Imunitatea Si Alergia_Onu V.

'Ve:i:l C::'r.t

I

,li, i,s,i'g

'r'-,p

l'

\tr'F

[I NISTERUL SANATATIIAL REPUBLICII NlOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE I\IEDICINA 9I FARI\iIACIE

NICOLAE TESTEMITANU

Catedra medicina interni Nr 4

Vera ONU

IMUNITATEA $I ALERGIAMaterio.l did.q.ctic pentnt stud.enti €i rezidenti

Centrul Editorla -Poligralic MedicinaChiS nAu .2007

czu 612 017 6'16-056.2(076 5)

os9

Aorobat de Comisla IVetodlce de ProiilTerapeutc USI\4F ' Nico ae Testem tanLr'

(proces!l-verba nr din 20OO) 9l Consiiu Nrletodic Ceniral.

LjSMF , Nicolae Testemrtanu (procesul verbal nr' d n 2006)

Autot: Onu Vera, dr in med conferentiar un vers tar

Au colaborat: Dumbrcva Vtada Iatia,a, profesor un vers taT

Lupasca luttana calaborator gtLlnliic superior

Recenzenti: andnpl- LIJIE D o'esor I n ver<''e'G ada Serqne, prolesor L'lve-s €'

Mater aLul d dactic include informatii privind structura 9i functrile sistemul!i imun in

nor.a i in putorog "

Sunt descrise imLrnodeficliele primarc 9i secundare analizate

nolf" u'i,rn in meJanismele de dezvoltare ale reactiilor imune 9i a ergice prezenlate

clinica, rmunodiagnosUcul I imunocoreclia in diferiie patologii' ir'n, ,"tuiut""".p""tel; noi in eliopatogenia aleqlce 9i pseudoalergicS' c asificarea

,.""!loi"l"rgi"" particularltdli e manlfestdr lor clinice 9i tratamentul speciflc ai/sau ne

soec f c al maladlllor alerglce"-'''r- - o lio3.rrc e>;e desL nal 5LLoenl lo, I -ez:oenlror rsllllil,o' >"oel oare de

inv:lemant cu profi medica

Redactot: Silvia DoniciMachetare computerizate: Veranica lstrati' Nalalia Doragan

Coperta: Vitalie Leca

Descrierea clP a camerei Nationale a Ce4ii

Onu, Veralmunitatea 9i alergia: Material didactic pentru studenll I rezidenli /

Vera Onu; Univ de Stai de Med cind 9i Famacle Nicolae Testemilanu'

Catedra medicina internd Nr 4. - Ch.: CEP Medlclna' 2007 -447 p

Bibliogr P 436-447 (258 tit )

rsBN 978,9975-918 98-5200 ex

@ CEP Medicina,2047O Vera Onu, 2007

tsBN 97F q975-918-98 5

612 017:616-056.2(076 5)

CUPRINS

lntroducere . .. . .. ..... . .. ............. B

PARTEA L lmunologia generali gi imunopatologiaCapito ul 1 Sarc nile de bazA gi problernele munologieiclince..... .... . .16Capitoul2 muntatea congenitale (naturale) nespecificd. .... .. .. . .. .. .. .. . .18Capitoul3 Sstemulcompementului............ ... . .. .. .. .. . .. . 22

Capito ui 4 mun tatea specifice doband te (adapiativa).. .. .. .. . ... . .. . ... . 26

4.1 Structura $ funcliie imun teti specifice dobandite (adaptative)

N/lo ecu e e, celule e $j organele s stemu ul nrun.............................264.2. Celulelesstemuluiimun.............. .. .. .. .. . ..... 32

4.3. Cornpexele imune ................ .....384.4. Cltok nele. ..... . .. . .. . .... .. ..41

4 5. lnlederonu.... ..........................43Capitolu 5 lmunopatologia . ... ............... .. .. .. .... .. ..46

lmunodeflcitele primare (insufcienta imuno ogicd pr mard)... . ..... ..... . ..465.1. Deficitul muntitiumorale....... .. .. .. .. .......... . ..505.2. Deficitul mun taliicelulare.. ... . . .. .. .. .. ..... . .. .. .535.3. munodeficitee comb nate LT $j LB . .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .545.4. Deficilu sistemu ulfagocitar ....... ...... ..56

5.5. Deiciiu componenteorsistemuluicomplemeni............... ........ ....58Capilolul6. lmunodeficitele secundare .... . ..... .. .. .. .. . .. . 62

6.1 Neutropeni dobandite$icauzeeposblededezvoltare..................6462 Dereg ari dobandite a e fagocilozeiSi cauze e posibile de apar tie. . .. . .. .. 646 3 Defectele dobAndite ale chemotactismu ulfagocitelor gi

cauzele pos b le de apar1ie...... .. ..... .. .. .. .... .. .... ....... 6564. Semneedesuspectarea munodeficitulu ........ . .. .. . .. .. .. .. .. ....... .....6665. Planul examenului imuno ogic de laborator . .. .. .. .. .... .... 68

Capitolu 7. Concluzi lacapitoeeimunodefcteleprimare$isecundare ..... .697 1. Tu burar le rnunteiiumorale... ...... . ..... .... .. ..69T.2.Tulburarle muntdticelulare .. .... ... ..70T.3.Defictulcongenital$jdobanditalcomponentlorcomplenrentLrui ..............727.4. Tulburar ale sistemulu faqocitar .. .. .. .. .. .. . ... . ....... ..23

CapitolulB. Prncpiileanaizeimunogrameor.. ...........76Capitoiul9. Prnc plile efectub iimunocorectieifarmacoloqlce................. .78

PARTEA a ll-a. AlergologiaCapito ul 10. Tlpurile de a ergene $l c asifcarea lor ........ .........82Capitoulll N4ecansmelereacliloralergice... ....... .....B4

11 '1 Clasfcareareacliloralergce............ .. ... .... . .....84

1 I 2 SLadi te -eacr ror a.,-g ce .. .. .

11.3. T purlle mecanismelor a ergice de alterare a lesuturilor '

Capilo L' ll. DiagnoslcLr -'ld ad;lol derq:ce

12 1 Anamneza alergolog cd . . .

12.2. Exarnenul clin c....

12 3 Examenul alergoLogic . ....

Capito ul 13. Pseudoalergia

B5

B5

97

PARTEA a lll-a, Alergologia clinicd

Capltolul 14. $ocul anafilactic........ 128

122

154

241

262

Capitolul '15. Aslmul bronsic.. .. .. .. ..

Capltolul 16 Udicaria ........... .... .

Capitolul 17. Dermatita alopicS. .... .

Capitolul 18 Alergia la medicamente

Capitolu 19. Alergia alimenlare..

Capitolul 20. Alergia polenicd (polnoza) . . . "Cap 'olJ 2 R n la ale'g'dCaprio L' 22. Boa a se-J Li.. ..

Capltolul 23 A veollta alergicd exogefd

Capito,u' 24. Fea'tti a'e g ce oost,act na e

Capitolul 25. Alergia $l graviditaiea.. . .

Standadele medicale de investigalii 9i tratament in alergolog e

Blblrografe... ............436

346

381

401

408

414

420

CD3CD,1

LISTA ABREVIERILOR

aae alveoiita alergicA exogendAB - astm bronficAc - anticoryiAE angioeden'rulAg - antigenAN4 - alergia medicanentoasaAIC iclrla pre/(nraroare de d ripen

BCG vacch andtuberculosCADI\4C - citoloxicitate anticorpdependenh medial5 celular'

CD-antigen "cluster ofdillerentiation" - clasler de diferentjere

- lin bcit T

- glicoproteind, carc se gdsefte pe suplafala LTh qi recunoaqte llo-leculele MIIC clasa II de pe ce1uIe1e prezentltoare de antigen. Se

rcferd la nroleculele co-stiaulatoarc adgezilegiicoproteini. care se gise$tc pe suprafala LIc $i recunoaSte mo-leculele MHC clasa I dc pe celuLe-1inta. Se refera la moleculeleco-stimulatoaie adsezir,e

CD25 limlbcit T activatCD56 killer rolmalC1-lNH inhil'ritorul prinului component ai col'nple entuluiCl con, plexe irnuneCIC complere inune circulanteCPA celule prczentitoare de antigenCPT - capacitate pulnonara totalSCGD - cromoglicat disodic( v cdpacirJlcJ \ ilali pLlnl^naraCVPF capacjtatea vitala pul onari fo{atiDA delrnalita atopicdDEF debitul cxpirator fo4atDE\4 dcbitul e\pirator mediu lajumetatea ]nijlocie a capacifilii vitale

(intrc 25% Si 75% din CV)DT vaccina difterico-tctanicaD lP raccila dilierico-rcrarriia pe'r r.isECFA factorul chenlotactic al anailaxiciELAM-1 ctldotelidl-leLlkocltc adhesion nlolecule moleculaadezivaen-

doteliallcucocitariiELISA l::nz.yne Linked In tLtno-Sorhent AswyFAT factorul de activare a trcnbocitelor

CD8

INTRODUCERE

Imunologia esie $tiinla desprc sislemul. ce asigurd proteciia organismului de

interl'enqia strrctu.ilor genetice biologic straine, capabile sa deregleze homeosta-

za. Sisten'lul imun include organe, .tesuturi, ce1u1e gi molecule. Funclia aceston

constd in recunoEterca, distmgerea 9i eliminarea din organisnr a inlonnaqiei ge-

[etice heterogene, patogene. care pdtrunde in organism din mediul ambiant sau se

lbnneaza i11 organism in umra nrutatiilor gel1etice, imbftrani.ii celu]elor. lezerii lidenaturirii structurilor antlgenelor proprii sub ac,tiulea dife tor 1'actori patogeni.

Aceasti func1ie sistemul imul o excrciti pe toatd durata vielii individului.Asemenea oriclrLri orga11, sistemul imun poate fl afectat inci de la naftere

(imunodeicitele primare) sau patologia imuna poate evolua sub in-{luenla agen-

tilor patogeni (de exemplu, a vimsului imunodeficienlei). factorilor fizici (radia-

liei) sau faclorilor cfimici (de cxemplu. a citosiatjcelor).Dereglarea funcliilor sistemului irnlu1 poate avea un caractel taanzitorju (de

eren]plu. in ilfccqia respiratorie virald acuti IRVA). sau poate cdpdta evoluliecronici sub fomre prenozologice de irrsuicientd imunologice sindrcl 1e ale in-ntficienyei inunologice. Maladiile sistemului imun. insoli1e de deficitul rdspunsu-

1ui in]un celular qi (sau) umoral. surt uite intr-o singuri Doliune inlunodeftcite.

Imunologia clinici esle un compartiment al imuiologiei, care studiazi func-

liile sistemului imun in normi 5i patologie. in sa/citrk ei irlfti: studierea l'LrDc-

liilor sistemului imul in nonnd 5i in diverse maladii ale omului; evidenlietea,

studierea qi clasificarea stdrilor imulodeficitare; studierca maladiilor. inclusiva ilfecfilor sistemului imun; elaborarea metodelor de diagnostic ti de e\aluarea stalutului imun; elaborarea nretodelor de coreclie a statutulLli i un; crealeapleparatelor imunotrope. Baza evaluirii statutului imun o constituie aprecierea

rezistenlei nespecince ;i reactivitilii imunoiogice specifice.

Rezistenta nespecifica (naturale) se realizeazd nespecific, prin barierele na-

turale (pie1ea, mucoasele), lactorii solubi1i, de exemplu, con]plelnent. lizozim.proleina C reacti\,il, lagocite. fi specific prin eleDentele cclularc cclulclcimunoconpetente T !i B. 5i lbclo i serici inrunoglobuline (antico.pii). Accstcnecanisme sunt stens legate. lapt ce ne vorbelte despre un nccanism unic a1

reacti!i1e.tii imune. care include reacliile celulale specifice (ac,tiurrea limfocitelorsensibilizale) !i umolale (siiteza imurroglobulinclor specifice.).

Rezistenta nespecificl (imunitatea nespecifici ereditad). Diept badera me-canici in calea pehunderii microbilor in organisn serve5te pielca gi mucoasele.Pielea posedd cafitali bacte cide pronuntate. Ce]ulele mucoaselor conlin lizozimqi imunoglobulire (lg) secretoare de clasa A (1gA). care joaci uo anunit rol inasigurarea rezistenlei anlibacteriene tractului intestinal !i respirator l4d de agenliipatogcni. Un rol inrportant in blocarea rnultiplicilii agentilor patogeni joaci re-

aclia acidd a sucului gastdc (pH maijos 3)" vaginului (pH - :l-4,5). inl5tr:rareamicrobilor palogeii din organism se realizeazaprin acte de eliminare liziologice qi

patologice (tuse, stlidrrt, voma. eliminarea ulinei, transpiralie etc.). Dace microor-garismele au tecut bariera factorilor mecanicj $i fizicj Si au patruns irl organism,

atunci functia de protec,lie revile fagocitozei qi mecanismulti de dezintegrare a

agenlilor patogeni sub i luenla diverselor enzirne cu efect antibactedal-

Fagocitoza este o reaclie de proteclie nespecilicd a organismului cu partici-parea granulocitelor neutro{ile gi macrolagilor

Cranulocitelc nelnroftle (microtrage],e) asigurd tczistcnla fate de ageDlii pio-genj, cum ar i: virusurile, profozoarele, care tdicsc in cclula'gazdi. Procesul la-gocitozei decruge in cdteva etape. La etapa I a lagocitozeiare loc lixarea pafiicule-lor streiie pe supral4a mcmbr anelor celulelor fagocitale cu ajutorul receptorilot tia anticoryilor citoili. Pafticuiele antigenice ilatrxnd in citoplasme. ulide lbnneaza

vacuole care se contopesc cu lizozonii. Se fonreazat fagolizozomi cu degmnula-

rea ulterjoald a fagocitului. Ultima ehpa estc digeralea (liza) celulclor captatc dc

cdtre fermcntii lizozonilor (proteazi. peptidaze. nucleaza- bsfatMd, lipazd)-

Fagocitoza finalizeazS, de ieguli, cu dcvitalizarea !i liza palticulelor straine.

insa unii :rgenqi se pot multiplica in fagocite, conducand la nroartea lor. ceea

ce explice persistenla microbilor patogeni in organisn. generalizarea procesului

patologic, lbmele trenante ii cronice ale maladiilor.Uneori n'icroorganismele suferi mulaqii si se modifica in aga mdsuia incat

devin inaccesibile pentru mecanismele de ploteclie descrise. Atunci in organism

se include un alt mecanisn de proteclie efectui baclericid al complcmentului.in condiqii normale sislemr complerncntului se alla in stare inactivi. El-poate fiactivat de conple\ele antjgen-aDticorp intr-o anunild consecutivitatc. In accst

c.rz este r nrba desprc .,lca . tn'lca de acr ir arrE\istd fi a doua cale de acr\'rarc - allernatid, cdnd inductorii antigenici

(polizahaddele qi cndoto\inele bacteriilor, illdeosebi a celor gram-negati\,e etc.)

pot activa complementul. fracliile cdiuia provoacd dezintegrarea membraiei !iliza celulei sau degranularea gi eliberarea substantelor biologic aclive (SBA).Funcliile complementului corlstau i]1 anplificarea calitalilor bacteicide ale san-

gelui, fagocilozei. aciivarea citolizei, degranularea mastocitelor fi bazolilelol cu

elininarea SBA etc.

Rispandirea inf'ecliei poate fi limitatd de enzi[re eliminate din lesuturile le-zate. care activeMd func.tia de coagularc a sangelui.

Aclivitale bactericidd posedd qi lizozimul (in special fa15 de nicrobii gram-pozitivi). El distruge glicanopeptidele mernbranelor bacteriilor.

Ca respuns la infectarea sau lezarea lcsuturilot crette concentralia protei-nelor fazei acule. Proteina C-reactivi posedd capacitatea de a se lega cu uDele

nicroogranisme p n il1temlediul ionilor de calciu. Cornplcxul lbrmat activeazd

complenentul pe cale ciasici fi\eazi Cjb pe supr.at'ata ntcrnbranei uricrohiior.ceea ce conduce la opsorrizarc. arp.r.r?i:rr?r/ insearnnE procesul de alAturarc lalnicroorganisn a divetselor nloiecule cu tol de iieanzi. Ia care se aldtura celulelemononucleare. purtdtoare de receplori penuu aceSti liganzi. La acest proces par_dcipa 2 grllpc de opsonine: moleculele unor imunoglobuljne si corrp,.rneltui C3alcornplemenlului.

Rcactiyitatea imunobgici specilicd (irnunitatea dobandild). in proccsulevolutiei lulnii r ii. r'uecarlisntele ereditare iespecilice dc proteclie s-au doveclita fi lnsuficiente, dcoarece oricr.oorpanisntele suil supuse perntarrent rnutariilor.Datorilir acestui fapt. ele pot e\ita actiunea bactedcicia a lnecanislnelor congeni-talc de apdrare. Astl'el. organisrrul ruian a fost nevoit si elahoreze ntccaninc.care ar putea sdl prolejezc de orice nlicrobi ii stLbstralud antigcnice. Acesla Sleste sistcntul ifiun specializat. capabil s:i recunoasoit. si neutralizeze qi sd eli,nrine substantele hcterogene (t.l1icrobji. antigenii tisulari solrjbili. cclulelc propriimodiicale. in aspect anti!:enic). El asiglri integritatea strlcturalil sj 1'unctoialiJ orrdn.sr', t i. nrntctc,/J i d \idLn tetcr -, ta' cf .a- rI oltu!..]c/.i.

Imunogeneza. Functia imunologicd a orlarisntului se r.ealizeaza prin totali_tatca organelor si tesuturilor lirnfolde. Oryancle ceDtrale ale sistcnulul j un sunttimusul si bursa Fabdcius Ia pisdri. Analog al bursei Fabr.icius la oamenl in perioa_cla cmbrionara este 1icatul. dupa nastere aceastd jinctie o exercitd ntddura osoasa.lr1 organele centrale se realizcazd instruirca si nlaturizarca limfocitek)t-. ohtiner-eaconpctenlei imune. dupi care celulelc inrunocompelente cu san{ele. limfa ajunernor'rJrel(lirrl.d<r.eileri.s,,nlirr.r.dLJ;i i.1r -r ci. "r.r er..rl< c I.r.1.

Illllrnitatea dobenditd e realizald de limtbcite li ar.e 2 coriponente: umoral $icelular. Irmnitatca ar?rldlri e realizati de linfcrcirele B qi de irnunoglobulinele(Ig) produse de elc- lmuniiatea . e1lr/a/'.i e prcTcilali de popularjjle linfocirelor ILimlocitelc T ii B surt dotate cu receplori cu ajulorul cAr-ora recunosc anlicenul-deosebesc propriul (sclt) de strdin (non sel|.

Ihtanitoteo lrrdrdli. Predccesorlrl lin bcitelor intunocontpetente cste pro_limfocitul osleomedular. Din ntddur.a osoase. lintfocitele B migrcazi i|i zoleletimusindependenre a1e splinei. nodulilor limlatjci. Aici se tlilerentiaza pdni lacelule mature. plasnocitc. ce produc anticorpi. I imlbcjteie poscdi o structuriilur "li. r clirlcle nccl-e:, un( po,eJJ -cc.plo-i .fe(it. iperrtI r rrr.rJ sar, citiraanligeni inrudili. LJn plasmocir sintelizeaza o clasd de imuno{lobuline. in po_p"lrtir de lilnt;r te B {Lr 5 rhpnn.r rtii. (e Ltcte B I irro .J,<iirlizr'c r. <.nte,,odilerselor clase dc imunoglobuline.

Actilrnea suprcsode a celLllelor B $i I se realizeaza in contactlll djrect cucelLrlele imunocontpetente ;i prin imermcdiul mediatorilor. Limf-ocitele killerc(celulele J() posedi actirne citoto\icd asupra cclulelol-linta. LinJ.ocitele B dememorie pistreazd infonratia despre anticcne. fiind capabile si o traislnit, albr

- .10

celule, asigurAnd sinleza lg Ia pdtrunderca repctatd a antigenului Prin urma-

re, limibcitele B si subpopulatiile lor sinletizeazd anticorpi. regleazi rdspunsul

imlm. asigura memoria iltru'lologicd in sisten'rul de ploducere a anticorpilor-

Limlocitul B poafti pe suprafata menbraiei sale rcccptori pentru ftagnlcn-lele Fc ale i1]']unoglobulinelor' qi componentul conrylenrenlului Cl Accasta

atdbuie calititi de efectoli nespecifici limfocitelor u in reactiile citotoricc anti-

corydependente..4nticotpii, Sub influenla stinuldrii antigenice. linrfocitele B se transfonrd

consecutiv in imunocitc, plastloblaste $i plasnocite. Plasmocilele sunt ccluleledc bazd care siitetizeazd Si secrctd anticorpi. Iieoarc limfocit B. elaborat in nd-duva osoasi. este prograDal pentru a sinletiza anticorpi cu o specificitate unicA.

l-a paffunderea antigenului in organjsnr. el se iitall]estc cu mu11ip1e ljmtbcite B-

carc asiguri recunoagterea lui i1nrnl5. ADtigenul sc uneite cu rcceptorii specilici

ai Iirnfocilelor B. activAnd celuia. Aceasta conduce la prolifcrarca 5i dil'erenlie-

rea celulei. Limlocilele se diletenliazi in plasrnocite - celulc oe produc anticorpi

specifici fi celule de men]otlc. l)eoatece accSti anticol-pi se formeaza dupa sti

trluLar-ea antigcllici. e vorba dcsple rdspmsul irtlrrn dobdndit.

l-irntbcitele B posedd receptori Tg speciici pentru fiecare clol1a Sj comuni

pcnlru toard populalia dc receplo penhLr iiaglDeitol fc lgc. Cu ajutor-ulacestor

rc.cltori ci I \eo/i cnrrnlerc e.1rr'ig. 11l:c.'rp.

Al treilea tip de receptori. depista.ti pe linibcitcle ts. sult receptorii pel1tlu

conplelrentul C3 (9i posibil. C,+). care JireaTd conrplexelc antigen-anlicorp -

cornFlen'lent.lmunoglobulirele (lg), ce exercili in oreanism lunclia de anticorpi, sunl sirr-

tetizalc de celulele plasmatice. care prezint6 etapa finali a difereniierii lirnlocitu-lui B si care se ploducc ca rezultat al stinluldrii antigenicc 5i semnalrrltti surlenitde la LT helped.

iD prezent sunt cunoscule 5 clasc principale de Ig unane - IgA. lgN4. lgc,IgE. IgD-carc- N4oleculele dif'eri una de aha. Dilercntele alotipice ale Ig sunt

detenninate de palticrlaritdlilc dc structuri ale sectoarelor moieculelot sale. prin

care proteina ului individ diferd de Ig de aceeagi clase. insA sintetizatd de altindivid de aceia$ tip. Difcrenlele idiotipice ale Ig sunt detelminate de specificitatca antigenica a iiecirei Ig, sintetizaLe de o clond a celulelor linfoidc ale unui

anumit individ.Inunitutea celulait l-imlbcitele T sunt cfectori ai imuljtdtii lncdiate celular

gi celule ajutitoare. necesare pentru declarsarce ldspunsului i1'n!u'l celular. I-im-focitele f sunl localizalc preponderent ir'r tirrus. Se disting diverse subpopulalii

ale Limlocilelor T. Stadiul final al diferenticrii imunoblastului T ii constituie ce-

luLa elector li11cr' (kill a ornori)- care posedi activitale citotoxicd specificd 1ala

de celulele-lin1:r lila parliciparea aDlicorpilor $i a complementului:

l relpc,'ii. inleractioiind cu linrlbcitcLe B' stilnuleazi lransfomlarea lor

in celule ce sintetizeazi anticorpi- deci in plasmocitc

Litiprzsorll (sLrpression-inhibare) blocheazd f helperii. inliba proiife'a-

rea celulelor B ilnunocolnpelente. contribuind la dezvoltarea toleran,tci

imunologice.(lelulele T ale menoriei inlLmologice lin]focite T stimulate de arltigcn'

capabile sd pestleze $i sa transmili altor celule inlormalia despre acest

antigen concret, ceea ce asigurd depistarea lui imunA i[ continuare'

A fbst siabilit faptul apariliei tulburdrilol imuie' cauza difedtor reaclii pato-

logice ln clivcrse naladii. Din acest rnotiv a fost spccificata Dollunea 'imunolo-gii clinica speciala'. sarcina principaid a carcia consta in celcetarea prcblenlelor

ion...te ale tulbura.ilor imure si elabo€rca lDetodeLor de corcc.tie in diveme

maladii.Scopul principal a1 autorilor acestei lucrbri a fosl de a aleniioia speciali$tii

praclicienii nu do;r asufra existenlei problemei irl cauza' ci !i asupn actualitd.tii

ei. Degi imulodeficirele primare se inlAlllesc n]ai rar' inlpofianfa ptoblemei din

acesl lnotiv nu se reduce.

Diagiosticul inlunodeficitelol prirnare. veriicarea exacti a diagnoslicului col]-

crer .anrAn. spre regret. lrci o problend dificili, rezoh ablld doar in laborakrare

inunologice speciaLizate. in legituli cu acest lapt' peDtrll nedicul pmctician este

impoftar; de tevil.lenlia opottun acele pafiiculalitali ce sugereaz6 o posibildstare

imurodeficitard, pentru al indrepta pe bolna! in labontorul specializal'

Ceimai comun simploln- care sugereazd deficitul posibil ir siste ulilnui' sunt

infccliile lreclente. care in scurt timp cap61i o cvolulie recidivant'i sau cronicA

La exanrinarea bolnalului e absolut necesar de a aduna minulios anamreza

familiala. Existenta ilruno<.leficitelor primare conllrmale la ltrde trebuie sd alar-

meze mcdicul. intrucit mulie imunodelicitc pol li nlo$leijte

Tcstele de laborator la stabilirea diagnosticului prinar-al imunodeficitului

sunt absolut necesare. insi multe dinlre ele pot fi electuale doar in labolatoare

specializatc. desli$urare, de reguld. pe ldng5 clinici. La lestele screening' acce-

.ibile 9l .,r'ru. laboraloare nu prca nlai, se refcri 5i dcterminarea continulLrlui

inrunoglobulinelor circulante M, G. A. a tillelor anticorpilor circulan-ti prin me-

tode serologice dc rurini- Inlbnnatie destul dc amplf, sc poate obliie la analiza

componentei cclulale a singelui perit'cric. Despre starca celulelor fagocitare se

poaG judeca dupa rezultatele lestului cu letrazoliu-titro-blLlc- Starea sistemului

compLernenluluj poale fi evaluata dupd nilelul aclivitdtii sale. precun] 9i dupd

cortinutul conponentului C3 in serul sangrin O deviere sernniiicatjra de la

nom15 a lezultatelol testelot enumerate rtai sus in conrbinarc cu datele clinice liananncstice. pelmile dc a suspccta prezenla 1a bolnav a imunodeficitului pritrar'

iar in ttnele cazuri. 9i de a stabili diaglosticui.

:12

Succesele inregistmte in imunologie au detcrninat dezvoltarea mai multorramulj ale medicinei, au permis dcscifrarea patogenezei. diagnosticul, elabora-rea metodelor de lmtament gi profilaxic a maladiilor.

Alergia !i maladiile alergice. PriD termcnul alergie se inlelege reactjvita-tea specificd modilicatd a organismului, aparutd in um1a contactului repetat cuagentul heterogen (alergen). Alereenul este o substanld de naturi proteici sauneploteicd (organice ti neorganicd) capabild sdprovoace o stare de sensibilizare.Rcaclia alergicd este rispunsul organismului seirsibilizant la administrarca rcpe-tati a alergenului ir cauzd. Caracteristicilc gc erale fi particulare ale maladiiloralergice sunt detenninatc dc ctiologja alergenilor, 11lecalismele imunologice de

dezvoltare. actiunea alternativa a anticorfilor sau ale limfocjtelor seDsibilizateasupra celulelor $i lesuturjlor.

Alergia este starea, ce line de prezen{a anticorpilor sau a linfocitelor sensi-bilizate in orgarism. in 1930 Cooke a propus de a evidenlia reaclil alcrgice de tipin'ediat "i re.rct::aler;i(e J( l;p inlar,/idr.

Reactia uletgicii inleLliatd e*e delemrinatd de anticorpi ce circuld in sdn-ge sau sunt liaali pe ele enteje celulare. Particul:uitatea reacliilor alergicc dctip imediat corlstd r'r1 rapiditatea evoluliei 1or dupi iDteraclilrnea cu alergenul $iliza lesuturilor de catre conlplexul alelgcn-anticorp sau produsele secundare aleacestei reaclii cu eliberarca substal4elor biologic active.

Reucliile alergice de tip i]ltatziat sarhiperscnsjbilitatea de tip intarziat, suntrnediate de linifocitele T sensibilizate - principalele celule imunocompetente.

lJnclc reactii alergice ocupa o pozilie intermediara. de exemplu fcnomenulArlhus, stadiilc iniliale a1e ciruia se apropie de reac.tiile alergice de tip inredjat.iar cele ulterioare dc cele intarziate.

in a. 1962 Gell qi Coonrbs au ptopus o noud clasificare a reaoliilor aleigicc.Aceasta include:l ripuri de reaclii alcrgice, in functie de camcterul afecriunilortisulare:L Rcactiile anafilactice ti atopice (tip reaginic). Acest tip de hipersensibilitate este

determinat cle prezel4a in siilge a reaginelor lgFl ti se constad in aSa aladiialergice ca astlnul bronsic. unicaria, edemul Quincke. qocul alialilacdc elc-

2. Reacliile citotoxic-citolidce, in cadrul carora anticorpii circuland in siinge se

cupleazd cu antigenui sau haplena lixate pe celuld. Partjciparea complemen-tului in aceste rcactii conduc la liza celulei. Drept cxe plu pot serli reactiilela rmnsluzia sAngclui (rezis-conpalibilitale. transfuzia sangelui incompata-bij etc.), un sir de naiadii autoimune etc.

3. Reacliile mcdiate de conplexe inune sunt alccliunile tisulare provocate deun conplex imun fomut di1l ailigen !i anticorpi precipitanli. Acest tip dereactii se constatd 1a adninistralea unor seruri sau a alergcnelor edicamen-toase.

tJ -

.1. HipersensibiiiLatea de tip indrziar se caractedzeaze prili dezvoltarea infil-tratului inflanator cclulal peste 2,1 J8 ore dupi adnrjnistrarea alergenulLri.Drept exenplu clasic al reac!iei de acest tip poale servi alergia tuberculinice.dermatita de contact. in cadrul reactiilor aletgice cle tjp intarziat, rolul cenlralrevinc linlbcitelor 'l' sensibilizate. ca.e receptiorleaza it'tformalia despre aler-gen dc la maclolagi.In evohlia reaclijlor alergice se disting 3 stadii:

l. Stadiul jmunologic - cuplarea alergellului cLt anticorpii sau lilltlbcitcle sensi-bilizale.

2. Stadiul biochinic rezultatul activirii elenentelor celulare indicate mai sus.in urnra cdreja sporette secrelia fi se elimina in nrediul ambiant granulele. carccorlliD mediatoii alergiei histantina. seiotorinar. bradichinind etc. Linfocite-lc 6i rnacrofagii sensibilizati elimini diveise linlbkine qi monokine

3. Stadiul tulburarilor I'uncgionale $j structurale (liziopatoloeic) esle conse-cinta acliunii divclselor sLrbstan(c biolopic aclive asupra tesutu lor. SccaracteLizeazd prin dereglar'ea circulatiel sargvine- spasntul ntusculaturiinetede a bronhiilor, inlestilelor, nrodificarea perneabilitdfii capil.rrelor.edenul. pruritul. modilicarea conponentei serului sangvin. coaqulabilite-!ij sdngelui.Rcxcliile alergice trebuie considerate ca pane cotnponentd a raspunsulLli

imur, ca;i alte tipuride reaclii, deosebindu-se p n r apiditatea inaltA de dezl olta-re (de exemplu. locul anaf,lactic). Reacliile de l'iipersensihilitatejoacd un anunitrol in realizarea protectiei antipatazilare (hclminlj). antibactericne (de exemplu.alergia tubclculinici moderat prollLrn(ati) $i fali de alli agenti patogeni.

-!-csutul inllamat 5i infiltrarea limlbida in locul inlectarii creazd un l'el debarierd, ce localizcazd inleclia Si nu-i itemrile sa se rdspiindeasc5 prin orgaiisrr.Aceasti reacde barjct o-iltaloare a inl'ecliei li esle o manileslare a contponenleipiolectoare l'n cadrul reacliilor alergice. Insd in reactia inflamatorie hiperergicd,care apare in olganismul sensibilizat. pot predornina alterarea lj dezintcgl.arealcsuturilor. ccca ce conducc Ia evolutia procesului patologlc.

Astl'el. problenla privind rolul aleryiei in patologie nu poate fr solutionatdunivoc. Rezistcnta crescuta la iniectii (inlunjtatea) $i scnsibilitatea inaltd faEde adnrinistrarea repelali a antjge]1elor sunt 2 fenolnene intel.dependente. ce sedez\.oltd paralel-

Una dinLre principalele rcalizdri ale medjcjnei, ca ;iiintA biologic6, este dez-loltarea verdginoasa a inunologiei ;i alergolopiei. Aceasta a detemiinat otgaDi-zau-ea unci relele de labor-atoarc de imunologic clinicd, organizarea cursur.jlor deimunologie clinicS;i alergologje pentru studentii de la cursur.ile superioae aieiislitu.tiilor de invAlanant supedot medical. pcltttLt cursantii de la f'acultatea deperleclioiare a ntedicilor de ia USlr4F ..\icolae Testemjtanu''.

La dezvoltarea imunologiei clinice ir1 Nloldova Si-all adus contribufia doc-

torul habilitat in fiedicin5, prot'csorul ullirelsilar Lucia Andric$, carc a londatprirnul laborator de Alergologic si Lnunologie Clinica (USMF ..Nicolae Teste-

nrilanu") pel]lru pedecdor'larea p[egdtirii nedici]ol il1 acest domeniu. Doctolulhabililat irl medicina, prol'esorul uli!ersita]' Viada-Tatiana Dunlbrava qi profeso-

rul unilersitar Al]drei Ituovoj au claboral (in 1995) primlllcu.s de lcctii si prin'laprograrnd analiticd pe problenelc imunologlei clilice, imunopatologiei ;i aler-gologiei pentru studenqii cursurilor superioare ale USMF ..Nicolac '{-csternitailu"

in cadrul Caledrei de nedicind illtcmi nr. .1.

in imunoLogia clinici se disiilrg un $ir de lruladii ce lill nemjilocit de patoio-gia sistemului imun (imulodeicitelc. maladiile alergice etc.). Anume aceste pro-

blelnc suot reflectale in acest naterial didactic, aulodi c51'Llia sunt colabolatoriicatcdrci de mediciii intemi nr. .l a LJSMF ,.Nicolae Teslemilanu' .

Materialul didactic ,.l1lluritatca $i alergia" esle adlesat studen,tilor cursurilorsuperioare ale institutelol dc in\'Slenant superior nedical. rezidetdlor, docto-

ranlilor ;ji medjcjlor placticieni.Sunlem recul]oscitori rccenzenlilor. carc au aprcci.{t manlLalul nostrLl lajusta

!aloare.E\prinfm sincere muliumiri tuturor aulorilor, lucrarile cdrora ne-au fost de

un rcal aiutor.

-+.

).

l.

CAPITOLUL 1

SARCINILE DE BAZA SI PROBLEMELEIMUNOLOGIEI CLINICE

Imunologia clinici esle o discipline clinice fi de laborator care exanineazf,stabileite diagnosticul ti trateazd bolDavii cu maladii sau procese patoloeice, ge_nerate de dereglarea mecanisnelor imunologice, precuniqi cazurilc caria ma'ni_puldlile imunologice conslituie o parle jndisp"rr.ubill o t","pi"i gi/.au profla\iei(comunicatul cxpe4ilor OMS, MAAKi. 199j).

\< di.l rs -+ irrpe pr,ncipz,lc de n-Jadii. care con:riruie orerol"tira intLuro.logiei ctinice 11691:

l. Corelate cu reducerca funcliei sistemului inun. determinati lenetjc saudohriroira r tra.rumircl( i-nunodcncir(. i,tclLs,\ jlDA,

:. n p.'lll(.a un_rJr( d Japrul,lic;.mticorfij 5pccinci )i jtrlr.ntLrcitelcserl-sihiliz. < dc .ir e ,nta or ,au cu ajurorul dirqr.e'or ri.rene a"ncirrireefecloare. conduc Ia detcriorarea tesutudlor organisnrului gazdei (alergiafi autoimuitatea).

3. Cazuiile cand lezarea lesutulilor (gazdei) pot ii consecinle ale activeriisistcrnului irnun in cadrul protectiei organismului propriu (-qazdei) de mi-croorgaiisme (infectia ;i imunitatea).

,1. Maladiile, tralamentul cArora presupune aplicarea imunogeneticii $i tera-plel rnunotrope.

Inunologia clinicd se bazeazl pe rcalizirile imunologiei fundamentalc fipoate fi aplicati in diverse domenii ale medicinci. Un roi deosebit in imuno_logia cliniri joacl investiga(iile de laborator.

Sarcitile principale ale institutiilor de imunoio!.rie clinicd:- def i"t:.c.r rrralaJ:ilor inunudcpen lcnre.i al,-g.ce. nr.erurl ]i d std,ilnr inlL_

nodeficitare- e\d rJrca:ldtii inrIn< a 6prn.rn,u1.r'- tratanentul maladiilor intunodependente 5i alergice

J spet (dri,/,rred bolnx\ iloa cu 'onn. grarc alc f.rrrlogici irnurrodcpenJente- rmu oproiila\iatj irnunoreahiiitcrea- acotdarca de ajutor consultativ specializat institutiiloi cuntive

Ifr

I

I

16

l

- _l

:

activitatea metodicl de evidenld a maladiilor alergice $i a st5rilor iniunode_pendenteproLagTel realiztuilor in]urologiei clinice 5i alergoiogiei printre lucraroriinedicali qi popularizarea cuno$tinlelor necesare printre populatie.Dc ai,:i rezulra .i sarci ile d? bozd ole medicuiui ctinici,t inunolog_oter_

golog:

- diagnostioarea starilot imunodependente. alergice 5i a |naladiilor imunode_pendente

ud,

9.'-mi-iiei

10-

au

|n-

da

evaluarea sldrii inunetratamentul bolnavilor qi profi laria maladiilor imunodependenteimulorcabiiitarealuarea la evidenti a bohavilor. estinarea necesitililor in preparate de dia-gnostic $i curativeelaborarea planului misurilor de ajutor specializat boinalilor. t miterea bol_navilor la tatament stationar. CMC Si CMLIVstudierea incidenlei Daladiilor imunodependente fi alctgiceslabilirea dependentei dezvoltirji maladiilor imunodepitdente de parricula_fitilile climaterice, ecologice, social-economice ale regiunii 5i A.

"oraitiii"de tr:i

nl

ir

Pe parcursul evoluliej lumii s-a conturat un sistem conlplex de protectie aol€anismului - sistemul iD.rur sau imunocompetent. Sarcina de bazd a acestuia\orcti n credt(a condiriilor laruranile penrru e.,i.rcnra orgl,ri.rnulrri unur iroi_\ ld concret. pr(\erind -noarlcl dcc.lLid. SLrb con[olLl .jstenrr lrri imur re ot]jliurc(ionarea najoritilii organelor 5i sistenrelor de organe.

, Sistemul imur general poate fi divizat in doui-subsisteme, funclionareade comun acord a cirora asigurl o protec{ie siguri organismul"i, d";;;;imunitatea congenitali (naturali) ncspecinci lfr"toili n",p""in"i ui ."ri.-tentei natural€) ti imunitatea specifici dobenditl (adaptatir:i)

CAPITOLUL 2

IMUNITATEA CONGENITALA (NATURAI,A}NESPECIFICA

La afiuiliil nccesitiilii de prolec!ic ir orgenisrrului, de e\c|lplu lir pilrLrnclfrca

irr r'l aurrui agcnt plrl(r!en inlea!ios...in l l)ti' sc irlrlLLJ i prirrrul rittl!l liLrl,rriiinruriralii colpenilale (n.lturale) l7l. 169. llll l.

IlstL'!(nlrir r!ai intili detoaledc b lietele me.aniar ftJiziologit'e. tittt sl,)-

priud pilrurdLr'cit iUantilor rnlcetiofi in organisnt Billiere rnt'cirrricr: surtl lcgu'nleDlele i t|cle. sL'areliile. care acuperi cclulele el)ilaliale. pre\rt)ind eolrl.tullrl

organismului cu dir crSi d!cnli patollelri (salil l. LacIirllrle- urirra- rpuu li dlic' lllLr'

dii licllide,rlcug;lrlisnlLrlui.ci,LreitsigLlrAclinrin rea lDiarobilor dirr t)fqiLllisrrr).

i'itr'!l[dcr!'r irrtccli.i irl orlrar]jsnr porLe Ii arihiLal; ]i ir rcartiilP Lhirtti.c

1i biochinice.l)irtrc lrtrlorii prol,:c1iei ncspr'cliice o .rsllil de dctiunc nrirrrili's

tii sacr.liila glandclor s.hircec. ealf coolin Iaclori an{itr)iLrcbiatli suh lirr'rlri rlc

acizi grr5i. lizozim. prclenl in cli\ !-rsc scere!ii ale orgartisrLrttlrri. r:trlrabil si trtiLliblrcteriile gr.r 'f.)./i1i\c: ilcialiixted crcsuula a ullcrr s!1a.tlii llziokrgice, carc ilrt

fic.ri.-i' ur.iz:.r.:', rg-.ni-.rrLr r.,,rr 'rir.r-c n.cr'i 'lr'. r'i l.cO ilLtd \ !'riga a imurtita(ii con!]enilale cst!' cai ccllrtr'.i. care include lipouilc

Ir nlononucleara (morxrcitele- rnicrolagii dilr lc'suturi). gra Lllocilcle (rl!'ulrolll!-.

eozinofilc. lTazolile risulare (masrocile) iii hvofllele siirlgrl!Li pcrilcric)- pter:ulrr

5i celulelr'l'illerinatLrr.le (cc]Lrlelc NK)- pLrr 1i sirnplLr killcli (K) ti rclttlelc'lillerircli\,rte de Limlbkine 1l AK).

(tlulele :itemtlui lu4o(ilLtr natlonLkle(r \ttle sistentlLlui nxnx)citar nucmlagal) e\dciti in organisl]r o liurclic rlUb16. fe de o ]rarle. p.rrtiripd la l)rotecliri nenrijk)

citi n olgalisnlului de suhsta,rle slrdine. pe conltLlfagoci!oz(-i ii a kilirrgului !1nlicor-

p(Jdepenclcnt. Acesle linc!ii alc monocilelof fi ale nirctofirgilor tisLrlirri se rtalizedrjin lirritele inluir-dlii Despecilice cotlgc'nitdle. I'e de ahn pdr1e. celulele sistenluluj

nonocit -mocrol.rgal sunl cdpabile de a i|rclacliona cu celr lin'tfbicie- -.corlectdnd '

;i reglend recanismele inlllnilalii specifice ddallati\e. (lelulele niLnxrcitlLro n crL)

lagale e\erciti aceste lirncliidlloriti cafilcitalii l(n de a prczcnla D teriaLulantigcnic

ltriin pentru recunoailerea limlbcitel{)r'l iii .le a prociuce cilokrnc.

lvlacrol:rgii tisulari posedi liLrclii locomotorii de tuigtu(ie si thettuldc-tar,. laclorii. ce inhibd nligrar!'a rlar(rlagilol tisr.rlari. relin inJirc!1 celultlc irr

lbcarul de inllamalie. I-a acesti iactori se releli inted'eronul, acidul hialLuonic.ilcti\atorulplasrninogenului. irlibitorii pR)leinazelor lril)sinoa:cnlinartLrare.

I n lul .lLos<bit in r(8llr(r holr\1 {lrle' i"d,j3 4/,,.,,, \,,',ri,,i J n. r! li'ia!1ilor. Produse ale nlacrLrlhgilor sunr iirDenlii (protei azele neutle \ii hidro-luele acirle). conpL)nenlii complementu|ii. inhibitorii 1'c'rmenliL'r. nretaholilii

- .t8

!iuperaclivi ai origerLului. lipideie bioaclile (prostaglarldinele. leukotriellele.

laclorji che(llolacf ici pelrtru leucocile).(lr lrlecauism deosebii de inrpulilnt dl inunitdlii cong"'iitale eslefdgo.ilo?4

proceslLl captalii 5i cligesliei naterialulLlj strain. elilllirldrii lrri clin organisrl-(lelulele respon:labile de tceasLa lrllclie su]1t lronocilele li neulroiilele Mdr'rilcl. eLe suDl oellLLcle principdle odre realizeazd lirgocitoza l)rocesul lagoci-

tozei linisatc include (ile\,a etape: l) [clivalea celulelor tagocitare;2) chemo-

laclisrLl - deplasarca ir dxc'slia obiecltlluj, care a irlifiat aclilarea; .l) lixdrea pe

aeesl obiect (adghezia): :1) capt:rlea propriu-zisa a sceslui obiecli 5) digestia sau

processingul obiectulLri captat I 176I.

1)e ldnga capldrr'it li dig.'slia illtracelLllare a nlicroolSalismeLor' ce[ilele ia_

gocildre (nlunite nricro- li nla(rolagl). irl prilllul renal ntacrolirgli tisulari. sunt

capabile dc a secrcta ult ll lLlllal' Lllare da citoki[e substallle biologic aciile cLl

rapacita!i reglaloaxe fi l()tr'ctLrare. L-a iicest grup de subsldnle se relerd 1ac1orii,

rarc irlluenlea/i dite|c' lie|ea i-clLllara Si proliierar'ea. cle ercnlplu fcrctorll r1a

\tint|ldt-e tt !rttlii ,ol,niilot-fu nornlugl ti gtutlul('(ile (,U(j a'"\T), lactorii

eitotoxici, r'rr primul rill), lLtctorul de ncLro:A tunotLtld ( l N1'); inletleukinu I(lL l. derrrulirea r'ecltc pilogrrlul cndogen) sillleri/atd dc catre macrofagi. cu

Iolin dezvollmea teacliilor iniune specifice 5i nespecificc

Iiincl introduse in ser slu pLasrna sangrind, cclulelc tagocilale ili intensiliod

iLcli!ilalea daloritd plezentr'i subsunlelor caue anlplilicd fagocitoza, nunite '?rorile. Opsoliu poate 1) al 3-lea conponellt aclilat al conplemcntului ( 3b( elulele fagocilare. ilr speciirl rleuto{ileLe 5i macrofagii. au pe supratdla 1or re-

captorul pertru Clb. Opsorrin. PLltcmice sunt de asemenea $i imunoglobulilele.

Cc'luLele tagocirae xu pc supralala sa Lln receptor pelllrLl fiagnlelllul lic IgC

lnteracliunea InicrohiloI cu itttunoglobulilLele conttibuie la dez\'ollarca (Jitlul i.rp.\orl:drl. Ca uinlilre, celulele tagocitare prin receptdul Fc f,rc Inai u$or legi-rura cu pa iculeLe slfiille. pregalite pentru asjnrila|e Cele tnai selecti!e I'll a(esl

pruces snnl I g(i I $i Ig(i3. I -a ol)scnizal ca microbilor co[tlibuie IgA.Lltensificar'ea f'agocjtorei prirt opsonizare este asigurdld li de llbroneclina

glicoproLeina- care se leagd cu microorganlsmele. 5i penttu cdre slLl'lt receptolipe sLlpraihla Deutrofilebr 5i macrofhgilor. datorita cirorl .xe loc aderarea nricLo-

u-td irIlc.ol i relurrrLr i.. n'.r,' ls(linaFf'ect aseminator cu cel al opsoninelor poseda leucotrienele $i talisillltl. ull

1 t,,Ju- .r der,r npurrc ii r'','l<;-r.ci lgC

in realizarea |eacliilor celulare ale itnulliGlii congerlitale particjpa ii gra]ru-

locitele. Aceste celule ioacd LLn rol Prinlodial itr prcrceseLe lnflallratotii inune.lezdrji tisuLare. precunl ii j^rl thgociloza. Granulocitele sunl leucocite polimor-

lbnucleilre care circuli irl sdrrge $i provi0. asemenea celulelor monocitaro-lnar_

cot'agale. din celula micloicio-tmnculard a maduvej osoase Se disting 3 tipuli de

granulocile ncutrolile. eozinotile 5i buoiile [2071.

'19

-

Grdnalocitele eutortle (nelttofilele) predomini pdnte leucocitele poli-

morfonuclear". Fu,tc.tiile principale ale acestora sunt chemotaclismul' fagocitoza

Si secrelia.' Gratrutocitete eozilofle leozirofilele) aiuu organisnrul sa se elibere/e de parJ-

zilii de LJpuJ helminrilor. care nzic nu pul ll lagoci!ali to'inoFlele posedd lapacrla'r

OJ "fr"tlrit""tit.,

faocitozi 5j de prcducele a formelor active ale oxigenului'-- n"pr"^"t, ti iiponanli ai imunil:llii congeniBle surt si eru,nulocirck

,baz'tfleale.a,rgelui perileric rb amFleleti,i ba:oi\?le tr\'/4'i lnrdstocitele) Balohlelc hsu-

fu." ,.ria -tpf*u* ptAonde€nt in mucoase, indeosebi in apropierea ys1to1 \la-ioriu,rca lor sutt loc.l'iz.rte in Legumerlte )i !*unrJ pubttonar' irrre hazofilele ti''rlarc

, masroc ire r sl brzo tr le t< san ge I u i peri leric exl 'ta o legan'ra liulc I 'onala sn an'E '

L ri#a" hirrrn'ina I heparind- tn granulocirelc bazofile ;i bazofrlele ti-

sulare ce con!in "erolonila. sub"tan!a an3filaxiei )i laclor:i de ihe'nolacllsm al

neutro{ilelor Cea mai importantl pafiicularitate a accstor celule este prczenla pe

""ptri"" f", "*..nt"rilor

dc allnitatc "po'ita penru fragmen(rl ft

't.l: lil:"il.e lorned/a:n organislr. se ledgzi cu acetli receptnri specihcl sl ld palrLlnderea

repcldu in org,ln:s'n a antigerului 'pccifc inlcrlclioneaZ5 cu el Aceacld reaclle

""irg".-"tni"J,p, "" "re loJpe memlra" hazofilelor de ambele tipuri' conduce

la aJtivarea loi;i eliberarca componenlilor aclivi ai granulelol in n-rediul inter-

".iut* (a"gr*ut*"u) re\clia de hipe$ensibititale de tip ihediLt tr' \n11a

a"gt""i*ii frutonl.ior tislrlare se deregleazd pern, eabilitatea vasotisulala cLl

iJ,.u Jl" ou'rf \aqculdr prirr..pnrii- lomali in microrase a e'emetll.'or srng-

":l.l orr.i".' o"'ar .e oczroita edem. hioeremi- tegutncrttelor' ap'rre prurtul

si durerea. Bazofilele tisulare contriblrie la stimularea sau inhibarea proccselor

L;;;tl"; ale sang.iui. la fibroliza' activarea sistemului caliciein-chiniiic'

rr""'un .: Lo "c'i.rr"u

lrorrbocilelor;n b.rua prodr'cerii faclorurui 'peciltc'' - U. tll i-o"ntn in rnecanismul imunita.tii natuale joacd celu.lele..killeri' dtn

""r" f* f*,"', ."lul.fe killer naturale (NK), killeri (celulele K) qi killeri aclivali

a" fi-ioiln" (""tuf"t" LAK). O paiticularitate comunl a celulelor NK ii K esie

;iliil;; a tira c.1ul"ie-1inu firi sensibilizarea lor prealabilS' ceea ce ii

deosebe$te de linfocitele citotoxice T killed'

Celuie-linti pentru celulele NK sunt pr:actic toate celuleletu nutleu' inse cea

nrui tou." u.tiuitut" o ,ttalilesE fala de celulele tLlnorcle 5i cc le afectate de r'irus-

i"i-"ai pl*tt ai.,-gerea celulelor !fu1e' ceiulele NK mr necesite parliciparea

;;;;;ii;;;ip;"r;;" conple.rentului' acest tip de citoliz[ a fost nu',,.'itr cilo-

toxicitate spontani mediatd celulr (CSMC)'--" i.f,tt"f'. Nf uo p. suprafala lot receploli peltm interferon 9i interleukina-2

(IL-2). Majoritatea iercetatorilor sustin ca rolui celulelorNK in organism constii

in p."u"t'tji.u d..uolterii tumorilol maladiilor infectioase ti prezinta ca alare o

funclie a supravegherii lmune.

:20

CeluleleNKpot exercita $i limclia reglatorie, eliminand concomitent substantele

biologic active, cum ar fi alfa- ii gama-interferonii, interleukinele (lL-1,lL-2), limfo-

torirele. Reglarea pozitivd a activiteui celulelor NK se realizeaza de cf,lre intetferon

$i IL-2, iar cea negativi -de Fostaglandim 8., inhibitorii sedci ai proteinazelor'

in realizare.r nrecani"melor imLrnitaliicongenitr'c rrralural!)pJflicipii killeriisimpli, celulele K. Ele au pe suprat'ata lor receptori pentru fragnentul Fc IgG 9i

sunt capabile de cilotoxicitate anticolpodependentd, mcdial6 celular' hl prezenla

cantiteflor mirjme de anticoryi specif,ci contra deleminantelor antigenic pro-

prii, celulele,,linta" pot fi disftuse de cetue celulele el'ectoare lird pafliciparea

comple mentulr]i. Acest feno en a fost numit citotoxicitale dnticorpodependen-

td, mediatd celular (CADMC). Participarea celulelol K la reactiile CADMC se

reduce la distrugerea celulelor-linte, ce au adsolbit pe suplafala 1or IgG. Intei-actiunea dintre inrunoglobulinele legatc de celulele ,.!jntt' fi receptorii Fc ai

celulelor K servesc drept mecanisn1 trigger al procesului citolitic Mecanismul

K-celular posedi o sensibilitate inaltS. ln condilii optime peitru provocarea li-zei, sunt suficiente cateva sute de molecule de anticolpi pentru o celuld-iint6. O

celula K este capabila sd disttugi consecutiv cateva ce1ule-lint5

Celulele K sunt implicate in dezvoltarea unui 5ir de maladii autoimune 1u-

pusul erilematos dc sistem, glomerulonefrita. hepatita cronicd. S-a constatat ro-

iul irnpoftant al celulelor K in salmonelozS, dizenterie, maladiile oncologice si

in reaclja de respingere a transplaltului. Aceste date au pemlis evidenlierea unuitip anumit de reaclii imunologice mediate de anticorpi 5i celulele K.

La mecenisnul inrrnritdlii congenitale (natutale) pa.rticipd 9i celulele LAK kil-leri activati de limfoki]e. La acestea se rel'era limfocitele obi|r,uite, actilate de cdtre

idluenta IL-2, datorjtd cSrui lapt au oblinut capacitatea de a rcaliza efectul kling.O verigi importantA a imuitdlii congenitale (naturale) este cea umorald.

fln factor umoml (seric) al imunitalji congenitale csre prcperdina profeind.diferiti de anticorpii rraturali. fi complenent ce contribuie la activarea comple-

mentului pe cale altematj\'5.Un rol important in imunitatea unorald congenitald a imicrobiand iljoaca

intelferonii - proteinele produse de cdtre celulele viltsint'ectate. care proteiea-

za alte celule ale regiurii date de infectarea prin virusuri. Se disting 3 tipuride intederoni: interferrntl-al;fa. secretat de leucocile 5i indus de virusurile sau

polinucleotidc sinletice: illlerferonul beta, secreral de fibrobla$ti sub influenlarirusurilor sau polinucleotidelor sintetice: rnlelferonul-gafid, secretat de limfo-citele T (helperi de tipul I) dupl stimularea cu antiger specific.

Activitatea antinicrobiane este determinah;i de lactof'e n5, o proteina ca-

pabild de a lega Iierul necesar pentru metabolismul celulei bacteriene. In modanalog opereazd ii fr-.rnsf|ina beta-globulind s.tic'a. Lizoimul (nturamidaxa)

se contine in cclule qi in lichidele biologice a1e organismului lacrimi. saliv6.

secrelia naza15 etc. llste foafte activd fa.ti de divelse bacterii 173].

21 -

CAPITOLUL 3

SISTEMUL COMPLEMENTULUI

Sistemul complementului este unul dintre cele mai importante sistenle de

aptuale ale organismului. Se relerd la faclolii nespccilici ai reTistcDlei. llna din

funcliile de bazi ale sistenului complementului este cea oy'rorizlrrii, caracteri-

zati pin elirninarea conlponentilor opsonizati imediat .ltlpa acti\.area sisle ului

complenlentului. care se fireazi de nlicroorganisfiele prtogcne sall complexcle

in'rune. intensil'icdnd concomitent procesul fagocitozei 71. 108. 169. 1771.

-A doua funcjie impollanld a sistemului complenrentrrlui esle ltfltlicipateoId reaciile inflotuLlolii. S-a denlonstrat ca unii componenli aclilati ai conlple-

mentultti conduc La elintinarea din hazofilele lisulalc (rrr:lstocitel 5i gmnulocitele

bazofilc ale sangelui a subslatltelor biologic actire. inclLLsiv a histaminei. care

stimuleazA reaclia inllantatoie.A treia functie a sistenuluj complementului este ccr ctlo/aricd sdll /lti.ti.

in stadiul final de actilare a sistemului complcnrentului se forll]eaz,l ala_n!L_

miLui complex de atac al membranei (MAC) diD colnpolrelllii linali ai comple-

mentului. Aceslea se insereazi ilt membrana tracteriarl.l sau a oaicirei alte celLtle

fonnAnd canale translnenbmnare pelmeabile pentru Nll+ $j (lar . caLtzdttd liza

osmolicA a celulei.Acli!area sistemuluj complementuhli se pcaie prodrrce pe 2 cai clasicd sau

imuri $i altelnatiri sau properdjnicS.

C.rleo c/osiccJ de ociivore o sisfemului comp/emeniu/ui

Deosebilea ciii clasice de acti\,are a sistenlultli complcnlentulrti cle cea aller'

natira constd in umlaloarcle:L Pentru acljlarca sistemului complementului pe cAle clasica e llecesari for-

marea inlunogl.rbulinelor specilice (lg(i sau IgN4) $i i complexelor inlune.

ceea ce necesiti o perioadd anumiti de tinp.2. Calca clasici de acti\,are a sistentrlLri complenlcrltlrlui inccpc d." Ia prirnii

componerti ai conrplenrentului. iumiti prccoci: (',. care consti din 3 suh

componenti ((',q. t',r. C s).;i nrai dcparle (',,. C, qi (',.

Acti\area complementirlui pe calea clasici l^nccpe de 1a primtrl srrbcolnponent

al complelncntului (C q). carc se fixeazd pc fiagmerrtele Irc ale inltrncrglobulirrelor.

Concornitenl. in nrolecLrla C,q lpar moclificirr conlol maliorririe. ce.a ce penllile

fixarea CLr care.la randul sau. ohline capacitatea de a ljra 5i llcti\ a C rs ('a urmare.

se fomleazi un complex activ din patli compolenle ('r. cl1re 1ro1 activiza ( 1.

Formarea (' activ e contracaEtb de inhibitorul_('r cltre loaci Lltl lol inrpor'

tant in conlrolul aclivltdtii spontane a cornplementttlrri pe cale clasici ln caz dr

dellcit oongenital (a calltitiitii sau tunc,tiei) a il1hjbito]nlui-Clr' se dez!cl16 edenlll

( d cJcl;Lurn la( l'>i sc lorlre,r/J o noL;nolc'Lrl:rcu f''friclili lem(n-

trlr\e ,44r1fl./i.r (,'it'p'onpnt ut 3 'rt "t"'t'tttttr'tl'ltti Lttt ilLt'|t' J! ttCtltrre

t .nr r.rtaza t( .b?.ti lurrrdl.l cr:\er/; ( ln C u ir t. l'' t a lrecc,in slare -o-

ll]hila.i.rl{ b c.l; i\clr .le ba/d pLI lru i'dea cla'lca ii ]lrclnali!;dcrcll\.drea

complernerltuluj in accst ioc anbele cdi de aciivare n complementulul se lnter-

secteazd $i proc"sul conlillrla pe o cale unica

Cal-^a otlernolivd c/e octivore o sisiemu/ui cornplementu/ui

Deosebirile ciii altelnalive de activare a sistemului complemenlului de cea

clasici conslau in utmatoalelei

L Pentrr activarea sisternului complenrentului mr e neroie dc fonnarca conlple-

xeloritlune.deacecanll.ecerelllnnpcl]rllnr..d.lccrelinlllrollnbulinelLlr2. t,rlea rllernalttd ntl lleLe<il; nillli(ip'rre3 f'-llnilol con_nonertl 'l cnnnle_

nrentulul C.. ( , :i C

, , ,i".' ji.,',. ',t, ;t !rnlle,/a llreolal oJl'; rlnFlcnlcnlJrj:l 'tlllgel ilor' n'lul

.,iritnronl, r e\ercilir'dll-' p.'l:zahrriJe'c hr'telicne liponoli/"llarrdelc \l-

rusurilc. particulele vil(rtice pe suprafala lncnlblanelor celulare cclulelc ttl-

morale. parazilii. precurlt |i inrunoglobulillele agregaie'

P;i;;*". calea altenraiivd de activale a sistcmului complementului este

.o ,,,, ..nr,a, ur*.nr"" care se inca'lreaze irldati duptl p6llunderea agentilor stra-

i"ll" "ri".it.t.i*urAnd proleclie urgenlS pAnd cind se lbrnreazii jnunoglobu-

Iilelc specifLcr: 9i complexele imune specifi ce'

in organisn existi douA coll\ertaze-L .l una nerrtru eirlea (l'sica 9e,

acli\ 'lre

1 . "11" 1'.n'n' i.tlc:t a'tctLnltv.i ( ir,, lnlrLlc;l ilccasli nrole:11'l ' rn'l'1-

L'lr. nrn'.'n.r lrrofetclt r (l'r. tr.1'ttdrt_"' .'t t hllh 5lahili/ed/i ice\1 colnDlJr'

,.',,',""C tllll.t',lror. r I I rrldclurg'.rri lrli Je ( r crtt altentat'ri de dcll\rrcp,

-_,,,,t'u",,ri ( - crt lr,rtll,rtca Ltlterroard a [.-conrertazei Urmeazd asambla_

,,.' .:,",1 '..,'1.,' .le rlil, .r' n.lllh irl 'i {\4er'rlvrrf( \ll ' ( r'llflc\ V \C) \i-

iin"r"o iunl,on.ntitn, lerrninali aj cornplenreolului ilr timpul asanrblalii MAC

are loc ca ;i pe calea clasicd de activare a conlplemenllllui'' '-

1'".n,l"itr1ii nnafi ai sistenrului complementului provoacd bacterioliza Ei ci-

r,,Li^ ,il"a iittrug"rea celulelor clin cumf('nenlr !omplr\elor irnune sistemul

cornplementttlui joic6 un rol inportimt irl lutrr!(niJ nltlidiilLrr cu parlrcrnerea

"o,"pi"t"fot int,ttr..

"ontribuind la localizarea ;i eliminalea cdt mai rapida a ar-

ilg"i,tr,'i. ,q.un*fot"o complexelor imune nticrodispelse pe membranele bazale

al'e patului rticrocirculator creeazd condilii falotabile pentru aotivarea indelun-

orti o,irt"n,,'tul couplementului. condilionend depunerea corrlplexelor imune

pr rrcnhrarrc;i Jezr.'ltarca rrtfl rrn rtil i

O atenlie deosebita meliti mecan le opsonizadl, datorita importanlci de-

osebite a acestui proces in rcacliiie de ploteclie ale organismuiui'

Temenul ..opsonizare" inseamne procesul de aderare la microor-gariism a

diveNelor nolccrle, carejoaca ulterior rolul de ligand (conttareceptori)' de care

se lixeazd celulele mononuclcare. dotate pe suprafalS cu lecepto pcntru acesti

liganzi. Opsonizarea a fost dcscrisd Pel1fu prima da15 de Rait 9i Duglas in 1903'

insi rnu11i ari bazele lor ratrrdneau necunoscute. in prczent se presupuie ci la

baza acestui prcces stau cel pulin 2 grllpe mari de opsoninel 1) moleculele unor

inunoglobuline; 2) al llea conponent al complementului (C,)'

Suit descdqi deja ca.tiva receptori de pe celulele fagocitare' capabili se se

legc cu lrag'nenrul Ic dl lg lc-!all'd-R _recep.onrl pe-cclulele t'loronucleate

se t"u;ic, tgC,.L.C {l( receplor I c Pd lla-R cL afin:lirle.redu{a esle(_-

racteristic peitru nulte iipuri de celule' inclusiv pentru neutr-of,lel el recunoa$te

lcC ri L ri (c leJga cu ei fri.la 1i reeepiorul lc'Sama-R \araclei/:lt prill

ofinitar" r.du... depi.lirtpe neLLlohle t rnacrolagi lit'le intemcliollea/ii cu I c-

lr..rsmcr tu,lg{ ',5i ri. Reccnt a lo-t dcscris l-c-dlla recep'orul pe.llrLrl{A Ace'l

r<c(p.or .e loJle lcJd cll lrdlrnlenlul lc I;A 1i A

l.imu1 i..rp d. opsottine il constituie moleculele inunoglobulinelor' in pri-

nrul rand IgG fi izotipurile lui, precurr 9i IgA,+lt grup de opsolline il formeaza conponentul complementului Cr'-ln pre-

zent suit descrise cel pulin I recepto ai C. care se afl6 pe membranele diveNe-

lor celule CR,. CR, 9i CR.. S-a demonstrat cd CR se leagl cu Cr (C b) activat;

CR, cu C.n, iar aR. c; C3 (jcbi) inactivate (l /,. 1). insa in toatc cazurile aseme-

neJlegatu"rd co duce la intensificarca fagocitozei microorganismelor opsoniza-

te. Lefaturile complexe dintre aceste opsonine $i receptorii corespLrnzatori de pe

celuleireprezintd mecanisn'lul protectol priDcipal' care ioaca un ro1 impofiant il1

imuitatea antimictobiani. Anticorpii $i complementul manilesE atat proteclie

individuald. cat ti ac.tiune sinergjcd. completdndu-se reciproc' in unele cazuri

compensand insufi cienla reciproce.

Tabelul 1

Receptori ai c3 pe membrana diverselor celule ale omului

TipulcelulelorReceptorul

CR, cR, cR-

Erltrocitele

lVonocitele

EozinofileleNeutrofllele

Celulele epiteLiale ale qlomerulului

Limfocitele B

:24

in uitirnii ani a fost descoperit incd un nlecanism al procesului de protectie

a orgaltisnrului. Este r' otba di yotein t'itnto te de fidtlo:d hndnozofi)iatoarc)'

Este'o lcctini calciudepcndente secretatd de licatul unor specii de anin,ale' la

fel ;i al onului, in urma procesului de polimerizare Structural se aseamani cu

nr,nrul subiornt'oncrt rl 'i'te"ru'ui iomplerrerllului-L " Po'lLc inler'r'liorl:l cL

C .i a ut. cn'nplcnet'tulLri..rttirirdu I pc calea cla'ici irr lel't' utntitut n

cunlDLrn;nld lllcnlbrJlrelor , llui llull ;r :l.lpLll';lor de a!en'l lrllcilroll r'tldsr\

l'actcriile grrrn-r,e;rtire. 'lricobacLeIii ci IncrLi 'e ga'<:c l'ann/d 'l \-d'elrl-

llucozoaiiinoglicanii. la care se poate aldtura proteina ll xatoare de ranozd (ma-

icrzoll*uloare;i S" pot alitura li la salnonele' pe suprafala carora de asemenea

e\le pIc/cr(A mal u,'a l nirlJu-sc cLl aienlii il' ecr'o'i indicrli :cc1'li plulei'r

dlinet c c, ti ( , iniLl;llJ o'll(l colea 'rcsic; de scli\r'c 'r cunolcn cnlrrlr" lllrd-

Itzoti ct .,p.ori,area bac crirlcr lJ core s a a"pr'

in p|e,,errt .c:on'idet.r ca aitirrrca caii c asiie a cortrl'len enl llLll nc co_lul

,].nrciiei fi*oro*e d" manozi reprcziitA ll1] exemplu al factoriLor nespecifici de

i,.i".,i, .i'" "r'tl irnu

'. rrr lip'o caru a's por deu r orra dircne dcle;lari irt

i.cctiite c. pror(clic xl< or'i-rri:lrc ui r"/r'rrr"r /'

Scfunta I

Etapel€ de activarc a complementului pe calea clasici li calea llt€rnativi'Efcctele biologice

.h.'dlnhbntril c1,.1b (F.unqdkitrhdd) ca{rBffrrbrbr)

\ -/ -/ cab (r{b.,r 0\./--C1 + C1q+C1.+C1s+C4 >C4b-+ C2a4b+C3 >C3b

{l-"F I ll "..,,.,",j\ll*x;r.

+i*Ercrtb[iolosiqsle&dinicooPl.ujnt.jur] ',"..". 1 I lll*#ir.,.-",.,";,.--"tr, ,*d:. ..5,. ' I Ic3d ( lJ L

;;::i#::#.'l:i j: ,ll lrv;,:::."::.'i":'-ii .";","r''y:il:1i..."."_. * l\*;;J:t,:.:;''-""'" :;;:":1,'i:r""'il ll';::i. I l*

CAPITOLUL 4

IMUNITATEA SPECIFICA DOBANDITA (ADAPTATIVi.)

Imunitatea specifici dobendili (adaptativi) esle realizati de cdtre limircite

fi poate fi dirizat:i in dou:i componentei umorali ii celularn f7:1. 1 77. 180' 117]'

Imllnik!l?4 tpedftcA 11r?.r'.r/.7 se datoreazA lin]locilelor B ii imunoglohuline-

lor procluse de ele.

I iunildled \!('citifti Lslr//.r/ r; e prelelltafi prirr poprtlntia limfocitelor f'Particularitalile inunltitii specifice conslau in laptul cii linlfocilele l ii B

sunt dolate cu instrumente speciale recepioli antigenrectlnoscdtori cu aiutorul

carota se realizeazi procesele de recunoa$tere qi deosehire I antigenului stlLlc-

turilor proprii (selfl de cele crl proprieldti genetic slriine (non-self)' Apoi' dupn

necesilate. se includ mecanisnrele de producerc a anticorpilor - i unoglobuline-

Ior sau linllbcjtelor'f. cu o speciicitate inahi fald de antigenii' care au pro!ocat

lormarea 1ot. Pc ntisum reducerii reactiei inlune $lnAne memoria imLlnologicd

(pecillc:i. eristentn cileie pel]nite sislemului lrnrtn si reaclioneze olult nlai rapid

la pilrLr derea refictatil il] organism a antlgcnlllui deia.Jecunoscut'

Amhele lipud de imLLnitate - congenjtalh $i dobendili inleracfioneazi sirans

ti se cornpleteaza reciProc.

4.'1. Strucluro !i f unctiile imunilatii specifice dob6ndite(odoptoiive). Moleculele, celulele !i orgonele sislemului imun

()rganele sistemului it'ltun. care asi-!'lllri i llnitalel 'loblilldit' se inrpatl in

tloue lnrpe: a.rr1l1s (pinlare) si l4iferi(e (seclrndlre) Slructura -(istenluLui

irnun csle reflectala 1t tthcntn ) I'a otganele tenlrolc ale ilnurilitii se rcfer'

timlstl li tlri(lui\t o\(trt.tti.la ctlc Pcrifiritt qlinu trlttngliattii li'?l'l/(i $i alle

con.slr)ineraic linrloide. precun li /i7rr/or,i/r'le tir( 41( orgi]ncle lintbide cen-

trnle ..educS' preculsorii celularl in \'.derea itldeplinirii ultcrioare a lunctiilor'

lor (ir organele limforcle pdmare linllociiele sufer, rLn 5ir dc transfornlari care

condlrc la nratrlrizarea lor f'uncJiollalS) Oryancle limfoicle pcrilcrice srult sedjLll

proceselor de proliferare a clonelor stimulate speciflc

-26

{-!

7

6

Eg

-=

C

liE

\rI

'.t

3

E

a

I

E

' : " \'tlll I r -; i; \\l/ l!:\lt 'r\lr lj=\/,/ ""/\,n /-\ I l1t,) L/t ilrl/){ln /t ,'i\YYl\ lll I \ \ I!\I 1 \ I II \l u 1 : \ 1 I

, t.t j I :_ V I ij =='li i lr'-. -: '

- lli ) i t \n

O -t( \ ' ,-t,,n:rY - Y is Vl.r\,\,^.,', 11 I\1i . ,-,',\ I i - I \ lI i/-\\ ! 17 1 \J\-'-/Al 1 J \rV >/l ,rt, i \,\ r Vi,W i I 'tt /

l'lr'\\1t,,at il t \ !,/\./, a i t1./ g\"1I I 1 3

-'Y^\/i €

=Y+; laY'.

!?1

g (.)

,e

;3!,. Es E q h;! 5 E H =,"E! 19 9

Etapele matudzarii celulelor imulocompetente sunt reprezentate in Jclg'?'J _J

Scltema 3

Etapele maturizlrii celulelor imunocompetente

- \ldr$zared inhciclo B --- r -

Va urid'rr litrli' '€ or I ---l| !r-6.1,r" srm t

",naton.teti* i fllMiDl-rvA OSOASA ,-:\ Precursolul limfoid TiMrrsN4ADI VAosoq-\

/7l.\ Precu^orullimio'd 1n4t s

.\-'J\

I .n,u*,.u i(4')- "@; '"'''0"'I \;.' RddJd,PJ vns-oc + Rs,&rael

I o " o.r.,{ ;enc,0 ,;:\ /'\ rer(i'l

i I""'"': */ " tk, rsj:| "*,;:;:@) "-l' O O

rer(l

i cerD-p,.8 _L rtii ..."r. p,. r -q ,.. + Rtur"iidtu

I i p.s /al) {f-tF- (' sec o

I ..ore. a qene /.- 1 _:r -/| ' s. '

'ii lru Aruje,- . t'.Icrrl' ,1--I *';r.* r7'.,-f, - rnei! Ir^f .,3 /f-l=3' 1l,I r -' ru s.,mr-e 1 I -l.r{cL rJ.reria r\_t-./-i"o \,: jf, *' ' ,ereibL .r, . u, ^*,n T ,,,^0, '' '' '

".r,*T ]sr1" l:r,.L,dB mldi i.F;" f,:.F ioi (:F

n :r1 r'!

t-ffi?in{i rqA l+i tsY liP p." r,,j"'* g.

"i c,.

r,*,A'- rr=f 161. rFil. ,*.,,,1,*,r^.1.:

-jj t _J, A l^\ .etLldpt".na'.; pl,srno.ilrril am ra)i lul lL4-J \:j ':J 'j ':

tcluAtl loGri Dlqll{lllj,.^i ir,*",'

Alterelile modo-lunc,tionale ale organelor limfoide pimare sr']1]t umEte de de-

regldri calitative gi canritative majore ale func.tiilor in]une' situafie care nu se inre-

gistreazd sau este de jmpofian16 minori in cazul organelor lilnfoide secundare'

Capacitatea de a dezlolta reac(ij imune la1d de structuri sffaine reprezintdunul din lnecanjsmele fundamcntalc. indreptate spre menlinerea honeostazei. Elestc alcatuit din o€ane, cclule;i nolecule (sclerTd l). Componentele sistemuluiir]]ul reprezintA cca 1'% din greutatca organismului, adici cca 0.7-l kg greutatopropde, iar numdrul celuleior limfaticc variazi in Iimitele 1 2xl0rr.

Schemq lOrganclc limfoide, cclulele 5i moleculele sistemului imun

Funcliile ftrndamentale ale sistenului imur constau in recunoaqterca $i deo-sebirea slluctlLrilor propdi (se11) de cele cuprop etaligcnetice straine (non-se1f).

reaclionarea imunologicd fala de structuri dc originc heterogend gi menrorarcain Jno ogici r Jce,rora -1.

-j. 180. )1-1.Inluritatea poate fi descrisA ca un sisten de reactii specilice de aparare, carc

asigura controlul componentei antigenice a mediului intem al olgiurislnu]ui.bazal pe prezenla moleculelor imunoglobulirelor de recunoaltele !i corelat pe

fomurea menoriei speci6ce. Specilicitatea reacliilor de proteclie constl in ca'pacitalea sistenrLlui imur de a deosebi ru,tele antigene dc altele qi de a reaLiza

dezloltarea rdspuDsului. bazal pe biologia fiecirui antigen concret. Sub noliuneade antigen (Ag) se subinlelege de regule substanla moiecrl1ard gi celulara. capa-bild sA inducd raspunslLl i1lllur ii sA infe in reaclie cu produscle aceslui respuns.Drept eietnplu poale ser!i interactiLnea unei oarecare loxir]e bacleriene (Ag) cuantjco4)ii neutralizanli. fomrali in urma rispuisului inrur, pe care se bazeaziutilizarea profilactic5 lji curatili a diYelselor lacciluri li selud imlrne.

Specifrciratea dspunsului imLrn esle determinad de moleculele de rccunoai-tere (recepto i lir bcilelor T fi B) sau efectoare (anLico$ii): toaLe au acccali

29:

Molecule

tEMlaGhD

lgE

prolenienli. aceea$i succesiune a an loacizilor L)rice receptor sau anticorp re-

cu oa6te optimal doar un Ag. Lreea ce asigura specitioilatea inalti a raspunsului

imun pi o ptobabilitate tbarte nlica de a interactioru ou alte Ag' chiar apropiali

dLLpd structLrra. Mai mLLl1. irl procesul rdspunsului ilrtun din loate celulele' care

podnd receptorji specjlici penhu collerelulAg. se selecletrzd. se innultesc Si pro-

duc anlir,'orpi doar acele celule. care poseda o aiinildle sporita pe[lfu a0est Ag

I)in acesl lnoli\'. reac-liile imune sunl inalt speciice. ia!. termenul..reac{1i speci-

tice- cste sinoninl atl noLiuLlii clc ..reac1ii imune" Penlru a specifica alte surse de

proteclic ale organislllulLLi. l]ecolcllile cu pitfiiciparear anticorpilor 9i rlolecrrlelor

irrrudile, .desea se 1'c'lose9le termrnul ,.reaclii nespecilice de proteclie", care pre-

zinla un mecanisnl c1e prol€c!ie la lil puternic rii elicient ca reac!iile inlune [], 6'

71. 108, 159. 180I.

Nlenoria irnutologi(5 e$te o tlasitLud inlegrali\6 a rcacliilor ilnLne deoa'

rece allurlre nanileslalea ei (allrpljlicarea reac!iiLot iorulle la LLn conlact tepelat

cu,\!i) conslituie eserlia prolecliei imune Pe trecanisnrele nlenloriei se bazcazd

actiunea \tleciDurilor $i illtor Prt)parale.itr procesul dilirenlicrii in Lirnus a celulcdor l ' ele se inpan il 2 subpopulalii:

helperii I 1 I h.1. care poarle narker-Lrl Cll)4, fi liinlocitele l de tip supresor-cltoto-

ric. poziti\e dupa narkelL CDll. in Dorrni. in s6.[gele peii'eric' rapofiLLl dintre

f-CI):l li l-CDS reprezintd 1.5-2 Contbnn \iziLLoii contempordne. oeluleLe

1h .Lirl linus sLu11 neacli!a1e (,.]uive" sau .,nule", l helperi' Tr0) iar in tilnpul

rdsprursului imun se translbrmd in I helperi tip I sa Lr I ( I 1,

1 ' l r,2 ) 1,,i rnedlazi

reacliile rdspunsului imun celultrr gi al proceselor ill1]an]atorii i b2 conlroleaze

resFLulsul imlnl umoral. legtrl de elabor-area ixliooq)ilor. fr,l 9i T,2 dil'eri dupd

sortirr're,rtul de mediatori ai rSspunsului iurun sar'r irnunocitcrkine Principalele

citokine ale I L,

L s$11 molecuiele Prointlamatoarc - intcrferon-o flJ ILar. frc-torul de necrozd tumorali-u (1Nlr - 1umot llecrosis thctor-(). interleukina-2

(ll-2). Pdncipalele citokine ale lr,2 sunl interleukinele -'1.-5" -6, -10. lactorul

lranslbrmant de tre$tcre-P (t1ns|blt ing grort lh ,r.r.rr-l IG-I]-0)' acliunea

cirora este ir1 genera.l antiintlanat{xlle'liebuie nenlionat faptul cd limlbcitele f CD8+ nu sunt celule supresoare.

defi acest punct de vedere a clorninat in inunologie timp indelulgal ln prezent

se oonsicleri cd celule speciale. funo,tiile cArora ar consta doar in inlliba]ea rds-

puusului j 1un. nu exista din niotivLrl pl oducerii nediatoilor cLr efecte biol-rgice

conlrare: Ir,1 inhiba hulctjiLe Ir,2 $i relin dezvoltarea raspunsului inun umoral.

iar 1 ,,2 illhibi nalliteslirrea liurc!iilor T,,1, deci fi a reac{iilor inflanatorii crLmioe

Clu alte cuvinte.'ILl sunt supresori pentru lr,2 li iNers.

lichilibrul din;'nic al funcliilor lr1 5i J ,2 asigrLra 'r mobiLitate $i nlas{iritalespoita a raspunsului imuu. Pe de alte pal1e. incLuderea concomitenta a ftmctiilor

tihl qi ltt: inhiba dez\,oltarea oricarei forme a rdspunsttlui lmun 5i conduc la

:30

sindroane imullodeliejkue. Pellllr-r inilierea raspunsului imun esle lrccesara pat-liciparea celulelor prezenlatoi!e de anligei (CI'A). Aceastd lu11c1ie esle redlizaldde di!else celule din I)opulalii dilerite. Cele n?i acli\e srnl nectoJigii, rclulelele driti.'e ,i linto(itelp B. ParlicuLaljlaLea plincipala a ( PA est'capacitatea de

oilplix e d -A!l lfrin lirg(rriLoza. pirlocilozd sdLl ularropinoril(]zd). precunr ;i prcluclar'€a pcnb u prczerllare.l lirDlocitelor l.

I)etrarece lirllocitelc I 1Iebuie sa irteraclioDeze cu celulele pl\)prii- inlectdtcde l)drazj1j, de po1 sd recuxlasca allligeDul pdritzituLui nulrLai in cdzul ill carcacesla cste expliul pe supr.rli{d celuiei. llereplodi de sul)rdldt5. ai LirnLcilelu'L vor rr'ollno.qle antillerlLLL nlnlai iD cazul cdl]d ac('sta va li exprjln i]r oonlplercu Llarkerul de supral;1i irl celLrlei irte.ldte. Ar:e:;ti uLarkeli celuLari lin de Ml{C'. uo ltrup iodrte inrlnntdnt c1e n(rlecule. nutnrlt' ar)ttryle)ul lujor dl llitloei)t-

N4oleculele N4 Hc se irr)par1 ill J clirse. iusd pertru jnteracliuled (11),4 cu Lirlltir-citele IslLrrlin)podanlcdoarrhlecLrlclcMHCdeclaselelqill(N'1ll(".t,1\'lll(l-lL). N{oleculele N'ltll'-l sLIrl llezente in Loilte celulele ofga]lisrnului fi lJraclicconstituie p.riap(rdul gen!-1ic "eu-L uleu", dupi ca|e un indir'id clilern de 41tul.

N{oleculele \4ll(: I sunl cntreLlalc in prezenlarea Ag vilolioi lii cjtopLasmaLici $ise leallai cu nxrlecLrla (lD8 La supralald Lill bcilelol L Molec$lele l\4H(-ll slLnl

p["-zente cloar l'r a f,\ prollsionale 9i sr.u11 irrrp]ic;rtc il1 prezerrtared Ag bacter iene.

localizdte illat in dldra celLllelor (de e\elriplLr. bacilul tdanosului !i1()rinele lLri).

cAl ti ir1 i eriorul celulelor (c1e e-rer)rplu. dgenlii patogeni ai tubelculozej). Elese leaga (u molecula ( [),+.rle L helperilor. Procesul prezenlalii Ag, ihtetuoJiu-nile irltcrlrloLerulafr )i iotercelulare, oare apal pe priLlcursui llltdralliurii L PA tilimlbcilul l, cletermini ciiLe iii lbrnrele raspunsului inrun.

Ilrul din cele maivakJrcr:rs. FZulldte aie oric6rui rAspuns inrln esle lbulldrei!aelulelot de hteno e. |le constituie doar o parte nu prea nlare dilr oelu]ele ce

tin-rlred1d clo[ele oelulare. Spre deosebire de linllociteLe I fi ]J. cz e participd la

rdspursul la Ag. alurilt.l \ ielii celLLleior cle lrrenlorie constiluie rnai multi ani. pe

ceLrd limlbcitele l acii!irle !i celulele plasnulise slLpra!ieluiesc lllr mai mult r]e

2 sdpldnlaLri. ln direlse lbmle dc'raspuDs irlun se po1 loina lirnlbcileLe I ('l)8 +.

L'D4 | l,l. ('D4+ lr,l$i !:ellLLele lJ ale memoriei. Celulele l,l rlLr po1 trece r'

cellrlele I ,2 ti invers, asigurind dotrr de7\ ollarea accelerala a lbrmei proprii cLe

rdspulls irrLur. MeLDoria i|nu ologicd apare ca rAspuns lu pdtflLllclerea oricdruiAg. insi durata elicacitalii aceslc.i I11ernorii. c4re protejeaza orgarlisrlul ill caz de

corllacl repetat cu Ag, clepinde nrult de pdfticularitdlile biochinlice ale Ag. ase-

r]larllrrea lor cu Ag uLnan. precullt li de capdcitalea patogenrLlLLi de a-'i schinrbaparlicLlL! ilalile anli!ieniee.

pr

LII

dL

pr,.lt

l)tiL

pr

iJl

zi1

4.2. Celulele sislemului imun

Liniocitele prczintA o popr alie neomogene de celule care participd la re-actiile inrune gi alergice. Ele poseda i.uele pa icularitili unicale: condn recep-tori, care permit fecArei celule sd recunoascA un anumit antigen (rnanifesta-Iea specificitdlii laia de antigen), sullt capabile de prolil'crarc clotala. deci de

lornrarea familiei de celule practic identice, ce ,.n'lemorizeazd" particulariti{ileantigenului (,.menoria celulare"). recirculeaza din lesut ilt fluxul sangvin fiinvers. realizdnd.,supravegherea" populaliilor celulare a1e organelor perifericc

5i lcsuturilor Limfocitele constau din 2 populatii principaler celulele B ti T []5.41. 73. 108, I 80. 2071.

Linlfocitele I surt limlbcile linus-dependente, care se dezvoltd in tilltus $isunt respor'rsabjle de imlLnitatea ..cel$lara". Limfocitele B se dezvoltd indepen-dent detimus, produc anticorpi qi, probabil, se maturizeazi in maduva osoasd sau/qi tesutul limfoid pcriferic. in sdngele perife c circula 60-80% (1-2j,0.057 10!)celLrle T nature. Subpopulalia cclulelor l'se pot liaoslbnna in celule citoto ice.care lizeazd celulele strainc sau inlectate de virusuri. Cellrlele T se prezintd careglalori plinlari ai celulelor B $i monocitclor prin clin'il1irea inter]eukinelorqi lirrfokineloq $i p n contact direct cu aceste celule. Cclulele T unane poaftapc supralata sa nrarked-antigeni. cuplali in clasterc dc difet'eiltiere (CD). CD4,antlgcn este un niarker al celulelor T helper induotoare. Lf hclpel sau celuldmaturd]-CD4+ induce diferenlierea limibcitelor B. CD8-antigen este un markeral celulelor T supresoare sau citotoxice. Celula T - CD8+ inhibd proliferalealilnlbcitelor.

Lintfocitele B in forn6 maturd constituie 10 30% din toate limlbcitcle sAn-gclui perifelic. Celulele B poafia pe supralata lor nrolecule imunoglobulinice.care functioneazd ca Leceplor'i penhu antigeni. Sunt prezenli fi receptori pentmfragmentcle l'c ale inuioglobulinelor $i componenfii complemeltului C3b 51

C3d. Sub actiunea antigenulLri. limlbcitele B se difcrenliaza in celule plasmatice.care secretd clasele respcctile Ig sau prolil'ereaz5, lormand populalii de celule culongelilale crescutA ale nrcnrorjcj.

O paile din limfocite (5 l0%) 1in de linlboirele mari cc cor'ltin granule saucelule ,Jrule"- Ele sunt numjte killeri aturali (Natuml Ki11cr) sau NK-celulepentu capacitalea de a Iiza cc1u1e1c-fntd depistate. in special celuleie tumorale.

Sistem l mononuclear-fagocit (SMf) inclLrde promonocitele ii prede-cesodi lor in Sduva osoasA. tnonocitele diu sistemul de circulatie gi macro-lagii din lesutLrri: alveolare. cclulele Kupl'er, nracrolagii gangljonilor limfbtici.splinei. miduvei osoase. tesutului coDjuncti\', celulele I-angerltans. macrofagiicavitdlilol seroase ale pleurci. pcritoneului. tnenrbranelor sinoviale. macrofasiioaselor osteoclafti.

JT

lll]I

'llr

iilllljl

'!n

a

(t

h,

xI1

ta

r(

t:

t((l

trc

d

p

c

\t

t

I

rl[fi

fr

.u

II

lt

"!

li

!!

!,|nI

la re-ecep-festa-:ci de

irdtilelin 9i[ericer [i5.

rus qi

epe11-

d sau/

/ 10)rric.-.lla ca

nelorloarliCD.l-:elu1iarkerlarea

I sin-inice.entruib siatice.

Lle cu

C SALL

elulerrale.

rede-

acto-arici.rfagiirfa,eii

Celulele SMFioacd un rol primordial in initierea r5spunsului ;ntun prin cap-tarea antigenului, prczentdndu-l limfocitelor I ii secreliei illlerleukinei- I - ac-tivatorul central al linlocitelor T. cu prop etdti pirogene. Ele distrug bacterii-le, celulele tumorale. tapetate cu opsonini-anticorli. secretl lizozim. hidrolazeacide. colagenazi. activatorul plasmiliogenului, proteinaze citoljtice, arginazd,Iibronectin. d- $i B intetl'eroni. Ele spotesc expresivitatea receptorilor d e supra-faid pentru multiple nolecule, inclusiv Fc-fragmcntul IgG. componenlii activi aicomplenentului (C3b-receptorul) ;i pentfii diverse lilnlbkile.

Sistemul granalocital- in toate formele de iniamatie, inclusiv gi alergice,srurt,ultrenate granuiocitele eozi1lofilele, neutr.oIilele $i bazofi lcle. Astfl, su-praacurnularea neuhofilelor gi eozinofilelor, stimulatd de lbctorii chemotactici.poate provoca dez\'oltarea vascr itei necrotice, ctc. Neutrolilele au receptorii pcmembrani pentru fragmentele Fc IgG Si conlponentele active ale complelnentu-1ui (C3b. C3d). in unna interacliur'lii teutroflleior cu complexele imune se elinini. prin exocitozS. granule Despecifice azurofi1e, lactofe nd, colagenazd.lizozj:mcu ct'ect bacteriostatic !i bactericid. Ele formeazi substarte bactericide de dpulradicalilor superoxizi (O.), care conduc Ia alterarea inflamato e a tesutului.

to:i t ''tl,l, se ntdlu-i/eal.1 5 tb inllue la irterleuk,nci-i. l:le co.tli" nrulleenzilDe lizozonale. participd la procesul de inllamatie. inclusiv alergicd. Reacti-oneaze rapid la factorii chernotactici. suni capabili de fagocitozd. in citoplasn.iaeozinolilelor sunt plezente granule cu nucleu cristaioid. care contine proteind,bogatd in arginina (proteina bazicd principald), carc lizeazi epiteliul. AceastdproteinA e impoflanti in tealizarea plotccliei antiparazitare. il] granulele eozi-nolilelor se corline de ascmened peroxidazd. care cataljzcazA oxidarea multor.ub.lanle ): initiazd dcgranr,retcr m,iil,,citelor. in eo/iloFlc .Lrnr orc/ente prulc-inele cationice- Unele din elc sunt legate cu hepa na, care irlhibi acliviratea loranticoagulantd. La dezlntegrarea eozinolileior se fomeaza cristalele $arco-Lei-den- Proteina acestor cdstale cste o lizoloslblipaza. cale dinlinueaze toxicitateaunL'r Ii,/olo5toliDiJe. ir eozinofilc - lo.( ident,ncala o

'rcuroto\ina puternica.

care detemrini unele manjfesrdri ale sindronul hipcreozinolilic.La riispulnul alergic 1'rarticipi $i tronbocitele. deoarece ia degranularea masto-

citelor se elibereazf, l'actorul activdrii trombocitelor FAL pelltru tiombocite suntcaracleristicc 5 particularitdfi, Dumite .dinamice": adghezia. aglutinarea. agrega-rca, ..reaclia dc eliberare" gi melamorfoza vdscoasd. Ultima parliculadtate se lea-lizcazi ca o transfomare ircversibild a trombocilelor i11tr-o masa amorli cu for-nalea unui dop trombocitar. ii cazul irr carc endoleliul este deieriont. denudalidstratui subendotelial, trombocilele se actilcazd. se lipesc de endotclju (adghezia).unr de: ra {acluLinareal. lnmtanJ conglon,crat< {dgregaredr. in froce:ul ace, eiactivizeri are loc degranularea tronrbocitelor cu eliberarea uherioard a diverqilorl'actori lrombocitari -..reaclia eliberarii"t seroionini factorii j \ii 4 ai trollrbocite-

I 1or, adenozindifosfatul. enzimele lizozomale. Se activeazA tbmtarea metabolitiloracidului a|ahidonic piostaglandinele fi tromboxalul A.. Toti acesti factori Jbvo-r:./edla dez\ oltar ec rercliei i Fdnarorii l' .rin 'ulca,,; prolilerdrex celL ar:1.

Coopelarea celulare constituie baza dezvoltdrii lSspunsului inrun. deci, gi ardspullsului alergic. Pentru activarea optirnd a celulelor T sunt necesare nono-cite li macrofagi. La contactul cu antigenele sau mutagenii, macrofagii secretAIL-1. care induc, in primul rdnd. expresia receptorilot celulelor T pentru factorulcelular T de cre$ere sau Il--2 gi. in al doilea dnd, secielia IL-2. La randul sdu.lL-2 stimuleazd exercitarea fotlcliei efectoare sau reglatoare (helpet supresoare)de citre celulclc T;i Ia exprcsia receptorilor penhu IL-2 de pe suprafata sa.

T helperii coopereazd cu celulele B, ce posedd receplori pentu delemrinan-tele antiserljce corespurzdtoare. stimulend sinteza anticorpilor respectivi. Nu e

mai putin impoftantd fi func,tia T supresorilor, carc intelville in reglarea coope-ituii celulare prin mecanisme de .,feed back'.

Anticorpii ti pa icalarititile Iot funclionale. Producerea anticorpilor este

func1ia celulelor B. Anticorpii sunt imunoglobulinele (lg) cu o variabilitate inalte.Toate imunoglLrbulinele au un plan stmctural unic Si constau din 2 1anluri .,grele"(LlJarguri) 5i 2 ufoare (L-lanluri), unite prin punii disulfide. Existd 9 tipuri deHJarquri. cu particularildli distincte. constituenli a 5 clase de imunoglobuline:IgA, ]gG, IgN,l, IgE Si IgD. Fiecare lan! a Ig are regiuni variabile (V-regiuni) qi

constantA C-regiune.Regiunile variabile fortlteud regiunea Fab sau regiuniie ce leagd antigenul.

Regiuiea specifici Fab a moleculei lq cu care face legatud antigenul (cerltulactiv al allticoryului) se determina ca ideotip. Anticorpii contra ideotipuriior se

\nfiesc atlliideolipici. Formarea unor asemenea anticorpi in procesul rdspunsu-lui norrnal a1 celulelor B poate provoca un semnal negativ la celula B. stopaidproducerea anticorpilor Masa pdncipalA a anticoryilor o constituie i 1ul1oglobu,linele de clasa lgG. Con,tinutul total de lgc in senrl sangvin constituje S 12g/1.iar perioada de injumatilire este de 23 zi1e. Se cunosc 4 subclase de IgG IgGl.IgG2. lgc3. IgG4 - de raportul cdrora depinde reaclia alergicS.

ltlacroglobulina sau IgM. Con-tinutul ei in seml sangvin constituie 0,9-1.5 g/1.

perioada de injumatelire - 5.1 zile. Este pdma imunoglobunin5 care apare Ia ostinulare antigelicA. IgM realjzeazd aglutinarea Si liza celulelor. Se sintetizeaziila etapele iniliale ale rf,spunsului imun 1a infeclie, constituind astl'ei prima liniede apArare in bacterienie. Foarte eficient activeaza complenentul pe cale cla-sica. Autoanticorpii de tipul factorului ieumatoid (an1i-Igc) ti cdoaglutinjnelorsunt preponderent I gN4.

hnunoglobulild IgD. Conlinutul in serul saunguin este de 0,003-0.4 g/1, pe-rioada de illjumdtilire - 2.8 zile. in calitate de receplor se afli pe lnembraltacelulelor B.

Intunoglohulina A. Conlinutul in serul sangvin este in medie de 2,1+0,5 g/1.

perioada de injumati,lire - 5.8 zile. Se in'rparte ln 2 subclase: IgAl !i IgA2. P mase depisteaze in serul salgvin. a doua prcpo derent it1 secretia mucoaselor c5-

ilor rcspiratorii, tractului digestiv. sputi, salivi, secretul lacrimal, colostru. Este

rczistenti la acliunea enzimelor proteolitice sub fomrb de dimer. mai pulin - ca

nronomer. IgA2 secretoare posedd acliure antibactedand. antivirotice, antitoxi-ca, Icaga uncle molecule de origine alimentari, precum gi microorganismele,

stopeazd legalea lor de epiteliul mucoaselor, activeazd sistemul compiementuluipe cale altemativa, stjnluleazi opsonizarea ii liza bactedilor.

Imunoglobulha E. Concentralia medie i11 serul sangvin la persoanele send-

toase constituie 0,4 80 U]/ml, perioada de iojumdtdlire fiind de 2,5 zile. IgE sunt

inticoryi, care cu fragmentul lc se fixeazd pe bazofile;i mastocite, producAnd

i11uma contactului cu antigenul degranularca mastocitelor, elibelalea de mediatori, care la rir,dul lor atrag molecuiele efectoare. declanfand reaclia inflama-torie acuta. Njvelul sporit de IgE in sange e caracteristic pentm alergia atopicA.

La reglarea sintezei IgE participi factorii fixatori de IgE, produi de celulele'f.Intcrlcukina-4 intensifica expresia antigenului CD23 pe celulele B, contljbuie lasinteza lgE ii dii'erenlierea mastocitelor. Gama- qi alfa-interferolii inhibd acestproces. Se consideri ca in atopie este dereglata reglarea sintezei IgE.

Tabelul2lndicii T- si B- ai sistemelor imunititii la oamenii sinitosi

(dupd A.B. KapayroB, 2002)

lncliciiSenm. medie

Limitele varialiilorfiziologiceDenumirea indicelui Un. de masS

x 103/l 5,8810,21 43-75Limfocitele a/a 33,9 + 1,3 2345T helperi va 3444T supresorii 21,3 I 0,9 17-25Limfocit6le B 25,0 t 1,2 15-36

lsM s/l 1,15 + 0,06 0.65-1 65

lqG sI 11,510 5 7,50-15,45qll 19+0,08 1,25--2,5

lqD gl 0,03 10,003 0-0 07

lq lvl 109+5 90-120

lsG 233 r.1l 2AO--250

lsA 110 150

loM mqo/o 132+6 120-150

lqG mq% 1129 +16 1000-1400

lgA mg% 202 r 1A 180-22A

lsE Ul/m 0-14

Tabelul 3

lndicii statutului imun celular 9i umoral la persoane practic s;ndtoase

(Laboratorul imunologic SCR, or' Chiqlndu' 2006)

lndiciiUnitdtide masure

Celule/mcl I %

LT active 478+11 I 27,6+0,5%

LT generale 1402 + 59 T 64 + 1,5%

LT morule 3786+ 42 27 3"/"

LT teofelinsensibile 280 + 36 145+174/.

LT teofelinrezistente 500,9 + 94.5 45+3%

Limfocite B 390 + 85 22,s + 2,5%

lsG 5 65-17.6 q/l

lgA 0.9-4 5 qil

lqM 06 25 gt

IsE 0-100 Ul/ml

Dif erentierea limf ocilelar fCelula hematopoierici tronculard care nfgre'za in imos' se diferen'tiazd sub

innu.r1t" ,ni"ro"otu.uiului timic r^n limfocitul T Scopul dilerenlierii: 1) a instrui

."1.-""i"*" ,t""l"lului sldin nine t in organism ;i distrugerca lui (realiza-

,.u.1".i.,','1ir1;1g':lr, jrec lulerd lta la a de r'rli:er 'i prupr"r'e'll .l:n',rs'liuac, ru'L,l prirc'n"l in oc<'tc p oce'e Jeo21c(q s'1q o'g_rul unJe "'e loc dlle-

i""'".*""ii".'.'"A.oc'rJerlraccl'rlcl r l):crcJle-r' lls'4runtri t'ldeo<hi

.:l" rr'"' A" r"".p'"ri 1'.n,'u:rttig<rrcle cclr'lelc_ | 115 -l' " ''( 108 1:0'

1s9. i {r9, 2271.--C.tot" tt"1nutopoi"lica n]ai inlai tronculard p5tu-unde in zona cofiicali a Limu-

.,rlui 9i ." tt *rfor'lr-ta i t predece sorul li n4turiLl al limfoc itullti T F .'notipui

acestei

celule este LrmAtoruli leceptonrl pentnr recunoa;terea anligenului (TCR recep-

io.uip*,-arulg.n ul Liriocitelor t.1, cu+' CD'l-' CD8-' deci se caracteLizeaz'i

f.irl p,"r"n1o ,"!.pto.ului pentru antigell ai celulei T in conponenla ctuuia sunt

i,nruril. altc-. t er.r-. q1uq11,r t Dj 'r'i in'e* rroleculelc ( D+ 'i ( l)E

it' zona e',rLicrla a tintrsulu: "ub itlluenta tricr^anLura:r 'Lri lilnic Lonloni-

lor tirrusului 5i, indeosebi,lL-7 predecesorul timpLrdu al Limlocitului T se trans-

lomre itt T linfocit it7?rlalrt- fcnotipul caruia cste urn1alorol: receplorul pcntu

,ntln.n f Cn atta-. tr"la. CD3+, CD4+, CD8+. Prezenta unol asemenea structuri

.",ibr-u." dcnot faptuL ci celula in cauzi esle capabild: 1) sd lccunoasca

o ce antigen cu ajutorul tCR-alIa' -beta;2) dupi rccuDoallerc poatc translnrle

semnal-rl in interiorul celulei pentru activarea ei cu ajulorulsfuctu i CD3: 3)sa

." t un,fornt" utet in.elulele CD4+ (helper), cat ii in CD8+ supresori/ki11er i11

iimpul dezvolttujj veligii elccloare a l aspr'msului imlul'

36

La unndtoarea etapd de diferenliere, predecesorul nemalurizat al linfocituluiT imatur trece in stratul nedular al tinuslui, unde se iDcheie ctapa tinice denaturizare. Concon'iitent au loc 2 el,erinenle inpoftante: l) se induce lolerantafale de autoantigcni: ti 2) se divizeazd limfbcitele T in 2 subpopula$i: CD4+CD8- $i CD:l- CDs+ (e necesar de entionat cA pe nrembrana lor se pistreazamoleculele l'CR-alfa, beta !i CD3). Aceasd etapd de asemenca se realizeazi cupafiiciparea ll--7.

Erprirnarca uneea dintre cele doud 1nolecule detennini calca de diferentierefirnclionalS a celulelor T, Limlocitele T CD4+ clevin celule T helperi fi pafiicipala realizarea rdsptursului iirun umoral, iar T-CD8+ devin celulc de tip supresor/killcr qi participd la lealizarea rispunsului inun de 1ip celular.

Pdrasilld timusul, limfociiele T matue, care se afle in stadiul G (0) al ciclu-lului celular. se localizeazd in zoiele T ale organelor linfoide perifericc. l,in-focitele'f se caracterizeazd pdn umdtoarele calit5li: 1) capacitatea de a r(-cu-noa$te antigenele strdine. care surlt reprezeotate de cdtre celule prezenlatoare dc

antigen sub lomrd de peptidc in asociere cu noleculele complexului major de

histoco patibilitate (N,lHC nlajor histoconpatibility complex) de clasa I ;;i clasaa II-a Fi de a dezvolta paftea eferenti a dspunsului imun; 2) incapacitatea de arecunoa$te majoritatea antigenelor autologice. arat in fom15 solubild. cdt gi subaspect de molecule pe ]nembmnele celuleloi. Aceasta este prima barietd in caleadezvoltdrii rdspurrsuluj autoi1t1u11.

O parte din limfocitelc T. care pArdsesc timusul, totu$i sunt capabile sd re-cunoascd autoantigenele. insd ascmenea limfocite T (5i limfocilele B) orj suntsupuse deleliei (distrugerii) r"n organele perileljce. ori se afld in slare de anergie(irnposibilitatea de acti!are $i realizare a parlii cferente a rdsprmsului imun).

Lirrfocitele helperi T (CD4+ ceiulele) sunt pr ezentaic prin 3 subpopulatii: Thelperii zero (Th 0), care se dil'erenliazi in T helpcri de tipul I (Th,) 9i de tipulll tlh.r. ir,,cr'ta d.lerenticrc r.iul prinuil';l il joacd ll-lj. ll-l.,ar"o-inrer-feronul, lL-10, IL-4. II--5.

Limfocitul T helper (CD,++ celuia) participd Ia rccunoasterea peptidei anti-genice. care e prezentatd irr asocierea noleculei cu I-ll-A de clasa a II-a. in acestcaz. pcntflr aclivarea limfocitului este necesar un sentnal suplimentat costimlr-lant. El esle receptionat de o 1noleculd specialn CD28 amplasatl pe suprafala Tlrelper La transmiterea scrnulului costimulant participd. de asemenea. o lnole-cula speciald CD80, amflasatd pe me1nbmna celulci plezeittatoare de antigen.Daca I--CD4+ nu receplioneazi semnalul costintulant, sur\ine anergia celulei Tsau apoptoza ei (autodistrugerea prognmatd). U0ele linfocite T citotoxjce, deasemenca poaLtd pe membrand nolecLlla CD4.

Lirrfocitele T killeri (CD8; cehlele) panicipA 1a iecunoa;iterea pcptidei an-ligelicc. cJre err( prc/cnti c- r'dru.ul tn.ilec rt,or \lHt clrsa L irr J^rneriul

alfa-3 MHC clasa I existd un locr.ts special sait pcntru coniugarea cu molccula

CD8. Parlea cjtoplasmadca a moleculei CD8 e ullta cu lirozinkinaza. Legalca

moleculei CD8, expri ati pe celula CD8+, este un semllal suplimenlar'. costi-

mulant. care corduce la activarea acestej celule 5i transformarea ei il1 linlocitullcirot 'ric. Prircipalul -.r'!ldl de dct.\.re ill uri.e recurL'J'lerc c.r pdllicil'-rcjcelulei T. esle contactul dintre-l'CR Si peptida.

Dif erentiereo lirnf ocilelor B

O palte din celulc hemalopoictice tronculare nu pdrasesc mdduva osoasS' dj-

l'erertiindu-se aici, sub inflLlenla rn icroanturaj ului mdduvei osoase;ia dilerselor

ciiokine, in Iinlbcitc ll 16. 16. 73. 1591. in acest cat, celulele henalopoictice

tonculale tlec lrei etape de dil'erenliere: l) a predecesor'ul tinlpuriLl al lil]]fo_

cirr- ui B; 2) a predccesorol lmatur al limfocitului B: 3) limfocitul B lrlatur in

repaus.Itapele dil'erentierii sunt lcgate de apafilia pc supralaia limibcitului B a re-

ceptoruluipentru recunoaitelea ailigcnului Accst receptoral celulei B teplezil-

ti un compler, cxprimat pe Inembnna celulei Si care prczinlE IgD ;i nlolecula

mononerd IgNI (spte deosebire dc lqM pentamer. care cilculd io singe) 9i dln

doue proteine transnernbranate Ig-alI'afilg-bela. carc se anplaseazi pepil!ilelaterale ale lgM. lg-alfa ii lg-beta joacd acela5i Io1 ca 5i molecula CD3 pelttnt

limlbcitele T: partjcipd la 11.a]lsrlriterea senmalului (transduc(ia) in inleliorul lirn-

tbcitului B dupa legarea 1ui cu antigenul.

4.3. ComPlexele imune

U|a dintre cele nlai inporlante lunclii hiologice ale Ig este legarca anligeiu-

lui gi fornarea conplexului inun. care rcptezinta un proces fizioloeic. ce decur-

pc inconlinuu in organismul uman sl este orieilat spra menlinerca homeoslazei.

Formarea complexului inun este ull colllponent a1 rdspunsului irnun normal

El trebuie sd finalizeze cu neutralizarea sau eli j[alea ant]gcnului. In anumite

condilii, complexele imunc insi se pot depr.rne la nirelul unor organe qi lesuturi'provocdnd rcaclii inllanarorii. Localizarea complexclor imune dqlinde de locul

lbnnf,rii lor in cazttl persisten.lei in circulalia generald cu depunelea ulte oara a

lor in tesutuli, procesul capatd ]]11 caraclel genelalizat cu dczvoltarea palologiei

mediate de comple)ie imunc circulantc (CIC) 1159J.

Posibilitatea de a activa sistemul complenrentului !i de a interactiona

cu rcceptorii pentru frtgmentul Fc de pe membrana dilerselor celule, este

o cap*citate importtnte a complexelor imunc, care dctcrmini rolul lor indezvoltarea inflamalici fi reglarea acti\itdtii functionalc a sirtemului imun.

Rolul co plenentului in dezvoltarea procesului imunoconplex e dublu Pe

de o pafie, aciiuarea d. catre complexeie imune a sistemului conplementului

este irsotita de modificirile biologice descdse mai sus $i rePrezintd un lactor

impofiant al dezvoltarii inflarnaliei inune. Pe de alta pafie' complemelrtul este

oapabil s[ dizolr,e conrplexele irrune, sd conduci chiar fi la disparilia comple-

xeior depuse in qesuturi. Aceasta se eaplica probabil prjn faptul cd 1a jncluderea

C3b in releaua complexelor inune ltu doar se modifici legdturile irriliale ale

antigenului cu anticolpul, irNa poate alea loc 5i restructulalea lui prin ruperea

legaturilor intermoleculare lespecifice pe contul fixdrii conpetitile a Clb, care

pJsecia o afinitate mai mare catre Fc- sau detemrinanlele Fab ale IgG, care for-

meazd accste legaturi

Complexele inrune, interaclionAnd cu receptorii celulad' sunt apte de a ac-

tiva diverse celule: limlocitele T fi B, nonocitele. nlacrccitele' granulocitele

(reutrofile, eozinolile. bazofile), tron]bocitele, eritrocitele care au pe membrana

rcceptod peDtru fiagnente Fc ale lgG in afari de aceasia" Limfocltele B' mono-

citele, racrolagocitele $i granulocitcle posedh Lul leceptor pentru Cib

Trombociteie umane raspund la acliunea complexelor imtlle prin elininarea

de amine vasoactive, prccoagulant fosfolipidic' iactorii trombocitiLri 3 5i '1' ce

niresc pemreabilitatea vaselor $i faciliteazd depunelea complexelor imule pe

menlbrana bazala a pere,tilor vasculari

La contactul conple\elor imune cu granulocitele neutrofile are loc degra-

nularea lor cu exocitoza enzin]eloi proteolitjce $i a ploteinelor cationioe Sutr-

stanlele indicate maresc de asemenea petmoabilitatea vasculari' stimuleazi ba-

zofilele tisulare !i lolmeMa trornboplastine' care induc actilalea sistenului de

coagulare a sdngelui.

branulocitele eozinofiie, aclivate de complexcle imune' posedd proprictdli

citotoxice. Cranulociteie bazofile sunt capabile de a lega IgG' care se llxeazi

pe suprafala 1or. La interac,tiurea anticorpilof fixa1i pe mastocite Fi a bazoilelor

ci.cuia,rte cu antigenul are loc degranularea acestor celule cu eljmirarea dc his-

taninS. heparin[. factorii chemotactici ai l1euhofilelor ti eoziDofilelor' factolului

ale activare a tronbocitelot. Ace$ti mediatori contriboie la spodrca penneabitE-

tii vasclllarc, ceea ce conduce la crealea condiliilor favorabile penfu depunerea

cornplexelor imune in 1esu1uri.i; uma intencliunii conplexelor imture cu n-ronocjtele fi macrolagii are loc

activarea acestor cl-lule, l'agocitoza fi elininarea conplexelol jlnune lnielaclio-

nand cu reccptorii lilnfocitelor. complexele irnune pafiicipe la reglarea laspuusu -

lui imrur. ir, concentralii nici stirnuleaza proljferarea limlbcitelor B, in concen-

tralii marj inliba. Deprimarea rdspunsului imun e posibili 5i din cauza cre$terii

activiGlii T supresorilor sub influenta concentmliilor mari ale colrrplexelor imu-

ne. in special, celor ce conlin lgc. Collrplexele imune sunt capabjle de a reprima

activitatea celuielor K ii NK. O i po anli ilare in reglarea rasput]sului imun se

acordd conrplexelor in:mne, care conlin anticorpi idiotip-antiideotip.Conplexele in:rure interaclioneazi nu doar cu celulele sangvire, ci qi cu c.-lu,

lele diJbritor tesuturi, puflEtoare de receptod Fc ii C3 (epiteliocite, endoteliocite.hepatocitc. flbroblaste, celule mezanhiale etc.). Posibil cA prczenla uior astlel dereceptori ir'l fesuturi este un l'actor ce detennina Iocaljzarea conrplexelor imune.

Cca n'iai mare pade a complexelor imune. irrdeosebi de dimensiuni rnari.fixatoare de complemeDt. sunt elilllinate din patul vascular de cdtte lagocile ii,in plimul rand. de cAlre reticulocndoteliocite. Compiexele nu prea n1ad sau carenu sunt capabile se fixeze complenrcntul pa4ial surlt inldtulate de splin5 sau se

llxeazi irr glonerulii renali. lcsutul pulnronar, pcrelii vaselol sangvine sau inplexul \,ascular. Prezintd interes faptul cd captarea complcxelor inune, ce in-clttd igM ii C3b, are loc prepondclent in fioat. pe cAnd eliminarea eritlocitelor.inclicale cu IgC - il splini. De reguli. complexele imune, depuse in lcsunui,dispaf liri unDA ca rezultat al activirii locale a complenenlului $i a fagocitozeiultcrioare de cdtre fagocilele iisulare locale. Dace CIC dintr-un motiv sau altulnu sunt elininate opoftun de catre sislemril lagocitelor mononucleare (sistenrul

monocitar macrofagal) al ficatului ii splinei. o mare cantitate a lor nimeleste illlesuturi. In cazul insuficienlcl fi.nlc!ionalc sau suprasolicitdrli factorilorpr-otectorilocali se activeazd sistemul complement cu dcclar$area coaguldrii intlalascularcdiseminate a sAngelui. formarca tronrbilor fibrinoSi.."atlagcrea' n]onocitelor cir-culante, macrofagocitelor ti dezvoltarea reac{iei inff anratorii. Astfcl, rcducereaactivitAtii sistelnului cornplement. blocarea acti\itilii monocitar-macrolagale qi

a factorilor dc protecfie locali constituie principalele cauze, care derermind de-punerea unei cantitdti mari de corDplere imune in lesutud-

In ultimii ani s-a stabiljt o mare varietate de maladii asociate cu CIC: glome-rulonel'rile auloimune. tumori. nraladii infecfioase cu etiologie bactedanal. r,iro-ticd Si parazitar,. urlele maladii de piclc. pulmonare. olialmopatii etc.

Il necesar a dilerenlia lnaladii autoinune Si inur]oconplexe. N4ecanismelcdezvoltarii acestora dil'erd eseDliaL. ceea ce nu inseamnd ci ambele procese nu se

inte$ecteMi. Astfel. prezenta maladiei autoinune poatc devcni cauza antigeneni-ei pronuntatc Si indclungate. I'apt ce ya crea condilii pcnmr t'ormarea conplexelorinune gi supiirrcntarea leziunilor cu CIC agresivc. caie vor agrava evolulia bo-lii. $i. dimpotrild. procesul palologic. provocat de dcpunerca conplerelor imunciritt-un oarecare organ. in caz de cupare neoportuna, poatc conduce la lbrrnareaarLloaDtigenelol nlodillcate. dereglarea interrelaiiiIor hon'nona1-inune. ..e\plozia"lolerantei naturale lldezvoltarea reacliei autoimunc. Dreptexcn]plu al acestui pro-ces poate seni glonlcrllonefiita. apirute dupd infectia streptococici maladie cuntecanism imunocoltrplex plonuntat. in carzuler.olutieicronicc aproceselor.la asa-

menea bolnavi sc cvidenlirza autoanticorpi antirenali !i linfocite sensibilizate.

:40

Un ro1 inrporlallt irr pelsistcn,ta complexelol- imul]e ;i e\olulia in baza ]or a

procesului patologic se atribuie tulbutdriioi dobandite sau ercditdc in sistemul

conplementului, in special. insuficienlei p melor componente ale complencn-

tului (C1. C4. C2) 173].

4.4. Cilokinele - reglotori !i efeclori oi sistemului imun

Citokinele ptezinldfamilia de proteine solubile - mediaiori ai i unitalii, in-

flama,tiei. alergiei. diferenlierii ij proliferdrii unol clone celulare' precun;i ale

proceselor de rcparare a lesutuljlor lezate prin mecanisme speciice de actiune

asupra celulelor-linte U, 51. 55, 71, 1311

Citokinele se siiletjzeazd ii se secretE de catre muititudilea de celule limlb-

ide $i nelinibide. Pentru realizarea f.mcliei sale citokineie se leagd cu receploli

specilici membranari, ce existi in norml sau apar la actir'area celulelor' Celula-

linta, la randul sau, ,,de sine stdtator", reglind expresia unui sau ahoi receptor pe

rnembra.rla sa. contloleazd acliunea citokinclor.Citokinele pot fi grupate i|r citeva ,.familii": iDterlerkjne' inteferoni, f'actorii

de necrozi tunotall chemokine, factori de cleitere e1c

lnterleukinele

lL-1 (pirogetrul endogen, factorul activator al limfocitelor)' Masa n1o-

lecularl 17.5 kD. E produsi in lbnd de rr, acrofagii activali, deti poate fi pro-

dusa !i de alte celule: epiteliale, cndoteliale. glialc. fibroblalti, chcraiinocitc-

Erisli 2 forme de 1L-1: IL-1alla fi IL-lbeta, codiicale de dife te gene Deii

omolopia ranasi.telor aninoacide in lL-1al1'a ;i IL-1beta constituic doar 260lu'

anbele molecule se ata5eazd de acelati receptor de pe celuld-liita f19' l8' 89'

96, e8, 1231.

Rolr.rl lI-'1 in rdspunsul ilnun e loafle important. Sub inlluenla lui' in nlo-

mentul prezenlarji antigenului limfocitelor l helpei de tipul l. ultinii incep a

prodLrce Il--2. Conconitent. sub iniuenla ll --1. limlbcitele T inccp e\presia re-

cepto lol peDlm lL-2. Astfcl. se crcaze corditii pentu proliferarca lilnfocitelor

Si matudzarea clonelor celulclor specilic actjvate.

IL-l exercitd efecl sinclgic cLl II--4 de jntensificare a proliferarii lil1]locitelor

B qi de producerc a anticorpilor. Provoacd producerea de cdtre hcpatocite a pro-

teinelor de fazA acuta; aclionand asupra SNC (sonlnolcnle' anorexie) Sporc$te

producelea prostaglandinci E2 9i fosfolipazcj A2. in consecinld dccla$eaza re-

aclia febrile. Spoteste exprcsia rnolcculelor de adeziune' conducdnd la crc;terea

adezirali leucocitelor la celulele endoteliale. Spore;te producerea altor citokine

proinllamatorii gana-iiterfercnului. TNt lf--6. IL-8 Acliveaza granulocitele.

41 :

fibroblastele. osteoclaslclc. cheratocilele. celul.lc NK. Iliduce o stare asendnd-

toare cu cea a qocurlui septic. indeosebi ir iltbindrile cu TNF.

IL-2 (factorul de crelt'ere al celulelorT). lste secretati de cafe limfocitele TlrcLperi de tip I. Induce prolilerarca celulelor I maturizarea Iirnlbcitelor T citoloxi-cc. prolilerarea ;i diferenljerea limfocitelor B. intensillcd func1ia celulelor NK Si a

monocit"-lor, sti uleaza produccrca gamr-interferonului. INF-IL-6.IL-8. Contd-bujc la maturizarea celule1or citotoxice ecli\'ate de limfokine (LAK-celule).

ll,-3 (factorul clollostimulator, polipoetinl). L produsa de helperii T acti-va!i. precun ;i de bazolilele tisulac. celulele epiteliale ale limusului. Impreund

cu lactorul clonostimulalor gianulocitar (G-CSF), intensiica prodLrceLea de re-uh-oIile. iar cu eritropoelina - a elitr-ocitelor.

IL-,1 (factorul de creqtere al eclulelor B). E produs de celle he]pe1ii T aclivalide tipL 2. Frnrclia pr iDcipaia consld in comutatea sintczci IgG l la sinteza IgG4 5i

IgE. i[rpreuni cu alte citokine cor']tribuie la prolifcrarca bazofilelor tisulare lnten-

sifi cd prolifei ar ea celuleior B. sporeite expresia reccptolilor fali de fragnrentul-fcai IgE pc bazofllele ambelor tipuri. iDleisiica c\presia moleculclol N4HC de clasa

a Il-a da cdtre celulele-B $i rnacrofaqi- Este un antagonisl al ganla-intetleronului.

Lrhil'rh producerea Il-1, I NF. lL-6- IL-8, actilitatea citoloxicd a limJbc iteli:rr T. nla-

croiagilo. Se relird la citokine anliinllamatorii 111'1. 1271.

IL-5 (frctorul eozinofil). E plodus de limibcitele Tbelpe|i de tipul2 hrduce

dilerenlielea. actilarca $i chemotactisrnul eozinolilelor, spole;le r iabilitatea lot.

lntensifica proli|rerea gi d]f'erenlierea lintbcitclor B, irdusA de ll.-5. SporcS-

tc ploclucerea IgE;1 exprcsia rcceptorulLi eozinoilelor pentl'u ll--i. lntensificaproducerea IgA. Se rcfcri la citoliinele ar'rtiinffamatorii.

IL-10 (factorul supresor). E produs, ln fond. de citre linllocitcle T helpe

de tipul l. lnhiba funciia helpelilol T dc tipul I, a celulelor l.JK $i monocite-

lor'. reducdnd producerea de ilrlulocitokine (ganu-inlerferon, 1NF. IL-1. IL-8),stin]uleaza proliferarea litnl'ocitelor 1l li bazoilelor tisulare. Astfel. IL-10 este

unul dirltre cei mai impoftanti leglato|i ai producliei de citoliine. detenindndorientarea raspuisulLli inun: sub influenF lL-10 se reprimd r--dspllnsul in1ut (re-

glat LTh-l) li se stimuleazd rdspunsul unloral (LTh-2). Se relerd la citokineleantiinflanutorii.

IL-12 (factorul trombocit'ar). E produs de flbroblaste fi celulele stromale

ale Dladu\ei osoase. Furrctia de bazi - slinlularea tronlbocilopoiezei (indeosebi

in imbinale cu ll.-iJ.

Focloriide cre5tere

G-CSF (factorul stimulator al coloniilor cclulare granukrcitale). E pro-

dLrs de cilre ce1u1e1e stronalc ale miduvei osoase. nonocite_maclolali. Sli u-

:42

leazi prolifenrea si diferenlierea celulelor gram ocjtare inalure fi activitatea

granulocitilor nrature.M-CSF (factorul stimulator al coloniilor cclulare monocit.re). E piodus

de cahe linfocitelc T si monociteie-macrofagi. Stimuleazd prolilerarea 5i dil'e-

rentierea macrofagilor imature fi activitatea celot l11atulc.

iu afard de factorii de creltere enumerali, au lost specificate $i alte lamilii de

factori de creltefe: epidermali, factorul fixator de heparin[, factorul de crellercasenriDitor insulinei. factorii de cre;tere a nervilor etc.

IACTORUT Dt r\TFCRO/A lulvARA| A

/Iurnor necrosis focior - TNF/

Sc disting 2 TNF alfa qibeta.

TN!'-alfa. E produs de carre diverse tipud de celule, inclusiv monocitc-ma-

crofagi, limlbcitelc-B $i T. Se referd la citokhele proinllamatorii. lNF-alfa sti-

muleazd proliferarea limlbcitelor'l $i B, activarca ceLulelor NK ;i nacrofagilorINF-alli intensiicd producerea Il,-1, IL-6 9i expresia moleculelor MIIC de cla-

se L De rand cu gama-intell'elonul, intensificd expresia moleculelor MHC de

clasa a ll-a de cafe nacrofagi.TNF-beta (limfotorin). E produs de cdtre linfocitele T activate. Funclia

principald este ilducelca apoptozei la celulele-1intd. in afara de aceasla, linfo-toxina poseda efecte aserneldtoare cu cele. care su']t mediate de T]iF-alfa, cu

acelaSi receptol ca si TNF-beta.

ChemokineleChemokinele prezinta un tip special de citokirre. ce contr oleaza pr ocesele de rri-

grare 1i aur"are r celulcor 'i.tenului in'ull.il lllilnii alli c'auoblirLl d.\e,/:p'i-virrd rolul impoltant a1 chcnrokinelor in divcrsc procese fiziopatologjce iniamatiacrcnica Si acutd, rnaladiile infeclioase, nrodul:uea angiogenezei, cre$erca tumorilor,

prolil'erarea celulelor heniatopoietice tronculate elc. Ul]a dintre cele nlai inlelesal e

descopedd consti in dernonstrarea Jhptului ce L]lii receptori chemokidci funclio-neazd in calitate de coreceptoi pentru virusul itunodeicienlei Lunane (HIV - humaiimmunodeiciency virus). E cunoscut faptul cemoleculaCD:l este pri|rcipalul recep-

tot cu carc se leagd HIV-I plin htemrediLrl glicoproteinei de suprafaF.

4.5. lnlerferonii

lntcrfcronii repreziitA lamilia glicopeptidelor, care se impart in 2 tipuri. Ti-pu1 i. Ia rindul sdu, se divizeazd in alfa- li beta-iiterfercni- Familia alfa-interli-

ronului prezinti un grup de 20 de proteine, produsc de c5tre leucocite' de aceea

alla-intcri'eronul este numil lcucocitar.

Beta-interferonul este produs de cdtre fibroblatti' de aceca a pd it dellumi-

rca de fibroblastic. Sul1t cunosculi 2 beta-intel-feroni: beta-l 9i beta-2 ln prezent

beta-2- in€rferonul este identlficai cu interlcukina-6 C'apacitatea de a ploduce

al1'a-. beta-interl'eroni posedi de asemenea lj Iimlocitele l fi ts' celulele endote-

liale li cpileliale. celulelc NK.Tipui II dc irtterf.ronl

" prirril denrurirea de galna-iiltcrlironi El este produs

de linilbcitele I helperi de lipul I acti\ate $i celtrlelc NK'

Se disting urmdtoarele elccte biologice ale intcrl;ronilor: a) anti\ilale; l'antiploliferarlve (antitumorale); c) imuronodulatoare; d) irntibactcriene'

Moiecule de odeziune celuloro lmaleculele adezive)

O pallicularitate distinctive a celulelor sislenului inlun est' caPacitatea lor

de a rrr,igra. lapt cc le perrnjte realizarea iurcliei pritcipalc a supraregherii irru-

,". -i""?tta ..p*lt"t" de a migra se realizeazd cu ajutorlll unor rnolecule speci-

rle rlc.,ldcziur'i .r.t 3 tt nr 'cJlernr rd(/l\cN{oieculelc adezi\e au fost rlull'lite asiLl }rl legituri cu laltuL ci conlllbuie la

lixar.a 1^deziuneal unei celulc de altr in cadrul e\ccutirii lunclllor salc N{olc

clllele adeziunii cclularc sult prezenle pemanent (perslsld) pe lncmblana celu

lard. ori se formcazd pc ea in uma stimulului spccilic'

in plezenr ntoleculele adezive se divjzeaza in 3 grupe mari:

I. Superfamilia imunoglobulinelor1. ICIAN{-1 (i}llerccliLlar ddhesion noleculc) n]olecula adeziuiii inter-

celulare.2. LFA-3 (l intpltocytc .fLlnclian-dstacialed t7?dl?"/c, antigerl' asociat

molecLlla adezivd a celu-

,1 N-CAM ,?err'.r1.e ll atlhesittn nolecule) ttrolecula adczir'5 a celulclor

ncuronale.II. lntcgrincle

t. Lix-l (iuphoctte .fitnctiotl-tlssocidted 4/?ligtr, antigel1' asociat cu

cu lunc!ia limlbcitelor.3. \ICAM-1 (\'uecLlc'cell adhesian loleclle)

lelor r,ascularc-

funclia limlocilelor.2. \ Lt\-1 (ery,ltLle adi|alion dnligeu ?'ntigcnti sladiei tardivc de acti

3. VNR 6 ilrol?a.r/i? /'c.rpl.,i rcceptorul \itlonectiD',1. N.lAC-1 hnonoc,tle adhesiott conpler't conlplexul adezi! al moLlocite-

1ot

:44

III. SelectineleI LECAM-I leclitl-like cell (ldhesion ndecLle) molecula adeziva ce-

lularA lecti nasen]anitoare

2. GMP-l1l) (grdnLle netnhtune pratein) proteind nenbranari granu-

lad.3. ELAM-1 kndolelial-lerftoctte adhesioll tllolecule) molecula adezild

eldotelial-leucocltari.1. PECA'}d (dalelet-cndrttclidl cell udhesion tnolecule) l\oleor\a a'dezi'

vi trombocitar-endotelialdN4oleculele adezivc asigurd dnr:loarele procese:

Pcn 'u leucocilc;1. lixarca de eidoteliul vascular.

2. Trzursmigrarea pri11 endoteliu.

3. Fixarea Je matlicea extacelulad (nbronectind. lami]1ind' colagen)'

Penlru linibcite:1. Alaiarea reciprocd.

2. Reaiizarea honting-e1'ectului (migrarea in zonelc T ;i B in organele 1im-

foide periferice).

3. Fixarea la celulele prczentatoare de antjgell'

Penlru lrofihocile:1. Fixarea de lcucocite,. I i\areJ d( ce'Ltelc <ndorcl,alc.

in procesul execuririi luncliilor sale principalc. pentru Leallzarea I dspunsulut

imun. celulele linrlbide infain rela,t]i de cooperare. lblosind rcceplorii $i liganzii

specifici (colttreceptorii). amplasatj pe suprafata Lor'

CAPITOLUL 5

IMUNOPATOLOGIA

Imunopatologia este un dorreniulal imunologieicare studiazi procesele patolo-

gice qi maladiile in patogenczn carora parlicipd mecanisde inutc l:ll, 169- 201].

\.laladiile, calrzate de patologia siste ului imun, pol fi divizate in umrdtoa-

rclc grupe:

1. \4aladii cauzate de diminuarea lunclici sistemului inun imunodeficite:

a) prlrrrare; b) secundare.

l. N4aladij cauzate de 1nodalitatea ieacliondrii sistenului inrun: a) autoinlu-

ne;b) alcrgice.3. lnfccliile sistemuluj j un cu localizarea nedi|locita a agenlLllui palogell

in limfocite: a) SIDA; b) r'nononucleoza inl'eclioasd.:l- 'Iurrorile sisten]ului imun: a) limfogranulonatozd; b) limfon]: c) lirntb-

sSrcon].

5. Maladiile complc\clor imune.6. Maladia dc transplant.7. Il'runopalogia reproduc,riei.

8. Imuropatologia lulnoriloi.

MU\ODLFIC,IF' I- (I\SU- C ITN-A 'M,NO OG CA)

Inrmodeficitc (lD) sunl numite modificdrile statutului i1'l:lull. cauzate de

defectele uruia sau a caloNa mecanisme a1e rdspunsului iirun. Se disting 1D

p ma|e (congenitr.le) li secundarc (dobanditc). precum lii slf,rile cend sistemul

irrun d.:line ..!inl5'' pentlu agcntul in1'eclios imun (SIDA. leucemia T celulari).

]MUNODEFIC]TEtE PRIMARE (IDP)

{insuf cienlo imunologicar primord)

Imunodeficitele primare sunt dcleglarile cauzate de defeclele genetice inde7\'oltarea sisicmuiui inun. care 1nai devrene sau mai tdrziu se manil'esti clinic. La baza Ior std incapacitatea genetic deteminata a organismului de a realiza

carc\'a \'crigi ale rdspursului ilDun. l)e regulA, IDP se manjfesli la etapele lin]-purij ale perioadei poshaiale (imediat dupa na$tere) Si sc mo$tenesc aulozom-

reccsiv 123. 3,1.:19. 91.2361.in prczcnt sunt descrise cca 80 de IDP Simptomele imunodeiicitelor, ca-

mctcrul $i profunzimea defectelor imunitSlii variazi mult. ClasilicaLrea actrLali

a sta lor imunodelicilare (SlD) se sffucturalizeazA in funclle de delectul imundominant ;i in corespundere cu colllponentele pdicipale ale sistemului intun.

-l

:46

Clasifi carea imunodefi citelor primare(bazatr pc localizarea sn ucturald a defectuiui nrtr,o verigi sau

aka a sislenrului imun)

I. Dcficitul imunitltii umorale:1 . Agamaglobulinemia X-lincatA (boala Bruton).2. Imunodeficitul total variabil (hipogamaglobulinerda totald).3. Hipogamaglobulinenlia traozjtodc la copii (stafi imunologic lent).,1. Deficitul selectiv a1 imunoglobulinclor (disgamaglobulinerda).

II. Deficitul imunititii celularc:L Disgenezia limfocitari (sindronui Nczelofl).2. Sindronul Di George (hipo-. aplM atimusului).L Candidoza mu. o-cLr.--ura (rodca.

III. Imunodeficitele combinate LT fiLB:1. Inrunodellcitul combinat grav:

a) X-lincat:b) autozomal-recisiv.

2. Ataxia-teleangiectazia (sindrornul Louis -Bar)-3. Sindrolnul Wiskott-,{ld ch.4. lmunodeficit cu |iilel inalt al inuroglobulinei M (x-lincat).5. h'nunodeficit cu nanism.

I\'. Defi citul sist'emului lhgocilar:l. GrenulomatoTa cronici2. Sirdromul Chediak- Higaschi.3. Deicitul expresiei moleculelor adezive.

V. Defi citul componcntelor sistemului complementl1. Edemul angioneurotic ereditar.2. Insulicienla inhibitorului C3b.3. Deficitul C3.

Jl.B. Cre$auu gi K).E. BeJJbrnqen (1996) prezintd unndtoarea clasificareuzuald a stdrilor imunodeicitare p nare ;i secundare.

Clasifcarea generali a formelor primare $i secundare ale SID

A. Fomele ereditare primare ale SID:I. Insu6cienta verigii umorale a imunititii (a sistemului limfocitelor B)

1 . Agamaglobulinemia, boala Bruton-2. Disimunoglobulinemiat

a) hipogamaglobulinenia totaLd variabild;b) def,citul selectiv alIgA;c) def,citul imunoglobulinelor IgG qi lgA cu ndrimea sinlezei IgM

sindrornul hiper IgM.

47:

d) delicitul subclaselor IgG (1ipsa )gG1. IgC2. igG3: IgG4 cu ridica_lea nivclului de Ig\4 sau lire el).

II. Insuficien{a reactiilor imune celulare (a sistemului limfocitelor T):l. Disgenezia limlircitard (sindromul Nezelol. tipul liancez de ID).2. Hipoplazia timusului qi a glandelor. paratiroide (sin<lromul Di Ceorgc).

III. SID conbinate (imuficienta imunologicd combinati gravi - IICG):I. Disginezlareticula16.2. Alimfocitoza congenitald. lirnfocitoftizia (ripul eh'elian de lD).3. Sindromul iimfocitelor ..denudate' .

'1. SII) cu tirronr5. Sindronlul Wiskott-Aldrich.

IV Dercgllri in sistcmul irterleukinclor si in cooperarca celulelorin ris-punsul imun.

V. SID in anomaliile congcnilale ale metabolismului.VI.Insu1icicnaa sistemului complement.VII. Insufi cienta fagocitelor:

1. Deregldrile chernotactisnluhri, migrdrii fi dcgtanuldriila) sindrorrul Chediak Ilipaschi:b) sindromullipel IgE.

2. Dereglerilc procesLrlui de diger.are (ki1ling) a microbilor:a) granulomatoza seplicd:b) histiociloza lipocrolnd:c) lermentopatia granulocitelor neutrofrle: deiicirul de mieloperoxi-

dazd, glutationperoxidazi. gluco-6-fbsfatdehidrogenazd.3. Delectelc opsonizirii 5i ingloblrii:

a) deLctele opsonizi.rii:b) deficitul dc lal'tasini:c) lipsa glicoproteinelor membranoase IFA-1. p150. 95. \lac-I etc.

VIIL Patologia imunitnlii locale.IX.,{oomaliile (mi[ore sau aDomalii compcnsate) ale sistemului imun.

B. Fortuele lobAndite ale SID, intluse rle:a) infecfi virotice (inclusiv SIDA):b) infeclii bactedene:c) naladii protozoice 5i helmintiazice:d) rulbutui de nutrilie:e) influenla chi]lliopreparatelor. iltlunodepresantelor:1) actiutea radiatlei ionizantc qi imunotoxinelor (inclusiv xelobioticelor):g) influenge stresorice indelungate:h) patologia lllctabolismului (diabet zaharat. ir$ollcienra carboxilazci. deli-

citul n croelcnrertelor, hiper.bilirubincnia etc.).

Diagro.ticul Sll) 5c !"7c17;. ir p,in,ul lar d. pe a,taliz: anarnrezcr rratodicrpi rictd hotnarr Lri. darele anamnezei f:,rniiiul". ."nii".ta.iJ"ii;;;,; #lfi,cientei i'unologice qi determinarea defectului imun. SID ;;;;;;;;;;;,clinic in majoritatea cazu lor i11\,Ar$a copildriei. insi c posibii fi;;;r;;;;;"alt.r^rron.lcJc\lD r 'u ,or," ".".,.r.

pr:, ,.U"r,,"ri;"i, Si-O p*r" ,,,,,j.1r,,,fr persoanelc de \,arsG tiinArd.

^ Clinic SID se manifestd sub fonna conple\Elor simptlrraricc prjncipale: irr-lect.nr'.1 :lhr!,c(. zuro.n,LLre..,rcolngiec Vo,urrr,rea;, ,';,';,i" 1";i;; .;.\l^U. se lsour.ya cu iTtccrii. cu erorurie Jr..na. irrrlinrul rjld cu ,"

"ji,,...",. "L o/I(earestsrc.trulL fe.l,-1jn,.i ot.LJleJor nRL hron.ite. preuno, i.p"r-,,..nrle. s;nu/.e. A,lcsea 6p31 leziuni inftcrioa,c :rlc lie,i: ,i rnu.o""",o-. S"lr"ullsrurt predispu$i la boli gastrointestinale cronicc. f p".ifrifa;;

"p*i,i","r", ,"ri"a;iinfeqioase. cum ar fi osteomielira. encelalom;"fi,i, ..p.i.rif. il""i,rg; "r".'-^T'.p,rr auer rul.ri lr'o.'crr e d- ern, or de ca-rcte-r,t deleerutLri imu|oloricA,.tiil. nrnrrLr dct(c,e'c i r' nir, L

, umnr..lc ( riri(d n. ; l;;,;;r;, :;i;,::]:_na. rezlste[td la preparate]e antibacteriene (streptococul pneumoniei. stafiloin_cul auriu. bacilul hemolil)t i'tr_un ,i.,l.."ru.i'U."t.,ri;lJffii,;;;;i ;;;;;:ll] O:l:,".

I' r;. orcrinto!ic inpo:rmr .,1 nratrdiito; hcc,;ric;e';.;'..i.:;,i,uJto!(rlr li n.it.tt\rJL'r(L O|cdur-:n:.ea trst fiu:CrtCi

.l Ccl,ri.r<.Lrtr ,,ri,.,r--i.rclurr,e:ilo\:nrrul.r,"u.rilp>tcinBJr-elc.r.Ju,rjt,t.,)nJ,.oo.tlh,,,t,1.,.ra,^

/tttrtt.tnL\t\tt\.,t,itt1i).it,t/rl incr,fieicntci celirtr lapoci ,. . .r.nL.n_cii. bacteriile gram-ne gati\.,c, (:unLli{la albica^,,14*rgitnr7i" "-d.;;:;;;,un{r componenli ai complententului _ bactedile puul.inte. ,\rerssc"lio.

'- ''" ''Parlicularitatea dislinclivd a slidlol

1---------------:',11:,1'l:lnr.

r or nJr1oi"i""',"-."."n,11.'i;::,;l'TJ]:l; ;i,li? i,li;r,i;-^--.1'f."ii i :,". ",,c1

Ji e\ol lic oer..r.renra. in(fici. r,rd rcrJfici "rrini.._ot^i_fl4. \u I t.rtc cdlu1le <e tlndt(.,.\ri1e 6 r.sn i..urre ,trhita e t-, tilo- c,,,a,a".mal.rdiile croluinil cu recirlir c

^..,,1: !:tittt cu slD se pot dezvoha diverse sjnclroame autoimune: lnDusut

l"l]".)j]..lf l.l^;i'drorrr I .:io!rcn. trcDdr rd \,,,,.i,r; ,. r:,.

";.;; ";".;;t,L ,usd. dnen tr /tc.nottr.iJ. rrontbociltrpenia pi neu r.rpenia -tc.Ilc..icr"alrrt,, il.,rl drigr(c.tedec.it(\c,,ri nri inaltiin:r..rpcredehor.r,icu SID. in speciat la bolnavii cu araxie_reteansjectzic $i sln;;;l; *j"r:eildrich. Tiplrrile de tumo difed de cele intafl" f,'l p"prf"li"-g.,r";";;. ;"i;;;1l€clent se depisteaze tumori Je limforeticulare.

Penlru majodtatea lormelor de SID e caracteristiod imbinarca a doua sau rnaimulte rnaladii cronice, simpto e ale intoxicirii .r".i".. .";;;.;"i;r;;;;;l;hzrce, maladii asemandloale cejor autoircn,e i,) sd, Be,e ..rir- . ;. ;;;. ;,. ;;.i;" ;Ji;::;:;:X]:l : .1,'J.TJ,

".freclent se atestd hipo- $i1sau hiperplazia tesutului linl1bj.l

49_

Det'cctele irnul tilii unorale sc rettre 1a cele ]nai respdndite lbnne ale SlD

li diteld clupai caracterul !i prolunzimea dci'ectului imunologic: de la insuficlcnli

iotalS a anticoryilor 5i lipsa unor clase dc imunoglobriline set ice pind la deicitul

subclaselor inunoglobulinelor $i insu{icicnlll seLectird a anticolpilol specifici'

Cele nrai glave. dupi tablorrl clinic si progllostic sunt sjndroailele cu irsu-

icienli totali:a inrurollobulinelor. La aceslea sc relera agamaglobulineilja X-

llnkali. insuiicien.te il'nurlologicd lariabjlit lotali etc . caracterizali praclic prin

ljpsa totala sau rcducerca Lrruscal a collcentraliei imunoglobulinelor A Nl G.iD

serul s"ng.'i11. Nlarke i clilicl ai accstei erupe de SID sunt infecllilc.bactcrie-

ne recidiiante 5i crollicc ale piclii 5i nucoaselor' olita furulerlld- conjullctilita

pLrrulcnli. altcliunile pu.uientc ale sinusurilor paraiazaLe' lezislente la tcrdpia

arLibacteliind. Se disting prhl'o e\'olu!i. gra!A inlectlile bacteriene ale cdilot'

resplratorii superioare 5i-in1'etioare. in primul lind' blontilele pneurnoiiilc ple-

uriielc. E inalri posibilitatea dczvoltdrii bron5icctaziilor' DcsLrrl dc lieclcnl sulrl

iliagnoslicnte ostconlielita- sepsisul. meningita

5.1. Deficilul imunitdlii umorqle (q verigii LB)

Conslitule j0 709; djn nlLmdrlrl total dc ill]ul]odeliclte Frinlare ll-l]'

5.1.1. Agamaglobulinenia X-lincati (boala llruton)

De le ct slte cifc . Sc'ad,erea cclu lelol B. n i\ele rcd use ale tuturor c laselor de Ig

Defcciul tirozilkinazej ciloplasmatjce transductorLllui semnalulul iu nucleul

ccluiei B pcnlru actirarea 1ui 5i lr'ansiormarea in celLlld plitsnlatici

Ptotictltuttli alil?l.s. Se calacte zeazi prin maladii purllente l-ecidiralte

aie plirninilor. sinLlsllrilor paranazale. urechji lnedil pielii_ sistenrului nenos

celtral (SNC); sinuzitd. pneumonie. nleningitA oritd' provocate de Strel-'tococ-

cus. IlaemophillLs, Shph)'Lococctrs. Pselldomonas etc Nlaladia debuteazi' dc

reguia. in a 5- 9-a Lrurii de r ia1d. cdnd IgG mo\jtenite congenital incetcazi de a

prote ja organisn]ul coPilului.- \4alad]a se inralnelte rar (1:50000). se traslllit' recesiv' cuplatd cu crolllo-

zomul-X. Se inibohfi\'csc persoanele de gen n'tasculin' de aceca la colectalea

anarnnezei lamillale se Ia preciza dacii in arborelc genealogic nu au fost btfba'ti

cu astlil dc lnaladii.Elolulia bolji e -!rard. cu rccidivc liecvente' Un simptonl djagnostjc iDpor-

tant este laptul ci ganglionii limlatici- splina' licatul nu reaclioneizd la procesc

inllanatorii plin marirea rolumulul 1or' Se pot dezvolta allrile rcaclii alcrgice 1a

antibiotice. maladii rleuoloFice ce progrescaz[ lent

La exa enul inLnologla se constatS: 1) niveluri foane rcduse a tuturor ciase-1or de 1g (G.li.{. A. D. E); 2) nivel scAzut al limfocitelor B: 3) lipsa sau hipoplaziaganglionilor limlatici; zl) lipsa sau hipoplazia amigdalelor: 5) functia limfocite-lor T pdstrat[ [122].

Se evidentiaza pre-B-celule, incapabile dc a se dilerentia in limfocite B rna-tlre dirl cauza mutaliei gcnei tirozinkinazei proteine care pafiicipa la hansduc-lia sennalului ce induce maturizarea limfocitelot B-

liatutnentul. Terapia de substirutie pern]anenli cu imunoglobulile intrave-nos. in doza de 200 600 ng/kg nrasA corporale pe luna. Controhrl eficjentei

ni\,elul lgc nu mai mlc de 3 g/1.'ltrapie antibactedand.

5.1.s. Imunodeffcitul total variabil(hipogamaglobulinemia totali variabili)

Delect specific. F.ed',tcerea nivelului IgM,IgA.IgG. Numarul delin bciteBin normd sau putin redus. Deficit de anticolpi. Dere.qlarea unor funcii ale lim-focitelor I

PLtrtiLuloi ifili c1;rice. Dlrpi tabloul clinlc aninte$te nult hipogamagiobu-linenia tip Bruton (infeclic recidilaDla piogena a pldnanilor). Spre deosebirede aceasta nu debuleazi in copilirie. ci pe la vdrsta de l5-i5 de ani. Se alesdmaladii ale stonacului $i intestinelor. Sunt ai'ectatc ambele sexe.

La exnne ntrl intatologic Lle Iohoi'atot se delerminei 1) conlinutul nonnal sanputin iedlrs al lirnlocitelor B circulantcl 2) reducerea sintezei $i/sau a secreliei deinunoglobuline. manilestatd p n reducerea nivelului Ig serice: 3) \Jeriga T cclu-lafi, de leguli. se pastreaza. insd in unele caz-ui se constati reducerea niveluluiT relo, r'i or ri <p-r'rcr r'ir c ului Je I "Lp-e.or .

in 25-10% din cazuri se atestd Lirmetoareie sinplonie suplincntare: 1) ma-labsorblia cu dereglarea asociatd a absorbliei ciancobalaninei (r,itaminei 8,,). 2)pr-ezenla lambliozei: 3) intoleranla lactozei; ,1) anonalia \.ilozitdtilol intestinuluisubtire.

lJc5eor i .( de ^

ol ; pato o!:e Ju.oitnut.i.Tj atafientul e stolptorl\atic. AdmiDistarea intravenoasd a imunoglobulinelor

200 400 ng/kg nrasa coryomld o data in i 21 siptdnari. prepanre antibacreri-ene. S-a do\edit a fi eflcient mielopidul.

5.1.3. Hipogamaglobulinemia tranzitorie la copii(startul imunologic lent)

Det,t.t,,,to-: r.\e u i'ca.,Jlede l!.Pdrticult itdli clinice. Maladii recidivante pullenle. in arborele genealogic

s-au luegistrat cazuri de imunodellcit. Nlaladia debuteazal la vdrsta de 3 5 1uni.

sau rrai tarzju. pe la l -.+ ani. Brusc. liri car.ela cauze eridenle. tnlnar ii prezin-te idectii piogene recidi\ante alc rinlchilor-. organelor respiraror.ji. lcest debulc deternrinat de laptul cA lg maternc. pe care copiiul le-a pr.init lransplacentar.Ia \ lilsta dati deia s au calaboliTat. iat producerca Iglroprii ..i1ltArzie". t] atarc..s1are imurodelicitari nalur-alA sc constald la 5 li% din sugari si. cle reguli. dis-pare la vdrsta de 1 .5 -1 ari Ganglionii linlalici. anrigdllele rlenrodi{icltc.

h atantenL Te(apic sl]lptomatica de substitutic.

5.1.4, Deficitul selectiv de irmrnoglobuline(desgamaglobulinernia)

1)ry'ct .yrrcilic. Nireluli scdzute de lg.Partic ldrittili (lit1ie. l\.laladia e determiDati t1e reducet.ea itl sct-ul sans\ill

a nilelului uneia, ccl mai rrlult ir doui dirt clascle principalc dc lg la un continutnonnal sau spolit al altore l2-11. \4ai l'rec\ ent se clepisrcaza dcficitLrl IgA (1 :50t)700 oanleni) $imairar Ig(; si lc\'1. Cele nai gra\c menifcstiri cliilice se consrardla sciclelel rir elului lgG2. Sc poL inbolnir\ i ,.i urau|ij.

ln majoriLrlea cazurilor clcllcirnl de IeA er olueazir asirrptonaric. La uuii bolnavi apar insi pr.oblellte llrrve. mai alcs daca sc ilnbini cLl un .leficit de Froducere a 1s(1. Sc colslata nlalaclii alergicc. patolosji aLrloinune. patLoloeii jr'fecLioasc

recitlivartc alc ciilor tespilatorii s pcrioare. patologii cronice ale organelor lrac,hrlui digestir'. neolomlalirmi rraligne.

La txtnnenul inntnologiL: tla lul.orutor se pun in e\'lclenri: 1) L nle dc lg1_la un nir'el nomal sau rcLlus a1 lgC:2) rirel norntel sau spotit al Igl,l scrice:3) lilnfocilele B in limilcle nonrei::l) 1a unii bolnavi rcduccrer numirrului deT hclpcr'j si sporilea I suprcsorilor. Acest imLtDodcficit poatc fi conilitiorat delolburarea col}]!(aiii de sintczi dc l:r IgG 1a ln-\.

Titrtunettt. Se indica antibioticc. tetapie de subsritntic. imunoqlobuline in-tra\ enos. Accsti bolnali trebuic suprar celtcali deoarece po1 ptczcnla soc anaflactlc. ca umarc a producerii auti lgA auticorpi. PeDLru terapia.ic subsdtLrlie inaccst caz se v(n fblosi prepllalele. care nu coftin lg,\. La administarea lnielopidului s-ru im egistrat rezullale ii\lrabile.

I-a presclierca tcrapiei de subslitlrtic prin ad1niDistrarea inlla\ croasa de imunolllobulina sc \ a linc cont de ul lrattoalele rccomandil.i:

L I)oziL irrcparatului lrebLrie sa coustiluic 200 -100 lngikg nlasi coryorrlli odalii la I J sifiatlnirli.

2. Traralnenrul dc subslilLllie trebuic si lle de lLrngi duraLi.

,MI

lrlrlt

ll

:!d

t.d

&

:

5.2. Deficilvl imunifdrii celulore (q verigii_!T)

Corslituic 5 l0o; din Dunldrul 1otal de imunodeficile primarc.

5.2.r. Disgenezia limfocitari (sindromul Nezeloff) [9t]Dcfectul spec irt c. Re.Jucerea rumirului $i funcliei liml.ocitelor l-.Pllrticul aritiili cl itice. l\{aladia se n

ce<e \ep cc rn <. c,, ;";;;,",; .11I;l1,lJ:J":i:,: i":I'"i: ?::j""-Deceori .eprice.ni,bacrerian.se:.oc,rzi"","",..i", "'-. ",i.il ?jir,lr"; ,\Lnt c(n. ib j r i,r :n recr:, r irrtc r l jerpe. _:",ph,, )i l:;.,,.; ."ii"",,r"o",lf rli"le cStre meladji aLttoilnLrn( (aneni,r he

r yi, i risclr ,,, , i" r",,",,_.,l,iiiliil" l, ii"],?iil"lli"ilu , i '-"

o,,r.,endotelial. I_a autopsie se cofftali hiorganului. poplazia timusului sau lipsa dellnitivd a

La exanzenul inwtoloBic c1e luhor,i.rsuJrc,era

". ",' .,,,, ., .",,",,r". i',111' ";

d: t l''-,. lr ri'rtoiiro're'ie rr

!robLr:ne: 4r ,'..r,..,.; .,'. ",:,i.";, :lJ:l::::.'= I )i,,_ll .lrli;,llli;r;5Dun5LJui linnbcirc,ol l3 31,';rsn: i'tt vtt,t .i in r;t^.. h\ttttr)t n.tLl can\ta in e,i_ctuarea Ln.rr.trdrsfldr c mcJLltr-e.,t Je litnt,.. c.o_clate cu adntinistrarca de ho loni tinic

on.r"1""nn,p.',j,',""]Ji";;.';"i'i::ilr-amaglooulit'enct'trtr'r'inca'tlcl

5.a.2. Sindmmul Di George (hipo_, aplazia timusului)

. .Defeo r 'pe'irtc Disembriogenezi: dcregrarea dez'oitd1.ii timusului. qren_dei tiroide lj pamtirojdelor. Retlu-cere: ,

91, i2i ̂ 1211. tun'iSrului 5i itnctiei liorfocitelor i178,Pat.ti(uldrittili clinice. Sindrcmui Di l

p," Jc,.-,r.,.,g,,,,,;;1":';;, i;:,:[:"ili,.i;ll]lljr,iffi,,ll,l.llli,;j:Ic \iralc. parazjtdre. uneie intecri bacteri

]e _d:rc,, .,ii ,"" -rli""j"

"i -ili.l,"l'"ir."r.11;,l",jl,il".:.ii'i;;i;;;genercazd convulsij urul din cele mai(\J ne, .b:. c *r -, r, .; ;;;, 1;;] J1,il.,',1:i,",.': ",.;,.if1.";"];.lllnlnrJlc:,Dreri,,,.rlpla.rtc.totnrrochiJL,rr,^n^,,1",0,,",,*i*,."r,l"lllnrlrr \ [. atenuaic xle r irusu]ui |Ulcolei nu", i,,,r".u,",,,.""

": ". :l,il l i:,",i ;Jl]l[:i ::i;11';::T,:lli y ] ^,.,

'\Llc\cl .L l prc/ct l( 5i rlle deJc.t. Je dCzrutltrC: ,,rc, a .."ja ,"; ,poplczla rinjchLlor 1r a uretclului" e rendcrcc,ir:p.:1-;"". J \L relnl (a\(. In L,r elc ca, rrj 5e co.rstat,J

La exanrenul bnw)alogit de ltlbot.ttot'se determind: 1) litnlbcitopenie; 2)reducerea numirului qi aclivitilii proliferati\e a linrfocitelor T; 3) atenuarea re-actiilor cutanate de hiperselNibililale intirziatd. Nivelul de Ig il serul sangvineste in lilnitele normei. insa capacilalea dc a ploducc anticorpi pentu anumitiantigcni cstc redusi din cauza lipsei T helpcrilor.

'li.ttqnent. Este iDdicat 1lansplcnlul de timus. administrarea de honnoDi ai

rirrL.Llui 'r 5cof de .Jl'.r:rLl:e. ler.rT,a 'i nl o ndtica. ir c.Lz' I i' c rre.o '' - 'supra\,ieluit pdna la vArsta de 5 ani. nanilestdrilc sindrorrului Di George LrepLal

se atenueazi.

5.2,3. Candidoza muco-cutanati cronici

Defect speciftc.DeficitLLl selecljv al raspunsului f celulelor la antigenul C.rt-didd. Rispunsul unoral nu e dercglat.

I'afticul. itiili Llinice. Sc catacierizeazi pri11 at'ecljuni cronice ale pielii,uDghiilor. pirlii piloasc a corpului qi a mucoaselor dc cilre CanditLt albicots.La baza maladiei sti dcfcctul unical de reacllonare a l-\'erigii i]llulitaliit la unnumdr normal dc lirntbcite'I qi la un iAspuns prolilcrativ nonral la itohemoa-glutlnina. scade brusc capacilatea linfbcltelor T de a se acdvlza si de a ploducclinrlokirc (de exernplu, lactorul ce ini'tjbi migrarea microlagilor ) in prczenta an-

tigef|J]ui Candiia albicart. Rispunsul la alli anligeni poaLe rindne intact--fes-

tele cLrtanale ale liperserrslbilitdtii interziate la antigenul Cardi./d de asemerea

sunl iegative. Totodatd. r'dslunsul ulrloral la antigenul a andi.L/ iLI este dereglal.

5LL1t cdn..e i:l c.' r. rlddii er Jocr:r'e dJloinrurc.Tt'uldli1ct1t. Se aplice terapia arlinicotica simptomatica- Se iidicd ii aplica-

re. .rd iler.ldclo_- Li ):lrdrr.pl:rnlt Id( I l. 1".

5.3. Imunodeficitele combinqle [T 5i [B

l"recvcnla lor constituie l 0 ?59; din nlul1drul toral de imunodellcite primarc.

5.3.r, Imunodeficitul combinat grav (sercr)

1.l. Tipul X-linkdtDefect speci|ic. Deteglalea dilerenlicrii celulei tronchiulare in limlocile B !i

'l- Defecml receptoruiui laniulul gama la IL-2 pe limfocitele I. Lanlul galDa este

lrarsductorul semnalului receptorului cu lL-2.

l:

1. 2. Tip a I autopmal-recisivDe/bct specific.Mnlalia genei tirozinkinazei ZAP-70 - transductorul semna,

1ului limfocitelor I necesare pentru prolifel.area lor. E camcter.isticd iipsa celu-lelor CD8+ in sangeie peril'eric 11181.

Particuldritdli clinicc. Maladii jrrfeclioase tecidivante, subnutd!ie, retarda-rea dezvoltdrii. Sult caracteristice linrfopenia gi hipoplazia tinnNului. Numirulli functijlc limfocitelor T sunt reduse. Ilipogamaglobulinenic, reducerea nive-lului de ljmfocite B. Sult atenuate testele cutanate ;i produccrea de anlicorpi.Bolnavii decedeazd in primii doi ani de viali de infeclie viroticS, bacteriand,protozoicd sau micoze.

Tralanent. Tftnsplant de ndduvd osoas6. a ibioticoterapie, in]unoglobulino-tcrapia inhavenoasi. transplant de hepatocite embrionare. transpiant de tinus.

5.3.2. Ataxia-teleangiectazia (sindromul Luis-Bar)(tipul autozomal-recisiv de moqtenire)

Delbct speciJic. Deteglarea tuncliei limfocitelor T fi B. Nivel redus dc lgA.IgE- IgG2. Ilipoplazia timusului. splinei. ganglionilor limfalici. amigdalelor

P.r'liculdritdli clinice. TeleangiectMia tegunentelor Sj a sclerelor; ata\ia cere-belard progresiv6, infcclii recidivante ale sinusurilor paranazale gi ale pli:rAnilordc etiologie vim15 $i bacteriani: maladia bronsiectaticai nivei spodt de alla-fbto-proteinS. in perspectiva - lezarea sistemului ner\os. enciocrin, vaselor sangvine,tumori nTaligne. Se diagnosticheaza la varsta de 5 7 ani atat ]a bdicti. cat Si la l'ete.Lajumetate din bolnavi se alest5 retard mintal, inhibiqie psiiricd, adinanrie, limita-rea intereselor. Unii boh'nvi supravieluiesc pAna la 20 $i chiat 40 de ani.

Trdl am ent. Tratanlel\I sinptomatic. Transplaot de }niduv5 osoasa. llonDoDioi r'r'ru.ul.ri. lmurrtr3lohr'nolerapie inlr.r\eroa5d.

5.3,9. Sindromul Wiskott-Aldrich (legat de cromozomul X)

Defect speciJic. Dereglarea activdrii celulelor CD4+ si CD8+ producerii deIgN4 fald de bacteriile capsulate (preumococi). Nivelul lgG e in nolrnd. NivelulIgA qi Ig[ e sporit. Izohemagluteninele sunt reduse sau lipsesc. Nurdrul de ]imfocite B, de reguld, e in normd ['1i. 82].

l>orticularitiili clinice. Prinele manif'estdi sunt posibile de la val.sta de 1.5

luni. Pentru sindrom estc caractetistici triada eczem5. trombocitopenie, ma-ladii piogene inl'ectioase frecvente, care apar, de reguld, de la virsta de 6 luni.Ulterior se dezvold maladii autoimune. lbrmaliuni maligne. sindronul hemora-gic (nrelena, purpura, hemoragii iazale). Cu varsta starea se poate stabiliza, insdlrombocitopenia persist6.

Titaanrcrt. l erapie simptonlaticA. corectori ai T fi B verigilor imunitaLii.Transplant dc nladuva osoasi. ln]Luoglobulinoterapie itilrarenoasS.

5.3,21, Imunodeficit cu ni\el sporit de imunoglobulind M(cuplati eu cronozomul x)

l)efect :pe.ifi(. Lipsa pe T helperi ai ligardului CD.10. Iiterac(iurlea ]ilnf-ocitclor T 9i B in baza conlacluiLri rnoleculelo| CDJ0 cu ligarzii. CD.10 este unc\'enilllellt clilic. necesar penlru tlecerea celulelor B .le la sinteza Ig\.I la siDteza

in'uuroglobulinelol allol izotipi ;i lblmarea clonelor de celule plasnalice speci-fice. Nir'eluri r-eduse de ISC. A $i E.

Pdttictlt itu!i cliricu. Se r^mbolniresc biielii. Surt carircledsdce iiiectiilebacterieDe recidilante. e spodli liec\enta irlecliilol oporruniste. de e\e]iplu.cele pro\ ocate de Preunnc\')^lis (arinii.

Tt .tloment. Tetupie de subslitulie. Preparate andbacteriene. AdminiJtraraa de

liBand CD.l0 solubil.

5.3.5. Imunodeficit cu nanism

Pa'ticularit;tti cli icc. Sindlomul malabsorbtiei intestlnale. malaclii infccti-

5.4. Deficilul sisfemului fqgocitqr

Sc irltil.eite cu o fiec\el]td de 10 12% dii nlLl]riir'ul loiel de inurodelicilcprirlare.

5.4.r. Granulomatozi cronici

L L Delett specific. Ileducclca propietitilor rreulrolilelor de a di\ italiza rniclcLbii inglobaii ca ulnarc a tleficltulul gcncriril tlrdicalilor liLreri ai oxigenului:reducerea activitattii NAI)-oxidazei.

1.2. D(./t t:t sp(ifit: tecrorul rcutrojll citoplasnratic I qi 1l ai cjtoclornului b 558.I3 Dclccl \pt.ific:91-cd beta lantal conponcntulul rilenltrranar al ciloctomu-

lui b 558.Put liculdi itA!i tltuice. \'laladii inlcctioasc lecidi\anle. provocate de nicro-

(rrganisrre granr-neqalt\,e \l:scllet-it11iL1 Scrratia, KlthyitllLtl ii gtanlpoziti\e

ls..'1, .r',.,' J/'.... . I rlcLr c r'ro icc.i l! r/.t:Is t..t ., r c u r. e i tiic.ln di\er-se tcsuturi 1i o|ganc (ri,,-le. ficat. pl,mioj) se lbln'reazi gLanuloane. ca

il

fit

it5

Itr

unrlare a incapacitAlii reutrof,lelor !i a macrofagjlor tisulari de a devitaliza ni-croorganisnele intemalizate. Fenonrenul ine de defectul ereditar a1 neutroli-lelor. incapabile de a genera H.O.5i alli radicali din cauza rcducedi aclivilSliiNAD-oxidazei.

Lipsa citocronului b558 reduce producerea de anion superactiv.Granulomatoza cronici poate aperea atat la copii de versta ftagedd. cal !i la

cei maturi. O manifesrare clinicd timpu e a granulomatozci cronice sunt inlil-tratele purulente i11 piele !i dermatita eczenaioasi cu localizaie tipicd in jurulgurii. urechiior. nasului. Pe parcursul evolutiei bolii. granuloamele inlecliose

fi abcesele pot apalea in orice organ. Se dezvolte hepato- si splenomegalia, se

mlresc ganglionii lirll'a1ici. Cel mai des se al'ecteazd pldmanii. uDdc se declar-

$eazi un proces purulent-productiv latent, agerlul palognomonic ,4,rpel€il/r"!

funig.tlus.La exanrcnul itnunologic de /aro7-rltor in tcstul-Nsl_ se depjsteazd delcgla-

rea melabolis]llului oligenodependent al ncutlofilclor. Funcliile celulelor B 9i l.precull1 fi nivelul complen'ie11tu]ui ldrnen in limjtele normei-

Ti'atatnentul e si1]]ptomatic. cu utilizarea prefaratelor antibacterene tinandcont dc scnsibilitatea lactorilor patogeni. Deosebit de eficient s-a dovedii a fi inurltimui tinrp co-trimazolul. Rezulrate pozitive s-au i egistlat 1a utilizarea gama-

interleronului. in majorilaiea cazurilor maladia e cuplati cu cromozomul X. Se

poJle n otre i dup,i lipUl aJlu/u.lral-rec:qir

s,4.2, Sindromul Chediak-Higashi

Defect specifrc. Neutrofilele nu eiibereazi l'ennenri lizozomali, contopireafagozomilor' ;i lizozonilor liiid pAstiatd. Cbelnolaclislnul este dereglat.

Particltldt itdli clinice. Aibinisn, fotoscrsibilitatea pielii si infeclii piogenerecidivante grave, flovocate de strcpto- $i stailococi. Neutrofilele aceslor bol-iavi conlin lizozolni gigantici. care pdstreaza capacitatca de a sc uni cu fagozo-mu1. insi nu pot elibera lirlnenlii ce se conlin in ei. Ca umrare. se dcregleazidi gestia nicroorganisnlelor.

La exatnenul imunoloTqic de laboralor se constatA dereglarea chetrotactismu-lui leutrofilelor 5i a lagocilozei pe lundaiul lunctiei normale a celulclor B gi T.prccum qi a nivelului conplementulLri- Se depisteazd un deiicit al kiilcrilor natu-raii. Dercglarea cbemotactisnLrlui lil1e de perturbarea stabilitalii microtublui1orcitoscheletuiui.

Ti aine tltl e silllplo alic. cu lblosirea antibioticelor rcspective. Prognos-ticul este nefar,orabil. tr4oa ea sunine peste 7 ani fiind cauzatd dc tu'no sallinfectii bacteriene grave. TipLrl de Dro$tenire autozomal-recisiv.

5.4.3. Deffcitul erpresiei rnoleculelor adezive

Delect specific. Dereglarea adeziunei gi chemotaclisrDului fagocitelor inuima reducerii expresiei beta-subunitdtii (95 KD) moleculelor adezive LFA-i.N[AC-i. p]50.95.

Dereelarea erpresiei moleculelor de adeziune poate li determinata genetic.precum $i dobendita. corelatA in special cu utilizarea unor preparate, precum sa-

licilatele. etanolul, adrenalina. cortlcosteroizii. Dereglarea expresiei moleculelorde adeziu1re poate f, observatd !i la bolnavii cu diabet zaharat, distrofie miotoni-ca, in conbustii extillse. la nou-ndsculi.

Date clinice lii de ldbolaaof 1) abcese recidivante cutanatei 2) leziuni stona-cale $i iffestinale; 3) pneumonie; 4) leucocitozA (l5-20x10d intr-un litru); 5) un5pectru rarg de cgenliprtngen' irlcctio.i.

/, a/rrla,r. Antibdcterian. .irr'prnrr atic.

5.5. Deficitul componentelor sistemuiui complemenf

Deficitul primar al conponentelor sistemului conplemeDt se depisteazi rar.

Defectele genetice sunt descdse pentru majoritatea componentelor sistenuluicolnplemerlt de 1a C,, pdnd la Cr. Cel mai frecvent simptom clinic, asociat cudefectele componenlilor complementului (C,, C., Co), sunt maladiile imunocom-plexe. Clinic deficitul C. se nanifesti p n inGclii piogere recidivante [30].

Delicitul inhibitorului C, esterazei se manifesu clinic plin edem angioneu-rotic ereditar. Se mottene$te dupi tipul autozomal-doninani- Asemenea bolnavisunt predispufi la eden]ui angioneurotic al lesuturilor subcutanate cu evoiutierccidivanid. cu localizarea il anunlitc pdrfi alc corpului.

5.5.1. Edemul angioneurotic ereditar

lJna din manifcstarile clinice a1e defectului p n,tar in sistemul complemen-tului este edcnrul ansionourotic ercditar, detcrmjnat de insuficienla inhibitoruluiprimului conrponent al complenentului Cr-inhibitorului (CrlNH). Este o ma-ladie autozom-dominantA, conrparatjv IarS- A fost descrisa pentru prima data ina. 1988 de Y Ostel care a atras atenlia Ia faptul cA memblii unei familii alnerica-ne pe parcursul a 3 generalii au suferit de edeme epizodice, soldate nai devreme,du rna; t;r/iu cu un.lJrlit letal [2q.4j].

Simptomul clinic principal al nraladiei cste edemul recidivant al pielii qi mLr-

coaselor lird nanifesttui inflamatoii. Lldemul se poate localiza pe: 1) extremi-tiii;2) fald; 3) nucoaser a) stonac ti ir]testine: b) falinge; c) laringe.

PartlcularjtAlile clinice a1e lbn'nei ereditare a edenului angioieurctic. careil dcoscbesc de forma aiergicd. srnt: 1) eruplii limitate; 2) consistenta dense;3)culoarea albjcioas* ,1) relativ indolore in caz de localizare pe piele; greatd si dia-ree in caz de eden al mucoasei stomacului sau intestinuluit 5) lipsa pruritului; 6)urticaria practic lipsette. Edeilul nucoasei intestinului poate fi cauza ocluziei.iar a nucoasei ciilor respiratodi supedoare a asfixiei-

Apadlia edenului poate li declan;ati de: 1) traumd: a) rDanipulalii Ia dinli;b) tonzilectonie: c) manipula!ii endotraheale; d) traum5 ocazionald; 2) supl.a-

solicilare fizicit 3) rDenstrualie:.1) graviditate: 5) $oo erno.tionali 6) strcs. in1/3 din cazuri 1'actolii cauzali ai edernului nu sunt stabiliti. Deseori bolnavliacuzd senzatia de inlepdturi. conpresiune. care aDticipeaza edemul pe aoel loccu ceteva ole.

Durata edemului angioneututic. este de regLrla. de 24 72 ore. Acest simptomde asenenea poate 1i lblosit pentru diagnosticul dil'eren!a1 cu edemul angioneu-rotic alergic. pentru care e cancteristicd dispariqia n]ai rapidd a edemului.

