CURSUL NR. 3MODIFICĂRILE SPECIFICE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE LA NIVELUL

SISTEMULUI STOMATOGNAT

Epidemiologie

Medicul dentist trebuie să cunoască procesele involutive tipice vârstei a III-a şi să fie capabil a discuta şi a obţine acordul pacientului său cu privire la planul de tratament pe care doreşte să-l instituie.

În ţările est-europene, tratamentele dentare sunt efectuate predilect populaţiei active între 35-54 ani, vârstnicii fiind mai puţin trataţi şi la insistenţele lor directe. La instituţionalizaţi, problema se pune şi mai acut, din lipsa de personal şi de mijloace de protecţie pentru cei vârstnici.

Între anii 1988-1993 s-a înfiinţat la Enfurt primul Centru de Prevenţie a Îmbolnăvirilor Orale (WHO-Enfurt). În acest cadru organizat s-a iniţiat un studiu multinaţional de mijlocire a tratamentelor în gerontostomatologie. Studiile s-au efectuat pe aprox 8500 subiecţi din ţări diferite, de naţionalităţi diferite. Grupele de vârstă cercetate au fost: 55-65 ani; 65-74 ani; peste 75 ani. Studiile efectuate s-au eşalonat pe grupe de populaţie din Austria, Cehia, Slovacia, fosta Germanie de Est, Ungaria, Italia, Polonia şi Slovenia şi s-au axat pe evaluări ce cuprindeau:

- sexul pacienţilor- urban sau rural- grupele de vârstă- numărul de dinţi care mai pot realiza relaţii ocluzale- topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă la grupa de vârstă 55-64 ani- topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă la grupa de vârstă 65-74 ani- frecvenţa edentaţiilor totale la maxilar şi la mandibulă- gradul de rezolvare protetică, exprimat prin procentul de intermediari de la lucrările protetice

conjuncte- frecvenţa lucrărilor adjuncte- durata medie de folosinţă a protezelor adjuncte- frecvenţa utilizării mijloacelor de igienizare- frecvenţa modificărilor de mucoasă orală la cei peste 74 ani- necesităţile de tratament conjuncte pe grupe de vârstă- necesitatea aplicării unor măsuri protetice generale şi de profilaxie, la unele grupe de vârstă- amănunţit s-a evaluat procentual, pe grupe de vârstă rezolvările mobilizabile şi mobile,

realizate cu proteze acrilice sociale sau cu proteze scheletate sau sisteme speciale.În final, s-a stabilit un grad înalt de deficienţă a tratamentelor dentare la vârstnici. Pe de altă

parte, s-a constatat că populaţia de vârsta a III-a prezintă un inalt grad de dezinteres faţă de tratamentele stomatologice.

Problema majoră a pacienţilor peste legată de faptul că funcţiile organismului în parte îşi pierd eficienţa. Pentru a obţine un rezultat optim în protezarea acestora, medicul e necesar a înţelege schimbările produse în organism. În cavitatea bucală pot fi depistate frecvent modificări incipiente ale unor afecţiuni generale. Astfel se poate pune un diagnostic precoce şi institui un tratament adecvat.

Trebuie recunoscut faptul că tratamentul pacienţilor de vârsta a III-a poate fi uneori foarte dificil. Dacă pavientul vârstnic nu găseşte înţelegerea necesară la medicul curant el va fi nemulţumit şi va migra de la un medic la altul, până când îl va găsi pe cel disponibil de a-l asculta şi a aplica tratamentul optim. Tratamentul protetic al pacienţilor în vârstă nu poate fi realizat arbitrar şi nu trebuie să fie considerat indezirabil.

1. Modificările antropometrice ale feţei

Tegumentele feţei sunt primele elemente care datorită expunerii înregistrează modificări vizibile prin: adâncirea şanţurilor periorale labiogenian şi labiomentonier, apariţia de noi şanţuri şi pliuri periorale ale buzelor, fanta labială luând forma unei linii orizontale sau concave, atunci când este însoţită de diverse forme de edentaţie.

