!

!!!

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Posibilităţi de determinare a dimensiunilor reale ale unui lambou recoltat pe o singură perforantă. Studiu experimental şi aplicaţii clinice

Doctorand Maximilian Vlad Muntean

Conducător de doctorat Prof.dr. Alexandru Georgescu

Cluj&Napoca!2015! ! ! ! ! !!!!! !

CUPRINS(

!

!INTRODUCERE**************************************************************** ******************** * * 13*STADIUL*ACTUAL*AL*CUNOAŞTERII*** ** * * * * * 15*1.*Lambourile*pe*perforante$$$$$$ $$$$ $ $ $ $ $ 17*1.$1.$Anatomia$lambourilor$recoltate$pe$vase$perforante$ $ $ $ 17$1.$2.$Hemodinamica$circulaţiei$cutanate:$implicaţii$în$recoltarea$lambourilor$pe$perforante$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 19$1.$3.$Termoreglarea$circulaţiei$cutanate:$implicaţii$în$recoltarea$lambourilor$pe$perforante$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 20$2.*Metode*imagistice*de*evaluare*preoperatorie*a*lambourilor*pe*perforante$$ 23$2.$1.$Sonografia$Doppler$ $ $ $ $ $ $ $ 23$2.$2.$Ecografia$Doppler$Color$(Duplex)$ $ $ $ $ $ 24$2.$3.$Angiografia$CT$ $ $ $ $ $ $ $ $ 25$2.$4.$Rezonanţa$magnetică$nucleară$ $ $ $ $ $ $ 26$3.*Metode*imagistice*de*evaluare*dinamică*a*vascularizaţiei$$$$ $ $ 29$3.$1.$Angiografia$ICG$ $ $ $ $ $ $ $ $ 29$3.$2.$Termografia$intraoperatorie$ $ $ $ $ $ $ 32$CONTRIBUŢIA*PERSONALĂ$$$$$$$ $$ $ $ $ $ $ 37$1.**Ipoteza*de*lucru/obiective$$ $$$$$$$ $ $ $ $ $ 39$2.**Metodologie*generală$$$$ $$$$ $ $ $ $ $ $ 41$2.$1.$Animale$de$experienţă$ $ $ $ $ $ $ $ 41$2.$2.$Protocol$anestezic$ $ $ $ $ $ $ $ 41$2.2.1.$Preoperator$ $ $ $ $ $ $ $ $ 41$2.2.2.$Operator$ $ $ $ $ $ $ $ $ 42$2.2.3.$Postoperator$ $ $ $ $ $ $ $ $ 42$2.$3.$Protocol$preoperator$ $ $ $ $ $ $ $ 42$2.3.1.$Cartografierea$preoperatorie$ $ $ $ $ $ $ 43$2.3.1.1$Cartografierea$prin$Ultrasonografie$Doppler$Color$ $ $ $ 43$2.3.1.2$Cartografierea$prin$termografie$ $ $ $ $ $ 43$2.3.1.3.$Cartografierea$prin$angiografie$ICG$ $ $ $ $ $ 45$2.$4.$Protocol$operator$ $ $ $ $ $ $ $ 46$2.4.1.$Submental$ $ $ $ $ $ $ $ $ 46$2.4.2.$Abdominal$ $ $ $ $ $ $ $ $ 47$2.$5.$Protocol$postoperator$ $ $ $ $ $ $ $ 48$2.$6.$Termografie$ $ $ $ $ $ $ $ $ 48$2.$7.$Metodologia$de$realizare$a$ICGA$ $ $ $ $ $ 48$2.$8.$Analiza$Image$J$ $ $ $ $ $ $ $ $ 50$2.$9.$Analiza$Statistică$$ $ $ $ $ $ $ $ 51$2.$10.$Originalitate/Inovaţie$–$Descoperirea$unei$noi$modalităţi$de$hemostază$la$nivelul$perforantelor$utilizând$grefe$adipoase$autologe$ $ $ $ $ 52$3.**Studiu*1.**Utilizarea*termografiei*pentru*optimizarea*procesului*de*cartografiere**preoperatorie*a*perforantelor*prin*Ultrasonografia**Doppler*Color$$$ $ 55$

3.1.$Introducere$ $ $ $ $ $ $ $ $ 55$3.2.$Material$şi$metodă$ $ $ $ $ $ $ $ 56$3.3.$Rezultate$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 59$3.5.$Discuţii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 64$3.5.$Concluzii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 66$4.**Studiu*2.**Utilizarea*Angiografiei*cu*Verde*de*Indocianină*pentru*determinarea*dimensiunilor**reale*a*unui*lambou*recoltat*pe*o*singură*perforantă$$$ $$$$$$ 69$4.1.$Introducere$ $ $ $ $ $ $ $ $ 69$4.2.$Material$şi$metodă$ $ $ $ $ $ $ $ 70$4.3.$Rezultate$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 74$4.4.$Discuţii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 81$4.5.$Concluzii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 83$5.*Studiu*3.*Dinamica*perfuziei*la*nivelul*lambourilor*pe*perforante*în*perioada*intraoperatorie*și**postoperatorie$ $ $ $ $ $ $ 85$5.1.$Introducere$ $ $ $ $ $ $ $ $ 85$5.2.$Material$şi$metodă$ $ $ $ $ $ $ $ 86$5.3.$Rezultate$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 88$5.4.$Discuţii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 90$6.*Studiu*4.*Creșterea*acurateții*ICGA*în*determinarea*perfuziei*tisulare*intraoperator**prin*vasodilatatie*indusă**termic$ $ $ $ $ $ $ 95$6.1.$Introducere$ $ $ $ $ $ $ $ $ 95$6.2.$Material$şi$metodă$ $ $ $ $ $ $ $ 96$6.3.$Rezultate$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 98$6.4.$Discuţii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 105$6.5.$Concluzii$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 107$7.**Concluzii*generale$$$$$$ $$ $ $ $ $ $ $ 109$8.*Originalitatea*şi*contribuţiile*inovative*ale*tezei$$$$$ $$$ $ $ 113$REFERINŢE*** * * * * * * * * * 115*

! ! ! !

Cuvinte(cheie:(

Lambou;!Vas!perforant;!Ultrasonografie!Doppler;!Spectroscopie!în!Infraroșu!Apropiat;!Verde!de!Indocianină;!Termografia!Infraroșie!