Frccventa edemelor valiazi de la caz Ia caz. Unii bolnavi rru fac edeme pe

parcuNul caton'a ani, il'lsd ulterior acccscle se pot lepeta de multe ori intr-o pe-rioadA scuftd de tirnp. l,a allii eclcnelc se dezvolti incontinuu. S-a obseNat cA inuhinele 2 trimestre de graviditate $i in timpul naqterii edemul angioneurotic nuse dez\.oltd, fapt Deelucidat Stiinlific.

Formele patof:iologice ale nuladiei. Nivelul critic plasmalic al Llr-lNLlcompatibil cu actilitatea iilibitoare nom1ali collstituie apro\inati\ 3070 dinconlinutul ia omul sandtos. Se ;tie ca Cr-lNH funclional parlicipA ;i la controlulproceselor de coagulare a singclui qi a fibrinollzci, lonrdr ii kininelor ii acli\,5disistenului complemcntuluj. Spcctrul larg dc utilizare a C,-lNH creazi premisein care concentralia acestui fbctor poate scddea sub nir,elul critic. 5i ca unnale,apar semnele clinice ale edemului angioieurotic. Spre e\emplu, in traumd rreca-nicA. care deseo prezintd un lactor declanFtor al acestei patologii. se activeazifactorul t{age1na1ln. Acest lictor acti\'eMi plasnina. care prezinta un activatoral primului conwnent al con]plelnentului C . La un conlinul redus de C,-lNllirr astfbl de situalii arc ]oc activarea nesanctional5 a conplementului pe calc cia-sici cu acumularea fractiilor acti\,c alc col'rplementului. in pr'imul rind a C,l gi

C2, $i dezvoltarea ultcrjoard a edemului. La ora aclual5 se considerd cA factolulpalogenic nenijlocit al edcnrului este bradikiniia. unul din reprezentanlij kjninelor. fomarea cArora se induce la activarca fractiei C2.

Pe l6ngE edemul angioneurotic ereditar eristi !i cel dobendit caractedzalprintr-un debut iardi\'9i continut redus de Cr-lNH, dar cu l'unclia pdstlati. Re-ducerea concentraliei de Cr-lNIl este deterninad de divelse maladii, ori de dez-voilarea anticorpilor contra CLJNH.

59:

5.5,2, Edemul angioneurotic dobatrdit

l. Deficittl stctutltu'd1 C,-lNH se conshti in:a) lin]lbsarcorl:b) mielom lirrlicitar cronic:c) acro!:lobulinernie;d) onele tumori solidere) ]naladii ale lc-sutului conjunctir' (de excnrplu. ltpusul cdtenaLos sis-

1enlic):1) clioglobulincrric.

De{icitul de C, INll cstc condilionat dc utilizarca Iui spofiti. Accst delicil se

deconrpcnscaza la lorlnarca complc\clor imune Si actilarca complcllentului pe

crle clasicd.2. Produce|ea de autoaniicorpi pentru C,-lNlrl cu rlistr-ugerea lor uhcrioara

li alereglarea in legatura cu aceasta a acti\ ilaltii 1LlrlctioDale a rceslLlia. Continutuldc C,-lNH in sringele periliric e redus. Bolna\iinu plezinla Lu od sau maladii:rlc lesulului conjuncli\.

Pr-auu diagnosticul de hborator al edernului rDgicDleulolic li diagnoslicuLdilerenlial al clil'ersclor tbrnr. se delennjna conli1]utnl de C,-lNI I. a'.1. C2. C3 qi

C1 \tdhclul 1).La stebilirce uuul diagnostic corect contrilluic anamreza thnriliali cor'ecl co-

lectatS- care pelmite clcsillcarea caractcrului ereditar al cdcmului angioncurotic.Ananureza larniliali poate fi tinegati\i. \Iai lrec\cut. senrnele edemuluiapar la\arsta de 7 li ani. EsLe desclis utl caz. caDd plinlele scurne ale edenrului angio-neurotic erediliu au lbsl inrcarisLrole la \ irsla de 50 de arri.

u

Tabelul 4Semnele diferenfial-diagnostice ale edemului

angioneurotic ereditar Si alergicEdem! angioferroiic

Ereditar

DebutLrlmaladiei De rcgul;, in cop :rieD!p; t pui aulozorr-dom nani[4embii familei din generate ingeneratie slfer; de edemLr larin-aelui Suni caz!ri letaLe

[,1a des la adllli

ln 3040% din cazlr pe nle descendenta Se constata bo aleEice

M crotra!m:, intetuenlii chirurgcal€ !r a te t pur de slres

D veEi alerseiL (de nenaj alimentarielc )

Pe parclrsLrl a cateva ore, d! Apar lirnp de caieva nrinLrie pana la1 or5 dLreaze p:na a 24 ore $i ma

:60

Vlajdes cEile respkatorii supe-ioare iracluld qestiv

E dife ta. in 25% clin cazui - edemullaringelu

Pa, foarte consistent, lim lai insuprafala, far; pturii

Palsau roz pal, uneor cianoiic, cuprurli. [4arimea qi cons]stenia varlaza

Evo utia ma ad eiRemislunea maimultde un anaccese dese neint.erupte

Acut zarea maladieidepinde de con-

EJicienie

Nivelul C, NH

Nivelul naclivalorllorc4, c2

l'ratamentul f i profilaria edemului angioneurotic ereditar

I. Tratamentul in caz de acces acut1) Transl'uzie de plasnrd proaspdt congelatS.2) Cr-INH recombinant.l) Srcroizi.

':l) Intubatic endotraheali.5) Trahcostomie.

II. Profilaxie situationall la bolnarii cu accese rare alc cdcnrului aigio-neurotic. nepericuloasc pentru viatA (de reguli. inairte de divcrse irter-v,:ntii clirur-gicale):l) Plaslnd proaspit congelatd.2) Acid amioocapronic.3) Acid trane\anliric (risc de conplicalii trotrbotice).4) Oximetalon 2.5 5.0 rrrg,'zi. 7 zile.5) Danazol 200 mg 3 ozil2i.7 zile.

III. Proflaria pelmanenti la bolna\'ii cLl acccse lrcclcl'lte ale edemuluiangioneurotic. peliculoase pcntru ljati:lJ t)anazol.2) (Jximetalon

Danazolul 9i orimelalonul sunt androseni. de aceea la utilizarea lor inde[u-gala e necesal dc a controla aparilia efcciclor ad!erse: Ia lemci nusculiiizarca:la btubali inhibarea producerii de testostcron endogen.

Semnele ciinice. care pelmit suspcctarea prezen!.i imunodeficitului, prccum

ii principiile de lrazd ale diagnosticului in]unologic a deregldrii irrrurtitltii. vor fierpuse in capilolul tel'eritor la inlunodeficitele secundare. deoarece datele clini-ce 5i imunologice de laborator, caractcristice pentru imunodeficitele primarc 5isecundare. in prilicipiu. nu dilcrd intrc cle.

61 -

CAPITOLUL 6

IMUNODEFICITELE SECUNDARE

Imunodeficitul sccundar (dobindit) estc ult sindron inunologic catc: a)

sc dcz\ olld pe iundal de sjstcm imun care flnc.tiona la ntoment nonral: b) sc ca

ractcizcazi prin reducerea e\'jdenre slabili a indicilor cantitativi 5i lunc-tioneli ai

lacrorilor spccilici $i'rsa0 l1especifici ai ir1lLuor-cTistcn,te i: c) plcTir]td factorul .le

risc a apalilici maladiilor infeclioasc cronice, pat,llogici autoilnurc. maladiilord (ri j( i: J ,L nn-il r -l 2 1. 11,". "

il

in prinul rdnd. dereglfuile in sislernul imun sunt secrndarc qi apar- pe un

iurldal precedent sinikrs alil sub aspcct clinic. cat $l dc laborator' Accstc asfecLe

pol li elLrcidate in discLrlie cLr bolnavuL.jn tl cloilett Mnd. deteglairlle in sislenlul imun trebuie si poiute un cataclel

slabil $i evjdcnt.in ul trcilcu rlintl- dereglalile sisLemului ilnLln lrebuie elaluaLe nu do3l cau-

iitati\'. Se |a aprecia li l'unctia nor sau altor celule implicatc in realizarea lis'punsului irnun.

it Ll pm ulea rdnd. tleregldrile in sisler ul imun pot interesa alet indicii inru

nilalii specilice (adaptali\e)- ciL;i a rczistenlei nespecifice. deci a imunitdliicongeDitale (naturale).

in ul cincilca rrjnd. la urli oanreni aparcnt sinbto$i pLrt i depislate semle

inrurologlcc dc iaboralor alc irrunodelicitului secundar. insotile di:rar de seilneclinicc indirecte. de e\cmplu. oboseela cronici. l-ln anre itdi\id se alla in zo]]a

de risc a clezr ollirr'ii unci sau altei parologii. ce !ine de ilriunodellcilul secundarl

inlectioasa. autoimuna. aleryic;- oncologica elc. Tolodata, aparlenenla la..zonade risc . spre l'erjcire, este o stare re\crsibili. Lrnii pacienli pulAnd ii aiuLali prin,rr..,r'iz:, e-r rrri.r.rilol J- r'c-biliL-e , r.td.

Cauzelc aparitici inunodcficienf clor secundarc

lnrazii protozoice li hclmintoze (malaria, to\oplesmoza. lcilmanioza.trichineloza. asca doza. etc.).lnfeclii bacteriene: stafilococice- pneumococicc, meningococjce, tubcr-

cllloza etc,

InfectiiLe r ilale:a) acule rugeola. rxbcola. gripa. parotita epidemica, hepatite, heryes etc.;

b) persistente hepatjta cronice B. panenccfalita sclerozantd subacutd.

SIDA. elc.:c) conueniLale citonegalia.rubeola.

l.

-62

4.

8.

5.

6.

1.

9.

a)

b)

Iulburdri alimentare: insufi cienta protcici. deiicirul microelementelor(Zn. Cu. |e). \'italiinelor retirolLrlui (A). acidului ascorbilic (C). alla-tocoleroluiui (E). acidului fb11c. ca5exic, pierderca proleinclor prin inles-tine. rinicli. tulbutdri congcnitale ale metabolismului. obezirale ctc.Formaliuni maliene. indeosebi limlbpr.oliler.ativc.N4aladii autoimune.S1id. care conduc 1a pierdcrea celuielor imunocompelentc Si a itnuroglobuli.r.lor|((nr.-.gi(. lir. n <e.c, ll-u.t...ncf tdr.lntoxicatii e)iogene Si endosene (tireotoxicozi. diabet zaharat tlecompensat, ctc.).Inunodelicit ca consecinld a acliLllii lactodlor:lizici (radiatic ionizanrd crc.):chimici (irnunosuplesori. chilnioterapic. cot-licosteroizi. narcotice, pcsti-cide crc.).

10. Tulburalea regldrii neuroumoralc: inlluentc stresanle (trau a gravi. intcr_ler'rlii chia.ugicale, inclusiv suprasolicitirijizice. tr.aume psihicc. etc.).

1 L InuDodeficite ..narur.ale" - r,Arsta infanrila. JiasedA. seniliutea- cralidirr_1e&.

Clasifi carea imunodefi citclor secundare. (E.ll. illcuuiotiLt u calxntr )

I. Dupi rapiditatea de dezrcltare:I ) i unodeficit acut (detemrirut de o maladie iileclioasa acuta. traunla.

i]1toxicallc etc.):2) inlutodeicil cronic (sc declan$eazd pe lundai de naladii prmlcnte - in_

flamatorii- dcregldri autoillitne. tumod. infectii virolicc penistente etc.).ll. Dupi nivclul afectdrii:

I ) dereglarea irnunjridi celulare:2) deleglarca imunititii umoralc;i) del'ec1e conbinate (celularc 5i umorale)::1) dereglarea sistenrului 1'agocitar;5) dereglarea sistemulLri comllenientului:

IIL Dupi gradul de rispindire:1) inlunodeficit..local":2) inrunodefi cir sistenric

IV. Dupi gravitrte:1) con]pensat (uior):2) subconipeDsat (.le gralitate nredie):3) dccompensat ({rav).

63:

s

I1

I

ln'runodeficiiele secwrdare ca 9i cele primarc, pot 1l deteminate dc dereglareafunctiei Lnea dintre prilcipalele sisteme ale in'lunitdtii: umoralc, celulare sau acetorva diitre ele (defcctele conbinate), a sistemului fagocitelol ;i a sislenuluicon]plenlentului.

Atenlionam ca dupd sennele clinice gi datele de laboraror, inunodeiicitclesccundare li primare plactic nu se deosebesc, inclusir i11ce privc$te relaliadintrecalacterul dereglerilor imute fi tipLrl agentului patogen, mentionati in capitolulrcfedtor la imunodcficitele primare. Deosebirea de principiu rdmAt.te a li cauzadereglirilol ilnunc: in cele primare acesta e dcfectul er.editar. iar iri cele secunda-re .cel dobandit (vezj capitolul 7).

In acest capitol sunt desctise panicularititile inunodeilcitelor secundale alesistemului fagocitar 5i ale componenliior sistemului conplementului.

6.1. Neulropenii dobandile !i couzele posibile de dezvollore

2.

3.

6

t.

:64

.1.

i.

Gral]ulocitopeniile post\'irotice:a) mononucleoza infeclioasdib) hcpatita B;c) rugcola.\eutropcnia. deteminalA de prezet,ta autoantjcory)ilor antileucocitarila) siDdromul Felti (arlita reunatoida. neutropenia. splenonegalia);b) lupLlsul eritelnatos siste1'ic.Agranulocitoza illdusd de mcdicatnente: cloramlenicol, preparate de sulf.pcniciline senisiltetice. fenilbutazon. preparate antitulnorale, iradicrea.fenindion. 1neprobamat- anticon\.111 sivanle.Neutropenie. indusd de rualadii rricloprolifelative.Leucopenie. indusi de naiadii infbctioase (tubel.culozd, brucelozd. tula-Ienie. malarie. richetsioze). delicite dc fier $i de \itaninc-Neutropenie, determinatd de hilrNplenism.

6.2. Deregldri dobandile ole fogocilozei!i cquzele posibile de oporilie

1. Rcducerea activilittii opsonizante:a) rcducerea Divelului taftsinei (splenectorria);b) reducerea niYelului conrltelnenlului (lupus critematos sistetric. cirG

zd hepalicA. adm;nistratea glicoconicostetojzjlor);

c) rcducerea concentrafiei de IgG/lgM (mielomul multiplu. insuiicientaalinentdrii);

d) rcducerea ri\e.Llui dc hbtt'n(ct:t'b;e) maladia (sindrcmul) Sjdgren (reducerea IgG2. inl'ectia pnermococicd):I) deficitul sclectiv al subciaselor IgG:g) coagularea diselDinatd intmvasculard.

2. Dereglarea flxArii Cl Si lgG la bacterii sub influenla Ig\4 i'actorxluireunDtoid.

3. Sindromul hiperimunoglobulirrerrriei A.,1. Tulburarea fixtuii de agentul patogen (hiperglicemia).5. Sindronul disfuncliei actinei. hipofosfatenia.6. N,lecanisnte necunoscute ale tulburArii fagocitozej (combustii. leucemic).

6.3. Defeclele dobdndile ole chemoloctismuluilogocilelor5i cquzele posibile de oporilie

l. Ttrlburarctr producerii chefiod!ractanlilot1.1. Reducerea nivelului cornponentului C5 aJ complementului:

a) influenla lactorilor de inactivare (maladia Hodjkin. ciroza hepati-cd. uremia);

b) lipelcatabolismul (lupus eriten.iatos sistenic, gloncrulonefritiacutd, maladiile complexelor imune):

c) inlluenla preparatelor medicamentoase (corticosteroizelor);d) distiugerea locali a complenentului de cdtre produseie bacteriene.

1.2. l'ulburarea metabolismului acidului arahidonic sub inl]uenta ptepa,rale lor lt]ed ican entoase (indometacind, salicilate Si alte preparate tu1-tiinfl amatorii nestcroidiene), care blocheazd producerca prostaglan-dinelor

). ILtladiile $i sfitile i solite de tulbLtrqrea chemotactisjllulLti cu jneca]|isnl

a) ihtiozlrb) acrodematita cu enteropatie;c) tulburiri alirnentare;d) sindromul Dowrt:e) infcclia virotjci acutA herpesul. gripa;1) varsta inaintati.

j lt ur'nto inh;bitt ilor lten,ttacri:mttlti.u1 Clandidu ttlhicanslb) sarcoidoza.

6.4. Semnele de suspeclore o imunodeficilului

1. Infeclii bdctetienc-\'it'dice rccidiranle. canctelizate plin:

a) el'olulie cronicA;

b) insenato$ire incompletS;

c) remisiuni ilNtabile;d) rezistenld la tiatamenlLrl tradilional;e) agenl patogen neobilnuit (flora condilionalpatogend' infeclii oporlu-

nc, cu virulenla ledusi, cu rezislenta nuhipli laln de antibiotice)

2. Sexul. \'Arsla, ftkle cu imunodellcile

3. Reaclii neobitt|uife /a t'dccinurile alenudte

L Ddlele exatnenLllti fizica) insuficien-ta sau reljnerea i11 dez\'oltare;

b) reducerea nrasei corporale:

c) diaree c1orlica;

d) subfebrilitatele) organomcgalie (splenonegalie. etc.);

l) mtuirea, subden'oltarea sau lipsa totala a ganglionilol limfatici, an]ig-

dalelor- timusului:g) delmatite, abccse cutanate;

h) candidoza mucoasei cavilalii bucale;

i) dereglarea dezroltirii pd4ii faciale a craniului (dismorfisrn iacial);

j) vicii cardiace congenitale;

k) microsonie ([anism);

1) ataxieim) teleangiectazic;n) supmsumenai;o) ingloiarea falangelor terminalc ale degetelor mainilor'

5. htlen,enlii ialrogene'.

a) chinioterapie:b) splenectonie;c) iradiere.

6. Strcsul Jizic ti/sdu ptihoeltloliol1dl de lungd durild.7. Alergicr.

3. ltfdlodiile dutoitnune.

9.'l'untorile.in caz de depistare la pacienli a senmelor cllnice ale imunodeicien.tei e nece-

sar de a efectua exanenul statutului imun.

Statutul imun repreziotd totalitatea caracteristicilol calilative li cantitatjve'

care reflectd starea norfo-func-tionald a sistemului imun al individului in mo-

===- 66

menlul dat [2 ] i. 215]. Deoarece sistemul imun l'u1]clioneazi complex. imbildndfuncliile !nal nlultol subsisteme. analiza irnunoprogmnelor lrebuie sd se efectu-eze linand cont in ir mul rdnd de manil'estirile clinice ale bolii.

I. Analiza anamnezci:l. Consiataiea predispunerii eNdilare lbli de imunopalologie (infec.tiile

cronice geieralizate, l'r'ecventa inaltA a lormaliunilor rnaligne. viciilesonalice de dez\ioltare)-

2. hl'ecliile suponate. procesele purulente infec.tioase (frecventa- locali-zarea preponderenti).

3. factorii nefar,orabili ai lnediului ambiant. de lucru !i de tlai (contactul

fermanent cu substanle chimice. nedicamente, preparate biologice,influenta iradierii ionizante. a cernpului magnetic. tenperaturilor inalte

!i joase. situaliilor stresante).4. hitoxicaliile supoflate. inlenenlii chirurgicale. ffaune, tulburdri de

aliDrenlalie.5. Cronicizarea maladiilor sonlalice, febra de etiologie ncidentificati.

plerderea inexplicabllA a masei coryorale. diareea de lunga durata.6. 'lerapia de 1ung.i durata: cu citostatice. hormoni. cu antibiotice. iradi-

7. Apaitenenta Ia grupele de risc (narcomanie. alcoolism cronic, fumat).8. Episoede ale reacliilor alergice (caracter sezonier. lactorul alergizant).9. Reacliile ]a transl'uzia de sdlge gi a componenlelor sangvine.10. Parologia gnvidjralii (stedlirate).

II. Examenul clinic:L Exanenul fizic al organelor lj tesuturilor sisten'ului inun (limfoadeno-

patid, splenomegalia, timomcgalia. hiper- sau aplazia locald sau gene-ralizati a ganglionilor limfatici. amigdalelor).

2. Tegumenlele (lurgor. eruplii pustuloase. eczema, denDatite. purput ih( rno.rc:ca. erup!ii fere)idlel.

3. \4ucoasele;i sinusu le (candidoza, exulceralii, usciciune, inflamatie.gingivita. sinuzitd, macule cianotice sau papule).

4. Sistc|nul bronhopulmonar (piocese inllamatorii. obstructive, bronho-ectazii. liblozi).

5. Sistemul digestjv Si excretor (procese inflamalo i, diskinezia, hepato-mcgalia patologica a ciilor biliale !i urogenitale).

6. Sistemul l]euloendocrir (procesele inflamatorii ale sistemului nen'osperifcric. eldocinopatii, lnallonnalii).

7 Aparatul locomotor (afecliud inflamarorii $i/sau distructivc ale arti-culatiilor ii oaselor. dereglarea luncliei molorii).

67-

1

2.

8. Sistemul cardiovascular (henoragie, procese inflamatorii, ateroscle-

rozd, tronlbozd).9. Neofomlaliunj maligne.10. Manifesttui clinicc tipice ale sindroamelor imunopatologjce crnoscute.

6.5. Plonul exomenului imunologic de loborolor

Analiza generali a s6ngelui, VSH, protcina C-reacdvA.

Evaluarea ilnunitdtii celulare:a) numdrul de populalii 9i subpopulafi de Iimfbcite 1 (CD2. CD3. CD4.

CD8). rapo ul celular:b) testele cutanate. cu rccall*-antigeni (recall-antigenii* anligenii l'a!i

de care in olgaoisrnul oDului trebuie s5 se pastreze menoria imuno-

logica), (toxjna tetanica !i dillerica. tuberculina. candida. trihofltia,protei ii stafiljcoc):

c) aclivilatea proliferati\'f, in rcacfii de blasttransfomare a linfocitelor(RBTI-) cu fitoheD aglutinin (FGA), ConA.

Evaluarea inunitelii u]1iorale:

a) nunirulde limlbcite-B (CD1S, CD20. CD2i);b) nivelul IgM, IgG, IGA, IgE, ir1 ser si IgA secretorie.

.1. Evaluarea sistenlului fagocilar:a) numarul dc neutrofile fi monocite lagocitare:

b) activitatea lagocirozei:c) n'letabolismul o\igeliodependent dupdNST-test.

5. Evaluarea sistemu[ii complemenlu]uila) dozarea conceltraliei de Ci;b) dozarea concentraliei de C4ic) dozarea corrplcnrentului lotal dupi CH50.

Dacd e necesala o analizd mai profundd a statutului ir,ttun. sc apreciazd:

1. NLrmarul qi func1ia celulelot NK (CD16/CD56).2. HlA-fenotipul.3. Producerea citokinelor proinfl anatorii (lL-2. garna-interferomrl, {"NF-

a1fa, Il,-8, IL-12).4. Producerea citokinelor anliinflan'ratoare 0L-4. IL-5, lL-i0, Il--l3).5. Prczenla autoanticorpilor specifici.6. Prezenla T fi B celulelor cu semle dc activare (DR, CD25. CD71).

:68

CAPITOLUL 7

CONCLUZII I.A CAPITOLELE DESPREIMUNODEFICITELE PRIMARE $I SECUNDARE

6.

7.

4.

5.

1.

4.

2.

1.

7.'1. lulbur6rile imunitdlii umorole

Primele manifestiri clinice, apar de reguli. inediat dupd nastere sau in prirrriirni de r ':!i. l-n.urolelc,enrr un-nral; poa.c d(butr ,i a o r al.rd ntri inrinLdL..L.Dcurn La er 'r,utoJelc errrci dcp,nde Je .c\L,l cnpilulLi. \ al-rtd bolrdv.tlui.\ e. citrur le \ ii uiiliTJ c pe -u i rL.1i/are. Dredispurcrer l.L ., .Ldii .n l?ct,or"<.Insuiicienla inulitdlii Ltnlorale se caracleriz_eazd prin infectii car.e evoluea_zi gra\'. in spccial provocatc de microorganismele bacteriene incapsulale- siliptonul clinic general al iniunodeficitului unroral.c) circumstaild deosebit de irnpoflantA. carc pentjte a suspecta prcze11tainrurod<ncitul.ri pr rdr. e5te lrrc/ell,r i.:lntnrIe,/a la'11iliJa a ( tnpromcJoacestei maladii la birbaqi.In cadrul examenului lizic al bolnavilor e necesar.a atrage atentia Ia iNufi_cicnta sau refincrea dezloltaii. reducerea nlasei coqtoralc" mdrirea sau lipsatotalS a ganglionilor limlhtici. la organomegalie. dermatitc. candicloza mu_coasei cavililii bucale, relirerca crester.ii. inqrofalea falanqelor terminale aledegetelor Ia n'dini. apatic 11,11, 169. 2041.Diagnosticul specific dc lctbaronrPentru o evaiuare adecvati a dspunsului umoral itnun in laborator sunl nece_sare Dornutivcle de varstd_E foalte inpoftanl dc a efcctua la asemenea bolnati exanenul connlet alrir gcl r'cr'o rlrecicrc rnurlolocica.l)ozarea doar a Ig serice poate fi insuficientd pentru stabilirea diapnosticuluiunrri dclrrit i lt't urordt.ljtrul de izohemaglutinine sedce este lbafie jnfotmatiY ca screeoins_testncirr r, apreuierea . aptcir.rt i .opilrrlui de J nroJucc r.1l icntpi. +ce.r L<.i poa_te fi efectuat incepend cu a:l-6-a luna de viatd.Peirtru stabilirea diaErosticului de insuiicientd a inunitdlii urnorale estc irn-podant de a detemrina dcregla.ea producerii de arrticorpi specifici. birzatd peaprecielea rdspursului inun pdni 5i dupd inrunizar.e (r.accinar.e).Detennjnarea subclaselor IgG nu poate fi utilizatd in calitate de test scree-ning: in al'ard de accasta. ea nu este nrai ilfounati\,A decat o sjmplA detcnDi-nare a IgC se.ice.Testarea bolnavilor clr suspeclie la insullcienla imunititii unorale la inf.ec_lia HIV (virus! jntunodeficicnlei umanel.

Ti.l(lmetll1. La bolnavii cu dereglalea rispllnsului imun unoral specific. iuclusiv pro-

ducerii de IgC, e necesar de a el'ectua tcrapia de substituiie lntravcnoasa cuimunoglobuline.

2. Terapia de substitutie intra\eDoasi cu inrunoglobuliie Ia bolnavll cu jnuni-tale urnorali nonnali, iDsa cu irfeclii recidir,anle, indeoscbi a celor cu af'ec-

tarea ciilor respiratorii superioar-e- nu arc o bazd lliintjfic argumartati.3. lerapia de subsiitutie intravenoasar cu inunoglobulinc trebuie inceputd cu

o doza dc 100'100 mg/kg masi corporali odad in i J sapdmili. AceastischemA se aplica in majoritatca cazurilor. Dozele supli cntare. nrai nrari san

la inten'alelc mai scude. la unii bollali pot ir!ea lLD efcct favolabil.,1. Terapia de substitulic cu irrunoglobuline adrDinishate intraveros in caz de

imunodcficjt unroral trebuic efectuati limp indelungat.5. Bolnavilor. care pr-imesc intravenos itttunoglobuiine cu scop de substirulie. le

cstc indicatd fi terapia suplinenlard cu antibiotjcc sjstemice. iudeosebi celor-

cu rraLadii inleclioase ale pliminilor 5i cu slnuzitc.6. Bolnalilor cu agamaglobUlinenie lc sunt contraindicale Yaccinirile cu r ir-u-

suri atenuali.- In tJ.nitiile cr .Lr.er.r/i de n'. dii i|or i!e jL :r .Ll . .r ; r i.rr, 1i.il,, . n n-

rale sun! bineverite cor\'ofbiri dc latlnur-ire. Asemenea conlorbiri \'or contli-bli la un tratamcnt mai cficicnt al ullor dstlel de bolnar'1.

in ca: dc su.;1tct1ie u L!]1ui iulLolodeficil 1fiitt)rL1l e ifilortttnt de Lt (letetmi-nd til l de agamdglohulinentic. hi pre:ent e potibil dialgnaslicltl prenatol dltntor.fbrne de inLo|ode.ftci! tnnorul. ceca ce-i lxtelc djuta pe piriilli sti t'(t(d

in caz de infeclii recldivante erarc incurabile. medicul e obligat sir indicecor]sulta11a meclicului imunoloe-alcreolog pentru e!aluarea imLrnililii urnorale.

7.2. Tulburdrile imunildlii celulqre

Evalutu'ea clinicciPrinrele nanilestdr-i clinice ale deficitului imun celulrr apar. de regda. indatedupa naltere sau in prinii ari de viali. insd srurt posibile ,si la o vdrsti nuiinaiDtata.Prezenla imunodeficitului se asociazi cu sexul copiluluii, \ elsla. vaccindrilecu rr'crubi \ ii 1i prcJi.p ,, i ic la rrrr.rJii inlc.1'o-.c.Sinpiomul general al cleficitului il]runitilii ce]uhre sont inI'ecliile gra\ e re-cidi\'anre. Spre deosebire de tulburir-ile imunitalii umorale este vorba, in pri-nrul nind. cle inl_ectiile opor-tuniste. maladii virotice $imicotice.

1

4. !oarte inlpodant pentru diasnosticul inunodeicier,tei celulale este evidenli-eLea in anarueza far'r'li1ia15 a unor maladii ascDdnitoale la berbati.

5. La examenul fizic al bolnavilor cu suspectie la insuicienla imunitafii celula-Le e necesar a atrage atentie la urmaioarele semne: retardarea in dezvollareaizici ;i mintald, scaderea masei corporal.. nirirea sau lipsa ganglionilorlinlbtici. organomegalia. dermatite, petegii. dismorfisnt fbcial, r'ic ii car.diace.ingrolarea lalangelor ienninale ale degetelor nainilor. ata\ie. teleangiectazie

$i- in sfertit, apatie.Diognostictl specifc de ldhordtor

L Analiza con'ip1e15 desliquratd a sAngelui cu calcr atea caDtititii absolule delirrb, te,'i eralu"rer or nurunsic:r.

2. O metod5 screenins importantd pentru depistarea defectelor imunit5tii ce-lulare esle efectuarea testelor cutanate alc hipersensibilititii de tip irneziatcu recal1-antigeni (tuberculini purd. Candida albicans, toxila tetaDici saudlftetica, 7 t ichop hyt on, Pro teLls, Strcptoc oc).

3. Pentru e\'aluarea adcc!ati a flncliei iiiuniti(ii celulare $i a irrdicilor ei canti-ladvi. e necesar a a\,ea nonDati\,ele de versti ale acestor irldici.

4. La e\'alLarea imunitdtii celulare e necesar a calcula, pe de o paftc. nulnarLrl dece1u1e ale sistemului ilrun cu ajutorul anticorpilor nonoclonali. care pelmitdcpistarea markedlor celulari supcrficiali. numili clasteri de diferentiere. iarpe de altd par1e. electuarea testelor funclionale pentru determinarea futctieilin icitelor'1, de exemplu, reaclia de prolilerare in prezenta mutagenilor.anligenelor ii a celulelor alogene.

5. La..xaminarea bolnavilor cu surspeclie la un deicit al imunitAtii celularc. lafel;i in suspeclia unui deflcit a1 inunitAtii umomle. se va el'ectua examcrui1a infcctia HIVTratdmentLl bolna'r\Ior cu imuoodeficit cehLlar se efectueazi doar in centr.e

specializate $j depind de tipul inlunodcficienlei celulare. Toatc pl.eparatele desange administratc bohalilor cu suspeciie 1a jrlunodelicit celular, trebuie sd ficsupuse ur]ui control special pentru a exclude Ieucocitele alogene qi virusurile.

N4etodele contemporane de tmtament al boh]avilot cu imunodeficiellla celu-lald includ:1 . l'.ansplant de HLA ideltice lrdduvei osoase a p[iin!i]or.2. Transpiant de maduvA osoasi, lipsite de celule T.3. liansplant de HLA n]Adu\'5 osoasd compatibili.4. l'cnpie substitutiv5 cu femelli. de exerrplu in caz de deficit de adenozitr-

dezatr'inazS,.

5. Linfocitele de donator pot contine ori nunai celuie T, ori ce1ule T gi B_

6. Antibioticoterapie conplexe.-. SurrL corrrrairrdicare r accirririlq cu r irusuli.

71 :

7.3. Deficilul congenitol 9i dobAndil ol componentilorcomPlemeniului

Deicitul congenital (primar) al componen{ilor complcmentului se intdlncste

tbafle rar. in prczent sunt descrise deicitele dobindite (secundare) practic pentru

toli cornponerfii corrllenentului Cel Inai des sc depisteazd deficitele compo-

nrn!ilor iniliali ai comllemenlului C . C . ' C (- (- cJr< 'e '\o(ralJ 'jr'r.l'

15Jl .ril-rlrlo srrle.1lic, p n ll. , oll(ltil; _i. rr.l: fu'i1 'Lr ''lleclrl D'o"crc

[i0.731.' il"d"itul C3

"l .o1nplementului se asociazi cu iDl'ectiile piogene grave' glo-

rr.rul 'r.el.i d. lLrpu' <ri c'l 1o"i'lemi.Rcf'eritor La calca altcrnatila de activarc a conplementului trebuic lnenlionat

l'aptul ci deficitul factorului I) se asociaTi cLr jrlfeclia piogcni recjdirantd deli-

cituipropcrdiiei cu infeclia piogeni recidi\anti $ilbnna fulmiiarld a1ncrlingo-

.,r...rui"i. ior d"i.it,.,l factorului H cu irrficlia piogeni 9i glonelulonei-iti

Deficitul congenital Cl-INH al complemcnluluj se asociazi cu edcml] an-

gioneuotic erediiar, iar delicitul dobandit de CIlNH al complernentului sc

Jepistcazi. dc regula. h bolnavjl cu Lulbu|iri linfoProliferalive

Tcstele diogttostice speci. e Cel lnai inlonnativ lesi sclceniig pentN de-

temrinalea cleli-citului conrplemcnlrLlui estc testul hemolitic CII-50 Nivelul

nornral cic C3 ;i C4 in caz dc rezultat iegati\' a1 tesr[]ui CIl-50' este o cio\ad'i

sigurd a deficitului congenjtal al componenlilor corlplelDentului Concomilel]t'

ca]rtilatca redusd de C3 ;i'/sau C'l cu rezuhat negati'CH-50 ildici o utilizarc

spodta a comlllemcntulujTi tllafientll \-u e\istd un lntanent specific al dcllcilLllui congenital al conr-

ponentild complcnlentului in delicjt de C1 INH al coilplelJlentului' aclLniris-

t o."o andrngenului se]nisinletic (de cxenplLr' a danazolului) se asocjazi cll re-

rlucerea la b.linar i a inciclenlej eclenului angioneulotic 9i cre5terca lirelu[Li de

C l -lNI l al conlplementuluj. l Jtilizarea accstor pl-cparate 1a copii nLl sc reconlan-

cli din motilul acliunii lor androgcnice. \4edicul curant trebuie inlbrmal dcspre

prezenta la paciet a tulburdrilor in sislernul conlplenentulul' deoar'ece aceastea

prezintir un t isc sporit cle dczYoltarc a intecliilor glale care pot 1i prcvenite prin

]llaisuri acli\'a de lmtamel]t.IloLna|jl cu .leficit al co11lponenlilor conplemenlului lac pafte din grupul de

risc al aparjtiei nalacliilor aulol une- dc erentplu' a lupusului erile alos siste-

nic sau a glonreruloneliitei1"r'r prezcnt a lost obllnut CIlNH purificaL al conplcmentnlui ulilizal iD tra-

taincntul edcntului angioncurotic congenital. Sc eLabotcazd mctode ale lerapiei

genice a deficitllloi conlpo]lcll.tilor complenlentului. carc cLl tinllul poate delcni

o metoda alrernali\'d de lr-atament a unor astl_e] de boliavi-

:72

'ir!

fr!

ijlImi

td

,llli

|!

D!

rt

1!

I,lI

I{

7.4. Tulbur6ri ole sislemului fqgocilor

Unul dintre cclc mai illipoitanle senme clinice alc deicitului lbgocitozei suntini'ectiile rccidivante. provocate de slafilococi sau bacterii gramnegalive. precutlqi de aspcrgile sau alte ciqterci.

La eraminarea fizicd a bolnavilor cu suspectic la dercglalea funcliei fagoci-telor se va atFge atenlia la prezenla abceselor cutarlate supe.ficiale rii profunde.precum ij la organomegalie.

Cea rnai importantd melode screeniug dc c\an]inate a bolnalilor cu sus-peclie 1a disilnclia f'agocitelor este aprecierea nun'larului dc neulrofile. Bolna-vij cu silnplonatica inlecliilor bacteriene recidivante oportuniste. a micozelorSi cu nun1eiul nor al de leucocite pot Ii examinati cu ajutorul melodelor spe-cialc, care pun in e!idenl! metabolisnul celulelor fagocitare oxigenodepen-dentc. Dc e\emplu. cu aplicarea NST-leslului pentru depistarca n'laladiei gra-nulomatoasc cronicc. Bolna\ii cu un nunlir nlirii de neutroilc vor Ii supuljilimp indelungat unui e\anten prin n]etode speciale. care permit dcpistateaglicoproteinclor ncutrolile superiiciale penhu delerminarea deficitului adezi-unei leucocitare.

T atumentul.in rllirnii ani Ia asemenea bolnavi s-a obselvat electul terapcu-tic a1 gama-interl'eronului. Tratamcntul maioritdiii bolnavilor conste in aplicarcanrerodclor re.pecitice suplin < rje ;: ir .rr ribi^ticor. r. lici re.pec i\ e. i.1 prc,/cIt.e <laborc"z. no rr'c odc "le .(raprei !eliie.

Ttddnlenhi it\sltficietltei tpecifice pritlure pune in fala medicului ul;ir deproblelne terapeutice complicate. De exen'tp1u, illlplantarea celulelor inlLutocom-pctente poate corduce la den'oltarea reacljei t1.al1splanlului contra gMdei (G\rH- Graft l:ersus IIost). cale va aprofunda eravitatea lllaladiei, esre posibili indu-cerea reactiilor imune conlra iDgredientelor adrninistrate.

N,ldsurile medicale ilcep, de reguld, cu un tratameit general. Se poatc iDcercaprolilaxia infcclici cu ajutorul miisurilor asepticc ieicnice prccum qi prin prcscri-erea preparatelor antibacteriene.

Ad< e..r l.-r bulna'ii cri ll)\<Jepi.ter,,;rrrlrJ:; :r,tc.lir-le inl'e.'.,".."-zuri se prescriu djete cu excluderea grdsimilor $i a protcinelor vegetale. Sl. vo1elita hemotransfiziile bohtavilol cu lulbLrriri ale imunitdtii celuiare. iar in cazde necesitate se poate tblosi singe udiat. centrifileat" pentt! a nr,r induce boala..greli contra gazdei" (GVllD).

Profila\ia complicatiilor inleclioase e posibild pe calea ilnunizirii actile cuvaccinuri de!italizate a bolnavilot conua celor lnai des intalnite inlectii

il c,u de slD. pror ocar oc i't"Lrlrcier.tJ rd(ro/indc/rn. inr /e, ..rL nurirr uc l(-ozidfosfodlazei. rezultatc poziti\'e se obtin la administl.at.ca e trocitelor conge-latc .cu iradiatc. crre . o-r:n lemtsn'ii a.1lirr'ti.

Lh efcct clinic lavorabil are adminishalca f itaniiei llr. Pacienli1of cu fbr-

mele respccti\c.le SID. in cca ojLlnlitale de cazuri. administrarea l'aclor'ului dc

fansler asigura ameliolerea slirii bolna\'ilol cu sindronul \\'iskott-,\Ldich.in del'ectul sistenului l.B. se adnrinisLreazi imunoglobulinclc respecli\ e. ln

acest scop sc utiliz.'azii lmunoglobuline sepnate din slingelc pcrsoanelor saind-

toase in dozA de 25 50 ngrhg de Ig pule pe septinli:inai. Aceste preparate sc

aclnrinisteaza. de reglrli. lntranuscrllar. degi existir loure pentru uLiLizarea in_

travenoas:I. Adcseil in loc rlc imunoglobuline. se aLlnlinislleazi plastne. ob!illura

dc la cllirl dor'utori prill plasrnolerezi. [,hina 1llctodal are un lir cle neaiulsuti.

pdntrc care riscul dc inlectare prin serlngi i]lfectalc. prelul ridicat' durala scurti

de pistrare. pitlulderea ill organisil a froleir'telor heterogene etc

TntamenlLrl dcficitulLri prinrar al irrunitilii cclulsre e d.stul de problenatic

Sunt aprobale urmatoarele tbnnc de tlatamentl

- transplant tle celulc ale miduvei osoasc. splinei. gangliorilor limlalicisau linrfocitelor singelLli de 1a dorratoli imunologic rlalLrri:

transFlant de limus de la lit incompatibiL sau donatol 111atur;

Lraulsplant de miduld osoasi integrA cle la dollator compailbil:

lr'anspLanlLLl lractiei eelulclol lloncular-e sau a miclu|ci osoase inlelgralc

de la pirin! cu adrnilllstrarea prcr ellLi!A a anticoryilor contra anlieenilor

bistiocompatibililarlii bolnalilor pentr-u inhiberea Ieacliei de rqelare:

- traDsplarrtul fracdej cclulelor tronculale ale pirirlilor cu elecluaLea con_

ict ] l. ta a ...,'.''t'|.1, L1.'i..tlansplanlul concornitenl dc organe a glandel linlus Si a stcrnului de lir

1]ou-ndsculi deccda!i.

incercirile tle a stprinlx lota1 incodpatibilitalea pc o cile sau alta nu au dal

rezultatc. Au lbst clabolrte lrcto.le pelltru llilelalen reaclici da reietare siLL a

bolii greli comra gazdd (GVllD):

- seleclalea per-echilor compalibllc (dollor-recipicDt) dtpi antigenele prln-

cipale dc histoconpatibilitate:prelucrarea celulclor doDatolului pAllA la transFlaotar-e cLl aDlicolpj rro-noclonali pe.tru inLalurinea killerilol :

dupe transplantare. recipientului se prcscriu ciclosporini |i alte preparate

pcntru inhibarea imulrit:i1ii transplantului

Lhilizarea inunonrodulalorilor'. j^n principiu. e indicati. insa eiicieita l01 L'

redusi. Se aplici translidaclolul pul leucocitar. oblinut de la 25 5u donori, su-

pus congaldrii repelate pani la 10 ori cu pr'elucrarea ullerioari cu boiucleaza.

dialjzi si liofiLizare. Sc tilosesc prcparalele timusului. lelamizol $-a

Cu cAt nrai delremc va 1i shtrilit diagnosticul de irnulrodeficienld plimara si

Ya fl inccputd terapja de subsLitulic. cu alail lrai hun va fi eieclul tlala]l1entului

!i plognosticul rraladici in ansamblu. Rirspdnclirea relativ r-edusi a SID. dil'cr-

: 74

sitatea patogenicd $i cJinicd, lipsa markerilor clinici specifici pentru formcle no_zologice concrcte conplica esential diagrrosticul lor. Depistarea cu intirziere aSID pi a nivelului defectului imunoiogic conduce la faptul ca terapia patogenicdar3umentati este iDccputd cu intarziere_ Se formeazi focare rnultiDle ale inllctjej(ronicq. crrc ch.Jr:i JJ etccLud-cr L rrui rnmn,cnrul ade(!at ..r :;rLutots obLlit,eadninistrale intravenos. pi.actic nu se supun tenpiei. De a."ea.. foaie irtpor_tantd diagnosticar.ea timpurie a defectelor imunildlii, ceea ce pernite aplicareaterapiei de substitu{je cu pteparate de imunoglobuline cle calitatc inalti oentruddjl i istt J-ea .rt[r\ enoas;.

1200

1240

CAPITOLUL 8

PRINCIPIILE ANALIZEI IMUNOGRAMELOR

0rele imunologiceI-a analiza irnu[ogranrclor trebuie sA se iini cont de laptul ca1 cea mai in]por-

ranti l'eriga a inunitilii sr.rnt subpopulaliile reglalorii de cclule T.

A.H. gcp.reen 5i J1.8. Iioea-rr,ryt au clabomt scara aprecier-ii luianLelor de-

reglalilor i rmc. ce pe rite uncori de a stahili diagnosticul piind la apadlia nla-

ni1'estf,rilor clirrice. Sunl positrile u ratoarcle \'aliarle:

@xa-\/\fs\\v--6o:<_/

/'--a-_\/ ln\I n/\-J-l

,44Y),6-,l\fsl\_7r.EAK./

604

600

1 rapofiul ciltllititi\ nolr1]al inrc I hclpe|i 9i'f supr-esod

I crctterea carrt;rativ modetati e T helpelilor

fi scidcrca cclrtirativ rnoderati a f supresori]or (ca-

]ictcrislical pcntru bolilc autoimure ;i aletgic.)

3 crc creii lanlitativ lnodetatd a I supresolilor'

;i sciderea cantitati! rnoderati a l'helperilor (se \ or

tcsta bolile inrunodefi citare)

.1 acumularea cantitilii de T supr csori 5i absen-

la torali a T helpelilor (sc irliiLrcllc in cancer)

' .ca.rcr.r.r rririi rlsl '.r . i,. rr':..:nomralS de T sriprcsori (sc r"ntrilncstc in SIDA ti bo

lile asociale)

600

6 cretlerea nilclului f helperilor si o cantita

600 1ea nornlal5 a 1- suprcsorilor (sc intilnc$c in holiautoinrunel

7 cantitatca nomralat a T hclpcrilor 5i cre;iterea

600 I supresolilor (asociatc cu imonodcficile. tunn)ri $iholial--r!'iceJ

1200

1200

1200

1200

1200

600

-76

1200

1200

1200

Toate fonnele de3entcroe A.N4.. 1995

imune dupS lbnnula:

i6-\f-\r"/\7Ax--\(fr.-.4"1

Indicii i1i l1ornld

in cazul in care r,aloarea calculatd are seirnul .. - " (minus), pacientul ptezin,E o insuficientd imuni. la semnul .,+" (plus) - hipcri.utclje a sislenului imun.Cdnd valoarea ob.tinutd se alli in intervalul de ]a I pand 1a l3%. aceasta cores-punde gradului I de delcgldri imune, de 1a 34 pdnd la 60u/o gradului doi. rnaimult de 66% gradului trei. in ultimele 2 ca4lri hatamentui deregldrilor imunee obligato u.

8 - cantitatea nomali a T helpedlor qi scdderea

-. . T cuprqsorilor r.unt sp<.ihcc l-clilor al(-g,cc ri xL-600

9 reducerea concomltcntA a conlinutullli T

-^^ hr'pelilor' )i I supteror:lof te caacteristic lent-.buu i rtoricatii. tc-a1r,4 irnur'ocLprc..\i nrJ5i\d. .u<r,imdiere ionizantd)

l0 milirea concontitcnt6 a lumdrului de T696 helperi gi l' supresori (marcheaza inceputul infec-

{iilor virotice, uneo pene la dczloltarea tablouluiclinic)

Gradul tultrurlrilor imune

imunodefi cit inpun prescrierca terapiei de imunocoieclie.a propus o nrctodii universala dc dcpistare a tulbudrilor

lndicii bolnavului concret1) 1tio

CAPITOLUL 9

PRINCIPIILE EFECTUARII IMUNOCORECTIEIFARMACOLOGICE

NlonoimutocorectiaLa prescrierea terapjei. inunologul clillician tr''buie sa se coiducd de prc

zenla l; pacienl a: inluirodeficitulLri de gradelc 2 3 dupi 1 2 indici sau de gradui

t aupi -: : indici concolnitenl: cvolutici latcnte aeravate a maladiei: patologji-

lor;ncon]itente grale. inclusi\' nlaladii alergice auloilllunc ca$e\ic' obezita-

te. r irsta inaintat5-, lornatiurli maligr'te: rcactii lemlice tipice (predispuner'ea la

subf'cblilitate ln.lelurlgaE. rcar-tie febriid liperpiletici slaba sau lillsa ei iD rrrl1-

lariiilc inlectloase acure) lni1ial, pentru lichidarea tuLbLrldrilor inlLLn' polfipre-

scd$i iruuoocorectori ..trrici': Dibazol, C\'arcetind Penroxil' Nletiluracil' Acid

acctic- aclaptogeni. in lipsa elcctuluj. sunt r-ccor'nandate prepalate InaL actllc-

Imunocorectia c0mbinatiI1]1unocorcctia combiiatd presupune aplicarca consecutivd sau conconitente

a citora lnodulaLoli. care posedi di\ elsc lnecanisl]le de actiune in scopul'inlitu

r:ril tulburlilor iilune ;i -spolirli efici.nlii tlatamelltului tradi{ional lndicaqiile

accstei strategii sunt: e\'olulia cronice (peste 3 luni) a procesului patologic.de

bazi. recjdlvJfrccvelte, cornplicalii asociate: silrdlomul cxpdndl al inloica'tiei'

clereglili de mctabLrlism: letapia de imunocorcctie iieljcie ti tinlp de o lund;

grad inalt de imunodeficienld (al t1ejlea) sau alectareil cornbirati a imunitAtii ce-

Llare 5i untolale;i a fagocitclor (stimlllarea unuia fi inhibilia altui indicc corn-

parati\' cu ]tonra).F-xperienla den]onslleaza ca intriiarea imunolDodulatoi lol biologici ;i sin-

letici. rle exemplu. a \4ielopi<1u1lli cu l.c\anizol, e ai eficjcnld decil conrbina-

rea celor siLrtetici cu sintetici (l.cranllzol 9i Licopid)- De5i. de 1a aceast' reeulS

surt e\ccptii.

Inlunocorectia alternalivilnclicaliile .-inurologice'' de aplicare a inLlnocorecljei aitcrnalive sunt sti-

mulalcacor]comilelr1da3-1 inclici ai statutuluj imun laun grad inalt de inlu_

nodeficienla (ll llll. titre inalte ale autt'anlicoryjlor confta antigenilor organelor

ilternc. prezenla ma]adiilor autoirnune.

in cercetdrile moclel ;i in clinici au 1'ost aprobaie conlbinatiile crifilcosteroi-

zilor. ciclolosfanului. 6-nlelcaplopr.u inei' policbinrioterapiei cu nucleinat de so

diu. lcvamizol. heilo.lez. Dieparalelc tinusului. in asernenca combirlalij efectc_

le negative ale inUuenlelor inrurlosLrpr esoa c se reduc. iar ccle poziti\'e persisti'

- 78

il

,ril.1116!

,l'tilllrlrrir|

II

j

,dlr"lFll

I

AIte metode de imunocorectieE clnoscut laptul ca di\erse influente nemedicanentoase pot stimula sau

inhiba rispunsul imun. Asttel, este cunoscut ef;ctul imunostimulator al ultra-suletului. a cempului magnetic. iradierii cu mze laser, plasmolerezci. iradieriiultraviolete a sAngelui. acupunctulii. electro- $i lazeroacopuncturii, radiafilor'electronagnetice cu diapazon decimctric ti lrilimetric. Accste influenle n]edi-camettoase sunt indicate in evolutia gfavd a nlaladiei. rczistcnla la tcrapia tne-dicamentoasi cu intolerantd medicanlcntoasd, toxicoza pronuntatS, agresivitate

De pcrspcctird estc jmunofamucoterapia e\tracoq)orald, cAnd arc loc acti-vizarea cu l)iucilon i,? r,ir? a celulelor'-rcglatoare ale bolnarilor cu astn bron$iccofticodependent. rcac-tii to:iicoalergice acute la nrcdicamentc, edem angioneu-rotic etc. (,1]-ycc JI.B. $i coaut.). irr pseudoalergie e obLigatorie dieta hipoalergicd.aplicarea spasllloliticilol, colcrcticclor, hepatoprotectoarelor, enlerosorbentilor,eubioticilor li airlica-tii nemedicamentoase: plasmol'ereza, he[ro-. i Lnosorblia,cuailoterapia.

Prcparate imunotropiceDczvoltarea in]unologiei flndalnentalc 5i aplicatjle a aritat ca funcliile sis-

tcmului imun se pot sclimba semnificatir' (in direclia intensiicdrii sau inhibArii)sub inffuenla cclor nrai divcrsi factod endogeni ti exogcni. Astfel a apdrut o cla-sf, noui de mijloace fannacologice prepamte imunotrope, subslanle sintetice,biotelDologice sau llalurale. care pot si iDllue]]leze asupra diverselor verigi alesistemului inuD, modilicatld ill1ensita1ea. caracterul li direclia reactii]or inuDe.

'lcrapia imunotropA. ca netodd de iDllLlenla asr.lpra sistemului imun. ill 1'unc-

1ie de efcctul produs sc divizeazd ir: 1) imunostin]ulaloare; 2) imunosupresive:3) imunornodulrtoare

Imunostimularea estc urctoda de activare a lntunitatii. Sc disting iretodespecilice !i nespecifice ale imunostimuldrii. care contibue sau la activarea uteianumite clone a celulelor imunocompetente. sau la intensi6carea totald a protec-

liei imune. Preparatele ilnunostimulatoare s-au dovedit a fi cficiente in intunode-ficitele primare si secundare. insolite de inl'eciii recidivante bactedene 5i vifotice,care afccteazd cdile respilalorii, tractul digesli\', tmctul urogenital, tcgunenteleetc.. in tratancntul conplex al bolnavilor cu oncopalologie.

Imunosupresia este jnfluenla asupn sistemului imun. orienlala spre inhiba-rea sau inlStuarea anticorpilor li/sau limlbcitelor- care rcactloneazi speciic iaalo- $i autoantigcni. Sc apllca Ia hatarea naladiilor autoirrrune gi limfoprolifela-.'r e. ld l-dr'..lldr'. r. a dc nr,lane )i te.rrr rri.

Imunomodularea este un complex de rrtisrlli ln vederca asigurdrii revenidistalulului inun la starea initiald. echilibraG (r.rr. j)- Asenrcnca terapie e indica-

79:

li pe$oanelor sinltoase. carc au supofiat suprasolicitiri psihoemolionale sau

lizice. De ilnunonrodulare au nevoie peNoallele cu sindromul de tatigabilitate

crescuta. aflate in zona de rjsc a dezvoltdrii stdrii imoDodeicitare li autoinlune.

Tabelul 5

Etectele biologice principale ale imunomodulatorilor endogeni

La acest comple\ de mdsurj se relerd fi actiunile de optimizare a reacliilorimune ale organismului la nlodificarea conditiilor geoclitllatlce. ecologice.

in ultimii ani. datolitd cfofturilor depuse de acad. Pll. CcnxarrrBlxri, sc con-

tureMa o noud direclie in inTunologia clit'ticd- imunoreubiLilored [231]. lmuno

rcabilitarca este un complex dc mdsud cuative de insdndtogire. deslinate resta-

'rrii

ujlllIrt.j]:ntr

Tipurile de Efectulbiologic

lnterleukinaStim!latorli prolferer i 9idiferenl erii limfocitelor 9ifagoclelor mo'nonucleare

AntagonlStilinterleukinelor

lnhibarea imunital i celu are sau umorale ln urma reducerii pro

ductel de cilokine sau prn ac! une compettive pentru receptoru

lnterferonli(lFN)

lFNo - activarea macrofagilol a imfoclelorTgi B, amplfice pre-

zentarea antigenulu . Activltate antivlrotlce 9l antitumoraL6 directdgiindirectdIFN-B actvtate antivirotcA I anutumoralALFN-y - actvtate anuvirolice, actvarea macrofagllor, killerilor na

turali, actiune antitumoTalS

Factoriicolonostimulatorl

StimuLarea hemaiopolezel

Factoru denecroz; tumorala

(TNF)

Actveaze prezentarea anticorp 1or ntensLice producerca corn_

ponenlior complernentulLli, stirnu eaza fLlnclia macrofagior 9i

este chemok nul lor, contribule la expresia mo ecu e or IVIHC

Factorlidetransformare acreFterli(TGF)

lnhib5 activitatea rnacrofagllor, pro lferareaLe or - 9i B Acfveaza tunct a osleoblasl c;pro lferarea libroblaqtilor

9i funcliile lmfoci-a tesutu ui osos 9i

ChemokineleDetermin; directia chemotactismLrllll imfoctelor 9i ator celule

rmplicate in respunsu nfiamator 9i acumularea orinlocu depS_

tr!ndere a paloqenului

Factoru deinhib tie a migrarli

macrofagilor

Activeaz; prezentarea anugenului 9l r:spunsul I mfocite or laantigen

Factorulce nhibaieucem a

factori coloniostimulanhibd diferenlierea cefLrnclia osteoclastid a

lntensLfica eriropoieza 1n comblnare cLl

iori. inhiba cregterea ce ulelor eucemlcelulelor embr onare tronculare. Activeazatesutu ui osos

LU

te

:.

5

bilirii funcliilor dereglate ale sistemului inlun. El'ectul imLrnoreabilitdrii poate1l oblinut lird influenia directd asupn sistentului inun prin trataDeltul slirilorpalologice, care contdbuic la declalgarea dezeclilibrului imun.

Existd cateva clasificdd a1e preparatelor imunotrope. Cel mai des in practicaclinicd se lb1osc5te urmdtoaiea clasincare:

L Pntdtrse de provenienlA fiziologicd (biologl.?): taclivinA. dmostimulind.tilnalind. timornoduline. timactidA, tirroptin6, vilozeDi, miehpid, splen!n5. laferon. reaferon. roferon-A, intron-A. frolt. ber-ofor, imuchini. Ieu_chin.e.oni. (Lcotnl\. crdnocit. Drol(rtillir. rnunoglobuli re. po ibinlinetc.

ll Pradt ',1. J. l\l,tcnitntn n;!/rbirno1. Bacteriile vii BCJ (vaccin antituberculos).2. Extracle - biostim, pitibanil. urovaxorn_J. Lizatele - bronltomunal. IRS- 19. pospat, imudon. bronhovaxon, diri_

biotind, no\ac. respirax. uroslim_,1. Lipopolizahzridc pirogenal. prodigiozan.5. Poiizaharide levru.ice - zimozan. nucleilat de sodiLr.6. Polizalraride micotice chestin. bestatin. lentinan. giucan.7. Ribozoni+proteogljcan ribomrmil.8. Probiotici blasten. biosporin. linex.

IIL Prepordte sintetice,: timogerl licopid. diucifon. levamizoi (decaris), che-otantan. leakadin, polioxidonii. groprinosiu, isopinozin, neoviq ciclo_fcron. copoliner I (coparon).

II.: Vita li e Si contplexe untioxidante.L ?repardte |egetctle: difur blastofag. nranax. imunal.l.l. Enter(rsor be nt it belo sorb. encoral, micoton. silard. antraien.I'll. hnunosupres.r'i. glucocorticoizii. azatioprini (imuran) oxispergualitrA

lefl unomid. tinroelobini. limfogiobinA. tinloglobulind, simulecr.fIIl. Prepararcle Jirnlentulie co plexe: \'abenzim. ilogenziir. r,obemugos.4daptogcne {in L,.tu(urccl.-i .l:t1rlt.): :t.tLUtJ.. c'et. erncL,c. e\t11ct Ui-rs;J.

lonzjlgon. .xtract llodioli. aralia Manshurica, ceai. cafea. Lrsturoi. tinctud;ldndie chinczd. apilac. aloe, esberitox. elinabcne. ehinacind licl.iidi. autohemo_terapia.

-lli

_.1

lt:

AI-ERGOLOGIAARTEA aII-a

CAPITOLUL 1O

TIPURILE DE ALERGENE SI CLASIFICAREA LOR

Particulaliteter prjrcilali d nalacliilor' alcrgice se consideri dc1-'cndenLu

nranilistirilor lor de prazcnta alerganilor. in cazul in carc se e\cludc colltncLul

bLrlnarului cu alergeulLl. ntaladia indusal de cl. dc reguli. sc slopeazi.

NoliLrnilc dc ..i ergcn Si .-anlietn" au ccr a comon 5i, tolrL5i' clc diler-ii Lua c1c

rha. -1nti.gr se consiclcri orice substanlai sjnlplli sau conlpler'i. carc. Pilrullziid inorgarrism, c capabili dc a declansa inlr-ull mod sau altul o reaclic inlund Ji de a in

1erurlio1ra specillc cu proilusele ci: lll]licoryii situ reccplorii lilnlbcitelor sensjbili

zule. r\ntiScillrl Pro\ oeca o areacri\ itale :pcciiici rolcrallla lilal de el a sisttmului

lmun 1a adnirrlstrarea loi in periorda cmbriogcnczei precocc-,\rrligene pot fi pro-

tcincle- polipeptidcle. lipopolizahiuidcle. aclzll nucleici elc. De regula, cle posedi

inlomratie gencricd norr-seltl AuloantigeLlele nu posedaL inibrlnalie non_scll_

1Llp/e/7a suDl nunritc subslantcle chinljcc sinrpie cafabile si fro\oace o re-

aclie specilicir doar dupa cLrplarca cLr o ploteini purtitoare ..carricr'" Speciici_

lalea anticorpilLrr lbnneli e detcl mil]alar de haplene. Nlsiodiarca medicalnenlelor'

substantelor chi ice sunl heptcne. Sc lresLrpune cd la inoculale in organism.

haptcnele slu ptodusele bjotransiornlirii lot. cr'rpldndu-se cLl nlaclollllrlecLllclc

or-ganisnLrlui. dcvin antjgcne proprlu zise.

r\nligenclc si hapreDclc. care pto|oaci teactii alergice. surl nunilc Llar:Jt'|1t

hrducerex L1c cilre aceslca a rcrcliilor alergjcc cste delelnlinatd genetic $1 sc pro_

duce. dc regula. la pcrsoanele predispuse la alcrgie.

.7/atgctli!le |Io!?nt' sulll substanle de pro\ eDienli ]nfcclioas,' llcinleclioasd.

anirnalier-!. chinica, care ninctcsc ir organisnr din mediul inrbiallt (1.1b 6)

Tabelul 6

clasificarea alergenelor exogene(A.D. Aao, 1976; A.A nonbHep, 1978, cu modifrcdr)

Acarien ldin praiulde casa(Dermatophagoides) puf 9 epiderm dean ma e (pene) pEful d n biblioteci etc

|r

{{

Grupa Su rsa

Nelnfect oase

:82

SLrbstan\e.nenajere

Neinfectioase

Infectioase

Anirna iere Ep dermale 9i alimentare

Alergene de nsecte heminoptere ceinteapd (ven nurietc.)

Plante Polenrcl, alimentar

Agentii din ndustr e(profesionali)

Substante chimice praful din ndustrlametaleior, materale or plasiice

I\ledicamente

Fungi (spori 9i m cele)

Preparate cLl masa moleculara mare, serurilmune

N4 cot ce

Bacterii Bacteriene

Helrninli Helmint.-.

Vrusuri Viral

.ltltigenele Si alergencle (ndogcne prezint ,ri'oleculele proptii Si comple\e1e1or'. care proloacd din caleva nrotive aclivalea sislenrului inrun cu fonnarea anti-corpilor gi/sau a limfocitelor. sensibilizante. care interactioneazi specjic cu cle.Insi noiunea de ..autoantigen', poa.,ta in t]1are mdsurd un caracter functional, .1c_pendent de reactia ilnu|i. intrucAt in Iipsa ei. dcci in nonnd. asemenea moleculesi slr-uctuLi Du sunt aDtigcne 1207].

Alergcnele gi antigencle e\ogcne pot contribui la lbrrnarea autoantigcnelor.n]odillclind str-uctuLa macrorloleculelor orgirnismului. Ibate autoaniigenele( \. A. e.qo. 1976) dupi provenientd se impart in:

1) naturale. primare ((esutul normal al cristalinului. iesutul neNos etc.):2) dobindite (patoiogice), secundar.e neinl'ectioase (.lupd conrbustii, ir.arli_

erc) fi inttclioase, ca.re pot Ii intcnnediare (produsele degracldrii lesuturi_lor de citre microbi 5i virusuri) Si conplcxe (tesutul + rnictobul. tesutul +lu\i)J/.

CAile de pdtrundere a alergenelor il organism suit difeite. pc cile orali pA_trund alergencle alinlenlare. substaote chinlice. ncdicamcnte. aditivi alimenta :o- -.tlc ;nlplot.,i, r.e-gcrelr polenice r;le pbnrel.rrr. fJalLl de c..i.,ln iilungici. bactedeni $i viftrsurile, multe medicanente. substanle chinjcc elc.; pri?tegultiente - aletgerele insectelor (veninurilc de himenoptere). mcdicamentoase.bdcl(f'er'e. \'ro.ice. Il Cot:!c. mLltc .L,b5ta.tc clrirr.ce ;t. .. ,rr,orite de nuli1- s_ti ri rlcrrice p. ;icte.

^ _ Prepaiatelc medicamentoase Si adaosurile (adjuva!1i) pitrund in organism 1a

fel in urrna injeclf,rii intrademule, subcutanate. intramusculare si intrivenoase.lcrrl. u,cer.rr crl< e.te cJr-\ ret i.t:ca de,,\ nl.oteJ rp,Ja. ld<.<i gt a\, . 1 .ercli_i','r r.ergic<: loc r"rfi,aetic. uni,:l"ie p.:,.

CAPITOLUL 11

MECANISMELE REACTIILOR ALERGICE

I i.l. Closificoreo reoctiilor qtergice

:1/srgil prezinti reactla io:tund specillci e\ageratd seculldau-i la alcrgen. api-rutd in organismul senslbjljzat. insotiu de elininarea nediatorjlor. care lizeiuitesuturile.

hr 1910 R. Cool{e a inpd4it reacliile alergice in 2 tipud:. reactii alerpicc dc tip ilnedial (sau hipersensibilitale de tip in1edia0;. r'eactii alcrgicc de tip iilirzior (liperseisibililale mediala celular).

Dupi (;ell fi Coombs (196i) se disting,+ dpuri de reaclii alergice [58]:I - anafilactice (tip rcaginic);II cilolo\ic - citoliiicctIll tlrediaLe de colrplexe imune:,\ lri.,<r:.r.ib' i .rc d. r:p i r a",:at.Sc poate adiiuga ;i dl \Lca tip autoseDsibilizarca dctcrninetd dc autoanti

cLrrpi. Rcaclijle de ripurile l. II.III ;i \r sul]l reaclii de tip imediat. t-a al V-lea tipse pot rcl'cr'l asa-nunitele reaclii ..anlireceptoarc" prolocate de anticoqtil ..b1o-

cand ' sau ..stimulatori ' (autjcoryii cortra l]- adrenoreceplo lor. corrra leccptoti-lor acelilcolinici). Acelti anticorpi pot 1l cauza disbalanlei dir,crselor lipuri de reccptori. de e\emplu F adrencrgici. pc dc o parte" 5i r: adrencrgici ;i colinergici.pc dc alti pa e. O alare situatie c caracteristicd pcntlu astoul LTonsic. dennatitaatopica si alte llraladii aLerltice.

E\isti inci un tjp de liperscnsibililate. care a lrinit denlnnirca de.rercliipseudoalergicc (RPA) sau al]aiilactoide. RPA clinic sunt asenlin:ttoar. lna]adiiloralergice. insi ln dc7\,oltarea lor nlr pdrticipi anticorpii 51 cclulele l'scnsibiliziinte.

ln hipersensibilitatca..iredjata". reactia se dcclan$eazi de la cetcla secun-dc. nrinute pini la l2 orc dupA pitrurdetca repelalain orga smul sensibilizataalergcnului. In astlelde cazud alcrgcnul, reaclionard cu anticolpii cliu clasa Igl.li\ali p. supralila mastocitului sau a bazolllclor cir-culanle. stirruleazit cliorina-rea Llc ciue aceslea a nrcdiatoilol sau lonreazi comple\ele i unc cu anticorpispecilici Iefi. Reacliile. carc sc dczlolta p.ste.1 12 ore dupa contadul cu aler-genuj. sunt nunile irlcrntlidrc (tdrdh.e).lj-lc se induc. de regula. de cornplexeleimunc sau anlicolpii din clasa Ig(i. I lipetsensibililarea in|irziali sc dccla[seirzf,in limitclc a ,+8 72 ole dupi rcpatrundcrca anligeDului in unra interactiuiiii culimlbcitclc l- serlsibilizare.

Rdspunsul inun. car-c aparc sub inllucnta anligeltului sau allerqcnului consti-lLrie haza reacliilor alergicc. Pcntu bolnarii alergici suut caracteristicc: 1) ras-

:

llti

):l

,L

rfi!

:84

punsul hiperergic ra arergeni 2) specificitatea acesrdi rasplllls fara de alereer.Aceste pafticularil5li se afle sub contrul gsrcric. C;tcvc g(ne er"r.la

"orr-,r"Jntasupm sinrezei IgE ti specilicitidi lui.

I 1.2. Stodiile reocfiilor olergice

Parrundcrc: rn.n-gari.nr a a,ergrrr.]lui,lcclarrS<azi unr,Lnt de rcaulii irnuno_lu!lce.c( conduc l: dc/vorltued hipcr.ensi\,litarii Dc acce.r. perio.rJa J,rr rro_nrerrul p"trurderii in u-gar:(nt a Jlertcnului pa,ra ra.rabirrca irip.,."".tii,iii,fd!adeel .e ,rutne.ie /,,11 ,,//../ \t,t\lhil;_i4i.l,a"r".rr;.a,"r.,'rif"-, :_i+t ]u,,r nr. ln acedsta p(rjcada sc decldr)cr./a re"(li,ri,]]und pri rrrr ,i apxr

"n11.oro,!i lll'riocttc I .en.,hjJizate. l\tunarul lorsi saLl;,radul sen5ih,ri,/ar;.crssc:1 cJzdc srimular. alerge.ice rcpcrc,e. Rcccria r,er.gi.it ,n..p" ".-,

,,, dt;t ,;;.,;o;;;;.irr timpul canrid aler,te, ru' .s uretle cLr anlicorpLrl saLr Ji,nto. ircl< ,e..ilri,,rr;;. ;;se caracte zeazi p n umtitoarele procese:

1) p5hunderca prjmard in otganism a cxoalergenului sau fonnatea endoaler_genuiui;

2r cr JUtul aler!enuluicucclulclcanr:gennre,/eI,rl.dre...pru(e.\inrLll..ruisi prezentarca ceh elor imunocompetente;

3) fbrnarea in orgarism a anticorpilor $i/sau limfocitelor J.-senslbilizate:4) jnteractiunea alergenului cu antjcoeii sa, Iintirclret. f_rcnsitilrai..A1 doilea sudiu al alergiej pato./1i11ic _ se ,ll.clanqeaze dr]pa a.ea.ta inte._

acliune $i e insoljr de eliminarea mediatorilor din cclule. Cel delal ir.ff." *J*ar.reac iei a,erpice poari Jcnttr.t:red de 4_-/o Datnl.t:i,. ,au .,rd;ri ,,r;.,J:,;;,,:i/rt( .. l'oce.t q!ad:Lr n cdir.nri:n tere.,/i orgd'clc l. !q: ul.u ilc. ldpt cc conluce1a dereglSri morfolirnctionale ale acestora.

.- Principalii participarfi ai r.eactiilor alergice sunt leucocjtele (limlbcitele T siB. monociteie - nracrofagii. granuJocitelc). sistemul complementul;;. ;;;;; ;talte celule $i factori un.torali.

1 1.3. Tipurile mecqnismelor olergice de olrerqre q lesuturilor

. Reac{iile alergice de tipul I (mediate de IgE) sau anafilactice. Baza ill.ru_nologicl a acestLri tip de reaclii o constituie fgE

"" "op*itu"u Io,,ni"a A."o\e n\d pe c<lule {nta.tocitc. bazotilcr prin liagrrclrul Irr fa. i" ".rr,,

a. i,,_pe na..oii-e.c Du: fi\d )i tgu-+ tlx l,.Batojlct cir(Lrlarl sJu Urr",iriisiarlrr".loc:rul)conti.tc pe..e lU0 500 gr.rn.L)e prl.rtodrc de ,rfr. ""1" f.i" ";i. rltr\ e l]]edilllo|;

85:

Bazolilele 5i nuslociiele preTinta c clule-lilrti de ordinul i ale alergiei datoritd

prezenlei pe n]embtalla lor a reccptor'ilot cu afinitate crescud fatd de iiagnlenle-

ie lc at. lrl. O utinitate rnai ledusi posedd leccptorii de pe mcmbralele limlb-

cilelor. macrot'aeilor $i cozinofilelor' Accsle celulc se l.efcri la cclulele-lint't de

ordinul Il ale alcrgiei.S-a deironstral ca igE se leaga cLl leceplorii lc plin Ce] ;i Ce'l donenii Fi-

xarea pe membranele celulelor-llllti are loc lilllp de 12 48 ore dupa ad illistlarea

antiseiului la recipient. Scnsibilizarea mastocitelor de ci1rc anticorpii de clasa IgE

$i IgG,+ cste o conciilie necesarf, pentru dezlollarea reacliilor de tipul I'1n perioada scnsibilizirii sub influenla alergcnuLui se forncazd runicorpi Igll

specilici. care se fixeazd cu fiag cntele fc pe elnblancle lllastucilelor 5i a bazo_

filelor Dcnsiulea receptor-ilor. cale lixeaze IgE pe bazofile e destul de inalt' Pc

o bazofld, prin lragrnentele Fc sc pot ixa peste 300 nlii de nolecule IgE. in timp

ce segmentul Fab nenline capacita€a de legare specifici cu alergenul ln caz de

plrruidele a alcrgenului in organismul sensibilizrll dcci repetal, are loc legarca lui

atit cu anticorpii Igl-i. fixa1i pe bazolile. cat $i cu cci circularli in saDge (Jlddi?/l

iltllnahgic\. ConplcreLe alcrgeni-lgE lonrate in sange se'inlitnn' probabil din

oLganisn. insi pot. de asenrellea. sa inilieze degranulalea bazofilelor'

in caz de legare a alergenului respccliv cu segmentele Fab ale Igll are 1oc

perlurbalea stereospeclica- .le\'ohi' receptolului. actilarea adenilaiciclazci

tazofilulLLi 9i .lernaralea reaciiei celuli e la serrrrtal cu participarca receptori-

lo (c LlJrt d( s.rl'ra:rla tl I . rled ar"'ilrr 's.rr'tzi 'rr '1le'i-clil' :€'rl /d(lenozinnonofo!fttllllLti ciclic li o ionilor de cttlcitL (.Ca' )

Cei mai importanli participanli ai accstor reactii suni aderilatciclaza care re-

gleMi rnecarismul lbn'ndrii r\N'lPc. !i siste ul care nodlfice pcrrneabilitatea ca-

ialelor ionicc ale nemblutei plasrnatice Alipitea liganzilor de acelli teceplon

conduce la deschiderea carralclor de calciLi Si Ia ..absotblia iorlilor de Car in jr-

rcriorul celulei. impreund cu A\4lc ionii de Car joaciuu ro1 similal ir medietea

acdunij hormonilor pepticlici ti a catecolalninelor !i altor liganzi pe cclula-linli

fxista $i altd cale de transrnitcre a scml1alului la celurln lrutlsfortndrcd.lo-

sfoino: ititle/o' membranei plasmatice in ina:ilolttiloslol si dittciIglicerttl' cate

de ascmenea fur'rcliotteazl in celulat ca..nlediatori securvi"

Rcspecriv semnalelc. care plovoaca aclirarea maslocitclor li bazofilelol, p(rt

alca ata! naturar imunologicd. cAt 9i neirnrLnologicd Toli lactotjj capabili rlc a

pro\'oca actilarea astocitelor 5i bazofilelor' se relarS la. eliberatori sau ''lihe-r-atori".

Drept /i/rrr-.t1dr I de nalud imunologici servesc alerscnele. comple\ele inlu_

ne IgEJgG, fanrlele agregatc ISE Si IgG. arrticorpii contra lgil. lgC:t (la om):

anticorpii contra receptorilor l-ce (deci receptorii Fc lgi:). precurn 9i antricorpii

antiidiotipici.

r!I!

ltl

tr

II!

d

_- 86

Liberatodi neimurologici sunt activatorji mastocitelor ;i bazolilelor spredeosebire de substanlele, cale poseda actiune ieselectivA citoloxica directd(nelilirS, produ$i fenotiazinici. ur i blocanti ai H,-reccptorilor., detergerti cuprofrictat.e tr'tor,ulur \-100 c.c.'. por \li-iLl- d-vr"nular'<- .]]a. oc.telor ri Jbazofiielor ori independent de sislemul rcccptor al membnnelor (ionofome ca1-cice: A-23187, 985-i. acidul fosfatidic. clortetraciciina), ori pdn interactiuneacu receplorii membranelor celulare (poliamini-policationi sintetici. de e\emplu.hornonul adrenocor'licotrop. somatostatina, substanla-p. neuolensira, peptidavasointestinald, insulina. polilizina. polimixina, chernotripsina. anafilotoxina si5ub,trrrele n'(dica'ret,toa5e. nturh.ta. ctc .),

l,Ltstocitele sunt su6e1e principale de hisliurind in tesutuii. iar bazoi:ilelein senge. Conlinutul hisraminej constituie circa 10% din nasa tutLuor gra-

nulelor mastocitelor in plasma singelui itl nonna se contin 100-300 ng/ml dehistamind. iar i11 perioada acutd a reac{iei ale€ice nivelul ei cre$te peni la l0 50nkg/ml. Histamina i;ii exercitd acliunea prin 2 tipuri de receptorit Hr $i H,. p nH, el provoac[ contnctarea muschilor netezi gi ai vaselor bronhiolelor qi broi-hiilor TGI; mdlegte peuneabilitatea renulelor, stimuleazd lonnarea de ntucLrs:provoaci prudt cutanat $i dilararea vaseior pielii_ Prin receptorii H., histalninar'rir(tre dIxltred pi penrre.rlrilitrrca vaselor. inlct c nci ptJJuj<rc. de

' ,"..rr i,t

bro hii, dilatd bronhiolele. Efectul rezultativ al histaninei poate 1l realizat atatprin conccnlratia ei (10'p aclioneazS pr.in H -receptorii, iar 10-r 10!p-prinH.--cceptor"r. crl )i pril cdntirrrcJ de -cccprori hisla'n.nici de rrr r,p.au altu(H, sau H,).

Granulele mastocitelot con!1n protedze, active ia pH neutlll. care interactio-neazA cu moleculele jntragranulare ale proteoglicanelor hcpadnei.

Celulcle reacliei alcrgice sunt n1astocitele li bazofilele. cozinofilele fi altetipuri de celule. precum neutrolilele ntononuclearc (moDocite. Iinibcjte T acti-vatc), lrolnbocitele. Activarea lor provoacd eliberarea unor mediatoii. Mediatoriiprodu;i de mastocite !i bazoile sunt cnutreralil,\ tabclul 7.

TabelulTMediatori formati la degranularea mastocitelor

lvlediator Efecufunctie

1 Prostaglandina {PG)trornboxan:(PGD2, HETES)

Contracta mugchllor netez + spasmVasoact ve, vasodepres e - colapsCregterea secretie de mucusChemotax e gi/sau chimioc nezielnfitratia celulara

2. Leucotrene (LT): lC4 D4 SiE4 (sau vechea SRS-A) Ei B4l

PTelungesc contractia mugchi or neteziVasoJc ive /r':soo l:raloare v:sodep esoa.el

Cresc permeabilllatea vascu are + edemCresc producerea de mucusDeprimd funct a cardlacaChemotax e

3 PAF( P ante et - activaiinq factol')

Agregarea gi activarea trombocte or (e iberare deseroton nE 9l tromboxani)Cregterea permeabiliEl ! vascu are - edemCresterea secretiei de mlrcirsConkactla muqchior netezi - sPasmVasodepresie - colaps

4 lMetabo it tox cl ai ox genu u(o. H-o, oH )

DescuarnareingTogarea membraneloT bazaLe

5 Adenoz na

ln hibe agregarea lrombocitelorCregte e iberarea medialorilor mastocitariContract a rnuqchilor netezl + spasmlnh b lia functeineutroflelorVasodilatarea coronarelor antiarltmicContractla muschior netezi + spasna

lnhibi! a lllnclie neutrofi elorVasodilatarea coronarelor antiaritm c

Citokine sintetizate de mastocite

1 niereukfe3 4 56112. Factori de creglere a co oni

or hemato-forraatoare3. Projnflamatoare 9i activa

loare TNF0. [,4 P 10 9i 1B

1 l\,4acrophage inf arnmatoryprote n ). endote ina-1, TcA-3("T cell activat ng gene")(CTAP Connective tissueactivating pept de')

Efecie multiple incl!siv actlvarea nracrofag loreoz nof le or neutrofi elor silmu area ce Lr e orstem hematopoiet ce stirnularea producer i deprore re o. lazd ac-1. oe n. og oo. i-e narales l9E. etc

Cei mai inpoltaili nediatori sjdctizati $i eliberali in u1]ra dcgranulirii mas

tocitelor.lbazolilelor sunl:. medialod \asoacti\,i (histanlira. serolonina):. f:rdori chernotacrici:. deri\ a1i din nrarricca glarulclor: protelze lleolle (lriptaza. chinraza). pro

reoglicani theparina. condroitinfoslat):. lactori inlirnatori ai aralllaxlci:. pero\idaze. supeiorjd dismutaza-Ca li in cazul nastocitelor ;i cozlnofilelor. acti!area lor pro\ oaca cllberarea

unor mediatori monocitari/macrofagi: proslaghidine (PCit)2. PGF-2). lcuco-

triene (l-TB4, f-lc4), PAl rrcmboxai ,{2 (TxA2). IL-l, radicali liberi dc oxi_gen. NO fi hidrolaze: mediatori trombocitrri: histarnind, I\A2, radicali liberi.precum gi din neutrofile: produsi metabolici reactivi ai oxiqenuiui si cnzimel.zuzcr'rale rp.oteJ/e cit.lir:cc. cL'l,ide r,,c. lizozirrl Limfocitclc T actirateproduc f'actorul lristamino-elibcntor (HI{l) ;i colilroleazA reacliiie alergice pdnnediatorii pDinflamatori !i citotoxici (l,Th,) qi pr.in cei direct inplicali at:ir insinteza lg. cat li i11 prolil'erarca mastocitelor 5i a eozirrcfilclor (Ll-li,).

Tn loc rl :ctirar'i ma5loJi clor c r,,r',lla:ri_lor.-rdrc,r eozilofilrl,r. ler,rr,,nlcror. rron,hor'il(ror ;r ,rrlocitel..r. Ac<.r tc iorn-" arc loc in unrir cljoerJriidjn mastocitele activate a factorilor chenotaxiei si a factorului de activar.e arr"'nhoiirelor r l, \ | ).

E4T ( latlchil-)-acctil-aliceril-3 -colilJbs/A, se rettrd 1a mediatorii alergiei;;iinflarlaliei. provenili din lbsfblipidele mcnbr-anare. El se fomreazi 5i se r...eiade cdtre lrombocite, bazofile, ntaclolagi. neubofile. eozinofile. endoteliocite_

Pratdgldn[lrlelc, ti otltboxlrii ;i leucotl.ier?e/e ca nediatod ai aier.giei se for_meazd dupe stin'ir area mastocitelorti bazofllelor. ilt pt ocesul cfueja sc activeazdfoslblipazele A2 ;i C 5i lipaza diacilglioer.olnlui. Din loslblipidele dc bazd aletrcrnbranelor celulare 5i din diacilglicerol se clibereazd acidul arahidonic. Soaftalui depinde de ac.tiunea a doui oxjdazc lipoorigenaza 5i ciclooxigenaza. Toatederiratcle rdir 't'oo\i.'erd/rce )i jiclo.\ij(r.. /icc re rumes. ..cic;l oide.(Jcla hidrocalbura precursoale. care contine 20 de atomi de hidrat de carbon _ eu_cozan).

Cei mai importa.nli rnediatori ai reacliilor aietgice qi inllanratorii. prove_nili din acidul arahidonic, srlnt derivali ai Ieucotr.ienelor-5-lipooxigenaza. pr.o-dusul intermediar csle acidul 5Jtidr.operorieucozanlraenic. sau acesta pler.depero\idul sub acliunea hidroperoxidazei cu fo rarea acidului 5,hidroxieuco_zantetraenic sau sub actiunca leucotricn-A-sintetazci se llansformi in eporid_leucotrjenul,{4. Produsele 5-lipooxigcnazei sunl forrnate nu doar dc masrocile5i bazofile. Aceasd propl.ietate o posedi Si ncutr.ofilcie. eozinolilele. monoci_tcl..ri r':crotrgii.

Stadiul llziopatologic al reactici alergice de tipul I se caracterizcMa pri11acl;unea mcdiatorilot asupra celulelor li tesulurilor perifcrice. in acest stadiu sel1ranifesti silnptomele clinice alc alergiei (fg 1). Se dez\,olti reactia injlamatorielocald cu ersudarea;i emisrarea leucocitclor. edemul tcsuturilo;. intensilicaleaformarii secretiilor. Drept cxemplu de r.eacqii alcrgice dc tlpul I (anafilacticd)servcc: socul alafilactic. astmul trron;ic atopic. polinoza etc.

In teactiile pseudoalergice agentii nespecilici (clinrici. biologici. fizici) 5i in_fluenfcle rellcx-conditionatc i11duc degr-anularea mastocitclor c;aceleasi unrarirJ i: f calrrl rler: ici I ip.c.c i.r\a turl:Lnt-p i .i "crcr,a rrc do.Lr .t rJ::l..fJrccr.-lnicd si fiziopatologicd.

89_

]:i

11!tqi.;=:-!! ? -t E

i.i.2iE:a ! . L

,illl

,ill

:

! i:i12.= (=+

! '=r - ?:=

2 z 22-.=:!i=i:!i:::-i2- ilae :4i :::<=: =E

9

2

: -:

.- ::

- ::

-2.=ald.9.9

-aZ

a

a

a

.E ''

2i

.E

2E

e

,|

I

tI

"!+;l;I

a

2

r:.'s..'..

:90

Rcactiilc alergice de tipul II (citotoxice). Aceste reaclii sunt mediate de

anticoryii contn antigenelor de suprafa!5 aie oelulelor sau confa alergenilor,legate de Drembranele celularc (fg.2)- Deoarece anticorpii se leagd cu antigenelepe celule prill segnentele sale fab, fragmentele Fc ale anticorpilor agregate r5-

mdn libere ;i activizeazd sistenul complementului (SC).

Rolul decisiv in mecanisDul acestor reac.tii iljoaca articorpii ciaselor IgG $iIgN4 qi SC. in procesul activizdrii SC se forneaza complerul de atac al menbra-nei. care distruge celula-linta. Stadiul imunologic se caracterizeazi prin legaFaanticorpilor aperuii de cdtre deteminantele antigenelor (fg- -2).

Activrrea SC se realizeaza pe 2 cai. numite ..clasice" ;;i ,,alternative '. Primacale clasicd de actilare a SC se iniliazd de colnple:<ul antigen-anticorp. Calea

altemativi poate fi iniliatl sub influerlta contactului direct cu lrlicroorganismelerpolizaharidele. endotoxineie etc.

Deosebirea principiald a caii alternative de cea clasica estc depeirdenla neirl-

semnatd de ionii de Car-;i o i|dependenF absoluti de prezcnla componcnlilor C 1 ,

C2 ;i C4. Reac,tia ccntrala a caii altenalile esle dilizarea C3 cu fornrarea C3b.

91 :

u{: i E !,3i: - : : i?

=1=7:;: ;-?,. :;!ai=F=21 24U' la41i,:2-4 t \.c^ 't'a:4i'-a== != i

z=ia-E

-9

;9PQ.e

Li

oc

c,

U

E"ts=f;s.4 :l

6

z:

t3J

aza

:a-i

?e

Ir

-92

Afadar. in piocesul actildrii SC se fbrmcazd factorii biologic activi. AstftlC3a provoaci degremllarca bazofilelor, contractarea mu$cltilor netezi ai vaselor-.jntestinului gros gi bronbiilor. intensificd secrelia mucusului de cEtre celulelecaliciibrme. C3b functioncaza ca opsonitld. legdndu-se cu celulele-1inta atmgfagocitele $i alte celulc. cale poscdd CRI receptorul specific pentru Cib- Ill se

aRA pe eritrocite, macrofagi. iar limfocitele B posedd rccepror CRl. cu irnplica-

lie in mecanislrul de inducere a cclulelor cu memorie. Ei nSresc pernteabilita-tea vaselor (C4a. C2a). provoacd eliberarea histaninei dill mastocite 5i bazolile

$i a serotoninei din trombocite (anailatoxina C3a fi C5a).,\ce!li litctori su11t

chemoatractanti puternici (C5a ;i C5b. 6, 7, 8) penh'u lnacrolagi li neuirofile:intensificd activitatca fagocitad a lo1; contribuie la unirea coDplexelor imu-ne cu celulelc sistenrului nonocitaro-nacrofagal $i cut1ofr1e;la solubilizareacomplexelor imunc (Csb) Sj, in ccle din urr1d, tbrrncazi conlplexul de atac almenlbranei. care genereazd canale traDsmenrbmnare. prin intclmcdiul cirola se

r"u, r"rr' 11r.r r.rr','t:cr d celulelor-!:.1lijRencliile alergic€ de tipul III (mediate de complexe imune). Fonnarea

conple\elor inune este un proces nalural, care are loc in cazul rdspunsului in]u|rnomral. Daci se lbmeazd mlrlle conplexe imune de dinensiuni neobiSnuite inconditii de surplus dc anligen 9i dace c dereglati fagocitoza lor. atunci ele acti-veazd SC si provoacd inflanutia acutA (t& J). Complexele, ce corlin lgc Si 19N4.

aciiveaze SC pe cale clasicS. iar complcxclc imuue. cc conlin IgA. pot activa SCpe caiea ahenuti\ d. Collrplerele, ce conlin IgE. nu sunt cai]abile sd acti\izezeSC" sti'luland in sclfnb bazofilele ii nastocitele spre degranulare (fig Jr.

Dimenslunile conplexului imun depiDd de concentralia ti rapoftul antige-nului 5i anticoqrului. precirm ii de afinitatea anticorpului lirld cle antigenul dal.Colrplexele rnari (na]mult de 19S unitdli Sledberg) mai putemic lizeazd resu-

lurl declit cornplexele dc dimcltsiuni mai rnici. ln zonele de eclf!alenla Si in cazde surplus moderat de antigen. posibilitatea fomtirii ru'tor'comple\e nari creite.Ille sunt cele mai 1o\ice $i nrai patogene. dcoarece activeazi nu nunai SC. dat

5i alte sistcme. care elibereazi mediatori proinllamatori (kinine, proteiiaze etc.).O impoftanti mare au sarcinile electrice ale complc\elor: cele incircate pozitivsunt predispuse sa se depunii in glon1eruli renali. pe ciind conrplexele. care con-

1in acelagi antigcn. insd cu sarciDi neute. fbafte grcu pdtrurd in glomeruli. careslrnt incercati ncgaiiv.

Complexele imunc cilculante (ClC). pitrunzdnd in spatiul subendotelial fjacliviind SC. provoacd dez\oltarea \asculitei, in timp cc la difuziunea anticor-piior sple antigenele. iocalizale in lesutLrri. apar prccipitate jnlune locale cu r.e-

aclie de lipul fenomcnului ArthLrs. -\nalilatoxinclc (C3a. C5a). kilinele (C2b.C:la). chemoatractartele (cornple\ul C5b. 6. 7). carc se fomreazi dupi activareape calea ciasicd. ntuesc penneabilitalea lasculara. dilatd vasele (erilem. edcm).

atas pranulociLele si nlacrofagii. DiIi cclule se elibeleazd nlediatorii secundari:

liinine. prostaglandine. histamine. leucotrieLre- enzine Froteolilice lizozonrale.

Lezarca dc cdtre eceslia a lcsuturilor datcrmini si[rpromele clinice (de exenplu:

boala serului. glomeruloneftjta frin CI. etc.).

Rcactiile alergic€ dc lipul lV (dlcrgia de tip intirziat, mediati celular).,\l1tigcnul litruns p llrilr'in teslrt. esle caflat de macloligi fi prezerlal liiiircj-telor I(lh1 sau Tc). Llhinrul c\preseazi pa suprrlau sa receptor pentru aitigea.

Se lo neaTi o cloni antip.n spr'cilic a cclulelor T Hipetscnsibilitatea cle tipinlArzirt se dczloltal pesle 2:l 72 ore jl] rnna reactiei ]a antlgan a aceslor li Jb-

cite T. specilic scn-sibiiizate (/igl). Cu reccptorii sr-ti specifici. celulele T leage

anligerlul. care pro\ oaci !cli|arca li prolif'craree 1or. elibe8rea 1il?fi-tkirtcIor'ne-

diatorilor reacliei clc hipersensjbilitate intirTisti ce lizeazi lcsLrturile linflarraticpelir asculari. prcdonlinant tlrononuclead).

Liml].rkiirclc. secreLale dc l efeclori. iniliazir clilcrsc reactii: lnduc infrarla_

1ia acul5. acli\cazi lirgricjloza- chenoia\i-sul nlaclot'agilor:i n1onocilelor: inhi-

bi iiigrarae rrac|olagilor 9i conllibuic la acunulalcle lor in l'ocarul infla aror.

Linlbtorina actioneazi citoto\ic asupra celulelor tisulare provocind lizd la'l(ianra inrerlcronul cclulelor- T poscdd acliu]rc anli\iralai li ir llnoslilnulaloare.

loate limlbkinclc conLribuie la acumLrlalca leucociLelor in fbcalrrl reac!el 5i la

dczvoltar-ea inllamatiei granulonratoase. Celulele T ciLoloxicc - killer pot si ata_

ce !i si dislr'uga ori,re lipulj dc celule- ltlt'cclale de \ irusuri. li expdDi proicine

.'r. rr: rr' ,Ji . rr( f( .1it j..,:,:.-. hr'. .

Rcactiile de hipcr'scnsibililirle interziali sllilt caracterisiice pcntru procesele

inl'ccrioase-alelgicc (alcrgii bacleiane fi rlicotlcc). dernadlelc dc contacl $i Lrl]

;ir cle maLadii cronice. L--rl e\emplu tipic d. rcaclii de hiperscnsihilitate de tip

intrrziill este rcactia luberculinici i\'lanlou\. Admiristrarea! intraculailillaL i 1Ll-

belculinei indilidu[Li sensibilizat pro\ oaci hipelernie locali 5i edem. care alirgnaxinrmul peste l.+ 72 orc. Sc folneazi o papulir duri hipe|erriaLi. apol ne-

croriTarrti.lieactiile nlcrgice de tipul \Lstimulator. N4ecanjslrlul eleclor'astc ulroral

tlra colnplement. Arlticorpii alilireceptori (lipul V de rcactii) s-au depjstat fata

de citre adrenoreccptori in aslltrul lrronlic (,\B). derlnatita atopici. u icaric.

Anticoryii arti-lgE 5i anti-lgG4 pot induce reaclii itrcdiate.,\nlico4rii an-

tiidiolipici. calc ]ncdiazar Ieglarea rclclei inunol,rgice. fafticipi la dezloltarcaaler-giei $i. probabil- delenrina lezultatele unol tipuri dc inrunolenpij.

:94

- d "r 9

?=:

< \ t-!3L:l .!

'!;L;

1?+z:

Q

E

e

Q.eE.

2

a

t9E=ao

| )),

:i lti

:illir

-z

i. :1, =a i

.a

:--a

-! ; -. =-.=;! a-

-' -:a 1j--:: ::: !; :r: =a--= -=i: al:.-:i:r r:-. ,2 ==- )r--a= =:

i:: =:

:.! -::r=l::.E

g.=

Pe:e

.d,

:96

t( e\

=\r/ ;-

/ \.-tt=\G F JA\J.

,:1 \z=iE \izza l

ZE=ii 4<9

a1

fr

CAPITOLUL 12

DIAGNOSTICUL MALADIILOR ALERGICE

in procesul de diagnostic e necesar: 1) a determina daci maladia este alergi-cd: 2) a stabili latura a]ergenului in cauzl ;i mecanismul de dez:r'oltare a reacliei

P09]. Din acest motiv, e necesar de a efectua la etapa I djagnosticul dil'erenlialal alelgjei exogene de maladiile autoimune ii inftclioase, la baza c5rom staude asenenea rcactiile hipqergice. La elapa a II-a (uncori $i concomilent), cAndestc stabilil caracterul alcrgic al naladiei. se concretizcaza relalia cu un anumitalcryen. tipul ii mecanisn'lul alelgiei. Palalel se 1'ace o diferenfiere intre reac-tiile alergice qi pseudoalergice. De aceea. p Dcipiile diagnosticului alergiei se

bazeazi pe o anumitd consccutivjtate a opetaliunilor pe algo tn'lul diagnostic(schenn 5).

'12.1. Anomnezo olergologicd

O metode impoftantd de diagnostic este culegerca anamnezei alergologice,care, de$i includc clcmeite ale anamnezei comune, are un sir de pa icularitatli.Se tblose$le examenul obicctiv al bolnavului gi (sau) anchete speciale. Scopulprincipal al culegerii anamDezei alergologice constdin determinarea relaliei n1a-ladiei cu predispr.nelea ereditard ti acliunea alcrgenilor mediului ambiant.

Se precizcazd umtAtoarele:l. Predispunerca ereditari: prezenta nraladiilor alergice (astmul brorsic. rllti-

caria, polinoza, dcmtatita etc.) la rudele apropiate (tat5. mam5, mdclc lor,suro ,liati. copii $i nepoti).

2. Maladiile alergice supoftate de bolnavi (;oc, eruplii ii alte reactii la alimen-te. medjcameite. seruri. \,accinufi, inFpaturi de insccte etc.. care;i cAnd auevaluat).

-:- Inlluienla mcdlului ambiant: a) clinatuhi. anotiurpului qi factorilor izici(ricile. supraincdlzire, iradiere etc.); b) sezonalitatea (r,ara, iama, toanrna,prinlvara); c) locurile de aparilie a maladiei: acasd. la serriciu, in stradi, inpidure. in cAnp; d) timpul acutizarjlor: ziua, Doaptea, dimineata: e) factoriicare imiutdlesc Si care amelioreaza evolutia bolii.

.1. Influienla factorilor menajeri: a) ai inciperii (prezenla mucegaiului iin casa deIen sau de piatrd: efectul contactuiuj cu animale. lTana (daflia) pentru pe$tietc.; co\'oarc, imbraciminte, a$ternut. pemele de pcne. nlobilA capitonata,cArli. ziare: b) folosirea substanlclot cosnetice aronratizate, a detergenlilor Sia subshntelor contra insectelor.

97-

5. Relatijle acurizirilor: a) cu alte naladii ansine. r'initc. b.onfire. pneujronlj.nraladii ale TCI. ficatului. r.iniclrilor. corclului ii altor orsane. tuberculoTd.d;abetul zaharat etc.: b) cu nrenslruatia. sarcina. perioada post parlun; c) cud.'r rr l._' ui l Jr,i.rc'lr, rr:r . 1o,,. r'e,,lcoolulri.ui :rlilnrt

Schenra 5Algoritnlul de diagnostic a alergiei

lt

Boala alergici

Anamnezi alergologici

Examerul clinic

tele examenului Examcliul

;i organedelaborator Cercetirile

instlumentaleobiectiv pe sisteme

Diaglrostic prezurDtiv

Alergie absentaPrecizarea

diagnosticului

Examenul alergologic specific

Eliminarea aiergenilor: menaje, medicamcnto$i, alimentari etc.

ubcle clrraurc de ap}rarcde scarifi carc. tutradermrlc,

lestul cu inrepftra

Testele de provocare:inranazal, subhgual, de

inhalare, peroral e!c.

Diagnostic dc laboraiorDepistarea !nrico.piiorceluleior sensibilizate

DIAGNOSTICULDEFINITIV

Boala pseudoalergici

6. Inlluienga conditiilor de munci: prezenta noxelor prol.esionale 0ichicle- sa_zoase. praf'uri).

7. Debutul maladiilor dupd consumul anumitor alinlente (laptelui. oualelor.pestelui. citricelor, biuturiior etc.) sau medicanrente (antibiotice, ritamine,seruri etc).

8. Agravarea sau ameliomrea evolutiei maladici la folosirea prepamtelor antia-lergice (antihistanidce 5i imunoterapia) qi altor substanle.

'9. Posibilitatea ameliordrii la elin1inarea alergenilor in timpul concediului. de-

plasir.ii. in ospetie. acasd. la se 'iciu ctc. (efectul de eliminar.e).aon!lr,,ii: l,:1nr-n (/a e apr.,\ata ii c\irtd o leg;lLrj int.e rrrladie )i :ler_

geni; 2) aceeagi, insd legetura nu se depisteazd (e necesar un exanrel special): 3)aDamneza nu e agravatd iji nu se depisteazd influenta alergeneior (nu se imDnne. o1\ultati. rlcrgoJodL .r.I.

In procesul culegerii ananinezei se studiazi foaia de observatie clinicd a ac__Lralei rtrldoii in o. d:t ccroIlolo.i d dc,d ,otiqn.Jt Jlla.itiei ei. sq cl.rrificj toLi'actc_'i couzrli ri a! r,\ rali. ir I rrerlcle cezo4iere. lrecr cnta cct Li ,arilor pc par_cursul anului, netoda $i eficienla terapiei aplicate (/40. g).

TabelulSLista intrebaritor obtigatorii

pentru diagnosticarea afec;iunilor alergiceintreb;ri

1. Au fost react i a ergice inanamnezii?

Ara^1reza alergolog ca lebu e e.ectJara p;t1a lorlceoerea or,c;re terapt reoicarentoage t,1ct-siv cu g ucocorticoizi 9i substante anUh staminice)

2. Cauza apariliei? Alergenl menajeri, polenici alimentari nreclica_rnento$i, intep;t!ri de insecte etc.

3. Cum s-au manifestet?

SLo forn-a de e-Jou crranate roe e\Fnp u tn rr_ticdriel loca e/gene-a zate .a,d..u prLrrt accesededispnee. srb-are ede-1Jl o-7eor oleoapetor.scdderea TA etc

4 Cau?a reactiei prezente (pro-duse alimentare. medicamente.intep:t!ri de insecte vaccinurcontact cu latex, efort fiz c etc.)

Trebuie de deniificat alergenu St ca ea de 06trundere

5 Eficacitatea tratamentuluianterior (inclusiv antihistamrn ce.glucocorticosteroizi, epinefrin;)

Dacd are o evo ute ecroi\anta .a episodLl-.a'te ioa I cupareaeosodJt-t orelent pjna tasosrrea ambulante

99:

12.2. Exqmenul clinic

Bolnavii cu alergie lrebuie exan'tinali prin aceleagi procedee ti metode. calc sc

aplici penh! e\aminari in alte maladii, incepand cr exdt enul getteral Si evtlua-red obie(ti\'ti al .tislenelor si orgcLnelor. Se atmge atenlia la culoarea tegLLmellte-

lor. prezenla erupljilor. leziunilor de gratai $i irltot madf'estari a1e alergiei. In caz

de ma lestid cutanate ale alergiei e necesar a evalLla statea nLtcoaselor nasului,

ochilor, cavidlii bucale in legitud cr implicarea lrecventa a aoeslola in proces.

N'lanifestdrile tcgunrentare ale alcrgiei. Eleilentele erupliei se inipart inprimare. care apar pe piclea nemodiiicata. ti secundare. care se dezlolti dupa

cclc prirr, are in legSfura cu evolulia lor ultetiaati. La elenet|lele prilnan e se te'l'el.d: 1) lnacule: 2) urtice; l) vezicule si bulei 4) noduli: 5) tuber-cLIle: 6) pustule

Flcrrcnte !ec?/rrlrl7a srnlt: 1) pigmentarea; 2) erozilnea; i.) scuame:4) excorialii;

5) isurii 6) cruslei 7) ulccre; 8) cicabjci; 9) licheniicarc; 10) vegetalii.

Evaluarea cancterului derntogt cqfi:nttLlui {cJb sau ro5u): gradclc lui de expli-mare pennit esli1narca particLllaritdljlor inervaliei vcgetative a piclii. In alergie.

crupliile. de reguli. sunt insolile de prurit. care poate 6 uDicul scnrn- lnsb pruritlse obseni de ascmeDea $i in caz de diabet zaharai. lin bql anulomatozli. tulbu-

rdr, luncliorrrle a q rirr.ch,,"r.i lllc.:,r ;1,,d/Jc5.1Je l''lrlrul .rJs e.r.'cinsolit de lcziuni de gratai. Llnul dintre prlncipalele simploore ale alergiei poate

fi edcmul Quincke.ConjuicliYitele, rinitele sunt frecvcnte i]l alergiile la poLen, substanlc chirni-

ce, medicarnentoasc ai alte tipuri de alergie. Semnelc de implicate in procesui

alergic almucoasclor cailor respitatorii superioare sen'esc sinptomcle bron;itei

5i astmului brongic.O deoscbitd impo an!6 au stdriLe g.r/€//orilot liltlt'ttlit:i Nodulii marili, du-

rcro$i. sunt caracleristici unor forne generalizate de alergie (boala serulLli elc.)

in rcacfile alergice ganglioni limlatici nu sunt duri li nu prezintd aderenle cu

tesuturile adiacerte.E\aluarea stdrilor altor organe ij sisteme se efectueazd dupa principiile c1i-

Dice gerenle.Metodele clinice, de laborator fi instrum€ntalc. Iozjrloli]ia - creiterea nu-

t11irlrlui de eoziiofile mai l11ull de 5'%. cste unLI] dintre se1nnele alergiei depistat

1a exanenul de laborator a lioliului de sange. in naladiile alcrgice obilnuile con-

lillutui de eozir'rofile de pesle 20-olo sc intehelle tar. Hipeleozinolilia se coistatiin invaziile ptuazitalc (echiDococ, etc..), infiltratele eozinofilice ale pliminului 5i

inteslinului. colagenoze (periafleriti nodulali), ieucozele eozinolilice. limlbgra-nuiomaloze etc. Daca bolnalul prime;te glucocofticosleroizi, eozinoilele pot sd

dispari dir sdnge. Flstrogenii Si .ndrogenii. precurl $i blocada F adrenorecepto-

rilor, din conha. proloaca eozinolilie. Deoarece o asttel de blocadd se constalS

- 100

in atopie se consider.A cI aceasla $i este cauza eozinofiliei. insd ultima dcpindede plczellta lactoruhi chenlotactic al eozinofilelor care obilizeazi (attage)eozinofllele. Concentraliile sc5zute de hisramiii (10 125 mtg/l). acrivdnd i _

recclltorii. inte]1sificA chemotactismul si acunularea locald a eozinofilelor. iarconcenlratiile crescute - prin H.-receptorii inlibi r.eaclia eozinofilici.

Etitlofilid locolai se depisteaza in nucoase. picle, secrelii. pentru diagllosti_cul alergiei se conrpard numilul dc eozinofile in sdngele din lbcarul reacliei ti_sulare $i din sectorul sinretdc al piclii rormale. La cre5terea lor in focar-ul afectatnai n ult oe l0oo..rleitirrel .c con5.Jera.r.er!i!;.

Lcucocitozd sc conslatd in uncle procese iil'ectios-aiergice acutc sau toxico_demii gra\,e. insd l1u e caracteristica peDtru alopic. Crefterca VSH se colrslaldintr-un qir de rcaclii alcrgice.]'ronbocitopenia. leucopelia. agranulocitozele.a remiile letnol;tice put

"parea i r d.crpiiJe t.red:jlt.lcn oa.e :i d.le lif , i Je aler_

gie. Se modilicd 5i fracliilc proteice ale sAngelui cu tcndinta spre sporir.ea fractieidc "/ globuline.

Se supun in\esligatiilor secretiile conjuncti!ale, nazale. sputa, saliva. exsu_datele l.a. Adeseori in ele sc gisesc cristalele $arko,Leydcn.

Exantenul cLtprologic are o mare imporaantd. il prinlul dnd. penlru depista_rea invaziei helninlice, care adcsea este cauza erupliei ii eozinofiliei. De;ista_rea in masele fccale a unui nunt5r mare de e^ozinolile gi crislale Sarko_i_eydcnpreziDtA un semn caracteristic pentru alergie. in enterocolilelc alerlrice in rnaselclsialr e n ar'la (rntit-rea dc.luurr.. penlt rdiigru.ticJl dil<rcrrrial c, oaroio.i,nealcrgici e necesar exancnul bacterioscopic si bactcriolorlic al museio. 1"""1.1i eralr;rea rcrit't rtii ermerratire.

in urini nu se constati deviei senrnificativc rle la nonnb. dac6 reaclia alergi-cA sau produselc ei nu afecteazi rilichii sarL vezica urinar.A.

ln maladiile ciilor.rcspiratoii superioare 5i a pldlnanilor, insotite de elimi-narea sputei. se recomanda exatnenul maclo- $i ntjcroscopic, bacteriolopic Si..o.9:c"l ,rCe.'eid lil. r ci r"tu.o. pu-uet r..(.ro\J. c3nl,tal(a. c toalczr. nti_rosrp.l :cn drcnr plrii'ratit;l:d,tcterlia-cidLnn.r:u<:ledircr,en-rnaladiEozinoliiia sputei intr-o rnisura oalccar€ e camctctislici pcntru alergie. iar pre_zenla microhilot sau fllngilor i]l titreie diagnostice (10 J 10, pe[tru rnicrobi gi10I pentnr ciuperci) pentru inlectjj.

ExdnTenLl clinic itl.rtruntental sc aplicjape larg in scopul prccizirii diagnos-ticului. In AB sau bronfite c obljgato e radioscopia sau radiografia plinli'nilorin cazul maladiilor intesrinului. rinjchilor $i alto;orqanc se.,,-al,.,irri sto."" lnl.lo.o.'-o rternd. e (ontcrrt.onnc dc ditaro.'ic et Jr-cofi, ii cco!.anc

In baza anannezci si a examenuJui clinic gi dc laborator se ia Jecizia privindnecesitatea invesljgetjilor olergologice specilrcc a1e bolnar.ului. pe care urmcau:.isd le efecluezc alerpologul.

1 0.1

12.3. Exomenul olergologic

in;la:a acutd a maladiei alergice. testele specificc adesea sunt negative. ia1.

utilizarca alelgenilor in cadlul test5rii poale intensifica acutizarea. de aceea era-menul spcciiic se ef-ectueazd, de regula. in lbza de rei'nisiune.

Examcnul alergologic include 2 tipLlri de ll]etodc: 1) teste de provocare pebolnavi; 2) metode de Iaborator

Testele de provocare (TP). Se disting teste de provocare alergenospeciice

;i ncspecifice. Pr-irnelc se bazeazi pe prc\iocarca reactiei aiergice de rdsputs atesuturilor $i organelor de ioc la aplicarea alergenuhti specific. precun 9i inrc-gistrarea rczuitatelor acestor reaclii in baza Lrnui qir dc indici. lestele nespeciliccpcnnil a depista la bolnavi starea de hipersensibilitate a difedtor tesuturi (mu-coaselor, pielii) la nediatorii reactiei alergice (histamind" acetilcolina elc.) sau lafactodi excilanti nespecifici (lrig. efortul fizic etc.).

TP pot n: a) generale. cd|rd aletgenul sair alr factor. de exemplu elortul1izic. inlluenteazd asupra intrcgului organism, gi b) preponderent locale. cil]d.iirpucntcazi al.,rrit( ooflir : arcpic,,.rutnLlcoa\<lc-.inlur'cr'cd<r .ca-nismul gi durata rispr.rnsuluri, reactiile in l P pot fi imediate, interziate $i inrer-mediare.

Clasifitarea Tl':l. Testele specifce ca iletgeni. 1) clLtanate: 2) nazale: l) conjunctivale; ,1)

inhalatorii: 5) subliDgvalc;6) perorale: a) cu inregistrarea modificErilor insAnge (lcucopenice. trombocitopctlice, cozinolilociropenice); Lr) in baza in-libdrii nigrdrii leucocitelor (in piele, in rrucoasi): c) in baza modiic:ir.ilorspirograice; d) teste expozilionale-

IL TP nespecifce:l) inhalatodi cu brouhoconslrictori: a) cu mediatod (histalnina. acetilcoii]li,

prostaglandini F,,. bradikil1ini. serolonind etc.: b) cu excitanti nespeciilci(aer rece, elbrt flzic I.a.):

2) inhalatolji cu broihod ilatatori I a) cu stimulatori ,qclcctivi ai B.-adrenore-ccpro.ilor rnetotcc.i rltiir: hr crrcoli'tor t:c:,dt-opi,d 'i rrroie rr): c) cu,

inhibitori ai fosfodieslerazei (teofilind, eufilind); d) cu mediatoii (prosta-glaldine ctc.):

3) cutaiate nespecifice: a) la frig; b) la cdldur5; c) cu nrediatori (listarrinletc.). d) derlnogmfism.

Majoritatea l'P plezinti un oarecalc risc pentru bolnavi. de aceea au fost ela-borate indicaliile ii condiliile de efectuare a acestora.

I ndicdti i penh'Il efect uare d TP :1 ) anamneza alcrgologicd pozitivd:2) testele cutanate pozitire pe fundalul anamnezei aicr-eologice negative;

: 1O2

i) o cursi de imuioterapie specifica electuata peit plima data;,1) cazuri conplioate de diagrostlc (problemele de expe iza medicalA a vi-

ralirdlii e1c.).

Londitiile de elbctuqre a 7'P:

l) nraladia de bazd trebuie sd se afle in state de rcnisiune:2) in nusuri posibilitafilor e necesar de a e\clude contactul bolnavulr.ri cu

alergenele suspectate (alimentare, polenice. menajete, edicamentoase.etc.) nininlum pe 1 3 sdptdmani.

3) PAni 1a aplicarea testuiui, bolnavul nu trebuie sI primeasci:. 8 ore prepalate cu aclilule adreno- ii colinomimeticd;. r2 nre in r:b ln"ii fo.lodiesLerazc.;o 48 ore antihistaminice, lnta1;. preparatele hoflnonale i11 lunctjc de dutata adrrrilistltuii (de la l0 zile

pAnd la 3 luni); la utihzare dc scurta durata. nu lllai delretne deciitdup6.l8-72 ore de ia ultima primire a honnonului.

4) Testele se eleclueaze pe nemdncate sau nu mai de\,tenre dccAt pesie 2 oredupi uhinul consu al hrinii (in c:rz de aleryie alinentalA se prescdedicta speciala de elininare pe parcrLrsul a 7 ore).

5) Inainte de aplicarca TP se interzice bronhoscopia Cgrafra) timp dc 10

zile: fizioprocedurile timp de 12 ore.6) TP se eiactuerz5 de nedic impreuni cu asistenta medjcali sub controlul

pennanent al sdrii geDerale a bolnavului (ieilperatua, iA, datele auscul-tative $i alte date ale examenului obiectir'5i a invcstigaliilor iurclio*rle).

Testele cutanrt'e. Se distiig umAtoarele tipuri de teste cutanatct I ) epicLlta-ne (cu picalura pe tegume1]te. de aplicalie, compresie (patch-test). prjn electro-lorezd); 2) scarificatie: l) plick-test: ,+) intlacutanale.

Vor lo og ir Leste ur cuta rd re po/ir'\ c pcr'rrite dpr(ciercJ ripul-i redcr:ai a l. Fgice in declaqare. Reacliile inedjate sc caraclerizeazd prin apad,tia papulci ur-ticariene rozd sau palidi cu zona periferici hiper-clnja1A. Peitru reacliile de tipullll qi indeosebi IV sunt caracteristice hipereDtia, inllamatia. ilfiltraqia gi induraliazonei de inflamalie in locul probei. Reaclia de tipul Jll se dczvolid peste 4 12orc. iar a IV-a - peste 2,1 .18 ore.

Probele cutanate pozitjve denonstreazi sensibiUtatea la alergen gi nu nevorbegte uniyoc despre manifestdrile ei clilice. E posibild sensibilizarea ocultd(dscunsd), care nu se nanifestii clinic. Pe de ahi pafte, probele culanate pot finegative ;i ir prezeria alergiei manil'estale clinic. Numai in caz de coincidenti arezultatelor probelor cutanate cu ananneza. clinica 5i datele testelor de provoca-re pe oqarul de 5oc diagnosticul etiologic devine indiscutabil.

7'etlele cutanate specificc se pot efectua cu toate tipurile de alergen cu condl-lia sA nu exercile acliune excitantd nespeciflci asupra pielii. f'acio1.ii nespecifici

(frigul etc.) trebuic sd 1ie testati in dozc 5i forlnc care nu ar pror oca noclificirila persoar'lele de cont1.ol.

Regullle de efcctuare a tcslelor cutanale difcr.d inuuc6tva in functie cle sconu,rile ;i sarcinile de cxanrinare a bolnatilor.. tipul alergenului sau lactorui nesneciF.. i'rir. c.cle oc oJlr \c t1u lldlxj

cfectuarea probelor. de reguli. in perioada de rcrrisiune a nuladici (nunrai devrcn]e de I 2 siptAnraoi dupe acutizare);prezeuta ntijloacelor de acot-darea a asistentei dc urgenta (trusd antisoc)r.r ..r, dc rlJr'r:c . col rlllic-t l.)l

- liirsa cfectelor cxcjtante fi to\ice ale alelqenului in concentratia clati. \ e_

rillcatd pe persoane ]lesensibilizate:nlirirea treptata a dozelor alelqenuluiin cauzd. incepind cu ccle mai nrici.clectuarea probclor cu o dozd ;i volunr optime:

- pr-obelc culanate sc vor efcctua dupi recoitarea singelui pentru cxamenuld.. laboralor'. in caz conlr-ar c posibila desersibilizarea lcuci:tcitelor:probele nu se electucazi cu substatrte. la care au ibst teactii de ioc;e preleraLril examenul prelentiv dc labontor cu alergeni. folositi in lesLe:c.ecesar corltlolul ariir pozitiv (solutje histarriiici) car $j negati\, (sol-ventul subsrantci tcst conlrol):alegcrea adec|atd a probelor cLltanate si a c( sccuti\ ilatii de olilizarc: deIa rnai putin sensibilS, insi r]tai pulio periculoasi (curanara) pAni la unan]ai sensibili (intradennali) ii ntai periculoasi.

lcsiele cutanate surlt contr indiratt':1) in pe oada aculii a alcrgiei sau a oricmei alte maladii dc gralitate uredic

sau gra!ii:ln caz de elolulie u,soard analadiei. pr.oblema se rezolvii ildi_\.idual. tinand col1l de co plicaliile posibile;

2) in perioada de gcstalie. de aliptare a copilului si in pr.incle l_3 zile a1eciclului n'ienstrual:

3) i. lipsa anannezei con\.ingitoare ti a c\anenului preliminar. care dcr]oticaraclerul alcryic al naladiei.

]\legcrca fiecarci probe dcpinde dc pafiicLrladtililc rnaladiei. tipui alergcnuluiiilosiL. tipulposibil al reacticj alergicc si gl.adul de sensibilizare al bolnavului.

nn(lc upliLtti|c (tllicLtune) \j de cotj?prctie (patch,tel)sunt lnai putinsensibilc. comparativ cu celc jrLraderntale. i|ll posibilitatca contplicatiihr in ca-zul lor e mlnjni. Elc ldesea se aplica pentru dcpistarea alctsiei prolisiorralelror.e_*.u 5t-,r. cl.t i(c. pre..r.r.i l.. rrc,i cJt,.rt(. rd..,..1.i ,1,...e,rdenralilei aler-gice. Penuu tcslare sc tblosesc subshntc atile in stare puri iisolutiile lor'. I inporttutl ca cle si rlu c\ercite acfjul]e excitanti ncspecillci.

Cel Dlai si plu plocedeu de eLctual.e a proiroj consra in ilibibalea cu soluliede alerqen a ul]ei bucile]e dc tllou (.1 slraluri) sau a unui trurete cu lnarimct (le I

i:

ff

E

0

il

1t

d

ichri

0pu-reci,

(11u

)oc)

Lici.

rul

u1

'n

Le

ii

e

I

.t-

de

ma

lieli-

de

r-i]

cmr 9i aplicarea pe suprafala pielii antebralului (preventiv deqresati cu alcool de70 r. abdo.ncnlrl ri .au.parclui. ADoi sc acupcra cu cclol"n J .s 111qa,3 cLr.11_plastru. Paralel se electucazi proba de control cu dizolvantul alergenului (soiuliefiziologicd sau apd distila1a)_ Sunt elaboratc tesropiasluri specifici sub lormi defdqii. pe care sunt montate camere de alumjniu pentru a.lergenii aplicati. Sc poatefolosi o fiiqic de material. pe care la 2.5 ,1 cln sunt lixate cercuiele deburcte pe_noplastic sau hafiie de filtru cu dianletrul de I cnr. pe ficcare cerculel se aplicddiferili alergeni ;i solulia de control. pclicula se fi\eazA cu emplastru. tn..airiilese fac pe piele vizavi dc alergenul respectiv sau pe bandi intre cerculeqele pentrualergeni. Probele se citcsc peste 20 de rnin $i 24--,lg ore. Uneori reactia seiesli-$oald peste 96 ore din momelrtul elbctudrii probei.

ln cazul probelor pozitivc, pe locul apJicdrii alergelului apare eriten! prurit.edem. induralie. \'ezicule. eruplii solitar.e. adesea rdspaodindu_se p" ljrproi.uto d"contact cu alergenul. Reactia se evalueazi in puncte sau plusuri: reacli; negativd(ca 5i la control) . 0 puDcte; suspecti crj hipcrente redusa +. 0.5 punctel slabpo,/i :\: cu c-i enl \i oru|l - | pultcl: ,oder.:t pozirita c rcritcn ;i eJenr , )punctc: proltulilat pozitivd cu eritem $i edem. veziculare in afara conlactului cualergerul +++- I puncte: foarte pronunlat pozitiva cu acelea$i fenomene- necrozA$i reaclie generalA ++++. ,l puncte_

Testul i11 picdturd se urilizeazi in suspectia unei sensibilizdri sporite. inde_osebi.la medica.nente sau subslante chinlicc, cu iscul dez\,oltdrii loculri arra-1llactic. Pe supraf'ala degr.esald a pielii se aplicE o picaturd de subst;ntd_aleryeD(de exentplu. penicilina in coucentraria I0 50 nii dc LIN intr_un 1 ml de solitiefiziologicl). La 2,5 3 cm de ea sc aplicA o picdtura dc dizoh,ant. in caz de lti_persensibilitale. reaclla se desli$oad peste cateva minule sub formd de prur.it.hiperemie. edem. Probele se cjtesc pcste 20 trrin. 4 6 5i 24 _lg ore dopi upii.o."oalergenului ;i se evaluiazd ca qi cele precedente.

Testul de tcariliLdlic se efectueazd ia o sensibilizare <1e grad ntediu cu aler_geni poletici. menajeri, r.nedicamentoqi. chimici. alimentari etc. pieiea suprafc_tei anterioare a antebraluluj se dcgreseazE cu alcool elilic de 70. si dupl uscarea.la o distanli dc 2.5-4 crrr. se aplici picdtud dc dif.eri1i alergeni, utilizind in acestscop seriogi diferile. precum $i pic5lu de dizoh,antul lor $i solutie de 0.01%histatrlini. Peste picdtur-ilc aplicate. cu scarificatori sterili sauace pcntru injecqii.se fac 2 scarificatii (zgirieturi) superficiale cu lurgimea de 5 nrn la o AisairU de3 nm astfel ca vasele pielii sI nu 1le lezate pentru a nu provoca l.remorasic. pestel( '0 nin picdtur'rc ds d,et;et i.einlaur.r cu r:r rpu..rne d. rrra.rer.lo,f.r rrtrliecale picaturd-tanpon apade). Scarificarea sc poate el.ectua io prealabil pe pie_1e uscatd, aplicand apoi picdturile de alergen ;i de solutii ,1.

"ontr-ot Aup: J.,lr,t

s-a mentionat nlai sus. Pe scarillcdri se pot aplica si pral-uri uscate de substanta_a'etcen. rsi;:uranJ ldlruroejc:r.rces r:.r 'r fie.. p.," .,ct ,,.-...ru rdeur.r.c"

',ou-:

I picdturi de solulic fiTjologici. Reacliilc sc cl'alucirzi pcste 20 de ninute incourparalie cu controlul. Proba cu solutie dc cortrol tlebuie sA fic nega1l\'d. iar cu

histamind slalergeni pozitivi de iitensitate dileritS: Froban.gati\'5 reacliaca

5i in cazul dizoh,anrului. - 0 pLncte: susirecti (hiperenie nodelatd) + - 0-5 punc-te: slab poziri!ai (papLlli ii edeil clr ditl1ensiuneilde2:nnr.e\identiDcazdciffindc1.e a pjelii) +. 1 punct: moderit pozitlvi (paplrli e|identi pana Ia 5 n]rlr cLr

hipcrenie) ++. 2 puicte: Fronunlal pozili\i 0rapula panai la 10 n]l1i cu pseudo-poclii ;i hipereiie) +++. 3 puncle: lba e prontlilal pozili{i (papuld cu diametulmai ilare de 10 mn cu pseudopodii. adesee reaclii genelirle) -+- . :1puncle.

Tc':'1Ll pritl il!ep.itut d (pt i(k l(st) esle o l]lelodi staDclard si destul de sensi-bili de dererminar-e a sensibilililii pielii la alelgeni. Principjul mctodci consti ininleparea piclii pin! la adrlncirnea cle 1 nm {Fen1ru a 11u se proi.luce hemolagie)

Lresle o picdturi de aleigen (conlmlul solutia dc dizollent ii solutic dc hisra

nini de 0.1%). Distanla diitre Ficatiui llcbuic sa ic minim de 2 '1 cm. Pentru

apliccrea inlepalu lor se lolosesc acele (IAI-0,8 X -10 115-OST -61-l-1rl2-73).scurlale le 1 nll]i cu \'arfasculjt. Picdtura de aler-gen se aplici cu ajulorul se n-g.i si se inteapi pjelea. \, al prcl'crabil a. fi de apiicat lanlele speciale (luDgilnea

lcm. litilrca 5 nrm) cu lungimea lirlului acului de I rnnl. aJculil sob un

unghi de 25". irllepatLrru cu lanleta se ellclueazi perpendlcular in piclc pcstcpicdturi, care se iDlatluri peste 20 sec. Fo{a de apasare eslc un llron'rcrt criticio obtinerea rezullatelor. \Iolulnul iiioculat constituic cca 1{) " ml- dc aceea conccntratja aiergenjlor lr'ctrui. si lle plrtin nrai nrare (pAnd la 1000 de ofi) decil laproba intradelmali.

Pcntrlr control se aplicir. dc reguli. solu(ie de hislarriDi cle 0.l-o,i' (ir] 75%din cazuri se formeezat o papuli cu supralala de 15 nurr). inse o solulie de 1%(i0 Dl!:lnl) mai stabil 5i rrai plorlunlat pro\'oiic:l o reactie standar'd. Histamina

li alergenii se dizoh i ln solulje de glicerol de 509i,. Reaclia la histarrina atingeintensiLatea marirni peste 10 rtirr. iar la alergenii polenici pcstc l5 rnir. Diancrrclc papulclor pLrt li rnasLnatc sau sc iau in chcnar 5i se transt'cri pe hdrtic.deternrindnd suplafata in mmr. Rcectiile pot {i exprinrate in ccliralent histami-nic(suprafatapapulei.pro\ocalidcsolutiedehistanrinide0-10.,6sauI9i).Er.a-lualea rezuliatelor se elactueazir ca fi ill calzlrl lestelor de scadllcalie.

Teslele intratlerntala sunt indicetc. in cazur-iie cAnd lcacliile de aplicalie ,si de

sca llcatie sunt negatir e. Se aplici prefereDlial la o sensibilizare nininrd presu

pusiprezu ti\ sau la utilizarea anurDilor tipuride alergeni (microbielli. nicotici.\.ellin de hinrenoptere etc.). care nu rnaniLstA sau induc reaclii de scarificare slab

cxplinale. DLrpar Prelucralea pieLii pe supralala inlerni a anleLrrarului (spatelui.abdonenuluil cu dicool etilic de 70'cu sau eier, se inoculeezi cu sedngi dileriteintridernal 0-02 ml1r de alergeD (papula - 2 mm). soLulie lesl-carntrL]l !i solutiede 0.01lir de hisraminS. Alergenii miclobieni se irltroduc in doz.l de 0.t15-0,1 ml.

d]l{'il4

: 106

se folosesc seringile tuberculinice. Pielea se intinde. apdsend cu degetul injos,iar acul se introduce sub un unghi nu prea mare fatA de suprai'a1h in aqa mo<l calaietu1.a completalnente sA intre in epidemtis. Se va tine cont de faptul ca sensi,biljtatea pielii in sectoarele amplasate pe lnani mai proxintal sunt mai seNibilc.decdt cele ce se afli nai distal. Reacfiilc irnediate se evalueaze peste 20 j0rnjn.intermediare 6-12 ore. iar cele intiirziate peste 2,1--:1g orc. Evaluarea teslebrintrilcutanate inlediate se efectueazd dupd urmdtoaiele criterii: Degati\,d leacliaca fi la solutia de controi: echivoci diametrul eritemului mai pulin de l0 nlnl.papula cu diametrul sub 5 n]ln in centrul ei + -. 0.5 puncte; slab pozitivi diane_trul edtemrilui rnai mare de 10 mm, papulei din centrul ei Inainarede5 91nnl+, 1 punct: moderat pozitivi 10-l:l nxr -+.2 prurcte: prontnlat poziliva eri_telil pronuntat cu pseudopodii. papuld cu dizrnetrul de I 5 j 9 mm +++. 3 puncte:foarte pronunlat pozitivd - papuld cu diametNl dc peste 20 mm cu pseudopodii.limfagoit. papule pcrilerice. critem difuz. reaclii generale ++++. 4 puncte

Redctiilei fit.idIe.Peste 2:1 48 ore sc evalueazd analogic. colform instruc_liei. CoDcornjteit se ia in considemte prezcnta eritemuiui, injlltratului, papulei;i dlmeisiunlle lor (+ - paDi la 7 lnm; + I 19 r1]m: ++ 20 29 nxn: +++ nu Draiputin de 30 mm in dianetru).

Redctia Prausnitt-Kijslt?,-(reactia de lransfer pasiv al sensibililitii) unjcaprob; 5e.i\ a. cjnd 'erul

.anrrir :l oolnrrului. clre cot r:tre cr ticorpi di.r..l.r.aIgll. se inoculeazi olnLtlui sdDdtos, deteminAndu-se teaclia la alergen.

La prima elapd. rccipientului nesensibilizant i se inocLrleazA iD cdteva puncteiDtradennal pe antebra! 0.05-0.1 ml de ser san.r{r in al bolnavului dc alersic lao di"n rli n , rra. prli" de b cl Afui pc.tc 2,j -r8 ore s-u -\ orc ir "ce.ie l"-curi, precurn li in sectoar.ele de introducere de autoserurilor li a dizoh,altului.se inoculeazd intradernal doza declansaloarc de ale€en cate 0.02 m1 (la dis_ianta de 0,5 I cm de la punctul de introducere a serului). intr-unul din locurilede inoculale a ser-ului bolnavului, in loc de alcrgen se introdllce dizolvanlul lui(controlll). Reacla apiue in cazul interactjunii anticorpilor seruiui introdus].rlholrar r.Lr. +i .r et;e ulu, la.c csrit.lcola p(.te 'U nri ..l.Lp: oplicarca alcrg<rLrl,ri ce q. it cazul prohei int-lde nale. i',.e;",r-i c, po,i\:,itatca rr:rr, <ru-l r,hepatitei virale Si SIDA, precum si clescoperilea unol 11oi rnetode de diagnostic.in ultirnui timp reactia 5i-a pier.dut valoar.ea. Este rational si fle aplicatd in con_binatia .,copil bolna! - lccipient unul din pddnti".

Inlerprcttrea re.Lltdtelor testelot (lttanate spcafiae. probele cutanate pozi-tive doar confirnta prezenla sensjbilizarii fati de alergen. insi pentm concluzijJelnir're c,t(ce\ara i.Jrclatea rc/ullJle or e,te or cu rnr.1lt,e,/d. datele c nicr.e.r. .e Je pt o\ ocarc pe n-gar.ui dc ;oc 1i e'.dnterul de ldbora,or.

Testele curanate pot fi ..false,, fals negative (lipsa rcactiei la prezenta aler-gici) in umdtoa.ele situatiii

107 :

f. in inlibila reacliiior cuLanate pe lond de adr'tlinistrare a plepautelor aiti-histaminice. a corlicoster-oizilor. B-adrenon'ineticelol (adrenalini. izadrineelc.): il1 legalura cr.r parlicularit5lile de vdrsti ale reacti\'italii pielii (la copiipdna la I an de viald, uneoli la vdrstnici).

2. in caz de sersibilitate scazuG a pielii. deter]1lil]at! de paflicularitSlile his-toliziologice. lixarea slabi in piele a reagirelor la o senslbililate sporiti (de

exenrplu. a nrucoaselor) a IesutLr lor organelor de loc.i. In caz de concelltratie redusi a alergenuiui.,1. Dacd alergcnul nu este substanla nati\ri. ci produsul lnelabolizlrii sale iu

organisl11. situatie freclent intalnild in alergia medicanentoasi (de exemplu,lald de penicilinA).

5- ir caz dc descnsibilizare din cauT-a conlaclLrlui irer.lnalle cu aiergenld ill calua.Iestcle fals-pozitive pot fi constalille in unniloalele sjtua.tii:

in cazul reacliilor pseudoaleryice. cind substanla suspectate ca alcrgcnprezint6 un liberalor al mediatoilor.

- D.rci preparalLrl intlodr.rs posedd proprictiti cxcitante.- in c;rz de aplicrre a probelor j^n pcrioada acuti a reacliei alergice. crind

pielea prezinri o reaclie hipcr-crgici 1a orice excitaDt.- La iirtroduccrca intrademali a unor volume nlari de sohLlie. care Lrro\oa-

ci clegranularca mastocjtelol prin mecanislne cornpLesioiale.in cazurile in care alergenul este insuicierlt puliiicat. p|czcnla in prepilata inlpurilalilor, care proloaci reaclic alergica.

Probcle cL (lnat. ne\pecifce pemrit cvaluarea sensibilitaltii piclii 1a cxcitantisi nediatori nespeciici. De roerafismul permitc dctcrminarea reactivitiiii pie

lii. capilarelor si a sistcnrrrluj ner'\'os vegctat;v. iil esrc cvalual pe piele la nivelulpicptului. abdomcnului sau a spatclui dupa aplicarea cAtorva 1'd5ii (dungi) cu unobiect tare hond: uneori se lolosesc clerllrograle speciale. care per-mit a elalualbrp aplicati asupra pielii. De re!:ula. pesle 15 sec apare eitenul pe linia de

aplioare a presiunii. cdre timp de .15 60 sec se e\tinde peste linilele ei. -,\poiapare edemLrl. in nomd demiogralismul c slab sau rnoderat rosu li disFare inscurt limp. Dernografismul ufiicarian staLril, sub ibmi dc du.gi edenaloasealbc. sc constata in nlastocitoz5 (utjcaria pignlentalii), labilitate sporid a siste-mului nerlos. rurele maladii alergice (dcrrnatird atopici etc.). se naiil'esti ime-diat dupd aplicarea presiunii fi poate pcrsista de la l0 rnin per5la 2,1 ore, llindinsolit dc llrurlt.

I'roba clttanatil lo t ece este indicatd in caz de suspeclie a alergiei la liig.Ilnba cLratlqlit ld citlLlln'ai se aplici in urticarie. provocali de cildurd. O

eprubcti cu apa caldn (,+0 41'C) se-aplicd peotru 10 nin pc piele in legiuneasufralctci ante oare a artebratuluj. ln cazul reactiei poziti\'e. peste 15 20 minse constata hiperenie. eden. papuli.

- .108

lli-nipii

is-

de

.. Probele cu,nediatorii rcacqiei arergice se efectueazd ascmenea ceror obisnu-1te. Penttu probele introdermdle cu histomilja ." folor"." ,otuiiit. ;, ; ;;;;,tratii de la 0"0001 pAnd la 0.i%. alii mediatori se tesreazi rar.Pt.ab.r c.utonctii cu dc?tilcolitld (1:10) se folose;te in den1latita atopica (DA).astn bronsic (AB), Lrrticarie colincrgica ctc. in normi apare o puprid..;;.;;,,

pronuntat. iar in unele lnaladii alergice hipcL".lo toor" ,.p..t"'irJ;lr, ;",;;;,;te. care persistd cate\.a minuteTestcle de provocare (Tp) pe mucoasc. l.stcrc (ie ct)rtu.r. J p conrun(fii.dI

cL'n.rd in Irft.lr Ldrlqr-]e.'.LJl {Lr.pect:lt\c:rplic,tpccrniLLr.c,i,.roJ;;;;;;..le e \'-ijl.. O prcnrrr; d( .n,ujie Jc J ct id .c.r.. l.r rrol .c p cL,r,, ,n wcut .c;iJ;;c_r,\Jt llterro". tn tp.: r.,dct:e Ji DJncl co iL .t \ci. pq,te 2u ,n,n sc p,turaar(rsentnr'ui(c lra t.L,raedn.,r\n.. Iu -circtic ir)tlad(rr.ala hha. rJa:apcst<) ln n'irr r(rctid nL ap,lrc..c Ji,'r ,in:.lut.en.:i..,,,.",,,,.,.r,1"",..J.i'"

Ptoba \e jon.ioerr fu,/iri\r. d.rci pe.rc t5. ,0 rrir.tpcre inJlrrr"tid rler.ira,Ir\ol.rJ d( 5etr,/clie de al5Lri. t.n.rir. lbc.,rrrare. i1 ac<.r ;r, *,p" ";;;:,ir"lil,lr l.'.,: ":r]l t --pi,

ar,r"i otrrie de..drerrrti.rd J. r. 4. i; ;;,. ;:.,;i::l!' lcr

\ :r e dl, l.i l {r0 -r' .rr:, pur'n.cn"i\.. cnplpsrarir iL prnb,i iir,denrra_

d. .t ..1 ,at .cllstt,.l d(ia, rc"iul de ic-u;hcrrc

.f:' h' rl!.(.'otn.e(rc fcrrr_rr a die!r.rl5r cJ r,n I,opar,,,e ..i(-t,c(. bron.ileie) ABinsrJdiuJ Jc cr tisirLr.c.scdr:.ing.rre,rrlianr.Je,f,rr'r"f. l"n,r.,i'rcel mai des se folosesc urntdtoarelc:L lichidul test conlrol se picur.E iotr_o lbsai llazald. jar.solLllia.le alergen _in

d tr. Pesrc:n n. orin -c.ni"rtic,;1xli prin tccdre tcdt ,rrr,.,..n,, n,,epcrnc.rbilit:tcrlor.In<ori trc:l)i.-teo.,nrr,.",.,,"..r",.rf"f. 1",lnt.rlpcrie| E aler3crru, s th J;-nr; de TraJ J,c. t.2. Lrrn\r'erteanri nizl<.e o,cur: lich lll te.r_conll,,. lc.re l0,l:rrs<cra_,u-r71 pen'terhiiitdr!,r ciJur. qpoi .c o:rura lrerlcnul .i pc",e:n n,,rr,cc\a'ued/a rernlcrS'rirarer ciiror pri.r ..nr oxr, rer ci uu ced de conrroi i, crrcsc picura numai lichidul de contr.ol. Concenlrutla

"te.g.nL,lui .,"rincrt se r'iairefte treptat $i in u]tiInA instanld este testat alergellul iiedizoh,at.

I'nna .c cor5.ucti ro,, ti\a. Jdci l(.tc _r, ,rin .lale iIllamatic rlellicar sor r/J cte pru",l. fln,,r(c. .tr: ul sru b-orrl o.l:t.,r. Jr..Lcc.r c,.2 ." ,n" , ln-,.t".rd.,r'c ri .e n:c -i , j p,c,rl.,ri .ulJ,e de:rdr(;rr,iri 0.1""

-'- - 'Pelmeabilitatea cdilor nazajc se cvalueazi de asemenea cu ajutorui rinoma-nometriei.fi r1

';1_ v7'7';d cLrl l bdlrrc pe rdIr(iJ ca rr L"r':rct,,r nruco-.'..i cariririi b rcarecu ilcrgelLJl sc J..c.rrred,j :nth,nari-.L,eru

c r

. l, .t.ld, t,,uvLr\ \r.y',//!a../. Ace.t re,.pcrnitedeaJirp,ru.t:c,lran,ooler.3 a la rrcdicrrrcrr'<le irr^Jubt,e tn ani. li I.en,{Jtclc cutrbira e. ctre nl \c norerccrua .t te.te'. cLtdr"te. I r0 J I dir d,,23 .c,"1pq.11iq; .n,. u ." i,,,-o.lr". ],,b

":'-

ln

u.

t.

n

I

lilnbi. Icstul esle pozitiv daci pesrc 15 l0 n]in aparc scnzalia de amortealA alirnbii. buzelor. prurit cltlarat. eruplil ur.ticariene. edcnrul mucoaselor. bronho-'p-.r i.,e-i.r ,r\ L ar,Jcr( do\-)telt.(qtj.

(lbtinerea unui rczultat ..pozi1i\'-' la et'ecluarea testuli subliig\ al cu p]accboir Ji. r.i r,..rr',,r .l .prr(:,h.i r\.'l.r

Testul irhibitiei migririi neturale a lcucocitelor in |i\.o klupi A.I. Aro).,^.cesl test esle bazat pe l'aprul cd la corlactul nlucoasci cu aler.genul se declan-leazi lenonenul inhibitiei migrdrii leucocilelor iD caritatea bucala. Sc pregitescJ pahare chimicc cu \olunllll dc 50 l]rl. in car.e sc toama cdle 10 url de solLrlicfiziologici. iar ir paharul nr. 2 alergenul testat r'n cantilate de 1 nrl Ia l0 lnl desolutie liziolosici.

lle I a Lli c a tl c c I uiit i i I c stll t/ i:1. Pacicntul iii clete5te gura cu sojulie liziologicd din pahatrl rrr. I (tinrp de

2 rninLrtc). care ser\ elte in calitate de co11lrol.2 Dupi l 5 minule clitette gura cu solutia de elergen din paharul nr. I (rinrp

de I rrinutc).i. DuFi 15 rrinutc cliLeste sura cu solutic liziologicit din paharul rrr. 3 (rinrp

L1c I Dinltte). soluria ser\ ind ca por!ia c\perjDentalS.+. Inci fcsle 15 rDinutc clitelle glLra cu solulic fiziologici din paharul m.. ,.1

(timp de I l]linule). solulia ser!ind ca portie c\pe l]lentali.Testul sc consideri poziti\ cind in porliile erperirrcnrale (paliar.ele nr j si ru.

', oi.<lc .,':r'. _ii lcrcucr<'r'.d tt_.r r", edeir'o 'r.azr,-r'lr l"-.tc.lindicelul este mai nlici de i0%. testul cst. ncgati\,. Conccntratia alersenilor depolen 5i plalde menaj in aceste teste e-ste dc l0 PNU in 10 ml -solutie liziologici.Se loloscsc fonnele solubile in ap2i ale nrcdicarrerlelor in conccnlrltii I 100ugi1Oml.

Tcstul de provocare ('l l,) gastroirtestinal. Accst rest se aplic:t rat in alersiealimcnllri. intruciit alte nelodc,qunt nai dernonstrali\'e si lrai prcclse. penlruetecnrarea testului. l')olna\ Lll trebuic s! r.eJpecle dieta car.e e\clude produsul suspecuL pcrlfu cel p tin ,1 6 zile- inainrc dc aceasta c rilional de a electua clisterede prLIificare. |xamenul se poale electua ir clilerse variante. linand cont de re-zultaLeLe cli.ice. endoscopice cu biopsie- dc aselienea dupd triodlllcarea dir er-si-lor ilidici fiziologici: tensiunea a.rteriala. pulsul. respiralia extemA. tenpeLatur.a.nLLnirul dc lcucocite $i tbrntula leucocitare (rrombocire. cozinofile. bazollle). inrarianta sirrpla se e\ alLleazi slarea bolna|ului drLpi indicii t.espcctir i si clinici.Dinireata. pc neniincatc. bolnar ului i se di produsul suspectat alcrgenul (dcc\cmplLr.:(10 g lepte sau un ou crud). Airoi fiecare 20 rrin. se ituesistrcaza n1i-nutios loate simptoDeLe in zilnjcul alimcntar.

PoL ap.ireat greali. pNrlt. u icarie. grcutate fi durcri in abdonen. \'olni. di-arcc. accese dc aslixie etc. Pal.alel se rcpctd eltdoscopia stomalcului cu biopsia 5i

ftl

I

:'t10

alti indici, $i se evalueazi indicii rcspectiri. penrru evaluarea tadiologica boina_r ul^trebuie si administreze pr-odusul. alergcnul. irlpreund cu masa de badu.

h cazul probei pozitive. se modificd urmitorii indici: l,{ nraximd se reciucecu 10 m Hg $i mai mu1t. pulsul se inrensiicd cu 15 20 baGi (proba lui Coca).f rn.ir.rrea de le rcoc,re...relucc cu 04n .i r, ri r I.t i.l I "r(t .rt.!< rtn runni.<Lo.tstrrJ erriocto/rd ms ta;,. i,rJ .c e rrc, rbui;r. lc.;c,""tJ.rrc.

[\t,lcJ, r'.' r.r', ],t ',rc...t.It. ,tp,t.^lat.!ta.^,t)i,!1..c blo.e.clJt.(:L

aiLto|r c:etrru'ri tc,4rl I r.rinar:i ir re,,ic. uf,..nr; ,oJtc l irtfcdLr..lcr-genlrl pcntru 5 I0 nrin. Se acutizeazir urctita sau cistita cu elintinar.ea de secretbogat ili eozinolile.

&rtl/ /?ct4l se electueazi itl coliiele alergice dupl clistere dc e\.acua1.e. Laintroducerea soluliei de alergen rnucoasa seusibilizate teaclioneaza prin prurit,hipercrrie, in1lamalie. apal.itia secretlllui, care contine eozinolile.

Testele inhalatorii ocupi un loc deosebit fi sunt jbarte sensibile. incleosebi1a depistarea maladiiit)r alergice ale aparaiului respirator. Ele se el.ectueaza dupievaluarea preventi\ri a spirogranrci si pEF-metriei.

Eyaluarea spitttgraficd. EtdlLtote4 testelor |entilutorii pulnntldre_ Detetninarca tnlunelor puhnonar,. Capacitatea vitali (CV) reDrezinti cantitatea tra_.'ir_. oeaerccporte r .rr.rl-il z.lri l" o \i rJu.drIi;,:a-cre.l,iretorie.(,prcilrlcrrezidual5 luncrionala (CRF) este r,olumul expirator de rezervi (VER) si volumul.zid-.rl r \ R r \ | R..tc r- un .rl rr-',.r de.rer c.re n.d,c li -\pi,3t lleca td dc

la sfir;;itul unei cxpilalii de repaus. VR estc volurnul cle aer car; r.inane in Dla-mdni la sf6igitululiei explratii conrplete.

Capaciratea vitald l'orlata (CVF) este \olulnul dc aer la un e\Dir fofiat nrilxinrr:tn:d LLlrdt oi J t,sfit,tric "na\'trd. D(, r .,crpirrrnr t.tc(liu rDl Vtla irr _ -Lc.n i:'.,i(JJsr,rc.titiir.rr.e' n.r<l.ooti -:o",.c .occ.rl pi .rb rr.,rclcJ.debirnijlociu la mijlocul expiratici (DMMFI). evidentieazd cele mai jine Defurbirjale peI r,erbili . i .a, o. r<r,cn<

Se determina volumul expirator maxim pe secundi (\rEN{S) _ \olunui deaer elirninat din plimini in pdma secunda a unei expiratii tbitatc. Scidcrea accs_tLjd ,r h -)"0 (ct( ,c nr i"catir". i' torrra cl cc-,tit rie oe.1q -i ..l1r, y

rrd.cele liJlb-.JLre.clJp,..]l l\ lVlSLer-e r \ i.r"o. la oa,]](,ii si alo\iindicele Tiffeneau consiituie 70 80%. Reducerea VEMS dupi inhalarea alerge_nului cu 20o% in rapott cu inhaiarea cu placebo se coisiclerd Tp pozitiv. indeosibiln prezcnta reacliilor generale fi locale.

Cel mai sensibii indice a] acestui test cste lolumul expirator naxim pe se_cu dr r\ fVSr. c [c .n r':1,/ de red.lje pL,/,ti\,r, de re;r i. s< reo rie crt rninjr|)0oo.-cc-l'dcroJLitatea, txlinLlntono r,r Vp,dr,-cU l0oo;de!:1u1q\.r1,.-,.,de rirlW,rl {t'11.t,,1...A,ri,PJ I )-c 250. crn"r lrle r \ i alJ p( lnr..r r'ilo4ate (CVITF 25 7 5oh) cu25lo.

111

Paralel cu e\'aluarea lentilaliei pulmonarc sc el'eclueaza eu-\cultalia. inlrucetc posibila aparilia ralurilol

Etctlt.tureo cu I'F.F mcu'id (pedk c\)lt,atot1 llar ). Debitul e\piralor de \drfreprezinli cea nlai mare laloare a fluxr ui de aer ce poatc fi pcneral in cursulrnrci e\piratii fortate. Se ndsoara cu apamte ponaLive simple (pcak llo\1-mctru).l'on't'tula de calcul a PIF-ului in proccote fald de valoarea frczisd:

PEF rrinin al zilei date ui:

,llri

,rill

il

9/O PEF = r 100%PIr.f prezls

Variabilittea circacliana a PEF-ului 0]1isural in acclcafi conditii) se calcu-leaza dupi lbniula:

(PEl \isperal- PEl" matinal.)\iariabilitatel circadiani : x I 009i,

./ll!

fi[

,rlll

,Llrll

lliu

Iqd4IItr

',! (PhF visircral - PEF malinal)

in DorDrar \'ariabilitatea debitului expirator clc vili este sub 109./o. Cresterearaloilor PEF clr pestc 159/o spoDlan salr dupi aplicarca unui bro todilatatorfsalbutamol. aholent) cu durati scu i de actiLlne sc coltsidele rcversibili ti estesuqcstil i pel]ttu AB.

Elaluarca cu peck-llou-mctru a bronhoconstrictiei in testul dc pro\'ocarebr'on$icl sc cfcctueaza pesle lj ntinutc dupd inhalarea alerqenului suspectal saua subslantelor cu cticl brorhoconstrictor (histamj1li etc.) fi se colr]pa.d valorileoblirule cu cele dc pani la inhalale. La scirderca Plf-ulLli cu peste 209i, slr'sau laaparltia Ieacliilor localc 5i eenerale (raluri) resrul sc consider:r poziti\,- Coellci-enlul dc brolhoc onslr iciic (('BC) se ca]cLrleaza dupd tbrmula:

PEF pind la inhalare IEF dupa la iohaltue a]{cBc : x i00

PI--F pini la inhalare

TesteIe iitlt.llataii dcll/?ly)rdr? sc tblosesc pentnl:1) depistarea alcrgenilor cauzali in ['fon5itele alergicc ii astmul brorsic:I .r-lr' <a rclr trt.lor i 'rr r,,.r'. lici:r).rprc. iclc: . 5c t ntc. p-(l\:.-,rr. or..r -.,\ (:.+)depistarca lactorilor etiologici ncspccilici ale lbnrclor pseudoalergicc de

asln blonfic $i bron$itc.Aceste leste se atictueazi cu alcrpcni. preparate bronholitice. l'acrori etio-

logicl nespecifici inrportanli (iizici. chirricj) fi 111ediatori (hjstanlini elc.). a

Flfcctualea testelor de provocare este contraindicatil1) in perioada de acutizare a bronsitei sau asimului bro$ic;2) in prezenla naladiilor asociate ale aparatului respirator 5i aie altor orga-

ne, care se pot acutiza;.l) in caz de sensibilizare inalte cend sunt posibile reactiile de Soc.intre ultina administrare a medicamenlelor lji evalual€a testclor trebuie si

fie ulmitoarele intervale: la inhalarea cu izoproterenol (izad nd) .1 ore: terbu-talind, salbutadol - 12 ore; atropiM;i derivalii ei 10 ore; dupd injecqiile cuadrenatni - 4 ore; lerbutalind l2 ore; utilizarea peroral5 a eufllinci 1l ore:aminofilinei 18 ore, pentru pleparatele antihistaminice $i intal intcrvalul cou-:r:ruie4q,'re. ccrjijo.teroizi ).oparr:ini.

lbstul de inhalare cu aletgeni. inainte de efectuarea lestului se c\'aluea-zd indicii rentilaliei pulmonare, apoi penoana examinali inhaleazd timp de

5 min in calitate de control al reactivit5lii brontice 1 ml soI. fiziologicd sau

solulia cu care s-a diluat alergenul. La finele inspirului. boliavul reline pulinrespiralia. Dacd inediar dupa inlralare Si peste 20 mil1 nu se constate o redu-cere nespeciiicl a indicilor ventilaliei pulnolare, se purcede la inhalarea de

alergen, incepAnd cu concentralia lui minimi. Aceasli concentralie se alegeprin titralea alergonetrici pe pleie. Proba se incepe dc la concentratia care aprovocat reaclia intradermala 1a,,++". In cazul reacliilor cutanate pozitive laalergcni rlrcnaie.i qi cpidenlall 1a.3 $i 4'. pentru inhalare sc folosesc alergenidiluali pani la l0r. iar in cazul probelor negative qi slab poziti\,e pin5la10'.in cazul hipersensibilitilii 0nai mult de 4-) se testeaza dilulia de alergen cu urr

nivel rui inalt decdt ..cutanat". Dacd pentru alergenii bacterieni. micotici saupolerici reactia clLtanati este 3 sau:l-, atunci se inlaleazd dilu.tia 10 r. iar pcli-tru probele cutanate negati\e i0-'. Diluliile alergeDilor pentru inhalatii pot fiti mai mari (10 6 l0 rLr).

Inhalafiile sc cfcctuiazd cu ajutorul irhalatorului cu ultasunet care genereazeaerosolul nicrodispers cu mdljrnea paticulelor de aproximativ 2 gm. care inrespiralia lini$tit5 ajung pAni la bronhiole.

l:)r,u?nu! \l'iiutt"'nin / 1/\/.eetcLrre:r/apc\rc5 l0r,indupjirri:lare.irrlipsa unei reaclii bronhoconstrictorii veridice. se purccdc la inhalarea urmitoareisolulii cu o concentralie de l0 ori nrai mare a alcrgenului. crelterea concentratiejalcrgenului se continue peDa la cea care produce reducerca irdicilor spirograficicu 20'%. Aceasli dozi de alergen (in PNU) indica pragul (linita) sensibilirdliibroniiilor. Dr.rpi ternina.rea inhaldrii alerecnului, bolnar,ul este supra\.eghcattimp de 12 48 ore cLr iffegistrarea obligatoric a reacliilor imediate !i intarziate(se intAhesc la 25% dintre bolnavi).

Clea mai sensibilS metodi de cvaluare a lP itlhalato j este plelisrroerafia.dcoarece nu iecesili expiralie t'oftat5.

113 -

Tcritul tu i tul 1i alcrga, se electueazd io succesiunea unnAtoare: 1)scpreci-zeaza tilnpul producet li reacLiei Ia alcrgen (in caz de rcactie ..a1]']dr1ari"): 2) pesteLr zi tcsuil se repeta. irsi clr 1 ori pAni la inhalateal alergenullti bolrlar.ul iohalea-zA :0 rng iiltal. Anaiogic se poatc obtire elecr qi de la alte ptepar.ate.

'/'cstrlc iilldl.ttorii nt:sltttifice evalueazA liperscnsibiliutea $i rcactilitateanlLrcoaselor bronhjilor (nasului) la agentii nespecillci si niediatori. Nloclalilateaclccui ii ,r'. cc.r)t i.t ;ncr rfral -er'l

kst(lc hnnha(lilutdtoT-ii se cfcctueaza in special cu sinpatotrimctice (sal-buta ol. berotcc. eic.) in maladiilc pulnionare. Testul bronhodilautor csre ulil iraprecierea condLrilei terapeuticc. Pini ;i la 30 Driu clupi illlialar.ea preparatu[Li seeralueazd VIlNIS si se calculcazii coellcientul bronhodllatator (CBD):

dDrl

tIr[

dI

]fI

!ad

I

{{d

VENIS dupd inhalale VE\{S fanA la inhalarcCBD = x 100%

\iEN1S dupa la ll]haltue

Iloina\ii cll bronsltd obstructi\a rcaclioncaTi slab la inhalarea iTadlinei sauberoreculLri- iar in astmulblonsic se constati o arrelioLar-e semnillcativi aperme-abilitallii broohiilor ceea cc plcdeazii il1 l'ar oilrea revclsibilititii obstNctici. Dupiadninistrarca unuia din bronhodilautod \IEN4S poarc crelle cu 15-20-o.,o.

Tesrul cu acetilcrlinii deterntind statea liutclionald a recepto lor colincrgicjai broihiilor. Se folosesc urmitoarelc concentralii ale acetilcolincit 0.001:0.00510.01: I:1.05: 19', sau 0.01: 0.1: 1.0: -..0; l0 rng/nl cate 5 irlspiraiii din apamrul clruhasu|et. Licliclul de conlrol lblosil penrnr test cste solutia fizioloeici. Dupd in-spiratia fiecireilloi cLnrccntralii de acetilcolind. sc t.ealizeazi contr.olul spil.ogtalic.BroDhospasn]uj.lLlser gi talu le apar la ojunitatc dintte bolnin'ii cll bron5iticro,nicA d upd inhalarea a 1 2 m I dc acetilcolina. Ohstructia blonliilor pro\ ocata deinhalalea acetilcolinei se juguleazd prin inspir.ada arrophei (alrolerltului).

Testtrl ntetacolinit delermini hiperactir,itatea bronhjjlor cu ajutorul asentlLlui\asotonic al metacolinci. 1\4ajoritatea bolnarilot cu hipcn.eacti\ italea bronhiiiorposedi hipelsensibilitatc la doza prepalatului de 10 mp,rr1. l.talarea r'n cazulhipersensibilitSlii incepc de la ccucentrarli nrici (0.07j 0.15 mg,/rrll). inrr.ucarsi reactivitatea bolna\ ilor r ariazi in limite 1argi. Mai frccr:ent se aplici concen-taliile standirld: O.li; 2.i ;i 10 rrg.hl. Intet-ralele dinlre id]alatia acesror coo-celllralii consljluie 5 n1in. ir]trucat reactia cstc de scLlfii durati. Bronhospasnrulse cufcazA clr alropind. itl 1oc de nletacolind se pot folosi alte coliuonlintetice

cdrbocolinA. e1c.

Tes tl bt'LtLlikinilit dcpisteazi sensihilitatca la bolnali cu astm bron;ic la in-halarca a 0.il-0.09 mg de bndikinind. j^n caz de remisirne pdni la rJ.67 ntgdacii remisiurea dureazi nlai rnult dc 1 an. Dupi sol. fiziologici (controlul) se

:114

vedficd sol. de bradikininb de 0.25%. inhalarld-o 3 min; pesre 5 min sc inregis_treMi rezultatul $i, daci nu este reaclie. se adnrinistreazd soj. de 0.5%. Ultimase verifici solulia de bradikininb de 0.8%. DacA reactja la aceasti concentratielipse)tc. pr.rba \( cor.:deti ncral.\a. a .n j brrdik,r ir , pro\orc.] .en_/dtir dearsur d. mlu uscate.

. Testul l1i\tan1i1ic evahleazd hiperreacti\,itatca nespeciica a bronl.iilor prininhaiarea histarrinei: 0.03: 0,06: 0,j2: 1.0; 2.5: 5.0; 10.0 mg/nl sau <liluiiileI :1000; l:100; 1 :10. Se deternind darele spirografice initiale pind qi dupi inha_larea solulieifiziologice, apoi diluriile de hisraDlind l:j000. l:100 si l:10.

lntcrr.rul di trrqirhol.]ri cde l0 lrni r. RcuLrlra elc,c sr"l.il<.. prin cor ._

paralie cu datcle spirogralice pdni Si dupl inhalarea histaminei. Aproape totibolnavii rdspund prin bronhospasm.

Testul cu ohzidan pennite a delemina hiperscnsibiljtatea bolnavilor cu astmbronlic i'ala de blocatorul receptorilor B-adre11eryici obzidan_ Conccnffatia. folo_sitApentru test. e de 1000 ps,hrl, timpul iihaldrii - l; 3 ;i 6 rnin. DLrp6llecife inha_lare. se realizetud comr.olul VEVS. in lipsa bronloconstricliei inlaldrile se lepeudc 7 8 ori cu acecali concentratje a obzidanului (1000 prg/ttrl)_ DLrrata generala ainlalatiilor nu trebuie sd depdiieasci 24 tnin, doza rotald :l-5 ng. illsa bolnaliicu broniild cronici practic nu reactioneazi la inhalarea cu obzidan. La bolnavii cuashn bronSic, deja pe parcursul primelor minute se reducc penneabilihtca brorhi_ilor mici. iar la mdrirea dozei 5i contiiuarea inhaldrii apare tusea si raiudle. Acriu_nea preparatullri incepe peste 3-j nli11de la id]aliu.e ii contiDu5 pani la 15 ntirl.

TestLll pl,ostuglolldit|i( depisteazd hiperserNibilitatea la prostaglaridina bror_hoconslrictoare F.o. Din solutia alcoolici initiali (concentratia, j pg/ 1) seprepari pentru inhalar.e concentmliile de lucru ale preparatuluj in sol. llzioloeici.liclridulde.nnr ul-{r.ln-l rcnol elilicItjmlcol.fi/inrngijr.'.n-pr.:n}dix.,- 3 nlin. Bronhoconstriclja la bolnalii cu astm bronsic sc produce inlediat dupiinllalarea dozei de 10 r pg, dureazd nu mai mult de 30 min, usor sejuguleaz5 cuatropinA (atlovent).

Testele percrale cu Ltspirind si \a1lro2ind se folosesc pentru elaluaLea to_leranlci acidului acetilsalicilic ii a taftrazinei in diagnosticul astmului bron;ic,alergiei alinentare ii altor maladij. preparatele se administreazi peroral. ii ca_litate de control itllial se administreazd placebo, fird ca bolnavuiui sd,i fie cu_noscutd substanta adlninistratA. Aspirina se admi[istreaze in ulmitoarcle dozc:3; 10: 50; 70; 1 10; 200; 300; 350t 650 nrg. Cu o zi inainte se verijlcd 2 doze cuun iDterval de l J ore. Proba se considera pozilivi dacd VEMS se micforeaza crl209/0 $i mai n1ult dupa administratea unei doze de aspiriM.

Turo.ina este cel mai raspandit supliment alimcntar. in componenla dil.eri_lor prepamte ncdicamentoase, este adesea cauza alcrgiei. Este evaluati ill dozede 1: 5; 25: 50 mg la intervale de 30 r'r'in lii l 2 zile. Dupe fi ecare dozi se evalu_

erzd testcle \,cntilaljei pulnonale 5i starea bolnavulul. Analogic se controleazar

$i altc substaDte chinice care se adiitlistreazi ir capsule ca 5i placebo. pcntruca bolnarul si tiu sinti gustlll.

Pnba cu efort /izit- care pro\oacd reaclia mucoasei br-onliilor. sc loloscste.'.t'rlr.li-!,u.1 .,. r'^ li, r',(J<Jst nF rr,;.(.

Probclc dc elirdiflare-expoziliolrxre. E cunoscul laptul ca e\cludcrea c\pu-ncrii bolnar ului la alerge[ conJLlce la reniisiunea rla]adiei- iar contactul rcpctat

la acutizare. Acest principiu se lilose$te la strbililea diagioslicLrlui li scr\,cs-te drepl bazi pentrLr depistarea alergenilor alinenlari. Amelioralca stirii dupd

Frescrieta dietei de excludelc indicd alergenul cauzal. iar acutizarca dupa in-hodLrcerea iu ralia alirnentard a alergenulLri suspeclal deDonslLeazd raloarea luieliologici. Ilcnlisiunea sfontani- care apare in lirnpLrl rleplasirilor. coDcediuluielc.. clind bolna\.ul intrerlrpe contactul cu alergenii lnenajeri sau plolesiollali. de

ilseDrenea coniirnl! dia!:noslicLll-In lestul expozitiolal se ibloseSte plircipiul plolocirii, cAnd per[u bo]nav

se creaza r ilicial condilii de acutiz.re a naladjej. Acestea pot li cdrdiliile de

lucru (lrn[area uror subsldnle. prepararea iredicanenlelor etc.) sall casnice. Se

c|alueazi srarea generale ir bolnalului Si rrnii indlci functlonali de labolator, inlunctic dc rcactia organului dc ;oc.

Tesle/e bozote pe schimborl/e sdngelui periferic

Testttl letttopenic se aplica l'n alergia ili entarai. medicamentoasb etc. \'leloda e bazali pe a-glLrlinarea fi liza leucocitelor sau redistrilrujrea lor-in olganulde 5oc din sdngele perileric in ulma reacliei aiticorp-allligen. Pen[r] elecluareatcstrllui sunl neces3ri: alergenii sLrspecLali, eprubete. eprubelc de cenldlLrgil. pi-petc paster'. pipele pe.tru 1. l. 6 lI . n]elanicrc leucocitale. scarilicaloare. alcooletilic cle 70". acid acetic de i1/o. canera Goriac\', microscop. vati.

Din dcg.tul pcrsoancl eraminate. pa ncmarlcatc. dupa p..lucrarea cLi alcooletilic. se ia sange in mclanlclul lcucocitar ;i se translcri in ep.ubcta dc cenlri-tigare cu 0.1 nll acid acciic dc l9/0. Apoi bolnavului i sc adnriristlcazi peroralalergenul presupus (100 g sau 100 ml) sau se introducc fc alti calc (suLrcutan.j/trr elc.). Peste 10. 60 li 90 nrin sc rcpctit colectarca sirrsclui clin deger :i llecareporlie se anplascazar intr o cprubcti aparle cu acid acctic dc 19i,. Contir]ulLllcprubelelor se agilar li l microscop. in canera (irrrear. sc calculcaTd ]]rln'lirulde l..Lrcocile iu 5latfatc nrari pc diagonald. Ilcactia sc considcrd pozitir,i in cazde reclucele a uluraruhli dc lcucocitc in probc drqti adnrinistrarei aler!:enuluicomprrati\. cu ni\ elrrl iDitial la I0{)0 fi nrai rnlrlt in 1lrNrr.

Te:lrl tr.tnhocitopeni. c bazat pc dcpistarca tronrbocltop. iei dupai adllli-rislrarea alergcnului. Din dcgctul cclui c\arnirat. pc c]]tincate. se ia siinlle irl

lfi

IrlI{

: 116

'A

umelanjerul eritrocitar pend la senutul20 nlcl 5i se tra:rsferd in corubeta cu:l ml.olLrtie Je 0.500 trilor B Aoui hcliar.r'ui i s< ddntini:lre, 7i alc,:ge rul ,Lril.ecidi( l00 g sau 100 ml). Pestc 30. 60 5i 90 min se repetA recolcctarea s,angelui din r1e-gct fi fiecare portie de sange se anplaseazi intr-o eprubcti apafie cu 4 ml solufede trilon B de 0.5%. Continutul cprubetelor se agiu $i se an]plaseazi ill canlereleCorer<\. ( dl,rular(a I-onroo,:ircrot ,e etec..tea,/i in i I,i -dle rati oe dir.or.Jli

lnJiccle lr,'n,\ocitnler:c e.te ecat rul

l-

LI

a

.Ii

Nunarul iniliai de trombocite Numarul lor dupiadministrarea alercenului

x 100%Nun]arul de trombocite initial

Testul se considerd poziliv in cazul indicelui tombocitopenic de 25%. ADalo_gic '< pnute i.rlcul" i rd'celc leucoleniu.

Proba glucocorticoidA caractet-izeaza reaclia eozinolileior. la hormonul exo_gen. Peste,l ore dupd adninistrarca intravenoasa a.l0 l11g prednisolon sau a in_.iectr'.urirr.ranrrr,cUlleJcl00 tl.idr.rcurrizonirrnormi,ccor.t:tdreducereanunarului de eozinofile cu 30 70aA; i\ caz de hiperreacti\,itate _ ntai nult de70%; in caz de hipor.eactivitate nulnarll de cozinofile se schimbi neinsentnat.leactia paradoxalS caraclerizendu-se plin ndrirea llu]l]dru]ui lor.

Metodele de lat orator specilicc in alergodiagnostic (in vitro). in prezentmetodele alergenspecilicc de laborator sunt de bazd,i trebuie sd precedeze di_agnoslicul ..in \.ivo" (lestc de provocare pc bolnav). Diagnosticul de Iaboratoreste extren'l de necesal in cazul anan.urezei oeclare salt dacd culcserea ei esteimpn.rb.la. Iie rep.rla. di:glosLicul ir, nraladiil< al. rg.ce .c hazea,a'pe aranrne-za alergologica. culeasd minudos. pe analiz€ sinlptomeior clinice, pe rezultatelcprobelor cutanate a probelor de eliminare. in unele cazuri. p..ntru precizarea di_agnoslicului. nlcdicii au ne\.oie de testiri alergcnspecifice de laborator. orientatespre constatarea reacliei inunologice specifice la alerseni.

Al.niJ:dtao\tiiltl ,p..llt clc labor:r^r include: -

1) depistarea anticoryilor (Ac) liberi in serul sangvin si secrete;2' Jcpi.t:re; Ac cnr'Lrati (Ll lercncilele {b1,/oile. reutrol le- lro.llbocitc,

etc.);3) detcn narca linlfocitelor T ;i B scnsiblizate de cdtre alergeni.

L Decelarco Ac liberi in sAfigeIn serul bohravilor cualergic (A) au Jbst decelaiiAc de diferite clase. titrul cnro_

ra_dcpinde de perio.rJ: r.( rctiitnr aJerli.e. \cc:nealergeni .e d. oi.ter,/i )i l-bol ,r_vii lratali cu acclri alergeni. dar lird complicatii. de obicei_ cle ciasa IgG. IgX{ $i nu

117 :

IgE- Conccnttalia cea tnai 1nate de Ac circulanti in serul bolna\.ului se depisteMi laa 7- 1,1-a zi dupal contactul cu alergenul: in pclioada acutd titl'Lll lor esle ntic.

Un rol illtportant in diasnoslicLll alcrgici nl edic amentoasc .io aci deter-ninareaAc specifici clasei IeFi pdn netoda inruDofcnnentativa (..ELjSA ') fi radioimuni(,.RAS r- ).

]v{etodcle ELISA ca si Rtr\ST detemini nunai surphsul Ac liberi IgFl in serulsan{\'in.darl]u..laranteazi' lipsa la bolnavabazofi]elor..inarutate"cu Igla ;i dez,r'oltarca reactiei alergice. Testul poziti\' la Iel-- specilice indici prezenla alcrgiei.

I'tincipiul RAS I (Radioallergosorb.nt ltst) consri in laptul cA alergcrul. con-julat colalent cu discril de he ie. rcactioneazi clr IgE spccillci l'a!I de aletgenidin serul bolna|ulul. Dupd iDlarurarea Ieli nespecilice. se adaugl la corlllte\ullirmat Ac marcati radioacliv cdrre Igl-- alergenspecifica. Sc lonreazi conplexulIgE speciiici li Ac anti-lgE. Radioacti\,itatca aceslui cornple\ se determini Iagdnla contor Cu cat radioactiritatea e mai marc. cu atil este rnai ntare coDtinutulde Igl-. specilica ln selul bolnar ului.

I{ezultatul poziti\ al accstui test poate fi utilizar la depistarea bolnavilor cudsc de dezvoltare a alersici, insa lezuhalul neuatlv nu exclude posiLrilital..ir apa,ririeireactici ale€ice la adrrinistrarea aler.eedlor. I{czultalelc testului coincid cudatele clinice. probcle clltanate ii dc plovocare in 75 959i' din cazuri.

)nalizd it]tLtnocn.ind /i..: consta in utllizarea Ac narcati cu l;mtcnt. Se-rul bolnavului. ce contiae IgE sensibila fati de alergeni. se adaug:i la aler.pe-nul corjugat cu slLpralata microplicilor'. fbrmindu-se cornplerul alcrgen IgF.CalLilatea dc lgi] conjlrslate sc dete nini clr ajutorulAc contra lqFl marcati cutinlentul L.eroxidaza. care se adausA la acest complcx. Prin adiugarea Leagelttu-lLri raspectiv se dctcrnjlli actj\'itatca peroxidazei dupd reaclla de culoa1.e. iDten-silatca caleia este aprcciaLi \ izual sau Ia fotonefe specia]e. Sunt elaborate seturiimlrnofermentatile pentr! Ac IgG lata de tiopenlal. penicilina G. V. anrpicilind.horrnonul adtenocortic otl op. ibuprofan. trintctoptini. capto|ril. lidocaind. ano-xicilina. acid acetilsitlicilic. ctc. produse de conrpada DLXALI- (SU-\).

