Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

46
Infecţia cu Clostridium difficile urgenţă medicală, chirurgicală şi epidemiologică Dr. Popa Emil Medic primar epidemiolog C.P.C.I.N. Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi Lucrare prezentată la Zilele Medicale Gălătene 13-14 noiembrie 2014

Transcript of Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Page 1: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Infecţia cu Clostridium difficile

urgenţă medicală, chirurgicală şi epidemiologică

Dr. Popa EmilMedic primar epidemiolog

C.P.C.I.N.Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi

Lucrare prezentată la Zilele Medicale Gălătene 13-14 noiembrie 2014

Page 2: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ISTORIC:• Descoperit în 1935 în scaunul noi născuţilor din

Denver, statul Colorado, de către Hall şi O’ Toole• pentru că era greu de crescut în laborator, a fost

denumit Bacillus difficile.• În al doilea război mondial a fost testata

penicilina pe el şi s-au inventat metode de cultura în anaerobioză

• 1974 un grup de medici de la Barnes Hospital din St. Louis, statul Missouri descriu pentru prima dată “colita după clindamicină”, manifestată clinic prin diaree severă şi colită pseudomembranoasă (C.P.M.), care a afectat 21% din pacienţii trataţi cu clindamicină (200 cazuri)

• 1981 elaborarea unui test de detecţie a toxinelor A şi B.

Page 3: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Ribotipul 027

După anul 2000 în Canada şi S.U.A. apar cazuri de I.C.D. determinate de ribotipul 027, care are următoarele caracteristici:1. Capacitate crescută de a produce toxine 2. Letalitate mare a cazurilor de I.C.D. complicate cu C.P.M.3. Contagiozitate ridicată cu rată înaltă de transmitere

interumană şi evoluţie comunitară4. Rezistenţă la fluorchinolone a tulpinilor bacteriene de C.

difficile5. Tendinţă accentuată de ocupare a teritoriilor indemne

dinspre vest spre est. 6. În 2005 tulpina 027 a fost semnalată în Marea Britanie,

apoi s-a extins an de an spre est, în prezent fiind semnalată în 18 ţări europene.

Page 4: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Istoricul I.C.D. în România• În România primele cazuri de I.C.D. au fost

diagnosticate în ianuarie 2011, o data cu apariţia testelor de determinare a toxinelor A şi B.

• De la un numar de 1-2 cazuri diagnosticate pe lună în 2011 s-a ajuns la 60-70 pe luna în 2013 si la peste 100 lunar în 2014.

• În 2013 I.C.D. au totalizat un numar de 1237 cazuri.

• Au fost descrise şi episoade cu evoluţie epidemică, cum a fost cel din Spitalul Judeţean Timişoara din anii 2012-2013, care a afectat 219 pacienţi, din care 30 au avut infecţii secundare.

• Studii recente confirmă faptul că ribotipul 027 este preponderent în I.C.D. din România cu 63,7%.

Page 5: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ETIOLOGIE: • Clostridium difficile este o

bacterie Gram pozitivă anaerobă care trăieşte în intestinul oamenilor şi al animalelor.

• Ca şi celelalte clostridii şi aceasta secretă exotoxine (A şi B) cu rol în patogenia infecţiei.

• Expuse aerului atmosferic clostridiile sporulează, aceasta fiind o formă de supravieţuire a bacteriilor în medii ostile.

Page 6: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Importanţa sporilor:• Rezistă la căldură, uscăciune şi la

majoritatea dezinfectantelor uzuale.• Rezistă la antibiotice întrucât sporul

este inactiv metabolic.• Supravieţuiesc bine în mediul de spital

(peste 6 luni).• Nu sunt formă reproductivă a

bacteriei, ci strategia ei de supravieţuire în medii ostile.

• Sunt distruşi de căldură şi de dezinfectantele care generează oxigen activ (clor, peroxizi, etc.)

• Sunt forma prin care se transmite infecţia cu C. Difficile.

Page 7: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

PATOGENIE:• Clostridium difficile poate exista în

intestinele pacienţilor ca germene comensual, situaţie în care vorbim de colonizare bacteriană.

• Apariţia unui dezechilibru în ponderea florei saprofite normale din tubul digestiv, ca urmare a unor factori supraadăugaţi, poate determina eliminarea concurenţei microbiene a altor germeni saprofiţi şi dezvoltare în exces a populaţiilor de Clostridium difficile.

