ghid preventie 2012

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No. 4, 2014

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic (versiunea 2012)

Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (constituit din reprezentani ai nou societi i experi invitai) Dezvoltat cu contribuia special a Asociaiei Europene pentru Prevenie i Reabilitare Cardiovascular (EACPR)

Autori/ Membri ai Grupului de Lucru: Joep Perk (Preedinte) (Suedia)*, Guy De Backer1 (Belgia), Helmut Gohlke1 (Germania), Ian Graham1 (Irlanda), eljko Reiner2 (Croaia), W.M. Monique Verschuren1 (Olanda), Christian Albus3 (Germania), Pascale Benlian1 (Frana), Gudrun Boysen4 (Danemarca), Renata Cifk ova5 (Republica Ceh), Christi Deaton1 (UK), Shah Ebrahim1 (UK), Miles Fisher6 (UK), Giuseppe Germano1 (Italia), Richard Hobbs1,7 (UK), Arno Hoes7 (Olanda), Sehnaz Karadeniz8 (Turcia), Alessandro Mezzani1 (Italia),Eva Prescott1 (Danemarca), Lars Ryden1 (Suedia), Martin Scherer7 (Germania), Mikko Syvnne9 (Finlanda), Wilma J.M. Scholte Op Reimer1 (Olanda), Christiaan Vrints1 (Belgia), David Wood1 (UK),Jose Luis Zamorano1 (Spania), Faiez Zannad1 (Frana).

Ali experi care au contribuit la pri ale ghidului: Marie Th erese Cooney (Irlanda).

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen Bax (Preedinte) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Th eresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), eljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).

Revizori ai documentului: Christian Funck-Brentano (Coordonator Revizor CPG) (Frana), Per Anton Sirnes (Coordonator Revizor CPG) (Norvegia), Victor Aboyans (Frana), Eduardo Alegria Ezquerra (Spania), Colin Baigent (UK), Carlos Brotons (Spania), Gunilla Burell (Suedia), Antonio Ceriello (Spania), Johan De Sutter (Belgia), Jaap Deckers (Olanda), Stefano Del Prato (Italia), Hans-Christoph Diener (Germania), Donna Fitzsimons (UK), Zlatko Fras (Slovenia), Rainer Hambrecht (Germania), Piotr Jankowski (Polonia), Ulrich Keil(Germania), Mike Kirby (UK), Mogens Lytken Larsen (Danemarca), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios J. Manolis (Grecia), John McMurray (UK), Andrzej Pajk (Polonia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Loukianos Rallidis (Grecia), Fausto Rigo (Italia), Evangelista Rocha (Portugalia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Enno van der Velde (Olanda), Diego Vanuzzo (Italia), Margus Viigimaa (Estonia), Massimo Volpe (Italia), Olov Wiklund (Suedia), Christian Wolpert (Germania).

Declaraiile de interese ale autorilor i revizorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines

Societi: 1Societatea European de Cardiologie (ESC); 2Societatea European de Ateroscleroz (EAS); 3Societatea Internaional de Medicin Comportamental (ISBM); 4Organizaia European pentru Accidentele Vaculare Cerebrale (ESO); 5Societatea European de Hipertensiune (ESH); 6Asociaia European pentru studiul Diabetului (EASD); 7Societatea European de Medicin General/Medicin de Familie (ESGP/ FM/WONCA); 8Federaia Internaional de Diabet - Europa (IDF-Europe); 9Reeaua European a Inimii (EHN).

Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii. Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a verifi ca regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor.

* Autor corespondent: Joep Perk, School of Health and Caring Sciences, Linnaeus University, Stagneliusgatan 14, SE-391 82 Kalmar, Suedia. Tel: +46 70 3445096, Fax: +46 491 782 643, Email: [email protected] Alte entiti ESC care au participat la dezvoltarea acestui document : Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografi e (EAE), Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European de Ritm cardiac (EHRA), Asociaia pentru Insufi ciena Cardiac (HFA) Grupuri de Lucru: Ingrijire Acut Cardiac, e-Cardiology, Farmacologia Cardiovascular i Terapia Medicamentoas, Hipertensiunea i InimaConsilii: tiine Fundamentale Cardiovasculare, Practica n Cardiologie, Imagistica Cardiovascular, Ingrijirea Cardiovascular i Profesiile Afi liate, Ingriji-rea Primar Cardiovascular

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovascularen practica clinic (versiunea 2012)

Romanian Journal of CardiologyVol. 24, No. 4, 2014

Cuvinte cheie: Boli cardiovasculare Prevenie Evaluarea riscului Managementul riscului Fumat Nutriie Activitate fi zic Factori psihosociali

CUPRINS

Abrevieri i acronime ............................................................ 3021. Ce este prevenia bolilor cardiovasculare? ................... 303

1.1 Introducere ................................................................ 3031.2 Dezvoltarea ghidului ................................................ 3041.3 Metode de evaluare ................................................... 3041.4 Combinarea metodelor de evaluare........................ 305

2. De ce este necesar prevenia bolilor cardiovasculare? .....3062.1 Magnitudinea problemei .......................................... 3062.2 Prevenia bolilor cardiovasculare: o abordare pe

tot parcursul vieii ..................................................... 3072.3 Prevenia bolilor cardiovasculare d rezultate ...... 3082.4 Numeroase posibiliti de ameliorare .................... 309

3. Cine ar trebui s benefi cieze? ........................................ 3093.1 Strategii si estimarea riscului ................................... 309

3.1.1 Introducere ......................................................... 3103.1.2 Strategii ............................................................... 3103.1.3 Estimarea riscului .............................................. 311

3.2 Genetica...................................................................... 3193.3 Vrsta i sexul ............................................................ 3193.4 Factorii de risc psihosociali ..................................... 320

3.4.1 Factori de risc ..................................................... 3213.4.2 Agregarea factorilor de risc psihosociali i

mecanisme bio-comportamentale ................... 3213.4.3 Evaluarea factorilor de risc psihosociali ......... 322

3.5 Ali biomarkeri pentru risc ...................................... 3223.5.1 Factori de risc infl amatori: proteina C reactiv

nalt sensibil, fi brinogenul .............................. 3233.5.2 Factori de risc trombotici ................................. 323

3.6 Metode imagistice n prevenia bolilor cardiovasculare .......................................................... 323

3.6.1 Depistarea precoce prin rezonan magnetic a bolilor cardiovasculare la pacienii asimptomatici ..................................................... 324

3.6.2 Scorul de calciu coronarian .............................. 324

3.6.3 Ecografi a carotidian ........................................ 3253.6.4 Indicele glezn-bra ........................................... 3253.6.5 Oft almoscopia .................................................... 326

3.7 Alte boli cu risc crescut pentru afeciunile cardiovasculare .......................................................... 326

3.7.1 Gripa.................................................................... 3263.7.2 Boala renal cronic .......................................... 3263.7.3 Sindromul de apnee n somn ........................... 3273.7.4 Disfuncia erectil ............................................. 3273.7.5 Bolile autoimune ................................................ 327

3.7.5.1 Psoriazisul .................................................. 3273.7.5.2 Artrita reumatoid .................................... 3273.7.5.3 Lupusul eritematos ................................... 327

3.7.6 Parodontoza ....................................................... 3283.7.7 Boala vascular dup radioterapie .................. 3283.7.8 Boala vascular post transplant ....................... 328

4. Cum poate fi folosit prevenia bolilor cardiovasculare? ..3284.1 Principii pentru schimbarea comportamentului .. 328

4.1.1 Introducere: de ce este difi cil modifi carea stilului de via? ................................................. 328

4.1.2 Comunicarea efi cient i strategiile cognitiv-comportamentale ca i mijloace de schimbare a stilului de via ................................................... 328

4.1.3 Interventiile comportamentale multimodale 3294.2 Fumatul ...................................................................... 330

4.2.1 Introducere ......................................................... 3304.2.2 Doza i tipul ....................................................... 3304.2.3 Fumatul pasiv ..................................................... 3304.2.4 Mecanismul prin care fumatul crete riscul ... 3304.2.5 Renunarea la fumat .......................................... 3314.2.6 Intervenii farmacologice ................................. 3324.2.7 Alte intervenii n vederea opririi fumatului.. 333

4.3 Nutriia ....................................................................... 3334.3.1 Introducere ......................................................... 3334.3.2 Nutrienii ............................................................ 3344.3.3 Alimente i grupele de alimente ...................... 3364.3.4 Alimente funcionale ........................................ 3374.3.5 Obiceiuri alimentare ......................................... 337

4.4 Activitatea fi zic ........................................................ 338

Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict n scop profesional i educaional. Utilizarea comercial nu este autorizat. Nici o parte a Ghidului ESC nu poate fi tradus sau reprodus indiferent de forma fr permisiunea scris din partea ESC. Permisiunea poate fi obinut prin depunerea unei solicit ri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste acorduri n numele ESC.Nota. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost redactate dup o atent analiz a eviden elor disponibile la momentul redact rii lor. Personalul medical este ncurajat s le foloseasc n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilit ii individuale a profesioni tilor din domeniul s n t ii n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacien ilor. Intr , de asemenea,n responsabilitatea cadrelor medicale verifi -carea regulilor i reglement rilor privitoare la medicamente i dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.Declaratiile de interese ale autorilor si revizorilor sunt disponibile pe website-ul ESC www.escardio.org/guidelines Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Solicit ri de permisiuni se pot adresa prin email la: [email protected].

Traducere realizat de ctre membrii Grupului de lucru de Cardiologie Preventiv (n ordine alfabetic: Cornelia Clinescu (revizor), Daniel Gherasim (revizor), Mircea Iurciuc, Florin Mitu, Dana Pop, Iulia Roca, Mihai Roca, M.I.Popescu, Adrian Tase, Mihaela Suceveanu)



4.9.10 Cine ar trebui tratat i care sunt obiectivele? .3584.9.11 Pacienii cu boal arterial periferic ........... 3594.9.12 Prevenirea accidentului vascular cerebral ... 3594.9.13 Pacienii cu boal renal ................................ 3594.9.14 Pacienii cu transplant .................................... 3594.9.15 Pacienii cu sindrom coronarian acut .......... 3604.9.16 Medicamente ................................................... 3604.9.17 Combinaii medicamentose ........................... 3614.9.18 Afereza LDL ..................................................... 361

4.10 Antitromboticele ................................................. 3624.10.1 Terapia antiagregant plachetar la indivizii

fr boal cardiovascular manifest .............. 3624.10.2 Terapia antiagregant plachetar la indivizii

cu boal cardiovascular sau cerebrovascular manifest ............................................................. 362

4.10.3 Tratamentul antitrombotic n fi brilaia atrial ...363

4.10.4 Aderena ........................................................... 3634.10.5 De ce pacienii nu ader la medicaia prescris?