Dinamică.(

INTRODUCERE((

Lambourile! recoltate! pe! un! singur! vas! perforant! cutanat,! reprezintă! apogeul!evolutiv! al! lambourilor! axiale1.! Recoltarea! unei! palete! cutanate! vascularizate! de! un!singur! perforant! cutanat,! fără! sacrificarea! structurilor! adiacente,! a! revoluționat!modul! în! care! chirurgia! plastică! abordează! reconstrucția! defectelor,! asigurând! o!sursă! sigură! de! vascularizație! și! permițând! o! lărgire! fără! precedent! a! opțiunilor!reconstructive2.! Din! acest! motiv,! o! mare! parte! din! cercetarea! desfăşurată! la! ora!actuală!în!chirurgia!plastică!se!adresează!acestor!tipuri!de!lambouri.!

Înţelegerea!anatomiei! şi! fiziologiei! circulaţiei! cutanate!are! la!bază!cercetarea!iniţiată!de!Manchot,!Salmon,!Cormack!şi!Lamberty,!definitivată!apoi!de!către!Taylor!şi!Palmer3,!prin!definirea!angiosomului.!Definirea!conceptului!de!angiosom!şi!mai!târziu!a! celui! de! perforasom4,! permite! prelevarea! de! ţesut! de! la! nivelul! oricărei! zone!donatoare! unde! există! un! perforant! cutanat! viabil.! Numărul! practic! infinit! de!posibilităţi! reconstructive! şi! disecţia! unor! vase! de! calibru! redus,! cu! o! anatomie!extrem!de!variabilă,!contribuie!la!sporirea!gradului!de!dificultate!asociat!cu!realizarea!acestor!proceduri5.!Spre!deosebire!de!lambourile!convenţionale,!cu!teritorii!vasculare!bine! definite,! recoltarea! lambourilor! pe! perforante! necesită! utilizarea! unor! sisteme!capabile! de! a! oferi! informaţii! în! timp! real,! intraoperator,! cu! privire! la! localizarea!perforantelor,!traiectul!şi!teritoriul!perfuzat!de!acestea6.!Vizualizarea!preoperatorie!a!perforantelor! permite! ajustarea! formei! şi! a! dimensiunilor! lamboului,! scurtează!timpul!operator!şi!asigură!o!morbiditate!redusă.!

Utilizarea! unor! metode! imagistice! preoperatorii7&13,! precum! Ultrasonografia!Doppler!Color!(CDU),!angiografia!CT,!RMN!cu!sau!fără!contrast,!pentru!cartografierea!sistemului! perforant,! a! dus! la! scăderea! timpului! operator,! facilitarea! disecției! și!reducerea!morbidității! zonei!donatoare.! În!multe!centre,! cartografierea! imagistică!a!vascularizației!de!la!nivelul!zonei!donatoare!a!fost!inclusă!în!protocolul!terapeutic!al!tuturor! pacienților! la! care! se! realizează! procedee! reconstructive! cu! lambouri! pe!perforante10.!

Cu!toate!acestea,!examinările! imagistice!preoperatorii!nu!pot!oferi! informații!exacte! despre! aria! de! distribuție! a! unui! anumit! perforant,! nu! pot! determina!conexiunile!existente!între!angiosomul!perforantului!selectat!și!cei!adiacenți!și!nu!pot!aprecia!viabilitatea!ţesutului!recoltat14.!

Determinarea! intraoperatorie! exactă! a! teritoriului! vascularizat!de!un!anumit!perforant! permite! recoltarea! unei! palete! cutanate! adecvate! ca! suprafaţă! și! volum,!asigurând! o! reconstrucție! tisulară! de! calitate.! Evaluarea! intraoperatorie! a! zonelor!ischemice!de!la!nivelul! lambourilor,!este!vitală!pentru!evitarea!complicațiilor.!Odată!apărute,! necrozele! cutanate! sau! grăsoase! sunt! urmate! de! creșterea! duratei! de!spitalizare! și! a! consumului! de! resurse15.! Evidențierea! și! excizia! intraoperatorie! a!zonelor! slab! perfuzate! determină! reducerea! marcată! a! morbidității! din! perioada!postoperatorie.!

În! prezent,!marea!majoritate! a! chirurgilor! apreciază! viabilitatea! lambourilor!prin! evaluarea! clinică! intraoperatorie! a! perfuziei! tisulare.! Aceasta! este! însă!dependentă!de!experienţa!observatorului!şi!produce!multe!rezultate!contradictorii16,!rata!de!necroză!parţială!sau!totală!asociată!procedeelor!reconstructive!rămânând!în!continuare!mare17.!

Pe! parcursul! ultimilor! ani,! necesitatea! de! a! determina! intraoperator,! în!dinamică,! vascularizaţia! tisulară! a! dus! la! dezvoltarea! impresionantă! a! tehnicilor!imagistice.! Angiografia! cu! verde! de! indocianină! (ICGA)! şi! termografia! dinamică!intraoperatorie! (DIRT),! au!o!mare!aplicabilitate! clinică,! și! în! consecință,!mare!parte!din!cercetarea!în!acest!domeniu!este!concentrată!în!jurul!acestor!metode.!

Am!analizat!utilitatea! ICGA!și!DIRT! în! toate!etapele!procesului! reconstructiv,!de! la! faza! de! cartografiere! preoperatorie! a! perforantelor,! la! vizualizarea! perfuziei!intraoperatorii!şi!la!monitorizarea!postoperatorie.!

În! etapa! preoperatorie! am! evaluat! utilitatea! DIRT! pentru! cartografierea!perforantelor,! comparând&o!cu!o!metodă!consacrată,!Ultrasonografia!Doppler!Color,!iar!intraoperator!am!studiat!valoarea!ICGA!în!determinarea!volumului!de!ţesut!viabil!ce!poate!fi!recoltat!pe!un!singur!vas!perforant.!!!!

!PARTEA(GENERALA(!

!Partea!generală!este!alcatuită!din!3!capitole.!Primul!capitol!descrie!arhitectura!

anatomiei! vasculare! a! lambourilor! recoltate! pe! vase! perforante,! microcirculația!cutanată,!precum!și!rolul!tegumentului!în!termoreglare.!!