• Bacteriile în exces produc toxine, responsabile de apariţia de leziuni ale mucoasei intestinale, ce vor determina tabloul clinic al bolii.

Page 8: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Rolul toxinelor: • Toxina A provoacă distrugerea jocţiunilor

interepiteliale şi apariţia de zone de necroză, precum şi blocarea absorbţiei lichidelor intestinale şi o secreţie crescută de albumină care se va depune sub formă de pseudomembrane.

• Stimulează de asemenea inflamaţia locală.• Toxina B potenţeaza efectul citotoxic al toxinei A,

determinând şi ea accelerarea tranzitului intestinal.

• Ambele toxine au rol în diagnosticul etiologic al bolii putând fi puse in evidenţă prin mai multe metode (imunoenzimatice, moleculare, etc.)

Page 9: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

EPIDEMIOLOGIE:REZERVORUL DE INFECŢIE• Rezervorul de Clostridium difficile este foarte

larg. Gazdele sale în natură sunt mamiferele: bovine, cabaline, purceii, rozătoare, câini, pisici şi oamenii.

• Până la 50% din nou-născuţi au C.difficile în scaun la câteva zile după naştere, apoi procentul scade progresiv. Nou născuţii nu fac ICD, de aceea testarea nu se recomandă sub vârsta de 3 ani.

• Între 5-7% dintre adulţi prezintă în intestine bacteria, dar procentele nu sunt bine cunoscute în România. La pacienţii plurispitalizaţi portajul trece de 50%.

Page 10: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

EPIDEMIOLOGIE: SURSA DE INFECŢIE

• Sursa de infecţie este bolnavul cu infecţie cu C. difficile, care elimină cantităţi enorme de clostridii în scaun diareic, care în contact cu aerul se transformă în spori.

• Tulpinile din ribotipul 027 sunt mai sporogene şi eliminarea sporilor durează mai mult timp, de unde tendinţa la recidive mai frecvente.

• Sporii se găsesc în număr mare în mediul înconjurator bolnavului (paturi, lenjerie de corp şi de pat, saltele, pături, mobilier, paviment, obiecte sanitare etc.) şi pot fi antrenaţi de aer la distanţă.

• Purtătorii de C.difficile au un rol fără importanţă în transmiterea infecţiei, cantităţile de spori produse fiind nesemnificative.

• Animalele nu au rol dovedit in transmiterea infecţiei catre oameni.

Page 11: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

EPIDEMIOLOGIE:CALEA DE TRANSMITERE• cea mai frecventa este cea directă prin contact

interuman cu bolnavul cu ICD, în special prin intermediul mâinii murdare.

• mâna poate fi contaminată direct prin autocontaminare, sau indirect prin contact cu obiecte contaminate, suprafeţe, clanţe, etc.

• Transmiterea indirectă este atunci când între bolnavul cu ICD şi persoanele expuse se interpun diferite obiecte: îmbrăcăminte, instrumentar medico-chirurgical, termometre, mobilier etc.

• Apa şi alimentele au un rol presupus, dar încă neclar

Page 12: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

EPIDEMIOLOGIE:RECEPTIVITATE GENERALĂ• Sunt afectate în special persoanele în vârstă, peste

65 de ani, frecvent peste 80 de ani.• Prezintă receptivitate crescută persoanele care au

factori de risc adaugaţi pentru I.C.D.:– Spitalizare prelungită sau internare în cămine– Antibioticoterapie recentă şi/sau prelungită– Comorbidităţi asociate: neoplazice, cardiace,

respiratorii, digestive, etc.– Imunodeficienţele de tot felul– Sarcina– Chirurgia tubului digestiv inferior.– Tratamentele cu IPP (inhibitor de pompă de

protoni) sau antihistaminice de tip H2– Dietele drastice, sau cele monotone

Page 13: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

EPIDEMIOLOGIE:FACTORI DE RISC ASOCIAŢI I.C.D.

• Spitalizare prelungită, sau internare în instituţii de asistenţă medicală pe termen lung.

• Antibioticoterapia prelungită, unele antibiotice mai mult decât altele, în special fluorchinolone, cefalosporine, clindamicina. Toate antibioticele pot determina I.C.D., inclusiv vancomicina si metronidazolul folosite pentru tratarea acestei infectii.

