MINISTERUL SNTII I PROTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVACENTRUL NAIONAL TIINIFICO-PRACTIC DE MEDICIN PREVENTIV CENTRUL REPUBLICAN DE PATOLOGII PROFESIONALE AL IMSP SPITALUL CLINIC REPUBLICAN

METODOLOGIA EFECTURII EXAMENELOR MEDICALE OBLIGATORII A PERSOANELOR CARE ACTIVEAZ N CONDIII NOCIVE I NEFAVORABILE

RECOMANDRI METODICE

Chiinu 2006

Recomandrile metodice au fost elaborate de laboratorul tiinific medicina muncii al Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Prevntiv (CNPMP) n colaborare cu Centrul republican de patologii profesionale al IMSP Spitalul Clinic Republican (SCR). Autori: Vasile Botnari Vasile Iachim Victor Bblu - specialist principal al MS PS n patologiile profesionale, dr.t. med., conf.univ. - ef lab. t. medicina muncii, dr.t.med., conf.univ. - ef secia igiena muncii Vladimir Bebh - cerc. t. superior lab. t. medicina muncii, dr.t.med.

Recomandrile metodice au menirea de a instrui lucrtorii medicali cu metodologia efecturii examenelor medicale la angajare i periodice a persoanelor care activeaz n condiiile de expunere la factori nocivi i nefavorabili n scopul optimizrii eficienei lor. Sunt predestinate lucrtorilor instituiilor medicosanitare publice, specialitilor n domeniul patologiilor profesionale i celor preocupai de aceast problema, medicilor igieniti, membrilor comisiilor medicale, medicilor de familie. Materialele pot fi folosite de ctre studeni, rezideni, cursani n procesul de reciclare. Refereni: Grigore Friptuliac dr.hab. t.med., profesor universitar, ef catedra igiena a USMF N. Testemianu Constantin Babiuc dr.t.med., profesor universitar, ef catedra boli interne nr. 1 a USMF N. Testemianu

Examinat i aprobat la Consiliul de Experi al Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova.2

02 noiembrie 2006, procesul verbal nr. 5 Cuprinsul

pag. ntroducere ...4 I.II. III. IV.

Necesitatea efecturii examenelor medicale obligatorii.5 Examenul medical la angajare n munc6 Examenul medical periodic10 Organizarea i metodologia efecturii examenului medical periodic.... 14

V. VI. VII.

Particularitile clinice a examenului medical periodic ............ 17 Documentaia medical..... 20 Aplicarea n practic a listei bolilor profesionale ..23 Anex. Lista bolilor profesionale ...28

3

APROB Medic-ef sanitar de stat al Republicii Moldova ____________ Ion Bahnarel ______ ____________ 2006 nr. ______________________ n vigoare din ziua aprobrii

METODOLOGIA EFECTURII EXAMENELOR MEDICALE OBLIGATORII A PERSOANELOR CARE ACTIVEAZ N CONDIII NOCIVE I NEFAVORABILE ntroducere Printre multiplele msuri de profilaxie n procesul de munc examenele medicale la angajare n munc i periodice sunt unele din cele mai eficiente. Examenele medicale la angajare i periodice nu sunt msuri de profilaxie separate, ns sunt ca parte indispensabil a multiplelor msuri n acordarea asistenei medico-sanitare a angajailor. Examenele medicale obligatorii sunt reglementate de ordinele MS nr.132 din 17.06.96 i nr.255 din 15.11.96, care necesit de a fi renovate. Actualmente are loc dezvoltarea ntreprinderilor mici i mijlocii cu un numr redus de muncitori, la care asistena medico-sanitar este acordat de ctre medicul de familie. ns anume aceti specialiti nu sunt pregtii satisfctor n domeniul patologiilor profesionale i igienei muncii, n special n practica profilaxiei.4

Recomandrile metodice n cauz sunt predestinate metodologiei efecturii examenelor medicale obligatorii i au menirea de a perfeciona cunotinele medicilor din teritorii n domeniul dat. Concomitent, reproducem lista maladiilor profesionale anexat la ordinul MS nr.257 din 08.11.1993 care a fost tiprit ntr-un numr limitat de exemplare i repartizat numai conductorilor de instituii medicale, din care cauz medicii din sectorul primar nu-l cunosc; propunem i ndrumri privind particularitiile folosirii listei bolilor profesionale n practic.

I. Necesitatea efecturii examenelor medicale obligatorii Maladiile profesionale se deosebesc de celelalte boli generale prin etiologia lor mult sau mai puin cunoscut. Noxele profesionale sunt suficient studiate i pentru majoritatea lor sunt apreciate concetraiile maximal admisibile n zona ocupaional. Aceasta este important deoarece permite medicilor specialiti n igiena muncii s urmreasc evoluia parametrilor factorilor nocivi i la necesitate s propun msuri pentru diminuarea lor. ns majoritatea factorilor nocivi chiar i n limitele admisibile prezint un pericol de mbolnvire, cum ar fi alergia profesional .a. Iat de ce atta timp ct tehnologia modern de producere nu ne permite s izbvim muncitorul de oarecare risc de mbolnvire vor rmnea actuale examenele medicale la angajare i periodice ca ultima remedie (dup msurile tehnice i sanitaro-igienice) n lupta cu apariia maladiilor profesionale. Examenele medicale obligatorii au ca obiect de studiere anumite contingente de muncitori i trebuie nfptuite dup o metodologie chibzuit.

5

Situaia privind supravegherea medico-sanitar a angajailor se complic prin creterea numrului de intreprinderi mici i mijlocii, lucrul n gospodria casnic i sectorul individual. Aceti muncitori pot fi expui agenilor nocivi, accidentelor de munc i mbolnvirilor mai frecvent i mai grav ca angajaii de la ntreprinderile mari cu regim stabil de lucru; intensitatea sporit a muncii, durata mai mare a zilei de munc, cerinele ctre calitatea (rezultatul muncii), teama de concediere .a., majoreaz riscul apariiei sindromului desechilibru i favorizeaz apariia stresului profesional. Majorarea vrstei medii a angajailor predispune la creterea nivelului maladiilor cronice (cardiovasculare, patologiilor pulmonare, dereglrilor articulare, diabetului .a.) care reduc capacitatea de munc i necesit crearea condiiilor adecvate de activitate. La organizarea i efectuarea examenilor medicale obligatorii trebue de a lua n considerente i alte particulariti, cum ar fi, munca femeielor, gravidelor, mamelor ce alpteaz copii, bolnavilor cronici, invalizilor, adolescenilor, copiilor (din sectorul individual) i incluse n planul de activitate a medicilor igieniti i curativi.

II. Examenul medical la angajare n munc Examenul medical la angajare reprezint unul din momentele principale ale activitii cu caracter profilactic. De calitatea lui depinde n mare msur evoloia ulterioar a strii de sntate a angajatului. Scopul acestui examen este determinarea corespunderii strii de sntate a lucrtorului funciei ncredenate, excluderea (la persoanele practic sntoase) maladiilor cronice, care pot servi ca contraindicaii pentru activitate n unele6

condiii concrete de munc, stabilirea criteriilor individuale de referin (funcionale i de laborator) pentru urmrirea i aprecierea, n cadrul controlului medical periodic, a modificrilor survenite ca urmare a expunerii la aciunea agenilor nocivi, prezeni n mediul de munc. Acest control medical se face la solicitarea agenilor economici care trebue s prezinte pentru instituia medical urmtoarele date: numele i prenumele solicitantului, funcia, locul de munc, factorii nocivi, cu care angajatul urmeaz s contacteze n procesul de munc (conform anexei nr.6 la ordinul MS nr.132 din 17.06.96). Necesit ca acest examen s se efectueze n echip complex de specialiti n conformitate cu anexele 1, 2, 3 la ordinul nominalizat. Examinarea clinic de specialitate, investigaiile funcionale i de laborator se vor efectua tot conform prescripiilor acestor anexe. Medicul de ntreprindere obligatoriu particip la acest examen. Se cere respectarea contraindicaiilor medicale generale i suplimentare, prevzute n ordin. Una din cele mai deficile ntrebari la efectuarea examenului medical la angajare este cum s evitm angajarea neraional (cu contraindicaii medicale) a muncitorilor, din care cauze unii angajai sunt admii la lucru suferind de maladii cronice compensate. Cauze obiective (care mai puin depind de medici). Astzi, cnd locurile de munc s-au redus semnificativ, unii salariaii ascund faptul, c sufer sau c au suferit de careva maladie. Prin urmare, lipsete primul izvor de informaie acuzele i istoricul maladiei (etapa I).

