Ghid Anxietate Copii & Tineri

104
SALVAÞI COPIII ROMÂNIA TULBURÃRILE DE ANXIETATE LA COPII ªI ADOLESCENÞI GHID DE PSIHOEDUCAÞIE pentru profesioniºtii din domeniul sãnãtãþii ºi educaþiei August 2009

Transcript of Ghid Anxietate Copii & Tineri

Page 1: Ghid Anxietate Copii & Tineri

SALVAÞI COPIII ROMÂNIA

TULBURÃRILE DE ANXIETATE

LA COPII ªI ADOLESCENÞI

GHID DE PSIHOEDUCAÞIEpentru profesioniºtii din

domeniul sãnãtãþii ºi educaþiei

August 2009

Page 2: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Coordonare: Georgeta Pãunescu

Autor: Domnica Petrovai - Psiholog

Salvaþi Copiii România este o organizaþie neguvernamentalã,de utilitate publicã (HG 2262/2004), non-profit, carepromoveazã de 18 ani drepturile copilului, în acord cuConvenþia Naþiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului.Este membrã a Alianþei Internaþionale Salvaþi Copiii ºi esteimplicatã în proiecte de educaþie, protecþie socialã ºi advocacypentru copiii aflaþi în dificultate.

Salvaþi Copiii militeazã pentru stoparea violenþei asupracopilului prin propuneri de reforme legislative, campanii ºiprograme de educare a adulþilor – pãrinþi ºi specialiºti – învederea utilizãrii celor mai eficiente ºi adecvate metode deeducare a copilului, dezvoltarea de servicii comunitare deconsiliere ºi sãnãtate mentalã.

Pentru mai multe informaþii despre Salvaþi Copiii ºi proiectelederulate, vizitaþi: www.salvaticopiii.ro.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a RomânieiTulburãrile de anxietate la copii ºi adolescenþi. Ghid depsihoeducaþie pentru profesioniºtii din domeniul sãnãtãþii ºi educaþiei / Organizaþia „Salvaþi Copiii“. - Bucureºti :

Speed Promotion, 2009 ISBN 978-973-8942-78-3

159.922.8

Acest material a fost creat în cadrul Proiectului Phare“Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare desãnãtate mentalã ºi dezinstituþionalizarea persoanelorcu probleme de sãnãtate mintalã”, Componenta B –Dezvoltarea centrelor comunitare de sãnãtate mintalã.

Page 3: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Cuprins

Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Capitolul IMecanismele apariþiei ºi menþinerii anxietãþii la copil ºi adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I.1. Despre cauzele anxietãþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I.2. Autoreglarea emoþionalã – factor de protecþie pentru sãnãtateamentalã a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Capitolul IIPsihoeducaþia tulburãrilor de anxietate la copii ºi adolescenþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

II.1. Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

II.2. Tulburarea de anxietate generalizatã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

II.3. Refuzul ºcolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

II.4. Anxietatea socialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

II.5. Atacul de panicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

II.6. Tulburarea obsesiv-compulsivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

II.7. Stresul posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Bibliografie selectivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Page 4: Ghid Anxietate Copii & Tineri
Page 5: Ghid Anxietate Copii & Tineri

INTRODUCERE

De ce o iniþiativã ce vizeazã tulburãrile de anxietatela copii ºi adolescenþi?

1 din 4 copii are o problemã de anxietate, prevalenþa tulburãrii clinice fiindîn medie de 15%. Tulburãrile de anxietate reprezintã cele mai frecventeprobleme de sãnãtate mentalã la copii ºi adolescenþi, cu consecinþe negative,dificil de perceput imediat, asupra stãrii de bine a copilului ºi asuprafuncþionãrii lui de zi cu zi.

Una dintre cele mai evidente consecinþe negative este limitarea explorãriinoului, ceea ce duce la o micºorare a zonei de confort a copilului ºi a familieiacestuia.

Trãim într-o lume impredictibilã, uneori haoticã, în care reacþiile de fricãºi anxietate par a fi mai mult decât fireºti.

Anxietatea reprezintã reacþia la o ameninþare perceputã, nu neapãrat realã.Frica însã este o reacþie intensã pe care o manifestãm în faþa unei ameninþãrireale, imediate. Este natural, automat ºi necesar pentru supravieþuire sã ne fiefricã. Copiii învaþã frica din interacþiunea cu pãrinþii ºi cu mediul, aºa cumulterior vor învãþa anxietatea.

Anxietatea este relaþionatã cu frica, tinde sã fie asociatã mai puþin cuevenimentele actuale, prezente, ci mai degrabã cu anticiparea fricii sau adisconfortului emoþional.

Prevalenþa tulburãrilor de anxietate în rândul copiilor ºi adolescenþilor (Chorpita, 2007)

5

Tulburare deanxietate

Prevalenþa Gen Vârsta

Anxietatea deseparare

3.5-12.9% Mai frecventã la fete,dar fãrã diferenþesemnificative

Puncte critice între 5 ºi6 ani, 7 ºi 9 ani, 12 ºi14 ani.

Tulburarea deanxietategeneralizatã

2.9-12.4% Rezultate mixte Mai frecventã înpreadolescenþã ºiadolescenþã

Anxietateasocialã

1.1-6.3% Rezultate mixte Mai frecventã în preado-lescenþã ºi adolescenþã

Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuþie egalã Distribuþie egalã

(cont.)

Page 6: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Prevalenþa tulburãrilor de anxietate în rândul copiilor ºi adolescenþilor (Chorpita, 2007)(cont.)

Aºa cum se observã în tabelul de mai sus, cea mai frecventã tulburare deanxietate este cea de separare, dupã care urmeazã anxietatea generalizatã,anxietatea socialã, fobiile specifice ºi tulburarea de panicã.

În tabelul de mai jos sunt descrise tulburãrile de anxietate la copii ºiadolescenþi, cu caracteristicile lor esenþiale.

Fobiile ºi tulburãrile de anxietate la copii ºi adolescenþi (DSM-IV-TR)

6

Tulburareaobsesiv-compulsivã

0.8-4% Mai frecventã în rândulbaieþilor

Mai frecventã înadolescenþã

Tulburarea depanicã

4.7% Mai frecventã în rândulfetelor

Mai frecventã înadolescenþã

Tulburarea destresposttraumatic

1-3% Mai frecventã în rândulfetelor

Rezultate mixte

Tulburare deanxietate

Prevalenþa Gen Vârsta

Fobia specificã Teama pronunþatã ºi persistentã de obiecte ºi situaþii specifice.Tipuri frecvente: animale, injecþii, mediul înconjurãtor, altele.

Tulburarea de panicã Prezenþa unui atac de panicã recurent ºi neaºteptat (ex.perioade de fricã intensã, însoþite de simptome somatice ºicognitive). Apar preocupãri persistente legate de posibilitatea de a faceun nou atac precum ºi îngrijorãri cu privire la implicaþiilesau consecinþele atacului de panicã;

Agorafobia Anxietatea legatã de prezenþa în locuri sau situaþii din careeste dificil sã ieºi sau în care nu poþi primi ajutorul de careai nevoie (de pildã în cazul în care ar surveni un atac depanicã sau apar simptome specifice).

Fobia socialã(cunoscutã ºi catulburarea de evitare)

Teama pronunþatã ºi persistentã de situaþii sociale sau carepresupun performanþã.

Tulburarea deanxietate

Caracteristici esenþiale

(cont.)

Page 7: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Fobiile ºi tulburãrile de anxietate la copii ºi adolescenþi (DSM-IV-TR)(cont.)

Anxietatea, o problemã de sãnãtate a familiei

American Psychiatric Association (2000)

Frica ºi anxietatea sunt frecvente în viaþa copilului. Fiecare copil a trãit celpuþin o experienþã scurtã de anxietate, faþã de care a reacþionat prin evitare sauieºire din situaþie. Anxietatea se învaþã din familie. Studiile aratã cãmajoritatea copiilor cu o problemã de anxietate au cel puþin un pãrinte cu oproblemã de anxietate. Copiii cu pãrinþi anxioºi prezintã un risc de 7 ori maimare de a dezvolta tulburãri de anxietate, comparativ cu copiii ai cãror pãrinþinu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezintã un riscmult mai mare de a învãþa anxietatea, comparativ cu ceilalþi copii care nu auacest context zilnic de învãþare.

De exemplu, fobiile specifice au cea mai scãzutã conexiune geneticã, fiindnecesare alte condiþii de învãþare a anxietãþii, în timp ce tulburarea de panicãare cea mai mare condiþionare geneticã.

7

Tulburarea obsesiv-compulsivã

Obsesii recurente ºi/sau compulsii. Obsesiile sunt idei persistente, gânduri, impulsuri sauimagini trãite ca fiind intruzive ºi inadecvate, ceea cegenereazã o anxietate pronunþatã.Compulsiile sunt comportamente repetitive sau actementale care au scopul de a reduce anxietatea.

Stresul posttraumatic Urmeazã expunerii la un eveniment traumatic extrem caredeterminã o fricã intensã, neajutorare sau groazã. Persoanadezvoltã un tipar caracteristic al simptomelor care include:reexperimentarea evenimentului traumatic, evitareapersistentã a stimulilor asociaþi cu trauma, o activarecrescutã psihofiziologicã.

Tulburarea deanxietate generalizatã

Anxietate ºi îngrijorare excesivã ºi de duratã în legãturã cuanumite evenimente sau activitãþi.

Tulburarea deanxietate de separare

Anxietatea excesivã ce apare în legãturã cu separarea decasã sau de persoanele de care copilul este ataºat.

Tulburarea deanxietate

Caracteristici esenþiale

Page 8: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Care este intervenþia cea mai eficientã în abordareacopiilor cu tulburãri de anxietate?

Anxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interacþiunii dintrevulnerabilitatea biologicã a copilului, vulnerabilitatea psihologicã, învãþatãdin familie ºi din contextul de viaþã al copilului (ºcoalã, comunitate) ºievenimentele stresante de viaþã.

Dacã anxietatea copilului este rezultatul interacþiunii acestor factori,tratamentul anxietãþii implicã modificãri sau schimbãri în context care sãfaciliteze învãþarea de cãtre copil a unor mecanisme adecvate de rãspuns lafricã, neliniºte sau teamã.

Contextul înglobeazã: comportamentul sau reacþiile pãrinþilor, mesajele pecare aceºtia le transmit copilului ºi mediul educaþional în care copilul învaþã.

Tratamentul anxietãþii copilului este reprezentat de:- intervenþia asupra pãrinþilor, prin reducerea anxietãþilor acestora;- intervenþia în mediul educaþional, la grupã sau în clasa de copii; - intervenþia adresatã direct copilului;

Anxietatea, problemã de sãnãtate asociatã frecventºi cu alte probleme de sãnãtate mintalã

80% dintre copiii cu tulburãri de anxietate au ºi o altã tulburare comorbidã,cum ar fi depresia sau tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenþie.

Evaluarea unui copil cu o tulburare de anxietate implicã ºi evaluareaposibilelor co-morbiditãþi sau a factorilor de risc pentru dezvoltarea altortulburãri de anxietate. Adesea se întâmplã ca o tulburare cum este cea dehiperactivitate, datoritã manifestãrilor comportamentale, sã influenþezedecizia specialistului care va minimiza impactul anxietãþii asupra copilului.Similar, o tulburare de anxietate va influenþa evaluarea manifestãrilordepresive ale copilului.

8

(cont.)

Page 9: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Caraceristicile normale ale fricii ºi anxietãþii la copii ºi adolescenþi

Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

9

0-6 luni Frica de zgomote puterniceFrica de pierdere a suportului

Vârsta

Reglarea biologicã

6-18 luni Frica de strãini Anxietatea de separare

Permanenþa obiectuluiFormarea relaþiei de ataºament

Aspectele dezvoltãrii Frica ºi anxietatea

2-3 ani Frica de animaleFrica de creaturi imaginare

Explorarea lumii externe Gândire magicã

3-6 ani Frica de întunericFrica de furtuniFrica de pierdere a persoanei deîngrijire

Autonomie Autocontrol

6-10 ani Frica de ºcoalãÎngrijorarePreocupãri legate de rãnireacorpului ºi pericolul fizic

Adaptare ºcolarã Operaþiile concrete: inferenþarelaþiilor cauzã –efect ºi antici-parea evenimentelor negative

10-12 ani Preocupãri ºi frãmântãri socialeÎnþelegerea socialãPrieteniile

13-18 ani Anxietatea socialãPanica

Identitatea Operaþiile formale:catastrofizarea simptomelorfiziceRelaþii sexualeSchimbãri fizice

Page 10: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Modelul vulnerabilitate – stress în dezvoltarea tulburãrilor de anxietateDupã Manasis & Bradley (1994)

10

Vulnerabilitatea copilului lastimul simpatic

Funcþionarea neuro-vegetativãa persoanei de îngrijire

Inhibiþie comportamentalãRelaþie de ataºament

insecurizant

Modelul de funcþionare internã

Evaluarea ameninþãrii

Evitare si abilitãþi sociale si decoping inadecvate

Situaþii sociale, evenimentetraumatice, provocãrile de

dezvoltare

Fobii ºi tulburãri de anxietate

Page 11: Ghid Anxietate Copii & Tineri

CAPITOLUL I

MECANISMELE APARIÞIEI ªI MENÞINERII ANXIETÃÞIILA COPIL ªI ADOLESCENT

I.1. Despre cauzele anxietãþii

Anxietatea are cauze multiple.

Aceºti factori acþioneazã de cele mai multe ori împreunã, sub forma uneicombinaþii între “personalitatea sensibilã” a copilului ºi varietateaexperienþelor pe care acesta le trãieºte, ceea ce conduce la intensificarea ºiaccentuarea problemelor de anxietate.

Personalitatea senzitivã a copilului îl predispune pe acesta la receptivitatecrescutã faþã de evenimente negative, obiectele ºi informaþiile interpretate cafiind ameninþãtoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate senzitivã sesupãrã, se sperie, se înfricoºeazã, se întristeazã mult mai uºor decât o facceilalþi copii. Acest tip de personalitate reprezintã un factor de risc în ceea cepriveºte varietatea emoþiilor negative pe care copilul le trãieºte de-a lungulvieþii (poate sã genereze tulburãri de anxietate ºi uneori depresie).

11

Studiile aratã cã existã o multitudine de factoricare cauzeazã anxietatea la copii ºi adolescenþi:- factori biologici (temperament, senzitivitatea

pentru anxietate); - factori psihologici (ataºamentul, percepþia

controlului); - factori sociali (familie, ºcoalã, prieteni etc.);

Copiii cu o personalitate“sensibilã” prezintã risc crescutpentru dezvoltarea tulburãrilor

de anxietate

Page 12: Ghid Anxietate Copii & Tineri

a. Vulnerabilitatea geneticã

Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al risculuide anxietate

Temperamentul se caracterizeazã prin modul în care copilul reacþioneazãla stimuli ºi situaþii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul deactivitate, ritmicitatea, apropiere – retragere, adaptabilitatea, intensitatea,timpul de reacþie, dispoziþia afectivã, distractibilitatea ºi persistenþa atenþiei.

Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uºor, celdificil ºi cel „greu de urnit”.

Temperamentul „uºor” se caracterizeazã prin adaptabilitate crescutã ºi semanifestã la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul „dificil” ºi cel„greu de urnit” se caracterizeaza prin reactivitate negativã ºi se manifestã la15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separarese manifestã prin afectivitate negativã/nevrozã ºi abilitate scãzutã de controlatenþional ºi emoþional (capacitatea limitatã de distragere a atenþiei de lastimuli ameninþãtori ºi de autoreglare emoþionalã).

Inhibiþia comportamentalã este un indicator relevant în anxietate ºi semanifestã printr-o stare de fricã, precauþie, iritabilitate, dependenþã de adult,retragere faþã de contextele/situaþiile strãine, nefamiliare, cãutarea siguranþeiîn persoanele de referinþã. Aproximativ 20% dintre copiii cu vârstã de 2 animanifestã inhibiþie comportamentalã crescutã; tendinþa copiilor este de areacþiona prin retragere atunci când se confruntã cu oameni ºi situaþiinecunoscute.

Pentru identificarea aspectelor ce þin de inhibiþia comportamentalã, serecomandã observarea comportamentului copilului atunci când este expus lasituaþii nefamiliare. Cei mai mulþi dintre copiii cu tendinþã de inhibiþiecomportamentalã manifestã abilitãþi de interacþiune socialã similare cu alecelorlalþi copii în situaþiile familiare.

Indicatori comportamentali pentru starea de inhibiþie:- se apropie de obiectele ºi persoanele noi dupã o perioadã mai mare de timp; - se retrage sau evitã obiectele ºi situaþiile noi; - nu interacþioneazã spontan cu persoanele nefamiliare; - nu iniþiazã conversaþii cu persoane necunoscute (fie copii, fie adulþi); - cautã pãrintele ºi stã doar în preajma lui;- verbalizeazã mesaje care denotã un anumit grad de stres atunci când

este expus la situaþii noi: spune cã vrea sã plece, plânge etc. - experimenteazã o serie de modificãri fiziologice: se intensificã bãtãile

inimii, creºte presiunea sângelui, se dilatã pupilele, creºte tensiuneamuscularã, creºte nivelul de secreþie a cortizolului, se modificãfrecvenþa vocalã.

12

Page 13: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Studiile aratã cã aceºti indicatori comportamentali:- se manifestã la aproximativ 10-15% dintre copii; - au o bazã geneticã; - reprezintã un important factor de vulnerabilitate în dezvoltarea tulburãrilor

de anxietate; copiii care prezintã inhibiþie comportamentalã pot dezvoltadouã sau mai multe tulburãri de anxietate (Rosenbaum et alii, 1988);

Mecanisme neuronaleExistã 2 mecanisme neuronale care intervin în motivarea comportamen-

tului copilului:§ sistemul de activare comportamentalã (BAS); § sistemul de inhibare comportamentalã (BIS);

BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleazã posibilitateapericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la întãrirea comportamentuluide evitare.

Activarea BAS se asociazã cu receptivitatea crescutã la semnalele care aulegãturã cu recompensarea ºi absenþa sancþiunii. Efectele comportamentaleale activãrii BAS constau în intensificarea comportamentului.

Activarea BIS se asociazã cu receptivitatea crescutã la semnalele care aulegãturã cu prezenþa pedepsei, absenþa recompensei ºi contactul cu situaþiilenoi. Efectele comportamentale ale activãrii BIS constau în inhibareacomportamentului ºi creºterea nivelului atenþiei.

Cele doua sisteme interacþioneazã ºi se coordoneazã reciproc. Studiilearatã cã, coordonarea lor nu este dezvoltatã complet în primii ani de viaþã. Aºase explicã de ce bebeluºul adesea se apropie sau încearcã sã atingã stimuli noi,în ciuda stresului pe care îl resimte. În acest stadiu de dezvoltare se pare cãstimulii noi activeazã atât BAS cât ºi BIS.

Emoþionalitatea negativãEste un factor de temperament sau personalitate care se referã la instabi-

litatea psihologicã ºi predilecþia pentru experienþe emoþionale negative. Copiiicu inhibiþie comportamentalã mare prezintã de asemenea nivele înalte aleemoþionalitãþii negative; aceasta se asociazã cu valori ridicate ale anxietãþii ºidepresiei, dar ºi cu tulburãri de conduitã.

Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativã ºiretragerea. Studiile pe gemeni aratã cã emoþionalitatea negativã este parþialdeterminatã genetic ºi este un important factor de predicþie al tulburãriloremoþionale.

Emoþionalitatea negativã ºi controlul voluntar au o contribuþie majorã îndezvoltarea anxietãþii.

13

Page 14: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Reacþiile la stimuli noi sau la pedeapsã cresc emoþionalitatea negativã, înspecial în cazul copiilor care prezintã o mare activare a sistemului de inhibarecomportamentalã (SIC).

Emoþionalitatea negativã este o condiþie esenþialã, necesarã pentrudezvoltarea anxietãþii dar nu este suficientã. Studiile aratã cã o combinaþiedinamicã între o emoþionalitate negativã ridicatã ºi un nivel scãzut de controlvoluntar se asociazã puternic cu dezvoltarea anxietãþii.

Procesele voluntare complexeControlul voluntar este un factor temperamental de reglare, care poate fi

definit ca “abilitatea de a inhiba un rãspuns dominant pentru a performa unrãspuns subdominant”, bazat pe controlul inhibiþiei ºi al atenþiei.

Procesele de contol voluntar reprezintã abilitatea de a evita intenþionat saude a distrage atenþia de la stimuli aversivi, care în mod automat conduc laintensificarea emoþionalitãþii negative.

Procesele de control voluntar ºi sistemul atenþional implicã aspecte din treireþele neuronale:

- reþeaua atenþionalã posterioarã, specializatã pe orientarea pe stimuliisenzoriali dintr-un anumit context;

- reþeaua atenþionalã anterioarã, specializatã în detectarea evenimentelor; - reþeaua asociatã cu vigilenþa (menþinerea atenþiei); Influenþa reþelei atenþionale anterioare se manifestã mult mai târziu, faþã

de celelalte douã. Studiile au arãtat cã adulþii ºi copiii cu anxietate manifestãbiasãri atenþionale privind stimulii ameninþãtori. (Vasey& MacLeod), ceea cesugereazã faptul cã tulburãrile de anxietate se asociazã cu nivele scãzute alecontrolului voluntar.

Nivelul scãzut al controlului voluntar este un factor cheie îndezvoltarea anxietãþii la copil ºi adolescent. Un nivel înalt al controluluivoluntar permite copilului sã dezvolte procese de autoreglare sub formaatenþiei sau a altor comportamente de coping, care pot sã previnã sau sãmoduleze experinþele negative datorate prezenþei unor stimuli aversivi.

Un nivel scãzut de control voluntar, datorat unor slabe capacitãþitemperamentale sau unor înalte solicitãri situaþionale, determinã slabecapacitãþi de a face faþã stresului.

Copiii cu nivele înalte de nevrotism au o foarte mare nevoie de controlvoluntar deoarece se expun la mulþi stimuli negativi la care reacþioneazã multmai intens decât o fac alþi copii.

14

Page 15: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce rol joacã aspectele temperamentale în dezvoltarea anxietãþii?Studiile longitudinale evidenþiazã rolul important pe care îl joacã

temperamentul în dezvoltarea anxietãþii. - Emoþionalitatea negativã (nevrotismul) reprezintã mai mult decât o com-

ponentã a anxietãþii (Lonigan et al., 1997); este un factor cauzal în dezvol-tarea ºi menþinerea anxietãþii. (Clark et al., 1994, Krueger et al., 1996).

- Controlul voluntar scãzut este factor cauzal în dezvoltarea simptomelorde internalizare la copii (Capsi, 1995).

- Trãsãturile temperamentale au asupra tulburãrilor de anxietate efectedirecte, indirecte sau de moderare a altor factori cauzali.

Existã mai multe modele de explicare a modului în care temperamentulsau personalitatea influenþeazã dezvoltarea psihopatologiei la copil.

Temperamentul este un factor predispozant, care joacã un rol cauzal directîn dezvoltarea anxietãþii (Akiskal, et al.1983, Clark et. al.1994).

Copilul este predispus la una sau mai multe tulburãri de anxietate datoritãtrãsãturilor sale temperamentale, respectiv datoritã emoþionalitãþii negative ºicontrolului voluntar scãzut. Studiile au arãtat însã cã nu existã un raport dedeterminare directã între aceste trãsãturi temperamentale ºi dezvoltareatulburãrilor de anxietate.

Sunt studii (Kagan et al, 1994, Turner et al, 1996) care aratã cã doar otreime din copiii cu inhibiþie comportamentalã manifestã tulburãri deanxietate în copilãria mare sau la adolescenþã, în timp ce 70% dintre copiii cuinhibiþie comportamentalã studiaþi nu au prezentat nici un simptom detulburare de anxietate (Biederman et al. 1990).

Concluziile studiilor fãcute în acest domeniu aratã cã aspectele temperamentale,incluzând inhibiþia comportamentalã, reprezintã un factor de risc semnificativpentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate, dar nu poate fi considerat nici necesar,nici suficient pentru dezvoltarea acestei psihopatologii.

Combinaþiile variate ale diverºilor factori temperamentali se asociazã cu apariþiadiferitelor forme de tulburãri de anxietate (Caspi et al. 1995, Robins et al. 1996).

Efectele indirecte ale temperamentului asupra dezvoltãrii tulburãriide anxietate

Stilul comportamental, inhibiþia comportamentalã, emoþionalitateanegativã crescutã ºi controlul voluntar scãzut determinã indirect o creºtere aprobabilitãþii de dezvoltare a tulburãrii de anxietate, datoritã mai alesstrategiilor comportamentale de evitare. Sunt copii cu o mare reactivitateemoþionalã negativã, care aleg sã facã faþã stimulilor noi sau negativi, deintensitate medie, folosind comportamente de evitare – ei nu se plaseazã însituaþiile de care se tem sau care îi deranjeazã (Rubin & Burgess).

15

Page 16: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Inhibiþia comportamentalã, emoþionalitatea negativã crescutã ºi controlulvoluntar scãzut pot predispune copiii la comportamente care conduc laizolarea sau respingerea lor de cãtre grup, ceea reprezintã un important factorde risc suplimentar pentru tulburãrile de internalizare, cum ar fi depresia ºianxietatea (Baker, Milich & Manolis, 1996).

Relaþiile de ataºamentCel puþin o parte din relaþia de ataºament a copilului cu persoana de

îngrijire este o funcþie a trãsãturilor temperamentale, atât ale copilului cât ºiale persoanei de îngrijire, ceea ce înseamnã cã relaþia de ataºament poatemedia rolul temperamentului în ceea ce priveºte reactivitatea emoþionalãnegativã de mai târziu sau inhibiþia comportamentalã (Goldsmith & Alansky,1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoþionalã negativã abebeluºilor în corelaþie cu tipul de ataºament dezvoltat ulterior, au arãtat cãbebeluºii cu o înaltã reactivitate emoþionalã negativã au fost identificaþi caavând o relaþie de ataºament insecurizant (evitant sau rezistent).

Biasarea atenþionalãCercetãrile au arãtat cã persoanele anxioase manifestã o biasare atenþionalã

în ceea ce priveºte stimulii ameninþãtori. Procesele reactive, asociate cuemoþionalitatea negativã crescutã ºi controlul voluntar scãzut, pot avea unimpact mare asupra dezvoltãrii reprezentãrilor cognitive interne ale copiilordespre ei înºiºi, despre ceilalþi ºi despre lume.

Emoþionalitatea negativã crescutã, asociatã cu concentrarea atenþiei peaspectele ameninþãtoare ale mediului ºi dezvoltarea de reprezentãri privindlipsa de competenþe personale pot sã conducã la generalizarea ºi stabilizarearãspunsurilor anxioase în situaþii ameninþãtoare sau ambigue (Hock, Krohne& Kaiser, 1996).

Temperamentul poate fi influenþat ºi de alþi factori care predispun copilulla apariþia anxietãþii. Factorii externi, de mediu ºi dezvoltare, pot moderaexprimarea temperamentalã în primii trei ani de viaþã.

Efectele practicilor parentale de creºtere ºi educareTrãsãturile temperamentale îºi pun amprenta asupra modului de creºtere

ºi educare iar comportamentele parentale pot influenþa în mod direct modulde exprimare temperamentalã (Lee & Bates, 1985).

Studiile aratã cã stilul parental (convingeri, atitudini, comportamente):- are o influenþã directã asupra inhibiþiei comportamentale, retragerii ºi

gradului de stres pe care copilul îl manifestã;- ajutã la crearea ºi menþinerea unui tipar comportamental de evitare ºi

inhibare prin modelarea ºi încurajarea utilizãrii acestuia (de ex. mulþi

16

Page 17: Ghid Anxietate Copii & Tineri

pãrinþi care au copiii cu reactivitatea emoþionalã crescutã au tendinþade a-i proteja de situaþiile cu un anumit grad de disconfort, reducândfrecvenþa expunerii la stimuli nefamiliari sau sãrind repede în ajutorpentru a oferi liniºte ºi confort, atunci când experienþa nouã nu poatefi evitatã (Thompson & Calkins, 1996).

Comportamentul de evitare al copilului limiteazã posibilitatea acestuia dea face noi achiziþii ºi genereazã o imagine negativã atât asupta mediului cât ºiasupra abilitãþii lui de a face faþã situaþiilor, ceea ce poate fi o sursã dedisconfort pentru experienþe viitoare, care întãreºte evitarea ºi retragerea.

b.Vulnerabilitatea psihologicã

Controlul perceputControlul perceput se referã la credinþa cã cineva poate sã controleze

evenimentele interne ºi externe.Personalitatea senzitivã a copilului poate fi accentuatã în funcþie de tipul

experienþelor de viaþã pe care le trãieºte. Cele mai puternice influenþe vin dinsfera controlului pe care copilul îl deþine asupra lucrurilor care i se întâmplãîn viaþã. Studiile au arãtat cã acei copii care nu simt cã au control sunt multmai predispuºi sã aibã reacþii negative intense la evenimentele negative. Acestsentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupradezvoltãrii copilului deoarece îi limiteazã oportunitãþile de a explora mediulînconjurãtor, de a face faþã provocãrilor, de a învãþa noi abilitãþi care sã-l ajuteîn situaþiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci când are nevoie. Cel maiimportant lucru este ca un copil sã-ºi dezvolte încrederea cã poate sã facã faþãsituaþiilor negative.

Controlul ºi dezvoltarea emoþionalitãþii negativeSenzitivitatea mare la stimuli negativi, asociatã cu manifestãri emoþionale

ºi comportamentale negative are o importantã bazã ereditarã. Studiile atestã faptul cã reducerea sentimentului de control asupra a ceea

ce ni se întâmplã, se asociazã cu apariþia imediatã a emoþiei negative (Barlow,1988, Beck &Emery, 1985).

Mediul poate sã contribuie la dezvoltarea vulnerabilitãþii prinintermendiul experinþelor timpurii care fac copilul sã nu se simtã în control.Ulterior, în urmãtoarele etape de dezvoltare, vulnerabilitãþile încep sãacþioneze ca factori de amplificare a efectelor mediului asupra activitãþii BIS.

Experimentarea controlului ca factor de risc pentru dezvoltareStudiile aratã cã un istoric al lipsei de control pune copilul în situaþie de

risc prin experimentarea unor stãri emoþionale negative cronice care conducla accentuarea vulnerabilitãþii psihologice. Mai mult decât atât s-a dovedit

17

Page 18: Ghid Anxietate Copii & Tineri

ºtiinþific cã experinþele timpurii legate de imposibilitatea de a controla ceea cese întâmplã, conduc la generalizarea tendinþei de a percepe ºi interpretaexperinþele de viaþã ca fiind în afara controlului personal (Corpita, Barlow,1998). Aceste biasãri ale percepþiei ºi interpretãrii experienþelor de viaþãconduc la creºterea emoþionalitãþii negative.

Controlul din perspectiva factorilor familialiExperinþele timpurii joacã un rol important în formarea vulnerabilitãþii în

BIS. Din acest punct de vedere studiile s-au centrat pe mai multe aspecte:- caracteristicile specifice ale mediului familial, care au legãturã cu

dezvoltarea cogniþiilor copilului privind sentimentul de control asupralucrurilor care i se întâmplã;

- caracteristicile familiale legate de dezvoltarea tulburãrilor de anxietate; - rolul relaþiei de ataºament din perspectiva controlului;

Teoria ataºamentului stipuleazã cã funcþionarea sãnãtoasã a copilului estedeterminatã într-o mare mãsurã de gradul de securitate ºi predicitibilitate pecare îl oferã relaþia cu persoana de îngrijire. Chiar dacã copilul nu poatecontrola total ce i se întâmplã, dezvoltarea unei relaþii de ataºament sãnãtoasedepinde în mare mãsurã de senzitivitatea ºi eficacitatea persoanei de îngrijirecât ºi de abilitatea bebeluºului de a influenþa persoana de îngrijire.

Rutter (1980) afirmã cã mama ºi copilul au un repertoriu foarte binestabilit de comunicare ºi interacþiune ceea ce reprezintã un mare potenþialpentru comportamentul de explorare în siguranþã al copilului. În acord custudiile, ataºamentul are efecte specifice asupra bebeluºului, care nu suntcaracteristice altor tipuri de interacþiune socialã:

- ameninþarea ºi surpriza vor creºte ataºamentul sau cãutarea proximitãþii; - separarea de figura de ataºament va creºte anxietatea ºi retragerea; - prezenþa figurii de ataºament favorizeazã explorarea; O serie de variabile, cum ar fi separarea timpurie sau lipsa de senzitivitate

a persoanei de îngrijire, pot conduce la o tulburare a relaþiei de ataºament.Aceste experienþe timpurii sunt încorporate în memoria afectivã a copilului ºipe baza lor se formeazã reprezentãrile despre sine, lume ºi viaþã.