Capitolul! 2! este! dedicat! prezentarii! stadiului! actual! al! cunoașterii! în! ceea! ce!privește! metodele! de! cartografiere! preoperatorie! a! vascularizației! cutanate.! Sunt!descrise! în! detaliu! principalele! tehnici! imagistice! de! identificare! preoperatorie! a!vaselor!perforante:!Sonografia!Doppler,!Ecografia!Doppler!Color!(Duplex),!angiografia!CT!(MDCT)!și!rezonanța!magnetică!cu!sau!fără!contrast!(RMN),!subliniind!avantajele!și!dezavantajele!fiecărei!metode.!!

În! capitolul! 3! am! prezentat! tehnicile! imagistice! actuale! de! vizualizare! în!dinamică! a! perfuziei! tisulare,! accentul! fiind! pus! pe! cele! două! metode! utilizate! în!prezent!în!practica!clinică,!angiografia!cu!verde!de!indocianină!(ICGA)!și!termografia!dinamică! intraoperatorie! (DIRT).! Fiecare! metodă! este! descrisă! în! detaliu,! cu!prezentarea!metodologiei!de! realizare,! a!necesarului! tehnic,!precum!și!a!aplicațiilor!clinice!posibile.!!

Aplicabilitatea! clinică! a!metodelor! este! analizată! în! toate! etapele! procesului!reconstructiv,! de! la! etapa! de! cartografiere! preoperatorie,! la! vizualizarea!intraoperatorie!a!perfuziei!și!apoi!în!etapa!de!urmărire!postoperatorie.!

!

(CONTRIBUȚIA(PERSONALĂ$

$!Contribuția!personală!începe!cu!prezentarea!generală!a!ipotezelor!de!lucru!și!a!

obiectivelor! urmărite! în! teza.! Prima! parte! a! contribuției! personale! este! dedicată!prezentării!metodologiei! generale.! Este! prezentat! lotul! experimental,! constituit! din!10! animale! de! experientă! de! rasă! porcină.! Ulterior! este! prezentată! metodologia!realizarii! etapei! experimentale,! aceasta! fiind! subdivizata! în! trei! parți:! preoperator,!intraoperator! și! postoperator.! În! etapa! preoperatorie! am! prezentat! protocolul! de!realizare!a!cartografierii!vaselor!perforante!de!la!nivel!submental!și!abdominal,!și!am!descris! în! detaliu! diferitele! tehnici! imagistice! utilizate! în! studiu,! Ultrasonografia!Doppler! Color! (CDU),! termografia! (DIRT)! și! angiografia! cu! verde! de! indocianină!(ICGA).!Etapa!intraoperatorie!este!dedicată!descierii!tehnicii!chirurgicale!de!realizare!a!lambourilor!pe!perforante!în!regiunea!submentală.!!

Un! capitol! special! și! de! importanță! majoră! este! reprezenat! de! prezentarea!unei!metode! inovatoare!de!realizare!a!hemostazei! la!nivelul!vaselor!perforante!prin!utilizarea! de! tesut! adipos! autolog,! prima! de! acest! fel! publicată! în! literatura! de!specialitate.!!

Etapa! postoperatorie! prezintă! metodologia! de! realizare! a! imagisticii!postoperatorii!prin!angiografia!cu!verde!de!indocianină!(ICGA),!componentă!esentială!a!studiului!experimental.! În! finalul!acestui!capitol!se!prezintă!date! tehnice!necesare!înțelegerii!mecanismelor!de!funcționare!a!radiației!infraroșii!(IR)!și!a!undelor!laser!în!spectru!aproape!infraroșu!(NIR).!!

Partea! experimentală! este! subdivizată! în! patru! studii! în! care! am! evaluat!impactul! noilor! metode! de! vizualizare! dinamica! intraoperatorie! a! perfuziei!lambourilor!recoltate!pe!vase!perforante,!respectiv!a!Termografiei!Dinamice!(DIRT)!si!a!Angiografiei!cu!Verde!de!Indocianina!(ICGA),!asupra!procesului!reconstructiv.!!

!

Studiu(1((!Primul! studiu! este! realizat! în! etapa! preoperatorie,! destinată! cartografierii!

perforantelor.! În! acest! studiu! am! analizat! catrografierea! preoperatorie! a!perforantelor!prin!DIRT!și!Ultrasonografie!Doppler!Color!(CDU),!comparand!datele!cu!cele!obtinute!dupa!identificarea!intraoperatorie!a!vaselor.!!!

Ambele!metode!au!o!sensibilitate!mare!în!identificarea!poziției!și!emergenței!fasciale! a! perforantelor! în! perioada! preoperatorie.! Sensibilitatea! tehnicii! Doppler! a!fost! de! 93,56%,! cu! o! valoare! predictivă! pozitivă! de! 97.42%.! Cartografierea!preoperatorie!DIRT!a!avut!o!sensibilitate!ridicată,!de!95.05%,!dar!datorita!numarului!mare!de! rezultate! fals!pozitive! înregistrate,! valoarea!predictivă!pozitivă! (80.67%)!a!fost!semnificativ!mai!mică!decât!cea!a!CDU.!Ambele!metode!au!identificat!perforantul!dominant!în!toate!cazurile.!!

CDU! este! la! ora! actuala! cea! mai! utilizată! metodă! de! cartografiere!preoperatorie! a!perforantelor.!Timpul! îndelungat!necesar! examinarii! și! dependența!de! operator! rămân! dezavantajele! majore! ale! procedurii.! DIRT! este! o! investigație!introdusă!recent! în!domeniul!chirurgiei!plastice,! fiind!capabilă!de!a!oferii! informații!dinamice,!în!timp!real,!cu!privire!la!poziția!și!caracteristicile!perforantelor,!permițând!totodată! evaluarea! intraoperatorie! a! perfuziei! tisulare.! Este! o! metoda! simplă,!neinvazivă!și!accesibilă.!!

Ambele!metode!prezinta!avantaje!și!dezavantaje.!CDU!și!DIRT!se!completează!reciproc,! iar! utilizarea! lor! combinată! pentru! cartografierea! preoperatorie! a!perforantelor!scurtează!timpul!operator,!reduce!morbiditatea!și!optimizează!întregul!proces!reconstructiv.!