Irr estigaliile de laborator suut conplenLe crrteste peltltu ictci t11i7ot.et1 lt.t),th1\?[d' cliberdtc de celu]clc-lintd / 1d\toLite ha:olile. co:inoftle) sul: uttiuneatti luliirii .r|tigenitc (lestul bazofil i|direct !i direct al lui Shelle\ si de degraou-lare a mastocitelor al lui Schu'arz). Testele dirccre sunt indicatori mai siguri.deoarecc su11t utilizatc celuleLe actl\'seisibijizate lj nu bazoiilelc sj nustocjteleheterologicc pasi\ sensibilizare. Sunt pozitile in cazul ilr care,\c Isl sunt colt-jugate cu leucocitelc. ltstele indilecre sunl Lrtilizaie caDd.\c lgF- circul! libci.insaD!:e. insd jnterpreta.ea lor esle complicati.

Se rrai dcternrind 5ilirtlul le cotienilor c! ajuton analizei radioiDrune saui|Dunoenzirnalice. Aceste metode sunt sensibile $i pcnt .l decelarea altor substan-tc eucozanoide.

I

II

I

!I,t

,!

III!

: .118

a

d

2. Deteni ateo a ticotpilot co jugali c leucocite ,i trotnbocite. pe s)_prafala tuturor leucocjtelor sunt Fc-receplorj. care se leagd cu pa4ile u5or crisla-lizabile (l'c-1;gnerrul) ale imunogiobulinclor dc difer.ite clase. inclusiv ale ar_ticorpilor speciici. Pe de o parte. leucocitele cu ajutorul acestor Ac pot reactionaroec.fr! ( u alcrec,tu |reoic. nr<.rro.. p< dc Ltd p,.nc - ..n,rr(tr..atia lot i:t s;x.:e.(aJ( ?i de acce- e'dc,e,ri nr put F decela,i :n cerL, .d.t,l\it. Br,,lJeie a.t iceps) lon-rcceptoti, care leagd IgE, iar neutrolilele Fc gana. care ilxeazd IeG.Itc oe.e ael acc.lor cli.e dc Ac .r rl bdlatc cite\:l l:nu-:oc lc.LcLii

, li:,ul Jit,,t,rtJc!r,,nrlrriat,o_uit,lurc,te,,r,drpcJe-:rcnLl,rreJl-a,,oti.le1or bokuvilor cu alergie sensibilizati cu Ac clasei IgE sub aciiunea alersenului.peiinc.

Te.ytul de alterare dlergenspeci/icd a gralt ult)c.i telot. cste bazal pe l-aptuj cagranulocitele bolnavilor cu alergie IeagiAc clasei lgG !i la acldugar.ea olerg.nu_lui respectiv ele se altereazd pind la iiza lotald. diminrLdnd cantitatea de gianu_locite in proba.

Testul s-a dovedit poziliv in 75% din cazuri la ttoinaliila 1.1 35% dintre per.sorutele care s-au tralat nedicarieotos.clinicc de alergie.

cu alergie 5i nunaidar fid sirnptomc

Reacliile bazare pe decelarea de ctitre leuct)cite a alergiei,.fernlenlilor si Lraltor .\uhstante bialt)gic dcth,e. eiiberate sub acliunea alergenlior. ..rr.r, aoatiri-toare $i se lblosesc. in special. in scopuri Stiinlilicc. Se propune res hi de dcce/.tt.T .t lti\ro'n;th i l?tt.\a.i,]tit ,utti^t,,ftid,cc.l/r'.r.. t;rncn.ilorr4.i/,/__d nbazafiTe ;i nlelopct.oxirLL:.l in toale leucocitele). Dcteminarea concontiteDti ahistaminei $i tdptazei cre$te sensibilitatea metodei Dind la g0%.

Rc,lt ti.1,l;l', -t.1;; iu,t'lot ,1, t,ut,).trdlnlerrcn.ircle,er.ihi,izaree.rcbaz":pc interactiuDea alergenului cu IgE fixate pe bazolile gi lgE conjugate cu reLrrro_filc. Dupa cre$terea corcentraliei ionjlor dc potasiu. cietcnninate frin lotometr.iein supematantul suspensiei de leucocite. se poate judcca despre sensibilizarcaleucocitelor

3. Dete inareo lit tfocitelot T ti B sensib iliaate folti de dcryenhl prczent sutl acumulate rot mai multe date despre rolul identilicirii alero---

'1r lui dc c;t_e .trrlocirele f.rr dcc',rr;alcr alcrt ci. i-a.r,cnl-a. cJ.,rrc oc lin,th,c't< l scn.ibilizars ta.; Jc arLa irr epircl.i .ri ,.r,lcc.L,el.rrdc lido..r n:_r. o rrib ori.cele BJactanicc. care pot ilduce reaclji de tip inrarziat $itsau sinteza de Ac. Scconsidera cd scnsibilizifea limlocitelor T latA de alergeni este piezentd r.n odcctip de rcaclie alergicd. in acest caz are loc activarca

-prol ifert; i 9i aif"r.nii";;

lor 5i amplilicarea sintezei fi secreliei unor citokine. Limlbcikje B purtitoar.e denronomeri membranari latd de alelgenj. posibil. cle asemenea panicjpd ia acesrcreaclii, eliberand sub acliunea alergenului respectiv citokine. Cu aiutorul acestor

119 :

leste esie posibil5 detenrinar-ea scnsibilizil.ii organisl]tuiui 1a!d de o seric deale.geni (p.oteine. polizaharide. peptide) 5i substante simple (antibiolice $.a.).

Senslbilizorea lintlitcitel(D. 1'se aptecj.ui prin: l) determinarea cantitdtii decitokine cliberate de linfocileie I-in reacliile inlibirii migrarii leucocitclor: in-hibirii adcretitei leucocilelor:2) deteminarea crefterii prolifcririi celulelor'lsub actiunca alergenului in tesrul de translbrnare blastici a limfocitelor; j) de-tenrinarca majoririi .xptesiei moleculelor adir,Arii CD-r.

Co tplexul de meto(le le ktborutor ce osigtttd tliugnosticul sig t ol eletgieil)eorece probele culanate nu l01 timpul pr.ezintli o informatie veridici tles-

irrc pLezenla alcrgiei. ele nu pot li lblosite in cazul alteri.ilor pronuntatc alepiclii. go^cul i analilactic sau posibilititii dezlolt5rii lui in Icgaturd cu anarrnezaneclard. In acela5i timp, la pcrsoanele verstnice ql la copii elc por fi negatile_ \fe-lodcle de laborator sunt prioritale datoritd inofensiiitilii ti posibilititii aplicdriiin orice pelioadi a naladiei.

I'rocesttl verbal al rc 4)lexului ninifi (ie neiole include:l . Detenninarca j^n selul sanglin a IgE 9i lg(i citre alergeri prin neloda illlu-

no.nzinalicd li,/satL irt restul indirect de eliberare a ionilor-- de potasiu.2. Deter-1ninarea anticot.pilor suntari. cuplali cu Ieucocitelc bolnavului in rc

actiile direcle de clibetare a ionilor.de potasiu. a fermenlilor (nrielopero-xidaza. tliplaza) sub irllluenta preparatuluialerecn.

Icstul indirect de eliberarc a iodlor de potasiu esle complcmenlar nletodeiinLrnolementativc ir1 1,1% din cazrri. Folosirea concoDitenta a ambelor teste asi-

--r rr di. qr.u. ic, redc.'lut r'r:rF a. ,e i.t aOoo rr:r,a,4 r. ir,.a i,, ll<ru n irrirrnu garantcazA dialuosticul tLlturor rcacljilor aleryicc intermediaue si r^ntirziate.

Procc.rul terbul dl complcxtlui dc nett)(Je. ce d.\ielrd di.!gtlosricul httLu.arI i)llt i I (n dc h iper sen \i.6i1lla/!. include:

1) r'eler,arca reacliilor- anafilactice. IgFl dependente:. decelarea in serul sang\in a lgE fati de aler.eeni piti metoda inuno-

t'enrentativd si,lsau in teslLrl indilect de eliberarc a ionilor de potasiu:. decelarca Ipl, cuplate cu bazofile (testul direcr dc cliberart a ionilor

de potasiu, triplazei sau a mediatorilor):2l inr'asisharea reactiilor de imunoconrplcx:

. clecelarea lgl\I;i IgG in serul saug|in prin nrctoda iDunofennentativd. teslele indirectc dc cliberare a ionilor.de potasiu. t'er enlilor;

31 rclcvalea leaclii1or citotoxice $i internlcdiare:. decelarea IgG cuplatc cti granulocitc in testelc dc alterare alcrgenspe-

ciJici a qranulocilelor. de eliberar.e a ionilor dc potasju:. depislarea rcacliikrr. IgG niediale rronbocitdcpendenle in tcstele .lc

agregale 5i degranulare lr lronrbocitclor sub influenta alergenilor.:

- 120

iI

{

.{

4qtrl.',(

l

iI

II

I., l

IIIIIII

I

iI

!t

.l) diagnosticul reactiibr. celulare 1. 5i B imediate fi intazjare:. tcstul dc stiJnulare a expresiei CD25 5i a "tto,

nroi""ui" a" u.ri..o.",. reactia inhibiliei Ir1igrlrii sau aderentei le**i"1"..,.r;;;;;;;;i;"nure blasticd a iinfocirelor:

i) diacau{r (., I rciti.iitor l*(udud.cr!icc:r c.rclc de i incr:c,t,ihil,trre r<.occrnci r ,cucnc.tcior tat.i de d^cr ii.i intl.rrr,,rii r.<:rcriiiu. .lc.."i.r ,i ,t" r.,,,"r. rl,.l,,rrir;;";;;ll:mentului.

.in.cazul incorernicetertdelabotutt.lan|edica ctte este l)ozitit, e.-te ca)n_trditldicatd .tdmi,ish.( .ea njedicanrcntului c"rr.",o, 5i n,,u.rui i,.,''rorir;;;;";i,i:

nule. cdd existtl necesitdteu de d o.lnit,ittrr, O,rrroi"r:ut ,"' "ilr,rir:;;;:i;;::;. ',!ttn,tt,i ti 1,ttt,,dt!,i.,,td,,:, ot a,, y,ut,;.T' 't,,Jdli. , e/Lrltrt(,c -egrr i\ e al( ot.(drr. ti .(st Jc tJhorotor nu crc r-J olcrr:iarar testui pozitiv rlu preziDtd o dovadA indiscutabild.

.Nu se recomanda perrru diagnosticur arergiei forosirea metoderor.econrlr-nulc. palogenic neintemeiate, nedovedite (el."trou.upun.tu.u. ..toil;;;,;_rc,/onJrrti. (ir c/iolurir aplicar; erc.r. t,ro,"n.,rir"r.n p.,tr,:., l;:";.,;.;,;";", i;

'itro e stc o priodtate imp,lrtanti a diagnosti"uf ui a" f oU.,.l,i"i, .ri;;.,.io;t;;"';le utiliza in practica clinicA.

L2.

Criteriile djagnostice principale nle maladiilor alergicc

Prezenta anamnezei $i a ma|ifcstlr.ilor clinicc car.acteristicc.frolu!:a lz"ori, al,. in r,rcecc.i remi.,* ",",,"",r",.", , ijl;;, :lr:;"i;.:l:::i: ,I:i

,lj,llill,;],:li;caz de tedune rcp<tata.EoziDolilia sengelui. spurei. secrclijlor $i altor lichide biologicc fi eiiniiniri.Predispunerea ereditar.a la rnalaclie. nreztla rude si la bolnav.

j1la in anat ezi a rcactiilor alergice

^\

lci r_er r ip..; I lr.sr.tu.,,, rr in f-oce,.. .rterJ icc lL,. rtc.KeZultalc pozltj\ e nlq tesrelor i- tLLJntle L,lcifici (efo fizic. acr rece. etc.).

r alergeni specilici sau f'actori nespe-

3..1.

5.

6.

7. Rezultctc pnzirirc ale tcstclor de nrc

- . inci ,r rreJi,r,.r j;;:.;:.r ;,;.;;;;i':,::;< c" ,rcr:c r ,i s.,u rccr .ri rcspc,

E ltccclater Jsl d (rHer .pccifice rrr ,e".1 ,".rgri.r ri .crreri:: nircJ..n.aiur...tlgl rotrlc ir 5e": defir. .er unor . rhcla.< " f.C O,.=r",., ,""..ii"f'"I

- l'a,,onletur .i I rnr lc rcouiLe J.L.ir .., r,ibi.izrLe

,,; :1:::ll|--.-, li'.' ,n.i,cror I ., rr :en.ibirizarc r,,r.i dc r,er;eni.

u. rricJctrJtcJ tn trulc,rlic..pcui.rec,,i reI piei ,r .,.lerric..,r(,p.\ lc..

121 ::

CAPITOLUL 13

PSEUDOALERGIA

Pseudoalergia (din gr. pscrrr./es lals + alergia: sinouimul paraalergia) esteun proces patologic. ascmAr]dtoate dupa manilestiirile clinice cu alergia. de carese deosebeiite prin lipsa stadiului intdi imuiologic.

La reactiilc pscudoaler.gice se releri doar acelea. ln dezvoltarea cdror-a rolulprincipal iljoacd uediatorii lbln ati in stadiului patocbin'ic a1 reacliilor alergicepropriu-zise. De aceea. muhe reactii aseminAtoale clr cele alcrgice. dar care uuau in comporenta sa stadiulLri palochimic. ru sunt inclusc in accastA grupi.

Reactijle pseudolrlergice se intelnesc cel lrai ficclent in caz de iltolemntirnedicanrcntoasd;i aiirnentari. N4ulte preparale medicamentoase (analgeziceleneopioide. substantcle radioopace, sLrbstiluenli de plasuri) mai fiecvcnt provoa-ci dezvoltarea pseudoalcrqlei decit a a er'giei. Fr'ecr'erl1a Ieacliilor pseudoalcrgi-ce la preparatele medicamentoase vadazA in functie de tipLrl preparatului, cAilclui de administmre ti alte conditii. oscjlind. confom datelor !.urol autori. dc Ia0.0lpanila3096.Chiar$iunaiaantibioticalergogcncapenlcilinaplo\oaciiun;jir impurdtor de reacjii pseudoalelgice. Crit pri|cftc iotoletanla produselor ali-nlentare. se pLesLqrune cA la fiecare caz de alergie alinrcntard rclin apro\imativ8 cazuri de rcactii pseudoalergice. C aLrza ulrinielor pot 1l ardr Drodusele a1j111el1-

tare. cAl !i nulte substantc chinice (coioftuti. consen'anii. antioxidantj. etc.).supliilente la produsele alimcntale san nimelite ocazional in ele 12291.

L1 patogeieza pseLrdoalergiei sc disting I nrccanisne: histaDtinjc. dercglarcaactivdlii sisiemr ui coDplementului 5i tulburarea metaLrolisnlL ui acidului arahido-nic. In ficcarc caz corrclet de dez\.oltare a reacliei pscudoalerylce, rolul priDcipal r^1

joacal unul dinirc mccanisn1ele indicale. Esenla mecanisnlului histarniric consti inlaplul cA in lichidclc bloloelce se mireqte concentratia histaminei libere. care exer-citi p|in H,- $i H,-rcceptorii celulelor-linlA elect patogen. Receptorii hislarDiricie\isti pe di\erse sLrbpopulatii linlfocitare, nlaslocile- bazollle. cclule endolelialeale \,cnulelor poslcapildre etc- Rcrultatul 1ina1 a1 acliunii histmrinci e deteminatde locul lomdrii ei, de carliiarea ij rafoltul Hj- ii H.-receprod de pc suprafala ce-lulelor Crcqterea concentmtiei histatrinei in pseudoalergie se poatc lealiza pe nlai1l]lrltc cii. lJnii l'octot i plo\ oaca distmecrca ntastocitelor sau bazo6lclor. insodt deelibe|area mcdiatodlor': alti laclori prin rcccptorii respectivi. acLiveaza acesre celuleprovocAnd clcgranulalea lor cu climinarea histaninei $i altor mediatod.

hr primul caz factor'ii antrenati in leaclii sunt notali ca nesclectivi sau cilolo-xici. in al doilca caz ca selectivi sau lecitoloxici. r\desea aceastd dilerenli deelect e corclata cu concenttatia (doza) factorului in cauzi: in dozc u]a laclorlllpoate fi ncsclectir,. in doze mici sclcctir'. Dintte facLoriillzici actiune citoto\ica

l!

posede congelarea. decongeiarea. te peratura inaltd. radialia ionizanti. in spe-cial mzelc R.jntgen. Priitre factorii chimici o arare acriune posedl cletergentii.bazele 5i acizii puten'ici. sohenlii or-ganici. Actiune seleclivd exercird aninelcpolinrerice (de ererllplu, substallla :18/80). unele antibiolice (polilDixina B). sub_slitlrienili sangvini (de\lrani). veninul alLrinelor. preparatele radioopacc. ionofo_rii de calciu, iar din substanlcle de origine endoscna proieinele carionice alcleucociteior, proteazele (tripsinA. chimotlipsind). utele liagDenle alc conple_rrenrLlui '{,1 r. Cjr. r jJ r. Ac i.trc nrr. .u"t3t1 c',b<.r,oare Jc lt.stalir efo,cJanulte produse alimemare. in special pcatele. tomatele, albu$u1 de ou. cdplunele.fragcle. ciocolata. Produselc indicate. ca 5i rnulte altele. pot provoca nu doal re-actii pseudoalcrpice. lrin coneclarea mccanismului imu[ conduc la dezvoltateaalersiei alin]entare.

Altd cale dc clestere a concentratiei histamillei cste dereglarca Dtecanisntelorde inactii'are a ei. ln organism sult cateva cii de inactivare a histaminei: o:<i<la-rea cu dianinooridazi. metilarea azotului in inel. oxidarea cu mo oaminooxida_zA sau cu fenrellti idenlici. netilarea 5i acetilarea aminogrryei catenei jaterale.legarea cu proteinelc plasmei sangrine (histaminoperia) ;i cu glicoproleidelc.

La persoanele cu capacitatea inacti!antd redusi a histantinei. pitrunderea inorganism a unei ca[tititi crescute dc histamini conduce la apariqia unui tablouclinic plonunlat (celalee. urticarie. diaree), l'apt itlsolit de o sporire considerabilaa concenlmtiei histaminei in sdnge.

O cale de mdrire a concentratiei llistanlinei este ti cea alill1enta1.d, legatd de ud_lizarea produselor alimentare, ce cottin si altc amine in cantitili clestul de tlari.

Astlel. ln cafcavalurile l'ernrcntale histantina se contine pilrd la 130 rng 1a 100rvJeptoJu.. In c-irn: ut d(t:nul .,'<rni .'.5 rr,,. i,raleprrrlu.c ft-n.r,rL<pAnila 16 ne . in conser.\'e I l5 mg. Ciocolata. caqcavalul ..Roquefort... pcs_

tele conservat contine o cantitate setnnillcativd de tiramind. in alard de aceasta.fonnarea crescuti a aninelor r.espectlve (ltistalninei. feniletilaminci. tiramincj)din lislidini. leDilalaninS. tiroTina proloaci uDele tipri cle disbacterioTa inbsti,nale. insotite de imultirea ]nicroflorei intestinale cu acti\itate clecarboxilanli_

Al doilea mccanism al reac{iilor pseudoalergice include intensificarea neadecvatd a ciilor clasice fi altenative de activare a complen]entului. in urnla c:tnrilror 'c fonr'e,,i u rr ul irre lc pep id< .. . r tir rar, an3t l,rlu\'ca. l re p..r.r.Lc,eiiberarea mediator-ilor din nrastocite. tromirocile. bazoile_ neutrofile ii conrlrrcla ar'-c.-te, le r.ocite,,r. \re!t-rc.r dcl.\itdt:: .ot aJr/,\ e. ,po.rrgl r.,u:cr,lrt.t-,,netedc;i alte cfecte ce creazi tabloui clinic al reactiei analilactice sau chiar a1

$ocului analilactic.Completnentul se poate 1i\a pe noleculcle agregate ale gania-globulinelor

li in consecinta se activcazi. Asregarea ntoieculelor proteicc il1 organisit seconstatd in crioulticarie. in alara organisrruiui accst fellLnnen are loc in caz de

123 :

pdshare indclungali a plasmei pastcrizate. a solutiilor serice de albumina urra,ni. gana-g1obulinei. indeosebi a cclci placcntare. Adninistfarea inlLa\enoasd a

unol aserrcnea pLeparale poate plo\.oca activalea ptonuntatd a complententllluiceea cc Si conduce la dezroltarea pseudoalereiei.

Prepalateie radioopace in afird dc actinne asupra ntastocitclor si bazofilclorla lel pot activa colnplenlentul. Accasta estc legat de leza.ea erdoteliocitclorceea cc induce aclivarea lactorului ljagerl]ann cu lormarca uhcrioarit a plas-ninci. care acliveazi C L Conconlitent se activeazd sistemul calicr.ein-chininic.Dextranele de asernenea pot actila co plenentul. Efectc analo,se sunt irosibilc5i Ia ei'ectuarea hemodializcl.

Cel mai spectaculcrs tablor.r al p:eucloalergiei se constata in caz de deficit alrtlt.bit,'r'ul r'l*i rr,lrr; (or\or.nl 1t -.r,J(r'r(,rrul ., { l-i Ii\'ror. L 't t,-mA concentlatia lui in plasrra sanevini constituie 18,0+i lng%. I)eficilu] iriri-bitorului-C I prezinta o patolog ic ct ediuta (frecl enla aproxinrativ dc 1 :1 00000 )

cu tral]snilere aulozomal dominanti" ce sa manifesta la heterozilroti cu acest.'.tic i rrr,"rir"rcr.J/u-:l.r.lcl \ F ec..r irhr 'i nrrireocJ-_c;lar.a,rr-tezei lui in 1icat, ceea ce duce la scidcrca brusca a concen[aliei C I,inhibitoruluiin plasmi. in unele cazu se constatd nileluri nornrale sau crescule ale inhibi-lonLlui srrudural-dcfcc os. liri acti\itale biologicd. I)cficltul acestLri inhibitor.precunl fi activitatea sa rcdusi. condLlc la dezrcltarca fonrei pseudoalergicc a

cdemulLri Quinckc.Al treilea mecanism de dezvoltarc a pscudoalergiei line dc deleglarea

rretabolisnulLri acizilor gra5i ncsatrnali Si ilr pdlnul rAnd. al celui arahidonic.Ultinrul cste elibelat din losiirlipidclc (loslbgliceride) menbraDelor cclulare aleneulrofilclor'. ntacrol'asilor, mastocitclor. tronrttrcitelor. etc_ la actiunca stilllulilorexteni (leziuni cauzale de l1ledicalrcnte. cndrrtoxine etc.).

Produsele rezuhate in lurrta elabolisntLllLti acidului arahidoiic e\erciti ac!i-unc biologici pronrn'ltatA asupra iunctiei celulelor. tcsutudlor. ot-ganelor si sisle-Dlelor organisnlului. precllnr 5i paltici1]li in muhiple ntccanismele de fccd-back.i ribind sau intensiicand lormarea adl a ediarorilor din propria rrLrpa. cit si amediatorilor de ah! provenicntA. Ilucosanoldele pafticipd la dezvollarea cdcnu-lui. inflarratiei. blonhospasmului etc. Se co[sideri ce dcrcglarca metabolisrluluiacidului arafidonic cel mai pronuntat se iuDilesti Ia intoleranla analgczicelorieopioidc. Din aceaslii grupd de iltedicamente cel mai nare nLrmfu de.cactii se

dez!olti la adminislrarea acidului acetilsalicilic ii a dcrivalilor lui. De .cguli. inastlel dc cazufi pacienlii sunt sensibili $i la alte analgezice derir ati al pir.azol>nului. paraa iinolenolului, prcparatele aLrtiinllantatoare nesleroidienc de oligiDechiricd ditiriti. Se presupunc cd analeezicele inhibA aclivilalea cicloorigelazeicu directiooarea o\iclirii pc calea lipoo\igenazicA 5i lbmarea prcponderenti aleucotricnelor. Insir existA $i ahe necanisnte ale intolerarlei.

I!!i{

: 124

Tabloui clinic al naladiilor pseudoalergice e arralog sau liarte apropiat cleclinica maladiilor alergicc. Baza lor.o constituie asrt'el de procese patolc,gice.cuI,]i ar fi crefterca pernreabilititii laselor. edcnul. inflamalia. spasmul n]Llscula_[uii netcde- henodializa. Aceste procese pot fi locale. oruanice 5i sistcmice. F1eic nlanif'esli sub lbmrd de r.i td. urlicarie. cdenul euincke. celilee periodicd.Jcreglarea litncfjei llactului gastrointeslinal (lreteorism garguimente. dr.reri ab_doninale. greatd. \:olni. diaree). astn brongic. boala sel-Lriui- qiocul anaillactoicl.precum si lezarea selectivi a Lnor otgane (gastritd. enterjta. n-iiLrcarditi etc_).L reori are loc in'rbinarca necanismelor aler-qice gi pseucloalergice de dez\.oltar.el1 bolii. indeosebi in aslr]1ul bronsic. asociat cu intolcranta acidultLi acerilsalicilic;i altor al1algczice. denumit ilstm bron$ic aspiinic. Cea mai expresivij lorni5 esteastnul propriu-zis. polipoza nazali gi hipe.scl.rsibilitarea l.ati de aciclLrl acetilsali_cilic- denunlitd liiada aspirinicd sau asl'radce.

ln]binarea ast ului cu sensibilitatea sporitl latd de aciclul acetilsalicilic seaonstata. confonn datelor 1tlai multor autori, Ia 10*10% rle bolnavi cu fonnelealopicc srlu infcctioase alc astlului bron5ic: astnul aspirinic separat se constat:tcel rruh ir 391, de cazuri.

Tinard cont dc liptuL cd tabloul cliric al maladiilor alcrgice 5i pseudoalcr_eice adesea coiDcid, iar metodeie cle tratamert diferd. apare necesitatea dilc_rentierii lor Uneori concluzia re1'eri1o. Ia caractcrul pseudoalalgic al reacliei sel'c. n ba/" c-rlJr'tcri.te((.ur, er..:erru'rri cc oro\ntc:t r.d!'li,. De e\(tnl,lL. .cunoscut l'aptul ci analgezicele dcr.egleazi n.ielabolismul acidului arahidolic.substantele radioopace proloaca ln mod direct eliberarea hishmjnei din bazo-file gi nrasrocite. \4ai des sc utilizeazi intreg atsenalul de metode diagnosricealcrgologice specilice. Rezultatele ncgati\'e intpreund cu datele anamnezice $ialinice pernlit a tragc concluzia desprc car.aoterul neimunologic al maladici. infurlctie de caracterlrl naladiei 5i sistemul inrplicat in proc.sul palologic se aplicinetodele speciale de diagrostic electuarc in institutii spccializate. in cu clc in_loleranti a produselor ali]]lentarc se lolose$te testul cu introducerea in duoclen ahistirminci. in urticalie sunt inlornlative detcllltinarca llLroresccltlei Iinfocitelorru l-meto\i-benzautron. tcslul de clininare si dete [inare a bilirubinei tota]ein serul sarglin pc t'undalul lestuluj de elininare. in r.eacliile anafilactoide. laadministral'ea edicamentclor se pune lestul la eliminar.ea Lristaminci din leuco_cilele sengclui dupi adiugar.ea la clc in vitlo a prepalatLllLli suspectat. i|r astluiblon$ic- adau{area indometacinei in vitro la o suspensie de leucocile conduce laproducelca de leucolr.ienc qi hipcrpr.oducerca cle pGll2u cLr coclicientul pGF2ala,l ji c"LLrr Jcrr Jh.,r.riii.a.rr .ni rc

IraLanrentul bolnalilor in perioada acuri este cliotropar fi pilogcnici. Ori_entarea etiotopd a terapiei cdlsra in preintinpinarea, iuhihilia ,si clil1]inarea.. < rt < l\^\rl-il.: r,ri . :i r-i.. rrl.Li. crrc pru,,n, tr:,1:.i:a. i I,sqn6l,,-11 ";g

.i25 _

nredjcamenloasA are ctict suspendarea adnlinistreriiptepar.alului rtedicamentos.In caz de illLoleranla a.lcidului ecetilsalicilic nu se reconandi a folosi deri\atiipirazolonului- prcparatc antiin'lrrnatoare nestcroide. colomntul alil]lcntar Lartm-zira si loate capsulalc de culoare galbcni. dcoa.cce ele con-tin taltrazini. in pscu-doalegi alimentali c tecesal de a evideniia produsele cauzale sau supli entcle' '. J( - , er, r.l. -, rr.rlil ,. :t cr 'd_...

felapia patoucnici e oienLali spre blocarce stadiului patochimlc de e\ olu-tle a pseudoalcr,qiei. Lt necanisntul histaminic trata]1lenrul se ptescl.ie irl lunc-.re . ."rr.l r::lc. c. ( i^ rJ tj .r rr. i .r co,'.. tr.'!i.: :s.:.rt:t(:. n.: to. t.cazLrrilc. la nirireil cdrcenlratici ci sunt inclicate preparatele antihislallir1ice.care hlocheazi acLiune! hislaminci asufra cclulelot-linta. Daci aceasli creslerelinc dc consulnul de alinrentc. sc rcalizcazi corectia ratiei alimentar.e. linitdldsau excluziincl prodLrsele cu acliunc histarrino-eliberatoatc saLr cLr un condtlutridicar al accsteja sau iltor alniDe. Sc e\clud frodusele cu actiune iritanta $i se

recornaDLli tclci de o\,dZ. iie ure de orez etc. sau preFatate itedicenentoase cLl

actiLrDe r ucilaeinoasd. Se li]l]iteazi utilizerea e\ccsi|A a elucidelor. daci cleacli\ izeazal nricrollola inlestinali cu acti\ itate decarboxilanLil. Una din celc maiiurportilnte cauze alc pscudoalelgiei esle disbactcr-ioza. Dc accca in loale cazulilcde disbacter'jozi e llecesari corccria ei. llliberarea histaminei. cauzati de produsele alirnenlare. po!le Ii blocata prin adninislrarea pet-orali a cromolil]-socliuluii,r. od.,,; n-r< 0.i .-,.rno l."ral. ',,, i'.",rr'.d. cdLccr..arcti\ ilitii rnecanisnlelor inactiVirii histanitlei sc rccomaddi adninistra.ca inde-lu gtLli subcutanati irr cLoze cresciinde a solutiei de lislalllil]i. Aceastd nctoddde tlitlilmcrll e deosebit dc eicieil:r in lirnna pseudoalcrgica a urlicaliei cronice.\4ecanlsrilul comple]llentar r1e clez\ oitare a pseUdoalcreiei de rcgula e insoth deacli\ arca sislenelor proteoliticc. l)e aceeir. palogenetic cstc arsunterilati utiliza-reir inhibitorilor proLeolizei.

Tratanrentul edenlolLri pseudoalcr!i1c Qujncle abaza ciruia o constituie dcfi-citul inhibitoruluj-C I ). include administrarca nenijlocita a inhibirorului Cl saua plasmei proaspete ii proaspil congeiare. ce contin inhibilorul C l. sj a1 iDlibi-tolulul plasminei acidului epsiloll-aminocapronic. apoi a preparatelor testoster.o-nului. care sdnuleaza sintcza inhibilorulLri Cl.

Principalul in tratanrc,ltul bolnavilor cu delcslarea etabolisnrului aciduluiar.hidonic este preirtAmpinarea pa.trunderii in organism I acidului acciilsalicilicli. de regulA. a infegii gr-upc de analgetice neopiolde. cale modilica mctabo]is-mrrl lri

Concorrljlert se excludc rrilizalea capsulelor de culoare galbeni si a prLrdu-selor'. carc contin tat-lrazind. Fl necesar a recomanda bolnavilor dieta dc eliiinarecu ercludcrca produselot. carc contin salicilali in calihte dc cotxen anti sall iuslare naturale (citice, ntcrc. piersici. caise. coacdza lleal.l].i. \ifine. aglisul. to-

mate. cafioIl, castra|cli. etc.)- Deoarece e greu de exclus din aljDteDtatie multedintrc Iegrulele indicate. fructe $i pomuioare !i tinend cont de l'dptul ca sensibi-lihtea fa15 de saiicilatl 1a diver;;i bolnavi e destul de di\'ersd. se poatc recomandanu excludeiea totala. ci doar linlitarca ir'ltr-o misut.a sau alti a utilizdrii produ-selor indicate.

Scnsibililatea sporiti f'ala de salicilati la l'el e insotiti de eliberare crescuti ahistaninei. De accca. in sLare acutd pot ll prescrisc pl.eparatele antihistarniniccfi cao1l]olin-natriu. Bolnalilor cu asln. cronolin,natdu se prescric in aelosol

'.pr4' . rrir c;,Llr'euJ, o.r-- r rlin.,tr.rlc fco.r.. itjh/ rilc;r ,rcl-"1-navilol li se indicd colticostcroizi. care inhibd acti\jtaiea foslblipazei ii astfclblocheiva eliLrcralea acidului arahidodc. Din punct dc vedcre a patopenezei estealgunentara si administrarea antagoni;ti1or de calciu deouece activarea lbsfo-ljpazei A2 alc loc ca urmarc a crc$terii condnutului de calciu liber in celule.Bollavilor cu astm aspil-inic li se efectueazi o cur'5 de hiposcilsibilizare cu dozecrcscande de acid acetilsalicilic. i|r cazul nT aliil'estirilor cliDicc ale pseudoalcrgi-ei (stadiul liziopatologic) se aplicd tratament simptonaric corcspul]zator.

Proilania se reduce 1a e\cluderea lactorilor. care pro\oacd dezloltarea pse-Lrdoalcrgiei. irr lratamcntul bolna\ ului e necesal de e\.itat polipragrrazia. inaintecle prescrierc a prepalatului medjcamentos e neccsar al intreba pe bolnav desprclolerl rl,i l'fcnafdllll ri Lr ,i a :ruoc. o( otsfJ 1lc irtLrdirc. ln.:r, clc .r.pcit,,1a pseudoalergie. de regula. se inlocuie$te preparatul, care provoacd reactie prinalt freparat din altd grupd. inainte de admiristrarea substantelor de contrasl ra-diologic se recomandd prescrierea preparatclor antihistaninice. iar bolnavilor..la care in anamlezii au avut teactii la aceste preparate, se prescde o curd sculiprofilactici cu co icosteroizi.

Prolilaxia pseudoalergici aljnentare se reduce la alegerea dictei de eliminarerespecti!e ti tlatarca 1naladiei dc bazd a orgiulelor digestive.

127:

PARTEA aIII-a.{I,F,R(}OI,(X]T,\ (]I,TNT(],\

CAPITOLUL 14

$OCUL ANAFILACTIC

$ocul alafilactic ($A) (a]]afi1axie. reac-tic analllacljci. analliaxic dc sisten)este o reaclie irlergici sistemica de ip irrcdiat, carc aparc in urma eliberdrii ma-

sir e 5i rapide a mediatorilor din n,tastocitelc tisulac ;i bazofilelc sineclui fcr ifc-ric la coDtactul iepetat al or'ganismului cu alergcnul. PcnhLr prima daii iermenulde alrlilarie (grec. ala inlers. 7r.) 1d-r:ls apirarc) a fosr descris in i902 de

citre Richet:i Portier la caini dWA administrarea repctata a dozclor ninime de

Fotejni. \4ai tdrziLl ascmcnca rcac.tii au lbsl obsen ate alel la dil'erile anil]rale.cit si la on. Si au fost dcnunritc dc catre A.M. Ee3petr(o $A.

lncidenla

ill LrltiDrii i0 '10 de ani liec\enla $A s-a rrajoral. Pe parcursul anllor 19701980. in Rusia s-au inrcgistrat I I llll cazuri dc rcactii advcrse la medicamentc.dintre care 71.05% p,+06 cazuri) sunt de genezd elclpicd. $A nedicamentos($AN4) s-a ohscrrat la j:0 pacicnti. dintre care 48 cazuride deces onoflalitate9-29;). ccca cc constituie 1 caz la 5 mLn populatie pe an (Jlorrann-{.C. 1981).

DupA pirerea urlor autori 1193. 252]. pe parcursul ultimilor ani s-a modificatstruclura $A\4. Dacd in lrecul apireau mai liec\enl reaclii la ailibiolice (dinrAndul penicilineior), acum- pe primul loc se situiazS reactiile la antiirlllarnatoa-rcle nesteroidiene (AINS). l;rrex- niorelaranle erc. Dupi datele lui Xorur Nf.(l9t)8). in SLJ.\. in l0 000-,10 000 caz.urj d. $A la copii ru s-a reu;it precizareacauzcl i jnd consldcratc mafi ]a\ie idiopatlcd.

Frcclcnta 5A la pcnicilirc consituic 0.002'l/o din cazrLli. I a I 89'o dinue pa-

cientii cu alclgic 1a pcnlciline apare reaciic incruciiali la cefalospoline. D.rtelestarislicc din dilcritc tari \,aiazil cantitativ Si procenlual. ll.ll. Eopolr11] (1970) ainregisrrat SAN.I in urrna tratamcntului cu ircniciljne in 9.99'0 ca7ud. CeBepola E.(1971 ) a irn.gistrat $A\l in 15.5% din toulul de reaclii alergice rnediciDentoase-Bacrirrf$iac (197,+) a inregistral $A\'{ in I i.9% cazrrri diD totllirLl de Ieaclii aler--

gicc mcdic$rcntoas.. iar,l.ll. C&vor:i,roBa. (1979) 9--i9n din 675 pacienti.

Conlorm dat.lor C omitetului r\ustralian de suprareghele a leacliilor adteNe, . d'.-r tr', :.. > \\l :-.. r-L(-i,u..t u l.li o i.rzur'. ir, t iL.r us rt.l iu -r.Lici.,ti

:128

.e I'1.1\. Kaccupcl{]rii (196j) a inrcgisftar gAM in 0.046% caz_uri. A.C. Xrronesro( 196,1) - in 0,3% cazuri. A.C. Jlonarun (1983) in 0,014% cazuri. Nu a fost stabilildinca dependenla $AM de dozl 5i nodul de adninistrare a pr.cpantelo.

Sunt infonralii $i despre posjbilitatea dez\olrerii gA in unna interriturii deir..cle. SC in rrnti it.l(pat rr:i de aib,nc se in-e,islred/r ir 0.R -, loo crlr,ri,l t t)ol'r'dl;e. Alopid c-e(le ri.cul ds,,\o te|.J. s \ la tpicultori. \u o.l de.cai.ej",,uri dc 5 \ i' unna alergiri "lint<113-q i1 irs616,1oo;) c-rLi inrr sisrr.ri j..2o,,cJ'LJid()\cu.ldrrit lcral la|1"oreir cledc<oia.D,n aqi .turr irrrh-'nariide.p-edez\ o ltarea $A la latex. rnai frc$'ent (30%) ir1 tin.lpul inten entiilor chirurgicale.'nri ale: la pacielr::\r pr)i Jrccte rl irrerrenl ,'or cl :ru|gicrie ri le fer.-c,,a ulnredical (pend la 0.3% cuuri din populatja generald).

Ll:otagio

in najoritatea cazurilor fA este cauzat dc preparate tlredicamentoase. practicloate ncdicamentele pot sensibiliza organisnui $i ptovoca $A. Antibioticelc.i|rdeosebi. penicilinele. au ptoprietati anfilactice marcate. ?enicilina Dosedi ca_olci :i i "etr. bilizarrr. .rulre. drlu-it^ s( rclurii. J.r:\il. I.ic ti,nic(. 1i .:pacitaliide a foma lcgituri stabile cu pr.oteincle ii alte molecule, ceea cc o lransfomdr'n imunogen actir'. $A la penicilind sc dez\'oltd. niai frec!ent. la peroancle cesut'erd de boli atopice. ccea ce explici produclia crescuti dc IgE 1a ace;ti bolnaviin comparatie cu persoancle sanatoase.

Au lost descrise cazuri de aparitie a $AN,l Ia adnrinistrarea penicilirelor sc_nisintelice (anpicilind. oxacilind. etc.) fi la conbinal.ea peniciiind + Strepro_micini. de aceea accste combinalii se vor.prescLie doar dupd o indicatie binecl,ib,,r ir;. \Ltrt crzrr-,dcaour.ir.e:cA\l la r.1li\iol.ce c d.t ..r tfa r(tr. ricl;nei...r:rro-r:cin<i li J re !- .l1e Jc a'lribior:c(

Reacfiile alergice de tip SAI4 la derilatii pirazolonici. aresrczicele locale-nliorelaxante. anestezice. vitamine ;ii analogii lor sirtetici. sull'anilanjde. sub-stanie de radio-contrast. substituenli plasmatici, pr.eparate ho llonale $. a. aufosl obsen.atc de mai rnulli autori (lO.K. K.vrwlrrcr<all Si alrii 1975- E. Ceeeposa.'rr-:. Jlo ra.rH \. lq8.it.

Alergia lo insecte. $A poate ap6rea in urma inleplturii djleritor insecre aal-bini. r'icspi. tenta , bondari, fumici s. a.) \,eninLrl cdrora au utl grad inalt desensibilizare. S-au descris fi cazuri de aparilie a $A in urnra testirii cutanate cualelgeni din tesutudle jnsectclor.

Aleryia alineftturaL Alergia aljmentard apar-e mai liecvent la copii. Cel maides pr-ovoaci reactii alergice: laptele de vace. pestele, nLlcile. ouilele. carnea degdind. nliel€a. ciupercilc. ciocolata. citricele. cdpsunilc. deura. nlurele. caJbaua-crcao. rucrle de coco.. _odii e. an.l a.ul. p.cr-icii. c.ri.cle. rra_zirea. r.o5.ile. .trorc.r-

129 :

!ul. slecla roijie. drojdia. mu5tarul. hreanul. rnilodeniile. Nlai rar carrca dc litr.calcavalul. bana]lele. r ifinele. cafioii. \'aza. bLrslanul. lni$ca. soia, spanacul.

Alergit chinicit Sunt cazuri dc $A Ia cornpoDenti cosnctici. delergcnti.\opseaua pentru pir.

Dittgttoslicul sltecifc Si itrtunotertpio bohlor alergice pol pro\ oca SA dacise illcalcir scheme]e srinld&de 5i se introduc concelllr'alii inalle de alergenl.

\4aijos prezcntiLrl alergenii. r'olul cilcra in c\ oluiia fA let.ilabii (lg[-deper-dcnt) r fbst dovcdit.

.1n I i g( n i i ]r-t) I e i c i c ( ) t)i pl t L,\ i.1. ,\lin ente ori. lapte de \rciL nucj. crustacce. molutle. boboase.

2. Veninu j albinc. r iespi-r \,..:r i cr.. -i1.r. c.,ni..J. HLrn1lo i insulini-coliicolroFini.tireotropini.-5. Anliseruri dc cal- globulira anli I imlirc itxri.'' I t. r. . -c,.t, ' .r i. i cr ,1. ' r', -.7. Lat.x mdnufi chirurgicale. tuburi endourheale.

8. llxtacrc dc aler-gerli Praf cla rrenaj. lraiireala animalelor, polellul plal]_

lelor-

L AntibiLrdce penicilini- celalospor'ini. nriorclaxanlc-

2. \rilami e tianrinc.l. f jroslatlcc cisplatin. ciclofos1'arnicle.

"1. Opioidc.I'oli.uhLIiLlc.I l)c\trrne

Patageneza

\f!.canlslnclc llzioparologice ale ;.\ surt con,:litionatc de degijarea rapjdi 5i

i1\ cartiriri nreri e nledintarrilor. siDterizali li preformali anler'iol Jin bazofilclc''.r'r '':.,.i. ,'c., ut,l.l(. t-er,i p.-i .r'..

Dcoschim 2 mecanisne lrinciptlc dc dcg|auulare maslocjtar'i:I ) Igl'. dcpendeni (xlelgic reritabil).l) Igh indeperldent (pseurloalergic).

I)cgranul:uea IgE dependenla estc initiatar de aler-geni speciflci cidc nil]lc-rind in orlanisn se lcagar de noleculele 1gE. li ate pc srpralilc anbelol tipu i

d"- bazofilc. lixa|ea IgE are loc datolila plezenrei pe supralaJa milslocilelor a

reccltorului de lnal1i allnitrle penlru flaglllerLul constant l-c al lgE lfceRi). I-aconiugarca nlergenulLri specilic cLr IgJl sc fomeaza n scnlndl cale se han!rrliteprilt 1:c€Rl sl include mecanismul de acti\ arc biochinrici a lbslolipidelor tn.1ll-

4

' :'fi,rl

't{Itl

t!

I1

({

I

- .t 30

bmnare cu producerea iDozitol-trifosl'atului $i diacil-glicerolului. a fbsfochinazeicu l_osforilarea ulterioad a proteinelor citoplasmalicc. Ca urmare se modificdraportul AMPc qi G\4Pc, ceca ce duce la creiterea cantjtalii de Car .

Tn unna nrodillcirilor-dcscrise- granulcle bazofilelor se deplaseazi sprc su-prafala celulei- Membrancle gr-a]1ulelor gi nembraru celular-d se contopcsc sicontinutul granulclor se elintini in spaliilc exracelulare. prin urntare. ja aceastlehpA ale loc degranularea continutului granulelor cu lolmarea substantelor bio-logic aciive frefonnate, care posedit proprleuli antjirffa1natorii_

Rol pdmordial a]'e histanina carc produce vasodilatalie. mdrirea pelll. eabil!tilii vascularc. ettravazarea plasmei din reteaua \:asculatA ill tesuturi cu dez\.,ol-tarea edenruluj. broiltospasmului, hipcrsccreliei de nlucus in bronhii qi acitiululclodidric in stonac; stin]uleazd perislaltislnLrl intestinal, creile actjvitatea sistc-nuhi Dervos parasimpatic. Pe langa aceasta. sub acliuuea hjstaninei se mire$teexplesia moleculelor adezile. in porticular a P-selectinei de pe supralata celule,lor cndoteliale.

Alti factori prclonDali din glanulele bazofilelor suntj trjptaza, chimaza. car-bo\ipeptidaza P. hcpalina. lactorii chemoiactici. Dupi unele date. in gramLlelebazofilelol tisulzfe (rnaslocitelor) li a bazoiilelor saitelille. in ca]jtate de factoriprefomatori. se clDtin tNI: ll-.l.

in realizarea mecanisnrelor alergicc 5i pseucloalergice panicipd diferiti l'actori.

Factorii cc induc activarea bazofilclor. de ambelc tipuri( n1 o t I oci I eh r t i bq.ohl c I ot. .\ ange I ui perifet.ic )

L Foctotii IgE depcndenli (alcryic t'etitdbiti)lixatea alcrgerului spccific cu IgE dc supralata nlastocilard crl tmnsnritcrea

ccusccuti\d a semnalului dc activirl.e i[tracclu]ar prin receptorij cu grad inalt dealinitate pentm fragnentul Fc lgE (FceRI).

II. Foclarii irtdepandenli.le IgE (pseutloaleryici)L Fracliile comple entuluj Cia. Cia.2. I Icnokinele \,lcl-1, N4tP-i,\. RANTES. IL-s.i. intcrleukine IL-3. factor glanulocitaro-ll1onocilar colonostimulart.,1. Prcpilratele nrcdicanentoase: opiacce. cilostaticc. aspirind. A\.fiS.

nliorcla\ante.5. -{utoanticorpii pcntru IgL.6. Autoantici:rrpii pentru FceRI.7. Factorii iizici.8. Frigul. razele ultr.aviolete, cforlul Iizic_

Dupd elirrinarea l'actorilor pr.efbrmaqi, bazofilcle tisulare acti\ ate si bazojile_le sangr,ine incep a sintetiza si elibera noi laclori Ia care se refcrd. in prirrul r.lind.

cei pro\,cniti din lnembrana lbsfolipidclor (PG. LT. f:1clor lronbociloacli!ator)-plecunr gi dilirite citokine: IL-3,1L-.1. IL-5. Il- I0, factor colonosli]nulalor gm-

nukrcitar-nonocitar etc. ili palogeneza $A participa suhslante biologice acli\ e

elibclatc 5i clc altc cclule ale sistemului inun irab. 9).

Tabelul9Celulele 9i mediatorii lor, care particip, in patogeneza 9A

Celule Mediatori

Monoc te-macrofaglL-1, leucoklenatLrmora :-d

84. radicali iiberl, lL-6, factor de necroza

L mfocite B. celuleplasmatice Factor tromboc toa cuvato r, serotonina radica i iber

Bazofie celulare(mastoc te) S bazofile

sangvine

H stamina, carbox peptdazaA heparna eucotrienaC4, prostaglandina G2 LL-4 lL-5 lL-3 iL'10 lL6 iactorlrom bocitoa ct vaiot facior de necroza tumora A - o

Elastaza, Leucotrlena 84, mie operoxldaza

Eoz noiieFactor tromboc toactvator, leucotriena C4, prote naca( o_'Ld'o. 1o'i La. pelo oo d'o ro' i'a

SLrb il]lluenla accsbr nre.liatori apar dcrcgldri hell1odinariice. Creilerea per-

meabiljtitji lasculare duce la pielderea lichidLrlui cLr lDiclorarca \ olurlului sdn-

gclui circulant- Scade lonusul li rezistcnla \ asculol'i pel.ilirice. aperc staza sang-

\.ini in capilarc Si \ene. Aceslc nrccanisnle creazi ur deficit vascular relati\ scut

;i rricloreazi lensilurei1 artcriali. l)repl consccjilA sc c1c7\ olla colupsul lascuLar.

Se includ rapjd tlrecarismclc courpensalorii cu elinllnatca caLecolamiuelor. ceea

ce D-iarefte fiec\cntr contractiilol calcliacc prin ! rcceptori !i rezislenla pe le-rici pljr ci-r'cccptori. Vasoconslriclia locale pellialat a ane olelor li \eDuleloroleanelor lntcrnc- pielii. rr Lrlclilor.

^11r

Arc Stc circulalia sangr,ini 5i imbuDildlefleaprolizionalea orgaDelor cu sirge. In lomele nlealii !i gra\ e ale 5A acesle reilc-tii compellsatorii nu sunl eficiente.

\1ic$orarer patului \,ascular p.rilcric esle gcDerali de :1 lftclorirl. Scriderea l'racliei de eiecljc (FF).

2. l\liclorarea \olunlulul singclui circulant.3. ingustarea aneriolelor si |eselor poslcapilar-e sau cleschiderea 5unturlior

arlerio-r enoase.l. \lsr, e:].'ri. .rt'c ..rpiir. r,r- lr\r'r't.r 'i*czi.- ii ...rttr irr<. rr' r-

jorarea perneabiLuljl capilare 5i. ca rezultat. coilglL1a1ea inlrayasculari.in literalure. pe ldliga nolili,,rca dc $A- se poate intilui ;i cea de 1r;c an4,6lac to ir1.

$ocul analllaclojd este Lri anilog clj ic al $A. dar nu are la bazi pelioada de seDsi-

bilizare prelilnirarir 5i [ici faza irnrnologlcd Ig]l-indepeDdent, adicS ljpsesc Ac.

- 132

$ocal analiractoid este o reacrie arergicd nespccifica acuta ra substante chi-",ice.

biologice fi factori fizici ce jnduc io."r;;i;ii;;;.;';il;iii:.T,terse.s ibil iriirj r j nred ialc care p'ociuc simptornato'log;"

"l;;j;; ;.;";;;;' ;"",in liA. Notjunea de ..reac1ic anafi lacroidd.: s. t"f "*ir" f" .rrl ia,,;;#";:"I (didl(. l^r din \a,/otlr(l( dnthclor rj,.,,, ; .il; ;., _,1;;;';: ; ;; ;",::l;:iil: ::ffi ::*J; :;lT,ll i,Ji_5.ratorilor de histaDina.

Reacr:'le arrrnt.ruroidc.c f,ot Jczrolta Dri.1 ,rnt;todrcle nrecrni,r.rc.aclirI-c" d:rcc,,t a .i.tcIrrrlui c,,mn enenlrr rnai lrecr-nt * a"," a,,.rn",,.r. u,.,o-.1 \Jrec (on punerr lui al ar ctrrrple.ne,,rrlL.). rli\,rrci tlir"',: ".i..i"rlf .r.

:ornplcnrertkr Je suh\r,1tc ce poscda u"1;un" hi.ton,irl,,-"iil.r;;;;;.;;;.#,

,1. rccra o .,..enrrt r. i de hccelcrar e u,DL,raliAstfel de substanle ca ancstezicele locale. narcoticele ( fiopental. propanidicl

i:]^l'i.'..l:'" "]. nr<p,rrr ere J( q-u-p(. A t\S. 116'1 pr616.s 31s, ,",",i; ,.u,,.d(r (c. (Jr il dtr.rnrJCtolJcRe,cl:'dt Jlllclo,dc f\ot rro\oc:r li nr(pdtJtcle rrcdicrrner r..L.c. i.rryodr,,eoc,:ole p,rerre'al:,5ub"tJl< de corrrlrt. dertrant. ar,ribiurjce, .r...; l;:;;:rnice sinple. ce contir agregate;i rnolec'le d","l.ro..i,ruf

" ""fu-til.;;;;:i rlplenrertul ia int-odrce-..a i..rlrarenua,r rs.rtr.ti: lc NrCt. \J I O ,1.,.";,.rel<

pr'-p-r",e l.acrc,ierle rhacrerji .r, prrar,.," afua.ri; f"..."".;';;;;'':iub,.l:t'c:a). aLtrLJnea l-ctn, lor l/ici { fri.,. eJol "ri..

""^ r,,"^i"*,", i.,;rdutrurirtocrlLri rnlFtJ.toid J(r:\s.,/i *, i; ,.,,J*r-r,_* i".,""i","."1i: ba,, onlclrr'. comp'crtrcnrrrl ;i .,u .i. ",nr,'

k,ni,,,;. s;;.1;; :;;;i':.:j;.ll. 1..'cto,J "e nndtc de/\o,td lo nIim, aon.rr,.t|rre J frefa..a.rJu:. qn!.nn(,,ralergologicd in Socul anafilactoid eqlecel din $A.

neagravatd ]iatantelltul este idertic cr;

C/ositcoreo Socu/ui o nafi lo ctic

A'end fu \'edere ci tabrour clinic a1 $oc!rrui anafilactic si a socului ,malilactoidsunt idclltice. jndjlercnt de meca'isnrele dc de^"1,"." (;.; r;;i;;.r##:'a lri,rr.,n1.,i"gju1.rls:za n"i ,,p.J dci.ir s",f ",of,f".,,",. 1,,."p',,"1";';;::.

.tct..l;.'hcu ri>i t.ar1.net.lL'ti \oltrdiicLr.dd(5prc5"c,,t ,".nh..i.,si,' _

o oarr'crrl:r ir"re r S A e..c oo .ibil" r-.rr i :e .l "-1

l,i:f.l- "r."".,"'a.t,)" , ,,__"'e. <rircn . sJcrr'. plccu.n ,i d brontruspa.nrul,ri , ." i"r ,..1

",." ; "' ."t'lcr-r..JrJuiue.c!'eJcren,tina\Jriantclcjii.,.",i .rotuiir;. s! q!i\:i'rr

lr tl .t: ie de .rrrrrrumcr< .c prqdor]].t.i in I rl_ lour ir. nic. .c cr idcr.r i. za Lrrr Ul.r]Lel( \ crianre iile $,{:. tipicti,. heuuditto rt /c.i tJrcd.,ntit ; Jcreg.jr,< henodimmrro r,,,r",. ntfctii tarcdon ir i .it,rp,or,terc in.,rrrcr.rr.i ..r"",":lL"ar",' ' '

-.

. abdotninald (]ftredomina sinlplLn1]ele organelor cal'itilii abdominalc)

. cerchrull (.predomina simplo ele alteririi SNt) 119llO altd larticularitate a $A este legSlura cu alelgerul concret (antigcn). carc

posedA particularitdti farnracolosice. cale de merabolizere ;i vitczi dc elimirare.lir or'gor'i.r '.cccaccdcrc|r'i or':.-.r( ll(.u.uir r.ln, icd.c rc'|c c\.-lutir,. dcoscbirr SA acut ttlaligt\ he ign, lrefiaht, rccidi,"dnt, nborlit 1193]l.

ln luncle de gradul dcrcglarilor hemodinanrice se deoscbcsc I g/drle ./e se-vr'rr'rntc. llrl.ni.rrr d. (c\c d. r_odcr. r. .).-.jr.

Iob/ou/ c/inic

I)cbutul simplomelor cliijce estc acut. tilnp de c:ilela sccundc salr minutcdupi conlacle repetate cu alergenll ..incriD nali". nlai liecvent peste 15 20miusau 1-2 h.

in $,\ se afecteazi di\'crsc tcsuturi ea um]al e a degranulirii gcnerale a mas-

tocitelor.,\inptontc cardktrasculdrc: hipotenslune at-tetiali. urrcoli cu bradicaldie prin

reaclic \'aso lagald, sau puls liec\ellt lllif-ornl. scnzatie de l]roarle. hiporolentie

ti cresterea !iscozilalii silgelui pdn r,asodiiatatie. sciderei loausrilui vascular lihipcrpermeabilitale vascular5.

Sintp!one tcgtaltenta ":

urtica c. angioeden- demaliti atopica.

Sinptome din pdrtea Llhttt otgdne {i \i\lcnk': bronhospasm cu dispnec. eclem

larlngiiu. crampc abdominale. crampe uterine. reacli1 hernatologice. Ierale. rter-

voasc ctc.N4aio.iiatea autorilor conliDra l'ap1Lll ci nr] s-au obscrval cel pLrliD doui ca-

zuli clinic identice de S,\. dul al til]rpu] dcz\rltarii. gra\ itele. l'erornene prodro-

nule a1e $A. La pacienlii iniil sensibilizati nici doza, nici calea de pilrunderenli are rol decisiv il1 dez\,oltarea SA. In uirele cazuri. $A se poale llunil'esta pril1

nelinifle progresi\'5. sen^tic d. cilduri ;i allux sangr in sprc fald. eruptjj ulti-caricra, cdcm alergic de tip QuincLe. dispnee. tuse. obnlLbilarca curro;tirrtci s.r."J._c(nlri r. de a cite'.L..eccrrde 1- i.a.-Le\:rorc. lr,c\o!ulir:rfulnrinanl:i.prodromul lipse5te, boala prezentiind o evolulie acuti 1naligrla. S. dczlolta L'rrusc

colapsul ( IA scade pdnd la 0/0). pierderea culottirlei. siilptomele insullcientelrespiratorii cu bronhospasrn. convulsii. liecvenl cu sl',Ariir letal. Accastd fonnieste rezislenti la terapia inlerlsiri antiioc. progreseaza foirle rapid. sc dczroliaedemul pulmonar fi coma prof-undi cale conslii.uie 10 15o/o djn cazurile de $A.S1'Ar$it lelal se illregislreizi in lo/o cazui (i medie).

Forna elolutivl gra\'ri se dez\oltd tilnp de citela secundc sau minutc cLr

aparigia colapsului 1'ulminanl (paliditate, ciarozi. Fuls iilitbnn. scirlclca LA di-astolice). senzalia enlinentei mortii. aslixie, edel1lul cailor rcspiratorji. colaps

rittlt!

r!!E

IlI

ol[rt{{

lascuiar. comd. con\ulsii" pier.derea cuno;tiniei. criTe epileptice. defecalie $i uri-nare spoDtand. dilatarea pupilelor cu Iipsa leacliei la lul1ilii. Dranjfesuri cutanale(Llr1ica e. edeln QrLincke). O]icrrh,: tegul]leDle palide. apoi ciaitotice. spumi lagurd. transpiratie utoard. rece, dilatarea pupilelor.ce nu rcactioneaza Ia lumind.\enc jugulare tensionate. Respiratie zgolt1o1oasA. aritnicd. uneori tiuicr.itoare.zgomole cardiace nLl se aud. conYulsii, coni. Sc dezroltd colaps vascular. iltsu_llcienld respilatorie. con]a. prostratie.

ln lbrma evolutivi rnoderat'i mai pLrlin grar'i- dupi pcrioada prcdr.omala scdcz\olt6: pturil cutanat. eruptii urlicadene. edem euincke. to\idelnrje. liiperc-nia sclcrelor. hiperlacrinare, infundarea nasuluj. rinoree" ir.itatie in gdt. eclemLrlmucoasci iaringiene;i a bronhiilor, tuse uscard spastici, hipel.cxciubilitate sauapalie. deFresie. ncljnille. fiici de rDoa,-te. cefalee jrulsatili" duiere $i zgomot inulechi. dured retrostcrrale de consh.Angere. palfitatii, sciderea L{. pe accst l'on-da1 e posibiiS dezvoltarea sindron'rului obstuctiv de dpul asrnului bronFic cu ci-anoza: sindrumului gastrointestinal (great5. volnd. balonare abdorniiall. edetDullirrbii. dureri abdoDrinale. diaree cu adaus de singe. schimbdr.i r.cnaie (pcliurie).spasmul uterir1 la l'enrei (eli]l natri sangvino]eile din vagin)_ (J'c./i . legumeil.epalide. pe alocuri lipereniate. cienoza buzelor. transpiratii lipicioasc reci. spuntil.rS,'a.n'rpi < d'l..rr e ce tru teacl:u'(.i/. 1,, lurr'in,,-"lrr u,ct(. ulco.iLt .coe(edem pulncDar). zgo ote cardiace surdc. uneor-i acccntuarea zgoDotLllli II lilarlera pulmorla].a. puls 1ilitbl]rl. arilDlic. tahicardic. TA scadc brusc sau nu se poatcaprecia: pe I-ICC micsomiea undelor, de\ ialia scgmenlului S I. undele l nesati\ cin unele derivalii. delegldri de conductibilitate (ischemia miocardului).

ln lbmra evolutivl u$oard a $A. perioada prodromall durcazd de la cAte\aninutc piini la 2 ote. De obicei. pacientii acuzi scnzatie de cildur5 in cxtrcni-tdli- intepitLr . prurit cutanat. liperemie" cruplii urticariene. edenlul pleoapelor.i r nrrcn..,(i bui. lc..rri.ILr. ri.turec. tL.c,p.r,,ii.L. re pirr ie d ncili.,i:.p.re<proglesivd. siibiciunc. celalee, ve ij. dureri precordiale. abdorninale $i in regi-unea coloanei !e ebralc. lipotimie. tahicardie. slibiciune plogresi\'i. pacicntii\Ll r c\c.lrri. afoi JfJtict. picr.J c.Lr o;.in'r. ir pu.rtrrr, -atrri u.... tc sibilr.,re.zsonote cardiacc surde- rahicar.die 120 150 b/min. e\trasistole. TA brusc scadepind la 90/.10. 60/20 ln]n ai col. Hs.

Perioada de rcstabilire decurge. de regurld. 1ir.b complicatii.P0 tt i c u I urit ili I e alini ce strm:1. Indcpendenla lelativd a simftomelor cauzate de actiunea ntedicantentu_

Iuj. Simptontele cauzate dc medicamentc nlr sunt caracte.istice llulnaipentru llledicanentul dal deoscbindu-se radjcal dc actiunea famacolo_gici a preparatului.

2. l]nul 5i acela;i medicanent poatc cauza celc mai divcrse reaclii alergicc qiunul gi acela$i simplom poale li cauzat dc cele mai dilerse mcdicamentc.

l. Debul acLrl sub lbrmi dc acces. frecvent cu semne geierale qravc. Lineorialergii! nledicamentoasa se manil'estd sub lbnDi de reactie fcbrlla.

:1. Concomitenl pot 1l afcctate cAteva sistene fi organe.in politla iDdependentci manifeslArilot clinice de medicamentul adninistral,

mcdicinrentul poate fi dctemlinat dupi manil'estlrile alergici:a) reaclii aseminatoarc cu boala serului apar nai des la pleparatele depope-

nicilinei. in parlicular ia bicilirti. no\ocaini. sulfanilanridc ctc.;b) reactii scarlatinilorne eruplii rujeolice - vitemincle grupci B. cbinina,

penicilins. ctc.:c) critcnr polirrorlgeieralizat in concordinta cu afectarea ofqanc]or intcme

prcparate sulfanilamide, ded\alii de pirazoloDi. acid acetilsalicilic;d) cdtcm recidivant cu pigmentare - lenollialeinir. antipiriDi. iod. sulfanila-

midc:e) acne vuluaris pleparalele de iodt1) erilemul zilei a noua pteparate sulfanllamide, iod, leno1l'trleila. nelcur;g) 1o\ideltnie prepnratc arlilbactcricnc. sulfanilanide.Se cLulosc j lr./7-iarrc r1lr1., alc SA: tipicd. henodilaiicd. aslictici, abdo-

mlnali. cerebrale.Varianta tipicl apare brLrsc cu urnaloarele sinrplonrc: senzalii dc dlscoll-

Ion. ncljniste. tich de noafle. sldbiciunc proltresi\4. emctcli. ccfalcs. urdcarie

9i eden Quincke. r'iguleala. albrie. stridor, respiralie diicili. dispnce. durcricardirce. \eftebrale. conlulsij. spumi 1a gurA, utillar--e lji delecalie spontani.

Ollcctir': r'espilatie supcrliclali. ralui uscate sibilante. Luteod umede, zgo-note cirditce surde. Tr\ scade sau nu sc detc.minA. talticardle. puls aritDric- se

poatc dez\,o1la clinica ..pldmanului mut", edenr puhnonar.Varianta hcDodin.rmici pali.litate sau hipcrcnie cntanatd. ciilnozi. ir-

mtinnurirea piclii. dureri cardiace pronunlate. sciderca TA Si colaps. zgolltolecardiace etenuatc. puls slab sau llu se delermiDe. aritrnic. Selnlrc]c de decolllpen-sere respiratorie li a sistcrnLrlui nenos sul]t mai pulin e\,idcnte.

liorma abdominali. Scrllne de abdorren iclrt: durer:i abdcitlinalc. scntnc deiritatie per'iloDeala. Po11i Si dureri retostemale. ce..silnuLeazi inlarctul ntlocaL-dic. I)creglarea torlusului lascular. a actj\'itiiii cor'diace si pulntonarc sunt maiplrtin rra l'esle. Se ohser\,i deregldri u;oare Ce cuno$tinlat. scidcrca modera-li a

-fA. lips! blodrospasmului e\jdenL;i a deconpensirii lurlctici rcspimtorii.Sirnptomatica \ egetati\a este nroderata, tnanifeslili colt\,ulsi\ c rarc.

Forma dsfictici insuficicntd r'espilalorie aculd produsat dc cdcmul n'lucoa-sei tractuhi respilalor. bronhospasn. eden interslilial $i alveolar pullnonar.

Forma ccrebrali schimbiri in sislelnul Der'\os vegetativ li centJ.al cusilllplolr]e de e\ciLabilitatc psihomotolie: 1iici. delegliri de cunostjnri. coti\ ul-sii. alitrie respiralorie. uncorj edem celebral.

-irII

,ulI

'"5lllIt

rd{

- 136

Tipuri evolutive ale $A:L Ac iitt ign apare 1a citeva secundc, maxirn 10-15 nlin. Are elolutie 1a-

pidd cu scdderea 1A. dereglari de curro$tinta. insuficieniA r-espiratorie. edenpulmonar. stare comatoasd. Chiar fi la o terapie adecvatd, peste caieva ninu-lc \aJ orc nLr.,rc <uneni .tarpir.t 'ctal.

2. Acl benign deregltui de cuno5tinti. schimbiri respintorii moderate_ I_a olcrapis rJec\erd. c\olUr',r c5le bc tigna.

3. EvolLttie pctsistenl,i (mai mult de 6 ore). Simptonlatica e mai indelungaticu rezistentd la terapie. Se observd la paciel1lii supu;i tratameitului cu pre-parute proiongate (Bicilind ctc.). Evolulia e beDigni. cljnica poate persistapdni la 2 zile.

J. Reridi\'ant(i uneori apar stari de 9oc, ce se repeta dupd cuparea priinara.Recidivcle au o e!olulie mai gravA.

5. ErblLllic dbottiA cea mai favorabjld formd cu lestabilire rapidd.Pacienlii cu $A trebuie inlemali in stalionar deoarece crizele de $A se pol

repeta. Dupd ietirea din $A inca 3_4 satptdmeni pot persisra: slabiciunea. dutedlecardiace. Uneori se pot nlanil'esta reacfii alergice irltirziate ca: miocardita alelgi-cA, nclrile $i a1'ectare nervoasi difuzi, vestibulopatii, vasculite.

Date poroc/inice

Diagnosticul irozitiv se bazeazd pe datcle clinice. iar in cazurilc dif,cile peJatelc hcn.rd r" rrice. r' i.ror'.rc rJar,,rl;. , '.,"n^:cc. lrr i..r, Je ) \ .rdde. I \.volurnul sdngelui circLllant (valotile nomale 2,4 1/mr supralatd corporald sau65%-7:% greuLalea corporali). creste viscozitatca sang\ ind $i Ht (hcmato-crilul). Scadc debitul cardiac (Dc) (valori nounale:3J..t l/nin). Se dezvoltiacidozi cu hipcrlactatemie. cauzatA de hjpoxie; in sAngclc aterial scade nivclulbicarbonalului (norma = 22-25 nrnrol/1) ;i crege (mai mult de 5 rruDol,ll) dellcjtulde baze. Nivelul lactatului se najoreaza ntai ntull de 1.6 2,8 ntnrol/'l. Saturatia(1, o\:ccn a.jr!<l r: :r. .. e:r< ai n,ird dJ ItU qOo^. in p.rioada d. Je,"rcoagularca sanglina scade (i11unDa elimin6rii rrediarorilor 5i heparinei). jar inperioada tardivd creste.

Se iraioreazd activitatea ASAL creatininlostbcl']inazei. lactatdeltidrogenazeiir'r ser Accstc schimbiri sunt penerate de dereglar.ea vascularizirii !esutLlrik)r.

Pe ECG semne de supraincircare a circuitului mic. cre$lerea undei p de-fonnarea undei T. subdenivclarea intervalului S- f. exlrasistolc. sdr WPW Ii 93 l.in ip.a irr :rct.rtui IniuJh-(lic. ,cl n ba-ile l\< I ( L, s rr,l dc .hic.i rr:,rzi . r,subdenirelarea segmentului S f, blocada ramurilor ibsciculului Hiss. arilmii.

Analiza gcnerald a sAngclui il1dicd eritrocitoTi. leucocitozA. cresterea VSI l.manifestdri condilioiate dc staza elenentelor sangvine in capilare ti hemocon-

137

-

ccntratie. Trombocitopenia !i eozinofilia relati\'5 sLrl1l consecinte ale rcacticialeigice. Se atcsta nlajonrea in sel a transait'tinazelor. creatinjr.llbsl'atchinazci.lactatdelidrogenazci. Aceste schimbiri sunt callzate de insuficic]rla circularorjein lesutLrri.

ln caz de bronhospasn pe mdiografia tolacicA se obser\i hjper.lranspare.tacdmpurilor pulmonare. uneori atelcctazc. It posibilat ;i dez|oltarel edentuluipullnollar.

In alectarca ranali (.-Ri chiuldcsoc ) axisi5 prote inulie. hent atur.ie. leucoc itu-rie. cilindruria; scade capacilateadc conccirinre lubulari. scade cleuarce-ul crcati-rinei. scadc llluarca glanDerulara. in sarrge poale cteste ni\ elul rtTjduurilor uricc.

Dcvierile in'u-rnologice in $A sc caractcrlzeui plin disimunoelobulinemie.scaderca IgG !i crellerea lgF-. Ig\'1 $i lgA. Lillllocitele T au tendlnli de mic$ora-re. lirrtbcitcle B de ajorare. crcsc corrplc\ale imLltle citcLLhnte (CIC).

Dupd icsirca din $Ase c onstati t.o m boc itopcn e. agra[u|rcjloze. ancntii henr:r-li[ce. Pot fi ti rcaclii a01oin]une (lupus eritelnetos sisten c. Fer:iartelita nodoasi).

Teslele cutanaic nu sltltt ulile ir deterrrinarea alcr geniiol responsabtli cic pto-|ocarea FA in cazul nredicameDLelol- deoat-ecc urele preparale prodltc crjteii cderr Despecillc. iar altcle sunt haplene si dau reacrii fals ncgali\,e. I)e accca.rezultatul ccl niai corect il putc|l pr'inli pr'i[ anamneza detaliatd. iar rezu]tatclclestelor cutanate lrebuie si corcleze cu datele ana[t]lezei. Se poate el'eclua lestulR \S'l i/? 1nl-{) (Radio--\ller:o Sorbcnt-tcst) penhu depistiu-ea lgh specilice pen1r-u alerlellul in cau7a.

ln uilirnii ani- pcntlLr coDfirrnarea anafilaxici sc udlizeazd ntetoda dctellni-nirii niYelului P-iriptazci. l]-tiptaza esle o proteazi neutr-i. depozitata in s1.a-

nulclc secrelorii ale bazolllclor tisulale (mastocitelor) urranc fi eliminati prindellanulalca acestora. i|r normi. ll-lfjptaza nu se deterntina in singc (<1rgitltl).Nlajora|ea nlvclului B-triplazci in singe arata ca are Ioc acrilaLea bazofilclortisulare cu clibelarea niediator-ului sub influenta IrE (in anafilaxia) sau a libcra-torilor (in reaclic anafilactoidir). Cu cet cvolutiir clinicd este mai sia\i. cu atalprobabililateil nrajoririirri\'eluiui p-triptazeiscrice este lnaimare . Iliplirzasericdnu sc maioreaz! in unelc reactii analilactoidc. cai.e iu sLtnl insotitc de acti\arcabazolilclor tisulare (cle e\crtpilL. in acli\area colrplenellului).

ln caz de e\olulie IctalA a tocului anafilactic. are loc redistribuirea sen-llelui.depozitarea lui in onanclc palenchirlaloase" dcreslarea micr.ocirculaliei 5i hc-trromgii in seroase $i ntucoase. slaza ii a{reqarea cilrocilelor. edcnt fed\asclt-lar. modificdri distroficc cclulal-e ale organelor parenchirratoase.

Cauzclc decesului in $A pot Ii: insuficienta car-dioYasculard acutai. cauzadde colapsui vascular.;i dcreglarea rnicrocirculalici cu stazi Si tronrbozi: asfixia(cauzatA dc edem laringian. blorfiiolar';i bronhospasm): lronhoza rasculari fiherroragii in orpanele dc intpoltilnl vitalar.

: 138

Dirgnosticul patomorlblogic: saoge ljchid. sindrornul CID (coasularc in_lr. \r5cr'a-e Ji.c irarir..c,lre.lra|c-

"i.r;crUi i-,,oncle.tr,irocirtul.rrie - unL,_r(d c.r(uldric. r.ol-.izi.rca g..cnlcr,ttrri <1i- deprr,. alecta .. li1u,ri...;.,j11 ..,, ..ra orgirnelor !i edem dsular. Acestc sinlptome iidica la re\ ersjbiljtetea proccsuluila o terapic adecvati.

Diagnostjcul djf erenliol o/ gA

Diagnosticul dii'erenrial al $A se face cu alte afecliuni nlanil'estate prin insu-ficienfa circulatolie: insullcienla cat.diaca. iocul endotoxic, colaltsul valo-r.ascu_lar'undc lipsesc sirtptonele cutanate. obstructia hlorlsici. pacieitii sunt palizi.tu iia ro.,. . .c con.rdtr br'.L,ric. rcl.<. rlccr';r'.ruli .i ,onra. Di:r.,r,o. ic,ri Ji .-r..tli,rl \c \x lircc:i cLr:'; infar.1ul miocdrdic in antecedente cste diagnosticatd boa]a ischemici

a coldLrlui. stenocardie. lipsa pierderii cunoitintej. TA la incepur poalefi midu apoi se micsoteazd (daci se dez\ oili Socui cardioqel); sennelr il.-.tiie ti a. rrr a \( rlr:.rturr. i .rir !. -.1,/:t,opcn (....t Irl-:-i I.r t,specifi ce pentru inlarctul niocardic.

. llctiiot tlgii aerebralle - lA ddritd, sermte de ibcar. rellexe patologice.serute rneningiale pozitilc.

, Ltstnt brcntic lA se llliclor.eazi_ starea de cunoslinld se clerepleazi nu_r rr: ,t .r'[i cotnarL'o.c,

Djagnosticul diferenlial se tmi thcc cut epilepsia. sarcjna e\rrauterind aciindsunt duted abdon nal. iDGrioare li elintillari sa[gvinoicnte vagil]ale in S ).ob(rruc ic inte.r'n:tla. nert, r"tcd rllc.-Ltui . ,, -ic )i d. n.lcn l. .l.tb.,,a rncr.ipulnonare. sincopa neurocar.diogeM. sindr.oanelc legate de carcinojdul met3s_latic. sindroalltele postprandiale. maslocitoza sistcl.licd. der.cglarea psihicii sublima acccselor dc panicd sau sindromul der.eqlirii I'unctiei coardelor rocale.eJqr r Lr- orrcutoric, o( c\e,rl\lrt for-na . rcoir rr i,,. alre ril.rr, ce 5cc 1dc <,. -r_nlLr: c. rd.rr( r. r.r( .intDt,, nc rrrJi,,r".rrri"r'c pi ce.pir'1or', i.,nJIor rul Je h._peL\,entilare sau acces de panici: cr-iza \,ago-\.aeali, aljtnii cardjace. cardiopatleischemici) (ldi. 10).

^ l4ai des neccsih diferenlicte $A de tip hcmodinamic. abdolninal. cerehrai.In perioada acuti diagnosticul diferengial se poate eiictua in baza deter Diririi i1.)

s?inge a llir elului hislaninei. triptazei. intetleukinei-j. deleminarea anticorpiloiIglJ. IgG specifici in scruj boh.ur.ului pentrLr alergenii suspectali_ ll\anlinareamaj ninutioasa sc poate efectua in perioada reconlalcscenlei.

.139 :

9A EdemuQuincke Udcere

Embolia

nicd

Dereg area sens biti-

Bradipnee

Dispnee

Tabetul 1ACriteriile de diferenliere a gocului anafilactic de alte stiri patologice

:140- _

II(1

{

{I

Dereglarea

Respiratie

Edemu unor porli-

Convuls i

Dereglarea

Conliiluare

Trolamenlul SA

Terapia $A include urr conplcx de mdsuri uNente. indreptale sprc iichidareadereglirilorprincipale cauzate de rcactii aiersice. Gravjtatea starii Si sindrcnrul cli-nic dominallt deten]in5 alegerca tactjcii medicanlentoase si ncmedicao.]entoase.

Ob i e ct iv I e trdt tinle ntu I u i.r lichidarea dcr.eglirilorhemodinalnicc si r.espiratol.ii- insulicientei adreno-

corlicoide. neutlalizarca mediatorilor rcac!iilor aje1gicc. eliminareaalergenilor. terapia sinptomatici cu scop de mclitinere a hincliei orgalelor 5i siste_

nclor ! 931

Se recomandi urnSloarea shategie de tlatamcnt. calc in caz de necesilate,poate 1l modiicaid:

ntcti cd tralLtm e nlu lu i nenrcdi t ant en I o s

sistarea medicamentului sau alelgenului dacd pacientul a obselvat schinr-bdri in starea generaliinicctarea a 0.3 1 nrl (0,1%) de solulie epinefrind in locul introduccriialcrgcnului

- pozitionarca pacicntului in decubit dolsal cu picioarelc ridicatc la rl5';e{ensia fi jlrtoarccrca laterald a capului. lirarea lilnbii. scoatcrea plote-zelor dentaredacd alergenul a fost introdus in lneiibru. se prne garou mai sus de loculacesluia (se s15be:te garoul la15 20rlinpe2 3 min)pullgi cu gl'leati in locul pdtruDderii alergenn[Li

- aspilalia mucusului din ciile respiratorii supclioarc. daci esle lte\.oie

- aplicarca caldurii. termofolului (50 60'C). in regiunea menbrelor inl'eri-oare 5i sub coloau vertebralS

- suprar,egherea fiecle]1ta a pa].an,ctrilor vitali (fiecare 2 5 mir, si a stiriigenerale a pacientului

Ifedica Ento.e

o\igenoterapie (5 10 Lhin)- extragclca acului ln caz de inlepitrid de insecte

inrroducerea i.m.. s.c.. i/\., in mai nulte puncte a 0,2-0.5 nl (0.1%) sol.

epinetiiDe (doza nla\. = 2 11 ) pcste fiecare 10 15 miD pAni la ei'ect tera-peulic sau pAnA la apalilia reacliilor adlerse (tirhicardie). Corcol'r1itcnt. irljet ;i apoi in perfuzie cu picdtura (20- i0 piclmin). se ilrtloduc glucocor-

tjcojTi (doza unjmorrentala : 60- 90 mg prediisoloi. doza nictemerala:160 -180 1100 mg) cu solutic fiziologicA sa solulie de glucozd de syo.

La necesitate. doza uninomeniani se rltdrelte pina la 300 mg, iar doza

nictemerald pdni la 2000 ng (30 mg/kg corp);i]] lipsa e1'ectului li]ao stale gr-avi, se int|oduc i.v.0.2 Il1 (0.291) so1.

norepirreiiioi sau 0,5 2 m1 (1%) sol. mezaton in 400 n (5%) so1. gluco-

zd sau sol. fiziologjca

- in broohospasn j.\'. 10 ml (2.4%) sol. eulilind cu sol. fiziologici- i.nl. introducern antihistarninice clin dilirite grupe, 1-2 lrrl (2o%), sol. su-

frastin. 2 -+ nll (0.2%) sol. taveghil, pani la 5 ml (1%) so1. dimcdlol

- aparitia insuficientci ',entriculare acute stallgi necesitd introducerea a0.3 0.5 ml (0.05%) sol. stroiar]1ini .u solulie iiziologicdlazir = 20 {0 mg in lunctie cle T,\ !i a1le date cliniceanaleptice respiratorii: cor-diamini 2 trtl; coieiii (20% I ml, etimizol(l -5%) 2 i ml s.c.. i.rn.. (la indicalie)

: 142

irl con\,ulsii- i.m. 2-,+ ml (0.5o/o) secluxei sau 2-4 nl lelaniunr, daci srnt

neelectivc: tiopental de sodiu. l]e\enal. oxibutilat sodiu. miolclalantei1i stop cardiac i.\'. in.jei 0.5 nl (0-l%) sol epinelrini 5i 100 ml ('1%)

sol. hidrocarbonal de Nat intracardiac (spaliul lV ic. cu I cn latcral de

marginea stangd a slemului) 0,5 nl (0.1%) sol. cpineliiDd. 10 n1 (10%)

sol. calciu gluconat

- in cazul $A la infoducetea pericilinei (bicilinei). i r' 1 r'nln LJI pcnicili-

uazi in 2 nTI sol. liziologicdsubslilueili pjasmalici de la 250 nl in l5 nilt;i nlai niult in volum de

1000-6000 nl,il,l h sr-tb controlul diurezei $i tcrlsiunii venoase cellllale

(solulii electrolitice. de:rtran!po1iglucin5, reotllanodex. plasnri. 5?; elbu-

nind). La liecare lilru se iltroduic i rn. 2 ml lazjr sall 20 mg furoserrid

in acidozir (cdnd delicitul de bazc e mai l]lare c1c 5 mmo/l) sol. bicir]bo-

nat de sodiu 100 ml in i0 mii.

1. \Iasaj indirecl al coldului.2. Respiialie a(iliciala..gula la gurt'.i. l .I hd,ie.IO-ltdlrcal:r - r. 'rl teu tOt'tc.-1. Asfi\ie gravi respiralie afiilicia]d cu aparaLele respiutorji.

5. Introducerea cateterului in v. Centrald (\'ena subcldvie' felnurald)

6. Lamasajul indirect al cordului.lafiecare 5mindenasaj se introduc (:l'%)

I i nll \J iJrp \o.. ':drriarhorrrt Je n-.'i.7. in stop cardiac cpinefrini lntracaldiac.

8. SA ti stalus epilepticus I 2 ml (2.59i') sol. aminazin sau 2 J nl (0.5-qi,)

sol. sedu\en.9. Nlisulile dc rcanimi[e se electLleazi de nedici sau brigdzi si:rccializate

10- Dupi cuparea episodului acU al $A. este necesar tralamelt cu desensibi-

lizanle. dchidratanli, dezintoxicanli gicor-ticoizi incd I 2 siptimeDi|ultistu-i de ha:ti in $A:1) incctarea inhoducerii niedicamentului alcrgen suspect. La palr'underea

alergenului plin membre. sc aplici garou rnai sus de locul dal peltrumic$orarea pdtlunderii ale€enului in cjlculatie. Se iniccteazi lLrcal epl-

ncfrini (0.1%). 0.3-0.5 ml cu 4-5 nrl sol. llziologice pentru miciorarea

absolbliei alcrgenului.1) Conholul ;i asigularea penneabilildlij cailor respiratorii culixalealimbii

(daca este posibil. se introduce un tub sau se intlLbeaza) L-a cei cu eden'l

laringian. sc intubeaza neapdral lralleia. daca Du estc posibil se el'ectueezi

conicotomia. Asigurarea rcspiraliei cu 0, pur.

l) Administrarca aminelor prcsorii (0,1'li, sol. epinefiiua s c . cu inLerr a1 clc

5-10mini.v. la necesitatc): dopamina (doza individualn) de la i00 700

mgtrll ona\. 1500 urg,/nrl)cu sciderea rreplati. I)urrta inuoducedi estein firnctie rlc indicii herrodinamici_ Accste subsranic inhibi cliberareanedialolilor pe baza acti\'idi ii marir ii concenlraliei AN{pc inlracelular.cu|eazi bronllospastnul in ur-ma actilarii p. adrcnoleceptorilor br.on5ici'. ei.r rr.l,rct.r rrii,r rd|srr.r' :r c i,c.rssr- -czi.ren - r..* u1.,:r J--,

^ fe ci $i 'l,A djastolic6. co[uibuind astlcl ]a imbunitaljre| circulatiei.

In tbnu medic a !A i.nr. sau s.c. epinefr.lna.ln tbnna l,lra\'d i.r.0.l 0.8 rr-g diluar I:l0000sauinvenclecenlrale.:l) Adinjnisrrarea glucocodicosteroizilor (GCS). Doza e ii fur ic de gm\itate

$i cauzd. Se adDinisreazi nLtrnai pc calc palenterali. Ci( S incetincsc acti\i-latea fostblipazeiAl inffacelLlldre rlsfunzAtoalre de cliberarea din mcntbranea acidului araliclo|ic car.e esle suhstrat peilru ionnarea aniDelor biologicerctive (Ps. leucotrie.c). potenleazA adrenoutineticii citlc celulele cfectoatelle anafilaxjei. actione.Ti asupra pemteabiiilalii \ascltlare. restabilesc scll-sibililatea ll-receplorilor. nljcsorerzli r.-acti|julea specilicir 5i nespecifi ci abion$iilor scad eliberarca rnediatodlor. nlicforcazi acti\ inteaunor subsranrcLrjologic activc. constlictia rascularii. reslabilcsc circulalia iu tcsutrd. Dozelciniiiale: de:Gnlcta?on 8llrngi.\'..hidlocofiiT_on=150nlgi.\,.ft.edrtisolon= 9(l I l0 i.\. irl.jer ( la copii Preclnisolon : I 5 ms,{rg cotp).

5) hr hipo|olemie coloizi cu ntarc atcll11e. deoarcce lrot e\lra\,aza dill ca-uza miririi perneabilitiiii \ asculare.

6) Aduinistrarca de euiilini. N.lecanisnul actiunii se erplicir prit iDhihilia fo-slbdjesterazei. ceea ce c|eazi condidipentn ac.rnularea de A\llc. blocaicarcccplolilor purinici (adenozinici) si i ibitia rraospoflului ionilor de calciuprin nrenb.anelc cclulare. CauTcazi incelinit.ca eliberirrii substanlelor bio-loulc actir e de catrc fiilslocite qi tuzLr1i1e. dilatarea bronhiilor hnecanisntnediakrr de acli\arc a p. adrenorcccptorilcn- broitltiilor legat cu sistentaA\{Pc-urcsa.ler). Dcoarece rcesle efbctc suDl putilt rruifeste in conparirticcu eFincfiina. ti eLrlllina i.siii Poalc cauTa diversc clcrcgliri a1c tmuluicardiac. administrarea ei dc obicei se limiteazi lo cazuri dc blodtospasn re-zistcnte la administalea epinetiinei. lenmr astfel dc'oolna\.i se rccontatdaradmiris[arca prepararu]ui i,/r' in dozi de 5 { mg,4ig cor? rimp de 20 nill irlpedlTie. ill continuare_ la nccesitate. cLl vitcza 0-2 0.9 mgiig,t.

7) Remcdiile atllihisraninice blocheazf, H, rcceplorii. mic$orirld asrfol ac-liunea nclalombila a unuia clin mediatorii $A a hisraninei. Aceste pre-paratc seFot inlroduce Ia l^nceputul dez\ohirii $Alao lAnu lnaijoirsideciit 90,14)0 mm ai co]. Hg sau dupi slabilizarea hemociinanlicii.

8) \rentilarca aflillciala a plilllanilor sc efeclueaz6 iD caz rle eclem ui laringehrili al traheji. hipotonie ce nu poate i cupalii. dcreglare a clntoslinlei. bro]]llo-spasm petsislenL cu dez\oltarea insuficientci l.espi|arorii- cdem pulntonar-.

9) l\4asaj caldiac Ia necesitate.

10) Adnlinistrarca I 000 000 l)A de penicilinaze in 2 rrll solulie NaCl. dacd aap5rut reaclie la administrarea penicilinei.

11) fr atament sinrptonratic.DacA $A s-a dcTvoltat in condiiii casnice (tratalrent ambulator) sau in strada

(intcpatura dc heminoptcle). sau in alte imprejurari. unde nu existi un se1 ant;$ocgi personal medical calificat. cstc necesar de efectuat mdsuri nernedicamentoase

antiioc de urgenlA li dc chcnat ambulanla.Acidoza netabolicd. condiljo ata de hipoxie. se dezYohi in stadiilc tarcli\c

a1e $A. inFun nediu acic1, epinet'rina poate cauza un efecl brouhospastic- Este

necesar de corectat echiljbml acido-bazic. Normele supedoare ale bicarbonalilorconsliluie 22-2i rrrmol/1. iar deficiarl hazic 3:!l mmol,'I. Echilibrul acido-bazicse detemina necafe 2 -,1 h. in cazul dezvoltilii acidozei rletabolice deconpensale(lH irr sdlge deplasat sprc acidoze. deficil bazic de 5 rrrnrol/l), corcclia necesard se

ef'ectueazi cu,lolo sol. bicarbonat de sodiu in cal]lilale apro\inativ de 200 nll.in $A rczistent la terapie- uneod se adninistreazi glucason. care pc lengi

marirea continutului de glucozd in sange are efect inotrop poziti! asupra cor-dului. merette lrecventa cardiaci il1tr-o unitaie c1a tirnp peste 15-10 min clupa

irdninislrar-.ea dozei nedii de 2 ng,rl.Pe lLrndalul tratal1]entului adrlinistrat qi normalizarea TA- iD oaz de pr-ezeDti

a u icadei. edemului Quinckc sc administreazi preparale anlihislanirice dirdifcrilc gr-upc (suprastin. citirizin. e1c.). No se recomandi pipolferl care poale

scddca'lA.in lunciie de variaDta predomiDanh a $A. este necesar dc a adninistl.a ple-

parate simptonulice. in yarianla asliclicd este recesar de a ad1ninistra prcparate

bro lolir.ice (euilina, alupent. papavelina dc 2'% 2ml s/c $A) qi glucocorti-costerojzi. se aspjli l]]ucusul din ciilc aeriene, se adminislreazd O. 9i in caz dcnccesitate se elcctucazd vcr'rtllalca artificiala a plaminilor

in varianta cerebrald. cu edem cerebral 5i convulsii, se adninistreazd diuretice.preparate articonvuisivanle. iar in illelicienla aaeslora -liopenlalde sodiu. hexenal.sau oxilruliat de sodiu. piiii la miorela\a11te ;ii lentiliue artiticiali a pldmAnibr

Dupa cuparea $,\este necesar de a continua lerapia cu glucocorticosleroizi $ipreparete anlihislaminice. deoarece e)iisli posibililalea apariliei recidivei sratrii

de;oc. Bolnall poale Ii Lranspo at l]Lllnai dupd normalizarea TA 5i anihilareamaDil'estdrilor de bazi a1e qocului. irr plimele zile este obligato e sLrpra\'egherea

pemaienti. diD calrza posibilitilii dez\ollilii colapsului. excitahilitarlii. con\.ul-siilor. ln perioada dupi $oc sLrnt posibile colllplicalii. diD rceasta cauza regulatsc eleciueaza investigalii instrunentale;i de laborator. La afeciarea ficatului.rinichilor'sau iiirnii sulll necesaE preparale simpt(nllatice adaLrgitoare. Bolnalijpot 1l e\lernali doar dupi 12 zile in caz de $A cu sravilate medie cu indici nor-

145 -

trrali ili sAngelui. urirci- coplogramei. ECCi;.a. ln aceasti pcrioadi se recor'ttanlli

consulnlia speciali;tilor.Cauzele cele nlai ficc\cntc de deces a bolnavilol lccare de haLairenl sunl

crLrzaLe de inceperea talclira a tcrapici ineicienle (infuzia ir\ intiirziatat. lifsr,r

adrenalinei si a co]licosterolzilor crc.). DLrpa e\tenrrrea din stalionar. bolna\ iinecesit:r slrPra\,eghere lo ilergolog ii meclicul de liniilie.

\ia|iantele clinice ale !.\ a0 unela parlicularrititi de tratiLrrent.Iiu iu]'ttd hentalinLonirii elirtul dc bazar esle illdreptat sprc lttclllittcrca in

nonra a I A. l)c5i p|epar-atelc vasopresoarc nrauesc Tr\. LIec\'cnt se obscr\i scil-

dcrca ei rapida. Pcnt|u obtinelea unLri elcct slabil csle Decesali achrrinistrarca dc, .l. : I .r c J.. <.r.t .iq,. d.. .,1'", - .,i i.

lin iuntu urlitt icti. in ca|c prcr alevir elcclcle bronho-spdsntlijui. ncccsiii ad

mi islrarea i,1 a frcpalatelor b|onholilicc (eu1]lini. .liprolilini- norrrd|ini. alu-(..t.f : il . .l<',< r. t (,rc ..l lt .tc . ri .<,

"li dc7\olter.e insullcienlei respirirrcr'ii acute (par'licipiuea r' respirttie a Ii)selorjupra :i sribcla\icLrlire. iirsi juguleta. spaliilor inlercLlstilc. \occ rilsLljitai sdlr

:llirnic loralir. e\ciLalie psilionroioric cu pierderea ir't ctrrtjnrtate a cunoftinlei)e\1e rlece$r de a isFira rapicl nrucusuL din ciile aericnc- r1c a electua IeLlollerircal-.ulLri plrcienlLrlui si dc a 1i\c rrandibula pentr-u a c\'iia ci crea Lirlbii. P|in ca-

teteiLrl nlzel se idnljnistrcazi O.- ln irlelicienlil accstor rrisLni. sc il1dr'(ralLLce 'J1')

rul-r ar'tillcial sau canulc traheosl;mic:i.in rarianta tctchr(li. t11,ti ales irr aparilia sirrll)lonelor cdcnruiuj c.rcbral.

e-ste i.dicala adDlirlistralea ilidocalmului. !liL[elicc]or. !luco7ci. prclaratclorllrlic.mYLrlsive. Dez\oJlarea slaruslrlui epileplic cdistiluie o contplic!1ie gra\ai

cme nccesili lnarsLrLi rapjd!- dc cuparc. in caz de irrelicien!, a prcparalclor anti_

con\ lLlsi\ e 9i T.\ ornrali. fcntru cuparea slalusului epilcptic. sc admiuistreazri

i,\ 1 2 nrl sol. anrinazini l.i'fo cu l0 rrtl sol. glucozA,lOll'i, sau solLrtie liziolo-qica. La acaslc plcparatc sc poale adioga dinredrol 5i promedol. Accsl anreslec

cul-rca7a cu succes slalLrs epilepLicLrs.

ILu'iunta uhlontinulit EsLe iecesar dc a efcctua misllri inliJoc in col]lfle\.Siirdromlrl dolor cdislituie un ser r al schimbatrilor paloLogiae in organeie ilr-tc-flle carrclerisLice penlN aneila\ja (cdcm. hemo|agie). Din aceasla cauzi. esie

llecesriA admillislr-rlrei repetali a sirrplomaticelor. cofticLrsleroizilor. anlihisli-miDicelor. diureticelor si anal gezlc.lor.

La o e\ olulie rocldi\ anla si irdclungati a $,\. esLe neces.r de a eftclui] planlc

o terapie arti;oc !i o dehidratjre conrple:id. inclusil cu prep -ale silnpto ali-cc necesare. Dupa cupnle! SA. chiar daci stalea boLnar ului esle salislicaiLorre.schirnbiile prtologice r,rrdn in rnultc organe .si din aceasti caural esle iecesrLde a adniinjsLli in dec rs de o siptindna aDtihi-ctamillicc ii colLicosleroizi cu

sciderea ueptati a dozelor.

itl

: 146

Simptomatica clinicd a pneumoniei aiergicc este slab e\primati. uneori are oevolulie asimptomatic5. Te peratura subl'ebl.jlA nu este intotdealrna prezenti. insputd se deternrinS un continLrt naior.at de eozinolile. in analiza sringelui _ eozino_lllic. la exanten radiologic - localizarea rrultilocald a lbcar.ulLri afecht. in unelecazu pneumonia aler"ici este insotjli de simplomelc unicar-iei.

Tralanentul pneumoniei bactcriene se ct'eclueazi cu preparate antibacte_ricne. indicale pacientului. Pneumoria alergjci se amelioreaza rapid dupi uncrn s de terapje cu cofticosleroizi (5 7 zile). Iiatamenrul dcreglirilot. lirndioIalealc ticarului d.tuJ,-po rrc. )\ e etbJtr.r,/i r I,iJ, rrc...,...r p ep"r cl,ce rnrelioleazd metabolismul ljpidic qi glucidic (lipamid cite 0.lj c j -.1 ori pezi. pancrcatin 0.5 x 3 od pe zi. panziioiDr lorte cile i drascu x I ori pe zi). Sub'r'lu. rta occ tu'rl l.rn q,rt .'rr. i- r.,rr.l.ri ,1. ol-i.ci .c rr. r -li/c /. 1( l.l.t -tinp de 7 10 zile.

Schimbirile reziduale din paftea riniclilor in pe oada postsoc clillic sunl pu-tin simpbmatice. La inresrigaliile dc laborator dc cibicei se dcpisteaza nrjcLohe-matulie fi albulnil1urie. l)uFi electuarca terapjei dc dehidralarc fulictia riniciiilorse nor.trraljzcazi rapid.

Nfai prouunlerc dupa SA sunt nanife$arile rezidlnla dj. pulea sjstenului ner-vos central. hr tinrpul socului la unii pacienti se dezrolld cdcntul cercbr.al cle difcr.i-lai iutensjtale. Dupd cuparea gocului toate sirnpto eje cdcmului cercbral se antcli-oreazal rapicl. ir$i la unii pacienti. indeosebi la o c\,olutie indelungald $i recidi\ anria S.{. se ohscn.a anifistir.i rezidualc J]tanilistc. Clinic se prezinti prir cel'a1ecpronuntala. \'omi. edent al papilei nen,ulul optic. slibiciune gcnerilLi Si sjndtulrlipencnsir'. In uncle crzuri s. pot dez\.olta crize conlulsi\ e. Se la el;ctua tempiade dehidriltare: it\ sol. nallncziu slrlfat 251/0. sol. glucozd.+09/0. sol. fizioloqicl'l1oo.\"l rierrc-.rr.'iureriicnr.rlei0o..Dch,ur:r:re,.r;,ti.,r,.ri rr..o.,c.i .conbinatd cu adDlillistrar.ea parenterali gi entcrald a lichidului.

ln ineficienla misllr-i1or electuate sau ajutor medical intArziat. la pacient poa_1e surr eni moattea clinicd. it astJbl dc cazuri. inrediat se efcctueazi nrasaj irchisal cordlllui $i respitalie aftificiale. adminjslrarea intracardiacd a cardjotoniccior(adrenalila- sol. calciu cloral). in rrasaiul indirccl al cordului. flecar.e 5 nrin seadmiristreaza i./\'solulie de l]idrocarbonat de sodju de.l!/o 2 3 rrlrks

ln caz de edent Quinckc. edentul laringelui. dezvokarea insuficienlei rcspi-ratodi acute (pafticiparea in actul de rcspir.atie a fbselor-supra- si subciaviculare.fosei jugulare. spaliilor.iltercostale. r'oce tigufitd sau albnic tolali. cianoza ra_pid plogrcsirnLi, ercitade psihonotorie cu pierdcrea in continuare a culloslintei)(..(ncrc.rri(ut'ic..nt '.r. \lrrt l.1d.t \icr :,iLtcr.tr:5t,.fdrcJ-rti\i.aLir. i.r-c. e e, r.d.c,lic n.nr trr-,li l:ucd -e.ni.!'Jrir'l:cnrr.

lD lipsa efectului. se soliciti ajutorul echipcj de rcaninrare cu spitalizareapacientului in sectia de lerapie inlensivd. pre\ entj! se adutinjs[.eazd preparate in

147 :

vena salr ariera magislrali. se intlbeazi trahea. se execuld ventilarea artilicial6a plimAnilor cu ajulorul apiuatelor rcspiratodi. la o insuficicnli respiratoric pro-

nLrntatd cu parliciparea specjaljftilor rearill1atologi.Algoritmul $itactica tral.uientu1lti $A sllnt prezeila\e in tchrnu 6 ti tLtbelLl ll.

N/lasajinch s a cordulli

nubare sa! traheosiori e

in asiLxie ac!1a. ventilareadlfcia d cu ajutorulapara

De s!spendal adrn nistra De inlbt!rct :culrea medi.2meni-alor sa! lt!ra de nsecte.a aeqefulul. daca pac- Se ntroduce s/c in dietiie reg Lrni 3

.labar."'-0_0cn o'", . a,aD- d O t"".do j-d,r ao;rJ d .0r.

, odr16r pa e r- dre 0 r n.1 oe d a

. -roar dra o I | :o oot -rFo -J- rL

oecarelc a0 o p.1;,d apdr.'d a6 Fo eo\aFe.6a'r-aou- .retoe d60016 rdnr eoa l6

l o,o e,( '- odL e , /

. pr oda,e|o.c.e .d tir opo r p!-rc.od6 0 {0 -

ojl e I'r . or< 11 o nrr gr-.o'... i1,... vaa doTd 1r'" 60 q0 1q

')-po-/66o.'rar6 dozd '..er -ea lo0 -80 1200

D"" "nq-r cro rg/o|o 11 \d( ..1 .oocointrodus in extremiate zd 5% La neceslate doza lnicd

- ao, d r, 9do. I dr o- o.Fdn?oo.r 6 r-;16 t6 o: ; 8

sus de ocLrL introduceai La 300 mg ar cea n ciememla

Terapie pdn nfuz e a med

Efeci!area !nasal!l! inchis al cordllul - fiecare 5mLn Admin si.area hidrocarbonu ul de soCu 4%dozalndde23m/kg

ln stop cardiac adrena

Algoritmul de tratament in $A

Terapiaantialergici

Oprireapitrunderiialergenului

Epinefrini,lichide

GlucocorticoiziGarou; injectareaepinefrinei in loculintepirii /injec.tiei

Tactica de tratament in SA

: 148

(garou n nd scos pesre fi,ecare 10 15 nrin pe timpde 2 3 rnin)De aplical o plnga c!gheale pe loculde pitrun-dere (introdLrcere) a aergen!lul.Aspirarea mucoziiaii/ordin ca e respiratoit supe-ioare. la necesitaieAp icarea lermoforu ui(50 50oC) pe re9 lneanrembre or infefio:re ! re

149 _

pan; a 2000 mg reie$ind din 30mg/kg masd corporaleln ipsa efectllui si siare grave seadminisireaza i/v prin s stem deinfuzie 0,2-1 rnl de noiadrena in60,2% sau 0,5-2 ml mezaron 1%in 400 ml glucoz: 5ol. sau NaC09%ln caz de apailte a bronhospasmu-lu, se adminisireaz; 10 rntde elfiline 2,4% diluai in sol. NaCl0 9%Se admlnistreaze a histam niced n doua grupe d ferte (suprast n;'1-2 nt 2o/n, laveshil 24 d A 1%dimedrol pan; a 5 ml 1%) Laaparilia semnelor insuficientei car-diace acute pe stanga - strofantina0,3-0,5 m 0,005% tn NaCl, iazix20 40 mg cu mon lorlzarea TA Qiaitor manifesid.i cliniceAnaleplicele cardiace - cordiamira2 ml coieine 10% 2 mt etimiso1,5%

-2 3 ml s/c sau i/m 1a necesi-

iate) n convuls i i/m seduxen 2 4m 0 5% sau relanium 2-4 mi sauliopenlal Na hexena sau oxiburiratde Na m iore axanti 9i respirat e art ficlala (sectia de reanimare).ln caz de siop cardiac - i/v in jeradrenaline 0,5 m 0 1% $ihidrocaFbonai de sodiu T00 ml 4%. ntracardiac - adrenalin: 0,5 ml 0,1%,calcu glLrconai 10 nr 10%. ill cazde SA apbrut la admin strarea penlcilinei- peniciinaza T mln UA in2 ml sol. NaC 0 9%Admin strarea solutiior $i a const-tuenlilor de pasme (de a 250 mlump de 15 min) in voum 3000,6000 ml/24 ore sl]b canirotu diu-rezei 9i presiunrl cenhale venoase(po igllch f; reomacrodex, plasrna, albumlna 5%). La fiecare ir.Lde lchid inlrodus i/nr sau i/v se ad-m nistreaza 2 ml lazix sa! 20 mgfurosemid D ureiicee se admin sireaze ii in caz de edenr cerebrasau pulmonar Tn acidoza se administreaze solutie h drocarbonar desodi! 1[4 100 ml t mp .le 30 m nsau 0.3[4 -1r]saminn

I in status eplepticus !i TAnorma6 1-2m amirazi_/rd 2 5% sau 2-4 mt sedLlxen 0 5%

10. l\,,Tasurilede reanimare s!nlefeciuale de medici spec-aliQti, ce au si!di Si prega

11. Dupe cuparea gA rratament!l continua iimp de1-2 saplanranj cu desensiblizante, ctehidlatanre,cieioxicanie, coriicosterotzi

Profloxio 5A

Pri n cip i ile prclilaxie i 5oc ul u i a n af la ttic :1. Datele anar reslice. Culeqerea aDanrnezci. baza profilacticd a apariliei

$Apermite dilelenlierea [T lnavilol in 2 ..popula1ii''. A 1ir'5 aianmezar. B cu anaDmezi alerqicd si farmacotcrapcutici (-.lra-,;4 1).

La poprlalia ..-,1 se ref'erd maioritatea bolna\'jlor care in aDtecedente nuau nlaladii alergice li carc in prcTc|t supoftA satisficdror loatc preparalele me-d c.t'crtl r.c. plcdr c, " irr.r' -. .i l,.j', rr ''..1 n ii< rrl'iu:lq ir l'rz-a[alnnezei se poate considcla cd pacicntii accstci pol]ulalii conditionat nu aupreclispozilic la aparitia reactiei alergice. Nu csle ildicati lblosirea unor nrisude depistar-e a alergici asimptomaticc (ascunse) la medicantentc- Tentati\ ele cle

depislare a alergiei in uflna efectuarii probelor intlacuta ate ncccsarc tuturoLbolnalilor nU erau eliciente. conditionend sensibilizarca la nrec[camcntc a unujconligenl mare de bolne\ i $i apnrilia colnpliccliilor gralc.

PopulcrTict B, spre deosebire de populalia r\. necesitd o atentie deoscbitd cuscopul depistdrii predispoziliei escuDse la reaclii alersiice. La acefti holnal i se

electlreazi o cr.rlcgcrc ninulloasi a anal rezei lamucoterapeulice ;i eler!!o-Logicc- Caracterul ii paniculadratile alelgiei supo ate sau prezerlte deternlirlil J.u ilr pr'^ rl \;ci .rr lLri orp. iJ'r'i' . Jrr 'rcd;r.. r(rt( . lr ls!. I rJ ( I

aceasla. populalia..B'' se poate imf6(i in I grupc dc risc:Printtl nitel cle ri:c - existi date despre iDtoleranle preparatclor nredicrmen-

toasc. maladii aleryice sau inlectioase alergice (eczemd, astm bron5ic" polinoze

$.a.) cc sc acutizeilzt sub inlluenp direr;ilor 1'actori.

Misuri prolilacrice: efectLlarea probei de scaritrcar-e sau a pr-obci suLrlinguale

curredicanentul pe c arc-1 lacesiti. Inofensivital ea acestor pr-obe constA in laptuicd in cLV de apari.tie a prinrclor simptome ale foculLri, prepamlul medicantcrtosn^d c lr ur^ irJc;':,r ' Jc re cufra;,J fr. i sztr |ru.. .r-<rrr ir'.,2 d- -.zu rrrnegalil a aceslor probe. se electueazd proba subcutanilta. Doza medicamentuluiin protra src tlebuie sf, lie nlinimald. Daci dlrpd aceasti probi reaclia elergiciaclrti nu a avut loc tinlp de i ore se poatc adlrinistra doza telafeutici de bazi.

Al ll-lctt niel de ri]c -.in anernnezi sunt date despre suporlarea in trecut aLLllei feactii alelgjce uloare la un singur preparat. [.a aceastd glupa se ref'eri bol-lur ii ce nu au prcdispoziiie cAlIe o alergie medicamentoasd. insd au inkterautala unelc produse alinentare $i unele substanie cl'limice. nenajere.

La ace5ti bolnavi probele medicamentoase dc conlact se eI'ecluelzd iu urntA-toarea consecutjvjtate: la inceput se efectueazi probele nai puiin periculoase curtreJii:.r'. tr nci<.rr pt:ietrt. ui rirt-ar,az:le.irtra,.c..,rcl inc.zJe-c,, r,'r.

ne{ati\e. sc clectueazli probe de scarificare 5i sublilguali. Dupi pr-oba dc sca-

,ll

'!

- 150

rificare negalive este necesar de a efectua proba intracutanatE ii dupa aceasta seintroduce doza terapcuticd a nedica entului necesar.

Al III lea niyel de /'ls. irt hecLrt au suportat reactji alergice grar,e- Ei nutolereaza nrulte preparate edicanlentoase. Probeie de conlircr la p|irna ctapi dee\amirare sunt contraindicate. Elidenlierca liper.sensibilidlii lor la ur anonitmedicament este necesar de inceput prin diapnosticul capiiaroscopic al inlole-railei medicamcntoase ii investigatii irrunologice de laborator

In ultimii ani pe larg se intrebuinteazi pentru diagnosticarea alergici medica-'Itett,'a.e c.LL,.noLrdesl,l'dr(r'rrib-riic\tdet leJlslr(ocire._i \'r"..ncwderezuhat ncgaliv a investigaliilor de laLrolator, penllu scidetea nilelului dc isc fipentru contrcl este ralional de a efectua probele de conlact cu ]nedicamentui ncce-sar in ulmAtoarea consecutivitate: la inceput se el'ectueazi probele cu picitura pepadea tcnara a miinii. in caz de rezultat negatl! se el'ectuaaTi probe de scarificarcsau sublineuale 5i niai apoi, la necesitate. probclc intradcfntale. DnpA elecluareaaLceslor probc ii la oblinerea unui rezultat negati\, bolnamlui i se admilislreazdd.ru. t< al';u 'c:.r rredicrn er rJlUi rreres,rr. i ri:1./ul r,cccr:rdrii [a.ir i.Lr oic lirr.bolnalului i se adn]inistreaze inilial o dozi terapeutica de penicilind.

Dupi cLrln a lost mcntionat l]lai sus. la pacieniii cLl anamnezd alergologi-cd Si foml!oterapeuticd agravatd adrninistrarea medicanentelor se tealizeazdstr-ict dupi indicalii, cu mentlonarea accstui l'apt in lbia de obsenalie. Acest co]1-tingent dc pacie|r!i. cliar cu rezultate negalive. dtLpd o examillare r-iguroasd cnscopul depistdrii pledispoziliei ascunse la alergic pot dcz\olta o reaclie alcrgicdgravd. Toate probclc nledicanelloase de contact cu scopul depislSrii alergicisunt periculoase din cauza posibilitilii apariliei qocului pestc 5 10 lIiD pend Ia3 orc dupi e1'ectuarea probej. Din aceastl cauzi. acestea \.or 1l efectuate de cdtrcalergolog. in incdperile undc bolnavuluj i se aaltDinistreazi mcdicanente sau scelectueazd probe de conlact. este obligatolie trusa medicald de urgellfa in caz de

;ioc nedicamcntos (calecolamine. elucocotticoizi. spas oliticc. sti ulalori ailespiraliei etc.).

In al'ard de mdsurile intrepdrNe pentru depistarea ptedispoziliei ascunse ca-tre aparjlia locLrlui nledicalnentos- este necesar de a alrage atentie la ntisLl leprolllactice olgarizatoricc pi educalionale. La astfil de pacienli cu alerple medi,camcntoasA. pe lbaia dc titlu a calrelei de ambulator;i a figei de obscnatie clillstationar se ir'rdici lnedicamentele netolelate de pacient. De asenlenea se intre-prind nrdsuri de prer enire a contactuiui pacientului cu rrcdicanentele nctoler.atede catre cl (se ngi- saloenele aparte etc.). Practica den'ionslreaza ca gocul itedi-camentos apare llui ales in cabinetele de procedulj undc ster-ilizar-ea scr.ingelLrrare loc prin rneloda de fielbere. Pacienlii cu o scnsibilizale na.rcatd nu se potaila in sectii cu asllel de cabinete de proceduri dcoarecc I'aporii medicarrrenlo$inimeresc ili saloane $i coridor. cauzind suri colaptoide. accese de sufocare, pal-

151 :

pilalii. La pacientii sensibiljzali. focul medicanc tos apare dupa administrareapenicilinei $i a altor antibiotice.

Rolui rnedicului de orice specialitate in prcfilaria qocului csle de a nu adnri_nistra medicarnenle lira indicalii suficielte. l\,ledicui trcbuie si cunoesci pro-pdetatile alergice de bazi ale ffedican]enlelor Jin acelca5i grupe fantacolosice

'ocr':,..r'c. l'i ./o..I'el. t,t,J",, dc orezcrr:r irr anlrrl c,/i r ..,.r,ei -tet.,i.ela'r rr.l di.r e e.d ndi(c d c ft<l\Jr,rl( Cu orooric'.,1..r1(rJi,c di.cl;t(.

O precautie deosebjtd necesiti ptepamtele de irrporl c!l ace]cafj denunirjcomerciale- Ilste necesal.de it cunoaste lbmtulcle chimice ale substantelor ce facparte din aceste prepalale.

O semliificalie dcosebili au conl'erinrele praclice in instjtutiile lncdicale cudiscutarca de noi cazrui de alcrgie nedicantcntoasi Si reactii adverse ttredica,rrenloase.

Prognosticul in $A depinde de terapia intensiYi adefl,atA si de nivclul desensibilizarc a organisntului. Cuparea reacliei acute nu indicd finisarea satislici-toare a proccsului patologic. Reactii alergice Lardivc, care se detct.l]1ini la 2 59,o

din pacientii ce au supot-tat $A gi reactii alergicc cu alectarea orgallelor vitale.pot prezenta in contiDuarc Lrn pericol nrarcat pentru vialir. Se consicieri lar.orabillczultatul nunrai la 5 7 zile dupd o reactie alcrgicd.

Anexct

Principiile metodice ale profi lariei ;ocului medicamentos

Anamneza alergologice 9i Iarmacologice a bolnavuluieste baza profilaxiei SA medicamentos

Populalia APacienlii cu anamnezd nealergicS, care bine tolereazd medicamentele,nu necesitd investlqatii pentru diagnosticarea sensjbiiitAlii crescutela preparatele medicarnentoase.

lndivziicu nivelul lderjsc de aparile a iocu ui

medicamenios, neagea ergia, dar suferd de

administrarea unoralimenie side la

substanle chinrice

Proba intracutanata.La rezuliaie negative,

Populafia BBolnavli cu anamneza alerqo ogicd 9i farmaco ogio6 agravatd

lnd vzii cu al llea nivelderisc de apadlle a $ocului

nredicamentos in anamnezeau avut reaclii alergice

usoare a un anumiimedicamenl. in prezent

suporta a ergie ia anumiieproduse alimeniarc Sj

subsianle chjrn ce menajere

(epicutane) TES LV

Probe de scariflcate sau

subl nguale

La rezullate negative

terapeuticA a

lndiviziicu a llllea

supode alergl

grcve

lnvestigalii imunologice

hipelsensibiliiate a

medicamente (TESLV)

(epicutane), TESLV

Probe sublingua e saucuianate descaifcare

La rezultate negalive seintroduce doza terapeuUce

a med camentu ul

CAPITOI.UL 15

ASTMUL BRONSIC

Aslmul bronsic (AB) este una dimlc cclc lrai raspardite alecliunl alcrgice.lncidcrta AB este itl crelterc. maj alcs in l5rilc industrial dcz\oltatc. ir1 specialdin Lulopa ;i Anielica de Nord. .\s11'el. ir ldrile occidenta)c, prevalcnta AB este

.u.r.n.... i.lr(b 20o.:rc^l' .. (, \'olr30.r ri.irr\r. lqj61s1*.q.lclrd \.l ..c17.8 la 10000 locuilori- iar inciderla de l.l la 100001ocrdtori.

E\istd larialii ,:le pre\ alenla ir raport cu lirsta. 1,a copij AB sc intdlrcge mei

des la blilei, pe c.lnd Ia adulli prevalenla esle egalA pei]lru ambele sexe. Aproxinrati\ r,/. dintrc pacicntii cu AB au a\,Lrt pi acrizi pilia la lirsta de 20 ani. Cutoatccdjumitate din cazurile de AB deblrLeaza ir copilSrlc, aproape la 509/o din aceitea

el dispare complet in perioada de pubenate sau adolcsccntd. La rDajorilalea adulli-lor,\B 'incepe iruinlcr \ arslei de .10 ad. Asimul cn dcbut tardi\' (peste 50 zuli) esle

de asemerlea in cleflere ca;i pentru cclclalte fomre de astlll ti se depisteazS la 5 1o

di11 populalie. Se coDstati o cre;lere a cazurilor de AB grar' ,si AB Ludir'.(ire;rerea incidcntci AB printrc adulli ..i ccrpii decurge 1rr palalel cur cle;le-

rea incidcntci bolilor atopice ii a sensibilizirii la dil'eli1i alergcni. Studji lecenteatesra ca la .+096 djnrrc copii cu dematite alopice la \ llrsrir de I 5 ani se clez|ol-tI;i AB. Datelc epidenriologice din Lrltirnij arri 1lu atlibuie un rol dctcrnlinantlaclorilor de risc mrjor. consider'arli pini i1r prczcnt rdspunzllod de cre'tereaple\'alenlei aslnului (poluarea ilnost'erjci, modificarca cliiratulLri. lulDatul liali .irtalia). Deci. cauzele morbjditilii Ats rimlin inci neclare.

Rata mortalitiilii dir cau7a.{ll in Nloldo\ a e de I 7 cazuri pe an. ceea ce con-stituic o cifri dcstul de semnilicati\'a pentrLl o maladie cu o ganld desilLl de lrrgide metodc de tratament.

De finitie

Conlom definiilei date de Ado A. ;i Bulatov P (\'Joscova- 1969). All este

cchiralatd ca o rnaladie ale1gici. lnsd in ultinrlll tilnp au apdrut noi dovczi. car.atcsti cd astrnul esle o boald inflanatorie cronic5. Lrazal5 pc date cllnlce ;i celeobtinutc prln biopslc si lalaj blonhoalveolar.

In l99l 18 c)ipc4i dir 1l tdri au studiat accastd problcNi $i innraftjc1992au publicat o noui i telpretare a defir1iliei. cliagn,lsticului ii tratamentului AB(SllA: Bcthcsda" 1 991).

Definitic dc la Bcthcsda a AB se plczinra asfcllAslmul brcntic este t) Ltltcliunt cftr1iaai. Ia ba:a cdreia sc tLllti t!n ft-oces it1-

.flunlort)r uI cdilor re-\Jiralorii cu pu] liriidt eu diferilat elemcntc celulare, ide-

- 154

osebi a tnasto(:itelor Si co:inofilclor. Ld |erso.lt1cle cu J)rcdi.\)a:ilic ctih.e dcerlPto(ct. tu Ltr 1t.e a llipet-rcdcti|itiitii hronsicc. la o(titolca diferit(r. ercitantisunt decldt\\tute sinptane kspiratot.il conditionate cu tlilirit gt:utl cle cthstrtrciebronSicd difirti. cL! difirit -qrdd de scrcritute ic rc#ld. re\-ersibil.i st)t)ntun:rllt' uD n. !.1.'t, ,, li,tt,1,,t, '.t

t,l4i.Dill aceasti dclinitie teiese ci:

1. AB estc o boald inflanakrrie a cailot aeriere cu cvolutic cronicd. tecidivantd)i iL:dr cu n -.rr:.irrr.ral.r-i.

2. Persistenla inllanraliei cdilor aeriene. chi .lacd naladia e in renlisiunc siasimptomaticf,. ceca ce indicd la oporlunitatea tratarnentului si iltre crizc.adica il1 rcmisiunc. Tratantenlul illdicat episoclic de unij lnedici. e)iclusil inperioadelc de acutiza.re- esle un tlatalnent si ptomatic temporal spre anlen_darca crizclor.5i nu este adecvat patogenici lnaiacliei.

l. In AB inflal]lalia cailor acr.jene cste inplicata aret i1l hipcrreacrivitate. cat !iin obslructia respiratode.

Fact'orii de risc

in ultimii ani s,a demonstmt cd o condiiie neccsari dc dezvolrare a AB atopiccste predispunelea ereditari. in baza datclor clisponibilc se considerA ci hazaprcdispunerii seDeticc la AB o consljtuie coInbinatia contponetltilor rcnelic in-dependcnti ce duc la nraladie: predispunerea la dezvoltaiea atopiei. ia piroducereaigE in]dcoryilor de o anumitd specificirate !i hiper.reactir itate i.rronsici. D" nr.,,_. orrr. .rir o dJrd \i /riFrrro.tiyitdtrt (iil.)r rapirotorii errc ritputrtut cdil.trrespirutorii ifi foM(i de spasn ld lircrri factori chinici,fzici,fir.macologici.

In prezent toti factorii extrenredirli de rjsc de aparitia AB se in]part in 3 g"r-Lrpenrali: inductori. amplilicatori !i tricgeri (r.rrr?.r 7).

Rolul inductoritor, amplificatorilor qi trigg".itn. in up".iti^t#

Alergenii inhalatori, !nlla ergenia lmeniari

Aspergillus, Alte.mr a,substanle ch mice

R noviruFi, ozon, endotoxin;

lnd vid cu predisp!neregeneiici

lI

+

Raspunsul imunT-hetperii deupulll, lgE, lgc4*+

_ r.isserii *'il1,ii[il3Jl"iF,ii",,"Exerc finzice, ae. rece, hisiamini,metaco na lumalpasiv miros! + I Jou.e - ce Toor'r-d.ea r, .ar e, R-.pirariea-e,..oa-a

meteo

-

155 -

C/ositcoreo AB

P.oglan'rul GINA lGlahdl !nitiati|e //?.1r/r7al, respectiv Shatcgia Giobaledc llatalnent ti Prevenire a AB" propunc clasificarea aslntului dupi serefilate.Arrurre aceasli clasificarc cstc c\plrsi in relizia X a O\4S ( 1992).

Clasifi carea internalionali a maladiilor'(relizia X, ONtS, ccncva, 1992)

j. {5. Astmj. 45.0. A\tnul f I qo ,l, r'cnt ah rgi('

llronsita alelglciI{initd alcrgicA cu astmAstnl atopicAsun alergic exogenPolinozi cu astln

j. 45.1. lslnt rtortolergicAstrn idiosiDcrazieAstm nonalelsic endogen

j. 45.8. Astn tnixtj. 4 5.9.,lsttn eidctltiJicat

Br-oDSila astrnatlcdAstnl tardi\.

j..16. Stet'us astmaticusAstm a-cul !'ra\

D pd graitdte idhelul l2):. episodic(intertllitcnt). persistenl usor. pefsislent noderal. persistcrt se\erDupd ewlutie:. laza dc acutizare. laza dc remisiuie instabila. laza de rcmisiune. faza dc renisiurne stabila (nrai mult de 2 ani)in prezent AB se clasilica dupA etiologia. gtaclul .ie manilcstare a siitptome

lor;i caracterul obstruc!iei bron$ice- Dupa critetiLrl etiologic sc dcosebesc douitipuri de Ats: alergic Ai nonalergic-

Tabelul 12Clasilicarea severitatii astmulLll

Criterii clinice inainteFunctia respiratorie

E

Simpiome resp rctoriiinterrlr tente de scurta

durate 1 data pe sdpu'mana

S mptome noci!me d-.astm <2 ori pe l!n;

Exce$ei scute (ore, z le)Asimpiomatic inlre exa

VEMS>80%dnvaloa-

PEF >80% dln va oarea

Vaaabilitaiea PEF <20%

PEF normaldupd bron

Iha area intermitenie a

9:'agonigillor cu acu!nede scudd dLrrate a nece-

<3 or de s;pl;mand

.a

Simplome respiratorllperc stente 1 2 o.l pe

saplamanaS mptorne -roctume de

astm 1-2 ori pe !n;

VEN/lS >80% din valoa

PEF>E0%dnvaloarea

Varab iiatea PEF20,30%

PEF nornra d!pe bron

lnhalarea zif d deremedl ant nlanralonicronrone sau anl eircotiene sau cod cosleroidinhalalor 200 500 pg/zilnhalarea ntem teniS a

F: agoniQt or cu dural;scuri6 de actitJne nu mafrecveni de 3-4 ori pe zL

!

E

.4

Crlze de aslm >2 or pesdptem:na

Accese nocturne de asim

Exacerbar e poi afectaacliv latea izica qi sonrnu

VEITIS 60-80% d n

PEF 60 80% din

Varab tatea PEF 30%PEF norrnaldup; bron-

lnhalatie zinlce de agentianiilnf lamatori: coriicosteroid aeroso in doze 500800 pg/zl. anti eLrcolrienePoslbil bronhodilatalor cLl

Curala unga de acuunemaia es penlru slrnpio'mele nociurne e posl

biL; nhalarea re'ned loranilcollnerg c-..

B, agon lticu aciiLrne descurie durale a ne.esltaie, nL maiirecvent de 3 4

Cize de asim >2 orl p,.saptan-rana

Accese nocturne de astm>2 or pe luna

Exaceib6r e poi alectaacii! taiea f zica gisomnul

VEIVIS 60 80lt d n

PEF 60 80% din

Var ab tatea PEF 30%PEF nomaldupa bron-

lnhalaie z nica de ageniianiiinf lamatori: codicosie,roid aeroso ir doze 500600 !g/zi ant elcotr ene.Poslb I bronhod latalor cudurata !nge de actiLrnemaia es pentr!.r simplomeLe nocturfe e posibia nha area remedi or

aniicoLinerg ceB:'agonlsii c! aclrune de

scufta durata a necesita,ie, nu ma frecveni de 3-4

157 :

!

6

Crz3 de astnr >2 or! pe

Accese nociurne de astnl>2 or pe LnA

VElrlS 60 80% Cin

nhaatez nic: de agentiant nf amator : corticosieroid aeroso if doze 500800 !g/z anirleucoirieiePos bil brorhoditataior cudural; unga de actrr-ri

- ma a es pedru s mpiomele noci!rne e posi

bilE nha area remodi or

r'rtra area zinrca innoze maride agenuant niamaiorrco(r

cosl.ro ? nh? alor indoze 600 1000 pgrzico.ti..stero: s stem cper.13l bronhoci aralorcu d!raE Lrnga de acli!rre etcsb iinh:larea

remed roi.n:.o irerq ce:F- agci St .! act LIre descl 1i ri!rati a necesilaie n! m3 lrecvent de

tEF 60 80% din

Variab iatea PEF - 301/.PEF ncnnald!p; b.an-

VEUS <!0:1: d r !a oa

PEF<60:,,.dnyaloarea

Varab ia1e3 PEF >30%PEF slb norma h. uda

i.atamentLr Lr opt nr

B. aqon sl .! actlne desc'Jnd durela a neces taie. n! ma frecveni de 3 .+

g

!

Exa!erb:r f.ecvenies mptoNre ir.nr:neii.

Slrptome rreclente noc

Actvnat llzce nat:re d ncauz: astm! ul

Exacerb:risevere cLl

necesiatea de tr:ramefi

Aqlutul alcrgic se t:rai nunrcsle ertr-insec sau itlotric. El ue la hezii o rcactit:..(r i.. - . 1. l,i ...',. .: .t.'/(. . ,,t..,.o., l-\r... ,

\la]oriraLea alergeuililr. cat.e pro!oitclj AB. sc gatsesc in pratll dc cisa. .l(-i1Lr_mjtircerieni tDet,|!tolllqgntlt.\).polenutj.spor.ii tiLngici sa! iD blera enitntie-lo. llorrcsliae. Ca elergeni poLeuliali po1 1l ali|neutclc. rrletlicantcnLelc satr n!r\alcprolisionalc. etc. Iiina .]e qr.iu_ carc fro\oacri r-(tlnltl alej.!ic tl nl.rat.lloj.situbrula.ilor. esre atlergctlica prirlpe iculcledespd se dirtr-Lrn acarittl.

AstmLtl norlalelcic afe la bvi o etiolfgje bine dellniti si un otecanjsli pato_qenic !Unoscul. in catcgoria tsttnulLli nonller!ic estc ircllrs:

. -\sLlrul elldogcn sa ;It'ectios linldscc). Asllnul pfo\ ocal .je efbrt lizic (._c\crcisc irduced ilstltma ) $i alle l.ornte

- ale aslntulLti dc qencTi nefreciTaliln itsltnul inleclios. ..endoalerleDii sLlrlr rcprezentati ptiu pr,-rdusil de iicre-

riLx ara sau dc to\inelc barctcrijlor. \ irLlsurjlol sau para\ jrusuriior din iocarelc ,:1e

inlcctje lcutc saLr cronlce localizatc. in speciai. in ciilc resfiralorii sLtFcj.io3re.sinusui sau atnigdalL-.

Sludiile consacrale rolului factorului genetic in etiologia astnului au ar.itat.cd ereditatea detemlilti predispozitia cdue astn], iar lactotii de n]ediu sunt ras-punzitori de intletinerea ILli.

Clasificarea prerede zl stadii e\,oluti\e ale astnului. Evaluarca gravililii se efec-tueaze la n]on]erllrl acutizfuiipreventive conionn Ltrribarelor cdteriiclinicc:

L Frcclenta accesclor de sllfbcare.2. Rezulutele exantcnului spirografic. in special. volulllr expiraliei maxin

lorlale intr-o sccutdA(VEMS) 5i masulacu Peak FIo$.]nehu (PFll) de-bulul expirator de larfl

L Tratamcntul neces:lr pentru stalbilirea ii lnentineaca controlului asripramaladici.

Evolutia irtermitentl a AII btoniic se camcteriTeazi prin renisiuni indelol1-gate. care uneoli duleazA zeci dc ari. pe faLctlrsu] cirora ntalaclia nu se nunifis-ti. Boala se poate acutiza sub inllucnta maladiilol infcclioasc sau a stresului. il1praclica clinica maj des averr dc a f'acc cn critediziL ntaladiei la oalnel]i tineri. illar'lat,trtteza carora in copililie au lbst acccsc deAB. O panicularitare i aceslei pcri-oade de 1r'ecere a astrlului din vaNta inlarltili i]] asulul la ntaturi este renrisirrnc;:pelsisLeilii. Se el,identlazi o glupi de copii 5i aclolescenti la car-e c\'olulia maladicieste ncintrerupli recidivanld. sau coDl_olnt terniitologiei actuale. pcrsistenti_

l-a o evolLrlie episodlcd uloara semnele clinice se calacterizcaTA prin apariliasindrolnului astn1atic de scurli duralr. e\prinat nlinil]1al. cu tieclcnta rrai nicide -1 ori pe 1und. Si plomelc nochrme lipsesc sau apar lbarte lar- nu mai des odatn in 2 I lrni

Accesele de sufocare apar dc obicei in prezenta unor lactor.i nefarorabili laevitarea cArora sc obsel\i Lrn elcct pozitiv lir! tratamc t suplimcntar VLI,ISeste de 80o/o dill \aloalea estimatd (in Iimitele normci)- Dc asel]leDea lnisume3PtF-rl/?ri (debutul expirator de r.irfl cu Peak flo\\-metrul este nmi mare cu 80lodin prezis. Variabilitatca PIF <]0%,.

E\alfiia petgistentii ato4lli se caraclerizcazi printr-o simptoiulicar lnai va-riatdr accese dc sulbcar-e de scu d duratd aFar I 2 ori pe sdptilnifi. dar ntaimr de I acces pe zi. sirnptomele noclul.ne - mai rat de 2 ori pc luni. inlluentindsomnul fi activitatea.

Intle accesc. in faza de acutizar.e. se pestrcazd selnne neprolLtnlate alc AB.VEN4S >809'o din valoarea estimati. PtF --80,% din prc:is. ),1riubilitotetl pLF20-30%.

Astmul bronsic persr:rtenl naoderol se caracterizeazd prin crize de sufocaremai frec\'enie $i maj prelungite. Ele sutviD practic zilnic, at incl o e\'olulic maigravd. Se iDreudlcsc slarea gcoetali fi son]nui. Este nevoic de adniinistr.areaB-agoniqtilor cu acliune de scurtd durald. VE\4S e cupr ins intre 60% qi 80,% dinvaloarea prezisd. Va abiliratea PEF - 301;.

'159 :

Peniru aslmul broniic lef.rlr/e/r/ serel sLrnl caracletislice e\acarbirile ficc-.cll.:r:np.rllel\cl.lr. l(.'..1\,rr .roJfler. ir, p.r','rd" oittre ctiuc... ergenerali rdmane ncsatisficiloare. perrtaDenl sullt prczente sinrptorlele dc ob-struciie. acli\ itatea fi7icA este linitati. Aceasra ducc Ia invaljdizar.ea pacici.rtiior-_

il\,olu1ia 1\B ir1 for me gra\'5 este insolit:i de insuficienla respilatorie de gr. Il-lll.VINlS :609.'o din valoarca prezisi. P[f ..60% din prezis: dcvierea >]091,.

E necesar de a mcntiona ci aprecierea gradului cie severitatc a AB dupd acesliindici este posibil doar indil]te de a incepe tratamentul. Dace bolnalu] primcstedeja tlatanrent. accsta treLruie lual in collsidemre.

Lonlplicatii:L Pulmonarcr enlllzeln pulmonir. illsuilcienti respir-atorie. atclcctazie pul-

monare. pneurrolota\ul spoilan. sltre de riu aslmatic.2. Extmpuhnonarer n1jocardiodistrolie. cord pLllnronar. itlsuficicnla cardia-

Pologenie

Nf odifi cirile patologice constau in:o) contt ictie t utch ilol' /releii ai bronhiilor mici (delelnrineri dc hislixnina,lc-

ucolricncle C,1. D.1. E.l. proslaqlandine- lrombo\anA2. PAF sj bladikillinitlb) edentul rlt coisei6r'oa;lce (produs de rnediator-ii mentionarl ntaisus.dc

nletaboliliito\ici ai o\igcnului 5i de enzimeie ploreolilice cbirnazi):c) tecre{io le nnK s defir (ind sat de histantjni. prostaglaldine. leucottajenel:d) infanatia ntacoosei de pe urma citokinalor li facro lor itlllarnatori

(1,('l:-A. NCF--.\. LTB.I.l,\F) care atrag Si actilcazd eozinc,iilelc gi neu-. "1 . .. T-'\ '..r I o(ir...,. Jr\- r.\,\'i ./d' .(.tn ::

e) descuunrarcfl celulelor epilelfule ri de:nudarea cailor Iespjratorii (in urmaactiunii nretaholitilor to\jcj aj oxigerului raclicali. i,lni de O.. o\irei.i r.t(r.r..J.LJ';1.r.\il. I (, .ifrur('rci nJ,Lsoi,'c, i.,t -..'r .l r-nelor si l'aclorilor inllanratori).

Biopsilic ficure la astmarici au evidentiat unele aspecte camclcristice. lncdirtdupi erpunclca ia alelge[ s-au setrnalat: prazellta astocitelor dc!rarulate (goa-le). dilatarca laselor superliciale si edcntul mucoasei. DLlpat citcla ore pe I6ncapcrsistenta cdcntului. se constal!. creStcrca exprimi|ii rnoleculclor de tdeziunccelularat lc nirclul cclulelor endoleLiilor vascularo si ale lnucoasei- Sc collstilta prc-zenta lim{bcitelor CD:l+ (li]nfircire T hclpcr:ril]ductoare) ccre c\pritnai pretercntielgenele pcntru interleukinele lL-1 $i lL i. ccca ce denoli cd ele aparlir subpopu-hliei Th.. Sc obseni o creierc progreslvA a liiilbcilelor Th,. produciiroare delL-2 ;;i IFN-1. In paralel. pe supralelele dcnudate ale epileliului bronhiilor se pro-duce hipcrplazla celulelor calicilb nc. mucosecreloare- a claltd.lor mLrcoasc 5i a

: 160

ntrtch:lot n<.e,/i peribro hic:. clre I.tprcun; (u introrJreJ In(,.tbr,Lltelnr b.v*lc.ioonLt tc Lle nrucus \;s(o\ r(Ll n t.erub5e enlillonle. c<r ,lc ep te,irle dev:amaLe!i cl istale.Charcot-LeJ,tienj produc obstrua.ca compleli a bronliolelor fi stalusuld.r-nJr;c tJlJ. \c(.te ,roditcxr"i .. irociJ/d cu ptoccseirLfu Jlur.i .,nr,nOir."_.<. irr in tonne'c croniie cu hro.r.,e eroni:c ri (ntJr/cm.

Renctiile..oltrgice in AB rlcrgic .c Droduc ptintr- r1 ntecarri"r inLloJolicce rlp r. lIcdral pr I:l .. t'rai rar Jc lip tll. cnrdi i.,, rt de crrr.p,.re. ,n,1,.,ecirculal11e.

, Dupd o expunere repelatd la alergeni, se dezr,olti o state de hipersensibiliza_

'c l- p<'.or. re attrpic< \i 5c pn:trc prud( ce o c-i.,i .lc A B. F lcn enrcre cc I .rl.L,e ir-fldIrla(or rlr.cdtc.rABrrrJ5rocit<.br/nnle.r.tJ(r,Lr.,i.eL,./jnu6t<.ohiltc.esil'trrrn.ire_r,utss.a,.r:la.upral.,rapcrrrru,el

. lgl- u,in lra;n en, ii.:;;;ranc culr.tLrrl rrr. roc,rclo- ri la o erJurr. r e r elr<rari lr "ccrr "

l.recr .c producc undrt d. r(dcl rae d.rc I el hera.cr Je nr<Jir.o.i Jil nta.tncitc. n r.. l.rc nt,.Lxulde calciu in celuld qi conlersia AIpc in,\Mpc. ceea ce provoacd

"".;.;l;';:brodrospasn Deci, hAB aicrgic sunt implicate adt elenrentele celulaLe. clt slmediatorii inllanratiei. Mediatorii e llberali cluc la schimbdri specificc;.;;;d,bronhocoDstrictie, cre$terea per.meabilitifii va5gulars. hip.,ir".*!; "d" ;;;:,alterari epiteliale, inliltralie celulard si hipcttrotja melnbralei baza]e.

I4ediatorii fazci precocc a reaclici alergice tip I ;i clectul lor.biologic suntprezentali ii t a h(l 1 l l 3.

Tabelul 13Mediatoriifazei precoce a reac 4j!9I9Iq!EL Si ut"ctut tor biotosic

161 :

Efectul biolosicL Aininatidin granutele bazafitetorde anbete tiputi

xffi:l*** .",*" *rmeabirilsiii vascLrrare prurir, bron,

D - .g.ied r .. br"-er oczate d rase or s"ng.i-. I t.r sxlcarea eIbera] h slamine !r mrqr;n eozinofite or

Forr "?" co-.rp ", - Ji. I p.o edz. ,heor.r1;/d, d.s,.,qer-r']1cllre In erceluld'- bto.rredpibe a, redtalor,,orFactorul A hemoiaxic eozinonltc C hemolaxisu I eozinofite orFactorLt hemota: ic neuiroirlic Chemoiaxisul f euironletor

ll. La distrugerca fasfatjpidetar rnenbranetor cetularc se farmeazAProstagiandina D2 [,4arirea perm ab]lit;!ii vasciJ tare. bronhospasm

Leucoirienete C4, D4, E4 l\l; ec o.r'lr,"ot,r;lr .d<rJt".a o.or']ospci.r .]ar redm qrarereozinof elor

Facior aciivalor de irombociie Brorhospasm, alractia eozinofite or

Dintre mediatorii chiniciai inflamaliei cel i'r'rai impoltanti suDt: histanina iiIeucotrienele. care sunl responsabili de spasmul muscuLaturii netede din bron-hiole 5i de creqterea perneabilitilii capilare. insolitc cle ederr gi hipersecrelieglandulard. in patogenia astnrului alergic pot inten,eri si alli rnediatori ca: pros-taglandinele de ripul F. (PGF.) serotonina. bradikinina. factorul chi]lllotactic al

anafilariei (ECF-A);i alli lactori chenlotactici de naturh Iipidici.Nfecanisnele imlme de dez\'oltare a AB legate de clominarea limfocitelor

I helperi dc tipul II nu surll dellniliv elucidate. deli cxistd rrul.ti pretendenti la

rolul Icrigii Th.-rcacliei mediaLd inun, inceirind cu parliculadtdtile antigenului(alerscnului) 5i dozele lui. 5i Lemrindnd cu dezvoltarea endogenat spcDtani a Tlimlocitclor he\leri ..nai\ i" iD direclia l heplerilor- de ripul 2 sub inlluenia lbnu-

. , rn.l'i ,:r .. _csl\ccli\. pfc?<rrl n or,:,rti.rnfh.. participf, la secretarea cjtokinelor. indeosebi a IL-.1 fi IL-5, care joaci

Lrn rol inporlanl in dezvolhrea inllamaliei alergice. 1l-,1 este citokina de baza.

care asigulit readresalea B limlocitelor la sirlteza IgE. LJltimele. legindu-se cu

FceRI a bazofilelor risulare (mastocilelor)- dLrc la legarca ulteiioari crl alergcnul

Sl la clibalarca .lc l1lcdiatori. ce colldLrc la manileslfui alcrgice acutc ii plcgdtirca.lez\oltarii rcactiei in faza tardi!d cu at|agerea celulclor infl anlatorii.

IL-5 rcli\eazi seiecli{ eozinoiiclc" constituind a doLra. dupi imporlanll ce-

lula el'ecrode .r irlhrDaliei alergice. $i bazofiiul tisular (lnastocitul) $i eozinofiLulin proccsul activirii plodlrcc un colnple\ de citokine. ilsemenea aceiuia. produse

de Tl1.. sustiDljrld astlil linlocirele T helled de tiprLl I, sirrteza 1gE. ser1sibilizir-rea bazolilelor lisulare ;i pa iciparea eozinolllelol la dez|oitarca ln1lamaliei.

l-a activalea eozinolilelor parllcild $i cjtokinclc. chenokincle 5i mcdiatoliiantiinllamatori. cum ar i II -5. thctorul granulocitar-monocitar colonostjr]ulant(lL-l). eotaxina. t'actorul acrivator de troirbocite. C-ia $i Cla etc. Sub inducntachemokinelor, eozinoiilele se deplaseazA spre focarul de inflanratie. Concomi-teil- sub inlluenlr citLrkinelor, pe eoziDolile qi celulele endoteliale apar molc-cu1e1e c1e adghezie. care colllribuie la inceput la stoparea eozinoilelor. apoi Ia"\._c.l ,r,lccrJoel o.'i (cr falrLr_Jce.r L,l.er:.rJr.i,lr..n:rni:r'Jr<-r'! -.ul.iprezent, rolul moleculelor adghezice in c\'olula inilairatjei (inchisiv alergice) se

sludiazi activ atet in tedcrca eluciddrii mecanismelor de interacliune a celulelor.clt Si a cdutirii noilol procedee de tlatanent a plocesolui irllarutor.

In locul inflamirii. eozinofilele elinini proteine toxice. cLtrtl atr li proteinacationicA a eozinofileior. proteina principald de bazd. neuoto\iia eozinoiili tillloslLele reacti\e ale origcnului. Toatc acestea conduc la lizarea tesuturilor fisuslinerea inflamatiei.

l-a suslinered !i e\'olLrtia inframaliei j'n rnucoasa cijlor respiratorii de aseme-nca parlicipi lilnlbcilele I. rlacrofagii. cclulele epiteliale" citokiiele, produse de

acestc celule.

,^_,::::r".,' apararului hronSic. in condirii f,ziologice nornule ale bronhijloriiIr( rr/eJ ntu\L plu-, .tcl(de .c rten ,.tc.Jo cot,t,olut r r-i ccli.rbnr I,gn 16,11n1dintre,toousul vagal ;i ce1 siD.rpatic pr.ilr urrenncc|ul mediaro lor chtmjci. care seh\eazi pe receptorii fibrei muscularc ilctede. Stlmol.,r"c n.r, uliri .l;';;, ,;;;'drcir o:re.rd.r 'e.cpro i,o-L.o.irc.-ici p;rr accr,leoli,,r ,."r;;. ,;;.,1;f;",; ',cre$terca seqetiei glandelor din rrlucoase bron;ici. SrimuJare.r r"."*".i"i

""_"1,de cture i tarie a'e 10c p.eponderent prn 'nte.,'e.riur

crcitantiror de natu,i lizicasau clinica (prai. fum, acr rece etc.). l,'nele ol*^"t;; *"ta.-.i frii.,rlJain,tli:,nru,+:.i,.pr.tr..ri-e/.r,.Ja l< i'oodirp.,p.rtd,.!c.te(.1,...1 .io,rata l..lirr\.\r_\ilit-tca 'ecctrorilu,

oe:-iLtic l. ., r , e'ir, .prnr, r,,r. r..:f i.";" .,;; ; r.;;;":.,',t ,r'lorJ1 rd,cr c-.,c prodLrce bro. rooil.r.;t ...,1,,,,,t.-"., p-i,, t=r-,,, ;;,"::;;:rilor'.histanincrgici FI1 are ef.ect de bronho!o"."i;G d;-*_J;; .J;'Ii;'r

adrerergici ar.e elact aril de bronhocon:ricrie.."i r;;;;;j.;,"r:; H,'...bt rco:.r l-rnnl :i.ur. \dr!r-Ji,rac..orrc.-2,:-.urpr..rl;;".;;;;.';.:,"1;.dar' mai nult asupra B rccepror ilor de t; ni\.tur f,..,ilr-]r"., pr".rr.5"i ililli[:tic.i:rr,n1.;i q .r1 n"1dr,t.c.,,,r D.cnotrd(relt .,,.rp,r.l ,.."p,^,;:",.1

I l oe.ld li:r. a criz. i Jc b|o.rl,osoa.rtr in.c r,r, .r .er,c de r:c ..t. i . -Lrrio_'rq r/J \r' rFu r l eJ .ri.rn,l. ..tri!jc;.. I rriiJ,r .r.e e. :."*..l *."f. -"^,, ,'.i,,_dl - .e,( orr purr: ( a .r.r1.lI ri Jech' ?1. /a o-o'ho.orr.r,i.ti. r.. fl e.i;;;; ;;l.rr r j.rg..\lriticrn,i..rri:rq- declJ.rre,,,i b.n,.J o.pa", rLr,p,.n"criu:,ec.i ,;;,.;;:jrnternediui relle\ului condifionat. Cel mai inrportant l actor ..t jgg"i. ..,. inl""-ti: brc ,.ic-. crr..-Lt.ut,cJ/i ,lireL.t r.Jptr n ,cub.(. nroni.ilol.I r\-.lrcJrr s,l<.. (.-rc ..rr Ja hrz" brorl'lo,.,,r.t-ictiei. r.u s,rrcor.plc clr_

:.'1.::l: l':.,'. (J r,r \B\cnr^dlcer.creircr(rr(dcr:\irir:i I,orc-ii(^,r,ota_,aucslc-er,L coll .sr:.i..o.iroe|ea:.riri.:r:ir:...11rrui

0_.dt.c,,-r,-ic. SL,nr_larea. recepro lor lJ-adreneryici acr;.,ea.a aae,ritarcici";;;i ;ff;;J;li;de\VPc.irre.ci\e.,,;r.o,rpa.lc.,,."",,..;,.;;";r;:.:,;'_; :;;;;;j.l:.:brct.:icr. \l:,l,ticf<e receptur:ror colinere.,cr, id,-,io((i\,,.'...",.'f,,'6,it.'.,:jl::11"::fi:i:ll';il":'":;l;I .t.c"'alul itrctcde hIot.)i..,.. Cnr.err.rli:r ,,,n.,.",rf".o

"-iVf.';,;'; ;il:lrl le,."n:r,arr al ,.t,r,,.,.,i .ru.cul.rr,r-ir ,, .t il, fru.ii .ruul-,,,*;",,."i.il j,:,

eliberari in crrsur leacriei arcrgice cre tip r. Inrribarea brr"ai"rt".J a'"'iet,=eutilini pe'nite acu ularea Al\.Ipc in ccjula ,.,r,",,l",i, ;";;;;; j;;;;;(iib....Lr': o< r,eo.dtnr i di i li;rror,ei 1i re r\-.c. irr c( L,l.I n lr,r'r'(rotsc c-y--i. Je.r.ul r"tn ulr.i e.lc DIeccJar oe infuctii acutc .au r -.,o__

ce ale ciilor respiratorii. Aleryia infectioasi pror,ocatE de antigeiri b""r", iU ,""ointretire inl'eclia bronsici sau tar oriza instata*" a,J u"ii "'ri"rt

.r.i. ",

firlf.-iiajoacd. posibit. iu rotderenlrinanr indeosebi l" ",bj"",ii;;..;;.;-;;il;J:-li\ildleb-or )ici oJ-,1 t .( Fo, e rfi,-r,r cd e\i,.. r,,.,.,, , ,, i..,,nI,.;;' ,,:;i;il".ioa. Jc po.i 'i' t.rr<" r'roo F .-, . . .,.,'.1; b,,.n.ic orir. fac ^,. ,, r. '" ' ' '" '

163 _

l11'ecliile \imle acutc ale ceilor lespiratorii induc lliperreactivitatea blonsicd

(l IRB) iranzilorie. pot dcclan;a prirmrl acces de astm sau daci infecliile sunt re-

pctate. sa constltuie un faclor cauzal alAB, in special' la copii cu istolic lamilial

de bolialergice.Infectia cu bacteril pirogene rar-eori produce crize de ast Astf'cl de infeclii

'c pol 5Jfr-l\ rlle ad(sco ccl.rr prnll'c Jc rir rs rr"

Patologiile mzosinusale cronice pot agrava obstrLlclia cailor-. acriene pril]tr-

un nrccarisnr rellex.

Fattorii iritanti. Unij aqen-ti de naturA izica sau chjmic' id1alali- crnn ar'fi

plalul,1urnu1 dc gaze. poluarea atlnosferica cu oxizi de azot 9i hidtocalburi e1c '

;o1 plovoca ia p;soanelc cu hiperreacrivitatea Lrlonlica (H IIB) obstruclii bron-

qice nu atit prln reactii alelgice. ca1 prin ilitarea mucoasei tT rcrr4ice

in urttnul ,.ilitativ"', stinulii ploroacA reaciii bron$ice ]1lediate prin ierYul

vag sau pdrr eliberare c1c nlediatod blonhoconstrictori' iar obstruclia predolri-

riiu ni*luf bronhiilot mari. in astmul iDdlrs de efo1l lizic, patogenia estc rrai

con'lple\i; brolhospasnu] estc .lecl3niat de hiperventila!c lripocap-rie' hiperre-

actjiitale ra-!rali, eliber area de rDediatoli chinici ij tuibularea echilibruluj diutre

acti!ilatea reccptoilor u adrenergici 5i p adrenergici

Efortul lizic Ei lhctorii psihici S-a constatat cd elbrturile hzicc lluga' spofiui

etc. ) pot declan$a ep isc,aclc de bro]ll1o s pasnr ti obstruclle bl orsic a ac uE Fdctolii

psihici irterui,t'L "iuent

in dcclaniarea $i inffe.tinerea clizelo] AB' cu predilec-

1ie 1a subicclii predispugi constitulional. cu un sistem blonSic hipercecli\' Esle

,".nl1randubi1 ca la tofi bolnarii cu AB sa se ia in considerare rolul palogeric

posibil al lactorilor psihici (situalii de conflict lamiliale 5i proltsionale traune

psihice eic.).' Porug"n"tn astmului aspirinic esle legati de tulburarea nctaboljsrnrLlui

acidului "arahidonic

indusi de aspirini. care inhihi cicloo\igenaTa cu tbrrrurea

de lcucotieile. plecun'l si il]hibilia prosiaglaDdillsintetazej cu scaderea concen-

traliei PGE, care este br.rnhodilalatoale-

Deci. obstruc.tia in ,\B cste determjnald dc spasmul lnusculaturii neiede dill

peretelc blonlic. edcmul nlucoascibrongice 5i hipelsecretia glandelor mucoasei

i.ungic.. care p.odu. tulburiri a1c principalelor l'unctii a1c apalatuiui bronltopul-

nrular 5im'tunt., ue,,tila1ie, perf'uzia,si schinburile gazoase Pincipalcle modi

ficfui ale \'entilaliei constau intr-o scadere a vitezei flurului expiralor maxin' a

VENlS, a volunului capacitilii litale. Scidcrea capacildtii \'itale esle consecinta

rn"io.llriiror,t''llu'_czio.r.r'iondilionrrodercli'1ercr'ic Dl:lred rcl' lLri iFJrc-

tel. si s.reii alt.olcri. iLr clizJ de AB circulalla sang'lui la Lraza plemdnilor 5i in

zoreic periferice este 1bafic lenta. iar in regiunea hilurilot !i vafurilor pe iziaeste acceleratd !i ca urmarc a tnlburtuilol de \entilalie perluzia;ii diluziunea

gazelor produce hiPoxemia.

:164

-

Mon/fesldri ciinice

in lotrrrele tipice AB se m.uifestA prin accese paroxisrice de clispnee. C.izelede ashl survin in legdturd cu anumiti t'actori (fraful. ixnrul" aerulrece. efortulfizic.emotiile elc.). alteod in arrumite conditii (contactul peln.tancnt cu aceia$i alcrgendin incipere. Ia Iocul de nlunca). Dispncea cu e\riratie prelungili este lueFtoareca rrrr'ruir r..r'r.eez_ r." r. lLr.ei Tc- c n ..c.rL \.lJ Ltnq ld. cu.prl- il\.ciorsd. er-pectonlie dificilA. in prezenta unei infeclii traheobron$ice. spr{a dev;te mucopti-rulcntd. Tusea se asociaTi cu cr.iza dc astm, dar poate 1i uneori singura manifcstarecii0ici a astmului sau poate pro\.oca ca inslsi un acces. Accesele de AB apar ntaifiecvertnoaptea (depindc de tonusulvagal 5i HRB). Dispneea cste insolita de con_strictie toracicS. Accescle apar dupd inftclii ale cdilot respirator.ii supeioale. stlcspsihoemolional. efofl fizic. nlai liecvent in anolimpul uned.

Ia examerul clinic obiecti\'l'ala bolnavului estc sufel.indl. an\ioasd. rosie-ci r-" i,.:.r.opcIir. rUr 'r .fi,r,i(.jr.r.l iif.ncrrl'cr, lrnl tarrrl ncuprt,ozriecit r.ai aror-b'l.r pcnt.u -e.n'r-r.c .e,, a|J cu 1 rrr dc* ri.-ti rJrilcdes,cr c.dispnee crpiratorie 20 3o,rnlinut. trNe. E\amcnul lizic al aparatului respiratotin tjnpul accesuhiipune ill e\identi tor.ace destins. mugchii resFiratorj auxiliaiproen]inati. bradipnee cu cxpir prelungit. percutor hipersonorjtale difllzi. frc-z<r r" de r-l tf ,tbtlr'te. -nrrfl1 r'- : .rr ,l.cle'lr', p.l ntr,r.rrc iLrc.pi.:rlic;.,,<r.. -toare. care se audc de la distanli (..\\,heezing,).

AB preponderent aleryir (extrinsec). Este provocat de diver.gi alcrgenie\oceni. La baz, sti un rrecanisnt intunoalergic. reactic alcrgic! dc tip i. Se in-|alnette in 70 80% din totalul cazurilot.de astm; anlecedentcle linriliale atopicesunt frezente iir 60% cazu1.i. DebutcaTi la |Arsta de l5 -10 ani. Aoare num:i.1 lrLrl'r.tul it'alc.-'<ir- la i de."rc L^lnr,ul .^r< ..r.,hilz.rr Ciir.,. c..,-raclerizcazd prin accese paroxistice de dlspnee si tLrse insotjte cle ..uieezinE'..cJ c .c irrrl.:r,:r cu fr<l,i rdte b .rrr\.dirrt .to rrc. Pr,,-rn.r (t I e, c t.rr.,rIConcenlratia IgE in scrul sanglin este cresculi_ Tcslele cutanate $i dc provocarebr,'rr;'ci. ra'. cer',rl ir cru/: . trt lo.,,t,\c

AB nonalergic (intrinsec). Accesele dc dispnce sunt provocate atat de in_fec!ii. cat ii de crcildlti nespecifici lizici sau chinrici. dar uncoti apar spLuta11.Rolul inf'ectiei ran]ane discLrtabil. fie ca factor initiator al bolji. fie ca l.actor-dedeclan5are a acccselor fi de iDtrctinere a evolutiei 5i reprezintd 20,10% din to-talul caTurilor de asl1n. Predispozitja fin1ilial6 si antecedenlele atopicc ale bol_navului suDl plezente in 1096 caz,uri. Boala poatc debula inainte cle \Arsta de 5ani sau dupd i5 45 ani. Concentraiia lgE in scr esle scaizuld sau normalA. Tesrclecutanate la alergenj fi testul de provocare bronsicar cu alergeni sr]nl neqative.

In astnul dc elbn fizic. sevcritatea crizci este it.t functie de e\istel]ta uneiirrfl:n'a iia i.r:lor recl.i-erori l dc urr:i a.roriilirrrreri.i. l,lerr rc"-e.r,.cste

165 :

fomre clinice la bolnavii cu hiperreactilitate bloilicd se reallzeazd prin teslr' de

.olicitare a "lbnului

fizic standar d de alergare saLl la bicicleta ergomelljci'

Astmul aspirinic. Clizele se declanteaze duph intrebuiniarca aspir inei sau altor

an;:loezice. care jnhibi sinteza de prostoglaDdinc 9i contribuie la btonhospasm

Llutirana gruaut de rnanilestare a sindlomuLui broilroobstluctlv' se cviden-

rirr',,,b.tn-ct,i.,cr,La..rrbacuri:i ch ricJ. /),r\/rr'./',r '/, /d a ca:lJr f"l\il''o'lii"o.r. i. unna -ld InLrlu; .nL.jJldltrii n< cJe i'r l'\'o'l t lr'i: or'dornira

se-iei" de dispn.e paroxisticd aparcnld acuti L:r auscultalla plamAnilor se aud

1a1uri uscale diseninalc_-_

in "ut

d" elolLtlie subatculd dispneea paloxislici e ir crellere ucftali S,e

"o..tui, -i";.tut"" eicacitilii bronhodjlaLatoalelor' tuse neproductivi' in pla-

mani auscultati! se detemrine sccloare lnutc"' nu drxl de ralur'l'-de reguld'

r"'^ri"*t"-a p" *"ura ce crc$te inlensitated asfiriei Nlecanisrnul patogelic

phfii-i" l"it"l,.e a obstruciiei subncute estc edenul rnlicoasei ciilor respi-

raiorji gi lornlarea dopulilor de lnucus''-" tlblrtrtrc,liile crortice a1e ciilor respjratorii apar in unna lcceselor indcluigate

nreccdeutc de di:plce ''a'.-'r''ric; cJc'lurrri :r cr('(r< '

lllJ'oJcci ill'dlllccr-

li'""fl',iafr, .st< lortnrt.r 'c.rc.ulu'ri'co"ceo'rJr'J/el'rrlrcrrrt cr"t r"tp"nr.,, i.""ui

"u,.gorie de bolnavi sunl caracteristice semnele insulicicnlei respi-

ral,.ri. djJ.L. ll \cd po-flr Jll cJIajt( nellrooucli\ rr'lll;_ll J\ lrlullu^'cdLc d( :-

minate se reduce progresiv. prepalatele blonhoLlilstali rarc fiLllJ lutln cnuLenl( r e

,eso,t1ia u.estui rip Ae obsllLlciie cu lLlsea se elinirla dopuri mucoase din bloiSii----'g"1;Ji .t

"t"l"!ia lrenanli a tllaladiei ;i ualadii inleclioasc frecvenLe ale

pfenJlfo. pot tuf",i de obslruclie cronicd' aJriNti irl urnla ploceselor.sclc()-

ir." i,t o"*iii bronSiilor' in ubloLrl clillic ptedonrini sinptornelc insufrcienlei

."spirur,trli .ro, tice.' .ordului pulnonar cronic 9i insuficieniei cardiacc de stazA'

Terapia antiastnladca tradilio a]d nu al e u] elect e\idcnl ii pers islent

La colectarea anzulnezei si irt c\atrreiul clidic e nccesar a lua in colsidcrare

al.er.;iut* forn',"to, Ac astm insa in fiecare caz noLl sunt posibile llafiicLllarilili

noi. care sj delermiri elicicn.ta schelrelor fi atitLidillile dc clasificare-

Pr-ocesuL de diaglloslic pernlte a eriderlia unele f-otrrre clasice ale maladiei

AceasLa este o etaPa inlpofi;nci in supratcgherca bolna\ ilor' dcoalece pemir a dc-

tenrina dcia in Iinitele lbnrei cliDicc a maladici schcme concrcte dc tralaillenl

St*rea alc riu astmat'ic (SILA) (_.status astrnaticus") se caractcrizeazi P ll

lr-o cizi,Lshnalica gravA cu alisprce fenlrancllri d< lip e\irir'lor" lezi\t!-llli-la

bronhodilatatoare fl colticosteroizi cu dtllctc d< la 2+ trre p'nJ la Lcte\d ^le'

"o.". ,1" ,.gota. se asoclaza cu illsuiicjenlf, rcspiratorie acuta Si cord pulmonat

acut. in S{A obstruclia bronsici diltLza este produsi de prczet]la dopuilol cu

n]l.lcu,. l,,gao5u."o n,u"oasei bl-o]l;ice irtluse de ui irdihrat eozinoilic fi spasnul

U.onli". S. llttaln"it" in 109ir djn caTurl Poare fi decliinsaid de o scrie dc lactori

: 166

prccu'n: inl;ctia bron$ici difuz5. administrarea de l1ledicamcnte cu acliuoe de-prcsi\'a asupra sistenului nerlos centlal. e\cesu1 de substante sinpatonti1neli-ce. suprimarea brusci a cofticoterapiei. reactiiie alergice la unele nledicalDenle(aspirini. penicilini). ir srarea de f5u astmatic lusea nu are caracter pLoducti\,.dispneea este maximE. respiralii accelerate cu expir prelungit. Ralurile pol lipsiconlp1el. muflrurul vezicular este diminuat.

Caracteristicile stlrii de riu astmatic. Crizd dc astnl severA >24 ore. Dispnee e\piratoric seveti cu bradipnee. Cord pulnonar acut. Hipotcnsiune afteriald. stare de Soc. Alterarea cluroltintei +comaID evolulia SRA se disring trei stadii.S/d./1/r1l compensalie relatir'd. Se manilestd pdn conl'Lrzie. dispnee pcnra-

ncnti severd cu polipnee (pesrc i0 respiratii/min.). tuse;i wheczjng. ciaDozd,transpiralii, diminuarea nrumrurului veziclrlar. raluri sibilante discntinate. Ta-hicardie 120 b/min. Hipe ensiune aftcriali, zqomotul II la a. pulmonari esterccentuat, sentne de suplaincircare a ventrjcLllului drept_ Gazometria consutahipoxemie afierialS (lO, 60 70i1lnHg).

Stctdiul ti IIJea - decompensare sau piintin.-muf'. Stare de pr-ostraqic. som-noleilla. halucinaii cLL tlecere in excitabilitate- Auscuhali\, se corstati dininuareadifuzn a respiatiei (".tdcere respiratoric ). Tahicardic i;t0 b,/nin. hipotonie. des arjt-mie. Crcste lipo\emia (PO, 50-60 nrtrl I Ip) ii lipercapria (PCO.50 70 nxn lte).

\rLJ,ul tt lll 1."' corl i lriptrriia lril. ri-pr icr . J .t.rc J< .cc. blor:j r*plralor. Modiicad pronuntale ale gazelor. sangvine: hipoxenie. hipercapnie $iacidozi etaboljcA (lO,,10 50 nm Hg. PCO.80-90 nlln Ilg).

Dole poroclinice ti de laborotor

DiagnosticLLl alergologic cuprinde umtiloarelc erape:L Anchcta aDamnestici alergologici care include:

r) Antcccdenlele alcrgice. eredocolalerale $i peNonale. jnclusi\. ..cclila-lentcle" astlnatjce: eczema infalld]i. urticarie. edernul euincke. sen.:\: :zrrerlL tr.d.cdl reltc el.

b) Circumstanlele de debut ale boliit anotintpul (e\: perioada cle pole-nizarc a dileritor specii vegetale), relatia crizelor cu diliriti factoriprofesionali (pIaf. Fulberi, substanle chil.tice). contaclul cu adinale doncstice. intrel-.uitilarea unor produsc alineDtare (ciocolati. ou.zmeuri e1c.)

cJ Contact cu agenli infeclio5i (bacterii. rirusuri. f'ungj).

167 :

2. Tesle cutanale cu extracte de alergcni (scariiicare fi intradermale) fi tcstc

de provocare broniicaTcstele ctt.mate (scarificate, i/demlale) pun in eYidentl hipersensibilitatea

specifica la ale€cnii implicali (suspecli). Senslbilizarea bolnalilor se conflrmiprin prczeila in piele a mastocitelor carc poarld pe supraf'ata lor articolpi IgE.

Teshl de pro\,acarc bron;icil pin inlalarea alergenilor este indicat bolnavilor-

la care ananneza confirrnd hipetsensibilizarea bron$ici la alergeni. dar testelc

cutanate sunl negative la alergenji presupu$i. lestul se executi dupa o leh jcd

standard in care bolnavul inhaleazi concentralii crcscAnde de solu.tie de alergeni

pind cind apar nodiicari ale lunclici respiratorii. conlimlate prin i egjstrarea

spirografica a scdde iVEMS cu ce1pulin 15%

Testele cutanate sltcstele de provocaie bronsici cu alergeni se inlelTrcteazd

nunai in corelalie cu istoricul bolii gidatelc clinice

Iestul de provocare bronfici cu substante nespecificc ca hislamilra. acetilco-

ljna scrresc la evjdcnlierea hiper-reaclilitalii bronlice ncspecilice irl AB.

lcste de brcl'rhodilatalie se fblosesc pcntru precizarea diagnosticului de AB Se

adrninistr-eazi 0. agoni$li prin inhalade. Cre$ereapeste 20 minute a\alorilorVE\ISmaimult ale 20% indici o rcversibilitate bronltodilatatoare. caractcristici inAB.

3. Datcle de laborator pentru evidenlierea alcrgiei: eozinofilie in sange; spu-

ta,la\'aj bronlicl. cre$te1ea concenualiei IgB totale (rcagine) ir ser. spu1a fi lavaj lrrorl$ic

. lestul lozitir de degranulare a bazofilelol Shclley (direct ii indirecl)

cu alcrgeni. testul poziliv a1 inhibiliei migririi leucocitclor (cu alergcni). tcstul pozitiv dc transibtt'tare limlbblastica (cu alergelli)

1. Exanrcnul intanologic. Schimbarile sistemului omoral B au caLactel'

funcliolal 5i se nr:urilisri prin disimunoglobulinenric 5i micfolarea ca-

paciGlii de lormare a ailicorlilor. Majorarea IgE totalc in ser nu este un

indice ol'rligatoriu in AB si depinde dc fomra ast ului. l,a pacientii cu AIlatopic nivelul I.qE este mult mai t-idicat fald de norn16. Dupa fatanrcntulspecific cu alergeni are 1oc mir-gorarea IgE qi irnbundtilirea e\'olullci AB

Actjyitatea limlocitelor l supresorii l: redusa. ceca ce de asen'lenca fa-

lorizcazd hiper?roducerca de anticorlli IgE. Esle nlic$ora1e cantitatea dc

linlfocite T-1otale in sineele pe fcric.Radio Allergo-Sorbcnt-Tesl deternina alelgenul (incrininat) suspcctat.

Exnuenul sputei. in AB ext|insec sputa este lnucoasa. Micloscopic sc

consteti eozinofilie. crlstale Cltalcot-Le-vdern. spirale Curshnan ln AB

intrinsec in sputd predomini polinucleare. neuuolile, baclerii si exanlcnul

bactcriologir- evidentiaTS agenlii jnfectiosi. SpLLh galbuie poate fi lcgata

de eozir^l-l,e,a tu( supr. i'ltlLtie ba.rcrir :r.

5.

6.

7. Spitogrumo cvidenliazd urmltoarele nlodillcdri: scddcrca volumuluiexpirator nlaxi pc prinla secuidd (VEI\4S); reducerea capacitatii !ita-le (ClV), nlicsorarea indicelui de penreabilitate li elasticitate bronlice(Tiffeneau): creStelea volurnului rezidual (VR), capacitatea de difuzirureesle normalS sau usor crcscuti. creflerea \'oh.melor puln]onare nu anre-

lioreazi ve tjlatia. dar clcqte travaliul respiralor. contribuird la senzatia

de dispnee, 1a apariqia oboselii nusculale qi a insullcienlej lcspiratolii.in criza de AB, dir cauza cxpirului dilicii, plimdrii rdndn intr-o stare dc

distensie ii VR este crescut.

Gradul de inl'lamalie al ciilor acriene cor-eleazb cu hipcreactivitatea bronhii-lor. l-a apr_ecier-ea acestor indici se propune onito zaiea func(iei resPiratorii plirnlctodc obiective - alrlosupraleghelea cu leac-Flo\\,-Vetu (Pl:F) cao modalitate

de apreciere a seleri1alii astlnului 5i stabilirea condultei tcrapeutice corecte.

Cel mai inportant jndicc pcntru diagnosticul si ulmddrea atsnlului broniicsunt VEN4S $i PEf, care sunt cci lnai blrni palamctri pcntru aprecierea severitatii

obstrucliei caiior acricne. VEMS aprecjazd volumul rna-\in1 de aer expint inpdna secunda dupd o inspireiie lorlatd ;i sc misoard in liiri/sec. PEF apreciazidebilul expiratol ma.\im- care poate i gcnerat in timpul unci rnanevre dc cxplra-

tic fortatd fi se mesoari litri/rliirl. PEF se apreciazd zilDic dirrrincata, la mijloculzilci qi

;T este 10-12 ole de la scular-e. dar nu mai pulin de 2 ori ldimineala. seara).

pind gi dupi udminisr1.area bronholiticelor. cu inregistlarca celui lnai bun r-ezul_

tat dil1 3 misurtui. Indicii norrnali ai Plf-ulul pot 1i nrai nrici cu prina ]a 20o% dinpal.arlretlji persoanelor de acelagi gen. \'elsta Si iniltinle- ce nu sul'etd de astm

bron:jc. Variabilitarea zillici a PEf se calculeaza dupa lbnrula:

(PEF PEF )\raiabilitatea zilnicd : r 100%

PLI,..