Rolul practicilor parentale în formarea sentimentului de controlasupra mediului

Familia joaca un rol esenþial în crearea sentimentului de deþinere acontrolului. Studiile aratã cã pãrinþii care sunt intruzivi sau protectivi nu oferãcopiilor suficiente ocazii de a-ºi dezvolta noi abilitãþi sau de a explora mediul,ceea ce contribuie la diminuarea sentimentului copilului de a fi în control.Pãrinþii copiilor care manifestã încredere în capacitatea lor de a controla lucrurilesunt mult mai dispuºi sã laude, sã valorizeze ºi sã încurajeze independenþa.

18

Page 19: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Hiperprotecþia este definitã ca o implicare excesivã a pãrintelui carecontroleazã mediul copilului, ceea ce conduce la minimizarea experinþelornegative trãite de copil. Limitarea participãrii la anumite activitãþiextrafamiliale, blocarea unor surse de informaþii (ex. ºtirile), ascunderea unorevenimente neplãcute din familie (ex. boalã sau probleme de familie) puncopilul în situaþia de trãi foarte puþine contexte în care poate sã experimentezesuccesul de a face faþã emoþiilor negative, de a stãpâni evenimente noi ºiameninþãtoare. Copiii au nevoie sã experimenteze anxietatea, frustrarea,dezamagirea pentru a ºti cum sã facã faþã situaþiilor dificile; singurul mod princare învaþã sã deþinã controlul este sã se punã în situaþiile respective, sã leexperimenteze, nu sã le evite.

Tulburãrile de anxietate din prisma autoreglãrii emoþionale ºi ataºamentului

Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezintãun factor de risc pentru dezvoltarea anxietaþii.

O relaþie securizantã mama-copil, ce implicã senzitivitate (atenþia mameifaþã de nevoile emoþionale ale copilului), atitudine pozitivã, suport, stimulare,reprezintã un factor de protecþie pentru dezvoltarea copilului. Ataºamentulinsecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului faþã de copil reprezintã unfactor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii. În anxietate, vulnerabilitateapsihologicã este determinatã de modul de interacþiune pãrinte-copil, în carecopilul învaþã faptul cã mediul/lumea este impredictibilã ºi de necontrolat.

Senzitivitatea faþã de anxietate - factor de risc pentru dezvoltareatulburãrilor de anxietate

Senzitivitatea faþã de anxietate se defineºte ca fricã de senzaþiile fiziceasociate anxietãþii ºi credinþa cã ele au consecinþe psihologice ºi socialedãunãtoare. Adesea apare ca un semnal al unei potenþiale pierderi catastroficea autocontrolului.

Copiii care în mod regulat trãiesc emoþii intense în situaþii comune deviaþã, se confruntã cu dificultãþi privind modul în care ei decodificã reacþiilefiziologice. Copiii cu tulburãri de anxietate devin foarte preocupaþi de reacþiilecorporale care însoþesc anxietatea, în principal de cele care apar când se expunla situaþii sociale.

Deoarece copiii asociazã adesea semnele viscerale cu stresul copleºitor pecare îl resimt, ei dezvoltã o mare senzitivitate la starea lor fiziologicã; devinhipersenzitivi la indicatorii fiziologici care anticipeazã ºi însoþesc emoþiilenegative interne.

19

Page 20: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Structura senzitivitãþii în anxietate

Activarea emoþionalã poate fi gestionatã prin reinterpretarea contextelorcare provoacã emoþii.

Efecte în gândirea copilului cu anxietateCopilul cu probleme de anxietate vede lumea într-un mod diferit.Copiii cu probleme de anxietate diferã de ceilalþi copii prin modul în care

gândesc. În general, copiii anxioºi sunt mult mai predispuºi sã facãinterpretãri negative. Cu alte cuvinte, copiii anxioºi, raportat la ceilalþi copiicare nu prezinþã probleme de anxietate, identificã o multitudine de posibilitãþiîn care se poate întâmpla ceva negativ. Aceastã tendinþã este materializatã lanivelul comprtamentului lor sub forma:

- problemelor de atenþie;- interpretãrilor negative: “ceva rãu urmeazã sã se întâmple”; - vorbirii cu sine prin propoziþii negative: ”nu pot sã fac, nu voi reuºi etc.”

20

Sunt speriatcând inima îmi

bate repede

Este importantpentru mine sãnu arãt cã sunt

agitat

Când mã simtnesigur, sunt

îngrijorat cã aºputea sã

înnebunesc

Sunt speriatcând respir

sacadat.

Frica desimptome

cardiologice

Frica desimptome aleanxietãþii care

ar putea fiobservate de

ceilalþi

Frica de lipsã acontrolului

cognitiv

Frica desimptome

respiratorii

Senzitivitateaîn anxietate

Page 21: Ghid Anxietate Copii & Tineri

În cadrul unei cercetãri experimentale copiilor subiecþi le-au fost prezentatepe calculator perechi de cuvinte, constatându-se cã, acei copiii cu nivel ridicatde anxietate erau mult mai înclinaþi sã acorde atenþie cuvintelor ameninþãtoarecum ar fi “accident”. Sunt de asemenea studii care aratã cã, copiii anxioºi suntmai predispuºi sã interpreteze situaþiile ambigue ca fiind periculoase.

De exemplu, când copiii erau întrebaþi “dacã auzi un zgomot la miezulnopþii, ce crezi cã este?”, copiii anxioºi au oferit o mulþime de alternativeameninþãtoare, cum ar fi prezenþa unui hoþ.

Copiii anxioºi folosesc într-o mãsurã mult mai mare vorbirea negativã cusine, spunându-ºi frecvent lucruri de genul „nu voi fi în stare sã fac faþã situaþiei“.

Efecte în emoþiile copilului cu anxietate Când lumea este vãzutã aºa cum o vede copilul cu anxietate, efectele asupra

lui sunt numeroase ºi activeazã o serie de procese în creier ºi în corp.Frica este o emoþie normalã care ne pregãºteºte pentru a face faþã

pericolului; este un rãspuns emoþional firesc, care ne þine departe de pericol,ne protejeazã.

În primul stagiu, în care pericolul este la distanþã, frica se prezintã subforma îngrijorãrii, tensiunii, creºterii atenþiei faþã de pericolul posibil precumºi reducerii activitãþilor de tipul jocului, alergatului etc. Unii cercetãtori aunumit acest stadiu al fricii “opreºte-te, priveºte ºi ascultã”.

De exemplu, un copil care aude întâmplãtor un câine lãtrând în timp de elmege spre ºcoalã, se opreºte din mers, ascultã, îºi imagineazã cã acel câine arputea sã îi facã probleme ºi se gândeºte pe unde sã o ia astfel încât sã ajungã însiguranþã la ºcoalã. Acest tip de rãspuns îl întâlnim ºi la animale. De exemplu,când ne apropiem de o pasãre, ea va înceta sã mai mãnânce sau sã meargãastfel încât sã poatã vedea ce urmeazã sã facem.

Aºa cum se poate remarca, frica are un rol foarte folositor în viaþa noastrãdeoarece ne ajutã sã analizãm pericolul ºi sã îl evitãm. Problemele apar înmomentul în care oamenii simt fricã atunci cînd nu existã un motiv sau oameninþare realã. Aceastã emoþie se numeºte anxietate iar unii cercetãtori îimai spun ºi “alarmã falsã”.

Emoþiile pe care le simte copilul reprezintã al doilea stadiu.Dacã pericolul se apropie sau devine din ce în ce mai intens, emoþiile se

intensificã ºi alte pãrþi ale corpului sunt activate ºi pregãtite pentru a face faþãpericolului. Acesta este un rãspuns natural ºi util pentru supravieþuireanoastrã, deoarece ne ajutã sã facem faþã experienþelor ameninþãtoare.

În aceste situaþii corpul este automat activat ºi apare rãspunsul cunoscutsub denumirea de “luptã sau fugi”. Acest rãspuns constã în creºterea bãtãilorinimii, schimbãri în presiunea sângelui, respiraþie acceleratã, abundenþãhormonalã pentru a creºte viteza ºi forþa. Unii dintre aceºti hormoni, cum arfi adrenalina, au efecte vizibile precum transpiraþia ºi tremuratul.

21

Page 22: Ghid Anxietate Copii & Tineri

În exemplul nostru, copilul alergat de cîine trece de la stadiul 1(îngrijorare, tensiune) la stadiul 2 (gurã uscatã, mâini umede, respiraþiesacadatã, bãtãi puternice ale inimii). Toate acestea îl ajutã pe copil sã alergerepede ºi sã scape de pericol.

Existã copii cu nivele crescute ale senzitivitãþii faþã de lucruridezgustãtoare ºi care au tendinþa de a reacþiona cu repulsie la stimuliasociaþi cu murdãria ºi cu o posibilã contaminare.

Aceºti copii sunt mult mai predispuºi sã dezvolte unele tipuri de fobiispecifice (în particular fobia de animale, de injecþii).

Rolul experienþelor negativeExperienþele pe care copilul le trãieºte în contextele sale de viaþã (la ºcoalã,

acasã, cu prietenii) au un rol foarte important în accentuareavulnerabilitãþilor sale.

De exemplu, un copil care este agresat de un câine, poate dezvolta fobie decâini. Dacã copilul este în mod excesiv agresat de cei din jur poate sã dezvolteanxietate socialã. Dacã copilul are o experinþã negativã cu strãinii, poate sãdezvolte anxietate de separare.

În consecinþã, tulburarea de anxietate este rezultatul unei multitudini defactori care îºi exercitã înfluenþa în timp, incluzând factorii de personalitate,vulnerabilitatea biologicã a copilului, sentimentul timpuriu de a deþinecontrolul asupra lucurilor care i se întâmplã ºi experinþele negative specificepe care le trãieºte.

CondiþionareaEste procesul de învãþare prin care un stimul prealabil neutru este perceput

ca prevestind ceva negativ. Prin condiþionare, copiii ºi adolescenþii potachiziþiona direct frica sau fobia.

Experienþe de învãþare indirectãÎnvãþarea se realizeazã ºi prin observarea comportamentului celorlalþi

(ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaþii negative despre anumiþistimuli sau situaþii (avertismente, experienþe împãrtãºite de alþii, media). Uniicercetãtori aratã cã frica de întuneric, specificã micii copilãrii, este alimentatãde informaþiile pe care copiii le-au auzit sau imaginile pe care le-au vãzut. Altestudii au arãtat cã existã o legãturã directã între comportamentul mamei de a-ºi exprima frica ºi gradul de severitate a fricii copilului (Muris et alii, 1996).

22

Page 23: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Stilul parental ca factor de risc pentru dezvoltarea tulburãrii de anxietateStudiile aratã cã existã o serie de comportamente parentale care pun copiii

în situaþie de risc:- pãrintele criticã în mod excesiv; - are dificultãþi de exprimare a afecþiunii (pãrintele exprimã puþinã

afecþiune ºi zâmbeºte puþin); - foloseºte catastrofizarea în interacþiune cu copilul; - este predispus sã nu încurajeze autonomia psihologicã a copilului (sã-i

solicite opinia, sã-i tolereze diferenþele de opinie, sã înþeleagã ºi sãrespecte punctele de vedere ale copilului, sã evite judecata, sã încurajezecopilul sã gândeascã independent (Whaley, Pinto & Sigman, 1999);

- limiteazã accesul copilului la diferite tipuri de activitãþi (hiperprotecþia);

Copiii cu anxietate experimenteazã emoþii intense ºi modificãri fizice cîndnu existã un pericol real.

Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltareaºi menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate

23

Genetice Studiile pe gemeni, copii ºi adoles-cenþi au arãtat cã mai mult de50% din variaþia simptomelor deanxietate poate fi explicatã prinintermediul factorilor genetici.

Variabile

Transmiterea geneticã a caracte-risticilor fizice ºi psihologice dela pãrinþi la urmaºi.

Inhibiþiacomporta-mentalã

Copiii ºi adolescenþii care manifestãputernic ºi consecvent aceastãtendinþã comportamentalã,prezintã nivele înalte de fricã ºisimptome ale anxietãþii.

Tendinþa comportamentalã de areacþiona prin retragere atuncicând ne confruntãm cu oameniºi situaþii noi/necunoscute.

Emoþionali-tate negativã

Adolescenþii cu nivele înalte deemoþionalitate negativã suntmult mai predispuºi spreinternalizarea simptomelorpsihopatologice, incluzând fricaºi anxietatea.

Factor de temperament saupersonalitate care se referã lainstabilitatea psihologicã ºipredilecþia pentru experienþeemoþionale negative.

DescriereInfluenþa pentru anxietate în

perioada copilãriei

(cont.)

Page 24: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltareaºi menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate(cont.)

24

Trãsãturianxiogene

Copiii ºi adolescenþii careprezintã un nivel ridicat detrãsãturi anxiogene sunt multmai vulnerabili sã dezvolteanxietatea la nivel patologic.

Variabile

Tendinþa de a reacþiona anxios lastimuli ºi situaþii potenþialameninþãtoare.

Sistemul deinhibiþiecomporta-mentalã(BIS)

O reactivitate puternicã a BIS arfi asociatã cu o predispoziþia spreanxietatea patologicã.

Sistem cerebral de bazã caresemnaleazã posibilitatea perico-lului sau represaliilor ceea cecontribuie la întãrireacomportamentului de evitare.

Circuitelecerebralesubcorticale

Hipersenzitivitatea circuitelorcerebrale subcorticale predispuntinerii la experienþierea unornivele ridicate de fricã ºianxietate.

Circuitele cerebrale situate în ºiîn jurul sistemului limbic, care seocupã cu procesarea primarã ainformaþiilor senzoriale careajung la creier, joacã un rolimportant în organizarearãspunsului la ameninþare.

Senzitivitatefaþã deanxietate

Copiii ºi adolescenþii care au unnivel ridicat de senzitivitate faþãde anxietate sunt mult maisusceptibili de a dezvolta atacuride panicã sau alte tulburãri deanxietate.

Frica de anxietate, de senzaþiilefizice care sunt intrepretate caavând consecinte somatice,psihologice sau sociale, potenþialpericuloase.

Senzitivitatefaþã de lucuricare suntdezgustã-toare

Tinerii care exprimã nivele înalteale acestui tip de senzitivitate, arfi mult mai predispuºi sãdezvolte unele tipuri de fobiispecifice (în particular fobia deanimale, de injecþii).

Tendinþa de a reacþiona curepulsie la stimuli care suntasociaþi cu murdãria ºi cu oposibilã contaminare.

Evenimentenegative deviaþã ºi stres

Nivelul înalt al experinþelornegative trãite creºteprobabilitatea ca tinerii sãdezvolte probleme de anxietate.

Trãirea unor experienþe negativeextrem de obiºnuite.

DescriereInfluenþa pentru anxietate în

perioada copilãriei

(cont.)

Page 25: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltareaºi menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate(cont.)

25

(cont.)

Victimizareaîn grupul deegali.

Copiii ºi adolescenþii care au fostvictimizaþi de cãtre alþi copii sautineri, prezintã un risc crescut dea dezvolta probleme de anxietate.

Variabile

Experienþa de a fi abuzatpsihologic sau fizic de cãtre alþitineri.

Condiþio-narea

Prin condiþionare copiii ºiadolescenþii pot achiziþionadirect frica sau fobia.

Procesul de învãþare prin care unstimul prealabil neutru este perce-put ca prevestind ceva negativ.

Experienþe deînvãþareindirectã

Modelarea comportamentului deteamã, anxios ºi transmiterea deinformaþii negative pot conducela accentuarea fricii ºi anxietãþii.

Învãþarea prin observareacomportamentului celorlalþi(ex.modelarea) sau prin transmi-terea unor informaþii negativedespre anumiþi stimuli sau situaþii.

Ataºamentulinsecurizant

Tinerii ataºaþi nesigur (în parti-cular ambivalenþi) pot prezentaun risc crescut pentru dezvol-tarea problemelor de anxietate.

Relatia primarã nesigurã întrepersoana de îngrijire ºi copil.

Stilulparental decreºtere ºieducare

O mare parte din comporta-mentele parentale pot contribuila dezvoltarea anxietãþii(critica,hiperprotecþia, respingerea).

Modul în care pãrinþii îºi cresccopiii.

Orientarearolului degen

Orientarea rolului de gen (maimult feminin ºi mai puþinmasculin) este asociatã cu gradeînalte de fricã ºi anxietate

Gradul în care bãieþii ºi feteleprezintã trãsãturi ºi comporta-mente masculine ºi feminine.

Biasareaprocesãriiinformaþiei

Nivele înalte de fricã ºi anxietatesunt asociate cu înclinaþia de a fipreocupat de ameninþarea unorsimptome fizice, de interpretareastimulilor ambigui ca fiind ame-ninþãtori, de identificarea rapidãa informaþiilor despre pericol.Acest mod biasat de procesare ainformaþiei menþine frica ºianxietatea la un nivel crescut.

Distorsiuni în perceperea ºiprocesarea ameninþãrii, dar ºi aanxietãþii în relaþie cu senzaþiilecorporale.

DescriereInfluenþa pentru anxietate în

perioada copilãriei

Page 26: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltareaºi menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate(cont.)

26

Moduldisfuncþionalºi negativ dea gândi

Nivele crescute ale acestor procesedisfuncþionale de gândire împie-dicã comportamentele eficiente decoping ºi menþin frica ºi anxietatea.

Variabile

Îngrijorarea, vorbirea despre sineîn termeni negativi.

Controlul Gradul înalt al reglãrii atenþieiprotejeazã copiii ºi adolescenþiide dezvoltarea fricii ºi anxietãþiila un nivel crescut.

Factor temperamental de reglarecare poate fi definit ca “abilitateade a inhiba un rãspuns dominantpentru a performa un rãspunssubdominant”, care se bazeazãpe controlul inhibiþiei ºi atenþiei.

Controlulperceput

Nivele înalte ale controlului perce-put protezeazã tinerii de frica ºianxietatea legate de stãrile afective.

Credinþa cã cineva poate sãcontroleze evenimentele interneºi externe.

Stima de sine Nivele înalte ale stimei de sinesunt asociate cu nivele scãzuteale fricii ºi simptomelor anxietãþii.

O evaluare proprie bazatã pe ocomparaþie între sinele ideal ºicel real, perceput.

Autoefica-citatea

Nivele înalte ale autoeficacitãþiisunt considerate ca având rol deprotecþie împotriva dezvoltãriiunui nivel înalt al emoþionalitãþiinegative, incluzând ºi anxietatea.

Abilitatea perceputã de aproduce o acþiune doritã. Latineri, autoeficacitatea arelegaturã cu aspectele sociale,academice si emoþionale.

Coping ºiapãrare

Centrarea pe problemã ºiimplicarea se asociazã cu oadaptare psihologicã mai bunã.

Eforturi cognitive ºi emoþionalede a gestiona solicitãrile interneºi externe, care sunt apreciate cadepãºind resursele personale

Reglareaemoþionalã

O reglare emoþionalã adecvatã esteprivitã ca o prerechizitã pentruasigurarea sãnãtãþii mentale,ajutând la prevenirea dezvoltãriifricii ºi anxietãþii la nivel patologic.

Procesul intrinsec sau extrinsecresponsabil de monitorizarea,evaluarea sau modificareareacþiilor emoþionale în acord cuatingerea scopului.

Suportulsocial

Suportul social poate fi o sursãtampon împotriva dezvoltãriianxietãþii, atunci când a avut loco expunere la evenimentenegative de viaþã ºi la stres.

Apartenenþa la o reþea formatãdin alte persoane, evaluareapozitivã ºi valorizarea de cãtreceilalþi, iubirea ºi grija primitã dela cei din jur.

DescriereInfluenþa pentru anxietate în

perioada copilãriei

Page 27: Ghid Anxietate Copii & Tineri

I.2. Autoreglarea emoþionalã – factor de protecþiepentru sãnãtatea mentalã a copilului

Ce este reglarea emoþionalã?

Reglarea emoþionalã se referã la abilitatea de a iniþia, menþine ºi modulaapariþia, intensitatea trãirilor subiective ºi a proceselor fiziologice careacompaniazã emoþia.

Reglarea comportamentalã se referã la abilitatea de a controla comporta-mentul declanºat de o emoþie. Copiii întâmpinã o serie de obstacole atuncicând învaþã sã-ºi regleze emoþiile ºi comportamentul:

- sã tolereze frustrarea; - sã facã faþã fricii; - sã se apere;- sã tolereze sã stea singuri;- sã negocieze prietenia etc.

Care sunt beneficiile învãþãrii autoreglãriiemoþionale a copiilor?

Cercetãrile aratã cã abilitãþile de reglare internã precum conºtientizarea ºirecunoaºterea emoþiilor proprii precum ºi reglarea eficientã a exprimãriiemoþionale în cadrul interacþiunilor sociale sunt esenþiale pentruinteracþiunile pozitive între colegi ºi pentru angajarea în sarcinile ºcolare(Denham, 1998; Denham, Salisch, Olthof, Kochanoff ºi Caverly, 2002;Denham ºi colab., 2003; Eisenberg ºi colab., 2001; Shields ºi colab., 2001 citatîn Fantuzzo ºi colab., 2005).

Copiii triºti, fricoºi sau furioºi sunt preocupaþi, nu pot sã se angajeze însarcini de învãþare ºi nu pot sã se concentreze. O bazã solidã de securitateemoþionalã ajutã copilul sã participe la experienþele de învãþare.

Competenþa emoþionalã implicã astfel ºi reglarea sau controlul propriiloremoþii (Raver ºi Ziegler, 1997; Thompson, 1994, citat în Squires, 2003). Deºianumite frici acute, anxietãþi, comportamente impulsive sau stãri de tristeþesunt normale în perioada copilãriei, la unii copii aceste emoþii ºi exprimãrilecomportamentale asociate pot lua o formã cronicã sau extremã, necesitândintervenþie de specialitate. Odatã ce copilul învaþã sã numeascã emoþiile, sãvorbeascã despre emoþii ºi sã foloseascã limbajul emoþional, el va învãþa sã îºiregleze atât emoþiile, cât ºi comportamentul.

27

Page 28: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Reglarea emoþionalã reprezintã procesul prin care reacþiile emoþionalesunt monitorizate, evaluate ºi modificate pentru a putea funcþiona normalîn viaþa de zi cu zi (Garber ºi Dodge, 1991).

Reglarea emoþionalã este deci un proces de adaptare dinamicã a reacþiiloremoþionale la situaþiile de viaþã cotidianã. Abilitatea copiilor de a-ºi reglaemoþiile în mod eficient este principalul scop al dezvoltãrii socio-emoþionale, datfiind faptul cã acest proces are un rol de protecþie pentru sãnãtatea mentalã ºisocialã a copiilor.

Abilitatea scãzutã de reglare emoþionalã este asociatã cu apariþia frecventãa emoþiilor negative la copii (ex. fricã, furie), ceea ce îºi va pune amprentaasupra funcþionãrii lor intelectuale ºi sociale. Un rol important în succesulcopilului la grãdiniþã îl are capacitatea acestuia de a ignora factorii dedistragere a atenþiei, de a se concentra pe activitatea desfãºuratã la un momentdat, de a respecta instrucþiunile educatoarei ºi de a ºti sã îºi organizeze munca.Toate aceste aspecte sunt direct relaþionate cu abilitatea copilului de a-ºi reglaemoþiile. El trebuie sã înveþe sã-ºi amâne dorinþa imediatã de joacã pentru ase concentra asupra activitãþii în care e implicat în momentul respectiv ºi sã-ºi regleze frustrarea determinatã de realizarea unui comportament nedorit deel, dar cerut de adult. Chiar ºi în timpul jocului, copilul trebuie sã îºi inhibeanumite impulsuri pentru a urma regulile jocului ºi pentru a fi acceptat deceilalþi colegi.

Reglarea emoþionalã vizeazã douã aspecte:Reglarea trãirii emoþionale – reprezintã iniþierea, menþinerea ºi modificarea

momentului apariþiei, intensitãþii sau duratei stãrilor emoþionale interne.Principalele mecanisme de reglare implicate în acest sens sunt menþinerea sauredirecþionarea atenþiei ºi controlului gândurilor.

Reglarea exprimãrii emoþionale – reprezintã procesul de reglare compor-tamentalã a exprimãrii emoþionale. Reglarea comportamentalã vizeazãabilitatea copilului de a utiliza regulile sociale pentru modificarea propriilorcomportamente prin care e exprimatã o emoþie în situaþia în care adultul nueste de faþã.

Concordanþa între reglarea trãirii emoþionale ºi reglarea comportamentalãa exprimãrii emoþionale apare la vârsta de 2 ani ºi optimizeazã procesul dereglare emoþionalã.

Studiile indicã faptul cã relaþia dintre pãrinþi, educatori ºi copii esteesenþialã pentru reglarea emoþionalã la copii. Reglarea emoþionalã la copii serealizeazã fie prin verbalizarea de cãtre adult (ghidajul verbal oferit de adulþi),pe care o datã cu dezvoltarea limbajului, copilul o va interioriza ºi va adopta,fie prin interacþiunea cu ceilalþi copii în cadrul jocului imaginativ (ex. jocul de-a medicul).

28

Page 29: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Abilitatea de a regla emoþiile proprii este asociatã cu apariþiaproblemelor de comportament:

- probleme de externalizare (ex. tulburãri de comportament, tulburareaopoziþionismului provocator etc.) în cazul copiilor care nu au atins unnivel cel puþin mediu de reglare emoþionalã;

- probleme de internalizare (ex. depresie, anxietate) pentru copiii care audezvoltate abilitãþi neadecvate de autoreglare emoþionalã;

Caspi ºi colab. (1996) au observat cã acei copii care au un nivel scãzut dereglare emoþionalã (iritabili, impulsivi, fãrã perseverenþã, cu dificultãþi de a staaºezaþi, cu comportament necontrolat) la vârsta de 3 ani, au o probabilitatemai mare de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocialã ºi de a fiimplicaþi în infracþiuni pânã la atingerea vârstei de 21 de ani. Prin contrast,copiii care au nivele prea crescute de reglare emoþionalã la 3 ani au oprobabilitate mai mare de a dezvolta depresie pânã la atingerea vârstei de 21de ani (Anderson ºi Colombo, 2003).

Astfel, cele trei componente ale competenþei emoþionale: reglarea, expri-marea ºi înþelegerea emoþionalã, sunt cruciale pentru succesul copilului atât înperioada preºcolarã cât ºi în sarcinile sociale de mai târziu (Denham, 2007).

Strategiile de autoreglare emoþionalã

În cadrul reglãrii emoþionale putem vorbi despre douã categorii de comportamente:- comportamente simple de reglaj emoþional (ex. suptul degetului, cãutarea/

evitarea privirii) folosite de copii mai ales în primul an de viaþã;- strategii comportamentale de reglaj emoþional (ex. cãutarea suportului/

ajutorului din partea adulþilor, a proximitãþii sau apropierii lor fizice)care apar între un an ºi 3 ani.

Preºcolarii încep sã utilizeze treptat strategii specifice de reglareemoþionalã precum:

- Rezolvare de probleme (gãsirea de soluþii concrete la problemele caredeterminã apariþia emoþiilor negative);

- Cãutare suportului din partea adulþilor (copiii ºtiu cã atunci când selovesc pot merge la mama care îi va lua în braþe ºi îi va liniºti; cerajutorul adulþilor atunci când nu pot rezolva o problemã);

- Distanþarea (aceasta este o strategie mai dificilã pe care copiii nu suntcapabili sã o aplice singuri, fiind nevoie de implicarea adultului); este ostrategie mentalã prin care copiii identificã argumente raþionale înscopul justificãrii unui comportament. Aceste argumente raþionale îivor face sã se distanþeze emoþional de respectiva situaþie. Un exemplude astfel de strategie este fabula lui Lev Tolstoi “Vulpea ºi strugurii”.

- Internalizarea: este o strategie prin care copiii se învinovãþesc pentruapariþia evenimentului supãrãtor; ex.: “Eu am spart vaza!”.

29

Page 30: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Externalizare: copilul considerã cã responsabil pentru mizeria dincamerã este altcineva sau altceva;

- Distragerea atenþiei de la sursa de stres: Ioana se joacã cu Adela, dar laun moment dat Adela ia toate jucãriile ºi se joacã doar ea cu ele; Ioana,în loc sã se înfurie, renunþã sã se mai joace cu Adela ºi merge sã se joacecu Roxana;

- Reformularea/ redefinirea situaþiei: “ªi ce dacã ai terminat concursulde maºini al doilea? Ai învãþat ce înseamnã o competiþie”.

Strategiile de reglare emoþionalã pot fi clasificate în trei tipuri de strategii:strategii de rezolvare a problemelor, strategii emoþionale ºi strategii cognitive.

Strategiile de rezolvare a problemelor presupun gãsirea de soluþii laproblemele cu care se confruntã o persoanã ºi care îi provoacã emoþiinegative, precum ºi aplicarea soluþiei optime.

Un exemplu de strategie de rezolvare a problemelor presupuneresponsabilizarea copiilor; de exemplu, atunci când copilul sparge un pahar,se sperie de boacãna fãcutã ºi pentru a rezolva problema, curãþarea cioburilorde pe jos, aduce mãtura ºi fãraºul.

Distragerea atenþiei de la sursa de stres este un alt exemplu de rezolvare aproblemelor. De exemplu, în timp ce se juca cu Andrei, Liliana a cãlcat pemaºinuþa lui cea nouã. Speriatã, Liliana i-a arãtat repede lui Andrei cealaltãcamerã cu jucãrii ºi i-a propus sã meargã sã se joace acolo. Astfel, Liliana aîncercat sã rezolve situaþia care l-a supãrat pe Andrei prin distragerea atenþieiacestuia de la maºinuþa lui cea nouã.

Strategiile emoþionale au ca scop nu atât rezolvarea problemei caredeclanºeazã emoþia supãrãtoare, cât mai ales ameliorarea acestei trãiriemoþionale negative. În cazul în care problema nu poate fi rezolvatã, fiepentru cã nu existã soluþii aplicabile, fie pentru cã persoana implicatã nu areresursele sau instrumentele necesare, sunt eficiente strategiile emoþionale. Deexemplu, copiii de pânã la un an nu pot sã rezolve situaþiile de viaþã, nu potinterveni în mediul înconjurãtor pentru a face anumite modificãri care sãînlãture emoþiile negative. În acest caz, emoþiile negative ale copiilor suntînlãturate de cãtre adulþi prin mângâieri, acordarea atenþiei, luarea în braþe,etc. Aceste comportamente afective realizate de adulþi, anuleazã emoþianegativã (tristeþea sau furia) ºi o înlocuiesc cu una pozitivã (starea de calm, derelaxare). De asemenea, când plâng sau sunt furioºi, copiii pot apela la adulþipentru liniºtire, în acest caz utilizând ca strategie de reglare emoþionalãcãutarea ajutorului din partea adulþilor.

Alt exemplu de strategie emoþionalã prin care se modificã emoþia negativãºi nu problema care a contribuit la declanºarea ei se referã la implicareacopiilor în activitãþi recreative sau activitãþi preferate. În situaþia în care copiiisunt supãraþi, ei pot merge împreunã cu adulþii la sport (înot, baschet, cãlãrit,tenis), se pot juca pe calculator sau se pot uita la desenele lor preferate.

30

Page 31: Ghid Anxietate Copii & Tineri

O altã strategie de reglare emoþionalã este angajarea în activitãþi domestice.Copiii învãþã de la adulþi cã atunci când sunt supãraþi, pot face curat în casã,pot aranja hainele în dulap, pot aranja jucãriile în cutii sau pe rafturi, etc.

Cercetãrile indicã faptul cã în jurul vârstei de 3 ani copiii încep sã apreciezemuzica. Aceastã preferinþã a copiilor pentru muzicã poate fi exploatatã ca“instrument” în reglarea emoþionalã. Copiilor triºti li se poate pune muzicãritmatã, celor furioºi muzicã clasicã sau lentã, iar celor agitaþi sau hiperactivimuzicã lentã.

De asemenea cercetãrile indicã faptul cã nu se recomandã folosireamâncatului ca strategie de rezolvare a emoþiilor negative, deoarece aceastaprezintã un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioarã a tulburãrilor dealimentaþie (anorexie, bulimie). Dacã un copil va fi învãþat cã mâncarea e orecompensã, ulterior, în situaþii intense de stres, el va apela la mâncare pentruneutralizarea emoþiilor trãite.

