Gerontostomatologie Curs 1

8
CURSUL NR. 1 „A ÎNŢELEGE” Stadiile de evoluţie Concepţiile care au adus contribuţii la viziunea integralistă a ciclurilor de existenţă au început a se contura abia în a doua jumătate a secolului XIX, când FREUD, CARL GUSTAV, ERICKSON şi mulţi alţii au studiat existenţa umană utilizând criterii morfologice, psihologice sau funcţionale. Vârsta a III-a cum a fost denumită această etapă, grupează persoanele care prin vârsta lor cronologică sau calendaristică depăşesc 65 de ani. Tema stabilirii entităţilor şi subentităţilor, a stadiilor de evoluţie a fost larg dezbătută de specialiştii în domeniu, şi la noi în ţară, încă din anul 1933 când I.C. Parhon organizează un congres internaţional la Sibiu în care s-a dezbătut această entitate stadială. La seminarul iniţiat în 1963 la Kiev de către OMS în această problematică,s-au făcut eforturi de a stabili o periodizare a vârstei a III-a. Tema generală a simpozionului a fost „Protecţia persoanelor în vârstă, profilaxia îmbătrânirii”. Acest seminar stabileşte pentru prima dată un cadru gnosologic de îmbătrânire pe criterii cronologice: Perioada de tranziţie mijlocie: 45 – 60 ani Perioada vârstnică: 60 – 75 ani Bătrâneţea: peste 75 ani Longevivul: peste 90 ani Aceeaşi clasificare este preluată şi instituită şi la Congresul de Geriatrie din 1988 de la Bucureşti. Din punct de vedere stomatologic, Bertram şi Banguena au propus 3 subentităţi independente de vârsta cronologică: Presenilitatea – care începe odată cu pierderea primului dinte permanent Treapta mijlocie a senilităţii, când mai există câteva perechi de antagonişti ce pot satisface masticaţia Senilitatea avansată – caracterizată prin pierderea tuturor dinţilor permanenţi. Procesul de îmbătrânire diferă mult de la un individ la altul, el însuşi prezentând un asincronism al evoluţiei proceselor de involuţie, remarcându-se diferenţe de ritm între tesuturi de la organ la organ. În acest context, îmbătrânirea fiziologică defineşte o 1

description

Gerontostomatologie Curs 1

Transcript of Gerontostomatologie Curs 1

Page 1: Gerontostomatologie  Curs 1

CURSUL NR. 1„A ÎNŢELEGE”

Stadiile de evoluţieConcepţiile care au adus contribuţii la viziunea integralistă a ciclurilor de existenţă au început a

se contura abia în a doua jumătate a secolului XIX, când FREUD, CARL GUSTAV, ERICKSON şi mulţi alţii au studiat existenţa umană utilizând criterii morfologice, psihologice sau funcţionale.

Vârsta a III-a cum a fost denumită această etapă, grupează persoanele care prin vârsta lor cronologică sau calendaristică depăşesc 65 de ani. Tema stabilirii entităţilor şi subentităţilor, a stadiilor de evoluţie a fost larg dezbătută de specialiştii în domeniu, şi la noi în ţară, încă din anul 1933 când I.C. Parhon organizează un congres internaţional la Sibiu în care s-a dezbătut această entitate stadială.

La seminarul iniţiat în 1963 la Kiev de către OMS în această problematică,s-au făcut eforturi de a stabili o periodizare a vârstei a III-a. Tema generală a simpozionului a fost „Protecţia persoanelor în vârstă, profilaxia îmbătrânirii”.

Acest seminar stabileşte pentru prima dată un cadru gnosologic de îmbătrânire pe criterii cronologice:

Perioada de tranziţie mijlocie: 45 – 60 ani Perioada vârstnică: 60 – 75 ani Bătrâneţea: peste 75 ani Longevivul: peste 90 ani

Aceeaşi clasificare este preluată şi instituită şi la Congresul de Geriatrie din 1988 de la Bucureşti.

Din punct de vedere stomatologic, Bertram şi Banguena au propus 3 subentităţi independente de vârsta cronologică:

Presenilitatea – care începe odată cu pierderea primului dinte permanent Treapta mijlocie a senilităţii, când mai există câteva perechi de antagonişti ce pot

satisface masticaţia Senilitatea avansată – caracterizată prin pierderea tuturor dinţilor permanenţi.