La persoanele cu astm brorfic accst indice depi;ie91e 15%. Re!ersibilitaleaVEVS-ului sau a P!.f mdsunti la f0 de ninute dupi inhalarea bronhodilatatoa-relor de peste 20'% (creltcrca lalolilor) este sugesti\ d pentru astm bronsic.

8. Ilete nindrcn gazelot rcspi'olorii-Se constata o scddere apresiuniipar-!ia1e a oxigenului (PO2 nrai <90 mrn Hg) ;i o cre;tcre a presiLrnii bioxi-dului de carbon (PC02) din sangele ar'ledal pesre 50 n]m Hg: pH scade.

se dezloltd acidoza rcspiratorie. Schimbulile gazoase pulnonare ili ABsdnt ameljolate dupi administrarea de origen !ibronhodilalatoare. ce ducla cresterca \,cntilelici alvcolare $i lmelior-area distlibutiei ventilaliei.

L). Electrccduliogru ?n (l-.CG) este noll|ale sau poatc i tahicardie sinu:a-ld. hr asltrr scvcr sunt schinlbdri tranzilofii: P..pul onar''. devielea axei

electrice sple drcapta.

10. Exantenal ratliologrc iD AB e!idenliazd o hiperhanspareold cu creSter-ea

spatiului aerian relroslernal. Prezer]la infiltrate]or segmcntare si atelecta-ziilor sunt consecinla dopurilor de mucus din brod'tii.

Parametrii clinici si parucliniciin slarea de /'drr.rsrra cinclud: date dinis-loricul actual al bolii. eramenul clinic (pentlu aprecierea gravitadi). tratanentulprecedent. e\arrenul radiologic al toracelui (lipe ranspare|td, uneori pneun]o-torax sau condensari pulmonare). ECG. eranenuj gazeloi sangline, electroli-tilorin s6ngc (hipokaliemie dupi agoniqti). glicemiei, e\aner1ul sputei, spirogranra,Pcsk - F Io1\. \'I etd a.

Marfapdlalogia

Mofologic AB se caracterizeazi pr-ii lizarea epiteliului cilial, miriree numa-

mlui de eozirolllc. de bazofile risulare qi celule caliciforme. de lirnlbcite !i rua-

crolagi. prolilcmrea miolibroblastilor, depunerca colagcnului in lnenbrana bazala

;i ingrogar-ea ei, hipetuolia !i hiperplazia lcsutului muscular neled al blodriilor.edemul mucoasei. sclerozarea subshatului submucos fi tesutului peribron5ial.

Astiel, reattia inflalnalorie a ciilor respiratorii, carc a ilrccput ca o re-actie alcrgicd de tipul I, cu timpul.apiti toate sem[ele reactiei alergice de

tipul IV.Se disting 4 mecanisme ale obstructiei brongice:l) bronhospasmul acul:2) edernul subacul:3) lor'n1area cronjci a dopurllor dc nrucus:-1) reshucturarea ir.\ crsibili a fereteiui br()ll$ic.

DIAGNOSIiCUL D/FERENT/AL

AB treblrie diLrenliar de alte n1aladii, carr se lna.njlesta prin dispnee 5i \\lre-ezing. AB cu dispnee paroxisticd trebuic dit'eren-tiat dc bolile c.LIdiace (infar-ct Dri-

ocodic, r'icii mitrale) insotite de jnsuficicnli \ entriculari stiiruS- uDde sunt senueclinjce. care lipscsc la bolnavii cu astrrr bronSic. ;i anume: tahicardie sau tahiaril-n..cti5frre.fr^;rc\i\.r ,L,PL, !ad;....,,.in.,adi"c.r.r,rl((.r:5.:iJedlrl:-fcrcntia. fblosindu-sc datclc funcfonalc de relersibilitate a obsLrucliei blonSice.

Fl ncccsar dc a difercnlia AB dc rnaladiile ce duc Ia obstruclia cailor aeriene

supcrioare (tutrloll lalioeicnc, neoplasm bronqic etc.). cAnd rlispneea este inspi-ratoric. insotite dc stridor. ragu5eali ;i aite semne de compresiune nlediastina-li. Lhcori rlapistdm scnrnc dc obstr-ucrie bron;icir localizati la un henitor-ace qi

trcbuic si dctcrnindrrr cauzcle cornprcsiunii br-on5ice localizale (corpi strdini.conrprcsiuri ncoplazice).

- 170

_ea

lrl-

ls-!ul

Llt

!a

Tromboenbolismul puhronat tutrorile carcinoide, vasculitele sistemice polfi insolite de dispnee astmatica gi u'hcezing. pe[tru precizarea diagnosticuluillind necesare investjgatii adatugiloale ladioiogice. btonhoscopice.

Al\,eolitele alergice extrinseci (p15ndni de fermier. dc clcscatori de pesiri

ctc.) se conlirrni prin inlcstiga(ii specialc (clinico-inuiologicc. radiologice).Dischineziile traheobron$ice (slenoza expifatorie lrahcobroniica) se dez\olli

ca urmare a micgoririi tonusului pir'tii ncrnbranoase a tl ahcii 5i bronhiilor. ceea

cc duce la micgorarea lumenului acestora in tin-rpul expirului. Se manilesrd prin

e\pir ingreuial. ruse parcxistici. bitonatd. carc apare prepondcrellt la efort llzic-,\uscultatir raludle lipsesc. Diagnoslicul sc coninni la bronhoscopie

Lezjunilc inliltrative pulmonare unicc sau nrulliplc. care evo]ueazi i11 ca-

dlul unuj astm. trebuie dilercntiate de aspcrgiloza alelgicd. dupl ercluderea ureipDerinonii sau alelectazii tranzilo i pr']rl dopuri mucoasea-

.t:)r.

e-

Ie

Tabelul 14

I

Diagnosticul diferenlial dintre AB atopic ai nonalergic (intrinsec)

Stdrea astl]]adca hebuic diferc'nliati de ilrsuficienta respiralode. caozati de

cdemul pulmorur acut sau subacul. bronlopneumonie. ernlizen rnediasliral(prin cramen clinic- r'rdiologic cic.).

Nr. AB atopic AB intrinsec

[,Ian fesiar abrgice i3mi ale

fi4elad ]a1op ce in an3mnez6

3 <35 <5 Sl >35

4.lnfec! e ca or aerienes!peroare sibron9lce

Obi9i! t

Sensibi iaie la med carnente Ob tn)ij

6.Pa.t culartelb c ze or de Apar brusc, evo leaza rapd scur-

ie d!pa durata. de obcel!:.areSe dezvoliS lent de oblce

sunl ',orave persisiente

s nus!rllor paranazaleRlnos n!st,lalergicd farA semne R nosrilsita a ergici. ces

po Di semne de inlectii

LProcese broihopulnronare

9Efeci! de e minare a

10 Eo2lnof € {sange, spLrta)

11 Tlp! read e lmlrolog ce IV

t2 sE teagiie)13 Teste clt2nale cu a ergeni

14.

15 (cord p! monar c'oi c)

171 -

Di

Trotamenlul AB

Tratemcntul trebuie incclut cu ntdsuri de ellminare, adici de a e\clude coD,uctul cu alcrgeniipoLentiali si. de ascneDea. cu iritantii nespecifici.

Tr-alalnentul nteclicarrrenlos estc indrcptat sple nriciolarea ir lamatici n1u-coasci brodliilor ii a r]lecadsrlelor lelatc de fbrni1]ea obstructiei. Se lolosesccete\'a grlrpe de l-rrcparate: anliirllaDtabarc $i br'onhodilatatoarc.

l. Prcpalate antiinflamatorii Crornonele srupul crononclor i clude cro-iroglicalul de sodiu (lntal. l-onrudal. Crllolin. ('r.omosen. Cropoz) $i nc-docronril sodic lTailed). Cronroglicatui de sodiu (Intal) esrc un prepalatnesleroid antiir lanator lolosit in rl"tan1..ntulAB. El inlibi acri|itatea lirsiirdiestelazei. duc6nd la mfuilea AMPc. stabilizeazi utclnbrana nlastocilelolsi blocheaz.a tcccrea iodlor Car in c.lule. Prin aceasra se irlibi clibemrearmcdiatorilor alergici. Pr'!-pamlul este mai elicielit la bolnarii cu AB alergic.I--fLctui ln \im aparc pcsli-- 2 -,1 s|lptimeni de la lnceputul tratalncntulni.

Fu t n a I e nt c cli c unt tnt t)a7.rc a/1c Intalului:httul fn ctrltsule 20 mg sub folnd de pulbcrc pcntru inhalare cLr ajutorul

turbo:.rll..lrr.'rului. Doza: : i :.rn.ulr le zi.lntul ucrosol 5 mg conlin Il2 dozc. Doza: 2 puflri de.1 4 ori in zi.|t1lul in fiole 20 mg pentlu inhalare in I ml sol. afoasA. Doza: 1 fiojd dc l -,1

ori pc zi.Nedocromil de sodiu (,,Tailed") rcpr.ezinri un prcpamt antiinfla ator din

seria pinnoclinolinicA. Franeazi lunclia luturor cclulelor. ce iau pafle la dez-voltarca inflaDrtiei alergice (eozinofilc. neutrofilc. nlacroiagi. Inastocitc etc.)cu un elect mai sem.jicirti\'ca la Intal. Tailedul cstc elicient in AB alereic ;iroralcrgic. Ellcacitatca preparalului a lost demonstrati la bolnar.i il<lependentde virsti. caracterul ;i gradul e!oiulici AB.

Tabelul 15ragnostrcrJl dilerential dintre AB si astmul cardiac

Nr,| Apa.e a orice varsl; [,4aifrecvent dupa 50 ani2 Dispnee paroxistce expiraior e Dispnee paroxi* ce nsplratorie

l Afiecedenle fami ale aleroi.e in anamfeze: hlpedens une aderlala, cardiopaiieischemi.a etc

T!se cu spuia vascoas;, slicoas6 Spui: spumoase Lrneori rcza

5 Alscultatie: ra uri sibi anle

Tensiune arier al: (TiA) nomala

8 Simpaiomimeucele: efeci bun Adrenr na agraverz; slarea

: 172

:5 Tailed aerosol. in I mg ce contin 112 doze de inl] lere. Dozc: 2 pul.uri ile I oripc zi.,\dmidsfarea prcparatulLli esle de lunsti durati. cleoarece elecnll apare trep_lat. Esle codlraiDdical copiilor. grar,ldelor gi l'enteilor.in pcrioada clc lactatle.

Preparate combinate: Intal plus ii IlitecIntal plus prepirar contbinat. ee contiDe salbutantol (110.5 mkpl si intdl

' I '1; r

Ditec preparat conrbinet. cc conLine fenoterol (50 mke) si intal (t ,1g).G I u c o c a, tti c o s I e ro i zi iElectul terapeuric cste legat de octillnea prclraralelor la ilifcrire \,cr.isi dir

p-tr' . c J \d: ..rt L. r..r . trr.z,, 1i cli''.r;rc. t -J rr,,-il, ,,.,, ,.- ,".1.,1-ANIPc 51 scidcrea G\lPcj. Bolnalilor.cu AB. slucocorticosteloizii se aclntinis-lreazal parentcral. inlem Si local sub lorlira de aerosol. Folositea elucocorricosr,r' i,,il r u."l ,1. i., r ra:rrcrj .,c: .,r r,,l irl,..6.t rn r. rl i b.r,J\r,. .r \Bli dar posibililatc de a reduce lblosir.ea lol irtemA. de a reducc electcie adrcrsesccurldarc. obserlate la administmrcit sislentlci.

Bcclamctizon dipropionat (tseclometJ Bccotid,,{klcein, Becloforte)prcparrt cu eiicecitate illalti la a.ltrillisir.are localA.

Foina rllcdicalrcnroasi: acrosol {j0 nlks. 100 rD1tg.250 mltg). pulbere ciitc50 saLr 100 mkg.

I lunizolid (Ingacort)Fot niu irdi.tuitentoa.ri: aerosol pentru iihalare lf0 doze circ 150 niklt.

DoTa rilnicdt I pufde I ori pe zi.Iludesonid (Pulmic0lt)lt)rntu n)rtliL(lti1cttt)L/(.7: aerosol pcntru inhillarc cdte 50. 100 sau i00 mks.

\, ll-f ..r.lr,u l0 ir0,r .; l;..,a: 1..r or.. ror.e/i.F luticazun:r rl iJrrr,nion: (Fli\otirle,l.arnto ntaditantento.tJ,T: aerosol si pulirere a crite 25. j0. 1lj siru j00 lnks.

r-. ,. r..r_ri rr,. r..... 1...\(' . c \B .:r r-. ..c LiL. \t. .rt:( .c...c.-Dandi adminislrarca glucocoi'ticostcroizilor pi:l]entcral si pcroral. Sc consialerii cicouccn!rLia glucoconicoiziior necesar.ir in plaslni poale Ii atinsii la introcluceiea a,+ 8 r1lg,'l'g hidrocofiizo[ ilemisucci]tat sau doze echi\ allenle alc altol prepamte. cuintelvalr.rl de 4j ole. in Fractjca terajicuticar. pantlLl iu!ularea cdzelo. de'.,,focor"..( t, l..etrc on:, t...'i( -.r :,,,.,:t1.....ri", .-.i,..,.rri.:rrr-c-.l .zcrlupi mic5o131g4 66s1-uctiei. ale reguii. coDlinur lj 7 ile) li trccerea bollanLlui ladoze dc. r^ltlretir are introduse perclr':il sau pr.in inialalc in contbinatie cu altc pr efa_rale alrtiosllnatice. Adninistialea pcror.aili in doze incipientc de:0 j0 ntg zilnic(iD r-apor1 cLr prednisolonLrl). se electuailzi citc\ a sintiinteni sau luni (se sribilestcirr.i, ..l'.r I r..,-t(r'r.'-. r,.,<i 1 .,., ',rri..,.r .,,..rc.r Jr (r). et.Ltc.dr-.. .ir',1 ..rrr'rc.,., r ..1 :r: .o.... '. 2.. 'i, f. Lj.ir .t ..c.,1 .t,,. 1,i_polalanloltipoizar cu (lisflnctie sccrellei homroniLor de crcstcre. sc\uali ctc.

:173:

-{ntilcucotrienele: Zafirlucast. l\lontelucdst, Zilauton blochcazi cfcctulLrronhocoilsllictor' fi prrinllanlalor al Ieucotdeilelor in ciilc ecricrc frin .louirnecunisner inhlberca sintezei lLLtLrror lcucotrieneLol prin irrrrcmpcrca ciii --1i

l.orilreruzei (Zileuton) seu bioca|ea leucot|ieuelor- la r1ir elul recePtorilor siiuatipe Inucoasa bronllcA (lafirluc iasl Si \lontelLIcast).

Zafirl,rc:r.t (\ccalil(l 'i ,- ,: :l'-r/iluontcluc:rsl (Singular) l0 lng pcr os I .latar':'1 ore (p. noaptc).

2. Bronhodilatatoarele. Preparulele acestui llrup ntitesc aollcclltralia intracc

lulara de .\\'Ilc sau ]niciorcaTi ni\ el(tl GNiP lirarle itttprrlli1tltc in tratamenrul '\B.dcoarcce ue loc sciidt-rca tonusulLri nllrsclllalLIrii neiede (irl onho.lilaiarc). frezinlaiirnpodanta prcprralele dln trci grupe: L SlintLrlanli ai reccptorilor adrerlergiri

simpat(nninredce: L Prcfaraleje anljcolinergice \I-colirlolitice: l. \letihlulirelcpreparirte cLr acliurc a-supra nlusculatltrii nelede a lrronhiilor (niolilice).

Simp{to$ imet'iceleirl lirnciic dc inreracLi'rnea cu recepLorii adrcncreici lorle similaLtonrlnlcliccic

se ilnperl irr I g.upe: r) slrbslaDl. medicanlerrtoesc. carc slinllleazi o )i 0 edrc

norcccl'rtorii: b) prepdrlle. cl1lc stirlrlllerTi irai alcs F fi l].-adrcrorcccptorii li cl

ll. adrcnosliLlllrhilti sclcctir i. ln tirnpttl dc lala in troiiurentul bolnar ilor cLl.\B se

lbloscsc. cle regLrli. uhlnii. clco:r'ece etictelc a.l\ erse sLDil mei putin e\prilnate.Orciprcnalina (alupent, $stmopent, ipradol.) stirrLllalor al p fi lj. a.lie-

n0recePlorilor.Ft)] 1Lt llltdiclintrnlt)tl vi: acrosol dcrzal ("100 dozc cAte 0.7i rllg). conllldnlatc

cetc 20 ii l0 mg. liole ciilc I ml solulje .1c 0.05ri, i.0.-i rng). Peittuiueularca ac

ccsclLrr se oclrr inistreaTi farcnteraL ( 1 trrl sohllic de 0.059/ol. Dur:ala dc actiunc a

freparalulLri esLe dc -l 5 ore.

Salbuiirmol (ilibuterol, \ efitolin) stinlulalor seleclir' a1 p- adrenoteceptorilor.

Fonrt:t ,lc.lic ttnt()urr7: lerosol clozot (ltJ0 doze citc 0.1 tnc). cotttpt-itltate

a.drc I li ,+ nlg. r^n lomii ile discuri reni.rcii:cLrri. ciifc coftlin pLLlbere llni (le

salhuramol ir dozil de 100 !i ,1{)0 mlis pentlu i heliri prin.-Dischailer". Irhal3-rca prcplurlLrlui se reconra]rclir pelllr'u jugularea eccasc!or de sul'ocare. Se indiairdministrarer peroiala a frcfaralullri in rcdcr-ca profilariei acceselot cdte l Jcourprimrle jre zi. Iislc ccl nrei iuolinsi| sirrparonrlnrctic cu o.llllala de tcLir e

de J 5 ore.\blma\ prcparal compriurll cu acliune prolongilla ce cortirc ,l :i 8 nlg

selbutirlnol. -{dnlinistrarca unicir sau ilc 2 ori a 0rcperalului rsiguri efecL bron-

hodilirralor irl dccursul zilci {:.1 ore).Fenoterol (tlerotec) stinlulaic,r sclcctiv al fl- adrenoreceplorilor'.

Fot titr:t t11c(licantcntodlrT: aelarsol dozal cc contine 300 doze urice 3 cire0.lmg. Dupa Jufala clictului (7 8olcl int[cccalti fi. i]Jreioslinltrlarorii. Pre-

- 174

paratul se consideri rllai putin selecti\, ti cu eticte ad\'ers. mai frec\enle. Unloc impoftant iD l].ata1]1ent tlcbuie sd-l ocullc preparatele noi lnhalatorii adre_

nosrinlulante de duratd lunei: sallnelerol 5i lornrotelol. Ele inl'ilba faza tinlpu-ric si tilzie a ir lanaliei ;i tricSoreazi lriperscnsibilitalea nespecificd a citilorrespiratorii-

Salmeterol(Scrc'cnt) stimulalol sel.ctiv rl B. adrenoreceptorilor-

l;t)t no ntedit:.onenloatte: inhalator pentru 120 doze a cdte 25 mkg. adminis'

trat de 2 oripe zi. durata de actiune 12 ole; in lornri de discr"rd a citc j0 rnkg

Se foJoscsc pe larg B,-adrenomimelicele cu acliune prolongatd. care in alarii

de aclinne blorlhodilataloare au Si acliuDe anllinliamaror-ie.

Formoterol (Foradil)Fottild rtedicLnnenlo.tr.i: aerosol .lozat (i00 doze a cite l2 k!.). p r inha-

lare (24 ii :t8 mkg) cu eiict bro|rhodilatator in decurs de I 0 l2 orc

a u toatc ca electele adrerse a1e 11, acltenostimulalolilor seieclivi l]u sunt cx

primatc asupra sislenllui cardio\rscular (lahicardie. ilirireii tensiunii aficriale.

acljunea to\icai asupra rrugchiului cardiac). acesle prepaftte nu se \:or folosi firdcortr-ol. Ierapia nedlcaillentoasi poatc intensilicl blocacla p. adrenorcceptori-

lor. Folosirea sjmpatonrimeticelor trcbuie linljlali pani la -l '1 ori pe 7i (6 8 ir-haliri). Se lol adminislra cu precautie persoal]clor de \'ar'std iiajntati. ce sulericle boli cardjacc- Se va erila administrarea accstol preparate bolna!ilor predis-

p. ,i Lr . or'r rl.ii ..i oul trr .or cr , ;.r16ri. o,,a.

Prcpa ra te a hticol i ne t giceF.llcacitaLea adlrlinistrarii prepa$tclor N{-coliitoliticc in terapia AB est. dc

tenninatd de rolul ire care il are sjstcmul nerr os parasinrpatic in obsuuctia bron-

hiilor- erpdn]ara indi\idual la fiecarc bolnar.

Ipratropium bromurl (Atrolent). Are acliunc localf,.Lr absorbfie mini-mali.

Fat1ld nlcdictlntentaaltii aerosol dozat ce conline 100 doze a cdtc 2l) nrkg Iao inhalare. Se adminjstrcazd cete 20 J0 mk- de -1 ori pe zi. Prepamtul are actiulre

prolLDgali gi se loloseSte lnai des cu scop profilactic, decat ilcrltl'1l jugllLarea acce-

selor. Este 1nai ct'cciiv la oamenii de \,drsta inaintati. iridependcnt de lilnu AB.Prcparatele combinate beroduel 5i combirenl.Berodual preparat combinat. ce con,tine berolec (i00 mkg) li atrolent (20

iiig). Dupd obsen'atiile clinice. combinarea prepamtelor sirnpatomimelice 5i

colinoljtjce este mai elicienta. cu actiune mai rapjdi, dccat folosirea separalS a

aceslor prepalate.

Combilenl prepuual conbinat. ce conline salbLLlarrol (120 rnkg) ii iuo-vent (20 rnkg).

Tro\,entol preparal anlicolinergic Dou produs ii Rusia. Acrosol dozal a calel0 n"g \c ad r i'ri.r|erzir dc I J ofi i /i.

175

-

.rletilxuntirrclelileclul lcrapcutlc al acestei Srulrc dc prepat-ete sc Lrezcazii pe acliurea mil)-

litici 5i inhibalea eliberirii mecliator-ilor si in rezultai sc inhjbd adi\ itarca lbslb-diestcrnzei. are loc blocar-ea recepioriir.rr adenozinei" ntirirca sintezci si eiiber.!riicatccolalniuclor cndogene. lrteparatclc se itdlnjnistrcazi ferorai ilt coltlprinlatc.capsulc. solutii alcoollce 5i parcnteral.

Teofilin. - preparat metihxntinic cu actiune prolongati. care aie d\ autai lata de eufilini. deo -ece men!inc sr,lLtil ccxlcentrelia to.aFeLrlicat a teoliliDeiin sirlge. Se edmlrisheazat I I ori pc zi. Pr.epalatc dc I ecneratie su|t Teopec.!colong. llctafil. Dulolilin. lcoclur. feourd etc.. iar prcl)alate de !eneralia a II,il

L ni1i1. ELrfi long. feodur-l-.1. I)ilatran.|1epa|atclc teolilinei cu cfccl dc sculti durrtA (concentrada n1a\i]lrat in sil]te

sc adnge pestc l0 60 llinrne dupi adntirrishare)se iulrcbuinlc:tzli ciind estc ne-ccsir de a cipatta un elect rapid.

Eulilina (Aminotilina, Diufilina, Sintotilina) se edminisrr.azi inie!-rl crirc0-l 0.1j g de I I ori in zi in conp.rintate sau capsule. lnltantuscular eLrilliuase iuiroduce crite I 1.5 llll solulic de l19i sau I -l ni solulie dc ll9irt perlirurdministrarca intrcrenoesi se lolose;te soluric'dc 1..19,i,. Preparahtl sc adlniriisrre.Lilai lcut- mai bine Lrrin perfuzic cu solulie liziologici. l)oza ntarimit zihici aprcparirlului csrc .lc 600 800 rrg.

(la terapie adiu\ anta in asrrnul bronsic atopic sc lolosesc prePat.atcl. aD-rihisLarriiricc.lin cerleretia a III-a (,\eriLrs- icllhsl). diD generalia a II-a lErLrlirr.Clrriline- Ajr.nriTol. Arrivastitr. Parlilzi)i) sunt nt!1 eljclente. clictc secundarcsedetive neiDserrratc ao si preparatclc eeneraliei I (lh\ aelijl. Suprasrjn. perilol.Pipollclr c,-c.J.

Din prepariteie nlucoiitiee se ii)los.sc Halixol..{cct\.lcisteinir. Bronhelin.I-a7.1\,rr cn'

l-:i acutizarea procesului inilamator inltclios iu All saLL la aculizarea bron-sitci cronice obsrrucr.ire dupi aDaliza cilologici'r $i bactcfiologici a sputei sau!ecletului Lrronsic dc la bonLoscopic se il]dicat prcparrte]e rnt;bactc enc.

Se lirlosesc pleparatcle: tnacrolidc Spirorric;ni (Ro\ amicilti). tr{i.lecoolici-xi (\fucropcr). Ro)iitr1)irlicinii (f(ulidJ. Cci'dlosporinc de ileneralla I (Celiadil). degcn.ritLir a II-il (Celaclor)

-qi a lll a ((lctbrii\in1. (lcl'iazidiln). PrcFaraLele iluorchinolo.e inhibi acti\il|l{er fcrnentului dczorir.ibonuclcazr. i:ste absrrlui conn-aituli-cdt lirlosirea irl AIl Lt irrltibioricelor dil gmpa Feniciljlci ca iind inalt alergizante.

S-aintlorlusLutloupriitcipiuilllrcdicadt,\Ll tiltamentul inlreplc. esentaciruia crJltsli in t'apllrl cd dozarer nteclicanenrelor cresle pc.tisure agra\,airiirnaladici. Trecerca la o treepri rsceil.lenii cste i Jicald ir cczul cind estc intpo-sibil de e nlenlinc controlLrl n]aladiei la lrcaptal prcc!-dentai si nu !,\isti -sicut.a[Laci: pxci!-n1!l aplici corecr Il)cdicltlten1elc. \ledicatja ailiiDllaInaloarre cu jntal.

: 176

-._

=_.-

h

...nicosteroizi iihalatorii rcplezintd terapia dc prima intervenlie peniro profila-\tl pe lernen lung aAB.

Tt'eapta nr. l. Astm bronsic infermitentSirnptofte clinice fiIli lo tratdnrttt:. Sirrptomatologie episodicd(<1 dat!/sdpt5mand). Aculizdri de scufta duratd (c6ter,a orc. zile). Sinptome noclurne de astn (<2 ori,ilund). Asimptomalic intre acutizdri:VENIS >80% din laloarea eslirnaliPEF >80% din r.aloarea estimata; lariabilitatea PEF <20%

Trolonert:. F, agoniiti inhalatori cu duratd scufta de acliune (Belotec). F, agoni$ti inhalatori sau Cromol)n inainte de elbrt llzic sau expunere la

anligen (Belotec, Ditec)

Tt'eopld nr- 2. Aslm bronlic persistent utorSintptontele clirrice pind la trutament:. Si ptomatologic o dati pe sdptdruana sau mai frcc|ent, insa 11L! mai des

decAt o datd pe zio Acutizirile bolii po1 deregla aclivitalea;i sonrr]ul. Simptonlelc nocturne ale asl1'nului. mai liecleDt de 2 ori pe lund. Simptonatologia cronici neoesitd adninistrarea de B,-agoni5ti practic

zilnic:VEMS >80% din valoarea eslimtiIrLF >809/o diD valoarea estilnald: \'ariabilitatea PEI" 20 l0%Trotihetll:inn chuinlureu :ilnicd a p elatdtelor cntiit!lttt|1aiolrc dill itlhulalor!. Clomoglicat sau Neodocromil. Collicosteroizi inhalatori (Fluticason propionat Flixotide 125-250

mkgx2 ori,lzi). La necesitate de maril doza de cofiicostcroizi inhalatorisau de inbinat cu bronhodilatatori cu durata lungai de acliLrne (nui ales

in sirnptome noctune)r Sainletcrol xinafoat - Serevent 25 50 mkg x 2

ori/zi: Teoilind retard sau ll,agonitti perorali. La necesilare: llr ago]]illi inhalatori cu durali scurti de acliune

(Berotec.\ientolin. Salbutamol. Berodual) i 4 ori in zi

Tt eapra nr. J. Astn bronsic persistcnt moderatSimlrtomele clinice panii h trotunentl. Sinrplomalologiezilnica. Acutizdrilc procluc clereglarea activitalii li son'lnului

177

-

. Simptonlatologia nocturnd aparc nlaj fl.ecvent de _2 ori pe siplintar]d. Adrrinistrarea zilnici de [j. agonisti cu actiune c]e scurG durar:\ , \l\ tro 80o.. o.n \drn-.-:t c) irn..laPEF 60 809n din \aloarea esdnari: r.adabilitatea pFf >10%

. Cordcostcroizi inhaiatod (llluticason propionat Flirolicie Lr0 500 lncs'l,,izir. Brdrhodilatatoi cu acdLrne prelungitlt []. agonifti inhalatori (Screventi0 u0rrl.r\2,,-i.i :'c. nti Jrc-rJ,aur,or i.r:1c-or-l

. La lecesitate: F, agojli$ri jdlalatori cu durali scurti de aclirne (Berotcc.\. rr"'r'. s lh rrrnl.Rcr.d 1, I r, .1c.i

T.L.aptd nr J. Astn1 broD$ic pcrsistent severS i nrylomel e cl h ice pernw n e n te :. lersistentasilnptontelor. Acutiziri fiecletlie. Sirrptorte noclLlt-nc fl.ec\ente de ast|n. Acri\i1ate fizici Iirritatd in aslm_VLN4S <609/o din valoarea estimatd.P[F.60,]./0 din raloarea eslimatA: \rriabililatea pEF>109,o.

Trolatrenl:. Cofticosreroizi il$alalori (Flulicasorl pr-oplonar _ Flirotide 500 1000

nkg x l or.i/zi)o Bronhod ilatator.i cu ilctiunc Frelungiti: ll.-asonisti i[halalor. (Serevent

'L 1,.0 r c; r 1,,-i zir. ic"r Lt.-. r<t.ru .i ,rL, l-t -": .ni.ril,-uf I. Coriicostcroizi peroral (prcdDizolon 20 l0 n{/;i). []: agoni$ii in]lalarori cu L1unla scuni dc actiunc (Rerorec. Salbulamol.

Berodual) I .l ori pe zi

Slurea le riu estmfltic. Tratamentul in starc d€ riu astmatic (astmul acutgra\')

i. Adninistrarea de o\igen p 11 nascd sau soncld 11azali cu 2_d l,, inut.2. Terapia cu blonhodilatatoare - F- agoni$ti illhalatori. prin relrulizarc. pLr-

furi sau intranruscular (Salbutamol. Terbutalin etc.). fi. agonisti iu coiibi-n .i< cr .r ri.nlrne:ic...

i. Corticosleroizi 100 lng Hidrocofiizon i^, 1a,1-6 ore in pdmele 2.1 Jgore 5i apoi Prednisolor oral ,10 60 mgr,zi.

:1. \.1eti1\antire Eufi1ini. i,/v in dozc de 0.5 11]s.rkg/ore.5. Administrarea dc andbiorice este li itartd, nulai 1a conplicalii pulmo

luare. spute purulcota. intubalie sau r entilatie ntecanicd.6. Iotlrbare si \entilalic mccanic6.

Imunoterapia specificl (hiposel]sibilizarea specilicd) inAB.Ilnunolerapia specilica acliLDe.zA prii linnarca de alticorpi -.blocanti" d.

tip IgG, dal sunl posibile !i alte mecanisne: diminuarea sensibilitatii mastocite-'or l-r: c( i rt:i( r: .Ju ,eJ r.(reJ .: rcz<. Jc l-l i r \B .rr u rn._"p'r rco.rcrreaclia lardile 1?rla de .rlergen $i inconslant HRB.

Aleryenul purilicat. l'a!i de care pacientlrl este ser1sibilizat, se administrea-za inilial intr-o caDtitale l'oarle rric5, uherior doza se miresle- Doza de antigcnpurifical se adrDinislreazi subcutau. titnp de citela septdll1ani rii dacd se oblinrezullale poziti\e. tratalnentul se merlline ai mulli ani- E\enlple cLasice dc in'dicatie a imunoterapiei sunt alergia Ia polen. praf de casi (cu alergen prevalcntdermetophagoides)- decicAnd e posibild rr uriai eliminarea parliali a alergenului.Este indicatl la holnalii tineri sau copii. care aLr aslrn alergic indus de alelgeni'-i-fer l-ir e.l<l riirfolirro,,r. r:r'r -ropc lrpr-r'de(,sj erc r. l..i np. lrJ-lanlenlului pacierllii trebUie si fie asiilptornalici. VE\'lS-ul sd fie de minjmun]70% din raloa|ea plezisd. lnlunolerapia specificA este contraincljcata in astn]uinoralergic. il] astmul se\ er. cu l,I]ultipli truggci alcrgici. boli asociate gravc (car'-

clio-\'asculare, tuberculoza etc. ).Dcstul dc actunl csle studiul cit'okinelor - mediatori ai sistemului imun.

produse de ceLulele imunocolnpetente. Pe baza ciloliinelor au lost elabomte noiprepaEte Betaleukin, Leukinferon etc.. lblosite ilr lralalnel1tul odilicirilorinune. inclusiv AB. Din preparatele imrLnoniodulatoare noi a delnonsllal o eli-cacitare inahai ..Licopidul" rur peptldoglican al tltembranei celulare a bacterii-lor cu proprietili in'lunostirnulatoare spccificc Si nespecifice.

N'let'odele netraditionale r1c tratanlent (acupuncturit. honeofatie ctc.) au ei-cacitate limitati.

Itrognosticul de \ ia,ti de obicei este favorabil. Sc intiilnesc cazu|i dc moarici11 cliz,l sau ill alara crizei de AB. cauzale de: $oc analilactio la Dredicanrentcsall alergelii i[criminali. asii\ia ca urnare a bronhc]slenozei lolale. acidoza fc-spir'!.toie irr stare de rau aslrDatic. insuficienla \enl culara dreap6 acuta etc.

,{lte cauzc. carc aglavcaT6 plognosticul. sunt trata entul irrsuficient. abuzui de

medicamente (F. adrcncrgice" J3-blocantc). neplijalea tratameotului p1o1i1ac1ic al

crizelor- E Decesard cducatia bolnavilor lrirl ".Asttr-gcoald pentru a c,-rnoailesenmele de aqravare a AB. tratanrcntlrl prcvertj\; a1 HRll cu lntal ii. la nece

sitale- corticosteroizi in spra_v. Bolnarul trcbuic sa evjte mcdiui prol'esional cu

iactori nocivi specifi ci gi nespecilici.

CAPITOLUL 16

URTICARIA

Definitie

Ltticdtio (U)(din pr. ,r-ei? a arde; r./r/icd urzici) reprezinti un silldronlculaleo-mucos caracterizat prin elel'nente eruptivc relielble. denumite papule(din gr'. |dpll: bubulita. coi)- inconj urare de o zona eritenatoasd dc dimetsiutriditiritc (milimetli-ce[linenlri). insolite. de leguli. cle prurit (uncori senzalii de

arsuri). Slndrolnul urlicarian esle produs de perniabilizarea capilari crcscutS.

'cc.rr dr,.r Ln.- d(-ciliill J( n <ci:r or, -n1stoJi.- i.Angioedentul (AE) Qdtnui ungioneLtroli.' edenlrl Quincke) r'eprezintd un

echivalent (clinlc 5i histopatologic) a1 unicariei. iiind. e1c lapr. o e\tensie irl su

pralati si prot'unzime a clcrlent!1lui morfologlc unlcarian. l,r-ricaia fi arlgioede-lnul se esociaza in J(r 4q9i, dc cazuri.

Conceplul de sindram uficd dn (SU)

Apa tia destlrl de liec\el1ti a ll fi E in uneje boli sisLemicc (dc e\emplu.colagenoze). prcculr ii ctioiogja IoI e\tfcm de lariati pelmit {ruperea 1()r r'u alanurllilul sindroD ur'licalian (larlandescu. I 985).

Ulr ar!:Llnent important in lavoarea accstci grupdri il constitule si aparilia lorcel mai dcs imfrcuni (50-o/o cazurj CTanretzki) cu \aloarc de sindrom polictlo-logic 1i cu manil_estiu i \ ariatc ca aspect. dar a|dnd ca bazi edcrrul demiatoepidernric si subcutanat.

\r. L-er d( .l e: < .'cr..b't .l< .1'c r1i"r ..1" >i ,li . rl (o r.iclcrot c ir,prinul nind- SIJ poatc fi inclus in cadrul ruor a1'ectiLui rrai {ra\ e. sistcnticc ca.de crcnrplu. colagenozele sau bolile lin o-prolittrati\'e care prezinti adesea fi

rd-," rr r .... i- r i . .'r:rd, cr'o.'lol_rrri cr rc

In al dollca rind. etiologid urticariei li,isaLr a aneioederrLrlui cslc aceea|i. in-dit'erent de tipLrl leziunii predomiDantc sau apilute in exclusili1ate. De cxcntplu.un SU declan5at dc un nedicament se Foale manifesta sub lbnna unui angioe-del1l. iar cel apdrut Lluli un alilnent histanrinogen poate li teprezentat c\clusil deo erxptic rlc urlicade. unnalA 1rcullaLi\'- pe pa|curs. dc angiocdc'm al letei. etc.

In rl lleilea riilld. cu e\ceptia anunritor fo]r]e de Al (areditar. de ex.) sau U(collncrgici. de e\.j. tralarrentele lt SiAFI nu se cleosebesc. deoarece in an]belea1'ecliuDi eficienta artihisra inicelor este adesea iLtallat. iar-cazurilc r'elilctare laaccastit mccljcatie (urlicaria se\ eli]i- generalizati. insoliti sau l1lt de angiocdertrmasir'. edemul glotic. SU din boala serului) bencllciazi.le co icolerapie fi dcArlr'enalini

: 180

Clasificqreo urlicoriei 5i a dngioedemului

E\isti clasiiicdri etiologice ;i parogenice ale U $iAE. N4ulritudinea tacrodlorcauzali qi incerritudinca nleca smelor patogenice alc multor. lbrrre dc urticarielllr permit insd intotdeauna Leler-irea ]or cu precizie la un ltmp anumit. Su11t e\ i-dertiatc I lbrme de urlicalje fi angioedemi alergicdi pseudoaletgice: mixtd.

Clasificarea dupi Aro A.,{., 1976; fl,rqrnii B. 14, $. a. 198.1;

-[r6epMaH O., Kpol$op] "rI., 1986, sistematizati de ;I.R. HoBrKoBj

L Fofilltt clergi.d (intatfilogicd) :1. Neinlectioasai aliDenlarS. lnedicamenloasi. chimica. habituali, epi-

denrali, polenici. pro\ocala de insecte.2. Inl'eclioasat (inlectios-dependeDld $i jnlecdos-alergicd): bacleriani.

fungici. \'irald, parazitard.L Autoalergicii (auloirruita).

II. I'onna pteuloaleryicd (nor-i,trunologicd):L Neinf'cclioasA (ali1nentarat. t1'lcdicamentoasi. chinici, prolocati de

insecte).2. InieclioasA (bacteriani. f'ungicd, I'it.a15. parazitard).3. La agenli lizici (]a i'rig, la cdldur6. la agenli necanici" radiatia solari.

aquagedci)..1. Colinergicd.5. EndogcnAr metabolici. imunodeficirari (dcllcit de C -, inhibitor). dis-

hornonald (plemenstt'Lral6 ctc.). psihogenA.

III. Mixti: rtiufia pignetlltrd, tfuastocitoi,a sistemicat, utticttri{t ditl a.fec-

{iunile sistemice (tu toti,Ie ca|,e):tlupd erolLrlic:a) acuti (l -1 zile)b) subacutd (5 6 sdptirrini)c) crorlicd recidi|anri (> 5 6 sdptimeni)

- .fupi1 gt ct|it.ttc:a) ufoardb) de gralitate rtediec) gravA

- tlulti locali:art.aJ de lircarLr) geleralizata.

O clasilicare leccnti a unicarieiprezinti as11'el:

eliologic. sea al]gioede tului pe

181 -

l. Urlicirii de caurc gehetice:. p n anomalii ale compleneniului edetn angloneutolic ereditarprin

anomalii calitative sau cantirative ale inhibirorului de Cr sau C,-este-rMa: deflcil al inhibitorului C-B:

. ufticarii llzicc urlica i familiale la liig. de contact, dcmroprafismfamilial:

. urtica imetabolice protoporfiriaeritropoietici.sindromulMucklc-\\rells $nitler (ufiicaric. aniloidozd ereditari. surditate).

2, Urlicarii sislemice:. in boli infecfioasc. r'irale. fungice. bacteric e. panzilare:. in colagenoze nlajore:r in criopatii;o 'in vasculite cu corrplexc imune circulante nomoconpleilerltenerni-

ce $i hipocor'r'rplemerltenemice;. paraneoplazice (helnopatii. limfbalne li cancere);. in garlnlapatii monoclorlale (boala Uraldenstriim. mielom nrultiplu

etc.) qi aniloidoze sistemice;o ulicaria din sindronul liipereozinolilic cu ede :

. udicaiia din nastocitoze:

. Lrrt.car"::r di r boli 1r(rlbolice 1i crrdnc-'r'c.Urlicaria la intepiiluri de insecte.Urticario de contact urticorii itnuuologice, non-imanologice sau idi-opatice induse iefaclori olituehtari, wgetsli, animali Si chimici-

5. Utticatia h foctoti fzici:

. demrograisme;

. unicaric la presiune:

. urlicarie 9i AL vibrator.

. urtica e la cdldurd: de contact. r'eller5 (colinersicA):

. unicarie indusd de efort;

. urticade la hig: de conlacl. reflexI;

. rulicerieaquagenica:

. urticarie actinicA.6. Arficorie postmedicdnpnloasd.7. Llrticarie alinenldfi.8. Ufiicarii micrcbiene ti nicotice,9. Urticcrie lo pneu balergetllI 0. Uttictttii psihice.I I. Urticarii itliopaticeI 2. Urti ca i i po I ifdctotia Ie.

J.4.

Facioriietiologici

N4edicamentele, aiimentele, subslantele ch mice muFcitura de lnsecle, bo einfeclioase (parazjtare, vira e funqlce bacieiene), irans{uzi e

Cronicd

Focarele lalente a e infect ei (a migd allte. colecistie eic ), afectiuniale tractuluigastro niesiinalAlale ficatLr ul, bol e de coagen, vasculilele alergice boa aserului paiologia endocine {afecl unle g andeil roide sindlornul hipolalamic,padicularitiiile clc ul!i mensir!al), fomalunie de vo um {boli I mforeilculare,iumor viscera e, poslactinice 9i dLrpa chimioterapie), aciiunea factoilor fzicl{rece, cad ape, raze solare, presiune) !rticaria pjamentara amloidoza

Dupi aspectul morlologic al erupliei. ul1icaria poale r'mbraca rnai rnultefonre clinice pe care 1e enumeran in lapor-t cu incidenp aceston:

L1'licutic .it(iildti1- cu e\.ollllie cenllil'uga !i bndinla cent fugd de \.indecare centrale:L'ticdtie geogrdficd;u tl i cari e Ie : i cr) - h loa.t d:

- uttic.tric micropdJlulaasLi (caractcrtzale prin papule lrici cat gd ilia de

ac, exlren de prurigiioase) localizate in general in pelerine, induse de

elbrt fizic. cilduri 5i stres.B.l{. fluuxrlii 5i colab. (1999) e|idenfiaze inca cAtela \.riimte ale urticariei

alergicc sipscudoalcrgicc. insolite de afectarea tractului gastroiniestinal.

Lfialaqio

Uflicaria $i aigioedemul suDt al'eciuoi polietiologlce (tab. l(r.

Tabelul 16Factorii $i afectiunile ce pot dezvolta urticaria

(H.M. EepexHac A coaut., 1986)

Pofogenio

\"lultitudinea dc t'actoli etiopatogenici pot illterleni in declan$area sindromu-1ui urticarian 5i ar'tgioedemului prin mecanism inrunologic sau non-in'runologic.

llrticariile alergice (imunologice)U qiAE propriu-zis alergice pot fi determinate de inplicarea hiperscnslbili-

titii inediate de tip i ii de asocierea hipersensibilitatii jrnediate de tip I cu hiper-scnsibilitatea de tjp IIL

L U'liuriile alergice pti]1 itilplicdred lliperye sibilitiilii imediate de ti) Iln aceste cazru-j este ce a participarea anticorpilor reaginici lgE care pdn

irecanisnrul cunoscut produc in final degranulare trtastocilali sau eliberarea al-Lo. medil or. l.rctorii lei ar )dloli .L l lo. rc \dr'.i

183 :

sensibilizare pe cale respiratode la polei sau ahe pulberi r,cgctale:sensibilizare la unele alimente sau medicamente:sensibilizare la frig. l'l'lediatS de JgE:nrai rar. impllcarea asa-iumilelor ecanismc colinereice. \'ibrato i.p ne\punere la ladiatiile solare sau. il1 cazuri Si ntai rare. fornc de alerqizarepdn contact:sensibilizarca pdr inlep5turi de insecle.

). Prin d.\ocicrca llipefiensibilitailii itne(li.tte dc tip I cu hiryrjcltsibllitateule tQ III.

Estc vorba de reagine IgE ii de implicarea complexelor imunc circulante(ClC). Ccle mai fre 'ente Ll ;i AE cu acesl rllecanisnl au la bazi sensibilizareafa15 de unii ploduli nedicamentosi sau inlepituri de insecte. lI la bolnar,ii cub,'.'d .('rr r.r \c d.,/\,,1r; duf.l tecJti.n Lrl t jC ll eJe co L t.. 1000r. i "...rcaz nrediatorii sc clibcrcazi in unna activilii sislemului compleneDLului prircomplexul antiSen-anticorp.

\{ecarismul dez\ollirii urlicariei in cadrul tansf.tzlilor estc de tip citotoxic(Oe-reuKo E.C., f000).

lJrticarii pscudoalcrgice (non-alergice, non-imune)F-stc lorba de eliberarea de nediatori de tip histaninic. liri implicarea',cri-

gii lgE- sau de altcrarca procesului de dcgradare a acidului aralidoiic. cu bloca-rea proslaglaDdin-sintetazei. plin inlribilia cdii lipooliigenazice.

factorii, ce po1 declal$a [J i:i AE pseudoalcrgice. sunt: medican]ente (opia-cec. unele niorela\anle): substarlle de conirast (pe baza de iod); rcsolbla ulortorine dc la njvelul intestinului, lnai ales la copii cu malabsorbtiet diferiii lactoriinlectioii (bactcricni. parazitali girdiazd. hei intiaze: candidoze).

Mecanisnul fundamental in apalilia U ti AE esle reprezentat de realizaleaulei liperpenneabilitaii vasculare pe Iocul de apdrilie a leziunilor cu e\tralaza-rca cofsecutivd a plasmei, inclusiv a unor con]ponetlte ale acesleia (de ex. C..sau Cr" Ril]oux). li diapedeza unor celulc cu rol major i^n inflarDatia alcrgici(bazofilc. eozinofile. neurohofile $i liml'ocite ltD,-. plachcte 5i macrolagi).

Elemcntul central in apa lia papulei ufticaricne. insolitd de eritenr $i prurit(triada l-cwis. reprodusi e\perimenral prin administarca intaderrlicl de hista-n nd) estc mastocitul. Degranularea acestuia. dcclaniati de slimuli imunologici qi Deimunologici. rcprezinlai sursa unor nlediatori vasoactivi. plefb]n1ali sauneofilmali. avard. ir1 ultina iDstanu. o actiunc vilsodilatatoare capilard qi,,sau

lenulara. responsabiia de aparilia edenului localizat al papulei, ca ii o acliuneslinlulatoare antidrclnice. realizAnd e lenuL reffex din .lurul papulei.

Ceea ce caractcrizeazi rrreca snele patoizioloelce alc aparitiei edemuluilocalizat in dcfrr si hipoderln- ca subshat al IJ 5i AF.. estc secvenlialitatea lor

:184

(fiasmertati in faza frecoce !i tardi\;d a reacliei alergice sau pseudoalergice) 5itendinla Ia escaladare a inffanariei prhparuclparea a numeroase celurc secunci.,rc, atras^c 1a Iocul leziunii dupi degranularea nrastocilului (lg): _ dep",]a.,1ra .ru,.,nespecillci). Ulterior se rcalizeazi un ..cerc vicios., prin ef in"*.". *r"r- i".ioriclrcrrroractiii.,rtrJeano rui reJcre. .idc I.i,ta,nirJ. fruc o scfic *

"i,",,ii,,.. a,,,,_dL(dnJ lr o nou:r delr.u.ub,e r.l.toc,ta|a.

C/inico udicdriei gi o angioedemului

Aspectele clinice caracteristice urticariei (U) $i angioedcmului (AE).lntrucat SLI realizeazi aspccle variatc in functie de giadul de asocicJintre

urlicarie.i,/sau argioederr (pini Ja prezcnta exclusir.d i ruruia dintre .te; 5i Je-oarece chiar'lbrnele clinicolezionale de ullicarie pot si varieze fb"ra. ,rut,. :l.impunc anallza SU dulld umitoarca sisten.iatizare: SU complct. ;;;;;",;;";:sale grnemlc. SIJ inconlpiet (ansioedem exclusjr,. urlicarie iird

""gi;;,;;i;iapoi iDtr-o aitd categorie. r'ariantele crc ur-ticarie si/sau angioedem "ui"

i,, rirniri"de erro'og. . lor realizc:zj a.ne:rc rli r ce !:"rii.r,xrq

Sindromul urticarian complet'

. \i,drurrrul ul.crri.rr .onplet .uplilJe ardt 5irtft.,1e rcl ulete .ub lct'-rde ufllcdrre;t ..rrg ucdcnr. t,olire dc fl.Ltil pi ..u crrtcrr. ntccL )i ,\ selic d<\'nnloI,c:!n.rJ'<utrelc.rdU,cde:rc..ie:rricJL,/ccd,i \t . rrrcl( d. LLh).dx clc\ d.uacd \ c crrc pro,ir.( ll,p. ri1e , e-bili/aJ -r \ a:cr.,u. Joildr;

I I 1 !!to..ttc.ttl-tt.ia) Dleuentll carcctcl,r:rtl. iezioDal din lll.ticarie_ abordabil la uivclul e\antenului

obiecti\'- cste /ral/114 , rti..tr.iun.i. care aparc ca o proeminenh a tegunentekrr.rezistcnlS li solidi la prcsiune. necontilidncl lichid ;i f,ind sponta"-."r,ri;;;.Nu lasi cicatrice (Dcgos). Adiacent. se dezvolti o ,una O"

"rit.a. "ua" i,.,ou.,_ik,i h. /J cden,alu.r{.1 .r n.p rlc. \.pcc,r I rinic rl prp.rlri rrnicaricre..re J.

, ..ul7lralu,3 rdc rrJ< tieritolusiJ utlic r.ici Jc lJ ( I \;t n I lJtine,c ..u11ii.i..))1t t\ttt, tt\i ttti\ prprlcl,," Lrri.rricne r.uiaz.r d< l-r diltrc nrl utre: tstunpl.idc Jc(l 2 nlm..micropapule) pdn6 la cdliva cn (macrcpapLrle asenbne;are cu unelell l.icatur ds in"ecrer. c.rln,inrt,d cu pl.rri Llrrcriieie rtr,;. rri.".,,u;,i .;.'cati/"le n ' (.rJl jeIt. (lcntct ,lorIn\crtdl-:el,l.r.b_d<,..t,!l)1,c,..1c) Pcnlru diagnosticul ufticariei jntereseazar cel mai mult,/"r.r;"rc r, liopulrlo,edenl.tt-odse oare. dupd Degos. sunt pr-ovocate de edeilul cor.pului papilarccrti r,rnl urr i r n l, ra. ,:c tLri:. r.r:ritn rads.cx rcert...,,",r,",rf..",,1,',, . r,,t

eral . e r r fl.lLi .Ju it t.rA!i t./c ,,rr .r.bic:odsc ,,r".,r, .u ,",irn,. ,.,-i . L*'ilapLrlcl< eder"aro:r"c bu n co.r.i.reit; icrnJ d1r clj.t:c.j. , ,..f |-.n i-.",.".i.educioilcirprr.clrr.re.,ute.I,or ialore,lcdc,l.i..i !.,;..'

'*

d) Folrna elementelor papuloasc cste cel mai des rotund,ovali (regulatA saunu), iealizind uneod un aspcct policiclic. Alieori apar. le7iu11i serpiginoasesau de lip ..figunt'.

e) Uneoii. papulele unicaricnc pot fi .rrocl4te cu alte lc:iuni delr:toep jdemice.aga ca: cruste, scuatDe. r,czicule. brLle. pustule. necroze. apirute lie accesoriu,fic secundar (Degos). Se insotesc il]se fiecvent de leziuni de grataj" iar inurtjciuia cronicA de hiperpigmentare sau chiar de lichenificar.e.lfobilitdted ;i retersibilitarco lezionirli sunt apanajul ufticnliei acute. in careclementele izolale urlicaricne dispar in cetc\,a lnil1ute sau orc dat. de regllA. alteelenlente apar in oceleasi sau alte zone. prelungind puseul unicadi,u (Dcgos).ln ufticaria ctonici putent avca acelea$i caracteristici r.ef_eritoare la ntobilita-

tea fi reversibilitalea leziunilor uflicar.iene, dar acestea apar gi dispar uneori zil-nic de-a lLrlgul a shptdmani 5l Iunl de evoluiie, bolnavul avind aproape contiDuueruptie u icarianA. ill alte fol.lne dc urtjcarie cronici asistdn la o ireversibilitatelezionali. aceleaSi papule ufticariene persisund zile intrcgi. iar pruritul generatde ele sau ildepenclcot modiiici suplinrentar teritoriul, .le obicei inciemn. clintrepapulc (excolialii, cruste. hiperpigmenrare. lichenilicare etc.).g) L,r]eorj" edennl dermic. subslrat al ufiicar:1ei. ptnte progt.csat ij pnlunzinc j

ilililha !esutul subcutanat. trecandu-se de la urticarie la angioeden iD acclasiteriloriu si realizlindu-sc secventa: prudt-unicarie-angioedcm-dispariiia pru-litu[Li (:inlocujrea cLr intepaturi sau usturimi-arsud)-

h) Dc rcgulS, unica.ia esle prccedotd ti ilsolit.i de prurit li et iten.i) ,lcdnrl eruptiei urlicalieie esle \.a.riabil: pracric ea poate apirea iir oice re

giune a coipului- iuclusiv pe pielea capului. Predomillant, u icaria apare pel]lembre 9i pe hunchi (maj ales ltejumaratea superioa$) sau in regiuoea 1'etei.de obicei regiuni pe care sc poate efectua mai ulor grataiul solicitat de prurit(cu creu-ea unui cerc ricios urlicarie-prurit ur.ticarie).A n g ioe.lemu I (ed e nul Quincke, edenu I ongi.i n e Lrctic)

a) Reprezinta o 1e:i/ N .fiol.ldmanttlld si\n11arir cu urlicaria (edem, dar localizatn]ai profund, in lesutLll subcuhnal) cu o delirnitarc mai pulin coDtuiate. I-,stedecianiati de aceleaSi n]ecanisme patoeenice lii agenti etiologici ca si utllca-ria. cu care apale adesca impteuna.

b) Spre deoscbire de unicarie. in angioedelr lipse$e lnn,ittl, dar cl poate con-stitui o ..aura'a angioedcnlului, inlocuit mai apoi cu intepdturi. dureli (gene-rate de distensia lesuluiui lax. infiltrat). arsuri salr parestezii.

c) Argioedenul are a.hdn|-ilc pnialogice geneftie ale cLlen\ek)r din clLrsul unorafccliuli genelale. liird. dc rcguli- sinetric Si purird sd apar.d in orice relliune acoeulld, bogatA in lesut lari. frasSlu distiilcte ale ruturo1. cazurilor de ,ngioc-detrr sunl: conrur nedepresibil (fir.i godeu la pr.esiunel al edemuiui, deosebiriledc cdenul cardiac (localiz,at cu predilectie in pi4ile declive) ;i aseinilalea cu

: 186

cdenil discrinic (din hipelestrogerism). mai putin cu cel de tip nelrotic (care se

poate exclude usor ptln lipsa proteinuriei). Riq)onsul pronpt la corlicoterapie(care in celelalle cdcme. mai putiD celheiratic. aIputea creSte retenlia hidrosali-nA) $i la antihistamilice. consiituie de asenlenea o lrisarturd distiDcti.

- angioedemul fclei cu localizare la nilcl palpebral, labial l mcntoliet:lingual (de rcguli. in acest din urnrd caz. gi gloric):

- angioedemul generalizal. cu aspect dc aiasarc5, dar. lipsit dc re\imateser'oase 5i mai ral interesAnd ntembrclc inl'erioare. Aceastd raria[tA de an-gioedelu cup|inde in majoritatea cazudlor 1i!a. e\rrenirdlile IncnrbLelor

^ superioarc t sctotul !i penisul-e) In SU. arrgioedemul apare de regula dupdlr-Ltrit, eriten li urticarla 51 erpri-

n1d de obicci o /?rarl' le gr,/t,i/,t? suplinrentard a tabloului clinic, a|and invedere ci scaladalea simptorriatologiei poate atingc nivclul edenulLri gloticsau meningean cu contplicaliile selere de ordin rcspirator si neurologic.Aceasta seclenta prurit-etiteln-ufiicarie-angioeden al felei sau generalizal

- angioedem glotic - poate apdrea delimitatd tempor-al sau doar sclijlatd. il1 ulll}asuccesiunii rapide a etapelor contponcntc din cadrul tirbloului clinic al soculuianafilaclic.

La unii bolnavi se obsen,A suita urmitoare: micr'opapuii pluriginoasd-ma-cropapuliprLll-iginoasd-angioedeii nepruriginos in aceea5i zoni.

Praritul ;i eritenulIn cadrul SLI ele pol domina sccna, prccun in unele parazitozc sau in alergia

]a polen. fiind. mucegairri, par de animalc etc. (narilestdte prin uticatie decontacl). Dc reguld, apar liaintea urticariei 5i,/sau angioedenului si dispat ulii-nlele, alteod pot inlocui tenporar unicaria iji angioedemul.

Ettdliehul utticariana) in Lr ;i AI. intr-un subsindrom cu acela5i nume sunt grupate o sede de

simptonrc subiective sau obicctive detenrinate de /ctcalizto'eu edcnttltri utlicurian ld nirelul niLlcnrrselo4 in special digestivd gl otofaringolaringiand.

b) hdiierent daci tltbstr.rtul lt.iotltl csle reprezentat de papula unicarian6sau de placarde mai di1'uze;i nrai profunde de edem. in anbele situatiiapar tulburairi caucteristice segmentului al'ectat.

c) La ni\,elul lilucoatsei orofo ingolLringiene sunt descrise:

- pruril lingual $j falingia! (uneori virualizarea unor mici papuie uftica-dene pe nlucoasa j ugald ;i sublinguali). senzalia de umflare alimbii 5iobiectivalea accsteia prin edem linguai I'olurlinos t'nsoft de dispDee:

- dispnee inspirato e de grade \.ariate. pini Ia blocaj iirspirator (nc-cesitand ir1 caz e\hem traheotomiel)+ disfonie (care poate a\,ertizadin 1i1np asupra pericoluiui de edem gloljc). toate aceste sirnplome

187:

liind spcclfice afectdlii nucoasei laringiene. in special celei din vc-cjnitatca glotei.

d) l\fucodsd tracl llti .ligetti\,(irr care se cuprinde 5i zona orofarinaiani)este alectaid l,llai tiec\ent. dar mai discrct. dc sindronrul ufticarian:

la nir,el esol'agian enanlerrrul urlicarian cstc ccl mai bine exprlnrat sub

forlnd de: disl'agie ninind (5i cu scnzaiic dc ..nod in get"). mai ales de

dueri rclrostenale cu ca€ctcr de apdsarc" mai rar constrictic nclcgataobligator de rnese gi srigerand adcsea o durerc anginoasa. cu toatc ca

nu este legarA de elbll;lit Di\ei gastric- enalte[rril urticarian gcncrcaza selzatii subiecti\e dc

.-greutale epigashica'', nergand pdna la dureri colicalive: uneor-i bol-na\,ii acuza balonare fi gr'e1uri u5oarc. CIicl'r descr-ie chiar hemoragiigasldce in unele cazuri de lJ giAE ia penicilini:la nilel intestinal tot dulcrile lcu caracter dil'uz abdon'inal. dar cu

ma\im de l tensitatc nczogastricri) sull ce]e rnai susestive peniusi]ldromul ul1icarian- lulhuririle de tranzil sunt atrit]uite nai degrabiet'ectului dcscdrcdrilor de nredialori (in primul rdrd histanina) asuprarlrotiLitilii intestinale.

e) llodific.irile rc\pirdk T-ii ce insol.sc SLj sunt nrai curAnd efectul aceleiaSi

descatrciri de rnediatori care se dcstisoara concomilent asupra pielii gi

mucoasei respiratorii. La ni|clul ceiei din urmi substralul lezional esle

replezentat dc un spasm al rlluscuLaturii netede (cdze de ast]1r). hiperse-crcli. broniica li nazald. ;ii eclen diluz al nucoasei. pc ioatd ada conduc-telor nazale fi a ramificaliilor bronfice. Lsle r,orba nu dc un cnantem ur-ticrriaD- ci de un sindro[r de etiologie alergicd sau pscudoalcrgicd. ava[dl.r baza o olrstruclie [aza]i ii blonsica 5i iind asociat cu SU. Aceastd

asociele poate sd aparA atdt in urllla actiunli unui ajcrgeu medicamcnlos(de ex. aspiina. t,erjcilind etc.) sa-u alinrentar. dar mai ales in cazul cxpu-ncrilor 1a pncumoalcrgcni dc tipui poLenului; pirului de animale. dafnii-lor. mucegaiurilor-. prafului etc.

Urticaria fdId angioedenla) CorlstitLrie cea nlai fiecventi lnodalltale de aparilie a SLi. putind evolua

in puseuri r./c accla,ri t71e-:iona1( li'rlii algioederl) de-a ltmgul vielii urruiindilid sau sub fbrtnd c\\tsi)ct nlunenlci. i71 caz,rI Lnlicariei cronice f-:ira

exacerbari sub lolnli de aigioeden.b) iD aiare de aceasti modalitate de aparilie exclusiva a ur:licariei cu caractc-

re lezionile lipice descrise la SU col]lplel, mai existd pUseuri urticariencliri aigioedem care imbraca Lrn car-,/(ld- l? dt li{ dr Lll u Llptiei:

urlisalia colirlergicaunicaria dermograllcd (111'tit aric! lAc I il iL,

: 188

- ufiicar.ia pisrrentariLu-licaria solaril

' Jr,rc r' :r dc \'Jt ,r( I ',,,:(.L n i., ,,r . .. ,J,l frcri , c. r"lr..r- d LJc . or' ..Li | . --,c ,ri i,;," '

c) In eroluda utlicariei. fie rcci_dir al]ti. ilc cronici. cea ntai obisuLlita ldrni lc_Tjorali. este er uPli u u I I i.ut i un.l,'..-.'r'r .i,/..,../i....,"...n,.'1"' l tt \'\'1't .

l' .ri" ', '. i ,'.. 1"''';1.::''"'' ' t i' dnr'r"-r '' tcr 'itrr' :'rr'r"

. r.,,",,,0n.,,,i.Jir_,;;;#i['"i:1"l.]jiii']],:.I,i;,:l:,1]llllli,".,,,.

rar-cel complet e\ceplia la acelasi holrslrj \ ielii ra\ cLr rluneroase puscuri tle SU in dJcur

Angioettentt fifti afiicatie.r\ \p,nri.. r ,ri^.J..rr ,1, ,: --rr

.r, "",ur

ini".,.,r"o,.".:;,;;,;;li;fi l;];;ii,ili;:ll)ff )lirlii.il., 1(ri'tne

.e\.hlsit'prin tpta-iriu dc dngit)t.fu,, i,r "r"ritii na*lr",. a-,,,,,"

..- {cest

-1'apr- i'fLLnc o cii'e.e'tic.e. cu inrpr,..trr

"rrp."li."i'.i.'",r"].,.fj'.llL,.calc apar in Sl r incorupiet ta hotnar ii cft.c at""il ,," p.i.",,iat li ";;1il,""; ;:l:cLr l.sioedcnrul_.\lcctiunile cu mgiocdem er.luri. .,u,t u,lntiiuo].:;":,,.', *,,

- -{E ercdit:rr prir absentiinalLri c 1 (c i INFII:

cli'atorLrlui Iactiurij c'1' co'plenlenlu-

\r.'(.i l: ,'. -b.c,rr,..c \ I, t.ri ( r-r.,i,. r....,...1 rb. r .. <loc o acli\iuc a ciii alterre...r. de \.rr,,r . | ..t: ' i l'l l" 'r r'li 't'. _i .ol 'b ,o-_

A.E er.cdirit.r ia \ ibrarii (Kapixn. I g76):\F eronic ilj,,f.rriu

I'l l,'. ..,.(.i. \, ^.t. .,,.r(. .r,,...., r .r ,,.;.. . ,.... r. :, - , t 11' ,,.,. ,. r,,'", I .,., ,,.,' . ,,.t...,./, i ,rr .r,..t.,s,lcr ,, t,..J,1..r..-.t,... -,.,.!..,.a.i,..,,,- .,,.. rcr . r, ,.r.ir,,.,c.r.. i (r\.ir . J. r 1!t..,!..

]l ! ,ucllc rr ., J,.. ., c,( i,t--,!.:"rd i"i."i;;r;'*,",." .,.l,li]^'l:il:"

.." =t'rucni -rram-negatir i. irr

urui Slj): rce {poate afalrea ca unici ntanileslare a

AI carc irsore$te une]e inrbciii aIe fclii kle cremplu. si'iuzirc nrr-rirr_'(. r.u,.. d.,.rr.r,i. rd. cd.rr Ir-,r..,,e,r;c irn ,,, ; ..; t..,"1.,

t.t^od.l. < l:r.i,.,r. rt.C,,t..,in,t. r,.:b..rcr Ir LcercclJtc-d_c, .,JL (ji,,1.,.,:1.;tr..,/,le \t 2.r,.*r",,.,,..,,,0., j,"prlo titr: medica]nentele. al iDlcntele. stfstanti_ f_ornlele rarc erediure.

esul. ilrlectjile de ibcar fj- irl ultina in_

c) Caraclerele clinice. tncLuttisntele t

',,,,1;; .;;;;; ;;,;;;';:i',:::iiX:.3::ii':i1'::i:i;lififfi

]i,J :l,i#:"IIl.t.LJLr (,, ,.iL.f ..in\. !..r I\i.. \ l,\. \l ., .o;,r,;; I

189 .==:

L DuraLu rilai dare a silnFtonrelor ( rc\ e$ibilitalea rrdi redlisi).l. Lipsa prlllilu]ui- culoare lnal deschisat (in AE alergic urLicarie. culoarea

,\F esle ndesea riolecee)

-:. Loclrlizare electi\ a: e\te a (in cazul etiologici c\ogene) tilzrni\elLrlirLr-coaselor (glolic, in speci.lJ ir cazui ctiologici cndogene ladesea ir ecti-oasa $i in.\[ ereditarJ.

1. hnplitcu eu .litttttttat d u(!i\\it ji con4tlenettltlui la Jil'eri1e ni\elu ale

celor doui cii ale sale ;i r eliberirii dc mediatori a c,r1ol acliLrne depi;e;-1e spccillcuLleacliilor dale de hislal]1init (irclLrsi fi ea plintre sLrbslaniele

r:rn:crire elihente ir rrrmr rrri',ilii conrplcment lui- daloritiFa rcipi-rii ccLor doLri nDaiihLo\il]e f ]a ii C ra). ln,\E cle etiologie iniiclioasicstc intilniti $io parlic\rar"- a s.roroninci. f:lt cu implicalii telapeutlc..

5. Incficicrta ire$ enlil il anlihistarninicelor (de leguli. bcneficiazi dc corti

.' : .1''. ;i Jr !' ! -'r'r . . t r: -.(

Clssillceree lnodalilitilol cr,olurir e ale urtic.riei ii angiocdemului rste pre-

rexlirLi iii r'l]crr.r .! (\ ezi p. 191).

.\$ giocdcm ul li urticaria alergicc\'1!rrilistdrile aLergice Pol inbfic-1 i'orire ciirlice llxlLe \ ffja1e. lreca.lsrrul

lor dc producere llir1d insal inLolderurra acelati. La blza oicitei reaclii alcrgiccstau urnriloarele elafei

a. ,\lergcnul.1.. I{eicrra alcrsci .lnticorp specilic (s.iu liml'ocit scnsibilizat).c. !rliLrcrarca mediall)rilor sau a lirrfokinclor. suirstrnLe responsaLrile de

sinlllonlatolo!:ie rLinicii-\u qc poate r orbi de reuclic aler gici in lipss accitor llci elarpc. r\lergerlul esle

conslituii (le lld e rnulte oij de o substantd auodina lpr31. xlimeil, m.'dicantcn-te. polell cLc.). in consecirlir. ijsLamul ;munolirrmrtor ra liunaIre 1a liaioriuleaindir izilor insensibil lLr incir:itia accsior substiulle din nledju Si iL ccloi rl.iulLuro-gcnicc. \urrai anumjte pcrsoane Ierclio[e3zi plintr-o rranifcstarc alcrgici la

contactul cu substarllele eDumelaie.Accastit coustxtale impune concluzia ci t'actorul priucipal in mecanismul

partrlogic alcrgic rlli esle de ccle Dlai lnuLte od o ar'rLla-ljti substanli din nrcdiu.nici nrccanisr rl ilnlinitar. cire in general rceclloneazi normal. ci o anumitd lrilsiilura parLicdlilrar. genedce. c0mcLeristici. c\islcntA la anumili indirizi. Aceslepcrsoarlc ilu caparitalea de u rispunde imunologic prfu ..labricarca'. la incitatiaunci anunrilc subslanle ano.line din mecliu. dc IgI in ca]ltitatc nrult pcstc normi.EsLe friut ci IgE sunr singurele Ig citorrop. capabile si sc firczc pc cclule. pc

mask)cite li leucocile brzoiile. -\cesle cclulc. la rindul lor', poscda irrofricratcade a --lihera m--diator i

: 190

,lcrl,r?'/ 8\'lodalititi clolutile ?rlc urticariei si dngioedclnului

U qi AF acute

- exolellrsenl etioloeic /

----.\ endogen lntcnr re t

leziuni reversibile (cie rceuli) ,,mobile"

\ prelungite

7 unicc.au erlr..m de rar-. _,/ tirpace

/ (r.r inLrn"le L1c lruri .arrlnrr---- p-elLurpi.e

- cvolutie in puseuri -\r'ecidilante (la inien al de --l fugacc

siptimani sau luni)

U gi AE cronicc

-./ e[dogel]agcnt elrologrc<.-..

- c\og(n rPnordl

- leziuni cvasipermalente (eventua1 prulit cvasipennanent),recurcnte (reversibile sau persistento)

Conti,rctul dintre alcrgen si altlcolpUl spccillc (l9L specijlce ii\alc De xccstc.s"rl.r. rJ.(. 'rJr.. cJ|C r,. '-J. r,d.r, i Lr . I r ..c. r,..r ....r- cs,tcLrftrscut ;i esuFra caurria nu iIsistim.

19'1 :

lirticaria a1crgic5, evident- nu lace e\ceplie de la aceasta regulS. Ca fo 'niclinici dc nanifestare a unei reaclii alergice, in maioritatea cazulilor rulica a se

ircadreazd in reaclja alergicd i edicd (dupi clasificarea lui Gc11 gi Coornbs).Pentru ca acest tip de rcaclie sd aibi loc sunt necesare contacte repetate ante -oare cu u11 anumit alergen- r\stlel se plocluce .,scnsibilizarca organisnului laalergcnul lespectir'. Aceasd sensibilizare consli de faft in incitarea unei farlrilii(clonc) de lintbcite B, care iDcep sd fab ce anticorpi complcmcntari impotriraalcrgcnuiui sersibilizant.

Contactele rcpetate cu alergenul respecliv rcr produce in organi$n crelted prc-gresive in lil-rLrl rnlicorpilor Este vorba deci de contacte serrsibilizante. Acestea potli rcpelate. Uneori esle sulicient Lrn singlrr coLltaci cu o substantd straind faia de

organisnpentru ca sisleDrul imlulofonnalol. care a recepliL)l]al acest nrcsal ..dc alar-nia", sd producd aiticorpi specifici de tip imediat. impotri\ a slrbstantei alcrgenicc.

Din punct de ledere practic. este imposibil de a preciz3 cAnd s-a produscontactul sau contactele sensibilizante. ille trec, de regula, neobseNate pdni inmonlcntul cand titrul anticoryiior spccifici alergenului sensibilizant atinge o anu-miti limitd. in accsl nromeot. ru'r nou contact cu acela;i alcrgen declaltfeazl rrra-

nilastarea alclgicd. hstc lollra d. conlactul dcclan5ant. nai precis ptill1lll contactdeclailall, inLluciil din acest nlonlelll ori de cAte ori organisnrul dat va veni il')

col]tac{ cu acela$i a]ergen se !a .leclan;a aceeafi tranifistare alcrgicA.ln cazul u icadei aleryice. alelgeiul poaLe Ii aliment (condiment). substan-

r.r cl ,l cd rlcoi.'on._r. \u.l.(r\4t1(.du,clot-..t:rlitrentrt (t(.). in l:j. r:r rtci

cazuLilor', calea dc pat|undclc a alcrgcnului este or'ali: tbarte rar. i]lergenul (dereguli rDedicamenl sau \,enin dc insecii) patrunde in organisn ir!eclal subcuta-nat (i111.lamuscLrlar sau intralcnos). l,'r'ricariilc alcrgicc pot fl declal];ale ii ])e caleinhalatorie sau plil contact direct al alergenului cu tcgumcntele bolDavului-

Schernalic. ruticaria alergicd poale 1i reprezentatd ca o formuld matenuticisirnpla:

l'oate sinptonlele care aramnestic ti ca nrod clinic dc iranilestare nu se r^n-

cadleazd irl aceasl5 for'lllula. nu sunt sulerinic alergice. adica nu au un nrecanismimunologic de producere.

Aergen Organ sm

Etapa I

(sensib! zanta)

(almente.medicamente,

venin de lnsectdpraf, po en etc )

predispus geneiica fabricarea de lg Especri ce in cantitel

maT

lg E specifice incantitale maTe

Etapa a l-a(decangantd) Aergen +Antlcorpi lgE - Alerg e cllnlce

- 192

foarte multe udicarii. mai precis majoritatea lor nu au necanism inurolo_gic de producerc. deqi nu di1'erd cu nimic in ceea ce pr.j\:efte tabloul clinic de oudicarie in]unologici.

Angioedemul Si urticaria alergice l:t alimenteMajoritatea mcdicilor cticheteazd o ce reactie advcnA la aljmenle drcpt aler_

gie alimcntari. Alergia alinieDtare este o rcaclie adversd 1ir anumite alimenle.caLe prcsupune piezenla i]l inilierca, dez\,oltarea li pclpetuarea ei a Llnui necanis irnunobcic.

O problentA inleresantd in alergia alimentari este tocorai organul de 5oc. O lu_(l:l-r\.rlisliLdlcIiJel)ie;uc,,rlqTUrpellcJ/L_ridc,..ersierlir,rcnr.ir.,lclirr.<ciue 66 bd.rbati si .18 femei cu varste cuprinse i,rt1e.l lunj 5i 68 ani) ar.ati ci in 7g%din cazr.ri orgarrul de goc a fosl pielca. singuri sau asociatd cu alte simptome. Aso-cierea dinlte ufticarie !i edcm angioncurotic s-a itnesistmt in I5.78% din cdzurj.Alinentele. care au provocat cele mai u]ulte reactji alergice. au lost ouilele. in-15.6% din ctvuri. pe;tele - 15.:l% din cazuri ii laptcle 16.6% din cazuri.

Cel n13i mate numdr de alcrgii au fost dcpistate la pacientii cu vd$te cuprinseirr.elsi lrlfi.!J rlcddrlrc.a nxi .,di..t;inrrc pi 8 _rri. r,.looJinIe bulnr\i au lbst sensibilizati la un singur alinlent, reslul la 2 sau mai mulle.

Dnpd lipul oecanisnului imunologic. care sli la baza alergici alincntare.dcea.r. po.rr. 5 c r.itr rr: I do trcdtcgor.i:

a) nedjatA de IgE ;i carc declaDteaza reactii aiergice de rip imcdial- de tjtrpuc. r-fiLer c. .n-l :rc.'oLe pri.1 .; I prun-e cJicr:tir.. i.r.rn-te. r.e litat^-rii. rliglenoase. eenerale. Nu este obligatoriu ca in alercia alintcntafi detip i]nediat sirnpton'lele digestive sir fic prezente sau sA fic pe pri.]ul plan.Aiinentul constituic alergenul. celula-ljrtd estc ntaslocitul. iar orpanul de$oc poate fi o ce orcan:

b) nemediati de IgE. lJn e:<empl! de acest tip de alergie, care i plici alte.c.: nis,r'c. J\ e (trl(l..lrli:r L'u c41ic:l ,r: bo rl.r L t tiaci.

lll.tica a poate fi ullul dintrc nultiplele sinplone ale alersiei ali entate.I'e.rr'u a p_(srfLLte !d n L,rtir:rrc est< Je c.rrla.lim(rrJrd. i-, olin.-,tut .rL-alergenul incdminat. trebuie si demonsLrin. in printul ftird, legdtura de ia cauz6la e1'ect $i. in al doilea rerd. ca alit.llenlul suspectat este neapdrat alereelic.

Ufiicaria ale€lcA alimcrtard presupune de l'apt o alergjzare la un anltmit a1i_rnenl. Aceasta insealnie cd ofi de cite ori acest aljmenl esle iDgerat. ptoduce innrinulele sau orelc imediat umfitoare u ioa.]e insotitA sau nu de eclen] ais ion eu_Irt c..\(q\ ef snd r niirri. n poarc dr-rr care\ r u - tci xr pjt " a i1 d. orel. oi-parc de celc nai rrulte ori sponlan $i nu mai apare decat in nromentui ingestieiJ(eu.Jti Jlinl(rt.irttot ace.r intcraloetil,p,ir-.celeJrr.Lir-<*,..r.lue.ireale aceluiaSi alinent). individul alergic rdmire complet asimptonatic.

193 :

N{anifcstarea cu pron]ptitlrdine a sirptonelordupe introduccrca unuialinent in

diela boll]a\_ului nu imeMlnd neaparat alergie ia acest aliment. Foafic lrulte reaclii

ad\ erse alimcntare srnt considerate ahept alergii tocn]ai pe acest ciieriu- Traulele

clasice de specialitaLe nenlionc|r7a anun'lite alimenle ca liind alergizanli fule ici

,\s11;l sunt citatc: laptele, pestclc- poflocalele. ciplu[ile. nucile, arah]dele etc

,\ninti]n ca clergix esle un mecanjsm imunologic si se bazcazd pe aceleali

legi ca ;i alte lcnomene imurlitale ale otsallismlLlui O da15 indusd in organism.

alcrgia declan:eazd in sislelrlul imunital o memorie inlunologicd cc poale per-

sisla tilnp indeilit. Alelgia 1a penicilil1d cste o do\ adi l'n dcest sens. (lele spuse

sulrt \alahile ii in caTul elelgiei la alimente- Pe dulata r ielii se poate produce o

hiposcnsibilizare spccifica ralulald sau jndusd ulteoti cnrpiric

Hiposcnsibilizarea se poale realiza ii in mod $liintjlic. plin adn]inistrarea p.di\erse cdi a subslanlci alergizante in djlulii proglesi\'c.

in rrajorilalea caz-urilor-. e\cludelea alimenlului sensibilizant' in cazul unei

alergii alimenlare. conduce la dispadlia simpromatologici nunrai pe pcrioa-

ds crcluclelii alinrentuLui. Scoalerea alimentului alergizant din diera zilnica a

bolnar,ului alergic nu ra coltcluce la disparilia stdlil elergice Dupa ani de zile de

abstinenld. raintrodLLcerea in alinentatie a accstui alimert \a declan5a acelea5i

simplolne. \'1ai lllult decAt 31a1. lestcle cutanate rimin iatens pozitivc la alimel]_

tul alelgiza.t. ceea ce do\ede$te cA titNl anticorpilor reaginici (de tip lgE) spe-

cifici Ja alinrenLul r'espccti\'. se r]']cnliue il'l continuale ridicrl..{lcrgil la laprc ilustreaui uncle din contro\e$e1e anlinlite n'lai sus lnlolelallla

laptelui de vaci sc conslala la un procent de$ul de ridicat de copii hrinili cu accst

alimenl. Acest frocenl vaiazi in1l€ 0.1-7,5 9/o. urlli auloli men.tioleazi cilla de

,lllgi' din rcactiile alergice alc tractului inteslinal (\\iilken-.lenscn K , 1958)

Estc loarte greu de a stabili cu plecizie ploccntul de copii cu ade\'drat alcrgici

la laptclc de \ icd. irrtr-ucal lal ota actualf, nu c\isti o telx]ici precisf, de laborator

de idcntiicare a alergici leliLabile 5i care ar t'ace o delinitare clard intrc ade\d-

rara alergie fi leacliile ad\ ets. multiple la acest elirrlenr 'iD clrr.e tabloul clinic al

reacliei aclversc la laptele de \'acal este foaLle aserldnator tlllei sufcrinte alergice

Asriel. la scurt timp dLLpd ir]gcstia de lapte pot aparea o reaclie urticariani. eden

angioieuotic rii chiar fenontene de ;oc analilactic

Aslizi sc considera cA lcactie adversi dupA ingeslia de laple este gcncral5 de

anurlrite lloteine cu potcntial aDligenic impo ant: cazeinir. betalactoglobuliDa'

allalacralhumina. alburnina serici bovini $i gamma-gkrbulira bolindDifei-ti cercetilor'i acordd prioritale uneia sau altcia dinLre accste proteine.

ruii mcntiondnd chjar ac-tiunea conconitenta a doud situ nraj nlulte liaclitlni(Coldnan 5i colab.. 1963).

Studiile licule cu ajutorlrl RAS I sugereazd ideca ci protcjncle nedigerale

ale laptelui surll l1rLlh mai reactive d.cet prLrdusele dc digestie Sc consideri ci

:194

aleryia la lapte. mai ales la copii. este secundara unot factoii imunologici spe-cilici ai tubului digestir,. cum ar fi imatudtalea sistemului digestir,. care perrriteproteinclol nedigeratc sA heaca nescltimbate prin peretele intestinal. imatu.ita-tea sistcmului lbrntator de anticolpi ;i dieh monotoni. I-a intoleranla lapteluide vaca pot contribui !i alli factori. cum ar i, de pildi. urodifciri ale mucoaseiit'ttestinale. permeabilizarea ei crcsctrld, ereditatea. parazilii intestinali etc., carear pxtea potenta elcctul antigenic a1 laptelui.

lntr-ur studiu licut pe 82 dc pacienli de cdtre Gonzales de ia Riguera qi co-lab. (1978) s-a constatat ci in alergia la lapte beta-lactoglobulina este liactjuneacu cel nui mare potential aler.genic (76.8% din cazuri). unnati de alfa-lactal-bumina (59,7% din cazuri) 5i cazeina (in 42% din cazud). Reietind din restelccutanale (fi o anamnezl pozitild de inlolerantd la laptele integral de vacd), eincnlioneazd ii o polialergizare, in sensul cd 399'o din cazuri ar,eau testele cuta-rlatc pozilive la uD silltur alergcn proteic 1acht, 39% la doi fi 22% la mai nLrllialergeni proteici din laplele de \acd.

l'rcbuie nenlionat l'aptul ca nici crcsterca tirrului de anticorpi la proteinelelaptclui de '"aci nu corlslitr.lie un argunlent ill lavoarea alergiei la acest alimeit.intrucat s-a doledit cd nu toli copiii. care aveau acest titru dc anticorpi crcscutprezenlau tulLrrudri digestivc 1a testul dublu-orb.

Se $tie ca scoaterea laptclui di11alimerta!iacopilulLri stopeazd simptomatologiain priniele 2,1 dc ore. iar cu timpul nujo tatea acestor copii i5i picrd sel]sibilita-tea la laptele de vaca. Este lorba dcspre toleran.ti la antigenele proteice din lapte.indusd plin subpopulaiia de linfocitc f supresoare.

O ipotezi inlercsanta asupra alergici alimentarc a fost inainrati dc Boonkfi \'an Kelel (1982). Aurorii au elictuat teste cutanate la peniciloyl-polylysine(PPL) $i benz) l-penicillin G (PG). Acestea au fosr pozitivc in 24o% din cazuri.Diete lirA hpte $i produse lactate a a\'ut efect favorabil in 509uo din cazurile cuteste cutanate pozitive la penicilini. Reincluderea laptelui in die6 a condus larecdderl. Autorii consideri ca in toate aceste cazurj urficaria cronjcd ieprezintA ofomi de manil'esrare a alergiei la penicilina cortinuta in lapte sau in derivatclede lapte. prin care ace$tj indivizi s-au sensibilizat pc parcurs.

Deqi posibilitatea unci alergiziri la pcnicilinele conlinute in produsele ali-mcntare pare o ipolezi tentantd in declan$area 5i ntenlinerea urticariei cronice.ea nu poale fi o cauzd comund sau cel putin semniilcativi in eliopatogenia accs-leiafectiuni.

Dr.Lpi unii autod (Hoffman D.R.. Raddad 2.H.. 197.1)- diagnosticul de aler.eiealimentari rint6ne in sarcina anamnezei (disparitia simptorDelor dupd eliminareaalinentuhri sau aljmentelor.inc miDate $i aqlavarca acestora dupd introducereaunui singur aliment alergcnic in dieta bolna\!]ui). DjagnosticLrl de utlicarie aler-gicd treblrie sA rispuncld. liri echivoc. la urni5toarele iiitrebdri:

195 .:

este o alergic rcala sau o reaclie adlersa alimenhrA, fAIe mecanism imu-nologicestc o alcrpic lDediati de IgE sau se supure unui alt mecanisln imunologic

lidclitatca metodelor de diagnostic in scopul identificdrii unei reacl;i alcrgi-c- rrcdi. c d< 'Jl defilde a< t.e: t.rernri

a) tcstul de pro\,ocare trebuie sd decla$eze o simptomatologie alergicl oridc ca e orr e't< incerr'Jl lJ p(rsoJnt rf c-LVi:

b) testr de prolocare lrebuie sA lie declan$l de liecare datd de alergenulcauTal:

c) tinpul scLrrs din mome[tul provocdrii qi pAnA iD mo entul apariliei simp-loiielor alergice lrebuie se lie scu1. aga cullr se intinpld in toate cazu iede alergie de tip imecliat (mediate de lgE).

Testul siilplu saLL dllblLr-orb pare 1i o netoda obiectivd i susfir'relea diagnos-ticului de alergie alinentara. Deti acest test nu cxplici nlecanismul de producerea rcacliei adverse 1a alin]enl fi ]1u este .eapdrat in favoarca ctiologiei alcrgicc. clestc totuli de lolos cAnd ulnrarim ..vinovalia" unui alimcnt in declan;arca sinrp-tomatologlei" adjcA a urticariej cronicc.

Diagnosticul unei Lrrticarii alclgice de etiologie alimenlari iu este u$or de

precizat. ,{desea niincirudle sunt combiiate. incluzaDd llu nunai p ncipii ali-nenlare sinlple. dar gi o sulrd de ingredieDle dil1 coirpozilia alii]enlelor. maiales a celor conservate. despre care cunoilitem prea putir sau a cdror prezenlio ignoldm uneori co plet. Aranueza nrinutioasi. tcstclc culanate. repimul de

ercludcrc sau clc incluclcrc prourcsi!d. ca $i testele de prolocare (testul simpiusau dublu orb.l ne pot 1i de nrare folos in precizarea diagnosticului etiologic. Dirpunct de \edere practic. etapeie stabilirii diagnosticului etiologic in cazul unciuflicarii aleryice (sau bimrite ca alergice) la alin1ente. cLr eYolulie crorica. sunt:

a) anamneza este de cele mai iluite o infilctuoasa, neputdnd 6ra cu pre-cjzie un anunrit alinleit declanlator al simptomatologiei. Bolnavii nenti-oneazd. dc rcgulA. i -,1 sau n'laj mulic alin]ellte care au declansal irl limpsh- du e\d(crb.rr -rnlrtir r r ,.rrici

b) teslele cutanate la alimentele incriminate ca alcrgcnice nu dau intotdeau-na rdspunsuri concordante cu analDneza. De rcguld, proccntul de teslecutanate pozitive este mai mare decat o.iustillcd allamncza ii testele depro\ocare. Unii autori sus.tin ca testele cutanate 1a alergcnile aiinenl-arepot 1i pericLrloase din cauza reacliilor sistemice pc care le pot induce.

Unii autori (Sachs) considera cA testul prin ingepue pozitiv are o valoarediagnostici semnificativ mai narc decet testul intradclmic. alti autod (Oehling)sus-tin contrariul. Teslul cutanat nu intotdeauna cstc concorclant cu testul de pro-vocare-,\mbele teste au fbst gisitc pozitive aproximativ in 507o din cazuri. Cucit exlractele alergenice sunt lnai prrificate. cu atAt teslele cutanate sunt lnai

fiit

;

F

e

i

: 196

idcle. Noi considerim cA intre a1unnez5. testul dc provocare !i testelc cutanatelrebuie sd e\iste o oorelare strinsi si nunai concordanta lor poate preciza dia-gnosticul edologic de alergie alimenlarS. adici ctjologia alergica alimentari a

unui silldrom ul1icarian croiic dat.Poate inse exista o discordaid intre anannezd fi teslele de provocare (efec-

tuatc lepetat dupd metoda simpli saLr dublu-orb) pe de o parte $i testcle cLrtanatepe de alti pafte. in accastd privinti- toli autorii sunt de acord cd -.\,ina" este aalcrgenului alirDentar respecti\i- care esle incomplet puiillcat. intrucat specifici,tatea testelor cutanatc este dependenta de gradul de purificare al alegenelor:

c) Pomind dc la ideea precizirii eliologici si dronului urticarian, 1a etapaunnitoa!e sc poate hece la regimul de excludere a aiirnentelor incrirni-nate ca dcclansatoare a sindromului ufticariarr. Uneori simptonrele dis,par. Dacd simptomatologia persislS cel putin :l 5 zile dupd excludere.proba este negativA. ii alimentele incdminaic drept alergenice nu au.cu sigurantir. nici o legaturl cu producerea sindromulul ufiicariar. DacAla e:icluderea alimentclot jDcrininate dr-ept alergenice simpto1nalologiadispare, atunci evident ca ccl puljn unul din alinlentele suprimale declan-

$eazi sindromul uflicarian.d) Erapa ulmetoare presupunc introducerea tr-eptati. pe rand. in dieta bolna-

vului a alinlcntelor, considerate ..vinovatc". Daci pritnul alitl]ent introdusn-a declan;iat nici o sjl]lplolnalologie in primcle 2.1 dc ore. el va fi exclusdin iista alirrrentelor presupuse alergenice. dar pcntru vcddicilaiea probei.\'a fi in continuare intcrzis. DupA o pauza de 2 i zile. se va introducc ul1

alt alinlent din lista respectivi. I)acd nici acesla nu a produs nici un silnp-tom ln prinele 2.1de orc, sc va lacc o pauzi de l -4 zilc Si se va introduceal lreilea aliment $.a.m.d. Pentru a evita orice f'el de eroare. alinentelejocrinlinate drept alergenice vor fi introduse unul cdte unu1. Mai mult de-cat atat. celelalic aliltlente -.suspecte" vor 1i scoase din alinerlatie cltiar.daci inffoducerea ior prea]abili nrL a declansal nici un simptom. in urmaacestci probe. putem obljne un rezLLltat total negati\r in sensul cd iDtrodu-cerea fiecarui alinent in pa e in diela bolnarului nu declanseazi nici osimptomatologie.

e) Etapa urmdtoare a diagnostjcului constd in infoducerea concomitentA indieta bolna\ului a cete douS din alimeilele incrininate drept alergenice. Seva recurge la conbinatii dc cate douA alimente pani la epuizarea nuneruluide combinalii posibile. Rezultatul poate fi in continuare ncgari! sau pozi-ti\'. Se va continua irvestjeatea combinand alimente incrirrjnate ctite trei.De reruld, expe neDtul nu va depS;i corrbinatia de lrei alinrente. in cazulcand acest tcst (cu treialirnente conbinaie) di rezultat negativ. posibilitateaca inca unul sau ntai rnulte alinenle combilute cu cele tlei si lbmteTc un

197 ':

complex alergenic este de reguld e\clusi- Se va conchide ci nici umil dinalinentele incriminate nu este rinovat de producerea sinptonatologiei.in cazul cAnd conrbinarea alimentelor declanfeazA simptomele, se va reco-manda bolna\.ului pe viitor cvitarea combinagiei respective.

l) in cazulcAnd testulestc pozitiv launuldln alimentelc incrininate. aceaslanu inseamnd neaphrat cd alimentul respeotjv este antigenic. Acesta poatefi mai bogat in histamind. decdt cdp5unele. conseNcle de pefte. ciocolataetc. Pentru a conirma antigcritatea aliDentului dat, se va recurge la ies-tarea cutanatd cu acest alinent prin scadncare sau injectare. Daci acest

tcst nu estc concludent, se va inccrca reproducerea unui test Prausnitz-Kiisflrer: iniectarea subcutaoatd de ser dc la bolnavul alegic in tesutulsubcutan al antebrafului tuluimarlor sAnitos. La catcva ore. in acelasi locse va irjccta 0.2 0,5 rnl din alimentul incriminat alergenic. Dacd in dc-curs de cateva nrinute, 1a locul injecliei se ploduce un putelnic fenoneninflamator, considerdm testul poziti\,. La locul injectiei. unde s-a introduso date cu serul bohravlrlui alergic !i anlicoryii specifici, s-a plodus o cu-plare intrc ace;ti anticolpi ti alergem teslat (alimentul alergenic). Aceas-ti cuplare a da1 nailere l'enomerului inllamator local. NatLLra alergeiicf, a

alimentului ln acest caz este do!cditA.g) Radioallelgosorbent Test (RAS I ). O apreciere criticd a posibilitdtilor pe

care 1e oferd procedeul RAS I- in diagnosticul alergiilor. a variablli6!ji da-

lelor oblinule !i a erorilor inerente, a iost ficuta in 1980 de citre Elans dc

la Acadenia AmericarlS de A.lergologie. Oehling gi co1ab. (1981) criticdutilitatea nretodei RAST in alergia alinentard. Studiile el;ctuate au ardtatcd nu eri$a corelalie neti. decat i11 cazorile cLr o hipersensibilitate marcatdintre concentratia dc IgE citotropic fi\at in piele Si olgan! de loc, pe de opafie, $i concentralia dc IgE specifice circulante, pe de altd ila e.

La 68 de pacienli (dintre care 20 alergici 1a peqte. 20 Ia lapte $i 28 la ouA)

s-au efectuat lestele culanate: IgE iotale (netoda PRIST). lgE specjfice (RAST)

$i hernaglutinarea pasivA. Datele oblirute cu ajulorul IIAST sunt inferioare tes-telor cutanate. Autoru1 amta la utilitalea scezu6 a RAST in alcrsia aljnentard.considerdndul un abuz nejustificat in stabilirea diagnosticului. cu atAt mai 1nultcd e^ste o rretodd de investigalie costisitoare.

In tinp ce Oehling 5i colaboratorii gdsesc RAST pozitiv numai irr 37% dirtcazurile cu alergie alimentarA, alli autori (Holhnan D.R., Haddad 2.H.. 1q74) ilconsiderd pozitiv in 75% din alergiile alimeltare (unele chiar Ia I i 14 alimente)strLdiate de acegi autori la copiii ir11re 9 luni gi 18 alli. Surprinzdtor cste faptul cidoi dir pacienlii studiali. cu eczeme se\'ere, au avut RAST crescut la I I din cele14 alinente testate 5i RASI crescut la li eletgeni inhalatori comurli. l-irrul deIgE lotale serice Ia acesri pacienli era intre 15 000 120000U.1.mI.

: 198

_ Din multitudinea de aljlnente suspectate ca alergenice, doar pentru trei s-al.

obtinut rczul1ate pozitive denonstrate: ficat de batoc. soia si arahide.\al:ra a'er'"cni:a a aie.tor ali.nenre d t.,\t cot tt.tr:lt:r prin tcslc c lJn:tLe

n"rr'lir pa..r. te5t de L'r,r\ocdrc . RASl. Fr,cliLrile ale-ger icc. prore.e.,leacestoi alir11ente nu sunt distr.use de enzimele sucurilor digesti\, ;ii. 1nai mr t de_cat atal ele pot fi absorbite neschimbate prin mucoasa intestinali.

_ lbate celelalte exploriri de laboratol cu caracter imunologic nu ne tuntizeazddate precise. Astfel. tcstele de precipitarc fi helnaglutinar.e pisivi nu sunt speci_f,ce pentru deiectarea anticoryilor de tip IgE. 'festul de degranulare mastocitarie.lc.r'er oe e\c( dt Du/a.ea dc lgl .eIce otal.. tc.t I Jc r..1i\r.t jrdfc -inl.lbblasticd etc. sunt inutile. ele neavdttl nici o valoare in stabilirea diagnosticnluietiologic de urlicarie cronicd alimentara,_

Tratantentul utlicaliei alergice alinentare. Atet diagnosticui. cdt $i trata_mentul urticariei alergice alintentare sunt prcblemc ibartc dificilc pertrumediculpractician. in principiu, tratan]entuj unicariei alergice a.limcntar.e nu cliferl de celindicat in orice alctgie_ primul pas in acest flatante este e\jtarea alimentuLuialergizant, lucru posibit cdnd este vorba de un singur alinent, care a lost bineidentificat. Aceasta n€sud conduce, de reguld. la disparitia simptonatologicicutanate, digestive, respiratorii etc. Un;i autorj, care cred cA poate erista 5i o"po_liscnsibilizare aiimentard. colside.i cd dctectarca tutuor al;rsenilor alimentr.;.rie pt( cc r.ac1.. d.tn; cU-r e5re lcrnc 5r.err Jr cli,ni-"r ace.ic rlin crrr. olc, ,i./"nte d.n aliTe rrdtia b,'lrra,,.rll .

in literatur5 este descrisd eficacitatea croirloglicalului disodic {CGDI adrri_r:. ar /. / u\ ir rri'ra rrerrr I Dre\c1t:\ "i lJer!ie. p-odLse dc r,r..ente. pr(.i!1 A

inreres studiul cfectuat de Kocosl.ris 5i Gry.bovski prin neroda dublu-orb pe unlot din 1:1 copii cu vdlste cuprinse inLr.e 2 15 aoi in scopul testirii efica;itdtiiCCD in tratamentul aiergiei aiimentare. l,rnii dintr.e copii erau sensibili la lapre.iar alfii la soia. Sensibilitatea la aceste alimcnte a fost d'emonstrata frin cei pitinlrel testc de pro\'ocare. care au pLodus diaree la,1g de ore dupa inqcsrie. t.air_n<r',Lrl s-a it,c. pLlt ju o J,eli dc <, r, i txre. i._rr tertr,l Jc pro, oc,r.e du,1,a .13 6"

ore de la inceperea tratamentului cu C(iD. Tratamentul cu CCD a lbst elicace inl1 din 1l cazuri, in timp ce medicatia placebo a ofe t protectie in nulrai 3 dilr9 cazui

Neflen H. 5i colab. (1980) au oblinut rezuitate foajte bune i]1 66lo din ca_zurile de alcrgie alimentald insoljte de ufticarie cronice dupl tratarnenl cu Ket_otilen 2 mg,/zi repartizate in doui doze egaie. La to! pacienqii inclugi in acestgrul). siiiptonatologia clinicd apdrea imediat (in nai putin de 30 cle ninute clcla ingestia alergenului alinentar.). Aceasta presupune de lapt existenta in toarr.a(c.reca/u-rrulri,<"cii:l<.giccoct:ptu.Jitrctic \lerg( iidlirrr,Idri rcri_r_ln:r'r t.t Jcc5tc calLrrr ,.U rb.t: o,lalele. pe)relc. .afrct(. b.!.a,t.le. .az;red et,:

.1 99 :

KetotifeiLrl. dupd pircrca acestor aritori, se poate administra fi in scop deprotcctje cu 4 ore inaintca ingerdrii alimentului alergenic. cfectul pe$istiind cca.6 orc.

Rezulmlele obtinutc iu tlata]]lentul cu CGD sunt mai pu-tltl corchrdentc ir1

cornparalie cu Ketotifcnul. acestea nereulind sd blocheze rcactiile astmatice qi

nranil'esltuile urlicarienc dupi illgestia anLrmitor alergeoj alimcntari. E\plicatiaar 1l pe de o parte. absorblia slabi a CCD (numai 0,8 I 9/o din doza administratd).iar pe de alta parte numdru1 redLls de necanistne cc incluc alergia alinentara.blocale de CGI). Sprc deosebire de loate celelaltc tipr.r de unica i, evolutiaudicariei aler€ice nu este iilluenlatd de stiri enolionalc aite.\r, de inieclii cro-nice. de colopatil. dc parazitoze inleslillale coexistente etc.

Toate catcgorllle de urlicarii au o cauzd declanfatoarc iniliald. cale adesed nlrpoate ii determinati cu prcclzie. retrospectiv. Pe parculs. se adaLlgd o ntultittLdinedc ilti e\cilanti care intrctin sau e\acerbeazd puseudle ufiica ene. Exccptic faceufticada aler{icd care disparc colt'tplet la inlStuiarea cauzei, adica a alcrgcnuluicauzal. declantalor al simptomatologici alcqice de tip urticariar.

In toate alerqiile aniiastatc prin ufiicarii Si decltu\ale pdn exciraDli intro-dusi pc calc orali s-a stabilit ci aceste alergii nu surt alinlenlarc Si llici digestile.ci generale. plodusc pe cale circulalorie. Drept confirmar:c servesc urn- dtoareleaf-rLl ente:

- aparitia silnptomelor ir't secutdele sau lninulele irnedial urmdtoare inges-ic,: lrrnc rtL r iirir,r r rr- :lc"g. , .. '.,c..1.-. .( (\clJJe I'os:l.t

:rdte!

pitruderii acestui aliment in tubul digcsti\'. e\,entuala lui digestie, irnpo-sibili in acest rasd p:in acest ctz t.ebuie sa adnliteln posibiiitatca absolttjci acestui alimentperlingual. chiar in cantitdli rnoleculare li. deci, inroduccrea lui in circu-itrLl sangr.in gencral.

L)acA aceasli ipolezit cstc valabild. atutci dlimentul alergcnic se infhrettecu anricorlii ptelbmali ill torentrl sangvin 5i dil1 contbinarea lor rcies toale le-nonenele biochinice seclutdare fi. evident. ma 1'esl5rile clinice camcte slicebolii alelgice.

Acest lucru este cu atit nlri \ erosimil cu cet trcbuie sa admiten un fapt ce l]utrcbuie do\ editi substaolele liutriti\e patrunse in 1ubul digcstiY sunt dssconpusepand la nonomeri (aminoacizi, monozaharidc, acizi grasi). Ori. nici unul dinaceste elenenle nu pot sd induca. cu de la sine putcr.c. o slarc alergicd. Acest hFcru nu teze$te indoiala il]ll.ucAl nici unul din componeDtele lnai sus anintite nupot constilui prin sine insu5i compone[te alerpcnice. Deci. daci ar fi sa adl]itemca alinlenlul este un alcrilan. atunci Lrebuie sa fresupuneil doLta posibilitdti:

- alinentul ca atare piuuDde in sange inainte de a fi digerat. posibil dinca\ itatea bucalA. in canduli ici. molcculare. li asLlel declans.azA feno-

nenele ufiicadene. alergice la alimente. Ala s-ar putea expiica rapiciita-

1ea cu care se instalcazd fenornei.'le alergice (cAteva minute)- Ile altttl.pentnr declan;area unei reactii alergice nli sutl necesare cantitlti mari de

alergen (au lbst descrise gocuri analilactice induse dc urme de pcnicilindrdrnase inrr-o sednga);din calza unor defectc de digestie. anumite aliirenlc nu sunt descompuse

compiet pdna la celc mai simple principii alimentarc. Protcinele incom-plet degradate pot stirnula ln tilnp sistenul imunoformator dc producere

a anticorpilor specifici. in acest caz. sirlPlolnatologia sc dccianieazd Ia

ceteva ore de la ingestia alimentului alergenic.

Angioedemul ;i urticaria alergice la medicanentcAproximativ 5% din bolnavi sunl spitalizali cu reactii adverse nedicanen-

toase. Aceste reaclii irrdezirabile produse de nlcdicament su11t condilionatc dc

eleclele secundare proprii medicanenlelor tcspcctive. supradozajului. intolcran-

1ei, idiosincraziei sau alergiei.Apro\imativ 25 30% dirr reacliile adveBe la medica elltc se rnanifcstd prin

lcziuni cutanate. Ufticaria este una dintre acestea $i poaie fi indusa de cdtre me-

dicament fie pdn mecanism alcrgic (imunologic). fie prjn mecanism nespeciiic.

Alergia nredicamenloasi este relativ liec\'enli. inhucat ea reprezintS- dupidiver$i autori. l0 -10% din totalul reacliilor adversc mcdicamentoase. Prin dei-irilie, alelgia plodusd de medicamenl are la bazd un conllict i1'nunologic. Acestlucm prcsupunc o sensibilizue prealabild a organismului la nedicamcntul re-

spcctiv sau la unul din produgii biotransfbrmarii lui. Organisrnul astf'cl sensibi-

lizat va produce anticoryi speciici impotriva acestui medjcamcrrt (dc rcguld de

lip IgE) sau limlbcite I sensibilizate. In plincipiu, toate medicamentele pot pro-

\'oca rcaclii alergicc. Ccle mai alelgizante. i11si. par a fi antibioticele (in special

penicilinele). sulfarridcle 5i aspir ina.

Manjf'cstarile clinice produse de alergia 1a mcdicamenle sunt lira e va ate.

Ele pot viza anumile o{ane (pielea. cclulele sangvine. ficalr . nichii. plin]riniietc.) sau pot fi sislediice (locul aoalllactic. \'ascularita. boala lupicA).

Se $tie cd penlru a fi in1urogena o substanli chimica llebuie si fie 1]1ai intaislrdind organismLrlui Si, in al doilea rdnd. sd aiba o greutale moleculari nare, de

leguld. peste 6 000. \{edicanenteie sunt, de regul5. compu;i chir ci sillpli. to-tal striini organisn'ir ui. dar cu grcutate noleculari mici. Este de asemeiea ;tiutca uD compus chinic simplu nu poatc induce fbrmarea de anlicoryi deciit dacf,

e'te le!1 ro\xlenr de.. nrcro rrn ccr'lJ. Jc resu a. l-trrqica. in.rcea.ti .i .r.,lie

niedicailetllLl se con'lporli ca un antigen complet. Nelegat de o proleinA, e1 se

componi ca o haptena care poate rcacliona speci6c cu a,rticorpii complerDenta

lui. dar nu poate incita singru producerea de anticorpi.

201 :

In nediul biologic. nledicantelttele sunL nrolccuLe pulin sau dcloc reactive.Uneori insi ele pot fi Lranslirnnate r^l1 iicat in rnetabolili reactiti. Este vorba nraiales de prodUsi clc oxidare. aldchlde. capabile sa rcactioDeze cu anunite protcjnesangline 5i sd dclini astlil antiqeie complete. Aceasle biotransfomare cste de-pendentii de doi f'aclori: ..zestrca' enzimalicd a jndiridLrlui si st.uclura chilnic,ia lrcdicamentului.

Acest lapt poate explica o anoniti ptedispoTilie genetica a unol peNoanc aaulamilil la aler gli nedicanrenroase.

Calitalea fj il]tersitatca rispLlnsului imunoloeic depiDd de o setie de lactoriprinu e carct sllucLura chimicA a medicaDentului. calea de adrninistrar-e. tlutrirule.lr'r'r irr.. lo iurcr i.. Ll :,rr to.o:i..liJi\i/ r,<i.irrr <c,.r,,r.i. -1,canlentul solicild l'acrorii lnuitilii umorale: lirnlbcitele B. plasmocitele. pro-duclia de anlico{ti de tip lgF-. IgCi elc.. aheori. imuniiatea celulard: lirrrlbcitele T5i limlikinelc lor responsabilc dc nanifesLirile alergice.

Couilictul inunologic Lriterior dlntte medicament 5i anticorpii complcnreotarilui sau limlbcitclc scnsibilizate |a avca drcpt unrare manilistiri clinice diicrse!i Lrncod inprecis dcJlnite.

loarte schernatic. rcactlile alergice la ncdicamente se pot incadra in tipurilcdc reactii inlruologice (clasilicaleu tri Gell gi Coonbs) in care intetline aretalergia dc tip jmediat. umoralA. niediatl de anticorpi cir.culanll sau firari pe mastoc11e. cal Si alergia inlArziati. risulari. itediatar dc Iirrfbcile sensibilizate.

lladclia de til) I hea.lid LtiiLtfild(ticat).mediaLi de anti.olpi de 1ip IgE (rcagire)fixatj pe lnastocitc. irazolileclinic: sirrdlont urlicarian (uriticarie $iis&u edetn ansioneulotic)rr cdic ..r . ls : i,,. r,e. ic r . itincl.. . .<..rn ,.i..i rr...piri.ac.c

ReucTiu tle tlp II lreut!iLl cikto\ic;1):- nediali dc anlicolpide tip leCi ii Ig\4 nccesita mtigeni bivxlenli

intervine in rcaclie complemcnrul. care ptoduce cjtoljzaclinic: etantent nrcdicanentos ptrpuric cu lromlrocltolterie. ancnie hc-molitici. leucopeniemeclicalii alelgizanrc: clriniua. sir-urilc de aur. tetraciclina. cloramfenico-lu1. piran'idonul

Rru(:!iu Lle tip III (tip hot:tl.t su.tlui):- ilediatd dc allticorpi dc rip IgC ii IgN4

- se linrlcazi contplexc inune care sunt lirgooitatc de granLriocitcclinic: boala selului. vasclrladta alercica. exarten maculo?apulos

- nledicalil alergizalre: llenicilinele, riazidele elc.ReuLli( Lla tjp II' lLlleryitd .elltlur.i dc tip htAr:iLtt).- mediati dc limlbcite I sensibilizare

: 202

cli|ic: exantent lnaculos sau macr opapulos. cxanlem lix!ncdicalii alergizallte: penicilinele. sulfamidcle elc.

O asemenea c lasifi c are ficurE in scop didactic cste evident afiillciala. intrucatin necanisnui de producere a alcrgiilor medicamentoase fenomenele inruuolo-gice se intersecteazd. inbrf,cend uneoi lbnne complexe.

Rcacliile dlergice de ti) I ktnd|iloctice) suntgenelate de producetea excesirdde IgE. Acestea iau nastere in sisten'iu1 inrurrofblntator.al unor indivizi prcdls-ptt$i genetic. care sub influenta unor nedicanentc produc acest tip de it1luuoglo-bulinc. Caracteristica lgE este aceea de a se fixa plin fragmelltul f-c pe mastocitelisulare sau pe lcucocitele bazofile circuiante- cu alte cuvinte sunt inlunoglobuli-ne citoflle. Acest lapt le deosebcste de celelalte inrunogilobuline carc srult libere,circulanle in urrorile indir.idului. Cuplalea antigenuhLi nedicamentos de Igglixatc pe ]lrembrana mastocitelor sau a leucocitelol bazolile declanleazd degm-nularca aceslor celule. Acesl lenonten poate avea loc numai dacA cuplarea anli-genului (n'ledicanentul) de anticorpul speci6c (lgE) sc face bivalert. Rezultatr.rlaceslei atractii !i cuplatri specifice este eliberarea brutali a granulelor nastocitarecare contin mediatori diver;i (histamin6. hcparind. prostaplandine etc.). precumqi faclori chemotactici pent.u cozinofile. neutrollle elc.

N,lanifesurilc clinice ale reacliei alergice de tip I survin in sectindele saun nutele umritoare adl1linistrdlji ntedicanentului. Ele sunt secundate ellctelorpe care histanina (5i alti nediatori) lc pr.oduce local sau general in nrourenrulcliberirrii lor din mastocit. Durata acestui tip de reactie cste \'ariabild. de 1a 30la 60 minute. De reguli. cste fugace $i cedeazA dupi intrcrupcr.ea adlninistraliimedicanerltului aiergizant. Din aceastd categolje de reactii alergice fac pafieuflicaliile acute. cdent angioncul.otic. socul anaJilaclic etc.

N4edjcamentele. ccl mai des incriminale 11 acest tip de reacfie. sunt penicil!ncle. llo\,ocaina. slllfamidele. \.itamina Br piranridonul, aspirina, honnonii ctc.

Reacyiile alergice de tip II (ctoto\ice) sunt p!.ovocate, de asctienea. dc unnedicament sau de LL]] produs al acestuia rezullat din biolransl.onnare. care scli\eazA co|alent de niembrana celulari a unor celule. de r.eguld elelllente figurateale sdneelui. Se lonneaza astf'cl un complex (rnedicantent + celuli) cale devineanligenic pudnd sd inducd lbrnarea de anticorpi de rip leG saLr IgM. Conflic-tul inunologic se va desfEqura la supralata cclulei produc6nd acrivarca localda complctrentlrlui $j liza celulei resitective. Acest tip dc reaclie poatc e\plicaarunlite ancmii henrolitice. leucopenii sau tronbocitopenii sutVenite dupd ad_rllinistrar-ca de peniciline. alfa-metildopa. sulfamide etc_

Redctiile altrgicc de tip III lprin conplexe ir??rre, sunt rll.mal.ea folntfu.ii unorcolnple\e intune intle anticolpii de tip IgG si alergenul nrcdicamentos prezent iDcxces irl tolenlLll circulator. Aceste conplexe. o dafi lolmate. neputdnd jl elimi-.""rrt'rttr.t.ry;::

bazale a endoteliului capilar';i. in special. in ghrrenrliilenah, piele fi sinovi-alele afticulatiilor. Accste depozite lbrmate din conplexe de antipen-anticorl.declaDqeazb acti\'area Iocald a conplentcntului qi a anafilatoxinelor (C-. C. ).cale la rdndul lor-sunt capabile si induc6 descdrcarca depolt"tor de -.iiatJii.ln aceste loclri, datoritd factorilor chemotaclici eiibcrati djn eDdotcliul r,ascularinr eciDat Iezat. se poatc obsena un allux de neutrofilc in decurs de ceteva ore deia declan5area reactiei. Neutrolilele elihercazd la bcul reactiei enzintc lizozoma-le care dcpisesc pr-in actlunea lor limita fiziologicului. distrLrgaDd cpireliile !as-culare qi prodLrcind hcntoragii locale sau chiar lenorrcnc de trombozd (vizibilemai alcs in glomer-uliirenali).

Ccl n'lai des acest tablou clinic se poatc obser\a dupd adDinistrarea de peni,cilinc. sulfatnide. no\'ocain6 etc.

Rcactiile uleryice de t4) II. (llipe5ctlsil)ilit(:tteu dc tip itltLit:i.tt) ..pune in mi5-care" imuritatea celulard. I-ocul anticorpilor cste luat aici de li111locitul I scnsi-bilizal. In contact cLl arltigcnul. prezelltat de citrc ntacrofag. limtbcitele T se vorn'rultiplica ,si sc r.or dilererllia in limiocite T efectoare. capabile sa sccrele limlb-kine. iD lirnfbcitc T cu rlemoric 5i in lirulbcite l doratc cu aolivitaic cilolilici.

Prlncipalul rol al llnrlbkinelor este sA atrasa la loclrl reacliei imunolo!:ice,care are loc intre alelcen $i liitlbcilul T senslbilizat- elector lronociLe ll r.uacto-lagi. Accstea. la rirdul Ior. iniiiazi gi finalizcazi procesul inllanatol local. neu-traliziind antigcnLrl (alergenul). Aceasl5 reactic irlllaitatorie alcrgici. prin escntdcclnlard, se cleslisoard 1ent. aringdnd apogeul in 2,1 -,18 de ore. din cate otiv sieste r]uni1i reactie de tip indrziat sau dc tip tuberculinic. deoarece sc deslisoaridupd modelul iDlra.lcrmoreacdei la tuberculinS.

Prototipul reacliei olcrgice de tiir inrArTiat este dermarita alerlica de contact.lla poale fi produsi de anribiotice. anestezice locale e1c. SindronLll ur.ticariandc naturi alergicd declan$ar dc medicaiiente se incadreazd in tipulile 1 5i lll dercaclie aleryicd. AlAluri de accste reaclii alcrgice la rDedicantente. pot apArea oseric de nunilestdri cliiice declantatc de llledicamente. lbafte asetnanitoal.e ouDunifcstirile alergice, dar lird substrat intunoloeic.

Lrdilcrent de mecanisnrul de producere (alergic sau nealeruic). interrclatiaOinlr. .1ledcJntetl i:\i"O Onrti trr:(,ridt pOJte, far.a .Ll ,Ltr-rrO!telc onnecl'rice:

medicamelltul declanseazi sindronlul urdcadan ori de catc ori esle adni-lliStfat:medicanentul eracerbeazi un sindrorn urlicaria preexistcnt:medicamentul cr-onicizeazi sindrontul ufl icarian.

in primul caz. rnecanismul de proriucere a ufticarici poate 1i imunologicraleriicl. De,.9Lrli. in d,c,r.,i .illti,tic rd.t.teslr.ilc clir.c( , ta-arn"r,cc-,i

"1e, 'rrcJiar. ld c:Irtit .tid(o.el-it d< r'r:.' oc rrsJicar c l Jo.ri. ) .rr.

: 204

In cazul al doilea. mecanisnrul prin care actioncaza medicamcntul estc deccle nlai nrulle ori neintunologic. Anumite pafticularitAli clinice dau posibili-tate l1ledicului practician si deosebeasci in aceste cazuri nlecanismul nealergicdc produccre a sindrontului uflicarian. Accasti distinctie este importanti intru-cat un medicarrrenl alergizant Du rnai poate fi ulilizat Ia bolnavul sensibilizat laacest medican'ient, in timp ce in czul in carc urticaria la u| anulllit nlcdicamentse declan$eazd p n nlecalisn neimunologic. fatalnentu] patologiei de fond abohar.ului conduce la tolenrea, in majoritatea cazurilor a nrcdicanrentului r-e-

specli!'- Antiinlianratoarele nesteroidicc pot declan$a sit.rdromul ul1icatian- darmai fiecvent il exacerbcazd pe cel cronic. \'1ai mult decir atat. antibioticcle poriltduce, pe acest fbnd de urticarie crouic6. stdri de loc drafilactoid.

Antibioticele utilizate in nutritia animaiclor. ', itiazi in ftlnctje de lard;i arFtodUltile locale. in general, sunL lblosite tetraciclinele (oxi, $i clor.retracicline) limacrolidele (oleandomicina. spiramicina- tilosina). Unele ldri prefer.i penicilinelcpclltru costul lor rcdus. Utilizar.ea de anlibiotice in hrana animolelor s-a soldat cu:

- cre$terea accidenlelor alcrgice. manilestate mai ales pdn sindroane Lrrti-cadene;

- creflerea proglesivd a fenomcnului de rezistenta lnicrobiana la a|tibioli-cc a unor gernreni patogeni.

Tlebuie limrt cont de faptul cd anribioticclc adninistratc animalelor se elimi-ni li se regdscsc in lapte. in derivalele obtinute din lapte. in oua ctc.

Acesle circumstante ingreueazA deosebit de rnult muncarnedicului practician5i chiar a alergologului. deoarecc existi posibilitatca unei alergizdri ..obsculc'(priD alinrcnte) la antibiotice. precunr 5i a cloricizdrii simptotrelor clinice clepe u]ma antibiodcelol intloduse in orpan;s 1 nu ca medlcamenle. ci ca prolejnealinlentare.

l,a ora actuald. nu dispunem de Ltn test l/l r.l/r.) care sa ne pennira si dia-gnostici intr-o malieri sigura o aletgie medicanenbasA- in unele caTuri, sepot utiliza anulnite tcste de labor.ator care pelnth a presupune c6 medicamcntulrcspectiv a prodLrs in orgaiism anticorpi specifici sau lil1rlocite scnsibilizaic di-riiate specific impotriva lui.

Totugi. chiar daci rezultatele Ia o|icac din acestc iesle sunt ncgati\ie. nn sepoate excludc alergia la medicalnentul cercetal. $i. in tltod invers, chiar dacd toa-te acesle testc dau rezultate pozitivc pcntt.u ull anumit edicament. nLl se poatesusline cu ceftitudine cA mcdicamentul rcspccti\ este aletgenic.

I|ide]1 lie re Lt IgE spa cili( c. R \Sl (.Jadioallersosotbent resa')r Tq'r:l de el.he rr. .. ni:rrrr ir. i l. rco.irrr<Elid(ntierea IgC sau lgll specill(c. Hemaslrltirrrrea

. Testul Coonbs

. Fixarea con'tplenentuluiS I Ltdi u I i]lunitd tii c e lltl are. Testul de transtbmrare blasticd a linfocitelor (TTBL). Te$ul de inhibare a migrerii macrofagilorAnumite diicuitd!icarereies din mecanistnul il1ti1n al alergiei medicamentoase

mictoreazd valoarea acestor testc ;i scad inleresul pmcticianului faiA de ele. Deexemplu:

imposibilitatea medicului de a cutoa;te, ia uD nonlent dat, alergem real.Se ftie ci de lbarte multe ori nu medicanenlul in sine este alcrgenic. ci t u'r

anume produs al biotransfomdrii lui. Acesl produs este cel carc induceproducfa de anticorpi strict specifici lui. Articorpii direclionali de hapte-oa. care rezulti din netabolizarea ir't olganisn1 a uedicanentului original.reactioneaze slab sau deloc cu acesta. S iDgura exceplie de la aceasti regu,l5 sur]t beta-lacuminele care dau naftere u$ot. chiar i, 1:ltlo. unei grupad(peniciloil) foarte ieactive cu proteinele. Accst radicai este p ncipaluldetenninant antigedc al penicilinei gi este rcsponsabil de multe reacliialergice la accst arltibiolic

- caracterul monovalc|t al conpufilor chlmici consrituie o alte dificultatecare intervine iD aprecierea ndelA a tesrelor imunologice dc laborator.Peltru aproduce o reacfie aletgicA de dp anafilactic. un antigen trebuje salle plurivaieat. La om aciuald nu existi astt'el de alelgeni nedicamertofi"in afarn de Penicilinai. pentru care s-a putut obtine un derivat de acest fel(periciloil-polilizina), capabil sd se compofie ca un antigcn plu |alent.

- cliar dacd sunt relativ ulor de pus in elidentE. anticoryij antimedicamento-si, sinpla lor prezenla in sdnge. nu constituie o condifie suficienta penttu asc afirna natura alergic6 a utei reactij nedicamentoase. Se pot pune astlelin evidenti anticorpi specifici la pacienqi care tolereMd totusi nedicamen-tul incrinlinat alergen- Prezenta acestor alttjcorpi, expresia expuncrii unuianLrmit subiect la uedicamentul respecti\,. nu constiluie o dovadd pentru aalll.l11a rolul patogenjc a1 acesluia. Asf'el. A. de Weck citeazd intr-un studiu(1972) cA 95% din populalia Eh,eliei prezintd anricoryi anripeniciline.

Contnr testelor i? r,ilrc, care prezinti un interes redus in alergia la mcdica-l1lente. testele cutanate se doledesc ulile in diagnosticul aletgiilor de tip I dincare lace parte si sindromul urtica an de natuta alergicA. De aceea. diagnosticuleriologiei medicamentoasc a unei nlanil'eslari uftjcariene se bazeazd pc jnvesti-galiile clinjce si. in ultimd instanta. pe o ananmezi nrjnulioasa Si pe testelc cuta-nate, acolo unde natuta chimicd a medicamentelor pcrmite efectuarea acestora.in situaliile, in care se pot efectua teslele de provocare, silnt! de asemenea. de unfolos rcal in precizarea etiologiei Ltnei alergii la mcdicanient.

n

==....: 206

. Insistim asupta laplului cit ill afari cle ahe dale pri\jtoate la terenul patolo_gic. aleryic- atopic al bolna\,ului. precum li patologi; lui de fond ac,""la,'atr""lneza trcbuie sd risfundA precis la clito,a intr.eb.id.li anunre:

- dacd sindronul udica.ian cste dcclan$at strict de medicamentul incrini_nat alefgen. dacd lceteazd la scun timp- ore_zile r.1upa intreruperea lui ,sireapare din nou in monlenlul cdnd acela$i nedicament este ad;inislrat 1aacela$i bolnav:daca pe langl lnedicamentul suspectat ca alergizant nrai sunt si alte medj_J2 ltelt(.:tlilre ttc.J ,.tu. I.t ,v,,..,/,.?stc,r.!,-reLlcclJnicJza.rec,ca",sinlptotne;

- dacd mcdicantentul exacerbeazd un sinclronr ur.ticariatr prcexislent;dacd l,lledica entul incrin.inat ca alergizant a nai lbst adninistrat inajnrede apar.ilia erupgiei urticarieDe fi a fbst tolcral;

- daci acelagi medicament a nai lbs1 ar.lministrat la un inter'lal \ ariaLril detjnp dupa ce a dcclanial sindronul Lrrticar-ian ;i a lost k)tufi tolerat;.i. t.tur'. l. acqiter,Idstit tnJ.tpj,, ,el,e"c.r rrarl.r.r..Lr, t,rJ.ni rL;lr Jn,,ii ' d d<clJn.ot ,rnJ-crr. rl , r i.;ri-n .i l" cir r,rt1 Jr pi u'iin aadmini!1r:rrc

Ilvidcnt cd raspunsurile la aceste intrcbi.ri au o \aloare practicd deosebitd.Cdnd n'nnifestidle clilice sunt declansate st ct de medicanrentul .d;;", ;alcr. iz-nt .. ilcel(,r,,,, u ddti L, tJt \ ec.,. ( (,1 ,.1(dtcd,rert .:nroJL,.l .:t dru.t,'url un'c:, irr pli- r-<."ni:rrr l<-3ic . r..c er,oent. in celcJa re .i,.r" ii lr.ori"cdutala $i o alt5 cauzd care poate dcclanra sall iohetine sindromul unicarian

In toale aceste cazuri, lestele culanate au o !aloare incoDtestabild atunci ca11cltrredicamentul este solubil in apd qi nu este iritant pentru tcgum",r,". :r".iri.,*tanat el'ectuat solitar. iiri nurtor_ nu lrezjnli o valoare seriniflcatiri. D; ;_meDea pot exista leste cutanatc lals oegative sau f:lls poziri\e. $i. iIl sldrlit. t1utrebuie uitat laptul ca tcstele la meclicaniente sunt de foafle ntuft" o.; p".;.,rio"_se. putand sA declaniieze reaclii de 1ip alufilactic_ Tocmiti din accst.,ir"iir"'..iruel-eclror r'ccte I-o;L,t ( rto-.( d..r jr '" i<-..rea ..r1.". ,a , .,..1 .u;ui a.,,r,Si nunlai in rimpul spiralizil.ii. niciodard in amlutator it,ia. ;l ln u"".;.

";;;;iiit_ebrri< .. ,e I iti (n"r Jc cire\d lc.uli.- si 1ie evitate atunci cand din anantnezi reiese liarte clar cd boloavul alicut $oc arafilactic la tne.ljcamentele sau rrtedicajrentul p"

"u..-r*,risi-l lesrSlr:

- testirile cu nedjcantentcle care cotnpofti un r_isc rnajor, cum surt ue_nicilinelc. streptonicina. .urcstezicele localc. antal[ice"]e.'suba;;;",i.lrl. rlrr\t eti. lrsb Le f c.t,c c.. n!ne -irrc a.e .ie. i:r prcze, r,r tred iuluiiii dupd o analizd minutioase a cazului:lrusa de utgentd trcbuie s:i fe intotdeauna la indent6ni. c6nd se practicdacesle tesl--

Teslele de prcvocate se efectueaza in cazul in care nu sc pot el;ctua testelecutaDale.,{ceasta silualie se impune cand niedicamentele de testat sunt jritantepertru piele sau cand bolnavul a pl-itnit mai multe medicameute dintr-o dati din-trc caLe unele nu se pot testa cutanat. Penttu aceasta" se intrenrpe medicalia bol-navului pentru o peiioadd de 2,+ -18 de ore. Uneod. acest lucru este grcu de lhcutdin cauza suferintei r/e ia-ri a bolnavului. care reclanld o ntedicalie pennanenla.Mai mLrlt decat atit. lestul de plorocare nu este lipsit de pe col.

Ca $i in cazul testelor cutanate, testul de provocarc nu a1e valoare diagnosticidacd nu estc dublat de testul nlafior la acelaf bolnav. Ibcnai de aceea noi obig-nuin sA facem lestLrl cu mcdicatie placebo Si testul la rnedicarrentul incriminatalergen fird ca bolna\'ul sd $ic care este testul real ti carc cste ma orul. Iestulde provocare este cel rnai valoros dinlre teslele de invcstigalie ulilizate in aler-sia nedjcalnentoasi. pentru ci el ieproduce la bolnav situatia rcald, obiectivd aimpactului medicar'nenl-pacient. LJncori. e greu de licut do\ada nrecanismuluialergic de producele a I'enomenelor urlicaril.nc pe aceasld cale.

In principiu. cste absolut obligatoriu de a verjfica o alergie la u1 medica-mcllt ilidilerent sub c? lonni clinicd se nranifesta (astn bronfic. rlrticarie. ede]nQuincke. ;oc anafilactic etc.). intrucat aceasta alcrgie pe$istA linlp indcfiIir inmemoria imunologic; a indilidului rcspectiv. iar medicamcntul alergen trebuiescos din uz,,ll terapeLrlic al alcrgicului. Aceastd nasurd poatc ll in egali lndsuriarantajoasd li deza\'anlajoasi- intlucdt este 1a 1'el de periculos si adniristreziunui bolnav alergic edicamentul alergizant. ca ii si-] lipsefli pe un bolnav deun nledicadent absolut itldispensabil pe motiv ci cste alergizaDt c6nd de i'apt nue$ti sigur de aceasfa. Testul de provocare trebuie ficut, insi. cu nare prudenld Siinlotdeauna cu rnisurile dc rcanimare la indemAn6-

Tratamcntul aleryiilol mcdicanentoase de tip I e\prin'late prin nlanlleslfuicljnice Lrrticaricne este proiilactic. Sc indici evitarea abuzj!A a 1nedicamcnte-lor Anarure-za scoate ill elidentd rcactiile alergice existcntc in antecedcntelebolnavului. In cazul in cate acesta a avut rcaclii de tip ufiicariat la lenicilind.de pi1dd. se r'a inrerzice utilizarea in continuarc a o cirei peniciljne. dat jijndcd aselnanarea structurali a penicilinelor este loarte nare. la lel $i posibilitatearcacliilor incrucilate de tip alcrgic (inunologic) la di1'erite peliciline. in siruatiic\ceptionalc! se poate f'irce hiposensibilizarea Ia antibiotice sub proteclie de an-tihistaminicc si eventlrai de cortlzonice.

Tntdmentul aleryiei medicamentoase cLr sau fire manifesliti uftica er]e esteprc\renti\,. Sc interzice utilizarea pe \iiror in rcrapia bolnavului a medicamen-tului alergen- In cazul cend arc loc un episod acut de alergie medicallletltoasd.acesta \a fr tratat in functie de gmvitatea sa.

Antihistaninicele \'or'fi utilizate in caz de urticarie illsolila sau nu de edenlangioneuroiic. CAnd acesta din urmi este masir',lorli utilizate;icorlizonice sub

.]::

.-rL!::]

- 208

iblra hemisuccinatului de hidroconjzon in doze cle 100 nrg. o rlatd sau de douaoli pe zi administrat 2-3 zile Ia fiinr.l.Daci manilestirile urticariene se insotesc si de l.enonrene de soc analllaclic_ie 'a adninisrra ti Adrenatira de l% sulcuranat (0.1 ;.t;rt$-;'r;fi;1"ped'uzie cu ser fiziotogic sau ctLrcozh de 59/o, i,', ""; ." ,.;l;;;.j.t".;;",r*lall jmI lcltuzia \a h nrerljnutir p,Ln.r 1a rer'cnirca ro no.,n"t o,",.rriu,.ri; n.i"lior.. 1.. r.. raui.p. ri,io L.ror c,re,r..re.o(an, i.bc.ij

. D.'pi cultr se poale observa. u ica a alergici indusa de substanlele chi,,iceuebuje p1i\ita ili toatri corrplcritalea ei,,,"u.l ir',.a"r" i*it,,il.,;;;;:"prn carc organisnrui poatc \eni in con

:rincntc ( grediente). priri contacl etc:'lut LLr substxrto rhi*lici a1e'grz':nl'r p.Jrr

AnanDcal_jorcd un rol liarle ituporlant in stabilirea diagnosdculLri etiologjc.

\n!ioedcmul \i uflic.ri:l alerqicc la inleliluri dc inseclerr rrc.'tJc :il. tn i. D(.t.o-.,e . trirb .ea...ii n oJrr ,-. \ -r.. rltc. I n., .1,.'.rr'11lc.de,,. rr-.r: r .el.rrru ito' J" , .".," .i. i.,1,-,,- , .;;.; r ; .;; ';.("; ce. tu )t(o;(ri o..rcric.:.. rrcb r:t ... tc f r. i.t t<,.1J rtrt a ,1..r- , ,c_e:L(rc J . c(.tur..rc.ii. c..t .i c.t t..o.r. c, .,,..e Ji..tr( cl. t,. I n.., .. i,,;.ri.."r iate onrulurinlepitur.ile diver.sclor j[sccte pot cauza afir reaclii ]ocale. cdt Si aencralc. cuo.gan',i sirnplon',aticd Iarga. inceprind de la r."r.tii

"ni.;ri;: ;;ifu;';;,'l,lll : c tcrJ', .1t. Ddtli rl ;ocLl J.t., tl-clic,

"" _T:I:,ll:l I flleJirr r.r 'r or, rncarc J, ,. ,r,r.irudi,c Je ., .e.r... i. i .c._'d(r' rro:lrt.. \ie!n..r. \..c.e",i i,.<ctc.or la,\u,r.i .er.tiiJ. ti,,.n... _' J'. A(c r. r.:, i: rl .,. de ".._r i...r ,,r.:rr r al.,G /.r.. 1..., .r,,, ,,,u ' . iru,al insccrcj. Ele.surt insd rare 5i se

'ranifcsld prf" .*ii,f ".if.".i,,;'*j,jrlil:lj..ru:.t'(ri,tcd-r.r.,.,,..,.er.]..,.J.reTr.r.-J.,r,.c,rep".,,",,,,a,."i,,r:i

rllc'rr"r'i,..ra ctir icccr, a"t.. d.er.,plLr. -.,,,,,f i,o, .1" "r;..;r;;;;r;jaastrointestinale ctc.

, \"r.t.ttl(i(d,,. o<r,tei n.rt rrrea t(dLl..,or .lr-:i.( ....cn,,..c l:, trcfj t-0( t.e(t,.< rsdcluJc,r i. LLrr.,t..t ..rrJt...cc-/LrrjJrr<-. iirr.. rr,l'' 1r.,,

Si la vdrsre dc .1 ani.Starea atopici |lrr cste abso]ut i|r<lispensabili fj se parc cit nu constiluie o..i,r ,ts l,ro-i,.r.t;rt..,c,iito..l.cra.(.'.rr..t(p.,ur.eo(jr..c,.. ia,"r,-,.,,,-00 J''r p. .o'r.ccarc.ac rcLir,:., ..gi." r. ,:,,.;.,"-:", ;;,.'.."' ;"i'":;l:::anlececlente at0pice.a ( c , ,i ll..\cr l( cr z.,ri r.. ,, rii:.-,i .ru rea..:, .i"t<, , ic ,c. r.J: -, irrr-

l;rL.ilor oe ...c,c.c .ern.rlc:,/i ir I rrrilc i,rlic ...,te, b ,". ., ,i.,.,'.e_,.'.;.. cr'riralsa , ujr... r i.r.., <r^,r \4r...t,..r.r.1(

" ;:.- ".

. . ; ,: ,, .:.','; ;:de insccle imb,"cd o gam.t larga de aspccle. L";;,;;;;;;,;l'i;:il:Ti:209 _

produce. de regula. o durere vie locali. care poate dura o perioadd variabl15 de

ti1]1p (ceteva minute sau mai nlult). Pc rnisuri cc durerea se atenueaz5. pe loculinteplturii apare un eritenl care se mdlc$te lroeresir', conconltent cu o zond dcirduraiie. Eritenul si edeirul subiacent sc irsotesc. de cele mai multe ori. dc o

duere surdi $i senzaic jr]]pedoasi de prudt. Toate acesle sinplome regrcscazatepral pana la dispalitic in 2:l ore. Uneoi. insd, edemele produse prin intefdturade ilsecte. mai alcs cclc de albini sau de viespe, dacS sunt localizate la un mcnl-b1.lJ. pot dura citela zile. Nu este exclus ca aceslea sA ascundi o alergie la veni-nul de insectc. Odcun'1, ele trebuie privile ca atare $i investigale r'n accst scns.

'l rcbuie licnt diagnosticul dilerenlial intre aceste intepitud unicc. calc ge-nereazd tablo! descis lDai sLrs. !i inlepiturile ulriple sun'ellite in acelaSitin]pla un indii'id. care se incadreaza in reacliile to\ice ce pot sur\eni dupe l0 saunlai n1u1te inlepituri siliultane produse de acelea$i insectc la Lrn singur individ.Accstca sc rnanifestd atdt prin lenonene cutanate. cat fi prin reaclii generale.precum: simptorne gastroiiteslinale (greturi, diaree. dLrreri colicali\ e, \'Srsdturietc.)- verti.je. ccfalcc difuzd. l'ebl.i. liison. sirlcopd. colaps etc. Acleseo esle grerr

de dilirentiat accstc simptonre de ;ocu1 alergic. Din punct de vedere placlic. ester'Jrai corect ca aceste cazuri si fie interFetatc, ce1 pulin pentru incepul. ca reacliide iip analilircric $i s! fle tralate respecti\'.

Reacliile sislemice. care apar dupd irtepAtur-a dc insectc. pot ll clasificale irldoui mari catecorii: de tip imediat li de tip interziat. Diagnosticul ctjoiogic alreactiilor dc tlp inledial se pune deslul de greu deoarece ele slrnl \.ariatc ca aspectc1ilic: urticaric eeneralizatd. crize de astn broliic, angioeden. sirrptonlc gas-

tloinlestinale. rinitc. ioc. Anarnneza atenti este n]ai lblosiloare in aceste situatii.decdi or-icale altd investigatie. Cu cat este mai scurl intervalLil de la in-tepa{urd lipani la apali!ia si ptomelor clinice. cuatat rnanifestdtile suntmai brutale ti maiseverc. Expedeila clinicA a ardtat ce daca un indivld a ficut o rcactie sistenlici laintepatura de insecG aceasta va creite in intensilate ii severitate cu liecare nouar'nlepatura li praclic este imposibil de previzut eroluia acestei situalii. E\istir fisitualii inverse. cand cu fiecare noud inlepituri simptomele au un calacter din ceirr .e nri .rr<ruat. dar a. ccre cr. Lr i ,, ,tt ,a,.. i,t lircr'" u a de .l\ec:Jlira.e ,e:lcordd o atentie deosebiti accstol reactii anafilacdce. Ele por aparea la I0 75 nimLtedupa ce s-a produs inlepdtura fi daci l1u sint llrate imediat misuri de ffatarDentpot conduce la un sfir$it fatal. Adesea. aceste reaclii sc manifestd prin ulicariigeneralizate. cLr sau lild lenomeile de angioedem. uneori iDsolite dc fenonenecle edenl glotic. $i in ac.ste cazuri ttatanlentul trebuie ficut energic. la lel ca;iin 5ocul analilactic.

Reacliile de lip intarziat. care suNin dupd iilepitura de ilsecre. pot fi. 1a tan-dui Ior.locale sau sistemicc. Rdspunsul local inlirziat se extinde in unnatoareleore dupA inlepdluri ti cuprinde o male pade dii regiunea inconjurAtoal!. Cind

: 210

aceasta s-a produs la unul din rrembre saLr la exlrcnitatca cefalici. alatud deeden apale eriten fi p1!tit, o senzatie dc gaeulate 5i de durere ..mocnitd" pro-fundd, scnzalie de distensie. de tensiunc locald. Suferir.lla poate persista as 'el osiptimAnS, iar regresjunea sinptomelor se face foafte incet.

lieactiile sistemic. de dp intarziat pot apirea dupA cite\ a ore sau, dupa pa-lerea unor autoli. chiar 1a 14 zile dupd ce a avut loc inlepAtura de inscctd. N4e-canismul de produccre a simptomelor in cazurile dc la LLnr6 este aseminatolbolii serului. iir simptonatologia imbracd un aspect sj,ni1.u-: poliarlralgiei. li]11-l'adcnopatiei. librei. ufiicariei gcnclalizate. rDeori pulprrd. Au lbst nlentionatefi alte mixlilestari ale alergiei de tip intarziat. carc apate clupi intepatu le deinsecte: sindrom ncfiotic. encefalopatic, vascufiG alergicA. neuilApe fbricietc.llseclele- care produc toate acestc sinpton]e. sultt. dc reg. d. linenoptcrele. dincategoria cArora ccle rrai liecvente la noi il1 larA sunt albinele $i viespile.

De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus dintr-o data. boLnavulprccizaod momentul cdlld s-a prodLrs intepaturr. Lsle mai creu dc licut diagnos-licul ctiologic iD cazul reacliilor alergice .lc t\l intrirzi.rl. Pacientii ..obi$nuili'cu rcactiile iDediate (toxice. alergice sau banale). care apar dupa intepaluri dciisecte. trcc cu vederea 5i. cltiar dacir-qi anintesc episodul ..acut" al intepdturii.nu-l brgS in scan]A. crczandu I ncsemnificativ. Mcdlcul r.ebuie si irrsiste inanannezi asul]ra unor as1lel dc cvertualitdti.

fAnlarii $i puricii sunt adesea ceuza unor leziuni pr.ur.ipinoase, generalizale.secundarc ilttepitlrrilor plodLLse de ele ti a cdror sali\'i are et'ect j lanl la loculinlepiturii. Aceste leziuni nu sL!n1 severe. iar diagnosricul este usor de pus. F.le

survir nrai ales in cursul noptii. intepitulile de tdngar.sLrnt localizate pe partilcdescoperite. in tinlp ce intepfturile de purici sunt srLrpare Si sunt iutdlnjte majalcs pe pirtile acoletite de haine. Ambele lipuri dc ieziuni sunt cenffale de unmic punct hemoragic (locul intepaturii). Rareori:in diasnosticul etioloeic se poa-rq L-.c.onf.rz'a iu c rlli. e.rc tia r- ic" iat.

Lr qcncral. leziunile tegunentare localizate sau Irencr.aliTate. precum Si mdni-festilile sistenlice. care apar in rmra irlepitllrilot de iltsecte. sunt u;or de diagnos-ticat pe baza unci ananueze ninutioase. lecute conlliincios_ Cend existi totlii undubiu ;i nai alcs cind se punc in discuqie posibilitatea unu; rratantent hiposensibi-lizant. peitu conllnnarea diagnoslicului etiologic se \or lace teste cutanate.

Jn toale cazurile de r-eacfii cutanate localizate sau eeneralizale. precun si inreactjile sistemice alldrute dupd inlepiturile de jnsecte. testele clllanate trebLl-ie Jhcute cu nrare grija. deoarcce pot pro\oca accidente. uneori reclutabile (cazde $oc la dilufia de 1/100000). Esle indicat ca lestorea sa inccapi cu djlulii de1111100000. mai intdi prin infcpdtud. apoi prin scarificare. $i in cele dirl urtllalprin injeclare intradernici. Dacd teslul cutanat este intens poziti| la dilutia de1/100000- hiposcnsibilizarea se \,a incepe la diluria de 1i1000000. Testele cu-

tanate vor fi cidte la 15 30 de ninute ti la 24-48 de ore penlru a nu trece cuvederea anumite reaciii alergice de tip intdziat.

Tratan1el1tLr] reacliilor cille apar dupa i11lepituri de insecte va 1l licut in douaetape:

tmtameDtul inediat va 1i cu adl iiai conplex cu cAt starea generald abolna\ulLri este mai ingdjoretoare. Orice reaclie sistenica, jndllelent de

gravilatea ei, r'a li consideralS ca urgenld !i se va irstitui tratamentul co-respunzitor-. Cliar dacd in primui nonent reactia generale arc aspcctul

unei banale eNplii urticariene geDeralizate, ea \a fi privitd cu toata sc-riozitatea. intrucat evolutia unei reactii anafilactice este imprcvizibil6 5iuncoripoate evolua citre exitlls.

Orice jnstitulic medicald (cabinet de inteprindele, circumscriptie rurald sau

urbani. policlinicd, camerd de garde elc.) trebuie sd aibi in dotare o trusd -.de ur-genlA cu un minilnum de instrumental li olcdicaorcntc. absolul iecesare penhuaselnenea situatii:

I seringd de I nl;2 selingi de 10 sau 20 ml:un gar-oui

- acc pcntru iniectii suLrcutanate $i illtravenoase;

- tensionlctru:

- henrisuccinat de hidrocoftizon 25 mg. fiole. nr. 40;adlenalini, sol. de l9l0, Iio1e. m 3 .1;

glucoza de 5% ii ser fiziologic. cdte 2-3 pnrgi de liecale.Misurile de lngenla. care se vor institui in cazul unor reac.tii sistenice dupa

inlepdtrila de insecti. trcbuic invatate in prealabil .,pe dil1alara' i a5a fel incit 1a

monrcntul oportun ele si se desfi$oare ..autolnaf', liri ezitari. Oricc plcrdcrc de

timp in aceste situa.tii pdate cosla viala boh]arului. Printre mane\,rele de urgentise numdrA:

se inceiu-cii. in priurul rand. sA se scoati acul inscctei de la locul inlepdturii. Dintre toate insectele. carc produc intepaturi, numai albina lasd acul

1a locul inlepdturii. Scoatcrca acesiuia trebuie si se i'aci rapid iiainle ca

vcnirlui sa sc sculgd din sacui situal in prelurlgirea stilelului albirei inlocul lnfepAtulii. l-lstc de prcferat sd se prindd acest ac inlre unghii lird se

sc plcsczc locul (nici intr-un caz nu se \a fieca locul inlepdludi. inrucitacest gest duce la imprirqtierea reninului). Se va incerca. daci este posi-

bii, sd se suga vcninul dc la locul inlepiturii. Dacd inlepilura s-a produsla una din extremitali, sc la aplica un gaLrou deaslrpra ei penlru a inpiedi-ca pdtrunderea reninului in circulalia generald;

- se !a injecta ilnediat. dacd intepitura s-a produs pe uiul din rnembre sau

pe trunchi. 0,1 0,2 ml solulie de Adrenalini de 1olo pe locul inlepilurii.

: 212

Aceeafi doTi se poate repera dupi 5-20 de minurc. dace cvolutia se ill-riutiteltc sau nu are tendinta dc a se anlcljorat:in tilnpul inlediat untlalot se Ia inslala o perfiuic cu {lucozi.le 5%. lacare se \:a adluga I le]l1ijjuccirat de hidr.ocoftizon I 00 ntgi pe parcurs. inlunctie de slal.ea pacienlLllui. sc \.or-ntai adallea cdtc 100 rnc. ill tuncti--J. rci. i"r,.D-. r.r'.,,r,c..,r cri-L:"r . r.iir,. .i,. r t. . ,. , ,..1:,-, ,,

in aceeali pcrluzie 0.1 0.,1 r'rl1 de.\drcrralilii cle j 9/o:

pcrfuzia sc !a nlentiae peni cind lensiunca arLerialirlu reville la Valori Dorrlale. La ncvoie. sc la adduga solulie dc ser.liziologic !i Adrcnalirri 0.2 n1l:se va adnljnistra. r1c asemenca" un antihisurriIic ( l'aveql l. Ilidl.oxizin)/r7-.r.r sau inlmntuscLllar. l:stc teconandabil s6 sc adnlirlistrcze nuntai oiurnitatc din doza uzLrali dc antlhistaninjce deoarcce Lensiunea altctjalipoate sI scadi $i mai l11ult t'n unna irdrltinjstitii acestorat:dicd concon]itenl cu reactia anafilacticar sc jrNtaleazat un prLtrit generali_zat. lenace. care nll ccdeazi dupi adnirlistrarea de Adrcnalind sau,,si Hc_r, i.(rci,rrt I. hi.'r.^" t.z,r,..c \r't.s( d r'.r ..r-_,t rintr,J< ,r'o. lr rt.I0 f0 n]l intrarel]ost

- la ner,oic. se r,a adniliistra li o\igen sub nasca.ln cazul cAncl eruptia utticariari este localjzati numai la locul intepiturii. se

r or- adntiiistra anlihistantitlice. collpLese iocalc reci. c|cntual FIcrnisLlcciltal dehidrocodizon. 50 100 nr: introvenos.

Pentlu etapa de pel.specri\i. llatamentul hiposcnsibi]izant sli itl toale accstecaTui pe prinrul plan. Acest tratanent estc apanaiul specialistilot. care in L)re_..lolil tc r.r,,.<,r. l.i r.rrer1..,.lll r,.i n Ln..tic de..i.:... iir.,rLri. J.,/-l1inimil iniliald it lrrlancntului hiposensibilizant.

Angioedemul Si urticari, alergicc prin Rlcrg€ni inhalati-,\lergcnii ir ralari (praful de casi. polenul. pir de aninrele. mucegaiurile etc.).

de5i destul cle trr. pot constituj. lotu$i. agcnti declaisatori aj sincl-ontului urlicariaD. li toatc aceste cezuti. urlicalia apare irl puseui acute fiind insotiti $i dc altelnanifeslirj clinice caracteristice aler:ici (.ioite. crize de astm etc.). DepistareaalergcnulLli cauzal iu toate aceste situatii estc destul de sirnplA. innucit silnptonalologia sc dcclanseazi o1.i de cete ori bolna\1Ll \.inc in contact !Lt alcreenul cilrrz;rl.iJi 'r - r.. t,l |\lrf.,.ct\olr J\t ic. Lr:t ..,..t-Jeinl.r(t !J lJr.ui-.

Angioedemul ;i urticaria alergice parazitarcln ur-licaria clonici. parazitozele dipcsti\e pot ocupa u11 k)c irnponant. in

cirzuislicr noastfi- 569i' din boharii u ;ctrieDi au prezc.tat parazitoTc diges_1i\e. ClLr toalc aceslea" irr baza expelicntcj cliuicc clublatc de proba terapcrricir.1r'r, t.,,/.. J...t:'ctrs\ uo,.ic,u nr.rr d.cc|r,.,.,1-r , r,c..tri. 1,".t

213 :

sindromr urticarian. Acest lucru este justificat de faptul cI deseori exaneneleparazitologice negative nu pot nega palticiparea acestora la pLocesul urtica aqiar pe de altd parte, e\amenelc pozitivc nu inseamna neaperat pafticiparea pa-

t.azililor la sufeiinla urtica ani, intrucdt cstc $tiut ca sc intelnesc in popula.tie

destul de liec\:ent puditori sAndto$i.

Trebuie de a\ut in vedere ti faptul ca parazitozcle digestive l1u pafticipi direct1a procesul ul1icarian. Ele pot provoca o scrie de afectiuni ca duodenite, colite, rec-

tite, diskinezii biliare etc., care pol reprezcnta factori de intretiDere a unei urtioar-ii

cronice- in acela;i timp. nicrohaunalignele excrcitate dc parez iti asupra peretelui

intesrinal pot constitui lird indoiali poafia de intrarc pcntru difedli microbi.Aceastae\plicd dezvoltarea fiec\ e i a colibacilozelol lapufiAtoriide parazili irxeslinali.

Iulburdrile de digestie 5i de absorbqie pe carc parazifii le determind prin me-

caDisme lariate, ca de exernplu. infibarea unor mecarisme enzimalice, rnodificirihistologice de mucoasa intestinald etc. pot l'avoriza absorblia urolprillcipii alinen-tare incomplet digerate sautoxjce. Acestea. la rAnd ul lor, induc fie fenon]ene alerpi-

ce. de sel1sibilizare, fie direct dcscdrcari ale ullor depozite naturale de histaminS.

Torinele, pe care 1e clinind parazi.tii. pe ldngi rolul ior dircct in producereasindron,ului urticarian. pot fi $i cauza unor tulburali neuropsihice mai mult sau

mai pulin impoftanle. La copiii nici au lost citatc frcc\,cni rnoclillciri de com-poftanent. de memo e. de ateDlie sau de conccntralic. Dar ti la adulti. indeosebila lemei, am intall]it cazuri de sindloa e depresive. obsesivolbbice. maiiacale,provocate de prezenta a diverti parazifi digestivi.

Marifestar'l1c cutanate aiaca pnrrit simplu darlenace. ulicarie cronicA, eden

Quinckc etc.. se intalDesc mai in toate parMitozele digestive asociate sau nu de

manifestiri digestile sau generale diitre ceie mai vadate.Parazitozele. cele niai liecvent intalnitc ii incrinrinate in ufiicariile cronice.

sunt lairbliazele. teniazele. ascaddoza. oxiuraza, trichineloza. Manifestririle ur

ticariene proYocate de parazili trebuie cunoscute dc nrcdicul pnctician 5i atribu-ite adeviratei lor cauze, pentru ca tratamenlul iDstituit sd fie mtional $i eficace.Lambliaza a lost intAhritd in ufticaria cronicf, ill proporlie de ,19,2%. Foarle multiJuror: co hrnra lc!;lLr,l Jirlr< lanlbl:,izd pi ul'ricarie. i lr-Jr .lLrdiLr i rlrel" i r5 Je

colegii romAni in legiturd cu pafticiparea lambliazei in procesul udicariau cro-nic. se mentioneazi cI din 256 cazuri insolite de l'enolnene u icariene. relaliaparazit-sinptomatologie clit cd unica ana a fost stabilitf, in 65% din cMuri.Do\,ada acestei relatii direcLe a losr licutd p li proba terapeutici.

Prezenta ascarizilor il tubul digesti\, poate pro\,oca. de asemenea. manifes-r;rl cu r'ra e 1prur.t. un e.rri< cu e\oru!.e cronica crc..l ir crzr ,"'ica ron,inr.aceasti simpionatologie secundara unei inlestiri cu ascarizi a fosl intildte inI i.5% din cazLLri. De loane muhe ori si11'lptolllele culanate au lost insolite $i de

alte suferinle (digestile, nervoase etc.).

: 214

Un capitol neglijat i,r ctiopatogenia uticariilor cronice este cel al micozelorCandida albi&olt esle il]ulnitd astdzi din ce in cc mai tiecvent ca ul mare a utili-ztuii anlibioticelor $i cortizonjcelor care nodifici flora digestivA. scad rczistenlaorcJnt,ntLrlLri. ld\ori,,;rdi.,tel dc,,,nl arcrrccs.c n.ico .. irr c,nd doue n.tr,-lestirile de ufiicarie crorlica se asociazd. de rcguld. cu tr buliri digeslile (sei-zatie de arsLud csofagiani, durer'i epigaslrice. greata. meteorism, diaree" coliciabdoninale dil'uze). Ir cazuistica romeneasca adlldida olhicons a lost intalritiin 8.1.6%, din cazurj. Panicipitea ei in producerea siidromului urticarian cronicd futJt h doredili doJr i r li.)o , Ji- .,zrrr'.

O menliuoe deosebita hebuie facutA pent u parirzilr]l vegetal t/al /o.'-rJ/i.r fto,iil?lj a cirui actiune patogenicd este astAzi negatl de mjodtatea cercetito lor.aur,ider. n a(c.t punc dc rederc _clor'dat. il crzr i'tica rora. l.d.cr,r locr i'-tahit asociat. dc rcgulS. cu gialdiozelc in 2,19lo din cazlri dc urlicaric cronjcA.Tratamelltul giardiozei a aneliorat starea bolnavului lird si duci ins[ ]a dispa-rilia simplomatologiei in cazurile asociate cu Blu\toc)\:\1is hotninirr halanenlulasociat a dat rezultatc complete. in sensul \ indecftii ufiicariei clonice.

Modul in cale parazilii intestinali produc pi intrelin LLrtica a cronicd este gleude do\ edit. N{u]li diDtre cercetatori afirni ci acesl mecadisn este imunologic.alergic. Cercelerile el'ectuate au ar51a1ci parazilii induc la nivelul organismuluiin care triicsc ploccse irrunologice. intle parazit:i gudd c\istd in pem'ianenliun conffict bjologic care conduce la concesji reciproce. cc pot merge pdni laeliminarea toiald a parazitului. Imu latea presupuDe o serie de modi{icari biolo-gice^ sun enite inlr-o gazdA ii urna unui coitact anterior cu acelali parazit.

hl gazda. parazitul constituic prin el insuqi 5i prin produselc lui de excretje o

mlrllitlrdine de antigenc capabile sA inducA alticorpi serici specifici.Antigcnele parazitului sunt:

- sornatice. repr'ezentate de elenenlele slructurale ale parazitului. Suntcomparabile cu endotoxinclc bactericnemetabolice. constituite din excl.egii 5i secretii. Pot n asenuite cu exoto\i-nele bactcricne.

Antigcnele palazitare sunt, de 1'apt, un complex de substante la incitarea c5-rora sistelrul iniunitar al gazdei fablicd aniico4ii specilici. Aceiti anlicor-pi con-t'erd gazdei un anunit grad de inunitate conlra parazitului.

Dc cele maj niulle ori. modificarea reactilitdtii olganisntului gazdl se ca-nalizcazi pe linia producerii de imunoglobullne specifice de tip IgE. care. dupdculn se ftie. sunt supoful hipersersibilitdlii de tip imediat- \4ai mult decdt atAl.parazilii pot provoca in orgaDisrnul gazdei $i o reactie de hipersensibililate de tipintizlat in care locul anticorpului cste luat de limlocitul sensibilizat.

Se poale trage concluzia ci parazilii ubului digestiv der.in antigenici alatpr-in cxistenta 1or. cdt;;i prin produsele biologjce secretate sau excretate de ci.Astfel. organismul este stinulat inunologic il lrei direclii:

de aparare imunitara tradusa prin producerea de anlicoryi de tjp lgM sau

IgG. Aceftia au ploprietatea de a produce. in contact cu artigencle para-

zitilor. i'enonienul dc precipitare care are loc mai ales in.jurul orificiilortuLrului digesti\'. Asen]cnca precipitate tulbura atet mobilitatea. cAt $i ali'mentarea parazitilor.

Acela$i fenomen inlurologic scn'e$le ;ji la idcntillcarea parazililor in orgatlismul

rmarr. Astfcl. 'inci din 190:l lsaac $i Van den Veidcn ardtau ci un extract de D,hll-loboriu lalum prodrce un precipitat daci este pus in contact cu serul unui pullitorde botriocefal. Acclagi 1-eno]lien a fost apoi observat;i in alte larazitoze. Din aceeaSi

catego e de testc" care utilizeazi anticorpi de tip IgG prezenfi in organismul gazdf,

cot1lla parazitului, iac pa e ii testele de aglulinarc i llxare de conlplcmcnt.

impotriva palaziqilor digestivi sunt sectetatc la nivelul tubului digcstir'(;in1ai ales intcstinal) caDddli sporite de IgA specifice. Acesle ecanisme de apd-

rare antipalazitard surl n1ai dcTr,oltate la adult ceea ce se e\plici gradul rnai slab

dc irl1'cctare a adullilor fala dc copii il1 anl.nnite parazitoze (oxiuri, ascarizi etc.);

- rcaclia de hipersensibilitate imediatd. Anticorpii de tip IgE s-au do\edit afi in exces 1a lnaioritatea celor i11t'ecta1i. Dozarea de JgE lotale prin mcto-da RlST di posibilitalea ul1l]dririi eficacitilii ulluitratament antiparazitar'

Scddelea lgF totale serice dupi eficluarca tratarneulului denotA de lapt

iidepdftarca parazitului din organisn]ul gazda;

- cca de a treia reaclie plodusi de parMit consta in i'enomenele de hiper-

scnsibilitate de tip intArziat. l'enomc|re inflamalorii cale se pot inulni inanumile lipuri de parazitoze fi calc sunt de lapl nlediate celLllar.

Urticaria poate apdrca la cei inl'ectali li pdn l'enomel]c nespecilice. tleimu-nologice. La poate fi indusd secLudar unor reaclii de tip vasolDoior. ca ulmarc a

elibcrarij in torentul circulator al o ului de to\ine parazitare.

Angioedemul ;i urlicaria nealergice (pseudoalergice)Dupi cu1n am nlcnlionat i]] capilolul precedent. pentru ca urticaria li angio-

edenul si 1le considerate de ialuri alelgici. trebuie si se 1'acd dovada aDanute-

.u\; ir pr.n inr(stigariil< pcr"clinic( a ac.-lui necJni.mToate nanjfcstdrile uflicariene, calc nu se ircadreazi in.,tipaml ' mecanis-

nrr.rlui ilnurologic. nu sunt de naturd alcrgica. Din punct de vedere al Draniies-

tarilor clinice, nu exisli deosebiri intrc ufiicaria alergicd !i cca nealergicS. Dacf,

declanSarca ufticariei alergice este condiliollal5 de Ll11 anumil alergen (aliment.nedicamcnt. substanli climici, inlepAturd de insecli e1c.) urticaria nealergica

poate 1l declantate de o multitudine dc facto . ca alimente" nedicamenle, agenli

lizici etc., dar poale apirea qi in afara acestor condilii firi o cauz[ evidenti.llneori. condiiile. in care apare ufticaria nealergici. minreazi perlecl ..sche-

nra" dc aparilie a urlicariei alergice. Cu alte culinle. este declan$ata aproape

a-q

--

constanl de anumile substante" manil'estdrile ufticariene sau edelnul angioieu-rotic nu se deosebesc cu nimic de cele alergice $i. cu toate acestea. necarismulde producere a sindro ului urlical.ial1 nu este alcrgic. Noi ant denulltil acest lipuft icalie f scudoaleigici.

l)ace in sindronul unicarian nu se poate facc dor'ada mecanistnului imunoIogic, el trebuie incadml. evidenl il] calegoria urlicariei (sau a angioetlernului)ncalergice. O nultitudine dc cauze din aceasti categorie pot proroca urticaria.lild sA constituie factori inluuogeni. ljnele alintcnte sau ntedicamcnte pot constitui cauzc declaitatoare ale urticariei nu prin natura loi alcrgicd. ci prii conditiilelbvorizante pe care le ofcrd organismul la un molnenl dat. Dakniti acestor con-djlii. uncori palohgice (hepatite. ilfeclii biliarc sau udnare etc.). alteori liziolo-gice 0nensLl-i- sarcind. nlenopauzii. pubertatc ctc.), se pot crca conditii capabilesd descarce candtali crescutc de mediaiori sau si declanteze lnecauism,: dc aidnafuri dccit cele imunologicc capabile sd geDerezc asti'el de lenomene cllnice.

Uneori. cauza uflicariei ncalercice este Lrnicat. altco 2 3 sau chiar mai nrultifacto se asocjMi simuitan pentru a declania ufiicaria la acelali bolnar,. in accstecondilii. stabilirea diagnosticului ctiologic de\ine foadc dillcili. iecesitend multdiscemdnant $i uneori iulesligatii laborioasc de labolakn.. N{ccanismul lDfilt care scproducc sindromul uticarian ill toate accstc sifualii, coltsti in clihcrarea de histaniDd ii alti mediatori pc alte cii decet celc imu|o1ogice. Din accasri categode lacparte rurelc urlicarii produsc dc alinenle. medicantcnte. niecanisme pslhogene.

Mentiondn ci i11loale acestc cazud nici alimenful. rici Dredicamentul 5i nicirt?rrl psihic nu constituie in sine substaile antigenicc. deci capabile si producditrlicorpi si sI initiezc un rispuDs ilnu ologic.

D/AGNOSl/CUL

Elementele clinico-anamncstice ale urficaricia) Aspectul le.ilolii c.o.dct?ristice papuld cdenrtoasi; culoare: alba sau

ro;iatici (onogeni sau albi spte ceDfu Si ro;ie ia peril-erie): fomri: regu-lati (ovald circulari), neregulata (cu pseudopode); aspectc particulare:circinate. policiclice elc.; dimensiuni: nicropapule, macropapule. uneoripleci e)ilinse. gigante. conlluente i11 placardc.

b) EwlutiLt le.iunii c.racteristicc asin1ellie. ntobi]itate. variaLrilirate, reversibilitate. apar repede. se e\tjlld. apoi dispar rapid 5i reapar.in acela;iiloc sau in alti parle (mai ales dupi grataj) (p6unescu-podeanu, 1981).

c) Pt Llt it lttociat. De reguli. preccdc aparitia eruptiei Ltrticariene si o inten-sificd prin gratajul pe care il inrpulsioneaza.

d) Existenta unui,1E, colrcorritent sau chiar numai in altecedente (intiregesupozilia de 1J in cazul unei cruplii nai pulin tipice).

c) Exisle}lla conconiitentA o unor sit11ptan|e.qcrc7..7/a, majoritatea de tip lis-tamjnic, ptecum: cefalee. greluri, antelcli. dureri abdominale. lenesmcvczicale $i rectale. Acestea por sd ajute la stabilirea diagrosticului pozitival U. uneori irlsa il pot deruta pe nredic. mai aies dace sunt insoiite defcbrd (crind este sugerad o boald inlcciioasa). De nlar.c aiutor este apari-tia concomitemi a sindromului cularut $i a celui respitator (astm;i,/saurinjtd, ori cliar edcm g1olic izolat).

.t Cotltext de Llpuri!;e. Pentru confinnarea diagnosticului poziliv dc utica-rie uneori nu este sullcient labloul lezional (nai ales oAnd SU este atipicsi lipsestc AE). in astfel de cazui se face apel la o scric de date ananr-nesticc care pol sugera caracterul ulticarian al cluptiei Si chiar eventualetiologia trcbuie difereDtiata dc unele boli iD1'ec.tioase eruptive care potcontinc eletnente ale SU (prurit in hepatita epidemic6. r'a$ i11 scarlatind.exanle e rubeoliforntc gi rujeolilbrme etc.). De asenenea, el poatc su-gera masuri de anihilale sau evictiune a agentului cauzal fi poatc nua11la

mdsuiilc terapeulice care se impur].Sintetizdrd datele cu privirc la apariqia SU, vom evca i1t \ cdere o serie dc

elenlente cliDico-anamncstice. \alabile in primul IAnd. pentrll U acuta.llgenli etiologiti ertarni sunt'.. medican]ente (inclusiv substaltle iodate de contrast);. alimcntc (l]istalllilloqene sau rau to]erate din p rct de vedere digestiv);. venin de insecLe (atentic la ptezenta unrelor dc j^nlep5luri pe tegumeltte):. pneunoalergeni (polen" piu de aninale etc.):. contacl cutanat cu dil'eriti agenli fizici. climici sau de altd natura:

Agenti etioIogici i lei'ni (e\'a]1tudl acti\.eli dc dgcnti externi).. bactcrieni: lablou de easlroenteritS. de entcrocoliti acutd sau dc infecfe

urinar, dcuti etc.:. parazilari: el'cniuale ani{irstdri digestile nespecifice. prur.it anal. clin.i-

rare de paraziti in scaun (vlzibili nacroscopic sau la e..iar'nene copl.opara-zitologice).

(bntlitii interne ft!\rnial7/e (nuiales U clonicd).Pentru diagnosticul pozitiv al uiticadei cronice. cxistenta lutor afectiuni coe-

xistenle favoriztulte. prin caracterul lor variat, cu largi implicatii cli.ice. nu poatcconslilui un arguneDt mai impo ant decat exantenul obiectiv si ananrneza. Cu atAtnlai mult ci al'ectiunile patohgice. ca1€ alc5tuiesc ..terel]ltl udicarian crcnic". potreprczenla substlatul patogenic Si pel]tru alte sindroanle eruptive cutanale diferitede U. de rcguli cliar acelca care se pretcaTd la rr11 diacnostic djfer.ertial cu acesta.

g) l:lctltenle de h.Eci il Llidgtlosticl![ po.itit al LDupd Piunescu-Podeanu (1981). puterrr utiliza urmdtoarelc elemente dia-

gnosijccl

:218

i

Pnuit (plccede sau insole$rc lcziunea).Placa u icariana caracterisricat. remitcnti (depr.esihiln).Asinlelrja dispoziliei lezionalc.Dcbut blusc ;ii .,nobilitate' a e\.oluiici.AutoiDlle!inerc pril] gralaj.Contcrt de aparilie caracteistic (de reguld" ageiti e\ogeni pctitru l,t acuti$i crdogeni sau stres penhll l-l cronici).

7. E\ entualA coexislental cu All.8. ProLra terapeuticd: rispuns bun la antihisra111inice ,si/sau conizonicc (to-

tufi nespccjllcS. o serie dc a1lc sindroeme eruptive prudginoasc pLttandretroccda si elc la aceastA nedicalie).

Elem€nte clinico-aIramnestice ale angiocdemului,{rgiocdemul sau edcmul Quincke este un cchilalent al ruticarici la ni\el

subcutanat fi submucos (Rajka 5i Kiilossl ). Aceasti dil1 umtd localizire. princonlplicaliile gra\ c pe care le qene.cazi. obligai lnedicul curant la efectuarca unuidiagDostic pozitiv rapid. urmat cle o inter.r'entie terapcudcA energica li pt.ompti.

In cclc ce unneazi vom incercr si pLuctiln trisiiturile delinitot.ii pentr.u an-sioedem. insistiind asulm utor aspecle esentialcl

a) ,?.!1./Lr'9 bruscA (nai rar progresivi).b) tr,r)lrfle relati\' mobili. cu \'aliatii rapide (ale intensititji !i sediului). iD-

clusiv remisiune spontanA !ileidiDla la rccjdi\'..c) (ontert .lr dptli'ilic rclelal]t pentru o etiologie alergicd sau pcntrLl o cauTA

declan$anti e\oge1lA itedicantcntoasi" alimentari ctc. (a se redea aceiasisrbiect din cacll ul dia!:nosriculuj pozitiv al urlical.jei).

d) r\desea este aro.'idt cu Ltrtiutria $iisau cu tLrt eritem ptuiginos sau cumanifcstiri de tip alcrgic 1a nirelul altui orgai de goc.

e) (lamctere cliticole:ionale (alh. putbs. noale) sugercazd mai cutard uneden] renal Si nu cardiac (cianotic. decli\.). I orr\ij AE in boale sel.ului Slin trichinoza poate fi $i ro$u (Piunescu+odeanLr. 1982).

I LocLli:tltc.| de reguld. simettic! inreresdnd fi Lta (palpebral fi labial).dar poale alecta li e\uemitililc nte|lbrelor superioare sau ili'etioarc.Poate aparea li izolat (localizat) t^n dilerite par.ti ale corpului (lnti alcs AE. qJrar.auJ l\d irt.p:lu iJe I itre n-rrcrq, , 'r'. . c.r.ur'i. I .. . -ls. .,celiologie medicantcntoas:i. poate fi gcreraljzat.

g) Sen:uliilc itl.totitaar? nu constau in plurir (dc tegLrlit). ciin intepeluri. alsuri.parestezii, clureri. Pruritr.rl apare in caz dc troala serului sau de pollnoza cuangiocden al letci etc.. mai ales pc rlll teten atopjc (Pf,urlescll-podeanl|.

h) /']rr r'll? 11 poatc collslitui o aure a angioedentului sau coexistala distanlA deacesta (de e\eDplu. pruril cutanat li angioedem palpcbral). l|tereseazaadcsea 5i nrucoasele liuguali sau glotici.

t.2.

;5.