Urmatoarele! trei! studii! au! avut! ca! scop! determinarea! intraoperatorie! a!suprafeței! de! tesut! viabil! ce! poate! fi! recoltat! pe! un! singur! vas! perforant.! Pentru!realizarea!acestui!obiectiv!am!utilizat!o!metodă!recent!introdusă!în!chirurgia!plastică,!angiografia!cu!verde!de!indocianina!(ICGA).!!

!Studiu(2((!!Studiul! al!2&lea! a! analizat! capacitatea! intraoperatorie! a! ICGA!de!a!determina!

perfuzia! tisulara! și! necroza.! Utilizată! intraoperator! pentru! evaluarea! suprafeței!vascularizate! de! la! nivelul! lambourilor! pe! perforante,! ICGA! subestimează! perfuzia!tisulară! în! toate! cazurile,! cu! o! valoare! medie! (SS0hR)! de! 14,17%.! ICGA! efectuată!postoperator,! la! 24h,! prezice! cu! acuratete! formarea! necrozei,! media! subestimarii!(SS24h)!fiind!de!doar!3,35%.!Vasoconstricția!pronunțată,!și!modificările!de!la!nivelul!microcirculației! lamboului,! care! caracterizează! perioada! intraoperatorie! și! imediat!postoperatorie! interferează! cu! capacitatea! ICGA! de! a! prezice! cu! acuratețe! perfuzia!tisulară!intraoperator.!Capacitatea!redusă!de!predicție!intraoperatorie!a!ICGA!nu!este!dependentă!de!tehnică!ci!de!starea!microcirculatiei.!Compensarea!stării!accentuate!de!vasoconstricție! ar! permite! cresterea! acurateții! intraoperatorii! de! predicție! a!viabilității!tisulare!prin!ICGA.!

Deoarece!am!identificat!existența!unei!diferente!mari!de!perfuzie! între!etapa!intraoperatorie! și! prima! zi! postoperatorie,! în! studiul! trei! am! urmărit! dinamica!circulației! cutanate! a! lambourilor! pe! perforante! în! perioada! intra! și! postoperatorie!utilizând!ICGA.!!

!

Studiu(3((!Procesul!de!recoltare!a!unui!lambou!pediculat!pe!o!singură!perforantă,!induce!

modificări!profunde!la!nivelul!anatomiei!și!fiziologiei!circulației!cutanate.!Modificarea!arhitecturii!vasculare,!cuplată!cu!scăderea!marcată!a!temperaturii!ce!urmează!izolarii!lamboului,! și! cu! starea! hiperadrenergică! rezultată! din! secționarea! terminațiilor!

nervoase! determină! la! nivelul! lamboului! o! stare! de! hipoperfuzie! accentuată! în!perioada! intra! și! imediat! post&operatorie.! În! condiții! normale,! această! stare! este!tranzitorie,! perfuzia! recuperându&se! parțial! pe! tot! parcursul! perioadei! post&operatorii.!Recuperarea!maximă!este!în!primele!24h!post&operator!(SS0hR!&!!SS24h!=!10.83%),! prin! depleția! mediatorilor! adrenergici,! normalizarea! temperaturii! și!deschiderea!șunturilor!arterio&venoase.!Starea!de!hipoperfuzie!tranzitorie!nu!permite!aprecierea!exactă!a! suprafeței!vascularizate! intraoperator,! și! imediat!post&operator.!Aprecierea! perfuziei! intraoperator! tinde! să! subestimeze! suprafața! vascularizată! în!toate!cazurile.!!

! Deoarece! starea! microcirculației! din! perioada! intraoperatorie! este!responsabilă! de! subestimarea! ICGA! a! circulatiei! cutanate,! în! studiul! al! treilea! am!utilizat! o! metoda! de! manipulare! termică! a! lambourilor,! pentru! inducerea!vasodilatației! și! compensarea! modificarilor! microvasculare! din! perioada!intraoperatorie.!!

!

Studiu(4((!

!Starea! accentuata! de! vasoconstricție! asociată! cu! prelevarea! tisulară! se!

datorează!unei!stări!hiperadrenergice!cauzate!de!secționarea!terminațiilor!nervoase!cu!eliberarea!unei!cantități!mari!de!catecolamine,!și!potențate!de!scăderea!termică!de!la! nivelul! lamboului,! prin! cresterea! sensibilității! receptorilor! α2c! la! acțiunea!catecolaminelor! și! prin! cresterea! vâscozității! sangvine.! Toate! aceste! modificari!împiedică! penetrarea! contrastului! la! nivel! tisular! și! scad! capacitatea! ICGA0hR! de! a!evalua! corect! țesuturile! perfuzate.! Prin! manipularea! termică! a! lambourilor! si!inducerea! vasodilatației! se! compenseză! starea! accentuată! de! vasoconstrictie,!crescând!marcat!fluxul!sangvin!și!scăzând!vâscozitatea.!Încalzirea!lamboului! la!42°C!determina! o! vasodilatație! maximă! și! reecrează! condițiile! circulatorii! evidențiate! la!24h! (ICGA&24h)! postoperator,! diferența! de! perfuzie! fiind! 0.98%.! ICGA0hC!aproximează! bine! suprafața! vascularizată! la! 24h! (ICGA&24h)! postoperator! și! se!corelează! cu! necroza! reala.! Manipularea! termică! (ICGA0hC)! îmbunătățeste!semnificativ!capacitatea!ICGA!de!a!evalua!perfuzia!tisulară,!comparativ!cu!angiografia!la! rece(ICGA0hR),! reducând! supraestimarea! suprafeței! de! predicție! a! necrozei!lamboului! în!medie! cu!9,84%.! Sacrificiul! tisular! inutil! teoretic,! datorat! subestimării!viabilității! tisulare! prin! angiografia! ICG! ! fără! încălzire! (SS0hR),! ! ar! scădea! după!manipularea!termică!a!lamboului!(SS0hC)!de!la!14,17%!la!o!valoare!de!doar!4,33%.!

! Datele! studiului! nostru! demonstrează! că! încălzirea! lamboului! la! 420C!determină!o! îmbunătățire!semnificativă!a!valorii!predictive!a!ICGA!pentru!suprafața!de!lambou!viabil!ce!poate!fi!recoltat!pe!un!singur!vas!perforant.!