3635. Unde ar trebui s fi e instituite programele de prevenie a

BCV? ................................................................................. 3645.1 Prevenia bolilor cardiovasculare n ngrijirea

primar: rolul asistentei medicale ........................... 3655.1.1 Programe de prevenie coordonate de asisteni

medicali efi ciente n diferite sisteme de sntate ..365

5.1.2 Legtura continu este necesar pentru modifi carea stilului de via ............................. 366

5.2 Prevenia bolilor cardiovasculare n practica general ...................................................................... 367

5.2.1 Identifi carea persoanelor la risc ....................... 3675.2.2 Utilizarea scorurilor de risc n practica clinic .....

3675.2.3 Obstacole n implementarea evalurii de rutin

a riscului cardiovascular ................................... 3675.2.4 Metode pentru mbuntirea gradului de

contientizare i de implementare a calculrii scorului de risc ................................................... 368

5.2.5 mbuntirea managementului factorilor de risc 368

5.3 Prevenia bolii cardiovasculare n ngrijirea primar: rolul cardiologului .................................................... 369

5.3.1 Cardiologul n practica general: rol de consultant ........................................................... 369

5.3.2 Implementarea medicinei bazate pe dovezi ... 3695.3.3 mbuntirea serviciilor medicale prin folosirea

unei baze de date electronice ........................... 3695.4 Programe de autongrijire ........................................ 3705.5 Programe care se bazeaz pe serviciile oferite n

spitale .......................................................................... 3715.5.1 Necesitatea recomandrilor bazate pe dovezi la

externare pentru un tratament optim ............. 3715.5.2 Programele de mbuntire sistematic a

calitii serviciilor medicale sunt eseniale ..... 371

4.4.1 Introducere ......................................................... 3384.4.2 Argumentul biologic ......................................... 3384.4.3 Persoanele sntoase ......................................... 3394.4.4 Pacienii cu boal cardiovascular cunoscut 340

4.5 Managementul factorilor psihosociali ................... 3414.5.1 Introducere ......................................................... 3414.5.2 Intervenii specifi ce pentru reducerea depresiei,

anxietii i strii de suferin .......................... 3424.6 Greutatea corporal .................................................. 342

4.6.1 Introducere ......................................................... 3434.6.2 Greutatea corporal i riscul ............................ 3434.6.3 Care indice de obezitate este cel mai bun

predictor al riscului cardiovascular? ............... 3434.6.4 Paradoxul obezitii n boala arterial

coronarian cunoscut ...................................... 3454.6.5 Tratament ........................................................... 345

4.7 Tensiunea arterial .................................................... 3464.7.1 Introducere ......................................................... 3464.7.2 Defi niia i clasifi carea hipertensiunii arteriale ....

3464.7.3 Evaluarea n scop diagnostic ............................ 3464.7.4 Msurarea tensiunii arteriale ........................... 3474.7.5 Msurarea tensiunii arteriale la cabinet sau n

clinic .................................................................. 3474.7.6 Monitorizarea ambulatorie i la domiciliu a

tensiunii arteriale ............................................... 3474.7.7 Stratifi carea riscului n hipertensiunea arterial ..

3474.7.8 Pe cine tratm i cnd iniiem tratamentul

antihipertensiv ................................................... 3484.7.9 Cum tratm ........................................................ 349

4.8 intele terapeutice la pacienii cu diabet zaharat tip 2 352

4.8.1 Introducere ......................................................... 3534.8.2 Dovezi ale recomandrilor actuale privind

prevenirea bolilor cardiovasculare n diabet .. 3534.8.3 Controlul glicemiei ............................................ 3534.8.4 Valorile int ale glicemiei ................................ 3534.8.5 Meta-analize si recenzii sistematice ................ 3544.8.6 Tensiunea arterial ............................................ 3544.8.7 Dislipidemia ....................................................... 3554.8.8 Terapia antitrobotic ......................................... 3554.8.9 Microalbuminuria i interveniile

multifactoriale .................................................... 3564.9 Lipidele ....................................................................... 356

4.9.1 Introducere ......................................................... 3564.9.2 LDL Colesterolul................................................ 3564.9.3 Apolipoproteina B ............................................. 3574.9.4 Trigliceridele ...................................................... 3574.9.5 HDL Colesterolul............................................... 3574.9.6 Lipoproteina (a) ................................................. 3574.9.7 Raportul apolipoprotein B/apolipoprotein A1 .

3584.9.8 Variabilele lipoproteice calculate ..................... 3584.9.9 Excluderea dislipidemiei secundare ................ 358



gies to Limit Event Recurrence Aft er MI

GRADE Grading of Recommendations Assess-ment, Development and Evaluation

HbA1c Hemoglobina glicozilatHDL high-density lipoproteinHF-ACTION Heart Failure and A Controlled Trial

Investigating Outcomes of Exercise TraiNing

HOT Hypertension Optimal Treatment Study

HPS Heart Protection StudyHR hazard ratiohsCRP proteina C reactiv cu nalt sensibili-

tateHVS hipertrofi e ventricular stngHYVET Hypertension in the Very Elderly Trial ICD Clasifi carea Internationala a BolilorIGB indice glezn-braIMT indicele intim-medieINVEST International Verapamil SR/Trandola-

pril JTF Joint Task ForceLDL low-density lipoproteinLp(a) lipoproteina (a)LpPLA2 fosfolipaza 2 asociata lipoproteineiMATCH Management of Atherothrombosis

with Clopidogrel in High-risk Patients with Recent Transient Ischaemic At-tack or Ischaemic Stroke

MDRD Modifi cation of Diet in Renal DiseaseMET echivalent metabolicMONICA Multinational MONItoring of trends

and determinants in Cardiovascular disease

NICE National Institute of Health and Clini-cal Excellence

NRT terapie de substituie nicotinicNSTEMI infarct miocardic fr supradenivelare

de segment STONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial

OSA sindrom de apnee n somnOMS Organizaia Mondial a SntiiPAD boal arterial perifericPCI intervenie coronarian percutanPCR proteina C reactivPROactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial

in Macrovascular Events

5.6 Programe n spital: centre de prevenie specializate ....372

5.6.1 Centrele de recuperare cardiac ajut la mbuntirea stilului de via ......................... 372

5.6.2 Recuperarea cardiac este cost-efi cient ........ 3725.6.3 Provocri pentru recuperarea cardiac: sexul

feminin i comorbiditile ................................ 3725.6.4 Sesiunile repetate mbuntesc compliana .. 373

5.7 Programele organizaiilor non-guvernamentale ... 3735.8 Aciunea de la nivel politic european ..................... 373

Bibliografi e ............................................................................ 374

ABREVIERI I ACRONIME ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk

in Diabetes ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Di-

sease: Preterax and Diamicron Modi-fi ed Release Controlled Evaluation

AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

AHA American Heart AssociationapoA1 apolipoproteina A1apo B apolipoproteina BBPAC by-pass aorto-coronarianCARDS Collaborative AtoRvastatin Diabetes

Study CCNAP Council on Cardiovascular Nursing

and Allied Professions CHARISMA Clopidogrel for High Athero-throm-

botic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance

BCI boal coronarian ischemicBRC boal renal cronicCOMMIT Clopidogrel and Metoprolol in Myo-

cardial Infarction TrialCURE Clopidogrel in Unstable Angina to

Prevent Recurrent EventsBCV boal cardiovascularDALYs ani de via pierdui prin disabilitateDCCT Diabetes Control and Complications

TrialDE disfuncie erectileGFR rata de fi ltrare glomerulara estimatEHN European Heart NetworkEPIC European Prospective Investigation

into Cancer and NutritionEUROASPIRE European Action on Secondary and

Primary Prevention through Interven-tion to Reduce Events

GFR rata de fi ltrare glomerularGOSPEL Global Secondary Prevention Strate-



PWV velocitatea undei de pulsQOF Quality and Outcomes Framework RCT trial clinic randomizatRR risc relativSCORE Systematic Coronary Risk Evaluation

Project SEARCH Study of the Eff ectiveness of Additio-

nal Reductions in Cholesterol SHEP Systolic Hypertension in the Elderly

ProgramSTEMI infarct miocardic cu supradenivelare

de segment STSU.FOLOM3 SUpplementation with FOlate, vita-

min B6 and B12 and/or OMega-3 fatty acids Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe

TNT Treating to New TargetsTAS tensiunea arterial sistolic TAD tensiunea arterial diastolicUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes

StudyVADT Veterans Aff airs Diabetes TrialVALUE Valsartan Antihypertensive Long-

term Use VITATOPS VITAmins TO Prevent StrokeVLDL very low-density lipoprotein

I. CE ESTE PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE?

1.1 IntroducereBoala cardiovascular aterosclerotic (BCV) este o

boal cronic ce se dezvolt insidios pe parcursul vieii i de obicei progreseaz pn la un stadiu avansat na-inte de apariia simptomelor. Rmne cauza major de deces prematur n Europa, chiar dac mortalitatea prin BCV a sczut considerabil n ultimele decenii n mul-te ri europene. Se estimeaz c n momentul de fa peste 80% din decesele prin BCV apar n rile n curs de dezvoltare.

BCV determin dizabiliti majore: n urmtoarele decenii, anii de via pierdui prin dizabilitate (DALYs) sunt estimai s creasc de la o pierdere de aproxi-mativ 85 de milioane DALYs in 1990 la o pierdere de aproximativ 150 milioane DALYs global n 2020, r-mnnd astfel cauza somatic principal de pierdere a productivitii1.

BCV este strns corelat cu stilul de via, mai ales cu utilizarea tutunului, obiceiurile alimentare nesn-toase, inactivitatea fi zic i stressul psihosocial2. Orga-nizaia Mondial a Sntii (OMS) a declarat c peste

trei sferturi din toate decesele cauzate de BCV ar pu-tea fi prevenite prin schimbri adecvate ale stilului de via. Prevenia BCV, rmnnd o provocare major n egal msur pentru populaia general, politicieni i cei care lucreaz n sistemul de sntate, este defi nit ca fi ind un set de aciuni coordonate, la nivel public i individual, cu scopul de a eradica, elimina sau minimi-za impactul bolilor cardiovasculare i a disabilitilor care le nsoesc. Bazele preveniei sunt nrdcinate n epidemiologie i n medicina bazat pe dovezi3.

Scopul ghidului din 2012 de la a 5-a reuniune a gru-pului de lucru (JTF) a Societilor Europene pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic este de a actualiza cunotinele actuale n cardiologia preventiv, ale medicilor i ale altor categorii profesi-onale din domeniul sntii. Documentul difer de ghidul din 2007 prin mai multe aspecte: se pune un accent mai mare asupra unor noi cunotine stiinifi ce. Utilizarea sistemelor de clasifi care [European Society of Cardiology (ESC) and Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)] permite ca mai multe recomandri bazate pe dovezi s fi e adaptate necesitilor din practica clinic.