6.

i) lbsen!Lr proteilurlci Si a hipoprotcincmiei, uneori prezella eozinofiliei..j) )Jttc rewrsibilti /a coticoterceie lpoetc.rqrava edemele apdrute pdn re-

tcrtli< hiJlo.alirral pi l: alrihi,u n r.icc.Pdncipalele elementc in diagnosticul pozitiv al arlgioedenului se prezinte

astlcl:

1. F.del11 1alb:moalc-putbs:simetric.

rJlida 'debLr. pri'c r<:i rlcr:L D"r'r.ica crcl ||1< r]'o\ti, lu\ rellr \"... :!.atur',:

r<.cr:r\:li r.rdescJ .por rJl'A )i rJp Lral.

l- Contcxt de aparjie relevanl..1. Asocieri cu ufticarie. pruljt !] eritcnr. dar 5i cu dnitd. conjuicti\i14. astm

(lacultativc).<. .\ rrj d< io p"uli3i ln ,dar . , rcpatuli. p 'rc.re ,ii u.r'-i r;,6. hrleresare liecventi a mucoaselor (lingualA. Iaringiani)-7. Eozinoiilie lacultati\ i.8. Probi terapeutica pozili\i] la aDtilislailiDice $i/sau corlicoizi.

InYestigatii paracliniccInvestigaliile paraclinicc lor fi axate stict pe datele anamneslice ii ale exa

ncnului obiecli\:.I. Inrcstigatii d€ laborator:

l. Analiza general! a salrgelui.2. Analiza generali a urirlei.3. Analiza [riochin]icd a sangelui (proteina generala, bilirubina totali $i

directn. ALI. ASI glLL.oza. lreea. creatiniDa, fibrirlogenul)..1. Coprograma.5. CopmcLlhuri ti e\amcn parazitologic comple\ (iDclusiv testarea sero-

logici 1a antigene parazitare).6- Urocultura.7- Cultud din secrelii olofaringienc ai/sau dil1 alte lbcare de infectii cro-

nice.8. Probelc reumalice (proteina-Ll reactivi. clioprecipitine. crioglobuli-

ne. c oibrinogen. ASLO. Anticorpi cdtre,tD\).9. RW. SJDA,10. Deterrninatea autoanticorpilor antinucleari $i antitiroidieni.11. Deterninarea virusului hepatitei B fi [pllein-Bar.12. Nivclul C.. C,, C,q. INH-Cr. CI I.0. conplexe imune.

: 22O

I I. lnvestigatii instrumcntale:1. USG organelor cavitdlli abdominale.2. FGDS ti pH-rreiia.3. 'lubaj duodelnl cu insiminlarea bilei din po{iilc B ii C..+. R. organelor cLrLiei tor'acicc I ll, siDusurilor- palanazale - I{. dertliu'

(dupi indicatii).5. Veloergometria.6. Iuseul rectal (bdrbali) ;i tuseul vaginai (fenci).7. 13iopsia pielii (dup:i indicalii).

III. E)rllmcnul alergologic:1. Anamncza alergologici, larmacologicd. ali111cntare.

2. Pdck-tcst, Patch-lest. teste cutanale pdll scadlicare cu alelgeni atopici

si tcstc intrademlale cu alcrgeni inl'ec!iosi.

l. IgE tdal5 il lgE spccifice (RlS-t. PRISI, EIA, RASI-).,1. Probcle: crioproba. proba cLr o sulsa caldd. proba cu spetula etc

5. lesloree alergolnctricd a hisLanjnei si acetilcolinej.(r. Teslul de clegrarrulare a leucocjtclor bazofile unrttc.7. l- L rl Je dr . n-' r,r( liI tuhl" ':c,.8. Testul inhibarii rnigrarii macrofage-9. Detcrminarea puteril hislaminopeice a serul i.10. Rcaclia de sero{lutlnalc la Lale\lljs1amina.I L l.este de plovocarc r'arrb. 71.

Tabelul 17fiziciTestele diagnostice utilizate in urticaria provocata de agentl tlzlcl

Frecarea pie ii cu obiecle ps le de dur tale (prosop. spai! a, elc.) pe spalesa! antebral sau cu dermografometr! c! presiunea de 4900 3200 g/cm':

[4ers in decurs de 20 minute c! ap icarea une] greul;tr de cca 6_7 kg pe

uiner, antebrat, coapsa saLr apllcarea grellatlor (500i 1000i 1500 g/cm':)

iimp de l0 minule pe spate coapse Se ctesc rezuhalele pesle 30 m n, 3,6.24 ote

U collners c;

1 Efect!area exercilii ornzice:- mers intens ln declrs de 30 min

alergar pe loc timp de 5 15 min2 Scufundarea corpu !Lin cada c! ap6 ca d5 (40 45'C)in decurs de 10-

20mn(auior rusi)3 Lnreisia main lor in apa calda in decurs de 15 m n sau prin contact cu

o eprubeta contlnand ap; calda (37-s6'C =.pct critc superiol' Bo

4. Tncalz rea pie i cu uscalorul de pdr in decLrrs de 15 mln

5 nlecll cu so metaho ina 0 01 0.02 ml 0,01% inliaderma (erlpliile apardoar a 30% din pac en!)

221 -

Continuare

I caldur; Aplicarea unui c indru c! apa ca da (40 55'C) iimp de 5 min

U la illg

1. Ap carea lnu clb de gheal; (1=2 cm) pe fala anterioa.6 a antebralutLliimp de 5 10 15mn

2 lmersia me n lor tn ape rece (la 10"C) t mp de 5 nr n.3. EJeciuarea exercit or flz ce in decLrls de 15 m n la lrig (a'C).4 Aflarea pacent or inlr o iircapere rece (4"C) f;rE in-ibdceminte in de

cursdeT0 20 min pentru dagnostcarea Urticarieisistem ce afrgAp icarea !n! vibraior pe antebrai in declrs de 4 nr nule

Ap carea !nLl compres acvatc (35-37'cl in decurs de 30 mifuie

Tesiarea reactiviidiii cuian ate a ! m n a sola ra (raze cu n intre 290 690 nn,ap caie de Ln .sirnulator so af Greaves 1995) se iace prin expLrnere tarad ati a Lrnui pairai cutanat cu l=2.5cm la o distanti de 50 70 cm de

('onconitent se intrcpdnde o cerceLare a prolilului atopic prin eleclltalca tcs-lelor culanate ]a exoalcrgcnii rLzuali din lnediu- preculn si a prollllrlui intunitar-cl rr..p r.t<. rdrirr. rrlLr ltr'luh r,J1...'t ,. i

' h,(rie dc ,.1- l r(,,- ii ',,aoncoldinli cu dalele ce ni lc ofiri. elecruin lestele cutanatc in dilulii progresirela alerlenelc alinrcDlare incliminatc. la mcdicantanlele alergizante peri le reslLrL depr(ilocarc. Dcseod nledicul estc pus i]r situatia si rcnunte la accstc tcste \ aioroasepcntlu sus-linelca diilgnosticului etiologic din cauzi c:i legLrmentele ..iritate_ deproctsul urlicaian cionic cu e\'olulie corlliltud nu pcrmit acesl lucrlr.

Nu sunlern de acord cu el'ectrLarea..lLrLurot teslclor" culanale in ideca dc a

ledea la ce este alerLic bolna\'r.r1. Se ltie. de il el. ci rut test nesati\ nu e\cludeposil.ilitarca uiei aler'ltii ,:le tip jlnediat- dupiL cum un i.st poziti\, nu punc ne-apiral etichcta de alergie;i u intpune un tralanent hiposcnsibilizrrl a\at pcalcrseDul..\'inoval'.

Consideriur cd laloarea leslelorcutan&1e" asqttaL cirora sc insistA uneorilber-le rlu1l. depi[de de contcxtul anamnestic liclinic a] boliialeBice. Spre e\eDlplu.daci din aranuezi r-eiese ci un anu]1lit alintent produce cu regularitalc. la cale\.aore dupd irgesiie. sin]pt{nn. ullictuiene. rtunci c\'ldent apare suspiciunea uneialergii fro|ocale de acest alimeit. Testele cutanatc pot ie$i poziti\c li atuncisuspiciunea tinde sir dcvini cefiitudine. Dacir alinrentul in cauzd uncori producesimptomc ufiicdriene, iar altaori este lolerat. atunci suspiciunea dc alergie ali-mcnldrat dc|ine indoielnici. I)acd in acesle cazuritcstele cutarlale sunt Deeati\e.presupusul alergell alinrental iese din colrpetitie. Daca insi testele cutanale suntintens pozitl\,e" alunci supozitia de alergie alimentard r.imine in vigoare.

ln pr-actica alelgologicA curenli in se[erai ti iu cxplorarea bolna\.u]ri u ica,rian cronic in special necesitdlile impUn ca iuvestigatia si 1,le cit mai prol]lpti.tltai putin latroioasal.\i mai ccononrd. .\ceasti oricntare acordii prefcrint testelor

te

fLr

el

al,

lelt

- 222

i? r'i|o (teste cutanale la exoalergeni. teste naluraie dc prolocarc etc.). h al]ltili-tc situatii dilicile sau in scop cle ccrcctarc. sc prclcd testeie i7 rit-.). cale olel-lisccudtate personali pacientului. dar rcclanrd tim]1. elbtt si prel de cosl ridicat.

I-.xplorarea terenului atopic la urticarienii cronici se rrlai poate hcc cu aiuto,Lrl .l|torp.lc lc dl'.rt. lc,ct .c n., i.r,.tc

De!lr iindrcolulrtii hislt|l1itlopexice d t rlt /r /i cetce lcrzi pLlterea de captarea iistrminei ir ri/o dc ciuc sarul ur]laa. --\lergicul are pLrterea lislanlinopexiciloa e rcdusi sau nulA. l.a fel si urticar'ianu1 cr',-rnic.

Rcuctiu dc tert)eglltlitlurt, lu lulex hirtunti i se bezeazi pe laptul cal scrulaleruicilor ilr generel fi serul LrrLicarienilor in speciaLnlr pot aglLrLina larliculclc.lc leicx-polistiren incarcale cu listamini. spre deosebire de serlrl normal. cilrearc aceasla propdelale. FacLorul histaminoagluLinant este lbanc'r-edus sau iLbscnt

l. 1. c.rr <. rr.r.r.. r.r'-" .i : r.ri-.:ic '.Acesle doui Lelrnjci de labolnlor' r1-llu \ dloare Lrraclici il1 precjzirrea diagnos-

ricului eliologic la urlicirdirnLrl croilio illtrucil senli acesluja rle o slabi puLere de

captarc a listanlil)el. fcslele !r I uli]e FentI r cerceta ]a rparcrt no[r1r]i l:rule-rea h;stanrinope\ici e ser0lui in scopLrl instituirji LrDei lrolili\ii cllciente contrrepisoadclor urricaricn..

( trtcnrrLrt anritorpil.t sct iL ! Jin clu\d /gla poatc 1l ci' ctlrati 'in suspicilLncilLrnui sirldrom Lrfticarian indus dc o alcrgic dc tip imcdiat. Auricorlii de rip lg[.tlupi cum se ftie. sullt suport l inrunologic al hifclscrsibilhitii inrcdiatc. Prc-Tcnla lor irl ser nu idenliiicri alersenLll cauzal. Ju poatc e\cntudl dcpista starcaalopici lalenti. Ni\ eluri crescule de kE Loldle serice sunr galsile La alr)pici- .lar

;i r^n altc al'cctiuri (para.ziti'ze inlestilli]le. aspr'lgilozi bronho-pLrlml)r]ari. \ ir.trzc

reslriratorii clc.).IgE circulantc sunt l-.rczcr)te ir1 serul unlan in liuuri ioa e sciLZole. de ordinlrl

a I {)0 nanorrame pe milinretru cub. Tshnicilc clasjce de imunodiluziLtne radialdltu nc pennil a aprecia e\istcnla acastot iinunoglobuline setice. leinicile actLra-

le- nroderle- de dozare a ISE prin mctodc radioimun,rlocice ii i11]unoenzinlalicesunt foartc scrsibile:j e\primarea lor se face prin unititi jnlernarionale (Lll). o

unilaLe inrclnationali tind egali cLr 1.:l uanograme.\'{ekrdclc nroclcrnc de rlozare a IgE toLalc serice sunl:

RIS I t Rtdi.)- /nitnl tt ).\arh(nt-Tt,\t)P l\15 I / l) ula t - R tkli o Intnt utto Sorh ett t Tc st )

- EL\ lEn:.1 ntc- lntni!t1o--{s \u.\').

I-a orrul nornral. r,al,rrile IgE totale serice depind utit de meioda ulilizrLi.cil si de \ersta paclcnnrlui. La copi1. raloli superioalc a1e 50 l l oblilute prirlrnctoda PRIS I. sunt e\ idcnr Faroloqice- La irdulr. \'alorile Jg[ sur]t nor.mile lindla 150 LII. prin mctocla PzuST ii panat la 3i0 lll prir r'neloda RlSf. La copi1.mctoda lRlS f est. singura teconlanLlati. ntetocla RIS_f pretind la erori.

,.;.::::.'2::.2:.:5,:-::.:-::=:t-,:.-.:s::=..--1':a:--;;:-::.:-'-.::--::,':.,t:::;..:--.:=:-:-:'..:-t11d (.4 lAaql Qlot: nortua(e e1c /gf-;.r/te 1oa.?L'nu eft'/z'z'f'/s:d///la'd? t-u-;'1en1ei unci alergii. Dr-vcrse cer-celdri au e\idenliat cd in bolile alopicc IgE tola-

1e sedcc sunt crescutc la 60 75% din cazurile sludiale. Acesle date limiteazd

apo ul pc care dozarca lgE lolale serice i1 poate aduce la diagnostjcul starilor

alergicc. in schinb. IgE tolale setice prezinta intotdeauna valori crescute in pa-

razilozelc inteslinale.Pentru ideniificarea anticoryilor circLrlanll specilici urui allunit alergen, este

udlizata pe scar[ ]argd tchnica,R1S7 /RarJio-''l\lergo-&trltent Tisl \'lctoda a lost

descrisd in 1967 de catle Wide L.. Bcnnich A A li lolransson S.G.O Ea permite

aprecierea reacliei dinlre anticorpii de tip lgE specilici ;1 alergenul suspectaL.

Ca principiu. meloda RAST este similad cu testul Coombs indirect ulilizat

la depistaiea anricoryilor antierittocitari de tipul Rh pozitiv in seruL lenleilor cu

Rh negatir'.i\lergenele slurt n\ate colalent pe un suport solid (discuri de Sepbadcx sau

celuloza microcristalina) ti sunt puse in contact cu serul indivizilor alergici

Anticorlii cie lip IgE. la lel ca ti antjcorpii din aite clasc de imruroglol'ruline.

reactioneazd cu alcrgenele prczenle pe supo ul solid 9i lbnneaze conplcxe aler-

gcn-arllicorp. Anticorpii direcliorlali impotiva aLtor alergene decat cele lixate

pc suporLnl solid. ca ;i allc componente sericc sunl spAlali' aslt'el cd la sfariitul

acestei p rne faze nu ramaD pe suponul solid deciir anticorpii de tlp IgE speci-

lici. corrplerneitari, llxali de alergenele specifice lor'

in panea a doua. supoltul solid de care esle ata$at alergcnul cuplat cu anti-

corpul de tip IgE conplemcntar Lui, dcci sl-rict spccilic. spalat de loli ceilalfi aD-

ticorpi nespecillci. se pune in contict cu aDlicorpi anti-igl-l umane proleniii din

ser de iepue sau de oaic. foane puriicali cronatogralic 9i marcali izotopic cu

ILri. Antlcorpii anti-lgFl \,or reactiona crr IgE din complerele laza solidd + aler-

ger + a]lticorp specjllc IgE. Dupd o nouA sp5lare, care indeperteazd c\cesul de

anti-lgE nei\u!i. se mdsoara radioacti!ilatca conplexului laza, soljdi + alergeD

+ anticorp specific IgE + tu'lticorp anti-lgE, cu ajutorul Lului contor sciitilatorpcntru razele gamnla. Calrtitatea de radioacti\itate este propollionald cu cantita-

rc. d- I!l sp.c'hr( J 15(ru de j<r(el rr.

l'eslul- aparcnt co plicat, i:ste sin]plu in ceea ce plive$te principiul gi execu-

tia. lin lelnician experincntat pi:rate lace pand ]a 200 300 de testc pe zi Serul

utilizal poatc fi pdslrat ani de zile in slare coigelatd lire sd-ii piardat proprieElile. putind fi utilizat pertru date comparati\'e in evoluiic La acela;i pacieDt.

Cercetdrilc frcLIle cu Iuctoda RASI la Centrul de aiergologie 5i imunologie

clinici Bucurciti au pemlis ii compalarea cu lestele cutanate Studiul compara-

ti! al acestor doua Drelodc dc invesiigatie alergologica a pus in evidenF o sede

de a\ antaje ii dezavantaje alc iecdleia dirltre ele (tab. l8)

{ilfiil

f

- 224

Avantajele gi dezavantajele testelor RASTSi cutanat de identificare a anticorpilor circulan

Rezulial semn ficaliv Sensibilltale cresc!ta

Neinlluenlat de medicameniee adnr nisiraleSeleclie arg; de a ergene

Nelnfluenlat de simptome Reactiis ndrom sugeslve pentru diagnostic

Comod pentru bo nav

Corelare bune cu alti parametri

inleiure scu hepatiiei

Se poate executa la cop ifoane mic i a cecu eczeme Qldermografsnr c.escut

Ellmina ieslee cLlanale fals pozilive

Se poaie practica la pacienli in varsl;, care,de regulA, aL leste culanate slab poziive

Elmine rsc! Tc la aniibiolice si a a te m',Ad

RAST

Nu esle aiai d-. sensib ca Tc

Nu permile o vedere rapide aide ansanrblu nfuenlai de anunr te medicamenle adininis-traie anterior bo navui!i

Neap icabilla copll m ci

Coslisitor deci nu poaie fi utilzat ca metodade rutine

nfidella ceicu eczerne, dermografsm ua(-

Daca ln serul bolnavu ui exi*a valor crescLriede lgc". acestea poi nledera cu lgE Si pol darczuliaie fals poziiive

Neaplicabil in perjoadele acLrle ale boll oraerg ce sau ud cariiacuie sau cron ce

Ca giTc nu exc ude reactlle incruciqaie inirealergeni

Tabelul 1B

In unele situalii. RAS I- poate aduce o conl burie real6 la elucidarea djagnos-tlcului etiologic:

- cend nu existi concordand inte anamnezd $i testclc cutanare (poziti\ e

sau negative);cAnd nu se pot elcctua teste de prorocare. iar cazul neccsita neapSrat oconfirnrare etiologicd (tesle cutanate riscante. incomod de realizat etc.):

225 :

- in cazul unor alergene (alimeDle. nrcegaiLr , insccte, penicilind) la care

testele cutanate daLr rezultate incefie (fals negative sau fals pozitjve). iar

lr(uri ru iscr'l rrnor re-cii:sisl<mice.RAST pozitiv s-a gesit loaftc rar la persoane slndloase (1/200 Johaosson

S.Ci.O., 1975). RASI pozitir'la pcrsoaie complet asimptomatice ti mai ales la

copii poate avea un caracter predicti\'; umArirea ill tinp a acestor pefsoal]e aratd

terenul ior- lalent alergic.RAST negativ nu e\clude o alergie slaba care se poate illsa diagnostjca cu

o rcac,tie intrademrica pozili\'5 1a un alergen (extracl alergenic in collcentla,tie

n'iare). f)e asemenea. au fost cazuti de RASf negativ in sjtualii in caLe analrne-

za, testele cutanate fi testul de plovocare suslineau l'erm diagnosticul pozitiv lietiologic dc alergie. Se pare cd in aceste cazui cantilalea de IgE fixatd pe celu-

lele nastocitare din piele ii n]ucoase nu esle foarle 1nalc. dal suicicntd penlru

a produce pozitivarea testului cutanat $i testului <1e pro\ocare il schirnb, canti-

tatea de IgE serice speci[ce este foade scdzula. atat dc scezutd incAt nu poate idetectate p n mctoda RAST.

!-nri indoiald ca Rr\ST constituie la ola actuald o metodd tehnice n1odemi

de iNestigalic a alergiilor. in general, 5i ar putea deveni utile la punerea unlri

diagnostjc etiologic in ceea ce pri\ielte lutum alimeDtard a ufticariilor cronice. Inlegilurd cu aceasta. tlebuie e\'idenliate cateva caracteristici ale nelodei:

- iind un lest cu pretenlii spcciflce, orice alergen incriminal ffebuic fixat pe

un suporl solid de o puritate inaltS. lucru foa e dificil de rcalizat;

testul trcbuie si coDlind etantionul de lest martor negativ. Acest esaition

rellectd caplarea ncspeciiici a IgE $i va fi utilizat ca un control negativ

perltru conpararca ullor e$antioane necunoscute de ser;

- trebuie sA exjste un ser pozjtiv oa elantion de refe nld pentru a confimla

ce de fapt alergenele cele nlai semllillcative s-au fixat de suportul solid;

- proba hebuie si fie hcutA int-o manjcrd fbarte colecta Toli reactivii vor

trebui utilizati corect, in cantildli prescrise, pAshall in condilii lespccti\ e

peflru a c coll5eAa l-"Dr'elalilc:tlebuie avut in vedcre faptul ci diferite laborato.re reculg la mctode dife-

rite qi fac apel 1a criterii ladalc pentu a nnaliza rezrLltatele obfnute:un test R \ST pozitiv nu indici neaperat suf'erinla alergicf,. declan$atd de

acest alergen.

$i cu toale acestea, atet teoretic, cat 5i praclic RAST ran1 le o mctoda obiec-

tivd pcntru confinnarea specifi citSlii alergenelor.

O altd metod5 obiectivi pentu co]lfirmarea speciicitafi anticorpilor o con-

stituie metoda de inhibare a RASI Utilitatea RA.ST in urticadile cronice cu evo-

Iutie continud este incolltestabili atunci cend suspectalr o alergie la un allment licend alcrgenul nu poate fi verilical prin teste culanate RAST este, de asemenea.

- 226

iblositor in cazul copijlor cu unicadi cronicc sau a pacienlilor in virst6 1a careq-.cl( c ]'lale 5rt I .o r.iJ<r"rc inno.l.

RASI mctodi r1rodernd de laboralor dc detemrinu.e a anticorpikrr.specificide tip IgE ai lipersensibilitilii de tip imcdiat. se lolosesle in scopul confirlrdriidatclor clinice $i a testelor cutanate. Compararea acestor doua netode aratd oseric de alantaje ;i dezavantaje. in trecut. testele culanale au lbst cotate mai sen_sibile decet testele l, rir?. Perltcdoniirile de rehnicd vor horiri dacd colnpetitia\ a 1i in favoarea acestora din unnd.

Isle Stiut ca maiodtatea lgE sFecifice nu circuld liber in serul salgvi|. ci sLUrtfixale pe anu ite cclule incdrcate cu mediatori (ntastocite $i leucocile bazofilel.capabile sd-ii elibcrcze itcarcdrura (se se degrarulezc) in nediul inconjuritor iinonentul impactului dintre Igll gi alergenul co plernentar.

Orice reactie clc hipersensitrilitate imediati trece obligatoriu prin faza dedegranularc a celulelot tinle (prcvdzute cu IgE specifice alcrgenului respectir).Studiul i7? rirru al nastocilelor tisulare ou esre realizabil in practica alcrgologicicurerlti. De aceeaj testul degranuldrii se efectucazd pe celulele ulor accesibile.cu granulalii rcptezentatc de leLlcocitele bazojile sangvine.

lbstttl tle degtunularc al leucocitelor lu:ofile tLncne (TDB[,) are mai ntuherariante tchrice. llna dintre telxicile preferate pentru simplitatca ei estc ceir alui.T. Benleniste.

in aceastd reaclie, delecrarea dcsranularii bazofilelor in funcqic de IgLi fix-a1e pe ele. arc un {rad inah de spccillcitate alelgicd. Sdngele bolnarului seamestccA cu solutie de albastru de roluidini. carc llzeazd hematiile. fixeaz.,: lerr_cocitele Sj le cololeazl netacLonalic pc cele bazol]le. Dup5 cxpullerca la an_tigen. leucocitele bazoiile eliberate de granulele dc mediatori. ou se coloreazd_Gradul de degrarulare rezultd djn comparaLea numal.ului de bazolile inainreii dupi provocarea cu aiereenul cauzal. Testul se consideri pozilit cdnd de,granularea se produce la trrai mult de i0o/o din leLrcocjteie bazollle. Cercet6rilede pend acum arali cii acest test estc util il1 urticatiile cronice la copiii mici. incare se sllspecteaza alergeni alimentari fi n]edicamentori. 5i l,lu se pot practica,c.le c- dr- ( .au d,rri.r n.. (leirud, lu.. ,l Fd<le. it :(i r l cazn- no1t.inlocui in totalitate testele cutanate. Jestul este in general diiicil de realizat.intrucat necesite leucocite bazolile proaspete: sengele aierciculLri trebuie s6 fiestudiat in cete\a ore de lx recoltare.

'I DBU nu poale i iblosir in:- cazuriie cdltd nuniirul leucocitelor bazollle este loane redus:- timpul unei lnanil'estdri aleryice. cend nuntarul acestor celule scade.I \.c cuncorollrr cu [c pir,.r r,t -0oo di r ,,zrr-i.(J serie dc tesle de Iabomror celceteazd hjpersensibililatea me.liatd celular.. in

acest rip de hipelsensibiiitare. reaclia imunl se produce tardir,. 1a 2.1 4g de ore

227 -

de Ic contacnll cu alergeiul. iar medialja se realizeazd prin ljmfocite Amintinr

cate\ a dintre acestea.

Tcstul tle lr ans/brnure blrlsticd d linllociteLrr /ffB1-l esle o nletocli de evi-

de|ticre a capacitatii reaclile a li ibcilelor la un anunlit siimul. aprcciati pdn

misurarea la tnictoscop a proporliei de cclule blaslice. Antigenul cclcetat se i11-

tloduce in concentratie cunoscutd cu sangele inlegral sau nLL]]lai cu lin bcilele

pacjcntului. Concomitent. se loloscsc doud tuburi de cotltrol. urlul cu limlocitc

lird alcrgen $i celilalt firI alelgcn. dal cu ilohenaglutinind (Pl IA)' substanld

nespecificd, numila mitogen. care fro!oacd trarlslormarce limtbcltclor ill celu-

le blasticc in propo{ic de 809'o. Cultulile sunt irclrbat. la 37'C timp de 4 zilc

,\parilia cclulelor blastice indicd rcaclia pozilivl Nunrarrarea celulelor blastice

se lace pin metoda lnorfolLrgicd (optici sau pdn netoda izotopici lllai comoda

deoarece folosefle un llarfti:r izotopic). Cu meloda nrorl'ologica. lestul la allti-

genul cercetat se considerd pozitiv dacd tlanslbmlarea blasticl esle de 11linimLln

.17o. Trtrul de control (1iri antigen) da o hanstbrrrare de regu]5 in iur de 1%.

cel cu PHA de 60 809/o. in caz de test cu PHA negali\'. este lorba de limlbcite

neluncrionale.I fBL are multiple aplicalii. trlai ales i inunologie. PenLru alergologie cste

lblosit in diagnosticul alergiilor'1a nredicamenle. aljnrcnte. bacterii Nlai poate fifolosit 5i in cazul urticariilor cr,.rnice suspeclale ca llind alergice la ul1 ali1nent,

nedicanent sau amrnrile bactclii. TTBL csle un test de laborator oicntati\ incercctarea etiologicl a unej ufticarij cronice. Rezultatele pe care lc ftunizeazd

irebuie sllrdiata ill conlextul tulLlror datelor adunale pe parcur'su1 inlestigaiiei

bolnavului. Rczuhilelc izolate ale l LBL nu au !aloale pentru diagnoslicul eti-

ologic. Lh test pozitlv la una sau nrai rnultc subslante insean A cd bolnavul a

\el t in contact cu e1e. iar limlocitele 1ui sunt capabilc si reacliorleze poziti\.,

labricend arlicoryi- Valoarea tcstuLui este iDSI mai rnare daca cl rimile negativ

la o anrnitli sribstanti. in acest caz. probabililatea ca paciertul sd nU Iie alergic

la substanla cclcetah este mai lllare dccet de a 1l alergic atunci cAnd testul este

poziti\'. Totu$i, in sindlomul urlicarian de etiologie alelgica de dp incdiat. uD

rezuhal nce.ativ alTTill. nu inlirn]a ctioiogia alcrgicS

Tesld itlhih1rii ligt irii lucrafilRice arc nrai multe Iarianle 5i prczintd tol

atat de irulte dilicultdli. F.ste lolosit in alergologie $i in cercctarea eliologlci unei

urticaril cronice- atulci cand suspcctim o alergie la medicanente- 1a alimente,

1a rnicrobi, la anunili parazili ilitestinali. Principiul lestului corlsti in faptul ca

o cuhud dc macrolagi contine un numir nic dc limfbcjte scnsibilizate (apro

ximativ 1ol,). Daci in mediul de cultud se adaugd un a.tigen speciic. atunci

liDfocitclc sensibilizate prealabii 1a antigenui respecti\' elibereirze l'actorul de

inlibi]re a migrilii care, la randul sau. \'a inliiba migralea macrolagiior" Ace,st

lenonen estc specific hipcrscnsibilitalii de ip celular nediat prin limlbcite ln

cazul cAnd aitigenul nu esle cel sensibiiizant. macrofagji, pu;i intt-un capilarinchis la un capdt (in care de fapt se face aceastd proba). migreazS. lb nend lacap.itul dcschis al tubului un evantai in fonnd dc ciupercA.

'l'estul cutanat, deli mai pulin valoros in sindlomul rirticarian decat in ast-n]ul blonfic, poale coniirma diagnosticul prezumptiv de alcr-gie ii preciza alcr-ier'rl drrrlcr c;rtd din anam1e,, r \L{oe,rtr . al( rgcrLl carzal l,t:.rz rl crr'dsuspectAn ci mai multe alergene concureazd pcntru dcclantarea li mentinereasimpton'le1or, iar teslele cutanate sunt ii cle pozitive pentru mai mulle alergenc.testul de pro\'ocare la aceste alcrgcne poate sclecta alergenul principal. cel majagresir', cel l1]ai ilnunogen. in ascmenea cazuri, tcstul dc provocaLe este de unreal folos pe]1lr-Lr stabilirea unui tratamenl specillc a\at pe alergenul principal.care esle de cele mai multe ori ii alergenul cauzal al sufcrintei. Testul de pro-vocale speciiici se impune. de aseDrenea, oancl anamneza pledcaza pel]trll o

alergie, iar testele cutanale la alergeiul suspeclat cauzal rlmall nepativc. Suotrarc cazuljle cand testele de provocare sunt l'als pozitive sau l'als negativc dacdsurlt colcct Jicutc.

Corelarca atcntA a datelor anannestjcc. e testelor cutanate $i a tcstelor depro\ ocarc siabilesc, de regula. cu nlale acuratcti diapnosticul de alergie 5i pre-cizeazd alergeDLrl caLrzal. hr aceste cazuri. RAS l. ca mctod6 dc rutiif,. nu aducco i bunilf,lire in stabilirea cliagnosticului etiologic clc alclgic. l\'{otivarea irtro-ducerii lui ir plactica curenli. ir po{ida coslului ridicat. ar 1i dorinta de a reducelestele ,? l,l|o (acolo unde e1e pol li periculoase sau nLl se pol executa din aarnli-1e moti\ e). $i fir5'indoiali. nolivarea cea mii conviDg:rloare este -.tehnicizarea''lnedicirlei. nu atat'in scopul obtinerii dc rczultate 1nai obiecti\e- ci a economisiriitimpurlui pe care rledicul il acordd u ai anarnneze corecte. Allroritltul cliagoosticin U gi All esre prezentatain \chend 9.

229 -

I

f?KPaeule>21orePapule exclusiv

AteDliemedicamente I

* Biopsie

EozinoiileASLO

* CltMat - Laboratoral€rgcni (acro , trofalerg.

ae. fizici * leste provocar€

Evidenla

Schenu 9Algoritm diagnostic in U Si/sau AE

(modificat qi completat dupi Greaves - 1995)

Cornnlement+n. -'NormaL

Remisiuneterapeutici

I

I

v

+Scizut

I

I

+

T-a fel JcoJc,-nrnJcaUCz

I

{

Diagnostic uI tliferentitl aI rticuieiLlrticaria se preteazA la diagnosticul diferen.tial cu afectiuni cutanare carc

cvolueazA cu eritem pru ginos gi mai ales cu papule cdematoase.Afe(liuni erilenldtolrlu'igitiL)e\e c:tt le:itni papuloatc-edenutodse. A la

bazd. ca leziune elementara. papula edenatoasi, nroalc. depresibild. elaslicd, cuo co1'tlpozilie ceiulari mirrimi in urticarie 5i mai inforla|td in cazul lirrnralir.rni-1or din elilernul polimorf sau deli,"elirile din eritenrul inelar (Degos).

/)-ra'igo. Cnprirrde r,dtfu]1tele pt.L'igo tii plcx dc1lla inrt,ltlt ? (plLlrigo stro-frrlus) 1a copil. prrrrigo sinplex ;ttbactltt etlttltarunl llichen ufiicotus. stt.!phulutaddtrtrum) 6i pruriga simple, chronitd.

:230

Eritentti polinor/. ltpare frecvent la medicamente $i nlai rar la alimcntc. casi urticaria. Poate aYea la bazd qi o boald infectjoasd gravi (nalarie. ruberculozA.septicernie. endocardite e1c.) sau poate evolua spre colageioze (Pdulcscu-Po-deanu. 1981). Unii autori il consldcr'a ca o entitale de sine stititoare. de naturiinl'eclioasi. cu evoiulie particulard.

In diagrosticul diferenlial al unicarici prezinti interes ti eczemdtidele (e\e-

mentc de tip lezional eczenatos. dar circuntscrise, rotulld-ovalare si alAnd as-pectul aparenl al papulelor. fiind adcsea conf.utdate cu elernentelc unci urlica iacute). cit ii e.:cr?a dc corLlal, care poate fi conlundali cu o urticarie de con-tact. dar cronicizati. Acest din unnd aspect este deosebit de impoftant in cazulunei expuneri cronice la un agcnt cltinljc sau fizic (de ex. liigul) crind pot apirca.lle leziuni de dermatitA de contact la agentul chimic. fie leziuni de tip urticarian(pc parlile e\puse la liig).

Scabia 5i rlte parazitoze cutanatePloblema diagnoslicului difererllial dintre leziunile provocate de scabie. 1i-

lirii. ankl'1651665 i1 stadiul de lar\d $i Urticaria cronicd devirle uneori dificila.mai alcs in cazuljle atipice de scabie. Un breviar senriologic al bolii provocatede .vrc.?rs.r rcaliae include: prulitul clinuilor. mai ales noctun]. localizareapafiiculari (dar iu lotdeauna constanta) a leziunilor in regiunea centurii. fese.gcniulii (mai ales scrotali). regjunea superioarA a coapselor. plicile interdieinle.axilarc. pe 11ancuri. ;i aspectul leziunilor. ,A.cestca sunt de tip papulo-vezicular informd de scabic rccerrtS, fi de 1ip plurigo sau eczematos. cu licheniiiciri. in sca-bia reche. Contagiozitatea. conlimati Si de semnalarea bolii la cei apropiali sauIa persoane cu care s-a renit in contact. poate Ii un argument diagnostic ptelios.

Ineor'rr.J'L,rrirar'r'f. a-zi.- a1oare1.r.ci 'J'rrro.riiu. irc"zde'Lli ..-re a renlisiunii. este \orba de scabic. in caz de agra\are iezionald si prurit deLrflicaric.

Boli contagioase acute eruptive febrileDintre accstca. ccl nui des se pot pune in discutie:,4rjcofur: eruptia efitentatoasi. lnaculard, uneori pruriginoasa, sub fornld de

agloirer:ii [eregulate in prezenla unui l'acies congesti\'. tunleiiat. cu cataroculonazal !i laringoiaringian. tuse. dislonie - poate sugera rujeola. Sernnul Ko-plik. cand se poate evidenlia. ;i evoluliabolii (adesca paralelisnul dintre lcbli iie\tcnsia er'uptiei cu re|enirc la o temFeratui normald in mo1nenlul cAnd cxante-nrul cuprinde 5i plantele) por preciza diagnosticul.

R?/b!o/4r eluplia este mai atenuata. mai puiin rcliefatd decAt:in rujeoli. dis-clet pnniginoasi !i se insolcite de poliadenopatie (in special occipitalat.

ScLlt l.ttino prezinte ra$ul scarlatiniform. Ll$or prurjginos (cale respectd fatacu aspcct camcterislic..nrasca Fjlatov") la cale se asociazi angiia. lintba r,l5ie.celalcca insoliti de \ irsdturi. Poate 1l confLlndati cu uo exanten ntedicantentos

(de tip SU incomplet) apdrut dupd pdnrcie injeclii de Penicilina, administratepentru anginA, apdrute iiaintea erupliei.

Acneea rozaceeLcziunile din aceastd dernatozd sunt localizatc pe fald Si sLll1t r-eprezentate

prin placarde eritematolelangiectazice, asociate. uneori, cu leziuni papulopus-

tuloase hjperlrofice ale.tesuturilor moi subiaccntc (Colloiu $i colab.. 198,1). Le-zjunlle apar in puseuri congeslive posQrandiale 5i dependente de tempentutarnediului. Subsnatul fiziopatologic al acestei afccliuni r^l consliluie lasodilataliapasiva pemanellti a plexului venos subpapilar prin reflur vasculol'uncqioial cu

stagnarea singelui in aceste zone.

Diagnosticttl diferenlial al o gioeiemuluiSe poate l'ace. in pri|r]ul rdnd. cu toatc edemele car'e intcreseazd fata. deci

cu principalele tipuri de edeme (nlai putin cel cardiac a cirui localizare declivipr-cccdc pc cea de la ni!elLrl l'elei sau este e\clusi\i). Criep adaugi la aceste cir-currstanlc cdematoase una mai r.ardr cdemul din sindromul compresiunii venei

care superioare (a5a-nurnitul cdcm in pelerini).Prezenl5rD in continuare o clasificare (dupd clasificarea edemelor efectuatd

de Palurescu-Podeanu) a afcctiunilor insolite dc cdeme si care trebuie dil'erentia-

te de angjoedem. Vom insisla asupra acelora al cdror diagnostjc este nlal greu de

pus in cvjden.ti sau care sul]l cel l11ai 1'l ccvent sugerate de Frczenla sindronuluiedematos prin hiperpemeabilizare capilara (,.capilar'opatic_' cum r^l denumegle

Piunescu-Podeanu).l giaedcntltl cu lenditlld ld genaruli-'dre se poate confunda cu:

a) edemul din glome rulonefrita acLrd (sau acutlzdrile glonerllloneiiileicronlcc):

b) cdcmul din sindromul neliotic de altc origini (proteintuie >2-5 3g)ic) edernui din hepadta acutl vjrali (rnreori edenrul este iumai perinaleolar

sau palpebral) (Pdrurescu-Podcanu) ii hepaliln crLDica activd sau cjroze.Se e\clud relativ uior prin crancn clinic (subicler. hepatonregalie. splcno-

megalie, tulburiri digesti\'c. rcnalc etc-) $i proLre de laboralo.d) edeniill iahogeo pdr ncdicamente capabile sa producd relentie liidrosa-

lini (t'enilbutazona, corlicoizi. estrogeii etc.):c) edenul disclectrolitic. hipokalierDic (diaree prelungita);1) edemul pirr arsuri cxtlnsc (hipoproleinemie cu sau lbri fipetpemeabi-

lizarc capilard);g) cdcrnul ciclic idiopatic (la femei de 20J0 ani, aparilia progresjvd. acccn-

tuari de ofiostatism. cvolugic cAter.a zile-siplimani cu reaparitia cicljcS.lond psihic patologic cu sau firi ginecopalii. proba cu apir retentie 1 f

litri. proba Landis pozjtivd - mare perneabilitate capilard gi limlatica)(P5unescu-Podeanu. 1981);

h) cdemul ieurodisfofic acut, intelnit in afccliuni neurologice (acciclentevasculocerebrale. ramolisnlentc cereb€le) sau meningoencef'alite;

i) edemele nutritionale (hipoproteinernie.l.Angioedemul .lLtei se poate confunda cu:a) edemul pdn sindromul neflotic de difcrite cauze:b) edemul prin hepatita acute virald;c) nixedemul (cu instalare progresivd. lentd. nedepresibil-inliltrativ) cu ca-

raclerele laciesului hipotiroidian ctc.;d) edenrul prin hipcrestrog.l'iisrr (la lemci).

edem catamcnial:edem gravidic (cu netiopatie gravidicd);edem de climacteriu:

e) dermatomiozi1e - lacies infiltrat. liliachiu cu edeme perioculare (..inocirelari''.). pielea l'elei lucioasd $i ingro\ja6. cu seboree asociarS;

i) lupusul e lenalos mai ales cazurile care prezinta infiltralic difuza apielii. r'lolacce 5i e|ohldnd spre atrofie cicatriceald;i hiperpigmentare:

g) inflamalii dentarc sau sinusale (marilare) supurativc. cu eden inllamatur..de continuitatc'. sau pldgi infcctate. luruncule alc feteit

h) degefturi a]e letei (conte\t dc aparilie. pcrsistcl'tlA ctc.).Angioedemul localizul. Poate i produs de h-ig. eventuaL intepdturi de insecte

sau si apari in cadrul angioederDulLri ereditar. Se poate conlullda cu:a) edenclc ..clasice' in stadiul il]c\rjel,lt (Plunescu-Podeanu, I911) canto-

rale la ni\elul c\tlcnitSli1or:b) erizipelul (culoarc, dclinritarc stlictA ptil1 burelet. lebr-ir, alterarca

slArii genenle e1c.):

c) edemul limi'atic dobandit (instalarl: Icnt6. devine cLr iirnpul pistos. mcls..ascendent''. coidilii etiologice rele\antc: ilrlcrrentii chirugicale cu in-tcresarc linlfaticd. inflall1alii locale repetate etc.);

d) edemul dc inllan'lalie proluidi (abces perinefrctic etc.) cu localizar-e inzona de proicclic cutanala a organului lezat.

Pentru celelaltc cdcnle sunt caracLerislice ulmitoarclc elemcnte:instalarea lor lentd (cxceplie CNA dil'uzi sau acutizalea unui sindronl ne-liodc si unele lornrc de ireFariti epidernicd) $i evolulia Ior trenantd (lirilmlanlent neadcc\,at):dispariiia numai dupd tnlameitLrl cu diuretice sau etiopatogenic. darlenld ii in acest din l.lrmi caz:

context de aparitic;lipsa unor simptome siu sildroade de 1if alcrgjc.

Trutonentul rticatieilcoretic. orice om poate trece printr,un puseu de ufiicarie acutd. L]neod acest

puseu se poale rcpeta dc cate\.a ori la rend irltr-u11 iiten'al scuft de tinp, alteorlpoate apdrea dupA atii de zile sau poate sA nu mai apar6 niciodatS. De reguli.daca nuiiiestdrilc cutanale sunt utoarc sau ntoderate. ele ccdeazi de la sine. fitaun tratanenl. ID ascmenea situatii, bolnavul ltici nu se prezintd la medjc (x(het/ta70l. Cland. btuli. cste nevoie de traiament medicanentos. acesta este limitar intinlp (24-28 de ore. rareori irai mult). in cazul carcl se bdnuicste ut teren ufiica-ridn^lo\"filj rlr..e \J rnce ia 1i cnrec aret ace. u'.r.

h1 ufticaria cronici aterltia va fi caralizatd in \'edelea dcpistlrii etiologiei. iartlatamentul mcdicamentos. la care sc vor asocia si alle procedee terapeutice, \afi continuat pe o pelioade ]tlllgi dc til'Dp it't scopul prevenir ii recidi\'elor.

Schenta l0Algoritm t'erapeutic rl sindromului urticarian (Io[. Gr. Popescu)

PUSEU ACUT

Exacerbarea ulicariei cronice

AHIlcofiicoizi i.v.la&enalini+ calciulalte

EvicliuneAG. Etiologic

Hiposensibilitateaspecifice(l rar)

VINDECAREProfilaxie nespecihci

(triggeri nespecihci, ex:AINS, conse1.I/anti etc.)

Med altialerg.ns+ anti H,+ alte medicatii

Medicatie electivi(ex., U fizici, AE ered.)

Medicatie corectoare a

terenului (inclusiv boala de

bazi, ex. colagenoze)

IDIOPATICA

Baza tratamentului in urticaria cronicd o constituie coreclarea terenului ufiicarian. Cum acesta lbafic des esle rezultanta implicdrii rrai nluhor 1'actori. sc va

a\'ea in |edere Si se !a insista asupra factorului dominallt.

P_incip':rc Jr b..rzi .rle _ararre. tr'lt,i t r'cdriei ureiupu' :

inlaturarea factodlor cauzali depista(i;

tratanlenlul sinptornatic:terapia de bazi $i Frofilaxia recidivelor.

Prin]u1 principiu include misurile de elirrinarel dieta nespecilici lipoalcr-gen6 cu e\chderea histaninocliberalolilor sau dieta specificE cu etcluclclcaproduseior alergene depistate: linritatea sau excluderea contactuLui cu eroalcrge-

nii depistali (dc menaj, poleoici. profesionali. medican]eirloti. fungjci. insecte):

in caz de urricarii llzice linitarea acliunii lactorilor fizici. ce induc acutizarea:

utilizarea niiloacelol fotoprotectoare ir1 caz de U solari. reluzul de Ia puflareit

greuri!i1or, lblosirea cingatorilor, incdltdminiei inguste in caz de U de presione;

a consun'lului de inghelati in caz de t-rla liig etc lnvazia parazitarar depislatd.

angina cronica decon]pcnsati sau tjreoidita necesita tralanlcnt adecral Dietelc

de elimjnare pol fi utilizate ca instl'ument terapeutic ti diagnostic

Existd dir erse diete de elintinare.Dield dt elinrinne dupii B.t,l. ITuttlxuit 11999) Si coattor'Bolra(ul cu simplome de urlicarie se jnlcrneazi !i i se iDdicli loane totalai in

decurs cle 3 5 ziLe cu consurnul a 1.5 I de apd in zi Zilnic se lor electue clistere

er'acuatolii. clu; de doua ori in zi, excrcilii fizice u5oare. inair]te dc foarne se in-

djca un purgaliv salin. lrebuie de tirlut cLrnl ;i de contraindicaliilc ibamei.(:- onn'oindi c a I i i a bsal ul e :

1) tLrberculozd in sladiile de acutizale:

2) boli dc shge;3) scpsisi.1) tunori maligne.( ont] ahldicatii reIdtiw:1) procese jnlla$atorii acute concornitente (pncumo e acLlti sau cronici,

hroniitd obsrructiva p$ru1ent5. argiie, IR\A ctc.):

2) ilsulicicntd circulatoie. insullcienla hepaticd. alectiuni endocrine fi he-

palobiliarc in stadiu de deconpensale:3) acutizarca maladiilol psihice::i) gra\'iditatea li alSptareai

5) honnonodependeDla.le lbndul disparifiei sau amclioririi simptomelor urdcariene. sc pot clectua

pr'obele dc provocare cu scopul detectarii produsului. ce a pLoYocat unicaria.

r\linentatea bolnavului se incepc cu ul1 produs. pc carel pilnestc dinlineala.

pe stonac gol in canlilale de 100 g 5i in continuare cete 200 g de 4 ori pe zi r'rr

235 :

decurs dc 2 zile. l'iecare 2 zile se aclaugi un produs nou pc doui zile. Astfel. defiecale data dirineala, pe stomac gol. s< \ or elesrUa re<te Je fro\ u(arc per os cuproduse alirnenlare noi. Se incepe obsenarea cu legume, de ex. caftol apoi la2 zile se adaugi morco\.. in continuaie -.produse lactate, produse de paniiicare.carne de viti. pe$te, gdini sau ou. in ultimul rind se tesleazi pro.luscle. care dinananmeza condilionau aculizarea bolii.

Apalitia eruptiilor noi dupd ingestia cdrliva produs exaniiat conlimainrportanla eliologici a produsului dat in dezvoltarea urlicariei. in acea zi seindici^tbame. rcgirn hidric. clistere cvacuatorii iird administrarca meclicamen-telor In diD'ineala zl1ei urnatoare se electueazd tcstu] cle provocare crt lrn pro_dus nou. anteriol nee\aminat. Se permitc i11 decursul urnitoarelor doua zile dcintrebuintat produse dcja exanlinate li tolerat. bir]e. Astl'el. in statioDar sc aleg7 8 produse alilnentare (ciu1of. morcov. paine. laptc, came cle \'itd. peltc etc.),restul. dupi acclasi principiu. in condilii de anbulator.

l-a e1'ecluarea dietej dc eliminare, El in special la aprecicrea r.ezultatelor ei, se\'3line cont de prezcnta in produse a saiicilalilor. colorantilor ;i conservantjlor.

hr caz de contraindicalii in ce pri\.eltc foamea. se indici alle \ariante dediete de elirtrinare. de ex- vaLiauta I catlre de viti llar.ti cu bulion 5i piiue sauridanta 2 produse lactatc $i piiiDe in decus dc 7 l0 ziic. irsotjrc de rceleasipr-oceduli ca si lbantea.

CADd cauza unicariei se consjder-i uD nrcdicantent" se iDtrerupe lratantetllulmedicamentos. sc iildici lbame pe 1 3 zilc. pr]rgati\' salirl (o prjzi). clistere eva_cuatorii (de 2 oripe zi) in decurs de 3 zile;i du$ de 2 ori in zi. lichid l l in zi.

Tratamentul puseului acutExistd o paleti largi de formc acute de U 5i / salrAir din pund dc vederc al

sereritdtii puseului. incJusiv alpotenrialului siu cvoluti\, sptc otanifbstitj e\trtmde gtare: edernul lalingian sau meningian li focul arulilactic-

l. Ufticaria si tpli, e$sociutd cu o gioedemul:a. -{nl;hisrdninicc (anti Hr) adll]inishale oral (crlrplii nloderate sau mj,

nirle) sau por-enteral (erLlplii generalizate).b. Corticoizi i.\'. (asocialj la antj IJ ) nurnai in firmelc de l_l eenera-

J;/rrJ nr'; alcs cJrrd e.,e i'rsnrl,I dc ...r...rc Je ,. ,i .ttt,,< Jit,ttc.irrcl ,.rr p:i.ric - rrl-iaIi I ii

c. Preparate de calciu numai i.\'.- nlai ales la cci cu un tere]l spasmoiiiicasociat.

2, Ltrtic|rie osociati ru afigioe(lem snu i argioedemal felei:- itdtninistrEm aceea;i ntcdicatie ca in pr.ima ratianti: a + b r c:

asociereaAdrenalinci (0.25,0.5 ml sol. l11000 :0.25 0.5 mcl a.lmi_ni,trar., n n od rcJe'at ,d rr .s Jcna.i j.r.: i4 ,r.ci1 .r bicr.rr-r. i r-tramuscular sau 1/10000 i,'v in pcrfuzie (lentl) in ulllitoarcle cazuri:

:236

* i[stalare rapida a Al. :l pru l genera]izar:* dislbiie t dispnee;* AE masiv a1felei (dupa conlext):* antecedente de eden glotic fi/sau loc anafilactic.

3. Utlicarie ti /sa angioedemul in cfl.lral unei reac{ii anqfilocticcSe r a irjecta pe locul inlepiturii sau la locul idecliei (dacd accasta a fost fi-

cuta subculanat sau intramuscular). care a provocat Socul ailalllactic. 0.1 0.2 ml(maxinrun 0,,1-0.6 nl) de adrenalind de l-q/o- Se va reiLnta la accasti manevra

in cazul cAnd locul iilepiturii este grcu de abordal sau periculos prin topogrellalui (plcoapi. Iirrbi. regiuiea carotidland etc.)

in tinlpul imedial unnAtor. se la rccurge laperl'uzia cu GlucozE de 59/o in cale

scintroduc250 500 I de Henisuccinat de hidrocoflizo1l. cu o r itez[ de 60-70de piceturi pe minul. Daca dup5 I0 lj ninute teDsiunea arteriali nu maiilestirtendintd de crettere. se va introduce in perl'uzie 0,4 0.6 ml adreialini fi se va

rndri litezapdnila80 1 00 picituri pe minut. L1cazul cand apare tahicardic. iatlensiLrnee se redrescaza. se !a mic$ola litcza pclfuziei. Aceasta se va n'lclllillcincl o ju ltate de old. ]rend cend tensiunca va rcr,eni la nor|nal, jar sirnptonla_

tologja va dispdrea complel.Adnrinistrar-ea antihista[]inicelol in aceasli silualie este inutild li uneoripe-

riculoasd. Receptorii histaminelgici vasculari slult e!ident ocupali, aprcape intotalilate, de hisumjna elibcrala brusc !i in canliLate l,)rasivar. in urma declanid-

rii gocurlul anailactic. Cantitdtile de antihistan'line, adminislrale pentru a putea

disloca hlstanrina de pc receptorii pe carc-i ocupd, ar trebui sd lie loarte matj.Elcctclc lor secundare. in acesl caz. af dcveni periculoase.

I erupia inunu trpretifi . Cort icot?ro pi.ta) Iti.li(ctliile it1 L ti sau AE.

fonnele sc\crc cLr cxtcnsie lezionali (iiclusiv insotitc dc edem al fe_

tei). scmne premonitorii ale $ocului aDafilactic (iminenti de $oc ana-

filactic - selopian) sau eden glotic.

- Formele secundare ilcluse in boll sistenrice (boli aubimune sau boala

serului). beneficiazi de cofiicot.rapie asociatd Ia rreclica!ia specilicibolilor respeclive.Ufiicade cronici cu e\ollLtie scvcla. pe o duratl de n1axinl 2-3 s:p-Gmani, prini la e\idenlierea ctiologici (in cca idiopatici se lrece pe

asocierea anti H + anli H.).La aceste indicatii (lamandescu 1986 51 199(, se adaugd:

lJdicalie lirdili la presiLne (Bousquet li co1ab. 1993), Prednisolonin doze alternanle (2-3 zile) de 20 30 mg/zi.

- inldturarea tahifila\iei f4i:i de anti Hr (cure scunc. edem Ormerod).

Fomele de uftjcarie cronicd idiopatici cu anticorpi Ig G antircceproriFc: Ri (Greavis 1995).

b) Conn.ohdicdtii:in aI'ara celor clasice. inclusiv impuse de bolile asociate, cLe pot fi e\tillse la

lbrmele rezistante. diutre care menlionan: t\E ereditar \ri ll fizicd (nu prcvir.r ma]i-l'estirjle declansate de agcnlii 6zici, dar le diminueazd intensitatca o .lat6 aptuute).Cofticolerapia este ineficientd $i chiar agta\ eazi U 5i/sau AE dc cauzi inlecdoasd(bacteriani fi. mai ales. parazihra Sl nlicolicd). in lipsa lratamcntului etiologic.

c) Dozc;iitrucat se uImarcite un elbct antiinlliuDator. dozele trebuie si lie naj reduse

dec61 cele urilizate frccvent $i inductoale a uDei supresii hipollzo-suprarenale.I)ozele de 30 mg Prcdoisolon (l.Gr. Popescu) sau ecl.ivalenti. adrninistratc in SUncindLrse in boli sistenrice. dac6 nujuguleazd manifestiirile ciinicc de U sau All.luu 1or-rcuti. in cazLll crcsterii lor. dccAt si blocheze secretia de glucoco icoizi.

Trtrtuulctlhl urticdriei acute cu e|olulie g/d|tirt Flf'ecluar.ea Disurilor dc elirninare.* Ad1lillistrarca preparatclor aDlihistaminice de prima genetatie. parenteral

Clenastin ( I ar cglil) 0.i 70. 2 ml iriD sau i./r' in solulic izjologici sau solutieCloropiramin (Suprasrin) 2,5% 5 7 zile.

* In lipsa efectului glucocotlicoizi cu acliulre sistetnicd Dc\afietazon. ll2mg i,/m sau i,/r'. Prednisolon.30-90 nlg i,hl i/r,2 3 zile.

* Dufa indicalii terapie de dezintoxicarc Henrodez 200 J00 n i/\,, pic..3-'1zile.

* Apoi antil'istaminice de a ll-a li a III-a generatie: Deslontadin 5 mg o datAin zi sau Cetilizin 10 1ng, o dati in zi. sau Loratadina l0 ntg. o data in zi. sau,\stemizol, 10 11lg. o dard in zi_

D.r" - rJn'ni.rr:.,i ndn: ld. rre.E posibild administrarea preplLratelor antilistami[ice cu aciiune stahilizatoare

asupra rrcmbranei mastocitelor- Ketotifen (Zaditn) 0.001 g de 2 od in zi. -t lLrni.Trald lcnt / Lo.titariei dcutc cu crolutie de gtrj':iteIe melie

* Preparatelc antihistanine de I-a generatie parenteral Clemastin (Tavcghil)0.1 9/o 2 nl l/m sau i/v il sol. iziologici sau sol. Cloropir.anin (Suprastin)I -izilc.

* in lipsa eficjcntei - glucocorticoizi cu actiune sistelnici - De\antetazon".{ 12 nrg i,rr sau i/,\'. Prednisolon, -]0 -J0 mg ijnl, i/v 1 2 zile.;k Apoi preparate antihistaminice de generalia a Ii-a fi a Il1_cat Desloratadii 5

1ng o data in zi sau Ceterizil.l 10 mg o dati ili zi sau Loraiadjn 10 nrg o datiin 7i. salr Astemizol 10 mg odala in zj. Durata curei pdni la o luni.)t lreparate antihistaniine cu actiune de stabilizare a lnenlbraDei mastocitelor

Ketotifeo (Zaditen) 0.001 g de 2 ori in zi, pAnA la 3 1uni.

T'crtumentLl tulicariei dcule cu e\.tlulie u,raarA* lllectuarea urisurilor de elintinare.* Utilizarea glucocotlicoizilor Du este necesard.* Preparate antihisraninice de a ll-a;i a lll-ea generatie l)esioratadin 5l11g o datd in zi sau CetiriTin l0 mg o dali in zi. sau Loratadin (Erolin) 10

'r: Jr.. i t. rr.lc, r:Jsulrra.* Ketotilen (Zadilen). 0.001 g dc 2 ori in zi, id decurs de 3 luni.

Slrateuia de hatantent in contjnudre se ct'ectueazd corespunzitor cu speclrulalergenilot cauzali in perioacle de r-emisime a bolii (irnnoter.apie rp".ifi.i. ocure de Histaglobulin (Histaglohirl) in conditiile slalionarului de alergololic saua cabiletului aleryologic).

Trutanenlul urtica ei si/sau angioetlenului ca ewlatie cro icdhr cazu le cu c\,olutie cronica- la carc tendinta sple cronicizare sau co11-

fiL[rarca caracteru]ui cronic al etuptiei sunt alestatc de lenomcnul de reboundlerapeutic (rcrenirea sitrptomelor) dupi sistarca lneilicatici adresatc puseLlluiacut(soldati cu rernisiunea acestuja).

Se aplica urmdtoarele mcdicalii:a) N,ledicamenrc cu actiune al1lialelsicd nespecifici. depalind sl'era efectelor

anLihistaminice (arti Hr). Di tr.e aceste preparate sc cunoaste acliuncaKetotit'enului. care este grc|atd de efccte secundarc sedati\,c si cresterel. ro< :rl:. I c. .. r'c ccrLrl Jeo"-h r d< t r nrubil -l rr I h;,nr r:rri,(lordin nour gencrade (nor sedatile)_ lndicatia Ior najorit o constituie 1br-Ilrele cronlce de lJ. inclusiv lJ crorici idiopaticd.

b) Medicamente elective in uncle fonne etlolo{ice de urticar-ic (in spccjalr. 1, cie .t/iie: .l-li icr.'i,.t HiJro. irr: d rri! | .-,rao:t.. ( ( r(t: i

ne. Cipioheptadilte. Ketotjfen: i\ngioedemul creditar: Daiazol. ctc.). inpa.ui1 cel mai bLrn etict il poseda Loratadjlul (lamandescu 1997).

c) \{edicalia adresata tetenului csre esentialAin:U si/sau AE secrurdari din cursul unor boli sistemice: colaeenoT--henopatii maligne, mastociloze etc.. la fel ca qi cea din sin'dr.orru1YascLlladtci cu hipocomplernentemie l\{ac Duffie (corticoterapic 0-5mg/kg,/zi ir1 curc prelungite) (Boucquet $i col.).lJ li,/sau All de cauzd inlectioasA: parazitoze. infectii bacteriene lin.l(ci1. cr !rJ1l.t,cF! irq' ,i cL..r irrle I le e\. lr-1.. I t.r \,r. l;r r:l]ticozc. Se apljcd faiamentul eriologic antiinfecljos.l) 5i/sau AFi de cauzd alerqici (monoetiologica). Hiposensibilizarespecificd in caall alergiei severe. cu manifcstit.j anafi lacdce la|eDinde hemjiloptere 0nai ales la copii) si unelc polinozc insotite constant5i de U ;i/sau -\E (de regula. nu pentru LI sau AF: se inrrep ndeacesrt1.alanlent specific)

239:

- U endocrini: corectarea terenuluihipcl.- sau hipotir.oidian (inclusiv celcu fatogenie autoimuni) ca lji a celuj ovarian in cazul alergiei endo-hormonale la pr.ogesteron (anlicorpi anti - cclule luteale. delnonstralila felneile cu {J precatamenald. e\'identiind un necanism autoimun siliind adesea induii cie adninistrarca in scop anliconceptional a unorestroprogesti\,c de sintczi Bousquet fi colab.)

d) Cordcotcrapia reprezinli nredicatia de marinrd eficienrd in formele cliii-ce sevele (alaturi de adrenalini) $i. de asemenea. in SU din boli autoimu_ne- din boala serului qi alte boli cu conpiexe intute.

I i a I dmc nt u I urti ca I iei ( ron i ce i (li opdt i..* Prepamte antihistanine dc prima generatie parenteral Clentastin (Tave-

ghil) 0.1 % . 2 ml i/m sau i/r in sol. fiziologicd sau 2-5 o/o so1. Cloropira-mir (Suprasiin).

* In caz de inellcacitate - glucocotticoizi cu acliune sistenici Dexame-tazon.:l 12 mq i,ht saLr ir'r'. Prednisolon. 30 90 rrg i,/rr, ir,v sau fometabletate in doze adcc\:ale. Dumta ffata entului parenteral 5 7 zi1e.-t Apoi pleparate antilristaminicc de a II-a 5i a III-ea genemqie - Dcsloratadin 5 mg o dati in zi sau Cedrizin 10 o1g o datd iD zi sau Loratadin l0 111g

o datd i]1 zi sau Astemizol 10 g o datd in zi.* Estc posibild adninistrarca preparatclor cu actiune de stabilizate asupl.a

nlembmnei mastocjtelor Ketolifen (ZadileD). 0.001 g de 2 ori De zi, indecurs dc 6luni.Pacienlilor. cu lbrnrc er-eie $i rebele la tralanlent. li se pot pr-escric shrco-corlicoizi cu actiune prolongati 1] nelazon (Diprospan). I ml i,/rr.Ferrrenli digcstili - Festal, Enzistal. \lezim dupi indicatii.Tratamenl simptomalic corespunzitol patologici depistate (antibactcrjal.aitimicotic. tmtarca disbacteiozei etc.).hl caz dc eficacitate a preparatelor antihistamiuc o cllld dc Histaclobu_lin (Histaslobin).

Sunt infolmalii dcspre utllizarea cu succes a Ciclosporinei (Touhl E.. BlantA.A.. Keescl A.. Goiarl T.D.. I997). Mctotrexatului. antiinllamalorilor nestero_idieni. Inunoglobulinci i,,v. Plasnalirezcj (Greaves Nl.W.. Sabroe R.A.). plas_lnaleleza actionedzd ca 5i in cazui inlectiilor intradennice cu ser autoiog. Esteelicicrtd in cazul U severe $i cu pa iciparea coDlplc\elor imu e (in lJ r,asculi_ta) ('lu rer $i col., 1990). Ciciosporina stabilizeazat nraslocitul. fiind utild in une_le lbnne de U rebele la trala.Tcntul uzual (Omerod 199,1). ImunogJobulineleadministrate iA sunt utile in unele lor.lnc de U - \,asculira sarl U - sindrom dinunele fornle de purpuri ttonbocitenici idiopatica (On erod I99,1)_

CAPITOLUL 17

DERMATITA ATOPICA

Dermatila atopicn (DA) este una dinfe cele mai rispandite naladii aler-gjce. indcosebi la copii. Incidenta p ntre copiii pani la 1 an este de 1 .1%. iarpd readuiti-0.l {.5%. flirca 50% dintre copii se imbolnivesc de DA1a\ersrade I an, 30% - de Ia I all pand la 5 ani. La 40 80% din copii. a1'ecrari de DA j'ncopiliria I'ragedd. ulterior se dezvoltd alergie respiratorie.

DA a lbst dcscrisd penlru prima data de \ron Herba in arul 184,1 ca ..at'ecliurlea pielii pe suprafclele flexolii gi pr-urit". in anul 1892 Besoier a descr.is 3 pacienticu simplome caracterislice neurodemitei fi a numit aceastdmaladie prurigo berie.In anul 1923 Coca 5i Cooke au propus tennetlul de.dlol)le" pentru semnillcareastarilor de hipersenslbiljtate, care stau la baza polinozei 5i astnuluit il l9l3 \VizeSi Sulsberyer au propus Ieri:lentrl ..dernarit.t aroli..7'' lblosit pind in prezent_

Dennatita atopic6 estc o tnaladie alergicd cronicS. care se dczvolti la persoa-nele cu predispunere genctici la atopie, arc cvolutie recidivantd, pa icularitatide virstar alc mtufl'estd.rilor clinice caracterizate prirl erltplii exsudati\e si/saulichenoidale. sporirea nivelului dc Igl se c ;i lriperscnsibililale la excitandi spe-cilici (aiergici) 5i nespecilici [252].

ln placlica clinica temlenul DA cste inlocuil pdn termenii ..dia1ezi cxsrdati-vi catarald" sau..diatczi aleruice". F-ormularca diagnosticului clinic cu utiliza-Lea acestor tenneti nedeternrinati conduce la t-aptul cA bolna\1llui nu i se acordala tintp ajutorul adec\'at.

Iqmenii lo1osl1i anterior ..eczemd aiopica''. ..eczenla endosene''. ..ccze-nli infandla". ..ncurodemiti atopicA a lui Brok'. ..ncurodemrita dihLa''. ..pru-

goeczcmt'elc. conlomt ultinci clasificdri se relcra 1a notiunea de DA. I)emen(ionat cA eczema atopicS gi ncurodem]ita atopicd reprezilti lbnne ii stadjide dezvoltare ale unui proccs u11ic dermatita atopica. L)iagnosticul DA lrebuiefolosit chiar fi ir1 cazul depistdr.ii simptunclor lnininle. Aceasta permitc a alecetactica principali de tmtamenr $i a e\ ita manifcstirile mai grar e a1e atopiei.

ETlOIOGiA

in etiologia dermatitei atopice rolul centfal rerine alergjci alinentare. Serr-sibilizalea latat dc alergenii alimentari se depistcazi la 80 90% din copiii dclarsli fragedi. carc poseda semne clinice ale dcrrlatitei atoplce. Cei mai irrporlaDli antigeni sunt: laplele dc \,aci. oLrdle. pestcle. -granin.ele de cultutd (in-deosebi griul). boboasele (arahide. soia). crusraccele (crabjj. cre\etelc). roliile.camea de |acd. dc gdind, de ratd. cacao. citricclc. cap$Lrncle. norcovij. sllullu-

rii. Cu vArsta specrrul de seusibilitate sc largelte. La alergia alirDentard se aso-

ciazd scnsibilitatca la aer-oalergenii din incipcr'i. indcosebi cipu;ele din genul

DerntL:ttophtrgctide.s. Contactul strllns cu acarjncle (cnpuicle) dirl Lenjelia de pal.

acti|izeazi inflanajja alcrgici a pielii in orele noctr.lln€ !i irltensifici prurilLri.

I nii copii Frezintd o scnsibilizarc sporilS ihli de aletgenii epiderrrali (indeosebi

dc la ciine Si pisici). Lin rol inrponanl in dezrolurea dcrmatilei atopice joac:i

alergenii n]icolici. O acti!itatc alcrgici sporila Fosedi sporii ciupercilol Clu

do:;ptn iunt. ,llltrntn itt lenks. Asr,.tgiilus. Pcnicilllrr. Aleqenii mediealnetllarfi

sunl una din caLrzele acLrtizirii dclmatitei alopice. rar'eoli deljnind rolul de lactoreliologic prinlar. Lineod procesul cutanat este aculiz!l de antibioriccle dill grLl-

pul penicilinei. prepar'.Llele antijnflarrlalorii nesleroide (Allalgirla, Amiclop.ilinir).

antibioticele din glupul Letrcciclineior, sullarilamidelor'. r'ltamincle din gluprB. ganra gLobulini. plas i. aneltezicele cu acliune localA 5i gcnerali. La uniibcrlDar ietiologia e legati d. hipcrsensibililalea la polenul planlelLrr.

ProccsLrl cLrlanal la ascrrarlca pacienli se acutizeazi in perioada de prinli-|arai-\ii:i. 1iirld leg3t dc tcrnrcncle polenizirii pla.t.lor cauzrl-\rLorice. Un loldeosebit iijoacai fi senslbilitatca la alelgelii mictot ienl. Ccl ruai des ld lrcciellljjcu delmariri atopici sc dcpisteazi leaclii la antigcnii Bacilului coli, Stalilococtr-1ui auriu 5i piogen.

Nlcioritatca bolnalilor-cu de ra'lita atopicd (80%) preziffi o alergic poli-\ alenti. ALergia alirne[lari se asocjaza de reguld cu cea medicanlcntoasi $i ctl

-,<r.- i" | ,. iil< J r' .'rriul n c raic-.

Inlldnulia irlergici cronjci sra la bazr hipell-.eilcLi\,iLalii plelii- In alard de nle-canisnul inrun. spccilic in patogeneza D,\. r.rn r'ol inpofiart au laclorii nespecilici

ipscudoalcrgici): dccalajul dintre sistenul simpalic Si parasimpatic al sislenluluirellos |cgctati\. lliperreacti\itatea pielij cstc datcnninata de iDstabililalee cjro-rrembranei mastocilelor fi birzofilelor etc. Acutizarca l)A poate ll pro\ocali dc''Lriggelii nespecifici (ilitanli). J,i pro|oacd histaminoe limiiarea rlespeciiici iiinilirlzi cascada de reiLclii alelgice. hiranti rlespeciici pot fi hainele siltetice 5i de

ldna. substantele clrirnjcc prczente in medicanentele cu alcliure locali si prcpa-

ratcla cos etice. conscrlanlii ii coloraniii. din produsele alimcntare, dctergcntiicarc ralran pc Icnjcria de pat dupi spalal. poliotixrlii. tenperatu ilc ioasc 5j inallc.

..-l riggcri ' ncspccifici pot 1l unele medicanenle. La rcutizrrea procesului cutanatpot parlicipa mccanismele psihogene pliir lileralizarea unui lir dc neuopeptlda.

EP]DEMIOLOGIA DA

I'rincipiile de bazi:o I a copii nraladiile alelgice ocupi prinul loc prinne toate maladiile re-

spccilicc.

: 242

DA deline un rol c.ntral in structufa nuiadiilor alcrgicc la copii (pdni la50 759lo).

Rn_sparrdirca DA printre copiii dili tirile dez\,oitate variaza cle la l0 pAl]dla 20%.Si|nptomele DA la copii se manifestb de la val.sta de 6 lLrni _ in 609,0 dincazuri. pind la i an in 75%. pind la 7 ani in g0_o,i, clin cazuri.hr ultiinelc decenii se obserlA o cre$ere senlnihcatir i a morbidiutii prinD{..ra.,nr.aza.rol.,r'.L.pr'<ct.rr ;i L.lt5ec,ntc'e, t,ralid,r,e.,,.r"p-_, (r. ( rcrc ri<rJcril< f-.r 'rr c,,r...JiLrl r ..,iic.r,:l pi-,r r l.r cop.ilo,. cl -.sulerd de DA.Adesea DA sc imbini cu alie naladii alergicc (sindro ul atopjc): cu ast_mul broDsic :,1r%. cu rinita alcrgicd r.n ljt;. laringotruhcilri recidivan_'. ,. 'n o. I,uli.1.,,- In jt, o Jitrirz" illA ir1'luenleazd sc|nnillcari! calitatea vietii. conduce lu lor.nrar.ea psihopatologici a personaliutii. dificultiti in ,t"g"r"" 1..nf",;"i 5; .r"i..olanrili.i\lorb'oi.-r,a o np-,-/i ; n-i I D \ d(fa.e.lc Jd.elc,t ri"r .<de- 0cri..\cc.t l.tc|u. lc.. ..rc L tilj,rrc. O.ic, tur t(-, 1< i r I.,nr ,,.us. d..rg-n,\ti.L Llui

Factorii de risc in dczvoltarea dermatitei atopice la copii

Principiile de bazd:r Rolul ccntr.al in dez\ oharca DA la copii il detin f.actorii cnclogeni (eredj_

Ii:.:,1'' ,, l p.r . .,;r,1,..0;..;i...rr ,ulu-aplucc <n ,.,..,o...",ntoj t.(c - p ( (,. l'..e rrirr l..rri-,.,Jrc..i l-.to, .r,.i.r.l" -,!a,,ifi neajcrgeri) conduc la dez\.olrarea tabloului

"li"i" "l DA;;;. );;. "'"'. T

.b.,z.r J.,,r,,lrjrii D\sedRif .rric, lJr:l:,:.eicteri.O......,-.,,",-in,t

p,,l telrc rL,lti,,!t. :.1 .r <r.cdir:.iiraer...o.r-,.,rii,,.r,, 1;p;ir,;";:.,alergenilor.

. P.L icularjialile car.actcristice ale r:ispunsuluj imul al atopicilo| prcdomina_rca l',heberilor-2. lipeiproduccrea 1gE rolale 9i

"nri.o,pilo. fgf .i".in.l.*. Predispunerea la lipelteactivitatea pielii cste fauolul p,i".ip;i;; ;_L-, rir': rclli/a c. ,.,. .dici -t"l . c . I tn r"l,eL I r ,t D\.. R ..ul d-.,\ol-irii D.\ Jr., o,i cstc nrr,r ...c ir tJ r rl, - u.luc coD--r i Fpolti o mahdie alergici sau o r.eacrie alergica. Daca ambii pirinri Jurr si_ndto$i. riscLrl ,:lez\ ohdrii DA la copil consrirui. 10_f0%. d;;; :.i;;;l,r;

unul dinrrc parinli .10 50o/o. daca srnr bolnar i ambii _ 60 S0y".. D(lerr tindler'rrtor'.nrJ. r..c-i D \ c , . cc . r; p. r r, ,, p,.,,lL,,,rooti,,,.t.i pr.r:1,,.1.. . oi\:dral r r:.,dici

243:

l,a lbctorii exogeni, capabili sA acutizezc DA. se refeli qi efoful psi-hoemotional, schirnbtuile meteo. fumul de tigard. adausuriie alimentare.diverfi poluan(i (r.7r. 20).Faclorilor de risc in dezvoltarea DA se scl]imbd cu valsta: in ptinii ani deviatd, moti\'ul pri1]cipal al DA este alergia alimentard. la copiii de 3-7 acre;le valoarea etiologioi a alergerilor menaieri $i micotici. la Dubeftate

a rac orr.or nsihoent-tinrraliiiab -'l).Un rol deosebit in patogeneza DA joaci sensiblitatea fatd de proteina 51.

La unii copii, r'accinarea (indeosebi D'l P) lira statut clinico,imunologic$i fErA plolilaxia respectivd. este un lactor favorizant in dezvoltarea DA.

Tabelul 19

Tabelul2A

tr iii orimul

Factorii de risc al dezvoltdrii DA

Factorii cauzali l"triggerii")Factorii care intensiiiceacliunea "trigserilor"

Eredilalea

piel

. N4enager

. Ep derma i

' lvl coi ci

Nealergeni' Ffort psihoemouonal

' [,4eleorc]ogici. Fumu de 1igar6. Adausuri alimentare

Clinralo geograiiciTu bur:ri in a menlalleNerespeciarca igienii peljCond tiiie de trai

Sires!lpsihoogcnfecti le vira e acule

Produse alimentare cu valoare etiologicepen[u coprr pnmutut an de viata. care sulera de DA

Alersenul(antigenuli Frecventa manifest6rilo.

CazeinaAlbumlfa serica de bovina,g-laclalbumina

79-89%

O!61-.le 65 7Av,

Graminee e de cu irra G uien 3040D/a

Soia S proteina 2A-250/.

90-T00%Legumee I fruciele de cu oa- 4445%

: 244

Produse alimentare cu rol de factori etiologici aiTabetul 21

alergiei alimentare

inrlE Slaba (redusi)Lapte de vace peqie oua,came de pas6re, capQUnezmeurS coaceza neagr:,mure slrugure, ananasz6n-ios, hurma rodi, ciocoa-tE, cafea, cacao, nuci miere,ci!perci, hd9ca, roiii, morcovr,sfecb, teline grau, secara

Carne de porc, carne decurcE came de iepure. carloli,nrazere, piersic, caise, coa,ceza rcile, banane, porumb,

Carne de cabaline, carne deoa e (negrcsa), dovlecei dovleac turcesc, rldiche bostande culoa.e deschisa, merede cu oare ve.de Sigatbend,cirese a be, coac5z6 alb;,asig, prune, harbuz, m gdate,

(dup: activitatea alergica)

Meconismul dezvoilarii D A

Principiile fundamentale:. Baza D,\ o constituie inllamatia alcrgici cronicl.. Patogeneza i)Aeste polilactoriala in cazltl cand tolul ccnttal rcvire dere_

glirilor imune.. Mecanismul imulopatologic p.jncipal de de7_\,oltare a D,{ este modifica.ea

rapodului Th /Tl1linfocire in direcgia lll helperilor. ceeace conduce lenio_d:hcrrca protrlrlui cir.'\inic :i produ,:ercj,ponLi de arLicorpi lgt {l\ecifi!:

tL-2, tFN-r,IL-3. JM-CSF

tL-4, tL.5,JM-CSF

sspunsului alopic.Diverse maladii

DA

. In calitate de mecanism de demarare a DA se prezint5 interactjunea dintrealergeni $i anticorpii spccifici (rcaginele) pe suprafah nlastocitelor .. Factorii n€imuni ,,triggeri" intensilicd ir larratia alelgicd prin initiercaeliberirii nespccificc a mcdiatorilor inflamaliei alcrgice (lristaninileuropepride. L lukiner.,rare poscdA pan jcLl"rit;t: -nti jndalnJlorii

. lJn rol imporlanl in mentinerca inflamaliei cronice a pielii in DA revineatat infectiei micotice ii cocice, cat 5i reactici aiergice la corlponcn{iicelulelor bacterie11e Si lnicotice.

. - Sub influenla alergcnilor. in organisnui atopicelor se initiazi cascada leactiilor

inllanarorii. Ca rezultat. in fociuxl <1e inffamalie se formeazA un inliltrat celular,baza ctuuia o constiluic celulele de inllamaiie alcrgica. Aceste celule elimina ureldiatori. citokine. lgE. Chiar ;i la inl5turarea alcrgenului din anturajul copiluiui.proccsnl il1flanlator continud. lnflamalia se automentine. Aceasti str," in]oun" n"-ce.'tcrqa ele,:rLr!rii ctroici aJ]ti:l lrrnatorii tu.u,or cop ilor c, DA. t,m.:. i.,r. -

245|:

tratul celular chial si in terapia antiinllemaloate nu poate sit dispara pe farcursul a

caton a zile. se recomand6 tenpia antiinflamatorie de baza la copii nu Inai pulin

de 2 3 luni pani la rcalizarea lemisiunii clinice deplinc (.rrtrcrTa 11).

Astlel. imunogcneza D,,\ e deterninilli genetic dc rispunsul inlun progrannt

la anligen sub inffueDia dive\ilol faclod declan5atori.

E\pozilla indelungati a artigenullri, stirnularea celulclor l-h,, producelea

anticoryilor lgE alergen-s1leci1lcc, degtarularca mastocilelor. infiltralia eozino-

lllici Si inflanlalia. intensificatd plin lezalea cheratinocitclor in ulllra grata.jLrlui

toatc aceslea conduc la inflamalia clonici a pielii in DA- carejoaci un ro1 im-pol1ant in palogereza hlpersensibilitdtli tisulare.

in dezroltmea DA panicipe de asernenea mecanismelc nespecilice. la cale sc

rel'e16. in paflicular, urmatoarele:'. fr.o,r.rre" .c : :br' r'1 ..'te.n. .-.'r'rpr'ic pi ;a'r''r ortii cJr( .c .le-

nilesla in sporirca redcliviGlii colinergice. teduccrea o-'adrenoreacti\'i-

tiiii. Reflectarc a influeDlei sistcnluLui \egetaliv este amplasarea sitne-

Lrici (.,locuri tipice') a leztuilor inveli;ului pielii. in DA e sporit nivelulacerilcolinej in serul sang" lt't tj piele. La bohavii cu DA se marcheaza

vasoconstliclia pft]rlunuli sub lormi de dennografisn. culoalea pald a

l'elei. sciderca tcmperaturii degetelor i.a.

: 246

DEREGLARXAR,I.SPUNSULUI II{UN

TULBURAREA REGLARIIVEGEI'ATIVE

Inflamatie cronici

Modiliciri tisulare tipice cu o anumitilocalizare, prurit

DERMATITA ATOPICA

2. Capacitatea sporitd a mastocilelol si a bazolilelor dc elintinale a media-

tolilor. attit spolltan. cAt si sub iDllucnta di\er$ilot stimuli neinunoiogici.cstc Iegati de reducerca con,tinul! ul de ANIPc in celule.

Astfel, Ja baza etiopatonegezci DA slau I condi-1ii der-'ilzi:l. Predispunered dete1.Liliata genelic la dczvoltarea raspunsului imun IgE

depcndent.2. Influcnla diverlilor lactori cxter-ni (lactorilor de dsc. aletgeni. ..triggeri'

etc). qi t'actorilor intemi, carc pr-edispun la tealizarea acestui raspuns.

3. Realizarea nenrijlocild a rdspunsului inrun, care conduce la rrranilesLalea

ciinici a DA.Clasificoea uzual6 a DA este prezenlati in l4rrl11 -?-?.

Tahclul 22

CL/N/CA DA

Dcrmatita atopicl adesea sc dez\olG 1a copiii in !ers15 dc pall6 Ia I an. nrai

rar la adolesccnti ti adulli ,4b. JJr. Pentru copiii de \'erstd fiageda sunt caractc-

sdce elementele eritenuloase. cu lezicule 5i papule. zcrnuire pe parlea piloasia capului. pe fata. indeosebi pe oblaji. liuile !i tegiur'lca perorali, pe git ;i pe

fese. pc supiafelelc ale extellsorii exlremlld.tilor. rnai rar pc trunchi. Din rezi-culele deschise se elinrina exsudat seros sub aspect de -.picaituri de roue [22:l]-Pruritul intelN conducc la gratai. ca urmarc apar plSgi zemujrrdc (unrede) 5i es-

corialic. se formeaza cruste. Nlaladia pointd un caractel eczer'natos. Cu \'arsta

procesul incetii]e5te li calle 5 ani copiji. de reguli. se rindccd.

Clasificarea uzuale a DA

perioadele !ifazele iunclie de varste

Siadl! in !al

Sladiu modifcarllorpronunlate (pedoadaacuilzarll- rccid ve):

Infantil {de l€ 2lLrnipana a 2 anl)

De copil (de a

2 pend la 12 ani)Respandii6

Limitala Usoad

. nricoilce

Stadl!l remls unll:

'Compl,.ldlrsanaiosrea clnicd

D fuze

247 :

.9

.a!E

a

E

E6

-6.-6P(,1 d!

!!*q453s;P;6o6I9:9gqb r@9; e ! 6z o- 9

F; E'63E 'rs:3!6.E5

!,-

Fi

'6 =:9 S

,6+ -or^.- 6'

Eq;:!;EE:B6= 6 - ! 6 A q f t!a 3 3 =.E-;i 5::::gsE$9Eeg:oY6-c!;ts6:! s h o6d.- F orf-:!t 5 gE€sE

sE'E"i

oE.*6

6!!

E

9=iic

,_ .f o; o o dr

F*E^gciEErI

=; F! c E::ii io*Fd:--o

S ; *e = 5 : : E'o o ! F q ob P

6 4i e F E ! a;; H 3 $ B'F € E '

1i

E

6 =

d, ,!=

ti o 3 oI E;'E a;s!ge=

P q i R:; l:i!Es€fg.s& E E;*:5€-e6 !; p! - 6 o6;6!fr,;e-E396 r { c fi ts'- 6 "'=;ri-oP9

a9

,i -9 -aogE

pP==n;

b i,-= F x =

ioF

!E 9r

n9'

N86q

ii .:

iid

d.gE=:o

*

.9

o

Ee?15og

.Eco

.ll tr

5E9;

E-

: 244

Uneori DA persisG si la copiii de vatsd mai mare sau se dezvoltd la adulti.p-e,/erti|d o rcciJi\e u-o,tica in tdblouJ cl;lic p|ednmi a errrajul ,.ru ul' orl",_n:c. lc/a-ed pielii pc supm,cre,e fle\.rii rle e\t,em:ta!;f",. ,n ,o..fl-o*f i,."'oplicilc colurui Vzi ra-.e ir.ritnc\c,nodifica'i al< pielir p< grr. pr;iilJ;;i;.talpi. piept. fali. Sc nar.cheaza eritem, r,s.dciune. .lescru,rire" gi fi"f*,riiil^.""pielii cu desen tisular intensilicat, ca unnare a ingro5drii epiderriisului. iarna. i]tcaz de acutizare a procesului dupa spdlat. usciciunea se jntelsifica li oJ"" i"vine ca la^ilrtiozd. Desenul tisular qi liniile capilare pe pal11r

" t,i"ti,"'"i"ir-i"ll.l

se irlen.rnil. ..rpar liniile I )eni tcu.c pe rr.argirrer ple.rpe,or de jo.1: in cz,z deasocrere cu ra apare o plica trans\eNala intre buza de sus Si nas. Zemuireade 'e!rla e..c rcpronJnrJtr. Sc nt;rcsc I. ng'ionii liml"ric. indeoscbi la c,,oii.Cratajur puten ic pruri!i1n. prnrL,dc; tulhurjri p.iho<nroliorralt.

. Remisiunile gi acutizirile de genezd neclari apar mai freq,ent iama_ procc_

sul cronic e insoiit Lle rngro$arca epiteliului. uscdciune p.oga"r;.,a. fi"ll"r;n"ur"5r nrperprgnentarc. inisprirca pielii, care se acoped cu papule. prin contopiteacdrora se 1bmle,lzd tbcare extinse de lezare.

.. ,.C:1. Tui recrcnte corrrplicar:i su,.r rcliir;,e ou.t-ler,re alc pielii ,Lb lonr i Jc

Jo',fule. dhcese. provoudc Je ,tanlocL,c piodern,iils .ru jet.rrnirr rrc de rulburarile imrure 5i firncrir de barjer i a pielii. Aceste stlri determini serrltifir"""0oln€\ lor lJri de ir lccri,'e riroticc. indeosebi a rrru.ului hcme.rrJLr, .,mn r,cdnd.e deu rolra cczern.r. uneuri cL c\L,lurie !rava. SLU I a*",au,. J"".r,i,"i.la vaccirare $i postvaccinare, la vaccinul antivariolic. La cei rnaturi J;.;;;;alergia medicamentoasd cu nlanifestdri tisulare. DA care evolr;t;;;.;;;'l_1l::la

cu eloJenni: ii.in.c-'r'rbindrie .u d.r.rL,t h-on ric. cn riuncri, i,l i , f",a,,medtcalnqntot.J .e includ i .indrontul aropir.

Simptomcle clinice ale dermatitei atopice(YM. Donald et al., K.A. Knoell. K.ll. crcer, 1999, cu completari)

Simptornele obligatorii ale dermatitei atopice:. lezarea pru ginoasd a pielij:. Dlorfologia topica a elenentelor ti s u lare ;i localizarea:.,lichenificarea fle-

xorie" (piele ingroSati) linjard la aduli; inpt;car.u fe1.; 9i u sLrp.afefio,extensorii ale extremitdfilor la suga $i copiii de vArst^i fr.agedd:. derltadte cronici sau recidivanti:

. arunrneza l'anliliald fi persomld agravad la atopie (astnt bronric, rinitalergicd, conjunctiviti, de ratitd atopicd).

Semncle auxiliare ale dzrmatitci atopice:. rdspuns irstantaneu la probele alcrgoJogice tisulare;. xcrozd (uscdciunea pielii):

249 :

. fbliculih hipercheratotopici in regiunca supralerei exterioare a umerilor $i,/sau hiperlinierea palmelor, ti/sau chet.atoza suprafetelor piloase ale pielii:

. dem1atitii periolala (eczemd periorald. cheiliti alopici);

. lisuri ii zemuire in pliurile dc dup5 urechi (lobul rupt al urcchij);o plicaturarea gi descuamarca pielii ill regiunea orbitei:o dLrblareaplicii pleoapei dcios (pliudle lui DenniMorgan):. sublierea !i pierderea pdtlilor lalerale ale spranceilelor:. debutultimpuiiualmaladiei:. rcccptivitalea la infectiile cutanate (irdeoscbi la stalilococ 5i virusul her-

pesului simplu, prccult li la \'irusurile verucclor. moluscului contagios.delmatolite);

. reducerea imunitetii celulare;

. demografisnul rczistent alb.Diagnosticul de dernatjtd atopicd e cel l1]ai posibil in caz dc prezenla a 3-4

din critedile principale.\4anifesdrile clinice ale dennatitei atopice dilerl la copiii din diferite gNpe

de vilstd. Cel mai liecvent sc iotahtesc fomele exsudativE (eczen]a propriu-zisd) $i prolifentivi oleurodernltA). Pcntru copiii de varsta liagedi c tipicS lbr-ma e\sudativd a DA. Procesul debuteazd, de rcgulA. in p r1iele 2-J luni de viatda copilului. adesea dupi hecerea Iui la alimentare a iiciali. Procesul patologicamiote$te de dermatita eljteltlatoasd - veziculare. La inceput se alecteazA falalaparc liperenfe, edemul. \'czicule pe pielea obrajilor qi fruntii. Veziculele se

sparg. provocand zernuire abundentS. fomtarea ..fentanilor eczematoase". Afec-tarea piclii e insolitd de prurit cu efataj putemic. care se intensiicA iffr-o incipe-re prea caldi. il] orele nocturne. cdnd copilul e agi1a1- Pr.ocesul eczenDtos poatedenlan de la partea piloasi a pielii. undc de asenenea apare hipercrnie. zenuire,pruit. Elementelc cczetnatoase se localizeaz5 prepondereil pe suprafetele flexo-rii ale extremitSlilor'. Leziuile de grataj conduc la apar.itia ersudatului sang\'i-nolent. fonlarea crustei. in caz de eczeml e posibilS afectarea pldcilor unghiilordegetelor niinii. E caracteristic faptul ci varlirl nasului si regiunea triunghiuluinazo-labial rdnian nealectate clriar !i la o extildere a procesului.

La copiii de vdrsli mai marc, lomla dominantd a DA este cea proliferati-vi. Zonelc cancteristice ale alccliunii pielii in procesul localizat sunt regiunileatliculaliei radioca4riele. plicii cotului. lbsei poplitec, gaului. Mai intei apareelitenul. apoi elenentele papuloasc. prurit intens. care conduc la lratai. Suntcaracteristicc infilharea $i lichc.ificafea pielii: ingroqarea gi asprimea ei. contu-rarea pronuntata a rclielului din cauza hfundtuii $anlulcfelo. l-lhe or. pe locu-dle allctate poate sI ramdni un tinlp indelungat o pigmentarc sau. dimpotr.i\'d. odcpigrnentale (a6. .?-l).

- 250

Tabelul 24Criteriile utilizate in diagnosticul dermatitei atopice(Hanifin, Rajka. Acta Drm. 92: 44, 19g0)

Activitatea procesujui cutanat in dernatita atopicdzentale in tahelele 2j si 26.

Gradul activitdtii procesu{ui cutanat in dermatita

lr c\ oJud3 DA sunt prc-

Tabelut25atopic5

(Vt.tA. Bana'onKun, B.W. fpe6eHro{, 1999)

251

Criterijle obtigatorii atediagnosticului Criteriile Euxitiare ate diagnosticutui

PrLrigo (prurl) in caz de pr-a_zenl6 a manifeslSrilor min me

[4orJoiogia tip]ce Si tocatiza

Anamneza indivrduata 9i fanriliala a maladiior atoptceFvolui a cronica recidtvania

. \ veru m:nt de anricorpr tgE tota !r specifrci

: !-"^",.j1-L,l*'. il vb,.l" ,nran. a "ae.da .o..u.u ,,,,,,. r DF- mE rlr.c Dat neio, , ot:cr.urrte , ira p rrlleor. P Lvaas s, ba /o6,a I orc,oaF oe ld.: .an L-a sc;prt:.el' " pe.r le JoTa foik_. ta d ,Jrap rte cor-ea1e. DF o.-rte ta.a-

'cte ate brate o. e. teo,d,ptor. corte,o, rdi a, oe die pcrl

. Descir;mar;a, xeroza. ihtio,e' Derrnatrte n€specrf/ce a e rn;in tor si ocioa.eof. th.1:r . ecrba5e 'e.velre r'e o,- i \oe. orL a srdr o.o_

crcr. mrcotrca g hercetc;)

' Pr!rl in caz de t.afsptrcie abundentdPlcrpe suprafata antefloar: a oelu ui

9: u bcare, ,.rrra!a-F ir JL.1 oLh,o, \<r.r,-^i,ea

Pe.lru insiatarea diagiost"r ri DAunffir. t3.fiIe.i,.n:c

Simptomete Gradul de activrtate

rocare erilematoase,ifnttlare

nesemnifcativa nod!ti

lnfilra!ie pronunlai6I jchenizare, excorialie

lnf iltralie persistenta,pronuniaia, tichef izareexcoratie lir.riar; fisuri

Slab limitat, neconstani [,4oderat sau puternic,indetungat

Lififadenlte regioral; Limfadenttd nroderaiLlmfadenita pronunlai:

SemnulGravitatea evolutiei

Ugoard Severi

Durata recidiveiDe 1-2 oripe an

cu o durale de 2-3sdpiamani

De34o peancLroduraudel2hrn

[4aimut de 4 oripe ancu durata de 2 un

Durata remisiunii 6'8luni 2-3 LrnCaie 1 l,5lunisau

Rispandi.ea{suprafaiaafecliunii)

Focare unice im iaie(p6nE 5 %) (s-15%)

Focare mult pie, ce seconlopesc in afect uniext nse (nrai mult de

Tabelul26Evolulia dermatitei atopice

(14.14. Eana6a''K4{, 8.14. Tpe6eHrc(, 1999)

D/AGNOSI/CUt D/FERENI/At

Dcmratita atopicd trebuie diferenliatd de un $ir de naladii:Ld copiii de tAtsfi.li ageld:. dernratitasugarilot;. acrodemtatitapapuloase;. ajrndcrn.a'irr snle-nprtici. il tio,,d:r piodennic;. candidomicozA:. scabie.

Ld adaletcenli si noluri;. demratiti de conract (detergenti. dezilllectanti, cosmeticd):. eczema microbiand:r psoriazis:. pityriasis rozal:r trihofilia corpului;. pity asis verslcolor:. scahie:. dematita seboreici:. demafitaeczerltatoasd:. neuoderniti.Dct i.titd .tLtgarilor apare in Ltrma excitaliej piclii cdnd copilui prea mult

tin1p a fost linut in sculece. I-ocaliztuii tjpicc sunt regiunca perineului, plicelern.-'hirrrJe I illlp.J1r rj u,,lec'rrea []jnJti,'d\d a ,/rPrc,c: ..jc't-,ol.ttc(.

Act o.lernlatild ente rclr.1tic.i. Se af-ecteazd ]l1ai intii par-tea piloasd a canului.Die'cl,n iLrul ;ur',,. :r',. rlt,i. I Jlct l'.',,it.\ r|c adnrini.rr..rr r fjep trj rclo- Jc

zjnc. Balabolkin l. si coaulorii. 1999 au efcctuat observiri asupra Lrnui copil de 8luni cu acrodcrDatjtai enteropatici. dc 1a lirsta de 1 lullit de ..cletmatiti abpica' .

S-au doledit incllcjenle di\ erse lariantc alc dictei lipoalelgice. terapja steroidilocrld. tmtanrcntul cu preparate antjhista inice. Il'ectarea pielii c1a insolild desindrcxnul intestini . La copil s a dczr,oltat hipotrolia cle gradul 11.

:lcrolcrnnrita pupulousd luklddid Kio.]i-Diunatti) apale ntai des plini-\:arir. Sunt tipjce elel]lenlele orlblogica Sl localizarea lor: papulc rrultiple deculoare roz sau albdstluie-ro;ie carc sc dcscuarneazA Llfor. l\,lai intii se ai'ecteazinlinile. tilpile piciolului. r"n ultinrul rdnd gdtu1. Fosetele cubirale sl poplilei nusLrnt afcctate. Pru lul l1Lr este caraclclistic. Adeser se rnarcheazir fchri.

-Si-drl./. ll caracteristica localizarca tipici a cr-uFliilor: cutele interdigitalc. capi-iie- supral'ete1e ellensorii ale antcblitclor'" umcrilor. cLrapselor. par-tea antclioari a

abdomcnului. enenlele plpulo lczicularc sunl mici. pare (!). cu plul-it intcns.1rlloid. Piclea esle uscali- se descuameazar sutr tbtfia de plici silu sclrame de

culoare surd nr rclad. Se locrlizeazar pe partea e\tc|soLie a antcbriitelor- urncri.fcmlrr. prirlilc latcralc alc tnLncliului. Pielea palnelor. tilpilor. plirnjlor poflitei$i a colurilor nlr cslc rrlodificati. edle rLl pielii lipse;tc.

Pihti(l:isll to.Ltl eruplii cu lele cle culoiuetozsarl roz qalbcni. pronNlaLcdrturatc. localizale pe liniile de llsurarc alc piclii. Se descuaneazi doar l^n cen-Lru. E caraclerjslic siruptomul ..hinici dc tigari silbDdLe'. NLI se alcctcyi f'i]1a-

pfilea piloasi a citpului. CLr 7 1t1 zile plini la apel.itll unei eluplii abundentc sclormeazd prima maculi.

l c.t,1u uii Li ohianti. I_- tlpici pr'ezetla pe lond infi lti:at a pustulelor pLltulenle

;i a crustelor bemoragi.e. Focarclc cle afi'ctare sunt strict lilrirate. localizrte asilr. 'i.. l' r' . -t. 1. -\'-. r'l'til u'.ri .r(, I .r', ..

Pii tio:isul ftt \i()lar'. Locelizarci ceraclcrislica: pielea pieptului. spatelui.gituhri. Lunerilor. lirupliile sub lilnti de nraculc de culoare galben roz. cal!-nic-deschisa cu dcsclranrare r ersiculat:i. cu hoterc biie collluraLe. Pruritul piehie nloderill. Sel1llluL dilcrcrtjal cel lnti i[lportanl in caz de Lutger-e a piclii culi ..r,.fJ.c i.J le--"". ....,r..,1. -l<. -c.<i. 1.r.. t-. ,rr(.,,. i'. z.l<iileclare .cpctata Lrrurilul cste intcnsi\.

P:;oria:isul se aleosebefte printr-o localizare tipica: suprai'ala erlensoric aerhenlilattilor. pa ea pilo si a caprLlui (..coroal1a psoriazicil ). lltltpLia e ntoro-morli: papLlli plaLi de culoare loz,roslc. acopelital clt scuiuta arsi ie-albuic crrgraraj Lriadapsori:lTicitipicar.

Dcnndli i ic c.ntu(t.,\lectarca sc localizeazat dost ill acelc locLrl-i. carc con-taclerzar cu substanra axcitirnti. E insoliti dc Frudt. Lutcot.l dc aLSUra. dltrcrc.

I),\ tlebLlie ,:lilcrcntjata de alte dcnnatitc. in pdlllul rd1td. dc cele de contact.toxice. seboreicc. inlunodelicitarc. lichcrul roslt plar. cczenclc n icrobicnc 5incLlrodet-n1i1e.

Dtrnatito dltrgi.d de c.o7?/.tra apare doar pe supml'eteie coryului, inffuentateoe d crFe D I',1 ntr< '.pc-c rcu .irLtJlJ, cLr -ler'.,<r,.r'..tr< loc Jq |ct.l.i,le-, .o-

- r,rn.l. d l'.. \.lelrtlbLr.ri \ercJr:'c liisc c.DetnlatirLt r^ehot'eica! e clctenninale cle rulburir.ile lunctiilor. glandelor. seba-

cee. nu e legatd cu atopia. Lipsesc pruritul. tulbuEl.ile \eqeto-r'asculare. Se de-listeazi la orice verstA. Se nlanit'esta pr.in descuan1a,lie eritetratoas! cu scuamerczacec ;i gilbuic.

L)ernlatild ec.et|1t:ttousd itifbclio.t\;t.ro7?i..d se caraclerizeaza pdn cdtem.\eziculc. descuamare. prurir. I)e reguli. apa.c repelat. in tnaladiile insotile .leprurit;i lezir.rni de grataj. probabil pc lond de imunodeiicit- intrucat i se asocjazii 'eclia bacleriani (stafilococi. srreFLococi) sau micodcar.

l:cutotlcrnti!.t difuzd are DLrlt in conun cu DA. Exista ;i rurele diferente.Posibil ncurodernrita csle una dintlc ltllltiplele lariante pseudoaler.sjce de DA.Prtogenezu estc dsten natd dc disbalanta adrerergicS. tulburarca reglirii neu-tou[torlle a pielii. C]inica c; antinteftc clinica D-\. Predonrini critemul qi infil-tralea cu liclieniflcarc si hiperpigmcntare. Sunt evidcnle dermogralismrLl alb qitulburirile rreuroticc. Se poale asocia la naladiilc alergice . xslrn, rini1f,- alcrgicmedjciulentoasi pe flndul cir.ola uDeori apare etilrodcrmja atopici.

Programul de examinare a bolnavilor cu dcrtnatiti atopiciL Colnpletarea agendei alimcntare.2. Testele dlagnostice cutanate cu alel!eui allnentari- r'ncnajcri- epidcmtali.

nicolici si de itolen i!r lunctie de pafticulariLilile c|oluliei maladici.3, Henroglalna..1. Coprograma.5. \lasele lccelc la helrninti.6. Determinarca drelului IsE genelal 5i Igli alergeuospecilic.7. r\nticorli lir lo\ocara. lamblii.8. Examenul bactcriologic al frotjurilor.de pc sLrprafala pielij.9. Blopsia pielii (in caz de dillculU!i de diaqrosric difcrenrlal).10. Fibrogastroduodenoscopia: dnpi indicatiiertero- lillbrocolonoscopia_11. Sondaj duodeDalcu insanintarea bilei (portiaB.C).11. E\amenul uhrasorlor al orgalelor ca\ ititii abdominalc.I l. Ph-Dietria inuagastricA.l:1. Aneliza bi,lclimici a singelui...probele hcpstice ;i a1e glandei riroide

dupd indicalii.15. Exanenul bacteriologic al maselo. t'ccale.I6. Testul la tolemnta lactozei_I-. f\. Lr-.e:l l'.rr-co.r,,. 'cpstrtire.18. r\naliza generali a utilei.19. Testarea psihologici a bolnarjlor.

IRAIAMENIUL DA

Principii generale. Dernralita atopic, - maladie cronici. care oecesiti controL indelungat

asupra cloluliei.. Palogencza niullilactoriale cu al'eclarea de sisteil li poliorgalicd in DA

r p.r c.(ceri.-rcd ( a1 (. cu.nJ.e\<.. Terapia adninistratd la tin1p Si rdecvali la mfurilestilile timpurii a1e DA

prcintAt]1piriA dczvoltriea lbrmelor gra\.c si,'situ incorltinuu recidi\ antc.. Rcn'risiunea spontand se poale producc doar la uD numir lintjtat de bol-

na\'i.. .{legerea lniiloacelor ntedicamenloasc dc actiLtne sislentici ti extemi (10,

plci) depinde dc r irstir copilLrlui, gralitatce 5i perioada malacliei.. I--licienra lerapici I)A seixilicali\ se mircst. cu co clilia instmiriiparirl-

lilor ;i inhegii ltunilii i]1 cadlul ..;colilor pcnl1u bolna\ ii de DA".n Erclucler'ea sau teclucciea gradulul de influcnti asutrra copil!rlui a rdege-

r ilor alergeni qi nealcrgcni preintirnpind acutizarel ntaladiei-

Terapia copiilor. care sure.; de DA,trebuie si fie:

Orentalb spre inh barea nllamate alergi

OrentaiS a reducerea aciiun faciortor

Orentaia a prelntampinarea recCive or

1 Dletoierap a S m;sLrrle de conlro a mediu !i

2 Farmacolerap a s stem c::. Preparate aniih stam nlce. Praparate nrembrafo stabi zatoare' Praparate care normallzeazafirncta orga

felo. de digestie

. Preparale im!nostim!rLatoare' Preparale care regleaza lunctia sistemu ui

. Prepamle ca e contin aczigmsl nesailrau

. Co(icosleroiz sistem ci (d!pa ind catii speciae)

Direcliile !erapiei

Scopurilc principale ale terapici bohalil(,r care suferl de DAa Anlliihrea sau reducerea modillcir.ilor inianlalorii de pc piele si a pruri-

tului clLtana1.

a Restabilirea structurii 5i lirnctiilor pielii (arreliorarea rricrocir.culatiei ;i lrretabolisntului r^r locarelc de alectore- normalizar.ea urriclitdtiipielii).

o'uoeo6p.deLnn-

Componen,ta similara a dietei hipoalergice

Se permite

G.;sim

rant.)

Oua

B;ut!r gidul-

Albe, sura, neagre, biscuili (nu de cozonac)pl;c nt; (nu de cozofac) cu mere.

Salate d n valza proaspaia din casimvetiproaspet, v negrcie (ln caz de toeran6 amorcovig sfecla), ca$

Unt (in cantiiaie mitat;), u eivegerat

Laple (de fert min mum T5 min), taple !scaichel r acidofil na branze, budinca de brenza

Carne de porc negrasS, came de curca, ctsrnede iepure (fiad;, ch fte Lr1e, pergoare de carne)

Fiene tari nl] mai mu I de 1 2 or pe s;piSmana(in caz de ioleranle)

Articoe de pai serle, lerci! ri: de hdgcd ovaz,arpacag de orez (nu mai mutr de 1 dale pe zi)

De legunre de crupe

Cartofi vaEa morcovi sfeca (if caz de roe-ranle - in cant tale linr lat;) mere proaspete,bisc! ti r6chilee afine, agris, coacaza neagra{in caz de to erania - in caniiiale mitala)

Compoi din frucie uscate sau proaspete recomandale mal sus, ceai, apa mifera a

Cozonac, prejiiuri

Tomale, cre, conserve,

Frigce

Carne de pasare (de g:-ine) came de vit;, carne

SuPe concenllale de car

Cupercj, mazere verde,ctrice, dp ne rcd i

zmos (pepenivelz),

Ciocolale, cafea natulat;,miere cacao bonrboane

a Preintfurpinarca evolufici lomelor g1.ave ale naladiei. care conduc lareducerea calitdlii vielii bolnarilor 5i ia invalidizare.

I TrataneDtLll maladiilor conconitcnte, care agraveazd evolutia DA.I-a originea DA std ir lamatia alergicd, de aceea baza tratamenrului o consti_

tuie preparatele antialergice Si antiinilamatorii. poliotganjtatea afectiunilor in DAnecesitd elbctuarea tel.apiei sistenice de bazd cu plepamte antialergice. Maladiaarc o e\:oluiie cronicA lratamentul trebuje efectuat pe etape ;i indelungat.

Tabelul2T

Terapia DA. Controlul simptomelor de inllamatieI F-lininarea aler-genilor (tuh. )7).

t

Prcparale an histaninice cu pafliculaririti afiialergjce adiugAloale (/d, lg)

asociere a itfecqiei secundare)

Stcroizi topici.Antibiotice (in caz de

Tabelul 28Terapia antiinflamatorie in DA

CIil€ de selectare a preparatelor antihistaminic€ in tratamentul DA:. Preparatele antilistaninice (AH) de generatJa I clasice lDinrJol, l_li_

1y]i:" ),ll-" L\e: hi . p;norri,r. t cri,rit. l crc:r|ot. p.,i,,i, , r.(_ro rre t. ,/dUl.\,.r (.lc.t din c,ru,,r res<lcctir.,t. i 1U,cJi u.,<eclcce.d-1erse. lapt oe suplirnenrar liniteazd utilizare, f", L _p,i f" ,r"C""" fircu patologia'flI. rracrului gasrrointesrinal, si.t".rl"i *rp;"i;;;l;;;;,,ciilot urinar-e 5.a.. 'l lc!i,.r-d (u inflrer i.1 1,"a1p1112,; zsuprr sNC +. J ele rrl ri .cdrrir..tHu]rrgel cldjra I lc r'rLe) rLr \e \n, nt(rcrie cnn,,.rr. i,rlrucar Jtili,,i.rer lorInoaLrlg,rla(st(fcitdtcgiIi\a.uprJJr/\nttr,.iittc,e.tJ!,<):

,l reLl_: tclrdh:a).

Faza acuta. Preparatete aflihistamini-

ce de generalia a ll a cLrpadicularii6u antia ergice- aflimediaioare $i mern,branoslabilizaioare (erotinasa_u panazifa) 46sapld

. Preparate antihtslaminicede generatia I pe foapteldaca e necesar efeclut redativ) 3 6zjle(Suprcsrr,

' Comprese (itnctuG descoart; de siejar, so. detanine 1%, sot. de rivanol1 1000 eic )t cororanri(Fucorcin6, Ichid!t Kasre-lani, sol de met len atbastru1-2%, etc.) - in caz de

. Exiern sterotzi (unouennrrEcolonr) - 3-7 zite-. Glucocorlicosleroizi sisiemici (in tpsa efectutuiirata meftulu i efecluai)

Faza cronici. Preparate ant histam nice

de generala a ,a cu paFticular leil anUalergice ada,Lrgaioare - anirnred aroare9 membrano slabitizaloare(Erolina, Partaz na)- 3-4lufi.

' Extern slerozi (unsuenrutE ocom)

. Sieroide combt/rare lopice,care con!in componenleantrbacieriene 9i aniim coti-ce (Tridemr, Diprosatic). Pr-.pa.ate, care coniin actzgrc$ polinesaturati.

Profi laxia acutizeritorPreparate aniihisiam nicedegeferallaa acuparllcularilblr ani atergice adb_ugaloare antmedialoareSi membrano-siabitrzatoare(Erolina, Partazina)- 6 tuni

lmunornodLrlatori ( nd vid!ai)Preparate. care co.iin..i?grasi polinesaiuralilmunoterapia specjficA cualergeni (vacc norerapia)

de generalia I [156]

Efecte stimulatoare:stimularca poftei de m6ncare

- spasnr! nrLrqchior

- insomnie neruozitate, iritabL iiate

Efecte neuropsihice:- nelinl$le

- haluc nall

Efecte periferice (acliune anticolinergici)uscdcunea mlcoaselor sia pie ii

- diialarea pLrpileor, neclaritalea vederii

parestezie 9i paraiizi- d minuarea reacuilor pslhomolorl

d minuarea f!ncteide recunoa9tere

- modificarea ileleciu ui

Tabelul29Efectele adverse principale ale preparatelor antihistaminice

AH de genemlia i pot fi prescrise addugAtot pe noapte pe o curd scuftd(de 3-5 zile) doar in pe oada pruritului pronuntat. dacd e necesar efectulantipru ginos $i sedati\'. Nu posedi valoare terapcuticd de siie sletitoare(Suplastin, Pedlol).Daci se planificd o curi de tratament sau prcilacticd. e ralional de pre-sclis AH de gcncralia a ll-a cu particularitlii antialergjce suplinentare(Parlazin. Erolin).in caz de evolutie cronica sau recidivantd neiitreruptd a DA (insotita de

o eozinolilie sporid) e mai preferabild aplicarea Parlazinei. Erolinei, de-oarece ,.lc poseda ellcieDli opti i datoriti pafiicularitalilor deosebite aleacliunii farnracologice.Dintre prepalatele AH de genel.alia d I peritolul poate f admillistrat copi-ilor pani la I an.

Disparilia sau reducerea et'Lrpliilor cutanate $i a unor a5a senzagii subiectivcpreculn pruritul, durerea. arsura. se reflectd favorabil asupra sririi psihoemolio-nale a copilului.

Scopurile terapici topice:. Inhibarea inialnaliei alergice pe piele si a siilptonelor DA legate clr ea

in f,za acutA (hiperenlia. edemul, pnu.itul) !i crorici (iniltralia, licheni-ficarea. excoriatia. gratajul) a maladiei (1a6. J0).

o Reducerea uscdciunii pielii.o Profilaxia $ijugularea infectdrii repetate a focareior afectate.. Ameliorarea ful'lclii1or de barieri 5i de protectie ale pielii (/ar. J1).

:258

Terapia topicdt-'tilizarea €tion!li a prcpar!1elor nredicarn€ntoase ropicc iiniD.l cont de \ Arsta copiluiui. perioide si gra\ itatca nlaladlei sporelte in ntarc misurd ciicienta tritlemell-tului fi conrribuie la rcgresarea crup(iilor c tarrale.

ci ii generala asupra organismului pin inrermcdiLrl receprorilor si:tenrulLri.Aceasta e\te o pane compo|cnla a tralanlcntului D,\ cnre ocupi ull loc primordial.

Preparalele medicanenioasc utilizate in acesl caz e\crciti inljuenre nu doar krcNl?l

Tabeld 3A

TahelLl 31Tratamentul extern al dermatitei atopice

1. Jugularea manifestirihr acute alc d€rmatitei atopice:C ornprese + coloranri (r^n caz de exsudarclP.r"n. ,rui.( -...r .,1.

2.Jrgularc.r infectiei bact€ ene (anribioricc topice. antibiotice iD inlbinare cu corli-cLrstcroizi Diprocent. ceiisloJeInr-B cLr ser.llnicina)S,Jugularca infectiei micotice ti a infectiei fri\rc (Inijtoacc anlinlicorice ropice

Tridcnn. Dipro5alic){.Restabilirea cpit€liului alecraf5.-\lneliorarea funcliei de baricrn n pietii (Inijloacc irnunotrope)

S!4qq$i!gEf rfigarca (aplicaLiile cu ozocherita. pa.afine si Iut)

1l4!!Sllf!!4gq!i piclii (prcparare care conrin acizi qftsi potinesaiurari)S.Reduccrcr deshidr.rtirii pietii (nrijtoacc hidratante)

ltecanisInul actilitltii antiinfl amatoare a glucocorticosteroizilor (GCS). Acli\ izarsa listarninazei si reducerea nilclului de hisranllnA in locarlll de

inllanlalic.. licducerca ser]sibilir6tii teDDinalillor Der\oase lati de histal1lind.. Intensiicarea producerii proleinei lipocortinci. care iiaineazi actilitatea

lbslblipazei A2. fapt ce corduce la reducerca sintezei rDe.liatorilor infla-lna!iei alergice (l13ucotlienc. pl.ostag]anLlioe) din fosfolipidelc lneDrblane_lor celulare.

. Reducerca aclivititii hialuronjdazei 5i a fermentilor lipozomali. ceca cedlninueazd permeabililatea pcrelelui rascular qi manifestarca edemului.

. I ranarea proliferirii fibroblastilor fi sintezei colagenului.

. Reducerea activitatii trorrbocitelol.

. llclirerea lizei epidenrale.Astfel, CCS topici inhibi 3 componcnti pdncipali ai inflamatiei nlergice:

elirrinarca mediatorilor. migrarea celulelor in zorra al'ectir.ii. prolilerarea celulc_lor in zona afectarjj (/,/i. J-?).

259:

Grupa Denumirea chimica internationala Denumirea comerciale

Cu acl!LrneHidrocortEon acetal O 10" 0 2500, 19" 5%

Cu aclilne moderala

Prednisolan 0,50/,Prednicarbai 0 25%F uocodo on 0 25%

rLarnclnolon ac€ton o U r-.F uc nalon acetonid 0 025%FlLmelazon pva at 0,02%

FLucinar, Sinaftan SinaLaI

Cu acliune putemic6

Betanietazon valerat 0.1%Hidrocorlizon 17 blrlirai 0,1%

lvell prednisolon acetanat 0 1%

Budesonid 0 025%calamelazon monohidrat 0 05%

[4omeiazon furoat 0 1% Elocom

Clobelazol propionai 0 05%Oa cinonid 0 1%

Dermovelt

Tabelul 32

Clasificarea european5 a activitdtii potenliale a GCS topici(lvliller & l\.4unro)

Terapia DA. a ort.)/ul timpto elor prurigo (ptlltit) (tah 32L1)

. VuJ.rrcrr( d (Jr-crerul-i plo' cd"rllur '-'i<rlic(

. Detergcnlii de spilat

. Miiloace anlihistaminice

. Prcfarale antihistamillice

. Steroizi lopici

1',tL

p(

ud

Tabelul 32 a

Se a Sampoalelor fridem se utilizeaza in sci:rp curativ li profilactic ln pe-

rioada acutizarii ii i1'r caz de renjsiune incompletd, se utilizeazf, ftideml DohLrl

(0.570). in remisiunc se folose$te fridenr] Zinc (2% pirition zinc). carc posedd

acliune ffollci pronunlatd. $amponul fridem] Ph-neutru se aplicd in caljtate de

Procedirrile hidroleraplce lndividuale sLrb controlLrl medic!lul curaniLa sdldai (ba e) nu se recornardA de uuLizat burele e sau fricl!nea pleLii

De !rmaii siarea unghilor

Detergen!Se permit substiiuen!l sapunu!l] fara alcaline E JavorabilS utilzareaqamponu uicu pH reuiruDlnke mLlloacee de spalai se recomand: a uliliza Sampoanele din seria

Se recomandA a ap ica rniioac€le emo ienie {Lrnglenvcrema) alai de des

incai pelea se raman: nroale pe parculsulinlreg izlle

: 260

mijloace igienice 5i pentru utiljzare zilnici- Acestc sanpoane sunt hipoalergicc.nu contin conseLYaDti 5i coioranti.

PRAFILAX|A DA LA COPIl

r Profilaria Frinari a I)A consti in preintinrpinarea copilului. irrdeosebi iofinrilii. unde este p.cdispunere eleditard la milladijle alereice.

, Profilariia secundara se bazeazd pe preirrtimpinarea rnenifcstatii tnala-diei;i/sau acutizir-ilor ei 1a copilul sensibilizat. Cu crir e mai irare risculdezvoltirii atopiei la copil. cu ariit mai aspre trebuie sit fic ifsurile dceliminare.

. Plolilir\ia DA constA de asenenea iD oatamc.tul adecYat la copii cu ma-

^ nifistdli incipiente alc rraladiei.ID petioolu it.citlArii. copiilor. carc sul'eli de DA gi ahc maladii alcrgice.

penhu preintentpinarea acLttizirilor naladiei. se va electua terapia nledicamen-toasa a rllaladiei prinripale cu,\H: EIolin, Parlazin (preparate antilismminicc cucfecle andalergicc compieitentare) timp de 7 10 zile pini la raccinare ii 10 1,1

zile dupd admiristlalca vacc jnurilor-.

La copiii pdnd lu un a/?. cu anarllnezA alergici agravati. \'ilccinarea se \.a laccpe lbndul l:rolinei- car-e se prcscrie pentru 5,,7 zile pena la vaccinarc ;i 3 5 zilcdupi Vaccinarc.

Direc{iile plincipale de reabilitare a bolnavilorcu lbrme rombinate ale alcrgiei

1. Terapla bazic!:. l-ItilizalcacombiData amenlbranostabilizatodlor(inhalator Nedocr.o-

rril 9i pelolal claritind).f. Terapia simptomalicat a asttnului bron\jic: sirnpatontinletice. colinolitice.

mctihanLine.'1. a.'.clxIcJ JrrcS .rr,.ot oro lr.' 'c.pirr.or".I Rc"rrb..i.<rl.-r.o.rr,,e \c!<rati\(.5. ao,.raer,','ic il, r r. lrul.'.ticc6. Norrralizarea f'uncriei TC.7. Ungucnti hornlonali topici(Elocom.T derm).8. Terapia antimediatorie la bolnar,ii cu lbrnrelc mi\te ale alcrgiei (prcpara-

Le antihjsunlinice de generatia a II-at EroLin. parlazin).('u iijloc de prcituanlpi\.tre d dczi,oltdrii Dl Si a ptoliluxici.tclttizdtii n.F

ladiei ltlhltic sat \et|aatcA sistetnul de mdsto.i pe etdpe c.o.e e neesur sq /ic;,,'jptt,;t J, ,ottt :',\.t.' 1ti ,.,,.,1 , 't,, t.ttit l,tnot.1\1..

61 :

CAPITOLUL 18

ALERGIA LA MEDICAMENTE

Reoclii olergice 5i pseudoolergice lq medicqmenle

Diversele danif_estdri alc intolerantei ia medicantente au fost 11utt1ite deE.A. Apl{Iilr (1901). E.\,1. IapeeB (1970) ..boala medicanrentoasi . in pr.ezente1e sunt numitc ".cfecte adverse ale edicamenti:lor_'. iar pcntru coDlplicaliilcalergice sc aplici ter'nenul..alergia rnedicamentoasd".

Natura 5i mecar'ismul conplicaliilor larnracotclapiei sunt vaLiale, de aceeaclasificarea lor e dificili-

La prirnul Sirlpozion intcrnational pe acliunile secundare ale medicamcnte-lor in 1962 a lbsl acceptati clasificarca lui N4. Po3eN1\erir1:

1) Supradozarea (absolutd. rclatjrd. cumulad\'a) acliunea lo\ici ce sc mani-lesti la supradoTare. legatd direct de concenlmtia sisternjcl sau local,t. Su-pradozarea N{ poate 1i cauzad de adminisuarea intAlnpliloare sau consticntia unei dozc mari de SNI sau de cu[rulalea ei iD organism. lencrati dc pertLu.barea nretabolismului nonDal salr eliniiarea S\'1.

2) Intoleranla aparilia eliclului larmacologic e\agerat cantitativ ia adminis-irarea dozclor mici de SN4.

3) Efecte adverse propriu-zise. de reguii cele nlai fiecrentc. \,lili des sunlprimare 5i apar Ia utilizarea ittrediati a dozelor lelapeutice. fiind corditionatede acliunea directd a pleparatlll!]i asupta mai multor orcane !intd.

,1) Efecte adYerse sau sccundare- care nLr sLrul legatc dc acliunca pdl]tari directea M asupra orga elor-tiota. [Lr sli]1t neapiraL nittc consecintc irelitabile aleactiunii lannacologice. iiiid deseori calilicate drept menifesrArj ale ilitei a-ladii (dc exemplu. l'enomenul Jarisch-He|xhcimcl in tinpul tralanenrulLri cupreparatc antjrnicrobjene a unor iniectii bacterienc. parazitale sau n cotice).

5) Idiosincrazia este un 1.5spuns calitali\ anornral qi imprc|izibil. ce diierd deacliunea lal]nacologici obi;nuiti a SNI. Aparc la adni[istlarea dozelor tcra-peutice Si nu poate Ii exllicat dirl punct de ledcrc la racologic. Clinic poatcaminti o reacle de hipersensibilizare. dar nu este coDdilionat.le nlecanislnelnrulle. ci de deleote cenetica.

6) Hipersensibilitntea (reac.tiialcrgicc sauAM) este o reaclie secunLlarA exageri-td. specillc i]l]unat la SN1. calc e|olueaza cu ilanilestifi clinicc generalizaLe saulocale. Apare numai la introdLlcerea (contactul) r.epeiala a prepiuatelor mcdi-cameDtoase $i este condllionatd de elaborolea anticoqrllor alcrleispecifici sauaparilia limfocitelor T specilice pentru preparat sau peiuu nelaboli!ii lui.Alergia rnedicamerlloasd se caractcrizeazd llrin insupol't,lbilitatca prefatate-

lor. cauzati de declansalea reactiilor imunc de tip utnoral sau celular.

CLAS/F/CAREA REACTIILAR LA MEDlCAMFNIE

Reic;ind din concepliilc contemporane se disting urmdtoarelc tipuri de el'ectead\ersc 1a substantele medicamentoase (SM) [252].

Clasifi carea reac{iilor l* prcparatele medicamentoaseI. Reacliile loxice:

L in urma supradozirii.2. Cauzate de ,.incctinirea ' metabolismului dozclor terapeutice de SN.{.

3. Detemrinate dc jnsuficienla l'unclioDald a 6catului gi a rinichilor'.4. Efecte to\icc tardi\e (tetatogenitatea. cancerogenilatea).

II. Superirtfectiile si disbactercizu.III. Reac{iile Iegole cu baclerioliza mnsiyi sab ittfuer4i StrI.IV Reacliile, determinale de o deosebitd se tts ibilitate fa(i le SM:

1 Reaclii neobi;r1uite. dif'edtc de ccle t'annacologice. cauzate, probabil.de enzinopatii.

2. Reaclii a1eryice.

3. lieaclli pscudoalelgice.V Reacliile psihogene. Reactiile alergice (RA) poseda un Sir dc prop el5ti

irnportante. care 1c dcosebesc de alte dpuri de acriuni nedor'lte a1e prepa-ratelor nedicamentoase. l-a accstc panictLlarilili sc releri:L l-ipsa legdturii cu proprietdtile farnlacologice ale preparatului-2. DupA prjDul contact cu S\4. rcactia alcrgicd nu se dezloltd. thft

corelat cu nccesjutea dezvoltdrii sensibilitnlii Ia cl (peioada stadiululimunologic).

3. In caz de prezentd a sensjbilitdtii. reactia alersicd se foate dezvolta caldspuns cliar $i la cantitati cxtrcn de mici de preparat (de cca cilcvamg.).

ETIOLOG I A ALERG IEI MED IC AMENIOASF

AIclgia n]edicanlentoasd es{e reaclia patologicd la nedicatnent. la baza cdre-ia stau mecauismele inrunologice.

l{A pot proVoca practic ot ice preparat medicamentos, inclusiv remcdiiie an-tialergice (antihistaninicele). cofiicosteroizii. SM poate avea proprietarti dc hap-leni (alcrgen illcolrlplet) sau de alergen complet. adjcd propietbti dc a declansait't or3anisn lbnnalea anticorpilor 5i de areactiona la ei. SN4 macronoleculare cLt

masa lrroleculard de 1000 Dalton. precun sunt seruri1e. vaccinurile. intunoglo-bulineie. cxtractele hormonalc peptidice. care sunt de naturd pr-oleici. se coln,pofli ca antjaene complete. l\4ajoritarea S\I au molccula mici (masa nroleculari

sub 1000 Dalton). ljle se conpofia ca haptene, realizend aler genc complete dupacuplarea prin legdturi covalente cu fr.oteinele serice (albumine. slobuline) sautisulare (procolagene. ltistore) exponente.

Gradul de sensibilizare depinde de nurrirul determilanlilor a[tigenici (epi-topD din moleculS sau al metabolililor SM.

In calitate de haptete ale multol SM se prezinti metaboiitii reactogeni pr.o-dusele melabolisrnului sLrbstantei initiale. Acest 1'apt expliciit.ltr-o anumite nisurdincidenla nicd a reacliilor alergice medicamentoase. precul.n si rczultalele negativeale piobelor cutanate si a testelor imunologice cu SM nemodificat, ceeace in plac-tici nu pennite de a prognostica sari identifica natura alet€icd a reacliei la SM.

Peutl'u a induce o reaclie alergicA, antigenul lrebuie sd posede nlai nulte locuride legdturd (valenle), ceea ce pe.mite anticotpilor IgE 5i IgG sau receptorilor de ase lega cu cl- Pentru inilierea rdspuDsului imun $ lbrmarea hepersensibiliutii esterlecesar sd sc fonneze un conjugat polivalent ..ltaptene-exponent". Surplusul detcmiDalii monovalente ale SM libere sau ale mctabolidlor poate inhiba rdspuxulimun din cauza concurenlei cLL conjugiltul bivalent pentru aceiagi receptori de peimunoglobuline sau lirntbcite. De aceea. raportul concentraliiior SM libere 5i SN,I

conjugate cu expoDentul detenfii posibililatea de^'oltdiii, intensitalea $i vitczananiLstarilor reacliilor a]ergicc 1a SM. Asupra posibilitalii de manifestare a r-eac-

liei aleryicc iniuenleazi $i ..dehaptenizarea ' are loc eliminarea haptenelor de fcrnoleculele cxpo.enluluri sub actiunca fcmtentjlor plasnatici.

Acd\'itatea alergici a conplexului..nledicamcnt-proLeini" depindc de:a) struclura chimicA a SN4. Astfel. preparatcle ce conlin inelul bcnzoic lji

ladical in lbrmi dc anillogmpi saLr atomul de clor. ulor se conjugi cuprotejnele fi induc forn'la1ea actild de anticoqli (Ac);

b) stabilitatea leg:ilurii ..medica1]1ent-pro1eini", adici de stabilitatea cotll-

^ plexului antigenic lbrmat.In legitula cu acest lapt. pentru dczvoltarea alereici mcdicaneDtoase su1tt

neccsare. cel putin, i etape:L Fomurea haptenci lraislbrnarca preparatului medicamentos inlr-o fol-

md. capabile sd rcactioneze cLl proteinele.2. Coniugarea haptenci formale ou proteina organismului concret sau rc-

sllcctiv a altei molccule pufl5loare. ln unna cdreia se formcazi un anti-gcn calitativ.

3. Dezloltarea reactie i inlune aorganismuluila somplexul -.haptcni expo-nent ' deYenit: pentru organism striin-

Freclenta dez\ohd.rii rcacliilor alergice la Sl\4 depinde de frccventa adnli-nistririi Jor 5i de plel'erin.telc pacientulLri sau nedicului. Cel mai adesea producrcaclii alegice attibioiicelc betalact.unice Si sulfanilamidele. DupA capacitateade a pr-ovoca reacdi zurafilactice. pe pdmul loc se afld antiinilanratoarele nestc-

toliini

: 264

roidiene. Sub nasca AM se poare ascundc alergia pentru latex (in cazuj terupieiinilzionale prin tuburile dirl latex)-

FACIOR/i DE R/SC AI ALERGIEI MEDICAMFNIOASE

I. Legati dc preparatele medicamentoase:L Particularitatile alergice sporite ale preparatului concret.2- Posibiiitatea preparatului concrct de a actjva sau modela sistemele

efecloare-l. Cdile de adnlinistrdre.:1. Doza Si durata terapiei.5. Frecvenla curelor de tratament.

Il. Corclati cu maladiilc concomitente:L Ashrlul bron$ic.2. Inl'eclia. provocati de vilusul Ep5tei|r-Bar.i. llereglarea luncliei icarlrlui.;t. slDA.5. Prezenla maiadiilor infcctjoase cronice. care necesiti aplicarea inde-

lungati ii./sau fiec\'enta a mcdicamentelor. prezenta mjcozelol cuta-nate ti a nlucoaselor etc-

III. Determinnli de infccliile cronice:L Endotoxine, superaDtigeni. super.pundtori.2. Acti!itatea cilochinoasendnitoare a patogerilor.i. Idribitoril fulctiei completrren! ui.

IV. Clorclati cu tratamentul concomitcnt:I - Prcparaleie cc inteNificd sistcntcle electoare.2. Prcparalele. ce inhibi sistemele efectoare.

\a Corelati cu bolnarii:L T'_c.,. rr' n :l"oiilu- rtui'ice cor,con.il(nre.2. factorii geretici:

a) cuurile cu alergie medicamentoasi:b) HLA-fenotip:c) tirrotiIu,l .i,cn.<lor'<-'rr.rrt" ir <.

Factorii. care contribuie la dez\oltarca reacliilor alergice la pfepatatelc me_dicamentoasel

1. Prczenta aDamnezei aler.gice aqravate.2. Prczenla naladiilor aropice conconiterte (demlatita atopici la 50%. r\B

atopic $.a.).i- Prezenta maladiilor. care necesita udlizaree indelunsatA si/sau freclenri

a medicamcntelor

265:

:1. PrcTcnta concLnritenti a Iricozelol cutanate $i a nlucoasclor. unghiilor elc

lacloril. care contribuic 1a dcz\ollare$ rcacliilol pseudoalcrgicc la prepa-

ratele 1r1cdicamenioase:

1. Poliplagnrazia.f . Plczcr-ta lraladiilor concolnilcllle tlle stomacului $i intesljrclor. fi cctLllui.

sistcnrului neLrroendocrin. dereglirilor nrctabolice.

3. Adnrinistrarea peloral5 a prcfaralelor chimioterapice LTolna|ilor- cu af'ec-

tarea ulccloas,. erozi\'d. hcmoragicd a stonlacului 5i intcstinului;1. Dozr prcparatului- cure nu corcsplride rtasci colporalc;i lirstei bolne_

r ului.5. Terapia ncadecraLi r ndadiilol conconlitente. le fcratura soluliilol ad-

nrinistmte parentelal.6.,\drrtinjstr-area concorliilcnla a preparatclormedicanlcnloase inconlpatibilc

7. NIt'dlicarea pH-nedlului.Probabilitated dez\oltirii reacliilor alergice la SN'I clepinde de o scrie cle

la.loti. La pri t( grupri,.lc tactori se rcf'er:r cei cale dcpild de p,r-llicularitalile

Facientului (\'alrsli1. se\u]. creditalea slcrgicar agra\ ati. conslirulii atopici)Cel mai liecr ent ANI se i egjstr-caza la ller'loancle de \ arstd nrcdie sau liini,-

ra: sensibilitatea sloritar penuu aspirina inlrc l0 li :10 anj: aler-gia la leniciliriintre 20 ;i 50 ani. femeiie ntaj d.s produc AM. Astlel. 8ll!/" din reaclii-1a mio-

rela\aite. 6691' h aDeslezicii locali au tbst conslalale la selilll feminii. In cazul

maladiilol atopice spotcqtc liscul cotrrplicaliilor irlergjcc la Lrlilizarea Insulinci.

rcmcdiilor lolosile ir dializir. i6% din reaclii ia prcparalele ladioopace a loslconstalale la pelsoenele alopice.

StLrdiul nlccenismelor inunc,logice de dezloltarc a R \ la lU a dclllollstral ca

existli r'Darkcr'l imLrnologici c1c sc inalt dc dczvoltare a lor. FcnotipLlrile HL,\DR-,I. I ll-A-ts-ll prezinta r'isc spor-il de dczrollare a LA la M. in tilnp ce l'e-

nolpurilc lll-,\-DQNl. III A B12 slntt rczisterlle la dez\oltarea RA l.r N{. Se

comuuicat despre caTuli lamiliale de A\'1. Persoarele c!l fcnolip aceli]alor rcdus

suni nlai rtlult e\pusc la reacliile alereice la sLrllililanride-L.loui gtupd de laclori este conditioftr6 de Nl (calea de inhoducerc. doza

fi durata ac!1unii. reactii arlerioar'. la S\'l).Cea lnai pronLurtali actiLrne sensibilizanli posedd aplicaliile topice cutana-

le. Prepararclc pentru in[oducerca ilr cu Floprictati adiLnante agra\ca75 ris

cu1 seosjbilizarii. Se considerd ci introducerea irv prezinlS un pedcol rcdus sub

:rcest aspcct. l-a introducerea pelorali a edicanltntclor. relcliile anafilacticc

se deTr'olta mai rar'. OdaLi senslbilizarea Frodus5. .iccllnlarea reactlei arc loc

indifcrcnt dc calea de administr-arc. Dc,zele ntari. durala lungi de administrare.

cLrrele ticc\,ente illlleruFie. intemritenle. Poliprognlazia colllribuie la dcTlolterea leacriilor alersice.

- 266

Prczenla reacfiei alcrgice la S\4 in anantnezd constituic un factor de risc malilllponant. Totodatd. explesia sensibilizalii pellru S\4 cu tjnlpul se modifica. SeconsidclA ci -\NI conllm]ata se pistreazA toatd \iala (."mcnoia inunologica")!i corlstiluie o contraindicalie pcntru adminislrarea SM, ctue a provocat A\,1.Boinar,ji cu hiperscnsjbjlitate in trccut la ut NI pot fi frcclispulj spre dezloltareaAM la alle \L

A trcia grupA dc lactori depindc de st51.ile fi bolile asociate a1e organismului.Pacicnlii cu infectii virale (\ irlLsul Epltein-Ba].r, HIV). limfol..ucoze produc nlaifiec\enl reactii alelgice la antibiolice si sull'anilarnide. Trannentlrl, concomi-tent. cLr ll-blocante. itajoleazd r;scul reactiilor letalc a!afilactice Si incficientatcrapiei cu adrcnalind a Socului anafilactic iiedicamentos. Astmul brongic con-tribuie la aqravarea teactiilor alergice la Nf Si. din conua. graviditarea ufureazicvolulia Factiilor alergice lir Histanrind. deoarece placenta produce histaminazi.Igl.- nu slribate placeltta intactd, da. in unele cazuri, in lichidul anniotic pot 1l

decelali anlicorpi IgE. $i. dimpotrir'a. pot lnduce rerctii alcreicc qrare 1a dex-lrani. dalodlA IgG. carc penetreazai libcr baricra placenlari.

MECANISMEIE IMUNOPATOGENETICE DE DEZVOLTAREA ALERGIEI MED'CAMENIOASE

l\{edicanentul de naLute protcici. cotnpusii nlacronoleculad sunt alcrqeniconplcti !i iDduc rdspunsui imun, carc rczidi in sinteza anticoipilor specificj.Preparatele ll]edicarrentoase cu lnasa molecular.i l]lici (hapicnelc) pol ij imuno-sene doar dupi cLrplare. conconitenl cu tbrmarca legiturii co\,alcnte slabile cuproleiDa exponenli. Aceste conplexe sunt clestul de inllnogene si impun lbmtatca . n.iio o:._ a rt;l)JfteniLi. i rtrri de .cr-.rn. tna ( \l | , rc.l rc:r e\l.t(sia rccefto lor celulelor in1unocon]peleite. Se considef ci aceastd nlodilicareesle ura dill cauzcle principale dc dezvoltare a reactici aletgice. Prin fcfiutbateainurlorcglir'ii se cleeazd condilii pcntru Dtanif'estarea proprjetililLrr alcrgericealc SN,l. 1n accst caz se dezvolti reaclia imuna si se lbrmeazdAc fir.i ntanifcstiriclinice de alcrgie (..sensibilizarea oculti'). Scnsibilizar.ea ascunsi poare jl p1.o-dLlsd in cazul consunLllui cu apa sall cu produsele alimentarc a unor substanteidentice sau ascnlanitoare dupa slructura chintlci cu preparatul medicantcntos.

l,a dez\oltarca rdspunsLrlui imun la S\4 se pr.oduc $i anticorTii Ltmorali (jn-clusiv IgE) fi linlocite I sensibilizate. De aceea. din punctul de vedere al imu-nopatogenezei. in dez\'oltarea alergiei medicamenloase pot participa toatc;l ri-puli dc reacLii alergice dupd clasiicarea Gell I,. ti Coonbs R. (1975).

Reactia h liecarc prcparat poate evolua dLlpd cate|a mecanistDe. dar predo-miri- dc reguli. unul din ele. La dileritc pclsoane unuJ 5i acela5i plEpamt poateproroca reactii inlunologice di1'crite.

267 -

Tipul I (reaginic) de reactie imunologici imcdiati, lgE dependentdBaza reacliilor alergice Ig[' dependeDte o constituie illteractiunea aniigenului

cu Fc ll agnienl. care se fixcaz5 pe slLpmiala nastocitelor. 9i bazofilelor. I]lteriorse fbmeazi anticorpi lgE specifici. Aceasta duce la nodificarea p.u-licularitatilorstructul.al-lunctionalc ale me1nbtanelor citoplasmatice. inLensilicarea lipopero-ridirji. activizdrii sintczci si secretiei medialor-ilor inflamaliei alergice de c6trecelule1e..linti". Reacliilc alergice IgE-dependentc la SN{ clinic se pot maDifbs-ta plin conjunctilitd alcrgici. ur'licarie 5i edem Quincke. r.initd, accese de astnrbrongic, aculizarca dennatilei aropice. Pentru elc e caracte stic ntajorarea con-cenlraliei IgE j^n scru1 sangviD.

Functia reaginclor o pot e)iercita uDele subclasc dc IgG ;1" in paticular. IgC4.Reac!iile alergjce ale plelii induse de reaginele din clasa IgG compantiv cu re-actiile alergice, provocate de IgE-anticoryi-specillci, sunt mai pulin pronunlalesi 1nai de scuftat durat6. I)czvoltarea reacliilor nediate lgE clirlic se manjtistinrai tiecve]1l in procesul utilizArii seru lol hetctogene- Pe|ricilinei. preparatclorsullanilatnide. analgezicelor. inclusiv dcrivatclor pitazJlLrlui. \ ilamilelor. salici-lelelor. preparalelor din grupa teofilinci.

fipul II de rcaclic imunologici, mediatl de IgG qi IgM cu participareacomplementului reaatie citotoxicl

formarea anticor?ilol cjtoto\ici e studiati mai aprofllndat pc1'ltru reacliileinrunopalolotice ale sdngclui. clernentele celulare ale ciruia delin..tinta aler-genilo. mcdicanenlosi. N,fecanisllul dc altcrarc a celulelor sub inllueuta anticor-pr.ur .lin (' a'. i9\l r. l: \ p"-rc I Ji er'r:

1. N4ecanismul haplenic:preparatul mcdicamentos ibrneazi cu cclula ul cotrplet anligenic;l1redicamentul este antigen. se leag5 pe suptafata celulej. Articorpiircaclioieaza cu alergcnul lcgat cu celula. Ulterior se llxcazd comple-ne11tL,

2. Mecanisnul cu complexe imunc:in r-olul dc antigen e1'olLleazd preparaful utedicamentos (sau lnctabo-litul lui) sau uneori codugatul lui cu par-tea componenti a plasmel.ln plasmi se lormcazi utr complex antigcn-anticory care a doua oardse lixeazi pe celula..!iita" (nespeciic sau cu palticiparea Fc rccep-tolilorl. Celulele sc pot alecta de mediatorij umorali ai reactiei inlure(conpoienlii activali ai complenentului. limfbkinclc). Astiel se dez-volti citopeniile in cadlul reacliilor alergice gener-ale.

3. Cclula modilicati sub inlluenta preparatului mcdicanentos reprezintd ru1

antigcn. Un alare mecanisni e posibil in anenia l'temolidcd. pe c:u-e o pr-o-voaci. de eremplu. cr-mctildof. ll este unul de trccele iotrc citopeniile acu-tc. in n'iajodtatea lor rcvcrsibile. 5i lbnnele cronice a1e leacliilor citopenice.

tf

c

l(

:268

Posibil. anticorpii. oa.e se lbnneazd in cazui unei specialitdti ncinsemnate sauin reactii incrlrci$a1e. pot distruge si eritocitele no nalc (reactii autoalergice).Anticorpii heteroseni citotoxici adesea sunt capabili cle a lega colnplerrentul_ Ec rr'o5(ut .:rllLl ce cit..rorinele.e Jot totina indepe r,lcrl o( rea):.n;.

lipLl lt d( reactie jitornr:cd e.t< cdr,.\leri.tice pct, .rr n.rniL\riril( htmaro_,o.,ice alc Al\l {cirooqni:l( imu.c, )i ne1. li .nter.liti:llr.

Tipul lII. Reactiile condilioute de complexele inruneRerctiile cu participarea prccipitinelor se bazeazd pe precjpitarea cornplc_

xelor'imune cu activarea complementului. For.marea complexelor intune at.eloc cu pafiicipatea tuturor claselor de imuioglobuline. LIn iol deosebit joacdanligenij cu trei delerminanli 5i mai mul1i. Tipul de reactii cu inunocomplexee legat de depunerea complexclor. irlure lo late in patr vascular, pc nlem_branele celulare ale endoleliului vaselor de calibru n]ic cu aparilia ulterioaraa afecliunilor tisulare. Reac!iile cu complcxe inrune se clcsjisoard cu inlpli_carea conrplementuiLri in procesul patologic: conconlitent cot.nponentii C3 si(-: 1'orur,: e;n italeJ ,L\.rrrtclor hioln!:c ,tjt:\e. \ld :tc.l.it:,c cete t..a,ilnpoltal]te a1e alerglei medica[rentoase cle acest tip (lll) sunt: boala serului.rcactiile de tip Arlhius. vasculitele, trornbocitopeniilc. agr-anulocitoza. sinclro_]Lul lupusuluri eritenatos n]edicanentos. glo]nerulonefrita. e\antonlul" artritaalelgicd. aheolitele exogene ntedicantcntoase_ Cea mai liecventa cauza estcPenlcilina 5i alte alltibiotice. serurile, vaccinurilc. sulfanilarnidele. derivatelepjrazolonice. anestezicele g.a.

-_ Tipul I!'. Reaclie imunologici intarziati, mediatd celular (hipersensibi_litate de tip inrerziat)

In accste rcactii rolul pdncipal il.ioacA limfocitelc T. coDcomitent nu se cx_clude participarea anticotpilor. ntacrofagilor sau a leucocilelor polimorfoiuclc_are. l-in bcitele T sensibilizate secreG Iin]fokirle. actiunea cdrora si concluce lafomrarea jnflanatici alergice. Un rol imporlalt in dezvo]tarea hipeisensibilita!idc lip ititrirziat aLr asenlenea mediatori precunr factcrrul de inhibife a migraiiimacrolasilor. care contr.ibuie la acunlllarea ntacr.ofagilor tn rcgir_rnca al.ect;ii tila inlensificarea activitalii lor sj a iagocitozei: factorul chenrotariei neutrolllelorii nonociteiot limlbtoxirl care provoacl clistl.ugerca sau frdoarea cre5tcr.ii qiprolil'eririi limlocitelor. inhibind sinteza lactorului mitoscl (acidului clezoxjriborucleicr \D\r:ceeace.nJLceola.nr-IrsI,rr11t-(d. nrl;ci.clot ;i..nio-ru.t.ul'aclorul de tnnsferare, intensificA reactia celulard.

l.a reactiile de tip celular. in alali de sensibilizarca de co|tact. sc ref.erd llbramedicamentoasd Si e\antelrul. Inlbrrnatii despte reactii]e intarziate. mediate delirrrti.circlc I cct.. bi :./dte. s t t InleU,s.l:I< ,,n ,rtdri de .Llcre.l dc conta.Lr l"prcparreic .ul.rrirrr,dc. olca'oizi..ornpu.ii merd.eJor rd,r.;e-cLrr,. \|leflu.micini. PcnicilinS. anestezici locali. aotiseptici etc.

269:

DupA lipul lV de reaclie jmunologica intiirziatd e\olucazd dematita alergicide col1tact, fotosensibilizalea. alteririle inflantatorii ale unor orgaDe (pneumoli-tc.-rct t<. ne'ritc inLct.t ti:lc'. exrnte nclc.

\lajoritatea manil'estarilor clinice ale alcrgiei medjcamentoase sunt insotirede prezenta rcacdilor rnixte de diverse ripuri. Astlel. qocul anafilactic" uricaria.bronlospasmul pot Ii insolite alat de rcactiilc de tipul l, car fi de dpul lII: in pa-togenezd dereglSrilor hematologice parricipi mecarismele cjtoloxice Si cu corn-plexe inunc. De aceea. nu e nevoie a refer.i integral o foma nozologici clinicisau alta doar la un tip dc reaclii alergice.

SN,f fot pro\oca roate cele,l iipuri dc rcaclii irrunologice dupl clasificiuea1ui Coorrbs R. ii Geel P (1975). Reactia la liecare preparat poale evolua dupdcile\a mecanisme. dar predomini, de regula. utul din cle. l,a dil'er.ite persoaneunul 9i acelagi prepalat poate proloca reactii imunologice dilerite.

Dupd p.inul dp de reactie imunologicd, ilnediali. IgE depcndeiti, poateevolLra focul analilaclic. unicaria acuti;ii edenrul Quincke. asmul bt-onlic. rinitaalcrgici nledicail'tenloasd.

Iipul Il dc reaclie imunologici. nediati de IgG !i IgM cLr pafticiparea conr,plcnle[llrlui (rcactie citotoxice). este cancte stic pclltru rna!]1il'estiri]c henuto-loglce ale AM (citopeniile inune) 5i nefrita inlerstitia16.

La lipersensibilitatea de ripul Ill. condilioliali de cornplexele it]lune, se re-fcri boala serului, slndrornul lupusului cliten'latos medicamentos, vasculitele.al\'coljlele exogene medicanientoase Si reacliilc de tip Ailhius.

Dupa tipLrl IV de rcaclie inrnologici. intirziald. nediara de limfocire T ser-sibilizete. e\olLreaza dennatita alergicA de coDracr. f'otosensibilizarea. altcrdrileinllanatorii aie unor organe (pneunonile acute, ncfrite interstiliale). e\anteme.

Sl\4 pot inilia $i r?dclii autoithale inleg,'turd cu antLenarea in proces a ma-cromolcculeiol proprii ale organisn:ru1ui, care lomteaza coniugate cu haptene. incazul dete rinantelor antigcnice de molecule odificate de proteine e\ponentese sintetlzcaTS anticorpi ti apar linrfocjle T sensibilizare. carc detemtiia aparifiarcacliilor auloinrune.

Sensibilizarea la ntedicamente sub formd dc nlettorie imunolosicd se meDti-nc olulli ani, iar uneori toati \iala. Sunt cunoscute reactiile de ;oc tcpetate peste10-20 ani. de;i uneori ele slibesc sau dispar-

Unele prepamte (radioopace. anestezicele locale. antiinilamatoarele neste-roidicne. opiozii. miorela\antele. subslituienlii plasmarici, unele antibiotice."r,-globulina) pot declanqa reaclii pseudoalergice, care clinic sunt asct.ltatiitoare cur(dcl il<:rer!ij( Jde\drulc ..r V Jc r'p rcrlirri. in t... .,r. rrcc"ni.mel< Jedezloltare sunl: histaminic (eliberarea de histamloa), aclivarea contplenlentlrliri.modificarea sintezei acidului alahiclonic cu lormarea de leucotriene

- 270

Particularildlile diagnoslice alc rcrctjilor i)scudoaler!icc la \{ sLrnt cxplLse inl(thchtl ll

Tahelul 33Diagnosticul diferential al alergiei medicamentoase

de reactiile alergice false la medicamente

Afanfeza a ergo og caNeagravata sa! rar agravetaUneor semne ae pato ogie

[4anifes15r ci. ce clasice alereact ora eq ce

l,4anrfestEile c .i€ poi minrasimptome e casice a. react

D feriii

Reaciia a prma adm n sir:re Ra. inuma ii cazul sensib:ar asc!nse )

Reacte la aar:rnislrarea repetaE De ob ce.loi I npllpoztva,Poate psl nu esie anp flcat;

Perio:da Ce sensib zar3 Oblgatore

Doza pieparaiu ! care pr.dLrce N! dep nde. poate f n ninra

PSa dozodependenieDoze considerabie sa! mar:

dozodeoe.deild

P.ezenla n aladiilor areB ce aiopi,ce c.ncom ienle

Pezefia a loriornr. de a erq e

P€zen1a dereg ar or sa! amalad or pshovegeio efdoffine

Prezenta malad loriracl! u 9as,tro nieslina a. ficat! u. enz mo-

pat ilor allmefiare asoc aie

Eoz iof la sange ui. secrete orb o o9.e 9 elnr na. or

Asema.dtoare dupi str!ct!ra

Reacti la slbstanl€ feaniiqen ce snehapten c€ lso ui de eect.otti)

S!nlpos bile a rorniarea

Decelarea antrcorp lor l9E2 e.genspeciiic gcl 9[4

crcLrlante in sange sau fxatr pe;elcoc ie q trombocile

271 :

Decealea inriocileorTse.rslbi uale iaF de S[4 sa!

Testurpr ck cu pr€paratulNegatv

Poziiv in cazlrirare sa! faLs

pozilv ie poziiv ! coniro ! l

(inhalator conj!rcuva.

Desens bi zarea specifica Pos bi,ln cazLr rare (Asp rna)

srrv ne ent de ung:1 dlra6 Survine .ap d dar este d€ scuili

lnrr.dLr.PrF: l-^nti a SMN! loacd nic !n ro in apailia

mai ieslar or c iice a e reaclePoaie prejntamp na dezvc tarea

rea.iiilorenaf :c1o de

ANAMNEZA ATERGOLOGICA

lrr J'..d.r u, 't \. ri'r1d-. oc'r arc i-l 'rttbr n:,tir lrrrird lirl ro. iiul .lur-giei lllcdicancntoase. nu e\isti nici o metodi (in \'ivo sau in r itlo) care ar-peni-ie mcdicului clestul de \'e|idic !i lira \reun pericol pentru boha! si sl.bileasciidiagnosticul edologic de alergie medicamentoasir-

Dirgnosticul -\\4 se bazeaza. de obicei. ire dalele ananDezei. festele dc labo-Iator srnt nesLlecillce. Ananrncza alcrgologicd perrnile de xi

I ) suspccta dcz\ollarea AN4;

)) . ,r ull n . r11,;rd ide< d.'.p < \1.3) constata aploxirlativ caraclerLrl reacllei aierglce (jmcdiati. inlerziala):.1) argumenla fi elabora corecl stratcgia urmitoarelol elape de cetceliue

irlergologici.Ar]rnueza alelgologlcd itcitdc 3 tnomente esentiale:1. lst. in'lportant a stab111 sirptornele subiecti\ e fi obiecli\'e- necaraclelis-

tice nraladiei. pcntru care s-a lrdicat un tlatament medicarrenlos. dar cftepoi fi condiionatc dc administrarea S\I:

l. Obtircrca unci informaiii anille despre loate NI ulilizale de bolna! pe

parcu.sul ultimci luni. In accst caz trebuie si linell conl de inl'crulaliadcsprc S\4. ca|e induc ma; frec\enl reaclii olergice lkrb. Jl).

- 272

Tabelul 34bsta

3. TrebLrie aprecjat inte alul dc dmp dinrrc utilizarea Sl\,i suspectdtc ii ma_nif'cstirile reaclei. Dacd bolna\.ul n-a lirsr selsjbilizirt anter.ior de cdrre S\,1salr de cdtre prcparatul ce reactjoneazi incmcirat. acest inter\.al rtu eor.i est;mai mjc de 1 siptanani. pcituu ntajoritalea \.{- rcactia apare timp .le I lunadupi incepcrea tratamentlrlui. Aceastd jlibmtatic e jcosebit

de ,;ili n;rr.;r. I i irc:t \\'. r'dtc d I,ru\oc.r, -.ajtiJ r.(tricl rpqt.,r,r<cL:rnr- is_rr

ildmjnistral nlai mulle pleparalc. I_a lel este utild intncnri.." r,uui gJc.in care se inregislr.eazi data administrdrii si sLrspendir.ii S\I qi rinpui apa_riliei

.sirnptomelor clinice ale hiperscnsibillzarii. La pacicnrii *.rififij"iianlerior. reactia alergici sc poate manil'esta timp de citeva miDute sau orede lir inceputul tralixrentului. Iiospectincl sche;la lellerali de cLtlesere a.,rr;,r .rcz. i r ct;oln..: i.. r co.iul trcbric,:l .til-i LJ,. " ; r lirJ -t.v suleri bolnar ul sau rudcle acestuia de \,reo naladie aiergici (polino,

zi. rinit, alergicA. unicarie. dernariri. eczcm[. astnl brin;ic. rcactiianaiilactice s.a.); aLl tbst nlenlionate acestc malaclii la bolnavi sau r.Lr-dele lui de sdnge;

,/ daca a lolosit ill tt.ccut aceasli SN,i. care au lbst reaciiile alersice la ee

"i n..'c c,t ti rp drpb aJn ni.[-te:]L,pJ"r l:,' cu care S\4 bolna\'ul s-a tratat de naj ntuile ori 5i tintp indelLurgat.ar rind in r.edcre posibililatca sensibilizdrii incruciqate i"nou p.i"_mtele apropiate dupi delerninantele anLigcnicc sau netabolitj:'cari a

":t cilr. J( d(,rr: rs -a-s,i .rr rrlul de i,r e:

"/ daca a a\ut reaclii alerpice Ia utiljzarea unguentelor:

ubstantele medicamentoase ca re deseori Droduc reactiiatardi.Acd acetlsatrcitic $i atie subsianle ant nftarlraloare nesteroidieneAntibioticeleF lactamicePreparaiele sutfaiilamide (antibaclerene. hi_poglicemice, dtureitce)Preparatele anlrr!bercutaase (Uzonrazid;.

C splastinaPrepa.are e rad ocontrasie ce conr n rodPrep.ratele annh pedensve lnh brt.r, Fn,i-mei de conversiune meiiidopa)Preparaiele a niia rirn ce (procainamid;. Hif ,

l\leia ele grele (s:rlf le de AL)Eitracleie drn dlfenre orqane I ns! na sralrrhornron lSerur le mufe (anriroxice)Fermeftii (Asparaginaze Sieptakinaza H,

. Rerned e antrconvu safte (carbamazeDnar' N lrofLrra.ere. Remed ile uiitizate tn narcoz5 (mioretexante-

. Preparatete psthoirope (lranch ltzante)

273:

r' dacd a prinit ir1 trecut injeclii de seruri qi Yaccimrri. ,si care au lostcomplicatiile 1a ele:

r' dacd bohavul suferA sau a1e in prezent maladii cutanate (micozc, tri-hofi1ie, candidoze);

r' dacA n-a suponal o acutizare a nlaladiei de baz5. in legdtuld cu care

fapt i-a fost indicat un hatanent rredicaneltos; daca n-a avut ultica-rie, dennatite, r'asculite cauzate de bacte i !i virusuri, de toxinele lorsau de plodusele de melabolisn ale bacteriilor.

Daca bolnavul are corlut:l ptoferionul cu ,\'4. e necesar de a precizai. cu care SM iji cat timp bolnavul are contact:. de la care din ele alr apirut reaclii alelgice ii clur s-au r'nani1'estat ele;. dupd cit tin1p au aparul reacliile alergice de la inceputul coitactului profisi-

onal !i pe cale zone ale cLLtanalului s-a dezvoltat reactia alergica:. dacd se constata acutizarea manjlestarilor aiergice in timpul lr.rcrulr.ri, dacd

ele regreseaza dupi sau in alara lucrarlui (irr tinpul clinrindr-ji):I daci sc obscrla lrco lcgdtud intre manifestdrilc rcactiilor alergicc Si acuti-

zarea maladiilor sornatice. focarcle de infeclie. dccurgerea ciclului nrenstrualgigraviditdlii:

! cullr a elolual reaclia alergicd sub aspecl cronologic de la midilesliri loca-le spre patologia sistenice. neurologicd, parenclimatoasa e1c.;

. daci i luenleazd cancterul sezoniel asupra ma]1ifestalilor rcacliei alergicemedicamentoasc;

. daca existd hipersensibllitatea polir,alenta conrbinatd pentru alcrgcni nler]a-jeri. Jc poler. epiJcrrrr:li. a irrelrali. rusnet'c'.La culegerea anarlnezei alergologice e impofiant sA avem in vederc ulmS-

toarele nornente:r' e necesar de exclus rolul edologic al dizoh anh Lri (de exernplu, Novocaina

provoace reaclii alergice asem,naloare cLr sullanilarnidele, din cauza deter-rrrirralttelor antiger ce apropiate):

'/ ntilizarea conconitend a altor preparate (de exemplu. administrarca conco-iitentl a 25 30 mg de Prednisolon pc zi inhibii reacliile alergice medica-nlentoase):

'/ N,I suspectat poate inta in co1'npollcnta n]ultor prcparate combinate (Pental-gina. Baralgini Citramoni).DupA culegerea ananmezei. sc poate constata:

1. AnaDDeza este agravati Si se dcpistcazd lcgSturd iDtre manif-estirile cli-nice $i alergene (e necesar5 cercetarea alcrgologici speciici).

2. AnanDeza nu este agla\'ata $i nu se depisteaz[ legitura cu acliunea aler-geneior (cercelarea alergologicd nu este necesara).

:274

E\isld doud cotego ide bolnar i cu AN4:a) la unii A\{ apare ca o collp]icatje t^n tilt1pu1 tratantentlllui Ltnei nraladii- dese,

ori alclgice. esenlial aqrar eazi cvolulia ei. iar cetc o dati este cauza in\ alidi-tailii sau lehlitArii:

b) la altiiANl cste o bodli profcsionaii. liind cauza de bazd ;i urici a incapa-cildii c1e nunci tcn'lporare sau stabile. Ca boald proiesionali ANI apare lapersoanele practic sandtoase in legitufi cu contaclul de lungi dl.]Iau cu \I(mcdici. asistentc ntedicale. larrracilti.lucretori ai lbbricilor dc NI).La apalitia efectclor adverse la \'I e [ecesar:- si se dclcnnine ducd reactja este irlel:ici;- si se clepisteze prepararul alergei $i sa se stabileascd didllnosticul.In esen(at. la prina elapi lrebuie sd se dillrcnliezc AN4 de alte eFctc ad\eNe aie

Nl. maladii autoinlrnre. iniectioasc sau parazilare. la baza carora la iel sunt reactiilehipercrgice. La ctapa a doua. cend cstc coltstatal caractcr-tl1 alergic al rlaladlci. sestabilclte iegilura ci cu ut rnLurit N4 alcrger. rjlul \ji mecanjsnul fu\.

Dingrosticttl All se bazeoai pe ononlnezn alergologici, manifestdrilc cli-nice, tnelodele de luborutot de diugnostic spccific, probcle alergice catancte,lestele alergice dc pi'o|ocurc.

I a ilxegistralca diagDosricului de /\N4 trebuie indlcale:L Lirctorul ctiologjc (daci nu suntem sitrLri. atunci punem semnul ..l Sau

notdn .reidentillcal").2. \lanifestar-ea clinici plillcipal6 (pcnrru rrodificari culanate l-ornra si lo-

calizarca del]nalitei).-' T l rl r'rcrlol irlrr I d c-c i.ir,lcr.i.e.

a) ..Alcr{ie meclicanrcotoasa la Pcnicilini. eden Quincke a1 regiunii orbitale pcdreapla.

b)..Alergicmedicalnentoasildeetiologietreidentificatd.locanafilactic.r.ar-ian-ta heInodinaI1]ici".

Critcriile diagnostice de trazl ale AM:I. Plezenla anamnezei sj manilest.irilor clilice caractedstice.2. [rolutia patoxislici. in accese gi r.cnlisiunc rapidi la eliminarea N1 5i.

deopotri\,i. acutizarea bt.usci la folosirca tepelati.i. lozinofilia singeiui. sputei. secrctelor. altor liclide biologice si elimi-

niri.L. p.(l . \ r'c -:r (rqLli

"r'a i'etrt . r er'..:ic

5. Leziuni caracteristice a1e lesutului in cazul proccsului aler-gic 1ocal.

275:

6. Prezenla anticorpilor spccilici IgE fi IgG in serul sangvin lj sccrete, de-

celarea mastocitelor. bazofilelor si a ahor leucocite pasiv sensibilizatc dc

cdre M sau netabolilii lui.7. Depistarea linlocitelor T alergcn specifice pentru M sau netabolilii lui.8. Teste cutanate poziti\'e cu alergcnul specific.9. Efectul pozitiv al tratamentului nespecific anlialergic.

Dr€pt criterii diagnosticc gcnerale servesc urmltoarelc semnc:L Constalarea iegiturii precise intre nranilestdrile clinice fi adldnistrarea \4.2. Ameliorarea stirii saujugulalea simptomelor dupd suspetdarea M.3- Anarlneza alergologicd agravati.:1. Ibleranla bund a prepaiatuhLi ill trccut.5. Excluderea alror tipuri de RA (toxice, iitoleranla, idiosincrazia)-6. Prezenla perioadei de sensibjlizare - nu mai pulin dc 5-7 zile.7. r\semlnarea simptomelor clinice cu tranifestdrile .,c1asice" alergice. dar

nu cu alte efectc ad\'crse-8. Probele alergicc 5i tcstele imunologice pozitive.Ilfectele adr,ersc de geneza alergici au unndtoarele partic latilili cli ice:AM sc dezvolld la uD nuilar limitat dc bolDavi $i apare cliar la intoduccreadoTelol nlinime, rrrult nrai mici. decet cele terapeutice;reacliile alergice medicantentoasc se dez\olti numai la utilizarca repetati a

pleparatului. Trebuie rrentionat faptul cf, unii bolnavj nu pot $ti cat au 1-olosit

un preparat anlrmit ir1 cazul a$a-numitei sensibilizdri ..ascunse" (de exemplu:

lolosirea cdn]ii cc conline penicilinai: prezcnta micozelor cuta[ale);in lipsa contactului anterior cu SM. sin]pionrclc A\4 apar nu nai delrene de

a doua saptamini de tralament (nai f'rccvcnt dupi 7 I zile de adminislrare).La introducerea repetata a SM (ciriar la celiva ani dupd sensibilizarea pril,],]a-

ri), reaclia alergicd la N4 se dezvolta rapid. Mai fiec\'eDl, dacd SNl este binetoleratd pe parcdrsr mai nrultor luni, probabiliralea sensibilizalij fa!5 dc cleste niDilnd:simptomele alergjce sc icpctd de fiecare data c rd M-alergcn estc reintrodus;

nlal]ifestdr-ile cljnice nu suDt asenl5ndtoare cu acliurea terapcutica, adver_

sd a M sau siltrptorrele maladiei de bazf,. ci se incadreazd in sindroarnele

..clasice" ale maladiilor alergice (analilatie. urticaie, edem Quincke. astnr

bronfic. eruplii cutanate. febri. inllltrate eozinofilicc, sjnlptome de hepatila.

nefritd inrerstigiald, sindromul Iupusului eriternatos):rcacliilc alcrgicc 1'nr fi reproduse prin intr'odrLcerea altor prepalatc. carc au

stmcturi chimicc sau detenninante antigenice asemdndtoate sau incruci$ate;pcstc I 5 zilc dupd suspendarea preparatului, sinpton'lelc dispal sau sc ate-

nreMa (exceplic fac prcparatele ..depou").

- 276

Reacliilc alergice posedi un]l,lLrerele /rdl-/lcr1../7-ir.ill:|cacliile alergice la medicamenle Du anliniesc actiunca firrmacologici a

mcdicanlentelor:ele apar de la cantilati minime de preparat;

- dupi prinrul conlact cu medicamentul, trctruic si umcze obligatoriu pe-

rioada de sensibilizare. carc dureazi minimum 5 7 zile (exceptie l'rcca;a-runlila..sensibilizarea tenebrA );

- alergja medicame[loasi se manittstd sub fonne dc simptome clasice alen1aladiilor alergice;simplomele alergice se repcti Ia ad inistralca tepetatd a mcclica1nenteloralergene;reacliile pot fi reprodusc la adnlinistfarca dilerselot mcdicamente car-e

poseda panicularitilti chilnicc li alergene incrucisatc.Solulionalea problernei se complicd in cdzurile in care reactia a apirut pe

fond de adninislrare a doui sau mai mLrhe pleparate. fapt intelit destul dc dcs in

foliplaglDazia col1lenipolani. E posibili sensibilizarea..aculS' (adlugarea anti-bioticclor in ltara a l1lalelor dol1lestice. a unor substante in bduturile tonizantc.in pafticular chinina .tc.).

De reguld. chiar si in cazurilc suspicloasc toste prepantelc medica enloasese anLrleazi. Disparilia sinrptonlelor coninni diagnosticul presupns. iDsi trebuiedc concretizat care anulne dintrc prcfaratele rnedicamcntoasc estc alergei. illde-,,.chi dlci( re\.i(de-r'r.r.rcr r i-J-l .rr:.rr. irr c: u r' l'r'ol< , r d',r.:no..ic. cie

elinrinarc c recesar a lLLa ii considerare posibilitatea reactiilor-incruciletc si adi-ugarea (furnizafca) substiulelor edicadenloase in compoieDla prcfaratclor'conbinate. precun li in plodusele alimelltare fi adaLrsurile guslati\e (lalr Ji).

Tabelul 35Preparatele chimioterapice Si unele produse alimentare,

a care se deprsteaza reac ncrucisatePreparatele Si produsele

Preparate e din sera penlcilife Tefam. Cetalosporne, SLrfamiclllnd (Unazin;) B cil ne, Ecmonocl na Fenonrell penicil n;, [4etici]-fa, Oxac line. Amplcillne

Ferment: Oraza. Som aza Soliz m 9.aProd!se alimentare: c uperc. droldle, chenr. cvas gampan e etc

Novocaln;, Ultraca ne Anestizind D ca nAPreparaie anildiabeiice Antdiab Anlibed, Diabelon TriarnpurAcidul paraar. nobenzo c

Ana g naPreparate ani Lnfiamalor nesleroid ene (dedvale a e acidu u acetil

Produse a mentare care cont I tafiraz n:

Cllndam cin;

E.itrom c na \4acrclide Rulid. Sumamed etc

Der vaie e metilxant ne or

Ciprobai Dervaie e chinolone nr

Geniamiclne

SintomiclnA (cloramienicol)

Amidoprine Buiad on, AnalslnA Reopir ne, Anilpidn6 Teofed n6

Barbilal Fenobarblal, Balbamil Sanbutal Carvalo, T-.ofedrna

DiprazrnaAngizlne, Finergan Aminaz n;, Tizercina Propazlnd. Froiagon,[4 lei]

Sergozina. Ca.d olrasl lodognost lodoform B li1.ast, iodoljpol

Canamicn; l,/lonomcine, Streptomlcirrd

Oxiloc na

Slreptonr cinE su fai D.son r'a -lrepro5or 01o l"4ono.lr.1r .r' ;Trc -;Oxiletraclclina hidrocorid l",lodocic nA

Vitaminele orupei B

Barona l'ledinal Momina Barbami. Sonluial Aetaminal-nairiu

Rezultatul negati\ al probei de eiininare nu excludc alet.sia medicamentoa-sd. pLecLrm $i posibilitatea dezvolrarii cj iri cortinuare, iar ccl poziti\, nu r'ntot-deauna indici la o rcaclie alergici. in ultimul caz se reconrandd, totufi, de a evitaulilizarea medical]llentului il1 cauze.

Daci hr auannezd su,i indica{ii precise (sau inscieri itt JiSd de obse a-lie) despre nanifestifi aletgice metlicomentoase, medicu! este ohligut sifacdfcJnl a tctioafi! o ei il]1riplitt core\p Zitoorp cu culotre n4ic- in *estca7., acest prepdrol $i cele cure au detemi,turle untigenice, cc interaclioneaz,iihcrucitat, snnl cont|dindicate de aJi odministtate, ld fel este cohtrai dicaldeJecludreo testelor de prcr'ocirc (cutanate t.a.) cr e/e. E posibill testarea de

IABLOUL CL/N/C

Clasificarca ntanilestarilor clinice a reacliilor.alergice e bazata pe divizarealor in alLerdri nultjsistemice (genetalizate) ;i r.eacgii preponclerent organospeci-hce (rab. 36).

Clasificarea clinica a reacliilor alergice la medicamenteL Alterari generalizate (multisistemice)

Reaclii generalizate imediaie:a) reaclii anaf lact ce (lgE'mediate)lb) reaclii anaf lactoide (lgE independente).

2 Boa d se JIL tr nal.dridren 5r;loa e c- bodla 'ei-lL.3. Febra medicamenioas;

4 ReacUiautoim!ne lnduse de SM:a) slndromui Lupusu uieritemaioslb) a te pe(! ft:ri aulo mu ne ndiJ se de Sll (polimiozila, d ermalomiozita, pemf ngold, glo'

meruonefrita membranoasa, sindromul Goodpasi!re, ciiopen i a!toimune)ic) vasc!lita alergica.

ll. Reaclii cu alterarea preponderenta a unor organe separate

1. [,4anifestari dematologice:a) eruptii exaniematoase sau asemAnatoare rujeoleiib) urticaria 9i edemul Ouinckelc) demaUla alergica de conlactid) erupliifixeie) eritemrl multiform (eriiemul multjform m no. eritemul multiiorm major - s ndrom!l Sie

vens-Johnson)0 dermatita e)doliatva generallzat;;s) reactil fototoxiceih) erupli hemorag ceii) necro iza epldermalS toxic5 (sindromul Lyell);j) e.itemul nodos.

