MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris CZU: 616.611.-002-053.2

CIUNTU ANGELA

GLOMERULONEFRITA PRIMAR LA COPII:

MECANISME ETIOPATOGENICE, CLINICA, PROGNOSTIC

322.01 PEDIATRIE I NEONATOLOGIE

Autoreferatul tezei de doctor habilitat n tiine medicale

Chiinu, 2017

3

REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei. Problema afeciunilor renourinare la copii a depit cu mult limitele de mod general, astfel c n virtutea semnificaiei sociale, ea constituie n planul practico-tiinific un subiect ce se afl n continue dezbatere, fiind i unul dintre cele mai complicate compartimente ale pediatriei. Conform datelor North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) incidena glomerulonefritei (GN) la copii este n continu cretere, constituind o pondere de 14,0% [26]. Cercetrile efectuate la nivel global au raportat, c glomerulonefrita cronic (GNC) evolueaz n 30-60% n boal renal cronic (BRC) [5, 32, 36]. Dup datele registrului ESPN/ERA-EDTA BRC terminal cauzat de GN n Europa constitue 15%, [15], n Japonia 22%[16], Australia i Noua Zeeland dup datele registrului Dialysis and Transplant (ANZDATA) 29% [22], Registrul UK 18% [20], Registrul Italian 5% [6], Registrul Belgian 7% [23]. Studiul PodoNet Consortium efectuat pe un lot de 1655 copii din 67 centre nefrologice din 21 ri a demonstrat c GN ca factor cauzal al BRC constitue 5 29 % n cazul BRC terminale, dintre care 64 % copii au prezentat sindrom nefrotic steroid rezistent (SNSR) n primii 5 ani de via, 6% sindrom nefrotic congenital, iar 17 % copii au avut i modificri extrarenale. Astfel, cea mai frecvent cauz a SNSR este glomeruloscleroza focal segmentar (GSFS) 56%, SN cu schimbri minimale n glomerule (SNSM) 21% i glomerulonefrita mezangioproliferativ (GNMzP) 12% [30]. Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i indentificarea problemelor de cercetare. Prevalena nalt a glomerulonefritei ca factor cauzal ale BRC la copii, tendina spre recidivare, asocierea complicaiilor grave, dificultile de diagnostic, lipsa metodelor selective optimale i inofensive de tratament i/sau profilaxie constituie una din multiplele probleme actuale ale nefrologiei clinice contemporane [33]. n ultimele decenii majoritatea cercettorilor au raportat, c rezultatele tratamentului pe termen lung al pacienilor cu GN, rmne incert, multe din problemele practice rmn n dezbatere, n special referitor la dereglrile homeostaziei i rolul ei n evoluia bolii [28, 29]. Cercetrile sporadice, informaiile contradictorii ne-au determinat s efectum un studiu multimodal n GN la copii. n pofida progresului obinut n stabilirea mecanismelor patofiziologice ale GN rmn discutabile problemele de etiopatogenie, factorii de risc, activitatea procesului inflamator, msurile de profilaxie a complicaiilor. Este demonstrat c 50% din recidive sunt declanate de infecii virale ale tractului respirator superior, ca rezultat al eliberrii de citokine [24, 31], iar infeciile tractului urinar (ITU), diareea, peritonita reprezint triggere a recderilor n sindromul nefrotic (SN) la copii [24]. Exist cercetri cu referire la rolul ITU n recidiva SN, precum i cauz a rspunsului slab la terapia cu steroizi [4]. Printre factorii de risc implicai n progresia BRC terminale s-a raportat proteinuria, vrsta mic la debutul bolii, insuficiena renal acut, scleroza focal extins prezent la biopsia renal. Factori de prognostic pe termen lung n sindromul

4

nefrotic idiopatic (SNI) are drept cauz prezena infeciilor intercurente i rspunsul la tratamentul cu steroizi [17, 27]. Cercetrile efectuate de Studiul Internaional al Bolilor Renale la Copii (ISKDC) au artat c 70%, 44% i 7% de copiii cu GSFS, GNMzP i SNSM au demonstrat rezisten primar la steroizi [18]. Studiile recente relev la rolul diferitor factori (humorali i celulari) asupra proceselor de fibrogenez [8, 13]. Citokinele i factorii de cretere sunt mediatori, care n coroborare cu ali markeri, prin mecanisme paracrine i autocrine contribuie la progresarea leziunilor renale n GN [7, 14, 21]. Progresarea GN este determinat nu numai de mecanismele imune, dar i de cele neimune, dereglri ale homeostaziei, metabolismului, a cascadei de coagulare, etc., care contribuie la evoluia trenant a GN, la asocierea complicaiilor, n special, a BRC [7]. Exist studii sporadice privind corelaiile clinico-patologice i biochimice ale GN la copii [25, 34, 35]. Statisticele contemporane atest, c n GN la copil sunt departe de a fi soluionate problemele de diagnostic complex al modificrilor homeostaziei, a gravitii, activitii procesului inflamator, de profilaxie a complicaiilor, etc. n prezent nu exist studii complexe ce ar permite elaborarea unui algoritm de diagnostic precoce pentru estimarea factorilor de risc nespecifici, markerilor fibrozei renale, progresrii GN, ct i aprecierea rolului lor n evoluia GN n dependen de activitatea procesului patologic, de prognozare imediat i la distan. Scopul studiului: Evaluarea mecanismelor etiopatogenice prin estimarea particularitilor fiziopatologice, clinico-evolutive, de progresare a diferitor variante ale glomerulonefritei pentru optimizarea diagnosticului clinic, prognosticului, i elaborarea algoritmelor difereniate de diagnostic, tratament, profilaxie, reducerea recidivelor i riscului dezvoltrii bolii renale cronice.

Obiectivele studiului: 1. Studierea particularitilor clinico-evolutive, factorilor de risc a diferitor variante ale glomerulonefritei primare la copii. 2. Estimarea nivelului moleculelor de semnalizare celular (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, MCP-1, MIP-, SDF-1, CD-40) i a rolului lor n patogenia glomerulonefritei la copii. 3. Stabilirea suportului markerilor biochimici de progresare a nefrosclerozei (VEGF, PDGF-BB, CTGF, FGF-) n glomerulonefrit la copii. 4. Evaluarea rolului stresului oxidativ i a sistemului antioxidant n fiziopatologia glomerulonefritei la copii. 5. Aprecierea informativitii diagnostice a enzimelor plasmatice, proteolitice, lizozomale n fiziopatologia glomerulonefritei la copii. 6. Studiul modificrilor histopatologice i corelarea cu modificrile clinico-paraclinice, biochimice i determinarea variabilelor de prognostic nefavorabil precoce i riscului dezvoltrii bolii renale cronice la copii cu glomerulonefrit. 7. Elaborarea schemei patogenice de lucru ale glomerulonefritei la copii n funcie de evoluia clinico - paraclinic, factorii de risc, modificrile biochimice i histologice.

5

8. Elaborarea algoritmului de diagnostic, tratament difereniat n aprecierea evoluiei, variabilelor de risc ale injuriei cronice renale n glomerulonefrit la copii. Metodologia cercetrii tiinifice. Studiul retrospectiv-prospectiv a fost realizat n Clinica Nefrologie a Departamentului Pediatrie a USMF Nicolae Testemianu pe un lot de 289 copii cu GN primar. Au fost utilizate: metoda de anchetare, metode clinice, paraclinice, ct i special selectate (interleukine, chemokine, factori de cretere, metode de apreciere a sistemului pro-antioxidant i a sistemelor enzimatice n snge i urin) i metode morfologice. Rezultatele obinute au fost supuse analizei statistice cu aplicarea programelor Statistica 7.0 i Excel i prezentate prin procedee tabelare i grafice. Noutatea i originalitatea tiinific a rezultatelor obinute. A fost realizat un studiu complex clinico-paraclinic, prospectiv cu estimri biochimice, histologice la copii cu diferite variante ale GN n dinamica maladiei cu scopul elucidrii mecanismelor etiopatogenice prin estimarea particularitilor clinico-evolutive, de progresare ale diferitor variante ale maladiei. Studiul dat a furnizat noi dovezi suplimentare n principalele verigi patogenice ale GN i influena lor asupra etapelor clinico-evolutive ale GN. Studiul complex efectuat a relevat particularitile clinico-evolutive ale glomerulonefritei primare (GNP) la copii. n premier n Republica Moldova au fost apreciai biomarkerii serici i urinari n dependen de varianta clinic a maladiei. A fost confirmat rolul chemokinelor (MCP-1, MIP-) i citokinelor inflamatorii (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-) markeri senzitivi ai rspunsului imun, severitii, activitii procesului patologic renal. A fost demonstrat importana diagnostic a markerilor injuriei tubulo-interstiiale glutation S-transferaza (GST) i a fibrozei renale (CTGF, FGF-, VEGF, PDGF-BB) la pacienii cu GN n detectarea precoce a BRC. A fost demonstrat rolul biomarkerilor stresului oxidativ (PPOA, AGE, isoprostanul-8, activitatea antioxidant total, glutation peroxidaza, tiolii) n progresia GN. S-a confirmat rolul factorilor nespecifici ai homeostazei enzimatice n serul sangvin i urin n patogenia, diagnosticul, tratamentul complicaiilor GNP la copii. S-a elaborat un program sigur i accesibil de explorri clinico-biochimice, histologice prin care s-a facilitat diagnosticul precoce i diferenial al GNP la copii. Au fost elucidate paralele clinico-evolutive ale diferitor variante ale GN n dependen de stadiu, activitatea procesului patologic n rinichi. S-a stabilit cel mai informativ spectru de enzime n serul sangvin i urin n diagnosticul diferenial i evaluarea complicaiilor GN la copii. De asemenea, originalitatea tiinific const n gsirea unor corelaii ntre valorile serice i urinare i specificul manifestrilor clinice, paraclinice, histologice la copii cu GN. Analiza matematic a factorilor de risc n baza calculelor integrative individualizate a permis aprecierea variabilelor responsabile de probabilitatea maladiei. S-au adus dovezi coerente i originale privind aspectele patogenice ale leziunilor renale, rolul moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere n susinerea proceselor de njurie renal i a biomarkerilor leziunii renale.

6

Rezultatele studiului ofer un potenial de nelegere a aspectelor fiziopatologice ale GN i date noi privind rolul moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere n evoluia clinic, complinirea prognosticului maladiei. Direciile noi de cercetare n tiin i practic obinute n cadrul studiului actual const n abordarea aspectelor patogenice ale GN prin aprecierea nivelurilor serice i urinare ale moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere, sistemului oxidant, antioxidant, oxidului nitric, arginazei, enzimelor proteolitice, plasmatice, lizozomale, enzimelor ciclului glutationic, aprecierea rolului biomarkerilor noninvazivi precoce ai fibrozei renale, injuriei tubulointerstiiale, disfunciei endoteliale, rspunsului imun la copii cu GN. Au fost stabilite criteriile principale de diagnostic difereniat n diferite variante ale glomerulonefritei. Au fost elaborate metode originale de diagnostic timpuriu n glomerulonefrita primar la copii. A fost elucidat rolul major ale moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere, sistemului oxidant, antioxidant, stresului oxidativ n evoluia, progresia glomerulonefritei. Datele obinute n cadrul cercetrii tiinifice actuale constau n determinarea ponderii factorilor de risc implicai n progresia GN prin analizarea variabilelor folosind metoda regresiei logistice, cu scopul calculrii individualizate a riscului de dezvoltare a bolii. S-a abordat aspecte patogenice ale injuriei renale prin aprecierea nivelurilor moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere n susinerea proceselor de njurie renal, acestea fiind corelate cu varianta clinic, severitatea SN, specificul modificrilor paraclinice (proteinurie, hipoproteinemie, metabolismul lipidic crescut), histologice; implementarea metodelor de diagnostic precoce neinvaziv, ceea ce a permis precizarea simptomatologiei clinice timpurii i gsirea unor verigi patogenice importante n aprecierea i n formarea noilor viziuni privind optimizarea diagnosticului, prognosticului glomerulonefritei primare. A fost creat un algoritm al diagnosticului difereniat ale GN n funcie de varianta i activitatea bolii, conform utilizrii markerilor serici i urinari. Pe parcursul studiului a fost fundamentat tiinific o nou platform de direcie n nefrologie. Problema tiinific important soluionat n tez. Problemele aplicative soluionate n cadrul studiului prezentat const n elaborarea unei metodologii de format propriu pentru aprecierea variantelor clinice ale GN pentru care au fost definite abordri optime de diagnostic diferenial i de corecie medical difereniat, direcionate spre reducerea complicaiilor, recidivelor, restabilirea maximal a funciei renale i calitii vieii viitorului adult. Semnificaia teoretic a lucrrii const n fundamentarea cunotinelor noi privind rolul moleculelor de semnalizare celular, factorilor de cretere, sistemului oxidant, antioxidant, enzimelor proteolitice, plasmatice, lizozomale, enzimelor ciclului glutationic, adenilic n ser i urin la diferite etape clinico-evolutive ale GN la copii. S-au obinut date noi despre rolul factorilor etiologici, corelaiile biochimice n ser i urin cu modificrile paraclinice, precum i date despre contribuia examinrilor

