GHID NEUROLOGIE

7/29/2019 GHID NEUROLOGIE

1/28

1

in conjunction with

Lifting The BurdenThe Global Campaign to Reduce the Burden of Headache

Worldwide

a partnership in action between the World Health Organization, World Headache

Alliance, International Headache Society and European Headache Federation

PRINCIPIILE EUROPENE DE MANAGEMENT AL

CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE N ASISTENA

MEDICAL PRIMAR

TJ Steiner1, K Paemeleire2, R Jensen3, D Valade4, L Savi5, MJA Lainez6, H-CDiener7, P Martelletti8 & EGM Couturier9

Din partea Societii Europene de Cefalee (EHF European Headache Federation)i a Lifting the burden (Campania global de reducere a dizabilitii datorate

cefaleei pe ntreg mapamondul)

1Divison of Neuroscience and Mental Health, Imperial College London, London,UK;2 Department of Neurology, Ghent University Hospital. Ghent, Belgium;3Danish Headache Centre, Department of Neurology, University of Copenhagen,Glostrup Hospital, Glostrup, Denmark;4Centre dUrgence des Cphales, Hpital Lariboisire, Paris, France;5Headache Centre, Department of Neurosciences, University of Turin, Turin, Italy;6Department of Neurology, University Clinic Hospital, Valencia University, Spain;7Department of Neurology, University of Duisberg-Essen, Essen, Germany;8Department of Medical Sciences, Regional Referral Headache Centre, Saint AndreeaHospital, Rome, Italy;10Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam, The Netherlands

Aceste principii sunt publicate nJ Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)


2/28

2

1. CEFALEEA CA SIMPTOM DE PREZENTARECea mai mare parte dintre indivizi prezint ocazional cefalee, dar o consider ca fiindceva normal.

Cefaleea devine la un moment dat o problem n viaa la aproximativ 40% dinpopulaia Europei. Patru tipuri de cefalee sunt frecvent ntlnite n asistena medicalprimar. Toate au o baz neurobiologic. Acestea sunt dizabilitante i afecteazcalitatea vieii indivizilor.

Tipurile de cefalee frecvent ntlnite n asistena primarMigrena De obicei apare episodic, survenind la 12-16% din populaia

general, cu o preponderen la sexul feminin - cu un raport pesexe de 3/1

Cefaleea de tiptensional

De obicei apare episodic, afectnd > 80% dintre indivizi din timp ntimp; la cel puin 10 % apare recuren frecventi la 2-3% dintreaduli i la unii copii este cronic, survenind lunar ntr-un numrmai mare de zile dect numrul zilelor fr cefalee

Cefaleea de tipcluster

Cefalee intens i cu recuren frecvent dar cu durat scurt aatacurilor cefalalgice, afectnd pn la 3/1000 dintre brbai i pnla 1/2000 dintre femei

Cefaleea deabuzmedicamentos

Cefalee cronic zilnic survenind la pn la 3% dintre aduli, cu unraport ntre sexe de 5/1 n favoarea sexului feminin i la 1% dintrecopii i adolesceni; acesta este o cefalee secundar, dar survinenumai ca o complicaie a unei cefalee pre-existente, de obiceimigren sau cefalee de tip tensional

Un pacient poate avea mai multe tipuri de cefalee concomitent.

Exist un mare numr de cefalee secundare. Unele dintre acestea sunt severe itrebuie recunoscute (vezi capitolul de Management #4). Diagnosticul diferenial alcefaleelor frecvent ntlnite), dar n total ele sunt prezente la < 1% dintre pacieniicare se prezint cu cefalee.


3/28

3

2. DIAGNOSTICUL CEFALEEI

Anamneza pacientului cu cefalee

Anamneza este foarte important n diagnosticarea cefaleelor primare i a cefaleei deabuz medicamentos (tabel). Nu exist teste diagnostice utile. Istorcul trebuie sevidenieze orice semn de alarm sugestiv pentru o cefalee de tip secundar.

ntrebrile care trebuie adresate n cursul anamnezei

Cte tipuri diferite de cefalee prezint pacientul ?Este necesar s se fac istoricul pentru fiecare tip de cefalee n parte.ntrebri referitoarela timp

De ce ai venit la consult acum? Cnd de recent a debutat cefaleea ? Ct de frecvente sunt crizele i ce model temporal prezintcefaleea (episodic sau zilnic i/sau neremitent)? Ct de mult dureaz?

ntrebri referitoarela caracterelecefaleei

Ce intensitate are durerea? Ce naturi ce calitatea are durerea? Care este locul de apariie i de iradiere al durerii? Care sunt simptomele associate?

ntrebri referitarela cauz

Care sunt factorii predispozani i/sau declanatori ? Care sunt factorii care agraveaz i/sau amelioreaz

durerea? Exist istoric familial de cefalee similar?ntrebri referitarela rspuns

Ce face pacientul n timpul cefaleei? Ct de mult este limitat sau mpiedicat activitatea dectre cefalee? Ce medicaie a fost folosit sau este folosit, n ce mod icu ce efect?

Starea de sntatentre atacuri

ntre atacuri v revenii complet sau exist simptomereziduale sau persistente? Resimii ngrijorare, anxietate, team cu privire larecurena atacurilor, i/sau a cauzei cefaleei?

