Gerontostomatologie Curs 4

8
CURSUL NR.4 ALTERĂRILE ODONTALE SPECIFICE PERSOANELOR IN VÂRSTĂ În măsura înaintării în vârstă, două procese majore influenţează în special involuţia ţesutului dentar. Unul este reprezentat de pierderea progresivă a ataşamentului epitelial ce determină expunerea rădăcinii şi pierderea dintelui din alveolă prin mobilizare şi expulzie iar celălalt este reprezentat de creşterea fragilităţii ce predispune la fisuri, fracturi şi pierderi ale substanţei dure dentare. ASPECTE CLINICE În principal, modificările ce apar la nivelul ţesuturilor dure dentare , odată cu înaintarea în vârstă sunt următoarele: 1. la nivelul smalţului: atriţia abrazia eroziunea 2. la nivelul dentinei: diminuarea grosimii stratului de predentină dezvoltarea unui strat de dentină secundară sau terţiară apariţia zonelor translucide 3. la nivelul cementului: frecvent hipercementoze În ceea ce priveşte camera pulpară şi pulpa, se remarcă următoarele modificări: scade volumul camerei pulpare scade volumul canalului radicular, uneori până la complecta obliterare a acestuia prin depunei de dentină între 20 şi 70 ani, numărul celulelor pulpare scade treptat, ajungând până la 50% diminuă sinteza colagenului apar arii de calcificări distrofice Din punct de vedere al aspectului clinic, la persoanele vârstei a III-a s-au evidenţiat leziuni odontale specifice ce constituie o preocupare majoră a practicienilor deoarece ridică nu de puţine ori probleme în conduita terapeutică odontoconservatoare şi în tratamentul endodontic. Aceste alterări odontale specifice sunt

description

Gerontostomatologie Curs 4

Transcript of Gerontostomatologie Curs 4

Page 1: Gerontostomatologie  Curs 4

CURSUL NR.4ALTERĂRILE ODONTALE SPECIFICE PERSOANELOR IN VÂRSTĂ

În măsura înaintării în vârstă, două procese majore influenţează în special involuţia ţesutului dentar. Unul este reprezentat de pierderea progresivă a ataşamentului epitelial ce determină expunerea rădăcinii şi pierderea dintelui din alveolă prin mobilizare şi expulzie iar celălalt este reprezentat de creşterea fragilităţii ce predispune la fisuri, fracturi şi pierderi ale substanţei dure dentare.

ASPECTE CLINICE

În principal, modificările ce apar la nivelul ţesuturilor dure dentare , odată cu înaintarea în vârstă sunt următoarele:

1. la nivelul smalţului: atriţia abrazia eroziunea

2. la nivelul dentinei: diminuarea grosimii stratului de predentină dezvoltarea unui strat de dentină secundară sau terţiară apariţia zonelor translucide

3. la nivelul cementului: frecvent hipercementoze

În ceea ce priveşte camera pulpară şi pulpa, se remarcă următoarele modificări: scade volumul camerei pulpare scade volumul canalului radicular, uneori până la complecta obliterare a acestuia prin depunei

de dentină între 20 şi 70 ani, numărul celulelor pulpare scade treptat, ajungând până la 50% diminuă sinteza colagenului apar arii de calcificări distrofice

Din punct de vedere al aspectului clinic, la persoanele vârstei a III-a s-au evidenţiat leziuni odontale specifice ce constituie o preocupare majoră a practicienilor deoarece ridică nu de puţine ori probleme în conduita terapeutică odontoconservatoare şi în tratamentul endodontic. Aceste alterări odontale specifice sunt reprezentate de leziunile cervicale, carioase sau necarioase şi de hipermineralizarea pulpară.

I. Leziunile cervicale

1) Cariile cervicale

Zona cervicală este zona de joncţiune clinică între dinte şi parodonţiu şi este în permanenţă solicitată de placa bacteriană şi de traumatismele mecanice rezultante în urma periajului dentar sau a traumei ocluzale.

