CUPRTNS

I. Exarninarea funcfiei vizuale ........... ............... I- acuitatea vizuald ............ I- cArnpul vizual . . . . . . . . . . . . . . . . 5- s im{u l luminos . . . . . . . . . . . . . . .8- simful cromatic . . . . . . . . . . . . . .9

I[. Examinarea refracfiei oculare. Corecfia optici..... ...12- determinarea subiect ivd a refract iei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12- determinarea obiect ivi a refracl iei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- corecf ia opt icd.. . . . . . . . . . 16- lent i le . . . . . . . . 18

III. Examinarea polului anterior al globului ocular.. ....22- metode de examinare.. . . . . . . . . . . . . . .22- semiologia pclului anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

IV.Examinareapoluluiposterioralglobuluiocular- rnetode de examinare . . . . . . . . . . . . . . . .37- elementele fundului de ochi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38- semiologia fundului de ochi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40- aspecte patologice ale fundului de ochi.... ................44

V. Examinarea anexelor oculare .....52- orbitd * exoftalmometrie... ..........52- regiunea sprdncenoas5... . . . . . . . . . . . . . . 53- pleoape - evaluareaptozei palpebrale ..,...... 53- aparat lacrimal - test Schimer ..... 56

- lava j c [ i lacr imale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57- examinarea conjunctivei - examinarea secrefiei conjunctivale.. 58

VI. Examinarea echilibrului oculomotor......... ...............60examinarea staticii oculare ...... 60

- mdsurarea devialiei strabice............. ........ 61- examinarea vederii binoculare.......... $ X

VII. Examinarea tensiunii intraoculare (TIO) ..............................55

Vttt. Gonioscopia.......... ................ ....68

IX. Electroretinograma(ERG). Poten{ialul evocat vizual(PEV).. 70

ItIIttttTr|T||

TtttIIIII

X. Angicfluaorografla {.{FG) ...."."...".T2

XI. F-,cognatle oculoonbitari. Bionretria ..........73

XII. Examinarea imagistici ocu1oorbit4n5,............,,....................... 76- TC ocuioorb i tar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76- Rezonan{i magneticd.. . . . . . . . . . . . . . .77- Radiograf ia de orbit l - Comberg.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78- Tomografia retiniand Heidelberg (HRD..... .............79- Tomografia ?n coerenfi opticd (OCT) ......79

XI[[. Medicatia in oftalmologie ................ .......80

CAP{TOLUL {

EXAIVIINAREA FUr.{CTIEMZUALE n wrf/1. Examinarea AV (vederea centrali) A O

Acuitatea vizuald reprezinti capacitatea ochiului de a distinge forma,dimensiunea, conturul qi detaliile elementelor din spaliu.Aglomerarea maximE de celule cu conuri la nivelul maculei, d5 vederea centralE(vedere maculard) Ei reprezinti vederea cea mai clar6.Acuitatea vizualS (la nivel retinian) scade dinspre centru (macula) spre periferie,determindnd zone concentrice cu acuitate vizuald identicd (zone de izoacuitate)= izoptere.Pentru a recunoaqte forma obiectelor, este necesar ca:

- imaginea sd aibd un minim de dimensiune care sd poatd fi vdzuti cuochiul liber = m-inim vizibil

- sd se poatd face deosebirea minimd spafia.li intre doud puncte : rninimseparabil

- si se poat[ recunoagte minirnum de varia{ie in traiectul unei linii : ldltiitde afiniere

Toate aceste elemente contribuie la oblinerea unei acuitdli vizuale maxime.Pentru aprecierea clinicd a acuitSlii vizuale se folosesc teste speciale, conlinAndsemne, litere sau desene, numite optotipi (distoptip gi proxoptip)Optotipii standardizafi au opt rdnduri de litere, rdndurile corespunzdnd crescdtorde la acuitate vizua16 0,1 (5/50) la 1 (5/5).

ALThtcOLHA

hJHMSUlHmrnES

riO

l zL t lSmUE

33EU,u lmg

6 u r E 3 n U n E

Figura 1: Optotip

in tipul cel mai frecvent de optotip rdnclui cel mai mare este construit astfel inc6tsi fie vdnfi de ochiul ernetrop de la o.distan!6 de 50 m, apoi urmdtoarele (in

2 n

i u

, , ECTNO; C L O H N A

I A E L O H C T

: H ' N € L A C O

< t E c o F { t L

tTIITIIIttTttI!IIItt

ordine descrescbtoare a m[rimii literelor) de la 40 m, 30 m, 20m, 15 m, 10 m,7.5 m,5 rn .in oftaimologie distan{a de 5 m este consi d,eratd infinitul oftahnologic , adicl,distanla la care nu mai este soiicitatd acomodarea.De aceea, din considerente practice, examinarea pacientului in cabinetele deoftalmologie se face de la distanfa de 5 m, detenninarea cantitativ[ a acuitilii

vizuale fXc6ndu-se dupd fonnula ,q, = *Dd : distanlala care este agezat pacientulD : distanfa de la care ochiul emetrop percepe rdndul citit de pacient

Spre exemplu:- dacd pacientul citegte ultimul r6nd al optoptipului (cel vdzut de emetrop

de la o distan![ de 5 m), are o acuitate viruall n =1: l")

- dacd pacientul citeqte doar primul rdnd al optotipului ( vdntt de ochiulemetrop de la o distanfd de 50 m ), acuitatea sa vizuald este:

.51s0 l0

Dacd pacientul nu vede primui rdnd al optotipului ( adica A, . Xo), se apropie

pacientul de optotip , pan6 cdnd vede cel mai mare rdnd, notAndu-se distanfa.

Spre exemplu: lv = %o

sau Av = %oDach vederea sa este mai slabd du /ro (adic6 nu vede sd citeascd de la I m

primul rAnd ai optotipului) atunci pacientului i se aratl degetele la diferitedistanfe (ex: 50 cm,20 cm) in fap ochiului examinat not6ndu-se:

Av: n.d. la 50 cm (numdrd degetele la 50 cm)sau Av: n.d. la 20 cm.Dac6. pacientul nu poate numdra degetele, dar vede miqcarea mdinii, acuitatea savizuald este:Av : P...T.(percepe miqcarea mdinii). . ' I

Dacd nu percepe migcarea mdinii, dar vede lurnina:Av: p.l. (percepe lumina), iar lipsa de percepfie a luminii se noteaz6:Av : f.p.l. (ftr6 percepfie luminoas6).Examenul acuitdlii vizuale se efectueazd monocular gi din considerente practices-a convenit ca primul s[ fie examinat ochiul drept, apoi ochiul st6ng, acuitateav izuald notdndu- s e core spunzitor :AvODAvOSCa variant6 a optotipului de 5 m, mai este folosit pi optotipul de 3 m.

4,t/vl

As

Pentru a determina sclderii de acuitate vizuald se pune in fala ochiuluicpacd cu c gaur[ centralS cu diametrul cieexaminat puirctul (o lentil5.

1,5 mm sau 3 mm).hnbunatilirea acuitdlii vizuale ne duce cu gdndul Ia un viciu de refracfie cenecesitd cofeclie, in timp ce diminuarea acuitelii vizuale prin punctul stenopeicne indreapti spre o leziune organicd (ex: cataractd, degenerescenld maculard)

Examinainea functiilor vizuale"/ \

//

/'/2. Examinarea cimpului vizual (vederea periferici) ,o oCAmpul viztal reprezintd totaiitatea punctelor din spaliJ pe care le poatecuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasd inconjuratd de o mareintunecatd").Cdrnpul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular(oblinut prin suprapunerea celor doud cdmpuri monoculare). Limitele perifericeale cdmpului vizual diferi de la un subiect la altul qi se datoreazd proeminenfelorregiuni I or periorbitare :

- superior: 45-500- nazal:50-600- inferior:60-700- temporal: 80-900

Absenla celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei detemind in reprezentareagrafic6 a c6mpului vizual un scotom fiziologic (pata lui Mariotte sau pata oarbi)situat la 12-150 temporal fal6 de punctul de fixafie u$or sub meridianul orizontalgi avdnd fonnd ovalari cu diametrul vertical de 70-80gi cel orizontal de 50-50Cele mai folosite tehnici de examinare a cdmpului vimal. sunt:

examinare prin suprapunereexaminare prin perimetrie

Aceste doud tehnici dau informalii asupra limitelor periferice ale c6mpuluivintal gi asupra deficitelor vizuale situate in ariasituate in cea de-a doua categorie)

vizual (mai ales cele

a)Este o metodd de examinare sumard gi grosieri folositi mai ales in condifii deurgenld in secliile de oftalmologie gi neurologie gi constd in comparareacdmpului vintal al pacientului cu c6mpul vimal al examinatorului (cunoscut aavea limite normale) prin suprapunerea acestora. Mai precis, examinatul qiexaminatorul se glsesc fa!6 in f4E, la distanlE de un metru av6nd ochii situali laaceeagi in6lfime.

Se exarnineazd (din considerente practice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng

cdrnpului

al pacientului fiind acoperit. Examinatorul iqi acaperd ochiul drept, iar cu ochiul

Ir|r|tTrtITIl|

ItItttttI

st6ng al s5u fixeazd ochiul drept al pacientului, pentru confruntarea celor doudc6mpuri vizuale. Cu braful st6ng intins la jurnitatea distanler dintre el gi pacient,examinatorul deseneazi confirrul cdmpului vizual in regiunea ternporal6 iar cubrafui drept limitele cdmpului din regiunea nazald,. Exarninarea se face pemeridianele orizontal, vertical gi mai multe meridiane obiice.Pacientului i se cere sb semnaleze momentul in care zdreqte ciegetuiexaminatorului (fird a modifica direclia privirii). Daci degetul este sesizat inacelaqi timp, c6mpurile vintale sunt identice; dacS apare o perioadi de latenld insesizarea degetului, atunci inseamnd c[ existd o ingustare a cdmpului vizual alexaminatului.Infbrmafiile primite prin aceastl examinare sunt sumare, dar rapide gi deceleazimodificdri evidente ale cdmpului vizual (ex:hemianopsie, defecte altitudinale,

$.a. ) .

Figura 2: Examinarea prin suprapunere

a) Examinarea rrrin perirretrie

Existd mai multe tipuri gi generafii de perimetre, dar in momentul actual celemai folosite sunt perimetrul Goldman qi perimetrul automat Humphrey.o Perimetrul Goldman este un perimetru cu cupoid av6nd fundal a$-rnat gi orazd de 30 cm. Posedi un sistem de luminare a fondului gi un proiector de testc5ruia ii pot varia suprafala qi intensitatea luminoas6. De asemenea, proiectorulde test poate fi luminat ro;u sau verde.Principiul metodei consti in prezentarea unui stimul luminos dintr-o zond denonperceplie in zona de percepfie. Stimulul este prezentat cu vitezd constantdde-a lungul diferitelor meridiarE (a6ezate ca orele pe cadranul ceasului)notdndu-se pe o hart6 momentul percepliei acestuia.Sensibilitatea retiniand nu este aceea$i pe toatd suprafala retinei; este maxirndpentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu

aceea$i sensibilitate retiniand (puncte cu izoacuitate) au ca reprezentare gratic1cube concentrice, ce pcrtS denurnirea de izoptere.Foiosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hart6" a cdmpuluivizual pe care sunt trasate izoptere diferite.

?'l

n+l i l

Figura 3: Cdmp vizual

o Perimetria automatd are ca reniltat irnprimarea computenzatd a unei hirfi acAmpului vizual intr-o scar6 de gri gi cu rezultate numerice.Stimulul poate sd varieze de asemenea in suprafald qi intensitate.Inainte de inceperea testirii propriu zise se stabileqte mdrimea stimulului, pedurata examenului variind doar luminozitatea lui, putdndu-se astfel determinanivelul de sensibilitate al fiec5rui punct incadrat in cdmpul vizual.Programul poate fi presetat pentru examiniri diferite (24',30u) in jurul punctuluide fixa1ie.In ambele tipuri de investi gare, pe parcursul examin6rii, ochiul testat trebuie sdfrxeze pennanent un punct central ( punctul de fixafie), celilalt ochi fiindacoperit.

RezultateIn interpretarea cdmpului vizual pot apare dou6 mari categorii de rezultate:str6mtorSri gi scotoame.

a) StrAmtoririAcestea se referd la deficienle care altereazd lirnitele periferice norrnale alecdmpului vizual. Strdmtor[rile pot fi regulat sau neregulat concentrice, tubulare(ex : retinopatia pi gmentard, cvadranopsii, hemianopsii ga).

R L" i

I

<rE

Ro/ ' , r

Ir|tItIIt

tTr|r|TFtTLIrrI

b) ScotoarneEle repreztntd zone cu sensibilitate diminuati ?n raport cu zonele invecinate. Nuating niciodatd limitele periferice ale cAmpului vizual.Pot fi - negative (nesesizate de pacient)

- absolute (absenfa sensibilitilii retiniene)- relative (doar diminuarea sensibiiitdfii retiniene).

Cea mai sensibild arie in patologie este aria Bjerrum. Aceasta este concentric6punctului de fixafie, intins6 intre 100-180, inglobdnd gi pata oarb6.Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cdnd intereseazd punctul defixatie).

Misurarea cf,mpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdrii testdriicdmpului vizual, deoarece r[spunsurile pacienlilor au o variabilitate crescut[,incercAndu-se astfel sd fie eliminate cdt mai multe variabile posibile. Totugi,existd incd surse de erori in mdsurarea cAmpului vizual:

1) Lomplianla gacientului care se obline prin expunerea in detaliu aprocedurii cdtre pacient; dupd testdri succesive se poate obline de faptmaximum de performanld din-partea acestuia.

2) mioza poate scddea sensibilitatea cdmpului vizual periferic; de aceea, Iapacienfii cu pupild cu diametrul mai mic de 3 mm, se recomandd dilatareapupilari inaintea examin[rii.

3) opacitdfile cristaliniene4) vicii de refraclie (necorectate sau cu corecfie).Ex: la un pacient care este testat de obicei purtdnd lentile de contact, cAndeste testat cu ochelari se produce o idrgire a scotoamelor existente (printr-unefect de magnificare).Ochelarii pot sI produci de asemenea false ingustdri ale cdmpului vizualdac6 lentila are o suprafald prea micd.5) ptoza determin[ modificiri ale c6mpului vizual superior.6) adaptarea retiniand necorespunzitoare poate fi o surs6 de erori, daci

perimetria este efectuatl la un interval de timp prea scurt dupdoftalmoscopie.

. ' t

3. Sxarninarea simiului luminos (percep{ia gi proiec{ia luminii) -/''

Sim,tul lurninos Lbsolut reprezinti proprietatea retinei de a percepe un minimurnde luminA. El este influenlat de starea de adaptare a retinei gi de aceea estedeterminat dup[ o perioadd de adaptarela obscuritate.Simlul luminos diferential corespunde perceperii de cdtre retinS a unei diferenfede lumini intre doud puncte.Adaptarea este proprietatea retinei de a-gi modifica sensibilitatea in funclie deexcitalia luminoasS la care este supusd.

Alterarea simlului iuminos este expresiaceiulelor fotoreceptoare (articolul extern al

deficiruiui calitativ gi cantitativ alcelulelor cu bastonase).

Incapacitatea ochiuiui de a se adapta la intuneric poart[ denurnirea dehemeralopie gi poate sd aparl in:- distrugerea elementelor fotoreceptoare (miopie degenerativb, coroidite g.a.)- leziunea neuronilor de conducere (glaucom, dezlipire de retin6, papilita,nevriti opticS, g.a.)- alterarea mecanismului biochimic al fotopigmenfilor (deficit enzimatictransmis genetic).

In afard de timpul necesar adaptdrii la intuneric(de la lumind la intuneric) se maipoate examina adaptarca la lumind ( de la intuneric la lumini).

Iin practicd, pentru testarea sim{ului luminos se folosegte examinarea perceptieigiproiectiei luminii, efectuatd cu o sursi mobili de lumind (lantern[).

o Perceplia luminoasl se examineazl,intr-o camer6 obscuri aqez6nd pacientul lao distan!6 de 4 m fafS de examinator. Exarninarea se face monocular (rnai intdiochiul drept gi apoi cel st6ng, din considerente practice), cerAndu-i pacientului sdftxeze cu ochiul examinat sursa de lumin[, care este acoperitS/descoperitd inmod succesiv. Pacientului i se cere sd semnalizeze lipsalprezenla luminii. Lipsasenzafiei luminoase (atunci cAnd ar trebui sd existe in mod normal), nespre afecliuni retiniene sau ale nervului optic.Dacd rdspunsurile sunt neconcludente, se repetd manevra de la distanlece mai mici (pAna la I m).

. Proiectia luminoasd se examineazd de la distanta de lm. monocular.-_:d #' / prezentd.nd aceeagi surs6 de lumind din cele patru cadrane principale (superior,

inferior, nazal,temporal). Pacientului i se cere s6 priveas'Cl fix drept inainte, feres6-gi podiflgg _4itg.]ia privirii. Sursa de lumini este acoperitdldescoperitdsuccesiv, cerdndu-i-se pacientului direclia din care i se proiecteazd lumina.Proiecfia luminii poate fi nonnald din toate cadranele; ea poate fi de asemeneaincertd sau absentd din unele cadrane, ghiddndu-ne cdtre afecliuni retiniene.

Examinarea are valoare mai ales cAnd rnediile transparente sunt opace qi dainformalii relative asupra funcliilor retiniene.

4. Simtul cromatic-Ochiul are capacitatea de a percepe stimulii colorafi din spectrul vizibil, cu oIungime de undd situati intre 750 nm (rogu) gi 370 nm (violet).Anomaliile simfului cromatic se intAlnesc predorninant la sexul masculin cu unraport de aproximativ 10:1.

*;

ghideazlt

din ce in

Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobdndite.

- discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni oculareo tulburSrile cromatice in ax rosu-verde

Discromatopsiile dobdndite:

tIIItIIIItIIITTITI

Il-tITI

I

Anornaliiie congenitale pot fi:arromalii la limitb (tulburare cromaticd arcnuatd)tricromazia anormal5 (tuiburare in perceperea unei culorj principaie:protanomali e,-ro gu, deuteranomali e, -verde, tritanomali a - albastru)

- dicromazia (pacienlii prezintd cecitate pentru una din culoriie principale -protanopie, deuteranopie, tritanopie)

- acromatopsie (subiecfii nu percep nici o culoare gi vid lumea alb-negru)

suntcaracteristice pentru leziunile cdilor opti ce

r tulburirile in ax albastru-galben corespund leziunilorpur retiniene

- cromatopsii (vederea coloratd a unor suprafele pe care subiec{ii normali lepercep ca fiind albe): cataractd,, hemoragie vitreand, afakie g.a.

- agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacienlii sunt inimposibilitatea de a recunoagte o culoare degi celulele fotoreceptoare suntindemne.

Tcstarcaltmfului cromatic se rsalizeazd atdt caiitativ c6t gi cantitativ, procedeelemai frecvent utilizate fiind:

1. metoda de denumire2. metoda de egalizare3. rnetoda de discriminare4. metoda de asortare (comparare)

i. Probele de denurnire constau in prezentarea unui subiect a unor stimulicolorafi de diferite rnbrimi gi tonalitSli ( cu ajutorui unor lanterne colorate)de la o distanfd de 5 m.

Metoda are valoare practici pentru evaluarea aptitudinilor profesionale (la ceicare necesitd vedere cromatic[ bund la distan!6). Nu poate diagnostica tipul qigravitateaunei discromatopsii ci doar a discromaziet.

2. Testele de egalizareSe folosegte,spectroscop care dd posibilitatea amesteculuipentru a se putea egaliza cu o culoare dati cunoscutd.

3. Testele de discriminare (confuzie, pseudo-izocromatice)Sunt testele cele mai folosite datoritd tehnicii necomplicate.Se folosesc tabele care prezinti cifre, litere, desene formate din plaje colorate deaceeagi tonalitate,^{ar de at dinglte&gal itili, dar_de aceeagi saturalffii luminozitate cu cifrele$fiierele./^ ^ ,

-\r-/r'-\-/-

Astt'el, flscrofrafii, care identificd dupd luminozitate tonurile pe care nu le vdd

culorilor spectrale

cu cele cu care le vdd., nu disting cifrele sau desenele.

Testele se numesc de coniuzie pentru ci se bazeazd pe confundarea tonalitdlilorla strdluciri identice de c5.tre pacienfii cu vedere cromaticd deficitard.Deqi sunt extrem de utile in practica (pentru cd detecteazd taate tipurile dediscrornagi qi tricromafi anomali), rezultatele pot fi eronate dac6 nu se respectdcondiflile de iiuminare.In plus, expunerea repetati la lumin[ altereazd, calitSlile standard ale culorilor giliterei de fond.

4. Metoda de. asortare constd in recunoagterea unor egantioane colorate cutonalitdli diferite gi ciasificarea lor in ordinea tonaiitdlilor.

Cea mai cunoscuti metodi este a linurilor lui Hoimgreen (utilizeaz1 egantioanede l6n5 diferit colorate). Se izoleazS un egantion de o culoare oarecare gi se cerepacientului sd trieze toate eqantioanele de aceeapi culoare.Cutia conline:

- culori rnartor (verde, rogu, roz)- culori cu aceea$i tonalitate sau tonaiitdli asem6ndtoare ( lungimea de undd

dorninantd fiind aceea care dd numele culorii)- culori de confuzie (galben-brun, gri-brun, albastru deschis)

Exempiu: pacientului i se prezintd un egantion de culoare verde gi i se cere sEasorteze toate culorile asemdndtoare. Dlcd asofieazd gri, gri verzui, brun (deciculori mai deschise) pacientul este deuteranop. Dac6 i se prezintd egantionulrogu gi asorteazd culori mai inchise (maro, verde inchis) pacientul este protanop.Metoda are putere de discriminare micd (inclusiv a simulanfilor).

5. Se mai poate folosi cdmpul normai cromatic. Cimpul vintal colorat estemai ingust dec6t cel pentru lumina albA( cel albastru cu 10u fale de cel alb,cel rogu cu 100 mai mic decdt cel albastru gi cel verde cu 100 rnai micdecAt cel roqu).

ItTITItFTFFTtIIIIIIt

CAFTTOLUL XX

EXAMTNAREA REF'R.ACTTET OCULAR,ECOIdECTIA OPTICA

,. Reflacfia oculari

Refraclia ocular[ este puterea de refringenfd totald a ochiuiui, considerat casistem optic in dioptrii.In ochiul normal gi in stare de repaus razele paralele venite de la infinit cad pecomee gi converg spre retin6, astfel retina aflAndu-se in focarul principal alochiului.Refraclia globului ocular se poate defini prin patru parametri:

a. lungimea axiali a globuluib. raza de curburd a corneeic. refraclia cristalinuluid. profunzimea camerei anterioare

Un ochi este emetrop cAnd focarul razelor care vin paralele de la infinit seformeazl pe retin6. in ochiul miop focarul razelor se formeazdinaintea retinei,iar in ochiul hipermetrop in spatele retinei.

Metode subiective de deterrninare a refrac{iei

Metoda DondersPentru aceastd examinare este necesar un optotip pentru distan!6 (distoptip), ocutie cu lentile qi o ram6 de probi. Pentru simplificare, toate lentilele din cutiepot fi montate in acelaqi aparat, pe unul sau mai multe discuri = foropter.Este agezat pacientul in fafa optotipului la o distanfd de 5m examindndu-sefiecare oclii in parte.Se determin6 mai intAi acuitateavizuale (Av). Se pot intAlni mai multe situafii

a) pacientul citegte corect ultimul rdnd al optotipului (.lv=%=r). in acest

cazpoate fi vorta de un emetrop, (E) sau un hipermetrop mic (*I).'Agezdmin fala ochiuiui +0,5 dpt (convex).

- dacd este emetrop - vederea se tulburi (va fi transformat in miop de -0,5dpt)

- dacd este hipermetrop - vederea va fi in continuare clard (se va relaxaacomodafia).

Se pun in continuare lentile convexe in fap ochiului (+ldpt, *l,Sdpt, +2dpt...)p6nd la cea mai puternici lentilS convex[ cu care pacientul vede clar ultimulrdnd, aceastd lentild reprezent0nd valoarea hipermetropiei mani feste.

b) pacientul nu citeqte caracterele ceie mai mici ale optotipului. in acest cazavem de-a foce cu o miople, c hipermetropie ffiare sau o hipernietropie Iao persoand v6rstnici.

Se va pune in fala ochiului o lentili de +ldpt gi de -trdpt pentru a constata cucare din ele vede mai bine.Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropul va vedea mai binecu+l dpt.Dupa determinaiea felului ametropiei miopul va fi corectat cu cea mai micdlentili concavd cu care vede clar ultimul rAnd, aceasta reprezentAnd valoareamiopiei.Hipermetropul va fi corectat cu cea mai mare lentil5 convexd cu care vede clarultimul rAnd al optotipului.

c) pacientul citegte toate rdndurile dar confundd literele sau pe unele leobservi qi altele nu (de pe acelagi r6nd).in acest eaz avem de-a face cu unastiematism. Acest viciu de refractie va fi corectat cu lentile cilindrice.' ,In acest caz se va a$eza pacientul in fala unui cadran orar, care are meridianelenotate ca orele unui ceas (la cadranul Parent unghiul dintre raze este de 300).Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai qterse. Direcliameridianului vizut mai intens reprezintd direclia ineridianului astigmat.