7

Mai mari sperane trebuie puse pe examenul obiectiv (etapa II). ntradevr, o explorare general atent, minuioas poate depista simptoamele unei boli cronice. Accentul trebuie pus pe cercetarea organelor care vor deveni int pentru aciunea factorilor nocivi. Pentru aceasta este necesar ca medicii din comisii s cunoasc procesele de producere, factorii nocivi care vor nsoii activitatea angajatului. Aici trebuie luate n consideraie cauzele subiective ce depind de medic, de comisiile respective care pot comite lacune serioase i care, n majoritatea cazurilor, au la baz examinarea neatent, n grab, considernd c dac lipsesc acuzele apoi i examenul obiectiv nu va da nimic. ns anume examenul obiectiv capt valoarea cea mai preioas fiindc pacientul n acest caz nu poate masca o patologie pe care el dorete s-o tainueasc. Trebuie de menionat, c nu rareori examenul obiectiv ne impune s ne rentoarcem la

reanamnez. Dac angajatul a ascuns despre maladiile suportate atunci la o reanamnez repetat bine gndit el este nevoit s recunoasc c a suferit de patologia bnuit. Cea mai manifest informaie se poate spicui prin cercetarea minuios a sistemelor: respiratoriu, cardiovascular, hepatic, aici au valoare diagnostic chiar i cele mai de rutin simptome starea respiraiei, prezena ralurilor, sonoritatea zgomotelor cardiace .a; mai trebuie luate n consideraie i datele palpaiei abdomenului, a strii sistemului nervos central i periferic. Unii medici pun speranele majore pe examenul paraclinic (etapa III). Desigur, c testele de laborator obligatorii enumerate n ordinul MS nr. 132 din 17.06.1996 trebuie luate n consideraie, ns ele devin modificate cnd patologia cronic este mult sau mai puin pronunat i ca deobicei n faz de acutizare, prin urmare, ele8

ne vor veni n ajutor numai atunci cnd vom cpta o informaie din etapele precedente. Dac studiul n cele trei etape nu s-a bucurat de succes aceasta nu nseamn c solicitantul la angajare poate fi considerat sntos. Este obligatoriu s mai studiem i fia medical a bolnavului de ambulator (F.025E) pentru c rar care persoan a suferit de vre-o patologie n trecut i nu s-a adresat niciodat la medic, n special, cnd a avut nevoie de certificat de concediu medical, chiar i o rinit, faringit, etmoidit, ne mai vorbind de bronita suportat n trecut vor fi luate n consideraie. Nu rareori anume aceast informaie (inscripiile medicului, rezultatele paraclinice de atunci) ne direcioneaz tactica noastr de mai departe nfptuirea testelor sublimentare (pe lng cele enumerate n ordinul MS nr.132), trimiterea n institutele medicale specializate .a. n cazul cnd comisia medical a decis c angajatul examinat este apt de munc n procesul de producere concret (avnd contraindicaii) aceasta poate duce la urmri conflictuale sociale, juridice, financiare .a. Dac salariatul a fost angajat n condiii nocive cu o patologie cronic care apoi pe parcursul anilor a contribuit la formarea unei maladii profesionale, atunci toate consecinele financiare - ndemnizarea unic, compensarea lunar, tratamentul de reabilitare le va suporta ntreprinderea i desigur, c poate fi sancionat i comisia medical respectiv. De exemplu, angajatul suferea de o bronit simpl n remisie, nedepistat. Dup 10 ani de contact cu pulberi aceasta a contribuit la instalarea pneumosclerozei, emfisemului pulmonar, insuficienei respiratorie. Toat aceast patologie va fi considerat profesional deoarece procesul cronic9

bronhial a redus mecanismul fiziologic de rezisten la aciunea pulberilor. Dac mucoasa bronhial nu era compromis angajatul putea s nu fac pneumoscleroz. Nedepistarea la angajare a patologiei cronice provoac i consecine juridice. Pacientul suferind de o patologie cronic (nedepistat) poate pretinde la boala profesional n cazul cnd dup ani de munc n condiii nefavorabile a pierdut capacitatea de munc din cauza acutizrilor i progresrii bolilor de care suferea pn la angajare. Este foarte greu, n unele cazuri imposibil, de a stabili dac patologia nedepistat la angajare a progresat n condiii de lucru cu expunere la factori nocivi sau pacientul a fcut ntradevr o patologie profesional. S revenim la aceea bronit nominalizat. Chiar i studierea minuioas a evoluiei maladiei, nsoit de nuane clinice exprimate (sput purulent, febr, intoxicaie n acutizri) nu ne permit pe deplin s decidem dac bronita cronic este de origine infecioas sau s-a implicat i aciunea pulberilor (factorul de producere). n acest caz cea mai obiectiv va fi decizia de etiologie mixt, ns cu aceast decizie nu va fi de acord conducerea ntreprinderii i discuiile vor fi prelungite n instituiile juridice. Cunoaterea detaliat a strii de sntate la ncadrare n munc are o importana deosobit, servind drept mijloc de referin pentru stabilirea gradului n care condiiile de munc sunt implicate n afectarea sntii, n determinarea caracterului profesional al mbolnvirii. Examenul medical la angajare mai are importan i pentru studierea procesului de adaptare a omului la munc.

III. Examenul medical periodic10

Scopul examenului medical periodic n general este: verificarea i evaluarea strii de sntate; aprecierea capacitilor funcionale a organismului angajatului care este supus aciuni factorilor nocivi i nefavorabili n procesul de munc; depistarea la timp a manifestrilor preclinice a maladiilor profesionale; demascarea i a altor boli neprofesionale, care sub aciunea factorilor nefavorabili de producere pot aprea pentru prima dat sau pot recidiva/accelera decompensarea i n cosecin au adus la pierderea capacitii de munc. Sarcinile examenului medical periodic trebue s fie apreciate individual pentru fiecare unitate economic, n comun, de ctre medicul igienist i medicul curativ (de ntreprindere), conducerea ntreprinderii, alte servicii ce in de sntatea angajatului; se vor lua n consideraie schimbrile ce au avut loc pe parcursul anului la ntreprindere (procese tehnologice, noi substane chimice, utulaj, etc.) i schimbrile social-economice din societate care pot influena i sfera de producere. Eficacitatea examenului medical periodic depinde de conlucrarea reuit a medicului clinicist cu medicul igienist. Activitatea medicului igienist pe igiena muncii n cadrul examenului medical periodic poate fi urmtoarea: contribuirea la crearea i meninerea mediului ocupaional ntro stare inofensiv pentru muncitor; contribuirea la organizarea procesului de munc n conformitate cu recomandrile i cerinele igienei, fiziologiei muncii i ergonomicii; profilaxia maladiilor legate de procesul i factorii de munc; recomandri privind regimurile raionale de munc, odihn i alimentare; aprecierea corectivitii asigurrii cu dotri social-sanitare i mijloace individuale de protecie n funcie de caracteristicile proceselor de munc i factorii11

