Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

download Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

of 51

Transcript of Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    1/51

    r "UNIVERSITATEASPIRU HARET

    FACULTATEA DE EDUCA T I E FIZICA ~I SPORTDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a RomanieiSIDENCO, ELENA-LUMINITAGbid pract ic de evaluare articulata ~imuscularli in kinetoterapie/Elcna-Lununita Sideneo Bucuresti ,Editura Fundatiei Romania deMaine, 2005196 p., 23,5 emISBN 973-725-246-2615.825.617.57

    Conf.univ.dr. ELENA-LUMINITA SIDENCO

    GHID PRACTIC DE EVALUAREARTICULARA ~I MUSCULARAiN KINETOTERAPIE

    ((:)Editura Fundatiei Romania deMaine, 2005

    iN AJl!TORUL ABSOL VENTlLOR ~PENTRU PREGATIREA EXAMENULUI DE LICENTA

    Editura si Tipografia Fundatiei Romania deMaineSp1aiulIndependentei nr. 313, Bucuresti,

    Sector 6, Oficiu1 Postal 83Tel.lFa'l':: 3169790;www.spiruharet.ro

    E DI TURA F UNDA T IE l ROMANIA D EMA I NEBucuresti, 2005

    Redactor: Constantin FLOREATehnoredactor: Laurentiu Cozma TUDOSECoperta: Marilena BALAN (GURLUI)

    Bun de tipar: 19.04.2005; Coli t ipar: 12,25Format: 16/70 x 100

    http://www.spiruharet.ro/http://www.spiruharet.ro/
  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    2/51

    1 n memoria dragei mele Pati,steaua ei 0voi cauta mereu,

    cdnd cerul e senin, in noptile de iulie.CUPRINS

    ) I

    Introducerc 7

    I.Anatomia function alii a articulatiilor1 .1 . Clasif icar ea articulatiilor . 9

    13.2. Bilantul articular-generalitati .

    II. Bilantul articular ~imuscular al coloanei vertebrateII.I. Articulatiile coloanei vertebrale .II.2. Evaluarea coloanei vertebrale - bilantul articular

    2227

    III. Bilantul articular ~imuscular al membrului superiorIII. 1. Anatomia umarului - generalitati . ..III.2. Bilantul articular ~imuscular al cotului

    4 680

    IV. Bilantul art icular ~imuscular almembrului inferiorIVI. Bilantul articular si muscular al solduluirV2. Bilantul articular si muscular al genunchiuluiIV.3. Bilantul articular si muscular al gleznei si piciorului

    1 3 51 5 9

    1 6 7[ )

    V Analiza mersuluiVI. Observatii legate de functionalitatea globalii a membrului inferior 190

    190

    !I ,l i5 I ( ,

    J ? t

    V.2. Evaluarea fazelor mersului

    Bibliografie selectiva .. 1 9 6

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    3/51

    INTRODUCERE

    Necesitatea acestui ghid a aparut ca urmare a introducerii metodelor deevaluare articulara si musculara in tematica examenului de licenta, laspecializarea kinetoterapie.Studiul anatomiei functionale si al evaluarii aparatului locomotor estedestul de dificil , cuprinde un volum mare de notiuni, teoretice si practice, sipune destule probleme studentilor, pe parcursul pregatirii universitare.Datorita acestor constatari, am considerat necesara prezentareaprescurtata a metodologiei propriu-zise de evaluare, eliminand notiunileamanuntite de anatomie functionala $ibiomecanica, si pastrand doar bagajulminim de anatomie descriptiva, necesar intelegerii manevrelor.Consideram ca Ghidul va fi de real folos pentru pregatirea examenuluide licenta, dar si mai departe, in anii de practica, in viata real a , f iind inpermanenta un indrurnar pentru orice kinetoterapeut.

    7

    Autoarea

    I

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    4/51

    I.ANATOMIA FUNCTIONAL:\ ' A ARTICULATIILOR

    1.1. Clasificarea articulatiilorDin punctul de vedere al funct ionalitat ii, al formatiunilor de legatura si almodului de dezvoItare, articulatiile se impart 'in articulatii jibroase sau sinartroze,articulatii cartilaginoase sau amfiartroze i articulatii sinoviale sau diartroze.

    ~~t a ~ -:-::-:~Articulatiile .'~l'~Jtrohoide ~.'''' 'I I;

    Articulatiile fibroase - sinartrozele

    Articulatiiletrohleene

    Sunt articulatii in care oasele sunt unite intre ele prin tesut fibros dens (mem- i. ibrane sau ligamente). Aceste articulatii nu permit miscari, sau permit miscari foartereduse. Exista dOUGvartetati de articulatii jibroase:a) sindesmoza - este articulatia in care suprafetele articulare sunt legate intreele printr-un ligament interosos; ligamentul de legatura poate fi: in forma de snur(ligamentul sti lohioid) sau in forma de banda (ligamentul coracoacromial), sau

    elemente elastice (cele dintre lamele vertebrale);b) suturile - articulatii care se gasesc numai la craniu; oasele sunt articulate intreele ~idespartite printr-un strat subtire de tesut fibros, continuat inafara en periostul si

    9

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    5/51

    1Articulatiile sinovialeinauntru CU stratul fibros al durei mater. Suturile pot fi: .rlintate" (sutura fronto-pari-etala, sutura sagitala) cu marginile in dinti de ferastrau, "scuamoase" sau solzoasd(sutura par ieto- temporala) cu suprafetele osoase taiate oblic, sau "plane" (sutura inter-nazala, sutura lacrimo-etmoidala) cu margini regulate, usor rugoase. Sinostozele iaunastere prin osificarea unei sinfibroze sau sincondroze. (Anchiloza este sinostoza unei

    articulatii sinoviale).Gomfoza - este articulatia dintre 0 extremitate osoasa conic a si 0 cavitatealveolara (articulatiile dintre radacinile dintilor si alveole)

    Sunt cele mai numeroase In structura corpului uman. Sunt articulatii complexecare permit miscari multiple ~ivariate. Ele presupun suprafete articulare care pot fisferice, cilindrice, eliptice, sau plane, permitand miscarimai reduse sau mai ample;ele sunt acoperite de cartilajul articular - compresibil ~ielasic - si uneori, atuncicand nu sunt intrunite condi ti ile de concordanta intre suprafete le articulare, lacongruenta participa si:

    labrul articular (cadrul articular) - fibrocartilaj de marire care faceposibila concordanta dintre 0 suprafata articulata sferica (cap articular) si 0 cavitatearticulara mai putin adanca (ex. articulatia soldului), jUc311dIn acelasi timp uneorisi rol de mijloc de unire;

    fibrocartilajele tntraarticulare (discurile si meniscurile) - formatiunianatornice plasate intre suprafetele articulare, cu rolul de a asigura ocat mai bunaconcordanta a acestora.

    Enartrozele si echivalentullor mecanic:rotula (C) umarul (D) soldul

    Articulatiile cartilaginoaseIn cadrul acestor articulatii, legatura dintre oase se realizeaza prin fibrocartilaj

    sau cartilaj hialin. Se deosebesc doua varietati de articulatii cartilaginoase:a) sincondrozele - articulatii tranzitorii in care suprafetele articulare suntunite printr-un cartilaj hialin (sincondroza sfeno-occipitala, sincondroza pieselorcomponente ale osul coxal);b) simfizele - suprafetele articulare sunt unite prin tesut fibrocartilaginos, careare de obicei forma unuidisc (articulatiile intervertebrale, simfiza pubiana).10

    eArticulati i le condiliene (b,c) ~iarticulatiiletoroide(d.e)si echivalentul lormecanic,axul cardanic

    Mijloacele de unire ale articulatiilor sinoviale sunt constituite din capsula articu-lara si ligamente. Ligamentele articulare pot fi: ligamente intmcapsulare si Iigamenteextracapsulare. Dupa structura lor, Iigamentele articulare au fost impartite In:

    Iigamente capsulare - diferentieri ale capsulei pentru franarea unor miscari(ligamentul pubo-femuralla articulatia soldului};

    11

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    6/51

    ligamente tendinoase - rezul tate prin transfonnarea unor tendoane (liga-mentul patelar la genunchiului); ligamente musculare - provin din atrofierea unor fascicole musculare(ligamentul acromio-coracoidian); ligamentele fibrozate (ligamentul stilo-hioidian);

    ligamentele intraarticulare (interosoase); ligamente la distanta - unesc intre ele doua oase separate de un interval s inu intra in contact cu capsula articulata.Clasificarea articulatiilor sinoviale se face dupa numarul oaselor care le compun,

    dupa forma suprafetelor articulare si dupa numarul axelor articulare.Dupajorma suprafetelor articulare, se deosebesc urmatoarele grupe de articulatiisinoviale: articulatii le plane - au suprafete articulare plane, permit numai miscari dealunecare (articulatiile dintre oasele carpului sau tarsului); ginglimul - sau articulatia trohleana, 0 suprafata articulara este un scripete(trohlee) iar cealalta 0 creasta care corespunde santului scripetelui si doua marginilaterale corespunzand marginilor la terale ale scripetelui; ele permit miscari deflexie-extensie $i miscari foarte reduse de lateralitate (articulatia humero-cubitala,articulatiile interfalangiene); articulatii le trohoide - au suprafetele articulare formate dintr-un cilindruosos continut intr-un inel osteofibros; fac doar miscari de rotatie (cilindrul se ro-teste in jurul axului sau in interiorul inelului osteofibros) (articulatiile radio-cubi-tale proximala idistala, articulatia atlanto-axoidiana mediana);

    articulaiii le condiliene - pe 0 suprafata osoasa exista doua fete articularerotunjite, iar pe cealalta doua depresiuni corespunzatoare - deci exista doua perechide suprafete articulare cu axe paralele intre ele; ele permit miscari care se producintr-un singur plan, secundar fiind posibile miscari si ' in alte planuri (articulatiagenunchiului); articulatio "in sa" (sau prin imbucare reciproca) - are suprafetele articulareopuse concave intr-un sens si convexe in celalalt, concavitatea uneia corespunde con-vexitatii celeilalte; sunt posibile miscari de flexie-extensie, abductie-adductie, si cir-cumductie (articulatia carpo-metacarpiana a policelui = trapezo-metacarpiana);

    anioulatiile elipsoide - 0 suprafata articulata are forma unui elipsoid (maimult sau mai putin alungit), iar cealalta are forma unei depresiuni corespunzatoare,putin adancita; au miscari de flexie-extensie, abductie-adductie si circumductie(articulatia radio-carpiana, articulatia metacarpo-falangiana);

    articulatiile sferoidale (cotilice) - se mai nnmesc si enartroze; suprafetclearticulare sunt reprezentate de un cap (segmentul de sfera) care patrunde'intr-o cavi-tate 'in forma de cupa; prezinta mare mobilitate si permit flexie-extensie, abductie-agQucJie,circumductie si rotatie (articulatia umarului, articulatia soldului).pupa numdrul axelor ' injurul carora se executa miscarile, sau altfel spus dupanumarul gradelor de libertate pc care ' ilau, articula tii le se ' impart ' in: .

    . _~ articu!aJii cu un singur grad de libertate ~.articula ti ile uniaxia le - 'permit~l$can opuse mtr-~l Sl~gur plan, ca: flexia-extensia(ginglimul), rotatiattrohoidele);inrudite sunt $1 articulatiile condiliene - la care miscarile principale se realizeaza 'injurul unui singur ax;.e articulatii le cu doua grade de libertate - articulatii le biaxiale (cu doua axede rniscare) - cele doua axe sunt perpendiculare intre ele (articulatiile elipsoide,articulatiile "in sa"); , .

    . articula tii le cu trei grade de libertate - articulati ile t riaxiale (cu trei axe demiscare) - permit miscari intoate planurile spatiului (articulatiile sferoidale).