Procesul de îmbătrânire diferă mult de la un individ la altul, el însuşi prezentând un asincronism al evoluţiei proceselor de involuţie, remarcându-se diferenţe de ritm între tesuturi de la organ la organ. În acest context, îmbătrânirea fiziologică defineşte o îmbătrânire normală, lentă dar dar continuă, asincronă dar concordantă, ce permite individului atingerea unei vârste înaintate. Această îmbătrânire fiziologică este obiectul de studiu al Gerontologiei, ca ramură a ştiinţelor medicale.

Îmbătrânirea patologică, similară întrucâtva unei stări de boală, presupune o degradare rapidă, avansată a organismului şi imprimă un decalaj între vârsta calendaristică şi vârsta biologică. Această îmbătrânire şi procesele fiziopatologice ce stau la apariţia stării de boală în cursul procesului de îmbătrânire reprezintă obiectul de studiu al Geriatriei, ca ramură a ştiinţelor medicale.

Gerontostomatologia, care la noi în ţară nu reprezintă încă o specialitate aparte, va îmbina cunoştinţe cu privire la modificările fiziologice şi patologice ale stării generale a pacientului vârstnic cu starea locală a sistemului stomatognat.,ca priorităţi ale tratamentului urmărindu-se reabilitarea şi reeducarea acestuia. Prin reabilitare se va înţelege în general tratamentul care urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic, funcţional şi psihologic în viaţa activă iar prin reeducare se va urmării redobândirea posibilităţilor funcţionale şi psihomotorii ce să confere bolnavului autonomie.

1

Page 2: Gerontostomatologie  Curs 1

Epidemiologie Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru este creşterea numerică a persoanelor

vârstnice în structura populaţiei, adică îmbătrânirea demografică. Prognozele demografice apreciază că, şi în viitor, populaţia vârstnică va creşte mai rapid decât cea nevârstnică.

Îmbătrânirea este un fenomen de proporţii mondiale şi o etiologie plurifactorială. Creşterea speranţei de viaţă este legată de impunerea unor măsuri de igienă, profilaxie, terapie şi verificare periodică a stării de sănătate. Apariţia şi dezvoltarea de medicamente noi cât şi impunerea unei diete alimentare de la o anumită vârstă este o necesitate stringentă. Practic, îmbătrânirea este rezultatul evoluţiei biologice, sociale, culturale şi personale a mediului ambiant. Creşterea duratei medii de viaţă a făcut ca numărul pacvienţilor de peste 65 ani să crească spectaculos.

Studiile epidemiologice arată că populaţia vârstnică evaluată procentual în Europa în anii 1950 la 12 – 14 %, a ajuns a deţine 18 – 22% la inceputul anilor 2000. Dacă în 1900 numărul acestor pacienţi era de 3 mil, în 1971 acesta era de 20 mil, dintre aceştia 4 % fiind instituţionalizaţi. ONU apreciază că, în anul 2050 1,2 miliarde de oameni vor avea peste 60 ani, comparativ cu 0, 4 miliarde, la nivelul anilor 2000.

Potrivit datelor statistice însă, evoluţia duratei medii de viaţă este diferită de la o zonă la alta. Dacă în ţările dezvoltate valorile variază actual între 73-78 ani în Europa, între 65-71 ani în ţările în curs de dezvoltare, durata medie în ţările subdezvoltate abia atinge 43 ani (Afganistan) sau 62 ani (Pakistan). Astfel, creşterea proporţiei şi a duratei medii de viaţă, pe plan mondial, raportată la zone, reflectă dezvoltarea socio-economică a zonelor respective.

Fenomenul de îmbătrânire demografică a ajuns unul de interes şi în România, unde, potrivit datelor oficiale, faţă de anul 1930, în anul 1993 ponderea grupului de populaţie de peste 60 ani şi peste a sporit de la 7,4% la 16, 9 %, mai mulr de 2 ori în detrimentul persoanelor tinere. Dacă în 1930, la 100 copii (0-14 ani) reveneau 21,6 bătrâni, în 1993 se inregistrează proporţia de 100:77,6. Analiza structurii populaţionale la vârsntici şi prevârstnici prezintă o mare importanţă practică pentru geriatrie şi gerontologie, privind măsurile de gerontoprofilaxie, în special în urma tendinţei observate în această grupă de vârstă de creştere şi a segmentului persoanelor bătrâne (75-89 ani) sau a longevivilor (peste 90 ani).

Îmbătrânirea ca proces integrat prezintă mai multe aspecte: aspecte biologice,aspecte psihologice şi aspectele sociale ale îmbătrânirii. Nu este în obiectul cursului de faţă a se ocupa de aspectele biologice şi psihologice ale îmbătrânirii, în cele ce urmează abordându-se aspectele sociale ale acestui proces.

