ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul...

119
1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacţia Revistei SIBIUL MEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050, 0269 230050 int. 337. Informaţii şi abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954. 2. Titlul articolului nu va depăşi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule, atât în limba română, cât şi în engleză, şi va fi urmat de prenumele şi numele autorului şi al coautorilor, urmat de spitalul, secţia sau unitatea unde a fost elaborată lucrarea. Primul autor va menţiona şi adresa, numărul de telefon şi e-mail-ul unde poate fi contactat. 3. Articolele se trimit pe format electronic (dischetă sau CD ROM – preferabil), însoţite şi de articolul complet listat în două exemplare, dactilografiat la două rânduri cu caractere Times New Roman şi fonturi de mărimea 12. Autorul are obligaţia de a-şi revizui lucrarea, redacţia nefăcând corecturi de formă sau gramatică, lucrările cu greşeli nefiind acceptate. 4. Lucrările publicabile trebuie să îndeplinească toate criteriile unui articol ştiinţific: introducere, ipoteză de lucru, material şi metodă, discuţii, concluzii, bibliografie. Referinţele bibliografice se vor cuprinde în text, între paranteze. Lucrarea trebuie să prezinte un rezumat în română şi engleză, corect ca lexic şi gramatică, precum şi cuvinte-cheie, în română şi engleză. 5. Lucrările publicate trebuie să facă parte din următoarele categorii: – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) – maximum 4 pagini – Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic – maximum 3 pagini – Recenzie articol sau carte apărut în literatură – maximum 1 pagină Articolele ce nu întrunesc cerinţele de mai sus vor fi returnate. 6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, şi de asemenea, separat pe suportul magnetic, având fiecare specificat numărul (fig. 1...) şi legenda. 7. Referinţele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaţiei, anul, numărul şi pagina. 8. Redacţia îşi rezervă dreptul de a face modificări de formă (paginaţie) necesare tehnoredactării, fără modificări ale fondului lucrărilor. 9. Nu se publică lucrări care au apărut în alte publicaţii sau care au fost trimise spre publicare altor reviste. 10. Lucrările trimise aparţin revistei Sibiul Medical şi nu se restituie autorilor. 11. Lucrările se publică numai după acordul recenzorilor pentru fiecare speciali- tate. În cazul lucrărilor respinse, motivele respingerii se vor comunica în scris autorilor, cu recomandări legate de revizuirea lucrării. 12. Pot publica doar autori principali ce posedă abonament valabil la revistă. Redacţia revistei Sibiul Medical nu agreează publicarea în acelaşi număr a mai multor articole ale aceluiaşi autor principal, acestea fiind publicate în limita spaţiului de tipar în numerele următoare, percepându-se o suprataxă de urgenţă (detalii la redacţia revistei). La cererea autorilor, Colegiul de Redacţie poate elibera adeverinţe privind acceptarea spre publicare a articolelor, după ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul. COLEGIUL DE REDACŢIE ÎN ATENŢIA AUTORILOR

Transcript of ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul...

Page 1: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacţia Revistei SIBIULMEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050,0269 230050 int. 337. Informaţii şi abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954.

2. Titlul articolului nu va depăşi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule,atât în limba română, cât şi în engleză, şi va fi urmat de prenumele şi numeleautorului şi al coautorilor, urmat de spitalul, secţia sau unitatea unde a fostelaborată lucrarea. Primul autor va menţiona şi adresa, numărul de telefon şie-mail-ul unde poate fi contactat.

3. Articolele se trimit pe format electronic (dischetă sau CD ROM – preferabil),însoţite şi de articolul complet listat în două exemplare, dactilografiat la douărânduri cu caractere Times New Roman şi fonturi de mărimea 12. Autorul areobligaţia de a-şi revizui lucrarea, redacţia nefăcând corecturi de formă saugramatică, lucrările cu greşeli nefiind acceptate.

4. Lucrările publicabile trebuie să îndeplinească toate criteriile unui articol ştiinţific:introducere, ipoteză de lucru, material şi metodă, discuţii, concluzii, bibliografie.Referinţele bibliografice se vor cuprinde în text, între paranteze. Lucrarea trebuiesă prezinte un rezumat în română şi engleză, corect ca lexic şi gramatică, precumşi cuvinte-cheie, în română şi engleză.

5. Lucrările publicate trebuie să facă parte din următoarele categorii:– Referat general (maximum 8 pagini)– Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) – maximum 4

pagini– Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic – maximum 3 pagini– Recenzie articol sau carte apărut în literatură – maximum 1 pagină

Articolele ce nu întrunesc cerinţele de mai sus vor fi returnate.6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, şi de asemenea, separat

pe suportul magnetic, având fiecare specificat numărul (fig. 1...) şi legenda.7. Referinţele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaţiei, anul,

numărul şi pagina.8. Redacţia îşi rezervă dreptul de a face modificări de formă (paginaţie) necesare

tehnoredactării, fără modificări ale fondului lucrărilor.9. Nu se publică lucrări care au apărut în alte publicaţii sau care au fost trimise spre

publicare altor reviste.10. Lucrările trimise aparţin revistei Sibiul Medical şi nu se restituie autorilor.11. Lucrările se publică numai după acordul recenzorilor pentru fiecare speciali-

tate. În cazul lucrărilor respinse, motivele respingerii se vor comunica în scrisautorilor, cu recomandări legate de revizuirea lucrării.

12. Pot publica doar autori principali ce posedă abonament valabil la revistă.Redacţia revistei Sibiul Medical nu agreează publicarea în acelaşi număr a mai multorarticole ale aceluiaşi autor principal, acestea fiind publicate în limita spaţiului de tipar înnumerele următoare, percepându-se o suprataxă de urgenţă (detalii la redacţia revistei).La cererea autorilor, Colegiul de Redacţie poate elibera adeverinţe privind acceptareaspre publicare a articolelor, după ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.

COLEGIUL DE REDACŢIE

ÎN ATENŢIA AUTORILOR

Page 2: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 129

SIBIUL MEDICALTHE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU

FONDAT 1934

REVISTĂ TRIMESTRIALĂSERIE NOUĂ VOLUM 17 • Nr. 2 • APRILIE – IUNIE 2006

COLEGIUL DE REDACŢIEREDACTOR ŞEF ONORIFIC

REDACTOR ŞEF

REDACTORI ŞEFI ADJUNCŢI

SECRETARI ŞTIINŢIFICI

Prof. Dr. Marcel POPESCU

Conf. Dr. Adrian SANTA

Prof. Dr. Mircea DEACProf. Dr. Lorant KISSProf. Dr. Ioan MANIŢIUProf. Dr. Mihai NEAMŢUProf. Dr. Dan SABĂUProf. Dr. Ioan TOTOIANUProf. Dr. Urs MEZGER

Prof. Dr. Manuela MIHALACHEConf. Dr. Ovidiu BARDAC

MEMBRIIProf. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BĂCILĂ, Şef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA,

Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Liviu COCORA , Prof. Dr. Marcel COSTACHE,Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIŢARU,

Şef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI,Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA,

Conf. Dr. Adriana STĂNILĂ, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU,Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCUProf. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania);

Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Franţa);

SECRETARI DE REDACŢIE – Mihaela Elena CRISTEA dr. Ciprian-Radu ŞOFARIU

EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN“A UNIVERSITĂŢII „LUCIAN BLAGA“ ŞI COLEGIUL MEDICILOR SIBIU

Redacţia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245Telefon: 0269/21 52 52, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001

[email protected]

Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, [email protected]

„SIBIUL MEDICAL“ – ISSN 1221-2873

Page 3: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

130 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Page 4: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 131

SUMAR

REFERATE

CIPRIAN-RADU ŞOFARIU, D. MANIU, C. MANIU,I. MUNTEANU, S. ŞOFARIU: Invaginaţia intestinală –aspecte ecografice ................................................................ 135CIPRIAN-RADU ŞOFARIU: Ulcerul venos – aspectefiziopatologice ..................................................................... 139M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:Aspecte histopatologice la bolnavii cu IRC la nivelulstratului bazal ...................................................................... 144M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:Restaurări protetice pe implante – etape clinico-tehnice ..... 149V. BÎRLUŢIU: Aspecte particulare în sepsisul cuStreptococcus bovis ............................................................. 154C. MOşOIU: Aplicaţii ale morfometriei computerizateîn identificarea celulelor din SNC ....................................... 156S. DOMNIŢA, M. CONDOR, S. POP, E. ONACA:Tusea persistentă la copil ..................................................... 158T. MARCU, GH. SINU: Menopauza – secvenţeretrospective ........................................................................ 162B. POPOVICI: Factori de risc IN HITAE la copil.Aspecte actuale .................................................................... 164D. TODEA, L. ROşCA, N. ARIEşANU: Tulburărilerespiratorii din timpul somnului şi preeclampsia ................ 166F. GROSU: Structura şi ultrastructura sinoviocitelor ......... 169C. MIHALACHE: Consideraţii anatomo-clinice asuprahilului renal .......................................................................... 171A. BĂLAN: Ciclul biologic parazitar în echinococoză ...... 174

CRONICĂ

V. SACELEANU: Workshopul cu privire la tehnici desinteză şi stabilizare în patologia coloanei vertebralecervicale, Cluj-Napoca, 9-10 martie, 2006.......................... 177

STUDII

ROXANE OPRISIU, IRINA SHAHAPUNI,JEAN-FRANÇOIS BONNE, ABDERRAHMANEGHAZALI, PHILIPPE MORINIÈRE, NAJEH ELESPER, ALBERT FOURNIER: Doza optimă devitamină D necesară antagonizării hiperparatiroidismuluişi profilaxiei complicaţiilor cardiovasculare la pacienţiidializaţi cronic ..................................................................... 178L. KISS, A.S. COMANICIU, R. KISS, S. ILIE,D. CREŢU, D. MANIU, M. SAVA, A. ŞANTA:Ischemia acută nechirurgicală a membrelor inferioare.Aportul infiltraţiei peridurale .............................................. 193I. RADU, CRISTINA ANCA MUşAT, C. MĂNESCU,S. ŞIPOş: Aspecte microscopice din histogenezamucoasei bucale la om ......................................................... 196M. BOITAN, N. RUSU, A.D. MIHU, L.E. RĂDUCU:Proteina „C“ reactivă serică şi fibrinogenul plasmatic ladiabeticii cu afecţiuni cardiovasculare ................................ 199ANDREEA-LOREDANA GOLLI, C. DIDILESCU,E. PĂTRU: Dinamica endemiei tuberculoase în judeţulDolj în perioada 1975-2005 ................................................ 204S.H. MORARIU: Dermatita atopică - forme clinice tipicesi atipice ............................................................................... 208S.H. MORARIU: Alte manifestări ale sindromului atopicprezente la pacienţii cu dermatită atopică ........................... 214PETER CZEKELIUS: Ein anderes Konzept perinatalerB-Streptokokkenbehandlung ............................................... 222FRANK RUDOLF KROGMANN: Curriculum Vitae ..... 229ULRICH TEBBE: Curriculum vitae ................................. 230U. TEBBE: Originalarbeiten .............................................. 232U. TEBBE: Buchbeiträge und Übersichtsarbeiten ............. 242

Page 5: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

132 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

CONTENT

REVIEWS

CIPRIAN-RADU ŞOFARIU, D. MANIU, C. MANIU,I. MUNTEANU, S. ŞOFARIU: Intussusception –ultrasound findings .............................................................. 135CIPRIAN-RADU ŞOFARIU: Venous ulcus –physiopathological aspects .................................................. 139M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:Pathology aspects in patients with chronic renal failurein basal level ........................................................................ 144M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:Prosthetic restoration on implants – technical steps ............ 149V. BÎRLUŢIU: Sepsis with Streptococcus bovis;a particular case report ......................................................... 154C. MOşOIU: Aplications of computerised morphometryin identification of CNS cells .............................................. 156S. DOMNIŢA, M. CONDOR, S. POP, E. ONACA:Persistent cough in children ................................................ 158T. MARCU, GH. SINU: Menopause – retrospectivesequences ............................................................................. 162B. POPOVICI: Risk factors for high blood pressurein child ................................................................................. 164D. TODEA, L. ROşCA, N. ARIEşANU:Sleep-disordered breathing and pre-eclampsia .................... 166F. GROSU: The structure and the ultrastructureof the synovocytes cells ....................................................... 169C. MIHALACHE: Anathomical and clinicalconsiderations on the renal hilum ........................................ 171A. BĂLAN: The parasitologic biological cyclein echinococosis .................................................................. 174

CHRONICLE

V. SACELEANU: The workshop regarding sintesisand stabilisation techniques in cervical spine .................... 177

STUDII

ROXANE OPRISIU, IRINA SHAHAPUNI,JEAN-FRANÇOIS BONNE, ABDERRAHMANEGHAZALI, PHILIPPE MORINIÈRE, NAJEH ELESPER, ALBERT FOURNIER: Which optimal vitamin Dderivative for hyperparathyroidism suppresion and preventionof cardiovascular complication in chronic kidney diseasepatients? ............................................................................... 178L. KISS, A.S. COMANICIU, R. KISS, S. ILIE,D. CREŢU, D. MANIU, M. SAVA, A. ŞANTA:Contribution of epidural infiltration in the treatmentof acute ischemia in the lower inoperable limbs ................. 193I. RADU, CRISTINA ANCA MUşAT, C. MĂNESCU,S. ŞIPOş: Microscopical asptects from histogenesisof human oral mucosae ........................................................ 196M. BOITAN, N. RUSU, A.D. MIHU, L.E. RĂDUCU:Seric “C” reactive protein and plasmatic fibrinogenin diabetic patients with cardiovascular disease .................. 199ANDREEA-LOREDANA GOLLI, C. DIDILESCU,E. PĂTRU: The dynamics of the tuberculosis endemyin Dolj county between 1975 and 2005 ............................... 204S.H. MORARIU: Atopic dermatitis - typical and atypicalmanifestations ...................................................................... 208S.H. MORARIU: Other present manifestations of atopyon pacients with atopic dermatitis ....................................... 214PETER CZEKELIUS: Ein anderes Konzept perinatalerB-Streptokokkenbehandlung ............................................... 222FRANK RUDOLF KROGMANN: Curriculum Vitae ..... 229ULRICH TEBBE: Curriculum vitae ................................. 230U. TEBBE: Originalarbeiten .............................................. 232U. TEBBE: Buchbeiträge und Übersichtsarbeiten ............. 242

Page 6: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 133

În această primavară tristă a anului 2006, comunitateamedicală sibiană, lumea universitară din Sibiu, ColegiulNaţional al Medicilor şi toţi cei pe care ne-a onorat cucalda sa prietenie, cu toţii, am pierdut pe cel care a fostProfesorul Dr Liviu Cocora. În curtea largă a SpitaluluiClinic Judeţean, devenită brusc meschin de strâmtă, m-amintrebat: oare câţi din cei câteva sute de medici, profesori,magistraţi, ofiţeri de interne, studenţi şi rezidenţi prezenţiaici, oare câţi ar putea să spună: „pe mine acest om nu m-aajutat“. Probabil niciunul, şi nici alte mii, prezenţi doar cusufletul alături în acele momente grele.

O mare pierdere pentru Spitalul Judeţean a căruiimpecabil Director a fost; o mare pierdere pentru Facultateade Medicina V. Papilian pe care a condus-o ca Decan cu atâtainteligenţă şi măiestrie; o imensă pierdere pentru ColegiulMedicilor din România, în cadrul căruia, inteligenţa saascuţită, echilibrul său desăvârşit şi neostoita bună intenţieîn a ajuta, complet deziteresat, pe oricine i-a cerut vreodatăajutorul sau chiar şi numai un sfat; dar mai ales o pierderede neînlocuit pentru toţi cei care l-au avut aproape caprieten drag şi devotat, uneori până la uitarea de sine.

Nu te vom uita niciodată iubit prieten.Dormi în pace!

Redactor Şef

IN MEMORIAM

Page 7: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

134 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

De la trimiterea la tipar a ultimului număr al revisteiSibiul Medical, colectivul de redacţie a devenit mai săracprin pierderea pricinuită de trecerea dintre noi a celei carea fost Veronica Cristea, Secretar de redacţie.

Mereu cu zâmbetul pe buze, mereu tonică şi plinăde viaţă, plecarea ei dintre noi lasă un gol greu de umplut,atât prin omul deosebit care a fost, cât şi prin profesionis-

mul, seriozitatea şi migala cu care a dus, aproape singură,toate îndeletnicirile necesare apariţiei număr de număr, ande an a acestei reviste.

Toţi aceia care am cunoscut-o şi care I-am apreciatprofesionalismul şi umanitatea elegantă care nu a părăsit-onici o clipă, o regretăm şi o plângem.

Odihnească-se în pace.

Colectivul de Redacţie

IN MEMORIAM

Page 8: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 135

REZUMATInvaginaţia reprezinta o cauză frecventă de ocluzie

intestinala la sugar şi copilul mic.Ecografia reprezintă metoda imagistică de primă

intenţie în invaginaţia intestinală evidenţiind modificăriledinamice, morfologice şi vasculare ale anselor telescopate.Ultrasonografia vizualizează şi imaginea reducerii telesco-pării prin metodele clasice cunoscute din radiografiaconventională – instilare retrograda de fluid sub presiunedozată.

Cuvinte cheie: invaginaţie, telescopare, imagine în„ţinta“, în „sandwich“, aspect Doppler şi Power Doppler.

ABSTRACTIntussusception is a common cause of childhood

intestinal obstruction.The ultrasonography represents the first refusal

imagistic examination on Intussusceptions’ clinicaldiagnostic confirmation; it’s showing dynamic,morphological and vascular changes of bowels. Theintussusception may be reduced under US guidance withretrograde dosed fluid instillation.

Key words: intussusception, „target sign“,„sandwich-like“ image.

DEFINIŢIEInvaginaţia reprezintă o cauza frecventă de ocluzie

intestinala la sugar şi copilul mic şi constă în telescopareaunui segment intestinal (mai frecvent intestin subţire) înlumenul unui alt segment, situat subjacent. Se descriu treitipuri de invaginaţii după localizare: entero-enterală,entero-colică şi colo-colică.

EPIDEMIOLOGIEFrecvenţa: Invaginaţia prezintă un vârf al incidenţei

între 4 luni şi 1 an (2,3,10), cu o frecvenţa mai mare labăieţi (B:F-3:2)(2,10). Majoritatea autorilor împartcazuistica în două categorii: pacienţii cu vârsta cuprinsăîntre 4 luni şi 3 ani şi o categorie în care se înscriu celelategrupe de vârstă.

Spre deosebire de copiii mici, la adulţi telescopareareprezintă mai puţin de 16% din cauzele ocluziei intestinalemecanice(8) şi în 90% din cazuri i s-a putut identifica oetiologie.

În ceea ce priveşte localizarea, la adulţi 55% dincazuri se situează la nivelul intestinului subţire(8), iar lacopii 95% sunt ileocolice(4), la 5% dintre acestea descriin-du-se un „punct de plecare“.

Între 6 luni şi 2 ani „punctul de plecare“(10) poate fi:hiperplazia limfoida, diverticulul Meckel, limfoame şileucemii cu interesarea anselor intestinale şi a mezenteruluişi/sau a mezocolonului, purpura Henoch-Schonlein cuhemoragie intramurală, sindromul hemolitic uremic,fibroza chistică, iatrogen-postoperator, traumatismulabdominal, afecţiuni inflamatorii (enterite, ileite, entero-colite), polipi izolaţi sau polipoze (polipoza adenomatoasărectocolică familială, polipoza juvenilă familială,sindromulGardner, sdr. Peutz-Jeghers, sdr. Cowden, sdr.Turcot, sdr. Cronkhite-Canada), întârzierea procesului decoalescenţă a mezourilor lăsând libere cecul şi o parte dincolonul ascendent. În literatura anglo-saxonă sunt citatecazuri de invaginaţie apărute după imunizarea pentrurotavirus(10).

La adulţi invaginaţiile nonidiopatice au drept cauzăpentru localizarea colonică în 48% din cazuri tumorimaligne, în 21% tumori benigne, restul fiind reprezentatde afecţiunile inflamatorii şi rezultatul acestora – polipiiinflamatori(3). Pentru telescopările nonidiopatice situatela nivelul intestinului subţire, 40% din cauze sunt consti-tuite de tumorile benigne, 17% de tumorile maligne, 30%fiind urmarea intervenţilor chirurgicale, diferenţa până la100% fiind dată de diverticulul Meckel, boala celiacă, afec-ţiunile inflamatorii gastro-intestinale asociate infecţiei HIV.

FIZIOPATOLOGIETumora de invaginaţie reprezinta ansele telescopate,

intestinul ce primeţte ansa telescopată şi coletul, formatprin rasturnarea fie a intestinului receptor (invaginaţie prinrăsturnare, invaginaţie cu cap fix şi colet mobil), fie aintestinului invaginat (invaginaţie prin prolabare,invaginaţie cu cap mobil şi colet fix)(5).

Ansa invaginată este însoţită de mezenterul aferent,coletul ştrangulându-l. Staza vasculară, predominant ceavenoasă determină congestia ansei telescopate, edem,hemoragie şi transformarea funcţiei de absorbţie în secreţie.Obliterarea arterială este urmată de necroză. În generalocluzia se instaleaza după unii autori(5) la 18-24 h.

TABLOUL CLINICFiind cauză de abdomen acut, se disting două variante

clinice cu debut acut şi instalare progresivă, eventualîntreruptă de remisiuni, dezinvaginare spontană, urmatăsau nu de reinvaginare.

La copilul mic tabloul clinic este ilustrat de: refuzulalimentaţiei, apatie sau iritabilitate, agitaţie, disconfort,dureri colicative abdominale de intensitate medie sau mare

REFERATE

INVAGINAŢIA INTESTINALĂ – ASPECTE ECOGRAFICEINTUSSUSCEPTION – ULTRASOUND FINDINGS

Ciprian-Radu Şofariu*, Dan Maniu**, Condela Maniu*, Ioan Munteanu*, Simona Şofariu**Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu**Spitalul Clinic Judeţean Sibiu

Page 9: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

136 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

(ţipăt, poziţie antalgică), ce se succed la intervale de timptot mai scurte de la 30’ la 5’, vărsături, scaune cu mucus şisânge prospăt sau cu aspect de jeleu de coacăze, asociatecu palparea unei formaţiuni tumorale în flancul drept.

La unii pacienţi invaginaţia este nedureroasă, saupoate fi mascată de simptomele altor afecţiuni, telescopareaputând fii consecinţa acestora..

La manifestările clinice de mai sus se adăuga: absenţatranzitului pentru fecale şi gaze, meteorism abdominal,simptome aparţinând patologiei asociate.

DIAGNOSTICUL PARACLINICUneori istoricul bolii, semnele şi simptomele sunt

suficiente pentru a creiona un diagnostic şi a iniţia terapia.Pe radiografia abdominală fără substanţă de contrast

apectul variază în timp de la un examen normal – „abdomenopac“ – până la tabloul clasic al obstrucţiei mecanice cusau fără complicaţii (perforaţie, pneumoperitoneu).

Prezenţa anormală de gaz în tractul digestiv.Fiziologic în tubul digestiv se întâlneşte aer la nivelulcamerei de aer a stomacului şi la nivelul colonului. Uneorila aerofagi sau la pacienţii imobilizaţi la pat, aerul poate fiprezent sub formă de bule sau de coloană continuă ce nutrebuie să depăşească 6-8 cm (6). După naştere, aerulînghiţit se distribuie la întreg tractul intestinal – aeroenteriefiziologică, pentru ca după diversificarea alimentaţiei dupăvârsta de 3 luni şi jumătate, distribuţia gazelor să semenecu cea a adultului. Aeroenteria şi distensia aerică marcatăa colonului sunt semne decelabile în primele ore.

Pe fondul distensiei gazoase sau independent de aceastase constată acumularea de lichid în anse realizându-seimaginile hidroaerice. Aspectul acestora diferă în funcţiede localizare: îmagine în „tuburi de orgă“ (diametrul marelongitudinal, dispoziţie centrală, etajată) pentru cele enterale,sau largi cu localizare periferică – cele colice.

Perforaţia intestinală este ilustrată de prezenţa depneumoperitoneu – imagine semilunară sub cupolelediafragmatice în ortostatism sau între faţa laterală a ficatuluişi peretele abdominal pentru pacientul în decubit lateralstâng, sau sub peretele abdominal anterior pentru pacientulîn clinostatism cu raza orizontală.

Este recomandată evitarea administrării per os desulfat de bariu, examinarea fiind posibilă numai cusubstanţe de contrast nonionice hidrosolubile de tipulGastrografin sau Gastromiro. Radiologia clasică, cuaspectul patognomonic cunoscut (trident, 3 inversat) nutrebuie neglijată, mentionam că aceasta rămâne de bazăatât în diagnostic, cât şi ca metodă terapeutică; facemreferintă aici la irigoscopia şi irigografia folosite ca metodăde dezinvaginare, tentate înaintea demersului chirurgical.

Ecografia ajută în urgenţă, de multe ori, imagineapatognomonica pune diagnosticul, poate da relaţii asupra„punctului de plecare“, evidenţiaza sediul şi aduce datecomplementare asupra patologiei coexistente (imaginetranssonică în marea cavitate peritoneală, formatiunitumorale). Ultrasonografia controlează şi vizualizează cusucces tentativele terapeutice de dezinvaginare prininstilarea de fluid sub presiune dozată retrograd. Deasemenea există o marjă de eroare precum şi situatii încare tumora de invaginaţie nu se vede ecografic: anseinterpuse, artefacte, reverberaţii.

Pentru examinarea ultrasonografică a anselorabdominale se utilizează transductoare diferenţiate înfuncţie de vârsta pacientului şi poziţia segmentuluiexplorat.(1). Structurile digestive superficiale – regiuneacecoapendiculară se recomandă a fi examinate cu traductorliniar de frecvenţa mare 5-7,5 MHz ce permite o evaluaredetaliată structurală. La copil se folosesc transductoriconvecşi sau liniari cu frecvenţa de 5 MHz. La adulţi,explorarea de rutină necesită traductori convecşimultifrecvenţă cu 3,5 MHz pentru normoponderali şi 2 –2,5 MHz pentru cei supraponderali.

Examenul ecografic bidimensional deceleazămodificări dinamice: prezenţa unui peristaltism accentuat,ce se diminuează în timp, la nivelul ansei suprajacenteobstacolului, „ansă de luptă“, sau absenţa peristaltismului,cât şi la nivelul celei subjacente unde se evidenţiază unperistaltism crescut-expresia unui tranzit accelerat.Modificările morfologice pot fi nespecifice impunânddiagnostic diferenţial între ocluzia mecanică şigastro-enterocolita acuta/cronică: ansele suprajacente cu

Imagine în „ţintă“ şi aspect reniform-invaginaţie ileocolica la un sugar de 6 luni

Page 10: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 137

lumenul dilatat peste 3 cm (intestin subţire), îngroşareaperetelui anselor-evoluţie a invaginaţiei „cronicizate“,reverberaţii aerice sau bogat conţinut lichidian intraluminal,sau pot fi specifice telescopării:

în secţiune transversală: imaginea este caracte-ristică în „ţintă“, în „cocarda“, sau reniformă datăde succesiunea de interfeţe generate de stratificareaparietala.în secţiune longitudinală invaginaţia prezintă unaspect de „sandwich“ prin alternarea aceloraşistructuri hipo- şi hiperecogene descrise mai sus,dar surprinse în ax longitudinal.

Examenul Doppler şi Power Doppler e importantatunci când poate fi efectuat în urgenţa şi trebuie tentat defiecare dată. Deceleaza modificări la nivelul anseiinvaginate: stenoză pâna la dispariţia semnalului arterial,

cu creşterea velocităţii la nivelul zonei de stenoză vascularăşi diminuarea vitezei poststenotic şi modificarea corespun-zătoare a aspectului spectral. Ciculaţia venoasă bălteşte lanivelul ansei telescopate, venele apar dilatate, cu velocitătiscăzute comparativ cu cele ale altor anse.

Examenul computer tomografic, rar folosit în investi-gaţia abdomenului acut de cauza ocluzivă, poate precizalocul, nivelul şi patologia conexă extrinsecă sau intrinsecă:aderente, strangulări, hernii intraperitoneale, mase extrin-seci, tumori benigne şi maligne, bola Crohn, tuberculoza,enterita sau colita de iradiere, hemoragia intramurală,invaginaţia, bezoari, malrotaţii.

CT fiind iradiantă mai ales pentru copiii de vârstămică, rămâne ca solutie atunci când celelalte metode nuau fost relevante.

Aspect reniform şi „sandwich-like“ – invaginaţie jejuno-jejunală. Remisie spontană şi recidivă pe polip benign,confirmare postoperatorie – 10 ani.

Invaginaţie colică pe fond de ascită – neoplasm de colon cu metastaze hepatice

Page 11: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

138 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

CONCLUZII1. Examenul ecografic reprezintă metoda imagistică de

primă intentie în invaginaţia intestinala, majoritateapacienţilor fiind copiii cu vârsta între 4 luni şi 3 ani,evidenţiind modificarile dinamice (hiperperistaltism),morfologice specifice (îmaginea în „ţinta“, reniformăsau în „sandwich“) şi nespecifice (distensia lumenuluipeste 3 cm, îngroţarea parietală, acumularea de lichidşi gaz în lumen).

2. Examenul Doppler (color flow mapping şi spectral),trebuie tentat în urgenţa, oferind informaţii în ceea cepriveşte vascularizaţia anselor implicate în invaginaţieşi implicit asupra viabilitaţii anselor telescopate.

3. Ultrasonografia controlează şi vizualizează cu succestentativele terapeutice de dezinvaginare prin instilareade fluid sub presiune dozată retrograd.

4. Radiografia abdominală fără contrast este nespecificăcu valoare orientativă apectul fiind varibil în timp dela un examen normal „abdomen opac“ pâna la tabloulclasic al obstrucţiei mecanice cu nivele hidroaerice şieventual tardiv pneumoperitoneu.

5. Radiologia clasică, cu aspectul patognomonic cunos-cut (trident, 3 inversat) nu trebuie neglijată, mentionamcă aceasta rămâne de bază atât în diagnostic, cât şi cametodă terapeutică; facem referintă aici la irigoscopiaşi irigografia folosite ca metodă de dezinvaginare,tentate înaintea demersului chirurgical.

6. CT fiind iradiantă mai ales pentru copiii de vârstă mică,rămâne ca solutie atunci când celelalte metode nu aufost relevante, putând aduce informaţii suplimentareasupra patologiei asociate.

Invaginaţie jejunală pe polip(7)-CT „Sandwich like“-image-neo de colon(4)-CT

BIBLIOGRAFIE1. Badea I. R., Dudea S. M., Petru A. M., Stamatian Fl.,

Tratat de ultrasonografie clinică, Vol. I, Ed. Medicală,Bucureşti, 2004, pag. 274,320,321;

2. Chahine A., Intussusception, 2006, e-Medicine;3. Drnovsek V, Ruff M. B., Riehl P. A., Plavsic B. M.,

Gastrointestinal case of the day, Radiographics.1999;19:1102-1104; Adult Intussusception detectedat CT or MRI Imaging: Clinical Imaging Correlation,Radiology. 1999;212:853-860;

4. Friedberg B., Small Bowell Obstruction, 2004,e-Medicine;

5. Goţia D. G., Ardelean M., Elemente de chirurgie şiortopedie pediatrică, Ed. Contact internaţional, Iaşi,1993, pag. 82,83;

6. Mogoşeanu M., Radiologie şi Imagistică Medicală,vol. 2, Litografia U.M.F.T., 2005, pag. 223-224;

7. Mourad B., Soyer P., Terem C., Pelage J. P., MaissiatE., Rymer R., CT Evaluation of Small BowellObstruction, Radiographics, 2001;21:613-624;

8. Warshauer D. M., Lee J. K. T., Adult IntussusceptionDetected at CT or MR Imaging: Clinical-ImagingCorrelation, Radiology. 1999;212:853-860

9. Wegener H. O. et colab., Whole Body ComputerTomography, Blackwell Scientific Publications,Boston, 2001, pag.326;

10. Wood P. B., Intussusception, Child, 2005, e-Medicine.

Page 12: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 139

REZUMATDeşi etiologia insuficienţei venoase cronice periferice

poate fi mono- sau plurifactorială cu iniţierea modifică-rilor patologice la nivel supra- sau subfascial, la un mo-ment dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un un nu-mitor comun: incapacitatea asigurării unui drenaj adecvatal sângelui arterial realizandu-se hipertensiune în siste-mele venos şi limfatic.

Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos seconcentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburăritrofice, în care cele trei elemente sunt interconectate şi sepotenţează reciproc.

Cuvinte cheie: edem, inflamaţie, tulburări trofice,ulcer venos.

ABSTRACTAlthough peripheral chronic insufficiency’s etiology

could be started by a single or a lot of factors, withinception of pathological changes into the superficial ordeep venous system, at the moment, physiopatologicalmechanisms will arrive to the same point: the inadequatearterial blood drainage with pressure increasing in venousand lymphatic systems.

Edema, inflammation, trophic changes are thephysiopatological mechanisms of venous ulcer.

Key words: edema, inflammation, trophic changes,venous ulcer.

DEFINIŢIEUlcerul venos al membrelor inferioare „este conse-

cinţa insuficienţei venoase cronice şi a efectelor ei asuprasistemului microvascular“ (D. Forsea).

Insuficienţa venoasă cronică (van der Molen) este unsindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic si terapeuticădeosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor tulburăricronice ale circulaţiei venoase, în special la nivelulmembrelor inferioare, ce antrenează modificări importanteale interstiţiului, limfaticelor şi pielii.

Insuficienţa venoasă cronică include doua subdivi-ziuni clinic aproape similare, dar deosebite din punct devedere al etiopatogeniei, terapeuticii şi prognosticului:

1. Insuficienţa venoasă cronică suprafascială, reprezen-tând stadiul tardiv al insuficienţei venelor superficialeşi al varicelor, denumită uneori şi „complexulsimptomatic varicos“, este consecinţa tulburărilor decirculaţie, generate de insuficienţa sistemului venossuperficial reprezentată de insuficienţele de crosă (devărsare) a venelor mari, safena internă şi safena externă,şi/sau a insuficienţei venelor perforante. Toate acestecondiţii pot fi tratate cu succes, astfel că insuficienţavenoasă cronică suprafascială are un prognostic bun.

Varicele nu constituie o cauză propriu-zisă a insuficienţeivenoase cronice suprafasciale (L. Gherasim), ci celmult pot avea o cauză comună cu acestea.

2. Insuficienţa venoasă cronică subfascială, este repre-zentată de sindromul posttrombotic, consecinţa unorocluzii şi tulburări funcţionale ale venelor profunde.Cauzele acestor tulburări nu pot fi suprimate decât încazuri de excepţie, astfel că insuficienţa venoasăcronică subfascială (sindromul posttrombotic) nupoate fi vindecată şi reclamă un tratament de duratăce pune adesea probleme atât pacientului cât şimedicului.

INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂSUPRAFASCIALĂ

Factori endogeni:1. antropologic – staţiunea bipedă2. anatomo-fiziologic3. genetic4. tipul constituţional5. sexul6. vârsta7. factori endocrini8. sarcina9. obezitatea

10. starea de sănătate

Factori exogeni:1. fizici (geografic, microclimat)2. sociali.

INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂSUBFASCIALĂ

Insuficienţa venoasă cronică subfascială, estereprezentată de sindromul posttrombotic, consecinţa unorocluzii şi tulburări funcţionale ale venelor profunde.

Sindromul posttrombotic reprezintă un ansamblu desechele vasculo-tisulare instalat la nivelul membrelor infe-rioare ca urmare a unor tromboze profunde (O. V. Buţiu).

Triada Virchow: staza venoasă, leziunea pereteluivenos şi hipercoagulabilitatea sângelui constituie cauzatrombozei venoase. Cel mai adesea coexistă doi sau toţicei trei factori.

Etiologia ulcerelor membrelor inferioare nu se rezumădoar la suferinţa sistemului venos, ci este foarte variată dupăcum ilustrează Dan Forsea şi colab. în cele de mai jos:

1. Afecţiuni vascularea. Venoaseb. Arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trom-bangeită obliterantă, malformaţii arterio-venoase)

ULCERUL VENOS – ASPECTE FIZIOPATOLOGICEVENOUS ULCUS-PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS

Ciprian-Radu Şofariu – Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu

Page 13: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

140 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

c. Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos,sclerodermie, boala Behçet, atrofia albă, poliarteritanodoasă, granulomatoza Wegener)d. Limfatice (limfedem)

2. Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringo-mielie)

3. Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută)4. Afecţiuni hematologice

a. Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)b. Leucocitare (leucemii)c. Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie)

5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri)6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproli-

ferative, tumori metastatice)7. Infecţii

a. Bacteriene (ectima, embolii septice, infecţii cuGram-negativi sau anaerobi, mycobacterioze tipice şiatipice)b. Fungice (Infecţii fungice profunde, granulomulMajocchi)c. Protozoare (leihsmania)d. Inţepături şi muşcături de insecte

8. Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoi-dică)

9. Pyoderma gangrenosum.

Deşi teoretic „punctul de plecare“ al ulcereor gam-biere este extrem de variat, peste 95% dintre acestea suntexpresia insuficienţei venoase cronice.

Ulcerul gambier, „cea mai serioasă manifestare adecompensării venoase“ (Gherasim L., Pârvu V.), este maiales localizat în zonele de solicitare mecanică, în care tulbu-rările tisulare cele mai importante îi favorizează apariţia.

Patogenetic „ulcerele venoase apar datorită disfuncţieicongenitale sau dobândite a valvelor venelor profunde şi/sau comunicante“ (D. Forsea). După studiul aceluiaşi autoraproximativ 50% dintre pacienţi au istoric de trombozăvenoasă profundă, menţionată ca şi cauză de incompetenţăvalvulară. TVP determină creşterea presiunii venoase, cuefecte secundare asupra microcirculaţiei. Incompetenţaizolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varicelehidrostatice) determină mai rar ulcere de gambă (20%).Displaziile venoase congenitale sunt incriminate doar în3-4% din cazuri.

Deşi etiologia insuficienţei venoase cronice perifericepoate fi mono- sau plurifactorială cu iniţierea modificărilorpatologice la nivel supra- sau subfascial, la un momentdat, mecanismele fiziopatologice ajung la un un numitorcomun: incapacitatea asigurării unui drenaj adecvat alsângelui arterial realizandu-se hipertensiune în sistemelevenos şi limfatic generatoare de edem.

Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos seconcentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburăritrofice, în care cele trei elemente sunt interconectate şi sepotenţează reciproc.

EDEMUL se defineşte ca fiind „prezenţa în ţesuturileorganismului a unui exces de lichid“ (A.C. Guyton). În multecazuri, edemul apare în special în compartimentul lichiduluiextracelular, dar poate implica şi lichidul intracelular.

Edemul intracelular apare în două situaţii:

Prima este reprezentată de deprimarea sistemelormetabolice tisulare sau o nutriţie inadecvată a celulelor,care pot produce edem intracelular sever. Acesta apare deobicei în orice zonă a organismului în care fluxul sangvinlocal este prea scăzut iar aportul de oxigen şi alte substanţenutritive este prea mic pentru a putea menţine un metabo-lism tisular normal. Aceasta deprimă activitatea pompelorionice membranare, în special pompa care scoate sodiuldin celulă. Astfel, când sodiul intră în celulă, pompa nu-lmai poate scoate în exterior, încât sodiul produce osmozaapei în celulă în mod corespunzător. Acest fapt poate creştevolumul intracelular al unei zone tisulare, de exemplu chiarun membru inferior ischemic în întregime, cu de două orişi chiar mai mult decât normal. De obicei acesta este unpreludiu al necrozei tisulare.

O a doua situaţie – edemul intracelular se produce înzone tisulare inflamate. Inflamaţia are de obicei un efectdirect asupra membranelor celulare, permeabilizându-le,astfel că sodiul şi alţi ioni intră în celulă, cu osmozaconsecutivă a apei în celulă.

Edemul extracelular poate apare prin extravazareaplasmei ce depăşeşte mecanismele fiziologice de drenajsau prin insuficienţa sistemului limfatic de a drena lichidulinterstiţial, pe de o parte sau poate fi produs prin retenţiehidrosalină de cauză renală, pe de altă parte.

Situaţii de producere a edemului extracelular dupaA.C. Guyton:

I. Presiune capilară crescutăA. Retenţie renală excesivă de apă şi sareB. Presiune venoasă ridicată

1. Insuficienţă cardiacă2. Stază venoasă localizată3. Insuficienţa pompelor venoase

(a) Paralizie musculară(b) Părţi imobilizate ale organismului(c) Insuficienţa valvelor venoase

II. Scăderea proteinelor plasmaticeA. Pierderi de proteine prin urină (nefroză)B. Pierderi de proteine prin lipsă tegumentară

1. Arsuri2. Răni

C. Sinteză proteică insuficientă1. Boli hepatice2. Malnutriţie gravă proteică şi calorică

III. Permeabilitate capilară crescutăA. Reacţii imune care produc eliberarea de histaminăsau alte substanţe imuneB.ToxineC. Infecţii bacteriene

IV. Blocajul drenajului limfaticA. Blocajul ganglionilor limfatici în cancereB. Blocajul ganglionilor limfatici în infecţii în specialîn filarioză.

Particularităţi ale macro- şi microcirculaţiei în strânsăce stau la baza explicării edemului extracelular:

a. Efectul presiunii „hidrostatice“ asupra presiuniivenoase:

La un individ în ortostatism, presiunea din atriul dreptrămâne în jurul valorii de O mm Hg, deoarece orice surplus

Page 14: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 141

de sânge caare s-ar acumula la acest nivel va fi pompat înartere de către cord. Dacă un individ adult stă nemişcat înpoziţie ortostatică, presiunea din venele membrelorinferioare este de aproximativ 90 mm Hg, datorită greutăţiisângelui în venele situate între cord şi membrele inferioare.Presiunea venoasă în venele situate între cord şi membreleinferioare creşte între O şi 90 mm Hg în repaus.

b. Valvele venoase, „pompa venoasă“ şi presiuneavenoasă reduc considerabil presiunea în sistemul venos,numai „pompa venoasă“ diminuând presiunea hidrostaticăde la 90 la 25 mmHg, în timpul contracţiei musculare.

c. Insuficienţa valvelor venoase şi varicele venoase.Frecvent, valvele sistemului venos devin „insufi-

ciente“, iar uneori sunt distruse. Această situaţie apareatunci când venele au fost supradestinse, săptămîni sauluni de zile, datorită presiunii venoase excesive; se poateobserva la femeile gravide precum şi la persoanele careprestează o activitate ce necesită perioade mari deortostatism prelungit. Atunci când se dezvoltă insuficienţavalvulară, presiunea de la nivelul venelor inferioare creşteexcesiv, ducând la insuficienţa pompei venoase; aceasta,la rândul ei, va determina creşterea în continuare adimensiunilor venelor, pentru ca în final să apară distru-gerea valvelor venoase. Astfel, individul respectiv va face„varice venoase“, venectazii mari ale venelor superficiale(de sub tegument) de la nivelul membrelor inferioare,localizate în special la nivelul gambelor. Presiunile venoaseşi cele capilare cresc foarte mult şi pierderea de lichidedin capilare determină, în mod constant, apariţia edemelorgambiere, ori de câte ori indivizii respectivi stau în ortosta-tism mai mult de câteva minute. La rândul lor, edemeleîmpiedică difuziunea adecvată a substanţelor nutritive dincapilare spre muşchi şi spre tegumente astfel încât muşchiidevin dureroşi şi slabi, iar tegumentele devin gangrenoasesau ulcerate.

d. Interstiţiul şi lichidul interstiţialAproximativ o şesime din organism este reprezentată

de spaţiul dintre celule, numit în general spaţiu interstiţial.Lichidul din acest spaţiu se numeşte lichid interstiţial.

Spaţiul interstiţial este constituit din două tipuriprincipale de structuri solide: (1) fascicule de fibre de cola-gen şi (2) filamente de proteoglicani. Fasciculele de cola-gen se întind pe distanţe mari în spaţiul interstiţial. Elesunt extrem de puternice şi de aceea conferă cea mai mareparte a rezistenţei la întindere a ţesutului. Filamentele deproteoglicani, pe de altă parte, sunt extrem de subţiri; suntmolecule spiralate ce conţin 98% acid hialuronic şi 2%proteine. Aceste molecule sunt atât de subţiri, încât nu potfi văzute cu microscopul optic şi sunt greu de observatchiar şi cu microscopul electronic. Ele formează o reţeafoarte fină de filamente reticulare.

„Gelul“ interstiţial. Lichidul interstiţial este rezultatulfiltrării capilare. El conţine aproape aceiaşi constituenţica şi ai plasmei cu excepţia proteinelor care se află înconcentraţii scăzute deoarece proteinele filtrează greu princapilare. Acest lichid este „încătuşat“ în special în spaţiileminuscule dintre filamentele de proteoglicani. Aceastăcombinaţie de filamente de proteoglicani şi lichid încătuşat

între acestea, are caracteristici de gel şi de aceea estefrecvent denumită gel tisular.

Datorită numărului mare de filamente de proteoglicani,lichidele curg foarte greu prin gelul tisular, acestea difuzândprin gel. Adică se deplasează moleculă cu moleculă dintr-unloc în altul, mai degrabă printr-un proces de mişcare cineticădecât printr-un proces de deplasare în ansamblu.

Din fericire, difuziunea prin gel se petrece aproxi-mativ la fel ca în lichidul liber, în proporţie de 95-99%.Datorită distanţelor mici dintre capilare şi celulele tisulare,această difuziune permite transmiterea directă prininterstiţiu nu numai a moleculelor de apă ci şi a electro-liţilor, substanţelor nutritive, produşilor de catabolismcelular, O2, CO2.

Lichidul liber interstiţial. Deşi aproape tot lichiduldin interstiţiu este încătuşat în gelul tisular, ocazional suntprezente mici „râuleţe“ şi vezicule de lichid „liber“, ceeace înseamnă lichid ce poate circula liber, nesechestrat întrefilamentele de proteoglicani. Când un colorant este injectatîn circulaţie, deseori în interstiţiu pot apare mici „râuleţe“,vizibile de cele mai multe ori la suprafaţa fibrelor decolagen sau a celulelor. Cantităţile de lichid „liber“ prezenteîn ţesuturile normale sunt foarte reduse, de obicei sub 1%.Pe de altă parte, când în ţesuturi se dezvoltă edeme, aceste„râuleţe“ mici de lichid liber se expansionează, ajungândsă constituie jumătate din lichidul interstiţial.

e. Cele patru forţe principale ce determină mişcarealichidelor prin membrana capilară:

Figura de mai sus ilustrează cele patru forţe cedetermină fie deplasarea lichidului din vas în spaţiileinterstiţiale fie în sens opus; acestea se numesc forţele luiStarling, în onoarea primului fiziolog care a demonstratimportanţa lor. Acestea sunt:

1. Presiunea capilară (Pc) care tinde să deplaseze lichi-dele afară din vas prin membrana capilară;

2. Presiunea lichidului interstiţial (Pi) care tinde sădeplaseze lichidele în interiorul vasului prin membranacapilară atunci când Pi este pozitivă şi în afara lui cândPi este negativă;

3. Presiunea coloid osmotică a plasmei (PCOp) ce tindesă determine osmoza lichidului în vas prin membrană;

4. Presiunea coloid-osmotică a lichidului interstiţial(PCOi) ce tinde să determine osmoza lichidului în afaravasului, prin membrana capilară.

f. Presiunea lichidului interstiţial liber.S-a demonstrat experimental că adevărata presiune a

lichidului interstiţial din ţesutul subcutanat lax este uşorinferioară presiunii atmosferice. O valoare a presiunii pecare majoritatea specialiştilor începe să o accepte este de-3 mm Hg. Cauza principală a presiunii negative estedrenajul prin sistemul limfatic.

Page 15: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

142 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

g. Factorul de siguranţă antiedem.Pentru a se produce edemul trebuie învinse trei meca-

nisme: presiunea negativă a lichidului interstiţial, mărireacapacităţii de drenaj limfatic (poate mări debitul de pânala 50 de ori) şi „spălarea“ proteinelor interstiţiale (ˇPCOi).

INFLAMAŢIAReprezintă o serie de reacţii vasculare, umorale sau

celulare faţă de agenţi infecţioşi sau fizico-chimici care seasociază modificărilor mai sus menţionate generate dehipertensiunea venoasă şi limfatică (edem, nutriţie şiapărare deficitare).

Reacţiile inflamatorii locale se caracterizează prinsemnele Celsiene: rubor, tumor, calor, dolor şi functio laesa.

Leziunea determină modificări vasculare: vasodila-taţie, creşterea permeabilităţii capilare, modificări alecelulelor epiteliale vasculare care favorizează diapedezaelementelor figurate.

Spre locul infecţiei se deplasează prin diapedeză, înurma stimulilor chemotactici: polimorfonucleare (primelecelule care ajung în focarul inflamator), monocite, limfocite.

Fagocitele înglobează şi digeră microorganismele dinfocarul inflamator. Celulele imunologice vor „coopera“,în vederea realizării răspunsului imun.

Un rol însemnat revine şi factorilor umorali:fibrinogenul (care se transformă în fibrină, cu rolde localizare a focarului)β lizinelor - lizozimului (cu rol bactericid)sistemului complement (mediator al inflamaţiei),activat pe cale clasică sau alternativăaltor mediatori: histamina, serotonina, catecola-mine, kinine, factor Hagemann, leucokinine,limfokine, sistem prostaglandine-tromboxan,substanţa lent reactivă anafilactică (SRS - A).

Inflamaţia este potenţată de sensibilizarea la microbisau la topicele aplicate: antibiotice (neomicină, bacitracină,oxiquinoline), conservanţi, lanolină, cauciucul dinbandajele elastice.

TULBURĂRILE TROFICEApar datorită perturbării schimburilor între lichidul

extracelular şi cel intracelular. Celulele sunt situate la odistanţa optimă de maximum 25 – 50 ěm de capilare, ceeace asigură difuziunea oricărei substanţe din capilar pânăla celule în câteva secunde. În acest fel lichidul extracelulardin orice parte a corpului, atât cel din plasmă cât şi cel dinspaţiile interstiţiale, este continuu amestecat, menţinân-du-se astfel o omogenitate a compoziţiei sale. Existenţaunui edem masiv modifică atât această distanţă optimă întrecelulă şi capilar, cât şi cantitatea de „lichid liber“ careformează spaţii mari de lichid în ţesuturi care nu mai suntmenţinute strâns într-o ţesătură de gel tisular, substanţelenutritive ajung astfel mai greu la celule explicându-serefacerea deficitară a ţesuturilor în cazul ulcerului venos,susceptibilitatea crescută la infecţii.

MANIFESTĂRI CARE PRECED SAU ÎNSOŢESCULCERUL VENOS SUNT:

Edemul (flebedem, edem venos). Este manifestareacea mai precoce, fiind prezent cu mult înaintea detectăriilui clinice. Este alb, moale, nedureros, se accentuează în

ortostatism şi la căldură. Devine mai evident vesperal şidispare după repausul nocturn. Se localizează mai alesperimaleolar, apoi se extinde în 1/3 inferioară a gambei.Netratat prin contenţie elastică are tendinţa la permanenti-zare şi organizare fibroasă. Producerea lui se datoreazăexsudării fluide, secundar creşterii presiunii venoase.

Dermatita ocră şi purpurică. Apare datorită extra-vazării eritrocitelor în derm, acumulării de hemosiderinăîn macrofage şi creşterii activităţii melanocitare subinfluenţa inflamaţiei. Modificările pigmentare pot fi puncti-forme sau dispuse în plăci şi placarde.

Eczema de stază (eczema gravitaţională, eczemavaricoasă, dermo-epidermita eczematiformă). Se produceprin sensibilizare microbiană sau la topicele aplicate:antibiotice (neomicină, bacitracină, oxiquinoline), conser-vanţi, lanolină, cauciucul din bandajele elastice. Reacţiairitativa la secreţiile care se scurg din ulceraţie poate fi şiea o cauză importantă. Eczema de stază poate trece prinoricare din stadiile de evoluţie ale unei eczeme (acută,subacută, cronică). Se localizează în treimea inferioară agambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.

Dermohipodermita varicoasă (lipodermatoscleroza,dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, celulitaindurativă). Se produc indurarea şi fibrozarea dermului şi aţesutului subcutanat, datorită extravazării de fluide, proteineşi a alterărilor metabolice. Acestea determină iniţialinflamaţie acută abacteriană. Se asociază frecvent episoadeinfecţioase, favorizate de insuficienţa circulatorie. În timpare loc un proces inflamator şi fibrozant cronic. Este posibilca întreaga treime inferioară a gambei să fie scleroasă, cuinduraţie lemnoasă – aspect de „sticlă de şampanie răstur-nată“. Dermohipodermita varicoasă precede ulcerul venos.

Atrofia albă Milian. Se prezintă sub forma unor micicicatrici atrofice, care pot conflua în plăci cu conturneregulat, localizate mai ales în regiunea gleznelor. Esteconsecinţa unui proces de vasculită livedoidă. Se întâlneştemai frecvent la hipertensivi, aterosclerotici, diabetici.

În ceea ce priveşte mecanismele de apariţie aleulcerelor gambiere există mai multe ipoteze:

1. Ipoteza manşonului de fibrină. Susţine că destindereapatului capilar măreşte porii endoteliali şi permite extra-vazarea fibrinogenului. Acesta formează un manşonpericapilar de fibrină care împiedică schimburile deoxigen şi substanţe nutritive esenţiale pentru vitalitateapielii. Persistenţa manşoanelor şi după vindecaresugerează că ele ar putea fi efectul şi nu cauza ulceraţiei.

2. Ipoteza dopului leucocitar. Porneşte de la ideea seches-trării leucocitelor care aderă de pereţii vasului, suntactivate şi eliberează mediatori ai inflamaţiei responsa-bili de alterările tisulare.

3. O altă ipoteză este aceea că macromoleculele care trecîn derm ca urmare a hipertensiunii venoase se leagăde, sau „sechestrează“ factorii de creştere şi materialulmatricei – indispensabili pentru repararea şi menţine-rea integrităţii tisulare.

4. Ipoteza perturbării schimburilor între lichidul extrace-lular şi cel intracelular (M. Grama). Celulele suntsituate la o distanţa optimă de maximum 25 – 50 ěm

Page 16: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 143

de capilare, ceea ce asigură difuziunea oricăreisubstanţe din capilar până la celule în câteva secunde.În acest fel lichidul extracelular din orice parte acorpului, atât cel din plasmă cât şi cel din spaţiileinterstiţiale, este continuu amestecat, menţinându-seastfel o omogenitate a compoziţiei sale. Existenţa unuiedem masiv modifică atât această distanţă optimă întrecelulă şi capilar, cât şi cantitatea de „lichid liber“ careformează spaţii mari de lichid în ţesuturi care nu maisunt menţinute strâns într-o ţesătură de gel tisular,substanţele nutritive ajung astfel mai greu la celuleexplicându-se refacerea deficitară a ţesuturilor în cazululcerului venos, susceptibilitatea crescută la infecţii.

CONCLUZII1. Insuficienţa venoasă cronică (van der Molen) este un

sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic si terapeu-tică deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unortulburări cronice ale circulaţiei venoase, în special lanivelul membrelor inferioare, ce antrenează modificăriimportante ale interstiţiului, limfaticelor şi pielii.

2. Considerente fiziologice:venele sunt vase de joasă presiune – complianţămare (necesită modificări majore ale volumuluisanguin pentru a se modifica presiunea);celulele sunt situate la o distanţa optimă de maxi-mum 25 – 50 ěm de capilare, ceea ce asigură ho-meostazia schimburilor de nutrienţi şi electroliţi;

echilibrul Starling în capilare denotă existenţa uneiforţe nete de filtrare de 0,3 mmHg contrabalansatăde reîntoarcerea în circulaţie a lichidului prinsistemul limfatic (1/10 din rata de lichide filtratela capătul arterial);„factorul de siguranţă antiedem“ (presiunea uşornegativă a lichidului interstiţial de -3mmHg,creşterea fluxului limfatic de 10 până la 50 de ori,„spălarea“ proteinelor din lichidul interstiţial prinfluxul limfatic;presiunea hidrostatică la nivelul gambelor este de+90 mmHg.

3. Etiologia ulcerelor membrelor inferioare variază dela cea vasculară la cea neuropatică, metabolică,infecţioasă, tumorală, hematologică, traumatică,paniculite, pyoderma gangrenosum.

4. Deşi etiologia insuficienţei venoase cronice perifericepoate fi mono- sau plurifactorială cu iniţiereamodificărilor patologice la nivel supra- sau subfascial,la un moment dat, mecanismele fiziopatologice ajungla un un numitor comun: incapacitatea asigurării unuidrenaj adecvat al sângelui arterial realizandu-sehipertensiune în sistemele venos şi limfatic.

5. Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos seconcentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburăritrofice, în care cele trei elemente sunt interconectateşi se potenţează reciproc.

BIBLIOGRAFIE1. Costache M., Seres Sturm L., Solomon B., Anatomia

omului, vol. I şi II, Litografia Universităţii „LucianBlaga“, Sibiu, 1997.

2. Craig F., Weiss R., Venous Insufficiency, e-Medicine,1.10.2004.

3. Deac M., Boloşiu H. D., Maniţiu I., Semiologiaaparatului cardiovascular, Tiparul TipografieiEparhiale Sibiu, 1994, 77-81.

4. Elefterescu R., Radiologie, Litografia Universităţii„Lucian Blaga“, Sibiu, 1997.

5. Forsea D., Popescu R., Popescu C. M., Compendiude dermatologie şi venerologie, Editura Tehnică,Bucureşti, 1998, 258-267.

6. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor periferice,venelor cave şi vaselor limfatice ale membrelor, înTratat de medicină internă sub redacţia Păun R.,Editura Medicală, Bucureşti, 1994, partea IV, 111-188.

7. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor, în Medicinăinternă sub redacţia Gherasim L.,, vol. II, EdituraMedicală, Bucureşti, 1996, 1050-1094.

8. Grama M., Fiziologie, vol. I, Editura Hermann Press,Sibiu, 1994, 30-42.

9. Guyton C. Arthur, Fiziologie, ediţia a V-a, EdituraMedicală Amaltea Bucureşti sub licenţă W. B.Saunders, 1996, 104-117, 180-187.

10. Ivan V., Clasificări în patologia venoasă a membrelorinferioare, Revista română de flebologie, nr. 1, 2003,46-49;

11. Lee D. C., Mann K. G., Blood, 1987, 70, suppl. 1, 361.12. Mihalache M., Imunologie, Editura Conexiuni, Sibiu,

1999, 14-15.13. Pop D. Popa I., Socoteanu I., Fiziopatologia circulaţiei

venoase, în Fiziologia şi fiziopatologia hemodinamicii,sub redacţia Teodorescu-Exarcu I., Editura Medicală,Bucureşti, 1985, 920.

14. Perdue G. D. Jr., Smith R. B. III, Diseases of peripheralveins and the venae cavae, in The heart, red. Hurst J.W., V-th edition, McGraw-Hill Bock Company, NewYork, 1982, 1508.

Page 17: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

144 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATÎn urma studiilor efectuate la nivelul cavităţii bucale,

mai exact la nivelul structurilor gingivo-parodontale, s-aconstatat apariţia a numeroase modificări histopatologiceîn contextul prezenţiei IRC cu evoluţie îndelungată.

Lucrarea de faţă se bazează pe studii clinice şiparaclinice, precum şi pe examenul histopatologic efectuatla bolnavii cu IRC.

Cuvinte cheie: histopatologic; IRC; structuri paro-dontale.

ABSTRACTFollowing the studies of the oral cavity, precisely on

gingival and periodontal structures, at the patients withchronic renal failure, the observations are that manypathohystological changes appear.

This work is based on clinical and paraclinicalstudies and hystological exam made on patients withchronic renal failure.

Key words: hystopatological; IRC; periodontalstructures.

INTRODUCEREReflectarea la nivelul cavităţii bucale a afecţiunilor

renale este un subiect relativ puţin studiat atât în medicinadentară, cât şi de medicina internă. În literatura de spe-cialitate există puţine date legate de afecţiunea parodontalăîn insuficienţa renală cronică (IRC), mai ales datorită faptu-lui că IRC a permis doar în ultimii 20 de ani – datoritătratamentului cu ajutorul dializei – supravieţuiri care săpermită modificări ale mucoasei şi parodonţiului în stadiiletardive ale bolii.

În contextul succeselor înregistrate de hemodializăam studiat modificările histopatologice ce apar la nivelulstructurilor gingivoparodontale în contextul prezenţeiinsuficienţei renale cronice cu evoluţie îndelungată.

