HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE DEFINITIE. Pierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul superior si ligamentul Treitz.

Hemoragia digestiva acuta semnificativa este considerata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl.Aprecierea incidentei HDS este foarte dificila

O cifra estimativa situeaza incidenta cam la 50 - 150/ 1ooooo.

Se estimeaza ca in SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.

Desi procedeele de dg. precum si trat. medical, endoscopic si chirurgical sunt in mare progres, mortalitatea generala fata de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorata in foarte multe din studiile efectuate.

3Acest lucru suprinzator este explicat de incidenta ulcerului gastric care a crescut in numai 5 ani intre 1990 si 1995 cu 20 %

Dar a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiasi perioada. .

3In decursul anilor proportia pacientilor varstnici a crescut remarcabil: in 1940 doar 33% din pacienti cu HDS aveau peste 60 de ani in timp ce in 1990, 68% din pacienti erau peste 60 de ani.(*PTE - iunie 2000)

Consumul de AINS/ anticoagulante/ antiagregante - crestere vertiginoasa. Se considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD.

Mortalitatea generala pentru HD este intre 5-12 % ( 2 -6% in centrele specializate - PTE*)

In SUA mor 10-20000 pe an cu HD.

In ce priveste costurile, un episod de HD costa intre 15-85000 $.

La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul resangereaza- la acestia mortalitatea este de 30-40%.

La 5-8% din pacientii cu HD se practica interventia chirurgicala( date SUA- 1995).

Mortalitatea generala la HDS este de circa 10-14%( 5-10%)

Causes of Mortality in Patients With Peptic UlcerBleeding: A Prospective Cohort Study of 10,428 CasesJoseph J.Y. Sung , MD, PhD, FRCP 1 , Kelvin K.F. Tsoi , PhD1 , Terry K.W. Ma , MBChB1 , Man-Yee Yung , BN1 , James Y.W. Lau , MD, FRCS1 and Philip W.Y. Chiu , MD, FRCS1

5 Terminologie IHematemeza H- este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea(culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei). H este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sangele sa stea 4-5 ore in stomac.

6Terminologie IIMelena - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat mirositor. Caracterele melenei depind de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena presupune pierderea a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada a melenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

7Terminologie IIIRectoragia - este eliminarea de sange de cauza rectala. In mod oarecum eronat toate eliminarile de sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv. Hematochezia - este pierderea de sange proaspat prin scaun, care poate apartine oricarui sediu digestiv. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. In principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu in scaun.

8HDS variceale

Si

HDSnonvariceale

8A. Leziunile ulceroase, erozive si inflamatoriiulcerul esofagianulcerul gastriculcerul duodenal/ inclusiv in s. Zollinger -Ellison.ulcerul de stressesofagitele / + hernia hiatala gastroduodenitele eroziv - hemoragice leziunile caustice

9B. Leziuni traumaticeMallory WeissCorpi strainiC. Leziuni vascularevarice malformatii arteriovenoase si sindr. Rendu-Osler ectazia vasculara gastrica antrala - Watermelon stomach gastropatia portal hipertensiva fistula aorto-enterica telangiectazia indusa de iradiere

10D. Tumori1) benigne leiomiomul lipomul polipii2) maligne adenocarcinomul limfomul leiomiosarcomul Kaposi carcinoidul melanomul 3) tumori metastatice

11 E)Diversehemobilia

hemosucul pancreatic

12 Aspecte clinice.Manifestarile clinice ale unei hemoragii depind de :

cantitatea de sange pierdut.ritmul sangerariicontinuarea sangerarii sau recidiva einivelul anterior al hemoglobinei sanguinestarea aparatului cardiovascular si bolile asociate.(asa numitele comorbiditati)

13 Aspecte clinice.

In principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome

In extrema cealalta la peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar moartea;

13 Aspecte clinice.

In cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este foarte intensa.