mediului ocupaional; perfecionarea n permanen a supravegherii sanitare cu folosirea metodelor originale de expluarri instrumentale i de laborator; conlucrarea cu serviciile curative, de securitate i protecie a muncii, sindicatele de ramur, unitile medicale de la ntreprinderi, agenii economici i nsui angajaii; informaia medicilor curativi (membrii comisiei medicale) despre mecanismul de aciune a factorilor nocivi i nefavorabili asupra organismului angajailor, consecinele, organele i sistemele int, etc.; participarea la examenul medical periodic, la evaluarea rezultatelor acestora; urmrirea n dinamic a schimbrilor n condiiile de munc i a respectrii ndeplinirii de ctre agenii economici i serviciul medical de ntreprindere a prescripiei comisiei medicale, alte activiti legate de sntatea angajailor. nainte de a expune concret metodologia examenului medical periodic notm unele momente practice, care i ne-au impus s elaborm aceast lucrare. Studiind, pe parcursul a mai multor ani, rezultatele activitaii colegilor din teritorii ne-am convins, c examenele medicale periodice n majoritatea lor se petrec formal i nu sunt eficiente. Majaritatea bolilor profesionale nregistrate de Centrul republican de patologii profesionale n-au fost depistate sau bnuite la examenele medicale periodice, ns la adresrile personale a pacienilor, ntr-o faz tardiv, cnd pacienii erau deja invalizi. Rezultatele nesatisfctoare, n viziunea noastr, se datoreaz prezenei a dou grupuri de cauze: obiective i subiective. Cauze obiective. Este foarte greu s depistezi nite schimbri patologice la persoane practic sntoase atunci cnd lipsesc acuzele (primul izvor de informaie) sau ele nu sunt att de bnuitoare. Unii pacieni ascund acuzele din12

considerente personale (teama pierderii locului de munc bine pltit, apropierea vrstei de pensionare .a.), alii din neglijen nu atrag atenia cuvenit senzaiilor proprii cum ar fi, de exemplu, tusea la un fumtor care activeaz n contact cu pulberi ce conin SiO2. Majoritatea maladiilor profesionale ncep cu simptoame generale, nespecifice, ntlnite n multe alte patologii neurologice, interne, chirurgicale, oreliste .a. care pot duce la erori diagnostice cele mai variabile. n practic aa i se ntmpl, bolnavii devin pacieni a multor specialiti pn cnd n tabloul clinic apare ceva mai specific i unul din specialiti i ofer atenia cuvenit, se intereseaz mcar de locul de munc sau de factorii mediului de producere. Nu reduce semnificativ problema diagnosticrii corecte i examenul obiectiv/status praesens (al doilea izvor de informaie). Palparea, percusia, auscultaia pacientului pot rmnea destul de modeste, puin informative n debutul patologiei profesionale. Cauze subiective. Dac ... persoana responsabil de desfurarea examenelor medicale la angajare n munc i celor periodice este internistul de circumscripie (medicul de familie), dup cum menioneaz ordinul MS nr. 132 din 17.06.96 (anexa nr.6, pun.12), apoi acest medic trebuie s aib o pregtire suficient n domeniul respectiv, s cunoasc procesul de producere, factorii nocivi din mediul ocupaional, profesiunile cu risc major de mbolnvire .a. Suspiciunea de formare a unei patologii profesionale, va aprea atunci cnd o atepi, cnd ai convingerea c ea se poate instala. Deci, medicii membrii comisiei medicale (i nu numai) trebuie s cunoasc de rnd cu maladiile generale i

13

nuanele bolilor profesionale dictate de specificul aciunii factorilor nocivi i nefavorabili din mediul de producere.

IV.

Organizarea i metodologia efecturii examenului medical periodic

Plenitudinea i eficacitatea examenului medical periodic depind i de msurile organizatorice ntreprinse n prealabil. Printr-un ordin a medicului ef al raionului (eful direciei sntii n municipii) se formeaz comisia medical, n care sunt inclui urmtorii medici-specialiti: internist, ftiziatru-pulmonolog, chirurg, otorinolaringolog, infecionist, dermatovenerolog, stomatolog, ginecolog (dup caz). Preedinte al comosiei trebue s fie un medic-internist cu specializare n patologia profesional. Preedintele comisiei medicale ntocmete programul anual de pregtire a medicilor-specialiti n domeniul patologiilor profesionale i aciunii factorilor nocivi din mediul ocupaional reiind din situaia real n teritoriu; ntocmete graficul de efectuare a examenelor medicale periodice. n baza Codului Muncii al RM, art. 238, preedintele comisiei medicale mpreun cu medicul igienist pe igiena muncii elaboreaz un proiect de dispoziie al Consiliului raional (municipal) prin care oblig agenii economici s asigure prezena angajailor conform listelor aprobate la comisia medical conform graficului. Cnd ntreprinderea predispune de serviciul medical de ntreprindere examinarea medical la angajare i periodic se efectueaz de ctre acest serviciu (Codul muncii al RM, art. 235).

14

nainte de nceputul examenelor medicale periodice se acord o atenie deosebit pregtirii laboratoarelor clinice care vor efectua investigaiile respective pentru depistarea patologiilor profesionale. Ca examenul medical s fie eficient el trebuie efectuat dup un anumit plan, dup o pregtire prealabil minuioas. Instruirea membrilor comisiei medicale. Majoritatea membrilor comisiilor medicale, inclusiv medicii de ntreprinderi, insuficient sunt familiarizai cu patologia profesional, nu cunosc locurile de munc cu risc de mbolnvire, mecanizmul de aciune a factorilor nocivi. Chiar i unicul document mai informativ (ordinul MS nr.132 din 17.06.96) nu include toate procesele de munc cu factori nocivi i nefavorabili, ci numai cele mai tipice, mai des ntlnite. Iat de ce n ordinele instituiilor curativ-profilactice, responsabile de desfurarea examenelor medicale periodice este obligatoriu s fie artat nu numai componena comisiei, dar i gradul de pregtire profesional a specialitilor. Pregtirea

membrilor comisiei medicale se nfptuiete prin efectuarea seminarelor tematice, reieind din aspectul aciunii asupra organismului a noxelor nregistrate la ntreprinderile n cauz. Instruirea membrilor comisiei medicale se pune pe seama medicul pe igiena muncii, care informeaz despre condiiile de munc la ntreprinderea n cauz, despre componena calitativ i cantitativ a factorilor nocivi, mecanismul de aciune a lor asupra organismului. Este important ca la instruire s se scoat la eviden patologia general i profesional nregistrat la examenele medicale n anii precedeni, bolnavii cu maladii cronice, se face o analiz a morbiditii cu15

incapacitatea temporar de munc .a. Este binevenit i informaia despre msurile profilactice aplicate i care este eficiena lor. Iat de ce medicul igienist pe igiena muncii trebue s fie inclus n comisia medical. Mai complicat se prezint pregtirea clinic a membrilor comisiei. Informaia necesar trebuie s-o fac unul din cei mai bine pregtii specialiti. Prelegerile trebue adresate ntrebrilor principale: manifestrilor precoce din partea organelor int, particularitilor mai importante a instalrii patologiei preconizate. Multe sindroame n debutul maladiilor profesionale i celor generale pot fi comune. De aceea este important de accentuat punctele semnificative de diagnostic diferenial, lucru nsoit de dificulti majore, ndeosebi pentru medicii nceptori. ns, acest capitol n literatura de specialitate este descris insuficient, pe scurt i n linii generale. La instruirea membrilor comisiei medicale necesit de atenionat despre explorrile funcionale i investigaiile de laborator, care vor fi aplicate, valoarea lor n aprecierea corect a diagnozei. Primele dou izvoare de informaie despre pacient (acuzele i status praesens) sunt valoroase pentru a putea bnui instalarea unei patologii profesionale. ns ca aceast presupunere s devin o realitate diagnostic necesit de a o confirma prin investigaii funcionale i de laborator. n acest aspect ordinul MS nr.132 din 17.06.96 ne vine n ajutor cu lista investigaiilor obligatorii n toate cazurile cotidiene. Documentul dat include explorrile necesare, inclusiv i cele mai complicate care sunt costisitoare din motive tehnice nu pot fi efectuate n toate instituiile medicale abilitate cu dreptul de a efectua examenele medicale. De aceea, mai nti se fac analize de rutin, cum ar fi analiza general a sngelui,16

urinei, spirografia, metodele radiologice, ultrasonografia, audiograma .a. Medicii trebuie orientai spre efectuarea investigaiilor accesibile, dar informative. La necesitate pacienii vor fi trimii n Centrul republican de patologii profesionale pentru examinarea clinic, precizarea diagnozei i prescripia tratamentului.