În plan social, dezangajarea profesională prin pensionare, introdusă în Germania în 1889 ca formă de asistenţă socială a celor ce au muncit, reprezintă o destrămare a funcţiilor vârstnicului prin marginalizarea lui forţată, cu apariţia unei nostalgii a privilegiilor pierdute. În acest context apare o criză a interesului şi a capacităţilor profesionale, antrenate până la pensionare, la care se adaugă şi o criză de prestigiu.

În ţara noastră femeile traversează cu mai multă uşurinţă evenimentul pensionării, comparativ cu bărbaţii, care sunt profund marcaţi, devenind uneori adevărate drame ce îşi pot pune inclusiv amprenta asupra stării de sănătate. De asemenea, şocul pensionării este mai intens la nivelul persoanelor cu pregătire superioară, calificate , prin pierderea statutului lor social şi a privilegiilor aferente. În mediul rural, acest şoc nu este resimţit datorită preocupărilor domestice din gospodărie. Declinul fiziologic devine o preocupare esenţială iar sentimentul de izolare şi marginalizare se acutizează. Pierderea statutului social şi chiar familial determină sentimente de inutilitate. Afecţiunea şi respectul de care se bucurau vârtnicii în familia tradiţională în care trăiau mai multe generaţii a dispărut, apărând sentimentul de singurătate, mai ales în rândul femeilor ce şi-au pierdut partenerul.

Longevitatea şi o mai bună sănătate a celor mai vârstnici, creează condiţii ca perioada de după pensionare să devină mai lungă, ridicând astfel o serie de probleme socio-economice. Un aspect este

2

Page 3: Gerontostomatologie  Curs 1

acela al necesităţii creşterii fondurilor sociale de pensionare şi implicit al bugetului de asistenţă socială. În aceste condiţii, cheltuielile pentru asistenţa sanitară a vârstnicilor reprezintă pentru unele ţări avansate mai mult de 2 treimi din sumele alocate pe plan naţional pentru sănătate.

Toţi sunt de accord că a înlătura un produs de calitate, care a trecut proba timpului este un adevărat jaf social. Oamenii îmbătrânesc, indiferent de valoarea lor intelectuală sau socială, fapt care, în condiţiile unor modificări demografice, capătă un aspect de tensiune între generaţii, datorită dispariţiei structurilor tradiţionale în care vârstnicul îşi avea locul său bine determinat.

Lumea materială în care trăim nu mai oferă vârstnicului o semnificaţie care să satisfacă setea aspiraţiei spirituale. Aspiraţia legitimă a personalităţii vârstnicului tinde spre găsirea semnificaţiei metafizice a existenţei, pentru a avea sub control această dimensiune existenţială, ignorată pentru o mare perioadă de timp. După perioada pubertăţii şi adolescenţei, când individul caută a se găsi pe sine însuşi şi îşi explorează în primul rând sexualitatea urmează viaţa materială din perioada adultă care îi absoarbe preocupările şi îi orientează viziunea către pragmatism. La bătrâneţe se trezeşte nevoia reflexiei asupra sensului existenţei umane şi în funcţie de bagajul cultural achiziţionat în perioada adultă, vârstnicul va dezvolta tema fie prin abandon, fie prin prospectarea dimensiunii umane într-un sistem filozofic sau religios, realizând o înaltă investitură spirituală.

Aspecte ale caracteristicilor şi necesităţilor de tratament stomatologic ale pacienţilor vârstnici

1. Atitudinea rigidă şi memoria deficitarăConcepţia pacientului despre stomatologie se formează în tinereţe şi niciodată nu mai este revizuită.

Uneori, există ideea că activitatea medicului dentist este limitată la extracţii şi la proteze totale. Primul contact cu un stomatolog poate fi dureros şi este foarte dificil apoi să convingi un pacient că manoperele stomatologice nu sunt neapărat dureroase. De aceea trebuie efectuată o consultaţie corectă şi fără grabă, pacientul trebuind a fi sensibilizat asupra tratamentului stomatologic pentru sănătatea sa.

2. „Prea târziu pentru a se mai deranja”Pentru vârstnici, gura este uneori o oglindă a stării de sănătate în general. O boală cronică poate

conduce la neglijarea cavităţii bucale, din cauza depresiei sau a lipsei de energie. De aceea instrucţiunile trebuie să fie complete şi repetate iar pacientul încurajat să discute şi cu alte persoane în aceeaşi situaţie.