Sumarizând, putem afirma cã diferenþa dintre cele douã tipuri de strategiide reglare emoþionalã prezentate, rezolvarea problemei ºi strategiileemoþionale, constã în rolul comportamentelor de reglare emoþionalã. Încadrul primei categorii de strategii, rolul comportamentelor este de a rezolvaproblema, deoarece prin eliminarea acesteia, va dispãrea ºi emoþia negativãdeclanºatã. În cea de-a doua categorie de strategii (strategiile emoþionale),rolul comportamentelor este de a modifica emoþia negativã fãrã a se încercaschimbarea situaþiei.

Strategiile cognitive reprezintã metode de neutralizare a emoþiilornegative prin evaluarea cognitivã a situaþiei dintr-o altã perspectivã. Situaþiilece contribuie la declanºarea emoþiilor negative ºi care nu pot fi rezolvatecomportamental, pot fi evaluate sau interpretate diferit.

Astfel, un copil de 3 ani ºi 7 luni, cãruia îi este fricã de apã, poate justificarefuzul de a intra în apã prin faptul cã “i se udã slipul” – aceastã strategie senumeºte raþionalizare ºi implicã oferirea de argumente raþionale pentruanularea emoþiilor, în cazul de faþã frica.

Copiii cãrora le este fricã de injecþii, îºi pot spune cã “nu poate sã doarã aºade tare” – strategia se numeºte minimizare, ºi presupune micºorarea efectuluisau impactul evenimentului neplãcut.

În situaþii de competiþie (de exemplu o competiþie sportivã), copilul poatefi învãþat de adulþi sã redefineascã o situaþie în care s-a aflat “pe locul doi”,spunându-ºi de exemplu cã, deºi s-a clasat doar pe locul doi, a fost singurulcare nu a triºat în timpul cursei sau cã a fost primul dintre copiii de aceeaºivârstã cu el care au participat la concurs. De asemenea,educatoarea îi poatespune unui copil care la serbarea de sfârºit de an a încurcat un vers din poezie,cã a avut o intonaþie frumoasã, sau îi poate lãuda prezenþa de spirit ºicontinuarea “cu mult curaj” a poeziei.

31

Page 32: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Aceste strategii presupun insistarea ºi scoaterea în evidenþã a altor aspectedecât cele care declanºeazã emoþii negative.

Strategiile de reglare emoþionalã prezentate mai sus, se dezvoltã pringhidarea directã a copiilor de cãtre adulþi. Adulþii îi ajutã pe copii sã facã faþãsituaþiilor supãrãtoare, arãtându-le diverse modalitãþi de reglare emoþionalã ºiverbalizând în permanenþã modul de aplicare a acestora, pentru ca ulteriorcopiii sã le interiorizeze ºi sã le aplice spontan, în funcþie de situaþia întâlnitã.Copiii au nevoie de ghidare în alegerea ºi aplicarea strategiilor de reglareemoþionalã, deoarece abia la vârsta de 3-4 ani încep sã îºi dezvolte capacitateade autocontrol necesarã pentru aplicarea acestora. De aceea copiii au nevoiede controlul extern al comportamentului lor (ex. indicaþiile adulþilor).

Cum îºi dezvoltã copiii abilitãþile de reglare emoþionalã?Pãrinþii sprijinã dezvoltarea abilitãþilor emoþionale ale copiilor prin trei

modalitãþi:- Reacþiile pe care le au la emoþiile exprimate de copii. Modul în care

pãrinþii reacþioneazã la exprimarea emoþionalã a copiilor lor determinãîncurajarea sau inhibarea exprimãrii emoþiilor viitoare ale acestora.

- Modul în care pãrinþii îºi exprimã propriile emoþii. Expresivitateaemoþionalã a pãrinþilor devine un model pentru copii. Exprimareaadecvatã a emoþiilor negative de cãtre pãrinte reprezintã pentru copilun model de a reacþiona la o situaþie dificilã. De cele mai multe ori,adulþii se tem sã exprime emoþii negative deoarece considerã cã este unsemn de slãbiciune sau cã acest gest nu este acceptat social.

- Discuþiile despre emoþii. Experimentarea unor situaþii emoþionalediferite ºi discuþiile cu pãrinþii ajutã copiii în înþelegerea situaþiiloremoþionale ºi în reacþionarea adecvatã în astfel de situaþii. Modul încare pãrinþii discutã problemele legate de emoþii poate transmitesprijinul ºi acceptarea lor ºi poate contribui la conºtientizarea de cãtrecopil a diferitelor stãri emoþionale pe care le experimenteazã.

Copiii crescuþi de pãrinþii care promoveazã discuþiile despre experienþeleemoþionale îºi vor comunica propriile emoþii ºi vor manifesta o mai bunãînþelegere a emoþiilor celorlalþi.

Copiii crescuþi de pãrinþi cred cã emoþiile, în special cele negative, nutrebuie discutate deschis, pot induce copiilor ideea ca emoþiile nu trebuieexprimate, ceea ce afecteaza capacitatea de reglare emotionalã ºi sãnãtateaemoþionalã a acestora.

Atitudinea pãrintelui faþã de emoþiile copilului ºi cele personale estemotivatã de un mod specific de gândire.

32

Page 33: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Când copiii îºi exprimã emoþiile, în special pe cele mai puternice, pãrinþiiîncearcã uneori sã ia responsabilitatea aspura lor, în loc sã încerce sã leînþeleagã. Din dorinþa de a-ºi proteja copiii, pãrinþii nu împãrtãºesc cuonestitate felul în care se simt în mod real sau resping acest subiect înîntregime. Astfel, copiii pot înþelege cã emoþiile sunt periculoase ºi nu trebuiesã se discute despre ele. Cu toate acestea, sentimentele, atât cele pozitive cât ºicele negative, vor face parte întotdeauna din viaþa noastrã ºi ar fi mult mai binesã ne învãþãm copiii cât ºi pe noi înºine cã nu trebuie sã ne fie teamã de emoþiilenoastre atâta timp cât putem sã le þinem sub control ºi sã învãþãm din ele.

Primul pas important în gestionarea comportamentului copiluluipresupune învãþarea, recunoaºterea ºi gestionarea corespunzãtoare a emoþiilor.

Atât copiii cât si adulþii au nevoie sã ºtie cã existã o diferenþã între emoþii ºimanifestarea lor. Este firesc ne simþim într-un fel sau altul, sã experimentãmemoþii diverse; ele nu sunt bune sau rele. Ceea ce trebuie sã avem în vedere estefaptul cã sub impactul lor ne comportãm adecvat uneori, inadecvat alteori.

De exemplu, este firesc sa fim furioºi dar nu este firesc sã folosim furia cao scuzã pentru cã am lovit pe cineva. Mulþi adulþi nu îºi înþeleg propriileemoþii, temându-se de acþiunile pe care acestea le implicã. Ei nu admit cã suntnefericiþi de teamã cã ar trebui sã facã o serie de schimbãri pe care nu suntpregãtiþi sã le facã, de pildã. La nivel subconºtient, ei îºi reprimã emoþiile.Acest tipar riscant al negãrii este preluat ºi de copil.

De câte ori nu aþi auzit aceastã situaþie: un copil spune: “o urãsc pe soramea!” iar adultul intervine ºi spune: “nu, nu o urãºti! noi ºtim cã tu o iubeºtipe sora ta!”

Ar fi mult mai sãnãtos sã-i spunem copilului: “Pot sã înþeleg cât de furiossau cât de rãnit te simþi în momentul de faþã! Nu îþi pemit sã o rãneºti pe sorata, aºa cã hai sã vedem ce cale putem gãsi pentru a-þi exprima sentimentelefãrã sã-i rãneºti pe ceilalþi”.

Convingerile despre emoþii ale pãrinþilor influnþeazã dezvoltareaemoþionalã a copilului. Cum?

Validarea emoþionalã se manifestã când pãrintele are convingeri princare acceptã faptul cã toate emoþiile noastre, pozitive sau negative, suntfireºti, cã ºi copilul are aceleaºi emoþii ca ºi pãrintele, singura diferenþã fiindresursele de care dispunem pentru buna lor gestionare. Aceste convingeripermit pãrinþilor sã accepte ºi sã foloseascã momentele când copilul trãieºte oemoþie negativã (este furios, estre trist, dezamãgit) ca pe un context de învãþarea modului de gestionare ºi sã nu pedepseascã copilul pentru emoþia sa (sãrãspundã cu furie la furia copilului). Validarea emoþionalã se face sub formatraducerii în cuvinte a stãrii emoþionale citite pe faþa sau din acþiunile copilului.

33

Page 34: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Exemplu: un copil se plânge cã nu poate sã facã ceva;Mesaj de validare emoþionalã:- „Pare sã-þi fie dificil/ observ cã eºti supãrat. Ce ai putea sã faci pentru a te

simþi altfel?”.

Ce învaþã copilul prin validarea emoþionalã?- cã emoþiile noastre sunt normale ºi fireºti ºi cã ne ajutã sã ne adaptãm

mediului.- cã a trãi o anumitã emoþie nu înseamnã cã suntem „rãi” sau cã „avem

probleme”. - sã exprime emoþiile fãrã sã îi fie ruºine sau fãrã sã se simtã vinovat.

Mesaj de invalidare emoþionalã:- „Uitã-te la el, plânge ca un bebeluº.”- „Nu mai plânge, nu ai nici un motiv, dacã vrei sã plângi îþi dau eu imediat

un motiv.”- „Ce eºti fetiþã? bãieþii nu plâng!”- „Nu eºti bun de nimic!” - „Eºti atât de sensibil!”- „Nimic nu te mulþumeºte niciodatã.”- „Mã faci de ruºine.”

Ce învaþã copilul prin invalidarea emoþionalã?Invalidarea emoþionalã genereazã risc pentru dezvoltare diverselor

probleme emoþionale (anxietate, depresie, tulburãri de comportament)deoarece favorizeazã apariþia unor convingeri nesãnãtoase, de tipul:

- „Nimãnui nu-i pasã de cum mã simt cu adevãrat!”- „Nimeni nu trebuie sã afle cum mã simt eu cu adevãrat!”- „Dacã te simþi aºa înseamnã cã eºti rãu sau ai o problemã!”Invalidarea emoþionalã se manifestã atunci când ignorãm, minimalizãm

emoþia copilului sau îi spunem noi cum ar trebui sã se simtã. Deoarece de fiecaredatã emoþiile noastre sunt corecte ºi reale, unele dintre ele dor. Autoreglareaemoþionalã înseamnã sã fii capabil sã schimbi modul în care te simþi.

Convingeri de bazã ale autoreglãrii emoþionale

Autoreglarea emoþiilor este diferitã de negarea sau evitarea emoþiei. Estenesãnãtos sã negi emoþia de durere la pierderea cuiva sau sã o transformi într-o emoþie de indiferenþã. Sã schimbi modul în care te simþi înseamnã sã trãieºtio nouã emoþie, diferitã.

Urmãtoarele convingeri au rolul de oferi sprijin în efortul de management alpropriilor emoþii. Se poate reveni la aceastã listã dacã observãm cã emoþianoastrã creºte în intensitate indiferent de ceea ce facem ºi ne este greu sã o trãim:

34

Page 35: Ghid Anxietate Copii & Tineri

1. Emoþiile au un scop. Te ajutã sã reacþionezi rapid, sã te protejezi, sãînveþi ºi adaugã culoare ºi energie vieþii de zi cu zi.

2. Pentru a putea sã serveascã scopurilor pentru care ele au fost create ºipuse în viaþa oamenilor, emoþiile trebuie trãite pe deplin ºi acceptate.

3. Evitarea emoþiilor are efecte paradoxale: cu cât încerci mai mult sã eviþiemoþiile sau sã evadezi din ele, cu atât mai intense ºi de neoprit vor deveni.

4. Emoþiile sunt întotdeauna autentice ºi corecte. Ceea ce faci cu ele saumodul în care reacþionezi la ele (cum te gândeºti/ ce gândeºti despre ele/cum te comporþi datoritã lor) este dureros sau disfuncþional.

5. Emoþiile nu sunt valori. Ele sunt ca ºi pipãitul, gustul, mirosul, vãzul –un mod prin care cunoaºtem ºi experimentãm lumea.

6. Întâi, trebuie sã trãieºti emoþia, „sã stai în ea”, sã accepþi prezenþa ei ºimodul în care ea se exprimã, înainte de a trece la o altã emoþie. Întâitrebuie sã „fii aici”, pentru ca apoi sã „fii acolo”.

7. Emoþiile sunt diferite de acþiuni sau de comportamente. De exemplu,dacã te simþi furios, asta nu înseamnã cu necesitate cã vei lovi pe cineva.A avea o emoþie nu înseamnã cu necesitate cã ea va conduce la oanumitã acþiune.

8. Tu eºti diferit/ã de emoþiile tale. Ceea ce simþi este doar un aspect(important) a ceea ce eºti. Identitatea ta, cine eºti tu, nu este acelaºilucru cu ceea ce simþi, cu emoþiile tale.

9. Când intensitatea emoþiilor este mare (inima bate puternic, respiraþieîntretãiatã, nod în gât, nod în stomac, gândul cã trebuie sã faci imediatceva pentru a schimba ce se întâmplã etc.), emoþiile sunt în cea maimicã mãsurã „capabile” sã îþi dea un „sfat înþelept” ºi util legat de ceeace este de fãcut (cu excepþia situaþiilor în care eºti ameninþat/ã fizicdirect de un pericol identificabil).

10. Autoreglarea emoþionalã necesitã exerciþiu ºi rãbdare. Dacã autoreglareaemoþiilor ar fi fost un lucru uºor, cu siguranþã am fi învãþat ºi am fi ºtiutcu toþii sã îl facem pânã acum. Ca toate lucrurile importante ºi utile, estenevoie de efort ºi perseverenþã pentru a obþine efecte durabile.

Instrument de recunoaºtere ºi descriere a emoþiilor

Numeºte emoþia ºi identificã modul în care ea se exprimã: unde ºi cum osimþi în corpul tãu (modificarea respiraþiei, a bãtãilor inimii, temperaturã,transpiraþie, flux sangvin etc.), ce gânduri însoþesc emoþia, ce anume dinmediu a crescut probabilitatea apariþiei emoþiei sau a intensificat-o (contextdeclanºator), comportamentele prin care se exprimã emoþia (ce faci), ce seîntâmplã dupã aceea (ce consecinþe are emoþia).

35

Page 36: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Identificã emoþia; numeºte-o

Cum se exprimã emoþia la nivelul corpului

Gânduri despre emoþie

Context declanºator

Comportamente

Ce se întâmplã dupã

Recomandãri pentru menþinerea sãnãtãþii emoþionale Sãnãtatea emoþionalã este rezultatul unui set de abilitãþi sau competenþe

emoþionale dobândite prin învãþare pe parcursul vieþii. Sã fii sãnãtosemoþional înseamnã sã fii autonom, sã ai abilitatea de a face faþã la situaþiilecotidiene de stres, sã recunoºti ºi sã exprimi emoþiile, sã interacþionezi eficientcu ceilalþi, sã fii autoeficient.

Pentru optimizarea ºi menþinerea sãnãtãþii tale emoþionale poþi sã exerseziºi sã acorzi atenþie, în fiecare zi, emoþiilor.

• Identificã emoþiile în propriile manifestãri fiziologice, dispoziþii ºi gânduri.• Identificã emoþiile prezente la alþi oameni.• Dã nume emoþiilor ºi recunoaºte varietatea trãirilor emoþionale.• Exprimã-þi adecvat emoþiile ºi nevoile tale generate de emoþii.• Recunoºte diferenþele individuale în exprimarea aceleiaºi emoþii.• Recunoaºte diferenþa între emoþiile oamenilor aflaþi în aceeaºi

situaþie. Dacã emoþiile ar fi detereminate de stimuli externi, atunci toþioamenii în aceeaºi situaþie, ar avea aceeaºi emoþie.

• Numeºte cauzele emoþiilor. De exemplu, “Sunt nemulþumit cã iubitanu-mi zâmbeºte când ne întâlnim!”, nu reprezintã cauza realã a emoþieipentru cã nu toatã lumea este nemulþumitã într-o astfel de situaþie.Cauza realã este faptul cã persoana ºi-ar dori foarte mult ca iubita sã-izâmbeascã atunci când se întâlnesc, iar acest lucru nu se întâmplã.Numirea adecvatã a cauzelor emoþiilor ar fi “Sunt nemulþumit atuncicând iubita nu-mi zâmbeºte, pentru cã mi-aº dori foarte mult ca ea sã-mi zâmbeascã atunci când ne întalnim!”;

• Acceptã experienþa atât a emoþiilor plãcute, cât ºi a celor neplãcute.• Identificã schimbarea opiniei ºi a punctelor de vedere a unei

persoane o datã cu schimbarea trãirii emoþionale.• Identificã rolul emoþiilor în orientarea atenþiei spre diferite

acitivitãþi sau stimuli.• Acceptã trecerea de la o emoþie la alta.• Implicã-te în dezvoltarea propriilor emoþii care sunt stenice ºi îþi

oferã beneficii.

36

Page 37: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Modul în care pãrinþii înþeleg rolul emoþiilor în viaþa lor ºi a copiilor lorinfluenþeazã foarte puternic reacþiile lor emoþionale ºi în principal modulîn care ei reacþioneazã la emoþiile copilului.

Modul în care pãrinþii interpreteazã trãirile lor emoþionale ºi reacþiile fizice careînsoþesc emoþiile influenþeazã modul în care ei se raporteazã atât la emoþiile personalecât ºi la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastroficã a emoþiilor ºi reacþiilor careînsoþesc emoþiile conduc la patologizarea lor “ ceva rãu mi se întâmplã, este ceva înneregulã cu mine, nu ar trebui sã mã simt aºa“ ceea ce conduce inevitabil la negareaemoþiilor ºi a rolului pe care acestea îl au în viaþa noastrã. Copiii învaþã astfel cãemoþiile sunt periculoase ºi nu trebuie sã se discute despre ele.

Vina, ruºinea, jena de a trãi anumite emoþii se leagã de credinþa cã opersoanã nu ar trebui sã simtã unele emoþii.

Pãrinþii care au astfel de credinþe „este în neregulã dacã mã simt aºa, mi-eruºine de modul în care mã simt, nu vreau ca ceilalþi sã ºtie modul real în caremã simt” mascheazã adevãrate emoþii ºi oferã copiilor o imagine falsã asupramodului în care se simt. Copiii învãþã astfel sã le fie ruºine de modul în carese simt ºi sã disimuleze diverse stãri emoþionale ceea ce reprezintã un factor derisc pentru sãnãtatea lor emoþionalã deoarece vor învãþa sã-ºi suprimeadevãratele emoþii sau sã-ºi distragã atenþia de la ele.

Credinþa cã emoþiile negative sunt incontrolabile„Dacã mã las sã simt aceste lucruri mi-e teamã cã voi pierde controlul, mi-e

teamã cã nu voi reuºi sã îmi controlez emoþiile, mi-e teamã cã dacã am acesteemoþii voi ajunge sã înebunesc”. Pãrinþii care au aceste credinþe sunt mult maitentaþi sã evite ºi sã nege rolul funcþional al emoþiilor.

Supremaþia raþionalului - supraestimarea raþiunii ºi logicii „trebuie sãfim raþionali, sã nu ne lãsãm duºi de val”

„Este important pentru mine sã fiu rezonabil ºi practic decât sensibil ºideschis faþã de emoþiile mele”-o astfel de convingere inhibã exprimareaemoþionalã, validarea, acceptarea, înþelegerea propriilor emoþii care urmeazãtrãirii diverselor experienþe emoþionale. Studiile aratã cã aceste convingericare pun accent pe raþiune ºi subestimeazã rolul emoþiilor se leagã direct dedezvoltarea tulburãrilor de anxietate ºi depresie ºi prezintã un risc marepentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek, Bastiaans, etal., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz, 1995). Pãrinþiicare au astfel de convingeri riscã sã ignore nevoile emoþionale ale copilului lor,nevoia de validare emoþionalã ºi de exprimare a afecþiunii faþã de copil.

Acceptarea propriilor emoþii. Pãrinþii care-ºi acceptã propriile emoþiimanifestã într-o micã mãsurã tendinþa de a le inhiba.

Ruminaþia ca strategie de reglare emoþionalã. Pãrinþii care rumineazãcred cã astfel ei se pregãtesc pentru a face faþã la ce e mai rãu ºi vor gãsi o

37

Page 38: Ghid Anxietate Copii & Tineri

soluþie la problemele cu care se confruntã (Wells, 1995). În realitate,ruminaþia reflectã o lipsã a acceptãrii propriilor emoþii ºi este un factor de riscpentru dezvoltarea tulburãrilor emoþionale (anxietate, depresie). Itemi carepun în evidenþã uþilizarea ruminaþiei:

“Când mã simt la pãmânt, stau singur ºi mã gândesc mult la cât de rãu mãsimt, Adesea îmi spun – ce este în neregulã cu mine? Mã centrez foarte multpe emoþiile mele ºi pe senzaþiile fizice pe care le am”

Copiii pot învãþa de la pãrinþi sã foloseascã ruminaþia ca strategie pasivã dereglare emoþionalã.

Recomandãri pentru pãrinþiValidaþi emoþiile copilului.Exprimaþi adecvat emoþiile negative oferindu-i copilului modele adecvate

de gestionare a lor.Folosiþi momentele în care copilul trãieºte o emoþie negativã ca pe un

context de învãþare ºi exersare a abilitãþilor de reglare emoþionalã.

Evitaþi sã rãspundeþi cu o emoþie negativã la emoþia negativã a copiilor.Copiii ca ºi adulþii au aceleaºi emoþii, dar mai puþine resurse de a le face faþãcorespunzãtor.

Încurajaþi copiii, oferind întãriri pozitive ori de câte ori aceºtia au fãcutfaþã unei situaþii frustrante, precizându-le exact ceea ce au fãcut.

„Maria, am observat cã îi spui Ioanei ori de câte ori doreºti sã fii lãsatãsingurã. Bravo þie! ”

Încurajarea ºi întãrirea unor comportamente adecvate promoveazãrealizarea a cât mai multe comportamente pozitive de cãtre copii.

Implicaþi copiii în activitãþi artistice (picturã, colorat).Verificaþi ceea ce picteazã sau coloreazã copiii ºi întrebaþi-i ce anume fac.

Dacã încep sã vã descrie un eveniment, un vis sau o emoþie simþitã, ascultaþi-i cu atenþie ºi oferiþi-le feedback prin utilizarea unor cuvinte precum “îhî”,“înþeleg” sau “ºi apoi?”. Oferiþi copiilor oportunitatea sã vã spunã ceea ce simtsau gândesc fãrã a le pune prea multe întrebãri.

Cu copiii care sunt frustraþi, furioºi sau iritabili trebuie sã se lucreze pentruexprimarea atât verbalã, cât ºi nonverbalã a emoþiilor trãite de ei.

Ajutaþi copiii sã gãseascã soluþii prin care sã se liniºteascã atunci când suntfurioºi

Copiii pot fi învãþaþi prin ghidaj ºi modelare sã îºi controleze stãrile defurie. Deci aceºtia îºi pot controla stãrile de furie prin apelarea la ajutorul unuiadult, dar ºi prin îndepãrtarea de sursa care le provoacã furia.

38

Page 39: Ghid Anxietate Copii & Tineri

CAPITOLUL II

PSIHOEDUCAÞIATULBURÃRILOR DEANXIETATE LA COPII ªI ADOLESCENÞI

II.1. ANXIETATEA DE SEPARARE

Ce este ºi cum se manifestã anxietatea de separare?

Este normal uneori ca un copil sã se simtã anxios sau nesigur atunci cândeste separat de pãrinþi sau de persoanele care îl ingrijesc. De cele mai multe oriînsã anxietatea de separare dispare pe mãsurã ce copilul creºte ºi devineîncrezãtor. Dacã anxietatea de separare persistã ºi dupã vârsta de cinci ani ºiîncepe sã-i afecteze viaþa (de exemplu, refuzã sã iasã din raza de vizibilitate apãrinþilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care semanifestã printr-o teamã exageratã când este sau se aºteaptã sã fie în afaracasei sau fãrã persoanele dragi lui (pãrinþii sau persoanele ce-l îngrijesc).

Simptomul central în anxietatea de separare este frica excesivã ºinerealistã de separare, simultan cu anticiparea unor consecinþe negative aleseparãrii de figura principalã de ataºament a copilului.

Simptomele principale constau în îngrijorãri excesive privind potenþialevãtãmãri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rãpit) sau alepersoanei de referinþã (de exemplu, accident de maºinã, boalã), coºmaruri cutematica separãrii precum ºi simptome somatice (dureri de cap, vãrsãturi,dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evitã situaþiile care duc lasepararea de persoanele de referinþã sau de locul de siguranþã.

Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a mergela grãdiniþã/ ºcoalã, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur saude a merge la petreceri sau evenimente sociale cu alþi copii în afara casei.Reacþiile copiilor la separarea de pãrinþi sau mediul sigur (casã) pot fi foarteintense: crize de plâns excesiv, rugãminþi, þipãt, reacþii de furie intense, cuscopul de a evita situaþiile percepute ca fiind ameninþãtoare.

Reacþia pãrinþilor de acceptare a evitãrii întãreºte rãspunsul de anxietate de separare.

39

Page 40: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Cât de frecventã este anxietatea de separare?Prevalenþa anxietãþii de separare este de 3% pânã la 13% pentru copii ºi de

1.8% - 2,4% în rândul adolescenþilor. 41% dintre copii manifestã însãpreocupãri privind separarea: 56% dintre aceºtia au preocupãri privindsiguranþa personalã ºi posibilele accidente, 26% dintre ei manifestã teama dea fi singuri iar 51% simt fricã de a dormi singuri.

Teama copilului de a fi sau de a dormi singur este prezentã ºi în altetulburãri, cum ar fi tulburarea de atenþie cu hiperactivitate.

Care este vârsta de debut a anxietãþii de separare?Anxietatea de separare debuteazã cel mai frecvent în perioada de vârstã 7-

12 ani, cu o scãdere semnificativã în perioada adolescenþei. Totuºi, anxietateade separare este o problemã care poate sã re-aparã pe tot parcursul vieþii.

Anxietatea de separare apare mai degrabã la fete sau la bãieþi? În general, anxietatea de separare pare a fi mai frecventã la fete comparativ

cu bãieþii, însã bãieþii sunt mai repede identificaþi datoritã faptului cãsimptomele anxietãþii de separare, cum ar fi teama de a sta singur, suntindezirabile social pentru bãieþi, ceea ce îi face pe pãrinþi sã solicite ajutormedical mai rapid.

Copilul cu anxietate de separare poate avea ºi altã problemã desãnãtate mentalã?

79% dintre copiii cu anxietate de separare mai au cel puþin o altãtulburare de sãnãtate mintalã, cele mai frecevente fiind anxietateageneralizatã, refuzul ºcolar ºi tulburãrile de învãþare.

1/3 dintre copiii cu anxietate de separare manifestã ºi anxietate genera-lizatã, îngrijorarea ºi simptomele somatice fiind prezente în ambele tulburãri.

Anxietatea de separare apare în 24%-34% din cazurile de tulburareobsesiv-compulsivã (OCD). Copilul cu anxietate de separare ºi OCD evitã sãfie singur datoritã preocupãrilor privind posibilele vãtãmãri personale sau alecelorlaþi. OCD-ul este asociat cu nevoia excesivã de neutralizare a anxietãþiiprin comportamente compulsive; anxietatea de separare este asociatã cunevoia de comportamente de siguranþã (ex. obiecte sau persoane de siguranþã).

Un studiu asupra atacului de panicã la copii a arãtat o comorbiditate depânã la 73% cu anxietatea de separare. Atacurile de panicã la copiii mai micide 12 ani sunt asociate cu simptome fizice (dureri abdominale, hiperven-tilaþie) ºi mai puþin cu manifestãri cognitive ale anxietãþii, cum ar fi teama demoarte sau de pierdere a controlului. Separarea care determinã atacuri depanicã tinde sã fie asociatã cu teama de abandon sau de îmbolnãvire.

Anxietatea de separare apare ºi în anxietatea socialã, fobiile specifice ºistresul posttraumatic.

40

Page 41: Ghid Anxietate Copii & Tineri

În mod frecvent, anxietatea de separare este comorbidã cu depresia, 1/3dintre copiii cu depresie manifestând ºi anxietate de separare.

De asemenea, refuzul ºcolar este foarte frecvent asociat cu anxietatea deseparare, 75% din copiii cu anxietate de separare au ºi comportamente derefuz ºcolar.

Anxietatea de separare este comorbidã cu tulburãrile de învãþare ºi cucele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifestã ºi anxietate deseparare ºi similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziþie manifestã ºianxietate de separare.

Teama de a fi singur ºi teama de abandon – simptome cheie înanxietatea de separare

Teama de a fi singur apare pe tot parcursul vieþii, în timp ce teama deabandon este mai frecventã în copilãrie. Apar frecvent:

- teama de a fi singur;- teama de abandon;- teama de boalã/ îmbolnãvire;- îngrijorare privind consecinþele negative ale unor evenimente;

Teama a fi singur vs teama de a fi abandonat ºi contextele de evitare

Teama de a fi singur apare în diverse contexte ale casei, chiar dacã pãrintele esteprezent în casã dar nu este prezent în spaþiul fizic în care se aflã copilul; practic estevorba de teama de a sta singur într-o altã camerã decât cea în care se aflã adultul.

Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama esteasociatã ºi cu rutina de adormire, baia ºi spãlatul pe dinþi, pregãtirea pentrusomn devenind cea mai stresantã activitate din zi pentru întreaga familie.

În prezenþa familiei, percepþia controlului este intactã ºi nu aparmanifestãri de anxietate.

41

§ ªcoal㧠Maºin㧠Locul de joac㧠Activitãþile extraºcolare§ A sta cu un strãin (ex. bona)§ Petreceri§ A dormi în altã parte

§ Camerã § Baie§ Bucãtãrie§ Scãri§ Beci§ Dormitor§ Pod

Teama de a fi singur – contexte în care apare

Teama de a fi abandonat – contexte încare apare

Page 42: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Teama de abandon apare în contextele în care nu este prezent adultul,cum ar fi ºcoala, activitãþile extraºcolare, petrecerile sau dormitul în altã parte.Izolarea socialã devine o consecinþã a comportamentelor de evitare, întãritede cãtre pãrinte. Acasã, teama de abandon se manifestã dacã copilul este lãsatîn grija unei alte persoane, când pãrintele, de pildã, pleacã în delegaþie.

Teama de boalã/ îmbolnãvire ºi reacþiile somatice la separare sunt foartefrecvente la copii. Simptomele somatice apar ca rãspuns la anticiparea separãriiºi scad când pãrintele revine în preajma copilului. Uneori, simptomele somaticeau ca funcþie atragerea atenþiei ºi amânarea separãrii. Teama de îmbolnãvire esteasociatã cu senzitivitatea pentru anxietate ºi frica de consecinþele senzaþiilorfizice (ex. pierderea controlului). Reacþiile somatice activate de anticiparareaseparãrii de pãrinte, de teama a fi singur sau abandonat, determinã reacþii deanxietate ºi activeazã comportamentele de siguranþã (nevoia de proximitatefizicã cu pãrintele sau persoana de referinþã) sau dependenþa de semnalele desiguranþã. Prezenþa simptomelor fizice, indiferent de funcþia lor, scadesentimentul de control ºi creºte frica de separare.

Îngrijorãrile privind consecinþele negative ale unor evenimentereprezintã de asemenea simptom în anxietatea de separare.

Îngrijorãrile cele mai frecvente privesc: vãtãmarea personalã (de exemplu,a fi rãpit, omorât sau abandonat) sau a celorlalþi (de exemplu, moarte,accidente grave).

Comportamentele de siguranþã reprezintã mijloace de câºtigare acontrolului personal în situaþii ameninþãtoare

Aceste comportamente îl ajutã pe copil sã se simtã în siguranþã în contextepercepute de el ca fiind provocatoare de anxietate. Comportamentele desiguranþã au o funcþie utilã ºi pot fi considerate adecvate din punct de vedereal dezvoltarii, însã utilizate excesiv menþin anxietatea de separare.