Afecţiunile renale ce impun colaborarea mediculuidentist cu medicul curant sunt:

Insuficienţa renală acută, dar mai ales cea cronicăBolnavii dializaţiBolnavii ce au beneficiat de transplant renal (dato-rită numeroaselor riscuri infecţioase şi hemoragicepresupuse de acesta).

Factorii sistemici de risc major în boala parodontalăsunt consideraţi diabetul zaharat (DZ) şi fumatul excesiv,dar asocierea majorităţii factorilor de risc enunţaţi mai sus,

aşa cum se întâmplă în IRCr cu evoluţie îndelungată, creşteextrem de mult riscul apariţiei bolii parodontale.

MATERIAL şI METODĂÎn perioada 2000-2005 am efectuat o muncă de

cercetare în Clinica de Medicină Dentară a SpitaluluiMilitar de Urgenţă Sibiu, în colaborare cu Departamentulde Histologie şi Clinicile de Anatomie Patologică şiNefrologie ale Spitalului Clinic Judeţean Sibiu, precum şicu Secţiile de Anatomie Patologică şi Nefrologie aleSpitalului Judeţean Brăila.

În vederea obţinerii unor rezultate corespunzătoarescopului propus, am efectuat următoarele:

a. studiu clinic şi paraclinic (radiografii dentare, biologiesanguină) la bolnavii cu IRC;

b. examen histopatologic al gingiei (papilei gingivale),la bolnavii cu IRC.

Studiul morfologic al papilei dentare s-a făcut utili-zând blocuri bioptice recoltate de la 76 de pacienţi de sexmasculin si feminin cu vârste cuprinse între 30 – 70 deani, diagnosticaţi cu IRC (bolnavi dializaţi).

Recoltarea s-a efectuat prin bord transversal la 5 mminferior de şanţul gingival, de pe peretele vestibular al ar-cadelor dentare, ale grupului premolar şi ridicarea fragmen-tului bioptic cu o răzuşă care a permis recoltarea şi a unuifragment osos din versantul vestibular al osului alveolar.

Unele dintre fragmente au fost recoltate împreunăcu grupul premolar, în acest caz recoltarea s-a efectuat prinrecoltarea „în bloc“ a grupului premolar cu dalta.Fragmentele bioptice au fost prelucrate prin tehnicilehistologice expuse în continuare.

FixareaPrin fixarea fizică sau chimică a ţesuturilor recoltate

se previne alterarea lor post mortem şi se menţin structurileîn starea în care ele se găsesc in vivo, inhibându-se autolizaşi contaminarea bacteriană. Concomitent agenţii fixatoriproduc coagularea protoplasmei care devine insolubilă, şidetermină întărirea ţesuturilor menineralizate facilitândsecţionarea lor ulterioară.

Soluţia fixatoare utilizată a fost formol 10% în caredinţii au fost ţinuţi între 48 de ore şi 4 săptămâni.

ASPECTE HISTOPATOLOGICE LA BOLNAVII CU IRCLA NIVELUL STRATULUI BAZAL

PATHOLOGY ASPECTS IN PATIENTS WITHCHRONIC RENAL FAILURE IN BASAL LEVEL

M. Sabău; V. NicolaeFacultatea de Medicină „Victor Papilian“ – Medicină Dentară

Dana Elena Dumitra

Page 18: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 145

DecalcifiereaDuritatea majorităţii ţesuturilor dentare (cement,

dentină) impun folosirea unor artificii tehnice care precedoperaţiunea de includere. Decalcifierea vizeazădebarasarea ţesuturilor dure de elementele lor minerale,fără a le altera, dând posibilitatea includerii şi secţionăriilor ulterioare.

Pentru decalcifierea am utilizat următoarelesoluţii:E.D.T.A. 27% în amestec cu soluţie de formadehidă5%; acid azotic 5%; acid azotic 25%.

IncludereaAceastă operaţiune constă în înglobarea eşantioanelor

într-o substanţă cu duritatea definită, care trebuie totodată,să le şi impregneze (parafină, celoidină, răşini sintetice).

În lucrarea de faţă am utilizat metoda includerii înparafină.

Manopere pregătitoarespălarea cu apă 24 de ore (exclusiv a eşantioanelordecalcificate în E.D.T.A.)deshidratarea în alcooluri cu concentraţiicrescânde: 24 de ore în alcool 70%, 24 de ore înalcool de 80%, de 2 ori câte 3 ore în alcool de90%, 7 ore în alcool absolutmenţinerea eşantioanelor timp de 3 zile în metilbenzoat (soluţie schimbată zilnic)introducerea lor în benzol (de 2 ori câte o oră)menţinerea într-un amestec de benzol şi parafină,timp de 1-2 ore, la 56 grade Celsius.

Includerea propriu-zisă a eşantioanelor se realizeazăîn băi de parafină, la 56 grade Celsius (termostat) timp de6 ore. Prin răcirea parafinei se obţin blocuri secţionabileconţinând piesa inclusă.

SecţionareaEşantioanele incluse în parafină au fost secţionate în

felii foarte fine (5-7-8 microni) cu ajutorul microtoamelor.(S-au folosit: un microtom Reichert – Austria şi unul I.O.R.– Bucureşti)

Secţiunile obţinute au fost lipite în benzi pe lame cualbumină Mayer (ovalbumină glicerinată). Deparafinarea(necesară în cazul coloraţiilor cu soluţii apoase) s-a făcutcu: xilol – 3 băi a câte 3-4 minute.

Coloraţia cu hematoxilin-eozinăOperaţiuni pregătitoare: deparafinarea (descrisă

anterior) şi hidratarea în băi cu alcool de concentraţiidescrescânde (3 minute în alcool absolut, 3 minute în alcoolde 90%, 3 minute în alcool de 70%, 3 minute în alcool de30%, 3 minute în apă distilată).

MontareaOperaţiuni preliminare: sunt cele amintite la sfârşitul

fiecărei metode de colorare şi anume: spălarea, deshidra-tarea şi clarificarea. Aceasta din urmă (clarificarea) se faceîn xilitol-fenol şi apoi în două băi de xilol, câte 2-3 minute.

REZULTATE şI DISCUŢIIŢesuturile epiteliale de acoperire din mucoasa bucală

– separă mediul intern de mediul extern, dar în acelaşitimp realizează şi o legătură selectivă între aceste douăcompartimente.

La omul adult, ţesutul epitelial de acoperire din cavi-tatea bucală prezintă caracterele generale ale ţesuturilorepiteliale, dar şi multiple particularităţi morfofuncţionale,ca urmare a expunerii la mediul exterior şi la fluxul salivarcontinuu, precum şi datorită conexiunilor cu structuriledure de la coletul dinţilor (Fig.1).

Epiteliul oral, expus la traumatismul masticator şimediul extern va prezenta particularităţi care îi conferărezistenţă mecanică şi rezistenţă la agresiunile microbiene,chimice, termice etc.

Epiteliul oral a fost clasificat în:1. epiteliul stratificat pavimentos fără keratinizare;2. epiteliul stratificat pavimentos cu parakeratinizare;3. epiteliul stratificat pavimentos cu ortokeratinizare;

Ultimele două tipuri se pot transforma dintr-o formă înalta şi în condiţii normale. Toate aceste trei tipuri de epiteliiorale sunt formate din mai multe straturi de celule suprapuse.În raport cu stadiul de evoluţie al celulelor, în structuraepiteliilor orale de acoperire s-au descris trei straturi:

a. stratul bazalb. stratul spinosc. stratul superficial.

Straturile bazal şi spinos prezintă caractere similare,în toate tipurile de epiteliu oral, cea care diferă este stratulsuperficial.

Stratul superficial la epiteliile cu keratinizare esteformată din trei zone:

a. zona granulară;b. zona lucioasă;c. zona cornoasă.

Limita dintre stratul bazal şi spinos este mai puţinnetă. În epiteliile keratinizate, există limite mai clare întrepătura spinoasă şi granulară, şi între pătura granulară şicea cornoasă.

În epiteliile orale, în general, pot fi descrise trei com-partimente; unul proliferativ ce cuprinde celulele stratuluibazal şi suprabazal; un compartiment în care celulele sediferenţiază şi în cursul maturării traversează zona spinoasăspre straturile superficiale; şi un compartiment de involuţiesau moarte celulară naturală care se desfăşoară în stratulsuperficial.

Epiteliul de acoperire din cavitatea bucală nu conţinevase. Conţine doar fibre nervoase care sunt ramuri sen-zitive-senzoriale. Epiteliul oral vine permanent în contactcu factori din mediul extern, fapt pentru care este expuscontinuu, la acţiunile tuturor tipurilor de antigeni.

Apărarea epiteliului oral este realizată prin mai multemecanisme:

1. celular – realizat de celulele leucocitare, caretraversează epiteliul;

2. imunologic – de către imunoglobulinele IgA, IgG, IgMşi IgE, care sunt eliminate pe suprafaţa epiteliului.

Aceste imunoglobuline formează un sistem imun,comun pentru suprafeţele epiteliale, care a fost numit„sistem imuno-secretor“. Moleculele de imunoglobulinesunt înglobate în salivă.

Page 19: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

146 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

ASPECTE HISTOPATOLOGICE LA BOLNAVIICU IRC LA NIVELUL STRATULUI BAZAL

Am constatat prezenţa unui singur rând de celulecuboidale sau prismatice cu nuclei ovali, situaţi în l/3inferioară a celulei. Nucleii sunt bine conturaţi, netezi, saucu edentaţii regulate, mai mult sau mai puţin profunde. Au1-2 nucleoli, de dimensiuni variabile. Aceste aspecte suntilustrate în fig. 2, 3, 4.

Cromatina este uniform dispersată. Raportul N/C estecrescut. Volumul nuclear este mare, dar variabil. În celulelede la vârful papilelor epiteliale, volumul nuclear este mare.Acest aspect este mai evident la nivelul epiteliului caretapetează palatul dur.

Examenul electronomicroscopic relevă faptul căcelulele din stratul bazal au o citoplasmă redusă, bazofilă,cu un reticul endoplasmic rugos (RER) slab dezvoltat, unaparat Golgi, redus, situat adesea perinuclear.Mitocondriile au dimensiuni mici şi sunt grupate în polulbazal al celulelor. Se găsesc mulţi ribozomi liberi, rarilizozomi şi rari corpi multiveziculari. Am evidenţiat enzimeca: fosfataza acidă, esteraza nespecifică şi hidrolaze.

Se găsesc aproximativ 20.000 celule pe mm2. Lanivelul stratului bazal şi al epiteliilor din cavitatea bucalăse produc, în mod continuu, numeroase diviziuni mitoticefapt ce îi asigură o dinamică proprie. Numeroase celule seaflă în mitoză, care se petrece în special în cursul nopţii.Reînnoirea epiteliului oral, în general, se face în aproxi-mativ 1 – 5 – 10 săptămâni.

Celulele bazale conţin tonofilamente şi sunt legateîntre ele prin desmozomi, iar de membrana bazală prin

hemidesmozomi. Aceste celule sunt polarizate, au un polbazal prin care se leagă de membrana bazală, un polsuperficial, orientat spre suprafaţa epitelilui prin care seleagă de celulele suprabazale, şi feţele laterale unite prininterdigitaţii şi desmozomi.

Cu M.E. s-au descris mici vezicule situate predo-minant în citoplasma polului bazal, a căror semnificaţienu este clarificată. Unii autori le consideră vezicule im-plicate în schimburile metabolice cu mediul extracito-plasmatic. În spaţiul perinuclear se găsesc uneori şi miciincluziuni lipidice.

La bolnavii cu insuficienţă renală cronică, în modconstant am observat o creştere a celularităţii stratului bazalsecundară accentuării mitozelor.

Celulele păstrează caracterele citologice generale alestratului bazal, fiind cubice, cubo-cilindrice sau cilindricecu nuclei situaţi central şi/sau în treimea bazală, mai binedelimitaţi cu cât sunt mai departe de membrana bazală.Diferă dispoziţia lor generală, statul bazal apărândpluristratificat.

Citoplasma păstrează aceleaşi caractere ca la celuleleepiteliului normal, existând celule la care bazofilia estemai accentuată perinuclear, sau toată citoplasma are uncaracter bazofil vacuolar. Pluristratificarea are de asemeneacaractere diferite fiind mai exprimată la baza papilelorcorionice şi scade progresiv spre vârful acestora.

Am observat o creştere mai exprimată la nivelulpapilelor mai mari, numărul de straturi celulare şi almitozelor fiind mai mic la papilele mai puţin exprimate(Fig. 5, 6)

Fig. 1. Aspect histopatologic, al gingiei marginale, cufenomeme de gingivită cronică la pacientul BI sex M, învârstă de 56 de ani, cu insuficienţă renală cronică de 6 ani.

Fig. 2. Epiteliul situat pe membrana bazală colorată PAS(nu se evidenţiază în coloraţia HE) care urmează traseulpapilelor corionice.Pacientul BI sex M, în vârstă de 56 de ani, cu insufi-cienţă renală cronică de 6 ani.

Am observat că celulele păturii bazale şi suprabazale,sunt bogate în fostolipide. Concentraţia fosfolipidelorscade treptat în păturile superficiale şi va creşteconcentraţia lipidelor neutre şi a ceramidelor, în special,la epiteliile cu keratinizare.

S-a observat că numărul tonofibrilelor este cu atâtmai mare cu cât gradul de keratinizare al epiteliului estemai puternic.

Există diferenţe cantitative a tonofibrilelor şi întrecelulele din acelaşi strat; sunt în număr mai mic în celuleledin vârful papilelor epiteliale. In celule din stratul bazal,membranele citoplasmatice de pe feţele laterale prezintămicrovilozităţi, fapt ce le conferă un contur neregulat.Microvilozităţile celulelor vecine se interdigitează şiparticipă la adezivitatea celulară. Membrana citoplasmaticăde la polul bazal este lipsită de microvilozităţi.

Page 20: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 147

Epiteliul oral este un sistem dinamic, în echilibrupermanent, ce se caracterizează printr-o pierdere continuăde celule superficiale şi o producere compensatorie,continuă de noi celule la nivelul stratului bazal. În modnormal, între indicele de reînnoire şi cel de eliminare alcelulelor epiteliale există un echilibru astfel încât grosimeaepiteliului rămâne constantă.

Din punct de vedere funcţional stratul bazal alepiteliului oral are două compartimente: compartimentulgerminativ (cuprinde keratinocitele suşe şi de amplificare),compartimentul de diferenţiere şi maturare (cuprindekeratocitele precursoare şi diferenţiate)

În IRC creşterea celulară se realizează pe seamacelulelor din compartimentul extern în defavoareacelulelor stem.

În IRC timpul de reînnoire epitelială scade, secundarcreşterii activităţii mitotice din stratul germinativ epitelial.

CONCLUZIIManifestările parodontale din cadrul afecţiunilorrenale îmbracă cele mai diverse aspecte: de lasimple modificări de volum, la alterări structuralecomplexe (dezorganizări tisulare: GSUN).Am remarcat o celularitate relativ abundentă,repartizată preferenţial, celulele alogene dispuseinterfibrilar, cele alohtone grupate (în număr relativredus) pericapilar; creşterea predominent a structu-rilor vasculare (plexul capilar).Filamentele intermediare se găsesc în număr redusla bolnavii cu IRC, în corelaţie cu scăderea rezis-tenţei mecanice a celulelor epiteliale, de la nivelulmucoasei cavităţii bucale.La bolnavii cu insuficienţă renală cronică, în modconstant am observat o creştere a celularităţiistratului bazal secundară accentuării mitozelor.În IRC creşterea celulară se realizează pe seamacelulelor din compartimentul extern în defavoareacelulelor stem.

Fig. 3. Stratul bazal epitelial. Se observă papilelecorionice mari şi celularitatea foarte abundentă cudispoziţie pluristratificată datorată creşterii mitozeicelulare. Pacient VT sex F, în vârstă de 34 de ani, cuinsuficienţă renală de 9 ani.

Fig. 4. Distribuţia celulor stratului bazal (secţiune trans-versală prin papila interdentară). Se remarcă distribuţiapluristratificată la nivelul papilelor „înalte“ şi unistratifi-cată la nivelul papilelor mici (diferenţierea s-a făcut dupădiametrul papilelor). Pacient VT sex F, în vârstă de 34de ani, cu insuficienţă renală de 9 ani.

Fig. 5. Aspect al joncţiunii epiteliu-corion în cazul uneipaciente în vârstă de 34 de ani, cu insuficienţă renală de9 ani.

Fig. 6. Distribuţia celulor din stratul bazal păstreazăaceleaşi caractere. Mitoza este cu atât mai accentuată cucât papila este de dimensiuni mai mari. Pacient VT sexF, în vârstă de 34 de ani, cu insuficienţă renală de 9 ani.

Page 21: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

148 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 7. Amid I.I., Donald W. L. – „Periodic health examination,1993 update: periodantal diseases: classification,diagnosis, risk factors and prevention“ – CanadianMedical Association Journal 1993; 149: 1409 – 1422

8. Dumitriu H, Croitorescu A., – Diagnosticul de boalăparodontală asistat de calculator“. Simpozionul detensiometrie, Braşov, 1991

9. Dumitriu H. – „Prodontologie“ – Ediţia a III-a revăzutăşi adăugită, Ed. „Viaţa medicală românească“, 1999

10. Dumitriu H. – „Rolul etiologiei multifuncţionale în boalaparodontală. Comunicare USSM Bucureşti, 1987

11. Dumitriu H., Dumitriu S. – „Actualităţi privindetiologia microbiană şi mecanismele imune în boalaparodontală“. Perspective terapeutice. ComunicareA.M.R., Bucureşti, 1992

12. Dumitriu H, Murea A., Jivănescu M., Popescu A. –„Hiperplazia gingivală de cauză medicamentoasă labolnavii cardiaci“. Stomatologia, 1996, 1-2, 25-31

1. Albander JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructiveperiodontal disease in adults 30 years of age and olderin the United States, 1988-1994. J Periodontol.1999;70(1):13-29

2. American Academy of Periodontology. Diabetes andperiodontal diseases. J Periodontol 2000, 71:664-678

3. American Academy of Periodontology. Diagnosis ofperiodontal diseases. J Periodontol 2003,74:1237-1247

4. American Academy of Periodontology. Epidemiologyof periodontal diseases. J Periodontol 1996,67:935-945

5. American Dental Association. Basic brushing.Chicago: American Dental Association, Division ofCommunications; 1996

6. American Dental Association. Basic flossing. Chicago:American Dental Association, Division ofCommunications; 1984

Page 22: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 149

REZUMATRestaurarea protetică pe implante necesită parcurge-

rea unor etape clinico-tehnice, care au drept scop final ob-ţinerea unei osteointegrări a implantelor pe termen lung.

Specific acestor restaurări protetice este „principulde încărcare progresivă“ de foarte mare importanţă înmenţinerea implantelor la nivelul arcadei. Amprentareacâmpului protetic cu implante necesită folosirea unor tehnicispeciale care vor fi prezentate în cadrul acestei lucrări.

Cuvinte cheie: tratament implanto-protetic, etapeclinico-tehnice.

ABSTRACTProsthetic restoration on implants needs many

clinical and technical steps, which have, as final purpose,a long time toleration of implants

Specific to these prosthetic restorations is theprinciple of progressive charging, very important insustaining the implants on dental arcades. Marking theprosthetic field with implants needs special techniqueswhich will be exposed in this paper.

Key words: the prosthetic restauration, technicalsteps.

Restaurările protetice fixe susţinute pe implanturi aula bază principiul încărcării protetice progresive careare în vedere o solicitare a implanturilor şi a osului periim-plantar cu sarcini mecanice din ce în ce mai mari. Aceastăîncărcare progresivă permite maturarea osului la interfaţaos/implant, implantul şi osul devenind astfel capabile de asuporta forţele masticatorii exercitate asupra lui.

Perioada necesară încărcării protetice progresive aimplanturilor este cuprinsă între 6 luni şi 3 ani.

Nerespectarea acestui principi al încărcării progre-sive a implantului şi osului, duce la apariţia unui stresocluzal excesiv asupra complexului implantar, fapt ce vacompromite integrarea în os a implantului mai ales înprimul an de la inserţia în os.

A. Etapele care au drept scop realizarea lucrăriiimplanto-protetice sunt reprezentate de:

1. alegerea şi montarea bonturilor protetice;2. amprentarea câmpului protetic;3. realizarea primei lucrări protetice provizorii;4. proba scheletului metalic al lucrării protetice

definitive;

5. realizarea celei de-a doua lucrări protetice provizorii;6. proba lucrării protetice definitive;7. fixarea lucrării protetice definitive.

Încărcarea protetică progresivă a implanturilorîncepe din momentul aplicării primei lucrări provizorii şise încheie cu inserţia în cavitatea bucală a lucrării proteticedefinitive.

1. Alegerea şi montarea bonturilor protetice se va faceavând în vedere:

a. diametrul implantului;b. mărimea spaţiului protetic disponibil;c. rapoartele interarcadice şi angulaţia implantului faţă

de dinţii vecini;d. tipul de fixare al viitoarei lucrări protetice.

Spaţiul protetic disponibil va determina lungimeabontului protetic, iar rapoartele interarcadice şi angulaţiaimplantului faţă de dinţii vecini vor decide alegerea unuibont protetic drept sau de tip angulat. O atenţie deosebitătrebuie acordată realizării unei legături etanşe între implantşi bont. Existenţa unui spaţiu între aceste două componenteva avea următoarele consecinţe nefavorabile:

a. amprentă imprecisă;b. lucrare care nu se va adapta perfect;c. transmitere nefavorabilă a forţelor asupra complexului

implanto-protetic.

Tipul de fixare al viitoarei lucrări protetice va decideforma şi structura bontului protetic ce va fi ales.

Când lucrarea protetică se va agrega prin cimentare,bonturile vor fi de formă tronconică şi vor fi prevăzute cumacroretenţii cu rol antirotaţional şi de retenţie adiţională.Necesitatea prezenţei acestor macroretenţii este datoratăfaptului că cimentul nu aderă la suprafaţa metalică la felde bine ca la suprafaţa smalţului şi a dentinei. Acestemacroretenţii sunt realizate fie prin sablare, fie prinrealizarea unor şanţuri orizontale şi verticale cu adâncimeade 1 mm.

În cazul lucrărilor protetice agregate prin înşurubare,bonturile protetice vor avea un filet interior în care vapătrunde şurubul ce va fixa lucrarea de bontul protetic.

În ceea ce priveşte bonturile protetice ale dinţilornaturali care vor fi incluşi alături de implanturi în lucrarea

RESTURĂRI PROTETICE PE IMPLANTE –ETAPE CLINICO-TEHNICE

PROSTHETIC RESTORATION ON IMPLANTS –TECHNICAL STEPS

V. Nicolae, M. SabăuFacultatea de Medicină „Victor Papilian“ – Medicină Dentară

Dana Elena Dumitra

Page 23: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

150 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

protetică, aceştia se vor prepara prin şlefuire, după reali-zarea integrării epitelio-conjunctive a implantului. Apoi,ei vor fi amprentaţi împreună cu bonturile protetice aplicatepe implanturi.

Atunci când lucrarea protetică se va fixa prin înşuru-bare şi la nivelul bonturilor dinţilor naturali incluşi în lu-crare, aceşti dinţi vor fi devitalizaţi şi se vor şlefui cu pre-gătirea suplimentară a unui lăcaş de 3 mm, aşezat de prefe-rinţă în axul lung al dintelui. Se va realiza o capă specialăcare se va fixa pe bont şi care va face parte din sistemul defixare prin înşurubare al lucrării. Peste această capă se vaaşeza coroana fixată cu ajutorul unui şurub.

2. Amprentarea câmpului proteticAmprenta preliminară se ia cu ajutorul unei linguri

standard umplută cu material siliconat. Lingura standardse aşează peste proteza acrilică preimplantară autoechili-brată sau peste şablonul chirurgical.

Pe modelul realizat după amprenta preliminară,tehnicianul va confecţiona o lingură individuală din acrilatroz sau transparent, lingură care va fi adaptată la câmpulprotetic şi la planul de ocluzie. Lingura individuală va fiîncărcată cu material siliconat de înaltă precizie şi va fiaplicată pe câmpul protetic în ocluzie, cu plasarea unuimaterial siliconat de înregistrare a ocluziei statice pe supra-faţa ocluzală a portamprentei. Pacientul va fi amprentatcu gura închisă în relaţie ocluzală corectă.

Dacă practicianul nu beneficiază de o astfel de port-amprentă care să înregistreze şi relaţiile ocluzale, ocluziava fi luată separat, cu un rulou din material siliconat, cucondiţia să fie suficiente contacte stabile între dinţii celordouă arcade, iar amprentarea arcadei de lucru se va facecu silicon fluid de înaltă precizie, în lingura individuală.

După amprentarea prin una din cele două metode seva amprenta şi arcada antagonistă cu alginat sau prinintermediul unei amprente de spălare (wash technique):silicon solid + silicon fluid (amprentă în 2 timpi).

Prin tehnica clasică se realiza apoi demontareabonturilor protetice şi aşezarea lor în amprentă. (Fig 1, 2.)Pe aceste bonturi se montau apoi analogii implanturilor.Prin demontarea bontului protetic, această tehnică prezintădezavantajul distrugerii inelului periimplantar.

În prezent se utilizează şuruburi speciale de amprentăşi transfer, montate peste bonturile protetice.

După luarea amprentei, aceste şuruburi se demonteazăşi se fixează corect în lăcaşul din amprentă. Pe acest şurubse montează analogul bontului protetic la care se monteazăapoi analogul implantului.

Analogul implantului şi al bontului protetic suntdispozitive identice ca dimensiuni cu cele din cavitateabucală şi sunt utilizate în laborator pentru confecţionarealucrării protetice.

Amprenta împreună cu toate aceste dispozitive fixateîn ea este trimisă la laborator pentru turnarea modeluluidin gips. Acest model va cuprinde câmpul protetic cuimplanturile analoage fixate în ghips, împreună cuanaloagele bonturilor protetice situate pe creastă. Conturulgingival al viitoarei restaurări va fi imitat cu ajutorul uneicolerete din sislicon.

Modelul de lucru împreună cu cel al arcadeiantagoniste sunt montate în articulator în funcţie de relaţiileocluzale înregistrate anterior.

3. Realizarea primei lucrări provizoriiLucrarea protetică provizorie are rolul de a rezolva

particularităţile gnatologice ale cazului, precum şi uneleproblemele masticatorii, fonetice, estetice şi de a perfectatotodată relaţiile cu limba şi obrajii.

Această lucrare provizorie este realizată din acrilat,fără extensii, cu corpul de punte la distanţă de mucoasacrestei edentate şi cu elementele de agregare uşor degajatela colet (Fig. 3 şi 4).

Ea se aplica în cavitatea bucală de obicei după reali-zarea integrării epitelio-conjunctive, adică la aproximativ3 săptămâni după montarea bonturilor protetice. Suntsituaţii în care lucrarea provizorie se aplica şi imediatpostoperator, şi anume în cazurile în care există implanturicare se pot încărca protetic imediat sau atunci când se inserăsuplimentar şi implanturi minişurub (temporare).

Pentru edentaţiile frontale se vor confecţiona lucrăriprotetice provizorii sprijinite pe dinţii învecinaţi şi degajatela colet pentru a nu presa pe gingia ce acoperă implanturileinserate.

Fig. 1 şi 2: Montarea în amprentă a bonturilor analoage şi a implanturilor analoage

Page 24: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 151

Încărcarea progresivă a implanturilor şi osuluiperiimplantar începe odată cu aplicarea lucrării proteticeprovizorii pe implanturile incluse în viitoarea restauraţieprotetică.

Iniţial, ea are contacte ocluzale punctiforme, contactelocalizate doar la nivelul elementelor de agregare, corpulde punte fiind în uşoară inocluzie.

4. Proba în cavitatea bucală a scheletului metalical viitoarei lucrări protetice

Scheletul metalic va fi confecţionat în laborator, pemodelul realizat după amprenta funcţională.

Pentru efectuarea probei scheletului metalic încavitatea bucală se va înlătura lucrarea provizorie de pecâmpul protetic şi se va aplica scheletul metalic. Se vaverifica adaptarea coroanelor la bonturile protetice,pasivitatea inserţiei şi potrivirea în ansamblu a lucrării pecâmpul protetic.

5. Readaptarea primei lucrări protetice provizoriisau confecţionarea alteia noi

Readaptarea primei lucrări protetice provizorii serealizează prin adăugarea de acrilat moaleautopolimerizabil pe suprafaţa ocluzală, astfel încâtmodelajul ocluzal va fi identic cu al restaurării definitive.Totuşi, implanturile care nu sunt inserate perpendicularpe creastă se vor încărca mai puţin.

Nici această lucrare protetică provizorie nu se varealiza cu extensii.

După remodelare, puntea provizorie se va aplica dinnou în cavitatea bucală şi se vor introduce în dietă alimentemai tari. Protezarea provizorie se menţine de obicei 2-3luni, iar în cazul pacienţilor cu parafuncţii în antecedente,această perioadă va fi prelungită la minim 6 luni.

6. Realizarea, proba si adaptarea lucrării proteticefinale

Lucrarea protetică definitivă sprijinită pe implanturiprezintă câteva caracteristici legate de execuţie,caracteristici care contribuie la transmiterea egală şifiziologică a forţelor asupra implanturilor. Acestecaracteristici sunt următoarele:

a. feţele proximale ale elementelor de agregare vor fi cons-truite simetric, cu dimensiuni egale, pentru a nu creadezechilibre ce pot duce la mobilizarea implanturilor

b. relieful ocluzal va fi mai atenuat, iar suprafaţa ocluzalăva fi mai îngustă în sens vestibulo-oral

c. limitele cervicale ale coroanelor vor fi plasate cel maifrecvent supragingival şi doar în unele cazuri, dinraţiuni estetice, ele pot fi juxta sau intrasulculare

d. corpul de punte va înlocui maximum 2 dinţie. extensiile sunt contraindicate.

Analiza lucrării protetice finale în cavitatea bucalăse realizează în două etape.

În cadrul primei etape se îndepărtează lucrareaprovizorie din cavitatea bucală şi se verifică atât stareabonturilor protetice, precum şi starea integrării osoase şi acelei epitelio-conjunctive.

Bonturile protetice trebuie să fie integre şi conectateetanş la implanturi.

Starea integrării osoase se apreciază clinic prinpercuţie şi paraclinic cu periotestul şi cu ajutorulradiografiilor.

Starea integrării epitelio-conjunctive este evaluatăclinic prin inspecţie şi prin palparea cu sonda parodontală,iar paraclinic cu ajutorul radiografiilor, pentru a se apreciadacă este afectată şi integrarea osoasă.

După aceste evaluări se va insera lucrarea proteticădefinitivă în cavitatea bucală, urmărindu-se inserţia pasivăa lucrării.

În final se va analiza ocluzia şi se vor face eventualeretuşuri.

Conceptele ocluzale specifice implantologiei au fostprezentate în capitolul privitor la aspectele biomecanicedin cadrul tratamentului implanto-protetic.

Ocluzia influenţează semnificativ prognosticulrestaurărilor protetice aplicate pe implanturi.

La ora actuală există tehnici noi de identificare apunctelor de contact premature şi a interferenţelor, tehnicicare constau în analizarea, prelucrarea şi expunereainformaţiilor cu ajutorul unui computer. Şlefuirea selectivăeste astfel mult facilitată.

De asemenea, se recomandă ca ocluzia fiziologică săse stabilească preimplantar, astfel încât în fazele ulterioaresă nu mai fie necesare retuşuri ocluzale. Acest lucru esteposibil la ora actuală cu ajutorul mijloacelor de înregistrarea relaţiilor intermaxilare dinamice, mijloace reprezentatede arcurile faciale. Aceste relaţii intermaxilare sunt apoi

Fig. 3 şi 4 – Lucrarea protetică provizorie – vedere pe model

Page 25: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

152 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

transferate în laborator la nivelul articulatoarelor. Sefacilitează astfel munca tehnicianului care va realiza orestauraţie protetică finală extrem de bine adaptată situaţieiclinice particulare.

Lucrarea protetică se va cimenta provizoriu pentru oanumită perioadă de probă.

În această perioadă, dieta nu va include alimente tari.Etapa a II-a de analiză a lucrării protetice definitive

în cavitatea bucală cuprinde din nou examinarea bonturilorprotetice, a integrării osoase şi epitelio-conjunctive. Se vaevalua de asemenea starea de igienă orală.

Restaurarea protetică se va cimenta definitiv, dupăaceastă manoperă dieta pacientului devenind normală.

7. Încărcarea imediată şi precoce a implanturilorTratamentul implanto-protetic necesită o lungă

perioadă de timp până la finalizarea lui, datorită etapelorîncărcării progresive a implantului şi osului periimplantar.Pacientul poate respinge din acest motiv o astfel de metodăterapeutică.

S-a încercat realizarea unei încărcări imediate aimplanturilor, ceea ce ar duce la o scădere semnificativăa duratei tratamentului.

Încărcarea imediată a implanturilor impuneîndeplinirea următoarelor condiţii:

obţinerea unei stabilităţi primare a implantului;limitarea forţelor de încărcare la niveluri care sănu tensioneze interfaţa os/implant.

Se impune o selecţie riguroasă a pacienţilor, încăr-carea imediată pretându-se doar la anumite situaţii clinice:

prezenţa unei oferte osoase adecvate;existenţa unei bune stabilităţi primare;absenţa bruxismului.

Se vor exclude pacienţii cu extracţii recente nevin-decate, precum şi cei care necesită aplicarea de grefe osoasepentru îmbunătăţirea ofertei osoase.

S-au conceput diferite design-uri de implanturi caresă răspundă mai bine acestei încărcări imediate. Se folosescimplanturi şurub de generaţia I-a şi în general cu filetelate şi înguste, alternând de-a lungul corpului implantului.

Puntea provizorie se va aplica la 24 ore după inserţiaîn os a implanturilor, iar lucrarea protetică definitivă se vaaplica după 6 săptămâni sau după 3 luni, părerile întrespecialişti fiind împărţite.

Această metodă a fost acceptată de unii practicieni şirespinsă de alţii, ea având în mod cert indicaţii limitate şiun risc de eşec ridicat datorită dificultăţii limitării forţelorde încărcare la anumite niveluri care să nu tensioneze inter-faţa os / implant şi să nu perturbe realizarea osteoacceptării.

Încărcarea precoce a implanturilor semnifică undebut al încărcării protetice după 20-28 zile de la inserţiaimplanturilor. Şi ea se pretează aceloraşi situaţii clinice caşi încărcarea protetică imediată, dar sunt utilizateimplanturi de generaţia a II-a.

8. Forme de agregare ale lucrărilor proteticeaplicate pe implanturi

Pentru o înţelegere mai bună a aspectelor legate derestaurările protetice susţinute pe implanturi se vor prezentape scurt diferite tipuri de agregare ale acestor restaurări.

Agregarea prin cimentareAcest tip de agregare este indicat atunci când avem

bonturi protetice paralele, elemente de agregare cudelimitări clare în zona cervicală şi lucrări protetice fixecu sprijin exclusiv implantar.

Pentru acest tip de agregare sunt preferate lucrărileprotetice fixe cu sprijin exclusiv implantar, deoarece încazul lucrărilor protetice cu sprijin mixt există un risc maimare de descimentare datorită diferenţei de mobilitatedintre implant şi dinţii naturali.

Cimentarea unei punţi pe implanturi se face cu cimentfosfat de zinc, ciment policarboxilat sau cu ciment ionomerde sticlă.

Pentru a îmbunătăţi aderenţa cimentului la suprafeţelemetalice ale suprastructurii şi bontului protetic se vorrealiza pe lângă macroretenţiile de la nivelul bonturilor şinişte microretenţii la nivelul feţei interioare asuprastructurii. Aceste microretenţii sunt realizate pringravaj acid şi servesc ca elemente de retenţie adiţională.

Între bont şi coroană există un spaţiu de aproximativ40 µ în care va pătrunde cimentul ce se va extinde până lamarginile cervicale ale elementului de agregare. Acestspaţiu asigură o distribuţie amortizată şi uniformă a forţelor.

Agregarea prin cimentare prezintă avantaje legate derealizarea unei estetici mai bune şi de utilizarea unui procestehnologic convenţional la un preţ acceptabil.

Dezavantajul constă în posibilitatea descimentăriilucrării protetice, o situaţie nefavorabilă fiind mai ales ceaîn care descimentarea nu interesează toate elementele deagregare ale lucrării. În acest caz se impune ablaţia lucrăriicu periclitarea ei în totalitate.

Agregarea prin înşurubareIndicaţia specială a acestui mod de agregare este

reprezentată de prezenţa unui spaţiu protetic disponibilmicşorat. Spaţiul protetic disponibil micşorat impunealegerea unor bonturi scurte, bonturi ce ar scădea rezistenţalucrării protetice dacă aceasta ar fi fixată prin cimentare.

Şuruburile prin care se fixează lucrarea de bonturileprotetice se vor înfileta în nişte orificii speciale, prezentede obicei la nivelul feţelor ocluzale. La nivelul bontuluiprotetic, şurubul va pătrunde într-un filet interior situat deobicei în axul bontului sau pe faţa orală a acestuia.

După înfiletare, şuruburile vor fi vizibile la nivelul feţeiocluzale a elementelor de agregare. De aceea, ele se acoperăcu materiale compozite, avându-se grijă să nu se modificeocluzia prin această acoperire. Spaţiul care va fi acoperit şiumplut cu material compozit poartă numele de trapă ocluzală.

Avantajele agregării prin înşurubare constau înpermiterea realizării accesului la implant, precum şi aefectuării unor reparaţii şi extinderi ulterioare.

Dezavantajele acestui tip de agregare sunt datoratetehnologiei complicate de realizare, unei distribuţii mai puţinuniforme a forţelor asupra implanturilor, precum şi apariţieiîn timp a unor defecţiuni la nivelul unor componente.

Eşecurile survin de obicei prin compromitereaşurubului de fixare, rezultând o redistribuire a forţelor peimplanturile restante. De asemenea se poate produce o de-plasare a şurubului de fixare, ceea ce antrenează producereade resorbţii osoase, mobilizarea sau fracturarea implan-

Page 26: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 153

turilor. Un alt accident posibil îl reprezintă fracturareaceramicii sau a materialelor compozite de la nivelul trapelorocluzale. Reparaţia este dificilă şi necesită etape supli-mentare de laborator.

Scurtarea ratei de longevitate cu 20-50% a lucrărilorfixate prin înşurubare se datorează în principal indisciplineipacienţilor care nu respectă dispensarizarea.

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere,sprijin şi stabilizare

Aceste sisteme speciale sunt utilizate în cazulrestaurărilor protetice cu sprijin mixt, a punţilordemontabile, precum şi în restaurările protetice aleedentaţiilor totale cu ajutorul protezelor mobilizabilesusţinute pe implanturi.

Avantajele utilizării acestor mijloace speciale suntreprezentate de:

a. posibilitatea realizării unei igienizări perfecte aregiunilor joncţionale implanturi/ţesuturi moi şi a uneistimulări gingivale adecvate;

b. asigurarea solidarizării punţii la bonturile proteticeale implanturilor sau ale dinţilor naturali printr-olegătură stabilă şi inofensivă pentru os şi ţesuturileparodontale;

c. amortizarea şi transmiterea uniformă a forţelorocluzale spre interfaţa os/implant.

Tipurile de sisteme speciale utilizate în cadrultratamentului implanto-protetic sunt: telescoapele, culisele,barele cu călăreţi şi ataşamentele sferice.

CONCLUZIEPutem spune că pacienţilor care beneficiază de

restaurări protetice fixe pe implante li se pot efectua douătipuri de sprijin: pur implantar şi mixt. La ora actuală,sprijinul mixt a pierdut teren în favoarea celui purimplantar, dar el totuşi se face uneori cu succes. În decursulderulării unei restaurări protetice fixe cu sprijin purimplantar trebuie ţinut cont de: starea generală a pacientuluişi de statusul local.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. Loaded Altiva Natural Tooth Replacement Dental

Implants. Clinical Implant Dentistry and RelatedResearch, vol. 3, nr. 2,2001, pag. 97-106.

2. Carlson N.E., Roach R.B.Jr.: Platelet- Rich Plasma:Clinical Applications in Dentistry. JADA, Octomber2002, vol 13, nr.10, pag. 1383-1386.

3. Chiche F., Guez G.: Actualisation des conceptsoclusaux en implantology. Les cahiers de prothese 112,Decembre 2000.

4. Constantiniuc M.: Concepte fundamentale îndisfuncţiile sistemului stomatognat. Editura Casa Cărţiide Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2001.

5. Cooper L.F., Scurria M.S., Lary L.A., Guckes A.D.,Moriarty J.D., Felton D.A.: Treatment of EdentulismUsing Astra Tech Implants and Ball Abutments toRetain Mandibular Overdenture. The International

Journal of Oral & Maxillofacial Implants, vol. 14, nr.4, July-August 1999, pag. 646-653.

6. Cornelini R., Cangini F., Covani U., Andreana S.:Simultaneous Implant Placement and Vertical RidgeAugmentation with a Titanium Reinforced Membrane:A Case Report. The International Journal of Oral &Maxillofacial Implants, vol. 15, nr. 6, November-December2000, pag. 883-888.

7. Drafta S.: Trauma ocluzală. Editura Rao, Bucureşti,2002.

8. Engelke W.G.H., Diederichs C.G., Jacobs H.G.,Deckwer I.: Alveolar Reconstruction with SplittingOsteotomy and Microfixation of Implants.

9. Misch C.E.: The Effect of Bruxism on TreatmentPlanning for Dental Implants. Dentistry Today, vol.21,nr.9, September 2002, pag. 76-81.

Page 27: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

154 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATStreptococcus bovis este inclus în grupul streptoco-

cilor grup D nonenterococici. Este responsabil de infecţiisevere, cel mai frecvent fiind implicat în endocarditeleinfecţioase, reprezentând 10-15% din cazuri; mai puţinfrecvente sunt infecţiile urinare, sepsis neonatal,meningite, peritonite spontane, artrite septice, osteomielitevertebrale, peritonite asociate dializei peritoneale. Au fostraportate asocieri ale Str bovis cu afecţiuni digestive, înparticular neoplasm colonic, carcinom gastric, cirozăhepatică.Prezentăm în acest articol un caz de sepsis cuStr bovis asociat unei afecţiuni cronice hepatice.

ABSTRACTStr bovis is one of the nonenterococcal species included

among the streptococi group D. It can be responsible forinfectious diseases-10-15% of all cases of bacterialendocarditis. Str bovis can also causes bacteremia withoutendocarditis and less frequently urinary tract infections,neonatal sepsis, meningitis, spontaneous peritonitis andrarely septic arthritis, vertebral osteomyelitis and peritonitisassociated with continous ambulatory peritoneal dialysis.

Many cases were reported as associates with digestivetract diseases, in particular colonic neoplasm, livercirrhosis and gastric carcinoma.

We report one case of Str bovis sepsis in patient withchronic liver disease.

INTRODUCEREStreptococcus bovis, face parte din streptococii

nonenterococici grup D, fiind ocazional implicat înetiologia endocarditelor infecţioase, mai rar în sepsis,inclusiv neonatal, meningite, abcese cerebrale, peritonite,inclusiv asociate dializei peritoneale ambulatorii, artriteseptice, osteomielite vertebrale, infecţii urinare.

În SUA, Str. bovis reprezintă doar 0,8% dinstreptococii izolaţi din hemoculturi, 1,3% în Canada, 6,9%în America Latină.

Str bovis prezintă 3 biotipuri distincte: I, II 1şi II 2,propuse a fi înlocuite cu termenii Str. gallolyticus, Str.infantarius şi Str. pasteurianus.

Poarta de intrare pentru bacteriemia cu Str. bovis, estecel mai frecvent gastrointestinală, mai rar tract urinar, biliar,orofaringe; sunt citate în literatura de specialitate asocieriîntre prezenţa unor leziuni premaligne sau maligne colice(carcinom) şi bacteriemie cu sau fără afectare valvulară.

Studiile lui Kupferwasser (Germania) confirmăprezenţa Str. bovis în 12,5% din endocarditele protetice,cu mortalitate de 45%.

Terapia pentru tulpinile sensibile la penicilină (CMI≤ 0,1 mg/l) vizează doze mari de penicilină G, 4 săptămâni,asociate în primele 2 săptămâni cu gentamicină; pentrutulpinile rezistente la penicilină, CMI ≥ 0,5 mg/ltratamentul constă în asocierea ampicilină-gentamicină. Lapacienţii alergici la penicilină, terapia de elecţie estevancomicina, cu durata de 4 săptămâni.

Prin acest articol, dorim să prezentăm un caz desepticemie cu Str bovis, particular prin apariţia în evoluţiabolii de tromboze venoase.

PREZENTARE DE CAZPacientul D.D, în vârstă de 29 ani, mediu rural, potcovar,

se internează în Clinica Infecţioase Sibiu, în 6 octombrie 2005,la 2 săptămâni de la debutul unui episod diareic remis printratatament ambulator cu Tetraciclină, pentru elucidareapersistenţei febrei asociată cu astenie fizică, inapetenţă, greţuri,vărsături, alterarea stării generale. Menţionăm absenţaantecedentelor personale patologice semnificative şi consumcronic de alcool în cantităţi importante.

Obiectiv la internare: febril, 40,5 oC, stare generalăalterată, tegumente palide, cianoză perioronazală, subicterscleral, AV = 110/min, suflu sistolic grd II, TA = 130/80mmHg, abdomen sensibil spontan şi la palpare în etajulsuperior, hepatomegalie 7 cm, consistenţă crecută,splenomegalie grd II. După 3 zile de la internare, acuzădureri vii în hipocondrul drept, accentuate în inspir şi lamobilizare, concordant cu accentuarea hepatomegaliei.

Istoricul bolii, sugera un sepsis cu poartă de intraredigestivă, cu metastaze septice hepatice şi splenice.Examinările de laborator au evidenţiat:

Lc = 14 600- 13 500-8000-5900/mm3NS = 82,2-81,6-72,2-70,2%Hb = 8,5 g/l – 8,1-7,5g/lHt = 24,7 % – 22,8-20,8%Tr = 365 000- 558 000 – 611 000- 668 000-743 000-

404 000/mm3TGP = 87-129 -132- 64 u/lTGO = 54- 89- 57-44 u/lGGT = 670- 303 u/lColinesteraza = 2623 u/lUree = 17-25- 34 mg/dlCreatinina =0,75- 0,82-1,34- 1,18 mg/dlFibrinogen = 575- 550- 330 mg%VSH = 133 – 123-106 mm/hPCR > 192 mg/l – 48 g/lProteine totale = 6,9 g/dl; á2 globuline = 15,5 %

(1,15 g/dl)Monomeri de fibrină ++++ – ++ – urme fine – abs

ASPECTE PARTICULARE ÎN SEPSISUL CU STREPTOCOCCUS BOVISSEPSIS WITH STREPTOCOCCUS BOVIS; A PARTICULAR CASE REPORT

V. BîrluţiuClinica Infecţioase Sibiu

Page 28: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 155

3 hemoculturi au confirmat prezenţa unei tulpini deStr bovis II 2, sensibil la penicilină, ampicilină, rifampicină,vancomicină, teicoplanină, levofloxacină, rezistentă ladalfopristin/ quinupristin, eritromicină, tetraciclină,cloramfenicol, intermediar la gentamicină, streptomicină.

Examinările imagistice au evidenţiat:Echografia abdominală I: ficat cu LS = 9 cm, LD =

18 cm, ecostructură discret inomogenă difuz; colecistdestins, CBP = 6 mm. Lumenul venei porte apare ocupatde o masă hiperecogenă, cu semnificaţia de tromb portal;ramul drept al venei porte nu poate fi evidenţiat; circulaţiecolaterală în hilul hepatic. Vena splenică retropancreatic11,5 mm- lumen transonic. Splina cu ax longitudinal de15,4 cm. Vena splenică în hilul splenic 9 mm.Rinichibilateral de aspect normal. Fără lichid în cavitatea abdomi-nală sau în sinusurile costodiafragmatice.

Echografia cardiacă transtoracică nu evidenţiazăimagini sugestive de vegetaţii valvulare; insuficienţă mitralăgrd I; VMA prezintă o mică ecogenitate nodulară la inserţia

cordajelor pe versantul ventricular, fără suspiciune devegetaţie. Fină lamă de lichid pericardic posterior şi lateral.

Examinarea tomografică abdominală cu substanţăde contrast, evidenţiază ficat mărit în dimensiuni, relativomogen, cu hil hepatic mărit pe seama dilataţiei venei porte.Absenţa fluxului sangvin în vena portă, cu diam de 25 mm.Vena splenică şi vena mezenterică superioară, au lumenulocupat de o masă hipodensă cu aspect de tromb. Trombozaportei se extinde şi pe ramul drept şi parţial în ramul stâng.Importantă circulaţie colaterală retropancreatică,retroperitoneală şi perigastrică; splenomegalie omogenă,rinichi în limite normale, fără colecţii fluide peritoneale.

Reevaluare tomografică: trunchiul principal al veneiporte măsoară 1,6 cm faţă de 2,5 cm la examinareaanterioară. Confluentul spleno-portal prezintă un trombcentral cu fină priză de contrast în jur. Vena mezentericăsuperioară prezintă deasemenea un tromb de dimensiuni maimici faţă de examinarea precedentă, cu fină permeabilizareîn jurul trombului. Vena splenică nu prezintă flux sangvin.

Echografia Doppler abdominală de control:repermeabilizarea parţială a axului portal, cu circulaţiecolaterală eficientă perisplenică; se evidenţiază emergenţaramului drept al venei porte.

Discuţii. Cazul prezentat, asociază o afecţiunehepatică cronică, toxic-carenţială la un pacient tânăr careşi-a temporizat prezentarea la medic, 2 săptămâni.

Particularitatea cazului rezidă din apariţia trombo-zelor venoase extinse, corespunzând clinic simptomatolo-giei algice intense de hipocondru drept, pentru care s-ainstituit terapie anticoagulantă (heparină 1 000 u/oră), pânăla obţinerea repermeabilzării venei porte.

Perioadei de repermeabilizare i-a coincis trombo-citoza semnificativă, în prezenţa monomerilor de fibrinăşi cu aparenta normalizare a valorilor fibrinogenului.

Am constatat deasemenea persistenţa febrei şi areactanţilor de fază acută pe o perioadă mai lungă decât însepsisul de altă etiologie (4 săptămâni).

Terapia iniţială cu ampicilină şi gentamicină, nu s-aasociat evoluţiei favorabile, ceea ce ne-a determinat săreevaluăm tratamentul, continuând cu vancomicină 2 g/zi,cu monitorizarea funcţiei renale şi ajustarea ritmului deadministrare la apariţia primelor semne de suferinţă renală.

Pacientul a fost investigat colonoscopic pentruexcluderea asocierii unui carcinom colonic. S-a externatdupă 4 săptămîni de terapie antiinfecţioasă şi anticoa-gulantă, în afebrilitate, asimptomatic, cu recomandareamonitorizării imagistice a vaselor sanguine parţialrepermeabilizate.

BIBLIOGRAFIE1. Kupferwasser I. et all: Clinical and morphological

characteristics in Streptococcus bovis endocarditis: acomparison with other causative microorganisms in177 cases; Heart 1998; 80:276-280 (September);

2. Mandell, Bennett: Principles and Practice of InfectiousDisease- vol 1 5 th ed. Philadelphia, Pa: ChurchillLivingstone; 2000: 857-902;

3. Radney A, Patrick C.Y. Woo et all- J MedMicrobiology 52 (2003), 903-908;

4. KL Ruoff, SI Miller et all- Bacteremia with Str. bovisand Str. salivarius: clinical correlates of more accurateidentification of isolates; J Clin Microbiol. 1989February; 27(2): 305-308.

5. Siegman Igra, Schwartz D: Streptococcus bovisrevisted: a clinical reviw of 81 bacteremic episodespayng special attention to emergying antibioticresistance- Scand J Infect Dis. 2003, 35(2):90-3

Page 29: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

156 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATControlul numărului de neuroni se realizează prin

existenţa unui echilibru între proliferarea şi apoptoza neu-ronală. Cuantificare corectă a proceselor care se desfăşoarăîn timpul dezvoltării sistemului nervos necesitată realizareade determinări cantitative în primul rând folosind metode demicroscopie fotonică corelate cu analiza computerizată aimaginilor pe elemente celulare identificate prin contururi

Cuvinte cheie: Microscopie fotonică, cuantificare,analiză de imagine

ABSTRACTThe control of neuron numbers need a balance

between apoptosis and proliferation processes. Correctquantification need quantitative methods on lightmicroscopy based on computer aided morphometry

Keywords: Light microscopy, quantification, imageanalysis

Numărul şi densitatea neuronilor în diferite zone alecreierului constituie un factor determinant în ceea cepriveşte funcţia acestora şi implicit comportamentul lor.

Sistemul nervos al vertebratelor este organizat subforma unui mozaic compus din sute şi mii de subansamble.Pentru a se putea realiza un studiu obiectiv asupra popu-laţiilor celulare care formează sistemul nervos, este nece-sară gruparea acestora în diferite linii şi urmărirea proce-sului proliferativ. Unii neuroni nu aparţin nici unui grupdar pot fi recunoscuţi pe baza dimensiunilor, a proprietăţiloraxonilor sau prin tehnici de citochimie.

De asemenea există un echilibru între proliferarea şiapoptoza neuronală. Controlul numărului de neuroni se rea-lizează prin dispariţia sau proliferarea fie a celulelor stemfie a descendenţilor pe care îi produce fiecare celulă stem.Prima categorie de evenimente (care afectează celulele pri-mordiale) se desfăşoară în primele etape ale embriogenezei,iar evenimentele care afectează numărul de descendenţi auloc chiar şi în timpul procesului de proliferare celulară.Aceste evenimente sunt controlate atât de o serie de meca-nisme intrinseci cât şi extrinseci. Mecanismele intrinseci

afectează doar celulele anumitor linii şi nu sunt influenţatede mediul în care se dezvoltă celula. Mecanismele extrinseciinclud influenţa interacţiunilor celulare heterologe, a hormo-nilor, precum şi inducţia diferenţierii celulare în potenţialesubtipuri celulare (în timpul dezvoltării crestei neurale).

Cuantificare corectă a proceselor care se desfăşoară întimpul dezvoltării sistemului nervos necesitată realizarea dedeterminări cantitative în primul rând folosind metode demicroscopie fotonică corelate cu analiza computerizată aimaginilor pe elemente celulare identificate prin contururi.

Pentru detecţia conturului am ales imagini ale unorsecţiuni colorate cu albastru de toluidină. Am folositurmătorul algoritm:

Încărcarea unei imagini cu celule nervoaseSelectarea unei regiuni de interes (ROI)Filtrare medianăBinarizareEliminarea artefactelorDetecţia regiunilor interconectateDetecţia particulelor din aria de interesNumărătoarea automată

Imaginea aleasă ca exemplificare reprezintă o secţiuneprin ţesutul nervos al sistemului nervos central, zona cerebelului.

DISCUŢII şI CONCLUZII1) am întâmpinat dificultăţi la calibrarea imaginii,

neposedând o grilă standard de evaluare dimensională,absolut necesară unei calibrări de mare precizie. Înlipsă, am folosit calibrările elaborate folosind grile demicroscopie electronică precum şi lama de calibrarepentru măsurători a microscopului fotonic

2) pentru o cuantificare corectă a proceselor care se desfă-şoară în timpul dezvoltării sistemului nervos, este nece-sară realizarea de determinări cantitative care ar oferi oacurateţe mult mai mare a rezultatelor faţă de cele calitative

3) pentru o detectare corectă a celulelor aflate în apoptozăeste necesară utilizarea unor metode imunohistologicecare să poată evidenţia modificările de ordin molecularce apar în timpul acestui proces

APLICAŢII ALE MORFOMETRIEI COMPUTERIZATEÎN IDENTIFICAREA CELULELOR DIN SNC

APLICATIONS OF COMPUTERISED MORPHOMETRYIN IDENTIFICATION OF CNS CELLS

C. MoşoiuUniversitatea „Transilvania“ Braşov – Facultatea de Medicină

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. 1. Agard DA, Optical sectioning microscopy Cellular

architecture in three dimensions. Ann Am 60:596, 19842. Castleman KR, Digital Image Processing., Englewood

Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 19793. Cotrutz C., Cotrutz C.E., Kocsis M., Ionescu C.R.,

Manual de lucrări practice de biologie celulară, Ed.Tehnică, Chişinău, 1994

4. Heinz D., Quantitative Ultrastructural Data of Animaland Human Cells, 1977

5. Taşcă C. Introducere în morfologia cantitativă cito-bio-logică, Bucureşti, 1976

Page 30: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 157

Imaginea achiziţionată pe microscopul Olympus.Coloraţie cu albastru de toluidină

Eliminarea artefactelor şi filtrarea mediană, eliminareaefectelor de umbrire cu un filtru specific.

Histograma

Binarizare şi obţinerea unei imagini alb-negru Filtrare cu un filtru de eroziune pentru eliminareazonelor interconectate.

Page 31: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

158 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATTusea persistentă este o problemă comună la copil,

fiind datorată în majoritatea cazurilor infecţiilor viralesau hiperreactivităţii bronşice. Anamneza atentă şiexamenul obiectiv sunt deosebit de importante în evalua-rea pacienţilor. Diagnosticul diferenţial se face ţinândseama de vârsta copilului, folosind la nevoie investigaţiiparaclinice ţintite.

Cuvinte cheie: tuse, copil, diagnostic, etiologie

ABSTRACTPersistent cough is a common problem and in the

majority of children it is due to viral infections or reactivedisease. A careful history and physical examination arethe most helpful clues. The differential diagnosis can bedone on the basis of the age of the patient and with selectedlaboratory tests.

Key words: cough, child, diagnosis, etiology

Tusea persistentă, definită ca tuse care durează decâteva săptămâni, fără o cauză evidentă, este un motiv frec-vent de consultaţie în pediatrie, implicând o mare responsa-bilitate pentru medic deoarece, deşi cel mai frecvent cau-zele sunt benigne, tusea poate fi manifestarea unei boli grave.

Cu toate că în prezent există păreri diferite asupraduratei care trebuie luată în considerare atunci când sefoloseşte noţiunea de „tuse cronică“, majoritatea autorilordefinesc termenul ca persistenţă a tusei peste 3-4 săptămâni.Se consideră că tusea veritabil cronică este rară, fiindîntâlnită în boli ca fibroza chistică, bronşiectazia, diskineziaciliară primară, unele malformaţii. In practică mai frecventesunt cazurile în care tusea nu este produsă de un singur episodde boală (cum cred şi relatează uneori părinţii), ci, maidegrabă, de infecţii noi care se succed la intervale scurte(de exemplu, asociate cu intrarea în colectivitate).

Pentru diagnosticul etiologic este necesară înprimul rând o analiză semiologică riguroasă prin anamnezăşi examen obiectiv, precum şi urmărirea îndeaproape acopilului, fără a se recurge imediat (cu unele excepţii) laexplorări paraclinice numeroase şi costisitoare. „ Inabordarea unui copil cu tuse cronică trebuie subliniatăimportanţa bunului simţ, a unui simţ clinic dezvoltat“ [6].