Cititorul va gasi rspunsuri la ntrebari cheie n ceea ce privete prevenia BCV, n cinci seciuni: ce este pre-venia BCV, de ce este necesar, cine ar trebui s benefi -cieze de ea, cum poate fi aplicat prevenia BCV i cnd este momentul oportun pentru a interveni i n fi ne, unde ar trebui recomandate programele de prevenie.

O documentare din literatur asupra ghidurilor cli-nice avnd ca scop evaluarea riscului cardiovascular n practica clinic a identifi cat peste 1900 publicaii4. Cnd acestea au fost evaluate utiliznd instrumentul de evaluare Appraisal of Guidelines Re-search and Evalua-tion (AGREE), doar apte au ndeplinit nivelul de ri-goare de considerat. Prea multe ghiduri i prea puin impact? Distana dintre cunostinele de ultim or i implementarea lor n practica clinic rmne mare, dup cum au artat ultimele studii precum EUROAS-PIRE III5. Medicii de familie ar putea fi copleii de nu-meroasele recomandri din domeniul larg al medicinii de familie. A gsi timp pentru a citi i a implementa multiplele ghiduri poate fi o sarcin suprasolicitant ntr-un centru aglomerat de ngrijiri primare sau ntr-un spital regional.

Grupul de lucru care a elaborat recomandrile din 2012 a ales s limiteze dimensiunea la nivelul unui re-zumat al publicaiilor JTF anterioare. Toate materialele de referin relevante sunt disponibile pe pagina dedi-cat pentru Ghidul de prevenie a BCV a website-ului



ESC (www.escardio.org/guidelines). Va exista un rezu-mat de o pagin a tuturor recomandrilor importante conform sistemului GRADE, care ar putea stimula im-plementarea; va fi disponibil i o versiune de buzunar pentru utilizarea clinic zilnic.

1.2 Dezvoltarea ghidurilorPrimele recomandri (1994) refl ectau nevoia unui

con sens din partea ESC, Societii Europene de Atero-scleroz i a Societii Europene pentru Hipertensiune i pledau pentru evaluarea riscului total n prevenia primar. O revizuire a fost publicat n 1998 de al doi-lea JTF care a inclus cele trei societi menionate la care s-au adugat Societatea European pentru Medici-n General/Medicin de Familie, Reeaua European a Inimii (EHN) i Societatea Internaional de Medici-n Comportamental.

Apreciind c era necesar un nivel i mai larg de ex-pertiz, al treilea JTF a fost extins pentru a include opt societi: s-au alturat Asociaia European pentru Stu-diul Diabetului i Federaia Internaional pentru Dia-bet-Europa. Al treilea JTF a lrgit recomandrile de la cele pentru boala coronarian ischemic (BCI), la cele pentru BCV i a introdus conceptul de evaluare a ris-cului total pentru BCV utiliznd baza de date SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project).

Tabele de risc speciale bazate pe SCORE au fost pro-duse att pentru rile cu risc mic ct i pentru cele cu risc nalt i au fost larg acceptate n toat Europa. Con-ceptul de prevenie primar i secundar a fost nlocuit cu recunoaterea faptului c ateroscleroza este un pro-ces continuu. Au fost propuse prioriti pe patru nive-luri: pacieni cu boal diagnosticat, indivizi asimpto-matici cu risc nalt de mortalitate prin BCV, rudele de gradul nti ale pacienilor cu BCV prematur i ali indivizi ntlnii n practica clinic de rutin.

n actualizarea din 2007, al patrulea JTF refl ect con sensul a nou societi tiinifi ce, adugndu-se gru pului i Iniiativa European pentru Accidentul Vas cu lar Cerebral. Din partea ESC, Asociaia Europea-n Pentru Prevenie i Reabilitare Cardiovascular a con tri buit cu specialiti din domeniile: epidemiologie, prevenie i reabilitare. Noutile au fost legate de o contribuie crescut din partea medicilor de familie si a asistentelor din domeniul cardiovascular, fi ind elemen-te cheie n implementarea preveniei. I s-a acordat o mai mare importan consilierii n ceea ce privete sti lul de via, i a fost revizuit abordarea riscului de BCV la tineri, utiliznd tabelele de risc relativ SCORE.

Actualizarea actual din partea celui de-al cincilea JTF refl ect consensul asupra aspectelor mai largi ale

preveniei BCV din partea a nou organizaii partici-pante. Pentru recomandri mai detaliate, sunt fcute re ferine la ghidurile specifi ce din partea societilor par ticipante, care sunt n deplin acord cu aceast publi-caie.

Societile partenere coopereaz prin Comitetul So-cietilor de Implementare, care are ca scop stimularea rspndirii ghidurilor, acceptarea lor la nivel naional i formarea de aliane naionale pentru a transpune reco-mandrile n practica clinic. Programul Call for Acti-on a fost unul din eforturile acestui comitet6.

Implementarea a fost bine primit la nivel politic la nivelul Uniunii Europene (EU) dup lansarea European Heart Health Charter n Parlamentul European n iu-nie 20076. Aceast declaraie de sntate public a fost susinut de majoritatea statelor membre EU, defi nind profi lul unui individ pentru meninerea strii de sn-tate:

Nefumtor Activitate fi zic adecvat: cel puin 30 minute, de

cinci ori pe sptmn Obiceiuri alimentare sntoase Fr exces ponderal Tensiunea arterial sub 140/90 mmHg Colesterolul seric sub 5 mml/l (190 mg/dl) Metabolism normal al glucozei Evitarea stresului excesiv1.3 Metode de evaluareUn ghid bun reprezint un mecanism important

pentru mbuntirea serviciilor de sntate i pentru ameliorarea prognosticului pacienilor7. Ghidurile ba-zate pe dovezi credibile au o probabilitate mai mare de a fi implementate n practica clinic8. Ghidul actual ur-meaz criteriile de calitate pentru dezvoltarea ghiduri-lor, care pot fi gsite pe www.escardio.org/ knowledge/guidelines/rules.

Pe scurt, experii a nou organizaii au efectuat o re cenzie extensiv i o evaluare critic a procedurilor diag nostice i terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/benefi ciu. Nivelul de eviden i clasa de recoman-dare au fost gradate conform recomandrilor ESC (Ta-belele 1 i 2).

Declaraiile pentru confl ictele de interese ale grupu-lui de lucru sunt disponibile pe website-ul ESC. Modi-fi cri n confl ictele de interese care au aprut n timpul perioadei de scriere au fost notifi cate.

Pregtirea i publicarea raportului celui de-al cinci-lea JTF a fost suportat fi nanciar de ctre ESC fr impli-carea vreunei fi rme farmaceutice. Odat ce documentul a fost fi nalizat de catre experii celui de-al cincilea JTF,



a fost prezentat pentru o revizuire extern extensiv in-dependent. Dup aceast revizuire i dup acceptarea de ctre Comitetului ESC pentru Ghidurile de Practic Clinic i organizaiile care au cooperat cu al cincilea JTF, documentul a fost publicat.

1.4 Combinarea metodelor de evaluareO noutate important n evaluarea calitii dovezilor

i stabilirea recomandrilor o reprezint folosirea att a metodei de evaluare recomandat de ESC, ct i a siste-mului de rating GRADE9. Spre deosebire de ghidurile din 2007, comitetul JTF a ales s ofere recomandri fo-losind ambele sisteme, astfel nct cititorii familiarizai cu vechea metod i cei care prefer GRADE s gseas-c recomandrile adaptate cerinelor lor, dar congruen-te, n tabelele de recomandri combinate.

JTF a introdus sistemul GRADE deoarece acesta fo-lo sete un proces transparent i riguros pentru evalua-rea calitii dovezilor, lund n cosiderare dac cerce-tri ulterioare ar schimba sau nu gradul de ncredere n efectele interveniei sau acurateea diagnosticului10. Indicatori de calitate specifi ci sunt: limitrile studiului; inconsistena rezultatelor; caracterul indirect al dovezi-lor; imprecizia; i eroarea (bias) legat de publicare (Ta-belul 3). Acestea sunt aplicate fi ecrui rezultat de im-portan critic pentru procesul decizional, n aprecie-rea grupului de redactori ai ghidului (de ex. reducerea evenimentelor clinice este de obicei critic; modifi carea variabilelor biochimice nu este de regul critic). Ul-terior, n funcie de aceti indicatori, se apreciaz ca-

litatea dovezilor ca fi ind nalt (este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe ncrederea n estimarea efectului), moderat, sczut, sau foarte sczut. Aceas-t apreciere se realizeaz n funcie de calitatea dovezi-lor pentru rezultatele critice, i nu pentru cele care nu sunt critice pentru procesul decizional.

Valoarea acestei noi abordri const n faptul c do-vezile din articolele de bilan (review-uri) sau din tria-luri clinice randomizate (RCT) care sunt inconsistente, imprecise, sau cu diverse surse de eroare pot fi retro-gradate din categoria dovezilor de calitate nalt n cele cu calitate moderat sau joas. n mod similar, date ob-servaionale din studii de cohort sau caz-control pot fi trecute din categoria moderat sau joas (ca n cazul vechii abordri pe nivele-de-eviden) la calitate nalt dac erorile sunt puin probabile, i rezultatele sunt co-erente i exacte. Acest fapt este foarte util n evaluarea dovezilor n domeniul preveniei cardiovasculare, unde studiile clinice randomizate asupra stilului de via s-ntos sunt difi cil de efectuat i pot fi neltoare.