7

paraclinice la etapele timpurii ale bolii n stabilirea diagnosticului. A fost confirmat valoarea predictiv a acestor factori n prognosticul la distan, fiind un argument n favoarea elaborrii strategiilor de prevenie a GN la etapele timpurii i tardive ale bolii. A fost apreciat nivelului funcional enzimatic la etapele procesului patologic care reflect obiectiv gradul de afectare al structurilor celulare renale, topografia leziunilor, intensitatea procesului inflamator, complicaiilor supraadugate. A fost confirmat rolul markerilor enzimatici n serul sangvin i urin care permit completarea criteriilor prognostice de apreciere a gravitii maladiei, dezvoltrii precoce i evoluiei complicaiilor, ct i diferenierea diagnostic a diferitor variante ale GNP la copil. Modificrile funcional-biochimice depistate pot servi drept baz pentru elaborarea unor algoritme de diagnostic n scopul restabilirii sistemelor alterate la etapele clinico-evolutive, precum i pentru prognozarea i prevenirea complicaiilor reno-urinare. Datele studiului realizat au permis de a demonstra mecanismele fiziopatologice ale GN i relaionate cu gradul de severitate, ca i suport patogenic cu rol n stabilirea prognosticului. Rezultatele obinute au permis completarea datelor privind fiziopatologia GN, date importante pentru optimizarea diagnosticului evolutiv i profilaxia complicaiilor. Valoarea aplicativ a lucrrii. Au fost structurate particularitile diagnosticului etiologic, evolutive ale GN la copii. S-au elaborat algoritme de diagnostic privind aspectele etiopatogenice, optimizarea diagnosticului. S-au apreciat biomarkerii urinari i serici, semnificaia lor patogenic, clinic, diagnostic ct i prognostic. S-a demonstrat rolul biomarkerilor rspunsului imun (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, MCP-1, MIP-1, SDF-1, CD-40), fibrozei tubulointerstiiale precoce glutation -S-transferaza (GST), n diagnosticul i progresia GN ct i injuriei celulare: (rata filtraiei glomerulare (RFG), proteinuria, NAG-), disfunciei endoteliale (endotelina-1), biomarkerilor stresului oxidativ (PPOA, AGE, isoprostan-8), biomarkerilor de difereniere diagnostic a sindromului nefrotic steroid-sensibil (SNSS) i SNSR (NAG-, -GTP), biomarkerilor de prognostic (MCP-1, PPOA, isoprostanul-8, AGE), markerilor histologici n diagnosticul i prognozarea complicaiilor. Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere: 1. Cunoaterea aspectelor fiziopatologice complexe ale glomerulonefritei primare la copii ce reflect influena factorilor de risc (vrsta, hematuria, hipertensiunea arterial, scderea clearence-lui creatininei endogene, persistena proteinuriei, rezistena tardiv la steroizi n debut i pattern-ul histologic) asupra progresiei GN la copil. 2. Importana diagnostic a unor biomarkeri n ser i urin n cunoaterea aspectelor patogenice, diagnosticul difereniat, evolutiv i prognosticului copiilor cu diferite variante ale GN cu scopul prevenirii complicaiilor. 3. Evaluarea nivelului funcional enzimatic n dinamica procesului patologic reflect obiectiv gradul de alterare al structurilor celulare renale, topografia leziunilor, intensitatea procesului inflamator, complicaiilor.

8

4. Modificrile histologice, ct i corelarea cu indicii biochimici urinari permit prognozarea evoluiei, prognosticului bolii. 5. Tabloul clinic al GN se manifest n funcie de sindroamele principale (sindrom nefritic, nefrotic, nefritic cronic ct i sindrom nefritic rapid progresiv), dereglrile fiziopatologice, dar i de mecanismele imunologice, ct i cele secundare implicate. 6. Bilanul unor parametri clinici, biochimici, histologici permit ntregirea substanial a criteriilor prognostice de apreciere a gravitii maladiei, dezvoltrii precoce i a evoluiei complicaiilor, n estimarea diagnosticului evolutiv i prognosticului GN la copii. 7. Modificrile funcional-biochimice pot servi drept baz pentru elaborarea unor algoritmi de diagnostic, tratament la etapele clinico-evolutive, precum i pentru prognozarea complicaiilor. 8. Utilizarea n practica tiinific a procedeelor biochimice de diagnostic n ser i urin ca metode non invazive, reprezint o opiune semnificativ n ameliorarea diagnosticului, prognosticului glomerulonefritei primare la copii. Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului i aplicarea metodelor complexe de diagnostic i tratament au fost implementate n Clinica Nefrologie a IMSP IM i C, Secia nefrourologie SCMC Valentin Ignatenco i n procesul metodico-didactic al medicilor-rezideni pediatri, ordinatori clinici la specialitatea nefrologie, medici de familie n procesul de educaie continu la Departamentul Pediatrie al USMF Nicolae Testemianu. Au fost nregistrate 10 acte de implementare a rezultatelor tiinifice. Aprobarea rezultatelor tiinifice. Materialele tezei au fost raportate n cadrul diferitor foruri tiinifice: Conferina Pediatrilor cu participare internaional consacrat jubileului de 40 ani de activitate a catedrei Pediatrie F.P.M. USMF Nicolae Testemianu (Chiinu, 2003); Congresul V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor din Republica Moldova (Chiinu, 2003); Congresul VI al Fiziologilor din Republica Moldova cu participare internaional (Chiinu, 2005); Conferina a III-a Internaional de Medicin Perinatal (Chiinu, 2006); Conferina a XI-a tiinific Internaional (Chiinu, 2008); The International Congress of Nephrology (Lion, 2008); Congresul V-lea al pediatrilor i neonatologilor din Republica Moldova cu participarea internaional (Chiinu, 2009); Congresul V de Urologie, Dializ i Transplant Renal din Republica Moldova cu participare internaional (Chiinu, 2011); Congresul III al Medicilor de Familie din Republica Moldova cu participare internaional, (Chiinu, 2012); IV : , (, 2012); The 4-th Congress of the Academy of Paediatric Societes (Istanbul, 2012); XXV-a Conferin Naional Zilele Pediatriei Ieene N.N.Trifan (Iai, 2012); Maladii reumatice la copii: oportuniti n diagnostic i tratament (Chiinu, 2012); VI- V- (, 2013); - - (, 2013); The XIX-th Session of the Balkan

9

medical days and the second congress of emergency medicine of the Republic of Moldova (Chiinu, 2013); II (, 2013); VI : , (, 2014); Conferina Naional de Pediatrie. Urgene n Pediatrie. Boli cronice n Pediatrie (Bucureti, 2014); The 5th Congress of the European Academy of Pediatric Societies (EAPS) (Barcelona, 2014); The Xth International Congress of Geneticists and Breeders (Chiinu, 2015); Conferina naional cu participare internaional Actualiti n pediatrie consacrat celei de-a 70-a aniversri a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (Chisinau, 2015); al XII-lea Congres Naional de Pediatrie cu participare Internaional (Timioara, 2015); Congresul Naional de Nefrologie (Iai, 2015); al VI-lea Congres de Urologie, Dializ i Transplant Renal din Republica Moldova cu participare internaional (Chiinu, 2015); Conferina Naional de Pediatrie (Bucureti, 2016); Conferina Naional de Nefrologie Interdisciplinar cu Participare Internaional (Bucureti, 2016); IV (ANNIS) - (, 2016). Teza a fost discutat i aprobat la edina Departamentului Pediatrie din 28.10.2016 (proces verbal nr. 4); edina Seminarului tiinific extern ad-hoc din cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc din 14.03.2017 (proces-verbal nr.1); edina Seminarului tiinific de profil Pediatrie al IP USMF Nicolae Testemianu din 28.04.2017 (proces-verbal nr.2). Publicaii la tema tezei. Materialele tezei au fost publicate n 64 de lucrri tiinifice, inclusiv monografie monoautor 1, articole n reviste de circulaie internaional 6, articole n reviste naionale recenzate 18, articole n culegeri tiinifice naionale 4, comunicri rezumative n materialele congreselor internaionale 12, teze la conferine naionale 13, protocoale clinice naionale 5, capitole n manuale pentru nvmntul universitar 2, ndrumri metodice 3; 36 din publicaiile menionate sunt cu titlu de monoautor. Volumul i structura tezei. Teza este expus pe 275 pagini dactilografiate, procesate la calculator i include ntroducere, 6 capitole, concluzii generale, recomandri practice, adnotri n limba rus, romn, englez, lista abrevierilor, bibliografie din 394 titluri. Teza conine 93 tabele, 43 figuri, anexe. Cuvinte-cheie: copii, glomerulonefrit primar, sindrom nefrotic, citokine, enzime lizozomale, plasmatice, proteolitice, stres oxidativ.

CONINUTUL TEZEI

n compartimentul Introducere este argumentat actualitatea i importana problemei luate n cercetare, sunt descrise scopul i obiectivele cercetrii, noutatea tiinific a rezultatelor obinute, importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii, aprobarea rezultatelor i sumarul compartimentelor tezei.

10

I. GLOMERULONEFRITA PRIMAR LA COPII: MECANISME

PATOGENICE, CLINICE, EVOLUTIVE n capitol I sunt analizate publicaiile din literatura de specialitate care reflect particularitile GN la copii i este structurat n 4 subcapitole. Primul subcapitol cuprinde sinteza datelor din literatur referitor la prevalena GN n dependen de variantele clinice, histologice. Subcapitolul doi este consacrat rolului modificrilor histologice i corelaiile lor cu markerii urinari n GN. Caracteristicile histopatologice, inclusiv glomeruloscleroza, atrofia tubular, fibroz interstiial i hipercelularitatea mezangial au fost identificai ca predictori independeni ai BRC terminale la copii i aduli cu maladii glomerulare. n subcapitolul trei sunt analizate mecanismele de progresare i elucidai factorii de risc implicai n dezvoltarea GN, interaciunile acestora cu diverse laturi patogenice i clinice. De asemenea, sunt analizai factorii care pot influena semnificativ evoluia GN, aspectele clinice, complicaiile i rolul n formarea prognosticului maladiei. n subcapitolul patru sunt analizate datele literaturii privind rolul predispozant al diferitor factori secundari sau neimuni, semnificaia moleculelor de semnalizare celular i a sistemelor enzimatice n ser i urin la copii cu GN. n subcapitolul 5 sunt formulate concluziile analizei situaiei din domeniu.

