GHID DE PRACTICĂ

GHID DE PRACTICĂ

ÎN

PARODONTOLOGIE

· 2010 –

COORDONATORI:

Prof. Dr. SILVIA MÂRŢU (Iaşi)

Conf. Dr. ANCA DUMITRIU (Bucureşti)

Prof. Dr. Horia Dumitriu (Bucureşti)

Preşedinte Societatea de Parodontologie

Prof. Dr. Doina Onisei (Timişoara)

Prof. Dr. Alexandra Roman (Cluj – Napoca)

Conf. Dr. Maria Mariş (Constanţa)

Conf. Dr. Petra Şurlin (Craiova)

Şef lucr. dr. Cinel Maliţa (Bucureşi)

Şef. lucr. dr. Ştefan Stratul (Timişoara)

Şef lucr. dr. Sorina Solomon (Iaşi)

Şef lucr. dr. Stana Paunica (Bucureşti)

Şef lucr. dr. Cristina Puşcaşu (Constanţa)

Asist. univ. dr. Daniela Condor (Cluj-Napoca)

DECLARAŢIE DE INTERESE

Autorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică medicală.

Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu au opinii care au influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor.

Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă.

ETAPELE PROCESULUI DE ELABORARE

Ca urmare a solicitării Colegiului Medicilor Dentişti din România (CMDR) de a elabora a ghidului de practica in Parodontologie, Coordonatorii Ghidului de practica in Parodontologie, au desemnat membrii Comisiei de elaborare a ghidului.

Au fost prezentate, discutate şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidului fiecărui membru revenindu-i câte un capitol.

După verificarea din punctul de vedere al structurii şi formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experţi selectaţi. Au fost luate în considerare şi încorporate după caz comentariile şi propunerile de modificare transmise de experţi.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date).

Pentru fiecare afirmaţie se precizează alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din capitolul GRADE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE ALE DOVEZILOR din AGREE

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ MEDICALĂ

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)

Grad D

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului care a elaborat acest ghid.

CATEGORIE GHID

Management, Tratament

Specialitate clinica

Medicină dentară, Parodontologie

Utilizatori catre care se adresează

Medici dentist, specialist în parodontologie.

Obiective ghid

Pentru a oferi medicului parodontolog algoritmi de diagnostic şi tratament pentru diferite afecţiuni parodontale care evidenţiază educarea personalului şi a pacientului, modalităţi potrivite de tratament şi îndrumare pentru recomandări parodontale, rezultand o mai bună şi uniformă îngrijire pentru această categorie de pacienţi.

Populaţia ţintă: Adulţii şi copiii cu diverse forme de îmbolnăvire parodontală

INTERVENŢIILE ŞI PRACTICILE CONSIDERATE:

Tratament / management

1. Instrucţiuni de igienă orală şi igienă nutriţională

2. Controlul plăcii bacteriene

3. Detartraj-chiuretaj radicular, surfasaj (planare), (instrumentar ultrasonic combinat cu instrumentar manual)

4. Managementul condiţiilor sistemice (diabet, fumat, sarcină,)

5. Terapia antimicrobiană şi antiinflamatorie locală şi sistemică

6. Terapia antimicrobiană pentru patogenii parodontali Gram negativi aerobi şi anaerobi

7. Tratament parodontal de suport (terapie cu fluoruri, terapie de desensibilizare, terapia de biostimulare)

8. Terapia de imobilizare a dinţilor parodontotici

9. Terapia de reechilibrare ocluzală

10. Terapia de redresare ortodontică a dinţilor migraţi

11. Terapii de chirurgie şi regenerare parodontala şi osoasă.

CUPRINS

Introducere

Clasificarea bolilor parodontale

Clasificarea bolilor periimplantare

1. Tratamentul în gingivite,

2. Tratamentul în parodontitele cronice

3. Tratamentul în parodontitele agresive

4. Tratamentul în manifestările parodontale din afecţiunile sistemice

5. Tratamentul în bolile parodontale necrozante

6. Tratamentul în formele acute de îmbolnăvire parodontală

( complicaţii)

7. Tratamentul în parodontita asociată cu leziuni endodontice

8. Tratamentul în defecte congenitale sau dobândite şi alte conditii de boală

9. Tratamentul în boala periimplantară

INTRODUCERE

GHIDUL DE PRACTICA ÎN PARODONTOLOGIE este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienţilor cu patologie parodontală. El prezintă recomandări de bună practică medicală clinică, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii dentişti parodontologi şi alte specialităţi implicate în îngrijirea pacienţilor cu boli parodontale.

Deşi ghidul reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, el nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ, care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele şi limitările instituţiilor de practică medicală. Opţiunile diagnostice şi curative disponibile se iau în funcţie de experienţa personală, în corelaţie cu dotarea serviciului medical în care acesta îşi desfăşoară activitatea.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialului.

Acest ghid de practica în parodontologie va fi revizuit în momentul în care apar alte dovezi ştiinţifice noi, care pot modifica recomandările făcute.

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE

Clasificarea bolilor parodontale orientează practicianul în stabilirea diagnosticului, determinarea prognosticului şi stabilirea planului de tratament al afecţiunilor parodonţiului marginal. De-a lungul anilor au fost elaborate o serie de clasificări ale bolilor parodontale, clasificări abandonate sau modificate în funcţie de evoluţia cunoştiinţelor legate de etiopatogenia, epidemiologia şi aspectele clinice ale afecţiunilor parodontale.

Cea mai recentă şi completă clasificare a fost adoptata de Federaţia Europeană de Parodontologie EFP dupa 1999, clasificare folosită în toate Facultătile de Medicină Dentară din lume.