ANAMNEZA va preciza:Momentul apariţiei tusei şi evoluţia în timp, pentrua stabili caracterul permanent sau recurent (uneoriaceste precizări necesită repetarea anamnezei);Circumstanţele de apariţie a primelor accese de tuse:– Context infecţios sau alte boli care evoluează

cu febră (ex. leucemia);

– Inhalare de gaze, hidrocarburi;– Simptome care sugerează o aspiraţie de corp

străin (sindromul de penetraţie).Existenţa factorilor declanşatori şi care suntaceştia:– Prezenţa în mediu a unor substanţe (detergenţi,

parfumuri), a unui animal, a unor plante, aprafului (inclusiv expunerea la praful de cretăîn pauze la şcoală) – în astmul bronşic;

– Schimbarea temperaturii mediului sau a pre-siunii atmosferice, aerul rece, exerciţiul fizic (anu se uita că la sugar suptul este o echivalenţăde efort), râsul – în astmul bronşic;

– Alimentaţia – în comunicări anormale între căileaeriene şi digestive, tulburări de deglutiţie;

– Schimbarea poziţiei – în refluxul gastroeso-fagian, bronşiectazie;

– Emoţia – în tusea psihogenă.Caracteristicile tusei:– Tuse seacă – în astm, infecţia cu Mycoplasma

pn., Chlamydia pn.;– Tuse productivă – în bronşiectazie, muco-

viscidoză;– Tusea paroxistică – în infecţia cu b. pertusis,

Mycoplasma pn., Chlamydia pn.;– Tuse puternică, zgomotoasă, metalică – în

afectarea traheală sau a bronşiilor mari;– Tuse bitonală – în paralizia nervului recurent;– Tuse bizară, „ca un claxon“ – în tusea psiho-

genă. Orarul tusei are o mare valoare pentru orientareaetiologică:– apariţia sau accentuarea nocturnă – în astm,

reflux gastro-esofagian;– tusea matinală – în adenoidită cronică,

bronşiectazie;– dispariţia nocturnă a tusei sugerează caracterul

ei psihogen. Semnele asociate:– Obstrucţie nazală, respiraţie orală – în adenoidită;– Strănut şi rinoree brusc instalată – sugerează

alergia;– Rinoree, durere facială, voce hiponazonată –

în rinosinuzită;– Criza de cianoză la alimentarea copilului suge-

rează aspiraţia de alimente – în fistula esotra-heală, tulburări de deglutiţie din boli neuro-logice, musculare;

TUSEA PERSISTENTĂ LA COPILPERSISTENT COUGH IN CHILDREN

S. Domniţa, M. Condor, S. Pop, E. OnacaU.M.F. „Iuliu Hatieganu“ Cluj-Napoca

Page 32: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 159

– Regurgitare, vărsătură, disfagie esofagiană,pirozis – în reflux gastro-esofagian;

– Febra – în tuberculoză, bronşiectazie, adenoi-dită, corpi străini cu suprainfecţie;

– Tulburări de tranzit, modificări ale aspectuluiscaunului – în mucoviscidoză;

– Este foarte importantă analiza evoluţiei curbeiponderale, constatându-se stagnare sau scădereîn greutate în boli mai severe; de menţionat căîn unele boli grave, cum ar fi mucoviscidoza,dezvoltarea ponderală se poate menţine un timpcorespunzătoare pritr-un aport crescut dealimente datorită voracităţii specifice bolii.

Dintre antecedentele personale ale copilului suntimportante pentru diagnosticul tusei persistenteurmătoarele: prematuritatea, ileusul meconial, oeventuală intubaţie (cu sechele care pot explicatusea), manifestările de atopie (eczema, rinitaalergică, conjunctivita alergică), bronşiolita. Esteutilă şi cunoaşterea comportamentului copilului:dacă participă la efort, dacă vorbeşte mult şi tare(important pentru un diagnostic de surmenaj vocal,în cazul prezenţei disfoniei). Nu se omit vaccină-rile, precum şi întrebări referitoare la fumat, aspi-rare de hidrocarburi.Antecedentele familiale cu semnificaţie îndiagnostic sunt: prezenţa unei infecţii (tuberculoză,infecţie cu HIV), a unor boli alergice.Intrebările referitoare la condiţiile de mediu vorpreciza:– Prezenţa aglomerării în locuinţă, a igrasiei, a

animalelor de interior;– Dacă copilul este îngrijit acasă sau dus în

colectivitate;– Fraţi în colectivitate sau părinţi cu profesii care

ar explica infectarea repetată a copilului;– Apariţia sezonieră a simptomatologiei;– Influenţa vacanţelor, a sejurului în afara domi-

ciliului (când tusea psihogenă dispare);– Existenţa unor condiţii psihologice particulare;– Fumători în anturaj.Se vor preciza întotdeauna tratamentele prescriseşi influenţa acestora asupra evoluţiei.

EXAMENUL OBIECTIV trebuie să fie complet,acordând o atenţie deosebită aparatului respirator. Nu vorfi omise următoarele aspecte:

Aprecierea dezvoltării ponderale şi staturale, carepot fi afectate în special în tuberculoză, bronşiec-tazie, mucoviscidoză, astm sever, unele malfor-maţii cardiace.Evaluarea comportamentului copilului (tuseapsihogenă), eventualele semne neurologice,musculare (tulburări de deglutiţie).Semnele de anemie, care pot fi prezente în infecţiicronice, malabsorbţie, hemosideroză pulmonară.Examinarea grupelor ganglionare pentru oeventuală adenopatie (adenoidită cronică, tuber-culoză, infecţie HIV, leucemie).Prezenţa degetelor hipocratice (în bronşiectazie).

Examinarea atentă a cordului (pentru malformaţiicare se asociază cu bronşite şi pneumonii recurente).Palparea punctelor sinusale, aprecierea tipului derespiraţie (orală sau nazală).La examinarea cavumului se urmăreşte apariţiasecreţiilor care se scurg pe peretele posterior sau a„picăturii“ de secreţie (sinuzită, adenoidită), iar laapăsarea limbii se poate declanşa accesul de tusecare „aduce“ la nivelul orificiului laringian secreţiial căror aspect sau chiar examinarea bacteriologicăsunt utile pentru diagnostic.La examenul toracelui se notează aspectul de hiper-inflaţie (astm), eventuale deformaţii (bronşiecta-zie), retracţii toracice.Nu se va omite auscultaţia după un inspir adâncurmat de expir prelungit, când poate fi evidenţiatămai bine sibilanţa

ETIOLOGIELa un copil cu tuse persistentă trebuie luate în

considerare în primul rând cele mai frecvente cauze, dar nutrebuie omise nici cele rare. Majoritatea studiilor susţin faptulcă infecţiile virale repetate, cu patologia adenoidianăconsecutivă, astmul şi refluxul gastro-esofagian sunt celemai frecvente cauze de tuse persistentă la copil, urmate deunele infecţii respiratorii specifice, corpii străini şi tuseapsihogenă. Există un consens general asupra importanţeitabagismului pasiv ca şi cauză izolată de tuse persistentăsau ca factor favorizant al altor boli, cum ar fi astmul bronşic.

De asemenea, pentru orientarea etiologică, se va ţineseama şi de morbiditatea specifică zonei geograficerespective (ex. tuberculoza, mucoviscidoza).

Vârsta copilului este de asemenea importantă deoa-rece există cauze întâlnite numai la o anumită vârstă saucu o frecvenţă mai mare la vârsta respectivă (tabel nr. 1).

In continuare vor fi prezentate sumar principalelecauze de tuse persistentă la copil.

Infecţiile O.R.L.Sunt mai frecvente la copilul dus în colectivitate

(„boala de adaptare la colectivitate“) şi se întâlnesc înspecial în cursul anotimpului rece. Infecţiile repetate potconduce la hipertrofia adenoidiană cu adenoidită, precumşi la rinosinuzite, cauze frecvente de tuse persistentă. Tuseaeste umedă, agravată de decubit, mai accentuată matinal.Se poate realiza un sindrom de obstrucţie cronică manifes-tat prin tuse, treziri nocturne frecvente, chiar apnee obstuc-tivă, uneori fiind influenţată şi dezvoltarea staturo-pon-derală a copilului [10]. In aceste afecţiuni este importantăexaminarea atentă a cavumului pentru a observa secreţiilecare se scurg pe peretele posterior sau „picătura de puroi“specifică sinuzitei.

Infecţiile respiratorii de o anumită etiologie potevolua cu tuse persistentă. Trebuie amintite bronşitele şipneumoniile cu Mycoplasma pn. şi Chlamydia pn. (întâlnitemai frecvent la copilul mare) şi unele infecţii virale (înspecial cu adenovirusuri, virusuri gripale şi paragripale).In cazul infecţiilor virale inflamaţia căilor aeriene se poatemenţine mult timp după rezoluţia simptomelor acute tipice,producând o tuse prelungită, ce poate persista săptămâni.

Page 33: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

160 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Nu trebuie omisă tusea convulsivă, care se considerăcă este în prezent în recrudescenţă [ 6 ], explicaţiile fiindurmătoarele: eficacitatea incompletă a vaccinării, scădereaîn timp a imunităţii postvaccinale, existenţa la adulţi a unorforme incomplete şi netratate. Tabloul clinic la cei vaccinaţieste atipic, boala manifestându-se de cele mai multe orinumai prin tuse izolată şi care nu are caracterele clasice.Tratamentul cu macrolide influenţează favorabil evoluţia.

Tuberculoza rămâne o cauză care trebuie avută învedere la copilul cu tuse persistentă, ţinând cont desusceptibilitatea pentru infecţie la această vârstă şi demorbiditatea crescută întâlnită în special în anumite mediisociale defavorizate (dar nu numai).

Astmul bronşicIn ţările industrializate astmul reprezintă cea mai

frecventă cauză de tuse cronică la copil [5,6]. Studiileefectuate [5] demonstrează că tusea este simptomul celmai frecvent prezent la astmatici (92 – 96% dintre cazuri),este clasic seacă, apare de obicei în prima parte a nopţii,în timpul zilei fiind declanşată de efort, aer rece, contactcu anumite substanţe (detergenţi, deodorante, parfumuri).O parte dintre copii asociază alte semne specifice astmului:dispnee expiratorie, sibilanţă, wheezing, fiind consideraţiastmatici tipici. Pot fi prezente semne de atopie. Tratamen-tul cu bronhodilatatoare influenţează pozitiv manifestărilerespiratorii, reprezentând un test de diagnostic.

Pentru cazurile la care tabloul clinic este incomplet,fiind prezentă numai tusea şi care răspund favorabil labronhodilatatoare se consideră că ar fi mai corect să sefolosească termenul de sindrom de hiperreactivitate bronşică.

Tusea echivalenţă a astmului este un termen folositde către unii autori şi contestat de alţii. Este descrisă catuse predominant nocturnă, asociată cu jenă respiratorie(descrisă de copii ca durere toracică), uneori cu sibilanţă.Intâlnită mai frecvent la băieţi, are de multe ori asociatesemne de atopie şi este favorizată de tabagismul pasiv [ 2,11 ]. Răspunde la testul terapeutic cu bronhodilatatoare.

Tusea post bronşiolităLa o parte dintre sugarii care fac bronşiolită acută cu

virus sinciţial respirator (VSR), în special la cei cu formegrave, se dezvoltă un sindrom bronhoobstructiv de durată,al cărui mecanism de producere a fost şi este discutat[8,7,12,14]. Există în prezent studii care susţin faptul căbronşiolitele severe cu VSR favorizează dezvoltareaastmului în primul an de viată sau ulterior [1,7]. Un argumentpentru diagnosticul de astm la sugar este că după una saudouă bronşiolite tipice crizele de bronhoobstrucţie se potrepeta, răspunzând favorabil la tratamentul bronhodilatator.

Refluxul gastro-esofagianEste considerat ca fiind o cauză frecventă de tuse

persistentă [3,6,9]. De obicei accesul de tuse se produceîn prima parte a nopţii, refluxul fiind favorizat de poziţiaîn decubit. La sugar diagnosticul este mai uşor deoarecesunt prezente frecvent semnele digestive. La copilul maimare de 1 an de cele mai multe ori (50-75%) semneledigestive lipsesc şi problema care se pune este de a stabilidacă tusea este sau nu legată de un reflux. Pentru diagnosticse vor lua în considerare următoarele: declanşarea tusei laschimbarea poziţiei (decubit dorsal), uneori asocierea

pirozisului, antecedente de vărsături recurente în perioadade sugar, dispariţia tusei la tratamentul antireflux şireapariţia ei la întreruperea tratamentului (test consideratimportant pentru diagnostic). Uneori este necesar să serecurgă la examinări paraclinice care confirmă refluxul.

Tulburările de deglutiţieTulburările de deglutiţie şi aspirarea de alimente sunt

suspectate în caz de tuse provocată de alimentaţie; uneorise asociază cianoza, pneumonia recurentă. Cauzeletulburărilor de deglutiţie pot fi: boli neurologice,musculare, incoordonarea funcţională a deglutiţiei,laringomalacia.

Corpii străini bronşiciReprezintă o cauză de tuse persistentă la care trebuie

să ne gândim întotdeauna, chiar dacă prin anamneză nu sepoate stabili accidentul iniţial de aspirare, acesta putând finecunoscut sau neglijat. Se întâlneşte mai frecvent la copiiiîn vârstă de 9-36 luni, semnele evocatoare pentru diagnosticfiind asimetria auscultatorie şi modificările radiologiceunilaterale. Bronhoscopia elucidează diagnosticul şiasigură extragerea corpului străin.

Tabagismul pasivEste o cauză frecventă de tuse persistentă, fiind

menţionat în multe studii. Expunerea la fumul de ţigară sepoate manifesta numai prin tuse, dar s-a demonstrat [5,6]că această expunere poate induce şi alte probleme: afecţiuniO.R.L., tulburări digestive, dificultăţi şcolare. De asemeneaare un rol important în declanşarea astmului bronşic.

La copilul mare nu trebuie uitat tabagismul activ.

Tusea psihogenăEste mai frecventă la copii în vârstă de peste 10 ani, cu

o buna stare de sănătate şi este exclusiv diurnă, fiind ase-mănătoare cu sunetul de claxon. Copilul poate să-şi declanşezedemonstrativ un acces de tuse în cabinet. Termenul de tusepsihogenă acoperă, se pare, problematica mai multor entităţi:ticul respirator izolat, tusea psihogenă spasmodică, asociatăfrecvent cu sindromul de disfuncţie laringiană episodică(adducţia paradoxală a corzilor vocale în inspir) [6,13]. Unelecazuri refractare evocă un sindrom Gilles de la Tourette.

Pentru diagnostic este importantă evidenţierea unuimediu de distres familial sau extrafamilial, precum şieventual o structură psihologică particulară a copilului.După eliminarea altor cauze posibile se va explica părin-ţilor situaţia, evitându-se „medicalizarea“ excesivă, caretinde să agraveze situaţia.

CONDUITADiagnosticul etiologic la un copil cu tuse cronică se

bazează în primul rând, aşa cum s-a menţionat, peanamneză şi examen obiectiv. In cele mai multe cazuri sepoate recurge la o temporizare a examinărilor complemen-tare, cu urmărirea atentă şi frecventă a copilului, în scopulelucidării problemelor curente înainte de a se apela lainvestigaţii lungi şi costisitoare.

Ca examinări de primă intenţie, care pot fi realizateşi în condiţii de ambulator, se vor lua în considerare:

Radiografia toracică (considerată de către uniiautori ca fiind obligatorie şi încadrată în examenulclinic) şi eventual radiografia de cavum din profil,

Page 34: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 161

Hemo-leucograma, VSH,Examenul citobacteriologic al sputei, cu antibio-gramă,Testele alergologice,IDR la tuberculină.Testele funcţionale respiratorii,Bronhoscopia, indicată de urgenţă în caz de suspi-ciune de corp străin.

Tratementul tusei cronice este, înainte de toate,etiologic. Utilizarea antitusivelor trebuie limitată [4,15],cu respectarea contraindicaţiilor şi folosirea lor pentru operioadă scurtă. Se va evita utilizarea antibioticelor în lipsaunui diagnostic.

Nu trebuie uitat faptul că uneori tratamentul poate fiun test de diagnostic etiologic (de exemplu în astm, refluxgastro-esofagian).

BIBLIOGRAFIE1. Dutau G., Micheau P., Juchet A., Rancé F., Brémont F.

– La toux chronique de l’enfant: grandes étiologies etarbre décisionnel. Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 610-22

2. Manach Y. – Toux chronique d’origine ORL. Arch.Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 635-7

3. Donato L., Gaugler C., Weiss L. et al – Toux chroniquede l’enfant: signes d’alarme et investigations. Arch.Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 638-44

4. Boehmer A., Merkus P. – Asthma Therapy for ChildrenUnder 5 Years of Age. Curr. Opin. Pulm Med. 2006;12 (1): 34-41

5. Marguet C., Couderc L., Bocquel N., Mallet E. – Touxchronique, asthme et allergie. Arch. Pediatr 2001; 8Suppl 3: 623-8

6. Henry R, Milner A, Stokes G – Lung function afterbronchiolitis. Arch Dis Child 1983; 58: 60-3

7. Dutau G., Micheau P., Rittié J.L., Juchet A., Rancé F.,Brémont F. – Relations bronchiolite ŕ virus respiratoiresyncytial et asthme. Arch. Pediatr 2000; 7 Suppl 3: 536-43

8. McCracken G – Panel discussion: Bronchitis andbrochiolitis. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 766-9

9. Sigurs Nele – Epidemiological and Clinical Evidence ofa Respiratory Syncitial Virus – Reactive Airway DiseaseLink. Am. J Resp Crit Care Med 2001, 163: 52-6

10. Avila Pedro C. – Interaction between allergicinflamation and respiratory viral infections. J. AllergyClin Immunol. 2000; 106: 829-31

11. Brémont F., Micheau P., Le Roux P., Brouard J., PinI., Fayon M. – Etiologie de la toux chroniquedel’enfant: analise de 100 dossiers. Arch. Pediatr 2001;8 Suppl 3: 645-9

12. Juchet A., Brémont F., Dutau G., Olives J.P. – Touxchronique et reflux gastro-oesophagien chez l’enfant.Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 629-34

13. Roger G., Denoyelle F., Garabedian E.N. –Dysfonction laryngée épisodique. Arch. Pediatr 2001;8 Suppl 3: 650-4

14. David V., Siret D. – Les traitements symmptomatiquesde la toux chez l’enfant. Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl3:655-8

15. Thomson F., Masters I.B., Chang A.B. – Persistentcough in children and the overuse of medications. J.Pediatr. Child Health 2002, 38 (6): 578-81

Tabel nr. 1 Clasificarea cauzelor de tuse persistentă la copil în funcţie de vârstă

Vârsta Cauze

Nou născut şi sugar Infecţia cu chlamydia trachomatisFistula traheo-bronşicăMalformaţiile aparatului respiratorTulburărilele de deglutiţieTusea postbronşiolităAdenoidita, (după vârsta de 6 luni), sinuzita (unii autori)Fibroza chisticăTabagismul pasiv

1 – 6 ani Infecţii din sfera O.R.L. cu hipertrofia vegetaţiilor adenoide şi adenoidita cronică,sinuzitaTusea ca echivalenţă de astm, astmul bronşicCorpul străinTusea convulsivăInfecţia cu Chlamydia pn., Mycoplasma pn.Tabagismul pasiv

Peste 6 ani Astmul bronşicSinuzitaInfecţia cu Chlamydia pn., Mycoplasma pn.BronşiectaziaInhalarea de hidrocarburi („drogare“ cu Kerosen)Tusea psihogenă („tusea tic“)

Page 35: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

162 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATPe datele din literatură se prezintă unele preocupări

de-a lungul timpului privind menopauza, în funcţie de evoluţiasocietăţii şi culturii, în viziuni etnice, religioase, economice,sociologice, etc. Se menţionează şi felul în care unii iluminaţiai vremii au perceput şi s-au referit la menopauză, Se relevăprogresele medicale care au eliberat problemele menopauzeide elementele de ignoranţă. Menopauza poate fi tratatămedical şi reconsiderată socio-profesional. Ea devine operioadă în care femeia modernă îşi poate păstra capacitateade muncă, confortul psiho-somatic şi socio-familial.

ABSTRACTBased on a literature review on menopause, we are

discussing some concerns along the time on this issue,correlated with social and cultural development, fromreligious, ethnical, economical and sociological point ofview. It is outstanding how bright minds of different agespercieved and referred to the menopause phenomenon.Werevealed all medical progress that aimed to the liberationof the menopause from ignorant elements.Menopause canbe cured/treated and reconsidered in social andprofessional terms. It becomes one of symbolic women‘sages with a preservation of full capacity for working, fora social-familial welfare and a psycho-somatic comfort.

Menopauza, fenomen fiziologic complex, care semanifestă în primul rând prin oprirea fluxului menstrual, afost întotdeauna cunoscută dar interpretată în funcţie deepoca istorică, loc geografic, grad de cultură, normemorale, religie, etnie etc.

Schimbările care survin în organismul femeii lamenopauză au consecinţe mai mari sau mai mici din punctde vedere biologic, comportamental, social, sexual,conjugal etc. Tocmai de aceea ele au fost observate şi aufăcut obiectul multor consideraţii, reflexii şi interpretăriîn toate timpurile şi în toate zonele geografice.

Am reţinut şi consemnat unele referiri generale şi maiales cele ale unor personalităţi importante, din cele maivechi timpuri.

În general, referirile la menopauză consemneazăpierderea treptată a atributelor feminităţii care o defineau.Peste tot s-a considerat că menopauza deschide perioadaîn care se termină cu disconfortul dat de fluxul menstrual,se pierde fecunditate şi eventual, de la caz la caz, scadeatracţia şi dorinţa sexuală.

Problemele de sănătate care pot apărea (metabolice,cardiovasculare, neuro-endocrine, psihice, sexuale) potcomplica existenţa femeii şi accentua eventual dificultăţilede comunicare maritale.

Femeia, deşi se va considera eliberată de datoriagestaţiei şi disconfortul menstrual, se va putea confruntade la loc la loc, de la epocă la epocă, mai mult sau maipuţin, cu senzaţia devalorizării, ignorării sau uneori chiarrespingerii (nemaifiind parteneră sexuală atractivă etc).

Astfel, în Islam menopauza era considerată vârstadisperării, existând tendinţa de a o ascunde, pentru a nu fiabandonată în favoarea soţiei mai tinere. Dar menopauzaputea aduce şi avantaje: mai multă autonomie şi demnitate,dreptul de a ieşi cu faţa neacoperită, de a avea acces lacult, ritualuri şi obiceiuri sacre, rămânând păstrătoareatradiţiilor familiei ancestrale.

În schimb, în China soţia în menopauză nu poate fipărăsită de soţ, fiind apreciată tocmai pentru că nu procreează,naşterile fiind limitate datorită excesului demografic.

Femeia indiană se vede eliberată de multe limiteanterioare şi aşteaptă o situaţie socială mai ridicată.

Femeia americană priveşte cu rezerve menopauzapentru că în competiţia socio-profesională, tinereţea esteun avantaj. Mai mult din 30% din populaţia sexului feminindin S.U.A se află în perioada de post-menopauză, iar acestproces este în creştere.

Femeia occidentală percepe menopauza, de la caz lacaz, ca o frustrare mai mult sau mai puţin erotică, dar admiteşi apreciază avantajele de a trăi fără problemele date deciclurile menstruale, graviditate, patologie infecţioasă sauhemoragică, etc.

Este demn de remarcat felul în care unii iluminaţi aivremii au perceput şi s-au referit la menopauză. Astfel:

Hipocrate (470-377 î.e.n.) creatorul alternativei ra-ţionale în medicină în faţa magiei superstiţiei şi demo-nologiei, s-a preocupat şi de menopauză făcând precizări,multe valabile şi astăzi:

femeia care nu mai are menstruaţie nu mai poaterămâne gravidăfemeia este afectată de gută abia după încetareamenstruaţiiloratacurile de apoplexie apar la femeile după 50 de anicând uterul unei femei bătrâne începe să sângereze,va murii cu siguranţă

Aristotel (384 – 322 î.e.n) alături de interpretăriledate fluxului menstrual, pe care-l asocia cu ciclul lunii aevocat şi unele fenomene legate de încetarea menstruaţiilor.

Pliniu cel Bătrân (29-79 e.n.), istoric, filosof şi literatroman, fixa vârsta medie de instalare a menopauzei la 40de ani.

Oribase (în sec IV e.n.) medic al împăratului Iulian,recomanda în menopauza agitată să se ia sânge şihidroterapie călduţă.

MENOPAUZA – SECVENŢE RETROSPECTIVEMENOPAUSE – RETROSPECTIVE SEQUENCES

T. Marcu*, Gh. SinuC.M.I. – Ginecologie, Sibiu

Page 36: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 163

În Evul Mediu superstiţia, magia şi ignoranţa n-au lăsattexte despre menopauză. Abia în secolul XVII după des-coperirea microscopului, în 1590, de către Iohanes Iansen şiperfecţionat de Leuwenhoeck, dezvoltarea anatomiei micro-scopice de către Marcel Malpighi (1628-1694), fiziologul şianatomistul olandez Reinier de Graaf (1641-1673) a alcătuittratatul despre părţile femeii care servesc la procreare,descriind foliculul ovarian care-i poartă numele.

Jean Astuc, medic al regelui Ludovic al XV-lea ascris în 1716, un tratat despre bolile femeilor, unde sereferea şi la menopauză, pe care o caracteriza prin: tulburărineuro-vegetative, leucoree sau flori albe ce pot provocaputrezirea uterului, hemoragiile, dintre care unele sevindecă singure iar altele care provin din ulceraţii, tumorisau cancer al uterului conduc la moarte.

În dicţionarul enciclopedic al ştiinţelor medicaleDechambre şi Lereboullet la capitolul menstruaţiesemnalează femei care nu mai aveau cicluri menstruale dela vârste de 35-30 şi chiar 28 de ani, respectiv cazuri demenopauză precoce. Din contră, Lamotte, Bernstein,Durand, Haller citează cazuri extravagante de femei carenăşteau la 50 de ani sau chiar 65 de ani şi alăptau la 63 deani, sau care aveau menstruaţie la 106 ani!?

De Paul şi Gueniot (citaţi de Maygrier), în 1918prezintă premenopauza bine observată şi judecată foartemodern. De igiena şi supravegherea menstruaţiei depindesănătatea şi fericirea din restul vieţii.

Aşa, după cum s-a văzut, atât în orient cât şi în occident,menopauza a fost definită şi asumată în mod diferit, în funcţiede epocă, cultură, rasă, etnii, etc determinând modul în carefemeia la menopauză era considerată şi percepută. Şiliteratura a uzat de tema menopauzei.

Mulţi autori ca Ovidiu Villon, Shakespeare, Descartes,Jean Aonuilh, etc. au făcut referiri diverse şi realiste privitorla femeia în menopauză. Balzac, excelent cunoscător alspiritului feminin, a remarcat în mod strălucit particula-rităţile femeii la menopauză în „Crinul din vale“ şi „Femeiala 30 de ani“. Teatru, pictura (mai ales şcoala flamandă)sculptura, fiecare în felul său au imortalizat aceastăperioadă ambiguă din viaţa femeii.

Dacă speranţa de viaţă a femeii a crescut progresiv de-alungul istoriei, corelată cu ameliorarea condiţiilor socio-eco-nomice, şi a fost de 23 de ani în timpul Imperiului Roman, 43de ani în evul mediu şi peste 75 de ani în zilele noastre, rezultăcă tot mai multe femei ajung să trăiască 20-30 de ani dupăinstalarea menopauzei. Vârsta de instalare a menstruaţiei s-adeplasat şi ea progresiv spre 50 de ani, iar parcurgereapremenopauzei, menopauzei, postmenopauzei şi senescenţei,ridicând multiple probleme medico-socio-demografice.

Importanţa implicaţiilor medicale şi psihologice alemenopauzei a fost recunoscută şi elucidată relativ recent. Înacest context menopauza a făcut obiectul unui studiu iniţiatde O.N.U. (Geneva 8-12 dec. 1980) concluzionând că apariţiaşi gravitatea simptomelor provocate de menopauză pot fiinfluenţate de factori culturali şi socio-economici, printre care:

1. Importanţa socială a menstruaţiei şi faptul că meno-pauza permite femeilor să se sustragă oprobiului legatde menstruaţie în anumite culturi.

2. Importanţa socială a sterilităţii.3. Statutul social al femeii în perioada de postmenopauză.4. Atitudinea soţilor faţă de soţiile lor aflate la me-

nopauză.5. Regresia socio-economică trăită în paralel.6. Amploarea şi modificarea rolului femeii în această

etapă a vieţii, posibilitatea de noi roluri.7. Accesibilitatea la îngrijiri medicale legate de peri-

menopauză.8. În numeroase locuri (Africa, Asia, America de Sud,

etc.) noţiunea de tulburări de menopauză pare a fiignorată apărând doar în măsura contactului progresivcu modernitatea, urbanismul şi occidentalizarea (LaMenopause, pag. 76).

Abia după al-II-lea război mondial, în contextulimenselor progrese înregistrate de ştiinţă, în mod specialde medicină, a început reconsiderarea şi ieşirea dinconfuzia diagnostică şi terapeutică a perimenopauzei. Afăcut posibilă punerea în evidenţă a dependenţei hormonalea unor patologii, delimitarea afecţiuni prin carenţehormonale de simpla îmbătrânire a ţesuturilor şi să seinfluenţeze cu tratament hormonal fenomenele biologiceaccesibile, permiţând femeilor să abordeze această epocăcritică în condiţii somatice funcţionale, sociale şi chiareconomice mult mai bine.

Cu toate progresele realizate, încă mai persistă un aşazis mit al menopauzei, în funcţie de climatul în care femeiatrăieşte şi determină modul în care este percepută şi apreciată.Şi la noi mai persistă în unele locuri ideea, că tulburările demenopauză pot fi ignorate. Astăzi menopauza corect tratatămedical, şi reconsiderată socio-profesional, poate devenidintr-o perioadă de tranziţie dificilă, o perioadă în carefemeia modernă să-şi amelioreze capacitatea de muncă,confortul psiho-somatic şi socio-familiar.

Deşi menopauza nu se confundă şi nu se suprapune nicicu problemele pensionării, nici cu problemele vârstei a treia,ea se va adăuga lor, mai mult sau mai puţin spre procesul deîmbătrânire, căci trăind noi îmbătrânim progresiv.

BIBLIOGRAFIE1. Dumitrache Fl., Pricop Florentina „Menopauza- Etapă

fiziologică sau stare patologică?“ SimpozionulRomâno-German de Obst. Ginec 1995, Suceava,pag. 94.

2. Hudiţă D., Rusu Manuela „Menopauza şi posibilităţileterapeutice actuale“ Simpozionul Româno-German deObst. Ginec 1995, Suceava, pag. 76.

3. Novak „Ginecologie“ Ediţia XII, pag 981.4. Luca V. „Este motivat tratamentul menopauzei?“

Revista Obst. Ginec., Vol. XL, Nr. 1, 1992, pag 3

5. Prişcu Rodica „Principii de tratament hormonalsubstitutiv în menopauză“ Revista Obst. Ginec. VolXL Nr. 3, 1992, pag.28.

6. Târşia E., Marcu T. „ Tratamentul femeii în menopauză,între prejudecăţi şi necesitate“ SimpozionulRomâno-German de Obst. Ginec 1995, Suceava,pag. 101.

7. XXX „La menopause“ Colloque MedicineMediteranee Marseile, Iunie 1998, pag. 72-76.

8. XXX „Raport grup de cercetare O.M.S.“ 8-12decembrie, 1980, Geneva.

Page 37: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

164 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATHipertensiunea arteriala esentiala ramane o

importanta problema de sanatate publica in tara noastrasi pe plan mondial in ciuda progreselor obtinute in ultimavreme privind etio-patogenia acestei boli. Studii tot mainumeroase sustin ca „radacinile“ HTAE se afla incopilarie si prevenirea acestei boli trebuie sa inceapa dinaceasta etapa a vietii.

ABSTRACTHigh blood pressure still remains an important

problem for our country and all over the world despite ofmedical improvements obtained in understanding theetiopathology of this disease. Many studies sustained thathigh blood pressure start in childhood and the preventionhas to begin in this stage of life.

Hipertensiunea arteriala sistemica esentiala (HTAE)continua sa fie una dintre cele mai importante problemede sanatate publica in ciuda progreselor pe plan etiopato-genic si terapeutic inregistrate in ultimii ani. In randulpopulatiei infantile prevalenta HTA este apreciata la 1-3%din care 85% este reprezentata de HTA secundara dar, HTAesentiala incepe sa „castige teren“ iar varsta de aparitiecoboara spre 10-12 ani. La ora actuala interesul esteindreptat catre depistarea si influentarea factorilor de risccardio-vascular stiut fiind faptul ca acestia sunt prezentipe tot parcursul vietii, unii dintre ei isi incep actiunea dinperioada perinatala, etapele de varsta copilarie – adoles-centa sunt caracterizate de prezenta chiar a mai multorfactori de risc asociati care devin indicatori fideli aievenimentelor cardio-vasculare de la varsta adulta. In plus,valoarea tensiunii arteriale (TA) in perioada copilariei estecel mai bun factor predictiv al tensiunii arteriale la adult.Desi TA creste odata cu varsta si se coreleaza cu talia sigreutatea, valorile ei tind sa se mentina pe aceeasi percentilade-a lungul vietii („tracking phenomenon“) iar HTAE dela varsta adulta isi are ‚radacinile“ in copilarie (1).

Factorii de risc ai HTAE sunt factori individuali:ereditate, varsta, sex, rasa, asocieri morbide si factori demediu si socio-economici: obiceiuri alimentare, consumulde alcool, fumatul, stresul si activitatea fizica.

Ereditatea este un concept recent sustinut de studiiepidemiologice ample care au inclus cupluri parinti – copiinaturali si parinti – copii adoptati si care au demonstrat caimplicarea factorului ereditar in geneza HTAE variaza intre30-60%. Descendentii persoanelor hipertensive au catevatrasaturi caracteristice: valori mai mari ale TA, chiar dacain limite normale pentru varsta, un profil lipidic

„nefavorabil“ cu HDL-colesterol scazut, incapacitate desupresie a activitatii reninei plasmatice de catreangiotensina II (2).

Factorul de risc varsta este mai evident la populatiaadulta (25% din persoanele peste 40 ani si 60% peste 60ani au HTAE). Cu toate acestea, pe plan mondial se constatacoborarea pragului de varsta pentru debutul HTAE la varstade 10-12 ani (3).

La copil exista diferente nesemnificative legate deaparitia HTAE la fete si baieti dar estrogenul moduleazaexprimarea genelor pentru receptorii angiotensinei II ceeace ar putea explica frecventa semnificativ mai scazuta aHTAE la femeile cu varsta sub 40 ani (4).

In ceea ce priveste diferentele rasiale, este cunoscutadeja predispozitia rasei negre pentru HTAE fata depopulatia caucaziana. Conform studiului Ohasama, s-aidentificat in randul japonezilor prezenta alelelor Trp460pentru gena alfa adducin (ADD1) care se asociaza cu risccrescut pentru aparitia HTA (5).

In grupa factorilor de risc individuali se inscriu siasocierile morbide ca: diabetul zaharat (DZ), ateroscleroza,(ATS), diateza urica, obezitatea. Dintre acestea, DZ paresa fie cel mai strans legat de hipertensiune. Cu toate ca nuse cunoaste prea bine gradul de implicare a inflamatieimediate de ciclooxigenaza si raspunsul inflamator mediatde citokine in patogenia DZ, prezenta nivelurilor crescutede prostaglandina F2alfa (PG F2alfa)si Interleukina-6(IL-6) ca markeri ai inflamatiei endoteliale intalniti si inHTAE, sugereaza ca mecanismele etiopatogenice ale celordoua boli ar putea avea „puncte comune“. Obezitatea,asociata cu incidenta crescuta a afectiunilor cardio-vascu-lare, este strans legata de hipercolesterolemie, HTAE sidisfunctie endoteliala. Adipocitele sunt mai mult decat untesut pasiv de stocare a excesului de energie sub forma degrasime. Ele se comporta ca celule endocrine cu functiisecretorii complexe fiind sursa de substante cu proprietativasoactive precum hormoni (leptina, estrogeni), citokine(factorul alfa de necroza tumorala, TNF-alfa, IL-6), factoride crestere (transforming growth factor-beta, TGF-beta),oxid nitric, substante care intevin in reglarea metabolis-mului lipoproteinelor (lipoprotein-lipaza, apolipoproteinaE, proteina de transfer a colesteril-esterului), angiotensino-genul. Intrucat vasele sanguine prezinta receptori specificipentru majoritatea substantelor sintetizate de adipocite,acestea, intervin activ in modularea raspunsului vasomotorsi deci in determinarea HTAE (6). Copiii si adolescentiiobezi prezinta risc crescut de dezvoltare a HTAE. Atero-scleroza, afectiune caracteristica varstei adulte si „neobis-nuita“ in copilarie, este rezultanta proceselor oxidative care

FACTORI DE RISC IN HTAE LA COPIL.ASPECTE ACTUALERISK FACTORS FOR HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILD

B. PopoviciUniversitatea „Transilvania“ Brasov

Page 38: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 165

au loc la nivelul peretelui vascular si care intereseazalipidele si proteinele. Aceste procese oxidative determinaaparitia si progresia disfunctiei endoteliale, modificare cesta la baza aparitiei HTAE. Au fost identificati factoriinductori ai stresului oxidativ ce se secreta de la nivelulcelulei musculare netede vasculare (CMNV) si carefunctioneaza ca sisteme redox ce regleaza cresterea CMNV,inflamatia si apoptoza celulelor endoteliale si care suntimplicati in initierea leziunilor vasculare si a remodelariivasculare. Hipercolesterolemia si consecutiv, produsiirezultati din oxidarea lipidica scad bioactivitatea oxiduluinitric, cunoscut factor de relaxare vasculara si cresc sintezasubstantelor vasoconstrictoare derivate din endoteliu:tromboxan A2 (TxA2), prostaglandina H2 (PGH2) siendotelina-1 (ET-1).

Alaturi de acesti factori de risc bine cunoscuti estecitat tot mai des acidul uric al carui nivel seric evolueazaparalel cu cel al colesterolului si care creste riscul aparitieiHTAE si a bolilor cardio-vasculare probabil prin alterareafunctiei renale. De altfel, se considera ca hiperuricemiatrebuie inclusa in sindromul X-metabolic care intervine inmecanismul fiziopatologic al HTAE (7).

Din categoria factorilor de risc legati de mediu facparte factorii dietetici, sedentarismul si factori prsihosocialisi psihoprofesionali. Excesul alimentar in general siconsumul ridicat de grasimi in mod deosebit este stranslegat de dezvoltarea obezitatii si ulterior de aparitia HTAE.Studii longitudinale au demonstrat ca la copil surplusul degreutate se asociaza cu niveluri proportional ridicate aleTA iar 80% din adolescentii obezi au valori crescute aletensiunii arteriale sistolice si acumuleaza pe parcursultimpului mai multi factori de risc care vor determinaaparitia HTAE la varsta adulta. Aportul crescut de sareeste factorul de mediu cel mai studiat si incriminat inaparitia HTAE dar studii recente au relevat ca nu esteconditia necesara si suficienta. Obligatoriu ingestia crecutade sare trebuie sa se asocieze cu anomalii genetice ale

transportului membranar de sodiu la nivelul eritrocitelor,CMNV si al tubului contort distal (genotip Gly460Trppentru gena alfa adducin) cu dereglarea balantei de sodiutotal din organism, retentie de apa si rezistenta vascularacrescuta. Consumul crescut de sare scade nivelul sistemuluirenina-angiotensina-aldosteron circulant, creste TA sifavorizeaza hipertrofia cardiaca. Dieta bogata de sodiu estecu atat mai daunatoare cu cat este mai precoce introdusain alimentatie in cursul vietii. Continutul alimentar bogatin potasiu pare sa aiba rol protector fata de aparitia HTAEsi fata de sechelele acesteia. Influenta continutului de calciudin dieta asupra HTAE la copil nu este cunoscuta dar laadult s-a constatat ca suplimentul de calciu din dieta deter-mina o scadere usoara a TA. Consumul de alcool si fumatulsunt factori care intervin sinergic si care amplifica risculdezvoltarii complicatiilor cardio-vasculare. Nicotina pre-zenta in tigari desi nu influenteaza direct sinteza bazala aenzimei de conversie a angiotensinei (ECA) potenteaza fac-torul de crestere vascular endotelial sa stimuleze ECA (8).

Sedentarismul este asociat aproape in totdeauna cuobezitatea datorata obiceiurilor alimentare gresite sialcatuiesc impreuna un anume „stil de viata“ care expuneindividul la riscul aparitiei HTAE si bolilorcardio-vasculare, acest risc fiind cu atat mai mare cu catvarsta este mai mica. Factorii psihosociali sipsihoemotionali actioneaza prin intermediul stresului intenssi prelungit. Ei sunt prezenti in viata copilului incepand cuvarsta scolara si cei mai vulnerabili sunt copilul mare siadolescentul supusi cerintelor educationale maximale. Sedescrie tipul comportamental „A“ ambitios, dornic deafirmare, orgolios, „perfectionist“ candidatul la HTAE.

In ciuda progreselor obtinute in studiul HTAEetiologia este inca incerta motiv pentru care toata atentiasi speranta se indreapta catre factorii de risc pe careprogramele educationale, de preventie si terapie spera saii influenteze.

BIBLIOGRAFIE1. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and

Treatment of High Blood Pressure in Children andAdolescents. National High Blood Pressure EducationProgram Working Group on High Blood Pressure inChildren and Adolescents. Pediatrics, 2004 Aug;114(2): 555-576

2. Herlitz H, Palmgren E, Widgren B, Aurell M. Failureof angiotensin II to suppress plasma renin activity innormotensive sugjects with a positive familiy historyof hypertension. Clin Sci (Lond), 2005 Sept; 109(3):311-317

3. Moss AJ, Adams FH. Heart Disease in Infants,Children, and Adolescents Including the Fetus andYoung Adult, fifth edition, Williams and Wilkins,Baltimore 1995

4. Silva-Antonialli MM, Tostes RC, Fernandes L,Fior-Chadi DR, Akamine EH, Carvahlo MH, FortesZB, Nigro D. A lower ratio of AT1/AT2 receptors of

angiotensin II is found in female than in malespontaneously hypertensive rats. Cardiovasc Res, 2004Jun 1; 62(3): 587-593

5. KatsuyaT, Ishikawa K, Sugimoto K, Rakugi H, OgiharaT. Salt sensivity of Japanese from the viewpoint ofgene polymorphism. Hypertens Res, 2003 Joule;26(7): 521-525

6. Fuhbeck G. The adipose tissue as a source of vasoactivefactors. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents,2004 Joule; 2(3): 197-208

7. Dzielak DJ, Kivlighn SD. Emerging concepts incardiovascular disease: should elevated serum uricacid be considered a risk factor? Expert Opin InvestigDrugs 1998 Jan; 7(1):85-89

8. Saijonmaa O, Nyman T, Fyhrquist F. Regulation ofangiotensin converting enzyme production by nicotinein human endothelial cells. Am J Physiol Heart CircPhysiol 2005 Jun

Page 39: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

166 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATPreeclampsia este o boală specifică sarcinii, caracte-

rizată prin hipertensiune arterială, proteinurie, edem, fiindconsiderată cauză majoră de morbiditate şi mortalitatematernă şi fetală.

Tulburările respiratorii din timpul somnului întâlnitefrecvent la gravide si în special la cele cu preeclampsiepot avea implicaţii în patogenia şi tratamentul acestei boli.

Cuvinte cheie: Tulburări respiratorii din timpul som-nului,Preeclampsia.

ABSTRACTPre-eclampsia is a pregnancy-specific disorder

characterised by hypertension, proteinuria and oedema.Sleep-disordered breathing common in pregnancy,

particulary in females with pre-eclampsia may have impli-cations for the pathology and treatment of this disorder.

Keywords: Sleep-disordered breathing, Pre-eclampsia.

Sarcina este o perioadă de schimbări majore în viaţaunei femei. La nivelul aparatului respirator apar anumitemodificări în special în trimestru trei de sarcină cu conse-cinţe asupra funcţiei respiratorii în timpul somnului, ceduc la creşterea incidenţei şi severităţii tulburărilor respira-torii din timpul somnului [1].

Calitatea somnului este afectată la femeile gravidedatorită mai multor factori printre care se numără factoriimecanici şi hormonali. Cei mecanici sunt reprezentaţi denicturie, durere de spate, crampe musculare, mişcări alemembrelor, disconfort abdominal. În timpul sarcinii aparcresteri ale nivelelor de estrogen şi progesteron. Estrogeniiproduc o scădere a fazei REM a somnului („rapid eyemovement“), somnul paradoxal [2]; pot cauza edem almucoasei căilor aeriene superioare contribuind la „creşte-rea rezistenţei la flux“ în căile aeriene superioare şi lareducerea calibrului acestora. Pe de altă parte progesteronulcreşte durata fazei non-REM a somnului, ventilaţiadeterminind apariţia alcalozei respiratorii [3].

Somnolenţa este comună în primul trimestru de sar-cină, în al doilea trimestru este afectată calitatea somnuluiiar tulburarile respiratorii din timpul somnului apar cufrecvenţă crescută în trimestru trei [4].

Tulburările respiratorii din timpul somnului suntmanifestări comune în timpul sarcinii. Ele se întâlnesc de

2-3 ori mai frecvet la femeile gravide comparativ cu celenegravide [5].

Sforăitul definit ca un zgomot inspirator, produs devibraţia palatului moale aparţinând peretelui orofaringian[6], considerat cea mai uşoară tulburare respiratorie întimpul somnului, este raportat la gravide intr-un procentde 7% incă din primul trimestru desarcină [4], 14-28 % întrimestrul trei de sarcină şi întâlnit la 75 % din gravidelecu preeclampsie comparativ cu 4-14 % la negravidele devârstă similară [5].

Este posibil de asemenea ca femeia insărcinată sădezvolte episoade de apnee obstructivă [4], caracterizatăprin întreruperea fluxului respirator cu persistenţa mişcă-rilor respiratorii toracopulmonare [6]. Sarcina poate deter-mina apariţia apneei obstructive sau înrăutăţirea ei [3].

Mecanismele răspunzătoare de apariţia tulburărilorrespiratorii din timpul somnului nu au fost completelucidate [5,7]. Bradley şi colaboratorii au arătat căsforăitul însoţit sau nu de episoade de apnee obstructivăse datorează îngustării căilor aeriene superioare la gravidechiar si înafara somnului [8]. Factorii care predispun lacreşterea rezistenţei la flux şi a reducerii suprafeţei desecţiune a calibrului căilor aeriene superioare suntprezentaţi în tabelul 1 [5,7,3,6,9].

Tabel 1 Factori ce predispun la îngustarea căilor aerienesuperioare

Creşterea în greutateScăderea capacităţii funcţionale rezidualeEdemul căilor aeriene din cursul sarciniiScăderea activităţii muşchiului dilatator faringianîn timpul somnuluiColapsul căiloraerieneAnormalităţile anatomice de la nivelul orofaringelui

Indicele de masă corporală al gravidei prezent înainteasarcinii şi creşterea în greutate în timpul sarcinii au un rolimportant în dezvoltarea tulburărilor respiratorii din timpulsomnului. Acestea sunt întâlnite mai frecvent la mameleobeze comparativ cu cele care au o greutate normală înaintede sarcină [7].

Un indice de masă corporală crescut înainte desarcină, urmat de creşterea în greutate în timpul sarcinii

TULBURĂRILE RESPIRATORIIDIN TIMPUL SOMNULUI ŞI PREECLAMPSIA

SLEEP-DISORDERED BREATHINGAND PRE-ECLAMPSIA

D. Todea*, L. Roşca**, N. Arieşanu***UMF. Cluj-Napoca

** Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „LEON DANIELLO“ www.somnologiecluj.com

Page 40: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 167

poate fi răspunzător de reducerea calibrului căilor aerienesuperioare prin depozite de ţesut adipos ce infiltreazămuşchii faringieni şi ţesutul moale de la nivelul gâtului şidin jurul căilor aeriene superioare.

Pien şi colaboratorii au arătat că circumferinţa gâtuluicreşte în timpul sarcinii şi descreşte după sarcină [10].

Scăderea capacităţii reziduale funcţionale cu 15-25% [4] la gravide şi a volumului rezidual, scurtarea traheei,datorită ascensionării diafragmului, consecinţă a creşteriiuterului duce la afectarea respiraţiei.

Se întâlneşte hipoxemia pe perioada hipoventilaţieidin timpul somnului, curba disocierii oxi-hemoglobinei sedeplasează spre dreapta, iar reducerea capacităţii funcţio-nale reziduale determina scăderea depozitelor pulmonarede oxigen, astfel încât orice episod de apnee epuizeazăaceste rezerve [6,7].

Edemul căilor aeriene superioare, îngroşarea mucoa-sei nazale apărute în cursul sarcinii în urma creşterii nive-lului de estrogeni contribuie la creşterea rezistenţei la fluxa căilor aeriene [3].

Anormalităţile anatomice de tipul – un orofaringe maimic în timpul primului trimestru de sarcină predispun lareducerea calibrului căilor aeriene pe parcursul sarcinii cuapariţia tulburărilor respiratorii din timpul somnului lagravide [11].

În ciuda modificărilor fiziologice care apar pe par-cursul sarcinii şi care pot afecta respiraţia există şi modi-ficări care pot impiedica apariţia tulburărilor respiratoriidin timpul somnului.Astfel nivelul crescut de progesteronare şi efect protector prin creşterea frecvenţei respiratorii,a tonusului muşchiului faringian, reducerea fazei REM(faza în care apar cel mai frecvent episoadele de apneeobstructivă) [3].De asemenea tendinţa de a dormi în decubitlateral pe parcursul sarcinii are rol protectiv deorece s-aobservat accentuarea reducerii suprafeţei de sectiune acăilor respiratorii în supinaţie [7].

Tulburările respiratorii din timpul somnului sunt unfactor de prognostic negativ pentru mame, acestea prezen-tând un risc crescut pentru dezvoltarea hipertensiunii arte-riale şi a preeclampsiei, iar copiii se pot naşte cu un scorApgar mai mic şi creşterea fetală poate fi încetinită [9,4,12].

Preeclampsia este o boală care apare spontan numaila oameni. Este curent cauza predominantă de mortalitateşi morbiditate fetală, având o incidenţă de 7-9 % la gravide.Este o boală multisistemică în care primul semn clinic estereprezentat de hipertensiunea arterială dezvoltată dupăsăptămâna 20 de sarcină. Alte semne întâlnite în preeclam-psie sunt proteinuria, creşterea enzimelor hepatice, renale,edem cerebral şi periferic [13].

Preeclampsia a fost asociată cu creşterea activităţiisistemului nervos vegetativ simpatic şi cu creşterea risculuipentru dezvoltarea bolilor cardio-vasculare în special ahipertensiunii arteriale.

Evidenţe recente sugerează că disfuncţia vascularăendotelială poate juca un rol important în patogeneza pre-eclampsiei [14]. Una din funcţiile endotelului vascular esteeliberarea de Factori de Relaxare Eliberaţi din Endoteliu(celmai important fiind oxidul nitric) care induc vasodilataţie şiprevin ischemia în cirtcumstanţe specifice. Pierderea acesteifuncţii protective a endoteliului vascular se numeşte

disfuncţie endotelială şi se caracterizează prin reglareadeficitară a tonusului vaselor sanguine, cu apariţia vaso-constricţiei periferice şi posibil a hipertensiunii arteriale [1].

De asemenea reducerea calibrului căilor aerienesuperioare şi a obstrucţiei nazale întâlnite în preeclampsiepot favoriza dezvlotarea tulburărilor respiratorii în timpulsomnului

În mod similar sindromul de apnee în somn de tipobstructiv caracterizat prin episoade repetate de apneeiobstructive şi hipoxemie indusă de colapsul căilor aerienesuperioare din timpul somnului are ca şi consecinţă apariţiahipertensinii arteriale ce poate fi mediată de hipoxemie şicreşterea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic,favorizând astfel dezvoltarea pree-clampsiei. De asemeneatrezirile din timpul nopţii, consecinţe ale tulburărilorrespiratorii din timpul somnului contribuie la activarea siste-mului nervos vegetativ simpatic cu inducerea hipertensiuniiarteriale [15,1]. Există studii care au semnalat apariţiasforăitului şi a episoadelor de apnee obstructivă inainteaapariţiei hipertensiunii arteriale şi a proteinuriei la gravidelecu preeclampsie constatare care susţine implicaţia tulbu-rărilor respiratorii din timpul somnului în dezvoltareahipertensiunii din timpul sarcinii şi a preeclampsiei [4].

Aceste două mecanisme, enunţate anterior, disfuncţiaendotelială şi tulburările respiratorii din timpul somnuluipot duce la hipertensiune la gravidele cu preeclampsie.

Gravidele diagnosticate cu preeclampsie prezintă oreducere semnificativă a calibrului căilor aeriene supe-rioare comparativ cu femeile neânsărcinate sau cele cusarcină normală. Aceste modificări se accentuează sem-nificativ în supiaţie. Modificările enunţate anterior pot ficonsecinţa edemului prezent în pre-eclampsie, sau a apa-riţiei depozitelor de ţesut adipos din jurul căilor aerienesuperioare [9].

Reducerea suprafeţei de secţiune a căilor aerienesuperioare la gravidele cu pre-eclampsie se poate evidenţiaprin observarea pe parcursul nopţii a reducerii fluxului [14],sau prin măsurarea diametrului căilor aeriene superioarefolosind reflexia acustică [5].

Scala Epworth poate fi flosită pentru screeningultulburărilor din timpul somnului la gravide, s-au înregistratscoruri crescute în trimestrul trei de sarcină comparativ cupresarcina şi perioada postpartum, iar gravidele sunt maisomnolente dimineaţa la trezire în aceeaşi perioadămenţionată anterior [5].

Standardul de aur pentru diagnosticul tulburărilorrespiratorii din timpul somnului rămâne însă înregistrareapolisomnografică care permite diagnosticul pozitiv.Polisomnografia este indicată pentru:

Diagnosticul tulburărilor respiratorii din timpulsomnului.Efectuarea titrării pentru CPAP(continous positiveair pressure)Evaluarea rezultatlui tratamentului. [6]

O dată diagnosticate tulburările din timpul somnuluila gravide şi evidenţierea unei saturaţii a oxigenului însânge sub 90 % pe parcursul somnului se impune instituireacât mai precoce a tratamentului.

CPAPeste cea mai bună opţiune care vine în ajutorulmamei şi al fătului.Studii recente au arătat eficienţa

Page 41: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

168 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

tratamentului cu CPAP în reducerea presiunii arterialenocturne la femeile cu preeclampsie şi a reducerii risculuide afectare a creşterii intaruterine a fătului la acestegravide [13].

De asemenea tratamentul cu CPAP nu trebuie întreruptpostpartum, deoarece pacientele care prezintă sindrom de

apnee de tip obstructiv şi care au crescut în greutate peparcursul sarcinii vor prezenta aceste afecţiuni şi imediatpostartum, iar apariţia somnolenţei diurne o va impiedicape mamă să–şi îngrijească corespunzător nou născutul [16].

BIBLIOGRAFIE1. Yinon D, Lowenstein L, Suraya S, Beloosesky R, Zmora

O, Malhotra A, Pillar G. Pre-eclampsia is associatedwith sleep-disordered breathing and endothelialdysfunction. Eur Respir J 2006; 27: 328-333.

2. Fang J, Fishbein W. Sex differences in paradoxicalsleep: influences of estrus cycle and ovariectomy.Brain Res 1996; 734(1-2): 275-285.

3. Sharma S, Franco R. Sleep and its disorders inpregnancy. Wisconsin Medical Journal 2004; 103(5):48-51.

4. Karl A, Jonsson F, Holmgren PA et al. Snoring,pregnancy-induced hyper-tension, and growthretardation of the fetus. Chest 2000; 117(1):137-141.

5. Izci B, Vennelle M, Liston WA, Dundas KC, CalderAA, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing andupper airway size in pregnancy and post-partum. EurRespir J 2006; 27: 321-327.

6. Mihălţan DF. Tulburile respiratorii din timpulsomnului. Editura Ştiinţelor Medicale 2002.

7. Maasilta P, Bachour A, Teramo K, Polo O, LaitinenLA. Sleep-related disordered breathing duringpregnancy in obese women. Chest 2001; 120:1448-1454.

8. Bradley TD, Brown IG, Grossman RF, et al. Pharyngealsize in snores, nonsnores, and pacients with obstructivesleep apnea. N Engl J Med 1986; 315: 1327-1331.

9. Izci B, Renata LR, Sascha EM, et al. The upper airwayin pregnancy and pre-eclampsia. Am J of Respir CriticCare Med 2003; 167: 137-140.

10. Pien GW, Pack AI, Scwab RJ. Changes in neck sizeduring pregnancy. [abstract] Am J of Respir Critic CareMed 2003; 167: 601A.

11. Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy,sleep disordered breathing and treatment with nasalcontinuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5: 43-51

12. Guilleminault C, Quera-Salva MA, Chowdhuri S,Poyares D. Normal pregnancy, daytime sleeping,snoring and blood pressure. Sleep Med 2000; 1(4):289-297.

13. Edwards N, Blyton DM, Kirjavainen T, et al. Nasalcontinuous positive airway pressure reduces sleep-inducedblood pressure increments in preeclampsia. Am J ofRespir Critic Care Med 2000; 162: 252-257.

14. Connolly G, Razak ARA, Hayanga A, et al. Inspiratoryflow limitation during sleep in pre-eclampsia:comparison with normal pregnant and nonpregnantwomen. Eur Respir J 2001; 18: 672-676.

15. Guilleminault C, Faul JL, Stoohs R. Sleep-disorderedbreathing and hypotension. Am J of Respir Critic CareMed 2001; 164: 1242-1247.

16. Smith I. Sleep risks and pregnancy.[medline]

Page 42: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 169

REZUMATCapsula articulară este alcătuită din două structuri

diferite: capsula fibroasă şi membrana sinovială.Membrana sinovială este alcătuită din două straturi

intimal şi subsinovial.Celulele specifice stratului limitant sunt reprezentate

de sinoviocite diferite ca origine, structură şi funcţie.Organizarea lor depinde de structura ţesutului

subjacent şi de tipul reliefului de suprafaţă generală asinovialei.

SUMMARYThe joint capsule is composed from two different

structures: the fibrous capsule and the „synovialmembrane“ (synovium). The synovial membrane iscomposed from two stratum: the intimal and thesubsynovial. The cells proper for the limited stratum arerepresented by synovocyte differenced by origin, structure,and function. Their organization depends on the structureof the subjacent tissue and by the type of the relief of thegeneral surface of the synovium.

Cavitatea articulară este delimitată de structurileînconjurătoare prin componentele capsulei articulare şi celecare o separă de suprafeţele osoase ale epifizelor.

Capsula articulară este alcătuită din două straturi:extern – capsular sau fibros, intern – sinovial [6].

Membrana sinovială tapetează suprafaţa internă aarticulaţiilor, mai puţin cartilajul articular şi fibrocartilajeleintraarticulare, putând avea şi extensii extraarticulare [6].

Sinoviala cuprinde în grosimea ei totalitateaţesuturilor cuprinse între spaţiul articular şi componentafibroasă a capsulei articulare [3].

Membrana este constituită din două straturi.Stratul intern este un strat celular „bordant“ sau

limitant cunoscut ca strat sinovial intimal sau limitant.Extern urmează stratul de suport care este denumit stratsubintimal sau subsinovial [3].

Structura diferită a stratului subsinovial permitediferenţierea a trei tipuri de membrană sinovială:

(a) tipul fibros, în care stratul subsinovial, un ţesutconjunctiv fibros care este practic reprezentat de stratulextern capsular sau de ligamente şi tendoane cu traiectintraarticular;

(b) tipul areolar, în care stratul limitant este aşezat pe unţesut conjunctiv areolar;

(c) tipul adipos, în care membrana limitantă tapeteazăcorpurile adipoase intracapsulare [7].

Luând ca reper suprafaţa externă capsulo-ligamentară,membrana sinovială poate prezenta neregularităţi sauextensii ce se pot desprinde de pe faţa internă sau articulară,sau faţa ei externă realizând prelungirile externe sauprelungirile interne ale sinovialei [6].

Membrana limitantă este constituită din celule,sinoviocite, dispuse într-o matrice extracelulară. În general,sinoviocitele sunt dispuse în unul până la patru straturicelulare.

Sinoviocitele au o formă variabilă fuziformă saupoligonală. Constituie un grup celular heterogen, aceastăheterogenitate fiind demonstrată prin coloraţii specificepentru ARN [3].

Sinoviocitele se clasifică în două tipuri: A şi B; ulteriors-a descris si tipul intermediar AB.

Sinoviocitul de tip A [3,7]:– are un număr mare de mitocondrii, localizate în marea

lor majoritate în axul prelungirilor citoplasmatice;– aparatul Golgi bine delimitat, concentrat perinuclear

apical şi la baza prelungirilor citoplasmatice,conţine în unele cisterne un material granularsimilar cu cel al veziculelor citoplasmatice;

– reticulul endoplasmic rugos este slab reprezentat– prezintă un număr mare de vacuole mari cu

dimensiuni de 0,4 –1,5 m localizate cu predilecţiela polul apical celular sau în prelungirile cito-plasmatice; acestea sunt mărginite de membranesubţiri şi conţin un material dens, granular,asemănător cu cel din spaţiul intercelular;

– au fibrile aperiodice numeroase, situate în citoplasmăîn imediata vecinătate şi paralel cu membranacelulară care nu au relaţie spaţială cu reticulul endo-plasmic sau aparatul Golgi şi sunt similare cufibrele din matricea interstiţială;

– s-au descris un număr mare de filopode situate petoată suprafaţa membranei celulare, mai numeroasela nivelul polului apical (spre cavitatea articulară)a prelungirilor citoplasmatice;

– prezintă numeroase invaginări ce se continuă cu ca-naliculi intracitoplasmatici de dimensiuni variabile;

– au numeroase microvezicule, de 0,1-0,3 m dia-metru, localizate în prelungirile citoplasmatice cesunt vacuole de micropinocitoză.