! Metodele! imagistice! intraoperatorii! de! vizualizare! în! dinamica! a!perfuziei!pot!fi!utilizate!cu!succes!pentru!identificarea!preoperatorie!a!perforantelor,!evaluarea! intraoperatorie! a! perfuziei,! rezecția! țesuturilor! ischemice! și! evaluarea!

necrozei.! Aceste! metode! au! un! impact! major! asupra! procesului! reconstructiv,! iar!utilizarea!lor!duce!la!scaderea!morbiditații,!evitarea!complicațiilor,!reducerea!duratei!de!spitalizare!și!în!final!la!îmbunătățirea!globală!a!procesului!reconstructiv.!!

8.(Originalitatea(şi(contribuţiile(inovative(ale(tezei((

!&! Descrierea! și! publicarea! în! literatură! a! unei!metode! originale! de! obținere! a!

hemostazei! la! nivelul! vaselor! perforante! prin! utilizarea! grefelor! de! țesut! adipos!autolog.!!

&! Descrierea! unei! metode! inovatoare! de! cartografiere! preoperatorie! a!perforantelor!prin!utilizarea!combinată!a!Ultrasonografiei!Doppler!Color! (CDU)!și! a!Termografiei!Dinamice!Intraoperatorii!(DIRT).!Această!metoda!de!cartografiere!nu!a!mai!fost!descrisă!în!literatură.!!

&! Descrierea! unei! metode! inovatoare! de! răcire! a! țesuturilor! în! vederea!examinării!termografice,!prin!utilizarea!de!aer!și!alcool!pulverizat.!Această!tehnica!nu!a!mai!fost!descrisă!în!literatură.!

&! Monitorizarea! perfuziei! pe! parcursul! perioadei! postoperatorii! la! lambourile!recoltate! pe! un! singur! vas! perforant! prin! angiografie! ICG.! Evoluția! perfuziei! în!perioada!postoperatorie! la!nivelul! lambourilor!pe!perforante!nu!a!mai! fost!descrisă!până!în!prezent.!!

&! Prima! descriere! a! utilizării! combinate! a! ICGA! și! DIRT! pentru!monitorizarea!perfuziei!de!la!nivelul!lambourilor!recoltate!pe!un!singur!vas!perforant.!!

&! Elaborarea! unei! metode! inovatoare! de! inducere! a! vasodilatației! locale! prin!manipularea!termică!a!lambourilor!cu!scopul!de!a!compensa!modificările!de!perfuzie!datorate!traumei!chirurgicale.!

&! Determinarea! volumului! tisular! viabil! ce! poate! fi! recoltat! pe! un! singur! vas!perforant!prin!ICGA!intraoperatorie!realizată!după!inducerea!termică!a!vasodilatației!la!nivelul!lamboului.!

!

! !!!

DOCTORAL THESIS ABSTRACT

Determining the actual dimensions of a flap harvested on a single perforator. Experimental study and clinical applications.

Doctoral candidate Maximilian Vlad Muntean

Mentor Prof.dr. Alexandru Georgescu

Cluj&Napoca!2015! ! ! ! ! !!!!! !

Content&

&INTRODUCTION) ! ! ! ! ! ! ! ! 13!CURRENT)STATE)OF)KNOWLEDGE! ! ! ! ! ! ! 15!!1.)Perforator)flaps!!!!!! !!! ! ! ! ! ! ! ! 17!1.!1.!Perforator!flap!anatomy! ! ! ! ! ! ! ! 17!1.!2.!The!haemodynamics!of!cutaneous!circulation!! !! ! ! ! 19!1.!3.!Skin!thermoregulation!and!perforator!flap!harvesting!! ! ! ! 20!2.)Preoperative)static)perforator)mapping)methods!! !! ! ! ! 23!2.!1.!Doppler!Sonography! ! ! ! ! ! ! ! 23!2.!2.!Color!Doppler!Ultrasound! ! ! ! ! ! ! ! 24!2.!3.!CT!Angiography!! ! ! ! ! ! ! ! ! 25!2.!4.!MRI! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 26!3.)Dynamic)perfusion)imaging!!!!! !! ! ! ! ! ! 29!3.!1.!ICG!Angiography!! ! ! ! ! ! ! ! ! 29!3.!2.!Thermography! ! ! ! ! ! ! ! ! 32!PERSONAL)CONTRIBUTION!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! 37!1.))Work)hypothesis)/)Objectives!! !!!!!!! ! ! ! ! ! 39!2.))General)Methodology! !!!!! ! ! ! ! ! ! 41!2.!1.!Animals! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 41!2.!2.!Anesthesia!protocol! ! ! ! ! ! ! ! 41!2.2.1.!Preoperative! ! ! ! ! ! ! ! ! 41!2.2.2.!Intraoperative! ! ! ! ! ! ! ! ! 42!2.2.3.!Postoperative! ! ! ! ! ! ! ! ! 42!2.!3.!Surgical!protocol! ! ! ! ! ! ! ! ! 42!2.3.1.!Preoperative!perforator!mapping! ! ! ! ! ! ! 43!2.3.1.1!Color!Doppler!Ultrasound!perforator!mapping! ! ! ! ! 43!2.3.1.2!Thermographic!perforator!mapping! ! ! ! ! ! 43!2.3.1.3.!ICG!Angiography!perforator!mapping! ! ! ! ! ! 45!2.!4.!Surgical!protocol! ! ! ! ! ! ! ! ! 46!2.4.1.!Submental! ! ! ! ! ! ! ! ! 46!2.4.2.!Abdominal! ! ! ! ! ! ! ! ! 47!2.!5.!Postoperative!protocol! ! ! ! ! ! ! ! 48!2.!6.!Thermography! ! ! ! ! ! ! ! ! 48!2.!7.!ICG!Angiography!metodology! ! ! ! ! ! ! 48!2.!8.!Image!J!Analysis!! ! ! ! ! ! ! ! ! 50!2.!9.!Statistical!Analysis! ! ! ! ! ! ! ! ! 51!2.!10.!Originality/Innovation!P!Using!autologous!fat!to!achieve!haemostasis!in!perforator!flaps!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 52!3.))1st)Study.))Using)thermography)to)optimize)Color)Doppler)Ultrasound)perforator)mapping!! !!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 55!3.1.!Introduction! ! ! ! ! ! ! ! ! 55!3.2.!Matherials!and!Methods! ! ! ! ! ! ! ! 56!3.3.!Results! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 59!3.5.!Discussions!! ! ! ! ! ! ! ! ! 64!3.5.!Conclusions! ! ! ! ! ! ! ! ! 66!