[4an]festi pulmonare

b) inf lrate eozinofilice pulmonareic) pneumonlle 9 librozeid) edem pulmofar necardiogen.

2.

Ilan festdi hemato ogicea) eozinofilieib) irombocliopenielc) anem e hemolftceid) agranulociioze.

3

[,4anifes6r hepatce:

b) alierarea parenchlmului hepalicic) varianta mixt: de alierare a ficatu ui.

5 [,4an]festerirena ela) gLomerulonefdiS;b) sindromLr I neflol clc) neffite acuia interciiliala.

llanifestd d n pairea slstemuluilimfoid:a) pseudo imfomalb) sindrom asemenaor cu rnononucleoza infecloas6.

6

7. Alierarea in mil (nrlocardiia alergica).

8. lManifester neurologice (encefalomiellta poslvaccinaLS).

Tabelul 36

279

Porticulotilotile evaluliei clinice o o/ergiei medicomenioose

Palticularitdtile evolutiei clinice a AIr4:. in proces sunt antrenate conconitent cateva sisteme ;i organe:. debut brusc sub fomti de accese. deseot.i c.,l simptome genenle gmte, jira

fcbd. in unele cazuri. ANf se rlnnifestd prin reac(ie f'cbrile;. independenla teiativd a simptolnelor de M administt.at. Sinlptomele provoca-

te de N4 nu srnt caracteristicc nrut1ai pentru preparatul da1; elc aliferi colrDletoe li iu')cd la-macolo:,ca d pteD, atrtrj.. I nLl si ,c(lali \1 porre pr.oro:ad.lerire rlodirrii.ri alergi.e 5 rcelr;i "itrptom d (rg:c poa c F I,rorocat .lcdil'erite M:

. cu toat6 itrdependenta simptomelor de M administrat. se poatc stabili ci uti_lizarea unor M gencreazd nanifestdri nlai mult sau putio caracteristice. Dcexemplu:a) reactii ascn'iinetoar.e cu boala serului deseod apar la prepar.atele ..depou.'

de Penicilind (Bicilind), Novocaini. Sulfanilanide. Dcpopadudna $.a;b) reaclii asemAniloarc cu scarlatina qi rujeola induc vitar nele grupei B.

Chinina. Penicilina, prepar.atelc pirazolonice;c) eritemul multifonn gencralizat. concontitent cu af'ectarea organelor inter._

ne, este pro\ocat de sulfanilanide- deri\'aiii pirazololei, acidul acetilsa_licilic;

d) critemul recidivant cu pigmenialie se obseNi la lblosirea lenolftaleinei.antipirinei. iodLtlui. sulfanilamidelol i

e) cea mai liecvcnti cauzi a .,eritenrului zilei a noua..sunt sulla lanidele,Iodul. lenolftaleina. prcparatele arseniului $i mercuruJui;

f) toxiderrria este deteminata de ulilizarea sullanilanlidelor.Trebuie menlionat faptul cd stdrjle de;oc. astnul brongic, urlicaria $i ede_

mrLl Quincke induse de \,1pot e\olua dupe nrccanisne nonaiergice (reactii falsalergice).

L Alierdri genero izote {mullisistemice)

I. Reactii imediate generalizate. Se rei'eri la stiri urgente, condilionatede actiunea nefa\orabilS a SN,f. ce se pot dezvolta lira participarca Ac leElr(,rjl:i a.trdlicrojd(j raLr 5L.1t lpl tmJi rar l!C/ nediJtclr.erct,i a"rnltrri;ir.ca rezL.lrt al , iocr':r'ii din m.r-lojitc ci \a,,ut lc r ncJiat.rIiloI inflarrato-r-cu actiune \.asodilatator.ie puternicd. ce peilurbcazd activitatea n]ultor orsa_ne fi sisteme vital importantc (cardiovascular. r.espirator. digesti\,. sisten;ulneLvos central. endocrin, pielea etc.). Reacqiile analilactice, de cele mai dcseori. sunt generate de antibioticele Plactantice. e\tracte alergenice. seruri lte_

terogene. \'accinuri. streptokinazd, asparaginazd. cisplastina. carboplastinA,la-te\. Reaclii aialilacloide. conditionate de Propriet5lile histarrino-eiiberatoriiii capabile de a activa sistemul complementului. pot produce substailele decolltmst radiologice. dextranii. protanina. Alburina. 1]1anjtolui s.a. substantehiperosmolare. morlina. polin,ixina au o acliune allaiilactoidd pteponderenrhistaninoeliberalo e. Substanlclc, care predonlinant ac-tioncazd asupra siste-mului conplementului. sunt protczclc endovasculare, streptaza. alte substanletrombolitice. componentele din nailon gi celofana a1e n]embranelor o\igenera-toalelor, dializatoarelor.

Anestezicele locale. substanlele nalcoticc, Iniorelaxantele, prepiiratele de

sange, antiinffanatoarelc nesteroidienc. vanconicina pot induce atdt reacliimediate imun, cat $i aoafilactiode. Reaclijle anaf,lacloide pot fi prevenile saLr

diminuate dupd intensitatc pr'ln adtninistrarea antcrioarA a corticosterojdelor Siandhislu nicelor in cazul anailaxiei adevirate, accste mdsuri sunt mai pulinellcieite.

Nlaiorilatea reacliilor de tip anafilactic se manilesta in primele 30 nin dupacc.rlaclul c.r .rJcrgcrrul. iar nlL'drrcJ puirr( sJn<ri in c;rc\a miiLre. il' cd,Lldezvoltarii reacliilor jmediale de inurocomplex, marif'estirile clinice apar de Ia20 min pdni la 2 ore de la contactul repetat cu SM.

a) $ocal anafilactic reprezinti cea mai groaznici nanifestare de tip alergicla M qi apare mai des dup6 intloducerea parenteralA a pieparatului. dal poate Iie(rrcr!l \i LJ( intrnducerca pcrur:lr. prir aplir:1ie ,rr irlr. lJror:e a ilil. in cazLri

lerapicj adecvate. sinptonele dispar repede. dar pot persista pdni Ia 24 ore ;ilnai mult. Cu cAt este lnai lu1g iiten'allrl de limp de Ia introducerea M pdni iaap.r'itia .'rrprorrelo- cli ..ce. err .rtcr esle nta: lrti'l jrr\ a r(djl:J.

De obicei. simptomelc jniliale se nanif'est[ in acele sistene $i organe. pri11

cale^ prepalalul patrundea in organis antclior.In lirnclie de simptomele clinice, dontinante se deosebesc urmitoarele var!

ante ale $Ai1. Fonna tjpicd. hemodinamicd-2. Asficticd.3. Abdominald..1. Cerebrald.in concordantd cu caracterul evoluti\, al $ocului anafilactic. se clisting:1. Evolulie acfia n'laligne.2. Evolulie acutA bening5.i. Evolutie trenarltd.4. EvolufierecidlvantA.5. Evoluqie abonivd.Conidmr seleritdtii tabloului clinic. se disting i gradalii: uNar5. nledie. 91avd.

281 -

In 10' 30% dilr cazuri poale sur\eni exitusul. motilele de beza ale cdruia sunt:

L Trrcr.Ii'er IJ LJ.JiL'\-.(ulJ 1'r.Jli.2. Aslixia.3. Tr-onrboza vaselor fi henoragiile i]1 olganele vilale.Chiar 5i in cazul unul sfer$it rclativ satislicitor. la bolnavi, ti11ip de pana la l

luni se plstreazi deregldri ale unor sisteme !i or-gane care neccsiti Ln'l tmtan,ent

dc reabilitare qi descnsjbilizare. Jn aceastar perioadd pol0pirea dilelitc complica-

1ii grar.e. r'ecidile. iiduse de reaclii citotoxice. de inLrnocomple\ 5i dc tip intAr-

ziat cu etragerea in pr-oces a auloalergcnelor organelor $i lesutrlrilot cu posibiladezloltare a colagenozelor

Bolnavil. care au slrponat rn loc ana1ilac1ic. se inlemcazd in saloanele de

tenpie intensivi iitimp de 10 14 zile 1j sc aplica ur tralalDent cu corticosledoziin dozc de l0 60 urg in echivalente dc Prednilosolon. Bolna\,ul poate 1i extemat

numai dupd normalizarea rezlllatclor analizelor de sdnge. ur'in5. nlase fecalc.

ECG etc.

Bolnavul, carc a suporlat un loc andiilactic. \'a6 prevenit obligator dc pericoiul]noltaL al adriDisbaii rcpctate a M. rnedicul indicAnd infiria de observa.tie sau aln-

bulaLorie Si in e\rras \4 sau grupa de M care a pro\ ocat $ocL11 analllactic. Absolutin toate cazxrile. bolna\ ul tr'ebuie consultat $i dispeDsarizat de nledicul alergolog.

Este jntezisi categodc el'eclurrea plobci intradermale cu M. la care pacienlul in-dicd clar qi precis aparilia sldrilol rcpetate de loc. Bolnavii. care au sllporlat ul] socanalilictic la S\4 si cu carc contacteazi ptofcsional la serliciu, tebuie ttanslerall

la alt [Lciu lird contact cu \4 (chiar si aedan).llste dcoscbit de periculos si se adminisireze anlibiotice personalului lrredi-

cal carc pdnl la 25 35% este sellsibilizat in umra conlactului prolcsional.2. tsoala serului 5i maladiilc aseminitoar€ cu boala seruluiBoala serulLli este o rnanifcstare alergici sistenica polilDorfi. care se dez-

\ohi la adn iistrarca scrulilor hetcrogene (mai des de cal). ce se caraclerizeaze

prin feblA. artralgie. eruptii cutanate. liml'adcnopatic.Nlanilestirile clinice apal peste 5 l2 zile dupi jnrroducerea alergenului.

Simptome aruloge poL geiera Si alte substanle proteice: antibioticele l]lactami-ce. \ accirlurile. hor]llonii. anatoxinelc. plasma. dar $i Nl haplenc: Ciproioracina.Nletronidazolul. Streptoilicina. Sulfanilamidele. Alopuriiolul, Catbamazepina.

lenilbutazona. Propranololul. Novocaina. prepdratele ce conlin lod Si Brorn, Di-ureticele. Barbituratcl., Citostaticclc. IUai l'recveDl acesle reac,tii el'olucazd dupa

lipul III de reaclii alelgice.Debutul nanifestirilr.r clinicc leline ]a a 7 -21-a zi dupd introducclca sc-

rr.rlui sau \1. in cazul scnsibllizdlii inalte, perioa.la de incubalie poatc duracitela ore. Scultarea ferioadej latcnte pandla f 6 zile poatc avea loc ln cazulintrodllcerii repetate a prcparatului (inrunizale anle oard) afa-numita vali-

anta accclcrati dc dczvoltarc a maladiei. lleaclia imediata sau pesle l-2 zile se

poate dezvolta dupa prina admi lstrare a M. cend organismul a lost sensibi-lizat anterior prin alte cdi fa16 de alergene cu deterninante anligenice corrune(sensibil izare ..oculta").

l\4anifcsttu ilc clinice includ;. lebra pana la l9"C 5i nrai nrarc. ce apare cu 2 zile inainte sau concomitent clr

eruptiile cutanatc ii poatc dula 7 l0 zile;. eruplijle cutanatc poliInorfc. lnaj ftccvent ufticariene 5i edenlul Quincke. dar

Si edtematoase. maculopapuloase. ascmdnitoare cu ruicola !i scallatina. pe-

tegiale gi hemoragice, care inilial apar fe iocul inoculdrii;. sindlomul articuiar cu afimlgii edemare qi hiperemia zuticulalii1or, sinor ite ;i

acrumdarea de exsudat in cavitatea adiculara. rigiditate. Surt alterale aniculaliilemari Si nici. Dur"ta sindrornului arliculal coincide cu mlmil;stirjle cutanate:

. limfader'lopatia regionald pe locul introducerii M cu gereralizarea proccsulti(dureri. mdrirea dilrensiunilor $i consisteilei nodulilor ]imfatici). Pcstc 2 I zileei revin la Dornul. Dacd aceasta r-are loc. e posibila acutizarea procesului;

. \a".'rlirc "ist(rl:c( in J:l(ril(re.Lru.i )i orgdac:

. pericardile. niocaldite, jnlarct miocardic. endocardite;

. glonleruionelritc. hepatile. inllltrate eoziroiilice pulnonare. colile;

. poliladjculoneuropatie dcnliclizantd, meniDgoencelalite:

. datele de iaborator se caracterizeazi pdl1 accelerarea VHS. leucopenic (neu-

tropenie). aparilia celulelor plasnutice, plotcjnuric. cilindrurie. microhematuie. concentnlii sllorite de col1lplexe lmunc circulante. diminuarea C3 qi

C,l in sel. titrc inaltc dc Igl\4 si IgG.Dupd sravltatca 5i durata er,olulici se deosebesc unnatoarele lirmre: anali-

iacdce. utoari. de glavitale medie. grava. Elolulia lbnnelor acute ale nialadieidL,r ea.,a d( 'a c;le\ d / ile pinri la i-J .Jprimtu r. in r]lajor ildler ca/urilur'. prono'-ticul e falorabil. Uneo procesLrl progreseazd in ibma cronici. pentru car'e suntcaractcdstice preponderent al'ectdrile din paftca or,s.anelor jrlternc

Si evolutia incolagenozd nredicarnentoasd.

3. Febra medicamentoasi in 3 570 din cazuri poatc fi unica manifestarc a

AM. preluand caracteristicile unei febre, singura ei trisatura specifica fiind apa-r.lia cL'nJUn irer.ra c r 'Jrrirri

_r_car.nu'\1.irr,a:cer.rapanc.arirrrcccrrpl...

stabilirea diagDoslicului in cazul cend pacientul prineite un tratament antiinfec-

!ios. Paiticularitdlile dislincti\'e sunt:. apare. de obicei. in a 7-a-10-a zi de tratament. 5i ciisparc, de obicei" Ia,18 72

ole dLlpi sistarea adminislrdrii preparalului in lipsa patologiei organice;r rcadministnrea M este insolitd de aparilia l'ebrei peste catela ore;. lipsa corelaliei iitre nadl'estirile lebrei (liisoane. cote mari a]e tenrperatu

rii) ii starea relariv satislicitoare a bolna\'uluii

r prezenta in uneie cazuri a eruptiilor cutanate neinsen ate fi a eozinoliliei insangei

r anaDneza alelgologice agravati 1a boliav sau la rudele apropjate:r natura NI ortoprietiiile alergenice clnoscutc). Uneod reactia poate avea un

caracter multisistelnic.Datele de Iabotator evidenliazd leucocitozi cu delialie spre stanga, eozino-

lllie. accelerarea VSH. nrodificiri ale plobelor functionale ale ficatu1ui. Uneori.in cazuri lctaie. se depisteazd semne de arlritA $i fbcare de necroza ill miocard.pulmoni fi ficat.

Febra mediczrmentoasi poate Ii indLrsi de antibiotice ([]-lactanice. celalospo,rine), sulfanilamide. barbiturare. ChinidinS. chinind. Izoniiuidi, \rancoilicina.Dilinind. Cauza posibild a febtei nedicamentoase ar fi eiibem.rea dill leucocitea substan-te1or pirogene ca respuns la acliunea unor stirluli ce apar.in timpulsel]sibilizirii.

,1. \,Ialadii autoimune declanfatc de substantele rBcdicamentoasett) Sindromul lrrpusulel'r?endtos a fost descris penrru pdn'ta dad ir I953 dupd

adnfnistrarea lidnlazinei in tretantentlrl ltepenensiunii al1eiale. Apoi au apaa.lidatc desple declan$area acestlli sindront in timpul l_olosirii procainairidei. Printrcalte M. ce pot induce accasti patologie. sunr Izoniazida. Amin:rzina. N{ultildopa.Chinidiln. preparatclc anticonvulsivante. p adrcnoblocatorii. preparalele artitire-oidienc. PeniciliuDina, Sultbsalazina. prepalatele dc lirju, Novocaina. Butadicrlul.preparatelc de iod. Dilenina. Sin'tptonatologia reactiei sc supraprne in rrale lnAsLFl.a cu cea a lupusului sistenric idiopatic. Debutul este acut cu l'ebla. starc general6eltcrad. afiralgic" irliaigie- pierderc ncinsenuata in greutate. Leziuni cardiopuluro-nerc se senmaleaTA la bolnavii care folosesc procainunidd. Spre deosebirc de LESidiopatic, de lupus critcmatos sufeld pcrsoancle de orice r,ir.sti Si sex, nai raL seconstatd eruplii cutanatc sub lbmte de fiuturc. r.lter.iri discoidc. del'ecte ulccroaseale Drucoasei cavita(ii bucale. linf'adenopatie. fenomenul Ravnauld, alopccie. he-patosplerornegalie. alterAri aie riniclilor. sistcnului nernos central- poliserozjte.ancnie- trombocitopenie, leucopenie. anticorli falA de ADN (anti-ADN) natir'.Sunt decelali antjcoryi artihistone. ce constituie conponenla de baz.d a anticot-pilor alrinucleari qi o coDcentratie nolmala a conplementului sangvin. IJn scrxldistil'lctiv estc prezenla liecventi a unor deiicite enzinatice. avdnd ca efect intarz!erea reacliilor dc tip acetilator l--\'olulia. de obicei. cste ruai benignb conparativ cuLES idiopatic. Ameliouea stirii sutvine linlp dc cite\a zile sau sdprimini dupisistarea administdrii N{. Anticorpii anlinucleari, de obicei, dispar lirnp dc cate\,asaptirraii sau lud. dar pot persista un an Si mai niult.

h) AIte pertufiifi autoimanePenicilanlina ca hapteni, legindu-se cu mcnbranelc celulare- poatc jnduce

o rcactie autoastesi\d a celulelor I proliferarca limlbcjtelor B Si sinteza aulo-

:284

al

al

b

S

"+

lt

p

il

c

anticorpilor cu dez\,oltarca dercglirilor aLlloinune. Penicliamina poate induceaparilia poliniozitei. demratomiozitci. per]rligusLrlUi, gloneruloneliitelor mellr-trranoase. sindromu]ui (ioodpasturc. citopeniilor- irnune-

c) Vnsculilele aletgice sc caraclcrizeazi prin inllamatie fi necroza iti perelelevaselol sane\ine nici. carc elolueazd dupa tipul III seu Il de reactii alergice.Sc depisteazd 1a penoanclc dc orjcc !irst6. dar mai liecvent la persoaiele inlre40 50 ani. care nlai des tbloscsc N'l (rreparate cardiohope. diuretice). Printrecauzele nlai i'reclente ale \asculitei dc hipersensibilizale sllnt Peniciiina. sr l'a-

nilamidele- preparatele tior!eei, iodid.lc. Alopuriuolul. Tetlaciclina. anli aldri-cele. Leromicetira- -,\spirjna. lenacetlnr. Inclonrctacina, r-etinoizii. chlnolorele,preparatele ilnunodepresante. barbituricele. Novocaina. preparatele de aul.

Cel mai tipic sirl]plonl clinic sr.u1t crupliile cutanale hen]o1?gice. Pcte;ij1e

apar sinetric pe sLlpral'elele extensolii ale membrelor inl'erioare si supclioalc.culia loracici. regiunea lomLraln. fhtat. Dupd sislar-ea N'1. dispar timlr de i zile

2 saplanriri, lisird rraculc hiperpignentate. Puryr.ra capilari poate fi asLrci-

ati uneod cu lljpcrcmic- urticarie. Erupliile cutanale pot fi solitare sau nlLIhiple.

apar periodic li pot 1l insolire de rric|oLLlcela1il. ConcLrmiterl. pcrt aparrea lebra-mialgic. anorcxic: in cazuri mai grare artralgii li aftrite- lericardite. hepa-

tile. glorleluloneliile- henloralrij eilstrointeslinalc. iniiluale pulmonare. leziuiiineurologice peliler-1ce- hemoragii retirralc. Biopsia leziLIlilor culanale confinl]idiagnoslicuL inlillralje1reurlofila a pcretilor laselor sangvine cu rlecloza. Ic-ucocjrolizi. modlllcdri fiblinoide ale endcrtelirLlui;i lranssudarea eritrocitelor.Suni altcratc lascle mici lenlrlele poslcapilare, arleralc. Are loc urajorareapermeabilitdlii peretelui sang\ in penlru elcnrcntcle cclulale. substaDtele toxice.prut-i rc < f. i.. ,r- ii-.,rrliitrc. er.,1-:'r< .J 'rot_hozr .,.t,1 .' -,1:1.'. ir1

lesulurile lezale se coislata depozile dc IgNl. Ig(i. IgA anlicorpi la!a de erdole-1iu1 r'aselor. con-rplemcnt. fibrina. Pronoslicul. dc obicei. este f'alorabil: sistareal\1 conduce la jr.rgr.rlalca simpkxrclor- Rareori are loc lransibrrrarea e rpliilorhemoragicc ilr nccroza cpidernali (sindrorlul L1e11).

l. Reoclii cu c ieroreo preponderentar c orgonelor seporote

1. Leziunile cutanate coistitLrie cea mai l'rec\'eiti 11,lallifcstarc a RA la S\4.care se c()lrslalir la2 i9'o din bolnavii spitalizali. Cn agenli etiologici pot li ar-tibjoticele (rriai des. Aurpicilina ;i -{nroricilira). sulfanilanridelc (indcoscbi.Biseptolul). \ itaninele. preparilele nesteroidene- anllcon\rlsantclc. pr.parate-le ce i[hibe siste]nlL] rer'\,os ceDlml. preparalele iodului li brorrului. cfinina.citostadcele. prepararele ce actioneazd asupra sistemului c.docrin. cardlor,ascu-lar. Nlecanisrnele patogeiice de allerare a plelii sunt diferitc: tipr.rllc I sl lV aleIeacliilor alersice. ]llecarisile neimuie. N{orlblogic si clinic clupliile cutanale

285 -

cauzate de M nu diferi de lcziudle curanatc de alta etiologie. complicdrd astfeldiaglosticul ctjologic. N4odificiri]e alersice ale regunentelot dc genezd medi-canlcnloasa uneoli sLrnt dcnunile ..dermatita' sau sullt intrunite sub denuotireade..toxidemii medicamcntoase". deoarece anintesc tabloul clinic provocat clesubstallle loxice. Se !a evita lblosirea acestri ternlcn. indicandu-se dpul concretal deuuaritei cu calilicativul ..i1leryic'_

PanicularitAtile manilesfirilor cutanatc a1e AN,l sunt:. crup{iile cutanate se disting pr.in polimoris . pot 1l fiacuioase. papuloase.urticarienc. \,eziculoasc. buloase. papulo-veziculoase. eriterrodescuamati!e.allintinclule pe cclc dir'r crdrul eczemei. eritemului exsudatir,. pitiriazisuluirozaceu- Iichenului rutrr plan. r-ujeolci" scarlatinei;

r deseori sultl prezeltc lrai 1nlllte elemcnte rnorfologice dil'er.ite; alteori, uncleelementc 1r'ec treptat in allele. fornrAnd un polilnorlism; aheori. cielnentelcn]onolilmc se trarsfolntd in polil-olme:

r manil;stirilc cutanate se cot]]plicd cu piodcrnie:r pcnhLr allerarca aleryica a piclii este specifici eozinofilia sdogelui in locul

inllalnatiei:. dehurul. de obicei. este acLrr. pcste I 2 s,prarnldni de la adDinisttarea S\j;. localizarea eNpliilor cste sinetricA. frcponderent pe trunclli;r asocierea cu pruritul.

Coniolm frccveitei- Ieziunile cutanate sc il]]palt:. .frect'ent ilregi.ttrole: e\antente asenanijtoarc cu tujeola, urljcaria qi cdeirul

Quincke. dermatita alergicd dc conLact:. iiidi ttlr itlregisti.dac: eczantenulix niedicamentos. eritemul llluitilbtn. sin-

Jr, ru' :.rer'-J, .nn. d(nt:tjt.r .r,hli.L ir r gcnqr.rl.zal;. rcJctii - t. nJ-lergice;

. /-.r/?t e\antem pu-iginos. sindromulLlell. er.ilemul nodos.a) Etuptii asendnitoarc cu tajeola se dcpisteazi cel nai frec,,,cnt inAM si

cu greu pot fi dil;rentiale de e\antenul din inf'ec1iile,,,irale. De reguli. erupqiilesunt erilelnatoase. naculo-papuloasc sau asemdnAtoare cu ruico1a; apar tiecventla dcbul pe truncli $i in locurile supuse ptesiullii. Aceste leziuri pr-ogrcseaza inexfbliatie. Lneori lrltritul este ul1 sintptom mai timpu u, ce prececlc aparitiaeruptiilor cLrtanate. Eruptiile, de regulA. tlu slnt prudginoasc, apar timp de o sap_tdmanA de la deburul tratantenlului rncdicamentos. Uneori, in a 2 6-a siptinanade adminishate a reitediilor anticonvulsante. a sulfanilamidelot. aloourinolu-Ini. siniptomele debuteazd ill alari de exantem cu t'ebrd. aftr.algie. sintptone dehepatitS. lirrrladcnopirlie. cozinolilie. amitrlind simptomatica rasculirei alergicc.Acest sindrom poartd denurrirea de sindronul de ltiper.sensibilizar.e.

b) Lttticiria $i edehlul angionearctic octjpd locul ai doilea dup.i illcidentapdntre leziunile cutaiate cauzate de S\1. Pot evolua de sinc stAlator sau cr rn

:286_ __--

conponent al $ocului analllaclic. .rl bolii scrului. dLrpi tipurile l. 1ll, ntai rar II. al

reacliilor alergice sau au la bazat nlecadisrre fatogenice neimLlne. .1. din cazulllede rutjcarie rrrcdicanrcntoasa sunl conditionate de reacliile alergice la antlbio-ticele Fl3cianljce, ier r/. dc anliinlldratoarclc ncstcroi.lene. car'e induc reaclijpseudoalelgice.

LJ icada acuta cstc condilionali de sporirca pcrm.abilili!ii perelelui \ ascular

11]icrocilculator cu cdcm papilar;i reticular tisular; in cazul eclen]ului Quinckc.in plocesul patologic sunt autrerlale slratuilc prolunde ale derntului ;i tcsulul

adipos subcutanat. Udicaria reprezirlti un sindrom cutaneondcos. caractcriTat

prin elerDeite eruptjve prinra|e r-elielale. derunrite papule. inconjuate da o Tonierilenrloasal fi iisoljlc. dc regulir- de pruit sau scnzslii de alsura.

,\ngioedeniul reprczinta un echiralent clinic fi hislop.llologic al urlicariei.fiind o exlensie in slpralala $i prolunzjnrc a elcDrenlului morfologic unicarian.

Diameful papulclor urticariene \ariazd dc ]a caliva milirtlctri panar la 10 cnl(unjc.Lrje glgantici). E\ olulia sindlomului poale li acuti (pand La 3--1 rile). suba-

cuti (rinA la 6 siplimili) ii cronica {pesle 6 siiptirrini). Rareori, se iildliellculicaric hcmoragici li buloasd.

Ederrul Quincke apare in locurilc LiDde este tasut conlunctiv la\. Lrogal in nlas_

tocile: pleoalre, buzc. u|cchi. nas. scrot. or-qane gellitale- nucoasa gudi. limbii.rur ulei. lalingelui. Poate fi edern al mucoasci tr-aclului tr-aheo_bl-onhia1, cLigesrir' 5i

al nleringelor cu dczloltarea simptornelol respecli\ e- Irentu edcmul Quincke este

caractcristicd apalilia irt lnele Si acclca$i locLri (sinptonlul dc ..li\arc ).I fiicaria rllcdical]rentoasa Llccurgc. de obicei, acut; in cazLrl adniiislririi

repelale a SN'I sdll ilr caTxl unui conlrct repctat. poalld un calacler eloluti! tc-cidivanl cronjc. L rticaria acuti la peiicilina poatc pcrsista in cazul ptezentei labolnav a dernatonicozelor conconilente. deoarcce prtxluseie melabolisnluluiaccstol fungi au detemiDiurte antigenicc apropiate de pcliciliri. I-a lil" urticariagenerati de \ italnina B fi cocarboxllaza se cronicizeazi pl-in falrurrdcrca r^n organism ilnpreLrni cu produsele alimcntare al dceslor delerlniuantc antigcnice.

Llneori se poate constata o stare ce precede unicada. cdnd 1a holnar. in pro-

cesul 11atamentulul medicamentos. se dez\olti dennogralismul unicariiur, care

evolueaza irl frul it cutanat. in cazul identificilii de laborator a alergenuLui. poate

i plesupusd o starc premorbidi a unicaliei acute medlcanrcntoase.

In cazul primei culse de tratamell|. urticaria apilrc nu rnai devrene de a 5-a

zi dc la adurinistr-area r-emediului medicamcntos. uncoli chiar ld a 30-50-a zi-

iar cura rcpetata pro\oaca imedial aparilia erupliilor. De obicei, liecare elemelltdurcaza l4 -,18 ore gi dispare 1ir5 a lisa unre, iar elenrenrc noi pot apirea inalte locuri timp de I 2 sriptiniini. Daci clcmcntclc cutanate separate persisla

nai mult de :18 ore. leziunile cutarale drreaTa nrai mr t dc 2 sdptimAni. tlebuieexciusi o altd nlaladie (de exenplu. \ irsculita urlicariand).

287:

In 50% din cazuri. edemul euincke se dezvoltd cotcomitent cu unicaria. darpoate ji gi izolat. cu o durati de cetcva zile. Cea mai frecvcntA cauzd a angioede_mului izolat este administrarea inhibitorilor cnzinlci de convel.siul]e. ,lezv-oltu.eacdruia poate avea loc in 0,1 0.2olo din cazuri. Angioedemul poate apdrea pe fataqi in zona laringelui. generaod obstmclia acutd a cailor rcspimtorii. ceea c; ncce_.,la o inter\enlie n cd.cala ua!e-ta. Vajo-,tatca en soJdel;r.e con.lJtd -n orilnj'iOIdnt:ni dc lralr tenl. dar re nnt dezr.r'ra .i i'c.re catira cni. Veca i.rnul pa-togenic constd in potenlarea efectelor bradikiijnci. Dezvoltarea anqiocdemulujllej.sili.i.tdrealrdl.r-c tJ.ui cr orice:t.rtirrt,,ri ai <nz,r4e. .re co ;r"_L1re.

. Iabloul clinic in cazuri grave se manifesti p n f'ebri, artralgje. nialgie. lim_l'adenopatie. alterar.ea cordulu j. rinichilor

Ignorurea articaliei i trecut, ih sperunla cd AM durcazd pulih timp, estenejustifcdtd. Intrcdacerea M suspeclot poote protoca un ,oc anafldctic.

c)Der tatit| aletgicd de c.' tqct, nlaladie alergicA inflamatode local6 a pie_lii ce apare la contact direct repetal cu substanta pertru care a apdrut hipersen-sibilizarea. De obicei. esle condilionatA de rcacfii alcrgice de ti; intarziat Si sedeclangeazd 1a 1-l:l ziie dupa primul contact cu SM sub lbrntd tle oicituri o1._

taln ice. ol:Jc. LJ,r;'uel le. prdt. r<lL'so'. elecr|o n.eza .pu la cot t:tclLl o.or;5ionrl:.] persor,alul n,cd.c,jl .,.1r eohoorrturii rb.i,ritor Ja-tn,ceuiice. Ajes. irlcr\t1poate varia de la 2 3 zilc pdna Ia caliva ani gi depinde de proprictatile sensibili_zante ale N4. lnien'alul dintre actiuoea substantei sensibilizanle gi aparilia mani_i'est6rilor clinice Ia persoancle sensibilizate constituie 12 -:lg ore. d; Doate fi side la,l pdnir la 72 ore- Selsibilizarea se poate plstra mulli ani. dar.onicurLrri .:1.diqpd-i.ic .prr r.rna J ,r( e.re: L

Tabloul clinic depinde de stadiul maiadiei. pentru stacliLrl acut estc caracteris_tic pluritul, eritcrrul. aparilia papulelor 5i a reziculelor pe lbndul pielii edemali_rlc. inhlndtr. urrcori anar orrle. 5irs Jen.ebire de J(lnalirJ L:nt;rij dc contact.leziunea se rispandefte ftecvent 5i in sectoarele ce nu au contactal cu alerr:enul.AJe{l lenunen e5le conJirinrror dc t.i.p;ldir(a d cr.:cnLr'u, din zora c.nract.LJuidirect in alte sectoare indepadare 5i de migrarea limibcjtelor seiNibilizate. cereac^li()Ireaz5 incrucitat cu proteinele endogeDe.

ln stadiul subacut veziculele. de reguli, Iipsesc: predomi1ld elementele de_scuamative ;i lichenilicarea incepatoare. in statliul cronic. pe ibnd de piele in_gro$ati Sl lichenilicatd sunt prczente etuplji papulo_!eziculoase rare. este pro_nuntatd dcscuamarea. Mai sensibile sunt !esuturile iritate, inllamate 5i infectate.Cootribuiela sensibilizare compresiunea. f;ecarea, sudoratia exccsivd. in legatu_ra cu carc fapt sunt l'recvenr sclNibilizate pielea gdtului. pleoapelor. genitaliilorpe cdnd palmele. tdlpile !i paftea piloasd se afecteazd mai r.ar.

. Dermatita alcrgici de contact poate fi indusd atat nemiilocit dc SN,l. cat fi deingredientele din componenfa fomtelor lnedicanrentoase care se aplicd pe piele.

Pertru diagnostic sc utilizeazidezvoltlrc a dermatilei alergices-au constal ulccre pe membreleblelor superioarc.

t...,Jl (r:r'u -.1 rnJtcl. <.tLt,. I r. ri.c,p.,ri oed(c.t .ct l- l-o/r:ri,.rr Jc,r. ",i. ior ..st r:rirtc r. : e. d.rrr,tir: -er..r, t-. c.2..r,., .r u,.,r

,.:.l.tt]il,*"::*1 -:t"dia esre pro\ ocari de fotosirea \eolnicinci. Jlenzoca_i.r.i .', l.irrr Jir.r,,.rc. r..ri r.:r. ,,. !\v rL rirr'^ei'/ocr-

'rJralel, " -. ir) ..1r1 .t:io. ,. r.cr,r.r ior.r u.r I.JJdLct( - -. t,oI.nrolr\1. 1.. ,t c. -tic,,\t.r.i,/i'u- l^\rli p(, icil r._ii. sullanih rnidclnL. J crt,-nicetinei. delivaiilor oxicl.iinolirei.

_..-I"1"",.'n" .: iin:seftc pc larg pentru tr-lrJrnenr rL,piu. Jc acEca deseoli poalepr-o\oca demratiu alergjci cle contacl. L.r f'rfno, l, ."o.;frif jrril;'^;.r;;;ir;;admiristrarca prarcnteralA a altor anlilr ,:.. o( cL" ,. . ;",''"." ';,: '" ,,":l:,i.:: lj.,l;i: ].i..,1;';-;:,:;rol'cr

,,or.,, ia...irr'-.r in c,i.roi r(i,-.,,..,"n.,. --,;,oi""1",;:;;".,: ;:.,;;r(,r irJresreztcc ncate pclltru ratnrll<ltlLrl hemorojzilor Bolna\'ii sensibjlizati l.rBenzocaini pot r.eacliona incruci$irr la atte arestezice ; ;;;;;;;",". ;";ul,;,p-,--r' i roo..r,,,,,c n-. ..,a J le .ro.,a,,. ." c,,.ltt,l t.r.ro_f , \j t l.-J .l),/i iJ(' l. rtr i-i ninl.ri.rutl-r,nt n i I i. r, t.i. . .L. ,. rr il. niJ,I.

1,.'cr J.r'rr. cf ..,,.<.< rrc"t L,t. J..t"lili,/Jrn irur ;u.r.<lcic rl,i rar.ce conlin anlibiorice- corlicosleroizi. Nistati'i. Adnrinistra;:;-il;;il;i:cc contin ar)inogrupi (a'i.olilinri. ha.oriziniy portc gcrr.;; #";;;, ;;;#genetalizale.

d) Fnrytii fLx( nLli(dtn! tua\e t\tut 1,.\anh,rh ntcdi..otn?utds /rr,- ..r I._''s rc dr -, c ,..rL.J/c. .e r. r.,... t" ,.;;,,." ;. ,,:,.;;;;:':;ti1;: .:,":bilizirii medicamcntoasc. tirnenut ..fire.. r.a".,i'p;;i;;j;;;;i; ;fi,"',::].la conracl repeiat cu sM. exantemnr ar-e tencrinta a" " ,pi-" J._ri"a"r"'a"r,,in acela;i loc. Acutizar.ea rlermatitci fi

cu slru*urd rntieenic.i asemdnato",".;t'::.iTJ,j::,,.1,1,1]lli'iLi"1"1;.ljrrt,i rt:t iIr . rtn<r te je

^.1 .i.\.r,:..ru-n.L.r,t.r(LJir-cr .i r,.i,c u. ..r cj.ir.rrr.i, rrcr,ilirra l.r .i0 Ln. (Lr c,,..,rr..,i1...t...,i,.,,",]i .,,,,.," 1.,;

'' rrr i ,;edc . apoi uD critem. car.e ulterior se intunecii. cipiliind aspectul unei tumeji-

_:ll-).r"1-* Llneori. leziunile pot arca aspectul elerreorclor ecze aloasc. ur_

l. :,,: '. i.'1. -b: ,,e. \cr.,-.r.: ce .J I rodL.l..(. r.,. ,,,r., ,a, ,. ,rl ^,i.'""., Ti.'ii. \ c.rrrcd r, -!.r5ct, fc.r\itdt:i f.,..'".i ...,.,u,ii1"; .."r.: ";Ll:j:l' .l:,.cr. r.i, 5,,-',.eircr:1., (o,,r., "-*-.,j.,,, i,i; rii'l:^1 1l :l:

cr rprr cJe\r( I|.t\, irc rf. r l. 0.. L.,. , t.r .,.e,fi. .. ,,"ch u,ir Lr"oucc eJ tcr(trl: i \' . rc., .tj nlt o l, t .,nr" t ""i ,1.,1 . .,.;,;.,:\ir.Jr(:rJL- e Irde.r'.ra rra.I .i I ilc.pi_rnerr,.,ri . .,.,,.. 1-i,. p,,".. "..,.,,,.'ri,nr.lt r.:,.c r rJl \ lel d< 1.r,,.. i i,.drc,.rr.,t,r"rei. r. l rli-,

"i. ",,f

i_, il- r.J< c. r. rr:c..lir c,<. rr ii-ir.lr o.rlcJe lej t<-n,Jirc. ,r.rr"r".t',".l, ,.i.hi:nru ru1ui

289 _

e) Afect i ce amintesc erileklul tnultifornL Peilru acest sindronl heterogen

s-a propus ullrlatoarea clasiicare: aI'ectarca benignf, a pielii cu alterarea sau nu

r rIrcJ15.lor efltcr_ul lulti onn .n tror: <:]irii rJi pronJl,lblc .'Lrdr- ( c.

focare senmilicati|e de altcrare a mucoaselor (nu nai pulin dc doud) cu sirnp-

tomc generale elitenul multiform najor. Astlti. sindronul Stcvcns-Johnson a

der enit sinonim al eritemului mullil'onr nlaior Dupi pirerea unor cercetatlori. lafonra cca mai se\'eLi a acestui eriten se re1'crd sindronrul L1ell.

Flritcmrll nruldlbnr minor sc manilesli pfin eruplii eritematoasc cu dianrelrul

pini 1a 5 6 cm pe rrembrele inlhioare (labe. rnaini. antehrate. ganlbc) firi sinp-lo1ne subiectilc c\'idenle. Pielea fctci li pi4ii piloase a capului nu sc alecteazi. Se

co]lslala la !a1sta de 20 J0 de ad. ardnd rLneolio elolutie recidi\antat Dilhe inu-

coase este afectata numai carilatea bucalS. in cazuri tipice. lezlunilc sunt de lipulpapulelor eitcrnatoase. asendnitoare cu LLfiicaria. in fonual de cocardl il1ela!a cu

zoie concentrjcc intelre de culoare surie ;i e\ter-ne hiperemlate Ia perilide. Erupli-

ile dispar clupa : .1 saprilnirli" lesind o hipcrligrrentale neinscrlmalS Sinptomclegenerale sunt absenLe sau nesc m nili cdlile. Pentru sindromul Stc\eDs-Joluson (cr i-

lem exsudati\, nraligD. sindrom muco-cutanato-ocular. eritem bulos malign) este

caractcristici prezenta perioadei prodronrale cu l'ebri l9 J0'C. cel'alee. slSbiciune

generala, anralgii. cc amintesc o stare de in1lue11-ti. Ur] simptoDl mr t nlai carilcle-

ristic $i pennanent estc alterarea mucoaseior cu diiculfilj in alimentarc din cauza

durerilor e)ipimate. Ahelarea nrLrcoasei gLLljj (in 1009/0 din cazuri) se^ maDilestiprirbule, eroziunicu depunen albe sau dcopcrite cu crtrste heiloragice.ln 80 909/0

din cazrrl sc conslati altelarca conjullcli\,ei ochilor de la hipercmie pari la lbmla-

tiunl pseudomemb€noasc purulerle. eLozluni ale scleiei. u\'eiti pAl la per'forarca

globului ocular. La 10'l/o dintre bolna\i se conslala pierdelea constanti a vederii ln50 i7-o/o dili cazur.i sc dezvoid eloziuni ale niucoaselol genltaliilo'-. cu sfticturi ale

u]elrei. hemoragil din \ ezica udnara" \'ul\ o\'agidte. balanoposlite ln 6 I 0% ditt

cMuri se altercazd mucoasa cdilo1 respiratorii cu clez\oltarea bronhiolilelor grave.

l|rucoasa csofagului cu fom'larea dc stricluri. Nfal rar sc afecteizi lllucoasa naslllui

5i rcgiuLrea alor-echlii (5'%). Dintre alteddle organelol intene sc rcmarcd hepalita.

glomeruloneliita. pleumoniile. mio- 9i pericarditele. sepsisul. hcrr,oragiile. perilo-

nitele. nreningoencet'alitcle. in hemogramd se depisteLval leucocitoza cu de\ialiespre stihga. acceleralea VSH. eozinolilie. linr{bpenie. Reconr'alcsccnta surr'ine nu

mai de\Teme de 6 siptimeni- conconitent cu hipelpignrennr'ea. Lctalitated poale

ajur{e pana la 15%.

Sindr-ornul Ste\'cns-.lohnson esle gencrat cel mai frecrent de sullanilamide(Biscptol. Sulfhlcni), de antiinlliuratoarele nesaeroidene. anticonlulsante (car'-

bamazepind). antibiotice (Pe cilini, Tetlaciclina). vaccinuri. seruri, prepamle

cle singc. Codein6. diurelice. Progesteroni. balbjturate. alopurinol. ffuorchino-Io!1c- Vancomicind. antituberculoase. Rolul etlolocic al SNl i]l ANi a fost do\edil

- 290

aproxi ativ i!1 \ dln cazuri de sindrom Stevens_Johnson. De obicei. manills_ttuilc_clinice apar la I 3 saptimini de ia administrarea M, iu.

".,olu1;u ar."oil0-.1i de ziie. Letalitatea sun,ine din cauza conplicaliilo. gruu" fplr"ulrorri..glonterulonefiite cu insuficientd renalA. hcmo.agi; aig.stile. ier;ro;;, il;;;gii aie mucoaselor- sepsis).

,--ll Dennatiyn *enemtiaotd e:rfoh ivri c.t\ o.<,/ une culJn a p,a\a. ncriull_orsx pcDtlu \rctd. ccract<rizcta plin et ilem. descuamari extinse. pdn carsstfatulcrtem al pielii decoleaza dc pe tot corpui panir 1a pierderea pdrului qi ";gl;iil;,Manil'estArile generalc sunt 1'ebra. frisoaneie. indispozilia.

Se constati o pierdere masivi de ljchidp n sectoarelc alterate alepielii. dese-ori se dezvoiti infeciia secrurdari cu letalitate la vdrstnici ,i p"r."J;I"-i;;;.D".rrorlierrl Je 'rbc .rru- :i hiop,ic o:e,r .:nL rezorrabile pcnt-, ;i;;"":.;,0 ct(nltrl cr li 'bdn ele cLrr:n!te 5: psor:a/:\r.. I ruprii,c rn;r p. ,,.-",,"p,.,.sau se pot dezlolta dupd unele cruplii exartematoasc. benigne ia prina vedere.Procesul poate dura ulte s6p1amAni sau iuni !j dopi sistar;a M c;r..punraa..'. Dematita cxiiliativd poate ll secundari unor;ennatozc (pr".i"ri',, ;;;;;_tita seborcici. demarira aropici. dernratita alergicd de conta.tl

".r"'o*.Jii,dfril',r ei l- ho.-.rr ii .u litn nr"r.e. l< tco/e \aL J,le proce:e orcolo...ce- norl.F tsenc-rti oe \V. P-i.lre \4 n!.reaza.r.tldr i,.,"i0"1.. p""i.iii,,".

"-",fri,,1.r,..l(. xjrtrcon\ul5a.rte.<. Ditira. lrrirbLrr.LznrJ. qJopr ti.rnlLJl. p.ep?nl(lc du1 lui.Diagnosticul se bazeazi pe tabloul clidc. aparilir eritemrl; ;.;;il;;';;_scLrarnarea ultcdoarA. in cazuri incertc. sisiarea SM 5i t.^turi"nf"f oA."r"t

",,il.{,ico. e-o./:.LJ.rt ..-,drtnt:. pet tr.t u.t ft^ro.tic L,ct.el:(. in"r ,n cazuri qr:rel<lallldieJ Ji,t-'-c..l0o

!! :e::liii: loyloxice tifot.)atergice se dezvolt-i in urma ilter.acliunii SM.ce.c rla ir pielc,tolc.er . b ,zrrolr.,,i cne-cirlumirii .\lprrl" l.;,-;J.,,;l.rural.,llllaia.or ple' tcr:l <arr ri.1 aDr:.drc p< piele. Re,.tir e.,<,,ro:,a, dcoDrLci. Lte tLrrl no .nl-rr r.r"dicrcr eu ,LrIrJintea de unJ; )g0 -4j0 tu]]r. drr Doalc[. ecncrrr rli Jc.rrr.c arificirlc rje Lr,rina I rufrii]( .J1

".1'"i;;;o:;;i;dr'cr;:5q r. rielii r t. ,a. !-t...ntebr,rc. r.p-rler.re a""r'" "f. .j,"if.,,

j. a.l.0 cet.5r'rr ,.rreniL(. Rq-cl :lc tororcr,ib 'i,rnre "e.rnpa-t I,retctii lutoiu\iLc;i fotoalergice.

- I lLr.d .rc(:rni.tru, pJtopstric. reactiile futolo\ice \unt n,cudoalerei.c ir, ,I.t,

l.lrl3 ea c.v tr'or cl( Jn! dJDd e\ounr.ea prir t.ua l.r lrnina ,r "drri,i.rrare..r SM''r .ldre -5t,Irri.i. S\4 db.od-be ,r!di(re1 'r.tni.tol\d concomite. cu Jb_rl-"u pro-dLr5<'or rnr.c. J -edi(atil.rr.l.bc"i 1 .r rlaen <rrtetcr rn,ecJtore. I neqir

"b".rJl:itosc Ll"rr' n.' e te,Lr,rtfllor c.r :rlrerarer lo. .i elihe?r(,i .nedi-lo-ilor. ce pror o"cd re.rc_

lie inflamatoric hipcrergicd s'b forna ie demratiti. Spectrul razeloia;.;il" ..;"speL:ii,. pcrrru,hcc,ur:,\ltl8n 1 0,!-r,. ( l:rtic ap.!e r,,.r;r",,, lolr,l-""i. r,ccp!ndertdc dit":.tr iladier,i cc on,ite).c -,r.r-l .oJcr: pe..c cjtcrd ote (l g orel

dupi ac(iunea luminii: ulleori pot aperea bule. care se reduc la hiperpigmcntare.Reacliile latoto\ice nu se dezvoltai. dacat lumina trece prin sticla de la gcan]. l\4aj

des induc aceste leactii Tetraciclina.,A.nrioduuonul. Cl(n-pronlazina.Reac{iile fotoalergice trec prin faza eczelratoasit si amintesc dcmatita aler-

gici de contact. Energia ionizantd (120 .150 nrn) nlodificd slructura S\4 conco-nileDt cu lomli:Irea metabolitilor activi. care se leagi cu proteinele pielii. foflrdodanligeni deDlini. ce induc un rAspuns iInun mediat celular. l,i]leori sunt alter'ilte iiproleinele pielii concomitent cu tbrmarea de autoantigeni $i autoanticorpi spe-

cillci. Se dez\ olta nurnai la unclc pcrsoane sensibilizate timp cle cAtcva zjle sau

luni. Conccntralia Sl\4. cc lndncc reaclii fotoalcrgice. poele n rninirna. Rcacliilbtoalcrgicc pot gcncla ii Nl cu dctcrmina[1e nntigeDice coniune. Pot fi alterate

li scctoarelc oesupusc iradicrii. ascunsc 5i cele supuse iradier-ii arlterior. Reaciiase loatc dczvolta pcstc cdtcva zilc salr luDi. cliar daca lreparalui esle eliminatdin organisnr Si nu se mai administreazr. Sticla de la geam nu prolejerzd de

aparigia erupliilor DiagDosricul se coniimf pin lesr.rea cutanale (Ibto-palch-iest). Aceste reacrii poL ii induse de sullanilamide (antimicrobicrc. antidiabetice.diuretice). antiiDiiarnaloarele nesleroidiene. Ciizeolllrina- Rcaclllle apal pesle12 2.1 ore dupi actiul]ea iradieii ]Llrrjnoasc.

h) Sittlrcntul L).ell (trcctozt epidcrnald hxicd ocltti, neck)epidernoliL(buloasd, loxicodefllio bulonsi, sindronul cut( filulai ,,ats") este o maladicacutd. \,ital peliculoasa. ce se caracterizeaza p n alteralea diluzi apielii 5i nrucoaselor cu i-ormarea bulelor. necroliza epidemali, etlolierca pielii. dsociatd cu

intoxicalie gra!i !i lez.lrea l'unctiilor' tuturor organelor :i sisrcmelor. Se dez\ oltamai liecvent la ad! !j. Are loc necroliza chcratinocitelor cu decolalea epider-misului la nielr.rl stlanrlui bazal Si alterarca mucoeselol tractului resFirator $idigesti\'. l--rolucazi dupd dilcritc (l IV)tipuri de rcactii alergicc. Sc dezvoltii la10 ore 2l zile dupd administrarca \1. debutaDd pe neageplate. acut. pdn febrapinit la:11'C, frisoane. astenie. sindrom algic pronunlat (celalec. dureri in gdt.artralgie. mialgie, dureri oculare. hipereslezia pieliil. diaree. r'onrd. cu alterareagcneralA a st.rii (lipsa apelilului. ilNon]nie. stopor- co]|i). Eritemul aprins ilil 3 zile progreseazi. confl Lreaza. formand placalde. pe care se dez\lhd Lrulc cucontinut scros sau l'lenongic. flasc. ce se aseanand cu ar-surile de gradelc II lli$i carc se sparg in timp. -A.re loc decolarea intinsi a epidermullri qi mucoaselorcu fonnarea crozjrnrilor Si ulcerelor difLlze. Pielea are aspeclul albiturii innrulale.hirtiei gof|atc cu simptomul Nikolski pozitiv. Decolarea efidermului dcpdseste309'0 din suprafaF ii are loc sub lbrrni de..ciolapi" sau..minufi". Ljneori ateloc deta$arca unghiilol. a in\'eli!ului pilos al r-apului. spriincenelor. gcneJor. \1ur-coasa bucald. conjunctivala. nazalS ii genitala prezinli leziLni buloasc supelfi-ciale. carc se trtuNlonnd in eroziuni !i ulcere acoperite cu crustc sanevirolenle.Se dercglcazi n1etabolisnul proleic !i balidla hiclrosalini (pierder-ca lichidului)

: 292

cu dez\,o1tarea gocului toxico-a1er.gic ;i bacterian. sepsisulni. insulicientei 5i a1_tclirilor poliorganice (rinicl.ri. ficat. plilllani. sistemul cardio\ascuhr. nervos).lerr^rat'lu u. co .t:t .i. .t.rz. dcce,r ''ti i.. ln .0 o .Ji r cJlr, . lr i ..1 zr <poale su^,eni ntoa ea. Sechelele se manilesti pfin altcrarea ochilor Orbire) ij a

"'L,cllt";lof Ji:.^ti\e. dr:r!ie r<. rreltJl(.Progresarea procesului irre loc prin,1 l'aze ctolulivc succesive: eritentatoasa.

buloasd. descuarnalivi. rcparalivi. Se collstati j tipuri cvoluti\ e: extreln clc acuticu letalitate. acuti li benigl1d. in 80-o/o clitr cazuri. ca accnt cauzal al sindron]uluiLyell au lbst stabilile Sl\4. nlunerul cirora estc aprixinlatil de 100 (sulfhnjlani.de1e. Penicilina. Anrpicilina. barbituratele. serudje) (r . Jl.

Tabelut 37Diagnosticul diferential al sindroamelor Lyell qi StevensJohnson

Sindromul Stevens-Johnsdn Sindromul Lyell

l.4an fesiaile generale a e nra ad eilnfeclioase dupa tip! nfecliitor respi

A{ectarea cailor resp ralorii poaie lio

I Eruptiile se manifesb mai despesle c6leva z le (4-6) d!pa tnc€pulust;ri febrile Localizarea carccierslica - extrem tatie mai ates suprafaladorsala a ma nllor Si picioarelor (taba

2 Coeficieflu deafectare a slrprafe-leiin rapo( c! toat; s!prafata clianate nu depaFegte de regue 30--40%(poate f qimaimare)

3. De rand cu eiemeniele aproapeconlopile. iotdea!na existd 9 e emen

4 Erlpi polimode E posib a prezenta unor elemenle apade. caracie-rstice pentru erlemul po imorf exsudaiiv

5 Bule de diverc5 marime (de amarlnle pana a volumiroase) preponderenl cu lfvelis tens onal (b!tetemarlpol fialonice) 9lterisiica in grup. Gama cotoristca aerlplilor se caracte zeaze pdf pre-va enla nlanteor rosi-volere Fenomenul Niko ski negalv

T. Eruptiile suni egale de adminislra-rea medcamentelor 9 se manfesrapesie 24 48 ore Loca izarea favorabr-E nu este marcale. dar nrai des aparln reg uneafelei, pieptt]lll spateLr. secoboare in los, aminlind adesea erup-

2 Coeficient! suprafelei afectate80 90% (afecuune tora e)

3 Este caracleist ca contop rea ete-

4. Erlptia a inceput are caracrereritematos pap!los, apo s!b formede bLrle preponderent votuminoasec! invelisul zbarcii Si pereli subi ri

5 B! ele Lrsor se distrlg descoperind un invellq asem:naror cLr combusl ile pdn apa ferb nte (simptomuL.pie fierle ) Fenomerlt N kotsk

293:

Se srupeaza dup: timpu apaitieigravitate $i extinde.e Ce mai frec,vent se afecieaza mucoasele oificiror

Predomina de regu i afecliunie pielii. La afectarea totaa, pol f afecliunLrlc€ro necroilce sia e m!.oas-..r

DiveGe afecliuni a e organelor interne, pariiciparea obliqatore a slslemu-

Lrlanifestarea, ce demonslreaza gra-d! inat de sensiblizare: afectareasimeticS a articulaiiilor, edemu anooneurotic etc. anamneza aiergo og -

Adesea deces (in cazul fenomer!lude men ngo-enceialit: I m ocardiG)

Decesu s!rv ne in peioadele ilmp!ri de pe Lrrma proceselor septce

1. Eritemul nodos esle caraclerizat prin aparilia nodulilor bilaterali. simetici.subcutanaqi, durero;i. de culooe rolie pe supralila arterioari a lemulului gi gan-bc1or, uneoli pe fi-unle, 1i!5. Adinlesc de hematoarDe. care nu suler-5 modificdri.pastdndu-sc panA la 6 saptdnani. Apar'. dc obicei, la 1 I sdp!5Diii de tratarrenrmedicamcntos. avind dlametrul de 0.5 I cm, culoare rosic albdstrai .. gdlbuie

- cafenie, situate solitar sau in grup. consistcnli mode. uncori dur'eroas:i. f.iri pn-lit de obicei. Dupd eliminarea M. eritenul nodos disparc in a,+-a 5-a zi. rareor-i

tin'tp de o luni.l5s:ind hiperpignrentare neinsc-mna1A si dcscuamare. Poate 1l l'ebrA.

artralgie, lnialgie. La rcinlroducer-ea Str4 poate recidila. Este irdus dc sullanilani-de. brorridc. contracepti!e. Penicilini. barbiturale. salicihte. Novocaind.

2. tr'lanilestiri pulmonnrcManilestErilc clin partca cdllor rcspiratorii in AN1 srnlt di\.erse: de la rinitd

pini la edelll pulnlonar cardiogcn. Elolutia clinjci este asenlinilloarc ca $i inalte maiadii alergice de alti etiologic. \1aifrcc\ent se r^nrcaistreaza tir le$iastntL'rron5ic. precum si asocierea lor (riniti + pneumoniti. sinusiti + astm bronfic).Altcrarca organelor respiratorii deseo se asociaza cu alte lnanilesriti ale AN.,l(cutanatc. fcbrA. rnalljl'estiri henatologice).

a) Astmal hron$ic1.1 sunt liec\ eut cauTc ale eaacetbirii asllDului broDiic. conducdnd 1a dezr o1-

tarea sLirii de riu astnatic. inclusiv cu ca4lri letale. NI pot ploloca blonltosPas-rne la bolnavii cu astrn bronsic. denrascild asd'el e\'olu1ia subclinici a m ladieiciilor respimlorii. Rcactia poate apdrca atdt la piklrnderea l\.1 pe calc inhalator.ie.cat sj prin cea el]terali $i parcnrerala. Scnsjbilizarea se obserld de la citera lilepana la cali\ a ar1i. e\oludnd maj fiecr,cnt dupi tipul T. mai Iar tipul lil de reacliialelsice. ill alle cazuli are loc actlunca clirecta irilantat a S\1 asupri ciilor rcspi-ratorii. conconilenL cLl eliberarca mcdiarorjlor reacliilor aler-gicc.

l_lstc calacle sdcal reaparitia sirrdromului bronhospaslic dupi reiillodLlcercaM 5i rcmisiunea stabila dupi suspc.darca admiilisrririi seu a contacluiLri cu S\1.

- 294

Pe dc alta pade. -{N4 ia bolna\ ii cu AB se caractcrizcazd printr-o evolulie mpidd

ti gravitate 111a 1'esti piini la Socul anafilactic.Accesul de broihospasnr la bolnarul cu AII poate aptuea iD tinrpul inhalirii

S\1 in conditii de producere a lor-. in institutiile nedicale fi in condilii casnice.(icneratori ai AB pot fi antibioticelc. suli'arlilamidele. barbilurdrele. ancsteTicelelocalc. preparatele anlisepticc, pancrcatina. ritaminele- [eurolepticele- hom]o-nii. preparatele de iod. Aprorinratir, r1. din cracerbirile r\8. prodlrse de SM. suntcordilionale de anliirrffamatoarclc.cst.roidlene. din cir]e 509/o revin Aspirinci.,Jr( \eltL. .(r.ir-c,db.li l Lrl r.idr,lui r.rl.ioorric i, rn.jor.'. r.. \. , - L iLJ-

sea- obstruclia nazald Si Lrronbospasmul. coltdilioDate de F-blocatori. inhibitoiicolirlestelazei 5i inhibitorii cnzitnei de conlersiune a allgiotensirei nu sc relcrd1a leactii alergice adcr'brate.

La bolnarii cu AB sau hipeneactivjtatc blonsicai sLrbclj.ica. bronhospasmulpoale ii general cle fl blocatorii adrcncrgici utilizali petoral sau sub lbrrl! de

pjc.iluri oliallllice. Silrd.omul otrstructi\ poate aparea indatd dupd inilielee lrata-nrcntului sau dupi lLrni sau ani de adrrinistr':lre. (lel rrai manifest elect aslm,rgenil posedll propranololul. nadololul 5i tirnololul- Au lost a alizate cazui leule.ecncrale cle dez\'ollarea slarii de riu astrnatic la adlninistrarea tinrol,rluhLi. ca ;ij./ fl de.r^,\n fr.r'r .' bn.ti'ii c(lLr :trt<t .J. \8. -t "J. ac..r,.,. ,-

adrenoblocatorii nll nunai ci sporesc tec\,ellta R\ ilnediate gencralizatc la aheSX{. dar 5i inereuiazi substantial t alanentul lor.

.\dminisLrarea inhibitorilor colincsterazei (nrelilsull'at dc neostigrrirla. bro-nruli de pi dostig]l1inri) ill timpu] tratlmentului glrLlconului salr u niastcnicisra\ is poarc jl)duce brolilospasme.

Aprorinratir' 1a 10 l5% dintre prcienlii. ce ;i adnrinistrcazi iririt itorj ri cnzinei de conlcrsilurc a angiolensinei linP de 8 sdprirnani. se dez\olta LLlsca

pronurllal.. chinuiloarc. cc r]u dispare la llecerea pe alti inhibitori aj enzinei decon\ ersiLrne a allqiotcnsinci. Peste I I siptinAri dupi suspendarea 1ot. simplo-mclc dispar, ]\iiesle plepalalc pot plo\lca ltrorilospasnte acute. agr'alaLea evo-lr ti.i\l{.,de.'ot:rqrs,r. l ti r-i, .crr^ rr

Sulliti i $i metabisullilii. urilizali drcpt conserr anli ;i clecoloranri ai produse-l,:r aiinrentarc 1i altioriderrliin solu-tiilc hlonholiiice. Lrneor'i in.1uc bronhosplrs-me acure la bolnar,ii cu AB. nrai des la bolna\ ii steroidodepeDdenti. in aseneneacirzuli. hronlrospnsu'rul esLe cunlat prin adtririslrerea unor sirltpatcurirretici iu-h|lakni.

h) lnfilhelele p l onurc cu eozittofilie sunt pto\'ocate dc adn'inish.areasLrllanilamidclor. Penicilinei. antiinllamatoarclor-nesteroidiene. \4ctotre\atulLli.Carbarrazepinci. Furadorinei. Diftninei. Crontoglicatului de sodiu. lmiprlnrinei. Tripfutarului. lesloslcronului. sinestrolului. la contactul cu nicltelul. cLiprul.SimpLomelc dcroazi sunL tusca ncproductivi. celileee. slahiciunca gene].ald- 1e

95:

bra. obstructia nazald. rinorcea. dispneca. eruptiilc maculo,papuloase. La 1.adi-

ografie se pot dcpista infiltrale de locar migratoare. iar la biopsie inflamalieinlerstilialA sau alveolard cu infiltratie eozinofiljcii li mononuclcard. Suspenda-rea M ii adlninistrarca corticosteroizilor asigura ur plonoslic favolabil cu resla-bjlirea lotale a funcliei de vcntilatie a pldmanilor.

La administrarea difeninei. in lulo din cazuri se poate dezvolta un sindromacut lir'a eozinolilie cu simftomc caractcristice penhu e{sudat pleuralt 1ibrd.tuse uscati. dispnee (stridor). dureri ..plcuriticc', altedri difuze unilalerale in-.cr.r lialc ir',/,lrele lril "c. d.p .r-r( rod:o.n! c.'n .oo Jin cazu!iioJr( .rrr\e1:exilusul. Anularca SM concluce la disparitia rnanifestirilor radiologice tinp de

1 2 zile. ln varianta clorlicd a acestei reaclii. cale se depisteazd mal raq probatri-litatea Ictrlitdtii poatc fi de 8%. De obicei. tusca ;i despneea apar treptat. ir1sidi-os. peste 1 lund fi mai mult dc la initicrca rrcdicatjei. Tabloul clinic. radiologicsi hiskrlogic este asemindtor pncunrosclelozei idiopatlcc.

La adminislr-ar-ea rnetotrexatului se poate dezlolta altcrarea pulmonilot cucozinolilia sartgelui. dal nu a tesuturjlor'. Si ptomelc apar tinlp de 6 siptAlnaridc la debulul tralamenlului: febrd. slibiciune, cefalec. frisoane, tusc neproduc-tili. dispnee. eozi[ofilie in.109'i din cazuri. Radiologic sc remar-ce un proccsinlerstilial difuz: in I0 I io-/o clin cazuri se dczvoltd adenopalia parahilare ii exsu

datul pleural. l,a suspcndarea NI s!Ni11e. de obicei. rapid insanitofirea: in cazur igta\.e - moafiea.

Cor'licosteroizii accelcreazi amclioralea statrii bolnavului- t,ltcrior. unii bol-navi pot supo a iretolre\a1u1 f:rI RA. Reactii analoegc poi gencra Illcon]icjnaliNatulanul.

c) P e nonilele tifbtuzele lent progr-esir e pot fi induse.le lllcomicini.N,lielosan. l-uradonina. Al'njodar-ona proloaci RA aseminatoare cu pneumonitade hipersensibilizare aproxinrati\' la 6% din bolnari cc prinesc trai mult dc.100 mg zilnic de pleparat rirrp de cel pulin I luri. Cliric se rnanil'esti ca alvco-lita subaculii cu tuse neproductivi. dispncc. t'cbli cu alterarei jnterstiliului sau aah eolclor dar tiri eozino{ilie. La biopsie se depjstcazi acumulatea inuarh eo-lalir a mac|ofagilor. ingrolarea perclilor alreolari. altcrarca dit'u7A a aheolelor.Dupd sistalea nedicaliei. surline rapid irNinitolilea. dar uneori cslc necesar':t

collicotempia. mai ales in cazurilc cdnd Amiodarooa e vital importanla peilruiugularea aritniilor- grate.

Pneunlonila indusd de sirur-ile de aur allare in a l0 15 a sdftimeni de 1a

debuLul tralalrenlului. manilcstdndu-se prin dispnee. tuse ltcpoductili, l'ebra.

eruplii culaDale. Radiologic se rcmarci inllltrate alreolare si lntcrstitiale. iar spi-rogmi'ic nodiiiclri restrictive. Eozinoilia se constatd rar. iar in Ia\,ai u1 bronllia I

lirnlbcitozi pronuntard. Suspcndarea nredicatici 5i cotticostcroizii conduc lainsArilo$ire.

:296

Prepinate chinioterapice (AzatioFrina- Bleonricina. \4ielosanul. Leiceranul-Ciclotbslimida. Natulanul. Salcolizilnl pot gcnem fcbrd. tuse neproductivi. dis-pnce progresivi peste 2 luni ctilir,a anl duiri initierea terapiei. care pot fi con-lundate cu il 'ecliile opo rtlre.

Radiologic se coislati un proces inter'sti!ial cu allcrarca al"eoleior in zoncleparahilare. iarlabiopsie iililtraleacunrononuclcari. altcrarea aheolocitelorcuatipia ;i proliferareir lor cu dezlolhrea ulterioard a sclcrozci interstiliale 5i alr e

olare progresi\e. Pronosticul este deseor'i ncf'alorabil. iar conicosLeroizii uueorisum inelicienli.

d) Edemal puhnoncr necoxliogen poale I gcu.ral dc hipotiazidi. cocaini.heroini. salicilate in doze nari. care anintc5tc dc cderrul pulmonar in i]1suiici-cnla cardiace- ADularea l\,1 incdlnin'lte conducc la insinitolire rapidi.

3. Nlanifestlri hematologice\4anif.jstirile hemalologice sunt cea mai freclenla iblnra a RA la N{ ii legS-

turi cLr diferentierea ini,rhi 5i participarca activi a celulelor sistcnrului henrato-poietic irl procesele nretabolicc 51 inrunitate. Ele iiclud eozilolllia. trombocito-penia. dnemia ]iemoliljci. aglanulocltoza. Sc presupune ci erlsti 2 n]ccanlsmcparogeDice de baTi illc accstor maniltstarri: lipLrdle Il Si lll c1e rcactii intunc: ntai

rar tipurilc 1 ;i IV dc reaclii irlune. Nlecanismclc inrunologice sunt impLica-

tc ficclcnt in ciczr.oltarea tronbocitopeniel ll arcrDici hcmolitice. mai lar a

agranulocitozei. DebL(ul aceslor runifistiri cstc brusc. iar insaiDato$irea sLrr-\ illepeste 1 I saplirl]il]i drLpd susperdarea M incrininat.

a) Eoa.ifioftlia poate lj uaica |riinilcstare a AV. r'elelindu-se la sirlprirnelep.ccoce de Al\{. carc arc incidcnta pani La 0.19/0. Tdodati. depjsrarca cozirrofilicinu estc un moliv pcntru anularca \1. dar creilerea ei pe !.1lcursul tatanrarluluipoate scni ca baza peutru suspelldarea de probi a SN{. Lozinofilia sc constatd irr

singe. secretii palologice. rllidu\ a osoilsi: poatc 1i elcpistata li ccvert in miocardilaeozinoiilici. colita eozinolilici. pneunonia eozinofiljca. Dc obicei. cantilatca dc

eoziDolile ajuDge pana la20 1596(1000 l2i0in I rncl).uncoripindlal0 5091,.

Prcparatelc digitallsului produc ficc\'.'rlt eozinolllic. de$i reacliile de hiper-sensibilitatc in accsr caz sunt loanc rarc. EoziDolllia. ca unica ilrDilcstare cliluicd. poarc 1l indusd dc sirurilc dc aur. Alopurinol. -\cidul paraaminosalicilic.Arrpicilin6. &ntidcprcsantclc ciclicc. Car-bamazepini. Dilenini, sulliinilauride.Vancolnicini. Strcptomicina. carc nu poate ii elLrcidata nici prin shuctura chimici corlruni sau prin proprietdlile t'armacologice ale aceslor SNI. N4!jomrea con-sidembili a cantitdtii de cozinollle h tplnar ii cu aftriti rcumatoidat se constatiin .17o1, din cazuri. frind un sinrptonr precoce al R{. Eozinofilia nu c\'olueazi insindroln hipereozinofrlic sau eozinofilie cronica irl acest caz. dar abandonarealr!lamentului cu sdrurile dc alrr pcnrite de a preveni dezloltarea consecintelorneplicutc.

b) Trcmbocilopettii se manifesti clinic prin multiple petegii 5i echinroze gc

nclalizate. ocazional apar hemoragii gastrointcstinalc. bcrnoptizlc. hcmatulic.metroragje. IJenrolaglile jntracerebrale sc dcpistcazi nr. l rorn tncitopcnia se

poate asocia cu f'ebri. lrisoane. artralgie. sldbiciure. Erup1ii1e sc localizeazi pre-ponderent pe lnelnblele inferioale. n'ui rar sr.rnt generalizate. cu nirimea de la cr

umrA de inlepatur A de insecte pand 1a o gamdlic dc ac. ce n!l proicctcaze dcasuprapiclii qi nu dispar la presiune. in sringele pcrifcric sc constati tronrbociropciie de

la 50 000 pa]1a 1a 1000 in I n]cl. iar in punctatnl nrdduvei osoasc o carltitatc rnd-

ritd de negacariocite nernodificate. La arultuca \1. cantitatea dc tlon'rbocite se

feslabilelte lilrlp d e 2 sipLiimrini ( 7- 1 0 zile). cu exceplia seDsih i l izir']i 1a prcpara-tele de aur. cand trombocitopenia se pdstreazi !irrF de cAre\a luni. Sf6$itul letal

este rar. Reiniroducerea SN{ incrinirute chiar in doze mininc tinrp dc cdtcla ore(6 2.1) produce recidiva lroirbocilopeniei plonuntate- l)upa tuolllbocitopeniilerepelale. se poale dezvolta troilbocitopenia autoimun5.

Trombocilopenia in]uld mai des estc indusi de chinidini, sulfalliluDide, di-uretice. sdrurile de aur'. Hepaind. Pcrlicilina. llif:unpici|ri. pilazolone. barbilura-te. -A.cidul palaaninosalicilic.

Pentru depistalca anticorpilor antitrornbocitari suni propuse ulte ieste ir?

in tratamentul trornbocitopeniei. co icosteroizii nu dii'inucazd durata tlorr-bocitopeliei. dar accelereazi irNall]atosirea frin plotcjarea capilarclor. Nu sc re

conandd a lranst'uza tlombocile. deoarccc trornbocitclc traDslLzate se distruglapid. producincl eltctc iredorite.

c) A erlio hemoliticd. Apro\imativ 16'.189/o din toate cazurile de arlel]riil-cr o:tic. d^r-: r itrr. 1.r'orcc:.c.l. r\l irr rjo"it-c.r;rz ilor.J rri-rererilrocitelor este conditionatar de tipul Ill de reaclii imune. Anlicoryii siDteli-zati (lnai liec\e]il IgN{) se lea!:ar pe neilbrana eitrocilelor cu molecula Str{ il1conplex cu altigenii grupelor de sringe (Kidd. Kell. Rh Ji). iintrenind aclirareacomplenientului 5i henoliza helnatiilor. I)upa acest rlrecanjsln se dez\,ohi ane-

miilc hcmoliticc conditionatc dc Chinind. Fllradonina. Rilanrpicini. Slrcptoni-cini. N,lultc din accstc \'4 induc irornbociropenii dc imunocorrplcx.

Penicilina induce mai ticclcnt dczloltar-ea anemici hcnroliticc dupd mcca-Dismul haptcnic prin conjugarca ci cu ploteina nrcmbranci critrocllale. Sjntezaanlicorpilor lg(i falA de haprcnc" adsorbili p(r supraf'ata criirocitclor. plo\eacdhemoliza lor- Se dezrolti runrai la bolnalii ce-;;i adminisrreazi dozc mari (nutrrai pulin de l0 nrln. llAtlJ orc i/r,). clc obicei. pcstc I siptiminA de 1a debutLlllrillaDlentului. insd in pr-czenta arrticorfilor tati dc pcricilinA aparitia sinpto-nelor se prodLrce mai rapid. Apro\imaIi\,la i9.'o din acclti bolnavi se clcpisteaziteslLrl Counbs pozitir'. deSi anemia hcmoliticar se de7\ olta nunral la unii din ei.La suspendarea N,l. cantitarea dc crjtrociic se rcsteirilcstc railid. dar saluncle he-

: 298

moliTci pot persista citc\ a sipliltlalni. (-isplasliie li fetraciclina induc henolizaclupi acclagi nrecalisn.

La adnrinisharea Nlctildopei. anemia hemolitici se dcz\'olti dupi Dlecaris-

mu1 autoinrun. in l'unclic dc doza preparatlllui. proba Coonrbs dcr irle poziLir 5 ir11 -:6')i dinlrc bolna\i dupa I 6luni d! tfalarnenl. ir pollda laptlrlui cri anemiil

henoliricit sc .lez\ ohi in mai pulin de I r% .lin cazuli. Ld fiolnavi se sinlelizeazia'.rtoin]ticorpi IgC fala d. antigenii conrple\ului Rh. dar mecanismul inducerii

aceslui proccs pAn:l in plcTcttt nll c cla[. Simftonle]e he olizci se ret1liL. de obi-cei. tinp clc I I siptirrinl dufit irluerupcrca rratanlenllilui. der proba Coolibs

l.'i''.('u.', 1.. t.L,:.1.i r ..':. \.. tl .lr F,ur'. 'r'\: 1r'.ot oi pc r-

tru suspeDdaraa trirtarllel1lrLlui . Anenlia hcmoliticri. dupi mecanislDLrl rulolnlun.la lcl. poaie li irdusi de Levodofat. ,\cidul mcfenanlinic. Procainarnidi

La un nunlir nric de bolnati. ce-$i adrninistreaze CefhloLirla. proba Coombs

este poziti\ri. fiiud corlditionari de rdsorblia llespecincd a proleinelor plasnleticc

pe rnenlbLana crilroeilelLrr" caae nu plo\ otcii dez\ ollSrca anelniei llernclitice. ilar

por crea.lubii in cilirea rczullaLelor ilrlcsrigrliilol serologice ii linrpul fregatiriisilngelLri.

Aminaziua. Eriiloriricina- lbrgrottnul. lzoliazida. ,\cidol paraaminosalici-

lic. l'enaceLina. liazidele- Trianterena sunt capabilc sa produca henolizc er'i_

trocitclor. dar rrecanisurLll ei nu asre clar. Printrc ahe preparalc. cerc pot indLlce

anemie henolilici. se llumiri l_cnilbLrieronul. InsLllilia- I-c\lllllicclirlir'Tabloul clinic se ctuilctcrizeazar Ftjll hcmoLiza illLra\asculari rcLrl.i. llsociaial

deseori cu l-rurpLlrr lrorrbocitopenica s3t-r r ascu]ar-a. mal rar cu agrallulocircTa

Apar ltbrc. \oLr]e. durcri in abclotacn. LteLrrlo- $i lpl!-nolnesalie. llerloglobir,Ll-ric.:nernic nr)il'iocr(rrrri cu leLieLrlocitozir. hipeibililubinenie din colltul iaciiLrnii indiiecLe.

d) .,\gtuttulocibao ttlelicanc loasi se poil1c depislir ill +0ll'o clin cazu|i de

-\NI. ln!iarriraLca din cale surll conditi.rlldle da suprinlerci1 heilitloPoiczei L)ar

se deFi!raa7i li neu{ropcnii irrcluse de urccartj:tttc intune. Boala sc dez\ olti. de

oblcci. in 6 l0 zile da traramcnl nlecijcamcntos. iar h adnlinist|ar-ea repelrtliscadcrca plurLrntuli il cantitatlii de lrrarulocitc poale al\ee loc in 1 I zile.

I-a sinrp',(nrele carlct.ristice se relcri lebm PrLrnLrnlatit. frisoancle. arllilgi_ilc slirbiciunea gencrild. lrblolll clinic sc dcmrlti rapid 5i lariazi dc la lirrileuloalc pini lu celc grarc cLr il11eclii Jcfticopicmice ;i ulccratii alc lrucoesei.

gulii. gingiilor' ;i laringelui- ln unele cazuri pot aparer manilcstiri anahLaclice ficolaps cLr er-rrplii cuLalatc Lltliiarierle,

CanLitater de leucocitc scade plirii 1r 1000 si mai mrLLl in I mc1. ia| tarrtitaLer

clc g|enulociLe 1lin: h 5 li0i. soldlinLlu sc cu disfirrilra torali rilllir de ciLe'

\corcii rcsiabilire pcsle i l0 zile dupa su:lclldarea llatillna.lului. In nlalJLi\ll

osoalar initixl sc obs.r\ar o hiirc:pllzie. lfoi hifoplazie,ri aplazic. Insinitofircir

surviDe pesle I 2 sdptimfui dupn i|tr-ctuperea adnrinisffitii SM ti introducereacorticosleroizilor. raleo dup.i mairruhe sdptdmdni si luni.

l!{ai iiecvent aglanulociloza estc conditio lti dc lolosirea sLrllanjlal]idelor.sullasaiazinei. Chinidinei. Procainanidei. dii'eninci. derivalilor ftnotiazinei. fc-nicilinelor semisintetice. cefhlospor.ir1elor. preparatclor de aur. ncsteroidienelorantiirflanatorii. tubet culo static clor. Diacarbului. Acidului p.raamjtlosalicilic.citostaticelor. antlbistaminicelor. Ievaniisolului. analceziceld. antiatiuticel(n..irreparalelor antitiaeoidiene.

N4ecanisnrul real al neutropeniei i une nu esrc clucidat: rolul lcucoaglutini-naior este ncclat. deoarece ele se clepisteazi qi la bolnar ii lirii neutropeiie.

:1. Manilestiri hepaticeFicatul aste extrem de Iulnerabil la i[troduccrca SM. dato]-ital concellllali

ilot mari ce se creeazi in el la adntinistarea orald $i rolului imporlant al orga-nului in biotrarlsfonDatea M. in p.occsul cAteia se pot lomta netaboliti activj.Ei induc mecanismc iltiune sau au actiunc toxici cLntcomitent cu lezarea fica-tului. Si ploDratica poate fi asemendtoarc cu orice lirme de tnaladie acutd saucronicd a licatului sau a cailor biliare. insa in l]litjoritatea cazurilor se constatdalleratri acute.

inrre 17o qi n]ainiult de 29ln din cazuri. reacliile patologice din paftcailc.LLiluise obseni la adninislr'area Acidului panamiDosalicilic. Dapsorci. IIenol'irlcLr-lui. Ciclosporinci. lzoriazidei: pind 1a l ori lu administrarea Dil'enincj. sull'a-nilamidelor. sLrprastinci. sairu-ilor de aur" salicjlatelor. N.lcrildopci. Er.itromicinei.KetoconazolulLri. contracepd\ e lcrr steroidicnc. Hidrol.rzinei. Ftorotalului. pcni-cilinei. Cimetidinei

Leziuni hcpllice se constatd il1209/0 din cazuri de reaclii alergice la S\'1. Dinaltcrilile to\icc. calc se depistcazd ral.. un exemplu tipic este admirlisual.ea indoze mai a Paracctilrrolnlui- metabolitij loxici ai cdtuia. legil]du sc cu pt-otei-nele intracelularc hcpatjce. conduc la n'toartea celulei-

De5i dovezi dilecte dcspre paniciparca mccanismelor imune ll inducerea le-zitnilor hepatjce cauzate dc SN4 sLrnt putine. se ptesupunc cat Dtecanismele dehipcrsensibilizare sunt irnplicaie il] acest caz, cand:

- se observdperioada de sensibilizare intrc I 5 sdptimanii- leziunilc hepatice se asociazi cu alte scrnne clinicc dc hipersensibilitate

(eruptii cutanale. eozinofi Iie. arhalgie. Iimfadenoparie, fcbra):in bioplatul hcparic se depisleazi exsudar i[fluator bogat in eozinolile:

- se dezlolti recidivi br-uscd la readrrinistrarea dozcior-mici cle SM illcri-inatd:

dupd sistarca lratamentului are loc norrnaljzirea transaminazelol-. 6b no-genului, ]]loteillei ..C" rcactire. probei cu timol ;ii disparitia nanilestiiri-lor clinicc.

:300

lnsAiiblirca dupi arulitea traramenLului nedicameitos estc posibili chiar siin cazril cind a ar ut loc lczarea ilclcl.lilrild a hcpalocitelor. f{ociijlcirile cauzate dcadministralea S1\,1 pot 1i coleshticc. parenchinatoesc FAna la nccrozli Si ni\te.

a) ColestaLa indusi de ictcr se lltanilcs!, prin febra. icter.. eruptji culane_l-. . r.F (.I.i_,- .,1 (t lir\-l .r qd. n.r ;I..t dzci -rlcali ,-.i osporire neitlsctl]l]alA a aniDotraitsferazelot-. Uneori se clepistcazi alticorpi an-tin itocondr iali. in bioptatul hepatic se constalat sonne de coleslazi. irllltraticperipollali nccrprimati cu ntononucleare $i elrziuojlle. sectoara de ]lecr.ozii jiinddccelate rar. insinitosilea sur|iDe dupar suspendarea lrdlernentului peste cite\:asaplimiiui. Colestaza persistenti poile imita ciroza biliari pr.illlal.ai. .lar in tcesteaz arlicorpii antirnitocondriali ru se disring. Clolestaza poate fi jIdusi ile dcr.i_\ alii ftnotiazinej (in special- dc Airinazini). [dirolnicini. Difinjni. sulfanjla-mlde- eslrogeni. androgcni. contraceptive oralc.

b) Leiirile parenchin ldlodre, dupi tabloul cljnjc. antintcsc hepatita \ ir.:1la!-

dar lelalitatea in p nlul caz e l1lai nxre: l0 209.i din ca7[rilc dc jnlulicienliheparicA acuta sllnt deleDrinatc de SN{ florotan. lzo|iazic1i. Dilenini. N.ie-lildopr. Irurrdonini..\loprninol. suifinilanidc. A1'ecliurli parcnclir toasc p1.o-Juc si tranchilizantele. antidepresantclc. nesleroidlenii irnliinjlsrrlato i. pentr.rl

alcc-tiune sunt caracleristicc lipeltransantinatcnlia scricd. icter. i.si n]odillciripaloniorlilogice specificc n-au 1'osr srabilire. Leziunile jnduse de Izoniazida suntconrlitionate dc acliunea lor to\icar. pe cdnd in cazui FlorotanulLri s a conshlatparlticifarea nlecanisnrelol imLlnc Fdn depistaret arlticorpilor circulauti.

c) lAiantu mixtd aalecliirii lt.paijce nli se ;nclude ilr pr-intcle doud r.arianle.Peilru ea sunl cauircleristice majorarca aninotransl'er-azelor. iii a lbslatazej 4lcr-line, care sc asocirzi dupi expresic cu icter.ul I rriabil.

Iu r:azul afcctairii ilcarului. indusat dc dii'enin.'r. apar iabri. Iiml'aderoparic silipcr])lazie lilrlbida ce autintcsc nouonuclcozr inficti,rasi- iar.in Iczareir llcatll[Lipro\lcatai de chinidini iu biopulul hepatic se delen.illi qlmuloante cu uecrozahepatocitclor. lin tablou analogic se poate dcz\ oha irl caaLl adntilljstrirji sullanila-nidelor'. Alopurinolulul. f inlepsinei. \lerilclopc j. deri\ rri lor t'cnoliazinci.

folosirca SNI rar produce alictiuni cr.onice. carepot fi gcnarate de \.icrildopi, lz_o-niazidf,. Furadolini. Sintploll]alica in acesl caz sc pollLc pistra li dupi anltlarea \l_

5. \{anilestlri ren?rlcRilichiipalticipi actir, h e\crctia S\.{ dilr organisrn. in lcglituri cu cife lipt

in orgirr sc creeazi coIccnrratii inalte de diii'ritc subsrertc. iticlusil. toxice.$ocul anaiilactic si anerria hcn]oliticl-r auloirluoi l]ot inilia nccroza tubilor

renali. La manillslirilc primare mr stabiliie irr :\\4 sc r.ef'crA glomcrulonefiira.sirdronul ncli otic. ncfrita scLtlat irterstitialat_

tt) GbnetuloneJi it t/"orr'(?i cste conditionati de firrmarcr cornplcxclot.imurc.in compozitia cilrora intra sltbstanlele ce apar in clnnponeata dlogltlui preparat in

301 :

conditii casnice. A lbst descris sindronul Gooclpasture la ur bolnat cu L.na1a Wil-son-Konolalov (distrofie hepato-cerebmlS). ciruia i s-a admirislrat Penicilina.

b) Sit.botlt l nefrotic, condjlionat de hipcrscnsibilitatea dedicaDtentoasd.conducc 1a dez\oltarea giome llonefiitei menrbranoase fi este provocal de sd-r-urile metalelor grele, de Captopril. heroini. antijriamatoa.re nesteroidiene. Pe,nicilinamini, rnai rar dc pteparalele auticon|ulsatlte. preparateie sulfonilureei.litiului, de Ampicilina. RifampicinS. Mercazolil. La suspendarea adninistrarii,simptor'nele. de obicci. djspar.

e) Nefiilo oculi inlestilinld poate 1l indusd de Meticiiind, antiinflaiiatoa,rc nesteroidiene. Rifampicini, sult-anilanide. Captopril, Alopulinol. N.letildopa.

la cfal.,lc'cdlllicol \r.s:.lle.t irl-liJ:r d. ( :l.roin\aci.t; i 1.e.tc:l/.i_s, tc en-ta renale acutl se asociaz5 cu 1ebri. cruptii cutanate. r ralgie, eozinolilie. pr.o-tcinurie nemanifcsti. lnicroheDtalurie. eozinofilurie. car.e apar peste caterit zilesau sipldmenide la dcbutul tmlalnentului. La persoanele in etate. boala poarc fiindusd de administrarca indelungatd a anliinilamatoarclor nesteroidiene. la carc.pe lundalul proteinuriei masive. sporesle progresiv insullcicuta renal5. N{ecaLnis-mele imuoe implicate in hipcrsensibilitatea le Mericilind srnt confimate prin de,celarea depozilelor de srupe haptcnice. peticiiinice 5i a irrunoglobulinelor de-alungul mellrbranci bazale a tubilor gi glontcrulclor. a anticorpilor circulaltti cdtremcmbrana bazala a tubilor, de rczultatclc pozitjve la testarea cutanatd si TIBLla N'tcticiliDa. Pronosticul este lalolabil la suspendarea la rinp a lr4: r,indecareasurr'ine. de reeuli. peste l2 lur'ti.

6. Leziunilc sistemului limfoidLimfodenopatia se releri la simptomele caracteristice pcntru boala serului,

dcscori intAlnin.lu-se in sindromul lupusriui eritematos indus de N4. Limibade,nopatia izolate. asi:nlar€toare cu lilnlomul malisn. se poate dezvolta la adninis-tarea inclelungate a unor preparale anticon\rulsante (in p mul rand. a difeiineil.Mai ficcvent sunt implicati ganglionii limfaiici cer1,icali. dar este deiristali tilarjarta gcncralizalS: hepatomcgalia li splenomegalia nu sunt caracteristice. Pa-ralel apare 1ebr5. eruplii eritematoase sau rLLjeoloase. eozinofilie. mai rar mani-festeri de artritd $i icter. Palogenia nu este cunoscuti. insi difenina poate induceimunosupresie. carc Lrlterior conduce la n'raligr'izarea Iirlforeticulari.

De obicei. reactja dispare pcsre cateYa siptineni dupl suspendarea admi-nistfirii SM. dar rccidileazi rapid Ia r.eintroducerea ci. I-a unii pacienti, dupaallularea SN4, se poatc dezvoita linrloglanulomatoza sau Iiotfoln.

\4cdicatia cu Difenini. Acid paraaminosalicilic ii I)apsond poale induce unsindrom. ciue cliuic antfute;te mononucleoza i eclioase.

7. Alferarea inimii\4iocarditele alergice izolate se depjsteazi rar $i plczintd dificull5ti sub as-

recl de diagnostic difctenlial. in pofida faptuhri ci pentru stabilirea diacnosticu-

h

tr

a

p

p

: 302

lui e necesalrd doal biopsia cndomiocardiala. majolitatca cazurilor de rDiocardile

alergice se slabilesc nu]nai la autopsie. De regula. decesul sur\ ine subit in lirnpullritrnlenlului ahor maladil potcnlial Depeliculoase pcrrtru viairi. IVai f'rec\ent eie

sunt p|o\ocate de sLllf.nllanidc. \4etildopa. Peniciliii ii dcrivatii ci, pirazolone.

lurestezice. lelrrciclinii. aninoglicozicle. \ilaitinele din glupul B. Arscniu, Iod.preparateLe de aur. \4 er'cazo lil. r'accinur-i- selud. S-a doveclh fi\area clirectd a lgEpe cardionriocite.

Nliocarditele rlergice lrebuje c\cluse in cazul aparlliei Ia bolnavii cLr reactii

alcrgicc si eozinolilie a modillcitllor FICC. cale se asociazd cu o lahicarrlic ne-

prccizatd. sporirea neinsennali a f. nnen!ilor miocardicj in serrrl songviLt 5i car-

diorregalic. Elc se pol dezrolla de la celela ore pi[a la 1,1 I 6 zile de la debuLrrl

hatamentului. a linic se manil'esti prin dispree. pa$iLa1ii. slabiciurle pronunlald.

tibri (38 39"C). cardialgii. deregl:ri de liLrn 5i conductibilitate. hipoloiie. Pre-

donlinante sunt tahicardia Si hipotonia. Se corslati atcnuarea zgol]lotelor cor_

dului. sullul sislolic 13 tlpe\" cardiomegrlie. l.a FCG se clepisleaza pel'tud)dri is

chenrice. hiporemice. c1c colrdLrctibililate. ultirrclc fiind mai caractedsticc. Sunt

specifice rispindirea rnarc a allcrauilor (uncori in toate deri\,atele). labilitetce li..",r .-r.'<.hrl. d i , fl^'l cl.r cl li.c.

.\ccstc nrodificiri apar de la a 2 a zi pdni le x 1-5-a zi de tratamcnt. SuItcafacteisticc asocierca cu alle simptomc aiergice (p ril cutanat. ulticarie $i all_

giocdcm. dermatitar- \ ascLrlili. boala serlrlui), lipsa dinanricii pozitive la admi-

nistlarea coronerolitjcelor'5i cfcctuL pozitj\' la.li]nlnarca S\{ !i adnit]istrueaantilislaminicekjr. Durata miocardilei iiLr corclcazi dllpa expresi\ita1e si gla-

ritate crL alte slnrpronrc aler-gice. e\'oluind rrai indc'lung. in rnedie palle la lsaptilrani. Irr cazuri mai grave se poatc dez|oha rniocaldita -\brr:nov-FiClcr.in singclc pe|iliric se conslata Inodificdri inliamatorii rlespecilice. Diagnostlculeste confirnlat prin bioptalul eodocardial. in care se conslatd inllltratc diluzc interstiliale cu necroza calrdioniocltelor. bogale in eozinolile.

8. Ilanifcstdri neurologiceAlterarea sistamului ncr|os per-il'eric ;i central se depisteazi rar. laniciparea

nrecanlsmclor imunologice in acesl ccz se presupune. dal confirmiri sigure nu

surt. Au fost dcpistate atat deregl5ri tnnzltorii furctionale u;oare. cil 5i modi-liciri gralc ircvcrsibile: sindrom aslenoneurotjc. sindrom hipotalamic, nligrenat.

cnccfalomiclopoliradiculoneurila.psihasterlc.dczloltarcaipohondricirasubiec-tului, modificiri ale lLrrcliilor vegetati|c. Se inrcgislrcazat rerc!ii trai1zilorii ale

lasclor 5i cdem al tesutur;lor cerebmle. lbcale de cdem seros. Printre reacliilepostlaccinale s a coLrstatat ercelalol1rielita. iar la bohar'li ce fi-au administratsiruri de aur. coLhicind. diienini. sullanilanridc ncurita-

303:

IESIELF DF PROVOCARE PE BOLNAVIAtERGOD/AGNOSI/CUL,,lN V/VO'!

Se elactueaze in cazul:l) irnposibilitatii el'ectuirii teslelor dc laborator;2) rezultate ncclare Si suspecle:3) lecesititii adlninistt.ir.ii unu; Freparrt la ut1 bolna\' cu grad inah de alcrgi_

zare (sensibilizarc poli\alcnti). in scopule\,ilirii (pfolila\ici) dez\ohe1.iiconrplicatiilor (AM).

Testcle de provocare pot fi: cutanatc. snblingurle. perorale. inlr-anazale. inhalalorij. administralea atenti repelala a \'1 suspedat (asa-uumita trrovocarc gm-J.rrr,. lcslrledcpro\,rcarc\cefcctucazinumriin(x/uri c\ccpliunalc. d;pereguli stlicte, ivindu-sc in vedere anarnneza si posibilitatca xparilici com-plicatiilor fi a rcacliilor dc foc la dozc mici (microgranre de prcparat).

Regt!Iilc efect alrii lettelor dc ptai|ocare:prottle nu se cfcclueazi cu 11. la cue au fost r'nrcslstl.ate teacrli antfi hc-r:i. ... -rrir.l , oide. l ..c.1.J, .. ,. ,r ,.. ;, iidc..rl-. raro.:in cabiDetele dc procedurl lrebuie sat fic prezenti trusa anti$oc:e ncccsar si fic rcspectata succesiuDea .ttctuirrii probelor: de la mai putinsersit'rile. dal nralputin pcriculoase (epicutanatc. scidficate, tcstul prick).la ccle mai scnsibile. dar si mai periculoase (inrraderrndlel:obligatoriu se cleclueaza probo scarillcatd paralell de control cu .iizol_rarltul l\4 (sol. fiziologici) sau..placebo'. cu cars se lace contlaralie. sjsolutia de 0,0i910 de histanrjni cu rczultatol ..I t++":conccl'ltrtrLia prcparatului trebuie sat fic opLinti. in cazul scnsibilizdrji i11-aile (soc allafillictic i]1 ananDezi la un pteparilt neidentificat). testar.eera lncepe cu co.centralii de 100 1000 ori nrai nici lsau 1% din dou:rterapeulici). urntrLe dc p1.obe cu concentratij crescande de 10 ori pllrila corcenlratia terapeutici. Prcparatul poatc ji admjnistrat atellt in cazullestuluj iniradcnnal ncgati\ la doza tcr.apeuticd:preparatul nu trebLrie si posede actitue iritantai sau toriici a\ullra pieliisau mucoaselor. nu tretrule sd modifice pH ul dizollantului:

- e ncccsar sA fie respectat5 slt.ict tchnica elcctudrii tcstelor de pr.o\.ocarc:plobele sc efeclueazi Du rrai der.r.enre cle .18 ore iniil]tei] prcstqtusei adlni-nistrdri a M. deoarecc. cu timpul. serNjbilitatea la cl se poale modilica:sc Leconrandide a nu se limita nu ai la cl'ectuarcaprobei lapenicilinAllI.tlrror bolna\ ilor ce neccsiti tratatncrt cLl accst preparat. dar $i efecludreap ubcl^. iu r re V.

Re:ullantl po:itiv dl ttstelo-cl Loldte cu Sl,I pet-nite dc e pl-esupune c.ij hol_t1. ttl ftTte purtt ditl gt1!p!:t dc rit la d|1(n itie 0 rcutlici determijltlnte Lle IgE ijtrcelasi rin4t. t.e:uhotLtl t1(geti dl tevult!i nL! ]lj cluLle dceu-ttd posibiIitutc.

:304__ =- -'- __'--.-

La aprecierea rczultatelor testelor cutanate se vor lua itl vedere umitoarelemorl1enle:

1. in cirzul reactiilor alergice de tip imedjat. introduccrea intr.ademala a M in-duce degranularea mastocitard conconitenl cu aparltia hiperemiei ;i a pa-pulei pe locul aplicArii- Degranularea mastocitelot are loc in cazul legdriiunei moleculc de antiqen cu 2 sau nlai lnuhe molecule de IgE pe nrerrbralla1or. Pentru accasta, molecula de antigen trebuie sd contind ou mai putin de2 deierminante antlgenice. Dcoarece n1aiorilatea M sunt compuSi sintpli, cecontin o singuri detemrinantS. constatarea reaciiilor.alergice de tip imediarinduse dc N4 prin testarea cutanata e dillcili Doar putine M lomeazd coln-plexc cu proteinele pielii sau se polimerizeazi in solutie cu tbmrarea molc-culclor ce conlin mai multe delerrninante allligenice si dc aceea sunt utjlepentru cfectuatea probelor cutanate.

2. Multe M produc reaclii ials pozitilc, deoarece genereazi f-enontene analilactoide. Reactii fals pozili\e pot apArca $i la iotroducerea concentr-atillor naride solutie de l\'1.

3. DeSi la unii bolnavi testele cutanate in cazul reactiilor alergice de tip inldrziatsunt pozitive (la corticosteroizi. zrmpicilind. anestezice topice). in majodla-tea cazur'llor, ele nu prezintd o semnilicatie diagnosticd. in afar.i de accaslir-utilizarca 1or e limitati in lcgdtrid cu riscul inalt dc sensibilizare Ei aparltie areacliilor analilactoide-

:l- Probele prin aplicatie penuit a consrara scnsibilizarea la N{ de uz tojlic. Pentrudiagrosticul sensibilizdrii la preparatcle dc uz sislernic ele nu sc folosesc.

5. trccvenla lestelor poTitive cu timpul dilniDueazi: peste I luni clupa reacliaalereici supo ale testcle erau pozitive in 50 80% din cazuri: pcste 1 irn - inl0o/i; pcste -5 ani in ll96dincazuld. La bolna\ii ttata! cu penicilind. liriinanilestdri alcrgice. tesiarea era pozitivi la i 77o din bolnari. iar la cei careau avut manifcstili clinice alcrgice la Penicilind in ii din cuuri_

6.

7.

Probele cutanar. pozilive indica plezenta sensibilizdr.ii pentru N4. Este posi-bili o seisibilizare ascunsi liri manilesteri ciirice. Pc de altd pafie- probelecutanate pol Ii negatilc. cand sunt prezentc sirDplonlela clinice ale Al\4. NLr-lnai la coil'lciderea rezultatelor testelor cutallate cu anantneza datekrr clinicefi a invcstigaliilor de laborator diagnosticul A\4 este ccfi.Rezultatul prcrbelor cutanate se apreciazar pcste 20 nlin pentru reactiile in]ecli-ale, peste 4 11 ore pentru reacliile de tip intemlediar Si leste 2H8-72 ore

pentru.eacdile de tip iotarziat, clupi prcrcnla lji marrinrea i.liperenjei, papulei.pseudopodiiloq itlliltratulul. limf'angirei prin gradarea c1c la.. '' la ..+.|++''.Ifidicotii penttu lestareo cutvtutati scopul ewludrii aleryiei intediate la jl,I:conlact pcnnaient de Iungd dLtrati (profcsioral) cu !nulte M si in cazul nece-sirdlii adminisll'arii unuia dinlre ele;

305:

reaclii alergice (urlicarie. pruril etc.) in analrxrezi cu indicarea ince i a NI..\i-no\'at' in cazul necesitIlii |itale de adninislrare a unuia clin \4 suspectate:

realclii alergice allamDestice la utilizarea concornitentat a nui mult cle I lpreparate. cend unul dintrc clc cstc !ital necesar dc administrat:indicatii vitalc pentru adnrirristarea penicilinei la bolnavii cu micozc cronicea unghiilol sau pielii (tricolilic. epidcrmofiiie. pitiriazis rozaceu);llecesitatea administrerii la ut bolnar, alergic a unui \1 cu proprietati alcrgice

'rr:,1 .. c.r-. . rr.c or a orl u.rllr-, J. r_u1.. n_i.

anamncza aiergologicA d,ibioasi fi rezultatelc negative alc tcstadl i1llune de

laborator:nccesilatea adnirlisrririi unui antibiotic cu calc pacicntul a efectuat trata-rnent i1i uhe crile in lrecut. inaintea lolosirii ulteioarc a ecest!i aniibiotic.Conttuifidicdlii:pcrioada acuti a oricarei rnaladii alcrgice sau a altei maladii de gra\ itate me-dic sau selcri:sLrfoftarca unui loc anafilactic sau a urlei reaclii anafilactoide:lnaladii dccompcnsatc alc sistcmului cardiolascular. respiralor. ririclilLn.llcatului. sferei neuropsihice- diabelului zahxrdl. lireolo\icozei. grd\ idilillii.alSpri]'ii copilului. prirnele 2 3 zile a1e cjclului r]]ensrual;lipsa anannezei alergoiogice corlingitoare si rezLlltatele ncgatire ale cerce-tirilor preljrinare. ce denonstreilzd caractcml aleqic al reaclici la adminis-tralca N1:

suportarca unei rcactii aler€ice la \1. la care se preconizeazil lestarea cutanatd:rezuhatele poziti\e ale probelor imune de laborator la lll suspeclal;\ir-sla inaintal5.Condilii:tcstele cutanate iru se practicA 1a persoanele ce nri s-ao tntat medicamentos.in lipsa sr.rsplclunii 1a AM sau sensibiljzdr.ii latente;tcstalea sc clcctucazd nurnai de meclicul alereolos sau de un meclic cu pregi-tire in alergologie:se lesleazi numai ur medicament pe zi;pH-ul soluliei de \4 sau al dizoh'antului trebuie sd fie 7.2;penonalul edical uebuie si fie instruil sujct desprc complicatiilc posibile:anularea cu 2:1 ore iiaiDlea ef'ectlrarii probelor cutanate a antihistaminicelorsl cu 20 zile ale conicosteroizilor admir s[ad linrp indelungat:rru se lac probe cu N{ combinate: N,f trebuie sd fie solubil r'n ap6.

T.tle le cqlunute polJi;l. Epicutan cu picltrLia $i prin aplicafie, daci rezultatul 1or estc ncgativ. se

el'ectueMi proba prii compres ( ai ales in cazul AM profcsiorralc).2. lpidennal.

- 306

3. Proba scadficaG se realizeazi in cazul sensibiljzarii de grad nlecliu.4. ],r'ick5. Imrademal (se introduce nu ai ntult de 0.05 trll, de objcei 0,02 ml iftra_derrlal).6- Scarificat sub peljculA.7. lrin clectrofbreza.

. .Pentru d'a{nosticul reactiiior alergice de tip I sc Lltiljzeazd teste cutanate

:(p:clllll c/idci.],.ai \cr- ircJ,. f.ii\-r<:r.,. i,,r..aLrcm,rt. pri,r cJ(L[o.n,c.,i)s,usl-I/,\ocJt_e(.Lhlt reu:,l. pc.ural. irlt,Ilxl:rl. :r h r.a,ur.:rrJ \u..rerotior"l .:._c ccrlte,/c J (riu.l r.,n_, ic I tr \ \o I. cl,/Ll rL,pcc.brii .ocriir^r ue ri.rur". tisau IIL Pentru tipul lV c r.atiollal sa se cfelrlLezc testulepi!ut.1D. t.srui scurilr.atsub peliculi. tcstul prin elcctrolbrezi.

Te,.(lc . ..trn: c ..)/, ,t, !.,t:,, rripsa r.: ctici ir ,,-czer r- rlc Si..il lor I Jr _

.c.,\ii\i r c- J n. r,...,r: r piclii ,."p.i prr. .r LL ,r... ir,.r .Jr-. p: o.rol.t. \tc r,., L .r.LJ(nJn(.i.r erc.t:'r I'i ,:.eo-c.r.r.il,r.,t-tr.t(rf.JJ.t(d,.ra:r cocrc.ra|c.i tti.rrt.t,cft..

Lri. ii c. ".Lrr't i..|I.riniict... curlico.iefo,;1",. 1_.i,, nrl"."i.r.,i..l"r.ia altor prepararc anrin.redjatoarc sau care cob.; ,;;;i;;;i.;),' t'n,;rL. r(b tcr.fi.ii dc e,...r:are r re.<t..,..,, ,. ," *; ,;;';;.:,,, .,ptncede. t i ntun. jti Jule, dc \1.

eliiri rrr(b er! relor di. ni. ic d n.t c,lri..l-: .e r,.ro,.roici rier.:icc:epJr,,:r'e.r .nttcornil.,r' Jup.r ,r.p.,n. rcr rc,c.. ,n. :rl.-e,ce .,.rsrrricct iraccsl caz- testele pol fi efcctuate nu ntai de\'reme de,l iipflmdni;caScxie;

eiapa incipjeurd dc dezvoitarc a rcactijlor alergice:fr\a--r 'r"hi r<.;i-e,,".i li.r,nci cro. f-.er-.,b.,zrre. .onditior , i ,J.l..r'rcLrt-"rl;!rtc l;/i.lnpicr )i hi,lo,.g c- "l( J.., ,..9.,

",.,r- " ".o,;1;_lltJt( lt1\uiclr-nta a ci:sensibilizarea inaltai a altor organe de $oc (mucoaselc. spre exemplu);- concentrafia rcciusi a SM testale:lenomenul. cAnd in calihte clc antigen nu estc SM initialA. ci l]1etabolitii ei:desensibilizarea bol'a'ul'i la conlactul peman;;r ;;-ivl"''*'""!"''.

,'o,rli.jTji .u,",ru,. Ats pozitite (reac.tia poritiia i,r ii1r.o

"t..gici) pot fi condi_

- IIPA la preparatr tcstat lliberarori de mediatori ai rcacliilor alelgice):- cfecluarea probelor in Derioada acLrtr. cj nl pie,(:l rcdct,utrc:t,: e\.i!e"!t

- proprictigile iritante ale N,l:irtroducer.ea inlradenrali mai ntult de 0.15 ml dc SM. cind are loc de_-'rr ruJrreo n.r.rnci.clor lJ \ o,-rnJt.irt,lcx rc"rt,rrilor:

307 _

- lolosirea concentratiilor irralte alc N4 0rai nrari de i 0000 unitdtl/rnl):

- prezenla irryudtatjlor li a altor substante ce induc rcactii alcrgice;

- dcnrografismul pronunlat (selrsibilitatc sporita a piclii la iritarca mccanici):

- pH-ul solutjei \l sau al dizohantului nrai mic dc 5 sau nrai mare de 9.

Probele cuunale il] cljagnosticulA\1 n-au cariritat o rdspandirc lalga dii ca-r,/ L.r eerLr fu h co r.,.'c .ire .rl'5 lur <f..incc ir.lc'.irc.".,.lice i'1.<-zcut silnt elabomte leste cutanate cu niorelaxantc. ancstcTicc localc. Pericilind.lnsulinS.luberculostatice. anticdlvulsivante. corticostcroizi. harbiturice. Aspirina, al]liroglicozide. Sull'allretoxazol. Pentru plobi sur'li lolosite numai preparate

slandardizateiDstaremli\d.nediluatlsauindilutliclilcitc.Prcbelcsccfcctuca-zi iD perioada asirnplodalicd. sisland pei'ltr-u:18 orc adrninistmrea alltihistamini.cl :.:r 'lr:r, ' l:r'cr'i(, r. .o "ri,, i r. lr,i

Testele cutalate pol li udlizale numal in cazul nrecanismului IgE-nlediat al

A\1. ciind e\isti necesitatea adninistririi \4 la momentul in!esti.sa1iei. n..nij-locil inainLed adninistririi plcparatului. lestele cutanilLe sunt efectuate rrumiride rredicui zrlergolog. carc alc cclritudinca ci esle e\clusA posiLrililatea apailieircacliilor alergice sistcmicc (ln baza unei an:urmeze alergologicc li faroacolo-

Sicc culcse rrinuliosl. 1ni1ia1 se efectueazd prcbap ]] picirrni. daci rcactie cstc

ne.{ativi peste 20 minLrle prick-leslul. Pasrc l0 minutc dupi iurcgistrarca rc-

zuhatului ncgativ sc lace lestarea cLrllnald scarificati" fi numai ciind ac.asta cstc

negativA. peste 20 niDuLe se poale realiza tcstul intrademral.Teshl po:ili| cltlunal rl ,\\1./itn.lufi1L'nl(tt:Li cttlulcreu din u: tt otetltti prc

pdtul li Lt (tlor u\en1dnilo4rc tLt tl .lLtpA \lru.! ru (11i1]1i(d.

Iehnlca gl aprccic|ea rezultatelor probelor alelgice cu S\4 sunt daie irl lcco-ra,.l.r cr,crn.l:...: ' r' r. -'r'oni.r. p(..i,-.

'l'estele de pror ocirc pe mucoasc surl bazalc p. lftpiul cd la cortactul mu-coasei cLr elergelui se declanieMai inflaulalia alcrgica. l.a unii bolnali. diaenos-tic0l cLiologic al AN{ poirte fi deterninat numai prin tcstclc de prolocarc- carcrn-rrilesc reproducerea la scali rcdusi a RA. Ele sunt indicale irl unele lonrc dc

astm bron$ic mcdicamentos. triada astmatici. rirlili. unic ie fi in cazuridubioase (inccftc)" cincl bolnavului. riupi inclicalii rilaie, Lrrgerll lrebuie sa i se adninislreze antibiotice sau sullnnilamide. pe care el le-a lolosit de nai 111ulle od.

'lestul de prolocare sublinglal permite ti p de l0 minLrte de a e\clude sau

a coninra posibilitatea aparitiei $ocul i rnaillaclic inainlex aclmiDisuarii terapi-ei l]redicamenhilse. a reactiei de bro lospas1n in lrilLda aslll]atica. Se lblose$tepentru diagnosticul A\'l induse de Acidul rcelilsalicilic qi pentlu confinrarecsindroLnLrlui bronhospaslic de geuczi proslaglandinici.

Elecluarea probei sublingr ale necesili o na\irnd pruderli ;i se realizeaz:tnu ai de nrrdicuL alergolog in condilii de sLalionar alergologic specializat. \Iaiiieclenl eslc indicata bolna\ ilor cu urlicarie niedicanenloasl in dnarnnczi. Ea

:308

pemlitc de a diagnostica rapid AV in cazuri incede. caid bolnavuluj. dupi in-dicatii vitale. e iecesar sd i se administreze un prepant medicamcotos. Se el'ec-tLreazd cu plepa1!tele, care nu se pot proba in testele cutanale (insolubile in api.preparatc conbinate)- in lunctic dc posibilitatea aparigiei reactiei aiergice. seadrninistreazi r,1 , % din doza telapeuticA unici sub limba. liri a i11ghi!i prepa-ratui. Apoi. tin]p de pani la I ore, bolnavul esle supra\.egheat neintl.erupt. Laaparilia peste 5 20 minute a senzatiilor dc ano{eale a limbii, buzelor. a paresLe-

ziilor. pruitului culanat. salivatjci. cluptiilor uflicariene. edenului ]l]ucoaselor.bronlospasnului imegistrat auscultativ sau la peack-flon-metrice. preparatul se

elimini, gura se cliteite dc cdteva ori cu apd dislilati, Iiri a r^nghjfi lichidul.Bolnavultri i se administreaza un antjhistaminic !i apoi esle supravegheat ru lnaipulio de 3 ore. Reaclia ncgativd pennite negrelit de a exclude posiLrilitatea apa-riilei ;ocLLlui analilactic dupd plinla adnlinisttare de N4. Proba esre utild pentrudiagnosticul reacliilor diencefalice, psihogenc, cind bolnavul indici la o AMpolivalcnta. In acest caz. ef-ectuarea testului sublingval cu placebo $i obtinereaunui rezultat ..pozitiv" pledeazi pentru concluzia dc sintulale (insinuare) dinpa,"tea pcrsoanei testate.

Testul de provocare nazal este util in diagnosticul rinitelor alergice, bron$i-tclor astnatice, astmului bronqic de genezd medicaLmentoasi Ia falmacifti. asis-tcntele nedicale $i lucrdtorii f'abricilor industriei l'armaceutice. in neatul nazalse picurd I 2 piciluri de solutic llziologicd. DacA peste 15-20 minute stareabolnavuluj nu se schimbe, se testeaza preparatui medicafienlos suspectat ill di-lula 1i 100. dacd rezultatul esle negativ. in dilufia I :10 ii M nediluat. Tamponulde vard. imbil.at cu preparatul lestat saLr presurat cuplafpe solulie fiziologicd. se

intloduce in unul din lieatu le nazale. in cazul probei pozitive. peste 5 20 mi-nute la bolnav apare prurjt. rjnoree. strdltut sau bronhospasm. Doza preparatuluitrcbuje sa lie ninimi, ca in cazul bolnavilor ce au suporlat un loc anafilactic.Dupa tcstare. mucoasa nasului se spald cu solulie fiziologic6, iar it1 nas se picura3 picatui de solulie de El-edrind de 5% 5i 2 picituri de solutie dc Adrenalind dc0,1%. In cazulblo tospasrrrului se inhaleazA 1 2 doze de Berotec. Salbutamol.

Testul inhibiliei migrdrii naturale a leucocitelor in vivo (dupi A.[. A;o)este bazal pe fenolnct]ul irfiibif ei nigrErii Icucocitelot (neutrofi1c1or) in cavita-tea bucali. pe suprafata mucoasei in prezenta N4. S-a stabilit ca urgenta cldrirca cavililii bucale Ia bolnalii cu AN4 cu conccntralii reduse de alergen provoacdinhibilia migririi naturale a 1]eLrtrolilelor in cavitatea bucalS cu 58 680% in conr-paralie cu controlul. Metoda este inofensivd. sinpli de realizat. foarte sensibilA

$i specificr.

1) diagnosticul A-\4 la bohravii cu indicatii i]l ananneze a intolerant.-i Ia M!i a l]ecesirdrii admjnisuArii llri:

09:

2) necesitatca adninislririi preparatelor antiLractetieie ;.a. la holnarii cr.r

naladii atopicc (astnt brollqic. polinozi. dermatita atopica);3) confirnrarca AM in cadrul bolilor prof'csionale.(' onn'a i n di c d ti i db \ oh! I c :

1l lipsa dcpljni a dinlilor:2) siadiul acut al proceselor inllamatodi in ca\ ilaLea bucali (paladoilil5

aculi, argind. stonalila elc):.1) nraladii alergice acute sau in acutizarc (exacerbare).Intr-o zi se tesleazi rlurnai un sjngur prepaml de o singuri couccntralie. Se

foloscsc lbrmele solubile in api ale \4 ill concenlraiii I 100 $!i,hrl. DacA ii1anamnezi s-au conslaral rcaclii anafilactjce 1a Nl. atunci, itldiftrer1l de dcnunirea

1'-cprrtul ri. t( r"riJ ilc.f( rro, r.i. r,; n' .i'.,..l. c/ r,r LcF:li\.\l 5.tcstcazd in coDcerltratia de 10 [giirl 5i daci este neces.rr - in doza ric 100 prgl

ml. Cu l 2 slptiniDi iraintea ccrcctdrii. sc suspendi co icosteroizii. antihista-tt't icclc..rru roc(prc.dr"( (.i"lr. I cf:r'. rc(( rl t\i re'l- iile.r .rr'... irl, ua

teslirii sc anuleazai toaLe procedurile curativc. inclusiv litnacotcrapia. il] tinrpul(l(r'u. ii p ol'.i .c irtr.-. i.< J- o l rr rr :. .. o ". l.,rid. r llr-. ir j rb r c .ri.unde se et'ectlrcazA ccr'celarea. tebuie sd fie prezente trusa antiioc.

Se plepard J paharc chin'tice cu \oluntlri de 50 ntl. undc se toantd cale l0ml de solulie liziologicA cu pH 7.i 7.4. Pahalele se nrarchcazd (nr. l. l, 3. 1)

5i in pahrlul Iu. 2 se toarni M testal il,l cantilate de I ml la l0 llll clc solutie1izio1ogic5.

l. Peste I ori dupi masa. bolna\'ul ili cldteite l1]il]lrtios gula cu apA nan5.linlp de 2 minutc. penlru ouraiare lnccanicd.

2. Dupi 30 rrinute igi cldteite gura cLr solu(ie iTiologici din pahaml rn.. 1.timp de 2 minute. apoi lichidul de spilare sc colecleazi irl acelasi pai]al(control).

l. Pestc 15 minute. cavitatea bucala se clite;te cu soluria de \I din paharulnr. 2. tinrp de 2 rrrinute. dupd care licbidul de spilarc sc arunc,.

:1. Dupd 15 minute. gura iaritli sc cldteite cu soluric iziologici.liD pa-]rarul nr. i. timf de 2 minut.. cu colectarea ei in acclaSi pahar (portiaexper imentalS):

i. Inca peste l5 mlnute. ca\itatca bucali din nou sc clatcste cu soluticliziologicd din palarul nr. ,1" timp de 2 minutc. I jchjdr.rl de spAlarc secolecteazi in acelafi pahar (portii e\perimentali). I_ichjdcle de spiiar.e secoloreazd cu !iole1 de gcnlianA. lintp de 5 minutc. sc ulrdri cdnlitatca deleucocite in iecate p(nlie intr'-rln 1 mlli'iil 100 pit1xle ntari ale canrerej

- 310

Lrdicele migririi leucociielor se calculeazi dupi lorrrlula:t-" 1,,

IF = \ I009/a.

undc: IFi indlcele rrigririi:L. cantitatea d. lcucocite (neutrofilc) in porlia dc control (paharul nr. I ):I i.. cantititea de leucocite ineurlofilc) irr por1li1e erpcrimentalc (rahaml

nr. I sau ar. :1t.

Tesrul se consideri pozitil in cazul cand in anbele sau in una din poltiileetperiIrlcntale jndicele emigrArii va li rrrai nlare de l0-o/0. Jn cazul cAnd r,aloarca

indicelui este mai r]rici de -:0o%- 1eslu] este corsidalat ncpati\'.

Testul de provocare gradat (dozat)in cazul cdnrl in anarnnezi sult date dcspre AN4. insa SNI dat! nu poate 1i

inlocuiti in lralalnent. il] scopul prevenlrii posibilei aparitii a reacliiLol alergice.la adrninisLrareir \l se aplici tesrul dcpro|ocale dozat. Capacitalea inl'o rrti\.ia aceslui lesl esle destul de iraltd: ticclcnta reactiik)r poziti\e la ad]1linisllrreaIepclatiaSM.calcaplo|ocatlcactiicutaDrle.collstituie869'0"dincareI1o,;aulost calificate grave. Procedura este periculoasi ;1 poate fi clectuari de nredicii alergologi cu o bogati expericn.ta fi nlr poate Ii rililizati pcntru saljst'acerea

curiozitalii bolna!Lllui sau ill scopur-i acaden]ice. Se apljcd numai irr stalionar.avand la dispozilie echipiment pentru acordarca ajutorului urgerlt in caz dcrcaclji anafilacdce. nenrijlocit inaintea prcsupunerii adlninisuarii preparatului.ln tcstarc sc utilizcazd acccasi calc dc adrninistrare. care Llr[1ei]zi a Ii LllilizaHSM in tratalncnt. I'nainte dc tcstarc, trcbuie solicitat acor.l l ..i irmali\ " al bol-Da\ Lrlui. care rrebuie lreapdrat notat in fi$a de obser\a.tie. PacielLului i se aducela clLnof1inlf, riscul pe carc il implicd de testarea sau abtinerea de la lblosirea N{.

inaintea testilii dozale nu se recomandd utilizarea in scopuri prolilacLice a cor-ticosteroizilor sau a iulilistalniDicelor. deoarece ele pot li neccsale peilrujugLFlarea rcactiilor posibile. Aceasti iriYestjgalic cste categoic interzisi in cazurilecind reactia alclelci anterioara la prepalat s-a nanlfestat prin sirdromul Ltell.Sler.ens .lohnson. prin dcrnatitd exfoljati!a ii cltopculc inrrlnir.

Principiul tcstului de prolocare dozat conste in ir oducerca dozelor uiici incr-estere, care nLr pot proloca rcacfii scrioasc, dubldndu-se atcnt doza (canlilare!)de idministrare la intel1al dc cdtcva ore salr zilc. pini cdnd se |a atinee dozalerapeuticd. l)c obicci. doza incipienti corstituie 1'1..i din doza tcrapeLrticS: in cazde reactie anterioa.A pionurtalA. doza sc rcducc de 100 1000ori. Daci er poartat

un caraclel acut (analllactic). doza sc mAlcste ficcare 15 20 minute. iiu proce-deul dureazi.l or-e. t)acd rcactia artclioara I t'ost de tip iirtarzjat (de111laliu).

inter\ alul intre administlarca dozclor coilstituie 14]8 or'e. iar dumta ellclLririi

lestului poate constitui cAte\:a s5ptimani. Pentru testarea dozati entetald in-Icnd'uldiltre.Jnliti<r;ri lcbui( ,: F( n ri tnrte In irz rl dczrnlra'ti le..rerle,alergicc in timpul electudrii lestului. lestarea se sisleaze sau se ia decizia de a

elictua desensitizatia.

D/AGNOSI/CUL DE LABORAIOR/IESIAREA ,,]N V|IRO']

Lipsa metodelor de Nlini de cercetar-c a boliavilor cu AM face ca pr-oce-su1 diagnosticului dc laboralor al hipersensibilitAtii ]l]edicamentoasc sd devind oproblena clinici complicala. Spectrul testelor accesibile este limitat. deoarecereacliile alerpice medicamentoase sunt foartc diferite atat dLrpd manifcstdrile cli-nice, c6l !i dupd mccanisnele de dez|oltare. AIe loc lbnnarea anticorpilor sau aaltor semne imunolopice secondare. a ceror depistare depinde det

1) caracteristica calitativa a preparatuluii2) nelabolismuliui:i) conjugarea lui:.1) pafiicularitilile indi!iduale de sersibilizare.Deoarece unul fj acela5i preparat medicarnentos poate induce mai nul1e ti-

puri de reactii alergice. cantitatea dc compusi formali poate fi rnarc qi alunciutiljzarea unui singul test de laborator nu va fi suicieiti pentrLl cercetaraa bol-navului cuAM.

Diagnosticul A\4 se l]azeazi. de regule, pe ananrneza alcrgoiogicd culeasiminutios, pc aDaliza simptonclol clinice, in unele cazurl pc rezullalele pro,belor cutanatc. N4edicii ;;i pacientli pot fi satisi:cuti de lezultatele probelor dceliminare (suspendarea M chiar ti ln cazuri suspecle de,4.\{).

Trebuie de mentionat faptul ca in prezent, metodele al€rgenspecificc de la-boralor sunt de bazi fi trcbuie si precedeze diagnosticul ,,in Yivo" (teste deprovocare pc bolnav). Diasnosricul de laboratol esle e\heD de necesar in cazulanannezei neclare (bolna\,ul nu line minte la care prepalat a a\ut loc analilac-tic) sau culegerea ei esie illlposibili (starea incon$tjcnti a bolnavului). Indicatiegencrali pentru utilizarea metodelor de laborator iD diagnosticul AM estc itito-lerann medicamenloasi de gcnezl necunoscuti la:

. b.'l d\iicr anarrncza:lc go og.ci a!.J\d'd:o bolnavii cu diagnosticul ncclar suspiciuire la fonnelc viscemle ale Al\4:. bohravii predispufi la rcactii pseudoalergicc (RPA) pentru excluderea lor

in ca,ul rcc..ririr:i ir ,rodu.e"ii M:. dorinta bolnalilor gi/sau a medicuhii (inaintca admiltistA i M inainte de

ope]laie). Obligtttorii pe|tru testarea preliminatd de laboraror sunt cazu-rile de:

. Soc. toxicodeDrii grave in anamnezi la o SM necunoscutS. in cazul nccc-sitAtii urlLli uatamcnt medicamentos:

. invcstjgalia lnaturilor;i a copiilor cu intoleranti mcdicamentoasd, caodprcbele cLrlanatc sut]t nedentotstrati\e vtu Degatit e qi 1a listaurind;

. altcrtui diluze ale pielii, generate de AM. ii cazurilc necesilAlii selcctArii

llcpa1.atelor nledicamentoase;Neccsitate de lr-atament medicamentos la bolnavii cu AN4 irl alunnezd. Ele

suDt nclrald in cazul:. prezeilei la tnlnavul. ce a a\:ut r.eaclie aiergici la M. a bolilor dc piele

(eczemi. piodemrie- sclerodcnrie. ihtiozi elc-). cind nu se pot electuaprobeie cutanate:

. st5rii gravc a bohavului. cAnd testarea culanati poatc agrava naladia:

. necesiti.tii efectuilli probelor cutanatc la un M iDalt alergcnic (penicili-ni). cand e\istd pericolul dezloltarii manilesfirilor clinice alc AN4:

. cind bolna\ului i se administreazd preparate antihistamitlice. care nrL po1

L,..lendi e J' cJ r/J ,tar.. rj, jl.;li :

. cAnd bohavul se afld la o dislarlla nare de alergolog ti poate fi tcstat nu-mai serul pacientului:

. cAnd rezultatcle probebr cutanaie sunt lils-poziti\'c sau fals-negative sidatele anamnezei nu coincid cu rezultatele cercetirilor speciice.

Scopul tesrelor de Iatnrator este slabilirca nlecaiisnlului patogcaic inun alAN4 $i estc axat pe dep istarce activdtii generole a sistefiului inun indusi de V.Cunoa;terea SN4 de citre sistetnul imun (reactia inlutd alergic5) poate geDeraactivarea lui genclali. Cercetarca de laboritor este diteclionati spre obliner.eacaractedsdcii sistenrului iirun in scopul depjstirii semnelor stim rlirii antigenicesau al modific6riior t'uncliilor imunc. in laboratoarele clinjce cste rational si seutilizeze tcstele de deterntinaie a:

1. Concentraliei imunoglobulinelor scricc (lgE: IgA; lgA sccretode: lgc,rrr:IgM).

2. Conlinutului conplerncntului (lracqiunile C. gi C.: inhibitorului C,).I. Auto.$ricnTr ofrantit rh icdf.: Jl ntitoi, rrd iori: socr,tice urot l(rLtLri).,1. Mediatorilor inflanalici alergice (prostaglandine: leucotr.iene: iactorul

acti\'i.rii trombocitelor).i. Citokiielor (ioterleukinelc lL-2: IL-3: lL ,+; lL-5: IL-6: lL-8; IL-10).IJn tcst de perspectivi esle detclninarea triptazci proteaze ncutri eliberata

in cazul actildrii ll1astocitelor. Hste o proteina rclati\ stabilit- carc poate i dcler-minatd in singe pe parcursul a 8 1 2 ore dupi reaclja imediati. Rez.ultalul pozjrj!al lestului 1a triprazA ilt cateva nostte de sarge colcctate in accst intet\'al de timpconfinnd tipul imediat a1 reactiei genemlizate a sisterrLrlui imun. desi rezultatulnegativ nu se excludc.

313 -

Infbrnralia de birzi pentru diasnostjcul sensibilizirii mcdica enLoase surtteslele de laborator orieDtate sprc cotlstatatea reucliei inrunologice specillce 1a

SNI. Alcrsodiagroslicul specific de laboraror inclucle:L lt.r.irrer \: i^.r':r .cnt .rt-\:t ? .(.rcr'j.f. I)ccclarca,\c conjugati cu leucocitele (brzofile. ncu[o1]le. fombocirc elc.).L l).cclarea li locitelor I gi B sertibilizale f'ata de SM.1. DecelarcoAt lihcti itt sAfigeIn selul bol[avilol cu A\1 au lisl decelaLiAc dc d]t'erite clase. titrul ctuola

depinde de perioada ANl. Ac liti de calrre S\1 sc depisteazi 5i la bolnavii Lra-tati cu aceastal SN{. dar lira corrrplicatii. de obicci. dc clasa IgC, IgN4 li nu IgE.Concentralia cca mai r]are de Ac circulanii iL1 serul bolnavului se depistcazi la..- l-+ i /i drnr,ort.rc.t c,t.i cr.'(n t . ir 1.,r'i.roorcr.-lil... l, - e,'c ., c. i...in cea subacuti sporc$te.

Lilrol ilnlortant i^n alergodiagnosticul lnedicamentos joaca deter irareaAcspecilici clasei IgE prin nletoda iDlul]oleDrieDlati\,i (..F1-lSA ) $i radioimuiri(..RAST ).

P ncipiul R\ST (ltadioallergosorbeil Tesr) corlsrd irl faprul ca alergenLrl (\{).conjugat co\alent cu discul dc herlie. reacrioneaza cu IuE specifici fali de S\1din serul bolnar-ului. Dlrpi inlifllrarca IsFl ncspecifice- se adaula la colnplexul1br-nat Ac malcali ndioactiv firte cle IeFi alcrgcnspecifici. Se lbrmcazi conrple-\L IgE specific si Ac antilgE. Radioacti\ itatea aceslui cdrplex se detcrnrjnd lagama coDtor Cu cdt rudjoacti\ilatea e mai nlarc. cu atit este lnai nare continutullgl'l specilic ir serul holnavului. \4etoda data nu decclcazi Ac in serul sanr5 in incazul ciid probele cutanatc la al1tibioticele B-lactamicc ii Paracelamol. reactiaPrausnitzl{iistner sunt pozitivc. Aladat. in serul sanglin la bolnalii cu ANI nu tottinlpul sunt decelali IgE alergenspccilici. probabil din cauza lipsei inlbrrrraliei des-prc metabolitii imurogeni ai SN4 Pentru Penicilina G. \'-Anrpicilini.Antoriciliiiasurl elaboratc melode standard de deterrinarc a IcE alerqcnspcciice.

La bolnarii cu reacLii gencralizale inediate s-a decelat lgE alergenspccili-c! lati de Cotrimoxazol. miorclaxante. htsulini. I Ionopapaini ;i late\. MctodaRAS l esle ellcientd in decelarea Ac IgE liti de dctcmtinantele antisenice nladale Penicilinei (peniciloil). dal si nu cele ifci. Rcrultatul poziti\.ai acestui testpoate 1l utilizaL la dcpisurea bolnavilor cu r-isc de dczYohare a,\M. insli rezulta-tul negativ n!L e\clude posibilitatca apariliei reaciiei alergice la adntiristr.area \1.Rezultatclc teslului coincid cu ilatele clilice. probelc cutaiale ii dc pro\ocarc in75 95% din cazuri.

,{naliza imunoenzinlatici conste in udlizilrea Ac l]]arcali cu fe1.1nerlt_ Scrulbolnar.uluj. ce continc IgL 1'a1i de SN,l. se adalLgd la alelgenul corrjugat cu supra-l-tr 'r,ic njalicil,'r. l;_ ),rnc t-.e co'.rple\. 1. . e. :l t , rr,r rr-r c< l: .,.r -jugati se deternrini cu ajutolLrl Ac l'ati de IgE marcati cu Lrmentul peroridaza.

:314

care se adirugri la dcesl cLrlnplex. ,\ddLrgriidu-se reagelllLrl respecti\'. se delellniilliactivilalea peroxidazei dupi Ieaclia color-a1i. inlensilalea careia esle apreciatar

\ izual sau la 1irl(rnelre speciale. Se consideri ci rnetoda imLrnol'e neirlati\i este

rrai sensibili decet RASI si pol fi defislati IgC ii IgNl specifice lalri cle Sl\f. nraiales in cazul citopeniikrr imune incipiente. O corelale concreti inlle prezenta AcIgG sau lgN{ specifice 5i manilestilile clinice ale AlvI rlu s-a depis1a1. lJneori IgGiu titre mici pot i decelati 5i la persoanele sirlitoase tratate cu acest prepalat.

lnsi cr'.;tcrca titrului 1g(; lati de lrcparat ill timprll tratanrentuluitrebuie Iuat in\ cdcre ii este laljoDal ca S\4 sd fic suspcndati. Sunt claborate se'turi irnunofcr-m.ntati\e penttu Ac lgci l'a!i d. Tiopcntal. lienicilina G. \'. ALnpicilini. hormorul adrenocorticotrop. Ibuprolcni, flimctoprirli, Captopril. LidocaiDi. Amo)ii-cilini.,\cid acetilsalicilic produse de corrpania DEXAI.I. (SlJ.,\).

hi\esligirliile de laborakrl sunt completate cu leste pelllr'u determinare:tproduselor clibcrate de celulele-finti (nrastocite. bazofilc, cozinofilc) subactiunea stirnultrii antigenice (tcstul bazolil inciirect $i direct Shelle) li de

degran!1arc anrastocitelor Sch\\,aE). ltstele direcle sunt indicatori mai siguri.dcoarece sunt utillzatc celulele actir.sensibilizate;i nu bazofilele;i daslociteieheterologice pasiv sensibilizate. dar suDL pozjli!e il] cazul carrd.Ac lsl'. sunt con-jugali cu leucocitele. Testele iidirecte sulrt utilizatc cADdAc IgE circuli iibcr irsrnge. insi interpretarea lor esle colnirlical5.

Testul indirect de degranulare a bazofilelor dupi Shellel qi a mastocite-lor dupi Sh\rarz cstc o mctodd pcntrlr decelarea reagineloI clasei IgE. P[iIci-piul reaclici c(rnstd in taptul cat bazo{ilele li lnaslocilelc sunl caprbjle si se legecu fc-receptorii sii cu parlea uior crislalizebil5 (fc liagmertul) a IgE din serulbollar ului. Este bazar pe studiul modificdr'llol irorlblogice ale bazolilelor sau

naslocitelor in umra interac!iLriii selului bolnarului cu alelcenu1 specilic. PeD-

tru reaclie sLrr1l necesare leucocile de iepure (nlaslocite de guzgan). serul bolna-lulul cu.\\,1 $i S\1 suspectari. ciie se ancstcci pe lanlela dc sticla colorala cL!

..roiu ncutru'' 1'r cantititi cgalc li se incubcazi in tcflrostar la i7"C tlnp de l5nrinute. Palalcl ;i analogic sc Fcqitasc trci probe dc cor]ttol; a) bazofile (masto-cite): b) bazofile (mastocite) I S\'l tcstati: c) birolllc (n'iastocite) - scrulbolna-lLrlui testat. Sub nricloscop sc nuntui cetc ,+0 baTofile (nastocitc) rrrodificale $inelnodiicatc in fiecare prcparat Si sc calculcazd l,)roccntrLi cclulclor nrodificale.Cradul slab ( ) este stabilit. cand lroccntul bazoilclor (mastocitelot ) modillcateil expelicnti cstc mai marc dccdt iu cel dc control cu 109/o: niodcrat poziti\'(++)

cu I57o: pronunlat pozitiv (+++) cu 201)1j li mai mult.In cazul 5ocului anafilactic. praparatul-alcrlcrr a ibst detenrinat in 9i.3-oi, dii

c.vuri la a l 3-a zi dupd accidentril alergic. iar peste 6l'.Lni dupi maltilestdrileclinice irr 789i' din cazuri.

315 :

Reactia de hemaglutinarc pasivi cste bazatat pc aglutinarca crilrocitclorurrane (glupa 0, Rh) sau a altol parlicule (latc\ S.a.) ..incarcatc' cu alergen.Aglutinar.a poate avca loc nunai in cazul lrezcn-tci anticorpilor dcplioi (lgci.Ig\l). Penftu activuea suprafelei eritocitclor una.e (de L]elbcc. iepure). e1e se

prclucreazd cu dilerite substarle chjo'ljcc (formalina, tani d $-a.). Reaclia s-o

dor,cclit a 1l pozitivdla70 9U'l/o din boinavi cu alcrgic la Pcnicilini ti la 10 i0'li'din persoane. cirora li s-a aclorinisrrat prcparatul lird complicatii. insd rcacria nudcceleMiAc lgE.

Varirrtr irdirecti a rerctici de hcmaglutinarc pasivi (proba Coombr)esle utilizeli pentru depislarea Ac iicoriplcli cu aiutorlrl serului anriglobulinic.

Testul indilect de elirninar.e a ir,nilor de potasiu corsra in laptul ci leuco

cilele persoanei sil]aloase ( ]aslocilalc murinelor sau guzganilor-). prelucrate cu

scru1 bolna\ullri cll AN'I cc continc Ac. se leagi cu e1e. S\4 adiugald inleraclio-ncazl cuAc. prolocind climinalca ionilol de polasiu din leucocile.

F-ficacltatca testelor bazate pe degraiularea histaminci de citre bizofile$i rrasiocitc ncccsiti dcprinderi spcciale fi o atitudine delicata cu celulele indici:tloare: in caz contrar. rezullatele nu pol li intcll)lelate corcct. ln prczcrt suntutilizrle resle n i precise peitru depistarca elibcririi histarrinei cle citre Lrazollle

{llazofil liskmine releasing lest BHRT). Suspcnsia dc lcucocite alc bolnar uluitestat se jncubeazi cu SN{. apoi prin metoda ELlSA. lrenriluniniscellli sau cro-matograica, sc detennina conlinutul dc lisurDin5.

Se mai detcrmini gi nivelul leucotricnilor cu aiulorul analjzei radioinunesau inunoenzirndlice. AcesLe melode sLrnt sensibile |i pentu decclarea allor sub-sta.!e eucozanoide.

Elibcrarea de citre eozinofilc a proteinelor citotonice de bazi. Protei a

eozinofilicd cetionicd li protcina cozinoli licir X suh acliunca aler-renului mcdica-ilentos. detcrnrinate prin nrctoda inrunolelnlentati\i. dcnoti acti|arce gcncrali'-i-.;"r(n r'r.i 'rr.r. 1i < -::. rc,._'.rie:ur'::r-:rrr(r: :rlr.fiic. i'." r..1 .'rcun cljtedLl al reactiei specilice la \{.

ln diagnosticurl reacliilor alergice de inmnocolrplex. iDduse de lrl {boala se-

rului). isi llis[eaza semnificalia lesle]e a\ale spre aprecierea acti\il.ii comple-mentului !i dctcrminarea comple\elor imune prin sedilnenlarea 1or cu soluliede polictllcrglicol U', t.tu1 .n1svill ii alre lichide biologice. Daci in serul bol-narLrlui cu AN4 sc adauga SN4 suspectata. ial in ser sunl ,\c 1ila de ea. aiuncimarirca concertraliei de col]lple\e iniune circulanle confirnld plezenia Ac alcr-gerspcciicJ. \letodele ILISA $i R \ST derel'Linri numai surplusul Ac lihcri lgl-.

in serul sang\'jn, dar nu ,.garaileaza'' lipsa 1a bolnar a bazoiiiekrr -.iDarmatc .uIgE 5i dcz|oltarea leacliei alerldce. Teslul pozitir la IgE specilice indicir prczcn-ta ,\ Ny'.

2- Detetninarea atllicorpilot cotrjuga(i cu Ietrcocile ti lrombocite. Pe su-

frafata tuturor lcucocilelor slrirl fc-r'cccptori, care se lergi cu pdttlle usor crista

lizahile (Fc liagrnentul) a1e inrunoglobulinelor de dil'elite c1asc" inclusjv alc an

ticorpilor spccifici. Pe de o parte. leucocitcle cu aiubr-Lrl acestol Ac pot reac-tiona

spccilic cu alergenul rnedica entos. pc de altal pa(e'- concetltralia 1or in singcscadc 5i de aceea ei deseori nu pot 1l decelati in serul sanglin- Bazofilclc au lccps-vlon-leceptori. care letgi Jgll. lar ncutroiilele Fc gama" carc lixcazd Ig(i.Pc dccclalca accstor clase de Ac sunt bazate cile\a lipuri de rcaclii.

Tcstul direct de degranularc * bazofilelor esle bazal pe dcglanularca hazo_

lllelol bolnavjlor cu ANl sensibilizati cu Ac clasei IgE sub itctiLrnca alcrgenuLui

specilic. Pe lamcla de sticld coloratA cu ..ro;u reLrhu' se amesteci in canlililiegale slrspensia dc leucocile a1e bolna|ului ce corlline bizollle 5i SNI. Se incu-beaza in tennostat Ia l7"C- linp de 15 nrin. Palalel ;i aialog se pregaiesc 2 probe

dc control: e) lrazof]le+alerger ncspcciiic 1S\1. ia carc hoLnar ul nu esle sensl-

bilizat)r b) bazofile+soiulia tblositi penhLr dilr.rarca S\{. Aprecierea iezultarclor

este analoalli. bineinteles" ca li in teslul irldlrcct de degranulare a bazolilclot- lncazul sensibiLizilii lir Pcricilini in aniLireTi. rcstul a list pozitiv in.l'{"791, dincazur-i. in schirnb. s-a srabilit o coreLalie inalta cLr datele probclor dc aplicare in91.79lo dln cazrri acest lesL a lbsL FoTitir'. crind probele aplicati\ e erau pozili\ e.

fotodau. lez-ultatele hri pot 1i luate in ledere numai ilt corclare cu alte dale de

c.lcctarc cl ricd ii de iabor-alor. Pcn1ru aDrFlificarea \ eridicitalii. el trebuie elic-tuat in pcrioada de re]nisiunc.

-Iestul de altcrarc alergenspecificl a grtnulocitelor esle Lraznt ile laptul ca

granulocilele bolna\'ilor cLr r\\4 leagi Ac clasei lgG fi la rdiugarca S\4 rcspcc

lile ele se alt!-rcizi piillar lc liza lotali. dilninuiind caDflalea dc g|anulocitc irt

proL, a. in calitare de grarulocile se ulilizcazi leucocitele persoanclor ncscnsibili

zate. iar N,1 trebuie lolosite in dozc- care rlu posedi LLlr el'ect citoto\ic nespecilic-

in calitale de conlrol seNest. solutia izololica de cloruri de sodiu aclaugatd la

Leucocile. ill eprubeta cxpcrimcntali se adaugi 0.9 nrl .1c sAnge 5i 0.1 rni cle Nlsi se incubcazi la i7"C in lernroslat. limp dc 1 oti. agitdncl-o liecare 15 rDin. Se

calc!r1!-azi numirul de leucociLe in lioriu irr cxfcricntd pani fi dupd incubar-e cu

S\4 51 in proba de corltroL. dilerel1liindu-lc in normalc 5i alteraLe. ProcenllLl lo-tal dc alt,,-rarc a lcucocilelor se cdlculeazd. srnnind procenlul leucocitelor lezale

spccific 5i procentul lelrco.^itelor ahemte in c\pcricntat rapo r! la leucocilele i1I

ploba de control piinir la incubale cll SN4. Valoarea reactiei inlre 11 fi i09n se

consirlcrd slab pozitir.ir. rnodelat pozili\'a d. la ll pAni la.+09/o fi pronunlalpozitirn dc la 11% gi mai rnult.

lestul s a doledit pozilil in 75'l/o din cazuri la bolnavii cu A\4 ;;i nrmiai la

13 35!'n clintre pelsoanele crre s-au lLatat mcdicalrlentos. dar' 1ir-a simplcDre cli-nice de Al\4.

Rcactiile bazale pe decelarca de cltre leucocite a NI, fermentilor si a altor.substantc biologic active, eliberdle sub acliurea alergenilor. sunt costisitoalc!i se lolosesc in scopuri sliirrtilice. Se propunc tcstul de decelare a histaminei,leucotrieIrilor sulfid0peplidice (LTC,l), fcrn'tclltilor tripttrza in bazofile fi mie-lopero)iidazi in toatc leucocitele. Dctcnuinatea cotlcotritentat a hjsramiDei sjlriptazei amplihca scnsjLrilitatea merodei peni la 809i,.

Rcactia eliberirii iorlilor de potasiu din lcucocitelc sensibilizate este bazatd pc inleracliunca Sl\4 cu IgE coliugatc cu bazolile $i IgE conjugate cu neutrofilc. DLrpi cregarca concertraliei ionilor de potasiu. delerminate prin lotolnetricill supernitantul suspeDsiei de lcucocite. se poate judcca dcsprc scnsibilizalealeucor:itclor

3.Dete innren litltfucitelot T ti Bse s i bilia.ute .fali de uler.geln plczcnt sunt acuilulate lot mai multc date despte rolLrl r'ecunoa5tcrli aler-

genului dc cirtrc ljmfocilele T in declanlar(-a AM. S-au separct clone cie IinrtbcjteI seisibilizatc latA de al10nti1i epilopiai uloleculclor de Lidocajna. arltibioticclep-laclamice. carc pot indllce reactii de tip inriirziar tiisau sinteza de Ac. Sc cotl-sidcra ci scnsibiiizarca lin1lbcitelor T lati dc alcrqcri este prcTand in oricc tipde reactie irleruicii. in acest caz are loc actir alea ptolilcririi 5i difcrentierii lor 5ianlplificarea sinlezei fi secrctici u11or ciloldlle. Limtbcir.lc ll puditoare de monomeri membranar-i l'ata de alcrgcni. posjbil. parLicipi la aceste reactij. eliberAndsub aclilxrca alcr!c|ulLri r-espectiv citoltinc. Cu ajulotui aceslor teste cste posibi-Id delelminalca scnsibilizfuii organisrlului lati Ce o sede de alergene (ploteine.polizaluride. pepticlc) ii subsrrn(e sinlple (a ibiotice si rlte SN4).

Sensibilizalca limfocitelot f se apreciazal prin: I ) deleniillarea cantirdtii decitokine eliberale de limlocitele T irl r'e:rctiile inlribirii nrigrdrii (lnigralici) Icu-cocitelo.: inhibiL i adelenlci Icucocilelor: 2) detenrinalea nrodificdrii rozctdrllacli\e a limtbcitelor T: 1) dctcrmilnrea crefledi prolifcrdrji cclulelor T sub ac-liunea alerscnuhi in lestlll de tfansf'onnare blastici a litntbcirclor.; deleDtinarcemaioririie\presicimoleculeloractivdrii CD...

Tcstul inhibitiei migririi Ieucocitelor (RlN,lL) consti in laprul ci lin1lbcite-le sensibilizate cu alerqcnttl iicriminat (suspcclal) produc linrlbkinc. car.e inhibilnigraleanormalda lcucocitelor- Reactia cvolueaziin 2 faze: l) alergen+linlbcitulsensibilizal => lacrorul lnhibirii migrarii lcucocirelor (limlokine); 2) lactor.ul in-hibdrii migtilii leucocitclor'+leLrcocite =:' inhiLrarea nigriirii leLrcocitelor.

Singele bolnar,ului cu AM in cantitatc de 0.2 ml se anrcstecd cLr 0.[]5 ntl daS\4 (cxperjenlii) sau cu 0.I:15 rnl de mediu 1 99 (control). lolosir pentru dizoh arcaalerltenului pe o lamcla de sticli. in ficcerc atnesiec se introduc a:a-nu[itelc..capilare de igrare'. care se centriiuchcazd. apoi se pistleazd in tenDostat la37"C 18 20 ole. Indiccle inhibiuii migrarii lcucocitcior sc stabile:te prin difc-

renta arilrii medii a zonei de iigrare a lcucocitelor in conirol $i in c\perientar.

Dacir cont|olul se dc'osebegte nu ]llii llrull c1e -l0r)n. rcaclia cslc coirsiclcrala nc-geli\i( ): dilerenla de i0 .109i slab pozjtili ( ):11 )0i/i, moclcl.ar pozitili( F+): >i0-qi, pronL rlat poziti\ i L++-).

S-a staLrilit ci accst tcsl cste lnai \eridic cind nranil'esdrilc acule ale A\1lipsesc. s1'rccificitatca conslituind 76-9%. iir sensibilil.rrea (stebilirea reactlei

L ,. l.'1 ,,, , . '. r: .. i,e.iir'c. -.c r\l .:.' .,. ' lr ' - ,--nitcstanilor clinicc. tcstul cstc negati\ in 9,1.79lo din cczuli. ReTuilatele Rl\lLcorclcazi in 50 809; djn cazuri cu daiele ana restice ii clilljcc- la lucdlo illledjcali. ce a\ eau coililct penrar)cnt cu antibioLice. dar iDr estigrLil in lliLla ma-ililesLarilor clinice aculer in 96'lo din cazuri coillcidea cLr aniLiricTa la persoanclc

cc rlLr a\.eiru corllact pe ralrert cLr anlibiotice. O coinciclenli mai redusa 175'1,;

din crzur-i) a rezullalelor zuNii. cu Llatcie auarnnejLice s-r col]stelat in perioada

aculi ar lDanilestirilor cli.ica. I)csi Ill NiL esle caraclerislici ripultti IV dc rcactic

.rlergjci. rcerstiL nu e\cluclc posibilitatea deteclirii hipersc]lsibiliziuii inrcdiate.

cleoarcce pent1.ll de7\'(rharca rcactiilor alergice esta neccsrri intefactiunca lin11l-

citelorTsiBirLactc.lie?rctia inhibitiei aderentei leucocitclor. Ilslc curr()scuta il1 lircmlura dc

specialilalc ca L.\l resl iLr\l leucocl1e adhcrcnsc inhibition) bazal Pe lilpLulca lcucocitclc bolnalLrlui sensibiiizal la un enlurlit N1 ficrd proPrieLalea de xrdele la sliclar r^11 prezen!a antigenulLri \4. Inclicele clc rJer ialie a adererllei (lD-\)se srabilefre dupii lo 1ula:

IDA: (Am ,\c),^c 1r)0:

ulldc: Arn aderellla in 9'o in prezenla \llr\c ailerenli iD 9.i in probr de corrrol (fi.rd \1).

I.ilniu de sel]lrliiic.lie 0 scaderii IDA esre siruati le 10. Sub accasti laloarc,c..,. (.....,,. J(,rr ,r 'r. ri.i. i' ,.' o' ,crr',. l. '1,.r ..

manilcstil.i clirricc rlc.\\4 la prcpalatclc dc Penicilini. Streptdricinil in doz!'Ir:)0 l0l)0 llA''ml. \'itaninclc B.ll . s a corslatat inhiharec aderenlei leucocitclor. Uncori reactia cslc rnai scnsiL.ili dccat reactia de alterare alergenspecilica a

lr'irnuLocitelor. in accst caz arcciindu-se adeziunea nu nunrai a qranulocitelor.

dar !i a limfocitclor. Pc dc altd parrc. in unelc cazlLri scnsibilizarea se conslatdnulnai il1 reactia de alterare alcrgenspecifica a granulocitelor.

Tesixl {le rozet'are, ceh'l€lorMeloda estc bazatd pc adcrarca critrocitelor umanc din grupa O(l) Ith( ).

serrsibilizale citre N1. coresprnrzallo. la leucocilelc (granulocile. lirrlocite) bolrtalulLri hipcrselrsibilizat la i!1 dat. Suspcnsia de 0.59i, dc critrocile se incubcazacu Nl sLlspeclal in tcnnoslat la l7t'(l limp dc lll nrirr. dupa accesla ca sc spali si

se adaugi plasna bolnarului cu leucocitc ;i iarat$i se incubeazd pe .lj min. dupacare se punc in liigider pentr-u 19 orc la tempcr.alura de.l.C. Se lacc lrotiul sise coLrreazi dupd Ilonianolski celLrlelc ce au fomut tozele. Se nurriri la nri_croscopul cu iniersiune proccnlul de cclule ce au lbnnal rozetc Oilnfocitele sirugranulocirelc. la carc au aderat cel puin I erirrocite) la 100 leucocjte. lndicii ciei lrr^o 5.trt c.'rr. Jcta.r ( r \'.r(l s . Jl- po, t:\.r , ,: ll _0o. nl,Jcr-t p,,,.ti_\'a(--): 2l 159i - prouurlat pozili\.ar (+-+); > 36% cxaqerata ( +.+).

'Icstul de transformare blastici a limfocitelor ('ITBL)Se ulilizcazi la Lrolna\.ii cu reaclii redo te la penicilina. sult'anilarnide. Car_

bamazepini. r'emedii antiinllanlatoarc nesteroicljeDe. Reiclia csle bazati pe ca_paciulea cclulelor litrtlbidc din sangcle perilcrjc cle a se transloma in blastesub actiunea N.f suspeclat Ia bolnavul sensibilizat lati de acest NL Cu cit maiexp lnatd este sensibilizarca" cu atat nrai marc esle procenlul de limlbcire ceprolil;rcazi in lirrme line|e prii aclir.arca sintezci de Al)N. Intensilarlea stintu_lirii linfocilelor esle evaluati pril dclenniidrca procentuali a blastilor clin po-pulatic (]neloda nlorlblogica) sau prin nrarcarea cll timidini tritiirri (iH Id) aAD\ ului nou sintetizat fi rl]isurarea cantilalivi a rcestui izolop incoryorat inAf)\ (rrletoda izoropicar).

In conditij asepticc. suspensia cle liDrlircite din sdrgele peritlric se roa]]td ir1h ei eprubet.: 1) curari (co]]trol l ): l) cLr {llohcn slutirlilti (control lll: 3 ) cu \4 si'e r,Lrbe,,r n.( r,,t:llrl i tinpa(o,r "r,.rr...p.i cir ....r.,,od..,.-' r.. Lct, iu \'-.(....,urcr. rd piR.rr ,o ki (; .r.r \. r.,ti | ,r.0

d. li.r n,iq.Jr nrr'.rl io,,...,1 r".,, r,r.r di rce ul.. i,,.1(.lil..: .. cr i.rto_ciic..nrici si -.nledii- (E0 959,o). nacrofhgl ;i polirucleare. in al ll lca contr.ol.cu IrHr\. cuhur-t consfi dirl cclule Lrhste (7{) q59i). macrolagi. Clirlrur.a cu \l incazul lestului poziti\' conline mai nlull dc 191, de bLaste. celule dc tranzilie. celulcInilotice. uneori ntacrolapi.

Incubiuea limfocilelor T cu sult'anilamiclc a indicat la sensibililale li specificilate- r'.specti\,. irl 78o1, li iJ59.,; din cizLrri. Se conrunicii desnrc,l seDsibiiiute'r .lr- I lB irJcp,.,,1.o ?{l.r 1,..ic ..- l?.f.,r .rrl rcr. , rt I lBl .,1,lI ol'- i rJr:.d<nr.lr c te fu. r;\:. r- r.d.r- .er bil ,"rcr.i3-.,.,rr l.ri .i. dru-f l- i. "(,,r.1 .rInl.,/i.,I lltl ..:.o p.ol-, i rr.rJ."r '...... r,\..t.rri\.. )Li.r\r.,i.(,:1../.[(.. cJrri r.Lr.r:. Io]rr re.r ".tr I,l{ c..c ir, r.,r,Ji ,r.r-rza flecrentci nari a rezlrltat.lor lirls poTili\,e (la metabolili) ii lals negati\e (lahaptcne). a durarei indclungatc si neccsitadj jnstrumentulul special.

'l'cstul amplificlrii c\presici receptorilor fati de intcrlcukina_2DupI adatugarea N4-aler.qcn. r^n cazul sensibilizirii latd de el a liirlbcitclor.

peaccsteaseall1plillciexpresiar.eceprorilorjarideinrcrlcukina_2dupi61gole. care se afreciaza clt aiLrtorul anticorpilor fetd de altiscnul CD25. CD69-cD71.

Contplexul de melocle de lahorotor ce $igard diagnosticul sigur al AMDeoarece probele cutanate nu tot timpul prezintf, o infonnalie veridice desprc

prczenla AM, elc nu pot li lblosite in ca7-ul leziunilor pronuntate ale pielii. goculuianafilactic sau posibilititii dezvoltdrii lui in legitLrri cu anamneza neciara, iar lape$oanele versttlice si lacopiiele pot fi negati\'e, metodele de laborator sunt prio-rjtare datorita inofensilililii $i posibilitdtji aplicArii iD orice pedoadd a maladiei.

Proce.ttl-verbal ul cotnplexLlui uinifi Lle ??lo./e include:L Detcmrinarea in serul sangvin a IgE ii lgc lata de SM prin metoda imuno-

enzimaticd fi,lsau irl lestul indirect de eliberate a ionilor de potasiu:2. Deteminarea anticorpilor suniari. cuplali cu leucocltele bolnavului in rc-

acliilc directe de eliberare a ionilor de potasiu. a lernenlilor-(micloperoxidaza,triptaza) sub influenta preparatului-alerger.

Testul indirect de eliberarc a ionjlor de potasiu era contplemcnlar melodeiinuDofcrmentati|e in 14% din cazui. in pofida l'aptului ca el. la dndul sau, eranegativ in l2% din cazLrri. in timp ce mctoda ilnulolemrentativd depista IgEcontra preparatului suspectat. Folosirea concomitenti a ambelor teste asieutid r:n.rstic r' 'cec'iilor tutJit d(lice ir qoo . din cazurr. i.t.; c..nple,-l l ir,i n nur

salanteLza diagnosticul tuturor reactiilor alergice intelmediare si ilttirziate.I'ntce,'tl-t'erhol al complexului de metode ce dtigurai cliatgtlogtit:t.l hiurcr

liptu ilor de hipersensihilitdIe i:lrclode'.1) Relevaiea reacliikrr analllactice. lgE dependente:

. decclarea in serLrl sangvin a lgE fala de M pdt] metoda imunofennen-tativd li/sau in teslul indirect drr clibcrare a ionilor de potasiu;

. decelarea lgE. cuplate cu bazofile (testul direct de eliberare a ionilot

- de potasiu. a tr'\ttazei sau a mediatorilor).2) Inreeistruea reactiilor de inluliocotltplex:

. dccelarea IgM 5i lgc in serul siiglin prin netoda in'tunofermentati-v5. testele indirecte dc eliberare a iorilor de potasiu. a fementilor..

l) Relevarea reactjilor ciroto\icc li inter.ntediare:. decelarea lgc. cuplale cu granulocitele in testele de alterare aler-

genspeciicd a granulocitelor, de eliLrcrare a ionilor de potasiu:. depisl.uea reacliilor IgG mediate trombocildependenre in testele de

agregare iii degranulare a trombocitclor sub influenla SM.

'1) I)iagnosticul reacliilor celulare T ii B mediate si indziate:. tcstul de stimularc a expresiei CD25 fi a altor molecule dc actilare;. reactia irhibilici ntigririi sau aderenlei leucocitelor. tesrul de transfor-

mare a linfocitclor5) DiaenosticlLl RPA:

. tcstele de lipencnsibilitar nespecillcd a leucocitelor fal6 de agentii ;iinductorii reacliilor alergice Side activare altemativd a complelneDtului.

ln td:t.l cdnd orice test de ldbardtoi'lu SM cste potitit. aceastLL este conlraindicdli pcnhl! adnlini,;trure si nrniLi it utzT i e.\ceptionetl(., c1nd exis[Li neetiIttlea de d ddtninisltat Jtepafttul. se e./ictrrcLr-ti testqrcd.ltttolutti Si itlttodltcereudozelttr tle prohti.

Totodau. rczultatele negati\e ale oricirui test de hborator nu exclud,\N4. iartcslui pozitiv nu plezinti o do\adi indiscutabili.

\u se rcconandd penh u diagnosticul AN1 lclosirea l1elode]or neconi tute.pillogenice. ncintenleiale (electroacupunctura. metodele de biorezonanli. kiiezi-ologia aflicatd etc.).

Inofansililatea penlru pecicnt a tcstclor in vitro este o prioritatc imponanlir a

diagnosticului de laborator, carc pcflritc dc a lc utiliza il] practica clinici.

TRATAMFNIUT ALERG|E| MEDICAMENIOASE

I)upd gmvitatea lnl]nilestirilor clinice 5i consccinte. reacliiie alergice medi-calllentoasc. chiar in cazuri uloare. sullt poleDlial periculoase Ientru \'iala bohta-\'LLlLri. A\l sc pAsffeazi..ill men1.]ria ' sistemului imun pe loati riarlir $i sperartaci ed va disparc sau dinrjnua nu esle inlerreiatd. Pe fondul adminislrdrii corticosteroizjlor (25- i0 mg prcdnisolon). AItl nu aptue. Dirnpotri|4. substantele anti-histan]inlce nu previn aparitia ANl. ci doar mimeazi deburul maladici. De aceea.tratane.lul prolilactic cu clc nu cste ergunlentat. -{cest f'apt este conditionat deposibilitatca generalizirii rapide a procesului in condiliile insuficientci trata-rnenlului efcctuat" intdrziedi lui ill compar-a1ie cu reactia alergica procicsjya.l'n tratamentulAlvl sc urilizeazA plincipiile de bazd ale traramentului maladiiloralcrgice.

'fratal]renlul trebuic sA ic etiopatogenic argllmentat. orientat spre toate \.cri-gile rcactlilor alergice:

1) dc rcgu16. o ndsLrri oLrligatotic ;i rugenE este eliminar.a M. care este

li lln procedcu diagnostic util. Sunt susPcndate toale N.{ adntinistraie. mai ales.cand nu cste cunoscut \'1 r'inolat. 5i nu nunai cel lesponsabii de aparltia R\.Accasli nfislrrd se rcfcrd 9i 1a ltl ce au o structura chin ci cseminitoare. pre-venind asllel dez\.oltarca alergiei. Se lasi nuntai preparalele \.ital imponarlle(lnsulina. in cizul sepsisului antibioticele). E posibili adninistrarca \1. pe carebolnavul nu le-a lolosit anter'ior Si a celor ce n-aLr structLrl.i anligenicc sau chi-lnice ascmAndtoaIe, cu potcnlial de se]lsibilizare minjt,l1. Pentru a decide care \4poatc fi aclministrat, se cfectueazi testele de laborator (teslul Shellc!), rezullatLrlcirola se poate oblinc in 1 I ore. Doza incipienrA trebuie si collstituie 'i. dinLro,l rc,lc.rtic- J,rnj,r\.r cc pto\o.i <. .bli r 'ual tc--r,r:

2) se indici dicta hipoalergici de bazi. ce prclede e)icluderea produseloralirrcr'ltare sau a conlfoncntelor' ce au detellrtinante antigenice comunc cu Fre-

: 322

paratcle medicamcntoase. Esle utila folositca in cantitatc ntarc a apei !i ceaiului.dar nu a bdulurilor compuse:

l) tralamentul ctiologic constal in mAsul.ile ce pre\.in pirrundelea $i absorbtiain conliluare a Nl incri inat: spAIal.ea ston'iacului. clister elacualor cu adnrinis-tarca pLrrgetivclor'(sull'at de tragncziu. sare de Karlovar.a 15 g la un pahat.deapd). timp de I 2 zile. adnlinistrarea enterosorbentilor (ca$olen. poliphcpon.cntcrodez- enterosgel) in cazul cdnd ]r,l a ibst administlilt intem.

In cazuri dc RA la substanlela radiopace iodate, un ct'ect bun are adnlinisffa-rea tiosullatului de sodiLr i091, I 0 n]l i/\, N 10. El esrc contraindical in cazul AM.r \repd_1.clc..,.lrIrlJIiJe.'c(rcc((urri ;t .p.' ll,idr.(i. ir, ,ri ur.._ . ir'c

la Penicilina (nu cele semisintctjce). se irdminisueazi I rrl1n UA de penicilinazade2 ori laintehaide6 S orc. in cazul adminisharii plepararelor de Penicilind

depou. ca sc jntrodLrce peni la i oli 1a intet"r,al de 3 zile.Daci Ni este introdlrs ir'\- acrl se lasa in veni pentru a introducc alte \I de

urgenli (sinlpatorrljn'letice. corticostcroizi. blonholidce. cardiotoDicc) pentru cLt-

parca reacliilor sistcntlce lraYe:,+) u-atamentul patosenic esle diriiat sprc inhibatea ntecanisnelor. de baza

ale reactiei alergice. llind strict individual. Scopul fanl.acoterapiei estc trata-Dentul sinrptomatic. odentat spre dill nLnrea !ijugulatea simptonalologici. i1l

legdlura cu caie lapt intensitatea tlatamentului estc detemiiatd de caractcrulreacliei oranilcstiri locale sau sistcntice) ii r]ivelUl de gra|iratc.

In reaclii alcrgicc u$oare cu irlplicarca histar]i]lei- se indici intem al]ti]is1a-minice cLL acriLrne rapidi si de luDgat durari din di1'edte gr.upe: Loratadini. Ac -raslina" Cetiizinii. Astemizol. Ebastilla etc. Trebuie nentiolDt lllptul ca acestepreparalc su]lt eliciente mai ales in cazurile ce evolueazi dLlpi tipul I dc reactiei:!etgicir. mai putin eliciente in tipurile II 5i lll de reacrii iuiun.. fi practic nu-s e1l-cicnte in ripul l\/ de reactie alergicA. Ljtiiizarea lor esrc totufi rirtionala. deoar.eceblocheaza receptorii H.-histanrinici i11 cazul cand histamina se lbrmeaza plinalte macanisrre (irseudoalergice). IJil,)raTina esle un derivat al Fenotiazinei. djrlcare cauzd adninistlarea ci e contraindicatd in AN,I condilionare de pr.epar-atclccu slructuli chimici ilx-uditi: -{minazini. Lclonleptomazind.

in cazul unui lmtament intlelungai. preparatele antihistaminlce se schimbefiectue I0 1,1 zile. Aceaste se re1'eri in primul rdnd la antihistarlinicele dc sc-ncralia I. Antihislin]inicele dir generatiile unnitoare (ll. III) pot li folosite maimult timp.

Se utilizcazi Peritolul $i Ilepirdna. care erc si o actiunc antiscl.otonjnica. jarfjnsetul. Azelastina Si Zaditcnul stabilizeazi membrara mastocitaLi. Heparinalcagd !i complcxele imLrne ci.culante. FencarolLrl accelercazi actilJitatea hista-minazei serice. io cazul in care sirnptonatologia persista. sc admioistfeazar antj-histaminice patcnteral (i./[r). iar daci se renrarca tendinta spre p.ogresare. se ad-

ninislreazi corticosteroizi parcntcral (i/v) in doze de j0 110 mg.ic prednizolon(-1 l6 nlg L)c\aiDetazon) cil mai de\retlte pcrLl.Lt a prciutimpina gener.alizareaproccsului.

in reactiilc de grar itare nledic se a.llninistfcazi antibistarrinicc patenteral (li-polfcn. Suprastin. leritol). I[eicieila ncestor rtallev|c ilnpuue aclntj[islmlca cor-licosteroizilor enter-al sau pa.rentcral. la neccsitate. Iieca.c 6 ore cu matirea clozei.Corticoizii sunt indicati mai ales in rjpLrrile 11 si III de rcacrii alergicc. pe o cluralepAnd la 1 lurd. cu leducerea lreptali a dozei dupi 2 sa4rtdr]]ii]1i de traiament si u1i-lizarea renrcdiilor ce stilnuleizi funcLia collicosuprarcnalelor. (uudc cu liecvenfluliraiialti si inductotc,rlia r'n rcsiunea sltprarmalelor.- Gliciran Etimlzol).

ln cazuriie gravc, cloza conicoslel-oizelor poale atinec piri h 1200 g dcPrednisolon in lJ ore cu spitaiizar.e dupi acoldarea ajLttorului rlr-!.tent in sectiiledc terapic intensird in cazul locului iilafilactic. sindrontuluj Slerens-Jolnson$i I]e11. L,lijmele sindroaire neccsiti condilii steliie. Se aplici niisuri pentrunonralizarea balantei hitl.os:line. acjdo-bazice 5i pr.oteice (iichid pini Ie 4 5 Iill2,+ ore- srrhsriluenli ai plasnrei sringclui). hemosor.biia. plasmatirezir. iu cvulleziunilor inllamatorii extinse aie piclii qi nucoaselor are o impoftanti deoscbitilrahmcntul topic cu implicalca speciali5tilor (dermatolog. oculist. sLonlatolog.:i'r.t. lo:. r.u ,, . n ,,\ .oloi',.

Reactiile sistentice de ljp analilaclic ueccsiti inLen cnlia urqenlat cu rentediipentlu restabilirea echilibr'ului r.ascular;i prercni.ea conplicaliilor.oraanice tal-di\e. Dllpa suportarea Socului analllactjc. bolna\.ii necesilii un trelallent cu cor-ticostcloizi limp de 1 3 sipriniini. pcntru pre\cnirca conplicatiilor lardi\e.lirlfarlea multor orqanc li sistemc. Anlihistaminicele. ca 5i irlisur.ilc de reahiljtare..( lrJ!l j,r r.rL( .c l.r'J.r r- r , tl' J( l , l,r

l-ratamcntul sLlplimcntar include dezinto\lcar.ea (terapia inl'uzionalZi- plasrna_'( e/r..(r'... b..'1.r'c r,l'r. rc"l.cr..,oi rr',,...i ,"r, r. ..ciJot,r.ic. L,rle r-lei elccholililor. Tlebuie luali in colisiderare posibiliratca dez\ olrdrii reactiilorpseudoalereice la solulii. irrdeosebi dcrtrani 5i hldrolizati proteici. iar rureori sireac!iile alet-gice. Dia accst nloti\,- e prcferabilai adminislraree solutiilor de siil-urjfi g1uloza in l'apoft llziologic de1:2.

In asemciea cazuri e ralional a aplica irtrihitorii protcazclor. chirilielor.conrplerrcntului. Sc folose;rc Aciclul cpsiion-arrinocapronic (se inhibi plas_rninogerul, cornplemclllul). liisilol. Corh.icel (sc jnhibar calicreina ctc.). .luoi

r.li,.r i- lcnos.-zci Hen Irrjtl:,ca:. 1 ,.. , hi .r.,r.rl .on.ne r,.-rr.lLi .

DJc-.rtc. Lr.til- ir..rrrr.c r h. r,-,, ,r ,. e.,ri r.c. e (.r. c r rr- bulr "r cLrconrbustii. sub carcasd. in conditii sterilc. Sectoilrcle alectatc ale piclii 5i rnucoa_selor se prclucteazd cu solLltii apoase albastl.lr de metjlen. \.crdc de brilianr. spra],cu anliseptice (Furaciliii). tJlcj de catrina. lnices $i allc frcparale chcratoplasri_.c. \lr.ca.e e .c nr. J!rc ./. cr' ., 1r, . L - p.-o'.id.rcI or.jr L tU o c- k. -r\

ir glicerini. carotolini si enrulsii anricombustilionale (Alazol). in stonatir,t cutinclura de romanita. Rolnazulan. solutic apoasA de coloranli anilinici etc.

li hatamcntul alerqiei tltedicamctltoase sutt necesarc lilrlitAripe toati dutatatelapiei auxiliare. Daci. irlsd. c prezert pruritul cutanat. sc adiirislrcazd jOo/o

solLrtie cie Iiosulfat de sodiu intralcnos (cula 10 I5 injcctii). antihistanrinice(PeIitol. Suprastjn). Se 1'okrseStc balncotcrapii, auloserotcrapia. Conha edcntu-iui Quinckc se indici arltihistaminicc. (;CS. preparate diureticc.

hezenia eruptiilor hernorapice sen:esc drept baza llcntru prescrierca Aci-dului ascolbic. Rutinei- \ itaminci K etc. La asocierea sindronrului hematologicse utilizcazi ilasa llombocitaIi (t]-olnbocjtopenie) sau eritrocitarA (anentie) sauleucoconcenhat (agrauulocitozc).

liatamenlul lor-Drelor sut'racute $i clonice ale alcr_giei medicaDenloase frc,zinti anumite palticularildti. De rcguld. acestca se depisteazi in utrna lni1]adiilorpr'i..'n rrlc r lLrcrirL'r'' rr<.1'."1'. l.Lcr'. r.-'i r'...t'tr'ei t1r'trj<r.tirc. irr rr(5 -cazur-i e ncccsar de a aplica terapiaL de elilninare. deci excluderea contactlLluicu alerllenii cauzali. iingajor'ea la rDunci a bolnar,ilor Asfel se ra preindotpinac\'olulia la ei e proc.sului. asocierea alergiei poli\'slcnte la a]le grupe dc aler-geni, se la rDcntine capacilalea de ntunci. deSi cu pierdcrca parliala a acti\.iiitiiprotesionaie (indeosebi 1a surorilc medlcale). Conlingenrului dat de bolna\'i leeste indicati teripia antirccidili. Ea ioclude llfiloacele desensibilizirii ncspe-cilice gi specifice. Pe lond de acutizarc se aplicd il1heg co[tple\ul de preparatcantialersice: antihistnollnice. antiserotonine. antibradichinine (Prodcctin5. An-gini i etc.). uneoricstciustjllcald iDtbinarea H1, ii tJ2- (Cjrnelidind)+lociltorii-precum sl a coliloliticclor (dc e)ienplu. Belaspon ctc.).