14 Aspecte clinice.Pacientii cu o hemoragie semnificativa se prezinta : agitati, anxiosi, palizi.

cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci

palpitatii, tahicardie , dispnee.

14 Aspecte clinice.

ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau zat de cafea sau ca au scaune negre; Este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza hematochezisul masiv

15 Aspecte clinice.

Pacientii pot fi hipotensivi fie in clinostatism sau atunci cand se ridica in picioare. Daca pacientul relateaza ca a avut ameteli sau a cazut, este bine sa fie deplasat cu carucior sau targa - altminteri putand apare lipotimii sau chiar stopuri C-R.NB! Pana la evaluarea completa a unei hemoragii digestive - considera ca este grava.

16Protocol de investigare si tratament al pacientului cu HDS.a) In prima etapa se stabileste daca este sau nu hemoragie digestiva.b) Etapa de evaluare a intensitatii hemoragiei( aprecierea gravitatii).c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a, si b).d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum, a cauzei cele mai probabile si aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.e) Etapa de diagnostic endoscopic eventual alte metode imagistice.f) Etapa de terapeutica endoscopica medicala chirurgicalag) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

17 Stabilirea diagnosticului

Facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca scaunul este melenic.

17 Stabilirea diagnosticului

Exista situatii cand hemoragia este intensa , determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului.

In general o scaderea brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o HDS.

In anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa faca sa ne gandim si la o HDS.

18Aprecierea gravitatii hemoragieiGravitatea se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.Clinic ne intereseaza anamneza :care este cantitatea apreciata de sange pierdut( prin varsatura sau scaun) ? NB !aprecierea este subiectiva dar orientativa

18Aprecierea gravitatii hemoragiei

In principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe criterii anamnestice este dificila; sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc. Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc

18Aprecierea gravitatii hemoragiei

NB! gravitatea poate fi subestimata in perioada de compensare hemodinamica

NB ! Nu ajunge la lipotimii sau stopuri C-R !

19 Aprecierea gravitatii hemoragiei Examenul fizic starea de constientamentinerea ortostatismului frecventa respiratiilor paloarea pulsul TA tuseul rectal

20

1) daca pacientul vine cu TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul , tahicardic peste 110, tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;2)daca TA poate fi luata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta pozitie( dupa ce in pozitie culcata a fost normala) - a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin.

3)daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in picioare si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt ca o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.

21 EX. LABORATOR - Se recolteaza de urgenta:

HLG completa cu trombocite; trebuie retinut ca atat Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore.

Grup sanguin/ coagularea

glicemie/ uree/ creatinina/ ionograma

EKG- ( este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin injectare este adrenalina )

21 NB !- in faza acuta cu cat analizele sunt mai deteriorate gravitatea este mai mare dar fara sa se efectueze paralelisme exacte.

In studii recente HB scazuta + starea de soc la internare reprezinta un criteriu major de prognostic prost

22In general poti sa spui ca o HD este grava daca :

volumul sanguin a scazut cu 25-30% pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore TA sistolica este mai mica de 100 mmHg alura ventriculara este peste 110/ minut hematocritul sub 30% Hb sub 8% ureea peste 60 mmHg necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

23ETAPA DE REANIMARE Este concomitenta cu prima (evident ne referim la HD cu potential sever).Pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii)

Se are in vedere protocolul clasic de resuscitare C/A/B(Airways, Breath, Circulation)-asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei

24Se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui cateter central.

La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de cateter Swan -Ganz. Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara.

24

In mod obisnuit , la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active- Ser fiziologic, Ringer, Haemacel. In principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata.