• Antibioticele elimină “băieţii buni” (flora normala saprofită) determinând proliferarea “baieţilor răi” reprezentaţi prin C. difficile. Rolul antibioticelor a fost dovedit de autorităţile americane care au scazut incidenţă I.C.D. prin introducerea de restricţii în utilizarea fluorchinolonelor.

Page 14: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică
Page 15: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică
Page 16: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

DIAGNOSTIC:Tabloul clinic este dominat de semne

digestive. În formele uşoare predomina diareea 6-7

scaune apoase / zi, însoţită de senzaţie de balonare şi de colici.

În formele severe diareea se manifestă prin expulzia a 15-20 scaune apoase pe zi, adesea cu sânge sau mucus, crampe abdominale de diferite intensităţi, uneori durere persistenta şi progresivă, vărsături, febră, frisoane, lipsa apetitului, meteorism, oligo-anurie, semne de ileus, sau de peritonită.

Page 17: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:

În formele severe:– leucocitoză importantă– creşterea cel puţin la dublu a nivelului

creatininei serice– nivele ridicate de lactat seric şi de

procalcitonină– hemoculturile recoltate în puseul febril

pot fi pozitive cu C. Difficile– În scaunul bolnavului se pun în

evidenţă toxinele A şi/sau B

Page 18: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

DIAGNOSTICUL POZITIV:

1. tablou clinic şi radiologic compatibil cu I.C.D.:– diaree: scaune de consistenţă scăzută (5-7 pe

scala Bristol) şi frecvenţă crescută– ileus: vărsături şi constipaţie asociate unei imagini

radiologice sugestive de distensie enterală.– megacolon toxic: evidenţiat radiologic prin

distensie colonică şi sindrom de răspuns inflamator sistemic sever

1. evidenţierea C. difficile toxigen în scaunele bolnavului

2. C.P.M.: Colită pseudomembranoasă, evidenţiabilă endoscopic, intraoperator sau necroptic.

Page 19: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

PROGNOSTIC: Scorul ATLAS

PARAMETRI: 0 puncte 1 punct 2 puncte

AGE (vârsta) < 60 61-79 >80

Temperatura < 37,5 37,5-38,5 >38,6

Leucocitoza < 16.000 16.000 – 25.000

> 25.000

Albumina g/dl > 3,5 2,6 – 3,5 < 2,5

Systemic antibiotic > 1 zi

Nu - Da

Page 20: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică
Page 21: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

I.C.D. URGENŢĂ MEDICALĂ• I.C.D. devine o urgenţă medicală

atunci când în cuprinsul evoluţiei bolii apar semne de agravare a simptomatologiei şi /sau de complicaţii.

• Principala complicaţie este deshidratarea, care la rândul ei antrenează în cascadă o serie de simptome şi sindroame, care vor conduce în final la insuficienţă multiplă de organe, şoc şi deces.

Page 22: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

CONDUITA ÎN URGENŢA I.C.D.Sunt necesare în funcţie de starea clinică şi

de evoluţia parametrilor biologici următoarele interventii:• Monitorizarea evoluţiei, a numărului de

scaune şi a consistenţei scaunului emis, a temperaturii, tensiunii arteriale şi a diurezei.

• Monitorizarea constantelor biologice.• Reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică• Reechilibrarea hipoproteinemiei• Corectarea tendinţelor de insuficienţă ale

organelor• Tratament antibiotic recomandat de Ghidul de

diagnostic, tratament şi prevenire a infecţiilor cu Clostridium difficile elaborat de Ministerul Sănătăţii

Page 23: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC:

Metronidazol: • 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durată orientativă 10 zile• nu se prelungește mai mult de 14 zile datorită creşterii

riscului de neurotoxicitate• este ineficient dacă inflamaţia colonică s-a remis, de aceea

nu se administrează mai mult de 3-4 zile după remiterea simptomelor

• este rezervat formelor de ICD de severitate redusă sau medie

Vancomicină: 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile

• este indicată în formele de ICD de severitate mare• în megacolon toxic sau ileus se recomandă: vancomicină

500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clismă terapeutică (în 100-500 ml lichid salin) şi metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore

Page 24: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

I.C.D. URGENŢĂ CHIRURGICALĂ

Durerile abdominale accentuate şi progresive trădează o evoluţie spre complicaţii chirurgicale:

• Perforaţie de colon cu evoluţie spre peritonită acută

• Ileus sever cu deshidratare şi şoc• Megacolon toxic cu distrugeri masive de intestin• Intervenţiile chirurgicale precoce scad

mortalitatea de la 35-80%, la 12-35%, mai ales dacă sunt efectuate când leucocitoza nu depăşeşte 50.000/mm3 şi când nu s-a instalat insuficienţă de organe.

