INFECŢIA HIV

INFECŢIA HIVINFECŢIA HIV

Definiţii

Infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV=human immunodeficiency virus)

este caracterizată printr-o evoluţie de lungă durată în care se produce degradarea progresivă a imunităţii, în special celulară.

Sindromul de imunodeficienţă dobândită = SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome)

reprezintă stadiul final al infecţiei HIV caracterizat prin

imunodepresie accentuată şi/sau manifestările clinice aleacesteia, reprezentate de infecţiile oportuniste şi neoplazii.

Scurt istoric 1959: un om decedează în Congo fiind considerat acum ca primul deces dovedit din cauza SIDA.

Între 1978-1982 sunt diagnosticate tot mai multe cazuri de deficit imunologic dobândit sever, sindromul fiind denumit AIDS, presupus a fi produs de un agent infecţios transmis pe cale sexuală, sangvină şi vertical.

În 1983 agentul cauzal al AIDS este izolat de către Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Acesta este un retrovirus denumit iniţial LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) apoi HIV (în 1986).

Scurt istoric

1985: Devin disponibile testele serologice. 1986: apare Zidovudina (AZT), primul antiretroviral. 1987: OMS elaborează primul program mondial de combatere a infecţiei HIV 1996: se introduce HAART (highly active antiretroviral therapy) – terapie ARV combinată ce a produs un important impact în evoluţia infecţiei HIV.

Etiologie

HIV aparţine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. virioni de 80-130 nm, de formă sferică.

Tipuri antigenice

HIV prezintă 2 tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 şi HIV-2.

HIV-1 este cel mai răspândit, fiind responsabil de majoritatea infecţiilor HIV.

HIV-2 este întâlnit în special în Africa, fiind mai puţin patogen decât HIV-1.

fiecare tip de HIV prezintă subtipuri cu distribuţie geografică predilectă.

Structura

HIV este alcătuit din anvelopă, matricea proteică şi capsida virală.

anvelopa, reprezentând stratul extern este alcătuită dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataşatedouă glicoproteine (gp120 şi gp41) cu rol de receptori.

matricea proteică înveleşte capsida virală şi conţine proteaza virală.

capsida virală conţine genomul viral şi unele enzime (revers-transcriptaza, integraza)

Epidemiologie

a.) Răspândirea infecţiei HIV Infecţia HIV = pandemie, fiind raportată în toate ţările lumii.

Epidemiologie

La sfârsitul anului 2007 se înregistrau în lume: 33,2 milioane de persoane în viaţă infectate HIV

30,7 milioane adulţi 2,5 milioane copii sub 15 ani

2,5 milioane de cazuri noi de infecţie HIV

2 milioane de adulţi 420.000 de copii sub 15 ani

2,1 milioane de decese prin infecţie HIV

1,7 milioane adulţi 330.000 copii sub 15 ani

În România la 31 decembrie 2008 9669 de cazuri de infecţie HIV în viaţă

9372 în evidenţă activă - copii (0-14 ani): 280- adulţi (>14 ani): 9092

7434 în tratament ARV

Epidemiologie

b.) Sursa de infecţie = exclusiv umană

bolnavii cu infecţie HIV în orice stadiu.

contagiozitatea unui infectat HIV direct proporţională cu sarcina virală HIV

=numărul de virusuri / mm3 plasmă

Epidemiologie

c.) Modalităţi de transmitere HIV-prezent în toate lichidele şi secreţiile organismului dar sunt implicate

în transmitere : sângele, sperma, secreţiile vaginale, laptele. Ponderea actuală a modalităţilor de transmitere:

heterosexuală: 71 % homosexuală/bisexuală: 10-15 % droguri iv: 7 % sânge şi derivate: 5 % necunoscută: 2 %

Epidemiologie

1. Transmiterea sexuală răspunzătoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale

Heterosexuali

riscul în cursul unui contact vaginal neprotejat– ♀: 5-15 /10.000– ♂: 3-9 /10.000

Homosexuali bărbaţi

riscul în cursul unui raport sexual anal receptiv neprotejat=0,5-3 /100

Epidemiologie

2. Transmiterea percutană

răspunzătoare de 10-15 % din infecţiile HIV actuale se realizează prin expunerea la sânge sau produse de sânge infectat, cel

mai frecvent prin următoarele modalităţi:

utilizarea voluntară / accidentală a acelor contaminate de seringă: utilizatorii de droguri iv sau personal sanitar;

transfuzii de sânge / produse de sânge infectat;

transplante de organe / ţesuturi provenite de la un seropozitiv;

utilizarea unor instrumente contaminate în intervenţii chirurgicale, stomatologice, efectuarea de tatuaje, manichiură, etc.