    1.2. Bilantul articular - generalitdtiDupa majoritatea autorilor, din punct de vedere functional exists trei tipuride articulatii: ' , sinartrozele - care nu sunt de fapt articulatii , ci reprezinta contactul dintredoua oase; acestea sunt articulatii "fixe", ca acelea de la nivelul calotei craniene. cuinterlinii foarte dantelate; rolul lor este acela de a realiza ansambluri solide. decifara mobilitate; .. amfiartrozele - care sunt articulatii semimobile, In care suprafetele de contact

    sunt umte pnntr-un ligament central subtire; acesta poate fi pur fibros sau fibro-cartila-gmos, presupunand 0 schiJii de cavitate articulata (artroza - amfiartroza); acest liga-ment central este inconjurat de ligamente periferice; amfiartrozele ne intereseaza maipu?n, deo~rece ~eIe dintre ele - de exemplu articulatiile sacro-iliace si simfiza pubi-ana - nU-$Imanifesta calitatile de articulatie decat 'incircumstante exceptionale: naste-rea,.de ~xempl~; ~tele,. cum ar fi articulatiile disco-vertebrale, dimpotriva, joaca un rolcapital m stanca $1dinamica (exemplul dat, pentru coloana vertebrala); diartrozele - sunt articulatiile mobile $iasupra lor ne vom concentra studiul.

    1.2.1. Tehnica bilantului articularPentru a realiza bilantul articular, desfasurarea examenului trebuie sa fie mereu

    aceeasi, parcurgand cinci etape:I) masurarea amplitudinii miscarilor normale;2) cautarea miscarilor anormale;3) punerea in evidentaa eventualelor aspecte clinice asociate;4) studiul radiologic al articulatiei;5) sinteza tuturor datelor obtinute.Condi~iile de ,exame~ ...Presupun, amt pe plan material, cat si psihologic,punerea subiectului 111 conditii de relaxare, de incredere si de colaborare. Trebuie

    c~pacientul sa fie instalat intr-o pozitie confortabila $isaise castige increderea decatre exammator, pnn gesturi blande, Este nevoie ca examinatorul sa diferentieze?e la 'in~eput cazurile de rea-vointa sau simulare; uneori este nevoie sa se introducam exammare 0 eroare determinata de aceste conditii,

    1

    12

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    7/51

    Pozitia de referintii. Pentru fiecare articulatie trebuie sa se defineasca 0 poziticzero sau pozitie neutra, pornind de la care se mascara arnplitudinea diferitelor miscari.Ac ea st a p oz it ie corespunde, de obicei (dar nu i n to tde auna ), p o zi t ie i anatOlIDce~lse vapreciza la fiecare articulatiein parte. .' , ..Definirea mi~ciirilor. Uneori persista 0 oarecare ambiguitate 111 definireami~carilor, mai ales in ceea ce priveste articulatii le cu trei grade de libertate. Vompastra definitiile simple, unanim admise.

    1. Pentru miscarile elementare: flexia este miscarea care strange segmentele membrului unele peste altele,care apropie oxtremitatilc, care strange corpulla volumul eel mal nuc posibil; extensia este miscarea inversa, adica aceea prin care se alungesc segmenteleunele fata de altele, se departeaza extremitatile cat mai mult posibil si dam corpuluieel mai mare volum posibil ~i cea mai mare suprafata. . .' ,Se va face distinctie int re starea de f l e x i e , adica pozitia unui membru 1llflexie, si miscarea de flexie, adica deplasarea unui segment in sensul flexiei, Deasemenea trebuie facuta distinctie 'intre starea de extensie si miscarea de extensie.Aceasta ~uanta are importanta uneori, din punct de vedere practic. Trebuie , deasemenea, sa se faca distinctie intre: extensie - miscare naturala opusa flex iei , asa cum se observa la pumn sauumar;.~ hiperextensie - miscare anormala, opusa unei flexii pomite din pozitia zero,asa cum se observa la cot ~igenunchi.Se numeste abductie miscarea care departeaza un membru sau un segment .deaxul sau planul de simetrie, dar vom vedea, legat de umar, limitele .acestei definitii '.Se numeste adductie miscarea inversa, adica aceea de apropiere a membruluisau segmentului de membru, de axul sau planul de simetrie. . ~Se numeste rotatie axiald sau rotatie longitudinald miscarea care face sa seirrvfirteasca un membru sau un segment de membru in jurul axului san longitudinal.Vom vedea cum putem defini aceasta miscare ca rotatie interna sau externa, sau capronatie-supinatie.2. Pentru miscarile combinate - definirea lor devine mai dificila, ele presupu-nand miscari elementare in proportii variabile. .Circumductia este miscarea, care intr-o articulatie cu doua sau trer grade delibertate, comb~a flexia-extensia, pe de 0 parte, cu abductia-adductia, pe de altaparte, la arnplitudinile lor maxime. Extremitatea unui segment descrie in acest felin spatiu 0curba inchisa care strabate planurile de referinta. . ~3. Pentru miscarile globale - se definesc prin actiunea pe care 0 realizeaza, deexemplu, aducerea mainii la ceafa, Aceste miscari pun injoe mai multe articulatii ~i.allvaloarea unor teste. In exemplul de mai sus, executia permite evaluarea arnphtudlmlabduciiei-rotatiei exteme a umarului si flexia cotului. Aceste miscari globale eviden-tiaza relatia functionala intre mai multe articulatii in cadrul unei singure actiuni,frecvent aceeasi pentru 0 miscare simpla, 0 articulatie indemna putand suplea 0articulatie cu redoare sau anchilozata, Aceasta posibilitate de supleere prin articulatiilevecine trebuie evitata in conditiile examinarii stricte pentru 0 evaluare precisa.

    Amplitudinea miscarilor normale. Prima etapa a bi lantului articular serealizeaza pentru a aprecia amplitudinea maxima a miscarilor normale, active sipasive.

    a. Miscarile active sunt cele care se executa la comanda examinatorului .Acestea presupun intrunirea a doua conditii: intelegerea de catre subiect amiscariicerute (uneori este nevoie sa se exemplifice) + buna-vointa si cooperarea subiectului,care uneori poate necesita r ab da re s i putere de convingere;

    b. Miscarile pasive se obtin prin manevrarea de catre examinator. caremobilizeaza ell blandete ~iprudenta un segment, in t imp ce cealalta mana flxeazacu fermitate celalalt segment Trebuie sa se obtina 0 decontracturare ~i 0 relaxarecompleta a subiectului, si astfel miscarile pasive sunt, de regula, mai ample decatmiscarile active.

    Miisurarea unghiurilor. Cu putin antrenament, se ajunge la evaluareaunghiurilor cu 0 exactitate suficienta, daca ne referim la unghiurile user de construitIn imaginatie: 90, 45, 120, 60 si 30. Aprecierea obiectiva se realizeaza cu ajutomlgoniometrului.o alta modalitate obiectiva de evaluare e s te ma sura re a distantei dintre extremi-taple libere ale doua segmente. Ac ea st a ma su ra re permite aprecierea foarte precisa aevolu ti e i mob i li t at i i, pe parcursul examina ri l or s u cc e si v e.Centrul goniometrului trebuie sa corespunda eel mai exact posibil centruluiarticulatiei si bratele sale trebuie sa se suprapuna axelor longitudinale alesegmentelor. Acest lucru este posibil da to r i ta c unoa st e ri i reperelor osoase care se vordetalia pentrufiecare articulatie, Daca nu exista repere sau sunt imposibil delocalizat, Ch. Rocher propune ca, dupa ce se traseaza pe piele perimetrul la nivelulfiecarei articulatii, sa se marcheze pe acesta mijlocul fetelor anterioara, posterioara $ilaterale, aceste puncte reprezentand cu ap rox imat i e p roi e ct i il e centrelor articulare.

    Interpretarea rezultatelor.In raport cup art ea o pu sd - atunci cand partea opusa poate fimai u s er ap re c ia t a.In raport Cll un subiect comparabil - adica de aceeasi varsta si, aproximativ,de aceeasi constitutie, Aceasta metoda este, de altfel, singura utilizabila daca doua

    articulatii simetrice sunt afectate sau daca se examineaza 0 articulatie nepereche,rahidiana de exemplu.in raport cu normele. Se cunosc din tabele amplitudinile normale ale dife-ritelor,articulatii, ceea ce da un reper de apreciere In evaluarea unei articulatii.In acelasi timp, trebuie stiut faptul ca aceste cifre nu reprezinta decat ' valori lemedii si ca exista variat ii importan te In plus sau minus, In functie de particula-

    ritatile individuale, de constitutie, varsta, sex si de nivel de antrenament.Nu toate nivelele de amplitudine auaceeasi importanta; este evident ca suntmai valoroase articulatii le suple, care si-an conservat arnplitudinea extrema demiscare. Dar, este mai putin importanta functional pierderea a 10-20 din amplitu-dinile extreme decat pierderea a 5 in jurul pozitiei eel mai frecvent utilizate. Estenevoie sa se precizeze trei notiuni:

    Pozitia de functiune. Este ati tudinea cea mai favorabila de funct ionare amuschilor si articulat ie i, s i de folosit de cat re articula tia respect iva 1~ gest ica

    14 15

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    8/51

    curenta ~iindispensabila. Aceasta pozitie trebuie precizatapentru fiecare articulatiesiva fi mereu pozitia.in care se va imobiliza articulatia,

    Sectorul util de mobilitate. De 0 parte ~ialta a pozitiei de funcpune, cele 15-20de mobili tate art iculara au 0 importanta primordiala pentru valoarea functionalaart iculata faFt de cele 15-20 ex1:reme,care pot fi relat iv inuti le . PrimeIe grade,incadrand pozitia de functiune, constituie sectorulutil de .mobilitate, intins pe unnumar mai mare sau mai mic de grade In functie de articulatia considerata.

    Coeficientul functional de mobilitate. De lanotiunea de sector uti! de mobilitates-a nascut ideea de a acorda un coeficient diferitelor sectoare de mobilitate ale uneiarticulatii, de a Ie "cota" dand astfel mai multa importanta mobilitatii II I sectorul util.Este astfel de ajuns sa se multiplice unghiul reprezentand amplitudinea de miscare cucoeficientul fiecarui sector, apoi sa se adune cifra obtinuta pentru fiecare miscare ele-mentara pentru a obtine procentajulreprezentand coeficientul functional de mobilitateal articulatiei considerate. Exemplu, articulapa genunchiului:

    pentru un genunchi normal, flexia se face parra la 160; coeficientul,potrivit calculului, va fi 100%;

    daca genunchiul nu poate efectua decat 45 de f1exie, pornind din pozit iazero, coeficientul sau functional va fi 45 x 0,9 =40,5%;

    daca alt genunchi nu poate efectua, de asemenea , decat 45 de flexie, darintre 45 si 90, coefic ientul functional de mobilit ate va fi de 45 x 0,7 = 31,5%,deci mult mai redus, ceea ce nu face decat sa exprime utilitatea mai redusa asectorului 45-90.

    Daca 0 articulati e comporta patru sau sase miscari elementare, sumacoeficientilor functionali de mobilitate elementari da coeficientul functional globalde mobilitate care, In mod normal, este egal cu 100% pentru 0 articulatie cufunctionalitate in limite fiziologice.

    Ciiutarea miscarilor anormale. Anumite miscari sunt impiedicate de factoriososi, musculari si, mai ales, ligamentari. Cazul eel mai elar il constituiearticulatiile cu un singur grad de libertate, ca de exemplu cotul, la care, fiziologic,nu se pot efectua nici rniscari de lateralitate, nici miscarea de rotatie longitudinala.Numim miscari anormale, acele miscari care se efectueaza in afara dtrectiilor demiscare determinate de anatomia ~i fiziologia normala, dator ita unei rupturiligamentare sau unei fracturi articulare. Cautarea miscarilor anonnale trebuie sa fiemereu comparativa cu contralaterala simetrica, deoarece, la unii subiecti hiperlacsi,este posibil sa apara miscari anonnale dar de amplitudini mici.