3. Prezentarea cu întârziere a unor simptome incompleteAcestea pot determina descoperirea tardivă a unor afecţiuni ce pot pune în pericol viaţa pacientului,

aşa cum sunt unele carcinoame ale cavităţii bucale. De aceea, pacienţii în vârstă trebuie consultaţi cu răbdare şi cu atenţie, pentru a putea descoperi diferite afecţiuni ale căror simptome ei le neglijează.

4. Pierderea dinţilor şi alte pierderiPersoanele în vârstă pot prezenta simptome grave de depresie datorită „pierderilor” – a rudelor, a

prietenilor prin deces, a diminuării câştigurilor, a pierderii statutului social, a pierderii independenţei. Uneori, datorită unor accidente se pot pierde şi diferite părţi ale organismului, aici incluzându-se şi dinţii.

5. Capacităţile diminuateÎnaintarea în vârstă este urmată în mod obişnuit de o diminuare a capacităţilor fizice şi mentale. În

aceste situaţii tratamentele ce urmează a se efectua trebuiesc explicate pacientului rar şi într-o formă simplă, lăsând timp pacientului să urmărească buzele medicului, în anumite situaţii, în special în cazul unui auz deficitar, chiar comunicarea cu pacientul prin scris sau prin intermediul persoanelor aparţinătoare.

3

Page 4: Gerontostomatologie  Curs 1

6. Rezistenţa scăzută a pacientului supus unei acţiuni chirurgicale sau unui tratament farmaceutic.

Capacitatea unor oameni în vârstă de a rezista la orice stress este foarte redusă. Şedinţele mai lungi, bine suportate în tinereţe, la o vârstă mai înaintată nu sunt bine tolerate. De asemenea trebuie acordată o mare atenţie pacienţilor ce sunt sub anumite tratamente medicamentoase, datorită unor afecţiuni generale. În aceste situaţii este necesară o anamneză riguroasă.

7. Intoleranţa unui tratament forţat sau în grabăPentru un pacient în vârstă, orice vizită, discuţie, problemă la care se gândeşte reprezintă o

solicitare fizică şi intelectuală. Frecvent, acest gen de pacienţi repetă de mai multe ori afirmaţiile făcute, de aceea tratamentul dentar efectuat într-o zi foarte aglomerată (pentru medic) poate reprezenta un eşec. Pacienţii în vârstă nu suportă să fie grăbiţi sau forţaţi. De aceea situaţiile neplăcute pot fi eliminate dacă medicul abordează cu calm şedinţa de tratament a unei persoane vârstnice, oferindu-i toate explicaţiile necesare.

8. Accentuarea dorinţei de confort în alimentaţiePersoanele în vârstă care locuiesc singure au tendinţa de a-şi restrânge dieta alimentară dacă

prezintă un discomfort la masticaţie, până când această dietă paote conduce la subnutriţie. Bucuria de a mânca poate fi una din puţinele surse majore de plăcere şi mulţumire la vârstele înaintate. Pentru a beneficia de această plăcere însă este nevoie de o lucrare protetică confortabilă şi cu o eficienţă acceptabilă.

9. „Nimeni nu ascultă – nu înţelege ce spun”Unele persoane în vârstă prezintă dificultăţi în articularea sunetelor, nu doar datorită încetinelii în

gândire ci şi din cauza unor lucrări protetice greşit efectuate şi a lipsei dinţilor. Claritatea în vorbire este foarte importantă pentru menţinerea într-un grup social. În alte situaţii pacientul în vârstă se poate exprima dificil şi datorită unui accident vascular cerebral în antecedente, devenind foarte frustrat dacă nu i se dă timp pentru a se exprima.

CONFRUNTAREA DIRECTĂ CU PACIENTUL – „FAŢĂ ÎN FAŢĂ”

a. Abordarea pacientului ca o individualitateOrice pacient necesită din partea medicului căldură şi respect, indiferent de poziţia socială,

îmbrăcăminte, aspect, stare de sănătate. Capacitatea de comunicare cu pacientul va fi diminuată dacă medicul întârzie, dacă este ocupat, dacă vorbeşte la telefon sau se spală pe mâini, fiind cu spatele la pacient. Este de dorit ca să se adreseze pacientului utilizându-i numele şi privindu-l în ochi, binevenite fiind gesturile de apropiere, ca de exemplu o strângere călduroasă de mână, fapt ce ar permite o apropiere faţă de persoana în vârstă.