Metode obieetive de determinare a ref,ractiei

1. OftelmoscopiaSe practic[ cu ajutorul oftalmoscopului direct qi dA reia{ii aproximative asuprare fracli ei ocul are prin examinarea regiuni i papi I o-maculare.Pentru a vedea detalii ale fundului de ochi, se vor plasa succesiv diferite lentilein spatele orificiului de exarninare aI oftalmoscopului p6ni la oblinerea celei maiclare imagini.Valoarea ametropiei este datd de lentila convexl sau concavd care perrnitevizualizarea clari a fundului de ochi in regiunea maculari.in cazul unui astigmatism, refracfia ar trebui corectatd pe doud meridianeprincipale (orizontal gi vertical).Daci examinatdrul este ametrop, din valoarea lentilei corectoare se scadealgebric gradul arnetropiei sale.Aceastd metodi nu este precisd deoarece intri in joc atdt acomodafia pacientului,c6t qi a examinatorului.

2. RefractometriaOptometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea

al retinei sau al unui test proiectat laametropiei prin examenul oftalmoscopicnivelul acesteia.Cele mai multe aparate construite pe acest principiu $ilizeazd, jumdtate depupild pentru proiectarea testului iar cealaltd jurn6tate pentru observarea lui.

FTItttttI

tH

I

FFh

I

FhI

thTfrnil{

ItItI|IIIT!tItIIIIIIt

Skiascopia este indispensabili la copilul mic, careexami narea prin refractom etri e autom atizatd.Rezultatul trebuie controlat printr-o refracfie subiectivd clasicd.

Skiascopia

Skiascopia se efectueazd intr-o camerd obscurS. Metoda constI in detennlnarearsla_q1i-ejasulaJ-e*prinstudierg.a_dep_leqqdrg$blgrinn@ooglind6 pland de skiasCopie prev6zutl in centru cu un orificiu cu un diametru de3-4 mm, avAnd marginiie glefuite gi nereflectante, pentru a nu form4 imaginiparczite.Skiascopul electric cu sursd luminoas[ incorporatd in mAner cu spot rectiliniu,orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o cameri luminoasd giuggreazd determinarea in diferite meridiane.Examinatorul se aqeazd la un metru in fafa pacientului. Este preferabil ca pupilasi fie in prealabil dilatatd, acomodalia constituind o sursd de eroare. Pacientuleste plasat in penumbr6 qi privegte la distanlE (pentru a nu acomoda), deasupraurechii drepte a observatorului pentru examinarea ochiului drept gi invers pentru

Determinarea este rapidd, dar ea devine dificil sau chiar imposibil cie inteqpreiatin caz de tulburdri ale mediilor sau de astismatisin neresulat.De asemenea, alte aavze de erori pot fi deftctul de fixare gl acornodafia

?pacientului. trn cel de-al doiiea caz incovenienti:l este inl5turat prin instilarea decoliruri cicloplegice.

Reffactometria automati

in prezent cele mai utiiizate sunt refractometreie electronice care determindautomat refracti a oculard.Pentru a rninimaliza riscurile de acomodafie refractometrele automatizatefolosesc un sistem de iluminare a retinei in lumind infraroqie.Utllizarea aparatului este simpla gi rapidd: se executd 3 mdsurdtori pe fiecareochi de cdteva secunde fiecare. Rezultatul mdsuritorii este citit pe un panou deafigaj numeric $i pe o imprimanti corespunzdnd corecfiei prin lentile aeriene-plasate

la o distanfd efectiv6 de l2mm. Aparatul necesit[ medii transparente gipacienfi capabili s[ fixeze peisajul (cooperanli).Refractometria automatizatd permite o mare economie de timp pi o mai mareexactitate decdt skiascopia manual6. Ea nu se poate substitui refricliei subiectivetradifionale, mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, miozd., ametropii mari,astigmatisme neregulate, care altereazd imaginea pe retin[ forrnatd de unfascicul infrarogu incident..

nu coopereazd. pentru

ochiul stflng, pentru ca iluminarea sd intersecteze regiunea interpapilomacularS.

Se examineazd.frecare ochi in parte.Sursa iuminoasd (lampi ugor de diafiagniat) este piasat6 lateral qi ugor in spatefald de capul pacientului qi trimite un fa,scicul de luminb ingust spre oglindafinutd in faya ochiului examinatorului. Examinatorul privegte prin orificiulcentral al oglinzii qi lumineazd retina pacientuiui. Fasciculul reflectat de oglindaplaird lumineazd pupila pacientuiui, dAndu-i o liclrire roqiaticS.

,. Dacd se deplaseazd oglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupiii sevede o umbri care se deplaseazd fie in acelaqi sens cu miqcarea oglinzii qi afasciculului luminos. fie in sens contrar.

a) dac[ mersul umbrei este direct (adicd daci se depiaseaz[ in acelaqi sens cudeplasarea luminii) meridianul explorat este E, H sau M mai mic se lD.

b) daca mersul umbrei este invers (adica dacd'se deplaseazdin sens inversfap de deplasarea luminii), meridianul explorat este M mai mare de lD.

c) -dacd

umbra sau lumina invadeazd brusc pupila fbrd sd se poatd spune in cesens se migcd ochiul este-M de 1D *_.

Pentru determinarea gradului ametiopiei in raport cu direclia umbrei, in fapochiului examinat se interpun lentile convexe sau concave, in ordine crescdndi(din 0,5 in 0,5D), pini ce sensul de deplasare al umbrei se inverseazd.Astfel, dacl urnbra este directd se utilizeazd lentile convexe de valori crescdndeplasate succesiv in fap ochiului examirrat gi frcAnd migcdri cu oglinda seobservb rni gcdrile umbrei.Se noteazd. valoarea dioptriei la care s-a oblinut-inversarea migcdrii umbrei.Examinatorul fiind asezat la distanta de im, a examinat un ochi M de 1D ceea ceinseamnd, cd va trebui sd se adune algebric -lD la valoarea lentilei care ainversat umbra.Ex: umbra direct[ este inversatd de o lentilS convexd de +4,5D; sclzAnd lD,valoarea ametropiei pe ileridianul respectiv este de +3,5D+4,5D+ l-1Dl=+3,5 PDacd direclia umbrei este invers5., se recurge la lentile concave, crescdndu-levaloarea progresiv, pdnd cdnd umbra devine direct6.Conform ralionamentuiui anterior, la valoarea lentilei care a inversat unrbra seadund algebric -lD.

Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5DMiqcirile ogLinzii se executl pe dor-l[ meridiane perpendiculare, orizontal givertical.Dac6 umbra nu este neutralizatd de aceeagi lentild in plan orizontal gi vertical,aceasta semnificd existen{a unui astigmatism. Diferenla dintre cele doudmeridiane explorate dd gradul astigmatismului, iar axul acestuia se va determina

I:

I

Fh

I

IhIhI

tI

th

I

FI

hI

frhhnftftB

prin tatonare.Skiascopia este o metodd simp16, rapidd gi fiabili (precizia este de 0,25dpt),fiind independent[ de rdspunsul pacientului Ei singura practicabilI la copilulmrc.La copii este obligatorie cicloplegia'

,'Kmetropwle

IIlITTII

tFTFIIIIIIrt

flil1

{

wF{ipermelropia (Hl este un viciu de refracfie in care razele parcIele venite de lainfinit (5 m in practicE) se intAlnesc in ochiul in repaus acomodativ intr-unfocar-imagine situat la distanfd variabii6 in spatele retinei, datoritd unui deficitde refringenfd.Imaginea poa!.p fi adusd pe retind printr-un efort acomodativ (prin contracfiamuqchiului ciliar).Dupd gradul siu, H poate fi micl (pAna in +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare(peste +6 dpt).Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor convergente convexe. In general seprescrie cea mai puternicd cu care pacientul vede cel mai clar.

La copii corectia se face sub cicloplegie. in caz de tulbur[ri de vederebinoculari, corecfia va fi total6. in celel alte cazuri se pot ldsa 1,5 D necorectate.Corecfia _este foarte importanti in primii 4-5 ani de viala pentru a preveni astfeltulburiri ale echilibrului oculo-motor gi consecinlele acestora.Dacd existd un grad de strabism, este necesard cercetarea existen{ei uneieventuale. ambliopii. H diminueazd cu vdrsta, de aceea este impqrtantbsupravegherea anual5/bianualS pentru a se evita aparilia unei M artificiale.La adulfi se va corecta in intregime H manifest5; coreclia H latente poate da jenain vederea la distanfe. O modalitate de prescripfie este de a se incerca o lentildcu 2 D mai puternicd decAt cea determinatS prin refractometrib gi se'va scddeatreptat pAnd se obfne lentila necesarb corecliei.Coreclia se face rnonocular, in vederea binoculard vederea este mai buni., decieste posibild ajustarea cu 0,25-0,5 D a corecfiei rnonoculare.H micd compensatd nu va fi corectati ci doar supravegheatd regulat. Dacd aparejeni la vederea de aproape sau cefalee, tensiune oculard 9.a., se va recurge lacorecfie.

Miopia (M) este un viciu de refraclie in care razele paralele venite de la infinit(5 rn in practich) se reunesc intr-un focar imagine inaintea retinei.In funcfie de valoarea sa M poate fi micb (pdn[ la 3 dpt), medie (3-6 dpt), mare(peste 6 dpQ gi forte (peste 8 dp0. - { r

Clinic existd dou6 tipuri de miopie: M simpld qi M boald. '

M sirnpld (M bqgiend) reprezrntd o simpld abatere statisticd in raport cu media qinu prezintd alteriri ale fundului de ociri.M boal6 M malien6) prezintd un defect genetic, ereditar, de dezvotrtare asegmentului posterior al ochiului gi se manifestd cu alter[ri ale funcfiei vizuale gileziuni organice (sublierea sclerei, atrofia coroidei, atrofia retinei $.a.).Coreclia M se face cu lentile divergente (concave).Determinarea refracliei se face cu cicloplegie la tofi pacienlii sub 40 ani ( la carestarea de acomodalie permanentd riscd s[ exagereze o M aparentl sau o H real6).

La copii si tineri se prescriu aceleagi lentile (coreclie total6) at6t pentru distanlicAt qi pentru aproape. PArrI ia sf6rgitui cregterii M se poate agrava, de aceea estenecesar controlul periodic al corecliei. ln general se prescrie ientila cea maislabd care dd vedere clar[.La adulli se preferi corecfia parfial[.Pentru distanld se prescrie coreclia total6, iar pentru aproape o lentil5 mai slabdpentru oa pacientul s[ poati lucra fErb intervenfia acomodaliei.M boala beneficibzd de coreclie opticd fie pa(ial6 (adicd totald pentru distan!6 gicorespunzdtor vdrstei pentru aproape) sau subtotald (l6sdnd 1-3 D necorectate,atAt pentru distanfd cAt qi pentru aproape).

Astigmatismul (Ast)este o ametropie de curburd in care razele paralele venitede la infinit (5 m in practicd), dup[ ce au strdbdtut rnediiie oculare nu se reunescintr-un focar unic datoriti faptului cd ochiul nu are in toate meridianele aceiaqirefracfie, ci formeazd doui imagini liniare numite tbcale (cea anterioard estedatl de meridianul cel mai refringent, iar cea posterioard datd de meridianui celmai pufin refringent, ele fiind perpendiculare una pe alta).in astigmatism, acomodalia deplase azd cele doui linii focale in raport cu retina,ins6nu gi una in raport cu cealaltS.Dupi refracfa meridianelor principale ( in raport cu pozilia celor doui focare

fa15 de retin6), astigmatismul se imparte in Ast simplu, Ast compus pi Ast mixt.a) Ast simplu este acela in care unul din meridianele principale este E, iar

celSlalt M sau H.b) Ast compus este acela in care ambele meridiane principale sunt M sau'H,

. r) 111t,*Jlrl*Jit, in care unut din meridianele principale este h4, iar

. celdlal,

". ,

Un'eori cele dou6 meridiane principale ale ochiului astigmat sunt oblice (Ast

oblic).

Coreclia AstFentru a corecta Ast, trebuie sd suprimdm diferenfa de refraclie dintre cele doud

meridiane principale. in caz de Ast simplu (M sau H), trebuie s5 facem E meridianul ametrop.

Pentru aceasta se plaseazl in fala ochiului o lentild cilindricS de vaioare

corespunzdtoare cu axul perpendicular pe meridianul ametrop, pe care-lcdrecteazi, lSsdndul nemodificat pe cel E.

. in Ast compus (M sau H) este nevoie de o coreclie dubl6: se transformd

intAi, printr-o lentila cilindric[, . sistemul optic astigmat intr-un sistemstigmi- (adici se fac ambele meridiane principale mioape sauhipermetroape de acelaqi grad). Ametropia sferic6 astfel apdrutd se

corecteazd cu lentile sferice corespunzdtoare (convexe sau concave).

tI

fIIttTI;

*

IIIItIlIIt

e In Ast mixt ambele meridiane trebuie transfbrmate ?n mendianeemetroape, Iucru care paate {t realizai in irei feluri:

a) cu doud lentile cilindrice peqpendiculate una pe altab) prin aducerea pe retin[, cu o lentili sferic6, a uneia din cele 2linii focale

pi corectarea apoi a Ast simpiu rezultatc) prin egalizarea mai intAi a refracfiei unui meridian cu refrac{ia celuilalt cu

o lentil5 cilindricd qi corectarea apoi a refracliei obflnute cu o ientilSsfericd.

in concluzie corec[ia astigmatismului se face cu lentile cilindrice pentru Astsimplu gi sfero-cilindrice sau torice pentru Ast cornpuse sau mixte .

Presbiopia este un proces fiziologic care se manifesti printr-o diminuareprogresivd, cu vArsta, a elasticitalii cristalinului, ceea ce are ca urrnareindep6rtarea PP (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproape, o datb cudiminuarea 4mplitudinii de acomodafie.Scdderea amplitudinii de acornodafie (ce are ca efect indepdrtarea PP de ochi)este propor,tionalE cu v6rsta. La aproximativ 65 de ani, presbiopia este totali, daracornodafia nu devine niciodatd nul5, ci persistd o rezewd acomodativd de 0,5dpt.Sciderea amplitudinii acomodative devine rnanifest[ la o vArstd variabila infunclie de refraclia, profesia gi obiqnuinla fiecirei persoane.La E apare in jurul vdrstei de 45 de ani.Tratamentul presbiopiei constd in intdriiea acomoda{iei cu lentile convexe egaleadaptate la lentilele pentru vederea la distanfd (lentile adilionale).Se va prescrie lentila cea mai puternicb cu care pacientul vede bine gi se va mdricu aproximativ lD Ia fiecare 5 - l0 ani.La E se va prescrie +1D la 45 ani,+2Dla 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d. pAnala +J5-49 la 65 ani.De fapt mirirea progresivi gi continud a lentilelor corectoare urmeazdmicaorarea continu[ gi progresivd a acornodafiei.

Lentile

Lentile dg cgntact (LC)

Comeea se prezintd la nivelul felei sale anterioare ca o elipsd cu axul rnareorizontal (12 mm) gi cel mic vertical (1 1,6 mm).Suprafala sa este de 1,3 cm2.Grosimea sa variaz6 de la 0,53 mm la centru pdna b A,7 mm la lirnbul sclero-corneean.Este un organ avascular.

Aportr"ll de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releauai'asculai:d a conjunctivei palpebrale superioai'e, orin refeaua perilin:bicI gi prinumoarea apoas5..Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistem optic aplicatdirect pe fa[a anterioar6 a corneei - lentile de contact. Acest sistem este interpusdirect intre cornee gi pleoape qi menfinut in aceastd pozilie de c6tre filmullacrimal pr€corneean gi de cdtre presiunea pleoapelor.Interpunerea unei LC intre pleoapa superioari gi cornee antreneazd un num[r demodificiri ale fiziologiei acesteia deoarece in acest mod corneea este separatd deaerul ambiant, de pleoapa superioard gi de clipiri. De aceea coreclia cu LCtrebuie sd punS in balan!6 avantajele gi dezavantajele produse de purtatul lor.O clasificare a lentilelor de contact poate fi f[cuti astfel:l) Dupd rolul lor:

a) optic (pentru coreclia viciilor de refracfie)ex: - M,H, Ast

i presbiopia- afakia, anizometropia

b) estetic: - de necesitate, avAnd gi rol funclional: aniridie, policorie- de circumstantd

c) tectonic: keratocon sau alte ectazii corneened) terapeutic: - pansament

- depozit de rnedicamente.2) Dupd materialul din care sunt confecfionate:

a) dureb) moic) combinate

3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice),monofocale, multifocal e (progresive).4) Dupd modul defolosire:

a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtatezilnic maxim 8-12 ore. Nu se pdstreazl,pe ochi in timpul somnului.

b) pentru port prelungit: lentilele sunt purlate 3-6 zlle continuu, inclusivnoaptea, cu o pauz6, de %-l zi la sbpt6mAn[, c6nd se face gi toaleta lentilei.

c) pentru port permanent: lentilele sunt purtate continuu, zi qi noapte, maimulte sdptimini (3-4 septemani).5) Dupd felul poziliondrii Ia nivelul polului arzterior sunt'. corneene (dure),corneosclerale (moi).

Avantaje :- coreclie constantd in toate direcliile privirii- vdz aproape de cel normal, fbrd limitarea datd de ramele ochelarilor- echilibrarea aberafiilor optice ale corectiei aeriene- vedere binoculari superioard

TtITttFtl

ThFFTITttITt

esteticecomode q.a.rn.d.

Dezavantaje:- cornplica[ii oculare gi lenticulare- durata portului este limitatd de toleranga individualE si de caiitatea

lentilelorintre{inere riguroasd-necesiti manualitate bundviafa scurtd (I-2 ani)cost ridicatconsultalii mai fi'ecvente la medicul oftalmolog

Lentile aefiene (LA)Lentilele folosite in montajul ochelarilor sunt confecfionate fie din sticld. (sticldmineral6), fie din plistic (sticla organicd); ambele materiale au densitate maimare decdt aerul.Lentilele au proprietalea de a forrna imagini prin capacitatea lor de a devia qifo c aliza r azele lumino ase.Lentilele pot fi sferice, astigmice gi prismatice.

I-entilele sferice pot fi convergente sau divergente. Aceste lentile au puteri egalein toate axele.Lentilele convergentg_(convexe) sunt notate cu (+); au centrul mai gros gimargrnrle subfrri.Sunt lentile pozitive deoarece formeazd imagini reale, razele luminoase fiinddeviate spre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vdzutprintr-o lentilS convergentd, obiectul pare mai mare. Dacd se imprimd o rnigcarelentilei, obiectul vdntt prin acesta pare sd se rniqte in direcfie oprlsl deplasariilentilei.Acest tip de lentiie este folosit pentru corecfia hipermetropiei, presbiopiei qiafakiei.Le{rtilele diverqente (concave) sunt notate cu (-) deoarece nu formeazdrimaginereal6. Razele luminoase care intri in lentild diverg in afari priri margini,fonndnd imagini virhrale.Aceste lentile au marginile mai groase gi centrul sub$re.La o migcare ugoar[ a.lentilei, un obiect privit prin lentild se va deplasa inaceiagi direc{ie cu cea a lentilei.Acest tip de lentile este folosit pentru corecfia rniopiei.Irentilqle astigmice nu focaliz eaz|. razele luminoase intr-un punct, ci in una saudoui linii focale.Sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice qi torice.

marginile subliri.

L,entiiC:le cilindrice sunt acele lentile care fac parte dintr-o suprafald cilindricd(convex5 sau concavd) gi au putere de refrac{ie 'doar in pianui perpendicular peaxul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planui axuluicilindrului nu suferd nici o deviafie.Se disting mai multe tipuri:

- lentile plan-cilindrice: prin interseclia unui cilindru cu un plan paralel cuAXA SA

- lentile biciliridrice: cele doud fele ale lentiiei sunt suprafele cilindrice.

Lentile prismatice reprezintd un mediu transparent limitat de doud fep planeneparalele, intersectia acestor doud fele reprezent6nd vArlul sau unghiul prismei.Dacd un fascicul de raze luminoase incolore trece printr-o prismd, fascicolul estedescompus in culorile componente (dispersie), fiind in acelagi timp deviat sprefala prismei (efect prismatic).-in acest cazimaginea este real6..Efectul prismatic se misoard in dioptrii prismatice.O prismd are puterea de I dioptrie prismatici dac6 imprimd o deviafie de I cmimaginii unui obiect situat la distanla de I m.Cdnd pri'r'im printr-o prismd imaginile sunt totdeauna virtuale gi deplasate cd.trevdrful ei.

ftM /,.6 ftq/e

t li \

/-\

tttTtTT;

Tl

TI

TtTttttIIt

CAFITOLUL XHX

EXAMINARE,& FOI,ULUI ANTEF{TOR

l@Polul anterior ocular se examineazdimpreun5 cu anexele (pleoape, conjunctivd,aparat lacrimal) prin inspecfie gi p?.lpare. Inspectia este cea mai importantdmetodd de examinare qi se poate face la lumina zilei, prin luminatlateral sau, ceimai adesea intr-un serviciu de oftalmologie, prin biomicroscopie. Datoritdmultitudinii de aspecte ce pot fi observate prin inspectie, aceasta va fi descrisdpe larg in secgiunile unndtoare.Palparea se face la nivelul pleoapelor, put6nd decela eventuale formaliunitumorale sau la nivelul globului ocular, permilAnd aprecierea digital5 a tonusuluiocuiar. Acesta manevr[ se realizeaz[ pundnd pacientul s5 priveascd in jos giapdsAnd delicat globul ocular deasupra corneei, prin intermediul pleoapeisuperioare, cu indexul de la cele_ doud rndini, la fel cum se palpeazd o zond defluctuenfd. Consistenla nonnald a globului ocular este renitentl. Dacd la palparese obline senza[ia de duritate, tensiunea intraoculard este crescutS. Manevra estecontraindicatd atunci c6nd existi suspiciunea de plaga oculari perforantd,datoritd riscului de evacuare a conlinutului ocular.

1.I Inspegia la lumina zileiCea mai simpla metodS de inspecfie ocular[, examinarea la lumina zilei nunecesitd o aparaturb specialS, dar informafiile oblinute sunt gi ele limitate.Adesea. inspeclia la Iumina zilei este realizatd inci din timpul anatnnezei,notdndu-se aspectul tegurnentelor, pozilia pleoapelor, migcarea lor, poziliagiobilor oculari in orbite, rnotilitatea oculard gi stabilindu-se zonele de interes,unde se pot observa procese patologice.Pentru exarninarea conjunctivei pacientul privegte in sus, iar examinatorul apasdin jos pleoapa inferioard. Acesta manevr6 simpld permite vintalizareaconjunctivei bulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctiveitarsale inferioare, notAndu-se eventuale modificlri de culoare, de relief sauprezen[a secreliei sau a corpilor strdini.Examinarea conjunctivei superioare se face prin intoarcerea pleoapei Supbrioare.Aceasti rnanevrd se rcalizeazi in modul urmdtor:l.pacientul privegte mult in jos qi este cdt mai relaxat2.examinatorul apucd cilii (genele) din treirnea medie a pleoapei superioare cudoud degete qi exerciti o tracfiune ugoari in jos qi in afar[3. cu un deget de la cealalt[ mdn6 (sau cu o baghetd de sticl6) se apas6 in jos lamarginea superioar[ a tarsului (aproximativ I cm deasupra marginii libere palpe-brale), in treimea internd a pleoapei superioare.4. concornitent se ridicd marginea liberd palpebrald, intorc6ndu-se astfel pleoapacu fafa tarsali in afard.

Exalninarea corneei se fuce otrserv6nd foma, dimensiunea gi transparenfa sa. Inniod iioimal, corneea acoperitd de filmul iacrimal este perfect transparennd gilucioasd, reflectdnd pe suprafala sa anterioari sursele de lumini inconjur6tour".Dacd imaginea corneean6 a surselor: de lurnind este deformati sau intrerupt5,existd modificd,ri patologice ale suprafelei corneene. Edemul corleean seobservd prin incelo$area corneei, care capdti un aspect de "geam mat". Altedetalii nu sunt accesibile examenului la lumina zilei.

1.2 Luminarul lateralAceastE metodd permite observalii mai detaliate dec6t examenul Ia lumina zilei.Se realizeazdin calnera obscurS, cu o surs[ de lumind agezatd lateral de ochiulexaminat, astfel incAt lumina sd se indrepte spre ochi sub un unghi de 45o-60o.Examinatorul focalizeazd,lumina spre ochi cu ajutorul unei lentile de +l 0 - +20D, p. care o interpune in calea fasciculului luminos.Principalele avantaje ale concentrdrii luminii prin lentild sunt:

. luminarea mai buni azonei examinateo menfinerea in intuneric a structurilor adiacente

Tehnica descrisd reprezintd luminatul lateral simplu. Exist[ gi o variantd deluminat lateral combinat, in .care examinatorul privegte ochiul examinat printr-oa doua lentii6, pentru mdrirea imaginii. Aceasta poate fi o lentild binocular6atagatd pe capul examinatorului.

