ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 35

ILEUSUL BILIAR ATITUDINEA TERAPEUTIC N URGEN

C. TNSESCU1, D. ORGA-DUMITRIU2, MINODORA TEODORU3, A. TEODORU4

1,2,3,4Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie: ileus biliar, urgen, fistul biliar

Rezumat: Ileusul biliar reprezint o complicaie rar, dat de ptrunderea calculilor de la nivelul colecistului n lumenul intestinului subire, printr-o fistul bilio-digestiv, determinnd la acest nivel oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze cu apariia ocluziei intestinale. A fost descris pentru prima dat de ctre Naunyn pe 127 de cazuri n 1892. Autorii prezint cazul unui brbat de 75 de ani, hipertensiv, cu un AVC n antecedente care se prezint n serviciul de urgen cu simptomatologia unei ocluzii intestinale nalte. Se intervine chirurgical de urgen, diagnosticul postoperator fiind de ileus biliar aprut n urma unei fistule bilio-digestive. Lucrarea exprim opinia autorilor n legtur cu atitudinea terapeutic n urgen n ileusul biliar.

Keywords: gallstones ileus, emergency, bilio-enteric fistula

Abstract: Gallstones ileus is an extremly rare complication of gallstones characterized by the appearance of a more or less complet intestinal obstruction, caused by the impacting of the calculus on the intestine, originated from the biliar vesicle through the cholecyst-enteric fistule.(1,3) First mentioned by Bartholin in 1654, yet the condition is described in detail in 1892 by Naunyn the experience of 127 cases.(1) The authors presents the case of a patient 75 years old who was addmitted to our hospital with acute onset of nausea, vomiting, diffuse abdominal pain, abdominal distension, ceasing of gas intestinal functions and worsening general state. Intraoperative he was diagnosed with gallstone ileus. The purpose of the paper is to underline the superiority of the two stage procedure, in the case of hight morbidity patients.

1Autor Corespondent: C. Tnsescu, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu, Clinica Chirurgie I, Bd. C. Coposu, Nr. 2-4, Sibiu, Romnia, e-mail: tanasescuciprian@yahoo.fr, tel.: 0722490048 Articol intrat n redacie n 02.03.2012 i acceptat spre publicare n 26.04.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2012; 2(2):35-36

INTRODUCERE Ileusul biliar reprezint o complicaie rar, dat de

ptrunderea calculilor de la nivelul colecistului n lumenul intestinului subire, printr-o fistul bilio-digestiv, determinnd la acest nivel oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, cu apariia ocluziei intestinale. A fost descris pentru prima dat de ctre Naunyn pe 127 de cazuri n 1892.(1) Ileusul biliar apare n 1 pn la 4% din ocluziile intestinale mecanice. La nivelul populaiei peste 65 de ani frecvena este ns mai crescut, ajungnd pn la 25% din totalul ocluziilor intestinale pe intestinul subire prin obstacol mecanic.

Diagnosticul pozitiv este adesea ntrziat, iar mortalitatea este crescut, atingnd valori de 15-18%, dar care pot reflecta uneori vrsta i comorbiditile asociate. Cel mai frecvent calculii ajung n intestinul subire printr-o fistul bilio-enteric, ce complic 2-3% din colecistitele acute litiazice, n urma unor episoade de acutizare (2), dar pot ajunge i trans-papilar n urma sfincterotomiei endoscopice. Datorit acumulrii de sediment intestinal pe suprafaa calculului, pe parcursul pasajului intestinal acesta crete n dimensiuni. Majoritatea calculilor se inclaveaz la nivelul ileonului terminal (50-75%), urmat de localizrile la nivelul ileonului proximal i jejunului (20-40%), n timp ce la nivel duodenal se pot inclava mai puin de 10% din calculii biliari provenii n urma fistulelor colecisto-duodenale.(3)

PREZENTARE DE CAZ Pacient n vrsta de 75 de ani s-a prezentat la Unitatea

Primiri Urgene Sibiu pentru urmtoarele acuze: dureri abdominale difuze, meteorism abdominal, senzaie de grea i vrsturi, oprirea tranzitului intenstinal pentru gaze i alterarea strii generale. Dintre antecedentele personale patologice mai semnificative reinem: accident vascular cerebral cu hemiparez dreapt sechelar, HTA, colecistectomie pentru colecistit acut litiazic. La examenul obiectiv se constat un abdomen global mrit de volum, imobil cu micrile respiratorii, sensibil spontan i la palpare pe ntreaga arie, cu aprare muscular i contractur abdominal n mezogastru i hipocondrul drept.

Probele de laborator relev: un nivel crescut al ureei (148mg/dl, v.n. 18-55), creatinina (1,34mg/dl, v.n. 0,7-1,3), VSH (24mm/h, v.n. 0-10), dezechilibru hidro-electrolitic: Cl (81 mEq/l, v.n. 98-107), K (2,9mEq/l, v.n. 3,5-5), leucocitoz cu neutrofilie. Radiografia abdominal pe gol evideniaz prezena de nivele hidroaerice, precum i posibila prezen a calculului radioopac. Triada clasic descris de Rigler (pneumobilie, anse destinse, calcul opac) nu a fost prezent, n cazul nostru lipsind pneumobilia.(8)

Pe baza datelor clinice i paraclinice s-a pus diagnosticul de ocluzie intestinal.