    Se descriu patru tipuri de miscari anonnale:I. Miscarile de lateralitate - Nu se inregistreaza decat la nivelul articulatiilor

    cu un s ingur grad de libertate - art iculat ii t rohleene - la genunchi si la cot . Luandexemplul genunchiului, se distinge: miscarea de lateralitate ex terna - numita si valgus- $i care poate fi

    .datorata:- fie rupturii ligamentului lateral intern;- fie unei fracturi de platou tibial extern, sau de condil extern al femurului.

    ~ miscarea de lateralitate interna - numita ~i varus- si care poate f i deter-mmata de:- fie mptura ligamentului lateral extern:- fie 0 fractura a platoului tibial intern, sau a condilului intem al femuruluiAceste miscar i de lateral itate se cauta pe genunchiul in extensie completa,

    deoa~ece. cel . mm. lll lC grad de f1exie relaxeaza ligamentele laterale si pennitenuscan sernnificative care nu au nimic patologic. _2. Miscarile de "serfar". Nu se observa dedit la nivelul genunchiului. Suntnuscan de alunecare antero-poster ioara a t ibiei pe femur. Se pot nota indiferent de

    gradul de flexie, dar Ingeneral seevalueaza pe genunchiul flectat la 90;. Sedisting: un sertar posterior - expresia rupturii ligamentului incrucisat postero-intern; un sertar antenor - expresia rupturii ligamentului incrucisat antero-extern.3. Miscdrile de ~ota,tie- La n.ivelul cotului, aceste miscari sunt impiedicatede olecra~ ~lcoronoida, ~a genunchi sunt nonnale ~iposibile in cursul f1exiei;suntmterzise 11 1 cursul extensiei complete care tensioneaza ligamentele.Rotatia externa, impiedicata de oblicitatea ligamentelor laterale, exprima deciruptura unuia din cele dona.

    . Rotat ia intema, impiedicata de ligamentele incrucisate, exprirna Ieziuneaunum din cele doua hgamente. 4 .. J:1i~carile de piston. Aceste miscari se pot observa la nivelul tuturor

    articulatiilor. Aceste miscari constau in deplasarea membrului sau segmentului demembru de-a lungul axel sale longitudinale. Prezenta lor dovedes te dis tructiasuprafejelor ar_t1cularesau a ligamentelor , permitand Iuxatia . Se pot intalni , deexemplu, la nivelul soldului in luxatia congenitala sau In fracturi de cotil, ingeneral f ractun ale rebordului pos terior (ceea ce determina 0 miscare de pistonnumai pe soldul f1ectat).

    }-

    1.2.2. Bilantul muscular - generalitati. Datele obtinu~e in unna acestui examen sunt precise ~i sunt utile pentrudiagnostic: se pot diferentia ~lsistematiza atingerile la nivelul maduvei spinarii, la

    nivelul plexului sau la nivelul trunchiului nervos. Aceste date sunt indispensabilepentru elaborarea, controlul ~i modificarea programului de reeducare al fiecaruisub.le~t,.ca ~lpentm aprecierea rezultatelorobpnute. Pe baza acestor rezultate seindica ~I se onenteaza tipul de interventie ortopedico-chirurgicala corectoare, si totpe baza ace~tor re~ltate se poate formula un prognostic pentru fiecare pacient. Deaceea, mult i auton considera ca, alaturi de bilantul articular, bilantul muscularreprezinta un element fundamental al evaludr ii funct ionale - parte tmportanta asemiologiei ~pecifice domeniului nostru de activitate, recuperarea medicaid.

    Reguh generale. Nu se poate desfasura bilantul muscular daca in prealabil nus-a venficat fu_ncp.on~htatea.articulata, Integritatea articulata, .amt din punct devedere al amplitudinii de rmscare, cat s i al indolor itat ii , pennite efectuarea unuipro.gram complet _~i precis. 0 m~festare dure roasa sau prezenta unei redoriarticulare limiteaza explorarea functionala; prezenta unei anchiloze face examinarea

    16 17

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    9/51

    II l

    imposibila, Retractura unui muschi sau unei grupe musculare antagoniste impiedica 0apreciere corecta.Bilanturiic musculare, prin definitie, sunt active, in comparatie cu bilantulart icular in cadrul caruia pacientul trebuie sa f ie in relaxare perfecta Par ticipareasubiectului Ia derularea bilantului muscular este deci indispensabila; recuperatoruldir ijeaza, comenteaza sau incurajeaza desfasurarea examinari i. Este necesara 0colaborare perfecta intre subiect s i tes tator, pentru a inf luenta favorabil preciziarezultatelor obtinute, dar s i in scopul pregatiri i pacientului pentru programul dereeducare, la care este necesara colaborarea lui totala.Desfasurarea nici unei examinari nu poate fi prestabilita; sunt importante tipulde suferin!a, fatigabilitatea pacientului si particularitatile sale individuale, pentru a seputea preciza succesiunea manevrelor . Adesea pentru a evita deplasari le dif icilepentru pacient , se efectueaza maximum de evaluar i ( la toate nivelele art iculareposibile) dintr-o anumita pozitie, dupa care aceasta se schimba, Alteori, dimpotriva,pentru a rupe monotonia examinarii, estenecesara schimbarea pozitiei sau a tehnicii.Unele afectari neurologice intinse necesita mai multe ore de exam.:inare.De aceeaeste obligator iu ca bilantul sa f ie fract ionat si , uneor i, sa se desfasoare in mai multesedinte, Cand este nevoie sa se reexamineze pacientul este de dorit sa se foloseascaacelasi examinator. Frecventa bilanturilor va fi variabila, in functie de tipul deafectiune evaluata., Conditi ile materiale. Este necesara intrunirea unor conditi i, In primul rand,este necesar ~1l1spatiu calm si relativ izolat, mai ales daca bilanrui se face unui copil.

    .~Acest spatiu trebuie sa fie incalzit, deoarece frigul reduce considerabil performantamusculara. Masa de examinare va reprezenta 1U1 plan dur, dar confortabil, si va trebuisa f ie suficient de lata pentru ca pacientul sa se simta in siguranta. Este necesara s i 0masa mai mica pentru explorarea mfunilor. Este util, dar nu indispensabil, un scauncu speteaza vert ica la, de exemplu, pentru examinarea musculaturii umarului ,Mater ialul auxil iar necesar este insignif iant: cat iva saci de nis ip etalonati pentrudes~urarea testelor de incarcare. Pentru copiii foarte mici este necesara 0 periuta dedinti, care pennite excitarea tegumentara si provoaca astfel miscarea. Este nevoie decateva obiecte mici pentru evaluarea miscarilor implicate in prehensiune. Rezultatelese tree infisc-tip de examinare"Testing-uL muscular"- evaLuarea rezultatelorScala numerica adoptata de National Foundation for Infantile Paralysis esteuniversal aplicata in serviciile de recuperare:

    0 (zero): exprima paralizia completa a muschiului. 1 (schit a): exprima 0 contractie musculara slaba, palpabila, dar ineficacepentru miscarea urmarita. 2 (slab): muschiul produce 0 miscare completa, pe toata ampli tudineaart iculata disponibila , dar cu conditia desfasurari i in afara gravitatiei (se eliminaefortul contra greutatii). 3 (satisfacator): miscarea completa se poate realiza chiar impotrivagravitatiei, invingand greutatea segmentului mobilizat. 4 (bun): muschiul realizeaza 0 miscare contra-gravitat iei, dar poateinvinge si 0 rezistenta moderata, exercitata de mana examinatorului.18

    5 (normal) : exprima for ta unui muschi normal.Semnele (+) s i ( -) adaugate cif rei amelioreaza r igiditatea cotat iei, sporind

    posibilitatile de evaluare mai precisa, mai aproape de valoarea reala, aducand 0 maimare finete in apreciere. De exemplu, daca miscarea se realizeaza contra-gravitatiei, dar nu poate fi parcursa toata cursa de miscare, se foloseste cotatia (3-).Dimpotriva , daca misca rea se e fectueaza tara gravi ta tie , da r pot fi obt inute sicateva grade de amplitudine in plan vertical, contra-gravitatiei, notatia va fi (2 +) siva da 0 apreciere cu totul difer ita de (3-). Se mai foloseste s i semnul intrebari i (?)pentru a elimina r iscul de eroare in unele s ituati i, cum ar f i:

    - se foloseste singur daca ne indoim de existenta unei simple contractii;- insoteste 0 cifra daca banuim, Taraa putea afinna cu certitudine. existenta

    unei compensatii sau a unei substitutii efectuate printr-un alt muschi. . ,Aceasta scala de evaluare si aceste definitii necesita Insa cateva comentarii si

    lamuriri. "Zero". Nu este nevoie saprecizam faptul ca, uneor i,es te dif icil de folos it

    si atunciapare utilitatea semnului (?). "Dnu". Aceasta cotatie este foarte prepoasa, deoarece constatarea revenirii

    contractiei musculare este adesea foarte importanta pentru prognos tic, darnu tot imuschii sunt la fel de user palpabili, iar tendonul muscular - punct de reper devaloare exceptionala - nu este intotdeauna nici superficial, nici user de individualizat.

    .Doi". Suprimarea greu tat ii (contr act ia ta ra g ravit at ie) se obtine, ingeneral, folosind un plan de alunecare, adica ingeneral masa de examinare (decubithomola tera l pent ru membrele inferioare) ; adesea , pen tru un plus de usurare asarcinii se sustine segmentul de membru de examinat, pana la examinarea executieimiscariiorizontale (decubit controlateral). Aceasta metoda mai simpla suprima unanumit sprijin care poate denatura examinarea, dar necesita 0 mare dexteritate siexper ienta din par tea examinatorului, care nu trebuie nici sa intarzie, nici sa ajuteexecutarea miscar ii . Este nevoie sa se insiste, legat de acest nivel de cotat ie , ca ~ipentru cele care urmeaza, asupra necesitatii ca miscarea sa se realizeze pe 0amplitudine articulara completa.

    .Trei". Se admite In mod curent ca aceasta cif ra traduce 0 valoare vecinacu 0 fortii eficace. Nu este 0 regula ~inu corespunde def init iei, dar este yorba defolosirea practica a cotatiei, In mod deosebit pentru segmente de mici dimensiuni.De exemplu, daca r idicarea gambei contra-greutati i exprima 0 functie relativeficace a cvadricepsului, efortul solicitat t1exorului superficial aldegetelor pentrut1exia falangei a II-a pe a II-a contra-greutati i este r idicol de slaba avand in vederefor ta acestui muschi. Este nevoie deci, in asemenea cazuri, de 0 derogare de laregula in sensu l de afi mai putin obiectiv ~i mai ra tional [inand cont , in primulrand, de valoarea functionala mmmult decat de conventia de baza .Patru". Mu;chiul este, In acest caz, Intr-ade~ar func!io~al, utilizabil, darpoate exista 0 di ferenta considerabil a intre 4 si 5, pe care un singur grad nu estesuficient sa 0 puna in evidenta. In acest caz, se va obtine 0 precizie mult mai buna acotatiei daca se folosesc testele de incarcare.

    19

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    10/51

    "Cinci" (normal) . Poate parea usor de acordat aceasta cotat ie , dar adesea ungrup muscular, in aparenta normal, poate sa nu mai realizeze functia obisnuita. Si aicieste nevoie sa serecurga latestele de incarcare, Pentm cotatiile patru ~icinci, rezistentatrebuie sa seaplice petoata cursa de miscare, dar poate fi folosita 0 varianta de aplicarea rezistentei munai cand s-a realizat amplitudinea completa de miscare. Nu se puneproblema pentru subiect sa realizeze miscarea contra-rezistenta, ci sa reziste static la 0forra inversa. Aceasta metoda, denumita break test de specialistii anglo-saxoni, esteutila la copii sau in cazul evaluarilor rapide.

    Testele de incdrcare. Test ing-ul muscular, cu toate insuficientele siimperfect iunile sale, are avantajul de a f i fos t adoptat de toata lumea, devenind 0metoda internationala. Tehnicile de apreciere cantitativd a for tei musculare sunt,dimpotriva, departe de a fi comune. Dinamometria, incarcarile indirecte, incarcariledirecte reprezinta diverse metode mai muIt sau mai putin raspandite. Aceste tehnicidevin interesante din momentul in care trebuie sa urmarim progresele muschilorparetici, sau care si-an pierdut pentru 0 perioada de timp valoarea functionala.

