Gineco Fara Cateva Subiecte

105
Su b i e ct e g i n e co l o g i e 1.O r g ani za reasi f u n ct i o n a r e a m o d e l u l u i b i o lo g i c, A D N , A R N- str u ctura si f u n ct ii. 2 .A n at o m iasi em br i o logi a o rga n el o r g en i t a leext e rn e l a f e m e i e . 14 E m bri o logie: - f o rm a t i u n il e ca re al ca t u i e sc vu lva se d e zv o l t a in r e g ca u d a la a t r u n ch i u l u i e m b ri o nul u i a co l o un de se a a cl oa ca - cl o aca= sp a t iu, la e m b ri o n, co m u n in t esti n u l u i su btire po st si a l a n t o id e i - in c l o aca su n t d e ve r sa te e xc r e t ii u ri n ar e , di g e sti ve s i d in tract u l g eni t a l - la e m br i o n u l d e 3 sa p t cavi t a t e a ca u d a la ( ca rei a i i co r e sp u n d e cl o a ca) e st e i n ch isad e “di af r ag m a m embr an oa sa cu st r uc t ec t o si en do de rm i ca , de nu m ita m em br cloa ca la - m ezo b lastul ci r cu m scr ie m e m b r cl o acala ca u n s nct e r, ca r e va f o r m a p e ri n e u l pri m a r d in ca re se vo r d i f e r e n tiastr u cturile m u sc u lo - ap o n evroticeale p l a n se u l u i pelvi- p er i n e a l - f a sc i cu l e le cele m a i sup e r c i a le m e zo d e r m ice f o rm b u lbi ve sti b u l o - va g i n a li, m u sc hi i ca ve rn o si , m u sc h ii t r a n sv e rsi ai peri n eul u i - a n t, sinu su l u ro - g eni t a l e st e i n ch i s c a u d a l d e m e b ra n a ur o -g e n ital a - po st, an usul este inchi s d e m em br an e anala, de rivate di n zon a po st a m embr cloacale - in port p o st a si n u su lui u ro - g eni t a l sed e zv ol t a 1/3 sup a ve g in u l u i, in se r t i a acest u ia pe co l - p or t in f a si n u su lui d a n a st e re co n d u ctul u i va g in a l - d in p o rt a n t a si n u sul u i sed e zv olta u r e t ra si ve zi ca u ri n a ra - la e m br i o n u l d e 12-1 4 m m , ve zi ca uri n a r a si r e ct u l co m u ni ca l a n i ve l u l sinu su l u i u r o - g e n i t a l i n ch i s i n f d e di a f r a g m a u r o g eni t a la - per f o r a t ia m e m br clo a ca l e a n t u ro- g e n i t a l e se p r o du ce l a n i v. u r e tr e i, va g i n u l u i - t u b er cu l u l g eni t a l, in p o r t iun e a in f , e d i sp u s c a u n j g h e ab d in ca r e se va f o rma ca n a lul u retrei -t u b e r c u l u l g e n it a l se t ra n sf o r m a la f e m e i in clit o ris si l a b ar b a t i in p e n i s - pro e mi n en t el e lat e r a le a le m e m br clo a ca l e d et a p a ri t i a p li u ril o r g e n itale din ca r e se d e zv l a b ile m ici - lat e r a l d e a ceste p l i u ri a p a r a lt e 2 p ro e m i n en t e, vi i t o a rele l a bii m a ri ca r e seu n e sc a n t si f o rm e a za m u n t e l e l u i V e n u s, iar p o st co mi su ra po st sa u f ur se t a - d i n e l e m m e ze n chi m u lui se di f e r e n ti a zava se lesan g h in e , gr u p e le g a n g lion a resi ca n al e le li m f a t i c e - d in ect o d e rm, re ce p t o rii d i sp u si pr e t u t i n d eni la n iv vu l ve i - i n tre bur e let e le g e n itale l a t , se f or m d e sp i ca t ura u r o - g e n i t a la, him e n ul si m e a t u l u r e t r a l  A n a to m i e : 1. mu n t e lel u i V enus: -i n t r e ra d a ci nile co a p se l o r, co r e sp u n e i ar i i sit d e a su p ra sim f p u b ien e si r a m o rizo n tale a le pu b i s u l u i in trei m e a l o r i n tern a - d u p a p u b e rtat e , p i e lea se a co p era d e p ar incr e t it - in pr o f u n zim e a re t e su t a d ipo s d in a b u n d e n t a , va se , n e rvi, r a d acin a a p a r a t ul u i er e ct il e 2 . l a bilem a ri:

Transcript of Gineco Fara Cateva Subiecte

Page 1: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 1/105

Subiecte ginecologie

1.Organizarea si functionarea modelului biologic, ADN, ARN - structura si functii.2.Anatomia si embriologia organelor genitale externe la femeie.14

Embriologie :- formatiunile care alcatuiesc vulva se dezvolta in reg caudala a trunchiului embrionului acolounde se afla cloaca- cloaca = spatiu, la embrion, comun intestinului subtire post si alantoidei- in cloaca sunt deversate excretii urinare, digestive si din tractul genital- la embrionul de 3 sapt cavitatea caudala (careia ii corespunde cloaca) este inchisa de“diafragma membranoasa” cu struct ecto si endodermica, denumita membr cloacala-mezoblastul circumscrie membr cloacala ca un sfincter, care va forma perineul primar din carese vor diferentia structurile musculo-aponevrotice ale planseului pelvi-perineal- fasciculele cele mai superficiale mezodermice form bulbi vestibulo-vaginali, muschii cavernosi,

muschii transversi ai perineului- ant, sinusul uro-genital este inchis caudal de mebrana uro-genitala- post, anusul este inchis de membrane anala, derivate din zona post a membr cloacale- in port post a sinusului uro-genital se dezvolta 1/3 sup a veginului, insertia acestuia pe col- port inf a sinusului da nastere conductului vaginal- din port ant a sinusului se dezvolta uretra si vezica urinara- la embrionul de 12-14 mm, vezica urinara si rectul comunica la nivelul sinusului uro-genitalinchis inf de diafragma urogenitala- perforatia membr cloacale ant uro-genitale se produce la niv. uretrei, vaginului- tuberculul genital, in portiunea inf, e dispus ca un jgheab din care se va forma canalul uretrei

- tuberculul genital se transforma la femei in clitoris si la barbati in penis- proeminentele laterale ale membr cloacale det aparitia pliurilor genitale din care se dezv labilemici- lateral de aceste pliuri apar alte 2 proeminente, viitoarele labii mari care se unesc ant siformeaza muntele lui Venus, iar post comisura post sau furseta- din elem mezenchimului se diferentiaza vasele sanghine, grupele ganglionare si canalelelimfatice- din ectoderm, receptorii dispusi pretutindeni la niv vulvei- intre bureletele genitale lat, se form despicatura uro-genitala, himenul si meatul uretral Anatomie:

1. muntele lui Venus:- intre radacinile coapselor, coresp unei arii sit deasupra simf pubiene si ram orizontale alepubisului in treimea lor interna- dupa pubertate, pielea se acopera de par incretit- in profunzime are tesut adipos din abundenta, vase, nervi, radacina aparatului erectile2. labile mari:

Page 2: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 2/105

- formatiuni pereche, ovoidale, dispuse de o parte si de alta a introitului vulvo-vaginal, lungime7-10 cm, inaltime 2-3 cm- fata externa - raport cu fata int a coapselor, intre ele - santul genito-crural- fata int – rap cu fata ext a labiilor mici, intre ele - santul inter-labial

- ant - comisura ant a vulvei- post -comisura post/ furseta- vasc: ram din cele 2 artere rusinoase;- inervatie:ram ale plexului lombar, plexul sacrat3.labiile mici:- formatiuni pereche, de aspect pseudo-membranos, lungime 3-5 cm, inaltime 1-3 cm- extremit sup se imparte in 2: o port trece pe dinaintea clitorusului, cealalta pe dinapoiaacestuia, alcatuind un “frau preputial clitoridian”- prez. mici glande ce secreta smegma

- rol: protector, inchiderea si protectia introitului vulvo-vaginal4.spatiul interlabial :- 6 deschideri: uretra, vaginul, cele 2 orificii ale glandelor Bartholin, cele 2 orif ale glandelorSkene5. himenul:- membr himenala e neregulata, formata din tesut conj dens, acoperit de epiteliu pavimentos peambele fete- central, la virgine, este dispus un orificiu cu multiple varietati anatomice- dupa deflorare si nasterea pe cai natural fragm rupte si cicatrizate se numesc carunculimirtiformi

6.aparatul erectile/Clitorisul:- alcatuit din clitoris si bulbi vestibulari- clitorisul are forma aproape cilindrica,localizat la extremitatea sup a vulvei- cele 2 jum echivalente ale corpului clitorisului reprez corpii cavernosi- se termina cu glandul vascularizat, bogat in corpusculi senzitivi- bulbii sunt situati sub marg larga, profunda a labiilor mici7.vaginul:- conduct musculo-epitelial turtit transversal in 1/3 sup, turtit antero-post in 1/3 mijl, rotunjit laextremitatea sup care se insera pe colul uterin- lungime 8 cm, largime 2,5 cm

- fata ant vin in raport cu vezica si uretra; fata post in rap cu fundul de sac peritoneal Douglas,rectul si corpul perineal- extremitatea inf se deschide la vulva, de care este separate prin inelul himenal- prezinta o mare mobilitate datorita elem care il suspenda- histopat peretele conductului este alc din: tunica externa (adventice), tunica medie (musc),tunica int (mucoasa)8. perineul:

Page 3: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 3/105

-desemneaza portiunea corpului care inchide inf bazinului osos,- la femei, este constituit de canalul anal, vulva, uretra, clitoris- de la ext spre int straturile planseului perineal sunt: pielea, aponevroza perineala superf, lojabulbo-clitoridiana, diafragma uro-genitala, m. transversi ai perineului, diafragma perinealaprofunda, m. ridicatori anali, fascia endopelvina, perineul pelvian

3.Anatomia si embriologia organelor genitale interne la femeie.

Embriogeneza: trompele si uterul se dezvolta succesiv din 2 formatiuni canaiculare (canaleleMüller) in 3 faze: 1. faza indiferenta sexual si nediferentiata (6-9 sapt S.G.):- canalele Müller sunt considerate ca fiind produse de invatigatii ale pronefrosului, apar inregiunea acestuia si se extend cranio-caudal

- canalele au aspectul unor tubi epiteliali care coboara in lungul mezonefrosului alaturi decanalele Wolff2. faza sexuata sau de diferentiere (10-16 S.G.):- zigotul si embrionul sunt sexualizati genetic dar nu gonadic si gonoforic- dupa 7 sapt S.G. cromozomul Y fiind masculinizat preia si dirijeaza sinteza antigenului dehistocompatibilitate H-Y- acest antigen are actiune discriminatore asupra progonadei 46 XY pe care o transforma intesticul dupa 8 S.G.- in aceasta faza testiculul fetal produce testosterone si un factor de inhibitie müllerian care preiasexualizarea gonoforica si diferentierea org genital ext

- la sexul M:= canalele Müller se atrofiaza repede= din ostium, foarte aproape de epididim, ramane o cuta mica-hidatida sesila= din portiunea terminala, la niv uretreu prostatice ramane “uterul masc”/”utricolul

prostatic”- la sexul F:

= canalele Wolff si mezonefrosul se resorb= canalele Müller se dezvolta= odata intrate in pelvis si alipite in 1/3 inf sunt inconjurate de mezenchimuk

mezenterului primitive de care sunt separate printr-o membr bazala

= dupa fuzionare si formarea uterului primitive, la 16 S.G. incepe diferentiereamezenchimului in miometru si a epiteliului invaginat din canalele Müller in endometru3. faza de definitivare a sexualizarii gonoferice:

= dupa 16 S.G. incepe formarea miometrului, respective a endometrului= derivatia miometrului din mezenchim explica struct viitoare a uterului predominand

musculo-conjunctivo-vasculara, cu mari implicatii in gestatie si parturitie

Page 4: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 4/105

= derivatia endometrului din epiteliul canalelor Müller atesta originea comuna a acestuiacu peritoneul, explicand posibilitatea grefarii si a dezvoltarii zigotului pana la termen in cavitateaperitoneala, aparitia si evolutia endometriozei intraperitoneale

= incepe “tunelizarea” uterului primitive prin resorbtia septului despartitor

Anatomie functionala:1. uterul:- este un org cavitar cu structura predominant musculara- asigura nidatia si dezv oului/embrionului/fatului in cursul starii de gestatie, expulzia fatului si aanexelor fetale in timpul parturitiei- se manifesta prin descuamarea ciclica menstruala, iar in timpul sarcinii ca punga gestatorie;poate fi si sediul unor leziuni organice beninge sau maligne, adeseori foarte grave- forma de trunchi de con, turtit antero-post- catre portiunea mijl prezinta un istm care imparte org in 2 zone:una sup (corpul) si un inf (colul)

- anatomic se disting: corp, istm, col- consistenta: moale, elastic, mai slaba la niv unghiurilor , scazuta in anumite cazuri (dupanastere), crescuta in altefe (fibromatoza)- topographic: se gaseste in cavit pelvina, intre vezica si rect, deasupra vaginului, substramtoarea sup a bazinului, de pe laturile lui pleaca lig largi- pozitie: usoara anteversie fata de bazin, colul sprijinindu-se pe peretele vaginal- mijloace de fixare:

= mijl de suspensiue: lig largi, lig rotunde, lig antero-post, lig uterolombare, peritoneul= mijl de sustinere: planseul musculoperineal, rap cu org de vecinatate ( vezica si rect)

- vasc: artera uterine, artera lomboovariana; caudal vena uterine, cranial plexul lomboovarian

- limfatice: gg pelvisului,gg iliaci comuni, promontorieni sipresacrati si gg juxta-aortici/lombo-aortici- inervatie: toate org si tesuturile sunt conectate sistemului nervos cerebro-spinal- receptori uterine:corpusculi sensibili la presiune, tact, durere (meissner, vater-pacini),temperature (Krause, ruffini), subtante chimice diverse (chemoreceptori)

2. trompa uterine:- ponesc de la niv coarnelor uterine pe directive lat, acoperind fata sup sau medial a ovarelor,coborand inapoia lig largi- au 4 portiuni:

= interstitiala, in grosimea miometrului, foarte ingusta= istmica, lumen filiform, ingusta, cilindrica= ampulara, fuziforma, larga, neregulat calibrate, moale, depresibila= infundibulara sau pavilionul, prezinta o srie de ciucuri (fimbrii)

- topografic: situate in lig larg, avand o directive dependent de dispozitia acestuia;mezosalpingele este cuprins intre trompa si ovar- mijl de fixare: insertia uterine, lig tuboovarian, mezosalpinx, lig suspensor al ovarului

Page 5: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 5/105

- raporturi: trompa este cuprinsa in lig larg si formeaza aripioara sup a acestuia; partea medialsau orizontala cuprinde marginea sup si despartitoare dintre cavumul preuterin sic el retrouterin;partea latt inconjoara ovarul astfel incat zona infundibulara acopera fata supero-mediala aacestuia- conformatia interioara: pe toata lungimea ei, de la ostiumul uterin pana la cel abdominal,prezinta plici longitudinale, mai putin dezvoltate in zona istmica si mai mult, pe masura ce neapropiem de zona infundibulara- vasc: artera ovariana, artera tubara ext si int; venele au traiect identic cu al arterelor,consituindu-se intr-un plex venos subtubar, care se termina in venele uteroovariene- limfaticele: gg aorticolombari si gg pelvini- inervatia: ram nervoase lomboovariene si uterine

3. ovarul:- anatomie: organe pereche si participa la producerea de gamete si sinteza si deversarea de

mediatori- forma ovoidala, putin turtita, fiind comparate cu migdalele verzi- prezinta:

= marg ant/borg pe care se insera mezoovarul, prin care trec vase si nervi= margine post sau libera= doua fete int sau tubara, ext sau parietala= doua extremitati, sup sau tubara, inf sau uterine

- topografic: situate in portiunea inf a trunchiului, in pelvis, impreuna cu celelalte org genital int;dispus dupa lig larg, in cavumretrouterin, zona a cavitatii pelvine aflata inapoia lig larg,dedesubtul trompei si ant de rect

- este singurul org neacoperit de peritoneu- structura: epiteliul germinativ, zona corticala, zona medulara- vasc: artera ovariana, ram a arterei uterine; venele formeaza o retea ub zona medulara, venauteroovariana tributara venelor cava inf la dreapta, renala la stanga- limfaticele: gg lomboaortici- inervatia: nervii provin din plexul ovarian, format din filete nervoase ale nervilor lomboovarieni,proveniti din plexul lomboaortic si nervii uetrini- functiile ovarului: formarea si cresterea foliculilor ovarieni, ovulatia, functia endocrina

4.Glanda mamara - anatomie si embriologie.Embriogeneza:- isi incepe dezv intrauterin, in lunile a5a- a6a- initial, ectodermal se ingroasa de-a lungul a 2 linii simetrice dispuse pe peretele ventral altrunchiului, intre axila si plica inghinala (crestele mamare)- pe masura evolutiei si dezv fatului, la niv acestora apar ingrosari nodulare/mugurii mamari,sistematizati topografic topografic in pectoral,abdominali si inghinali

Page 6: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 6/105

- la fatul de sex F, se dezv mai intens nodulii pectoral, gl mamara derivand din al 4-lea muguremamar pe directia cranio-caudala, din care se formeaza alti mici muguri epiteliali cilindrici- spre termen, dezvoltarea gl mamare este schitata definitiv morphologic si functional

Anatomie:- topografic: se dezv din mugurii pectoral, pe fata ventral a peretului thoracic, de o parte si dealta a sternului, intre al 3 lea si al 5 lea spatiu intercostal, intre axila ventral pe linia parasternala;tuberculul mamelonar este de regula plasat in dreptul celei de-a 4a perechi costale sireprezentat de o pica proeminenta (mamelonul); regiunea mamara este dilimitata ant detegument, post de planul muscular, pectoral, cranial continuata fara delimitare cu regiuneasubclaviculara, caudal de restul peretelui ant al toracelui printr-un sant submamar- forma: globuloasa, hemisferica si/sau piriforma, discoidala, cilindroconica, la polul ant fiindplasat mamelonul- consistenta: in mod obisnuit (la nuligeste) este elastic-semidura, se reduce in perioada de

alaptare, devine moale/flasca la multipare si mari multipare- numar:in mod normal 2:= amastia: absenta unei glande a ambelor gl= atelia: absenta mamelonului= hipermastia: cresterea numerica sau persistenta lor dupa dispozitia embriogenetica

initiala= hipertelia: cresterea nr de mameloane

- compusa din 15-20 de lobi de glande secretoare de lapte invelite de tesut gras- canalele excretoare ale acestor gl abusaza la niv mamelonului- gl mamara nu contine muschi, este continuta intr-o capsula fibroasa provenita din sist clavi-

toraco-pectoro-axilar, inconjurata de tesut celulo-adipos, acoperita la ext de tegument- vasc: artera mamara int si ext, ram intercostale aortice; venele se dispun in reteauasuperficiala (dreneaja in venele superf ale regiunii vecine) si reteaua profunda (colecteazasange din gl si peretele thoracic, drenand medial in v. mamara int, lateral in v. mamara ext)- limfatice: gg limfatici regionali, gg mamari int, gg supraclav, gg mamari ext, gg scapulari, ggvenei axilare- inervatie: plexul cervical prin ram subclaviculara, plexul brachial prin ram toracice si nerviiintercostali

5.Gonadostatul agregatul nodal central.Acesta este reprezentat de sistemul nervos (hipotalamus) si sistemul endocrin (hipofiza). Ariahipofizara e constituita din neuroni secretori peptidergici:

Neurohormonii hipotalamici care controleaza secretia adenohipofizara:1.Neurohormonul de eliberare a hormonului de crestere2.Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului de crestere3.Neurohormonul de eliberare a prolactinei

Page 7: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 7/105

4.Neurohormonul de inhibitie a eliberarii de prolactina5.Neurohormonul de eliberare a tireotropinei6.Hormonul de eliberare a gonadotropinelor LRH(gonadoliberina)sauGn-RH7.Hormonii de stimulare si inhibitie a eliberarii de prolactinaPRF si PRIF

Celulele adenohipofizare raspunzatoare de secretia tropilor:• Celule acidofile- includ cel.somatrotope care secreta STH, GH, acesteaaccelereaza cresterea organismului

• Cel.lactotrope (mamotrope, prolactinice)• Cel.bazofile (beta) include celule tireotrope , raspund de secretia STH carestimuleaza cresterea si secretia tiroidei

• Cel.gonadotrope (G)• Cel.cromofobe –include o serie de celule de rezerva• Cel.corticotrope- includ o serie de celule care secreta ACTH(stimuleaza crestereacorticosuprarenalei si secretia de glucocorticoizi), MSH(stimuleaza sinteza demelanina).

Alte conexiuni ale agregatului nodal central:Formatiunea reticulata.

Sistemul limbic.

Mezencefalul

Epifiza

O serie de alte conexiuniale agregatului nodal central (variatii de temperature, mirosul, stressul,numerosi alti inductor chimici, fizici, biologici).

6.Gonadostatul - agregatul nodal periferic.Gonadostatul - agregatul nodal periferic 1. Componenta adenohipofizara - celulele adenohipofizare raspunzatoare de sinteza,depozitarea si eliberarea gonadotropinelor - celulele gonadotrope (fsh, lh) - celulele lactotrope - activitate asupra glandei mamamre (prolactina); acest hormon initiaza simentine functia lactata, alaturi de progestageni, estrogeni, corticosteroizi si insulina 2. Componenta gonadica - gonada reprezinta al 2lea element component al agregatului nodal

periferic

7.Gonadostatul la femeie (ginostatul).Femeia are un ciclu monovulator, eliminand de la pubertate pana la ginopauza cate un ovul aptpt fecundatie in fiecare luna.-Prima parte a acestui ciclu (aprox. 12 zile) este dependenta de secr LRH.La niv adenohipofizeise secr FSH si LH.

Page 8: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 8/105

-Apare si deversarea de steroizi sexuali (predominant estrogeni)-FSH-ul activeaza la niv ovarului cresterea foliculilor pana la std de folicul matur de Graaf.-Actiunea LH duce la ruperea celui mai maturizat folicul(ponta ovulara) , producandu-seexpulzarea la supraf ovarului a gametului feminin.Dupa ovulatie foliculul rupt devine corpgalben.- Se continua steroidogeneza : estrogeni,dar in special progesteron- Maximul de zecretie- ziua 23 dupa care incepe declinul-Corpul galben nestimulat involueaza determinand scaderea secr estro-progesteronice- Spre sfarsitul ciclului e din nou stimulata secretia LRH- In absenta fecundatiei activitatea gonadostatului se reia.*Ciclul tubar:-in etapa estrogenica:epiteliul tubar prolifereaza, creste lumenul vaselor sanguine si limfaticelorale trompelor, creste motilitatea tubara- in momentul pontei ovulare- fenomene care vor usura captarea ovulului

- in etapa estrogeno-progesteronica:celulele mucoasei tubare secreta mucus siglicogen(necesare nutritiei ovuluilui/oului)*Ciclul uterin-dureaza aprox 28 de zile, are 4 faze :-faza proliferativa- incepe dupa menstruatie, pana in zilele 12-14,creste grosimea endometruluisub act estrogenilor- faza secretorie -concomitenta cu ovulatia ,se secreta mucus, corionul devine edematos,14+/- 2zile, estrogenii si progesteronul ating nivel maxim,modificarile endometrului optimeovoimplantarii- faza premenstruala- dureaza 2-3 zile, modificari endometriale ischemice marcate- menstra- reducerea dimens endometrului,infarctizarea si necroza stratului

functional,descuamarea si hemoragia de origine venoasa*Ciclul cervical- dupa menstra,colul este inchis,secretia cervicala redusa si transparenta;-din ziua 10 canalul cervical incepe sa se deschida,secr devine mucoasa,abundenta-la ovulatie colul este intredeschis,secr mucoasa abundenta-dupa ovulatie colul se inchide,secr se reduce si devine vascoasa*Ciclul vaginal

- estrogenii produc proliferare si maturatie celulara- progesteronul produce descuamarea straturilor superficiale si intermediar- in faza proliferativa indicele acidofil si picnotic st scazutela ovulatie indicele acidofil si picnotic ating niv maxim

- in cursul menstrei , pe frotiu: leucocite,histiocite,hematii*Ciclul mamar- in faza foliculara: proliferarea epiteliala a canalelor galactofore, cresterea vascularizatieistromei- in faza foliculo-luteinica: stroma se edematiaza ,formarea de acini glandulari

Page 9: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 9/105

8.Perioadele biologice din viata femeii.In momentul nasterii pot surveni pseudomenstruatii ca urmare a scaderii bruste a aportuluiendocrin matern. Presupune tumefierea sanilor cu pierderi sanghinolente pe cale vaginala(metroragii de privatie). Nu au semnificatie patologica, dispar dupa 1-2 zile. Menarha - reprezinta inceputul menstrelor, survine in mod obisnuit intr 11-14 ani cu variatiinormale intr 8-18 ani Ciclurile menstruale normale dureaza 28 +- 2 zile. Se succed regulat. Exceptie de lamentinerea periodicitatii o fac aproximativ 1/3 din femei datorita sarcinii, stresurilor sau diferitepatogenii. Durata sangerarii menstruale este de 3-7 zile, variatii intre 2-8 zile. Sunt determinatede fluctuatia nivelului hormonilor ovarieni si hipofizari, caracteristicele endometrului, activitateasistemului nervos, modificari locale (citologice, vasculare), enzime si factori de coagulare,nutritie, stari psihologice si afectiv emotionale. Variaza cantitativ, contin sange, cu ocazionale mici cheaguri, produsi de descuamare

endometriala, micus cervical, epiteliu vaginal degenerativ. Menopauza - incetarea functiei menstruale la 45-50 ani. Uneori e determinata medical sauchirurgical - menopauza artificiala. Variatii datorita mediului, starii fizice si psihice.

9.Functia menstruala.30 Menstruatia presupune scurgeri sanghinolente fiziologice cu mucus, produsi de descuamare

endometriala, epiteliu vaginal degenerativ si bacterii. Are loc de la pubertate pana la menopauza,

exceptie facand perioada de gestatie si lactatie. Este determinata de fluctuatia ciclica de hormoniovarieni si hipofizari, fluctuatiile morfologice ale endometrului, modificari locale vasculare,

toate acestea cu scopul nidatiei oului.

a.Ciclul endometrial:

-faza proliferativa- incepe dupa menstruatie, pana in zilele 1-1!,creste grosimea endometruluisub act estrogenilor 

- faza secretorie -concomitenta cu ovulatia ,se secreta mucus, corionul devine edematos,1!"#-

zile, estrogenii si progesteronul ating nivel maxim,modificarile endometrului optimeovoimplantarii

- faza premenstruala- dureaza -$ zile, modificari endometriale ischemice marcate

- menstra-vasoconstrictie generalizata, reducerea dimens endometrului,infarctizarea si necrozastratului functional

 b.Controlul neuro-endocrin al menstruatiei:

%controlul lungimii fazei preovulatorii & actiunea '(),*): '()-ul activeaza la niv ovaruluicresterea foliculilor pana la std de folicul matur de +raaf*) duce la ruperea celui mai

maturizat foliculponta ovulara , producandu-se expulzarea la supraf ovarului a gametuluifeminin.

%Controlul secr max de *) in perioada ovulatorie%Controlul duratei stadiului luteal

c.Aspecte clinice ale menstruatiei:

/menarha: intre 11 si 1! ani# 0-10/menopauza: !- ani

/2urata $-3 zile#-0 zile

Page 10: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 10/105

/(angerarile menstruale:variabile,cantitativ -4 ml, contin sange,produsi de descuamare

endometriala,mucus,sange,bacterii.

d.Menstruatia in viata genitala a femeii-5n momentul nasterii: 6criza genitala7 a nou-nascutului ca urmare a scaderii bruste a aportului

endocrin matern: tumefierea sanilor si mici scurgeri sanghinolente vaginale

- *a fetita lipseste menstruatia prin absenta receptivitatii ovariene- *a pubertate & ovarul devine receptiv fata de h. hipofizari, primele cicluri st anovulatorii

- 5n perioada de activitate genitala- ciclurile se succed regulat

- 5n timpul sarcinii: stimularea gonadotrofica generata de trofoblast mentine corpul galbenfunctional, astfel se suspenda menstruatiile

- 5n timpul lactatiei:nu exista progesteron, nu exista *), nu exista ovulatie,nici corp galben

functional, prolactina in exces,endometrul este in repaus.