Semne de alarm in timpul istoricului

Orice tip nou de cefalee la un anumit pacient trebuie tratat cu atenie. Semnele dealarm specifice sunt :

Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cucaracter exploziv sau cu debut brusc), care sugereaz hemoragiesubarahnoidian


4/28

4

Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), carepoate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemictranzitor (AIT)

Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fi

un simptom de AVC sau AIT

Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii decontraceptive orale, care indic riscul de AVC

Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, carepoate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau caresurvine la un copil pre-puberal

Cefalee progresiv, care se agraveaz n cteva sptmni sau mai mult, carepoate indica un proces expensiv intracranian

Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiuneaintracranian, care poate indica o tumor intracranian

Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sauimunodeficien

Calendare de diagnostic

Odat ce cauzele severe de cefalee au fost excluse, trebuie meninut jurnalul decefalee pentru cteva sptmni pentru clarificarea tipului de cefalee i a simptomelorassociate, ct ipentru clarificarea asupra folosirii sau abuzului de medicaie.

Examinarea fizic a pacienilor cu cefalee

Migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuzmedicamentos sunt diagnosticate numai pe baza anamnezei. Semnele clinice suntprezente la pacienii cu cluster numai n timpul atacurilor.

Examinarea fizic este obligatorie atunci cnd istoricul este sugestiv pentru cefalee de

tip secundar.Semne de alarm la examinarea fizic

hipertremia asociat cu cefalee semne neurologice focale associate cu cefaleea

Investigaiile paraclinice ale pacienilor cu cefalee

Investigaiile paraclinice, inclusive cele neuroimagistice, sunt indicate atunci cndistoricul sau examinarea fizic sugereaz faptul c cefaleea poate fi secundar alteicondiii.


5/28

5

3. CARACTERE TIPICE ALE CEFALEELOR FRECVENTNTLNITE

MIGRENA

Migrena se prezint sub 2 subtipuri principale, migrena cu auri migrena fraur. Un pacient poate s aib ambele forme.

Migrena fr aur

Adulii cu migren fr aur descriu n mod tipic: episoade recurente de atacuri de cefalee moderate sau sever care:

sunt frecvent unilaterale i/sau pulsatile dureaz ntre 4 ore i 3 zile sunt frecvent asociate cu greai/sau vrstur

sunt agravate de activitatea fizic de rutin n timpul atacurilor cefalalgice activitatea este limitat i prefer un mediu

ntunecat i linitit absena simptomelor ntre atacuri.

La copii : atacurile sunt de durat mai scurt cefaleea este mai frecvent bilaterali mai puin frecvent pulsatil tulburrile gastrointestinale sunt proeminente.

Migrena cu aur

Afecteaz o treime din populaia cu migren i reprezint 10% din totalulatacurilor migrenoase.

este caracterizat prin simptome de aur precednd cefaleea, constnddin simptome neurologice care se dezvolt gradual n > 5 minute i seremit pn n 60 minute:

tulburri vizuale de tip hemianopsie, sau scotom scintilantcare se expandeaz (pacienii pot fi rugai s l deseneze) i/sau paresetezii unilaterale ale minii, braului i/sau feeii/sau disfazie (rareori)

celelalte caractere sunt similare cu cele ale migrenei fr aur.Aura tipic fr cefalee poate aprea la pacienii cu istoric de migren cuaur.


6/28

6

CEFALEEA DE TIP TENSIONAL

Aceast afeciune prezint 3 subtipuri. Numai 2 dintre acestea sunt importantedin punct de vedere medical: cefaleea de tip tensional episodic cu crizefrecvente i cefaleea de tip tensional cronic.

Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente apare sub form de episoade asemntoare atacurilor, cel puin 1 datpe lun, durnd ore pn la cteva zile poate fi unilateral dar cel mai frecvent este generalizat este n mod tipic descris ca o presiune sau ca o constricie ca oband strns n jurul capului, sau este resimtit la nivel cervical lipsete complexul de simptome asociate caracteristice migrenei

Cefalee de tip tensional cronic prin definiie survine n 15 zile pentru > 3 luni i poate fi zilnic sau

fr remisiune n alte privine similar cefaleei de tip tensional cu crize frecvente.

CEFALEEA TIP CLUSTER

Aceast entitate este uor de recunocut i survine sub forma a 2 subtipuri: cefalee tipcluster episodici cefalee tip cluster cronic.

Cefaleea tip cluster episodic apare sub forma unor salve de atacuri grupate(perioad de cluster), cu o durat tipic de 6-12 sptmni, o dat pe an sau la 2 ani,i apoi se remit pn la noua perioad de cluster.

Cefaleea tip cluster cronic - care persist fr remisiuni - este mai puin frecventntlnit. Se poate dezvolta din cefaleea tip cluster episodic i poate reveni laaceasta.

Cefaleea tip cluster: afecteaz n special sexul masculin; se manifest ca cefalee strict unilateral, atroce, n jurul globului ocular;

prezint o recuren frecvent, n mod tipic 1 dat sau de mai multe ori pe zi,de obicei noaptea; are o durat scurt, de 15-180 minute (tipic 30-60 minute) se prezint n mod characteristic semene de disfuncie vegetativ strictunilateral incluznd oricare dintre cele de ma jos:

ochi rou i lcrimare rinoree sau obstrucie nazal ptoz

determin agitaie marcat (pacientul nu poate s rmn n pat, sedeplaseaz prin camer, chiar iese n afar).