Metoda GRADE face de asemenea diferena ntre calitatea dovezilor i gradul de recomandare9. Dovezi puternice nu duc neaprat la recomandri ferme. Re-comandrile se bazeaz pe calitatea dovezilor, gradul de incertitudine asupra raportului risc-benefi cii al in-terveniei, incertitudinea asupra valorilor i preferin-elor pacientului, i incertitudinea dac intervenia re-prezint o utilizare justifi cat a resurselor. n locul mai multor clase de recomandri (de ex. Clas I-Clas III), sistemul GRADE folosete doar dou categorii reco-

Tabelul 1. Clase de recomandriClasa de recomandare Defi niie Sugestii pentru utilizare

Clasa I Dovezi sau/ i acord general cu privire la faptul c un anumit tratament sau procedur sunt benefi ce, utile, efi ciente. Este recomandat /este indicat Clasa II Dovezi contradictorii sau/ i divergen de opinii asupra utilit ii/efi cacit ii unui anume tratament sau proceduri Clasa II a Dovada/opinia este mai degrab n favoarea utilit ii/efi cien ei Ar trebui luat n considerare Clasa II b Utilitatea/efi cien a este mai pu in sus inut de dovezi/opinii Poate fi luat n considerare

Clasa IIIDovezi sau acord general c un anume tratament sau procedur nu este util/efi cace i n anumite cazuri poate fi chiar duntoare

Nu este recomandat

Tabelul 2. Nivel de evidenNivel de eviden A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de evident BDate derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate

Nivel de eviden C Consens de opinii ale exper ilor sau/ i studii mici, studii retrospective, registre

Tabelul 3. Categoriile folosite n GRADE pentru calitatea dovezilor9

Limitrile studiului Alocarea pe grupuri nu este inut secret; evaluarea rezultatului nu se face n orb; pierderea unui numar mare de pacieni la urmrire;fr analiz intenie de a trata (intention-to-treat)

Rezultate inconsistente Variabilitate datorat diferenelor ntre pacienii studiai, intervenii, rezultate evaluate.Caracterul indirect al dovezilor Comparaia cap la cap (head-to-head) este direct; intervenia A vs control i B vs control este indirect n evaluarea A vs B Imprecizia Numr mic de pacieni, ceea ce duce la intervale de ncredere mariEroarea de publicare (publication bias) De regul studiile clinice care arat c intervenia nu a avut nici un efect nu sunt publicate, sau sunt publicate n jurnale locale neindexate.



mandri puternice sau slabe (care sunt facultative sau condiionale). Implicaiile unei recomandri puternice: majoritatea pacienilor informai ar alege intervenia recomandat (i ar solicita discuia despre aceasta dac nu li s-ar oferi opiunea); clinicienii ar trebui s se asi-gure c majoritatea pacienilor au parte de intervenie; i recomandarea ar fi adoptat ca politic de sistemele de sntate. n schimb, n cazul recomandrilor slabe, unii pacieni ar dori intervenia, dar majoritatea nu; cli-nicienii ar alege pacienii s aleag n funcie de valorile i preferinele individuale; responsabilii de politicile de sntate ar cere dezbateri ntre diferiii factori impli-cai, nainte de a decide asupra rolului interveniei.

Metoda GRADE poate fi aplicat strategiilor diag-nostice n acelai mod, cu cteva modifi cri minore ale criteriilor de calitate folosite9, i poate fi folosit i alturi de evaluarea utilizrii resurselor i a efi cienei n privina costurilor10. Totui, cum resursele sunt eva-luate diferit n diverse pri ale Europei, nu este fezabil ca n acest ghid s se formuleze judeci asupra folosirii adecvate a resurselor pentru interveniile i strategiile de diagnostic luate n considerare aici.

2. DE CE ESTE NEVOIE DE PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE?Mesaje eseniale

BCV aterosclerotic, n special BC, rmne prin-cipala cauz de decese premature la nivel mon-dial.

BCV afecteaz i brbaii i femeile; dintre toate decesele sub vrsta de 75 ani, din Europa, 42% se datoreaz BC la femei i 38% la brbai.

Mortalitatea prin BCV este n curs de schimbare, cu scderea ratelor mortalitii standardizate n funcie de vrst n majoritatea rilor europene, rmnnd ridicate n Europa de Est.

Prevenia este efi cient: >50% din scderea mor-ta litii prin BCI se datoreaz interveniei asupra factorilor de risc, i 40% mbuntirii tratamen-telor.

Eforturile de prevenie ar trebui s dureze toat viaa, de la natere (dac nu chiar mai devreme) pn la vrstele naintate.

Strategiile de prevenie la nivel populaional i cele pentru categoria de risc nalt trebuie s fi e complementare; efi ciena este mai sczut dac se au n vedere doar persoanele cu risc crescut; este nc nevoie de programe de educare a popu-laiei.

Dei unele chestiuni rmn incomplet nelese, exist numeroase dovezi care s justifi ce efortu-

rile intense de prevenie la nivelul sntii pub-lice i la nivel individual.

nc mai pot fi aduse ameliorri semnifi cative n controlul factorilor de risc, chiar i la persoanele cu risc crescut.

2.1 Magnitudinea problemeiBoala coronarian (BC) reprezint astzi principa-

la cauz de mortalitate la nivel mondial; este n cretere i a atins proporiile unei pandemii care nu cunoate granie. Aceast afi rmaie de pe site-ul OMS11, din 2009, nu difer mult de avertizrile emise n 1969 de Comitetul Executiv al OMS: Cea mai important epi-demie pe care a cunoscut-o umanitatea: BC este de pro-porii enorme, afectnd tot mai din ce n ce mai mult subiecii tineri. Va duce n anii care urmeaz la cea mai mare epidemie cu care s-a confruntat umanitatea, dac nu vom reui s inversm aceast tendin prin cerce-tri intense asupra cauzei i preveniei BCI12. Cea de-a doua BCV accidentul vascular cerebral reprezint o alt important cauz de mortalitate i morbiditate. Din acest motiv, al cincilea ghid emis de JTF se refer la toate manifestrile BCV aterosclerotice.

Decizia de a evalua BCV aterosclerotic n totalita-tea manifestrilor ei ar putea da impresia c nimic nu s-a schimbat n ultimii 40 ani, ceea ce nu este adevrat. Dimpotriv, epidemia a fost i este nc extrem de di-namic i este infl uenat att de modifi crile factorilor de risc cardiovascular, ct i de creterea oportunitii interveniilor intite n domeniul preveniei i al trata-mentului BCV. Aceasta duce la fl uctuaii n ambele sen-suri ale morbiditii i mortalitii cardiovasculare pe perioade scurte de timp, cu o mare variabilitate la ni vel global, incluznd i rile n curs de dezvoltare, unde e cea mai mare proporie de evenimente cardiovas culare. n diverse pri ale globului, dinamica epidemiei varia-z mult ca evoluie specifi c, magnitudine, i distri-buie n timp13. n Europa, ponderea BCV rmne n-semnat: acestea rmn o cauz important de decese pre mature i pierderi de DALY (disease adjusted life years) un indicator compus care nsumeaz decesele premature i perioada de via afectat de boal. Nu se acord destul importan faptului c BCV reprezint principala cauz de deces prematur la femei: BVC a fost responsabil de 42% din totalul deceselor sub 75 ani la femeile din Europa i de 38% din totalul deceselor sub 75 ani la brbai14. Totui, n numeroase ri europene s-a observat o scdere a mortalitii standardizate n funcie de vrst, datorate BC i BCV, ntre anii 1970 i anii 1990, cu scderea cea mai timpurie i cea mai important n rile mai bogate, ceea ce ilustreaz posi-



bilitatea prevenirii deceselor premature i a prelungirii speranei de via n condiii de sntate. n mai multe ri est-europene, totui, mortalitatea prin BCV i BC rmne ridicat15.

Responsabilii de politicile de sntate public tre-buie s tie dac principalii factori care contribuie la morbiditate i mortalitate precum BCV sunt n cretere sau n scdere. Este nevoie n permanen de o descri-ere corect i actualizat a epidemiei, tinnd cont de loc, timp, i caracteristici personale, pentru ghidarea i susinerea politicilor de sntate public.

n prezent nu exist nici o surs standardizat la ni-velul ntregii Europe care s furnizeze date de morbidi-tate a BCV. Rezultatele proiectului MONICA (MONi-toring of trends and determinants in CArdiovascular disease) au indicat o tendin heterogen a incidenei BCV n Europa n anii 1980 i 199016. Se poate ca acest tablou s se fi schimbat, i rezultatele rapoartelor recen-te sugereaz ntr-adevr c mortalitatea i morbiditatea prin BCV sunt staionare, mai ales n rndurile aduli-lor tineri17, 18. Ar trebui s nelegem, de asemenea, c datorit mbtrnirii populaiei i a creterii ratei de su-pravieuire n sindroamele coronariene acute, numrul total al persoanelor care triesc cu BCV crete. Majori-tatea acestor pacieni dezvolt boala la o vrst nain-tat, ducnd la fenomenul de compresie a morbiditii n grupul persoanelor foarte vrstnice i la creterea speranei de via ntr-o stare de sntate bun. Baza de date Global Health Observatory a OMS (http://apps.who.int/ghodata/?vid=2510) furnizeaz date privind ra tele mortalitii prin BCV n prezent, la nivel global.

2.2 Prevenia bolilor cardiovasculare:o abordare pe tot parcursul vieiiPrevenia BCV ncepe n mod ideal n cursul sarcinii

i dureaz pn la sfritul vieii. n practica curent, eforturile de prevenie se adreseaz de regul brbailor i femeilor de vrst mijlocie sau mai mare, care pre-zint deja BCV (prevenie secundar) i persoanelor la risc nalt de a dezvolta un prim eveniment cardiovascu-lar [de ex. persoanelor care prezint combinaia fumat, tensiune arterial (TA) crescut, diabet sau dislipide-mie (prevenie primar)]; prevenia BCV la tineri, la cei foarte vrstnici sau la persoanele cu un risc mic sau moderat este nc limitat, dar poate aduce benefi cii semnifi cative. Prevenia este mprit tipic n preven-ie primar sau secundar, dei n BCV distincia ntre cele dou este arbitrar, avnd n vedere evoluia con-tinu a procesului aterosclerotic care st la baza aces-tor afeciuni. De la recomandrile lui Geoff rey Rose din urm cu cteva decenii, se iau n considerare dou

abordri ale preveniei BCV: strategia populaional i strategia riscului nalt19.

Strategia populaional i propune s reduc inci-dena BCV n populaie prin modifi cri ale stilului de via i ale mediului, adresndu-se ntregii populaii. Aceast strategie este realizat n principal prin aplica-rea unor politici ad-hoc i a unor intervenii comunita-re. Ca exemplu se pot da msurile de interzicere a fu-matului i reducerea coninutului de sare din alimente. Avantajul este c se pot aduce mari benefi cii populaiei, dei ofer prea puin individului. Impactul unor ase-menea abordri asupra numrului total de evenimente cardiovasculare n populaie poate fi semnifi cativ, de-oarece se adreseaz tuturor persoanelor, iar majoritatea evenimentelor au loc n grupul numeros al persoanelor care au doar un risc modest.

n strategia riscului nalt, msurile preventive i pro pun s reduc nivelul factorilor de risc la persoa-nele cu risc crescut, fi e indivizi fr BCV dar n partea de sus a distribuiei riscului cardiovascular, fi e indivizi cu BCV manifest. Dei persoanele crora li se adre-seaz aceast strategie au anse mai mari s benefi cieze de interveniile preventive, impactul la nivel populaio-nal este mic, deoarece sunt puine astfel de persoane cu risc crescut. Timp ndelungat, strategia populaional a fost considerat mai efi cient la nivelul costurilor dect strategia riscului nalt, dar odat cu apariia unor medi-camente hipolipemiante foarte efi ciente, mbuntirea programelor de renunare la fumat i scderea costului medicamentelor antihipertensive, efi ciena strategiei ris cului nalt a crescut20. Exist un consens c efectul preventiv cel mai mare se obine prin combinarea aces-tor dou abordri.