Aceste modificări de la nivelul tegumentelor, a mucoasei se datoresc alterării metabolismului celulelor tegumentare, în special cel hidroelectrolitic, cu deshidratarea ţesuturilor şi a modificării ţesuturilor de susţinere, a muşchilor mobilizatori mandibulari şi a celor orofaciali precum şi a suportului osos. Atunci când se asociază şi cu edentaţii totale sau parţiale, prin diminuarea dimensiunii verticale a etajului inferior şi prin rezorbţie osoasă, se pierde atât suportul dentar cât şi cel osos al părţilor moi, fapt ce provoacă coborârea vârfului nasului, înfundarea buzei superioare, inversarea treptei labiale. Modificările anatomo-funcţionale ale muşchilor orofaciali alterează redarea naturală a stărilor afective, dominând expresia de tristeţe sau de răutate.

De asemenea, pigmentarea se modifică la vârstnici, în timp ce culoarea ochilor tinde să se deschidă, pigmentarea pielii se accentuează continuu.

În cursul dezvoltării, creşterea extremităţii cefalice este mai înceată iar modificările proporţiilor corporale respectă unele limite. Un rol important îl va avea în dezvoltarea maxilarelor apariţia dentiţiei.

În cadrul procesului de îmbătrânire generală, masivul facial suferă importante modificări, cu o variabilitate foarte mare în lumea contemporană, care exprimă în valori înălâimea totală a feţei (N-Gn), care variază de la 105 mm (faţa joasă) la 130 mm (faţa foarte înaltă). Lăţimea feţei este apreciată de la cele mai mici valori, de 121 mm la cele mai mari, de 145 mm. Lăţimea şi lungimea facială se apreciază că variază între limitele maxime, de la 80 mm la 95 mm, populaţia ţării noastre ocupând un loc intermediar.

Micşorarea texturii buzelor şi elasticităţii lor se datorează modificării de la nivel muscular şi tegumentar. Aceste caracteristici creează dificultăţi în realizarea unor tehnici de amprentare şi de inserţie a aparatelor gnatoprotetice.

Dimensiunea verticală de ocluzie, măsurată de regulă ca distanţa dintre gnathion şi nasion, la edentatul total se pierdeprin lipsa organelor odonto-parodontale, conservându-se într-o oarecare măsură dimensiunea verticală de repaus care reprezintă u reper folosit în refacerea rapoartelor mandibulo-craniene corecte, cu ajutorul protezelor dentare. Dar şi dimensiunea verticală de repaus (de postură) se modifică în funcţie de mai mulţi factori, dintre care la edentatul total amintim: vârsta, starea psihică şi în special poziţia posturală a extremităţii cefalice şi a întrgului corp.

La vârstnici, modificările osteoarticulare şi musculotendinoase datorită proceselor involutive de la nivelul articulaţiei coloanei vertebrale determină schimbarea poziţiei de postură. La nivelul coloanei vertebrale se produce frecvent la această vârstă o cifoză dorsală şi o hiperlordoză cervicală şi lombară, cu scăderea mobilităţii în anteroflexie de 30-50 grade. Aceste modificări se vor accentua progresiv odată cu vârsta. Necesitatea privirii orizontale va obliga vârstnicul să facă un efort muscular, pentru a-li reorienta extremitatea cefalică în plan orizontal, producându-se o mărire a curburii cervicale, accentuând unghiul format de coloana vertebrală cervcală faţă de verticală. Acest efort de redresare ia aspect de extensie, influenţând poziţia posturală a mandibulei, care în acest caz coboară şi se retrudează. Deci, cu cât postura capului se va modifica cu vârsta, cu atât şi poziţia mandibulei se va modifica.

Creşterea dimensiunii verticale de postură şi rezorbţia crestelor alveolare modifică spaţiul neutral potenţial, care va trebui să se reflecte şi creşterea spaţiului de inocluzie după protezare.de aceea , se necesită o importanţă sporită în determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior, luând în consideraţie poziţia de postură a întregului organism şi a extremităţii cefalice, în special, care influenţează semnificativ poziţia de postură a mandibulei. Variaţiile importante de valori ale unghiului

cefalic postural va impune o atitudine terapeutică de restaurare protetică strict individualizată la vârstnici.

2. Modificări ale ţesuturilor dentare

Structura normală a dinţilor suferă modificări importante odată cu înaintarea în vârstă. Compoziţia matricei organice a smalţului dentar se schimbă în deceniul al 6-lea de viaţă, prin scăderea semnificativă a tramei protetice, constituită din acizi aminaţi (glicine, hiroxiproteine, acid glutamic) şi, în special a proteinelor denumite generic „animogermine”. Tecile prismelor de smalţ se reduc, iar aspectul mineral al smalţului se modifică. Unele studii constată modificări cantitative ale unor elemente ca flor, plumb, staniu, cupru, compuşi ai fosforului şi ai calciului. În timp, se constată o continuă descreştere a conţinutului de fosfor, diminuarea carboaţilor, o marcată creştere a conţinutului de flor şi o creştere lentă a staniului şi cuprului în smalţ.