7/28

7

Rezumatul caracteristicilor distinctive ale cefaleeor frecvent ntlnite (NB: 2 saumai multe tipuri de cefalee pot surveni concomitent)

Migren Cefalee de tiptensional

Cefalee tipcluster

Profil temporal Episoade recurente

sub form deatacuri, cu durat 4ore pn la 3 zile

Frecven de obicei1-2/lun darvariaz de la 1/anla 2/sptmn;

Absenasimptomelor ntre

atacuri

Cefalee tip

tensionalepisodic:Episoade recurentesub form deatacuri cu durat deore pn la ctevazile;1-14 zile afectatepe lun;Absenasimptomelor ntre

atacuri

Cefalee de tiptensional cronic: 15 zile afectatepe lun (zilnic saufr remisiune)

Clusterepisodic:

Atacuri cu duratscurt (15-180minute) curecuren frevent(tipic 1/zi) subform grupat(perioada decluster) de 6-12sptmni, cuapariie 1/an sau la2 ani, care se remit

apoi

Clustercronic:similar, dar frremisiuni ntreperioadele decluster

Caracteristicitipice ale cefaleei

Frecvent unilaterali/sau pulsatil

Poate fi unilateraldar mai frecventgeneralizat; poatefi resimit la nivelcervical;

n mod tipicdescris capresiune sauconstricie

Strict unilateral, njurul globuluiocular

Intensitateacefaleei

n mod tipicmoderat sausever

Tipic uoar saumoderat

Foarte sever

Simptome asociate Deseori grea

i/sau vrstur;

Deseori foto- i/saufonofobia

Absente

(uoar grea, darnu i vom poateacompania formacronic de cefaleede tip tensional)

Semne vegetative

strict ipsilaterale:oricare dintre ochi rou ilcrimare, rinoreesau obstrucienazal, ptoz

Comportamentreactiv

Evitarea activitiifizice (poate firepaus la pat);preferin pentru oatmosfer

ntunecat ilinitit

Nimic specific Agitaie marcat


8/28

8

CEFALEEA DE ABUZ MEDICAMENTOS

Cefaleea de abuz medicamentos este un sindrom de cefalee cronic cereprezint agravarea unei cefalee pre-existente (de obicei migren sau cefalee

de tip tensional) prin folosirea exagerat cronic a medicaiei administratepentru tratarea cefaleei sau al altui tip de durere.

Toate medicamentele folosite pentru tratamentul acut al atacurilor cefalalgicepot avea acest efect. Frecvena, regularitatea i durata administrriimedicamentelor sunt factori de risc importani n apariia acestui tip decefalee.

Din istoric se poate constata creterea frecvenei episoadelor de cefalee, cucreterea ingestiei medicamentoase, n decurs de luni pn la mai muli ani.

Medicaia de abuz medicamentos: se asociaz cu :

folosirea analgezicelor simple 15 zile pe luni/sau folosirea opioizilor, ergoilor sau triptanilor, sau a oricreicombinaii dintre acestea pentru 10 zile pe lun survine zilnic sau cvasi-zilnic

este prezent i cel mai adesea este cea mai intens dimineaa latrezire este iniial agravat de ncercrile de ntrerupere a medicaiei.

Diagnosticul de cefalee de abuz medicamentos este confirmat dacsimptomele se amelioreaz n decurs de 2 luni dup ntreruperea medicaieifolosit excesiv.


9/28

9

4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CEFALEELOR FRECVENTNTLNITE

Fiecare tip de cefalee primar se afl pe lista de diagnostic diferenial al celorlalte

tipuri de cefalee primar. Cefaleea de abuz medicamentos se afl pe lista dediagnostic diferenial al migrenei i al cefaleei de tip tensional.

n alte privine, diagnosticul diferenial include un mic numr de cefalee de tipsecundar severe care sunt important de recunoscut.

Semne de alarm la anamnez sau la examenul fizic

cefalee nou aprut sau neateptat la un anumit pacient, sau care are caracterenoi

Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu debutexploziv sau brusc), care sugereaz o hemoragie subarahnoidian

Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), carepoate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemictranzitor (AIT)

Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fiun simptom de AVC sau AIT

Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii decontraceptive orale, care indic riscul de AVC

Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, carepoate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau caresurvine la un copil pre-puberal

Cefalee progresiv, care se agraveaz n curs de cteva sptmni sau maimult, care poate indica un proces expensiv intracranian

Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea

intracranian, care poate indica o tumor intracranian Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sauimunodeficien

Hipertermie inexplicabil asociat cu cefalee, care poate indica o meningit

Semne neurologice focale asociate cu cefaleea.


10/28

10

5. ASPECTE GENERALE ALE MANAGEMENTULUI CEFALEELOR

Urmtoarele principii sunt de importan general pentru toate tipurile de cefaleetratate n cadrul asistenei medicale primare.

Cunoaterea impactului

Cefaleea recurent dizabilitant este o povar pentru individ, dar are i unimpact asupra altor persone acestea cuprinznd familia, colegii de munciangajatorul.

Cefaleea recurent dizabilitant poate duce la compromiterea stilului de viafie ca rspuns la atacurile cefalalgice, fie pentru evitarea acestora. n acestmod, cefaleele episodice pot avea un impact continuu.

Indicele HALT, elaborat de Lifting the burden disponibil actual n limbile

englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol este uninstrument necesar pentru evaluarea dizabilittii cefaleei n ceea ce privete timpulpierdut.

Scopuri realiste ale managementului

Afeciunile cefalalice nu pot fi vindicate dar pot fi tratate eficient n cele maimulte cazuri.

Cefaleele se remit de obicei la vrste naintate.

Linitirea/ncurajarea pacientului i acordarea explicaiilor

Muli pacieni cu cefalee recurent se tem n mod eronat de existena uneiboli subiacente. Nu trebuie omis niciodat linitirea i ncurajareacorespunztoare a pacientului.