Este important de semnalat acumularea n ultime-le decenii a dovezilor c riscul cardiovascular crescut apare la vrste (foarte) tinere. Chiar i expunerea na-inte de natere la factorii de risc poate infl uena riscul cardiovascular pe parcursul ntregii viei21, dup cum arat studiile pe copiii femeilor care erau nsrcinate n timpul foametei din al doilea rzboi mondial n Olan-da22. Dei copiii au un risc absolut foarte mic pentru BCV, cei care au un risc relativ crescut comparativ cu persoane de aceeai vrst, rmn cu un risc crescut de apariie a unor evenimente cardiovasculare mai trziu n via, datorit trenrii factorilor de risc (indivizii afl ai spre limita superioar a distribuiei unui factor de risc la vrste tinere au tendina de a rmne n partea superioar a distribuiei)23. Prin urmare, un stil de via sntos la tineri este esenial, dei diverse motive, prin-tre care cele etice, mpiedic acumularea unor nivele puternice de eviden bazate pe studii clinice randomi-



O alt abordare n nelegerea modifi crilor n mor-talitatea i incidena BCV o reprezint aplicarea unor modele precum modelul de mortalitate IMPACT29. Pe baza informaiilor despre modifi carea factorilor de risc coronarian i a tratamentului, obinute din rezultatele RCT (studiilor clinice randomizate) privind efi cacitatea diverselor metode de tratament, acesta estimeaz infl u-ena ateptat asupra mortalitii prin BCV n funcie de sex i vrst. Acest model a fost aplicat n diverse ri; rezultatele acestor studii sunt destul de concordan-te i similare cu ceea ce s-a observat n alte studii pe aceeai tem, dup cum ilustreaz Figura 1. Reducerea benefi c a factorilor de risc majori mai ales fumatul, HTA, i colesterolul a fost responsabil pentru mai bine de jumtate din scderea deceselor prin BCV, dei au fost contracarate de creterea prevalenei obezitii i a diabetului de tip 2; 40% din scderea ratei de de-ces prin BCV se datoreaz unor tratamente mai bune pentru infarctul miocardic acut, insufi ciena cardiac, i celelalte afeciuni cardiace. Rezultatele studiilor clini-ce i ale experimentelor naturale arat, de asemenea, c o scdere a mortalitii prin BCV poate fi nregistrat rapid dup modifi cri la nivel individual sau populai-onal ale dietei sau statusului de fumtor30.

Potenialul pe care l au pentru prevenie un stil de via sntos, managementul corespunztor al factori-lor clasici de risc i utilizarea selectiv a medicamente-lor cardioprotectoare este evident. Argumentele umane i economice n favoarea preveniei BCV au fost esti-mate recent de ctre Institutul Naional pentru Sntate i Excelen Clinic (NICE)32 ca fi ind extrem de poziti-ve, i numeroase comitete din alte ri au aproape ace-eai viziune33. Conform raportului NICE, implementa-rea strategiei populaionale ar putea aduce numeroase benefi cii i economii:

Reducerea inegalitilor din sntate. Reducerea costurilor prin numrul de eveni-

mente cardiovasculare evitate.

zate privind benefi ciile, n termeni de reducerea a inci-denei BCV, de exemplu programele colare de educaie pentru sntate sau aciuni avnd drept scop renuna-rea la fumat. De asemenea, atenia sczut acordat pre veniei BCV la vrstnici s-a dovedit nejustifi cat. Stu diile au artat c msurile preventive (cum ar fi sc-derea TA sau ncetarea fumatului) sunt benefi ce pn la vrste avansate24,25. Aceste fapte dovedesc c eforturile preveniei cardiovasculare ar trebui s se ntind de-a lungul ntregii viei, dei efectele benefi ce n termeni de, spre exemplu, scderea incidenei evenimentelor car diovasculare fatale i non-fatale sau ameliorarea ca-li tii vieii, ar trebui ntotdeauna comparate cu poten-ialele efecte nocive pe care le pot avea msurile specifi -ce (cum ar fi efectele secundare ale medicamentelor sau efectele psihologice ale etichetrii unor indivizi sn-toi drept pacieni) i cu costurile implicate.

2.3 Prevenia bolilor cardiovasculare d rezultatePentru a putea interpreta dinamica epidemiei BCV,

este important s difereniem efectul reducerii ratei de mortalitate a unui eveniment acut de schimbrile da-torate prevenirii apariiei evenimentelor clinice. Unii autori atribuie meritul folosirii pe scar tot mai larg a tratamentelor bazate pe dovezi cum ar fi tromboliza, aspirina, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensi-nei (IEC), interveniilor coronariene percutane (PCI), i chirurgia de by-pass aorto-coronarian (BPAC)26,27, n timp ce alii atribuie meritul ameliorrii managemen-tului factorilor majori de risc cum ar fi fumatul, hiper-tensiunea, i dislipidemia28.

Proiectul MONICA, derulat n anii 1980 i 1990, a artat c doar o parte din variaia n timp a tendine-lor ratelor evenimentelor coronariene pot fi prezise n funcie de variaia factorilor de risc16. A existat o relaie important ntre modifi crile scorurilor factorilor de risc i modifi crile ratelor evenimentelor; variaia fac-torilor de risc a explicat aproape jumtate din modi-fi carea ratei evenimentelor la brbai i, ntr-o msur mai mic, la femei.

Mai mult, a existat o asociere semnifi cativ ntre mo-difi crile tratamentului i rata de deces. Prin urmare, s-a concluzionat c att prevenia primar, ct i tra-tamentul evenimentelor cardiovasculare infl ueneaz mortalitatea. n multe dintre centrele unde s-a desfu-rat studiul MONICA s-au nregistrat variaii substani-ale, cretere sau descretere, a evenimentelor datorate BCV pe perioade mai mici de 10 ani. Singura explicaie rezonabil este c att schimbrile de mediu, n special legate de stilul de via, ct i mbuntirea tratamen-tului, sunt importante.

Figura 1. Procentul scderii deceselor datorate bolii coronariene atribuite tratamentului i modifi crilor factorilor de risc n diverse populaii (adap-tat dup Di Chira et al.31).



Prevenirea unor alte afeciuni precum cancerul, bolile pulmonare, i diabetul zaharat tip 2.

R educerea costurilor asociate cu bolile cardiovas -culare, cum ar fi cele legate de medicaie, pre zen-trile n urgen i consulturile ambulatorii.

Reducerea costurilor n general n economie prin scderea pierderilor legate de scderea produc-iei datorat mbolnvirilor la persoanele active, scderea plilor compensatorii, i scderea cos-turilor datorate pensionrilor premature prin m bolnvire.

mbuntirea calitii vieii i prelungirea vieii.2.4 Numeroase posibiliti de amelioraren cadrul programului comprehensiv de prevenie al

BCV al ESC sunt realizate studii pentru a se documenta ct de bine sunt implementate ghidurile n practica cli-nic. Aceste studii se numesc EUROASPIRE; rezultate-le din braul pacienilor spitalizai din EUROASPIRE III33 (2006-2007), care cuprinde 8966 pacieni cu BCV manifest din 22 de ri europene, au artat c o mare parte dintre pacieni nu ating intele stabilite n 2003 de al treilea JTF, n ceea ce privete stilul de via, nivelul factorilor de risc i intele terapeutice. Proporia paci-enilor care atinseser intele privind diferite recoman-dri i managementul factorilor de risc este prezentat n Tabelul 4; ideal ar fi ca 100% dintre pacieni s ating intele, dar n practic acest lucru se ntmpl n mai puin de jumtate din cazuri.

Mai mult, schimbrile nregistrate ntre EUROAS-PIRE I (1996) i EUROASPIRE III relev faptul c pro poria fumtorilor nu s-a modifi cat, iar controlul TA nu s-a ameliorat, n ciuda unei creteri a utilizrii me dicamentelor antihipertensive, n timp ce numrul pa cienilor cu obezitate (central) continu s creasc. Pe de alt parte, controlul dislipidemiilor s-a ameliorat sem nifi cativ5. n EUROASPIRE III, indivizii asimpto-matici cu risc nalt au fost inclui n grupul de preven-ie primar; aderena la recomandrile privind stilul de via i proporia celor care atinseser intele privind TA, nivelul lipidelor serice i glicemia a fost i mai re-dus34.

Aceste rezultate subliniaz necesitatea unor progra-me extinse i multidisciplinare care s-i implice i pe pa cieni i familiile lor. Efi cacitatea i sigurana unor ase menea programe a fost demonstrat de proiectul EUROACTION un proiect demonstrativ al ESC care arat c recomandrile privind modifi carea stilului de via i managementul factorilor de risc pot fi atinse i susinute n practica clinic, att la nivelul asistenei primare, ct i a celei secundare35.

Ce rmne incert nelegerea noastr asupra motivelor modifi c ri-

lor de comportament, la nivelul individual, ct i la nivel populaional, este incomplet

Mecanismele prin care asemenea modifi cri ale comportamentului se regsesc n modifi cri ale tiparului bolii sunt de asemenea incomplet ne-lese.

Verifi carea i studierea celor mai efi ciente msuri de prevenie reprezint prin urmare o provocare.

Este nevoie de mai multe cercetri n domeniul preveniei cardiovasculare, ncepnd cu vrste foarte mici sau chiar n timpul vieii intrauterine.

Nu se tie cu certitudine dac aparia BCV este doar amnat prin msurile preventive sau dac poate fi evitat complet.

Este nevoie n continuare de o descriere valid i exact a morbiditii i mortalitii cardiovascu-lare la nivel mondial.

3. CINE AR TREBUI S BENEFICIEZE?

3.1 Strategii i estimarea risculuiMesaje cheie**Diagramele SCORE detaliate cu valorile HDL-co-

lesterol integrate pot fi gsite la adresa http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/cvd-prevention.aspx n seciunea de materiale supli-mentare.

La persoanele aparent sntoase, riscul cardio-vascular este cel mai frecvent rezultanta inter-aciunii a multipli factori de risc.

Estimarea riscului printr-un sistem de tipul dia-gramelor SCORE poate ajuta la formularea unor decizii logice privind managementul pacientului i astfel se poate evita tratamentul excesiv sau dimpotriv, incomplet.

Anumite persoane sunt la risc cardiovascular n-alt fr a fi necesar utilizarea scorurilor de risc i necesit intervenii terapeutice imediate pen-tru controlul tuturor factorilor de risc.

La subiecii tineri, un risc absolut sczut poate masca un risc relativ foarte nalt i astfel, utiliza-rea diagramelor de calcul a riscului relativ sau cal cularea ,,riscului conform vrstei ar putea re prezenta instrumente utile n consilierea aces-tora privind necesitatea eforturilor intensive de schim bare a stilului de via.

n timp ce femeile par a prezenta un risc cardio-vascular mai mic dect al brbailor, acest aspect ar putea induce n eroare, deoarece riscul este mai degrab amnat cu 10 ani i nu evitat



Toate sistemele de calcul a riscului sunt relativ brute i, de aceea, necesit atenie n utilizarea acestora.