Examenul biorni croscopicr.3Metoda standard de examinare a polului anterior intr-o unitate oftalmologicdeste biomicroscopia. Se utilizeazd" aparatul numit biomicroscop, agezat pe orndsu!6 de exarninare cu inbllime reglabild gi compus din:- suport pentru pacient- microscop.binocular- sursd de lumind.- accesorii (lurnin6 de fixafe, aplanotonometru, lentile pentru examinarea FO)

Exarninarea se face in camera obscur6. Pacientul este agezat pe scaun, in falabiomicroscopului qi se sprijini cu birbia gi fruntea in suporturile specialprevdzute, astfel inc6t focalizarea asupra ochiului sd fie CAt rnai bund. Dacdmicroscopul este prev5.zut cu lumini de fixafie, pacientul este instruit sEpriveascd spre aceasta cu ochiul neexarninat, pentru a obline fixarea globuluiocular in pozilia doriti.Examinatorul potrivegte ocularelE pentru a vedea stereoscopic Ai alege obiectiluldorit. trnilial se utilizeazd un obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoise poate creqte mrrirea imaginii pentru observarea detaliilor.

tTbItI

tTh:

TThFFTIthFr

1.3.1 Tehnici de iluminareSursa de lurnin[ a biomicroscopului poate fi manipulatS in diverse'moduri,pentru o examinare cdt mai completd. Se poate trimite cdtre ochi un fascicul delumind larg, sau o fantd lurninoasd cu diverse dimensiuni gi orientdri. Se poateexamina cu lumind albb sau albastru-violet (pentru colorarea cu Fluoresceind)sau aneritri. Unghiul sub care se face examinarea poate fi de asemenearnodificat prin deptrasarea sursei de lumin6.In funclie de coresponden{a dintre structurile luminate gi cele examinate, existSdoud tehnici importante de iluminare: directi sau indirectd.Iluminarea directd constd in pozili-o.n3re13.:tgqlUlq!-Lqmip"-o"-l-iirect pestructurile examinate. Din aceastd categorie fac parte:-

llim,iiinreq:-difuzd_: se utilizeazd un spot larg gi un obiectiv mic, pentru ovedere de ansamblu a suprafelei de examinat. Nu se pot observar Leziunifine sau situate in profunzime. Este de obicei modul in care se incepeexaminarea la biomicroscop.

fanta.Jutninaasd:,.-,fasciculul luminos este foarte ingust pi concentrat, iarzonele adiacente sunt relativ umbrite, astfel cd se poate observa reflexialuminii de la toate interfelele intre medii transparente cu indice derefraclie diferit. Se creeazd astfel o "secfiune optic6" prin strueturilepolului anterior, care permite observarea profunzimii leziunilor.Examinarea cu fantd luminoasd este cea mai importanti dintre toatetehnicil e de biomicroscopie.

Figura 4: Examinarea la biomicroscop.

Figura 5: Fanta luminoasa

Iluminarea indirecti consti in direcfionarea fasciculului luminos c[tre altltstructurl dec6t cea examinati. Observarea zonei_ de interes se face in luminareflectatd,. Principal ele modalitdli sunt:

retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat Ia nivelul irisului gi seobservd corneea in lumina reflectati (retroiluminare iriand) sau fascicululluminos este micgorat qi indreptat prin pupild iar exarninarea se face inlumina rogie reflectatd de la nivelul fundului de ochi.

iluminarea speculard: se utlhze,azd. pentru examinarea leziunilor comeenefine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneean gicorneea se examineazd, in zonele aldfurate. in lumina care difuzeazd,printre straturile comeene.

La acestea se mai adaugd tehnici speciale, cum ar fi luminatul oscilatoriu, incare se irnprimd oscilalii ale fantei luminoase gi mici schimbdri de direclie carepermit vizualizarea celor mai fine detalii.

1.3.2 Colorarea cu Fluoresceind o/Fluoresceina sodicd este o substanfi fluorescenld., care atunci c6nd este luminaticu culoarea albastru-violet, emite lumind verde-strdlucitoare. Fluoresceina are giproprietatea de a adera la zonele de pe cornee gi conjunctivd in care integritateaepiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utilS in clinic[ pentrudelimitarea eroziunilor sau ulceraliilor corneene gi conjunctivale.Metoda colordrii cu Fluoresceind este foarte simpl6. Se instileaz6, o pic6tur6 deFluoresceini sodicd 2o/o, iar pacientul clipegte de cdteva ori pentru rdspAndireauniformd a colorantului in filmul lacrirnal. Apoi se instileazl ser fiziologic, earespal[ excesul de FluoresceinS, aceasta rimdndnd ftxatd doar in zonele de defectepitelial.Se examineazd ochiul astfel pregdtit la biomicroscop cu filtrul albastru-violet,iar zonele de eroziune apar verzi strdlucitoare, foarte bine delirnitate fap deepiteliul intact din jur.Fluoresceina este util6 qi pentru aprecierea etanqeitdlii unei pl6gi corneenecoaptate sau suturate. Astfel, se acoperd zona plegii cu colorant gi se urm[regtetimp de cdteva secunde la biomicroscop. Dacd plaga nu este etangl, ulnoarea

tItIIIrrlIrrItIIIttII

I

apoasd se exteriorizeazd sub acliuneapresiunii intraoculare gi spai6 Fluoresceiiradin zona respectlvS, ap6rdncl sub forma unei pete iilcoiore in m;jlociil zoneicolorate in verde. Acest fenomen a fost descris de Seidel gi ii poamd numele.

1.3.3 Aite util izlriBiornicroscopul este un instrurnent flexibil care se utllizeazd in clinicd gi pentrualte scopuri dec0t examinarea polului anterior. Principalele rnetode de examinarecare se bazeazdpe utilizarea biomicroscopuiui sunt: ./

aplanotonometria sau mdsurarea tensiunii oculare prin apianalia corneeigonioscopia sau examinarea structurilor din unghiul irido-corneeanbiomicroscopia fundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul

biomicroscopului gi a unor lentile speciale

1.4 Alte metode de examinare a corneeiDatoriti importanfei sale in fiziologia vederii gi a impactului ridi-cat al celor maimici leziuni corneene asupra acuitdlii vizuale, s-au imaginat o serie de metodede examinare suplimentard a corneei.

I.4.I Examinarea formei corneery:Keratoscopia se reaiizeazd cu discul Placido, un disc pe care sunt desenatecercuri concentrice albe qi negre. Discul are un orificiu central prin care seobservi reflectarea cercuriior la nivelul comeei. Astfel se pot deceia modificirisubtile ale formei sau suprafelei corneene.Keratometria este o mdsurare a razei de curburi a comeei pe meridianeleprincipale. Se realizeazd cu un aparat denumit keratometru qi permite aprecierearefracliei comeene. Keratometria este o componentd de bazd a biometrieioculare (calculul puterii cristalinului artificial) gi este necesard qi pentruprescrierea de lentile de contact.

A asistatd de calculator, reprezint1, mdsurarea curburiicomeene pe toate meridianele, oblindndu-se o harti tridimensionald,a curburilorcorneene. Topografia comeeand este o etapd esenliald in planificarea chirurgiei

A refractive.(l

\f Pahimetria reprezintl, m@ pi se poate real\za pr_in metodeo optlce sau ultrasonice. Corneea este subliati in unele afecliuni degenerati.ve pre-r r u

cum keratoconul, keratoglobul, in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean) saudupd intervenlii chirurgicale. Edemul corneean qi unele afecliuni degenerative(ca de exemplu keratopatia in bandd, distrofia endo-epitelial6 Fuchs) producingrogarea corneei.Microscopia speculard permite numbrarea celulelor efidoteliale, care in modnormal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numdrul variazd cu vdrsta qiantecedentele patologice oculare. Cu cAt numdrul de celule este mai mic, cu atdtcreqte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasd) dup[intervenliile chirurgicale la nivelul polului anterior.

1-\ / \ t

i , l\J

tl l,.q.Z Esteziometria comeeandfl M;rurur.. *"tbtlttAi.tt t".ttl-

" comeei se realizeazd cu ajutorul capitului efilat

t al unui tampon de -vatd sau cu un aparat special derurmit esteziometru. Pacientulprivegte drept inainte iar examinatorul atinge suprafala corneei cu firul de vatE,unndrind declangarea reflexului de clipire. In mod normal reflexui de clipireapare prompt la cea mai find atingere a comeei. Mdsurarea se face bilateral,pentru a putea compara rezultatele. Dacd reflexul este intArziat sau absentcorneea este hipo. sau anestezic5.. Uneori se poate constata hiperesteziecorneean[, in acest caz atingerea corneei declanqdnd senzafia de durere sauarsur6"Anestezia comeean5. apare in keratita herpetic[, keratita neurotroficd, dupdarsuri comeene gi in maladii ale vArfului orbitei sau sinusului cavernos, careafectezl. nervul oftalmic (Vr). Hipoestezia corneeand poate apare in uveite sauglaucom. Hiperestezia se intdlnegte in keratite sau iridociclite.

2. Semiologia polului anterior

2.1 ConjunctivaIn rnod normal conjunctiva este rpz., transtuc-i{a g! stribdtutd de vase fine, mainumeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsal6. Printransparenfa sa se poate vedea o lamd find de lesut conjunctiv sub care se afl6sclera.Procesele patologice produc modificlri de colorafie, de relief sau de secrefie.

2.1.1 Modificiri de culoarePrincipalele modificdri de culoare sunt:

hiperemia produsd prin dilatarea vaselor conjunctivale poate fr super'ficialdsau profundd. Hiperemia superficiald apare in conjunctivite, are culoarerogu aprins qi este mai accentuatd la nivelul fundurilor de sac. Hiperemiaprofundd apare in inflamalii intraoculare (keratite, iridociclite), este rnaiaccentuati la limb (congestie perikeraticb) gi are o culoare violacee, fiinddatl de vase mai profunde, radiare, tributare ale circulafiei ciliare.-Instilarea unei picbturi de adrenalini l/1000 produce vasoconstricfiavaselor superficiale fEcdnd sd dispari hiperemia superficiali, dar numodifi c6 hiperemia profundl.

hemoragia subconjunctivalS apare ca o inrogire uniform6., cate inglobeazd qiacoper6 vasele de sdnge, de obicei limitatE la un singur sector. Intraumatisme perforante, hemoragia subconjunctival5 poate deveniimpresionanti, reliefatS, violacee, inconjurAnd oorneea ca un burelet.

pigmentarea conjunctivei este cel mai adesea benign[ (nevi conjunctivali)sau malignd (melanom)

albirea conjunctivei apare in arsuri de gradul III gi este consecinla ischemieinnnir rnct i r ra le

tttttIttItttII

ttIIIlt

2.n.2 Mgdi$c5ni de reiiefCele mai irnportante nicdificdri de relief conjunctival sunt:

Edernal conjunctivei bulbare se numegte chemozis. Apare cei mai adesea inconjunctivitele de naturl alergicd pi se prezint6 sub forma unui bureletroz-violaceu translucid ce indeplrteazd conjunctiva de sclerd.

Fotriculii sunt colecfii de limfocite care apar ca nigte proeminenle translucide,mici, multiple, situate la nivelul fundurilor de sac $i pe conjunctivatarsald. Foarte rar pot apdrea la limb. Foliculii suns inconjurali de vase,dar acestea nu p6trund in interiorul lor. Cel rnai frecvent apar inconjunctivitele virale sau cu Chlamidia.

Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6tatunci cAnd sunt hipertrofiate. Apar sub forma unor proeminenfe rotunde,rogiatice, mai mici dec6t folicuiii qi au un ax central conjunctivo-vascular.Pot da un aspect-"catifelat" conjunctivei. Uneori, la purtitorii de lentile decontact, pot apare papile gigante, patognomonice pentru conjunctivitagiganto-papilar[.

Flictena conjunctivald, apare in cursul unor reaclii de hipersensibilitate, subforma unei proeminen{e izolate, de culoare cenuqie mat6, care se poateuicera.

Bridele conjunctivale sunt aderenfe intre conjunctiva bulbard gi c€apalpebrali. Apar in urma arsuriior conjunctivale sau a unor conjunctivitegrave.

2.1.3 Modificiri de secretieSecre{ia lacrirnald este un lichid transparent produs in condilii de repaus deglandele lacrirnale accesorii situate in mucoasa conjunctivald. Glanda lacrimal5principalS produce secrefia lacrirnald reflexE. Filmul lacrimal ce acoper[ corneea

conjunctiva este esenfial pentru integritatea morfo-funclionald a ochiului.In conjunctivite secre{ia se rnodific[, putAnd deveni albd (mucoasd), galben-verzuie (purulentd) sau roz (sero-hemoragicd). Ea devine abundenfd, ducAnd laaglutinarea cililor. Uneori se pot forma false membrane conjunctivale, care sedetageazd cu un tampon de vatd sau o pensi frri a produce s6ngerareaconjunctivei tarsale subjacente (spre deosebire de membranele propriu-zise dinconjunctivita diftericd unde se produce sdngerarea la deta$are).Caracteristicile secreliei conjunctivale au valoare diagnosticd. Astfel,conjunctivitele alergice se prezintd adesea cu secrelie moderatd, seroasd sausero-mucoasd in conjunctivitele bacteriene secrefia este foarte abundentb,purulentE, iar in conjunctivitele virale secrefia este de obicei mucoas6, mai pulinabundentd gi uneori sero-hemoragicd.Evident, pentru stabilirea unui diagnostic etiologic precis, este necesar examenulde laborator al secrefiei conjunctivale (frotiu, culturd qi antibiogramd).

qiIn

7,.2 SetreraSclera, tunica fibroasa, de iezistenld a globului ocular, se poate observa prin

transparenfa conjunctivei bulbare supra.lacente. Sciera este alb6, mati gi neted6.

La copii gi miopi, .la care sclera este mai subfire, ea poate c6pdta o nuan!6

alb6struie in vecinStatea limbului, in aria de proieclie a corpului ciliar.

Procesele patologice produc modificiri de culoare qi de formd a sclerei.

Cuioarea sclerei poate fi afectatd de:noduli de episcteriti sau scleritd, proeminenle roqii-violacee, circumscrise,

produse prin dilatarea vaselor episclerale sau scleraie profunde.

bpisclerita poate fi gi difuzd, in acest caz producAnd o hiperemie

sectorial6.pigmentareu sclerei poate fi benignd (melanoza sclerali, cu pete negre bine

deiimitate, -plane, rard vascularizafie) sau malign6- (rar6, de obicei

consecinla unui melanom uveal care perforeazd peretele ocular).

icterul produce ingdlbenirea sclerei. Colorarea galben6 pasagerd se produce

gi dupd administrarea sistemicS de Fluoreseeind'

sclerele albastre nu reprezinti o coloralie propriu-zisl, aspectul fiind dat de

sublierea peretelui scleral cu vizibilitatea pigmentului coroidian. Sclerele

albastre apar in boli de colagen precum siudromul Lobstein (osteogeneza

imperfecta) sau sindromul Ehlers-Danlos'

Principalele modificdri de fonnd ale sclerei sunt:

buftatmia, dilatalia genera\izat| a sclerei in urrna creqterii presiunii

intraoculare la nou-ndscut sau copilul mic'

stafilomul scleral, reprezintd o dilatalie localizatd a sclerei' Cel mai adeseea

se intdlneqte stafilomul posterior in rniopie'

scleromalacia, consecin!6 anecrozei sclerale, consti in sublierealocalizatd a

peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacente gi risc crescut de

perforalie a globului ocular.

2.3 CorneeaCorneea are forma unei calote sferice, este neted6, perfect transparenti qi

lucioas6, reflect6nd sursele de lumini din mediul ?nconjur[tor. Este singura parte

a organismului total accesibilS unui examen direct.

ProJeseie patologice pot afecta at|t forma cdt 9i transparenta corneei'

2.3.1 Modificiri de formiDiametrele not ffi**eei la adult sunt i2 mm'pe meridianul orizontal qi

l l mm pe cel vertical. Masurarea lor se poate face cu rigla, la lumina zilei sau

odatd cu misurarea refracliei la autoref,ractometru. Modificiri patologice ale

diametrelor corneene se intdlnesc in:

wicrocornee, unde diametrul e mai mic de t0 mm. Microcorneea poate apare

izolat,sau intreg globul ocular poate fi mai mic (microftalmie)'

tTITtlTtt;l t

;

L

rli i

;

;

l

ttt

l

trI

I

treegs,[.o€ornee, in care diametrul este rlai rnarc de 13 mm. h4egalocoireean n a f e f i i r y n l q l d c 4 r r o n a r a f a , . 6 1 1 1 a 1 ' l , r l ^ ^ h i , t l n r i h r t R o l t - i ^l J v q l v

^ r r a v r q l q J g q 4 } J 4 r v t r l v v r r i v r ! ' r u v r r t s r g r u q j l q l t l l : v .

Puterea de refracfie a corneei, dari de curbura suprafbfei sale este in rnedie de 43D. La hipermetropi corneea este mai aplatizat6., iar la miopi este mai bombat6.Modificarile patologice ale curburii includ:

corneea plond, anomalie congenitalacorneea plsn&, anomahe congerutald in eare taza de curburd este multcrescute. ?_

keratoconul, reprezinth o distrofie in care partea centrald a corneei capitd oformi conicd.

keratoglobul este o ectazie corneeand mai accentuati spre periferie decAtcentral.

degenerescenta marginald pellucida, caracterizatd prin ectazia periferieiinferioare a corneei.

Forma suprafefei interne a corneei gi structurile unghiului irido-corneean-suntafectate gi in sindromul de disgenezie a camerei anterioare, care include maimulte anomali i .tln capitol important in patologia corneei este reprezentat de pierderile desubstanld corneene.A. Eroz,iunea corneeund este o pierdere de substanld limitata la epiteliu. Pentruevidenfierea sa este utild colorarea corneei cu Fluoresceind sodicl qi examinareala biomicroscop cu lurnind albastru-violetd.B. Ulcerul corneearz consti in pierderea epiteliului gi a unei grosimi variabiledin stroma corneeand, care in cele mai multe cazuri nu ajunge pAnd la membranaDescemet.C. Descemetocelul se pr:ociuce in cantl unui ulcer care a cuprins intreagagrosime a stromei. Prin cavitatea astfel creatd se invagineazd mernbranaDescemet, vizibil5 sub forma unei proeminen{e clare in mijlocul zonei infiltrateqi ulcerate.

2.3.2 ModificIri de transparentiTransparenfa corneei, esenfiald pentru funclia vizuald,, este datoratd ordondriistricte a fibrelor de colagen din stroma corneeand gi deshidratirii relative acorneei, menfinutd activ de pornpele ionice ale celulelor endoteliale. Existanumeroase procese patologice carepot afecta transparenla corneei: "

t

edemul corneean reprezintd cregterea conlinutului s[u de ap6. La examinarese constati ingrogarea gi ince{oqarea corneei. Edemul poate fi total saulimitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul creqterii presiuniiintraoculare se produce edem epitelial, iar in inflarnaliile intraoculare(iridociclite) este mai intdlnit edemul endotelial.

irufiltratul ceiular se produce in inflamafiile corneene (keratite) prinpdtrunderea intracomeeand a leucocitelor. Aspectul clinic este deopacitate alb-cenugie matd, cu margini imprecis delimitate, prin care nu se

deln curburS. mult

poate vedea irisul.rno<iifici in timp, in

Dilnensiunile gi densitatea infiltratului corneean sefunc{ie de evolufia procesului patologic decianqator.

cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procese patologice (arsuri,traumatisme, inflamalii). Cicatricele sunt opacitdli dense, albe, de obiceicu margini nete gi acoperite de epiteliu. Pot fi insolite de vascul4riza\ie,dar nu prezintd, semne inflamatorii (edem de vecindtate, cute Descemetice,precipitate endoteliale, congestie perikeratici) gi dimensiunile lor nu semodifica odat[ cu trecerea tirnpului. In funclie de dirnensiuni gi densitate,cicatricile se nulnesc: nubeculd, macul6, leucom, stafilom.

intpregnafiile comeei se datareazd prezenlei unor corpi strdini intraoculari(Fe - siderozd, Cu - calcoz6., Ag - argirozi) sau apar in urmd unortraumatisme (impregnafia hematicd) sau in afecliuni degenerative, ca deexemplu keratopatia in bandelet6 (cu depuneri calcare) sau gerontoxonul(inel periferic intratstromal format prin depunerea de lipide).

vssculsrizalia comeei poate fi superficiald sau profundd gi apare in urmaunor inflamafii prelungite, in care ischemia cronicd determind producereaunui factor vasoformator de c6tre keratocite. Vascularizalia superficialSeste situati intra- sau subepitelial, are aspect arborescent gi se continud cuarcadele vasculare lirnbice. Vasculariza\ra profundd, intnastromall, areaspect de "snop" de vase divizate dichotomic. Fanusul corneean este untip aparte de vascularizalie superficialS, cu anse vasculare insolite deproiiferare fibroasd care inainteazd dinspre limb spre centrul comeei ca o"cottin6".

Figura 7: Vascularizatte corneana profunda

precipitatele endoteliale sunt depuneri de leucocite, fibrind gi detritus celularpe endoteliul comeean. Apar in uveitele anterioare gi se observd subforma unor pete mici, alb-cenugii, situate de obicei in jumdtatea inferioar6a endoteliului corneean.

Fisura 6: Infiltrate corneene marsinale

tIttITTI

tfrfI I

tftIltttIt

cristalin sau in cantl unui leucom corneean aderent la rns.

2.4.2 Modificiri de continut^ %

In inflamafiile intraoculare umoarea{ l

apoasd devine opalescentd datoritdconfinutului ridicat de proteine gi celule imunocompetente (fenomenul Tyndall+). La examinarea cu fantd luminoasd se remarcd fenomenul de "far in ceatd",drumul razelor luminoase prin camefa anterioari devenind vizibil.Dacd exsudalia gi populalia celuiard sunt abundente, apare hipopion'ul,depunerea declivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel lacontactul cu umoarea apoasd. Uneori fibrina se poate organiza sub forma uneimembrane in cAmpul pupilar. In stadii avansate aceasta poate intrerupe circuialiaumorii apoase din camera posterioar[ in camera anterioard (ocluzie pupilar[).

Camers ineguld apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii de

2,4 Carngra anterioar{

Camera anterioard este deXimitat[ anterior de endoteiiul comeean. periferictrabecul gi posterior de suprafafa anterioard a irisului iar in dreptul orificiuiuipupilar de cdtre cristaloida anterioard. Camera anterioarb este mai profundlmiopi gi niai mic6 la hipermetropi. Confine umoarea apoas6, care este perfecttransparentd in condifi normale.In cursul maladiilor intraoculare, camera anterioar[ sufer6 modificdri deprofunzime sau de confinut.

2.4.1 Modificiri de profunzimeAtalamia, sau lipsa camerei anterioare, in care irisul ajunge in contact cu

corneea este consecinta unei perforafii corneene (posttraumatic6,,postoperatorie sau ?n cazul unui ulcer corneean perforat). La examenulbiomicroscopic se constatd o continuitate intre reflexia fantei luminoasede la nivelul endoteliului comeean si de la nivelul irisului. Dacirlocalizarea perforaliei este incerti Olegi punctiforme sau pl6gi suturateincomplet sau incorect) testul Seidel cu Fluoresceind poate identificasediul solufiei de continuitate.

Cumers micd se produce prin deplasarea anterioari a diafragmuluiiridocristalinian. Se poate evidenfia gi in absenp biomicroscopului prinluminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90'.Dacbprofunzimea camerei anterioare este nonnal6, irisul se lumineazd, uniform.Dacd, profunzimea este micd, in partea opusd. sursei de lumini apare uncon de urnbrd datoritS bombdrii anterioare a irisului.Calrrera micd apare inglaucomul cu unghi inchis, in glaucomul malign (postoperator) sau incataructa intumescenti. Postoperator poate semnala prezenta unei decolSride coroidi.

Camera profundd apare in afakie sau in luxafii de cristalin sau poate semnalao plagd sclerald posterioarS.

A o

lu ila

Figura 8: Ulcer cornean cu hipopion

In cazul traumatismelor se poate constatas6nge, mase cristaliniene sau vitros.Prezenfa sAngelui in camera anterioar6 sedecliv qi exista o linie orizontalS de nivelapoasS.

prezenp in camerd de strlini,corpi

numegte hifem5. Sdngeleintre coleclia hematici qi

se adunbumoarea

Fizura 9: Hifema

2.5 IrisulIrisul, por{iunea cea mai anterioari a uveei, suferi numeroase modificiripatologice in cursul bolilor oculare.

2.5.1, ModificIri de culoareDiferenla nuanfei irisului de la cei doi ochi se numegte heterocromie, Aceastapoate fi congenitald sau poate surveni in urma unui traumatism (cu hifemi sauretenfie de corp striin activ chimic), in ur{na unei inflama}ii (exemplul clasicfiind iridociclita heterocromicS Fuchs) sau in procese degenerative sau tumorale.Culoarea irisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie.Acestea dau stromei iriene un aspect rogcat (rubeoz6 iriand) gi apar in afecliunigrave ale polului posterior cu ischemie cronici retinian6 (retinopatie iliabeticd,obstruclii venoase, sindrom ocular ischemic).

rtItIIIlIIITrl

I

FIrtItlt

2.5.2 Modificiri de formdO serie de afecliuni congenitale pot afecta forma irisului gi implicit a orificiuluipupilar. Astfel, in colobomul irian se observa lipsa irisului pe un anumitmeridian, de obicei doar periferic, infero-nazal.In corectopie, orificiul pupilareste situat excenhic, iar in policorie existd mai multe orificii pupilare. Adesea seobservi Ia examenul biomicroscopic resturi de membrand pupilari, ca niqtebenzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverceazd orificiul pupilar,fiind ancorate in apropierea marginii pupilare in doud sau mai multe locuri.Traumatismele pot produce rupturi iriene (cdnd sunt mici acestea se observd maibine prin retroiluminare) sau dezinserlii periferice numite iridodialize. Omodificare aparte care apare atunci c6nd se pierde suportul cristalinian (deexemplu la ochiul afak sau in caz de luxalii ale cristalinului) este reprezentatd deiridodonezr,s, tremorul irian in urma micilor mipciri ale globului ocular.

