Gerontostomatologie Curs 6

6
CURSUL NR.6 ASPECTE DE GERONTOPROTETICĂ Consideraţii generale Pierderea dinţilor la orice vârstă poate fi percepută ca un proces de „demolare” sau de „binefacere”, ca urmare a îndepărtării senzaţiei dureroase. Dacă o lungă perioadă de timp extracţia dinţilor era singurul tratament pentru a scăpa de durere, astăzi, din ce în ce mai mulţi vârstnici se opun acestei atitudini. Comportamentul se datorează parţial şi noutăţilor în educaţia sanitară, susţinute şi de metodele de profilaxie, instituite mondial. Datorită dificultăţilor ce apar în restaurarea diferitelor forme de edentaţie la seniori, a celor referitoare la problematica atitudinii legate de stabilirea planului de tratament precum şi a inconvenienţelor ce privesc retenţia în cazul existenţei unui număr redus de dinţi restanţi, s-a considerat că nu trebuiesc neglijate, de asemenea aspectele acelor tratamente în situaţiile în care se vor realiza la patul bolnavului la cei instituţionalizaţi. Modificările tisulare La organismele ce îmbătrânesc, procesele de refacere celulară sunt mult diminuate, în comparaţie cu cele ale organismelor tinere. Celulele mucosale de suprafaţă ale acestor pacienţi nu mai sunt înlocuite imediat, iar ţesuturile sunt în consecinţă mai puţin robuste (mai ales la femei, care sunt supuse şi modificările atrofice, datorită menopauzei). Recepţia şi transmiterea impulsurilor devine mult mai redusă şi ca atare răspunsurile sunt întârziate. Astfel, cele 5 simţuri sunt modificate cu consecinţă directă asupra eficienţei noii proteze. Aceasta, va fi afectată prin modificare abilităţii gustative şi tactile. Modificările activităţii musculare devin evidente având efect clar în capacitatea de menţinere a noii proteze. Pe de altă parte, activitatea muşchilor masticatori poate determina deficienţe în curăţarea dinţilor artificiali, dar şi în transmiterea forţelor prin intermediul protezelor. În condiţiile unei igiene bucale bine instituite dinţii restanţi sunt bine mineralizaţi şi astfel mai puţin susceptibili la carii şi fracturi. În general însă, ţesuturile de suport ale lucrării protetice sunt labile la schimbările strării generale ale organismului, creeind astfel modificări ale stabilităţii protezei în timp. Prin pierderea dinţilor, apare şi modificarea de comportament a pacientului faţă de medic, cerându-i-se acestuia să facă imposibilul în reabilitarea sa, de multe ori ajungându-se astfel la conflicte.

description

Gerontostomatologie Curs 6

Transcript of Gerontostomatologie Curs 6

Page 1: Gerontostomatologie  Curs 6

CURSUL NR.6ASPECTE DE GERONTOPROTETICĂ

Consideraţii generalePierderea dinţilor la orice vârstă poate fi percepută ca un proces de „demolare” sau de

„binefacere”, ca urmare a îndepărtării senzaţiei dureroase. Dacă o lungă perioadă de timp extracţia dinţilor era singurul tratament pentru a scăpa de durere, astăzi, din ce în ce mai mulţi vârstnici se opun acestei atitudini. Comportamentul se datorează parţial şi noutăţilor în educaţia sanitară, susţinute şi de metodele de profilaxie, instituite mondial.

Datorită dificultăţilor ce apar în restaurarea diferitelor forme de edentaţie la seniori, a celor referitoare la problematica atitudinii legate de stabilirea planului de tratament precum şi a inconvenienţelor ce privesc retenţia în cazul existenţei unui număr redus de dinţi restanţi, s-a considerat că nu trebuiesc neglijate, de asemenea aspectele acelor tratamente în situaţiile în care se vor realiza la patul bolnavului la cei instituţionalizaţi.