Explicaiile repezint un element crucial n tratamentul preventiv alpacienilor cu migren sau cu cefalee de tip tensional episodic cu crizefrecvente care se afl la risc de escaladare a consumului medicamentos.

O serie de brouri pentru pacieni a fost elaborat de ctre Lifting the burden disponibile actual n limbile englez, francez, german, italian, olandez,portughezi spaniol. Acestea ofer explicaii de baz cu privire la migren, cefaleeade tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz medicamentos, precum iasupra tratamentului acestora.

Cauze i factori precipitani

Dei pacienii doresc s afle cauza cefaleei lor, aceast lucru nu poate fi

posibil. Att factorii genetici ct i cei de mediu care contribuie la procesefiziopatologice care nu sunt nc pe deplin cunoscute.


11/28

11

Muli pacieni caut ajutor n identificrea factorilor precipitani. Importanafactorilor precipitani n migren este supradimensionat. Cnd sunt relevanipentru un anumit pacient, de obicei se pun singuri n eviden . Factoriiprecipitani pot fi mai greu identificai cnd au un efect cumulativ, contribuind

mpreun la depirea pragului peste care se iniiaz atacurile. Chiar dacsunt identificai, factorii precipitanti nu sunt totdeauna evitabili.

Contrar prerii populare, nu exista o diet a migrenosului. Singurii factoriprecipitani dietetici dovedii sunt alcoolul i monoglutamatul de sodiu.

Urmrirea

Fiecare pacient cruia i este oferit tratamentul, sau acelora crora li s-aschimbat tratamentul necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit

tratamentul optim.

Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURTeste n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru aghida urmrirea n asistena medical primar.

Jurnale i calendare

Jurnalele sunt recomandate pentru : nregistrarea simptomelor i a profilului temporal care contribuie laun diagnostic corect nregistrarea medicaiei folosite i a abuzului medicamentos evidenierea asocierii cu ciclul menstrual sau cu ali factoriprecipitani

Calendarele sunt recomandate pentru : ncurajarea complianei la medicaia preventiv nregistrarea efectului tratamentului monitorizarea folosirii medicaiei n acut i a abuzului n decursulurmririi

cartografierea evoluiei.


12/28

12

6. RECOMANDRILE PENTRU PACIENI

Pacienii cu afeciuni cefalalgice solicit frecvent informaii. Muli dintre acetiagsesc sau au gsit informaii derutante pe internet.

Tratamente non-farmacologice

La intrebrile pacienilor cu privire la urmtorele trebuie date astfel de sfaturi:

Biofeedback-ul i terapiile de relaxare: pot fi utile i sunt opiuni potenialutile atunci cnd tratamentul medicamentos trebuie evitat. Pentru aplicare lorsunt necesari terapeui specializai, dar n cele mai multe ri exist numaiciva astfel de terapeui specializai.

Fizioterapia: aduce beneficii dovedite la pacienii cu cefalee de tip tensional.Este necesar terapie specializat i individualizat care ns nu este larg

accesibil n multe ri.

Acupunctura : poate aduce beneficii pentru unii pacieni cu migren sau cucefalee de tip tensional, dei studiile clinice mari nu au gsit diferene ntreacupuncturi placebo. Necesit terapie specializati individualizat.

Stimularea electric nervoas transcutanat: poate fi de ajutor n durereacronic dar nu are o valoare dovedit n tratarea cefaleelor.

Tratmentul stomatologic: incluznd aplicare de splint-uri i de gutiere, nuare o valoare dovedit n tratamentul cefaleei i trebuie descurajat.

Ochelarii: trebuie recomandai de un specialist i purtai ori de cte ori estenevoie, dar erorile de refracie sunt rareori cauza cefaleelor dificil de tratat.

Tratmentele naturiste pe baz de plante: nu sunt de obieci recomandate.Butterbur prezint ceva eficien conform studiilor clinice i folosirea saeste aprobat n unele ri, dar preparatele aflate n vnzare au un coninutvariabil i o toxicitate nedeterminat. Preparatele feverfew aflate n vnzarepretutindeni au un coninut extrem de variabil i toxicitata lor nu este bine

neleas.

Homeopatia: are o valoare nedovedit. Nu exist argumente pentruvnzrile over-the-counter a remediilor homeopatice.

Reflexologia: nu are o baztiintific.

Aparatele: multe se afl pe pia, unele costisitoare i promovate frdovezi ale eficienei lor. Testimonials poate fi atribuit efectului placebo itrebuie desconsiderat.

nchiderea foramen ovale patent (PFO) : sunt insuficiente dovezi care ssusin ipoteza c frecvena migrenei este mbuntit de nchiderea PFO, o


13/28

13

procedur care presupune un risc mic dar relevant de evenimente adversesevere incluznd accidentul vascular cerebral, tamponada pericardic, fibrilaiaatriali decesul. Sunt n curs de desfurare studii prospective suplimentare i

nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie efectuat n afara acestorstudii.

Alte proceduri chirurgicale pentru fai gt : nu produc beneficii i suntpotenial duntoare.

Contracepia hormonali terapia de substituie hormonal (HRT)

Cefaleea este frecvent efectul secundar al contraceptivelor orale combinate (COCs) imulte femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrriiacestora.

Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cucontraceptive hormonale:

att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelororale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentuluivascular cerebral la femeile tinere

sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cumigren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentuluivascular cerebral (inclusiv fumatul)

contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru oricesubtip de migren

Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren; deciziaprivind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale deaplicare.