- 5n perioada postleuziei:secretiile hipofizare st reluate si se restabilesc ciclurile menstruale- 5n menopauza: ovarele isi pierd receptivitatea fata de h.hipofizari, menstrele st din ce in ce mai

rare si dispar.

10.Functia psihosexuala - sexualitatea infantila, adolescenta, psihosexualitatea adultului,sexualitatea la senescenta.

Sexualitatea genital incepe abia la pubertate, in momentul in care masturbarea adolescentuluiinseamna nu numai o emisie spermatica ci si o descarcare de placer. Sugerea la san ca sisugerea degetului determina o placer care ramane in comportamentul sexual adult in sarut,dovada incontestabila a erotizarii orale infantile. In jurul varstei de 2-3 ani zona erogenaprincipala este localizata la nivelul mucoasei anale,dupa 4-5 ani sufera o noua deplasare. Cu

ocazia ingrijiriloe obisnuite si a frecarilor vestimentare, copilul incepe sa-si controleze satisfactiasa libidiana la niv. Organelor genitale externe, in aceasta etapa baietii si fetele devin constientide sexul lor. Un rol in construirea si maturarea psihologica a copilului il are relatia afectivamama-fiu.

Adolescenta.Trebuie diferentiata de pubertate(etapa cand individual devine constient deprocreere). Adolescenta este un fenomen psihosocial ale carui manifestari variaza in functie demomentul istoric si de societatea considerata.

Psihosexualitatea adultului.Maturitatea sexuala inseamna sa doresti persoana pe care o iubesti,relatiile de placere sexuala se impletesc cu relatiile de munca si cu alte obligatii comune. Laomul adult ca si la copil intre placere si realizare se interpun un sir de vise si iluzii. Dorinta odata

realizata poate deveni deziluzie si evoca astfel un gol transformandu-se intr-un ideal inchipuitcatre care unii alearga la disperare. Trebuie sa urmarim mentinerea relatiilor normale sexuale siaffective intre barbat si femeie, fiecare situandu-se pe locul responsabilitatilor sale.

Sexualitatea la senescenta.Mentinerea raporturilor sexuale merge pana la varste foarteinaintate. La batrani, ii intereseaza mai mult latura psihica decat cea organica. Pentru varstnicifactorul essential care conditioneaza mentinerea unei activitati sexuale eficiente atat la barbatcat si la femei, este indeplinirea cu regularitate a acestui act. Batranii care mentin in mod

Page 11: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 11/105

obisnuit raporturi sexuale regulate ajung foarte tarziu la involutia organelor genital si fiind nevoitisa-si caute o partenera au o grija deosebita de conditia fizica.

11.Biologia celulei sexuale feminine.Ovulul - celula sferica, voluminoasa, cu diametrul cca 200 microni - format din: vezicula germinativa (nucleu); pata germinativa; protoplasma sau vitelus alcatuitadin reticul endoplasmatic si zona Golgi - in jurul ovulului se gasesc o serie de celule foliculare cu dispunere radiara asemanatoareunei coroane - corona radiata si zona pellucida

12.Biologia celule sexuale masculine. cap - este extremitatea cea mai voluminoasa, forma ovala sau piriforma; 4-5 microni lungime,3,5 microni latime

  - 2 componente: 1/3 anterior acrozomul (este invelit de galea captidis, reprezintacitoplasma capului, are in structura complex Golgi si lizozomi); 2/3 posterior nucleul (bogat incromatina, sediul materialului genetic) - gatul - lung de 1 micron; prezinta 2 centrioli - piesa intermediara - lunga de 5-6 microni; prezinta aparatul mitocondrial; invelisul estealcatuit din mitocondrii, sedii energonetice; contine enzime oxidoreducatoare - coada - lunga de 45-50 microni; detine filamentul axial si invelisul fibros condensat in 2 benzilongitudinale Gatul, piesa intermediara si coada propaga gametul masculin

13.Conceptia - fecundatia propriu-zisa.Fecundatia:totalitatea fenomenelor biologice, cito-genetice, biochimice si imunologice, care duc la creareaunui nou individ denumit ou sau zigot, pornindu-se de la 2 cel inalt specializate, cel sexuale mature,gametii.

Mecanism de producere:comporta 3 timpi esentiali :

1.Intalnirea celor doi gamete :

a)Spermatozoidul – ascensiunea :odata depusi in vagin, milioane de spermatozoizi seindreapta spre col, ajungand la acest nivel un nr de numai cateva sute.- capacitatia:pt ca intalnirea celor 2 gameti sa aiba loc, spermatozoidul trebuie sa fie si

capacitate morfofunctional. Capacitatia are un rol foarte important in fertilizarea ovulului, de ea fiind legatacapacitatea spermatozoidului de a penetra ovulul.

b)Ovulul – ovulatia :ponta ovulara determina expulzia din foliculul matur a ovulului, cel cunr haploid de cromozomi

Page 12: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 12/105

- captarea tubara :proces complex ( constituirea unei burse ovarice si captarea ovulului cuajutorul fimbriei ; motilitatea ciliara de la nivelul fimbriei)

2.Patrunderea spermatozoidului in ovul:Al 2-lea timp essential, un nr mare de spermatozoizinconjoara ovulul, dar numai unul il poate fecunda. El va penetra de la exterior spre interior prin coronaadiata, zona pellucida si membrane plasmatica ovulara.

3. Fuzionarea elementelor celulare nucleare si citoplasmatice:Al 3-lea timp, cei doi pronucleimigreaza unul spre celalalt. Ei isi pierd membrana nucleara, isi contopesc masa cromatica, restabilind unnr initial de cromozomi. Noua formatiune ia denumirea de ou sau zigot, iar fecundatia se consideracompleta in metafaza primei diviziuni a oului.

14.Conceptia - segmentatia si migratia tubara a oului.

Segmentatia si migratia tubara a oului sunt doua procese, simultane si independente, succesiveecundatiei, dar inseparabile de aceasta.

Segmentatia:Oul sau zigotul, rezultat dupa fecundatie prezinta trei proprietati fundamentale: metabolism,ritabilitate, autoreproducere.Segmentatia defineste primele transformari cel. pe care zigotul le sufera imediat dupa fecundatie.Cronologic,segmentatia in celula ou umana incepe de la 24 h dupa fecundatie.Prima mitoza:se efectueaza dupa un plan longitudinal, da nastere la doua blastomere paralele si usornegale.A doua mitoza: in blastomerul mare, este longitudinala si din ea rezulta doua blastomere echivalente.

A treia mitoza: intereseaza blastomerul mic, segmentarea se face dupa un plan transversal rezultanddoua blastomere perpendiculare pe primele, astfel ca la 3 zile dupa fecundatie, in zigot se afla in total 4blastomere ( doua mari, doua mici). Cronologic sunt necesare aprox 72-96 de h ca zigotul sa ajunga inacest stadium.

Migratia tubara:Deplasarea oului de la locul fecundatiei pana in cavitatea uterine la locul de implantare.Oul parcurge acest drum timp de 5-6 zile.

Factorii determinanti in progresiunea oului prin conduct :

a)Kinetica tubara( contractii peristaltice alte musc. netede):

- in portiunea ampulo – pavilionara-> rare, neregulate

- in portiunea istmica -> intense, regulate

- jonctiunea ampulo-istmica-> lente

b)Miscarile ciliare depind de nr cel ciliare :

- in portiunea ampulo-pavilionara-> predomina cel ciliare

Page 13: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 13/105

- in port. ampulo-istmica-> raport unitar

- in port. istmica-> raport in favoarea cel secretorii

c) Curentul lichidian:Sensul de deplasare al lichidului tubar fiind : cavitatea uterine – cavitateaperitoneala; circulatie datorata inchiderii temporare a jonctiunii tubouterine. Oul se deplaseazacontracurentului lichidian.

15.Ovoimplantatia - fazele ovoimplantatiei.voimplantatia:totalitatea proceselor biologice, limitate in timp si spatiu, dintre ou si endometru matern,re au drept scop hranirea si dezvoltatea produsului de conceptie.

zele ovoimplantatiei :

za de atasare:- mecanisme:pregatirea hormonala a endometrului, blastocistul ia contact direct cuendometrul prin intermed lemmelor sau zona pellucida

- modificari ultrastructurale

ndometrul : acoperit de un strat celular dispus pe o membrana bazala, mebrana bazala este

stinuta de fibre de collagen

astocitul : participa prin intermediul gloiolemmei, nuclei sunt dispusi bazal.

nctional: lemma dispare la 2-3 zile de la patrunderea oului in cavitatea uterine.

za de alipire:

-mecanisme:disparitia lemmei, stabilirea contactului dintre trofoblastul invaziv siepiteliul endometrial

- modificari ultrastructurale:

dometrul: transf deciduiforma devine si mai rapida, transformarile intereseaza toate componentele

rastructurale

astocistul: predomina modificarile trofoblastice.

za de penetratie:

- mecanisme:invazia trofoblastului cu distrugerea epiteliului endometrial, modificaristromale complexe, diferentierea trofoblastului, se considera ca in ziua a 8-a de lafecundatie blastocistul este deja implantat

- mofificari ultrastructurale:

dometrul: implantare pe fundul cavitatii uterine sau pe peretele posterior, elementele celulare

ezinta modificari de forma si continut, epiteliul secretor este dezintegrat.

astocistul: acoperit pe toata suprafata de elemente celulare ce se multiplica continuu si accelerat.

za de acoperire:

Page 14: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 14/105

- camera ovulara dispusa in intregime sub epiteliul endometrial este acoperita

- cand zona de ovoimplantatie este integral refacuta, se considera ovoimplantatia

de tip interstitial practice terminata.

16.Butonul embrionar, embrionul, fatul -delimitare notionala.Embrionul incepe sa se dezvolte din a 3-a saptamana de la fecundatie. Discul embrionar estebine delimitat si pediculul caudal este conturat.La sfarsitul saptamanii a 4-a dupa ovulatie inima si pericardul sunt formate si proeminente,bratele si picioarele sunt prezente. In acest moment sacul ovular este evidentiabil ecografic.La 8 saptamani embrionul are 4 cm si o greutate de 10g. Extremitatea cefalica este mai mare catrunchiul, se disting ochii, nasul, gura.La 12 saptamani embrionul ia denumirea de fat, are 9 cm lungime si cantareste 50g. Aparorganele genitale externe, au aparut centrii de osificare, fatul face miscari in lichidul amiotic.

16-20 saptamani -16 cm, 250g. Piele subtire, se vede vascularizatia si organele abdominale printransparenta tegumentelor.22-24 saptamani uterul se gaseste la nivelul ombilicului matern, se aude cordul fetal.29-32 saptamani fatul masoara 40cm si 1700-2000g. Fatul poate trai in afara cav. uterine cuingrijiri speciale.39-40 saptamani fatul este la termen 50-52 cm si 3000-3500g.

17.Fatul la termen - morfofiziologia nou-nascutului normal la termen.Are o lungime de 50-52 cm, are o greutate medie de 3300g +- 200g, pielea este neteda culanugo pe membre. Pielea capului este acoperita de par. Cartilagiile nasului si urechilor sunt

bine dezvoltate. Unghiile dasesc degetele. La fatul masculin testiculele sunt coborate in scrot iarla cel feminin, labia mare este dezvoltat.Capul este cea mai importanta parte dpdv obstetrical pentru ca are cea mai mare dimensiuni nueste depresibil si necesita adaptare la dimensiule bazinului matern.Gatul are forma cilindrica. Articulatiile coloanei cervicale permit capului fetal o mare mobilitate.Toracele - diametrul biacromial este important, de 12 cm.Bazinul are dimensiuni reduse si nupune probleme obstetricale. Diametrul bitrohanterian- 9 cm.

18.Anexele fetale - definitie, font arhitectural/ultrastructural, notiunea de sistem biologictranzitoriu gestational (SBTG).

 1. Placenta - dezvoltare completa la sfarsitul celei de 4 luni de gestatie. Pana la termencontinua sa creasca in volum si greutate. Prezinta 2 fete: fetala si materna.Functii: sistem circulator feto-matern, functie respiratorie, functie nutritivo-metabolica, functieendocrina.2. Membranele amniotice: decidua, corion si amnion.3. Cordonul ombilical.4. Lichidul amniotic cu origine fetala, materna, anexe.

Page 15: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 15/105

19.Diagnosticul de sarcina in primul trimestru.

Semne-amenoree

  -modificari ale uterului-colul uterin,vulva,vaginul isi schimba culoarea,devin violacee;isimodif consistenta:devin moale si catifelat

  -corpul uterin isi mareste volumul

  -forma uterului:din forma triunghiulara apalatizata antero-post devineglobulos,moale,umple fundurile de sac laterale

-consistenta uterului:moale si pastos

 Acuze subiective:-greturi

  -varsaturi

  - Congestie mamara

  -polakiurie si poliurie

Semne obiective:-pigmentare tegumentara

  -Modif mamare:marirea de volum a sanilor,aparitia retelei venoasesubcutanate,aparitia tuberculilor Montgomery

  -leucoreea

  -aparitia varicelor si a hemoroizilor

  -epulis gravidarum (hipertrofierea papilelor gingivale interdentare)

 Diag diferential :-chiste mari ovariene

  -fibroame voluminoase

  -ascita

  -hematocel

  -pelviperitonita inchistata

  -vezica urinara supradestinsa

20.DIagnosticul in trimestrele II si III de sarcina. Diagnosticul de varsta a sarcinii.

Page 16: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 16/105

Se pune pe -prez batailor cordului fetal

  - perceptia miscarilor active fetale

  -palparea partilor fetale la examenul obstetrical

  -modificari de pigmentatie

  - modificari la nivelul sanului

Caracteristic pt gravide:mers greoi

  respiratie dificila

  dureri la nivelul articulatiilor

  edeme

  crestere in greutate Diag de varsta a sarcinii se bazeaza pe :

-data ultimei menstruatii

-data coitului fecundat

-volumul uterului

-inaltimea uterului:creste cu 4 cm/luna incepand din luna a 3-a

-marimea partilor fetale

-starea colului

-coborarea fundului uterin

21.Durata normala a sarcinii si stabilirea datei probabile a nasterii. Perioada de gestatie este in medie de 266 de zile.

Formule de calcul:

a) de la data ultimei menstruatii se aduna 10 si apoi se calculeaza cele 9 luni calendaristice

b)regula largita a lui Naegele:de la data ultimei menstruatii se scad 3 luni si se adauga 7 zile+1an

c)formula MacDonald:se foloseste inaltimea uterului(de la marginea simfizei pubianene pana lafundul uterin)

  -(Inaltimea uterului x2)/7=varsta uterului in luni lunare(luna socotita in 28 d zile)

Page 17: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 17/105

  -(inaltimea uterului x8)/7=varsta sarcinii in saptamani.

d)formula Jonson-aprecierea greutatii fatului in functie de inaltimea uterului (I) si situatiacraniului fetal(n);n=12(craniul mobil sau aplicat);n=11(craniul angajat)

  (I-n)x155=greutatea fatului in grame  (I-n-1)x155=greutatea fatului in grame la gravidele cu greutatea peste 90kg

e)formula Aburel-se scad 10 zile de la data menstruatiei asteptate si se adauga 9 luni

22.Diagnosticul paraclinic al sarcinii. a. Dozarea HCG(gonadotrofina corionica umana)

 - urinare:-inhibitia aglutinarii LATEX

  -hemaglutino-inhibarea cu atc monoclonali de grup alfa-beta HCG sau betaHCG

  -teste enzimatice cu imunoabsorbtie/ELISA

 -plasmatice:-tehnica chemiluminescentei

  - dozarea plasmatica a grupului alfa-betaHCG si grupului beta-HCG prin tehnica antcmonoclonali radioimunologica (RAI)

 b.Ecografia

-in trimestru I - are importanta de la 8 saptamanide gestatie;permite evidentiereasarcinii,evaluarea vitalitatii fetale(lung cranio-caudala,bataile cordului embrionar si miscariactive)

 - in trimestrele II si III de sarcina-are valoare pt studiul morfologic,localizareaplacentei,prezentatie,estimarea ponderala,cantitatea de lichid amniotic,aspectul placentei

 c.Alte investigatii:

-electrocardiografia fetala

-diagnosticul radiologic

23.Igiena sarcinii.651. alimentatia in sarcina

 a) nevoile calorice =2200-2400 cal/24 h in conditiile unei activitati usoare

Page 18: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 18/105

  =2400-3000cal/24h in conditiile unui efort fizic moderat sau intens

 b) aportul proteic=80-100g/24h

 c) aportul glucidic=5-6g/kgc/24h

 d)aportul lipidic= 50-60g-60% grasimi animale

 e)aportul mineral- sodiu -ajustat in functie de ritmul de crestere ponderala

-calciu=0,8g/zi

  -fier=15 mg/zi

  -creste necesarul de magneziu,fosfor, cobalt,cupru sau iod

 f)nevoile de vitamine-creste necesarul de vitamine C,D,B1,B2,B6,PP,B12,acid folic

 2.Alimentatia parturientei in travaliu -dieta hidrozaharata

 -glucoza parenteral in travaliile indelungate

 -contraindicat ingestia de solide

 3.Alimentatia lehuzei

 - lichide= 1500-2000 ml

- surplusul caloric=800-1000 cal/zii

-se scot din alimentatie:usturoi,ceapa,condimente,alcool,fumatul

 4.Igiena generala

 a)Activitatea sportiva-sportul de performanta este interzis

  -inotul este interzis in primele luni,la gravidele cu lipotimii

  -sunt permise sporturile ce nu necesita depunerea unor eforturiintense:excursii,tenis,

  -este recomandata gimnastica medicala usoara cu o durata de cel mult 1 ora

 

b) Igiena corporala-imbracamintea va fi larga,comoda,incaltamintea treb sa fiecomoda.Masajul mameloanelor prin frictionare cu o panza aspra urmata de aplicarea unui stratsubtire de labolina-vaselina reprezinta o buna pregatire ot alaptare

Page 19: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 19/105

 c)Igiena genitala si comportamentul sexual

Igiena locala externa cu apa si sapun este obligatorie

Irigatiile vaginale sunt contraindicate

In ultimele 2 luni de sarcina raporturile sexuale sunt prohibite

 d)Igiena sistemului nervos

 Gravida trebuie protejata de griji,emotii,stres.suprasolicitare intelectuala si psihica

24.Sarcina cu risc crescut - circumstante obstetricale cu risc crescut.25.Modificarile principalelor aparate si sisteme in sarcina - sistem nervos, aparat cardio-vascular, volumul si compozitia sangelui, echilibrul fluido-coagulant.77

 

Sistemul nervos

-in primul trimestru de sarcina predomina sistemul simpatic

-in al doilea trimestru exista un echilibru intre cele doua sisteme

-in ultimul trimestru exista o predominanta parasimpatica

 Aparatul cardiovascular-stetacustic-zgomotul I este intarit.Se intalnesc sufluri sistolice,ce dispar dupa nastere

-debitul cardiac -crescut

-presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg in prima jum a sarcinii,revine la normal in ultimele 3luni

-presiunea diastolica scade cu 10-15 mmHg

-presiunea venoasa centrala si la nivelul membrelor superioare nu se modifica

-presiunea la nivel femural creste

-rezistenta vasculara periferica scade prin instituirea circulatiei utero-placentare

-fluxurile sanguine- cresc in teritoriul uterin

  -cresc fluxul coronarian,intestinal,renal

Page 20: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 20/105

  -irigatia pielii creste

 Volumul si compozitia sangelui

-volemia creste

- conpozitia plasmei sanguine se modifia datorita retentiei de apa ,cresterii concentratieiprincipalilor ioni

 

Echilibrul fluido-coagulant

- fibrinogenul creste la 500-600mg/100ml

 Factorul II,VII,VIII,X,IX cresc

26.Modificarile principalelor aparate si sisteme in sarcina - aparat respirator, aparat digestiv,aparat urinar, pielea.78

Aparatul respirator

-creste volumul respirator curent

-scade volumul respirator de rezerva si aerul rezidual

- creste debitul ventilator de repaus

-creste perfuzia pulmonara Aparatul digestiv

-gustul este modificat.Apar preferinte pt anumite alimente.pot fi prezente greturi si varsaturi

-creste secretia salivara

-demineralizarea dintilor

-scade aciditatea gastrica

-pot prezenta pirozis datorita hipotoniei si refluxului esofagian

-atonie

-tonusul stomacului este diminuat

 Aparatul urinar

-creste irigatia renala

Page 21: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 21/105

-creste filtrarea glomerulara

-creste fractiunea de filtrare glomerulara

- dilatarea pielo-caliceala

-dilatarea ureterelor

 Pielea

-apare pigmentatia caracteristica

-la nivelul fetei este prezenta cloasma de sarcina

-mameloanele,areolele mamare,linia alba,organele genitale externe sunt hiperpigmentate

-prez vergeturilor l nivelul abdomenului inferior,coapse,sani

27.Modificarile aparatului genital in sarcina.70I.Corpul uterin

-dimensiunile -cresc prin hipertrofia elementelor musculare si vasculare si prin distensia peretilor

-greutatea-creste de la 50g la 900-1000g

-capacitatea= 4-5 l

-grosimea peretilor-se ingroase in primele saptamani de sarcina prin hipertrofia si hiperplazia

fibrelor musculare,apoi se subtiaza prin distensie

-consistenta-in primele 2 luni este pastos;din luna a 2a devine eleastic

-situatia si pozitia-in primele saptamani -organ pelvin

  -in luna a 2a-depaseste marg sup a simfizei pubiene

  -la jumatatea lunii a 9a atinge nivelulu apendicelui xifoid

-inaltimea uterului-creste progresiv cu aprox 4 cm/luna.Fundul uterin:-la sf lunii a 2a depasedtemarg sup a simfizei pubiene

  - la sf lunii a 3a se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si marg sup a simfizeipubiene

  -la 4 luni atinge nivelul ombilicului

  -in luna a 7a se afla la jum dist dintre ombilic si apendicele xifoid

Page 22: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 22/105

  -la 8 1/2 luni atinge apendicele xifoid

  -in ultimele luni de gestatie coboara 2-3 cm

-forma uterului-primele 8 sapt este sferica

  -apoi uterul are forma ovoidala.trecerea de la forma piriform-sferica la forma cilindric-ovoidala se numeste conversie.

-rapoartele uterului la termen:- ant-perete abdominal

  -post-coloana vertebrala,aorta,vena cava,muschii psoasi,

  -fundul uterin;-colonul transvers si stomac

  -marginea dreapta-cec,colon ascendent,

  -marg stanga-ansele intestinului subtire si colonul descedent

-vascularizatia uterului si hemodinamica in sarcina-arterele isi pierd aspectul spiralat devenindrectilinii.Fluxul sanguin creste

-contractilitatea-in trimestrul I apat contractiile Braxton-Hicksnedureroase,sporadice,segmentare,cu o intensitate mica

  -in cursul gestatiei apar contractii segmentate ale uterului

 

II.istmul uterin-sufera o ramolire precoce(semnul luo Hegar).Din luna a 3a creste in inaltime.Else afla la originea segmentului inferior.Are forma unei calote rasturnate sau a unei cupe.Pt adelimita seg inferior de corpul uterin au fost propuse mai multe repere:

- zona de aderenta diferita a peritoneului la miometru subiacent

-vena circulara a lui Krantz sau prima ramura a a.uterine

-linia de insertie a aparatului de sustinere cervical

-ingrosarea brusca a peretelui uteron ce creeaza impresia unui inel muscular

 III.Colul uterin Corionul sufera modificari la nivelul subst fundamentale si sistemuluo fibrilar.Estrogenii sirelaxina cresc continutul extracelular de apa

 Mucoasa endocervicala-multiplicarea si stratificarea epiteliului.secretia glandelor endocoluluiformeaza un dop gelatinos ce obstrueaza canalul cervical pqna in apropierea nasterii

Vascularizatia-creste

Page 23: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 23/105

 Epiteliul pavimentos exocervical-prez o stare de hiperactivitate:ingrosare si modificari de formasi coloratie a celulelor;penetrarea stratuluo bazal in stroma subiacenta sub forma unor muguri

 Aspectul colposcopic

-deciduoza colului uterin sub forma de boseluri,ulceratii sau formatiuni polipoide-polipul decidual-indica un avort sau o sarcina ectopica,dar poate fi prez si in sarcina normala

 Colpocitologia in sarcina:

-predomina celulele bazofile

-aparitia celulelor naviculare

-dezvoltarea din abundenta a bacilior Doderlein

-citoliza si prez de nuclei liberi

-modificari tinctoriale ale citoplasmei celulelor precornificate.modificari de forma si dispozitie alecromatinei si ale nucleilor aflati in picniza

 IV.Trompele uterine-nu prez modificari

 V.Ovarele-nu se mai dezvolta foliculi ovarieni

  -prez corpului galben gestational la nivelul unui ovar-macroscopic apare ca o boselura pesuprafata ovarului,este chistic cu continut lichidian sau hemoragic,de dinensiuni variabile

  -venele ovarelor se dezvolta

VI.Ligamentele uterului-cresc in grosime

VII.Vaginul,vulva si perineul

-mucoasa vaginala mai supla si mai extensibila,se ingroase

-tunica musculara este hipertrofiata

-vaginul creste in lungime

-turgescenta si culoarea violacee a peretilor vaginali

-secretia vaginala este abundenta

 VIII.Bazinul osos-relaxare a articulatiilor sacro-iliace si simfizei pubiene datorita relaxinei

 X.Glandele mamare.

Fazele de dezvoltare a glandei mamare:

Page 24: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 24/105

-mamogeneza-primele 3-4 luni de gestatie

-colostrogena- la nivelul mameloanelir apare secretia de ccolostru;nivelul crescut de estrogen siprogesteron inhiba actiunea prolactinei asupra glandei mamare impiedicand declansarealactatiei

-lactogeneza-apare dupa nastere

28.Imunologia gestatiei - proprietatile speciale ale pungii gestatorii, conditiile locale de grefa,imaturitatea antigenica fetala, bariera placentara, reactivitatea imunologica scazuta dingestatie.

29.Nasterea normala la termen, parametrii mecanici ai nasterii - mobilul fetal.80Pt ca nasterea sa fie posibila , conditia esentiala este orientarea longitudinala a fatului. Asteffatul trebuie sa treaca 3 obstacole(col,bazin,perineu) cu capul sau cu pelvisul.Colul siperineul sunt obstacole exstensbile, bazinul osos este un canal dur si de aceea trebuie saexiste concordanta intre dimensiunile fatului si capacitatea obstetricala a bazinului osos.Dpdv. Obstetrical, 3 segm. ale mobilului fetal sunt importante:craniul,umerii,pelvisulA. Craniul fetal=partea cea mai voluminoasa;Ne intereseaza:- Bolta Craniana constituita din: 2 oase frontale,2 parietale,oasele temporale si occiput,separate prin suturi liniare Dintre suturi, 3 sunt importante:sutura sagitala,coronala si lamboidala Fontanelele importante: anterioara (marea fontanela/bregma), fontanela posterioara9mica

fontanela/lamboida)- Masivul facial- constituit din partea inferioara a oaselor frontale,orbite,nas,oasele malare sicele 2 maxilare. Ovoidul cefalic prezinta:*diametrul mare antero-post = 12 cm*doua diametre transversale mai mici: biparietal si bitemporalCaracteristica craniului fetal este mobilitatea, putand sa-si modifice dimensiunile,reducandu-le la maxim datorita unei miscari de flexiune pe trunchi.Circumferintele craniului fetal: circumferinta mare (aprox 38 cm), si circumferinta mica ( 33cm)

B.Umerii si trunchiul – cel mai importante este diametrul transvers biacromial = 12,5-13 cmdar usor de redus prin tasare la 9,5 cmC.Bazinul si membrele inferioareLa bazin- diam. Bitrohanterian=9 cmLa MI- diam sacro-pretibial Orientarea fatului fata de bazin

Page 25: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 25/105

Partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal care se prezinta prima la aria stramtoriisuperioare, se va angaja, cobori si degaja prima, constituie prezentatia.Tipuri de prezentatie:- Craniene: frontala,craniana cu occiput,faciala-Pelviene: completa,incompleta- Transversale

30.Nasterea normala la termen, parametrii mecanici ai nasterii - filiera peli-genitala.84A.Bazinul osos* Stramtoarea superioara= planul de angajare al prezentatiei, are forma ovalaraDiametrele strmt. Superioare:- diam. Ant-posterioare: promonto-suprapubian, promonto-mipubian,promonto-subpubian- diam. Oblice- diam. Transversale: transvers maxim, transvers mediu, transvers anterior

*Stramtoarea mijlocie- cuprinde un plan care trece prin sacru, ligamentele sacro-spinoase,spinele sciatice,tuberculul posterior al fosei obturatoare,pube. Diametrele ei sunt:antero-posterior, transvers(bisciatic)*Stramtoarea inferioara- cuprinde un plan care trece prin varful coccisului,lig.Sacrotuberozitar,marginea tuberozitatii oschiatice, marginea ramurii ascendente a ischionului,simfiza pubiana.Diaetrele acestei stramtori sunt:antero-posterior si transvers,biischiaticEscavatia pelvina- are 4 pereti: perete anterior, perete posterior si 2 pereti lateraliAxele bazinului:-axul strmt.sup./axul de angajare care uneste ombilicul cu coccisul-axul strmt.inf/axul de degajare – aproape vertical,uneste promontoriul si anusul

-axul excavatiei= linie curba obstinuta prin unirea centrelor planurilor celor 3 stramtoriB.Bazinul moaleBazinul osos este inchis in partea sa caudala de un planseu musculo-aponevrotic care poartanumele de planseu pelvi-perineal sau bazin moale.In alcatuirea lui intra toate partile moi xcareinchid excavatiaObstacolul care se opune progresiunii prezentatiei,dupa colul uterin, este planseul perineal-format din: portiunea inf. A vaginului,limitata de muschii ridicatori anali si muschiiperineali.Traversarea lor imparte travaliul in 2 perioada: perioadsa de dilatatie si perioada deexplulzie.