    Se numeste " test de incarcare directa" metoda simpla prin care se evalueazasarcina maxima ridicata contra-greutatii ~i pe amplitudinea articulata disponibila,de 0 anumita grupa musculara, Trebuie precizat faptul ca:

    1)aceste cif re nu au nici 0 valoare prin ele insele;2) nu capata semnif icat ie decat prin comparat ie cu cele obtinute depar teacontrolaterala (cu conditia ca aceasta sa fie sanatoasa);3) nu devin utili zabi le decat repetate pe parcursul derulari i programului

    recuperator, comparandu-Ie unele cu altele;4) nu sunt comparabile cu cele ale altor subiecti si nu se pot compara cu

    valorile testing-ului muscular propriu-zis (nu se pot compara kilograme cu un (4 +)sau (5-) , asa cum nu sepot compara performantele in kilograme a doi pacienti) .

    Este bine sa f im pusi in garda, ati lt pacientii , cat s i recuperat ionist ii , asupratentatiei care apare de a depasi posibilitatile reale. Cu toata relativitatea lor, testelede incarcare sunt chiar indicate mai ales in recuperarea posttraumatica.

    Cauze de eroare In derularea bilantului muscular.Compensatia prin alte grupe musculare. Comanda motorie, in afara paraliziei

    unui muschi, determina adesea antrenarea in contractie a muschilor vecini, a carerfunctie principala este uneori destul de indepartata de miscarea dorita. Daca adeseaaceste compensatii sunt dorite ~i uneori programul recuperator trebuie sa lefavor izeze, ele nu trebuie sa induca in eroare examinatoml, mai ales ca, ori de cateori recuperarea functiei nonnale este posibila, ele trebuie evitate. Aceste tentativede subs ti tu ire se vor depis ta s i prin observatie nu doar prin miscarea propr iu-zisa.Indiferent de cotatia aparenta, intotdeauna palparea ramane indispensabila pentruafinnarea responsabilitatii unui muschi in realizarea unei miscari.

    Muschii poliarticulari. Acestia sunt adesea sursa de eroare, putand falsificamiscarile; de exemplu, flexorii lungi ai degetelor pot antrena 0 flexie neta a P'!l11nuluisi pot afecta 0 apreciere corecta a valorii palmarilor si cubitalului anterior. In acestcapitol nu se insista pe compensatii, trucaje sau substitutii, dar acestea vor fisemnalate, inmod special, la capitolul rezervat fiecarei grupe musculare.

    Muschii stabilizatori. In executarea anumitor miscar i, este nevoie ca un grupde muschi sa stabil izeze un segment, in t imp ce un aIt grup de muschi mobilizeazaaIt segment. Este deci indispensabil sa se tina seama de acest fapt, ~i nu se vorputea cota corect muschii mobil iza tori decat daca stabilizatori i sunt intact i Deexemplu: '

    un deltoid, altfel normal, va parea paretic daca muschii fixatori ai omoplatuluisunt paralizati; 0 paralizie completa a flexorilor coapsei impiedica stabilizarea bazinuluisi, in decubit dorsal, face ca flexia trunchiului s-o realizeze abdominalii.

    20 21

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    11/51

    , J Suprafetele articulare sunt acoperite cu lID strat hialin subtire.Mijloace de un ire: ' capsula fibroasii - inserata la periferia .suprafetelor articulare; in regiuneacervicala = laxe, subtiri; in regiunea toracica + lombara = ingrosate.Unirea lamelor vertebrale se realizeaza prin intennediul ligamentelor

    galbene. Au forma dreptunghiulara, siocupa spatiul dintre procesul articular - bazaprocesului spinos. Aceste ligamente inchid partea posterioara a canalului rahidian.Rolulligamentelor galbeneeste multiplu:

    prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei in pozitia einormala, dupa ce a fost flectata; impiedica flexia brusca sau exagerata a coloanei; astfel protejeazadiscurile impotriva leziunilor; contribuie la mentinerea verticala a coloanei vertebrale.Unirea proceselor spinoasese realizeaza prin doua feluri de ligamente: ligamente intersp inoase - sunt in numar egal cu spatiile interspinoase; se

    prezinta ca doua lame spinoase afla te in spatiul dintre doua procese spinoasevecine; sunt mai putin dezvoltate cervical, mai latite si mai patrate lombar; ligamentul supraspinos - cordon fibros puternic, pe toata lungimeacoloanei vertebrale; uneste varful proceselor spinoase; maximul de dezvoltare este inregiunea cervicala = ligamentul nucal - formatiune triunghiulara, dispusa sagital,care separa muschii cefei; se insereaza prin baza pe protuberanta occipitala + prin

    marginea anterioara pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale; este dezvoltat lapatrupede ~imairedus laom.Unirea proceselor transverse se realizeaza prin fonnatiunile fibroasenumite ligamente intertransversale. Ele sunt mici in regiunea cerv{cala ~itoracica,

    dar ajung la 0 dezvoltare mai mare in regiunea lombara.

    II. BILANTUL ARTICULAR ~I MUSCULARAL COLOANEI VERTEBRALE

    II.I. Articulatiile coloanei vertebraleArticulatiile coloanei vertebrale pot fi impartite inarticulatii intrinseci (articulati i

    propriu-zise) i i articulatii extrinseci (articulatii ale coloanei cu oasele invecinate).II.I.i. Articulatiile vertebrelor adevarate

    Vertebrele adevarate se articuleaza intre ele prin corpurile lor ~iprin proceselearticulare. In acelasi timp, ele se unesc la distanta prin procesele spinoase, lamelevertebrale si procesele transverse.

    Articulat iile corpurilor vertebrale se incadreaza in grupul de articula ti inumite simfize . ..~ Suprafetcle articulare: fete le superioare + inferioare ale corpunlorvertebrale;fiind user excavate, intre ele se formeaza un spatiu eliptic.

    Mijloace de unire: discuri le intervertebrale - fibrocartilajele intervertebrale, de forma unorIentile biconvexe care depasesc putin ci rcumferinta lor; adera la l igamentelevertebrale longitudinale; l igamentul longitudinal anterior - panglica lunga, alba-sidefie, pe fataanterioara a coloanei vertebale , de la portiunea bazilara a occiputului - pana lavertebra a II-a sacrata; ligamentul adera intim de corpurile vertebrale si mai slab dediscuri;. observatie: intre ligament, marginea vertebrei si disc se afla un spatiu ocupatde tesut conjunctiv lax, plexuri venoase si terminatiuni nervoase - aici pot sa apara"osteofitele", semnul caracteristic al discartrozelor; .

    ligamentul vertebral longitudinal posterior - similar ca aspect cu pnn:u1,aplicat pe fata posterioara a corpurilor vertebrale, dar in interiorul canalului ~ldl~l,inaintea maduvei spinarii si a durei mater; se intinde de la fata endocraniana aportiuni i bazi lare a occiputului pana la baza coccigelui; este ~ai lat la nivelulvertebrelor adevarate, iar in canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui cordonsubtire - ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

    II.l.2. Articulatii le vertebrelor falseArticulatia lombosacrata uneste sacrul cu vertebra a V -a lombara. Incomponenta acestei articulatii intra:a) un disc intervertebral;b) partea inferioara a ligamentelor vertebrale longitudinale - anterior si posterior;c) 0 capsula articulara pentru articulatia proceselor articulare;d) ligamentele galbene;e) ligamentele supraspinos si interspinos.Articulatia sacroccigiana este 0 articulatie supla, dupa modeluI simfizelor.

    Ea pennite mobilizarea pasiva inapoi a varfului coccigelui int impul nasterii,marindu-se astfel st ramtoarea inferioara a bazinului. Cu inaintarea in varsta ,articulatia se sinostozeaza.Suprafetele articulare: eliptice, cu axul mare transversal.Articu lat ii le proceselor articulare sunt la nivelul segmentelor cervical s idorsal articulatii plane, iar in regiunea lombara, articulatii trohoide.

    j 22 23

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    12/51

    Articulatia inferioara acapului sau atlantoaxoidianaAt lasu l se articuleaza cuaxisul prin dona articulatiiatlantoaxoidiene laterale ~i' 0articulatie atlantoaxoidiana me-diana. Toate t rei const ituie 0unitate anatomo-functionala, arti-culatia inferioara a capului.

    Mijloace de unire: ligamentul interosos - are

    valoarea unui disc intervertebral; seosifica dupa varsta de 40 de ani;

    Iigamentele periferice:a) ligamentul sacrococcigian

    ventral - eonsiderat p o rt iu ne a i n fe -rioara a ligamentului vertebral lon-gitudinal anterior; se intinde de lavarful sacrului la coccige;b) ligamentul sacrococcigiandorsal superficial - inchide hiatulsacrat;c) ligamentul sacrococcigiandorsal profund - reprezinta parteaterminala a ligamentului vertebrallongitudinal posterior;

    d) ligamentele sacrococcigiene laterale - cate unul de fiecare parte; se intindde la unghiul inferior al sacrului la procesul transvers al coecigelui.

    Articulatiile atlantoaxoidi-ene laterale sunt articulati i plane.

    Suprafetele articulare:fetele inferioare ale maselorlaterale ale atlasului + feteleproceselor articulare superioareale axisului - suprafete convexeacoperite eu cartilaj hialin maigros inpartea centrald decdt faperiferie (important in mecani-ca articulara)

    Mijloace de unire: capsula articulard - foarte laxa; membranele atlanto-axoidiene - doua formatiuni fibroconjunctive intreatlas - axis:

    . . a) membrana atlanto-axoidiana anterioara = fibroasa, intre margineainferioara arcul anterior al atlasului ~ifata anterioara corpul axisului; inaintea ei seafla ligamentul vertebral longitudinal anterior;b) membrana atlanto-axoidiana posterioara = intre areul posterior al atlasuluisi arcul similar al axisului.

    Statistica jonctiunii lombo-sacrale:componenta de alunecareG este anulata demarginea apofizeiarticulare L5 (1); dad istmnl(2) alvertebreiL5 esterupt (cartus), se producealunecarea; se produce spondilolistesis.