Sinoviocitelor de tip B li s-au descris [3,7]:– un reticul endoplasmatic foarte bine reprezentat

la care s-au descris ataşate particule cu un diametrude 100-150 A de ribonucleoproteine;

STRUCTURA şI ULTRASTRUCTURA SINOVIOCITELORTHE STRUCTURE AND THE ULTRASTRUCTURE

OF THE SYNOVOCYTES CELLS

F. GrosuFacultatea de Medicină „Victor Papilian“ Sibiu

Page 43: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

170 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

– puţine mitocondri mai mici şi conţin mai puţinecreste decât cele de tip A;

– vacuole şi microvezicule similare celor descrise sino-viocitelor de tip A dar într-un număr mult mai redus;

– vezicule conţinând un material proteic electronoopac.

Sinviocitele de tip AB sunt celule cu o structură şifuncţie intermediară.

În funcţie de aceste caracteristici ultrastructuralesinoviocitele de tip A sunt considerate ca fiind celule fago-citare, iar sinoviocitele de tip B, ca celule secretoare [3,7].

Aprecierea histofiziologică [5] este legată de faptulcă celule fagocitare, ca histiocitele şi macrofagele suntsărace în reticul endoplasmic rugos, în timp ce fibro-blastele, ce sintetizează şi excretă procolagenul sunt bogateîn reticul endoplasmic rugos.

Din aceste considerente sinoviocitele de tip A au fostdenumite şi de tip M (macrophag-like) iar sinoviocitelede tip B au fost denumite de tip F (fibroblast-like) [7].

Macrofagele sunt sărace în reticul endoplasmic rugosnumai în stare neactivată. Stimulate, macrofagele exprimăun reticul endoplasmic rugos hipertrofic neceasar sintezeienzimelor hidrolititice şi lizozomale.

Un mecanism similar poate fi considerat şi procesulde activare celulară responsabil de schimbarea profiluluisinoviocitar [2] în anumite condiţii patologice (boliinflamatorii sau traumatice articulare) în care activitateafagocitară a sinovialei este accentuată, iar examinărilehistologice demonstrează o predominenţă a sinoviocitelorde tip B. Această modificare de profil funcţional poate fiatât de accentuată încât să nu se mai poată demonstratexistenţa tipului celular A (prin proliferarea reticululuiendoplasmic în celulele de tip B).

Sinoviocitele de tip A au şi funcţie secretorie,producând acid hialuronic [2] activitate justificată prinprezenţa unui complex Golgi abundent.

Prin tehnici imunohostochimice [1] sinoviocitele detip A au fost recunoscute ca aparţinând sistemului mono-nuclear macrofagic reprezentânt teritoriul articular alsitemului reticuloendotelial.

Sinoviocitele de tip A prezintă antigene mieloideasociate liniei macrofago-granulocitare comune cu antigenespecifice macrofagelor fapt ce demonstrează intercorelaţiadintre acestea şi o posibilă origine medulară comună [1].

În mod asemănător s-a putut pune în evidenţă printehnici imunhistochimice evidenţierea unor celule la nivelulstratului limitat sinovial cu anticorpi specifici fibroblas-telor, celule ce sunt sinoviocite de tip B.

Factorul de creştere epidermică uman [4] poatediferenţia tipurile celulare atât în condiţii normale cât şipatologice. Colorarea imunochimică pentru factorul decreştere epidermic uman este mai accentuată la nivelulcitoplasmei şi reticulului endoplasmic rugos pentrusinoviocitele de tip B şi a membranei celulare asinoviocitelor de tip A. Colorarea este evidentă în condiţiinormale dar mult mai intensă în poliartrita reumatoidă.

Aceste diferenţe de colorare sunt datorate faptului căacesta este sintetizat în sinoviocitele de tip B şi au acţiunedirectă paracrină pe sinoviocitele de tip A.

Prin această tehnică este posibilă diferenţierea celu-lară între sinoviocitele de tip B şi fibroblastele subjacentestratului limitant, prin colorare diferenţiată, care nu excludeoriginea fibrocitară a sinoviocitelor B.

Există o diferenţa în morfologia şi densitateasinoviocitelor în funcţie de amplasarea lor la nivelulmembranei sinoviale [7].

La nivelul membranei de tip areolar, sinoviocitele suntmult mai numeroase cu dispoziţie moniliformă comparativcu membranele de tip fibros şi adipos unde au o dispoziţiediscontinuă.

Ele prezintă una sau mai multe prelungiri citoplas-matice ce emerg spre suprafaţa apicală a membranei (sprespaţiul articular). Aceste prelungiri au o formă conicăefilată şi se anastomozează cu prelungiri sinovialeadiacente formând o „membrană limitantă externă“ [3,5,7]sub forma unei reţele laxe, sau doar să se apropie între elefără contact intercelular, spaţiile intercelulare ale stratuluilimitant rămânând în continuitatea spaţiului articular.

Intima membranei sinoviale prezintă zone mai multsau mai puţin bogate în sinoviocite, densitatea celulară amembranei limitante corelându-se cu subconstituţiahistologică a stratului subsinovial. Tipul areolar prezintădenistatea celulară cea mai mare următă imediat apoi detipul grăsos, tipul fibros avănd densitatea celulară cea maimică [6].

Densitatea sinoviocitară cea mai mare se găseşte lanivelul vilozităţilor, urmând în ordine descrescătoarepliurile şi apoi zonele netede.

La nivelul pliurilor şi vilozităţilor se găsesc aproapenumai sinoviocite de tip A şi AB în timp ce la nivelulporţiunilor netede ale sinovialei cele trei categorii celularese găsesc într-o proporţie aproximativ egală .

Aceste diferenţe structurale topografice articularesugerează faptul că vilozităţile sinoviale reprezintă zonelemetabolice cele mai importante ale sinovialei[1,3,7].

BIBLIOGRAFIE1. Korkusuz P, Dagdeviren A, Eksioglu F, Ors U;

Immunohistological analysis of normal andosteoarthritic human synovial tissue. Bull Hosp Jt Dis.2003;63(1-2):63-9

2. Firestein GS Immunologic mechanisms in thepathogenesis of rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol2005 Jun;11 (3 Suppl): S39-44

3. Ham AW, Histology, J B Lippincott Company4. Maruotti N, Cantatore FP, Crivillato E; Angiogenesis

in rheumatoid arthritis. Histol Histaphol 2003May;21(5):557-66

5. Matthew TJ, Hand GC; Pathology of the torn rotatorcuff tendon. Reduction in potential for repair as tearsize increases.

6. Papilian V, Anatomia Omului, Ed. Didactică şiPedagogică, Buc, 1983

7. Wheater‘s Functional Histology Ed. ChurchillLivingstone 2000

Page 44: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 171

REZUMATAspectele morfologice variate ale hilului renal şi

interrelaţia acestora cu ramurile de diviziune ale artereirenale pot influenţa în mod direct conduita intraoperatorieconservatoare a acestora.

Cuvinte cheie: hil renal, arteră renală

ABSTRACTThe various aspects of the renal hilum and the

corellation between these and the renal artery branchs maydirectly involve the surgical act.

Key words: renal hilus, renal artery

CONSIDERAŢII GENERALEPrin definiţie, hilul unui organ este locul de intrare

sau ieşire al elementelor care formează pediculul acestuia.

LocalizareHilul renal se găseşte la nivelul marginii mediale a

rinichiului. Hilul este străbătut de pediculul renal (formatdinspre anterior spre posterior de vena, artera şi pelvisulrenal) şi permite accesul în sinusul renal.

Este delimitat anterior de o margine plană, mică,orientată oblic infero-medial, iar posterior de o margineconvexă, infero-laterală. Cele două margini se reunesc laextremităţile superioară şi inferioară, unde formează douăcomisuri proeminente.

Forma hilului renalDescrierea clasică îi atribuie hilului renal o formă

patrulateră, cu axa mare oblică, orientată inferoposterior,având două margini / buze – una anterioară, oblică în josşi înăuntru şi una posterioară, oblică în jos şi în afară.(Sohier).

În majoritatea cazurilor hilul este dreptunghiular, cumargini inegale (Correia 29%, Bordei 35%), cu axa mareverticală sau oblică.

Într-un procent mic, cele patru laturi ale hilului suntaproximativ egale (Correia 5%).

În afara formei patrulatere se întâlnesc hiluri renalede formă ovalară (cu axa verticală sau orizontală),circulară, în virgulă sau dispuse în fantă.

Dimensiunile hilului renalÎnălţimea hilului este cuprinsă între 2 şi 6 cm, cu o

valoare medie de 4 cm.Adâncimea oscilează între 1 şi 4 cm, cu o valoare

medie de 3 cm.

Datele din literatură semnalează un procent mai marede hiluri largi, Bordei găsindu-le îndeosebi în partea stângă.Concluzia care se impune este că intervenţiile pentruligatura unui ram arterial, provenit prin ramificare juxtasau intrahilară, este mai uşoară, de cele mai multe ori, pepartea stângă.

În ceea ce priveşte nivelul marginilor (buzelor) ante-rioară şi posterioară, datele din literatură sunt controversate.

Marginea posterioară o depăşeşte pe cea anterioarăîn toate formele de hil, cu o frecvenţă mai mare pentruhilurile dreptunghiulare. Cele două margini sunt situate laaproximativ acelaşi nivel îndeosebi în hilurile în fantă.Cazurile în care bordura anterioară o depăşeşte pe ceaposterioară sunt mai rare (aproximativ 10% din cazuri).

CONSIDERAŢII PROPRII ASUPRAMORFOLOGIEI HILULUI RENAL

Material şi metodăAm studiat hilul renal prin disecţie şi tehnici de

coroziune la un număr de 33 rinichi umani.

Rezultate şi concluziiCele mai importante rezultate obţinute în urma

cercetărilor proprii sunt:– predomină o asimetrie la nivelul marginilor

acestuia; buza posterioară este mai scurtă decâtcea anterioară; extremităţile inferioare ale margi-nilor se termină, frecvent, la acelaşi nivel, în timpce extremitatea superioară a buzei anterioare estemai înaltă decât cea a buzei posterioare.

– înălţimea hilului renal variază între 2 şi 6 cm, iarlărgimea între 1 şi 4 cm.

– în 13 cazuri (33,39%) hilul prezintă patru margini,fiind rectangular, cu axa mare verticală, valoaremult inferioară celei din literatura de specialitate(29% – Correia). (fig. nr. 1).

– în 8 cazuri (24,24%) cele patru margini au odispoziţie romboidală. (fig. nr. 2).

– în 5 cazuri (15,15%) hilul prezintă patru laturiaproximativ egale, rezultat apropiat lui Correia.(fig. nr. 3).

– în 5 cazuri (15,15%) forma hilului este în virgulă,cu extremitatea mai mare orientată inferoposterior.(fig. nr. 4).

– în 2 cazuri (6, 06%) hilul are o formă ovalară, cuaxa mare verticală. (fig. nr. 5).

CONSIDERAŢII ANATOMO-CLINICEASUPRA HILULUI RENAL

ANATHOMICAL AND CLINICALCONSIDERATIONS ON THE RENAL HILUM

C. MihalacheFacultatea de Medicină „V. Papilian“ Sibiu, disciplina Anatomie şi Embriologie umană

Page 45: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

172 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Fig. nr. 1 – Piesă renală de coroziuneşi schiţă (proiecţie anterioară):se observă configuraţia rectangularăa hilului.

Fig. nr. 2 – Piesă renală decoroziune şi schiţă (proiecţieanterioară): se observăconfiguraţia romboidalăa hilului.

Fig. nr. 3 – Schiţă renală:hil renal cu laturi egale.

Fig. nr. 4 – Schiţă renală:hil renal în formă de virgulă.

Page 46: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 173

Tipuri morfologice de hil renal întâlnite

FORMA HILULUI PROCENT CAZURIRectangular 33,39%Romboidal 24,24%Pătrat 15,15%Virgulă15,15%Oval 6,06%

În ceea ce priveşte legătura dintre modul de terminaţieal arterei renale şi tipul de hil existent, care reprezintă ocondiţie limitativă pentru chirurgia conservatoare arinichiului, rezultatele sunt:

– diviziunea prehilară a arterei renale (tipul lung), pecare am întâlnit-o în 82,10% din cazuri, este în relaţiecu un hil de formă tetrangulară (hil larg), care per-mite o bună vizualizare a elementelor pediculului şide asemenea o bună izolare într-o situaţie chirurgicală.

– în diviziunea juxtahilară a arterei renale (tipulscurt), prezentă în 6,31% din cazuri, hilul avea înmod frecvent un aspect ovalar (hil îngust), fiinddificilă manipularea chirurgicală a sa.

Fig. nr. 5 – Piesă renală de coroziune şi schiţă (proiecţie anterioară):se observă configuraţia ovală a hilului.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. Bordei, P. – Importanţa distribuţiei

intraparenchimatoase a vaselor arteriale renale pentrunefrectomie. Teză de doctorat, Iaşi, 1992;

2. Sohier, H.M.-L., Renon, Ch., Illes, J., Gouazé, A. – Lehille du rein, ses lèvres et ses incisures. L’artère rénaleau niveau du hile, C. R. Ass. Anat., 1954, 41:916-920;

3. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, Mary, Bannister,L.H. – Gray’s Anatomy, Churchill-Livingstone,Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1989;

4. Zăhoi, Delia, Niculescu, V., Chirculescu, A.- Rinichiul,elemente de anatomie clinică. Ed. Hestia, Timişoara,1999.

Page 47: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

174 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATArticolul trece în revistă principalele cicluri biologice

realizate de Echinococcus granulosus, precum şiposibilităţile lor de întrepătrundere, ceea ce explicămenţinerea endemică a acestei parazitoze precum şi eşeculmăsurilor de combatere, mai ales când acestea seadresează numai speciilor care aparţin ciclului sinantrop.

Cuvinte-cheie: Echinococcus granulosus, cicluribiologice.

ABSTRACTThe article surveys the main biological cycles produced

by Echinococcus granulosus as well their possibilities ofinterpenetration that can explain the endemical keeping ofthis parasitosis and the failure of the control measuresespecially when these address only the species that belongto the sinanthropus/sinantropic cycles.

Key words: Echinococcus granulosus, biological cycle

Ciclul biologic parazitar în echinococoză cuprindeobligatoriu două gazde:

– gazda definitivă, reprezentată de o specie carnivorăcare găzduieşte tenia adultă;

CICLUL BIOLOGIC PARAZITAR ÎN ECHINOCOCOZĂThe parasitologic biological cycle in echinococosis

A. Bălan

Fig. nr. 1: Marele ciclu echinocococicSursa: Mitrea L. I. – Hidatidoza la om şi la animale, Ed. Premier Bucureşti 1999, pag. 24

– gazda intermediară reprezentată de mamifereierbivore sau om, care găzduieşte stadiul larvar.(vezi fig.nr.1)

Între gazda definitivă şi gazda intermediară sestabileşte marele ciclu echinococic. Gazda definitivă,reprezentată de un carnivor ce găzduieşte tenia în intestinulsubţire, elimină odată cu fecalele în mediul înconjurătorproglotele mature, ce conţin embrioni care odată cu iarba,legumele sau apa poluată ajung în organismul gazdeiintermediare. În intestin este eliberat embrionul hexacant,care ajunge într-un organ şi prin degenerare chistică setransformă într-un chist hidatic, ce reprezintă forma larvarăa parazitului. Chistul hidatic devine fertil, în interiorul săumembrana proligeră dând naştere protoscolecşilor şiveziculelor-fiice. Aceste elemente sunt din nou ingeratede gazda definitivă, atunci când aceasta se hrăneşte cuorganele crude ale animalelor infectate şi din fiecareprotoscolex se va dezvolta o nouă tenie. Omul intervineaccidental în acest ciclu, reprezentând un “fund de sac”evolutiv pentru parazit.

Page 48: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 175

Fig. nr. 2: Micul ciclu echinocococicSursa: Mitrea L. I. – Hidatidoza la om şi la animale, Ed. Premier Bucureşti 1999

Al doilea ciclu care permite prelungirea existenţeiparazitului, a fost descris de Deve, care l-a denumit miculciclu echinococic sau echinococoza secundară (vezi fig.nr. 2). În acest caz, un chist hidatic fertil este rupt înorganismul gazdei, iar nisipul hidatic bogat în protoscolecşieste pus în libertate în organismul gazdei. Fiecare

protoscolex va da naştere unui nou chist hidatic prindegenerescenţă chistică. Acest ciclu are o importanţăepidemiologică redusă, fiind limitat doar la organismul dejaparazitat al gazdei, care accidental suferă o nouă infecţie,secundară, cu propriul material echinocococic.(55)

Marele ciclu echinocococic legat de fauna sălbaticăspecifică unei zone geografice, constituie ciclul sălbaticsau focalitatea naturală. El se încheie între specii decarnivore şi ierbivore sălbatice.

Ciclul sinantrop este legat numai de gazde definitiveşi intermediare specii domestice. Ciclul de bază estereprezentat de ciclul câine-oaie, putând interveni în funcţiede zona geografică şi alte gazde intermediare specifice (ex:cămila, dromaderul, iak-ul, etc).

Dacă focarele naturale pot exista de sine stătătoare înaceeaşi măsură cu focarele sinantrope, în cazul acestei para-zitoze există şi posibilitatea întrepătrunderii celor două tipuride focare. Trecerea din focarele naturale în cele sinantropesau invers are loc în cazul contactelor între animalele sălbaticeşi cele domestice, ceea ce se poate realiza prin folosirea încomun a aceloraşi zone de păşunat sau prin existenţa câinilorvagabonzi care vieţuiesc complet independent de om, rea-lizându-se în acest fel ciclurile semidomestice (vezi fig. nr. 3)

Fig. nr. 3: Modalităţi de realizare a unor cicluri semidomesticeSursa: Iacobiciu I. – Echinococoza/Hidatidoza (E/H) Parazitozoonoză cu largi implicaţii medico-sociale, Ed. Mirton

Timişoara 2001, pag. 42

Pe de o parte, lupul poate polua păşunile oilor,putându-se infecta prin ingerarea de viscere parazitate ale oii.La rândul său câinele poate polua zonele unde pasc cerbii şise poate infecta la rândul său prin consumul de organe infectatecu chisturi hidatice de la cerb, care îi pot fi date ca hrană.

Trecerea infecţiei din focarele naturale la animaledomestice şi la om se poate realiza prin trei modalităţi:

– infectare directă de la animale sălbatice;– prin intermediul câinilor infectaţi de la animale

sălbatice;– prin consumul de apă, fructe, plante poluate de

animale sălbatice.

Page 49: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

176 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Întrepătrunderea celor două tipuri de focare într-unteritoriu, este extrem de importantă din punct de vedereepidemiologic, deoarece explică menţinerea endemică a

acestei zoonoze şi evidenţiază cauzele eşecului măsurilorde combatere, atunci când acestea se adresează de regulănumai elementelor circuitului focarului sinantrop.

BIBLIOGRAFIE1. BRAITHWAITE P.A (1983): Hydatid disease:

epidemiology and pathology, Aust N Z J Surg Jun 53:3203-9

2. BREHM K, KERN P, HUBERT K, FROSCH M(1999): Echinococcosis from Every Angle (News),Parasitology Today 15:9 351-352

3. IACOBICIU I (2001): Echinococoza/Hidatidoza (E/H) Parazitozoonoză cu largi implicaţii medico- sociale,Ed. Mirton Timişoara

4. LEIKINA E.S (1985): Echinococcosis (etiology,epidemiology, prevention) a lecture, Med Parasitol(Mosk) Nov- Dec:662-70

5. LUPAŞCU GH, PANAITESCU D (1968): Hidatidoza,Ed. Academiei Bucureşti

6. MITREA L.I (1999): Hidatidoza la om şi la animale,Ed. Premier Bucureşti

7. THOMPSON R.C.A, LYMBERY A.J (1995):Echinococcus and Hydatid Disease, CAB InternationalWallingford

Page 50: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 177

In perioada 9-10 martie s-a desfasurat la Cluj-NapocaWorkshopul cu tematica – tehnici de abord in patologiatraumatica si non-traumatica a coloanei vertebrale cervicaleprecum si materiale de sinteza,avand ca scop sensibilizareaneurochirurgilor cu tehnicile moderne de stabilizare,schimbul de informatii cu colegii din alte centre din tara side peste hotare,fiind prezentate totodata cele mai noimateriale de ostosinteza folosite pe plan mondial,ca siinstrumentarul modern,necesar efectuarii abordurilor.

Acest seminar face parte din programul de educatiecontinua a neurochirurgiei si a fost organizat de catreCatedra de Neurochirurgie Cluj-Napoca,sub conducereaProf. Dr.Stefan Florian,impreuna cu Catedra de Anatomiesi firma Silva Trading si Medtronic si au participataproximativ 30 de medici primari,specialisti,rezidenti dintara si strainatate .

In prima zi au fost prezentate cunostinte teoretice cuprivire la anatomia vertebrala,mecanisme de producere aleziunilor traumatice,tehnica chirrurgicala,materiale desinteza, curs sustinut de catre Prof.dr. Stefan Florian, Prof.Logroscino din Italia precum si de D.Castleman si S.Najeradin partea firmei Medtronic.Partea a doua s-a desfasuratla catedra de anatomie unde s-a efectuat partea pactica a

cursului, toti participantii avand posibilitatea sa efectuezepractic noile tehnici de abord si sa se familiarizeze cumaterialele de osteosinteza noi precum si cu instrumentarulnecesar .

Concluziile Workshopului s-au axat pe importantaalegerii unui abord adecvat in leziunile traumatice alecoloanei vertebrale cervicale,a materialelor de sinteza deultima generatie si a unui instrumentar perfomant care saaiba ca rezultat final posibilitatea mobilizarii rapide apacientului traumatizat vertebral cu scurtarea duratei despitalizare si reintegrarea socio-profesionala cat mairapida.Nu a fost minimalizata nici patologia degenerativadiscala cervicala unde s-a pus accentul pe o buna stabilizarea coloanei in postoperator,precum si utilizarea disculuiintervertebral artificial care sa permita o mobilitate maibuna a segmentului cervical, fara aparitia artrozelorsecundare.

Evident ca folosirea metodelor moderne de diagnos-tic,tratament ca si a materialelor de ultima generatie implicacosturi iniatiale mai ridicate dar in contextul evolutiei peplan mondial in neurochirurgie,precum si in contextul bene-ficiului pentru pacient si a scurtarii duratei de spitalizaresi a complicatiilor postoperatorii acestea sant justificate.

CRONICĂ

WORKSHOPUL CU PRIVIRE LA TEHNICI DE SINTEZĂşI STABILIZARE ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

CERVICALE, CLUJ-NAPOCA, 9-10 MARTIE, 2006THE WORKSHOP REGARDING SINTESIS

AND STABILISATION TECHNIQUES IN CERVICAL SPINE

V. SaceleanuMedic specialist neurochirurgSectia Neurochirurgie Sibiu

Page 51: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

178 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

SUMMARYWe reviewed the experimental and clinical data

relevant to the issue whether 1áOH vitamin D derivativesare actually necessary for suppressing uremichyperparathyroidism and and preventing its deleteriousskeletal, renal and cardiovascular complications.

Regarding parathyroid hormone synthesis andparathyroid hyperplasia suppression, experimental datashow that in spite of uremia-induced resistance to calcitriol,supraphysiological serum levels of calcitriol are notnecessary since in vitamin D receptor and 25OH vitaminD. 1áhydroxylase gene-deleted mice, hyperparathyroidismcan be suppressed by a high calcium diet. Only normalbone growth necessitates appropriate activation of theVDR. However VDR of parathyroid cell as well as ofchondrocyte, osteoblast, macrophage and smooth musclecell can be appropriately activated by intracrine formationof calcitriol, provided systemic levels of 25OH vitamin Dare sufficient.

Supraphysiological serum levels of calcitriol accountfor the premature aging phenotype with vascularcalcification of klotho -/- and FGF23 -/- gene-deleted mice,and in uremic rats normocalcemic calcitriol administrationdecrease survival by promoting vascular calcificationwhile high calcium diet has the opposite effect.

In spite of uremia-induced resistance to calcitriol, thehyperparathyroidism of predialysis and dialysis patientscould be efficiently suppressed by just vitamin D deficiencycorrection (S 25OH vitamin D>20 ng/ml) associated withcalcium based oral phosphate binder in the Nephrology

Centers of Amiens and Bordeaux. In spite of high dose ofCa CO3 (up to 3.6 g elemental calcium per day) associatedwith 25 OHD-vitamin D deficiency correction, but without1áOH vitamin D, no independent link was observedbetween aortic calcification and calcium dose in ourcenter, no more exposed to aluminium overload since 1980.Furthermore no inverse link between aortic calcificationand bone mineral density was observed in contrast to whathas been observed in the general population or the dialysispopulation of Erlangen.

The better prevention of vascular calcification indialysis patients with sevelamer compared with Ca-OPBwas favored by the inappropriate decrease of 1α OHDderivatives, when associated with Ca-OPB, so that a higherincidence of hypercalcemia was induced.

Considering the high prevalence of vitamin Ddeficiency in USA dialysis Center (80% of patients withS25OH vitamin D < 15 mg/ml) the survival benefitobserved in patients having received intravenous calcitriolor paricalcitol compared to those who have not, may bejust a reflection of the deleterious effect of vitamin Ddeficiency, since besides prevention of hyperparathyroi-dism and bone disease the sunshine vitamin D decreasesthe risk of diabetes, cardiovascular and cancerousdiseases.

We conclude that there is yet no proof that 1αOHvitamin D derivatives are necessary in uremic patients,provided their usual vitamin D insufficiency or deficiencyhas been corrected by plain or 25OH vitamin D.

STUDII

DOZA OPTIMĂ DE VITAMINĂ D NECESARĂ ANTAGONIZĂRIIHIPERPARATIROIDISMULUI şI PROFILAXIEI COMPLICAŢIILOR

CARDIOVASCULARE LA PACIENŢII DIALIZAŢI CRONICWHICH OPTIMAL VITAMIN D DERIVATIVE FOR HYPERPARATHYROID-ISM SUPPRESION AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR COMPLI-

CATION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS?

Roxane Oprisiu*, Irina Shahapuni**, Jean-François Bonne**, Abderrahmane Ghazali***,Philippe Moriničre**, Najeh El Esper**, Albert Fournier**

* Geriatrics Department – Amiens CHU**Nephrology Department – Amiens CHU***Nephrology Department – Creil CHG

Correspondance:Professor Albert FOURNIERHôpital Sud – Department of Nephrology80054 AMIENS CEDEX 1 – FranceTel . -33-3 22 45 58 50Fax: -33-3 22 45 56 51mail to: [email protected]

Page 52: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 179

INTRODUCTIONSince the discovery by Fraser and Kodicek1 that

1αhydroxylation of 25 OH vitamin D increases vitamin Dpotency to stimulate active intestinal absorption of calciumand phosphate (and therefore its hypercalcemic andhyperphosphatemic effects), these vitamin Ddihydroxylated derivatives have been extensively used inthe management of secondary hyperparathyroidism, whichseverity increases in parallel with the progression of renalfailure. However no long term head to head comparisonwith hard clinical outcome evaluation has ever beenperformed in CKD patients between these 1α OH vitaminD derivatives and plain vitamin D, although administrationof this latter (together with a calcium supplement of about1000 mg/day) has been shown, in elderly patients withoutovert chronic kidney disease but with some degree ofvitamin D insufficiency, to reduce their fracture riskprovided they adhere to the prescription2,3. Neverthelessin the 2003 NKF/KDOQI4, the intravenous use of 1α OHvitamin D at each dialysis is recommended, withoutprevious correction of the prevalent vitamin Dinsufficiency, in order to correct overt hyperparathyroidism,provided serum concentrations of calcium and phosphorusare below the recommended upper limit (2.37 and 1.78mmol/l respectively).

This practice although popular, predominantly in theUS because of a nation specific dialysis reimbursementpolicy5, is now promoted outside the USA because of quiteappealing cohort study results, showing a significantsurvival advantage in patients having received oralalfacalcidol6 or intravenous calcitriol or paricalcitol7,compared to those who have not.

Therefore we want to review here the presentexperimental and clinical data which would support thepreferential use of 1α OH vitamin D derivatives associatedwith non calcium-based oral-phosphate-binder (nonCa-OPB) over the plain vitamin D-insufficiency correctionassociated with calcium-based oral phosphate binder(Ca-OPB) for both parathyroid and bone outcomes, as wellas vascular and mortality outcomes.

A. Superiority of 1α(OH) vitamin D derivatives +non Ca-OPB over vitamin D insufficiency correction +Ca-OPB, for hyperparathyroidism suppression andbone outcomes ?

A.1 Experimental dataFigure 1 summarizes the present understanding of

PTH synthesis regulation and parathyroid cell proliferationin uremia, a condition in which these 2 phenomenon areclosely related. The main stimulating factors of PTHsynthesis and hyperparathyroid hyperplasia in uremia, aretrends to increased serum phosphorus (SPO4) levels, andto decreased serum levels of calcium (SCa), calcitriol andbicarbonate. Low SCa and high SPO4 prolong PTH mRNahalf-life by inhibiting endonucleases8, while low Scalcitrioldecreases activation of the vitamin D receptor (VDR),resulting in increased transcription of the prepro-PTH-genewhich has a vitamin D response element. The suppressiveeffect of VDR activation on this response element isfurthermore hindered by uremic toxins9. The mechanisms

of uremia-induced resistance to the effect of calcitriol andthe early decrease of calcitriol levels10 in uremia, have beenthe main intellectual justifications to, not only correct thelow serum calcitriol levels, but even to rise them tosupraphysiological levels9. However it can be seen fromthe figure 1 and table 1 that supraphysiological levels of1α(OH) vitamin D results in a single PTH suppressiveeffect (PTH gene transcription decrease), itsPTH-suppressing hypercalcemic effect beingcounterbalanced by its PTH-stimulating hyperphospha-temic one. This latter furthermore results in down-regu-lation of the calcium sensor receptor11 and in an increasein osteoblastic secretion of a phosphatonin, the fibroblastgrowth factor (FGF)-2312,13. This latter further suppressesthe renal 25 OH-vitamin D-1αhydroxylase resulting in agreater decrease of endogenous synthesis of calcitriol. Incontrast primary use of alkaline calcium salt asphosphate-binder (like Ca-CO3 or calcium-acetate) has agreater cost-effective potential to suppress PTH since itcorrects not only uremia-induced hypocalcemia andacidosis but also uremia-induced hyperphosphatemia, thecorrection of this latter correcting the uremia-induceddown-regulation of the calcium receptor and decreasingFGF-2314 so that endogenous production of calcitriol iseventually increased.

Figure 1 shows furthermore that parathyroid cellshave a LR2/megalin receptor which allows calcidiol to betransported to a mitochondrial 1αhydroxylase15. Thisintracrine calcitriol production by the parathyroid cell mayexplain why the group of Slatopolsky16 could show oncultured bovine parathyroid cells that physiologicalconcentration of calcidiol could suppress PTH synthesisas strongly as the maximal dose of calcitriol.

Because it has been claimed that calcitriol is necessaryto normally synthesise megalin in order to transportcalcidiol to the 1αhydroxylase17-20 and that uremic toxininterfere with the suppressive effect of VDR activation onthe PTH gene vit D-response element9, the intracrineproduction of calcitriol by parathyroid cell in an uremicmilieu may be insufficient. This would still justifypharmacologically-induced high serum calcitriol levels allthe more that the expression of the VDR (depressed inuremia) would be enhanced by calcitriol but not bycalcium21.

However this speculation is dismissed by the fact thatin non uremic mice which VDR or 25 OH vitaminD-1αhydroxylase-gene has been deleted22,23, the resultingsevere hyperparathyroidism and bone demineralisationcan be simply prevented by just increasing the dietary Ca:PO4 ratio to 2. This possibility is all the more remarkablethat the calcium-receptor expression remains likelydown-regulated since it has been shown that this receptoris upregulated by vitamin D, but not by calcium24. As simpleadjustment of Ca/PO4 ratio can preventhyperparathyroidism in mice without VDR or calcitriol,why should supraphysiological levels of serum calcitriolbe necessary to suppress PTH in uremic patients or rats ?

In fact in uremic rats, high calcium diet without1αOH vitamin D supplement, efficiently suppresses PTH

Page 53: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

180 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

and mitigates hyperphosphatemia25. This is not astonishingsince we have pointed out the potentially greaterPTH-synthesis-suppressive effect of Ca-OPB comparedwith calcitriol. Furthermore high calcium, as low phosphatediet prevents parathyroid hyperplasia by the samemolecular mechanisms triggered by 1αOH vitamin Dderivatives11: increase of cyclin-dependent kinase inhibitorp27 and decrease of transforming growth factor a. Thesuperiority of calcium-receptor activation over that of VDRin the prevention of hyperparathyroidism has been actuallyevidenced in non uremic mice thanks to gene deletion ofthe Ca-receptor: this results into a fatal hyperparathyroi-dism which can be rescued only by further genetic deletionof the prepro PTH gene26 or of the glial cells missing 2gene27 in order to respectively prevent synthesis of PTHor parathyroid formation. In uremic rats, preliminaryresults indicate that the calcium-receptor „positiveallosteric modulator“ „cinacalcet“ prevents hyperpara-thyroidism and parathyroid hyperplasia as well as highcalcium diet without calcitriol28 and may even promote itsregression29, a fact never reported with calcitriol.

It should be noted however that calcium can notcompletely replace calcitriol since in 25OH vitaminD-1hydroxylase-deleted mice, high calcium diet does notprevent skeleton longitudinal growth impairment23

Paradoxically calcitriol excess may have a bonemineralization deleterious effect since the defectuousmineralization of endomembranous bone observed invitamin D-24 hydroxylase gene deleted mice associatedwith high circulating calcitriol levels, can be improved onlyby the vitamin D-1áhydroxylase gene deletion30.

A.2 clinical data evidencing PTH suppression inCKD patient by just vitamin D insufficiency correctionand Ca-OPB

§ In predialysis CKD patientsMassry and Llach31 could show as early as 1985 that

simple low phosphate diet could decrease serum PTHlevels even without decreasing serum phosphateconcentration (but decreasing 24 hour phosphaturia) whileincreasing calcium intestinal absorption and calciumphosphate balance. This benefit of phosphate intakedecrease on PTH was explained 2 years later by Portale etal who showed that it was related to serum calcitriolincrease32. This PTH suppression by low phosphate dietexplains the positive effect of this diet on Ca-PO4 balancepreviously shown in 1943 by Liu and Chu33 who had notyet the PTH dosage available. The long term efficiency (2to 5 years) of low phosphate diet associated with highercalcium intake and non hypercalcemic 25 OH vitamin Drepletion in suppressing PTH and correcting osteitisfibrosa or osteomalacia histological lesions, wasconfirmed by our group34 and the group of Bordeaux35,36.In contrast placebo-controlled studies in vitamin D andcalcium deficient predialysis CKD patients, showed thathypercalcemic and hyperphosphoremic dose ofalphacalcidol37 or non hypercalcemic dose of calcitriol38

could not suppress baseline elevated PTH levels, beingable only to prevent their further increase. An actualdecrease of PTH with an increase of bone mineral density

with alfacalcidol compared with placebo was only reportedin a Danish study39. However in this study the serumcalcitriol levels did not increase in the alfacalcidol group,while the calcidiol levels, [which at baseline evidenced avitamin D deficiency (13 ng/ml)], increased more in thealfacalcidol group, challenging the responsibility of thislatter in the bone density increase.

It is interesting to point out that at the last ASN meetingin 2005, a great concern has been expressed regarding thehigh prevalence of vitamin D insufficiency (30 % with 25OH vit D = 30-15 ng/ml) or deficiency (60 % with 25 OHvitamin D < 15 ng/ml) in CKD patients grade 3-4, in spiteof the 2003 K/DOQI recommendation to correct it. Thisprevalence was particularly high in winter and in theAfrican American because of their skin pigmentation (thislatter decreasing skin formation of native vitamin D3) andbecause of their prevalent lactase deficiency inducing milkintolerance40. Vitamin D insufficiency prevalence is alsohigh in Japan CKD patients41, eventhough their diet isusually rich in fish. Interestingly, preliminary results ofvitamin D insufficiency correction by ergocalciferol (50000U first week + daily 1000 U) which increased S 25OHvitamin D from 19 to 30 ng/ml, showed that intact PTHcould be decreased by 10 % (200/177 pg/ml) after 3 monthswhile SCa and SPO4 did not significantly increased (9.3/9.4 and 4.0/4.0 mg/dl)42, confirming the previous longerterm French experiences.

§ In dialysis patientsThe severity of vitamin insufficiency in American

dialysis patients is still worse than in predialysis CKDpatients, since some degree of vitamin D deficiency (S25OH Vit D < 15 ng/ml) is present in 83 %, and severedeficiency (< 5 ng/ml)43 present in 5 %.

The first head to head comparison between calcitriol(0.5-1.5 µg/day) and plain vitamin D (400-1200 U/day)44

in dialysis patients showed that calcitriol was morehypercalcemic and PTH suppressive. One year later wecould show that at isohypercalcemic dose alfacalcidol andcalcidiol had a comparable PTH suppressive effectassociated with a comparable improvement of histologicalosteitis fibrosa. However bone mineralization was greaterwith calcidiol as suggested by a greater increase inmineralization front, whereas the increase in the SCa xSPO4 product was comparable45. In a long term cohortstudy we could show that alfacalcidol could correct osteitisfibrosa only in patients whose SPO4 phosphate wascontrolled, pointing out the necessity of phosphate binderfor PTH and osteitis fibrosa improvement46. In a Britishplacebo controlled study with bone biopsies, it could beshown that calcitriol did actually improve osteitis fibrosabut at the price of inducing painful osteomalacia in relationwith higher doses of aluminum-phosphate binders47.Because we realized in 1980 the potential toxicity ofaluminum phosphate binder48, we first showed that it couldbe replaced by CaCO3 at higher dose. We subsequentlyperformed a controlled randomized trial in dialysis patientwhose PTH was adequately suppressed with 3.6 gelemental calcium as CaCO3, by maintening half of themat this treatement while in the other half, oral calcium dose

Page 54: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 181

was decreased to 1.2 g and alfacalcidol was introduced inassociation with Al(OH)3. After 6 months, serum levelsof Ca, PO4 and PTH were comparable, but that ofaluminum increased in the alfacalcidol group49. The longterm efficiency and safety of dialysis hyperparathyroidismcontrol by high dose of CaCO3 in dialysis patients waslater confirmed by bone biopsies which documented in afew patient a low bone turnover pattern with normal bonevolume not associated with hypercalcemia50.

In contrast, in patients who had been exposed toAl(OH)3 as the Toronto patients51 aluminic adynamic bonedisease was associated with bone volume decrease andmarked hypercalcemia.Independently of PTH level, theprevalence of hypercalcemia was proportional to thealuminum overload but inversely related to calcium load.

The efficiency of hyperparathyroidism control by highdose of CaCO3 and correction of vitamin D deficiency(year throughout mean serum calcidiol between 20-25 ng/ml) was confirmed by our 1996 cross sectional study52 of64 patients dialyzed for 4-5 years with a mean age of 60years: 2/3 of them had their annual mean monthly measuredintact PTH level < 220 pg/ml while prevalence of modesthypercalcemia (> 2.6 mmol/l and hyperphosphatemia (>2 mmol/l) was respectively 2 and 7 %. Furthermore theirmidshaft radius cortical bone had a DXA bone mineraldensity Z score of -0.5 i.e. not significantly different ofgender and age matched control.

In 200353 with the availability of sevelamer weperformed a 5 month controlled study, in which (afterrandomization) half of the patients, previously treated witha dialysate calcium of 1.50 mmol/l + vitamin D deficiencycorrection + CaCO3 were switched to sevelamer + higherdialysate calcium (if SPO4 was > 1.8 mmol/l) or toalfacalcidol (if SPO4 was < 1.8 mmol/l), while calcidiolsupplementation was discontinued. This conversion tosevelamer was associated with comparable control of SCaand PO4 concentrations, comparable decrease ofScalcidiol (from 22 to 8 ng/ml) and not significantly greaterincrease of SPTH (from 186 to 247 pg/ml in the sevelamergroup and from 145 to 180 pg/ml in the CaCO3)53.Although not significantly greater in our study, the increaseof PTH with sevelamer substitution to Ca-OPB has usuallybeen significant on a longer term, as shown in the „treatto goal study“ in which for 1 year the intact PTH levelswere 100 pg/ml higher in the sevelamer group54. Thedramatic decrease S 25 OH vitamin D in our study wasexplained by the winter season (November – May).

This points out the critical importance of systematiccorrection of vitamin D deficiency also in dialysis patients,specially in winter, in spite such supplementation had notbeen recommended by 2003 K/DOQI. This has been firstpointed out by the nephrological team from Sibiu whichreported an inverse correlation between SPTH and S25OH vitamin D in dialysis patients receiving systematicnative vitamin D supplement once their hyperphosphatemiawas controlled55. This is important since, even in Septemberand in Algeria, dialysis patients have a high prevalence ofvitamin D deficiency56 which explains why we could showa strong inverse correlation between SPTH and Scalcidiollevels, independent of serum concentrations of Ca, PO4,

bicarbonate and calcitriol. This observation has beenrecently confirmed in a Hungary57 dialysis center, thislatter showing an inverse correlation of Scalcidiol not onlywith SPTH but also with bone mineral density.

Regarding the relative PTH suppression efficiency ofhigh dose of CaCO3 versus oral or intravenous calcitriol,their comparatibility was evidenced by the Durhamgroup58. In a 6 month randomized trial performed inpatients dialyzed with a 1.25 mmol/l dialysate calcium andreceiving at baseline 2 g/day of elemental calcium thisgroup found that oral calcium increase to 6 g/daysuppressed PTH as well as oral or intravenous calcitriolassociated with Al(OH)3. Interestingly the increase ofserum Ca and PO4 into the recommended range was lesshigher with CaCO3 than with oral or intravenous calcitriolin spite of the adjunction of Al OH3.

Such comparison of the PTH suppressive effect withhigh dose of Ca-OPB does not exist for newer lesshypercalcemic and less hyperphosphaturic 1αOH vitaminD derivatives like paricalcitol, maxicalcitol or hectrol. ThePTH suppressive effect of these new derivatives have beenmainly assessed against placebo in patients with very likelyvitamin D insufficiency (25 OH vitamin D was notdocumented in these trials but recently documented at <15 ng/ml in 83% of an American dialysis center).Futhermore their hyperparathyroidism was mild (since theirbaseline PTH, while on a low PTH stimulating dialysatecalcium, was inferior to 700 pg and associated with lowSCa and mild hyperphosphatemia). Comparative studiesof these derivatives with calcitriol are rare and have showneither no difference as for maxicalcitol59 or a modestadvantage for paricalcitol; this derivative decreased PTHbelow the recommended upper limit, slightly more rapidly(within 87 instead of 108 days) and decreased the durationof hypercalcemic or hyperphosphatemic periods from 3to 0.25 hundred patient.years60.

B. Superiority of 1α(OH) vitamin D derivatives +non Ca-OPB over vitamin D insufficiency correction +Ca-OPB for decreasing vascular calcification andcardiovascular risk ?

B.1. Experimental evidences of vascularcalcification and mortality risk increase with 1αOHvitamin D derivatives and but not with high oral calciumload without concomitant use of 1αOH vitamin D

In FGF-23 as well as klotho gene null mice, thepremature-aging phenotype is associated with vascularcalcification and premature death as well as with highserum calcitriol levels. Decreasing these calcitriol levelsin klotho mutants by dietary means or ablating vitamin D1αhydroxylase in FGF-23-/- mice, resulted in markedimprovement of this phenotype and longer survival61. Thislonger survival is all the more remarkable that singledeletion of the vitamin D-1αhydroxylated gene leads tostimulation of the renin angiotensin system and tohypertension62.

In uremic rats (5/6 nephrectomy), compared withvehicle treated animals, even non hypercalcemic dose of

Page 55: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

182 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

calcitriol decreases survival, in association with more rapidprogression of renal failure, more severe hypertension andextensive aortic calcifications63. This vascular procalcifyingeffect of calcitriol at non hypercalcemic dose has beenconfirmed by other teams in uremic rats after adenineintoxication whereas vehicle or a new calcimimetic (AMG601) was without this effect64. Although in the 5/6nephrectomized rats, paricalcitol (3 µg/kg – 3 times/wkfor 8 weeks) has been shown to increase less aorticcalcification than calcitriol (1 µg/kg/wk x 8 weeks)65, anin vitro study66 has shown that in human coronary smoothmuscle cell culture exposed to high concentration ofphosphate, not only calcitriol but also paricalcitolincreased, dose dependently, their calcification whencompared with vehicle or to the calcimimetic R-568.

In contrast, high calcium diet in uremic rats increasessurvival in association with less enhanced resistance arteryrelaxation, severe hypertension, less proteinuria, slowerprogression of renal failure and no vascular calcification,while the angiotensin II-AT1 receptor is underexpressedin the kidney25,67. The same vascular protective effect ofhigher calcium diet has been also observed in uremicApoE-/- mice prone to premature atherosclerosis: this dietdecreased aortic calcification in association with decreasedserum phosphorus68. This beneficial effect of high calciumdiet has been even reported by the Slatopolsky group inuremic rats although they had a high phosphate diet69.

B.2 Clinical evidences for acceleration of renalfailure progression and increased vascular calcificationrisk with 1αOHvitaminD derivatives but not with highoral dose of Ca-OPB plus vitamin D deficiency correction

1α-OH-vitaminD derivatives increase activeabsorption of calcium and phosphate, predisposing tohyperphosphatemia and hypercalcemia, predominantphosphocalcic risk factors for visceral and vascularcalcification and clinical complications70.

Furthermore by increasing active calcium-absorptionin the duodenojejunum, calcitriol decreases the quantityof calcium available for complexing oxalate, hence anincreased oxalate absorption by the colon. This explainswhy oral and intravenous calcitriol increase serum calciumoxalate saturation product and therefore vascularcalcification risk.

§ These deleterious effects of 1αOH vitamin Dderivatives may explain that in predialysis CKD patients,early placebo-controlled trials with calcitriol oralfacalcidol have reported acceleration of renal failureprogression71. In contrast with our treatment based onvitamin D insufficiency correction by 25 OH vit D3 and1.2 to 2.4 elemental calcium as Ca-CO3, we found adecrease of the slope of 1/Screatinine, suggesting a lessrapid progression of renal failure34.

§ In dialysis patients these deleterious serum changesfavor calcification of vessels and various organs like theheart and the lungs. This has been first evidenced by anautopsy study from Los Angeles pediatric hospitals72. Itshowed that 60 % of demised uremic children had visceraland vascular calcification and that the degree of calcinosiswas greater with male gender, age, duration of dialysis and

SCa x SPO4 product elevation. Independently of theseparameters, the calcinosis was however more severe withcalcitriol that with plain vitamin D2 or D3 or dihydro-tachysterol. In spite of these results, 1αOHvitaminD wasnot discontinued in favor of plain or 25 OH vitamin Dwhile CaOPB replaced Al(OH)3, and dialysate calciumwas decreased to 1.25 mmol/l. Ten years later the L.A.pediatric team performed an electron beam evaluation ofthe coronary and aortic calcification in ESRD childrenand young adult put on dialysis 5-10 years earlier andshowed that coronary calcification was absent in the 23patients whose age was below 20 but present in 14 out of16 aged 20-30 years. Presence of calcification wasassociated with a 10 year older age and 10 years longerduration on dialysis as well as with a higher SCa x SPO4product and higher oral calcium load, but this associationwere not adjusted to 1αOHvitaminD dose or serumcalcitriol levels. This adjustment has been howeverperformed in a British study73 which showed thatindependently of age and serum Ca and PO4 product,calcitriol levels were directly related with vascularcalcification extension.

The risk of hypercalcemia and vascular calcificationis logically enhanced when Ca-OPB rather than nonCa-OPB are given in association with 1αOH vitamin D,eventhough the short term CARE study74 showed a morerapid and greater decrease of serum phosphorus and SCax SPO4 product with calcium acetate than with sevelamer.This was shown in the „Treat to Goal Study“54 in whichsevelamer was compared with Ca-OPB. However, otherfactors than lower incidence of hypercalcemia linked tolower calcium load, could account for the vascularcalcification greater protective effect of sevelamer sinceserum levels of bicarbonate, LDL cholesterol and Creactive protein (CRP) were lower, while PTH (andtherefore bone turnover) were 100 pg/ml higher withsevelamer. Concomitant use of 1αOH vitamin D withCa-OPB in patients previously overloaded with aluminumfurther increases the risk of vascular calcifications becauseof the long term aluminum-induced adynamic bone diseasewhich prevents calcium and phosphate deposition in thebone. This contributes to explain the independentassociation of vascular calcification with the dose ofCa-OPB observed the works of Gerard London group75.Interestingly, although this group showed independentassociation between vascular calcification with mortalityand oral calcium load, they were unable to show a directassociation between mortality and oral calcium dose.

On the contrary, a difference in the hypercalcemicand hyperphosphatemic effect between calcitriol andparicalcitol may be responsible for a difference in dialysispatient’s survival. This has been suggested by the firstCohort study of Teng76 who showed a lower 3 year mortalitywith Zemplar® than with Calcijex® (18 versus 22 %),while the first year increase was respectively 6.5 versus 8% for SCa and 12 versus 14 % for SPO4.

Regarding the vascular safety of oral Ca-OPB at dosesgreater than the 1.5 g/day elemental calcium upper limitrecommended by the KDOQI, the experience of Amiensis however reassuring. In this center, in which aluminum

Page 56: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 183

intoxication by the dialysate was prevented since 1978 andby phosphate binder since 1980, we have been repeatedly52,77,78 unable to show any independent link between theCaCO3 dose and the extension of the vascularcalcification, even though the mean daily dose of elementalcalcium given as phosphate binder was around 3.2 g whilethe serum 25 OH was between 20-25 ng/ml and theprevalence use of 1αOH vitamin D of 17 %. Interestinglyin our patients, in contrast to the Framingham generalpopulation79, to a postmenopausal population80 and to thedialysis patients of Erlangen81, we could not find an inversecorrelation between aortic calcification extension andbone mineral density, suggesting that our treatment couldprevent calcium mobilization from bone to the aorta. Thiscontrasts with the observation in a general population, thataortic calcification has been inversely correlated withserum calcitriol, the possible explanation being that lowserum calcitriol reflects low calcidiol levels and that bothstimulate PTH and therefore bone loss.

Thus the danger of vascular calcification increasewith Ca-OPB has been evidenced only in the „Treat toGoal study“ in which Ca OPB were associated with 1αOHvitamin D derivatives which dose was not appropriatelydecreased in order to prevent higher incidence ofhypercalcemia.

B.3 The survival and renal benefit associated withcalcitriol or paricalcitol has been shown only in dialysispatients with very likely vitamin D-insufficiency

§ In the Japanese dialysis cohort study6 (treated withoral alfacalcidol therapy) and in the second cohort studyof Teng et al7 (treated with Calcijex® or Zemplar®), asurvival advantage was observed in the treated cohortscompared with the not treated ones. Calcidiol levels werenot measured in these patients, but were probably low, bothin Japan41 an in the USA (as shown by La Clair82) as wellby the more recent studies presented at the 2005 ASNmeeting40,43. Therefore it is likely that the higher rate ofmortality among patients who did not receive1αOH-vitamin D derivatives, was simply a reflection oftheir poor vitamin D status. Indeed „Sunshine vitamin“repletion is associated not only with a lower risk of bonedisease, but also with a lower risk of developing diabetes,cardiovascular disease, cancer, immunological andinfectious diseases83. The beneficial effects of vitamin Dmight be mediated directly —even in uremic patients—by calcidiol, which serum concentration is 103 higher thanthat of calcitriol or by in situ transformation of calcidiolinto calcitriol at the level of immunocompetent cells orvascular smooth muscle cells, which have 25OH-vitaminD-1α hydroxylase84. The mechanism by which vitamin Dprevents these diseases independently of mineralmetabolism regulation, have been recently reviewed byAndress17 and Levin85. Inflammation is now regarded as akey pathogenic mechanism in atherosclerosis and vitaminD has long been known to possess immunoregulatoryactivities and to downregulate nuclear factor KB (NF-KB)which triggers inflammation via multiple cytokines andoverexpression of metalloproteinase by the macrophagesinvolved in plaque destabilization. This was clinically

proven by Timms et al86 who pointed out in an Indo-asianpopulation apparently healthy but prone to vitamin Ddeficiency that plasma metalloproteinase MMP9 and CRPwere inversely correlated with serum 25 OH vitamin D.One year after this population received 3 quartely injectionsof cholecalciferol (Vit D3), MMP9 and CRP decreased.Vitamin D may also play an indirect role in the pathogenesisof heart failure by promoting left ventricular hypertrophy(LVH). Low levels of serum calcidiol have been associatedwith high levels of N-terminal proatrial natriuretic peptide,a predictor of congestive heart failure and LVH severity,as well as of poor left ventricular function87,88. In thisvitamin-D-deficient dialysis patient intravenous calcitriolfor 15 weeks could decrease their LVH and improve theirLV function. In 148 post menopausal women89 (> 70 yearsof age) with vitamin D deficiency (calcidiol < 20 ng/ml)but no renal failure nor cardiovascular complication) 8weeks supplementation with 1200 mg of calcium alone inassociation with 800 IU vitamin D3 compared withcalcium supplementation alone resulted in a higher Scalcidiol (26 vs 17 ng/ml), in a 17 % lower PTH level anda 9 % lower SBP, so that 81 % against 47 % of patientsdecreased their SBP by 5 mmHg or more. The correlationbetween SBP decrease and PTH decrease was stronger inthe group treated with vitamin D + calcium than in thegroup treated with calcium alone (r=0.49 vs 0.23).

Thus, the second study by Teng and colleaguessupports the hypothesis that the beneficial ‘non-mineral’effects of 1αOH vitamin D derivatives override theirdeleterious hypercalcemic and hyperphosphatemic effects(which mainly occurred when administered together witha calcium-based OPB). However this observational studydoes not evidence that 1α OH vitamin D derivatives confera survival benefit compared to vitamin D insufficiencycorrection, since this latter was not granted.

In predialysis CKD patients an antiproteinuric effectof oral paricalcitol has been more recently reported90.However these patients were also very likely vitamin Dinsufficient since this study was performed in the USAwhere the prevalence of vitamin D insufficiency was 83 %in 200582, 2 years after the KDOQI recommendations hadasked to correct it.

C. How to improve the efficiency and safety ofuremic hyperparathyroidism treatment thanks toevidence-based guidelines ?

In order to prove that paricalcitol grants cost effectivesurvival or renal benefit, as well as optimal PTHsuppression in terms of parathyroidectomy and fracturerisk, this drug associated with non-Ca-OPB has to becompared to Ca-OPB associated with correction of vitaminD insufficiency (25OH vit D> 30 ng/ml) in randomizedstudies performed both in predialysis and dialysis patients.

In order to better precise the odd of such trials wehave precised in 2 tables the changes of independent factorsinfluencing both PTH suppression and vascularcalcification prevention with various therapeutic strategies.

Table 1 illustrates how the combination of vitaminD-insufficiency correction + Ca-OPB is likely superiorfor suppressing PTH over the combination of 1αOH

Page 57: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

184 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

vitamin D + non Ca-OPB. For these latter we haveillustrated the case not only with sevelamer HCL but alsowith sevelamer-carbonate and lanthanum-carbonate whichare now on the market and with nicotinamide which hasbeen recently shown to decrease serum phosphate inJapanese dialysis patients as efficiently as the formerly usedCa-OPB91.

It should be noted that the net number of factorssuppressing PTH is the difference between the number ofPTH suppressing factors minus the number of PTHincreasing ones. Table 1 shows that this net number of PTHsuppressing factors is 4 for correction of vitamin Dinsufficiency + Ca-OPB and only 1, 2 or 3 with 1αOHvitamin D + non Ca-OPB. When the use of the calcimimeticcinacalcet is considered for further suppressing PTH, itscombination with higher dose of Ca-OPB for preventingcinacalcet-induced hypocalcemia is much morePTH-suppressive than its combination with higher doseof 1αOH vitamin D. Indeed in predialysis patients use ofhigher dose of Ca-OPB also prevent the worsening ofhyperphosphatemia secondary to cinacalcet-induced PTHsuppression in predialysis patients, whereas 1αOH vitaminD derivatives worsen hyperphosphatemia. The resultingnet number of PTH suppressing factors in predialysispatients after addition of cinacalcet is then 5 when Ca-OPBis combined and only one when 1αOH vit D dose inincreased. In dialysis patients without diuresis,cinacalcet-induced PTH suprression does not induce SPO4increase by stimulation tubular PO4 reabsorption butdecrease SPO4 by inhibiting bone PO4 release. Theresulting net number of PTH suppressing factors in dialysispatients after cinacalcet addition is 8 when Ca-OPB doseis increased and only 3 when 1α OH vit D dose is increased.The clinical relevance of this rough estimation of PTHmodulating factors in dialysis patients is given by ourcomparison of the results of 2 early trials with cinacalcet:in the first trial92 the dose used was 50 mg and it decreasedintact PTH from 640 to 460 pg/ml while the SPO4decreased by 7.5 %; in the second trial93 the dose usedwas 100 mg, but it did not decrease more PTH than in firststudy in which baseline PTH was comparable. FurthermoreSPO4 did not significantly decrease (2.6%). The onlyexplanation for dis discrepancy that we could find was thefollowing: whereas in the first study no change in 1áOHvitamin D therapy occured, in the second study, calcitriolor paricalcitriol was more frequently initiated 94 (table 2).

Our estimation is limited by the fact that the intrinsicpotency of each considered factor has not been taken intoaccount. It is likely that changes in serum bicarbonate areless potent than changes in serum concentrations ofphosphate and calcium or than the changes in activationof the parathyroid VDR or of the calcium receptor.Regarding activation of these latter receptors, experimentalevidences suggest that activation of Ca-receptor has agreater suppressive effect than that of the VDR forprevention of parathyroid hyperplasia64. Changes in SPO4is also likely very powerful since it acts not only directlyon the parathyroid cells for PTH synthesis and secretion

modulation, but also on the FGF-23 and therefore on the1αhydroxylase of 25OH vitamin D, as well as on theexpression of the calcium receptor.

Table 3 illustrates the changes of the net number offactors increasing and decreasing vascular calcificationrisk. Since low calcitriol in relation with low calcidiollevels in the general population is associated with increasedcoronary calcification, normalization of calcidiol has beengranted with a vascular calcification protective effect.When Ca OPB is associated to the vitamin D insufficiencycorrection, the net number of calcification-preventingfactor remains 1 because the protecting effect of lowerSPO4 and Soxalate is counterbalanced by the oppositeeffect of SPO4 and Sbicarbonate increase.

In contrast when 1α OH vitamin D is given forinducing high calcitriol levels, 4 vascular calcificationpromoting factors are present. When 1αOH vitamin D plusnon-Ca-OPB are combined, the number of factorspromoting vascular calcification varies from 1 to 4according to the phosphate-binder; the best combinationis with sevelamer-HCl (only 1 factor favoring calcification)because of its bicarbonate and LDL cholesterol decreasingeffect54 and with nicotinamide because of itsHDL-cholesterol increasing effect91. Lanthanumcarbonate does not improve the deleterious effect of 1αOHvitamin D on vascular calcification (4 factors) because itshypophosphatemic effect is counterbalanced by itsalkalinization effect95. The same effect is anticipated withsevelamer-carbonate which may replace sevelamer HClon the market.

Addition of cinacalcet in order to improve PTHsuppression when intact PTH remains above therecommended upper limit4, whereas 1αOH vitamin Dderivatives are introduced or their doses increased (asadvised in the earlier cinacalcet trials) for correcting thecinacalcet-induced-hypocalcemia will potentially furtherworsen the vascular calcification risk. This is due to thefact that 1α OH vit D induces 4 additional calcificationpromoting factors (increase in serum concentrations ofcalcitriol, calcium, phosphate and oxalate) whereascinacalcet decreases SPO4 only in dialysis patients, butincreases SPO4 in predialysis patients96. This explains whythe net number of factors promoting calcifications is 5 inpredialysis patients and only 3 in dialysis patients.

In contrast, use of cinacalcet + higher dose ofCa-OPB (when PTH suppression is not sufficient with thebasic suppressive treatment by vitamin D insufficiencycorrection + Ca-OPB), does not increase the calcificationrisk in predialysis patients because the higher oral calciumload for keeping SCa constant, prevents thehyperphosphatemic effect secondary to cinacalcet-inducedPTH suppression, whereas the increase of Sbicarbonate iscompensated by the Soxalate decrease. In dialysis patientsthis latter approach adds one net protecting factors(decrease in SPO4 and Soxalate being counterbalancedjust by increase in Sbicarbonate).

