CURSUL NR. 2ASPECTELE FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE ALE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

Modificările fiziologice apărute pe măsura înaintării în vârstă sunt de necontestat. Cele mai frecvente modificări vizibile sunt legate de albirea părului, modificarea percepţiei organelor de simţ, modificarea aspectului tegumentelor, a tonusului muscular, etc. Pierderea capacităţii vizuale poate fi un barometru al debutului fenomenelor de îmbătrânire la pacienţii sănătoşi somatic. Nu toate modificările fiziopatologice determinate de îmbătânire se pot atenua sau compensa. Edentaţiile, diminuarea capacităţii vizuale sau auditive se pot compensa prin protezare.

O serie de modificări se găsesc în totalitate la persoanele în vârstă. Acestea sunt: o atrofie a ţesuturilor de la nivelul organelor, o creştere progresivă a vulnerabilităţii la traumaţisme şi infecţii, o susceptibilitate crescută la procesele maligne, o scădere progresivă a celor mai importante funcţii fiziologice ale organismului. În acelaşi timp trebuie menţionat că nu toate organele îmbătrânesc în acelaşi mod. De exemplu, viteza de conducere nervoasă şi procesele metabolice se reduc lent, spre deosebire de capacitatea vitală şi viteza de circulaţie a sângelui, al căror declin este mult mai rapid. În plus, există o variaţie individuală importantă a fenomenelor de îmbătrânire.

Cele mai frecvente modificări patologice ale organismului apărute la pacienţii vârstnici sunt legate de cronicizarea unor leziuni mai vechi din perioada de tinereţe sau de maturitate.

Declinul sistemului locomotor

Osteoporoza generalizată este cea mai frecventă afectare sistemică, care cuprinde ambele sexe. La femei, apare la vârste mai tinere (după instalarea menopauzei) şi este mai gravă ca la bărbaţi. NORDIN şi SMITH arată că datorită fenomenelor de îmbătrânire, la pacientele vârstnice se înregistrează o dependenţă cantitativă absolută de ţesut osos de până la 30%, pe când la bărbaţi aceasta este de aproximativ 10%. Afecţiunea este dominată de durere, impotenţă funcţională, scăderea semnificativă a structurilor şi componentei osoase, deformări osoase. Complicaţiile cele mai grave sunt fracturile. Postura şi mersul pacientului pot fi edificatoare. Mersul normal ne confirmă o stare de sănătate bună. Aspectul şovăielnic sau mersul greoi va fi legat de afecţiuni ale sistemului osteo-articular sau de starea de efort ce este impusă pacientului în cazul unor boli debilitante. Mersul talonat (mers pe călcâie) este legat de existenţa prealabilă a unui accident vascular cerebral parţial recuperat. Tremorul intenţionat este legat în special de boala Parkinson dar apare şi la cei pe tratament cu tranchilizante. Aceste mişcări imprecise stau frecvent la baza fracturilor protezelor totale.

În domeniul medicinei dentare, osteoporoza se traduce prin diminuarea până la dispariţie a crestelor alveolare, aplatizarea bolţii palatine, ceea ce determină multiple dificultăţi în rezolvarea menţinerii şi stabilităţii protezelor totale..

Modificările mioneurale la vârstnici sunt marcate de o scădere sau încetinire a activităţii normale casnice sau profesionale. Activitatea musculară scade prin scăderea tonusului şi coordonării musculare. Toate aceste modificări se datorează unor fibrozări musculare sau pierderii elasticităţii muşchilor.

Declinul sistemului circulator

Circulaţia suferă un proces de încetinire iar patul vascular devine mult mai fragil. Tot aparatul cardio-vascular este atins în perioada de îmbătrânire. Valoarea tensiunii arteriale creşte odată cu vârsta. Astfel, valori de 160 mmHg pentru maximă şi 95 mmHg pentru minimă pot fi considerate normale pentru vârstnici. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maxim în al 5-lea şi al 6-lea deceniu de viaţă. Atero sau arterioscleroza este mai frecventă şi mai accentuată la pacienţii de vârsta a treia. Factorii intrinseci cum sunt reducerea diametrului vascular, împreună cu cei extrinseci, reprezentaţi de

alimentaţia modernă, fumat, stress şi sedentarism sunt responsabili de acest fapt. Fibrele elastice au mare afinitate pentru calciu şi colesterol, ceea ce explică scăderea elasticităţii vaselor sanguine şi reducerea diametrului lor. Proporţia de fibrozare pare să se mărească la seniori şi atinge elementele contractile ale ţesutului cardiac. Ca atare, la vârstnici inima pierde capacitatea contractilă şi de adaptare la efort brutal. Tulburările de ritm şi insuficienţa cardiacă rezultă din modificările apărute. Cardiopatiile ischemice sunt cele mai frecvente afecţiuni de care suferă bătrânii. Pe lângă acestea, apar multiple boli degenerative care intră în incidenţa tratamentelor efectuate de alţi specialişti, ce impun prudenţă în administrarea anestezicelor şi precauţii în terapia stomatologică.