În ceea ce priveşte dinţii vârstnicilor, aceştia pot prezenta microfisuri datorate stressului îndelungat, de asemenea mai putând fi supuşi la deformări şi în timpul mişcărilor funcţionale datorită microfracturilor smalţului sau grosimii sale reduse consecutive fenomenului de abrazie. La toate acestea se adaugă un suport parodontal diminuat ce creşte posibilitatea afectării cervicale.

Page 2: Gerontostomatologie  Curs 4

Studiile epidemiologice au demonstrat că, în această zonă de minimă rezistenţă, pe lângă carii cervicale, apar frecvent leziuni carioase pe suprafaţa radiculară expusă, aşa numitele carii radiculare. Astfel, apar deseori situaţii în care leziunea carioasaă cuprinde atât zona cervicală cât şi cea radiculară, asociindu-se şi cu o afectare parodontală. Creşterea speranţei de viaţă şi menţinerea unui număr crescut de dinţi la nivelul arcadei până la vârste înaintate favorizează dezvoltarea acestui tip de carie.

Factorii de risc

2. Îmbătrânirea – o dată cu înaintarea în vârstă, smalţul şi dentina devin mai dure. Grosimea stratului de smalţ se diminuează prin uzură dar duritatea sa creşte, în acelaşi timp reducându-se gradul său de permeabilitate. Dentina devine mai mineralizată şi capătă un aspect translucid, datorită mineralizării progresive a canaliculilor dentinari.

3. Retracţia gingivală – ca şi consecinţă a unor pierderi de suport parodontal va facilita acumularea de placă bacteriană şi retenţia alimentară, favorizând dezvoltarea cariilor radiculare. Din punct de vedere clinic, acumularea bacteriană rezultă în urma unei igiene bucale insuficiente sau defectuoase, putând provoca diferite alterări tisulare. În funcţie de vârsta pacientului şi de vechimea depozitelor bacteriene aceste alterări tisulare pot fi de tipul cariilor cervicale, întâlnite cu preponderenţă la persoanele în vârstă.

4. Secreţia glandelor salivare – la persoanele în vârstă, cantitatea de salivă diminuă iar din punct de vedere calitativ aceasta este mult mai vâscoasă. Această hiposalie caracteristică vârstnicilor este agravată în anumite situaţii patologice, cum ar fi: alcoolismul, medicamentaţia cronică, iradierile cervicale. Mediul bucal poate prezenta un nivel ridicat de lactobacili şi streptococi, toate aceste elemente favorizând dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele în vârstă.

5. Alimentaţia – pacienţii de vârsta a III-a preferă în mod clar alimentele dulci, cariogene, de asemenea pauzele dintre mese sunt mai scurte, aceştia mâncând mai puţin dar mai des.

6. Protezele defectuoase – marginile protetice defectuoase şi instabilitatea unor proteze mobilizabile incorect adaptate constituie factori favorizanţi apariţiei şi extensiei cariilor gercico-radiculare. În procesul de realizare a unor proteze fixe se necesită a se asigura poziţionarea limitelor cervicale într-o zonă profilactică, expusă curăţirii mecanice, prin intermediul alimentaţiei, jocului formaţiunilor mobile sau periajului dentar, pentru a se putea preveni apariţia sau recidivele. În cazul unor restaurări protetice mobilizabile, smalţul este în contact direct cu proteza. Elementele protetice de retenţie şi menţinere pot avea o acţiune agresivă directă asupra dintelui, în timpul manevrelor de inserţie şi dezinserţie a protezei. De asemenea, în timpul masticaţiei, aceste elemente pot favoriza deseori dezvoltarea cariilor radiculare, acest lucru trebuind luat în considerare în momentul conceperii planului de tratament

PREVALENŢA CARIILOR CERVICO-RADICULARE

Numeroase studii asupra incidenţei cariilor cervico-radiculare au arătat că: Sunt mai numeroase la vârstnici, la cei de vârsta a III-a şi a IV-a Peste 50% din vârstnici prezintă carii radiculare Bărbaţii prezintă mai frecvent carii radiculare decât femeile Femeile prezintă mai multe carii radiculare obturate Gradul de afectare şi incidenţa sunt în raport cu vârsta.