Smalţul dinţilor la vârstnici prezintă în general o permeabilitate scăzută la transferul de ioni iar cercetări făcute cu elemente radioactive de tipul P32 şi Ca14 au arătat că smalţul devine permeabil pentru unele elemente din salivă. După A.T. Kapinsons, citat de Miller şi colaboratorii(1998), acesta este mecanismul prin care smalţul îmbătrânit devine mai dur şi mai casant.

Dentina este sediul unor modificări importante, sărăcind în substanţe organice şi anorganice şi astfel devenid mai vulnerabil[. În urma investigaţiilor cromatografice s-a arătat că la vârstnici raportul dintre acidul condoitin sulfuric şi cel hialuronic este modificat, studiul ajungând la concluzia că fragilitatea dinţilor la vârsnici nu e dată de o sărăcire a substanţelor anorganice ci de o diminuare a substanţelor elastice, deci a fracţiunilor proteice, fapt ce poate explica şi depunerea de cement la nivelul rădăcinilor ca fenomen compensator.

Morfologic are loc un proces de obliterare a canaliculelor dentinare asociată cu retragerea fibrelor Tomes, fapt însoţit de diminuarea percepţiei şi sensibilităţii dentinare. Canaliculele dentinare se întind de la limita smalţ-dentină până la pulpă. Conţinutul acestor canalicule este un lichid interstiţial, fibre colagene, terminaţii nervoase libere iar în apropierea pulpei se pot recunoaşte terminaţiile odontoblaştilor. (Frank, 1968)

Pe măsură ce înaintează în vârstă, canalele se obliterează prin depuneri de minerale pe o matrice noncolagenică şi cristale de hidroxiapatită. Dentina peritubulară se dezvoltă la fel ca restul dentinei. Suprafaţa luminală a canaliculelor este acoperită cu un perete organic (lamina lamitans). Dentina tubulară începe de la vârful rădăcinii şi avansează coronar odată cu vârsta, însă la dentina coronară această obliterare nu se face complect chiar şi la vârste foarte avansate. (Blanc, 1970)

Referitor la transluciditatea dentinei secundare, un studiu francez ajunge la concluzia interesantă că vârsta dentară nu este aceeaşi pentru toţi indivizii născuţi în acelaşi an, fiecare dinte îmbătrânind în funcţie de diverşi factori somatici, funcţionali şi topografici, propunând chiar şi un indice de îmbătrânire după fiecare parametru.

Fenomenul cel mai caracteristic al modificărilor produse în dentină este procesul de formare de dentină secundară, cu un grad redus de mineralizare faţă de cea primară.

Dentina primară modificată structural prin obliterarea totală a canaliculelor dentinare cu substanţă dură este dentina scleroasă care se formează odată cu vârsta.

Cementul prezintă un proces de formare continuă prin transformare intercementară şi reducerea cementocitelor. Acest ţesut prezintă unele asemănări cu ţesutul cortical osos, dar spre deosebire de os, rezorbţia cementului nu este un proces normal, el depinzând de stresul funcţional şi intervenţiilor chirurgicale prin refacere. Aria cementului celular se reduce cu vârsta, retrăgându-se spre apexul rădăcinii, dar această retragere este încetinită la nivelul ţesuturilor unde activitatea funcţională este păstrată. Cementul, deşi îşi reduce metabolismul cu vârsta, supravieţuieşte şi răspunde funcţional de-a lungul vieţii şi la tratamentele făcute chiar şi la vârste mai înaintate.

Ţesutul pulpar al dinţilor vârstnicilor prezintă modificări consecutive vârstei, prin apariţia unor transformări ale odontoblaştilor, care dispuşi pe mai multe straturi îşi pierd capacitatea de a iniţia şi menţine vitalitatea pulpei. Nucleii celulelor devin picnotici, apar vacuolizări citoplasmatice şi modificări ale organitelor celulare care duc la pierderea funcţiei celulelor. Odontoblastele sunt celule postmitotice, incapabile de multiplicare iar rata de repopulare este, în condiţii fiziologice destul de lentă.