4.))2nd)Study.)Determining)the)actual)dimensions)of)a)flap)harvested)on)a)single)perforator)using)ICG)Angiography! !!!!! ! ! ! ! ! ! ! !69!4.1.!Introduction! ! ! ! ! ! ! ! ! !69!4.2.!Matherials!and!Methods! ! ! ! ! ! ! ! !70!4.3.!Results! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !74!4.4.!Discussions!! ! ! ! ! ! ! ! ! !81!4.5.!Conclusions! ! ! ! ! ! ! ! ! !83!5.)3rd)Study.)Perforator)flap)perfusion)dynamics)during)the)intraoperative)and)early)postoperative)period!! ! ! ! ! ! ! ! ! !85!5.1.!Introduction! ! ! ! ! ! ! ! ! !85!5.2.!Matherials!and!Methods! ! ! ! ! ! ! ! !86!5.3.!Results! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !88!5.4.!Discussions!! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!! !90!6.)4th)Study.)Improving)the)accuracy)of)intraoperative)ICGA)perfusion)assessment)using)a)thermal)challenge!! !!! ! ! ! ! ! ! ! !95!6.1.!Introduction! ! ! ! ! ! ! ! ! !95!6.2.!Matherials!and!Methods! !! ! ! ! ! ! ! !96!6.3.!Results! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !98!6.4.!Discussions!! ! ! ! ! ! ! ! ! !105!6.5.!Conclusions! ! ! ! ! ! ! ! ! !107!7.)General)Conclusions!!!!!! !!!! ! ! ! ! ! ! !109!8.)Originality)and)Innovations!!!!! !!! ! ! ! ! ! !113!REFRENCES)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !115!

!

! ! ! ! !

Key&words:&

Flap;!Perforator!Vessel;!Doppler!Ultrasound;!Near!Infrared!Spectroscopy;!Indocyanine!Green;!Dynamic!Infrared!Thermography.&

&

INTRODUCTION&&&

Perforator! flaps! represent! the! pinnacle! of! flap! evolution.! Harvesting! tissue!based! on! a! single! cutaneous! perforator! without! sacrificing! additional! tissue! has!revolutionized!reconstructive!surgery.!Because!of! this,!most!of! the!current!research!in!reconstructive!surgery!is!focused!around!these!flaps.!!

Studies! conducted!by!Manchot,! Salmon,!Cormack!and!Lamberty!have! set! the!basis! for! understanding! the! anatomy! and! physiology! of! the! cutaneous! circulation.!Taylor! defined! the! angiosome! concept,! and! later! Saint&Cyr! coined! the! term!perforasome.!This!detailed!knowledge!of!the!vascular!architecture!of!the!skin!allowed!surgeons! to! harvest! tissue! based! on! a! single! cutaneous! perforator! from! virtually!anywhere!in!the!body.!The!infinite!number!of!potential!donor!sites,!coupled!with!the!dissection! of! increasingly! small! blood! vessels! adds! to! the! technical! difficulties!associated!with!these!flaps.!!

!Unlike! conventional! flaps! with! clearly! defined! vascular! territories,! the!variable! anatomy! associated! with! perforator! flaps! demands! preoperative! vessel!mapping.! Preoperative! identification! of! perforator! location,! course! and!distribution!territory! is! essential! in! designing! and! safe! harvesting! of! these! flaps.! Perforator!mapping!optimizes! flap!design! and! lowers! the!morbidity! and!operative! time!of! the!reconstructive! procedure.! Using! preoperative! mapping! systems! like! Color! Doppler!Ultrasound,!CT!Angiography!and!MRI!has!led!to!faster!and!easier!dissections,!shorter!operative!time,!lower!morbidity!and!an!overall!better!reconstructive!result.!In!many!centres! perforator!mapping! has! become! standard! procedure! and! is! included! in! all!reconstructive!procedures.!!

Although! static! imaging! techniques! are! of! great! value,! they! cannot! provide!dynamic! information! about! the! perfusion! patterns,! the! distribution,! and! the!connections!that!exist!among!perforators.!Another!drawback!is!the!inability!to!assess!perfusion!and!thus!to!evaluate!the!viability!of!harvested!tissue.!!By!determining!tissue!perfusion! intraoperatively,! the! surgeon! can! harvest! the! exact! amount! of! tissue!necessary!for!reconstruction,!without!compromising!viability.!!

Flap! necrosis! is! the! most! important! complication! associated! with!reconstructive! procedures,! leading! to! increased! morbidity,! mortality,! hospital! stay!and!higher!additional!costs.! Identifying!the!areas!of! ischemia!and!potential!necrosis!and! excising! them! during! the! reconstructive! procedure! is! essential! to! avoid!complications.! The! way! most! surgeons! assess! perfusion! is! by! clinical! observation,!capillary!refill,!colour!and!temperature.!These!clinical!methods!are!dependent!on!the!experience!and!intuition!of!the!surgeon,!and!they!provide!contradictory!results.!The!total!or!partial!necrosis!rate!associated!with!flap!reconstructive!procedures!remains!high.!!

The!need!for!real!time,!intraoperative,!dynamic!perfusion!visualization!has!led!to! the! development! of! various! imaging! systems!over! the! last! decade.!Out! of! all! the!

imaging! techniques! available! today,! Indocyanine! Green! Angiography! (ICGA)! and!Dynamic!Infrared!Thermography!(DIRT),!are!the!most!promising!and!a!great!part!of!the!research!conducted!in!this!field!is!centred!on!them.!!

We!have! analysed! the!utility! of! both! ICGA! and!DIRT! in! all! the!phases! of! the!reconstructive! process,! beginning! with! the! preoperative! mapping! of! perforators,!intraoperative! assessment! of! perfusion! and! postoperative! flap! monitoring.! In! the!mapping! stage! we! compared! DIRT! with! a! well! established! method! of! perforator!identification,! Colour! Doppler! Ultrasound! and! by! combining! the! two! managed! to!optimize!the!entire!process.!!