Page 58: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 185

Page 59: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

186 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Page 60: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 187

Page 61: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

188 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Tabl

e 3:

PR

EVEN

TIO

N V

ASC

ULA

R C

ALC

IFIC

ATIO

N R

ISK

IN C

KD

PAT

EN

TS

Page 62: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 189

CONCLUSION1α OH vitamin D derivatives in general andparicalcitol, in particular are not actually necessaryfor correction of uremic hyperparathyroidism andmay induce deleterious skeletal and cardiovascularcomplications.Therefore, Vitamin D insufficiency prevention plusCa-OPB should remain the 2 primary componentsfor correction of uremia-induced hyperparathy-roidism, in predialysis as well as in dialysis pa-tients, because they constitute the most cost-effectiveand likely safest measures.When this basic treatment is unable to keep serumconcentrations of PTH, Ca and PO4 in their

recommended ranges, then other approaches shouldbe condidered, like combination of paricalcitol +non Ca-OPB or use of calcimimetic with higher doseof Ca-OPB, the latter approach having an expectedgreater potency both for suppressing PTH andpreventing vascular calcification.However only a long term a trial evaluating these2 add-on treatments on hard clinical outcomes(fractures and parathyroidectomy, vascularcalcification and complications) will be able toestablish their actual cost effectiveness, and safety.

REFERENCES1. Fraser DR, Kodicek E. Unique biosynthesis by kidney

of a biological active vitamin D metabolite. Nature1970;228(273):764-6.

2. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3and calcium to prevent hip fractures in the elderlywomen. N Engl J Med 1992;327(23):1637-42.

3. Jackson R, La Croix A, Goss M, Wallace R, et al forthe Women’s Health Initiative Investigators. Calciumplus vitamin D supplementation and the risk offractures. NEJM 2006;354:669-683.

4. KDOQI. National Kidney Foundation KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative): Clinicalpractice guidelines for bone metabolism and diseasein chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(suppl 13):S1-S201.

5. Coburn J, Frazao J. Calcitriol in the management of renalosteodystrophy. Seminar in Dialysis 1996;9:316-26.

6. Shoji T, Shinohara K, Kimoto E, et al. Lower risk forcardiovascular mortality in oral 1alpha-hydroxyvitamin D3 users in a haemodialysis population.Nephrol Dial Transplant 2004;19(1):179-84.

7. Teng M, Wolf M, Ofsthun MN, et al. Activatedinjectable vitamin D and hemodialysis survival: ahistorical cohort study. J Am Soc Nephrol2005;16(4):1115-25.

8. Silver J, Kilav R, Sela-Brown A, Naveh-Many T.Regulation of PTH secretion and synthesis and ofparathyroid cell proliferation in Spectrum of renalosteodystrophy. Edited by Drücke T and Salusky I.Oxford University Press – Oxford 2001 2001:pp25.

9. Dusso AS. Vitamin D receptor: mechanisms forvitamin D resistance in renal failure. Kidney Int Suppl2003(85):S6-9.

10. Reichel H, Deibert B, Schmidt-Gayk H, Ritz E. Calciummetabolism in early chronic renal failure: implicationsfor the pathogenesis of hyperparathyroidism. NephrolDial Transplant 1991;6(3):162-9.

11. Cozzolino M, Lu Y, Finch J, Slatopolsky E, DussoAS. p21WAF1 and TGF-alpha mediate parathyroidgrowth arrest by vitamin D and high calcium. KidneyInt 2001;60(6):2109-17.

12. Schiavi SC, Kumar R. The phosphatonin pathway: newinsights in phosphate homeostasis. Kidney Int2004;65(1):1-14.

13. Nakanish S, Kazana J, Nii-Konon T, Fukagama M.Serum fibroblast growth factor-23 levels predict futurerefactory hyperparathyroďdism in dialysis patients.Kidney Int 2005;67:1171-78.

14. Nagano N, Miyata S, Abe M, et al. Effect ofmanipulating serum phosphorus with phosphate binderon circulating PTH and FGF23 in renal failure rats.Kidney Int 2006;69(3):531-7.

15. Segersten U, Correa P, Hewison M, et al.25-hydroxyvitamin D(3)-1alpha-hydroxylase expressionin normal and pathological parathyroid glands. J ClinEndocrinol Metab 2002;87(6):2967-72.

16. Ritter CS, Armbrecht HJ, Slatopolsky E, Brown AJ.25 hydroxyvitamin D3 suppresses PTH synthesis andsecretion by cultured bovine parathyroid cells:potential role for intracrine1.25(OH)2 D3. JASN2005;16(750A):Poster SA PO 889.

17. Andress DL. Vitamin D in chronic kidney disease: asystemic role for selective vitamin D receptoractivation. Kidney Int 2006;69(1):33-43.

18. Gallieni M, Kamimura S, Ahmed A, et al. Kinetics ofmonocyte 1 alpha-hydroxylase in renal failure. Am JPhysiol 1995;268(4 Pt 2):F746-53.

19. Liu W, Yu WR, Carling T, et al. Regulation of gp330/megalin expression by vitamins A and D. Eur J ClinInvest 1998;28(2):100-7.

20. Nykjaer A, Dragun D, Walther D, et al. An endocyticpathway essential for renal uptake and activation ofthe steroid 25-(OH) vitamin D3. Cell1999;96(4):507-15.

21. Brown AJ, Zhong M, Finch J, Ritter C, SlatopolskyE. The roles of calcium and 1,25-dihydroxyvitaminD3 in the regulation of vitamin D receptor expressionby rat parathyroid glands. Endocrinology1995;136(4):1419-25.

22. Masuyama R, Nakaya Y, Katsumata S, et al. Dietarycalcium and phosphorus ratio regulates bonemineralization and turnover in vitamin D receptorknockout mice by affecting intestinal calcium andphosphorus absorption. J Bone Miner Res2003;18(7):1217-26.

23. Panda DK, Miao D, Tremblay ML, et al. Targetedablation of the 25-hydroxyvitamin D 1alpha -hydroxylaseenzyme: evidence for skeletal, reproductive, and

Page 63: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

190 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

immune dysfunction. Proc Natl Acad Sci U S A2001;98(13):7498-503.

24. Brown AJ, Zhong M, Finch J, et al. Rat calcium-sensingreceptor is regulated by vitamin D but not by calcium.Am J Physiol 1996;270(3 Pt 2):F454-60.

25. Porsti I, Fan M, Koobi P, et al. High calcium dietdown-regulates kidney angiotensin-converting enzymein experimental renal failure. Kidney Int2004;66(6):2155-66.

26. Kos CH, Karaplis AC, Peng JB, et al. Thecalcium-sensing receptor is required for normalcalcium homeostasis independent of parathyroidhormone. J Clin Invest 2003;111(7):1021-8.

27. Tu Q, Pi M, Karsenty G, Simpson L, Liu S, QuarlesLD. Rescue of the skeletal phenotype inCasR-deficient mice by transfer onto the Gcm2 nullbackground. J Clin Invest 2003;111(7):1029-37.

28. Colloton M, Shatzen E, Miller G, et al. CinacalcetHCl attenuates parathyroid hyperplasia in a rat modelof secondary hyperparathyroidism. Kidney Int2005;67(2):467-76.

29. Martin D, Davis J, Miller G, Shatzen E. Regressionof parathyroid hyperplasia by cinacalcet Hcl in a rodentmodel of chronic kidney disease. ERA XLI congress.AbstractBook Lisboa 2004:p 318(MP262).

30. St-Arnaud R, Arabian A, Travers R, et al. Deficientdemineralisation of intramembranous bone in vitaimnD-24-hydroxylase-ablated mice is due to elevated 1.25dihydroxy vitamin D and not to the absence of 24.25dihydroxy vitamin D. Endocrinology 2000;141:2658-66.

31. Llach F, Massry SG. On the mechanism of secondaryhyperparathyroidism in moderate renal insufficiency.J Clin Endocrinol Metab 1985;61(4):601-6.

32. Portale AA, Halloran BP, Morris RC, Jr. Dietary intakeof phosphorus modulates the circadian rhythm inserum concentration of phosphorus. Implications forthe renal production of 1,25-dihydroxyvitamin D. JClin Invest 1987;80(4):1147-54.

33. Liu S, Chu H. Studies of calcium phosphatemetabolism with special reference to pathogenesis andeffects of dihydrotachysterol and iron. Medicine1943;22:103-161.

34. Fournier A, Idrissi A, Sebert JL, et al. Preventing renalbone disease in moderate renal failure with CaCO3and 25(OH) vitamin D3. Kidney Int Suppl1988;24:S178-9.

35. Lafage MH, Combe C, Fournier A, Aparicio M.Ketodiet, physiological calcium intake and nativevitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int1992;42(5):1217-25.

36. Lafage Proust M, Combe C, Barthe M, Aparicio M.Bone mass and dynamic parathyroid function accordingto bone histology in non dialyzed uremic patients afterlong term protein and phosphorus resctriction. J ClinEndocrinol Metab 1999;84:512-519.

37. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, et al. Effect ofalfacalcidol on natural course of renal bone disease inmild to moderate renal failure. Bmj1995;310(6976):358-63.

38. Ritz E, Küster S, Schmidt-Gayk M. Low-dose calcitriolprevents the rise of 1-84 PTH without affecting serumcalcium and phosphate in patients with moderate renalfailure. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2228-34.

39. Rix M, Eskildsen P, Olgaard K. Effect of 18 monthsof treatment with alfacalcidol on bone in patients withmild to moderate chronic renal failure. Nephrol DialTransplant 2004;19(4):870-6.

40. Finn W. Seasonal and racial variation in 25 OH vitaminD and parathyroid hormone levels in patients withCKD. JASN 2005;16:755A (SA-PO909).

41. Okada N, Inoue K, Hayashi D, Tsubakihari Y. 25 OHvitamin D deficiency and insufficiency are commonin stage 3-4 CKD patients in Japan. JASN2005;16:755A (SA-PO911).

42. Zisman A, Hristova M, Degraf J, Ho T, Sprague SM.Effect of treatment of 25 OH vitamin D deficiency inCKD patients. JASN 2005;16:757A (SA-PO917).

43. Finn W. Evidence of vitamin D and vitamin Kdeficiency in patients with ESRD. JASN 2005;16:755A(SA-PO910).

44. Berl T, Berns AS, Hufer WE, et al. 1,25 dihydroxy-cholecalciferol effects in chronic dialysis. Adouble-blind controlled study. Ann Intern Med1978;88(6):774-80.

45. Fournier A, Bordier P, Gueris J, et al. Comparison of1 alpha-hydroxycholecalciferol and 25-hydroxychole-calciferol in the treatment of renal osteodystrophy:greater effect of 25-hydroxycholecalciferol on bonemineralization. Kidney Int 1979;15(2):196-204.

46. Sebert JL, Fournier A, Gueris J, Meunier P. Limit byhyperphosphatemia of the usefulness of vitamin Dmetabolites in the treatment of renal osteodystrophy.Metab bone dis relat res 1980;2:217-23.

47. Baker LR, Muir JW, Sharman VL, et al. Controlledtrial of calcitriol in hemodialysis patients. Clin Nephrol1986;26(4):185-91.

48. Fournier A, Moriniere P, Coevoet B, De Frémont J,Sebert J. Prevention and medical treatment ofhyperparathyroidism secondary to renal failure in theadult. In: Hamburger J ed. Advances in Nephrologly.Chicago: YearBook Medical Publisher1982;11:241-68.

49. Moriniere P, Fournier A, Leflon A, et al. Comparisonof 1 alpha-OH-vitamin D3 and high doses of calciumcarbonate for the control of hyperparathyroidism andhyperaluminemia in patients on maintenance dialysis.Nephron 1985;39(4):309-15.

50. Moriniere P, Cohen-Solal M, Belbrik S, et al.Disappearance of aluminic bone disease in a long termasymptomatic dialysis population restricting A1(OH)3intake: emergence of an idiopathic adynamic bonedisease not related to aluminum. Nephron1989;53(2):93-101.

51. Hercz G, Pei Y, Greenwood C, et al. Aplasticosteodystrophy without aluminum: the role of„suppressed“ parathyroid function. Kidney Int1993;44(4):860-6.

52. Fournier A, Said S, Ghazali A, et al. The clinicalsignificance of adynamic bone disease in uremia. In:

Page 64: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 191

Grünfeld JP ed. Advances in Nephrology Year-Book.St Louis: Mosby 1997;27:131-66.

53. Sadek T, Mazouz H, Bahloul H, et al. Sevelamerhydrochloride with or without alphacalcidol or higherdialysate calcium vs calcium carbonate in dialysispatients: an open-label, randomized study. NephrolDial Transplant 2003;18(3):582-8.

54. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuatesthe progression of coronary and aortic calcification inhemodialysis patients. Kidney Int 2002;62(1):245-52.

55. Oprisiu R, Bolosiu H, Boca I, Theodoru C, El EsperI, Fournier A, Heinze V. Renal ostodystrophy duringthe developing stage of maintenance dialysis inTransylvania. Early development of periarticularcalcifications and beta 2 microglobulin amyloidosisin spite of a relatively good prevention of secondaryhyperparathyroidism. Ann Med Interne (Paris)1998;149(2):67-75.

56. Ghazali A, Fardellone P, Pruna A, et al. Is low plasma25-(OH)vitamin D a major risk factor forhyperparathyroidism and Looser’s zones independentof calcitriol? Kidney Int 1999;55(6):2169-77.

57. Mucsi I, Almasi C, Deak G, et al. Serum25(OH)-vitamin D levels and bone metabolism inpatients on maintenance hemodialysis. Clin Nephrol2005;64(4):288-94.

58. Indridason OS, Quarles LD. Comparison of treatmentsfor mild secondary hyperparathyroidism inhemodialysis patients. Durham Renal OsteodystrophyStudy Group. Kidney Int 2000;57(1):282-92.

59. Hayashi M, Tsuchiya Y, Itaya Y, et al. Comparison ofthe effects of calcitriol and maxacalcitol on secondaryhyperparathyroidism in patients on chronichaemodialysis: a randomized prospective multicentretrial. Nephrol Dial Transplant 2004;19(8):2067-73.Epub 2004 Jun 8.

60. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, BatlleD. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment ofsecondary hyperparathyroidism. Kidney Int2003;63(4):1483-90.

61. Razzaque MS, Sitara D, Taguchi T, St-Arnaud R,Lanske B. Premature aging-like phenotype infibroblast growth factor 23 null mice is a vitaminD-mediated process. Faseb J 2006.

62. Li YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ, Cao LP.1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrineregulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest2002;110(2):229-38.

63. Haffner D, Hocher B, Muller D, et al. Systemiccardiovascular disease in uremic rats induced by1,25(OH)2D3. J Hypertens 2005;23(5):1067-75.

64. Martin D, Davis J, Miller G, Shatzen E, et al. Vascularcalcification is prevented by calcimimetics, butexacerbated by vitamin D Sterol in rats with secondaryhyperparathyroidism (sHPT). JASN 2005;16:296A(F-PO736).

65. Cardus A, Panizo S, Parisi E, Fernandez E, ValdivielsoJ. Effect of calcitriol and paricalcitol on VSMCproliferation and calcification. JASN 2005;16:496A(F-PO737).

66. Shalhoub V, Young J, Shatzen E, Martin D. Inductionof calcification by vitamin D sterols but not thecalcimimetic R-568 in human coronary artery smoothmuscle cells (CASMC). JASN 2005;16:496A (F-PO738).

67. Jolma P, Koobi P, Kalliovalkama J, et al. Treatmentof secondary hyperparathyroidism by high calcium dietis associated with enhanced resistance artery relaxationin experimental renal failure. Nephrol Dial Transplant2003;18(12):2560-9.

68. Phan O, Ivanovski O, Nguyen-Khoa T, et al. Sevelamerprevents accelerated atherosclerosis in apolipoproteinE deficient (apoE-/-) mice with chronic renal failure(CRF) 5Abstract. J Am Soc Nephrol 2004;15:275 A(Poster FPO962).

69. Cozzolino M, Staniforth ME, Liapis H, et al. Sevelamerhydrochloride attenuates kidney and cardiovascularcalcifications in long-term experimental uremia.Kidney Int 2003;64(5):1653-61.

70. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N,Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism,mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis.J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2208-18.

71. Tougaard L, Sorensen E, Brochner-Mortensen J,Christensen MS, Rodbro P, Sorensen AW. Controlledtrial of 1apha-hydroxycholecalciferol in chronic renalfailure. Lancet 1976;1(7968):1044-7.

72. Milliner DS, Zinsmeister AR, Lieberman E, LandingB. Soft tissue calcification in pediatric patients withend-stage renal disease. Kidney Int 1990;38(5):931-6.

73. Goldsmith DJ, Covic A, Sambrook PA, Ackrill P.Vascular calcification in long-term haemodialysispatients in a single unit: a retrospective analysis.Nephron 1997;77(1):37-43.

74. Qunibi WY. Dyslipidemia and progression ofcardiovascular calcification (CVC) in patients withend-stage renal disease (ESRD). Kidney Int Suppl2005(95):S43-50.

75. London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP,Metivier F, de Vernejoul MC. Arterial calcificationsand bone histomorphometry in end-stage renal disease.J Am Soc Nephrol 2004;15(7):1943-51.

76. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM,Thadhani R. Survival of patients undergoinghemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. NEngl J Med 2003;349(5):446-56.

77. Renaud H, Atik A, Herve M, et al. Evaluation ofvascular calcinosis risk factors in patients on chronichemodialysis: lack of influence of calcium carbonate.Nephron 1988;48(1):28-32.

78. Mansour J, Harbouche L, Shahapuni I, Bonne JF,Massy Z, Fournier A. Vascular calcifications, oralcalcium dose and mortality of hemodialysis patients:any causal relationship ? Nephrol Dial Transplant2005;101(20):SP244.

79. Kiel DP, Kauppila LI, Cupples LA, Hannan MT,O’Donnell CJ, Wilson PW. Bone loss and theprogression of abdominal aortic calcification over a25 year period: the Framingham Heart Study. CalcifTissue Int 2001;68(5):271-6.

Page 65: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

192 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

80. Schulz E, Arfai K, Liu X, Sayre J, Gilsanz V. Aorticcalcification and the risk of osteoporosis and fractures.J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4246-53.

81. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, ZeitlerE, Luft FC. Electron beam computed tomography inthe evaluation of cardiac calcification in chronicdialysis patients. Am J Kidney Dis1996;27(3):394-401.

82. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, et al. Prevalenceof calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional studyacross latitudes in the United States. Am J Kidney Dis2005;45(6):1026-33.

83. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone healthand prevention of autoimmune diseases, cancers, andcardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(6Suppl):1678S-88S.

84. Somjen D, Weisman Y, Kohen F, et al.25-hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase isexpressed in human vascular smooth muscle cells andis upregulated by parathyroid hormone and estrogeniccompounds. Circulation 2005;111(13):1666-71.

85. Levin A, Li YC. Vitamin D and its analogues: do theyprotect against cardiovascular disease in patients withkidney disease? Kidney Int 2005;68(5):1973-81.

86. Timms PM, Mannan N, Hitman GA, et al. CirculatingMMP9, vitamin D and variation in the TIMP-1response with VDR genotype: mechanisms forinflammatory damage in chronic disorders? Qjm2002;95(12):787-96.

87. Zittermann A, Schleithoff SS, Tenderich G, BertholdHK, Korfer R, Stehle P. Low vitamin D status: acontributing factor in the pathogenesis of congestiveheart failure? J Am Coll Cardiol 2003;41(1):105-12.

88. McGonigle RJ, Fowler MB, Timmis AB, Weston MJ,Parsons V. Uremic cardiomyopathy: potential role of

vitamin D and parathyroid hormone. Nephron1984;36(2):94-100.

89. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D,Hansen C. Effects of a short-term vitamin D(3) andcalcium supplementation on blood pressure andparathyroid hormone levels in elderly women. J ClinEndocrinol Metab 2001;86(4):1633-7.

90. Agarwal R, Acharya M, Tian J, et al. Antiproteinuriceffect of oral paricalcitol in chronic kidney disease.Kidney Int 2005;68(6):2823-8.

91. Takahashi Y, Tanaka A, Nakamura T, et al. Nicoti-namide suppresses hyperphosphatemia in hemodialy-sis patients. Kidney Int 2004;65(3):1099-104.

92. Lindberg JS, Moe SM, Goodman WG, et al. Thecalcimimetic AMG 073 reduces parathyroid hormoneand calcium x phosphorus in secondaryhyperparathyroidism. Kidney Int 2003;63(1):248-54.

93. Quarles LD, Sherrard DJ, Adler S, et al. Thecalcimimetic AMG 073 as a potential treatment forsecondary hyperparathyroidism of end-stage renaldisease. J Am Soc Nephrol 2003;14(3):575-83.

94. Mansour J, Benyahia M, Harbouche L, Presne C,Moriniere P, Fournier A. Calcimetic AMG 073 at 50and 100 mg per day. Kidney Int 2003;64(6):2324-5.

95. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghen J. Efficacy,tolerability and safety of lanthanum carbonate inhyperphosphatemia: a 6 month randomizedcomparative trial versus calcium carbonate. NephronClin Prati 2005;2005(100):C8-C19.

96. Charytan C, Coburn JW, Chonchol M, et al. Cinacalcethydrochloride is an effective treatment for secondaryhyperparathyroidism in patients with CKD notreceiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46(1):58-67.

Page 66: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 193

REZUMATInfiltraţia peridurală realizează o simpatoplegie

„medicală“ dublată de o analgezie. Sunt inhibate spasmulşi vasoconstricţia, la fel este favorizată utilizarea vaselorcolaterale încă permeabile. În urma infiltraţiei periduralese desfiinţează poziţia antalgică a piciorului, sursă de edemşi jenă hemodinamică. Au fost trataţi 17 bolnavi, 7 dintreaceştia s-au vindecat, 3 au prezentat deja la examinaretulburări trofice, 7 au necesitat amputaţie locală. 3 bolnaviau fost amputaţi la nivelul gambei sau coapsei. La 6 lunidistanţă, 10 dintre bolnavi prezentau rezultat bun. Indicaţiileterapeutice cele mai favorabile sunt arteritele neateroma-toase: angiospasm, ischemie acută de origine toxică sauinflamatorie, boala Léo Buerger. În arterita ateromatoasărezultatele sunt mediocre.

Cuvinte cheie: anestezie peridurală, anestezicelocale, arterită, ischemie acută.

ABSTRACTEpidural infiltration easily consens without surgical

intervention, paralysis of the sympathetic nervous systemand analgesia. In this way, spasm and vasoconstrictionare inhibited and the use of collateral vessels which arestill permeable is facilited. The analgesic position of thedropped foot, which is a cause of oedema and hemodyna-mic discomfort, is eliminated. Out of 17 patients showingan acute ischemia of the lower limbs treated by thismethod, seven were cured, 3 of whon already havingtrophic disorders, 7 underwent local amputation and 3had leg and thigh level amputations. Six moths later 10 ofthese patients were doing well. The best therapeuticconditions of this treatment are von atheromatous arteritis:angiospasm, toxic or inflamatory acute ischemia andBuergers disease. On the others hand, the results arewmediocre with atheromatous arteritis.

Key words: Epidural anaestesia, local analgesia,arteritis, acute ischaemia.

INTRODUCEREIschemia acută a membrelor inferioare (I.A.M.I) este

o afecţiune gravă, fiind urmată în 20 – 40% din cazuri deamputaţie la nivele diferite ale extremităţilor. În ischemiaacuta nu este totdeauna posibilă dezobstrucţia sau chirurgiareparatorie, iar tratamentul trombolitic nu are o eficacitateconstantă şi este grevată de riscuri hemoragice severe, fiindcu multiple contraindicaţii.

Infiltraţia peridurală realizează o simpatoplegie„medicală“, dublată de analgezie, fiind susceptibilă pentruo armă terapeutică nu neglijabilă. Lucrarea de faţă prezintă17 observaţii de ischemii acute ale membrelor inferioaretratate cu peridurală continuă. Aceste cazuri au reprezentatacea patologie unde nu au existat posibilităţi chirurgicaleşi unde tratamentele medicale clasice au fost ineficientesau contraindicate. Toţi pacienţii au beneficiat de acelaşiprotocol terapeutic, durata terapiei fiind fixată pentru 6zile. Soluţia anestezică a fost administrată ritmic, cu seringăpompă cu debit constant. Criteriile de apreciere au fostclinice şi paraclinice: angiografie, Echo – Doppler.

JUSTIFICAREA METODEIInfiltraţia spaţiului peridural cu anestezic local

intereseză succesiv rădăcinile simpatice, senzitive şi în finalcele motorii. Rapiditatea şi intensitatea şi intensitateablocajului fibrelor nervoase depinde în mod esenţial decaracterul lor, mielinizat sau nu, şi de calibrul lor. Erlangerşi Gasser au clasificat aceste fibre în trei categorii:

Fibre A de 2 – 20 microni, mielinizate, divizate în:Fibre A alfa, ale motricităţii musculareFibre A beta, ale sensibilităţii tactileFibre A gama, ale sensibilităţii proprioceptiveFibre A delta, ale sensibilităţii termice.Fibre B de 3 microni, nemielinice şi care corespund

fibrelor simpatice preganglionare.Fibre C de 0,5 – 1 micron, nemielinice şi care cores-

pund fibrelor de sensibilitate dureroasă şi epicritică.

Anestezicul local blochează fibrele în următoareaordine: B şi A delta, apoi C, apoi A beta, A alfa, A gama.Prin creşterea progresivă a conentraţiei anestezicului putemobţine: un bloc simpatic, un bloc simpatic şi senzitiv şi unbloc simpatic, senzitiv şi motor. Interesul metodei răspundenecesităţii instalării unui bloc simpatic şi senzitiv la nivelulmembrelor inferioare. Blocul simpatic se traduce la nivelulvaselor periferice prin pierderea tonusului vasoconstrictorarterial şi deschiderea sfincterelor precapilare, realizândvasodilataţie arterială, arteriolară şi capliară. Cousins şiWright [1, 2] au demonstrat că această vasodilataţieinteresează în mod esenţial teritoriile cutanate, paralel cureducerea debitului muscular. Sunt inhibate fenomenelespastice, vasoconstrucţia ce acompaniază orice ischemieacută. Studiile angiografice, debitmetriile, dopplerul audemonstrat, că în urma anesteziei peridurale, se produce

ISCHEMIA ACUTĂ NECHIRURGICALĂ A MEMBRELOR INFERIOARE.APORTUL INFILTRAŢIEI PERIDURALE

CONTRIBUTION OF EPIDURAL INFILTRATION IN THE TREATMENTOF ACUTE ISCHEMIA IN THE LOWER INOPERABLE LIMBS

Kiss Lorant, Comaniciu Adrian Stelian , Kiss Roland, Ilie Sorin*, Creţu Dan, Maniu Dan**Clinica Chirurgie I Sibiu (Prof.Dr. Kiss Lorant)

* A.T.I. – Spitalul Clinic Judetean Sibiu (Şef lucr. Dr. Sava Mihai)** Departamentul de Imagistică (Conf.Dr. Şanta Adrian)

Page 67: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

194 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

utilizarea la maximum a circulaţiei colaterale rămasăpermeabilă. Blocul senzitiv aboleşte durerea, ceea cepermite bolnavului menţinerea orizontală a extremităţii.Blocul senzitiv suprimă vasoconstricţia dată de durere şide reflexele ... independente de sistemul simpatic. În fazade ischemie acută, infiltraţia peridurală este mai eficace înprincipiu decât simpatectomia chirurgicală, putândameliora bolnavul deja simpatectomizat. Acţiunea bloculuisenzitiv, este temporar, reversibil, ceea ce permite un răgazde câteva zile pentru asigurarea stabilităţii hemodinamiceşi salvarea eventuală a extremităţii.

MATERIAL şI METODĂAu fost studiaţi 17 bolnavi trataţi prin anestezie

peridurală pentru ischemie acută în intervalul 1995 – 2004.Cazuistica a cuprins:

a) 8 arterite fără ateromatoză după cum urmează:– 5 bolnavi cu boala Leo Buerger– 1 arterită inflamatorie– 1 ischemie acută toxică– 1 bolnav cu microembolii periferice în cadrul unei

hemopatii.Cei 8 bolnavi au fost incadrati in clasificarea Fontaine

şi Leriche [3]: 1 în stadiul III şi 7 în stadiul IV.b) 9 arterite cronice ateromatoase în puseu acut, dintre

aceştia 2 având origine diabetică, 3 pacienţi au fostîncadraţi în stadiul III şi 6 în stadiul IV.Din totalul celor 17 bolnavi, 4 au fost în stadiul III

evoluat şi 13 în stadiul IV.Vârsta pacienţilor a variat între 23 – 79 de ani, cu vârsta

medie de 55 de ani, 14 bolnavi fiind bărbaţi şi 3 femei.

PROTOCOLUL TERAPEUTICCateterul peridural a fost aplicat în spaţiile

intervertebrale L4 – L5 (10 cazuri), L3 – L4 (5 cazuri), L2 –L3 (2 cazuri).

Anestezicul local folosit a fost Xylocaina (lidocaina)1 – 2 %, Marcaina 0,25 – 0,50%. Marcaina prezintă celpuţin două avantaje, fiind cu o toxicitate mai redusă şi efectulde paralizie motrică este mai mic. La 12 bolnavi s-a folositBupivocaina 0,25 – 0,50%. Doza de debut pentruBupivocaină 0,25% a fost de 0,04 ml/h/Kg până la 0,06 ml/h/Kg. La sfârşit doza medie a fost de 0,12 – 0,16 ml/h/Kg.

Durata terapiei a fost fixată pentru 6 zile, durată nece-sară pentru eliminarea spasmului arterial şi reducerii ede-mului contemporan cu tromboza. Ischemia nu s-a agravatsub peridurală la nici un pacient, nu a apărut nici o gangrenăşi în nici un caz nu a fost întrerupt tratamentul în vedereaunei amputări de urgenţă. Pacienţii au fost supravegheaţi cudeterminarea zilnică de 3 – 4 ori ale valorii tensiunii arteriale.Terapia anticoagulantă a fost întreruptă după cum urmează:

– cu 12 ore înaintea introducerii cateterului– la cei care au beneficiat de terapie i.v. de heparină,

întreruperea s-a efectuat cu 6 ore înaintea aplicăriicateterului

– pe durata cateterului nu s-a administrat heparină,pentru a evita hematomul.

Complicaţiile cele mai frecvente au fost cele urinarecu retenţie de urina (13 cazuri) apărute precoce şi infecţiiurinare la purtătorii de sondă vezicală. O altă complicaţie

apărută au fost două escare aseptice. Au fost examinatebacteriologic 8 catetere, dintre care la un cateter s-audecelat stafilococus epidermidis şi la 1 cateter streptococusviridans, fără manifestări de radiculită, meningită sausindrom de coadă de cal.

REZULTATEClinice: Imediate: Au fost studiate pe 3 aspecte:

durere, tulburări trofice, tulburări motorii.Durerea: este constantă la 17 bolnavi, în ischemie

acută. După terapie a cedat complet la 10 bolnavi, s-aatenuat la 4 şi a persistat la 3 bolnavi

Tulburări: 13 bolnavi s-au prezentat în stadiul IV, 4 înstadiul III. După terapie 7 s-au vindecat fără amputaţie, 7au necesitat amputaţie limitată (6 amputaţii digitale, 1tarso-metatarsiană), 3 au suferit amputaţie da gambă, coapsă.

Tulburări motorii: 2 bolnavi au fost .... de paralizie alsciaticului popliteu extern de origine ischemică şi care auretrocedat la câteva ore după peridurală.

În concluzie rezultatele celor 17 cazuri se pot repartizaastfel:

– 3 eşecuri imediate, privind durerea şi tulburareatrofică, soldându-se cu amputaţii majore.

– 7 au suferit amputaţii locale. Fără peridurală acesteamputaţii ar fi fost înalte.

– 7 au evoluat favorabil

Pe termen mediu şi lung: În intervalul 3 – 15 luni aufost controlaţi 14 bolnavi cu rezultate bune la externare.

Controlul a evidenţiat: 10 bolnavi au rămas curezultate bune, 8 stadii 0 (fără claudicaţie), 1 stadiu II cuindicele de claudicaţie între 500 – 800, 1 stadiu II evoluatcu indicele de claudicaţie de 100 m. Patru bolnavi aubeneficiat de: 1 la 6 luni a primit un pontaj femoro –gambier pe tibiala anterioară, ele rămânând în stadiul IIB. Trei pacienţi purtători de boala Buerger şi cusimpatectomie în anii precedenţi au beneficiat de tratamentcu Prostaglandine, Vessel – Duo injectabil, evoluând sprestadiul III. 2, şi spre stadiul IV 1 dintre ei.

Rezultate paraclinice: Bolnavii au fost evaluaţi prinEcho – Doppler sau angiografic (efectuat de Clinica decardiologie Tg. Mureş – Conf. Benedek I.).

Angiografia femorală reprezintă examenul fundamen-tal şi care poate contraindica actul operator de refacere alaxului vascular şi să pună indicaţia periduralei. Angiografiapermite vizualizarea ameliorării reţelei periferice dupăoprirea periduralei. S-a observat o ameliorare netă înangiospasmu în caz de ischemie acută inflamatorie, pe cândîn arterita de supraîncărcare nu s-a observat nici o modificareangiografică evidentă. Absenţa opacifierii vaselor perifericenu a fost considerată o contraindicaţie a periduralei.

Debitmetria pe Doppler efectuată înainte şi dupăperidurală la 17 cazuri:

în 5 cazuri s-a observat ameliorarea netăîn 8 cazuri s-a decelat o ameliorare slabăîn 4 cazuri fără ameliorare.

Page 68: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 195

DISCUŢIIÎn cursul terapiei efectuate au fost individualizate

două grupe privind originea ischemiei şi calitatearezultatelor obţinute.

Prima grupă a fost formată din pacienţi tineri cuangiospasm, o ischemie acută toxică, inflamatorie sau boalaBuerger, aceştia beneficiând în mod electiv de aceastăterapie. Mecanismele acestor ichemii sunt diferite (spasme,edem parietal). Rezultatele obţinute au fost bune şi toateamputaţiile au fost limitate şi de necesitate la nivel digital,metatarsian, acestea din urmă fiind necesare la pacienţiisosiţi tardiv în fază de necroză avansată. În ceea ce priveştesubiecţii deja simpatectomizaţi, efectul periduralei seobservă doar pe edemul postural şi pe vasoconstricţiaindusă de durere [3, 4, 5]. Desigur acesta este insuficient,

însă poate limita afecţiunea şi salva extremitatea [6].Simpatectomia rămâne metoda chirurgicală de bază înboala Leo – Buerge stadiul II cu claudicaţie, iar în acci-dentul ischemic acut din boala Buerger peridurala continuăpoate fi avută în vedere ca o modalitate terapeutică, urmatăde simpatectomie chimică [7].

A doua grupă de bolnavi, vârstnici a cuprins bolnaviicu ischemie acută din cadrul unei arterite de supraîncărcare.Rezultate bune manifestate prin dispariţia durerilor derepaos se obţin rar, întrucât majoritatea ischemiilor suntde origine trombotică. Rezultatele sunt în general mediocreşi bolnavii evoluează cu indice reobazic slab şi determi-narea hemodinamică, trofică secundară este inevitabilă.În aceste cazuri se indică diferite medode de bypass pentrusalvarea extremităţii.

BIBLIOGRAFIE1. Cousins M., Wright Ch. J. – Croft muscle skin blood

flow after peridural block in vascular surgical pro-cedures – Surg. Gynecol Obst., 1971, 133, 59 – 64.

2. Wright Ch. J., Cousins M. – Blood flow distributionin the bunou by following epidural sympatheticblockade. – Arch. Surg., 1972, 105, 334 – 337.

3. Braithwaite B.D., B. Davies P.A., et al. – Managementof acute leg isckaemia in the elderly. – Br. J. Of Surg.,1998, 85, 217 – 220.

4. Dalewa – Differential management of acute peripherialarterial ischemia. – J. Vasc. Surg., 1984, 1, 269 – 78.

5. Clason A.E. et al. – Acute ischaemia of the lowerlimb... – Br. Surg., 1989, 76, 592 – 3.

6. Earvshaw J.J., Birch P. – Peripheral thrombolysis: stateof the art. – Cardiovasc. Surg., 1995, 3, 357 – 67.

7. Earvshaw J.J., Hopkinson B.R., Making S. – Acutecritical ischaemia of the limb: a prospective evaluation.– Eur. J. Vasc. Surg., 1990, 4, 365 – 8.

Page 69: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

196 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATScopul acestui studiu a fost observarea unor aspecte

microsocpice de detaliu privind histogeneza mucoaseibucale umane în perioada embriofetală. Pe secţiunihistologice uzuale se observă că la embrionii de 5saptămâni, epiteliul bucal este cubic, unistratificat şi apoise stratifică treptat odată cu dezolvatarea fetală la nivelulpalatului dur şi moale, gingiei, buzelor, obrajilor, limbiişi planşeului bucal. Concomitent cu acestea se diferenţiazadin mezenchimul subiacent epiteliului şi elementeleconstitutive ale laminei propria, vasele sanguine şi aparterminaţiunile nervoase. În histogeneza mucoasei bucaleau loc interrelaţii complexe mezenchimo-epiteliale.

ABSTRACTThe aim of this study was to observe some detailed

microscopical aspects from histogenesis of human oralmucosae in embryo-fetal period. On usual histologicalsections at 5 weeks embryons, we observed that the oralepithelium is cubic unistratificat and in fetal developmentwill be stratified squamous epithelium. From subjacentmesenchyma is differentiated a supporting layer of connectivetissue known as the tunica propria mucosae with blood vesselsand nervous terminations. In histogenisis of oral mucosaeexists some complex mesenchyumo-epithelials interactions.

INTRODUCEREDatorită funcţiilor şi patologiei specifice, mucoasa

bucală normală la om a fost studiată din punct de vederemicroscopic de către cercetatori din ţară si din strainătate.Deşi histogeneza mucoasei bucale este în general binecunoscută, consideram că prezentarea unor aspecetemicrosocpice de detaliu pot aduce o contribuţie modestăla înţelegerea mecanismelor complexe ale interrelaţiilormezenchimo-epiteliale care se desfasoară în acest proces.Desigur, prin metode imunohistochimice şi de biologiemoleculară se pot demonstra mai precis interrelatiilemezenchimo-epiteliale din formarea mucoasei orale la om– scop pe care ni-l propunem pentru cercetarile viitoare.

MATERIAL SI METODEDe la 16 embrioni si 19 fetuşi, obtinuţi cu prilejul unor

avorturi legale, am prelevat regiunea cefalică a embrionilorîncepând de la 5-6 săptămâni şi fragmente de mucoasă bucalăde la fetuşi mai mari. Vârsta embrionilor si fetuşilor a foststabilită prin masurarea lungimii vertex-coccis. Fragmentelerecoltate au fost puse imediat la fixate in formol 4-10% sauîn amestec Bouin şi apoi prelucrate prin tehnica histologică

uzuală de includere la parafină. Sectiunile obţinute (4-6 µm)la microtom au fost colorate cu hematoxilină eozină,tricromic Masson, cu reactiv Schiff (PAS), orceină şiimpregnare argentică Gömöri. Examinarea şi microfotogra-fierea preparatelor microsocpice s-au facut la microscopuloptic tip Nikon cu exponometru automat.

REZULTATEPe secţiuni seriate frontale prin regiunea cefalică a

embrionilor de 5-6 săptămâni, am examinat aspecte micro-scopice din pereţii cavităţii orale. Cele 2 procese palatineapar constituite din mezenchimul dens celular avascularşi sunt acoperite de un epiteliu simplu cubic (fig. 1).

ASPECTE MICROSCOPICE DIN HISTOGENEZAMUCOASEI BUCALE LA OM

MICROSCOPICAL ASPTECTS FROM HISTOGENESISOF HUMAN ORAL MUCOSAE

I. Radu*, Cristina Anca Muşat**, C. Mănescu*, S. Şipoş** Facultatea de Medicină, Univ. „Transilvania“, Braşov

** Spitalul „Sf. Ioan“, Bucureşti

Fig. 1. Secţiune prin gura primitivă. Embrion 5,2săptămâni, col. HE, ob. lupă

La embrionii de 10 săptămâni, procesele palatine aparfuzionate intre ele şi cu septul nazal (fig. 2).

Fig. 2. Procese palatine fuzionate intre ele si cu septul nazalEmbrion de 10 sapt., col. HE, ob. 10x

Page 70: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 197

Dupa aceasta, mucoasa palatului dur incepe să sediferenţieze de cea a palatului moale. Epiteliul mucoaseipalatine devine din ce in ce mai stratificat si este situat peo membrană bazală în formare, PAS pozitivă. Sub mem-brana bazală se gaseşte ţesut conjunctiv tânăr in care aparrelativ numeroase capilare sanguine. Începând din lunile

3-4 in acest ţesut conjunctiv (lamina propria) se pot punein evidenţă fibroblaste, fibre de colagen şi rare fibre dereticulină; la fetuşii de 6-7 luni încep să se formeze papileleconjunctive rare si scurte, spre epiteliul mucoasei palatuluidur (fig. 3 si 4).

Fig. 3. Mucoasa palatină. Embrion 10 sapt.col. tricromic Masson, ob 10x

Fig. 4. Mucoasa palatină. Fetus 6,5 lunicol. HE, ob. 10x

Tot pe astfel de secţiuni seriate la embrioni de 8săptămâni, am observat aspecte din formarea lamineidentare şi mucoasei gingivale, dar numai după formareaşanţului labio-gingival se poate vorbi de mucoasagingivală. La embrionii de 10 săptămâni, puţin in afaralaminei dentare, începe delimitarea viitoarei buze de gingieprin şanţul gingivo-labial. Pe versantul labial al acestuişanţ se observă un epiteliu format din până la 13-14 straturicelulare, iar la fetuşii de 6-7 luni, epiteliul gingival arecaracteristici apropiate de cel al fetuşilor de 8-9 luni. Înparalel cu statificarea epiteliului, papilele laminei propriicresc treptat în înalţime şi pătrund în epiteliul gingival pânăla nivelul straturilor superficiale, interdigitându-se cucrestele epiteliale (fig.5).

În special la nivelul papilelor conjunctive este deremarcat bogata vascularizaţie formată din capilare sanguinede tip obişnuit, cu lumene largi. La embrioni mai mari de 7săptămâni concomitent cu micşorarea treptata a deschideriigurii incep să se formeze şi pereţii laterali ai cavitaţii bucalecare sunt tapetaţi de o mucoasa cu un epiteliu ce se stratificădin ce in ce mai mult odată cu cresterea in varstă a fetusilor.

La 3 luni, epiteliul mucoasei jugale are stratul bazalformat dintr-un rând de celule cuboidale cu nuclei mari, intenscromatici si relative frecvente mitoze. Urmatoarele straturiale epiteliului sunt alcătuite din celule poliedrice, multe informa de rachetă, cu citoplasma clară datorită conţinutului înglicogen si cu nuclei rotunzi cu nucleoli. Celulele straturilorsuperficiale devin din ce in ce mai turtite. Lamina propriacreşte treptat in grosime, cu papile interdigitate cu cresteleepiteliale şi cu o microvascularizatie bogată (fig. 6).

Mucoasa primitivă a limbii are un epiteliu simplucubic care devine cubic bistratificat in luna a 2-a si secontinuă cu epiteliul mucoasei planseului bucal (fig. 1).La 9 săptămâni încep să se formeze papilele linguale, iarla fetuşii de 4-5 luni se poate observă diferenţiereamugurilor gustativi care la fetuşi sunt mai numerosi faţăde adult, fiind prezenţi nu numai la papilele circumvalateci şi la papilele filiforme si fungiforme (fig. 7).

DISCUŢII SI CONCLUZIIÎn prelucrarea histologică a ţesuturilor embrionare,

atenţia trebuie să fie deosebită, intrucât pe langă prelevareaimediată trebuie să folosim fixatori cu concentraţie mai slabă,iar durata fixarii se reduce comparativ cu ţesuturile adulte (6,

Fig. 5. Mucoasa gingivală. Fetus 8 luni.col HE, ob. 20x

Page 71: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

198 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

7). Orientarea masivului facial pentru secţiuni frontale trebuiefacută cu mare stricteţe pentru a se evita unele interpretărieronate prin secţiuni oblice si/sau tangentiale privind topo-grafia componentelor pereţilor cavitaţii orale in formare (6).

În studiul nostru am insistat pe interrelaţiile mezen-chimo-epiteliale specifice histogenezei mucoasei bucale, încare formarea membranei bazale are un rol important (8,9).În fuziunea palatină si formarea mucoasei bucale în generalsunt implicate molecule de adeziune celulară, formareadesmozomilor, apoptoza s.a. De subliniat sunt transformărilemezenchimului, formarea laminei propria, citodiferenţiereafibroblastelor, care produc colagenii I, IV, V (4,19) şiglicolzaminogilcanii matricei extracelulare. Se cunoaşte căfibroblastele sunt implicate in reglarea cresterii si diferentieriicelulelor epiteliale adiacente, în formarea matricei extrace-lulare s.a. Factorul de creştere fibroblastic este implicat inreglarea proliferarii si diferenţierii celulelor mezenchimale siepiteliale, în angiogeneza si metastazele tumorale (2,4).Citokinele produse de fibroblaste au rol nu numai in reacţiileimune şi inflamatorii ale mucoasei orale ci şi in creşterea şidiferenţierea celulelor epiteliale (11). Pe preparatele noastrea fost dificil să identificăm celulele Langerhans, celuleleMerkel şi terminaţiile nervoase în epiteliul oral embrio-fetalîntrucât trebuie folosite metode specifice imunohistochimice,impregnări argentice şi de microscopie electronică. Precizări

privind implicarea numerosilor factori care intervin îndezvoltarea embrionară a componentelor cavitaţii bucale arputea fi aduse numai prin cercetări în echipă, formată dinembriologi, geneticieni, specialişti in biologie moleculară,presupunând că există posibilitaţi pentru tehnici deimunohistochimie, de microscopie electronică s.a. În acestcontext menţionam rolul determinant al genelor HOX carecodifică factori transcripţionali cu rol in dezvoltare;experimental s-a dovedit ca supraexpresia sau expresiaectopică a genei HOX A1 provoacă anomalii cranio-faciale(6). Astfel de cercetări pot fi făcute mai ales experimental şimai puţin la om. În orice caz înţelegerea mecanismelor dinhistogeneza cavitaţii orale pot fi de real ajutor pentrustomatologi, care consultă şi tratează pacienţi cu malformaţiicongenitale şi alte afecţiuni bucale (1).

Fig. 7. Secţiune prin limbă cu o papilăcircumvalată şi muguri gustativi.Fetus 6 luni. Col. HE, ob.10x

Fig. 6. Mucoasa jugală. Fetus 7,8 luni.col. HE, ob. 20x

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. Andronescu, A.: Embriologie. Ed. U.M.F. Bucureşti,

1963, 225-229.2. Baillie, R., Harada, K., Carlile, et all.: Expresion of

vascular endothelial growth factor in normal andtumour oral tissue assessed with different antibodies.Histochm. J., 2001, 33: 287-294.

3. Capra, N. F.: Mechanisms of oral sensation.Dysphagia, 1995, 10,4: 236-247.

4. Knerer, B., Formanek, M., Temmel, A., et all: The roleof fibroblasts from oropharyngeal mucosa in producingproinflammatory and mitogenic cytokines without oriorstimulation. Eur. Arch O.R.L., 1999, 256:266-270.

5. Löning, T., Caselitz, J., Seifert, G., et all: Identificationof Langerhans cells: Simultaneuos use of sera tointermediate filaments, T6 and HLA-DR antigens onoral mucosa, human epidermis and their tumours.Virchows Archiv, 1982, 398,2:119-128.

6. Radu, I.: Asptecte microscopice particulare dinhistogeneza limbii la om. Ann. Univ. Craiova, sub tipar.

7. Rittman, B. R., Mackenzie, C. I.: Effects of histologicalprocessing of lectin binding patterns in oral mucosaand skin. Histochem. J., 1983, 15,5: 467-474.

8. Sadler, W.T.: Langman’s Medical Embryology. SixthEdition, Williams & Wilkins, Baltimore, SUA, 1990.

9. Schmidt, Ana-Nadia: Embriologie specială, Ed.Intelcredo, 2002, 176-185.

10. Schuppan, D., Becker, J., Boehm, H., Hahn, G. E.:Immunofluorescent localization of type-V collagen asa fibrillar component of the interstitial connective tissueof human oral mucosa, artery and liver. Cell and TissueResearch, 1986, 243,23: 535-543.

11. Takahashi, K., Takigawa, M., Takashiba, S., et all: Roleof cytockine in the induction of adhesion moleculeson cultured human gingival fibroblast. J Periodontol,1994, 65: 230-235

Page 72: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 199

REZUMATStudiul prezent îşi propune să evidenţieze modificările

PCR şi a fibrinogenului plasmatic în afecţiunilecardiovasculare secundare aterosclerozei şi asociate cudiabetul zaharat. Am determinat valorile PCR şifibrinogenul la un grup de 50 diabetici cu afecţiunicardiovasculare şi un grup de 50 pacienţi doar cu tulburăricardiovasculare. Am determinat relaţia dintre valorile PCR,fibrinogenul plasmatic şi HDL colesterol şi LDL colesterol.

ABSTRACTThe purpose of this study is to make evident the rise of

C- Reactive Protein and Plasmatic Fibrinogen in situationsdifferent from an acute inflammatory process, to be moreexact in a cardiovascular affection caused by atherosclerosisassociated with diabetes. We have determined the values ofC- Reactive Protein and Plasmatic Fibrinogen on a groupof 50 diabetes patients with cardiovascular disease and onanother group of 50 patients solely with cardiovasculardisease. We have determined that there are connectionbetween the levels of C- Reactive Protein, PlasmaticFibrinogen and the HDL cholesterol and LDL cholesterol.

INTRODUCEREAteroscleroza este un proces de tip inflamator şi proli-

ferativ cu localizare variată la nivelul arborelui vascular.Procesele inflamatorii sunt implicate in iniţierea

bolilor coronariene prin destabilizarea plăcii ateroscle-rotice şi favorizarea formării trombilor.

Proteina „C“ reactivă este o proteină de fază acută,sensibilă, ale cărei niveluri cresc ca răspuns la inflamaţiesau la distrugerea ţesutului.

Studii recente demonstrează faptul ca proteinaCreactivă (PCR), este un mediator al aterogenezei, eafacilitând prelucrarea LDL–col nativ, neoxidat, de cătremacrofage şi generarea de celule spumoase. Este directimplicată în procesul aterosclerotic şi prin activareacomplementului care susţine inflamaţia şi tromboza.

Fibrinogenul este o proteina de fază acută care creştein inflamaţie şi în procese distructive tisulare, cu rolimportant şi în agregarea plachetelor.

SCOPUL LUCRĂRIIÎn studiul prezent am urmărit stabilirea existenţei sau

nu a unei relaţii directe între diabetul zaharat şi riscul deboală cardiovasculară secundară aterosclerozei.

PROTEINA „C“ REACTIVĂ SERICĂ ŞI FIBRINOGENUL PLASMATICLA DIABETICII CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE

SERIC “C” REACTIVE PROTEIN AND PLASMATIC FIBRINOGENIN DIABETIC PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE

Dr. Boitan Minerva, Dr. Rusu Nora, A.D.Mihu, L.E.RăducuFacultatea de Medicină „V. Papilian“ Sibiu

Arteră coronară normală

Arteră coronară cu plăci aterosclerotice

MATERIAL SI METODĂStudiul s-a efectuat pe un lot de 100 bolnavi cu

afecţiuni cardiovasculare internaţi in Clinica Cardiologie,şi Boli Nutriţie şi Diabet a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu:

diabet zaharat in 50 de cazuri,non diabetici 50 de cazuri.

S-au determinat valorile PCR serice, HDL seric,fibrinogen plasmatic, LDL seric, colesterol seric) şi s-auapreciat în funcţie de vârstă şi sex.

Am studiat relaţia dintre:diabet zaharat complicat cu boala cardiovaculară şivalorile PCR serice si ale fibrinogenului plasmatic;valori PCR-fibrinogen si HDL – LDL

Page 73: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

200 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Distribuţia pe sex şi vârstă este următoarea:– 47% sex feminin;– 53% sex masculin.– 17% pacienţi cu vârstă între 40-49 ani;

REZULTATE ŞI DISCUŢII

– 23% pacienţi cu vârstă între 50-64 ani;– 60% pacienţi cu vârstă între 65-80 ani.

Page 74: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 201

RELATIA FIBRINOGEN – TIP DZ SI ASC

RELATIA ÎNTRE PCR – IMA – HTA

RELATIA PCR – HDL LA PACIENTII CU DZ SI NON DZ

RELAŢIA DINTRE PCR ŞI LDL

Page 75: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

202 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Page 76: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 203

CONCLUZIIValorile LDL mai mari de 48mg/l se asociază cuvalori crescute ale PCR;S-a evidenţiat o creştere progresivă a fibrinoge-nului in DZ I, DZ II si ASC;17% din pacienţi au valori ale PCR mai mari de192mg/L;62,5% din bolnavii cu DZ au PCR, HDL52% din bolnavii non DZ au PCR, HDLLa 66% din pacienţii cu DZ, respectiv 70% dinpacienţii non DZ, PCR se asociază cu LDLPCR si fibrinogenul prezintă creşteri marcante inHTAValori mici ale fibrinogenului se întâlnesc in DZ I;Creşterea fibrinogenului este semnificativă in ASC;

Intre creşterea PCR si creştere LDL exista o relaţiedirectă;La valori crescute ale PCR, valorile HDL suntscăzute;

Diabetul zaharat reprezintă un important factor de risccardiovascular şi o boală cu incidenţă in creştere exponen-ţială pe glob. PCR si fibrinogenul sunt biomarkeri asociaţicu un risc crescut cardiovascular la diabetici. Indiferentde tipul diabetului pacientul necesita pe lângă controlulstrict al valorilor glicemice şi un control mai agresiv alcelorlalţi factori de risc.

Valorile mari ale proteinei C reactive in afecţiunilecardiovasculare (ASC), sugerează o sinteza a PCR lanivelul leziunii ateromatoase.

BIBLIOGRAFIE1. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association

of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, orleukocyte count with coronary heart disease:meta-analyses of prospective studies. JAMA1998;279:1477-1482

2. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP,Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk ofcardiovascular disease in apparently healthy men. NEngl J Med 1997;336:973-979. [Erratum, N Engl JMed 1997;337:356.

3. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al. Theprognostic value of C-reactive protein and serumamyloid A protein in severe unstable angina. N Engl JMed 1994;331:417-424

4. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L.Prognostic influence of increased fibrinogen and

C-reactive protein levels in unstable coronary arterydisease. Circulation 1997;96:4204-4210.

5. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease(FRISC) Study Group. Low-molecular-weight heparinduring instability in coronary artery disease. Lancet1996;347:561-568

6. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease.N Engl J Med 1999;340:115-126

7. Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, Meilahn EN. Relationof C-reactive protein and coronary heart disease inthe MRFIT nested case-control study. Am J Epidemiol1996;144:537-547

8. Folsom AR, Aleksic N, Catellier D, Juneja HS, WuKK. C-reactive protein and incident coronary heartdisease in the Atherosclerosis Risk In Communities(ARIC) study. Am Heart J 2002;144:233-238

Page 77: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

204 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATPentru evaluarea tendinţelor de evoluţie a endemiei

tuberculoase în judeţul Dolj, autorii au efectuat un studiuretrospectiv pe o perioada de 30 de ani, bazat pe analizaprincipalilor indicatori epidemiometrici ai endemieituberculoase în judeţ: incidenţa globală la adulţi şi copiicu defalcarea pe cazuri noi şi readmise, mortalitatea printuberculoză, prevalenţa periodică a baciliferilor.

În anul 1975, valoarea incidenţei globale a tubercu-lozei a fost de 137,2%000 şi a atins 167,5%000 în anul2004 (cu o rată de creştere de 21,6% faţă de 1975). Preva-lenţa periodică a bolnavilor baciliferi se menţine la un niveldestul de ridicat (102,37%000 în anul 2005), determinândşi un risc crescut de îmbolnavire în rândul copiilor (0-14ani). În perioada 2002-2005 judeţul Dolj a fost singuruldin cele 5 judeţe ale Olteniei în care s-au înregistrat peste10 de cazuri de forme grave de tuberculoză la copii.

Ameliorarea nivelului de trai al populaţiei, urmărireaaplicării corecte a tratamentului sub directa observaţie şicreşterea eficacităţii acţiunilor antituberculoase pot duce lareducerea nivelului endemiei de tuberculoză în judeţul Dolj.

Cuvinte cheie: endemia tuberculozei, indicatoriepidemiometrici

SUMMARYFor the evaluation of the tendencies of evolution of

the tuberculosis endemy in Dolj county, the authors haverealized a retrospective study on a 30 years period of time,through the analysis of the main epidemiological indicesof tuberculosis endemy in the county: global incidenceboth in adults and children, for new cases and relapsesapart, mortality through tuberculosis, the periodicprevalence of smear positive patients.

In 1975, the TB global incidence was 137,2%000 andachieved 167,5%000 in 2004 (with an increase rate of21,6%). The periodic prevalence of smear positive patientsis maintained at a high level (102,37%000 in 2005), alsodetermined a high risk of disease among children (0-14 yearsof age). Between 2002-2005, Dolj county was the only onefrom the 5 counties of Oltenia region in which were registeredover 10 cases of serious forms of tuberculosis in children.

The improvement of the living level of the population,following of the correct application of directly observedtreatment and efficient anti-tuberculosis actions candetermine a decrease of the TB endemy in Dolj county.

Key words: tuberculosis endemy, epidemiological indices

DINAMICA ENDEMIEI TUBERCULOASE ÎN JUDEŢUL DOLJÎN PERIOADA 1975-2005

THE DYNAMICS OF THE TUBERCULOSIS ENDEMYIN DOLJ COUNTY BETWEEN 1975 AND 2005

Andreea-Loredana Golli*, C. Didilescu**, E. Pătru** Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova

** Institutul de Pneumologie „Marius Nasta“ Bucureşti

INTRODUCEREAnaliza evoluţiei endemiei tuberculoase în ţara noastră

şi, în mod particular în judeţul Dolj, reprezintă principalamodalitate capabilă să furnizeze baza pentru adoptarea unorsoluţii optime pentru corectarea deficienţelor. Judeţul Doljocupă unul din primele locuri printre judeţele Olteniei dinpunct de vedere al incidenţei cazurilor noi de tuberculozăîn anii 1975-2004. Pornind de la această realitate, am analizattendinţele de evoluţie ale principalilor indicatori ai endemieituberculoase în judeţul Dolj.

MATERIAL ŞI METODĂAnaliza evoluţiei endemiei tuberculoase în judeţul

Dolj pe o perioadă extinsă, s-a axat în primul rând peindicatorii „clasici“ ai endemiei, având drept materialdocumentar principal publicaţiile anuale ale Institutuluide pneumoftiziologie Marius Nasta din Bucureşti pentruperioada 1975-1988, revistele Societăţii Române dePneumologie pentru anii 1990-2004, precum şi dateleoficiale publicate de către Central de Calcul şi StatisticăSanitară Bucureşti în Anuarele de Statistică Sanitară.

Pentru efectuarea studiului am fixat iniţial principaliiindicatori care să reflecte tendinţele evolutive ale endemiei.S-a folosit metoda grafică, de redare comparativă princurbe a evoluţiei indicatorilor în judeţul Dolj şi în România.

REZULTATE ŞI DISCUŢIIIncidenţa globală a tuberculozei (fig. nr.1) prezintă o

evoluţie paralelă la nivelul judeţului Dolj şi al României,valorile înregistrate fiind superioare celor naţionale peparcursul întregului interval analizat. În ambele teritorii seconstată o regresie a indicatorului între 1975-1978, evoluţiafiind apoi lent ascendentă până în 1995. O creştere accentuatăse produce în judeţul Dolj în anul 1996 (147,7%000), urmatăde un declin pronunţat al ratei în anul următor, valorileconstatate în cele două teritorii comparate devenind foarteapropiate (110,36%000 faţă de 106,8%000). Între anii1997-1999 indicatorul creşte în Dolj de la 110,36%000 la155,39%000, rata de creştere fiind de 40,8%, în timp ce lanivelul ţării creşterea în aceeaşi perioadă este de numai 12,26%(de la 106,8%000 la 119,9%000). După 1999, rata înregistratăîn judeţul Dolj prezintă valori destul de ridicate, de peste155%000, vârful întregii perioade analizate fiind atins în anul2003 (168,6%000, de 2,32 ori mai mare comparativ cuvaloarea minimă a intervalului şi cu 24,33% mai ridicată decâtîn România). În anul 2004, nivelul indicatorului (167,5%000)este aproape acelaşi cu cel din anul precedent.

