PAGE

Argument

Hemiplegia ridic mari probleme prin gravitatea, frecvena i urmrile ce au puternice implicaii att medicale datorit perioadei mari de timp necesar refacerii strii de sntate ct i sociale datorit sechelelor care diminueaz somatic i psihic bolnavul, acesta fiind uneori incapabil de a-i relua ocupaia anterioara. Hemiplegia ridic aspecte cu totul particulare datorit implicaiilor pe care le antreneaz dup sine. Specializarea hemisferic n care tulburrile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburrile vizio-spaiale ce aparin hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilanul este todeauna mai bun dac suferina cerebral nu intereseaz hemisfera dominanta. Hemiplegicul, constituie o greutate pentru familie i societate. Prin frecvena sa hemiplegia constituie o autentic problem social. Alturi de tratamentul de reanimare care se aplic n stadiul acut de boal, de prim importan este tratamentul de reabilitare motorie, viznd ntr-o prim etap recuperarea funcional a membrelor paralizate, iar ntr-o a doua etap reintegrarea bolnavilor n familie i societate. Aplicarea sistematic, mai ales perseverena arsenalului de reeducare, chiar dac nu implic vindecarea integral, asigur cel puin autonomia bolnavului. Mai mult, tratamentul hemiplegiei tinde astzi s adauge, la simpla refacere a forei musculare, restabilirea plenar a programului motor:

Elaborarea psihic;

Comand cetral;

Influene corectoare automatico-reflexe si senzitivo-senzoriale;

De aceea, n conditiile actuale , alegerea temei apare pe deplin justificat.

Asistentei medicale i revine sarcina s-l ajute pe bolnav cu tact, nelegere, delicatee i atenie. Cine nu nelege bolnavul, nu-i cunoate psihologia, manifestnd intoleran fa de ciudeniile, reprourile, criticile uneori nejustificate ale acestuia dovedete ca este strain de profesiunea medical. ngrijind pacienii, le-am oferit cunotine n privina bolii i am ncercat s le redau ncrederea n forele proprii.

"S ajui individul fie acesta bolnav sau sntos s-si afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul pentru a promova sntatea sau recuperarea cu condiia ca acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil" scria Virginia Henderson.

O motivaie a acestei lucrri este incidena crescut a bolii, din dorina de a-mi nsui problemele de nursing pe care la ridic, educaia sanitar i profilaxia pe care le implic bolnavii cu hemiplegie.

Scopul acestei lucrari este de a evidenia cteva din particularitatile de ngrijire a acestor bolnavi, deoarece acestia necesita msuri de terapie timp ndelungat, investigaii complexe i moderne din partea echipei (neurolog, neurochirurg) ct i atenia i activitatea integral a asistentei medicale pentru satisfacerea tuturor nevoilor, fiind totodat dependent de aceasta.

ISTORIC

Hemiplegia este un important simptom al accidentului vascular cerebral (AVC). Este cunoscut din cele mai vechi timpuri. n scrierile grecilor antici apoplexia, termenul vechi pentru AVC, era considerat ca o condiie cauzat de un dezechilibru al umorilor vitale: sange, flegma, bila neagr i bila galben.

Hipocrate (460-377 .e.n.) a fcut prima descriere complex a simptomatologiei, observnd c apoplexia afecteaz n general persoanele mai n vrst.Cauza acestei boli a fost considerat de Aretaeus din Capadocia ca fiind congestia vaselor i sngelui, iar de Galen din Pergamus (129-199) ca ntreruperea activitii spiritelor vitale ale creierului.

Secolele care au urmat au lsat o umbr n istoricul hemiplegiei. Abia n perioada renaterii, desenele lui Leonardo da Vinci (1452-1519) i ale lui Andreas Vasalius (1514-1564) au reinviat interesul pentru bolile vasculare cerebrale. n secolul XII, descrierile i ilustratiile anatomice ale creierului i vascularizaiei sale fcute de Thomas Willis (1621-1675) i cercetarile lui Johan Wepfer (1620-1695) au constituit pai hotrtori. Astfel J.Wepfer remarc ca orice eveniment capabil s mpiedice influxul sngelui n arterele cerebrale, sau rentoarcerea sa n venele jugulare poate produce hemiplegie.

Studiile clinice ulterioare, datele anatomopatologice i n special dezvoltarea tehnicii neuroimagistice moderne ca: tomografie computerizata, rezonana magnetic nuclear, tomografie cu emisie de pozitroni, spectroscopia n rezonan magnetic, au permis evidenierea fiziopatologiei hemiplegiei, oferind premisele nelegerii procesului biologic normal i patologic n scopul acordrii unei terapii ct mai eficiente.CAPITOLUL I

DATE GENERALE DESPRE BOAL1.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a sistemului nervos

Funcionarea organismului depinde de funciile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate i conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaz activitatea tuturor organelor, precum i relaiile organismului, ca ntreg, cu mediul extern. Datorit coordonrii i reglrii nervoase menionate, organismul se comport ca o unitate funcional. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceast coordonare se numete funcie integrativ.Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zis, care subordoneaz i funciile celorlalte etaje, este scoara cerebral. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ i un sistem nervos al vieii de relaie, alctuit din sistemul nervos central i sistemul nervos periferic.

1.1.1. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea n trecut - un sistem autonom, independent. Este o component a sistemului nervos, care ii poate desfura activitatea i independent de voin. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale sistemului nervos central i in mod special de scoar. Sistemul nervos vegetativ coordoneaz activitatea organelor interne: btile inimii i presiunea sanguin distribuia sangelui, frecvena micrilor respiratorii, secreia etc. Cele dou componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul i parasimpaticul - exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt inhib. Excitaia simpatic, mrete catabolismul, deci crete cldura, glicemia, accelereaz btile inimii, diminua circulaia periferic i crete circulaia central. Parasimpaticul are aciune antagonist: el crete anabolismul.

1.1.2. esutul nervos este constituit din dou elemente eseniale: neuronul (celul nervoas propriu-zis) i nevroglia (esutul de susinere). Neuronul - unitatea anatomo-funcional a sistemului nervos - este alctuit din corpul celular i prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unic i lung, prin care influxul nervos pleac de la celul - i dendritele - prelunigri scurte, prin care influxul vine la celul. Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz legtura intre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps. Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singur direcie, de la cilindrax, spre dendrite i corpul celular. Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete influx nervos. Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv) - i un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

1.1.3. Sistemul nervos periferic, alctuit din fibre nervoase i organe terminale, deservete informaia. La modificri corespunztoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferii, se produc excitaii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitaiile mediului extern i excitaiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie, iar excitaiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori, care culeg excitaiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitaiile de la muchi, tendoane, articulaii etc. i interoceptori, care culeg excitaiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i vegetativi. Pe calea lor vin informaiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmiandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. in general, nervii periferici sunt micti, leziunea lor provocand tulburri clinice motorii i senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numr de 12 perechi, i nervii rahidieni.

1.1.4. Sistemul nervos central este alctuit din encefal, care este format din cele dou emisfere cerebrale, formaiunile de pe baza creierului, trunchiului cerebral, cerebel i din mduva spinrii.

Emisferele cerebrale prezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal i occipital (fig. 75). Acetia sunt imprii prin anuri in circumvoluii. Encefalul este format din substana cenuie i substana alb. Substana cenuie prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la suprafa scoara cerebral, iar in profunzime nucleii centrali. In scoar se gsesc 14 milioane de celule. Substana alb a emisferelor cerebrale este format din fibre nervoase care realizeaz legtura intre difeirte zone corticale (fibre de asociaie), legtura intre cele dou emisfere (fibre comisurale - corpul calos), i legtura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiecie). Coordonand funcionarea sistemului nervos, scoara cerebral controleaz intreaga activitate a organismului. Ea deine in primul rand funcia de reprezentare i selecionare, de elaborare a ideilor - gandirea (raionamentul), denumit de Pavlov activitate nervoas superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt nnscute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale mediului extern. La nivelul scoarei se realizeaz, integrarea superioar, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile mediului extern, nregistrate cu finee i precizie, precum i legtura dintre diferite pri ale organismului. Lobul frontal, care corespunde circumvoluiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul micrilor voluntare. Leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburri de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitii generale. La acest nivel se realizeaz sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci de tulburri privind aprecierea volumului i a formei obiectelor (stereognozie), a greutilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale pielii) etc. Distrugerea total duce la agnozie tactil, adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea se poate nsoi de surditate verbal (bolnavul aude, dar nu nelege), halucinaii auditive, tulburri de echilibru, imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal), incapacitate de utilizare uzual a obiectelor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie); uneori este pierdut inelegerea semnificaiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzorial). Lobul occipital este sediul captului cortical al analizorului vizual.

Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i corpii striai. Diencefalul este alctuit n principal din: talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoara cerebral (leziunile talamusului producand grave tulburri de sensibilitate), i hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin. Corpii striai, formai dintr-un numr de nuclei de substan cenuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor automate i a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri incadrate n noiunea generic de sindrom extrapiramidal.Trunchiul cerebral este prima poriune cuprins n cutia cranian, n prelungirea mduvei spinrii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la rspantia dintre emisferele cerebrale i cerebel. Este alctuit de sus n jos din pedunculii cerebrali, protuberan inelar i bulbul rahidian, care face legtura cu mduva spinrii. innd seama de importana centrilor nervoi (respiratorii, circulatorii, deglutiie) a cilor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri complexe, grave i adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante funcii motorii i senzitive. n afara nucleilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative, n trunchiul cerebral se gsesc o serie de nuclei nespecifici, care alctuiesc formaiunea reticular, care joac rol n transmiterea spre scoara cerebral a diferitelor stimulri extero- i interoreceptive, contribuind la edificarea strii de veghe (de contient).

Cerebelul, aezat n fosa posterioar a cutiei craniene, a alctuit din dou emisfere laterale, cu rol n coordonarea motorie, i o regiune median, care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibrului, numit vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cere-beloi. Funcia sa principal const in reglarea tonusului muscular i in coordonarea micrilor.

Mduva spinrii: ultima poriune a sistemului nervos central este adpostit n canalul rahidian i se prezint sub forma unui cilindru de substan nervoas, care ncepe de la bulb i se ntinde pn la L2. Este mprit n dou jumti simetrice, fiind format din substana alb i substana cenuie. Substana cenuie este situat central i mbrac aspectul literei "H". Coarnele anterioare ale substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii vegetative. Substana alb este alctuit din: ci motorii descendente i ci senzitive ascendente, n fiecare jumtate de mduv se disting trei cordoane de substan alb, separate de emergentele rdcinilor anterioare (motorii) i posterioare (senzitive).

Cordonul aterior conine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior conine fascicule Goli i Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactil i profund contient. Cordonul lateral conine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informaii legate de sensibilitatea termic, dureroas i profund incontient. Tot la nivelul cordonului lateral coboar fasciculul piramidal ncruciat i cile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflat n coarnele anterioare, de unde pornete calea motorie final. Leziunile mduvei provoac grave tulburri senzitive, motorii i vegetative. La nivelul mduvei, din cele dou rdcini - anterioar (motorii) i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni. Pe traiectul rdcinii posterioare exist o umfltur, ganglionul spinal, care conine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau natere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul i mduva spinrii) este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene: dura mater, o membran fibroas n contact cu osul, arahnoid, o foi subire care cptuete faa intern, a durei mater, i pia mater, un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.

Spaiul subarahnoidian cuprins ntre pia mater i arahnoid conine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat n ventriculi de ctre plexurile coroide i ptrunde in spaiile sub-arahnoidiene prin orificiile lui Magendie i Luschka. n interiorul encefalului se afl un sistem de caviti - sistemul ventricular, n care se formeaz i circul L.C.R. n emisfere se afl ventriculii laterali i ventriculul III, iar ntre protuberant i cerebel se afl ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunic cu spaiul arahnoidian prin orificiul Luschka i Magendie. L.C.R. se resoarbe din spaiul subarahnoidian, prin vilozitile arahnoidiene. Pentru nelegerea simptomelor care apar n leziunea sistemului nervos, este necesar o sumar recapitulare a cilor motorii, senzitive i a reflexelor.

Cile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal i neuronul periferic. Neuronul motor central i cel extrapiramidal reprezint cele dou ci motorii care merg de la encefal la mduv. La nivelul acesteia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de neuronul motor periferic, numit de aceea i cale motorie final comun. Prin intermediul acesteia se transmit att impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidal), ct i cele venite pe cile extra-piramidale. Neuronul motor central formeaz calea piramidal. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate n scoara circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor alctuiesc calea piramidal i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu excepia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termin n nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre care au deci o lungime i un traiect diferit:

- fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termin n nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;

- fasciculul piramidal ncruciat, care reprezint cea mai mare parte a fasciculului piramidal i ale crui fibre se ncrucieaz n partea inferioar a bulbului (decusaie), pentru a ajunge apoi n cordoanele medulare laterale i coarnele anterioare. Datorit incrucirii bulbare a acestor fibre, se inelege de ce o leziune encefalic antreneaz o paralizie de partea opus a corpului;

- fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subire, constituit din cateva fibre, care nu se incrucieaz la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul mduvei, cu cteva segmente nainte de a se termina tot n coarnele anterioare ale mduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetic mai nou. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru micrile voluntare) i impulsurile moderatoare ale scoarei pentru activitatea automat-reflex a mduvei.

Neuronii extrapiramidali formeaz calea extrapiramidal care este o cale motorie indirect. Corpurile celulare i au originea n nucleii cenuii centrali (lenticular, caudat), nucleu rou, locus niger. Toi aceti nuclei sunt legai ntre ei prin fascicule scurte. Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule: rubo-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De reinut c scoara cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidal. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, jaoc un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic este poriunea terminal a cii motorii. Corpurile celulare se gsesc n coarnele anterioare ale mduvei, iar axonii trec prin rdcina anterioar n nervii periferici, terminandu-se n muchi. Legtura ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolin. Neuronul motor periferic primete excitaii atat pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i a arcului reflex medular. De aceea se mai numete i calea final comun. Cile sensibilitii. Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de sensibilitate. n mare se disting o sensibilitate elementar i una sintetic. Sensibilitatea elementar cuprinde:

- sensibilitatea superficial sau cutanat, pentru tact, cldur i durere (termic, tactil i dureroas);

- sensibilitatea profund sau propriceptiv, care provine din muchi, tendoane, ligamente, oase i articulaii;

- sensibilitatea visceral (interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.

Sensibilitatea sintetic cuprinde: senzaii complexe, rezultate din diferenierea i mbinarea senzaiilor elementare. Cile sensibilitii printr-o inlnuire de trei neuroni, alctuiesc calea sensibilitii termo-algice, a sensibilitii tactile, profund contient (mio-artrokinetio, vibratorie i barestezic), profund incontient (relaii despre tonus i echilibru).

Cile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionul spinal i n ganglionii anexai nervilor cra-nieni. El are o prelungire cu rol de dendrit, care alctuiete fibra senzitiv a nervului periferic, i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduv. Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial (care se termin n celulele coarnelor posterioare ale mduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profund incontient (care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung, pentru sensibilitatea profund contient (care se termin in nucleii Goli i Burdach din bulb). Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv la talamus - pentru sensibilitatea superficial: prin fasciculul spinotalamic anterior, pentru sensibilitatea tactil, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termoalgic, iar pentru sensibilitatea profund, fibrele care pornesc din nucleii Goli i Burdach - se ncrucieaz n bulb, pe linia median i se termin n talamus. Al treilea neuron este poriunea cilor senzitive cuprinse ntre talamus i circumvoluia parietal ascendent.

Reflectivitatea. Se nelege prin reflex un rspuns motor, secretor sau vasomotor, obinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca s se produc un reflex este necesar continuitatea arcului reflex ntre nervul aferent i cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafa receptoare (piele, muchi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferent, o celul intermediar situat in ganglionul spinal posterior, o celul motorie (in cornul anterior al mduvei) i o terminaie motorie n muchi. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care recepioneaz excitaia de la nivelul tendo-nului, excitat prin ntindere, i unul motor (neuronul motor periferic), care execut rspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidal au aciune inhibitorie asupra acestor reflexe. Reflexele superficiale (cutanate i mucoase) sunt formate din nlnuirea mai multor neuroni. Excitaia unor zone cutanate mucoase determin contracia muchilor corespunztori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare n leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postur au tot un arc reflex alctuit din doi neuroni, dar sunt reglate n special de sistemul extrapiramidal, care exercit asupra lor o influen moderatoare.

1.2. Prezentarea teoretic a bolii1.2.1. Definiie

Hemiplegia sau deficitul senzorial la nivelul unui hemicorp sunt rezultatul unor leziuni care pot fi situate n diferite etaje ale sistemului nervos central: de la nivelul neuronului motor central pn la jumtatea superioar a mduvei spinale cervicale. 1.2.2. Etiologie

Atacul ischemic tranzitor (durata sub 24h) - prin mecanism embolic sau trombotic Accidentul vascular cerebral ischemic (durata peste 24h)- reprezentnd 80% din totalul accidentelor vasculare cerebrale( AVC )

Tromboza (ateroscleroza, disecie, displazie fibro -muscular, vasoconstrictie)

Embolia cerebral (cu punct de plecare cardiac sau aortic)

Fibrilaie atrial Endocardita bacterian Ateromatoza aortei ascendente

Hipoperfuzia sistemic Stopul cardiac/ aritmia

Accidentul vascular cerebral hemoragic- reprezentand 20% din AVC.

Hemoragia intracerebral Hipertensiunea arterial Traumatism

Droguri (amfetamine sau cocaine)

Diateza hemoragic, hemoragia n tumori

Hemoragia subarahnoidian Anevrisme arteriale

Malformaii vasculare

Hematomul subdural acut/ hematomul subdural cronic

Infecii/ inflamaii (abces cerebral, scleroza multipl)

Tumori (primare, metastatice, benigne)1.2.3. Patogenie

Hemiplegia este provocat de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul su encefalic sau medular.

Fasciculul piramidal este poriunea iniial a cii motorii i este format de axonii neuronilor motori centrali, care i au corpurile celulare localizate n circumvoluia frontal ascendent. Fasciculul piramidal leag scoara motorie cu neuronul motor periferic.