Figura 10: Rupturi de sfincter irian Figura 1 1 : Iridodializa

Inflamaliile modificd forma irisului prin:edem la nivelul stromei iriene care duce la ingrogarea irisului gi gtergerea

reliefului sdu normal.sinechii sau aderenle inflamatorii cu structurile vecine. Existd sinechii

anterioare, intre iris gi periferia corneeani gi sinechii posterioare, intre irisqi fafa anterioarS, a cristalinului. Sinechiile posterioare modificd forrnapupilei, impiedicdnd dilatarea acesteia qi dac6 sunt pe toatd circumferinlaacesteia, poarti numele de secluzie pupilard. Secluzia pupilard este ingeneral urmatd de creqterea tensiunii intraoculare gi de deformarea irisului"in tomatd" sub presiunea umorii apoase din camera posterioard.

noduli irieni, care apar in uveitele granulomatoase gi sunt de doui tipuri:Koeppe, la marginea pupilard gi Busacca,la nivelul stromei iriene.

Evident, tumorile sunt o altd cauzd de modificdri de formi ale irisului. Existdtumori benigne qi maligne. Pentru malignitate pledeazd volumui crescut,prezenla vascularizafiei,'caracterul infiltrativ gi rigiditatea irisului in vecindtateatumorii.Atrofia iriand poate fi sectorialE sau generalizatd qi se caracterizeazd prinsublierea pi depigmentarea stromei, care poate deveni chiar translucidd; Atrofiaapare dupd unele inflamafii, in glaucom sau dup6 traumatisme sau intervenliichirurgicale.

2.5.3 Modificiri de staticd si dinamici pupilarlAcestea apar in afec{iuni ocuiare sau neurologice. Modificdrile de naturd oculardsunt adesea unilaterale, provocdnd anizocorie (inegalitate a diametrelor pupilare)pe cAnd cele neurologice sunt mai frecvent bilaterale.Modificdriie de staticd sunt midriaza qi mioza. Midriaza de naturd oculard aparein atacul de glaucom, dupd traumatisme sau in afecfiuni ale nervului optic.Mioza este caracteristicd uveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner(p ar alizia s imp ati cului c ervi cal).Modificdri ale reflexdlor pupilare mai des intdlnite in practicd sunt:

papila Marcus-Gunn sau defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare ?nintreruperea ciii aferente la un ochi gi constd in absenla reflexului pupilarfotomotor direct gi a celui consensuai, cu pistrarea reflexului consensualal ochiului congener (ceea ce demonstreazd cd nu exist6 leziuni ale cdiieferente).

pupila Argyl-Robertson de obicei apare bilateral qi constd in pupile miotice,neregulate, cu reflex fotomotor direct abolit gi cu pistrarea reflexului de -

miozd la apropiere. Apare in neurosifilis dar qi in alte afecliuni (de ex.diabetul zaharat).

pupila Adie unilaterald, const6 in pupila midriatici, ce r[spunde greu saudeloc la luminb gi constriclie pupilard tonicd la privirea aproape. Apare inleziuni ale ganglionuiui ciliar.

2.6 Cristalinul

Fiind relativ izolat gi avascular, cristaiinul poatetulbur[ri de transparenf6 (cataractS) gi modificdri

2.6.1 Modificiri dJpozitieSubluxafia este o deplasare pa(iali a cristalinului, care mai rdmdne atagat inunele puncte de fibrele zonulare. Subluxalia poate fi consecinla unui traumatismocular sau poate fi congenitald, apdrdnd in cadrul unor sindroarne genetice (cade exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesani sau homocistinuria). In aldoilea caz deplasarea cristalinului este bilateralS, simetricd gi poartE numele deectopie.Aspectul clinic al subluxaliei este caracteristic, cu vizualizarea ecuatoruluicristalinian in cdmpul pupilar. Uneori se pot vedea gi fibre zonulare in tensiuneata$ate de ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la miqcarea globuiuiocular.Luxafia cristalinului reprezintd deplasarea cristalinului din loja patelari, curuptura tuturor fibrelor zonulare. Luxalia este consecinla unor traumatismeoculare puternice qi poate n asociatd cu alte modificiri patologice @legicorneene sau sclerale, hifem6, hemoragie vitreand, iridodializd, dezlipire deretind).

fi afectat in patologie doar prinde pozilie

ttIi

TIItI

TTTItIrtIIII;

I

Examinarea cu fantd luminoasd dupd oblinerea midriazei poate preciza care dinstrafurile cristalinului este opacifi at.

.nt-* - q'ltWrff"a,l a ,

{A

f,

- r .

'4l ' \

Figura 14: Cataractanuclearb

Uneori, in urma unei pl6gi perforante corneene se poate constata prezenfa unuicorp strdin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, Cu) determindaparilia unor forme particulare de cataraetd, de exemplu cataracta sideroticd,rogie-gilbuie, cu opacitdli in "raze de soare" sau cataracta calcozicd, verde-albistruie prin depunerea sdrurilor de cupru, cu aspect de "floarea-soarelui".

iffii\ /\ , '

\\ , t '\*-*--

Luxafia se produce cel mai adesea posterior, in vitros, cristalinul ocupdnd opozilie declivd in partea inferoard a cavitegii vitreene. Cristalinul luxat posterioreste mobil in cavitatea vitreand, schimbdndu-gi pozilia cu migcarea ochiului sauin decubit. Existd gi luxafii anterioare, in camera anterioard sau chiarsubconjunctival. Luxalia anterioari se poate produce rar in absenla unuitraumaiism, la pacienii cu cataractd, hiiennaturd neglijatd, prin lichefiereacortexului qi deplasarea anterioar6 a nucleului prin pupil6.

2,6.2 Mgdificiri de transparenfiOpacifierea cristalinului care produce scdderea vederii poarti denumirea decatarcctil. La examenul biomicroscopic, cristalinul opacifiat devine alb-cenugiu.La examinarea in retroiluminare opaciEfile apar negre pe fond ro$u. Opacitalilepot fi situate atat la nivelul cortexului anterior sau posterior, c6t qi la nivelulnucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, detenninind aparilia anumeroase forme clinice de cataractS.a) Cataracta nuclearib) Cataracta cortical6c) Cataracta zonulardd) Cataracta subcapsulard posterioarde) Cataracta fusiformdf) Cataractatotalilg) Cataracta polarS anterioarS gi posterioari.

F{

Figura 12: Cataractasubcapsulard posterioard

Figura 13: Cataractacortical6

2,4

CAPITOLUL ry

EXAMINAREA POLULU POSTERIOR ALGLOBULUI OCULAR

I Metode de examinarbExaminarea retinei a fost realizatd pentru prima dati in 1851, de citre Hermannvon Helmholtz. Acesta a descoperit proprietatea ochiului de a reflecta o partedin razele luminoase ce ajung la retini pe aceea$i cale cu razele incidente gi aimaginat un aparat care sd permitd captarea lor - Oftalmoscopul.In prezent existi 3 metode importante de vizualizare a fundului de ochi:

4 Oftalmoscopiaindirectd

La acestea se adaugd metode obiective ca fotografia retiniand, care permiteinregistrarea pe film sau digitali a imaginilor retinei sau tomografia tn coerenldopticd, in urma cireia se obfin veritabile secfiuni optice ale straturilor retiniene.In mod obignuit ochiul este pregdtit pentru examinare prin dilatarea pupilei(midriazi) care se obline prin instilafii de simpatomimetice (Phenylephrine) sauparasimpatolitice (Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropini), Excep{ie faccantile de glaucom cu unghi inchis la care administrarea de midriatice estecontraindicatl,, putAnd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectulmidriaticelor se instaleazd in aproximativ 25 de minute.

1.1 Oftalmoscopia dilecti

Oftalmoscopul direct este un instrument portabil, carepermite e hi. Avantajele sale sunt date dei-ggtn* 9UggL6, mdritd de aproximativ_ll g{_gi de ugurinla relativd a tehniciide examinare. Oftalmoscopul direct nu lca(in relisf; a leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator.

Oftalmoscopul este compus dintr-un m6ner care conline bateriile gi uncap, in care se afld sursa de lumind gi un sistem optic format din prisme qiIentile, care permite focalizarea imaginii examinate. Examinatorul privegteprintr-un mic orificiu situat in partea superioar6 a capului oftalmoscopului.

I

tTtIttrlIIIt|lr|rlttlqt\I

Figura 15: Oftalmoscopia directa

1.2 Oftalmoscopia indirecti

Oftalmoscopui indirect este un instrument care se atageazd pe capulexaminatorului cu ajutorul unor curele de fixalie gi confine o sursd de lumind qidoud oculare. Examinatorul obline imaginea fundului de ochi cu ajutorul uneilentile pozifionatd manual la 5-10 cm de ochiul examinat. Degi tehnica deexaminare este mai dificild iar imaginea este miritd numai de 2-4 ori, avantajeleoftalmoscopiei indirecte sunt numeroase: oblinerea unei imagini stereoscopice(binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilitateaexamindrii intregii suprafele a retinei, examinarea pacienlilor cu vicii derefracfie mari sau tulburSri ale mediilor transparente intraoculare.

1.3 Biomicrosconia fundului de ochiAceastd tehnicd presupune utilizarea biomicroscopului gi a unor lentile carg slp.mita

"i^aiirare. hi. Aceste lentile pot fi agglre, menfinute de

eiaminalor la l-2 cm de ochiul examinat, sau de contact, fixate la suprafalacorneei dup6 anestezie topicl. Imaginea oblinutd este binoculard,;de ,m6rimevariabild (datoritd sistemului optic performant al biomicroscopului) gi poate fidirecti sau inversat[, in funcfie de tipul de lentild utilizat.Tehnica poate fi utilizat5 qi pentru aplicarea tratamentului LASER la nivelulpolului posterior ocular.

Elementele fundului de ochi- -i l . L v I

elemente ale fundului de ochi sunt reprezentate de:

Suprafap retinei este neledl gi are o culoare roz-portocalie datb de ptgmenliivizuali, epite]i$-p:gmlar ti ri e. etffiail

Figura 16: Aspect normal al miculei ri pupiiei;i*u p"pila-'r. observE o arie deculoare deschisd in care vasele coroidien! sunt vag vizibile datoritd sciderii

relative a pigmentului in epiteliul pigmentar retinian2.1 PapilaPapila sau @c este locul pe unde fibrele nervoase (axoniicelulelor ganglionare retiniene) pglSs$gletina, strdbitAnd lama cribroasd asclerei li forqaUs!_uervulop(i c.Discul optic este rotund, cu un diametru de I - i,5 cm gi are culoarea galben-roz.in centrul sdu existd o micd depresiune, de culoare mai deschisa, GffiiiEe@. Excavalia fiziologicd este celtr4l6, nu foarte addncd,inconjurati de un ilet-pe.dfuic-xniform-dE-tesul nervor ,ti ut. diilrirul d.-1l3din diametrul papilei (Dp).

2.2 MaculaI\4acula este o regiune imprecis deli td, cu diametrul de aproximativ 2_3 Dpsituatd

fa aproxrmqly 2,5 DP ternporal ti pgtinjn rlor fufl€dilgglgplic. Seremarci ptin tulouG *ui in.ffif.niu-ffiiltn centml midl#.flt;micg-deP!esie,foveea centralis, care este sediul acuit6(ii vizuale maxime. Aicise afl6 doar cgulg.sg-colg{i iar straturile interne ati@e radiar,

o vedere cdt mai fin[. iazaar pgncflfonrn, prezent in special la persoanele

tinere. Adesea se poateobserva $i un reflex luminos circular, de aproximativlDP, numit reflex foveal.

.^.

2.3 Vasele retinieqgArtera st vena centrald a r i au emergenfa in centrul papilei. Ele se dividdichotomic, astfel ci la marginea papilei &isia de obicei 4 ramuri arteriale gi 4ramuri venoase, denumite dupi cadranele retiniene pe care le irigS: artera givena supero-temporal[, infeio-temporald, infero-nazal6 qi supero-nazal5.

IIIIIItIIIIIItItItII

Arterele se deosebesc de vene prin @glntl malmrc (A/V :213), c,uloarearo$ude;chil (fa!6 de rogu inchis pentru vene) gi prezenfa unui rEflg1_luminoslongitudinal ceulral la examinarea cu oftaimosccpul, reflex care nu existd saueste foarte discret Ia vene.Vasele retiniene alcdtuiesc o circulalie de tip terminal, neexistind anastomoze.T;6Al lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni

le de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurdhrinirea a 213 interne din straturile retinei, celulele epiteliului pigmentar gicelulele fotorec,eptoare hrinindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriuluivascular corio-capilar.in 20% din cazuri poate exista o arterS cilio-retiniani, ramurd directd a cerculuiarterial ciliar, care strdbate discul optic separat de aftera centrald a retinei qi irigdde obicei regiunea inter-maculo-papilar6.

3. Semiologia fundului de ochi ( FO )Examinarea fundului de ochi se face sistematic, observAnd mai int6i papila, apoivasele retiniene in traiectul lor de la papila citre periferie, apoi suprafafa retineigi la sfErgit regiunea macularl.Pacientul este instruit sd priveascd intr-un punct fix, adesea drept inainte, sau indiverse direclii pentru a facilita examinarea periferiei retiniene. Se poate utlhzagi indentafia sclerei (dupi anestezie local6) pentru a examina periferia extrem6.Fiecare element observat trebuie descris cdt mai complet, notdndu-se culoarea,conturul (gters sau net), mdrimea, localizarea (in suprafa[d dar gi in profunzime),relieful (proeminent sau excavat) gi prezenla sau absenfa elementelor asociate(vascul ari zalie, edem).

a 3.1 Reflexele luminoase:n . f l . "@inzoneIedemodi f icareare l ie fu1u i re t in ian.Pot f i

fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) saupatologiceCunoagterea modului de aparilie a reflexelor retiniene est util6 in delimitarealeziunilor retiniene. In general lu pggglglgJiroe, cu retind bine hidratatie incdror retind prezintd un aspect mai "uscat"

iolCele mai frecvente sunt Existd exsudate dure (propriu-zise) gi

t-tp9ppf9 formate prin extravazare. Au culoarea elb-Salbuie, sunLbiqeq4$!!at!5: gi de obicei de dimensiuni mi.ci gi pot fi grupate "in coroand" in jurulunei leziuni vasculare sau "in placard", in acest caz fiind mai intinse. In regiunea

maculard"

"nori$ori". Fiind

sunt malun aspect de

Figrlp 17: Exsudate dure

retind gi membrana Bruch a coroidei) vizibilegdlbui, adesea la nivelul polului posterior qi cudoi ochi.Focarele inflamatorii retiniene sau coroidiene apar sub fonna unor pete alb-cenugii respectiv alb-gilbui, proeminente gi mai mult sau mai pulin binedelirnitate. Atunci cdnd existd o participare vitreanl importantd la procesulinflamator retinian, focarul capdtdaspect de "far in cea!6" .In unele afecfiuni inflamatorii generale (sifilis, sarcoidozi, TBC, sclerozdmultipli) pot apare teci de periflebiti ce inconjoard in anurnit e zone peretelevenos ca niqte mangoane albe.Existd li lSglutklbe mult rnai ?ntinse in srrprnfalS cum ar fi dezlipirea de retini(in. care retina decolat5. apare alL-cenuFi., plo@qtttd, mobilel rgU__gd"m"trglilian ah:lggfgs (din obstruclia de artera cenirall a retinei).

3.3 Elemente semiolosice rosiiSunt reprezentate de hemoragii, modificdri vasculare qi rupturi (sau g6uri)retiniene.

..2 Hemoragiile au aspecte diferite in func lor. Celepreretiniene,sitqate-jqtgjeliga li@d, surf mali u.op.@iadesea s6ngele se depune decliv form6nd o linie ori"o.tffiaspectulde,!uib._dg.-rAndunic6''.CelesuperffirelornerVoaSe

nervoase

situate foate superfici

Exsudate moi

Drusenii sau verucozitl4ile hialine surrt modifiaad enerative profunde (intresub forma unor pete mici alb-distributie asemdndtoare la cei

sunt relativ mici, alungite gi urmeazi topografia fibrelor nervoase intre care se

Irl|ltIlt|l|tr|ll||

ltttllI

vitrosul.EFil6 retiniene pot fi consecinla unui traumatism, a unei tracfiuni exercitatede o bridd vitreeanl sau pot fi atrofice sau asociate cu degenerescente retinieneperiferice. Lipsa de substanla retiniana apare rogie datoritd vizibilitdgii coroideisubj acente bogat vascularizati.

r r ,3.4 Elemente semiologice piementateAceste leziuni apar in procese patologice care afecteazi celulele pigmentareretiniene, avAnd drept consecin![ fie proliferarea 1or, fie distrugerea cu eiiberareaconsecutiv6 a granulelor de pigment.Melanomul malign coroidian ap6rea ca o IR{gsni@lp, acoperiti de vssgle-1g[giqe 9i

insinueazE, avdnd aspect de "flacdr6". Hemoragrilqj$ra&l4lgne pggfu4gle suntde obicei mici, '!n punct" sau "in pati" . Hemoragiile subretiniene pot fi intinse,dar se de6Tebesc prin coloraliiTi6astruie gi prin faptul cd sunt acoperite devasele retiniene.

Figura 19: Hemoragie Figura 20: Hemoragie Figura 21: Hemoragii,,inpreretiniana ,,in flacara': punct" si ,,in pata"

Wr#tPetele Roth sunt hemoragii in straturile superficiale ale retinei, cu centrul alb.Apar in leucemii, SIDA, corioretinite septice sau anemii.Microanevrismele sunt dilatalii saculare ale capilarelor retiniene, vizibile subforma unor puncte roqii cu margini foarte nete. Apar adesea la graniga dintreretina sdnitoasd qi cea ischemicd.IRMA sau anomalii microvasculare intraretiniene sunt considerate leziuniprecursoare ale neovasculariza[iei, constdnd din vase fine tortuoase, uneorianastomozate, dar situate strict intraretinian gi fErS edem retinian sau pqoliferarefibroasi adiacent[.

9> Vasele de neoformafie apar ca oau un aspect caracteristic, fiind ZQ,

form6nd adesea o membran6 vascularunsofitA gi de proliferare broas6. Vaselede neofonnatie nu ifereazd retinei ci invadeazd si

te qin t6a i

-)

observE astfel un dublu plan vascular).fie (se

.?

Figura 22: Melanom malign coroidian

Nevul coroidian este o Fati frigmenfati aplrti-rti, situatd profund, acoperild dev3lelg-LgUldgne, care se difered[iazd de melano-m prin lipsa caracterului evolutiv,lipsa vascularizafiei $i a fenomenelor de vecin5tate (hemoragii, decoiare deretind).

Figura 23: . Nev coroidian

Figura 24: Retinopatia pigmentari

Cicatricele dupd procesele inflamatorii uveale sunt adesea zg9--de-:Jrofi.eretiniang-si-gqroidianE cu pigment dispersat pe suprafala lor sau la periferie. Un

c#-

aspect asemdndtor se int6lneqte gi dupi unele procedee terapeutice (crioaplicafii,diatermie transscleral[ sau aplicalii LASER vechi).Pata Fuchs macuiard este o teziune piementa e aproximativ lDP gare apareilggry_fo-x% aldturi de alte dului de ochi.

ttIIrrTIl|IItIItIII.t

4 Aspecte patologice ale fundului de ochiPatologia fundului de ochi include afecliuni congenitale, inflamatorii, vasculare,degenerative gi tumorale ale retinei, coroidei gi nerwrlui optic, fiind extrem devariati.. Vom prezenta in continuare citeva aspecte ale fundului de ochi inafecliuni oculare sau generale frecvente.Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenuloftalmoscopic trebuie corelate cu manifestirile clinice qi cu testele funcgionalesau exploririle imagistice.

4,1 Hipertensiunea arterialiExistd 4 stadii de evolulie a retinopatiei hipertensive.

4.1.1 Stadiul Ieste caracterizat prin micgorarea neuniformd a calibrului arterial (constricliefocal6) gi cregterea reflexului luminos parietal arterial, arterele apdrAnd maideschise la culoare. Venele sunt mai dilatate gi prezintd traiect tortuos.

4.1.2 Stadiul IISe constatd sc6derea generalizatdincrucigirile dintre traiectele

-arteriale

de cdtre arterd" (semnul Salus-Gunn,adventiciale comund pentru arterdangiopatie hipertensivd.

a calibrului arterial (AN=U3), iar lagi venoase se observS comprimarea venei

datorat rigiditigii peretelui arterial gi teciigi vend). Primele doui stadii sunt de

{

4.1.3 Stadiul IIILa modific[rile din stadiul II se adaugd hemoragii intraretini ",eJxdatqgqi (ulb-.gl!Dl,

"u asryI_J@it), care repl%.rntd mici zone de

infarctizare in stratul fibrelor nervoase pi exudate durq (alb*ahui, binedelimitate) adesea cu dispozilie radiard la nivelui maculei formdnd aga-zisa "steagutulat6" . Acest stadiu este de retinopatie hipertensivi.

4,1.4 Stadiul IVEste stadiul de neuroretinopatie in care la modificdrile din stadiul III, care suntmai accentuate, se adaugd ed@Uljgpilin diSslrl__gplig estg hiperemic,P94ulent,cqg jjgs qi he lare.

4.2 Retinopatia diabeticdRetinopatia diabetice (RD) reprezintb o complicalie redutabilS a diabetuluizaharat care in lipsa tratamentului (gi uneori in pofida sa) poate duce la orbire.Existd trei stadii ale retinopatiei diabetice: neproliferativ, preproliferativ giproliferativ.

Retinopatia diabeticiNeproliferativd

- microanevrisme- hemoragii intraretiniene- exsudate dure gi moi- dilatalii venoase- edem retinian

Preproiiferativ - la'stadiul precedent care este mai accentuat gi adaugi IRMA(anomalii microvasculare intraretiniene).Preproliferativ

- hemoragii- exsudate dure gi moi- microanevrisme- anomaliimicrovasculareintraretiniene

Proliferativd- vase de neoforma{ie- proliferare fibroasd- " hemoragii preretiniene

Complicagii- hemoragie vitreeand- glaucom neovascular- dezlipire de retini traclionald

4.2.1 RD neproliferativise caracterizeazd" prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includmicroanevrisme (dilatafii saculare ale perefilor capilari vizibile sub forma unorpuncte rogii), hemoragii intraretiniene (cu aspect punctiforn sau in "patd"),dilatarea venelor gi prezenla de "mdrgele" sau "bucle" venoass, exsudate dure qimoi gi un grad variabil de edem retinian. Modificdrile apar in vecindtatea vaselorretiniene gi sunt mai frecvente la niveiul polului posterior. RD neproliferativdpoate fi incipienti, moderatd sau sever6.

!.2.2 RD preproliferativ{In care se constati accentuarea modificSrilor din stadiul precedent (hemoragii,exudate moi gi dure, microanevrism) gi aparilia anomaliilor microvasculareintraretiniene (IRMA).

ttttItIIIrttItI

II

Figura 25: RD neproliferativb

4.2.3 RD proliferativieste caracter\zatd prin aparilia vaselor de neoformalie (consecinla ischemieiretiniene prelungite). Aceste vase invadeazd cavitatea vitreeand qi sunt insotitede proliferare fibroasb gi hemoragii preretiniene sau vitreene. in timp pot aparecomplicalii ca; hemoragia vitreeanS. masivS, glaucomul neovasciilar saudezlipirea de retin6.Vasele de neoformafie sunt subfri, se anastomozeazdintre ele gi apar sub formdde "mdnunchiuri" sau de "refea " vasculard. Pot fi situate at6t pe suprafafapapilei (prognostic nefavorabil) cdt gi extradiscal.

F i gura 2 6 : RD proliferativl, neovascularizatie preretiniand

4.3 Ocluzia arterei centrale a retineiAspectul oftalmoscopic este foarte caracteristic in aceastd afecliune. Se constatdretind palidi, edemaliatd, cu un aspect "16ptos", arlere retiniene foarte subtiri,chiar filiforme, cu incetinirea marcath a circulaliei sangvine gi uneori se poateobserva un curent sanguin granular. Macula este rogiatici, contrastind putemiccu retina invecinatS, aspect denumit "cireag[ maculari".Dacd obstrucfia este prezentd doar la un ram arterial, modificirile sunt limitatela teritoriul retinian' irigat de vasul respectiv qi uneori se poate observaembolusul aflat la locul ocluziei.

Figura 27: Ocluzia arterei centrale a retinei

4.4 Ocluzia venei centrale a retineiIn aceastd afecfiune retina apare "incdrcat6", de culoare inchisd prin stagnareasAngelui venos, cu multiple hernoragii in flac6rd diseminate p6nd spre periferieqi exsudate moi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila esteedemali atd (hiperemicS, proeminentS, cu hemoragii j uxtapapilare).in faza tardiv6, hemoragiile se resorb treptat, edemul retinian gi papilardar existi pericolul apariliei vaselor de neoformafie datorit6 ischernieiprelungite.

Figura 28: Ocluzia venei centrale a retinei

dispare,retiniene

ITITITItTtr|ttttrttIr

Figura 29: Ocluzia venei centrale a retinei (faza tardiv6)

in ocluzia de ram venos, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian deservitde vasul respectiv.

Figura 30: Ocluzia ramurii superioare a venei centrale a retinei

4.5 Retinopatia pismentariRetinopatia pigmentar[,este o afecliune ereditard cu transmitere attosomal-recesivd, cu evolufie lent progresivd, caracterizatd prin hemeralopie (scddereavederii nocturne) gi pierderea progresivb a cdmpului vizual.La examenul fundului de ochi se constati papila palid6, cu margini nete, vasesubliri, retind cu reflex luminos tapetoid gi leziuni pigmentate patognomonice,cu aspect osteoblastic, situate in periferia medie.Retinopatia pigmentari nu beneficiazd de tratament in prezent,

Figura 31: Retinopatia pigmentara

4.6 Retigopatia eravidiciNu existd modific[ri oftalmoscopice specifice sarcinii, dar unele complicalii alegestafiei se insolesc gi de leziuni oculare.