Declinul sistemului respirator

Performanţele respiratorii scad într-o manieră foarte precoce. Capacitatea de ventilaţie maximă per minut scade cu 40% de la 20 la 80 ani. Fenomenele de îmbătrânire sunt rezultatul diminuării mărimii plămânilor şi a elasticităţii alveolelor pulmonare, fiind acompaniate de modificări cardio-vasculare. Se observă o creştere a rezistenţei şi o scădere a complianţei toracice. Astfel, rezervele ventilatorii scad şi vârstnicii devin vulnerabili la afecţiunile pulmonare acute şi cronice. Frecvenţa respiratorie creşte datorită nevoilor crescute de oxigen dar gradul de saturaţie arterială scade. Dispneea nu este legată totdeauna de afecţiunile pulmonare, fiind dată frecvent de cele cardiace, impunând o poziţie mai ridicată a torusului bolnavului pe scaunul dentar. Modificarea funcţiei respiratorii poate fi legată şi de una din formele de maifestare a stresului. Pe lângă acestea, poate fi accelerată mai ales în astm şi emfizem pulmonar.

Hiperventilaţia ne va alerta în cazul unor afecţiuni grave pulmonare, cardiace, renale dar poate fi indusă şi emoţional, necesitând precauţii deosebite din partea medicului dentist.

Declinul sistemului digestiv

Digestia suferă un proces de încetinire a funcţiilor, determinată în principal de atrofia mucoasei tubului digestiv. Volumul şi fluxul acidului gastric se micşorează simultan şi scade şi conţinutul în pepsină. Frecvenţa ulcerelor gastro-duodenale este mai mare la vârstnic. Capacitatea de absorţie a intestinului subţire pare să nu fie chiar alterată în schimb intestinul gros prezintă un grad de atrofie şi de hipofuncţie. Prin aceasta, se produce adesea constipaţia sau hipotonia tuturor sfincterelor, până la incontinenţă. Folosirea frecventă a laxativelor face tranzitul intestinal mai rapid şi ca atare determină o malabsorbţie secundară. Apar hipovitaminozele, dintre care cele din grupa A, B şi D par a fi cele mai frecvente, decelabile clinic pe mucoasa orală.

Pancreasul pare să diminueze producţia de enzime proteolitice, ceea ce face mai dificilă o digestie normală. Colesterolemia depăşeşte frecvent valorile normale.

Se consideră că limba este o hartă a afecţiunilor digestive, fiind un barometru al stării generale.Nutriţia şi dieta sunt foarte importante pentru pacientul vârstnic şi pentru edentatul total, în

special.Alimentaţia suferă adeseori modificări, în privinţa consistenţei ei. Mulţi pacienţi vârstnici nu

sunt dispuşi sau nu au energia necesară să îşi facă singuri mâncare gătită, mai ales dacă sunt singuri. Unii dintre aceştia pierd noţiunea timpului şi de aceea mănâncă la intervale neregulate sau doar odată pe zi. Cerinţele unui efort fizic scad consecutiv cu necesarul caloric al dietei. Cantitatea de proteine consumate scade iar consumul carbohidraţilor creşte.

Obezitatea rezultă de obicei din consumul exagerat de dulciuri. Bulimia este adeseori legată de tulburări emoţionale, tulburări metabolice sau chiar de atrofia senzaţiilor gustative legate de dulce. Utilizarea medicamentelor pentru scăderea în greutate nu este ferită de pericole. Declinul fizic al pacientului poate fi asociat şi cu anorexia. Aceasta poate conduce la malnutriţie şi la afecţiuni cronice

ale tubului digestiv. Pacienţii slabi sau cei care slăbesc vor constata că protezele totale pierd din adaptarea lor pe câmpurile protetice, datorită modificărilor tisulare apărute.

Vitaminoterapia pare a fi esenţială ca dietă suplimentară pentru aceşti pacienţi, deşi mulţi dintre cei senili sau revendicativi privesc şi ingerarea de vitamine ca pe un tratament medicamentos impus, adesea refuzându-l. Cooperarea cu familia pare a fi cea mai bună soluţie. Frecvente sunt deficienţele de vitamina B şi C, de care sunt frustrate organismele vârstnice.

Patologia urinară geriatrică

Manifestările clinice sunt expresia îmbătrânirii organelor urinare, alterărilor vasculare şi a unor cauze cerebrale, psihiatrice şi locale. Patologia este dominată de infecţia urinară, incontinenţa urinară şi hipertrofia de prostată.