In pcrioada de |enrisiunc se el'ectueazi cure de histiglobulina. alergoglobulini. histamini. \,itanina A. prcdccesorllot B +arorinei 5i |itantinei E, carc posediactiune o\idartd.

Cu succes sc aplicii auloserotcrapia in asociere cu altc mclode de tialanlent.Serul de la Lrolnal se obtine pe nlisura atenudrii DricSoririi tltarilestarilor cljtli-ce- iar tratamelttul sc r"nccpe dupl calDtarea procesului ecut. Curele includ 5 i0injeclii zilnic salr peste o zj io I :1 puncle intfacutanal cele 0-l 0.2 ml regulat iniircarul de alcctare. Dupd cure repelaLe de autoset.olerapie electul se intensilici.

Rezultatc bLne in io.lrcle cutarute dau acupunclura. curclc de heparinoter.a-pie (irlrracuta. crite 100 100 LIN). diverse bdi. indiridual e illdjcali Iiziorcr.apia(in regiLnlea glandelor suprarcnale elc.).

Tfalamcntul exlern local cu utlglrente 5i suspensie trebuic limitat. F_ste ulilnrsi ales in procesele cutanatc localiztte subacute si cronice (den!atite- cczene).ln caliLate de unguenl antipruljginos local anestczice. se iirlosesc ungLrentclc sul-foihtiolare. boroihtjolalc cu adSogaret allestezlnei. ungucntului dallalanic: cd[dnu su[t ef]cicllie ahe preparaie. se ulilizeazi creirele cu GCS (Sinalar. Flucinar.-

325 :

Locarten. Oxicofl etc.). in cazul unei exsudalii pronuntatc se tecoutanda conr-presc cu sol. dc acid bor.ic 2910. sol. rezorcini 0.259i, apoi cu pasti nafialanic!.f p..il'il. ar I'i,/r.-d p...c..r.,,. Dc.r.ce.r c n..i d.:L.r,.nr r,rLr.i ./ <rJt:Ien cl^_ l' Ir,..t.t(.cr'er.r,:o.t.t.t,rclatr.t(.,tr.i,.t(t.....g.ri.311i,1.p1...p1_,1.anlibacte elle). Conconitcnl. in 6e.ir. caz. e rational de a erperimenta pr_clenti! plepararul indicat pe un sector limitat (:-5 cm) de af.ectare- pcnr,.u

" "fol.in""electele adrerse la utilizar.ea lui. A.lesea. utilizarca uneuenlejor. suspeusiilor.complesclor pc sectoatele localizate alc l]1auilcsuriloi alctgjce cutanate pr.ovoa-ci acutizatea bruscA li gcneralizar.ea malaclici. Conconriteirt terapia intelnd sarr'rllJnJ:,rtl3i.Lrrr \-.(ts!t n,,, tr -rpd

ln fomelc recidjvantc. lente ale aletgiei trcdicantentoase itLFun sir cle cazru.isc lolosesc tbmelc prolongate de cofticosleroizi (Kelulog i.a.). care. actionrindun tinlp iDde[ngat. pernit uneor.j a obtjne o relnisiuoe stabilii.

TmtaDeutul conplicaliilor cu al'ecrarea prepondcr.enG a orlanelor scparatcse cf'ectucilzi dupi acelea;i pri[cipii. cu ap]icarca ntdsu lor cLtncrcte, spcciliccI1ecarL[ caz,

in uncle cazuri de AN{. suspendarea Sli{ esrc inposibili. cliar dace cle rin r.. Lrzalc.reriil, r . cr .iie,l.l'.",cr:ioji,.rs,. ir-I ":ldoolni.\ rLdrbqLzahtuat" la bolnavii cu SIDA hiper.serrsibiliz!t la SNI. unica e{lcj..nral. Siiuatjjdl -l .rce o,, api,r..r irr cr... t.ce5i.".,.rJrr: 11.11 ril qir.,eJ.t .,. t..,frrdt. r-carc hipcrsensibilizarca estc cLI]toscutd din anan]rezd sau clupi r.ezultatcle pro_belor cutanale sau de pro\ ocare (necesilatca adlnjnistr5rii Irericilinci la bolDalijcu erdocardjG scptiod. neulosifilis. la grar ide cu sjlilis. a serur.ilor hctero!cne inj.,/ lr-lJ .t,. .rLno,l:r\s rlcc i-i. r,tut,cubul., \ii..r...Jr.. .,tr re erti\'5 h unele citostatice). ili aceste cazui se etcctlleazij dalr^ltl://7., p.o""i:].,,ce pemite bolna\Lrlui cu AN4 Igl.-mediati si oblind tolerarla jatA cle pieparatLrll)r(.ricJIc105.l(.-cl..t,.C(.tcrJe..e .r'iz:. j J-. ct..c L U ,. r r,r i ,rlo., ,.. t..otinp de cdte\a ore (.1 6 ore la penicilina) sau zile (la Insullni) a dozelol lrcnlatcrcscande dc SN.l. ircepind cu doze ninimc (l:100i11:) l:1000) din aloru,".,p",uiicA slabilite pdn tcstarea cutanatA sau iestul clozat ir,\. Se practici calea peroralisau iir. iu uirimul caz, ficcarc l5 nirure clozele se ciubleazd pind i" "i;-;.;;dozei terapeutice. Sunl .lcscrise fi caalri de desensilizar" u Al\1 Igl, u.n.r"ii"t"(AspirinS, sUlllanilan]ide, Alopurinoll. care dur.eazi zilc sau sipriinr-ini. Dcserlsj_1izarca se electueazi nLlmai de cdtae nteLljci-alcrgologi in clinici rnari si centrelede Inrruologie Clinica si Alcrgologie- in seciiile cle l.eaninlare sau saloancle dcterapie intel]si\'5. a|dnd 1a dispozitie rmsa anrisoc. Estc oblilarodu acordrLl int..i. lLr".rrr, . Lr.. oc.sr .r:..r'..a ....t(1r,.,-/-..tt,-!oocfir(- ..r.ti. n'.. - jl.r.

:326

PRAFILAXIA

R\ la M sunt nunteroase $i de o mare varictate clilicr. Deii se splute ci nLl

cxisli l\'1 f:rd RA. prele rea lor estc posibild sau cel putin se poate sara[la ointdrziere a aparitlci lor. \{e1oda cea mai optinri si elicierla de diminuare a liec-venlei reectiilor alcrgice la SN{ este prescrierca corecla a N,l. jLlstificata de shreaclinici. Pentru aceasta esle neceser si sc fcspecte. in primurl rAnd. principiilelundamentalc de prescriere li administrarc a l\,1. Acestea pot Ii rezunata as1l'el:

- intczicelea adll1inistrdrii oticdtui tlatalnenl lira o indicatie prccisa;iius-tificatd a N{ respecti\'. Admjnisirarea N4 trebuie si se electuezc in dozetelapeutice. liind cunoscut laptul cd dozele sublelapeutice. la fel. pot i'r-duce R\:

- r'c\:izuirea peliodici a medicatiei in funclie de e\olutja bolii $i aparitiarcactiilol de intolerantat:evitarca pollpragnaziei. cu precirdere a asociedi N.1. ce spore$te risculaccidentclor sclere (preparatele pelicilinei +

^ntiirllalllatoarele nestero-

idiene):lblosirea cdilor dc adnlinjstare cu rjsc diminuat de aparilic a reactiiloralergice (calea orald):

- retiielea bolnar.ului srb conffolul n'tedicilor nu rnai pulin dc 20 ninuledlrpA adn'ijnistnrea parenterala a \,1:

identillcarca la tinp a R{ minore. cleoarccc. in majo tatea cazurilor. RAse\.ere sunt prccedale de R.{ Dirloreiasigurarca oabinctclor nedicale ii a salilorde tratanie t cu truse medjcalc dcugeDla (selirlgi. Adrcoaiini. co icosteroizi. antihistarrinice injeclabile):

- intbmaLizarea epiderriologlc6: orjce caz de ll.{ majord trebuie comuni-cat la Centrul Eraluarc Clinlci 5i famlacovigilenti a Instituntl0i Narional dc Faflracie alRepublicii \4o1dola.

I ln rol deosebit in prolilaxia AM rc.,inc antonnt,:ei ulergologlce. Bolnavultrcbuie intero{at desprc toate R \ la M administr.ate. O iDlbrmatie prerioasi poatelurniza studiul inscripiiilor nledicale din fi;iclc medicale. O atirudine supe l-ciala pri\,ind stabilirea ananDezei medicamentoase Si ilscierea datclor cLllesedin ccfiificatele nedicale poate cauza pretenrii dill padea bolnavnlui in cazulapariti.l RA.

Cca nai sensibili metodi de diagnostic al rcactiilor acLrte generalizale lgE,nierliatc Ia preparatele proteice este testdt.aa attLt elLi. eLctuarca cireia estcobligatoric inaintea adlninistr-irii seruriLor imunc heleroqene- in scopul diiiinuain 'l'ilir.rr::rczr,,h rr' .octrl.r. 'r:t b.r'..

Pentru preparalele neploteice. ce induc ntccailisme halrten-mcdiate de Lr'" .ri-

Penjcilina. lotodat5. rezultatul negati\ al probclot cLltanale nu poale e\cludcposibilitatca dez\oltirii nlanil'estiirilor clinice ale alergiei la utilizree M. Lipsatestelor simplc de screenine in \.itro de deterntinare a hipersensibilititii la S\.1t-ace ca testarea cutanala. care esle u$or de eiictuat. sensibile ti idbrmativd inlr-un timp scur_t sI fie uu procedeu de selectale.

Posibiliratea aparitiei scnsibilizdlii boLnavului ia adnlinisrlarea peroralA a \{este mai lnicA conlpalati! cu cea parenterald. ilr Rr\ se de^olta lnai rar Si suntlrai putin expresi\e.

Cel nrai mare sc de apa1.i1ie a RA cstc conditionat de admiDistrarca lopicd aSM. La adminislralea parenterali este optintd inlroduccrca S\4 in lrreurbre. ceeacc pelnite. itl caz de IiA. de a aplica un qarou gi de a linita rispendirca SNI.I)upd inicctare. bolnavul trebuie sd se allc sub suprareshere timp de l0 mirt. incaz de predisprnere la rcaclji vasotonjce vasculare, Str1 trcbuie adninistrala inpozilie orizonteli sau $ezand.

Posibilitatca sensibilizirii sporelle la administr.area indelungali ii lieclentia S1\4. iar riscul apariliei reaclici cste ai moe in pinele luni de lratarreDt.

In caz de aparl1le a R \ Ia SM. dupi anularea SN4 fi jugularea simplonrelorclinicc. bolna\ultrebuie inlormat obligato u despre rcactia suporlati. I necesarsi nu i sc adDitlistreze M suspectat. prccunt 5i aDakrgi sl|Llcturali. capabili Je adeclanta Il.\ in \iitor Sc vor recouanda pc viitor M altcrnati\ e. E neccsar si seerplice bolnar,ului irnpoftanta inlbnndrii tutuor iiedicilor despre plezcnra A\4;i a allor R \ la S\1 in hecut. Pc lbaia de titiu a lllej de boali sau de ambularor cucel ncali rosie se notcazai plezenta A\4. E de dorit ca trolna!ui si poarle o britaratspeciali sau o cifticicA cu inlinnaria despre S\1 pe cat.e tlebuie sA le e|ite.

in caz de necesitatc r,iulai de ad ilistr.al.e a S\'1. care iD lrecut a pr.odus ll.{.nrcdicul trebuie sA corelcze beleficiul si scu] de administrale repetari a N4. inacest scop au fost elaboratc o serie de schcmc. ce perotit de a adnrinjstu cu si-guranla nla\imd trataDlentul medicamentos sau investigatia necesari. La acestcelobordr'i se releri schemele dc pr errerlt.all a. d?tcnsiti:otic ti tettul tlo-4t.pentnl a decide cill este dc rteccsare adninistrarea S\,1. nai alcs in cazul uti]izdriircpeute a SI{. esle soljciut consultul l]tedicului specialist. care decidc ce estenccesar penlru dPlicarea halalnentuitli.

r\ceasti iolonDatic trebuie rellectati in documenlatia mcdicali. E nccesar sat

se obtillar acordul pacienluhd. carc tr'ablLie pus la curenL attit cu riscLrl potentitll al'',rcd.rii..at .c|rhrir.c.rJ<L d. Lrrcrt. irlt:t lL, dt: r..-tri.ti :cc\cl.rJC

administrarca B-adrenoblocatorilor'. inclusiv in pjclturi ollalrnice. iar in cazulastlllulLri bronsic. e lleccsar sd sc clcclueze collcoltilellt controlul total asunrtnalarliei.

Desensitizatia poalc fi e1'ecluata nruuai de un alergolo! erpcdDeurat_ l\Iedi-cul trebuie si 1ie decis si continuc sall nu proccdura in cazul aparitiei c,.rntpli

caliilor. Aceasla se rel'erd !i la aparilia reacliilor isterice. condilionare de fllcabolnarului.

Pr.emedicatia. Adrdnistruea prolllactici a conicosteroizilor si andhistam;nicelor 5i cornbinarea lor'cu B-adrenoninreticc dirninueazi eficienl liecverlla ligraritatea redcliilor analilactoide la inrroduccrea subslantelor-r-acliocoDlrasle ce

coDlin iod la bolDa|ii care au avut astfil dc corrplicatii in trecLrl. Ed esle elicienlS

5i in cazul adn inistriaii iDtra\ e]loase a mioreia\antelor. opiodelor'- de:itanulrti.proiaminei- dar ;i in cazul ciiDd necanismul prccis al ILA nu esle cL[loscui. oschemi prelede adminislrarea a I doze a cAtc 10 60 mg de Plednisolon liectue 6orc. apoi se indici uD arllihislrmir c. Altd schemi prercde indicalea Predlisolo-nultl in dozc dc I mgikg 1 2 ori pe zi tirrp de 2 zile. iar a 3 zi o dozi tnai rrici.drpA cale sc introducc subslarla Iadiopaca. Pentru piofilaxia reac!ii1or alcrglcc.in caz dc inlen enlie clirurgicali rlrgerlti sau e\lraclie a din!1or la bolnavii cu

anarnnczir alelgologici li l'amiacologici agrd\ aLa saLr in lipsa posibilitelii de cu-

legere obligatorie aacesleja. cu I or-i inainle de ntaijFula!iile prccrrnizate i/r. inperluzie. se introducc,l (ll) mg de De\a elazon cu soiutic izototrici de ciotur'ide sodiu;ji 2 lnl de solulic dc Ia|eghil clr solulie izotonicd sau solutie de glLF

coza 5g'o. Premcdlcalia poate fi efcctuali intranruscular sau peloral. in liurclie de

info-rmatia pan eniti.In accla$i timp. aceste scheme nu sunt cllcicnte in pre\ enirea reaciiilor sna-

filactice IgE-nediate induse cle S\4. Din acesle coDSiderelllc. l'lll sc cfcctueazilr-rJ err .rl p o. .lrcl c r. |l.c dc dc.e_.it' 'u "rq ir 'c L.rl Jo or.

: rc..l .../. D_-_

medicalia doar va masca reactiile neinser late la concantralii reduse ale sub-

stanlei" dar nu va pre\ eni reacliile gr:t e pi glcu cupabilc ia iutloducere! dozelormari dc \'1.

Desensitizatia presupune ellcllrarea unui prtrcedeu special. in u tla calLtia

bolna\xl cLr Ieaclie alergica gelleralizati IgE-mediatir. conciitl,.rnati de sersjbili-tatea mariti la S\4. capdti toleranli" cc-i pernite un anurDil tirnp sa sworle in-troducerer \4. PloccLlcul dcscnsitizaliei urgenle se reduce la introdllceraa" tlnrpde cdtcva orc (fcntru pcnicilinar) sau zile (penlrll insulini). a dozclor de Sl\4 cc

se majorcazd treptar. incepeDd cu caDriLili n1ioi1ne (1:10000 1:1000 din doza

lerapeuiici) sau L,/,,, -rr, ,, dirl doza 1a care a lost pozitiri proba cutanatd sau testlllinlra\cnos dozat. Desensitizarea poaLe li ei'ecluati pe cale orala sau parclrtclali.iu furctie de starea bolnar ului. de experienla sau prel'erintcle medicului- I-a ir-troducerea inlraveDoasa a NI, dozele se lnajorcaza dublu la fiecarc Ij min fAnatla atinger-ea dozei terapeutice- Fiecare dozi de N{ se inlrodllcc lcnl. pfintr-ur) ca-teler iulralenos inlr'-Lltl volurD rric de soiulie izoloricA de clolurd dc sodiu pcntrua obserra posibilele rerclii. Daci ir lillrpul desetsitjzaljei se dczlolti R.{. ca

trebuie jugLrlali prin adminislnrea lemediil,I antialelgice. apol \l sc inrrodu-ce iarifi. dar lnai lenL. Ulilizarea acestei sche e n-a indus ,:l.zroltar'aa locului

329 -

analilactic nici in limpul dcscnsitizatiei 5i nici in tinrpul tr-fiamenlului ntcdica-Drentos cu dozc redlrse. Aproxirllllti\, la r/- djn bolna\ i in limpul desensitizalieirp.!,b,t tr.rr,/it, -it cruotii ('1.,t-t. ?i nr-i . (rr( rr!cc.r.t d! ra .i.re. \rrrra r.

unele cazur-i era nccesar de a nodilica dozcle sau/fi dc a administr.a ut tratamentsi ptooralic. I)upA terminarea adnlinistrdr.ij SM. hipeGensibilitatea r-eapdrcapesre 48 orc. Accsle anoperc suit Lttilizatc cu succes in cazul hiperscnsjbilitiiliila antibioticcle BJacta]nicc in anamncza Si a tesleior cutaoatc pozitivc la de1er.-nrinantele majore li lninorc ale Penicilinci. in cazul reacriilor alersice sisteniceIa lnsulind qi la ser-ur-iLe hctelogene cu tcste cnanate pozitive. La ntulti bolna!idcsensitiTatia reuljld conduce lil dinrinuarca sau disparitia reactiei cutanate Fozi-tive. in panicular. in cazul sensibiliiatii la anrinoqlicozidc 5i \iancomicina. Suntdescrisc scheme de desc sitizaLie nu nuniai in LA lgE-ntediate. dar ii in hiper.-sensilizarca la Aspiriua. sullanilamide. Alopurinoi. care ncccsitd o durata maimare (zile sipt5nlAni).

Testul dozai este ulilizat i| cazul cend medicul are inccrtiludini privind ca-ractcf.Ll alergic al reacliei la admirisharea S\4 din lipsa diilelor. ammnesticcprecise despre rcactja precedcnti salr de lipsa caliicirii Str1 ca preparat- carc.de obicei. pr-oloaci astfel dereactij. Testl dozat sau inuoducerea eradati a SNIpenrrite a stabili daci estc inolensir d pcnnu boha\ irosiLljlihtea de a adntinistraSl\{ concretA. ,\cest test cste ulilizat frac\'ent. cdnd bolna\ ulul i s-a rccolnand;:tsi nlFsi administreze diliritc anestezice. dar situalia il impune si accepte anes-lczia localA.

Princjpiiie tcstului conslau in laprul cd initial se selecteazi doza l\,1- carc l1upoate produce R\ r5avi. conconitctlt cu rralorarca ullerioara ii relati\, ralidd adozei pini la dozd terapc ici depliri. Acesl prirclpiu pernirc de a deterninaaparjtia RA pa.d la inuoducerea dozci ur]]]dtoarc- iar teacliile declaDsatc sutllusor jupulale. Doza iiiilialA. dmpul de lnirjre a dozei $i il]ler\alul intre admilis-rrtul depinde de natula SM ;i de ursenta. penttu SM aclninistrate peroral dozauzuala de stan esle 0.l 1 mr:. apoi se introduc consecutiv 10. 50- l 00 si 200 nrc.Pentfu SNI parenter-ale .loza de srarl conslituic 0.001 1.01 mg. Daci se prcsir-pune dezrolrarea Leacliilor imedicle. inrerlalul intre adnrinisttir.i constituii] ll)rninutc. iar durata Frocedcului ocupd 3 5 ore. penhLr rcacliile de tjp inlarziat.inlervalul consrjtrie 24 .:18 ore cu o durali roteli a testului de 1.2 siplinani sinlai rnul1. Reactii gra\.e le utilizarca aceslLli test au lbst inr.egistrate rat. Alsorit-r"Lrl J((r :, rrl r,azLrl rc. c. ri ii dr r r i.rii|ii cletJl(. \\'r^t.ld\.ur ' tK\'..r tr ln./1 ..c-\r(/ctr'. t.t ., rr. ., r l_'

:330_ _'-

Scltenw l2

Algoritmul decizional in cazul [ecesitilii administririi repetafe a SX,lbolnavilor cu RA in anamnezi

PrcItlaxla. it1 / nclie de locLl. tinpul Si contingerl,1 de persoane ce necesitisA fie protejate. se inlpafie in:

1. Profilaria primari odentard spre anticiparca clezvoltarii Rr\. Incluile r.u-ndtoarele l1lasui:

paflicipatea Iucritorilor medicali dc toatc ni|elurile la stabilirea si c\'j_dcrt:cazt.il.'r oe M Jlir l? c rdi I oe le.tare c:tricJ. prccLrr. ..-;:az-."Jli ri,ririi l.rc\:lrrtc.o, nernti.snet)tnt lhlc.ig i1p"d11 q.r 1,.6.crt.;liri r_crcor .crul:i c.t alrieene):cdrciniiJn,i!(r.iceJsr 1r'l or:.r.ri.rrr.,_lui. e\cluderea polipragmazicj:

- aliDenrarea rationali. diminuarea folosilii adili\,elor alinlenlarc ;i supli_lncnlelor alirncnlare:

- ret'uzul administtlrii antibioticelor in scop pronlactic:

331 :

AM confimar; s.u presupusa in andmnezi

E posibili administrarea SMaltemaiive, ce nu provoaci

rcaclii incrociiate

SM altemativa potriviti, ce nuprovorca reaclii incruci iare,

lipscate sau nu are cfect

Testele diagnosticeveritabile nu-s accesibile

Teste \![t3bi]e Llc diirgnostic

rilia RAla SM

Tratameniulpoate fiinceput

Tratamcntulpoate fiinceput

E necesar alipreparat sau

inceput,desensitizalia

cxcluderca adninistririi prcparalelor penicillnei persoanelor cu ll.raladiilungice alc pielii (scnsibilizare ocLrltd):culegerea 5i analiza deuliatA a allamnezei alergologice 5i lamracoloqiccr'-i 'l<- a.lr, ini.rrarii"r.arui Vt

- r acclnarea oportuni contra ntaladiilor iilectioase in scctpul pr.e|e|irii introducer-ii ulterioare a ser-urilor cLtratile antito\ice:

- inlocuirea adninistrarii preparatelor medjcanlentoasc inalt alergizante cLlcele lnai putin pericr oase:

- ercluderea adnirlistri]'ii S\l gravidclor $i il tinpul aliptiu.il copilului.2, Profilaria secundari prevcde prevc!tjrea A\l h bolna\.ii car.e suferd de

nraladii alcrgice sl presupune:culegerea niirulioasd a anarnnezei lbrmacologice; in cazul depjsririiAN,l.sc n'tarchcazd documel]latia medicali cu indicarea nlanifesllitilor cliticc5i S\4 sensibilizante;

- admirlislrarea \4. c-- nrr rrr .lenaritiaute a[tigenice conllu]e cLl freltaratu1. care a provocaL,\\,i. \,1- ce au de.rer]rinalte antiqenice asetrdndtoare.sLrnt prezentate'it1 /dbr,r/ _i8;ljnilarcn administtirii [4 pe ca]e par.cnterali. indeoscbi iriravenoasa:

- linrltarea tblosilii \1 ..depou'li a schL'i[elor jntetmitentc de traLalnent:- studlul ntinulios al anamnczei itiergologjcc. pr.ezenla atopici faniliare

este o contraindicatic pentru indicarea preparatclor inah alerqizanle:indicarca nundrului necesrr minint de NI. folosindu-se fiziotelaoia. fito'.r':1.io. 111.1.,. nzi.-. :rc 1..tr.ru- r c-r',,e od. .rl ...r.-.;. (,tc 1t:;.,r.11:linrirarea lolosirii N4 nlLrlticonponenie (Teolidrinar. Soluhn etc.).

3, Profilaxia tcrtiari se electueaza pentrlr persoenelc cc au sultotl3t un Soc*rrh1r..i-..,tJ-.,1 rl.( . - r(.r.!l tc.rrrii-r\\ rc\\t ,,rr.ltcrrr,,:ri dclun!:a dumti de contfol asupra lor:

-rr-'a|c- \l ,i li t.i, .-c .rr r,. tr. o u:r'c,:claborarca unui plan de trauntcnt in scris pentru bolnav;

- instrlljrea si fu eningul bo IDa\ iloI: inclusi\ or gan izaiea sco iilor de ilstruire.Prinlre alte mdsuri pronlactice ale AM au illtpotlanli ultnitoareje ontenle:

e\itarca iolosir.ii N1 cu porcnlial scnsibilizi.ni irall (penicilina. cef.alosno,rine. vitanrinc etc.);salonul. undc esle intemat Lrolna\1ll cu A\{. r.ebuie sA se affc la clislaltil, dlJ d( r.rdr,ila I rt. J rdpLrl J. \'

daci peicolul declaniirii AM esre lnajoL. atunci prima iltr.oduccre pa_rcDlerali r SN1 se.fcctlleazi in doze 1iaclionare (0.1 nil- apoi pcste l0ninute 0.2 ml: daca l]1anil'estiri ale AN{ nu apar - se poatc adninistradozN rimasi). Penlru fornrcle corrpriDaic se folosefrc p;oha sublincuali(rt r peste i0 olin. /. djn doza uzuala. apoi doza rirnasi):

Preparate care pot genera reactii incrucigate

Peniciinee naturaie sinteilce gidurante. cefa ospoine e. produseleal mefiare, in ielrno ogia carora a! fasl Jo osiie fungidin gen! Candida (berea, lev!.i, cascaval)

Slniom cina preparatele din grupul Levom cetif€i soluiiile ei

Toate preparatele dln gr!pu sireplomicinei air noglicozideie

Toaie preparatele din grupul leiracclinei: Tetracclina Vibramicnal/er". Lr. Vofoc Ir" O-"li . O- do.':."lelor hraN te cu letrac clinA

Tabelul 38Preparatele medicamentoase care pot genera reactii incrucisate

e\cludclea introdLrcelii scrurilor 1i a raccirrurilor: in cazurile nccesrLeinrurlizereo se e|ctucazi cu alatoxine:in cazul bolii selu]ui. accsta se inlr'oduce dupa A.\4. Bezredko: intranus-cular sc inhoduc 0.5 rrl dc scr. dacd peste 2 orc nu afar R'\. se introdrcedoza rArnasai. Persoanclor crL collstilulie alergicai. pintil dozd intiodusatirtramlrsculfi e 0.1 lnl ciiluati 1t10 clr solulle lizi,rlogici cle clonu.d desodiu. pcsle l0 nlinute 0.7 lnl. itl cazLlitolcrartei nor]nole. pestc 2 ore se

inlrodLrce doza rarmasa. i)acd :ierul a lbsl introdus il] t].ecut- se rccoliandiisuhcutanat de ldnriristitt 0.1 ntl ser diluat I :10 cu ser liziolopic. daci RA

dlLrretce, antdiabetce)

Novocaina Dica na, Anesiezlna Novocainamida Trmecaina Procaina, Be astezlna B seplol, A mage-A Acidllparaaminosa cllc H poliaz da, Furosemida Trampur Bllam da, Bucarban Orabei CeilcalSoulan Suliocanrfocain. [{enovazina

Deival pirazoonei Paraminofeno !.AcidLr fenil p.oponic Acdulpropionic.Ac du ndolacet c, Teofed I na, Anlasima n, Penialgirra, 83rclginaCitlamona. Ascofena Scuiami! C, Colorait! lartrar na conse.vant l

alimentai cu struct!ra chim d apropiak, past ee de c! oarc ga bena

diafilira m of ina)S!praslina EtanrbutolLl

PipoJenultd praz nu )Ami.azlfa Clorpromazina, Tzercna, Etaplrazna Frenoon. Teraiena, Trfiazina N4ajeplil Propazina

Earbitalul (verona )Toaie preparate e dln grupul barbdirate or Teofedr na, AntashanLVa ocordina Pentalg na. Cotualo ul Spasma qonu

Preparatele ce conlin cd, Souian. odid de potasi! souUe LlgoAnlistrumin, Enteroseptol. sustante lad op€ce cu coflinui de iod

Siugeron C narzina Fezam

F!.adon na, Fuazo idon Furagina. so uti e lor

Enlercsepto l'lexaza. 5 NOC, ]nteslopa/r, Prednizoo.a

Co.arbo^rlaza pol v iamine

nu apare pesle 1.5 ore, se introducc doza rdmasa. Nuiiai dupa ce consta-till1 o lolcranta buni a unui N4. putcn lolosi umatonrl N,1.

- excluderea adninisrrarrii S\4 bolnalilor cu eozinolilie mai marc dc 109./o:

- prezenn in loale edificiilc curatir-sanatoriale a tusei anti;oc 5i a instr.r.rc-

tiei de acordale a primului ajutor medical in caz de aparilie a RA:- inlloducerea pa;aportului alcrgologic peotru bolna\ii cll RA Ia M;

- cunollinlele prolundc dcspre grupul chinic la care se reied M dat;

- doza ;i lieo,en1a aclministrdrii trebuie sA corespuidi \irstei Si grcutiliibolnar,ului:inlocuirea mctodelor ladiologice de diagnosdc cu ahe netode (ultlasono-grafia);evitarea administririi N.l cu proprietali hislanrinice eliberate bolnavilor cupatolo1lia organclol digcstive. cardior,asculare. a rinic]tiiot. cLl perturbdride rnelabolisrn. li inlocrirca Ior cu Nl din alt. grupe chimice:rl JreJ ;'1.'<lor.r'c_'icd. ' lcc ic.

Printre n]isudle orgairizatorice, o atentie deosebita fcbuic acordati un1llto-rilor factod:interzicerea Ydnzirii libele a lt{, iD special, a antibioticeior. $i argurnentareaadnlinistrdrii pr.pamielor antibacteriene, in pa icular. in surile lebrilclperfectionarea tehlologiei de preparar'e a chiniopreparalelor. in scopulpuri{iciriimai sigurc 5i ditninuArii cantititii substtultelor de balasr;

- cxcluderea din substanlele alimentare a antibiotlcelor (anulatea addugiriilor in hrtula aninralelor cu 2-3 luDi piinl la rdicrc) si aditi\clor alineitaresinteticc:electlLarca mai intensi a cerceulilor itiirlifice relcritoare la A\'1:includerea in dirile de seanli a datelot despre ILA la V:

- corioaslerea mai profundd c1e c6tre nedicii-practicieni a eti{4rarogcnjej.tablouluLi clinic. tratarncntuhi si profilaxiei R \ la M;ncadnriterea la lucru ln contact cu S\'1 a persoallelor cu aiamneza alclgo-logici agra!ati:la depistalea A1\4 plol'esionale- pacienlii trebuic aneajati la ah lucru. undcsA nu contacteze cu SN,I.

inaiDtea administrdrii odcillLi N4, n1edicul curant tlebuie sd aprecieze rapor.-tuL intle beneiiciul Si riscul thnnacoterapiei. Astfel. mcdicul rrcbuie sA dspundila unnatoalele intrebitt unnA d cu stticiete prittcipiul de bazti al practicii ne-.licale ,,PRIMI|M NON NOCERE"!l

- e necesar si se d(bnitistte-ae bolhat'ullti M dat?ce se rn ifilAmpla, dacd acest M r'dJifolosit?cdrc este scopul inlicitii acestui lI?cnte suht RA ile acestui M?

CAPITOLUL 19

ALERGIA ALIMENTARA

Alergia alirncntarl este o sterc de sensibilitare Dliriti a organjsnului 1a

produsele alilneitar'e caLe se caracterizeazd pdn dez\ ollalea rcactiilor chnicc dc

intoleraDla la Lrnele produse alinlcntare. conditionate de particjparea mecanlsnre-

lor imtmologice.Conlolm datelor sa\,antl1or sffaini 5i din Federalia Rusa, t'rec\'enla al.rgiei

,li'r e r:r'< r"i',i J( rn.l ol.na l. )rjoo. l'.,i1:jrrrecl Lal . ,i lrc''altc tipuri de reac!ii ad\erse la allmcnte:

l) reaclii pseudoalergice condrlionate de proprielliliie spccificc li cotnpo

nenta alilnelilaliei:2) insLriicien!a fennel'ltati\'5 (enzirnopiriile):3) modiiicdri dobinditc alc metabolislnului !i neml.ranelol biololice:l1 rc-r,'1-..1 r,c '.adcc':,.

-r lr ino

Deseoai se intalncltc asocierea si inlelacliunca accstor Dlecarlisl1]e.

ir'r prczcnt. sc cunosc 3 tipLrd de bazi dc intoleranld ali]nelltard, conditionatade rcactiile de hiperserlsibilitate alc organisrnului: alergia alinlentari. aleigia di-gastira $i rcacliile pseudoalergice. In litcraturi rus:t alergiaalimenlari cstc nulnilr... r rrcB-u ar. efr /4 ,.r el.:r, d:,'e.l;\:r ..1,r'l.ll(hrf, lC 51. q i. I ,-r'1. 3 iiq)

a.rrreFr 1lr". A.M. I lorarncf (1983). ,4.K. LloBtKoB (1991 ) mai delinesc ilicA un

tip de intolennld Ia alinente ..a:fii"reHTapFas alreprut". nulnil! in lileratu]'aronrani ((icorgeta Siuitchi. 1995) reaciic dc toxicitate aliDlenlar'f, la aditili ficorrNminiri alirrenlare

\oliunea de d1!/.qie a/irenl,r-.i intr-une$1e maladiile care au la bazi uo rneca-

nisln coilun. ca umare a reacticl alcBice la utilizarea produselor aljnrcntarc. lnacesl caz reaclia alergjca se calactcrizeazi prin interacliunea alergenului (anti-genului) conlinut in alimcnt (suLrstarlla aliirertari) sau ibnnat in unna scindarii(dlsoclerii) produsului alirncntar de cilre t'cnnentii tractului digesti\', cu anticor-pii impotrila acestLri alergen din circulalla sangvini sau fi\ati in tesuturi. Un rolanumit in mecarlismul alelgiei alimentarc adclinte poatc area qi reaclia irnunidintre antigenii alilnertari !i limlbci1ele sensibjlizate. Terrnenul dc alergic alimentara insurDeaza muhiple rulbufii alelgice digesti!e $i e\tradigesti!e (rrganede \joc ]nLrltiple, inclusi\ apa tia ]a distanle dc poarla digestivi) deterninate de

o cauzi ullicd (alilneDlard) conlactul cu alc'rgenul alinentar.1largi.t .ligestil'd caprinde manifestiri alergjce la nivclul aparatuLui cligesti\'

(looalizare unica a organLllui de;oc) dc cauzc nultiple (alimentare sau neali-mentare. nredicallenloase. pl]eunoale]lenc. r'enin de insecte erc.). indiferent de

calea de pdtrundere a alerge[ului.

Ps(uloulrrgi.t alitn(ntorii defiDc;1e reaclii ncspccilicc si neirnuuologiceidellice sau foaftt asertanilorre cLl ccle alclgicc (ci] rceuli. cu celc dc tlp jnle-

cliat) delerminetc dc eliberarea nespecilicri e nrcdiarolilor reacliilLrr alcrgicc (inspecial a histanrilcil din celulele-linti. Mediatodi leactiilot elergice (histanina.serotonina. lclrcouienele- prostaglandincle lii altc citochine) apar t:tri plilna Jitzda reactiei alergicc (laza inunokrgici). adical fira leactia anligen enricor?. ciplin acliullca dirccti a antigeuelor substratului allnentat sau aditivikrr- aliren-loii asupfa cclulelor-linlir soLr iudirect priu acti\arca de ciue anliqenele alinten-lare a unor sjstelne biologice (kininei. coDrplcmelltului erc.),(i aport e\ccsi\' deaminc biologice in alirnente (liramina. leniletilanrlnir. bistantino) (laD. :'l.r).

S ele disti tiv iit

Rencliile .k toxi.itate Ia e.lititi ti co t.utlitldri alilvntrte lot li produsc desubstanle de l]enezri rlealimcntari. care p,tr'Lutd pe calc orali i| oreinisDr. piczrntcin alinrcntc in trrod natLrral (suhstartc io\jce" cianu . aminc presoare elc.). accidcn-tal (con1tuninfui alimentarc. pcsticide. coloraDti. substalttc nt.dicinltelltoasc. micro-elcnlcnta etc.) sau apirute in procesul de prelucrare culinare sau a tlallspottau ii (adi-tir ialinrcntari coioraDli. conscnalttj. aotio\idanli, stabilizatori. aloDurizatori).

l.a rraturi alergia alirncntali (AA) arc o ponclere dc 1 l,16 dill bolile alcrsi-ce fiind nai r'Sspiuclitir prinrrc copli (flini li l5o,i,). Llirbatii sul'er.i de 2 ori nrai

Tabelul 39emnele qrsltnctNe 9t generale ale reac tlor alergrce sr pseucloalerglce

Anamieza a erEolog ce Agravak

Legaii!ra c! ar!m le prodLrseEsle

Leg6lLrra c,.r caniilaiea deprod!s cons!mai E pas bl d la doze m ci Lipse$ie la doze m ci

De regulS poziiive |/]a lrec!enrnegatve

Aniicorp i c aselor gE gGgA catrc antig€n alimefta.i

De reEUlS sunt malfrecventelgE 9i lgG

L mfociie sensib zate

De reg!l; slrtEfcienla imunoierapie

Elc enra ir monoalerg e

EfcienF

L/lecanismLr evolLrtei (lF gic imedlat ! intrzrai E iberarea fespecif ca a

:336

frecvent decal fenieile. lncidenp aleqiei alim.ntare mediate reaginic constitrie0,1 79lo din populalie. Pinl-re l'actorii 1'aYodzanti sunt rnenlionali afecdunile di-gestjve (alteiarea nucoasei gastrointeslirrie, locarele de infecdi ir tl.actLrl gastro-

intestinal. peflurLrarea l'unclieihepatice): consntrrul abuzi! de ahilel e: consumulde alifleDte noiin sure iarive ($ucle e\olice) sauploleine noi (crustacee. mo]u;1e.

pe!ti): conracl iefiziologic cu alinrenlele (prepalate cosmeLice. ir65ti cu ali]nenle.inhalarea plol'esional5 il indLrstrir de consene, a laptelui. ]a brutali, l'ab cile de

ulei. cereale. leguninoase): odificarea alinlentului i]] te]uologia aliirentari (te)(-

lurarea pNteinelor. pudrele proteice. omogenizarea. apailia ioilor proleiie - soia-

lblosirca aditivilor): delicit de IgA secrelode (nialabsorblie. inlecii inteslinale.micoze); capacitiLtea sporiti de a sirtetiza IgL iD intesliiul sublirc (gelietici sau

dobenditd rcactii alergice); anonralii de apofl de anine biogele; adninistlaleaunor rredicamente ce mdresc permeabilitalea mucoasej inteslinala (aspirin:r): cnzi-rDopatiile. helniDtozele. l'aclori endocdni ii neuropsiirici. efomrl fizic-

Tttbloul clittit al ,\A se caraclelizeaza prin : grupe de sirliptomc de bazi:1) nl&il!sl5d digestir,e (sindlom oral. angioedenr esoiagian. dischinezia esola-gului1, esol'agita alergicd. gastrjta alergici. gastrita pscudopolipoiclS. duodeDitialcrgici. diaree posqrrandiali, colon iritabil. recfl4 cu eozinolilie. delmatiLe pe-

rianale. eczerni sau prur-igo perianal, insullcieile hepatice. poncreatite linclio-nale tlanzitorii: 2) manifestari cutrnate; 3) nianiiestdri r:espiralcril.

Prinlre manifestirile e\tradigeslive se intelnesc:1. \{alilesr61i cutanate (plurigo, angioedcm. unicarie" dcr'rnelita buloasi. cc-

xelnd).2. N{anlfustdri rcspiratorii: riniti. astm bronsic. tri reiii. bronfiti astrnatilonrri.3. Maniiestatri cardiovasculare ($oc ana6laclic. insuficienli lrezelllerica acLr-

15. cetalee \ asomotorie).,1. N4rnilestari he alologice (\asculiri llerroragici. pLrryurd liolnbocirope-

nlci- eozinofilie. limtbcitozd. lromtrocltopelie. leucoperle. leococilozi.a enrie).

i- \,lanife$Ari lcno-urinarc (cistitc l]cmoragice cu eozirrolilie. sindrom nciolic)6. \'lanifestari oculare (coni',rncti\ ita. bletariia. cheratifi).7. Nlanilestatri otice (olita e\lernd recidi\,anli seroasi).8. Ma ifestari ner\oese (migrcnd. neulite. boala Nlcnjcra).La copii A-A. evolueaza acut 9i grav; la maturi tabloul cllnic estc mai frust.

deseori htelli. i'lec\enl se asociaza cu ma]adii cronice de etiologie dilcrild li sc

maniFslA dil'erit. lolmind un cornplcr polimorl-iie sinpronre. Alclsla le Iapte.

oud !i soie hece spontan ir al 2 I lea an de \,iaia.Alilneniul esle un conpler Iomat din muldpli alerucni. nunliilil cirora poate

depiii.+0lrolalergeni. Delerminantii aiergenici sunt elicopr-olcjnc cu nasa rroic-culara iilre 10000 -67000 daltoni. alend I 2 dcierrninanti trajcri5i rcstu1 rril,lri

(cpilopi). De obicei. srutt solubiii in apA. tennoslabili !i tezistenli Ia actiunea aci-zilor 5i fcmtentilor. Numir'ul de produse aiinentarc intolerate de un bolna! poalealjige la 15. Coacerea. prajirea anplifici alergenitatea lilrcteior $i leeumelor prinreacliilc de brunificarc. PrelLrcrarca tennica produce 111odificiricare permit ciasil-carea alergerilol alimentari in subshite lennostatrile sau tcrmolabile. Termostabi-ie sLrntpe$tele. crustaceele. a1unc1e. soia. p lactoglobulina Sicazcina <1ilt laptc. o\ o-mucoidul din albusul de ou. iar-tennolabile .r-lacloalbuminele. o!albuntina dinorl Dcci. prelucrarca teimici a ouilelor $i laptelui modiic6 parlial alersenilatea.lncilzirea. in af'ara de leamniarea proteinelor cu tarslbrmatea 1or t'n noi cornpuiilnai reaclo-qeni. poate sir producii;i noi alergcni pr.in denaturarea protclnelor. decia epitopilor. Alclge rl degradat pr.i]r digestie poate constitui o suNa de fiacnlerltearltigene nu numai pr'in scindarea alimentelor.de cdtre anzime. dar fi prjn -.desco-perirea' ruror cpitopi prin noua..tSiere'' a moleculei. prolocAnd simptoIne l,Jcaledirestir,e sru gcncrale. dupi citeva ore sau zile.

Dcstr de lrec\,cnt alergenii alinentari dau reaclii incrucilate:> cu alimentelc din aceeagi familie (grdul cu secara. nucilc cu alLrnele).z cu alte categotii de alergeni alimentari (asocierea alergiei la alune. m,I

cu aler'gia la telini si morco\'; alergid la ou ctt carnea de pasaire: alcrgja lalapte cu aiergia la came de IitA sau pat ul de \,ite etc.

; cu alti aleigeni (polenlrri): polcnul de mesteacin rcactioneMi cu alunesau nule ii cu telinA; cu alergenii ntedicanrentosi: oul cu vaccinurile: cu

- alergenii chlmici: rujul de burze cu pegtele.Iu SIJA. 9391, din cazurilc de alergie alinrentar.d sunt pro\ocare. i11 ordinc

dcscrescindd. de ou. arnlide, lapte. soia. alune de pAdure. pclte. orustacee. gtau.l{caclii a]rafilacdce cu sfAt)illetal por ll Frodusc. in ordine dcscrcscdn.li dct arahide.crustacee. alute de pidurc. pe$te. Rcspectdlid o dieti st cta de climinare til,Ilp deI 2 ani. liperscnsibilitatea la alergenelc de ou. laptc. gtau $i soia poare disparea lac"l'".o,rr-,i'dntJt,[:.rt,tc..err.ihl.tea.-JrJ\ioe. r'Lt e lc J:]o [r. ct!...ri(-se pastrcazd pe parcursul r ietii. de aceea sc irrtalnefte atit la copii. cir fi la ntaturi.

Pentru europeni. trol'alergenii cei rnai importar!i. in ordiie descrescindd. sunllaptele- oui1e1e. ciocolata. drojdia. mrcile- portocalelc. bfljlva. pcftele. cip$une-le. canea dc porc. Pentru Federatia Rusi. cei nlai rlspdndiii alerpcd ali entarisllnt lapLele. peilele, oudlele. carrrea dileritor alilnale. cerealele. boboaselc. alu_nelc" legumele. llucLelc. ponugoareie, ciocolata, l1lierea. cacao.

1n Ronriinia suit acuali umrdtorii aler.seni alinentari: ouilele. laptele. fiinade:-,.. c',co -t.r. r rr-ilc. l<.rs... nrcr.lc.ip, trr5o:rcredefaJL,.c.p.rurlbLl..carnca de porc. cillicele. camea de g5i11i. legun]ele- branzetoriie. rofiile. mazi-rea. bcrea. \'inul. caflofii.

Diagnosticul AA se Ltazeazi pc netode clidce (acuze1e. anamneza. nani_t'estirile clinicc. tinerea agcndei alimentate- reginui dc eliniiarc pro!ocare).

:338_ __-

tcstarea cutanata,leslele de pror,ocare .-orb' ;i ..dublu orb ' cu control placcbo laaliment. probele de laborator biologice 5i inslrumentale (!.1?er?.'r 7J).

Schenu l3Algoritmul de diagnostic al alergiei alim€ntare

Alergodiognoslicul ,,in vivo". Tesfele de provocore lq bolnqv

Teslele de pro\ocare. cu introduccrea dozclor de piobd a alergerlilor aLimen-

tari. pol li: cutanate. sublingualc. pcromlc etc. l-estarea cutanatd replezinti una

Anamneza alergologici

Examenul obiectiv pe organe ti sisteme

Examenulclinic

Diagnostrcul Frelentjv

Alergra nu este

Examen supljmentar

Concretizarcadiagnosticului

Suspectie la alergie

Eliminarea alergeltlor alimentari.medicamentosi. menaieri

Examenul alergen-specihc

cu alergeni ri laborator (RASIlcstul Shellcy 9i

Nu csie alergie alilnentiira.Reaclii pseudoalcrJi' $i

autoimune, alergie infeclroasd

DIAGNOSTICI]I,

Alergia alimentad Examen suplimentarConcretizarea diaglosiicului

dintre cele mai fblositc mctodc pcnrru depistarca urcl sensibiliziri alinientareimediate prin lgE. Pro[T Ic dc provocarc orala conslau in reintroducerea a]erge-nului per os. Sunt pozitile in 52% din situaiii la copjlul niic. in 159'o la copilulmale fi la adult. l'cstcle nu se electueazd la persoanele ia care au lbst in]egislr'atereaclii anafilactice sau anafilactoide. ir accst caz se t'ac inYestigatii de laborator.

Diqgnosiicul de loborclior (tesloreo ,,in vitro")

I-a nlctodele de laborator cu alergeni alimentari se rel'eri; dete rinarea tu1-

licoqlilor in serul sang\ ili: testul diect de dcglanulale a bazolilelor dupi Shel-le1; nivelul igll totale i1r scr: detenrjnar.a anricorpilor spccilici clasci IgG prinmctoda inunoenzinatici: (..LLISA'') ;1 radioinuni (..RAST'): tcstul inhibiti-ei rnigrArll icucocitclor (RIMI-) si tcstul de transfornare blastica a linlbcitelLrr(TIUI-)ctc.

Age do ttlimcntafi se completeazal sub supral\ egherea iredicului !i consliin analiz stdrii bolnavului cu inr-egistrarea zllnicb a lutll]or alin1entelor ingen-le $i a naniirstirilor clinice apirule. ir plir,a coloni1a se oteazi ciala. luna iianrLl, in a II-a ora fi niiutele de climentale (dejun, nrasa. cinel; in a IIl-ea de-

numirea produselor. caotitatea. inglcdiortele bucetclor. calitaiea 5i iirctodclc Cc

prcluclale culinarir. clulata de Fisharc. In a lV-a coionilA se llotcazd dcnumircasiulptomelor Sl c\presia lor (de Ia _ ' Ia '+++"- prezenta del;caliei- ti[rpul 5icaracterul ei. in altar colonili se inscriu llredicanrernele luelc de bo!nar'. Colo-l]ila -.Note_' este lczcnalS p!'DlrLr iliollnalii supiirnenLare. aler'genii suspeclrli

ii e\c1u:i. paflicoladtalile luclLrlui gi r'letii cotidlene. starea gctler'l]li (slibiciu-r.. sonxlul). Bohra\ul se alli pe un resifi slnnental obisnuit cu l -1 alinenlirizilnice. filrir alirnantiri complementarc. inregistrand riatcle enlrmcrata nai sLrs

cel pLrtin 2 -: luni. pand la detcrnrinarea legaturii ,:lintre simptomele clinicc siprodusul aiiurcnlar, acordriud o deosehitar arentie alilrentelcr inah alcrgizante.Se reconandi dc a 1'olosi a$a-nLrn1i1a dierd liaclior1atl ciclica (reginlul rotatoiiu).cend alin]entLll suspeclat ca alergen este folo.\it la !1l1 iDter\al de,l zile.Acesr lanruiureazi e\'31uarea lbrrnelor-ascunse. mascate :i ocrllte ale AA. deoar-ece timpcle 3 4 zjlc sc acuruleaza o cantilate srillcjcrti de anticorij alimenlari pentlu apro\:oca marlifesurea ciinici a -\,\. Daci aliirentul suspeclat este srabilit. el scelimine. Dacd sur\ine a eliolarea. prolocalcd se repeli pcste 5 7 zile. Reapa-ritia sinrltonrclor clinicc la rcinfoduccrca alimcntului corirmi suspicirnea;iproCrsul dat se eli ind dln alimentatje pe 6 l2 luni.

Agcnda allnrcniara sc vcrificd pri /-dbale de elinlinarc ',urorarz (dietaJe eliminarc). I)icta dc clinirrare prolusA fcntru fdrna dare de Rote (1931)cLustit in clinrl.arca alergcnuluj constatat ii a bucatelol sau a irroduselor alinlenlare cc-l contin.

:340

histd i vatianle de dieri de elirrinare:1. Cand cxlsl5 dale anantnestice sisurc despre legitura dinhe un aliment co|r-

cret $i maoil'eslirile clinice. el cstc clclus din rarie pe 7 10 zile. Disparitianianitistarilor clinice qi aparitia lor la reintroducerea alimentulli conill]ndlegitura diDlre alimcnt ii bLral6.

2. hr cazul ciind anantncstic ltu se poate stabili legirufa di]1tr.e alersen $i clinic!se utiljzeaza dietd Je bd:ai dup.t Ro!,c. cand sc exclud cele nrai rdspiinditeproduse alimentarc alerqizante (1aptele. ouilelc. peSlele. ciocolala. Dticrea.alurrcle). Daci simptoneie clinice dispar pestc 3 7 zile. ulterior se adauqdclitc un ali ent c\clus, consecutiv (prolocarea). Recidivarea tabloului clinicconlimtl rolul alcrgizart al alinentului. mai alcs cdnd ptoba este repetatAn. \.e i /i ( ,i lrol_(le 'r I'jJc. l.o :L tL .r(!irti' c.

3. Dicta stricti (..nlir1irnala" dupi Rou,e) pr.esupune cllninarea produselor alirrentaLe suspectate cu alergizante. Iisild doar alilllcntele caLe ploloacd ralAA. Sc pernite limp de 1 3 zile ceei siab cu pLrrin zahdr (j 6 palrare). Laetapa a doua. cdDd starea se normalizeaTd. se adaugd pdinc albi uscati $iterciuri din crupe: pestc 2 3 zile se adauga laptele Si pr.oduscle lactatc. incrlpeste 2-3 zile dieta se lSrge$te din ooDruL cdn.ii. pegtelui, ouleior. lructelor..legumelor.,\parilia sinlptomelor iodicA la alerpcnitalea alil1lentului.1n cazul cind lilnitidle alinentare nu permir dc a elidentia produsul alimcn-

tar alergizant. se indicd tbarne pe 3 5 zilc (apd lia A 1.i 2 ] si clisterc elacuatoa-re zilnic). La a 4 zi se administreazi dieta mirlimi dupa Ro\\e. aPoj fiecare:l 7zile se inlroduce cite un alimellt.

Daci aiinrentul prezirli inpoitantf, \itala $i nu poate fi climirlal (pAinc. car.-ne. caftofi. oLralelc. laplele) se efcctueazi desensihili.dt..a specl,4cri. produsele

alimentare solubile in apd (laprelc. liina. gilbenu5ul de ou) se dizoh,al rn apird ti ildl.Lr l l:1. l:10: l:ln0 r:lr'0,r. lr.rlJncrr I ;n.cpcr l:r i r .iIj:

1 lioguriti dc ceai pe zi- Apoi se trecc la 1 linguriti de 2 ori. 3 ori pe zi pAnd laI tl) lingurite dc I ori/zi. diluria micSordndu-se treprar. produsul sc pdsheazi inliigidcr 5i se reinnoieste la ficcare 3-J zile. Durata curci este de 3 -,1 iulri. Ditcdprodusul este insolubil. descnsjbilizatea se ct'eclueazi prin zeama sau iiefturaprodusului care se ia tirnp de ,1 6 luri.

In cazuri mai usoale sc efeclueazd dcscnsibilizarca dupi,\.l\,1. Fetpepio.carc consti in ingcrarea unci cal]litdti lrinime de alimcnt alergizant (l'4 linsu-riti J:.eJ o< or . 'u .10 t oc l-pte./ (u ri ('1, rri ,r 'c tci r,<.lc r i"n.,,.i.,de bazA.Icest tntanleDt pe parcur.sul a 3J sdptdnldni s-a do\edit a 1l eficace larmii bolnar i.

in InsLitutul de nurrilie al Academiei de Stiinle a fosrei URSS a fosl elaLroratipeutru ulilizarea cli ci asa-numita dictA hipoalerscnici de bazar. alciruiti dq)iprincjpiile dictei lui Rowc (1962) cu ercluderea din rrlia alimentiui a iaptelui.

341 :

oualelor. cerealelor. limitdrii alimentelor alcrgizarte mai *spinditc, glucidci,.r'sinple. sirii de bucitarie $i a substantelor extractile.

Scolttl dietei ltipoalerglcc oonstii iD diminuarealipeNensibilitdtii orgadslDr.tluibolnavului cu AA lata de alimente pr-in excluderca alergenilor incdninali, asiguia-rea Iui cu alimcnta.tie conlflexi (complele). diminuarea proceselor in-flamatorii inor;eanele digestlr,e. Principiile de bazd ale dietei se ]tzulni 1a umritoarele:

- complcxitatea chimicn qi iziologici a hranei cu ca itii nom]ale de prore-

ioe (80 90 gr." dintre care vegetale ,10 gr.). grisimi (70 80 gr., diihe care

vegetale,+0 gr.). glucidc (380J20 gr. din care simple 30 gr). calonj 2600

2900 klial. Dieta trebuic sd fie chimic inolellsi\'ar. IDolensililatea mecanicise udlizeMa cind e\jstd modillcili considerabile il sistcnrul digestiv;alimeitarea fiacrionatd. Alinrentarea se f'ace de 6 od pe zi cu cantilili iilolule mici de produs cu mestecalea n nulioasi ahranei:linitarea sdlii dc bucatarie pini la 6 8 gr., a glucidelor sirnple pard Ia

l0 l0 gr. ceea cc proloacd elect desensibilizallt neslrecific. Cantilatea dc

lichid tblosit se reduce pina 1,2 I, in caz de angloedcn pani la 0.6 l:prelucralea culinari; bucatele se pregitesc piin fierbcre cu schinrbarea apei

de 3 ori 5i sare. Oudlele se prelucreMd tcrmic nu rrai putin de 15 urin. Le-gunlele nu se i]nfibuti. N4tu'rurlirca hucatelor se efectueaza dupa indicarii.Temperatura bucatelor iLr mai marc de 62oC si nu mai mici de 150C. Dietase exlinde nlmai in limita bucatclor recolnandate. respecdnd slricl princi-piul succesivjtaii in privin-ta noilor substanle nulrili\,e $i a cartitaiii 1or.

Noul jngredicnt sc introduce in canlildli nici, care se naresc heptat pinScdnd aparc posibilitatea de ingerare a produsului nou in volunr dep1jr1. Se interzi-ce de a proba mai multe alimenle noi cclicor't1itent. Chiar daca stalea Lrclna\,u1ui

se ameliorcllzI. nu se pennit incalc6ri grave ale raliei ;i regimului aiinrentar.

, Dieta de clintenlarc sttida Gle bazd) seuliliTcaza in stalionar tinrp Cc 7 I 0 zi1e.

In condnuare se inlocmeSte dieta hipoaleryicd ladirldrdli cu includerca acelor in-gledienli proteici. pe caie boha\ul ii supoftau$or. Culcspcctarea acestor conditii sc

pemlitc utjlizalea in bucate a laptclui sau oualelor. suplimentar piiine albd, crupc.Din dictd se cxclud: bullorrul dc carne gi peqte. ciupcrcile. bucatele prdiite,

cozonacul" muratnl ilc. slAnina. grdsimea in stare naturald $i la prepararea lTucatc-

lor. bduturi gazoasc" alcoolul. belea. maioneza, ciocolata. cafealla, cacao. micrea.citricele. cdpquna gi lructele de culoare portocalie 5i roqie. ridichea. ridichca de

lura, ceapa, usturoiul. in dieti se limiteazl: bucatele din pe$Le. carnea de pasA-

re. oudlcle, Iaptelc in caz dc inloleranrA individuald. sucuile de lcgu!l]e ii t'ructe.pAinea alb5. ca5cavalul, bucatclc din nrulte componcntc. zaharul. dulccata.

Se permite schimbul unui alirncnt cu altul cu conditia pestraii vaiorij trio-logice a ralici. Laptele de vacd poatc 1l inlocuit cu laptelc din soia. capri. iapi.anrcstccuri uscate de lapte. Proteinele netolerate de origil]c anioralierA (albuiui

de ou. peqtele. carnca de pasare) se inlocuiesc cu proteine dirr br:inza de r acd.conscn,e ontogenizate din car.ne. boboase. inclusi\ soia.

Pe lbnd de aplicare a dielei. atdl de bazd. cat si de eliminare jndiviciualn. ro\r r< rra-cr iL it.L]]t Jr Jo,,it,\; r. rrntomclot ,r'r,r.e" e..r.r,.,Cici lr ;j.r._

tatea_pacientilor. lr 7091, de cazuri. spre linele tralanentului in clinici (pestc ,15de zile) au lost suspendate Freparalele antihistaminicc. lblositc anterioi f2lj l.

D:l.., ". tctid dl. t: iid reroa"c..rl ".c.r.rr .c e. cl,rde orr -,,e li I I cto.ir rlr.ri_orpenlru teslul de plo\ocare pcste -<-6 lui sub coltrolul meclicului. Analiza rczul_latelor indepeftate (peste 1 an) ale clicrotenpiei electuatd in cadNl Institutului.lenutdtie a denonstrat cA factor!1 aiimentat este ur putcl.nic rcutcrliu terapeutic. cepemitc de a scddea freclenta acutizalrilor (exac.rbirilor) ale ,4.A. de

" ,"flrru t."_

tamentul nedjcamentos. de a prelungi 1.emis junea maladiei. Accst iiDt trebuie sd_istimLrlezc pe nT edici sa fbloseasci rDai lars tatanrenlul dietetic in corectia A-{.

D/AGNOSI/CUI D/FERENT/At AL ALERG/E/ AL/M ENIAREfdupd Son.rpson A si cojob./

. Afectiahi gastroifiestittuleAtlo lqlii otlatofiice:

Ileni,- |iataliStcnoza pilorica

- Fistuie trahco-esofagieneDe.hc i te en.inlattice ;

Delicite ii dizaharidazel

- laciozesucraze-izomahazeglucozd-galactozri

GalactozemiefenilcetonuricAf'ecliunj 11laligne

Altele:I nsulicieDte pancreatice (mucoviscidozi)Afectiuni biliareI ilcere gastro-duodenale

. contahtinIrtte ti adititi:Agenli de sopiditale fi conser'!anliSulfifGlutamat monosodicNirriti (nitrari)Aspartam. benzoali, hidtoxi-roluin butilat. hjdr.oxi_anjsal butil:r

343:

Co|oranIi: la'nazrraToxice:

- Ib\inebacteriele ialo.tttidiun hotulinutn,.*uph ocotctLs atuetLs)

- lb\ine fungice (allatoxine" trjchotltecane, ergot)

- Toxine de aninrale urarinc

- Sconbrine (toD $i sardele)

- Ciguarem (banacuda)

- Saritoxine (liucte de mare)Agenli itfecliosi:

l)acletli (Sti 10t|ello, Shigclld, ts.het'iclliu eali Iertilid. Ccnlp)lo-

Pa]i.ztri (Giordid Ii 7tichinell.t)Virusud (hepatiti. rota|irus. enterovims)

Conlu inshte ntcideni0le:

- \'letale grele (nelcur)

- PcsticidcAntibioticc

,1ge li farnMcologici:Collinii (calea- ceai. bdutuli sazoasc. cacao)Theabromini (ciocolard. ccai I

- Histamini (peite. bere, \,in. ciocolatd)Jiramind (br-Aozetud. Iledng. banane. tomate. poitocalc. a\,ocado)Triptanini (tonrate si plune negre)Serotonina (bananc. tor'uate. ptune. a!ocado. suc aianas)|edlelilar ni (ciocolatd)

- AlcoolRedctii psihologice

IRAIAMENTUL

Tratarrentul alergiilor alimcntare trebuje si cuprindd:evitarea sensibilizirii prin excluderea alergenului alimentarm.dicamente antihistaminice 5i cronloglicat disodichiposcnslbilizare. in special" oralA (in special la copii in alcrgia la laple).

Yolumul 5i nrctodica elictuirii rerapici nrcdicanentoase in alergia alimenta-rA se .letermjnd dupi eraruenul alcrgologic 5i clinico-imulologic aploflrndat.

Toti bolnavii au nevoie de inldturarca lactoriior. care contribuie Ia alcrgia ali-nrenLar-4. normaliTar'aa iuncliei tractului gastro-intestinal, sislemelor hepatobiliar$j neLlroendocrin. tultrruirilor cle metabolism etc.. ptescrierea dietei cu limitareaprodLrselor bogate in histamirlat. corcctarea microflorei inlestinale etc-

- 344

intrucdt la reaiizarea sinlltomelor alergiei alirrentare. care decurge dufimeoanisnlele reactiei pseudoalcrgice" participi unii qi acccagi rlediatori, ierapiasimptorratici. oiienlale spre ilrlAtuialea simplomelor clinicc ale naladiei. arcmult cot'nru1.

in ultimii ari. in practica clinici se folosesc pe larg prepar.atele antihistamj-nice dc generalia I - Peritol. Cloropit.alnid {SLrprastin). Pipolt'ei; de {eneratiaa II-a Cetidzin (Citirinax. Parlazin). LoraLadil (Erolin);i dc gererafia a III-a

Dcslontadina (Aerius). Ferolenadin (feli'ast- Fexot'ast), car.c de dnd cu spcci-ficitatea ;i alinitatea inalti 1'ati de H -receptorii. lipsa undt atare efecte cum ar liblocada ahor tipuri de rcceptoli. pdtruidereaprin baricra hen1 atoencefalici. tahi-lilaxia elc. caracateristice pentru prepar'atele anlihistami|ici, nu interactioneazicu Ketoconazolul $i macroiidele.

Farmacoterapia alergici alimeitare. cate decurge dupd divcrse lnecanisme,de rind cu preparatele antihistaminice, include utilizarea altor mijloace simpto-matice, cum ar fi qlucocofiicostetoizii cu actiune sistentici $i local6. vitaminele.fernrentii, bioprepantele 5i alte grupe de mcdicameile o ertate spre iolatuareasimptomelor maladiei.

Eflcienfa tcrapiei. proiillxia qi pronosticul ln alergia alimentad depind, indis-cutabil. dejuste.tea li oportunitatea stabilidi diagnosticului. fj deci de er.idenqie-lea mecanisnului coordonatot de lbrmate a intolerantei produselor alilnentare.

PROFlLAX]A

La elaborarea mdsurilor de preintempinare a dezvohtuii !i acutizarii alergieialimenlare o atentie deosebita se acordd urmdtoarelor ptobleDte:

- inliturarea alergenilor cauzali:inlAurarea 1'actorilor declanlatori posibili:antlelurea ecanismclor cenhale de reqlare-

Prohla,ir alc'piei : lin.rralc .c n.en< p:! r't a rra:rcrca copilulu,. ir ..zulanamnezei alergologice f'amiliale gravc cstc necesar de a efectua profil&(ia sen-sibilizilii infauterine cu produse alergicc. Cu acest scop gravidei i se prescricdieta lipoalergici cu limitarea produselor cu actiune sensibiiizalltA accenluatA"insb corespuizitoare dupd volurl] 9i cu varsu sarcinii.

Suplavegherea sistematicA a copiilor cu anatDnezi alergologici agrarati dccAlre medjcul-alergolog dc asemenea contribuie la preinliimpjnalea e\,olutieialergiei alimel1tare. la depistarea precoce a malodiei gi prescrierea oporlunA aterapieiadecvate.

h timpul aidpti.rii manra trebuie sd respccle dieta cu limitarea produselorinall alerpizante.

345 -

CAPITOLUL 20

ALERGIA POLENICA (POLINOZA}

Polinoza cste o maladie alcrgicA provocald dc polenul plantclot. nlanilestalaiprin siDdrom rinocoduncli\al clinic (rinor.ee cu obsrrLrclie nazalA. tuse, pruriIu1ochilor. lacrimalie). insorir uncoli de dezvoltarca asirnului hron5ic qi altor sinrp-tone- Este una dinlre ceie nrei risplindile maladii aiergice.

Plirna descr-iere a ntaladiei care recidivcazd in perioada polcrizirii plantelor sjcare sa nanilestd sub Jbrmd de gLlturai $i tusc. a losl ticutd in scco[rl II era nouAJ<-cr.rr*.rtl rrcJ'. ,1 ar'1or Ror i , rlc. "-. liuincdi..r. ir i.u.Bua lrr.conrulical desnre ca7.ur11e de celalec. guturai qj licrimare de la mirosrrl de ir-anda1ir.nurnind aceastat malallic ..t'ebla rozi". in 1819 rnedicul militar Bostock a presupusca cauza maiadiei este Jhnr.rl. nunind lnalaclia ..fcbra de fi!1 . f laritatc deflliti\ i ilrproblc.ra dali ru adus ccrccrarjle 1ltediculuipractician englez Bhclilc! (187j). care't.tcr: o.-ced.ti'r. d'crirrpoci0 rri i .'"

".'l,..Ccrcer;.r" erlcril er.. -

le: motivcle crlarlrlui de \,ard autorul adLlce doreziin far oarea rolu lLti ctiolLloic al

''lc -.r'1..rt(ro in-l aii.j il c,. r .c. un clq ri d(^t..-cL\ir(J:.f ;i ar-.,:i-zat naladia in pcrjoacla de ialna. allicdnd pe nucoasa nazalA S; conjuncti|i polcnuscal de ierburj de cAmp. liectiurend p]"ful pe polen pe supraf'ata scarilicatal a picliiiurtcbrallLlui. p"-ste l0 miu Blackle) a obscnat o reactie locali sllb tbtn:i de papuliu icariaoi. illconjurate dc o zoni hiperemiati- l--xpe mentele lui Blacklel' l1u doa|au descopciit otivul real al ntaladiei ..febta de Jin' . ci NLI servit $i ca bazi peDLru

claborarea mctodelor principalc de diagnosLic etiologic al maladiilor alergice plo-ltJor-de plorocare si cuLanate cu alelgeni.

RASPAND/RFA

in ultinii ani polinoza capilri o rispindirc lot lrrai rrare. l-lnul dintre cei maiinlpLnlanti laclori. care inducnteazd cre$1erea rror.bidititii pr iD poliuozd- este Do-luar'ea urediului ambiart. dc aceea se imbolnavesc de aceaslat maladie rnai dcsIocuitorii de la omie.

Polinoza se imlilne$te Ia 5 309i din populetie. Cercelirile epiderniologiccindici alectarca in 109/o din cazuli acopiiloliiin20 j09./o a rdultilor (Aro A.11..1978: I,hr,uHa I I.ll. elc. ). incidcnla fiind mai rnarc intre i 5-25 ani. Sirnptorrelcpot debLrta la oljce \'a$ta. rnai fiecvent in copilfuie sau adolescenti. liind lrairard ir1 primlll an de viati. cu anreliorare considcr.abili in jurul Iirstei de 50 anj!i disparirie 1otal5 la Lraharlete.

In Repuhlica \4oldova cea rraj frecr enrd forrni este ririu alergici la polende cranlinee. Pre\,alenla rinitei aiergjce sezonicrc este de l5-10%.

- 346

Sin]ptoneie rinitei aielgice la polen de gmriinee se niurillsli iDtre lj mai si

lrt iu'i<. l1r-i -llr<ns i rrrc ]0 n-d -)0 i-lli(Sporii inucegaiurilor almosl'e ce ((latlosporiun, Akrr'uLo id) g.:ncrcazi

aproxin'ratir' ,. dii ririlele alergice sezoniere. Se observi o sporire anuala a ca-zxilor de polilloza in struclura alergopatii]or. concorritcnt cu o rnic5orare er i-dcntd a califilii |ielii pacienlilor. Incidenia narirnd a polinozekl sc i|uceisuea-za in zoia ledperatri.

ETIALOGIA

Capitolul din botanjce. dcstinat studicrii particuladtitilor polcnului. sc u-meSte ..polinologie'. Savanlii-poiinologi au oblinut anunrit. succese in cefceta-rea ctiologici polinozci. Cauza polinoTclor cstc poicnul armosferic. Actilitatea.alergicA a polenului c Icgati dc paftca proteicd a celulei polipeptide 5i glicopro-teide. Sensibilizarea polcnicd depirrdc atdt de cantitatea. cet $ide calitatea dc po-len. Este cunoscut faptul ce nu toate polenurile atrrosferice sunt aler-uogeue fiird!alabile ii astdzi postulatele Iui I hommen (citat), care sustinea ci este aleigogenpolenul ..punat de vant". provenii de la nurneroase plante aren1oiile. cu flori, cupctale;i sepale nici, ori absente. lipsiLe de l1]iros. de necLar sau de culori srrllu-cltoare. iar grelncioaiele de polen sunL Diici fi uscate. cu puline ..omamente" pe

supralilta loi (H.S. Nelson, l99l).Polcnul plantclor din urupurile 11, ll I, IV sl \r surt. ir'l principal. sensibilizanie

it0b.-t0).

Tabel!ii 40Nomenclatura plante[6r

Lycopodlum cavat!m

A opec!rus pratens s

Anioxannim odoraium

Cedrus a.

Daciy s qlonreraia

Ambrosa arremist.ll.

Sequo a sempaen ens

347 -

(iuttinuarc

IV VI

ChenopodiLm a bum

So dago v rganuc

Taraxacum oflicinalis

Sambucus n gra Juglansregia

A.rar:nius spinosum

Polenul prezinla celule sexuale nrasculine alc plantclor si se prcTi td sub

fonna dc griuncioarc dc dirncnsiunl nricroscopice. Fiecar-e qrAuncior de polcnesle iuvelit de doui merrbrane iniina (meDlbrara celulozicA inlemd) Si exilna(r]embrana bistratificatA externd). \4embMDa e\terni e constilLilS di11 sporopeli-nini un polimer al acizilor gra;i. Surpral'a1a erimei conline djvcrse ercrescelltesllini. dinliio elc.. care prezinli un car'acter dc spcclc.

Din conrptrzitia chirricd a polenulul fhc paftc plotcinclc. lipidelc. elucidele.vitaminelc. irigmcnlii. f'cmcn1ii. horrnonii. sirulile nrinclalc. Se lbrmeaze Si se

rnalLr zeazA i'rolcnul in nicrosporargii. iar risplindirea lui sc face dc caire vitt1.iisecte etc.

Alergenii polenici sunt reprezerllali de oiire glicoproleine cu masa moleculare10 :0 kD. Dianetnrl graunciorului de polen al plantelor alerlizallte constjtuie.inmedic.20 60 prn. PoleNLl deundia etrunlai nure,60 100gLn;inrai mult.la inspiratic sc lctinc pc mlicoasa calitilji nazalc fi a siiusu lor ira\ilaie.

PoLenulcu diamctrul de20 l0 pltr ajungc la nivelul bronhiilor nedii $i mici.iar cu diametrul mai marc de <i lLo't in alvcolc. Aslf'el. sensibilizarea se electu-eazi cu polen cu dianrerml de 20 60 BlD. Actirlne alergizanli e\pdmat.:l poscda

eximi- ribozonriili nlitocond ile. Nimerindpc ntucoasanasulnisubiectuluiato-pic. llolenul. datoriti lactoruluj de penetrarc. trece pdn epileliul nucoasci.

Factori filvorabilipolenizirii srurt rinpul cald cu soare ii ,-rnli.litalca. Atiita;1 ploile deregleazi proccsele de producele Si malLrrizare a polenului. rcducdrdconcentralia lui in aer.

La plantele polcnizarc pdn vint (arleniollle). llorile. de resula. sunt rllirun-1e qi liri miros. iar polenul lor esle u5or- irairunt. neted. fiind ulor transnls la

- 348

distante Drari (arboi Delteactu" arin etc: ierburi 1ilrot'1ici- paius. gololndtetc.).La planlele poieDizate pril1 iirscctc (cntomofile) lorile sLrnt viu colorale.nirositoale- grduncioruele de polen sunt nlari. lipicioase-

PentILr a Ii sersibilizanr. polenul plantelor trcbuic sir posede Lrrrlitoarele ca-

rNcleristici:sai alra{ini prepoiderenl plartclor anrnx)iile:daci alarliDe Flantelor emoilcilc, lrebuie si 1ie produs in canlili!i l]]arilaceeaSi nelliune se lel'eri :i la polenu! plantelor anllilile (polen uansiiscu alutorul rintului 1i il]sectelor):

- si fie ufor fi zburilor:

- rliametluL griunciorlririi de polcn nu llebuie s! 1le

- sd apartini plaillelor larg raspendiie.in mod obi5nuit. polen aleigog.n ptoduc grl:lnrineele. unclc icrbtri 5i arbori.(jrtntitttle. Dact)ljs glorncratc. Fesluca elation. l.oliLrn) Pererre. P.rr pra_

leLrsis- ,\ ena saljva. I lolcus lanata. Igr'ostiJ siolcniiara" ,\lofecurlrs pra!1er1sis.

Anlo,.(al]ldln oCoratrinr crc. r'ntre Feslule li Secelc ccrcale. TriLiciII salti\ urn. C)-r'rodon dactilon. Sorghunr halcpetrse erc.. dirrtrc i Iotdcc Sila]licoidee. Sunt cele

mai in'rlroltantc plafie cLr poieni elergo-qcn din Nloldora qi liLLropa lenrpelali. cuperioada de polenizale nai julic.

I'olcnul de is7-brr'7 esle a1 doilca in ceea ce l_rri, e$le sarr!ibjliTerca polcniciin Nlcrldo\'a. dar prirnul pcnirr altc iiri (SrLl.\. l,rile n)editcranc c. Me\!c etc.).

Cele ri nrnncroase $i mai ser er-e sensjbiliziri producc polenul de Ambrosia (,\nrtc-rnisitclia. psilLrslccLr) a. trilide) fi inei pulin lelseic anrblozii (Franse a)saul|dcilitnLl t drilidtd. Cresc in SLIA. Canada. Japonia. r\uslrilia ;i in Er.lropai pe

r alea lltrnuliri. in Ealcal]i. regiun.a! Krasn.idar'. irr in R,rruiir'ia pe t dea X4ule!!r-. l-r:u-,r.... \'.rrl . ... . r.,-,.,.,t..,. i,'\1. do\:, 'irf,r,lrr

regicnala piczlnti icrl-. rile cu pcrioada de in1'lorire mi-iulic (august).

[)irtrc ArtcnriCe cste alergogen- po]enril de Arlenisja aLrsinrhiufl. A. \'ul-

-earis li crysaxlelr rn; dinLre Poligorrilcca Rumex acetosella: dintrc Panlagi-nacee I)lxnlxgo lilnceolila {ovata) (lunile V1. Vll. VIll). (l impoftarlt6 regi-olldlal mare prezinta LLticaceeler L;tica dioica fi Pa.ietarii! olficinalis (lunile\rIit. Ix. x).

j-rorii. car'e plor'i.uc polen alcr-qogen. 1ac pxrtc ,tin liilnilia Fiigale.

Calendar {de infloiire) polen!e {itloldove)

fnal rnerc dc -15 Lr n;

Aius jncaia !,4oench glutiios2 ill Ga--(hCnbxa cee.afl me:i rat

,nelrf tsa o6sr.tsoseHtsa?

14Ba (o3br, 6efar noMKas rFrhrbr!14HKoBacnypFypoBai rperlbrq !

SalxSalceflypnypoBai rperlbrq H PU purea rriandr. uiminals

3.1Br3 rpa6onxcrHb il ro Umus carplnlola (Rupp gabra H!ds-

Ulm 3,4 5 6

6epe3a 6opoAaB!arat 45Iy6 lepeurqarErn cKanb

Ouercus robur. petraea pubescens Wltd Stejar 45KneH rceHeflrcr|b n 4.5

Jlglans req a 4,5O6llei/xa KpyurHoBar Hippophae.hamno/des L Caiini

CocHa aBcrp'aticKar.Fin!s !usi iaca Hoss s! vesins 45

Robinia pseudacacia 565,6

BfHorpaA necNon, B Hor- Vtss vesifsC C Gm-.1 Vite de- 5,6

5,6lnaraN MeHorrcrNhiii Plaianus acerilo a Willd 5.6

6

ll.Ierburi

OcoKa noxHoocrpar,napBc(ar coceaHrFnar6qaraq paccraBreNHar. npepsaHHar Kopor(o-BonocMcrar, FqMereprrl-

lrroLr(oBarartorpy6b

MNo.ofi 14crHar. paHFrq,pa3aBhHyrae. 6eperoBar.y3Kon/crHar nectsaF

Carek accutformis bre vicollis. ca-ryophyllea La io!r. coftigLra Hoppe,dlgitata d slinas, divulsa stokes, hifiahordeslichos vill, mednoslachya Be bm che li Hosi, monlafa remoia rpariaCu( rnurcata otrubae pop, pend!a Huds piosa Scop , Polyphyla Kar,precox Schreb, Sienophy a Wahtenbsylvalica Hlds, iomentosa. v pina

3,4 5 6

araxacum officinale 4 5,6

4,5 6

1,4eff rK nyroBon y3(onucrNb ii oAFofer!rri ,.ry'KoBr4!Hb

'1, cnnbcHyrb i

aybpaBFbrti 6onorFbrinecHoii, 06brr{NoBeNHb 11

Poa pralefsis, afgustlo la annuabu bosa conrpressa nemora s polLrstrissu v co a Guss, t vials

I4,5 6 I

t!MetsE 3arqf ti, AByxpcA- Hordeum LepuinLrm, disiichon mirinum Otz 7 8,9

KoBErb BonocoBuAHb rji

onyuteNof cft6rii, feccuHra nepr4crb

'1 (pac,

Benuuii y3Kon crHb ii

Siipa capillata, dasyphylla, less ng ana,penr'rala, pu lherima 1r sa ucra nica

Neqar; 4.5 6

lloneBUqa rfratsrcKae.Ag rsts glgantea Poth Slo oniiera

arbS

g gant;4.5 6.7

If cox8ocr fy.oBoii, paB Alopecur!s pralesis, aequa s Solo. 5 6,7

HepaBtsorrBerHq( 6ecnroaHsrn, poBenhHb rri

An sanrha sterils tecrr!ni 5,6 7

OBecnycroi nepcLrAcKra'i Avena fat!a, persica Ovaz 566eKMaHFa o6bKHoBeFFat Beckmann a eruclforn s 5,6.7Kocrep SeHeKeHa, 6e3oc- Aromls beneken i inem s, rpara Obsg: 5 6.7

Kocrep nofeBoti nepe-MeNqfBsrn. FnoHcKtrri.Mertuii, pxaHori pacrotsb'

Brom!s atuensls com nruiaius japonicLrsh!nb molls seca nus, squarosLrs

Obsigr 5 6.7. B

Calamagroslis ep glios 56

Go omal 5,674OBcrFhqa n4mHrcKae. nyrcBat Perene Banuc(at

Festuca grganlea. pralensis Huds reg!ana Pavl va esiaca Ga!din

56

HeL ctolichon p!bescens 5,6

rMMoSeeB'a nyroBaqPhle!m pratense phleoides Tmoftice 5 6,7,8

Chamomilla recuiiia Romanit: 567flb pei iof3yq{n cpeA E l,,t gia.eprns Nevsk, intermedia 5674

l,4aHH K flnaBaloqfnrpocrHuKoB6rii, 6orbLUoli,Ay6paBHbrii, c{raAearb n

Glycer a f ulians arundinacea Kunth,maxima henrorals plicaia

[4ana deap; 5.6.7 8

4,5

AnlhoxanlhLm odoralum Vite ar 4,5

!By(,rocH/( rpoc+'a' Phal.r.ides anrf dina.e2 lerb; ute 5,6 7

noAopoxH14( KopNyranaHqerHb rji 6onbL!o'iinphr.ropcKnt, cpe4Hf n uepoxosarbr':i, roH(ol14cr5'1

P antaqo cornuu anceo aia. maior, martima, media scabra [/loench tenu fofsl]rue opiz

Patlag ne5,6.7

8S

UlaBef b rhcnbrrl Bo4Hbri.KoNcMll ffyo(o8ar8 ii,{yp.ra3h i 3B1111cr04i ny!roBaro rronacrqbrL'r BoaHo-utaBeneBb'i. npf rliopcK,lirnoxtso cofoHla(oBb|:i,(posrHo laecF6ri y3Ko

rucrH6u:i necHoi, nxpaM!

Rumex acetosa. aq!atcus. confert!s W ld, cong omerat!s !rr cisp!s.lxli!s K ok, fasclob!s, hydro apaihrmmai tin!s pserdonalronaius, saigvlne!s sterToplryllus sulvselrs thyrsj or!s

$te! e5,6 7,

8,9

Scardiiparagin:)

5,5

Tots(oHor rpebeH,rars 11 Che erie 5,6

Kpanfea xByAoMHar, Urzica 5678PanrpacEsrcoxrn. Horo-

Lo unr perenne eletus Ziaenle(Ra sras)

56

t,lerf f qa oOE rHoEEtsts:c 67

CB iopa, nanbqar5iiba-cainel.r )

6.7 I

6.7 8

SyxapHfK !epcrfcr! ti 6/-I oplerf Myc eBpof eilc{f rli Hordeymus eu.opaeus Oz s:lbaiic 6,7 E

Kcch a prostaia. scoparia L4biur 6;89tlepnoBHriK E6rco(rii, pec-Htrcaruii noHrl(aoqriio|!lroqeer(oBEr':i. necros ri

Itielca altiss ma, c aia, nrtars p cia,!nillora lranssrv.n c2 l,/largic: 456

!lepronorox (onK)!fiCardnus acanthoides crispus Spin 6,7 8.9

60po.!a! o66rrNoBetsHB n Bothrochloa ischaeni!n B:rboasi 7 89Kopo.Hol{(a nepqcret

E€chypod !nr prrnatum sylvai c!m Obs !a 73

PhrEdr tes ;rrsi.. s Stlh- (trestlj3) 7 8.S

A.r6po3ur nof bLNonr.rtsaq Ambros a a(eF s folia Arnbroz e 3

l

.l

l

"_ 352

ttt. ptante de cuttura

9:::f*" * Aveqi ...vd T--o*. I . .5,6

Cafepe 6

6

Solan!m melongena VanEt; 7A

6

67606hr Bob 6

Mazate 67Lycopors cunr esculentr!m RoQii 78Peirose inum crisp!m PElrunjel 6,7Dah la p nnaia Cav Gheorghin; 749

Cenb4epet naxy'rMn Te in5 7.I

Maph 6eflar, aMSpnueBxaHar. ayrur4craq ch3atrq6p AHar, KanhHofac-rHar, MHorcceMetiHat

ChenopodiLrm a bum Ambrosoidesbotrys, g aucum, hybrid!m op!lifo um,polispermum, urbcum

St trsElbaiic 5 6,78,9

L!fpMqa 3anponiHyraF,benar xBocrarae, {po- Anraranthls rekoflexus a bus. caudatus,

Sur 6,7I9f olr brH6 rop6(ar, o6brkNo

Artem cia abs nthium, vulgaris 7,8 9

,'le6€Ea 7,8 9,10

IxeAyp|nuH K AypH/ur- Cyclachaena xantifo ia Scai fals 6.7 8

Cannabis ruderal s Janisch Canep6 7,A

Solidago vlroaurea Vargd-de 78

789llranae KoponeBcKat L um regale. ancfo um 5,6 7

4678Dancus carala var salva Hoffm 5 6 7,8

[4ap.ap r{a MNo.onerHrt Bellis perennis P;relulA

353 -

6,7fl,rireHb 06b rHoBeHHbli Atz 67

lriuc!m aesivum durum Grau 67

Me 6,7 8

6.7

Calendar polcnic (I{oldova):In lunile nlai iulie domind polcnul plantelor ierboase lDacqlis. Poa, lhle-

ul1i. Iestuca; I Iolcus. Parietaria. Plantago, Runre\). iar polenul de arbori in mar-tie nrai irrnic

Ultii speciali5ti-alcqologi glupeazd polenurilc itl utrrritoarele grupe: 1) po-Ienud de primi\,ari \,ard til]lpurie (polenul arborilor ii arbuidlor ce inflorescin rrartje-nai. apoi iunic): 2) polenirri de \arf, rrrijlocie (polcnul ierbaceelor ceinlloresc in n'iaiiulie): 3) polcmrri de vard tirzie lpolenul de gran]inee de culturi!i plantc ruderale. care infforcsc in iulie-august-seprenrbric).

in N4oldova sensibilizarea maximd sc inregislreazi la polenul de gramineeselbalice. printle care: tjmofticA. piiu;. obsigd. coada-!Lrlpii, golomat. pit, pelin,lobodd etc. Sensibilizarca la polenul de arbori 5i arbusti se intdlnette tnai ra1..

Pcnbu \loldo\a calendarul polenic se prezinti astfellprinirara (manie aprllie-nai) inllolirea arborilor;i ar.bugrilor (ntestea-cinu1, arinul. nucul. stejanrl. frasinul. arlarul, plopul. alunlLl erc.):rara (nai-iunie-iulie) inllorilca granineelor (timoftic5. coada-vulpii.pir. iruln ctc.):

- \fia-loarrna (iulie-septembrie) inflorirea plantelor rudeiale sdlbaticc(pe1in. ambrosie. lobodd, cenepe etc.).

Dintrc cele cAleva mii de plante rdspAndite pe PdmAnt doar 50 produc polenalergogcn. Aceslea sunt plantele anenofile, polcnul c5ro]-a se deoscbeite prindimensiunile reduse. Plantelc cu llori viu colorate fi niros plScut, precum tj cclepolenizate dc insecle. rar proloaca alergie.

Capacitatea poleiulLri planrcior de apro\,oca o maladie alergici estc detenni-nari de unnitoatele pafiiculadtdti:

1. Padicularil.lile alergicc sunt legate in fond de proteinele Si co,l1pugii ne-proteici ce contjn azo1. S-a dcmonstrat cd polenul posedd factor dc penetr.are,care asigurA trecerea polenului ptin epileliile mucoasei iazale a indir,izilor predispu;ii la maladii alelgice.

2. Este u!or. fiind adus de vant. polinoza de reguld e provocatd de polenulplantelor anemofile. Polinoza provocati de polenul plantelor anemofile (iloarea_soarclui etc.) se intdlnefte cu r.ltult nrai mr, in lbnd la persoanele care s; afld incontact pcnranent cu ele (apicultori. agricultori. floricultori).

3. Apartenenla la alumite plante. l.espdndite pe larg in aceasti reciune. Dee\enpru. in /ur. ce trali r kr"ici Julerr.L. pla,rre, ti..]]olLi(d. irr A..;MiiloJic

p.li rul. in t ar,cazul de \oro - rmbro.i.. irr VolJorr ptdn,clc -erbol\c ,igrarnineele de cultura. E descrisd sporirea frecvenlei nigrenei in perioada dcinflorire a castanului (aia-numita migrenh de castan).

P A RT IC U LARIT AI I LE POtiNOZEtOR

Polinoza se caractcrizeazd prin umitoarele padicularitati 12lgl:. De\r te-vr.dereFrti. lJ n \;r-ta ltutdra lR 20rri). Polinoza alecteazi peroanele cu predispunere la alergie. in copildrie accs_

tea prezil1tS, de reguia. diatezi exsudativd-catar.a1d, la o varstd mai aturaintoleranta unor prodtLse alimentare. Se nunifestd prin aparitia periodicd a

erupliilor. tulburatea funcliei tractului digestiv etc. Acegti bolnavi lbarle desnJ \uporla .!tu i.e pr(pajate med:canlentoase. prec,trt no\(,cajn1. dnJlti_n'l.-aso:r:r o. dnlibioticcle oi.t grLJpurDenici ;n(i in afor; de rccr.ra. ,prua-pe intotdeaura prezink reaclii alergioe sub fbnnA de dnitd, eruptii cutanate.disconfofl gastric dupd consumul unor soiuri de miere. halva_ seminte deflodred .oJelJ.../it o,. Irrouz.

r Debutul rraladicj coincide cu perioada de poienizare a pjantelor. fald de po_lenul carora bolna\tuleste alergic. simptomole maladiei repetdndu_se anuaj inL nr, , tielati tir' I. In caz de stopaie a contactului cupolenul, care a prolocat nunifestdri alergi_ce, siniplomele se.juguleazd.

. Un fol jmpoftant in dezvoltarea polinozei joacd ereditatea.. Se manifesle la o anumitd concentralie a polenului in aet. De regule, o con_centratie a polenului rnai mare de 25 de griuncioarc la 1 cmr de-aer duce laaparitia polinozei. CaDtitatea de polen in aer sc modific5 in funcie .le timpulzilei gi condiliile rneteorologice. Cea mai marc cantitate de polen de la pla;t;in aer apare in orele de dimileale li zi. in zilele solare uscate. pe tirnp p1o;ns.cantitatea de polen din aer se mic$oreazA sau acesta in gener.e dispare.. Polinozele sunt pro\:ocate de polenul cu anumite dimensiuni. poLnul cu di_ametrul de pand la 25 |11n penetreazd adanc in cdilc respirato i, provocandalergizatea 1or. iar cu diametrul nrai nia.re j0 pm se retine in ceile respiratoriisuperioare. Ptoprietlti antigenice tnanifestd citoplasma polcnului, in titup cemembrana 1ui posedi propriedli antigene slabe. SensibiLizarea prin polen are

loc atunci c?ind polenul llimere$tc intAn'iplakrr. pe cale natLlreld. pe rnucoase.IntlodLrcerea pareDtel-ali a polcnului nu conduce la sensibilizare. l,'nul dinf_nctorli car-e predlspuLn la aparitla polilozelor sunl e\citanlii nespecilici ailesutudlor ciilor respirntolii. inl'ec1ii1e ciilor respiratorii. stresul. lIn 1ol in1,

loltanljoaci sl predispunerca eleditilri. Dupd datelc lui IO.A. floporr1]tra.B.(1. Mou(eBr.r. in Folinoze laclorul ereditar se narcheazd la 6091, din bol-nari. Se moftc|c$te nLr polinoza. ci predispunerea la mladiile alergice ingcnere. ca urmare a unei producqii spo te dc lgE.

. Polinoza sc calaclerizeaza prin sezonalitatc stdc]'d. legatd dc perioada de po-lenirare a planlelor. fati dc polenul cirola cste sensibil bolnar ul.

. Penlr'u polinozi e caracteristicd leg5tulr str-irsi cu o anumitir Iocalitate. undc r^n-

lloresc plantele fad de carc bolna\ule sensibil. Siniptolnele sunt prezente pc toa-ti perioada polenizirii de$i e\isti e\acerb:r'i peiodice. Astlel. in zilele pbioasecle vdra simptontele sunt minore. iar i11 zilele cdlduloase- dupd lurtrnra rnajore.

. Polirozeie sc asociazi cu alcrgia ali enlari. uolnarii cu aiergle la polenulurol platlte sunt sensibili la lructele ii sen)intcle aceslor plantc. pe care lelolosesc adesea in han5.

. Polirrozele se asociaT-i ciestul de freclent cupteparatcle de prolenierlld legelalii.o Adesca la bolnavii cu foliiozi se marchcaz,! o sensibilitate sporita la ptodu-

selc alimentde. Inedicameite ti chiar mirosur.i. mai alcs in pelioada rnanil'es-liidior clinjce ale polinozci. Acest fenornen este nulnit alergie..sinergicd .

PAfAGENEIA

Polinoza se dezvohi dupi mecunisnrul reactiilor.alergice de tip I. jlind atri-ttLite la maladiile atopicc lsjl dependcntc.

Prina etapa in patoeencza polinozei o consLiluic pitrurderea pole|rului inoBanisn1. Accasta este conditiol]ata. pe dc o pafle, dc prezenta in stt'Llctura polenului a ..lactomlui de penrcabilitate . ce cont buie la pitrunderea grtutulelolpolenicc prin epitcljul nucoasci. pe de altat parte. de dcreglarea lunctiil,rr debr i- a. d. pr o'c. r'..,,.e e.r",,r -c. \ir"lur ii .uf( r,..r<.

Un lactot irDportant in dezvoltarea polirozcl il prezinti prcdispozilia geneti-ci li!a dc alergeni (aproximaliv la 600% dinhe pacienli). t _a bolnar. ii, ce sui'eri depolinozl. ..del'eclele de protectie'se ttaDsmit priD ereditatc. in special:

carenta de l!!A sccrclorie;dercglarea lunctiei de protcctie a macrolagilor 5i uranulocitelor:sindromrLl diskineziei ciliarc.

- scaderca producelij substantci. ce inlibi acti!itatea ..iactonrlui clc pere-hare" al polenului:

- lnodificarea clearance-Ltlui trahcobr.onqic.

In urlna dezvoltarii reacliilor alergice locale qi pEtrunderii fracliilor solubilede alergen in circuitul linrlatic ai sangvin. are ioc cregerea gradului dc sensibi-lizare qi ilnplicare in procesul alersic al tesuturilol. cc nu conlactcazd direct cupolenul (compaftimentelc inferioarc alc ciilor rcspiratorii. aparatul gastrointes-linal. sistemul urinar etc.).

Fixarea complexelor antigen anticorp pe suprafala cclulelor bazofile finras-locite induce un lant de transformdli biochimice ale Iipidclor membranale (fazapatochimici) cu secretia ulteiioard a mediatorilor analilaxiei (histamina. seroto-nina, Icucotlic|e. prostaglandine. trjptaze. factolul dc activare a tlombocitelor),activarca kinilelor plasmatjce. 5.M. EiroxuH (1997) mentioneazd ca in rinitelesezoricre prcdon]ind faza prccocc a reactiei alergice. condilionati de substanlele

biologic active (hjstanina Si produ$i histaminascnrandtori). iar in cele percnc

- faza tardivi. pc fondul cd.eia sc obsen'i un exces de infiltralie celulali. UltinralalJ. iirrronla.ur. rlri r'ricd. cjc i!l r r'x t: ;nrin:re(\e,/oniere.intazrrordir.-,se obsen'a o aglomerare k)cal6 a celulelor CD{, CD,j (T limfocite). eozinolilelor,bazolilelor. ieutroiilelor. Un rol aparle in activarea ii lbmarea lDfiitratelol celu-lare in rinitele alergice il au citoliinele. IL ,1 care induc nu numai producerea igEdc citre B-limfbcite, dar ii sti ularea matuljzhrii mastocitelor; ll, 2, It, 5. IL- 6 contribuie Ia diferentielca li trlatulizarea eozinofilelor. eliberarea nrediato-rilor Ior' $i plclungjrca longcvitdtij lor in tesuturi- Acti\,arca eozinofilelor qi inlil-h area .tesuturi lor cu eozinollle (a mucoasei cSilor respiratorii) se e\identiazd. inspecial. in cazul asocierii nilelor perene li aslmlrlui bronfic pe lbidul cre$teriicanritSlii CD.. (T li]]focile. ce posedl receptori l'a!a de IL - 2)" CDr (T lin bcitece poscdi rcicptoli citre 1l--5). in eozjnofile se contine protcina catiolic: eo-zilloilici, ce sc climind din ele in pelioada acuti. lezAnd epitcliul :i eliberendmediatodi din celulele-tintd alc alergici in faza tardivi a reacliei alelgice.

Mediatorii. e\citiind receptorii organelor lint5. irduc laza fiziopatologici aIeactiei atopice: edemul nlucoasei. cre$terea producticl da mucus. spasmul us-culaturii netede etc. Acesle reaclii palofiziologice se realizcazi pesic I 0 20 nlindupi actiunea alcrecnului. detemrinaid astf'el clinica polinozelor.

Histarnina provoacA spasl]lul mulclilor netezi $i nfirirea pemeabilitdfii pete-telui vascular. Serotonina, cliberati din trombocite sub acliunea laclorului dc age-gare a tronbocitclor (sccretat de nmstocile), ingusteazd afteriile rnari 5i venele. 9i.totodold. dilati vaselc rnici. Cu aceasta sutt legate dereglarile vasculare. apaliqiavomei. Acelilcolina este un mcdiator al sisten'lu1ui l]en os. Bradichinina.2 tipuri de

calidine. proloaci dilatarea \;aselor. marirea pemreabiiititii peretelui vascular elc.In polinoz.d are impofianld ii histanina. Cantitatea de listamini el;beratd dc celulee nepropolional5 cu cantitatca de antigen reagert. Prin aceasta se explicd reacti-ile prcnuntale din paftea mucoasei nMale 1a cattidlile nesemnificatilc de polen.Ilistinnina exercita acliune loca1d putemicd asupra Iaselor sangvine, dilatand ca-

357 -

pilarcle. incetinind curentul sanglin, marind penneabilitarca endotelir-rlui peretilor.\a\( r ar . Jro\ocirJ I_.rr'\5rda"ea \ld: tei .&rr\j re. i I .ry d. rcl'tini.t . rc Lrtiiad h \r' n : 1e.. l(Jct:- it fldrad ntie cLfer/a 1.5 I or.. ;r po ro,". crnd ,r ore,rL. lpdtrunde pennrrent polcnul. rcaclia i1tflafutorie capAti un calacler trena t. Ac-liunca genemlA a histanrincl se manil'esd pIiD dilatarca vasclor sitng\ine. fapt cedeternlinA sciderea teusiunii arleriale. dilatareo auteriolclor cr-cierului- ca rezultat se

Drodu(ecte,er(Jlel::rri'l'chd.lu.rcltlolrlriJiarr,'p.ririacclrle.i it ri.rrnr-nemie apare \oma. diareca. in ullla ingustirii bronhiilor gi cdemului mucoaselorcdilor resp alorii, se ingreuiazi rcspimlia. Se machcazi tahicadia- se inrcnsificiscclelia sucului gast! ic. spotelte eliminrrea sali\'ei .si a sucului pancreatic.

MAN/FFSIiR/ CL/N/CE

Prinele nanil;stdri clinicc a1c pollnozei. de reguld. apar Ia varsta tdnf,rd.pind la 20 ani. defi alceaste maladic sc poate tnanilesta la orice \'ersrd. Se con-siderd cd prilitre copii Dui liecvent suferd biiclii. iar prjnte malL i - le|ncile cu\ersta cupr-insA intre 20 .10 ani.

Polinozelor lc cste caracteristicd sezola]itatea strictd si sirnplorrrele rino con-

.iuncti\ale recidi\ante acute. Ciravitatea aculizirilor sczonielc depinde de conccatralia polenului r'n aer. dulata sezonuloi de polenizalc. gradul de sensibiiitatcindividuali. Chiru dupd mic$olalea conccnualiei de polen in aer. la unii bolnavitil]rp indelungat se obserYa rnanifestdrile po]inozei in legSluri cu rcacti!italeanespecilici la dilcr5i 1'aclori lliros putemic. poluarea aeruloi. schintbarca reqi-nrului de temperaturi c1c.).

O parle dintre bolnavi prezinld simptome legatc de afectarea orranelor inter-ne. rnanifestale st-ict sezonler ;i care dispar clupi sczonul de polel]izare.

Polinoza se lnanil'esu prin;l. R: ,i.i.ler: ci pUl. ,:r,r .( ,or ic i.f. Clonjuncti\,ita alergicd polenicd sczonlera.i. Astm bronSic polel]ic. atopic.:1. Alte manilestAri:

- alergodermatozc;

- al'ectarea SNC:

- afectarea sistcnrului endocdD:

- al'ectarea aparatului urogedtal etc.

Rinilq qlergicd

lnffamalia alergicA a rnucoasei ca\ilSlii nazale se n1a l'estd prin:rinoree cLl secret apos bogat in eozinofilc;

:358

slrinut ..in salve':obsuuclie nazald:

- prurit nazal, oculal. a1 palarulul:lacrin]are.

Afectarea l1rucoasei ca!irdlii nazale, dc lcguli, este bilatcraii.Sttii ulul se poate dez\oha brusc sau cste plecedai dc senzaiia de plurit

naza1. N'Iai fleclenr strSllutui apare sub fon'Da de paloxisrnc, l0 l0 strinuturi Ia

1.a11d (shdrul ..in saive'').Rinotueo se caracteizeaza p i elir'nindri nazale apoasc abundente, insolirc

de hiperelnia qi iliLarea pielii adpilor nasului 5i buzei supeiioare.Obst uc(io nuzuli este deten naii de cdcmul mucoasei ca\i1arlii naz3le. cu

iDgustarea ulterioara a ibselor nazale. iigreuicrea respiratici nazale piinS la dis-pirlilia ei. Edenul nucoasei cavitalii nazale produce dinrinuarea auzului. nilo-sului. cel'alee.

Prurilnl nuznl poate apalea sponten sall este precedat de s1ldnut. Prurituinazal 5i celelalte sirrptornc alc pollnozei se rrranilistir mai intcns clirincata 5i inpcr" rda cl. cnncc ,rf i( r, a ,r . pole rulrri r..rer.i -.<r.tipc'n. .1', 11.\.

poatc plczenta thtigabilitate. inapeteDld, deprcsie etc. La ilrcheierca perioadci dc

polenizare a pldntelor ii cauze. sirt1ptol']'lelc rirlitci polcnicc. de regular- .lispar.

Lireor-i simptomele rinitei alergice se pot mentine I I sdptanarli dupe perioada

de poleuizale. ceea ce poate 1i condidonat de hipcrrcactivitalea nespecilica amucoasei cavitilii nazalc. in spccial. la persoanele dirl regiunile eccrlogic nelir-r,orabilc. Inf'ectia apirutd secundar sau |dclorii iliunli nespeciici pol ir]tensiicilsin]ptornele rinitei $i prehurgi perioade m.uifestarilor clinic..

Pa icularitili deosebiie ale rinilei sunt sezol]slitirlea. er,'olulla cu crizc. lcga-ti de cLDlirctul cu pole11ul. asepticitatea. insotita aclesca dc at'ectarca alergici a

slnusudlor paranazalc.labloul rinologic sc caractelizeazd pr in prezcnta cdc ului mucoasei nazalc

cu eliminiri scr oase-rruc oasc: rnucoasa. de reguli. c dc culoarca .Jrannorci '

rl'c orr ruz-pa,c.Prezsrr,rpulil'ilolruci,:ricri.ri.a.inj1/rle\'Irlici .tir:.cglir\ e a polinozei

'i h persoanele clr dulala bolii de .1 ani qi ntri mull adesea in

sj1]usurile pararazale se dezvoitf, procesul patologic. urleori in asocieLe cLt elr1lo-jditi ;ii liontita, cel 1l1ai des clr caracter edenatos. pnrielal. Procesul in sinusLlricste re\ersibil, de aceea e\aneDul radiologic se recomandA a fi eleclual in peri-oada de rc0risiunc.

Conjunclivito olergicd

Coniunctivita polenicd. la lel ca 5i rinita polel1ici- se caracte zeazi prin nla-nilcstarea sczoniera r si1'nflo]11elor oculare.

359:

Marifesltuile conjunctivitei alergice se obsen'A 1a 47 92Yo din bolnavii cripolinozi. La 689/o din copii cu polinozi se dezvoltd coniuncti'ita alergici. Prac-lic la toli copiii cu polinoza la anbrozie in perioada dc inflorire se detcrminlalectarea segrDentului anterior al oclliului. Sinrptomele dc bazi ale conjuncti-vitci polinice sunt: pruritul ocl ar, lacri111area. senzatia de ..colp striin' in ochi.uneori fotolbbie. Mai frccvellt, in polinoze se dctcmlirld asocierea sinptome-lcr .lrnice ale Iirritci a lcrgice ti corj Lncr irirei.

De regulS. maladia incepe cu sel]zalia de prurit u5or 5i arsuri a pleoapclor.Apoi apare ldcrimare, fotofobie insotile de hipcrcrrie pronuntalA a nrucoasclorconjunctivale. edelnul pleoapelor. Eliminarile din coniutctive sunl hansparentc.iar uneoli, in u n'u ilfecGrii, purulente. Acestea sunt simptomele conjunctiviteiiLlergicc sezoniere pole11ice tipice.

Pafticularitati distinctive ale conjuncli!ilei polelricc alcrgice slnt sezonalitatea.asepticitatea (dac5 nu se alAturd ini'eclia seculdzfi), evoluria sub fonud de crizepreponderent in orele dc dinirleal5 ii ziua, cand in aer se aild o canritatc ltraxilrride polei. Feno[renele conjuncrivitei alergice se depisteMii ia 95.7% bolnavi.

Aslmul bronSic otopic (polenic)

N4anifestdri clinice sub firrma de crize de astm bronsic se obse i ld l2,i46.4% din bolnavii cu poliioze (lerile CSI).

Sinplomele asrnrului bronqic polenic apar, de obicei, dupd citi\a a.i de tna-nil'esrare a rinitei $i conjunctivitei poienicc. Nr.ul1ai la 470 din bolnavi sc eviden-liaz6 ast]n bronlic izolat. Astmul bronsic polcnic se caractetizeazi prin rcvct sibilitatca proceselor patologice ale aparatului bronhopulnonar 5i indici functionalir<.ui-:tnIi r'orn.ali dupi per ioaJr de 1ol<"iz"r'c.

Aslmul bronsic poleltjc este un exedplu tipic dc astm bronsic atopic. Mala-dia se caracterizeazh prin re\rersibilitatea nrodificirilol patologice a1e aparatuluibrodropuirnonar dupi actiunea alergelilor polellici spccifici- Caracteristic estc

eniincrea indicilor nonnali al testelor t'utctionale respiratorii (spirogirnei) inalara pcrioadei de polinoze a plantelor. Sc disting unnitoarele var.iante clinicede er,olutic a l]]aladiei: preastmul. astmul bronfic in exacerbare, de graritareusoarS. nroderati sau severi. Ccle nlaitipice sl'ull accesele Ll$oarc fi de grar.itatcm.Jie. ir' a"rnrul n..enic.q e, rs., . . .cn<ioil,ldre sou :tr d ,..enrnr,lur .,lorrtu1ui blor ropulnronal la acelilcolini. direct proportionala cu gravitarca maladiei.Bolnarii cu linita polenicd adcsea sulerd de traheile fi bronsitc polenice. l-aexarlenul func!ona1 alpldmAnilor, la multi dintrc aselrenea pacicnti in sezonuloe po c"',,.r-. 'c d. pr,t(va bru.1l l..n.rs t <u.clint(. i at-rr Je tr'rda t.;,cj Jcsimptone ale polinozei (rinitd. coniunctivitd. astnul bmnlic) se intalnesc !i alren'unilestdli alc poiinozei.

: 360

Alle monifesldri ole polinozei

Adesea la bohravi se inregistleazi djvemc ladallte de imbinare a rinitei alcr-gice. conjunctivitei cu urljcalia. Adesea se intilneqle edenrul Quinckc. linonteneale dermaliiei alergice rdspfurdite. Pentru aceste afec!iuDi este specific caractcrulsezonier fi dezvoltarea simptomelor la contactul pielii cu polelluL sau preparatclccoslDelice ce contin polcr sau componente ale Flanlelor hlA de care este scnsibilbolnavul.

in per ioada dc inllorire a plantelof, la unii bolia\ i de poliioza se el idcntiaza.rtit:r :lc_gi",r c\t.'r,a \u lrurii ;i zern;ilc a cdnJlLrl( J,rJiri\ in 1,gli11-,. r'',descrisc cazu larc dc al'ectare a sistenuluj nerlos. O daiifestare neurologicirelativ lard a poljnozei este sindromr llenier cu accese de ameleli. aculenepulernicc in urcchi- F'oar1c rar in polinoza sc afecteazi neNului oplic ce se nla-nilesti prin senzatie dc irctc intunecate ir cenrpul vizual.

Manil'estiiri ale po Iinozci sunt Sj alccl iu nile tractului uroeen ital vuhitd aler-gicd pole ci, cistiti (nlai des la copii). asociate adesea cu manifestirilc obi5nui-te (rini6. codunctiviti). insi se int6lrreite ;i colecistita alcrgici polcnice izolati.lnigrena. edenul QrLil]cke. cu o sezonalilaLe c]ard. care coincide cu perioada dc

inllorire a anunitor p1zurte.

Aparaful gastroinfcstinal se poare afecta 1a itlgerrrea ploduselor alinrenta-fe. a apei -.contaminate'cu polcn. Se caracterizcazi printt-un caracter sezonier

fi ulniloarele sinlplome clinice: greati- \'omar. scaun instabil. dueri lspastice.colicatir,e. sdcaitoare). ce dispar dupa perioada de polenizare.

lnloxicoreo polenicd

Se manilesta prin sldbiciunc plonuntatd, vertij. ceiblee, scdderea poltei dcmincareiji a acti\.ita1ii fizice. dcr.gld.i vcgcto-\'asculiue. febri. liisoanc. sin-drom astenic pronurlat. insomuie. mai lar rniocar-diti alergici polenioi.

Conplicatii.otitd mcdic;sinusitd;poLipozi nazaid;astm bronSic (10 20?6):

procese inlictioasc (\'jrale, bacteliene. l'utrgice).,\lergenii polenici posedt o reactivitale incrucisatd cu uncle produse alinen,

tare ti lilopreparaie (rdlr l/).

Tahclul 41Va.iantele posibile de incompatibilitate incruci9ata a alergenilo. inrudili

vegetali cu produsele alimentare 9i fitopreparate in polinoze

lltilizarca produseLor aliDentarc sau a planlclor nredicantcntoase etlutltelatc irl/ar. l7 inlcm sau local sub larnral dc col11pres. poate coidrrcc la aculizarea rinircjalergice. conlunctilitcj. apa tii.l uflicariei. edemului anpiollctllotic Quinclie. apari

lia acceselor de asllxie Si a ahor si ptone ille polinozei. inclusi\ in perioada..ne-sczonieLi". r\ceasLa se poatc ifiarrpla h bolnar'ii cale suiirir de alergic la pole[Lr]arborilol dupi consulnul urerelor. mrcilor. r'i5inelor'. cir-eselor. caiselor. coniaculli.la boinalij cu alerqie la stalrincc aliritcnrarc clr.qri piiinea de griu Si cl. secara.vodcJr de grdu. iar la bolna\ ii cLr alergie la gramincc silbalice dupi hah a. uici I e-gctal. senint"-. zimos. harbLrz. Aler{eni. ce reactioncazd iocrucisrL. sunt depistatila fluza de tutun. pmful de cacro. boabe de caf'ca 5i polenul de amblozie.

Su]rt descdse reactii alcr gice Ja per'soanele ce fbloscsc 1n scop cLll.ltti\ trropo-lisul. ln propolis a lbsl depistard o ciftitate ulare de polen de pipddie. ulbrozic.fl oar-ea-soarclui. cr'iziuler1le.

Bohravii cu alctgie la irelin pot sd rcactioDeze brusc la calenduli. roDlaltitd.loslopascd. iel cci ce sul'erii cle alcrgic la polenul harbujilor la nrugur.ii de ntesIcacaD sau conlrrilc de arir elc.

DiAGNOST/CUL SPEC/FiC

Diagnosticul folinozei iDclLlde.l etape care trrneazd sai 1le aplicale in Lrl]nii,toarea consecuti\ itRta:

I ananrnezaalcr.eologici:

- 362

polinoza

Alergenii capabili sa provoace reaciii incrucisate

tulpiniProduse alimentare

Suc de mesleacan nrere.v qine. clre9e. pfLne. pelsc,

al!ne de pdd!re, morcov,teli.; cariofi

Fr!nzA de mesleacen(nrusuri). alune de ari'l

Grariinee a inrentare (ovEz.qra! orez e1c). m:cls

Gheorghlne C trce, dcoarc sem nie defloarea-soare !i (Lrlei. ha va)

Pe in ron-rEniticaleid! a roslopasc:

dentF arba mare

Sein nte de lloarea-soare !i(! e, hava) z.mos banane

2 probele cutanate;i teste de provocare:,+ exaDrene de laborator.Anamneza alergologicd pune in evidentl factorii ereditari (conslirulia aler-

gicd !i ereditatea). sezonalitatea rnanifestarii maladiei: guturai. tuse in accese-

sinrptonle plodronalc Si altc rrrarlifestdri ale malddiei ir I'unclie de locul eil;rii(acasa, 1a locul de munca. in natula etc.), de consumul produselor alimenta-rc. eicienla imunoterapiei specifice, a terapiei respecifice erc. Asll'el. pentru

alergia polenici e caracteristicd sezonalitatea evidentd (fixd) a nanilesldrilor.ce corespuide sezonlr1ui de polenizare a harbujilor. gmniieelor silbelice Si a

altor plante ierboase. in cazul alergici nenajere se corNtatd efectul eljminariirenisiullea in al'ala casei. ln alergia micotica. recidiva apare pe tinp umed.

cu \ent, chiar li !ara. iar remjsiunea - dir nonentul inghcturilor'. Adesea se

asociazi cu alergia la cvas, bcre. aluat dospit ii alte produse cu coniinut lni-cotic. In preastn'lul bacterial recicli\ele se depistcaza toalnna terzie. iarna tiprim6\'ara dcvrenre, cAnd se creeazi conditii pcntru acutizarea lbcarelor de

infeclie. In alcrgia alimentara se conslatd lcgatura cu consunul anumilor pro-

duse alinrentare-I'robele cutanate se electueaza cu to,ti aiergenii l]especilici (polenici 5i rne-

najeri). Cortraindicatii pentlu electuarea probelor sczuilicate sunl perioada de

acutizale a initei alelgicc. infcc!iile intercureDle acule. ]naladiile deconpeusatealc slslcmulul cardiovascular. ficatLrlui. rinichilor, traladiile sAngelui, procesul

tubcrculos in perioada acurizirii, sladiul acut al rcumatisntului. nraladiile psihice

ir perioarla acutizir-ii. graridiLatea. ter:apia indelungata cu honDoli glucoco(i-cosLeroizi.

Pregdtireq 5i prelucrqreo inslrumenlorului pentru olergeni

in caliLate de sczfificatod se lo]osesc ace pentlu inieclii sau o lan.eta asculit5.Pellllu probele inlncutanate se lblosesc scringilc dc tip tuberculinic cu divjzir.rnide 0.01 0,02 lnl cu ace asculite cu IArfscuft. Ficrber.a nu inl5tura alcr€enul.

Pentru probele scarjicate se ioloscsc alergeni. care con,tin 10000 de PNl.Probele se pru pe suprafala anterioad a antebralului. Piclea se prelucreazd cualcool etillc de 70'%. Dufa uscarc se aplici o picituri de lichid tcst-contol, opiceturd dc solulic (proaspat preparaii) de histamini de 0.01% 9i ale.gcni 1a

distanta d.,+ 5 c1n. Apoi pdr accstc picdturi se aplicd 2 scarilicar-i (5 mm) para-lele- Pcste 15 min picdturile irr locul scarificarii se inlaturi cu tampoanc de latislerilS. Reactla sc citelte peste 20 min (ldi. lJ).

Tabelul 42Evaluarea probelor scarificate (i. Lugca, 1963)

Probele introdermale cu qlergeni neinfecliosi

hr caz de ananuezi alergologicii pozirirl'r cu probc scarilicate llegati\c saususpecle. sc cfcctueazi pr-obe intradcrntalc cu alergeu suspcctat in dilulia l0 r (cualelgen polcnic) si alergen rnenitjcr. iat-in ca7Lr1 rezuhatelol ncgatir e cu alergcnintcgral (l r:)000 Pr\-U).

Controlul se efictueaza cu liclid test-contlol. Cu seringl de tubcr.culini se

administreazi 0.02 mi de lichid rest-cortrol \ji apoi de fiecare aler-ten. R.actia se

citelle pestc 20 l]lin (1./. JJ).

Tabelul 43Evaluarea probelor intradermale (/. Lugca, 1963)

Dimensiunile qi aspectul exterior al reacliei

Negalv; D merslrnile ca la contr.l

S!specte H perem a iSre papula in loculscarfidrii

Sab pozrt vePapu A c! d ametru de 2 3 mnr cu hiperenr ee vz bile doar in caz de intindere a pieli

Poziilva de grad med uPap! 6 cu d ameir! ma mare de 5 mnrcu hiperemie, e bine viz biia i6r: int nderea piel

Papu d cu diametrul de pesle 10 nnn c! h perenr e

Foade prcnunial poziUvd Papu a cu diametrul de pesle 20 mnr cu hlpe.em e

Dimensiunile 9i aspectul exterior al reactiei

Neqaliv; Dimensiun e aceleaglca qila conlrol

Papula u.Ucaian; se absoarbe mai lent decbt a

Slab poz t v; Papulb urlicarian; cu diamelru de 4 8 mm.lnconjLra€ de hiperemie

Pozrv; de grad med uPapLrla udcariana cu d ameiru de8 15 mmlnconjurat; de h perem e

PapLr 6 !fticariai6 c! d ametru de T5 20 mm cupseudopod I, inconj!rata de hiperemie

Foane pronunlat poz tv;Papr a Lrdicariand cLr d ametrul mal mare de 20nrm c! pseudopodii, imfang ta ..papule fiice' laperiferie qih peremie pronunlala

: 364

Specilicilatea probclor scarillcate ii intradermale nu este absolutd. in uielecazu rezultatele testirii pot n detenniiate de sensibilitatea sporiti a capilarelornicl . lr.: o( .\(irrr(d r, cc Ln.ci .au de co.rserrorrt. i r ur'.1. caz tri i. lLl iJLtcst-conlrol poate da o rcactie poziti\ f,. \_u se tecomande de a consuna inaintede lestare preparatelc eljl, ratoare de hislamini. 'lestul cutanat poziliv poate fiintdlnit ;i in sezoanelc non-polelice. tiri o serrnilicatie patogena.

ln caz de reactie ncgatiri la lisunini probele se considerd fals-negalive. LaadmiDistrarea indelungatd a pleparatelor artihistaminice. acestca se aiuleaze cu5 7 zile prina la electuarea teslelor, in cazul celor de scur15 dut atd cu I zile.La unii bolnavi pot lipsi anlicorpi specilici lixati pe piele ceea cc cste o indicaliepenlru electualca tcstului de pror.ocare pe orga.nLrl de toc.

Evoluoreo teslelor cutonqte

Testele cutanate se citcsc p.ste lj 20 ntin (reaclie de tip iDedi.rl). Testele

sunt collsiderale \alabile dacit rcactia la test-coutlol e negativd. iat la histalrinipozitivA.

Daci proba sca llcata di lcaclie negativa. iar din anamnezi sc suspeclf, sel1-

sibilitate sporita lata de alergen sau dxci este necesar dc a eiectua tjtrarea alergo-ltletrici pentlu dctcrrninatea dozei iniliale pentru efectuaree IJ S. sc aplicil probeintrademrale. Specificltarca testelor cutanate $i inh-adernrale lu este absolutd. it'rcazuri apa e, rezuhalele testirii pot fi fals-negati\e sau lilsloziti\'e. ceea cc clega1 dc urrnitoarele cauze:

a) Senslbilitate spolitia capilareior lali dc iritarea ccaniciacoisenantu-lui (lenol). carc se conline irt alergeni. $i la1d dc lichidul tcst-cotltrol (in asemc-r<a clzt ri 1' :.1idr' 1J..-coIu.' Ji.' er.li. I\'/ir:'.r.

b) Udlizarea prcparatelor antilisldninice ;i a bronholilicclor cale dau r-e,

actii fals-negative- Se rccontaltdi de a anula aceste pr.parale cel pulin cu 3 zileinaintc de e1'eclllarea diagnosticulul specifi c.

Teslele de provocqre cu qlerqeni neinfectioti

in ultimultimp, 1n<lifererrt cle coincidenta anamnezei cu probe]e cutanatc. se

efectueazi leste de pro|ocare pe organul de toc in lcsArll].d cu l'aptul cA exista:1. Eficienla rcdusi a ITS in cazul cind sclcctarea alergenilor pentru trata-

ment se elcctueazi dupa datele probelol cutanate.2. Necolespundcrea dinue datele anatDnestice Si rezultatele probelor cuta-

nate cu alergcni (llrobele cutanate poziti\c in caz de aiannezi ncgatiliti in!ers)-

365:

3. I)iferenla dintt.e rezultatele probelor cutanale fi dc provocare cu aler.gcni(loane des organulde goc rinine indiferent la contact! cu e)itraclul alcl-gc|ului, carc a dat o rcaclie pozitivI cutanati $i i ,ers).

:1. Decalajul dirtre rezultatele diagnostjcului cutanat !i reacliile iniunologi-ce (reaclia pozitivi cutanata adesca este insotita de \,aloarca negati\'i a

- dive$elor tcste imunoloeice).lnainte de llecare test se cfectLreaza controlul cu liclid rest-coltrcrl. in caz

de obtinele a rezultatului negati\ se elictucazi lestul cu aletcen.Te.;tul tle provocare na:n/ se electueazi cu dilLrtiilc I0.i. 10.:, l0 r, iar in cazul

rezultatelor negati!e cu alcrgei irltegral (l0000PNlJ). Rezultatul sc elirlueazipestc 20 lnin. ln cazul alergiei nenajere pot fi teaclii intemediare pcste 40-.61)rnin. uneori pcsle 12 ole sub lonnd de obstruclie a rlasului. stl.Anut. riooree.

'[att dc pro\DcLl]e prin inhulare. iD caz.rl alergiei pLrlenicc tcstul se cfecLuea-zf, cu diluliile alcrgeouiLri de la 10 PNLI prind la alergenul interral (i 0000 pNI).RezLrltatele se evalueazd peste 10. 20. 30. 40 nin si 6 12 ore sub conuolul ilnc-tiei respiratjei externc (peak llor-netria sau spirogt.afia). Tesrul se considera po-zitir la aparlda bronhospasmului. Confcnn darclor PEf-ului (debilul e\pi.atordc liid cu pcak llo\\-trrctrul) coeficicntul bronhospasmului Iebuie si fie Du trlaimic de i5 179i.

Diognoslicul de laborqtor

La diagnoslicul de laborator se raleri examenul pa].aclinic, care are valoatedoar in asocicre cu datelc anar'Dnezei alcrpologice. tabloului cliDic, testelor cuta-nate 5i de provocare.

Pcntru determi]]area reac!ijlor alcrgicc dc tip IgE-dependent sc utilizeazdulrnf,toalele leste: testul radioalergosorbent (RAST). tcstul imunocnziDratic.tcstui dc degranularc a birzofilclor dup! Shellel'(indircct Si direct) 5i de dc--'_rr'.l-re.r r,ii uri.. r- or o, \\rra.z e'.. ir.rzr.l r(.rctjitor d (r_,ic. pr(pulderenl de lip l--dependert se utilizcaza leslul inhibiliei rnigra.ii leucocitelor(RIN.Il,). testul de rozetarc a celulelor. testul de tratsjbrmare blaslici a ljmib-cilelor (fTBLlctc.

D/AGNOSI/CUt D/FERENI/AL

Diagrosticul difelential al dnitei alerpice se zonierc (tah. 1.1).D:J; 'n 1iq 11 dilc errrirl : L.r'.rt ,+ rrol: tit.

.dE

?

qt

3-e

a !Eea

g

!(;

=z

;9q

6r!

5F9

.gB-EF

-9 !!: gBEF

.5 ,6

€qs6sp

.qg'3;

.=E

I'E

I+t++

99: 'Pi-;i!g

€e-gB--gB r_ii1

q qI

€s-€g. -ge i.ili

'?

6g

I

EEg

E

.g

qqE

I.,:

;i:9ep;d3n- -

.gql

49

P

F3g ii

:

.9

o

.9

-9

'6

'itE

o

i5

Semnul Rinita poleniciRinite alergice cle alt;

etiolosie (praful, mena-je( substan!e chimice)

infec!ioasi sivaso-

Agravata Agra\,El; Neagravari

Leg;t!la fxa NU NU

A lia ergen:

marirea n velLrluide gE-aniicorp

[4oderal c! eozinofile 9imarirea nveluu de lgE

strenuiulu, pr!ritEdemulmaim c

hrbina rc a cu canjunctjvitd De regr a

hlftuenta mediuluiin.ant u t aba ana ti tn p ul L! i prlnravare vara.

Fabr cele de prod!ceresau poluarea aerulLr,cond liile menajerc

Supraracnea

De rehLrle De reou e

Ex a ne n t) I a le rgolall i c

cu anligeni bacteaeni

Exanenut virusalDgic 9i Negat v Negat,vcrob giantigenli lo0

EfecLut tetnpatat at' o adre.omimetcelor B n

' P-adrenomimelrcelor 5:t sfararor sEu

. col nolt celor i S ao "au

ipsegte

Bun Satisfacator s.unesativ

Saiisiacdlor sa! b!n Sat sfscAior satriOseste

Slab sa! ilpselle i Uneori saiisfacelor

Tabelul 45Diagnosticul diferential al rinitelor

l

' antihistaminicelor niat BufRau

B!n SatisfAcitor sau rau

IRAIAMENIUL

Sharcgia lradirionali tcrrpeutjci iD polinozi include metode nespccilicc 5iler !c. .

N{etodele hiposensihilizi.rii specjjice dau rezultate cu mult nrri bune in coln_paratie cu nelodcle terapici nespccilice. ce consuu djn:

. conttolul c\punerij lir alereenit

. .l (t.,r,:l'oel(r..-l .i lccIrr.,r -.<:: 368

Conlrolul expunerii lo olergeni

Pentru reducerea expresivildfii sitl1plomelor polinozei (rinitei sezoniere) este..]ece5ar dc a rrd rce conlactu. eu polen:'. ir rce.r .cop b.rlr.rr:lui i .e nnL dau'ltt;rucrcl( rccoDtln lari :

* Concentralia rrraxitrri a polenului in aet se iruegistreazl dimineata si inzilele ielduroa.e. cu a<- L\cat. J< aicea in rcca5ri per:nacji se \or s\ itdplimbnrile in aer 1iber.

.1. l-a sen'iciu ti acasd nu se recomandd de a descltide 1'erestrele- indeosebjin olele dc diminea{i. E de doit de a utiliza puriicatoare de acr, carecapteazi polenul din incaperi.

..'. Sevaevita odihna in nature in pc oada concentraliei sporjte a alergcnilorpolct'tici la care bolnavul reactioneazd. Dupd allarea in naturA se vor sDilat,rld. nain, e,,e r I .cl,i roa inrbracarnirrea.

{. Se vor inchide ernetic geamudle la ma5ind. indeosebi in alara orasului.* Sc.tintl-:rec,/onci !eL'F-ance pe durnla oerioade: Je irlori,e, rp..,,l ,r

iri de care bolr.ewl ecre,ensibil.

mdsuri de evitare a alergenilor de polen. a fungilor. alergenilor din praflilcnager I Delmatofagoldct. alinente. medicamenle:

l'armacoterapia.

FARMACOTERAPIA

Petltm lratamentul polinozei sau pentru preintanpinarca acutizi i se utili_zcazl urnitoarcle grupe de medicanente (t /r. J6r:

1. Prcpante altihistan.litice.2. Preparate vasoconstrictoare (decongestionante).3. Preparate combinatc (imbinarea preparatelor antihisternir.rice gi a decon_

gestionantelor)..1. Preparatele cron'loglicatului de sodiu in nas.5. Coflicostel.oizi, in primd rand. intranazal.6. Preparatc antihistaminice local.7. Preparatc anlicolinergicc inhanazal.8. Mijloace urezitoare.

369:

Tabelul 46crenta diverse or preparate in tratamentui rinitei polenice la adulti

Eliminaridin Obstruclje Dereglari

Cromoglicat de sod u

anlih siamif ce per os

vasoconstr cioare ioca e

Co'l costero zi pe. os

Pentm loate tipuriie de rinlti e aaractcrisiicA frezenla jnllanlalici oiLrcoascjrla7ale. de e\presjvitatca cireia Llepii e gra\,itatea sinrploutalicij clitlice.

Reietirld din grt\ iratee e\ oluliei rillitei. consensul inlentatioril recontancldlactica de tratantenl a ri.ilelor in trepLe (\'ezi labelul ltr.l0. capirolul ,.Rjnitaalergici').

l\'cparate antihistaminice:. Arljlislamirice sistemice de I -qcneratie: CloropiranrjrA (Suprasrin): (_-le_

mastin. Pronlctazin (Pipollln): Ciproheptadin (I,eritol).. Anrihisltntinjcc de I]cncraliar a l]-a: Celidzin (prrjazjn). _Zirlec: Lordtl.lin

(Erolin. Clilritin. Lomilan).. A[rihistan]inice dc ceneralia a lll-a: Fcoorefcnadil1 (Teltist. Ferol,ena

din. Fexolast): Dcslor.aladin (Aedus).Prclelat( \a\ncon\trictoar<,dc.or'_< i. .rn.. . .r .r de n1. , -l:.11, ,

nunlali a n&suluj apare neccsilalea in aplicarea locald a ntijloacclor Yasodila_utoare slilr]ulclorii o-adrenoreceplorilor. LIDuI diiue dcrivatii lmidazolinci

Orilnerazolini (Aii irr). Xilornetazolinn (Galazolin. Otrir.in). Nalizo1ilt.i (\at_ljzin. Sanorin). Durata tratalnentului cll picdtuLi \ asoconstricroare. dc reguli. nu| .l r;. ..1 dcp..,.r*i 1 '- c ir tcsi rd Ju l- iJ.. r,l o.zr,,l ii ri ri ci r,<.ri-caIl1eDloase.

Preparate combinate. Slnt prcparalele aittihistarninice in combinatie cun'c' ...r'i.r'r. r' -l r o.t.t ri. lc ,.r' c tr o c c .t.tt C r-ir -ze.i \: it-rlPrepalatelc cromoqliratului de sodiu .ti.\, zrr,r' de .lc,.rh.tu d | ,.t\to.irrri. Se administleaza local. in piceturi nazile (Lomuzol. Cromo!ljcal). olialmiceI., o'r.'rf-r.D('. - .on.(rhJ,le ,l(,,..... : ..rrrl :,r-."1.o,. r.. I.

Cromolin-sotliu este inol'ensi\ si elicient t'n tratautentlll polinozci. Dato_riri faplului ci influcileazi liperscnsibililatea in i'itzcle timpurji fi tardi\ e. laadnil]ishalea ]Lti sc redLrce inleDsitalea si ptomelor_ llsle ralional de a utilizacromolin sodiul pcrttu prolilir\ia simFtonlelor alergiei. Dalorird inofcnsi\ili,:370_ -----. --.-

Efi

fii. este prescris adesea persoanclor de vdrstd inaintatd, copiilor fi gravidelorcarc sufcra de alergie sezonierd 5i anuald (pereni). Preparatul practic este in_

eficient in rinita nealergici. manifestend eficienlf, inalti in cazul simptomeloroftalmologice.

Cromoglit:at-solitr 2o,.1, Iecrolir. Picituri olialmice sterile in ffacoane de

10 ml- Prepa|at antialergic 1ocal. Stabilizeazd membrana n'lastocitari, preintam_

pina eliberarea hislanrinei fi altor n,tediatori. care provoacA inflamalia. Preparatul

manifcstd o eficien!5 iralli in sjtrlptomele oculare dispar pruritul, hiperemia,

lScrirrarca in polinoze $i irhe fomre dc conjuncli\ita (coniunctivite aler-gice acu-

te $i cronicc, chelatocolliLrncli\ iti de prima\ari elc.). N4anifcsta cficienla inalt]in plofiiaxia dezvoltirii alergizirij. Adminislrarea se prelungelle pe loali peri-

oada de aloglzale.Ne(locrcmil-sodiu. Ce ii cromolir-sodiul se lblose$te penlru acliLrnea asl"lpra

rcactici alcrgice ir lazele timpurii ii tardi\'i. Spre d.oscbire de crot'nolin-sodiu,

ncdocromil-sodiu poate ll lblosit pentru profila\ia reactiei alelglce Sj pcrltru in-

fluentd asupra alergiei c\isteute. Acesl prepa.at posedi o acljuc dc 10 ori mai

puternici decat cromolln-sodiul. Reguliritatca recomandati dc adtrinistrare e-ste

de 2-,1 od ir1zi.N4arlif'esra eficienli inahi la blocarca silrlplonelor in caz de utilizare nenij-

locitd pana la actiunea posibild a alergcnului.Preparatele antihistaminice cu utilizarc topicd [locala) pot lrina dezr'ol-

tarea simplonelor nazalc lnduse de alelgenl. inclusir, strdnulul Si rinoreea. Efec-

tele ad\ erse (arsura. fruritul nazal li uneoli in lar inge) au ul catactel local ;i sc

i egis eaz, la 7 l07o din prcienti.Aleryodil @tel6tin) spra) tlazal. prcparat anti]isla injc localpcntru tm-

tancntul rinitei alergice.Preparatele anticolincrgice intranazaleIprottopii brotttufi estc un compus anlicolinergic catc inffuenteezi receplo-

rii colinergici ai glarrdclor din cavitatea nazali. atenuand rinoreea.

Clucocorticoizii- Glucocorticoizii topici nazali sunt coisiderali preparale

farmacologice eficiente in lmtamenllrl i tclor alergice li nealergice. In caz de

tratament al rinitei alergice sezoniere, efecirl se dezvolta peste 2 4 zile. La n]a-

ioritatea bolnavilor. cu aiutolLri glLrcocofijcoizilor topici se reu$elle a conlrolasimptomele nazale. Cura de hatament poalc dura 3 luni- Terapia glUcocolricoiditopici este elicientri \ji la bolna\ ii cu riritd anuali. precunr ;i ia bolnavii cu polipinazali.

Ofttt l)exametaaott 0,19; 5 ni.Fluticoiott - rerosol pentru i[ha1&i 9i aerosol nazal.

Beclometazon diptopionat (Becoflise) aerosol nazal 50 mg,/1 doz5.

371 :

/MUNOTFRAP/A SPEC/F/CA CU VACC/NUR/ POtENiCE

Inlunoterapia specilicat (l fS) se indjcd in cazurilc caDd esre intposibila excluderea contaclLllui bolia\ulLli sensibiliTat cu aletgcnul ti,di. li, ll/.

La ciectuarca ITS de cdtre medicul-alergolog alergenul sc administrcazi sub-culanat.

PenttLr tratantcltlul ii diagnoslicul polinozelor sc adnlinislrcazi alcrgeni po-lenici cu urnattoarele denumi :

Alergenii polenlci replezinld Ltn extrilct itpos salin a1 polenulLli \.eec1al lirdL. fuc (.lr(,r-,,tr15, l..ooLrc. irld..Jn..ca( i. tu"-c c,,r,ti.r. t0000PNLI,/rnl. Reprezintd un lichid de la galbcn-de-rchis pdni la cafcniu-dcschis. in.: lii.rrc d. .o.r c-r. I (.ts r. o,-l l(t ul L

I

:i

!'

d

,l

1 Ambrosia artemlsiifo ia

Daclylls g omeraia3.

Obsiod-erecta

6 Canepa

7 Aiopec!r!s pratens s

8

I Taraxacunr officlnale

TO

11

12 Adem s a absinthium

13

15 5ecar;

16.

17 Cycachaera,antlrfola18 [/]esleacdn plang5ret

t9 Slelar-pelioat

2A AdaFcu-frLrnze de,fras

21

22

23.

24.

Particularititi biohgice fi imunologice ale alergenilor polclrici. Un iice-put acti\,al alcrgcnilor polenici il constituje complcxul proteiio-polizaharidiccarc prin efcctuarea probelu cLrtanate !i a rcacliilor i/7 rlt?r permile a diagnos-

tica la bollav o stale alergicd la polenul uiei anuniite plantc li a ef'ectua ITS apolinozelor.

Capacitatca alcrgenului de a interacliona cu anticorpii specilici (reagine) qi

de a provoca reaclic in organisnrul sensibilizat de polen. dctcrmini posihilitalilediagnostice ale alerycnului. iar stimularea specificd a sisterrului imun al bolna-

vulul la ad[rinistrarea ]ui subcutanata asigura ei'ec1u1 imulotcrapiei.A.lergenii polenici surrt dcstinafi pentrlr diagtosticul spccillc fi inunoterapia

poLinozelor.hldicalii pentru diagnostic $i imunoterapie sunt maoifestarile clinice ale lna-

lacliei ;i ananueza. in baza datelor diagnosticului se solufioneMi probleira des-

pre eI;ctuarea inLrnoterapiei.lTeeunisnele ITS slrrl destul de conplicate ii in prezerll se studiazd iiltc11si\.

Se n'lenlioneaza cd sub influenla ITS in organisnl au loc uDDatoarcle schlnrbiri:1. Spodlca continutului idticorpjlor alergenspecilici blocarrli si lgGl-

IgG,4.

2. lr,lajoralea in serul sanevin a nirelului de altticotlilgE alelgenspecilicipolenici.RedLlcerea elibcrdrii histaminei din bazofi Iclc tisulare.

Spoirca acti\,italii celulelor suprcsoare.Rcducerea concentratiei lactorilor monocitari care coDtribuic la clibclarea histaminei.Sporirea conlinutului c.lulelot care prodlrc IL-12.Intensificarea func!ei flimfocitelor-helperi de tipul I (dupd producerea

lL-4, iJ.-)).ITS sau hiposensibilizarea specificd tu alcrgcni polenici se bazeazi pe

forlnarca..anticorpilor blocanli". ITS este tratamcntul etiopatogenic de lbnd fi.c (l((rreh/a'n .ra ior Jr ir scclie .l'c( .,'zato .ou'tt c,, ,liti de rr'br Lt'. irt

polinoze se electLreazi ITS presezonied. anuall. sezonierir cu alergeii sub lbnnade aerosol - terapie. adninistlarea entcralS si parenterali a aLergenilor poleiici.tralament cLr alergoide etc.

ITS aclioneMi practic asLrpra tutu-or celor mai ilnpoftanle pdrghil palogenice

ale procesului alergic. frdneaza aclir.u]ca componenlilor celulari 5i a lnediatolilorir lanaliei alergice. stopeazi dezloltarea fazei acute ii tardi|e a aie{iei lgE-de-pendenti. lvlodilicirile. care apar in ll S" inclusiv inhibarea ser1inelol inllalnalieialergice. se nenlil un tinp indelmgat. Priorititile I IS srlnt delen]inale de acliu-llea terapcLrlici" care se rastirge asupla tuturor etapclol rdspnisului alergic. Unspeclru atet de amplu de acliune lipsefle la prcparatclc famracologice cunoscule.

3.,1.

5.

6.

7.

373 -

C6ile de qdminiskqre !i dozoreo

inainte de adn'iinisrrarea alergenului se \a studia ntinutlos instructiunea dclblosire. se ra lelilica denumirea alelgenului. cantltatea de PNLI/nl. terntcnulde folosirc a alergenului, solulia de dizoLlale 5i testcontrolul. Se \a eontrola in-tegritatca ffaconului ii elrnicilalea anlbalajului- precurr qi llpsa shimlrlrii culorii.a parliculclor striine.

in scop diagnosric prepalatul se utilizeazi pentru ct'cctuarca probelor cLlta

natc (prin nletoda scalilicatd. intrecutanat sau prin intepatura (prik.l). precum gi

pcntru probeie de prorocar-e (nazale. conjunctil'alc, inhalatorii) Sl pentru teslLrl

de degranulale indilecld a bazolllelor dupA Shelle,v (in vitro).Per tr.r oi.r;rro.tiiu spcL:5.' Ic. ele j ldndr( \c c irLr.../ro.i.re r1 ,r-ti ln

caz de rezl tale suspecte ale probelor culaiate, ele pot fi repetale peste I zilc dupi:r,crr .r"..rc.rcli(r lu l<L;r'ubc.e.rrtcr.o.re.ini./J(rc,. rJt( pu/iri\''. rc. c ccutanatc cu alergeni polenici se pot repeta nu nlai des decAt 1 dati in llrne.

Pr-obele cutanatc sc cfcctueazd cu alcrgcn care conline 10000 PNLIaII. Lapacientii cu grad inalt dc scnsibilizarc c ncccsar c1e a aplica un alergen clr con-ccntratia de 5000 I'NUirrl. in lipsa reaciiei la proha cutanati dc scarillcare cuconcentratia alelgenului de 10000 PNU,m] se trece la administl-area lui intlaco-tanata in dozi de 0.02 Drl. incepind cu concentra.tia rninirni de 1000 PNt,,1nl.Imunoterapia sc ilcepe cu o dozd de 10 ori inai nure decilt cea la care s a inrc-gishat o reaclie poziti\'5 nllninlalA.

lletoda clasici de ITS prcsczonicrd, efectlratd dupd schcrre con\,entiLrnale.estc ellcienti in 70 909i, clin cazuri. dri|rd rezultatc Lrunc li foaftc b.]ne (tah. .19).

\eajunsul acestei rnelode oonsld in durala lLrn.sd a tratanrcrtlriui {15 50 itiieclii).ln ri.rlrl rrat:r'c rt: r.. dr oa .((Jr( i ie.tie. ;-.icrr,, lrcb-.s . nc <Ll|,it\e-glieat de meclic in decurs de ,10 de ninut...

Tabelul 47lndicalii ale imunoterapiei specifice (lTS):

(sursa: Weeke, 1992, lamandescu 1991; Serop an, 1972, 1977)

lndicalii discutabile:. Demat ta atop ca a copii. Profi axie spec i ca def crtard. I\lediu bogat in alergeni. Anumlt alergeni (riucega uT rned camente etc.)

lndicatiiprioritare:. La cop i S t nerl (5-30 ani)

' Forrne medii I severe. [,4onosensibiizar-^

: 374

Contraindicatii ale ITS

Boli,nallgneEpilepsie

Precautii: Tratamenl

T!berd oza (fornra act ve)lnsuflcienid hepatid Airena eT reotox coze decompensalaDiabel zaharaiGravldiiaiea

concomitentcu p- blocante

Tabelul 48

Tabelul 49Schema ITS in polinoze

D u1!aPNU in 1 ml

Dozaalergen!lui

administral (m)Nola

10 i 0010,1a,20,40,8 H iposen sibi iza rea specinc; se

efectueaze nu ma tarz u de 1 5 lunipane la inceputir peroadeide niorire a plantelor respeclive Prmeeinjectiiin d luU l0 6 T0 .se efecl!eazd ziln c sau peste o zi urmatoa-rele injeclii 10,-10r de 7 1A z eina nte deincepuiu perioadeLde inflorre. lnjectlile cLr aleroei se s!s-pendeaze cu 1-2 s6piem anl inainiede iniorirea p antelor respeclive

10 ' 0l0,14,24,40,8

T0-0,1

0,20,40,8

t0 r TO

0,1

0,20,40,8

10 ?

100

0,10,60.20,70,40,80,50,9

l0 , 1000

0,1

0,6o,20,70,40.80,50,9

Dilutia aJergenului Doza alergenului administrat

l0 5 10.i.10,N 10'10 6 10 l1A'10 l

ln total,49 inhalaliila o cura de ratament

0,1 0 4 (2 inhalaiii)0,1 - 0 2 0,4 (3 inha aiii)a1 02-a4 0,6 (4 inhalalii)0.1 -02 0,4-05(5 nhal€rii)D1 O,2-a4 0.5 - 0 6 (6 Inha atii)

PcntLr adninistrarca aleryenului sLrb lbrn.id de acrosol in laringe, bronhii. cr1_

donazal se utilizeazi pulvedzaroar.e. car.e dau disper.sia de 5 l0 gm fi un debil dc0.2 nrl solufe infi.tur ninut. Durata i1]hahliei 10 tTtjn (tab. j07. in paiarul pul-\crizatorului se roami 2 rnl de solutic. deci 0.i rrl de alcrgen de dilutia respcciivafi 1.9 ml soiulie fiziologica. Inhalatiile se efectucazi de 5 { ori pe siptturand. Deoblcei. se incepe cu dilulia 10 rj. in cazul in carc nu se rcLrge;te loleiann la dozefir.r'o( ,lct;cn. -t..r'c;. ec I or. rirrre.l..rrur rl rrii. .e irr n r. n c:rp.ulj J(.. a .

N'letoda sublinguala de itdmjnislmre a alergenului este o meloda mai reccn_ti. avend la bezi stimularea anrigenice a limfocilelor din sisremul imun local in_tcsrinal (/aD. j7)- Aceasti ntetodA cste contraindicara i^n cazul clennatitei atopiccla copii gi la polisensibilizdr.i (reducc r]umdrul iri'ectiilor.). Doza optim; in ITSorali hebuic sA atingi inLr-un an 5 doze cunulatile optirre diD I IS subcutana_Avanta.jul accstei metode estc toleranta cxtrenld. comoditatca adminislfirii 0adomiciliu). lipsa accidentelor analllactice. uiilizarca. in spccjal. ja copii.

Tabelul 51

Tabelul 5AAerosol-terapia

Schema terapiei sublinguale

E\tractc alergcnice modificate, alergoide a/dr. jj,h'r scopul sporiii solubilititii fi e\itarii reacliilor anafilac[cc secundare la

adminislm.ea extractelor alergenice. precunt sj la crertcrca caPacitdlij lor de aproduce ..antlcorpi blocanti . au losl pr.opuse $i rcalizatc preparate de extractealergenice denaturate sau polinlct.izale. F lc sunl obtinutc p1.in prelucr.area cu: 1il _

:376-_

Zira - t p.atva ZiuaaVa 8 picblur

Ziuaa la 2 pcatLrri Ziua a Vl a 10 prcatLrri

Zuaa a 4 picaturi Z ua a Vll a 10 picatur(fiecare s:pi. un flacon)

ZilaalVa 6 picEtur S;pl aVa l0pcaturi x4-5sbpl.

aldchjdd. slutaraldehidi (t albuminn). mcto\ipolielilenglicol sintetic mPLC)sau plin succinilarea .rirupelor NIl,.

Tabelul 52

ReactiLl la ad litli:'D'( c. Reaclia locali la alcrgcn apare peste 15 20 min(reaclia dc tip imediat) ;i are o durah de 30-40 min. I a bolnavii deosebiL de.er\ih:li nn,tc dpa'c,r reJ\!.J J crc.ri ti iocul Jni.FlJ.' ic. ir '..'r'ur, c' rce- r.,.

in cabilelul. unde se cfcctueMd diagnosticul specilic ii I IS a bolna\. ilor. !'ebLriesA fie preparat 9i instrurrentadul pentru acordarea iLjutorulLri de urgcnta.

Acordoreo oiulorului de urgent6 in reocliile de lip generqlii locul onqfiloclic

Dacd in tinrpul administliirii alergenului cu scop diagnostic qi curatir' 1a paci,ent apare slibiciune gencralA sau neliniite. e.\citatie, senzalia dc arsur.d (cAldLrfisporiti) in tot coryLrl. inrolirca fetej. eruplje. tuse. respiralie iDgreuiati. dureli irabdomen. e necesat de a efectua [flrdtoa]ele nrisul'i

Ajulorul primor

1. Se stopeaz6 momcntan adninislrarea alergcnului. BolnaYul se culci (capultrcbuie sd 1ie maijos decat picioarele) cu capul intr-o par1e. se tr.age mandi-bula in jos. se inldturi protczele dentare mobile.

2. Dacir alerpenul a lbsl adminjstrat in extreDirAlile supcrioare sau inferioare.se aplici garoul mai sus dc locul adn'rinistririi pentm 25 ntin.

3. le locul adrrinistrdrii alergcnuluj se irjecleaza 0.i 0.j llll solu0e de adrcna-lini de 0.1% cu 4.5 ml. de solulie de clorurd de sodiurn dc 0.9olo.

,1. Pe krcul injcctiei se aplici gheald sau temtoibr cu apa rccc pentru l0 l5min.5. ln e\tremitatea ili de g.Lrou, se adlllil]istreaz! 0.i 0.5 nll de solutie dc adre-

nalina de 0.1% (copiilor li se admjnisrreazi 0.15 0.3m1).6. Se cheaml de urgenld medicul.

Schema terapiei cu alergoide10 4-10' 01-0 3-0,7 ml de 3 oripe septamana

10 0,1 -02 0.3 04 0,5 m de 3oi pe siptanran;

ApoidozadeinlrelinereodaidlaTzleindilLrtiadel0r0,lmlifdecursde34s;p6maf

Toral- 8 saptamani

377 :

Asislentq medicold primord

I)aci dupri etictuarea pr-intelor cinci punctc (\ezi p 177) nu sc imegistreazalun et'ecl pozitir'. atuoci:l. Searlmiristrcazisolnliedeaclrcnalinidc0.170indozdderfl.l 0.-i J]ll(copi,

ilor 0,15-0-l ml) sutrcutanat cu intcrval dc 5 l0 nin. Fleocrrta 5i doza deadrenalini administrati depindc dc gravitatea teacliei li nivelul lensjunii ar-leriale. In cazul Socului analilactic erav. solutia de adrcnalind sc administr.ea-zI intravc.os cu solutia de clorurd dc sodiu de 0.9% l0 rrl. I)oza generalide adrenalini nu uebuie sA depiicasci 2 rr1 (copiilor' 1 ml). S a consriltat ciadministrarca lepetati a dozelor mici estc nai eiicienli deciil adntinistrareaunicd a unci doze nari.

2. Daci tensiunca arlerialai llu se stabi]izeazi. sc practica adninistrarea intra-lenoasd in perfuzic a 0,2 1.0 rnl de Noradrenalini de 0.29./0 sau 0.-i..2 ml dcN4ez.tor de 191, cu 500 ntl solutie de cloruri de sodiu de 0.9!;.

3. Sc adninistreazi ulecnr intnrnusculaL sau intravcnos in.ict preparale gluco,corticoide: in doze initialc Prednisolon 80 110 lng (copiilor '{0 100 Drg).Dc\anrctazon 8 31 rug (copiilor ,{-11 ng) sarL Hidlocortizon 150 1ng (copi-ilor 15 125 mg).

-:1. Inu-anuscular sc adninistreaza solulie dc suprastini de 2.5% 2 rnl (coplilol0,5 1-5 ml).

5. in bronhospasm intrarenos se administleazd l0 nl (coplilor. 2 8 Drl) Lull-lind dc 1.,+-olo cu solutie de clomrd de sodiu de 0.991,.

6. Glicozide cardiace. analeptice rcspirarorii (Slrolantind. Corglicon. Cor.ilia-r'r-r 'c. d r'r i.rcr,,i d l"r i di. ir.

7. In caz de nccesitate. se aspiri mucusul din ciile respir.atorii. ntasclc \ orllili-vc. se eiecLueazi o\igcnolerapia-

8. loli bolnaricu 'oc

anefilaclic sunt supufispitalizlrii. TrarNpoftarca tulnatilor se la cfcctua dupi scoatclca lui din statea l]r3vi de citre medicul sau rc-al]inlalolopul dc urgenta. deoarccc it'l timpul transponirii c posibili scddercalepelrlai a tensiunii arteriald li dcz\oltalca colapsului.I)ozele pre'paratclor adninistratc 5i tactica Dredicului sunt delenriDate dc

tabloul cliric. iusd i^n toate cazurilc c ncccsar de a adntinistr.a. in primul rAnd.Adrenaljni. glUcocorticoizi. preparate antjhistauinice. Nu sc tccolianda adllli-nistlar.a preparalelor antilistamirlicc din prupui felloLiazinei (I,ipolfen. DipraTi-l1i etc.) li a prepamtelor de calciu.

Tindrcl colt de dezvoltarec reacliilor alergice de tip ueneral gi a Socului ana-lilactic Ia unele pelsoanc cu sensibilitate sporitd. e llecesar ca dupd ad idstrareaalelqenilor acesli bolna\,i si se alle sub supra\'aphelea medicald nu n]Ni puliu dci0 rrin. Cabiietul alereologic uebuic si fic asiguraL cu trusa antisoc.

Controindicotii lq efectuoreo ITS

l. Acutizarea rnaladiei alergice.2. lnlectiile inlercurente acute.i. Maladiile crorice in stadiu de decompensare.:1. Graviditatea.5. Tuberculoza de orice localizare in perioada acutizdlii.6. Vrl-diile psi rice 'r pclioada "cu izi-ii.7. Colagenozele.8. Tunorile maligne.

in scopul evidenlierii contraindicaliilor inainte de a efeclua probele alergicc

$i inunoterapia specificd. medicul efectueazd exanenul bohravului.Dinhe melodele nespecifice se foloselte Histaglobulina, care se adnlinistrea-

za cu 2 luni inaiile de inilodrea plaitelor. Prepamtul se adn'inistreazi subcutancAte 1 2 1nl de 2 od in siplimiin5. in lota1 8 10 irjeclii. PrepalatLLl esre elicientin tntallentul trturor maladiilor alergice. inclusiv a polinozelor'. nu are efecterdrcr.. .ipor.e h rdrlil..rr. antbLrlr.or.

H.l. Acrafireea ti Jl.A. i-oprqKirEa (1998) propun o schcmA ir1 tlepte cle

ualanenl al rinoconjunctivitelor polenice (tdb iJ):

Tabelul 53Schema terapieiin trepte a rinoconjunctivelor polenice

Prognostirul este. in general. favorabil- Boala cste cronicA. ulniala dc peri-oade cle exacerbare.

Sleroiziiopic

CromogLcat Qi nedrocomi de sod u

Cure s.urte de decongestante topice (oca Sienierai)Ant hisiaminice nesedaive ( niern)Aniihistaminice localeEllminarea alergen!LuiTratament lmunospecfic cu a erqenl(in psa acutizerii)

Trepte ale iralameniu 1r I ltl V

Gravitaiea evo uiieiU90ara

379 -

PRAFILAX|A

Evilarea contactului cu polenul (in concentralii mari) se tealizeazaprin cvita-rca zonelor !er7i in perioada de inllorile 1a ierbu lor', arborilor). prln ].dntAneieain casi cu lerestrclc irlchise saLl cu aer condilionat pe du.ata perioadei dc inllo-rirc. pr-in scoaterea plantelor cLr polen din casa ti din juru1 ei. Schimbarea zoncigcogralice pe pcrioada inllorilii speciilor lalir de carc existd sensibilizare (litoral.munle). E\'ilarca plimbililor in aer liber in zilele cu concentralii sporite de polcrl(zile seninc cu r int). Purtarea ochelarilor de soarc penlLu prelenircl pdtrundc ipolenului pe codul1cti\,i. Electuarea zilnici a culdteajei unede. Respectareadietei hipoalergice (excluderea pKXiusclor la polcnul c6rora cxisri sensibiliza-re). Excluder'ea din uz a rnedicamcnrclor si a prcparateior cosmetice. care continpolen sau pilti de lllal]ie.

CAPITOLUL 21

RINITA ALERGICA

llinita alcrgicl este o maladie a nasului provocatl de alergeiti caractcrizaliprirl inflarnatia IgE-dependenta a nlrlcoasei cavitdtii nazalc.

Rinita alersicd (RA) reprczi.ti o problend gloLrald a Ocrotiiii Sin:rtitii. Inci-denla accstei al'ectiuni constituie la nomenl l0 25% din populalie si este intt-ocontinud cre$lere.,{naliza rezultarelor cercetirilor cpide iologice efactuatc inultirllii 10

^15 ani in Rcpubllca \4oidor'a rele\'a cd dc RA sulcri pand la l0% din

populalie. Insi ru ioti pacicnlii. ai'ectali de oceaslat maladie. se adleseazl dupdaiutor. de aceea. probaLrjl. incidenta reaii e muli mai ntarc.

Deii rirrita a]erllici nu sc consideri o naladie gra\d. ea inlluenteczf, seln-nillcativ acli\ itatea profesionali si soclalA a bLrlna\ ilor. \Iai rnult ca a1it. riiitaimplicd chcltuieli seIxni{icati\'e.

in ultimii ani an er.iderr1iat urmdtoarelc t.]lrliile cle rispdndile 5i particulari-li1i de evolutic clit]icil a fu\:

. Cle$tcrca anuali a riorbiditirlii.

. Pre\ alenla printrc tireti cu \'fusle inlre I8 l:l ani.

. Cea lnai inalta raspindire a Rtr\ se constati in tcciunile ecologic nefal'o-rabile (in particular. la populalia e\pusd la actiunca lactorilor cl]irnici 5i aradiatici).

Cizulile dc RA constiluie 501; din structula nralediilor eler!'ic.

CLAS/F/CAREA RINIIFTOR ALERGiCE

Se distirst RA sezLrnieri (RAS) ti R-A perena sau anuald (RAP). Acadcnlialluropeand de alergologie qi inurrologie clinici evidcntiazd suplinenrar incd oformd de riniri rinitA alergici profcsionalA.

Clasificarea rinitclor (L. Popescu, 1998)2. Rinila alelgici:

- sezoni,-ri:pereni.

i. Rjnila alergicd asociata cLl medicamcnle.,1. Iiinita alergicii de ..ocupalie".i. Rioita nonalerplcd.6. Ri lta nonalergicA cu eozinofile 0\ARIS).7. 'I ipuri ..spec ialc' dc rinila.8. Rioita in1'ectioas6.

Claslficarea rinitei alergice

actvitalea z ln ca norrnala_ erercli spodive odihnaactvil€lea prcfesionala nomralA sau stud

ipsa s mpioinelor ch nu:tcare

h anul 1001 ur grup de e\perLi ai

r dnitci elcrpice. tirliad cont de duratae\oluliei clinicc (/rl jJ).

ON,IS au propus clasificarea ahernatilimenlinerii sinrptomelor sl de gra\ ilatca

Tabelul 54

slmptome e < 4 zilein sdpl;mana saLr< 4 s6ptdman

smpiomeLe>42 e in s;piarnand sau> 4 s;p1:man

De gravitate modera$/severS:Prezenia ce pllin a unuisimpiom:

tuLb!rarea somnul!- tulb!rarea aciivtat cotdiene

mposib iatea de a practca spo.tul, odih-

- illburarea actvi1ai iprofesiona e sau stud -

- simplornechlnLrit.are

Confinn noil clasihcili se disriDg R\ irltennitenre $i peisislenle. Duira grii-\ italc R.\ se i]llpalL in utoare. lrodcratc li severc. R.\ inler]]titcnti Lrfoarat se caractcdzeard prir rlldnilistarea unor siurptorrc mai putilt de,l zilc pe sdplanllinalin caz de acudzlr|e conLiirua lirnp dc mai pulirl dc,+ siptiirreni. (lo|cor terll labohrar i uu sc rcclucc acliritatea zillici- ei por conlinua praclicarca sfoalului.sonnLrl si odihna ru qunt deteslate. ]\sentel]er slare permite pacientilor acli\ ita-tca prol!sionaliL ;i studiilc.

R.\ irlLe1'1,iLenti. pr-ecunr si RA pcrsisrcnti r1e gril\ idate tDedje sau se\cri. :ecalact.rizeazii l..rin prezenla sirnptonr.lor nrai mult de.l zile pe saprairilir pc tbneillrcLrlizd.ilor conlilluie lilirp de pesle J siptatlrerli. Sc corRueazi ;ri ahe deosebiri:

tulbumrai soillnulLri:lulburarca llcti!itilji lill]ice. iDrposibilitatea da il prxctica spotlul:lipsr oclihnei nomalc:

- ljpsa posibilitalii dc e studla Sj de a lnulci ralional:prezenla si plonreior RA chinuitoare fentru bolua\ i.

EIIALAGIE

Plincipalul factol eLiologic al R.\S csrc poleltul plantelor. Parliculadtalea clinica a IIAS consra il] laptul ca simptorr]1:la nrnladiei in iecare an sc manilestal r^n

anulnite luni si cl'rial zile. ciincl are loc inflorirca anuDritor-specii dc pla]]te.Pentru \loldo!a sLrnt caracteristicc I undc nla\ine de creilere a co!linutului

de Lrolen in atmosferi !i de aparitic a sitnplorrclor clinice.

PrimI undi ma\ime de sensibilizarc se iuresjsrreazi primdvara (slirsitulLrii )t-!r:-..ft. (.t . lti - (:. iJei lor'ir<-:r''orr'o.,,,.,.".",,.-,,,,,uc. .(iJr.c.r.-.r. I.lop. ,i r.9rLr..a jjl r.o rt.l ..r,.n.'i..,. rrldt :..r.1.

- ,\ doud undi naxin]ai de sensibllizare se atcsti la inceDutul \erii. cdnd i.iloresci( \,:l!, ] J i.a. l.tirr.. r..iqr,.. .1." Hi (o,cl. \r pi:...oo..ri..t.ire,r.l.\ treia undi t . \i F..lr.ct5io: i,r.c i rq l. .,el- \ic ii I ccc.t.l o-Lrtr-rqi r-..' 1.1-.-1 s,1 'r <, .i . .c lc.,t: J< r.1rl .-irc- r'.rr.t( .r ,.1.-l e s"r,r.._nee salbatice (pe1i11- lobocli etc.).Plantele de cuhur-i suot 11lai pulin alergogcne. contparrtiv cu cele silbatice.Factori eriologjci principali in R\ perend (aperiodici. nesezonieri) sunt aler

genij nenaicri. acarictrele de tipul Du-r?./r.?r,/.la.)it1rs" pr. ul de hertie. liindacii.. . r-(r,ii c'.1( . I

Cauzc ale RAP pot ii gi alerqenii alimel]tlrli. int'eclioiii (in parlicular. spori;ciulercilor) $i alcrsenii mcdicanentolj. R-\p detcrrniDate dc sensibilizar.ea la1r<.,. -.rct,. i.rcli.anet r,.i .,,.tcio.i ,r J.r..,c;..r'\. .ft.,li !,:\c. ce rr ei.lr acc.<i,, ii . rf ...1c. ni.ci r.'..(q..n.r r(...,1:lr,.i(..anoliml al anului. Concomitenl ele au Ieqilur! cu ad inistrarca clerpcnilor cau_..r.: r 'crri; ._,. ro ,ru trsrr'.-i ri ....z.,rl de t,.lt ?.,tlo<,r.(

Rinita alergicd prolesioneli se intelne$te ld persoaDele carc dupi gcnul dc ac_tivjtale f'rccrenl contacleazd cu diversc 91.upe de alergeni. da a\e plu. cLr fiinA.rriediciimetlte. pul'. penc. blana aninalelor. latcr !.a_ (Toolehdoienji. lLtcrAloriicombinatelor de panilicalic, f'amracigrii. lrLcrilorii juedicali ii.a.).

,\uhstqntelc care polLrca ai nteJitll qt biunt. Dalele epideitliologice arata casubslantcle. care polueazi nlediul cmbiarl. acLltizedzA riniLele. Lln Dericol deo-. '1 ,'. r'r.i ': r c:,.,. r llr :r i r.dr.c il(. ,r"Jc ..1 : .r 1..,.. ,,-i . ,,.' ,t.I o Ji r; .rl. i- f, t..rrc .rer.rl . .r'., .mLJ .Jr :,,< -e i ., c,r.rjc ,i : .r...''lo(r\-\ t r ,,. .;. fi-..,r'.,.

In multc tiri autonlobilcle corlsrirlrie cauza princilrali a poluirii me,iiului,rn.J r.;ar pol ..r''. rrr"rcrpri rroI, lcr,,, ,i '.u,i,lt le,,.l ,.nintensifica sinptomele nazale ariil la bohavii dc dnita alergicd. cet !i la pncienflcare du suf;ri de alcigie.

fiazelc de e;iapauelt contribuic 1a lbr.marca IgE $i dez\oltarea inflamaticjd .l-- !(.

Aspirina. ,\spidnll $i alte prcpi,uate antiinllarnatoarc ncstcroidicne a.lcseafro\ oacd dDitd 5i astrn.

PAIOGEI']EZA

. l-a baza palogenczei rinitelor alcteice stau readiile hipcrscnsibililitii d. ripilnediat dLrpi Cell 5i Coonbs. carc se caracterizeazd p n irllamaria lgL-lnecliati'r u.",,., crr't.r ii uzacsi .:,-.,eJ<,,\olt. drl..urrtr. ul c...lci<,,r1

383:

Sintplomele principale 4/e R4. cun ar 1i elinindrile apoase din nas. pruritul.slranutul. edemul (in1'undare). sunl delenl1inate de acti\area lgE dependenlar a

naslocitelor in mucollsa nazali cu eliberau-ea specilica Lrlterioari a lnedialoriloralergiei. lln roi imporlanl in realizarea simptomelor clinice ale RA. iljoaci. dc

rind cu mastocitele. eozinofilele. macrolagii. linrlocitele T.

Cel mai important. dar nu unicul medialor- eliberat din celulele-linli (in primul rand masbcite) iu RA. este histamina. carc prin intemediul receptorilorhistanrinici duce la edem ;i obstruciie Dazald. $i. refleckrr la slrdnul. Rolulmediatodlor hiochimici in dezr,oltarea tulburdrilor funclionale 5i manilestililorclinicc alc RA sc rcilecti in rrrlelzr1-ri.

Tahcltl 55Mediatorii biochimici, tulburdrile funclionale

Si manifestarile clinice in rinita alergica

De rfurd cu hisianrina un rol inllofiant in ltA il .joac! mehbolilii aciduhriarahid{lnic prostaglandina D2. lcuconienele suLfidopeptidice C4. D4. E.1 qi.

posibil. mediatorul F,{f (facbrul aclilalor de lroNbocite).in afari de aceasta. alergenul. clrre a pilluns in organisn. acli\ eaz5 li foci-

tele T helpefi de dp 2. care prodLic o serie de citokine IL-.l. IL-5. ll,.i. lactorulcoionosLinulil1t glanulocit&lllol1ocitar (FCSGM). Sub iriluenta citokinclor sur-\ ine acti|area eozjnofilclor, care infiltrcaza rnucoasa nazalS. elibcicazi urr 5ir dc

mcdiatori antlinllalnatod ploplii ;i duc 1a dcz|olta..a li fclsistenta simftonclorrinitci crolice:

I ) obsrmcti. nazali;2) disrructia epiteliuluiir, ,.. rdc cr rc r i\ili,,r .rzn :rte:l) dczloltarca hipcrcactivitdtii, cc sc calactclizeazi pdn lispunsul cxasent

la ercitantii ncspccifici. dc excnrplu fturrul dc tigard. divcrsc mirosrn i c1c.'lotodatd cstc posibili dczvoltarca rcacliilor cu co1'np1.\c irrunc. citoto:iice

|i chiar intArziatc. l\,{cdiatoii. care se lormcazi irl ul1na reactici inrediate (hisra-

la::.b:i

aLal

l3a

in:

ci:

Mediatoriibiochimici Tulburarile functionale

Senzalia de prur t nazal.salut! a erg culu '

Hlsiamina, prostag and neleUscac une sporila h peremia

H slam na le!cotrieneleExciarea term nat or

Obstrucie nazala respiraliape gure, schimbarea t mbrLr ui

Histamlna eucotrenee,bradichinina factor! activalor

de iromboc te

Edem!Lmucoase nazale,permeabil talea sporit: a

Elimrnar din nas, rlnoree,l_listamina eucotrenele

Hipeprod!cerea 9i e ninareasecrelie nazale

: 384

mind etc.). proloace vasodilatare, indeosebi a sinusurilor veooase ale mucoaseinazale, sporirca pemrcabiliteti relelei capilarc. hipersecretia cu mdr.irea nullli-rului de eozinollle in secret. Sub in11uen1a mediatorilor eliminalj se 1bmeazdun dezechilibru stabil in reglarea ionusului vascular de cdtre nervii sinrpatici qiparasimpalici. {bpt ce duce la contractarea arteriolelor $i dilalarea ucnui"lor, i.chcnizarea mucoasei. lnodificdti degellerativc ale epiteliului. pozitia orizontalda bolnavilor contribuic la mirirea br-uscd a r.czistentci nazale {de cca i ori) crre.( redUce rdcli\Jred ,i:l(trLrlLti ncrvo, sirrpatic- rlc e\c,t,piti (u airt,,rL e\crcitiilor nzice. Dupi cloft fizic (peste 10 30 min) rezisrenla respiratiei nazale seinlensificd.

Astfel- rdspunsul celular include umdtoarele componente:- chemotaxia si nigrar.ea celulelor prin endoteliu:

secrelia citokir.lelor $i chemokinelor:acrivarea fi diferenlierca diverselor celule. inclusiv eozinofilelor. linfoci_telor l. nEstocitelor Si celulelor epiteliale:mArirea dutatei vietii lor:eliberarca mediatorilor dili celulele activate. in fond a histan]inei si a leu_(o ieni nr ci.rc,ni ce:interactiunea cu sistemul inlut $j maduva osoasa_

Hiperactilitatea nazali nespecillcl estc o pa icularitatc deosebiti a R-A de_tenllinata de r.ispunsul exagcral la stimulij obisnuili. care provoaci strdnutul.obstruclia nazal6 si,/sau r.inoreea.

Rinita intelmitenld se poate reprodnce lblosind testul de provocare nazalli cualergeni polenici. inflamafia dezvoltdndu-se in laza tardivd a rispunsului imun.

Sitnplomele rinitei pelsistente sunt coltsecinta unei interactiuni conrplexe a

".tdgerilor" alcrgici $i a reacliei inflanutorii in continul cleclanrare...lnflamatia peNistcutd nlinillli,' cste o noua conceptie cal.e are o mare imuor-

Ilrle. I r bn,rd\ it cL r:r).la i, cr!icr ler"i. c la grxJrl co.]|dclLlLi fu ilergcn. .eschimba pe parcursul anului: in anumire perioadc ea poate fi rcdusd. insi chiar 5iin lipsa simptomelor la acclli pacieiti se menljne i1]llamatia nucoasei nazale.

\lLoierci t't<udriqm<lo" J</\nlt;rii maltJ;ei c.e(a./a ba,/d p(.1lru n terdpi(rationalA. cdrc presuptute actiunea asupra prccesului inflamator compllcat 9i'nLrdoar a unor simptome apafte.