Cele mai frecvente comportamente de siguranþã ale copiilor:

42

Casa;Casa rudelor;Casa celui mai bunprieten;Camera pãrinþilor;Camera fraþilor;Locurile familiare

Adultul dereferinþã/pãrintele;Rude;Sora/fratele;Animalul preferat;Cel mai bunprieten;Profesor;

Persoane/animale Locuri

Sun/chem pãrintele;Cer promisiunispecifice;Îl urmez peste totpe pãrinte, ca o„umbrã”;Dorm cu cinevaapropiat;Stau cu profesorul;Mã implic înactivitãþi favorite

Lumina de noapte;„Pãturica” de somn;Jucãria specialã;Cartea specialã;Alimente/bãuturi;

Obiecte Acþiuni

Page 43: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Dezvoltarea anxietãþii de separare – Cum ºi de ce apare?Teama de separare este o reacþie normalã care apare de la vârsta de 4 luni

ºi are un vârf la 13-18 luni; se manifestã prin plâns la separarea de adult.Teama/ frica de strãini este o reacþie diferitã ce apare în jurul vârstei de 7 luniºi se manifestã prin plâns, fricã, comportamente de evadare; are un vârf înjurul vârstei de 12 luni.

Diferenþa dintre cele douã este cã teama de separare reprezintã o formã deprotest, în timp de anxietatea de strãini este mai degrabã o reacþie de fricã.Aceste reacþii apar frecvent la copii, dar în jurul vârstei de 4-5 ani se poatepune un diagnostic clinic de anxietate de separare. Teama de separare poatepersista cu intensitate scãzutã sau moderatã pânã la vârsta de 7-8 ani dupãcare dispare.

Fricile cu o duratã mai micã de o lunã ºi un impact redus asuprafuncþionãrii copilului fac parte din dezvoltarea lui fireascã.

Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezintã unfactor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii se separare.

O relaþie securizantã mamã-copil, ce implicã senzitivitate (atenþia mameifaþã de nevoile emoþionale ale copilului), atitudine pozitivã, suport, stimulare,reprezintã un factor de protecþie pentru dezvoltarea copilului. Ataºamentulinsecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului faþã de copil reprezintã unfactor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii de separare. În anxietatea deseparare, vulnerabilitatea psihologicã este determinatã de modul deinteracþiune pãrinte-copil în care copilul învaþã faptul cã mediul/lumea esteimpredictibilã ºi incontrolabilã.

Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului deanxietate de separare.

Temperamentul vizeazã modul în care copilul reacþioneazã la stimuli ºisituaþii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate,ritmicitatea, apropiere-retragere, adaptabilitate, intensitate, timp de reacþie,dispoziþia afectivã, distractibilitatea ºi persistenþa atenþiei.

Existã astfel mai multe patternuri de temperament: temperamentul uºor,cel dificil ºi cel „greu de urnit”.

Temperamentul „uºor” se caracterizeazã prin adaptabilitate crescutã ºi semanifestã la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul „dificil” ºi cel„greu de urnit” se caracterizeazã prin reactivitate negativã ºi se manifestã la15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separarese manifestã prin emoþionalitate negativã ºi abilitãþi scãzute de controlatenþional ºi emoþional (capacitatea scãzutã de distragere a atenþiei de lastimulii ameninþãtori ºi de autoreglare emoþionalã).

43

Page 44: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Inhibiþia comportamentalã este un indicator relevant, mai ales înanxietatea de separare, ºi se manifestã printr-o stare de fricã, precauþie,iritabilitate, dependenþã de adult, retragere faþã de contextele/situaþiile strãine,nefamiliare, cãutarea siguranþei prin apropierea de persoanele de referinþã.Aproximativ 20% dintre copiii cu vârsta de 2 ani manifestã o inhibiþiecomportamentalã crescutã.

Interacþiunea dintre vulnerabilitatea biologicã a copilului, caracterizatã prininhibiþie comportamentalã ºi senzitivitate faþã de anxietate ºi vulnerabilitateapsihologicã, caracterizatã prin experienþe de învãþare a impredictibilitãþii ºi lipseide control, determinã dezvoltarea anxietãþii de separare.

Evaluarea în anxietatea de separare

Evaluarea este un proces dinamic ºi se realizeazã constant pe parcursulîntregului proces terapeutic. Obiectivele evaluãrii vizeazã:

- anxietatea de separare;- comportamentele problematice ale copilului;- temperamentul copilului;- ataºamentul;- psihopatologia pãrintelui;- contextul familial;

Specifici în anxietatea de separare sunt o serie de indicatori prezentaþi întabelul de mai jos, care cresc vulnerabilitatea pentru anxietatea de separare:

- experienþe timpurii de situaþii cu dificultãþi de separare; - istoric de anxietate în familie; - situaþii de separare de pãrinte; - un temperament cu risc de inhibiþie comportamentalã crescutã;

Informaþii relevante în evaluarea anxietãþii de separare:

44

§ Tulburãri emoþionale(în special de anxietateºi/sau depresie);

§ Tulburare de anxietatede separare ºi/sau panicã;

§ Inhibiþiecomportamentalã;

§ Ataºament insecurizant;§ Tratament/medicaþie;

§ Reacþia faþã de strãini; § Reacþia faþã de contexte

noi;§ Reacþia copilului la

grãdiniþã; § „Timiditate”/ izolare,

precauþie încomportament;

§ Dificultatea de a dormisingur/ã;

Experienþe timpurii Istoricul familiei

§ Spitalizare; § Pierderi în familie

(deces);§ Separare/divorþ;§ Recãsãtorire; § Schimbarea locuinþei;

Evenimente adverse

Page 45: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Anxietatea de separare se evalueazã prin:- interviul clinic cu pãrintele ºi copilul, - utilizarea unor instrumente specifice de evaluare (chestionare

completate de cãtre pãrinte), - monitorizarea comportamentelor relaþionate cu separarea. Itemii þintã pentru evaluare sunt: - frica de a rãmâne singur, - frica de abandon, - teama de îmbolnãvire, - îngrjirorãrile, - comportamentele de siguranþã - comportamentele de evitare. Pãrintele observã ºi noteazã situaþiile care provoacã anxietate, relaþionatã cu

separarea, comportamentele de evitare ale copilului ºi comportamentele desiguranþã. Aceasta listã include de asemenea situaþiile care provoacã furie ºi evitare.

Obiectivele principale ale consultaþiei de evaluare cu copilul sunt: - construirea relaþiei terapeutice; - normalizarea exprimãrii emoþionale (toþi avem momente în care ne

este fricã sau teamã);- conºtietizarea relaþiei dintre fricã ºi comportamentul de evitare;

Un alt indicator de evaluare este reacþia pãrintelui la anxietatea deseparare a copilului, respectiv modul în care a gestionat pãrintele reacþiilecopilului pânã în momentul consultaþiei. Reacþiile tipice sunt cele de:

- hiperprotecþie: îi permite copilului sã evite contextele care provoacãanxietate;

- reasigurare;- coerciþie, ca metodã de a elimina comportamentele de siguranþã ale

copilului (ex. când solicitã promisiunea de a nu fi lãsat singur sau dea nu pleca mama de acasã, de a da telefoane, etc.) ºi reacþiile luiemoþionale (ex. crizele de plâns, reacþiile de furie).

Programul de intervenþie cognitiv-comportamentalã Programul de intervenþie cognitiv-comportamentalã cuprinde:- Intervenþia adresatã copilului: controlul îngrijorãrilor, exerciþii de

relaxare, flexibilizarea cognitivã prin modificarea distorsiunilor cognitive,flexibilizarea convingerilor de perfecþionsim, modificarea atitudinii faþã degreºealã ºi eºec, identificarea comportamentelor de asigurare ºi reducerealor, expunerea la situaþiile de separare, dezvoltarea abilitãþilor deautoreglare emoþionalã, învãþarea relaþiei fricã – evitare, fricã – anxietate;

- Intervenþia adresatã pãrintelui;

45

Page 46: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Intervenþia adresatã copilului

Cum fac faþã îngrijorãrilor? De ce se îngrijoreazã copiii? Îngrijorarea este un proces cognitiv de anticipare a unor consecinþe

negative în absenþa unor ameninþãri reale. Percepþia adulþilor este cã doar eise îngrijoreazã; realitatea este însã cã 70% dintre copiii din ºcoala primarã aucel puþin o îngrijorare. Sigur cã un procent mult mai redus de copii – 5%,manifestã îngrijorarea de intensitate clinicã, adicã acea îngrijorare excesivã ºidificil de controlat. Capacitatea de a se îngrijora apare la copil în strânsãlegãturã cu dezvoltarea sa cognitivã, de obicei în jurul vârstei de 7-8 ani.

Îngrijorarea este perceputã pozitiv ca o modalitate eficace de a face faþãanticipãrilor negative. Copilul cu anxietate de separare devine prinîngrijorãrile legate de teama de a fi singur sau abandonat, hipervigilent ºi „gatapentru orice”. Astfel, îngrijorarea are funcþia de a reduce ºi de a face faþãsentimentului de lipsã de control ºi impredictibilitate.

În realitate însã, îngrijorarea este o formã de evitare a confruntãrii cusentimentul de teamã ºi fricã. Îngrijorarea este întãritã negativ prin efectul deliniºtire sau scãdere a anxietãþii, ca urmare a evitãrii expunerii la situaþiileneplãcute, de separare.

Distorsiunile cognitive ºi mecanismele de coping - Când copilulexagereazã pericolul!Tendinþa de a interpreta stimulii/situaþiile ambigue ca fiind ameninþãtoare

este caracteristicã reacþiilor de anxietate. Catastrofizarea („ mã aºtept la ce estemai rãu”) apare în mod frecvent ca reacþie la un stimul ambiguu, cum ar fifaptul cã pãrintele întârzie; copilul poate sã interpreteze întârzierea ca semn alunei catastrofe („ sigur a avut un accident de maºinã”).

Recunoaºterea anxietãþii de separareCopiii sunt mai puþin conºtienþi de gândurile ºi emoþiile lor, ceea ce face dificilã

recunoaºterea anxietãþii; la fel pentru copiii mai mari ºi adolescenþi, evitareacognitivã ºi emoþionalã reprezintã o barierã în identificarea anxietãþii de separare.

O modalitate de recunoaºtere a anxietãþii de separare este monitorizareazilnicã a îngrijorãrilor ºi comportamentelor de evitare sau/ºi siguranþã.

Riscul perfecþionismuluiCopiii cu anxietate de separare sunt în mod special vulnerabili la greºealã

ºi eºec. Flexibilizarea standardelor de performanþã este principalul obiectivprin care copilul învaþã sã se adapteze diverselor contexte de performanþã.

Învãþarea unor metode de autocontrolAutocontrolul cognitiv este o metodã de reducere a gândurilor anxiogene

ºi creºtere a flexibilitãþii cognitive, prin învãþarea unor alternative sãnãtoase lagândurile ameninþãtoare. Sunt recunoscute ca fiind foarte utile strategiile„FEAR” ºi „STOP” din programul „Coping Cat” dezvoltat de Kendall.

46

Page 47: Ghid Anxietate Copii & Tineri

„Nu te îngrijora! Totul o sã fie bine!”Acest mesaj des exprimat de cãtre pãrinþi este unul de reasigurare, care

liniºteºte copilul pe termen scurt, dar menþine anxietatea pe termen lung.Mesajele de reasigurare nu identificã temerile copilului ºi nu îl învaþã cum sãfacã faþã fricilor ºi îngrijorãrilor; în esenþã, mesajele de reasigurare nureprezintã decât o formã de evitare. Ca ºi alternativã, este mai eficace ca uncopil sã fie învãþat modalitãþi de rezolvare a temerilor/ îngrijorãrilor.

Un exemplu de tehnicã cognitivã este utilizarea întrebãrii „Care suntdovezile?”, prin care copilul învaþã sã identifice gândurile negative, de pericolºi ameninþare ºi sã aplice metode de coping cognitiv.

Intervenþia adresatã pãrintelui Obiectivul esenþial în intervenþia asupra anxietãþii de separare a copilului

vizeazã conºtientizarea ºi înþelegerea anxietãþii de cãtre mamã, simultan cueliminarea învinovãþirii acesteia. Mesajul „Tu eºti de vinã!” este incorect ºi nuserveºte scopului terapiei. Este esenþial ca ambii pãrinþi sã formuleze acelaºiset de reguli ºi limite pentru a nu menþine anxietatea. În special în situaþii dedivorþ apar probleme în formularea de limite din partea pãrintelui mai puþinimplicat. Primele sesiuni în terapie vor clarifica convingerile despre anxietateade separare ºi vor oferi informaþii corecte despre cauzele, factorii de menþinereºi procedurile de tratament.

Informaþii despre fricã ºi despre anxietatea de separare: Frica este o emoþie normalã ºi foarte frecventã în rândul copiilor:• 90% dintre copiii cu vârste între 2 ºi 14 ani manifestã cel puþin o fricã

de intensitate moderatã sau intensã;• 40% dintre copiii cu vârste între 6 ºi 12 ani manifestã cel puþin 7 sau

mai multe frici;• Teama de separare este o reacþie normalã de dezvoltare;• 40% dintre copii manifestã teama de separare;• Debutul anxietãþii de separare este în jurul vârstei de 6-8 ani;

47

S(care): SpaimãT(houghts): Gânduri negativeO(ther thoughts): Gânduri alternativeP(rize): Premiu, recompensa

Fricã: (Fear): fricã ºi senzaþii fizice cumar fi dureri de cap, dureri abdominale,tremurãturi;Aºteptãri (Expectation): aºteptãrinegative – îngrijorãri, gânduri negativedespre sine, distorsiuni negative;Acþiune (Action): acþiuni ºi atitudini –rezolvarea de probleme;Rezultat (Result): rezultate ºi recompense;

Strategia FEAR Strategia STOP

Page 48: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Pãrinþii vor primi informaþii corecte despre anxietate de separare peurmãtoarele componente:

- Manifestarea anxietãþii de separare: § identificarea reacþiilor somatice în contexte specifice de separare

(ex.: înainte de ºcoalã sau în vacanþã la bunici);§ identificarea comportamentelor de evitare (ex.: refuzul de a merge

la o petrecere sau de a participa la un program extraºcolar) asociatecu frica de a fi singur sau frica de abandon;

§ identificarea comportamentelor de siguranþã ale copilului (ex.nevoia ca mama sã stea cu copilul în timpul activitãþilor extraºcolaresau sã vinã sã o/îl ia la o orã fixã);

§ reducerea comportametelor de siguranþã va duce la o creºtere aanxietãþii de separare pe temen scurt/mediu; pãrinþii trebuie sã seaºtepte ca la începutul terapiei anxietatea sã creascã odatã ce suntreduse comportamentele de siguranþã ºi o datã ce copilul se expunela situaþiile de separare;

- Impactul anxietãþii de separare: consecinþele anxietãþii trebuieevaluate în termeni de frecvenþã ºi intensitate ºi în termeni deinterferenþã cu funcþionarea în câteva sfere relevante (ºcoalã, casã,relaþia cu colegii-prietenii); ea poate fi limitatã doar la un context sausituaþie. Intensitatea reacþiei este un bun indicator de mãsurã a stresuluideterminat de anxietate.

- Cauzele anxietãþii de separare: anxietatea de separare este rezultatulvulnerabilitãþii biologice (ex. temperament, senzitivitatea pentruanxietate) ºi psihologice (ex. ataºamentul, percepþia controlului); acestetendinþe, de a rãspunde anxios, de a se îngrijora, de a fi hipersenzitiv lasenzaþii fizice, de a fi excesiv de precaut, sunt ºi au fost prezente tot timpul;depinde de pãrinte când ºi cum le observã, în funcþie de propriasenzitivitatea la reacþiile comportamentale ale copilului. Anxietatea deseparare NU poate fi explicatã printr-o singurã dimensiune. Anxietatea deseparare poate fi eliminatã dar senzitivitatea faþã de anxietate va rãmâneîntr-o oarecare mãsurã prezentã. Încurajarea pãrinþilor sã gândeascã întermeni de „gestionare” ºi management al anxietãþii ºi mai puþin întermeni de „vindecare” a anxietãþii este un pas important în intervenþie.

Pãrinþii vor fi sprijiniþi pentru a înþelege: - reacþiile comportamentale ale copilului: adesea pãrinþii interpreteazã

comportamentul copiilor ca fiind manipulativ, opoziþional sauhipersenzitiv ºi reacþioneazã în conformitate cu aceste interpretãri;obiectivul este de a-i face pe pãrinþi sã înþeleagã natura neintenþionatãa comportamentului copilului pentru a-l ajuta; faptul cã uneoricomportamentul copilului variazã (ex. poate sã stea singur când se

48

Page 49: Ghid Anxietate Copii & Tineri

joacã pe calculator) nu înseamnã cã acesta nu are reacþii de teamã ºifricã în multe alte contexte ºi cã uneori, când este distras de o activitate(cum este jocul pe calculator) frica este mai scãzutã; o altã interpretarea pãrintelui este cã, copilul nu încearcã sã îºi confrunte frica ºi înconsecinþã, îl forþeazã sã se expunã, ceea ce poate duce la învãþarea decãtre copil a unui mesaj de tipul „nu sunt în control”. Unii copii cu oreactivitate emoþionalã crescutã plâng foarte repede ºi intens; datoritãfrustrãrii ºi neajutorãrii pãrinþii pot avea reacþii de tipul: „Înceteazã cuplânsul! Nu ai niciun motiv sã plângi!”.

- Propriul comportament: cel mai frecvent pãrintele unui copil cuanxietate de separare are la rândul sãu o problemã cu anxietatea,datoritã datelor genetice ºi contextului de viaþã; cel mai relevant factorde menþinere este hiperprotecþia prin: § limitarea participãrii la anumite activitãþi extraºcolare;§ blocarea unor surse de informaþii (ex. ºtirile); § ascunderea unor evenimente neplãcute din familie (ex. boalã sau

probleme de familie);

Pãrinþii vor fi sprijiniþi sã înþeleagã cã este nevoie ca un copil sãexperimenteze anxietatea, frustrarea, dezamãgirea pentru a ºti cum sã facã faþãsituaþiilor dificile; singurul mod prin care poþi depãºi anxietatea este sã otrãieºti, nu sã o eviþi.

Hiperprotecþia pãrintelui se poate manifesta în douã forme: indulgenþa(pãrintele hiperprotector indulgent) ºi nevoia exageratã de control (pãrintelehiperprotector care controleazã). Pãrintele indulgent formeazã o relaþie deataºament insecurizantã ºi anxioasã cu copilul; acesta încearcã sã reducãanxietatea ºi sã stabileascã limitele (încurajeazã expunerea) dar, în acelaºitimp trãieºte cu frica cã îl va supãra pe copil; astfel pãrintele va simþi la rândulsãu anxietate, vinã sau furie. În contrast cu pãrintele indulgent, pãrintele cunevoie de control este perceput ca fiind vigilent ºi restrictiv, acceptã expunereaºi o exagereazã uneori, întãrind comportamentul de „triºare” a copilului.

Reacþiile de reasigurare de tipul „Nu-þi fie fricã, totul va fi bine!”:reasigurarea este o manifestare a hiperprotecþiei din partea adultului, ca formãde minimizare a stresului copilului sau de reducere a stresului personaldeterminat de dificultatea de a tolera suferinþa copilului. Când reasigurareaeste folositã excesiv se ajunge la: dezvoltarea dependenþei, limitareaoportunitãþilor de învãþare ºi de rezolvare de probleme, întãrirea anxietãþii deseparare. Mesajele („o sã fie bine”) sau comportamentele de reasigurare („dautelefon sã vãd dacã e bine copilul”) transmit faptul cã anxietatea estejustificatã, ba mai mult, comportamentul anxios al copilului este întãrit.

49

Page 50: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.2. ANXIETATEA GENERALIZATÃ

Ce este ºi cum se manifestã anxietatea generalizatã?

„M.I. este un bãiat de 13 ani cu probleme de adormire ºi o stare fizicã de„rãu”, fãrã cauzã medicalã: dureri de cap, stare de greaþã ºi dureri de stomac.Pãrinþii lui spun cã este un bãiat foarte „grijuliu”, care însã îºi face griji din oriceºi se gândeºte „numai la lucurile rele care se pot întâmpla” anticipând consecinþenegative ale unor evenimente „sigur voi lua o notã proasã azi”. M se simte „rãu”când trebuie sã rãmânã singur acasã fãrã pãrinþi ºi refuzã sã meargã în vacanþãsau tabarã cu copiii/colegii fãrã pãrinþi, pentru cã el spune cã „o sã mi seîntâmple ceva rãu. Se simte obosit mai tot timpul ºi nu se mai poate bucura demomentele de joacã cu alþi copii. ”

Anxietatea generalizatã este o tulburare de anxietate cu o prevalenþã deaproximativ 4% în rândul adolescenþilor, cu o dezvoltare lentã ºi cronicã.Este dificil sã se determine vârsta de debut a tulburãrii, având în vederecaracteristicile îngrijorãrilor. Este posibil ca debutul sã fie în perioada 8 - 12ani, cu o frecvenþã mai mare la vârsta adolescenþei.

Simptomul central în anxietatea generalizatã este îngrijorarea.Îngrijorarea este un proces cognitiv normal, frecvent întâlnit în rândulcopiilor, însã când devine intens ºi perceput ca de necontrolat reprezintã unindicator de anxietate generalizatã. Copiii cu anxietate generalizatã suntpercepuþi ca niºte „mici adulþi”, tocmai datoritã îngrijorãrilor lor, perceputeca fiind specifice adulþilor.

Mulþi dintre copiii care suferã de anxietate generalizatã au ºi alte problemede sãnãtate mentalã: anxietate socialã, depresie, anxietate de separare, ADHD.

Anxietatea generalizatã este o tulburare care subiectiv este descrisã casentiment de îngrijorare excesivã. Cele mai frecvente simptome ale anxietãþiigeneralizate sunt:

• neliniºte ºi tensiune; • obosealã; • dificultãþi de concentrare;• iritabilitate; • tensiune muscularã; • tulburãri de somn;

50

Page 51: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Cum recunoaºtem un copil cu anxietate generalizatã?

Sunt descriºi ca “mici adulþi”, deoarece petrec ore îngrijorându-se în legãturãcu problemele adulþilor (de exemplu, bugetul familiei sau medicaþia bunicii).

Sunt “perfecþioniºti” ºi în acelaºi timp nu foarte siguri de ei înºiºi. Verificãexcesiv o activitate pentru a fi siguri cã este fãcutã perfect. De exemplu, scriudin nou tema, dacã a apãrut o eroare micã sau dacã au tãiat ceva pe paginã.

Încearcã sã reducã îngrijorãrile prin diferite comportamente: • cautã asigurãri (roagã pãrintele sã îi revadã tema sau sã îl asculte de mai

multe ori pentru a se convinge cã totul este perfect);• verificã (sunã pãrinþii de mai multe ori pentru a se asigura cã sunt ok);• cautã informaþii sau fac liste (citesc fiecare carte pe o temã înainte de

a face sarcina ºcolarã sau înainte de a lua o decizie);• se retrag din grupuri (o modalitate de a evita îngrijorãrile legate de

relaþiile sociale este de a evita sã aibã prieteni apropiaþi: “Dacã prietenulmeu se supãrã pe mine eu ce fac?”);

• evitã sau amânã (evitã sã meargã la ºcoalã pentru cã se îngrijoreazã cãpãrinþii vor pãþi ceva rãu cât sunt ei plecaþi, amânã sã facã temele astfelîncât sã reducã timpul de îngrijorare dacã temele sunt bine fãcute).

Simptomele fizice ale copiilor ºi adolescenþilor cu anxietate generalizatã:Ca urmare a îngrijorãrilor ºi a stãrii de anxietate, copiii trãiesc multe

simptome fizice asociate:• neastâmpãr, agitaþie, incapacitatea de a sta într-un loc;• iritabilitate, se supãrã uºor, lovesc alþi copii, au episoade frecvente de

tantrum (furie);• probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rãmâne adormiþi

(se trezesc de câteva ori pe noapte);• dificultatea de a fi atent sau de a se concentra;• dureri musculare (în special gât ºi umeri);• dureri de stomac, de cap.

51

Îngrijorãrile devin mai abstracte o datãcu vârsta ºi sunt clar orientate spre viitor(oare criza financiarã va afecta sãnãtateafamiliei mele?).Se plâng de îngrijorãrile lor, nu doar desimptomele fizice.

Îngrijorãrile sunt legate de aspecte maiconcrete: “dacã iau o notã micã”, “dacãmama ºi tata au un accident de maºinã”.Se plâng în special de simptome fizice caurmare a anxietãþii, ºi nu de îngrijorãri:tensiune muscularã, probleme de somn,dureri de stomac, dureri de cap.

Anxietatea generalizatã la copiii miciAnxietatea generalizatã la copiii mai

mari ºi adolescenþi

Page 52: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce dificultãþi pot sã aparã în diagnosticareaanxietãþii generalizate?

Tulburarea de anxietate generalizatã este dificil de diagnosticat din maimulte motive:

• Apare rareori singurã; în mod frecvent, este însoþitã de alte tulburãride anxietate, depresie sau anxietate de separare. Deoarece nu prezintãsimptome evidente sau dramatice cum este cazul tulburãrii obsesiv-compulsive sau a atacului de panicã, tulburarea de anxietategeneralizatã trece mai uºor nediagnosticatã.

• Se manifestã prin numeroase simptome somatice. Copiii cu anxietategeneralizatã prezintã o varietate largã de simptome somatice cu diferitegrade de severitate. Cei mai mulþi dintre copii nu se plâng de anxietatesau de îngrijorãri excesive, ci prezintã exclusiv simptomele somaticeprecum diaree, palpitaþii, dispnee, dureri abdominale, dureri de cap saudureri în piept.

• Se manifestã prin insomnie. Unii copii manifestã ºi recunosc unsimptom specific, foarte frecvent insomnia; nu acordã atenþie ºi nuexprimã alte simptome asociate anxietãþii generalizate.

Pentru a putea diagnostica corect anxietatea generalizatã este important sãluãm în considerare coexistenþa a trei categorii de simptome:

52

• Ameþealã;• Letargie;• Bãtãi neregulate ale inimii;• Înþepãturi sau junghiuri; • Dureri musculare; • Gurã uscatã;• Transpiraþie excesivã;• Senzaþie de sufocare sau

respiraþie întretãiatã;• Dureri abdominale; • Dureri de cap;• Senzaþie de sete

accentuatã; • Urinat frecvent;

• Îngrijorare cronicãlegatã de evenimentecare sunt puþin probabilsã aparã.

• Incapacitatea de a oprigândurile de îngrijorarede tipul ” dacã..”.

• Incapacitatea de a serelaxa.

Cognitive ºi emoþionale Fizice

• Dificultãþi deconcentrare;

• Iritabilitate;• Amânare; • Dificultatea de a adormi

sau de a menþinesomnul;

Comportamentale

Page 53: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce este îngrijorarea?

Îngrijorarea este un proces cognitiv orientat cãtre anticiparea ºi evitareapericolelor viitoare. Îngrijorãrile sunt un rãspuns pe termen scurt laincertitudine, cu consecinþe negative dacã persistã. Îngrijorãrile reducincertitudinea ºi contribuie la creºterea hipervigilenþei ºi pregãtirii, scãdereaexcitabilitãþii la nivelul sistemului nervos ºi întãreºte convingerea cãevenimentele incerte ºi riscurile totale pot fi controlate. Dacã se întâmplã caevenimentele negative sã aparã foarte rar, aceasta reprezintã o întãrire foarteputernicã a procesului de îngrijorare - convingerea cã îngrijorarea este adaptativãºi oarecum previne apariþia evenimentelor negative devine foarte puternicã.

Îngrijorarea este de asemenea o formã de suprimare emoþionalã ºi evitarecognitivã care blocheazã exprimarea altor emoþii cum ar fi frica sau furia.Îngrijorarea este altfel perceputã ca un proces simultan pozitiv ºi negativ, prinasocierea lui cu lipsa de control. Astfel, în anumite situaþii îngrijorãrile suntacceptate ºi permise, în alte situatii se încearcã fãrã succes controlul îngrijorãrilor.

De ce ºi pentru ce se îngrijoreazã copiii?

Copiii ºi adolescenþii care suferã de anxietate generalizatã se îngrijoreazã înlegãturã cu aceleaºi lucruri ca ºi colegii lor, numai cã o fac mai mult ºi mai des.

Cele mai frecvente îngrijorãri sunt despre:§ Sãnãtate: “dacã rãcesc ºi mi se face rãu”, “dacã mama va avea cancer”?§ ªcoalã: “dacã iau o notã micã?”, “dacã uit ce trebuie sã spun în

prezentarea de astãzi?”§ Securitate: “dacã un om rãu sparge casa ºi rãneºte pe cineva?”, “dacã

voi fi rãnit când plec de la ºcoalã?”§ Dezastre naturale:”dacã va fi un cutremur ºi casa va fi distrusã?”, “dacã

stratul de ozon continuã sã se subþieze?”§ Probleme minore: “dacã pantalonii nu se potrivesc cu pantofii?”, “dacã

mi-a expirat abonamentul la biblioteca ºi nu mai pot lua cãrþi?”

Conþinutul îngrijorãrilor copiilor include perfecþionismul, punctua-litatea, sãnãtatea ºi siguranþa proprie ºi a celorlalþi, evenimentele externe(cutremur, calamitãþi), situaþia financiarã a familiei ºi evenimente viitoare(ex. facultatea).

Copiii cu anxietate generalizatã manifestã aceleaºi îngrijorãri ca ºi copiiifãrã anxietate, cum sunt cele legate de note, teme de casã, prieteni, dar în excesfaþã de copiii de aceaºi vârstã. Unele studii apreciazã cã un copil cu anxietategeneralizatã are în medie între 3 ºi 6 îngrijorãri comparativ cu copiii care nuau anxietate ºi au o singura îngrijorare. Cele mai frecvente îngrijorãri sunt celelegate de: note, examene, atac fizic/violenþã fizicã, viitor, ºcoalã ºi problemelecu colegii. Gândurile cele mai frecvente de îngrijorare a copiilor cu anxietate

53

Page 54: Ghid Anxietate Copii & Tineri

generalizatã sunt: „pãrinþii vor muri/se vor îmbolnãvi grav”, „se vorîntâmpla lucruri negative pãrinþilor; apar de asemenea ºi îngrijorãri privindtemele de la ºcoalã. Îngrijorãrile privind sãnãtatea sunt comune atât înanxietatea generalizatã cât ºi în alte tipuri de anxietate. Un criteriu dediferenþiere sunt îngrijorãrile legate de performanþã ºi familie, care apar înmod special în anxietatea generalizatã. Copiii cu anxietate generalizatã sunt înmod excesiv preocupaþi de notele ºcolare, de modul în care sunt percepuþi deceilalþi, de problemele familiei ºi situaþia financiarã.

Care sunt criteriile de diagnostic pentru anxietateageneralizatã la copil?

Îngrijorãrile apar frecevent în toate tipurile de anxietate a copiilor, pentruun diagnostic de anxietate generalizatã fiind nevoie sã fie prezente ºi alte tipuride simptome, cum ar fi:

- neliniºte/neastâmpãr, - obosealã, - dificultãþi de concentrare, - iritabilitate, - tensiune muscularã, - tulburãri de somn. Dacã cel puþin unul dintre simptome este prezent, atunci este posibil sã fie

anxietate generalizatã. La adult este nevoie sã fie prezente 3 dintre simtomelede mai sus. Cele mai frecevente simptome ale copiilor cu anxietategeneralizatã sunt neliniºtea/neastâmpãrul ºi dificultatea de relaxare, în timpce starea de tensiune muscularã este simptomul cel mai puþin frecvent.

Numãrul de simptome asociate îngrijorãrilor creºte o datã cu vârsta. Lacopiii cu anxietate generalizatã momentele de îngrijorare sunt asociate cuexperienþe de neliniºte/ dificultate de relaxare, comparativ cu copiii care nu auanxietate generalizatã ºi care se îngrijoreazã fãrã sã aparã ºi aceste simptomeasociate.

În medie, un copil cu anxietate generalizatã prezintã 3 simptome asociate,deºi criteriile DSM IV solicitã prezenþa unui singur simptom asociatîngrijorãrilor.

Îngrijorãrile copiilor pot apãrea în unul sau douã domenii ale vieþii sale,dupã cum este posibil sã aparã dintr-un singur domeniu multiple îngrijorãri(ex. îngrijorãri privind temele de casã, examenele, prezentãrile orale, a-imulþumi pe profesori, a ajunge la timp la ºcoalã).

54

Page 55: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Un copil cu anxietate generalizatã poate sã aibã ºi alte tulburãri de sãnãtate mentalã?

Anxietatea generalizatã este asociatã foarte frecvent ºi cu alte tulburãri desãnãtate mentalã. Studiile aratã cã pentru 7-14% dintre copiii cu anxietategeneralizatã, aceasta reprezintã unicul diagnostic. Copiii cu anxietategeneralizatã adesea au comorbide ºi alte tulburãri de anxietate ºi tulburãri dedispoziþie.