V.

Particularitile clinice a examenului medical periodic

La examenul medical periodic eforturile membrilor comisiei medicale trebuie s fie consacrate depistrii precoce patologiilor ascunse, a strilor preclinice de boal. Practica noastr ne convinge, c rezultatele nesatisfctoare la examenele medicale periodice sunt cauzate, nu numai de nivelul nesatisfctor de pregtire a medicilor n domeniul respectiv, dar i de lipsa metodelor laconice aplicate n practic. Se prezint anormal situaia cnd se examineaz sute de salariai fr s fie suspectat vre-un caz de boal profesional. Experiena noastr n domeniul patologiilor profesionale, aprobat pe parcursul a mai multor ani de activitate, demonstrez c ruta diagnosticului trece prin aceleai trei etape tradiionale de dobndire a informaiei: acuzele i istoricul maladiei; status praesens/examenul obiectiv; investigaiile paraclinice. Acuzele i istoricul maladiei. Prezena la angajat a acuzelor simplific problema, rmne s concretizm detaliile. De exemplu, pacientul prezint acuze de tuse. Precizm, seac sau cu sput, care sunt factorii provocatori, evoluia pe parcursul zilei, care sunt simptoamele nsoitoare (dureri toracice, dispnee .a.). Cnd pacientul nu prezint acuze punem ntrebri concrete dependent de aceia, care organe pot fi afectate de factorii nocivi. Majoritatea dau mai bune rspunsuri17

la ntrebri concrete ca la cele tradiionale: V supr ceva? sau Ce acuze avei? i numai n foarte rare cazuri pacienii, urmrind scopuri personale, vin cu un grup de acuze pregtite din timp, ns ele nu vor fi utile pentru etapele urmtoare. Aici pot fi de folos i alte informaii - motivele agravrii maladiei, caracteristica pacientului ca muncitor .a. Prezena acuzelor ne oblig s precizm, cnd au aprut prima dat. Pot fi ntlnite cteva variante: - senzaiile de boal au aprut dup civa ani de activitate. n acest caz se poate presupune c formarea unei patologii profesionale este posibil; - pacientul suferea de o patologie pn la angajare i n-a declarat-o din motive personale. Pentru a-l demasca studiem fia medical a bolnavului de ambulator (F.025E) cu inscripiile anilor precedeni. Aceast informaie poate fi cea mai preioas, deoarece pacientul cnd se adresa la medic nu urmrea nici un scop de profit personal. Status praesens. Informaia din aceast etap capt o valoare diagnostic important, care poate confirma, ntr-o anumit msur, suspeciile aprute la medic n etapa primar. De exemplu, ntr-o bronit de pulberi senzaiile de tuse pot lipsi (examenul medical poate coincide cu faza de remisie). Fumtorii consider trebuie s aib permanent tuse i o neglijeaz cnd medicul ntreab, ns la auscultaie se va dezvlui o aspiraie aspr, raluri uscate .a. Desigur, c inspecia general a pacientului (starea tegumentelor, mucoaselor, aparatului locomotor, limfatic, organelor interne . a.) rmne actual i nu poate fi neglijat. ns sistemele organismului care pot deveni int, reieind din mecanismul de aciune al noxelor concrete, trebuie studiate minuios i schimbrile depistate vor fi18

nregistrate n F.025E. La muncitorii ce activeaz la procese care elimin pulberi detaliat vom concretiza despre starea respiraiei nazale (liber, ngreunat) se va efectua palparea cutiei toracice, percusia i auscultaia, la care putem constata o respiraie vezicular aspr, bronic diminuat, raluri uscate/umide (sonore, sau nu). Inscripiile din F.025E vor atrage atenia medicului care va face urmtorul examen medical periodic, cu att mai mult, aceast informaie este valoroas cnd componena comisiei medicale nu este permanent. Dac se vor face inscripii de fiecare dat, an la an, acestea vor obiectiviza informaia culeas la persoanele practic sntoase pe parcursul mai multor ani i cu timpul vor alctui o concepie clinic principalul scop urmrit de examenul medical periodic. Trebuie de menionat, c nregistrarea rezultatelor examinrii obiective a pacientului are o valoare foarte important pentru urmrirea n dinamic a strii de sntate.

Examenul medical periodic se efectueaz conform planului calendaristic i el foarte rar poate coincide cu acutizarea maladiilor cornice, att generale ct i profesionale. Bolnavii cronici se adreseaz la medic la acutizarea bolii, cnd se nregistreaz unele simptoame clinice. Ultimile devin un punct de comparaie cu starea angajatului descris n timpul examenului medical periodic precedent. Investigaiile funcionale i de laborator. Chiar i cele mai contemporane investigaii paraclinice adesea cedeas informaiei colectate n etapele precedente. Pentru confirmarea maladiilor profesionale se folosesc testele enumrate n ordinul MS nr.132 din 17.06.96, care sunt obigatorii. Studiilor noastre, pe parcursul a mai multor ani, ne conving c multe instituii curative efectueaz examenele medicale periodice fr a pregti laboratorul din teritoriu de a realiza lotul de explorri19

prevzute de ordinul nominalizat. n acest document sunt indicate i unele teste costisitoare, neaccesibile multor instituii medico-sanitare. De exemplu,

determinarea acidului delta-aminolevulinic n urin la muncitorii care au contact cu plumb i compuii lui. Cnd celelalte teste prevzute de ordin: numrul de eritrocite, reticulocite, eritrocite cu granulaii bazofile sunt normale i bnuielele clinice lipsesc, saturnismul cronic poate fi exclus i fr aceast investigaie, iar muncitorii pot fi considerai api de munc. Dac careva din specialiti considere necesar de a recomanda investigaii funcionale i de laborator neprevzute de ordinul nominalizat, ele vor fi efectuate i rezultatele se anexeaz la concluzia final privind diagnosticul. Ordinul MS nr.132 din 17.06.96 trebuie aplicat n practica cotidian creativ, innd cont de particularitile etiologice a maladiilor profesionale. Revenind la valoarea diagnostic a investigaiilor de laborator trebuie de menionat, c nici una din investigaii devenit schimbat (deviaz de norm) o singur dat nu poate pretinde la confirmarea diagnosticului. Numai o repetare periodic a aceluiai test (cu att mai mult a ctorva), din an n an va deveni un argument confirmativ alturi de tabloul clinic considerabil n stabilirea precoce a unei patologii profesionale. Cnd manifestrile clinice sunt destul de bnuitoare n favoarea maladiei profesionale i pentru precizarea diagnosticului necesit de a efectua investigaii care nu pot fi realizate n instituia medical dat, pacientul trebue trimis n Centrul republican de patologii profesionale.

20

VI.