Resurse pentru pacient

Lifting the burdena produs o serie de brosuri pentru pacieni despre cefaleelefrecvent ntlnite i despre tratamentul acestora i una despre hormonii feminini icefalee. Acestea sunt actual disponibile n limbile englez, francez, german,italian, portughezi spaniol.

World Headache Alliance (WHA)

WHA este o organizaie caritabil de umbrel. Website-ul su contine multeinformaii pentru pacienii cu cefalee i link-uri cu multe alte site-uri inclusive aiorganizatiilor sale membre din 26 de ri.

Website: www.w-h-a.org


14/28

14

7. TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS

Toi adulii cu migren trebuie s aib acces la medicaia folosit n acut pentrutratamentul atacului migrenos.

Copiii cu atacuri de scurt durat pot rspunde la repausul la pat fr tratamentmedical.

La aduli i la copii, folosirea regulat cu o frecven ridicat (n > 2 zile/sptmn) amedicaiei folosit n acut pentru tratamentul atacului migrenos poate s determineapariia cefaleei de abuz medicamentos.

INTERVENIA MEDICAMENTOAS

Toi pacienii trebuie s urmeze un tratament n trepte (management treptat), cutratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt.

Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel maijudicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului.

1. Pasul nti : terapia simptomatic

analgesia simpl

plus, dac este necesar, antiemetic.

Analgezice Antiemetice

Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numaila aduli) sauIbuprofen 400-800 mg sauDiclofenac 50-100 mg sauKetoprofen 100 mg sauNaproxen 500-1000 mgsau (dac acestea sunt contraindicate)Paracetamol 1000 mg

Domperidone 20 mgsau

Metoclopramid 10 mg

Ghidurile locale pot recomanda ncercarea a mai mult de 1 analgezic pe aceasttreapt nainte de atrece la treapta 2.

Pentru paracetamol exist dovezi limitate asupra eficacitii sale i nu estemedicament de prim-linie.

Principiile treptei 1

folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor dispersabile oral

tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat


15/28

15

medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semnprecoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medicaiei

administrarea rectal poate fi preferabil n prezena vomei:

supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg, ibuprofen400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg)

dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mgsau metoclopramid 20 mg)

Pasul 1 la copii (dac este necesar)

pentru analgezie:folosire ibuprofen 200-400 mg, n funcie de vrsti degreutate

ca antiemetice: folosire domperidone 10-20 mg, n funcie de vrst i degreutate

2. Pasul doi : terapia specific

Terapia specific anti-migrenoas, forme farmaceutice i doze disponibile pentrupasul doi (disponibilitatea variaz de la ar la ar)

Almotriptan Comprimate 12.5 mgEletriptan Comprimate 20 mg i 40 mg (80 mg poate fi eficiente atunci cnd 40

mg nu sunt eficace)Frovatriptan Comprimate 2.5 mgNaratriptan Comprimate 2.5 mgRizatriptan Comprimate 10 mg (i 5 mg, dac se folosete concomitent cu

propranolol); vafe dispersibile oral 10 mgSumatriptan Comprimate i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare

25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolesceni) i 20 mg;injecii subcutanate 6 mg

Zolmitriptan Comprimate 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg

spray nasal 5 mgErgotamintartrat

Comprimate 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg

Principiile pasului doi

triptanii trebuie oferii tutror pacienilor la care pasul 1 nu a fost eficient,dac sunt disponibili i dac nu sunt contraindicai

ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i

afecteaz eficiena, are o farmacologie complexi o durat de aciune lung,ceea determin tolerabilitate proast


16/28

16

triptanii nu trebuie folositi regulat n mai mult de 10 zile pe lun pentru aevita riscul de cefalee de abuz medicamentos

triptanii difer puin ntre ei, dar exist variaii mari i imprevizibile n ceeace privete rspunsul individual al paceintului la un anumit triptan; un triptan

poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost; pacienii trebuie s ncerce maimuli triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei

doza iniial la toi triptanii (cu excepia, n unele cazuri, a eletriptanului)este de 1 comprimat

cea de a doua doz pentru non-responderi nu este recomandat de cei maimuli productori de triptani, dar dac este luat o a doua doz n primele 2 oredup prima, aceasta poate fi eficace n unele cazuri

triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul cnd

cefaleea este nc uoar (aceast instruciune trebuie dat numai pacienilorcare pot face n mod real diferena ntre migreni cefaleea de tip tensional)

cnd este prezent greaa, trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg saumetoclopramid 10 mg

cnd este prezent voma, se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptanspray nasal (absorbit prin mucoasa nazal) sau sumatriptan injecii subcutanate

cnd toti ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n consideraresumatriptan 6 mg injectii subcutanate

triptanii sunt asociai cu revenirea simptomele n decurs de 48 ore (recdere)la 40 % dintre pacientii care nu au rspuns iniial

Tratamentul recderii

o a doua doz de triptan este de obicei eficient

aceast a doua doz poate determina nc o recdere (cnd aceasta sentmpl repetat, trebuie schimbat triptanul)

antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o alternativ eficient.

Prevenirea recderii dovezi limitate sugereaz c una dintre urmtoarele poate preveni apariia

unor recderi :

folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamatornesteroidian

folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unuiantiinflamator nesteroidian


17/28

17

Contraindicaii la pasul doi

Sarcina este n general o contraindicaie n folosirea ergotaminei i a tuturortriptanilor.