24

Daca HDS este non variceala se adm IPP injectabil de la camera de garda

Daca este sange in stomac eritromicina inj

25Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri

Dat fiind ca Hb si HT reale apar dupa reechilibrarea volemica( se intampla uneori la 36- 48-72 de ore) indicatia de transfuzie intr-o sangerare acuta este in primul rand clinica si trebuie facuta judicios si aici este lipsa principala a spitalelor din Romania

25

Montarea unei sonde nasogastrice ( care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci este actualmente o problema istorica

se monteaza o sursa de oxigen

se urmareste diureza

29 Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum, a cauzei cele mai probabile si aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

29D) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.Evaluarea initiala este clinica- dar in cele mai multe situatii clinica nu te poate orienta; in orice caz nu se mai opereaza dupa prezumtii cliniceevaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc.Radiologia in HDS este o chestiune de istoria medicinii

31

Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii.Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie

Interventional EndoscopyFloreasca Hosp

Interventional Endoscopy Floreasca Hosp

36

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce , actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce , in primele 24 de ore de la internare. Un studiu in anii 90 multicentric, in Cleveland , arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore.La Sp Urgenta Floreasca cele mai multe HDS se exploreaza in 1 -3 ore de la internare

37

In principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993);daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune dg. din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta sau pacientul merge direct la sala de operatie sau EDS intubat

38

Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune. utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic (ex.ulcerele duodenale distale)arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizari, injectare de vasopresina - care pot opri convenabil o hemoragie

26Unde se interneaza pacientul cu HDS ? Depinde de tehnologia si infrastructura medicala a spitalului.1) Daca echipa de consult apreciaza ca hemoragia este foarte intensa- fudroaianta pacientul poate fi trimis direct de la Garda la Sala de operatie( lucru care se intampla rar) unde se pot efectua toate procedeele de consult, investigatie si reanimare ale pacientului. * HDS fudroianta este singura urgenta digestiva care-ti impune transportul rapid al bolnavului de la garda la sala de operatie.

26Unde se interneaza pacientul cu HDS ?.2) Daca pacientul este in stare grava, socat, cu tulburare a constientei si eventual hemoragia este activa se interneaza intr-o Sectie de Reanimare

27Daca pacientul prezinta o HDS semnificativa dar are un potential biologic inca conservat se interneaza intr-un sector medical cu supraveghere continua

Internarea ~! intotdeauna este dependenta de ex. endoscopic si starea clinica a bolnavului. In functie de situatie pacientul poate ajunge pe o Sectie de Chirurgie sau Gastroenterologie.

Este preferabil sa fie internat intr-un sector medical unde se poate efectua macar o tentativa de hemostaza.

27Oriunde se produce internarea echipa care urmareste pacientul colaboreaza pana la rezolvarea lui ( Chirurg, Gastroenterolog + Medicul de Urgente, ATI-st, angiografist, Hematologul transfuzionist)

28

In rezumat la Sp Urgenta Floreasca o HDS se poate interna pe urmatoarele sectii:ChirurgieGastroenterologie STITraditia de internare preponderenta la chirurgie este istorica** si fireasca. Mai important este sa se opereze cu indicatie stricta. La ora actuala HDS se opereaza atunci cand tratamentul medical, endoscopic sau angiografic sunt ineficiente.

39

h) Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

39

Ineficienta hemostazei

si

resangerarea

39aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

stare de constienta alterata /anxietate dispnee/ transpiratii/paloare- puls accelerat/ - TA scazuta- necesar mare de transfuzie- repetarea hematemezei- scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida. NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

33

Prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

In ceea ce priveste AG - doar 53% din cei cu aspirat cosiderat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate. Privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%.Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sanelui in stomac( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); Este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin.

34

AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este zat de cafea procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%;daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

40 6 - Cauze importante de HDS

1) Ulcerul gastroduodenal - 55-60%2) Varicele esofagiene - 15%3)Angioamele - AVM(malf. arterio-venoase) - 6%4) Mallory Weiss - 5%5) Tumori - 4%6)Esogastroduodenita eroziv-hemoragica - 4%7) Leziunea Dieulafoy - 1%8) Alte - 11%

416.1 Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroase6.1.1 Generalitati . Reprezinta cca. 40- 60% din HDSIn patogeneza ulcerului hemoragic aspirina si AINS pH. Pylori sunt profund implicate. Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala absolut silentios mai ales in ce priveste durerea(N.B. - a nu se uita ca terapia cu AINS combate eficace durerea).In ceeea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase.