Răspunsul la stressul mecanic şi chimic al acestui ţesut se face prin apariţia proceselor morbide cu evoluţie lentă, puţin zgomotoasă care la vârstnici duce fie la o mortificare, fie la retragerea organului pulpar către regiunile apicale. Manifestările oculte ale degradării ţesutului pulpar la vârstnici reprezintă o caracteristică a patologiei pulpare.

3. Modificări ale ţesutului conjunctiv de susţinere parodontal

Ţesutul conjunctiv, component al parodonţiului, dar şi a mucoasei, cartilajului şi osului alveolar, reprezintă un component major şi bine reprezentat în sistemul stomatognat. În cursul procesului de îmbătrânire, se produc importante modificări ale acestui ţesut de legătură. Există astfel o întreagă literatură ce face observaţii asupra fibroblastului ca element principal şi cu evoluţie limitată, ce sugerează programul genetic al celulei. Modificările celulare sunt reprezentate de o creştere a conţinutului în ARN, proteine, glicogen şi lipide, şi o scădere a sintezei ADN-ului, a colagenului şi a activităţii neocolagenogenetice.

Matricea extracelulară compusă din colagen, elastină şi glicoproteine suferă evidente modificări cu vârsta. Colagenul este secretat de către celulă sub formă de precolagen. Cu vârsta, procesele de colagenare se reduc iar colagenul nu mai poate fi eliminat, devenind insolubil. Din cele 4 tipuri de colahen existente, la vârstnici predomină tipul 3 care este cel mai rapid degradat de colagenaze şi de proteazele active. Creşterea procesului de hidroxilare, scăderea solubilităţii chimice, schimbarea tipului de colagen şi restructurarea reprezintă principalele modificări înregistrate la vârstnici.

Elastina, o altă componentă importantă a ţesutului conjunctiv suferă modificări similare colagenului, cu vârsta devenind mai puţin solubilă. Componenta glicoproteică a acestui ţesut suferă şi ea modificări consecutive prin înlocuirea acidului condroitin sulfuric cu sulfatcondroitinul, crescând astfel vulnerabilitatea ţesutului prin creşterea gradului de sulfatare. De asemenea odată cu involuţia se observă o scădere a procesului de formare a agregatului proteoglicanic iar sulfatul condroitin suferă în continuare un proces de suprasulfatare, fapt ce duce la scăderea dramatică a acidului hialurionic.

În acest mod, modificările biochimice şi metabolice ce se petrec în ţesutul conjunctiv afectează structurile conjunctive ale tuturor elementelor sistemului stomatognat, reacţia modificată a ţesutului parodontal la stressurile de diverse naturi se va manifesta prin recesiuni parodontale generalizate sau localizate. Învelişul epitelial al inserţiei epiteliale migrează în sens apical, desmodonţiul îşi pierde capacitatea de compensare a stressului funcţional şi devine vulnerabil la acţiunea toxinelor. Scăderea irigaţiei sanguine în desmodonţiu are dublu efect: scăderea troficităţii lui şi reducerea capacităţii hidraulice de atenuare a tracţiunilor.

4. Modificări ale mucoasei orale

Mucoasa de acoperire , reprezentată de epiteliul pluristratificat devine subţire, atrofică, cu tendinţe de keratinizare, cu îngroşarea stratului bazal şi pierderea parţială a legăturilor tonofibrilare de la nivelul stratului spinos, cu reducerea semnificativă a numărului nodulilor fordici ce vor proemina la întinderea mucoasei.

În celulele epiteliale apar dezorganizări, reducându-se numărul organitelor celulare, apar vacuolizări şi picnoza nucleară pe fondul unei pierderi a lichidului celular. Corionul ca urmare a modificărilor conjunctive pierde o parte din conţinutul hidric, fapt ce duce la uniformizarea reliefului

gingival. Cauza acestor modificări este schimbarea gradului de permeabilitate a patului vascular terminal ce nu mai permite schimburile selective.

Astfel, majoritatea agresiunilor ce la nivelul mucoasei prezintă o frecvenţă sporită vor influenţa dinamica vasculară şi circulaţia capilară, influenţând astfel funcţia de nutriţie şi respiraţie a ţesuturilor.