Modificările tisulareLa organismele ce îmbătrânesc, procesele de refacere celulară sunt mult diminuate, în

comparaţie cu cele ale organismelor tinere.Celulele mucosale de suprafaţă ale acestor pacienţi nu mai sunt înlocuite imediat, iar ţesuturile

sunt în consecinţă mai puţin robuste (mai ales la femei, care sunt supuse şi modificările atrofice, datorită menopauzei). Recepţia şi transmiterea impulsurilor devine mult mai redusă şi ca atare răspunsurile sunt întârziate. Astfel, cele 5 simţuri sunt modificate cu consecinţă directă asupra eficienţei noii proteze. Aceasta, va fi afectată prin modificare abilităţii gustative şi tactile. Modificările activităţii musculare devin evidente având efect clar în capacitatea de menţinere a noii proteze. Pe de altă parte, activitatea muşchilor masticatori poate determina deficienţe în curăţarea dinţilor artificiali, dar şi în transmiterea forţelor prin intermediul protezelor. În condiţiile unei igiene bucale bine instituite dinţii restanţi sunt bine mineralizaţi şi astfel mai puţin susceptibili la carii şi fracturi. În general însă, ţesuturile de suport ale lucrării protetice sunt labile la schimbările strării generale ale organismului, creeind astfel modificări ale stabilităţii protezei în timp. Prin pierderea dinţilor, apare şi modificarea de comportament a pacientului faţă de medic, cerându-i-se acestuia să facă imposibilul în reabilitarea sa, de multe ori ajungându-se astfel la conflicte.

Mai mult de jumătate dintre pacienţii vârstnici sunt edentaţi total sau cu un număr redus de dinţi restanţi pe cele două arcade.

Gerontoprotetica se ocupă de tratamentele protetice ale pacienţilor vârstnici care prezintă modificări degenerative fizice şi psihice. Sunt greu de tratat bolnavii cu manifestări patologice orale şi boli sistemice multiple. Terapia protetică trebuie să fie adecvată condiţiilor de viaţă ale pacientului, ceea ce determină necesitatea unor cunoştinţe medicale generale complexe asupra terenului individual, asupra psihologiei şi a condiţiilor şi necesităţilor sociale ale acestora.

În tratamentul protetic din ultimii ani s-a constatat o reducere spectaculoasă a numărului de extracţii a dinţilor naturali tocmai pentru a evita protezarea totală. Populaţia activă de vârsta a III-a beneficiază în general, de tratamente cu soluţii compozite care dau randament funcţional, masticator şi estetic.

Ceea ce îl interesează pe medicul dentist este statusul dentar restant şi calitatea lucrărilor protetice. Frecventa lipsă de igienă orală a unităţilor dento-parodontale restante sau a pieselor protetice duc la perturbări masive în structurile ADM. Din punct de vedere al dinţilor restanţi, aşa cum s-a amintit şi anterior, cariile cervico-radiculare sunt frecvente, ducând adesea la fracturi coronare dar şi la inflamaţii ale mucoasei orale şi a parodonţiului marginal. Abraziile patologice ale dinţilor restanţi creează o patologie aparte cu destule dificultăţi de tratament care sunt unanim recunoscute.

Page 2: Gerontostomatologie  Curs 6

Protezarea totală

Protezele totale ale pacienţilor vârstnici, în 43% din cazuri nu au o stabilitate satisfăcătoare iar la 70% din pacienţi ar trebui refăcute deoarece sunt inserate în cavitatea bucală de mulţi ani. Adeseori ultimul tratament stomatologic s-a efectuat cu mulţi ani în urmă, fără a mai exista controale periodice.

Începerea unui nou tratament, pe lângă manevrele terapeutice, ridică o serie de probleme legate de:

Încrederea în medic Frica sau teama de adaptarea la proteza totală Raţiuni financiare

Strategia de tratamentPentru medicul dentist este important a cunoaşte şi diferenţia situaţia unui pensionar instituţionalizat ce trăieşte singur faţă de cea a unui familist şi astfel să realizeze un tratament raţional, social. Tratamentul de necesitate sau de urgenţă trebuie să primeze chiar şi în protetică. Una din cele mai importante obligaţii ale unui medic dentist este asanarea cavităţii bucale. Pacientul va fi avizat cu privire la necesitatea tratamentului ce trebuie aplicat. Dacă există anumite dorinţe exprese ale pacientului cu privire la tratament se va face un plan de tratament în acest sens şi un deviz care să fie semnat de către pacient. Pensionarul şi aparţinătorii săi vor fi puşi în cunoştinţă despre planul de tratament şi posibilităţile de execuţie. Doar dacă există un consens al tuturor părţilor implicate se va începe tratamentul propriu-zis.