4"6.1 Preeclalqpsia / EclamnsiaIn acest caz apar modificdri asemdndtoare cu cele din retinopatia hipertensiva,rnergAnd pAnS la aparilia edemului papilar gi chiar a dezlipirii de retindexudativ[.Severitatea leziunilor retiniene se coreleazd cu riscul de mortalitate fetala sau deinsuficienld renal[ a mamei. Retinopatia eclampticd sever[ este o indicalie deintrerupere de sarcin6.

4.6,2 Corioretinonatie sergasl centraliAspectul oftalmoscopic este tipic, cu decolarea localizatd a retinei in regiuneamaculard sub care se afl6 un fluid transparent. Marginea zonei decolate se poateobserva prin existenla rmui reflex luminos circumferenfial.Afecliunea se remite spontan post-partum in majoritatea cazurilor.

4.6.3 Retinopajie diabeticiLa gravidele cu diabet zaharal preexistent se poate constata tendinla laprogresiune a retinopatiei in timpul sarcinii, in aceste ca tn se fac controale maifrecvente (la o luni interval) qi dacd retinopatia este preproliferativ[ se instituietratament LASER. Retinopatia proliferativi este o indicafie pentru naqterea princezarian6., datorit[ riscului crescut de hemoragie vitreeand.Diabetul gestalional nu este insolit de aparilia retinopatiei diabetice.

[-I

II

IILTFl l

II

TIrIIIIltIilII

III

4.7 RetinoJatia din SIDAModificdrile retiniene sunt nespecifice: apar exsudate moi, hemoragii "inf7acdr6" sau "in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot existamicroanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare). Macula poate fiedemafiati sau ischemici sau pot apare exsudate dure in fonn6 de "steamaculard".

4.7.1 Retinita CMVInfecfia oculard cu citomegalovirus apare la 25% din pacienlii cu SIDA qi secaracteizeazd prin aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd deplacarde amestecate cu hemoragii in flacdrd de obicei in vecindtatea traiectelorvasculare, cu intindere din aproape in aproape. Vitrosul este de obicei clar.

4.8 Modificiri natologice ale papilei

4.8.1 Edemul papilar inflamator. Staza papilariSe caracterizeazd prin papilE hiperemicd (rogiaticd), proeminent6, cu conturqters, cu hemoragii in flacdrd juxta- gi peripapilar, vene dilatate, pe alocuriinslobate in edem.

Figura 32: Edem papilar inoipient Figura 33: Staza papilara

4.8.2 Excavafla slaucomatoasieste mdritd in suprafa{d (> 0,5-0,6 DP) gi in ad0ncime (permildnd vizualizarealarnei cribroase) gi este adesea neregulati (ovalard) gi asimetricd (diferitd la ceidoi ochi). Emergenla vasculard este deviati pe versantul nazal al excavafiei iarvasele fac "cot" la marginea excavaliei. Evolueazdprogresiv pdni la"stadiul deatrofie opticd glaucomatoasd in car6 aproape toate fibrele nervoase au fostdistruse.

Figura 33: Staza papilara

Figura 3 4: Excavatie glaucomatoasa Figura 35: Atrofie opticaslaucomatoasa

4.8.3 Atrofia -opticieste consecinla distrugerii fibrelor neruoase. Papila ?pAIg i]bl[, 4ec9]9lat4, cucontur foarte net delimitat, cu sau fErS excavatie lirgiti, iar vasele sunt foartesuhfiri. Existd gi atrofie opticS parfiali, atunci cAnd sunt distruse doar o parte dinfibrele gangiionare (de exemplu atrofia temporalS a papilei in afecfiunilemaculare).

Figura 36: Aspect normal Figura 37: Atrofie optica

IIITrrrIIrrIII

t|rrII

I

I

il

CAPITOLUL V

EXAMINAREA ANEXELOR OCULARE

1. Orbita

Orbita este o cavitate ovald care addpostegte gi protejeazdtotodata globul ocular.fue forma piramidal6,, prezent6nd 4 pere[i qi un v6rf. VArful este orientatposterior qi este strdbdtut de canalul optic, prin acesta orbita comunic6nd cuetajul mijlociul al craniului. Prin acest canal trec nervul optic Ai artera oftaimici.Interesant este ci por,tiunea intraorbitard a nervului optic este mai mare (25 mm)decdt distanfa dintre polul posterior al globului ocular gi canalul optic (18 mm).Acesta are o semnificafie clinicd deosebitS deoarece deplasarea inainte aglobului ocular (exoftalmie, proptozd) se realizeazl, fEri alungirea excesivd anervului optic.

1.1 Examinarea orbiteiInspecfia pune in eviden!6 modificirile de pozilie aie globilor oculari, asimetriifaciale q.a.Palparea se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventuale formatiunitumorale; se apreciazi reductibilitatea,duritatea.Auscultafia pune in evidenlS suflurile

Proptoza (exoftalmia) / ExoftalmometriaAcestareprezint6protru@obuluicarepoateftcauzat5celfrecvent de o patologie localizatd retrobulbar.

mai

.;.*r*\ri#SN' {ffi-. t , \

:b*t

,. . . * : t {y ' {

: l

t

gjl ' .:. i '"S \f-*

modele de

I t

cu o nglalateralS qi

*ffi

Figura 38: Proptozaochi stang

Qaci este de dimensiuni importante, devine evidentd clinic.Pentru determinarea exactd a exoftalmiei, au fost imaginate diferiteexoftalmometre.- Cel mai simplu, severitatea proptozei se poate aprecia misurAndtransparentd din piastic, care se sprijini pe marginea orbitardevidenliind astfel (in milimetri) distanfa pdn6la vdrful corneei.

+ r ,

Figura 39: Exoftalmie bilaterala

alUvl

- O altd metodd consti in folosirea exoftalmometrului Hertel care Dennite oexaminaremaiexacti.PrinaceastemffisuntvizuaIizatesimultan printr-un sistem cie oglinzi, iar gradul proptozei este citit pe o scald.Normal, proeminenfa globului ocular (mdsuratd la nivelul apexului corneean)mai mare de 20 mm indicd existenla proptozei, iar o diferenld mai mare de 2mm intre cei doi ochi are o valoare diagnostica.Proptoza este mici dacd, are valoare cuprinsd intre 2l-23 mm, moderatd (24-27mm) gi severi (28mm sau chiar mai mare).Ideal, misurltoared ar trebui efectuat6 in trei pozilii ale globului ocular: prima -drept inainte, apoi in sus gi in jos. in plus, trebuie notati gi valoarea deschideriifantei palpebrale in pozilie de repaus.Precizia unui diagnostic presupune metode complementare de diagnostic. careexamineazd pere[ii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidal[, structurile devecinitate qi conlinutul orbitei.Dintre acestea sunt de refinut: radiografii simple (fa16 gi profil), tomografiacomputerizatL, orbitografia (cu aer, compugi iodali, heliu), gamma-orbitografia,arteriografia orbitard, flebografia orbitard,tomodens itometri a gi rezonanta magneti cd nucleard.

ecografia, termografia,

2. Regiunea sprffncenoasi

InspectiaPrin inspeclie apreciem forma, culoarea, relieful regiunii, urm6rindu-se existenlaunor echimoze, edemului, formafiuni tumorale, pligi, ulceralii, cicatrici.Unele leziuni inflamatorii sau infeclioase ale regiunii sprdncenoase se pot insolide alopecia sprdncenei (ex: erizipel, furunculozd, iradiere etc).Alopecia bilateralS apare cel mai frecvent in lepri gi sifilis.Palparea poate pune in evidenfd modifi cdri ale pS4ilor moi sau ale structuriiosoase: excrescenfe, formafiuni tumorale, zone fluctuente, g.a.m.d.Percufia poate decela durere sau hipoestezie.

3. Pleoapele

Sunt formaliuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior,astfel partea anterioari a globului ocular. Pleoapele superioard gidelimiteazd fanta palpebrald.Deschiderea fantei palpebrale variaz6, ca mdrime cu vArsta.La adult, in privirea inainte pleoapa superioard acoperi aproximativmarginea superioard a corneei, pe cdnd cea inferioari se opregte lainferioard a comeei.

protejdndinferioar6

2 mm dinmarginea

lirii;rl',liilri!

r t , i r

,trl,' l

riJitLli

IttIT|lrIllIlIlIl|

rIrII

I

III

lnspectia pleoapelor pune in evidenlb modificiri de culoare, de pozitie, demobilitate, de relief, de aspect, de contur, de pozilie a cililor.Palparea poate decela neregularitdli ale reliefului, durere, cdldur6.Auscultalia poate evidenlia sufluri (care provin din orbitd).Ptoza reprezintd pozilia anormald, cdzutd., a pleoapei superioare, care poate ficongenital[ sau dob6ndita.

- Figura40:PtozaochistAng

VArsta la care debuteazS, diferenfiazd cele doud forme. Dacd anamneza esteambigui, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor. De asemenea, este importantde aflat dacdptoza se asociazd,cu diplopie, obosealS excesivd sau dac[ existd ovarialie aptozei pe parcursul zilei.Mdsurafea ptozei se poate face astfel:

1) Misurarea distanfei dintre marginea pleoapei superioare qi reflexulcorneean (oblinut prin proiectarca de cdtre examinator a unui fuscicul delurnind spre ochii pacientului, care il fixeazd). Normal aceastd.distan!5este de 4-4,5 mm.

2) Mdsurarea ?nblfimii fantei palpebrale, respectiv distanfa dintre marginilepl eoapei superioari gi inferioari.

in mod normal marginea pleoapei superioare se glsegte la aproximativ 2 mmsub limbul sclero-corneean, iar a pleoapei inferioare la 1 mm deasupra limbuluiinferior.Aceasti inallime este mai mici la birbali (7-10 mm) decit la femei ($-tZ mm).Ptoza unilateralS poate fi cuantificatd prin comparalie cu regiunea contralateralEgi este gradatd ca: mici bene la 2 mm), medie (3mm) gi severi (4 mm sau maimare).

3) Funcfia mugchiului ridicator la pleoapei superioare (excursi4 pleoapeisuperioare) se realizeazd plasAnd policele ferm p-e sprdnceand pentru ainactiva acliunea muqchiului frontal, pacientui avdnd privirea in jos. Apoipacientul priveqte in sus cAt mai mult posibil, mdsurdndu-se excursiapleoapei superioare, cu rigla, ?n milimetri.

Funcfia muqchiului ridicitor este considerati normald dacd excursia este maimare de 15 mm, bun6 (12-14 mm), satisf[cStoare (5-11 mm) qi slabd (4 mm saumai pu!in).

4) m6surarea pliului pleoapei superioare (distanfa verticalS dintre margineapalpebral6 gi pliul palpebral in privirea in jos).

La femei este de aproximativ 10 mm, iar la b6rbali de aprox. 8 mm.Absenla pliului la persoand cu ptozd congenitald este o dovadi indirectifuncfiei slabe a mugchiului ridicbtor al pleoapei superioare.

4. Aparatul lacrimal

Aparatul lacrimal .asigurd producerea, rdsp6ndirea corneoconjunctivalddrenajul spre cavitateanazald a lacrimilor.Este format dintr-un aparat secretor gi unul excretor, necuplate anatomic unulcelalalt.

Figura 41: Aparaful lacrimalAparatul secretor este format din glanda lacrimald principald (situatd inunghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimaleaccesorii (situate in structura pleoapei gi a conjunctivei).Aparatul excretor este alcituit din punctele gi canaliculele lacrimale(superioare qi inferioare), situate in structura marginii libere a pleoapei, intreimea internd, pentru fiecare pleoapd existAnd un punct gi un canalicullacrimal.Cele doud canalicule se unesc intr-o porliune comund sau se deschid separat insacul lacrimal, care se continud cu canalul lacrimo-nazal, care se deschide inmeaful nazal inferior.Evacuarea lacrimilor se face predominant printr-un mecanism activ, de pompfl,ca uffnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit gi contraclieimugchiuiui orbicular.

Examinarea aparatului lacrimalInspecfia atdt aI glandei lacrimale principale (porfiunea palpebrald) prinrisfringerea pleoapei superioare, cAt gi a aparatului excretor (in special punctelelacrimale gi regiunea sacului lacrimal). De asemenea se urmireqte poziliapleoapelor qi a punctelor lacrimale, o eventuald hiperldcrimare (epiforl).

9i

cu

l

ttltIriitilili l i i

glanada lacrimala si ducte

laoimale sugerioare si inferioare

oanaliculeloi

rlTIllII

i

ITIIIIIrIII*

l"IT

I,.I-

Se mai urmiregte modificarea de volum, culoare, temperaturd a tegumentelorsupraiacente diferitelor porliuni ale aparatului lacrimal, precum gi existenta unoreventuale fistule.Palparea se face atdt asupra aparatului secretor (glanda lacrimalS principald),c6t gi asupra aparatului excretor (mai ales asupra sacului lacrimal).Ex: existenla unei colecfii purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceastasi se exprime prin punctele lacrimale.

Determinarea cantitative a secretiei lacrimale,Testul Schimer se efectueazd mai ales cdnd suspectdm o deficienfi a secrefieilacrimale (componenta apoasd).Acest test se face cu hArtie de filtru special6 (Whatman nr. 4l), de 5 mm l61imegi 35 mm lungime.Testul se poate realiza cu sau fdrd anestezie.Se indoaie h6rtia de filtru 3-5 mm gi se introduce acest capdt scurt in fundul desac conjunctival inferior, pentru a absorbi lacrimile. In aprecierea testului nu se

fine seama de aceastd lungime. HArtia de filtru trebuie introdusd cu grijd pentru anu atinge comeea.Pacientul este indemnat sd lin6 ochii deschigi gi sd clipeascd normal. Dupd 5minute se scot bandeletele gi se citeqte lungimea de bandd umezitd (linia fiindgradatd).Testul Schimer I se face flrd anestezie qi mdsoard secrefia bazald gi reflexd(secrefia totald), iar testul Schimer 2 (cu anestezie) mdsoari doar secreliabazald.In practicE, anestezia topicd reduce secrefia reflexd, dar nu o abolegte complet.Un re'zultat normal este de peste 15 mm fdrd anestezie qi ugor mai mic cuanestezie - intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indicahiposecrelie.

Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitateafilmului precorneean qi se mdsoari astfel: se instileazd fluoresceind in fundul desac lacrimal, dupd care pacientul este rugat sd clipeasci de cdteva ori, apoi sd seopreascS. Filmul lacrimal este examinat cu filtru albastru-cobalt, cu fant6 larg6.Timpul de rupere al filmului lacrimal (TRIL) este intervalul dintre ultima clipiregi aparilia primei pete intunecate. Aparilia acestor pete uscate totdeauna inacelagi loc pe supiafala comeei trebuie ignorate-deoarece pot fi-tauiate deneregularitdli ale corneei.Un TRFL mai mic de 10 secunde este anormal.

Investigarea permeabilitifii ciilor lacrimalel) Instilarea de solulii colorate tnfundul de sac lacrimal

Se instileaz[ 1-2 picdturi de solulie colorati (fluoresceind 2o/o, albastru demetilen lo/o, colargol 5%) in fundul de sac conjunctival de cAteva ori in cAtevaminute.

Pacientul este rugat sd ciipeasci mai des. Dacd evacuarea lacrimilor estenormali, dupi 5-10 minute secrelia nazal6, este coloratE. Secrelia se rccolteazd.cu un tampon din meatulnazal inferior sau prin suflarea nasului.O varianti a acestei tehnici este instilarea unei solulii zaharute (care di un gustdulce dupd 5-10 minute) sau a unei solulii amare.

Lavajul ciilor lacfimaleSe instileazd i picdturd de anestezic (xilind I-2%) in fundul de sac conjunctivalinferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practici prin celsuperior).Se dilat6 punctul lacrimal inferior cu un stilet conic Bowman. Stiletul conicintroduce la inceput in porfiunea verticall a canaliculului inferior, iar apoiporliunea sa orizontali.Se scoate stiletul, iar prin punctul lacrimal dilatat se introduce canula adaptatd,Iao seringd de 2 ml in care se gdsegte ser fiziologic steril. Apis6nd ugor pistonulseringii, confirmtul acesteia este injectat in c6ile lacrimale. Pacientul apleaciugor birbia in piept, iar conlinutul se scurge repede gi ugor in nas, ceea ce denotipermeabil izarea c6ilor lacrimale.Dacd lichidul se scurge cu greutate gi intdmpin6 presiune, acesta inseamndobstruclie incompleti a canalului lacrimal.Dacd lichidul reflueazE pe l6ng6 ac, este prezenti obstruclia de canal lacrimalinferior.Cdnd lichidul reflueazd prin punctul lacrimal superior, este prezentd obstrucliacanaliculului comun.

Sondajul clilor lacrimaleAcesta se face atdt in scop diagnostic (stabilegte sediul unor eventuale obstrucliisau str6mtor6ri) cdt gi terapeutic (stripungerea sau l5rgirea acestora).Trebuie efectuat cu delicatele pentru a nu se produce ruptura punctului saucanaliculului lacrimal, a sacului lacrimal sau pentru a nu se produce eventualecdi false.Se instileazdanestezic (Ex: xilind l-2%) in fundul de sac conjunctival. Se dilatdPLI (punctul lacrimal inferior) qi CLI (canaliculul lacrimal inferior) cu stiletulconic. Dupd o ugoard tracfiune in jos gi in afard a comisurii palpebrale interne, seintroduce o sondd Bowman butonatdperpendicular pe marginea inferioari. Dupbun parcurs de I rnm se apleacd 90u, direcfiondndu-se spre nas gi se impingeorizontal de-a lungul canaliculului, paralel cu marginea liber6 a pleoapei, pdn6intAlnegte rezistenla osoasb a peretelui nazal Se retrage foarte pufin sonda gi sereaduce in pozilie verticald, direcfionAnd-o in jos gi pulin inapoi gi iniuntrupentru a strSbate SL (sac lacrimal) gi CLN (canalicul lacrimonazal).Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazd prin PLS (punctlacrimal superior).

SE

in

I

TTrll||

IrTIIIIIIIItl-

l

Examinarea radiologicd a ciilor lacrimaleSe executd in mod aseminbtor lavajului clilor lacrimale, dar in locul seruluifiziologic se introduce substangd de contrast radioopacd.se radiografiazd in incidenfe antero-posterioard gi profil.Aceste

-contrastografil permit aprecierea volumului, formei cdilor lacrimale,num5rul, sediul gi gradul eventualelor stricfuri, obstruc[iile sau fistule]e.

fin[ ce tapeteazd, fafa posterioard a pleoapelor, seglobul ocular, pe fap sa anterioard gi se termind la

l) palpebrald:. incepe la joncfiunea cutaneo-mucoas6 la nivelul marginiipalpebrale gi este ferm aderenti la tars

2) a fornixurilor: Oste laxi gi face pliuri3) bulbard: acoperi fa[a anterioard a sclerei. Doar la nivelul limbului

conjunctiva ader6, ferm la glob,

Inspecfia analizeaz| culoarea, luciul, starea suprafelei conjunctivei.Conjunctiva palpebrald inferioard se inspecteaz6, cu ugurinfa, risfrAng6nd ugormarginea pleoapei cu policere in timp ce pacientul privegte in sus.Pentru a evidenfia fundul de sac inferior se impinge u$or globul, expun6ndfundul de sac complet.Conjunctiva bulbard se examin eazd.prinindep[rtarea pleoapelor, fie manual, fiecu doud intorcdtoare Desmares, pacientul privind in toate diiecliiie.Conjunctiva pleoapei superioat, ,, ,ru- ineazddupd intoarcerea pleoapei astfel:pacientul prive$te in jos; se prind cilii centrali intre policele gi indexul m6iniidrepte trdgand de pleoapd in jos gi indepdrtAnd-o de glob. in acest timp se aseazdindexul stAng (sau o sond6 sau o baghetn) orizontal, pe marginea superio ard atarsului, peste care.s-: rdsfrdnge pleoapa. Pleoapa intoars[ se susfine cu policele,celelalte degete sprijinindu-r. p. fruniea pacientului.Examinarea fundului de sac superior se face prin into-arcerea dubla a pleoapeisuperioare pe un intorcitor Desmares

Examen ul secrefiei conj unctivaleIn mod normal in secrefia.conjunctival[ se intAlnesc germeni, leucocite gi celuleepiteliale.Fiind expusd unor numeroase agresiuni, iar manifestirile clinice fiind destul deomogene (hiperemie, edem, secrefie), este necesard examinarea secrefieiconjunctivale pentru diagnosticul etiologic al unei conjunctivite.Secrefia se recolte azd de pe suprafala conjunctivei cu o ansd flambati sau cu un

5. Conjunctiva

Conjunctiva este o membrandreflectb labaza pleoapelor penivelul limbului.Are trei porfiuni:

tampon steril, de Ia nivelul conjunctivei tarsale sau a fundului de sac inferior,frrd a se atinge tegumentele.Secrefia se intinde intr-un strat sublire pe o lam5., frcdndu-se examinarea directidupd diferite colorafii prealabile (Gram, cu albastru de metilen).Examinarea pe medii de culturd se fbce pentru evidenfierea gi izolareagermenilor patogeni. Mediile de culturi sunt de asemenea diferite: agar solid,agar lichid, bulion g.a.Ulterior se efectueazi antibiograma.Examenul microscopic al epiteliului conjunctival se face dupi raclarea acestuiape de suprafala conjunctivei cu o spatulS sau cu marginea unei lame de sticl6;ulterior se coloreaz[ Giemsa.Se poate de asemenea efectua examenul anatomo-patologic al unei pieseprelevatd prin biopsie sau amprentd conjunctivali.

tIIIII

. i

,' 1l''til1,1ilI{

ilfilillr

il/

IIll|

Il|

IIIItIItITItr\[l I

CAPITOLUL VI

EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO - MOTOR

1. Examinarea staticii oculare

Stabilirea ochiului dominant poatg sd pund uneori probleme, mai ales instrabismele alternante sau in straliismele intermitente, de aceea uneori estenecesard efectuarea unor teste suplimentare.1.1 Testul giurii. Pacientul este pus sd priveascd un obiect lint6 (aproape gi la

distan!6) printr-o hdrtie care are o gaurd in mijloc. El va fixa obiectul finta(prin orficiu) cu ochiul dominant intotdeauna.

1.2 Testul creionului. Pacientul privegte cu ambii ochi un obiect situat la odistanf6 de 2-3 m. Este apoi rugat sd suprapuni peste imaginea obiectului uncreion finut in mAnd. Este rugat si inchidd alternativ cdte un ochi. Cendobiectul privit este fixat cu ochiul dominant, creionul va rim6ne suprapuspeste obiectul privit. Cdnd obiectul este privit cu ochiul congener , creionulva aphrea deplasat lateral fald de obiect.

1.3 Cover/uncover test. Acest test este util mai ales in situaliile in care devialianu este foarte evidenti sau cAnC existi suspiciunea unei heteroforii.Cover/uncover test-ul constd in doui etape:

a) Cover test-ul detecteazl, bpterol@trri-a. Trebuie efectuat atdt la vederea deaproape, c6t gi la distanfd astfel:

- pacientul f:xeazd un obiect !int[ situat drept in fald- dacd se suspecteazd o devialie a OD, examinatorul acoper[ OS qi noteazd

orice migcare a OD.ie stdngd

l t ,

o adduclia OD pentru a prelua fixafia indic[ exotropie, iar abduclia - esotropie.Miqcarea in jos indici hipertropie, iar in sus hipotropie.- testul se repetl gi pentru ochiul congener.

nici o migcare a globului indic6 ortoforie sau heterotrop

<ruD>- . . '

. ' : ':' lfltlIWt#lkffiigl;ft''tli:,itj

@Wffi: ' . '

. : i : , r : i , m t . . .t.

t

,

Figura 42: Cover test OS

b) Uncover test-ul detecteazd. heteroforia, Trebuie de asemenea efecfuat atAt invederea aproape, cAt gi in cea la distanfd.

- pacientul fixeazd, un obiect lintd situat la distan!6- examinatorul acoperd OD gi se descoperd dupi cdteva secunde- nici o mipcare indicd ortoforie (un ochi experimentat poate detecta totugi o

foarte fini fixatie chiar si la indivizii normali. deoarece rar existd orloforieperfectd)

- daci ODdescoperit.

a deviat sub acoperire, el se va redresa pentru a ftxa cAnd e

Cover test OD

Adducfia OD indici exoforie, iar abducfia esoforie. MiqcSrile in sus/in jos indicdo forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cucertitudine dacd un ochi este hipo "sau celdlalt hiper", ci doar intr-un strabismmanifest.

in concluzie,in cadrul cover test-ului se acoperb unul din ochi pentru aobserva comportamentul congenerului, redresarea acestuia confrrm6nd prezenlaunei tropii (strabism manifest) deoarece ochiul fiind deviat se redreseazd pentrupreluarea fixafiei.

In a doua etapd se descoperd ochiul acoperit iniflal gi se noteaz6,comportamentul siu. O redresare a acestuia inseamn[ prezen[a unei heteroforii(ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cAnd e descoperitochiul se redreseaz6 pentu reluarea fuziunii).

Cele dou6 etape se repetd apoi pentru ochiul congener.

2. Misurarea deviafiei strabice

2.1 Covertest-ul prismatic este metoda cea mai fiabild gi nu necesitd ocooperare deosebitd din partea pacientului. in fala unuia dintre ochi se plaseazdprisme cu valoare crescdtoare cu baza in sens invers devialiei, efectudndu-sesimuitan covertest-ul.Ex: intr-un strabism convergent prisma asezatd cu baza temporal va deplasaimaginea de la nivelul retinei nazale in directie temporalE, deci spre macul[.