contactul accidental a unor mucoase sau plăgi cu secreţii contaminate cu HIV

Epidemiologie

Droguri iv– riscul prin utilizarea în comun a seringilor = 6,7 /1000

Transfuzii (sânge integral, plasmă, concentrate) infectate : risc 70-90 % / unit. transfuzată verificate : risc: 1 / 450.000-660.000 unit. transfuzate

Riscul profesional

înţepare ac contaminat=3-9 /1000 expunerea tegumentelor/mucoaselor intacte la sânge infectat

<1 /1000

Epidemiologie

3. Transmiterea verticală (de la mamă la făt) = transmiterea perinatală

global = 12-30% prenatală (transplacentară) = 10 % intrapartum 60 % postpartum (alăptare);

Rata de transmitere cea mai mare este realizată intrapartum în condiţiile unei naşteri fiziologice, prin contactul fătului cu sângele şi secreţiile genitale materne contaminate.

Postpartum, transmiterea HIV se realizează cel mai frecvent prin alăptare, atât prin consumul laptelui contaminat cât şi prin contactul nou-născutului cu mici soluţii de continuitate mamelonare.

Patogeneză

Etapele replicării virale 1.) Ataşarea HIV de celula gazdă implică existenţa pe suprafaţa celulei a

moleculei de CD4 care reprezintă receptorul pentru HIV

CD4 se află în cantităţile cele mai mari pe suprafaţa:

limfocitelor T helper (numite şi limfocite T CD4)

celulelor monocitare (monocitele sangvine şi macrofagele tisulare). acestea sunt celulele ţintă principale ale HIV.

alte celule ţintă pentru HIV (care exprimă cantităţi mai mici de CD4) sunt:

limfocitele B celulele natural killer celulele dendritice din ţesutul limfatic astrocitele celulele endoteliale din capilarele SNC celulele retiniene celulele tubilor renali celulele tumorale, etc.

HIV se ataşează de CD4 prin gp.120 de pe anvelopa virală.

Etapele replicării virale

2.) Fuziunea HIV şi pătrunderea în celula gazdă

legarea gp.120 de CD4 determină o modificare conformaţională a gp 41

permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazdă

anvelopa virală rămâne la nivelul membranei celulare restul structurii virale pătrunde în celulă

3.) Revers-transcrierea

necesară pentru ca materialul genetic viral (ARN) să devină compatibil cu cel al celulei gazdă (ADN)

prin intermediul revers-transcriptazei virale revers-transcrierea se realizează fără corectarea erorilor de transcriere

o mare varietate de mutaţii sursa rezistenţei virale la tratament

Etapele replicării virale

4.) Integrarea ADN-ul viral rezultat este integrat în ADN-ul cromozomial prin intermediul integrazei virale.

5.) Transcripţia şi sinteza proteinelor virale

transcripţia ADN proviral se realizează de către ARN polimeraza II

a celulei gazdă gradul replicării virale depinde de starea metabolică a celulei gazdă.

proteinele virale se sintetizează sub forma iniţială a unui singur lanţ proteic, nefuncţional

proteaza virală scindează lanţul proteic rezultând proteinele virale funcţionale.

6.) Asamblarea tuturor componentelor virale

în vecinătatea membranei celulare particulele virale înmuguresc la suprafaţa celulei gazdă, acoperindu-se cu o membrană lipidică preluată de la celula gazdă.

Etapele patogenetice şi clinice ale infecţiei HIV

Pătrunderea în organismul gazdă

primele celule infectate de obicei = celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV.

celulele dendritice transportă HIV în ţesuturile limfoide care deţin un rol primordial în patogeneza infecţiei HIV.

HIV se replică intens la nivelul ganglionilor limfatici viremie toate organele şi ţesuturile organismului gazdă (inclusiv la nivelul sistemului nervos).

LT CD4 infectate sunt distruse progresiv

nr. lor scade, de multe ori sub 200 / mm3 posibilă apariţia infecţiilor oportuniste.

ulterior viremia scade şi limfocitele T CD4

cresc la valori apropiate denormal.

la 6-12 săptămâni de la infectare anticorpii HIV este posibil diagnosticul serologic al infecţiei HIV.

Etapa iniţială a infecţiei HIV (infecţia HIV acută, sindromul retroviral acut)

Clinic - Sindromul retroviral acut

apare la 50-70% din persoanele infectate HIV în ultimele 3-6 săptămâni.