Page 3: Gerontostomatologie  Curs 4

LOCALIZAREA CARIILOR RADICULARE

Localizarea cariilor radiculare corespunde destul de strict zonelor în care placa bacteriană nu poate fi eliminată. Din punct de vedere clinic se pot întâlni două situaţii:

1. Carii cervico-radiculare supragingivale – la care limita cervicală a leziunii este situată deasupra gingiei marginale. Acest tip de carie se poate dezvolta numai la nivelul cementului şi a dentinei radiculare, dar cel mai adesea atinge şi smalţul cervical

2. Cariile radiculare infragingivale – la care limita cervicală este situată sub gingia marginală. Leziunea poate fi situată la nivelul coletului anatomic sau poate interesa în principal dentina radiculară şi cementul şi doar secundar zona cervicală coronară. În urma examinării unui număr mare de pacienţi, s-a observat că frecvenţa cariilor infragingivale este mai mare decât a celor supragingivale. Ambele sunt tipuri de leziuni carioase ce sunt uşor de detectat prin examen direct sau radiologic (în cazul celor situate pe feţele aproximale).

PARTICULARITĂŢI ALE CARIILOR CERVICO-RADICULARE

Aceste carii sunt în general puţin profunde şi nedureroase, ceea ce se explică prin: Îmbătrânirea dentinei (sclerozarea dentinei) ce devine impermeabilă şi oferă o rezistenţă

crescută la agresiunea microbiană. În general se cunoaşte faptul că dentina reacţionează la procesele carioase şi la alţi stimuli. Odontoblastele tind să izoleze camera pulpară prin depunerea de dentină secundară şi consecutiv închiderea canaliculelor dentinare, dar în caz că orificiile acestor canalicule rămân deschise, hipersensibilitatea persistă, în special datorită infiltrării produşilor toxici de natură bacteriană. În cazul obturării canaliculelor, sensibilitatea se reduce. Această obturare poate avea loc natural, prin depunerea de cristale de hidroxiapatită, fie artificial, cu agenţi de desensibilizare ce permit oxalatului de calciu să se precipite. Prezenţa materialului calcificat în interiorul canaliculelor dentinare conferă dentinei un aspect transluci, specific dentinei sclerotice. Dentina sclerotică trebuie să fie considerată ca un fenomen protector, ce duce la scăderea diametrului canalicular dentinar şi previne penetrarea agenţilor patogeni către pulpă.

Îmbătrânirea pulpei dentare este accelerată şi prezintă o apoziţie de dentină reacţională în zona leziunii carioase.

Cariile radiculare prezente la persoanele în vârstă sunt de obicei intr-o formă stagnantă şi se recunosc clinic uşor: sunt de culoare brun-negru, netede la sondaj, fără depuneri de placă bacteriană şi situate la distanţă de gingia marginală. A doua formă sunt însă cele active, ce au o coloraţie uşor brună, prezintă o cantitate apreciabilă de dentină ramolită, sunt acoperite de placa bacteriană şi în general situate în apropierea gingiei marginale.

2) Eroziunile cervicale

Reprezintă leziuni cervicale necarioase, manifestate printr-o pierdere de substanţă dentară. Ele pot fi:

De origine traumatică (abrazia), prin traumă ocluzală sau periaj abraziv, traumatic; De origine chimică (eroziunea) De origine traumatică şi chimică Determinate de procesul de miloliză şi în acest caz au un aspect galben strălucitor, o

evoluţie rapidă în profunzime şi pot atinge în final pulpa şi determina fracturi dentare.

Page 4: Gerontostomatologie  Curs 4

TRATAMENT

Înainte de executarea tratamentului restaurator al cariilor cervico-radiculare se necesită stoparea evoluţiei procesului carios, lucru ce se poate realiza în primul rând prin curăţarea suprafeţelor dentare combinată cu o terapie fluorizantă (paste de dinţi, ape de gură) şi perfecţionarea (modificarea) igienei bucale.