2. MATERIALE I METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristica general a studiului: grupul de cercetare, etapele i design-ul studiului Studiu de tip prospectiv, nerandomizat a fost realizat n Clinica Nefrologie a Departamentului Pediatrie al IP USMF Nicolae Testemianu la copii cu GNP pe parcursul anilor 2002-2014. Lotul general de cercetare a inclus 289 copii cu GNP cu vrsta cuprins ntre 2-17 ani i care au fost evaluai n mediu pn la 60 (4812) luni. Cercetarea dat a fost realizat consecutiv n cteva etape. La etapa I Studiul retrospectiv; a fost aplicat un chestionar special elaborat pentru colectarea datelor anamnestice, istoricul familiar. La etapa II Au fost formate grupuri de lucru prin examinarea copiilor cu vrsta cuprins ntre 2 i 17 ani, crora li s-au aplicat teste conform chestionarului. n funcie de rezultatele chestionarului, copiii au fost divizai n dou loturi: L1 (lotul de cercetare) 289 copii cu GNP, i L0 (lotul de control) 289 de copii convenional sntoi. Copiii din lotul L1 de cercetare au fost repartizai n funcie de varianta clinic: 156 copii cu glomerulonefrit acut (GNA), 80 copii SN, 28 copii GNC forma nefrotic, 25 copii GNC forma mixt. Pentru aprecierea diagnosticului evolutiv al GN, toate cele patru loturi au fost urmrite repetat la 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 de luni. La etapa III s-a efectuat prelucrarea statistic a datelor din chestionarele completate. Etapa IV a inclus analiza comparativ a datelor, evaluarea rezultatelor, formularea concluziilor i recomandrilor practice.

11

Cercetarea a fost conceput i efectuat din 4 studii. Studiul I studiul retrospectiv, care a relevat analiza datelor anamnestice; studiul prospectiv analiza clinico-paraclinic de cohort observaional evolutiv a copiilor cu GNP i celor convenional sntoi. Studiul II (clinico-imunoenzimatic) de tip prospectiv, nerandomizat, de cohort a fost realizat n Clinica de Nefrologie a Departamentului Pediatrie i n Laboratorul Biochimie al IP USMF Nicolae Testemianu pe baza probelor biologice colectate conform principiilor contemporane de cercetare. Studiul a inclus copiii cu GNP care au fost examinai paraclinic complex, inclusiv, prin explorri special selectate imunoenzimatice i biochimice n perioada de acutizare i remisiune. Grupul de control a constituit 25 copii practic sntoi. Parametrii imunoenzimatici au fost urmrii n dinamic: iniial la internare i la intervale de 4, 6 sptmni, 3 luni. Studiul III studiu caz-control pentru determinarea factorilor de risc, n progresarea injuriei renale. Lotul L1 copii cu GNP (289 copii) i Lotul L0 (289 copii) copii de vrst respectiv, dar fr glomerulonefrit. Studiul IV s-a bazat pe observaiile clinice-paraclinice i a ntrunit evaluarea statistic i interpretarea rezultatelor obinute. Design-ul studiului este prezentat n figura 2.1.

Figura 2.1. Design-ul general al studiului

12

Criterii de includere n studiu: 1. Copii cu vrsta 2-17 ani. 2. Copii cu glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic, sindrom nefrotic primar. 3. Clearence-ul creatininei endogene >70 ml/min/1,73m.2 4. Pacieni nrolai n studiu n conformitate cu criteriile reglementate de documentul de consens Clasificarea internaional i statistic a bolilor i problemelor de sntate nrudite, revizia 10, modificarea australian (ICD-10-AM), ediia a treia 1 iulie 2002 (revizuirea a X- a, 1992) [3] i KDIGO 2012 [19].

Criterii de excludere din studiu: 1. Pacieni cu SN congenital. 2. Sindrom nefrotic secundar asociat cu sindroame genetice, aberaii cromozomiale, maladii ale esutului conjunctiv, vasculite. 3. Clearence-ul creatininei endogene

13

(MCP-1, MIP-1, SDF-1, CD-40); 3) factorilor de cretere (VEGF, FGF-, CTGF, PDGF-B); 4) indicilor stresului oxidativ (PPOA, isoprostan-8, AGE, metaboliii NO i a raportului NO2/NO3); 5) indicilor sistemului antioxidant (activitatea antioxidant total, glucoza-6-phosphat dehidrogenaza (G-6-P-DH), S-nitrosotiolii, peptidele histidinice); 6) nivelului acizilor uronici; 7) activitii enzimelor ciclului glutationic (GR, GRO i GST, -GTP) i enzimelor ciclului adenilic (ADA-aza, AMP-aza); 8) activitii pseudocolinesterazei (PCE), LDH; 9) evaluarea markerului afectrii tubulare 2-microglobulinei; 10) activitii enzimelor proteolitice (chimotripsina, leucinaminopeptidaza); 11) hidrolazelor lizozomice (arilsulfataza A i B, C, -galactozidaza, -glucozidaza, -glucuronidaza, NAG-, -glicozidaza neutr); 12) nivelului oligoelementelor (Zn, Cu) [1, 2]. Explorrile histologice au fost efectuate conform protocolului standard de proceduri morfopatologice, fiind luate n studiu bioptatele validate prin microscopia n material nativ dup care bioptatele au fost fixate n sol. formol neutru de 4% timp de 12 ore, ulterior fiind procesate histologic utiliznd histoprocesorul i reeaua de coloraie automatizat DIAPATH (Italia). 2.4. Metodele de evaluare statistic. Analiza datelor a fost realizat utiliznd componenta Excel a suitei Microsoft Ofice i programele SPSS 22.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funciilor i modulelor acestor programe. Au fost utilizate urmtoarele metode: Media aritmetic, Dispersia, Eroarea-standard (ES), Frecvena relativ, Coeficientul de corelaie, Testul Student, Testul 2 (chi ptrat) al lui Pearson, Testul ANOVA, Testul Mann-Whitney, Regresia logistic, Sensibilitatea, Specificitatea, Curba ROC [37].

3. PROFILUL CLINICO-PARACLINIC AL COPIILOR CU GLOMERULONEFRIT PRIMAR

3.1. Evaluarea parametrilor clinici i paraclinici ale copiilor cu glomerulonefrit acut n perioada analizat n studiu au fost evaluate particularitilor clinico-paraclinice, diagnosticul, prognosticul GNP n comparaie cu copiii practic sntoi. Una din primele sarcini a fost estimarea particularitilor manifestrilor clinico-evolutive i a factorilor de risc la copiii cu GNP. La momentul internrii pacienilor n staionar: stare grav-medie au prezentat 118 (40,8%); stare general grav 138 (47,8%); stare foarte grav 33 (11,4%) din totalul pacienilor internai. Conform datelor anamnestice la cei 289 de pacieni cu GN n anticedente au fost prezeni unul sau 2 factori cu aciune nociv pentru rinchi infecii respiratorii virale acute (IRVA) 70,2 %, angin 15,9%, pneumonie 9,3%, streptodermie 3,5%, bronit 1,1% (figura 3.1).

14

Figura 3.1. Maladiile asociate la copiii cu glomerulonefrit primar

Manifestrile clinice la copii cu GN primar sunt prezentate n figura 3.2.

225

138 115 10964 66 54

21 23 12 70

50100150200250

Figura 3.2. Manifestrile clinice la copii cu glomerulonefrit primar n hemoleucogram la bolnavii cu GN s-a semnalat creterea VSH sngelui pn la 28,51,07 mm/or, Hb sngelui a constituit 115,51,22 g/l, eritrocitele 3,70,04x109/l, leucocitele 8,10,23x109. n sumarul urinei s-a determinat proteinurie pn la 5,30,51g/l, iar proteina n urin timp de 24h a constituit 3,60,26 g/l. Manifestrile clinice n GNA sindrom nefritic n perioada manifestrilor clinice au fost determinate de edeme de diferit grad localizate pe fa, abdomen, gambe, hipertensiune arterial, macrohematurie, oligoanurie, vom. Debutul maladiei a avut loc dup 2-3 sptmni de la episodul de IRVA n 107 (68,63,7%) cazuri; dup un

15

episod de angin n 32 (20,51,7%) cazuri; pneumonie 9 (5,81,5%); streptodermie 8 (5,11,5%) cazuri. Rezultatele studiului au evideniat reducerea nivelului complementului seric C3 n 78% cazuri, frotiul nazofaringian -streptococc hemolitic pozitiv n 65 % cazuri. S-a atestat creterea titrului ASL-0 pn la 557,647,35 u/l, i ASG pn la 826,063,0 u/l. RFG 100 c/v n 12,8% i 51,3%, respectiv, iar hematuria 10-45 c/v a fost prezent n 35,9% cazuri. Totodat, 21 pacieni (13,5%) au prezentat GNA sindrom nefritic cu retenia ureei. Probele biologice ale sngelui au atestat creterea creatininei serice pn la 0,1040,009 mmol/l i a ureei sangvine pn la 10,21,25 mmol/l. Analiza sumarului urinei a indicat prezena hematuriei pn la 10-45x106/l n 33,310,3% cazuri; hematurie 45-100 x106/l 38,1010,6% cazuri; macrohematurie >100 x106/l n 28,69,9% cazuri. A fost prezent leucociturie cu valori de 10-45 c/v n 42,910,8% cazuri; leucociturie 45-100 c/v n 14,37,6% cazuri. Debutul maladiei la copiii cu SN a fost precedat peste 2-3 sptmni dup suportarea unei IRVA la 57 (71,25,1%) cazuri; dup angin la 11 (13,83,9%) cazuri, dup pneumonie 11(13,83,4%) cazuri; dup streptodermie 1 (1,20,2%) cazuri. Markerii biochimici n SN au relevat hipoproteinemie, creterea indicilor metabolismului lipidic, a protrombinei i concentraiei de fibrinogen n toate subgrupele studiate (tabelul 3.1)./

Tabelul 3.1. Markerii biochimici n snge la copiii cu SN

Parametrii biochimici

SN (n=80)

SNSS (n=49)

SNSD (n=15)

SNSR (n=16)

Proteina total,g/l 52,90,91 53,31,27 53,51,99 51,11,49 Albumina,% 34,02,83 35,73,56 29,00,35 - -globuline, % 25,13,94 25,54,81 - - -globuline,% 12,41,88 10,71,12 - - Lipide totale,g/l 9,50,98 9,21,13 11,21,85 11,71,21 Colesterol,mmol/l 8,50,35 7,40,34 9,60,62 10,10,95 -lipoproteide, u.c. 99,42,75 95,13,64 105,23,98 107,26,88 Ureea, mmol/l 6,20,53 6,80,80 4,90,71 5,10,48 Creatinina, mol/l 604,0 646,0 504,0 543,7 Protrombina, % 92,50,93 93,01,096 91,32,94 92,51,71 Fibrinogen, g/l 5,40,53 4,60,38 6,31,40 6,71,88

tn SNSS s-au semnalat corelaii statistice semnificative ntre: colesterolul total i -lipoproteide (rxy=0,518, p

16

proteinei n urin i trigliceride (rxy= - 0,433, p

17

dieta renal, terapie cu diuretice, antihipertensive, antiagregante, anticoagulante, antibacteriale. Conform KDIGO (2012) tratamentul episodului iniial al SN a inclus administrarea prednizolonului per os zilnic n doz 2 mg/kg/24h timp de 4-6 sptmni, apoi 1,5 mg ntr-o singur priz pe parcursul a 2-5 luni, cu scderea treptat a dozei, iar n SNSR imunosupresoare (Ciclophosphamid, Clorambucil, Ciclosporin A).

Programul terapeutic utilizat a contribuit la aceea c 75,5 % pacieni cu SNSS au prezentat remisiune complet la ultima supraveghere, comparativ cu 43,8 % n SNSR (tabelul 3.2).