In!the!intraoperative!phase!we!determined!the!accuracy!of!ICGA!in!evaluating!flap! perfusion! and! identifying! ischemic! and! necrotic! areas.! We! monitored! the!perfusion!patter!of!perforator!flaps!during!the!intraoperative!and!early!postoperative!period!using!ICGA!and!we!used!a!thermal!challenge!to!improve!the!accuracy!of!ICGA!in!determining!the!amount!of!tissue!that!can!be!harvested!safely!pedicled!on!a!single!perforator.!!!!!!CURRENT&STATE&OF&KNOWLEDGE&!

!The! introductory! part! is! composed! of! three! chapters.! The! first! chapter!

describes! the! vascular! architecture! of! perforator! flaps! with! an! emphasis! on! the!changes!in!microcirculation!and!rheology!that!occur!during!flap!harvest.!!

The! current! state! of! knowledge! regarding! the! preoperative! imaging!techniques!used!for!perforator!mapping!is!outlined!in!the!second!chapter.!The!main!imaging!modalities!currently!used!in!clinical!practice!are!described!in!detail.!Colour!!Doppler! Ultrasonography,! Doppler! Sonography! ,! CT! Angiography,! MRI! are! all!presented!and!compared!among!each!other.!!

The! third! chapter! is! focused! on! evaluating! the! current!methods! of! dynamic!intraoperative! perfusion! assessment.! The! two!main! imaging! systems! analysed! are:!Indocyanine!Green!Angiography!(ICGA)!and!Dynamic!Infrared!Thermography!(DIRT).!The! methodology! involved! with! using! each! system! is! presented! and! detailed.! The!clinical! applications! of! both! methods! is! emphasised! in! all! the! phases! of! the!reconstructive!process.!!!!&PERSONAL&CONTRIBUTION!

!The! personal! contribution! part! begins! with! the! presentation! of! the! general!

objectives!and!the!work!hypothesis.!The!general!methodology!of!the!study!is!outlined.!The!chapter! then!continues!with! the!presentation!of! the!experimental!protocol!and!

the!animals!used.!The!experimental!protocol!is!divided!in!three!parts,!corresponding!to!the!preoperative,!intraoperative!and!postoperative!periods!respectively.!!!

The!preoperative!protocol! is!presented,!explaining! the!anaesthesia!protocols!used! and! the! surgical! preparation! of! the! animals.! The! methodology! used! for!perforator!mapping!in!both!the!abdominal!and!the!submental!areas!is!presented.!The!perforators! were! mapped! using! three! different! techniques,! Colour! Doppler!Ultrasonography,! ICGA! and! DIRT.! Each! mapping! method! is! described! in! detail.!!Afterwards! the! surgical! part! of! the! experimental! protocol! is! presented! and! the!surgical!technique!described.!!

One! of! the! most! important! chapters! is! dedicated! to! presenting! a! personal!method! of! achieving! haemostasis! during! perforator! flap! dissection.! The! use! of!autologous! fat! for! perforator! haemostasis! has! not! been! published! before.! The!postoperative! flap!monitoring! technique!using!DIRT!and! ICGA! is!outlined.!The! final!part!of!the!general!experimental!protocol!presentation!offers!a!few!technical!details!necessary! for! understanding! the! functioning! mechanisms! behind! near! infrared!radiation!and!thermography.!!

The!experimental!part!is!subdivided!into!four!distinct!studies.!!!1st&Study&&!

! The!first!study!was!carried!out!during!the!preoperative!phase.!This!particular!part!of!the!thesis!compares!two!techniques!used!for!perforator!mapping.!Colour!Doppler!Ultrasonography!(CDU)!is!a!well&established!method!of!perforator!mapping!while!DIRT!is!a!relatively!new!technique.!!

We!dissected!the!abdominal!region!in!10!pigs.!The!total!number!of!perforators!identified!during!surgery!was!202.!Preoperative!CDU!mapping!identified!194!perforators,!189!of!those!being!confirmed!during!surgery.!DIRT!visualized!238!perforators,!with!192!confirmed!by!surgery.!The!calculated!sensitivity!for!CDU!was!93,56%,!with!a!positive!predictive!value!of!97.42%.!DIRT!had!a!sensitivity!of!95.05%,!but!because!of!the!high!number!of!false!positive!results!the!PPV!was!only!80.67%.!!

Identification!of!the!perforators!by!DIRT!took!an!average!of!10!minutes,!while!CDU!mapping!lasted!about!45!minutes. Color!Doppler!Ultrasonography!remains!the!most!popular!and!widely!used!method!of!preoperative!perforator!mapping.!It!has!a!high!sensitivity!and!positive!predictive!value!in!determining!perforator!location,!while!retaining!the!ability!to!provide!dynamic!information!regarding!vessel!flow.!Dynamic!Infrared!Thermography!has!been!recently!introduced!as!a!method!capable!of!delivering!dynamic,!real&time,!intraoperative!information!about!vessel!location,!perfusion!patterns!and!flap!physiology.!!

Preoperative!perforator!mapping!has!become!a!compulsory!step!in!nearly!all!reconstructive!procedures.!In!our!study,!both!CDU!and!DIRT!correctly!identified!the!dominant!perforator!in!all!cases.!By!combining!the!two!examinations!overall!mapping!time!can!be!reduced!from!an!average!of!39,761!minutes!to!12,076!minutes.!A!reduced!

examination!time!translates!into!increased!patient!compliance!and!a!lower!procedure!cost.!!The!combined!mapping!technique!facilitates!the!selection!of!the!ideal!perforator!in! all! cases.! Correctly! identifying! the! dominant! perforator! preoperatively! reduces!operative!time,!lowers!complication!rates!and!ensures!an!overall!better!result.!! The! next! three! studies! focused! on! intraoperative! flap! perfusion! assessment!and!postoperative!monitoring!using!ICGA.!The!aim!of!these!studies!was!to!determine!the!amount!of!tissue!that!can!be!harvested!safely!on!a!single!perforator.!!

!!!