1.2.4. Diagnostic clinic

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr stare de com. Cu cat leziuneacerebral este mai intins i atacul a fost mai brutal, cu atat mai puternic i mai intins este paralizia. n prim faz se instaleaz flascitatea, manifestat prin lipsa total a tonusului muscular i a micarilor active. Clinic se identific 3 tipuri de hemiplegie:a. Hemiplegia cu com:Diagnosticarea unui deficit hemiplegic este cu att mai dificil, cu ct tulburarea de constienta este mai profund. Un prim indiciu asupra hemiplegiei este prezenta unei pareze faciale de tip central. Poate fi pus n evident prin apsare pe marginea posterioar a ramurii ascendente a maxilarului sau pe globul ocular , aceste manevre provocnd o contractie facial limitat la partea sntoas. Capul si ochii prezint deviatie conjugat, obinuit n sensul rotrii capului spre partea opus hemiplegiei i o deviere a globilor oculari tot de partea opus: bolnavul "i privete" emisfera lezata. n leziunile pontine, bolnavul "i privete" membrele paralizate. Cnd bolnavul prezint crize convulsive ale unei jumtti de corp sau o contractur precoce i intens, devierea capului i a ochilor se face astfel nct "i privete" membrele convulsivate. Poziia membrelor d unele indicii, n sensul c membrul inferior pe partea paralizat este rotaie extern, cel superior n flexie i pronaie.n come mai puin profunde, hemiplegia poate fi pus n eviden urmrind micarile membrelor provocate de stimuli dureroi. n come profunde n care aceste micri lipsesc, se caut hipotonia membrelor paralizate.

Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau abolite de partea hemiplegie. Comportarea reflexelor osteo-tendinoase este variabil, ele putnd fi abolite bilateral n comele profunde. Uneori sunt diminuate de partea hemiplegiei, dar alteori pot fi exagerate. Prezena unui semn Babinski de o singur parte arat leziunea piramidal.

b. Hemiplegia flascSe caracterizeaz prin scderea tonusului muscular i scderea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Durata perioadei de flasciditate este variabil, de la cteva ore la cteva zile sau sptmni. Cu excepia parezei facialului inferior i a deviaiei linguale, musculatura enervat de nervii cranieni nu este semnificativ afectat. Deficitul motor al membrelor este total sau n orice caz important. Tonusul muscular este sczut. Reflexul cutanat se face n extensie. Ciupirea sau neparea tegumentelor piciorului produce un reflex de tripl flexie.

Perioada de recuperare coincide cu instalarea spasticittii.

c. Hemiplegia spasticPrimul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea reflexelor osteo-tendinoase. Odat constituit, hemiplegia spastic se caracterizeaz prin hipertonie muscular, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, prezena de sinkinezii.

Reapariia micrilor voluntare este facilitat de exagerarea reflexului miotatic. La membrul superior contractura este mai precoce n flexorii degetelor i ai pumnului, apoi la antebra i umr, dnd poziia caracteristic, schiat nc din perioada de hemiplegie flasc. La membrul inferior se exagereaz contractura n extensie. Contractura cvadricepsului, fixnd gamba n extensie pe coaps, este deosebit de favorabil pentru recuperarea mersului; contractura cu poziia piciorului n varus equin, atunci cnd apare, constituie un impediment serios pentru mers necesitnd cteodat intervenii ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predomin pe flexori la membrul inferior, provocnd postura de tripl flexie.

Spasticitatea, care este evident i la bolnavul hemiplegic n decubit, se exagereaz n poziia ridicat. Cnd bolnavul ajunge s mearg, contractura n extensie a membrului inferior l oblig s execute o micare de circumducie: "mers cosit". La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde vrful piciorului de pe sol, pacientul e obligat s ridice bazinul de partea hemiplegic.

Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate, acest fenomen precednd apariia hipertoniei. Se constat o serie de rspunsuri reflexe anormale :

La nivelul extremitii cefalitice reflexul palmo-mentonier a lui MARINESCU-RADOVICI;

La membrul superior se constat semnele lui HOFFMAN, TROMNER i reflexul flexorilor ;

La membrul inferior semnul Babinski etse cel mai valoros indicator; se pot ntlni semnele Rossolimo i Mendel-Bechterew.

Caracteristicile pentru hemiplegia spastic sunt sinergiile sau sinkineziile. De obicei, primele micri care apar de partea paralizat sunt cele sinkinetice: miscri care nu pot s fie executate voluntar, pot s fie efectuate concomitent cu alte micri, efectuate de partea opus sau de aceeai parte n cursul unor sinergii. La membrul superior se produce o sinergie de flexie ( ridicarea umrului, abducia bratului, flexia antebraului, pronaie, flexia degetelor) i o sinergie de extensie ( adducia bratului, extensia antebraului, pronaie i extensie sau flexia degetelor).

La membrul inferior sinergia de extensie const n extensia i adducia coapsei, extensia gambei i flexia plantar a piciorului i degetelor. Sinergia de flexie const n flexia i abducia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsal i suspinaia piciorului, flexia dorsal a halucelui i a celorlalte degete.

Cunoaterea sinergiilor i a evoluiei lor are implicaii n terapeutic hemiplegiilor, sinergiile putnd fi utilizate pentru iniierea sau ntrirea unor micri voluntare.

Hemiplegia spastic este nsoita i de alte simptome, printre care mai importante sunt artropatiile. La membrul superior intereseaz mai mult umrul, articulaia pumnului i articulaiile degetelor. Sunt mai rare la genunchi i la picior. Se nsoesc de cldura local i un indice oscilometric crescut ( sindromul vasomotor Perisson ).

Diagnosticul topografic al sindromului hemiplegic

I. Hemiplegia corticalRecunoasterea semiologic este usoar, cnd este nsoit de fenomene corticale sigure cum sunt crizele de epilepsie Jachsonian. Alte tulburri care pot sugera topografia cortical sunt: afazia, agniziile, hemianopsia, apraxia, tulburri de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare forata. Spasticitatea este mai puin marcat.

II. Hemiplegia capsularEste masiv i distribuit egal la membru superior i inferior. Spasticitatea este de obicei precoce si mai intens dect n leziunile corticale.

III. Hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral

Sunt caracteristice hemiplegiilor alterne ( hemiplegie de partea opus leziunii, paralizia unui nerv cranian de aceeai parte ) la care se pot asocia diverse tulburri de sensibilitate, cereleboase, vestibulare, etc.

IV. Hemiplegia spinalEste ipsilaterala i intereseaz numai membrele cnd leziunea este deasupra umflturii cervicale; leziunea sub umflatura cervical cru membrul superior .

V. Hemiplegia cruciatEste caracterizat prin monoplegia bratului asociat cu monoplegia membrului inferior opus. Este datorit leziunii la nivelul decusaiei piramidale.

1.2.5. Diagnostic paraclinic

Investigarea paraclinica a bolnavului hemiplegic trebuie fcut ealonat, inndu-se seama de gradul de invazivitate a metodei pe o parte i beneficiul terapeutic ce rezult pe de alta. Investigaiile sunt importante pentru diagnosticarea corect a hemiplegiei:

-recoltarea lichidului cefalorahidian(LCR) prin puncie. Puncia lombar este n principiu contraindicat totusi ea poate fi executat pentru diagnosticare recoltndu-se doar 1-2 cm LCR. Acesta este hipertensiv, neste prin ac cnd conine snge are un aspect hemoragic.

-examenul sngelui evidentiaza: VSH usor crescut, leucocitoz variabil, cresc transaminazele i bilirubina, apare o hiperglicemie cu caracter tranzitoriu;

-examenul urinei se poate evidenia o albuminurie i o glicozurie rezultat al unor fenomene de iritaie central;

-EEG(electroencefalograma) prezint modificri cu caracter difuz sau prezena unor focare cerebrale;

-arteriografia cerebral are indicaii limitate i evideniaz locul de producere i precizeaz existena hemoragiei. Deplasarea vaselor este evideniata n general numai n hematoamele intracerebrale mari.

-scintigrafia cerebral arat prezena focarelor hemoragice situate superficial;

-tomografia computerizat (CT) descrie localizarea corect a hemoragiei cerebrale;

-rezonana magnetic nuclear (RMN) procedur extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaz uor, de exemplu trunchiul cerebral.1.2.6. TratamentTratament igieno-dietetic.Deplasarea bolnavului este interzis, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu maxim atenie. Se vor asigura drenajul vezical i cel rectal. Se va menine o perfect igien bucal i a pielii, pentru evitarea excarelor. Prile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de atent curate cu alcool, pudrate cu talc i protejate prin colaci de cauciuc (bandajai). Aternutul i lenjeria vor fi mereu schimbate i intinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Hidratarea bolnavului este principala grij in aceast perioad, ea asigurandu-se prin perfuzii cu soluie glucozat izotonic sau soluie clorurosodic izotonic. Repausul la pat este obligatoriu, cel puin dou sptmani.Tratamentul medicamentos urmrete scderea T.A. cu Furosemid (fiole de 20 mg, administrate i.v., repetat la 8 ore) i Raunervil (fiole de 2,5 mg, i.m. sau i.v. repetat la 2 - 4 ore, in funcie de rspuns). Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de magneziu 25% (10 - 30 ml, i.v. lent) sau de soluii hipertonice de glucoza 20% (100 - 200 ml in perfuzie). in cazul in care bolnavul este agitat, se administreaz Plegomazin (i.v. sau i.m.) sau Fenobarbital (0,10 - 0,20 g i.m.). Se mai administreaz sedative, vasodilatatoare (Papaverin, Miofilin, vitamina PP), anticoagulante (Heparin, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea infeciilor, (Papaverin, 2-4 fiole, i.m.).

Combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. lent) sau soluie glucozat 33% (50 -100 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 100 mg/24 de ore, n perfuzie i.v.) i tratament anticoagulant cu Heparin (200 - 300 mg/zi), in 4 prize. Tot n vederea efectului anticoagulant recent se adaug Persantin.

Se reduce contractura cu Clorzoxazon (3 tablete/zi).

Tratamentul chirurgical se impune dac hemiplegia reprezint o cauza declanat de angioame sau anevrisme cerebrale.

CAPITOLUL II.

NGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului cu hemiplegie n spital

Internarea n spital constituie un eveniment important n viaa bolnavului hemiplegic; el se desparte de mediul su obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini pentru a l ajuta s recupereze mobilitatea hemocorpului afectat.

Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie.Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.

Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de gard, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va nota n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv de hemiplegie. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de gard, asistenta medical ajut bolnavul s se dezbrace.

Dup stabilirea diagnosticului de ctre medicul neurolog i repartizarea bolnavului n secie de neurologie, asistenta medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).

Hainele i efectele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).

Astfel pregtit, asistenta conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.

Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asistenta medical ntocmete foaia de temperatur, determin greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.

Asistenta medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicndu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.

2.2 Asigurarea condiiilor de mediu pacientului cu hemiplegieSaloanele din cadrul seciei de neurologie trebuie s fie luminoase i cu o ventilaie ireproabil, curate i dotate cu mobilierul strict necesar pentru a nu mpiedica mobilizarea bolnavilor. Se vor nltura toi excitanii: auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sistemului nervos. Asistenta medical verific i explic pacientului cea mai bun poziie pe care trebuie s o adopte n pat, va asigura lenjerie de pat i corp uscat i curat de cte ori este nevoie i va urmri pacientul s nu apar complicaii.

2.3. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor cu hemiplegie internai

2.3.1. Pregtirea patului i a accesoriilor lui

Paturile pacienilor cu afeciuni neurologice vor fi ct mai comode pentru a evita poziiile forate i pentru a asigura confortul necesar pe o durat mai lung de spitalizare.

Este important ca paturile s fie cu somier mobil,transformabile n fotolii i prevzute cu rezemtoare de spate pentru a se putea aduce pacienii n poziii corespunztoare necesitilor lor de respiraie n cursul dispneei.

n acelai scop saloanele trebuie s fie prevzute i cu mese adaptabile de pat.

Patul pacientului trebuie s aib o saltea confecionat dintr-o singur,din dou sau trei buci,din burete sau material plastic care se cur i se dezinfecteaz mai uor.

Pernele trebuie s fie n numr de dou, una umplut cu pr de cal sau iarb de mare, alta cu burete sau puf, iar ptura s fie confecionat din ln moale.

Lenjeria patului trebuie s conin dou cearceafuri, unul simplu i cellalt plic, dou fee de pern, o alez sau travers, muama.

2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat

Se va efectua la 2-3 zile sau ori de cte ori este nevoie. Avem nevoie de lenjerie curat complet i schimbarea se va face n funcie de gravitatea strii pacientului.

Starea pacientului cu hemiplegie nu permite o mobilizare autonom, iar schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul n pat. n acest caz, schimbarea lenjeriei se face n lungimea patului i necesit totdeauna dou asistente: cele dou asistente se aeaz de o parte i de alta a patului; pacientul rmne acoperit pn la schimbarea cearafului de sub ptur; marginile cearafului se desfac de sub saltea de jur mprejur.

Se aeaz pacientul n decubit lateral spre marginea patului; asistenta din partea dreapta prinde pacientul cu mna dreapta n axila dreapt, l ridic uor, iar mna stng o introduce sub umerii lui, sprijinndu-i capul pe antebra, apoi cu mna dreapta trage uor perna spre marginea patului; pacientul fiind de asemenea deplasat uor n aceeai direcie; se aeaz apoi n dreptul genunchilor pacientului, introduce mna stng sub genunchii acestuia flectandu-i puin, iar cu mna dreapt i flecteaz uor gambele pe coapse. Din aceasta poziie, se ntorce pacientul n decubit lateral drept, sprijinindu-l n regiunea omoplailor i a genunchilor.

Asistenta din partea stng ruleaz cearaful mpreun cu muamaua i aleza murdar pn la spatele pacientului; sulul de lenjerie murdar se afla n acel moment alturi de sulul lenjeriei curate pe jumtatea libera a patului, se deruleaz cearaful curat, muamaua i aleza pregatite mai nainte. Se ntinde bine cearaful curat pe jumatatea liber a patului i se aeaz o pern mbracat n faa de pern curat, apoi se aduce pacientul n decubit dorsal cu mult blandee, sprijinindu-l n regiunea omoplailor i sub genunchi.

Pentru a aduce pacientul n decubit lateral stng, asistenta din partea stnga procedeaz la fel ca i n cazul ntoarcerii n decubit lateral drept.

2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului cu hemiplegiePacienii care se pot mobiliza vor fi instruii s foloseasc duul i s se spele pe mini dup fiecare folosire a toaletei. Dac medicul permite mbierea pacientului, atunci acesta se va face la o temperatur indiferent, plcut pentru pacient care se situeaz de obicei ntre 34-36(C.La aceast temperatur se evit reaciile vasomotorii i creterea masei circulante,cea ce la pacienii cardiovasculari nu este de dorit.

Bile s nu depeasc 10-25 cel mult 20 de minute. Toracele n timpul bii s rmn liber, deasupra nivelului apei.

Baia este important pentru meninerea tegumentelor ntr-o stare perfect de curenie n vederea prevenirii unor complicaii cutanate, pentru stimularea funciilor pielii care au un rol important n aprarea organismului i pentru a asigura starea de confort necesar pacientului.

Asistenta are misiunea delicat de a controla n mod discret i de a ndruma cnd este cazul ca pacientul neimobilizat s-i fac zilnic toaleta de diminea i de sear ce const n splarea feei, a urechilor, a gtului, a membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavitii bucale i ngrijirea prului.

Dup terminarea bii, pacientului i se va face o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei,

Este ajutat s se mbrace cu lenjerie de corp curat, halat i papuci.

Interveniile asistentei medicale n alegerea lenjeriei n funcie de:

-sex;

- temperatura mediului ambiant;

- vrst;

- talie i statur (s asigure lejeritatea micrii);

- de integritatea fizic i psihic a pacientului.

Asistenta medical va pregti lenjeria s fie la ndemna pacientului

n cazul afeciunilor la nivelul membrelor superioare, se ncepe cu dezbrcarea membrului sntos, mbracarea ncepnd cu membrul afectat de parez.

n cazul bolnavilor cu afeciuni neurologice ce trebuie ajutai se procedeaz astfel:

- se aeaz bolnavul n poziie eznd- se deschid nasturii bluzei de pijama, se scoate braul sntos apoi celallt - se mbrac jacheta curat de pijama

- se desfac nasturii pantalonilor i apoi ridicnd bolnavul se trag n jos i se ndeparteaz;

- pantalonii de pijama curai se adun cu mna, un picior de pijama prin care se trece membrul inferior afectat al pacientului i apoi se procedeaz la fel cu celalalt picior;

- se ridica bolnavul i se trag pantalonii pn la bru.

2.3.4. Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului cu hemiplegieToaleta zilnic trebuie executat n aa fel nct s pretind ct mai puine eforturi din partea pacientului hemiplegic, dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija splarea lui parial. Se va face prin tergerea tuturor regiunilor corpului cu mnu de baie umezit n ap cldu. Trebuie s avem trei mnui de baie, una pentru fa, una pentru corp iar una pentru extremiti.

Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit. Toaleta cavitii bucale este obligatorie. La pacienii contieni cu ajutorul asistentei iar la pacienii incontieni efectuat de asistent cu tampon mbibat n glicerin boraxat tergndu-se limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu micri dinuntru n afar. Se terg dinii cu un alt tampon, iar la sfrit se ung buzele.

Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din ngrijirile acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i igiena bolnavului.

Toaleta pacientului hemiplegic poate fi:

- zilnic pe regiuni ;

- sptmnal sau baia general;

n funcie de tipul ngrijirii pacientului, acesta:

- nu are nevoie de ajutor;

- are nevoie de sprijin fizic i psihic;

- are nevoie de ajutor parial;

- necesit ajutor complet.