Tratamentul protetic de urgenţăDeteriorarea sau pierderea unor dinţi stâlpi poate duce la tulburări funcţionale, estetice sau

poate fi recepţionat chiar ca un semnal al afectării integrităţii corporale a pacientului. Aici partea subiectivă a fiecăruia şi gradul său de sensibilitate şi comprehensiune joacă un rol esenţial. Medicul dentist nu trebuie să elaboreze o strategie de lucru rigidă care se bazează doar pe simptomatologia obiectivă ci trebuie să ţină cont de părerea subiectivă a pacientului în vârstă şi să fie un bun ascultător în care pacientul să aibă încredere.

Deteriorarea protezei este cel mai frecvent eveniment la pacienţii în vârstă. Cauza cea mai frecventă este neatenţia acestuia sau a celui care îl îngrijeşte. Gesturile nesigure, memoria deficitară şi lipsa de control în manipularea protezei stau la baza deteriorării ei. Deteriorarea protezei mai poate fi provocată de crize de furie ce determină aruncarea ei, motivul fiind reprezentat de iritaţia produsă prin lipsa de menţinere şi stabilitate a acesteia.

Proteza totală nouă este practic o raritate la pensionari şi se confecţionează în situaţia în care s-a pierdut proteza veche sau aceasta a suferit fracturi cominutive ale bazei. Altă situaţie care impune confecţionarea unei proteze titale noi este legată de pierderea recentă a dinţilor naturali restanţi.

La vârstnicii care prezintă resorbţii şi atrofii marcate, cu creste alveolare negative şi boltă palatină plată, la cei cu creastă balantă, fibromatoze, macroglosie şi hiposialie nu se poate pune problema unui tratament chirurgical datorită specificului pe care terenul general al vârstnicului îl prezintă şi riscurilor pe care intervenţia chirurgicală le-ar putea presupune. În aceste situaţii se vor avea în vedere metode de amprentare finală deosebite.

În cazul confecţionării unei proteze noi, etapele clinico-tehnice se încearcă pe cât posibil a se comprima, pentru a evita deplasările multiple cât şi perioada în care pacientul se află în stare de edentat. În prima şedinţă se poate lua amprenta preliminară, se confecţionează rapid o lingură individuală şi se efectuează amprentarea funcţională.

În şedinţa a doua se determină relaţiile intermaxilare cu şablonul de ocluzie. Dacă avem un şablon de ocluzie cu bordură de ceară se pot monta frontalii imediat, de comun acord cu acesta în privinţa garniturii alese, a mărimii, formei, gradului de vizibilitate şi culorii. Astfel se poate face o verificare preliminară şi parţială a machetei cu dinţi. Dacă avem la arcada antagonistă o proteză sau

Page 3: Gerontostomatologie  Curs 6

lucrări protetice conjuncte se poate utiliza modelul antagonist turnat odată cu amprenta preliminară, pentru a fixa datele oferite de relaţiile intermaxilare în simulatorul ATM.

În a treia şedinţă se inseră proteza nouă în cavitatea bucală. Tratamentul se poate finaliza în două zile, până la maximum o săptămână.

Problemele de bază care se impun la aceşti bolnavi, nu sunt legate de execuţia tehnică a protezelor ci de câmpul protetic deţinut de bolnavi. Foarte frecvent apar atrofii şi resorbţii marcate ale structurilor dure maxilare şi modificări evidente ale fibromucoasei, care merg până la alterări patologice de tipul crestelor balante. La toate acestea se adaugă şi modificările calitative şi cantitative ale salivei şi mediului oral. Rar poate fi vorba de intervenţii chirurgicale plastice2, ca atare se recomandă utilizarea întregului arsenal de cunoştinţe pentru utilizarea unor piese protetice corecte.

Majoritatea vârstnicilor prezintă atrofii marcate, diferite grade de osteoporoză şi utilizează adesea două perechi de proteze: unele care satisfac funcţia fizionomică şi altele care sunt funcţionale şi utilizate în masticaţie. Ei mai utilizează frecvent şi adezivi pentru proteze. La aceşti pacienţi sunt frecvente şi fracturile protezelor dentare.