I. GINGIVITE

A. Gingivita asociată cu placa dentară

1. Gingivita de placă

2. Gingivita modificată de factori sistemici

3. Gingivita modificată de medicaţie

4. Gingivita modificată de malnutriţie

B. Gingivite neinduse de placă

1. Gingivita de origine bacteriană specific

2. Gingivita de origine virală

3. Gingivita de origine fungică

4. Gingivita de origine genetică

5. Manifestări gingivale ale unor afecţiuni sistemice

6. Leziuni traumatice accidental sau iatrogenic

II. PARODONTITE CRONICE

III. PARODONTITE AGRESIVE

IV. MANIFESTARE PARODONTALĂ A AFECŢIUNILOR SISTEMICE

V. BOALA PARODONTALĂ NECROZANTĂ

A. Gingivita acută ulceronecrotică (GUN)

B. Parodontita acută ulceronecrotică (PUN)

VI. FORMELE ACUTE DE ÎMBOLNĂVIRE PARODONTALĂ

A. Abcesul gingival

B. Abcesul parodontal

C. Pericoronarita

VII. PARODONTITA ASOCIATĂ CU LEZIUNI ENDODONTICE

VIII. DEFECTE CONGENITALE SAU DOBÂNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA

CLASIFICAREA BOLILOR PERIIMPLANTARE

Bolile periimplantare, ca procese inflamatoare ale ţesuturilor înconjurătoare ale implantelor, se clasifica în mucozita periimplantara (procese reversibile inflamatorii ale ţesuturilor moi) şi periimplantita (procese inflamatoare caracterizate suplimentar de pierderea de os periimplantar).

1. TRATAMENTUL IN GINGIVITE

1.1. GINGIVITA CRONICĂ DE PLACĂ

Recomandarea 1.1.1.

Tratamentul gingivitei cronice de placă urmăreşte:

· depistarea factorilor locali cauzali determinanti ( placa bacteriană) şi favorizanţi (factori de iritatie si functionali: tartru, obturaţii în exces, coroane de înveliş neadaptate, alte lucrări protetice incorecte),

· îndepărtarea acestora şi refacerea corespunzătoare a restaurărilor compromise;

· detartrajul trebuie efectuat cu mare grijă pentru îndepărtarea depozitelor subgingivale din zonele distale şi orale mai greu accesibile şi completat prin lustruirea suprafeţelor dentare cu paste şi benzi fin abrazive;

· aplicarea după detartraj a unor substanţe antimicrobiene

· instruirea pacientului asupra unui periaj corespunzător şi controlul acestuia prin colorarea plăcii după periaj;

· instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare de igienă;

· tratamentul bolilor generale asociate;

· exista posibilitatea de recidivă.

[Grad B]

1.2. GINGIVITA HIPERPLAZICĂ

Recomandarea 1.2.1.

Tratamentul este acelaşi ca în gingivita cronică şi urmăreşte reducerea componentei hipertrofice.

Pentru reducerea microulceraţiilor se face chiuretajul mecanic al peretelui moale al şanţului gingival sau cauterizarea chimică

Pentru desfiinţarea hiperplaziei propriu-zise se practică:

- gingivectomie;

- gingivectomie gingivo-plastică;

- operaţii cu lambou şi excizia gingiei fibromatoase.

Gingivita hiperplazică idiopatică se tratează chirurgical prin aceleaşi metode. Se pot produce în timp recidive sau acutizări.

[Grad B ]

1.3. GINGIVITELE DIN CURSUL UNOR STĂRI FIZIOLOGICE

Recomandarea 1.3.1

Tratamentul gingivitei puberale:

· îndepărtarea şi prevenirea acumulării de placă bacteriană;

· îndepărtarea tartrului supra şi subgingival;

· recidiva se produce în lipsa igienei corespunzatoare.

[Grad B ]

Recomandarea 1.3.2

Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual:

· îndepărtarea şi prevenirea acumulării de placă bacteriană şi tartru;

· aplicaţii locale de substanţe antiseptice şi antiinflamatorie la nevoie

· recidiva se produce în condiţiile unei igiene necorespunzatoare sau a dezechilibrelor hormonale.

[Grad E ]

Recomandarea 1.3.3

Tratamentul gingivitei de sarcină:

· îndepărtarea plăcii bacteriene şi a tartrului în stadii cât mai precoce a sarcinii;

· educarea gravidelor pentru o igienă bucală corectă şi cotidiană;

· leziunile gingivale incipiente se tratează, de regulă, conservativ: medicamentos, antimicrobian.

· în cazul mai rar în care hiperplazii gingivale nu dispar, se excizează chirurgical în timpul sarcinii, numai dacă interferează cu ocluzia în cursul masticaţiei sau prezintă un aspect nefizionomic major pe care gravida nu îl poate suporta din punct de vedere psihic.

· hiperplaziile mici şi mijlocii sunt menţinute sub tratament medicamentos şi, în cazul în care nu dispar, vor fi excizate la circa patru-şase luni după naştere;

· sunt necesare folosirea riguroasa a mijloacelor de igiena bucala, în vederea prevenirii recidivelor.

[Grad B ]

Recomandarea 1.3.4

Trebuie evitate:

· radiografiile;

· orice medicaţie care, după traversarea barierei placentare, ar putea avea efect toxic, teratogen sau de deprimare a respiraţiei fetale, în acest sens consultul cu medicul obstetrician este obligatoriu;

· şedinţele lungi, obositoare, în poziţie şezând;

· tratamentele efectuate în trimestrul al III-lea de sarcină.

· în general, tratamentele chirurgicale care, pe cât posibil, trebuie amânate după naştere.

[Grad E ]

1.4. HIPERPLAZIILE MEDICAMENTOASE

Recomandarea 1.4.1

Tratamentul local constă în controlul plăcii, reducerea fenomenelor acute sau subacute, prin irigatii cu soluţii antiseptice şi antibacteriene şi aplicaţii de colutorii complexe cu antibiotice.

[Grad B ]

Recomandarea 1.4.2

Tratamentul chirurgical constă în:

· gingivectomie şi un atent chiuretaj al ţesutului de granulaţie subiacent

· pentru dirijarea în bune condiţii a vindecării se cauterizează microburjoanele gingivale persistente în primele zile de intervenţie chirurgicală şi

· se instituie în continuare un tratament local antimicrobian şi antiinflamator.

· De asemenea, trebuie programate controale frecvente, la care se rezolvă prin mijloace locale, fără întreruperea medicaţiei generale, eventuale recidive.

[Grad B]

1.5. HIPERPLAZIILE LEUCEMICE

Recomandarea 1.5.1

· Medicul dentist trebuie să se abţină de la efectuarea oricărei manopere sângerânde.

· Se recomandă:

- controlul plăcii

- spălături repetate la intervale scurte (1-2 ore) cu substante antiseptice.