b. Conversaţia cu pacientulExistă situaţii clinice (afecţiuni grave) în care soluţiile de tratament, cum ar fi intervenţiile

chirurgicale, nu sunt tocmai cele agreeate de pacientul în vârstă. Chiar dacă este dificilă, nu trebuie evitată discuţia directă cu pacientul, deoarece apelând la un aparţinător, pacientul se va simţi inutil sau incapabil să înţeleagă. Este necesară explicarea detailată şi cu calm a soluţiei chirurgicale alese, pacientul trebuind încurajat şi oferindu-i-se sprijinul moral necesar.

c. Modul de a asculta şi de a conduce istoricul boliiEste important să se cunoască în ce condiţii a venit medicul la consult. A venit din proprie

iniţiativă, avea dureri sau a fost îndrumat de o cunoştinţă apropiată. Dacă pacientul vine cu dureri, atunci discuţia decurge dificil şi informaţiile se obţin greu. Obţinerea informaţiilor se realizează uneori printr-un procedeu mecanic. Întrebările adresate pacientului în vârstă trebuie să fie ţintite dar consultaţia trebuie să decurgă fără grabă iar atenţia medicului trebuie să fie în intregime acordată acestuia.

4

Page 5: Gerontostomatologie  Curs 1

d. Efectul emoţiilor produse în timpul interviuluiNu există pacient care să nu producă nici un sentiment medicului. Orice medic se poate simţi

neajutorat sau stingherit în prezenţa unui pacient cu o expresie de tristeţe sau se poate enerva la pretenţiile absurde ale acestuia sau dacă este criticat. Aceste emoţii nu trebuie însă să altereze calitatea consultaţiei, deoarece ar putea avea consecinţe deosebit de grave în elaborarea planului de tratament şi evoluţia stării de sănătate stomatologică a pacientului.

e. Informaţiile indirecte (obţinute prin comportamentul pacientului)În timpul consultaţiei, medicul trebuie să fie atent nu numai la răspunsurile pacientului dar şi la

reacţiile lui, la modalitatea de conversaţie, etc. Datorită anxietăţii, pacientul poate face anumite afirmaţii, dar comportamentul său ne poate spune exact contrariul. De exemplu, un pacient în vârstă poate afirma că în viaţa lui nu i-a fost frică de stomatolog dar faptul că se aşează în fotoliul de tratament şi prinde cu putere braţele acestuia demonstrează tocmai contrariul. Un pacient ce îşi recunoaşte limitele poate fi mai uşor de tratat decât unul care bravează. În alte situaţii ne putem confrunta cu pacienţi ce în mod repetat nu deschid în totalitate cavitatea bucală, fapt ce poate deveni obositor pentru medic, dar o discuţie mai aprofundată cu un astfel de pacient ne poate arăta că el a suferit în antecedente anumite tratamente cu caracter invaziv asupra altor cavităţi ale corpului (cateterisme, colostomie), în aceste situaţii şi tratamentul stomatologic putând fi perceput ca o insultă asupra cavităţii bucale. Cunoaşterea acestor discomforturi generale ale pacientului în vârstă conferă medicului posibilitatea unui comportament adecvat care să relaxeze pacientul şi să-l facă mai cooperant.

f. Dorinţe şi necesităţiExistă situaţii în care pacientul vârstnic se adresează medicului pentru executarea unei anumite

manopere, dar în urma consultului, medicul descoperă că alte leziuni necesită un tratament de urgenţă. În aceste situaţii, medicul trebuie să aibă răbdare, explicându-i pacientului că alte acte terapeutice sunt urgente şi ulterior va fi rezolvată şi cererea iniţială. Trebuie înlăturat disconfortul pacientului dar medicul este cel care stabileşte ordinea efectuării tratamentului afecţiunilor, în funcţie de gravitatea lor.

g. Continuarea tratamentuluiLa sfârşitul şedinţei de consultaţie, trebuie explicat cu atenţie pacientului ce tratament ar necesita

situaţia stomatologică existentă şi care va fi evoluţia postoperatorie. Dacă leziunea, tumefacţia şi durerea postoperatorie sunt în general acceptabile, prin indicaţii şi sugestii corespunzătoare în legătură cu comportamentul postoperator, se poate reduce anxietatea şi creşte încrederea pacientului. De asemenea notarea unor instrucţiuni postoperatorii este de un real folos pentru pacientul în vârstă. Relaţia dintre medic şi pacient trebuie să fie de intimitate şi de încredere.

5