Documentaia medical

Rezultatul examenul medical periodic se nregistreaz n fia medical a bolnavului de ambulator (F.025E). Inscripiile din acest document au o importan deosebit. Dac examenul medical periodic are la baz urmrirea strii de sntate a muncitorului pe parcursul a mai multor ani, atunci nregistrarea/studierea celor mai mici abateri n statutul pacientului va prezenta calea cea mai veritabil spre a depista o patologie cronic profesional, chiar i n condiiile cnd componena comisiei medicale nu este permanent. Este necesar ca ruta profesional a angajatului se fie nregistrat pe prima pagin a F.025E, conform formei propuse. Denumirea ntreprinderilor unde a lucrat angajatul Profesia, funcia Durata activitii n fiecare profesie, funcie Factorii nocivi i nefavorabili

Este de dorit, c pe pagina 2 (verso) a tabelului s fie fixate i datele examenului medical la angajare care va servi un punct de referin pentru examenele medicale periodice n urmtorii ani. Rezultatele examenelor medicale periodice nu trebuie privite izolat de informaia culeas n urma adresrilor individuale a muncitorilor la medic ntre aceste examene. Sindroamele patologice stabilite de medici la aceste adresri pot contribui semnificativ la precizarea diagnosticului de maladie profesional. De exemplu, cefalee nemotivat, senzaii de parestezii n membrele superioare,

acutizarea gastritei cronice vor fi luate n consideraie i bnuite ca un debut de saturnism la un lctu de acumulatoare. Multe procese patologice depistate la21

adresrile pacienilor nu vor avea nimic comun cu patologia profesional, ns ele pot fi privite prin prizma micorrii rezistenei organismului sub aciunea factorilor nocivi i nefavorabili de producere. Investigaiile suplimentare nfptuite n aceste cazuri pot devini argumente dezvluitoare a unui nceput de patologie care a lipsit n trecut. Pentru a ilustra aceste cazuri ne adresm la cel mai clasic agent toxic sanguin - benzenul. La adresarea pacientului cu un catar de rutin a cilor respiratorii poate fi scos la iveal o leucopenie bnuitoare. Dac la examenul medical periodic calendaristic aceast leucopenie a devenit mai pronunat,

nsoit i de o trombocitopenie incipient, atunci intoxicaia cronic cu benzen devine i mai posibil. n acest context cel mai principal document rmne F.025E n care se fixeaz toat informaia despre starea de sntate a pacientului. Tot aici trebuie se se nregistreze concluziile comisiei medicale. Concomitent cu F.025E pentru fiecare muncitor suspectat la boal profesional se deschide Fia de supravaghere prin dispensarizare (F.030E) care se las n cartotec pentru examenul medical calendaristic. Succesele n realizarea recomandrilor comisiei medicale depind de colaborarea productiv a medicului curativ cu medicul igienist i administraia ntreprinderii. Necesit de menionat, c n cazul cnd examenele medicale periodice nu sunt nsoite de msuri profilactice suplimentare concrete pentru fiecare loc de munc (sau grupuri similare) nu pot purta caracter de prevenie. Studierea numai a strii de sntate nu reduce numrul cazurilor de morbiditate, inclusiv profesional. Efectul scontat poate avea loc numai prin aciunile n comun cu ameliorarea22

condiiilor i mediului de munc. Activitatea medicului igienist n acest context trebue s se bazeze pe programe concrete specifice condiiilor de munc. Aceste programe trebue s fie alctuite n baza rezultatelor examenelor medicale periodice i s cuprind natura i amploarea tuturor factorilor nocivi i nefavorabili la care pot fi expui angajaii. Iat de ce participarea activ a medicului igienist pe igiena muncii la examenele medicale periodice are importan major n profilaxia morbiditii angajailor i asanarea condiiilor de munc.

VII. Aplicarea n practic a listei bolilor profesionale Lista maladiilor profesionale anexat la ordinul MS nr.257 din 08.11.1993, prezint documentul principal folosit de toate instituiile medicale, de expertiz a vitalitii, sociale, juridice (ncepnd cu stabilirea diagnosticului i terminnd cu elaborarea deciziilor de origine social, compensare material .a.). Lista aa cum o prezint ordinul este pur i simplu o enumerare a maladiilor n cauz. Pentru a o aplica n practic sunt necesare unele explicaii privind evitarea lacunelor, care se comit nu att de rar. Cnd ne adresm la acest document trebuie luate n consideraie urmtoarele un ir de nuane. 1. n rubrica Tabelul aproximativ a lucrrilor efectuate, a produciilor sunt artate cele mai exemplare activiti. Nu este obligator ca profesia pacientului s coincid exact cu cele enumerate n aceast tabel. 2. Lista include numai maladiile cele mai caracteristice, clasice. n acest aspect deosebim maladii profesionale specifice provocate, n exclusivitate, de noxe profesionale cu aciune specific. Astfel de boli se nregistreaz numai n23

patologia profesional: pneumoconioze, berilioza .a. Aici are loc o relaie direct ntre condiiile nefavorabile de munc i sindroamele clinice specifice care nu pot fi ntlnite la alte maladii generale. De exemplu, lizerul saturnin se poate instala numai n intoxicaia cu plumb. n deciziile noastre ne conducem de particularitile clinice a maladiei profesionale, condiiile de munc obiectivizate prin caracteristica sanitaro-igienic, stajul de munc. Trebuie de menionat, c lipsa datelor investigaiilor de laborator despre concentraiile noxelor profesionale nu exclud posibilitatea de a lua decizia c angajatul a fcut o boal profesional, n special cnd a activat cu mai muli ani n urm. Numrul maladiilor profesionale clasice este limitat. Mai frecvent noi nregistrm aa numite maladii nespecifice, generale, care pot fi considerate profesionale dac n anumite profesii sunt ntlnite mai des dect n alte domenii specializate, fr factori nefavorabili de producere. De exemplu, astmul bronic, de care sufer mii de persoane ce nu au contact cu noxe alergice n condiii de producere. Aceast patologie apare mai des la anagajaii care au contact cu alergeni puternici (colorani, antibiotice, aldehida formic, nichel, crom .a.). Aa se ntmpl i cu cataracta (n aciunea sistematic a razelor infraroii, ultraviolete, actinice .a.); varicele pronunate a membrelor inferioare contribuite de ncordri statice permanente .a. Desigur, c lista oficial a maladiilor profesionale nu

poate enumera toate variantele cotidiene de profesiuni cu risc de a face o boal profesional, din aceast cauz apar conflicte cu conductorii ntreprinderilor care iau n consideraie numai aspectul profesional.24

3. Cele mai majore dificulti provoac aa numitele boli profesionale tardive, care se manifest dup muli ani de la sistarea contactului cu noxele profesionale (intoxicaiile cronice cu metale grele, pneumoconiozele, papiloma vezicii urinare .a.). Obieciile conductorilor de ntreprinderi fa de concluziile noastre apar din necunoaterea faptului, c unii compui metalici, bioxidul de siliciu liber (SiO2 ) din pulberi .a. formeaz, n timpul activitii, cu acetea un depou care poate duce la apariia manifestrilor clinice diagnosticabile peste muli ani, cnd pacienii de mult timp nu mai lucreaz n condiii nocive i nefavorabile nsoite de aceti factori. 4. Dac pacientul a suferit de o maladie profesional confirmat, apoi i consecinele care vor urma vor fi considerate de aceiai etiologie. Aa se procedeaz la formarea sindroamelor organice i funcionale din partea sistemului nervos central dup o intoxicaie acut cu monooxid de carbon (CO), metale grele; hepatitele i cirozele hepatice toxice dac n perioada de la intoxicaia suportat pacientul n-a suferit de alte patologii manifestate prin aceleai sindroame .a. 5. Cnd pe fondul unor maladii profesionale primare se vor forma i alte procese secundare (cum ar fi cancer pulmonar asociat cu silicoz sau pneumoconioza toxic, ciroza sau cancer hepatic evoluate din hepatita toxic) aceste din urm vor fi i ele clasificate tot ca boli profesionale. 6. Dac maladia profesional indicat n list contribuie la interaciunea evoluiei altei boli generale care duce la pierderea capacitii de munc, aceasta va fi considerat de etiologie profesional. De exemplu, pacientul a suportat o intoxicaie acut profesional cu oxizi de azot sau clor care au provocat25