43 6.1.2. Exista o clasificare pentru 6 tipuri de imagine endoscopica in ulcerul GD- clasificarea Forrest:1A) - Hemoragia activa intensa - (7%)(Brisk arterial bleeding/ arterial spurting)1B) - Hemoragia activa de mica intensitate - 8-10%(Oozing without visible vessel).2A) -Vas vizibil nesangerand - 8%/ ( Nonbleeding visible vessel )2B) -Cheag aderent - 13%(Adherent clot without active bleeding)2C) - Crater ulceros cu spoturi hemoragice 12% ( Ulcer with flat spots)3) - Ulcer cu crater curat - 30-40%/(Clean base ulcer)

43

44

44

43

43

43

44

44

44

44

44

Pentru fiecare din aceste imagni exista un risc estimativ de resangerare:

pt clasa Forrest 1A) 90%- 100% 1B) 10%- 25% 2A) 50% 2B) 25% 2C) sub 10% 3) 2-3%

45 6.1.3. Tratament75% din sangerarile ulceroase se opresc spontanA) Tratamentul endoscopic. Pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta.Au indicatie de terapie endoscopica : ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopice. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta , care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei endoscopice.

46

Avantajele terapiei endoscopice sunt :este ieftinadiminua necesarul de transfuzie preoperatorscad necesarul de interventii chirurgicaleavantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescutscade semnificativ durata de spitalizare

47 Tratamentele endoscopice cuprind:terapia injectabilaadrenalina 1/10000alcool absolut/ etanolamina 5%/ polidocanol/ Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%injectarea de fibrin glue Electrocoagularecoaularea monopolara coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

48

TermoterapiaHeaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mariGold probeLaser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici Laser cu argon Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1 mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

49

Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.

50

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica.Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala.

51Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:varsta inaintatastarea de soc in momentul internariihemoragia din ulcere duodenaleanamneza fara consum de AINSulcerele peste 2 cm

52

B) Terapia medicalatratamentul cu anti H2 injectabil

IPP i.v 80 mg in bolus 8 mg pe ora perfuzie continua 3 zile

IPP oral

In cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragieiRiscul de recurenta al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

53

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru a se putea mai intai pune dg topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul,infuzia de vasopresina

D) Tratamentul chirurgical

53Mijloace demodate utilizate inca in HDS

1) Refrigeratia gastrica - este un procedeu terapeutic de interes doar istoric

2) Medicatia hemostatica:Etamsilat, Calciu, vitamina K, adrenostazin

3) Operatia daca bolnavul repeta melena( fara sa analizezi tot tabloul clinic / paraclinic al resangerarii)4)Operatia dupa vindecarea ulcerului

53Strategia terapiei HDS ulceroase:

orice caz trebuie abordat foarte serios

pacientul nu vine in spital direct la endoscopieNB! incepatorii au morti multi pe patul de la endoscopie

protocolul de lucru trebuie respectat intocmaiechilibrare hemodinamica sonda nazogastricaterapie endoscopica

53Strategia terapiei HDS ulceroase:

Echipa de lucru : medic de urgente, ATI. gastroenterolog, chirurg

daca o terapie nu reuseste apeleaza imediat la celelalte - inclusiv chirurgie

Urmareste atent bolnavul mai ales noaptea

53Strategia terapiei HDS ulceroase:

Greseli frecvente Chirurgicalizarea patologieiPeriferizarea chirurgiei Incalcarea protocolului Subestimarea rolului echipei

546.2 Ulcerul de stress - Diagnostic hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in STIprezenta unor boli grave concomitente : trauma, postoperatori arsi intubatie prelungitaMSOFsepsis,

55Simptome

Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome. Se poate constata agravarea starii generale hematemeza melena scaderea hematocritului