Page 78: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 205

De-a lungul întregii perioade studiate, incidenţa cazurilornoi în judeţul Dolj a fost mai ridicată decât cea constatatăla nivelul întregii ţări, în 2004 depăşind-o cu 21,7%.

Fig. 1. Incidenţa globală a tuberculozei în judeţul Dolj comparativ cu România, în perioada 1975-2004

Incidenţa cazurilor noi a avut în aceeaşi perioadă oevoluţie paralelă cu cea globală, cu o valoare minimă în1982 (67,3 %000) şi atingând un maxim în anul 2003(143,9%000), scăzând apoi uşor în 2004 (139,1%000).

Fig. 2. Incidenţa cazurilor noi de tuberculoză în judeţul Dolj comparativ cu România între 1975-2004

Reprezentarea grafică a evoluţiei incidenţeirecidivelor în judeţul Dolj comparativ cu România(fig.nr.3), reflectă valori mai ridicate la nivelul judeţuluiîn cea mai mare parte a intervalului, cu excepţia perioadei1981-1987, indicatorul oscilând între un nivel minim

(3,4%000) înregistrat în 1985 şi un maxim atins în anul2004 (28,4%000), când incidenţa recidivelor este de 2,46ori mai ridicată comparativ cu cea înregistrată cu treidecenii în urmă (11,5%000 în 1975).

Fig. 3. Incidenţa recidivelor în judeţul Dolj comparativ cu România, în perioada 1975-2004

Page 79: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

206 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Evoluţia incidenţei tuberculozei la copii la niveluljudeţului (fig.nr.4) este asemănătoare cu cea de la nivelulîntregii ţări, valorile fiind foarte apropiate între 1978-1990.Indicatorul prezintă apoi o tendinţă ascendentă, până în

1996, înregistrând oscilaţii mari de la un la altul în ultimaparte a intervalului analizat şi ajungând în 2004 la45,5%000.

Fig. 4. Incidenţa cazurilor noi de tuberculoză la copii 0-14 ani în România şi judeţul Dolj între 1975-2004

Formele grave de tuberculoză la copii (tabel nr. 1) înjudeţul Dolj au crescut de la numai 2 cazuri pe anînregistrate în 1980 şi 1985, la 9 cazuri în anul 2000 şipeste 10 cazuri pe an în perioada 2002-2005. Acesta a fostsingurul judeţ din Oltenia care a prezentat o asemenearecrudescenţă a cazurilor grave de tuberculoză la copii.

Ponderea cea mai mare a fost deţinută de cazurile demeningită tuberculoasă, numărul maxim înregistrându-seîn anul 2003 (12 cazuri). Numărul de cazuri de tuberculozămiliară la copii a variat între 0-2 în perioada 1980-2005,la începutul şi la sfâşitul intervalului nefiind diagnosticatnici un caz cu o astfel de localizare. (tabel nr.1)

Tabel 1 Localizările formelor grave de tuberculoză la copii (0-14 ani) în judeţul Dolj, 1980-2005

Meningită Miliară Pneumonii Bronhopneumonii1980 0 0 1 11985 1 0 0 11990 2 1 2 01995 0 1 3 12000 7 1 1 02002 9 1 - -2003 12 2 - -2004 9 1 - -2005 6 0 4 3

Mortalitatea prin tuberculoză a prezentat o evoluţieparalelă la nivelul judeţului Dolj şi al României, indicatorulmenţinându-se totuşi, până în 1990, la valori inferioarecelor naţionale. După ce în anul 1990, valorile sunt identiceîn ambele teritorii (6,9%000), se observă o creştere aindicatorului, valorile fiind superioare la nivelul judeţului.În anul 2002 mortalitatea prin tuberculoză a fost în judeţde 12,5%000, în timp ce la nivelul întregii ţări s-a constatato uşoară reducere faţă de anul 2000. În România se menţinetrendul descendent şi în anul 2004 (10,3%000).

Prevalenţa periodică (maximă) a baciliferilor are oevoluţie relativ staţionară în intervalul 1979-1991, situân-du-se între 71%000 (minim atins în 1982) şi 88,5%000(valoare înregistrată în 1979). În perioada 1991-2002,indicatorul prezintă o creştere constantă, depăşind100%000 în 1995 şi ajungând în anul 2002 la valoareamaximă a intervalului analizat (155,9%000), cu 91,7% mairidicată decât în 1991 (81,3%000). Anul 2005 marcheazăo reducere cu 52,3% faţă de anul 2002 a prevalenţeibaciliferilor, ajungând la 102,37%000.

Page 80: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 207

CONCLUZII1. Studiul a evidenţiat o creştere accentuată după 1997 a

incidenţei globale a tuberculozei în judeţul Dolj,ajungând la 167,5%000 în anul 2004.

2. În anul 2004 riscul de îmbolnăvire la copii este cu10% mai ridicat în judeţul Dolj, incidenţa fiind de45,5%000. În perioada 2002-2005 judeţul Dolj a fostsingurul din cele 5 judeţe ale Olteniei în care s-au înre-gistrat peste 10 de cazuri de forme grave de tubercu-loză la copii, ponderea cea mai mare fiind deţinută demeningita tuberculoasă.

3. Prevalenţa periodică a bolnavilor baciliferi se menţinela un nivel destul de ridicat (102,37%000 în anul2005), determinând şi un risc crescut de îmbolnavireîn rândul copiilor.

4. Evoluţia nefavorabilă a principalilor indicatori aiendemiei tuberculoase în judeţul Dolj atrage atenţiaasupra faptului că tuberculoza continuă să rămâânăuna din probleme prioritare de sănătate publică,ameliorarea nivelului de trai al populaţiei şi creştereaeficacităţii acţiunilor antituberculoase putâând ducela un regres al afecţiunii în această zonă.

BIBLIOGRAFIE1. Didilescu C, Marica C. Tuberculoza în România,

Editura „Curtea Veche“, 1998; 9-53.2. Didilescu C, Niţu M, Gingă P, Băzăvan I: Evoluţia

tuberculozei în judeţul Dolj. Pneumologia, vol. L, nr.2,2001; 71-74.

3. Neagu M.E: Dinamica endemiei tuberculoase înjudeţul Hunedoara în perioada 1982-1992.Pneumoftiziologia vol XLI, nr.4, 1992; 195-198.

4. Plopeanu D, Bungeţianu G, Mihălţan Fl. Riscul deîmbolnăvire şi deces prin tuberculoză în R.S.R. înperioada 1987-1988, Practica luptei antituberc 1989;71-131.

5. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D. Tuberculozaîn primul an al mileniului III în România,Pneumologia, vol. LI, nr.1, 2002.

6. xxx. Breviar de Statistică Sanitară, 1971, Centrulde Calcul şi Statistică Sanitară al MinisteruluiSănătăţii, 1972.

7. xxx. Breviar de Statistică Sanitară, 1990, Centrulde Calcul şi Statistică Sanitară al MinisteruluiSănătăţii, 1991.

8. xxx. Anuar de Statistică Sanitară, 2002, Centrul deCalcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicalăal Ministerului Sănătăţii, 2003.

9. xxx. Anuar de Statistică Sanitară, 2004, Centrul deCalcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicalăal Ministerului Sănătăţii, 2005.

Page 81: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

208 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATDermatita atopică este o dermatită cronică,

recidivantă şi pruriginoasă, care de obicei apare lapersoane cu o antecedente personale şi familiale de atopie.

Am observat la un lot de 192 de pacienţi, cu dermatităatopică, incidenţa formelor tipice si atipice si corelarealor cu vârsta pacienţilor.

Cuvinte cheie: Dermatita atopică; manifestăriclinice tipice şi atipice.

ABSTRACTAtopie dermatitis is a chronic, relapsing, pruritic

dermatitis, which usually occurs on people with a personalor familialy history of atopy.

We have observed on a batch of 192 patients withatopie dermatitis the incidence of typical and atypicalforms and the correlation with the age of patients.

Key words: Atopie dermatitis, typical and atypicalmanifestations.

INTRODUCEREDermatita Atopică (DA), o inflamaţie caracteristică

cutanată, cu evoluţie cronică şi recidivantă, condiţionatăde existenţa la indivizi a antecedentelor personale şifamiliale de atopie, reprezintă o componentă a sindromuluiatopie, fără a avea un marker biologic specific, ceea ceîngreunează recunoaşterea şi diagnosticarea afecţiunii.Manifestările clinice sunt extrem de variate atât ca aspectcât şi ca localizare. Cele recunoascute ca forme tipice deboală respectiv DA atopică infantilă, juvenilă, a adolescen-tului şi cea a adultului sunt de multe ori acompaniate deleziuni mai puţin specifice, care pot uneori constitui singuramanifestare a bolii.

Dermatita atopică (Foto nr. 1) rămâne, încă, în ciudaprogreselor înregistrate, *fără loc* printre multitudinea deafecţiuni dermatologice. Prin frecvenţa relativ mare, între7% -14%, evoluţia cronică şi multitudinea de aspecte şiforme clinice pe care le îmbracă, DA continuă să susciteinteresul atât a specialiştilor dermatologi, pediatrii,alergologi, cât şi a medicilor de familie.

MATERIAL SI METODĂLa un lot de 192 de pacienţi, cu vârste între 2 luni şi

84 de ani, consultaţi şi trataţi în Clinica de Dermatologie

din Tg Mureş, cu leziuni cutanate pruriginoase carerespectau criteriile de diagnostic ale Dermatitei Atopice,stabilite de Hanifm şi Rajka, am urmărit prezenţa formelorclinice tipice şi atipice de boală precum şi corelarea lor cuvârsta pacienţilor.

REZULTATE SI DISCUŢIIDin cei 192 de bolnavi, 70 de pacienţi, respectiv

36,46%, au prezentat leziuni specifice ca aspect şi localizare,constituind grupul DA tipice. La 33 de pacienţi, 17,19% dinlotul studiat, am întîlnit o asociere a manifestărilorcaracteristice cu leziuni mai puţin specifice. Aceste din urmăforme clinice, care generează numeroase discuţii privindîncadrarea lor, pot fi definite ca forme atipice de DA, iardatorită asocierii cu aspectele caracteristice ale bolii, au fostdenumite forme atipice indiscutabile. O serie de manifestăriclinice, diverse ca aspect, intens pruriginoase, care respectaucriteriile de încadrare ale lui Hanifm şi Rajka, întâlnite la89 din pacienţii, reprezentând 46,35% din lotul studiat, aufost denumite forme atipice discutabile de DA.

DERMATITA ATOPICĂ - FORME CLINICE TIPICE SI ATIPICEATOPIC DERMATITIS - TYPICAL AND ATYPICAL MANIFESTATIONS

S.H. MorariuU.M.F. Tg Mureş

Foto nr. 1: Dermatita atopica precoce / infantila.

Page 82: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 209

Tabel 1 Incidenţa formelor clinice tipice si atipice deDermatită Atopică

Nr. crt. Forma clinica Nr. Cazuri Pondere (%)1 DA tipica 70 36.462 DA tipica+DA 33 17.19

atipica indis-cutabila

3 DA atipica 89 46.35discutabila

Formele tipice de DA au fost întâlnite la un numărde 103 pacienţi, respectiv la 53,65% din lotul studiat.Urmărind incidenţa diferitelor forme clinice tipice de DA,şi anume DA infantilă / precoce (Foto nr. 1), DA juvenilă/ a copilului, DA a adolescentului şi DA a adultului, amconstatat o repartiţie oarecum echilibrată a acestora. Astfelcu câte 22 de cazuri, reprezentând 21,36% din pacienţiicu DA tipică, sunt prezente DA infantilă, DA juvenilă şiDA a adolescentului, şi cu 37 de cazuri - respectiv 35,92%este prezentă DA a adultului.

Tabel 2: Incidenţa formelor clinice tipice de Dermatităatopică

Nr. crt. Forme clinice Nr. pacienţi Ponderetipice

1 DA infantile 22 21.36%(0-2 ani)

2 DA juvenila 22 21.36%(3-12 ani)

3 DA a adolescen- 22 21.36%tului (13-18 ani)

4 DA a adultului 37 35.92%(peste 1 8 ani)

5 Total 103 100.00%

Formele atipice - discutabile şi indiscutabile, deDA au fost întâlnite la un număr de 122 de pacienţi,respectiv la 63,54% din lotul studiat. Dintre aceste formeclinice atipice de DA cel mai des a fost întâlnită eczemanumulară, prezentă la 17 pacienţi, reprezentând 13,93%din totalul acestor forme clinice atipice. Ea a fost urmatăîn ordine descrescătoare de DA a mâinii prezentă la 16pacienţi -13,11%; neurodermită la 15 pacienţi - 12,29%;pitiriazisul alba faciei prezent la 11 bolnavi - 9,02%; pulpitafisutată /atopică, dishidroza şi DA a scalpului şi gâtuluifiecare prezente la 11 pacienţi -reprezentând fiecare 8,20%din totalul formelor atipice; DA ţipi eczematide, DA tipprurigo reprezentate de câte 7 cazuri - respectiv 5,74%.DA a buzelor a fost prezentă la 5 pacienţi constituind 4,10%din formele clinice; eczema mamelonului a fost prezentă la3 pacienţi - 2,45%. Cu o frecvenţă de l,64% au fost întâlniteDA tip prurigo Hutchinson, eczema foliculară şi DA plantarăjuvenilă prezente fiecare la câte 2 pacienţi. DA hibernală apiciorului a fost decelată la un singur bolnav, reprezentând0,82% din formele clinice atipice de DA.

Urmărind repartiţia pacienţilor cu DA în diferiteledecade de viaţă, am constatat o incidenţă maximă - 57 depacienţi la grupa de vârstă 20-29 de ani, urmată de grupade vârstă 0-9 ani cu 40 de pacienţi şi grupa 10-19 ani cu38 de pacienţi. După decada a Hl-a de viaţă se remarcă oscădere a incidenţei DA în mod constant, 21 de pacienţi lagrupa de vârstă 30-39 de ani, 19 la grupa 40-49 de ani.Din grupa de vârstă 50-59 de ani au făcut parte doar 12pacienţi, iar câte 2 au aparţinut decadelor a VH-a şi a IX-a.Un singur pacient a aparţinut decadei a IX-a de viaţă.

Deşi în literatura de specialitate se menţioneazădebutul DA în jurul vîrstei de 6 luni, noi am întâlnit DAprecoce la un copil de 2 luni.

Grafic nr. 1: Incidenţa formelor tipice si atipice de Dermatită atopică

Page 83: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

210 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Am constatat, urmărind repartizarea formelor clinicetipice şi atipice de DA în diferitele etape de viaţă, oincidenţă maximă a formelor tipice în prima decadă deviaţă, urmată de o scădere constantă pe parcursul celorlatorgrupe de vârstă. Credem că este demn de semnalatăprezenţa unui caz de DA tipică a adultului la un pacient de84 de ani. Incidenţa maximă a cazurilor de DA din decadaa IlI-a de viaţă se datorează formelor atipice, minore deDA ce înregistrează un maxim la această grupă de vârstăunde sunt reprezentate de 44 de cazuri. Acest maxim esteprecedat de o creştere gradată, 11 cazuri în prima decadăşi 17 în a doua decadă de viaţă şi este urmată de o scădere

de asemenea gradată şi constantă a formelor atipice deviaţă după decada a Hl-a de viaţă.

Urmărind diferitele forme atipice de DA în diferiteleperioade de viaţă, am constatat prevalenta Eczemeinumulare la vârsta adultă, între 20 şi 49 de ani. O distribuţiesimilară a prezentat şi DA a mâinii şi neurodermita.pitiriazisul alba faciei a prevalat în decada a Il-a şi a IlI-ade viaţă, ca de altfel şi DA a buzelor şi DA tip prurigoHutchinson. pulpita fisurată a fost mai frecvent întâlnită,dar cu o distribuţie oarecum echilibrată în decadele I, aIl-a şi a Hl-a de viaţă. Dishidroza a prezentat un maxim alincidenţei la grupa de vârstă 20-29 de ani. DA tip

Grafic nr. 2: Repartiţia pacienţilor cu Dermatită Atopică în raport cu diferitele grupe de vârstă

Tabel 3: Incidenţa formelor clinice atipice de Dermatită atopică

Nr.crt. Forma clinica Nr.pacienti Ponderea (%)1 Eczema numulara 17 13.93%2 DA a mâinii 16 13.11%3 Neurodermite 15 12.29%4 Pitiriazis alba faciei 11 9.02%5 DA a scalpului si gatului 10 8.20%6 Pulpita fisurata 10 8.20%7 Dishidroza 10 8.20%8 DA tip prurigo 7 5.74%9 DA tip eczematide 7 5.74%

10 DA a buzelor 5 4.10%11 DA a pavilionului 4 3.28%12 Eczema mamelonara 3 2.54%13 DA plantara juvenila 2 1.64%14 DA tip prurigo Hutchinson 2 1.64%15 Eczema foliculară 2 1.64%16 DA hibernala a piciorului 1 0.82%17 Total 122 100%

Page 84: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 211

eczematide a fost mai frecventă în decada a treia de viaţă,în timp ce DA plantară juvenilă a fost întâlnită doar înprima decadă de viaţă. Eczema mamelonară a prezentat oincidenţă maximă la grupa 20-29 de ani, fiind asociată cel

puţin în studiul nostru cu alimentaţia la sân. Cele 2 cazuride eczemă foliculară au fost întâlnite în prima şi. a treiadecadă, iar singurul caz de DA hibernală a piciorului aaparţinut grupei de vârstă 40-49 de ani.

Tabel 4. Repartiţia formelor clinice în diferitele etape de viaţă

Nr. crt. Forme clinic de DA 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total DAani ani ani ani ani ani ani ani ani

1. DA infantila 22 - - - - - - - - 222. DA juvenila 14 8 - - - - - - - 223. DA a adolescentului - 22 - - - - - - - 224. DA a adultului - 1 22 6 5 2 - - - 365. Eczema numulara - 1 7 5 3 - - - 1 176. DA a mâinii - - 6 5 3 2 - - - 167. Neurodermita - - 2 2 6 5 - - - 158. Pitiriazis alba faciei 1 6 4 - - - - - - 119. DA a scalpului si a gatului - l 6 1 - 1 - - 1 10

10. Pulpita fisurata 3 4 3 - - - - - - 1011. Dishidroza - 1 5 1 2 1 - - - 1012. DA tip prurigo 2 - - 1 1 - - - - 413. DA tip eczematic - - 4 1 - 1 1 - - 714. DA a buzelor - 2 2 - - 1 - - - 515. DA a pavilionului urechii 2 - - 1 1 - - - - 416. Eczema mamelonara - - 2 1 - - - - - 317. DA plantara juvenila 2 - - - - - - - - 218. DA tip prurigo Hutchinson - 1 1 - - - - - - 219. Eczema foliculara 1 - 1 - - - - - - 220. DA hibernala a piciorului - - - - 1 - - - - 1

Total 47 48 66 24 22 13 2 1 2 225

Grafic nr. 3. Incidenţa formelor clinice tipice şi atipice de Dermatită atopică în raport cu decadele de viaţă

Page 85: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

212 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Urmărind aspectul şi evoluţia clinică corelate cuvârsta pacientului şi antecedentele de DA putem clasificadiferitele forme clinice de DA în:

Formele clinice predominant exudative sunt maicaracteristice copiilor, iar când apar la adolescenţişi adulţi reprezintă, cu mici excepţii, forme de debuta DA. La adult aceste forme de debut, exudative,evoluează rapid spre forme uscate de DA. Chiar şiîn cadrul aceleiaşi forme clinice, atunci cândleziunile apar la copii ele îmbracă un caracter multmai exudativ, cu zemuirere mai abundenă. Ele suntreprezentate de DA precoce, eczema numulară,dishidroză, DA plantară juvenilă, eczemă folicu-lară, DA a pavilionului, localizată retroauricular,eczema mamelonară,, DA tip prurigo, DA tipprurigo Hutchinson.

Formele clinice predominant uscate - cu scuame,însoţite adesea de lichenificare în grade diferite, suntîn general precedate de forme exudative şi reprezintăstadii evolutive mai avansate ale DA. Şi la copiiicare prezintă astfel de forme clinice, ele au fostprecedate de forme exudative de DA. Iar când aparla adult, şi nu sunt precedate de forme tipice sauatipice exudative de DA, ele însele prezintă un puseuceva mai lung de exudaţie - în faza acută, cum seîntâlneşte în cazul DA a mâinilor. Formele uscatesunt reprezentate de: DA a adolescentului, DA aadultului, neurodermită, pitiriazis alba faciei, pulpitafisurată, DA tip eczematide, DA hibernală apiciorului, DA a capului şi gâtului -formapsoriaziformă, DA a buzelor, DA a mâinii.

DA juvenilă reprezintă în general o formă de trecereîntre forma exudativă şi cea uscată cu lichenificare.

CONCLUZIIl. Formele clince tipice de DA sunt prezente la ceva mai

mult de jumătate din pacienţi, 53,65% în studiul nostru,dintre care 21,3% au fost DA infantilă, 21,36% DAjuvenilă, 21,36% DA a adolescentului şi 35,92% DAa adultului. Ele îmbracă diferite aspecte şi localizăriîn raport cu vârsta pacienţilor - având un caracterpredominant exudativ cu localizare pe zone convexela sugari şi copii mici, şi un caracter mai uscat, culichenificare şi localizare preponderent pe zoneleconcave, în special în pliuri. DA juvenilă reprezintă oformă de trecere între forma exudativă şi cea uscată.

2. Formele atipice de DA s-au suprapus la 17,19% din pa-cienţi peste forme tipice de DA, constituind aşa numiteleforme clinice atipice indiscutabile de DA. Iar la 46,35%din pacienţii cu DA au constituit unicele manifestăricutanate. Ele au fost reprezentate în ordinea frecvenţeide: eczema numulară (13,93% din cazurile de DAatipică), DA a mâinii (13,11%), neurodermită (12,29%),pitiriazis alba faciei (9,02%), DA a scalpului şi gâtului(8,20%), pulpita fisurată (8,20%), dishidroză (8,20%),DA tip prurigo (5,74%), DA tip eczematide (5,74%), DAa buzelor (4,10%), DA a pavilionului (3,28%), eczemamamelonului (2,45%), DA plantară juvenilă (1,64%), DAtip prurigo Hutchinson (1,64%), eczema foliculară(1,64%) şi DA hibernală a piciorului (0,82%).

3. Afirmaţia potrivit căreia DA recunoaşte o incidenţă mareîn mica copilărie, fiind urmată de o scădere a incidenţei

odată cu înainatrea în vârstă se verifică, potrivit studiuluinostru, doar pentru formele tipice de boală.

4. Spre deosebire de datele din literatura de specialitatenoi credem că nu putem vorbi despre o remisie completăa DA odată cu înaintarea în vârstă, ci mai degrabă despreo ameliorare semnificativă a intensităţii manifestărilorcaracteristice DA, astfel încăt asistăm la un proces de*adaptare* a bolnavului la prezenţa DA, pe fondulacestei ameliorări şi a “preluării” simptomatologieisubiective de o serie de alte afecţiuni cutanate cereprezintă complicaţii ale terenului atopic în special -micoze cutaneo-mucoase şi eczeme micotice.

5. Incidenţa maximă a DA este înregistrată în a IlI-adecadă de viaţă, mai ales datorită incidenţei mari aformelor atipice de boală.

6. DA atipice debutează ceva mai târziu, putând constituiprima manifestare a unei DA - în special formele exu-dative: eczema numulară, dishidroza, DA tip prurigo,eczema foliculară, DA a pavilionului cu localizareretroauriculară, eczema mamelonară, DA tip prurigoHutchinson, DA plantară juvenilă; sau pot apare încursul sau după o perioadă de latenţă de la ştergerealeziunilor tipice de DA, în special cele predominantuscate: neurodermită, pulpita fisurată, DA a scalpuluişi gâtului - cea diseminată, pitiriazis alba faciei, DA tipeczematide, DA a buzelor, DA hibernală a piciorului.

Page 86: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 213

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. Bayrou O.: “Dermatite atopique: Les criteries diagnos-

tique”, Abstract Dermatol., 1991,290,19;2. Bucur Gh.: “Mică Enciclopedie de boli dermatove-

nerice”, Ed.Ştiinţifică şi Pedagogică, Bucureşti, 1987;3. Champion R.H., Parisch W.E.: “Atopic dermatitis”,

In Rook A. et al, Textbook of Dermatology BlackwellScientific Public, Oxford, 1992, 589-610;

4. Colţoiu AL: “Tratat de dermatovenerologie”, Ed.Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, vol.I, partea II,1983;

5. Forsea D., Popescu R., Popescu C.M.: “Compendiude dermatologie şi venerologie”, Ed. Tehnică,1996,145-153;

6. Hanifin J.M., Rajka G.: “Diagnosis features of atopicdermatitis”, Acta. Derm. Venerol.; Stockholm, 1980,92, 44-47;

7. Maier N.: “Patologie cutanată”, voi II, ed Casa cărţiide ştiinţă, Cluj-Napoca, 1998

8. Morariu S.: “Dermatita atopică - manifestări atipiceşi afecţiuni asociate”, Materialele Conferinţei a IV-aJubiliare, Chişinău, 1994,29-31

9. Morariu S.: “Dermatita atopică - manifestări atipice”,A IV-a sesiune medicală franco-română, Tg. Mureş,19-20 mai 1994

10. Rajka G.: “Essential aspects of atopic dermatitis” .Ed. Springers-verlag, Berlin, 1989, 56-81

11. Rudzki E.: “Frewuency and significance of the majorand minot features of Hanifin and Rajka amongpatients with atopic dermatitis”, Dermatology, 1994,189,41-46

12. Saurat J.H., Grosshans E., Laugier P. şi colab.:“Dermatologie et Venerologie”, Ed. Masson, paris,1990, 50-63

13. Schmied C., Saurat J.H.: “Epidemiologie de la Derma-tite atopique”, Ann. Dermatol. Venereol., 1989,116,729-734

14. Schultz- Larsen F., Holm N.V., Henninsen K.: “ Atopicdermatitis: a genetic, epidemiologie study in apopulation - based twin sample “, J. Am. Acad:Dermatol:, 1986, 15,487-491

15. Silvers Sh., GJickman F.S.: “ Atopy and eczema ofthe children “, Am. J. Dis. Child., 1988, 116,400-403

16. Williams H.C.: “ Atopic dermatitis: new informationfrom epidemiological studies “, Br. J. Hosp. Med.,1994, 52,409-412

Page 87: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

214 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

REZUMATDermatita atopică, una din manifestările sindromului

atopic, este o formă cronică de eczemă, cu o strânsăcomponentă etiologică genetică.

Am studiat prezenţa altor manifestări ale sindromuluiatopic la un lot de 192 de pacienţi cu dermatită atopică.

Cuvinte cheie: Sindrom atopic, dermatită atopică,astm bronşic, rinita alergică, conjuntivita, urticaria,strofulus, reacţii gastrointestinale, cataracta.

ABSTRACTAtopic dermatitis is a chronic form of eczema with a

strong genetic etiological component.We have studied the presence of other manifestations

of the atopic syndrome on a batch of 192 patients withatopic dermatitis.

Keywords: Atopic syndrom, atopic dermatitis,asthma, allergic rhinitis, conjunctivitis, urticaria, strofulus,reactions gastrointestinalis, cataract.

INTRODUCEREAtopia poate fi definită ca un mod particular de reacţie

a organismului, respectiv a diferitelor organe şi sisteme, ladiferiţi factori de mediu. Un mod de reacţie necaracteristic,bizar. Terenul atopic constituie factorul determinant alafecţiunilor, pe fondul căruia ceilalţi factori coparticipanţidin mediu focalizează afecţiunea spre un organ sau altul.

Prezenţa antecedentelor personale şi familiale deatopie reprezintă unul din criteriile majore de diagnostic

ale Dermatitei Atopice *DA*, considerată încă, de mulţiautori - fără loc printre afecţiunile cutanate.

MATERIAL SI METODĂLa 192 de pacienţi cu diferite forme clinice tipice şi

atipice de DA am urmărit prezenţa altor manifestăripatologice asociate, în paralel am încercat să stabilimexistenţa unei corelaţii reale de cauzalitate sau efect întreaceste manifestări patologice şi DA. Am utilizat: examenulclinic direct, examinări paraclinice caracteristice diferitelorafecţiuni precum şi efectuarea unei anamneze minuţioase.Prezenţa hiperreactivităţii bronşice am evidenţiat-o prinapariţia wheezing-ului şi a dispneei declanşate de expune-rea la fumul de ţigară, agenţi chimici poluanţi, NO2, SO2,vapori de alcool, ca şi de expunerea la frig şi la trecereabruscă dintr-o cameră caldă într-una rece. Din manifestările/ afecţiunile prezente cu o frecvenţă semnificativă, pestemedia din populaţie, am luat în discuţie şi am analizat grupade afecţiuni care aparţin sau sunt corelate sub aspectuletiopatogeniei cu sindromul atopic.

REZULTATE SI DISCUŢIILa lotul studiat am evidenţiat prezenţa următoarelor

afecţiuni / manifestări patologice asociate DA care fie seaflă într-o incidenţă semnificativă, fie sunt descrise în lite-ratura de specialitate ca manifestări asociate semnificativcu DA:

ALTE MANIFESTĂRI ALE SINDROMULUI ATOPICPREZENTE LA PACIENŢII CU DERMATITĂ ATOPICĂ

OTHER PRESENT MANIFESTATIONS OF ATOPYON PACIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS

S.H.MorariuU.M.F. Tg.Mureş

Page 88: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 215

Tabel 1 Manifestări patologice asociate Dermatitei atopice

Nr. crt. Manifestări patologice asociate DA Nr. Procentaj %1. Manifestări Astm bronsic *AB* 8 4,17

respiratorii Rinita atopica *RA* 17 4,85Hiperactivitate bronsica 52* 66,66Infecţii ale aparatului respirator 68* 27,18

2. Manifestări Alergia gastrointestinala 28** 70gastro-intestinale Constipatia cronica 42 21,88

Pseudodiareea exudativa 32** 80Colon iritabil 14 7,29Diskiriezie biliara 9 4,69Ulcer gastro-duodenal 5 2,60

3. Manifestări Crize comitiale 5 2,60neurologice Epilepsie 3 1,36

Enurezis nocturn 9 4,68Migrena 33 17,19Distonii neurovegetative 47 24,48

4. Manifestări Keratoconj 13 6,77oftalmologice Conjunctivita si Keratoconj sezoniera 14 7,29

Cataracta 2 1,04Dezlipiri bilaterale de retina 1 0,52

5. Afecţiuni Psoriazis 3 1,56dermatologice Ilitioza 5 2,60

Urticaria 13 6,77Strofulus 1 0,52

6. Boli metabolice Guta 3 1,56Diabet zaharat 3 1,56

7. Manifestări articulare Artralgii 21 10,94Poliartrita reumatoida 2 1,04

8. Boli infectioase Mononucleoza infectioasa 3 1,56

LEGENDA:* determinate pt. primele doua decenii de viata** determinate pt. primul deceniu de viata

Urmărind prezenţa la pacienţii cu DA a altor manifes-tări patologice, ce se găsesc într-o frecvenţă mult mai maredecât incidenţa în populaţie, am încercat să clasificămaceste afecţiuni în raport cu modul de asociere cu DA.

Manifestări legate de statusul atopicCea mai importantă asociere a DA, rămâne, în con-

cepţia multor autori, cea a manifestărilor respiratorii, nunumai ca frecvenţă, dar mai ales ca severitate şi prognostic.

Tabel 2 Incidenţa manifestărilor respiratorii asociateDermatitei atopice

Nr. crt. Manifestări respiratorii Număr Ponderepacienţi

1. Astm bronşic 8 4,17%2. Rinita atopică 17 8,85 %3. Hiperreactivitate 52* 66,66 %

bronşică

Legendă: * Determinată doar în primele două decade de viaţă

Sindromul dermato-respirator.Sindromul dermato-respirator clasic * DA + AB * a fost

întâlnit în studiul nostru cu o frecvenţă de 4,17% la pacienţiicu DA. Acest procent este net superior astmului bronşic înpopulaţie, ce are valori de aproximativ 1%, şi se înscrie înlimitele prezentate în literatura de specialitate; ce variazăîntre 4% potrivit lui Egon-Klein-Natrop şi 13% potrivitlui Baer. La noi în ţară am reţinut incidenţa de 10,1%prezentată de Colţoiu pe un studiu de 176 de cazuri. Valo-rile obţinute de noi şi situate la limita inferioară, ar puteafi explicate de modul relativ unidirecţional de urmărire acazurilor, doar din punct de vedere dermatologic, nefiindincluse asocierile la care domină tabloul clinic al manifestă-rilor respiratorii şi la care leziunile cutanate au retrocedatîn urma tratamentului sistemic cu corticoizi şi antihista-minice administrate pentru crizele de AB, nu au fost inclusedin motive obiective fiind tratate în serviciile de medicinăinternă şi alergologie. O altă limitare a studiului nostru afost dată şi de perioadă relativ redusă de urmărire apacienţilor ce a variat între l şi 3 ani. Această perioadă deurmărire, nu ne-a permis să confirmăm modelul evolutiv

Page 89: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

216 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

DA urmată de RA şi apoi de AB, cu perioade de latenţăîntre ele, mute din punct de vedere clinic.

Din punct de vedere al vârstei pacienţilor ce prezentauatât DA cât şi AB, se remarcă lipsa sindromuluidermato-respirator clasic la vârste mici, sub 21 de ani.

Rinita atopică a fost asociată mai frecvent cu DA, şidebutează, asocierea, la vârste mai mici - 9 ani, cazulpacientului P.F. Incidenţa acestei asocieri DA - RA este de8,85%, reprezentată de cele 17 cazuri. Ea s-a situat înlimitele celor prezentate în literatura de specialitate şi carevariază în limite destul de largi, între 6,66% şi 22%

în ce priveşte modul de asociere a DA cu manifestărilealergice respiratorii întâlnite la cei 25 de pacienţi, ea seface sub forma unei alternanţe veritabile - balansare întremanifestările repiratorii şi cele cutanate, la 52% din cazuri,respectiv la 13 pacienţi, Asocierea simultană a DA cumanifestările respiratorii, cu predominanţa uneia dintre elea fost evidenţiată la 48% din pacienţi, respectiv la 12 dintreei. în ceea ce priveşte alternanţa - descrisă de Brett Ratner,potrivit căruia DA precoce sau juvenilă este urmată dupădispariţie de RA şi mai târziu de AB a fost evidenţiată laaparţinătorii pacienţilor cu DA, mai exact la 8 dintreaceştia, dar este cu siguranţă mult mai frecventă.

Urmărind sindromul dermato-respirator în dinamicasa, se constată apariţia acestuia la copilul mare, după vârstade 9 ani - în studiul nostru. El este constituit în prima şi adoua decadă de viaţă, exclusiv din asociarea DA cu RA.AB apare, doar, din decada a treia de viaţii.

Hipereactivitatea bronşică. Spre deosebire de inci-denţa relativ scăzută a sindromului dermato-respirator,prezent doar la 13,02% din pacienţii studiaţi, am evidenţiato frecvenţă mult mai mare a fondului fiziopatologic comuntuturor formelor de astm şi anume hiperreactivităţiibronşice, întâlnit la 77,50% din cazurile studiate la grupade vârstă 0-9 ani şi 55,26% la grupa de vârstă 10-19 ani.Această incidenţă, incomparabil mai mare, a prezenţeiacestui teren predispozant al AB, la pacienţii cu DA, sesituează cu mult peste incidenţa de 15-30% cu care segăseşte în populaţie hiperreactivitatea bronşică. Ea creeazăcondiţiile pe care ulterior, sub influenţa factorilor de mediu- bine reprezentaţi în zona noastră, un înalt grad de pluareatmosferică, se va putea dezvolta AB.

Conjunctivita atopică. Keratoconjunctivita cata-rală sezoniară. Conjunctivita şi keratoconjunctivita cataralăsezonieră a fost evidenţiată la 12 pacienţi, reprezentând6,25% din întregul lot studiat. Ea a fost asociată atât cu DAşi RA, iar în 2 cazuri a prezentat o evoluţie similară DA, cuexacerbări în sezonul rece şi remisii în sezonul cald, iar în10 cazuri a prezentat exacerbări primăvara. Examenul despecialitate oftalmologie a evidenţiat o hipertrofieconjunctivală, specifică şi conjunctivitei atopice.

Migrena. Mulţi autori consideră migrena o manifes-tare atopică ce se asociază AB, DA sau RA fapt confirmat şide noi prin procentul relativ mare - 17,18% din totalulpacienţilor studiaţi .Acest sindrom a fost întâlnit cu o frecvenţărelativ mare în studiul nostru - 17,19% din pacienţii cu DAprezentând acest sindrom cefalalgic, de regulă hemicranian,care s-a manifestat prin crize complet reversibile, cu o duratăce a variat între 3 şi 72 de ore şi a avut un caracter pulsatil.Cefaleea s-a accentuat la mers şi activităţi fizice de rutină, şi

a fost asociată cu greaţă şi fotofobie, vărsături şi fonofobie.Ea a fost declanşată mai ales de factori neurovegetativireprezentaţi de condiţii meteorologice, foame prelungită,mersul cu vehicule. Ea a apărut mai ales pe un teren vascularpredispus, determinând succesiv vasoconstricţie, vasodilataţieşi edem cerebral consecutiv. Migrena am întâlnit-o mai rarasociată simultană cu leziuni de DA şi mai frecvent alternant

Terenul immunologic a reprezentat, credem noi, doaro interferenţă între terenul neurovascular specificmigrenosului şi terenul atopic cu o disponibilitate crescutăpentru sinteza de IgE. Migrena a fost declanşată mai rar dealimente - probabil prin formarea de complexe imuneconţinând IgE. A fost propus mecanismul ce ar avea la bazăo agregare plachetară - prin IgE de receptorul plachetarpentru capătul Fc al IgE - cu formare de microtrombi.

Strofulus. Prurigo-ul strofulus reprezintă de aseme-nea o problemă ce a suscitat numeroase controverse, dacăpoate fi sau nu considerată ca o formă de atopie cutanată.Noi 1-am considerat ca o formă atipică, minoră de DA,îndeplinind în 4 cazuri criteriile de clasificare ale luiHannifin şi Rajka. în 2 cazuri el a însoţit leziuni tipice deDA. Putem afirma că atunci când apare la adult constituieîntotdeauna o formă atipică de DA. La copil şi adolescent,el a precedat instalarea unei DA cu debut tardiv, după 5ani, fapt întâlnit la 6 pacienţi - potrivit anamnezei.

Urticaria atopică. Particularitatea urticariei atopice estereprezentată de apariţia acută, imediată, mă câteva secundedupă contacatul cu alergenul în cauză: Noi am evidenţiatprezenţa acesteia la sau în antecedentele a 13 pacienţi,reprezentând 6,77% din lotul studiat. Nu. putem afirma că întoate cazurile a fost vorba despre urticarie atopică. Acestemanifestări au fost prezente mai frecvent la copii, unde auprecedat instalarea leziunilor cutanate caracteristice DA atipicecu debut după vârsta de 3 ani. La adult au alternat cu episoadede DA. Nu am evidenţiat prezenţa edemului Quincke.

Colonul iritabil. Colonul iritabil manifestat prindiaree emoţională, fără dureri, cu scaune apoase, lipsitede sânge este considerat de mulţi ca apaţinând grupuluiafecţiunilor atopice, a fost întâlnită în studiul nostru cu ofrecvenţă de 7,29%. Elementul interesant a fost reprezentatde alternanţa celor 2 afecţiuni, în sensul prezenţei puseelorde Colon iritabil în perioadele de acalmie ale DA. în cursulpuseelor de colon iritabil nu am evidenţiat o exacerbaresemnificativă a leziunilor cutanate.

Pseudodiareea exudativilor. Din cei 40 de copii cuDA, cu vârste cuprinse între 0-9 ani, un număr de 32 dintreei reprezentând 80%, au prezentat conform anamnezeipseudodiareea exudativilor, caracterizată prin diareepostprandială însoţită de colici puternice abdominale.Aceste manifestări au fost prezente încă de la naştere şi auretrocedat în jurul vârstei de 3-4 luni, în 75% a cazurilor,persistând până la l şi chiar 2 ani, într-o proporţie de sub15%. La aceşti pacienţi, ce prezentau 3-6 scaune diareicepe zi, de aspect mucos, diareea nu era influenţată de tipulde alimentaţie, iar examinele coproparazitologice au fostîn mod repetat negative. Incidenţa relativ mare a acesteiafecţiuni la nou născuţii ce vor dezvolta ulterior DA, nepermite să o considerăm ca un semn de probabilitate aexistenţei terenului predispoziţional a DA.

Page 90: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 217

Otita medie, în antecedentele personale a 15,63%din pacienţii cu DA, în special la copii sau în perioadacopilăriei am decelat prezenţa unuia sau mai multorepisoade acute de Otită medie. Corelaţia otitei medii (cuefuziuni) cu atopia continuă să reprezinze o problemă multdiscutată de medicii specialişti ORL. Aceste procese s-arputea datora unei reacţii directe la antigene a urechiimediica organ ţintă, cu intervenţia mecanismelor IgEdependente, sau hiperplaziei mucoasei nazale la expunereala alergene, cu obstrrucţia tubului lui Eustachio, cuacumulare de lichid în urechea medie. Dar rămânecontroversată ipoteza dacă otita medie este o boală alergicăsau reprezintă o complicaţiei a unei boli alergice.

Cataracta atopică. Prezenţa cataractei anterioaresubcapsulare a fost asociată, în ciuda datelor din literaturade specialitate, la doar 1,04% din pacienţii cu DA. Totuşivârsta mare la care a fost depistată la 75 şi 85 de ani excludediagnosticul de cataractă atopică Andoki, ce apare maifrecvent în a treia decadă de viaţă.

Reumatismul polindromic. Crize fluxionare acute cuo durată ce a variat între câteva ore până la l săptămână, şi

care survin periodic, cu debut şi cedare bruscă, au fostevidenţiate la 21 de pacienţi, reprezentând 10,93% din lotulstudiat. La 3 dintre ei a fost vorba despre o gută articulară.Restul de 18 pacienţi reprezentând 9,38%, probele biologicede inflamaţie au fost afectate inconstant şi atenuat. Pe bazaacestor elemente şi a faptului că la 2 pacienţi a evoluat spreo poliartrită reumatoidă, credem că se poate vorbi despreun reumatism polindromic, fiind vorba despre artrite alergiceprobabil printr-un mecanism anafilactic determinat deinteracţiunea antigenului cu anticorpii de tip IgE, ce stă labaza unei inflamaţii locale determinată de eliberarea deamine vasoactive - histamină, serotonină.

Alergia gastro-intestinală. Un număr de 28 de copiireprezentând 70% din cei aparţinând grupei 0-9 ani auprezentat în antecedentele personale, conform declaraţiilorpărinţilor manifestări caracteristice alergici gastrointesti-nale: vărsături, diaree şi dureri abdominale, după consumulsau reconsumul unor alimente: lapte de vacă, ouă, roşii,citrice, ciocolată, zmeură, căpşuni, în paralel s-a evidenţiato accentuare a pruritului, urmată de o exacerbare aleziunilor cutanate.

CONCLUZII1. O serie de afecţiuni: astmul bronşic (4,17%), rinita atopică

(8,85%), conjunctivita atoplcă (7,29%), urticaria atopică(6,77%), otita medie (15,63%), migrena (17,19%),colonul iritabil (7,29%), cataracta atopică (1,04%),reumatismul poliandromic (10,93%), considerate a fi celpuţin în parte manifestări ale sindromului atopic, au fostîntâlnite la pacienţii cu DA cu o frecvenţă superiară faţăde incidenţa în populaţie a acestor afecţiuni.

2. Am întâlnit, mai frecvent o asociere în timp a mani-festărilor şi mai puţin a asocierii simultane a diferitelormanifestări ale atopiei.

3. Chiar şi în cazul asocierii simultane a mai multor tipuride manifestări, doar una domină tabloul clinic, cealaltă

/ celelalte fiind de mai mică intensitate, ceea ce impuneîn practică, căutarea şi decelarea lor.

4. Asocierea DA cu AB, se poate datora unui mod comun detransmitere a predispoziţiei, a existenţei unei legături întretransmiterea genetică a predispoziţiei pentru AB respectiva hiperreactivităţii bronşice, şi a predispoziţiei pentru DA- xeroza şi pragul scăzut pentru senzaţia de prurit, şi maipuţin legat de mecanismele fiziopatologice imunologiceimplicate în geneza şi întreţinerea DA şi a AB.

5. în lipsa unui marker biologic specific dermatitei atopice,asocierea acestor afecţiuni reprezintă, adesea, un criteriuimportant pentru suspicionarea şi chiar susţinerea diag-nosticului de DA, în special în formele atipice de boală.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bucur Gh.: “Mică Enciclopedie de boli dermatovene-rice”, Ed.Ştiinţifică şi Pedagogică, Bucureşti, 1987;

2. Champion R.H., Parisch W.E.: “Atopic dermatitis”,In Rook A. et al, Textbook of Dermatology BlackwellScientific Public, Oxford, 1992, 589-610;

3. Colţoiu AL: “Tratat de dermatovenerologie”, Ed. Di-dactică şi Pedagogică, Bucureşti, vol.I, partea II, 1983;

4. Forsea D.„ Popescu R., Popescu C.M.: “Compendiude dermatologie şi venerologie”, Ed. Tehnică,1996,145-153;

5. Giurcăneanu C.: “Imunologia dermatitei atopice, în imu-nologie, în teorie şi practică”, sub redacţia Pereţiană D.,Saragea M., voi. I, Ed. ALL, Bucureşti, 1996, 834-838;

6. Kanwar A.J., Dhar S.: “Frequency and significance ofmajor and minor clinical features of atopic dermatitis”,Dermatology, 1995,190, 317

7. Maier N.: “ Patologie cutanată “, voi II, ed Casa cărţiide ştiinţă, Cluj-Napoca, 1998

8. Morariu S.: “Factorul microbian şi dermatita atopică”,Consfătuirea de Dermatologie, Iaşi, iunie 1997

9. Munteanu I., Morariu S., Mărginean Oana, Kusztoslolanda: “Manifestările respiratorii asociate dermatiteiatopice la copii”, Conferinţa Naţională de alergologieGalaţi, 1997

10. Rajka G.: “Essential aspects of atopic dermatitis”. Ed.Springers-verlag, Berlin, 1989,56-81

11. Sams M.W., Peter J., Lynch J.: “Principles and Practiceof Dermatology”, Livingstone Inc., 1990, 365-380

12. Saurat J.H., Grosshans E., Laugier P. şi colab.: “Derma-tologie et Venerologie”, Ed. Masson, paris, 1990, 50-63

13. Schultz- Larsen F., Holm N.V., Henninsen K.: “Atopicdermatitis: a genetic, epidemiologie study in apopulation - based twin sample”, J. Am. Acad:Dermatol:, 1986, 15,487-491

14. Silvers Sh., Glickman F.S.: “Atopy and eczema of thechildren”, Am. J. Dis Child., 1988, 116,400-403

15. Vickers C.F.H.: “The natural history of atopic eczema”,Acta. Dermatol. Venereol., 1980,92, 113-117

16. Wood P.A., Doran T.F.: “Atopic disease, rhinitis andconjunctivitis, and upper respiratory infection “, Cur.Opin. Pediatr. (Statele Unite), 1995, 7, 615-627

Page 91: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

218 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Cu începere din acest an, revista SIBIUL MEDICAL are onoarea de a număraprintre membrii colegiului de redacţie următoarele personalităţi medicale:

Prof. Dr. Med. Peter CZEKELIUS, de la Univ. Freiburg, GermaniaProf. Dr. Ulrich TEBBE, Director al Clinicii de Cardiologie LIPPE Detmond Germania

Prof. Dr. Frank Rudolf KROGMANN din Hamburg, GermaniaProf. Dr. Bernhard MAISCH; Univ. Marburg – Germania

Prof. Dr. Albert FOURNIER – Amiens – Franţa

Publicăm CV-urile acestor personalităţi medicale care ne-au onoratcu prezenţa lor în colegiul de redacţie.

Page 92: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 219

<!DOCTYPE HTML PUBLIC “-//W3C//DTD HTML 4.0 Transitional//EN”><HTML><HEAD><META http-equiv=Content-Type content=”text/html; charset=ISO-8859-1"><META content=”MSHTML 6.00.2900.2873" name=GENERATOR></HEAD><BODY id=role_body style=”FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #000000; FONT-FAMILY: Arial”bottomMargin=7 leftMargin=7 topMargin=7 rightMargin=7><FONT id=role_documentface=Arial color=#000000 size=2><DIV><DIV>In einer eMail vom 03.05.2006 15:02:37 Westeuropäische Normalzeit [email protected]:</DIV><BLOCKQUOTEstyle=”PADDING-LEFT: 5px; MARGIN-LEFT: 5px; BORDER-LEFT: blue 2px solid”><FONT style=”BACKGROUND-COLOR: transparent” face=Arial color=#000000 size=2>Dear Sir,<BR><BR>We are still under the excellent impression after the meeting with you and with your collegues.<BR>We want to invite you, if you will be so kind to accept (and it will be a honor for us) a colaboration or, better to be member of Staff Comitee of our Medical Journal “Sibiul Medical”.<BR>Our journal is acreditated by The Roumanian Medical Council and it’s wide open for an international cooperation. In order to that we’ll need a short form of your C.V. and a recent publication.<BR><BR>Sincerely,<BR>Yours, Prof. I. Manitiu<BR><BR>[email protected]<BR><BR></FONT></BLOCKQUOTE></DIV><DIV></DIV><DIV>Dear Professor Manitiu,</DIV><DIV>thank you for your kind invitation to become a member of your MedicalJournal “Sibiuul Medical”.&nbsp; In principal feel&nbsp; honored and accept it,but please understand that at present my time budget is very limited.</DIV><DIV>Attached you find my Curriculum Vitae, a list of selected recent referencesand a photograph, as well as one publication (I took the ESC guidelines on themanagement of pericardial diseases).</DIV><DIV>With best personal regards</DIV><DIV>Yours</DIV><DIV>Prof. Dr. B. Maisch</DIV><DIV>15.5.06</DIV><DIV>&nbsp;</DIV><DIV>From:</DIV><DIV>&nbsp;</DIV><DIV>&nbsp;</DIV><DIV><FONT lang=2 face=Arial size=2 FAMILY=”SANSSERIF” PTSIZE=”10">Prof.Bernhard Maisch MD, FESC, FACC<BR>Dean of the Faculty of Medicine,Philipps-University Marburg<BR>Director of the Department of Internal Medicineand Cardiology (Marburg Heart Center), University Hospital Gießen andMarburg,<BR>Baldingerstr. <BR>D-35043 Marburg, Germany<BR>emails:[email protected], [email protected], [email protected]<BR>Fax:+49-6421-286 8954<BR>Tel: +49-6421-286 6462 (Cardiology), +49-6421-286 6201(Dean’s office), Mobil: +49-176 211 52100</FONT></DIV></FONT></BODY></HTML>

Page 93: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

220 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Curriculum VitaeProf. Dr. med. Bernhard Maisch

Biographical information:Date of birth: 01.04.1947 Place of birth: Stuttgart, GermanyCitizenship: GermanAddress:University Hospital Gießen und Marburg GmbH, Department of Internal

Medicine and Cardiology, Baldingerstr., D-35043 Marburg, Germanyemail: [email protected] or [email protected]

Qualifications and Faculty Appointments:1968-74 Medical School (Universities of Tübingen, Lausanne and Hamburg)30.1.1974 Medical State Examination (University of Tübingen)2.5.1974 Approbation (Stuttgart)24.4.1975 Doctorate (summa cum laude, Tübingen)

1975-1980 Clinical training in Internal Medicine and Cardiology (University Hospital Tübingen)1975 Fellowship at the Department of Immunology Middlesex Hospital London

(Prof. Ivan Roitt) and further training in immunology Tübingen with Prof. Peter Berg, from 1975-1978)

1978 Fellowship at INSERME Paris, Biochemistry (Prof. Bernard Synhedeauw)11.6.1980 Registration and board approval as specialist in Internal Medicine11.6.1980 Registration and board approval as specialist in Cardiology1/1980-12/1988 University of Würzburg Sr. Registran for CArdiology23.8.1984 Habilitation in Internal Medicine and Professor C2 (Associate Professor)1989-today Director and Chair of the Department of Internal Medicine-Cardiology,

Philipps-Universität Marburg5.5.1995 Registration and board approval as specialist in Intensive Medicine15.5.1995 Registration and board approval as specialist in Angiology2002-2007 Dean of the Medicacl Faculty, Philipps-University Marburg

Honors:1982 1st Price Young Investigators Award, 9th World Congress of Cardiology,

Moscow1983 Frerich-Förderpreis of the German Society of Internal Medicine (DGIM)1986 Albrecht Knoll Price1987 Medal Universitas Studii Paduani1994-1998 Chairman of the Council on Cardiomyopathies of the ISFC / WHF1996-today Guest Professor of the University of Belgrade, Serbia2001 Winnipeg, Medal of Merit, International Society of Heart Research2002 Medal of Honor, Varna, Faculty of Medicine, Bulgaria2003 18th Memorial Berry Lecture (Chandigarh, India)2004 President of the Fall Meeting of the German Cardiac Society2005 Honorary Member of the Bosnian Society of Cardiology2003-2005 Chairman of the ESC Task Force and Guideline Committee for the

Management of Pericardial Diseases

Memberships:Since 1982 Founding chairman (1982-92) and member (ever since) of the WG

Inflammatory Heart Disease of the German Cardiac SocietySince 1987 Founding chairman (1987-89) and member of the nucleus of the WG of

Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology1986-2004 Member of the Council of Cardiomyopathies of the ISFC/World Heart

Federation (WHF)Since 1976 German Cardiac SocietySince 1980 German Society of Internal MedicineSince 1994 Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)Since 1997 Fellow American College of Cardiology (FACC)

Specialized Knowledge: Immunology, inflammatory cardiomyopathies, heart failure

Editor: Herz/Cardiovascular Diseases (since 1988)Clinical trial participation: extensive experience in clinical trials, PI of ESETCID, multiple Pacemaker trials,

Project leader of the German Heart Failure NetworkGrants: multiple by the German Science Foundation (DFG), Eurogene, BMBFPublications: 395 orginal publication 572 abstracts, 15 text book contributions, 3 books, 3 patents

Page 94: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 221

Selected Publications:Alter P, Rupp H, Maisch B. Activated nuclear transcription factor kappaB in patients with myocarditis and dilatedcardiomyopathy—relation to inflammation and cardiac function. Biochem Biophys Res Commun. 2006 Jan 6;339(1):180-7

Funck RC, Koelsch S, Waldhans S, Prinz H, Grimm W, Moosdorf R, Maisch B. Marked improvement in left ventricularfunction and significant reverse left ventricular remodeling within 3 months of cardiac resynchronization therapy inpatients with dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28 Suppl 1:S5-7.

Grimm W, Hoffmann J J, Muller HH, Maisch B. Implantable defibrillator event rates in patients with idiopathic dilatedcardiomyopathy, nonsustained ventricular tachycardia on Holter and a left ventricular ejection fraction below 30%. J AmColl Cardiol. 2002;39(5):780-7.

Grimm W, Rudolph S, Christ M, Pankuweit S, Maisch B. Prognostic significance of morphometric endomyocardialbiopsy analysis in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J. 2003;146(2):372-6.

Maisch B, Bauer E, Cirsi M, Kochsiek K. Cytolytic cross-reactive antibodies directed against the cardiac membraneand viral proteins in coxsackievirus B3 and B4 myocarditis. Characterization and pathogenetic relevance. Circulation1993; 87(5 Suppl):IV49-65.

Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Schönian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy—newdiagnostic tools in pericardial and perimyocardial disease. Eur Heart J 1994; 15 Suppl C:68-73.

Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. The European Study of Epidemiology and Treatment of CardiacInflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995; 16 Suppl O:173-5.

Maisch B, Herzum M, Hufnagel G, Schonian U. Immunosuppressive and immunomodulatory treatment for myocarditis.Curr Opin Cardiol 1996; 11(3):310-24.

Maisch B, Pankuweit S, Brilla C, Funck RC, Simon BC, Grimm W, Herzum M, Hufnagel G. Intrapericardial treatment ofinflammatory and neoplastic pericarditis guided by pericardioscopy and epicardial biopsy—results from a pilot study.Clin Cardiol 1999; 22(1 Suppl 1):I17-22.

Maisch B, Ristic AD, Hufnagel G, Pankuweit S. Pathophysiology of viral myocarditis: the role of humoral immuneresponse. Cardiovasc Pathol 2002; 11 (2): 112-22.

Maisch B, Ristic AD. Immunological basis of the cardiac conduction and rhythm disorders. Eur Heart J 2001: 22(10): 813-24.

Maisch B., Portig I., Ristic A.D., Hufnagel G., Pankuweit S. Definition of Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis):On the Way to Consensus – A Status Report. Herz 2000: 25(3): 200-9.

Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone; theway to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J. 2002: 23(19):1503-8.

Maisch B, Seferoviæ PM, Ristiæ AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, Thiene G, Tomkowski W, Yacoub MH. Guidelineson the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2004: 25: 587-610. Full text version and pocketguidelines available at www.escardio.org.

Maisch B, Ristic AD, Hufnagel G, Pankuweit S. Pathophysiology of viral myocarditis: the role of humoral immuneresponse. Cardiovasc Pathol. 2002; 11(2):112-22. Review

Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ, Schwartz K, Charron P, Rocco C, Tesson F, Richter A, Wilke A, Komajda M.Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Humanand Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy. Eur Heart J 1999; 20(2):93-102.

Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, GyarfasIMartin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of CardiologyTask Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies . Circulation 1996; 93(5):841-2.

Rupp H, Benkel M, Maisch B. Control of cardiomyocyte gene expression as drug target. Mol Cell Biochem. 2000Sep;212(1-2):135-42.Ruppert V, Nolte D, Aschenbrenner T, Pankuweit S, Funck R, Maisch B. Novel point mutations in the mitochondrialDNA detected in patients with dilated cardiomyopathy by screening the whole mitochondrial genome. Biochem BiophysRes Commun. 2004 May 28;318(2):535-43.

Schönian U, Crombach M, Maisch B. Assessment of cytomegalovirus DNA and protein expression in patients withmyocarditis. Clin Immunol Immunopathol 1993; 68(2):229-3

Schoppet M, Pankuweit S, Moll R, Baandrup U, Maisch B. Images in cardiovascular medicine. Phenotype of infiltratingT lymphocytes in cardiac sarcoidosis. Circulation. 2002 ; 105(12):e67-8.

Spiecker M, Darius H, Hankeln T, Soufi M, Sattler AM, Schaefer JR, Node K, Borgel J, Mugge A, Lindpaintner K,Huesing A, Maisch B, Zeldin DC, Liao JK. Risk of coronary artery disease associated with polymorphism of thecytochrome P450 epoxygenase CYP2J2. Circulation. 2004;110(15):2132-6

Page 95: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

222 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

ZUSAMMENFASSUNGDie Meinungen zur Prophylaxe neonataler

B-Streptokokkenerkrankungen sind geteilt.Streptokokkensepsen lassen sich mit keiner der heutepraktizierten Methoden vermeiden. Die kindliche Letalitäterreicht 30 %. Eine Selektion Schwangerer inRisikokollektive erscheint fragwürdig. Je früher dieInfektion diagnostiziert wird, desto größer werden dieHeilungschancen. Methodik: Die Evaluierung vonRisikofaktoren und die Chancen der Früherfassung einerInfektion prüften wir retrospektiv und prospektiv durchklinische und bakteriologische Untersuchungen an einerGesamtzahl von 7953 bzw. 618 Schwangeren und derenNeugeborenen peripartai. Verglichen wurde mit einemNormalkollektiv im matched-pairs- Verfahren. Ergebnis:Die Incidenz mütterlicher Besiedlung mit B-Streptokokkenbetrug 14,1 bzw. 13,3 %. Die Ergebnisse retrospektiverund prospektiver Untersuchungen waren tendenziell gleich.60 % der Mütter infizierten ihre Kinder. Der Nachweisder Infektion gelang bei 25 % der Kinder unmittelbar postpartum, beim Rest erst 24 Stunden später. Bei 3 1 %besiedelter Neugeborener blieb der Vaginalabstrich derMutter streptokokkennegativ. Das einzig feststellbareRisiko war die Streptokokkenbesiedelung der Mutterselbst. Keinen ausreichenden Hinweis auf spätereNeugeborenensepsen ergaben: Latenzzeiten zwischenBlasensprung oder Wehenbeginn und Geburt, die Zahlvaginaler Untersuchungen, mekoniumhaltigesFruchtwasser, Leukozytose, CRP-Titer oder mütterlichesFieber. Durch die Registrierung zunehmender fetalerTachycardie zwischen 150 und 170 Schlägen/min, ließ sichein signifikanter, prädiktiver Zeitgewinn von 6 Std,14 Min.errechnen. Von 6454 so überwachten Schwangeren betrugdie kindliche Sepsisrate 0,33 % und die Letalität der Fetenund Neugeborenen 0 %, ohne daß intrapartal antibiotischbehandelt wurde. Abstrichkontrollen während derSchwangerschaft, präpartale Antibiotikatherapie undpädiatrische Überwachung von Neugeborenen infizierterMütter werden empfohlen.