- tamponament uşor de ştergere a depozitelor de fibrină

- aplicare a unor soluţii uşor antiseptice, calmante,

- aplicaţii locale de trombină acoperite cu pansament din tifon şi ciment chirurgical ;

- aplicaţii locale de colutorii complexe cu antibiotice

[Grad B ]

Recomandarea 1.5.2

În abcesele parodontale se administrează antibiotice pe cale generală iar local se fac manevre blânde de evacuare a exudatului purulent pe calea naturală a deschiderii pungii parodontale;

Dacă acest lucru nu este posibil se fac microincizii, spălături cu antiseptice blânde, antibiotice aplicate topic, aplicaţii de trombină, pansament uşor compresiv timp de 20 de minute.

[Grad B ]

Recomandarea 1.5.3

- Se va evita periajul gingival datorită traumatismului şi sângerării pe care o poate declanşa.

- Igiena bucală personală se va face prin spălături cu soluţii antiseptice tipizate de clorhexidină.

- Bolnavul va fi trimis de urgenţă într-o clinică specializată de hematologie,

- După dispariţia fenomenelor acute se va face detartraj netraumatic preferabil cu aparatură de ultrasunete urmate de asemenea de colutorii cu antibiotice şi în special aplicaţii de pastă cu antibiotice.

Tratamentul chirurgical al hiperplaziei nu poate fi efectuat decât cu avizul medicului hematolog, în urma unui tratament de specialitate corespunzător.

[Grad B ]

1.6. GINGIVITELE ALERGICE

Recomandarea 1.6.1

După precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de hipersensibilitate) se administrează antihistaminice local şi general, se exclude contactul cu agentul alergizant incriminat. Sunt posibile recidive la un nou contact cu alergenul.

[Grad E ]

1.7. GINGIVITELE DESCUAMATIVE

Recomandarea 1.7.1

Tratamentul local constă în:

- igienă locală cu perii moi, netraumatizante;

- atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 în apă călduţă, de 2-3 ori/zi;

- aplicaţii locale cu colutorii complexe cu antibiotice şi corticosteroizi;

Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist

[Grad E ]

1.8. GINGIVITA HERPETICĂ

Recomandarea 1.8.1

Tratamentul local constă din:

· spălături bucale cu soluţii antiseptice:

· atingerea ulceraţiilor cu albastru de metilen 2%, violet de genţiana 1%;

· medicaţie antivirală: administrata local pe piele sub formă de cremă 5%, la interval de 3-4 ore, timp de şapte zile, sau pe cale generală sub formă de tablete;

· imunoprofilaxia specifică sau nespecifică

· Vitaminoterapie: C, B1, B2, E;

[Grad E ]

1.9. GINGIVITA AFTOASĂ

Recomandarea 1.9.1.

Tratamentul local constă din:

- spălături cu soluţii slab antiseptice:

- atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, acid tricloracetic 5-10%;

- badijonarea mucoasei bucale cu soluţie de albastru de metilen 2%,

- aplicaţii de paste sau geluri adezive care conţin corticoizi

- aplicaţii de colutorii cu antibiotice;

- în alterări ale stării generale cu febră se administrează antibiotice pe cale orală

- corticoterapie, vitaminoterapie: C, B1, B6, B12;

- antialergice; tranchilizante, benzodiazepine

[Grad E]

1.10. GINGIVITELE MICOTICE

Recomandarea 1.10.1

- spălături bucale cu soluţie apoasă de bicarbonat de sodiu 10%;

- atingerea leziunilor cu soluţie de violet de genţiană 1%, zilnic, timp de 7 zile;

- administrarea de antimicotice sau drajeuri

[Grad E ]

1.11. LEZIUNI TRAUMATICE ACCIDENTAL SAU IATROGENIC

Recomandarea 1.11.1

· spălaturi bucale cu solutii antiseptice, cicatrizante;

· administrare de colutorii cu antibiotice;

· în cazul afecţiunilor sistemice, administrare de antibiotice pe cale generala, în aceasta situatie ( afectiuni sistemice), vindecarea poate fi mai lenta în timp.

(Grad E)

2. TRATAMENTUL ÎN PARODONTITA CRONICĂ

Recomandarea 2.1.

Obiective terapiei active din parodontita cronică sunt reprezentate de :

· Eliminarea sau controlul factorilor etiologici microbieni şi de risc;

· Stoparea progresiei bolii parodontale;

· Prevenirea recidivelor bolii parodontale;

· Regenerarea ataşamentului epitelial;

· Păstrarea sănătăţii, confortului, funcţiilor şi esteticii dinţilor o lungă perioadă de timp.

[Grad A].

Recomandarea 2.2

Terapia iniţială a parodontitei cronice constă din:

· Instrucţia şi evaluarea controlului plăcii, efectuată de pacient

· Detartajul supra/subgingival,chiuretaj radicular şi planarea radiculară (SRP)

· Aplicarea de agenţi antimicrobieni locali sau topici

· Îndepărtarea sau controlul factorilor favorizanţi, iritativi locali, prin următoarele procedee:

· Indepărtarea factorilor de retenţie,

· Corectarea lucrărilor protetice necorespunzătoare

· Restaurarea leziunilor carioase

· Restaurarea contactelor deschise care au provocat impact alimentar

· Tratamentul traumei ocluzale parodontale.

· Evaluarea rezultatelor terapiei iniţiale la 4-6 săptămâni de la finalizarea terapiei active, apreciind dispariţia inflamaţiei şi vindecarea tisulară (adancime la sondare ≤ 4mm.

· Dacă terapia iniţială a condus la vindecarea sau controlul bolii parodontale, se va plasa pacientul în etapa terapiei de menţinere.

[Grad A].

Recomandarea 2.3

Terapia de menţinere a parodontitei cronice constă din:

· Examinarea parodonţiului de 2-4 ori pe an şi compararea cu examinările anterioare

· Examenul radiografic

· Detartrajul supra/subgingival

· Reinstrucţia igienei orale

· Reevaluarea factorilor de risc

· Aplicarea agenţilor antimicrobieni locali (dacă sunt necesari)

· Terapia chirurgicală a recidivelor, acolo unde este cazul.

[Grad A].

Recomandarea 2.4

Terapia chirurgicală a parodontitei cronice.

Se recomanda referirea cazului către servicii specializate de parodontologie.

· Terapia gingivală de augmentare

· Terapia de regenerare parodontala

· Terapia rezectivă

[Grad A].