Obiective:

ndepartarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat i mpregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecat cu praf, alimente, resturi de dejecie i alte substane strine, care ader pe tegumente;

deschiderea orificiilor de escreie ale glandelor pielii;

nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism;

producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ;

linitirea bolnavului, crearea unei stri placute de confort;

Tehnic:

se verific temperatura ambiant, pentru a evit rcirea bolnavului ;

se evit cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor;

se izoleaz bolnavul de anturajul su;

se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele;

bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur;

se descoper progresiv numai partea care se va spla;

se stoarce corect buretele sau mnua de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav;

se spunete i se cltete cu o mn ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin;

apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se lsa spunul n ap;

se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile

se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor;

ordinea n care se face toaleta pe regiuni: splat, cltit, uscat;

se mut muamaua i aleza de protecie n funcie de regiunea pe care o splm.

Etapele toaletei:

Se va respecta urmtoarea succesiune: se ncepe cu faa, gtul i urechile; apoi braele i minile, partea anterioar a toracelui, abdomen, faa anterioar a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit lateral i se spal spatele, fesele i faa posterioar a coapselor, din nou n decubit dorsal, se spal gambele i picioarele, organele genitale externe, toaleta cavitii bucale.

2.3.5. Observarea poziiei pacientului cu hemiplegie n pat

Asistenta medical trebuie s in sub supraveghere toi pacienii din salon. Numai astfel poate sesiza orice schimbare n starea pacienilor i s fac o apreciere corect n ceea ce privete evoluia bolii. Poziia bolnavului cu afeciuni neurologice nu poate fi standardizat, aceasta fiind dictat de deficitul motor. Bolnavul neurologic cu hemiplegie dreapt sau stng prezint membrul inferior afectat rotat n exterior, laba piciorului n extensie, braul paralizat n adducie, mna rotat spre exterior. Pe partea hemiplegic extremitile sunt inerte, pacientul nu le poate folosi pentru a se mobiliza, poziia adoptat fiind n decubit dorsal.2.3.6. Schimbarea poziiei i mobilizarea pacientului cu hemiplegieIndiferent care este poziia preferat de bolnavul hemiplegic, el trebuie schimbat din poziie n poziie (decubit dorsal, lateral drept, lateral stng), ns pe partea lezat trebuie lsat mai puin dect pe partea sntoas.OBIECTIVELE PROCEDURII:

- Prevenirea complicaiilor (escare, tromboze, ncetinirea tranzitului)

- Promovarea strii de confort

PREGTIREA MATERIALELOR:

- Perne

- Ptura fcut sul, suluri din materiale textile

- Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip

PREGTIREA PACIENTULUI:

- Pacientul este informat asupra necesitii schimbrii poziiei

- Pacientului i se explic importana schimbrii poziiei la anumite intervale de timp;

EFECTUAREA PROCEDURII:

Participa 1 sau 2 persoane, una avnd rol de coordonator.

1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral:

- Se identific pacientul i se evalueaz resursele acestuia;

- Se aduc materialele auxiliare lng pat

- Asistenta se aeaz pe partea patului spre care trebuie ntoars pacientul

- Se ridic patura i se pliaz spre partea opus

- Se prinde cu mna dinspre cap umrul pacientului, se ridic cu blndee i se introduce patura sub spate (sau un sul) pentru a-l sprijini

- Se susine toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate i cu mna dinspre picioare se rotesc bazinul i membrele inferioare

- Se sprijin spatele pacientului cu un sul de cearaf

- Se flecteaz membrul inferior de deasupra i se introduce sub el o pern

- Se acoper pacientul cu patura i se anun cnd va fi o nou schimbare

2. Schimbarea poziiei din decubit lateral n decubit dorsal:

- Asistenta medical se aeaz pe partea patului spre care este orientat spatele pacientului i este rugata o persoan s o ajute;

- Se prinde pacientul de sub axil i i se sprijin capul pe antebra

- Ajutorul este rugat s introduc o mna sub bazinul pacientului;

- Sincroniznd micrile se execut o micare de rotaie aducnd pacientul n decubit dorsal

- Se introduce sub regiunea lombara i sub genunchi pernue subiri sau materiale textile mpturite pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor

- Se ntinde lenjeria de corp i de pat

- Se acoper pacientul

- Se anun ora urmatoarei schimbri.

3. Schimbarea pozitiei din decubit dorsal n pozitie seznd

a) de ctre o singur persoan:

- Se ndoaie/pliaza patura i se dezvelete pacientul pn la mijloc

- Asistenta se aeaz fa n fa cu pacientul, rugndu-l s ntoarca puin capul ntr-o parte;

- Se prinde cu o mn regiunea axilar

- Se mbraiseaz cu cealalt mn spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebra- Pacientul care are resurse fizice este rugat s ne prind de umeri, s-i flecteze genunchii i s se sprijine pe talpi

- Se comand micarea de ridicare folosind un cuvnt de ndemn (de. Ex. "sus")

- Pacientul este ajutat s se ridice n timp ce se sprijin i este deplasat uor spre capul patului

- Se sprijin spatele pacientului cu perna sau cu rezematorul mobil al patului

- Se asigur meninerea poziiei introducnd un sul sub genunchi i punnd la talpi un sprijinitor sau un sac de nisip.b) de ctre dou persoane:

- Acestea se aeaz de o parte i de alta a patului

- Se ncrucieaza antebraele pe spatele pacientului

- Se introduce cealalt mn n axila

- Se comand micarea de ridicare i se execut n acelai timp

- Se fixeaz poziia cu perne sau cu rezematorul mobil

2. Reaezarea pacientului n decubit dorsal din poziia seznd:

- Se ndeparteaz pernele i sulurile

- Se prinde pacientul ca i n cazul ridicrii

- Se lasa pacientul uor pe spate

- Se reaeaza patul, se ntinde lenjeria

- Se fixeaz sulurile sub regiunea lombara i genunchi

C. Readucerea pacienilor alunecati din poziie semieznd sau eznd:

- Pacientul este rugat s ntoarc faa spre partea opus- Pacientul este rugat s se sprijine pe talpi i s se ridice puin la comand- Se introduce mna sub axile i se conduce micarea de ridicare, ajutnd pacientul

s se deplaseze uor spre captul patului.

NGRIJIREA PACIENTULUI

- Ne asiguram c pacientul este relaxat, se simte bine.

- Se verific lenjeria i materialele auxiliare folosite ca s nu jeneze pacientul

- Pacientul este vizitat ntre dou schimbari pentru a vedea dac acuz durere

- Msuram daca este cazul: pulsul, TA, respiraia

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC- Se ndeparteaz materialele inutile

NOTAREA PROCEDURII

- Notm orarul schimbarii pozitiei si comportamentul pacientului n timpul procedurii

- Notm aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin

2.3.7. Captarea eliminrilor

Asistenta medical trebuie s in evidena exact a lichidelor consumate i eliminate.

Diureza trebuie determinat zilnic prin msurarea volumetric i nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpiraia, scaunul n special dup purgative, vor fi de asemenea inute n eviden. Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului i conducerii tratamentului asistenta medical va urmri:

1.Tulburrile de emisie urinar

2.Cantitatea de urin emis n 24 de ore

3.Caracterele calitative ale urinii

1.Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune,n mod normal n decurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei.

Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune: polachiuria, nicturia, disuria, incontinena urinar, retenia de urin.

2.Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedica procesele de fermentaie.

Tot n acest scop se va aduga la urina colectat cteva cristale de timol care nu modific reaciile chimice ale urinii.

Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va nota i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.

Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore,la brbai este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

3.Asistenta trebuie s cunoasc caracterele calitative ale urinei:

culoare-urin normal are o culoare galben deschis ca paiul pn la brun nchis.

aspect-urin normal la emisie este clar,transparent,dup un timp poate deveni tulbure.

miros-acizii bolatili din urin i confer un miros asemntor cu cel al bulionului.

reacie-n stare normal are o reacie acid PH=6,5

densitate-trebuie determinat imediat dup emisie cu urodensiometrul.Valoarea normal 1015-1020 n funcie de cantitatea substanei dizolvate.

Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate, primite prin perfuzii i cantitatea de urin emis, fcndu-se bilanul pe fiecare 24 de ore. Acest bilan fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceti pacieni prezint edeme datorit reinerilor de ap i sare n organism.

Repausul la pat datorat imobilizrii predispune pacientul hemiplegic la constipaie. n cazuri de constipaie usoar se va efectua clisme, iar n cazuri mai grave se vor administra purgative ca sulfatul de magneziu (30g) care prin crearea unui mediu hipertonic n lumenul intestinal realizeaz un aflux abundent de ap din vase spre intestine. Se va acorda o atenie deosebit i nu se va abuza de administrarea lor, existnd riscul de deshidratare. Numeroi bolnavi cu deficit motor prezint o constipaie habitual format, cea ce nu trebuie combtut prin administrarea de purgative.2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative

2.4.1. Msurarea i notarea temperaturii

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.

Locuri de msurat:

-caviti semi-nchise: axil, plica inghinal, cavitatea bucal;

-caviti nchise: rect, vagin.

Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldura prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Termoreglare = funcia organismului care menine echilibrul ntreproducerea cldurii (termogeneza) i pierderea cldurii (tremoliza) pentrupstrarea valorilor constante.