• Prinipalele tipuri de interventii chirurgicale sunt colectomiile subtotale sau totale cu ileostomie terminală.

Page 25: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

I.C.D. URGENŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ?

Page 26: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

I.C.D. URGENŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ?DA!

1. Nivelul ridicat al letalităţii din I.C.D. este determinat de faptul că aceasta se grefează pe o patologie preexistentă, specifică persoanelor vârstnice: boli cardiovasculare, BPOC, tuberculoza, boli neoplazice în tratament citostatic, sau prin radioterapie, diabet zaharat, infecţii urinare etc., sau infecţii sistemice de diverse grade.

2. Aceste boli sunt tratate cu antibiotice din clasele cel mai des implicate în diareea post antibiotice (fluorchinolone, cefalosporine, clindamicină).

3. Cum ambele situaţii boli cronice, respectiv infecţii acute sistemice şi tratamentul antibiotic se întâlnesc în spitale este firesc ca I.C.D. să evolueze în special în mediul spitalicesc, de unde trece în ambulator, pentru a reveni în spitale din nou, fie ca recăderi care însumează 25% din total, fie ca si cazuri secundare.

Page 27: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

CLASIFICAREA I.C.D. DUPĂ LOCUL DE PRODUCERE• ICD nosocomială: debut în spital după minim 48 de ore de la internare (debut spitalicesc),

sau debut în spital în primele 48 de ore de la internare (pacient internat în

altă unitate sanitară în urmă cu mai puţin de 4 săptămâni), sau debut la domiciliu în primele 4 săptămâni de la externare (debut în

comunitate) ŞI legatură epidemiologica cu alte cazuri de infecţie/colonizare CD

• ICD comunitară: debut la domiciliu la mai mult de 12 săptămâni de la ultima internare şi

în spital, dacă apare în primele două zile de spitalizare,

ICD nedeterminată: • debut la domiciliu la 4-12 săptămâni de la ultima externareObservaţie: atat in comunitate cât şi în unităţile sanitare se pot

înregistra şi cazuri de ICD asociată antibioterapiei / imunosupresoare / inhibitori de pompă de protoni, fără legătură epidemiologică cu alte cazuri din spital sau din comunitate.

Page 28: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Clasificarea epidemiologică după locul întâmplării ICD:

INTERNARE

EXTERNARE

48 h

NOSOCOMIALĂ COMUNITARĂ

4 SĂPT 8

SĂPT.

NEPRECIZATĂ

Page 29: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

CONDUITA EPIDEMIOLOGICĂ:

• Măsuri faţă de suspecţi• Măsuri faţă de cazurile de I.C.D.

confirmate• Măsuri faţă de calea de transmitere• Măsuri faţă de populaţia receptivă

(contacţii)• Măsuri de profilaxie

Page 30: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢIEvaluarea bolnavului în vederea încadrării în definiţia de caz în

funcţie de simptomatologie,antecedentele de internări din ultimele luni, tratamentele antibiotice în spital sau în ambulator, tratamente cu antihistaminice de tip H2, tratamente cu inhibitori de pompă de protoni, tratamente imunosupresive, contact cu caz de ICD recent

Recoltare din scaun spontan a unei probe pentru determinarea prezentei toxinelor A şi B a C.D. Se recoltează dintr-o porţiune cât mai modificată (mucus şi/sau sânge) conform procedurii.

Izolare funcţională până la primirea rezultatului în salon cu grup sanitar propriu, dedicat cazurilor suspecte de boli infecţioase (izolator, sau subzonă septică). Pacientul serveşte masa la salon.

Pănă la primirea rezultatului determinării toxinei A şi B a C. difficile sunt restricţionate deplasările pacientului în afara salonului în care este îngrijit.

Page 31: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Măsuri faţă de bolnavi:• Evaluarea bolnavului în vederea stabilirii

modului de izolare:– Cazurile care nu necesită îngrijiri de terapie

intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se îndrumă spre Spitalul de Boli Infecţioase.

