144 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Hematuria

Dr. Carmen Duicu(Târgu-Mureş)

DEFINIŢIE: prezenţa de sânge în urină• 3-5 hemati i/câmpul microscopic, examinat cu un obiecti v

mare, din sedimentul urinii proaspăt emise, obţinut prin centrifugare, modifi care prezentă la minimum 2 din 3 exa minări;

• > 5 hemati i/mm3 în urina proaspăt emisă, necentrifugată, recoltată din „jetul mijlociu“ și examinată într-o cameră de numărat Bürker-Turk.

Hematuria este o constatare frecventă la copii, având peste 100 de cauze.

CLASIFICARE

1. După aspectul urinii: macroscopică/vizibilă (corespunde la > 1 ml sânge/l uri-

nă); microscopică/nevizibilă (urina normal colorată, > 5 He/

câmp în urina proaspăt emisă).2. După durată:

intermitentă/recurentă; persistentă.

3. După simptome asociate: simptomati că (asociată cu alte simptome: disurie, polaki-

urie, micţiune imperioasă); asimptomati că.

ETIOLOGIE

I. Hematurie reno-urinară:• Glomerulară:

glomerulopati i: poststreptococică, posti nfecţioasă; hematurie benignă; sindrom Alport; traumati sm renal.

• Extraglomerulară: ITU; liti ază urinară, hipercalciurie, nefrocalcinoză;

145APARATUL RENO-URINAR

anomalii congenitale: uropati e obstructi vă, rinichi poli- chisti c, displazie renală, rinichi în potcoavă etc.;

tumori: tumori Wilms, leucemii; traumati sme vezicale/uretrale; cisti tă hemoragică; tromboză de venă renală; corpi străini; efort fi zic excesiv.

II. Hematurie extrarenală: trombocitopenie; coagulopati e; tratament cu anti coagulante; siclemie.

III. Hematurie sistemică: sindrom hemoliti c uremic; purpura Henoch-Schonlein; LES; endocardita bacteriană; TB renală.

IV. Alte cauze de hematurie: cateterizare recentă a vezicii uri nare, circumcizie recentă, unele medicamente (citostati ce, anti coagulante etc.).

EVALUARE

1. AHC: hematurie cu evoluţie favorabilă: hematurie familială

benignă; hematurie, insufi cienţă renală, surditate: sindrom Alport; HTA, coagulopati e, liti ază urinară, insufi cienţă renală etc.

2. Istoric: Asocierea la hematurie a unor simptome poate fi evocatoare pentru o anumită eti ologie (Tabelul 1).

3. Examenul obiecti v pe sisteme şi aparate poate oferi infor-maţii pentru o anumită eti ologie:

Tegumente: paloare: sindrom hemoliti c-uremic, lupus eritematos sis-

temic, glomerulonefrită; rash cutanat purpuric: purpura Henoch-Schonlein, LES,

sindrom hemoliti c-uremic, alte vasculite, boala Kawasaki; sufuziuni, hematoame: anomalii ale hemostazei.

Ţesut adipos: edeme: sindrom nefroti c, glomerulonefrită, insufi cienţă

renală acută/cronică.

146 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Sistem osteo-arti cular: artrită: purpura Henoch- Schonlein, LES.

Sistem cardiovascular: HTA: nefropati e parenchimatoasă; sufl uri: endocardita bacteriană.

Aparat digesti v:Abdomen:

sensibilitate la palpare: ITU, liti aza renală; nefromegalie: hidronefroză, rinichi polichisti c, tumori,

tromboza de venă renală, nefropati e parenchimatoasă; glob vezical.

Post IACRS 1-3 zile: nefropati e IgA sau hematurie benignă recurentă (recurenţe), GNC acuti zată 7-10 zile: GN posti nfecţioasă

Edeme, creștere în greutate Sindrom nefroti c, glomerulonefrită

Edeme, hematurie, oligurie, HTA Glomerulonefrită Durere/colică renală; greţuri, vărsături Liti ază urinară; cheag Polakiurie, poliurie Hipercalciurie Tendinţă la sângerare, sângerare cu altă localizare (gingivoragii, arti culaţii, tub digesti v, sufuziuni etc.)

Anomalie de coagulare

Purpura palpabilă, manifestări gastro-intesti nale, arti culare

Purpura Henoch Schonlein

Tablou de glomerulonefrită, anemie hemoliti că, peteșii

Sindrom hemoliti c uremic

HTA, nefromegalie, insufi cienţă renală, istoric familial de hematurie

Rinichi polichisti c

Febră, artrită, rash cutanat LES Medicamente: – aminoglicozide – analgezice

– –

Cisti tă chimică Necroză papilară

Echimoze, tumefacţie, înţepături / răni deschise în regiunea lombară sau pelvină

Traumati sm

Marș, exerciţiu fi zic intens Hematurie secundară

Disurie, urină feti dă, durere suprapubiană, enurezis

Cisti tă

Febră, greţuri, vărsături, durere în fl ancuri/unghi costovetebral

Pielonefrită

Disurie, hematurie iniţială sau terminală

Uretrită anteriaoră/posterioară

Hematurie macroscopică: – fără durere, urina maro cu aspect de cola, He dismorfe – fără durere, urina roșie/roz, He cu morfologie normală

– Glomerulonefrită

– Traumati sm, tumoră, coagulopati e, TB renală

Tabelul 1. Simptome evocatoare pentru eti ologia hematuriei

147APARATUL RENO-URINAR

Gingivoragii, alte hemoragii cu localizare digesti vă: anomalii ale hemostazei.