Materiale necesare:

termometru digital;

casolet cu tampoane de vat i comprese sterile;

recipient cu soluie dezinfectant (alcool sanitar, alcool iodat, )

tvi renal;

ceas;

foaie de observaie;

pix de culoare albastr;

carneel individual.

Interveniile asistentei medicale:

- pregtirea materialelor lng bolnav;

- pregtirea psihic a bolnavului;

- splarea pe mini;

- se scoate termometrul din cutie i l deschide prin apasarea unicului buton,

- se verific ca acesta s afieze pe ecranul digital gradaia o.

A). Pentru msurarea n axil:

- se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd;

- se ridic braul bolnavului;

- se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;

- se aeaz termometrul cu senzorul ( vrful metalic) n centrul axilei, paralel cu toracele;

- se apropie braul de trunchi,cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui;

- la pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistenta medical;

- termometrul se menine pn la semnalul sonor.

B). Pentru msurarea n cavitatea bucal

- se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare;

- pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas;

- se menine termometrul timp de 5 min.

C). Pentru msurarea rectal:

- se lubrefiaz termometrul;

- se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semi-flexie, asigurndu-i intimitatea;

- se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte;

- termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii;

- se menine termometrul timp de trei minute;

- dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres;;

- se dezinfeteaz partea de plastic cu soluia dezinfectant;

- se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur;

- notarea unui punct pe vertical,corespunztoare datei i timpului zilei, scond pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad;

- se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice;

- n alte documente medicale se noteaz cifric.

Interpretarea rezultatelor

Temperatura normal (fiziologic) = 36-37 C

Valori patologice:

a) starea de hipertermie:

subfebrilitate 37-38 C

febr moderat 38-39 C

febr ridicat 39-40 C

hiperpirexie 40-41 C

b) starea de hipotermie < 36 C

Recomandri:

msurarea temperaturii dimineaa ntre orele7-8 i seara ntre orele 18-19

susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea n cavitile semi-nchise;

n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea temperaturii sub supraveghere.

2.4.2. Observarea i msurarea respiraiei

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Elemente de apreciat:

tipul respiraiei;

amplitudinea micrilor respiratorii;

ritmul;

frecvena.

Materiale necesare:

ceas cu secundar;

pix cu past verde;

foaie de temperatur.

Interveniile asistentului:

aeaz bolnavul n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat;

plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui;

numrarea inspiraiilor timp de un minut;

consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur ( fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii);

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru obinerea curbei;

n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei ( Ex.: R = 18 resp/min, amplitudine medie);

aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii.

Calitile respiraiei:

1. Frecvena: reprezint numrul respiraiilor pe minut

- nou-nscut : 30-50 R/min;

- 2 ani: 25-35 R/min;

- 12 ani: 15-25 R/min;

- adult: 16-18 R/min;

- vrstnic: 15-25 R/min.

2. Amplitudinea: este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie. Poate fi:

- profund;

- superficial.

3. Ritmul: reprezint pauzele dintre respiraii.

4. Simetria: ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei. 2.4.3. Msurarea i notarea pulsului arterial

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.

Elemente de apreciat:

ritmicitatea;

frecvena;

amplitudine.

Locuri de msurat:

orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:

artera radial,

artera carotid,

artera temporal,

artera humeral,

artera femural,

artera poplitee.

Materiale necesare:

ceas cu secundar;

pix cu past roie;

foaia de temperatur.

Interveniile asistentului:

pregtirea psihic a pacientului;

asigurarea repausului fizic i psihic 10-15 min;

splarea pe mini;

reperarea arterei;

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor;

numrarea pulsaiilor timp de un minut;

consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii;

unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei;

consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat);

2.4.4. Msurarea i notarea tensiunii arteriale

Scop: evaluarea funciilor cardio-vasculare ( fora de contracie a inimii, rezisten determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).

Elemente de evaluat:

tensiunea arterial sistolic ( maxim);

tensiunea arterial diastolic ( minim).

Materiale necesare:

aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (tensiometru);

stetoscop biauricular;

tampon de vat cu alcool;

pix cu past roie.Metode de determinare:

palpatorie;

asculttorie.

Interveniile asistententei medicale: pregtirea psihic a pacientului;

asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;

splarea pe mini;

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie;

se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei;

se introduc olivele stetoscopului n urechi ( care n prealabil au fost dezinfectate);

se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul parei de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor palsatile;

se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial ( care prezint valoarea tensiunii arteriale maxime); se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat;

se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;

se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;

se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;

se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat;

se dezinfecteaz olivele.

Valori normale:Valorile fiziologice ale tensiunii arteriale

VrstaTensiunea maxim (mm Hg)Tensiunea minim (mm Hg)

1-3 ani

4-11 ani

12-15 ani

adult

vrstnic75-90

90-110

100-120

115-140>15050-60

60-65

60-75

75-90>90

2.5. Alimentaia pacientului cu hemiplegieBolnavul de la secia de neurologie nu necesit un regim dietetic special. Alimentaia trebuie s fie mixt, echilibrat, bogat n proteine, vitamine i sruri minerale, hipolipidic i normocaloric. Aportul de clorur de sodiu l va hotr medicul neurolog de la caz la caz. Introducerea cantitilor de alimente n organismul bolnavului ntmpin greuti de multe ori. Numeroi bolnavi au tulburri de deglutiie parial, cea ce la insistenele personalului medical de a nghii bolul alimentar poate da natere la fenomene de asfixie, prin ptrunderea bolului alimentar n cile respiratorii. Alimentele la aceti bolnavi trebuie s fie de consisten pastoas, iar consumul alimentelor s-l fac numai n prezena asistentei medicale.

In funcie de starea bolnavului hemiplegic, alimentarea lui se face:

- activ - pacientul mnnc singur n salon

- pasiv - pacientul i se introduc alimente n gur Alimentaia pasiv

se aeaz pacientul n poziie semieznd cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutiia;

i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat;

se aranjeaz un prosop n jurul gtului;

se adapteaz masua la pat i i se aeaza mncarea astfel ncat s vad ce i se introduce n gur;

asistenta se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu perna;

se verific temperatura alimentelor;

se servete supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide;

se supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutiie ale pacientului;

pacientul este ters la gur, i se aranjeaz patul;

se ndeparteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare;

se schimb lenjeria dac s-a murdrit;

se acoper pacientul i aerisete salonul;

se strnge vesela i o transport la oficiu.

2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului

Administrarea medicamentelor trebuie fcut cu mare punctualitate cci orice ntrziere ct de mic provoac emoii inutile acestor pacieni.

Cu toate c medicamentele se administreaz la indicaia medicului asistenta va trebui s intervin de urgen n unele cazuri extreme pn la sosirea medicului.Administrarea medicamentelor la bolnavii hemiplegici se va efectua cu pruden. Cei cu tulburri de deglutiie vor fi supravegheai strict de ctre asistenta medical. Medicamentele vor fi sfrmate. Reaciile adverse sesizate de ctre bolnnav, cum ar fi uscciunea gurii, lipsa de secreie salivar, tulburri vizuale vor fi reportate medicului neurolog imediat.Pentru hidratarea organismului se va lua n seam bilanul pe 24 de ore prin ingerarea i eliminarea lichidelor.

Eliminarea apei din organism se face prin mai multa ci: 1000-1500 ml se elimin prin urin, 500-1000 ml prin transpiraie, 350-500 ml sub form de vapori prin plmni i 100-200 ml prin scaun, nevoia de ap a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.

Hidratarea organismului se poate face pe cale oral, cale duodenal, cale rectal, cale subcutanat, cale intravenoas prin numeroase soluii ca: ser fiziologic, soluie izotonic bicarbonat de sodiu 1,4%, soluie izotonic lactat de sodiu 1,9%, glucoz soluie izotonic 4,7%, soluie hiperton 5-10-20-33-40%, soluie Krebs, soluie Dextran, soluia Locke.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic este o urgen major de ngrijire a pacientului.

2.7. Recoltarea produselor biologice i patologice

n stabilirea diagnosticului precis ntr-un timp ct mai scurt posibil, ne vin n ajutor probele de laborator care exprim n mod obiectiv modificrile survenite n morfologia, funciunea i biochimia organismului i evideniaz agenii agresivi, factori etiologici ai mbolnvirilor.

Recoltrile trebuie s fie corect executate, examinrile de laborator stabilesc factorul etiologic, clarific diagnosticul diferenial, confirm sau infirm diagnosticul clinic, informeaz asupra gravitii cazului, contribuie la aprecierea eficacitii tratamentului, prevestete complicaiile, confirm vindecarea, contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.

Recoltrile hematologice i de urin se vor face zilnic sau la indicaia medicului.

Se va efectua hemocultur n caz de febr, n timpul frisonului cnd numrul de germeni este mai mare.

Pentru recoltri pacienii trebuie pregtii fizic i psihic, instrumentele i materialele necesare trebuie pregtite din timp, recipientele de recoltare vor fi etichetate nainte de nceperea recoltrii. Este important ngrijirea pacientului dup tehnic, i se asigur repaus la pat pe o perioad prescris de medic, se supravegheaz funciile vitale, culoarea tegumentelor, se informeaz medicul n cazul apariiei cianozei, dispneei, tahicardiei, se controleaz locul punciei i aspectul pansamentului la nevoie ( hemoragie, hematom, roea ).