!2nd&Study&!The!second!study!evaluated!the!accuracy!of!ICGA!in!determining!the!amount!of!

tissue!that!can!be!harvested!based!on!a!single!perforator.!The!study!was!carried!out!on!8!pigs.!Flaps!were!harvested!from!the!submental!region!in!each!pig.!All!the!flaps!were!based!on!a!single!eccentric!perforator.!The!amount!of!tissue!deemed!viable!by!ICGA!was!noted!and!then!the!flaps!were!observed!for!72h.!The!intraoperative!results!were!compared!to!the!actual!necrosis.!!

Intraoperative!ICGA!underestimated!perfusion!in!all!cases!with!a!mean!value!(SS0hR)! of! 14,17%.! Done! postoperatively! at! 24h! ICGA! was! more! accurate! in!predicting!necrosis,!underestimating!perfusion!by!only!(SS24h)!3,35%.!The!surgical!trauma,! hyperadrenergic! state! and! the! microcirculatory! changes! that! occur!immediately! after! flap! harvest! have! a! profound! impact! on! the! capacity! of! ICGA! to!correctly! assess! perfusion.! The! limited! capacity! of! intraoperative! perfusion!assessment! attributed! to! ICGA! is! not! a! consequence! of! technical! deficiencies! but!rather!the!result!of!flap!microcirculation.!!

Because!this!study!revealed!a!significant!difference! in!perfusion!between!the!intraoperative!phase!and!the!24h!postoperative!recording!we!decided!to!monitor!the!perfusion!dynamic!during!the!operative!phase!and!the!early!postoperative!period.!!

!!

3rd&Study&!The!process! of! harvesting! a! flap!based!on! a! single!perforator! vessel! induces!

profound! anatomic! and! physiologic! circulatory! changes.! The! vascular! architecture!disruption,! hyperadrenergic! state,! microcirculatory! changes! and! the! temperature!drop!attributed!to!the!isolation!of!the!flap!induce!a!profound!state!of!vasoconstriction!and! limited! perfusion.! Under! normal! conditions! these! changes! are! transient,! the!perfusion! recovers! slowly!during! the!postoperative!period.!The!biggest! recovery! in!perfusion!is!seen!in!the!first!24h!(SS0hR!–!SS24h!=!10.83%).!The!perfusion!recovers!mainly!because!of!the!adrenergic!depletion,!temperature!recovery!and!opening!of!the!

AV! shunts.! The! intraoperative! hypoperfusion! state! interferes! with! the! capacity! of!ICGA!to!correctly!assess!perfusion.!To!correctly!determine!perfusion!during!surgery,!the!mechanisms!that!influence!microcirculation!have!to!be!addressed.!!

!!

4th&Study&&The!hyperadrenergic!state!generated!by!tissue!prelevation!!is!caused!by!a!high!

quantity! of! catecholamine! release! from! the! severed! nervous! terminations.! The!vasoconstrictive!potential!of!these!transmiters!is!amplified!by!the!temperature!drop,!which! increases! the! sensitivity! of! α2c! receptors.! The! low! temperature! that!accompanies! flap! harvest! also! causes! an! increase! in! blood! viscosity! further!diminishing! flap! perfusion.! All! these! factors! diminish! the! intraoperative! perfusion!assessment! capability! of! ICGA! by! limiting! the! penetration! of! the! contrast! –!indocyanine!green!–!in!the!flap.!By!inducing!vasodilatation!trough!a!thermal!challenge!we!have!managed!to!compensate!the!microcirculatory!changes!that!occur!during!flap!harvest.!Warming! the! flap! to! 42o!before! and! throughout! the! ICGA! examination! we!have! induced! a! state! of! maximum! vasodilatation,! greatly! increasing! flap! perfusion!and! reducing! viscosity.! The! induced! vasodilatation! generates! conditions! similar! to!those! observed! at! 24h! after! flap! harvest,! the! difference! in! perfusion! between! the!intraoperative! ICGA! and! the! 24h! ICGA! being! on! average! just! 0.98%.! ICGA0hC!correlates!well!with! the!perfusion!values! recorded!during! the!postoperative!period!and! with! the! actual! necrosis! examined! at! 72h.! Thermal! manipulation! of! the! flap!greatly! increases! the! ability! of! ICGA! to! correctly! assess! perfusion! intraoperatively.!The! perfusion! difference! between! ICGA0hC! and! ICGA0hR! is! on! average! 9.84%.!Perfusion! underestimation! leads! to! unnecessary! tissue! sacrifice.! The! thermal!manipulation! lowers! the! theoretical!amount!of! tissue!sacrificed! from!14.17%!of! the!flap!surface!to!just!4.33%.!!

The! data! generated! from! this! study! shows! that! thermal!manipulation! of! the!flap! greatly! increases! the! capacity! of! ICGA! to! correctly! assess! tissue! perfusion!intraoperatively.! This! allows! the! surgeon! to! accurately! determine! the! amount! of!tissue!that!can!be!harvested!on!a!single!perforator.!!! Intraoperative! dynamic! imaging! techniques! can! be! successfully! utilized! to!identify! perforators,! evaluate! perfusion,! identify! ischemic! tissue,! resect! nonviable!parts! of! the! flap! and! assess! necrosis.! ICGA! has! a! major! impact! on! the! whole!reconstructive! process! lowering! morbidity! and! complication! rates,! generating!shorter!hospital!stays!lower!costs.!!

! !!

Originality&and&Innovation&&

P Describing! and! publishing! an! original! method! of! obtaining! haemostasis!during!perforator!dissection!by!using!autologous!tissue!!

P Describing!and!publishing!a! innovative!method!of!perforator!mapping!by!combining!Colour!Doppler!Ultrasonography!and!Thermography!!

P Using!a!personal!method!of!tissue!cooling!prior!to!Thermography!with!cold!air!and!alcohol!

P Monitoring! the! perfusion! of! perforator! flaps! intraoperatively! and!postoperatively!with!ICGA!to!assess!the!dynamic!of!flap!blood!flow!!

P !The! first! description! of! combined! DIRT! and! ICGA! monitoring! of! flap!perfusion!intraoperatively!!

P Inducing!flap!vasodilatation!trough!a!thermal!challenge!to!compensate!the!microcirculatory!changes!in!the!intraoperative!period!

P Determining!the!amount!of!viable!tissue!that!can!be!harvested!on!a!single!perforator!by!using!ICGA!and!a!thermal!challenge!!

!!