Tabelul 3.2. Starea pacienilor la ultima supraveghere

Variabile studiate SNSS (n=49)

SNSR (n=16)

GNC forma nefrotic (n=28)

GNC forma mixt (n=25)

Remisiune complet 37 (75,5%) 7 (43,8%) 25 (89,3%) 10 (40,0%) Remisiune parial 12 (24,5%) 3 (18,8%) 1 (3,6%) 7 (28,0%) Fr efect 3 (18,8%) 1 (3,6%) 8 (32,0%) BRC gr.II-IV 2 (12,5%) 1 (3,6%) 3 (12,0%) BRC gr.V 1 (6,25%) 1 (3,6%) 3 (12,0%) Trecere n forma cronic 12(24,5 %) 12 (75,5%) Dializ 1 (6,25%) 1 (3,6%) 3 (12,0%) Deces 2 (12,5%)

La pacienii cu SNSS boala a evoluat spre cronicizare n 24,5 % cazuri, iar la cei cu SNSR rata de cronicizare a fost de 3 ori mai nalt 75,5 % cazuri. n urma tratamentului cu steroizi i imunosupresoare pacienii cu GNC forma nefrotic au prezentat remisiune complet n 89,3 % cazuri, pe cnd cei cu forma mixt n numai 40% cazuri. Un numr de 32% pacieni cu GNC forma mixt nu au rspuns la tratamentul cu steroizi i imunosupresoare din cauza multirezistenei la aceste preparate. Totodat, la 28,1 % pacieni boala a evoluat n BRC, iar n 21,9 % cazuri s-a efectuat hemodializ cronic. A fost apreciat specificitatea i sensibilitatea pentru SNSR, calculate variabilele pentru lipsa remisiunii, lipsa eficacitii la tratamentul efectuat, rezultatul biopsiei renale n stabilirea diagnosticului. Astfel, pentru SNSR AUC=0,634 (95% I: 0,405-0,863), lipsa remisiunii AUC=0,880 (95% I: 0,788-0,973), lipsa eficacitii la tratamentul efectuat, AUC=0,682 (95% I: 0,435-0,928), rezultatul biopsiei renale AUC=0,539 (95% I: 0,298-0,780). A fost calculat riscul de dezvoltare a cronicizrii prin metoda regresiei logistice (tabelul 3.3). Rezultatele cercetrilor proprii au demonstrat c, doar doi factori influeneaz direct dezvoltarea cronicizrii vrsta pn la 6 ani i rezistena la tratamentul cu steroizi.

18

Tabelul 3.3. Regresia logistic pentru riscul dezvoltrii cronicizrii la pacienii cu GNA Variabile studiate Coeficientul () ES Criteriul Wald (2) P

Vrsta

19

Tabelul 4.1. Nivelul IL-1 i IL-6 n urin la copii cu glomerulonefrit Grupele de studiu

IL-1 (pg/mM creatinin) IL-6 (pg/mM creatinin) acutizare remisiune acutizare remisiune

GNA sindrom nefritic

15,95,93

13,81,60 p1>0,05

19,61,04***

12,81,12* p1

20

n GNC forma nefrotic n perioada de acutizare, de asemenea, s-au nregistrat valori crescute ale TNF- ce depeau aproape de 2 ori nivelul controlului. n perioada de remisiune indicele dat descrete. Astfel, n studiul dat s-au determinat niveluri crescute ale interleukinelor urinare IL-8 i TNF-, moment semnificativ prin rolul lor major n mecanismul imunopatogenic al proteinuriei n SN. n acest studiu am obinut nivele semnificativ sporite ale proteinei monocitare inflamatorii-1 (MIP-1) n urin n toate grupele de pacieni n perioada acutizrii, comparativ cu perioada remisiunii (tabelul 4.3).

Tabelul 4.3. Nivelul MIP-1 i MCP-1 n urin la copii cu glomerulonefrit

Grupele de studiu

MIP-1 (pg/mM creatinin) MCP-1(ng/mM creatinin) acutizare remisiune acutizare remisiune

GNA SNSS 0,50,08 0,20,017;p1

21

1,0, p0,001); PPOA (rxy = -1,0, p0,001) care demonstreaz, implicarea chemokinelor n procesele de fibrozare renal. Studiile din ultimii ani au adus tot mai multe dovezi despre rolul esenial al semnalizrii SDF-1/CXCR4 n meninerea integritii microvasculare i pstrarea funciei renale n BRC. SDF-1 este un factor major implicat n reparaia rinichilor prin recrutarea de celule implicate n regenerare, inclusiv celulele endoteliale precursoare i celulele stem progenitoare. Un loc important revine sistemului de receptori CD40-CD40 ligand, acesta fiind implicat n formarea rspunsurilor imunoinflamatorii, trombogenez i boli autoimune. Din datele tabelului 4.4 rezult c, n perioada de debut, att n SNSR, ct i n SNSS, are loc creterea marcat a nivelului SDF-1 ce depea de 4,2-4,5 ori, iar a nivelului CD-40 de 2,4-3,3 ori n raport cu valorile nregistrate n grupul de control.

Tabelul 4.4. Nivelul SDF-1 i CD-40 n urin la copii cu glomerulonefrit Grupele de

studiu SDF-1 (ng/mM creatinin) CD-40(ng/mM creatinin)

acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic

0,700,13

1,160,10 57,110,86 60,71,41 p 1>0,05

GNA SNSS 3,130,96*** 1,040,16 p1>0,05

161,243,33**

70,08,89 p10,05

- 120,234,24**

p2>0,05

78,19,24 p1>0,05

GNC forma nefrotic

1,220,16** 0,350,05 p1

22

cretere marcat de 16,9 ori a concentraiei ET-1 n urin n perioada acutizrii, comparativ cu grupul de control. n perioada remisiunii are loc o diminuare notabil aproape dubl a ET-1 la pacienii cu form mixt a GNC, dar care a rmas crescut depind de 8,1 ori nivelul grupului martor, ceea ce sugereaz c remisiunea este incomplet, iar tratamentul, doar parial, contribuie la eliminarea dereglrilor n sistemul ET-1 [12]. n GNC forma mixt, perioada de acutizare s-au semnalat corelaii puternice ntre nivelul ET-1 i MIP-1 (rxy =1,000, p0,001); MCP (rxy =0,791, p0,01). Determinarea nivelului endotelinei n urin reprezint un marker important cu rol cardinal n dezvoltarea proteinuriei, injuriei podocitelor, avnd un semn distinctiv n maladiile proteinurice, care precede dezvoltarea glomerulosclerozei, fibrozei i progresia BRC. 4.2.Valoarea diagnostic a factorilor de cretere n patogenia glomerulonefritei la copii Datele despre dinamica factorilor de cretere - VEGF i FGF- n urin la copiii cu GN sunt prezentate n tabelul 4.5. Tabelul 4.5. Nivelul VEGF i FGF- n urin la copii cu glomerulonefrit Grupele de studiu

VEGF (ng/mM creatinin) FGF-( ng/mM creatinin) acutizare remisiune acutizare remisiune

GNA SNSS 51,86,24 30,61,02 p1

23

ori, pe cnd n GNC forma nefrotic s-a majorat de 7,4 ori. n perioada remisiunii n ambele grupuri nivelul FGF- n urin rmne nalt, dei s-a redus de 2 ori i mai mult n raport cu perioada manifestrilor clinice. Rezultatele prezentate n tabelul 4.6 relev c nivelul CTGF n urin sufer modificri diferite n dependen de variantele clinice ale GN. Nivelul CTGF n urin s-a majorat de 2,6 ori n SNSR perioada de debut, i practic nu s-a modificat n grupul de pacieni cu SNSS.

Tabelul 4.6. Nivelul factorilor de cretere CTGF i PDGF-BB n urin la copii cu

glomerulonefrit Grupele de studiu

CTGF (ng/mM creatinin) PDGF-BB (ng/mM creatinin) acutizare remisiune acutizare remisiune

GNA sindrom nefritic

- - 21,44,67

17,61,32 p1>0,05

GNA SNSS 109,83,80

101,93,09 p1>0,05

60,618,75**

25,12,20* p10,05

25,81,97

15,21,81 p1

24

Conform tabelului 4.7 concentraia AGE n serul sangvin a crescut semnificativ n toate variantele clinice ale GNA i GNC n perioada de acutizare.

Tabelul 4.7. Concentraia markerilor stresului oxidativ n serul sangvin la copii cu

glomerulonefrit Grupele de

studiu AGE, mol/l PPOA, mol/l

acutizare remisiune acutizare remisiune GNA sindrom nefritic

338,221,6***

147,510,2 p1

25

Tabelul 4.8. Concentraia markerilor stresului oxidativ n urin la copii cu glomerulonefrit

Grupele de studiu

Isoprostan-8 (pM/mM creatinin) PPOA (pM/mM creatinin) acutizare remisiune acutizare remisiune

GNA SNSS 56,73,83

43,54,06 p1>0,05

31,32,80**

16,152,21 p1

26

crescut cu 80% comparativ cu etapa iniial de cercetare. Suma NO2+NO3 n urin n GNC forma nefrotic perioada de acutizare s-a majorat neimportant, dar a crescut practic de 2 ori n perioada de remisiune. Nivelul NO2 a crescut de 2,3 ori n SNSS perioada de debut, pe cnd n SNSR a crescut numai de 1,4 ori. n perioada de remisiune n ambele grupe nivelul NO2 n urin s-a normalizat. S-a nregistrat o cretere a nivelului de NO3 n urin n toate grupele de pacieni. Cele mai nalte valori ale NO3 n urin s-au nregistrat n SNSS perioada de debut, unde acest indice a crescut de 3,7 ori, iar n SNSR a crescut de 2,4 ori. n SNSS perioada de remisiune concentraia NO3 nu numai c a rmas la acelai nivel sporit, dar a i crescut nesemnificativ n raport cu etapa precedent. Totodat, au fost nregistrate modificri pronunate n SNSR, unde valorile NO3 n remisiune au crescut notabil, att n raport cu etapa precedent (de acutizare), ct i cu valorile grupului de control. Raportul NO3/NO2 n urin a crescut de 3,0 ori n GNA sindrom nefritic perioada manifestrilor clinice. S-a nregistrat o cretere mai pronunat (aproape dublu) a raportului NO3/NO2 n SNSR perioada de debut, pe cnd n SNSS a crescut doar de 1,8 ori. Perturbrile nregistrate s-au accentuat i mai mult n perioada de remisiune, unde s-a semnalat o cretere aproape tripl a raportului NO3/NO2 n urin, att n SNSR, ct i n SNSS, comparativ cu grupul de control. Astfel, acumularea speciilor reactive ale oxigenului i a oxidului nitric n organism, stabilit n cercetrile noastre, constituie un mecanism important n patogeneza leziunilor renale la copiii cu GN. Rezultatele studiului nostru au evideniat semnificaia diagnostic a determinrii markerilor stresului oxidativ n diagnosticul i monitorizarea GN. 4.4. Importana diagnostic a sistemului antioxidant n evoluia clinic a glomerulonefritei la copii n GNA sindrom nefritic n perioada manifestrilor clinice activitatea antioxidant total (AAT) n serul sangvin a crescut de 2,7 ori; s-au semnalat corelaii ntre AAT i S-nitrosotioli (rxy=0,528, p0,001); G-S-T (rxy=0,641, p0,01); LDH (rxy=0,528, p0,01); LAP (rxy=0,541, p0,01). Creteri importante ale valorilor AAT n serul sangvin (pn la 84,35,95 M/l) au fost nregistrate n SNSR perioada de debut, fa de 28,14,03 M/l n grupul de control. n GNC forma nefrotic perioada acutizrii AAT n serul sangvin a crescut de 1,8 ori (pn la 50,47,91 M/l) cu reducere n perioada remisiunii. n GNC form mixt perioada de acutizare s-a semnalat corelaii negative, inverse foarte puternice ntre nivelul AAT i MIP-1 (rxy= - 1,0, p0,001). n perioada remisiunii valorile AAT rmn crescute, cu excepia GNA sindrom nefritic unde s-a semnalat normalizarea acestui indice. Cele mai exprimate valori ale concentraiei S-nitrosotiolilor n serul sangvin s-au semnalat n SNSR perioada de debut, unde valorile acestui indice au crescut de 3,7 ori (pn la 2,60,25mol/l), iar n SNSS a crescut de 3,3 ori (pn la 2,30,13 mol/l) fa de 0,700,11 mol/l n grupul de control. n GNC forma nefrotic perioada de acutizare s-a notat o cretere practic de 3 ori (pn la 2,020,08 mol/l) a concentraiei S-nitrosotiolilor n serul sangvin i care continu s fie majorate i n perioada de