Consecutiv pierderii unităţilor odonale, structura mucoasei se modifică diferenţial pe zone şi funcţii. Keratinizarea este un fenomen de cornificare a celulelor epiteliale parenchimatoase, caracterizat de turtirea celulelor, picnoza nucleelor şi în final dispariţia acestora. Intensitatea cheratinizării variază, putând fi vorba de o akeratinizare, hipocheratinizare sau eukeratinizare. Acest fenomen apare în proporţii variate în zone diferite, apreciate la 41% pentru gingie, 55% pentru mucoasa linguală, 4% pentru mucoasa palatului, 7% pentru mucoasa buzelor şi 1% pentru mucoasa jugală (M.Ursache, 1996).

Mucoasa limbii, la persoanele vârstnice prezintă modificări foarte importante, devenind subţire, atrofică, cu elasticitate redusă şi pe alocuri suferind un proces de cornificare, cu aspect palid şi cu ectazii venoase pe margini iar pe faţa ventrală cu fisuri sau procese de leucokeratoză. Microscopic se observă o scădere a numărului papilelor gustative, excepţie făcând cele filiforme. Ţesutul conjunctiv suferă un proces de proliferare pe baza apariţiei unor fibre conjunctive modificate în detrimentul celor de elastină şi a apariţiei de infiltrat grăsos şi inflamator. Reducerea receptorilor gustativi se datorează şi încetinirii sau reducerii procesului de reînoire ciclică a acestora, pe baza proteinelor de suport şi a zincului, la vârstnici acest proces fiind deficitar şi astfel apărând o reducere a funcţiei gustative şi a apetitului.

5. Modificări osoase la vârstnici

Pierderile osoase la vârstnici, universal valabile, sunt constant prezente şi la nivelul aparatului stomatognat. Procesele alveolare sunt mai sensibile la modificările metabolice şi pe fondul unor extracţii dentare, ca factor suplimentar, localizează mai accentuat la acest nivel procesele de osteopatie.

Balanţa calcică, negativă la vârstnici, instalată prin modificări biochimice ale pompelor de calciu şi a tensiunii CO2 în lichidele tisulare determină o diminuare a masei osoase cu 10-30%. De asemenea, aportul insuficient de Ca precum şi absorbţia intestinală deficitară pe fondul modificărilor metabolice vor determina o piedere fiziologică a calciului, interesând întreg scheletul. Mai evident, aceste pierderi sunt semnalate la nivelul oaselor maxilare şi a proceselor alveolare ce pot deveni un etalon de evaluare, prin uşurinţa observării şi precocitatea fenomenului.

La nivelul crestelor alveolare, această pierdere osoasă este localizată, cronică, evolutivă şi cumulativă cu o evoluţie cuantificată în 6 clase (Lejoyeux, 1981; Atwood, 1971)

Aceste secvenţe ale pierderii osoase se desfăşoară în volume inegale pe anumite perioade. Dacă după pierderea dinţilor, imediat, pierderea osoasă ajunge la 32%, la 12 luni postextracţional, se înregistrează o pierdere de 72%.

Senescenţa osoasă prezintă 2 categorii de fenomene care influenţează modificările scheletului facial: unul îl reprezintă reducerea crestelor alveolare iar altul, creşterea, cu înaintarea în vârstă, prin activarea suturilor fronto-zigomatice, zigomatico-temporale şi fronto-maxilare a indicelui facial (Kochieh, 1979).

Transformarea permanentă a structurilor osoase, în condiţiile unui proces bifazic, se face în ritm lent de osteodistrucţie şi osteogeneză în aşa fel încât osul suferă în permanenţă o remodelare. Numeroşi autori au făcut observaţii asupra influenţării reactivităţii osoase, stabilind unele legi ale modificării acestor structuri (Wolf, Jores, Scher). Osul suportă şi amortizează forţe contrare, cu acţiune accidentală, fiziologică sau patologică asupra organismului, acestea având incidenţă directă sau indirectă asupra remanierii osoase. Activitatea mecanică stimulează osteoformarea şi diminuează resorbţia iar lipsa acestei activităţi, cum este în cazul pierderii dinţilor, duce la rezorbţia accentuată. Osul se adaptează, heterogenitatea sa asigurându-i un comportament mecanic autostructural ce se

modifică în sensul solicitării. Suprasarcina atrage după sine suferinţa şi chiar moastea osteocitară. Prin creşterea forţelor se poate obţine o osteogeneză exagerată sau o rezorbţie osoasă în timp ce o diminuare a stimulării mecanice produce o rarefiere osoasă.