Exist precauii specifice pentru unii triptani (vezi farmacopeea).

oti triptanii i ergoii trebuie evitai la pacienii cu :

hipertensiune arterial necontrolat

boal coronarian cardiac, boli cerebrovasculare i boli vasculare periferice

multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular.

Pasul doi la copii

Medicaia specific anti-migrenoas nu s-a dovedit a fi eficient la copii (sub 12 ani).Ineficiena pasului 1 este o indicaie de referire la specialist.

Urmrirea

Fiecare pacient la care i s-a oferit tratament, sau la care s-a schimbat tratamentul,necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.

Folosirea calendarului este recomandat pentru a monitoriza folosirea medicaiei nacut pentru cuparea atacului migrenos sau abuzul medicamentos ca i pentru a

nregistra efectul medicaiei.

Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghidaurmrirea n asistena medical primar.

Informaii pentru pacieni

Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentulacesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,italian, olandez, portughezi spaniol.


18/28

18

8. TRATAMENTUL PREVENTIV AL MIGRENEI

Orice pacient - adult sau copil - a crui calitate a vieii este afectat prin migren,poate necesita tratament profilactic n plus fa de medicaia folosit pentrutratamentul acut atacului migrenos.

Indicaii pentru profilaxie

Tratamentul profilactic trebuie adugatcnd :

atacurile cefalalgice determin dizabilitate n 2 sau mai multe zile pe lun, i

optimizarea terapiei acute nu previne aceasta,i

pacientul dorete s ia medicaie zilnic.

Alte indicaii ale profilaxiei sunt:

riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar atunci cnd esteeficient (dar medicamentele profilactice nu sunt corespunztoare pentrucefaleea de abuz)

pentru copii cu frecvente absene colare.

Medicamente eficiente

Medicamente profilactice cu dovezi solide ale eficacitii lor

(disponibilitatea iaprobarea de prescriere variaz de la ar la ar; folosireamedicamentelor fr licen rmne responsabilitatea clinic individual)

Blocante beta-adrenergicefr agonism parial

Atenolol 25-100 mg, de 2 ori pe zi sauBisoprolol 5-10 mg, o dat pe zi sauMetoprolol 50-100 mg, de 2 ori pe zi sauPropranolol preparat retard 80 mg, o dat pe zi 160 mg, de2 ori pe zi

Topiramat 25 mg, o dat pe zi 50 mg, de 2 ori pe ziFlunarizin 5 10 mg, o dat pe ziValproat de sodium 600 1500 mg pe ziAmitriptilin 10-100 mg seara, la culcare

Toate aceste medicamente au contraindicaii i efecte adverse (vezi farmacopeea).

Principiile profilaxiei

Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat sub tratamentprofilactic pentru a evalua eficacitatea i a promova compliana.


19/28

19

Compliana redus este un factor major care poate altera eficienatratamentului profilactic al migrenei; dozarea 1 dat pe zi este asociat cu ocomplian mai mare.

Pentru fiecare medicament trebuie nceput cu cea mai mic doz din

intervalul sugerat i s se creasc doza n absena efectelor adversesuprtoare.

Medicamentele care par ineficiente nu trebuie schimbate pre devereme; 2-3luni poate fi intervalul minim pentru a obine sau a observa eficacitatea.

Dup 6 luni de control bun (dar nu mai tziu de 1 an) trebuie luat nconsiderare scderea treptat a dozei n vederea ntreruperii tratamentului.

Amitriptilina ar fi de preferat cnd migrena coexist cu cefaleea de tiptensional, cu depresia sau cu tulburrile de somn.

Propranolol are cele mai bune dovezi ale siguranei folosirii n timpulsarcinii.

Profilaxia la copii

Beta-blocantele (doze ajustate funcie de greutate) sau flunarizina (ajustat nfuncie de vrst) - pot fi ncercate.

Urmrirea

Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbattratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.

Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentulprofilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.

Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida

urmrirea n asistena medical primar.

Dac profilaxia eueaz

eecul poate fi datorat dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente atratamentului

revedei diagnosticul

revedei compliana

revedei celelalte medicamente, n special abuzul medicamentos

dac profilaxia continu s aib un beneficiu clar, trebuie nterupt.


20/28

20


Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentulacesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,italian, olandez, portughezi spaniol.

Contracepia hormonali terapia de substituie hormonal (HRT)

Multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii decontraceptive orale combinate (COCs). Altele, descriu mbunatirea migrenei pre-existente.

Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cucontraceptive hormonale:

att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelororale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentuluivascular cerebral la femeile tinere

sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cumigren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentuluivascular cerebral (inclusiv fumatul)

contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru oricesubtip de migren.

Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren. Deciziaprivind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale deaplicare.

Lifting the burden a produs o brour informativ despre hormonii feminini icefalee.

Toxina botulinic (Botox)Pacienii pot ntreba despre acest tratament.Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n prevenia migrenei.Acest tratament nu este recomandat.

Foramen ovale patent (PFO) i migrenaPacienii pot ntreba despre acest tratament.Nu sunt suficiente dovezi care s susin ipoteza c frecvena migrenei este

mbuntit de nchiderea PFO. Aceast procedur presupune un risc mic darrelevant de evenimente adverse severe incluznd accidentul vascular cerebral,tamponada pericardic, fibrilaia atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studiiprospective suplimentare, nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie

efectuat n afara acestor studii.


21/28

21

9. TRATAMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI DE TIP TENSIONAL

Tratamentul medicamentos are un scop limitat n cefaleea de tip tensional, totui esteeficient la muli pacieni.