Factorii suplimentari care infl ueneaz riscul pot fi introdui n sisteme electronice de esti-mare a riscului ca de exemplu HeartScore (www.heartscore.org).

Abordarea riscului cardiovascular total este fl exi bil: dac nu este posibil optimizarea unui fac tor de risc, riscul total poate fi , totui, redus prin controlul mai strns al altor factori de risc.

3.1.1 Introducerencurajarea utilizrii estimrii riscului total drept in-

strument crucial pentru a ghida managementul pacien-tului a reprezentat o trstur de referin a ghidurilor nc de la prima ediie38. Aceasta se datoreaz faptului c medicii trateaz persoana (i nu factorii de risc in-dividuali), a crei risc cardiovascular refl ect de obicei efectele combinate a mai multor factori de risc care pot interaciona, uneori multiplicat. Avnd n vedere acest fapt, implicarea estimrii riscului cardiovascular total, n mod logic, este asociat cu mbuntirea rezultate-lor clinice comparativ cu alte strategii care nu au fost tes tate adecvat. Dei clinicienii solicit adesea valoa-rea prag la care s declaneze o intervenie terapeutic, acest lucru este problematic deoarece riscul reprezint un continuum i nu exist un punct exact de la care, spre exemplu, un medicament este indicat n mod au-tomat, sau sub care consilierea privind stilul de via ar putea s nu fi e util. Acest aspect este dezbtut n de taliu n aceste ghiduri, aa cum este i problema cu su biecii tineri cu risc absolut sczut, dar cu risc relativ nalt, precum i faptul c toate persoanele vrstnice ar putea avea un risc crescut de deces i ar putea fi supra-expuse la tratamente medicamentoase.

Prioritile sugerate n aceast seciune vin pentru a ajuta medicul n tratamentul individual al pacientului. Astfel, se cunoate faptul c persoanele cu cel mai nalt nivel al riscului obin cele mai multe benefi cii din ma-nagementul factorilor de risc. ns, aa dup cum este notat n alt parte, majoritatea deceselor ntr-o comu-nitate provin din rndul subiecilor cu risc sczut, pen-tru simplul motiv c acetia sunt mai numeroi19.

3.1.2 StrategiiRiscul cardiovascular, aa cum este descris n aceste

ghiduri, nseamn probabilitatea ca un subiect s dez-volte un eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-o perioad de timp defi nit.

Riscul total implic o estimare n funcie de efecte-le factorilor de risc majori: vrsta, sexul, fumatul, tensi-unea arterial i nivelul lipidelor serice. Termenul este utilizat pe scar larg; cu toate acestea, riscul total nu este comprehensiv deoarece efectul altor factori de risc nu este considerat, cu excepia situaiilor eligibile.

Importana estimrii riscului total anterior lurii de-ciziilor terapeutice este ilustrat n Tabelul 5 i Figura 2. Figura arat faptul c efectul nivelului lipidelor asu-pra riscului este modest la femei, care de altfel prezin-t risc sczut, i, c avantajul este pierdut dac acestea prezint combinaia: fumtoare i cu hipertensiune ar-terial moderat. Tabelul 5 arat c o persoan cu o va-loare a colesterolului de 8 mmol/L (310 mg/dL) poate prezenta un risc de 10 ori mai redus fa de un subiect cu un colesterol de 5 mmol/L (190 mg/dL), dac acesta din urm este brbat, hipertensiv i fumtor. Trialurile clinice randomizate privind un singur factor de risc nu ofer sufi ciente date pentru a aborda n totalitate aceste aspecte. n timp ce studii ca EUROASPIRE538,39, suge-reaz managementul inadecvat al factorilor de risc la pacienii cu risc foarte nalt, este de asemenea, probabil ca, n cazul subiecilor cu risc sczut, care nu au pre-zentat un eveniment vascular, s existe o utilizare exce-siv a medicaiei, consecina extrapolrii inadecvate a Tabelul 4. Recomandrile ghidurilor vs. rezultatele obinute la pacienii cu boal coronarian manifest n EUROASPIRE III

Recomandarea ghirurilor Proporia celor care au atins intaOprirea fumatului 48Exerciiu fi zic regulat 34IMC sub 25 kg/m2 18Circumferina taliei



rezultatelor trialurilor care includ predominant brbai cu risc foarte nalt la indivizii cu risc sczut.

n general, femeile, subiecii vrstnici i tinerii sunt slab reprezentai n trialurile clasice cu medicaie con-form cu ghidurile actuale.

Este esenial pentru clinicieni s fi e capabili s eva-lueze rapid riscul i cu sufi cient acuratee astfel nct s le permit luarea unor decizii logice privind mana-gementul pacienilor. Aceasta a condus la realizarea diagramei privind riscul utilizat n ghidurile din anii 1994 i 199838,40. Aceast diagram, derivat dintr-un concept de pionierat dzvoltat de ctre Anderson et al.41, utiliza parametrii vrst, sex, statusul de fumtor, colesterolul total i tensiunea arterial sistolic (TAS) pentru a estima riscul dezvoltrii la 10 ani a unui prim eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal. Au existat cteva probleme cu aceste diagram, subliniate n al pa-trulea ghid JTF de prevenie37, care au condus la siste-mul actual recomandat de estimare a riscului, SCORE.

3.1.3 Estimarea risculuiCnd evaluez riscul total? Aa cum s-a subliniat n

seciunea prioriti, subiecii cu BCV diagnosticat se afl deja la un risc foarte nalt de evenimente ulterioa-re i necesit controlul prompt al tuturor factorilor de risc, n timp ce la persoanele aparent sntoase riscul total trebuie estimat utiliznd sistemul SCORE.

Dei la modul ideal toi adulii ar trebui evaluai pen-tru determinarea riscului de BCV, acest lucru ar putea s nu fi e posibil pentru multe societi. Aceast deci-zie trebuie luat de fi ecare ar, depinznd de resursele existente. Este recomandat ca screeningul factorilor de risc, incluznd profi lul lipidic, s fi e luat n discuie la brbaii cu vrsta >40 ani i la femeile cu vrsta >50 ani sau post-menopauz42.

Majoritatea subiecilor se prezint la medicul de fa-milie cel puin o dat la 2 ani, oferind astfel posibilita-tea de evaluare a riscului. Bazele de date provenind din

medicina primar ar putea fi utile pentru a stoca datele privind factorii de risc i a identifi ca persoanele la risc nalt. Se recomand ca estimarea riscului total s fi e efectuat n cadrul unei consultaii dac:

Subiectul solicit acest lucru. Sunt cunoscui/prezeni unul sau mai muli fac-

tori de risc ca fumatul, obezitatea/supraponde-rea sau hiperlipemia.

Exist antecedente familiale de BCV prematur sau de prezen a unor factori de risc majori ca hiperlipemia.

Exist simptome sugestive pentru boli cardio-vasculare.

Eforturi suplimentare trebuie fcute pentru estima-rea riscului la subieci defavorizai social care sunt mai susceptibile s prezint un cumul de factori de risc43.

Ghidul din 200344 a utilizat diagrama SCORE pentru estimarea riscului45, sistem bazat pe datele provenite din 12 studii europene de cohort, care au inclus 205 178 de subieci examinai iniial ntre anii 1970 i 1988, cu 2,7 milioane ani de urmrire i 7934 decese de cauz car diovascular. Sistemul de evaluare a riscului SCORE a fost validat extern46.

Diagramele de estimare a riscului, cum este SCORE, sunt concepute n scopul facilitrii evalurii riscului unor persoane aparent sntoase. Pacienii care au avut un eveniment clinic, cum ar fi un sindrom coronarian acut (SCA) sau a un accident vascular cerebral (AVC) se califi c automat pentru evaluarea i managementul in tensiv al factorilor de risc.

SCORE difer de sistemele anterioare de estimare a riscului prin mai multe elemente importante i a fost modifi cat ntr-o oarecare msur pentru acest ghid. Detalii privind aceste modifi cri, n cele ce urmeaz.

Sistemul SCORE estimeaz riscul de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal la 10 ani, indiferent dac este vorba de un infarct miocardic, AVC, ane-vrism de aort sau altele. Sunt incluse toate codurile din Clasifi carea Internaional a Bolilor (International Classifi cation of Diseases, ICD) l care, n mod rezonabil, se presupune c sunt determinate ateroscleroz. Multe ale sisteme estmeaz doar riscul de boal coronarian.

Tabelul 5. Impactul asocierii factorilor de risc n grila SCORE de apreci-ere a riscului la 10 ani de boal cardiovascular fatal

Sex Vrsta (ani)Colesterol

(mol/l)TA (mmHg) Fumat Risc (%)

F 60 8 120 Nu 2F 60 7 140 Da 5M 60 6 160 Nu 8M 60 5 180 Da 21

Figura 2. Relaia ntre raportul colesterol total (CT)/ HDL-colesterol i evenimentele cardiovasculare fatale la 10 ani, la subieci de sex masculin i feminin, n vrst de 60 ani, cu sau fr factori de risc, pe baza unei funcii de calculare a riscului derivat din proiectul SCORE.