27

remisiune. S-au semnalat corelaii ntre concentraia S-nitrosotiolilor i MIP-1 (rxy=-0.644, p0,01) n GNC forma nefrotic perioada de acutizare. Analiza rezultatelor obinute, relev o reducere a nivelului peptidelor histidinice (PHis) n urin pn la 84% la pacienii cu GNA sindrom nefritic, i SNSR n perioada manifestrilor clinice. n perioada remisiunii nivelul PHis n urin se menine la valori reduse, cu excepia SNSR, unde se atest creterea lor. Un rol important n protecia antioxidant a celulelor i meninerea statutului redox celular, att n condiii fiziologice, ct i n diverse patologii, i revine glutationului i enzimelor sistemului glutationic. Studiile efectuate au relevat creteri statistic semnificative ale activitii GR n serul sangvin n toate variantele clinice ale GN n perioada manifestrilor clinice. Activitatea GR a crescut de 3,5 ori (pn la 336,532,9 nM/s.l) n SNSR perioada de debut, fa de 97,015,8 nM/s.l n grupul de control. Creteri statistice concludente ale GR s-au nregistrat i n GNC forma nefrotic, iar n perioada remisiunii valorile enzimei s-au normalizat. Evaluarea antioxidanilor naturali enzimatici GRO i GST n serul sangvin a demonstrat prezena unei reduceri semnificative ale activitii acestor enzime n toate grupele de pacieni. Cea mai pronunat reducere a activitii GRO n serul sangvin s-a semnalat n GNC forma nefrotic, perioada de acutizare, unde activitatea enzimei s-a redus pn la 90,64,5 nM/s.l (cu - 61,0%) comparativ cu grupul de control (232,425,3 nM/s.l). n SNSS i SNSR perioada de debut activitatea GRO n ser s-a redus cu - 38% i, respectiv, 34%. n perioada remisiunii nivelul GRO practic atinge nivelul martorului n GNA sindrom nefritic, pe cnd n alte grupuri rmne s fie redus. Cele mai exprimate modificri ale activitii GST au fost consemnate n SNSS i SNSR perioada de debut, unde activitatea enzimei s-a redus cu - 51% i - 61%, comparativ cu valorile grupului de control. n perioada remisiunii s-a notat normalizarea activitii GST n GNA sindrom nefritic. Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PDH) este implicat n calea fosfat pentozic, fiind responsabil de aprovizionarea celulelor cu riboz, necesar pentru sinteza acizilor nucleici. De de alt parte, G-6-PDH este principala surs de NADPH pentru glutation reductaz enzim implicat n reciclarea glutationului redus n esuturi. Cele mai exprimate modificri ale G-6-PDH n serul sangvin au fost consemnate n GNA sindrom nefritic, SNSS i SNSR, perioada manifestrilor clinice, unde activitatea G-6-PDH a crescut de 1,5-2,3 ori, comparativ cu grupul de control. n perioada remisiunii nivelul G-6-PDH n serul sangvin practic atinge nivelul valorilor de control. Modificrile depistate ale activitii G-6-PDH pot fi privite drept manifestarea reaciei adaptativ-compensatorii, orientate spre meninerea nivelului de NADPH redus, care joac un rol cardinal n sistemul de protecie antioxidant. Astfel, enzimele ciclului glutationic i ale sistemului de protecie antioxidant servesc drept indicatori ai gradului de afectare tisular renal i pot fi folosite pentru aprecierea activitii procesului, eficienei tratamentului, prognozarea complicaiilor ct i a exodului bolii.

28

5. PARTICULARITILE MODIFICRILOR UNOR INDICI AI HOMEOSTAZIEI ENZIMATICE, BIOCHIMICE LA COPIII CU

GLOMERULONEFRIT PRIMAR

5.1. Dinamica i activitatea enzimelor ciclului adenilic i arginazei n evoluia clinic a glomerulonefritei la copii Starea funcional a ciclului adenilic s-a studiat prin aprecierea activitii adenozindezaminazei (ADA-azei) i adenilatdezaminazei (AMP-azei) n serul sangvin la copii cu GNP n dinamica maladiei. Studiile efectuate au relevat creteri importante ale ADA-zei n serul sangvin n toate variantele clinice ale GNA n perioada manifestrilor clinice. Cele mai exprimate modificri ale activitii ADA-zei n serul sangvin s-au semnalat n SNSR, unde activitatea enzimei date a crescut de 4,2 ori. Modificri statistic concludente s-au semnalat n SNSS i GNA sindrom nefritic comparativ cu valorile grupului de control. Activitatea ADA-zei n serul sangvin a crescut de 2,2-2,9 ori n GNC form nefrotic i mixt n perioada acutizrii comparativ cu valorile de control. n perioada remisiunii activitatea ADA-zei n ambele forme ale GNC rmne crescut, ceea ce denot despre persistena procesului patologic n rinichi i reabilitarea incomplet a pacienilor. Conform datelor obinute la pacienii cu GNA sindrom nefritic nivelul funcional al AMP-zei s-a majorat nensemnat, dar a crescut de 1,5 ori n GNC forma mixt n perioada acutizrii. n perioada remisiunii activitatea AMP-zei practric a atins nivelul martorului. Este de remarcat c activitatea arginazei n urin n diferite variante clinice ale GN, sufer modificri de orientare i intensitate diferit, fapt ce influeneaz asupra expresrii iNOS nitric oxid sintazei inductibile, care la rndul ei, este responsabil de persistena procesului inflamator n rinichi. n SNSS i SNSR nivelul arginazei n urin s-a redus practic pn la valorile grupului de control n perioada remisiunii. n GNC forma nefrotic nivelul arginazei nu se modific, pe cnd n GNC forma mixt, perioada acutizrii, nivelul arginazei n urin s-a majorat de 2,9 ori (pn la 0,530,09 nmol/smM creatinin), fa de 0,180,04 nmol/smM n grupul de control, iar n perioada remisiunii s-a redus practic de 1,5 ori (pn la 0,340,04 nmol/smM creatinin), dar nu a atins valorile grupului de control [10]. n GNC forma nefrotic perioada de acutizare s-a stabilit o corelaie puternic direct ntre nivelul arginazei n urin i AAT (rxy=0,893, p0,001); AGE (rxy=0,977, p0,01); S-nitrosothioli (rxy=0,855, p0,01); PPOA (rxy=0,632, p0,05); MIP-1 (rxy=0,883, p0,001); FGF- (rxy=0,625, p0,05). La fel, n GNC forma mixt, perioada de acutizare, s-au nregistrat corelaii puternice directe ntre nivelul arginazei n urin i AAT (rxy=0,642, p0,05); S-nitrosothioli (rxy=0,851, p0,001). Totodat, n GNC forma mixt, perioada de acutizare, au fost semnalate corelaii inverse foarte puternice ntre nivelul arginazei n urin i MIP- (rxy =-1,000, p0,001).

29

5.2. Rolul modificrilor pseudocolinesterazei n evoluia clinic, prognozarea complicaiilor glomerulonefritei la copii Studiile efectuate, demonstreaz o cretere statistic concludent a activitii PCE n serul sangvin n toate variantele clinice ale GN. Cele mai pronunate modificri ale activitii PCE n ser au fost consemnate n SNSR n perioada manifestrilor clinice, cnd activitatea enzimei a crescut de 1,8 ori. O cretere autentic de 1,4 ori a nivelului PCE s-a consemnat n GNC forma nefrotic n perioada acutizrii, cu reducere discret cu (-18%) fa de valorile iniiale n perioada remisiunii. Studiul dat, a demonstrat o cretere de 2,8 ori (pn la 18,032,45 nM/s.mM creatinin) a activitii PCE n urin n GNA sindrom nefritic perioada manifestrilor clinice, fa de 6,50,53 nM/s.mM creatinin n grupul de control. n SNSS perioada de debut activitatea PCE n urin a crescut de 4,1 ori (pn la 26,93,33 nM/s.mM creatinin), pe cnd n SNSR s-a majorat de 3,2 ori (pn la 20,92,40nM/s.mM creatinin) comparativ cu valorile de control. n perioada remisiunii activitatea PCE n urin s-a redus discret fa de valorile iniiale, dar rmne a fi majorat comparativ cu grupul de control. n GNC forma nefrotic perioada de acutizare activitatea PCE n urin s-a majorat de 2,4 ori i s-a redus n perioada remisiunii. S-au semnalat corelaii puternice ntre activitatea PCE i MIP-1 (rxy = 1,0, p0,001); VEGF (rxy = - 0,823, p0,01); FGF- (rxy = - 0,644, p0,05); CTGF (rxy = - 0,828, p0,01). Evaluarea activitii PCE la copii cu GNA i GNC permite nu numai de a determina gradul de alterare tisular renal, dar servete ca un indicator de apreciere a fazei procesului, prognozarea complicaiilor i exodului maladiei. 5.3. Importana diagnostic a enzimelor plasmatice, proteolitice, lizozomale n patogenia glomerulonefritei la copii Rezultatele de evaluare a activitii -GTP n urin, enzim localizat n membranele plasmatice ale epiteliului canaliculelor proximale ale nefronului, la copii cu glomerulonefrit primar sunt reflectate n tabelul 5.1.

Tabelul 5.1. Activitatea -GTP n urin la copii cu glomerulonefrit Grupuri de studiu -GTP, nM/s.mM creatinina

acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic

2,80,49***

104,5 3,602,44; p1>0,05 134,3

GNA SNSS 14,66,97** 544,8 4,873,95; p1>0,05 181,7 GNA SNSR 4,42,50*; p2>0,05 164,2 12,650,23*; p10,05 94,4 GNC forma mixt 4,031,40* 150,4 5,863,13; p1>0,05 218,7 Control 2,681,78 100,0 2,681,78 100,0

Not: n raport cu valorile martorului: *p

30

Analiza rezultatelor obinute a demonstrat o cretere a activitii -GTP n urin n toate grupele de pacieni n perioada acutizrii maladiei. Astfel, s-a nregistrat o majorare semnificativ de 5,4 ori a activitii -GTP n urin n SNSS, i de 1,6 ori n SNSR. n perioada remisiunii s-a semnalat o tendin de reducere a activitii -GTP n urin, dar care ns rmnea nalt, cu excepia SNSR, unde activitatea -GTP n urin a crescut veridic de 4,7 ori, fa de valorile grupului de control. S-a stabilit o cretere de 3 ori a activitatii -GTP n GNC form nefrotic, perioada acutizrii, pe cnd n forma mixt activitatea -GTP n urin a crescut numai de 1,5 ori (p

31

Rolul hidrolazelor lizozomice n fiziopatogenia GN a fost evaluat prin determinarea arilsulfatazei A i B, C, NAG-, -galactozidazei, -glucozidazei, -glucuronidazei n serul sangvin i urin n dinamica maladiei. Cercetrile efectuate au demonstrat, c la copii cu GNA i GNC are loc creterea nivelului enzimelor lizozomale studiate n urin. n GNC modificrile activitii enzimelor lizozomale arilsulfatazei C, -galactozidazei, fosfatazei acide au fost mai pronunate comparativ cu GNA, ceea ce indic la leziuni mai pronunate ale aparatului tubular al nefronului n GNC. Determinarea activitii enzimelor lizozomale n urin n dinamica procesului patologic poate servi drept criteriu precoce de diagnostic neinvaziv ale diferitor variante ale GN, permite prognozarea procesului activ, servete drept criteriu de apreciere a eficacitii tratamentului. Rezultatele obinute n urma evalurii activitii -glicozidazei neutre sunt redate n tabelul 5.2.

Tabelul 5.2. Nivelul -glicozidazei neutre n urin la copiii cu glomerulonefrit Grupuri de

studiu -glicozidaza neutr, nM/s.mM creatinin

Acutizare % remisiune % GNA sindrom nefritic

0,910,31*

284,4 0,540,14 p1>0,05

168,8

GNA SNSS 0,630,07**

196,9 0,380,06 p1>0,05

118,8

GNA SNSR 0,830,23** p2>0,05

259,4 0,510,07 p1>0,05

159,4

Control 0,320,04 100,0 0,320,04 100,0 Not: vezi tabelul 5.1.

Ele arat c activitatea -glicozidazei neutre n urin crete semnificativ n toate variantele clinice ale GNA. Astfel, cele mai profunde schimbri s-au nregistrat n GNA sindrom nefritic, perioada manifestrilor clinice, unde activitatea -glicozidazei n urin a crescut veridic de 2,8 ori. De notat c activitatea -glicozidazei neutre n SNSS s-a majorat de 2 ori, pe cnd n SNSR de 2,6 ori, comparativ cu valorile de control. n perioada remisiunii, nivelul -glicozidazei neutre n urin scade n toate grupurile de pacieni, dar nu atinge nivelul grupului martor. n GNC forma nefrotic, perioada acutizrii, am stabilit majorri concludente de 2,7 ori ale activitii -glicozidazei neutre n urin comparativ cu grupul martor, fiind atestate corelaii de intensitate medie ntre concentraiile urinare ale -glicozidazei i FGF- (rxy=0,588, p0,05); LDH (rxy=-0,555, p0,05); NO2 (rxy =0,566, p0,05). n GNC forma mixt, perioada de acutizare, au existat corelaii foarte puternice inverse ntre concentraiile urinare ale -glicozidazei i MIP-1 (rxy =-1,0, p0,001). n perioada remisiunii activitatea enzimei date s-a meninut majorat n toate grupele de pacieni, comparativ cu valorile iniiale.