Tablou clinic

nespecific;

asemănător cu un sindrom mononucleozic:

febră angină adenopatie

artralgii mialgii cefalee

greţuri vărsături rash

mai rar apar: meningită aseptică encefalită poliradiculonevrită.

Simptomatologia se remite spontan în 1-4 săptămâni.

Etapele timpurie şi medie ale infecţiei HIV (infecţia cronică)

durează în medie 10 ani (în absenţa tratamentului specific)

relativă stabilitate fiziopatologică şi clinică.

HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici în ggl. limfatici, sarcina virală e mult mai mare decât în plasmă.

sarcina virală plasmatică se menţine la un nivel relativ constant.

numărul limfocitelor T CD4 se menţine relativ constant

distrucţia lor continuă este compensată

printr-o producţie crescută. scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

Clinic = 1. Stadiul asimptomatic simptomatologia: adenopatie generalizată persistentă.

Clinic = 2. Stadiul simptomatic timpuriu

nivelul CD4 este între 500-200 /mm3.

apar simptome nespecifice (constituţionale): febră persistentă >1 lună fără cauze aparente; diaree > 1 lună; scădere nejustificată în greutate >10 %.

pot apare infecţiile oportuniste minore: candidoză leucoplazia păroasă a limbii herpes zoster moluscum contagiosum, etc

structura ganglionilor limfatici se dezorganizează HIV este eliberat în cantităţi mari în

circulaţie sarcina virală creşte progresiv (>100.000/mm3) numărul limfocitelor T CD4 scade sub

200/mm3

imunodepresie severă

infecţii oportuniste neoplazii

deces

Stadiul tardiv (SIDA)

Diagnosticul infecţiei HIV Suspiciunea infecţiei HIV - se ridică în general în următoarele circumstanţe: apartenenţa pacientului la o categorie populaţională cu risc crescut:

– homosexuali bărbaţi– parteneri sexuali multipli, sex neprotejat– hemofilici– nou-născuţi din mame seropozitive– utilizatori de droguri iv.

manifestări clinice sugestive

infecţii oportuniste: micoze diseminate infecţii herpetice diseminate herpes zoster recidivant simptomele constituţionale pneumonia cu pneumocystis carinii, etc;

infecţii bacteriene recidivante şi/sau cu evoluţie gravă; retard staturo-ponderal important la copii, sindrom caşectic fără explicaţie la adult; tuberculoză, mai ales extrapulmonară; sarcom Kaposi la persoane sub 60 ani, etc.

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul serologic

Testele serologice evidenţiază prezenţa anticorpilor HIV în serul persoanei testate. Se utilizează 2 categorii de teste:

testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte mare testul de confirmare = Western-Blot - înalt specific.

testele serologice sunt negative în "fereastra imunologică" = perioada dintre momentul infectării cu HIV şi apariţia anticorpilor HIV

durează variabil, de obicei câteva săptămâni. copilul născut din mamă seropozitivă HIV deţine anticorpi HIV transmişi transplacentar

testele serologice sunt neinterpretabile până la vârsta de 18 luni. la această categorie, diagnosticul infecţiei HIV se stabileşte prin teste virusologice.

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul virusologic

evidenţiază prezenţa HIV.

se realizează prin: cultivarea şi identificarea HIV - în laboratoarele de cercetări. detectarea unor antigene HIV (de obicei p.24) - grevată de

numeroase rezultate fals negative. detectarea genomului viral

- prin PCR (polimerase chain reaction) - reprezintă metoda curentă- are şi avantajul cuantificării viremiei (sarcinii virale).

Clasificarea infecţiei HIV (CDC 2008)

Afecţiunile definitorii pentru SIDA

Infecţii bacteriene, multiple sau recurente* Candidoză bronşică, traheală sau pulmonară Candidoză esofagiană† Neoplasm cervical, invaziv§ Coccidioidomicoză, diseminată sau extrapulmonară Criptococoză, extrapulmonară Criptosporidioză intestinală cronică (cu durata de cel puţin o lună) Boala citomegalovirală (cu alte localizări decât hepatică, splenică sau limfatică),

cu debut la vârsta de peste o lună Retinita cu CMV (urmată de cecitate)† Encefalopatia HIV Infecţia cu virusul Herpes simplex determinând: ulcere cronice (cu durată de

peste o lună) sau bronşită, pneumonie sau esofagită (cu debut la vârsta de peste o lună)

Histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară Isosporidioză intestinală cronică (cu durată de peste o lună) Sarcom Kaposi† Pneumonia limfoidă interstiţială sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*†

* Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani.† Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥ 13 ani.