56Diagnostic - endoscopia digestiva superioara este singura metoda ce da dg. de certitudineTerapie - medicala -anti H2/ sucralfat/ omeprazol preventiv si profilactic terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential mare de recidivaprofilactic - alimentatie enterala precoce pe sonda jejunalaPrognostic - grav

596.4. Leziunea MALLORY WEISS

Sunt fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esoafgului inferior la jonctiunea gastroesofagiana care apar clasic dupa un efort de voma - desi uneori acest antecedent lipseste.Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta MALLORY WEISS mai severe decat ceilalti. Apare mai frecvent dupa consumul de alcool, chemoterapie, ingestie de medicamente frecventa 5%-6% in cadrul HDS

60Mallory - Weiss -diagnostic

in 50% din cazuri anamneza este atipicafrecvent la barbatii adulti care au baut alcoolgreata efort de voma urmata de hematemezaabsenta altor simptome sau semne. dg (+) este endoscopic

61

Complicatii sindromul Boerhaave( ruptura esofagiana) resangerareTratament.In marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan in 24 - 48 ore. Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa. Se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; risc de perforatie.Se poate face o embolizare angiografica in cazurile grave

626.5.Sangerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata. Cauza este necunoscuta dar ischemia cu subtierea mucoasei este implicata.Poate apare oriunde in tubul digestiv.Ca elemente definitorii HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara dg.La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic.

63

63Leziunea DieulafoyHemoragia din LD este uneori autolimitata desi usual este recurenta si masiva. Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura. De multe ori leziunea este subdiagnosticata fapt care creste evident mortalitatea.Bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un dignostic corect iar intraoperator dg. este de multe ori dificil de pus.

64

chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului situatie in care mortalitatea creste vertiginos Tratament. Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina , alcool; foarte eficace este coagularea multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler.De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii.

656.6 Sangerarea din varice esofagiene/ gastrice

Factorii care precipita nu sant cunoscuti;Esofagita nu este implicata in HDS varice esofagiene - dar gastrita este implicata in HDS varice gastriceSangerarea se opreste spontan la peste 50%.Dac sangerarea mortalitatea este de 80% Chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata. Trebuie cunoscut ca la o ciroza exista multe cauze de ce pot produce o HDS ; ca urmare EDS diagnostica este decisiva.

68Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care im mod specific dau varice gastrice izolate. A! varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene

70

70

Riscul de sangerare al varicelor este dat de:marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a cirozei, prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.DIAGNOSTIC - semne de HDS- semne de ciroza

70

70

70

70

70

70

71TRATAMENT - - Terapia medicala plasma/ sol osmotice/ sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina; terlipressinperfuzie cu somatostatina(octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta; octreotidul - analogul sintetic al somatostatinei este care are o semiviata mai lunga. tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepatoportale.

70

72Sonda Blakemoreeficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de ore altfel risc de necroza localaeste o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior. controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric.

73Sonda Blakemoredezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze.Letalitatea este de circa 10%(3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30%(14%Bockus);este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate

74Sonda BlakemoreNB! - Actualmente se foloseste in sangerarile masive care nu pot fi oprite endoscopic sau care nu au indicatie de terapie endoscopica per-primam (pacienti instabili); in timpul cel mai scurt (4-6 ore), imediat ce pacientul este echilibrat hemodinamic si lavat gastric sonda se dezumfla si se efectueaza ligatura cu benzi elastice

75Scleroterapia Este o metoda eficienta dar care pierde teren in favoarea ligaturii cu benzi elastice substante - alcool pur, etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%; eficacitatea in sangerari acute 95%in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa. cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%;

76ScleroterapiaA fost utilizata prima data cu endoscoapele rigide Injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente.Mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei.Scleroterapia se efectueaza in sedinta la 1-3 saptamani pana cand lumenul varicelor este obliterat.