progresarea procesului specific pulmonar tuberculoza, atunci n acest caz tuberculoza va cpta etiologie profesional. 7. Leziunile enumerate n List vor fi recunoscute ca boli profesionale numai atunci cnd vor fi excluse toate cauzele ce nu-s legate de procesul de munc (infecioase, casnice, traumatice, deprinderi vicioase .a.). De exemplu, tuberculoza la lucrtorul medical din secia de ftiziatrie va fi recunoscut ca maladie profesional dac pacientul n-a suferit de aceast patologie pn la angajarea n lucru. 8. O atenie deosebit necesit maladiile alergice profesionale, care cel mai des devin subiect de discuie n instituiile juridiciare. Aceasta se ntmpl din cauz c declanarea patologiei alergice depinde, n majoritatea cazurilor, nu att de nivelul sporit a factorilor alergici n mediul ocupaional, ct de prezena lor chiar i n parametrii admisibili. Ultima i duce n eroare nu numai pe conductorii ntreprinderilor ci i pe unii medici. Desigur, ca o alergie de etiologie profesional va ocupa locul diagnosticului principal numai dup excluderea factorilor neprofesionali (infecioi, habituali, tratament medicamentos .a.).

Examenele medicale la angajare n cmpul muncii i periodice au importan valoroas pentru determinarea precoce a perturbrii strii de sntate a salariailor care activeaz n condiiile de expunere la factori nocivi i nefavorabili. Evaluarea gradului de afectare precoce a strii de sntate nu este uoar, deoarece n succesivitatea evenimentelor dintre o sntate perfect i o boal clinic patentat, survin etape n care manifestrile de patologie se mpletesc sau coincid cu unele26

boli generale. Simptomatologia subiectiv poate fi i ia nespecific i cu valoare numai evocatoare, iar simptomatologia fizic apare trziu de aceia trebue folosite explorrile funcionale i investigaiile de laborator care sunt capabile s sesizeze stadiile incipiente de mbolnvire, reversibile atunci cnd promt se iau msuri de sistare a expunerii la noxe. Aceasta i determin valoarea examenelor medicale, metodologia crora necesit s fie n permanen perfecionat i adoptat la tehnicile noi de diagnosticare, folosind teste capabile s identifice semnele precursoare de mbolnvire, adic s detecteze modificrile premrgtoare bolii la stadiul reversibil ce este i scopul de baz a examenelor medicale obligatorii.

27

AnexLISTA BOLILOR PROFESIONALE

Aprobat prin ordinul MS RM nr.257 din 08.11.1993Nr. 1. 1.1. Denumirea bolii Bolile provocate de aciunea factorilor chimici Intoxicaiile acute, cronice i urmrile lor, care decurg cu afectarea izolat sau combinat a organelor i sistemelor -leziunea toxic a organelor respiratorii: rinofaringolaringit, eroziunea, perforaia septului nazal, traheita, scleroza pulmonar - anemie toxic - hepatita toxic Substanele i factorii industriali periculoi i duntori, aciunea crora poate duce la apariia bolilor profesionale Substanele chimice: materia prim, produsele intermediare, secundare i finale Tabelul aproximativ produciilor al lucrrilor efectuate, a

Acidul azotic, amoniacul, oxizii de azot, izocian, siliciul, combinaiile organice, seleniul, sulful i combinaiile lui, aldehida formic, anhidrida ftalic, fluorul i combinaiile lui, cromul i combinaiile lui .a., combinaiile de amin, Toate tipurile de lucrri legate de procesele de obinere, nitrai i fluor seriei aromatice, benzenul i derivatele lui, prelucrare, ntrebuinare (incluznd lucrrile de hexametilendiamin pesticidele (lororganice), plumbul i laborator), a substanelor chimice, care posed o aciune compuii lui neorganici toxic n diferite ramuri ale industriei, construcii, agricultur, transport, sfera de deservire Compuii de amin i nitrai ale seriei aromatice, benzenul i derivatele haloidale a hidrocarburilor alifatice, hidrazin i compuii ei, pesticidele (clorororganice), fosforul i combinaiile lui, fluorul i combinaiile lui Betanaftol, cadmiul, tetraclorur de carbon

- nefropatia toxic

28

- leziunile toxice ale sistemului nervos: polineuropatia, strile de tip neurotic, encefalopatia - afectarea toxic a ochilor: - cataracta conjuctivita cheratoconjunctiv - afectarea toxic a oaselor: osteoporoza, osteoscleroza, necroza maxilarului Bolile pielii: Epiderm, dermatit de contact, fotodermatita, onichie, paranihie, melanedermia toxic, foliculitele uleioase Febra metalic, febra polimer - Bolile alergice - Neoformaiunile 2. Bolile cauzate de aciunea aerosolurilor industriale

Combinaiile nitroaminice i clorate a seriei aromatice hexametilendiamin, benzenul i derivatele lui (omologii benzenului, stirenul), derivatele haloidale a hidrocarburilor alifatice, hidrazina i compuii ei, manganul, pesticidele, mercurul i combinaiile lui, sulfura de carbon, tetraetil de plumb i multe alte Trinitrotoluolul Acidul azotic, amoniacul, oxizii de azot, izocianai, sulful i compuii lui, aldehida formic, fluorul i combinaiile lui

Fosforul galben i combinaiile lui, fluorul i combinaiile lui ntreprinderile industriei chimice Produsele destilrii petrolului, crbunelui de piatr ia isturilor (benzin, gazul lampant, uleiurile lubrefiante, acizii, bazele, dizolvanii organici, hidrosulfitul, varul cloros, srurile metalelor grele, compoziiile arsenicalei, de stibiu, de formol, clei .a.) ntreprinderile industriei chimice, prelucrtoare, constructoare de maini, metalurgice, de prelucrare a lemnului, de materie prim de piele, a pielriei, alimentar; curirea petrolierilor; producia de construcie, de mobil, constructorii de mine .a.

1.2.

1.3.

Aerosolurile condensrii metalelor neferoase (zincul, cuprul, Industria metalurgiei metalelor neferoase, maselor nichel, antimoniul .a), aerosolurile polimerizrii secundare plastice (polimerilor) i prelucrarea materialelor din materiale neferoase Vezi punctul 6 Vezi punctul 7

29

2.1.

Pneumoconiozele: Silicoza, silicatoza, metaloconiozele, carboconiozele de la praful amestecat, peneumoconiozele de la praful materiilor plastice

2.2. 2.3.

3.