    Articulatiile sub-occipitale:a. interlinia occipitalo-atloidianab. articulatia odontoido-atlantoidianac. articulatia intremaselelateraleale atlasuluisi axis1. condiliioccipitalului2. masele lateraleale atlasului3. apofiza odontoida4. masele laterale ale axisului

    Articulatia mediococcigiana '"La copil , vertebrele coccigiene sunt independente,'fiind unite intre ele prindiscuri intervertebrale. La adult , aceste rarticulatii sunt osificate. Uneori, existaarticula tie int re prima vertebra si restul coccigelui: aceasta articulatie este maifrecventa la femeie decat la barbat,

    II.l.3. Articulatiile capului cu coloana vertebralaArticulatia superioara a capului sau atlantooccipitalaAtlasul este unit cu occipitalul prin doua articulatii condiliene si prin donaformapuni, numite membranele atlantooccipitale.Cele dona articulatii constituie 0

    unitate functionala.Suprafetele articulare: condilii occipitali + cavitatile articulare ale atlasuluiMijloace de unire: capsula articulard - formatiune laxa care mentine in contact suprafetelearticulare; inserata superior la periferia condililor occipitali + inferior pe marginile

    cavitatilor articulare superioare ale atlasului; membrana atlantooccipitalii anterioarii - inchide spatiul existent intrearcul anterior al atlasului s i occipi tal ; inserti i: in sus - partea anterioara a gauriioccipitale + in jos - marginea superioara a arcului anterior a l atlasului; inainteamembranei se afla ligamentul vertebral longitudinal anterior; membrana atlantooccipitald posterioard - inchide spatiul dintre occipital siareul posterior al at lasului; se insereaza in sus pe marginea superioara a arculuiposterior al atlasului; i se atribuie valoarea lIDUiligament; impreuna cu arcul posterioral atlasului, delimiteaza de fiecare parte due un orificiu de trecere pentru arteravertebra/a.24

    Articulatia atlantoaxoidiana mediana (atlanto-odontoidiana) este 0 arti-culatie trohoida.Suprafetele articulare: inelul atlantoidian + dintele axisului. inelul atlantoidian - arcul anterior al atlasului (pe fata sa posterioara are 0fata articulara circulara si medians) + bandeleta fibroasa transversala intre cele douamase laterale ale atlasului (fata sa anterioara vine in raport eu dintele axisului, iar fataposterioara este acoperita de membrana tectoria - care il separa de ligamentulvertebral longitudinal posterior); de pe marginile ligamentului transvers se desprinddoua fascicule longitudinale - unul ascendent se insereaza pe santul bazilar de pe fata

    endocraniana a portiunii bazilare a occipitalului + altul descendent fixat pe fataposterioara-a corpului axisului si numitfasciculul transverso-axoidian; , ansamblul format de ligamentul transvers + cele dona fascicule longitudinale =ligamentul cruciform al atlasului; . 1

    25

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    13/51

    ligamentul transvers imparte orificiul atlasului in doua portiuni: anterioara_ pentru dintele axisului + posterioara - pentru bulbul raJ:IdIan; . dintele axisului - are 0 fata art iculata antenoara - pentru arcul antenor alatlasului + 0 fata articulata posterioara '--pentru ligamentul transvers,

    Mijloace de unire: . ,... . ligamentul apical al dinte lui - de lapartea anter ioaraa ga~m occipitale - lavarful dintelui axisului; se afla intre membrana occipito-atlantoidiana (antenor) - fas-cicolul superior al ligamentului cruciform (posterior); acest ligament are semmficatl~unui disc intervertebral care uneste ultima vertebra craniana cu prima vertebra cervicala ligamelltele alare - doua formatiuni f ibroconjunctive groase, sc_ur te,puternice, cu directie oblic ascendenta; de se in~er~aza pe fata mediala a condililoroccipitali (In sus) + pe laturile dintelui axisului (in JOs)~ , ' membrana tectoria - formatiune fibroasa pa trula te ra, ca re acoperaaparatul ligamentar precedent; se afla intre occipital si axis, anterior de ligamentullongitudinal posterior; se insereaza (in jos) pe fata posterioara a corp~IUlaXl~u~Ul+( in sus) pe portiunea bazilara a occipitalului ~ifata interna a condili lor occipital i;impreuna cu dura mater, separa articulatia de bulb, protejandu-l.

    1I J

    Dispozitia dinainte-inapoi a ligamentelor este, deci, urmatoarea:1)ligamentul vertebral longitudinal anterior;2)membranele anterioare atlanto-occipitala + atlanto-axoidiana;3)ligamentul apical al dintelui + ligamentele alare;4)ligamentul cruciform;5)membrana tectoria;6)ligamentul vertebral longitudinal posterior;7)membranele posterioare atlanto-occipital a + atlanto-axoidiana.

    ABC DPozitiazeroa trunchiului~ipostura rahidiani i (de f a t a , posterior,deprom ~ide sprijin"asimetric")26

    II.2. Evaluarea coloanei vertebrale - bilantul articular11.21. Miscarile coloanei vertebrale (goniometrie)

    Miscarile se evalueaza pomind de la "pozitia zero", din ortostatism, cubazinul f ixat . In pract ica, este foarte greu, uneor i chiar imposibil , sa imobilizeziriguros bazinul, in primul rand miscar ile soldur ilor, Doar in pozi tie .a seza t" seobtine 0 evaluare corecta a miscarilor de inflexiune laterala si rotatie, astfel reusindsa obtinem 0 fixare relativa a scheletului pelvin.

    FLEXIA - este miscarea care determina curbura concava a tmnchiului insens ventral: lordoza lombara se inverseaza, cifozadorsala se accentueaza, rahisulcervical devine rectiliniu sau usor concav inainte.

    Rahisul cervical - tmnchiul ramane fixat , mentonul se apropie de s tern,cu care poa te veni in contact l ara sa deschida gura; aceasta este miscarea -test .Reperul pentm masurarea amplitudinii este planul masticator (suprafata de contactdintre cele doua arcade dentare) care se proiecteaza la exter ior pe linia care unestecol tul gurii cu lobu l urechi i. Ampl itud inea miscari i este de 30-45, din care 20sunt date de articulatiile sub-occipitale.

    Rahisul dorso-lombar - ampl itud inea este di fici l de evaluat c linic,deoarece nu exista repere absolute. Se poarte masura unghiul format intre verticalasi linia care uneste unghiul antero -superior a l marelui t rohanter cu margineaanterioara a acromionului, da r acest unghi cuprinde ~i ampli tudinea de flexie acoapse i. Metoda radiologies este mai prec isa: se mascara unghiul format int repozit ii le init ia la si fina la ale platoului super ior al primei vertebre toracale. Seobtine astfel un unghi de 80-90,din care 50 se fac la nivelul rahisului lombar i40 la nivelul celui dorsal. In practica, folosim doua metode:

    a) reperarea nivelului atins de varful degetelor in f lexie maxima din pozit iaortostatica (aici intervine insa ~iflexia soldurilor): fie se mascara in ern distanta desol , f ie se repereaza nivelul de miscare rapor tat la rnembrele infer ioare: rotula,jumatatea gambei, glezna, varful degetelor

    b) aprec ierea (cu 0 ruleta sau 0 banda centimetrica flexibila) a alungiriidistantei intre apofizele spinoase ale vertebrelor S 1 si C7, marca te cu un cre iondennatografic (in acest caz, alungirea distantei este de Scm).

    EXTENSIA - este miscarea inversa flexiei, care curbeaza coloana pe fata sadorsala, prin accentuarea lordozelor Iombara i cervicala s i redresarea relat iva acifozei dorsale. Ampli tudinea de extensie este inca ~imai dif icil de apreciat decatcea a flexiei.

    Rahisul cervical - tmnchiul ramane fixat , coborand pe linia comisurabucala-Iobul urechii . Amplitudinea masurata este de 30-45, din care 20-30 dinarticulatiile sub-occipitale. Se poate aprecia alungirea distantei menton-stem.

    Rahisul dorso-Iombar - se poate evalua unghiul intre ver ticala ~il iniacare uneste unghiul antero-superior al marelui trohanter ~imarginea anter ioara aacromionului. 0metoda mai precisa este ca, dupa masurarea amplitudinii globale

    27

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    14/51

    de extensie a coloanei reprezentate de unghiul format intre cele doua poziti i aleplanului masticator, sa se elimine ampli tudinea de extensie a rahisului cervical.Metoda cea mai precisa este, s i aici, metoda radiologies, care apreciaza unghiulformat intre pozit ii le ini tiala $1finala ale platoului primei ver tebre toracale. Seobtine astfel 0 ampli tudine de 20-300. La subiectul tanar , un tes t bun al supleteirahidiene in extensie este miscarea "podul". Dar aceasta nu este, evident, 0miscare-test aplicabila in toate cazurile.iNCLINATIILE LATERALE (inflexiunile) - sunt miscarile care curbeazarahisul de 0 par te. Curbura obtinuta nu este perfect concava: examenul clinic s iradiologic arata ca maximul curburii se afla in regiunea dorsala medie si inferioara.

    Rahisul cervical - inclinatia laterala se aprecieaza eel mai adesea din fata(mai bine dedit din spate); se mascara prin unghiul dintre linia sprancenelor si liniaumerilor. Amplitudinea este de 40-45, din care 20 din articulatiile sub-occipitale. .

    Rahisul dorso-lombar - vazut din spate, l in ia spinoaselor face 0 linieconcava cu di recti a de incl inati e. Ampl itudinea se poate masura prin unghiulformat intre ver ticala $il in ia care uneste apofizele spinoase ale verebrelor S] s i C7.Este mai precisa masurarea unghiului format de verticala cu tangenta la curbarahidiana, la nive lul ve rtebrei C7. Metoda radiologica pennite obtinerea uneideterminari mai precise: 20-35. Este pos ibil sa apreciem ampli tudinea acesteiinclinati i laterale notand nivelul atins de degete de-a lungul membmlui infer ioromolog: genunchi, deasupra sau dedesubtul acestuia. ' . .ROTATIA - este miscarea de torsiune a rahisului in juml axei salelongitudinale, aducand privirea in lateral , de par tea in care se face rotat ia . Pentm aaprecia corect aceasta miscare, evaluarea trebuie sa se faca vertical de sus,subiectul f iind asezat pe un scaun cu speteaza joasa, f ixand bazinul s i genunchii .Planul de referinta este planul frontal, trecand prin vertex

    Rahisul dorso-lombar - rotat ia tmnchiului antreneaza linia umeri lor.Unghiul format intre aceas ta l inie $iplanul de refer inta mascara ampli tudinea derotatie a tmnchiului care este de maximum 30-45 de fiecare parte.

    Rahisul cervical - tnmchiul fiind fixat la baza sa, unghiul format deplanul frontal si planul care trece prin cele doua conducte auditive mascara unghiulde rotat ie total a a rahisului . De asemenea, se poate masura unghiuldintre planulsagital iplanul de simetrie al capului. Unghiul masurat intre planul frontal iliniaumerilor reprez inta rotat ia tmnchiului. Se poa te ast fel deduce rotat ia proprie arahisului cervical, care este de 45-60, din care 30 din articulatiile sub-occipitale.In total, amplitudinea de rotatie a rahisului in intregime poate atinge 105 defieca re parte - ceea ce inseamna un sector acoperi t de 210 care duce privi rea inspatele planului f rontal cu ununghi de 15 ( la care trebuie sa adaugam miscarea derotatie a globilor oculari).

    , In practica, 0 asemenea pozitie extrema a privirii se atinge foarte rar, bazinulpivotand mult mai repede pe membrele inferioare.

    fTabel recapitulativ al amplitudinilor de miscare

    ale coloanei vertebraleRahis Flexie Extensie Inclinatie Rotatie

    lateralaCervical, din care 30-45 30-45 40-45 45-60Sub-occioital 20 20-30 20 30Dorso-Iombar 80-90 20-30 20-35 30-45Total 110-135 50-75 60-80 75-105

    Dreapta + stfingaCumulativ 160-210 120-160 150-210II.2.2. Evaluarea coloanei vertebrale pe segmente-

    bilantul muscular

    Muschii principali:Stemo-cleido-mastoidianul: Nervul spina l + (C2, C3); Origine :a) capatul sternal - partea superioara a fetei anterioare a manubriului sternal;b) capatul clavicular - marginea superioara ifata anterioara in treimea internaa claviculei.

    1I.2.2.1 Coloana cervicalaII.2.2.1.1. Flexia gatului

    Amplitudinea de miscare:Coloana cervicala se flecteaza putindeasupra niveIului de dispari tie a convexitati i,Cea mai mare parte a miscarii se produce IaniveluI articulatiei atIanto-occipitale.

    Factorii care limiteaza miscarea:I. Tensiunea Iigamentului vertebral comunposterior, a ligamentului gaIben, ~ia ligamenteIorinterspinoase si supraspinoase.2. Tensiunea muschilor posteriori ai cefei.3 . Contactul margini lor inferioare ale cor-

    pilor ver tebral i cu fata super ioara a corpiIor ver-tebrali subiacenti,4. Compresiunea fibro-cartiIajeIor In fata.

    28

    129

    '1

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    15/51

    - - -

    Sterno-cleido-mastoidianul(1 si 2)! iI

    Sterno-cleido-mastoidianul-evaluare hilaterala (4 si 5)

    Inser tie:a) fata externa a apofizei mastoide.;b) de la varf spre marginea

    superioara +;c) printr-o aponevroza fina pe juma-tatea externa a liniei curbe occipitale supe-rioare.