ANOTHER APPROACH TO PERINATALB-STREPTOCOCCUS TREATMENT

Opinions are divided on the prophylaxis of neonatalB-Streptococcus diseases. None of the currently practicedmethods can exclude the risk of streptococcal sepsis. Thechildren’s letality rate attains 30 %. The categorizing ofpregnant women in risk groups seems questionable.Theearlier the infection is identified, the better are the patient’schances of recovery. Procedure: The irsk factors, and the

EIN ANDERES KONZEPT PERINATALERB-STREPTOKOKKENBEHANDLUNG

Peter CzekeliusKlinikum Konstanz

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg

chances of early detection, were evaluated retrospectivelyand prospectively, clinically and bacteriologically, both inpregnant women and in newbom numbering 7 ,953 and418, respectively, and a concept of prophylactic approachwas prepared. Results: The incidence of B-Streptococcuscolonisation in the mother was at a level of 14, l % and13,3 %, respectively. 60 % of the mothers did infect theirchildren. Proof of such infection was established directlypost partum in 25 % of the children, and after 24 hours inthe remainder. The vaginal smear of the mothers of 31 %of the newbom affected was Streptococcus-negative. Theonly risk that could be assessed was that of Streptococcuscolonisation in the mother proper. No sufficient indicationof sepses in the newbom could be derived frorn thefollowing: Lag times between rupture of the amniotic sac,or the onset of labour, and the birth; the number of vaginalexplorations; meconium-containing amniotic fluid;leukocytosis; CRP titer, or mothers fever. A predictive gainof time amounting to 6 hrs 14 min was achieved byrecording the fetal tachycardia (150 - 170 beats/min). In6,454 pregnant women subjected to the monitoringprogram, the sepsis rate in the newborn was 0,33%, andthe mortality rate of the fetuses and the newborn wasO%,without any intranatal antibiotics administration whatsever. The following is recommendet: smear checks duringpregnancy, antenatal antibiotics therapy, and a pediatricmonitoring schedule for the newborn delivered frommothers affected by the infection.

EINLEITUNGÜberblickt man die” inzwischen lawinenartig

angewachsene Literatur zu perinatalen B-Streptokokkenin-fektion, so scheint gerade sie ein Indiz für ein nochunzureichend gelöstes Problem zu sein. Von sämtlichenneonatalen Sepsisformen der ehemals westlichen Welt stehtimmer noch die durch B-Streptokokken verursachte anerster Stelle. Nach dem heutigen Stand des Wissens ist diewirksamste Möglichkeit deletäre Folgen dieser Erkrankungzu vermeiden, die präventive Therapie. Würde man sie,wie von amerikanischer Seite her vorgeschlagen, mit zwargutem Effekt, aber in exzessiv hoher Dosierung (9), nuraufgrund einer Streptokokkenbesiedlung der mütterlichenScheide intra partum durchführen, würde, bei einerÜbertragungsrate zwischen 42 und 72% von der Mutterauf das Kind und einer Sepsisrate dieser infizierten Kindervon 1%, in über 99% der Fälle unnötig behandelt werden.

Es lag daher nahe zu versuchen, RisikokollektiveSchwangerer zu definieren, bei denen die prophylaktischeBehandlung effizienter erscheint. Hierfür gelten vor allem

Page 96: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 223

Schwangere mit Frühgeburtsbestrebungen, vorzeitigenBlasensprüngen oder länger andauernden Wehen. Nachdiesen Vorstellungen wird heute überwiegend therapiert(18, 32, 34, 36).

Trotz umfangreicher Untersuchungen bestehen immernoch unterschiedliche Meinungen darüber, in wieweit sichder frühe Beginn einer Streptokokkenerkrankung (earlyonset) in seiner Häufigkeit reduzieren lässt (2, 20, 21, 24,29, 49). Auch die Selektierung resistenter Keime und dieZunahme später Säuglingserkrankungen (late onset) durchintrapartale Antibiotikaprophylaxe wird unterschiedlichgesehen (4, 35, 40).Für Penicillin G allein haben Gulanund Mitarbeiter (25) eine Resistenzquote gegenB-Streptokokken von 24,5% errechnet. Therapielimi-tierend wirkt andererseits die mütterliche Allergieneigung- allein gegen das heute meist verwendete Ampicillinzwischen 8 und 20% (14, 33, 41). Wird die antibiotischeProphylaxe trotzdem durchgeführt, hat das eine Häufungund Verlängerung neonataler Therapien zur Folge, wie eineUmfrage unter 1356 Pädiatem der Amerikanischenkinderärztlichen Akademie ergab (31).

Streptokokkeninfektionen verlaufen foudroyant. Istdas Vollbild einer Sepsis etabliert, beträgt die kindlicheMortalität bis zu 30% (19).

Da weder mit Streptokokkenschnelltesten (7, 22, 23,42, 44, 48, 50), von denen auch wir zwei unterschiedlicheprüften (12), noch durch Impfungen Schwangerer gegenB-Streptokokken (6, 38) überzeugende Ergebnisse zuerzielen waren, eine lokale Chemoprophylaxe (11, 27) nurdas Scheidenmilieu selbst berücksichtigt und auch hier dieUnsicherheit des rechtzeitigen Therapiebeginnshinzukommt, möchten wir unsere Untersuchungsergebnisseund unser klinisches Vorgehen mitteilen, das innerhalb von7 aufeinander folgenden Jahren, bei einer mütterlichenStreptokokkenbesiedlung von 14,1% bei 6454Gebährenden, zu einer neonatalen

Sepsisrate von maximal 0,33%, ohne letalen Ausgangfür den Feten oder das Neugeborene geführt hat. Wirmeinen, dass dieses Resultat vor allem durch frühes,konsequentes Vorgehen erreicht werden konnte. Eserscheint uns wichtig, einen Infekt zu einem Zeitpunkt zuerfassen, an dem die Neugeborenenbehandlung mit großerWahrscheinlichkeit schon vor Etablierung einer Sepsiseinsetzt und sie dadurch verhindert.

METHODIKZu Beginn unserer Untersuchung stellten wir folgende

Fragen:1. Wie korreliert die vaginale Besiedlung mit B-Strepto-

kokken mit der perinatalen Symptomatik?2. Beeinflußt die Latenzzeit zwischen Blasensprung und

Geburt oder die Dauer der Wehentätigkeit dieAusprägung des Krankheitsbildes?

3. Spielt die Zahl subpartualer vaginaler Untersuchungeneine Rolle?

4. Begünstigt der Mekoniumgehalt des Fruchtwassers dieInfektion?

5. Welche Bedeutung für die Früherkennung haben diemütterlichen Überwachungs kriterien: Körpertem-peratur, Leukozytenzahl und CRP im peripheren Blut?

6. Gibt es Frühhinweise durch besondere Bewertung derfetalen Herzfrequenz?

7. Gibt es Unterschiede im fetalen outcome zwischenlediglich Besiedelten und Neugeborenen mit spätererSepsis?

Nach den oben angegebenen klinischenGesichtspunkten analysierten wir retrospektiv

a) Das perinatale Schicksal sämtlicher strepto-kokkeninfizierter und pädiatrisch überwachterNeugeborener (n=65) aus einer Gesamtzahl von 3960konsekutiven Geburten an der UniversitätsfrauenklinikMarburg.

b) Das perinatale Schicksal aller an einer B-Strepto-kokkensepsis erkrankter Neu geborener (n=31) auseiner Gesamtzahl von 7953 aufeinanderfolgenderGeburten der gleichen Klinik.

Vergleichskollektive waren nicht infizierte bzw. nichtan Streptokokkensepsis erkrankte Kinder identischerZeiträume. Rechnerisch bedienten wir uns desmatched-pairs-Verfahrens unter Verwendung statistischerBerechnungen nach Mann-Withney, Wilcoxon-Rank unddem Chi2-Test. Die Untersuchungsgruppen unterschiedensich nicht in der Zahl abgelaufener Schwangerschaften,der Parität, dem Alter der Schwangeren, derSchwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Geburt unddem Geburtsgewicht der Kinder. Für statistischeAuswertung der Herzfrequenz verwendeten wir dieAufzeichnungen der jeweils letzten Stunde derEröffnungsperiode.

Prospektiv wurden 618 laufende Mutter-Kind-Paarenach gleichen Kriterien untersucht. Hierbei kameninsgesamt5562 mütterliche und kindliche Abstriche zurAuswertung: 4326 kulturell und 1236 durch Schnellteste.Die Ergebnisse der Schnellteste waren unbefriedigend undsind an anderer Stelle vorgestellt worden (12).

Mütterliche Abstriche wurdenvon der Scheide überden Damm bis zum Ater hin durchgeführt, um dasRe-Infektionsreservoir des Dammes mitzuerfassen; bei denNeugeborenen strichen wir von Nabel, Nase und Ohrsowohl unmittelbar post partum, als auch nach 24 Stundenab. Nährmedien zur mikrobiellen UntersuchungVerarbeitung waren Thioglycolat, Blutagar und

Kochblutagar. Bei mütterlichen Abstrichen wurdenzusätzlich zwei anaerobe Kulturen angelegt.

ERGEBNISSETabelle l und 2 zeigen die Ergebnisse unserer

retrospektiven Untersuchungen. Die eingangs gestelltenFragen lassen sich wie folgt beantworten:

1. Es findet sich kein Unterschied zwischen nurbesiedelten und sepsiserkrankten Kindern was dieCoincidenz vaginaler Besiedlung ihrer Mütter zurneonatalen Symptomatik betrifft.

2. Die Latenzzeiten zwischen Blasensprung bzw.Wehenbeginn und Geburt lassen keine Unterschiede,was alleinige Besiedlung oder floride Erkrankung derNeugeborenen anbetrifft, erkennen. Die Zahl vorzeitigerBlasensprünge, die wir bei sepsiskranken Kindernzusätzlich berechneten, liegt allerdings relativ hoch.

Page 97: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

224 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

3. Die zahl vaginaler Untersuchungen spielt keine Rolle.Die Infektion wird durch häufigere vaginaleUntersuchungen nicht begünstigt.

4. Das Fruchtwasser in Sepsislallen ist überwiegendfarblos. Es ist also geradezu charakteristisch für dieStreptokokkeninfektion, dass kein grünesFruchtwasser vorliegt.

5. Infolge Nachhinkens der körperlichen Abwehr bei demmeist sehr raschen Infektionsablauf, registrierten wirbei kindlicher Sepsis mütterliche Fieberverläufeüberhaupt nicht, allerdings entwickelten 40% derKinder subfebriler Patientinnen, d. h. mit Temperaturenzwischen 37,1 und 37,9°C, später eine Sepsis. DieLeukozytose zeigte, auch für Septikaemien, doch einehohe Falschnegativrate - in nur 45,2% der Fälle fandenwir eine Leukozytose der Mutter überhaupt - dieCRP-Bestimmung ist für die Frühdiagnose völligungeeignet. In den wenigen Positivfällen laggleichzeitig eine Mischinfektion mit Darmkeimen vor.

6. Im CTG zeigt ein hoher Prozentsatz infizierter Kindereine grundfrequenz zwischen 150 und 170 Schlägenpro Minute. Nach Vorschlägen der FIGO (1985) gehörtdieser Bereich mit Recht zur leichten fetalen

Tachycardie. Vergleicht man mit demKontrollkollektiv, so finden sich keine Diskrepanzender Fluktuation, der Anzahl, Art und Ausprägung vonDezellerationen und der Wehentätigkeit in beidenKollektiven. Die Herzfrequenz sieht harmlos aus. Wirfinden eine „eingeschränkt undulatorische“ bis„undulatorische“ Bandbreite, reichlichNulldurchgänge. Dezellerationen fehlen oft. DasEinzige, was auffallt, ist die langsam zunehmendeTachycardie. Die Unterschiede zum Normalkollektivsind hochsignifikant (p=<0,001). Betrachtet man dieregistrierten Cardiotokogramme insgesamt, so ergibtsich ein Zeitgewinn zwischen dem Beginnpathologischer Basalfrequenz und dem Positivwerdenherkömmlicher Entzündungsparameter vondurchschnittlich 6 Stunden und 14 Minuten.

7. Unterschiede im fetal outcome zwischen nurbesiedelten und später an Streptokokkensepsiserkrankten Neugeborenen, finden sich in unseremUntersuchungsgut nicht. Die Rate leichtgewichtigerKinder ist in Sepsisfallen etwas höher, allerdings durchMehrlingsgraviditäten in ihrer Aussagekrafteingeschränkt.

Tab. l Retrospektiv

Neonatale Streptokokken Gesamt-Besiedlung o. sepsis kollektivSepsis n = 54 n= 11 N = 65

Latenzzeit zwischen Blasen-sprung und Geburt (x, h) 9,6 15,4Latenzzeit zwischen Wehen-beginn und Geburt (x, h) 10,4 13,8Häufigkeit vag. Unter-

suchungen sub partu (x) 5,7 x 7,0 xFruchtwasserfarbe farblos 74,1 % 90,9 %

grün 25,9 % 9, 1 %Mütterliche Temperatur

<37°C 82,7 % 81,8%37,0-37,9 ° C 11,5% 18,2%

>38°C 5,8 % -Leukozytose 30,8 % 45,6 %

CRP 13,0 % 18,2%Fetale Herzfrequenz

120-145 b. p. m. 44,2 % 18,2% 39,7 %

1 50-1 70 b. p. m. 36,6 % 54,4 %p< 0,001 41,3%

>170b. p. m. 1,9% - 1,9%

100-1 15 b. p. m. 26,9 % 36,4% 30,2 %

< 100 b. p. m. 1,9% - 1,9%

Geburtsgewicht < 2500 g 7,7 % 27,3 %(1 x Zwillinge

1 x Mangelgeburt)

Page 98: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 225

In der Prospektivstudie zeigen sich gleicheTendenzen (Tab. 3). Bei der geringen Zahl sepsiserkrankterKinder unterblieben Signifikanzberechnungen. 13,3% allerSchwangeren waren B-streptokokkenpositiv, davon hatten60% der Mütter ihre Kinder infiziert. Der Nachweis derInfektion gelang bei 25% der Kinder unmittelbar postpartum, bei 75% erst nach 24 Stunden. Bei 31% besiedelterKinder blieb der Vaginalabstrich der Mütterstreptokokkennegativ. Wir können demnach in einemDrittel der Fälle durch vaginale Untersuchung der Muttersub partu eine Streptookkengefährdung des Neugeborenennicht voraussehen! Einschränkend sei gesagt, dass 75%dieser kindlichen Abstriche dem Zweitabstrich, 24 Stundenpost partum, entstammten. Inwiefern hier eine sekundäreKontamination oder Fruchtwassereffekte eine Rollespielen, ist offen. Allerdings hat keines dieser Kinder spätereine Sepsis entwickelt. Diskussion und Konsequenzen

Aus unseren Untersuchungen ergibt sich die ganzeProblematik der perinatalen B-Streptokokkeninfektion.Risikokollektive mit einer höheren Inzidenz neonatalerStreptokokkeninfekte, wie Frühgeburtlichkeit oder längerandauernder Wehentätigkeit, lassen sich nicht bestätigenhier stimmen wir mit den Untersuchungen von Schoofsund Mitarbeitern (39) und Dunlow und Daff (17) überein.Vorzeitige Blasensprünge treten zwar in Sepsisfällen in41,9% der Fälle auf, sie unterscheiden sich aber in ihrerHäufigkeit, im Gegensatz zu dem Befund von McDonaldund Mitarbeitern (30) nicht signifikant vomNormalkollektiv. Wie in den Untersuchungen von Towersund Mitarbeiter (48) beeinflusst die Infektion auch nichtdie Latenzzeit zwischen Blasensprung und Geburt. DieStreptokokkenbesiedlung des mütterlichen Organismusselbst ist das einzig feststellbare Risiko. Doch auch diesesKriterium trifft, wie die Befunde zeigen, für ein Drittel

aller besiedelten Kinder nicht zu, wobei keines dieserKinder später eine Sepsis entwickelte. Möglicherweisespielt hier auch das Ausmaß mütterlicher Kontaminationeine Rolle, wie es C. J. Baker schon 1983 für möglichhielt (5). Da die Keimdichte von Streptokokkenträgerinnenim verlauf der Gestation ungleich hoch sein kann undabfließendes Fruchtwasser das Auffinden vonB-Streptokokken im mütterlichen Genitaltrakt sub partubeeinträchtigt (26), untersuchten wir unsere Schwangerendurch Abstriche in der frühen Fetalphase bis zur 24. SSWund ca. 10 Tage vor dem mutmaßlichen Entbindungstermin.Eine Rekultivierung der Scheide mit Streptokokken vor10 Tagen ab Behandlung, ist nicht zu erwarten. Wirtherapieren daher streptokokkenpositive Patientinnen indiesem Zeitraum mit Amoxicillin. Es hat eine raschereAnflutzeit als Ampicillin (41) und führt zu bakterizidenTitern (16). Zu Beginn der Geburt können wir dann miteinem weitgehend streptokokkenfreien Genitaltrakt derMutter rechnen.

Wir sollten uns von der Vorstellung trennen, saß dieintakte Fruchtblase einen Schutz vor Infektionen mitB-Streptokokken bietet. B-Streptokokken können trotzgeschlossener Fruchtblase den Feten infizieren! Daugaartund Mitarbeiter (13) haben durch transabdominelleFruchtwasserpunktion Streptokokkeninfektionen bis zur24. SSW ohne vorherigen Blasensprung nachgewiesen. Esscheint uns aus preventiven Gründen sinnvoll, vom frühenoder späten neonatalen Erkrankungsbeginn eine pränatalefetale Erkrankung abzugrenzen.

Wir erkennen außerdem, dass für die Entwicklungeiner prenatalen Streptokokkensepsis die Kontaminationdes Fruchtwassers mit Mekonium, im Gegensatz zu ändernScheidenerregern, keine begünstigende Rolle spielt.Farbloses Fruchtwasser ist, wie unsere Analyse zeigt, für

Tab.2 Retrospektiv

Neonatale Streptokokkensepsisn = 31

Vorzeitiger Blasensprung 41,9%Latenzzeit zwischenBlasensprung und Geburt (x, h)Latenzzeit zwischen Wehenbeginn und Geburt (x, h) 12 ,0Fruchtwasser farblos 11,7Grün 87, l %12,9%Häufigkeit vaginaler Untersuchungen sub partu (x ) 5,4 xMütterliche Temperatur < 37 ° C 64,5 % 37,0-37,9 °C 35.5 % >38°C -Leukozytose 45,2 %CRP 12,9 %Fetale Herzfrequenz 120 - 145 b. p. m. 22.6 % 150-170 b. p. m. 74,2%p<0,001 > 170 b. p. m. - 100- 115 b. p. m 12.9 < 100 b. p.m. -Geburtsgewicht < 2500 g 22,6 %

(2 x Zwillinge)

Page 99: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

226 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Sepsisfälle geradezu charakteristisch. Auch das bei ändernErregern schützende saure Scheidenmilieu verhindertStreptokokkeninfektionen nicht. Tamura und Mitarbeiter(46) stellten an Epithelkulturen, verglichen mit einemneutralen pH, fest, dass ein pH 4, wie der des gesundenIntravaginalraumes, die Oberflächenadhärens vonB-Streptokokken an das Epithel um das 6- bis 20-fachesteigert. Die Aufrechterhaltung und Überprüfung einessauren Scheidenmilieus, wie Saling es schon seit Jahrenund zuletzt wieder 1997 (38) empfiehlt, um eineaszendierende Infektion von Scheidenerregern zuerschweren, führt bei Besiedlung mit B-Streptokokken zumGegenteil der erhofften Wirkung. Ist die Cervix erstinfiziert, lässt sich eine Beziehung zu vorzeitigen Wehenund der Tendenz zur Frühgeburt herstellen (28).

Unsere Untersuchungen belegen auch, dass dieüblichen Kontrollparameter für intrauterines entzündlichesGeschehen nicht früh genug warnen. Gebärende sindmaximal subfebril, eine mütterliche Leukozytose zeigt,auch bei späteren Neugeborenenseptikaemien, eine hoheFalschnegativrate, das CRP ist für die Frühdiagnosegänzlich ungeeignet. Lediglich das Auftreten einer langsamzunehmenden, aber leichten fetalen Tachycardie, ohneobligate weitere Pathologie.und ohne Hinweise auf

sonstige Entzündungs- oder Azidoseursachen, ergibt einenpräventiven Handlungsgewinn von mehr als 6 StundenDauer. Wir betonen, dass es sich, nach Definition der FIGOum eine Tachycardie zwischen 150 und 170 Schlägen/min,handelt. Das könnte die diskrepanten Befunde zuUntersuchungen von Day und Mitarbeitern (15) erklären.Hier müssen nun Überlegungen zur Einschätzung desGeburtsendes einsetzen, geburtsbeschleunigendeMaßnahmen getroffen oder, wenn nicht anders möglich,auch der Entschluß zur Kaiserschnittentbindung, imInteresse des Kindes, gefasst werden.

Eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe führen wir zuGunsten eines gezielten kinderärztlichen Handlings nichtdurch. Neugeborene streptokokkenbesiedelter Mütterwerden postpartal pädiatrisch überwacht. KindlicheBakteriaemien lassen sich dadurch zwar nicht ausschließen,Untersuchungen, die für eine intrapartale Therapiesprechen (l, 3, 8, 29, 32, 34, 36, 43, 45) oder sie für nichtoder wenig aussichtsreich halten (4, 10, 20, 21, 35), sindaber zu different. Unsere niedrige Inzidenz septischerNeugeborenenerkrankungen und das Fehlenstreptokokkenbedingter kindlicher Todesfälle berechtigtuns an unserem bisherigen Behandlungskonzeptfestzuhalten.

Tab. 3 Prospektiv

Neonatale Besied- Streptokokken Gesamt-lung o. Sepsis n =106 sepsis n = 4 kollektiv

n=110Vorzeitiger Blasensprung 14,7% 75,0 %Latenzzeit zwischen Blasen-sprung und Geburt (x, h) 6,8 13,6Latenzzeit zwischen Wehen-beginn und Geburt (x, h) 7,0 88,9 7.4 100,0%Fruchtwasser farblos grün 11,1% -Mütterliche Temperatur <37°C 75,6 % 50,0 % 37,0- 37,9 °C >38°C 24,4 % 3,3 % 50,0 %Leukozytose > 15.000CRP > 1,2 26,4 % 7,8 % 50,0 % 25,0 %Fetale Herzfrequenz 120- 145 b. p. m. 47,8 % 25,0 % 43,1 % 150- 170 b. p. m. 37,8 % 75,0 % 33,4 % > 170 b. p. m. 2,2 % - 2,2 % 100- 115b. p. m. 10,0% - 10,0% < 100 b. p. m. - - -Geburtsgewicht < 2500 g 16,2 0,0 %

(2 x Zwillinge1 x Drillinge)

Page 100: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 227

1. Adriaanse, A.H., Kollec, L.A., Muytjens, H.L.,Nijhuis, J.G. de Haan, A.F., Eskes, T.K. “Randomizedstudy of vaginal chlorhexidine disinfection duringlabor to prevent vertical transmission of group Bstreptococci.” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.1995, 61(2): 135-41.

2. Allan, V.Dr, Navas, L., King, S.M. “Effectiveness ofintrapartum penicillin prophylaxis in preventingearly-onset group B streptococcal infection: results ofa meta-analysis.” Comment in: Ca. Med. Assoc. J.1994, 150(8): 1197-8.

3. Apgar, B.S., Greenberg, G., Yen, G. „Prevention ofgroup B streptococcal disease in the newborn.“ Am.Farn. Physician. 2005, 71(5): 903-10.

4. Ascher, D.P., Becker, J.A., Yoder, B.A., Weisse, M.,Waecker, N.J., Heroman, W.M., Davis, C., Fajardo,J.E., Fischer, G.W. „Failer of intrapartum antibioticsto prevent culture-proved neonatal groupB-streptococcal sepsis.“ Comment in: J. Perinatol.1994, 14(1): 83-5.

5. Baker, C.J., Interview with „Prevention of neonatalgroup B streptococcal disease.“ Pediatric. Infect. Dis.1983, 2: 1-5.

6. Baker, C.J., Rench, M.A., Edwards, M.S., CarpenterR.J., Hays, B.M., Kasper, D.L. „Immunisation ofpregnant women with a polysaccharide vaccine ofgroup B-streptococcus.“ Comment in: N. Engl. J. Med.1989, 320(12): 807-9.

7. Baker, C.J. Inadequacy of rapid immunoassays forintrapartum detection of group B streptococcalcarriers.“ Obstet. Gynecol. 1996, 88(1) 51-5.

8. Bloom, S.L., Cox, S.M., Bawdon, R.E., Gilstrap, L.C.„Ampicillin for neonatal group B streptococcalprophylaxis: how rapidly can bacterial concentrationsbe achieved?“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 175(4)(4 Pt 1): 974-6.

9. Boyer, K.M., Gotthoff, S.P. „Prevention of early-onsetneonatal group B streptococcal disease with selectiveintrapartum chemoprophylaxis.“ N. Engl. J. Med.1986, 314: 1665-9.

10. Bromberger, P., Lawrence, J.M., Braun, D., Saunders,B., Contreras, R., Petitti, D.B. „The influence ofintrapartum antibiotics on the clinical spectrumearly-onset group B streptococcal infection in terminfants,“ Pediatrics 2000, 106(2 Pt 1): 244-50.

11. Burman, L.g., Christensen, P., Christensen, K.,Fryklund, B., Helgesson, A.M., Swenningsen, N.W.,Tullus, K. „Prevention of excess neonatal morbidityassociated with group B streptococci by vaginalchlorhexine disinfection during labor.“ Comment in:Lancet 1992, 340(8822):791; discussion 791-2.Comment in: Lancet 1992, 340(8822): 792

12. Czekelius, P. „Das perinatale Streptokokkenproblem.Ergebnisse retrospektiver und prospektiverUntersuchungen.“ 12. Akad. Tagung deutschsprechenderHochschullehrer in der Gynäkologie und Geburtshilfe,St. Gallen, 15.-l8.5.1990.

13. Daugaard, H.D., Thomsen, A.C., Henriques, U.,Ostergaard, A. Group B-streptococci in the lower

urogenital tract on late abortion.“ Am. J. Obstet.Gynecol. 1988, 158(1): 28-31.

14. Daschner, F. „Antibiotika am Krankenbett.“ Springer,Heidelberg - Berlin – New York, 7.Aufl., 1994:44.

15. Day, D., Ugol, J.h., French, J.i., Haverkam, A., Wall,R.E., McGregor, J.A. „Fetal monitoring in perinatalsepsis.“ Am. J. Perinatol. 1992, 9(1): 28-33.

16. Delcleve, s., Mounier, m., Renaudie, J., Brosset, P.,Baudet, J., Denis, F. „Concentration of amoxicillin inneonates after infusion to the mother during labor.“Pathol. Biol. Paris 1994, 42(5): 516-9.

17. Dunlow, S.G., Duff, P. „Microbiology of the lowergenital tract and amniotic fluid in asytomatic pretermpatients with intact membranes and moderate toadvanced degrees of cervical effacement and dilation.“Am. J. Perinatol. 1990, 7(3): 235-8.

18. Faxelius, G., bemme, G., Kvist-Christensen, k.,Christensen, p., Ringerts, S. „Neonatal septicaemia douto group B-streptococci - perinatal risk factors andoutcome of subsequent pregnancies.“J. Perinat. Med.1988, 16(5-6): 423-30.

19. Fliegner, J.R., Garland, S.M. „Perinatal mortality inVictoria, Australia: role of groupB-streptococcus.“Am. J. Obstet. Gynecol.1990, 163(5Pt 1): 1609-11.

20. Gibbs, R.S., McDuffic, R.S.Jr., McNabb, F., Fryer,G.E., Miyoshi, T., Merenstein, C. „Neonatal group Bstreptococcal sepsis during 2 years of a universalscreening program.“ Obstet. Gynecol. 1994, 84(4):496-500.

21. Grable, J.A., Garcia, P.M., Perry, D., Socol, M.L.„Group B streptococcus and preterm rupture ofmembranes: a randomized, double-blind clinical trialof antepartum ampicillin.“ Am. J. Obstet. Gynecol.1996,175(4 Pt 1): 1036-42.

22. Green, M., dashevsky, B., Ward, e.R., Laifer, S.,Harger, J., Guthrie, R. „Comparison of twoantigenassay for rapid intrapartum detection of vaginalgroup B streptococcal colonization.“ J. Clin.Microbiol. 1993, 31(1): 78-82.

23. Greenspoon, J.S., Fishman, A., Wilcox, J.G.,Greenspoon, R.L., Lewis, W. „Comparison of culturefor group B streptococcus versus enzymeimmunoassay and latex agglutination rapid tests.“Obstet. Gynecol. 1991, 77(1): 97-100.

24. Grischke, E.M., Kaufmann, M., Rabe, T., Pohl, S., Hingst,V., Basiert, G. B-streptokokken in der Geburtshilfe -Risiken und Konsequenzen bei mütterlicher Kolonisationund Neugeborenenkontamination.“ Geburth.Frauenheilk. 1992, 52(6): 335-39.

25. Gulan, L., Mihalcu, F., Ungureanu, V. „Group Bstreptococci implicated in the etiology of acutepneumopathies in neonates.“ Roum. Arch. Microbiol.Immunol. 1992,51(3): 165-70.

26. Henderson,-C.E., Egre, H., Turk, R., Aning, V.,Szilaggyi, G., Divon, M.Y. „Amniorrhexis lowers theincidence of positive cultures for group Bstreptococci.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 168(2):624-5.

LITERATUR

Page 101: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

228 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

27. Kollee, L.A., Speyer, I., van Kuijck, M.A., Koopman,R., Dony, J.M., Bakker, J.H., Wintermanns, R.G.„Prevention of group B-streptococci transmissionduring delivery by vaginal application of chlorhexidinegel.“ Eur. J. Obstet. Gynecl. Reprod. Biol. 1989, 31(1):47-51.

28. Matorras, R., Garcia-Perea, A., Omenaca, F.,Uzandizaga, J.A., Nieto, A., Heruzo, R. „GroupB-streptococcus and premature rupture of membranesand preterm delivery.“ Gynecol. Obstet. Invest. 1989,27(1): 14-8.

29. Matorras, R., Garcia.Perea, A., Omenaca, F.,Diez-Enciso, M., Madero, R., Uzandizaga, J.A.„Intrapartum chemoprophylaxis of early-onset groupB streptococcal disease.“Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. 1991, 40(1): 57-62.

30. McDonald, H., Vigueswaran, R.,O’Loughlin, J.A.„Group B-streptococcal colonization and pretermlabor.“ Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1989,23(39)(Pt 2): 291-3.

31. Mercer, B.M., Ramsey, R.D., Sibai, B.M. „Prenatalscreening for group B streptococcus. II. Impact ofantepartum screening and prophylaxis on neonatalcare.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 173 (3 Pt 1):842-6.

32. Mercredy, R.I., Wiwell, T.E., Hume, R.F. „Outcomeof term gestation neonates whose mothers receivedintrapartum antibiotics for suspectedchorioamnionitis.“ Am. J., Pernatol. 1993, 10(5):365-8.

33. Milatovic, D., Braveny, J. „Infektionen.“ 4. erw. Aufl.Vieweg, Braunschweig - Wiesbaden, 1993:28.

34. Moscatelli, P., Bartoiini, M., Caprioli, f., Casini-lemmi,M., Cavanna, E.L., Cosso, D., Piccinini, A.,Zucchinetti, P., Centa, A. „Manifestazioni neonataliprecoci da GBS: casuistica e Strategie preventive.“Pediatr. Med. Chir. 1995, 17(5). 427-9.

35. Noya, F. J., Baker, C.J. „Prevention of group Bstreptococcal infection.“ Infect. Dis. Clin. Nrth. A.1992, 6(1): 41-55.

36. Pylipow, M., Gaddis, M., Kinney, J.S. „Selectiveintrapartum prophylaxis for group B streptococcuscolonization: management and outcome of newborns.“Pediatrics 1994, 93(4): 631-5.

37. Renner, R. M., Renner, A., Schmidt, S., Hoesli, J.,Nars, P., Holzgreve, W., Surbek, D.V. „Efficacy of astrategy to prevent neonatal early-onset group Bstreptococcal (GBS) sepsis.“ J. Perinat. Med. 2006,34(1): 32-8.

38. Saling, E., Al-Taie, Th., Schumacher, E., Flacht, A.„Läßt sich die Frühgeborenenrate durch Vermeidungbzw. Behandlung der aszendierenden Infektionsenken?“ Perinatal Med. 1997, 9(1/2). 26-30.

39. Schoofs, P., Defoort, P., Thiery, M., Claeys, G.,Vanhaesebrouck, P., Vanluchene, E., Verschraegen, G.„Preterm labor: the role of amnionitis.“ Z. Geburtsh.Perinatol. 1988,192(3): 111-3.

40. Siegel, J.D., Cushion, N.B. „Prevention of early groupB streptococcal disease: another look at single-dosepenicillin at birth.“ Obstet. Gynecol. 1996, 87(5 Pt1): 692-8.

41. Simon, C., Stille, W. „Antibiotika-Therapie in Klinikund Praxis.“ F. K. Schattauer. Stuttgart - New York,1993:46-7.

42. Simpson, A.J., Mawn, J.A., Heard, S.R. „Assessmentof two methods for rapid intrapartum detection ofvaginal group B streptococcal colonization.“ J. Clin.Pathol. 1994,47(8). 252-5.

43. Sinha, A., Yokoe, D., Platt, R. „Administration ofgroup B streptococcal (GBS) antibiotic prophylaxisto women in labor has dramatically reduced theincidence.“ The Journal of Pediatrics 2003, 142:492-7.

44. Skoll, M. A., Mercer, B.M., Baselski, V., Gray, J.P.,Ryan, G., Sibai, B.M. „Evaluation of two group Bstreptococcal antigen tests in labor and deliverypatients.“ Obstet. Gynecol. 1991, 77(2): 322-6.

45. Strickland, D.M., Yeomans, E.R., Hankins, G.D.„Cost-effectiveness of intrapartum screening andtreatment for maternal group B-streptococcicolonization.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 163 (lPt 1): 4-8.

46. Tamura, G.S., Kuypers, J.M., Smith, S., Raff, H.,Rubens, C.E. „Adherence of group B streptococci tocoultured epithelial cells: roles of environmentalfactors and bacterial surface components.“ Infect.Immun. 1994, 62(6): 2450-8.

47. Towers, C.V., Lewis, D.F., Asrat, T., Garner, K.,Perlow, J.H. „The effect of colonization with group Bstreptococci on the latency phase of patients withpreterm premature rupture of membranes.“ Am. J.Obstet. Gynecol. 1993, 169(5): 1139-43.

48. Wang, E., Richardson, H. „A rapid method fordetection of group B-streptococcal colonization:testing at the bedside.“ Obstet. Gynecol.1990, 76 (5Pt 1): 882-5.

49. Weisman, L.E., Stoll, B.J., Coness, D.F., Hall, R.T.,Merenstein, G.B., Hemming, V.G., Fischer, G.W.„Early-onset group B-streptococcal sepsis: a currentassessment.“ J. Pediatr. 1992, 121(3): 428-33.

50. Wust, j., Hebisch, G., Peters, K. „Evaluation of twoenzyme immunoassays for rapid detection of group Bstreptococci in pregnant women.“ Eur. J. Clin.Microbiol. Infekt. Dis. 1993, 12(12): 124-7.

Verfasser: Prof. Dr. Peter CzekeliusAn der Steig 10D-78464 KonstanzDeutschland

Page 102: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 229

Eltern: Rudolf Karl Martin Krogmann (* 18.5.1910 in Lübeck, t 4.10.1994 inHamburg) und Eise Hedwig Charlotte Krogmann geb. Maicher (* 29.5.1914in Glasen Krs. Leobschütz/OS, 7.2.1994 in Hamburg), Presse- undVerhandlungsstenografen

seit 1971: nebenamtlicher Organistseit 1972: Beschäftigung mit Familienforschung1976: Abitur (Matura) an der St. Ansgar-Schule, kath. Gymnasium in Hamburg1976-1978: Ausbildung zum Bankkaufmann, seit 1978 ununterbrochen als Bankkaufmann

beruflich tätig20.11.1986: standesamtliche Eheschließung in Wien mit Lydia Anna Eisenmann1992: Aufnahme in die Würzburger medizinhistorische Gesellschaft30.10.1993: erster wissenschaftlicher Vortrag vor dem XIII. Würzburger medizinhistorischen

Kolloquium der Würzburger medizinhistorischen Gesellschaft über das ThemaIgnaz Gulz - ein Wiener Augen- und Ohrenarzt vor 150 Jahren auf einerStudienreise durch Europa

1994: Aufnahme in die JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -

Curriculum Vitae vom 11.03.2006 von Frank Krogmann, * 26.01.1956 in Hamburg Blatt 2

Publikationen: diverse Pulikationen, u. a.: Ignaz Gulz, Doktor der Medizin und Chirurgie,Magister der Augenheilkunde, Ritter des Franz-Josephs-Ordens, Erster Dozentfür Ohrenheilkunde an der Universität Wien, k. k. Stadtarmen-Augenarzt derHaupt- und Residenzstadt Wien. Thüngersheim 1996.Diverse Beiträge in Fachzeitschriften.Mitverfasser der Enzyklopädie Medizingeschichte [Hrsg.: Werner E. Gerabek,Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner], Bertin-New York 2005.Verfasser von einigen Biographien des Österreichischen BiographischenLexikons 1815-1950 (herausgegeben von der Österreichischen Akademie derWissenschaften, Wien).

Herausgeber: Mitteilungen der JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT zur Geschichte derAugenheilkunde

seit Jahren: Vorträge vor der Würzburger medizinhistorischen Gesellschaft, derJULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT, der Österreichischen Gesellschaftfür Wissenschaftsgeschichte, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaftund anläßlich von Ehren- und Gedenksymposien

seit 1998: Kassier und Führer der Vereinsmatrikel der JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -

seit 2000: Geschäftsführer und Mitglied des Vorstandes der JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -

Sonstiges: seit vielen Jahren Mitarbeit in kirchlichen Laiengremien, derzeit alsKirchenpfleger der kath. Kirchenstiftung Erzengel Michael in Thüngersheim

CURRICULUM VITAEFRANK RUDOLF KROGMANN

geb. am 26. Januar 1956 in Hamburg/Deutschland

Page 103: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

230 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

1950 geboren in Holzminden / Niedersachsen1969 Abitur in Holzminden1969-1970 Studium der Chemie an der Georg-August Universität Göttingen1970-1973 Medizinstudium und Physikum an der Westfälischen Wilhelms Universität in Münster1973-1975 Medizinstudium an der Georg-August Universität Göttingen1976-1987 Ausbilder im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Holzminden1976 Medizinalassistent

Medizinische Universitätsklinik Göttingen, Krankenhaus Höxter,Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin in Göttingen

1977-1984 Wissenschaftlicher AssistentMedizinische Klinik, Abt. Kardiologie und Pulmologie der Georg August UniversitätGöttingen

1977 Approbation als Arzt und Promotion an der Universität Göttingen1984 „Arzt für Innere Medizin” und Zusatzbezeichnung „Kardiologie”1985-1988 Hochschulassistent (Cl) an der Universität Göttingen1987-1990 Oberarzt am Zentrum für Innere Medizin der Universität Göttingen1987 Habilitation für das Fach Innere Medizin an der Univ. Göttingen1988 Universitätsprofessor auf Zeit (C2)1989 Mitglied im Sonderforschungsbereich 330 - Organprotektion - der

Universität Göttingen1989 Mitglied in den Kommissionen „Akademische Lehrkrankenhäuser“ und der

„Zentralen Tierexperimentellen Einrichtungen“ der Univ. Göttingen1991 Außerplanmäßiger Professor an der <jeorg-August Universität Göttingenseit 1991 Chefarzt der Med.Klinik II - Kardiologie, Klinikum Lippe GmbH in Detmoldseit 1991 Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer Westfalen Lippe für das Fach „Innere

Medizin” und die Teilgebietsbezeichnung * „Kardiologie”1992-2004 Lehrauftrag der Westfälischen Wilhelms Universität Münsterseit 1993 Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Herzstiftungseit 1993 Mitglied in der Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie” der Deutschen

Gesellschaft für Kardiologie- Herz-Kreislaufforschung1995 Anerkennung der Teilgebietsbezeichnung „Angiologie” durch die Ärztekammer

Westfalen-Lippe1995 Fakultative Weiterbildung „Spezielle Internistiche Intensivmedizin”1997 Anerkennung der Fachkunde „Laboruntersuchungen”1998 Mitglied der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der

Ärztekammer Westfalen-Lippe in Münster1998 Befugnis zur Weiterbildung „Spezielle Internistische Intensivmedizin”

LEBENSLAUF (CURRICULUM VITAE)

Prof. Dr. med. Ulrich TebbeKlinikum Lippe GmbH

Page 104: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 231

1999 Anerkennung der Fachkunde „Internistische Röntgendiagnostik“i 997-2003 Mitglied in der „Kommission für Klinische Kardiologie“ der Deutschen Gesellschaft

für Kardiologie1999-2002 stellvertretender Ärztlicher Direktor Klinikum Lippe-Detmold2001-2005 Vorsitzender der „Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte”

e.V. (ALKK)2000 Fellow of the European Society of Cardiology (F.E.S.C.)2002 Diploma of European Cardiologist of the European Board for the Specialty of the

Cardiology (EBSC)seit 2002 Ärztlicher Direktor des Klinikums Lippe-Detmoldseit 2003 Vorsitzender „Ärztlicher Beirat“ der Klinikum Lippe GmbH2004 in der Liste der 57 Top-Kardiologen des Nachrichtenmagazins2004 „Focus“ in der Liste der Top-Mediziner des Magazins „Guter Rat“seit 2005 Lehrauftrag Medizinische Hochschule Hannoverseit 5/2005 Chefarzt der Kardiologischen Abteilung der Rehabilitationsklinik „Klinik am

Kurpark“ in Bad Salzuflen12/2005 Zusatz-Weiterbildung „Intensivmedizin” durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe01/2006 Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin” durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe.03/2006 Wiederwahl zum „Ärztlichen Direktor” Klinikum Lippe-Detmold

Mitgliedschaften Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und KreislaufforschungEuropean Society of Cardiology Deutsche Gesellschaft für Innere MedizinDeutsche Gesellschaft für Internistische IntensivmedizinRheinisch-Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin

Publikationen Stand März 2006198 Originalarbeiten.100 Übersichtsarbeiten, Buchbeiträge etc.354 veröffentlichte Vorträge.198 unveröffentlichte Vorträge.

Page 105: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

232 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

1. Meyer M, Tebbe U, Piiper JSimultane Bestimmung der Diffusionskapazität der Lunge für Oa und CO mit einerRückatmungsmethodeAtemwegs-und Lungenkrankheiten 4 (1978) 229 - 231

2. Neuhaus KL, Bornikoel K, Tebbe U, Kreuzer HBeseitigung eines akuten thrombotischen Koronarverschlusses durch KathetermanöverZ.Kardiol. 68 (1979) 168-172

3. Dübbers H W, Neuhaus KL, Spiller P, Tebbe U Ventrikel- und Myokardfunktion bei Mitralinsuffizienz Z.Kardiol.68 (1979) 477 – 484

4. Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer HDer Einfluß körperlicher Belastung auf die diastolische Druck-Volumen-Beziehung des linken Ventrikels Z.Kardiol.68 (1979) 791 - 801

5. Meyer M, Tebbe U, Piiper JSolubility of inert gases in dog blood and skeletal musclePflügers Arch. 384 (1980) 131-134

6. Tebbe U, Hoffmeister N, Sauer G, Neuhaus KL, Kreuzer HChanges in left ventricular diastolic function in coronary artery disease with and without angina pectoris assessedfrom exercise ventriculographyClin.Cardiol. 3 (1980) 19-25

7. Wille HH, Sauer G, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H Nitroglycerin and afterload:Effects on aortic compliance andcapacity of the WindkesselEur.Heart 1.1(1980)445-452

8. Neuhaus KL, Wurm K, Tebbe U, Nebel H, Kreuzer HLokale Streptokinasebehandlung bei akuter Lungenembolie mit SchockDtsch.med.Wschr. 105 (1980) 1392 - 1395

9. Tebbe U, Sauer G, Neuhaus KLDer Einfluß von Nitroglycerin auf Hämodynamik, Wandspannung und myokardiale Sauerstoffbilanz des linkenVentrikels bei AortenstenosenZ.Kardiol. 70 (1981) 652 – 659

10. Sauer G, Tebbe U, Krause H, Kreuzer H, Neuhaus KLDie Wirkung von Molsidomin auf den arteriellen WindkesselZ.Kardiol. 70 (1981) 713 - 718

11. Neuhaus KL, Köstering H, Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H Intravenöse Kurzzeitstreptokinase-Therapie beim frischenMyokardinfarkt Z.Kardiol. 70 (1981) 791 - 796

12. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KL Linksventrikuläre Kontraktion und Relaxation bei kongestiverCardiomyopamie unter BelastungZ.Kardiol. 71 (1982) 406 - 412

13. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KLÄnderungen der globalen und regionalen linksventrikulären Funktion durch Reperfusion beim akuten MyokardinfarktZ.Kardiol. 71 (1982) 656 - 660

14. Neuhaus KL, Tebbe U, Köstering HRekanalisation eines akut verschlossenen Koronarbypass durch kombiniert lokale und systemischeStreptokinase-ApplikationDtsch.med.Wschr. 108 (1983) 950 - 953

15. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, von Löwis of Menar P, Heinecker R, de Vivie R, Leitz K, Kreuzer HDer Ventrikelseptumdefekt als Komplikation des MyokardinfarktesZ.Kardiol. 72 (1983) 163 - 167

ORIGINALARBEITEN PROF. DR. MED. U. TEBBE

Page 106: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 233

16. Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer H, Sauer G, ThiemannU, Köstering H Intravenöse Streptokinase-Kurz-infusion beim akuten MyokardinfarktHämostaseologie 3 (1983) 65 - 69

17. Sauer G, Krause H, Burmeister A, Tebbe U, KreuzerH, Neuhaus KL Bestimmung von Flußgesch-windigkeiten im Koronarsystem beim Menschenmittels eines computerunterstützten cine-video-densitometrischen Systems Z.Kardiol. 72 (1983)207-214

18. Vogt A, Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer HEKG-Veränderungen und Angina pectoris durchGleichstromabgabe eines defekten Herzschritt-macheraggregatesZ.Kardiol. 72 (1983) 556 – 558

19. Schicha H, Neumann P, Tebbe U, Gross M, HeineckerR, Kreuzer H, Emrich DVoraussagewert der Thallium-Szintigraphie beidiagnostischen ProblemfällenNucl.Med. 22 (1983) 300 -305

20. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Köstering HHigh dose intravenous Streptokinase in acutemyocardial infarctionClin.Cardiol.6(1983)426-434

21. Tebbe U, Neuhaus KL, Sauer G, Neumann P, KreuzerH Nitrates in aortic valve disease - acute and chroniceffects Z.Kardiol. 72, Suppl 3 (1983) 152-155

22. Tebbe U, Neuhaus KLKoronarthrombose durch Hyperkoagulopathie nachaortokoronarer Bypass-Operation?Dtsch.med.Wschr. 108 (1983) 1935 - 1936

23. Neumann P, Schicha H, Tebbe U, Kreuzer H, EmrichD Analysis of left ventricular regional motility: acomparison of different methods EurJ.Nucl.Med. 9(1984) 205 - 208

24. Tebbe U, Rahlf G, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KLVerschluß der rechten Kranzarterie mit akutemRechtsherzinfarkt und kardiogenem SchockZ.Kardiol. 73 (1984) 327 - 332

25. Tebbe U, Wiegand V, Neuhaus KL, Kreuzer HKompletter Hauptstammverschluß der linkenKranzarterie Herz/Kreislauf 15 (1984) 590 - 592

26. Schicha H, Tebbe U, Neumann P, Kreuzer H, EmrichD. Underestimation of left ventricular ejection fractionby radionuclide ventriculography in patients withaneurysm EurJ.Nucl.Med. 10 (1984) 338 - 340

27. Tebbe U, Schicha H, Neumann P, Emrich D, Sauer G,Neuhaus KL, Kreuzer H Verlaufsbeobachtungen beiPatienten mit Vorderwandaneurysma durchRadionuklid-VentrikulographieZ.Kardiol. 74 (1984) 199 – 204

28. Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H“Slow flow” im Koronarsystem und ST-Hebung imEKG bei der Katheterisierung des linken VorhofsZ.Kardiol. 73 (1984) 789 - 791

29. Neuhaus KL, Rupprath G, Hellberg K, Kühn R, TebbeU Valvuloplastik und periphere Angioplastie mitKoronardilatationskathetem Dtsch.med.Wschr. 110(1985) 703 - 708

30. Neuhaus KL, Tebbe UDie Koronarangioplastie bei instabiler Angina pectorisund akutem MyokardinfarktIntensivmed. 22 (1985) 286 - 289

31. Tebbe U, Neuhaus KLIndikation und Ergebnisse der perkutanen intraaortalenBallonpulsationIntensivmed. 22 (1985) 214-216

32. Tebbe U, Schicha H, Neumann P, Voth E, Emrich D,Neuhaus KL, Kreuzer H Mitral valve prolapse in theventriculogrammScintigraphic, electrocardiographicand hemodynamic abnormalitiesClin.Cardiol. 8 (1985) 341 - 347

33. Sciagrä R, Tebbe U, Rahlf G, Neuhaus KLFatal outcome of aortocoronary bypass grafting in a62-year-old man with unsuspected coronary arteritisClin.Cardiol. 9 (1986) 583 - 586

34. Schrader J, Neuhaus KL, Tebbe U, Köstering H,Scheler F Fibrinolytic activity in renal venous bloodin man Klin.Wochenschr. 64 (1986) 587 - 589

35. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Vogt A, Bethge KP,Wiegand V, Neuhaus KL Ergebnisse derAkut-Koronarangiographie bei Patienten mittherapierefraktärer Angina pectorisDtsch.med.Wschr. 111 (1986) 539 - 543

36. Sciagrä R, Tebbe U, Vogt A, Wiegand V, Kreuzer H,Neuhaus KL L’occlusione del trunco comune dellaarteria coronaria sinistra Caratteri fisiopatologici ereperti cliniciG.Ital.Cardiol. 16 (1986) 516 – 521

37. Schröder R, Neuhaus KL, Leizorovicz A, Linderer T.Tebbe L”A prospective trial of intravenous Streptokinase inacute myocardial infarction (I.S.A.M.) Mortality,morbidity, and infarct size at 21 daysN.Engl.J.Med. 314 (1986) 1465-1471

38. Sciagra R, Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KL,Kreuzer H, Emrich D Influence of technicalmodifications on estimation of regurgitant fraction byradionuclide ventriculography.Z.Kardiol. 75 (1986) Suppl.2: 48 - 49

39. Sold G, Wiegand V, Trompler AT, Vogt A, Tebbe U,Kreuzer HAssessment of valvular heart disease with combinedechocardiographical and Doppier techniques: analternative to preoperative catheterization?Z.Kardiol. 75 (1986) Suppl.2: 13-17

42. Schicha H, Tebbe U, Voth E, Sciagra R, Schultz W,Neuhaus KL Rechtsventrikuläre EjektionsfraktionVergleich verschiedener Methoden der Angiographieund der Äquilibrium-RadionuklidventrikulographieNucl.Med.26(1987)39-45

Page 107: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

234 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

41. Schröder R, Neuhaus KL, Leizorovicz A, Linderer T,Tebbe UA prospective placebo-controlled double-blindmulticenter trial of intravenous Streptokinase in acutemyocardial infarction (ISAM): Long-term mortalityand morbidity J.Am.Coll.Cardiol. 9 (1987) 197 - 203

42. Sciagra R, Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KLEvaluation of three methods for quantifying valvularregurgitation using gated equilibrium radionuclideventriculographyEur.Heart J. 8 (1987) 1109 - 1118

43. Tebbe U, Scholz KH, Kreuzer H, Neuhaus KLChanges in left ventricular diastolic function duringexercise in patients with coronary artery diseaseEur.Heart J. 8 (1987) Suppl.G 21 - 28

44. Tebbe U, Neuhaus KL, Rahlf G, Wiegand V, Vogt A,Kreuzer HPerkutane transluminale Angioplastie von Stenosen inaorto-koronaren Bypassgefäßen CorVasi (1987)231-237

45. Voth E, Schicha H, Tebbe U, Neumann P, Emrich DFatty acid metabolism in symptomatic patients withmitral valve prolapse but without coronary arterydisease -Comparison with 201-Thallium mvocardialperfusion scintigraphNucl.Med. 26 (1987) 172-176

46. Schröder R, Neuhaus KL, Linderer T, Leizorovicz A,Wegscheider K, Tebbe U for the ISAM study groupRisk of death from recurrent ischemic events afterintravenous streptokinase in acute myocardialinfarction: results from the intravenous streptokinasein myocardial infarction (ISAM) studyCirculation 76 (1987) Suppl.H, 44-51

47. Henze Th, Boer A, Tebbe U, Romatowski JLysis of basilar artery occlusion with tissue plasminogenactivator LancetII(1987)1391

48. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwik M, Weber MA,Feuerer W, Niederer W, Haerer W, Praetorius F,Grosser KD, Huhmann WIntravenous infusion of recombinant tissue-typeplasminogen activator (rt-PA) and urokinase in acutemyocardial infarction: intermediate results of theG.A.U.S. study (German Activator Urokinase Study)Klein.Wochenschr. 66 (1988) Suppl.12: 102 -108

49. Scholz KH, Herrmann Ch, Tebbe U, Reiß N, NeuhausKL, Kreuzer H Rückgang derKrankenhaus-Sterblichkeit am akuten Myokardinfarktwährend der letzten zehn Jahre - Effekt derAkutintervention ? Dtsch.med.Wschr. 113 (1988)1305-1311

50. Romatowski HJ, Henze Th, Tebbe U Rekanalisationeines Verschlusses der Arteria basilaris mitGewebs-Plasminogen- Aktivator Dtsch.med.Wschr.113 (1988) 616

51. Wiegand V, Tebbe U, Helmchen U, Kreuzer H

Coronary arterial embolism due to valvular debris afterpercutaneous valvuloplasty ofcalcific mitral StenosisClin.Cardiol. U (1988) 793 - 796

52. Vogt A, Rupprath G, Tebbe U, Neuhaus KLVerlaufsbeobachtungen nach Dilatation angeborenerund erworbener Aortenstenosen Dtsch.med.Wschr.113 (1988) 1956 -1959

53. Werner GS, Schmid M, Klein HH, Wiegand V, KreuzerH, Tebbe UDie kardioprotektive Wirkung von Verapamil beiperkutaner transluminaler CoronarangioplastieZ.Kardiol. 77 (1988) 728 – 735

54. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwik M, Weber MAJ,Feuerer W, Niederer W, Haerer W, Praetorius F,Grosser KD, Huhmann W, Hoepp HW, Alber G,Sheikhzadeh A, Schneider B Intravenous recombinanttissue plasminogenactivator (rt-PA) and urokinase inacute myocardial infarction: Results of the GermanActivator Urokinase Study (GAUS)J.Am.Coll.Cardiol. 12 (1988) 581 - 587

55. Tebbe U, Herrmann KSDosierung der intrakoronaren Urokinase-Infusionbeim akuten MyokardinfarktKlin.Wschr. 66(1988) 1193-1195

56. Herrmann KS, Tebbe U Lysebehandlunglinksventrikulärer Thomben Dtsch.med.Wschr. f!3(1988) 1781

57. Tebbe U, Wurst W, Neuhaus KLAcute hemodynamic effects of urapidil in patients withchronic left ventricular failure.Eur.J.Clin.Pharmacol. 35 (1988) 305 - 308

58. Unterberg C, Wiegand V, Tebbe U, Kim PG, Kreuzer HErhöhte primäre Erfolgsrate bei derKoronarangioplastie durch Einsatz einesballonarmierten FührungsdrahtesZ.Kardiol. 77 (1988) 573 - 575

59. Voth E, Sciagrä R, Schicha H, Tebbe U, Kählert V,Emrich DSignificance of gated equilibrium radionuclideventriculography in quantification and follow up ofvalvular regurgitationEur.J.Nucl.Med. 14 (1988) 467 - 471

60. Tebbe U, Ruschewski W, Korb H, Hoeft A, Voth E,Scholz KH, Wiegand V Der Einsatz desAutoperfusionskatheters bei akutem Koronarverschlußim Rahmen der perkutanen transluminalenKoronarangioplastieZ.Kardiol. 78 (l989) 63-67

61. Werner GS, Wiegand V, Tebbe U, Kreuzer HContrary effects of acetylcholine on coronary arteriesand aortocoronary venous grafts in manEur.Heart J. 10 (1989) Suppl.F, 86-91

62. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, Niederer W,Vogt A, Tebbe U

Page 108: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 235

Improved thrombolysis with a modified dose regimenof recombinant tissue-type plasminogen activatcJ.Am.Coll.Cardiol. 14 (1989) 1566 – 1569

63. Peitsch W, Tebbe U, Krieger G, Neuhaus KLArterielle Ballonkatheter-Okklusion vor risikoreichenSplenektomien und Nephrektomien Dtsch.med.Wschr.114 (1989) 1316-1319

64. Tebbe U, Ruschewski W, Knake W, Herse B, FigullaHR, Klein HH. Wiegand V. Dalichau H, Kreuzer HWill emergency coronary bypass grafting after failedelective percutaneous transluminal coronaryangioplasty prevent myocardial infarction ?Thorac. cardiovasc. Surgeon 37 (1989) 308 - 312

65. Scholz KH, Saathoff H, Tebbe UIntraaortale Ballon-Gegenpulsation bei Patienten mitakutem Myokardinfarkt, ischämischerLinksherzinsuffizienz und therapierefraktärer AnginapectorisDtsch.med.Wschr. 114 (1989) 1821 - 1827

66. Tebbe U, Bornikoel K, Neuhaus KL, Kreuzer HLinksventrikuläre Funktion beim Vorderwandaneurysma:prä- und postoperative Untersuchungen CorVas 58(1989)152-157

67. Brune S, Tebbe U, Sold G, Kreuzer HInfektiöse Endokarditis: Klinische Erfahrungen in denletzten 10 Jahren in Göttingen Intensivmed. 26 (1989)360 - 364

68. Schröder R, Neuhaus KL, Linderer T, Tebbe U,Brüggemann T, Wegscheider K Impact of late coronaryartery reperfusion on left ventricular function onemonth after myocardial infarction (Results from theISAM study)Am.J.Cardiol. 64 (1989) 878 - 884

69. Tebbe U, Tanswell P, Seifried E, Feuerer W, ScholzKH, Herrmann KS Single-bolus injection ofrecombinant tissue-type plasminogen activator in acutemyocardial infarction Am.J.Cardiol. 64 (1989) 448 -453

70. Hemnann KS, Tebbe U, Wiegand V, Ruschewski W,Kreuzer H Flottierender, aortaler Thrombus nachstumpfem Thoraxtrauma Z.Herz-,Thorax-,Gefäßchir.4 (1990) 42 - 45

71. Schröder R, Linderer T, Brüggemann T, Neuhaus KL,Tebbe U, Wegscheider K for the ISAM Study GroupRationale for thrombolysis: later than 4-6 hours fromSymptom onset, and in patients with smallermyocardial infarctionsEur.Heart J. 11 (1990) Suppl F, 19-28.