31.Parametrii dinamici ai nasterii - travaliul, determinismul travaliului.87Travaliul desemneaza procesele complexe care asigura expulzia fatului din cavitatea uterine, princonductul osteomuscular pelvigenital, in mediul exterior. Travaliul estenormal fiziologic cand:

• evolueaza spontan, natural in timp optim (10-12 ore la primipare, 6-8 la multipare)• se concretizeaza in expulzarea unui fat viu in prezentatie longitudinala, occipitala sau

Page 26: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 26/105

pelviana• nu apar complicatii materno- fetale• nu necesita interventie obstetricala

Travaliul esteanormal, pathologic:• procesele nu evolueaza in intervalul de timp normal• nasterea este perturbata din diferite cause• este grevat de complicatii materne• necesita interventie obstetricala/chirurgicala

Travaliul prematur defineste intreruperea cursului normal al PG intre a 28-a si a 37-a saptamana,fatul >1000gr.

Travaliul postmatur cand se declanseaza ulterior termenului normal de nastere.Determinismul travaliului

Factorii fetali:• miscarile sale active, senzatia de foame a fatului

Factorii anexiali:• sistemul progesterone/prostaglandine• sistemul serotonina/monoaminooxidaza• ruperea membranelor

Factorii materni:• sistemul ocitocina/ocitocinaza• ipoteza tiroxinei•

teoria distensiei uterine• teoria genetica• teoria imunologica

32.Clinica travaliului normal.90Debutul travaliului corespunde cu: aparitia contractiilor uterine ritmice si cu stergerea colului.Stadializarea evolutiei clinice a travaliului:

• etapa de latenta: Semne clinice de incepere a travaliului (eliminarea dopului gelatinos,

usoare contractii uterine).• etapa activa a travaliului: Faza de acceleratie (debuteaza la o dilatatie de 2 cm si dureaza-cca 2 ore), faza de eficienta maxima( incepe la o dilatatie de 4cm pana la dilatatiacompleta), faza de deceleratie( debuteaza la dilatatie aproape completa, dureaza 1-2 ore)

• etapa pelvica: Incepe de la dilatatia aproape completa si se termina cu expulzarea fatului.

Travaliul normal are 3 faze:• faza de debut sau de stergere a colului (5-6 ore)

Page 27: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 27/105

• faza de progresiune a dilatatiei (3-5 ore)• faza de desavarsire a expulziei (1-2 ore)

33.Perioadele nasterii, mecanismul de nastere, progresiunea fatului prin filiera pelvina siexpulzia prin orificiul vulvar.86

Actul nasterii-4 perioade:• Perioada I de dilatatie.Dureaza 8-12 ore la primipare/6-8 la multipare si se caracterizeazaprin: prezenta contractiilor uterine dureroase; in contractie uterul devine sensibil, dur,bombeaza; modificari ale colului care constau in scurtare, stergere, dilatatia orificiuluiuterin. Marginile orif. Uterin se subtiaza si permite dilatatia completa.

• Perioada a II-a sau de expulzie a fatului.Dureaza in jur de 1 ora, aici se remarcaasocierea contractiei abdominale la contractilitatea uterine, contractii expulsive.

• Perioada III-ade expulzie a placentei (perioada delivrentei).Dureaza 15-30 min pana lao ora.

• Perioada a IV-ade consolidare a hemostazei.Reprezinta primele 2 ore dupa delivrenta

34.Delivrenta - desfasurarea pe etape si faze.Mobilul fetal strabate excavatia pelvina, adaptandu-se si orientandu-se prin prezentatie si pentrua depasi cele 3 stramtori. Pentru fiecare corespunde un timp principal si timpi complementari:

• Primul timp sau angajarea prezentatiei- traversarea stramtorii superioare(flexiunea siorientarea fatului)

• Al 2-lea timp, coborarea- traversarea excavatiei(rotatia interna a fatului)• Al 3-lea timp, degajarea- traversarea stramtorii inferioare(deflexiunea si rotatia externa)

35.Asistenta in perioadele III si IV ale nasterii.a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :-descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolarii si coborariiplacentei-manevra Küstner – la apasarea suprapubiana, cordonul ombilical nu mai ascensioneaza odatacu uterul daca placenta este decolata-in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10 – 20 minb ) sangerarea din cavitatea uterinac ) starea mamei ( puls, TA )d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )  In perioada a III-a :-sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar

Page 28: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 28/105

-sa supravegheze sangerarea-sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul incare placenta nu s-a decolat in 30 – 45 min-sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatiiuterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placentaprezinta lipsuri de substanta-sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :=sangerare importanta postpartum=nasteri gemelare=nasteri premature=uter cicatriceal=nastere cu manevre obstetricale-sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitalematerne si sa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie .

-sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale-sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare-sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale-sa urmareasca starea pacientei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ):Puls,TA

36.Lehuzia fiziologica - definitie, delimitare.90Defineste perioada de timp in care regreseaza fenomenele generale si locale care au dominat

gestatia si parturitia. Dureaza 6-8 saptamani, de la sf perioadei a 4-a a nasterii pana la reluareaciclicitatii sexuale la parametrii normali.3 etape:

• Lehuzia imediata (primele 24 ore). Stare de astenie, oboseala, transpiratii profuse,somnolenta, bradicardie explicate de efortul fizic. Lehuza necesita o supraveghereatenta, monitorizarea functiei cardio-respiratorii, renale.

• Lehuzia propriu-zisa (10-12 zile dupa nastere) e reprezentata de fenemonele involutiverapide ale uterului, uterul devine organ pelvin in 10-12 zile de la nastere.

• Lehuzia indepartata/tardiva. Se intinde pe o perioada de 6 saptamani- 12sapt.Organismul matern sufera modificari lente, revenind morfo-functional la stareapregestationala.

37.Lactatia fiziologica.Avantajele alaptarii la san: imunitate pasiva pentru nn, conditii favorabile pentru dezvoltareasistemului imun, favorizeaza dezvoltarea emotionala si intelectuala a copilului, protectie

Page 29: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 29/105

impotriva cancerului de san.Secretia lactata se instaleaza la 2-5 zile de la nastere (secretia alveolara umple alveoleledilatate, se produce staza vasculara si limfatica, edem mamar. Daca in 48 ore nu se produce

golirea sanilor, secretia lactata regreseaza, prin supt systematic secretia lactata se poatementine ani de zile. Colostrul- in primele 5-8 zile de la nastere.Galactopoieza: se refera la excretia laptelui si intretinerea lactatiei.

38.Mecanismul nasterii in prezentatia craniana cu occiputul.96Angajarea: corespunde traversarii stramtorii superioare. Angajarea se realizeaza dupa ceprezentatia craniana se acomodeaza la stramtoarea superioara si necesita 2 fenomene:

• micsorarea diametrelor de traversare, se va realiza prin hiperflectarea craniului pedirectie mento-sternala;

• orientarea in diametrele cele mai favorabile ale stramtorii.

Pentru a traversa mai usor inelul osos al stramtorii superioare, acomodarea impune flexiuneacraniului, orientarea in diametrul oblic, cateodata inclinarea laterala a craniului in asinclitism. Inmajoritatea cazurilor, craniul fetal se orienteaza la stramtoarea superioara cu sutura sagitaladirijata in lungul unuia dintre diametrele oblice, situatie denumita sinclitism. Prin flectare, craniulisi va micsora diametrele de angajare incat diametrul occipito-bregmatic va fi substituit prindiametrul suboccipito-bregmatic. Diametrul transvers, biparietal nu se modifica prin flectareacraniului.Coborarea: consta in parcurgerea excavatiei pelviene, a distantei dintre stramtoareasuperioara si inferioara. La sfarsitul acestei coborari, care se efectueaza repede in cursul

travaliului, occipital ia contact cu partea inferioara a excavatiei, adica cu chinga ridicatoriloranali. Coborarea se face cu un timp complementar anume rotatia interna sau intra-pelvina.Degajarea: aici are loc deflectarea si rotatia externa. Obstacolul de depasit este rezistentapartilor moi perianale. Odata craniul expulzat, nu mai sunt dificultati. Umerii, care s-au angajatin diametrul oblic opus celui in care s-a angajat craniul, se rotesc si se degaja in pozitie antero-posterioara, cu diametrul biacromial orientat in diametrul pubo-coccigian. Se degaja mai intiiumarul anterior apoi cel posterior. Pelvisul si membrele inferioare au diametre mici iarcoborarea nu intimpina dificultati.

39.Prezentatia pelviana -definitie, forme clinice, diag pozitiv si diferential.101Prezentatia in care fatul ia contact cu stramtoarea superioara, se angajeaza, coboara, sedegaja cu pelvisul si membrele inferioare, defineste prezentatia pelviana.

• Prezentatia completa: pelvisul fetal este insotit la nivelul stramtorii superioare demembrele pelviene flectate (gambele flectate pe coapse iar coapsele pe bazin).

• Prezentatia decompleta

Page 30: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 30/105

Modul feselor:membrele inferioare sunt flectate inaintea planului anterior al corpului(in atela).Modul genunchilor: gambele sunt flectate pe coapse, in aria stramtorii superioareprezentandu-se genunchii.Modul picioarelor: fatul sta in picioare in cavitatea uterineDiag. pozitiv: Prezentatia completa- tactul vaginal pune in evidenta creasta sacrata,fesele, pliulinterfesier, anusul si picioarele.Prezentatia decompleta:-la tuseul vaginal se determina urmatoarele elemente: sacrul, fesele,pliul interfesier, organele genitale externe.Diag. diferential:

• Prezentatia craniana• Prezentatia facial• Prezentatia frontal• Prezentatia transversa• Sarcina multifetala

40.Mecanismul natural al nasterii in prezentatia pelviana completa si decompleta.104Completa: Nasterea pelvisului:Angajarea:diametrele principale sunt: bitrohanterian-9,5cm si sacro-pretibial- 12-13 cm.Orientarea: angajarea pelvisului se face intr-unul din diametrele oblice ale stramtoriisuperioare.Coborarea si rotatia pelvisului: sub influenta contractiilor uterine, pelvisul ajunge lastramtoarea inferioara, luand contact cu planul ridicatorilor anali, care oblige fatul sa se

orienteze cu diametrul bitrohanterian in axul lung al butonierei perineale.Degajarea pelvisului: aceasta se va efectua daca prezentatia isi va schimba directia,efectuand o miscare de rotatie in jurul simfizei pubiene. Aceasta miscare este de flexiunelaterala a trunchiului inferior, gratie careia coapsa anterioara apare la vulva, iar cea posterioaradestined perineul inainte de a depasi orificiul vulvar.Nasterea umerilor:Angajarea:in timp ce pelvisul se degajeaza si abdomenul coboara in excavatie, toraceletraverseaza stramtoarea superioara, asezandu-se cu diametrul biacromial- 12cm, in acelasidiametru oblic ca si diametrul bitrohanterian, bratele ramanand flectate pe trunchi.Coborarea:umerii traverseaza apoi excavatia fara dificultate, efectuand in acelasi timp o

miscare de rotatie de 45 grade. Alteori rotatia umerilor se face cu diametrul biacromial indiametrul antero-posterior al stramtorii inferioare.Degajarea: cand bratele au ramas flectate pe torace, umerii se degaja fara dificultate prinFanta musculara perineala si prin orificiul vulvar, destinse in trecerea pelvisului. Membrelesuperioare se degaja odata cu umerii.Nasterea capului:Angajarea:atitudinea de flexiune a capului este importanta, craniul flectat se angajeaza in

Page 31: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 31/105

diametrul oblic al stramtorii superioare, biparietatul si biacromialul iau acelasi diametru oblic, iarsuboccipito-bregmaticul orientandu-se in diametrul oblic perpendicular. Coborarea nu mai puneprobleme, rotatia interna efectuandu-se in acelasi timp.Degajarea: printr-o miscare de deflectare, sunt aduse la vulva succesiv mentonul,gura, nasul,fruntea, parietalele si apoi occiputul.Pelviana decompleta:Angajarease face de obicei usor, diametrul de angajare, bitrohanterianul este mic (9,5cm) sipatrunde usor in oricare diametru al stramtorii superioare. Celalalt diametru sacro-pubian are 7cm si nu pune problem.Coborarea:din cauza volumului foarte mic al prezentatiei, coborarea se poate efectua chiardaca nu s-a realizat dilatatia complete, ce ar putea constitui un obstacol la trecerea umerilor.Din acest moment, rotatia efectueaza aceleasi miscari interne ca si la pelviana completa,aducand diametrul bitrohanterian in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare si coapsaanterioara sub simfiza.

Degajarea: este mai dificila din cauza membrelor inferioare ridicate in “atela” pe plan ventral alfatului. Odata destins perineul, pelvisul progreseaza, coapsa anterioara coboara, si ajunge subsimfiza. Eforturile expulzive preseaza fatul si treptat acesta se degaja.

41.Asistenta la nastere in prezentatiile pelviene - conduita.107Elemente importante:

• Stabilirea dg de prezentatie pelviana• Forma clinica de pelviana complete sau decompleta• Aprecierea volumului fetal• Auscultarea zgomotelor cordului fetal• Aprecierea starii uterului• Explorarea bazinului• Varsta parturientei

Interventia sistematica de la inceputul travaliuluiOperatie cezarianaimediata este atitudinea terapeutica dictata de

• Bazinele mici cu feti normoponderali• Fetii mari• Primipare in varsta• Uterul cicatricial• Tumorile praevia• Placenta praevia• Disgravidiile majore• Izoimunizarea

Conduita in nasterea spontana:

Page 32: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 32/105

• In perioada dilatatiei- supravegherea riguroasa a travaliului• In perioada de expulzie- se rup membranele cand dilatatia este complete daca nu s-au rupt spontan.

• In timpul expulziei trunchiului si umerilor- se face “ansa la cordon” care evitaintinderea fortata a acestuia, cu toate consecintele ulterioare, in acest timp fatulrespire. Nu este admisa prinderea de picioare si tractionarea fatului, in schimb sepot sustine membrele inferioare si bazinul, urmarind miscarea de rotatie careorienteaza spatele inainte

• In timpul expulziei capului din urma. Acesta este timpul cel mai important. Dupaexpulzia umerilor este indispensabil sa se realizeze expulzia repida a capului dinurma, pentru ca fatul respire si poate aspira mucozitati.

42.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - durerea genitala.Durerea – simptom frecvent intalnit in patologia genitalaSe ia in calcul dc durerea este acuta sau cronica,daca debutul este brusc sau insidios,profundasau superficiala,in repaus sau effort,momentul instalarii in relatie cu ciclulmenstrual,nastere,avort,sediul durerii,iradiere,simpt.asociate.Ex.paraclinice: hemoleucograma,VSH,ex secr vaginale,ecografie,ex sumar deurina,colposcopie,celioscopie,rectoscopie.Durerea acuta:

-in torsiunea unei tumori de ovar: durere vie colicativa,varsaturioprirea tranzitului,apararemusculara.

- in inflamatiile acute tubo-ovariene- durere vie continua, varsaturi,meteorism,diaree.-in sarcina extrauterina complicata,fibromul submucos pe cale de eliminare, in avortul in cursDurerile cronicepot fi date de: afect. Reumatismale , osteoporoze,tumori cu metastazeosoase,litiaze urinare,TBC renala,tunori intestinaleDispareunia: durere ce survine in timpuil contactului sexual; poate fi:-primara- organe copulatorii neadecvate-secundara: inflamatii vulvovaginale,cicatrici perineale dupa nasteri,atrofia mucoaseivaginale,inflamatii uterine,periuterine,infectii urinare,tumori genitaleDurerea cronica pelvina de cauza genitala se intalneste in:

-inflamatiile cronice inalte(uter.anexe): poate fi continua,exacerbata de anumite

situati(ex.ortostatism) suau intermitenta-tuberculoza genitala- durere surda discordanta-andometrioza- se manifesta ca o durere la menstruatie care continua-adenomioza – anomalie de dezvoltare a gl. endometriale-durere persistenta suparatoare-retroversia uterina- caracter de apasare,jena,discomfort pelvin, exacerbata deeffort,ortostatism,expunere la frig; se linisteste in repaus-sdr.Masters Allen- imbraca aspectul dispareuniei profunde sau al dismenoreei

Page 33: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 33/105

-alte afectiuni:fibroame,tumori de ovar,cancere de col,trompa,parametre.Dismenoreea: ansamblu de tulburari care acompaniaza menstruatia( durerea pelvina silombara frecv.)Dismenoreea primara:-apare o data cu instalarea menarhai,poate sa preceada menstruatia sau sa apara in cursul ei-etiopatog.:fondul psihic,factori umorali,dezechilibru intre producerea de estrogeni siprogesteron, secr exagerata de PG ce det contractii spasmodice ale uterului-endometrul nepregatit corespunzator se elimina in placarde cu dureri mariDismenoreea secundaraDismenoreea secundara este data de: endometrioza, boala inflamatorie pelvina, stenoze de coluterin,sterilitate intrauterina,fibroame uterine submucoaseDurerea pelvina idiopatica(psihogena) – dg de excludere,discordanta intre acuze si ex obiectiv.Tratament

- se trateaza cauza

- analgezice,antispastice,antihistaminice,neurosedative- chirurgical- psihoterapie in durerile idiopatice

43.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - hemoragia.Hemoragia genitala este considerata o sangerare anormala daca apare intre ciclurilemenstruale sau le modifica acestora caracterul.

- poate sa apara la orice varsta, poate dura de la cateva ore la cateva saptamani, de la catevapicaturi la o hemoragie abundenta care poate pune in pericol viata victimeiHemoragia din afara sarcinii- se poate intalni in perioada prepubertara,perioada reproductiva si postmenopauzaa.Hemoragia prepubertara – rara.Fetita imediat dupa nastere poate prez o sangeraregenitaladet. de scaderea estrogenilor materni prezenti in circulatie in momentul nasterii- in copilarie poate fi data de traumatisme vulvare,corpi straini intravaginali, tumori ovarienesecretante,pubertate precoceb.In perioada reproductiva-poate fi data de traumatisme,infectii,tumori,subst caustice

-tumori benigne(polipi,fibroame),tumori de ovar secretante,tumori maligne(cancer de col, deendometru,ovar),infectii,tulb endocrine-cauze generale:HTA,cardiopatii decompensate,boli de sange,boli renale,boli infectioasec.In perioada pre si post menopauza- cauze infectioase,cauza distrofica; ciclurile anovulatoriiprezinta perioade de amenoree si perioade de hemoragieHemoragia in cursul sarcinii

Page 34: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 34/105

*In primul trimestru:in sarcina patologica (iminenta de avort,avort in evolutie,decolare deplacenta,avort incomplet),sarcina extrauterina*In trimestrul 2:insertie joasa a placentei,decolare de placenta,sarcina molara*In trimestrul 3:placenta praevia,decolarea de placenta,ruprura uterinaHemoragia in post partum:contractie si retractie uterina insuficienta,resturi placentare

44.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - leucoreea.Leucoreea este definita ca scurgerea albicioasa sau galbuie exteriorizata de la nivelul vaginuluiLeucoreea fiziologica este o secr vaginala fiziologica ce poate deveni mai abundenta in anumiteperioade ale menstruatiei-este datorata secr vaginale si cervicale si descuamarii epiteliului vaginal; apare o secrlaptoasa,opalescenta,ce contine celule vaginale superficiale,flora,PMN,glera cervicala –translucida,cristalizata,sub forma de frunza de feriga, la ovulatie e abundenta-nu este insotita de dureri,prurit,iritatie locala,nu are miros

Leucoreea patologica- scurgere vaginala abundenta ce se datoreaza unor inflamatii alevaginului,colului,uterului,trompelor.-flora banala existenta in vagin in mod normal(stafilococ,E.Coli,streptococ) se poate exacerba inanumite situatii-apar infectii locale cu scurgeri urat mirositoare,abundente,pruriginoase-are aspecte diferite in fct de germen-in vulvovaginita cu trichomona: culoare verzuie,fluida,spumoasa cu miros fad-in vulvovaginita gonococica:galben-purulenta-in vulvovaginita cu chlamidii:galbuie purulenta-vulvovaginitele nespecifice:culoare gri cenusie cu miros fad

45.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari de sensibilitate aleaparatului genito-mamar.

A.Dismenoreea:-ansamblu de tulburari care acompaniaza menstruatia( durerea pelvina si lombara frecv.)Dismenoreea primara:-apare o data cu instalarea menarhai,poate sa preceada menstruatia sau sa apara in cursul ei-etiopatog.:fondul psihic,factori umorali,dezechilibru intre producerea de estrogeni siprogesteron, secr exagerata de PG ce det contractii spasmodice ale uterului-endometrul nepregatit corespunzator se elimina in placarde cu dureri mari

Dismenoreea secundara:este data de: endometrioza, boala inflamatorie pelvina, stenoze de coluterin,sterilitate intrauterina,fibroame uterine submucoase

B.Sindromul intermenstrual= tulburare de sensibilitate ce apare in perioada de mijloc a cicluluimentrual intre a 12-a si a 16-a zi, corespunde ovulatieiClinic:- dureri pelvi-hipogastrice

Page 35: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 35/105

- metroragii: scurgeri sanghinolente de la cateva picaturi la cantitati mai mari, ce dureaza de lacateva ore la 1-2 zile- tulburari neuro-vegetative reflexe; cefalee,palpitatii , precordalgii,tulb digestive,epistaxis

C.Sindr tensional pre-menstrual:Clinic: cefalee, anxietate,iritabilitate,tulb psihice,tulb ale mirosului,edeme,herpes,dureri inabdomenul inferior

D.Nevralgiile pelvine: sindroame clinice dureroase ce survin paroxistic sau intermitent , faralegatura cu activitatea menstrualaClinic:a. Nevralgia plexului hipogastric si lombo-aortic: durere viscerala difuza,surda localizata pelvi-abdominal, exacerbata de trepidatii,oboseala,sport,munca fizica.b.Nevralgia plexului lombo-ovarian- sediul dureri este lateral,in fosele iliace si lombar cu iradiere

sacratac.Nevralgia plexului sacrat: durere vulvo-perineala- intereseaza nervul rusinosd.Nevralgia plexului coccigian:durerea are sediu sacrat si coccigian,foarte violenta

E.Prurit vulvar-afectarea sensibilitatii tactile vulvo-vagino-perineale se manifesta printr-o senzatie demancarime cu sediu vulvar,anal,perineal si fata interna a coapselorFactori locali: leziuni inflamatorii vulvo-vaginale(vulvo-vaginite,bartholinite),dermatoze vulvo-perineale(eczeme, urticarie),leziuni distrofice vulvo-vaginale(leucoplazia), iritatii locale,igienalocala deficitara

Factori generali: diabet,lez hepatice , lez renale,sifilis,intoxicatii medicamentoase.

F.Tulburari neuro-vascularea.Tulburari prin insuficienta: hipoplazie genitala,tulburari vasomotorii si de sensibilitate:fete inalteslabe,cu extremitati reci,cianotice,sani mici,hipoplazici, uter hipoplazic, menstruatiirare,neregulate-tulb vasculare predominante: vasoconstrictie cu hipoperfuzie tisulara utero-ovariana,ischemie,hipoxie,acidoza,dereglari metaboliceb.Tulburari prin exces: "congestii uterine"- pot fi primitive si secundareCongestia primitiva are urm factori-mecanici:constitutia vasculara genitala-excesul compartimentului venos-inflamatori si infectiosi:det prin hiperemie si alterarea permeabilitatii vasculare , congestieintensa-hormonali-neuropsihicic.Sdr Allen-Masters: cicatrice stelata pe foitele lig largi,varice voluminoase lombo-pelviene,ascita, vicii de pozitie uterina

Page 36: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 36/105

G.Tulb senzitivo-motorii ale actului copulator:a.Dispareunia=contacte sexuale dureroase; poate fi:-fiziologica : succesiva deflorarii, din pricina traumatismului local- esentiala/primitiva : cand continua dispareunia fiziologica, prin suferinta fizica si psihica indusacreeaza femeii repulsie fata de actul sexual- secundara: apare dupa o perioada de raporturi normale- organica: are la origine modificari anatomo-clinice genitale- psihica: sonflicte sau perturbari psihiceb.Vaginismul=tulb de sensibilitate vulvo-vaginala care consta in contractura spastica dureroasaa sfincterului vulvo-vaginal,a transversului perineului si muschilor ridicatori anali, laintromisiunea penisului sau cu ocazia unui examen genital

H.Mastodinia: durere cu la nivelul sanilor , cu caracter viu,instalata brusc, iradiaza in

brat,umar,coloana cervicala, prezinta hiperestezie, da senzatia de greutate, glanda apare maritade volum cu pielea palida,edematiata; mamelonul – in stare erectila

46.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari ale functieimenstruale.

Ciclul menstrual se considera normal daca sangerarea menstruala se succede la intervale de25-35 de zile,dureaza 3-7 zile iar cantitatea pierduta este de 50-80 m.Sangele este brun,lipsit decheaguri si nu coaguleaza.Tulburarile in exces

a.Menoragia=sangerarea menstruala ciclica excesiva cantitativ cu sau fara cresterea duratei desangerare.Cauze:-procese inflamatorii uterine/anexiale-procese tumorale anexiale-endometrioza uterina-hiperplaziile endometriale-tulb endocrine – hipo/hipertiroidie-patologie de corp galbenb.Polimenoreea= episoade menstruale ce intervin la intervale mai mici de 21 de zilec.Metroragia =sangerarea menstruala ce poate surveni intre 2 menstruatii normaled.Menometroragia=sangerarea uterina total neregulata ca frecventa si durata si excesivacantitativTulburari in minus

*Hipomenoreea= menstruatie redusa cantitativ si cu o durata mai mica de 3 zileCauze:anomalii congenitale, sinechiile uterine, TBC endometriala, anticonceptionale.*Oligomenoreea= episoadele menstruale se succed la intervale de peste 35 de zile,cantitateade sange este minima,ciclurile st anovulatorii

Page 37: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 37/105

* Amenoreea = lipsa menstruatieiIn copilarie tulb. Se datoreaza:-crizei genitale a nou-nascutului-cauze medicale(leucemii) si functionale(pubertate precoce)cauze organice:corp starin intravaginal,vulvovaginite,etcIn perioada pubertara:- insuf de maturizare a gonadostatulu-avort,sarcina uterina-corp strain intravaginal,infectii vaginale,uterine-tulb altor glande endocrineIn perioada maturitatii :-hemoragii cu punct de plecre genital:infectii,tumori,traumatisme,endometrioza,sarcinaextrauterina-cauze sistemice:malnutritie,boli debilitante,boli hematologice,insuf cardiaca

-cauze disfunctionaleIn climacteriu:-procese inflamatorii si tumorale are organelor gemitale-traumatismele organelor genitale-tumori ovariene secretante-hiperplazia de endometru

47.Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari ale functieipsihosexuale.