– Cazurile care necesită îngrijiri de terapie intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se izolează pe secţie, într-un salon cu grup sanitar propriu, dedicat special acestor cazuri. Pacientul serveşte masa la salon.

– Izolarea ţine inclusiv 72 de ore după normalizarea scaunului.

• Monitorizare zilnică în vederea surprinderii evoluţiei severe a bolii sau a complicaţiilor.

• Tratament etiologic: MNZ sau VANN.B. Nu se admnistrează inhibitoare ale motilitătii

intestinale (risc de complicaţii).

Page 32: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE TRANSMITERE

Igiena mâinilor este principala măsură de întrerupere a transmisiei ICD:

• Spălarea mâinilor cu apă şi săpun îndepărtează cea mai mare parte din sporii de C.difficile

• Mănuşile de protecţie de unică folosinţă sunt obligatorii de utilizat în procesul de îngrijire al bolnavilor cu ICD şi la efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei salonului, grupurilor sanitare şi a obiectelor din interior.

• În saloanele cu bolnavi cu ICD se va asigura o cantitate corespunzătoare de materiale sanitare: săpun, prosoape de hârtie, soluţii clorigene pentru dezinfecţie pentru folosinţa bolnavilor şi a personalului sanitar

• Personalul medical şi de îngrijire nu va părăsi saloanele în care sunt trataţi bolnavi cu ICD fără a se spăla temeinic pe mâini. Este interzisă dezinfecţia mâinilor cu soluţii alcoolice.

Page 33: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Măsuri faţă de calea de transmitere:

Curăţarea şi dezinfectia salonului cu accent pe grupul sanitar utilizat de bolnavii cu ICD:

• Se vor utiliza detergenti-dezinfectanţi pentru curăţarea obiectelor şi a mobilierului

• Se vor utiliza solutii clorigene care să asigure o concentratie de 5000 ppm (ex. 3 cp. Clorigene cu 1,5 g clor activ la 1 litru de apă).

• Instrumentarul utilizat în investigarea sau tratarea bolnavilor cu ICD va fi de preferinţă de unică folosinţă.

• Instrumentarul care nu poate fi sterilizat termic va fi sterilizat chimic cu produşi chimici generatori de oxigen (ex. ac. Peracetic).

Page 34: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

Măsuri faţă de calea de transmitere:obiectele

• Foile de observaţie nu se introduc în salon, indicaţiile şi prescripţiile medicale se notează pe un caiet şi se vor transcrie în FO în cabinetul medical. Pe timpul vizitei caietul nu va fi pus pe patul bolnavilor.

• Lenjeria de pat şi de corp a pacienţilor cu ICD nu se scutură, nu se sortează, ci se introduce direct în saci de plastic de culoare galbenă, care se vor trimite la Blocul Spălatoriei împreună cu o nota de solicitare a dezinfecţiei cu substanţe clorigene înainte de a fi prelucrate.

• Deşeurile rezultate din activităţile medicale se colectează corespunzător categoriei lor (înţepătoare-tăietoare, infecţioase etc.).

• Deşeurile menajere rezultate din saloanele în care se îngrijesc pacienţi cu ICD se colectează ca deşeuri infecţioase şi urmează circuitul acestora.

• Dezinfecţia terminală a saloanelor în care au fost cazaţi bolnavi cu ICD se va efectua cu substanţe generatoare de oxigen activ prin nebulizare: peroxizi de hidrogen.

Page 35: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

MĂSURI FATA DE POPULAŢIA RECEPTIVĂ: personalul medical• Contacţii din randul personalului vor fi catagrafiaţi şi îşi vor

declara zilnic starea de sanatate la intrarea şi la ieşirea din tură. Starea de sănătate se consemnează în caietul de predare-primire al turei de către asistenta şefă şi de asistenta de serviciu.

• Pe fiecare secţie se va desemna personalul mediu şi de îngrijire dedicat asistenţei acestor bolnavi, cărora li se va asigura mănusi, halate de protecţie, săpun şi prosoape de hârtie în cantitate suficientă.

• În situaţia în care din considerente de lipsă de personal nu se poate asigura personal mediu şi de îngrijire dedicat bolnavilor cu ICD, se va asigura schimbarea echipamentului de protecţie şi utilizarea halatelor de unică folosinţă la activităţile desfăşurate în saloanele cu pacienţi cu ICD.

• Este interzis pentru personalul de îngrijire dedicat asistenţei bolnavilor cu ICD să lucreze în oficiile alimentare de pe secţii.