32

Nivelul lizozimei n urin la pacienii cu GNA SN s-a majorat autentic, pe cnd la copiii cu GNC concentraia enzimei, dimpotriv, manifest o tendin de reducere. Remarcm c, n GNA sindrom nefritic n perioada manifestrilor clinice s-a nregistrat o reducere a concentraiei lizozimei n urin cu 24,0% (pn la 101,520,8 ng/nm creatinin) fa de (134,231,7 ng/mM creatinin) n grupul de control. Nivelul lizozimei a crescut de 2 ori n SNSS perioada manifestrilor clinice, comparativ cu valorile grupului de control. n perioada remisiunii nivelul lizozimuriei s-a redus practic n toate variantele GNA n raport cu valorile normale. Rezultatele evalurii coninutului de microelemente n diferite variante ale GN a relevat modificri statistic concludente ale nivelului acestora la pacienii cu GN. Astfel, nivelul de Zn n serul sangvin s-a redus n toate variantele clinice ale GN, pe cnd coninutul de Cu a crescut comparativ cu valorile grupului de control. Modificri mai pronunate ale nivelului Zn s-au nregistrat la pacienii cu SNSR perioada de debut, n cadrul cruia concentraia acestui element s-a redus de 3,4 ori (pn la 4,50,38 mol/l), pe cnd n SNSS s-a redus de 2,8 ori (pn la 5,40,80 mol/l) fa de (15,20,77 mol/l) n grupul de control. n perioada de remisiune nivelul Zn n serul sangvin a crescut comparativ cu valorile iniiale, dar a rmas totui inferior valorilor martorului. Studiile efectuate au demonstrat creterea nivelului de Cu n serul sangvin n toate variantele clinice ale GN n perioada de acutizare. Modificri statistic semnificative ale concentraiei de Cu seric s-au nregistrat n SNSR, comparativ cu SNSS. Astfel, n SNSR n perioada de debut, nivelul de Cu n serul sangvin s-a majorat de 4,2 ori, pe cnd n SNSS a crescut de 2,8 ori n raport cu valorile grupului de control. n GNA sindrom nefritic perioada manifestrilor clinice nivelul Cu a crescut de 3,1 ori fa de valorile controlului. n perioada remisiunii nivelul Cu practic se normalizeaz n toate variantele clinice ale GN.

6. MODIFICRILE HISTOLOGICE I CARACTERISTICA UNOR CORELAII CLINICO-PARACLINICE, BIOCHIMICE N EVOLUIA

GLOMERULONEFRITEI LA COPII

6.1. Caracteristica clinico-paraclinic a modificrilor histopatologice la copiii cu glomerulonefrit primar Studiul histologic a inclus 12 pacieni cu glomerulonefrit primar, cu vrsta medie de 7,501,64 ani i o durat a bolii de 2,030,50 ani. Sexul masculin a constituit 58,314,2%, comparativ cu sexul feminin 41,7014,2%. Pacienii cu vrst de 0-5 ani au constituit (41,714,2%), 5-10 ani 33,313,6% i 10-17 ani 25,012,5%. Cele mai frecvente manifestri clinice au fost edemele 100,00,08%, hematuria 50,05,19 % i HTA 41,7 5,12% cazuri. Modificrile paraclinice n GN au fost determinate de hipoproteinemie 52,073,44 g/l, hiperlipidemie (colesterolul 10,171,15 mmol/l, -lipoproteide 110,757,02 mmol/l), proteinurie timp 24 h 5,681,83 g/l.

33

6.2. Modificrile histologice la copiii cu glomerulonefrit Printre modificrile de gradaie minim au fost aspectele de accentuare a componentei celulare cu aspecte de intumescen sau hipertrofie nuclear (figura 6.1.) precum i dezintegrarea periferic a ghemului vascular. n ce privete modificrile cu grad moderat specific doar acestui tip de glomerulopatii le-am desemnat condiionat. Acestea fiind manifestate ntr-un caz prin prezena aspectului fin a anselor capilare, dar comparativ cu norma erau mult mai subiri, cu aspecte de hipercelularitate discret, intumescen celular i hipertrofie nuclear dispers cu un aspect uor de pseudolobulaie, uneori interstiial, s-au atestat prezena unor proliferri endoteliale vasculare (figura 6.2). n nefropatia glomerular cu scleroz focal i segmentar (NGSFS) au predominat la nivel de glomerul modificri caracterizate printr-un aspect lezional heterogen i nu doar strict celor sclerozante-hialine sau cicatriciale. Pe lng prezena reaciilor sclerogene sau scleroz focal-segmentar s-au desemnat i glomeruli cu proliferri celulare endocapilare (endotelial-mezangiale), proliferri celulare epiteliale parietale ale capsulei i aspecte de semiluni epitelial-celulare cu divers intensitate a componentei sclerozive ce frecvent sugerau tabloul histologic ale unei glomerulopatii rapid progresive. Ca rezultat a proceselor proliferative a componentei celulare pe diverse arii att din partea glomerulilor ct i ale capsulei frecvent s-au atestat prezena proceselor adereniale n aspecte mici i n platouri glomerulo-capsulare, uneori asociate cu dilatri a vaselor aferente (figurile 6.3-6.4).

Figura 6.1. Glomerulopatie cu leziuni de gradaie minim cu normocelularitate, aspect congestiv, dezintegrarea periferic 200 Coloraia H&E

Figura 6.2. Glomerulopatie cu leziuni moderate. 1) aspect de pseudolobulaie, cu hipertrofie nuclear, 2) proliferarea focal a endoteliului n reeaua vascular 200 Coloraia H&E

1 2

34

De asemenea, printre modificrile lezionale s-au atestat prezena glomerulilor cu aspecte proliferative endotelial-mezenchimale cu hiperplazie moderat i prezenia unor glomeruli cu particulariti proliferative i sclerogene, aderene glomerulo-capsulare. n reeaua capilar uneori fiind observate unice limfocite, granulocite (figura 6.5).

Figura 6.5. Glomerulopatie proliferativ endotelial mezangial n asociere cu glomerul cu modificri sclerotice hipercelularitate endotelial- mezangial focal 200.Coloraia H&E

Glomerulopatia cu leziuni minime (minimal change) sau NGLM s-a atestat n 5 (41,7% cazuri); glomerulopatia cu scleroz focal segmentar (GSFS) sau NGSFS a constituit ponderea major, fiind atestat n 6 (50% cazuri) i n (8,3% cazuri) s-a constatat prezena glomerulopatiei membrano-proliferative (GMP) sau nefropatia glomerular mezangio-proliferativ (NGMzP).

Figura 6.3. Glomerulopatie scleroziv segmentar cu proliferarea elementelor celulare ale capsulei, formarea aderenelor glomerulo-capsulare 200. Coloraia H&E

Figura 6.4. Glomerulopatie segmentar aderenial glomerulo- capsulare n platouri cu dilatarea vasului aferent 200. Coloraia H&E

35

Conform datelor comparative ale glomerulopatiilor atestate histomorfologic i estimate statistic prin metoda variaional, n funcie de afeciunile stabilite clinico-morfologic (NGLM, NGSFS, NGMzP) i numrul de glomeruli afectai (NGA) detectai ntr-un bioptat, s-au stabilit urmtoarele date statistice: numrul de glomeruli cu modificri lezionale n NGLM au constituit 0,30,06*; n NGSFS - 0,70,06 i NGMzP - 0,80,15 (* - p

36

Figura 6.8. Histograma de distribuie a glomerulilor afectai n baza gradului de afectare glomerular n NGLM, unde 1 gradul 1, 2 gradul 2, 3 gradul 3.

n glomeruloscleroza focal segmentar analiza corelaional a gradului de dependen ntre nivelul NAG-, MCP-1, IL-6 n urin i NGA a stabilit corelaii medii ntre nivelul NAG- n urin i NGA (r=0,47), corelaii puternice ntre nivelul MCP-1 n urin i NGA (r=0,61) i ntre IL-6 n urin i NGA (r=0,60). n rezultatul analizei corelaionale a gradului de dependen ntre nivelul NAG-, MCP-1, IL-6 i NGA n NGLM i NGSFS s-a stabilit, c sporirea NGA va conduce la sporirea nivelului NAG-, MCP-1, IL-6 n urin. Rezultatele cercetrii proprii complexe cu utilizarea tehnicilor de diagnostic contemporane ne-au permis de a argumenta schema de lucru etiopatogenic a GN, ct i elaborarea algoritmului de diagnostic, tratament i elaborarea a 5 protocoale clinice naionale. Algoritmul de diagnostic elaborat include 3 etape: I etap evaluarea manifestrilor clinice, a examenului paraclinic, investigaiilor instrumentale, imagistice; a II etap estimarea severitii bolii, examenul biologic general, markerii biochimici special selectai, n contextul rezultatelor histologice; a III etap descifrarea fiziopatologiei i histomorfologiei GN. S-a efectuat bilanul diagnostic complet, precizndu-se natura etiopatogenic a bolii, modalitatea tratamentului, prognosticul, i supravegherea pacienilor.

(x; 1,3333; 0,4851)

67%

33%

1 2

Grade de af ectare glomerular

0

2

4

6

8

10

12

14

Num

r de glomeruli afectai

37

Injuria renal

SO Afectarea elementelor structurale renale

Activarea i migraia leucocitelor, PMN, monocitelor, limfocitelor

Afectarea permeabilitii biomembranelor

Inflamaia

Creterea permeabilitii glomerulare

Exocitoza enzimelor citoplasmatice, lizozomale

PCE, Proteinuria, Albuminuria

Hipoproteinemie,

Hipoalbuminemie Inducia moleculelor de

semnalizare, citokine (TNF-, IL-6, IL-8), chemokine (MCP-1, MIP-1), (CTGF, VEGF, FGF-

)

Reabsorbia tubular a proteinelor i accentuarea inflamaiei

Inducia sintezei hepatice a

proteinelor i LP

Afectarea celulelor tubulare

Enzimuria - -GTP, FA, -glicozidaza,

NAG-

Fibroza glomerular, interstiial

Nefroscleroz

BCR

Factorii de risc

Hematuria HTA

Varianta histologic

Figura 6.9. Schema patogenic a GN la copii

38

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE CONCLUZII GENERALE

1. Conform cercetrilor proprii am stabilit c variantele clinice, particularitile

fiziopatologice ale glomerulonefritei la copil, atipismul manifestrilor clinice, insuficiena mecanismelor adaptiv-compesatorii pe fundalul imaturitii tisulare i imune sunt impedimente ce cauzeaz adresarea tardiv la medicul specialist nefrolog, ceea ce determin ponderea nalt a complicaiilor, n special boala renal cronic terminal atestat n 21,9 % din cazuri.

2. Din studiul propriu am dedus c prin monitoringul informaiei examenului clinic, paraclinic, multimodal al glomerulonefritei primare a permis de a obiectiviza variantele clinico-paraclinice, etapele clinico-evolutive, caracterul complicaiilor glomerulonefritei. Estimarea markerilor biochimici, metabolici, bacteriologici, imagistici, histopatologici au permis de a argumenta geneza etiopatogenic, multifactorial, ct i prognosticul bolii. Analiza regresiei logistice a demonstrat, c coroborarea diferitor factori influenaz direct dezvoltarea cronizrii, n special, la copii cu vrsta de la 2-6 ani i rezistena tratamentului cu steroizi.