Recomandarea 2.5

Recidivele sau absenţa vindecării din parodontita cronică se manifestă prin:

· Persistenţa inflamaţiei gingivale

· Persistenţa adâncimilor de sondaj crescute (> 5 mm)

· Absenţa stabilităţii ataşamentului clinic

· Persistenţa unui nivel crescut al plăcii bacteriene, incompatibil cu starea de sănătate parodontală.

[Grad A].

Recomandarea 2.5

În absenţa vindecării, pacienţii vor fi supuşi terapiei chirurgicale, ţinând cont de faptul că:

· Nu toţi pacienţii şi nici toate siturile nu răspund în mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice

· Terapia chirurgicală se va aplica în funcţie de specificitatea siturilor.

[Grad A].

Recomandarea 2.6

În anumite cazuri, severitatea, extinderea bolii, vârsta şi factorii sistemici de risc împiedică obţinerea de rezultate optime. La aceşti pacienţi, se recomandă :

· Colaborarea cu medicul de specialitate, în vederea eliminării sau controlului factorilor sistemici de risc

· Punctul final al terapiei active va fi reprezentat de terapia iniţială, urmată de terapia de menţinere.

[Grad A].

3. TRATAMENTUL ÎN PARODONTITA AGRESIVĂ

Recomandarea 3.1.

În general, metodele de tratament pentru parodontitele agresive pot fi similare cu cele utilizate pentru parodontită cronică cu pierdere avansatǎ de suport parodontal.

· instrucţiuni de igienă orală,

· consolidarea şi evaluarea controlului plăcii bacteriene,

· detartrajul şi chiuretajul radicular, planarea radicularǎ pentru a elimina cauzele microbiene,

· controlul altor factori locali;

· Terapia ocluzală după cum este necesar;

· Terapie ortodontică

· Chirurgie parodontală, după caz;

· Terapie de menţinere parodontală.

[Grad A].

Recomandarea 3. 2.

· Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul şi rezultatele terapeutice pentru parodontită agresivă. Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicată

· Ar trebui să fie încercată eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc.

· Instruire şi reevaluarea plăcii bacteriene ar trebui să fie efectuate.

· Detartrajul supra-şi subgingival şi chiuretaj radicular, surfasajul radicular

· Agenţii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive

· Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analizǎ , inclusiv teste de sensibilitate la antibiotice.

· Controlul şi eliminarea factorilor locali de iritatie şsi iatrogenici ,

· Tratamentul traumelor ocluzale,

· Extracţia dinţilor nerecuperabili

[Grad A].

Recomandarea 3. 3

Terapie de compromis

· În anumite cazuri, din cauza gravităţii şi amplorii bolii şi în raport şi de vârsta şi de sănătatea pacientului, tratamentul care mai poate fi indicat nu este destinat pentru a atinge rezultate optime.

· În aceste cazuri, tratamentul initial poate deveni punctul final.

· Acesta trebuie să includă periodic tratamentul de mentinere parodontalǎ util.

[Grad C].

Recomandarea 3. 4

Evaluarea rezultatelor

Rezultatele dorite de terapiei parodontale la pacienţii cu parodontită agresivǎ:

· Reducerea semnificativă a semnelor clinice de inflamaţie gingivalǎ;

· Reducerea de adâncimii pungilor parodontale;

· Stabilizarea sau câştig de ataşament clinic;

· Modificarea parametrilor radiologici ca dovadǎ de soluţionare a leziunilor osoase;

· Progresele spre stabilitate ocluzalǎ;

· Progrese în vederea reducerii clinice de placǎ detectabilă la un nivel compatibil cu cel de sănătate parodontalǎ.

[Grad A].

Recomandarea 3.5

Recidivele sau absenţa vindecării din parodontita agresivă se manifestă prin:

· Persistenţa inflamaţiei gingivale

· Persistenţa adâncimilor de sondaj crescute

· Absenţa stabilităţii ataşamentului clinic

[Grad A].

Recomandarea 3. 6

Chirurgia parodontalǎ

O varietate de modalităţi de tratamente chirurgicale pot fi adecvate în managementul pacientului. Se recomanda referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie.

· Chiuretaj subgingival în camp închis sau deschis

· Terapie de augmentare gingivalǎ

· Terapie rezectivă (gingivală cu sau fără intervenţii chirurgicale osoase, terapie radiculară rezectivă, gingivectomie)

· Terapie regenerativă (regenerare tisulară ghidată; tehnici combinate de regenerare).

[Grad A].

Recomandarea 3. 7

Alte tratamente

· Terapie individualizată pentru a atinge obiectivele terapeutice.

· Tratamentul factorilor de risc reziduali ar trebui luat în considerare; de exemplu, încetarea fumatului, controlul diabetului zaharat.

· Terapia chirurgicala focusată pe problemă. Această abordare considerată pentru a spori debridarea eficientă a rădăcinii, pentru a spori eventuala terapie regenerativă, de a reduce recesiunea gingivală, etc.

· Terapia de menţinere

[Grad A].

Recomandarea 3. 8

În absenţa vindecării, pacienţii vor fi supuşi terapiei chirurgicale, ţinând cont de faptul că:

· Nu toţi pacienţii şi nici toate siturile nu răspund în mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice

· Terapia chirurgicală se va aplica în funcţie de specificitatea siturilor.

[Grad A].

4. TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR PARODONTALE DIN AFECŢIUNILE SISTEMICE

4.1.MANIFESTĂRI PARODONTALE din DIABETUL ZAHARAT

Recomandarea 4.1.1.

Tratament parodontal în functie de tipul de diabet.

Forme de D.Z. compensate: se recomandă pacientului vizitarea şi consultarea medicului internist înainte de orice tratament parodontal, verificarea glicemiei, adaptarea regimului meselor zilei în functie de tratament, adaptarea timpului şi dozei de insulina (daca e cazul). Medicul va administra antiseptice locale înaintea oricarei terapii, eventual se va face protecţie antibiotică la manevrele cu sîngerare. În rest, parodontopatul diabetic se trateaza ca şi orice alt pacient parodontopat, tinând cont şi de eventualele complicaţii ale stării generale produse de diabet.

[Grad B]

Recomandarea 4.1.2

Forme de D.Z. necompensate: în scopul evitarii complicaţiilor infectioase şi a tulburărilor de vindecare, se recomandă: antibioprofilaxie în formele de parodontopatii avansate care necesită tratament chirurgical (inclusiv detartraj subgingival şi planare radiculară).