Munca n mine, cariere deschise, la fabricile de concentrare i de ajustare ale industriei de extracie minier i cea carbonifer producia i prelucrarea minereurilor i materialelor nemetalifere, a azbestului i a altor silicai, pietriului .a.; producerea cimentului de azbest i altor materiale conintoare de azbest (evi, ardezie, lambriuri, scnduri, produse de friciune i industriei azbestotextile .a.); Producerea obiectelor de faian i porelan, a sticlei; producerea i folosirea materialelor refractare i a abrazivelor; producerea i ntrebuinarea coxului, funinginii, grafitelor: Industria metalurgic i de turntorie; prelucrarea metalelor; lucrrile de sudare; Mchinarea materialelor pulverulente; producerea, prelucrarea maselor plastice i alte tipuri de lucrri, legate de emanare de praf Bisinoza Inspirarea ndelungat a diferitor feluri de praf vegetal (de Prelucrarea bumbacului, inului, iutei n industria textil bumbac, in, iut) Bronit cronic (pulberi, Inspirarea ndelungat a tuturor tipurilor de praf pulberi toxici n combinaie susmenionate, precum i a prafului organic de provenien cu meteofactorii vegetal i animal (de fin, de cereale, pr, de ln, de nefavorabili) tutun, de hrtie, de zahr .a.) Lucrrile indicate n rubrica 4 punctul Aciunea concomitent a factorului de pulbere i celui (pneumoconiozele), precum i producia: de piuit fetrul, chimic (substanele iritante, componenii eapamentului de morrit de crupe, industria zahrului, lnii mainilor miniere cu utopropulsie .a), condiii (prelucrarea primar a bumbacului, inului i a altor microclimaterice nefavorabile. culturi de lemn de tei), precum i alte tipuri de lucrri, legate cu emanarea prafului Rinofaringolaringit Inspirarea ndelungat a prafului indicat n p.2.2. cronic - Bolile alergice Vezi punctul 6 - Neoformaiunile Vezi punctul 7b Bolile, provocate de aciunea factorilor fizici 30

Inspirarea ndelungat a prafului, care conine bioxid de siliciu n stare liber i legat, praful care conine carbon (crbune, cox, funigine, grafit .a.); prafurile amestecate; prafurile metalelor i ale oxizilor lor, inclusiv aerosolul de sudur; praful, fibrelor organice i ale celor minerale artificiale, ale maselor plastice

3.1.

Bolile, legate de influena Aciunea momentan de scurt durat a radiaiei ionizante radiaiei ionizante: exterioare sau a intrrii nuntrul organismului a unor cantiti considerabile de substane radioactive sau a Toate tipurile de lucrri cu substanele radioactive i combinaiilor lor sursele de radiaii ionizante a) boala actinic (acut sau Influena sistematic a radiaiilor ionizante n doze, care cronic) depesc cele admisibile pentru iradierea profesional b) leziunile actinice locale Influena local exterioar a radiaiei penetrante, aciunea substanelor radiactive Afeciunile, legate de Aciunea sistematic a radiaiilor electromagnetice ale influena radiaiilor diapazonului radio de frecven supranalt FS; radiaiile neionizante: monocromatice cogerente distonia vegetativ vascular, sindromurile: astenic, astenovegetative, diencefalic Lezarea local a esuturilor Influenele locale ale radiaiilor laser cu radiaia laser (arsura pielii, leziunea corneei, a reinei) Angionevroza vibratorie Aciunea sistematic de lung durat a vibraiei locale de producie, ce se transmite pe minile lucrtorilor, vibraia locurilor de munc Neurita cohlear Aciunea sistematic a zgomotului industrial Polineuropatia senzorial vegetativ (angioneuroza) sau senzoriomotorie a mnilor Electrooftalmia Transmisia prin contact a ultrasunetului pe mni

3.2.

Toate tipurile de lucrri de radiaii electromagnetice ale diapazonului radiaii cu FS;

3.3.

Toate tipurile de lucrri cu studierea generatoarelor cuantice optice Lucrul cu mainile de mn care genereaz vibraie i locurile de lucru a mainii lor, care genereaz vibraie Toate genurile de activitate de munc, legate de aciunea zgomotului de producie intens, n industrie, construcii, agricultur, n transport. Lucrul cu defectoscoapele i aparatajul medical cu ultrasunet Lucrrile legate cu sudare electric i cu gaze i n condiii de radiaii ultraviolete intense 31

3.4. 3.5. 3.6.

3.7.

Radiaiile ultraviolete intense

3.8.

Cataracta

3.9. 3.10.

Boala de decompresiune brusc (a chesonierilor) i urmrile ei Supranclzirea: oc hipertermic, starea convulsiv Endoarterita obliterant, polineuropatie senzorial vegetativ (angiopatia), poliradiculoneuropatia

3.11.

3.12.

Onicodistrofiile, epidermozele mecanice (hipercheratinizarea .a.) Bolile, legate de suprancrcrile i suprasolicitrile fizice a anumitor organe i sisteme

Aciunea sistematic a energiei radiante (radiaia infraroie, Lucrrile de fierrie, de presare; de sudare electric i ultraviolet) radiaiile de FS, razele Roentghen, radiaii cele termice, producerea obiectelor din sticl, lucrrile, gama, emisie de neutroni, radiaia protonic legate de radiaia ultraroie n metalurgie, de aciunea radiaiilor ionizante i neionizante Presiunea atmosferic ridicat, procesele de decompresiune Lucrrile n chesoane, barocamere, lucrrile de scufundare i altele n condiii de presiune atmosferic ridicat Temperatura ridicat i radiaia termic intens n zona de Lucrul n minele adnci, n turntorie, n seciile de lucru laminat tabl, de laminat evi; repararea cuptoarelor industriale, curirea focarelor, cazanelor, fierberea sticlei i altele la o temperatur ridicat. Lucrrile pe un teren deschis n perioada cald a anului. Lucrul cu vasele pescreti, la combinatele pentru industrializarea petelui, la combinatele de carne; lucrrile geologice; la exploatrile forestiere; n locurile umede, mltinoase; la locurile de exploatare a turbei. La extraciile miniere, lucrrile n condiiile de inundaie i ale ngheului venic; Extragerea minier a petrolului i alte tipuri de lucrri la o temperatur nalt a mediului de lucru Prelucrarea pielilor netbcite, factorii de temperatur i Industria pielriei i producia de blnuri, lucrrile meteorologici agricole (de cmp), lucrrile pe nave i la ntreprinderile pentru industrializarea petelui

4.

4.1.

Neurozele de coordonare, Lucrrile ndeplinite ntr-un ritm rapid i care necesit o Lucrul la aparatele cu clape i la instrumentele muzicale; inclusiv grafospazmul nalt coordonare a micrilor stenografierea, lucrrile de dactilografiat, scrise cu mna, 32

de gravare, de copiat .a. 4.2. Bolile sistemului nervos periferic i ale aparatului locomotor: mono-i polineuropatiile, inclusiv neuropatiile vegetative senzoriale i de compresiune, radiculopatiile cervicale, lombo-sacrale, miofibrozeole cronice (miofascitele, tenosinoviitele, ligamentozele .a.), epicondelozele umrului, periartrozele scapulohumerale, bursitele, osteoartrozele deformante, inclusiv spondilartroza, osteonecrozele vasculare Lucrrile, legate de ncordrile musculare locale; de micrile stereotipe, executate n ritm rapid; de apsarea trunchiurilor nervoase, muchilor, ligamentelor, tendoanelor, cu traumatizarea lor; de inerea suspendat n mni a greutilor n mod sistematic, ridicarea, mutarea lor cu mnile sau cu eforturi; lucrrile legate de nclinrile sistematice ale corpului, aflarea ntr-o poz de lucru forat (n genunchi, , ghemuit, culcat, nclinat nainte, n suport suspendat) Munca la calculatoarele, perforatoarele cu clape, la aparatul de telefon, maina de scris, mulsul manual; lucrrile maniere, de lefuire, de foraj, de fierrie, de nituit, de tiere, de modelare, de zugrav; munca la mainile autopropulsate de mare tonaj inclusiv la cele agricole; lucrrile muzicale i de circ i altele. Toate genurile de activitate n abatajele de naintare i de epurare inclusiv n condiii de irigare cu o microclim nefavorabil

4.3.

4.4.