Afecţiunile definitorii pentru SIDA

Limfomul Burkitt Limfomul imunoblastic Limfomul primar cerebral Infecţia diseminată sau extrapulmonară cu Mycobacterium avium complex sau

Mycobacterium kansasii† Tuberculoză în orice localizare, pulmonară,†§ diseminată† sau extrapulmonară† Infecţii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminată† sau

extrapulmonară† Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii† Pneumonia recidivantă†§ Leucoencefalopatia multifocală progresivă Septicemie recidivantă cu Salmonella Toxoplasmoză cerebrală, cu debut la vârsta de peste o lună† Sindrom caşectic (wasting syndrome) atribuit HIV

* Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani.† Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥ 13 ani.

Afecţiunile asociate infecţiei HIV

reprezentate de: infecţii oportuniste afecţiuni tumorale

= ambele datorate imunodepresiei.

ele vor caracteriza ultimele etape ale infecţiei HIV.

A. Infecţiile oportuniste Din această categorie fac parte: infecţiile oportuniste propriu-zise care sunt condiţionate de imunodepresie

(deci nu apar la o persoană imunocompetentă);ex: infecţia cu Pneumocystis carinii.

infecţii care apar şi la imunocompetenţi dar la seropozitivii HIV se manifestă

diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant (ex: TBC,toxoplasmoza, infecţia CMV).

recidivarea infecţiilor asociate infecţiei HIV este o problemă frecventă, de aceea în multe cazuri se aplică profilaxia secundară, de obicei pentru tot restul vieţii.

A1. Infecţii cu protozoare

Toxoplasmoza La imunocompetenţi:

toxoplasmoza este de obicei subclinică sau manifestată prin limfadenopatie. după infecţia acută, se instalează infecţia latentă prin persistenţa

toxoplasmei în organism pentru tot restul vieţii, fără manifestări clinice. La un seropozitiv HIV

primoinfecţia cu toxoplasma poate avea manifestări clinice cu atât mai importante cu cât imunodeficienţa este mai mare.

infecţia toxoplasmozică latentă se poate reactiva (de obicei la CD4<200 /mm3) dând naştere la sindroame clinice grave.

Manifestări clinice

1.) Encefalita toxoplasmozică: febră, alterarea cunoştinţei, deficite neurologice focale, etc. Histologic: abcese cerebrale multiple

2.) Pneumonia toxoplasmozică - interstiţială.3.) Retino-coroidita necrozantă.4.) Miocardita.

Diagnosticul se stabileşte de obicei: serologic (prezenţa IgM-antitoxoplasma sau a IgG în titru crescut) în concordanţă cu

prezenţa imunodepresiei şi a unor sindroame clinice sugestive. histologic: prezenţa tahizoiţilor în orice umoare sau ţesut stabileşte diagnosticul de

toxoplasmoză activă. Tratamentul

De elecţie: Pririmetamină (75-100 mg/zi) + Sulfadiazină (4 x 1-1,5 g/zi), 3-6 săptămâni

Alternativa optimă: Trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/zi), 30 zile. Profilaxia secundară = după un episod de toxoplasmoză cerebrală.

Pirimetamină (25-75 mg/zi)+Sulfadiazină (2 x 1 g /zi), sau Pirimetamină (25-75 mg/zi)+Clindamicină (900-1800 mg/zi), etc

Profilaxia primară se aplică dacă IgG anti-toxoplasma sunt pozitive iar CD4<100 /mm3:

Trimetoprim/sulfametoxazol 1-2 tb/zi, 7/7 sau 2-4 tb/zi, 3/7.


Toxoplasmoza

Alte protozoare ce determină infecţii asociate infecţiei HIV:

Cryptosporidium parvum;

Isospora;

Cyclospora;

Microspora.


A2. Infecţiile fungice

Infecţia cu Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii este un fung oportunist, frecvent constituent al florei respiratorii umane care la imunocompetenţi nu produce manifestări clinice. În SIDA şi alte imunodepresii induce - fie ca primoinfecţie, fie ca reactivare a unei infecţii latente - manifestări pulmonare şi extrapulmonare. Tablou clinic a.) Manifestarea pulmonară

= pneumonie trenantă:

simptome: febră, tuse seacă cronică, junghi toracic, dispnee progresivă. semne: raluri bronşice, uneori tahipnee RX: pneumonie interstiţială în majoritatea cazurilor mai rar: condensări pulmonare, noduli, pleurezie, abcese, adenopatie hilară.

b.) Manifestări extrapulmonare

hepatită ascită adenopatie hilară sau mediastinală pancitopenie


Infecţia cu Pneumocystis carinii

Diagnostic: identificarea germenului prin coloraţii speciale (Giemsa, Gomori, etc) pe

frotiuri din spută, alte umori sau pe ţesuturi biopsiate. PCR

Tratament:

Trimetoprim/Sulfametoxazol (15 / 75 mg /kg/zi) ± Prednison (în caz de insuficienţă respiratorie)

Alternative: pentamidină, atovaquonă, etc.