Îmbătrânirea se însoţeste obişnuit de tulburări hidroelectrolitice, cu pierderi de apă şi implicit deshidratare. Bătrânii simt mai puţin senzaţia de sete. Simptomatologia deshidratării simple constă în uscarea tegumentelor, senzaţia de limbă prăjită, de sete, apatie, depresie, difagie, hipotensiune ortostatică, cădere, comă, oligurie sau dimpotrivă urină concentrată. Tulburările expuse favorizează trombozele, în special cele cerebrale şi coronare. Depleţia hidrică se însoţeşte şi de cea hidroelectrolitică. În acest context, capacitatea de excreţie a toxinelor scade la 50%, acest fapt fiind evidenţiat şi prin scăderea turgorului tegumentar. Tratamentul constă în înlocuirea apei pierdute per oral sau la nevoie parenteral, iar în condiţiile pierderii de sodiu se administrează soluţii saline. Mai importantă este însă prevenirea deshidratării, de aceea, medicii recomandă hidratarea corespunzătoare (minim 2 litri pe zi) a persoanelor vârstnice.

Modificările sistemului nervos şi cele psihice la pacienţii de vârsta a III-a

Declinul funcţionării normale a sistemului nervos central este lent, progresiv, în lipsa unei patologii aparte. Irigaţia creierului scade şi se pot produce spasme cerebrale, uneori reversibile, alteori iremediabile, mai ales după 70 ani.

Accidentele vasculare cerebrale şi chiar demenţa senilă sunt stările patologice cele mai frecvente.

Se observă o diminuare a numărului de neuroni, o acumulare a substanţelor amiloide, degenerări neuronale, depozite de lipofuscină în neuronii restanţi. Acestea duc la pierderi de memorie. Pe de o parte, numărul de conexiuni şi sinapse diminuă odată cu vârsta iar pe de altă parte formarea unor noi sinapse modifică reţeaua neuronală a individului vârstnic de peste 65 ani.

Scăderea capacităţii mentale se manifestă prin reducerea posibilităţii de memorare a datelor, evenimentelor, locurilor, numelor recente dar şi prin prezenţa vie a evenimentelor trecute. În timpul discuţiei cu pacientul vârstnic, medicul se află frecvent în situaţia de a audia aceleaşi lucuri sau incidente povestite repetat, care au marcat trecutul lor.

Modificările psihice pot determina reacţii favorabile sau defavorabile la tratamentul protetic. Modificările psihice apar în special ca urmare a sentimentului de inutilitate, resemnare, izolare şi posibilităţilor limitate ale coordonării şi rapidităţii de mişcare. Acestea generează un gen de pasivitate faţă de societate şi chiar faţă de boală, cu tendinţă marcată de autodistrugere la unii. Alţii, dimpotrivă, sunt foarte preocupaţi de starea de sănătate generală, având un suflu mai optimist.

În general oamenii vârstnici au tabieturile lor şi sunt greu de determinat să facă un nou tratament. De aceeaeste frecvent indicată colaborarea dintre medicul dentist, familie, medic de familie sau chiar psihiatru, pentru anumite situaţii limită.

Medicul dentist trebuie să fie avizat că un pacient pe care l-a tratat vreme îndelungată poate suferi în timp schimbări de personalitate. Pacientul cere o atenţie deosebită din partea medicului, decelarea promptă a problemelor, a cerinţelor sale individuale. Medicului curant îi revine obligaţia şi

responsabilitatea de a explica pacientului vârstnic schimbările pe care le poate produce tratamentul instituit în viaţa sa pentru a putea justifica necesitatea lor.

Pot apare şi reacţii la schimbările fiziologice caracteristice vârstei. Acestea afectează în special femeile care sesizează modificările aspectului exterior ca pe o traumă deosebită. După menopauză apare o rărire a părului, schimbarea texturii tegumentare, pierderea dinţilor, etc, fapt ce determină o prăbuşire a imaginii pe care pacienta şi-a creeat-o despre sine şi care este greu de anticipat. Admiraţia de care au beneficiat unele femei în tinereţe sau maturitate şi care le-au stimulat vanitatea poate să se atenueze sau să dispară. De aceea, în general femeile vor aprecia cu predilecţie aspectul estetic al lucrărilor protetice şi gradul de întinerire pe care îl conferă acestea. Dacă acest deziderat este satisfăcut, ele se vor adapta mult mai uşor la biodinamica pieselor protetice. Dacă aceste doleanţe estetice nu vor fi respectate nici piesele protetice şi nici medicul nu vor fi catalogaţi favorabil, ba chiar vor ajunge a fi învinuiţi de a fi responsabili de procesele de îmbătrânire devenite evidente. Unele paciente cu anomalii în perioada de dentat îşi doresc anularea acestora, fapt care nu este totdeauna posibil. Este aproape imposibil ca dintr-un malformat să realizezi un normal somatic.