În fiziologia osului, analiza caracteristicilor mecanice a celui alveolar, ca urmare a edentaţiei, duce la o nouă organizare structurală şi arhitecturală. Studiul clinic şi experimental arată că această nouă arhitectură este caracterizată printr-o rezorbţie a osului alveolar ce poate fi încadrată în tiparele osteopatiilor. În general, îmbătrânirea osoasă se manifestă prin modificări structurale în termeni arhitecturali, prin anabolism şi catabolism în termeni metabolici şi prin activitate osteoblastică, în termeni histologici.

6. Modificările musculare

Modificări importante se produc cu vârsta şi la nivelul muşchilor sistemului stomatognat, privind asigurarea tonusului, a forţei şi vitezei de contracţie. Modificările îmbracă 3 aspecte: modificări funcţionale definitive, modificări anatomice şi modificări la nivel biochimic.

Transformările funcţionale ale muşchilor manducatori se referă la scăderea tonusului postural, a vitezei de mişcare şi a rezistenţei fizice. Aceste modificări au efect asupra expresivităţii feţei care devine mai imobilă şi apare oboseală la exercitarea funcţiei de masticaţie şi de fonaţie.

Modificările anatomice se produc prin reducerea numărului de fibre musculare, acestea fiind celule terminale, incapabile de regenerare şi de asemenea datorită reducerii diametrului şi conţinutului acestora. Diminuarea masei musculare se însoţeşte de o creştere a conţinutului de colagen şi de celule adipoase. O altă modificare descrisă este acumuclare pigmentului lipofuscină, care ca şi la alte celule devine mai evident la înaintarea în vârstă.

Modificările biochimice afectează randamentul contracţiei datorită deficitului echipamentului enzimatic cu scăderea drastică a activităţii ATP-atei cu 60% (Moris, 1993)

Toate aceste modificări, la nivelul musculaturii masticatorii şi orofaciale, consecutive procesului de îmbătrânire se vor reflecta în modificări ale tonusului muscular, a vitezei de contracţie şi a forţei exercitate. Acestea sunt vizibile şi în schimbarea parametrilor posturali ai extremităţii cefalice, schimbări statice şi dinamice ale fizionomiei şi o scădere pronunţată a abilităţii de masticaţie. Bătrânul prezintă o rigiditate facială şi oboseşte mâncând, având nevoie de perioade mai lungi de recuperare.

7. Modificările A.T.M.

Articulaţia temporo-mandibulară, ca parte integrantă a sistemului stomatognat în organism, este supusă aceloraşi fenomene de îmbătrânire, în plus, acestea putându-se instala mult mai rapid, datorită solicitărilor deosebite la care este supusă.

Uzura dentară exagerată, cu reducerea dimensiunii verticale a etajului inferior va determina deplasarea condilului mandibular spre posterior sau anterior şi în sus, trecând de polul inferior al condilului temporal într-o luxaxie anterioară recidivantă.

Capetele osoase articulare vor prezenta diferite grade de osteopenie, datorită microagresiunilor funcţionale din perioada adultă, modificările membranei sinoviale scăzând fluxul sinovial şi afectând lubrefierea şi hrănirea meniscului articular.

Capsula articulară este sediul unui proces de fibroză care va limita amplitudinea mişcărilor. Meniscul articular, deşi îşi păstrează structura normală şi activitatea biochimică fiziologică, va reacţiona prin modificări tisulare la microstressurile receptate în cursul vieţii, prin uzuri inegale şi neuniforme, având un mare potenţial de disfuncţionalizare articulară.

Modificările versanţilor condilului temporal pot determina deplasarea anterioară sau posterioară a meniscului, determinând tulburări circulatorii urmate de degenerescenţă fibrocartilaginoasă şi

tendinţă de dezvoltare a unei meniscopatii asemeni celor din artrozele articulare, de altfel frecvente la vârstele înaintate.

8. Modificările glandelor salivare

Ţesutul glandular al glandelor salivare se atrofiază pe măsura înaintării în vârstă, celulele acinoase căpătând un aspect hipercromatic iar parenchimul va fi invadat de ţesut adipos în detrimentul celui glandular. O parte din celulele glandulare suferă modificări degenerative pseudoneoplasmice, cu creşterea lor în dimensiune, cu vacuolizarea citoplasmatică, picnoza nucleară, fără însă caracter de malignitate. În aceste condiţii fluxul salivar scade de la 0,7 mm/min la o,036 ml/min, putând duce în anumite cazuri la instalarea unei xerostomii severe.