Histeroptoza, colpocel, Ridicrile i deplasrile ndelungate (10 ani i mai mult) prolapsul vaginal sistematice (mai mult de 50% din durata schimbului) ale greutilor n mbinare cu o poz de lucru forat i cu sau fr aciunea vibraiei la femeile n vrst de pn la 40 ani n cazul eipsei traumatizrii muchilor diafragmului pelivan n perioada naterii Dilataia varicoas Aflarea ndelungat n poz de lucru forat n picioare pronunat la picioare, complicat de dereglri inflamatorii (tromboflebita)

Munca legat de deplasarea greutilor cu mnile sau cu depunerea eforturilor

Lucrrle, legate de ncordarea ndelungt, aflarea n picioare, deplasarea sistematic a greutilor. Lucrrile n mine (de naintare), cele de foraj, de fixare .a.) 33

sau trofica 4.5.

n deosebi la straturile abrupte

Bolile, provocate de ncordarea sistematic a coardelor vocale pe parcursul unui Lucrul de lector, crainic la radio, televiziune, genurile suprancordarea aparatului timp ndelungat vocale, de conversaie al muncii de actor; lucrul la vocal: laringita cronic staiile de telefoane etc. monocardit vasomotoric, nodurile coardelor vocale (nodurile cntreilor), ulceraiile prin contact a coardelor vocale, fonastenia Miopia progresiv ncordarea sporit a vederii la distingerea obiectelor mrunte Cartografierea, asamblarea de diferite pentru mainile de la o mic distan electronice, lefuirea i controlul calitii pietrelor preioase i a celor semipreioase, montarea ceasurilor, lucrul de corector cu aparate optice .a. Expirarea ncordat sistematic n procesul lucrului Deservirea nemijlocit ndelungat a bolnavilor psihici Munca legat de cntatul la instrumente de suflat, suflarea nemecanizat a produselor de sticl Munca personalului n instituiile de psihiatrie, inclusiv lectorii i persinalul de serviciu al colilor auxiliare pentru copii cu deficiene psihice

4.6.

4.7. 4.8.

Emfizem pulmonar Neurozele

5.

Bolile, provocate de aciunea factorilor biologici

34

5.1.

5.2

Bolile infecioase i cele parazitale, de aceeai natur cu aceeai infecie, cu care lucrtorul se afl n contact n timpul lucrului;: tuberculoza; bruceloza, morva, antraxul, encefalita acarian, ornitoza, nodulii mulgtorilor, toxoplazmoza, hepatita virotic, dermatomicozele, boala Rosenbach, scabia, sifilisul i altele Disbacterioza, candidoza cutanat i candidoza mucoas, candidoza visceral Bolile alergice: conjuctivita, rinitul, rinofaringita, rinosinuzita, astmul bronic, bronita astmatic, alveolita exogen, dermatita, exema, toxicodermia, edem angioneurotic, urticaria, criza coloidoclasic, hepatita toxicoalergic, leziunea sistemului nervos central i a celui poliferic

Contactul cu bolnavii contagioi, cu materialele infectate sau cu transmitorii unei boli, cu animale bolnave, produse animaliere i vegetale (pielea, ln, prul aspru, prul de cal, materia prim de piele, blan, deeurile utilizabile ca materie prim, grunele, bumbacul etc); contactul cu rztoarele, suprafeele nsmnate, n condiii subterane

Serviciul veterinar, lucrul n instituiile antituberculoase, infecioase, gospodriile zootehnice, n atelierile microbiologice pentru bolnavii de tuberculoz, n circumscripiile medicale, la combinatele de carne, la fabricile de patiserie, uzinele de conserve; prelucrarea materiei prime de piele i de blan, creterea animalelor cu blnuri scumpe; lucrul pe nave i la ntreprinderile de litoral ale industriei petelui; Diverse tipuri de lucrri n condiiile masivelor forestier, lucrrile n mine i altele.

Antibioticile, ciupercile productoare, concentratele proteice Munca n diverse ramuri ale industriei microbiologice; vitaminice (CPV), drojdiile furajere, nutreurile combinate folosirea n produciile industriei medicale, n practica medical a instituiilor de farmacii a substanelor indicate n coloana 3 Alergenii substane chimice: polimerii sintetici, smoala, lacurile, vopselele, detergenii, metalele i combinaiile lor, (cromul, nichelul, cobaltul, manganul, berilul, platina, zirconiul, argintul, aurul .a.), formaldehida, epiclorhidrinul, terebentina, uleiurile eterice, cloramina, anhidrida ftalic, maleinic, dinitroclorbenzenul, cianitele, coptax, aparate pentru turnarea uleiurilor, tiuram, niazonm. D.naftalinile clorurate, furfuranele, aminile, etilenimine, pesticidele etc. Preparatele farmaceutice: vitaminile, antibioticile, novocaina, neurolepticii, preparatele bromului, ale seriei nitrofurazonei, preparatele sulfanulamidice .a. Substanele de natur biologic: Serurile, vaccinele, preparatele hormonale, fermentative, culturile microbiene, micotice Lucrrile legate de aciunea alergenilor n diverse ramuri ale industriei (ntreprinderile industriei chimice, chimico-farmaceutice, industria lemnului, construciei, metalurgia, construcia de maini, ntreprinderile textile, de blnuri, producerea furajelor combinate, a concentratelor proteice vitaminice .a.) n agricultur (fermele pentru creterea psrilor, lucrul cu pesticidele .a.); n transport; la ntreprinderile de servicii comunale (curtoriile chimice, frizerii, spltorii .a.) n instituiile medicale i farmaceutice; laboratoarele ntreprinderilor industriale ale institutelor etc., n vivarii

6.

35

7.

Concentratele combinate, produsele de excreie i veninul de insecte, erpi, helmini .a. - prafurile de origine vegetal sau animalier (de grune, de fin, de lemn, de ln, de puf, de pene, de pr, de mtas, de bumbac, de lemn de tei, de tutun, de ceai, nectarul plantelor .a.) Neoformaiunile: Produsele distilrii crbunelui de pmnt, a petrolului, a a) tumorile pielii isturilor (smoala, catranul, antracenul, fenantrenul, uleiul de (hipercheratozile, aminoantracen, derivatele combinaiilor azotice, gudronul, epiteliomii, papilomii, parafina. cancerul, leucocheratoze) Aciunea radiaiilor ionizante Roentgen, radiaiile gama .a.) b) tumorile activitii Combinaiile nichelului, cromului, arseniului, ale gudronului bucale i organelor de nuil; azbestul, asfaltul, inspirarea prafului, a respiratorii minereurilor i prafului radioactiv cu hidrocarburile absorbite pe ele c) tumorile ficatului d) cancerul gastric e)leucozele

Toate lucrrile legate de influena substanelor enumerate n rubrica 3, n diverse ramuri ale industriei. Lucrul cu substanele radioactive, cu alte tipuri de radiaii ionizante Lucrrile legate de obinerea i folosirea combinaiilor de nichel, arseniu, crom; explorarea, extracia i prelucrarea minereurilor, a azbestului i a materialelor conintoare de azbest; lucrrile legate de obinerea granatului artificial i a obiectelor din el, asfaltarea

Clorura de vinil, contactul ndelungat cu substanele Lucrul cu clorura de vinil, n produciile radiochimice radioactive, tropice fa de esutul hepatic (poloniul, toriul, .a. plutoniul) Combinaiile hexovalente ale cromului Lucrul de producere a compuilor de crom Benzenul, influena diferitelor tipuri de radiaii ionizante Lucrul cu benzenul i sursele de radiaie ionizant

f)tumorile vezicii urinare Aminele seriei benzenice i de naftalin (benzidina, Lucrul cu aceste substane n diverse brane ale (papilomele, cancerul) dianizidin, naftilaminul .a.) industriei g) tumorile oaselor Contactul ndelungat cu substanele radioactive. Osteotropice (radiul, stroniul, plutoniul) Lucrul n protecia radiochimic, n laboratoarele radiologice i radiochimice

36