77Complicatiilocale - dureri toracice, ulcere, perforatie , tulburari de motilitate esofagiana, stricturi.sistemice - sepsis; febra, peritonita, pleurezie pericardita, mediastinita, tromboza de vena porta, embolii pulmonare. Cel putin pentru utilizarea alcoolului absolut cea mai mare complicatie este resangerarea prin ulcere postscleroterapie - care poate fi mortala chiar la 3-10 zile de la injectareDupa scleroterapie , in fiecare an apar varice noi la 40% din bolnavi

78Ligatura varicelor cu benzi elastice. buna pe varicele esofagiene si mai putin pe cele gastrice.este considerata cea mai eficace metoda de hemostaza variceala; are mare eficacitate in situatiile acute nu da complicatiile scleroterapiei injectabiledezavantajul major pentru Romania este costul ridicatalt dezavantaj este ca in hemoragiile acute inelul de bandare limiteaza drastic campul vizual

78

78

79TIPS

Este un acronim de la Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt; este pus de radiologi sub control Rx.scade rapid tensiunea in sistemul portrisc de agravare a encefalopatiei portale este scumpa.Indicatia majora este HDS variceala ce nu poate fi stopata prin alta metoda - dupa care se efectueaza transplantul hepatic

80Chirurgie. Operatiile majore sunt : ligatura in situtranssectiuneashunturiletransplantul hepatic; Terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate

816.7.Gastropatia portal hipertensivaAre un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa Histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice;Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPHDG- trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usorTerapia antisecretorie nu are efect favorabil.

826.7.Gastropatia portal hipertensiva Foto

836.8.AngiodisplaziaIn contrast cu angioamele colonice care a caror provenienta pare sa fie mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta.Sinonime - AVM( arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia, angiodisplaziaAVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.

83Angiodisplazie

836.8.Angiodisplazia

84Elemente esentiale de diagnostic HDS acute sau recurente Istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie, eventual anemie prin deficit de fier si teste Hemocult + Multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.- Boli asociate - insuficienta renala cronica, boala von Willebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare.Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta. Exista si situatii cu sangerari imp.

85Diagnostic EndoscopieAngiografie; este foarte utila in sangerari acute mai ales dupa ce ex. endoscopic a dat gres Tratamentla peste jumatate din pacienti sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii) tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara- heater probe - laser

866.09. Watermelon stomac(ectazia vasculara gastrica antrala )

benzi lungitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor; benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate; aspectul endocopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic; sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva

86

86

876.10 Fistula aortoentericaEste o comunicare directa intre aorta si tractul gastrointestinal;Etiologie - pana acum 30-40 de ani cea mai frecventa cauza era anevrismul aortic si aortita infectioasa sifilitica sau TBC; actualmente cauza cea mai frecventa este grefa protetica infectata care erodeaza in tubul digestiv. Alte cauze sunt:- ulcerele penetrante- tumori invadante- radioterapia- corpi straini

886.10 Fistula aortoenterica Diagnostic - HDS masiva; hematemeza, melena, hematochezie, soc . Endoscopia digestiva superioara este nediagnostica daca pacientul nu exteriorizeaza o HDS sau protruzia protezei infectateMortalitate mareCea mai frecventa localizare este DIII/ apoi jejunul si ileonul

896.11.HemobiliaCauze - traumatismele si biopsia hepatica, litiaza, tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatica, abcesul hepaticDg- greu de pus daca nu este surprinsa sangerarea activa obiectivata de iesirea prin papila (sfincterul ODDI)Explorarea cu hematii marcate cu technetiu si arteriografia este foarte utila. ERCP este o alta metoda

906.12.Hemosucul pancreaticInseamna sangerarea din ductul pancreatic. Are drept cauze:- psedochist- tumoriSangerarea apare cand pseudochistul sau tumora erodeaza un vas. Diagnosticul este legat de metodologia de investigare a afectiunilor respective pancreatice: tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ERCP( colangiopancreatografia endoscopica retrograda)

****