Un studiu realizat de Masi (2004) a aratat cã 93% dintre copiii cu anxietategeneralizatã au asociatã ºi o altã tulburare. 75% au asociatã o tulburare deanxietate, 56% au asociatã depresia ºi 21% au asociatã o tulburare deexternalizare cum este ADHD, tulburarea de opoziþie, tulburarea de conduitã.Datoritã severitãþii acestei tulburãri prin impactul ei asupra performanþeloracademice ºi sociale, este necesarã identificarea timpurie a copiilor cusimptome de anxietate generalizatã.

Un diagnostic iniþial de anxietate generalizatã este un predictor foarteputernic pentru dezvoltarea dupã 9 ani a unor tulburãri de anxietate (fobiesocialã, atacuri de panicã) ºi de depresie. Copiii cu anxietate generalizatã aucel mai mare risc de a dezvolta o nouã patologie psihiatricã dacã anxietateanu se identificã ºi trateazã. Exista studii care aratã cã depresia apare dupãapariþia anxietãþii generalizate, ceea ce susþine ideea intervenþiei timpuriipentru anxietate ca prevenþie a depresiei la copii.

Îngrijorãrile excesive, predictor al dezvoltarii tulburãrii de anxietategeneralizatã

Studiile aratã cã 25% dintre adolescenþi se îngrijoreazã excesiv ºi percepîngrijorãrile cã fiind necontrolabile. De asemenea, îngrijorãrile sunt asociatecu serioase consecinþe asupra adolescentului, cum ar fi tulburãrile de somn,absenteismul ºcolar, retragere din activitãþile sociale ºcolare ºi extraºcolare.Prezenþa îngrijorãrilor la vârsta adolescenþei este un predictor importantpentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate în rândul copiilor. Îngrijorãrile suntprezente la toate vârstele în contexte provocatoare de anxietate, dar frecvenþalor este mai mare dupã vârsta de 8 ani. Abia la vârsta adolescenþei copiii potavea îngrijorãri legate de viitor într-o formã abstractã, complexã ºi elaboratãodatã cu dezvoltarea cognitivã.

Cum se mentine procesul de îngrijorare? Cum devine perceput ca fiind un proces pozitiv ºi util?

Îngrijorãrile fac parte din procesul de dezvoltare cognitivã normalã.Manifestarea lor excesivã ºi percepþia imposibilitãþii de a le controla fac caîngrijorãrile sã devinã patologice. Strategiile de evitare cognitivã ºi erorilecognitive asociate utilitãþii îngrijorãrilor sunt elemente cheie întransformarea îngrijorãrilor în simptome ale anxietãþii. Procesul de întãrire

55

Page 56: Ghid Anxietate Copii & Tineri

asociat cu evitarea cognitivã pare sã fie mecanismul explicativ de menþinerea îngrijorãrilor. Evitarea imaginilor mentale scade activarea fiziologicã ºiblocheazã procesarea emoþionalã, proces prin care rãspunsul emoþional lastimulii care provoacã anxietatea descreºte. Evitarea cognitivã previneexpunerea ºi, în consecinþã, obiºnuirea cu intruziunile cognitive neplãcute ºireevaluarea acestor intruziuni. Un nivel crescut de îngrijorare implicã ºiprezenþa convingerilor cã îngrijorarea ajutã la gãsirea soluþiilor laproblemele ºi previne apariþia unor evenimente viitoare negative.Îngrijorarea este un proces de cãutare de informaþii ºi de strategii derezolvare de probleme care reprezintã „soluþii” la posibilele evenimentenegative viitoare. Astfel, îngrijorarea este întãritã pozitiv prin asociarea cuprocesul de rezolvare de probleme. Faptul cã evenimentele negative care aufost previzionate nu apar, întãreºte pozitiv procesul de îngrijorare ºimenþine convingerea falsã cã îngrijorarea previne apariþia evenimentelornegative. Evitarea gândurilor neplãcute ºi substituirea acestora suntputernic asociate cu un nivel ridicat de îngrijorare în rândul adolescenþilor.Suprimarea gândurilor ºi transformarea imaginilor în gânduri sunt strategiifoarte rar folosite de cãtre adolescenþii cu anxietate generalizatã.Convingerea cã „îngrijorarea mã ajutã sã evit ce poate fi mai rãu” este ceamai frecventã convingere a adolescenþior. Convingerea cã „îngrijorarea mãajutã sã rezolv problemele” este o convingere prezentã în rânduladolescenþilor care nu au anxietate generalizatã. Gândurile orientate cãtreviitor sunt caracteristice anxietãþii generalizate.

Intoleranþa la incetitudine, simptom al anxietãþii generalizateIntoleranþa la incertitudine este definitã ca tendinþa de a reacþiona negativ

emoþional, cognitiv ºi comportamental la situaþii ºi evenimente incerte. Esteun simptom care apare în mai multe tipuri de tulburãri de anxietate. Copiiicu anxietate generalizatã percep situaþiile ambigue ca fiind stresante sauameninþãtoare ºi în consecinþã au dificultãþi în a funcþiona în situatii incerte.Ca o consecinþã a intoleranþei la incertitudine apare hipervigilenþa manifestatãprin procesarea cu preponderenþã a informaþiei negative. Apare astfelevitarea cognitivã („nu mã gândesc la viitor”) cã strategie de evitare asituaþiilor percepute ca fiind negative. Aceastã predispoziþie de a reacþionanegativ la evenimentele incerte ºi de a face predicþii negative cu privire laposibilele consecinþe ale acestora duce la o creºtere a nivelului de anxietate.

Perfecþionismul, simptom al anxietãþii generalizatePerfecþionismul denumit ºi „tirania lui TREBUIE” este un set de

expectanþe/aºteptãri, interpretãri ale evenimentelor, autoevaluarea ºievaluarea celorlalþi dupã standarde de performanþã excesiv de ridicate.

56

Page 57: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Aceste standarde ridicate de performanþã sunt asociate cu teama de eºec;teama de eºec motiveazã persoana sã se implice în atingerea standardelorridicate de performanþã prin comportamente cum ar fi:

a) verificarea cu atenþie a modului cum se realizeazã sarcina; b) cãutarea permanentã de reasigurãri în atingerea standardelor de performanþã; c) corectarea celorlalþi;d) analizarea excesivã pânã în momentul de decizie.

Existã mai multe tipuri de perfecþionism: § Perfecþionismul social definit prin nevoia de a atinge standardele ºi

aºteptãrile percepute ale celorlalþi („ceilalti se aºteaptã sã fiu perfect/ã”),asociat cu teama de evaluare negativã ºi nevoia de aprobare (mai ales dinpartea pãrinþilor ºi a profesorilor).

§ Perfecþionismul faþã de ceilalþi definit prin nevoia ca ceilalþi sã atingãstandardele nerealiste, însoþitã de tendinþa de a-i blama pe ceilalþi.

§ Perfecþionismul relaþionat cu propria persoanã definit prin nevoia dea atinge standardele ºi aºteptãrile autoimpuse („eu mã aºtept sã fac lucrurileperfect”), autocriticã excesivã, auto-blamare, stres. Evaluarea este dependentãde anumite standarde; autoevaluarea este extrem de vulnerabilã, eºecul înatingerea standardelor duce la autocriticã ºi autoevaluare negativã.Autoevaluarea este dependentã excesiv de un singur domeniu unde semanifestã perfecþionismul.

Comportamentele de tip perfecþionist sunt dezvoltate pentru a avea controlºi pentru a menþine ordinea/stabilitatea/certitudinea în viaþa copilului.

Comportamente care menþin convingerile legate de standardele ridicate:supracompensarea (ex. învãþ mai mult, repet de mai multe ori), verificãrile(citesc de mai multe ori tema cã sã mã asigur cã e bine scrisã), reasigurãrile(cer tot timpul confirmarea din partea pãrinþilor sau a profesorilor în legaturãcu modul de realizare a temelor), corectarea celorlalþi, repetarea acþiunilor,analiza excesivã înainte de o decizie (mã gândesc mult pânã când iau odecizie).

Comportamente de evitare a situaþiilor în care persoana perfecþionistãnecesitã sã fie în acord cu standardele perfecþioniste: amânarea (nevoia de aface sarcina „perfect”, face sarcina neplãcutã ºi dificilã) sau renunþarea lasarcinã (pentru cã nu pot atinge standardul).

57

Page 58: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Comportamente care descriu perfecþionismul:

Cum se dezvoltã perfecþionismul?Experienþele timpurii de interacþiune cu pãrinþii sunt unul din factorii care

faciliteazã dezvoltarea perfecþionismului. Astfel, perfecþionismul apare atunci când: - Pãrinþii au tendinþa de criticã excesivã ºi solicitãri permanente.- Aºteptãrile pãrinþilor ºi standardele de performanþã sunt excesiv de

ridicate, critica fiind indirectã.- Aprobarea parentalã lipseºte, este inconsitentã sau oferitã condiþionat.

Pãrinþii cu tendinþe de perfecþionism reprezintã model de atitudine ºicomportament pentru copii.

Copiii „perfecþioniºti” dezvoltã o puternicã nevoie de a primi aprobarea ºiafecþiunea din partea pãrinþilor ºi profesorilor, chiar dacã aceºtia au oatitudine criticã, autoritarã ºi de control. Copiii expuºi la situaþii în carepãrinþii lor evitã greºelile, încearcã sã facã lucurile „perfect” ºi minimizeazãameninþãrile, învaþã perfecþionsmul.

Perfecþionsimul mamei a fost identificat ca factor de risc pentruperfecþionismul copilului, prin învãþarea acestuia de a „fi precaut”, evitareasituaþiilor în care este posibil sã facã greºeli, pedepsirea comportamentului degreºealã a copilului, recompensarea copilului când face lucrurile „perfect”. Înconsecinþã, copilul va fi hipersenzitiv la greºealã ºi va evita situaþiile de risc.

58

Reacþii negative la greºeli ºi asocierea lor cu eºecul. Exemplu: „Pãrinþii mã vor desconsidera dacã fac greºeli.”

Preocupãri privindgreºelile

Îndoieli privind calitatea performanþei personale. Exemple: „Adesea mã gândesc dacã am fãcut bine saunu o sarcinã care trebuia sã iasã perfect.”

Îndoieli privind propriileacþiuni

Formularea unor standarde excesiv de ridicate care nupot fi îndeplinite în mod optim ºi autoevaluarea dupãmodul cum aceste standarde au fost atinse. Standarde ridicate nerealiste ºi pentru celelalte persoane.Exemple: „Urãsc sã nu fac foarte bine/perfect unanumit lucru.”„Dacã am eºecuri la ºcoalã, atunci am eºuat ca persoanã.”„O persoanã trebuie sã facã tot ce îi stã în putere sã iasãtotul perfect.”„Tot ceea ce fac ceilalþi trebuie sã fie de calitate maximã.”

Standarde personale ºi alecelorlalþi

Domeniu Descriere comportamentalã

Supraestimarea relevanþei ordinii ºi organizãrii.Exemple: „Totul trebuie sã fie aºa cum e cel mai bine.”

Organizarea

Page 59: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Care este diferenþa dintre îngrijorare ºi gând obsesiv? Atât îngrijorãrile cât ºi obsesiile sunt douã procese/activitãþi cognitive

anticipatorii. Diferenþa dintre cele douã procese este datã de naturaconþinutului mental al obsesiei sau îngrijorãrii ºi de prezenþa sau absenþacomportamentelor compulsive. De exemplu, gândul intruziv legat de unposibil accident al mamei poate sugera o obsesie (ca simptom al tulburãriiobsesiv-compulsive) sau o îngrijorare (ca simptom al tulburãrii de anxietategeneralizatã). Acest gând intruziv poate fi o preocupare legatã de sãnãtateaunui membru al familiei (simptom al tulburãrii de anxietate generalizatã) sauo preocupare care depãºeºte logica/raþiunea grijilor obiºnuite (simptom altulburãrii obsesiv-compulsive).

O dificultate de diagnostic apare între îngrijorare ºi comportamentulcompulsiv de neutralizare mentalã. În îngrijorare, de exemplu, copilulrealizeazã o listã mentalã cu potenþiale moduri prin care poate eºua la ºcoalãºi elaborareazã consecinþe fiecãrui mod în parte. Aceastã repetiþie mentalã îidã copilului sentimentul de „a fi pregãtit”. Pregãtirea mentalã este perceputãde copil ca fiind un predictor al succesului ºi orice feedback negativ privindîngrijorarea nu face decât sã creascã reacþia de furie a copilului.

Similaritãþile dintre obsesii ºi îngrijorãri sunt: - ambele sunt prezente atât în populaþia nonclinicã cât ºi în cea clinicã; - apar în aceeaºi formã ºi conþinut atât în populaþia clinicã cât ºi în cea

nonclinicã; - apar cu o frecvenþã mai mare ºi sunt percepute ca fiind mai puþin

controlabile la populaþia clinicã decât în cea non-clinicã; - sunt asociate amândouã cu emoþii negative; - par sã aibã aceleaºi condiþii de vulnerabilitate.

Îngrijorãrile apar predominant în forma abstractã ºi verbalã, în timp ceobsesiile apar sub formã de imagini. De exemplu, imaginea intruzivã a uneifotografii este specificã obsesiei, îngrijorarea este mai puþin concretã, de tipul„am probleme”; nu este o imagine clarã.

O diferenþã semnificativã între obsesii ºi îngrijorãri este datã de conþinut.Îngrijorarea se referã la un numãr de evenimente ºi activitãþi care au legaturãcu evenimentele de zi cu zi, în timp ce obsesiile nu sunt doar simple îngrijorãridespre problemele din viaþa realã de zi cu zi. Îngrijorãrile au legaturã cuconþinuturi realiste ºi „lumeºti”, în timp ce obsesiile au conþinuturineobiºnuite ºi bizare. Gândurile intruzive ale unui copil privind „problemelede la ºcoalã” sunt specifice îngrijorãrilor. De exemplu, un copil care îºi refacetema de mai multe ori pentru a preveni consecinþele previzionate din parteaprofesoarei (mã va certa, va fi nemulþumitã, etc.) este simptom specificanxietãþii generalizate, în timp ce un copil care îºi reface tema de mai multeori pentru a arata „cum trebuie”, fãrã sã se gândeascã la consecinþe, prezintãrisc de tulburare obsesiv-compulsivã.

59

Page 60: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Comportamente ale pãrinþilor care reprezintã factori de risc pentrudezvoltarea anxietãþii generalizate

Comportamentul pãrinþilor reprezintã un context de învaþare pentru copilºi în acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate.Comportamentul de hiperprotecþie, cu un control excesiv din parteapãrinþilor asupra copilului ºi implicarea exageratã în viaþa acestuia, suntfactori de risc pentru anxietatea generalizatã. Un comportament observat lacopiii cu anxietate, învãþat de la pãrinþi, este acela de evitare ca metodã de„rezolvare” a dificultãþilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al pãrinþiloreste comportamentul de criticã/respingere a copilului.

Strategiile de modificare cognitiv-comportamentalãîn reducerea anxietãþii generalizate

Psihoeducaþia despre anxietatea generalizatã ºi îngrijorãri:Anxietatea generalizatã este o manifestare excesivã a unui fenomen

normal: se prezintã copilului informaþii despre anxietatea generalizatã cuscopul de a normaliza experienþa acestuia. Se poate folosi metafora“temperaturii corpului uman”: oamenii au o anumitã temperaturã (36 sau 37de grade) – se îngrijoreazã ºi este normal, nu reprezintã o problemã. Dacãtemperatura corpului creºte foarte mult – îngrijorãrile sunt foarte frecvente,devine o problemã ºi este nevoie ca temperatura sã revinã la nivele care suntacceptabile pentru organism.

Anxietatea generalizatã poate fi prezentatã ºi ca un continuum (cum sepoate vedea mai jos). Nu putem elimina toate îngrijorãrile; obiectivul estegestionarea lor.

Nici o îngrijorare/anxietate Îngrijorare/anxietate extremã0 100——————————————————————————————————

Conºtientizarea îngrijorãrilor - „Vânãtoarea de îngrijorãri”: pentru aputea învãþa cum sã reducã îngrijorãrile, copilul trebuie mai întâi sã le poatãrecunoaºte ºi identifica.

Se propune copilului sã înceapã „vânãtoarea de îngrijorãri” ºi sã stea de 3ori pe zi „la pândã”. În fiecare zi, în momentele predeterminate (un momentdimineaþa, unul la prânz ºi unul seara), copilul trebuie sã se opreascã din ceface, sã devinã atent la gândurile sale ºi sã noteze îngrijorãrile pe care le arechiar în acel moment, precum ºi nivelul de anxietate atins.

Lista de îngrijorãri obþinutã este discutatã apoi cu copilul. Obiectivuldiscutãrii listei este de a învãþa copilul urmãtoarele aspecte despre îngrijorãri:

- „Harta îngrijorãrilor”: îngrijorãrile se referã la un domeniu sau seorganizeazã pe niºte teme. Nu ne îngrijorãm despre tot sau despre

60

Page 61: Ghid Anxietate Copii & Tineri

orice, ci sunt câteva teme în legãturã cu care ne îngrijorãm sistematic.Acest lucru poate fi reprezentat pe o harta a vieþii copilului.

- „Lanþul îngrijorãrilor”: îngrijorãrile dureazã câteva minute sau multmai mult (ore): deoarece scopul tratamentului nu este eliminareaîngrijorãrilor, ci reducerea lor la un nivel gestionabil, este necesar sãexiste un nivel de bazã a timpului consumat de îngrijorare; o îngrijorareconduce la alta ºi astfel se formeazã lanþul periculos al îngrijorãrilor.Acestã informaþie poate fi reprezentatã construind un lanþ de hârtie.

- „Îngrijorãri despre viitor”: chiar dacã îngrijorãrile pleacã de la uneveniment trecut (am luat o notã micã), îngrijorarea se referã laconsecinþele negative din viitor („dacã nota asta o sã îmi strice media”).

- „Îngrijorãri Bune sau Rele”: îngrijorãrile productive, „bune” sunt celeurmate de o acþiune de rezolvare a problemei; îngrijorãrileneproductive, „rele” sunt cele care nu pot fi urmate de o acþiune derezolvare a problemei. De obicei, începem cu îngrijorãri bune:o „dacã întârzii la ºcoalã” - mã pot grãbi pentru a rezolva problema; o se popate ajunge la îngrijorãri rele: „dacã voi fi exmatriculat” (nu

pot face nici o acþiune în prezent ca sã rezolv problema, pentru cãproblema nu existã în prezent).

Pentru identificarea îngrijorãrilor, copiii pot fi solicitaþi sã înregistrezeîngrijorãrile pe care le au timp de o sãptãmânã, astfel încât la sfârºitulsãptãmânii sã poatã rãspunde la urmãtoarele întrebãri (în acest scop, copiilormai mari li se poate sugera utilizarea fiºei de monitorizare de mai jos):

• Care sunt momentele ºi locurile în care este cel mai probabil sã aparãîngrijorarea?

• Sunt anumite evenimente sau situaþii care stimuleazã îngrijorarea?• Cum te simþi chiar înainte de a începe sã te îngrijorezi?• Ce prezici cã se va întâmpla ºi te tulburã?• Ce tinzi sã faci imediat dupã ce te-ai îngrijorat?• Cum te simþi atunci?

Identificarea comportamentelor care urmeazã îngrijorãrilor este foarteimportantã deoarece aceste comportamente blocheazã gestionareaîngrijorãrilor ºi genereazã probleme suplimentare. Ca urmare a îngrijorãrilorsunt posibile douã tipuri de comportamente:

• Comportamente externe - faci ceva care sã distragã atenþia de laîngrijorãri (mãnânci, asculþi muzicã, te uiþi la TV timp îndelungat, staipe Internet timp îndelungat);

• Comportamente interne – te îngrijorezi mai mult ºi mai mult.Ca urmare, obiectivul intervenþiei este de a elimina aceste comportamente.

Acest proces poate începe prin amânarea comportamentului cu câteva minute(10-20 minute) sau o ora de la apariþia îngrijorãrii.

61

Page 62: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Intervenþii pentru controlul îngrijorãrilor„Îngrijoreazã-te eficient”: copilul este ajutat sã înveþe când sã fie atent la

îngrijorãri ºi când sã nu le acorde atenþie. Îngrijorãrile BUNE sunt cele cãroratrebuie sã le acordãm atenþie.

Îngrijorãrile BUNE sau productive sunt cele care:1. Pleacã de la o problemã plauzibilã sau rezonabilã - „Dacã îmi uit caietul

de teme acasã ºi nu am tema”. Aceste lucru este plauzibil ºi rezonabil.”Dacã o sã-mi scap caietul de teme în apã” nu este plauzibilã deoareceeste foarte puþin probabil sã se întâmple).

2. Poþi face ceva pe loc sau imediat (în urmãtoarele 10 minute) ca sãrezolvi problema. O întrebare utilã pentru a stabili dacã o îngrijorareeste BUNÃ sau REA este: Existã ceva ce pot face chiar acum sau imediatca sã rezolv problema ? („dacã îmi uit caietul de teme acasã”- este oîngrijorare BUNÃ; existã ceva ce pot face chiar acum sã rezolv aceastãproblemã, îl pun în ghiozdan).

3. Acþiunea soluþie este rezonabilã ºi plauzibilã (se poate pune în aplicare).(„Dacã mamei i se întâmplã ceva rãu cât este la serviciu” este oîngrijorare REA, pentru cã acþiunea care poate rezolva problema - sã numai meargã mama la serviciu nu este plauzibilã ºi nici rezonabilã).

62

Ora Situaþia

Cum mãsimt înaintesã mãîngrijorez

Îngrijo-rarea

Cât deintensã esteemoþia 0-100

Ce com-portamentedezvolt caraspuns laanxietate

Cum mãsimt dupã

9.00 La ºcoalã,înainte delucrarea decontrol

Teamã Dacã voilua o notãmicã

Teamã90

Mãnânc ociocolatã

Obosit,Cu stoma-cul greu

VÂNÃTOAREA DE ÎNGRIJORÃRI

Page 63: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Indicatori ale îngrijorãrii „Rele” (neproductive)

Te îngrijorezi despre lucruri care nu au rãspunsTe îngrijorezi despre un lanþ de evenimenteRespingi o soluþie pentru cã nu este perfectãConsideri cã trebuie sã te îngrijorezi pânã te simþi mai liniºtit (scade anxietatea)Consideri cã trebuie sã te îngrijorezi pânã când poþi controla totul

Indicatori ale îngrijorãrii „Bune” (productive)

Te îngrijorezi despre lucrurile care au un rãspunsTe îngrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lanþ de evenimenteAccepþi soluþii care nu sunt perfecteNu foloseºti anxietatea ca un ghid pentru îngrijorareFaci diferenþa între ce poþi controla ºi ce nu poþi controla

Soluþii „perfecte”: Când învaþã sã fie atenþi doar la îngrijorãrile Bune ºi sãaleagã o soluþie practicã imediatã pentru problemã, copiii pot avea dificultãþideoarece nu sunt siguri cã soluþia lor este perfectã sau cã este cea mai bunã.Convingerile despre ce soluþie este perfectã fac obiectul intervenþiei. Copilultrebuie ajutat sã se uite dupã soluþii care sunt foarte probabile de pus înpracticã ºi nu dupã soluþii perfecte. Pot fi analizate împreunã cu copilulavantajele ºi dezavantajele cãutãrii unei soluþii perfecte.

Control „perfect”: o altã convingere care împiedicã acordarea atenþieidoar îngrijorãrilor bune este convingerea legatã de faptul cã trebuie sãcontrolez totul ca sã mã simt în siguranþã sau confortabil. Când încearcã sãrezolve anumite probleme, copiii observã cã sunt lucruri la care nu existã unrãspuns sau o soluþie ºi cã nu pot face nimic pentru ele, lucru pe care îltolereazã cu greu. De exemplu, dacã mã îngrijorez cã nu voi ºti poezia, o potînvãþa. Dacã mã îngrijorez cã dnei învãþãtoare nu îi va plãcea cum recit poezia,nu pot face nimic, deoarece nu este în controlul meu ce îi place dneiînvãþãtoare. Ce îi place ei sau nu depinde de ea, nu de mine.

„Alergia” la lucrurile nesigure. Certitudinea ºi toleranþa la incertitudineCopiii pot învãþa despre rolul tolerãrii incertitudinii în controlul

îngrijorãrilor ºi al anxietãþii prin metafora alergiei. Fiecare persoanã are oalergie cum este de exemplu alergia la polen. Cine este alergic la polen, atuncicând miroase o floare sau intrã în contact cu o micã cantitate de polen, are încâteva minute o reacþie alergicã putenicã: strãnutã, îi cuge nasul, tuºeºte, îilãcrimeazã ochii. Cine are îngrijorãri este ca o persoanã care are o alergie.Persoanele care au îngrijorãri au alergie la lucrurile care nu sunt sigure;mintea lor este alergicã la lucrurile nesigure, astfel încât de fiecare datã când

63

Page 64: Ghid Anxietate Copii & Tineri

se întâlneºte cu un lucru nesigur, oricât de mic ar fi el sau de neînsemnat, areo reacþie alergicã, în acest caz îngrijorãri ºi anxietate.

Persoanele care se îngrijoreazã considerã necunoscutul ca fiind un pericolºi nu tolereazã lucrurile nesigure, incerte, au nevoie de multã certitudinepentru a se simþi confortabil în viaþa de zi cu zi. Copiii cu anxietategeneralizatã cautã soluþii perfecte, cautã un rãspuns la fiecare întrebare, cautão predicþie clarã pentru fiecare situaþie. În absenþa certitudinii, aceºtiacontinuã sã se îngrijoreze pânã o gãsesc. Ceea ce asigurã confortul emoþionalal acestor persoane este un nivel ridicat de certitudine. Ca urmare, copiii cuanxietate generalizatã fac sau nu fac permanent anumite lucruri pentru acreºte nivelul de certitudine. Aceste comportamente sunt comportamente desecurizare care le menþin îngrijorãrile ºi anxietatea pe termen lung ºireprezintã obiectul intervenþiei. De exemplu:

Ce faci ca sã creºti certitudinea (comportamente de securizare):

1. Vrei sã faci totul personal, nu îi laºi pe ceilalþi sã facã. Ex. Faci singur tema,pentru cã altfel nu poþi avea certitudinea cã a fost fãcutã bine.

2. Cauþi foarte multe informaþii înainte sã începi sã faci ceva. Ex. Citeºti mult,ceri mai multe pãreri, înainte sã iei o decizie; când cumperi ceva începicãutãrile cu mai mult timp înainte.

3. Te îndoieºti de o decizie pe care ai luat-o pentru cã nu mai ai certitudinea cãeste cea mai bunã decizie.

4. Cauþi reasigurãri (îi întrebi pe ceilalþi ca sã te asigure cã este bine, în regulã).5. Verifici sau faci lucrurile din nou pentru cã nu mai eºti sigur cã le-ai fãcut

corect. Ex. Mai citeºti o datã emailul înainte de a-l trimite, mai repeþi o datãlecþia învãþatã, verifici bagajele de mai multe ori sã vezi dacã ai totul la tine.

6. Supraprotejarea celorlalþi, faci lucruri în locul lor (membri ai familiei,prieteni).

Ce nu faci ca sã creºti certitudinea (comportamente de evitare):

1. Eviþi angajamentul complet în anumite lucruri. Exemplu: Nu te implici totalîntr-o relaþie de prietenie pentru cã finalul este incert.

2. Gãseºti motive „imaginare” sã nu faci anumite lucruri. Exemplu: Gãseºti motivesã nu participi la o serbare deoarece nu ai certitudinea cã te vei descurca bine.

3. Amâni sã faci lucruri pe care le-ai putea face chiar atunci. Exemplu: Amâni sãdai un telefon deoarece nu ºti cum va reacþiona persoana; amâni sã iei odecizie, deoarece nu ºti dacã este o decizie bunã.

64

Page 65: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ca ºi aceste comportamente de mai sus, îngrijorãrile sunt acþiuni mentalesau acþiuni „ascunse” care au ca scop creºterea certitudinii. Cu cât toleranþa laincertitudine este mai micã, cu atât îngrijorarea este mai frecventã. Dacãtoleranþa la incertitudine creºte, atunci aceastã activitate mentalã excesivã,prelungitã de îngrijorare (anticiparea situaþiilor viitoare), nu mai estenecesarã deoarece nu mai este nevoie de creºterea certitudinii.

Expunerea la lucruri nesigure sau la incertitudine:Ca urmare, existã douã alternative la dispoziþia persoanelor care se

îngrijoreazã, pentru a-ºi redobândi confortul emoþional ºi relaxarea: fiecreºterea certitudinii, fie creºterea toleranþei. Aceste alternative sunt diferitedin punct de vedere al confortului pe care persoana îl dobândeºte, precum ºidin punct de vedere a cât de plauzibile sunt.

Creºterea certitudinii: reprezintã alternativa pe care în special ne-o dorim,pentru a reduce îngrijorãrile ºi disconfortul din viaþa nostrã. Dorim sã ºtim sigurce se va întâmpla (cum va fi relaþia cu o anume persoanã, cum va reacþiona x, cesarcini vom primi, ce crede x despre noi, ce anume înseamnã o anumitã senzaþiefizicã, care este cauza unui simptom fizic etc.) ca sã putem acþiona adecvat ºi sãprevenim consecinþele negative. Certitudinea nu este uºor de obþinut însã.

- Ca sã obþinem certitudinea facem foarte multe lucruri, aprope tottimpul: verificãm frecvent, încercãm sã avem toate informaþiile, sã fimîn control, evitãm întâlniri, sarcini, nu accesãm oportunitãþi pentru cãnu ºtim sigur cum va fi, ne îngrijorãm în legãturã cu foarte multeaspecte legate de viaþa noastrã profesionalã sau personalã.

- Cu toate acestea, certitudinea nu creºte la un nivel satisfãcãtor: cu câtfacem mai multe comportamente de creºtere a certitudinii, cu atâtsimþim cã nu suntem 100% siguri ºi începem sã ne îngrijorãm mai mult.

- Aceste strategii de creºtere a certitudinii nu ne oferã ceea ce dorim nupentru cã sunt insuficiente, sau pentru cã ne-a scãpat nouã ceva, saupentru cã trebuia sã facem ceva în plus sau pentru cã trebuia sã mailuãm în calcul ceva, ci pentru cã certitudinea este imposibil de atins.

Creºterea toleranþei: reprezintã alternativa mai puþin atractivã. Ideea de afi în situaþii incerte, nesigure ºi a de nu face nimic este ea însãºi foarteinconfortabilã. Dar, o datã ce certitudinea este un obiectiv nerealist, confortulemoþional poate fi dobândit în situaþii percepute ca incerte doar prin creºtereatoleranþei la incertitudine.

- Incertitudinea este o realitate. Nu ºtim ce se va întâmpla cu siguranþã mâinesau poimâine. Putem face o predicþie bine informatã, dar nu putem fi siguri.

- Dacã nu tolerezi uºor incertitudinea, ce se întâmplã în mintea noastrãsunt gânduri precum: „nu ºtiu dacã totul va fi ok. Dacã nu ºtiu sigurtrebuie sã continui sã mã gândesc pânã voi fi sigur; dacã mã tot gândesc/ îngrijorez ºi tot nu ºtiu sigur, trebuie sã continui sã mã gândesc pânãvoi fi absolut sigur cã totul va fi ok”.

65

Page 66: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Acceptarea incertitudinii este strategia cheie în reducerea îngrijorãrilor.O datã ce accepþi cã nu poþi fi niciodatã sigur în legãturã cu ce se vaîntâmpla, poþi observa cã îngrijorãrile pentru a creºte certitudinea sunto investiþie de timp ºi efort contraproductivã.

Creºterea toleranþei la incertitudine se face prin expunerea la incertitudineºi prevenirea rãspunsurilor comportamentale ºi mentale care cresccertitudinea. Recomandãri în realizarea exerciþiilor de expunere:

- Începeþi cu lucruri mici ºi realiste: pentru prima expunere alegeþi osituaþie care sã determine un disconfort, dar nu atât de mare încâtcopilul sã refuze sã se implice. De exemplu un exerciþiu de expunere laincertitudine ar fi sã verifice dacã ºi-a pus toate cãrþile în ghiozdan doaro datã, dacã apar îndoiala ºi îngrijorarea, sã le tolereze.

- Înregistraþi toate experimentele de expunere sau rugaþi copilul sã o facã.Notaþi fiecare expunere, ce a anticipat copilul cã se va întâmpla ºi ce s-a întâmplat în realitate.

- Aºteptaþi-vã ca anxietatea sã creascã ºi explicaþi ºi pãrinþilor acest lucru.La începutul exerciþiilor de expunere anxietatea va creºte, dupã maimulte expuneri, o datã cu creºterea toleranþei la incertitudine,anxietatea va scãdea. La fiecare expunere întãriþi comportamentulcopilului. Implicaþi ºi pãrinþii în aceastã activitate.