A.Dizarmonia psihosexuala; tulb are comportamentului sexual

"Armonia sexuala"= desemneaza comportamentul sexual uman normal caracterizat printipologie sexuala,fiziologie sexuala, psihologie sexuala,realizare sexuala,reproducere normale."Dizarmonia psihosexuala" delimiteaza tulb dinamicii psihosexuale din diferite cauze.Dpdvfiziopatologic se insoteste constant de anorgasmie.Principalele disfunctii sexuale la femeie: absenta placerii sexuale,absentaorgasmului,vaginismul

a.Absenta placerii sexuale= incapacitatea de a fi excitat fizic in timpul raporturilorsexuale.Cauze:- fizice : oboseala,hipersensibilitatea vaginala, anumite medicamente, alcool –

- psihologice: depresia, anxietatea, stressul, relatiile conflictuale,avortul

b.Absenta excitatieiCauze: lipsa preludiului,defecte de tehnica ale partenerului, ostilitatea, anxietatea, sentimentulde culpabilitate

c.Orgasmul- delimiteaza senzatiile intense provocate de o serie de contractii musculare care se

Page 38: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 38/105

produc la apogeul excitatiei sexuale.Este urmat de o stare de destindere fizica si somnolentaAnorgasmia defineste incapacitatea de a avea orgasm.Cauze: inhibitia sexuala, lipsa de experienta, ignoranta, factori psihologici, alcoolul, unelemedicamente, durerile provocate de actul sexual

B.Deviatiile comportamentului sexual=stari patologice cu manifestari multiple sau unic sexualecare urmaresc satisfacerea unor dorinte aberante, pe cai nenaturale,fara respectareapartenerului,a unitatii cuplului sau a propriei sanatati

a.Hipersexualitatea=nimfomanie,uteromanie,erotomanie- individul este calauzit doar dedorinta sa parmanent nesatisfacuta si cauta raportul sexual in speranta de a obtine o satisfactie

b.ProstitutiaExista o diferenta neta intre prostitutie si nimfomanie, a doua renuntand la satisfacerea sexuala

pt a obtine un profit material

c.Autoerotismul( masturbatia,onanismul,ibsatiunea) =obstinerea satisfactiei sexuale inabsenta unui partener,prin autoexcitare

d.Homosexualitatea=deviatie majora a comportamentului sexual caracterizata prin realizareaactului sexual intre indivizi de acelasi sexHomosexualitatea feminina are 3 forme:- Saphismul-lesbianismul

-tribadismul

e.Sadismul= perversiune sexuala in care individul realizeaza orgasm numai prin producereadurerii la partener

f.Masochismul= perversiune sexuala in care individul realizeaza orgasm numai in prezentasuferintei fizice proprii

g.Voyeurismul= perversiune sexuala care consta in realizarea orgasmului numsi prin privireaunui raport sexual sau a unor scene erotice sau pornografice

h.Pedofilia= forma de perversiune sexuala in care individul e atras de catre copii, cu careincearca sa-si satisfaca pornirile eroticei.Gerontofilia= partenerii st de varste diferite cu mare diferenta de varsta j.Necrofilia=realizarea pornirilor erotice cu cadavrek.Zoofilia= incearca sa-si satisfaca viata sexuala cu animale

Page 39: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 39/105

l.Azoofilia= individul e excitat de prezenta unei opere de arta,nud,pictura,sculptura

48.Ginopauza - delimitare, consideratii clinice.215Def: Ginopauza/Climacteriul defineste perioada biologica de declin a functiilor genitale.Dreazacca 20 de ani,fiind interpusa intre perioada matura si de senescenta.Declinul fct. Genitale are ca substrat:-diminuarea activitatii gonadice-readaptabilitatea organismului la o noua homeostazieIncetarea functiilor genitale este ginopauza,fenomen marcat prin disparitia functiei menstruale-menopauza – in jurul varstei de 48-50 de aniConsideratii clinice:a)Iregularitatile menstruale din premenopauza:-menstruatiile devin foarte neregulate , alternand menstrele lungi cu ciclurile

frecvente,scurte(polimenoreea) sau lungi(oligo-hipomenoreea), alteori survenind sangerariabundente fara niciun ritm- cea mai frecv. forma:meno-metroragiileb)Sangerarile uterine din menopauza si postmenopauza.Dintre cauzele organice, amintim:-cancerul de corp uterin/adenocarcinomul-tumorile ovariene estrogenosecretoare-cancerul tubarc)Tulburarile vasomotorii:-adesea vasodilatatie cutanata frecvent cu sediu facial si ½ sup a trunchiului-accesul dureazade la cateva secunde la o ora, fiind insotit si de palpitatii,vajaieli in urechi

-vasoconstrictie periferica cu senzatia de frig si sudori reci,paloarea fetei,lipotimie,tahicardieparoxistica-HTAd)Tulburarile neoro-psihice si vegetative-modificarea de caracter sicomportament:hiperemotivitatea,iritabilitatea,capriciile,susceptibilitatea,labilitatea,anxietatea,fobii,pesimism*psihoze dominate de melancolie,descurajare,depresie*psihoze maiacale:gelozie,erotomanie,ipohondriee)Tulburari metabolice si troficeGreutatea si volumul:

- ingrasarea- scaderea in greutateTulburari in metabolismul apei si electrolitilor-edemeTulburari in metabolismul glucidic-hiperglicemieTulburarile metab. Lipidic:aterosclerozaTulburarile metabolismului proteinelor si glico-proteinelor

Page 40: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 40/105

Tulburari osoase:osteoporozaf)Involutia morfologica a organelor genitale :*Organele genitale externe-se atrofiaza progresiv*Vaginul isi micsoreaza calibrul, se scurteaza*Uterul – modificari de involutie*Glandele mamare-t. adipos se reduce , scade turgescenta cutanata , etc*Ovarele- scleroza cu hipertrofia celulelor hilului ovarian

49.Infectiile joase ale tractului genital feminin - vulvitele, infectiile gl anexe, vaginitele,cervicitele.297

A.Vulvitele:-Vulvita streptococica-V.tuberculoasa: forme miliare,hipertrofice,ulcerate

-Sifilisul cu localizare vulvara- la niv labiilor,clitorisului,fosei naviculare-Dermatitele vulvare:foliculita si furunculoza,hidrosadenita,,erizipel-Leziuni infectioase vulvare postpartum-Sancrul moale- la niv vestibulului vaginal sau clitorisului-ulceratii mici cu marginineregulate,rosii, fund granulos acoperit de puroi galben-verzui-Vulvitele virale:herpes vulvar,zona zoster vulvara,aftoza genitala,vulvita cu HPVTratament:antibioterapie sau sulfamidoterapie, in herpesul genital recidivant- vaccin antiherpeticsau local acyclovir,in vulvita diabeticaEstriolTratament local:indepartarea cauzelor,spalaturi,comprese umede,antibiotice,unguente cucorticoizi.

B.Infectiile glandelor anexe:*Bartholinitele – produse de Neisseria gonorhae sau germeni banali #bartholinita acuta: debut brutal cu durere locala intensa,febra mare.La ex local: deformareatreptata a labiei mari, piele rosie,edematiata,lucioasa.Abcesul se form in cateva zile, durereacapata caracter pulsatil, adenopatie inghinala prezenta, dupa 1 sapt- fistulizare #bartholinita cronica:primitva sau secundara une bartholinite acute fistulizate,durerediscreta,usoara jena locala si durere la palpareTratament:chirurgicalC.Vaginitelea)Vaginitele parazitare.Vaginita tricomoniazica- parazitoza det de Trichomonas VaginalisInfestarea: prin contact sexual, lenjerie, obiecte de toaleta,intrumente ginecologiceDg:-evidentierea parazitului la MO-frotiuri colorate Gram-culturi- reactia de fixare a complementuluiProfilaxia: igiena sexuala,tratarea corecta,evitarea contaminarii intrafamiliale de la mama la

Page 41: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 41/105

fetitaTratament:metronidazol,tinidazolb)Vaginitele micotice:Candida albicansContaminare:raport sexual,instrumentar ginecologic,obiecte de toaleta,lenjerieSimptomatoologie: leucoree groasa ,albicioasa,grunjoasa,creste cantitativ in zilele care precedmenstruatia.Subiectiv:arsura locala,prurit,disurie.Local : reg. Vulvara congestionata,labiile stedematiate.Dg:evidentierea ciupercii in secretia vaginalaTratament:modoficarea pH-ului vaginal prin irigatii cu bicarbonat de Na,irigatii cu nitrat deAg,badijonari cu violet de gentiana, adm. Locala si generala de antifungicc)Alte forme de vaginite:-vulvovaginitele cu flora microbiana banala-vulvovaginitele cu Haemophilus vaginalisD.Cervicitele

a)Cervicitele acute:-nespecifice:germeni banali si gonococ: colul edematiat,hiperemiat,rosu-violaceu,secretie muco-purulenta sau franc-purulenta-cervicita acuta trichomoniazica: exocolul edematiat,hiperemiat,eroziuni superficiale si mici zonede necroza-cervicita herpetica-cervicita cu HPVb)Cervicitele cronice=inflamatii cronice ale colului uterinSimptomatologie:leucoree,durere,pierderi sanghinolente,sterilitateEx. cu valvele: leucoreea, eroz. periorificiale,modif. de forma ale colului uterin

Tuseul vaginal: forma, dimens., consistenta colului.Ex.bacteriologic stabileste etiol. Gonococica, prez. Parazitilor, flora polimorfaC)Forme clinice: exocervicita,cervicita eritematoasa, eroziva,granulomatoasa silenticulara,ulcero-vegetanta,chisticaTratament: antiinfectios general(antibiotic),vaporizare cu laser CO2,conizatia si amputatia colului

50.Boala inflamatorie pelviana.Etiopatogenie:A.Caile de propagare si circumstantele favorizante:

a.Contactul sexual/bolile sexuale transmisibile.Agenti microbieni-> vulvo-vaginite si colpo-cervicite->salpingita

Flora vaginala oportunista sau patogena -> vaginita/cervicita->salpingita/pelviperitonita->piosalpinxb.Avortulc.Explorarile ginecologice si micile interventii

Page 42: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 42/105

d.Nasterea

B.Germeni implicati:Neisseria gonorrheae,Chlamydia trachomatis,Mycoplasma hominis, E.Coli,Streptoccocus fecalis, anaerobi.Dg pozitiv:

Simptomatologie:

-durere pelvina:durere joasa abdominala,surda-leucoreea-metroragiile-fenomene urinare: disurie,polakiurie,etc-dispareunie

Ex.clinic: la palpare- impastare anexiala sau masa anexiala la tuseu vaginal,aparare joasa,tulb

de tranzit,febra moderata

Investigatii paraclinice: a.Prelevari bacteriologice uzualeCercetarea atc: ELISA,IFb.Teste nespecifice ale inflamatiei: cresterea VSH,Prot C reactive,leucocitozac.Serodiagnostic- pt Chlamydiad.Teste de sarcina- dozarea Beta HCGe.Imagistica: ecografie pelvina,CT,RMNf.Pelviscopia- metoda de electie

Tratament: antibioterapie, tratam chirurgical.

51.Infectiile uterului.303endometrita -> cand infectia este localizata strict la niv mucoasei uterine

-endomiometrita->cand este afectat si miometrul

-metrita totala->interesarea celor 3 straturi ale uterului.

 I. Infectiile acute ale uterului-survin in marea majoritate a cazurilor postabortum sau

postpartum,aceste forme sunt prezente in cadrul complicatiilor puerperale si ale complicatiilor

avortului septic.

II.Endometritele cronice-succed adeseori inflamatiilor acute ale endometrului.

Page 43: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 43/105

-biopsiile de endometru sunt definitorii in diag endometritelor cronice,doar daca sunt practicate

in plina faza secretorie,cu 6-7 zile inaintea menstrelor.

-forme histopatologice ale endometritei cronice:

-> end cr hipertrofica

-> end cr atrofica

-> granulomatoase, limfoctiare,sincitiale.

  II. a) Simptomatologie. Forme anatomoclinice.

  - end cr. sunt pauci-simptomatice; simptomatologia se rezuma la leucoree.

  Endometrita senila:-caracter atrofic,mult mai rar hipertrofic,polipoid.

Piometria- forma clinica a endometritei senile caract prin acumulare de puroi in

cav uterina.

  II. b) Tratamentul end cronice.

  -extragerea unui sterilet

  -indepartarea prin chiuretaj a unor resturi ovulare sau plancetare,a endometrului

hiperplazic

  -tratamentul vaginitelor sau inflamatiilor cronice periuterine

  II. c) Metritele cronice-procese inflamatorii cronice ale miometrului caract dpdv

histopatologic prin existenta infiltratelor limfo-plasmocitare si a lez de scleroza difuza.

  -tratamentul consta in adm de progestative de sinteza in

scopul regularizarii ciclurilor menstruale si prevenirii proceselor congestive algice pelviene.

III. Hidroreea uterina.

-scurgeri apoase abundente provenind din interiorul cav uterine si care imbraca aspectul unor

debacluri.

-femeia percepe subit scurgerea in val prin vagin a unei cantitatii relativ abundente de licid

clar,uneori avand tenta rozata.

Page 44: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 44/105

52.Infectia gonococica a aparatului genital feminin.306Forme clinice:

a)Gonoreea la fetite- apare la varsta de 3-8 ani sub forma unei vulvovaginite acute. Mucoasa

este congestionata,edematiata,exulcerata si acoperita cu secretii purulente alb-verzuii.

b)Peritonita gonococica a fetitelor- debutul este brutal,cu febra mare,tahicardie,varsaturi;

faciesul este cianotic,durerea abdominala intensa iar apararea musc este prezenta mai ales in

etajul inf al abdomenului.

c) Infectiile gonococice ale femeii adulte-inflamatia acuta a uretrei se caract prin hiperemia si

tumefactia mucoasei ce se asociaza cu secretia unui puroi galben-verzui continand numeroasegranulocite,neutrofile cu gonococi intra si extracelulari.

d) Vulvovaginita acuta-mucoasa vaginala apare tumefiata,intens congestionata,prezinta

exulceratii sau granulatii si este acoperita de secretii purulente galben-verzui.

e) Gonoreea cronica-este mult mai frecv la femeia adulta in raport cu forma acuta; gonococul

ramane cantonat in formele cronice la niv uretrei,pliurilor mucoasei vaginale,glandelor lui

Bartholin si Skene.

Diagnosticul: -presupune evidentierea in mod obligatoriu a agentului patogen in secretiilepatologice ale bolnavei.

  -se bazeaza pe:-> exam microscopic al secretiei vaginale

  -> insamantarea

  -> imunofluorescenta

Tratamentul:- Penicilina( penicilina G cristalina-400.000 u.i la 6 ore timp de 5 zile)

  -alte antibiotice eficiente in gonoree:- Tetraciclina, Cloramfenicolul,

Gentamicina.

53.Tuberculoza genitala - diagnostic si tratament.307

Page 45: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 45/105

Diagnostic clinic,se bazeaza pe existenta:

- antecedentelor bacilare

 -procese inflamatorii anexiale micro sau macrolezionale vag dureroase sau complet indolore

 -sterilitatii primare sau secundare

 -tulburari menstruale de lunga durata,rebele la tratament

 Diagnostic histopatologic:-consta in evidentierea foliculului tuberculos giganto-folicular

specific pt infectia bacilara.

Diagnostic bacteriologic,evidentierea bacilului Koch prin:- examen direct p lama a secretiilor

cervico-uterine

  -culturi pe medii

speciale( Lowenstein)

Diagnostic radiologic :

-Pelviscopia

- Laparotomia exploratorie

Tratament: - profilactic:->vaccinare B.C.G; izolarea fetitelor din mediu infectant;

chimioprofilaxie in prezenta hiperergiei,la fetitele in mod deosebit expuse la imbolnavire sau

reactivarea unor leziuni tuberculoase stabilizate.

  -medicamentos:->antibiotice si chimioterapice antituberculoase

  -chirurgical:->salpingectomia sau anexectomia unilaterala,de la caz la caz si

doar la femeile in varsta histerectomia cu salpingectomie bilaterala.

  -supravegherea clinica si histobacteriologica este obligatorie timp de 3

ani,controale efectuale la 4-6 luni.

54.Localizarile genitale ale sifilisului.3091.Sancrul sifilitic se poate localiza:in reg vulvara pe labiile mici,clitoris,foseta

naviculara,vagin,col(pe buza ant)

Page 46: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 46/105

 -unic sau multiplu,1 cm,aspect de eexulceratie indurate,rotunde sau ovale cu marg drepte sifund rosietic lucios inconjurat de o zona congestiva sau edem.

2.sifilis secundar-de la 6 saptamani de la aparitia sifilomului primar la 2-3 ani. -Manifestrai: de prima izbucnire:lez cutaneo-mucoase(sifilide eritematoase,placimucoase),poliadenopatii,cefalee,dureri osteocope si musculare,febra-se vindeca spontan.

-a doua izbucnire:sifilide papuloase,ulceroase.3.Sifilis tertiar-lez cutanate sau viscerale cu aparitie tardiva de la 3-12 ani de la infectie.

(tuberculi sau gome).Gomele:la vulva,pereti vaginali,col si au 4 etapeevolutive:cruditate,ramolire,ulcerare,vindecare.Suprainfectia face ca lez sa devinadureroasa,abundent secretanta,edematiata.Adenopatie inghinala prezenta.

4.Sifilis congenital:malformatii vulvare sau vaginale,uter infantil,distrofii ovariene.

55.Malformatiile aparatului genito-mamar - disgenezii gonadice la femeie.

- se caracterizează prin prezenta gonadelor structurate ca ovare, dar cu aspecte disgenetice indiferite stadii, conducte uterogonadice si organe genitale externe de tip feminin- morfotipul este feminin, fara malformații,in majoritatea cazurilor- sexualizarea integrala pubertară este prezenta dar insuficienta, sub diverse aspecte.- unele forme anatomo-clinice prezinta fenomene de virilizare. Citogenetic se constata cariotipnormal, alteori mozaic dar intotdeauna fara cromozomul Y.- secretiile hormonilor steroizi sent afectate, limitele fiind de obicei subnormale. Gonadotrofinelehipofizare sunt normale sau crescute.- cele mai importante forme clinice sunt:a) sindromul Turner cu schita de feminizare

b) sindromul ovarelor afunctionalec) disgenezia monoovarianad) sindromul ovarelor pauperee) ovarul virilizantf) sindromul triplo X

56.Malformatiile aparatului genito-mamar - intersexualitatea.-exista categorii de indivizi la care gonada este de un sex, dar sexualitatea extragonadala estede sex opus sau mixt. Tipul de sexualizare va fi asadar intermediar intre morfologia feminina si

masculina- genetic si gonadic individul apartine unui sex, dar pe parcursul evolutiei, sexualizareasecundara si tertiala vireaza spre sexul opus.- aceasta anomalie a directionarii sexuala in timp, defineste intersexualitatea.- individul afectat nu este nici barbat nici femeie, ci o rezultanta a combinatiei celor 2 sexe,denumit pseudohermafroditism.

Page 47: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 47/105

- tipul morfogenetic al gonadei clasifica pseudohermafroditismul in feminin, respectiv masculin.Ptr feminim se mai utiluzeaza teemenul de ginandroid, iar pt cel masculin termenul deandroginoid.- deoarece fiecare element component sexualizabil al organismului este structurat potentialambivalent, ambisexualizabil, va avea in consecinta posibilitatea de a se dezvolta intersexualastfel ca fiecare etapa de sexualizare poate deveni, in anumite conditii,intersexuala( gonozomial, gonadic, la nivelul organelor genitale ibterne, la sinusul urogenital siorgane genitale externe, neuro-comportamental)

57.Malformatii ale trompelor si uterului.- absenta uterului este exceptionala si nu se constata decat in cazul absenteiconcomintente si a aparatului urinar

- uter didelf: cele doua canale Muller raman neunite pe toata intinderea si in consecintauterul este dublul- uter pseudodidelf: corpurile uterine sunt separate, colurile fiind insa unite- uter septat sau subseptat: uterul este complet sau incomplet impartit de un sept sagital in2 cavitati- uter bicorn sau unicorn: este o malformatie frecventa care consta in dezvoltarea maiaccentuata a ambelor sau a unui singur corn uterin- hipoplazia uterina care se poate explica printr-o lipsa de dezvoltare. Hemiuterul este jumatatea unui uter dublu care se dezvolta in lipsa celeilalte jumatati

  Malformatiile trompelor- absenta lor( exceptionala)- hipoplazia( trompele sunt subtiri si sinuoase)- atrezia (trompe rudimentare, obstruate)

58.Malformatiile vulvei.- Aplazia sau absenta vulvei- Hemiagenezia vulvara- Hipoplazia vulvei( oprirea in dezvoltare a vulvei, se intalneste la bolnave cu infantilism

somatic si psihic si cu alte malformatii- Absenta congenitala a perineului- Deschiderea ureterelor in vulva

59.Malformatiile sanului.258

Page 48: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 48/105

1.Amastia(abs mamelei)completa,cand sanul lipseste in totalitate,incompleta candmamelonul persista cu sau fara areola dar glanda e absenta.Poate fi uni sau bilat.

2.Athelia(abs congenitala a mamelonului cu persistenta glandei)-rara,are 3 variante:absmamelonului,a mamelonului si a areolei(alaptare imposibila) sau abs areolei.Coexistenta cualte morfodisplazii toracice ale muschilor pectorali si marele dintat,ale mb sup,ale organelorgenitale interne(ovar,uter)

3.Polimastia(una sau mai multe glande supranumerare)cand mamela e integra(formacompleta) cand lipseste mamelonul(incompleta)

4.Polithelia:forma extra-areolara(o glanda pt 2 mameloane),intraareolara(pe o areolasunt 2 mameloane)Clinic mamela supranumerara nu produce tulburari decat in cazul suprainfectarii(abces)saudegenerescenta tumorala

Tratament:ch-extirparea mamelei supranumerare.

60.Tumori vulvare benigne.319I.Tumori chistice:

1.chistul de glanda Bartholin-superficial sau profund.Poate ajunge la dimensiunile unuiou de gaina sau mai mult. Factori:infectia unui adenochist,traumatisme. Clinic:tumefactie unilaterala spre baza labiei mari sii spre comisura posterioara,de consistentarenitenta,mobila fata de tesuturile vecine,nedureroasa.Cand creste in dimensiuni da jena,dispareunie. Tratament:chirurgical

2.chistul sebaceu-pe labiile mari si mici-exteriorizeaza un continutgalben-branzos.Esteun chist de retentie prin obstructia conductului pilo-sebaceu si are 3-5mm diametru.

 Tratament:chirurgical prin electro-coagulare sau incizie si extirpare3.Chistul canalului Nuck-seros(hidrocel) in partea superioara a labiei mari.Origine

vestigiala.Tratament chirurgical4.Hidroadenomul-dintr-o glanda sudoripara vulvara.Are epiteliu cilindric cu celule

secretorii si mioepiteliale.Tratament numai chirurgical5.Chistul Wolffian-mucos,dimensiuni mici,translucid,din vestigiile

wolffiene.topografic:portiunea mijlocie a labiilormari,mici,pe clitoris,pe himen. Tratament:exereza chirurgicala

6.Chisturi dermoide-origine disembrioplazica.Poate contine fire depar,oase,dinti.Tratament chirurgical:exereza plus examen histopatologic.

7.Chisturi hematice(consecinta unui hematom vechi) si endometriozice(in contextulendometriozei dar si cu alte localizari ale acesteia:intraperitoneala,sept recto-vaginal,cervicala).Topografic:comisura vulvara posterioara. Endometriomul-culoare violacee,bruna sau negricioasa,creste si devine dureros la fiecaremenstra,cu continut hemoragic,gudronos. Tratament:chirurgical urmat de estroprogestative,Danazol,analogi de LRH.

Page 49: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 49/105

8.Chisturi de incluziune-din glandele sebacee ale pielii perineale incluse incicatrici.Suprainfectarea duce la abcese sau furuncule. Tratament chirurgical(incizie-lavaj sau extirpare).

 II.Tumori solide

1.Fibromul-rar-din tesutul fibros al vulvei(labii,perineu)sau din ligamentul rotund.Localizare-portiunea superioara a labiei mari.E o tumora solida,bine delimitata,cu dimensiuni cepot ajunge cat un cap de fat.Pediculata sau sesila.Produce compresiuni cu jena la mictiuni,defecatie,mers,contact sexual.Poate degeneracalcaros,chistic,edematos. Tratament chirurgical(miomectomie).

2.Lipomul-rar,in grasimea labiilor mari sau pe mons pubis.E incapsulat3.Papilomul-tumoreta mica cu aspect de molluscum pendulum.In centru prezinta o

stroma conjunctiva,iar la periferie epiteliu malpighian

4.Hemangiomul-superficial(rosie-vinetie) sau profund(la corpii cavernosi ai clitorisuluisau bulbii vestibulo-vaginali.)5.Limfangiomul-rara,pe labiile mari6.Veruca seboreica-tumoreta mica cu continut seboreic,bruna.Se face biopsie si se

electrocauterizeaza.7.Nevromul vulvar-forma de molluscum pendulum.pot degenera malign(melanom)8.Condiloame acuminate(vegetatii veneriene)-vegetante,diseminate pe reg vulvo-

perineala-determinate de HPV. Diagnostic diferential:papilele vulvo-vestibulare si condiloamele plate.

61.Leziuni displazice sau precanceroase vulvare.320=neoplazii intraepiteliale vulvare(VIN):vin 1 (displazii si atipii usoare limitate la 1/3 inf a

stratului epitelial),vin 2(cuprind si 1/3 mijlocie a stratului epitelial),vin 3(disoplazii sau atipiisevere sau in situ pe toata inaltimea epiteliului epidermoid sau glandular-boala Paget.

Clinic:forme clinice/infraclinice-Leziuni vizibile clinic:lichenul scleros hiperplazic,B Bowen si papuloza Bowen,B Paget(la

nivelul glandelor apocrine-relativ benigna si maligna), eritroplazia Queyarat(pata rosie cusuprafata granulara)

-Leziuni invizibile:papile,micropapile chiar acidofile.

Tratament:chirurgical-exereza(hemivulvectomii superficiale,vulvectomii subtotale sauitotale superficiale) si cicatrizarea(autoplastielocala cu grefa de pielesubtire sau de piele toatal.

Laserul-putere de 10 watts se circumscrie la inceput zona si apoi se trece ladistrugerea leziunii prin bleiaj circular sau prin miscari de lateralitate.

Criochirurgia-in leziunile localizate

Page 50: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 50/105

Mijloce medicale:efudix-antimitotic crema(doza 5%,contine 5-fluorouracil)inhibitoral sintezei de adn se foloseste in condiloamele vulvare.

interferon(blocheaza replicarea virusurilor.)Corticoizii din clasa I.(dermoval).

62.Tumori vulvare maligne.321

-3&,la femei in varsta,din ginopauza,intre 60-65 ani.-substrat-atrofia mucoasei vulvo-vaginale(ca o consecinta a involutiei gonadice din ginopauza)

Factori de risc:-leziuni displazice say precanceroase(lichenul hiperplazic,b Bowen,papuloze bowenoide,bPaget,kraurozisul,eritroplazia Queyarat) -cicatrici obstreticale vicioase

 -ulceratii cronice,alte dermatoze pruriginoase

Macroscopic cancerul vulvar are mai multe forme:ulceratie,tumora solida, eritroplazie, melanom,papilom, poate fi uni sau plurifocal sau forme cilindrice(adenocarcinoame) din glandeleBartholin,sudoripare,vestigiilor canalelor Gartner.

I.Cancerul micro-invaziv vulvar:dimensiunile leziunii in suprafata(1-2 cm),extensivitatecontinua in profunzime!-2mm),grad de diferentiere,extensivitatea discontinua pe cale limfatica.(nu sunt invadate statiile ganglionare) 

Tratament:vulvectomia radicala cu limfa-denectomie inghinala homolaterala cu ex histopatologicextemporaneu.

II.Cancerul invaziv vulvar-din ep pavimentos sau malpighian(epidermoid cu varianteleepiteliom spinocelular,bazocelular) Clinica:-prurit vulvar sau vulvo-perineal fara tendinta la vindecare in timp mai ales daca seasociaa o fisura sau o simpla ulceratie sau daca e pe unn fond de leziune distrofica vulvararebela la tratament

-durere(infectie pe ulceratie)-leucoree-dispareunia-disurie,incontinenta sau retentia de urina,prurit perianal,exudatii,tenesme.-formatiune tumorala,ulceratie,adenopatie inghinala

 Examen obiectiv:

Page 51: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 51/105

-carcinomul epidermoid-excrescenta papilara fungoida cu margini razbuzate si suprafataneuniforma sau ca o ulceratie profunda sau superficiala

-localizare clitoridiana-aspect de proces papilo-exofitic-localizari posterioare intereseaza furseta,teg perianale si anusul-ganglioni palpabili inghinal-tumorete mici,dure,mobile,nedureriase,homolateral sau

bilateral.In stadii avansate ganglionii devin mari,duri,fixatila planurile profunde,uneori ulcerati-structurile profunde musculare nu sunt afectate decat in stadii avansate:vagin,ulceratii

intinse ale portiunii externe ale uretrei si la nicelul corpului perineal-tuseul vaginal-releva extensia tumorii la vagin,uretra sau vezica urinara-tuseul rectal-leziuni tumorale ano-rectale,infiltrate neoplazice

rectovaginale,uterosacrate,lateropelvine

 Macroscopic:ulceratie,tumora solida,eritroplazie,papilom Microscopic:anaplazice(cele mai grave),diferentiate sau moderat diferentiate(mase neregulate

de celule epidermoide care invadeaza corionul),celule atipice(anarhiic,polaritate pierduta,faraspini intercelulari),cheratinizate(straturi concentrice de celule scuamoase), mixte scuamo-bazale,sarcomatoide(in localizarile clitoridiene,anaplazice,nediferentiate,malignitate maxima).

