furmular tip pers cu handicap

30
ANEXA 1 la metodologie CONSILIUL JUDEŢEAN IALOMIŢA COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP Nr. ........./.. ........ CERTIFICAT de încadrare în grad de handicap Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, constituită în temeiul Legii nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările ulterioare, evaluând dosarul şi propunerea serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap privind pe domnul/doamna .................................................. ..., CNP .........................................., având domiciliul în ................................., str. ................................. nr. .... , bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul ......., statut social: 1. fără venit; 2. cu pensie de urmaş; 3. cu pensie de invaliditate; 4. cu pensie de limită de vârstă; 5. salariat; 6. altele ....................., stabileşte următoarele: I. Se încadrează în gradul de handicap ............................. A. Cod boală .........................., cod handicap .......................... B. Deficienţa funcţională: ● uşoară; ● medie;

description

furmular tip pers cu handicap

Transcript of furmular tip pers cu handicap

CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA

ANEXA 1

la metodologie

CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA

COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

Nr. ........./..........

CERTIFICAT

de ncadrare n grad de handicap

Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, constituit n temeiul Legii nr. 448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicat, cu modificrile ulterioare, evalund dosarul i propunerea serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap privind pe domnul/doamna ....................................................., CNP .........................................., avnd domiciliul n ................................., str. ................................. nr. .... , bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul ......., statut social: 1. fr venit; 2. cu pensie de urma; 3. cu pensie de invaliditate; 4. cu pensie de limit de vrst; 5. salariat; 6. altele ....................., stabilete urmtoarele:

I. Se ncadreaz n gradul de handicap .............................

A. Cod boal .........................., cod handicap ..........................

B. Deficiena funcional:

uoar;

medie;

accentuat;

grav: - cu asistent personal;

- fr asistent personal;

- cu indemnizaie de nsoitor;

- fr indemnizaie de nsoitor.*)

II. Nu se ncadreaz n grad de handicap

Motivare ................................................................................................................

................................................................................................................................ ................................................................................................................................ III.Data dobndirii handicapului**) ..........................., documentul ................... ................................................................................................................................ *) n cazul pensionarilor de invaliditate gradul I care beneficiaz de indemnizaie de nsoitor conform art. 61 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurri sociale, cu modificrile si completrile ulterioare.

**) Se completeaz numai pentru persoanele care solicit pensionare n temeiul art. 47 din Legea nr. 19/2000, cu modificrile i completrile ulterioare.

IV. Valabilitate: - 6 luni - 12 luni - permanent

V. Termen de revizuire ...........................................................................................

Prezentul certificat poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare.

Titularul prezentului certificat beneficiaz de toate drepturile i accesibilitile prevzute de Legea nr. 448/2006, republicat, cu modificrile ulterioare, corespunztor gradului de handicap stabilit. Certificatul oblig toate persoanele i autoritile la respectarea lui n concordan cu prevederile legislaiei n vigoare.

PREEDINTE,

Membri,

.........................

...............................

............................... Secretar,

............................... .....................

............................... ANEXA 2

la metodologie

CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA

COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

Nr. .........../...........

PROGRAM INDIVIDUAL

de reabilitare i integrare social

Numele ........................... prenumele .............................., CNP ...............................

I. ACIUNI MEDICALE

- tratament medicamentos .......................................................................................

- tratament chirurgical/ortopedic ............................................................................

- asisten medical la domiciliu/n ambulatoriu ...................................................

- kinetoterapie/fizioterapie ......................................................................................

- gimnastic medical ..............................................................................................

- ergoterapie/terapie ocupaional ..........................................................................

- psihoterapie ...........................................................................................................

- meloterapie ............................................................................................................

- artterapie ...............................................................................................................

- altele ......................................................................................................................

II. ACTIVITI EDUCAIONALE/PROFESIONALE

- orientare profesional/reorientare ......................................................................

- calificare n munc/recalificare ...........................................................................

- nvmnt n uniti colare obinuite/speciale ................................................

- ncadrare n munc ..............................................................................................

- loc de munc protejat ...........................................................................................

- atelier protejat ......................................................................................................

- munc la domiciliu ...............................................................................................

- unitate protejat ...................................................................................................

- unitate economic ................................................................................................

- reducerea programului de lucru ..........................................................................

- condiii ambientale ..............................................................................................

III. ACTIVITI/SERVICII SOCIALE

- asisten i ngrijire la domiciliu .........................................................................

- mijloace de autoservire ........................................................................................

- asistent personal/nsoitor ..................................................................................

- asistent personal profesionist ..............................................................................

- asisten social prin centre de zi publice/private ..............................................

- asisten social prin centre rezideniale publice/private ..................................