Sistem nervos şi organe de simţ: anomalii oculare şi/sau auditi ve: sindrom Alport.

INVESTIGAŢII

Investi gaţii iniţiale1. Urina:

sumar de urină cu sediment (se va solicita laboratorului examinarea morfologiei hemati ilor; pentru morfologie se va examina urina proaspăt emisă);

urocultura; proteinuria/24 h sau raport proteine/creati nină din eşan- ti onul de urină;

calciuria/24 h sau raport Ca/creati nina urinară din eşanti on; sumar de urină de la membrii familiei (sindrom Alport).

2. Tensiunea arterială3. Sânge:

hemoleucogramă; uree, creati nină; ionogramă; ASLO, C3 (la cei la care hematuria survine după o infecţie

respiratorie); AAN; lipide, colesterol (doar la cei la care se asociază ede-

mele); transaminaze; coagulogramă.

4. Imagisti că: ecografi e5. Exudat faringian6. IDR la PPD7. Audiogramă

Investi gaţii ulterioare (se indică doar dacă nu s-a stabilit diag nosti cul eti ologic prin examinările anterioare):• urografi e iv, cistografi e micţională, CT;• cistoscopie;• puncţie biopsie renală;• consult urologic indicat în următoarele situaţii:

hematurie macroscopică (indiferent de vârstă); hematurie microscopică simptomati că (indiferent de

vârstă).

148 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

ETAPE DE DIAGNOSTIC

I. Diferenţierea hematuriei autenti ce de:• alte cauze care colorează urina (testul cu bandeletă nega-

ti v);• falsa hematurie: sângele menstrual sau din lezarea trac-

tului genital inferior (testul cu bandeletă poziti v);• prezenţa în urină a unor pigmenţi endogeni: hemoglo-

binurie, mioglobinurie (testul cu bandeletă poziti v).II. Diferenţierea hematuriei glomerulare de cea non-glome-

rulară (Tabelul 2).

Alte cauze care colorează urina în roz, roşu, maro (testul cu bandeletă negati v):• ingesti a de legume și fructe care conţin autocianine: sfecla

roșie, mure, cireșe;• ingesti a de alimente care conţin coloranţi alimentari;• cauze medicamentoase: Nitrofurantoin, Furazolidon, Rifam-

picina, Ibuprofen, Fenitoin, Clorochin, Desfe rioxamină (Des-feral), Sulfasalazină, Alfa-meti l Dopa, derivaţi de piridium (Vermigal), derivaţi de fenolft aleină (purgati ve), Metronida-zol, Adriamicină;

• contaminare cu bacterii cromogene: Serrati a Marcescens;• Ac. ascorbic în canti tate mare sau formalină – folosită pentru

conservarea urinii;• cauze metabolice: uraţi, alcaptonuria (urină brună), aciduria

homogenti zică, porfi rinuriile, ti rozinoza.

Criterii Hematurie glomerulară Hematurie

non-glomerulară

Aspect „spălătură de carne, cola“

Sânge proaspăt, cheaguri

Culoare maro roșie/roz Modifi carea intensităţii hematuriei în funcţie de fazele micţiunii

Nu →hematurie totală Da →hematurie terminală/iniţială

Proteinurie Da Nu Aspectul hemati ilor He deformate

(dismorfe) He cu morfologie

normală (izomorfe) Cilindrii hemati ci Da Nu Durere la micţiune Nu Uneori da

(cisti tă, uretrită)

Tabelul 2. Criterii de diferenţiere între hematuria glomerulară şi cea non-glomerulară

149APARATUL RENO-URINAR

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Diagnosti cul eti ologic este mai difi cil pentru situaţiile în care hematuria este asimptomati că şi nu se însoţeşte de proteinurie sau proteinuria este discretă (Tabelul 3).

Tabelul 3. Eti ologia hematuriei asimptomati ce fără proteinurie sau cu proteinurie minimă

Cauze glomerulare: nefropati a IgA; hematuria familială benignă; GN poststreptococică; GN membrano-proliferati vă; GN mesangio-proliferati vă; purpura Henoch-Schonlein; LES; sindromul Alport; hematuria indusă de efort.

Hematurie non-glomerulară: hipercalciurie; nefrocalcinoză; hidronefroză; boală renală polichisti că; hipertensiune renovasculară; tromboză de venă renală; tumori renale; leucemie, limfoame cu infi ltrare renală; TB renală; hemangiom renal.

Hematurie nonrenală: calculi; ITU; corp străin în uretră sau vezică; tumoră vezicală.

Ianuarie 2012

Criterii Hematurie

glomerulară Hematurie

nonglomerulară

Manifestări sistemice Edeme, febră, faringită, rash, artralgii

Febră (ITU) Durere severă/colică

(liti ază) Edeme ± Nu HTA ± Nu Mase abdominale Nu Uneori da: tumoare

Wilms, rinichi polichisti c

Rash, artrită LES, purpura Henoch Schonlein

Nu