Cel mai probabil lucru, cel mai bun ºi cel mai rãu lucru care se poateîntâmpla: De foarte multe ori, în situaþii de incertitudine ne gândim la unrezultat negativ sau la cel mai rãu rezultat. Acest lucru favorizeazãîngrijorarea. De asemenea, o caracteristicã a gândirii în anxietatea generalizatãeste aceea de a acorda o probabilitate foarte mare evenimentelor viitoarenegative. De aceea este utilã exersarea identificãrii ºi a altor alternativeposibile. Pentru situaþiile pentru care copiii se îngrijoreazã („voi picaexamenul”) ei pot fi învãþaþi sã genereze ºi alte predicþii posibile, precum o sãfac foarte bine la examen, o sã trec examenul cu un rezultat mediu. Este utilcã acest exerciþiu de flexibilizare a predicþiilor sã înceapã cu identificarearezultatului cel mai probabil (Care este cel mai probabil lucru sã se întâmple?)ºi cu corectarea acestei predicþii, apoi cu identificarea rezultatului cel mai bun,astfel încât estimarea probabilitãþii rezultatului cel mai rãu sã se modifice.

Timp special pentru îngrijorãri: Toþi oamenii au îngrijorãri ºi seîngrijoreazã din când în când. Caracteristic însã pentru anxietatea generalizatãeste cã persoana percepe îngrijorãrile cã fiind incontrolabile. Cã urmare, unobiectiv important al intervenþiei este modificarea acestei convingeri ºidezvoltarea abilitãþilor de control a îngrijorãrilor. Pentru a dezvoltasentimentul de control asupra îngrijorãrilor copilul este rugat sã aleagã un locºi un moment al zilei în care sã practice îngrijorarea pentru 30 de minute. Înacea perioadã de timp ºi în acel loc se poate îngrijora cât poate de mult.

66

Page 67: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Este important ca în acea perioadã de timp sã nu încerce sã opreascãîngrijorãrile sau sã îºi ofere asigurãri, ci doar sã se îngrijoreze ºi sã notezeîngrijorãrile pe mãsurã ce ele apar. În restul timpului de peste zi sã noteze încarneþel îngrijorarea („dacã mama se va îmbolnãvi”) ºi sã amâne procesul deîngrijorare propriu-zisã pentru ora ºi locul special ales pentru îngrijorare.

În urma acestui exerciþiu copiii observã câteva aspecte care îi ajutã sãdobândeascã sentimentul de control asupra îngrijorãrilor:

• Îngrijorãrile sunt limitate (se referã la 5-6 teme), nu sunt zeci deîngrijorãri;

• Îngrijorãrile sunt repetitive, nu sunt lucruri noi;• Uneori nu pot umple toate cele 30 de minute dedicate îngrijorãrii cu

îngrijorãri;• Pot amâna îngrijorarea pentru momentul stabilit.

Recomandãri pentru pãrinþi:

Simpla transmitere a diagnosticului de anxietate generalizatã nu estesuficientã pentru a ajuta familia ºi copilul sã-ºi înþeleagã tulburarea ºi sã-ºinormalizeze experienþa (sã reducã îngrijorãrile secundare „sunt îngrijorat cãmã îngrijorez”). Se recomandã ca profesionistul sã explice familiei ºi copiluluiurmãtoarele elemente:

• Anxietatea generalizatã este una dintre tulburãrile de anxietate a cãreicaracteristicã principalã este îngrijorarea în legãturã cu multipleevenimente de viaþã (îngrijorarea este un simptom).

• Anxietatea are efecte atât la nivel emoþional cât ºi la nivel fizic: obosealã,iritabilitate, tensiune muscularã, dureri de cap sau alte simptome pe carepacientul le prezintã. Explicaþi copilului ºi pãrinþilor cã aceste simptomesunt efectul îngrijorilor permanente de-a lungul timpului.

• Îngrijorãrile sunt un fenomen normal, fiecare persoanã se îngrijoreazãmai mult în anumite momente din viaþã. Explicaþi copilului ºipãrintelui cã lipsa îngrijorãrilor sau a anxietãþii nu este posibilã ºi nicinu ar fi adaptativã.

• Anxietatea generalizatã descrie situaþia în care persoana se îngrijoreazãexcesiv o perioadã lungã de timp (mai mult de 6 luni).

• Abilitatea de a reduce starea de anxietate poate fi învãþatã în cadrulºedinþelor de psihoterapie cognitiv-comportamentalã.

• Copiii cu anxietate generalizatã devin anxioºi ori de câte ori seconfruntã cu o situaþie care este ambiguã sau incertã sau când nu suntsiguri de ceva. Din moment ce în viaþã sunt foarte multe incertitudini,mereu va exista un motiv de îngrijorare.

• Se recomnadã pãrinþilor sã descurajeze copilul în a cãuta asigurãri ºisã reducã ei înºiºi asigurãrile oferite copilului:- anunþaþi copilul cã vã poate cere ceva o singurã datã (sã verificaþi

tema sau sã ascultaþi dacã a învãþat poezia);

67

Page 68: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- ulterior, la orice solicitare nouã de reasigurare a copilului dvs,rãspundeþi pe un ton cald „nu ºtiu” sau „Înþeleg cã nu eºti 100%sigur; în ce fel lucru acesta este atât de rãu?”;

• Se recomandã pãrinþilor sã ajute copilul sã se simtã confortabil cusituaþiile de incertitudine, întrucât acestea alimenteazã îngrijorãrile. Oserie de exerciþii pe care pãrinþii le pot recomanda copiilor sunt:- Realizarea temei de casã, fãrã a cere pãrerea adultului (sau cere doar

o singurã datã);- Sã sune un prieten spontan ºi sã îl invite la joacã, farã a planifica

acest lucru dinainte;- Sã accepte mici greºeli în tema de casã;- Sã nu considere extrem de grav dacã întârzie la ºcoalã câteva minute;- Sã aibã curajul de a recunoaºte când nu ºtie ceva spunând „nu ºtiu”;- Sã înceapã sã facã lucrurile pe care le evita (sã priveascã ºtirile TV,

dacã evitã acest lucru din cauza îngrijorãrilor despre rãzboaie ºi alteevenimente publice).

• Se recomandã pãrinþilor sã aprecieze ºi sã valorizeze copilul dupãfiecare exerciþiu de confruntare cu temerile sale.

• Se recomandã pãrinþilor sã îi înveþe pe copii sã accepte greºeala camodalitate de învãþare ºi nu ca un eºec personal. Mesajul central este:„Nu trebuie sã fie perfect pentru a primi atenþia ºi aprecierea noastrã”.Oferiþi copiilor întãriri/recompense necondiþionate de performanþaºcolarã.

68

Page 69: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.3. REFUZUL ªCOLAR

Ce este ºi cum se manifestã?Refuzul ºcolar este o tulburare a copiilor care refuzã sã meargã la ºcoalã sau

care prezintã dificultãþi de a rãmâne la toate orele de curs. Acestcomportament este adesea relaþionat cu dorinþa de a evita emoþii negative(fricã, panicã, tristeþe etc.) sau de a obþine unele beneficii (atenþie, accesul laactivitãþi plãcute etc.).

În mod specific vorbim de refuz ºcolar în urmãtoarele condiþii:• Copilul lipseºte de la toate orele de curs;• Merge la ºcoalã dar pleacã înainte de terminarea orelor;• Merge la ºcoalã dar înainte de plecare manifestã o serie de

comportamente problematice: crize de furie, acuza dureri de cap, deburtã, stari de vomã;

• Are un puternic stres ºi se roagã de pãrinþi sã nu-l trimitã la ºcoalã.

Refuzul ºcolar defineºte atât comportamentul copiilor care de obicei lipsescde la ºcoalã dar ºi a celor care lipsesc rar dar prezintã un înalt nivel de stres.

În funcþie de durata de manifestare a refuzului ºcolar se face distincþia întrecomportament de refuz ºcolar cronic ºi comportament de refuz ºcolar acut:

• Comportament de refuz ºcolar acut defineºte comportamentele derefuz cu o duratã între 2 sãptãmâni ºi 1 an calendaristic.

• Comportament de refuz ºcolar cronic defineºte comportamentele derefuz cu o duratã mai mare de 1 an calendaristic sau de peste 2 aniºcolari în care s-a manifestat acest comportament în cea mai mare partea timpului.

Când nu vorbim de refuz ºcolar?• Existenþa unor boli fizice legitime (ex. astm) care fac dificilã

participarea la ore;• Reþinerea deliberatã a copilului de cãtre pãrinte;• Diverse condiþii sociale ºi familiale care predominã în viaþa copilului

(locuiesc pe stradã, pleacã de acasã pentru a evita abuzul);• Alte dificultãþi - activitate ºcolarã slabã, hiperactivitate, depresie,

agresivitate, lipsa generalã a motivaþiei.

Prevalenþa comportamentului de refuz ºcolar este de 28% în rândulcopiilor ºi adolescenþilor, ºi prezintã o distribuþie egalã în rândul fetelor ºibãieþilor, dar ºi în rândul copiilor cu tipar normal de dezvoltare ºi a celor careprezintã dificultãþi de învãþare.

69

Page 70: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Deºi poate apãrea la orice vârstã ºcolarã, specialiºtii afirmã cã existã câtevaetape în care creºte probabilitatea de apariþie a comportamentelor de refuz:

• perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la ºcoalã; • perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel

gimnazial.

Comportamente frecvente la copii care prezintã refuz ºcolar:

1. Comportamente mai puþin evidente: • Simptome fizice (dureri de cap, de burtã, stãri de greaþã, vãrsãturi);• Teama cã ceva teribil se poate întâmpla;• Frica de situaþii specifice (situaþii care provoacã atacuri de panicã –

spaþii închise, lifturi, metrou etc);• Îngrijorãri excesive privind situaþiile noi, schimbarea rutinelor;• Anxietate socialã, teama de evaluarea celorlalþi;• Anxietatea de performanþã, îngrijorarea de a face lucrurile perfect,

standarde personale foarte înalte;• Retragere;• Depresie;• Dificultãþi de concentrare;• Dificultãþi de adormire, persistenþa oboselii.

2. Comportamente evidente:• Crizele de furie (plânge, þipã);• Agresiunea fizicã ºi verbalã;• Comportamente de asigurare (ex. sunã mama sã se asigure cã nu s-

a întãmplat nimic rãu cu ea, are nevoie ca mama sau tata sã sune dinorã în orã atunci când pleacã fãrã el, poartã o pungã în geantã pecare sã o foloseascã în caz de hiperventilaþie);

• Refuzul de a se miºca;• Lipsa de complianþã;• Fuge de la ºcoalã sau de acasã;• Merge la cabinetul medical în timpul orelor pentru simptomele

atacului de panicã (în medie petrece cel puþin o orã în cabinetulmedical în fiecare dimineaþã);

• Pune repetitiv aceiaºi întrebare, în aceasi manierã;• Pune întrebãri ºi doreºte sã ºtie în permanenþã ce planuri are familia

în fiecare zi;• Are crize de furie sau de supãrare dacã planurile iniþiale sunt

schimbate sau ceva neaºteptat se întâmplã;• Cere multe detalii despre ce urmeazã sã se întâmple când merg

undeva (care este traseul, unde se vor opri, cât timp vor sta, etc).

70

Page 71: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Consecinþele refuzului ºcolar:1. Pe termen scurt:

• Probleme cu activitatea ºcolarã;• Sursã de disconfort pentru copil, pãrinþi, cadre didactice;• Probleme cu absolvirea ºcolii;• Probleme în familie (conflicte, perturbarea rutinelor zilnice etc.).

2. Pe termen lung:• Dificultãþi de continuare a studiilor (ex. sã ia admiterea la un liceu);• Probleme de gãsire a unei slujbe ºi de pãstrare a locului de muncã;• Abuz de alcool;• Comportament antisocial;• Anxietate; • Depresie.

Motivele care stau în spatele comportamentului de refuz

Studiile clinice au arãtat cã refuzul ºcolar are la bazã una sau mai multe dinurmãtoarele motive: 1 . Copilul stã acasã deoarece anumite obiecte sau situaþii din ºcoalã îl fac

sã aibã simptome fizice neplãcute sau sã simtã emoþii negative (fricã).2 . Copilul stã departe de situaþiile sociale sau de evaluarea din ºcoalã, care

sunt dureroase pentru el.3 . Copilul stã acasã pentru a primi atenþie din partea pãrintelui sau a altor

persoane importante pentru el.4 . Copilul obþine recompense imediate în afara ºcolii, ceea ce face ca plecarea

de la ºcoalã ºi implicarea în alte activitãþi sã fie mult mai recompen-satoare/distractivã pentru copil decât participarea la orele de curs.

Primele douã situaþii se referã la copiii care refuzã ºcoala pentru a evitaceva negativ.

• Cele mai comune exemple de lucruri care þin de mediul ºcolar, pe carecopiii le evitã sunt: sala de sport, curtea ºcolii, holurile, anumiteactivitãþi din clasã.

• Cele mai cunoscute exemple de persoane din ºcoalã care au legãturã cucomportamentul de refuz al copiilor sunt: profesorii, copiii care semanifestã agresiv fizic ºi verbal.

• Cele mai cunoscute exemple de situaþii de performare pe care copiii autendinþa de a le evita sunt: testele, competiþiile sportive, vorbitul ºiscrisul în faþa celorlalþi.

De reþinut!Adesea comportamentul de refuz se bazeazã pe ambele motive prezentate mai sus.

71

Page 72: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ultimele douã motive se referã la situaþii când copilul obþine o întãrirepozitivã din afara ºcolii.

• Copiii mici refuzã sã meargã la ºcoalã pentru a sta cu pãrinþii lor ºi aprimi atenþie.

• Copiii mai mari ºi adolescenþii refuzã uneori ºcoala pentru lucrurispecifice: sã se uite la TV, sã se întâlneascã cu prietenii, sã consumealcool sau alte droguri.

Uneori comportamentul de refuz are la bazã douã sau mai multe dinmotivele prezentate anterior. De exemplu, un copil care doreºte sã eviteanumite activitãþi neplãcute de la ºcoalã rãmâne acasã. Copilul poatedescoperi acasã multe activitãþi distractive pe care poate sã le facã. Acest lucruîi întãreºte comportamentul de refuz. El va rãmâne acasã atât pentru a evitasituaþiile neplãcute de la ºcoalã cât ºi pentru a desfãºura acasã activitãþi care îifac plãcere. În plus unii copii pot lipsi de la ºcoalã o perioadã foarte lungã detimp, pentru a fi cu prietenii iar când se întoarc la ºcoalã trebuie sã facã faþãdificultãþilor care apar în situaþia de a învãþa într-o clasã nouã, de a avea noicolegi ºi profesori.

Mecanisme ipotetice de dezvoltare ºi menþinere a problemelor de refuz scolar:

72

Studiile pe gemeni, copii ºi adolescenþi, au demonstratcã mai mult de 50% din variaþia simptomelor deanxietate poate fi explicatã prin intermediul factorilorgenetici.

Vulnerabilitatea biologicãsau predispoziþia pentrudezvoltarea unorprobleme emoþionale

Tendinþa de a reacþiona anxios la stimuli ºi situaþiipotenþial ameninþãtoare.

Trãsãturi anxiogene

Mutarea într-o casã nouã, într-o zonã nouã sau mutareaîntr-o ºcoalã nouã în aceeaºi zonã- factor declanºator.

Schimbarea contextului deviaþã

Trãirea unor evenimente negative acasã sau la ºcoalã(moartea cuiva drag, schimbarea ºcolii).

Incidente traumatice

Frica de anxietate legatã de senzaþiile fizice care suntintrepretate ca având consecinte somatice, psihologicesau sociale, potenþial periculoase (factor de menþinere).

Senzitivitate faþã deanxietate

Ocazii de exersare frecventã a dificultãþilor de a mergela ºcoalã.

Experienþe de învãþare

Reducerea anxietãþii determinatã de evitarea situaþiilorcare produc disconfort ºi întãrirea pozitivã primitãcând stã acasã - factor de menþinere.

Condiþionarea

(cont.)

Page 73: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Mecanisme ipotetice de dezvoltare ºi menþinere a problemelor de refuz scolar(cont.)

Proceduri de intervenþie

Intervenþia în comportamentele de refuz este realizatã în funcþie demecanismele care sunt implicate în declanºarea ºi menþinerea refuzului.

Refuzul ºcolar care este motivat de dorinþa de a evita emoþii negativeasociate contextului ºcolar (obiecte ºi persoane din mediul ºcolar care puncopilul în situaþia de a experimenta emoþii ca: fricã, anxietate, panicã, depresie).

Obiectivul intervenþiei este reducerea comportamentelor de evitare.

Intervenþia în acestã situaþie include urmãtoarele direcþii de acþiune:- stabilirea unei ierarhii a situaþiilor ºi obiectelor din contextul ºcolar care

determinã apariþia anxietãþii ºi implicit a comportamentelor de evitare;- învãþatea împreunã cu copilul a unor tehnici de gestionare a simpto-

melor somatice în vederea descreºterii activãrii emoþionale negative;- expunerea sistematicã, pas cu pas, la itemii declanºatori de anxietate,

identificaþi în ierarhia stabilitã (de la cel cu potenþialul cel mai redus lacel mai puternic);

- Invãþarea copilului sã-ºi autoadministreze recompense în situaþiile încare a fãcut faþã emoþiilor negative.

Achiziþiile copilului:- Înþelege care este natura ºi procesul anxietãþii (problemei cu care se

confruntã);- Abilitãþi de monitorizare a comportamentului care îi permit sã-ºi observe

reacþiile la anxietate, sã identifice contextele în care aceste reacþii apar;

73

Aºteptãrile reduse faþã de abilitãþile lor de a face faþãsituaþiilor ºi gânduri care declanºeazã anxietatea însituaþii ameninþatoare ºi ambigue - factori declanºatoriºi de menþinere.

Percepþiile ºi cogniþiileeronate ale copilului

Evitã stimulii ºi situaþiile sociale care le provoacã emoþiinegative (întãrire negativã).

Comportamente de evitare

Obþine atenþie, timp petrecut cu pãrintele saurecompense tangibile (întãrire pozitivã).

Obtinerea unor beneficii

O mare parte din comportamentele parentale potcontribui la dezvoltarea ºi menþinerea anxietãþii(critica, hiperprotecþia, rejecþia)

Stilul parental de creºtereºi educare

Page 74: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Cunoaºte situaþiile ºi activitãþile care îi provoacã anxietate;- Foloseºte tehnici simple de relaxare sau de control al respiraþiei pentru

gestionarea simptomelor fizice;- Identificã ºi îºi modificã interpretãrile eronate ale unor situaþii;- Practicã pas cu pas expunerea la situaþii ce declanºezã anxietatea pentru

schimbarea comportamentelor de evitare;- Se autorecompenseazã, se laudã pentru a schimba gândurile negative

care însoþesc anxietatea.

Intervenþia la ºcoalã - Expunerea sistematicã, pas cu pas, la itemii ce declanºeazã anxietate,

identificaþi în ierarhia stabilitã (de la cel cu potenþialul cel mai redus lacel mai puternic). De exemplu, stã în curtea ºcolii, pe hol, la clasã; stã câteva ore din zi,apoi mai mult de jumãtate din ore, în final la toate orele de curs.

- Identificarea nivelului de anxietete ºi a comportamentelor de evitare laînceputul expunerii.

- Încurajarea verbalizãrii emoþiei „mi-e fricã” ºi a simptomatologiei careapare.

- Menþinerea în situaþie pânã când nivelul de anxietate înregistreazã ovaloare mai scãzutã.

- Dezvoltarea abilitãþilor de reglare emoþionalã.

Ce pot face pãrinþii ?- Exerciþii ale tehnicilor de relaxare si de control al respiratiei de cel puþin

douã ori pe zi. De exemplu, copilul este învãþat sã inspire pe nas ºi sã expire pe gurã cusunetul SSSSSSSSSSSS;

- Expunerea zilnicã a copilului la imagini cu situaþii care îi producanxietate (filme, documentare);

- Expunerea copilului în vederea dezvoltãrii abilitãþilor de a face faþasituaþiilor ambigue.

- Solicitarea copilului de a descrie ce înseamnã starea de rãu. Acest lucruîi permite sã se simtã mult mai în control decât dacã gândeºte cã sesimte rãu.

În situaþiile în care copiii sunt dependenþi de prezenþa lor, pãrinþii pot: - Sã încurajeze copiii sã dezvolte comportamentele de autonomie

personalã (sã se îmbrace singuri, sã se hrãneascã singuri etc.);- Sã creeze copiilor oportunitãþi de a desfãºura activitãþi în afara

contextului familial, pentru a putea sã stabileascã relaþii de prietenie cualþi copii;

74

Page 75: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Sã reducã comportamentele de asigurare (exemplu: sunã pentru averifica dacã nu s-a întîmplat nimic cu mama); pãrinþii pot stabili cucopilul perioade fixe în care este permisã manifestarea comportamen-tului. Pentru reducerea frecvenþei de manifestare a comportamentului,atât copiii cât ºi pãrinþii au de respectat un plan de desensibilizare: • iniþial mama sau copilul pot suna la un interval de 90 min, • apoi de douã ori ori dimineaþa ºi o datã dupã amiaza, • apoi doar o datã dimineaþa, • dupã care nu se mai dã nici un telefon.

Acelaºi program îl pot urma pãrinþii atunci când merg undeva fãrã copil:prima datã sunã la un interval de 90 min, apoi dupã douã ore, apoi o datã într-un interval de 4 ore, apoi nu mai sunã deloc.

Ce pot face pãrinþii când copiii au toleranþã scãzutã la inconvenienþecotidiene?

- Pãrintele ajunge cu 5 min mai târziu ºi îi dã copilului o scuzã plauzibilã(a fost blocat în trafic);

- Pãrintele ajunge cu 10 min mai târziu ºi îi prezintã copilului o scuzã;- Pãrintele ajunge cu 10 min mai târziu ºi nu-i prezintã copilului nici o scuzã;- Pãrintele ajunge cu 20 min mai târziu ºi nu-i prezintã copilului nici o scuzã;Expunerea poate funcþiona pânã la 45 de minute ºi se poate face doar dacã

copilul a fost învãþat în prealabil ce sã facã pentru a fi în siguranþa dacãpãrintele întârzie.

Ce pot face pãrinþii pentru a creºte toleranþa copiilor la senzaþiilefizice asociate anxietãþii?

- Implicã copilul în activitãþi fizice ºi analizeazã împreunã simptomelefizice care apar ca urmare a efortului ºi modul în care copilul se simte.Aceste expuneri la efort care sunt însoþite de apariþia unor simptome pecare copiii le experimenteazã ºi în anxietate, conduc prin expunererepetatã la desensibilizare.

- Se stabileºte o ierarhie a senzaþiilor fizice care îl sperie pe copil ºi seîncepe cu exerciþiile care produc cele mai puþine senzaþii comune cucele care apar în anxietate.

- Copilul este angajat treptat în exerciþii care produc senzaþii din ce în cemai intense.

- Se exerseazã zilnic cu copilul pentru a învãþa cã aceste senzaþii sunttemporare, predictibile ºi controlabile. Cel mai important lucru pentruun copil care are o senzitivitate la simptomele fizice este sã înveþe cãschimbarea stãrii fizice este normalã ºi nu are nici o consecinþã negativãpentru el.

75

Page 76: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Identificã acele comportamente de asigurare pe care copilul lemanifestã ºi care au legaturã cu tulburarea de panicã (exemplu, poartãîn geantã o pungã de hârtie pe care sã o foloseascã pentruhiperventilaþie, are telefonul celular pregatit pentru a suna dupã ajutorîn caz de nevoie etc.);

- Implicã copiii în situaþiile pe care el le evitã ºi îi sprijinã sã renunþe treptatla comportamentele de asigurare (punga de hârtie, telefonul celular etc.).

- Concomitent cu intervenþia la ºcoalã, acasã pãrinþii vor implica copilulîn cât mai multe activitãþi fizice (mersul pe bicicletã) care determinãsenzaþii fizice puternice ºi vor reduce astfel totodatã timpul pe carecopilul îl petrece stând în pat.

Ce pot face pãrinþii pentru copiii îngrijoraþi ºi neliniºtiþi din cauzaperformanþei?

- Sã ofere copiilor contexte care sã-i înveþe sã experimenteze situaþii mai‘’puþin perfecte’’ sau ’’mai puþin dorite’’;

- Copilului care este hiperperfecþionist va fi încurajat de cãtre pãrinþi sãfacã greºeli pe caietul de teme sau la activitãþile sportive (sã rateze poarta);

- Copilului care este foarte preocupat sã arate perfect va fi încurajat decãtre pãrinþi sã cearã sã poarte ceva mai vechi, sã nu foloseascã oglindapentru a verifica cum aratã;

- În cazul copiilor care cautã în permanenþã asigurare din parteapãrintelui ar fi de dorit ca acesta sã nu îi rãspundã copilului cîndîntreabã în mod repetat: ‘’Aºa e bine?’’;

76

AmeþealãRotirea cu un scaun

Respiraþie sacadatã, accelerarea bãtãilor inimiiAlergatul sau urcatul scãrilor

Respiraþie sacadatã, tensiune la nivelul pieptuluiRespiraþie printr-un pai

Perturbarea vederii, absenþa contactului curealitatea

Sã se uite la o sursã de luminã ºiapoi sã citeascã.

AmeþealãClatinã capul dintr-o parte parte în alta

Tensiune muscularã, furnicãturiTensionarea tuturor muºchilor ºiþinerea lor în stare mare încordare

Respiraþie sacadatã, bãtãi accelerate ale inimii,furnicãturi

Hipervenþilaþie

Ameþealã, senzaþia de pierdere a contactuluicu realitatea

Punerea capului pe genunchi ºiridicarea lui foarte rapidã.

Exerciþii Senzaþii urmãrite

Page 77: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Sã modeleze comportamentul copilului faþã de greºeala, prin citireaunor poveºti ºi analizarea comportamentelor personajelor (ex. „Teamade a greºi a Dorei”);

- Sã recunoascã în faþa copilului când greºeºte;- Sã trateze fiecare greºealã a copilului ca pe un moment de învãþare ºi nu

ca pe o catastrofã.

Ce pot face pãrinþii cu copiii care sunt preocupaþi de detalii ºi auintoleranþã la schimbare?

- Pãrinþii pot sã schimbe ordinea din planul de plimbare sau durata pecare copilul se aºteaptã sã o petreacã într-un loc.

- Dupã ce copilul începe sã se obiºnuiascã, desensibilizarea se va realizala un nivel ºi mai profund, prin anularea a câte unui element din planuliniþial.

- La final pãrintele ar trebui sã ajungã sã anuleze tot planul de plimbareîn ultimul minut fãrã a-i face cunoscut copilului acest lucru.

Concluzii:ü Un anumit grad de stres este normal în viaþa fiecãrui om. Fiþi pregtiþi sã

lãsaþi copiii sã experimenteze acestã emoþie ºi sã înveþe cã nu seîntâmplã nimic din ceea ce el nu ar putea sã gestioneze.

ü Evitaþi ironizarea copilului cînd îi este fricã, ameninþatea sauridiculizarea lui. Copilul are nevoie sã se simtã înþeles.

ü Folosiþi reflectarea sentimentelor ºi încurajaþi copilul sã verbalizezemodul în care se simte, ce gândeºte în fiecare situaþie când îi este fricã.

ü Evitaþi sã îi spuneþi copilului cum ar trebui sã se simtã: ‘’ nu are de ce sãîþi fie fricã, trebuie sã fii curajos’’;

ü Oferiþi copiilor modele adecvate de gestionare ºi exprimare a emoþiei defricã.

ü Încurajaþi iniþiativa ºi acþiunile spontane ale copiilor.ü Reacþionaþi moderat la situaþiile care vã provoacã teamã, atunci când

sunteþi în preajma copilului.

Refuzul care apare ca urmare intoleranþei copilului la situaþiilesociale, de performare, de evaluare - Paºi în intervenþie

• Identificarea lucrurilor pe care copilul le spune despre sine în situaþiilecare provoacã anxietatea;

• Schimbarea gândurilor negative cu propoziþii utile care sã asiguregestionarea situaþiei;

• Restructurarea cognitivã: înlocuirea gândurilor negative cu gândurirealiste ºi pozitive;

• Expunerea gradatã la situaþii sociale, care provoacã anxietate; • Practicarea abilitãþilor învãþate în situaþii reale de viaþã.

77

Page 78: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce pot face pãrinþii pentru copilul cu anxietate socialã:• Sã ajute copilul sã-ºi identifice ºi verbalizeze emoþiile ºi gândurile

asociate diverselor contexte pe care acesta le evitã. Anxietatea socialã esteîn sens larg, rezultatul unor gânduri sau autoevaluãri negative. Copilulface anticipãri negative cu privire la ceva rãu ce s-ar putea sã se întâmplasau crede cã ceilalþi vor râde ºi îºi vor face o pãrere proastã despre el.

• Sã stabileascã acasã o rutinã normalã în ceea ce priveºte mersul laºcoalã. Copilul va fi trezit cu aproximativ 90 de minute (minim 1 orã)mai devreme decãt ora de începere a orelor. Rutina este stabilitã ºi nupoate fi modificatã. Cât timp stã acasã, copilul trebuie sã facã teme ºi sãparticipe la activitãþi ºcolare.

• Sã ofere copilului contexte variate de petrecere a timpului liber, în caresã întâlneascã ºi sã interacþioneze cu copii de aceeaºi vârstã (sã-ºiexerseze abilitãþile de interacþiune pozitivã);

• Sã stabileascã o zi pe sãptãmânã în care colegii copilului sã poatã veniacasã pentru a se juca cu copilul. Acest context îi oferã copiluluiposibilitatea de a se juca ºi de a exersa abilitãþile sociale de interacþiune.

• Sã menþinã o bunã comunicare cu personalul ºcolii, pentru a-i informadespre expunerile ºi situaþiile la care copilul a fãcut faþã (sã vorbescã maimult în faþa celorlalþi, sã cearã ajutorul cuiva atunci când are nevoie).

Intervenþia la clasã • Profesorul va facilita progresul copilului în adoptarea unor

comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prindesfãºurarea unor activitãþi cu caracter ludic, în care copiii au caobiectiv sã exerseze diverse comportamente sociale: stabilireacontactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea socialã,feedback-ul pe comportamente pozitive.

Refuzul ºcolii pentru a obþine atenþie – Obiective de intervenþie Intervenþia vizeazã familia. Obiectivul major este de a schimba atenþia de

la comportamentele de refuz ºcolar ale copilului la cele de frecventare a ºcolii.Acest lucru presupune urmãtoarele direcþii de acþiune:

• Schimbarea modului în care copilului i se spune sã facã ceva;• Stabilirea unor rutine zilnice;• Stabilirea unor sancþiuni pentru comportamentele copilului de refuz ºcolar;• Stabilirea unor recompense pentru comportamentele de participare la cursuri.

Ce pot face pãrinþii pentru copilul lor care refuzã sã meargã laºcoalã pentru a obþine atenþie

• Vor stabili o serie de rutine zilnice (rutina de dimineaþã de pregãtirepentru ºcoalã);

78

Page 79: Ghid Anxietate Copii & Tineri

• Vor acorda o atenþie deosebitã în rutinã, momentelor când copilul setrezeºte, se spalã pe dinþi, se îmbracã, are activitãþi suplimentare (deexemplu, se uitã la TV) se pregãteºte pentru ºcoalã, pleacã la ºcoalã;

• Vor sancþiona comportamentul de refuz ºi vor recompensacomportamentele de plecare ºi participare la ore. Vor fi ignoratecomportamentele de refuz (de pilda, crizele de furie, þipetele,rugãminþile fierbinþi) ºi se va acorda atenþie comportamentelorpotrivite (coborâtul din pat, mâncatul micului dejun la timp);

• Se vor stabili sancþiuni clare pentru refuzul de participare la activitateaºcolarã (ignorarea, excluderea, mersul la culcare mai devreme);

• Se vor stabili recompense clare pentru participarea la activitãþi.• Copilul va fi trezit cu 90 minute (minim 1 orã) mai devreme decât ora de

începere a programului ºcolar. Se vor desfãºura activitãþi ºcolare (scriere,citire, matematica) în ziua când stã acasã (durata activitãþilor ºcolaredesfãºurate acasã trebuie sã corespundã celei desfãºurate la ºcoalã).

79

Page 80: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.4. ANXIETATEA SOCIALÃ

Ce este anxietatea socialã?