Se extinde continuu,din aproape in aproape,interesandlabiile,vulva,vaginul,uretra,vezica,sfincterul anal extern,rectul.

Extensia discontinua pecale limfatica. Tratament:chirurgia,iradierea,vulvectomia totala,limfadenectomia.

III.Melanomul malign al vulvei-metastaze la plaman,ficat,oase

 IV:Cancerul glandei BArtholin -nodul unic,ferm sau dur,indolor in regiunea 1/3 inf a vulvei.Pielea e intacta,nodul mobil pestructurile vecine iar tegumentul supraiacent ulcereaza.Urmeaza necrozarea partiala siinflamatia astfel incat zona devine semifluctuenta si sensibila. -histopatologic:adenomatoasa sau epiteliala.Adenocarcinomul-sferic solid,incapsulat,intr-ostroma,incapsulat.Intr-o stroma fibroasa,proeminent circumscrisa de o capsula fibroasaperiferica,se diting cuiburi mici ingramadite de glande mucoase si epiteliu ductal de tiptranzitional -tratament:vulvectomia radicala cu limfadenectomie inghinala superficiala.

V.Cancer vulvar secundar metastaze de la coriocarcinom,cervix siendometrului,hipernefrom,neoplasmul gastro-intestinal.

63.Tumori vaginale benigne.326I.Tumori chistice:

Page 52: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 52/105

  1.Chiste produse prin incluzie vaginala-epiteliu vaginal inclus cu ocazia diferitelortraumatisme.Au volum mic,de obicei pe pertele posterior al vaginului.Continut-substantagalbuie,densa,bine legata din descuamarea epiteliului chistului.  2.Chiste de origine embrionara-canalul lui Gartner,vestigiu al canalului lui Wolf.Chistele suntumplute cu un lichid limpede mai mult sau mai putin vascos.

II.Tumori solide 1.Tumori conjunctive-leiomioame-din fibre musculare netede si fibroblastice intricate.Volumvariabil(cele voluminoase duc la dispareunie si uneori la hemoroizi.In caz de sarcina pot fi cauzade distocie. 2.Tumori epiteliale-excrescente de aspect polipoid sau verucos la suprafata mucoaseivaginale.Diagnostic dif cu papilomul venerian sau cu sarcom la debut.Tratament-electrocauterizare

III.Endometrioza vaginala-dureri de toate tipurile,dispareunie profunda,rectalgii,dureri pelvine joase spontane cu recrudescenta menstruala sau post-menstruala.

Examen obiectiv-cu speculul-mici noduli rotunjiti si neregulati albastri,in relief vizibili inperioada post-menstruala.La tuseu-induratii neregulate,deosebit de dureroase  Tratament:progestative de sinteza,danazol,analogi de LRH.

64.Tumori vaginale maligne.327I.Cancerul primitiv-90%-epitelioame pavimentoase(malpighiene spino-celulare,bao-celulare)-pe

peretele posterior,destul de sus.Clinica-hemoroizi,leucoree,dureri,dispareunie sau tulburari urinareForme:vegetanta(muguri sangeranzi cu baza indurata),infiltrativa(neregulata a peretelui

vaginal evoluand spre ulceratie),nodul solitarTratament:chirurgical:colpohisterectomia intinsa pe cale mixta,pelvectomia(in caz de

invadare a tesuturilor perivaginale.-cu agenti fizici:curieterapia,cobaltoterapia,radiumul sub forma de punctii sau

mulaj de ceara adaptat vaginului

II.Sarcoame:botrioide(ale copilului) sunt fibroblastice,simptomatologie hemoragica,evolutie

dramatica prin extindere catre organele vecine,metastaze pulmonare,osoase,exitus rapid.

III.Melanoame-dupa 60 ani-negricioase,radiorezistente,cu prognostic rezervat

IV.Corioepiteliomul vaginal:conopida anfractuoasa,sangerande la cel mai mic contact.Apar inanii urmatori sarcinii.Evolutie rapida,agravata de localizari pulmonare.E sensibila lachimioterapie

Page 53: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 53/105

V.Cancerul secundar-unui cancer de endometru sau de la organele invecinate.Tratament:agentifizici,curieterapia endocavitara asociata cu telecobaltoterapie.

65.Tumorile maligne ale trompei uterine.266I.Tumori maligne primitive tubare-rara-adenocarcinom(din epiteliu mucoasei tubare)

Etiologie:dezechilibre hormonale particulare perimenopauza,factori inflamatoriinfectiosi,carenta estrogenica,ipoteza disembrioplazica,ipoteza non-functionalitatii biologice.

Macroscopic:adenocarcinom-forma similara cu cea a unui poisalpinx inalt cu sau faraaderente multiple lastructurile organice invecinate.Peretele tubar e subtire si intact,destins

de continutull sero-hemoragic.Localizare:1/3 mijlocie,ampulara a trompei,cu evolutie sprepavilion,ovar,organe vecine.

Pe sectiune:localizata-nodulara,difuza,medulara encefaloida,schiroasaMicroscopic:glanduliform sau papilifer.Celulele sunt cubice sau cilindrice.Forme:papilara

pura,papilara si alveolara si alveolara.Extensivitate continua-intraluminal,perete tubar,endometru si endocolExtensivitate discontinua:pe cale

limfatica:peritoneul,epiploonul,sigmoidul,rectul,ovare,endometru.Pe calehematogena:ficat,pleura,plaman,ovare,endometru

Investigatii:ecografia,endoscopia(colposcopia,histerectomia,pelviscopia),histero-salpingografia,RMN,histerosalpingo-scintigrafia radioizotopica,citologiaexfoliativa,culdocenteza si punctia tumorii,examenul histopatologic(prelevare prinpelviscopie,tuboscopie,laparotomie.)

Diagnostic diferential:tumori benigne tubare sub forma dehidro,hemato,piosalpinx,endometrioza intraperitoneala,boala inflamatorie pelviana sisechelele sale,tuberculoza anexiala,tumorile de ovar,sarcina ectopicatubara,coriocarcinomul tubar

Evolutie,prognostic:rata de supravietuire sub 3 ani.La carcinomatoza peritoneala instalata lascurta vreme de la interventia chirurgicala se adauga prinderea ganglionilor lombo-aortici simetastaze la distanta. II.Alte tumori:COriocarcinomul,sarcomul,tumori mixte mezodermale(carcino-osteo-condro-fibrosarcom primitiv tubar)

Page 54: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 54/105

 III.Tumori secundare-de la ovar,endometru,rar de la col sau vagin.TRATAMENT:

FActori de risc:varsta,BIP,sterilitatea,endometrioza,tratamente hormonale,tratamentulhormonal al ginopauzeiCurativ:curieterapie preoperatorie(uterul e utilizat ca port-radium),chirurgie(histerectomietotala cu anexectomie bilaterala),iradiere externa(telecobaltoterapie)Profilaxie,depistare precoce prin consult genital periodic si screening ecografic la grupele derisc(45-65 de ani).

Coriocarcinomul tubar=tumoare trofoblastica maligna dezvoltata primitiv la nicelul trompei luiFALLOPPIO.-din tesutul trofoblastic al unei sarcini ectopice.El nu e precedat niciodata de o molahidatiforma.

 Diagnostic:dozari de beta HCG cantitative,eco de inaltarezolutie,pelviscopi/celioscopia/laparoscopia. Macroscopic:masa neregulata,numerosi muguri,vegetanta,burjonanta,friabila,hemoragicacontinand tesut spongios asemanator placentei. Microscopic:absenta vilozitatilor coriale,extensia tesutului trofoblastic celular sisincitial,necroza hemoragica a tesuturilor invadate datorita erodarii vaselor,mitoze anormaleale nucleilor celulelorcitotrofoblastice.

 Evolutie-fara tratament spre exitus.Complicatii loco-regionale,metastaze ladistanta(plaman,creier,ficat) Tratament:salpingectomie urmata de chimioterapie;numai chimio in raport cu dozareasistematica de beta HCG;exereza larga a organelor genitale a organelor genitale. Supravegherea evolutiei:dozare repetata de betaHCG plasmatic,dozare din LCR a HCG,rxpulm,scanner cerebral,probe hepatice,urinare,hematologice.

66.Endometrioza - definitie, clasificare, diag, conduita terapeutica.206

=localizarea heterotopica a endometrului-prezenta implantelor de endometru(glande,stroma) in afara cavitatii uterine sau la distanta de acestea.

-nu se intalneste inainte de debutul menstrei,la gravide si exceptional la ginopauza.Clasificare:

 -interna(adenomioza)-in interiorul peretelui uterin(intramiometrial) sau in portiunea interstitialaa trompei. -externa(propriu-zisa)-in afara uiterului

Page 55: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 55/105

-intraperitoneala:genitala(trompe,ovar,lig largi,utero-sacrate),extragenitala(rect,vezica,anse,cec,apendice,colon,epiplon,ligamente hepatice)

-extraperitoneala:genitala(col,vagin,sept recto-vaginal,vulva,perineu,tesutconjunctiv pelvi-subperitoneal,cicatrici perineale);extragenitala(regiunea inghino-crurala,ganglioni limfatici regionali si juxtaregionali,cicatrici abdominale,ombilic,pereteabdominal,membre,plaman,pleura.

Diagnostic: -acuze subiective:durere(dismenoree) exacerbata spre sfarsitul menstrei si persistenta 48-72de ore dupa terminarea ei.

 -hemoragia(hipermenoree sau menoragii) -alte:dispareunia,tenesme rectale,disuria

 -Examen clinic-tumefactii rosii-albastrui,hematice-brun sau verzui,la perineu,vulva,vagin,coluterin,inghinal sau cicatrici abdominale dupa interventii chirurgicale.

-tuseu:retroversia uterina fixata,hipertofia regulata sau nodulara a

uterului,tumefactia ovariana sau tubara,retractia sau umflarea fundurilor de sacvaginale,infiltrarea parametrelor -Explorari paraclinice:colposcopia,histerosalpingografia-aspect digitiform,reticulat,fin ramificatsau in boabe de vasc -Alte:salpingografia selectiva retrograda,histeroscopia situboscopia,pelviscopia,eco,laparotomia,examen cito-histo-patologic,rx ale ileonuluiterminal,cecului,colonului,determinari imunologice prin anticorpi monoclonali.

Forme clinice:adenomioza,endomeetrioza externa cu localizare tubara,externaovariana,a septului recto-vaginal,spatioului recto vaginal,vezico-uterin sau vezico-vaginal,vulvo-

vagino-perineal,cervicala,peritoneului pelvian,cicatriceloroperatorii,sigmoidiana,rectala,apendiculara,ileala

Conduita: Prima etapa:ch cu exereza larga,mutilanta A 2-a etapa:hormoni steroizi ovarieni-castrare chirurgicala sau prin iradiere A 3-a etapa:preparate de sinteza de tip progestativ(17-alfa-hidroxiprogesteron-caproat sauprogesteron retard,medroxiprogesteronul),derivatii de testosteron si 19-norsteron saunorsteroizi(metilestrenolona sau orgasteron) A 4-a etapa:Danazol-reducerea nivelurilor de anticorpi IgG,IgA,IgM.

In stadiile I si II-estroprogestative minim 6-12 luni(nonovlon,rigevidon,diane 35,femodenIn stadiile III si IV:tratament cu analogi de LRH maxim 6 luni plus chendoscopica(pelviscopie/adeziolize plus rezectii partiale plus asanare focare peritoneale prinelectroendocoagulare sau fotocoagulare-vaporizare laser CO2)plus danazol(200-400 mg/zinonstop)

-Danazol minim 3 luni plus ch endoscopica plus analogi LRH(maxim 4doze,1 doza inj,sc la 4-5 saptamani) plus pregnan 3-12 luni.

Page 56: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 56/105

-ch endoscopic(celiotomie) plus antigonadotrop(danazol sau analogideLRH max 6 luni) plus progestative6-12 luni(gestrinon)

67.Adenomioza - definitie, tablou clinic, paraclinic, tratament.211Def:este o varietate de enometrioza(localizarea heterotopica a mucoasei uterine,respectiv

prezenta unor implante de endometru in alt loc decat cel genetic prestabilit-cav uterina).

Clinic:-menstre de durata si abundenta exceptionale.

  -menoragiile apar in special la femeile dupa 40 de ani si constituie un simpt

patognomonic(80% dintre bolnave)

  -dismenoreea premenstruala sau intramenstruala-30%din cazuri

  -dispareunia si algiile pelviene cu sau fara iradiere lombara sau spre coapse s intalnesc in

5-10% din cazuri. diag de adenomioza s confirma prin examen histo-patologic al pieselor de

histerectomie:->adenomioza si fibromiomul uterin

  -> adenomioza si hiperplaziile de endometru

  ->adenomioza si tumorile de ovar

  ->alte asocieri cu boala inflamt pelviana,cancer de col si focare extrauterine de

endometrioza.

  ->adenomioza uterului si adenomioza portiunii proximale a trompei.

Paracl: - histerosalpingografia:->stenoza cu obstructie progresiva

  ->stenoza neregulata inconjurata e mici dilatatii saculare

  -histeroscopia-permite vizionarea orificiilor diverticulare la niv endometrului

Tratament: -chirurgia este unica sol actuala in tratam adenomiozei.

  -histerectomia prin- metode clasice(abdominala sau vaginala)

  -pe cale endoscopica(per-pelviscopic sau mixta celio-vaginala).

68.Avortul spontan - definitie, stadialitate clinica.158Def: (latab=separare,indepartare+ latortus= nastere) reprez expulzia produsului de conceptie

Page 57: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 57/105

inaintea atingerii viabilitatii fetale,estiata clasic la circa 180 de zile de la ultima menstruatie.

Stadialitate clinica:- tendinta la avort

  -amenintarea de avort

  -iminenta de avort

  -avortul in curs de efectuare

  -avortul incomplet efectuat.

Expulzia produsului de conceptie se poate face:-intr-un singur timp(sarcini < de 7-8 saptamani)

-in doi timpi(sarcini> de 8 sapt)

  -in trei timpi(mai intai fatul,apoi placenta si in sfarsit caduca).

 Avortul in trimestrul II/Avortul tardiv spontan:avortul spontan dupa 13 sapt,se deruleaza ca o

nastere in miniatura,avortul decurge in doi timpi,rareori in 3 timpi,fiind necesare controlul

placentei/anexelor fetale,controlul instrumental al cav uterine sub perfuzie ocitocica.

69.Avortul spontan - etiopatogenie, tratament.159Etiopatogenie: -cauze mecanice:

-> factorii ovulari-sarcina gemelara sau multipla

->factorii uterini-anomalii ale cav uterine(hipoplazia si/sau hipotrofia uterina)

-malformatii uterine -fibriomul uterin

-cauze infectioase:->bruceloza,toxoplasmoza,sifilisul,germenii banali, rickettsi si para-

rickettsi,mycoplasma hominis si ureaplasma urealiticum,chlamydia trachomatis.

-cauze genetice:->avorturile cu aneuploidie-trisomia autosomala

  -monosomia X

-triploidia -monosomia

autosomala-rara si incompatibila cu viata.

->avorturile cu euploidie

Page 58: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 58/105

-cauze hormonale:->avortul de cauza endocrina nesteroidiana

 ->avortul de cauza endocrina steroidiana/avortul endocrin propriu-zis

-cauze imunologice:-> mecanisme autoimune-lupusul eritematos diseminat se asociaza frecvent

cu o crestere a incidentei avorturilor spontane si cu moartea fatului in uter.

  ->mecanisme alloimune-allogenitatea ca notiune este folosita pt a desemna

diferentierea genetica dintre indivizii aceleiasi specii. Fatul uman este considerat un transplant

allogenic sau semi-allogenic.

  -cauze generale,metabolice,vasculare. Alte cauze:- HTA si boli cardio-vasc,

diabetul, factorii nutritionali,alcoolul, fumatul.

Tratamentul :- chiuretajul uterin clasic in sala de interv chirurgicale; bilantul genital se face prin

examinare completa pe valve/specul,tuseu vaginal combinat cu palpeu abdominal.

  -chiuretajul uterin prin aspiratie cu canule metalice sau din plastic

Tehnica:-> chiuretajul evacuator si hemostatic cu dilatatie extemporanee a colului

  ->chiuretajul uterin abortiv cu dilatare prealabila a colului uterin prin laminarie  ->chiuretajul uterin in hemoragiile din post-partum

Accidente provocate de chiuretaj:-hemoragii; solutii de continuitate instrumentale/perforatii; in

chiuretajul uterin post-partum.

Sechele dupa chiuretaj:- tulburari menstruale prin minus, amenoree secundara si sterilitate

definitiva dupa histerectomie, sterilitat,infertilitate, cresterea incidentei sarcinilor ectopice,

incidenta crescuta a avorturilor si a nasterilor premature.

70.Avortul din trimestrul II.160Mijloace medicamentoase in rezolvarea avortului tardiv:

1. injectarea de solutii hiperosmolare:declansarea avortului tardiv se face prin cresterea vol

Page 59: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 59/105

uterin,eliberarea de acid arahidonic-prostaglandine,reducerea sintezei si a deversarii de

progesteron,initierea contractilitatii/hipercontractilitatii miometrului.

2. prostaglandinele: actioneaza atat asupra corpului uterului,cat si asupra colului,implicand

diminuarea rapida a nivelurilor hormonilor gonadotropici corionici,a progesteronului si a

estrogenilor,cresterea ratei depolimerizarilor la niv cervical,amplificarea contractilitatii

miometriale inregistrata tokografic.

3. ocitocina: administrata in cazul avortului tardiv are efecte net diminuate comparativ cu

ocitocina administrata la termen,dar mai mari decat la sarcina precoce. ocitocina administrata

intramuscular nu are valoare fiind rapid dezintegrata de ocitocinaza tisulara. ocitocina admin in

perfuzie endovenoasa este destul de eficienta.

4. antiprogesteronice: EPOSTANE- daca se administreaza sub 4 sapt d la data ultimei

menstruatii induce avort in proportie d peste 85% din cazuri.

5. procedee mecanice-bujii extraovulare elastice,sonde Nelaton

-dilatarea canalului cervical prin laminarii(naturale sau sintetice).

Metoda chirurgicala

1.Histerotomia abdominala-vaginala:are avantajul extragerii unui produs de conceptie intact

inclusiv posibilitateaa unei sterilizari chirurgicale tubare.

2. Histerectomia in bloc: este rezervata numai in cazurile de corioamniotita severa,risc mare

de generalizare a sindr infectios.

71.Avortul complicat.161

Burnett J a propus o stadializare anatomo-clinica:

Stadiul I:proces infectios localizat numai la continutul cavitatii uterine,fara a depasi decidua;uterul este mobil,nedureros,anexele sunt nepalpabile, fundurile de sac vaginale sunt suple.

Stadiul II: procesul infectios depaseste bariera deciduala,fiind extinsa la

uter,anexe,parametre,ligamentele largi; uterul este foarte dureros spontan si la palpare,anexele

sunt palpabile,fundurile de sac impastate,sensibile.

Page 60: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 60/105

Stadiul III:extensivitatea procesului septic la excavatia pelviana sau la marea cavitate

peritoneaa sub forma de pelviperitonita sau peritonita generalizata.

Agenti etiologici:

Coci gram-pozitivi: specii aerobe(stafilococul auriu;streptococul,grupele A,B,C,D,G, viridans)

  specii anaerobe(streptococul microaerofil)

Coci gram-negativi:specii aerobe(neisseria)

  specii anaerobe(veionella)

Bacili gram-pozitivi: specii aerobe(lactobacilul)

  specii anaerobe(clostridium)

Bacili gram-negativi:specii aerobe(haemophilus,pseudomonas)

  specii anaerobe(bacteroides,fusobacterium)

Alte categorii de germeni:mycoplasme,chlamydia,ureaplasm

 Diagnostic:

Prima etapa a diag tinteste boala:- varsta gestatiei,stadiul anatomo-clinic al infectiei

  -tendintele evolutive

  -modificarile patologice semnificative macroscopic

  -reactivitatea locala sau generala

  -eventualele complicatii

A doua etapa a diag tinteste agentul etiologic:- prelevarile se vor face inaintea administrarii

vrenui antibiotic sau dupa o pauza de mai multe ore de la administrare

  -recoltarea corecta a produselor

patologice spre a nu fi contaminate cu flora saprofita a bolnavei,a celui care recolteaa sa cu

flora de spital,recoltarea se face in cav uterina.

Page 61: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 61/105

Forme clinice:- avortul febril simplu

  -avortul infectat cu stadialitate depasita

  -avortul complicat cu soc septic

  -avortul complicat cu tulb ale echilibrului fluido-coagulant.

  -avortul complicat cu necroza uterina

  -avortul complicat cu septicemie.

72.Sarcina ectopica - definitie, localizare, etiopatogenie, explorari clinice si paraclinice,diagnostic diferential.271

Definitie: grefarea aberanta naturala sau artificiala si evolutia unuia sau a mai multor zigoti in alt

loc decat cel gel genetic prestabilit(cav uterina).

Localizare:

a) sarcina ectopica tubara-grefarea se face in trompele lui fallope(tube,salpinge sau oviducte):

-distala,dintre care:-> ampulara

  ->pavilionara si fimbriala

  ->mixta,ampulo-pavilionara

 -proximala,dintre care:-> istmica

  ->interstitiala

  ->istmo-interstitiala

b) sarcina ectopica abdominala-zigotul evolueaza primitiv sau secundar in cav abd,grefat pe

viscere.

c) sarcina ectopica ovarianad) sarcina ectopica cervicala-zigotul se implanteaza sub orificiul cervical intern.

Etiopatogenie:-factori de risc:-> salpingitel/endosalpingele/boala inflamatorie pelviana

  -> aderente peri-tubo-ovariene/pbstructii mecanice extrinseci

Page 62: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 62/105

  -> SE in antecedente/trat chirurgical al SE

  ->esecurile sterilizarii tubare chirurgicale.

  ->tehnicile de fertilizare in vitro si transfer embrionar cresc riscul de SE si mai ales

d sarcini ectopice heterotypice cu 14-17%.

Clinic: -durerea abdominala(95%), amenoreea si sangerarea vaginala(60-80%).

Durerea poate fi localizata oriunde in abdomen.

Amenoreea -absenta menstruatiei nu trebuie sa exluda o sarcina tubara.

Spottingul vaginal sau sangerarea minima-atunci cand suportul endocrin peste endometru este

in declin,mucoasa uterina incepe sa sangereze.

Modificarile uterine-datorita hormonilor placentari,in aproape 1/4 in cazuri,uterul creste in timul

primelor 2 luni de gestatie aproape la fel ca si in cazul femeii cu sarcina intrauterina.

Temperatura-dupa o hemoragie acuta,temperatura poate fi normala sau chiar scazuta. Febra

este importanta pt diferentierea unei SE tubare rupte de o salpingita acuta.

 Expl paraclinice:

-teste de sarcina: sunt pozitive atat intr-o sarcina intrauterina cat si in SE. Nu pot diferentia

-teste urinare: ->inhibitia aglutinarii LATEX,sensibilitate la 500-800 mUI/ml

-> teste enzimatice de imunoabsorbtie(ELISA) sensibilit la 10-50 mUI/ml

-teste plasmatice-dozarea plasmatica a subunitatii beta-HGC/anticorpi monoclonali prin tehnici

radioimunologice(RIA) este cea mai precisa,orice sarcina putand fi detectata.

-dozari hormonale-au fost studiati in sarcina ectopica hormonii placentari: progesteronul

plasmatic(PP), pregnandioulul urinar(PU) si HPL(hormon lactogen-experimental)

-dozari uzuale hematologice- Hb si Ht sunt initial normale. ele scad in hemoragia recentainsotindu-se de anemie normocitara.

-ecografia-utilizata pt excluderea diag de sarcina localiz intrauterin.

-culdocenteza-se utilizeaza cand semnele clinice conduc spre existenta unui abdomen acut cu

hemoperitoneu,soc hipovolemic pt confirmarea hemoragiei interne.

Page 63: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 63/105

-chiuretajul uterin-este o solutie pt explorarea rapida,evidentierea si rezolvarea unui avort

incomplet.

-histerosalpingografia-ea constituie un risc potential de declansare a complicatiilor,prin

introducerea subst de contrast;este contraindicata de marea maj a autorilor.

-cateterismul retrograd selectiv- cateterizarea se practica sub control endoscopic sau imagistic

in tratam medical endoluminal prin injectare de agenti farmacologici antitrifoblastici sau

abortigeni.

-endoscopia-CELIOSCOPIA(tehnica moderna) are avantaj ca permite concomitent confirmarea-

precizarea diag,evaluarea gravitatii leziunilor,sanctionarea terapeutica minim invaziva. Prin

salpingocenteza se poate administra local intraovular/intraluminal tubar medicatia

antitrofoblastica sau abortigena.

 Diag diferential:

-salpingitele acute si cronice.

-avortul uterin incomplet

-ruptura de corp galben si chist folicular cu hemoragie intraperitoneala

-torsiune de chist de ovar sau de anexa

-apendicita

-gastroenterite

-dispozitive intrauterine/sterilete(disconfort,metroragii,dureri)

-esecurile sterilizarii tubare

-colica hepatica,colica nefretica

-tulburari hormonale hipofizo-ovariene.

73.Sarcina ectopica tubara.273Aspecte anatomo-functionale:

Page 64: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 64/105

 -Jumatatea DISTALA-> calibru larg

->mucoasa groasa,bogata in cili vibratili

->musculatura slaba,vascul bogata sanghina si limfatica

-> dezvoltarea zigotului in primele ore si zile de viata consecutive fecundatiei.

-Jumatatea PROXIMALA-> clibru ingust

->mucoasa subtire

->musculatura foarte puterinica.

Clinic S.E.T

S.E.T-forma clinica obisnuita(jum DISTALA):-> localizata in jum distala a trompei,respectiv

ampulara,pavilionara

  ->depaseste 6 sapt gestationale

  -> natural,finalizata prin cel mai frecvent prin

avort tubar,mult mai rar prin ruptura trombei

S.E.T-forme clinice particulare( jum PROXIMALA):->varietatea istmica-oul se grefeaza intre

 jonctiunea ampulo-istmica si jonct istmo-interstitiala.

  ->varietatea interstitiala-

grefarea se face in portiunea interstitiala a trompei,intre orificiul uterin si jonct istmo-interstitiala.

Tratament

Chirurgical: A-metoda deschisa -> procedee conservatoare(salpingotomia

liniara,salpingostomia,evacuarea fimbriala)

  ->procedee radicale(salpingectomia fara rezectia cuneiforma a portiunii

interstitiale,salpingectomia totala cu rezectia cuneiforma a cornului uterin.

  B-metoda inchisa->procedee conservatoare(salpingotomia liniara)

  -> procedee radicale(salpingectomia)

Medical:methotrexatul,prostaglandinele,antagonistii de progesteron.

Page 65: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 65/105

74.Sarcina ectopica abdominala275Def: grefarea si evolutia zigotului in cav abdominala cu evolutie temporara sau spre

termen/post-termen.

Varietati:- S.E.A secundara,dupa un avort tubar sau ruptura tubara

  - S.E.A primitiva

Etiologie:-originea embriologica comuna a endometrului si peritoneului

  -metaplazia,heterotopia de endometru in cavitatea peritoneala

  - unele aspecte filogenetice

  -antecedentele femeii(boli infectioase pelvi-genitale,aderente post-operatorii,endometrioza)

Anatomie patologica :

Fatul: in S.E.A mortalitatea perinatala este crescuta, fetii sufera procese de degenerescenta si

rareori sunt extrasi vii,normali.

Anexele: implantarea aberanta determina o reactie de aparare din partea seroaselor,viscerelor.

Placenta este subtire,membranoasa,difuz etalata pe organe cavitare sau

parenchimatoase,prezinta vascularizatie ectaziata p alocuri,zonehipovascularizate,mate,hematoame.

Diagnostic : a) SEA din prima 1/2 a sarcinii;manifestarile sunt

polimorfe,nepatognomonice,acuze sau simptome de imprumut.

  b) SEA cu evolutie spre termen sau post-termen.

75.Sarcina ectopica ovariana.276Def:grefarea si evolutia zigotului are loc la niv ovarului.