{=a

@Figura 43:

lIIIItltIllIlIll

III

I

I|I

il

I

Valoarea prismei care deviazi imaginea retiniand chiar la nivelul maculeidetermina negativarea covertest-ului gi va exprima mdrimea strabismuluidioptrii prisrnatice.

2.2 Crucea MaddoxPacientul este agezat la I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijloculsiu. Lumina becului se va reflecta excentric pe comeea ochiului deviat.Examinatorul, care std cu spatele la cruce, sub bec, va indica cifrele mici de pebaza orizontald a crucii. Ochii se vor deplasa lateral, iar reflexul lurninos se vadeplasa spre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul cdreia secentreazdreflexul luminos indicd valoarea strabismului in grade.

2.3 Bagheta MaddoxPacientui este agezat la 5 m in fala crucii Maddox gi este rugat s5 fixeze beculdin centrul acestuia. Bagheta Maddox se aSeazd cu dungiie vertical (instrabismele- orizontale) in fafa unuia dintre ochi. Dunga rogie verticaldstrilucitoare va fi perceputd lateral fa{6 de bec. in fala celuilalt ochi se ageazd

A- prisme cu vaioare crescdtoare, orientate cu baza in direclie opusd devialiei.Valoarea prismei care aduce dunga rogie strdlucitoare peste bec indici valoareastrabismului (in dioptrii prismatice).

2.4 SinoptoforulPacientul frxeaz6, mirele de gradul I (ex: leul intr6 in cugcd). Gradalia in dreptulcireia pacientul combinS aceste mire reprezinth unghiul subiectiv,

VA

in

Sinoptoforul reprezinti un instrument de bazd in diagnosticul gi tratamenfulstrabismului. Este de preferat ca sinoptoforul s6 confirme diagnosticul uneidevialii oculare dupd un examen complet oftaimologic gi strabologic.

Cu ajutorul sinoptoforului se pot efectua urmitoarele determindri:m5.surarea unghiuiui de deviere obiectivmdsurarea unghiului de deviere subiectiv (in grade gi dioptrii prismatice) gicalculul unehiului de anornalie

- misurarea unghiului Kappa- aprecierea calitilii vederii binoculare prin examenul vederii simultane,

examenul fuziunii gi a vederii stereoscopice- determinarea anomaliilor senzoriale

La sinoptofor imaginile sunt transmise la ochii subiectului prin oglinzi irlclinatesau prisme gi se pot citi unghiurile sub care imaginile ajung la ochi. Imagineaeste situat6 in centrul retinei pentru carazele luminoase care ajung la ochi si fieparalele excluzAndu-se orice stimul acomodativ la un subiect emetrop.

CeIe 2 imagini monoculare pot fi mobilizate independent una fai6 de altacu prezentarea imaginilor sub unghiuri diferite (pentru a putea compensadevialiile obiective ale axelor vizuale).

Pentru examenul funcliilor binoculare se folosesc 3 tipuri de figuri.I Figuri pentru examenul vederii simultane. Sunt imagini care se prezintd

ochilor separat, cu motive total diferite (pasdrelcolivie; leu/cugc6, $.a.).

Aceste figuri vizute simultan qi fixate central de fiecare ochi dau insd ounitate c6nd vederea binocular6 este normali (ex: pasire in colivie, etc),

r Figuri de fuziune. Sunt perechi de figuri, perfect identice, dar cu mici detaliicare diferd numai prin control monocular.

Ex: ia una din figuri un iepure are un buchet de flori in l6bu1a gi este fbrd codi16,iar la cealaltd iepurele are codi16, dar nu are flori. Dacd se produce fuziuneaiepurele are flori gi codild. +r Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figuri identice dar introduc o

disparitite transversald intr-o parte a figurii pentru a produce stereopsia. Prinfuziune sezoriali se produce un efect de profunzime.

Examenul la sinoptofor urmeazi o serie de etape cu determinarea unghiuluisubiectiv pentru vederea simultani, fuziune gi stereopsie.

Testul Worth poate si pund in evidenla fenomene patologice ca:neutralizarea, CRN (corespondenfa retiniand normal6), CRA (corespondentaretini an[ anonnal6), diplopia.

Pe suprafala unui ecran sunt proiectate patru lumini colorate dispuseastfel: una rogie-sus, doud verzi-lateral gi una alb6-jos.

Pacientul privegte ecranul printr-o pereche de ochelari care au montatdlentila rogie la OD (filtreazd toate culorile, cu excepfia rogului) qi lentiia verde laOS (care filtreazd toate culorile, cu exceplia celei verzi). Se pot oblineurmdtoarele rezuitate:- sunt vdzute toate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativ jos) - VB

normalS- se vdd doui lumini rogii (una sus gi una jos) - neutralizare OS- se vdd trei lumini verzi (doud lateral gi una jot) - neutralizare OD- trei lumini verzi gi doud rogii * este prezenti diplopia

3.1 Testul de sticli rogie reprezinti cea mai simpld metod[ pentruevidentierea diplopiei gi pentru stabilirea mugchiului care provoacd strabismulparalitic Ai diplopia.

Pacientul line o sticld roqie in fala ochiului drept qi privegte cu ambii ochio lanternd-stilou pe care examinatorul o fine la distanla de 5 m gi o va orientaulterior in cele 8 direcfii diagnostice ale privirii.

Dezavantajul acestei examindri este c6 este un test subiectiv, in careinterpretarea datelor se face pe seama relatirilor pacientului gi ca urrnare nupoate fi efectuat la copii sau la pacien{i necooperanli.

Pacientul "u {tplopi. uede 2lumini: una albi qi una roqie.

Examinarea vederii binoculare (VB)

II

C6nd lumina rogie este perceputi la dreapta celei albe (deci de aceeagi

I parte cu sticla roqie), diplopia este homonim5, iar cdnd este perceputd la st6nga,rr diplopia este heteronimd.

lIIIIlIIIItItII

\

\l

l l

i i l

Examinatorul va deplasa lumina in cele 8 direclii ale privirii, cerAndu-i-sepacientului sd precizeze direcfia in care se m6regte distanla dintre lumini.

Distanfa este maximi in direcfia cAmpului de acfiune a muschiuluiparalizat.r Diplopia heteronimf apare in strabisrnele diverggnte paralitice, ceea ce

inseamnd ci deviafia cauzat6, de paralizia unuia din mugchii adductori (drepfiiinterni gi drepfii verticali).

- in paralizia mugchiului drept intem distanfa dintre luminile albd gi rogie semiregte in adduclie

- pentru mugchiul drept superior: in sus gi in abducfie- pentru mugchiul drept inferior: in jos gi in abduclie

. Diplopia homonimd apare in strabismele paralitice convergente, decicauzatl de paralizia abductorilor (drept extern gi oblici).

- in paralizia mugchiului drept extem diplopia se accentueazdin abductie- pentru mugchiul oblic mare: in jos gi in adducfie- pentru mugchiul oblic mic: in sus gi in adduclieOricare din cele 8 pozilii diagnostice reprezint[ c6mpul de acliune a cdte 2mugchi conjugali. Pentru a stabili care din cei 2 mugchi e paralizat se inchidealternativ cdte un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distalS eqte ochiulcu n ar alizia ocul o motori e.

i t

', I

n-/r i' ! CAPITOLUL WI

EXAMINAREA TIO _ TENSIUNEA INTRAOCULARA

Mdsurarea Tio se face cu aparate numite tonometre, al c6rui principiu defunclionare constl fie in determinarea fo4ei necesare aplatizdrii comeei fie inmdsurarea gradului indentaliei corneene produsd deo for!6 fixi.

. r--':-...-=--:\l. Tonometria prid aplanafie) .f,-\

Aplanometriff i6azaprincipiul(rhuert-r4[carestipuleaz5cdpresiunea din interiorul unei sfere (P) cu pffiSiiri este egal6 cu fo4anecesard aplatizdrii suprafelei sale (F) imp6(itd la aria obfinutd prin aplatizare(A). P: F/A

Ochiulcu presiuneavariabilS).

Practic, tonometrulcu multd acuratete Tio.

uman nu reprezintd o sferb perfectS; totugi Tio este proporfionaldaplicati pe glob (pe cornee) gi cu grosimea corneei (care este

Goldmann (care ,onrra intr-o prismS dubl6) determind

Figura 44: masurarea TIO cu aplanotonometrul -

Tehnicase instileazS, anestezic in fundul de sac conjunctival inferiorse instileazd fluoresceind2o/o in fundul de sac cojunctival inferiorse fixeazd filtrul albastru cobalt la biomicroscopprisma Goldmann (montatl pe tonometru) se aplicd axial pe suprafala comeeise vor observa dou[ semicercuri, unul superior qi unul inferior, care se voralinia pdnila contactul marginilor lor inteme

;

ii

il'iil,rjil

li

(ro O

TItIIIttItttIIlIlI*

h

- se citegte valoarea oblinuta gi se inmullegte cu 10 (se exprimd inmm-Hg)

Dacd se face de cdtre examinator presiune cu Cegetele pe globul ocular sau dacd

pacientul strdnge pleoapele, rezultaful citit este in mod fals mai mare. Patologia

care se insolegte de edem cornean sau neregularit6li ale suprafelei comeene

ingreuneazd sau face imposibila citirea rezultatului'

2. Tonometria pri

Tonometrul lui Schiotz mdsoardaplicarea pe aceasta, prin intermediul unuifrecvent 5,59).

Gradul indentdrii se misoarS pe o scal[ gi cifra cititi se poate converti(dupd o tabelS speciald) in mm Hg.

Se pot folosi gi alte greutdli 7,5,10g 9i 15 g.

Figura 45: Tonometrul Schiotz

Tehnica {- se instileazl anestezic in fundul de sac conjunctival inferior- pacientul stb in pozilie culcat[ . i- r. stabilegte un punct de fixafie la aproximativ 40 cm deasupra ochiului liber,

pentru a asigura imobilitatea globilor oculari gi o buni expunere a corneei- se pozilioneazl perfect tonometrul in centrul comeei (dup[ indepdrtarea

pleoapelor)- tot timpul misurdrii acul indicator trebuie sd prezinte oscilalii fine (pulsul

tonometric)Uneori, pentru a obiqnui pacientul cu manevra, tonometrul trebuie |inut timp de

10-20 secunde la l-2 cm deasupra corneei astfel incAt pacientul sd se

obignuiascd cu pozilia qi s[ nu sesizeze momentul contactului cu tonometrul.

indl{imea deprimirii corneei prinpiston a unei greutili fixe (cel mai

AIte tonometrel. Tonometrul non-contact, care funcfioneazd tot pe principiul

aplanafiei, dar in loc s[ fie folositi o prismd ce intri in contact cu corneea, sefolosegte un jet de aer care va aplatiza partea centrald a corneei. Timpul necesaraplatizdrii corneei este direct propo4ional cu nivelul Tio.

Instrumentul este ugor de mAnuit gi nu necesitd anestezie local6.Acuratefea misurdtorilor este mai micd dec6t cele efectuate cu,BplanotonometrulGoldmann, dar este ideal de folosit pentru screening,

lIIIIlItttIIlIIlil

\

t

Gonioscopia directl (cu gonioprisma) permite o vintalizare directd a unghiului.+H.ln afara acestellbflioprisme, examinarea mai necesiti doar o surs6 de 1umin6,pacientul fiind examinat in clinostatism.

Gonioscopia indirectioglinda a porliunii de un

CAPITOLUL VilI

_-)

Unghiul camerular este situat intre fafa posterioard a corneei gi fala anterioaria irisului. Configurafia sa are importanfi in patogeneza glaucomului astfel:- existenfa contactului intre periferia irisului qi cornee semnificd. un unghi

ingusVinchis, care ingreuneazd accesul umorii apoase la refeaua trabeculard.- existenfa unui spafiu larg intre periferia irisului gi cornee semnificd un unghi

deschis, ceea ce inseamnd cd obstacolul in scurgerea umorii apoase se gdsegtela nivelul sau dup6 releaua trabecular6.Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi analizarea unghiului

camerularUnghiul camerular nu poate fr vimalizat in mod direct, ci prin intermediul

unei lentile de gonioscopie.In funclie de tipul de lentilS utilizat, selentila Koeppe) sau gonioscopie indirectd

ei

poate efectua gonioscopie directi (cu(cu lentila Goldmann sau Zeiss).

{a

(cu goniooglinda) permite vintahzarea unei imagini inghi exarninatd gi se poate folosi doar la biomicroscop.

Existi lentilS cu o oglind6, cu trei oglinzi sau cu patru oglinzi, prin aceastadin urmi fiind examinatd toatd circumferinja unghiului.

in ceea ce priveqte care din tehnici este mai bun[, nu existi unanimitate depireri.Gonioscopia directd permite o vimalizare mai in profunzime a unghiuriloringuste gi se poate practica qi la pacienlii sub anestezie, in timp ce cea indirect[asigurd o iluminare qi vizualizare mai bun6 a detaliilor.

{ t

Figura

--._*r.,-"", I

gonioscopiei indirecte

Aspectul normal al unghiului irido-corneean :1. Linia lui Schwalbe: reprezinti porfiunea dintre structurile anterioare ale

GONIOSCOPTA

unghiului qi cornee. Apare ca o linie opac[, lucioasi.

2. Trabecuiul se intrnde Ce la linia Schwalbe la pintenul scleral gi areaspechrl unei benzi pigmentate.

Are o porliune anterioarE - nefuncfionalb qi una posterioard - funcfionaiX, alcdrei aspect variazd in func{ie de cantitatea gi distribulia pigmentului. Nu conlinepigmentul la naqtere. Canalul lui Schlemm poate fi depistat doar in unghiurilenepigmentate gi are aspectul unei linii ugor intunecate, profund f1[d, d,e trabecululposterior.

3. Pintenul scleral este proiectia cea rnai anterioard a sclerei qiinserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situatposterior de trabecul gi apare ca o bandd albicioas6.

4. Banda ciliard reprezintd, partea din corpul ciliar vizibila inanterioarS. Este mai ingusti la hipermetropi gi mai larg6 la miopi,culoare roz-maro-gri.

locul deimediat

cameraavAnd o

Existd 5 grade de deschidere a unghiului (de la 4la0), cel de gradul 4 fiind celmai deschis (unde se vede gi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, princontactul irido-comeean.

Gonioscopia mai este utilizati pentru cercetarea anomaliilor congenitaleale segrnentului anterior, modifichrilor datorate traumatismelor, tumorilor,proceselor inflamatorii g.a.

Ca modificSri secundare ale unghiului se pot detecta depozite de pigmentexudate, lesut conjunctiv organizat, corpi striini, goniosinechii.

Absenfa leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritateaultrastructurilor. De asemenea, examinarea trebuie sd se facd pe intreagacircumferinti., examinarea lateral[ fiind mai dificilb decAt a cadranelor superiorgi inferior.

ItIIIItII,t,l;fifI

iinii

i,fIifl

rt,\ iI l,lL - _

,'ri

CAPTTSLUT, TX

ELECTR.ORETINOGR.AMA (ERG).POTEI{TLALUL EVOCAT VIUUAL (FEV)

1. Electroretinograma (ERG) reprezintd inregistrarea poten{ialului deac{iune a retinei, atunci cAnd aceasta este stimulati de lumind de o anurnitdintensitate.

lnregistrarea se face intre un electrod activ incorporat ink-o lentil6 decontact plasatd pe corneea pacientului (sau o plac6 de aur plasatd pe pleoapd) qiun electrod de referinli plasat pe fiuntea pacientului.

Potentialul produs intre cei doi electrozi este apoi amplificat pi inregistrat.ERG este inregistrat in fotopic (adaptat ia lumin6) gi scotopic (adaptat laintuneric). Traseul ERG normal este bifazic.

I. Unda ,,?" este o deflexiune negativ[, proveniti de la nivelulfotoreceptorilor

ii. Unda ,,b" - este o deflexiune pozitivd, generat[ de celulele Muller,reprezentAnd de fapt activitatea in stratul neuronilor bipolari.

Amplitudinea undei ,,b" este mdsuratd de la nivelul deflexiunii maxime a undei,,a" pdnd la vdrful undei ,,b".Unda ,,b" prezintd doud subcomponente (bl qi b2) prima reprezentdndactivitatea celuielor cu conuri gi a ceior cu bastonage, iar cea de-a doua doaractivitatea celulelor cu conuri.

Prin tehnici adaptate se poate misura separat actirritatea celulelor cuconuri de cea a celulelor cu bastona$e.

Dintre factorii de fluctualie fiziologicd a ERG amintim: starea de adaptarea retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important factorocular), caracteristicile stimulului (intensitate, duratS, compozilie spectrald,frecvenfd, suprafafd retiniand stirnulatd), virsta, diferili parametri oculari g.a.

La un subiect normal traseul (pentru stimul alb) este inilial aproape deizopolaritate gi devine net pozitiv la sfdrgitul adaptdrii.

ERG poate fi:- supranonnal (de tip i): NORB (neuropatie opticS retrobulbard), atrofie

opticS, edem papilar r r'- subnormal (de tip -):

- Ja, Jb: DR. (dezlipire de retini), degenerescenld senild- Jb : miopie forte, retinopatie diabeticd- la, tb latenfele: degenerescenfe pigmentare- absent: RP (retinopatie pigmentari), glaucom absolut, DRtotalS, veche.

2. Potenfialul evocat vizual reprezrntd inregistrarea activit6fii electrice acontextului vizual deterninat6 de stimularea retinei. Stirnulul poate fi un flash

iurninos (flash PEV) sau o imagine in ,,tabii de gah" (PEV patern). Se executd

inai multe testdri qi poten{ialul rnediu este calculat de cdtre un computer.

Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fal6 de ERG deoarecepozitivitatea se exprim[ printr-o deflexiune sub linia de baz6, iar negativitatea -

deasupra liniei izoelectrice. Se vor urm6ri a$rt" latenla cAt gi amplitudinea FEV.PEV qi ERG pot fi efectuate separat sau asociate, in funclie de suspiciuneadiagnosticS.Ex: in cecitatea bilaterald a copilului ERG qi PEV stins arat[ cecitate retiniand.- ERG normal cu PEV stins arat[ o leziunea a ciilor optice sau a centrilor

supenori.- ERG stins cu PEV normal aratd o leziune retiniand importantd.

;

tIIIIIIttratIit

ttti;I

CAPITOLUL X

ANGIOFLUOROGRAF'IA

A.ngiofluorografia reprezintS fotografierea pasajului fluoresceinei prinre{eaua vascular6 retiniand gi coroidianb.

Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectatdintravenos Ei are o remanenld crescutd in circulalie gi in plus are proprietatea defluorescenfd (dac6 este stimulatl cu o lumind cu lungime de undd mai mici,emite energie luminoasd cu lungime de undd mai mare - din porliunea verde aspectrului luminos).

Imagini bune angiofluorografice se oblin dacd existd o bund dilatare apupilei gi medii oculare transparente. in mod normal se injecteazd intravenos 5ml de solulie de fluorescein6 l|yo,rapid, efectudndu-se fotografii dupi 5-25 secde la injectare,la I sec - interval se fac fotografii gi ale ochiului congener.

Fotografiile de fazd tardiv6 se fac dupd l0 gi respectiv 20 de minute.

O angiogram[ normald cuprinde rnai multe faze:I. Faza prearteriali (coroidiani) apare la 8-12 secunde dupd injectare gi este

caraclenzatd de un aspect "pdtat" al coroidei2. Faza arteriali - prezintd traiectul arterial3. Faza arterio-venoasi (capilard) prezintd umplerea completd a arterelor gi

capilarelor, in timp ce la nivelul venelor colorantul se vede doar de-a lungulperelilor venogi

4. Faza venoasi, cu 3 subfaze (precoce, medie, tardivd) prezintd de la umplereamai marcatd a venelor pAnd la umplerea cornpletd a acestora (cu diminuareacolorantului in artere)

5. Faza tardivi (d. eliminare) arata recircularea continui, cu diluarea gieliminarea colorantului, cu fiecare etap6 succesivd. Dupd 5-10 minute

^ colorantul dispare gi se elimind complet dupd cdteva ore.In mod patologic pot sd aparS:- Hiperfluorescenti (anornalii de vase retiniene gi coroidiene, transmitere

anormald a fluorescenfe.i coroidiene, difuziuni de colorant)- Hipofluorescenfi (mascare interpunerea unui depozit opac r intre

fluorescen!5 gi retinograf diminua.rea sau absen[a perfuziei vasculare).

C.A.FITOLUT., X[

ECOGRAFXA OCULOORBXTARA. BI OMETzuA

F,cografra este un examen bazat pe proprietatea ultrasunetelor de a p5trundeprin structurile biologice, de a fi parlial absorbite de fiecare structuri in parte gide a se reflecta par,tial la joncfiunea dintre doud {esutrui cu densitili diferite.

Apiicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unorstructuri greu accesibile vizual\zdrii sau chiar inaccesibile vizualizSri directe (lapacienlii cu medii opacifiate), precum gi examinarea orbitard.

Este o tehnicd neinvaziva, lipsita de risc, repetabild, care nu necesitd folosireade substanle de contrast sau repere de contact.

lJnda ultrasonicd este emisd printr-un fenomen piezoelectric de citre untransductor cu un cristal de cuar!, situat in interiorul sondei exploratoare, emisiaeste discontinud, pulsantd, astfel incAt transductorul se comportd atdt ca emilStorcAt gi ca receptor.

Puterea de rezolulie a ecografiei reprezintd posibilitatea de a obline ecouriseparate furnizate de puncte foarte apropiate.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte aledimensiunilor oculare cu o precizie de 0,1-0,3 mm ceea ce a stat labaza aparilieiunei subramuri a ecografiei - biometria ocular6.

Tehnici ecografice (cele mai utilizate):1. Modul A (unidimensional)

Ecourile sunt vizualizate sub formi de accidente liniare de amplitudine diferiti,exprimate in decibeli (dB).Este folosit gi pentru determindrile biometrice oculare.

2. Modul B (bidimensional)Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea" ecranului de c6tre fascicolul deultrasunete, realizdndu-se astfel o sec{iune bidimensionalS prin globul ocularcare se vizualizeazd pe ecran ca o multitudine de puncte cu striiuciri diferite.

3. Modul D ( de deflexiune)Este o explorare ecbtomograficl, (precum cea din modul B), dar ecourile diferitenu se traduc in grade de strilucire, ci printr-o variafie a amplitudinii. Se oblinastfel curbe care unesc puncte cu aceea$i amplitudine, ca pe o harti (dAnd aspectde relief).

In ceea ce prive;te exarninarea orbitei, exist6 pdreri care sus{in cd aceastapoate fi examinatd doar in modul B sau doar modul A ar permite o examinarefacll| qi fiabil[.

Fiecare dintre aceste moduri de explorare prez\ntd avantaje, ideali fiindfolosirea ambelor moduri (A qi B).

ecou inalt, compact (peretele posterior al globului ocular, frrd a fi distinse

FII

iltililtttIlttHttItr|

I

t-tI

o Examinarea oculan5 se poate face prin contact (instildnd anestezic Eiaplecdnd sonda pe pleoapd, conjunclivd sau coinee) sau prin in:ersie(prin interpunerea unui meciiu iichid).

c Examinarea onhitari se poate iace prin teimicd transoculard (apiicandsonda A sau B in spatele cristalinului) putdnd astfel fi -vizualizate:

conul muscular gi rnugchii oculomotori, nen'ul optic pi zona conicdretroecuatoriald. Globul ocuiar transrnite ultrasunetele mai bine decdtgrisimea orbitard, astfel, prin aceastS metodd putAndu-se extindeexaminarea pAnd la vdrful orbitei.

Calea paraoculard permite numai explorarea structurilor foarte anterioare, ideoarece grdsimea orbitar5 absoarbe foarte putemic ultrasunetele.

Aspectul ecografic normal al ochiului gi orbitei1. In modul A, in incidenld axiald (cu transductorul perpendicular pe centrul

corneei)- ecou inilial determinat de vdrful sondei;CAnd sonda se aplicd direct pe cornee, ecoul inilial se sumeazd cu cel furnizat decornee; grosimea comeei e greu de determinat.- - zona izoeiectricd (camera anterioard - urnoarea apoasS)- ecou inalt (fa!a anterioar6 a cristalinului)- zond izoelectricd (grosimea cristalinului)- ecou inalt, identic cu cel anterior (fafa posterioard a cristalinului)- linie izoelectricS, mai lungd (vitrosul transparent)

retina, coroida, sclera)- coloand de ecouri inalte, cu amplitudine descresc6ndl (lesutul retroocular)

Inresistrarea in incidenti axiaid este corecti atunci cdnd cele 2 ecouricoresilunzitoare felelor cristalinului au amplitudine egal6, iar pantele lor suntslmetnce.

Examinarea se poate face gi in incidenld transscleraid, existqnd o altdsecvenlialitate a ecourilor gi triniilor izoelectrice.

2. in modul B, ecourile apar sub formd de benzi strS.lucitoare (imagineasecfiunilor prin cornee, cristalin, sclerd) separate prin zone intunecate (pmoareaapoasS, centrul cristalinuiui transparent gi vitrosului)

In incidenla axiald se descriu:- ecou (corespunzitor corneei)- zond clar[ (camera anterioari, irisul, corpul ciliar)- cele 2 fe[e ale crisf-alinului care detrimiteazd un spafiu ultrasono transparent- zond largS, neutr6 ecografic (vitrosul)- ecou concav (dat de polul posterior)- ecouri din ce in ce rnai slabe (fesuturile moi orbitare)

in incidenfa transsclerali imaginea polului anterior e inlocuitd de un ecolr cucorrcavitatea posterior', corespu-nz6toare pereteiui scleral pe eare e aplicattransductorui.

tsionnetria

Eliometria (echometria) este folositd cel mai f,recvent pentru mdsurarealungirnii axului antero-posterior al globului, dar prin aceast6 metodd se pot facemEsuritori ale diferitelor porliuni colxponente ale acestui ax.