· Formele uşoare de gingivită şi parodontitele incipiente nu necesită administrare de antibiotic.

· Evoluţie nefavorabilă: lipsă de răspuns la tratamentul convenţional (persistenţa inflamaţiei, lipsa câştigului de ataşament, continuarea pierderii de ataşament).

· Complicaţii: abcese, GUN, infecţii post-operatorii

[Grad B]

Recomandarea 4.1.3

· Orice manoperă se va realiza doar cu acordul şi respectând recomandările medicului diabetolog, în funcţie de tipul de diabet şi de stadiul de compensare al bolii.

· Determinarea şi monitorizarea nivelului glicemiei se recomandă a se realiza înaintea tratamentului chirurgical parodontal

· Determinarea hemoglobinei glicozilate se recomandă a se realiza înaintea începerii tratamentului parodontal, deoarece furnizează informatii asupra controlului trecut al glicemiei şi este un factor predictiv al rezultatelor terapeutice ulterioare.

· Programarea şedinţelor de tratament dimineaţa.

· Sedinţe de tratament scurte şi atraumatice şi verificarea administrării medicaţiei prescrise şi a respectării regimului alimentar (micul dejun).

· Asigurarea unei anestezii corespunzătoare (cu vasoconstrictor).

[Grad B]

4.2. MANIFESTARI PARODONTALE DIN BOLI HEMATOLOGICE

Recomandarea 4.2.1.

●Leucemia acută contraindică absolut orice tratament stomatologic inclusiv cel parodontal.

[Grad C]

Recomandarea 4.2.2.

Tratamentul afecţiunilor parodontale în leucemia cronică:

· orice manoperă se va realiza doar cu acordul şi respectând recomandările medicului hematolog.

· detartrajul şi tratamentele chirurgicale parodontale se pot efectua doar dupa determinarea, în aceeaşi zi, a timpului de sângerare şi a numărului de trombocite (obligatoriu peste 80.000/mm3) şi sub antibioprofilaxie.

· Practicianul trebuie să ţină seama că leucemia cronică ridică urmatoarele probleme posibile legate de tratamentul parodontal: sângerare prelungită, infecţii, modificări ale procesului de vindecare.

· Evoluţie nefavorabilă: lipsa de răspuns la tratament/evoluţia modificărilor de volum gingival

· Complicaţii: sângerări prelungite, infecţii

[Grad C]

4.3. MANIFESTARI PARODONTALE DIN STĂRI PRE ŞI POSTIRADIERE

Recomandarea 4.3.1.

Tratament:

· orice manoperă se va realiza doar cu acordul şi respectând recomandările medicului radioterapeut.

· preiradiere se efectuează o asanare riguroasa a focarelor infecţioase de origine dento-parodontala: extractia dinţilor irecuperabili şi a celor cu forme avansate de boală parodontală, tratamentul afecţiunilor odontale şi endodontice, tratamentul chirurgical şi parodontal preprotetic şi proprotetic.

· postiradiere, pentru evitarea osteoradionecrozei orice manoperă chirurgicală se va evita pe cât posibil, iar în caz de forţă majoră, manoperele se vor efectua sub protecţie antibiotică.

· postiradiere, pentru profilaxia cariei în zonele cervicale se aplică geluri cu fluor, iar pentru profilaxia parodontală se vor indica ape de gură cu clorhexidină.

· celelalte posibile complicaţii postiradiere (mucozite, xerostomie, tulburări gustative, infecţii secundare, disfuncţii musculare, hipersensibilitate dentinară, pulpite şi necroze pulpare, carii cervicale, osteonecroză) vor fi rezolvate cu aceleaşi precauţii.

· Complicaţii: -apariţia leziunilor de osteo-radio-necroză, cu toate precauţiile luate; mucozite; evoluţia pierderii de ataşament.

[Grad C]

4.4. MANIFESTARI PARODONTALE DIN INFECŢIA CU HIV

Recomandarea 4.4.1.

Tratament:

· orice manoperă se va realiza doar cu acordul si respectand recomandarile medicului specialist în boli infecţioase şi cu folosirea riguroasă a barierelor de protecţie

· GUN, PUN, se tratează prin detartraj grosier şi debridarea zonelor de necroză, urmate de clătiri cu clorhexidina 0,12% de 3 ori pe zi.

· Antibioterapia va fi selectivă, cu spectru restrans. În continuare se aplică schemele generale de tratament ale formelor clinice respective.

· eritemul liniar gingival, parodontita cronică se vor trata conform schemelor generale de tratament ale acestor forme clinice.

· Evoluţia nefavorabilă: lipsa de răspuns a eritemului gingival linear sau a GUN la terapia convenţională, evoluţia pierderii de ataşament în cazul parodontitelor cronice

· Complicaţii: extinderea GUN spre PUN sau spre necroze tisulare profunde

[Grad B]

5.TRATAMENTUL ÎN BOLILE PARODONTALE NECROZANTE

5.1.GINGIVITA ULCERO-NECROTICĂ

Recomandarea 5.1.1.

Forme localizate:

● controlul infecţiei locale: detartraj supra-gingival grosier, tamponări locale cu antiseptice, îndepărtarea depozitelor

● controlul semnelor generale: antialgice, anti-inflamatorii,

● tratament de susţinere: alimentaţie optimă, repaus, hidratare,

● clatiri cu sol. de clorhexidina 0,2% de 3x/zi

● monitorizare şi control după 4-8 zile ►detartraj sub-gingival sub irigaţii antiseptice

● eliminarea factorilor predispozanţi

● instructaj pentru igiena optimă

[Grad E]

Recomandarea 5.1.2.

Forme generalizate:

● controlul infectiei locale: la fel ca si în formele localizate + tratament antibiotic general.

● controlul semnelor generale:- la fel ca şi în formele localizate

● monitorizare şi control 6-10 zile ►detartraj sub-gingival sub irigaţii antiseptice

● eliminarea factorilor predispozanţti

● instructaj pentru igiena optimă

● control periodic (4 luni)

[Grad A]

Recomandarea 5.1.3.

· Evoluţia nefavorabilă şi eşecul terapiei (lipsa de răspuns la terapie şi extinderea leziunilor) ridică suspiciuni ale infecţiei cu HIV, hemopatii ►se recomandă indicarea analizelor în acest sens.