Anatomie patologica: a)sarcina ovariana precoce-ruptura survine precoce in primele 6-7 S.G ,

50-60 zile pana la 3 luni/hemoragie abundenta. Manifest sunt similare unei sarcini ectopice

tubare sau unui chist de corp galben hemoragic.

Page 66: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 66/105

  b) sarcina ovariana avansata-peste 3 luni.

Diagnostic: Clinic- SEO in evolutie ->semne si simpt minime,tablou nespecific

  -> poate fi mascata( SET, chist d ovar,apendicita)

  - SEO complicata->tablou clinic d abd acut, hemoperitoneu,anemie,stare de soc

hemoragic.

Paraclinic- dozarea subunitatii beta-HCG pozitiva

  -ecografia pune in evidenta uter gol,iar la peste 6-7 S.G sac embrionar extrauterin.

  -celioscopia nu este infailibila ,dar de cele mai multe ori releva ovarul tumoral.

Tratament:este numai chirurgical-rezectie partiala sau chistectomie.

  A. chirurgia deschisa/ CELIOTOMIA

  B. chirurgia inchisa/ CELIOCHIRURGIA.

76.Sarcina ectopica cervicala.277Def: grefarea si evolutia zigotului in portiunea distala a pungii gestatorii,mai exact intre cele

doua orificii ale canalului cervical.

Anatomie patologica : endocolul apare constant erodat de trofoblast,produsul de conceptie

dezvoltandu-se in peretele fibro-cavernos al cervixului. Conditiile tin de struct histologica

inadecvata:-> mucoasa subtire alcatuita din epit unistratificat e celule mucipare

  -> stroma redusa incapabila de o transformare deciduala autentica

  -> musculatura slab reprezentat

Diagnostic:Clinic-sindrom hemoragic

  Paraclinic-dozarea subunitatii beta- HCG pozitiva,dar nespecifica pt topogafia unei sarcini

ectopice cervicale.

  -ecografia conventionala transabdominala si mai ales endovaginala confirma diag

clinic.

Page 67: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 67/105

Diagnostic diferential :- avortul uterin incomplet

  -boli trofoblastice gestationale

  -alte varietati de sarcina ectopica

  -sarcina istmo-cervicala

  -alte leziuni cervicale care determina hemoragii si hipertrofie cervicala

Tratament:Chirurgical-procedee conservatoare si radicale

  Medical-methotrexatul,polichimioterapia,etoposide

77.Mola hidatiforma - definitie, diag, conduita terapeutica.286Este o consecinta a unei aberatii genetice/cromozomiale care survine in timpul fecundatiei. Ouleste degenerate intr-o masa tumorala cu aspect de ciorchine de strugure alcatuita din vilozitaticoriale anormale care apar ca niste vezicule opalescente, galbui si transparente cu diferitegrade de proliferare a epiteliului trofoblastica, legate intre ele prin pediculi foarte subtiri.

Clinica sarcinii molare:

Mola hidatiforma in evolutie: sangerare/hemoragie, durere abdominala, sindrom toxemic,embolizare, marimea uterului, expulzarea de vezicule molare, efecte de stimulare ale glandeloredocrine placentare produse in exces de catre trfoblast.

Avortul molar:: Eventualitatea in care poate fi surprinsa degenerescenta molara este expulziaspontana. Intervine intre saptamanile 12-17 de amenoree cel maif recvent evoluand ca un avortin cur cu sangerare abundenta, anemie acuta, soc hypovolemic sau sangerare moderata, lenta,trenanta, acompaniata sau nu de vezicule moalare.Se impune golirea instrumental a cavitatii uterine sub reechilibrare volemica, transfuzii desange, perfuzie cu ocitocice.

Diagnostic:Date anamneza: ultima menstra, sangerari anormale, tulburari neuro-vegetative in contextualdisgravidiei de prim trimestru, absenta miscarilor active fetale dupa 17-18 sapt, eliminarea devezicule molare, existent in antecedente a unei sarcini molare.Clinic: discordanta intre starea generala alterata si cantitatea sangerarilor.

Conduita terapeutica:

Page 68: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 68/105

Evacuarea sarcinii molare: pe cale vaginala sau laparatomie cu histerotomie.Ocitocina, prostaglandinele, histerotomia.Histerectomia: peste 40 de ani si multipareChimioterapie profilactica.Supraveghere dupa evacuarea molei: prevenirea de noi gestatii timp de minim un an, dozareanivelurilor HCG serice la 2 saptamani, abtunerea de al terapie pe perioada in care nivelurileHCG continua sa regreseze.Persistenta tesutului trophoblastic: atunci cand nivelurile de HCG in ser raman in platou saucresc, histerectomia reprezinta cea mai benefica optiune terapeutica.

78.Coriocarcinomul - definitie, diag, conduita terapeutica.290Se prezinta ca o masa tumorala asemanataore ficatului, friabila, invadeaza peretele uterindeterminand necroza si hemoragie.

Clinic:Simptomatologia variaza in functie de evolutie si struncturile invadate.-sangerare neregulata, continua sau intermitenta, neasteptata sau hemoragie masiva.-subinvolutie uterine.-umora se paote extinde in parameter si poate determina durere si fixare-poate da metastaze pulmonare -> spute hemoptoice.

Diagnostic evocat de o sarcina molara:Simptome: metroragii, expulzia de vezicule molare, greturi, varsaturi, preeclampsia.

Obiectiv: uter mare, in discordanta cu varsta cronologica sarcinii, niveluri ridicate de HCG.Evacuarea continutului uterin prin aspiratie sau chiuretaj, Examen histopatologic fragmente.

Diagnostic la distanta de o sarcina cunoscuta:-dupa o nastere normal, dupa o extrauterina, dupa un avort spontan sau un chiuretaj la cerere sdupa o mola. Clinic orice sangerare neobisnuita dupa o sarcina/nastere la termen sau avort,trebuie explorata endouterin printr-un chiuretaj bioptic si hemostatic. Uterul paote fi marit sausubinvoluat.

Conduita:

Leziuni ale palcii coriale: leziuni benigne dar cu potential de malignizare -> se impunehisteretomia pentru salvarea vietii femeii in cazurile complicate.

Tumori ale placii bazale: in majoritatea cazuilor un singur agent chimioterapic sau combinatedaca nu dau rezultat: MTX + acid folic, vincristine + actinomicina D.

Page 69: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 69/105

Supravegherea: determinarea sistematica a HCG serice prin metode imunoradiometricespecific. Examen gineco pentru urmarirea localizarilor veginale si de evaluare in anumite cazuri.

79.Decolarea prematura de placenta normal inserata - definitie, etiologie, tablou clinic.Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.

Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor retroplacentare siimposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiaza hemostaza, cu formarea unuihematom retroplacentar, de volum variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna depatul uterin. Este un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstantepatologice :- traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica- decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia primului fatdin gemelara

- consumul de droguri- versiunea externa in asezarea transversa

Clinic:-sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, sange negricios,necoagulabil-dureri intense lombo-abdominale-agitatie psiho-motorie a gravidei-hipertonie uterine-contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de relaxare complete sau

fara relaxare-semnele socului hypovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea la nivelulhematomului retroplacentar a unui volum sangvin de 30% din volumul circulant al gravidei-suferinta fetala acuta-echimoze, sangerare la locurile de pucntie, hematuria, hematemeza daca s-au instalattulburarile de coagulare.

80.Apoplexia utero-placentara - tablou clinic, conduita terapeutica.

Diagnosticul trebuie să fie intuit şi confirmat deosebit de rapid, în faţa unei parturientedin a 2-a jumătate a sarcinii sau travaliu. Nu este timp pentru explorările paracliniceperformante, fiind vorba se o "urgenţă a urgenţelor". Accidentul debutează şi se deruleazăextrem de rapid.

Diagnosticul clinic se pune cu:Sindromul obstetricaI -Durerea;-Contractura uterului;-Ascensionarea fundului uterin sau

mărirea de volum a uterului; -Dispariţia mişcărilor active fetale (MAF), alterarea şi dispariţiabătăilor cordului fetal; -Examenul cu valvele; -Tuşeul vaginal.

Page 70: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 70/105

Sindromul hemoragie-Sângerarea; -Anemia; -Hipotensiunea.Sindromul toxemic -Proteinurie; -Oligoanurie; -Hematurie; -HTA.Şocul -Paloare; -Hipotensiune; -Stări lipotimice;-Răcirea tegumentelor şi extremităţilor.Sindromul biologic Caracteristica acestui sindrom este incoagulabiiitatea. Bilanţui fluido-

coagulant comportă un minimum deteste simple cu executie rapida: -numărătoareatrombocitelor/trombocitopenie;-TP prăbuşit;-Fibrinogenul;-PDF (produşii de degradare ai fibrinei,

ce indică fibrinoliza).Paradoxuri clinice din tabloul clinic trebuie să sugereze forma gravă - AUP:-O HTA atunci când femeia sângerează abundent;-O hipotensiune atunci când sângerarea vaginală este minimă sau absentă;-Asocierea la proteinurie a hipotensiunii;-O anemie acută fără nici o sângerare vaginală sau sângerare mică.

TRATAMENT în formele grave (AUP)Fătul este mort. Evacuarea uterului în cel mai scurt timp este obligatorie pentru a preveni

complicaţiile grave materne.a. Reanimarea maternă

1-Prevenirea/tratamentul şocului şi a hipovolemiei (montarea unui cateter venos în teritoriul

venei cave superioare pentru măsurarea PVC. PVC trebuie menţinută între 6-8cm H20; 2-reechilibrarea pe 2 căi (corectarea hipovolemiei şi a vasoconstricţiei). Transfuziile masive (10litri în primele 3 zile) instituite încă din primul moment constituie o modalitate logică de tratamentalături de hemostază şi heparinoterapie. Când CID este pusă în evidenţă, pentru a se limitaextinderea acesteia, o serie de autori recomandă heparinoterapia.

b. Operaţia cezariană pe făt mort Se execută de maximă urgenţă în AUP îninteres vital matern (parturienta nu este în travaliu sau cu dilataţie mare). Dupăextragerea fătului, atitudinea în apoplexia uterină trebuie să fie cât mai conservatoare, pseudo-infarctizarea fiind reversibilă. Intervenţia radicală se execută pe uter aton,sângerare incoerigibilă, cu focare apoplectice multiple diseminate şi pe uter slab reactiv+ tulburări fluido-coagulante. Riscul reintervenţiei este mare şi de cele mai multe ori fatal.Cel puţin 10 litri de sânge sunt necesari în primele 72 ore pentru a surmonta deficitul

volemic, aport de factori de coagulare, combaterea necrozei corticale renale bilaterale.c. Naşterea pe căi naturale a fătului mort în aceste cazuri reanimarea maternă areinteres de a permite temporizarea pentru câteva ore, în scopul favorizării expulziei pe căinaturale şi al evitării operaţiei cezariene.

 In formele intermediare şi minore/ Făt viua. Operaţie cezariană. Constatarea vitalităţii fătului trebuie să conducă la

decizia de extragere cât mai rapidă prin operaţie cezariană. Ea se va practica, depreferinţă, pe membrane intacte.

b. Naşterea pe căi naturale. Analgezia periduralâ şi rahianestezia suntcontraindicate înHRP. Dacă travaliul trenează, dilataţia amorsată nu evoluează sau aparanomalii se trece de urgenţă la extragerea prin operaţie cezanană, orice temporizarefiind pentru făt gravă.

81.Placenta jos inserata si placenta praevia - def, clinic, conduita terapeutica.Placenta jos inserată este placenta inserată pe segmentul inferior al uterului şi are ca

manifestare clinică hemoragia.a)Inserţia joasă bi-segmentarăPlacenta se inseră pe cele două zone inegale ale pungii gestatorii cu varietăţile:

Page 71: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 71/105

Page 72: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 72/105

Operaţia cezariană este unica soluţie.Este important ca diagnosticul inserţiei centrale săfie precizat ecografic înainte de debutul travaliului pentru spitalizarea şi supraveghereaparturientei.

82.Ruptura uterina -definitie, tablou clinic, conduita terapeutica.f:aparitia spontana sau determinarea artificiala, accidentala, provocata a unor solutii de continuitate inretele pungii gestatorii la orice nivel al organului situate deasupra insertiei vaginului pe col.

nic:

pturi uterine spontane in travaliu:a)sindromul de preruptura uterine:

abdominal: uter hiperton, dureri cu caracter permanent atat in contractie cat si in relaxare, corp uterinos, bataile cordului fetal sunt alterate.

vaginal: orificiu uterin dur, dilatatie stationara.

 

Ruptura uterine propriu-zisa:- durere abdominala violenta- uterul devine aton- stare de soc hipovolemic- palpare abdominala dureroasa.

Ruptura uterine provocata:- accident, arme albe, glont- abdomen acut chirurgical traumatic

Conduita terapeutica:

-reechilibrare pe 2 cai venoase: solutii cristaloide, trasfuzii de sange izo-grup, masa eritrocitara-terapia intensiva: initiate de echipa salii de nastere, medical neonatolog este present pt resuscitareafatului extras.- histerorafia: se excizeaza marginile anfractuoase ale bresei in plin tesut sanatos.

-ligaturile elective vasculare: artera uterina, pediculii lombo-ovarieni, ligamente rotunde; cu fire decatgut 2/3-histerectomia: in scop hemostatic

83.Hemoragia din delivrenta -definitie, tablou clinic, conduita terapeutica.

Page 73: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 73/105

Sindromul intâinit în obstetrică, la delivrenţă şi post-partum-ul imediat, caracterizat prinsângerări anormale abundente (peste 500ml), efecte consecutive de alterare a stării generale ceau ca sursă aria de inserţie placentară.

DiagnosticRecunoaşterea hemoragiei este uşoară atunci când există pierderi de sânge roşu lichid

sau cheaguri în cantitate abundentă sau valuri. în astfel de situaţii sângerarea masivă

antrenează r foarte scurt timp colapsul.Diagnosticul hemoragiei din delivrenţă se face prin:-inspecţia şi estimarea atentă a cantităţii sângelui pierdut;-supravegherea globului uterin, a consistenţei acestuia;-ascensionarea fundului, etalarea uterului;-urmărirea atentă şi permanentă a constantelor hemodinamice;-sub nici un motiv nu se aşteaptă paloarea, transpiraţiile, extremităţile reci, setea pentru

a susţine diagnosticul unei hemoragii din delivrenţă.CONDUITĂ

Două imperative nedisociabiie sunt caracteristice în tratamentul hemoragiei dindelivrenţă:

 -corectarea spolierii sanghine;

-stoparea hemoragiilor/hemostaza.Corectarea spolierii sanghine. Orice gravidă înainte de a intra în sala de travaliu, trebuiesâ aibe grupul de sânge şi Rh-ul, un bilanţ hematologic şi fluido-coagufant. Se va prinde şiperfuza o venă încă din timpul travaliului, chiar atunci când nu există nici o indicaţie precisă înacest sens. Pentru restabilirea volemiei va fi de la bun început perfuzată.

Stoparea hemoragiilor/hemostaza-Masajul uterin transabdominal;-Compresiunea aortei abdominale;-Compresiunea uterină pubo-manuală.

84.Placente hiperaderente (acreta, increta, percreta, transcreta) definitie, clinic, conduitaterapeutica.

Placentele hiperaderenţe sunt situaţii patologice în care vilozităţile coriale sunt aderenteexcesiv sau penetrează în peretele uterin fără interpunerea caducii bazale. Despre placentaţiaaderentă sau hiperaderentă se poate vorbi în timpul sarcinii, la naştere şi în post-partum.

In sarcină este întâlnită la un avort în lună mare şi ca formă penetrantă, echivalentăperforaţiilor spontane din mola invazivă sau ruptura uterină atipica, penetraţie în organelevecine.

La naştere se manifestă la delivrenţă prin absenţa clivajului normal corio-decidual şiimposibiVrtatea extragerii ei artificiale după manevreie obstetricaie joase, mafte, chirurgicalepropriu- zise - operaţia cezariană.

 în post-partum se poate întâlni ca retenţie cotiledonară adevărată sau neglijată, polipplacentar sau corionic pediculat reţinut timp nedeterminat şi în contextul unui proces endo-miometritic. Placentaţia aderentă/hiperaderentă este o patologie gravă obstetricală grevândprognosticul vital şi funcţional al femeii mature, morbiditatea şi mortalitatea maternă.

Anatomie patologică1-Caducă bazată prezentă, hipotrofică. Vilozităţi subdezvoltate,

supranumerare. Caducă bazală prezentă, hipotrofică. 2-Caducă bazală absentă sau histolizată (Hiperaderenţa adevărată)

Page 74: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 74/105

-Accreta. Vilozităţile sunt aderente la miometru, respectând stratul plexiform (aderă şidilacerează stratul intern muscular, longitudinal sau circular).

-Increta. Vilozităţile pătrund în profunzimea miometrului interesând stratul plexiform. Lanivelul segmentului inferior, absenţa constituţională a acestuia permite trofoblastului invaziapână la stratul longitudinal extern.

-Percreta. Vilozităţile depăşesc muşchiul uterin, afectează seroasa/perimetriumul.-Transcreta. Vilozităţile coriale depăşesc seroasa uterină, penetrează în organele vecine.

Placenta TRANSCRETA survine de obicei în sarcină şi se manifestă ca o perforaţie spontană,ruptură uterină atipică.

3- În suprafaţă (hiperaderenţa parţială, totală, focală)-Parţială. Placenta este parţial hiperaderentă, parţial decolată.-Totală. Placenta rămâne total neseparată de uter, nu se decolează nici după limita

maxim admisă de 1 oră.-Focală. Aderenţa interesează un singur cotiledon / lobul placentar care poate determina

sângerări importante la delivrenţă sau în post-partum.ConduitaTratamentul de necesitate este cel chirurgical- HISTERECTOMIA. Placenta

hiperaderentă poate fi descoperită:

-la o operaţie cezariană obişnuită;-după o naştere spontană şi manevre obstetricale cu hemoragii incoergibile, aderenţăparţială placentară;

-intraoperator pentru abdomen acut, inundaţie peritoneală;-la o placentă jos inserată bi-segmentară sau mono-segmentară;-când placenta nu se decolează după limita maxim admisă, dar nici nu sângerează.

85.Inversiunea uterina - definitie, diag, conduita terapeutica.

Este un accident grav, extrem de rar în delivrenţă şi post-partum caracterizat prinpenetraţia fundului uterin spre interiorul cavităţii, descensul acesteia ca un deget întors de

mânuşă prin filiera cervico-vagino-vulvară în mediul exterior.Forme anatomo-cliniceInversiunea uterină incompletă (20% din cazuri). Fundul uterin nu depăşeşte orificiul

cervical.-gradul I- în cavitatea uterină.Inversiunea uterină completă (80% din cazuri). Fundul uterin depăşeşte orificiul cervical. -gradul II- în vagin.-gradul III- în afara orificiului vulvar.

Diagnostic diferenţialPentru hemoragie şi şoc. Un şoc hipovolemic care nu se explică prin hemoragie de altă

cauză trebuie să conducă şi la ideea unei inversiuni uterine chiar dacă este rară. Examenul localcomplet şi rapid elimină cauzele, conduita fiind axată pe etiopatogenie.

Tumoarea uterină inversată. Pediculul care iese prin col este subţire, dur. Degetele

examinatoare fac înconjurul acestuia, nu ating limitele inserţiei. Când pediculul este accesibil,colul larg deschis se poate percepe baza de implantare excentrică pe unul din pereţii uterini.

Prolapsul uterin veritabil. Poate intra în discuţie, dar formaţiunea nu are acelaşi aspect,apare în cu totul alte circumstanţe şi nu se însoţeşte de manifestările grave generale descrise îninversiune.

Conduita. Tratament medico-chirurgicalConduită:-atitudinea medicală (deşocare - reanimare),-strategia obstetricală-chirurgicală (reducerea inversiunii; histerectomia).

Page 75: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 75/105

Reducerea inversiunii uterine1-procedee nechirurgicale:

-procedee manuale repunerea prudentă a uterului inversat în pelvis, menţinerea lui înpoziţie normală, naturală, profilaxia recidivelor;

-procedeul hidrostatic/hidraulic. 2-procedee chirurgicale:

a-conservatoare:-Abdominale (Tehnica HUNTINGTON; Tehnica GAILLARD-THOMAS, OUI: Tehnica

HAULTAIN, Tehnica TVERKE-OCEJO);-Vaginale (Tehnica simplă a lui BARNES, SEGOND, FRESSON; Tehnica KEHRER,

SPINELLI, OUI, Tehnica KUSTNER, PICOLLI-DURE, FRESSON/Colpo-histerotomiaposterioară);

b-radicale:-Calea vaginală (histerectomie atipică);-Calea abdominală. Histerectomia clasică, convenţională se execută după reducerea

inversiunii, indicaţia de histerectomie constituind-o tulburările trofice ireversibile.

86.Principii de reanimare in eclampsie.177Complicaţie gravă a HTA-IS care se manifestă predominant prin accesul convulsivant

tonico- clonic. ClinicSe remarcă:-edemele;-TA-diastola peste 90 mmHg;-proteinurie superioară la 0,3-1 g/24 ore- convulsii tonico-clonice.ECLAMPSIA. Medicaţia anticonvulsivantă, hipotensoare, diuretică se va administra

intravenos Pentru stăpânirea acceselor eclampsice se poate recurge la thiobarbituriceadministrate intravenos în doze fracţionate, dar numai în prezenţa medicului ATI. Asigurarea

volemiei are mare importantă (necesarul hidric este de circa 3000 ml/24 ore). Heparina sodicăse va avea în vedere în faţa primelor semne de CID.  Accesul eclampsic. Se vor institui cu maximum de rapiditate o serie de

măsuri/urgenţa- urgenţelor. In perioada convulsiilor tonice se va administra oxigen pe mascăsau sondă. Cu ajutorul unei pipe Gueddel, a unui depărtător autostatic sau a clasicei linguri delemn învelită în tifon, introdusă intre arcadele dentare, se va proteja limba, se vor eliberareacăile respiratorii superioare prin aspiraţia secreţii. în faza convulsiilor clonice gravida va fiimobilizată existând riscul producerii leziunilor prin cadere sau izbire. Primele droguriadministrate sunt anticonvulsivantele: diazepam, sulfat de magneziu, la nevoie penthotal.Imediat se vor injecta intravenos un hipotensor şi un diuretic puternic.

  Tratamentul suferinţei fetale cronice. Repausul la pat în decubit lateral stâng;declanşarea prematură a naşterii dacă afecţiunea maternă nu poate fi stăpânită prin tratamentul

medicamentos, iar suferinţa fetală cronică se agravează progresiv. în expulzie se poate recurgela aplicaţie de forceps pentru scurtarea efortului expulziv.1.Sindromul HELLP. Sindromul se caracterizează prin: anemie

consecutivă hemolizei, eritrocite fragile, schizocitoză, creştereatransaminazelor, trombocitopenia (sub 100.000/mmc- particular pentru CID)scăderea antitrombinei 3 care precede trombocitopenia. Prognosticul materneste de obicei sever. Prognosticul fetal este şi mai grav.

Page 76: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 76/105

Tratament. Repaus strict la pat în decubit lateral stâng. Administrarea de sulfat demagneziu, heparină. Se recomandă extragerea cât mai grabnică a fătului prin operaţiecezariană (70% din iazuri).

87.Embolia amniotica -definitie, etiopatogenie, tablou clinic.184Embolia amniotică (E.A.) este un accident foarte rar dar extrem de grav, care poate săsurvină ia naştere (perioada de dilataţie, perioada de expulzie a fătului sau în perioada dedelivrenţă) constând în intravazarea de lichid amniotic în circulaţia maternă. Lichidul amnioticpătruns în circulaţia venoasă maternă determină obstrucţia veneior pulmonare. Manifestărileclinice sunt dramatice, de cele mai multe ori mortale, depăşind resursele terapeutice, atât prinintensitate, cât prin rapiditatea instalării lor.

 ETIOPATOGENIE Factori favorizanţiVârsta parturientelor. Embolia amniotică survine cel mai frecvent la gravidele vârstnice.

Se poate produce însă la orice vârstă (15̂8 ani) cu o medie de prevalentă la 30-32 de ani.Paritatea. Multiparitatea este evidentă deoarece este prezentă în 60-80% din cazuri,

E.A. fiind excepţional de rară la primipare.Vârsta sarcinii. Originea lichidului amniotic devine complexă-triplă/maternă, fetală,anexială fetală din a doua jumătate a sarcinii, când fătul începe să-şi maturizeze toate organeleşi ţesuturile

Staza venoasă. în sarcină din pricina volumului mare uterin spre termen se accentueazăcompresiunea pe venele iliace şi vena cavă inferioară.

Ruperea prematură a membranelor. Embolia amniotică apare numai pe membranerupte.

Travalii lungi, laborioase, cu hipertonie-hiperkinezie. E.A. se situează cu precădere înparturiţie, între 38-42 săptămâni de gestaţie, la sfârşitul perioadei de dilataţie sau în perioada deexpulzie.

Fătul mort şi retinut. Fătul mort şi reţinut peste 2-3 săptămâni antrenează două

modificări patologice: disoluţia ţesuturilor fetale şi corio-deciduale; alterarea grosimii şielasticităţii membranelor, cauze care favorizează trecerea lichidului amniotic în circulaţiasanghină maternă.

Meconiul. Prezenţa acestuia creşte severitatea accidentelor.Instilarea intraamniotică de ser clorurat sau ser glucozat hiperton, uree, prostaglandine.Substanţele introduse în sacul amniotic închis determină o creştere marcată a presiunii

intraamniotice care poate împinge lichidul amniotic înspre circulaţia de întoarcere maternă.Alte cauze. Embolii amniotice după traumatisme abdominale, după dispozitive

intrauterine concomitente sarcinii.Cauze nedeterminate. Cele mai multe cazuri de embolie amniotică nu au o legătură

cauzală evidentă.Patogenie

Compoziţia lichidului amnioticLichidul amniotic reprezintă un mediu vital pentru făt. Atât prin originea lui complexă, prinsistemu; de "ecluze" care îi menţine homeostazia, reflectă starea de bine sau starea desuferinţă intrauterină a fătului, normalitatea acestuia sau prezenţa malformaţiilor. Spre termen,odată cu maturizarea organelor şi a ţesuturilor fetale, se amplifică şi identitatea acestuia, caindivid, celulele şi particulele organice de provenienţă fetală posedând un caracter imuno-genetic propriu, parţial diferit de organismul gazdă matern, prin componenta paternă.Incontestabil, pătrunderea oricăror componente organice de origine fetală în organismul matern,

Page 77: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 77/105

declanşează reflexul imunitar, embolia amniotică constituind probabil un argument, în acestsens.

Pătrunderea lichidului amniotic în circulaţia maternă. Intravazarea lichidului amniotic încirculaţia de întoarcere maternă se poate face pe membrane intacte sau pe membrane rupte.

Căile de pătrundere ale L.A. în circulapa maternă. Căile probabile:-alterarea plăcii coriale placentare la nivel marginal;

-dilacerările uterine/rupturile/soluţiile de continuitate.Sistemul venos şi presiunea venoasă în sarcină.Presiunea venoasă din gestaţie, scade în atriul drept şi creşte în vena femurală (30 cm

H20. faţă de 10 cm H20). Creşterea presiunii venoase poate determina soluţii de continuitate învenele deciduale din zona segmento-cervicală a pungii gestatorii. în acest fel lichidul amnioticpoate fi intravazat în venele de calibru mare, indiferent de contractilitatea miometrului.

Consecinţele intravazării lichidului amnioticIntravazarea lichidului amniotic în circulaţia de întoarcere maternă determină trei

sindroame grave:-hipoxia prin fenomene acute pulmonare. La nivel pulmonar pătrunderea embolusului de

lichid amniotic determină:-obstrucţia vasculară pulmonară cu rezultat, scăderea debitului cardiac şi hipotensiunea

-hipertensiune în circulaţia pulmonară/cord pulmonar acut;-alterarea raportului ventilaţie/perfuzie-colapsul circulator;-defecte de coagulare.