72. Schmidt T, Tebbe U, Schrader J, Brune S, Kreuzer HPharmacological therapy after coronary angioplasty:Early experience with low molecular weight heparinfor prophylaxis of reocclusionKlin.Wochenschr. 68 (1990) 68

73. Wojcik J, Chemnitius JM, Scholz KH, Ashmawy M,Kreuzer H, Tebbe U Perkutane transluminaleKoronarangioplastie bei Patienten über 75 Jahre mit

akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectorisMed.Klin. 85 (1990) 409-414

74. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer HInfluence of long-term treatment with Ketanserin onblood pressure, pulmonary artery pressure, and cardiacoutput in patients with heart failureCardiovasc.Drugs and Therapy 4 (1990) 83 - 85

75. Tebbe U, Schatz R, Scholz KH, Brune S, Sauer G,Kreuzer HKoronare Angioplastie mit Implantation einerGefäßstütze (Stent)Dtsch.med.Wschr. 115 (1990) 1054 - 1058

76. Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neumann P, SchröderR, Neuhaus KL, Emrich D Intravenous streptokinasein acute myokardial infarction (ISAM): Assessmentof global and regional left ventricular function l and 7months after infarction by radionuclideventriculographyEur.Heart J. H (1990) 885 - 896

77. Scholz KH, Hilmer T,Schuster S, Wojcik J, KreuzerH, Tebbe U Thrombolyse bei reanimierten Patientenmit Lungenembolie Dtsch.med.Wschr. 115 (1990)930-935

78. Scholz KH, Tebbe U, Chemnitius JM, Kreuzer H,Schröder T, Hering JP, Hellige G, Gröne HJ,Autschbach R, Schorn B, Ruschewski W, Dalichau HTransfemoral placement of the left ventricularassistdevice „Hemopump“ during mechanicalresuscitationThorac.cardiovasc.Surgn. 38 (1990) 67 - 72

79. Unterberg C, Buchwald A, Tebbe U, Wiegand VKoronarfisteln: Hämaodynamische und klinischeBedeutung CorVas4(1990)35-41

80. Andreas S, Tebbe U, Holzgraefe M, Kreuzer HEmbolic mononeuropathy in subacute bacterialendocarditis Clin.Cardiol. 13 (1990) 666 – 667

81. Schrader J, Tebbe U, Borries M, Ruschitzka F, SchoelG, Kandt M, Warnecke G, Züchner C, Weber MH,Neu U, Rath W, Henning HVPlasma-Endothelin bei Normalpersonen und Patientenmit nephrologisch-rheumatologischen undkardiovaskulären ErkrankungenKlin.Wochenschr. 68 (1990) 774 - 779

82. Scholz KH, Märten J, Herrmann Ch, Spaar U, TebbeU, Neuhaus KL, Kreuzer H ANF-Konzentrationen undDrücke im kleinen Kreislauf unter Belastung vor undnach Koronardilatation-Klin.Wochenschr. 68 (1990) 823 - 829

83. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer HHemodynamic effects of Nebivolol at rest and onexertion in patients with heart failureAngiology 41 (1990) 696 - 701

84. Armstrong VW, Neubaur C, Schütz E, Tebbe ULack of association between raised serum Lp(a)concentration and successful thrombolysis after acutemyocardial infarction LancetII(1990)1077

Page 109: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

236 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

85. Scholz KH, Tebbe U, Sold G, Schröder T, Hering JP,Hellige G, Autschbach R, Schorn B, Herse B, SaldanaF, Ruschewski W, Dalichau H, Kreuzer HErste klinische Erfahrungen mit dem transfemoralplazierbaren linksventrikulären Assist-System“Hemopump”.Intensivmed. 27 (1990) 491 - 497

86. Brune S, Tebbe U, Schmidt T, Beim HP, Seiler U,Kreuzer H Prevention of an early re-occlusion afterthrombolytic therapy of acute myocardial infarctionby ketanserinClin.Physiol.Biochem. 8 (1990) Suppl.3, 81-84

87. Brune S, Tebbe U, Kreuzer HSerotonin antagonism in the traetment of cardiacinsufficiencyClin.Physiol.Biochem. 8 (1990) Suppl.3, 85 - 89

88. Chemnitius JM, Schmidt T, Wojcik J, Ruschewski W,Kreuzer H, Tebbe USuccesful surgical management of left ventricular freewall rupture in the course of myocardial infarctionEur.J.Cardio-thorac.Surg. 5 (1991) 51-55

89. Tebbe U, Chemnitius JM, Brune S, Schmidt T, ScholzKH, Kreuzer HEmergency stenting in acute myocardial infractionafter failed thrombolysis and angioplastyJ. Cardiovasc. Technol. 10 (1991) 49-53.

90. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer HEinfluß eines Serotonin-Antagonisten auf die früheReverschlußrate nach thrombolytischer Therapie desakuten MyokardinfarktesCorVas2(1991)66-68

91. Brune S, Tebbe U, Wojcik J, Gonska BD, Kreuzer HEinfluß der thrombolytischen Therapie beim akutenMyokardinfarkt auf das Auftreten von ventrikulärenSpätpotentialenZ.Kardiol. 80 (1991) 344 - 347

92. Brune S, Tebbe U, Schmidt T, Kreuzer H, Benn HP,Seiler KU Haemodynamic Effects of Nebivolol inPatients with Coronary Artery Disease DrugInvestigation 3 (1991) Suppl. I, 64-68

93. Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KL, Schröder RIntravenous streptokinase in acute myocardialinfarction (I.S.A.M.) trial:Serial evaluation of left ventricular function up to 3years after infarction estimated by radionuclideventriculographyJ.Am.Coll.Cardiol. 18(1991)1610-1616

94. Hering JP, Schröder T, Uhlig P, Scholz KH, Tebbe U,Kreuzer H, Hellige GMyocardial support and protection during regionalmyocardial ischemia using the Hemopump assistdeviceThorac.cardiovasc.Surgn. 39 (1991) 257 - 261

95. Scholz KH, Tebbe U, Herrmann C, Wojcik J, LingenR, Chemnitius JM, Brune S, Kreuzer H Frequency of

complications of cardiopulmonary resuscitation afterthrombolysis during acute myocardial infarctionAm.J.Cardiol. 69_(1992) 724 - 728

96. Scholz KH, Hering JP, Schröder T, Uhlig P, KreuzerH, Tebbe U, Ferrari M, Hellige GProtective effects of the Hemopump left ventricularassist device in experimental cardiogenic shockEurop.J.cardio-thorac.Surg. 6 (1992) 209-214

97. Schröder T, Hering JP, Uhlig P, Scholz KH, Tebbe U,Kreuzer H, Hellige G Efficiency of the left ventricleassist device Hemopump in cardiac fibrillationBrit.J.Anaesth. 68 (1992) 536 - 539

98. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Vogt A, Roth M,Riess M, Niederer W, Forycki F, Wirtzfeld A, MaurerW, Limbourg P, Merx W, Haerten KImproved thrombolysis in acute myocardial infarctionwith front-loaded administration of alteplase: Resultsof the rt-PA - APSAC Patency Study (TAPS)J.Am.Coll.Cardiol. 19 (1992) 885 – 891

99. Hellige G, Vogel B, Tebbe U, Kreuzer HKontrastmittel in der Kardiologie. Bericht über einerandomisierte, doppelblinde multizentrischeVergleichsstudie über die Nebenwirkungen vonionischem und nichtionischem Röntgenkontrastmine”.(K.I.K.-Studie)Z.Kardiol. 81 (1992) 290 - 293

100. Tebbe U, Seifried E, Carlsson J, Tanswell PThrombolysis using consecutive high dose bolus andinfusion of alteplase in a patient with acute massivepulmonapy embolismBlood Coagulation and Fibrinolysis 3 (1992)475-480

101. Carlsson J, Högel R, Miketic S, Tebbe UKoronare Stent-Implantation: Ein Verfahren zurBehandlung akuter Dissektionen nach perkutanertransluminalerKoronarangioplastieMed.Klin. 87 (1992) 513-517

102. Brune S, Tronicke L, Gonska BD, Kreuzer H, TebbeU Ventrikuläre Spätpotentiale bei SportlernZ.Kardiol. 81 (1992) 669-672

103. Lamberts R, Nitsche R, de Vivie ER, Peitsch W,Schauer A, Schuster R, Tebbe U,Kreuzer H,Creutzfeldt WBudd-Chiari-Syndrome äs the primary manifestationof a fibrolamellar hepatocellular carcinoma Digestion53 (1992) 200-209

104. Tanswell P, Tebbe U, Neuhaus KL, Gläsle-SchwarzL, Wojcik J, Seifried E Pharmacokinetics and fibrinspecificity of alteplase during accelerated infusionsin acute myocardial infarction.J.Am.Coll.Cardiol. 19(1992) 1071-1075

105. Vogt A, von Essen R, Tebbe U, Feuerer W, AppelKF, Neuhaus KLImpact of early perfusion Status of the infarct-relatedartery on short-term mortality after thrombolysis foracute myocardial infarction : retrospective analysis

Page 110: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 237

of four German multicenter studies.J.Am.Coll.Cardiol.21(1993) 1391 -1395

106. Scholz KH, Hermann C, Tebbe U, Chemnitius JM,Helmchen U, Kreuzer HMyocardial infarction in young patients withHodgkin’s disease - potential pathogenic role ofradiotherapy, chemotherapy, and splenectomyClin. Investig. 7l (1993) 57-64

107. Tebbe U, von Essen R, Smolarz A, Limbourg P, RoxJ, Rüstige J, Vogt A, Wagner J, Meyer-Sabellek W,Neuhaus KLOpen, noncontrolled dose-fmding study with a novelrecombinant plasminogen activator (BM 06.022)given äs a double bolus in patients with acutemyocardial infarctionAm. J. Cardiol. 72 (1993) 518-524

108. Neuhaus Kl, von Essen R, Vogt A, Tebbe U, RüstigeJ, Wagner HJ, Appel KF, Stienen U, König R,Meyer-Sabellek WDose finding with a novel recombinant plasminogenactivator in patients with acute myocardial infarction:Results of the German Recombinant PlasminogenActivator (GRECO) Study J.Am.Coll.Cardiol. 24(1994) 55-56

109. Carlsson J, Bätge R; Rahlf G, Tebbe UKälteagglutininkrankheit und metastasierendesMelanom Med.Kin. 89 (1994) 343-345

110. Schröder R, Dissmann R, Brüggemann T,Wegscheider K, Linderer T, Tebbe U, Neuhaus KLExtent of early ST segment elevation resolution: Asimple but strong predictor of outcome in patientswith acute myocardial infarctionJ.Am.Coll.Cardiol. 24 (1994) 384-391

111. Vogt A, von Essen R, Tebbe U, Feuerer W, AppelKF, Niederer W, Neuhaus KL Frequency of achievingoptimal reperfusion with thrombolysis in acutemyocardial infarction (Analysis of four germanmulticenter studies)Am.J.Cardiol. 74 (1994) 1-4

112. Carlsson J, Miketic S, Kühn A, Brune S, Tebbe UParadoxe zerebrale Embolie unter Fibrinolysetherapiebei tiefer Beinvenenthrombose und LungenembolieDtsch.med.Wschr. 119 (1994) 222-226

113. Carlsson J, Rahlf G, Tebbe UFibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction.Causes of early hazard Lancet 343 (1994) 912-913

114. Carlsson J, Götz J, Miketic S, Tebbe U Akuteakzidentelle Dichromat-Intoxikation Intensivmed.3_i (1994) 174-177

115. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Jessel A,Heinrichs H, Maurer W, Döring W, Harmjanz D,Kötter V, Kaihammer E, Simon H, Horacek TSafety observations from the pilot phase of therandomized r-Hirudin for improvement ofthrombolysis (HIT-ni) studyCirculation90(1994) 1638-1642

116. Kühn A, Carlsson J, Miketic S, Tebbe UHemodynamic and antiischemic effects of intravenouselgodipine, a new dihydropyridine calcium channelblocker, in patients with chronic stable anginaCardiovasc.Drugs Ther. 9 (1995) 595-600

117. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UImprovement of global and regional left ventricularfunction by percutaneo’us trscsl-jn—-a.’ c^n?cair»angioplasty after myocardial infarctionJ.Am.Coll.Cardiol. 25 (1995) 843-847

118. Zeymer U, von Essen R, Tebbe U, Michels HR.Jessel A. Vogt A. Rotfa M. Appel KJ. Neuhaus KLRecombinant Hirudin and front-loaded Alteplase inacute myocardial infarction:Final results of a pilot study HIT-I (Hirudin for theImprovement of Thrombolysis)Eur.Heart J. 16 (1995) Suppl.D, 22-27

119. Engelke Ch, Carlsson J, Tebbe UFettembolie-Syndrom bei einer 72jährigenimmobilisierten Diabetikerin mit älterenLWS-SinterungsfrakturenMensivmed. 32 (1995) 661-665

120. Zeymer U, von Essen R, Tebbe U, Niederer W,Maurer W, Neuhaus KLFrequency of “optimal anticoagulation” for acutemyocardial infarction after thrombolysis withfront-loaded Alteplase and conjunctive therapy withrecombinant Hirudin (HBW 023)AmJ.Cardiol. 76 (1995) 997-1001

121. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UTreatment of a “lost”, unexpanded intracoronary stentin a patient with unstable anginaAmJ.Cardiol. 76 (1995) 1317-1318

122. Tebbe U, Windeler J, Boesl I, Hoffmann H, WojcikJ, Ashmawy M, Schwarz ER,von Löwis of Menar P,Rosemeyer P, Hopkins G, Barth H on behalf of theLIMITS Study GroupThrombolysis with recombinant unglycosylatedsingle-chain urokinase-type plasminogen activator(Saruplase) in acute myocardial infarction: Influenceof heparin on early patency rate (LIMITS Study)J.Am.Coll.Cardiol. 26 (1995) 365-373

123. Obergassel L, Carlsson J, Tebbe U ACE-Hemmer-assoziierte interstitielle Lungeninfiltrate Dtsch.med.Wschr. 120 (1995) 1273-1277

124. Tebbe U, Carlsson J, Seidl KH, Jansen W, SchusterHP, Eisner M, Neuhaus KL, Praetorius F für die Studien-gruppe der ALKK Kardioversion bei VorhofflimmernErgebnisse und Komplikationen bei 1152 prospektiverfaßten PatientenMed.Klin. 90 (1995) 681-687

125. Carlsson J, Götz J, Meierhenrich R, Miketic S, SorgesE, Tebbe U Häufigkeit und Komplikationen derIntoxikationen mit den verschreibungsfreienAntihistaminika Diphenydramin und DoxylaminIntensivmed. 33 (1996) 327 - 333

Page 111: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

238 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

126. Pöppelmeier J, Beier H, Carlsson J, Günzler WR,Meierhenrich R,Hopkins GR, Tebbe U Comparisonof the pharmakokinetics and effects on the hemostaticSystem of Saruplase and Urokinase in patients withacute myocardial infarctionJ.Thrombosis & Thrombolysis 3 (1996) 385-390

127. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UPercutaneous transluminal coronary angioplastyfollowing diagnostic angiography (ad-hocangioplasty) in elderly patientsCardiology in the Elderly 4 (1996) 97-100

128. Carlsson J, Miketic S, Tebbe UDilatation of sinus of Valsalva with displacement andcompression of the left coronary artery causingsudden deathInt.J.Cardiol. 55 (1996) 285 - 288

129. Carlsson J, Tebbe U, Rox J, Harmjanz D, HaertenK, Neuhaus KL, Seidel F, Niederer W, Miketic S forthe ALKK Study Group.Cardioversion of atrial fibrillation in the elderly.Am.J.Cardiol. 78 (1996) 1380 - 1384

130. Carlsson J, Tebbe UAnticoagulation for cardioversion of atrial fibrillation.Arch.Intern.Med. 156 (1996) 1894 - 1895

131. von Essen R, Ostermaier R, Grube E, Maurer W,Tebbe U, Erbel R, Roth M, Oel W, Brom J,Weidinger G for the VERAS InvestigatorsEffects of octreotide treatment on restenosis aftercoronary angioplasty. Results of the VERAS StudyCirculation 96 (1997) 1482-1487

132. Rüstige J, Schiele R, Burczyk U, Koch A, GottwickM, Neuhaus KL, Tebbe U, Uebis R, Senges J The60 Minutes Myocardial Infarction Projekt -Treatment and clinical outcome of patients with acutemyocardial infarction in GermanyEur.Heart J. 18 (1997) 1438 - 1446

133. Carlsson J, Miketic S, Müller KH, Brom J, ROSS R,von Essen R, Tebbe UPrevious cytomegalovirus or chlamydia pneumoniaeinfection and risk of restenosis after percutaneoustransluminal coronary angioplastyLancet 350 (1997) 1225

134. Carlsson J, Miketic S, Tebbe UAntibodies to cytomegalovirus or Chlamydiapneumoniae and coronary heart diseaseLancet 351 (1998) 142-143

135. Miketic S, Carlsson J, Tebbe USafety and efficacy of angiographic guided electivePalmaz-Schatz stent Implantation without coumadin:Comparison of stent implantation and angioplasty.J. Interven. Cardiol 10 (1997) 265-270

136. The COBALT InvestigatorsA comparison of continuous infusion of Alteplasewith double-bolus administration for acutemyocardial infarction

The Continuous Infusion versus Double-BolusAdministration of Alteplase (COB ALT) TrialN.Engl.J.Med. 337 (1997) 1124 - 1130

137. Meierhenrich R, Helguera ME, Kidwell GA, Tebbe UInfluence of amiodarone on QT dispersion in patientswith life-threatening ventricular arrhythmias andclinical outcome.Int.J.Cardiol. 60 (1997) 1482- 1487

138. Schröder K, Wegscheider K, Neuhaus KL, TebbeU, Schröder RSignificance of initial ST segment changes for throm-bolytic treatment in first inferior myocardial infarction.Heart 77 (1997) 506-511

139. Carlsson J, Haun S, Miketic S, Tebbe U für dieALKK Studiengruppe Strategies of Treatment ofAtrial Fibrillation (STAF)Hintergrund und Design der STAF-StudieHerzschr.Elektrophysiol. 9(1998)110-111

140. Carlsson J, Appel KF, von Essen R, Jansen W,Miketic S, Stammwitz E,Kettner W, Tebbe U for theALKK-Study-GroupMaintenance of sinus rhythrn after cardioversion ofatrial fibrillation in patients with lone atrialfibrillation and patients with hypertensionAnnals of Noninvasive Electrocardiology 3_ (1998)103-108

141. Carlsson J, Götz J, Miketic S, Haun S, Sorges E,Tebbe U Kurz- und Langzeitüberleben nachcardiopulmonaler Reanimation Intensivmed. 35(1998) 34-41

142. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UInfluence of gradually increased, slow ballooninflation on restenosis following coronaryangioplasty Am.Heart J. L35 (1998) 709 - 713

143. Tebbe U, Michels R, Adgey J, Boland J, Caspi A,Charbonnier B, Windeler J, Barth H, Groves R,Hopkins G, Fenell W, Betriu A, Ruda M, Mlczoch JRandomised, double blind study comparing saruplasewith streptokinase therapy in acute myocardialinfarction: The COMPASS equivalence trial.J.Am.Coll.Cardiol. 31 (1998) 487 - 493

144. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UImages in Cardiology. An isolated single coronary arteryHeart79 (1998)515

145. Meierhenrich R, Carlsson J, Seifried E, Pfarr E,Smolarz A, Neuhaus KL, Tebbe U Effect of reteplaseon hemostasis variables: Analysis of fibrin specifity,relation to bleeding complications and coronarypatencyInt.J.Cardiol. 65 (1998) 57-63

146. Borges E, Tebbe URuf zur hausärztlichen Praxis - TachykardieNotfall&Rettungsmedizin l (1998) 102-104

147. Bär FW, Meyer J, Boland J, Betriu A, Artmeyer B,Charbonnier B, Michels HR,Tebbe U, Spiecker M,Vermeer F, von Fisenne MJM, Hopkins GR, Barth H

Page 112: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 239

Bolus Administration of Saruplase in Europe (BASE)Pilot Study J.Thrombosis & Thrombolysis 6 (1998)147-153

148. Zeymer U, Neuhaus KL, Wegscheider K, Tebbe U,Molhoek P, Schröder REffects of thrombolytic therapy in acutc inferiormyocardial infarction with or without rightventricular involvementJ.Am.Coll.Cardiol. 32 (1998) 876-881

149. von Essen R, Zeymer U, Tebbe U, Jessel A, KwasnyH, Mateblowski M, Niederer W,Wagner J, Maurer W,von Leitner ER, Haerten K, Roth M, Neuhaus KLHBW 023 (recombinant hirudin) for the acceleration ofthrombolysis and prevention of coronary reocclusionin acute myocardial infarction: results of a dosefinding study(HIT-II) by the ArbeitsgemeinschaftLeitender Kardiologischer KrankenhausärzteCoronary Artery Dis. 9 (1998) 265-272

150. Miketic S, Carlsson J, Tebbe UClinical and angiographic outcome of NIR stentimplantation in small vessels with unfavourablelesion morpholgyJ. Invas. Cardiol. H (1999) 269 – 273

151. Zeymer U, Tebbe U, von Essen R, Haarmann W,Neuhaus KLInfluence of time to tr’eatment on early infarct-relatedartery patency after different thrombolytic regimensAm. Heart 1.137(1999) 34-38

152. Carlsson J, Haase H, Miketic S, Haun S, Sorges E,Dees G, Tebbe UPneumothorax als Ursache für eine ineffektiveSchocktherapie durch einen implantierbaren”activecan”-Kardioverter-DefibrillatorHerzschr.Elektrophys. 10 (1999) l - 4

153. Beerman W, Carlsson J, Rüstige J, Schiele R, SengesJ, Tebbe U for the ALKKAcute myocardial infarction with cardiogenic shockon admission: Incidence, prognostic implication^ andcurrent treatment strategies. Results from “The60-Minutes Myocardial Infarction Project”. W Herz24 (l999) 369-377

154. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F,Kratzsch G, Berg GHemodynamic effects of double bolus reteplaseversus alteplase infusion in massive pulmonaryembolism.Am.Heart 1.138(1999) 39-44

155. Gottwik M, Kretschmar R, Vogt A, Hepp A, WeberMA, Sechtem U, Hauptmann KE, Tebbe U, GrubeE, Glunz HG, Neuhaus KL für das Datenzentrumder Arbeitsgemeinschaft Leitender KardiologischerKrankenhausärzte30-Tage-Sterblichkeit nach Herzoperationen.Dtsch.med.Wschr. 124 (1999) 1090 - 1094

156. Carlsson J, Kamp U, Härtel D, Brockmeier J,Meierhenrich, Miketic S, Walter S,van de Werf F,Tebbe U

Resolution of ST-segment elevation in acutemyocardial infarction -early prognostic significance athrombolytic therapy.-Results from the COBALT trial.Herz 24 (l999) 440-447

157. Neuhaus KL, Molhoek GP, Zeymer U, Tebbe U,Wegscheider K, Schröder R, Camez A, LaarmannGJ, Grollier GM, Lok DJA, Kuckuck H, and LazarusP for the HIT-4 InvestigatorsRecombinant Hirudin (Lepirudin) for the improvementof thrombolysis in patients with acute myocardialinfarction.J.Am.Coll.Cardiol. 34 (1999) 966-973

158. Vogt A, Grube E, Glunz HG, Hauptmann KE,Sechtem U, Maurer W, Tebbe U, Heinrich KW, EngelE, Kettner W, Krawietz W, Neuhaus KLDeterminants of mortality after cardiac surgery: resultsof the Registry of the Arbeitsgemeinschaft LeitenderKardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) on 10525 patients. Eur.Heart J. 21 (2000) 28 - 32

159. Carlsson J, Miketic S, Bätge R, Riedel P, Rahlf G,Tebbe UTiclopidin-assoziierte thrombotisch-thrombozyto-penische Purpura (Morbus Moschcowitz) MedKlin.95 (2000) 44-48

160. Fortmann T, Carlsson J, Tebbe UEnibolische Komplikationen bei Patienten mitlinksventrikulären ThrombenHerz/Kreisl. 32 (2000) 29 - 36

161. Meierhenrich R, Carlsson J, Brockmeier J, MiketicS, Sorges E, Tebbe UAkuter Myokardinfarkt bei Patienten mit angiogra-phisch unauffälligen Koronararterien: KlinischeCharakterisierung und VerlaufsbeobachtungZ.Kardiol. 89 (2000) 36-42

162. Carlsson J, Miketic S, Brom J, ROSS R, BachmannH, Tebbe UPrior Cytomegalovirus, Chlamydia pneumoniae orHelicobacterpylori infection and the risk of restenosisafter percutaneous transluminal coronary angioplastyInt.J.Cardiol. 73 (2000) 165-171

163. Carlsson J, Miketic S, Dees G, Haun S, Cuneo A,Tebbe UStroke prevention practices in patients with atrialfibrillation and pacemaker therapy -Evidence forunderuse of anticoagulation Europace 2 (2000) 115-118

163. Zeymer U, Vogt A, Tebbe U, Neuhaus KLInfluence of infarct location on the prognostic impactof Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)perfusion grade of the infarct-related artery afterthrombolysis for acute myocardial infarction.J.Clin.Basic Cardiol. 3_(2000) 43 - 45

164. Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, Bonzel T, GrubeE, Tebbe U Percutaneous transluminal coronaryangioplasty of left main Stenosis - Results of theGerman PTC A Registry.Z.Kardiol. 89_ (2000) 508-512

Page 113: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

240 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

165. Vogt A, Tebbe U, Weber M.A., Gottwik MPTCA-Register der ALKK : Bericht 1998 und 1999.Z.Kardiol. 89 (2000) 838 - 840

166. The InTIME-II InvestigatorsIntravenous NPA for the treatment of infarctingmyocardium earlyEur.Heart.J. 21 (2000) 2005 - 2013

167. Carlsson J, Miketic S, Flicker E, Erdogan A, HaunS, Cuneo A, Tebbe U Neurologische Ereignisse beiPatienten mit Vorhofflimmern: Outcome undPräventionspraxis Z.Kardiol. 89 (2000) 1090 – 1097

168. Haude M, Hopp HW, Rupprecht HJ, Heublein B,Sigmund M, vom Dahl J, Rutsch W, Tebbe U, ErbelR‚ Immediate stent Implantation versus conventionaltechniques for the treatment of abrupt vessel closureor symptomatic dissections after coronary balloonangioplasty.Am.Heart J. 140 (2000) e26 ff

169. Llevadot J, Giugliano RP, Antman EM, Wilcox RG,Gurfmkel EP, Henry T, McCabe CH, CharlesworthA, Thompson S, Nicolau JC, Tebbe U, Sadowski Zand E Braunwald for the InTIME (IntravenousnPA-for Treatment of Infarcting Myocardium Early)n InvestigatorsAvailability of on-site catheterization and clinicaloutcomes in patients receiving fibrinolysis forST-elevation myocardial infarctionEur.Heart J. 22 (2001)

170. Zeymer U, Suryapranata H, Monassier JP, OpolskiG, Davies J, Rasmanis G, Tebbe U, Schröder R,Willberg ML, Tiemann R, Machnig T, Neuhaus KLfor the ESCAMI Investigators Evaluation of thesafety and cardioprotective effects of Eniporide, aspecific Sodium/Hydrogen exchange inhibitor, givenäs adjunctive therapy to reperfusion in patients withacute myocardial infarctionHeartDrug l (2001) 71-76

171. Zeymer U, Schröder R, Tebbe U, Molhoek GP,Wegscheider K, Neuhaus KL Non-invasive detectionof early infarct vessel patency by resolution ofST-segment evelation In patients with thrombolysisfor acute myocardal infarctionResults of the angiographic substudy of the Hirudinfor Improvement of Thrombolysis (HIT)-4 trialEur.Heart J. 22 (2001) 769 - 775

172. Walter S, Carlsson J, Cuneo A, Tebbe U.Leitsymptom Thoraxschmerz in der NotaufnahmeNutzen kardialer Marker bei der RisikostratifizierungDtsch.Med.Wschr. 126 (2001) 771-778

173. Miketic S, Carlsson J, Tebbe URandomized comparison of J&J Crown stent versusNIR stent after routine coronary angioplastyAm.Heart J. 142 (2001) e8 (online exdusive:www.mosby.com/ahj.)

174. Schröder K, Wegscheider K, Zeymer U, Tebbe U,Schröder RExtent of ST-segment deviation in a singleelectrocardiogram lead 90 min after thrombolysis äs

a predictor of medium-term mortality in acutemyocardial infarction Lancet 358 (2001) 1479-1486

175. Zeymer U, Suryapranata H, Monassier JP, OpolskiG, Davies J, Rasmanis G, Linssen G. Tebbe U.Schröder R, Tiemann R, Machnig T, Neuhaus KLfor the ESCAMI InvestigatorsThe Na/H exchange Inhibitor Eniporide äs an adjunctto early reperfüsion therapy for acute myocardialinfarctionResults of the safety and cardioprotective effects of Eni-poride in acute myocardial infarction (ESCAMI) trial.J.Am.Coll.Cardiol. 38 (2001) 1644 - 1650

176. Götz J, Carlsson J, Schipmann R, Rohde M, SorgesE, Manz F, Tebbe U37-jährige Patientin mit Augenmuskellähmungen undrasch progredienter Ateminsuffizienz Internist 43(2002) 548 - 553

177. Miketic S, Carlsson’J, Tebbe UClinical and angiographic outcome after conventionalangioplasty with optional stent implantationcompared with direct stenting without predilatationHeart 88 (2002) 622-626

178. Antithrombotic Trialists’ CollaborationCollaborative meta-analysis of randomised trials ofantiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patientsBrit.Med.J. 324 (2002) 71-86

179. Tebbe U, Korb HPersönliche Telemedizin mit transtelefonischer12-Kanal-EKG-Übertragung Daten einer erstenAnalyse Notfall&Rettungsmedizin 6 (2003) 198-200

180. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, HaunS, Micus S, Walter S, Tebbe U Randomized trial ofrate-control versus rhythm control in persistent atrialfibrillation : STAF study.J.Am.Coll.Cardiol. 41 (2003) 1690 - 1696

181. Zahn R, Schneider St, Frilling B, Seidl KH, TebbeU, Weber M, Gottwik M, Altmann E, Seidel F, RoxJ, Höffler U, Neuhaus KL, Senges J for the WorkingGroup of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)Antibiotic therapy after acute myocardial infarction.A prospective randomized study.Circulation 107 (2003) 1253 - 1259

182. Zeymer U, Tebbe U, Weber M, Vöhringer HF, JakschR, Bischoff KO, Toepel W, Marsalek P, Hörn S,Neuhaus KLProspective evaluation of early abciximab andprimary percutaneous intervention for patients withST elevation myocardial infarction complicated bycardiogenic shock: Results of the REO-SHOCK trial.J.Invasive Cardiol. 15 (2003) 385-389

183. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider St,Nienaber Ca, Richardt G, Keim M, Levenson B,Bonzel T, Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, SengesJ, für das Deutsche Cypher-Register

Page 114: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 241

Aktuelle Indikationsstellung und Sicherheit beimEinsatz des koronaren Sirolimus-Stents im klinischenAlltag in DeutschlandHerz29_(2004)181-186

184. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider St,Nienaber Ca, Richardt G, Keim M, Levenson B.Bonzel T, Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, SengesJ, Cypher-Stent: The German RegistryResults from the prospective multi-centre GermanCypher-Registry.Annales de Cardilogie et dÄeilologie (Paris), 2004;53 Suppl. l:36s-39s

185. Goldmann BU, Langenbrink L, Matschuk G,Heeschen C, Kolbe-Busch S, Niederau C, Katz N,Wenserit C, Lestin HG, Brinker K, Kurth E, TebbeU , Spanuth E, Hamm CWQuantitative bedsite testing of troponin T: Is it equalto laboratory testing 7 The Cardiac Reader TroponinT (CARE-T) Study Clin Lab. 50 (2004) l-10

186. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, LimbourgP, Ischinger T, Haerten K, Hauptmann KE, von LeitnerER, Kasper W, Tebbe U, Senges J, for the WorkingGroup of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)Embolic protection devices for carotid arterystenting: Better results man stenting withoutprotection? Europ. Heart J. 25 (2004) 1550-1558

187. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider S, NienaberCA, Richardt G, Keim M, Levenson B, Bonzel T,Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, Senges J, “Real life”use of sirolimus-eluting coronary stents in Germany.Results from the prospective multi-centre GermanCypher-RegistryZ.Kardiol. 93 (2004) 287-294

188. Burkhardt U, Zahn R, Höffler U, Siegler KE, FrillingB, Weber M, Gottwik M, Wehr M, Seidel F, RosochaS, Tebbe U, Senges J for the Working Group ofLeading Hospital Cardiologists (ALKK)Antibody levels against Chlamydia pneumoniae andoutcome of roxithromycin therapy in patients withacute myocardial infarctionResults from a sub-study of randomised AntibioticTherapy in Acute Myocardial Infarction (ANTIBIO)trialZ.Kardiol. 93 (2004) 671-678

189. Zeymer U, Vogt A, Zahn R, Weber MA, Tebbe U,Gottwik M, Bonzel T, Senges J, Neuhaus KLPredictors of in-hospital mortality in 1333 patientswith acute myocardial infarction complicated bycardiogenic shock treated with primary percutaneouscoronary Intervention (PCI); Results of the primaryPCI registry of the Arbeitsgemeinschaft LeitendeKardiologische Krankenhausärzte (ALKK) Europ.Heart J. 25/4 (2004 ) 322:328

190. Markant M, Bonzel A, Vogt A, Strupp G, NeuhausKL, von Leitner ER, Harmjanz D, Senges J, TebbeU Eight years of PCI quality control and PCI

benchmarking with the registry of GermanCommunity hospitalsDtsch.Med.Wochenschr. (eingereicht)

191. Zeymer U, Zahn R, Hochadel M, Bonzel T, WeberM, Gottwik M, Tebbe U, Senges J, for the WorkingGroup of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)Incications and complications of invasive diagnosticprocedures and percutaneous coronary interventionsin the year 2003; Results of the quality control registryZ.Kardiol. 94 (2005) 392-398

192. Brockmeier J, Zellerhoff C, Tebbe U70-jähriger Patient mit Polytrauma nachVerkehrsunfall: Synkope bei großem Tumor im rechtenVorhof Dtsch.Med.Wochenschr. 130 (2005) 644-647

193. Khattab A, Hamm CW, Senges J, Toelg R, Geist V,Bonzel T, Keim M, Levenson B, Nienaber CA, SabinG, Schneider S, Tebbe U, Richardt GSirolimus-eluting stent treatment for isolatedproximal left anterior descending artery stenosesResults from the prospective multi-center GermanCypher RegistryZ. Kardiol. 94 (2005) 187-192

194. Zahn R, Ischinger T, Mark B, Gass S, Zeymer U,Schmalz W, Haerten K, Hauptmann KE, von LeitnerER, Kasper W, Tebbe U, Senges J;Arbeitsgemeinschaft Leitende KardiologischeKrankenhausärzte (ALKK)Embolic protection devices for carotid artery stentingIs there a difference between filter and distalocclusive devices?J.Am.Coll.Cardiol. 45 (2005) 1769 - 74

195. Cuneo A„ Tebbe U, Carlsson JSyncope in a 29 year old athlete: critical hint fromthe pulse watchHeart 9JL (2005) 965

196. Zahn R, Vogt U, Zeymer U, Gitt AK, Seidl K, GottwikM, Weber MA, Niederer W, Modi B, Engel H-J, TebbeU, Senges J; Arbeitsgemeinschaft LeitendeKardiologische Krankenhausärzte (ALKK) In-hospitaltime to treatment of patients with acute ST elevationmyocardial infarction treated with primary angioplasty:determinants and outcome. Results frorn the registry ofpercutaneous coronary interventions in acutemyocardial infarction of the ArbeitsgemeinschaftLeitender Kardiologischer KrankenhausärzteHeart 91 (2005) 1041-46

197. Tebbe UReanimationsregister der ArbeitsgemeinschaftLeitender kardiologischer Krankenhausärzte Notfall+ Rettungsmedizin 8 (2005) 306-314

198. Zahn R, Hamm CW, Schneider S, Zeymer U,Nienaber CA, Richardt G, Keim M, Levenson B,Bonzel T, Tebbe U, Sabin G, Senges J,“Real life” use of sirolimus-eluting coronary stentsin Germany. Results from the prospectivemulti-centre German Cypher-RegistryAm.J.Cardiol. 95(2005)1302-1308

Page 115: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

242 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

1. Bolte HD, Tebbe UElektrophysiologische Untersuchungen beiAlkohol-Kardiomyopathie (akut und chronisch)In: Antoni H (Hrsg.)HerzrhythmusstörungenNeue theoretische und klinische AspekteSchattauer, Stuttgart 1979, 197 - 205

2. Sauer G, Wille HH, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer HThe influence of Nitroglycerin on aortic compliance,capacity of the Windkessel, and on peripheralresistanceIn: Lichtlen P (Ed.)Nitrates IHSpringer, Berlin - New York 1981, 251 - 255

3. Tebbe U, Sauer G, Neuhaus KL, Kreuzer HEffects of Nitroglycerin on left ventricular andmyocardial function in aortic StenosisIn: Lichtlen P (Ed.)Nitrates IIISpringer, Berlin - New York 1981, 558 - 564

4. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Tebbe U, NeuhausKL, Kreuzer H Blutgerinnungsveränderungen beiPatienten mit akuten Myokardinfarkten unter einerintracoronaren und einer hochdosierten systemischenStreptokinase Behandlung In: Blümel G, Haas S (Hrsg.)Mikrozirkulation und ProstaglandinstoffwechselInteraktion von Blutgerinnung und Fibrinolyse mitanderen proteolytischen Enzymsystemen Schattauer,Stuttgart 1981, 305 - 309

5. Tebbe U, Köstering H, Sauer G, Kreuzer H, NeuhausKLBehandlung der massiven Lungenembolie mit lokalerStreptokinase-Infusion In: van de Loo J, Asbeck F(Hrsg.) Hämostase, Thrombophilie undArteriosklerose Schattauer, Stuttgart 1982, 315-318

6. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Köstering H, KreuzerH Behandlung des akuten Myokardinfarktes mitStreptokinase-Kurzinfusion In: van de Loo J, AsbeckF (Hrsg.)Hämostase, Thrombophilie und ArterioskleroseSchattauer, Stuttgart 1982, 102-195

7. Kaiser H, Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, SchraderJ, Rumpf KW, Kreuzer H Serum-Kinetik vonMyoglobin bei Patienten mit akutem Myokardinfarktund systemischer hoch-dosierterStreptokinasebehandlungIn: van de Loo J, Asbeck F (Hrsg.) Hämostase,Thrombophilie und Arteriosklerose Schattauer,Stuttgart 1982, 98-101

8. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Tebbe U, NeuhausKL, Kreuzer H Auswirkungen der intracoronarenStreptokinase-Infusion bei Patienten mit akutemMyokardinfarkt auf das Blutgerinnungssystem und dieFibrinolyseIn: van de Loo J, Asbeck F (Hrsg.) Hämostase,Thrombophilie und Arteriosklerose Schattauer,Stuttgart 1982, 86 - 89

9. Tebbe U, Kreuzer H, Sauer G, Köstering H, NeuhausKL Lokale Streptokinasebehandlung derLungenembolieIn: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)Streptokinase-Behandlung der Tromboembolien unddes akuten MyokardinfarktesSchattauer, Stuttgart 1982, 113-119

10. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Kaiser H, SauerG, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer HBlutgerinnungsbefunde unter einer intracoronarenStreptokinasebehandlung bei Patienten mit akutemMyokardinfarktIn: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien unddes akuten MyokardinfarktesSchattauer, Stuttgart 1982, 161-171

11. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Köstering H,Kreuzer HSystemische Streptokinasebehandlung bei Patientenmit akutem Myokardinfarkt In: Köstering H, KreuzerH (Hrsg.)Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien unddes akuten Myokardinfarktes Schattauer, Stuttgart1982, 185-191

12. Köstering H, Neuhaus KL, Tebbe U, Thiemann U,Sauer G, Kaiser H, Kreuzer H Blutgerinnungsbefundeunter einer hochdosierten systemischenKurzzeit-Streptokinasebehandlung bei Patienten mitakutem MyokardinfarktIn: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien unddes akuten MyokardinfarktesSchattauer, Stuttgart 1982, 193 - 208

13. Tebbe U, Köstering H, Sauer G, Kreuzer H, NeuhausKL Modifizierte Diagnostik und Therapie der akutenmassiven Lungenembolie In: Trübestein G, Etzel F(Hrsg.)Fibrinolytische Therapie

14. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Rahlf G, Kreuzer H,Köstering H

BUCHBEITRÄGE UND ÜBERSICHTSARBEITEN

Prof. Dr. med. U. Tebbe

Page 116: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 243

Hochdosierte intravenöse Kurzinfusion vonStreptokinase beim akuten Myokardinfarkt In:Trübestein G, Etzel F (Hrsg.) Fibrinolytische TherapieSchattauer, Stuttgart 1983, 425 - 430

15. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Kaiser H,Ganasinski J, Tebbe U, Schrader J, Neuhaus KLAktivierung der Fibrinolyse und Blutgerinnung-sveränderung unter der Streptokinase-Behandlung beiPatienten mit akutem Myokardinfarkt In: TrübesteinG, Etzel F (Hrsg.) Fibrinolytische Therapie Schattauer,Stuttgart 1983, 435 - 446

16. Köstering H, Tebbe U, Kaiser H, Thiemann U,Neuhaus KL Aktivierung der Fibrinolyse undBlutgerinnungsveränderungen unter einerhochdosierten Kurzzeit-Streptokinase-Behandlung beiPatienten mit akutem MyokardinfarktIn: Trübestein G, Etzel F (Hrsg.) FibrinolytischeTherapie Schattauer, Stuttgart 1983, 447 - 453

17. Sauer G, Krause H, Schenk J, Tebbe U, Kreuzer H,Neuhaus KL Cinevideodensitometric measurementsof coronary artery flow velocity patterns in menIn: Cox JR, Hugenholtz PG (Eds.) Computers inCardiologyIEE Computer Society press 1983, 381 - 384

18. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KLEffects of non-surgical reperfusion on regional leftventricular function in patients with acute myocardialinfarction In: Sigwart U, Heintzen P (Eds.) Ventricularwall motion Thieme, Stuttgart 1984, 210-217

19. Neuhaus KL, Tebbe UDie Beurteilung der Infarktgrößenreduzierung durchangiographische ParameterIn: Schölmerich P, Kleinsorge H (Hrsg.)Apparative versus medikamentöse Therapie in derKardiologieFischer, Stuttgart 1985, 121 – 128

20. Neuhaus KL, Tebbe U Koronarer BypassIn: Feiereis H, Kabelitz HJ (Hrsg.) InternistischePharmakotherapie Marseille, München 1985, 225 u.908

21. Sold G, Wiegand V, Tebbe U, Trompler AT, Vogt A,Kreuzer H Kardiochirurgische Eingriffe ohne invasiveDiagnostik: Untersuchungen zum möglichen Beitragder Echokardiographie In: Erbel R, Meyer J,Brennecke R (Hrsg.)Fortschritte der Echokardiographie Springer, Berlin1985, 108 - 114

22. Neuhaus KL, Tebbe U Vasospastische Angina pectorisInt.Welt 8 (1985) 87-93

23. Voth E, Sciagrä R, Tebbe U, Schicha HVergleich verschiedener Verfahren zur Bestimmungvon Regurgitationsfraktion mit derÄquilibrium-Radionuklidventrikulographie In: HöferR, Bergmann H (Hrsg.) Radioaktive Isotope in Klinikund Forschung Verlag h.Egermann 1986, 257 - 263

24. Rahlf G, Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer HPathologisch-anatomische Befunde am Herzen nachintrakoronarer und systemischer LyseIn: Köstering H, Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.)Thrombolytische Therapie des akutenMyokardinfarktes Schattauer, Stuttgart 1986, 133-147

25. Kreuzer H, Tebbe UZur Therapie des akuten Myokardinfarktes In:Köstering H, Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.)Thrombolytische Therapie des akutenMyokardinfarktes Schattauer, Stuttgart 1986,149-162

26. Tebbe UKlinische Möglichkeiten der Erfolgsbeurteilung derthrombolytischen Infarktbehandlung In: Köstering H,Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.) ThrombolytischeTherapie des akuten Myokardinfarktes Schattauer,Stuttgart 1986, 163-174

27. Tebbe U, Neuhaus KL Der MitralklappenprolapsInt.Welt 9 (1986) 276-280

28. Tebbe U, Neuhaus KLDiagnostische und therapeutische Strategien bei derakuten Lungenarterienembolie Med.Klin. 82 (1987)105-109

29. Tebbe UModerne Aspekte in der Therapie des akutenMyokardinfarktes Niedersächsisches Ärzteblatt 23/1987, 26 - 35

30. Tebbe UThe therapy of acute myocardial infarction: Currentstate of the art Thoracic.Cardiovasc.Surg.J55_(1987)329 - 333

31. Tebbe U, Kreuzer HAkuter Myokardinfarkt, was tun ? Arzneiverordnungin der Praxis (1987) 34 - 36

32. Korb H, Neuhaus KL, Ruschewski W, Tebbe U, deVivie ER Chirurgische Therapie des akutenMyokardinfarktes Versicherungsmedizin 40 (1988)14-15

33. Tebbe U, Kreuzer HPros and cons of surgery of the left ventricularaneurysm: a review Thorac.Cardiovasc.Surgeon 35(1989) 3 - 10

34. Tebbe U, Kreuzer HPros and cons of surgery of left ventricular aneurysmCardiology Digest 7 (1989) 15-16

35. Tebbe UBallon-Valvuloplastie von Herzklappenstenosen Med.Klin. 85 (1990) 435 - 439

36. Tebbe U, Chemnitius M, Brune S, Schmidt Th,Ashmawy M, Wojcik J, Scholz KH FibrinspezifischeThrombolytika beim akuten MyokardinfarktIn: Tebbe U, Herrmann KS, Bethge KP (Hrsg.)Aktuelle kardiologische Aspekte an der Schwelle der90er JahreTM-Verlag Hameln, 1990, 33 - 47

Page 117: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

244 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

37. Dalichau H, Neuhaus KL, Tebbe U Surgical aspectsof balloon valvuloplasty In: Hombach V, Kochs M,Camm AJ (Eds.) Interventional techniques incardiovascular medicine Kluwer Academic Publishers,Netherlands, 1991, 205-212

38. Scholz KH, Hering JP, Schröder T, Uhlig P, Tebbe U,Kreuzer H, Hellige G Effect of the hemopump incardiogenic shock and in the early stage of regionalmyocardial ischemiaIn: Flameng W (Ed.)Temporary cardiac assist with an axial pump SystemSteinkopff Verlag Darmstadt 1991, 17 - 25

39. Buchwald A, Unterberg C, Werner GS, Tebbe U,Figulla HR, Wiegand V Acute coronary occlusion afterPTCAManagement by redilatation, perfusion catheters, andstentsIn: Fleck E, Frantz E (Eds.)Complications in PTCASteinkopff Verlag Darmstadt 1990, 104-107

40. Korb H, Hoeft A, Tebbe U, Borowski A, de Vivie ERAutoperfusion catheter for preservation ofmyocardium during coronary artery obstruction afterfailed PTCAIn: Hombach V, Kochs M, Camm AJ (Eds.)Interventional techniques in cardiovascular medicineKluwer Academic Publishers Netherlands 1991,101-106

41. Tebbe UKoronare Angioplastie mit Stents Dtsch.med.Wschr.116 (1991) 878 - 879

42. Tebbe UMyokardinfarktIn: Benzer H, Burchardi H, Larsen R, Suter M (Hrsg.)Lehrbuch der Anästhesiologie und Intensivmedizin6.Aufl., Springer-Verlag 1993, S.464-485

43. Tebbe U, Carlsson JPrähospitale thrombolytische Therapie bei akutemMyokardinfarkt Herz 19(1994)303-313

44. Meierhenrich R, Carlsson J, Tebbe U Die kardialeAmyloidose Med.Klin. 90 (1995) 599-605

45. Carlsson J, Miketic S, Tebbe UHeparin und niedermolekulare Heparine in derTherapie akuter koronarer Syndrome In: Schrader J(Hrsg.) Niedermolekulare Heparine - FragminMedicon-Verlag München, 1995, S. 70 - 81

46. Dierkesmann R, Hiller E, Rieger H, Tebbe U, TheissW Akute LungenembolieIn: Classen M, Dierkesmann R, Heimpel H, KaldenJR, Koch KM, Meyer J, Spengel FA, Ziegler R (Hrsg.)Rationelle Diagnostik und Therapie in der InnerenMedizin Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in derKlinik und Praxis Urban & Schwarzenberg 1996,Kapiel C, S. l - 3

47. Obergassel L, Miketic S, Carlsson J, Tebbe ULungenembolie-Prophylaxe mit Vena-cava-FilterDtsch.med.Wschr. 121 (1996) 1060 - 1065

48. Carlsson J, Miketic S, Meierhenrich R, Tebbe UTherapie des VorhofflimmernsRhythmus- oder Frequenzkontrolle?Dtsch.med.Wschr. 122 (1997) 97-103

49. Härtel D, Carlsson J, Meierhenrich R, Miketic S,Tebbe U Prähospitale HerzinfarkttherapieNotfallmedizin 23 (1997) 48 - 53

50. Meierhenrich R, Sorges E, Götz J, Tebbe UThrombolytische Therapie bei Herzinfarkt,Lungenembolie und Venenthrombose Intensivmed.34(1997) 58-68

51. Tebbe U, Günzler WA, Hopkins GR, Grymbowski T,Barm HThrombolytic therapy of acute myocardial infarction withSaruplase, a single-chain urokinase-type plasminogenactivator (scu-PA) from recombinant bacteriaFibrinolysis & Proteolysis H (1997) Suppl.2, 45 - 54

52. Carlsson J, Schuster HP, Tebbe UPrähospitale thrombolytische Therapie bei akutemMyokardinfarkt Anaesthesist 46 (1997) 829 - 839

53. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Schröder RThrombolysis in acute myocardial infarction: TheGerman experience J.Interv.Cardiol. 10 (1997)101-106

54. Sorges E, Götz J, Carlsson J, Tebbe U RationelleDiagnostik bei kardialen Notfällen Intensiv-undNotfallbehandlung 23(1998) 2-12

55. Tebbe U, Carlsson J Kardiopulmonale ReanimationDarstellung und Kommentar aktueller RichtlinienInternist 39 (l 998) 179-l 87

56. Tebbe U, Hopkins G Mortality rates with SaruplaseRev.Contemp.Pharmacother. 9 (1998) 395-401

57. Riedel P, Carlsson J, Tebbe U Thoraxschmerz alsLeitbild kardialer Erkrankungen Klinik der Gegenwart,IX Kardiologie, 16: 1-20 Urban & Schwarzenberg,1998

58. Schipmann RD, Tebbe UAkute Dyspnoe in der Notfallmedizin Klinik derGegenwart, X Notfälle, 7: 1-14 Urban &Schwarzenberg, 1998

59. Götz J, Carlsson J, Härtel D, Tebbe UMechanische Komplikationen des akutenMyokardinfarktes Notfallmedizin 24 (1998) 478-480

60. Carlsson J, Götz J, Härtel D, Tebbe U AkuteVentrikelruptur Notfallmedizin 24 (1998) 481-482

61. Götz J, Carlsson J, Härtel D, Tebbe UAkute Mitralklappeninsuffizienz durch Papillar-muskelruptur Notfallmedizin 24 (1998) 482-483

62. Härtel D, Götz J, Carlsson J, Tebbe UVentrikelseptumdefekt bei RechtsherzinfarktNotfallmedizin 24 (1998) 484-485

63. Tebbe U, Walter SChest pain observation unit - ein Modell auch fürDeutschland ? Intensivmed. 36 (1999) 417 - 418

Page 118: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 245

64. Bardenheuer M, Carlsson J, Tebbe U, Sturm J Dasstumpfe ThroaxtraumaPräklinisches und frühes klinisches ManagementNotfall&Rettungsmedizin 1(1999) 117 -131

65. Carlsson J, Tebbe UPraehospitale thrombolytische Therapie bei akutemMyokardinfarkt Notfall & Rettungsmedizin 2 (1999)255 - 262

66. Walter S, Carlsson J, Tebbe U Troponin undMyoglobinStellenwert in der Diagnostik akuter koronarer SyndromeNotfall & Rettungsmedizin 2 (1999) 263 - 266

67. Wegscheider K, Neuhaus KL, Dissmann R, Tebbe U,Zeymer U, Schröder R Prognostische Bedeutung derST-Strecken-Veränderung beim akutenMyokardinfarkt Herz 24(1999) 378-388

68. Walter S, Carlsson J, Schröder R, Neuhaus KL, SorgesE, Tebbe U Enzymatische Marker der Reperfusionbei akutem Myokardinfarkt mit Daten aus derLS.A.M.-StudieHerz 24 (1999) 430-439

69. Zeymer U, Schröder R, Tebbe U, Neuhaus KLErfolgskontrolle nach Thrombolyse beim akutenHerzinfarkt:Angiographische Offenheit des Infarktgefäßes oderRückbildung der ST-Hebungen im EKG J.Kardiol. 6(1999) 550 - 552

70. Sorges E, Carlsson J, Miketic S, Kirchner A, Tebbe USerie: “Die Notfalltherapie bei akutemMyokardinfarkt” - Sofortdiagnose und Soforttherapiedurch den zuerst eintreffenden Arzt Intensivmed. 36(1999) 727 - 736

71. Carlsson J, Tebbe UAktuelle Richtlinien zur kardiopulmonalen ReanimationDtsch.med.Wschr. 125 (2000) 296 - 304

72. Meierhenrich R, Gauss A, Geldner G, RadermacherP, Tebbe UBedeutung der Akut-PTCA in der Therapie desperioperativen Myokardinfarktes Anästhesist 49(2000) 140-148

73. Arntz HR, Tebbe U, Schuster HP, Sauer G, Meyer JLeitlinie zur Diagnostik und Therapie des akutenMyokardinfarktes in der Prähospitalphase Z.Kardiol.89 (2000) 364 – 372

74. Zeymer U, Molhoek P, Tebbe U, Wegscheider K,Schröder R, Neuhaus KL for the Hirudin for theImprovement of Thrombolysis (HIT-4) InvestigatorsRandomized comparison of recombinant Lepirudinand Heparin äs adjuncts to Streptokinase thrombolysisafter AMI: Results of the HIT-4 TrialCardiovascular Reviews & Reports 2l (2000) 442 - 446

75. Härtel D, Sorges E, Miketic S, Tebbe U Lungenar-terienembolie: Prähospitale Diagnostik und Therapie.Notfall&Rettungsmedizin 3 (2000) 321 - 330

76. Arntz HR, Gulba D, Tebbe U (Hrsg.)Notfallbehandlung des akuten Koronarsyndroms

Prä- und intrahospitale Diagnostik und TherapieSpringer-Verlag, Heidelberg, 2001, ISBN3-540-41367-7

77. Walter S, Tebbe U EnzymdiagnostikNotfallbehandlung des akuten Koronarysndroms.Amtz,Gulba,Tebbe (Hrsg.) Springer-Verlag,Heidelberg, 2001, Seite 80 - 87

78. Sorges E, Tebbe U Differentialdiagnose desThoraxschmerzesNotfallbehandlung des akuten Koronarsyndroms.Arntz,Gulba, Tebbe (Hrsg.) Springer-Verlag,Heidelberg, 2001, Seite 88-97

79. Van Aken H, Bode C, Darius H, Diehm K, Encke A,Gulba DC, Haas S, Hacke W, Puhl W, Quante M, RiessH, Scharf R, Schellong S, Schrör K, Schulte KL, TebbeU Anticoagulation: The present and futureState-of-the-Art Review Clin.Appl.Thrombosis/Hemostatasis 7 (2001) 195 - 204

80. Dietz R, Silber S, Baumgart D, Hehrlein C, Tebbe UPositionspapier zur intrakoronaren BrachytherapieZ.Kardiol. 90 (2001)

81. E.Sorges, U.TebbeAktuelle Notfallmedizin in der PraxisBand 3; 12 Praxisnotfall: Kap.3 Akuttherapie in derPraxis: Synkope , Seite 1-15Spitta-Verlag, Baiingen, März 2002Hrsg.: Dick,Lemburg,Schuster;ISBN 3-921883-65-2

82. Carlsson 3, Tebbe UStellenwert niedermolekularer Heparine in der Therapieakuter koronarer Syndrome Dtsch.Med.Wochenschr.127 (2002) 859 – 865

83. Carlsson J, Tebbe UAntiarrhythmika in der ReanimationssituationNotfall&Rettungsmedizin 5 (2002) 280 - 285

84. Sorges E, Carlsson J, Härtel D, Tebbe U Synkope inder präklinischen NotfallmedizinNotfall&Rettungsmedizin 5 (2002) 574-581

85. Härtel D, Sorges E, Carlsson J, Römer V, Tebbe UHerzinfarkt und Thrombembolie in derSchwangerschaft Herz 28(2003) 175-184

86. Tebbe U, Carlsson JErgebnisforschung und persönliche Erfahrungen alsGrundlage ärztlichen HandelnsWerdan K, Trappe HJ, Zerkowski HR (Hrsg.)Das Herz Buch - Praktische Herz-Kreislauf-MedizinUrban&Fischer Verlag,München-Jena, 2003, S. 25-30.

87. Zeymer U, Zahn R, Tebbe U, Senges JPrähospitale Thrombolyse bei Patienten mit akutemHerzinfarkt -Schon Routine oder noch die Ausnahme? Der Notfall 19 (2003) 105-109

88. Stellbrink C, Auricchio A, Lemke B, von Scheidt W,Vogt J, Dietz R, Gottwik M, Levenson B, Meinertz T,Osterspey A, Tebbe U, Strasser RH, Werdan K, ArnoldG, Behrenbeck D, Fleck E, Trappe HJ

Page 119: ÎN ATENŢIA AUTORILOR - Sibiul Medicalsibiulmedical.ulbsibiu.ro/documents/SibiulMedicalnr2_2006.pdf · – Referat general (maximum 8 pagini) – Articol original (cercetare, experimental,

246 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Positionspapier zur kardialen ResynchronisationstherapieZ.Kardiol. 92 (2003) 96 - 103

89. Lemke B, Ryback K, Wiegand U, Dietz R, GottwikM, Levenson B, Meinertz T, Osterspey A, Tebbe U,Strasser RH, Werdan K, Arnold G, Behrenbeck D,Fleck E, Trappe HJLeitlinie Schrittmacher.. Z.Kardiol. 92 (2003) 200 - 206

90. Levenson B, Dietz R, Gottwik M, Meinertz T,Osterspey A, Strasser R, Tebbe U Werdan K, ArnoldG, Behrenbeck D, Fleck E, Trappe HJPositionspapier zum Einsatz von beschichteten Stents(DES) bei perkutaner Koronarintervention beiPatienten mit koronarer Herzerkrankung Z.Kardiol.92 (2003) 606-612

91. Hördt M, Tebbe U, Korb HDifferentialdiagnose und Dokumentation tachykarderRhythmusstörung Herzmedizin 20 (2003) 146-152

92. Tebbe UZukunft Telemedizin: Innovative EKG-Übertragungund Evaluation Herzmedizin 20 (2003) 184 - 188

93. Buchauer A, Schneider S, Hart A, Schultz, Tebbe U,Gottwik M, Senges JTelematik Unterstützung bei der dezentralenDatenerfassung für bundesweite Register amBsp. Des QS-Programms Linksherzkatheter der ALKKJäckel (Hrsg.) Telemedizinführer Deutschland,Ober-Mörlen, Ausgabe 2005,184-189

94. Hamm CW, Arntz HR, Bode C, Giannitsis E, KatusH, Levenson B, Nordt T, Neumann FJ, Tebbe U, Zahn R

Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil l: ACSohne persistierende ST-Hebung Z. Kardiol. 93 (2004)72-90

95. Hamm CW, Arntz HR, Bode C, Giannitsis E, KatusH, Levenson B, Nordt T, Neumann FJ, Tebbe U, Zahn RLeitlinien : Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 2:ACS mit persistierende ST-Hebung Z. Kardiol. 93(2004) 324-341

96. Amtz HR, Tebbe UAkutes Koronarsyndrom - Was kann der Hausarzt tun?MMW - Fortschr. Med. 15 (2004) 30-35

97. Tebbe UAkutes Koronarsyndrom - Einführung zum ThemaNotfall&Rettungsmedizin 7 (2004) 465-467

98. Brockmeier J, Carlsson J, Cuneo A, Sorges E, HärtelD, Tebbe U Chest Pain Unitin: Das NAW-Buch, Akutmedizin der ersten 24Stunden Hrsg.: Madler C, Jauch KW, Werdan K,Siegrist J, Pajonk FG 3. Aufl. 2005, 139-149

99. Tebbe USind Statine antiarrhythmisch wirksam ? MedReport50 (2005) 4-5

100. Donner-Banzhoff N, Held K, Laufs U, Trappe HJ,Werdan K, Zerkowski HR, Bode C, Garns E,Heinemann S, Fleck E, Klein C, Osswald B, RauchB, RUSS M, Tebbe U, Kopp I, Heymanns L,Leglemann M, Ollenschläger GNationale Versorgungs-Leitlinie: Chronische KHKwww.versorgungsleitlinien.de