Poate fi indicat fie medicaie acut, fie cea profilactic.

Tratamentul acut trebuie folosit cu atenie atunci cnd cefaleea este frecventdeoarece exist riscul de apariie a cefaleei de abuz medicamentos.

Intervenia acut

Tratamentul simptomatic cu analgezice over-the-counter este adecvatpentru cefaleea de tip tensional episodiic care survine n 2 zile/sptmn

acetil acetil-salicilic 6000-1000 mg (numai la aduli)

ibuprofen 400 800 mg

paracetamol 1000 mg este mai puin eficient.

Cefaleea de tip tensional episodic cu crize > 2 zile pe sptmn areindicaie de profilaxie n locul, sau n plus fa de tratamentul acut.

Pentru cefaleea de tip tensional cronic - este puin probabil ca acestetratamente s fie eficiente, ns expun pacientul la riscul de apariie a cefaleeide abuz medicamentos.

Principiile interveniei acute

Opioizii trebuie evitai - n special :

codeina i dihidrocodeina

dextropropoxiphene

combinaile analgezice care conin unele dintre acestea.

Barbituricele nu-i au locul n tratamentul cefaleei de tip tensional.

Pe msur ce crete frecvena cefaleelor, aa crete i riscul apariiei cefaleeide abuz medicamentos.


22/28

22

Profilaxia

Amitriptilina, 10-100 mg seara, la culcare - este medicamentul de ales pentrucefaleea tip tensional episodic frecvent sau cronic.

Nortriptilina determin mai puine efecte adverse anticolinergice dar existmai puine dovezi ale eficienei sale amitriptilina poate fi nlocuit denortriptilin la aceeai doz).

Principiile profilaxiei

Intolerana este redus dac se ncepe cu doze mici (10 mg) i crescut cu10-25 mg la fiecare 1-2 sptmni.

Trebuie inut un calendar pentru a evalua eficiena i a promova compliana.

Profilaxia care pare ineficient nu trebuie ntrerupt prea devreme; 2-3 lunieste intervalul minim pentru a atinge i a observa eficiena.

Dup 6 luni de control bun trebuie luat n consiiderare scderea treptat amedicaiei, dar uneori este indicat prelungirea tratamentului.

Urmrirea

Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbattratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.

Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentulprofilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.

Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este ncurs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghidaurmrirea n asistena medical primar.

Dac profilaxia eueaz

eecul se poate datora dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente atratamentului

reevaluarea diagnosticului

reevaluarea complianei (pacienii care nu sunt informai c urmeaz omedicaie folosit frecvent ca antidepresivi crora nu li s-a spus de ce, potrenuna la medicaie atunci cnd afl acest lucru)

reevaluarea altei medicaii, n special al abuzului medicamentos

cnd profilaxia tot nu are un beneficiu clar, trebuie ntrerupt.


23/28

23

Managementul durerii

n ciuda celor mai susinute eforturi, cefaleea de tip tensional cronic este frecventrefractar la tratamentul medical.

Pacienii aflai n aceast situaie necesit includerea ntr-un program de managemental durerii cu abordare psihologic.


Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de tip tensional itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.

Toxina botulinic (Botox)

Pacienii pot ntreba despre acest tratament.

Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n cefaleea de tiptensional. Acest tratament nu este recomandat.


24/28

24

10. TRATMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI TIP CLUSTER

Managementul cefaleei cluster este mai bine s fie lsat pentru specialiti cuexperien care se ntlnesc frecvent cu acest afeciune.

Att n cefaleea cluster episodic ct i n cea cronic obiectivul este supresia totala atacurilor. Aceasta nu se obine ntotdeauna.

Att medicaia acut ct i cea profilactic au un rol n managementul cluster-ului,dar prevenia reprezint baza tratamentului n cele mai multe cazuri.

TERAPII ACUTE

Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu nalt eficiendovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi.

Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o masc cusupapi regulator) - ajut unii pacieni i poate fi folosit ct de frecvent estenevoie.

Analgezicele, inclusive opioidele, nu i au locul n tratamentul cefaleeicluster.

PROFILAXIA

Principii

medicamentele din tabel sunt utilizate de specialiti care pun n balan pede o parte eficacitatea i pe de alta toxicitatea

profilaxia cluster-ului episodic trebuie s nceap ct de precoce posibil

dup nceperea unei noi perioade de cluster i trebuie ntrerupt prin scdereprogresiv dup 2 sptmni de la remisiunea complet (cu excepiaprednisolonului, care se folosete numai n cure scurte)

pentru cluster-ul cronic, tratamentele trebuie continuate pe termenndelungat

eecul unui medicament nu prezice eecul pentru alte medicamente

pot fi ncercate combinaiile, dar poteniala lor toxicite este evident maimare.


25/28

25

Medicamente folosite de specialiti pentru profilaxia cefaleei cluster

(toate sunt potenial toxice : vezi farmacopeea)

Verapamil 240-960 mg zilnic Se recomand monitorizare ECGPrednisolon 60-80 mg odat pe zipentru 2-4 zile, ntrerupt prin reducereadozei n decurs de 2-3 sptmni

Poate necesita repetare datorit recderiin timpul reducerii dozei

Carbonat de litiu 600- 1600 mg zilnic Trebuie monitorizat nivelul litemiei

Ergotamin tartrat 2-4 mg zilnicintrarectal

De obicei cu pauz fiecare a 7-a zi

Nu poate fi folosit concomitent cusumatriptan

Metisergid1-2 mg de 3 ori pe zi Folosirea trebuie ntrerupt pentru celpuin 1 lun la fiecare 6 luni de tratament

Nu se recomand folosirea concomitentcu sumatriptan

Urmrirea

Fiecare pacient cu cluster activ necesit urmrirea frecvent att pentru a ne asigurac este meninut tratamentul optim, ct i pentru monitorizarea toxicitii.