Intraoperator se descoper cauza procesului ocluziv calcul biliar inclavat la nivelul jonciunii ileo-cecale. De asemenea, se constat o fistul colecisto-duodenal, n cadrul unui bloc aderenial subhepatic.

Se mobilizeaz calculul de la nivelul valvulei lui Bauhin n amonte pn la aproximativ 60 de cm de jonciunea ileo-cecal i se practic ileotomie cu extragerea a doi calculi

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 36

biliari migrai prin fistula colecisto-duodenal i ileorafie. Se decide amnarea rezolvrii chirurgicale a fistulei colecisto-duodenale pentru un eventual timp doi al interveniei chirurgicale datorit tarelor asociate i strii generale alterate a pacientului dezechilibrat hidroelectrolitic prin mecanismele fiziopatologice ale ocluziei intestinale. Figura nr. 1. Rx abdominal pe gol

Evoluia postoperatorie imediat este nefavorabil,

pacientul cu hipoproteinemie major, prezentnd la 48 de ore - evisceraie aseptic. Se reintervine chirurgical de urgen practicndu-se cura evisceraiei. Evoluia ulterioar este lent favorabil, pacientul externndu-se la 10 zile de la reintervenie. Figura nr. 2. Extragerea calculului (a, b, c, d)

DISCUII Ileusul biliar este o complicaie rar, dar cu evoluie

posibil extrem de grav a litiazei biliare. De obicei instalarea bolii este precedat de cteva colici biliare sau chiar de o colecistit acut. Apare cel mai frecvent ca urmare a formrii unei fistule bilio-enterale, prin compresiunea realizat de ctre un calcul masiv situat la nivelul colecistului, care va i pasa aceast fistul. De multe ori calculul strbate restul tubului digestiv fr nicio problem, eliminndu-se prin materiile fecale. Uneori, ns, n cazul calculilor suficient de mari, acetia se pot opri la nivelul intestinului subire (duoden sau jonciune ileo-cecal), provocnd instalarea ocluziei intestinale. Se consider ca necesar pentru a produce obstrucia enteral o dimensiune a calculilor de 2,5-3cm.(5) Tomografia computerizat este metoda cea mai util n diagnosticul precoce i exact al afeciunii, fiind considerat ca metod electiv de diagnostic etiologic al ocluziei intestinale la vrstnici.(6) Scopul tratamentului n ileusul biliar este de a ndeprta ct mai repede obstacolul, pentru a scoate pacientul din ocluzia intestinal, dar i de a scdea la minimum morbiditatea i mortalitatea acestei afeciuni.(7) Intervenia ntr-un singur timp presupune enterolitotomie, cu extragerea calculului i scoaterea pacientului din ocluzia intestinal,

colecistectomie cu desfiinarea fistulei bilio-digestive i repararea partenerului intestinal participant la fistul. Intervenia n doi timpi presupune iniial, n urgen-enterolitotomia cu extragerea calculului i apoi la rece, la 4-6 sptmni colecistectomia i nchiderea fistulei. Este o intervenie att eficient, ct i sigur. Morbiditatea procedurii ntr-un singur timp este de 16,9%, n timp ce pentru simpla enterolitotomie este mult mai mic de pn la 11,7%. Complica- iile cele mai frecvente sunt fistula intestinal, supuraia plgii operatorii, icterul mecanic (n cazul procedurii n doi timpi) sau chiar decesul. n cazul nostru, innd cont n primul rnd de starea general alterat a pacientului, de vrsta acestuia, de comorbiditile asociate i de riscurile asociate unei intervenii prelungite am optat pentru varianta n doi timpi, efectund doar enterolitotomia cu extragerea calculului. Aceast alegere a permis o evoluie postoperatorie favorabil, pacientul fiind externat n ziua a 10-a postoperator.

CONCLUZII - Ileusul biliar este o afeciune care trebuie luat n

considerare, atunci cnd facem diagnosticul diferenial al unui sindrom ocluziv n urgen, mai ales n cazul persoanelor vrstnice.

- Atitudine terapeutic neleapt, n cazurile dificile, ale persoanelor vrstnice, tarate, a cror via este pus n pericol este de a rezolva ntr-un prim timp ocluzia intestinal i abia ulterior, la distan dac starea pacientului o permite se va rezolva i etiologia obstacolului biliar. Uneori gesturi mici chirurgicale pot salva viaa pacientului.

BIBLIOGRAFIE 1. Ellis H. Special Forms of Intestinal Obstruction. n

Maingot's Abdominal Operation, Ed. Appleton & Lange; 1990, p. 905 - 32

2. Suteu I., Bucur A. Ocluziile intestinale. n Tratat de Patologie Chirurgical, Ed. Medical (Bucuresti); 1986. p. 700-706.

3. Angelescu, N. Ocluziile intestinale. n Tratat de Patologie Chirurgical, Ed. Medical (Bucuresti); 2001. p. 2168-2184.

4. Andronescu P, Miron A, Andronescu C, Seicaru T, Gradinaru V. Optiuni terapeutice n ileusul biliar. Chirurgia (Bucur.); 1996;5:235.

5. Pavlidis TE, Atmatzidis, KS, Papaziogas BT. Management of Gallstone Ileus. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg; 2003:10:299.

6. Rodriguez Hermosa JI, Codina Cazador A, Girones Vila J, Roig Garcia J. Gallstone Ileus: Results of Analysis of a Series of 40 Patients. Gastroenteral Hepatol; 2001:24:489