Profilaxie– dacă CD4<200 /mm3 – Biseptol (1-2 tb/zi) sau Dapsonă (100 mg/zi)

Criptococoza – produsă de Cryptococcus neoformans, larg răspândit în natură, inclusiv în sol. Sindroame clinice:

meningo-encefalită subacută pneumonie interstiţială / alveolară leziuni cutanate veziculare infecţie sistemică

Diagnosticul

culturi pe mediul Sabouraud, durează în medie 14 zile frotiu colorat cu tuş de China metode imunologice de identificare a antigenului - latex aglutinare

Tratament în meningită:

Amfotericină B (0,7-1 mg/kg/zi) + Flucitozină (4 x 25 mg/kg/zi), 2 săptămâni, apoi Fluconazol (400 mg/zi), 8 săptămâni.

în restul afecţiunilor: Fluconazol (200 mg/zi)

Profilaxie

secundară: Fluconazol (200 mg/zi) toată viaţa primară: nu se indică.


Histoplasmoza

Determinată de Histoplasma capsulatum - fung larg răspândit în natură - mai ales pe solul umed. Manifestări clinice

SNC: meningită, encefalită Digestiv: enterocolită, obstrucţie / perforaţie intestinală; Cutanat: erupţii papulare, pustuloase, ulcerative, nodulare Infecţie diseminată cu evoluţie rapid fatală.

Diagnostic

examen microbiologic - culturi, frotiuri. identificarea antigenului - latex-aglutinare sau alte metode imunologice. – testele serologice nu au valoare diagnostică.

Tratament: Itraconazol 400 mg/zi 3 luni Profilaxie - secundară, cu Itraconazol 200 mg/zi toată viaţa.


A3. Infecţii bacteriene

Tuberculoza

Este cea mai frecventă infecţie gravă la infectatul HIV, având un risc de îmbolnăvire de 20-30 de ori mai mare decât populaţia generală. Se manifestă fie ca primoinfecţie, fie (mai frecvent) ca reactivare a unei infecţii latente.

Manifestări clinice TBC pulmonară: febră, inapetenţă, astenie, scădere în greutate, tuse, junghi toracic. TBC extrapulmonară

– Tbc miliară, cu bacteriemie– Tbc ganglionară, renală, a SNC (meningită, tuberculom), etc.

Diagnostic

IDR la ppd - considerată pozitivă la > 5 mm, dar sunt frecvente rezultatele fals negative (în funcţie de gradul imunodepresiei)

Diagnostic imagistic:

– Rgr. toracică (RX normal nu exclude TBC pulmonară)– CT toracic, cerebral, abdominal, etc– ecografie abdominală

Examen bacteriologic: frotiu, culturi PCR

Tratament

6-9 luni în funcţie de schema terapeutică aleasă; schema terapeutică va fi aleasă în funcţie de tratamentul antiretroviral pentru

evitarea / minimalizarea interacţiunilor medicamentoase

Rifampicina nu se asociază cu un inhibitor de protează alternativa la rifampicină este rifabutina sau streptomicina


Tuberculoza

Infecţia cu micobacterii atipice

Sunt micobacteriile netuberculoase: M. avium, M. intercelulare (împreună formează complexul micobacterium avium sau MAC), M. kansasii, M. xenopi, etc.

Spre deosebire de M. tuberculosis, sunt larg răspândite în natură (sol, plante, apă, animale domestice). Manifestări clinice Infecţie localizată (CD4>200 /mm3): pulmonară, limfadenită, enterocolită cu malabsorbţie, etc.

Infecţie sistemică (CD4<50 /mm3) cu afectare organică multiplă.