MANIFESTĂRI Şl FORME CLINICEEmbolia amniotică se manifestă în combinaţii variabile, asociind tulburări cardio-

respiratorii, şoc intens, hemoragia uterină, semne neurologice.Faza de debut: frison lung, vomă, tuse seacă, senzaţie de rău, de sfârşeală.Faza de stare cu element caracteristic gravitatea excepţională, ameninţând mortal

parturienta, a sfârşitul travaliului sau în post-partumul imediat. Se manifestă prin: -sindromul cardio-respirator acut sau supraacut;-starea de şoc. Extremităţile, nasul, limba, degetele sunt reci. Pulsul periferic este slab,

filiform, adeseori imperceptibil. Tensiunea arterială se prăbuşeşte. Bolnava obnubilată îşi pierdecunoştinţa; exitusul poate să survină în câteva minute sau secunde;-sindromul hemoragie. Există în 40-60% din cazuri. Apare după fenomenele de

insuficienţă respiratorie şi şoc, dar le poate şi precede;-sindromul neurologic. Se manifestă prin obnubilare şi inconştienţă, agitaţie, delir,

convulsii, până la coma profundă (convulsiile au o incidenţă de 10-20%).Forme clinice:-forma cu moarte subită;-forma cu edem pulmonar acut; -forma cu embolie pulmonară;-forma benignă cu supravieţuire;-forma cu cord pulmonar acut;

-forma cu predominanţa colapsului;-forma neurologică(convulsii, comă);-forma hemoragică pură.

88.Embolia amniotica - clinic, diagnostic, tratament.186MANIFESTĂRI Şl FORME CLINICE

Page 78: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 78/105

Embolia amniotică se manifestă în combinaţii variabile, asociind tulburări cardio-respiratorii, şoc intens, hemoragia uterină, semne neurologice.

Faza de debut: frison lung, vomă, tuse seacă, senzaţie de rău, de sfârşeală.Faza de stare cu element caracteristic gravitatea excepţională, ameninţând mortal

parturienta, a sfârşitul travaliului sau în post-partumul imediat. Se manifestă prin: -sindromul cardio-respirator acut sau supraacut;-starea de şoc. Extremităţile, nasul, limba, degetele sunt reci. Pulsul periferic este slab,

filiform, adeseori imperceptibil. Tensiunea arterială se prăbuşeşte. Bolnava obnubilată îşi pierdecunoştinţa; exitusul poate să survină în câteva minute sau secunde;

-sindromul hemoragie. Există în 40-60% din cazuri. Apare după fenomenele deinsuficienţă respiratorie şi şoc, dar le poate şi precede;

-sindromul neurologic. Se manifestă prin obnubilare şi inconştienţă, agitaţie, delir,convulsii, până la coma profundă (convulsiile au o incidenţă de 10-20%).

Forme clinice:-forma cu moarte subită;-forma cu edem pulmonar acut; -forma cu embolie pulmonară;-forma benignă cu supravieţuire;-forma cu cord pulmonar acut;-forma cu predominanţa colapsului;-forma neurologică(convulsii, comă);-forma hemoragică pură. DIAGNOSTIC Diagnosticul de certitudine-în cazul supravieţuirii pot fi corelate datele clinice cu cele paraclinice (teste de

coagulare, radiografia pulmonară, EKG, determinarea în conţinutul sanghin din atriul drept aelementelor celulare amniotice);

-în caz de deces examenul necroptic pune în evidenţă modificările menţionate antenor.Diagnosticul diferenţialIntră în discuţie manifestări cardio-respiratorii, şoc hipovolemic, tulburări fluido-

coagulante care se pot manifesta în travaliu sau în post-partum.Există şi situaţii de patologie obstetricală severă complicate cu embolia amniotică.De cauză extragenitală:-sindromul Mendelson; -edemul pulmonar acut; -embolia

pulmonară;-infarctul miocardic (foarte rar la parturiente); -cardiomiopatia periportală;-bronhopneumopatia virală supraacută; -emfizemul mediastinal, pneumotoraxu! spontanbilateral; -reacţii secundare medicamentoase; -accidente vasculare cerebrale.

De cauză genitală:-embolia gazoasă;-şocul hemoragie;-coagulopatii obstetricale(decolarea prematură de placentă, ruptura uterină); -eclampsia.

TRATAMENTProfilacticParametrii bilanţului obstetrical vor fi exploraţi cât mai precis: bazinul osos; bazinul

moale; contracţia uterină, dilataţia; mobilul fetal; anexele fetale; organismul matern. în privinţa travaliului vor fi evitate perioadele de dilataţie prelungite, probele de travaliu

laborioase epuizante. Pot fi folosite mijloacele de analgezie obstetricală princonducţie/peridurala, miorelaxantele până la dilataţia de 5 cm. Vor fi evitate perfuziile ocitociceintempestive, hiperkineziile, hipertoniile.

Travaliul va fi dirijat sau cel puţin supravegheat. Monitorizarea electro-biologică fetalăeste benefică, la fel şi monitorizarea hemodinamicâ maternă. Atenţie sporită se va acordaparturientelor cu placentă jos inserată şi suspiciune de decolare prematură de placentă normalinserată, feţilor morţi şi reţinuţi de mai mult timp.

Curativ

Page 79: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 79/105

Tratamentul rapid şi intensiv are trei obiective:1.Oxigenoterapia. Debitul trebuie să fie ridicat (10-15 litri/minut), administrarea pe sondăendonazală nu este suficientă, fiind obligatorie intubaţia orotraheală.

 2.Menţinerea activităţii pompei cardiace şi combaterea hipotensiunii. Tratamentulfarmacologic al insuficienţei cardio-vasculare este obligatoriu prin administrarea digitalicelor(derivaţi injectabili cu acţiune rapidă. Procaina/20 ml din soluţia 1% injectată intravenos.

Fentolamina folosită reduce rapid nivelul iniţial ridicat al catecolaminelor.3.Tratamentul tulburărilor fluido-coagulante. Transfuzie de sânge proaspăt/administrateventual prin exanghinotransfuzie. Fibrinogenul se foloseşte când nivelul sanghin scade sub 1g/litru, în doză de 4 grame în perfuzie cu determinarea continuă a testelor de coagulare.Antifibrinoliticele pot fi administrate şi în scop profilactic, la fel şi corticosteroizii.

89.Cancerul de col uterin - etiopatogenie, anatomie patologica.224

Factori potentiali de risc

Factori care tin de macroorganism:• Varsta – evolutie de varf la 20-29 ani si 45-54 ani, sub 20 de ani este extreme de rar• Factori genetici• Factori imunologici (imunosupresia), frecventa crescuta la femeile post tratament cuimunosupresoare dupa transplantul de rinichi, si la cele cu HIV

• Factori hormonali• Fumatul• Factori nutritive-alimentatia• Antecedentele ginecologice si obstetricale- la femeile cu multiple nasteri, la cele cu multeavorturi

Factori care tin de mediu:

• Viata sexuala si igiena genital. Cancerul are incidenta scazuta la cele cu abstinenta sexuala• Agentii biologici. Virusuri, bacterii, paraziti, ciuperci: herpes simplex; HPV;citomegalovirusul; candida, trichomonas, gonoreea

• Agentii chimici si biochimici. Diferite substante exogene: hormone, antiseptice, detergent,coloranti

• Agentii fici. Traumatismele, rupturi la nastere• Mola hidatiforma

Anatomie patologica: leziunea afecteaza frecvent jonctiunea scuamo-cilindrica sau scuamo-columnara.

Forme anatomopatologice:• Nodulara sau indurate. Colul are aspect de butoias, consistenta dura, evolutia neoplasmuluiextinzandu-se in profunzimea tesutului cervical.

• Ulcerata. Se caracterizeaza prin lipsa de substanta, cu evolutie crateriforma spreprofunzime, sfacele si fund murder, sangerand.

• Vegetanta. Leziunea ia forma unor muguri cu aspect conopidiform, foarte friabili,sangeranzi spontan.

Page 80: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 80/105

Microscopic: sunt 4 mari grupe1.Epiteliomul pavimentos (carcinomul epidermoid). Leziunea intereseaza epiteliul pavimentosal exocolului. Exista 6 variante cisto-histologice: epiteliom nediferentiat, epit spinocelular,epit spinocelular cu keretinizare, epit bazocelular, epit intermediar, epit muco-secretor.

2.Adenocarcinomul. Leziunea intereseaza epiteliul cilindric al endocolului, punctul de plecarefiind glandele endocervicale. Exista 3 variante: adenomul malign; carcinomul masiv;adenoacantomul.

3.Sarcomul. Se dezvolta din elementele tesutului conjunctiv al colului4.Rare. (hamangiosarcomul, melanomul malign)

90.Cancerul de col uterin - simptomatologie, diagnostic pozitiv si diferential.224-Intr-un stadiu mai avansat de evolutie a cancerului de col uterin secretiile pot sa aparamodificate, ele sunt apoase si pot contine striuri sanguinolente. Aceasta secretie initial esteinodora, dar ulterior poate sa prinda un miros fetid, poate chiar sa contina puroi sau fragmentede tesut necrozat.-Dispareunie (durere in tp actului sexual)

  -constipatie

  -Durerile abdominale joase, lombare sau cu iradiere in membrele inferioare  -scadere ponderala-disurie

  -hematurie  -anemie  -sangerari rectale

  Diag poz se pune pe-examen clinic genital(tuseu rectal,tuseu vaginal)  -datele anamnestice (app,apf,ahc)  -citologia exfoliativa  -colposcopia  -biopsia cervicala si examenul histopatologic( sga care arata naturamaligna)  Diag dif :sancrul moale, TBC, cervicite cornice ,actinomicoza ,displaziicervicale,cancer de corp uterin ,neoplasmul trompei ,endometrioza cervicala,polipi endometriali.

91.Cancerul de col uteirn - tratament.231Profilactic. Controale periodice ginecologice dupa varsta de 25 aniCurativa)Tratamentul cu energii inalte.Razele Roentgen. Se administreaza etern/percutanat,Intravaginal /de contactCurieterapia endocavitara. Este o metoda de iradiere directa a colului

Page 81: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 81/105

Telecobaltoterapiab)Tratamentul chirurgical- colpohisterectomia totala largita(consta in ablatia uterului,anexelor)c)Imunoterapia.

Imunoterapia activa nespecifica

Imunoterspia specifica(vaccinare)Imunoterapia pasivad)Chimioterapia(in special in stadiul 4 inoperabil)

92.Fibromul uterin - definitie, etiopatogenie, anatomie patologica.233  -o tumoare benigna analoga miometrului,greveaza uterul femeii adulte dp 35 de ani,limitele variaza intre 20 si 50 de ani.proliferarea intereseaza fibrocitele si fibrele conjunctive.  - cauzele sunt necunoscute .factori de risc : modificarile genetice ,tulb hormonale ,subst chimice , predispozitia genetica , rasa neagra , femeile care nu au avut sarcina .

  - aspect macroscopic: noduli sferici ,avoidali sau lobulati ,unici sau multipli , diferitedimensiuni si consistente .numarul lor difera.(3-10 noduli).volumul difera,de la mm la noduligiganti.  -varietati topografice :fibromul intramural ,fibromul submucos sau endocavitar ,fibromulsubseros ,ectopic .  -aspect microscopic :structura miofibrilara si vascularizatia si raporturile sale cu restulmiometrului ( miometrul e mai vascularizat decat fibromul , fibromul e dependent de vaseleuterului , fibroamele mari sunt bine vascularizate fata de cele mici in care au decat catevacapilare fine.

93.Fibromul uterin - simptomatologie, diagnostic pozitiv si diferential,, transformari sidegenerescente.234

- manif functionale : functia menstruala e tulburata ( hipermenoree,menoragie ,polimenoree,metroragie) , leucoreea ( hipersecretie cervicala gleroasa ,abundenta ) si durerea.  -stadiul pelvin si stadiul abdominal ( masa tumorala e giganta ,depaseste uneori ombilicul ,eneregulata ,dura , la percutie e matitatea tumorii) -manif generale : teg si mucosae palide , ameteli , cefalee, vertije , tulb mictionale, tulbneurovegetative inconstante ( acroparestezii ,nervozitate ),constapatii ,colite ,edeme si varice

ale memb inf.  -diag poz: anamneza ,date clinice ,explorari paraclinice ( hemoleucograma ,ekg, Rx , exsumar de urina ,urografie ,cistografie ,irigografie ,rectoscopie , colposcopie , secretie , test desarcina ,prelevari citologice , ex histopatologic , rmn ,histerografie ,histeroscopie ,dozarihormonale )  -diag dif :-elimina existent unei sarcini sau confuzia cu o sarcina

- tumora cu sediu pelvin sau abdominal

Page 82: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 82/105

  -hemoragii functionae sau produse de leziuni maligne-polipul submucosa

  -fibroame intraligamentareTransformari si degenerescente :

-transf.aseptice :-degenerescenta sclerodistrofica ,fibroida  -degenerescenta calcara

-degenerescenta osoasa-deg.mixematoasa

  -deg.amiloida  -deg. Angiomatoasa  -necroza aseptica (gangrene aseptica)  -deg.grasoasa.

 Trans.septice :-necroza septica (gangrene )

  -supuratii ( abces)  -infectarea si sfacelarea polipilor fibrosis

94.Fibromul uterin - conduita terapeutica.235 I. Tratamentul ne-endoscopic :1) trat chirurgical:-a) procedee clasice conservatoare:histerectomia,miomectomia  b) procedee clasice radicale:histerectomiatotala simpla(pe cale abdominala sau vaginala ),histerectomia totata

intracapsulara,histerectomia totala extracapsulara ,histerectomie totala cu drenaj vaginal .  2)trat medical-hormonal:- derivatii de 19-nor-pregnan  -analogii de LH-RH  -androgenii sintetici:Gestrion, Danazol

  II. Tratament endoscopic :a) Calea inalta –pelviscopia operatorie: miomectomia per-pelviscopica, histerectomia per-pelviscopica,histerectomia celio-vaginala.  b) Calea joasa –histeroscopia operatorie : miomectomiaperhisteroscopica ,electrorezectia transcervicala, fotocoagularea-vaporizarea laser.  III. Mioliza= ultimul procedeu introdus in arsenalul chirurgiei moderne(imbina

laserul,endoscopia,ultrasonografia)se poate utiliza fie acul electrocauterului monopolar,fie fibralaser in endoscopia realizata in profunzime pe o distanta de cca 5 mm de jur imprejurul coroaneide implantare a fibromiomului.

95.Adenocarcinomul endometrial - definitie, clinic, paraclinic.240-desemneaza toate leziunile proliferative maligne dezvoltate in cavitatea uterine ,la care punctul

Page 83: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 83/105

de plecare e situate in endometru .Cancerul endometrial a devenit cea mai frecv localizare acancerelor genital ,depasind in tarile dezvoltate incidenta cancerului de col.  -simptomatologia e monomorfa.predomina hemoragiile din cavitatea uterine .aparspontan sau post-coitum,putin abundente ,se repeat cu ange rosu sau negricios.  -examenul gynecologic e normal ,poate fi si dificil din pricina obezitatii ,a hipotrofieivaginale.examinarea cu valvele sau speculum constata un col curat ,hemoragiile avand sursaendocolul.se va cauta supletea ,umiditatea , glera cervicala. 

-Tuseul vaginal cu palpeul abdominal apreciaza consistenta ,mobilitatea ,volumuluterului( mic \mare \boselat mai ales la asocierea fibromioamelor,parametrele si starea anexelor.  -prelevari citologice  -ex histopatologic –biopsia de endometru  -ultrasonografie,RMN, histerografie  -histeroscopie diagnostic

Bilantul extensiei loco-regionale :rectoscopie,citoscopie,limfografie si urografie.

96.Adenocarcinomul endometrial - conduita terapeutica.245  Chirurgia de exereza este tratamentul principal in cancerul de endometru, alaturide agenti fizici si terapia hormonala.  I. Tratamentul chirurgical: - histerectomia totata cu anexectomie bilaterala ;abatia unei largicolerete vaginale pt prevenirea metastazelor domului vaginal  -Histerectomia largita cu limfadenectomie a ggl iliaci externi siobturator ; ablatia unei largi colerete vaginale.

  -histerectomia pe cale vaginala (in prolapsul genital asociat)  -histerectomia vaginala dirijata per-pelviscopic(histerectomia celio-vaginala)

  II. Tratamentul medical:a) Chimioterapia-putin eficace ,fiind rezervata formelor extinse ,recidivelor.b) Hormonoterapia: Progestativele in doze forte trebuie sa fie utilizate in functie de studiulreceptorilor hormonali . ex: Medroxiprogesteronul, Lutometrodiol forte.

97.Leziuni distrofice de ovar - sindromul Stein-Leventhal.335Clinic se caracterizeaza prin spanio-menoree progresiva, sterilitate prin anovulatie, obezitate sihirsutism. In primii ani de instalare a ciclurilor menstruale, acestea sunt de regula normale. Suntposibile chiar 1-2 sarcini, survine apoi spanio-menoreea ce se accentueaza progresiv. La 25-30de ani amenoreea devine completa. Sterilitatea primara prin anovulatie se intilneste in 8o% dincazuri. Obezitatea este moderata si inconstanta. Este prezenta la 40% din bolnave. Hirsutismulmult mai frecvent intilnit se datoreste hiperandrogeniei de origine ovariana.

Page 84: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 84/105

Examenul gynecologic pune in evidenta:• Ovarele mari, dure, indolore, (ovare de “fildes” sau “de portelan” )• Corpul uterin este frecvent hipoplazic• Curba menotermica este monofazica• Frotiurile citovaginale sunt de tip estrogenic• Endometrul prezinta un aspect proliferative simplu sau hiperplazic• Dozarile hormonale arata: nivele FSH scazute sau normale; LH crescut; insuficienta luteala;productia de androgeni in exces

Tratamentul initial exclusiv chirurgical, s-a imbogatit treptat in ultimele doua decenii odata cuintroducerea clomifenului si a gonadotrofinelor in arsenalul therapeutic.

98.Cancerul de ovar -definitie, anatomie patologica, tablou clinic.336Def : Se caracterizeaza prin prezenta sau aparitia unor noi populatii de cel, diferite de celeoriginare ovariene. Aceste celule au potential de multiplicare aberanta, agresivitate siinvazivitate. Tumorile ovariene sunt structuri histologice neunitare.

 Anatomie patologica :

Macroscopic:- bilateralitatea ( in peste 50% din cazuri intereseaza ambele ovare)- vegetatii intra si extrachistice.

Microscopic:- nr mare al mitozelor celulare- anarhia celulara- vascularizatie dezordonata- invazia stromei si infiltrarea capsulei tumorii.

Tumorile epiteliale comune maligne ( Adenocarcinoamele de ovar) :-adenocarcinomul seros- adenocarcinomul mucinos- adenocarcinomul endometrioid

- adenocarc. cu celule clare- adenocarc. nediferentiate Tumori la limita malignitatii ( borderline) : tumori seroase, pseudomixomul ovarian Clinic :- prin ex genital este descoperita tumora dura sau chistica ce ocupa una sau ambele zone

Page 85: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 85/105

- in stadii avansate aproape tot pelvisul este blocat de un bloc tumoral- crestere de volum a abdomenului- scaderea in greutate- jena sau dureri discrete pelviene- ascita, usor edem al membr inf.

99.Cancerul de ovar - explorari paraclinice, diag pozitiv si diferential.338Expl. paraclinice:- ecografia conventionala trans – abdominala: diagnostic de orientare precoce- ecografia endovaginala: permite un diagnostic mai précis- ecografia 3D: cea mai performanta, permite maximum de detalii- Dopplerul color si Power Doppler : permit si ele un diagnostic precoce- Punctia ecoghidata- Examenul microscopic al prelevatelor tisulare pe cupe seriate multiple: examenul

suveran- Pelviscopia: permite lavajul cavitatii pelvi – abdominale- Histeroscopia: inform. asupra cavitatii uterine in contextual sangerarii anormale- Markeri tumorali.

Diagnostic pozitiv:

Chistul de ovar suspect :a)anamnezab)examen clinic

c)ecografied)dozarea in plasma a markerilor tumorali Chistul de ovar bening:a)punctie ecoghidatab)examen cito – oncologicc)pelviscopie diagnostica Diagnostic diferential :

La femeia adulta:- sarcina intrauterine- sarcina ectopica- fibroame uterine- endometrioza- tumori osoase pelvine- rinichi ectopic

Page 86: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 86/105

La femeia in postmenopauza exceptand :- sarcina- cancerul tubar- cancerul recto-colic- eventuale metastaze

100. Cancerul de ovar - tratament.342Profilactic :- examen clinic annual- ecografia de inalta rezolutie asociata cu Doppler color si Power Doppler- punctie ecoghidata- dozarea markerilor tumorali

- pelviscopiaAr permite o depistare precoce si o reducere a mortalitatii

Curativ:1.Chirurgia: mijlocul tehnic fundamental 2. Chimioterapia -> Monoterapia citotoxica :- Melphalan, Levophalan, Ciclofosfamida => Alkilanti - Fluorouracile, Methotrexat + Leucovorin => Antimetaboliti - Doxorubicin, Actinomicina D, Bleomicina => Antibiotice - Cisplatin, Carbaplatin => Compusi organo – metalici

Polichimioterapia ( cisplatin + ciclofosfamida + adriamycina)

3. Radioterapia

4. Tratamente complementare :- folosirea unor molecule : Taxol, Taxotere- hormonoterapia.

101. Nasterea prematura - definitie, clasificare, etiopatogenie.163Definitie :expulzia sau extragerea completa din corpul mamei a unui produs de conceptiecare cantareste cel putin 500g, cu o talie de cel putin 25 cm, care odata separate manifestasemne de viata/batai cardiace, pulsatii ale cordonului ombilical, contracture musculara,indiferent daca placenta ramane sau nu atasata, cordonul este sau nu sectionat.

Clasificare :

1)Nastere premature spontana : intrerupere nedorita, involuntara intre sapt. 37 – 22 S.A.

Page 87: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 87/105

- accidentala, recidivanta, cu repetitie

 Nasterea premature artificiala :- elective/provocata in scop medical ( pe cale joasa si inalta)- iatrogena, involuntara, eronata

Etiopatogenie :

- fatul :nr, malformatii fetale, infectia fetala, anomalii in cresterea fetala- placenta: jos inserata, hematomul retroplacentar, corioangiomul- cordonul ombilical

- membrane ovulare: rupture premature de membrane

- lichidul amniotic : hidramniosul , oligoamniosul, infectia amniotica.

Anomalii legate de mama :

- factorul genetic- date antopometrice materne : inaltime sub 145 cm, greutate sub 45 de kg- varsta mamei : gravide sub 18 ani sau peste 35 de ani

Antecedente ginecologice si obstetricale :

- varsta menstruala : interval intre menarha si prima sarcina sub 2 ani- contraceptia estroprogestativa : intreruperea pilulelor sub 3 luni de la debutul sarcinii.- Sarcina pe sterilet- Inductorii de ovulatie : risc crescut de nastere premature. 

Factori de risc in timpul gestatiei :varsta de gestatie, greutatea gravidei, fumatul, alcoolismul, stressful etc

102. Nasterea prematura - tablou clinic, diag, conduita terapeutica.165Amenintarea de nastere premature :

- dureri intense sau moderate lombare, suprasimfizare si abdominale- contractii uterine globale rare, dar progressive.

Iminenta de nastere prematura :

- contractii ritmice, progressive- dureri lombo – abdominale si suprasimfizare- modificari subsecvente de col uterin.

Nasterea premature in curs de desfasurare :

- contractii ritmice progressive- modificari de col ( scurtat, incomplet sters, sters)

Page 88: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 88/105

- mici sangerari.

Conduita terapeutica :

- consultatia prenatala ( fisa/dosar conventional)- informarea populatiei feminine fertile- actiuni concertate

Conduita propriu – zisa la nasterea premature :

1)Prezenta neonatologului in sala de nastere2)Supravegherea sistematica a gravidei in sala de pretravaliu : decubit lateral stang,perfuzie endovenoasa cu ser glucozat 5-10% ; oxigenoterapie intermitenta ; perfuzareade vitamine din grupul B si C

3)Inregistrarea cardiotokografica continua

4)Expulzia fatului premature trebuie sa fie rapida, dar nu traumatizanta

103. Nasterea postmatura - definitie, forme clinice, conduita la nastere.166Daca travaliul nu s-a declansat spontan sau alte circumstante nu au determinat scoaterea fatuluiprin operatie cezariana apar unele riscuri majore fetale, determinate de imbatranirea anexelor,scurtcircuitarea conexiunilor vasculare, insuficienta metabolico-functionala. Cu cat gestatia seva prelungi poate apare dismaturitatea/suferinta cronica si diminuarea progresiva a schimburilortransplacentare. Hipermaturul este, apt conditiilor de viata exterioara la care nu are insa acces

din pricina sechestrarii in punga gestatorie.Sarcina prelungita chronologic(SPC).Incidenta- 65-70% din cazuri, unicul element dediagnostic ar fi cel furnizat de datele anamnestice. Din punct de vedere clinic si paraclinic, esteo nastere normala atat prognosticul de nastere, cat si prognosticul fetal, respectiv matern, fiindidentice cu cele din nasterea la termen.

Sarcina prelungita biologic(SPB). Incidenta ei este de 30-35% din sarcinile prelungite. Este defapt forma clinica reala si unica prin prisma substratului etiopatogenic si al manifestarilorpatognomonice care tin de:• Senescenta anexelor fetale• Sechestrarea fatului• Hipermaturizarea fetala• Suferinta cronica prin malnutritie si hipoanoxie/dismaturitatea.

Conduita la nastere:Nasterea spontana presupune concomitant supravegherea si dirijare. ECGcu electrod pe scalpul fetal, microdozaje ASTRUP. Modificarea R.C.F. cu trasee patologice,pana la dilatatie completa, contraindica continuarea travaliului si impune extragerea princezariana. Decompensarea S.F. in expulzie necesita aplicatie de forceps.

Page 89: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 89/105

Nasterea indusa artificialse poate practica, dupa unii in saptamana 41, dupa altii , dupa 42 S.G.,cand bilantul obstetrical este pozitiv.

Declansarease poate practica cu perfuzii ocitocice, cu ocitocina dezaminata, cu prostaglandine.Esuarea declansarii, bilantul obstetrical negative, eventuala decompensare a S.P. contraindicanasterea pe cai naturale, impunandu-se operatia cezariana.

Se recomanda ca prima inductie artificiala sa se faca la cca 40-41 saptamani, daca esueaza- serepeta inductia, dar nu mai devreme de 2 zile si nu mai tarziu de 3 zile. Daca si a doua inductieesueaza, se decide extragerea fatului prin cezariana. Nasterea postmatura trebuie urmaritaelectronic si ecografic. In travaliu nu se vor rupe membranele prea devreme existand risculcompresiunii intracraniene. Operatia cezariana se indica ori de cate ori apare suferinta fetalaacuta in travaliu, atunci cand se deceleaza disproportie fat-bazin, anomalii de contractilitateuterina necorectate medicamentos, distocie de umeri la degajare.

104. Proba de nastere (travaliu) definitie, indicatii, contraindicatii, dirijarea probei de travaliu.PROBA DE TRAVALIU=testul clinic de evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa in specialstramtoarea sup a bazinului osos.-consta in supunerea parturientei la un test limitat in timp,dirijat si controlat,cu scopul de aobtine nasterea si de a impiedica suferinta feto-materna.

Indicatii: -prezentatia craniana cu occipitul -prezentatia pelviana

 -travaliu urmarit si dirijat de la inceput -bazine cu viciatii minore sau bazine limita -ingustari izolate sau stramtori mijlocii si inferioare -ingustari minore asociate cu stramtoare medie si inf dar cu diametru bisciatic mai mare de 8cm -bazine cu asimetrie usoara sau medie

Contraindicatii: -primipare in varsta -sarcini la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in antecedente -fat mare -sarcini dupa trat pt sterilitat -prezentatii craniene distocice(frontala,faciala) -uter cicatricial supraadaugat distociei de bazin sau utere fragilizate dupa manevreant,chiuretaje multiple -prezentatie transversala,pelviana cu modificari la bazin -col cicatricial post-amputatie sau post-cerclaj

Page 90: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 90/105

 -suferinta fetala cronica -patologie materna(cardiopatii,HTA,diabet) -membrane rupte de peste 24 de ore cu el de infectie amniotica sau cu risc materno-fetal mare -hipotrofie fetala -sarcina prelungita biologic -malf fetale grave care impiedica nasterea pe cai naturale

Conditii:Travaliul declansat spontan cu o dilatatie de min 4 cmMembrane rupte spontan cu putin timp in urma sau rupte artificialFat viu fara suferintaDinamica buna sau corectata medicamentos

dirijarea probei de travaliu:

Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal.In cazcadupa 2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperiiprobeiEvaluarea starii fatului(BCF,cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrodpe scalp,aspectul lichidului amniotic,pH-metria de scalpStarea generala a mamei(TA,puls,respiratii,durere,fen vegetative)Mecanismul normal al nasterii-nu trebuie sa induca suferinta fetalaProba poate fi:-completa sau temerara(lunga,favorabila-daun rezultat in 1-2 ore si nu depaseste6 ore)

-limitata,timida(scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)

Concluziile:proba negativa-cezariana;-angajarea craniului(pozitiva)=nastere spontana sau prin aplicare de forceps

105. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia bregmatica.Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul occipit-frontal (12,5 cm). Cel maiadesea craniul se orienteaza in diametrele oblice sau transvers, diametrele mai mici decat celoccipito-frontal, ceea ce va impune o compresiune concentrica asupra craniului fetal cudeterminarea unor modificari plastice ale acestuia.Cand fetii sunt mari, angajarea nu se poate face, prezentatia fiind definitiv distocica. Cand fetiisutn mici, angajarea se face prin flexiune sau deflexiune totala secundara, nasterea decurgand

dupa aceleasi emcanisme ca in preentatiile flectate sau deflectate faciale. Deflectarea estepariala, punctul de reper - marea fontanela, bregma sau fruntea.