Informaii pentru pacient

Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea cluster itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.


26/28

26

11. MANAGEMENTUL CEFALEEI DE ABUZ MEDICAMENTOS

Cefaleea de abuz medicamentos reprezint agravarea unei cefalee primare prinfolosirea cronic a medicaiei administrate pentru tratarea acesteia.

Odat ce a aprut aceast condiie, este important intervenia precoce. Prognosticulpe termen ndelungat depinde de durata abuzului medicamentos.

Management

Cel mai bun tratament l reprezint prevenia prin educarea pacientului.

Singurul tratament eficient pentru cefaleea de abuz medicamentos odatinstalat const n nteruperea medicamentului (medicamentelor) suspecte.

Obiective

Exist 4 obiective separate pentru managementul complet al cefaleei de abuzmedicamentos (MOH) - i toate sunt importante:

primul este s se realizeze ntreruperea medicaiei excesive

al 2-lea, care trebuie s i urmeze, este recuperarea cefaleei de abuz

cel de al 3-lea este revederea i reevaluarea cefaleei primare subiacente(migren sau cefalee de tip tensional)

al 4-lea este prevenirea recderii.

Principii

Este vital s reueasc explicaia clar c tratamentul pe care un pacient lia pentru ameliorarea cefaleei este n realitatea cauza acesteia.

Pacienii trebuie s fie ncurajai i asigurai c prin ntrerupereatratamentului evoluia va fi bun.

De cele mai multe ori, ntreruperea bruc (cu o avertizare prealabil) esterealizat cu success; internarea n spital este rareori necesar.

ntreruperea determin iniial agravarea cefaleei, aa c trebuie planificatpentru a evita alterarea nenecesar a stilului de via (pot fi necesare 1-2sptmni de concediu medical).

Dup 1-2 sptmni, de obicei, cefaleea ncepe s se amelioreze


27/28

27

recuperarea continu ncet pentru cteva sptmni luni.

Urmrirea

Fiecare pacient cruia i s-a ntrerupt medicaia necesit urmrire pentru a Ise oferi susinere i a i se observa evoluia.

Prima reeexaminare se recomand s fie dup 2-3 sptmni pentru a neasigura c s-a realizat ntreruperea.

Este recomandat susinut folosirea unui calendar pentru a nregistrasimptomele i folosirea medicaiei n timpul ntreruperii medicaiei de abuz,pecum i pentru nregistrarea modificrilor din profilul cefaleei.

Cei mai muli pacieni revin la tipul lor iniial de cefalee (migren sau cefalee

de tip tensional) n decurs de 2 luni; aceasta necesit reevaluare imanagement adecvat.

Pentru a evita recderea este necesar urmrire ulterioar, cei mai mulipacieni necesit susinere prelungit: rata de recdere este n jur de 40% ndecurs de 5 ani.

Re-introducerea medicaiei ntrerupte

Medicaia ntrerupt trebuie ulterior evitat pe ct posibil.

Atunci cnd este necesar, poate fi reintrodus cu atenie dup 2 luni.

Frecvena folosirii nu trebuie niciodat s depeasc 2 zile/sptmn pebaze regulate.


Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de abuz itratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,german, italian, olandez, portughezi spaniol.


28/28

28

12. MANAGEMENTUL CEFALEEI N ASISTENA MEDICALPRIMAR : CND S SE TRIMIT PACIENTUL LA SPECIALIST

Cele mai multe cefalee primare i cefaleea de abuz medicamentos pot fi cel mai bine

urmrite prin asistenta medical primar.

Motive pentru trimiterea la specialist:

incertitudinea diagnosticului dup o evaluare corespunztoare

diagnostic de cefalee cluster (cele mai multe cazuri sunt cel mai binetratate de specialist)

suspiciunea de cefalee de tip secundar sever, sau cazuri la care suntnecesare investigaii pentru a exclude o patologie important (poate fi necesar

trimitere imediat) :

orice cefalee nou sau neateptat la un anumit pacient, dar n specialdac:

cefalee n lovitur de trznet nou aprut (cefalee intens cudebut brusc sau exploziv)

cefalee nou aprut la un pacient cu vrsta mai mare de 50 ani cefalee nou aprut la un copil pre-puberal cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplasm,infecie HIV sau imunodeficien

migren cu aur neobinuit, n special dac:aura are durat > 1 oraura se manifest prin deficit motoraur fr cefalee n absena unui istoric de migren cu auraur care apare pentru prima odat cu folosireaanticoncepionalelor orale combinate

cefalee cu agravare progresiv n decurs de sptmni sau mai mult

cefalee asociat cu modificrile posturale suggestive pentru

hipertensiune intracranian sau hipotensiune intracranian cefalee asociat cu febr inexplicabil

cefalee asociat cu semne fizice inexplicabile

eec persistent al cefaleei

afeciuni comorbide care necesit tratamentul specialistului

prezena factorilor de risc pentru boala coronarin cardiac care pot necesita

trimitere la cardiolog nainte de folosirea triptanilor.

GHID NEUROLOGIE

Documents

Transcript of GHID NEUROLOGIE