    Muschi accesori: marele drept anterior; lungul gatului; scalenul anterior; scalenul mijlociu; scalenul posterior; micul drept anterior; grupa subhioidienilor.IIti

    t :

    30

    Sterno-cleido-mastoidianul (3,4 s i5)

    Stemo-cleido-mastoidianulpe capulin extensie

    - ,

    (

    Ac t iu nea mus ch i u lu istemocleido-mastoidian1. Contractia bilaterala: flexiunea coloanei cervi-cale si a capului; 2. Contractia unilaterala: rotatiacapului de partea opusa; 3.Balansarea capului siacoloanei cervicale in plan frontal, prin jocul anta-gonist al celor doi muschi sternocleidomastoidi-eni: a) inclinatia laterala a capului i a coloanei cer-vicale prin contractia dinamica a stemocleidomas-toidianului din partea stanga; b) sternocleidomas-toidianul din partea dreapta, prin contractie staticade friinare, impiedicii 0inclinatie opusii excesivii.

    Flexia gatului: Im potr iva g ra vi ta ti e i - f or t a 4 ,5 :culcat pe spate, se mentine partea inferi-

    oara a toracelui, subiectul flecteaza coloa-na cervicala pe toata amplitudinea demiscare;

    rezistenta se aplica pe frunte.Daca exista 0 diferenta de forpimusculara intre cei doi s terno-cleido-mastoidieni, acestia se pot evaluaseparat prin rotat ia capului de-o par te s iflexia gatului. Im potriva gravitatiei - forta 3:culcat pe spate, se mentine par tea infe-rioa ra a toracelui , subiectul flecteazacoloana cervicala:

    a ) daca ampl itudinea de miscareeste totala =forta (3)b) daca ampli tudinea de rruscareeste partiala =forta (3-)

    31

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    16/51

    Originea:7 a) apol?zele transverse ale primelor 6 sau 7 ver tebre dorsale si ale celei de-a-a cervrca a;

    ~) apofizel~ articul~re ale vertebrelor cervicale a 4-a, a 5-a si a 6-a.Inse.rtta. mtre Imule curbe occipitale superioara si inferioaraSplenius alcapului: .

    Inervatia: ramurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii si inferiori Origine: .a) jumatatea inferioara a ligamentului cervical posteriorb) apofizele spinoase ale celor 7 vertebre cervicale ~4 vertebre dorsale. ale primelor 3 sau Insertie:~ pe occiput sub treimea externa a liniei curbe occipitale superioare;pe apofiza mastoida a osului temporal. 'Splenius aLgiitului: Inervatia: ramurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii ~iinferiori Ongme:a)apofizele spinoase ale ver tebrelor dorsale de la a 3-a la a 6-a Insertia: .a)apofizele transverse ale

    primelor 2 sau 3 vertebre cer-vicale.Muschii spinali: Nervii rahidieni + Ilio-costalis cervicis

    Origine: unghiurile pos-tenoare coastele a 3-a la a 6-a. .. Inse rtie : tuberculi i pos-tenon apofizele transverse a

    4-a, a 5-a si a 6-a vertebra cer-vicala

    MicuL compLex: Origine:a) apofizele transverseprimele 4 sau 5 vertebre dorsale:b) apofizele transverse ul1~i-

    mele 3 sau 4 vertebre cervicale. Insertie: marginea pos-terioara a apofizei mastoide.

    TransversuL giitului: Origine: apofizele trans-verse primele 4 sail 5 vertebre dorsale

    _ a 6-: Insertie: tuberculii posteriori apofizele transverse vertebrele cervicale a 2-a

    Fad gravitatie - for ta 1,2: se palpeaza muschii s terno-cleido-mastoidienide fiecare parte a gatului cand subiectulincearca sa:flecteze gatu].

    Nota: Daca muschii accesori sunt slabi, contractia stemo-cleido-mastoidienilormai putemici va creste, r a r a sa scada convexitatea coloanei cervicale. Capul poate firid ica t, .dar va fi rotat sp re :inapoi, ba rbia ridicata ( pozit ia gatului de broascatestoasa).Observatie: Cand capul este ill prealabiHi extensie, contractia sterno-cleido-mastoidianului nu mai produce flexie, ci, dimpotriva, iniareste extensia coloaneicervicale. In aceas ta pozit ie , axa de tract iune a muschiului se afla in spatele axei deflexie-extensie a gatului si participa la mentinerea extensiei. In cazul paraliziilorint inse ale mu~chilor inspirator i principal i(diafragmul si intercostal ii ), s temo-cleido-mastoidienii devin inspiratori accesori . De aceea, este necesara fixareainsertiilor lor superioare(care se obtine prin contractia lungului gatului), in timp ceinsertiile inferioare devin mobile. in aceste cazuri, stemo-cleido-lllastoidienii sehipertrofiaza alaturi de pielosul gatului, dar total ineficient.

    II.2.2.1.2. ExtensiagatuluiAmplitudinea de miscare: extensia coloanei cervicale pana cand capul vinein contact cu muschii pos terior i ai par ti i super ioare a trunchiului . -Factorii limitauti ai miscarii:l)tensiunea ligamentului vertebral comun anterior;2)tensiunea muschilor anteriori ai gatului;3)apropierea apofizelor spinoase.Fixarea miscarii:1. Contracpa extensori lor spinali ai toracelui s i coborator ii omoplatului si

    claviculei;2. Greutatea tnmchiului ~ia membrelor superioare.

    Muschii principali:Trapezul (fasciculul superior): Nervul spinal + C3, C4 Origine:a) protuberanta occipital a externa + treimea interna a liniei curbe occipitale

    supenoare;b) partea superioara a ligamentului occipital posterior. Insertie: marginea posterioara a treimii exteme a claviculeiMarele complex: Inervatia: ramurile posterioare ale ner:'ilor rahidieni.

    32 331

    J 'f f

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    17/51

    1

    Amplitudinea de miscare. In_pozitie decubit dorsal, flexia toracelui pe bazin se face pana cand omoplatii

    se r idica de pe ~l~u. l mesei. Miscarea se efectueaza mai ales la nivelul coloaneidorsale. (Trunchiul isi poate termina miscarea pana lapozit ia asezat" pn a ti_ l 1 1 . ,,,.... n c iuneamversa a exon or so dului, rnuschii abdominali actionand ca fixatori). '

    Spinalul capului: (legat inseparabil de marele complex). Origine:a) varfuri le apofizelor transverse primele 6 sau 7 ver tebre dorsale + a 7-acervicala;b) apofizele transverse ultimele 3 vertebre cervicale.

    Inser tie: intre liniile curbe occipitale superioara si inferioara.Spinalulglitului: Origine:a) partea inferioara a ligamentului

    cervical posterior;b) apofiza spinoasa ver tebra a 7-acervical a ;c) uneor i, apofizele spinoase pri-mele 2 vertebre dorsale.

    Insertie.a) apofiza spinoasa axis;b) uneor i, apofizele spinoase ver-tebrele cervicale a 2-a s i a 3-a.Digastriculnucal:

    Inervatia: Ramurile posterioare

    lmpotriva gravitatiei -forta 3: decubit ventral, gatul inflexie, part ea superioa ra a tora -celui + omoplatii sustinuti subiec-tul extinde coldana c~rvi~;la:

    a) daca amplitudinea nus-carii este totala =forta(3);

    b) daca amplitudinea mis-carii este partiala =forta (3-).

    Fiira g ra vi ta ti e - forta 1,2:decubit ventral, se poate observa 0schi ta de miscare sau se pa lpeazamuschii regiunii posterioare agatului (se poate face testul cucapul sprijinit pe masa) .

    Nota: trebu ie ca miscarea sase execu te pe toata amplitudineasa; muschii dorsali se pot contractasi ridica partea superioa ra a trun-chiului, simuland extensia regiuniicervicale.

    Remarcd: Bilantul poate fidenaturat daca exista 0 paralizie aextensorilor capului; examinatorulsus tine capul in t impul extensie itrunchiului.

    Bilantul extensorilor rahisu-lui se completeaza la adult cu unbreak-test: cand extensorii rahi-sului sunt in contractie completa, seaplica 0 presiune puternica pe par-tea superioara a trunchiului catevasecunde, dovedind rezistenta staticaa extensorilor. '

    '.'L..._ ale nervi lor rahidieni.Extensorii cefei (3,4 ~i5) Origine: apofizele transverse

    primele 5 sau 6 vertebre dorsale. Inser tie: apofizele spinoase ver tebrele cervicale a 2-a, a 3-a, a 4-a s ia 5-a.Muschii accesori: transversul spinal; marele s imicul oblic al capului; angularul (ridicatorul) omoplatului; marele si micul drept posterior;Extensia gatului:

    II.2.2.2.1. Flexia trunchiului

    lmpotriva gravitatiei- forta 4 ,5: decubit ventr al,gatul in flexie, partea superioaraa toracelui + omoplatii sustinuti,subiec tul extinde coloana cer-vica la pe toata ampl itudinea demiscare; rezis tenta se aplica peregiunea occipitala.Nota: muschii extensori departea dreapta pot fi evaluatiprin rotatia + extensia capului spre dreapta, si invers.34

    II.2.2.2. Trunchiul

    35

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    18/51

    Factorii care limiteazli miscarea:1 . Tensionarea l igamentelor: ver tebral comunposterior,galben, interspinos si supraspinos.2 . Tensionarea muschilor extensori ai coloaneivertebrale3. Apozitia margini i infer ioare a corpilor ver te-brali , inainte, cu fata super ioara a ver tebrelor subia-cente. 4. Compresia partii anterioare a fibro-cartilajelorintervertebrale.5. Contactul intre ultimele coaste ~iabdomen. M us ch ii d re pt i a od om in al i ( fo rt a 4 )

    Fixarea miscarii:I. Actiunea contrara a flexorilor coapsei.2. Greutatea gambelor si a bazinului.

    Muschii drepti abdo rni n al i ( f or t a 5 )

    M u sc hi i d re pt i a bd om i na li -a d ou a m e to da d e e va lu ar e

    Muschii principali:Marele drept abdominal: Nervii intercostali (7-12) Origine:a) spina pubisului;b) l igamentele care acopera fata anter ioara a s imfizei

    pubiene Insertie: prin trei langhete pe cartilajelecoastelor a 5 -a, a 6-a si a 7-a

    Mu~chii accesori: micul oblic abdominal marele oblic (actiune contrara).

    36

    Flexia trunchiului: Impot riva gravit ati eifor ta 5: decubit dorsal, mili~i le sub

    cap, gambele fixate, subiectul flee-teaza toracele pe bazin pe toata am-plitudinea de miscare (daca flexoriicoapsei sunt s labi , t rebuie f ixat ba-zinul; spatele se rotunjeste mai mults i f lexia este pos ibila pana ce omo-plat ii se ridica de pe planul mesei ;testele de flexie a gatului trebuiefacute inaintea eel or de flexie atrunchiului)

    1fI f37

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    19/51

    f

    I, '"II"(

    Impotriva gravitatiei - forta 4: decubit dorsal, bratele de-a lungultrunchiului, gambele fixate, subiectul flecteaza toracele pe bazin pe toataampli tudinea de miscare (dad flexorii sunt slabi, se fixeaza bazinul; f lexia esteposibiHiparra carrd omoplatii se ridica de pe planul mesei).

    Impotriva gravitatiei - foria 3: decubit dorsal, bratele de-a lungul trunchiu-lui, gambele fixate, subiectul flecteaza toracele pe bazin cu 0 amplitudine limitata demiscare; capul, partea superioara a umerilor si marginea superioara a omoplatilortrebuie sa se ridice de pe planul mesei, dar unghiurile inferioare ale omoplatilor saramana In contact cu masa (daca flexorii sunt slabi, se fixeaza bazinul).

    Fara gravitatie - forta 2:decubit dorsal, bratele de-a lungultrunchiului, subiectul flecteaza co-loana cervicala; partea inferioara atoracelui este comprimata si bazinulse incl ina pana cand coloana lorn-bam va fip la ta pe masa; palparea vaajuta aprecierea egalitati i contrac-

    Fara gravitatie - forta 1: decubit dorsal, se poate decela 0 contractieuoara palpand peretele abdominal anterior, in timp ce subiectul rncearca satuseasca (sau in timpul unei expiratii rapide sau in timp ce incearca sa ridice capul);se noteaza devierea ombilicului; tractionarea sa in sus sau in jos exprima 0contractie mai puternica fie a partii superioare, fie a partii inferioare a muschiului.