Tratament

Claritromicina, Azitromicina, Rifabutina, Ciprofloxacina, Amikacina cel puţin 4 săptămâni

Profilaxia

secundară: atât timp cât CD4<150 /mm3

primară: dacă CD4<50 /mm3

cu aceleaşi preparate


A4. Infecţii virale

Infecţia cu virusurile herpes simplex

Manifestări clinice leziunile cutaneo-mucoase sunt mai extinse şi au evoluţie prelungită complicaţiile infecţiei cu VHS nu sunt mai frecvente decât la imunocompetenţi

afectarea SNC: meningită, encefalită esofagită (CD4<50 / mm3)

proctită, hepatită, pneumonie, etc. Tratament:

Aciclovir (oral 5 x 200-400 mg/zi; iv 3 x 5 mg/kg/zi), sau Valaciclovir (oral 2 x 500 mg/zi), sau Famciclovir (oral 2 x 125-250 mg/zi).

Profilaxie primară nu se recomandă

Infecţia cu virusul varicelo-zosterian

Manifestări clinice Varicela – infecţie mai severă şi mai prelungită în funcţie de numărul CD4, dar

mai puţin severă decât la leucemici Herpes-zoster: recidive mai frecvente, afectare mai extinsă (frecvent > 1

dermatomer) Infecţia SNC: foarte diversă – encefalită, mielită, radiculită, etc. Retinita cu VVZ (CD4<100/mm3): formă necrotică rapid progresivă urmată de

orbire în 80% din cazuri.

Tratament: Aciclovir sau Valaciclovir, Famciclovir.

în caz de rezistenţă: Foscarnet sau Cidofovir.

Profilaxie: nu se recomandă


Infecţia cu virusul Epstein-Barr

Manifestări clinice Mononucleoza infecţioasă: manifestările clinice sunt identice cu ale

seronegativilor.


Leucoplazia păroasă a limbii

– constă în depozite albe, elevate pe mucoasa bucală şi marginile laterale ale limbii

– produce disconfort şi poate afecta alimentarea

Limfomul primar cerebral– incidenţa la seropozitivi este de 100 de ori mai mare, apare în stadiile avansate

(CD4<50/mm3)

Simptome: alterarea moderată a cunoştinţei (letargie, confuzie), modificări depersonalitate, afectarea memoriei, deficite neurologice (hemipareză, convulsii, paralizii de nervi cranieni)

CT/ RMN: leziuni unice sau multiple diagnosticul definitiv: biopsie cerebrală

Limfomul sistemic ne-hodgkinian

– marea majoritate sunt cu celule B– la seropozitivi frecvenţa afectărilor extraganglionare este mare (90%): tract

gastro-intestinal, SNC, măduva osoasă, ficat, etc Pneumonia interstiţială limfoidă (la copii)

– manifestată prin tuse în afebrilitate, cu debut insidios– stetacustic modificările sunt minime sau absente– RX: pneumonie interstiţială persistentă (câteva luni)– diagnostic definitiv: biopsia pulmonară– în cazurile severe ajunge la insuficienţă respiratorie.


Diagnosticul infecţiei cu VEB leucocitoză cu limfo-monocitoză şi leucocite atipice prezenţa IgM anti-antigen capsidic viral (VCA-IgM) = infecţie acută (primoinfecţie) PCR detectarea ADN-EBV.

Tratament

antivirale: foscarnet, ganciclovir, interferon. afecţiunile maligne asociate infecţiei cu VEB necesită tratament oncologic şi nu

antiviral. Profilaxia: nu se recomandă.


Infecţia cu Citomegalovirus (CMV)

În marea majoritate a cazurilor reprezintă reactivarea infecţiei latente CMV când CD4 < 50 /mm3.

Manifestări clinice

Retinita CMV - în lipsa tratamentului determină cecitate

Esofagita CMV– odinofagie– diagnostic: biopsie endoscopică - ulceraţii întinse, superficiale

Colita CMV: febră, inapetenţă, dureri abdominale, diaree, uneori hemoragie şi

perforaţii;

Pneumonia CMV: interstiţială

Hepatita CMV

Infecţia SNC: encefalită, mielită, poliradiculonevrită, etc

Infecţia cu Citomegalovirus (CMV)

Diagnostic cultură virală serologie: creşterea titrului anticorpilor CMV în dinamică PCR detectarea ADN-CMV

Tratament:

Ganciclovir (iv 2 x 5 mg/kg/zi) sau Foscarnet (iv 2 x 90 mg/kg/zi) sau Cidofovir

Profilaxia

secundară: atât timp cât CD4 <100-150 /mm3

primară: nu se recomandă.