Accesul la leziunea carioasă – în general accesul cu instrumentarul clasic nu este facil, vizibilitatea fiind redusă, excepţie făcând doar cariile cu localizare supragingivală. În cele mai multe cazuri ţesuturile parodontale turgescente incomodează manoperele de exereză a ţesuturilor carioase şi provoacă o hemoragie locală ce împiedică buna vizibilitate în timpul tratamentului. De accea, este necesar uneori a efectua o intervenţie parodontală ce să asigure un bun acces (gingivectomie)

Ca material de obturaţie a cavităţilor obţinute în urma preparării cariilor cervico-radiculare s-a folosit pe scară largă amalgamul, ale cărui proprietăţi fizico-chimice îi conferă o bună toleranţă faţă de parodonţiu dar poate uneori provoca tatuaje gingivale. Deşi nu a fost abandonat, în prezent mai des utilizate sunt compozitele, cimenturile ionomere şi compomerii. În cazul acestor materiale trebuie să se ţină cont de particularităţile adezive ale acestora la nivelul unei dentine sclerotice, hipermineralizate. În acest sens, diverşi autori au arătat că gravajul acid folosind acidul fosforic 37% timp de 60 secunde este insuficient pentru demineralizare, chiar în cazul folosirii tehnicii total-etch (Harnirattisai, 1993). Alţi autori folosesc o creştere a concentraţiei acidului, până la 50% pentru demineralizare dar concluzia generală rămâne că, dentina sclerotică nu reprezintă un substrat adecvat realizării unui gravaj acid ce să crească posibilităţile de retenţie.

Alţi autori, Munksgaard şi Asmunssen, consideră mai adecvată condiţionarea cu substanţe mai slabe, de tipul EDTA 0,22%, ce nu îndepărtează smear-layerul, punând problemă păstrării închiderii circuitului limfatic pulpar ce poate interfera cu polimerizarea substanţelor adezive.

În general, recomandăm pentru condiţionarea ţesuturilor dentare acidul fosforic 37% ca fiind suficient pentru realizarea unei demineralizări suficiente, nerecomandând creşterea concentraţiei acestuia şi nici a timpului obişnuit de expunere, pentru a nu îndepărta smear-layerul şi nici a demineraliza excesiv dentina sănătoasă. În continuare, alegerea unuia dintre materialele de obturaţie, se va face după caz, în funcţie de situaţia clinică şi scopul urmărit.

Astfel, dacă dorim obţinerea unei aderenţe cât mai puternice, vom utiliza compozitele, împreună cu un adeziv de ultimă generaţie. Dacă dorim o etanşeitate crescută, vom utiliza un compomer. În situaţia unor procese cariogene multiple şi active este indicată folosirea unui ciment ionomer ce eliberează flor şi este bioactiv, deşi proprietăţile mecanice ale acestuia pot lăsa de dorit.

În conclurie, utilizăm glasionomerii pentru efectul cariostatic, compozitele când se necesită rezistenţă la agresiunea mecanică şi compomerii cu predilecţie în cariile radiculare infragingivale.

II. Hipermineralizarea pulpară

Atât observaţiile clinice cât şi cele histologice au confirmat faptul că la nivelul complexului dentino-pulpar, evoluţia se realizează în sensul accentuării mineralizării şi scăderii volumului camerei pulpare.

Deseori, la persoanele în vârstă, în timpul tratamentelor odontale se pot depista camera pulpară sau canalul radicular parţial sau total închise prin mineralizare, făcând astfel foarte dificile manoperele terapeutice. În asemenea cazuri, tratamentul endodontic se poate solda cu ruperea acului, dacă medicul nu cunoaşte sau ignoră modificările survenite cu vârsta şi forţează intrarea acului în canal.

Studii efectuate asupra mineralizării pulpare la pacienţii vârstnici au arătat că molarii sunt dinţii cei mai mineralizaţi. În acelaşi timp, aceşti dinţi hipermineralizaţi pot prezenta carii cervicale invazive la nivelul canalelor radiculare, putând determina astfel fracturi coronare.