3. Prin metodologia unui examen diagnostic complex cu utilizarea testelor screening, estimrilor markerilor biochimici n ser i urin, am stabilit modificri majore ale concentraiei interleukinelor, factorilor de cretere, enzimelor lizozomale, plasmatice, oligoelementelor, markerilor stresului oxidativ i a datelor histopatologice. Diagnosticul biochimic ne-a permis completarea criteriilor de diagnostic, diagnostic diferenial, de evaluare a complicaiilor, a gradului lezrii esutului renal i argumentarea unul program de tratament medical complex, micornd prin aceasta riscul complicaiilor precoce i la distan.

4. Rezultatele obinute la investigarea copiilor cu glomerulonefrit prin evaluarea nivelului moleculelor de semnalizare celular (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, MCP-1, MIP-1, SDF-1, CD 40, endotelina-1) n urin au evideniat o cretere a acestora n dependen de varianta clinic, activitatea procesului patologic renal. Activarea sistemelor umorale i celulare, generatoare de leziuni celulare, precum i cele ce contribuie la intensificarea i extinderea procesului inflamator au un rol decisiv n fiziopatologia glomerulonefritei la copil. Determinarea nivelului moleculelor de semnalizare celular n urin reprezint markeri importani noninvazivi pentru aprecierea injuriei renale, diferenierea diagnostic a diferitor variante ale maladiei, monotorizarea evoluiei i elaborarea strategiilor noi de tratament renoprotector n glomerulonefrit la copii.

5. n baza investigaiilor efectuate n SNSS am stabilit corelaii statistice puternice ntre nivelul TNF- n urin i IL-8 (rxy=0,454, p

39

corelaii statistic veridice directe ntre concentraiile MCP-1 i FGF- (rxy=0,810, p

40

minime. n glomeruloscleroza focal segmentar analiza corelaional a gradului de dependen ntre nivelul NAG-, MCP-1, IL-6 n urin i NGA a stabilit corelaii medii ntre nivelul NAG- n urin i NGA (r=0,47), corelaii puternice ntre nivelul MCP-1 n urin i NGA (r=0,61) i ntre IL-6 n urin i NGA (r=0,60).

11. Prin utilizarea de tehnici paraclinice de mare suptilitate, de comun cu manifestrile clinice, am obectivizat unele particulariti a evoluiei glomerulonefritei i n baza lor am elaborat un argoritm de diagnostic i tratament, ct i o schem patogenic de lucru n scopul restabilirii funciei i structurilor renale.

12. Problemele aplicative soluionate n cadrul studiului prezent const n elaborarea unei metodologii de format propriu pentru aprecierea variantelor clinice ale glomerulonefritei, a modificrilor homeostaziei pentru care au fost definite abordri optime de diagnostic, diagnostic diferenial, de corecie medical difereniat, direcionate spre reducerea complicaiilor, recidivelor, restabilirea maximal a funciei renale i calitii vieii viitorului adult.

RECOMANDRI PRACTICE: I. La nivel naional: 1. Elaborarea Registrului Naional de Stat n glomerulonefrita primar la copii. 2. Susinerea proiectelor tiinifice n domeniul problemelor renale ale copilului,

legate de glomerulonefrit, sindromul nefrotic, injuria cronic renal. II. Pentru asistena medical primar (medici de familie, pediatri n

medicina primar): 1. La nivelul medicinei primare, utilizarea algoritmilor de evaluare a copiilor cu

glomerulonefrtit prin monitorizarea markerilor clinici (tensiunii arteriale, sumarul urinei), utilizarea markerilor funcionali (ureea, creatinina seric, clearance-ul creatininei endogene, albuminuria, proteinuria), pentru stabilirea diagnosticului de glomerulonefrit.

2. Pentru obiectivizarea diagnosticului i argumentarea eficacitii tratamentului medical la diferite etape clinico-evolutive ale glomerulonefritei este necesar evaluarea n dinamic a markerilor biochimici n ser i urin (NAG-, GTP-, PCE) n coroborare cu examinrile paraclinice.

III. Pentru nefrologi -pediatri: 1. Pentru stabilirea diagnosticului histomorfologic i elaborarea tacticii de

tratament pacienii cu sindrom nefrotic steroid rezistent, steroid dependent, frecvent recidivant necesit efectuarea biopsiei renale.

2. Copiii care au suportat glomerulonefrit trebuie s fie evaluai n cadrul unui program follow-up prin utilizarea markerilor clinici, funcionali renali n vederea determinrii periodice a injuriei renale.

3. n cazul unor modificri anormale, copiii sunt inclui n grupuri pentru supraveghere pe termen lung, pentru evaluarea diagnosticului, evoluiei (monitorizare clinic, paraclinic) (Algoritm de diagnostic al copiilor cu glomerulonefrit).

41

4. Pentru evaluarea injuriei renale se recomand determinarea markerilor n ser i n urin:

Biomarkeri ai rspunsului imun: (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-); - - Biomarkeri n diagnosticul i progresia GN la copii: inflamaie i fibroz-

VEGF, FGF-, CTGF, PDGF-BB; - Biomarkeri ai fibrozei tubulointerstiiale precoce (GST); - Biomarkeri n diagnosticul i progresia GN precum i ai injuriei celulare: RFG,

proteinuria, NAG-; - Biomarkeri ai disfunciei endoteliale endotelina-1; - Biomarkeri ai stresului oxidativ PPOA, AGE, isoprostan-8; - Biomarkeri de difereniere diagnostic a SNSS i SNSR NAG-, GTP; - Biomarkeri de prognostic MCP-1, PPOA, isoprostan-8, AGE; - Markeri histologici ai SNSM, GSFS, GNMzP. 5. Copiii care au suportat un episod de glomerulonefrit primar necesit

supraveghere pe un termen ndelungat, iar tratamentul de reabilitare pentru corecia modificrilor metabolice va dura un interval de timp considerabil.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Gudumac V., Rvneac V., Tagadiuc O., .a. Metode de cercetare a metabolismului

hepatic. Elaborare metodic. Chiinu: Tipografia Tehnica-Info, 2012. 162 p. 2. Gudumac V., Tagadiuc O., Rvneac V., . a. Investigaii biochimice: Elaborare

metodic. vol. II. Micrometode. Chiinu: Tipografia Elena V. I., 2010. 97 p. 3. ACHI. Clasificarea statistic a bolilor i a problemelor de sntate nrudite, revizia a

zecea, modificrile australiene (ICD-10-AM). In: Clasificarea Australian a Interveniilor de Sntate (ACHI), 1 iulie 2010. 4. Afroz S., MA., Khan Hossain., Roy K.D., et al. Urinary Tract Infection (UTI) is

associated with higher rate of relapse in children with nephrotic syndrome. In: DS (Child) H J., 2010, vol. 26, p. 82-86. 5. Ali el-T.M., Abdelraheem M.B., Mohamed R.M., et al. Chronic renal failure in

Sudanese children: aetiology and outcomes. In: Pediatr Nephrol., 2009, vol. 24, p. 349-353. 6. Ardissino G., Dacc V., Testa S., et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data

from the ItalKid project. In: ItalKid Project Pediatrics., 2003, vol.111, p. 382-387. 7. Arthur C. K., Chung Lui Y. Lan. Hemokines in Renal Injury. In: JASN, 2011, vol. 22,

p. 5802-5809. 8. Campanholle G., Ligresti G., Gharib S.A., Duffield J.S. Cellular mechanisms of tissue

fibrosis. Novel mechanisms of kidney fibrosis. In: Am J Physiol Cell Physiol., 2013, vol. 304, nr. 7, p. 591-603. 9. Ciuntu A. Advanced oxidation protein products (AOPPs) in the development of

glomerulonephritis in children. In: International Research Journal., 2017, vol. 55, nr. 1, p. 178 -181. 10. Ciuntu A. Role of metabolites of nitric oxide and arginase in the pathogenesis of

glomerulonephritis. In: Current Health Sciences Journal (CHSJ)., 2016, vol. 42, nr.3, p. 221-225. 11. Ciuntu A. Role of vascular endotheliar growth factor in the pathogenesis of nephrotic

syndrome in children. In: International Research Journal., 2016, vol. 10 nr. 52, p.110-112.

42

12. Ciuntu A. Urinary endothelin in children with glomerulonephritis: prospective, descriptive study. In: Moldovan Journal of Health Sciences., 2016, vol. 9, p. 49 -55. 13. Eddy A.A. Overview of the cellular and molecular basis of kidney fibrosis. In: Kidney

Int Suppl., 2014, vol. 4, issue 1, 5, p. 28. 14. Edelstein C. L. n: Biomarkers of Kidney Disease, Chapter 10 Biomarkers in

Glomerular Disease, 2011, p. 367-383. 15. ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2010. http://www.espn-reg.org/ESPN/ERA-

EDTA registry. European registry for children on renal replacement therapy. www.espn-reg.org/index.jsp 16. Hattori S., Yosioka K., Honda M., Ito H. Japanese Society for Pediatric Nephrology.

The 1998 report of the Japanese National Registry data on pediatric end-stage renal disease patients. In: Pediatr Nephrol., 2002, vol. 17, p. 456-461. 17. Inaba A., Hamasaki Y., Ishikura K., et al. Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant

nephrotic syndrome in children. In: Pediatr Nephrol., 2016, vol. 31, nr. 3, p. 425 -434. 18. International Study of Kidney Disease in Children Nephrotic syndrome in children:

prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. In: Kidney Int., 1978, vol.13, p.159-165. 19. Kidney Disease: Glomerulonephritis Work Group. Improving Global Outcomes

(KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for Glomerulonephritis. In: Kidney Int Suppl., 2012, vol. 2, p. 139-274. 20. Lewis M.A., Shaw J., Sinha M.D., et al. UK Renal Registry 12th Annual Report

(December 2009): chapter 14: demography of the UK paediatric renal replacement therapy population in 2008. In: Nephron Clin Pract., 2010, vol. 115(S1), p. 279-288. 21. Marinaki S., Skalioti C., Siasos G., et al. The Importance of Novel Inflammatory

Biomarkers in Renal Disease. In: Curr Med Chem., 2015, vol. 22, nr. 23, p. 2786-2800. 22. McTaggart S., McDonald S., Henning P., Dent H. ANZDATA Registry report 2013,

Paediatric report. South Australia: Adelaide, 2013. 23. Mong Hiep T.T., Ismaili K., Collart F., et al. Clinical characteristics and outcomes of

children with stage 35 chronic kidney disease. In: Pediatr Nephrol., 2010, vol. 25, p. 935-940. 24. Moorani K.N. Infections are common a cause of relapse in children with Nephrotic

syndrome. In: Pak Paed J., 2011, vol. 35, p. 213-219. 25. Nickavar A., Rahbar M. A. Clinicopathologic Study of Children with Idiopathic Focal

Segmental Glomerulosclerosis. In: Fetal Pediatr Pathol., 2016, vol. 35, nr. 3, p. 159 -166. 26. North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS). NAPRTCS

Annual Reports. https://web. emmes.com/study/ped/annlrept/ annlrept. html., 2015. 27. zl S.G., Demircin G., Tkmeci N., et al. Long-term prognosis of idiopathic

nephrotic syndrome in children. In: Ren Fail., 2015, vol. 37, nr. 4, p. 672- 677. 28. Straatmann C., Ayoob R., Gbadegesin R., et al. Treatment outcome of late steroid-

resistant nephrotic syndrome: a study by the Midwest Pediatric Nephrology Consortium. In: Pediatr Nephrol. 2013, vol. 28, nr. 8, p. 1235-1241. 29. Teeninga N., Kist-van Holthe J.E., van Rijswijk N., et al. Extending prednisolone

treatment does not reduce relapses in childhood nephrotic syndrome. In: J Am Soc Nephrol., 2013, vol. 24, nr.1, p. 149-159. 30. Trautmann A., Bodria M., Ozaltin F., et al. Spectrum of steroid-resistant and

congenital nephrotic syndrome in children: the PodoNet registry cohort. In: Clin J Am Soc Nephrol., 2015, vol. 10, nr. 4, p. 592-600. 31. Uwaezuoke S. N. Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children: triggers of relapse and

43

evolving hypotheses on pathogenesis. In: Ital J Pediatr., 2015, vol. 41, p.19. 32. Vachvanichsanong P., Dissaneewate P., McNeil E. Childhood chronic kidney disease

in a developing country. In: Pediatr Nephrol., 2008, vol. 23, p. 1143-1147. 33. Vivarelli M., Massella L., Ruggiero B., Emma F. Minimal Change Disease. In: Clin J

Am Soc Nephrol., 2017, vol. 12, nr. 2, p. 332-345. 34. Wu Y, Su T, Yang L, et al. Correlation between urinary biomarkers and pathological

lesions in drug-induced tubulointerstitial nephritis. In: Zhonghua Nei Ke Za Zhi., 2010, vol. 49, nr.7, p. 568-571. 35. Yanhong Li., Jian Wang., Xueming Zhu., et al. Urinary protein markers predict the

severity of renal histological lesions in children with mesangial proliferative glomerulonephritis. In: Nephrol., 2012, vol. 13, p. 29. 36. Zagury A., Oliveira AL., Montalvao JA., et al. Steroid-resistant idiopathic nephrotic

syndrome in children: long-term follow-up and risk factors for end-stage renal disease. In: J Bras Nefrol., 2013, vol. 35, nr. 3, p. 191-199. 37. .., . . ,

. B: , , 2011, . 477.