Anxietatea/fobia socialã (adesea cunoscutã ca tulburare de evitare)reprezintã o teamã pronunþatã ºi persistentã care apare în situaþiile deinteracþiune socialã sau în situaþiile care presupun performare socialã.

Copiii ºi adolescenþii cu anxietate socialã manifestã o teamã excesivãpentru situaþii sociale sau situaþii în care ei trebuie sã performeze. Sunt foarteîngrijoraþi cã vor face ceva ruºinos sau umilitor ºi ceilalþi îºi vor forma o pãrereproastã despre ei (îi vor evalua negativ). Aceºti copii se simt în permanenþãobservaþi, fapt care îi face sã fie foarte conºtienþi de tot ceea ce simt.

Prevalenþa tulburãriiAnxietatea socialã este una din cele mai frecvente tulburãri de anxietate

întâlnite la copii ºi are o prevalenþã de 13% în populaþia generalã. Studiilearatã cã acestã tulburare este foarte târziu identificatã, cel mai adesea la vârstaadolescenþei, deºi debuteazã la vârste foarte fragede. Datoritã consecinþelor pecare le are pe termen lung, identificarea ºi intervenþia timpurie în anxietateasocialã reprezintã o prioritate pentru specialiºtii de sãnãtate mentalã.

Studiile aratã cã în cazul copiilor, tulburarea se manifestã în 1-4% dincazuri. Valorile nu reprezintã realitatea deoarece foarte puþini copii ajung sãsolicite ajutorul de specialitate.

Frica de strãini ºi de situaþii nefamiliareFrica de tot ceea ce este nou, reprezintã o etapã normalã în dezvoltarea

emoþionalã a fiecãrui copil. În mod normal ea apare în jurul vârstei de 7-8 luniºi dispare în intervalul 12-15 luni.

Persoanele cu anxietate socialã se tem de douã mari categorii de situaþii:

80

• Vorbitul în public (prezentarea uneilucrãri în faþã clasei),

• Participarea în timpul orei (rãspunsurisau întrebãri în timpul orei, cititul cuvoce tare),

• Mâncatul în faþa altor persoane, • Utilizarea toaletelor publice,

Situaþii de performare socialã, în carecopiii simt cã sunt observaþi de cãtreceilalþi

• Întâlnirea unor persoane noi,• Vorbitul cãtre colegi sau prieteni, • Invitarea prietenilor sã facã lucruri

împreunã, • Mersul la evenimente sociale

(aniversãri, petreceri),• Adresarea cãtre adulþi (prieteni),

Situaþii de interacþiune socialã, în carecopiii interacþioneazã cu alte persoanepentru a dezvolta relaþii apropiate

(cont.)

Page 81: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Unii copii se tem doar de o singurã situaþie socialã (ex. vorbitul în public),în timp ce alþii se tem de mai multe situaþii sociale.

Cum recunoaºtem anxietatea socialã la copii ºi adolescenþi?

Copiii ºi adolescenþii care suferã de anxietate socialã au urmãtoarelesimptome:

81

• Scrisul în faþa altor persoane (la tablã),• Performarea unor activitãþi în public

(cântat pe scenã, activitãþi sportive), • Intrarea într-o încãpere în care toatã

lumea s-a aºezat deja.

Situaþii de performare socialã, în carecopiii simt cã sunt observaþi de cãtreceilalþi

• Întâlniri cu persoane de sex opus, • Vorbitul la telefon, • Exprimarea opiniei, • Lucrul în grup (la un proiect cu alþi

copii),• Comanda la un restaurant.

Situaþii de interacþiune socialã, în carecopiii interacþioneazã cu alte persoanepentru a dezvolta relaþii apropiate

Comportamente deevitare: Evitã contactulvizual;

Evitã interacþiunilecu persoane noi;

Evitã contextele încare pot întâlnipersoane noi;

Evitã situaþiile încare sunt observaþide ceilalþi (sãmãnânce în faþacelorlalþi, sãvorbeascã în faþacelorlalþi etc);

Reacþiicomportamentale:

Teama sau lipsainteresului în aîncerca lucruri noi;

Teama cã vor faceceva ruºinos sauumilitor;

Teama cã ceilalþi îºivor forma o pãrereproastã despre ei (îivor evalua negativ);

Teama de a vorbipersoanelornecunoscute;

Se simt inconfor-tabil când sunt încentrul atenþiei;

Reacþiiemoþionale:

Se îngrijoreazã cãvor face ceva ruºi-nos sau umilitor;

Se îngrijoreazã deevaluarea negativãa celorlalþi sau cã arputea fi judecaþi (însituaþii în care nusunt evaluaþi);

Se îngrijoreazã cãceilalþi vor observasemnele anxietãþii(cã s-au înroºit, cãse bâlbâie);

Gânduri deautodepreciere,autoblamare;

Reacþii cognitive:

Studiile aratã cãadolescenþii ºicopiii cu anxietatesocialã au tendinþade a rãspunde laevenimentelesociale stresante cureacþii somaticeintense. Anxietatea socialãeste un factorpredictor pentruapariþia reacþiilorsomatice pe termenlung (predicteazãapariþia lor peste 1 an ºi jumãtate):

Reacþii somatice:

(cont.)

(cont.)

Page 82: Ghid Anxietate Copii & Tineri

82

Evitã sã maimeargã la ºcoalã;

Evitã sã se impliceîn activitãþi noi

Retragere socialã:Stau singuri înlocul de servireamesei la ºcoalã;

Stau singuri înpauze;

Stau la margineaunui grup.

Comportamente deasigurare: Crize de furie;

Vorbesc bâlbâit sauîn ºoaptã;

Au dificultãþi de avorbi în public sauatunci când suntnumiþi la orã;

Se separã cudificultate deadulþi;

Au puþini prietenisau deloc;Ritualuri.

Reacþiicomportamentale:

Se simt în perma-nenþã observaþi,fapt care îi face sãfie foarte conºtienþide tot ceea ce simt;

Furie;

Depresie.

Reacþiiemoþionale:

Gânduri care susþininadecvarea persona-lã ºi incompetenþa;

Subestimeazãabilitãþile sociale pecare le au. Nu auîncredere în abili-tãþile lor de a inte-racþiona cu ceilalþi;

Interpreteazãsituaþiile socialeambigue ca fiindameninþãtoare;

κi focalizeazãatenþia pe sine însituaþiile socialepotenþialameninþãtoare faptcare conduce la oconºtientizarecrescutã a reacþiilorcorporale careînsoþesc anxietatea;

Hipervigilenþã-scaneazã înpermanenþã mediulextern pentru aidentifica stimuliameninþãtori;

κi evalueazãperformanþa înfuncþie de cum s-au simþit.

Reacþii cognitive:

- Înroºirea fetei;- Uscarea gurii;- Transpiraþie;- Ameþealã; - Stari de vomã;- Dureri de cap;- Dureri de burtã.

Reacþii somatice:

(cont.)

Page 83: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Manifestãri ale anxietãþii sociale pe grupe de vârstãSimptomatologia care însoþeºte tulburarea de anxietate prezintã note

caracteristice în funcþie de nivelul de dezvoltarea al copilului.Majoritatea copiilor sau adolescenþilor cu anxietate socialã sunt

neobservaþi de profesori sau de pãrinþi. Aceºti copii nu au manifestãricomportamentale evidente, ci încearcã sã treacã neobservaþi. Ei sunt luaþi înconsiderare, ºi problema lor are o ºansã de a fi diagnosticatã abia când începsã lipseascã de la ºcoalã sau sã ia note mici.

83

Prezintã numeroasesimptome fizice: plâng,scâncesc;

Se agaþã de pãrinþi însituaþii sociale sau rãmân“înmãrmuriþi”;

Refuzã sã participe laactivitãþi sociale sau sãmeargã la grãdiniþã;

Nu vorbesc în anumitesituaþii (când întâlnesc opersoanã nefamiliarã).

Preºcolarii ºi ªcolarii mici

Devin foarte conºtienþi deei înºiºi ºi se aºteptã calucrurile sã meargã rãuatunci când sunt înpreajmã alþi copii;

Sunt preocupaþi excesiv cãceilalþi se uitã la ei sauvorbesc despre ei;

Sunt preocupaþi (îngrijoraþi) ºidornici sã facã lucrurile bine;

Manifestã comportamentede evitarea a situaþiilorsociale dar într-o mãsurãmult mai micã decâtadolescenþii;

Prezintã un grad ridicat destres cînd se expun lasituaþii sociale pe care leinterpreteazã ca fiindameninþãtoare;

Manifestã comportamentede refuz ºcolar.

Comportamentele de evitarea situaþiilor sociale se mani-festã într-o mãsurã mai micãla copii faþã de adolescenþidatoritã faptului ca pãrinþiisunt cei care aranjezã pentrucopii contextele carefavorizeazã interacþiunile iarcopiii au posibilitãþi maireduse de evitare a lor.

ªcolarii mari

Se centreazã pe gândurilede evaluare negativãdespre ei înºiºi.Evitã contactul vizual; Lipsesc de la ºcoalã;Încep sã consume alcool ºialte droguri dacãdescoperã cã îi ajutã sã fiedezinhibaþi;Prezintã un grad mare destres când sunt expuºi lasituaþii sociale; Situaþiile care prezintã celmai mare grad de stres peo scalã de la 8 la 1 sunt:8 – Întâlnirile;7 – Mersul pe hol; 6 – Mâncatul în faþa celorlalþi;5 – Activitãþi de lucru în grup; 4 – Scrisul la tablã; 3 – Invitarea unui prietenpentru a petrece timpîmpreunã;2 – Participarea la activi-tãþi sociale (petreceri); 1 – Punere de întrebãri laore ºi participarea la orelede sport;

Comportamentele de evita-re înregistreazã o ratã multmai mare la aceastã vârstã.

Adolescenþii

Page 84: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Factori care conduc la dezvoltarea tulburãrii de anxietate socialã Vulnerabilitatea geneticã

Studiile pe gemeni, copii ºi adolescenþi, au demonstrat cã factorii geneticiau o pondere mai mare de 50% în apariþia simptomelor de anxietate

Vulnerabilitatea temperamentalã Inhibiþia comportamentalã - tendinþa comportamentalã de a reacþiona

prin retragere, fricã, reþinere, atunci când copilul se confruntã cu oameni ºisituaþii necunoscute. Se estimeazã cã aproximativ 15% dintre copii prezintãaceastã tendinþã comportamentalã.

Emoþionalitate negativã – factor de temperament sau personalitate care sereferã la instabilitatea psihologicã ºi predilecþia pentru experienþe emoþionalenegative. Copiii care prezintã un nivel înalt de emoþionalitate negativã suntmult mai predispuºi spre internalizarea simptomelor psihopatologiceincluzând frica ºi anxietatea.

Senzitivitate faþã de anxietate – frica de anxietate, de senzaþiile fizice, caresunt intrepretate ca având consecinte somatice, psihologice sau sociale,potenþial periculoase. Copiii ºi adolescenþii care au un nivel ridicat desenzitivitate faþã de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuride panicã sau alte tulburãri de anxietate.

Relaþia de ataºament nesigurSe referã la legãtura primarã nesigurã între persoana de îngrijire ºi copil.

Copiii ataºaþi nesigur (în particular ambivalenþi), prezintã un risc crescutpentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au arãtat cãbãieþii prezintã o vulnerabilitatea mai mare din prisma acestui factor (bãieþiicare au dezvoltat un ataºament ambivalent în mica copilãrie prezintãsimptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataºament evitant ºi ambivalent prezintãtendinþa de retragere socialã).

Percepþiile ºi cogniþiile eronate ale copilului:- Percep mult mai frecvent ameninþarea (ca o consecinþa a hipervigilenþei);- Fac predicþii ameninþãtoare în situaþii sociale ambigue;- Tendinþa de a interpreta situaþiile sociale ambigue într-un mod

ameninþãtor;- Tendinþa de a interpreta propriile performanþe mult mai critic decât o

fac persoanele fãrã tulburãri de anxietate;- Aºteptãrile reduse faþã de abilitãþile lor de a face faþa siþuatiilor sociale

(subestimarea abilitãþilor sociale de care dispun) ºi supraestimareaprobabilitãþii de a trãi experienþe sociale negative;

- Îngrijorãrile despre situaþiile de interacþiune socialã sau de performaresocialã - factori declanºatori ºi de menþinere a anxietãþii sociale;

84

Page 85: Ghid Anxietate Copii & Tineri

- Centrarea atenþiei pe sine, pe reacþiile fizice care însoþesc anxietatea, îndetrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare ºimenþinere a anxietãþii;

- Autoexaminare, autoevaluare ºi autoatribuire a cauzalitãþii.

Istoricul psihiatric al pãrinþilorPãrinþii care au un nivel crescut de anxietate manifestã comportamente

parentale specifice de întãrire a anxietãþii, ceea ce conduce la creºtereavulnerabilitãþii copilului pentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate socialã.

Evenimente stresante din viaþa copiluluiExperinþele negative ºi stresante trãite de copil în familie cresc

probabilitatea pentru dezvoltarea problemelor de anxietate (certuri, conflictemaritale, divorþ, decesul unui pãrinte, etc.).

Experienþe negative în contexte sociale lãrgite (lipsa de acceptare dinpartea colegilor, victimizarea de cãtre colegi) – factor de dezvoltare ºimenþinere a anxietãþii sociale.

Comportamentele parentaleO parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea ºi

menþinerea anxietãþii sociale: critica, hiperprotecþia, rejecþia.

Hiperprotecþia - comportamentele de prevenire (prudenþã) excesivã ºide protecþie în absenþa unor cauze reale sau a unui motiv plauzibil se asociazãcu nivele înalte ale anxietãþii sociale la copii. Studiile au arãtat cã adolescenþiicu fobie socialã îºi percep într-o pondere mult mai mare pãrinþii ca fiindhiperprotectivi, faþã de cei farã anxietate socialã.

Controlul pe care mama îl exercitã asupra copilului în stadiile dedezvoltare care necesitã manifestarea independenþei ºi autonomiei(ºcolaritatea micã) este un important factor de dezvoltare a anxietãþii sociale.Studiile indicã o pondere de 40% a acestui factor în apariþia anxietãþii sociale,din totalul factorilor care au la bazã comportamentul parental.

Controlul maternal se manifestã prin: intervenþii excesive în activitãþilecopilului, încurajãri ale comportamentelor care menþin dependenþa depãrinte, instruirea permanentã a copilului cu privire la ce trebuie sã facã, cumsã gândescã sau cum sã simtã.

Studiile aratã cã:• mamele care au o structurã anxioasã sunt mult mai critice cu copiii lor

ºi încurajeazã mai puþin comportamentele de autonomie personalãdecât mamele care nu au o structurã anxioasã;

• controlul parental (al mamei) are o influenþã mult mai puternicã înapariþia anxietãþii sociale decât rejecþia;

85

Page 86: Ghid Anxietate Copii & Tineri

• comportamentele mamei modereazã relaþia dintre vulnerabilitateatemperamentalã a copilului (inhibiþia comportamentalã timpurie) ºiretragerea socialã care se manifestã la vârste mai mari; de exemplu,inhibiþia copilului mic faþã de copii de aceeaºi vârstã s-a menþinut laacelaºi nivel în preºcolaritate, în condiþiile în care mama a avut uncomportament intruziv (controlul maternal);

• copiii care sunt ajutaþi în totalitate de mamã (hipercontrol) sã rezolveo sarcinã socialã, experimenteazã un nivel crescut de anxietate cândsunt puºi în situaþia de a face faþã singuri situaþiei respective, faþã decopiii care au primit doar un ajutor minimal;

• inhibiþia comportamentalã a copilului poate fi factor declanºator alcomportamentelor parentale, de hiperprotecþie ºi control. Acest lucruconduce la stimularea ºi menþinerea anxietãþii, deoarece determinã lacopil o creºtere a credinþelor despre periculozitatea situaþiilor sociale ºidespre deficitul abilitãþilor sale de a le face faþã.

Modelarea comportamentelor copilului prin întãrirea comportamen-telor de evitare. Studiile aratã cã pãrinþii copiilor anxioºi agreeazã ºi sprijinãîntr-o mãsurã mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor în situaþiisociale, comparativ cu pãrinþii copiilor fãrã anxietate.

Reacþia pãrinþilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea emoþieicopilului sau întãrirea pozitivã a comportamentelor de evitare a separãrii)poate sã reprezinte un factor de menþinere a anxietãþii de separare, deoareceîntãresc ºi amplificã frica.

Condiþionarea. Procesul de învãþare prin care un stimul prealabil neutrueste perceput ca prevestind ceva negativ.

Intervenþii psihosociale în anxietatea socialã:§ Traningul pãrinþilor;§ Intervenþii de grup (dezvoltarea abilitãþilor sociale);§ Intervenþii cognitiv comportamentale individuale;

Studiile aratã cã intervenþiile cele mai eficiente în tulburarea de anxietatesocialã sunt cele cognitiv comportamentale. Intervenþia se realizeazã simultanla cele 3 nivele: în familie, la ºcoalã ºi la nivel individual.

Trainingul familiei:§ Psihoeducaþia - informaþii exacte despre tulburarea de anxietate socialã;§ Tehnici de gestionare a comportamentelor problematice (ex. crize de

furie, comportamentele opoziþioniste, comportamentele de evitare);§ Recompensarea comportamentelor curajoase;§ Modalitãþi adecvate de a rãspunde la comportamentele extrem de

anxioase ale copilului;

86

Page 87: Ghid Anxietate Copii & Tineri

§ Tehnici de gestionare a propriei anxietãþi;§ Validarea emoþionalã ºi comunicarea adecvatã cu copilul care are

anxietate socialã.

Intervenþii de grup (dezvoltarea abilitãþilor sociale):Exersarea abiliþãtilor de interacþiune socialã (expunere la context social restrâns): § Stabilirea contactului vizual; § Iniþierea unei conversaþii;§ Lucrul în pereche;§ Lucrul în grup;§ Vorbitul faþã în faþã; § Cititul în faþa grupului;

Intervenþii cognitiv comportamentale individuale: § Psihoeducaþie, § Restructurarea cognitivã, § Modificare comportamentalã (exerciþii de expunere, modelare

comportamentalã);

Recomandãri pentru pãrinþi:• Modelaþi comportamentul copilului dvs. prin modul în care

interacþionaþi cu alte persoane (salutaþi persoanele, iniþiaþi oconversaþie cu vânzãtoarea de la magazin);

• Modelaþi acceptarea emoþiilor de teamã ca fireºti, nu ca ruºinoase sauameninþãtoare; nu se recomandã ca pãrinþii sã ascundã sau sã nurecunoascã emoþiile lor în situaþii sociale în faþã copilului;

• Nu vorbiþi în locul copilului. Încurajaþi-l pe el sã rãspundã la întrebãri,sã comande la restaurant etc.;

• Nu încurajaþi comportamentele de evitare; încurajaþi copilul sã intre însituaþiile sociale pe care le evitã (petreceri, jocul cu alþi copii, activitãþiextraºcolare);

• Valorizaþi eforturile copilului de a face schimbãri în comportamentul sãu;• Nu pedepsiþi copilul pentru refuzuri sau evitãri, nu-l ironizaþi, nu îl

ameninþaþi cu expunerea publicã, nu îi aduceþi injurii în public sau înparticular;

• Încurajaþi copilul sã exprime verbal emoþiile;• Incurajaþi copilul sã stabileascã o relaþie de prietenie reciprocã cu un alt

copil. Relaþia de prietenie este contexul în care copilul poate sãvorbeascã deschis despre experienþele lui emoþionale ºi sã înveþe noistategii de a le face faþã. Studiile aratã cã verbalizarea emoþiilor conducela scãderea simptomelor fizice care însoþesc anxietatea;

• Ajutaþi copilul sã evalueze corect realitatea concluziilor sale negative(dacã spune: „Nu merg la petrecere. Toþi vor râde de mine!”, puteþi sãîl întrebaþi: ”Ce s-a întâmplat data trecutã când ai fost la petrecere? Afost ceva ce þi-a plãcut?”);

87

Page 88: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.5. ATACUL DE PANICÃ

Atacurile de panicã la copii reprezintã cel mai puþin recunoscut diagnostic încadrul acestei populaþii. Adulþii au tendinþa de a minimiza sau de a nu înþelegeatunci când copiii suferã de atacuri de panicã. Dacã aceastã tulburare nu estecorect diagnosticatã în copilãrie, ea nu se remite, ci continuã ºi în perioada devârstã adultã. Atacurile de panicã la copii sunt generate de mai mulþi factori:îngrijorãri, teroare (fricã acutã extremã), ameninþãri percepute în viitor.

Motivul pentru care atacurile de panicã la copii nu sunt identificate estereprezentat de faptul cã medicii investesc timp în a identifica cauza somaticãa atacurilor de panicã. Cel mai frecvent, copiii nu fac un atac de panicã încabinetul medicului ºi se tem sau se ruºineazã sã recunoascã cã au stãri intensede panicã. De aceea este important ca medicul sã îi întrebe pe pãrinþi despretoate simptomele ºi modul specific în care copilul se manifestã în timpul unuiepisod de panicã.

O datã diagnosticat, atacul de panicã este o tulburare cu un prognosticfoarte bun de tratament. Studiile aratã cã tratamentul adecvat poate reducesau elimina complet atacurile de panicã la 70%-90% dintre pacienþi.Prognosticul este cu atât mai bun cu cât tulburarea este identificatã maidevreme. Dificultatea provine din faptul cã doar o persoanã din trei, caresuferã de atacuri de panicã, primeºte astãzi un tratament adecvat. Peste 90%dintre pacienþi au convingerea cã au o boalã somaticã ºi se prezintã laneurolog (44%), cardiolog (39%) ºi la gastroenterolog (33%).

Tulburarea de atac panicã este foarte frecventã. Cel puþin una din 63 depersoane suferã de atac de panicã. Prevalenþa tulburãrii este de 3%-7% înpopulaþia generalã. Deºi atacurile de panicã nu reprezintã o ameninþareimediatã la viaþa pacientului, acestea au consecinþe mult mai grave decâtmulte dintre condiþiile medicale severe:

Cât de grav este când tulburarea de panicã rãmâne netratatã

Multe dintre persoanele care suferã de atac de panicã încep sã se teamã desituaþiile sau locurile în care atacurile de panicã apar, ºi ajung sã le evite. Acestepersoane trãiesc într-o fricã continuã ºi îºi limiteazã drastic activitãþile obiºnuite:mersul la cumpãrãturi, cãlãtoriile sau chiar plecatul de acasã (condiþie cunoscutãsub numele de atac de panicã cu agorafobie).

Atacurile de panicã pot afecta radical viaþa, independenþa. Copiii mai micidezvoltã teama de a merge la ºcoalã sau de a rãmâne singuri în absenþa pãrinþilor.

Adolescenþii care suferã de atac de panicã pot recurge la alcool, droguri sau potconsuma în mod abuziv alte substanþe anxiolitice pentru a-ºi elimina saucontrola frica.

88

Page 89: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Multe persoane care suferã de atac de panicã dezvoltã depresie, gânduri suicidare.Unele studii aratã cã 20% dintre persoanele care suferã de atac de panicã autentative de suicid.

Tulburarea de panicã netratatã poate creºte morbiditatea; de exemplu, persoanelecare suferã de atac de panicã au tensiune mai mare ºi dacã suferã de boli cardiacepot face diverse complicaþii.

Când putem pune diagnosticul de tulburare de panicã?Atacul de panicã este o experienþã tulburãtoare, în cursul cãreia apar multe

simptome fizice. Ele ating intensitatea maximã în aproximativ 10 minute ºiimplicã în special manifestãri ale sistemului nervos simpatic. Pe lângãsimptomele fizice, apar o serie de simptome cognitive ºi emoþionale:persoanele trãiesc o fricã foarte intensã ºi se gândesc cã vor muri, vorînnebuni, vor pierde controlul.

Simptomele atacului de panicã

Simptome cardiovasculare:§ Palpitaþii, ritm cardiac accelerat (senzaþia cã inima bate “nebuneºte”);§ Transpiraþii;§ Dureri în piept;

Simptome respiratorii:§ Senzaþie de sufocare, respiraþie neregulatã;

Simptome gastrointestinale:§ Senzaþie de greaþã, vomã sau dureri de burtã;

Simptome neurovegetative:§ Ameþeli, pierderea echilibrului, senzaþie de leºin;§ Senzaþia de înec;§ Tremurãturi; § Senzaþia de amorþealã sau furnicãturi;§ Frisoane sau puseuri de cãldurã;

Simptome psihologice: § Sentimentul cã lumea nu e realã, sentimentul de detaºare de sine; § Teamã de a nu pierde controlul sau de a înnebuni;§ Teamã de a nu muri;

Prezenþa a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panicãconform Manualului de Diagnostic ºi Statisticã a Tulburãrilor Mentale DSM IV.

89

Page 90: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Diagnosticul de atac de panicã se poate pune dacã nu existã o explicaþiesomaticã pentru simptomele fizice ºi dacã apar cel puþin una dintreurmãtoarele caracteristici:

1. îngrijorare persistentã în legãturã cu apariþia unui nou atac, numitãanxietate anticipatorie;

2. îngrijorare despre implicaþiile atacului de panicã ºi consecinþele lui (oconsecinþã medicalã catastroficã - voi face un atac de cord sau o boalãmentalã gravã; îmi voi pierde minþile);

3. modificãri semnificative în comportament din cauza atacurilor de panicã.

Atacul de panicã poate fi diagnosticat împreunã cu alte tulburãri somatic,dacã apare teama faþã de simptome sau de consecinþele catastrofice.

Pentru a elimina cauzele somatice ale simptomelor, diagnosticul diferenþialse face cu:

90

Durere în piept

Simptome ale atacului de panicã

AnginãInfarct miocardicInflamarea articulaþiei costocondralePleuritã/Pneumonie

Respiraþie întretãiatã HiperventilaþieEmbolism pulmonarInsuficienþã cardiacã congestivãBoalã obstructivã pulmonarã cronicã

Palpitaþii Tahicardie cardiacã paroxisticãTahicardie supraventricularãProlaps de valvã mitralãContracþii ventriculare paroxisticeContracþii atriale paroxisticeHipertiroidismHipoglicemieFeocromocitom

Ameþealã Hipertensiune ortostaticãAnemie acutãVertij poziþional benignBoala MeniereLabirintitã acutã

AmorþealãNervozitate

HiperventilaþieHipertiroidismHipoglicemie

Posibile cauze medicale

Page 91: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Recunoaºterea atacului de panicã la copii• Copiii, în special dacã sunt foarte mici, au dificultãþi în a descrie

simptomele. Ei descriu în special simptomele fizice ale atacului depanicã (inima bate repede, dureri de stomac, stare de greaþã, dureri depiept) ºi nu simptomele psihologice (teama de a înnebuni). Adolescenþiisunt mult mai abili în a descrie ce simt în timpul unui atac de panicã.

• Copiii ºi adolescenþii care au un atac de panicã, devin brusc speriaþi sauînspãimântaþi fãrã un motiv evident. Ei au sentimentul cã ceva nu esteîn regulã sau cã ceva rãu se va întâmpla, dar nu au abilitatea de aidentifica exact ce se va întâmpla.

• Frecvent, copiii ºi adolescenþii se ruºineazã de simptomele lor ºi nudoresc sã discute deschis despre ce se întâmplã.

• Copiii ºi adolescenþii încep sã evite participarea în activitãþi care cred cãdeclanºeazã atacurile de panicã, precum: sã meargã prin tunel, sã fie înlocuri aglomerate, sã participe la activitãþi fizice (alergat).

• Copiii fac diverse comportamente pentru a se simþi în siguranþã,precum: merg sau cãlãtoresc împreunã cu cineva în care au încredere,stau în locuri în care pot fi vãzuþi sau pot pãstra contactul vizual cupersoana de încredere.

• Copiii ºi adolescenþii pot trãi mai multe atacuri de panicã acasã decât laºcoalã, deoarece simt o mai micã presiune de a-ºi ascunde simptomeleacasã decât la ºcoalã.

Întrebãri utile în stabilirea diagnosticului de atac de panicã:

§ Aþi avut pentru o scurtã perioadã – secunde sau minute - o stare foarte intensãde panicã sau teroare însoþitã de bãtãi accelerate ale inimii, senzaþie de sufocare,sau ameþealã ? Dacã rãspunsul este da, se identificã atacul de panicã.

§ Ce simþiþi în legãturã cu stãrile de panicã sau în legãturã cu simptomele ?Pacienþii cu atac de panicã descriu în special simptomele fizice, nu ºi emoþiilelegate de simptome. Dacã pacientul exprimã teamã faþã de simptome, seidentificã atacul de panicã.

§ Anxietatea este intermitentã sau constantã ? Dacã anxietatea este intermitentã,este posibil ca pacientul sã sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardiesupraventricularã, fibrilaþie arterialã) sau epilepsie.

§ Tahicardia se menþine ºi în timpul somnului ? Dacã da, este posibil ca pacientulsã sufere de hipertiroidism.

§ Sunt anumite situaþii pe care le evitaþi sau vã este foarte greu/,teamã atunci cândsunteþi în acele situaþii ? Dacã rãspunsul este da, se identificã atacul de panicã.

§ Aþi avut în ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces alcuiva apropiat, divorþ, naºterea unui copil, o operaþie, schimbarea locuinþei etc.?La persoanele care au o vulnerabilitate crescutã, atacul de panicã poate apãreaca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.

91

Page 92: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Situaþia cel mai frecvent întâlnitã este diagnosticarea pacienþilor cu atac depanicã cu „sindrom neurovegetativ”, sau referirea lor cãtre serviciile decardiologie, deoarece simptomele cel mai frecvent raportate de pacienþi suntcele cardiace. Studiile aratã cã 16%-25% dintre pacienþii de cardiologie cudureri de piept ºi 15%-20% dintre pacienþii cu palpitaþii îndeplinesc criteriilede diagnostic pentru atacul de panicã ºi obþin rezultate normale la investigaþii.

Cum comunicãm diagnosticul de atac de panicã?Simpla reasigurare a pacienþilor cã simptomele lor nu au o cauzã organicã

nu este suficientã pentru a le elimina simptomele. 50% continuã sã prezintesimptome ºi sã consulte în continuare medicul pentru a-ºi rezolvasimptomatologia. În cazul în care pacienþii primesc medicaþie cardiacã,aceasta este ineficientã pentru reducerea simptomelor; 75% dintre pacienþiprezintã în continuare simptome accentuate.

Comunicarea diagnosticului are un rol central deoarece aceºti pacienþisunt reticenþi în a urma un tratament ºi pun la îndoialã opinia medicalã.Pentru a putea stabili o relaþie utilã cu pacientul este important ca pacientulsã primeascã mesajul cã s-a înþeles cât de serioasã este problema pentru elprecum ºi faptul cã este o problemã realã.

Se evitã formulãrile care pot desconsidera dificultãþile pacientului cuaceastã tulburare, de tipul: „Nu ai de ce sã te îngrjiorezi”, „Eºti doar o fire maisensibilã”.

Pacienþii au nevoie sã audã cã ceea ce trãiesc ei este o boalã cunoscutã ºitratabilã; acest lucru le oferã confortul emoþional ºi îi mobilizeazã pentrutratament. De exemplu, urmãtorul mesaj are un impact pozitiv crescutasupra: „Starea dumneavoastrã reprezintã o condiþie medicalã care poate fitratatã, se numeºte tulburare de panicã sau atac de panicã. Fãrã tratament sepoate agrava. Aveþi nevoie de asistenþã de specialitate pentru a vã face bine,exact ca în cazul oricãrei alte boli serioase.”

Dacã au mai multe informaþii despre atacul de panicã, pacienþii reuºesc sã-ºi depãseascã mai uºor frica, ruºinea pe care o simt deseori faþã de faptul cã auaceastã boala ºi scepticismul faþã de tratament.

Deseori oamenii se gândesc cã boala este din vina lor ºi sunt copleºiþi desentimente de vinã sau de ruºine, care le complicã situaþia. De aceea esteimportant sã transmitem pacientului ºi familiei câteva informaþii de bazãdespre boalã: „Atacul de panicã are cauze atât biologice cât ºi psihologice, nueste vina ta cã trãieºti stãrile acestea”.

De asemenea, pacienþii se simt mult mai liniºtiþi dacã aud cã aceastã boalãnu este ceva rar, neobiºnuit ºi ciudat. Le puteþi spune cã: „Milioane de oamenisuferã de atac de panicã. În fiecare an, 30%-40% din populaþia globului are unatac de panicã”.