Alegerea mortalitii prin BCV, n detrimentul eve-nimentelor totale (fatale + non-fatale), a fost intenio-nat, dei nu este larg acceptat. Ratele evenimentelor non-fatale sunt dependente n mod critic de defi niia aleas i de metodele utilizate pentru confi rmarea lor. De cnd s-au desfurat studiile de cohort care au stat la baza alctuirii sistemului SCORE au survenit modifi -cri importante ale testelor diagnostice i ale metodelor terapeutice. Este esenial faptul c utilizarea mortalitii permite recalibrarea pentru a lua n considerare modi-fi crile n timp ale mortalitii prin BCV. Orice sistem de estimare a riscului va supraevalua riscul n rile n care mortalitatea a sczut i va subevalua riscul n ri-le n care mortalitatea a crescut. Dac sunt disponibile date actualizate asupra mortalitii i a prevalenei fac-torilor de risc, poate fi realizat o recalibrare care s ia n considerare modifi crile temporale. Calitatea datelor nu permite acest lucru pentru evenimentele non-fatale. Din aceste motive, au fost realizate diagrame ale morta-litii prin BCV, care au fost recalibrate ntr-un numr de ri europene. Sunt disponibile versiuni calibrate specifi ce pentru Cipru, Republica Ceh, Germania, Grecia, Polonia, Slovacia, Spania i Suedia i versiuni specifi ce pentru Bosnia i Heregovina, Croaia, Esto-nia, Frana, Romnia, Federaia Rus i Turcia, dispo-nibile pe www.heartscore.org. n orice caz, esenial este estimarea riscului total.

n ghidul din 200344, un risc de deces prin BCV 5% la 10 ani a fost considerat, n mod arbitrar, risc nalt. Chiar dac acesta implic o ans de 95% de a nu deceda prin BCV n decurs de 10 ani, faptul este puin impre-sionant pentru pacient n procesul de consiliere. Noua nomenclatur utilizat n ghidul din 2007 preciza c orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani prezint risc crescut. Desigur c riscul de evenimente totale, fatale i non-fatale, este mai mare, iar clinicienii doresc cuantifi carea acestuia. Cea mai mare contribuie la diagrama SCORE pentru riscul nalt a venit din con-tribuia fi nlandez pentru MONICA, FINRISK, avnd date despre evenimentele nonfatale, defi nite conform proiectului MONICA47. Calcularea ratelor evenimen-telor totale din FINRISK sugereaz faptul c, la nivelul (5%) la care ar trebui ntrit consilierea asupra riscu-lui, riscul total de evenimente cardiovasculare este de aproximativ 15%. Aceast multiplicare de trei ori a ris-cului este ceva mai mic la subiecii vrstnici, la care un prim eveniment cardiovascular este mult mai probabil s fi e fatal. O examinare a datelor Framingham privind estimarea riscului total de evenimente cardiovascula-re determin concluzii similare: un risc SCORE de 5%

de evenimente cardiovasculare fatale echivaleaz cu un risc total de BCV Framingham de 10-25%, depinznd de funcia din Framingham aleas. i de aceast dat valoarea inferioar a intervalului se aplic persoanelor vrstnice.

n rezumat, motivele pentru a reine un sistem care estimeaz BCV fatale comparativ cu nsumarea BCV fatale + non-fatale sunt:

Decesul reprezint un end-point cu greutate i reproductibil; un eveniment non-fatal este vari-abil i depinde de defi niie, criteriile de diagnos-tic i testele diagnostice, toate acestea putnd varia n timp. De aceea riscul de 20% din totalul BCV (sau boala coronarian) utilizat de mul-tiple ghiduri pentru a desemna riscul nalt, este probabil s fi e variabil, instabil n timp i difi cil de validat.

Un risc nalt de deces prin BCV indic automat un risc nalt de evenimente totale.

Multiplicatorul utilizat pentru a converti BCV fatale la BCV totale este la fel de instabil i este adesea sub ateptrile clinicienilor, avnd n ve-dere c perioada de urmrire se ncheie n toate sistemele actuale cu apariia unui prim eveni-ment, iar evenimentele fatale sau nonfatale ulte-rioare nu sunt luate n considerare.

Utilizarea BCV fatale, drept criteriu, permite re-calibrarea cu acuratee la alte ri i culturi pen-tru variaia n timp a mortalitii i a prevalenei factorilor de risc, un aspect important avnd n vedere diversitatea cultural din Europa.

Aa cum s-a menionat n introducere, a determina praguri de la care s nceap o anumit intervenie este problematic, riscul fi ind un continuum i neavnd o valoare prag de la care, de exemplu, s fi e indicat au-tomat un medicament. O problem particular este reprezentat de persoanele tinere cu niveluri nalte ale factorilor de risc un risc absolut mic poate ascunde un risc relativ nalt, necesitnd iniierea msurilor in-tensive de schimbare a stilului de via. n Ghidul din 200344, a fost sugerat extrapolarea riscului la cel al unei persoane de 60 de ani, pentru a accentua faptul c, n absena msurilor preventive, riscul absolut va fi nalt. Aceast parte a textului a fost reformulat, iar la diagra-mele de estimare a riscului absolut, a fost adugat o di-agram pentru riscul relativ, pentru a ilustra faptul c, n special la persoanele tinere, modifi crile stilului de via pot reduce n mod substanial riscul i pot reduce creterea riscului ce va surveni odat cu naintarea n



vrst. O nou abordare a acestei probleme n aceste ghiduri este a riscului cardiovascular legat de vrst (cardiovascular risk age), dezvoltat ulterior n aceast seciune.

O alt problem este legat de persoanele vrstnice. Pentru anumite categorii de vrst, marea majoritate a subiecilor, n special de sex masculin, va avea un risc estimat de deces prin BCV peste pragul de 5-10%, nu-mai pe baza vrstei (i sexului), chiar i atunci cnd ali factori de risc pentru BCV au niveluri relativ reduse. Aceasta ar putea conduce la utilizarea excesiv a medi-camentelor la persoanele vrstnice. Aceast problem este tratat ulterior n acest seciune.

Rolul lipoproteinelor cu densitate nalt (HDL) n estimarea riscului a fost reexaminat sistematic utili-znd bazele de date SCORE48,49. Aceste cercetri au artat c HDL colesterolul poate contribui substanial la estimarea riscului dac este introdus ca variabil in-dependent. De exemplu, HDL colesterolul modifi c riscul la toate nivelurile de risc conform estimrilor din diagramele SCORE care includ colesterolul50. Mai mult, acest efect este observat la ambele sexe i la toate grupele de vrst, inclusiv la femeile vrstnice51. Acest aspect este deosebit de important la niveluri de risc chiar sub pragul pentru iniierea msurilor intensive de modifi care a riscului de 5%. Muli dintre aceti subieci vor necesita recomandri privind msuri intensive de schimbare a stilului de via dac prezint valori sc-zute ale HDL colesterol50. Versiunea electronic, in-teractiv a SCOREHeartScore (disponibil la adresa www.heartscore.org) este n prezent adaptat pentru a permite ajustarea privind impactul HDL colesterolului asupra riscului total.

Rolul valorilor crescute ale trigliceridelor plasmatice drept predictor pentru BCV este dezbtut de muli ani. Trigliceridele jeun infl ueneaz riscul n analiza uni-variat, dar efectul este atenuat de ajustarea pentru ali factori de risc, n special HDL colesterol. Dup ajus-tarea pentru HDL colesterol, nu se constat asociere semnifi cativ statistic ntre trigliceride i BCV52. Re-cent, atenia s-a concentrat pe trigliceridele determina-te n cursul zilei i nu jeun, care pot prezenta corelaii mai strnse cu riscul cardiovascular, independent de efectele HDL colesterol53-55.

Frecvena cardiac s-a demonstrat a fi un factor de risc independent pentru BCV n populaia general56,57. Moartea subit cardiac a fost asociat, n mod special, cu valorile crescute, n repaus, ale frecvenei cardiace57. Msurarea frecvenei cardiace de repaus ar trebui rea-lizat n poziie eznd dup 5 minute de repaus i ar

trebui s constituie parte din examenul fi zic de rutin, atunci cnd se evalueaz riscul cardiovascular.

Dou studii observaionale mari au artat creterea riscului de evenimente cardiovasculare la subiecii la care frecvena cardiac de repaus crete n timp58,59. Cu toate acestea relaia invers a fost evideniat doar n unul din aceste studii; i anume c subiecii la care frecvena cardiac scade n timp au un risc mai mic de dezvoltare a BCV. Pn n prezent nu avem nici un tri-al care s demonstreze c scderea frecvenei cardiace poate contribui la prevenia BCV la subiecii sntoi; de aceea, scderea prin mijloace farmacologice a frec-venei cardiace nu poate fi recomandat n prevenia primar. Frecvena cardiac crescut s-a demonstrat a fi asociat cu creterea riscului de evenimente cardiace ulterioare la subiecii cu BCV cunoscut60,61. La pacien-ii cu un infarct miocardic i la subiecii cu insufi cien cardiac, utilizarea beta-blocantelor n doze titrate cu atenie, este asociat cu ameliorarea prognosticului62,63. Studii mai noi, la pacienii cu frecven cardiac de re-paus 70 bti/minut i cu funcie ventricular stn-g sczut (fi e consecina bolii coronariene, fi e a in-sufi cienei cardiace), au artat benefi cii prin scderea frecvenei cardiace64,65. Nu exist, la momentul actual, sufi ciente dovezi pentru a recomanda o valoare int pentru frecvena cardiac.

Luarea n considerare a impactului unor factori de risc adiionali, cum sunt HDL colesterolul, greutatea corporal, istoricul familial i noii markeri ai riscu-lui, este difi cil de realizat pentru varianta tiprit a diagra mei. Versiunea electronic, interactiv a SCO-RE HeartScore - este mai puin limitativ. n prezent, aceas ta reprezint o copie n format electronic a SCO-RE, dar va fi utilizat pentru includerea rezultatelor noi lor analize SCORE, cum sunt cele legate de HDL coles terol, pe msura verifi crii i validrii acestora. Totui, trebuie menionat faptul c, dei au fost iden-tifi cai muli ali factori de risc [cum sunt valorile pro-teinei C reactive (CRP) i ale homocisteinei] pe lng cei puini inclui n funciile disponibile de evaluare a riscului, contribuia lor la estimarea riscului absolut pentru BCV la pacieni (alaturi de factorii de risc cla-sici) este, n general, modest66.

A fost reexaminat impactul diabetului zaharat au-toraportat. Chiar dac cohortele sunt heterogene, im-pactul diabetului zaharat asupra riscului apare fi e mai mare dect n sistemele de estimare a riscului bazate pe cohorta de la Framingham, riscul relativ fi ind de apro-ximativ 5 pentru femei i 3 pentru brbai.

Unele dintre avantajele utilizrii diagramelor de eva-luare a riscului pot fi rezumate dup cum urmeaz:



zut (Figura 4). Dintre acestea, unele sunt cu risc foarte nalt i diagramele pentru riscul nalt ar putea subes-tima riscul pentru acestea. Aceste ri sunt Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakstan, Kir-gizstan, Letonia, Lituania, Macedonia FYR, Moldova, Rusia, Ucraina i Uzbekistan

Diagramele SCORE de estimare a riscului sunt re-prezentate n Figurile 3-5; este inclus, de asemenea, o diagrama a riscului relativ. Instruciunile privind utili-zarea lor urmeaz.

V rugm s reinei c diagrama din Figura 5 arat riscul relativ i nu riscul absolut. Astfel, o persoan din

Avantajele utilizrii diagramei de estimare a riscului SCORE Instrument intuitiv, uor de utilizat Ia n considerare natura multifactorial a BCV Permite un management fl exibil dac nu poate fi atins nivelul ideal al unui factor de risc,

riscul total poate fi totui redus prin reducerea altor factori de risc Permite o evaluare mai obiectiv a riscului n timp Stabilete un limbaj comun din punct de vedere al riscului pentru clinicieni Arat cum riscul crete cu vrsta Noua diagram pentru riscul relativ arat cum o persoan tnr cu risc absolut sczut poate

avea un risc relativ substanial mai mare i reductibil Calcularea individual a riscului legat de vrst risk age poate fi , de asemenea, folosit n

aceast situaie.

rile cu risc nalt pentru BCV sunt toate acelea care nu sunt listate sub diagrama pentru rile cu risc sc-

Figura 3. Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatal, n rile cu risc nalt de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total.