    II.2.2.2.2. Rotatia trunchiuluiAmplitudinea de miscare:In pozitie decubit dorsal, rotatia trunchiului se poate face pana ce omoplatul

    de partea umarului care vine inainte se ridica de pe planul mesei.

    38

    Factorii care limiteaza miscarea:1. Tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre.2. T~nsionarea muschi lor abdominali obl ici de partea opusa celui care se

    exarnmeaza.3..In regiunea toracica, tensionarea Iiga-mentelor vertebro-costale.4. In regiunea lombara, imbinarea supra-fetelor articulare (rotatie neglijabila),Fixarea miscarii:Act iunea contrara a rnuschilor flexori a icoapsei.

    Muschii principali:Marele oblic: Nervii intercostali (8-12) + Mareleabdomino-genital + Micul abdomino-genital.. Origine: opt d igitat ii pe fata externa i

    margmea inferioara a ultimelor opt coaste. Insertie : jumatatea anterioara a creste i

    iliace printr-o aponevroza pe spina pubisului ipe partea mediana a crestei pectineale, care seintretaie cu cea de partea opusa, pentru a formalinia alba, care se intinde de la apendicele xifoidpana la simfiza pubiana.

    Muschii oblici ai abdomenului(forti'!2) Muschii oblici abdominali (forta 4)

    Micul oblic: Nervii intercostali (8-12) +ramuri din Marele abdomino-genital +(uneori) ramuri din Micul abdomino-

    genital Origine:a) jumatatea externa a Iigarnen-tului inghinal;b) dona treimi anterioare ale

    cresteiiliace;uschii oblic i abdominali ( forta 5)39

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    20/51

    c) foita posterioara a aponevrozei toraco-Iombare. Insertia:a) spina pubisului +partea interna a crestei pectineale;b) linia alba;c) car ti lajele coastelor a 7-a, a 8-a s i a 9-a;d) marginea inferioara a cartilajului ultimelor 3 sau 4 coaste.Muschii accesori: lungul dorsal; transversul spinal; rotatorii; marele drept abdominal (rotatia ~iflexia combinata a tmnchiului)Rotatia trunchiului: Impotriva gravitatiei - forta 5: decubi t lat era l, maini le sub ce~ta,

    gambele fixate, subiectul face 0 rotatie + f lexie a toracelui de 0 par te; se repeta depar tea opusa; se tes teaza Marele oblic s tang + micul o~hc drept pnn ffil~~are spr~dreapta (rotatia spre stanga se face pnn actiunea muschilor de ~ar tea opusa); (dacaflexorii soldului sunt slabi, se sustine bazinul; partea supenoara a toracelui trebuiesa se ridice de la nivelul mesei In cursul rotatiei). ' ..

    Impotriva gravitatiei - forta 4: decubit lateral, bratele de-a lungulcorpului, gambele fixate, subiectul face 0 rotatie + f lexie a toracelui de-o par te; serepeta de partea opus a (daca flexorii coapsei sunt slabi, se sustme bazinul),4 0

    Impotriva gravi tat ie i - forta 3: decubit dorsal, bratele incrucisate, fiecaremana pe umarul opus; se sus tine bazinul; subiectul face 0 rotatie a toracelui panar idica de pe planulmesei omoplatul de par tea umarului care vine inainte; se repetafacand rotatia de partea opusa.

    Fara gravitatie - forta 2: asezat, bratele pe langa trunchi, se sustinebazinul; subiectul face rotatia trunchiului; se repeta facand rotatia de partea opusa . Farii gravitatie - forta 1: examinatorul palpeaza muschii subiectului care

    mcearca sa apropie, hemitoracele stang de hemibazinul drept; se repeta de par teaopusa,Nota: se observa deviatia ombil icului , care este tract ionat spre cadranul eelmai putemic, daca exista 0 diferenta de fortii intre muschii oblici opusi.

    Amplitudinea de miscare: extensia coloanei dorsale nu poate realiza olinie 'dreapta. Extensia coloanei lombare se face usor,Factorii care limiteaza miscarea: ,..-----------------,

    1. Tensiunea ligamentului verte-bral comun anterior.

    2 . Tensiunea muschilor abdomi-nali anteriori.

    3. Contactul apofizelor spinoaseintre ele.4 . Contactul marginilor art icula-

    re inferioare cu lamele vertebrale.Fixarea miscarii:I. Contractia Marelui fesier +muschii ischio-gambieri.2. Greutatea bazinului si a mem-brelor inferioare.Muschii principali:Masa comuna: ilio-costal dorsal; lungul dorsal; spino-spino sui spatelui; sacro-lombarul.Inervatie comund: nervii rahidieni.Ilio-costalul: Origine : marginea superioara a

    unghiur ilor pos terioare ale ult imelor6 coaste Insertie:a) marginile superioareale unghiurilor posterioare ale primelor 6coaste;b) apofiza transversa a vertebrei a 7-a cervicale.

    II.2.2.2.3. Extensia trunchiului

    J1 !I

    [I,

    41

    1

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    21/51

    I~ 1I I

    Lungul dorsal: Origine:a) tendonul eomun al masei comune;b) apofizele transverse ale vertebrelor lombare;e) foita superfieiala a aponevrozellombare.. , Insertie:a) varfurile apofizelor transverse ale tuturor vertebrelor dorsal.eb)pe ultimele 9 sau 10coaste, intre tubereul ~l unghiul postenor

    Spino-spinosul: . 2 b Origine: apofizele spinoase primele 2 vertebre lombare + ultimele verte redorsale.Insertie: apofizele spinoase primele 4 - 8 vertebre dorsale.

    Sacro-lombarul: Origine: tendonul masei comunea) partea mijloeie ereasta sacrului +;b) apofizele spinoase vertebrele lombare +;c) a l l-a si a 12-avertebra dorsala +;d) ligamentul supraspinos; .. ~e) partea posterioara buza interna creasta iliaca +;f) cresta externa sacru. .. Insertie: marginile inferioare ale unghiurilor postenoare ale ultimelor 6 sau7 coaste.Piitratullombar: Nervii rahidieni D12, L: si L2 Origine: ligamentul ilio-lombar + Scm pe creasta iliaca lnsertie:a) partea interna a marginii inferioare, ultima coasta;b) varfurile apofizelor transverse, prime le 4 vertebre lombare.MUJchii accesori: muschii interspinosi; transversul spinos; rotatorii spatelui.Extensia trunchiului: Impo triva grav ita tie i (extensia coloanei lombare ) -~ fo~~ 4,~ : decubit

    ventral , se sus tine bazinul , subiectul extmde col .oana, lombara pana c~d par teainfer ioara a toracelui se r idica de pe planul mesei; reZIs tenta: se aplica pe parteainferioara a toracelui. .. .Nota: testarea extensiei gatului trebuie sa se faca inaintea trunchiului.4 2

    (Extensia coloanei dorsale): decubi t vent ral, se sust ine bazinul ~i parteain ferioa ra a toracelui, subieetul ext inde coloana dorsa la pi 'ma la orizontala ;rezi stenta: pe partea superioaraa toracelui (se poa te pune 0 perna sub parteainferioara a toracelui dad dorim 0 amplitudine 111ai mare a miscarii).

    Impotriva gravit ati ei - forta 3 (extensia coloanei dorsa le + lombare):decubit ventral , se sust ine bazinul , subiectul extinde coloana dorsala s i coloanalombara pe toata amplitudinea de miscare.

    Fadi gravi tat ie - fort a 2: (extensia coloane i dorsale + lombare) decubitventral, se sustine bazinul, subiectul executa miscarea pe amplitudine Iimitata. Fara gravitatie - for ta 1: decubit ventral , examinatorul palpeaza muschii

    extensori spinali - prezenta ~igradul de contractie, in timp ce subieetul incearca s aridiee trunehiul.II.2.2.3. Bazinul11.2.2.3.1. Ridiearea bazinuluiAmplitudinea de rniscare:Din ortostatism, bazinul poate fi ridicat de-o parte astfel ea piciorul sa nu mai

    atinga podeaua (actiune inversa patratului lombar).Factorii care Iimiteaza miscarea:1. Tensionarea ligamentelor spinale de partea opusa.2. Contaetul crestei iliace eu toracele.

    43

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    22/51

    Fixarea miscarii: contractia muschilor exten-sori spinali.Muschii principali:Piitratullombar (actiune contrara):

    Radacinile D12 ,L1,L2. Origine: ligamentul ilio-lombar + Scm pecreasta iliaca,

    Insertie:a) jumatatea interna, marginea inferioara, ulti-ma coasta;b) va rfuril e apofizelor transverse, primele4 vertebre lombare.Uneori , inser tie suplimentadi cu:

    Origine: apofizele transverse, ultimele 3- 4vertebre lombare.Insertie: marginea inferioara. ultima coasta,

    Sacro-lombarul (actiune contrara). Nervii rahidieni. Origine: tendonul COl11unl masei comune-

    a) partea mijlocie a crestei sacrului + ._b) apofizele spinoase vertebrele lombare $ivertebrele a ll-a $1a 12-a toracala+ ligamentul supraspinos +

    c) partea posterioara buza inferioaracreasta iliaca +d) creasta externa sacru . Insertie: marginile inferioare, unghiurile posterioare, ultimele 6-7 coasteMuschii accesori: Marele oblic abdominal ( fi-

    brele externe); Micul obl ic abdomina l (ac-

    tiune contrara a fibrelor externe); Marele dorsal (actiune con-

    trara dad se sustin bratele); M us ch ii abductori ai coapsei(de partea opusa: actiune contrara)

    Ridicarea bazinului: Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit dorsal sav ventral, coloana

    lombara in extensie moderata, subiectul apnea marginile mesei pentru a-si mentinetoracele; (dad. muschii bratelor $i ai umerilor sunt slabi, un ajutor mentin~torace le ); sub iec tul t rage bazinu l de-o parte spre torace; rezistenta : se apli cadeasupra articulatiei gleznei.

    44

    Impot riva grav ita tie i - fort a 3: decubit dorsal, gambele intinse si coloanlomba:a in extensie moderata, subiectuI se poate t ine de marginile mesei pentru a~$1suspne toracele; subiectul trage bazinuI spre torace; se aplica 0 rezistenta U$Oarapentru forta (3) realizarea miscariifara rezistenta se noteaza (2).

    Impotriva gravitatieirvarianta) - forta 3: in ortosta ti sm, se sust inetoracele, subiectuI ridica bazinuI spre torace pe toata amplitudinea miscarii. Fara gravitatie - for ta 1,2: daca subiectul incearcasa traga bazinul ill sus , sepoate percepe 0 contractie a

    pdtratului lombar prin palpare profunda a regiunii Ion~baresub marginea externa a masei comune.

    " -, ~~r&~~ill~:r,tffJi:~~r:'~li~.;:~1t,t~~r~i

    4 5

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    23/51

    III. BILANTUL ARTICULAR~I MUSCULAR. AL MEMBRULUI SUPERIOR

    III.I. Anatomia umiirului - generalita(i

    Artieulatia umarului1.Lig, trapezoid; 2.Lig. conoid; 3. Lig. transvers superior al scapulei; 4.Lig. glenohu-meral mij lociu; 5 . Lig . g lenohumera l inferio r; 6 . Lunga poruune am. tnceps; 7 . M:Rotund mare; 8 . Lunga portinuc a b icepsu lu i; 9 . M. Latis irn; 10. M. Pec tora l mare,11. Lig. humeral transvers; 12M. Subscapular; 13. Tendonul m. Subspmos;. 14. Llg.glenohumeral superior; 15. Lig. coracohumeral; 16. Lig. acrorniocoracoidian; 17. Ltg.acromioclavicular

    46

    III.I.I. Articulatiile urnaruluiArt iculat ia s ternoclaviculara uneste extremitatea sternala a c1avieulei eu

    sternul si primul eartilaj costal.