92

Page 93: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Subliniaþi faptul cã tratamentul face o diferenþã semnificativã în viaþaadolescenþilor în doar câteva sãptãmâni ºi cã este importantã participarea loractivã în tratament. Este important sã le fie prezentate modalitãþile detratament în atacul de panicã: terapia psihologicã ºi medicaþia. „Tratamentulcel mai eficient în atacul de panicã medicaþia ºi terapia psihologicã”. Referiþipacientul la specialiºti pentru a putea accesa tratamentul adecvat.

Oferiþi pacientului ºi familiei câteva recomandãri pe care sã le urmeze încaz de atac de panicã. Recomandaþi familiei ºi copilului sã identifice care suntprimele simptome ale unui atac de panicã ºi sã ia mãsuri deîndatã ce ele apar:

- Hiperventilaþia accentueazã starea de panicã. Monitorizaþi modul încare copilul respirã în timpul atacului de panicã ºi indicaþi sã respire penas, numãrând de la 1 la 3 pe fiecare inspiraþie ºi expiraþie.

- Dacã se poate, copilul va rãmâne acolo unde este pânã trece starea depanicã; ea va fi intensã timp de maxim 3 minute dupã care se va reduce,dacã respiraþia se face corect. Nu se recomandã sã fugã spre un loc„sigur”.

- Indicaþi copilului ºi familiei cã senzaþiile pe care le simte ºi gândurilecare îi vin în minte sunt un semn al atacului de panicã ºi vor trece. Dacãcopilul este suficient de mare, poate observa cum trece timpulurmãrind ceasul de la mânã. Poate simþi cã dureazã o eternitate, dar înmod obiºnuit nu dureazã decât câteva minute.

- Atenþia va fi centratã pe ceva exterior, vizibil ºi neameninþãtor (deexemplu, într-un supermarket, pe reviste sau prescripþiile de pe etichete).

- Recomandaþi familiei sã valideze starea emoþionalã a copilului. Nu seminimizeazã ºi nu se neagã teama pe care copilul o simte. Se eliminãexprimãrile de tipul: „nu-i nimic, o sã treacã”.

- Recomandaþi familiei, dupã un episod de panicã, sã continueactivitãþile obiºnuite ale zilei (mersul la ºcoalã, joacã, etc).

- Apreciaþi ºi valorizaþi copilul pentru cã a fãcut faþã stãrii de anxietateputernice.

- Recomandaþi familiei sã nu pedepseascã în vreun fel copilul pentrumodul în care se simte ºi se manifestã: sã nu îi cearã sã înceteze, sã nuîl critice, sã nu îl loveascã, etc.

Este important ca familia sã înþeleagã cã atacul de panicã este o boalã realã,nu o problemã de disciplinare. De asemenea este util pentru tratament cafamilia sã nu protejeze excesiv pacientul sau sã îi acorde o atenþie deosebitãnumai ca urmare a faptului cã apare un atac de panicã. Acest lucru creºteprobabilitatea de reapariþie a atacurilor de panicã ºi de menþinere a lor.

93

Page 94: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Cum trebuie sã ne comportãm în prezenþa unuicopil în timp ce are un atac de panicã?

- Staþi cu el pânã când atacul de panicã scade în intensitate. Dacã rãmânesingur, poate deveni ºi mai anxios.

- Menþineþi-vã un ton calm ºi spuneþi-i: „Stau cu tine”, „N-o sã þi seîntâmple nimic rãu, acum”. Aceste cuvinte îl asigurã pe copil cã aveþicontrolul acelei situaþii. Evitaþi sã oferiþi asigurãri nerealiste.

- În aceastã situaþie copilul poate fi copleºit de fraze lungi sau instrucþiunicomplicate. Vorbiþi în propoziii simple ºi oferiþi câte o instrucþiune perând. Evitaþi sã daþi prea multe indicaþii sau sã puneþi multe întrebãri.

- Nu atingeþi copilul dacã nu aveþi deja un raport stabilit. Se poate simþiprea speriat ca sã perceapã atingerea dumneavoastrã ca fiind suportivãºi securizantã.

- În timpul ºi dupã atacul de panicã încurajaþi copilul sã-ºi exprimeemoþiile. Dupã atacul de panicã, discutaþi despre temerile lui ºiîncercaþi sã identificaþi împreunã ce anume a declanºat atacul depanicã. Validaþi starea de teamã intensã ºi neplãcutã.

94

Page 95: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.6. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVÃ

Multi copii vor dezvolta tulburarea obsesiv compulsivã la vârste cuprinseîntre 7 ºi 12 ani. Mulþi adulþi cu tulburare obsesiv compulsivã declarã cãsimptomele lor au început încã din copilarie. Înainte de vârsta de 12 anitulburarea obsesiv compulsivã este mai frecventã la bãieþi, însã dupãpubertate apare în egalã masurã la fete sau bãieþi.

În timp, simptomele tulburãrii obsesiv compulsive se pot schimba, deexemplu copilul poate începe în copilãrie cu spãlatul compulsiv iar mai târziusã dezvolte un comportament compulsiv de verificare ºi sã înceteze cu spãlatulîn manierã compulsivã.

Recunoaºterea tulburãrii obsesiv-compulsive la copii

Ce sunt obsesiile?

Obsesiile sunt gânduri, imagini sau impulsuri nedorite ºi deranjante(disturbante) care apar în minte ºi declanºeazã un grad mare de anxietate.Existã mai multe tipuri de obsesii ºi copiii pot avea unul sau mai multe dintreacestea. Cele mai frecvente tipuri de obsesii sunt:

Ø Frica de contaminare: frica de a intra în contact cu germeni, de a seîmbolnãvi sau de a îmbolnãvi pe alþii dupã ce au atins obiecte„murdare” sau „contaminate”, substanþe lipicioase sau chimicale (deex. substanþele de curãþenie).

Ø Frica de a se rãni pe el sau pe alþii: frica de a rãni pe alþii din neatenþie.De exemplu: „dacã nu am curãþat bine calculatorul ºi sunt încã microbipe el ºi mama se va îmbolnãvi din cauza mea”.

Ø Frica de a rãni pe alþii în mod intenþionat: unii copii ºi adolescenþi augânduri de a face rãu altora sau alte gânduri nepotrivite (de exemplu, sãînjure în bisericã, sã facã cuiva rãu în somn). Aceste gânduri produc omare anxietate. Copiii nu vor pune nicioadatã în aplicare astfel degânduri, pe care le gãsesc dezgustãtoare ºi respingãtoare.

Ø Obsesia pentru simetrie ºi exactitate. Nevoia de a avea lucrurileordonate într-un anume fel (de exemplu, ordonate dupã culoare,mãrime, sau orientarea cu faþa cãtre o anume direcþie). Copiii ºiadolescenþii cu acest tip de obsesie sunt ei însiºi anxioºi pentru cã „totnu este bine” sau datoritã superstiþiei cã ceva rãu se va întâmpla (deexemplu: dacã pantofii mei nu sunt aºezaþi cum trebuie, mama mea osã moarã). Adesea conþinutul acestor obsesii sunã foarte bizar. Cei maimulþi dintre copii sunt conºtienþi cã aceste gânduri sunt ciudate, dar nutoþi; pentru unii dintre ei sunt fireºti. Cei mai mulþi copii de vârstã maimicã nu-ºi dau seama cã obsesiile lor sunt stranii pentru ceilalþi.

95

Page 96: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce sunt compulsiile?

Compulsiile sunt comportamente sau acþiuni mentale pe care copiii au omare nevoie de a le activa pentru a-ºi reduce anxietatea. Adesea, compulsiilese desfaºoarã într-o manierã ritualicã. Copiii ºi tinerii pot avea propriul lormod de a-ºi practica compulsia (de exemplu, îºi spalã mâna dreaptã înainteacelei stângi); dacã ritualul nu este executat corect se reia întreaga compulsie.

Cele mai întâlnite compulsii sunt:Ø Spãlatul compulsiv: spãlarea excesivã a mâinilor, uneori pânã la

jupuirea ºi sângerarea lor. Existã mai multe tipuri de comportamentede spãlare, incluzând:§ Ritualuri în folosirea toaletei (stergerea excesivã).§ Ritualuri în curaþarea ºi spãlarea dinþilor (perierea fiecãrui dinte

într-o anumitã ordine).§ Ritualuri în baia zilnicã (spãlarea fiecãrei pãrþi a corpului de un

anumit numãr de ori ºi într-o anumitã ordine).Ø Compulsia curãþeniei: ritualuri ºi reguli pentru spãlarea lenjeriei,

curãþarea bãii, a bucãtãriei etc.). Ø Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se referã la verificarea

uºilor, a încuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea cã totul este închis ºiscos din prizã. Unii copii ºi adolescenþi vor verifica pentru a fi siguri cãtoatã lumea este în regulã. De exemplu, strigã fiecare membru alfamiliei pentru „a verifica” daca sunt în siguranþã.

Ø Compulsii sau ritualuri de numãrare înregistrare, atingere saufrecare. Compulsiile implicã numãrãri, atingeri sau înregistrãri aleobiectelor într-un anume fel. Unii copii ºi adolescenþi au numerenorocoase ºi ghinioniste în ritualurile lor (de exemplu, trebuie sã atingãuºa de patru ori înainte de a ieºi din camerã).

Ø Compulsii de ordonare ºi aranjare. Acestea constau în aranjarea într-un anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de pluº sau cãrþilor îndulapul ºcolii sau în ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia sãaºeze pantofii în dulap în aºa fel încat sã fie toþi cu faþa înainte ºi sã seasorteze dupã culoare.

Ø Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toþi copiii ºi adolescenþii cutulburare obsesiv compulsivã au simptome care pot fi observate. Uniipracticã ritualuri în minte, cum ar fi rugãciuni, sau încearcã sãînlocuiascã o imagine sau un gând „greºit” cu o imagine sau gând „bun”.De exemplu un adolescent poate avea o rugãciune de searã pe care orepetã iar ºi iar pânã când anxietatea scade sau „se simte în regulã”.

Ø Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau adolescenþile este teamã cã au fãcut sau gândit ceva rãu ºi simt o copleºitoareurgenþã de a spune unui membru al familiei. Tinerii ºi adolescenþii cuacest tip de compulsie vor cãuta reasigurãri cã totul este OK („Tot mãmai iubeºti chiar dacã am gândit rãu?”).

96

Page 97: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Ce alte comportamente apar la copii cu tulburare obsesiv compulsiva?Evitare: Copiii ºi tinerii cu tulburare obsesiv compulsivã petrec mult timp ºi

fac eforturi deosebite pentru a evita orice le-ar putea activa tulburarea. Deexemplu, evitã sã dea mâna cu ceilalþi sau sã atingã mânerele uºilor. Uneorievitarea poate fi atât de severã încât copilul evitã ºcoala sau chiar sã plece din casã.

Cãutarea reasigurãrilor: Cel mai frecvent comportament constã încãutarea reasigurãrilor din partea membrilor familiei, în special a pãrinþilor.Ei vor solicita în special reasigurãri cu privire la modul în care îºi îndeplinescritualul (de exemplu: „ e curat? eºti sigur?”).

Implicarea familiei în ritualuri. Unul dintre cele mai frustrante lucruripentru pãrinþi este faptul cã ajung sã fie implicaþi în aceste ritualuri ºi asta seîntâmplã pentru cã adolescenþii ºi copiii ajung sã fie atât de tulburaþi ºi anxioºiîncât membrii familiei îi urmeazã. De exemplu, le cer pãrinþilor sã-i spele înmod deosebit (sã spele mâinile cu înãlbitor) sau sã vinã frecvent acasã pentrua fi siguri cã nu li s-a întâmplat nimic rãu.

Ce nu este tulburare obsesiv compulsivãÎn dezvoltarea normalã a copiilor mici este firesc sã aparã ritualuri ºi

superstiþii. De exemplu, mulþi copii vor mânca într-o anumitã ordine sau vor aveasuperstiþii despre hainele lor (punerea pantofului stâng înaintea celui drept).

Cum comunicãm diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivã?

Educaþi pãrinþii ºi recomandaþi-le:• Tulburarea obsesiv compulsivã poate invada cu uºurinþã viaþa

copilului. Un prim pas în ajutorul pe care îl veþi da în aceastã situaþieeste sã-l îndrumaþi pe copilul sã priveascã tulburarea obsesivcompulsivã ca pe o existenþã aparte ºi nu ca pe un defect. Pentru a faceasta, încurajaþi-l sã priveascã tulburarea obsesiv compulsivã ca pe uninamic care încearca sã-l controleze ºi sã-i spunã ce sã facã.

• Daþi un nume acestui intrus, ca de exemplu „gazda insistentã”,”parazitul”, sau „monstrul OCD”; puteþi astfel sã vorbþi cu copilul despretulburarea obsesiv compulsivã fãrã a se simþi jignit de asta. Ca de exemplu:”se pare cã inamicul OCD este în preajma ta astãzi ºi te terorizeazã”.

• Schimbaþi sau amânaþi ritualurile. Acest procedeu este util în special cucopiii mici. Odatã ce aþi început sã vã ajutaþi copilul sã convieþuiascã cuaceastã tulburare, ca o primã încercare de a domina tulburarea, cereþi-i sã amâne sau sã schimbe câte puþin ritualurile. De exemplu: „hai sãîncercãm sã preluãm controlul ºi sã amânãm 5 minute pânã ne spãlammâinile” sau „ hai sã încercãm sã punem mai întâi ºoseta dreaptã ºi apoipe cea stângã”. Dupã aceea lãudaþi-l pentru realizare ºi amintiþi-i cãnumai astfel poate domina.

97

Page 98: Ghid Anxietate Copii & Tineri

• Este bine sã-i amintiþi copilului ori de câte ori tulburarea obsesivcompulsivã se manifestã. De exemplu „am vãzut cã îþi aºezi ºosetele însertar. Este iar în vizitã inamicul?”;

• Nu uitaþi sã-l recompensaþi ºi sã-l lãudaþi pentru orice încercare de aînvinge ritualurile.

• Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsivã cautã frecventreasigurãri de la pãrinþi, este util sã folosiþi aceastã oportunitate pentru areduce comportamentele de reasigurare. Când copilul dumneavoastrãcere reasigurãri (”eºti sigur cã bucãtãria este curatã?”), îi puteþi rãspunde:- „ªi ce dacã nu este complet curatã? Ce se poate întâmpla?”

• Dacã copilul devine foarte anxios, reamintiþi-i cã tulburarea obsesivcompulsivã devine un inamic ºi poate alege sã foloseascã o unealtã dincutia cu instrumente (soluþii împotriva tulburãrii).- Îi puteþi acorda copilului reasigurãri o singurã datã; dacã întreabã

din nou rãspundeþi-i: „Þi-am rãspuns deja la aceastã întrebare.Foloseºte cutia cu instrumente împotriva inamicului”.

• Rezolvarea fricii: expunere ºi prevenirea rãspunsului. Cel maiimportant efort este cel depus de copil pentru a face faþã fricilor sale.Acest lucru implicã realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului(spãlarea mâinilor, verificarea uºilor) ºi a unei liste cu situaþiile în carecopilul îndeplineºte aceste ritualuri (când atinge mânerele uºilor saucând merge la culcare). În tulburarea obsesiv compulsivã acest lucru senumeºte „expunere ºi prevenirea rãspunsului”, deoarece copiii ºiadolescenþi au nevoie sã-ºi înfrunte frica (atingerea mânerului de lauºã), iar apoi sã nu execute compulsia (sã-ºi spele mâinile). Înfruntareafricii este partea de expunere iar neîndeplinirea compulsiei esteprevenirea rãspunsului. Progresiv copilul va începe sã rãreascã acestecomportamente prin neîndeplinirea compulsiilor ºi tolerarea anxietãþiipânã ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unuldintre cele mai eficiente din „cutia cu instrumente”.

• Întrucât este greu sã gestionezi (controlezi) tulburarea obsesivcompulsivã copilul are nevoie de foarte multe încurajãri. Câtevarecompense utile pot fi:- Remarcaþi de fiecare datã când copilul dumneavoastrã are un

succes, prin marcarea pe un panou. - Laude verbale: „ai fãcut o treabã foarte bunã”, „sunt atât de mândrã

de tine”, „uitã-te cât eºti de grozavã”.- Recompense acasã: mai mult timp la tv, mai mult timp în familie,

diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucãrienouã. Unele recompense trebuie sã fie pe termen lung. De exemplu:„când vei reuºi sã domini obsesiile ºi compulsiile întreaga zi ºi nu veiverifica nici o uºã, vom merge la magazinul de jucãrii ºi-þi vomcumpãra un nou joc video”.

98

Page 99: Ghid Anxietate Copii & Tineri

II.7. STRESUL POSTTRAUMATIC

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o tulburarare de anxietatecare poate sã aparã în urma trãirii unei traume majore (ca subiect sau camartor). Copiii ºi adolescenþii cu PTSD pot avea o mulþime de simptome cese pot încadra în urmatoarele trei categorii:

1. Retrãirea traumei într-un anume fel;2. Încercãri de a evita orice i-ar aminti de evenimentul traumatic;3. Anxietate foarte mare; se sperie din orice (se sperie uºor). De obicei copiii ºi adolescenþii cu PTSD au simptome din toate cele trei

categorii.

Deºi 15-43% dintre copii vor trãi un eveniment traumatizant de-a lungulvieþii, mulþi dintre aceºtia nu vor dezvolta PTSD.

Riscul de a dezvolta PTSD creºte odatã cu severitatea evenimentuluitraumatic. De exemplu, mulþi copii care au fost martorii unui atac sau morþiiunui pãrinte, vor suferi mai târziu de PTSD.

Copiii cu PTSD pot manifesta în egalã mãsurã inclusiv depresii, alteprobleme de anxietate sau comportamente de izolare. În rânduladolescenþilor cu PTSD sunt frecvent întâlnite probleme cu consumul desubstanþe (alcool, droguri).

Ce fel de traume duc la PTSD?Sunt diferite traume care pot duce mai tarziu la PTSD în rândul copiilor ºi

adolescenþilor, dar ceea ce au ele în comun este:ü Trauma i-a ameninþat viaþa sau a implicat vãtãmãri potenþiale sau reale.ü Copilul sau adolescentul a reacþionat printr-o fricã intensã, neajutorare

sau teroare.ü Copiii ºi adolescenþii pot dezvolta PTSD dacã au fost direct implicaþi

sau dacã au fost martorii unui eveniment traumatic.

Cele mai frecvente traume includ:ü Sã fie implicat sau sã fie martorul unui accident de maºinã.ü Sã fie supus unei operaþii majore (transplant de mãduvã, spitalizare

îndelungatã, arsuri severe).ü Implicarea sau martorul unui dezastru natural (cutremure, uragane,

inundaþii, incendii).ü Crime violente (rãpiri, jafuri, atacul sau uciderea unui pãrinte sau

persoanã iubitã).ü Violenþa din comunitate (atacuri la ºcoalã, sinuciderea unui prieten,

membru al familiei sau a unui copil de aceeaºi vârstã).ü Abuz fizic sau sexual îndelungat (cronic).

99

Page 100: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Recunoaºterea stresului posttraumatic la copii

Pentru a putea fi diagnosticat cu PTSD copilul sau adolescentul trebuie sãprezinte cel putin un simptom din fiecare din urmãtoarele trei categorii.

1. Simptome ale retrãirii traumeiAmintiri supãrãtoare despre traumã, care implicã de obicei retrãirea sau

imagini vii despre traumã. De exemplu, un copil sau un adolescent ce a fostimplicat într-un accident de maºinã îºi reaminteºte imaginea sângelui pe faþapãrintelui. La copiii mici aceste simptome se manifestã prin jocuri repetitivepe teme ce amintesc de traumã (deseneazã accidente de maºinã sau loveºtejucãriile între ele ca într-un accident de maºinã).

Coºmaruri despre trauma. La copiii mici coºmarurile pot sã nu fie despretrauma în sine (accident de maºinã) ci pot fi înlocuite de coºmaruri despremonºtrii care îl urmãresc.

Se comportã ca ºi cum evenimentul traumatic ar avea loc („retrãireatraumei”). Aceste manifestãri pot fi sub forma unor flash-uri care apar ºi care-l fac sã piardã legãtura cu prezentul; copiii vorbesc ºi acþioneazã ca ºi cumevenimentul traumatic se întamplã în prezent. Copiii mici cu aceste simptomese vor implica în regizarea unor aspecte ale evenimentului traumatic. Deexemplu, dacã un copil a fost prins într-o maºinã, va pretinde în jocul lui cãeste captiv într-un spaþiu mic (o cutie, un dulap).

Devine anxios când îºi reaminteºte evenimentul traumatic. Copiii ºitinerii cu aceste simptome devin foarte anxioºi (plâng, se agitã) când vãd sauaud lucruri care-i amintesc de evenimentul traumatic (de exemplu, când suntîntr-o maºinã ºi aud zgomotul cauciucurilor în frânare).

2. Simptome de evitareEvitarea amintirilor despre traumã. Copiii ºi adolescenþii cu PTSD evitã

adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a întâmplat, cum ar fi:- Circumstanþe (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a

avut loc evenimentul traumatic);- Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (sã meargã cu maºina, dacã

evenimentul traumatic a fost un accident de maºinã);- Semnalãri ale pericolului (show-uri tv despre violenþã, ºtiri, sirene,

soneria de avertizare de la ºcoalã); - Discuþii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei

conversaþii despre un accident de maºinã);- Uitarea (amnezia) unor pãrþi ale evenimentului traumatic. Unii copii cu

PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face confuzii.

Pierderea interesului pentru activitãþi ce înainte îi fãceau plãcere. Dupão traumã unii copii sau adolescenþi înceteazã sã se mai întâlneascã cu prieteniisau sã practice activitãþi care le fãceau plãcere (sport).

100

Page 101: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Detaºarea de ceilalþi/ împietrirea (aplatizarea) sentimentelor. Unii copiisau adolescenþi cu PTSD pot avea unele mici emoþii dupã evenimentultraumatic ºi aleg sã se închidã în faþa altora. Copiii mai mici sunt incapabili sãexprime împietrirea sentimentelor ºi se manifestã mai degrabã prin izolareade ceilalþi ºi evitarea de a spune cum se simt.

Copiii foarte mici vor regresa în dezvoltare. De exemplu un copil cuPTSD va deveni mai puþin vorbãreþ sau va începe sã-ºi sugã degetul (dupã cerenunþase la acest obicei) sau sã facã în pat (enurezis).

3. Simptome ale anxietãþii crescute Dificultãþi de somn. Mulþi copii ºi adolescenþi cu PTSD au probleme de

adormire sau de a dormi, ceea ce de obicei duce la anxietate crescutã în ziuaurmãtoare.

Accese de furie. Dupã traumã, unii copii ºi adolescenþi cu PTSD au maridificultãþi în a-ºi controla furia, ceea ce se poate manifesta prin nerabdare,þipete, agitaþie sau chiar loviri.

Dificultãþi de concentrare. Dupã traumã, unii copii ºi adolescenþi pot aveadificultãþi de concentrare în activitãþile zilnice (la ore).

Hipervigilenþa (atenþie exageratã). Copiii ºi adolescenþii cu PTSD suntdeseori „în gardã” sau „în alertã” permanentã. De aceea ei sunt uºor desperiat, tresar la cel mai mic zgomot sau ameninþare (de ex. sunetultelefonului, soneria ºcolii).

Evident, existã multe simptome ale PTSD dintre care unele pot fi întâlnitela copiii ºi adolescenþii fãrã PTSD. De exemplu, nu este neobiºnuit pentrucopii ºi adolescenþi sã aibã probleme cu somnul, manifestãri ale furiei saucoºmaruri. Existã douã modalitãþi prin care putem afla dacã copilul are PTSD:

1. Dacã simptomele apar în urma unui eveniment traumatic ºi nu erauprezente ºi înainte de acesta, atunci este posibil sã fie PTSD.

2. Este normal sã ai anxietate crescutã imediat dupã o traumã, însã dupãun timp, aceastã anxietate se va diminua. Dacã copilul manifestãaceeaºi anxietate ºi dupã mai mult de o lunã, el ar putea avea PTSD.

Cum aratã PTSD la copiii foarte mici?Este posibil ca mulþi dintre copiii foarte mici sã nu aibã unele dintre simptomele

PTSD. În schimb ei îºi pot manifesta anxietatea în urmãtoarele moduri:ü Frica de strãini.ü Frica de membrii ai familiei.ü Evitarea generalã a unor situaþii care nu au legaturã cu trauma (evitã sã

meargã la ºcoalã, sã iasã în public).ü Joc traumatic. Reactivarea (reactualizarea) unor pãrþi ale evenimentului

traumatic în jocul lor (desenarea, exprimarea).ü Regrese comportamentale (sugerea degetului, urinatul în pat).

101

Page 102: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Cum aratã PTSD la copiii de vârsta ºcolarã?Copiii de vãrstã ºcolarã cu PTSD este posibil sã nu aibã amnezii, dar pot

avea unele din urmãtoarele simptome:ü Premoniþii. Convingerea cã existã semne care avertizeazã producerea

unei traume. Copiii cu astfel de convingeri sunt permanent în cãutareasemnelor de avertizare ale unui viitor pericol. De exemplu, dacã plouaîn ziua accidentului de maºinã, copilul poate avea convingerea cã ploaiaa fost un avertisment ºi va refuza sã iasã din casã atunci când plouã.

ü Jocul traumatic. Asemenea copiilor mici, copiii de vârstã ºcolarã potreactualiza pãrþi ale evenimentului traumatic în jocul lor. De exemplu,un copil care a fost traumatizat de un accident de maºinã se poate jucacu maºinile ºi le loveºte între ele asemenea unui accident.

Cum aratã PTSD la adolescenþi?În completarea simptomelor descrise pânã acum, unii adolescenþi pot avea

de asemenea, unele dintre urmatoarele simptome:- Dupã un eveniment traumatic adolescentul poate manifesta o teamã de

separare de membrii familiei (de exemplu, teama de a fi departe de pãrinþi). - Unii adolescenþi pot manifesta impulsivitate ºi comportamente agresive,

precum ºi consum de droguri.

Cum comunicãm diagnosticul de stres posttraumatic?Educaþi pãrinþii ºi recomandaþi-le:• Nu toþi copiii sau adolescenþii ce trec printr-o traumã vor dezvolta

PTSD. Dacã copilul se simte susþinut de familie imediat dupã traumãeste mai puþin probabil ca aceste simptome sã aparã. Deci, ca prim pas,puteþi ajuta copilul oferindu-i multã dragoste ºi suport.

• Ca aparþinãtor (susþinãtor) al copilului ce a trecut printr-o traumã,poate fi foarte dificil ºi pentru pãrinte. De exemplu, pot apãreaconvingeri ºi reproºuri cã nu a fost protejat suficient. Primul impulseste sã laºi copilul singur pentru o perioadã, pentru a face faþã la ceea cei s-a întâmplat. Acest lucru trebuie realizat cu maximã atenþie, deoarececopilul poate interpreta greºit ºi întelege cã este considerat vinovatpentru ce s-a întâmplat.

• Fiþi un ascultãtor activ! Încurajaþi-vã copilul sã vorbeascã despre ceea cei s-a întâmplat ºi sã-ºi exprime sentimentele ºi emoþiile în legãturã cuevenimentul traumatic. Aceasta poate fi o parte importantã a vindecãrii(recuperãrii). Cu copiii mici poate fi dificil sã vorbiþi despre traumãdatoritã incapacitãþii lor de a discuta; în acest caz încurajaþi-i sãdeseneze sau sã spunã o poveste despre ceea ce s-a întâmplat.

• Reamintiþi-i copilului cã nu a fost vina lui ºi oferiþi-i multã dragoste! • Reintraþi în rutinã. Ca pãrinte este foarte important sã faceþi în aºa fel

încât copilul sã se reîntoarcã cât mai repede posibil la activitãþile zilnice.Deºi este normal sã doriþi sã-i lãsaþi spaþiu copilului, în acest moment nuajutã. În urma unui eveniment traumatic, copilul trebuie sã se reîntoarcãla ºcoalã în urmãtoarele zile (dacã este posibil) ºi sã-ºi continue rutina

102

Page 103: Ghid Anxietate Copii & Tineri

zilnicã, inclusiv sã meargã la culcare la aceeaºi orã, sã participe laactivitãþile ºcolare (sporturi în echipe, hobby-uri, vizite la prieteni).

• Înfruntarea fricilor. Dupã ce copilul a trecut printr-o traumã veþi aveao tendinþã normalã de a-l proteja de orice pericol. Uneori aceasta sepoate transforma în hiperprotecþie (protecþie exageratã). Încercând sãprotejaþi copilul puteþi fãrã sã vreþi sã-i sustineþi sau încurajaþicomportamente de evitare. De exemplu, copilul poate sã nu vrea sãintre într-o maºinã (sau poate chiar nici sã vadã o maºinã) dupã ce asuferit un accident de maºinã ºi dumneavoastrã ca pãrinte îl sustineþi înaceastã decizie. Deºi reacþia de evitare a copilului este de înþeles, nu îl vaajuta însã sã îºi învingã frica. Frica de a intra în maºinã se poateînrãutãþi în timp, ajungând la frica de a ieºi din casã. Cum puteþi ajuta: cel mai bun mod de a ajuta copilul este sprijinirea luiîn a-ºi înfrunta frica. Dacã copilului îi este fricã sã mai meargã la ºcoalã,sã iasã cu prietenii, sã iasã în locuri aglomerate, sã meargã lacumpãrãturi sau sã meargã cu maºina, atunci îl puteþi ajuta sã-ºi reducãteama. Acest lucru se va întâmpla progresiv, cu o mulþime de laude ºirecompense pentru fiecare realizare.

• Integrarea (adãugarea) unor evenimente plãcute. Atunci când copiiisau adolescenþii cu PTSD încep sã se retragã în sine ºi sã evite companiacelorlalþi, îi puteþi ajuta sã revinã la rutina zilnicã programându-leactivitãþi plãcute. Copilul trebuie întotdeauna implicat în deciziaalegerii acestor evenimente ºi este important ca indiferent ce veþi face sãfie cu adevãrat plãcut. Cu alte cuvinte, este în regulã ca în activitãþiledistractive sã nu fie stimuli care reamintesc de evenimentul traumatic.Câteva exemple de evenimente plãcute pot fi:- mersul la film, acvarium sau teatru;- mersul la magazin (pentru a cumpãra o jucãrie nouã);- jocul în parc;- vizita la un prieten acasã;- o plimbare cu bicicleta;- sport; - mersul la plajã sau pe munte.

• Valorizaþi efortul copilului. Progresele copilului vin din muncasusþinutã. Dacã înregistraþi progrese, este meritul amândurora, aldumneavoastrã ºi al copilului dumneavoastrã. Sã înveþi sã-þi învingianxietatea este ca ºi cum ai face exerciþii – copilul are nevoie sã fie înformã ºi sã-ºi punã în aplicare abilitãþile permanent astfel încât sã facãdin asta un obicei. Acest lucru este valabil chiar dacã copilul se simtemai bine ºi a atins obiectivele. Nu fiþi descurajaþi dacã câteodatã copilulare regrese ºi se întoarce uneori la vechile comportamente, în special înperioadele stresante ºi de tranziþie. Este normal ºi asta înseamnã cã unulsau altul din instrumentele (soluþiile) din cutia de instrumente trebuiefolosit. Nu uitaþi cã a face faþã anxietãþii este un proces ce dureazã toatãviaþa. Ocazional amintiþi copilului ce dificultãþi avea înainte de a învaþasã-ºi înfrunte frica ºi sã facã faþã anxietãþii. Este încurajator pentru copilsã vadã cât de mult a realizat.

103

Page 104: Ghid Anxietate Copii & Tineri

Bibliografie selectivã:Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri E.

Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the DailyAssessment of Symptoms– Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom relief inpatients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research, article in press.

Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British MedicalJournal, 334; 579-581.

Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician, October, 1.Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety

disorder and major depressive episode: A cross sectional study among generalpractitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6, 340-347.

Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of EmergencyMedicine, 30, 1, 92-96.

Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the Cardiologist,Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131.

Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American FamilyPhsicians, 15.

Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease inPatients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2), 114-126.

John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-BehavioralTreatment Manual.

Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal WithSeparation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries.

Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With Anxiety& Worry.

James J. Crist, What to Do When You’re Scared and Worried: A Guide for Kids. Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Child’s Fears and Worries. Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A Powerful,

Practical Program for Parents of Children and Adolescents. John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say “No

Way” and Parents Say “Way to Go”. Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isn’t Good Enough: The Real

Deal on Perfectionism: A Guide For Kids. Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobody’s Perfect: A Story for Children About

Perfectionism. Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: What’s Bad About Being Too Good. Mark Durand, When Children Don’t Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep

Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work). Mark Durand, When Children Don’t Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep

Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work). Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents: An

Individualized Approach to Assessment and Treatment.Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety

Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).

104