Nu numai cantitatea de salivă se modifică ci şi proprietăţile fizice şi chimice ale lichidului bucal. Un studiu efectuat în cadrul UMF Iaşi arată variaţia directă a concentraţiilor de electroliţi în funcţie de vârstă, inregistrându-se modificări semnificatice ale concentraţiei de Ca, Na şi vitamina C, în sensul scăderii acestora , în timp ce concentraţia de K în salivă creşte spectaculos.

9. Modificări ale florei microbiene

Situaţia ecologică poate fi perturbată în cursul vieţii, ca urmare a variaţiilor pe care le înregistrează flora microbiană, în diferitele etape de evoluţie fiziologică a organismului, în general, şi a sistemului stomatognat în special, precum şi datorită felului alimentaţiei, igienei bucale, a factorilor de ordin mecanic şi biologic ca şi a unor stări patologice generale sau locale, ce pot influenţa nefavorabil echilibrul microbian.

În timpul modificărilor produse de procesul de îmbătrânire, flora microbiană a cavităţii orale este influenţată de climă şi de modul de viaţă. În plan biologic, tulburările metabolice consecutive senescenţei provoacă dereglări în lanţ în toate compartimentele organismului uman, producându-se o serie de modificări biochimice trofice şi funcţionale a tuturor structurilor.

Mecanismele generale de adaptare prin care organismul antrenează rezervele compensatorii se reduc iar activitatea imunologică scade semnificativ, antrenând apariţia bolilor autoimunitare, creşterea incidenţei bolilor contagioase şi cronice degenerative. Scăderea mecanismelor defensive locale, existente în salivă şi în ţesuturile orale reprezintă un alt factor care contribuie la modificarea compoziţiei florei microbiene.

Compoziţia acesteia evoluează odată şi cu gradul de edentaţie, prezenţa aparatelor gnatoprotetice, alimentaţie şi igienă. Alterarea echilibrului normal, în cadrul biocenozei bucale, sub acţiunea unor condiţii patologice, determină o stare de disbioză cu repercursiuni grave asupra organismului. S-a arătat că flora microbiană, în special cea anaerobă se reduce până la dispariţie la edentatul total dar se restabileşte după protezare, cu apariţia lactobacililor, a gram-negativilor anaerobi sau saprofiţi. Mai apar enterococi, spirokete, micoplasme şi altele.

Kohn este primul cercetător ce leagă apariţia candidei de leziunile mucoasei şi de procesul de îmbătrânire, apreciere confirmată şi de cercetările lui Lilienthal, Chick şi Conson mai târziu. Unele specii de Candida ca: pseudotropicalis, tropicalis, albicans, parapsilosis sau crousei, pot deveni patogene, dând diferite forme clinice de candidoză. Însă studiile apreciază că specia albicans este forma cea mai răspândită în flora cavităţii orale, piele şi intestin la bătrâni şi poate deveni facultativ patogenă.

Între 15 şi 50 ani, flora microbiană rămâne la un grad de dezvoltare aproximativ constant, după vârsta de 50 ani, odată şi cu apariţia edentaţiei, se pierde aspectul constant. Unul dintre factorii ce intervin în menţinerea echilibrului biologic este lizozimul, cu acţiune pe flora gram-pozitivă, alt factor fiind constituit de sistemul lacto-feroxidazei prin intermediul peroxidului de hidrogen produs. Nu sunt de neglijat nici rolul mecanic al salivei şi nici cel al imunoglobulinei A în limitarea dezvoltării şi

menţinerii echilibrului microbian. Scăderea activităţii imunologice, a fluxului salivar vor determina perturbări ale acestei cenoze, elementul declanşator fiind infecţia bacteriană.

Placa dentară bacteriană, la vârstnic va suferi modificări în sensul creşterii virulenţei speciilor de streptococi mutans, enterococi şi actinomicete. În cazul parodontopatiilor, proporţia de actinomicete, în special Naestrundi, Viscosus şi Odontoliticus va ajunge la 50% din populaţie, în detrimentul celei de streptococi, ce va diminua sub 28% şi împreună cu specii de fusobacterii vor acţiona prin enzime de tipul colagenazei, gelatinazei, aminopeptidazelor acide şi alcaline cât şi printr-o serie de toxine epiteliale.

Starea generală a vârstnicilor, de foarte multe ori „apriori” afectată de afecţiuni cronice care contribuie semnificativ la complexitatea modificărilor patogene, ale florei microbiene saprofite orale.