    Articulatiile eenturii seapulare1. Lig. acromioclavicular; 2. Lig. coracoacromial; 3. Lig.trapezo idal; 4 . Lig . conoid; 5 . Clavicu la ; 6 . Lig . transverssuperior al scapulei; 7. Capsula articulata; 8. Labrul glenoi-dal ; 9 . Cavitatea g leno ida; 10. M. Biceps (capatul lung);11. Acromionul

    Suprafetele articulare: suprafata articulara toracala =marginea laterals a manubriului sternal +

    primul cartilaj costal - fac impreuna un unghi diedru deschis in afara; suprafata articulara claviculard = doua fetisoare articulare claviculare in

    unghi diedru (verticala si orizontala); discul articular = fibrocartilaj situat intre cele doua suprafete articulare.Mijloace de unire: capsula articulard - se insereaza pe marginile suprafetelor articulare; ligamentul sterno-clavicular anterior - i n tr e f e te l e anterioare ale extremitati i

    interne a claviculei ~imanubriului sternal; ligamentul sterno-clavicular posterior - pe fata posterioara a articulatiei;

    mai puternic dedit primul; ligamentul interc lavicular - pe fata superioara a articulatiei; r4 7

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    24/51

    ligamentul costo-clavicular - ocupa unghiul format de clavicula si primulcartilaj costal; este foarte putemic si, desi scurt, permite ridicarea claviculei pesteplanul oriz:.:o~n~ta~l:..... 1

    1 2 3 4

    Articulatia scapulohumerala (vedereposterioara)1.Lig . scapule i; 2 . Lig . transvers superio r a l scapu le i;3 . Lig . coracogleno id ian; 4 . Capsu la ; 5 .M. Suprasp lOos6 .M. Subs pino s 7 .M. rotundul mic

    Articulatia acromioclavicularii este 0 articulatie plana.Suprafetele art iculare: extremitatea acromiala a claviculei ( fata art iculataconvexa) + extremitatea acrorniala (fata articulara concava); dzscul artzcular -fibrocartilaj de dimensiuni variabile, aflat intre suprafetele articulare

    Mijloace de unire: capsula articularii . .' l igamentul acromio-clavicular - pe fata superioara a articulatieiSindesmoza coracoclavicularaClavicula este unita de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular

    format din doua portiuni - ligamentul trapezoid + l igamentul conoid. ~ ALigameniul trapezoid - lama fibroasa, patrulatera, inserata mtre fatasuperioara proces coracoid si fata inferioara clavicula. . .Ligamentul conoid - forma triunghiulara, inserat pnn van - procesul coracoid+ prin baza - langa margine a posterioara a claviculei, inapoia ligamentulm trapezoid.4 8

    Aceste l igamente unesc clavicula cu procesul coracoid s i fac ca greutateamembrului super ior sa fi e suporta ta in mai mare masura de clavicula decat deacromion; in acelasi timp, ele limiteaza miscarile dintre scapula si clavicula

    Ligamentele proprii ale scapuleisunt doua formatiuni f ibroase, asemanatoare unor benzi , care se insereazaexclusiv pe scapula.Ligamentul coracoacromial - evantai f ibros, triunghiular, intre varful

    acromionului si marginea laterala a procesului coracoid; este dispus ca 0 bolta careprotejeaza capul humeral si muschii ce se insereaza pe el.

    Ligamentul transvers superior al scapulei (ligamentul coracoidian) - trececa 0 punte peste scobitura coracoidiana, transformand-o intr-un orificiu prin caretrece nervul suprascapular, iar pe deasupra sa trece artera scapulara. Se insereazape marginile scobiturii coracoide, in partea superioara a acestora.

    I II .l .2 . Articulati ile membrului super ior l iber (I)Articulatia scapulohumerala este art iculat ia care uneste capul humeral s i

    cavitatea glenoida, formand 0 articulatie sferoida.Suprafetele articulare: capul humeral + cavitatea glenoida (ovalara) limitata

    de 0 spranceana glenoidala ~iavand in centru un tubercul glenoidal; cadrul glenoidal - care suplineste disproportia intre suprafetele articulare(cavitatea glenoida propriu-zisa == 114 din suprafata capului humeral) , cordon

    fibrocartilaginos de forma prismatic-triunghiulara.Mijloacede unire: capsula articulard - se insereaza la periferia cavitatii glenoidale + pe

    colul humeral; inser tia nu este perfect circulara: inser tia lungii por tiuni biceps ==intraarticulara, insertia lungii portiuni triceps == extraarticulara; este Iaxa, putinrezistenta;

    ligamentul coracohumeral - eel mai important ligament al articulatiei;insertii: baza + marginea externa a procesului coracoid - tuberculul mare alhumerusului + capsula articulata, trece ca 0 punte peste santul intertubercular;

    ligamente le glenohumerale - trei fascicule fibroase care intaresc capsula;ocupa partea antero-superioara a capsulei; se intind intre cadrul glenoidian si colulanatomic al humerusului; ele Iimiteaza extensia + rotatia interna + abductia.

    Capsula articulara joaca un rol minor In mentinerea suprafetelor articulare;rolul esential 11oaca presiunea atmosfericd + muschii periarticulari. Muschii suntdispusi asemenea unui con, cu baza spre scapula si varful spre humerus(subscapularul, supraspinosul, rotundul mic).

    Raporturile articulatiei scapulohumerale: conul musculo-tendinos format: inainte - subscapular, inapoi - subspinos+ rotundul mic, in sus - supraspinos, in jos - lunga portiune triceps; deasupra articulatiei == bolta acromiocoracoidiana, acoperita de deltoid;

    4 9

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    25/51

    medial - raporturi cu organele din cavi~tea axil~di; articulat ia este strabatuta de tendonul bicepsului.~----------------I

    Abductia siantepulsiaomoplatulu i(forta 4 s i5 )

    50

    Din tatulan ter ior

    III.l .3. Evaluarea articulara si musculara a umaruluiI II . 1 .3 .1 . Rotatia fn sus !ji abductia omoplatuluiMuschiul principal Din tatulanterior: Nervul Marelui dintat (C S,C 6,C 7) Origine:a) fata externa primele 8-9 coaste;b) aponevroza muschilor intercostali.Insertie: fata anterioara a intregii mar-gini spinale a omoplatului.Rotatia In sus si abductia omopla-tului: Impotriva gravi tat ie i - forta 4,5:decubit dorsal , bratele ,------..-;--;-------------,

    f1ectatela 90, in usoara abductiesi coatele in extensie, subiectulridica bratul, punand omoplatulin abductie; examinatorul opuneo rezistenta, apucand antebratul~icotul ~iimpingand bratul In josspre masa; se noteaza miscarea"de aripa" a omoplatului, de lacare marginea spinala se ridica dela planul toracelui, substitutiarealizand-o muschii anteriori aitoracelui.

    Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit dorsal, bratele flectate la 90 siomoplatii asezati pe mas a, toracele fixat subiectul impinge bratul in sus, omoplatult rebuie sa fie in abduct ie com-pleta fara miscare de "aripa"(daca muschi i extensori a i co-tului sunt slabi, cotul poate fif1ectat sau se sust ine antebra-tul).

    Fara gravita tie - fortii 2:asezat, bratele f1ectate la 90 ~isprijinite pe masa, toracelefixat, subiectul impinge bratulinainte punand omoplatul inabductie.51

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    26/51

    Fara gravitat ie - forta 1 :examinatorul impinge usor bra-tul spre inapoi pentru a percepeo contractie a Marelui dintat;trebuie observat omoplatulpentru a decela miscarea "dearipa"; se pot palpa digitaJii leMarelui dintat pe fata anterioaraa coastelor pentru a simti 0contractie,

    IlI.l.32. Ridicarea omoplatului~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .Factorii care limiteaza

    miscarea:1. Tensionarea ligamen-tului costo-clavicular.2. Tensionarea muschi-lor care coboara omoplatul si.~ clavicula: micul pectoral, sub-clavicularul si fibrele anterioareale trapezului

    52

    Miscarile de ridicaresi coborareale omoplatului

    Stabilizarea miscarii:1. Muschi i f lexori ai coloanei cervicale(pentru testele practice in pozitie "a~ezat'}2. Greutatea capului (pentru teste Iepractice in decubit ventral).

    Muschii principali:Trapezul (fibrele superioare): Nervul spinal + ramuri din C3,C4 Origine:a) protuberanta occipitala externa;b) 1/3 interna linia curba occipitala superi-

    oara; c) portiunea superioara a ligamentului cervi-cal posterior. Insertie : marginea posterioara a treimi iexterne a claviculei

    Angularul (ridicdtorul omoplatului): Ramuri din C 3,C 4,C S; Origine: apofizele transverse pri-mele 4 vertebre cervicale; Insertie: marginea spinala a omo-platului deasupra radacinii spinei;

    Ridicarea omoplatului: Impotriva gravita tiei - for!a 4,5:asezat, bratele atarnate, subiectul ridica

    umerii dit mai sus, posibil rezistenta seaplica pe partea cea mai de sus a orno-platului si injos. Impotriva gravitatiei - forta 3:asezat, bratele atarnate, subiectul ridica

    umerii pe toata amplitudinea demiscare. Fib'a ~ravitatie - for!a 2: decubit ventral, umerii sustinuti de examinator sifruntea asezata pe masa; subiectul trage umerii spre cap pe toata amplitudinea de

    miscare.

    Muschii accesori: marele romboid micul romboid

    Fara gravitatie - forta 1:decubit ventral, examinatorul pal-peaza fibrele superioare ale trape-zului, paralel cu vertebrele cervicalesi aproape de insertia lor deasupraclaviculei.

    53

  • 5/11/2018 Ghid Practic de Evaluare Articular A Si Musculara in Kine Tot Era Pie

    27/51

    II1.1.3.3. Adductia omoplatuluiFactorii tare limiteaza miscarea:1. Tensionarea ligamentului conoid care limiteaza rotatia spre spate a

    omoplatului fa!iJ.de clavicula.2. Tensionarea marelui pectoral, micului pectoral si marelui dintat.3. Contactul marginii spinale a omoplatului cumusculatura vertebrala.

    Miscarile de translatieale omoplatului (scapulei)

    Stabilizarea miscar ii : greutateatrunchiului.

    Schimbareaorientarii omoplatului'incursulmiscarilor de translatie

    Muschii principali:Trapezul (portiunea mijlocie): Nervul spinal + ramuri din C3,C4 Origine:a) partea inferioara ligamentul cervical posterior;b) apofizele spinoase vertebra cervicala a 7a + prime le vertebre dorsale (fibrele

    orizontale) . Insertie:

    Adductia omoplatului (II)

    a) marginea interna acromion;b) huzasuperioara marginea posterioara spina omoplatului.MareLe +micul romboid: Nervul angularului si romboidului (Cs)

    54

    Origine: apofizele spinoase a 7-a vertebra cervicala + primele 5 vertebredorsale.

    Insertie: marginea spinala omoplat intre radacina spinei - unghiul inferiorMuschii accesori: trapezul (portiunile superioara si inferioara)Adductia omoplatului: .: Impotriva gravitat iei - forta 4,5: decubit ventra l, bra tele in abduct ie la

    90 .~l ill rotape externa, coatele f lectate In unghi drept , toracele f ixat ; subiectulridica br~tulin abductie orizontala, miscarea situandu-se intre omoplat si torace si~u .la n~velul artl~ulatlel gleno-humerale; adductia + f ixarea ornoplatului sereahzeaza pnn acpunea partii mijloci i a trapezului ; se opune 0 rezistenta peunghiul extern al omoplatului (nu trebuie sa se apese pe humerus) (daca muschiigleno-hl!merah sunt slabi, bratul poate fi dus vertical pe marginea mesei).

    Impotriva gravita tiei - forta 3: decubit ventral bratul in abducti e la 90+ rotatie externa, cotul flectat in unghi drept, toracele fixat, ;ubiectul ridica bratul~l aduce omoplatulin adductie. '

    55