Mecanism de nastere in prezentatia bregmatica:-dificil, prezentatia poate evolua, permitand finalizarea nasterii pe cai naturale.

Page 91: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 91/105

Angajarea: orientarea se face in diametrul oblic-stang. Concomitent cu orientarea se produce ousoara deflectare a craniului care va aduce bregma pe un plan distal fontanelei posterioare saulambdoide.Presiunea asupra mobilului fetal se poate face decat prin exercitarea unei compresiuniconcomitent asupra craniului, in sensul circumferintei corespunzatoare diametrului occipitofrontal.

Coborarea: cilindrul coboara in atitudine indiferenta. Rotatia interna, prin lipsa de solidaritate cutrunchiul fetal, se face in fronto-pubiana sau fronto-sacrata.

Degajarea: doi timpi. Primul timp: flexiunea: radacina nasului sau flabela se fixeaza sub simfizasi in jurul ei se executa miscarea de flexiune, cocciputul alunecand pe planseul perineal, destinsla maxim.Al doilea timp: deflexiunea capului ce pivoteaza in jurul sacrului cand occiputul depaseste

comisura vulvara posterioara si serveste drept punct de sprikin pentru deflectare. Se degajeazaprogresiv fata de sub simfiza si apar succesiv nasul, gura si barbia.

106. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia frontala.Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cudiametrul sincipito-mentonier (13,5 cm).Celmai adesea, el se orienteaza in diametrul transvers, care nu depasea 12,5 cm, mult prea micpentru a permite angajarea. Dar s epoate orienta si in diametrele oblice (nazo-iliaca dreapta saustanga) dar si acestea mici pentru a permitea angajarea.Fruntea este aceea care se angajeaza si tot ea se degaja prima la vulva.

Punctul de reper al prezentatiei estenasul.Pozitiile sunt drepte si stangi. Diametrele deangajare ale prezentatiei sunt: sincipito-mentonier (13,5 cm) si sincipito-facial (13 cm).

Mecanism:Caracterul inalt distocic nu exclude posibilitatea unui mecanism de nastere dar in una din cele 3eventualitati:-copil mic, prematur sau gemeni,-disproportie discreta intre craniul fetal si bazin-fat mare sau fat normal cu bazin usor stramtorat.

107. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia faciala.-prezentatie craniana complet deflectata - craniul in hiperextensie, punand occiputul in contactcu spatele fetal.-fata in totalitate exte cea care trece prin stramtoarea superioara-prezentatia faciala paote fi primitiva, hiperextensia craniului constituindu-se inainte de travaliu sisecundara cand s-a constituit la debutul travaliului provenind din pozitia indiferanta.

Page 92: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 92/105

Varietati:-mento-iliaca stanga superioara-mento-iliaca dreapta posterioara-mento-iliaca stanga posterioara-mento-iliaca dreapta anterioara.

Mecanismul nasterii:Angajarea: craniul orientat cu diametrul submento-bregmatic in unul dintre diametrele oblice alestramtorii superioare. Mentonul ajunge in una din extremitatile acestor diametre anterior sauposterior.

Coborarea si mecanismul de rotatie: sternul fetal coboara si aunge la marginea superioara a

simfizei pubiene. Aceasta msicare usureaza coborarea fetei si a mentonului care va ajungeastefel sub marginea inferioara a simfizei.Craniul este prins cu barbia sub simfiza si gatul fatului fiind suficient de lung pentru a permitemiscarea de flexiune necesara ca occiputul sa intre in bazin si sa se aseze pe excavatiasacrului.In prezentatia faciala este absolut necesara rotatia mentonului anterior. De aceea in rotatiilemento-posterioare craniul s eblocheaza si apoi se inclaveaza in excavatie.

Degajarea:Cand craniul s-a rotit in mento-anterioara nu sunt dificultati de degajare. Mentonul se fixeaza

sub simfiza. Incet incet, sub influenta contractiilro si a eforturilor expulzive apar la orificiul vulvar,gura, nasul si fruntea.Fata anterioara a gatului ajunge sub simfiza si ususreaza degajarea occiputului.Dupa degajarea craniului umerii, trunchiul si pelvisul se nasc dupa mecanismul normal.

108. Prezentatia transversala - definitie, etiologie, diagnostic, conduita, complicatii.140-se defineste ca asezarea fatului cu axul mare al corpului sau, aproximativ perpendicular peaxul longitudinal al uterului. Se mai foloseste si termenul prezentatie humerala.

Etiologie:Cauze materne: uterine (malformatii, tumori, multiparitate), bazine osoase ingustate, anexiale(tumori ovariente - chist voluminos praevia)Cauze fetale: cordon scurt sau scurtat artificial, placenta jos inserata, sarcina gemelara,multipla, prematuritate, oligoamniosul pe un uter patologic, malformatii fetale diverse.

Diagnostic:

Page 93: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 93/105

Subiectiv: senzatie constanta de apasarea intr-una din cele doua fose iliaceObiectiv: examen clinic obstetrical sistematizat al gravidei.Inspectia: deceleaza o disproportie intre lungimea si latimea uteruluiPalparea: fundul uterin este mai coborat la cativa cm deasurpa ombilicului-indiferent de orientarea fatului, palparea uterului in portiunea inferioara arata ca segmentulinferior este gol-pe flancuri se gasesc cei doi poli fetali la dreapta si stanga.

Conduita:Conduita in timpul sarcinii: supravegherea atenta pana la termen a gravidelor, control periodic siritmic pentru depistarea precoce si profilaxia eventualelor accidente.

Conduita in travaliu:-in afara de cateva cazuri deosebit cu ar fi prezentatia transversala in al doilea fat in gemelara,

in practica de obicei inseamna operatie cezariana.

Complicatii:Materne:-Imediate: ruptura prematura a membranelor, ruptura uterului (spontana, trauamtica prinmanevre obstetricale)-tardive: lehuzia patologica, infectii

Fetale:-prematuritate: procubitus sau prolabare de cordon

-traumatisme fetale:-infectii intraamniotice

109. Sarcina gemelara si multipla -definitie, etiopatogenie, diagnostic.169Definitie: sarcina multipla este aceea prin care in cavitatea uterina se dezvolta doi sau mai multifeti.

Se clasfica in sarcina gemelara(aparitia, dezvoltarea si nasterea a doi feti) si multipla(mai multde doi feti, paote fi tripla, cvadrupla etc.)

Etiopat:Factori:-tratamentele pentru sterilitate, infertilitate-rasa-ereditate-zona geografica, conditii meteo-climatice

Page 94: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 94/105

-talia mamei-superfecundatia si superfetatia(o nou ovulatie si o noua fecundatie in cadrul unei sarcini dejaexistente).

Diagnostic.Clinic:Anamneza: se identifica factorii etiopat de risc.Inspectie: abdomen supradestins, circulatie abdominala colaterala evidenta, cicatrice ombilicaladeplisata.Plapare: inaltimea uterului si circumferinta abdominala sunt mult marite. Uterul supradestins areaspect mai mult sferoidal.

Paraclinic:-eco: in primele 6-8 saptamani poate evidentia prezenta a doi sau mai multi saci ovulari in

cavitatea uterina. La 9-12 saptamni se paote evidentia ritmul cardiac fetal a celor douaformatiuni. La 14-18 saptamani, cei doi poli cranieni alaturati pot fi furniza"imaginea in ochelari".-electrocardiografia fetala: permite diag de la 28-30 de saptamani de amenoreea prininregistrarea a doua focare diferite cardiace.-Rx abdominal pe gol: se practica de obicei numai dupa 36 de saptamni de amenoree.-amniocenteza: investigatii genetice, teste de maturitate pulmonara, hepatica, renala.

110. Sarcina gemelara si multipla - conduita terapeutica, complicatii.172Conduita:

In gestatie: profilaxia prematuritatii, cunoasterea tipului de zigotism, cunoasterea asezarii fetilorin uter si viabilitatea lor, respectarea recomandarilor ambulatorii si in spital.Recomandari: repaus prelungit la pat, in decubit lateral stang, concedii medicale repetate,program redus.Dieta: regim alimentar hiperproteic, hipercaloric, acizi grasi, fier, acid folic, vitameninele ABCDUrmarirea: tensiunii arteriale materne. Unul dintre riscurile nespecifice sarcinii multiple estecresterea tensiunii. Poate fi indusa de sarcina, preexistenta si agravata de sarcina.

La nastere:-administrarea de ocitocice pentru inductia sau stimularea travaliului.

-nu se recomanda administrarea de prostaglandine si nici tablete de sandopar in dirijareatravaliului.

Nasterea primului fat:

Page 95: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 95/105

-daca prezentatia este in craniana: se practica anestezia locala. Fatul este expulzat spontan inmarea majoritate a cazurilor, fara incidente deosebite. Dupa expulzie se aplica pe cordonul

ombilical o pensa hemostatica.

-prezentatia pelvina a primului fat si craniana fatului 2, exista riscul acrosarii celor doi feti.

Odata accidentul produs, primul fat fiind cu trunchiul afara si craniul acrosat in excavatie,singurele posibilitati de rezolvare raman manevra Zavanelli (manevra extrem de dura, cu

rezultate discutivabile).

Nasterea fatului 2:-ridica cele mai multe probleme-s-a considerat ca intervalul nasterii fatului 2 trebuie sa fie cuprins intre 10-45 de minute(sub 10minute apar anumite disfunctionalitati fetale specifice nasterii precipitate; peste 45 de minuteexista riscul instalarii suferintei fetale acute prin retractia si pensarea arteriolelor spiralate la

nivelul spatiului intravilos)

Operatia cezariana:Indicatiile extragerii fetilor pe cale inalta:-placenta praevia-distocii de prezentatie-membrane rupte prematur-uterul cicatricial-suferinta fetala in prima parte a travaliului-prolabare de cordon ombiliacal

-travalii hipokinetice/hipotone-discordanta mare ponderala intre cei doi feti.

Complicatii:Acrosarea:-agatarea mentonului primului fat in pelvina de mentonul fatului 2 in craniana.

Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la stramtoarea superioara care impedicaagregarea, extinzand la maximum segmentul inferior.

Impactia: compresiunea unui pol fetal asupra unei parti a celuilalt fat impedicand evolutianormala a nasterii prin volumul excesiv al celor doi feti.

Compactia: angajarea concomitenta a celor doi poli fetali, impiedicand pregresiunea nasterii.

Page 96: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 96/105

111. Bolile infectioase si sarcina.112Căi de propagare:

• Calea hematogena – bariera placentara este traversata mai usor deagentii infectiosi dupa liniile 4-5, cand stratul Langhans incepe sa seatrofieze. Toate virusurile pot trece bariera placentara

• Calea ascendenta – contaminarea se produce mai usor dupa rupereamembranelor. Cand invadeaza lichidul amniotic, fatul prezinta leziunila nivelul pulmonilor si intestinului

  - o alta cale din aproape in aproape este contaminarea din miometru siendometru, cum e cazul chistelor din toxoplasmoza.

Actiunea infectie asupra fatului difera in functie de numarul si virulentagermenilor, dar si de varsta sarcinii. Se pot produce: avorturi, malformatii, nastere prematura a

unui copil bolnav, nastere la termen a unui copil bolnav, moarte intrauterina a fatului.

Protectia fatului se face prioritar prin sistemul imunitar matern; imunoglobulinaG este singura care traverseaza placenta. La nastere nou-nascutul are si mici cantitati deimunoglobuline proprii (IgG, IgM, IgA)

Infectii acute: variola, scarlatina, rujeola, varicela, oreion, gripa, hepatite virale.Infectii cronice: tuberculoza, lues.Infectrii inaparente: rubeola, listerioza, toxoplasmoza, infectia cu virusul HIV.

Terapie

Tratamentul curativ: trebuiesc tratati atat mama cat si copilul. Traversareaplacentei de catre medicament depinde in primul rand de marimea greutatiimoleculare (GM>1000 – placenta devine impermeabila). Mai intervin volumul, structuramoleculei. Placenta difera ca structura in cursul sarcinii si devine mai permeabila catre termen.

Tratamentul preventiv: situatia ideala ar fi ca mama sa fie in prealabil imunizatainainte de sarcina impotriva majoritatii germenilor si mai ales a virusurilor. Exista doua categoriide vaccinuri (cu germeni inactivi sau cu germeni atenuati). La ora actuala nu se admitevaccinarea gravidelor in primele trei luni de sarcina cu virus viu.

112. Afectiunile cardiovasculare si sarcina.114Cardiopatiile prezinta una din cauzele cele mai importante de mortalitate

materna si fetala.Aparatul cardiocirculator al gravidei trebuie sa se adapteze la extinderea

compartimentului vascular rezultat din dezvoltarea unui nou teritoriu circulator si la cresterea

Page 97: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 97/105

masei sanguine. Modificari la nivelul cordului: deplasare cu orizontalizare si un grad de rotatieaxilara prin ascensionarea diafragmului, tahicardie, intarirea zgomotului II.

Influentra cardiopatiei asupra sarcinii: travaliul nu este influentat; in delivrentatulburarile hemodinamice favorizeaza instalarea socului. Alaptarea e permisa doar penntrucardiopatele din clasele I si II. Formele cu decompensari repetate si prelungite se pot insoti desindromul de hipotrofie fetala.

Conduita terapeuticaIn cursul sarcinii: repausul si regimul hiposodat, antibioterapie in cadrul unor

infectii pentru prevenirea unor potentiale grefari endocardice.Tratamentul obstetrical: sarcina evolueaza de regula pana la termen. Operatia

cezariana are indicatii restranse (coarctatie de aorta).In lehuzie: tromboflebite, recaderile afectiunii reumatismale.

Afectiunile venoasea) unele sunt frecvente, suparatoare, dar benigne: varicele si hemoro-easy< :)) >b) altele sunt rare, dar grave: flebitele puerperale

113. Infectiile urinare in sarcina.119Infectiile cailor urinare cu germeni de provenienta, cel mai adesea, intestinala

sunt frecvente in cursul sarcinii si lehuziei.  Clinic: - faza de debut, presupurativa, este caracterizata printr-un sindrom

infectios net conturat si tulburari urinare discrete

  - faza de stare, supurativa, este dominata de sindromul urinar,simptomatologia generala trecand pe un plan secundar

Evolutie: spre vindecare, sub tratament etiologic, antibiotic si sulfamidic, estefrecventa si rapida. In absenta tratamentului, gravida prezinta pusee succesive, manifestateclinic si caracterizate prin faze de retenti purulenta urmate de debaclu.

Pronostic: - matern: in conditiile unui tratament corect aplicat este bun,exceptand formele gravidotoxice

  - fetal: in ansamblu este favorabil. Formele recidivante, chiar ainfectiilor latente, pot determina avort spontan.

Tatament: profilaxia consta in combaterea constipatiei si tratarea, in general, a

afectiunilor cronice ale intestinului gros, masuri igieno-dietetice, regim hidrozaharat in perioadafebrila.

114. Fibromioamele uterine in sarcina, travaliu si lehuzie.120In mod fiziologic, fibromioamele uterine sufera pe parcursul sarcinii o serie de

Page 98: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 98/105

modificari: ramolitie prin imbibitie gravidica, cresterea progresiva in dimensiuni, deplasare o datacu cresterea uterului.

Modificarile patologice sunt inglobate in randul complicatiilor asocieriifibromioamelor cu sarcina si apare necrobioza aseptica.

In cursul sarcinii sunt posibile: - anomaliile de nidatie ale oului  - avortul, a carui incidenta este de 20% in cazul

fibromioamelorIn travaliu: anomaliile de dinamica, ruperea prematura a membranelor,

distociile mecanice prin prezentatii vicioase.Complcatiile in delivrenta si lehuzie: retentia placentei si complicatii

hemoragice, necroza septica, complicatii trombembolice.Evolutia fibroamelor dupa nastere: unele fibroame submucoase se pot enuclea

in timpul controlului manual post-partum; se sfaceleaza prin necroza septica, eliminandu-se odata cu lohiile; majoritatea fibroamelor evolueaza mult dupa nastere.

Conduita terapeutica: in absenta oricaror complicatii, se limiteaza la suprevegeerea evolutieisarcinii si a tumorii; necroza septica va fi tratata medical; torsonarea fibromului sau torsiuneaaxiala a uterului gravid fibromatos impun interventie de urgenta

115. Cancerul de col uterin si sarcina.124Asocierea cancerului de col uterin si sarcina reprezinta, in general, apanajul

multiparelor de peste 30 de ani.Clinic: - sangerarea provocata, capricioasa  - formele vegetante prezinta la examenul cu valve un aspect edificator.

Masa tumorala friabila sangereaza cu usurinta la atincere. Induratia bazei cancerului nu esteintotdeuna evidenta din cauza imbibitiei gravidice.

 Sarcina exercita o actiune agravanta asupra evolutiei cancerului de col uterin.Efectul de accelerare a evolutie neoplaziei poate fi atribuit hiperemiei gravidice, producerii incantitati apreciabile de gonadotrofine coriale si estrogeni.

Avortul sau nasterea accelereaza evolutia si extensiei cancerului in urmatraumatizarii colului. Evacuarea sarcinii in primul trimestru de gestatie se practica in modobligatoriu pe cale inalta, abdominala.

Intreruperea sarcinii poate fi necesara in prima sa jumatate pentru a permiteinstituirea tratamentului in timp util. In cazul in care, pe parcursul sarcinii a fost instituita

radioterapia, pronosticul fetal este deosebit de sever din cauza incidentei crescute a mortilorfetale in utero, a prematuritatii si a malformatiilor.

116. Hemoragia din post-partum.

Page 99: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 99/105

Definitie: sangereare mai amre de 500 ml la o nastere pe cale vaginala a unui singur fat sau maiamre de 1000ml in operatia cezariana sau sarcina gemelara.

Etiologie: atonie uterine, laceratiile vaginului si colului, rupture uterine, ivnersiune uterine,retentive de tesut placentar.

Diagnostic:ZClinic: hemoragie indolora, identificarea lipsurilor placentare la examinarea palcentei dupadelivrenta, extractia de resturi placentare la controlul cavitatii uterine, glob de siguranta absent,uter de consistenta scazuta cu fundul depasint ombilicul, lezarea partilor moi ale canalului denastere, alterarea echilibrului hemodynamic, paloare.

Paraclinic: HLG complete, grup sanguine si Rh, timpi de sangerare si coagulare, fibrinogen.

Conduita:

Măsuri generale- Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor- După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului desiguranţă- Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilorde continuitate- Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală- Masaj uterin

- Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi

Măsuri în situaţii particulare- În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogide prostaglandine F2- Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată decontrolul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)- Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţiiuterine- Soluţii de continuitate – sutură imediată

- Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei- Inversiune uterină – corectarea acesteia- Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masătrombocitară, crioprecipitat, plasmă, etc.)

117. Incontinenta de urina la efort - definitie, diagnostic, tratament.282

Page 100: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 100/105

-IUE - pierderea invuluntara de urina cand presiuena intravezicala este mai mare decatpresiunea maxima intrauretrala.

Diagnostic:Anamenza: acuza principala este pierderea de urina involuntara si este legata exclusiv de efort:tusea, rasul, stranutul, screamatul, schimbarile de pozitie, fuga.Clinic:-se cauta eventuale escoriatii vulvare, malformatii congenitale, fistule urinare sau prolapsgenital, cicatrici de la operatii vaginale anterioare

Teste de incontinenta: manevra valvei, manevra pensei, manevra BONNEY, examenulneurologic.

Paraclinic:

-examenul de urina-uretro-cistoscopia-cistometria retrograda cua pa sarata arata ca in timpul umplerii vezicale lente presiuneaintravezicala este mica si nu creste poana ce vezica nu s-a umplut cu apx 450 ml lichid. ->presiunea intravezicala creste la 100mmH2O si apare contractia involuntara a detrusorului-masurarea lungimii uretrei: cu ajutorul unei sonde FOLEY.-examenul radiologica-ecografia-testul cu apa de la gheata: ultil pentru diag disfunctiei detrusorului datorita afectarii neuronuluimotor superior sau inferior.

Tratament:MEdical: vit E cu rezultate minime, in post menopauza se pot folosi estrogeni. Valoare mare oare ginastica perineala care uneori poate vindeca IUE.

Chirurgical:Ridicarea vezicii si a uretrei la nivelul pozitiei anatomice initiale a acestora incat modificarilepresiunii intraabdominale sa fie transmise in mod egal vezicii si uretrei, pastrandu-se presiuneapozitiva de inchidere.

Ingustarea colului vezical.

Cresterea grosimii muschiului neted la nivelul colului vezical pentru a scadea tendinta acesturade a se mai deschide in repaus.

Page 101: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 101/105

Page 102: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 102/105

Prezervativul: cauciuc sau plastic, apx 18 cm, lubrifiat. variat in forme culaore, dimensiuniDiafragma: cauciuc fin in forma de hemisferda cu o margine mai tare dublata de un inel dinmeta suplu. domul hemisferic se adapteaza printr-o introdcere oblica contra peretelui vaginalanterior, oartea oisteruiara a inelului acrosanduse inapoia colului uterin iar ce anterioara inapoiapubisului. se folosesc cu spermicid.Capul cervical: dispozitiv mult mai stramt si ami rigid decat diafragma, coafeaza strans coluluterin printr-un efect de ventuza. adaptat la marimea colului si se utilizeaza impreuna cu unspermicid.Buretele contraceptiv: burete cu diametru de 5-6cm si grosime de 2, imbibat in spermicid,folosire unica.Substante spermicide: creme, pomez, geluri, ovule, pelicule din plastic solubil. Se administreazadoar inaintea raportului.

Metode natural:

-metoda calendarului: masurarea lungimii ciclurilor menstruale precedente. fecundabilitateadureaza 3-4 zile la un ciclu regulat de 28. rata de esec considerabila.

-metoda temperaturii bazale/curba meno-termica: necesita ca femeia sa-si masoaretemperatura bazala in fiecare zi la aceeasi ora dupa trezire timp de 10 minute, corpul fiind incain repaus. se recomanda abstinenta sexuala cu 2-3 zile inainte de pucntul termic maxim si 2-3zile dupa acest punct -> intervalul ar corespunde ovulatiei.

-metoda glerei cervicale: examinare si notarea abundentei mucuslui secretat de col pe parcursulciclului menstrual. in primele zile dupa menstra glera cervicala are un aspect mai sec, mucusul

formand un dob care obtureaza colul. cand mucusul are aspect sec - perioada fara riscuri.aspect filant, lichid clar - abtinere.

-metoda coitului intrerupt: ejacularea in afara vaginului.

-metoda toaletei vaginale: spalarea vaginului cu irigator, dus imediat dupa contactul sexual. apa,solutii acide (otet sau sare de lamaie)

-metode combinate.

120. Contraceptia prin DIU.348-dispozitivul intrautierin (DIU) - aparat contraceptiv introdus in uter, denumit si sterilet-peste 35% din femei la nivel mondial utilizeaza DIU

Page 103: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 103/105

-eficacitate 96-98%, prin calitatea de corp strain impiedica fertilizarea creand o reactie pseudo-inflamatorie la nivelul endometrului si determina doua efecte: impiedica spermatozoizii saascensioneze spre ostiumurile uterine ale trompelor si inhiba grefarea oului in mucoasa uterina(blocheaza ovoimplantatia).

TIpuri: cele mai multe sunt din plasic suplu imbibate cu sulfat de bariu. Unele sunt inerte, altelesunt impregnate cu progesteron si se schimba la 18 luni.

Utilizare: este aplicat de medicul specialist, poate fi inserat in cavitatea uterina in orice momental ciclului menstrual dar se prefera la menstra (colul este dehiscent, permite introducerea facilaa tijei/aplicatorului, este putin probabil ca femeia sa fie gravida). La femeia care a nascut, DIUse intrudice dupa cel putin 3 menstruatii normale.

 Accidente. Complicatii.

-sangerari dupa aplicare, dureri cu caracteri colicativ-dureri pelvi-abdominale, stare febrila, absenta firelor din vagin-menstre neregulate, abundente, dureroase, menometroragii-febra, dureri pelvi-abdominale, scurgeri patologice purulente, formatiuni dureroase parauterine-DIU : creste incidenta sarcinilor ectopice-exista cazuri de sarcini intrauterine pe sterilet.

121. Contraceptia orala hormonala.349-prevenirea unei sarcini prin administrarea orala a unor medicamente hormonale ce au in

compozitia lor hormoni steroizi sexuali-perturba direct sau indirect procesele de gametogeneza, fecundatie si ovoimplantatie, unelecontribuie si la regularizarea ciclului menstrual, inhiba cresterea foliculului ovarian si formareachisturilor de ovar, previn in timp hiperplaziile de endometur si extrinderea endometriozei,stopeaza crezterea fibromioamelor uteirne mici, au un efecte benefic in profilaxia cancerului deovar.

Metode de administrare:a.metoda combinata (mixta): estrogenul si progestativul administrare in mod constantasociate. 21 de zile consecutiv de-a lungul unui ciclu menstrual din ziua 5 pana in ziua 25

sau din prima zi de menstra. administrat zilnic 21 de zile, se reia dupa o pauza de 7 zileindiferent de momentul menstruatiei.

b.metoda secventiala: estrogenului utilizat singur din ziua 5 pana in ziua 15, dupa care 10 zilede estrogen combinat cu progestativ. eficacitate mai redusa.

c.administrare continua a unui progestativ: actioneaza asupra mucusului cervical,micropilulele au nivel de esec usor crescut in raport cu pilulele combinate sau secventiale.

Accidente si complicatii:

Page 104: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 104/105

 -tromboflebita membrelor inferioare si tromboflebitele plexurilor micului bazin-accidente vasculare cerebrale si oculare destul de rare-icter colostatic benign - rar-scaderea tolerantei fata de hidratii de carbon-riscul virilizarii fetilor de sex feminin

122. Sterilitatea - etiopatogenie, diagnostic si conduita terapeutica.344-infertilitatea poate fi de origine genitala(cervico-vaginala, uterina, tubara, ovariana) sauextragenitala (hormonala, metabolica, psiho-nervoasa, organica).

Factori vulvo-vaginali: rari, sunt descoperiti clinic rapid, unele malformatii vulvo-vaginale potdetermina infertilitate prin impiedicarea penetratiei suficiente a spermatozoizilor: septuriletransversale, septurile oblice care pot masca complet colul, septurile longitudinale, imperforatia

himenala, ageneziile vaginale.Factori cervicali:infectiile colului uterin contraindica orice manevra intrauterina, poate firasunetul unei insuficiente hormonale si poate intarzia succesul in tratamentul infertilitatii.

Factori tubari si peritoneali: - 46% din infertilitatile conjugare recunosc un factor tubar. solutiaterapeutica este chirurgicala.

Factori uterini: - mai frecvent cauza de infertilitate secundara decat primara, impedicand mai desgestatia decat conceptia. Uneori realizeaza un obstacol mecanic care impiedica ascensiuneaspermatozoizilor, alteori este impedicata supravietuirea sau nidatia oului fecundat, acesta fiind

eliminat rpecoce din cavitatea uterina sub forma unui avort menstrual.

Factori ovarieni si hipotalamo-hipofizari: Ovarul poate fi interesat direct cand prezinta o leziunecare impedica functionarea sa in limite normale si indirect prin perturbari ale sistemului decomanda hipotalamo-hipofizar.

Atitudine terapeutica:Tratamentul patologiei uterine la femeia infertila impune o evaluare corecta a rolului pe careafectiunea respectiva il joaca in procesul de reproducere, intrucat abordarea chirurgicalanejustificata risca sa produca leziuni ale portiunilor interstitiale tubare.

Patologia infectioasa uterina beneficiaza de tratament antibiotic, conform schemelor uzuale.Endometritele specifice necesita tratamente specifice. In malformatiile uterine majoretratamentul este chirurgical.

In sterilitatea de cauza tubara, tratament in functie de diag complet al afectiunii, dupa eliminareaaltor factori.

Page 105: Gineco Fara Cateva Subiecte

8/15/2019 Gineco Fara Cateva Subiecte

http://slidepdf.com/reader/full/gineco-fara-cateva-subiecte 105/105