B. Afecţiunile tumorale

Sarcomul Kaposi

cea mai frecventă afecţiune tumorală la infectaţii HIV (risc de 7000 de ori mai mare), în primul rând la homosexualii bărbaţi.

etiologic este incriminat virusul herpetic 8 (HHV-8) transmis de obicei sexual.

neoplasm cu dezvoltare multicentrică alcătuit din noduli vasculari multipli, diseminaţi pe tegumente, mucoase, viscere.

apare în etapele tardive ale infecţiei HIV.

Manifestările clinice în localizările cele mai frecvente:

Cutanată şi mucoasă: noduli roşii-violacei apăruţi în zone expuse traumelor

Sarcomul Kaposi

Manifestările clinice:

Ganglionară: obstrucţie limfatică limfedem

Gastro-intestinală: asimptomatică sau hemoragii, vărsături, diaree, dureri, obstrucţie;

Pulmonară: tuse, dispnee, hemoptizie.

Alte afectări: măduva osoasă, ficat, splină, pancreas, ochi, SNC.

Sarcomul Kaposi

Diagnostic= histopatologic: proliferare de celule fuziforme, extravazare de hematii, infiltrat

inflamator (limfocite, histiocite, plasmocite).

Tratament– rezultatele cele mai bune se obţin prin influenţarea pozitivă a infecţiei HIV în

urma unui tratament antiretroviral (ARV) eficient– terapiile adresate sarcomului Kaposi nu sunt curative, obţinându-se ameliorări

temporare– s-au utilizat: interferonul, radioterapia, chimioterapia locală şi/sau sistemică– în curs de evaluare: inhibitori ai angiogenezei (talidomida, etc), antivirale

antiherpetice (ganciclovir, cidofovir, etc).

Sarcomul Kaposi

B. Afecţiunile tumorale

Alte afecţiuni tumorale mai frecvente:

1. Limfoame ne-hodgkiniene2. Neoplasm de col uterin, anal, testicular.

Tratamentul infecţiei HIV

Eficienţa şi obiectivele terapiei specifice

Terapia specifică sau terapia antiretrovirală (ARV) actuală (numită şi HAART=highly active anti-retroviral therapy sau CAT=combined antiretroviral therapy) constă în administrarea continuă a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puţin 3 preparate antiretrovirale. Motivele utilizării unei asocieri terapeutice sunt:

prevenirea apariţiei rezistenţei (foarte rapid instalată altfel din cauza predispoziţiei naturale a HIV pentru mutaţii frecvente)

creşterea supresiei virale (sau altfel spus scăderea replicării virale) prin acţionarea concomitentă asupra mai multor ţinte din structura virusului.


Cu posibilităţile terapeutice actuale, infecţia HIV nu poate fi vindecată. Meritele majore ale terapiei antiretrovirale (ARV) constau în : transformarea infecţiei HIV dintr-o boală cu progresie inevitabilă şi

neinfluenţată spre SIDA şi deces într-o infecţie cronică controlabilă pe o perioadă lungă de timp.

prin reconstrucţia imună datorată terapiei ARV scade incidenţa

afecţiunilor asociate infecţiei HIV (infecţii oportuniste şi afecţiuni maligne) crescând calitatea vieţii bolnavului.

Obiectivele majore ale tratamentului ARV sunt:

supresia maximală durabilă a replicării virale demonstrată de o încărcătură virală de sub 400 copii/ml;

restaurarea sau păstrarea funcţiei imune obiectivată prin atingerea sau menţinerea numărului de limfocite T CD4 peste 200 /mm3.


Modul de acţiune al antiretroviralelor Terapia ARV actuală vizează cinci momente ale replicării virale:

ataşarea HIV de celula gazdă; fuziunea HIV cu celula gazdă; revers-transcrierea ARN viral; integrarea ADN proviral crearea de proteine virale funcţionale prin acţiunea proteazei virale.

1.) Inhibitorii de fuziune

au capacitatea de-a bloca această etapă esenţială a replicării virale. în prezent există un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide

(Fuzeon) acesta îşi exercită efectul prin fixarea de regiunea HR1 a

glicoproteinei 41 a HIV, blocând modificarea conformaţională a acesteia, necesară fuzionăriivirusului cu celula gazdă.

2. Inhibitorii coreceptorilor HIV

reprezentaţi deocamdată de un singur antiretroviral, denumit maraviroc (Selzentry)

se fixează pe coreceptorul CCR5 blochează posibilitatea utilizării acestui coreceptor de către tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.

Tratamentul infecţiei HIV3.) Inhibitorii de reverstranscriptază

În prezent sunt utilizate trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: nucleozidici, nucleotidici şi ne-nucleozidici.

Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază (INRT) acţionează intrând în competiţie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt

integraţi în acesta determinând blocarea sintezei ADN-ului proviral. necesită fosforilare intracelulară pentru a se forma compusul nucleotidic activ. utilizaţi curent în schemele terapeutice actuale sunt: zidovudina (AZT), lamivudina, didanozina,

abacavirul, stavudina, zalcitabina.

Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază (INtRT) acţionează similar cu INRT dar nu necesită fosforilare intracelulară, acesta fiind avantajul lor

major pentru că acţiunea lor nu depinde de starea de activare metabolică a celulei gazdă. sunt reprezentaţi de adefovir şi tenofovir.

Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT)

acţionează necompetitiv asupra reverstranscriptazei. nu au acţiune asupra HIV-2. preparatele utilizate sunt: efavirenz, delavirdina, nevirapina.


4.) Inhibitorii de protează (IP)

proteinele virale sunt sintetizate iniţial sub forma unui singur lant proteic, nefuncţional;

proteaza HIV are rolul de-a "tăia" acest lanţ în locuri prestabilite pentru a forma proteinele virale funcţionale;

inhibarea proteazei virale duce la formarea unor virioni cu structură anormală, imaturi, neinfecţioşi.

sunt utilizate următoarele preparate: indinavir, saquinavir, amprenavir, ritonavir, nelfinavir, Kaletra (combinaţie a ritonavirului cu lopinavir).

5. Inhibitorii de integrază interferarea acţiunii integrazei HIV, prevenind inserţia ADN proviral în ADN cromozomial al celulei gazdă. numai raltegravirul (Isentress).

Principii ale tratamentului antiretroviral

Introducerea tratamentului antiretroviral este indicată la următoarele categorii:

cu infecţie HIV simptomatică indiferent de situaţia viro-imunologică;

cu infecţie HIV asimptomatică dacă: numărul de limfocite T CD4<350/mm3

viremia plasmatică > 50.000 particule virale / mm3

Tratamentul antiretroviral nu se iniţiază dacă: infecţia HIV este în stadiul de SIDA terminal; nu se poate asigura aderenţa la tratament.


Tratamentul antiretroviral este continuu orice lipsă de aderenţă din partea bolnavului

întreruperi administrări în doze suboptimale

rezistenţa la tratament.

Dezvoltarea rezistenţei faţă de o asociere terapeutică antiretrovirală

scăderea gradului de supresie virală = creşterea viremiei plasmatice

scăderea numărului de limfocite T CD4

alegerea unei alte scheme terapeutice.

Monitorizarea unui bolnav în tratament va fi periodică (la 3-6 luni, în funcţie de evoluţia sub tratament) şi implică:

evaluare clinică: efecte secundare manifestări clinice care ridică suspiciunea unor afecţiuni asociate

infecţiei HIV virusologică

= determinarea viremiei plasmatice

imunologică = determinarea nivelului limfocitelor T CD4.


Utilizarea antiretroviralelor în profilaxie

Terapia antiretrovirală se utilizează şi în scopul reducerii transmiterii infecţiei HIV în două situaţii particulare: profilaxia transmiterii materno-fetale şi profilaxia postexpunere.

Profilaxia transmiterii materno-fetale

Transmiterea materno-fetală a HIV, care în mod natural are o rată de 20-28 %, poate fi redusă la 1-2 % dacă se aplică următoarele măsuri:

administrarea HAART gravidei, cel puţin în trimestru II şi III; naştere prin cezariană programată (ideal la 38 de săptămâni); administrarea intravenoasă de zidovudină (AZT) gravidei pe

perioada expulziei; administrarea orală a zidovudinei nou-născutului în primele 6

săptămâni; interzicerea alăptării.

Utilizarea antiretroviralelor în profilaxie

Profilaxia postexpunere

Profilaxia postexpunere constă în administrarea de preparate antiretrovirale în scopul prevenirii transmiterii infecţiei HIV în urma contactului posibil infectant cu lichide biologice provenite de la o persoană cunoscută sau suspectată cu infecţie HIV.

Protocolul este diferit în funcţie de:

gravitatea expunerii (de exemplu înţepare cu ac contaminat cu sânge, contactul mucoaselor sau tegumentului intact sau nu cu sânge sau alte lichide biologice, etc);

statusul HIV al persoanei implicate (cunoscută sau suspectată a fi seropozitivă HIV).

După evaluarea riscului de transmitere a HIV, se aplică o schemă de 2 sau 3 antiretrovirale timp de 4 săptămâni.

INFECŢIA HIV

Documents

Transcript of INFECŢIA HIV