Page 5: Gerontostomatologie  Curs 4

Particularităţi anatomo-fiziologice – îmbătrânirea fiziologică la nivelul complexului pulpo-dentinar se manifestă printr-o depunere continuă de dentină secundară şi o retracţie consecutivă a camerei pulpare şi obliterarea lumenului canalelor radiculare. Acest aport mai mult sau mai puţin regulat de dentină şi reducerea volumului pulpar pot duce la obliterarea lor totală

Odată cu înaintarea în vârstă se produce o remaniere tisulară la nivelul treimii apicale, dentina radiculară din treimea apicală devenind mai permeabilă şi cu aspect transparent. Reducerea volumului camerei pulpare este însoţită de obliterarea porţiunii apicale a canalului radicular şi a foramenului apical, prin depunerea de cement periapical. Această cementoză ce compensează atriţia ocuzală, va contribui şi la formarea unei bariere apicale.

La persoanele în vârstă, afecţiunile inflamatorii acute pulpare sunt mult mai puţin frecvente decât la adulţi. Afecţiunile pulpare cele mai ades întâlnite sunt leziunile cronice de tipul necrozei şi complicaţiilor acesteia, cu sau fără imagine radiologică apicală. În cazul unei afecţiuni cronice, pe fondul hipermineralizării pulpare, medicul trebuie să ia în considerare dificultăţile ce pot apare în realizarea manoperelor terapeutice. Este de menţionat faptul că imposibilitatea evidenţierii unui traseu canalar nu înseamnă neapărat o mineralizare totală radiculară, fiind necesare radiografii din diverse incidenţe şi o investigare clinică minuţioasă, pentru evidenţierea unui traiect ce poate fi uneori foarte fin.

Atitudine terapeutică – ca urmare a calcifierii ţesutului pulpar, abordarea canalelor radiculare şi uneori chiar a camerei pulpare cu instrumente endodontice este deosebit de dificilă, datorită permeabilităţii reduse. Cel mai adesea tratamentul endodontic este posibil doar pe jumătatea coronară a canalului. Primul obstacol este reprezentat de pulpoliţii de la nivelul camerei pulpare. De aceea, cateterizarea (depistarea) orificiilor de intrare în canalele radiculare este o etapă delicată în tratamentul endodontic la persoanele în vârstă. În continuare, este de preferat o instrumentare manuală a canalelor radiculare. Uneori, orificiile de intrare se necesită a fi dezobturate cu ajutorul unor freze globulare mici. La nivelul canalelor se vor utiliza irigaţii, pentru a îndepărta detritusurile şi facilita pătrunderea instrumentarului endodontic. În cazul persoanelor în vârstă, deseori este dificil de efectuat tratamentul endodontic pe toată lungimea canaliculară, de aceea este recomandat a se face tratament pe cât permite procesul de hipermineralizare, cu evitarea forţări canalului doar pentru obţinerea lungimii ideale. Încercarea de a pătrunde pe toată lungimea se poate solda cu realizarea de căi false sau cu ruperea instrumentarului în canal. În ceea ce priveşte obţuraţia radiculară, tehnicile sunt cele cunoscute, cu specificaţia de a nu forţa apexul şi în generaltreimea apicală dacă ea se dovedeşte a fi impermeabilă.

Pe lângă cele două mari categorii de leziuni odontale ce le întâlnim cu predilecţie la vârstnici, aceşti pacienţi prezintă şi alte afecţiuni, cu o rată a frecvenţei deseori mai mare decât cele întâlnite la adult, cum ar fi: abraziile dentare, fracturile coronare, coloraţiile dentare, fisurile coronare, carii cu evoluţie lentă sau stagnante, forme cronice de afectare odontală. Aceste afecţiuni specifice pacienţilor de vârsta a III-a pot pune deseori probleme terapeutice medicului dentist, necesitând un tratament particular, pentru a conserva dintele respectiv şi a-i asigura o existenţă cât mai lungă la nivelul arcadei dentare.