Biometria se realizemd cel mai adesea foiosind ecograful modul A, dar qi cuecograful modul B prin intermediul pleoapei.

MetodeI . Metoda de contact este cel mai frecvent folositd. Se anesteziazd corneea,

iar extremitatea transductorului este aplicatd direct pe cornee,perpendicular.

2. Metoda de imersie este rnai de duratd gi mai dificil de executat, darfumizeazd rezultate mai precise.

Datele biornetrice ale subiectului variazd in funclie de vfrrstd, sex,acomodalie gi administrarea unor medicamente.

Principalul parametru carc pr?zintd interes este lungimea axiald a globului:23-23,5 mm (valori limitb 20,12-25,95 mm).

Keratornetria trebuie corect efectuati, deoarece erori de mdsuritoare dauerori in calculul puterii implantului.

De-a lungul tirnpului s-au folosit numeroase formule de calcul a puteriicristalinului artificial ce urmeazd. sh fie implantat in locul cristalinului cataractat.

Cea mai popularh este cea a lui Sanders Retzlaff gi Kraff (SRK) I qi II, carenecesitd ca biornetrele s[ aib[ incorporatd in unitatea proprie formulele de calcul(care se aleg in func1ie de lungimea axiald a globului ocular).

Formula SRK originalS este:P:A-2,5L-0 ,9KP - puterea dioptrici a cristalinului artificialA - constanta specificd fiecSrui tip de cristalin artificialL - lungirnea axiald a globului (in mm)K - datele de keratometrie (in dpt)Aceast6 formuld este foarte corectl pentru ochii cu h.urgime intre 22 qi 24,5

mm, pentru valori mai mici sau mai mari se vor face aji-lst[ri.

IIIr,rilttlIl,l

I,l

ItlilIt

\

Iil

CAFXTOLUL X{T

EXAMINAR EA IMAGTSTTCA SCU LOORBITARA

To mo grafi a co rn p u terizatraTomografia computerizatd (TC) foloseqte fascicule subliri de raze X pentru aobline inforrnalii despre densitatea lesutului pe care il traverseazd, sectiunileoblinute fiind transformate ?n imagini de cdtre un computer (in nuan{e de gri).

Secliuniie pot fi doar coronale gi axiale, nu Ei sagitaleLeziunile care implica vascularizalie sunt mai bine vintalizate dupa

administrarea de substanle de contrast iodate, deqi densitateajoasd a grdsimiiorbitare produce un contrast inalt inerent ?n majoritatea studiilor TC orbitare.

Imaginile coronale directe sunt preferate datoritd rezoluliei mai buneGrosimea scand"rilor coronale directe nu trebuie sd depSgeascd 8 mm. imaginilecoronale pot necesita reformarea din scanare axiali dacd pacientul aredispozitive dentare sau nu poate intinde gAtul suficient pentru scanare coronalidirect6. Rezolutia acestor imagini poate fi imbundtifitd dacd datele sunt adunatede la secliuni axiale continui de 1,5 mm.

Indicafii (compar:ativ cu RMN):Tonrografia computerizatd este mai ugor gi mai rapid de efectuat decAt RN4NI,

-dar expune pacientul ia radialii ionizante.

- avantajul major asupra RMN constd in detectarea leziunilor osoase (fracturi,eroziuni) gi se expune in amdnunt anatomia craniului. De aceea TC estefoarte util6 in evaluarea pacienlilor cu traumatisme orbitare, putAnd detectafracturile, corpii strdini, hemoragii, traiectul mugchilor extraoculari giemfizemul

- TC poate detecta calcific[ri intraoculare (drusen papilar, retinoblastom)- TC este preferabil in hemoragia cerebrall acutd gi hemoragia subarahnoidialS

(pe RMN leziunile apar dup6 cdteva ore)- TC este la fel de fiabild sau chiar mai bund decAt RMN in demonstrarea

ingrogarii muqchilor extraoculari in hipertiroidism (sau alte rnaladii tiroidienecu implicare oculard)

- TC poate fi folosit6 cAnd existd contraindicalie pentru RMN (paciehfii cucorpi str6ini metalici, pacemaker cardiac, g.a).De obicei se administreazi substanli de contrast (dac6 nu existi

contraindica{ii absolute). Totuqi, la pacienfii diagnosticali cu orbitopatie Graves,incdrcarea iodatd poate interfera cu tratamentul afecfiunii endocrine gi nu esteindispensabiln in stabilirea dimensiunilor musculaturii extraoculare.

R,ezonanfi magnetiei nuclear5

Rezonanla magneticd nucl eard (RN,fig are la bu.d rearanjarea nucl ei lor dehidrogen (protoni incbrcafi pozitiv) dupd ce fesutul este expus unui scurt pulselectromagnetic. CAnd pulsul scade, nucleii se intorc la pozigia lor normal5,degajind o parte din energia pe care au absorbit-o, receptori foarte sensibiliculegdnd aceste ecouri elechomagnetice.

Spre deosebire de tomografia computerizatd (TC), pacienful nu este expusradiafiilor ionizante.

fesuturile expuse produc radiafii cu un pattern caracteristic din punct devedere al timpului gi intensitefii, semnalele fiind analizate, compuse gi afigate.Secliunile practicate sunt: axiale, coronale gi sagitale.

Timpii de relaxare. Imaginile ponderate T1 gi T2 se referd la douimetode de mdsurare a timpilor de relaxare a protonilor excitali dupa ce cdmpulmagnetic a fost schimbat.

Diferite fesuturi au timpi de relaxare diferili, ceea ce inseamnl cd unanumit lesut poate fi virualirat mai bine in imagine ponderatd Tl sau T2. Deobicei in practicd se realizeazl ambele tipuri de imagini.f . in imaginea ponderati T1 se vizualizeazd, mai bine structurile anatomice

normale- structurile hipointense (intunecate) includ apa qi vitrosul- structurile hiperintense (luminoase) includ grdsineea qi substanla de contrast2. In imaginea ponderatdT2 se vizualizeazd,mai bine modificdrile patologice- structurile hipointense includ grisimea gi substanlele de contrast- strucflrile hiperintense includ vitrosul gi apaOasele gi calcificirile nu se vizualizeazdprin rezonanfi magneticd nucleard.Ca rnetode de intensificare se folosesc:a) gadolinium: administrarea intravenoas[ a acestei substanle magnetic activd(mai siguri decAt iodul) este extrem de util6 in detectarea tumorilor gi leziunilorinflamatorii care apar strdlucitoare in imaginile ponderate T1.

in mod ideal RMN se executd at6t inainte cdt gi dupd administrareagadoliniumului.b) tehnica de supresie a grisimii se aplicd deoarece semnalul strdlucitor dat degrdsimea intraorbitard in imaginea ponderat[ Tl convenlionali acoperd alteelemente ale confinutului orbitar. Astfel, se delimitearA mai clar atAt str-ucturilenormale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum gi tumorile, leziunileinfl amatorii gi malformaliile vasculare.

Este ideal ca gi aceast5 tehnic[ s[ se asocieze cu imagini standard.Limitele RMN:- nu vtnnlizeazd oasele (acestea apdrind negre)- nu detecteazd hemoragii recente- nu poate fi folosit la pacien{i cu dispozitive metalice (pacemaker cardiac) sau

corpi str[ini metalici intraoculari

ItIIIIITIIIIIIlIIIII

- necesitd o bund coiaborare din partea pacienfului gi posibtlitatea de a stanemigcat

- nu poate fi efectuat la pacienlii ciaustrofobi

Metode radiologice de localizare a CSIO (corpi strdini intraocular)

Reprezintd metode simple gi precise prin care este materializat globulocular. Globul este marcat printr-un indicator radioopac ia lirnb sau la distanfide giob, marcAnd centrul corneei pi axul globului.

Metoda Comberg intrebuinleazd, a scoici de contact din sticlE sau plasticpe care sunt dispuse in cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinlaiimbului. Se efectueazf, o radiografie de fo16 gi una de profil.

Pe radiografia de fali axul globului trebuie si coincidd cu axa centrald,ochiul urmdrind un punct luminos aSezat in fala mesei radiografice.

Radiografia de profil este centratd pe limb, pacientul finAnd ochiul deschisgi privirea drept inainte.La interpretarea fiimului se fine cont de unghiul de decalare dintre axul priviriiqi cel anatomic al globului.

Interpretaria radiografi eiPe radiografia de fafi se duce o linie orizontalS ce unegte suturile

frontozigomaticd dreaptl gi st6nga. Se unesc cele 4 puncte ale scoicii cu 2 liniiin- cruce. Intersecfia liniilor materializeazl axul artero-posterior al globuluiocular proi ectat ortoroentgenografi c.Prin acest punct se duce paralela orizontald ce trece prin cele doui suturi,materializAnd planul orizontal al globului ocular, care trece prin orele 3 qi f . inraport cu ea se apreciazd rneridianul de localizare al corpului strdin in ore (uneiore ii corespund 30 de grade). Se misoard in milimetri distanla dintre axullongitudinal al globului qi centrul geometric al corpului strbin.

Pe irnaginea de profil se determind addncirnea corpului strdin fa!5 denivelul limbuiui. Pe un profil perfect semnele radioopace ale scoicii se suprapun2 cdte 2 sau se proiecteazd toate 4 in linie dreapt6. Unind aceste puncte secontureazd nivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbuiui vizibil gi care treceprin centrul geometric al corpului striin reprezintd distanla corpului strlin falade planul limbului (exprimat[ in milimetri), iar peqpendiculara pe centrul linieice nraterializeaza limbul reprezintd axul antero-posterior al globului.

Fiecare rezultat se trece pe o schemd reprezentdnd secliunea de fa![ gisecfiunea de profil intr-un ochi standard de 24 mm diametru.

Executatd corect, aceastd. metodl exact6", dar existd gi erori, determinate inprincipal de:- imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat (care nu poate

unndri reperul luminos)

Se efectueazd in acest caz ghidajul ochiului sdndtos, adaugdnd catrcule de^ r r a n f i oU V I V V l l ! r

- scoica de contact alunec6 uneori ciin pricina cliferenlei dintre raze\e decurbur[ ale scoicii gi corneei.

Cdnrl este corect aplicatd eroriie de localizare variazi intre 1-3 mm sau 2-6grade.

AXte metode de localizare a CSIO se bazeazd in principiu pe aceea$imetod6, dar s-a incercat inldturarea posibilitbtilor de eroare.

Ex: - cele 4 puncte de reper r*dio"puoe s-au inlocuit cu 2 inele concentricemetalice, unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metodaAtiranasiu I).De-a lungul timpului s-au dezvoltat metode care sd ofere o imagine obiectivdcantitativd specificd gi reproductibild a discului optic mai ale_s pentrudiagnosticarea glaucomului gi monitorizarea evolufiei sale in timp.

HRT

Heidelberg retinal tomograf este un microscop laser confocal proiectat pentrua realiza imagini tridimensionale ale segmentului posterior ocular. Astfel sepaate face o evaluare a polului posterior (la nivelul nervului optic gi regiuniiinconjur[toare) cu o acuratele foarte mare qi perfect reproductibile.

OCT

Tomografia in coerenti opticd determin[ imagini ale secliunilor retiniene cu orezolufie foarte inalti (asemdnStoare ecografiei mod B), dar nefiind folositeultrasunetele, ci un fascicul de lumini ernis de o diod[ super-lurniniscentd.Tornografia in coerenll opticd poate sd realizeze secliuni la nivelul foveeidiscului optic, straturilor retiniene, dar pentru ca mdsurile sd fie precise e nevoiede rnedii transparente gi o pupila bine dilatatd.

I'l

IIIIIIIIIITIIIIt

IIITtIIIIIIIIIIIIIII

CAPITOI-UL XruI

MEDTcATTA iN orrALMoLoGIE

1. Medicafia SNV (sisternul nervos vegetativ)

lnervafia rregetativd a ochiului, simpatica pi parasimpatica, esteresponsabild pentru modificdrile diametrului pupilar, realizarea acomodalieiqi intr-o mai micd misuri de controlul presiunii intraoculare.

Medicamentele care acfioneazl asupra sistemului nervos vegetativ suntgrupate in patru categorii:

Medicafia SNV

SimpatomimeticeSimpatoliticeParasimpatomimeticeParasimpatolitice

Sjrnpetgmr1ne!!SeSimpatomimeticele pot fi neselective (aclioneazd atdt pe receptorii alfaadrenergici cAt $i pe cei beta - adrenergici) sau selective (al, u2, sau B ).Simpatominieticele nu produc _cic_lgpJgg9 @9r{wa-*gp$-ieament-oa$4. a

$yryhlylyi:tliu.), de aceea nu se utilizeazd pentru m6surarea refracliei oculare.balbtita ef*Trilui.rnidrieliic. sunt contraindi

"it"lupacienlii Cu glauCom iu unghi

inchis.

Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupdadministrare topicd produce midnazd (dilatarea pupilei) prin contracfia fibrelormusculare netede iriene cu traiect- iadiar,' vaSoConstficlie gi sc6derea presiuniiintraoculare (in principal prin creqterea elirnindrii umorii apoase din ochi).

Totuqi, administrarea adrenalinei prezintd numeroase efecte adverse locale(iritalie local5., pigmentarea conjunctivei, conjunctivite aiergice, edem macular,reactivarea keratitelor heqpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiunearter\all., anxietate, cefalee). De aceea adrenalina este destul de rar utilizath inpracticl in prezent. in unele iridociclite, injeclia subconjunctivali de Adrenalind1/200000 poate ajuta la ruperea sinechiilor posterioare.

Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o, - selectiv utilizat foartefrecvent pentru oblinerea unei midriaze bune (in scop diagnostic saupreoperator). Fenilefrina este bine tolerat[, dar poate prezenta toxicitatesistemicd (manifestatl prin hipertensiune arteriald gi rareori halucinafii) in unnaadministrhrii prelungite.

Apracionidina acfioneaz[. numai asupra receptoril or s. 2 gi reduce formareaumorii apoase. Se utilizeazd mai ales pentru prevenirea creqteriior teilsiuniiintraoculare dupl proceduri LASER (iridotomie, trabeculoplastie)

Simpatolitice

Antagonigtii adrenergici pot acfiona direct fie asupra receptorilor a fie acelor B adrenergici. O altl grupd de simpatolitice cu acfiune indirectd la nivelulterminagiilor nervoase simpatice nu are aplicalii practice in oftalmologie.

Tolazolinul este un o - blocant cu efect vasodilatator, utiiizat in injecliiretrobulbare in afecliuni vascnlare ( neuropatie opticd ischemicX, ocuzii arterialesau venoase retiniene)

B - blocantele scad secrefia de umoare apoasS cu efect hipotonizant ocularimportant. Vor fi discutate pe larg in secliunea 2.

Farasimpatomimetice

Farasimpatomimeticeie produc mioza (prin contracfia fibrelor musculare cutraiec-t radiar ale sfincterului irian):T contracfia muqchiului ciliar (cu efectacomodativ gi de deplasare cdtre anterior a diafragmului irido-ciliar). Pot aveaacliune direct pe receptorii colinergici sau indirectd, prin inactivareacolinesterazei.

Bilqq?JplqUgi_otic cu actiune directl, a fost nul! !lmp- *i[!?-ata in tratamentulgf auiomufui ef..tuf hlpfrllzdfaular este -"r.^iC ;Sggdti? mugChiuluiciliar gi miqzr produ5f-&.cilitind, s,culgere,a um-o-fji ?poase pe la nivelultr?b-egulului. Pilocarpina se utilizeazd"in concentralii de l-4 oA, fiind instilatd de4-6 ori pe zi. Pentru plstrarea efectului pe timp de noapte, existd gi unguent cuPilocaqpina 1-2%.

Pilocarpina prezintd numeroase reacfii adverse locale (hiperemieconjunctival[, formarea de chiste ale marginii pupilare, spasm acomodativ) gichiar generale (bronhoconstricte, siatroree, grea!6, vdrsdturi, tulburiri psihice).De aceea, in ultimii ani Pilocarpina a fost treptat inlocuitd de medicamentehipotonizante mai bine tolerate.Pilocarpina este contraindicatd in glaucomul asociat cu inflarnafii oculare,precum 9i in glaucomul neovascular sau malign. Administrarea Pilocarpinei lamiopi se poate complica cu dezlipirea de retin6.

tIIIIIIIItIIIIttI

II

II

'4 cetilcoii n a (ltr4iochol) gi Ca rbamiicoli na (M!CIsta t) suret p arasimpatoini meti ceutilizate in special pentru efeciul lor miotic irnpof"ant, in timpul interuen{iiiorchirurgicale asupra polului antericr. Injectarea icr intracamerald produce omiozd promptd gi putemicd,, utiiS in numeroase situalii (la sfhrgitul operafiei deeataract6", pentru extragerea unui corp strSin din camera anterioard sau aapregitire a intervenfiilor asllpra periferiei iriene).

Parasimpatomirneticele indirecte (anticolinesterazice) ca de exempluFrostigrnina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnosticarea miastenieigravis. Injectarea intravenoasd, a 2 ml de Tensilon poate produce diminuareaevident5 a ptozei palpebrale la pacienlii cu rniastenie"

Parasirnpatolitice

Aceste medicamente produc rnidriazd (prin relaxarea sfincterului irian) qi.igttl&glg (relaxarea mupchiului ciliaifi-deci a mecanismului acomodativ).

Se utilizeaz6,in scop diagnostic (pentru vizualizarea fundului de ochi saupentru mdsurarea refracliei oculare in condilii de cicloplegie) sau terapeutic (iniridociclite, hifema, postoperator). Midriaza qi cicloplegia au un efect de scdderemoderatd a acuitdlii vintale, ce se poate utiliza in terapia strabismului.

Existi numeroase substanfe parasimpatolitice, diferenfiate in funclie dedurata de actiune, dupd curn reiese din tabelul unnStor:

Medicament Durata de actiuneAtropina 7 - 12 zlleScopolamina 3-72 leHomatropina | -3 z leCiclopentolat IziTropicamida 4-6ore

Toate parasirnpatoiiticele se administreaz6, topic in concentralii de 0,5-1o/o iarefectul midriatic se instaleazd in 20-40 de minute.

, Atropina se utrlizeazd pentru cicloplegie mai ales la copii,,, undeacornodafia este-putemicd, sau in situalii in care midriaza prelurigitd estebeneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc).Tropicamida se utllizeazd pentru cicioplegie la adult, sau pentru realizarcajocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazi qi revenirea la normal adiametrului pupilar) benefic in unele inflamalii oculare.

Parasimpatoiiticele sunt in generai bine tolerate, dar ingestia accidentaldpoate provoca toxicitate sistemicd manifestatb prin eritem cutanat, tahicardie,uscdciunea gurii, febra.

Parasimpatoliticele sunt contraindicate ?n glaucomul cu unghi inchis.

IIttIIIIIII

o a

2. Efipotonizante ocs]lare

Terapia medicamentoasd a glaucomuiui a cunoscut progreseani. Existd numeroase clase de meciicamente cr-l aciiune deintraoculare, fiecare avAnd avantajele qi dezavantajele sale.

Hipoto ni zante oculare :

Miotice0-blocanteAdrenergiceInhibitori de anhidrazd carbonicdProstaslandine

MioticePrincipala substanli din aceasti categorie este Pilocarpina, prezentatl, insecliunea medicamentelor parasimpatomimetice. Introdusd in 1877 in terapiaglaucomului, Filocarpina a reprezentat vrerne de 50 de ani singura sperant[ deevitare a orbirii pentru mulfl pacienli glaucomatogi. Pilocl?ina aclioneazi prinimbundtltirea evacudrii umorii apoase la nivel trabecular. In prezent Pilocarpinaeste din ce in ce mai rar utilizatd fiind surclasatd de produse mai noi.

p-blocante

B;blocantele sunt considerate in prezentglaucomului cu unghi deschis. ExistdCarteolol, Levobunolol, Metipranolol)Mecanismul de acliune este reprezentatapoasd la nivelul proceselor ciliare, cuintraoculare.

Timololul este cel mai pop_ular-,0-blprant. Se utllizeazd in concentralie de 0,25-0,5o , in instilalii de doud ori pe zi. Are o bun6 toleran{d ocular6, dar poate aveaefecte adverse sistemice (bradicardie, bronhoconstricfie,- vasoconstricite gihipertensiune arterialS). Ca urmare, administrarea sa este contraindicatd lapacienlii cu astm bronpic, bradicardie, bloc atrioventricular sau de ramurd,insuficien{5 cardiacd.

Betaxololul (0.25-0,5oA, de doud ori pe zi) are o ac{iune de scddere a presiuniiintraoculare cu 20o/o mai pulin puternic[ decAt a Timololului, dar are arrantajullipsei de reaclii adverse sistemice. in plus, existd studii care aratd un oarecareefect neuroprotector pentru Betaxolol, benefic mai ales in glaucomul cu tensiunenormal6.

IIITtIItIIIItttIIItI

insemnaie in ultimiiscddere a presiunii

medicamente de elecfie in terapiap-blocante neselective (Timolol,

sau p1 selective (Betaxolol).de scSderea producerii de umoare

scdderea consecutivd a presiunii

IIIII)

IIIIIIIIIIII,llr

Adrenerglce

Din aceast[' categorie, prezentatd in sec{iunea medicainenteiorsirnpatomimetice, se utilizeazdmai ales substan{ele a2 * adrenergice, care scadpresiunea intraoculard prin reducerea formdrii umorii apoase.Apraclonidina l% qi Bnlmonidina 0,2Yo, sunt principalele u2 - adrenergiceutilizate in terapia giaucornului. Sunt indicate punt* pirioade scurte (deoaieceexistd o reducere a eficacitdlii lor in timp) pentru prevenirea hipertonieiconsecutivd intenrenfiilor LASER sau ca tratament adjuvant inainteaintervenfiilor chirurgicale.Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentul prelungit putand provoca oreacfie alergici. Efectele adverse generale sunt rare, constind mai aies insenzalie de uscdciune a gurii, somnolenfd gi foarte rar aritmie cardiacd.

Inhibitorii de anhi drazd carbonici

Aceste medicamente scad presiunea intraoculard prin inhibifla produceriiumorii apoase la nivelul proceselor ciliare.

Acetazolamida (Ederen) este un inhibitor de anhidrazd carbonica cuadministrare orald. Se utilizeazd,in toate fonnele de glaucom, in dozd, d.e 250 mgde 2-4 ori pe zi. Reacliile adverse sistemice apar dupd utilizarea prelungit6 qisunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie,hipergl i ce mie, litiaza ren al6).In practici, Ederenul se utilizeazd pentru perioade scurte de timp, atunci c6ndterapia topicd nu permite controlul tensiunii oculare.Acetazolamida este contraindicat[ in sarcin6, insuficienfd hepaticd, renald gi Iapacienlii cu alergie la sulfamide.Dorzolarnida (Trusopt) gi tsrinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidrazdcarbonicd cu administrare topic6. Se utilize azd,-in instilafii de 2-3 qri pe zi qiscad presiunea intraoculard cu aproximativ 20%. Sunt relativ bine tolerate(ocazional pot produce hiperemie conjunctiv ald,, selu:afie de infepdtur6, gustamar) gi nu prezintdefectele adverse sistemice ale Acetazolamidei.Se pot utiliza in monoterapie (mai ales la pacienfii cu contraindicalii,lu F-blocante) sau in asociere cu alte clase de iripotonizanteoculare.

Prostaglandine

Analogii de prostaglandine au fost introdugi recent in terapia glaucomului.Acfioneazd prin imbundtSlirea evacudrii umorii apoase pe cale uveoscleral[.Scdderea presiuniiaproxirnativ 3A%.

intraoculare oblinuti dupd o singurd instilalie este de

Cele mai utilizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan) giTravoprost (Travatan). Ambele se administreazi topic o datd pe zi, de obiceiseara. Toleranfa oculard este foarte bun5., iar efectele adverse constau inhiperpigmentare iriani (prin cregterea melanogenezei) gi cregterea genelor.Prostaglandinele se pot utiliza in monoterapie, ca medicament de primd alegeresau in asociere cu orice alt6 clasd de hipotonizante oculare. Se evitd utiiizarea lorin glaucomul asociat cu inflamalie intraoculari.

:Diuretice osmotice

Manitolul ac{ioneazd prin cregterea presiunii osmotice plasmatice, cu atragereaapei din fesuturi. Se administreazd sub formd de perfuzie endovenoasi, dozapentru adult fiind de l-2 elke (500 ml de solufie 20%). Efectul se instaleazdrapid (in aproximativ 30 minute) gi dureazd 6 ore, pAnd la evacuarea renald amanitolului.in practicd administrarea de manitol este rezewatd pentru situaliile in care seconstat6 o cregtere brusci gi importantd a presiunii intraoculare (atac de glaucompostoperator, in uveite hipertensive, etc). Se recomandd precaufie Ia utilizareaManitolului la persoane cu afecliuni cardiovasculare.Manitolul este contraindicat la oacienti cu insuficienti cardiac6 sau insuficientdrenald acut6.

IIIttttItTIItItIIItI

3. Anestezice

Marea majoritate a manevrelor diagnostice gianestezie local6. Termenul de anestezieanestezicului pe rnai multe c5i:

terapeutice oculare se fac sublocal6 include administrarea

Anestezia generaid este rezervatd pacienlilor necooperanlispeciale in care anestezia retrobulbard este contraindicatdperforante).