LISTA LUCRRILOR PUBLICATE LA TEMA TEZEI

Monografie monoautor: 1.Ciuntu A. Sindromul nefrotic la copii. Aspecte clinico-paraclinice i tratament. Chiinu: Tipografia Paradis Media, 2016.165 p., ISBN 978-9975-3096-0-8.

Articole n reviste tiinifice din strintate recunoscute: 2. Ciuntu A. Role of metabolites of nitric oxide and arginase in the pathogenesis of glomerulonephritis. n: Current Health Sciences Journal (CHSJ). Craiova, 2016, v. 42, nr. 3, p. 221-225. ISSN 2069-4032 online. 3. . -2 . : International Research Journal. Ecaterinburg, 2016, no. 8 (50), p. 143-146. ISSN 2303-9868 print, ISSN 2227-6017 online. 4. Ciuntu A. Role of vascular endotheliar growth factor in the pathogenesis of nephrotic syndrome in children. In: International Research Journal. Ecaterinburg, 2016, no.10 (52), p. 110-112. ISSN 2303-9868 print, ISSN 2227-6017 online. 5. Ciuntu A. Concentration of isoprostane-8 in the urine of children with glomerulonephritis.: X . .-, 2016, .12(20), .105-109. ISSN 2524-0986. 6. Ciuntu A. Advanced oxidation protein products (AOPPs) in the development of glomerulonephritis in children. In: International Research Journal. Ecaterinburg, 2017, no.1(55), p. 178-181.ISSN 2303-9868 print, ISSN 2227-6017 online. 7. Ciuntu A. Modificrile clinice i histologice la copii cu glomerulonefrit. : XIII . . -, 2017, 3(23), .19-23. ISSN 2524-0986.

44

Articole n reviste din Registrul Naional al revistelor de profil: Categoria B:

8. Ciuntu A. Rolul enzimelor plasmatice n urin la copii cu glomerulonefrit primar. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2009, nr.1 (20), p. 178-184. ISSN 1857-0011. 9. Ciuntu A. Rolul enzimelor plasmatice n urin n fiziopatogenia glomerulonefritei acute i cronice la copil. Materialele Congresului III al Medicilor de Familie din Republica Moldova cu participare internaional 17-18.05.2012. n: Curierul medical. Chiinu, 2012, nr. 3(327), p. 125-128. ISSN 0130-1535. 10. Ciuntu A. Activitatea enzimelor proteolitice n urin la copiii cu glomerulonefrit. Al VI-lea Congres de Urologie, Dializ i Transplant Renal din Republica Moldova cu participare internaional. n: Arta Medica.Volum de rezumate. Chiinu, 2015, nr. 4 (57), p. 112-114. ISSN 1810-1852. 11.Ciuntu A. Proteina monocitar inflamatorie 1 n glomerulonefrit la copii. n: Buletin de Perinatologie. Chiinu, 2016, nr.1 (69), p. 99-102. ISSN 1810-1852. 12. Ciuntu A. Proteina-1 chemoatractant monocitar -1 la copiii cu glomerulonefrit. n: Buletin de Perinatologie. Chiinu, 2016, nr.1 (69), p. 93-96. ISSN 1810-1852. 13. Ciuntu A. Produii finali de glicare avansat n evoluia clinic a glomerulonefritei la copii. n: Buletin de Perinatologie. Chiinu, 2016, nr.4 (72), p. 49-52. ISSN 1810-1852. 14. Ciuntu A. Importana diagnostic a determinrii nivelul zincului i cuprului seric la copii cu glomerulonefrit. n: Buletin de Perinatologie. Chiinu, 2016, nr.4 (72), p. 45-48. ISSN 1810-1852.

Categoria C: 15.Ciuntu A. Estimarea -glutamiltranspeptidazei n serul sanguin la copii cu glomerulonefrit. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2002, v. 3, p. 544-546. 16. Vasilos L., Ciuntu A. Importana factorilor rezistenei nespecifice n patogenia glomerulonefritei la copil. n: Anale tiinifice ale USMFNicolae Testemianu. Zilele Universitii consacrate jubileului de 60 ani ai nvmntului medical superior al Republicii Moldova. Chiinu, 2005, v.5, p. 370-372. 17. Ciuntu A. Variaia clinico-evolutiv a enzimuriei n glomerulonefrita primar la copil. n: Analele tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. 132-134. ISSN 1857-0631. 18. Ciuntu A. Hidrolazele lizozomice n fiziopatologia glomerulonefritei primare la copil. n: Analele tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2007, v.VIII, p. 89 -92. ISSN 1857-0631. 19. Ciuntu A. Activitatea enzimelor proteolitice n sindromul nefrotic primar la copil. n: Analele tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2009, v. X, p. 83-86. ISSN 1857-0631. 20. Ciuntu A. Tratamentul glomerulonefritei primare la copil. n: Analele tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2010, v. XII, p. 59-61. ISSN 1857-0631. 21. Ciuntu A. Rolul pseudocolinesterazei n evoluia clinic a glomerulonefritei primare la copii. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Zilele Universitii consacrate celor 65 de ani ai nvmntului superior medical din Republica Moldova. Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Chiinu, 2010, v. 5, p. 305-309.

45

22. Ciuntu A. Rolul proteazelor eritrocitare n evoluia clinic i diagnosticul glomerulonefritei primare la copil. n: Analele tiinifice. Asociaia Chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2011, v. XIV, p. 57-59. ISSN 1857-0631. 23. Ciuntu A. Rolul oxidului nitric n glomerulonefrit la copii. n: Anale tiinifice ale USMFNicolae Testemianu. Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Chiinu, 2012, v. 5, p. 346-350. 24. Eremciuc R.,Ciuntu A., Macovei T. Implicaiile genetice n maladiile glomerulare la copii. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Chiinu, 2013, v. 5, p. 270-275. 25. Ciuntu A. Urinary endothelin in children with glomerulonephritis: prospective, descriptive study. n: Moldovan Journal of Health Sciences. Revista de tiine ale sntii din Moldova. Chiinu, 2016, v. 9, p. 49-55. ISSN 2345-1467.

Materiale la forumurile tiinifice internaionale n republic: 26. Mogoreanu P., Ciuntu A. Rolul modificrilor pseudocolinesterazei i carboxilesterazei n evoluia clinic a glomerulonefritei la copil. n: Bioetica, filosofia, economia i medicina n strategia de asigurare a securitii umane. Materialele Conferinei a XI-a tiinifice Internaionale. Chiinu, 2006, p. 309-312. 27. Ciuntu A. Rolul sistemului tripsin-antitripsin n patogenia glomerulonefritei primare la copii. n: Bioetica, filosofia, economia i medicina n strategia de asigurare a securitii umane. Materialele Conferinei a XI-a tiinifice Internaionale. Chiinu, 2006, p. 312-316.

Materiale la forumurile tiinifice naionale cu participare internaional: 28. Ciuntu A., Mogoreanu P. Enzimuria copilului sntos i bolnav. n: Materialele Conferinei Pediatrilor cu participare internaional consacrat jubileului de 40 ani de activitate a catedrei Pediatrie F.P.M. USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2003, p. 92-97. 29. ., . . n: Materialele Congresului VI al Fiziologilor din Republica Moldova cu participare internaional. Chiinu, 2005, p.121-122.

Teze la forumurile tiinifice internaionale (peste hotare): 30. . . B: IV K : , . . , , 2012, . 371. 31. Ciuntu A., Revenco N., Benesh S. Proteolitical enzymes in glomerulonephritis. In: Archives of disease in childhood. Abstracts.The 4-th Congress of the European Academy of Paediatric Societes. Istanbul, Turcia, 2012, A 344. 32. Ciuntu A., Revenco N., Bernic J. Activity of chemotrypsine and leucinaminopeptidase in urine of the patients with glomerulonephritis. In: Archives of the Balkan Medical Union. Chisinau, 2013, v. 48, no. 3, p. 84-85. 33. ., ., . - . II . B: . , , 2013, .142. 34.Ciuntu A., Bernic J., Gavrilu V. . a. Nivelul NAG- n urin la copii cu glomerulonefrit acut. Conferina Naional de Pediatrie. Urgene n Pediatrie. Boli cronice n Pediatrie. n: Volum de prezentri, postere i rezumate. Bucureti, Romnia, 2014, p. 124-125. 35. Revenco N., Ciuntu A., Bernic J. Advanced oxidation protein products in children with nephrotic syndrome. In: The 5th Congress of the European Academy of Paediatric Societies. Abstracts. Barcelona, Spain, 2014, A.0698.

46

36. ., . -1 . B: VI : , . . , a, 2014, .164. 37. Revenco N., Ciuntu A. Enzimele plasmatice n urin la copii cu glomerulonefrit acut sindrom nefrotic. Al XII-lea Congres Naional de Pediatrie cu participare internaional. n: Revista Societii Romne de Chirurgie Pediatric. Jurnalul Pediatrului. Volum de rezumate. Timioara, Romnia, 2015, v. XVIII, suppl. 2, p. 111. ISSN 2360-4557. 38. Ciuntu A. Rolul citokinelor n patogenia sindromului nefrotic primar la copii. Congresul Naional de Nefrologie. n: Volum de rezumate. Iai, Romnia, 2015, p. 11. 39. Ciuntu A. Nivelul factorului de cretere al endoteliului vascular la copiii cu sindrom nefrotic. Conferinta Naional de Pediatrie Progrese n Pediatrie. n: Volumul conferinelor, comunicrilor orale i posterelor. Bucureti, Romnia, 2016, p. 115. 40. Ciuntu A. Importana diagnostic a isoprostanului-8 n urin la copii cu glomerulonefrit. Conferina Naional Interdisciplinar cu Participare Internaional Cum diagnosticm i cum tratm bolile renourinare la copil. n: Volum de rezumate. Bucureti, Romnia, 2016, p. 85-86. 41.Ciuntu A. Rolul endotelinei-1 n patogenia sindromului nefrotic la copii. Conferina Naional Interdisciplinar cu Participare Internaional Cum diagnosticm i cum tratm bolile renourinare la copil. n: Volum de rezumate. Bucureti, Romnia, 2016, p. 86-87.

Teze la forumurile tiinifice internationale n republic: 42. Ciuntu A., Ceban L., Ursachi L. The activity of -glutamiltranspeptidase in children with primary glomerulonephritis. n: Archives of the Balcan Medical Union. Chiinu. 2002, v. 37, supp. 2, p. 91. 43. Vasilos L., Ciuntu A. Rolul proteazelor eritrocitare n diagnosticul precoce, evoluia clinic, prognozarea complicaiilor n glomerulonefrita acut i cronic. Materialele Conferinei a III-a Internaionale de medicin perinatal. n: Buletin de Perinatologie. Chiinu, 2006, nr. 3, p. 222. ISSN 1810-5289. Categoria C. 44. Ciuntu A. Activitatea enzimelor lizosomale n urin la copii cu glomerulonefrit primar. In: The Xth International Congress of Geneticists and Breeders. Chiinu, 2015, p. 39. 45. Ciuntu A. Nivelul zincului i cuprului seric la copii cu sindrom nefrotic. Conferina Naional cu participare internaional NE