[Grad C]

Recomandarea 5.1.4.

· Complicaţiile se referă la posibila evoluţie spre PUN, dar în situaţia unei afecţiuni sistemice debilitante (imunosupresie de diferite etiologii) ►se recomandă indicarea analizelor pentru depistarea cauzei sistemice.

[Grad C]

5.2.PARODONTITA ULCERO-NECROTICA

Recomandarea 5.2.1.

Tratament:

● similar cu cel din gingivita ulcero-necrotică generalizată, asociind tehnici de tratament parodontal de eliminare a zonelor de necroză.

● evoluţia spre necroze tisulare profunde necesită transferul într-un serviciu de chirurgie Maxilo-Facială

[Grad B]

Recomandarea 5.2.2.

Evoluţie nefavorabilă, complicaţii.

· În condiţiile unei cauze sistemice este posibilă absenţa răspunsului optim la tratament şi continuarea distrucţiei parodontale, care antrenează formarea unor defecte osoase parodontale importante.

· Necroza profundă impune internarea în serviciu specializat.

[Grad C]

6.TRATAMENTUL ÎN FORMELE ACUTE DE ÎMBOLNĂVIRE PARODONTALĂ ( COMPLICAŢII)

6.1. ABCESUL GINGIVAL

Recomandarea 6.1.1

Tratamentul abcesului gingival:

· incizia şi drenajul colectiei purulente

· irigatii orale cu solutii antiseptice (gluconat de clorhexidina 0,12%)

[Grad E]

6.2. ABCESUL PARODONTAL

Recomandarea 6.2.1.

Tratamentul de urgenţa a abcesului parodontal

· Controlul durerii – medicamentos (antialgice, AINS);

· Limitarea răspândirii infecţiei-antibioterapie sistemică (în special la pacienţii cu alterarea stării generale);

· Asigurarea drenajului supuratiei si eliminarea agentului cauzal al abcesului.

[Grad B ]

Recomandarea 6.2.2.

Tratamentul definitiv a abcesului parodontal;

· Tratamentul este chirurgical şi se executã dupã amendarea fenomenelor acute si constã din chiuretajul subgingival si planare radiculara, în abcesul simplu la monoradiculari;

· Operaţie cu lambou în abcesul serpiginos la monoradiculari;

· Gingivectomie sau operaţie cu lambou la pluriradiculari.

· În cazul unor dinţi cu pungi parodontale foarte adânci, dar izolate pe una sau douã feţe ale dintelui, se efectueazã extirparea pulparã inaintea interventiei chirurgicale.

[Grad B ]

Recomandarea 6.2.3.

Tratamentul radical în abcesul parodontal:

· Se va recurge la extractia dentara doar la dintele irecuperabil cu grad mare de mobilitate II-III, apreciindu-se ca îndepartarea lui va realiza o cale de drenaj.

[Grad B ]

6.3. PERICORONARITA

Recomandarea 6.3.1

Pericoronarita acută congestivă

· irigaţii orale cu soluţii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare şi antialgice

· în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar,

· tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare)

[Grad C]

Recomandarea 6. 3.2

Pericoronarita acută supurată

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:

· drenajul sacului pericoronar (incizie şi drenajul colecţiei purulente)

· decapuşonarea

Intervenţia se poate realiza:

· după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase

· profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului de minte

[Grad C]

7. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

7.1. LEZIUNE PRIMAR ENDODONTICĂ

Recomandarea 7.1.1

Indicații terapeutice:

· tratament endodontic (prepararea mecanică și obturația de canal în aceeași sedință)

[Grad A ]

7.2. LEZIUNEA PRIMAR ENDODONTICĂ CU IMPLICARE PARODONTALĂ SECUNDARĂ

Recomandarea 7.2.1

Indicații terapeutice: tratament combinat endodontic / parodontal

· Terapia mecanic-antiseptică a sistemului canalar endodontic

· Daca se apreciaza ca punga parodontala este veche, atunci se adauga terapie parodontală antiinfectioasa:

- debridarea ultrasonică a pungii parodontale / SRP localizat, detartraj şi chiuretaj radicular

-irigații cu soluții de gluconat de clorhexidină 0,12% - 0,20%

-aplicații topice de gel de clorhexidină 1%

· Finalizarea terapiei endodontice prin obturația de canal

· Dupa rezolutia inflamatiei, optional terapie parodontală corectoare (metode regenerative, rezective sau alternative), intr-o unitate specializata

[Grad A ]

7.3 . LEZIUNEA PRIMAR PARODONTALĂ

Recomandarea 7.3.1

Indicații terapeutice:

· terapie endodontică (preparare mecanică și obturație radiculară în aceeași sedință)

· tratament parodontal complet (terapie inițială și corectoare)

[Grad A ]

7.4. LEZIUNEA PRIMAR PARODONTALĂ CU IMPLICARE ENDODONTICĂ SECUNDARĂ

Recomandarea 7.4.1

Indicații terapeutice: tratament combinat: endodontic și parodontal

[Grad A ]

7.5. LEZIUNEA COMBINATĂ ENDO-PARODONTALĂ

Recomandarea 7.5.1

Indicații terapeutice:

· tratament endodontic (prepararea mecanică și obturația de canal în aceeași sedință)

· tratament parodontal complet

[Grad A ]

8. TRATAMENTUL ÎN DEFECTE CONGENITALE SAU DOBÂNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA

8.1. FACTORI ANATOMICI DENTARI: malformatii ale dinţilor sau malpozitii ale dinţilor.

Recomandarea 8.1.1

Tratament:

· controlul placii

· corectarea restaurativa/protetica a malformatiilor dentare

· corectarea malpozitiilor dentare

Posbile complicatii: aplicarea necontrolata a fortelor ortodontice pe dintii afectati poate accentua distructia parodontala.

Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa

[Grad D].

8.2. RESTAURARI DENTARE SI DISPOZITIVE TERAPEUTICE APLICATE INTRAORAL: obturatii, onlay-uri, coroane, inele ortodontice, brackets-uri etc.

Recomandarea 8.2.1

Tratament:

· corectarea conservativa sau indepartarea si inlocuirea restaurarilor retentive cu restaurari corecte,

· controlul placii;

· re-plasarea în pozitie corecta a inelelor ortodontice

· corectarea chirurgicala a latimii biologice

Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa

[Grad B]

8.3. FRACTURI / FISURI RADICULARE VERTICALE:

Recomandarea 8.3.1

Tratament: extractia dintelui fracturat/fisurat

[Grad C].