Recoltarea sngelui pentru:

Examen biochimic - puncie venoas pe nemncate, 5-10 ml snge n sering heparinizat.

ureea sangvin: valorea normala 20-40 mg%;

acidul uric: V.N.3-5 mg%;

creatinin: V.N.0,6-1,3 mg%

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;

K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;

Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;

Glicemie: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml snge pe 4 mg florur de natriu. Valorile normale sunt: 80-120 mg/l.

V.S.H.: prin puncie venoas, se recolteaz 1,6 ml de snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. Valorile normale sunt1 or 4-6 mm,2 ore 7-15 mm.

Hematocrit: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe cristale E.D.T.A. 0,5 ml soluie uscat prin evaporare.Valorile normale sunt: la brbai 466%, la femei 415%.

Hemoleucogram: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe E.D.T.A.Valorile normale sunt: eritrocite la brbai 4,5-5,5mil/mm iar la femei 4,2-4,8 mil/mm, hemoglobin la brbai 152 g/100ml iar la femei 132g/100ml, leucocite 4000-8000/mm

2.8. Pregtirea pacientului cu hemiplegie i efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune

2.8.1. Examenul clinic

Examenul unui bolnav cu afeciune neurologic cuprinde interogatoriul i examenul fizic. Interogatoriul trebuie s cerceteze sistematic simptomele de care se plange bolnavul (durere, tulburri de mers), tulburri sfincteriene, de limbaj i psihice (afectivitate, atenie, raionament, voin, memorie, orientare in timp i spaiu, comportament). Examenul fizic al bolnavului cu hemiplegie const n:a) Examenul motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active i al forei musculare segmentare. Se incepe examenul cerand bolnavului s execute micri de flexie, extensie, abductie, rotaie i se observ dac acestea se execut cu uurin sau nu. Fora muscular segmentar se cerceteaz cerand bolnavului s execute micri, in timp ce examinatorul se opune n efectuarea lor. Modificrile patologice poart urmtoarele denumiri: parez (slbire a forei musculare), paralizie (absen complet a forei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumti de corp), paraplegie (paralizie a prii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezrii cii piramidale sau a neuronului motor periferic.

b) Examenul tonusului muscular se realizeaz cerand bolnavului s-i relaxeze complet membrul examinat, n timp ce examinatorul mobilizeaz pasiv fiecare membra, cercetand rezistena muscular i amplitudinea micrii. Tonusul normal este caracterizat print-o slab rezisten. Se nelege prin hipertonie sau contractur muscular creterea rezistenei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie muscular, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se intalnesc n leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipotonia, n leziunile neuronului motor periferic i n leziunile cerebelului.

c) Examenul staiunii i al mersului implic nu numai coordonarea micrilor, dar i echilibrarea acestora. Se examineaz observand bolnavul n ortostatism, pe varful picioarelor sau pe clcaie, precum i caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaz adesea diagnosticul. n tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncnd picioarele i lovind pmantul cu clcaiele ("mers talonat"); n leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; n hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigid, membrul inferior este ntins, aspectul fiind de mers cosind; in leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaz, gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului.

d) Examenul reflexelor comport cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postur i patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaz prin percuia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muchiului care provoac la omul normal contracia muchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmtoarele: reflexe ahilian -care const in flexia plantar a piciorului prin percuia tendonului ahilian; reflexul rotulian care const in extensia gambei pe coaps prin percuia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital se examineaz percutand tendonul bicepsului la plica cotului i provoac flexia uoar a antebraului; reflexul tricipital n care prin percuia tricepsului n vecintatea olecranului se produce extensia uoar a antebraului etc. n timpul cercetrii reflexelor, bolnavul trebuie s fie in relaxare muscular complet. Reflexele osteotendinoase n situaii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a cii piramidale, diminuate sau abolite (com, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes). Dintre reflexele patologice care apar in leziunile cii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantar a celorlalte degete, la zgrierea uoar a marginii externe a plantei.

2.8.2. Recoltarea lichidului cefalo-rahidianRecoltarea lichidului cefalo-rahidian se efectuiaz prin puncie rahidian

Definiie:

Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre.

Scop:

*explorator:

- recoltarea lichidului in vederea examenului macroscopic si de laborator;

- injectarea de substane radioopace pentru examen radiologic al mduvei (aer sau substane pe baz de iod).

*terapeutic:

- prin puncie se face decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian;

- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spaiul subarahnoidian.

*anestezic:

- introducerea substanelor anestezice: rahianestezia.

Locul punciei:

- puncia lombar- D12-L1 sau L4-L5;

- puncia dorsal D6-D7;

- puncia suboccipitala.

Pregtirea materialelor pentru puncie:

- materiale de protecie a mesei sau a patului;

- materiale de dezinfecie tip 3;

- instrumente i materiale sterile: ace lungi cu diametrul de 1-1,5mm cu mandren, seringi, ace si seringi pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice, anatomice;

- eprubete, lamp de spirt, tavia renal, - medicamente: anestezice locale pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice.

Materialele se aleg n functie de scopul punctiei.

Pregatirea pacientului:

*psihic *fizic:

- poziia este data n funcie de locul punciei i starea pacientului;

- poziia decubit lateral, n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitia spate de pisic);Efectuarea punciei: se face de ctre medic, ajutat de asistente. Se desfasoar n sala de tratamente, salon sau sala de operaie.ngrijirea ulterioar:

- pacientul st n decubit dorsal fr pern 24ore;

- dupa 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat;

- se supravegheaz funciile vitale (puls, tensiune, respiraie);

- se informeaz medicul n cazul apariiei unor manifestari cum ar fi: vrsturi, greuri, cefalee.Pregtirea produsului pentru examinare:

- examinarea macroscopica se face imediat pentru a aprecia culoarea, aspectul ( este clar i se scurge picatura cu picatura);

- n stri patologice LCR poate fi hemoragic purulent.

Accidente:

- sindrom post-puncional (ameeli, cefalee, vrsturi);

- hemoragii ce apar n timpul punciei prin ac;

- dureri violente n membrele inferioare determinate de atingerea ramificatiilor cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului;

- contractura feei, gtului, a unui membru prin atingerea mduvei cervicale;

- ocul reflex care poate duce la sincope mortale (accidentul este foarte rar).2.8. 3. Efectuarea electroencefalogrameiElectroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a bolilor neurologice, care culege, nregistreaz i analizeaza activitatea bioelectrica transcranian genetatorilor cerebrali. Reprezint expresia variaiilor lente de potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.

PREGTIREA PACIENTULUI:Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un medicament care ar putea influena rezultatele. Bolnavul trebuie s fie odihnit si linistit n dimineata examenului.

Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinarii respective si i se va face pregatirea psihica adecvata. Bolnavul sa sta ntr-un fotoliu, comod, cu capul fixat pe un rezemator sau n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o perna.

EFECTUAREA PROCEDURII:

Asistenta medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici placute de metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizeaza prin degresarea parului si a pielii paroase a capului cu un amestec de alcool- eter- acetona sau prin utilizarea unei paste de contact, buna conducatoare de electricitate.

Contactul electric dintre electrozi si piele trebuie safie perfect.

Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toat suprafaa craniului, la distane aproximativ egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2 electrozi n regiunea frontala, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale.

Dup nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului, n zonele n care nregistrarea anterioar a ridicat suspuciunea unor focare cu reacii patologice.

Tulburrile latente pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrari efectuate n conditii speciale: nregistrarea n cursul hiperpneei (20- 25 respiratii / minut),nregistrarea n cursul somnului natural sau medicamentos, nregistrarea cu ajutorul stimularii luminoase intermitente.

INTERPRETAREA REZULTATELOR:EEG a omului sanatos n repaus fizic i psihic comporta urmarirea sistemului alfa, beta, delta, teta.

a) Ritmul alfa prezinta unde regulate cu fregvene de 8-12 cicli/s, are amplitudinea medie de 20- 50mv, are topografia parieto-occipitala, simetric.

b) Ritmul beta prezinta unde cu fregvena de 25-30 cicli /s , are amplitudinea medie de 5-20 mv, topografie rolandica, simetrica.

c) Ritmul delta prezinta o fregven de 0,5-3,5 cicli /s, are o amplitudine variabila, apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normala apare numai n anumite faze ale somnului (somn profund).

d) Ritmul teta prezint o fracven de 0,5- 3,5 cicli /s, are o amplitudine medie de 30-70 mv, are topografie temporal, este mai accentuat n somnul profund.

NGRIJIREA PACIENTULUI DUPA EEG

Bolnavul nu necesita ngrijiri speciale dupa acest examen peraclinic. Asistenta medicala va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun , dup examinare, s nu se fac brusc, pentru c n cazul contrar, bolnavul poate prezenta ameeli.

Asistenta medicala va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.

2.8.4. Tomografia computerizatDEFINIIE

Tomografia computerizat este o tehnic perfecionala care ofer imagini despre creier, ea permind clinicianului s efectueze o autopsie a creierului n timpul vieii.

Este o metoda radiologic complex prin care se nregistreaza pe un film imaginea creierului la diferite nivele.