La pacienţii care nu au fost protezaţi s-a constatat că frecvent apar probleme la aplicarea de presiuni pe protezele noi, derapaje ocluzale sau chiar muşcarea obrajilor, în afara leziunilor marginale creeate de proteze. De aici se impune realizarea unor ocluzii de convenienţă care să evite obstacolele ce provoacă neplăceri.

Rezolvarea acestor probleme se pune astfel: Fie se va avea în vedere o examinare amănunţită a câmpului protetic şi se va realiza

amprentări speciale, chiar montări speciale de dinţi artificiali pentru echilibrarea şi menţinerea protezelor

Fie se va apela din start la confecţionarea de şei reziliente sau la cele obţinute prin rebazare.

Reechilibrările ocluzale sunt în ambele cazuri absolut necesare.

Stabilirea criteriilor estetice ale protezelor totaleStabilirea cromaticii dinţilor artificiali este adesea dificilă la pacienţii vârstnici. În general se

vor stabili: tonalitatea culorii alb-gălbui, gradul de transparenţă, luminozitatea culorii şi intensitatea acesteia. Diferenţierea acestor nuanţe ţine de experienţa medicului. Culoarea trebuie să fie mai închisă la vârstnic cu imitaţii de abrazii. Se recomandă o montare gerontologică specifică.

Problemele cele mai mari apar la aprecierea corectă a culorii când în cavitatea bucală mai există dinţi restanţi. Astfel, la marii fumători, la cei la care tratamentul dinţilor restanţi s-a efectuat cu obturaţii mari de amalgam sau în cazul în care coexistă dinţi naturali vitali alături de dinţi devitali, modificaţi cromatic, alegerea culorii va trebui să se facă cu mare atenţie. Dacă nu se armonizează corect culoarea, vizibilitatea „falsului” este marcantă.

Culorii bazei protezei în general nu i se acordă o atenţie marcată. Este de regulă de un roz caracteristic iar adiţionarea culorii roşu-închis sau violet nu aduce neapărat efecte benefice. Se poate totuţi utiliza o răşină acrilică cu două componente cromatice: una roz deschis pentru zona frontală şi alta mai închisă pentru zonele laterale sau mai puţin vizibile. Oricum, dacă există dinţi restanţi este necesară o armonizare a culorii bazei protezei cu cea a parodonţiului natural şi a fibromucoasei alăturate protezei.

Retuşurile protezeiRetuşurile protezelor sunt cvasiconstante. Se vor face corecturi marginale dar mai ales se va

urmări reechilibrarea ocluzală corectă prin şlefuiri selective. În cazuri extreme sunt necesare remodelări ocluzale şi chiar rebazări. Se va ţine seama totdeauna de personalitatea pacientului, de doleanţele sale şi se va explica atent ce va simţi în periada de adaptare la această piesă protetică. Toată perioada de adaptare are implicaţii psihice şi ca atare va trebui să fie parcursă de pacient prin păstrarea legăturii permanente cu medicul.

Page 4: Gerontostomatologie  Curs 6

Reparaţiile protezelor totaleAcestea sunt frecvente la vârstnici. Protezele deteriorate se pot reface relativ uşor în laborator.

Problemele care se impun sunt legate de multiplele reparaţii pe care le suferă o astfel de lucrare protetică precum şi de abrazia dinţilor artificiali până la dispariţie sau desprinderea acestora din proteză. Dacă înlocuirea unui dinte de mărime normală nu ridică probleme repararea putând fi efectuată şi de medic în cabinet, problema înlocuirii dinţilor abrazaţi cu unii de conformaţie anatomică normală va creea dificultăţi de adaptare a pacientului la noul relief ocluzal şi va determina cel mai des şlefuirea dintelui cu imitarea fostei suprafeţe abrazate, ceea ce îi va conferi confort sporit pacientului.

Reoptimizările prin rebazare sunt şi ele frecvente. Se preferă metoda indirectă ca regulă generală iar metoda directă este lăsată pentru cazurile de urgenţă. Trebuie să avem în vedere totdeauna câte rebazări s-au efectuat în prealabil şi din ce fel de material este confecţionată proteza totală.

La rebazările directe este necesară o singură şedinţă de lucru, preţurile de cost sunt mai reduse.