8.4. REZORBTII RADICULARE CERVICALE, ESCHILE CEMENTARE

Recomandarea 8.4.1

Tratament:

· Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor aplica tratament conservativ, daca se apreciaza ca integritatea structurala a dintelui nu este afectata si se estimeaza ca tratamentul chirurgical nu produce tulburari estetice importante:

· expunerea chirurgicala a rezorbtiei, prepararea specifica si obturarea ariei rezorbtive (chiuretaj, tamponare cu solutie saturata de acid citric 1 min, izolare, obturare intraoperatorie cu material compozit, lustruire), alungirea coronara, repozitionarea apicala a lamboului.

[Grad D]

Recomandarea 8.4.2

Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj, umplerea radiologica a defectului.

· Extractia dintelui, daca integritatea structurala a dintelui este afectata.

· Tratamentul pungii parodontale provocate de eschilele cementare

· Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj.

· Esecul tratamentului: distructie parodontala localizata severa.

[Grad D].

8.5 DEFECTE MUCOGINGIVALE PERIDENTARE

8.5.1.. Retractiile gingivale

Recomandarea 8.5.1

Tratament:

· controlul placii si referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta acoperirea chirurgicala a radacinii expuse prin diverse metode, folosind, acolo unde este posibil, instrumente si tehnici microchirurgicale si mijloace de magnificatie [Grad A].

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.

· Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de acoperire a retractiei, reducerea latimii gingiei keratinizate, rezultat estetic nesatisfacator.

· Evaluarea rezultatelor: gradul procentual de acoperire, numarul de retractii cu acoperire totala (pentru o anumita tehnica), cantitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea în timp a rezultatului, satisfactia estetica.

[Grad A]

8.5.2.Deficitul de gingie keratinizata

Recomandarea 8.5.2.1

Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta crearea chirurgicala de gingie keratinizata prin diverse tehnici

[Grad A].

Recomandarea 8.5.2.2

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.

· Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de gingie keratinizata rezultata, rezultat estetic nesatisfacator.

· Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat.

[Grad A]

8.5.3.Deficitul de sant vestibular

Recomandarea 8.5.3

· Tratament: diverse tehnici chirurgicale de vestibuloplastie [Grad D].

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.

· Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului învecinat.

[Grad D]

8.5.4.Formatiuni mobile periferice (frenuri, bride, muschi) aberante

Recomandarea 8.5.4.1

Tratament: terapia chirurgicala de eliberare sau deplasare a insertiilor muscular continute în formatiunile mobile periferice aberante

· Frenectomia, bridectomia

· Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta repozitionarea apicala a formatiunilor mobile sau repozitionarea apicala a formatiunilor mobile combinata cu grefe gingivale libere

[Grad C].

Recomandarea 8.5.4.2

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.

· Posibile esecuri: reatasarea musculara, eliminarea insuficienta a formatiunilor mobile.

· Evaluarea rezultatelor: evaluarea pasiva a imobilitatii formatiunilor periferice obtinuta in urma tratamentului chirurgical.

[Grad C].

8.5.5. Excesul gingival

Recomandarea 8.5.5.1

Tratament: controlul placii si al inflamatiei, reducerea chirurgicala (gingivectomie cu bizou intern sau extern, lambou excizional)

[Grad C].

Recomandarea 8.5.5.2

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea postoperatorie prelungita.

· Posibile esecuri: eliminarea insuficienta a excesului gingival, aspectul inestetic, Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica.

[Grad C]

8.5.6.Margînea gingivala inconsistenta

Recomandarea 8.5.6.1

Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta lambou de acces, corectarea (eventualei) denivelari osoase, re-crearea segmentara a gingiei keratinizate

[Grad D].

Recomandarea 8.5.6.

· Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea dentara postoperatorie prelungita.

· Posibile esecuri: aspectul inestetic.

· Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica.

[Grad D].

8.6. DEFECTE MUCOGINGIVALE ALE CRESTELOR EDENTATE

Recomandarea 8.6.1

Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie si implantologie, care vor tenta chirurgie corectoare în scopul restaurarii formei si functiei inaintea protezarii dinţilor lipsa sau a plasarii implantelor.

[Grad E]

Recomandarea 8.6.1

· Evolutia nefavorabila si complicaţii: hemoragia siturilor chirurgicale, infecţia.

· Posibile eşecuri: refacerea chirurgicala incompleta sau defectuoasă, aspectul inestetic.

· Evaluarea rezultatelor: parametrii clinici specifici crestelor edentate in vederea protezarii sau implantarii, satisfactia estetica.

[Grad E]

8.7. TRAUMA OCLUZALA

Recomandarea 8.7.1.

Tratament: tratamentul de echilibrare ocluzala

[Grad B].

Recomandarea 8.7.2.

· Complicatii: sensibilitatea dentara tranzitorie, prelungita, permanenta sau agravata, complicatii pulpare si parodontale.

· Posibile esecuri: mentinerea si agravarea dezechilibrului ocluzal si a traumei, mentinerea si agravarea mobilitatii dentare, pierderea dintelui.

[Grad B]

9. TRATAMENTUL BOLILOR PERIIMPLANTARE

9.1. MUCOZITA PERIIMPLANTARA

Recomandarea 9.1

Tratament: controlul infectiei si inflamatiei periimplantare:

· Debridarea mecanica si indepartarea biofilmului cu instrumentar si aparatura adecvate

· Dezinfectia subgingivala cu medicatie topica antibacteriana (antiseptice sau antibiotice)

[Grad A]

9.2. PERIIMPLANTITA

Recomandarea 9.2

Tratament: referirea cazului catre servicii specializate, care, dupa controlul infectiei si inflamatiei, in functie de gradul de distructie osoasa periimplantara, vor tenta decontaminarea sau modificarea suprafetei implantare si reducerea leziunilor periimplantare fie prin chirurgie de acces, fie prin regenerarea osoasa ghidata.

[Grad A ]

Recomandarea 9.3

Intervalele de reevaluare din terapia post boala periimplantara

Odata ce un pacient a dezvoltat boala periimplantara, exista un risc crescut de recurenta. Pacientii cu antecedente de boala parodontala sunt considerati a avea risc crescut de boala periimplantara.