Page 36: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

MĂSURI FATA DE POPULAŢIA RECEPTIVĂ: rudele bolnavului

• Pentru contacţii rude cu pacienţii cu ICD:– se va limita contactul cu bolnavul la strictul

necesar– se va interzice aşezarea pe patul bolnavului– se vor echipa cu halate de unică folosinţă– se vor informa aparţinătorii asupra:

– măsurilor de prevenire a transmiterii infecţiei cu C. difficile– accentul se va pune pe spălarea mâinilor şi dezinfectia

grupului sanitar.

• Se vor informa aparţinătorii cu privire la modul de dezinfecţie al lenjeriei şi efectelor personale ale pacientului.

Page 37: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

PROFILAXIA I.C.D.1. Utilizarea corectă a tratamentului

antimicrobial şi reducerea numărului de prescrieri nejustificate (în prezent 30-50%)

2. Scăderea duratei de spitalizare a pacienţilor

3. Controlul ICD în unităţile sanitare cu paturi

4. Prudenţă în admnistrarea de cefalosporine, clindamicină şi fluorquinolone.

5. Înlocuireaacestora cu alte clase: cicline, cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoin.

Page 38: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ABUZUL DE ANTIBIOTICE ÎN ROMÂNIA:

Locul 1 în U.E.: consumul de Peniciline: 17,23 DDD/1000loc/zi• 58% din vânzări de AB, sunt peniciline• 40% din peniciline reprezintă amoxicilină şi derivaţiLocul 5 UE în 2011 şi locul 4 în 2012 la consumul de alte beta-lactamine

(cefalosporine, carbapeneme): 3,94 DDD / 1000 loc/zi; • 13% din totalul de vânzari de AB în 2011Locul 2 UE în 2011 la consumul de aminoglicozideLocul 2 în UE la consum de ciprofoxacină, care constituie 60 % din

fluorchinolonele prescriseLocul 3 UE la consumul de chinolone: 3,17 DDD/1000 loc/zi; de 2,45 ori

mediana consumului din UE,Locul 3 UE în 2011 după Cipru şi Grecia la consumul de antibiotice

sistemice 29,76 DDD/1000 locuitori/zi şi locul 2 UE după Grecia 30,04 în 2012.

Locul 7 UE la consumul de sulfamide şi trimetoprim 0,92 DDD/1000 loc/zi

Page 39: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ABUZUL DE ANTIBIOTICE IN ROMÂNIA

E.C.D.C. Surveillance Report: Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012

Page 40: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ABUZUL DE ANTIBIOTICE ÎN SPITALE:

• 49,9 % din pacienţii internaţi în spitalele româneşti primesc antibiotice, faţă de 35% media europeană

• Se prescriu în medie 1,45 antibiotice/ zi faţă de media europeană de 1,35 pe zi.

• Pentru doar 49,5 % din tratamentele antibiotice exista o justificare clinică, faţă de o medie europeană de 80,4%. În Bulgaria acest indice este de 98%.

• Profilaxia preoperatorie cu antibiotice este cea mai lungă din Europa: 8,17% au fost doar de 24 de ore, 91, 83% depăşind acest interval, iar peste 50% au durat peste trei zile.

Page 41: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

ABUZUL DE ANTIBIOTICE ÎN AMBULATOR:

1. Eliberarea de antibiotice prin farmaciile cu circuit deschis se face încă fără prescripţie medicală din raţiuni comerciale

2. Eliberarea de antibiotice injectabile, de uz spitalicesc prin farmaciile cu circuit deschis, prin farmaciile cu circuit deschis este cea mai mare din U.E.:– 50% din consumului anual pentru cefpirom– 36,7% din ampicilina– 40,35% din penicilina G– 45,45% din streptomicina– 49,25% din gentamicina au fost procurate în 2011 prin

farmacii cu circuit deschis. Adesea sunt procurate pentru pacienţi internaţi, deoarece spitalul ”nu le are în farmacie”.

Page 42: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

CONCLUZII:

1. I.C.D. este o problemă de sănătate publică care tinde să devină dominantă în cadrul infecţiilor nosocomiale în România ca de altfel peste tot în Europa11 (Marea Britanie 57.000 cazuri în 2007 cu 9000 de decese) şi în Statele Unite (330.000 cazuri în 2011 cu 14000 decese).