Tomografia computerizat, depaind n acuratee celelalte tehnici de diagnosticare neurologic, poate furniza date extrem de utile n apariia unor complicaii, fiind tehnica de elecie care d posibilitatea aplicarii unui tratament corect si eficace.

Tehnica se poate efectua cu sau far substan de contrast Ultravist.

PREGTIREA PACIENTULUI:

I se explic pacientului necesitatea efectuarii examenului. n dimineaa respectiv pacientul nu mnnc, nu bea. Pacientul este condus la serviciul radiologic.

EFECTUAREA PROCEDURII:

Pentru computer tomograf cu substana se injecteaz lent substana de contrast (n prealabil se face testul de toleran). Prin computer tomograf se pun n eviden leziunile i modificarile patologice

2.9. Educaia pentru sntateEducarea pacientului hemiplegic se desfoar greoi i presupune mult rbdare i persisten. Mai jos sunt cteva recomandri eseniale pe care orice bolnav hemiplegic trebuie s le respecte:

Nu v lasai niciodat ridicai, manevrai isustinuide braul bolnav, sau nu lsai mna s ajung prea mult deasupra capului! Pagubele ce pot fi facute n acest fel prin pensarea pahetului vasculo-nervos (a plexului brahial) i articulaiei umarului aton, deja subluxat neurologic vor fi ulterior extrem de greu sau cteodata imposibil de remediat complet. Nu v grabii s exersai flexia degetelor, nainte de a obine progresul unei minime extensii a lor, pentru c este exact modul n care favorizai apariia spasticitii, o ncordare care duce la blocarea n flexie a pumnului, ngreunnd serios recuperarea deschiderii degetelor. Nu facei exerciii de for (ex. cu greutate sau intensiti mari) pentru c vei dezavantaja grav precizia i coordonarea fin, care se influeneaz invers proporional i care, fiind cele mai afectate de boal. Nu exersai mna n rol de bt. Folosirea minii fr o sarcin util dat degetelor stric programul mental al coordonrii micrilor. Utilitatea minii este manevrarea obiectelor iar programul mental este i trebuie s fie condus distal. Adica ne gadim n primul rnd ce vor face obiectului degetele i palma, partea (distal) cea mai departat de corp, iar celelalte micri (proximale) - cot, umr vor fi n consecin subordanate scopului util al micrii. Nu ne recuperam pentru a deveni boxeri ci pentru a putea desfaura firesc activitile vieii zilnice.

Nu considerati electroterapia ca tratament n sine ci legai-o strns de exersarea activ pe direciile stimulate pentru ca doar asa o putem face eficient.

Nu stai. Nu avei de asteptat s v facei bine, pentru ca nu s-a ntamplat niciodata ca ateptarea n aceasta afectiune s ne aduc ceva bun. Miscati, asa cum puteti, partea bolnavafolosind forele ei proprii, i investind ct mai mult atenie la detaliile acestor micri. Nu v pierdei timpul fcnd micri pasive! Micrile pasive au n tratamentul neurologic o valoare n termeni de eficien apropiat de raportul de 1000 micri pasive pentru 1 micare activ!

2.10. Externarea pacientului cu hemiplegiePentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.

Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc data externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza sechelelor hemiplegice, nu au nevoie de a continua tratamentul medicamentos la domiciliu, ns vor continua exerciiile de recuperare.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe ca formele de externare efectuate de medic ( bilet de externare, reet, scrisoare medical) s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea sa, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.

O atenie deosebit va trebui s se acorde bolnavilor - fr familie sau care nu se pot deplasa singuri. n aceste situaii, asistentul medical specialist, va avea grij ca bolnavul s fie trimis cu salvarea la domiciliu.

CAPITOLUL III.

NGRIJIRI SPECIFICE

3.1. CAZUL NR.1

Date fixe:

Nume: M.

Prenume: C.

Naionalitatea: Romn

Sex: Masculin

Religia: Catolic

Vrsta: 51 ani

Greutate: 53 kg

nlime: 166 cm

Grupa sanguin: BIII. Rh pozitiv

Date variabile:

Domiciliu: jud. Vaslui loc. MicletiData internrii: 01.04.2013

Data externrii: 06.04.2013

Diagnostic medical la internare:

Obs. Sindrom de neuron motor central, Hemiplegie Antecedente heredocolaterale:

-mama hipertensiv

-tatl:cardiopatie ischemic

Antecedente personale:

Pacient fr antecedente personale patologice cunoscute

Istoricul bolii:

Pacient n vrst de 51 de ani, fr antecedente patologice, prezint cefalee, hemiplegie, afazie. Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.

Manifestri de dependen: afaziei, lipsa de cunotine, incapacitatea de a se deplasa, cefalee, scderea stimei de sine, paralizia membrelor stangi, tulburri de masticaie i deglutiie imobilizarea la pat.

Problemele pacientului: incapacitatea de a comunica, alterarea mobilitii fizice, perturbarea somnului, anxietate, deficit de mobilitate fizica, incapacitatea de a se spla, dificultate n a se alimenta, risc de alterare a integritii tegumentelor.

Plan de ngrijire cazul 1.

NEVOIA FUNDAMENTAL

DEFICITARDIAGNOSTIC DE NGRIJIREOBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALEEVALUARE

Nevoia de a se mica i a avea o bun posturAlterarea mobilitii fizice din cauza dificultii motorice i senzoriale manifestat prin incapacitatea de a se deplasa.

Pacientul s ating o anatomie maximal n funcie de gravitatea hemiplegiei.

- aez membrele pacientului n poziie funcional.

- mobilizez pasiv pacientul de 6 ori pe zi;

- ncurajez pacientul s se mobilizeze la pat

- nv pacientul cum s se aeze la marginea patului.

- educ pacientul care este poziia adecvat i cum s efectueze exerciiile musculare active

- suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale , l servesc la pat cu cele necesare.- se evalueaz reluarea progresiv a mobilitii cu sprijn i continuarea exerciiilor de recuperare.

Nevoia de a dormi i a se odihniPerturbarea somnului din cauza cefaleeiPacientul s prezinte un somn odihnitor - asigur un mediu favorizant somnului, reduc zgomotele, asigur lenjerie curat, aerisesc salonul,- anun medicul currant,

- repaus absolut la pat,

-asigur condiii de linite

- stabilesc intensitatea durerii

- ncurajez pacientul- la indicaia medicului administrez: Plegomazin 1f. im.Algocalmin 1 f im.Pacientul prezint un somn odihnitor, relaxant,Dup efectuarea tratamentului cu Algocalmin,, durerea s-a diminuat, stare general bun

Nevoia de a evita pericoleleAnxietate determinat de starea de boal manifestat prin scderea stimei de sinePacientul s nu fie anxios-monitorizez funciile vitale

-ncurajez pacientul

- explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team

- l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal cu evoluie favorabil

- am purtat discuii pe tema problemelor sale

- am ncurajat pacientul s fac fa stresului creat de boal

- am ncurajat pacientul s discute liber despre grijile sale

-i-am oferit posibilitatea de a pune ntrebri

- am ncercat s-i ofer rspunsuri ct mai precisePacientul are ncredere n echipa de ngrijire.

Anxietate diminuat

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Deficit de mobilitate fizica legata de imposibilitatea functionala manifestata prin paralizia membrelor drepte,

Pacientul s se poat mobilize parial i s efectueze singur toaleta- educ pacientul s efecteze mobilizarea pasiv i activ

- mobilizarea pasiv: masm extremitile pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice

- efectum micri ale segmentelor paralizate n ambele sensuri;

- evitm manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca ntinderi i rupturi ale muchilor, ligamentelor, fracturi, luxaii

- meninem supleea articulara

- evitm poziiile anormale, deficitare.Pacientul respect din programul mobilizarii i poseda capacitatea de mobilizare parial redobndit.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoaseleIncapacitatea de a se spala legata de lipsa de coordonare a miscarilor manifestate prin deficit de autongrijirePacientul s i dezvolte capacitatea de a se spla singur- pacientul se va mbaia zilnic asigurand astfel toaleta acestuia

- asistenta va favoriza circulaia ntre zonele comprimate prin mobilizarea activ sau pasiv, sau masaj,

- vom manifesta mult nelegere si rabdare cu pacientul asigurndu-i intimitatea pentru efectuarea toaletei i a nevoilor fiziologice;

- ncurajez i felicit pacientul pentru ceea ce a ndeplinit- pacientul arat interes crescut pentru ngrijirile personale

- pacientul este optimist chiar dac obine rezultate limitate;

- pacientul accepta s ceara ajutor cuiva pentru a fi condus la toalet.

Nevoia de a bea i mncaDificultate n a se alimenta din cauza afeciunii neurologice manifestat prin tulburri de masticaie i deglutiie

Pacienta s primeasc alimente care s corespund din punct de vedere calitativ i cantitativ

- evaluez capacitatea de deglutitie nainte de a ncepe alimentaia per-os

- ridic capul pacientului i asigur rotaia de partea sanatoas n timp ce acesta ncearc s nghit fracionat cu linguria numai lichide.

- stabilesc timpul necesar pentru mese.

- mr cu atenie lichidele ngerate i cele eliminate;

- i-am explica