Sugestii:

· Evaluari la 3-4 luni: examinare radiografica, masurarea sistematica a adancimilor santului periimplantar si a sangerarii periimplantare.

· Alternarea evaluarilor intre medicul specialist si cel generalist.

Intervalele dintre evaluari pot fi crescute sau scazute in functie de stabilizarea periimplantitei si risc.

[Grad A]

BIBLIOGRAFIE:

1. HealthPartners Dental Group and Clinics guidelines for the diagnosis and treatment of periodontal diseases.

Minneapolis (MN): HealthPartners; 2006 , Mar 9. 85 p. Web site: http://www.healthpartners.com

2. Guidelines represented on the NGC Web site are submitted by guideline developers, and are screened solely to determine that they meet the NGC. http://www.guideline.gov/about/inclusioncriteria.aspx.

3. NGC, AHRQ, an Guidelines for the Management of Patients With Periodontal Diseases

J Periodontol • September 2006 1607

4. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions

Gary C. Armitage. Ann Periodontol Vol.4, Nr 1, dec.1999,1-6

5. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. 2001 [cited 10 May 2007]; Available from: http://www.agreecollaboration.org/

6. Guideline for periodontal therapy, Reference manual V30, no 7, 08/09 Originating Group - Am Ac of Periodontology, Endorsed/Reaffirmed by Am Ac of Pediatric Dentistry,1992,1993,2000,2001,2003

7. AAP (Position paper) Guidelines for Periodontal Therapy J Periodontal 2001; 72:1624-1628

8. AAP (Position paper) Parameter on Chronic Periodontitis With Advanced Loss of Periodontal Support J Periodontol May 2000 (Suppl); Vol 71, nr.5:853-858

9. Bartold PM:Mechanisms and control of pathologic bone loss in periodontitis Periodontology 2000,2010 ,53,1: 55

10. Chapple ILC: Periodontal diagnosis and treatment –where does the future lie? Periodontology 2000 ,2009 ,51,1:9

11. Cobb CM: Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing , Journal of Clinical Periodontology 2002 Volume 29 : 22–32,

12. Deas DE.:Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment Periodontology 2000 ,2010 ,3,1:154

13. Faveri M, Gursky LC,:Scaling and root planing and chlorhexidine mouthrinses in the treatment of chronic periodontitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial J.Clin. Periodontology .2006 .33, 11: 819–828,

14. Garcia RI., Nunn ME: Risk calculation and periodontal outcomes Periodontology 2000 ,2009 , 50, 1: 65-77,

15. Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:92-102

16. Heitz-Mayfield LJA: Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis Journal of Clinical Periodontology, 2005 ,32: 196–209,

17. Ioannou I, Dimitriadis N, Papadimitriou K, Sakellari D, Vouros I , Konstantinidis A,: Hand instrumentation versus ultrasonic debridement in the treatment of chronic periodontitis: a randomized clinical and microbiological trial . J,Clin, Periodontology, ,36, ,2, ,2009: 132–141,

18. Kinane DF.Bartold PM:Clinical relevance of the host responses of periodontitis Periodontology2000 ,2007,43,1: 9

19. Mombelli A, Casagni F, Madianos PN. : Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between subjects with chronic and aggressive periodontitis? A systematic review. J. Clin Periodontology, 2002, 29: 10–21,

20. Needleman I, Suvan J, Moles DR. and Pimlott : A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases , Journal of Clinical Periodontology 2005 ,32 : 229–282,

21. Newman, Takei, Klokkevold, Carranza –Carranza's Clinical Periodontology, 10-th Ed. W. B. Saunders C. 2006

22. Lindhe J, Lang NP,.:Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Fifth Edition. Blackwell-Munksgaard, 2008.

23. Van DerVelden:Purpose and problems of periodontal disease classification ,Periodontology 2000,2005,39,1:13–21

24. Van Dyke TE : Control of inflammation and periodontitis , Periodontology 2000 ,2007, 45, 1: 158–166,

25. WilliamsRC. Understanding and Managing Periodontal Diseases: A Notable Past, a Promising Future. J Periodontol 2008; 79: 1552-1559.

26. Dumitriu H. Dumitriu Silvia, Dumitriu Anca, Parodontologie, Ed. Viata Med. Rom., Ed. aV-a , 2009, Buc.

27. Dumitriu Anca, Stana Paunica, Marina Giurgiu, Magdalena Cureu, Mariri de volum gingival-clinica si principii de tratament, Ed. Didactica si Pedagogica, 2009, Bucuresti

28. Martu Silvia, Constanta Mocanu - Parodontologie clinica, Ed. Apollonia, 2000, Iasi

29. Martu Silvia, Ghid practic de propedeutica parodontala, Ed. Pim, Iasi, 2010

30. Onisei Doina : Parodontologie clinica, Ed.Mirton, Timisoara 2011.

31. Qashqish A, Onisei D, Onisei Doina, Stratul S.: The effect of scaling and root planing on clinical parameters of chronic periodontitis . Cercetări Experimentale &Medico-Chirurgicale, 2005, Anul XII nr.4

32. Stratul S., Didilescu A., Hanganu C., Greabu M., Totan A., Spinu T., Onisei Doina, Rusu D., Jentsch H., Sculean A.: Oral biofilm and systemic infections . TMJ 2008, Vol.58. No.1-2:118-124

33. Academy Reports. Diabetes and Periodontal Diseases. J Periodontol 1999;70(8):935-949.

34. Kinane D.F. Periodontitis Modified by Systematic Factors. Ann Periodontol 1999;4(1):54-64.

35. Rowland R.W. Necrotizing Ulcerative Gingivitis. Ann Periodontol 1999;4(1):65-78.

36. Rodier P, Bourgeois D, Agniel L. Maladie parodontale necrosante: la gingivite ulcero-necrotique. Journal de Parodontologie et d’Implantologie Orale 2004;23(2):117-129.

37. Yin MT, Dobkin JF, Grbic JT. Epidemiology, pathogenesis and management of human immunodeficiency virus infection in patients with periodontal disease. Periodontology 2000, 2007;44:55-81.

38. Little JW, Falace D, Miller C, Rhodus NL. Little and Fallace’s dental management of the medically compromised patients. 7th ed, Mosby, 2008.

39. Renvert S, Roos-Jansa°ker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl.8): 305–315.

40. Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S: Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 316–332.

1