(copii) sau cazurilor(traumatisme oculare

Cale UtilizareTopici Manevre diagnostice (tonometrie,

gonioscopie, biomicroscopia FO)Intracamerald Operatia de cataractdPerioculard Maj oritatea intervenlii lor

chirurgicalePeriorbitar6 Intervenlii chirurgicale pe anexele

oculare (pleoap6, glanda lacrimalE,sac lacrimal)

IIIIItIIIIItIItIt

Anestezicele locale aclioneazd asupra fibrelor nervoase senzitive gi motorii,bloc6nd canalele transmembranare pentru sodiu gi impiedicdnd astfeltransmiterea potenlialelor electrice de-a lungul axonilor. Blocajul este reversibil,durata de acliune fiind cel mai important criteriu de diferenliere a diferiteloranestezice locale:

Medicament Instalare Durata de actiuneProcaina 7-8 min 30 minLidocaina 4-6 min 45 minTetracaina 5-9 min 2 oreBupivacaina 5-30 min 5 ore

Pentru anestezie topica se preferb Proparacaina, deoarece nu influenleazd floradin sacul conjunctival qi este bine tolerati. Pentru anestezie retrobulbard (cel maides utilizatd in chirurgia oculard) se utilizeazd frecvent un "cocktail" deLidocain[ l-2% gi Bupivacaind 0,75oh, care asigurd instaiarea rapidi aanesteziei gi persistenfa sa indelungati.

4. Antiinflamatoare

Medicamentele cu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie suntgrupate in trei categorii: corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene giimunosupresoare.

CorticosteroiziEfectul antiinflamator al corticosteroizilor este nespecific Ai putemic, uffnare ablocdrii activitetii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibatd astfeltransformarea fosfolipidelor membranare in acid arahidonic, ceea ce duce lascdderea form[rii de mediatori chimici ai inflarnaliei (prostaglandine, tromboxan42, leucotriene). Consecinla este scdderea vasodilataliei gi a permeabiliteliivasculare la locul inflamafiei, reducerea edemului gi scdderea senzaliei dedurere.Corticosteroizii inhibe proliferarea fibroblastelor, scdzdnd astfel atdt formalea deneovase cdt gi tendinla Ia cicatrizarea tisulard. Aceste doui fenomene, parte arispunsului inflamator al organismului, pot fi diundtoare in cazul unor structuridelicate cum sunt lesuturile oculare.Corticosteroizii inhib[ activarea gi migrarea celulelor imunocompetente ia loculinflama{iei, favorizAnd astfel resorblia infiltrateior gi stabilizeazd mernbranelelizozomale impiedicdnd desc6rcarea enzimelor litice gi deci flecrazatisulard.I

II

Corticosteroid Putere antiinflamatoare relativiHidrocortizon IPrednison 4Metilprednisolon 5Dexametazon 5Betametazon 25

Corticoste roiziisunt indicali in terapia afecfiunilor inflamatorii sau imunologiceale ochiului gi anexelor, in caz de arsuri chimice sau termice, in uneletraumatisme oculare gi in controlul inflamaliei postoperatorii. Procesul patologictratat determin6 in multe cazuri gi calea de administrare.

Administrare Proces patologic

Topica Blefarite, Conjunctivite, Keratiteinterstiliale, Iridocicliclite, Arsuri,Hifema, PostoPerator

Inj eclii perioculare (subconjunctival,intratenonian, retrobulbar)

Uveite intermediare gi posterioare,Sclerite, Vasculite retiniene, Edemmacular, Newite optice

Iniectie intravitreeani EndoftalmitaSistemicd (oral sau injectabil) Uveite posterioare severe sau

bilaterale, Oftalmie simpaticd,Afectiuni orbitare

Corticosteroizii prezint[ numeroase reaclii adverse locale (cataracta,

glaucom, favor\zarea infecliiior virale gi fungice, intdtzierea in cicatrizareapldgilor, ochi uscat) qi generale (ulceralii gastroduodenale, retenlie hidrosalin[,

osreoporoza, creqterea in severitate a hipertensiunii arteriale sau a diabetului

zaharat, sindrom Cushing, tulburdri psihice). Aceste complicafii se instaleazd,

numai in urma unui tratarnent prelungit cu doze mari, de aceea este importanti

monitorizarea frecvent6 a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de

severitatea infl amaliei.Deoarecb scad capacitatea de apdrare a organismului, corticosteroizii sunt

contraindicali in boli infeclioase virale sau fungice. Afec{iunile bacteriene se pot

trata cu corticosteroizi numai sub proteclie antibioticd.

Antiinfl amatoare nesteroidiene

Antiinflamatoarele nesteriodiene sunt un grup heterogen de medicamente

cu acliune variatd antiinflamatoare, analgezicd, antipiretici 9i de inhibilie a

agregdrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibiliei

ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazd transfofinarea acidului arahidonic in

tITIItttIIIItIIIIIII

IIIIl.I

prostaglandine gi tromboxan A2. O clasi mai nouS de antiinflamatoarenesteroidiene inhibd gi lipooxigenaza, scdzdnd formarea de leucocite.

Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene in oftaimologie suntnumeroase: conjunctivite alergice, episclerite, sclerite (mai ales in cazurile incare riscul de perfora{ie nu permite utilizarea corticosteroizilor), keratouveitevirale, edem macular cistoid, controlul inflamafiei postoperatorii. Efectulantiagregant plachetar este util in afecfuni vasculare ale polului posterior(retinopatie hipertensivi, trombozi de veni centrald a retinei, vasculite).Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate in tratamentul de intre{inere alinfl amaf iilor ocul are, permilAnd intreruperea corti coterapi ei.

Principalele antiinflamatoare nesteroidiene utilizate in oftalmologie sunt:

Medicament Denumire comerciali Administrare

Piroxicam Piroxicam 20 ms. / ziAcid acetilsalicilic Aspirina 500 mg X 3lzi

(antiinflamator)300 mg X 2l zile(antiagregant)

Indometacin Indocid, cpIndocollwe. sol

25 mgX3 I zi1 p ic . X4lz i

Diclofenac Voltaren, cpNaclof, sol

50 mg X3l zilp icX4lz i

Reacfiile adverse dupS administrarea oral6 prelungitd aantiinflamatoarelor nesteroidiene sunt: tulburdri gastrointestinale (pirozis,eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii), hiperpotasemie,insuficienfd renai6.

Antiinflamatoarele nestereoidiene cu administrare oral6 suntcontraindicate in caz de alergie, la pacienlii cu ulcer gastroduodenal sau la cei intratament cu anticoazulante.

5. Antibiotice

Alegerea antibioticului potrivit in terapia unei boii infeclioase o.uiurr se facein funcfie de rezultatele examenelor microbiologice gi de particularitelilepacientului (alergii, vArsta, sex, graviditate, etc.) Calea de administrare sestabileqte in funcfie de sediul qi severitatea infecfiei. De exemplu, oconjunctivitd se trateazl, doar cu antibiotice administrate topic, pe cdnd oulcerafie cornean[ necesitb adesea tratament injectabil, Principiileantibioterapiei vor fi detaliate in secfiunea 9.

IIIIIIIIIIIIII

Antibacteriene

Principalele clase de antibacteriene utilizate in oftalmologie sunt prezentatein tabelul urmitor grupate in funclie de mecanismul de acliune:

Alterarea peretelui celularInhibipia sintezei de proteoglicani

PenicilineCefalosporineVancomicinaBacitracina

Alterarea barierei osmotice parietaleAminoglicozideTetraciclineCloramfenicolEritromicinaClindamicina

Inhibifia sintezei de acizi nucleiciQuinoloneSulfamideTrimetoprimRifampicina

Dozele utilizate variaz6, in funclie de calea de administrare, varsta gi greutateapacientului. Cu titlu orientativ in tabelul urm6tor sunt prezentate cateva dozezilnice ale celor mai utilizate antibacteriene:

Antibiotic Topic SubconjunctivalIntravitrean SistematicCefazolin 3-6 % 100 ms 2,25 mg l -5 g.i .m. i .vVancomicina 0,50h 25 mg lmg 0,5 -2gp .a ,2g

i.vAmrkacrna t -s% 50 mg 400 pg 15 m/ kg i.m,

i .vGentamicina- 2% 20 mg 200 pg 3-5mg/ kg i.m,

i.vTobramicina 2% 20 mg 200 pg 3-5m{ kg i.m,

i .vCiprofloxacin 03a 100 pe 0,5-1,5 g p.oClindamicina t% 40 mg lmg 0,5-3 g i .m. i .v

Administrarea subconjunctival5 se face in 0,5-l ml de ser fiziologic, iar oeaintravitreeand in 0.1 ml.

IIIIIIItIIIItIIItItI

Antivirale

Aceste medicamente impiedicd sinteza acizilor viraii fie prin substituireanucleotidelor fie prin inhibarea enzimelor implicate in sinteza AND sau ARNviral.

Principalele indicafii ale antiviralelor sunt keratitele sau keratouveiteleherpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctiviteleadenovirale gi corioretinitele virale (necroza retiniand acut6, retinita CMV). inafecliunile polului anterior se utilizeazi tratamentul topic iar in infecliile viraleretiniene se administreazi antivirale sistemic sau intravitrean.

Cele mai utilizate antivirale impreuni cu metoda de administrare gi dozeleuzuale sunt prezentate in tabelul urmdtor:

Antiviral Topic Intravitrean SistemicIdoxuridina So l0 , l %Trifluorotimidina Sol 1%Aciclovir Ung.3% 600 mg X S/zi p.o

1500 me/m2lzii.vGanciclovir 200-400 pg 5 mg/kg XZlzii.v

500-1500 ms.hip.o-Zidovidina

6ZT\ l-2 mdkeX 4lzi i.v

Medicamentele antivirale nu sunt lipsite de reacfii adverse. Administrareatopicd prelungitb poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatdsuperficiald gi chiar cicattizarea conjunctivei sau stenoza punctelor lacrimare.Cei mai bine toierat locai este Aciclovirul. Administrarea sistemicd aantiviralelor poate produce leucopeni e, anemie, tulburdri di gestive.

Tratamentul cu antivirale este contraindicat in caz de alergie, graviditatesau la pacienfi cu anemie, neutropenie.

Antifungice

Existd trei clase de antifungice:r poliene (Amfotericina B, Nistatin, Netamicin)

membranei celulare funeicecare aclioneazd asupra

r imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol)r r ,

care inhibd sintezafungicd de ergosterol

r pirimidine fluorinate (Flucitozina) care sunt transformate in interiorul celulei

{ngice in fluorouracil inhibind sinteza AND micotic.

Antifungicele sunt indicate in terapia ulcerelor corneene de naturd micoticdsau a uveitelor gi endoftalmiei micotice. Calea preferati de administrare estecea topic[, deoarece se oblin concentrafii crescute la nivelul comeei gi seevitd toxicitatea sistemicd.

Dozele topice uzuale ale celor mai utilizate antimicotice sunt prezentate intabelul urmitor:

Medicament Administrare topiciAmfotericina B Sol. 0,15 %Netamicin Susp. !7eNistatin Ung. 100000 u./gFlucitozin Sol 1%

In caz de endoftalmitd se pot utiliza injec{ii intravitreene de antimicotice inasociere. Administrarea sistemicS, in caz de uveite posterioare micotice estegrevatd, de toxicitatea majoritdlii antifungicelor, care pot produce tulbur6ridigestive (grea[d, virsdturi, diaree), leziuni hepatice, anemie, urticarie, etc. Deaceea tratamentul sistemic se face numai in condilii de spitalizare a bolnavului.

6. Medicafia coagulirii

Anticoagulantele pot fi antitrombotice (impiedici formarea cheagului defibrin6), antiagregante plachetare (impiedic6 aglutinarea trombocitelor) saufibrinolitice (enzime care pot leza trombusul). Cele mai utilizate sunt:

Heparina inhibe formarea tromboplastinei gi agregarea plachetard. Acliunea seinstaleazi rapid dupd administrarea i.v gi dureazd proporlional cu dozaadministratd. De obicei se utilizeazl5000 u.i la 4 ore sau 10000 u.i. la 6 ore inj.i .v.Calciparina aclioneazd la fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fiadministrat6 subcutanat, de unde se elibereazi treptat in circulafie. Dozeleuzuale sunt de 5000-10000 u.i la 12 ore inj. s.c.Enoxaparina (Clexane) gi lYandroparina (Fraxiparine) sunt heparine cu masamolecularl micd administrate subcutanat, dozele uzuale zilnice fiind de 0,1 ml/10 Kg.Acenocumarolul (Trombostop) este un antagonist al vitaminei K, cel mai activgi mai pulin toxic dintre derivalii de cumarinS. Trombostopul inhiba sintezahepaticd a factorilor II, VII, IX gi X. Acliunea sa aparela I-2 zile dupd incepereaadrninistririi gi persist6 aproximativ 48 de ore dupd oprirea tratamentului.Sulodexidul (Vessel Due) este un glicozaminoglican cu acliune antitromboticdgi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipoiipemiant gi de scddere afibrinogenului plasmatic. Terapia cu Sulodexid este inilial injectabill I fio\ilzii.m sau i.v. tinrp de 15 zile, ulterior utilizindu-se tratament oral (2 cps./zi)Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliune antiagregantd plachetard in doze de500 mg Ia2-3 zile.

IItItIIItIIIaItttItt

IIIIIIIIITIIttIIIIII

Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant plachetar care inhibe selectiv giireversibil receptorii trombocitari de ADP. Se utilizeazd in dozd zilnicd de 75mg (1 cp)

Principalele indicalii ale tratamentului anticoagulant in oftalmologie suntprevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risccrescut,terapia ocluziei de vena centrald a retinei sau a ocluziei de ram venos,retinopatia diabeticd, tromboflebita venelor orbitare sau a sinusului cavernos,

Tratamentul anticoagulant este contraindicat in timpul sarcinii au lapacienlii cu diateze hemoragice, HTA severS, ulcer gastroduodenal. Serecomandd prudenld la ajustarea dozelor la pacienfii cu insuficienfd hepaticd saurenal6.

Tratamentul antitrombotic trebuie monitorizat prin examinarea repetatd atimpilor de coagulare (timpul Howell pentru heparind gi derivafi, timpul Quickpentru Trombostop).

Hemostatice

Acidul e-aminocaproic ai acidul traxenamic sunt agenli antifibrinolitici,care acfioneazd prin inhibarea activbrii plasminogenului. In oftalmologie suntutilizali pentru a evita respingerea prin Liza cheagunilor in caz de hifem6. Se potadministra oral (dar in cazul acidului e-aminocaproic existi efecte adversedigestive importante) sau topic.

Aceste medicamente sunt contraindi cate lapacienlii cu risc trombotic sauin caz de alergie.

Vitamina K intervine in sinteza protrombinei gi este esenfiald in procesulnormal de coagulare. Utilizarea sa in oftalmologie este restrdnsS in prezent lacazunle de supradozare de anticoagulante cumarinice sau hipovitaminoza K.Dozauzual| este de o fiold/zi i.v.Etamsilatul (Dicynone) reduce sdngeririle capilare prin ameliorarea adezivitXliitrombocitare. Doza untal| este de I-3 frolelzi inj. i.m. sau i.v. Este indicat intratamentul hifemei, al hemoragiilor vitreene sau retiniene. Se poate utilizaprofilactic inaintea intervenliilor chirurgicale ( I fiol6 cu o or5 inaipte deoperafie). Se recomandi precaulie la paciehlii cu antecedente trombotice.

7. Vitamine

Vitamina A

Vitamina A (Retinol) este o componentd esenfiald in mecanismul decaptare a energiei luminoase de c[tre celulele fotoreceptoare retiniene. Este

importantd gi in menlinerea integritilii structurale gi funclionale a corneei giconjunctivei.

Vitamina A se gdsegte in carotenoizii aiimentari (in legume, lapte, pegte,frcat, unt). Dupd absorblia intestinalS vitamina A este stocati in ficat gi inepiteliul pigmentar retinian.

Deficienla de vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie)provo4p6 hesperanopie gi xeroftalmie.

Necesarul zilnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeutic se poateadministra topic (solu{ie de 1000 {.Illml) sau sistemic (2000-20000 UI/zi lacopii, 25000-50 000IJJ1 zi la adulli).

Excesul de vitamina A este de asemenea diundtor, putAnd duce lahipertensiune intracraniani, exoflamie, alopecie, eritem cutanat, stare de riu.Hipervitaminoza A poate produce gi leziuni retiniene.

Vitamina 81

Tiamina este o vitamind hidrosolubild g6sitd in cereale, came, legume.Deficienla de vitamina Bl produce o neuropatie opticd bilaterald caracteristicS,cu scotom cecocentral. Encefalopatia Wernicke, ce include manifestIri ocularecum ar fi nistagmus gi oftalmoplegie, este asociatd cu deficienla de tiamina.

Necesarul zilnic de tiamina este de 0,3-0,5 mg la copii gi 1-1,5 mg laadulli. Terapeutic se administreazl, sistemic in doze de 10-20 mglzi.

Vitamina 82

Riboflavina are un rol important in menlinerea integritalii epiteliilor" Segisegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeazd in conjunctivecronice, keratite neinfecfioase, nevrite optice, in doze de 5-10 mglzi.

Vitamina 86

Piridoxina este necesard pentru metaboiismui aminoacizilor. Deficienla devitamina 86 produoe congestie vascularS, hiperkeratoza, polioza gi se pare cdeste implicatd in patologia atrofiei-girate retiniene. "

Vitamina 86 se gdseqte in legume, cereale, carne, pegte. Necesarul zllniceste de 2 mg.Dozele terapeutice sunt de 250-50A m{zi la adulli gi 100-250mglzi la copii, cu administrare oral6 sau injectabilb i.m sau i.v.

Vitamina B12

Numitd qi Ciancobalamina aceasti vitamini este esen{iald pentrudezvoltarea sistemului nervos central, formarea tecilor de mielini gi a

ItIIt

IIIIIIIIttTIIITIIIIt

eritrocitelor. Se gdsegte in ou5, Iapte, came. Deficienfa de vitamina B 12 poateprovoca o neuropatie opticd retrobulbard cu scotom central bilateral.

Necesarul zilnic de vitamina 812 este de 3 pg la adult. Terapeutic seadministreazdin nevrite optice in dozd de 1000 pg (fiola inj. i.m., prizd unicd)

Vitaminele din grupul B se pot administra qi topic, sub forma unui"cocktail vitaminic" cu rol antiinflamator qi cicatrizant, indicat in unele forme deconjunctivitl sau keratitS, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale,eroziuni corneene.

Vitamina C

Acidul ascorbic este o- vitamind hidrosolubild cu rol important invindecarea pldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) gi capacitateantioxidanti. Se giseqte in fructe (citrice) rogii, varz6,, cartofi, cdpguni.

Necesarul z/rnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poateadministra oral (3 cp a 200 mglzi) sau topic (solulie l0%) in tratamentulhemoragiilor subconjunctivale, al arsurilor corneoconjunctivale (mai alesalcaline) sau al conjunctivitelor alergice.

Vitamina E

Tocoferolul este o vitamind liposolubil5 cu rol antioxidant. erotejeazamembranele celulelor fotoreceptoare de acliunea oxidantd a luminii. Se gaseqtein cereale gi uleiuri vegetale.

Deficienla de vitamina E poate produce sc[derea vederii, nistagmus,par alizii o cul omotori i, retinopati e h emo r agicil

Terapeutic se administreazd in doze de 10 mglrig la copii sau 50-200mglzi la adult gi este util6 in terapia retinopatiei prematurului gi adegenerescenfei maculare senile.

8. Alte medicamente uzuale

Lacrimi artificiale

Existd numeroage preparate comerciale de suplinire a secreliei lacrimale(Lacryvisc, Lacrisifi, Tears Naturale, Oculotect, etc). Acestea au un efectmecanic, lubrifiant, important in menlinerea integritelii structurale gi functionalea comeei in condilii de hiposecreliei lacrimalS. Se administreazd topic, de 3-4oril zi, indi cali a principald fi ind keratoconj unctivita sicca.

Cicatrizante oculareCele mai reprezentative produse din clasa medicamentelor cu rol de

favorizare a cicatnzbrii leziunilor gi de refacere a epiteliului corneean suntKeratyl (I.trandrolona) gi Actovegin (hemodializat peptidic din sdnge de vilel).Acestea se administeazd topic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentul eroziunilorcorneene, a ulcerelor corneene, arsurilor corneo -coniunctivale.

' ,

9. Principii de tratament

Administrarea topici

Numeroase medicamente utilizate in oftalmologie se administre azd topic,sub formi de instilalii sau-aplicafii in sacul conjunctival inferior. Aceasti cale deadministrare are unele avantaje importante: este simpl6, permite oblinerea unorconcentralii oculare mult mai mari decdt administrarea sistemicd gi este lipsitdde reacfii ad-verse datoriti absorbliei limitate a medicamentului in circulatiageneral6.

Pentru o administrare topici corect[ trebuie respectate cdteva principii simple: '

o Nu trebuie atinsi suprafala ochiului cu flaconul de picdturi sau unguent. Seevitl astfel leziuni superficiale prin abraziune sau transmiterea unei infec{iide la un pacient la altul

r Pacientul este instruit sd priveasc6 in sus, deoarece picurarea pe cornee estedureroas5.. Nu se utilizeazd mai mult de I-2 picdturi la o instilalie

o Ocluzia punctelor lacrimale (p.in compresiunea cu degetul la nivelulcomisurii palpebrale interne) cAteva secunde dupd instiiare este foarteimportantb pentru a preveni absorblia sistemicd a surplusuiui de medicament,mai ales la sugari qi copii

o Dacd, se instileazd mai multe medicamente, trebuie sd existe o pauzd deminim 5 minute intre doud picur6ri, altfel al doilea medicament il "spald" peprimul, neldsdndu-i timp si se absoarb6. Unguentul se aplicd la sfhrgit.

. in caz de plagi oculard perforantd nu se administr eazd topic nici un fel demedicament, pacientul fiind indrumat _de urgen![ citre o seclie deoftalmologie.

Picituri sau unguent?

Decizia de a utiiiza colirului sauaspecte practice:o Picdturile sunt absorbite rapid gi

pentru utilizarea pe timpul zilei

unguente trebuie si lind seama de cdteva

tIIItIIIIIIIIIIIIII,

nu influenleazd calitatea vederii, fiind ideale

IIIIIIIIIII

. Unguentul inceloqeazd vederea dupd administrare qi persistd un timp maiindelungat in sacul conjunctival, substanla activd fiind eliberatd. treptat, fiindastfel preferabil pentru utilizarea noctumd sau la persoane cu complianlFtscdnttd (copii mici)

r In conjunctivite, unguentul poate ingreuna evacuarea secrefiilor oculare qi deaceea se preferd tratamentul cu picituriIn arsuri corneoconjunctivale sau eroziuni corneene, efectul mecanic deI ubri fi ere al unguentu I ui favo rizeazb vindecareaIn cazurile de ochi uscat gelurile macromoleculare (de ex. Lacryvisc) suntpreferabile deoarece imbini avantajele unguentelor (acfiune lungd, efectmecanic de lubrifiere) cu lipsa inceloqirii vederii.

Antibioterapia

Principiile tratamentului antibiotic al bolilor infeclioase oculare suntaceleagi ca pentru afecliunile sistemice. Este preferabil5 utilizarea monoterapiei

lintite dupd examenul microbiologic al produsului patologic qi antibiograma.Recoltarea produselor patologice este primul gest in managementul unei

infeclii oculare. Se realizeazd dupd caz prin colectarea secretiei conjunctivale,raclaj corneean al zonelor ulcerate, puncfie gi aspiralie din camera anterioari sauvitros.

Dacd aceste manevre nu sunt posibile terapia se ghideazd dupd anamnezagi aspectul clinic Ai se pot utiliza antibiotice cu spectru larg in monoterapie sauasociere.

in general este recomandabilS asocierea cu antibiotice care se potenteazl,reciproc (de exemplu peniciline sau cefalosporine cu aminogiicozide) gi se evit6asocierea unui bactericid cu un bacteriostatic.

Administrarea nejustificatd a antibioticelor poate duce la selectarea detulpini rezistente foarte greu de tratat sau poate rnodifica flora saprofitd oculardfavorizitnd infeclii cu genneni oportuniqti.

Durata tratamentului trebuie stabilite in funcfie de aspectul clinic alinfecliei, rezultatele examenelor microbiologice repetate 9i de* toleranlapacientului.

Pansamente oculare

Pansamentele oculare sunt iiecesare pentru:r Protejarea ochiului dupi un traumatism (eroziune corneeand, plagd

comeosclerald, arsurS chimic[ sau termicd)Postoperatorin unele boli oculare (ulcer comeean, keratite, dezlipire de retini)

IIIIII

a

a

II

o in strabism, tratamentul pleioptic se realizeaz| prin pansarea ochiuluidominant pentru a fofia utilizarea ochiului strabic

Rolul pansamentului este multiplu: de proteclie (mecanica pi biologic6) depunere in repaus a ochiului (limitAnd migclrile oculare gi favorizdnd astfelvindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sauorbitare)Pansamentele pot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast lategumentele periorbitare sau cu faga in jurul capului.Pansamentele pot fi uscate (comprese sterile de tifon cu sau f6rd vat[), umede(comprese imbibate cu solulie antiseptici 'oRivanol" - acoperite de o folie deplastic care si ?mpiedice evaporarea, realizilndu-se un .,priqni1") sau grase (cuvaselin6 sau vitamina A uleioasd).Pansamentele umede se folosesc in inflamalii (celulita preseptald, celulitaorbitard, dacriocistita acut6, etc) iar pansamentele grase runt util. in arsuri gidupE operalii de plastie palpebrali. in toate celelalte cantri se recurge lapansamente uscate. -

Existd 9i afecfiuni oculare in care pansamentul este contraindicat, cel maiimportant exemplu fiind conjunctivita acut6.