In srol:ria RA sc d srirr e.irera:rrdii:- \'asotonici. ce se caraclerizsaze prin obstruclia peiodica a nasului. ca

Jrtrlreid(reg,ariito,.Lr.ulu.ra.crrar5 carc n<cc<it,j utili,/.[ed coisocl cid de(u ges. i.'1.uIeln :

- \'asodilatalia. insotitd de oLrstructia freclentd a nasului. de diiatarea va_selor mucoasei razalc fi care necesitd utilizarea frecvente a decongestio_nantelor;

stadiul edernului ctonic. rnanifestal pt.in obstructia pc.manentd a nasrlui.rnucoasa nazala capdtind o culoare albdstde: utiljzarea decorgeslior1a11_r(nr..j( ji.,l:r:hipcrplazici- cataclerizata prin obstructia permaltenta a nasului, itigto-iarca lllucoasci ca\ italtii nazale. lblntarea polipilor.. Adesca in proces seimplici sinusuljle paranazale! se dcz\olta otitcle secondarc. se asociazAinlcctia secundal.i: utilizalea decougestionantilor nu di nici un etcct.

CI/N/CA RA

in l'unctie dc tabloul clinlc uiii autori inrpar.t bolnavii de riniti in 2 grLrpe.Bollia!ii diD prima grupd. sultt persoane care cel urai des sul'eri de t.inird alcrgicii!i posedi u ritorul tablou cliric:

Stranutul" tnai des in accese.lllininiri din nas (mai ra din ]lazolarirrge). cu ceractcr apos.Plurit nazal.Fxpresi\.itatca simptomelot \ariuzi pe parcursul zilei. insi bolnarul sesilntc rnili rdu ziua.

- Simptorrele rinirci adesea sunt insolile de conjLtncti\.ila.- Pentru prinia dari sjlnplolnele maladiei apar. de reglrla. r'n copilatric sau in

adolesccntA.Adesea in lhrriliile unr)r asenenea bolnali se depjsteazd naladijle abpicc_

E)iamcnul de labor.aLor al bolnavilor.clin aceasli grupi pune in e\'iden-id ur_lndtoarele date caracteristice:

.] \"1--i-.a c.lnt r"r: dc eozi-ol c ..t s- r.c.{. Predoninarea eozinoiilelor. in clinindrile lazale.'l Sp,"irc r rl od(rard 'r 'pl ',r rle . ..,nr..l. ltstele de prolocare nazali pozitive..:. P-e . -tJ 'rr .r rgc., r 'l .pciit ue.

La bolnalii din grupa a II-a. care in majoritalea lor sufeti de rinitd nonalergi_ci, tabloul clinic purin difera Si sc canclerizeazi prin umdloarele manilisrdri:

i. Shinutul e r.ar sau lipsette.f. llliminirile dil ras sub linn6 de mucus. adesea curednd in farinqc_.. I P ,1'"-i 'rl .'r"z-l.1. Obstuctia nivala. adesea pronunuli.5. I-lxpresivitatea sinptonelor pe parcursul zilei. de regula. c penranenti.

cu o oarccare intensjlicite in tinpurl noptii.6. Sirnplorrcle rinirei. de regula. nu sunt r'nsolile dc conjutctir.iti.7. Prinele simptomc ale maiadiei apar mai des dupd 30 de ani.8. 1n lamiliile bolna\,ilor.rar sc depisteazi naladii atopice.

La eramenul de laborator al bolnavilor din aceasti grupi se constatA unnd-toafele senlne calacteristice:

l. \,firire: ctu)l:titii J- snli'ro I . :n ::n:s.2. Predominarea eozinolllelor ir eliminililc din nas.i. T. t t"t,r i .n .jr!e rr li rircl< nurrre .

4. Probelc cutanaie cu alcreenii ..pr'esupu5i" negalit,e.5. Te.r.lc n-,, "le J- pro\octue nc.-l:\<.6. Lipsa in serul sanqlin a IgE specifice.Pcntru rinita alergica pcrend sunt cardcleristjce urrritoarele semne:L Prezenla simptomclor naladiei pe parcursul anului cu o oarecarc corelare

terrponrd a acutizArii dupa conlaciul cu alcrgeni (pmlul irenajer. acalie-t'tii. spolii cle mucegai. blala animalelor ctc.).

2. Aparilia regulatd $i rcpetati din ai in aD. a sirnptonelor la vizitarea anu-mitor 1ocu . de exenrplu 5coala, locul de rnuncd. casa pdrinleascd, naga-zinele. locurile de odihni etc.

DiAGNOSI/CUt D/FERENIAt

lliniia alergici trebulc diferenlia€ de rinirele infeclioase $i. cel nlai greu. derinita lasomotode. carc. ca fi cea alergic5. poate a\'ea ciuacter anual, insd ill carelipsesc mccanisnele inflanlatiei alergice (1./6. jd). De Dlenlionat c6 de la 5 panaila 10% din populatie. intr-o mdsura sau alta. suferd de nitd vasonotorie. inde-oscbi in timpul rece al anului. insd doar apro\imativ la 1/10 dirltre persoanelegrupej se miu1ilestd pe]]l1anerlt. ceea ce impune consuntul pr.eparalelor sinpto-n-lrr c. r,r o.! lii . dr d p.call . ilur \ r.l.cor,stric.,,i]r(.

387:

1

I

Ir

Ie

lL

Ia

e

b

ric

5-z

+

?

'F ,"9ie

.e

E

g

!eP3

a6

.E .E

.E!5

:T E

3i ;3F-;*

-€B. ge

P

€3EF ,..I,

!:.e:

-a

Eg

E9 .EC

's6'EEa

-g

I'i!E +1++

P'E

,!EP!bP

qP

€:-gB.-RF

g-E

rda

-a t: . gt I.lil

aE-q

iEc

.q

I

E

Iq

E

6.

I

q-a

e

E

I

ij

e98;

d E;-:=

p9h-9s

-

eq) I

PE; 66-

.o;P' ii+:;! h -j

E.9

o

.9

-g

E'i

F-

I

o

.go

:388

_I-Itilizarea permaDentl a picllurjlor \iasoconstr.ictoare aprofundeazi simpto_

mele nucoasei nazale. lapt ce conduce la obshuctia pemuientl a nasLrluj. carcnu esle inllucntatd de anunite preparate medicamcnloase. pe dc alti parfe. la cca50-80% dintre bolnavii de rinitd alcrgice. indeosebi a formei perene..unt r.,n"lefenonene vasomotorii, ceea ce in nrare masuri agraveazi diagnosticul $i tacticade lratament

Rinita non-alergici cu eozinofilc. Jacoblii colab. au prezentat 52 de bol_|ar i cu .irrptortc de -ir la ::eo,,:t onli( rd,/al;: dr I :.. l1 u.lul din|l'e ei n.t . apLrur it,rc do\dda urei .( ribili/ari cl. ice p,it e5te cLttrt.a.c 5!L lgl i-crcurrSe adnite cA multi dintre bolnavi cu nanifestdd clinicc anuale se iicaclreazi inaceastd fomte in care este eficientd doar cofticoteraDia local_nazali.

:e Ji.cLt.] oc,prc a.ocicrel cindrontLlui de n,ri .u. cu 5et,c bili/dter l_ J5_pirind (intolerantd). Noj incadrim apafie rinita cu intoleranti la aspirind insindrornul F. \1,'idal. asociaE fiecvent cu polipoz6 nazald li astnbronSic, deseorisever. cofiicodependent. Anamneza estc utild pcntru dialnostic. dar uneori avemnc\oie Je rr le5t dc Jtii\ncrrc. ncr L'5. cLr j5fitin: ,r,J.,,e crc,:ir.de {el.crraLunrulliprrocttt:1,. lrird:a.rrr,t'ca.(u-nntJic\ted.nrtntil rc(:l:.rJr,rnt.pod_le cYolua timp indelungat. chiar in absenta adminisfrdrii aspiriDei. Dste vorbadespre o do'iere cronicA. ireduclibila a metabolislnului acidujui ar.ahidonic prininhibarea ciclooxigenazei care explicd persistenta sirnptolleior in afara cauzei.lttr ir dica la LLn ttcc.rni\t t llai cotnplc\.

- Rinita cronicl non-alcrgice, I.asomotoric se prezinta ca un sindtoD in-flanlator cronic nazal. rinoree scromucoasi. congestie naznla. strAtiut ilt sal\.eprurit ]lazal !i. uneori. conirulctival. Si ptot1lele pot apirca 1a orice varstd, 1aorice ord a zilei. de$i sunt mai liecvente climineala, la scularea clin pat_ Snrpto_mele pot apdrea la ingestia dc biuturi prea reci, la modificarca brusci o teln,]"_raturii qi umiditdrii aerului, ia uii iritanii rrrinori. la rdros de parfunr in aer.. lapoluanti arnosl'erici obifmLiti (gaze de e$apament elc.) !i. deseori. la pei.turbdriemotionale nrai deosebite_ Rinoreea. conqestia nazald se asoclazd fr..u"nt

"ulAcrimarea. Testele cutaiate negative. IgE nomlale, clatele clinice nu indici Iaun alergen de mcdiu_ (lonsideren acestc cazuri non_alergice sau cu sensibilizarencdenronstrat. Edemul nazal poate fi fi uilateral sau afirut in timp la una saualta dr'nlre nariDc.

Rinita alergici (sau rino-sinuzita alergici) asociati cu astmul bronriceste redukbilS la tmtarrent: uneori. sensibilizarea incepe cu mucoasa pituiurj sicorllinud cu cea respiratoric infeioard. Sunt cunoscute gi cazui de sensibilizarebro$icd anticipatA. Aici enuntdn doar aceastd asociere. in care. Uncoii. este lnairezistente la ffatament nita decAt astmul. Ne pune inhebarea 1,ru 5ti. in.irispunsul) dacd sensibilizarea respiratorie pentru unii alergeni O" i;p pnt"o ..t"colcomitent intalnile pe mucoasa respiratorie superioara 5i interioari. Un a.nr_

aun -

menl in sprlinul aceslei idei ar fi acela cd pulem intalni dificLrldli venlilatodiobstructive la bolnaYii cu ril 1a alergica, liri ,.nhcczing . Poale ca disfunc.tia

lenlilalode line de o alli geni, decat sensibilizarca IgF. propriu-zisd.Rinita infectioasl rcuti este liecveit irtdlnid. O citan aici doar pcntru

laplul cd se presupune cd in tinp ar e\ista 1a copil unelc asocieri intre virusu|i

;i rnajorarea IgE. N{iror.irusul 1z/1lren:ae. [ntclolilusul. Rinovirusu]. Adenovi-rusul. virusurile Parainllucn:ue 1i- nti aIes, Virusul respirator sincilial sunt celmai des incr-inrinate in aparilia dnilei \'irale acute. Iste vorba despre un sindronr

infeclios asociat, uneor-i, cu cre5ter-ea IgE. Rilita bacteriand poate cornplica r ini-ta virali sau polipoza nazali. tr-ansfbrmiind-o ilrtr'-o riro-sinuzital cronici.

Ret'eritor la ccalaltd extreuritate a r':irstelor alni tinr doar rinita atr.oficia vdrstnicilor, shdron cu ctiologie nonalelgicd (de5i etiologia e\acG nu esle

stabiljtd). Accsti bolnavi se plAng de congestic nazald qi ,.nrir-os urAL'dirr nas.

Obicctj\'(ORl-) se constati: capacitili nazale largi, mucoasi nazald atrofici gi

chiar sublierea oaselor nasului.

D/AGNOST/CUL R/N/TEI ALERG/CE

Diagno.ticul rinitei alergice.r hdl-:r/i fe:. Sitnlt.t .ele.lc jicc .ilic. :tr'' ,J Ut-/i.. Simptomele alergice caraclerislice pentru ."strAnutitori ' ;i .-smirciiilori" .

Jrl: rr r< ub i;.,rt', ie -lJ.:r Jergr.. .

. Teste diagDosticeltestele alergice ir? riro $i i? r,it? se utilizeaz: pentru depistalca Igl'-

totale ;i lgF--specillce. I)iagnoslicul alerliiei s-a arncliorat scnrnifica-tiv datoritA standartizdrii alergenilor. llpt ce a pernis a obline vaccinuri d;agnostice de caLitale rdec\,ata pelrtnl t1lajoritatea alergenilorirhalatori.

. Penlru diagnosticul reacliilor alergicc lgF.-rncdiatc se lolosesc pe larglestele culanate, rezultatele cfuom au o deosebitd valoare diagnostici inalergologie. J-a intelTletarea corcctd ele permit de reguli de a conlirrnaprezenla hiperscnsibilitalji la anumiti alergeni. Ascmenea tesLe lrebuie sai

lle et'ectuate de speclali$d. linend cont de faptul ci melodele !i interpr-e-

tarea rczlrltatclor sunt dcstul dc complicate.. Dctcrminarea nivelului IglJ alergen-specifice in serul sangvir dupa !a-

loarca diagnostica cstc col]rparabil6 cu probele cutanate.. Piobele dc provocare nazalc cu alergeli se utilizeazd atat in scopuri de

ccrcctare cet li in practica clinica. Ele pot Ii utile, indeosebi in diagioslicarinit.iprolcsionalc.

. Exanenui radiologlc dc reguli cstc obligatoriu.

d

R

- 390

Reiegind din mecanisnele dez\ oltirii RA. tratanentul bolnalilor hebuie oricotat spre:

. elininalea sau reducerea contactulLLi cu alergenii cauzali serrnificati\'ir

. de inlf,turat contaclul cu alergenul cauzal ill RA se poale, nanslerindu-sedin sezonul polenizSrii plantelor cauzali-raloroSi in all5 zonat geograficA.

De exclus conlactul cu animalele. pisirile, hrana penhu pe$tele din ac|a-rii e1c.. um id diera de elillrinare. lblosind purificalor de aer etc.

. illlilurarea simptornelor RA (larmacoterapia):

electuarea inunoterapiei alergen-specilice. Inlunoleiapia alerqen spcci-fici reprezintd o netod.i Luicd de lralament al RAS, care peDnite a influen1a pirghiile patogenic-\,aloroase ale ilnLrDit5lii. asiE[dnd rea]izared

cfectului clinic stabil al terapiei;uiilizarea progranelor de instruire penuu pacienti.

FARMACOTFRAP/A RA

llamacoterapja ilr RA presupune utilizalea a 5 g.Llpe de preparalc mcdica-mentoase:

o preparatele antihistaninice cu acliurre sislenlici ii locali;. stabilizatori de mernbranA mastocilara:. preparaleie vasocorNtricloare (decongeslionallte):o preparatele antlcolinergice:. slucocorticostcloiTi.Printre frcparatele anlihistanlilricc se pot elidenlia 3 grupe de prcpllatc ne-

dicarnentoase principale folosire in tratamentul maladiilor alergicc in gcleral 5iR,A. ir pa icular:

. pfeparate ce blocheaza receptorii H 1-hisl.LrDinici:

. prcparatele. care sporesc capacitalea serului siugvir de a lega hisramina(in particular. lr j stan]inoglobulirele);

. preparate! care francazb eliberarca hlstatninei di]] nasrocite (Ketolifen.Cromolin-sodiu etc-).

SFLECIAREA PREPARATETOR

Preparatele medicamentoase nu dau un efecr stabil cat-c si se menli]]i dupianularea lor. in legituri cu aceasta. in forna persistcnti a ]naladjei e necesarilerapia dc suslinere. 1n unele cercetiri s-a evaluat eficicnta comparativi a dir er-selor plcparate. Cel lnai e\prinat ef;ct se inregistreazd la utiliTalea conicostelo-izilor innanazali (/,/6. j;).

fot nlai des in tratanentul rinirei sc lolosesc !i nerodele ahenarive (dce\crnFlLr. homcopatia. ierburile, acupunctura). elicienta cdrora esle confirmatide date gtiintificc Ai clinice.

De reguld. nu se recornaLncia administrarea intranusculara a glucocofticoste-roizilor tintind cont de dscul efectclor sisteluice adverse.

lnjectarea intranazalf, a glucocorticoizilot de obicei nu cste indicali din cau-za riscujui dezvoldrii electelor advcrse f/ar. j3l.

Tabelul 57Eircrenta actiun diferitor preparate asupra simptomelor rinitei

Strinutul Obstructia Simpiome"

0

0 0 0 0

0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Preparate aniico nergice 0 0 0 0

Antagonigt I leucorrienilor 0 0

Cauwenberge P ei al Consensus statenrent on the ireaiment ofa ergic rh ntt s EuropeanAcademy ofAllergology end Clin cai lmmunology Attergy 2000, 55 (2), 116 I34

Tabelul 58Prcparate pentru tratamentul rinitei

Grupa Denumireagenetici

anilhisiaDe generaiia a ll-aCei rizina (Parlazin)Loralad n (Erolir)

De generalia llClorpimmin(suprastina)C emasiin

C proheptadin(peiio)

rorH,

lergic6 prepara-

d lahifilaxie

De generatia a

De senera!ia

nerg c

bile iilnand coni

16 fer6 pedcol si

pulin de 1 ore)

(plcituriantialergica la glrsl amar la unll

bolnavi

(< 30 min)simp-

antalergid,

lopici ( oca a)

oftage

genllor I

Budesonida

pdvinla infueniei

Peste 6-12 ore 9l

Cromonii (oca

turitn och )

Cromogllcat(Lecro in)

Efeci anilalergic, stabilzeaza

indelungatd s'

Efedrina Decongestio,

Decongeslio- Epinef. na

de 10 zile)

mai mu t de 10

:394

Sunt ef ciente inrin ia aLerg c: 9inealergicd, inso

Anlagon itil Se supod5 ugor

iaminice. insd

alaniagoniai or

Nota: de exaninat fosibilitatea utilizdrii imurlolerapiei specifice

;E

i:a

a

.:n!!::S i'.-!s'ga;-

U

_';

?!4ts?

E

!

=

o

z

13

t .'i'!-d t

" =z ? L

;s,n3

r, ;:

ri ioiiY^

-EU7 tZ

:E E 'i;

q

e

tr

E

e

b!

E

o

+'!,

o

:396- --- =-_-

Tipul rinitei 9i caracterut evotutiei

Rinita ateeicd sezoniere (R4S) Evo uiau9oard a ma adie sa! slmpiomee episodice

Adminslrarea blocaloritor Hr-receptoritor hisia-mrn o fonsedativl perorall (c! actur.re €pida)

Evo!ltia de gravltale medie cu s mptonrePronuniaie d n partea nasu !i

Ziln c g ucocodicozi intranazat (de lncepurrraiamenlu la inceputLrl sezonul! )Prepamte ant histaminice sau cromog cai!ldesodiu oca in ochi(Lecrolin)

Fvo uua de graviiate medie cu sinrplomeP.onunlate din pa(ea ochior

Blocalori H, receptorior hisiam niciperora tzitntcsau g ucocodicozi ntranaza 9 antihislamlncesau cromoglicat de sodiu (Lecrolin) loca if ochi

Aceeaqica Slin caz!Levoluleide gmvtate medie + steroiz i s slemici periru un t mp scLrrtTratamenl slmptomatic

Rnitd ale4licd perend IRAP)FvolLiia nlermilenla (ondulanta) a majadiej

Blocaiorii nesedativi peroral ai H,,receptori o.

Folosirea episodic.e a decongest onanteor

MaladD elolrcaza un tmp indetungat Glucocorlicoiz ntranazal + blocatori nese.J.tviperorall H, recepior lor histam nic

Maiadia evohteaz d indelLnlgat refrcctari ]attatanentulcu preparate tapice cafticaide Si

Cura de sc!rl; duraia cu glucocodicoizis siemici gilmunoterapa specJice: preparaleanlicolinergice topice

Colsensusul Intenafional recomanda unudtoarea taclici de tratament irllrepte a RA (trrrr74 1 1,.dhelul j9).

Tabelul 59Strategia tratamentului rn trepte a RA

/MUNOIERAP/A SPEC/F]CA

I ln Ioc deosehit it't lr-alamcntul bolna\ ilor alergologlci. in printul rdncl. a celorsulirinzide fu\. o dctjne imuroterapia specificd (IlS). Scopul ei este de a rcdu-cc sensibilitatea specificd a unui bolnav concret t'ali de un alcr gen cauzal concrel(sau la cili|a alerlteni). prin unrare de a induce la bolnav hiposensibilizareaspecificd. Accst lucru sc realizeazd prin adnlinistrarea unui aiergen cauzal (saua citorva alergel]i). r'nccpind cu doze nici ;i mdr.illd apoi t].eptat dozele. La unefect poziti\, bolniivul detine nescnsibil la actiunea acestor aletgeni din mediule\tenr. O asemcnea nerccepti\ itatc poate dLrra 3 5ani 5i maimult.

Lucnr de obtinere a laccirlurilor polenice pcotru Il'S a lbst inccput in a. 1907de cdtre sa\ antul rus A-\'1. Ee3pejlrio.

ln alergologia practici imunorcrapia cu alergen a fost folositd pentru prilnadate i11 a.19ll. Il1 Rusia dez\ oltarea elodelor. de hiDosensibilizarc e legati dercaoerriii. r..rl .\.D. \do .' Ji c'folii . r .

Ol\.lS recomandi substitujrea le ncnilor de hiposelsibilizare specificd. imrLnolempic specillcd. ill]unoterapie alcrgenspecifica pelttru deseniarea melodciimunoterapiei maladiilor alctglce cu lcmtenii: inutolerapie cu alergcoi. vacci-narea spccilici a alergiei. alerr:olaccinar.e specifica. \,accilluri aler{enc saLl vac_.i.rrr"cr- <u '.. l( rrru rr.rlJrl.ilc dl( rice.

Vaccinurile alcrgenice (!accinuri terapeuticc pentru rraladiile alcr.gice) I.e_

t\.(/ir,l r(\rrritc -\uJ.c 5J tc p.!rncrt. "l. aler5<.r,.i-..-. ,. u,"r.., -ponenli ai alergcnilor. extrali din ci. in colespunrlere cu cerintele Coniletuluide stendardizarc a alergcrilor de pe ldngi l,niunea mondial, a conunitililori]nunologicc. vaccinurilc ierapeutjce pent utaladiile alcqjce se slandardizeazadupi activitatca biologica proprie (unjl5li i ernationalc tJI). pentrLr ap.eciereacalitdtii aiergcnilor pentru tralarllc|t se 1'olosesc claloane intell1i]tionalc sau .,prefarate-relerens'internc- Standardizarea aclivitAiii itlergicc sc bazcazi pc tcstele1r? r'irr?. care dcterntini lglr-1.aspunsul. li pe lestelc l/? riro probele cutanate.linend conl de ccl'iilalentii histanlinci.

Aspecle pediotrice

Rioita alcrgicA este o nlanifestare r dlergiei la copii_ Rinira intermitcmii aler-gici se intahesle mr la copiii de panl la 2 ani. fijnd mai rAspiirldili printre scodri. Prnbc(.lcr: eq. c. . p<,r.ir r.c<|.Lio'arc.r .tonr'..ici in.,^.t,.tc. tol

el((rr.. rc d, p r \. r.t:r dc I .trPrincipiile tratanrentLrlui la copii sunt acelea;i ca $j la ntaturi, insi e necasal.

dc a lud misuri de prccaude pc|tru a e\ ita cfcctele advcrse Lipice pcntu aceastigrupd de \ irsti.

Alegerea dozelor ;i adninistrarea preparatclot edicanienloase la carpii sceleclueazi in corespunderc cu recontandirile specjale. La momeDt putjne ptepa_rale au tbst studiate la copiii de pAni 1a 2 uri.

La copji sillrptolnele rinirei alergicc se pol riisfrdnge asupra lilDcliei cognili\e5i a studiilor scolalc. care se pot inrAutef sub iDllucnla blocatorilor.perorali aiHr rcceplorilor. care posedi actjvitate sedativi.

B necesar de a elita aplicarca perorald sl inlramuscular! a glucocorticoizilorpentru ffatamcntul rinitei la copiii rlici.

Glucocofticoizii intranazali sunt mijloace eficientc pentlu tmlalnerltul dnitcialerricc. Alarmcazar influenla posibili a unot.pLepalatc asLrpla crcsterii la copii.S-a clo\ edit ce N4omcrazonul $i Irhrlicazonul in dozc recontandate intranazal DuiDlluenteazi crcslerea copiilor cu l1oconiuncd\ili aletgicA.

hr ttatarnentul rinocod unctivitei illergice 1a copii. linard cont de sipurintalui, se foloseqtc adesea CronroglicaLul dc sodiu.

:

Aspecle speciole qle lrotomentului

GravitleAdesea r-ilita este o problel]1i in pcrioada -sraliditdtii. deoalece poatc pro

\:oca cretterea obstluctiei nazale. lll gravidilate olicc lrcparat trebuie utlliTarclr precau!ie. deoarcce majorilalea 1or trec plin placentd. Expelienla de studiu

a majoritattii prepamtclor la gra!ide estc lirnilatd. iat efcctele lol indepalatc nu

sunt inca sludiite.

Pe/soat1e de td$ti i ainlaldin procesul inbdttinirii au loc dircrse moclificdli llziologice alc fcsutulLri corr-

junctiv Si a \aselornasului care. plotralil. 9i cont buie la dez\oltarea rillitei cloni-

ce. AIcIgia lrai rar estc un moli\ xl l1lici pe$istealc dupi vAlsta dc 65 ari. rinila atrolici sc intelnelte dcs li cll grcu se trateaza:

. rinoreea loate li redusi cu aiutorlrl ljloacelor anlicolinelgice:

. Lrnele preparate (Rezeryina. (;uaDetidina. Fenlolanlina. \{elildopa. Prazo

sina. Clorl1r mzirla :i inhibitorii enTirnei de conversie- Antigiotensini)pot plovoca rinili. Lnclc prepar'ate pot pro\oca reaclii ad\'ene spccifice

le persoanele do \ ilsii inairlatd.. l)ccongeslionanlclc li preparatelc care posedi ilropdelili aoticolinergice.

pot ploloca retincrca urinei la bolrlavii cu hipcrplazia prostatci. Eleclele securdare (cd\erse) alc preparatclor sedati\e pot 1l maiprorunlaLte

Complicafi alc rinilei alergice (saLr nor alergice) sLrrlli otita llledie- silluzlla.polipii nazali. bronlila clonica, astmul bronlic (10 109'0). procese infeclioasc

(\'jrale. bacteriene. limgicc) S.a.

Pronosticul esle in gcncral bun. Boala cste crodcd cu episoade de e\acelbarc

PRAFILAX|A

Obiectivul major al lerapjei cslc realizarca controlului asupra bolii Obiecti-lele intermediare sunl reprezcntate de:

o Idcntificareali eliminarea laclorilol e\acerbarli $i./sallfrecipitanli (e\plr-

ncrea 1a lumul de !igata. pralulmenajcr, la produsele epiteliale ale aDin)a-

lclordecasi. la sensibilizan-ti clinici. la poluanliatmosfc ci).. Fl\clLrderea cortactului cu polenul (in conceDlratii Dlan) prin evirarea zo-

nelor rerzi in pctioada de inlorire (a ierburilor- arbotilor). rinrAnerea incasa cu 1!res[e]e inchise sau cu aer conditionat in perioeda dc inffoli-rei scoalelea planlelor iniorile din casi. Schiurbarea locului de trai pe

perioada inllorlrii spcciilor lali de care eristi sensibilizarc. Rcsfectaleildiereilipoalelglcc (cxcluderea pr-oclr.rselor la polenul cirora cxista sensi-

biiizare). Excluderea mcdicamentelor $i apreparatelor cosnetice in com-ponenta cdrora inlra polen sau plante.Terapia nledicamentoas5 nu numai la acutizAri. dar fi intre crize. vizAndreducerea 1a ninimulll a simptomelor R-A !i er,itarea exacerbdriior.Nonnalizarea perneabi Iitdtii nazale.lmunoterapia (r,accinurile alergenice irl ITS) ILA, cAnd alergenii majorinu pot fi climiDali $i/sau contactul nu poate fi eritat.Educatia pacieniilor privind boala, monitorizarea c\oluliei iji in.tplicareaaclivi in conducerea tenpiei.

l',lar-

hcr:iniJ':::P.:.:

ciii

pari

sen

se.

pretigieta

prrl

her(llt_ri l

h:

CAPITOLUL 22

BOALA SERULUI

Telmenul ..}oalc serzlli'a lbsl propus la incepulul sec.XX penhu desenl-narea n]aladiei care apilea la bolllar.ii sensibilizali ]a rdninislnr'ea de serurihelerospecillce. de regul:l- la cal. Boala sericd are o mare imporlitttli. indeosebiin pediatrie. uude serurile se alplical pentrLr llal reDlLrl dilieriei. telaiosulLri liprl)lild\ia acestor maladii- Pentru prima dala boala ser-ului a lbsl descrisa! de

Pirke 9i $ik in 190i. i-a studielea bolii qi-au adus contributia sarantii lLL5i H.H.(iupornrun. F:.11. lioporaeB. A.A. Korrrrnrll] S.a.

l-a inccpurul scc. XX. in urmc utilizirrii serului nepuriiicat de proteine nespe-cifice. boala scrullri era un lenolren liecr ent. in pr'ezert incidenta accsl.ia s ar--drr\ \--mrific,riv

EIDLAGA S/ PAIOGENEIA

(lauza apa tiei b,llli scrulul cstc admini-ctrarea in orlianismul odului i pre-paratelor lrotcice helcro- sau homologice i137]. PleparaLe hetaroloejcc surrt

seRrrilc arrtilo\icc (contra tetanosului. dilieliei- botulisrnulUi. ganprenej !azoa-se. inlicliei slalllococe. aDLi\eniDLrl riperelor) 51 entiljnrlbcitarc. Niaioriratcl1 sc

prepar'a dill singele ccilor' hjperimu[iza1j. Protcinclc eccstor scru]i ii sunl an

liqen.le. cale pro\'oacd dr-^oltarea bolil scrului. Prinrclc sc|u|i de cal rctirecfau fberlc rcactogcnc. pro\ ocind numcr(rase reactii alcrgice. lrin aplicareir di-verselor mctocic dc purificare a scmrilor dupri lnLilurarea proleinelor de balasl.prLrPrielatile lol alergice s-au redLrs. Capacilaiea rlcr!:icA accenlllala il seLurilorheterolo.lrice a lbsL u[ nloli\ pen[u r le i]rlocui cLl Freparale prolelcc lionologice(Flasnii,i saDg\ina iDregra sau o liaclie r ei albuniia sedca. gaftaglob{rlinao.mali sau specifici).

Boala scmllli intr-un orsanisrr scnsibil poate fi indusi- in plimul rilld. dc citlcproleinele hctcrogcnc Lrtilizatc in calitatc dc preparatc rrcdicamenk)asc. AccstcasLrnl anLiserurile. admiDistlate cu scop profilactic ,si de iratamcnt in malacliilc infecdoase (anlitetanic. antigripal. antidillcric. antiholulinic. antirabic. anlipanercnoselc.): seNl antiLinrtbcitar $i gamaglohulina. utilizale ca imunodcpresantc: honroni

Froteici (insuliri): \ accinuri li analo\inc. \'crlinLrl inseclelor fi al lelpilor Cauza

bolii se|ului poate 1i intro.lucerea intraaficriali a srrcptochinazci in trombozc (lrff-neger. 1986). l-lneori asemenea complicalii proroacir prcparatcle alogr-r'rc: translirzia plasnei. serului. singelui. inclcosebi in tran-sfuzii rcpcratc.

_fol nti des se inregislreazar reactii scro asemilnatoare. cc apar sub iniucntahaFtenelor. irl priurul riind. a preparatclor mcdicarnentoasc (anlibirnicclor ctc).

401

PAIOGENFlA

Baza palogenezei bolii selului se consideld acunulaLea 5i depunerea in pe-

relii |aselor a co ple:;elor inrune palogenc. lormate dupi adnlinjstrarea anlige-

nului. Elirninalec antigerului collsta din tlci thze. La inceput. pc pafcursul a I lzilc. se slabile\jle un echilibru dintre conccntralia Lui in singc ii lesuturi. apoi

rimpcle 6 8 zile nir,elul lul sc reduce treptat (lcnt). dupi carc urrrcazir faza ciis-

paritici rapide ca unuare a lcgarii de calre anticorpii apdluti. In laza de elinrillaleinrure a antigenului in caz dc crces a acestuia" se lirlmeazi ctuplcrc inlurle.

care acti\ cezd colnplell]elilul. ai carui lactorii acti\ i proloacd sinlptonlatica cLi-

nici a. naladici. De aceea. la prinra adntj.islrare a selului simpton)ele apar la a

7-r 15-azl pc|ioaJe lbrndrii rdspurlsulut lmun Si a anlicor?ilor"Dezvoltarca bolii serului .stc irl1luen1atd li dc parlicularit6lilc antigeDului.

carltitatca Lui. rcac1i\ilatca organislllului $i alli lltcloli Purificarea anliser'uril'lr

d. prolcinele de balast. utilizarer liactiiloI garraglob,,rlinice dezigre.qale:i indcosebi e liagmenlclor lor reduc l'tecreuta reraliilol. PreLLrcrarei crL papsinil 3

anatorinei teLorosului recluce capacitatca acesleia dr- a indLrce bclala sel1llui

lleacliile alcrgice. care starL la baza bolii serului. se pot dez\olta dupd ad-

lllil]istlarca prinraral a Froteirci hcterogeae sau dupit elecluarca rcpctalat 3 illjec-

liilor'. in ultinra r arianli se dc7\ ohat reactlile anafilaclice tiplcc cu paniciparea

anricorlrilor de clasa Igci-I. IgE.Procesul dez\oltarii bo]ii senLlLLi dupii plina idectie ircilrde peliorda dc

sensibilizare !i dc lormare a rispunsului iruut la antigcn, canJ se sirltellzcaziiLllticolpi de clasclc lvrl $i C. Ul] nrontenl c]-ilic esle lirl nlarci1 cLrl1lple\clor inrunc

caplbilc rlc a actir a conrpleneniul 5i de a se depurc sub melnbranlela baTalc al.\asclor ii cpitelilllui. Conrplc\cle irnLLne apar'la a 6 a a 1O-ea zi. iar'lx a l0 a

ating nir elul nraxin. C(Jmplc\ele lomatc in e\cL:.rul unligcnltltli a\nt mai palo_

genice qi se elinini nai grcu. fhpt ce cotrdilioncazi acumularca 5i dcpunerea lorirlpeletiiraselorsang!inedindi\erseorgane.Ahr oti\ poatc ll inhibarca tunc_

liei niaclofagilor participanli la lagocilozal care elictLicazi degraclarea aceslol

comple\c. Comple\ele iirulle mici circuli un linp ildelutgat. pe cand cele nialli

pdlescsc mai lapid llUrul sangrin. Matrirnee ti ilte Faniculadlili lizico-clilniceale complcxclor'. deci- irtlluenleazd -qoarla lor uheioari. In timp ce proleinele

scricc lrormale trec !.rin perelli capilarelor. conrplexela \'oluminoase se relii inmemblanele biuale ;i pot clcstisura leaclii alelglcc lnllarnaLorii. acli\ and conl-plcmcntul. neLrtrolilele ;i inducalnd inlihralia rrronoltuclcalir in locLrl depuneliilor. De aceea. reacliile de tipul III pIiI cornplexe inunc. insotite de \.asculile.

sunt caraclerislice pe]]tru boala scrului.Formele cronice ale bolii scrului crre apai la adnlnistrarea rcpelah a atli-

gcnulLri slmt insolile de reaclil rcpeiale suplinienlare cu degenerare liblirloidd

:40

li lialinizarea vaselot land la vasculite necrotice. Patogeneza fomrei cronicc

a bolii serului apare irl lilsa adnlinislrdrii repctatc a antigenului 9i poate fi de-

lerrinatd de dereglarca retelei arltiideopaticc. Dcpinde de asemenea de apariliaanli-anlicoryilor. care folmeazl comple\e imrme cu anticorpii, orientali conha

aitige]lLrlui serr ui.

CtAS/F/CAREA

Pe parcursul tinpului s-au Jicut mai ulte incerceri dc a clasiiica tipurile de

boli ale serului. l]na dinlre primcle a fost cea plopusd dc Pirk $i $ik, care deose-

beau folmele inrediale !i accclerate ale bolii scmlui. II.l1. CuporuHtlH (19]l) a

pus la baza clasificarii Lipurilor dc boli ale setului analiza lor patogenicA. Pl inlultip de boaii a serlrlui autortl I-a caraclerizat ca tablou al Socului anafilactic.

care se inregistreazi. de rcgul6, la bolnavij cu alergie 1a nitlcata calului clupi

admjnistrarea selutlui dc cal. sau la petsoancle cu boala serului in antecedenta.

Al doilea tip al trolii scrului era caractelizat ca rraladie serica clasicd. lJll 5ir de

auloli clasificd bolllc scricc in l'unctie dc gravitale (usoara, de gr-avitate merlie

!i gra!i). dulata c\oluliei (acrLlai. subacuta, proloigat:i fj clonici) fi carilcrerul

sirnptomclor clinice (ripice ;j atipice).

Ct/NiCA

Se disring 2 forme de eYolutie a bolii selului. La adrninistrarca prinari u

serulul. maladia se dez\olti intre a 7 a 12-azi. ln cazud rare perioada de in-cubatlc sc extinde piDd la 20 zile sau se reduce prinii la I 5 zile. Cea de_a rloue

forml a bolii serului se dezvolti dupe adrDinjslrarea repatata a serului helero-

logic. Pe oada de incubaiic in acest caz se recluce pdnd Ia 1 i zile. hl acesl caz

esle !orba despre lorra..ecceleratd" a bolii scrului. Concomitenl. la bolia\u1cu boala serului in anamnezar se poale declanSa Socul analilactic ($A). liA poa-

tc airarca $i dupi prirna ad inistrarea sclului heterologic la bolnavli cu alcrgic1a maireala calului (serul de cal ii matreata cdluLui au parlicularitdli antjgcnicccomune).

Dupi datele dir,ergilor ar.ltori, influcnla verski. asupra dezvoltdrii bolil scr -

lui e dirersri. N4ajolitatea aulodlol considerd ca cu valsld liecrcnla bolji scmlui

fi inleisilalea ei cresc. iar la sugari se inlliheile rar. ceea ce e legat cu de7\ ol

larea iDsulicienli a reactilitilii organismului la aceiLslS \'fusti. 1n prezelt boalaserului se dezvohi niai des de la adrrinistrarea serului antiletanic. Surrt descrisc

cazuri de aparilie a acestei maladii $i cle la admiDisharea serurilor antigripale.aitirabice. preculn fi a \,accinudlor utilizate cu scop profilactlc.

Boarla serului se canctelizeazd prin diversilalea de manil'estali clinicel

403 -

1. At'cctarea pielii se dcpisteazA in 85 98% ttin cazuri. in 859/o din cazuri sublbrmd dc unicarie. Debuteazi. dc regulA. pe locul adnrinistririi serului. l\4i,r-nitlstdrjle clinice sunt ondulante. Al'ecliLrnile cutanate se pot nlanifcsta si sublbmi de fapulc. eriten. eruplii scarlatinifor]le.

2. Febra sc irDegistreazi in 709; din cazuri (de la 2 I zilc pind la 2 .i siptdnfd$j mai nu]l). Caracterul creflerii $i scacicrii telnperaturii poarc 1i absolut dil'eit: debutcazd cu 1 2 zile piini la t-ruptii sau couconlitent cu e1e.

3. l-ldcmul Fielii (edematiclea lelei) in urna hidrofilititii ci sporire se dcpisrea-zi iD l2-3lo/; dirr cazuri.

.1. Sc constatf, ai'eclarea ganplioiiilor linlatici. ntai dcs a cclor regionali, pre-culn;i poli)inrladcrropatie. Mdtirea splinei se obscnA fbalte rar. nlai alcs i^rl

fin lllelc qlave.

5. Atictarea articulaliilor sc indlnc$tc in nedie ill209r; din cazuri..Apar dur.eriir articulaliile genunchilor. taloclulale. a coturilor. radiocarplene. netacarpi-enc $i cele nrici interl'alangiene la iini 5i picioare. l\{iqcilile sulr active 5ipasir,c. dur'er'oase. Lireoli are loc cxsudaria lor.

6. Sa pot asocia alecliLrni alcrgicc alc cdiior respiraLorii superioarc 51 inlerioar.e.uneori emizcm acut al plindnilor.

7. In rlecLarea sistemului cardioYascular scade tcrsiunca arteriald. determinatdde reduccrca ltrrusului sislenrului nerros silrpitlic in dsociere cu brarlicardiasau tahicardia lDrai des).

8. in af'ectarel trirctului gastrointestiual apar alureri in abdontcn. djlree. ronrd.9. Conplicatiile ucuroloplce pot lizit di\erse nivcluri alc sistenului ner\os.

Uneori se dczlolti ner.r'ite perilerice, sc constati alectarea plexului trrahial.paralizia Duscbcnn-Erb. SLtnt liec\ ente astcnia 5i slibicirmile rlusculare.

10. Af'cc!uniJe lirichilor in bolllc scmlr.rl se ltmlilcsli clinic sub lbmr! de cclcnrrispdndjl sall edemul fclcl insotite de oliguI]ie. ntai rar de albuirinurie 5i apa-

1ia cilindrilor lrialinici unitari in urini. Sc inregisfeaza nirrir.ca semnif]cali\i a nivclului azolului restaut. Conlbrn datelor necropsici. mai des scdez\olti ertcrita rinichilor. Dupd parclca majoritirii cercctAtodlor. in hoalaserici alectarea glomerulilor c ncscrnniilcrli\'al_

ll. Afeclarea sisternului henlirlopoielic se car-aclerizerli prin lcucociloza nc-senxiilicati\ i in pcrioada prodromali cu leucopeDie ulterioara. limlicitozd.eozinofiljc. Vileza de scdi cutare a henatiilor (\rSH) 1a incepurui maladieie scizuti. apoi se mdrcstc. Sunt caritcleristice micsorarea complerneDtLllui.11onlbocitelor- coagl drji sringelui ;i hipoglicenria.Fornd utorlrd a bolii serului sc .ranif'esti sub fon'ni de simptornc. in lirrma

gE\Jd sjmplolnele prircipale ale maladiei sutlt prollLtntate. cum er 1i f'ebra. rrani-fcstArile cutanate. lolilimlideDc4ratia. modificatile pronuntatc din pa ea oreane-lor rcspirato i. caldiovascular. sisrernului cligestiv 5i a ricitilor. Continuitateaunci astl'el de lamrc a nraladiei constiluje 2 3 sdptdninisi mai niu1t.

- 404

In boala semlui sunt posibile recidir,ele legate de acumularea rcpetatd a l:Gspecificc care interactiolleirza cu serul calului ranras in sengelc pacienlului. inr'(rreilcrcd/'ri rrrlrdi:rportcdr':r(-lre\-.,iprdnirri 1i lrr

'. ir i-' o uirri,zu-:se depistcaz5 fb1]na oloare a bolii serului cu o duratd de 6 7 zi1e. Se manif'estaprin tibra ncsen'nilicati\,i. eruptii ufiicar-iene care duleaTi cateYa ore sau zilc.prin nririrca neinsen'uiali a ganglionilor linlatici. lbatc sirrptornele dispar des,lul dc rcpcdc.

Forma anafilacticl a bolii serului se poate dezvolta in ca7 de adniristrarcrepcuE a serului saLr dupir prima lui administrarc Ia pelsoanc seisibilizate dcjala alelgenii de cal. IndatA dupi administrarea serului de cal airare tabloLrl tipic al

iocului analilaclic.Iolrra ocalrT a bolii serului durcazi fAni Ia 5 zile. subacutd pdni la 15 zile.

prolongalA sau crorici peste 15 zile.

DiAGNOST/CUL, D/AGNOSI/CUL D/FERENI/AL

Diagnosticul bolii selului- de regula, nu prezirlti dilicultdti. AnarrncTa ca-racteristicA. acuzclc bolnavului lpruit cutanat, liison, celalee. transpiratii, durerinigratoare in afticulatii): tabloul obiectiv (eruptii pe piele cu ctuptii pdmare inzoia injecliei. marirea ganeljonilor limfatici. lebd. hipotcnsie. tairicardie. le,ucopenie cu limibcitozi relativd). ln cazurile clasicc alc maladici diagiosticulcorect se poate stabili opo unli cuu$u nlf,.

Diagnosticul dilerellial al naladiei serice care evolueazi cu emptii culanaieiurneroase trebuic clecruat cu rnaladiile infeclioase (rujeoia. rLrbeola. scariatina.lnononucleoza infectioasi). in ialoarea diagnosticului bolii serului se prczintdananneza caracleristici li caracterul pruriginos al empliei.

ln cazul reacliei alergice acute de genezd rrcdicamentoasi sau rlimentare.erupliile sunt pruriginoase qi in proces. de regul6. rar se i plici articulariilc $iganglionii linfatici. in alari de aceasta. in sange sc constatd lcucociloz! nlodc-rati sau spoitd.

Exanrenelc in pc oada secundard a siljlisului pot 6 insotite de llnfadeDopa-tie. insa eluptiile in silllis nu su11l pruriginoase. Diagnosticul si6lisului se confir,nri prin reaciii scrologice speciiice.

Fouua a iculari a rraladiei seluiui lrebuie dif'erenliati dc reumatismul ar-ticrilar acul sau de artritelc acute. in favoar'ea ullintelor plcdeaza lipsa anamnezei caracreristice pcntru boala serului. labloul resfcctiv al sa.gelui (leucocito-za sporitar). reactiilc imunologice speci(ice. Forma gra\'a a bolji serului irebuicdiferenliati de sepsis. ceea ce inlr-un lir de cazuri pr.zinid rra diiicultati.Diagnosticul se conlllmi in baza Iezultatelor analizei sansclui Si insirDanlarriisingelui la stclilitate.

405:

N,lodificdrile anatomopalolosice sc caractedzeaTa prin alechrea ar.ticulatii-lot orcanelor intemc (inilnii. rinichilor. glandei riroide etc.). care ami|tesc atac-Urilc din periarterita nodoasi (asendrritor recr.ozei jibriroide cu hialinizar.e 5iinfiltrare leucocitari). dereglarea nricrocir.culatiei (stazi, tr.onbozc. henoragii).0 manil'esrare frcclenli a bolii serului este niocar.diu cu inlilrratie interstilia-ld difuzi de citlc tnotionuclearc. cndocarditi cu focne de necroza fibrinoasdin rahulele aorlalc. I cardderistjci hiperplazia ganelioiilor linlatlci. spliDei.unde a|ar aclrmuliri de nacrothgi ..spuno;i" in.iurul aneiolelor (afccrarea granulo1raloasi).

IRATAMENIUL

in lirma anafilactici se aplici n'telode and$oc. in cazulile usoare sc poatelinrila la urularca adniinistrilii scrului din preparatelc suspcctale Vinolatc. ad-ministrarea preparatclor antihistantinicc li utlele antirn ediatoar e.

La o e\oluiie rlc pla\'ilate medie se prcscl.iu ICS int|arenos ill iel. apoi iltperfuzie (30 90 mg dc Prednisolon sau 1 8 nrg Dexason in i00 ,<00 nl de sol.liziologici cu adninistrarca repehlA peste J 6 ore). SLlpliDentar aceste preparale se pot adntinistr-a intlamuscular sau peroral cate 0.5 I ng/kg nrasi. iir illcaz de amcliorare a sta.rii cloza se reduce pani la 5 10 rrs,izi. Paralcl se utilizea,/J p.(orrJled lli.trr.r.r i.c.i,l,,rr. egrrr.pi c|c "q.. ',-.'11'.-'

.r a crapi.rsleroidi cu dozc nrari, se prescrilr imunodcpresante. in caz dc cdeme se folososcdiuretlcele. DLrpd indicatii se aplicd terapia sin'rptonaricit: prepar-ate cardio\:as-culare (glicozide crdiacc). in altdle .- salicilate. hldometacind. Butadion. irltrronhospasrrc ;i dispnee Eupli]inr. Terapia sc artuleazi treprat dupri disparirjasin1ptonlelor clinice.

PROFILAXIA

lrofilaxia bolii selului se ellctueaza in 2 directii:l. Selectarea preparatclor care D-ar provoca boala scrului . :\d ln inistrareir se-

rurilor senipurificatc cu].alate de protcinele de balast pin metoda hidro-lizei fcr-mentati\e (diafenl-2 \ii diafcrol-j). electrodializi. dializd apoasili combinali. Se fac irrcercdri de a prepan vaccinui pe rl- eclii sintetice Siculturale.

2. Electuarca probelor culanate. DacA scrul nu a ll]ai fosl utilizat. se adnli-nistreaza prin metoda Bea.edco A.\{. (0.5 n1l sulrcutaoat. in lipsx reacliei.pesle:l ole se administrcaza restul dozej). Pentru reducer.ea tcrmcnuiLLi deabsorbric a pfimei doze de preparat. acesta se administreaza. de obicei.inlrarnuscular. iar peste 2 ore - restul dozei. Pcrsoanelor- cu conslilutie

:406

alergica, prima doza de se1. dizoivatd r^n solufe liziologici de 10 ori. sc

adninistrcaz5 inlnmuscular in canritate de 0-1 ml. ial peste 30 min 0.7nl. in lipsa rcacfieJ. peste 1.5 2 ore se admi streazi doza rdmasd profr-lactice sau cumti\,4.

Dacd in trecut seru1 a fost adninistrrl, se recomandi de introdus la incellutsubcutanat 0.1 nll de ser dizohat de l0 o in sol. fiziologicd, in lipsa reacliei- pestc 30 min cate 0.2 nl intramuscular'. pesle 1.5 2 ore in lipsa rcactiei dozaramasA.

Dacd in anannezi la bolnav sunt indica,tii Ia boala scrului. atunci se adni-ri.treJ.,j !-rn:l-rlooulina :' rar,r .au lr rtur'rr hrrir.. ir 'ip.: rlcldr-r( rn_ ;lcauzd, liecare i0 lnin se adninistreaza serul antitetanic. illcepend cu doza 0,1

0.2 0.3 n e1c. pene la administlarea dozei terapeutice sau profilactice.O precaulie deosebid implicd admil1isharea serului bolnavilor-cu maladii

alcrgice. Aceasta se !a 1'ace dup5 indicalii stricte. cu ei'ectuarea probelor sub-cutanate. Copiilor cu maladii alergice injecliile profiiaclicc se el'eclueszi inperioada rcnislunii stabile: bolnar,ilor cu AB nu mai delr'cme decil peste 2

ani tlc la inceputul rernisiul'lii, boliaYilor cu bronliti obstructivA nu 1't1ai de-\,rene decet pcste I 1.5 anl. cu eczenld seborcich sau dernlatiti aropicd peste1 an de la incepulul remisiunii. La bolnavii cu maladii de etiologie infcctioa-sd-alergicd \accinarea \,a fi precedaid de sanarea localelor cronice de inttclie.dchelmenlizare. E impoflant de asemenea de a alege corecl anotimpul. B-11.

Bparurrcxar. A.@. Co(o,'roBa (1977) recornanda \,acciiarea copilLrlui in lunilecu cea nlai intensivd saturare a organis1nului cu litamine (vara sau la incepu-tul toannei). ImportantA indiscutatrlla are respcctarea regjrnului presctis dupivaccinare. Nu se penDite vaccinalea in perioada epidemici dc gripd sau dupa omal,adie respiralorie acute.

ln scopul proilariei bolii serului $i a reacliilor asemdndtoare celor scdce, se

aplicd metode ..de crulale' in imunizarea copiilor mai rrari de 2 anl. Un interesdeosebit prezintd nretoda \'accinirii in 2 etape dupi A.Herlik. La prime ctapdsubcutanat se administreazd vaccinul inactivat in dozd de 0.5 pand h 2,0 ml. iarpeste 5 6 sdpremani laccinarea se efectlrca76 p n netodi obifnuitS.

Vaccinarea trebuie si fie precedata dc examcitul nedical ninulios, anannezaalcrgologicd bine colectati li accesul individual.

407

CAPITOLUL 23

ALVEOLITA ALERGICA EXOGENA

Alveolita alergici exogeni (AAE) este ur sindrom clinic cc se clezvoha inurma al;ctirii tesuiului purlnonar de c5tre rnccanisntcle imune in una actiuniialergedkn c\ogeri. Se nanifestd sub lbrmn de ah eoliti cjiluzi disemillate. LInuldin cele rnai raspandirc tiplrd dc alVeoliti alergici e\ogeni esle ..plil]1anul tini-erului". -T.N4. Carrpbcll. in lgl2, a descris pcmru prinu dald accasli maladie inArglia. In a. 1958 I LA. Djckic si J. Rankin au intr-orlus temer]ul ..pleumonir6 il_tcrslitiali hjpetsensibili ". Tenlcnul ,.alveolitd alergica c\ogenf," a fost propus de.1. Pepvs in a 196?. in legdturd cu faptul cd in aceasla rnaladi; adesea se aiectcaza qicaile respi.atorii jnfelioare. mai corect se considcrd lermenul ..bro[hioloaheoliti ..

DrTi datelc lui F.H. Sraines. J_A. Fonnan (1961). morbiditatca p n alveolid subaspccl de ..piimdnul fermierului'' sc depisteaz! in roate tdrilc Iunlii.

ET|ALAG|A $/ PAIOGENFZA

Cauza ah'eolitelor- alergice erogene o constituie alergenul care pAllundc inorgalism pe cale inhalatorie cu aerul inspirat 12371. itolul de alersen il e\crcitidifclile substan!e. cel trai des sporii citLpercilor. care se conlin in palcle putredc.scoa{i de artar. trestia-dc-zihar etc. Un anumit rol il joacd polerlul. antigeniiprolcici. tuIi;(r ii lrJfrl r:r .c trj(-. l'-. p.rrr <l< rrcd cJ ,c od\. (p<. ., it;rJ. \itrotirran). O deosebiti imporlartl are mdr-inrea pafiiculelor inspirale fi numirullor. Se consjdera cd pafliculelc pdni la 5 pln pot aiunge usor Ia ah,eole. provocibd sensibilizarea.

intrucili inspintia pemlaDenti a unor sau altor substante e corelati preponale-rent cu o anumitA prolesic" unele tipru.i de ah eoljte alcrgice au primil denutnireaduFi prof!sie sau dupd genui de acri|itate al bolnavilor f.rr. 60l.

Tabelul 59

Tipul alveolitei alergiceSursa alergiei Alergenii la care au fost de-

pistate precipitate sangvine

Graul fa naif hambar persistd a ergenu

longevv (S iophil!s granarius)

Bagasoz Tresiia-de zahdr supraincaL idcu mucega

Thennoaklynomyces vulgaris,Th Sacchac

lvla ad a ce or ce inspk; praf Praf uscai de lr pofize La anilgenele lripoizeq prote nele serce

[,,1a adia macin;torilor Laextracleednpratugranulelor de cafea

VlaLadia celor ce fac baleLa Pullularia. laAiemara

lvla ad a producatoi orUnee sonur de caqcaval Penic um caser P q aucum

Bumbac mucegalt CryPlostroma corilkae

Pl6man ! I lLcrdtor lor cu lanin Scoa4: de a(ar mlcesaitS

P eman ul amatorilor depas5ri (avicultor hulubar)

Pene aigainal de hulub, La proteina sericr, antgen i

geinalLrlui

P amanu ucr;lor or dinUrina 9i mitreata rozeioare or Proteine e udne rozdtoarelor

P amanul produdtorilor dedetergenli

Delerqent, femenli

P:manulbAnarulri B an; de oae banadevulpe

Planran! macin:ioru ui La Rhizopys nigrcans,Penicilium gla!c'rm

PlAmanul , G uineea No!dPrafu de trest e mucegata

(de Paie)La Streptonryces ollvaceus

Plamanul prodLrceiorilor de Coripost de ciuperci La Themoaclinomyeces vLgar s. 1!l icropolys pora {aeni

Pla manLr I lucrelori or de mal! orezul putred, prafulde nall La Asperg llus iurn gatus,Aspergil us cLavaius

La actifom cetele iermofile:f/licropoyspora laeni etc

Alveoliia hipercensib 6usoala din Japonia

Aer umed cald in lnceper e,care conlin ciuperc Qlsporide

Thermoactinomyeces v'r gansCrypiococcus neofomans

Spoai de ,ciuperc dup6 p oa elakatameni! hemoragllor

nazale p.in metode Populare

SecvoiozeRumegu$ de copac ro$u

m!ceg6itLa Aureobasidium pul LrLans

La mucegaiu din colb

[,4aladiile pleman!lui,provocaie de ui Lzarca

Apa ! aeru!lmp!incaie La [r]icropolyspora faeni,Pulullaria Bacillus sLblilis

La Peniciine 9ia te aniib oliced-arvai i nltrofurarulul, sarurile

Alveollie provocate decompugicu greuiale

La dt ozcianatl, seruri

409:

Patogeneza se conipune din:1. Formarea coruplexelor iillLuc in lcsuluri.2. Acti\area coll1plell]el1lului pe calc altc'mati\ 5.

L Scnsibilizalea celulelol T.

in mccanismul dezroltirii are inportanti inllamatia cLrlanali deLeniillala de

dflLl c1 d' l:1.t. t ."tr:1.,, i.l'J.liJ. ..."_. 'c _.1 .,/i rl r(r'oI,.trir.

I'n mccanisnrul imunologic rolul princlpal il.ioacir plecipitittele. Acest fapt sc

confimli plin plczcnta lgG ,.i a complenentului in jurul r,aselor pldttanilor. Xlor-fologic in faza acuta se evidenliazi exsurdat inflalnator li edern intraalveoiar heiro-ragic cu necrotizarca pcrclilor bftmhiolelor ll oblitcrarea ior. Iniilll.atul 1]101]orru-

clear consti din li1r'rlocirc si celule plarsmalicc in pcretii alreolelor. ln l'aza cronicise constali o librozi neuriformi raspenditi a psrciilor al\eolelor ce ingustcaTd

lu enul aheolelol 5i distlug arhiteclonica pliminilor. N{odificirlle fibrlnoasc sunt

n]ai pronunlate ill zoncle superiocle decdt in celc inlerioar-e. In stadiilc tardir e al-

Yeolira c ptogeni librozanla se localizeaza in zortele iDlelioare.

Depozitarca locald a CI prr:)\ odcA afectarea aculi a stratului illterstilial all

laselor !i alvcolclor. acti\,izeaza sistcmul conlplenentLrlLrl (C]a. C5a) 5i me-

crolagli alrcolari. slimulind chenrotaxia llculrolilelor fi a macrolagilor. Ultinilproduc ploduse anliinflanratoar c ;i 1o\ice ale aciclului aralidoric, rrldicalii dc

oxigen 5.a.. iDtensilicind raspunsul ir la.mator acut li suslinind il] continr.rarc

reaclia de hipcrseDsibilitatc de tip indrziat. l-a accasta eupa in seml satrgvin 9i

licl'idul bronhoah'colar se depisleazi concentraiii nlai de anticorli precipitanlidin clasa Igl\1.

in continuare leacliile inune. 1n.diate de lilnl'crcile-T (tipul IV) includ CD'l+I ;.1 ar.. 1i r D8 .;l \ r trt. I cc LlJr.. R<... ril, i :i .' ls rJr'rrJ D(r.2.1.-18 ole dupd expozilia antigcnului. O pixlicularitatc dcosebid a accslei laze a

rispunsului illrun eslc acti',area maclol'agilol de cArc gama_iilerleroiul secLelal

de li lbcitele actl\'atc Ct):l. Stimularea artigenice duce la lcrrnlrea gtanuloa-

mclor 91 activarca fibrobla$tiLor $i, de aserrcnca la sinteza in c\ces a coltgcnului

5i fi brozei interstiliale.

CL]N]CA

\lenilesfirile cliiice..ale plan]Anului femierului se inpad r"n 3 faTc: I) acutat:

f) subacutS; 3) cronici (ilelcrsibile).1:{zd ocrrlr; se caracterizeazi llrir fcbra peste 3 6 ore dupa cxpozilic la alcr-

geni. dureri de cap intense. rrialcic. tuse cLr spuli oar-e contina.ozinofile sau

1i11 'ocire, greali. \onii. Intcnsitatca manileslirilol clinice depinde de freclenta

ii c r:.r. (u rl1j .rlL. c.r 'r '. or;a r:i. D.rrcl< l , (e :! l "e.. ,ril(,1:'. i l

planlini la ausculralie se depisl.azi raluri rnici 9i medii.

: 410

ln sdrigele periferic este prezcnta leucocitoza liri eozinofilie. Spir-ografic rar

sunt n1odinca . Se inregistleaze dcrcgldri dc difuziune il1 lepdturd cu .dcnrulalveolelor si interstiliului . Radiol ogic uneor i se depi stcazi ibcare lim itate cu nr o -

dificiri, inliluatie di1'r.Lzi sau n'rodificirile pot lipsi.Faza subac td se camcle zeazi prin tuse uscata. ir-isoanc nocturne" plo-

:r('!.4 in.(..cierrlei r<.l,rrLorii. r x1 1 1n1 , is. c nliucrrrt ,a':. i, ,t.,' " ' .c

ausculld ralLr crepitante- prepondelent in scg]ncntelc inferioarc alc plfurinilorPe radiograme se depisteazi locare discnrinante sr.rb tbrnir dc umbrc intc sivelineare $i reliculare. in spulA se depisleazA eozinoilie 8 I09'0. crc5tcrea actlno-micetului termofiL. in sangeLe peril'e c se rrarcl]eazi o lcucocitozi ncscinnlllca-tir6 cu neutrofilozS.

Formcle cronice in urma unui contact multiaoual indelungat cu alergcnulse caracterizeazd prin para- 5i pedbrorlsiti cu fibloza ulterioari. polichistozil.bron$eclazii. Bolna!ul acLza luse. temperaturi subttbrili. inapelenl!. dispnee la

elorL lizic- pierdeli de greutate. La auscultalie in pldmiini se aud raluri de calibrunic !i mediu. libroza duce la plcrdcrea elasticititii tesulL ui plLlll1onar. la spiro-gnnlla depistindu-se lipul restrictiv de dereglare a funcliei respiraliei exlene. pe

radiograrni tabloul dc fibrozi pulmonarli. poale Ii poljchistozi. broniecLazie.Hemograma indica leucocitozd. VSH accelerati.

D/AGNOSI/CUL

in cazurile tipice diagnosticul AAE poate fi pus r^n bazar

l. Datelor arennczci:- nralaclla sc dczvoiti de regula dupa contactele inde[mgale cu sursa de

alergen:se imbolndvesc preponderent pelsoanele neprerlispuse la nlaiadii aro-

pice.

2. Tabloului clir c al n1aladiei.i. Datelor exanenului radiologic:

- intcnsificarea desenului pulmonar qi plczcnta umbrclor micronodula-re" calc dispar spootan dupa eliurinarea antigenului.

,,1. lbmografia computedzata exccutatd la inspiraiic (ciupi indicalii) depis-teazA:

noduli centrolobulari. incolljurali de secioare ale tesutuiui pulnrotrarde forlnA nciegulata. pcinlcabilitatc sporiti. care rcllcctd obstruc!ia irbronhiile dc calitrru nic.

5. Eranrenul spiroeralic. Indicii spirogramci la evolutie acuta aAAir de re-culd se manilcstd pcstc .+ 6 ore dupd cxpozjtla antigenului ii denonstrea-zi tipul rcstrictiv al deregldrii lentilatici. l\4odiicarea spirogramei uneori

411

-

decuse i]] douA laze. Prima fazd - rrodilicirrilc dup! tipul obstmdir- r.e

duccrea voluntului expirator marim inlr'-o secundi (\rE\IS). lnicsordreaindicclui Till!ncau (\rE\,{ S\ 100,rCV ). .{oesrc ntodillcatli se lnentiir cc;j oo ,. i, l:rzr,:' .loLr r. r-c rc,l 8,, c .c corr.r rra riprrl .c.r,iir,, l< rcrr ilo.,c.micsorarca capaciLatii !itale io{atc (CIVI). capacitirii pui onare toralc(CP l ). \.olunrului rezidual al plamenului (VR). debirului c\pirator lbrtat(DEF) in bronliiie de calibr.u nic qi mediu.

6. Probcle cLrtanate de scarificare in AAll practjc rrll se uliljzeazat. i11lrucatadcsea dau rczuitele talslozitir,e. pcntru dctcmrinalea scnsibilizadi. celernal eviclentc gi clare rczultate dau probele inh.acuunate cu alergcnjj pdsi_r''or.ccicr...ler-(r iri.or1. .11 |.,,rf rtir\( iJ...rlr,,Lrzrr..Liriil"rnespecificc). ln calitatc de riergeni aj pisirilor se ulilizeaz5 se l salq\insau e\ltactc djn giinat. Reacliile cutarrate decule dupal lipul inediar sautifui cu complexe iruunc. mai r.ar ca r.eactie dc lipersensibilitale de tipilrterziat.

7. Testele de provocare ilitalatorii se eiictueazi it1 caTxrjle complicate dcdiagnosric. in calitare de varituttf, de prolocrre in rcrrjsiunea maladiei sc!(ilizeazd leslul cu cxpozitie a alergenului. penhu accasta. persoajla exa-nlinala o \t cl'ne oalecare se aff6 in inciperilc unde e prezent alergcnul. decxenplu. in hulubiuic. Apoi pacicatul sc ilterneazat in clinici- unde i seef'ccluedzi un exalnen deuilat. La cfcctuarea teslulLli de pror ocarc prininhalare cu inspiratir extractelor sterile dozale alc alerqenilo. se apelcazirar fi foane alenr. Reactiilc se e\alueazA peste,+ 6 ote clupa inhalarcaalergenului.

8. I)iagnosticul de laborator:

- la hentograni sc cotslati: lcucocitozA plini la 15000. devierea 1br_'lLrl<i lc r..r trrr .p ...,- 1,, :

\ SH rdr r.r f. r.r 'r.lLr ir 'troro:

eozinolilia nu esle caracleristici $i in unclc cazLri nu dcpd;eitc 109,;.9. Ilxalncnulimunologic:

- anticotpii precipitan!i (AP) in serul san!\'in se depisleazA la 909/o .linrre bolnat ii cu ".pldntdnu1 llr'urier.ului ' in f'aza aculi a rtlalaljiei prinrnetoda imunodil'uziei ndicale duble insd acelti anticorpi se .lepis_teazd io serul a i09/o dintre persoa.cle salnitoase, cale au avut conlacrcr rt .dt(cJ-. ai(ta(t . c t( orJ\.,dcd \ \ ,lt prc,,c u .rrt ,_. I Jisensibila de depistare a AAE e$c irrunoelech.oforcza si imrniolluo_rescenta:

^ - adesea se depisretzi mtuirea IgM 51 a nir,ciului de IgA gencr.al.ln lbnnele subacute fi cr-onicc in lipsa anamneTcj pozitirc. sporefic \,aloarca

proLrelor inlracutaialle. a dalelor serologic.. a testcloL de p.orocNre. precunt 5i a

- 412_ =_- _

nietocielor iadiologicc de examinare qi examinarea compolientei celulare a la\'a-jului bronho-aheolar

D/AGNOSI/CUL D/FERENI/AL

Diagnosticui dilcrenlial adesca se efectueazd cu pneumonia de eliolosie in-1'ectioas6. sarcoicloza. tuberculoza diseninalivir a pldmiiiilor. aheolita fibrozan-ti idiopaticd 12521.

ln pneunonia dc provenienta ilfeclioas[ radiologjc se dcpisteaz5 opacita-te 5.prrt<.1 :l j. 'cbulJt: Ju loh r. i.t.-. tl .d-co clo,,ei :< i.tcct.,./j: rrrlio" i

limfatlci brouhopuftnonarj. creftc cautitatea de calciu in u li.in tuberculoza diseninati pullnonatd sunt indicalii la tuberculoza supoftatA

antcdor'. conlactul cu bolftrvii de tuLrcrculozi in anamnezA. probele tuberculilliccsunt pozitive. prezenta agentului patogen in spud. Pentru alvcolila librozanti idio-palica e caracteristicd dczvolnrea pneumolibLozei li a insullcientei respiratorii.

IRAIAMENIUL

Ca si in cazul altor naladii alcr-eicc. cel mai cficient procedeu de trakmcnteste stoparea contactului cu alerccnul ..vioovat '. intrlcat rnaladia adesea are ca-racter profesional- e obligatorie tespectarca 1ndsurilor lgienice la locul de n1ltnca:utilizarea iltrclor. \'entilatoarelor. nlisdlor dc proLectie sau schinbarea prolesi-ei. AFlicarea cortjcosteroizilol iti stadiul acut contribuje la rcslabilirea rapidd adcrcsldrilor iunctionaie. in stadiul subacut qi crolic eiicienta tcrapiei hornronalee neinscnrnali.

Preparatele antihistaoiirice qi bronholltice practic nu i lLrenlcazi sinrptorr'ta-ticalrraladici

Din motivui plobabilitilii sporite a complicaliilor legate de fonrarea co1]1-plcxelor imune Si a dezvoltdrii ulterioare a vasculitei sistcntjce sau a bolii seru-lui. hiposensibilizarea specifici inAAE nu sc efeclueazi.

CAPITOLUL 24

REACTII ALERGICE POSTVACCINALE

Adninistrarea raccinurilor si anatoxjnelor oantenjlor sitnAto$i ill scopul pro-lilaxicj inlectiilor e insoritd de dez\.oltarea rispunsului imun. in procesul cantjasc inregistreazi niodificiri temporar.e alc indicilor sistenLtlui inrun. fementilor.lirnctiei glandei suplarenale si allor sistene liziologice a1e organisnului. Accstemodificdri dureazi 2 -l sdpldmdni. in unele cazuri pdni la 2 Iuni.

Uneori Yaccinurilc pto."oacir ntanilisLili clinice plonuntate. deci ra,r(lliporl-r'./.ci?d/e (RPVI. Elc surt de acela$i tip ii. de reguld. sunt carecteristice pentrufiecare tip de vaccin. I)e teguli RPV nu provoaci tulburiri serioase jr organisnt.Sub notiunea de cd14)licalii po:htlccindla se subintelcg linontenele patologicccue apar dupi vaccinarc 5i rrlr sLlnt ca]acteristice proccsului vaccinal obiqnuil.Insi adnrinistrarea vac c inuriic)r' poal e conduce la acutizerca in1'eatiei cronice saula actirizarca in1'ecliei latcntc. De aceea proccsele palologice. cale aparin pe -oeda postvaccinali- se pot di iza in c:itela grupe: a) corllplicatii post\accir]aleproprlu-zise in urlllr elictuirii raccilir.ii: b) acLrlizarea j t'cctiei cronicc $ilalente: c) asocierca i'llecliei intercurenle.

Schimbalea rcactj\itilij orpanislnului si prezcnta nalacliilor aler.gice joaciun rol impor'lant in patogeneza contplicatiilor post\'accinale. Reacti!jtaLea orqalrisnului poate Ii lnodillcad in plczcnta fcrcarelor cronice de iDfcclii. dupirinfectii \ iralc acule (lR\A) supofl.rte cu putin til1llr pani la laccjnare. in caz deslrpraincilzire- suprardcirc. Pcrsoaiele cLt atopic srur predispuse 1a RpV. Dc r.indcu reactiile reaqillicc. imediatc sc pot declanla si reictii prin contplere intune cupredomir]ar'ea clinicii lasculitelor si poliserozitelor sau citotoxjcc cu at'cc1arei1celulelor sengelui. lJncle tipuri dc r,accinur-i antituberculoasc (BC.l.l ploroacircactii interTiate. lTneor'1 apar reaclii toxico-alergicc ;i pseudoalcrgice 12071.

Asllel. mccadsmele IIP\I sllnt dcstul de variatc. S-Nu stahilit umitoerclenlecanisnle patopenelice:

l. \taccinurilc teprezintd un conlplex dc c11\'erfi antigeni. care includ nreca-njsme itnunc. P n urmare. intr,un Sirdecazuri. lt1i'itlctie depa iculari-tilile rcactiei i une (titrele anricorpjlot.. apancnenla lor la di\.erse clas.dc inunoglobulire) :ti alte particularitiri ale orsanismulLri. sc po1 creaascnenea condilii. cAlld rcactia:rntigen articorp va alecla les turile orqa_nisnului ii. astfel. \ a trcce din categoria de inune in aletgicc. Asemenca\arjaili e posibili,i nai ales la persoancle c:re suferi de maladii alopicc.Ei sulil predispuii la fonlarea in surplus a anricoryilot. la d.z\oltareaconrplicatiilor'. la lbrma.ca anlicorpilor pr.ecipitanti. E posibild lncludercarnccanisutuluj cu colnplc\e imune dc at'ectare etc.

:414_ _

2. Vaccinulile vilale coniin mediul pe care se cresc virusurile respective. Pc

tesuturile embrionilor de gdind. rale. prepelild sc crcsc virusurilc gripei.rujeolei. rubeolei. parotiditei, r.ariolei. lebrei galbcne. encefalitci acari-ene ti iaponeze- intrucit oul de siind estc unul dii]tre cci mai fre*enli5i .-putemici'' alclgcni alinlc.tari. reaciiilc la adtninistralea vaccinurilorpot 1i conditionatc dc amcstacurile de plotcind de ou qi nu sunt chiiu rare.in caz de sensibilizarc de grad inalt. clc se pot manilcsta prin soc anali-lactic srar,. Antibjoticcle se adaugd j^n vaccinud penlu a pleirdmpinairrpurificarca bactedand. Primele inccrciri de aselne ca fel s-au refe t iaPenicilini qi Streprolnicilla. insi in legdtuli cu reacljilc alergjce la aceste

antibiotice, un 9jr de Yaccirlud an lost sub$ituite prin Neomicina. Numd-

_ rul de rerclii s-a redus. insi nu se exclude creiterea 1or pc vrjtor.Intr-m] 1ir'de caa.ui lirusurile se cresc pc nrcdjj care contin lesuturi dc orga-

nc (de exen]plu. crejcrul de ar'limale Ia crcSterca virusului turbarii). Aceste vaccinuli corlin alcrgcri orgarospecifici. I-a adrrinistrarca lor e posibili afectareaautoale.gica a olganului rcsl, crir, al omului. De erenrplu- iD cadr-ui r,accindlilorantirabicc uneod se dezloltd proccscle demielinizante in sistenui ner\os crr apa-rilia palezelor qia paraliziilor.

i. Diverse tipud de irnunodelicile pot fi cauzele Du nunai i1e1'eclului redusa1 \'accin,rii. dar fi d reacliilor ad\'el.se la Yaccir. Ce1 mai des e rolbadespre o maladie gla!i la aplicarea vacciDurilol r ii la copii. De erenplui.in caz dc dcficit in sistemul lirnlocitar l. dupa laccinarea contra larioleise poatc dezvolta tahloul rariolci gra\e. O situatic aseminitoarc c posi-biid la bolnarii care administreaza preparate imunos presi\'e (Azatiop.i-nA $.a.) li collicoslcroizi. De aceea- bolnavilor cu tulburali endogcnc qi

exogene ale sistemulLri imun nu li se administreazd l'accinuri rii- Elc mr

sc adrninistlcaza si 1'eneilor gra\:ide. deoar-ece e descdsd imbolnavirea de

fr \.or '. r( nr :r-\idco.rl:\Jrc.rrrje:l(r\.(r'1\ r'.:1. llnele proclusc dc provenjeali bactedana sunt suucturi policlonaie ale

sislemelor T li B alc i u.italii- Accasta poate conduce la dezfolta]eaproceselor autoalergice.

Reacliilc la analo\in<lc hecteriene. i r pr.zcr' .e apl ca fe lJra :r.tr.u\ tJtetanosului atat pentrLr profila\ia p.inrar6. de reguia in imbinarc cu l,occinul luseiconmlsile ;i analo\ina dil'tericd. cat li pentru cca secrilldarl in legituri cu trau-mele- I]upd graviute reacliile variazi de la lbmre pirogene uloale palla la grNede lipul Arlhus. boala serulLri !i soc analllactic. Rcactiile locale se lnanil'esla prinedem 51 hlperemie pe locul injeclici. care. de reguld. apar peste 10 12 ore. ajun,giind la maximun'l peste 24 ore. in cazul utilizarrii anatoxjnei. adsorbira pe hidro\idde aluniniu. frec\enta reacliilor locale se reducc dc la 1i pana 1a 1.69/0. Reacti-ile generalizate gra\:e sunt depistate cu fiec\enta dc cca 0.29lo, deci clr nlull nui

rar deciit in irnunizarea pasivd cu serul stdin. N,lajoritatea reacliilor generalizare'c raril(.La orir dr rsr. oe r.rn. h o-rrtr. e. . i \ici t,.. ..le,--dti. 1l;.e. ( lc/rJlcrrciJrc<5t r. rt(rtc.lr\iri j. ir...rri'pc r.ur,alu\:t (r<.cte t. .L I ..: \iD<r uc-:rdittcric.r.rt r dc.. "i.., re;..r,i .-r. n,, l ca..tij:r.(c,td,..!.jc.

E\perilnental. il anii 50 60 s-a srabilir ci anbele anaroxinc pot indLrce lirJr 'r.-lc reiit:i c J er::.'. ! e ti., tc,,i, . cit :, rnt: -zitt.

Exisri descrieri mticc ale SocLllLli alajilacdc dupa adnlioistrarea repelalat ilanatoxinei dillerice la adulli. precurn Si accescle de astln in cazul imunizirii nrinn.loJrdc i "l.rr(.\r.rt Jc.c.c-i rlroJIcebolii .erului ).t.LTrr-(: .orr rn-citopenico dupi adDlinisuat-ea anato\inei pul.jicate cijlierico_tetanice. DrccLon sjun caz dc neuroclemitd in lonra gra\i la o letiri cle 9 ani dup6 doud arlminisfr.irirc, dl^\i r. r.t:r,u rlUi.

Reactiile la vaccinurile bacteriene. Reactiile la \accinur.ile bacteriene st:intilnesc nai des decit rcilctiilc la anatoxjri. in tara noastra. in calitate de intu_rrirure planici se utj]izeaTi compiexele \accinurjlor diJlcdco teluricc oeftusjs,UlP. r,. eru,. r'.'l .r.rsri" r..r't,,..1r<. (.cl .l(1r...1l.., r,;\i \1. olir-,Lc-."rrpl . rii'. r J. * r'i.<, r, i.r.lr.sc..rLr, r.1. q. .(er.r',lc ,,r jJ. Ji,ersr r :\ _

1ale fi genczi. aLit alcrqicc- cirt ti ncalergicc. Dintrc reactiilc alergice e curi,scut$ocul ananlactic.

. r\lergica esrc iri reactia de tjlLrl bolii ser-ullri ctre epare- de reguli" Fesrc g l6zilc dupi lijcciner.e. Surt posibile lbrrncle abortire. de exentplu suir linre d--rql'r 'i <.rc'i< luL.r i s:u r:r "t...t.l.ri 1.(-.r.\r(u.rtc,,.ut,: p"i.,,t. tr,...iureorl cu cootl:rlicatii lardive. Alergice sunt !i diverse tipur.j clc cr.Lrptii cutanaiecare apar ia 2 -l zile drlFi \ accinare 9j sunt insolitc adesea de labrd illalti. ir.iis_pozilie. tulburiri de sonlll $i inapetcnti.

In eruplia ufiicariani e posibila patogeneza irlel€jcA. \,ianitesrarile acute dis_par pesle I I zile. Indisfozitia. jnapetenta_ stopal.ea in spor-irea asei colTotalcla copii persisla rimp de cdte\ a sAplinreni. {-lomplicarii tare sunl purpura tr;n1bo_ciropcnica ti \ asculita hemorrgici. Cencza alcrgicli a acestor r.eaciii e posibild.dar'nu a tbst iitci confinllata.

Cu vaccinul tusei con\ulsi\e sa\anlii lcagi complicariile neulologicc. cilrese dezr oltd mai des ia copiii ntici. piri la 6 luni. N4anilistdrjle cncetilo'oatiei rle-buteazi peste cate\,a zile dupi prima vaccinare. in cazulle usoare sc;anifesrjjf_i, -di r"'t..,,.1 ,. rr'..r.<,r ,,(. ...,tr'cj-.r\r I.i.,.nrr,.,iil,-ic5i tonice ;i prin picrderca de scu d durata a cunoftintei. Simplontele dc tbcar. dete-r,1... r.r ,u.rt. n o,-.]n.l.JL ..t( td\o.:b:. i r .r.n.lc,. <.r,r. ^-are r-rcLiilcl<.r'ul-r-'i,c s'. I c.r ro rf. p ri - rcet- r. (r .'c jl,,r c r., ...i .-,.r...o ni.loladiculoneLu itei

Plezintd intercs obse-rlirrile unor aulori ilutohtoni ii stfinj despr.e intcl.fe-laLiilc raccinulLri rusei con\ulsi\e 5i astmului bronlic. in nultiple publicatii se

_ 416

I(]T

p

a

l1

tc

a

s:

c

corlstatd aparilia prirlielor accese de astm sau acutiTarca 1or dupi \accinare cuvaccinul tusei conrulsire. Astdzi accstc rcaclii sc lin]uesc- probabil. nu l-rrinaler!!ie. ci prin acljunea oaracteristici pentr-u bacilul tusei cLD\ ulsire - blocaila

[i aclrenoreceptorilor. SLrl]l descrisc dc ascmeIca cazud cu crup lals.lleac(ia la r accinurile lirale. I'n prezent pentrd imutlizare se aplici \ acci

nurile vilale ale rrriolei. rujeolei. polornielitci. rablej. parolidilei. gripei. Dupdindicatii speclale se lblosesc vaccinurilc Iletpcsului sintple\. iebrei !:albcne. en

ccf'alitclor acoriene $i encelalitei B. Rcactillc advclse sutl sludii]le in lbnd pelltrxpima gNpi de vaccinuri.

IcrIr,, lic.\e td.c.ctic.c.,f:n.:.f: i-,,te. r.rJii. (ot: . rt fre/( 1.. .

389'i din cei raccinati sub aspcct dc subt'ebliljtatc. ureod deslLrl de imlelLrnlldtr'i.

La5l09laparcrcactialocali.Dupiadministrarea\acchuluirujeolicsLrbl'ebri-lilarlea se manilcstd ca o fonnA aborrili a n1aladlcl. l.a copiii nicl f'ebr-a Lrneori

esle inllli fi i^nsolitat de collvulsii. Patoscr'lcza lebrci. probabil. e di\'crsi.O problcnlar {ra\'at sunt lirrmclc paraliticc r:rar e alc policnrlclitci carc apar' 1e

inrunizaree cu r accirrul r iu a1 poliomielirei. aplical l)eroral. Aceasti complicaticsc inrdhre;te ral si indeosebi in grupelc de virsla rnai nlarc. N.\l Dull (1971) a

dcter-nrinat o lic'cr e]iti de I caz la 3 mln de r accillati- Luiind in considcrarc manilesti|ile clinicc cu in\.elidizerc slabili. slLldicraa cauzelor posiLrile cLrntirllli.N.\i \\'-\ ali ( 1971) a stabilit ci 10'l'; dinhe lersoil ele cU poliornielili \ ucciralio consliluie copiii cu hipogarragl,tbullncmic. la cnc. j^n opinia autorului- sensi-bililatce li inlecrie e de 10000 ori nrai sporiti decrit la copiii norrrall.

Ct/N]CA

\.farilisrirrilc clinicc alc R.\P\i F(il1i.qeneri1le 5i loc:ile. La cele gencralc sc

rclcrA locul itnalilaclic. emptiilc polinlor'fe genrlalizale. boala selului 5i siuclto-mul escniil]alor bolii se|ului. afictiunj!c sistcnruluj ier\ os. Rercfile locale pe

piele lurticar'ia. edemul Quinclic). in Tona aLllninislririi \acciruluj. cel ntai desapar' 1a D I P. la r accinLrl antirirl-.ic elc. [107]. IAI'\' trcbuic r/ir,i frll.// de maladi-ile cu urblou clinic ascmdnalor (rujeoli. tubeolai- scerlatina. \'ariola (..rdma1Lrl derdni'). de diatezelc hcmoragice.

1.[t:Lli].nilt .\i\tculLllti ,a/-r'.)-r pol ll sub lormi de cnccf'alita. mcningoence-t'alitd. e[celitlolric]oradlculone\ rili. dupli vacciniuile antirujcollci. contra tuseiconr ulsir e.

VirusLrl rabiei crcltc pc creier cle enimale. \'accinul anrjlabic prepilrat dinascm.nea rnalclial continc alergeni orgaDospecilici. Dc accea. la adnjnistrar-eaei esle posibilA afectarea autoaler'liici cu dezlolLliea proccsclor clcntjeljl]ice insislenrul ner\os \ji aparitia parezelor'5i a palaliziilor. Clinic sc e\ i[lcntjazi acceseconvulsi!e de scufta durali tiri t'enonene reziduille (icchclc). si sindronrrrl ese-

417 -

m:tn5tor encefalitei cu pierdcrea cunoftintei. cu convuLsii mai indelungale. evo-lLr.i( I'r-\i,L -,,ri cu rl!rrir le rlr pi .enon.r'c Ieulol,.g:ce rczidu, c. +prr Jcreguld. pe parcursul a 1 .3 zile diLpi adnrinistmrea prepa€titui. in unele cazuconrplicatiile ncu-orice sunr posibile dupd adnlinjstlarea \accinurilor rifbparati-foide. Elc apar nai des peste cateva ore dupA vacciDare !l pot e\,olLra sub fonnAde dereglA.ri lunctionale diD parrea sistemlllui nenos sau ca encelhlomieliti gra-\d. Sunt 1baftc lare parezele tranzitorii li paraliziilc unor gmpe dc uiuschi dupa\'acciDare cu \accinuri vii peroral contla poliomielitei (peste 7 30zilc).

A1'ectiunilc altot organe $i sisteme se ir]ulnesc mai Lar.

SinLha tll astlnolic,crupui fals pot apdrea dupiadlllinistrarca laccinuluir.u-ieolic. D l P s.a. Se irrttilnesc sindloamele purpurei tronbocitopenice (tipul mala-dici Verlgof) 5i ale r,asculitei henloragice (tipul rnaladiei genlin-Henoh).

^tc/jopdio trun.itorie- pielonciita acuti, gronerulonefiita difuzi grald se

depisteazi Lrneo dupd aplicalea de r,accinuri DTP rujcolic ctc. Sunt descrisccazuri de iocaldit.r posn'accinal:i ti alecliLrnile sistcntului osos tip ostiomiclita.

Dezroltalca proceselor aLnoLtl?tgice d.rpl \.accinare pot Ii legatc de faptul ciplodusele bactedene slnr stirrulatori policlonali ai sistemelor T 5i ts ale imurititii.

Dupd \dccinarea contra grlpei. rujeolei. rubeolei. parotidjlei. librei galbcne,enccfalitei rcariene 5i cnccfalitei japoneze la persoanele cu alergie alimcntarila orD de gain6 pot ll reacdi alergice. pind Ia $ocul aialilacdc gra\'. Acest lucrLre detenninat de l'aptul cil \.accinurile lirale coilin acel mediu- pe care se cr-esc

\irusulile si. deci, iurtigenii cmbrioniior de gdin!.Pentlu a preinlanpina impurificar-ea bacteriana. in laccinurile pregaitc se

adaug5 anlibiotice. inainte se ulilizau penicilina si streptornicina, insa in legdtLlrarcu leacliile alereice iecr,ente la accstc prcparate. au lbst sLlbstitujte Frin neo-1'nicina. Dc aceeir. peNoanelor cu reaclii alergice pronu tate la aminoglicozlde.administratea Yaccinurilor lc este conhaindicatd.

Diagnosticul conplica!ilol alergice postvaccinale se bazeazi pc datele anam-nezei alergologicc. utjlizarea testclor de labomtor pentru dcpisrarea sensibilizdr-iila vaccinul dat (cu ajLrtorul reactiei Shelle1. TTBL. RI\4L).

IRAIAMFNTUL

Tratamcntul complicatiilor alergice postr,accinale se ef;ctueazd simptomatic:se atlninistreazi preparate antihistaninicc. in cazurile srave collicosteroizi. inli"rnctle de gradul manifesl.irilor clioice halinnentul se lace anrbulator sau stationai.

PROFlLAXIA

Pentru a preintAmpina conplicafiile post\,accinale. copiii cu reaclii alergicese includ in grupul de isc.

: 41A

:,

. .Copiilor cu aoarnneza alctgologice fantiiialA agravati in lipsa scnDelot aler_gici pdnd la 3 luni de r iati ;;i (sau) in pr.ezenta nranillstdrilor locale ugoar-c alediatezci exsudatir,e sub formd de inro;ir.e qi descuanare a pielii pe otr"ji 5i f."l;..vaccinirile se lac in ternellele dccretatc.

Dupi episoade alergice unice sub fonnd dc eruplii sau edemul euircke la pro_duse alinrentare sau nedican.iente. l'ala dcregllri pronuntate ale ariri; o"n"i"t"_rrecirrr-il. o 'lio.n:qlir< si rric,'.ir.r.l d.nin. le i-.opi pcrrrr c.l prrirr I .r ,t.iar adninistrarea anatoxitrei clillerico-telanice 1D1.) 9i iaccilului parotiai .l

""ipulin 3 1uni. Pernrisiunea la vaccinare se acordd dupd exanenul cl'e control. Dacdreaciiile alerelce indicatc sunt insolitc de tulbruarea pronuntati a starii generale.ltei In ,i de e-r!ii rlcriicc reciJir,r,tt.. cdcnc .cperrtc eLrJnck<. -irrirj ra:o_nrotorie. lbrmcle utoare alc bronsitei astmatice fi laringospasmului, vacciniu.eapolionielirei 5i nrjeolei se amand pe 3-6 hui. de DT pc 2 ani. in formele locajizatcale eczelnei fi neuodermilei. Ia accese rare qi uSoare cle AB, \accinurile contrarLieolei $i poliomjelitei se permit peste 2 I lud. in lnaladiile cutanate rispendjte;i AB - nu rnai devr-eme decal peste i2 luni de la r^nceputul remisiunii_

Reactiile alergicc grale de tipul Socului a|ufi1actic. sinclroamele Ster.ells_Johrson. L\ ell- eitemul exsudativ poli of, precum fi encefalita postvaccinalisunl conuaindicatii pentru admidstr-area contjr]lli a tuturor- \,accin;rilor in afadde poliomielia. Vaccinarea contra polionlielitei se pennite nu nai deli.,,.,e ..l.lcat peste 2 ani dripi rerdsiune.

Coplii. care primesc cure de hiposensibilizare specificd 5i hiposensibiiizarenespecificd. se elibereazi de la vaccina.e pand la sferlirul curei je tatanent cualcrgeni specifici. histaglobulini, histanilli etc. Dupd hatamenrul cu histaglobu_lini-sc respecld acclali inter\.al ca iji dupd administiarea eama_globulinei.

Copiilol din grupa de risc vaccjnurile se adnrinisrrcazii separ:at: poliomieliticde DT $i lujeolic de parotitat. in tinrp de vari. in perioada de inflori." o pl*r.ior..a manilestlrilor alergice cutanate si respiratoii. nu se lac lacciniri, cri excepliabulrar ilor. io c Je. .Lrtir..L de bo'. rcsnirtr-r,, vir:rli ciu.c p. . ir,g: rra iz. oira-la l i \'!rgelut.dcc.lurrtroi:rrrrirr.der.LLcr,rrc..erccorrar,dj:i erarrti.r.rrca

proteinogramei Disproleinenia. ca si prezenta proteinei , C reaciile, serve5tedrept contraindicalie pen u vaccinare.

ln caz de pericol a dezvoltdrii reacliilor alcrgice. cu I 2 zile pdni ia vaccina_re 5i pe parcursul a i0-l,l zile dupi ea se recomande preparate ;ntilistaminice.

Dacd in atamneza s-a!r inregistmt rcactii alergice. atunci in ziua vaccinirli cuDT si ' "cci,t rrieo :c .e dd n.rislreJ,/d p.qlrr.rte drtr hi,lam.nice (.u j0 4u 1r;npLlna la ir le!tij

^ Copiiicu alergie alirnentar6 nu trebuie si pdncascd in perioada vaccildrii

(2 septimani pand $i I sepramani dupe) alimcnre inalt alergice (oua. cioco;.pe$te etc.).

419 -

CAPITOLUL 25

ALERGIA SI GRAVIDITATEA

Particularit5{ile evolutici clinicc, diagnosticul $i tratamentul maladiiloralergice la gralide

Codirlm dalelor din literarud. gra\ iditatea poale si nu inllLlenteze evohttia aler-gici sau u,rieori sunine remisiunea aletgiei. Uneori pe lond de graviditatc poate sur-lcr]i aculizarea $i e\ollrria m ai 91 avd a aletgiei. ,\culizarca alcrgiei la gra\jde poate fic\plicali prin modillctu-ilc funcliondrii sistelrluluineuroendocrin. Dcslgur rlaladiilealergice inluenleazd oolutla gt aviditili din coDrul lulbLutuilor sisiemului imlnr.

Trebuie mentionat lhptul ci prczcnta mrladiilor alergice nu reprezintio contraindicatie pentru graviditatc Si naftcrc, copilului. E necesar de aprescrie corect terupia !i profilaxia acutizirilor alcrgici p52].

Astmul bron$ic

Astmul bron$ic sc acutizeaz5 lllai des ld il 2.1 16 a siptlntdni de sarciii.c6ncl spore$le tensiunea intratolacica din cortol uterlllui in cre$tere; necasitalea:r u.i ep..,/(r'r ri.er l,in"r:.it.rt, ui .i c arr rio,t.rrci l. I r' .'. i r,n rgr'--liditale cre$te contiDlrlul de progestcron in sdnee. ceea ce corlldbuie 1a sporircaaclilititii complcnlentului Si sislenului properdinlc" relardrii nluiclilor neteziai uterului. cailor rcspiratorii supelioa|e li trectului gastro-intesrinal (TCI).

S-a deNonstrat c.i la sra\idele. care sul'eri de astrn brontic. nu sunt depistalerrodjicarile reacli\ itaiii bronhiilor' 1a nediatorii naturali 0netocolini).

La l99i' dintre gr-ar ide sc dcpistcazi ameliorarea e\ olutiei astmului bronSicde cralilatc ufoad. ln astmul bron$ic de glavitate rnedie Si se\eri in.12,% dincazuri e ncccsar a iltensifica lerapia antiinffanuto e de bazi. iu l8% de a omicSora. iar in 4091o dill civuri nu su]tt necesarc ntoCilicdri il] laclica de t]atantel]t(Patterson f .e., 1000).

Cor1fo]'In cercetirilor. in gra!idilale ajoritatca plcpantcior aDtiastmatice nusunt contnindicate. Mai pulln peliculoase sunt prepar.atclc cu actiune locald (in-halatodi. aerosoli). in tratamelttrd peioadei acutc a ash'nului bronlic prioritatesunt p,-agoniljlii cu acliunc de scultd durald. inofcnsivi in graviditate.

E studiati insulicient problen]a adminisrrdrii ll,,agoriStilol prolonga.ti pcparcursul gral\idilitii. lcoililu se recomanclir in acutizarea astnului broniic lagravide doirr in cazurilc cxceptionale. Inolensivitate gi toleraota buni s,au inre-gistrat in cazul preparatelor acidului cromoglicinic (lntal. Lon]uzol etc.).

Doza preparatelor 5i schetna llatarnentului Ia gravide sunt acelea\ii ca la totibolnavii de astm bron5lc.

- 420

Conjunctivito olergic6

Principalele cauTc ale rinoconiuncli\ ilci alc.sicc la gra\ide sunt alcrgeniimcnajeri ti epidcrrrali. polenul. mai rar alergcnil alinlenlari si ntedicanrentoii.Sinptomele caracicristice ale rinocod uncti\ ite i alcrgjce se slLpolli ntai preu decitre qra\ide. contribuind la dereglalea schinrbului de gazc Si la dezloltareahiporiei.

Nlanilistirrilc clirice ale inocolljuncli\itei alcrgice ]a gt.a\ide Du dilcri deeroluLia lor la alti bolnari.

in lritamcrt sc aplic, prepar3tele alltihistantinicc sub lirrrni de picituri pcn-ru ochi si pcntru nas. care sunl sLrporlale ufor de citrc !1tljdc.

Alergodermqtozele

iu LimpuL glar iditirrii sc pot clezlolta dcnrraloze prurigincrase spccillce. n1e-canismele cirora peui in pIlrzcnt sunt insuficieit studiate. La {ra\idc cel l1l i

cclent se collstalar acutizarca dcrnratftci atopicc si i ul'Licariei. sirnptonele cli-rice alc cirola pulin diJeri de c\ olulia obi$llLriri-

,\dnlinistralca parenterrli'r $i perorala e collitosi.roizjlor (CS) iD alergodcr-111rlozele graviLlclor e posibilS doar clLrpi incliciilii siriclc..\u dcntonstr-et o r()lc-ranii buna preparatclc acidr.rlui cr'omoglicinic Ji preparatclc antihistdnlinice ircalitsle de lerapie profilactici dc bazi (local 5i internl.

Socul onofllqctic

in tirlpul gra\ idilntii. dezroiralea socului anafilaclic e posibili la gra,,idelecu alelgie la intepaltura ins.-clelor heminopterc. Incdjca.lnellLe. daca in anamlezarestc prezenld sersibilizarea la tnedicallcnte. $ocul analilactic la gr:rr icleer olucazi mai iar olal'il din conlnl baierei placentarc !i sr'c.c1iei histeminxzei.care poatc cataliza alersenii enLloqe.j. iiclusi\ histanrina. Conlorm datclor unotccrcelitori- dc7\'oltarea socului anafilactjc in lin4rul gravidjlitii poate conduae larroa ea lirului ca urmare a dintinudrii bru;te a circuirr.rlui sil|g\in in utcr.

Penlru clcpistrrea aletgici si spectrului alergdtilor ciluzali semnificaLi\i seutilizeazii metodclc speciiicc dc alcrgodiagl]oslic in |itro-RASI anaLize jmuno-

enz;nialica et.ftrlrrnrntlrl 5ocului altafilactlc la gra\ ide se elcctueivi dupf, acecasi sche]l1at

ca li la alf bolna\i.

421 -

- ! n:= ;i En !! l

- ; " 6= ;: ^ a -i -" -E g i :3 Ea E

E

I

9

s:;.i R €

9_-a.;E.!E

g :."- :;: e .{ -_E o;' :: !=til:;;;sE;'! E^;!:::.lEE::.-

= =:s+ t;: r;i E3;;s!+!!3EF*:;="-x!o3;==..=J;=r::!-!4:8::.==-':9=3

-.! . "FF

t.a

3- -::d -," . .:,.3ti Be q A'rnEi : -9: :- q -r

--: E= E :-9P: :EP -_e i -:" :i:!E 5Eg,:iF gi!; .9.- i j;:E il:i;I rEE-jI i:.:6 E ::i.!=: !a i.;:- +:...{s ;:;=:E!;!;:; :::-E:='!; ;cE= !t [:Eiil aci: E:?:-EEi;!J=XE!E:;:;E-EO;5-;!;: :l:;fs;r;:;ii:i-

PE

e!

3?i:li

.Eir3:

.-s:PE i- e id i,r'

.!"oh;= :q!!-ninF"Qr;=J .!;r:i==E;ne:!!o9!Eiq:*I

si:iI

s :5F. 9;- = aF:: = =i Ei;e; ;t:-l+. d:

6_ !o-n!:t:6:uo

:!;iiFl F =*'i l3i:-cE"!3t j jo i!o6 c! a: c 3 " e ! ! _!ti. i;;i!s6E E.:ii;F:=8.'i a:

oE E:,e!!9

Io

-g

E

'-'!r

.9

;,9

.9!E-9

: 422

!

E

e

E-e

!rE

!i i: f "?e ld -;15 3 r Z!Eg

:.;::"=:"::r"'1r ii i: .-.ir!!ac-E;n. ^ ".. F;fa:E:: E

! r : f i i i : r H i ,: : , ; : - r C : E " i :'-: : ; :

iE:;i iiri iiii;5i ri :i:c;i;aj ;:si! !i!E"iii- t:e'" re3rd::;3 E-!,iIi;X;J!l;;9s::" a:::u:i: :E

E

;;I 9 ;e

9- E 4-.oE =-9E- s

S!q;195!l 5o::!.'!-!Da: !

6eiii'P-;:Ee

!:€F"q_;19"'-;ri. t, ;-. +.

ei!

*6;.!'E_-E

F [ =53i -! -i:E'3 - - ; qrls;_E .i F ;--e b B's. a ie ,!,F ": ;;c.:^ :!EiiEe 53

F:Eig E'aBE:E. g;5!$!3:€=g-E.^.-aa5' I n:iEEE:Ri= 53

g

:frs

^ is ::= e

l!rLJ:-:iq-E:

C E;E!""EEF5EP I9=Ei

!,.'3P -'E

j:

423 _

rl

o! n !. ! 'lle- : E- d :-^ i ^_ , ::E ; .: 3 :

.l] :

:: : ;:: n:i i i roa !o

9:oi

*p_6€33

EoP 5

9i " :. !H"...x: -.::Eo::€! Ee-o"o!:*:-; 35HA*--d;o. ^!-a,e!E

?:'E::: :EEEEOt!t!-.i' 5@o_fr_-:Ei::q,,!g:!;FEI*:?J;tEE:E€r; oti =' !!i:

o; _; ; _'

n: s,: 3

s":' t; ue;eh E: i !",!;E eE slr :-i;! Es: :l;.et! :Efr!e E*; eq$:ji: -e*:;; *6! F!:_lj: n=E( rE e

;=E ;;::5i,5 E9::!E s

ii -: EE:. E:;:::; E;: !:;ri;E;E"3E:i;!E:!!;"!E E g3-:; - "

=

E

=

! i :'e t;5

;P 3 b

6i F Eg;9.JE

i:b

: 424

aa E

!:

9itiE- oi : i;i- ! ."; " :a ts :""f E -.:i e, a is -:" :""6i oo.DE ; 3 e :l !o E""""I :* :q.r . EIBB :_ :""16 ;Etap = E9- ";; 433e ir'= .; e o :J!:ro -:. i -E ;_i";E:9 :' sE;!';d5 !s!i :,;:;:;;i!: i;t:::i: :€l

i,iFE";I,;;:' I;l::;;i ;;51.lli;.qd : dad.o'l r

a$ Biif . s

*5 : I;^ i_ol tr s

3,; s; -: egE -!E f;:;E *c"- ;i3: E:s 3-e! oEe - ; Y-E+E:- iB PE.:

;EEi$E E-:F€E!;iqF g:gP;6E!!: F;€;F;gddi_$;a6

9

: --E9-iE:aq:!J!Fq ,:ts; ; i-n;ri EE6cE :1

^E." be5;: ;.*':!:i:-h:-:6b!;ErE:+eCheEP F i

tEfl-"9 :Eq'F

:!

,.)

;i 43- a : "! : =rI ! 5 EF i-E!; e n :; ;9;.E : F :; E3!

.i;c!r ; *r i:ii:iq:i ! ;:E; ::;EFe?E! : =l*r ;Fi:PEIF: r: :!:!E !tE.=

c:t;ii F E:E; .E;ig5i=j"i : 5;.5: i&:::

-; s i i - i-; :; i -:

i;i ,:B

-. :E

I : EPs': - F :38;oEF: I g?di:P ; :-e

!!. ; !0!P

3s;irE Ed':

:.fls: i€ :e :li :Q 3s ; :P 3E 4 . :.i €.: !t 5 s;i

:F ;;Es3* =!Ea;E: FE!;;: ;J€;+i:iiili!:"€iieE

trF n n : i

tt- \ .,, ; e.. I

3:'r a ." 3 r'; :l :;

:g;:b; F* E '

: 426

; a*

qi.,

i :F .ii FE q; g-Pi IT !i€ r:;E :E e!E:ErRi ; :

! :09A6ElqoE1 ^a:*F;E:Fir j g ER

:E + 3 rF ; E*P I ; ll E F*e I I gP i t:! E i Es - t-F4E e ; :i d_ !:ise : E!;: :d CTp

:r ; lE:l ;eE =;::E6 i l- q+ 9EE c9:Eq.:E :i!:BeF;" r:;1i i E; 5: i i;'": R: *! !;*E:": 991ei€E€i:; i;s;!6__aEEiofiIi5;r":

i'E : :t r,- o ^ E 5; aE ! n : ;: ::r E a. = :E ;; ! -= :u " ! i i; g: ! ;E ;: !: :.::5! .il ! .F 'c -d E;::;: :; C : H!;-:" E;I"s;

laEE ;c B;:;;;€;F=;*i;:ilE: ir !:$E€ClF:EdEttE;Eli dg5 i; i FF:r"€isE:;r::

e qi!q6

e

;r!

E2

9F6PH :'E;sE= D

3:iiE=og

bg;

*i;

FEs€g;,E e

^,

-tL r-

427 :

:€ F

; t, 3:_aai -rJs: Eo

i::eeHeF Fii.r.H a: [: e s e::

e! e R

E^g a olo!i9 ._ E.E\l .; . oE;

$!; s! !!ri=3 :El :J;Eii: -iis -aga; -=--d .9ad iEd; 33

E'i;;rEp:EEB =i .g: ! :; i:=

.?g :: -;; *3F: : :i. ;:E_ir:g 3 =:i E6=E;::P D-.*c'g ":9::-5:- i!lJ!E" !:!-:i:=E{:;i:rlF:t[tE;:{EE; F! Ig:FEa:€. e;s'l*d:;i:liS:!EeEESE€::- adtr dn"jarr+< j.s<sd<

h; :.:

" ii ;;!=""; aa .-;gi-g oLac

*{E: €iii-sJi:E ;..Ee!s-E€:! i-- ^:=?!:rFiiii ;F55 !!aF!E!":iK:;3!59F FEEi;EE;:I!;:E::R; F:I;I:i;F:.E-': i; ! E i E -..45!:!38:if:g:{;s a;:sii;1si

.9 9

:; --s

;En3-;

!c

,ll!E-=og

:6 e

9;

I

':

:=.! 428

'eE!Ei

E s! , !S b: '3 !" !';o' " o,r. I. .\ roo6"=b o 'F

- \! ". !";:

:oo!-od ei-r;:l .: ; -i :" 1."": : ; x J 6l .: :.< ";

ig "i 3 =: e" €

ig;;t,=;i r;: ,u: 1,, u,, :: i,,,;ii;

-";',':;t;€=;;i = lil,;i:9;,;"",=.i,,u

ii;ii:*:; ;i:ii;;; .,;ii il;;; i! ;;: ;ltijili':i: E"E :f fi"it ++: t +: iE !;; F :*;9

!.o9! I !3 .a * Ee E- : :: !E 6 36 3a E *3 :j ; :c ? =!. ! . ;i E .= :'aF : a--_: ti ! I d! ;::F-1 sE ai-E:; .E::E+e i:! 5s:<;;e Fg n*;F: i3= - Pi6-9*niEH€E33:;HF- 3Ei5;E==Fsc"!EE: Et.if ;F "F; ,q,q

429 :

9

i , I tsR ! : a i6

; : lle ": .5; !€:--! t€;= d;5;s: :fi"-.4" ;"i c" , r- gqI : :; : : .=" "

'j "9,, ;-.. """ =:l -"jiiFll;,r; i;: :ei,:: ;-':::: lr,il, l,:tF.ri:',ga:i;:i:t:: t.: ;:;ii;,i; i::"d: :! ":, -::, rl..r:::l::;:++: l:"1-:"r:;-F : ::::i:i:li.il;

C:94."

:430

!f ! !!EEE

:-. q qE;;. 5 E!^H

o 'ie

.. 11 :EEE E E 9PE;

ai!

o;-g',: * = r;a a = :-; [iE -3; Eier'9 EE= Xl-Ei-eaE: rr; -9 6i-'6Ho:Egb ill:.-3911::!!:::-:s:sEFitEiFFF:ig:::i:Fq ! 3 n; :; i ; i = ?= u i-!SP!!;EtH!;3::icEiiH{iEi€ii;;:<q!:=i=EE::iF:F

R-.':

-;3 E e

" P:a ; : ;d :i=:_. i i: !q tc=Ei .:: Egii€ :E.: :R:i l1:ri EiEEFCd iE

E F .n;eJt sr-Ji1;!^;-:Eg.=.! l:E+:E;j i! !ro:.EFEE!elii! o: Ea= Xt <sEo o+o- rE€r;RE q;;-F: :]iEPe F? F:g: P!i F! g,':i: *9;ErEifi

=;1;:gFi; 3s3i,E jE:PEpi;t

9

:or

qEi i,Fs!! - e,9P!i* F!!6qo! .6.p=-ao!o Ea6E;:; FgiE::

E

E E+;* ;1; e .-

:i- " 1_; d;F "i I l

"j.e 3":!-,! r";. -do ! .i

" ! * ; ! o a ! 6 i o ; ; r.:"> o

;;E"to :. _.r,:o="<-':6-63

F3

I

431

!!!

od - o n

FE RE : J

I qr9 :Es :E

! i"' ;Fi,:E;:P F -^-e q ^!:! " i E.F=F , e r:i : .E€tE:-;' :F:'E !; : ::3E I "'rEE!. 'E9E - j ,oi:: t1-:i,L:'i::lXi;! s,=: : r€r_! ! ;!t:*:'Er:iEg;il. ::i; :E;;;E i::iElgii:Eit ::"o.!.>

( r. ea r : ; 3 - : 6 : * ; : s g 5 :d .: i : i g.

s g-;=3

--* -qgEaet_ !-::€ .t; CbF

*aFFI i:a:t;^9-; ENn_:n.;- E 3 =:q-.F:Eb=:aFE!EAix::xE;+E;f!EREq:E;'=;:h=aE:oJb*:ote-;<--e;d

e

e.-:

Es ! ;;! ; s,,si * rs: : aE! si. : ":R a : g: +;: ii;iEg :5!i3;-e!d,-: a ".6::. e::-it$EEE3;5i5 eE

E!

"; f, ::s - -zl!! o rF:.. e: fl ?E:E -Er :!;!-:P..; E! "*._. i! 9;-r{-quu-::

,:q

: 432

I . rl

5E e :F

n.r i - -2F - s:: : l---=::-i :=F E =EEF-.

:a:a

:,3

: E 2;e 6

; ! 933 :E E- =.; =;i:1. i i:! i=lIrt; ;= FE: :;!r!P, ;, -iB g_l!:;-._E =5! :^:;;;bE:-:E 3! ::::!i-;r:=[;!e!:t,i;=!E:eEE::"i:

5 Br .:

;: i ='E ; _oL: :: .i: = -:9i :E: . ! -EE ! 6 oEE5

!= !': -! i: E-;"e:UEE: : F ,g: Y:6:::;';:: :EF 3:=-,;:::€n:";o ^,; =; :r:3IaE e;i:+:a-,6: .::=;,ei 13i:E;;^Br i:!:.:q *rEjB:+;:d :=:!-:: en::=i9aao -; g Jiz;r i. tO:;;i:

aE

€;-

P!E=;::F1x;:E:!*.:E;!E

e

I

-'l ;a-E: f

El:. i:;: Fri E=i

;

;

433:

E

! nn n , I:

.. ::.'.^-' ' " : on[ toooo - :rr --- ;; - i 3 0 0

3 ,i.i - ..

E;: i. Eq-:; Ei :i-

-:a: ;: 3

;:E;i '= i-;r;-:= :t :l-=:E-: = :; !g

! a;:::€i E=i,i.;j!"':":!iE: ;:;li:irio:t:i^'F!:;=;:;ji;iE;::ltiF:ii;:; ei=6e.;EFp:-36! 3;na:

i r-':i, ii

;! 3e.e; ie: X

E=q!"!: 6o;.-lsi"r

! ,=*-lr VZ- E'-! (;

E s': !E1: ;":l

-r'9 s+F:E+: B:a; -e ";:9:=:0 :5tr[ !- r::;=g:= =Fe!i;iFFii?J,:j?rpir<o{ t do-rsF!iAf>ij j

=!0!

:434_ _

1

€

-E 6 !::n_r=E:nn -=:i:l:-:;; ;-.o.!.EEEE

BIBLIOGRAFIE

L Abbas A K., Liclrtrna. A.H.. Pober l.S. a dl /t1l anl \Io!.cutar luttnLtnolag. 2nded. WB. Saunders Co. Philadelphia. 199.1.

:. Adkinson N.1:. Rilk lactor: fin drug a//crg. J. Allcryt and ajinicAl irrnLrnolosr.u8l. \ --. f. )b- .-1

I A.senr)ft I-." Pederse:n S. .1 nndorti:e.l clathlc-hlind da\e rcdudit)j1 studt to .1, -t.tt .ttr',ti,t "t.,l . tt, /".- . tt.d., )ti.t. t.4t,tII.t.t.tddt.t...^. . 1,,..1.i.-ndtu Diskhalerli A:l.t. J. Resp. Crir. Care Med.. 1996. \trl. I5l ( Suppl.). nr. 4. pr :.P A ,108

4. Asosll)ni A.. Cicardi M.. Porreca \Y. Periplterul edenta ttue tt) iutred\el \usculorperrluhilii,: a cliniul u\)druisal.lt1t. J CIit1. Lab. Res. 1992. 21. p. t:i1-2.16.

5. .1r1i 6 nillatl|tdtiut itl tilLl i tetmi (nt und h petsisttnt a:thtne /A.Nt_ \'ignola.P.Chancr.A.Nl.Carrpbellelal./,/Anr.J.Respir.Crir.Carel\.jed.tc)98.Vol l57.rrr2. p.103-.109.

6. AndrieSt-..OlinesorA.(ontpendiudeitnnnologie.fmdanentutd.Ciisirlu-1991.p.16i.

7. Arai K. Lee F., Mii'aiilllr F. et. al. Oloktr6. oodnldbrs 4 innnrnc und inito t

|tdorr ft\pL) st! ll^nn Rcr. innullol. 1990. Vol.59. p j8l 801.8. Annerding D.. llren A.. Callard RE. eI a] Iiltlrtin al cosnote u t nan esuafu

l--.tt 1,..t. ,lt. t:t t,.t.,,.it.. - :t..t L,..,ti...t.t...p...\\:.. Ittt.

^rch Allef-cl lnrrnunol. 1996. Vol.1t1. p. i76 184.

9. AllnSrrone.l L.. Stafr(R C.1. ( lti.o iL itliq)tnlji. urtirdri.t. 0 sLt!istLtctt)r\. at.n( one.Ann. Allercv aslhlne lmrnunol. 1999. 81. p. 95. 98.

10. 1.\th"ktdndg\hot?sophog:dIreflus.utitlsupres:tt.L:rhtdptit tr?\ts..lthntuaut-.,)rre. , S N]. Harding. J E Richrer. \,{.R. Cuzro er al. ,',,Aln. J. Nled. t996. \bl. 100.nr.1. p..195 -105.

ll. ALrbier l\.1.. Ncukirich C.. Pejll.r C- Velac \1. qfecl 4 t:dri:nte on brokhidth\1e rr\l.t isn cw\\ in pdietus fith s',st)nul Ltll.tgi rhinitit .nd a!/ht Lt ii \ller-g\ 2001. Vol. j6. p..15 -12.

ll. Babiuc C.l. Bolil,rllet.gi.t tiprcfrlu\it1/ot. C hi5in:ru. 1985.ll Bachei C.- 1.at]-c B Ilist liDt LntLl L ltotri,:n( h.i dct (lltrgis(hen Rhijitis ti

\ll(r_JUr(. oon \'. _j. 1. to j0].1. llalba D. L.irtitria .tuniLti rcitlt|tultti S

j stLlrea /itjcliandln tl fic.thl i. ah\si11j.{.Disen. d.;.nr..2005. 110 p.

15. Betisla F.D.. Anarid S.. Presani C. et al. The t)\.o,rctrhn!tu i\o.fonns ctfhmtdn lgtla\\.,thle into lun(titrxllb B cell otigt]i trcettrr li J. E\p. N.ted. 1996. Vot. 18,1. p.: t97 tt05.

16. Rctlonethusont DiptoPio tlt{ L1}}dB Jc:onilc r/ The clinical cridelce Rc\ie\\ed.19')il. Vol. ql (Suppl. Ll).

17. Bcnrslein Ll .- Srorm \\j \\'. 1,r1././lr. t)uftnrtu! Ji alle r{ Ltidpnortic t.\1irp. Alle -. \.r'r .l , .. 'o.)\. \ t. . t: u_:.

l8. BlirrcDrhal \1.N. G tndic\ .1 ..111og, dtxt .1\ttt kt. ve/ hor.l! ol t evigl!i|t St jkli(.lvlarccl Dekker. 1996.

:436

19. Bochfcr B.S.- LuscinsLas I'.\\.. Gimbrore \'1.A. et al. ldhtsion ol httnan !.dsa

tltjl\ .o\nlothilt od ntutrolthil:t ta itt.rl(Ltkin l-uttiatLl huntatt rasculor L'n

dath.!io! .cll\ ('onttiht bti ol uklatht'liulcell uLlhesian nolct ]//r'r,.i .1. Frp. 1\4cd.

1991.\rl. 1r.l P. l5-il 1-<-i6.

:0. Bockman D.E. D.rclot"lpnt al th\. tut /lVicrosc. iie\. lech. l997.\irl. l8.nr.i.p loq ]li.

ll. B,re J.. Rosenhall L...\lton \1. et al. ('rrrl)atisott ol tlo!( re\t)or\e elfttrs ofitha-lrl hctl,ntcrh*tne rlipt api.nuk und BIiD in Th. annraneut ol uslhnMil AllepS\. 1gES. \b1.11. p. 119 155.

:2. Bornoru \r,rl c.4t,:rta u ht i rt spi utor. C.hitiniu. :00 1. p. 61 7.

::. BurksA.W. Jr- SLcele R \\'. .\itr.,ln,., 19,] i/.,6ri|//ll,,';\nn.Allergl. 1986-\1r1.51.Nr 1. p. 3 13.

:1. Bu-o\\sPD.Coopel\1.D.lg,ld(t';(i,!n.\'liAdr. Inmunol. 1991. Vol 65.p. 115216.

l-s. Calnplrell A.l\{.. Haryer S.T.. Hallatn C. et al. Enhd cc"tenl aflckk)tt ierc Cl rclcdk fi uii pri totr di1td,.,ntutx4ltu*er h,Ccll|Lr i/?r.7,r/i,r?s r, Br. J. Pharniacol.1989. \/ol g8.p 637 6l-i.

:6. i'apron N{.. Toniarslfi Nl . Tonrpr G. et ai. 5:elcctirit\.ol :(\liLnar\ r?1eu:ct{ h urr/ir?riA', lnt.

^rch. Allergy

^fpl. Ilrrrurol. 1989.\bl 88.p.i15t.

17. Clrarnbers C A..,\llis,:ln J.P. Co srirrralatio in T ct!l re\.otN! ti Cun.Opin. Inrlrufol lqql. \rol. g. p. 396 -,10.1.

thurch NI..Oka]amaG.BreddirgP Tlt?toleolthc ttktst((ll nl&1ttcd LlIhtlni(ulltryi. niIuIIuLttian itArn. N.\'. Acad. Sci. 199.1.Vol.715.p. I l-lCicardi N1.,,\gostofi A HLLalitny utgioelcntu. \ Engl J \1ed l9q6- l-ll. t.

Cicardi N1.. Berganaschini L.. Cugno \{. er al. P.ilbgeidi. tt}td .littLrl t6ptt ts efCl inhibitor JLfititno Irrnunobiologi. 19q8. 199. p. i66-116.Cleach I-.. Rouleau J.(.lit.tiL tTilcrnnl nu./?A llr rl J. (lf De nat. Trcarrl.lrllq9l. \lJl. 8 (Suppl.).

l8

19.

i0.

l

12. Coca A.]:.. C,-,crlie R.A. (h th. thlssifidltit t ol rht: tltutonent ol lnp!/rc/rttn.p-,.rri,.J. lmnunol. l9ll.\irl. it. p. l6l.

il. Coniganc.i.. l11lr' \.F\ I e tll:t al osntolllil\ t tlrc Nthag(]ksi\ ol nnlnu. lo-da). 1q92. Vol. ll. p 501-506.

1.1. Conlc) \1.L. Printun' tlltutial.li.ieq?ie\: n lhn\,ol titl\ lc,rrr ,,/Im|runolog)Toda). lggj. \trl. 16. nr.7. f. ll: lli.Crisrea \i irairr.,/r.,gir r/t?/.r. Cluj. lq99aunrano P. Kcc U.L.. Ramsden D.E et al. Dc|elap rnt o-/ B-lrn4*oore: fi.ont1\|ryhat.l L.,t1tittud ot,I uncornnirtcd pnryeni..re ,', Immunol. Rc\ i991. \,1)1

i:.i6.

17. Drllriel \ien loet. \liclrcl Pradel. N{ichrl CastehiD. ,r.rs ..1/1er-q. P|arrfacir &.lolnr. 19c9. l:l p.

18. Dc Bocr Ll.A.. KrLrize Y.C.. Rornar5 P.J . lit:&nthLtk ;h lL lntcl( krt- l: \unt,.::t:t ittl|unoglohultn E /ltadtktnn b t .ntu]:tc: intnuttoslohtlut (1.1 p ).hr tlonbt huntdn ptripherul hloa(l tnoroitu.lrnr..il! rl llnlecl. Imnun. 1997. \irl 6:.p. lltt Ilti.

437 :

39. Demol1 P.. Bousqrrcl .1. Epideulialog aJ Lltlg ullerg,. L to.|o opinion in Alltn,and ('litlicdllnltu olag::001.\. l. p.305 310.

.10. Dessein A.J., Toryier C.. Capron NI. cr al. ,ithoncetnent h), non,.*ine\ alle kL)lrioeg(ntrdtiut ht hl! Llti (asitlaphil\ (it1d n(litophil\ \titn ateLl l\ t al,: iut it tL)lltar.,/,/J. lmrnunol. 1986. Vol. l:6, p.1829 i838.

1l. Dcitca D. Tt ottlt de iriunabgit .li icd. C|,r.i Napoca. 199342. Donald$r VH.. Bemstein D.1.. [agner CJ- el al.,.1ngk)]te1k)rit oetlena yirh

acttllirad LI i hihitar d<hieltc) .ud dutaantibad), b ('l ithi"tilL)r. rcVo \e toplo\ taphtretis and c\torit therapt. J.Lab. Clir. Ved. I992. 119. p. 197 -106.

.ll. Donn N4. Ste\\a.1D.\'1.. lreiber-Held S..Sndie: oflte Erpt.e;tion aJ the Wi\kollkltith \tldra rc Prctcit .t. ('lri. In\est.1996.Vol.97. nr. I1. p.:617 t61.1.

.ll. Du Buske L.N,l. a /tl icul . ott4l.n.isitrt ofIIL rccelff dntoga ist dt.ug5. J. Alletg:Clin. Immunolog. 1996. 198 (6. partS), p. !07-318.

,15. Du Buske L.N{.,1/tihittdnirs ti.oit4)u.utit)e ar\e5utc t. CLn .etit (-nnce s i}l,1!thtt]o and,llletgic Di5eds..r. Cannes. l-larce.2il0:. p. 115.

46. Dumbrava V.T., OnLt V.F. Pltilatia aleryici ipdiL,:r oto.Lte. Chli.LAu. 2001, p. I r.

'+7. Dunrbrava \i. Ol]u V. eI a1. L.jticatii li t lgit)edotll gcn.rdte de pottir:gi0 gosno,intcsti]tdli. Mltetiolel( Cang tsuhli ll N.tlitr tl de Dr Ltlt^tns.)logie r:u ptrti-cipare itllentdli.ndld. C hisiniu. 7 9 septembrie. 20t10. p. 30.

/t. Ellect o/ :urtrltrka:t tAccola/e) ui cel/ular rrcdi.tat..t d itlflar)rkltia . hrcnchatreolar latage.lh.ritlJindntg, dfiet regrrcntul on tigr /r .r.r/lcl7,g.. i \\'.J. Calhoun. B.l.La\ ins, Nl.C. Njink\\ itz et al.,/1.\1r. J. Resph Cril. Carc \{ed. 1998. Vol. t57. nr. 5(Pt. l). p. llsl 1i89.

49. Eisenste in L.NL. JiLl'}'e J.S.. Srrobcr W. n..1ucd itie eukit-) itL:) praitktion illotnnton vriLtble in tunodeliciot) is lLtc ta u ptitrttt, .thtun tlin, d ( D4 1't:cllLitJercntiation ilJ.Clin. Inrrnunol. 1993. Vo1. 13. nr..1. p.247-1,r8.

50. Filrp \r. Ltrtic ia, urlgiodtuiul. Bucur-e9ti. 1986.j1. Ftank,\4. Craziano. RobcrlIr. Lerrlrnske. a- linicul hnntunolog.\ir'ittians,\Vilkins.

1989.:19 p.52. Freedrnan S.O., Gold Ph. Clinicol lnntunolog,t, i2,,1cd. \eN York: IJarper and

Ito\L lg7651. Fujisa$a f.. AbFchaTaleh R.. Kira H. et al. Reg lunrl e//ed d c|takines an eoti

tiaphil (legrdnulutitn it J. lrnlrurol. 1990. \rol. l:ll, p. 641 6.16.5.1. Crbriel Yirella. Nlarcel Dekkct. f,tu.lial hutnnlold$,. N{arcel Dekker lDc.. t998.

651 p.55. GalliS.J..CordooJ.R.Wershil B.K. ru,.b/ ir||..11okin6 i dlltr:-',,ttd nlkunna-

7io?,/Agents ard Acdons. 1993. Vol. 13. p. 209 220.56. Can-aud O.. Nkenfou C., Bmdle) J.F.. NLrunan I'.8. Dilltrcntial r'cgu!atitrl d o ti-

gen-iipc.lfiL lg(; l .t d lgl: antihodiet i1 t":t)ttt\c to rcta tbinunt.hluiLl ltr(nerts tiirt.lmrlru|ol. 1996-Vol 8,p 1841 ltl8

51. Ca$,chik S. Lrticaria. Appt.t)dLh t.).liagnt)ti\ 4t tdndge,k,ttt. alr.rem (on(ttsin unh tu andAllogic Dardrs- Cannes. France.:0112. p. r07 ljll.

58. Cell PG.ll.. Coonbs PRA. (litti..tl Lt\tlects al int otog\.. Pbiladeh ia: F.A.Da\is Co.. 19611

59. Cluhor.sclri Gh.-lrt dlhitiil iuinlolog l c/t,/r1i ..He1ico|,,. Tilnisoara. i99J

60. Gratlcn C l-.. Boon I.P. \\inlelmarn R.K. Thc patholop .l dltolopu\ \?].1,1!kiti te\t rc\po st itl chtr ic ulito id r^u hle\ lgL t.dioedtotephtrsct.utti-.r?'. Inr..\rch AlleBl A!pl. lnnnunolog i990.93.p I9u 20,1.

61. (lrea\es \{ \f. aiu]ic ?rrlrcdl-ir rt N Lngll. Med. 1995-p. l167 tltl61. (lrea\ es \'1 \\ . Outic kotidntchilLlhood,,,Allcrgl.t000.\b].5j.p.309 lt{).6.1. Crear es \.1.\V. latlropln siologt ol Chn:tnic Lr.ll.drld. lni. Allcr{y Imnrunot..1001.

\. [-i. t..] 9.Grea\es NI \\i.. La\\lot F. .lngiaeclenta: , nifultotio, nt rkt ogt tnr. .1. .\n].

Acad. Dernratol 1991.15. p. 155 161.Grea\ es l\'l.W. O Dann€'|!B.F. \-at dll cl.n oniL uflirL i0 i\ itlio|alhit:. L\p. De]n1a,rirl. lt)gti. l.p. ll 13.

66. Greares N,l.\V.. Sabroc R.A. -.lra ofallogje\. ,lllttgt utxl 1lte skilL l.-(iritdtiu.B\lJ. \bl.116. p. Il:1? 1150.

67. Cirubcr B.L.. Baeza N1.L.. Nlarchcsc M.J. cl a1. 1ft.un ibodie\ itl urticdridl \\iktn-,,e!. J. Ill\cst Dennatol. 19E8.90. p.lll 217.

rj8. Hanell J.. Beson \'1.. Nlxibach H. Cotnact ltti.tu.id lr11t11ediate reactlon s\rdrome). Clin. Rer. Allcrg\' 1992. 10. p. l0l lll.

69. Ilclcn Chapel. Nlarsel Ha$er. r'$.r//rrlr o/( linital hnnnnlogl'. Blackrell Sciencc. 199i.ll6 p.

70. Hoekr J.. Hollifc\\onlr K.A. Ca pdtis.n./ lhni.$atrc p.opi.)nde \rith btrl!\a-nittuiitthet!dr].ntal.ltildt.e \.ithLlstlnmllArn..l.Resp.C t. Care lVlcd. l995.Vol. l5l. nr. :1. Pr. :. A 150

ll Ho\anh Pj1.. Salagean l\1.. Dok)c D. Alltrgic t.hiniti.t. not t)t ?lr a histd tnt.-t,:/.1r,/./^rd!e!./l Allc€]. 1000. !b1. 55. p. 7 1 6.

i2. I lLrsroD D.P.. Bresslel lr,.B Ltiituriu Lttkl dlrgnrc&rrd N1etj. C 1in. Nol1h ,\rlr. I ggt.76. p.805 810.

,-3. I:lro\oi \.si coauloti l]tnodu.!rc in i trntop.rr.r/oglp. ChjjlniLL- 1995 p. ll.i1. I1u I ltttridr de dleryologrr,. Bucure;ti.2000. p. 16).75. han ltoilr. Lssentials ltnnnttolo2_,-. Orlird: Black*ei1 Scienrilic publicarions.

199,1. 1.18 p

Jarisch R.. Bcriiger K. Hemer \\J. llolu o/,tod all?ryt ,rnd /trL)d ijtalerc]1.t in t.c-. rc]it itrti(dt id. C',\(t prob. Dennarol 1999. 28S. p. 6:i 7i.johf Bradle), Jiln NlcCluskc). (liiiLdl IIilrnn.)log.\, O\lord lJIi\ersit\ press.

6l

65.

l6

,11.

l9

80

1997. 5ll p

18..lLrnkerA.i(..DrisccrllD.A.Hu"io tl irttntniin i| DiGc,.nge,nhorr./i J. pcdi!rf.i99j. Vol. ll,-. nr.l. p. lll 2ll.

8l

1515.8:. Kondoh 1.. \latsunroro T.. lstrJi\. Wiskon . ltlri& ]t1drcnc in

^o ristcrt tAt11.

J.NIcd.Cenet. 199?.Vol. 11.nr. l. p.:18 2t9.

Iiaplar A.P tjri.dttu dnd utryiaedcfid. lni Meddlero| E. Recd L.E.- Fliis tr.t. eral. Allerg\. prirciples and pmcrice 5, Ediliolr. lq98.p tl0.]-lttlKernard C.D tlr./lrdl1o un! tt.tll tent d utti.ur-lr./. In: ( hartes\\orth Lr. ed.. Inrm!nologY and allefg\. Clinic: of \o|th Anerica. 1995. 15. p. 785 801.Kleln PA.. Cladi liA.. n {.idtnk bdscLlt.eriel al ttu 4liuq, olnnrihistu t.tln kli.ittg tt urit/6 in ttotic denttnitit. \tch. Derrratol. 1999. \. tl5. l. tjtl

o-

83. Kontou-Fili K.. Borici-Mazi R_. Kapp A . eI al. plrysi.al ut ti(nrio: classifrcatia dnrldirr!,tr,i, puiJ,l,tp. q,r I dA( I rc.ilion paper A er:1. tao-.Vot.j2.i.ioa,5 r

84. Knoell K.A., Greeg K .E. Atopic Dernatitis ll ped. Rev. i999, Vol. 20, nr. 2, p. ,16 52.85. Laconbe C., Aucouturier p, prcud'homne J.L. Seleclive Igcl deficiency// Clin.

lmmunol. Immunoparhol. 1997. Vo). 84, nr 2, p. 194_201.86. Lee T.H., Ann J.P, SpLr B.W. Leukotriens dnd bronchial hlpetreddn,j0 / In: A.B:

Ka), (Ed.) // Allergy and lnllamnarioD. - London:Acad. press. 1987.D.245 2598 Lehdch J.( .. Roicn.rrei( h D L alut.at arp,.,.t. ot ,.hroui,. uttt, ari,.t. t9o). 10. p281 301.

88. Leichty R.D., Finninger H.t_ Hlperyarat lroitlisn an(j urticaria. JAMA, 19S3,250, p. 789 790.

89. Levy-Schaffer F-. Barkans J., Ne$mai l'.M: et al. Identiljcotion of interleukin 2 tu hu_

-- tnot peripheral b lood eos itlaphils ll J. Allergy Clin. I nlrnunol. I995.Vol.95.p.j42.90. LeznoflA.. Sussman G.L. Syndrone o.f idiopdthic chronic urticaria and ingioule-

tila :t ith th|rcid &ltointnunity: a stwly of90 parjenls_ J. Allergy Clinic. Lrrrrunol.1989, 84, p. 66-71.

91. Lin C-Y. lxang F.Y,Li|1Y.N. Repo oJdc^se of Nezctof slnlrone // Chung HuaMin Kuo $ei Sheng Wu ChiMien I Hsueb Tsa Chih. 1980- Vn. Il, nr t, p. 52- 62.

92. Liu M.C., Proud D., Lichtensre;lr L.M. et al . Ilunon lung nacrophage-deh,etl hi.s-t!ttin? '.l,u,inc {r. rot i' Juc ta lyL-J.trtjd.ttl .t trnrrullol tq8;. \ol. tio. I.2588 2595.

93. Lodi A.- CoussiniA. Lrticdrkt cnnicd,studio Clinico-ctioloeico su 92 casi C. trat.Dennalote Vcnerot. tqo- ti'. r. p. t5i t58.

94. Mathervs K.P Urticdrill and atlgioedaDa J. Aller-qy Clh. Imlnunol. 198j. 72. p.1- l4

95.

96.

9/.98.

99.

Michel F.8., Canpbell l.-.- Chanes p er al. l/r,e ala. nacrophage.\, L|tokin€.\ dndccllular i eructions i]1 bnnchiat aslhndl/ lll: Highlights irr Alierey and Clinicallnrnrunology. Seatrle. 1992, p. t05- 2.Mori A., Srlko M.. Kaninuma O. et al. 1Z-t j pro totes qt)kine prodlctiol t)/ hu_nan helper cell.sll J.lrtnunol. 1996. Vol. 156, p. 2,t00-1405.Moldovan D-,r/e,.gid- Tdrgu-Mu.e$. 2000, p. t55.Mygiid N.. Dahl R., Bisgaard H. Leukotrienes. leucotiene t?ceptor a illganists.and thi itisll Allergy.2.000, Vot.55, p. 421 424.Niclrolson L.B-, Kichroo\.K. T.clt recogtjilion afselfd d altered sel dntisens llCrir. Re\. lr.JrInol. tca-. \ot. -. p. lrs tb2.

I 00. Oclrensberger 8., Rihs S.. Bmn ier T', Dah in dei C.A. IgE ntrlepenctent interler&in1 e\pt?ssian d d induction t)f a tate phase af leukotriene Cl forndtion in humanAlu^d brrrhit, Btnod t905. \ot. Bo. p.4njq 104o

l01.Onu V. Gribiniuc A.. ChiNas E. Achldlitdli h alergia alinentd|d_ ltateridlete( onJeintei o II-11 Republicune ,,Atlualitdli tu gus/rL)hepdt(logie; especte terapeu_tice Si chiturgicale .Chiginau, l5 t6mai.Z00j,p_172 380.

l02.Onu Vera !i coaurori. Polirdjele. Cthiiinnu. 200,1, p. 32.103. O-nu Vem Si coaurori. Aleryia la nedi(:dDtenle. chicl pl?ciic. Chi;inAu, 2004. p. I 02.I04. Onu Vera $i coautori. Rinita atergicu. Chi5inAu 1001. p.I7.105. Onu VeJe fi coautori. A.,;tnul hronlit. Chi.sinnu, 200 t. p.28.

ln.I 12.

l.

I t.l

106. Parker D.C. Tcell lepenfunt B-tell .ktiation l! ^1111.

Re\. Ilrrll1unol. 1991. \rol.i l. p. rl I il0.

107. Parrl \\.E.. Seder R.A. \tnphottte rtsponse\ dnd c\tokinet it Ccll.199,1. \bl. 76.

P.l{I t5t.108. Pcrcrianu D.. Saragea\4.Itnrlolagid it teotia ti ptdctica urcLiicitlel. Vo1. L Bucu-

resri. 1996.109. Pra.tic( p,:nu,kters lbt allerye]1 inlnnalotherapr i/ J Allergl Clin. IDnunol.

I996. \bl. 98. nr. 6 (Pal1 l). p. I001 1011.I10. PrL1cli.e tuuli(tets far the diagna\i\.ott tt,eut lent ofatrhnM ll J. Allergy Clin.

Imrnurrol. lggi- Vol.96. nr 5 (P1.2). p.707 870.Popescu E. -l/c..rrl.r7,c ;titme it tedi(ilkt hter]?J. Bucure*i. I986.Popescu Ion..,1/r'r-.qrlogic. lircurc!'ti- 1998. p. 691.Pullerits T.. Prasks L . Skoogh 8.1.. Ani R. el a1. Rmda tilrll /aceha-canrrlled!lrkl\, &,U)drfug o leuka 'iene receptor o llganisr untlu nasal ghrocortitoid insusondlrhnlitis ll A}\..1. RespirCrit. Care Med. 1999,\bl. 159. p. i81.1 1818.PunnonefJ..A\crsaC..ClocksB.G.etal.lrlrr'leukii13iducetinterlerkillIijdepetdenl lg(;] antl lgL sr,titcli! dnd a D23 e\prcssian hr- htanan B cellt tl Prctc.Nrtl. Acad. Sci. USA. 199i. Vol. 90. p. i7i0.

I 15. Rees J.. Price J. Tt €ttuent o/ chtunic asrrrTd ,/ B.tr{.J. 1995. Vol. 310. N 6991. t.l'1i9 I463.

I 16. Roujeau J.-C., Kcll]) P.J. et el. Ile.litutioti Use dnd The Risk al Stet:ens JohiisollStndxnte or To\it qnlenilul \ccrahurs /l lhe

^-e\v Engl.J. Oflned. 1995. \''ol.

3i3 (Suppl.2.1).1 11. Sabroe R.A.. Crearcs M.\1. I lte pLthagutcsis ofthronic iLtop.ric urticariu. Arcl1

dematol. 1997. l:li. p. l00j 1008.1l8 Scot P. ,\./c./ir c liltrcntitlliotl 01 CD.t ' T helper cell subtets il CuIr Opin. Inr-

mufo . I99j. Vol. 5. p. i91 197.Il9. Shelley \\:. Ra\\.nslc! ll..lq ngtnic llrticdrid. JANfA. 196.1. 189.p.89j 898.]20. SiritchiC.-.1r./?r'lititiiti pitdaliu dlargd.)gnrt. Ed. Dosoltei. IaSi. 1995.121. Snitlr C.A.. Driscoll D.A.. Emanuel B.S. eI al. hktrase.l pre|ale ce (i intnnntu-

glohtiiu A Jertci(no ii patient.\ | ith the chft),1ota te ):qll.) deletion s\rxlt-.,rtr(Dicearye \nLlra te LclocurdioJutiul nnnrut rer // Clin. Diagn. Lab. llllmurol.1998. \bl. 5. nr l. p..ll5-:117.

lll.Sr ithC I E.. l slanl K.B.. Vowecho\ k] L -Y,li ketl dganunugloh inemLt onJ otheriultltunag.lahuli dc.t'i(itr.ierl lnrmunol. Re\. 199,1. Nr. ll8. p. 159-183.

l2i. Subranian N.. Brat Nl.A. InterleLtki -l t.cleases histantine rtun lt nl,: t hitophilsd]tl tinst..ll\ nl \'itra i, J. Innnunol. l987.Vol. 138. p.271 :75.

12.1. Taraza i S. i.. Kringstein A.iV . C ontc I{.A.. \lenra R.S. Carprrror i-a tunulgolIhe cri du (htt dnLl Di(ieo'gt suttlronte rcgions i/ /r? g/"di.?rci // Cenes cenet.S)st. 1998. Vol. ll. nr l. p. l.l5 136.

125. Tharp NI. a'rll,i,r tttiLLriLl Pdth.phr'litlo|:, und n?d tent. Approaches. JACI.1996. rol.98. p. i25 330.

116. liululri S.. Benra|d C.. l-rard F. et al..l.ri|Lltion olthe l:d\ rccettor a,ltEg (L)si-naphil:i lead\ ta ulpta:is und ttu resolutntt ol eosilkryllili.:t iil'tn ncniol ol thtdinro r,/ J. Clin.Inrestig I995.\rol.96.p. l9l,+ 291I.

441 :

127. Vcrcelli D., i-eung D.Y.M.. .labara 11.H.. Geha R.S. Ize;.1crr,trr I depentlent h-l clit t ofIgE lr7lr?sir , Int..Arch. Atlcrgy Appt. Iourunol. 1989. Vol. 88. p.I 19-121.

128. Volchcsk C$J. I-.J.1 'I.,/t^p

itldtlcetJ rti(aria dnd onrrpl4.1ari.r. N4avo Clin.Proc. i997.72. p. 140 1.17.

129. \\randercrA.A. Iilitdt iu dn.l a Eioedet d. ir: F ednan Illl. cd. Problerr oricn-led nrcdicaldirgnosis..l th edition. 19t7. p.29 ll.

130. \\iang D.. Du\ck F.. Snritz J.. Clernent P. tfi. dL:r anl o tet al at:tiolt afllulicdsrne lropio]idte dqLcot.!! uusdl s/,.q on ttn:ol s|]trytotnt. eotin()phil eunt. tmdEdiatat rtlrd\e ufict nasul ulltrgen challenge h tdtie ^

\ti11 scdstncl altcrgtc rrt?i/r.' ,/l Allergr'. 1998, Vol. 51. p. :175-l82

131. Week de A.L.. Dahinden C.A . Bischoff S. ('vokines tu regulLniat ol atlargic it1-

.flantnnaion. ht: ALI\Lncet in,4llery.)/.)p dn':l Clitiitul tl\nnolog\ iEd b\ p11.

Godard et al. Ne* Jerse\: I992. p. 67 74.li2. Zavadak D.. Tirarp Nl.D. (-hrcnic u i.orid d! a rlttilestotio af !tu ldte 1t1\e

/e.i.Yi.ri. In: Chrales\"-onh LN. ed Imrrunology and Allerlrl Clinics rrfNonh Ame-rica. 1995. 15. p.7.1j 759.

\33. Zeatni C. l,iuuolagie .ltlt..;. Bucure$ti. 1980. p. 405.Ii-1. ABreeB C.l l. 1i.r viutnlpoedH bte uit.tLlr4ru!tHe npenupdttlbt o.Lli tioOxL)a ti

t (,t c I t na 6poH\|ilL ai dcnvd l/ Pl c. \rc:t. rilpH. l00l. I-s 2 1. c. 9:10 91,t.li5. .1.t.rp.u\ecKtli puHltit 1t c:a clutnue Hd tjpoHxu.Ltbtlto acn_\lt (^RIA)// A_r.nep-

ro-ronl,. 2001. N!l- c. .lj i6136. Aro A. n. O1tudx arrrl.o/o.!/r. N,l.: MefxuuHa. 1918,128 c.I 17. AJo A.A. tlat n)Hdt d t.t (p?ol a. ut. l\{.i NleruuHHa. i 976. 5 I 2 c.I3t3. Acra{reea H.l. fopflrKUHa -rl. A. ..,7c^zr.rr ceHH t, tllep? n.r{,acrl I /r Ar-reprc-

iror r. 1000. Ne 2. c..10 -19.Ii9. Acra$r,eua ILtl. Ibprvrfirra -tl.A. .,1cn4rr I k et tt:tt at.tep.tui LLr(.ltb IL il A ep-

roror re. 1000. JYs ,1. c. 35 .11 .

I.10. 6ana5orliuH H.H. tr) Ln! aJd ,- neut.n. L4.^ 1L)96.l,11. Se eN{rrureB H.A. -\1tHonautu1o? t u u vrt\.H()11(.) l'Lt u,. M.: MeJxuHHa.

1986. 156 c.I.12. Ec.tro:epoe 8.C.. \lonKeBuq 8.C.. lllLrpJaH6eeB A.A. K_.l1cnt,trcNx! ut!\.1rt1o.1at,t.t,

/,. \' e,i nuc. .t(. \ tr I \ .r rrt Jl,. toO.1,1.1. Liepe;ririar tl Xrl.. Eo6KoBa JI.II . nerpoBcKar I4.A.. ,jqr C.14. 1.tkp.o1o?u'.

ajU)u6ouH1iK uazoph. KreE: Ila) KoBa ,r\ 11Ka. 1986. c. 4.16.I.1.1. EopucoBa A.\f.. Ccr.ruxoea Il.X.. Iia:u:rua 8.,\. u Jp. Oa)ulLttL 6.e1tt6cjbjlLtt

urt.1r'tur L1tl H ldoc rt ( t|lo't ottltb \ ejpauu\ u 1ryo61etbt k ur! \t tolllepu]1ln|I Tepapx. lc)98. t10.,\r5. c 1'1 21.

145. 6poHsutr.tt,trtut ttcntln. L ta6utbtklt cnldlre.,l,r I Ctonvecr ro1.l. Hau. urr ra Cep-:rua.llerHlr!. KpoBH lr Bce\rxp. opr 3fpaBoo\paHeHHr /t II):,rENroHororrr. j996.llprror{exuc.

116. Epowuutnan atnnlr/ /' llor pe.r. A.It- tl) qararra: B : r: N.].. 1997.I17. BlrbrqeBa H.A.. flpoqarbriru A.],1. l17r,l).ut

^ ?e b Luntlttt u Hocclajbt\.t u e?

t;11tH|11ctt1c )11dt1?Hue. y ue6. nocoSrc (LcH tp. HtFr ycoBepueHcrloEaHur Bpa-,Jcn). Nl. IIOJUYB. 1990.

: 442

l {8. Bac ircsa lf.. BclxruHuHa B.II. imuo.to:uq. uono:ette] u ]elotju, tnJjlt,ltRn\Qt4t,trpununnp. Hutuntntt wt xctaQcpt tt t1u, I'L)t .1ji 0.!i Llc.olt L tt1u tLi.tct -?tr1a.o6 tt ]i1utn1\ect1!\ 1!tl1!\'Ho.ta:a6 (Co6l)e.11eHt re npo6tant uttep:oto;uu,uuint\t.^oi u rt:Ho4,upvurato;uut. M., 1997. c. 619.

149. llefL!lrropr A.E. alcHosd L^!\^\o:1.).1 1.KueR: Bnxra rxrc.ra. t980.50t c.|50. Bor plrln( M.B. ,(lpc

^.tu \ecr.)i uv_u).H.r7r.,r//. fopllirit. l98l.l5l.l:oirt*ta L tpdmc/: , 1e1rct1ut u itpo(l)ularnnnt (tpotrtutLrtttoi atmrnt

lrrGI\Art llepe$,rorp 2001 r. / no.t pel. A.ll 'i\qa,ruHa. \.1.. 200:.i- I ,.ra V \i 'rc(vr rv\'\ r'reta tlr .r.^ eq.t \ tsq....er r.r\.f .r,, B

Kree. 1985.l5i. iopflrKfiHa,1.A. ( e4uluuetKat rLt']t).Ht)mtpuiiut tt:l..t ep?urk L tiu\ ]aia.le6a&i.

1993.:i c.I j,1. fopr'rriirHa jl.A. .\Lnnt)bt a6oeAac1Ht6 a,r).tL,Htt\ eut14)et4uojttton u u@tellu-

aHtni u11elL.uei. yqe6. IIoco5!e. UeHrp. l.lIl r \ coBepu e HcrRoBaHlr Epaqei.N{. UO,tHvB. L 989.

I55. fopt,rKuHa "rl.A.. Acrarilbeea H.f. arc?n/4ru\eLKLn L$ HL)ntepun t tLt.tq..ultttt-t:11\ tu6o t e cu H uli. Bpou\opn. Nlcdiand Si srens. I 998.

156. lop riuHa :1.A. ('a€pclelntbte aH lu?jrcntltltluthE npefidpdrjbt 6 1e\eHnt d1-.lep:u\ecrur i(!6ote6dHr, /,/ P!c. \ler. xvpHs'r. 2001, T. 9. Nq I l. c. 9,1j 9.19

l5l. \LurtH 11.C...1.L1ep,'ctt-ae4ltd)tsa:lta ui^.t1onegrlttL L-nnceHfl6x.,nldtnn) Iilc.ral]rlril Rpa,r.:00I..\-!i. c. l0 27.

l-s8. DrrurH 11.Cl C ryecc u rulep? t.ltecrH. AN1H CCCP 1985.,\-r8.c.6j 66.li9. frqurr 11.C. Attepn,tectioc locnoTeRlle u ua dat\1aKo.to?1!\etrtni FaHn1ton.

\l . O'. '"rr. I11'li1, noq '12160. fiuuu n.C. /1Lrep.uj!: al1ep.dbt, ltittin& 1t pq\tn tL 0.Hk|lu IgL. tlant)

1o,.u\ct'Nd, d)tljuan,..tt il :t:otelhrHuld tbttut r/edrr1r.1//d. Nl.: N1etuquHa. 1999.,Y!1. c. l.+ ll.

16L f)unH 11.(. lHdQuldj:tu,.,.lditit) u cel)eq L)it utcK.t-1ant\pbl. NL: \4e:tuurHa.19t3. c. ll6.

162. ryrqHH U.C. (l7cl1r Qu\N:t1, Ly:tlto tqLn t. tior ntT elitnlHbtii ve nd npo-iluc.u.t.tcp: \ecF..o .teq.rrl, // IJi\lrlrl Horlorr r. 1997.,\!:. c. .+ 8.

161. D'lluH tl.C..3e5pee ^.14.

lgc onoL.rc.t).tttnme npl1r.rn npu ? nep\t1t(.ucu-ule tbltac tlr He.\|el1e|,1"r.r r/?r?.r. Fc (rayNa)- peuenTopH l.tetoK-NrJJDeHei :Ln-reprilr ,/ ll\iN{\ oror ur. 198:l.l\:ij.c.71 7t.

l6:1. D ruuH ll.C.. 3e5pcB A.ll. \7o)ct.\.tt1ptHe ocHaut v.\LtHu3itd ti.t1et.lot. B KH...

Pa3sHRalolrrecr rranpaB.reHHr ar.rcpr orro rx I llor pe.r. A.f. gl varrrUa rr 1.1.C.I \ l]lHra. llroi ll H.r\ I'rr H '1e\HrjK . I,lrl\1\ Hor'ronjr. 14 . I C8 j. T. I 6. c. 5 -+8.'6r hul.lrr.{,e.J.\.p { tt .... p,.rr,t r.2r1br,/i Il)iLvo ojtor ur. I992..\ei.c.;: l?

166. f) urH 11.C.. lluraeBa B.f.. flpo3opoBcKrin tLC.. 06oc*wuue rouI4)on dtlep-;1! Ho )Ito e IgE iutti:LtuAtoi rltrtil(t.14ult trtcujtr:-.jtuurcHe1i ll l1\1t\1\ Ho.totu, .

1995. ,\'ri. c. 55 58.l6l. Ior \ l].T. a).Hoer,r ar|Iroro.,arr. Nlocxna. 1998.168. Iparirj,rK llH. A.7rHu\(cirti! rL\iiltjto1.;,ut u tti.!.p.,ara.-jl,. Otccca: Acrpo llpH-

Hr. 1999. c. ri16-.111

443 -

I69. llpaHHran Il l. ,lin/]!u!ectnq urltlolo.ut u u.t.t(p.o1o:ut. )\4.200f. 6Al I170. ApaHHlrlr LH.. Ipuueeur IO.A.. !r:rx f.\1. LI 1.\t)nat ponHrne np? atu nt,t. K.:

I t.l,tsbe. aol.' LJ .

171.3neprrioua @.^. 06 unxnuleciia\l oepvat nne il BecrH.,lepMar. 1997. J\^r2. c.)7-29.

172. 3encxon A.N4.. SeMcKoB B.M.. Kapa\:toB A.l].. HoRr. ioBa ,rl.A. ,4 7r tHu\ect:aa u-.1D)1a1i?llt u tLT tCp?O.1O?1Lt. KpaTKfiii ClpaBo,lfifiii: y.re6. noco5ue. BopoHcx:Bl v. 1997

l7-i.3eMcxoR A.Nl.. KapalnoB A.tl.. 3ervcKoB B.M. Kott6,nuptnLnruan utj'.|lak.)p-pcnan. Ilar xa, I99.1.

17.l.3er1chon B.N1.. Kapa]rou A.B - 3eNrcKoB A.Nl..llaJaperrn.lfljr,//avot).\:.tttttupbtc nkpunuu.1er.)'t oi nutno1o. t.t. M.. 1995.

175. 3u,rs6ep "t1.A. Oclocbt ultv\:Ho.tu.illu \,1.: \4e:trrr3. 1958.176. 3rynxo ll.ll. u coaBr. Ijututteclalt ll1l.rDltol.): rr. CaHllT erepS) pr 1001. 571

516 c.177. ilerep n. Iinnuletli.tt tntet,:oto.u, u LL\1ilrnrtrorl/r. \4ocKRa. \lcfnuuna. 1990.

LlL178. I4pBuHr J. BeiicuaH. ,lepoi E. Xt;1, Vu:uau E. Byt. BeeiLttue e tor:qttoto:uto.

M.i Bucrxar rrKora. 198i. c. 159.179. l{r,1aNrKaprH A.A., Clavco oB B.A. ff.nr?roo a n(p\!1 to1o?uu: ou4)Qt}Hbji Ha -

pt)t)tptnnn .ttilL)nu\tt:Lti lepltunt t ilBecr. xcprrar:198.J\r2. c. l0 16.1 80. Kapa\noB A. B. ,Lrntu,re(t:Ltt lL1\4nan;,\u. M..1002.l8l. Rtuuu,teu:Llrt itt^t.tHlkLuu lt u11et).o.k).1/, 1l lof per. ,!. l,ierepa. N{.:\tefxurHa.

r985 t990182. K-n! u'tetkd, .it-irt ola:u, t! t:urap.o1a:ut /florpc:r. J.lierepa. ftep- c rre\r. Xt.:

NlexH{rHa. 1986. T.l.183. liunuqec*u tL11ut;Holoiltr.Ilo.r per. liapa).joBa ,^.B. N,Ief. hHdropr,jauHo,rDoc

arcHl crBo. l\{e:uuuHa. I 999.181. Ktuut.ryea:an uv.yfut).to.ut. P$a6oi.tjttu n1t upt,tcij.i flanpe;\. L.ll. CoKo:roea.

,M.: N{enruxHa. 199E.27: c1 85. Kopvenrr PX.. Acrap a:.C . IIu rHo.to:lltj u 607.7Hu tiL)rku.M.:N[c:.rurjra. I981_

25i c.It6.,rla3apcBa tl.H.. Aj c\AH E.K Cr !i.!\lt tolht )1.\rtM etut. MocKBa. (Nlefrrrr

Ha). I985.187. -rlffbr!eRa 1lll.. lyuuJH Ij.C.. flopouruHa K).A. C)apene*ue npeocrjd6.t!t!r!,

06 oatil)bl\ ,tutiulM-tLt.ttip.ule6Di Bo\Jrax tt]1 .|1eduKd|eHr d u t!$ank4httLl.nennd u\.tt\clut llTep. aprxB. I9q1.,\-!t0.c.:5 37.

188. Jle(5excB K.A.. IIoHttxua. H.!. I1:^r,t tto:ptLrua 6 t..-lLtHuwt:oi ]tpaunar. Nl,rcx-Ba. (HavKa). 1990. 12.1 c.Jleccoo N4. {?rrrv../ir.L peLtK4Lo! ilt nt tt..\1 l\terxrlnHa. 1986.c.2:18.,!ecro8 B.i l. ,L7r!rcirrt:d, tL,\ti.Ht)ta.ut d1t ul).rv.r'l. l\{ocritsa. I997,-Ie$xoarnc h.. lleprrnc ts. ,i\'lerrodu u.t l etaenHt.ni .r /rlnt.ro /,..rrl. j\4ocKBa.(Mup). 1981.185 c.

I91.,IorrHoBA.C.UaperopoluctsaT.\,1..llaruHaM.\1.Ii.\triHti1rlt1r.lernatutt)huoP.'dtn6 t)uuteBupc ur. N4ocKea. r(l\,1c!l1urlHa),. 1986.

- 444_ _

189.

190.

I9t

l9i.,IonariH A C "?eftryttuceHHdn n*Qtt!utuu\e6ttti MaK. N,l.: N,lenlirtrHa. 1983.Li8 c.

19,1.,lorlrnosrlll.Zrrrn.tolo:u,t?cliileitentoitt1tc(.tdoqdlui.NIacKBa.<rMlpr:. 1988.l9i. -ihcc,l B. tprdt?/nbt &ttrtta(i x:u u 1e\etut xpanueuu4r.t- Colst liuIrl Mediclrr.

1000 l{rf-Ro (Media Nledica \\ebrnasleD.196. ,il1cc,1.ll.-ljrorrrrrcrat pelluttutupttoulLa tqdtn!6H p, npo6te.11t.t duotlnL n :t!

u tttrpdnru!.I'otL arrur ucTa\tuHHbl\ ltpetraparoB R itcrreHfie \porJuLlccKoii peuH--rrprplttrl1ei Kpanreruur,r. P\IX. 100i. l. 11.5. c. I 9.

197. -]11cc,1.I3. !rrr,7r.'r\ecrue u n(aiidao.Ltcplt.tltccKuc pLlliLtut! t!Lt \ll)uK&pHutl.l iiPNJX. \1.. 1991.210 c.

198. -rl]cc ,:1.8.,{rrqr.' n t! nc.GtJoaucp.t!, rr lryarir,: Aeloperf. Ircc. .rotr. \ref.ra\ n. \f . 1993. 2:il c.

l9C. \'lap'r\ K f.11. iylanrcyannwtnte \tooflu Md4Hato.utl ?i j/rru41,1.. \lo.KBa(Nllrpr. 1986.

204. Mnutrutttrue onatk)at)ltbt dtu,'Ho(ritl,i, u rctatnt:t iion tn'tx c ntep:uuect:tuntln6o.te.ttHuttuM! it,:ipturcrui! l l.,/ryH]tai tllctiletn.t:,l.Ltepaut. at :'rftt t.! titl!,u-,tccxan utrl uo ro:ux.2400. Ll.

:{ll. \tuaul lkt ? .1 ntu4}t bt (llpo k to ti'/ ()utflnttituKu tl lc\tttut r'tott ut,tr c rutqri\(t:ttu :roajoietriHu'titu u Http\u.teHunvt! uti.l,r,t!tn (Ltcttit bt. iilfot. petP\1. Xar;roaa. \'1.. 1001.

10). llo^arH.rNdHbti xaltL:!itLtt ( lt1tun! u11e?i rtecKt);t) IruHuntt /llcptLr:t lir4tt-nciloioit tlliLlac\utu d'11!t),.ato.\t1t 1t t:lrnt \(ttiolt 1!u1It1a1a. 1t. 20()l) ti Po. Pt1rrororitt. llJ00-,\[]1. c. 5 15.

)03.lfuntott onnttttL,tr4uu dHntlkt. t.vd i lft(tui! teynru I A.f . tl\,rarnH- ll C. AH-roHoB. f.N{. Ca\apoRa r.'lp. N1.. I997.

10.1. N{eiuroBa Pr.. Koea.rslr x "'1.8.. Kor ronar oqaM.A. IilutiukLr. tikt.l.LtnuFa. .teqr'l- .. ...t.. 1.,.'..-.1...l

utttt ol.ttttttit:lltul! t:.1\-rtabt KluttLt\tctioi! u u.1t) j /a1r.,7/1. CMojeIcr: IlorurpaM-\ra lgg5 lll {r

105. M\rtna E.C.. Xpauuoaa H.11. K.11tHuqa.ti1tc tiport;tutua tar:r4tortounoi 6otc.:-aa. B xrr.: Bonpocu a.r:reprnu. Kalriac. 1976, c. 135 ll7.

106. l lrrirr |rn B.\{. liry)at:o.tHuF .yenaio6 t.tuvtr1a7o,1rr. Kri rJrieR. 198:.:07. HoRrrlioB.l.K. Ji7?rtu\ect:dt a-LteI\.atu.llt. \juHcK: Br,jrrDii ae jxKojra, 1991, c.

5 t0.108. Hosuxoa ll l(. t?.r1o6bt uv).tlo^-oppek4utl. B11c6cN. l99ll."nn ll."rh.B .l.l .'I t..r'.. ri. t..t.)

MrHcli. 198 7.

2\4.Ib&ni cnpu1oar t: no trritrtonpoQturur:rirr,r , B.K. laroqeriKo. ll.A Orepeu,h.Eck'rn, A Cr. CoKoroBa Il rp. I1.. 1998.

ll 1. Ocunoea f..r{.l7r.|r.t t!ai u11!ttt!\uttne.a tunn( .}Lta)oleca ue iiPl\1r{. 1000. T.8. -$1.

lll. llarrcpcoH P. fpr\r\cp .lt.li.. fpulajeprep n.\. A ntt).u,kr:ru. titk,tH . r u-:tlotnlM:t1 u rctrr}rrfr llcp. c aHr"r. I flo-l pex aNari. jrANlH A f. q\,jaxH.r (r.r.pcr ). .Lr.-Kop. P,\Nll I 1.1.C. I\ l]rnHa (ors. pe.r.). ).f.\'.r)n6eroBa(orR.pef.).PC..Da.ca\oua (rrR pc.t.). \1.: Nler!rLlrJla. :000. i. ljl.

445 -

ll3.llcperepui B.f..3evcKoB A.M.. Bbr,rKoBa H.[-.. 3eMcxoe B.M. 1Z]nrIrrl.,r, r7r.1-nic, npuHunibt e:o ou( tnt u KoppeK4uttit.vlr,rHrbtx Hut)tlt t uui. KlleB, 1995 .

11,i. flerpog PB. 17ur4ro7./:.rrl. Moc{Ba. (Me.ruuuuar. 1987.:l5 [erpoB PB..Ior)_\l1H K).M.. ilepe-leeB A.H- lp. O4etrouyi^HHa?a unu]t1rcu

qcioG(tid. \tJutodu\ttt: e peKo\ttttdult u. N1,: NlelrjuuHa. 199:1.

I I 6. n"rei$ep nri. ,ry.r... ttoHat k1t.v):Haro?ut. M. i |SOTAP \'te.qru Ha. 1998. 96 c.

ll7. nor per. -rloropa L tluucpa L 1{rraavc.tidt 1t.1l.vtHa ta?llt u a1-r1ep?an.tn. M.2000.

ll8. IlorrK A.14.. TuMolueBcl€r ll.A. 1']./ricpcycfr t: to)ep: uei. Pacxo R- Ha-rr{or r} i AO(Krrnra) lS96. 164 c

ll9. IlopolurHa lO.A., rlepBuHclia, T.A. 34.)Qe 1|6tiocntb cne4ul)u\erton tlTdt.lotrrut:u na.LluHaloa u nbL)e6oi 6poH-rrn6Hoi arrlvr,r /1Tep. apr. 1981.I'!1, c.

94- 98.

:10. npoKontrurHa JLB.. Av5paB:r B.A.. OH) 8.O. c.aa op. Parb \al Hep.LAec'th\'tf r '\. .'t trt .'.'t t. t h t,.ItttdttnB r ttt ,'e. ;" tnr''-tr.t. tl.ttep:o:o:ut n ll:titroro.'rt. \4.. 200:. r.1, N!2. c. 8,1.

:ll.II\qKoRcriar ll.A.. lfl]:rr.rHHa H.C.. Murren M.f.. HrHaroB P.K. IAN)\o1o:ut1?td:ttIoit udlota..tlu. M.i Nlerr{urra. 198-1.207 c.

lll. n]!rHK 8.N4. PfKa..ntitxto no iptlktitu\ e( t:o it u1t.u1,\oduti.tn.IluKe u 1tr1.1t)Htr1ep( tln!. tsr$ArulJa- 1992.

lli. llLruKHn B.14. ,1rl anuqet:Ko, 6at *Hb. Tp. I ri Harr. KoIl$. PoccflicR. accou. an-reprororoB 14 rirrJH. rr\1Nr)rion. \.4.. 1997. c. 18 t5.

:ll nbrirKHn 8.U.. Ar,qpraHoBa H.8.. AproMacoBa,{.8. A.:lxeprrqecrinc 3a6ojresaH r. M : MelxuilHa- lg8:1. 17: c.; M.: lpuaxa-X. 1999.410 c.

ll5. Panorol)r )li.il(.. Hor an]cp A.M.1.1/(?.,?n t nuktetlur npad|Kttk!11. KpacHorpcK.l'13.1-Bo Kpacxorp. \rrr-ra. I 990.

ll6. Po;r A.. 6pocroot /Inl.. Mei:r A. /71r1)/r,,:,,. Nl.: NLrp. 2000.:21. l|Faloocnrca Eutnlauiai Lt11.1t\.Ha.to?1.n.t // llo! pc.l. ekat.

P^N'11I PX.l. Xanotsa u aker. Al j1li yKPaxHr,r T.B. N,l rnHoil. -tl,noe. I997.303 c.

ll8. C.LrMacn jl{.M.. Ka3urJrpcxraii 4.H.. Oe,repeHKo E.C. u tp. X4unnepuunuxatxelaeHtli notlep\ ocutilrn .l)eHdnmd uutlo4untoc xpocu t 6orccxtu )epvuntuntov ilRussian Joumal oflmmunolog!. 1999. Suppl. I, p. I17.

ll9 Ca\rclrrrHa f.A.. l,LrbleHlio Jl.ll.. JleHcl(ar P.B. u ip. a:/Hdpo.r', Iid:elo/ t Haea-potcieHHo.a peAeHFa i, llerraarpnn. I99:.1\-!1,c. I01 l0:.

ll0. CanHH Nf.P. 3TJ llreit i.E. IIi11lt:HHat cuc le\1d \e1a.rekd. M: Meruuuua. 1996.i04 c.

:ll. CcJluatnBl,jru PH. Bceielue c Lu\tvnla:r7.r. Il\arl5t). I!\raxclr. 1987.ll:. CeprccB A.B.. NlorpoHocoBa M.A. A.tl(p.it, x tn4ecdlt poi)): 1av pu( tu-

tlte.tbHa?o fipouc\ot(aeHut i 6a lrntd\ noruHt)rdv ii A._rjrepirrorur. 2002.,'\i! 1. c.

5l 55.lll. CH.qoperlKo E.H.,(1uHLt\ec4dq aliep<.o.ro<'rr. K en. 3ropoBle. l99l._.1. r I NeEr.c.l .. h. er^ \.1 nt .l rt,. ., .' , , ,:.u J. /,

//r, mz.x: CnpaB. floco6re. lVIrUcIt. 19q7.ll5 Ckcn6rH H.A...171eFu\tLKue 6otertu. nuQQteputtluulblbtit dud.Ha:. 1e1tetne.

\4 HHck r(10{l

- 446

:.i6. Crruprou 8.C.. Opeirnl{fl 11.C. tIul^toneQn t bre c.)ctl}ar 1lr. CaHfl-n.ieparl pr 1000. 551i

217. CoxnroBi LC.. Polra,r!, H.11. ,1t ttp:u.tttt:lc jdaalecaHt.tr_,r1.. N.Ie.ruurHa. ,leHrHrpa-l Or-r-HrJe. 1990.

l-r8. Corgrr \ A . qepll\'llreHKo F.O np ur kta |dti,11 11\. t x )1 t).rt. lilleB. (3lopoBbrr.iq8 i.

il9. Crenarirr I.8.. BerbrxureB H).E. Kntnnetxu tlltujIa !aru,1 t)tntttio.o ut)4\1.-,,d - lerirHrpar. (\{ctlurHar. l97l

]+t}'cTedra']!lJ'B.Be]tIxL!eBto.Edn,/?/.1.,l]ill'Lr-111l1.]1.1a1u,l!]L111l\l!t])cno..o t.ilLt(t)u lt P\ lioBo-rcrBo .tjlJr tspaqeii. \4 : -\ler!ruuHa. 1996. jS.1.c.

111. Tefllcp \'.,pBnr \'1. 1^rr/rr/drd..i/, ./.,. /irr l\{.: \{ejtuurH!_ l9B:_:-16c.l1l. Trrr ILI IJ ITluetrnu 04.1,:.1. 1;.)opdnt.! bt\ tec bt: \{ocKRa. <Ntcr|u!.Jlja,.

1986

11-3. Ipl uona 1.A. 1l[\t1]rr.).1ttl lit]jp.a^ ntLil. llotsocHfspcKi Ita\rft. 1981. t-\tc111. J racrrr r:rrr;rrr,rrt p n lr'rt\.jn nt1t! t! d11ct 0 ro. rrl ,/ IIol lrer. A.B. Kapir\_ r.Ba.

l\1..2000.:15 OcieHKo F..C. .1ntanu,ttct;uit t)tp.1k tiM. .a).\-Hot Li

,r4r.llraa ',' Consilliun medicurr 1001. l.l.,\1].], c ]i6 l8t.'r,, ,1,. e,.r I n. l

,r../,'i,leqar{uii Bprq. :00l. )el...I Ll.1.17 c1g1g11K.p C Catpeteuut.rnptitcnttrr+a-roryrrrrrar;aalc,'LonsiliuLl

1000. Ll.,\!i. c. 188 191.l{8. Oeroccee f.E. \.f.\ffi1!,i\i.i.a)crlttnrnt ipot^.c C

l-i1. XarroB P.)1. B tittnxr\put f..ntlut ti'l ,ltrnn t rncuuI98?.

^"!3. c. lr:) I l

r Bo. 199i. 1i6 !1.19 Oeioceena B.tl. -1nep:eau t tnaarltnuelo, 1t\lutHa t(ptrtju!: B c6. (C,rBpe

\rcrrHbie rlo6:rc11U arreprorotlrli. l lrrHrqec'ioii u\t\{}tio-rorrll u H\1\l\r04ap\raNoror!!,. \f.i Poccrr. 1q97. c 85 91.

:50. @ef.ceeqa tl H. Ilotx]rH f.B. ri.1p. /,, ^1,6ooLxrt) on11q.ota.

t{ it L! \! i

^ Ho. t o, u t t. ]tLp,oB. l 9ql. c. 1 89 l Si.

l\ Ief . UHOop\rareFr.,

\lcl urf-i.l5l X.HrrrB PNl.1{7r, u\eaut! d11c/).o.to:u,. \ll5i. XauroB P\'1.. 1.1Harr,cB. j.A.. Crj_ropoBx.r

:000.110 c.

:j.1. XauroB P.l\1.. NleHhlio B.\1.. Arexceen,rl.Il. u tp. ljyvm,-etpnnrd Lt.|.1i1a-n,.ur. t)e c tcH"iltoOut x uu(terna.u. Ta|nicHr: H31. U6H Csrr,,r. I99 L.

::--L,'\l LU rn'.,',.-.. , . / . . . , .. . . . . . . t

. . . - .t1...l-p "f . rts. 1,,.- Nol. r \' x^

lj6.rlcpHrKE.A..Eopotolall.ll.Cruni4trir(r:tnut.r!\1!.]neptrnt.!tpuHunn npoQ)u1aFrn. :u apoH\ildlhini t1.,1j n it I'oc. PxHororuq. I999. ,\f!rt. c. q5.

257. LI)'ra,r!H A.f. Epo \t1t11t ox tjc rva \'f.. lt::are.-rrcnsij roN{. (t,lecri ij Bpaqr.l0il1. I 1.,1 c

15 8. tfrirHu A.A. a).n

. 1001. 611 c.

11.f . ll.tt ut tro t o: ua .

\'lc-rxuurie. 1q99. 607 c

447 -

,l

Vera Onu - doctor inmedicini, conferentiar universitarla catedra Boli interne nr. 4 a USMF,,Nicolae Testemitanu", alergologprincipal la MS al Republicii Mol-dova, pregedinte al Societeli

r Nalionale a Alergologilor.

V Onu este autoarea a peste100 de lucrdri qtiinlifice, inclusivmonografii $i materiale metodi-ce ('Alergia la medicamente",,,Astmul brongic",,,Polinozele",

,,Urticaria" etc.). Cunogtin{ele profunde ale autoarei giexperienta personali, reflectate in lucririle ei, constituie unfundament in formarea tinerilor specialigti-alergologi.

Aceasti carte contine un bogat material ln domeniulIrnunologiei gi Alergologiei Clinice gi poate fi utilizati incalitate de manual pentru pregitirea studentilor-medici,rezidentilor, medicilor specialigti alergologi.

,l[.r

Imunitatea Si Alergia_Onu V.

Documents

Transcript of Imunitatea Si Alergia_Onu V.