Riscul vrst cardiovascularRiscul vrst (sau vst risc sau asociat vrstei,risk

age) a unei persoane cu mai muli factori de risc car-diovascular este vrsta unei persoane cu acelai nivel al riscului, dar cu niveluri ideale ale factorilor de risc. Astfel un subiect de 40 de ani cu risc nalt, poate avea o vrst risc 60 ani. Vrsta riscului reprezint un mod intuitiv i uor de neles de a ilustra scderea speranei de via la o persoan tnr, care prezint un risc ab-solut sczut, dar un risc relativ nalt pentru boli cardio-vasculare, dac nu sunt adoptate msuri de prevenie.

caseta din dreapta sus are un risc de 12 ori mai mare dect o persoan din stnga jos. Acest aspect ar putea fi util atunci cnd oferii recomandri privind necesitatea schimbrii stilului de via unui tnr cu un risc abso-lut sczut, dar cu risc relativ nalt.

rile cu risc sczut pentru BCV sunt Andora, Aus-tria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Frana, Ger-mania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxem-burg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Marea Britanie.

Figura 4. Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatal, pentru rile cu risc sczut de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total. De notat c riscul total de evenimente cardiovasculare (fatale + non-fatale) va fi de aproximativ trei ori mai mare dect cel din fi guri.



mmHg67. Riscul nalt este, de asemenea, calculat au-tomat ca parte a ultimei versiuni a HeartScore (www.HeartScore.org).

Vrsta riscului s-a demonstrat a fi independent de end-point-ul cardiovascular utilizat67, astfel rezolvn-du-se dilema alegerii ntre sistemul de estimare bazat pe mortalitatea prin BCV i cel care estimeaz toate eve nimentelor cardiovasculare, acesta din urm fi ind mai atractiv, dar cu end-point criticabil. Vrsta riscu-lui poate fi utilizat n orice populaie indiferent de va-loarea iniial a riscului i de modifi crile seculare n mortalitate i, prin urmare, nu necesit recalibrare.68 n prezent, vrsta riscului este recomandat pentru a ajuta clinicienii s comunice pacienilor despre riscul individual, n special subiecilor tineri cu un risc ab-solut sczut, dar cu un risc relativ nalt. La momentul actual nu se recomand ca deciziile terapeutice s se bazeze pe vrsta riscului.

Vrsta riscului poate fi estimat vizual privind dia-grama SCORE (aa cum este ilustrat n Figura 6). n acest tabel, vrsta riscului este calculat comparativ cu un subiect cu niveluri ideale ale factorilor de risc, con-siderat nefumtor, cu o valoare a colesterolului total de 4 mmol/L (155 mg/dL) i cu o tensiune arterial de 120

Figura 5. Diagrama riscului relativ pentru mortalitatea la 10 ani. Conversia colesterolului din mmol/L n mg/dL: 8 =310, 7 =270, 6 =230, 5 =190, 4 =155.

Figura 6. Ilustrarea conceptului vrstei riscului cardiovascular.



tal sau a raportului colesterol total: HDL coles-terol a persoanei respective. Riscul estimat va tre bui s fi e ajustat la un nivel superior atunci cnd persoana se apropie de urmtoarea catego-rie de vrst.

Persoanelor care prezint risc sczut li se vor oferi recomandri pentru meninerea riscului la acest nivel. Deoarece nu exist o valoare limit universal aplicabil, intensitatea recomandrilor ar trebui s creasc simultan cu creterea ris-cului. n general, pentru subiecii cu un risc de deces prin BCV 5% sunt necesare recomandri intensive i, acetia, ar putea benefi cia de trata-ment medicamentos. La un nivel al riscului >10%, tratamentul farmacologic este necesar mult mai frecvent. La subiecii cu vrsta >60 ani, aceste valori prag ar trebui interpretate mai cu ngduin, deoarece la acetia riscul specifi c vrstei este n mod obinuit n jurul acestor nive-luri, chiar i atunci cnd ali factori de risc car-diovascular prezint valori normale.

Diagramele privind riscul relativ pot fi utile n identifi carea i consilierea subiecilor tineri, chi-ar dac la acetia, riscul absolut este sczut.

Diagramele pot fi utilizate pentru a oferi nite indicaii cu privire la efectele reducerii factorilor de risc, dat fi ind faptul c va exista un decalaj de timp anterior reducerii riscului, iar rezultatele studiilor clinice randomizate ofer estimri mai bune ale benefi ciilor. Subiecii care opresc fu-matul, n general, i reduc riscul la jumtate.

Califi cative Diagramele pot ajuta la evaluarea i managemen-

tul riscului, dar trebuie utilizate n lumina cu-notinelor i raionamentului clinicianului, n special n contextul condiiilor locale.

Riscul va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi sub-evaluat n rile n care aceasta este n cretere.

La orice vrst, riscul pare s fi e mai mic pentru femei dect pentru brbai. Analiza diagramelor arat c riscul este doar amnat n cazul femeilor, astfel c o persoan de sex feminin cu vrsta de 60 ani prezint un risc asemntor cu un brbat de 50 de ani.

Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la:

Subiecii sedentari sau cei cu obezitate central; aceste caracteristici infl ueneaz multe dintre as-pectele riscului, enumerate mai jos. Riscul cres-

Care sunt rile cu risc sczut? (rile din Figura 4)Faptul c mortalitatea prin BCV a sczut n multe

ri din Europa semnifi c faptul c multe ri au trecut n categoria de risc sczut. n timp ce orice valoare limi-t este arbitrar i supus dezbaterii, n aceste ghiduri valorile limit sunt bazate pe mortalitatea prin BCV i diabet zaharat corespunztoare anului 2008, la subiec-ii cu vrste cuprinse n intervalul 45-74 ani (220/100 000 pentru sexul masculin i 160/100 000 pentru sexul feminin)69. Aceast limit corespunde pentru 21 de ri i marcheaz un punct la care exist un decalaj semni-fi cativ anterior celei de a 22-a ar (Republica Ceh).

Lista este bazat pe rile Europei care sunt membre ale ESC. Cu toate acestea, cteva ri europene nu sunt membre ESC deoarece nu dein societi naionale de cardiologie sau datorit dimensiunilor rilor respecti-ve. n plus, JTF a considerat rezonabil s includ i ri care sunt membre ESC, dar nu sunt considerate strict Europene n terminologia OMS.

rile cu risc foarte naltUnele ri europene prezint niveluri ale riscului

care sunt mai mult dect duble fa de mortalitatea prin BCV de 220/100 000 la sexul masculin, atribuit prin defi niie rilor cu risc sczut. Raportul brbai:femei este mai mic la acestea comparativ cu rile cu risc sc-zut, sugernd o problem major privind sexul femi-nin. Chiar i diagramele pentru risc nalt pot subesti-ma riscul n aceste ri. rile cu un risc de mortalitate prin BCV >500/100 000 pentru brbai i >250/100 000 pentru femei reprezint ri cu risc foarte nalt i sunt enumerate n Figura 3. Toate rile care rmn sunt ri cu risc nalt.

Cum se utilizeaz diagramele de evaluare a riscului Utilizarea diagramelor corespunztoare riscului

sczut este recomandat pentru rile enume rate n Figura 4. Utilizarea diagramelor corespun-ztoare riscului nalt este recomandat pentru toate celelalte ri europene i mediteraneene. De reinut c mai multe ri au realizat re-calibrri la nivel naional pentru a actualiza distribuia factorilor de risc i a identifi ca tendinele n timp ale mortalitii. Aceste diagrame sunt ar putea reprezenta mai bine nivelurile riscului actual.

Pentru a estima riscul de deces prin BCV la 10 ani al unui subiect, identifi cai csua corect pen tru sexul persoanei respective, pentru statu-sul de fumtor i pentru vrsta acestuia. n cadrul csuei identifi cai csua cea mai apropiat de valoarea tensiunii arteriale i a colesterolului to-



2. Risc naltSubiecii cu oricare din urmtoarele elemente: Un singur factor de risc cu valori extrem de ridi-

cate, ca de exemplu dislipidemie familial sau hipertensiune arterial sever.

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), dar fr factori de risc cardiovascular sau leziuni ale organelor int.

Boal cronic de rinichi moderat (RFG 30-59 mL/min/1,73 m2).

Un risc SCORE calculat 5% i



nu este sufi cient pus n aplicare. n SCORE, evaluarea istoricului familial este probabil foarte brut i n mod sigur subestimat. Istoricul familial reprezint o com-binaie variabil ntre genetic i mediul nconjurtor. Exist dovezi privind importana major a ereditii pentru muli factori de risc cardiovascular.

Un numr de polimorfi sme genetice (variante de sec vene genetice ce apar cu o frecven



American Heart Association (AHA) a publicat o actu-alizare a ghidurilor privind prevenia BCV la femei82, care subliniaz c recomandrile sunt aceleai la ambe-le sexe, cu cteva excepii. Utilizarea scorului Framin-gham este recomandat, i include, la momentul actual, o categorie denumit sntate cardiovascular ideal care cuprinde absena nivelurilor ridicate a factorilor de risc, IMC



0,7). O mortalitate mare a putut fi observat doar la pacienii cu infarct miocardic, cu funcia ventricular stng redus postinfarct (HR 1,3), sugernd efectele diametral opuse ale anxietii la diferite subgrupuri de pacieni cu BCV110. Cu toate acestea, dou meta-ana-lize recente au confi rmat c anxietatea este un factor de risc independent pentru BCV (HR 1,3)111 i pentru evenimente adverse dup un infarct miocardic (OR 1,5 i, respectiv, 1,7)112.

Ostilitatea i furiaOstilitatea este o caracteristic a personalitii carac-

terizat prin resimirea excesiv de nencredere, mnie i furie i tendina de a se implica n relaii sociale agre-sive, maladaptative. O meta-analiz recent a confi rmat c furia i ostilitatea sunt asociate cu riscul crescut de evenimente cardiovasculare att la subiecii sntoi, ct i la persoanele cu BCV (HR 1,2)113. Incapacitatea de a-i exprima furia ar putea fi de o importan deo-sebit, astfel c pacienii cu BCV care i suprim furia prezint un risc crescut de evenimente cardiace adverse (OR 2,9)114.

Tipul D de personalitaten contrast cu simptomele anxioase i depresive izo-

late, care adesea apar episodic, tipul D de personalitate (distressed) implic o tendin de durat de a exprima un spectru larg de emoii negative (afectivitate negati-v) i a-i inhiba autoexprimarea n raport cu alte per-soane (inhibiie social). Tipul D de personalitate s-a dovedit a prezice prognosticul nefavorabil la

ghid preventie 2012

Documents

Transcript of ghid preventie 2012