2. După modelul epidemiologic al evoluţiei I.C.D. din Marea Britanie unde rata de afectare a fost de 0,035% din populaţie, se apreciază că în Europa se îmbolnăvesc anual 170.000 pacienţi cu acesta infecţie, ceea ce extrapolat la România, ar însemna în următorii ani un număr de 70.000 de cazuri/an, ce va duce la un consum urias de resurse umane şi materiale.

Page 43: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

COSTURI:

Spitalizarea unui pacient cu I.C.D costă extrem de mult la ora actuală:

• Italia cheltuia 14000 € pe caz în 2009-2012• Germania: cheltuia 7499 € de caz în 2006• Marea Britanie: cheltuia 6986 £ pe caz în

2010• Fillanda cheluia 2300 € în 2008.• Bugetul alocat tratarii cazurilor de I.C.D. în

Europa a depăşit 3700 milioane € în 2013.

Page 44: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

PERSPECTIVE:

1. În prezent I.C.D. depăşeşte ca număr infecţiile nozocomiale cu stafilococ auriu meticilino-rezistent MRSA, având o cota de 9% din H.A.I. (Healthcare-associated infections).

2. Prezenţa ribotipului 027 pe teritoriul naţional modifică în rău epidemiologia, tabloul clinic şi prognoza I.C.D.

3. Cauza principală a progresării I.C.D. în România este abuzul de antibiotice.

4. Mutată din spitale în comunitate, în urmatorii ani I.C.D. va deveni principala B.D.A. (boala diareica acută) din colectivitate şi cea mai frecventa afecţiune a colonului.

Page 45: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

PIERDEM CURSA?

MRSA: Meticilin resistant S. aureus

VRE: Vancomycin-resistent enteroccoci

FQRP: Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa

Page 46: Infecţia cu clostridium difficile urgență medicala, chirurgicală și epidemiologică

BIBLIOGRAFIE:1. Intestinal flora in mew-born infants with a description of a new pathogenic anaerobe,

Bacillus difficilis, Ivan C. Hall, Ph.D., Elisabeth O’ Toole, American Jounal of Disease of Children, 1935, 49;(2): 390-402

2. Clindamycin-associated colitis: a prospective study , Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DH. Annals of Internal Medicine, 1974; 81: 429-433.

3. Historical Perspectives on Studies of Clostridium difficile and C. difficile Infection, John G. Bartlett, Clinical Infectious Diseases, Volume 46, Issue Supplement 1, 4-11.

4. Rezultatele investigării focarului cu infecţii de Clostridium difficile care a evoluat la Spitalul Judeţean Timişoara, Graţiana Chicin, Adriana Roşca, Melania Arion,Ella Bot: Conferinţă Naţională de Microbiologie şi Epidemiologie, 2013, Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia, Vol. 58, Iulie-Decembrie, 3-4/2013, pag. 44-46.

5. Ministerul Sănătăţii, Institutul Naţional de Sănătate Publică, Raportul de activitate pe anul 2013.

6. Clostridium difficile agent etiologic al diareei postantibioticoterapie, Anca Delia Mare, F. Toma, A. Man, B. Tudor, R. Ureche, C. Gârbovan, F.Buicu, Acta Medica Transilvanica, 2012, 2, (1), 79-81.

7. An Innovative Severity Score Index for Clostridium difficile Infection: A Prospective Study, Infectious Diseases in Clinical Practice, September 2011, Volume 19, 5 - pp 336-339, Toro Doris; Amaral-Mojica, Karla M, Rocha-Rodriguez René, Gutierrez-Nuñez José

8. Derivation and validation of a simple clinical bedside score (ATLAS) for Clostridium difficile infection which predicts response to therapy, BMC Infectious Diseases 2013, 13:148, Mark A Miller, Thomas Louie, Kathleen Mullane, Karl Weiss, Arnold Lentnek, Yoav Golan, Yin Kean, Pam Sears.

9. Ghid de diagnostic, tratament şi prevenire a infecţiilor cu Clostridium difficile elaborat de Ministerul Sănătăţii.

10. Studiul CARMIN-ROM 2012 (Consumul de antibiotice, Rezistenţa microbiană, Infecţii Nosocomiale în România - 2012).

11. E.C.D.C. Clostridium difficile Infections in Europe, a CDI Europe Report.12. E.C.D.C. Surveillance Report: Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012