IV. DATA DE REVIZUIRE .....................................................................................

PREEDINTE,

Membri,

................................

...............................

............................... Secretar,

............................... ......................

...............................ANEXA 3

la metodologie

CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA

COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

Nr. .........../...........

CERTIFICAT

de orientare profesional

Se atest c doamna/domnul,

Numele ....................................... prenumele ............................., CNP .................................

Adresa: str. .......... nr. .... , bl. .... , sc. ...., ap. ..., localitatea ............................., judeul/sectorul ..........................., ncadrat n gradul de handicap .................., conform Certificatului de ncadrare n grad de handicap nr. ........ din data ............., poate beneficia de orientare i formare profesional n domeniul .....................................................................

PREEDINTE,

Membri,

..........................

................................

Secretar,

.........................

Prezentul certificat poate fi adus la cunotin ageniilor teritoriale de ocupare a forei de munc.

ANEXA 4

la metodologie

CERERE - TIP

de evaluare complex n vederea ncadrrii n grad de handicap

Nr. ........../........

Doamn/Domnule Director, Subsemnatul(a) ..................................., domiciliat() n ..................................., str. ......... nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................., telefonul ..................., actul de identitate ................ seria ............... nr. ..................., CNP ..........................., solicit evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea ncadrrii ntr-un grad de handicap.

Data

Semntura

..................

........................ Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:

- copie de pe documentele de identitate;

- documente medicale: - referat stare prezent, de la medicul specialist;

- scrisoare medical - tip, de la medicul de familie;

- anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu.

Domnului Director al DGASPC al Judeului IalomiaANEXA Nr. 5

la metodologie

Nr. ........../..........

SCRISOARE MEDICAL

Numele ................................................. prenumele ................................................, CNP ......., vrsta .............

1. Anamneza

- antecedente personale patologice ......................................................................... ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

................................................................................................................................... 2. Diagnosticul medical

- principal ................................................................................................................ ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

.................................................................................................................................. - altele ...................................................................................................................... ..................................................................................................................................

.................................................................................................................................. 3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele medicului care a eliberat certificatul)

.......................................................................................................................

....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)

.......................................................................................................................

....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 5. Persoana - este deplasabil;

- nu este deplasabil.

Data completrii ................

Semntura i parafa medicului de familie ANEXA 6

la metodologie

PRIMRIA .........................................

Nr. ........../.............

ANCHET SOCIAL

model-cadru Data evalurii ........................

Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana triete.

I. PERSOANA EVALUAT

Numele ............................................................ prenumele ............................................

Adresa: str. ............................... nr. ..., bl. ......., sc. ..... ap. ..., localitatea......................................................, judeul. Ialomia , sectorul ........., codul potal. ........................, telefon........................., fax ......................., e-mail ..........................., profesia ..................................., ocupaia ........................................

Studii: ( fr; ( primare; ( gimnaziale; ( medii; ( superioare. C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ...... nr. ...................., eliberat de ............................... la data ......../........./.........., valabilitatea: .................................................................. ,

CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

S A A L L Z Z N N N N N C

Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ....... din ............, gradul ............, codul handicapului ................, valabilitatea certificatului: data de revizuire ...................................................

Starea civil: ( necstorit; ( cstorit; ( vduv de la data ..................; (divorat de la data .................; ( desprit n fapt; altele: ....................................,

Copii: ( da /( nu (dac da, completai tabelul de mai jos):

NumelePrenumeleCNPAdresaTelefonul

Medic familie/curant .........................../..........................,adresa ...........................,

(numele i prenumele) telefonul .................................,

II. REPREZENTANT LEGAL

Numele ...................................................... prenumele ............................................

Calitatea: ( so/soie; ( fiu/fiic; ( rud, relaia de rudenie .............................; ( alte persoane ........................................................................................................ .................................................................................................................................. Locul i data naterii ............................../.................................., vrsta ..................

Adresa .......................................................................................................................

Telefon acas ..............................., serviciu .........................., fax ..........................., e-mail ........................................................................................................................

1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI

ACTIVITI ZILNICEIgiena corporal:(fr ajutor;(necesit ngrijire/ajutor:(incontinen ocazional

- ( parial; - ( integral.

mbrcat/Dezbrcat: (autonom; (dependent de alt persoan:

- ( parial;

- ( integral.

Servire i hrnire: ( singur; ( necesit ajutor:

- ( parial;

- ( integral.

Mobilizarea: ( singur; ( necesit ajutor/ngrijire:

- (parial;

- (permanent.

Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive: cu dispozitive:

- (baston; - (scaun rulant;

- (cadru. - (cadru;

- (altele ............... Deplasare n interiorul locuinei: ( singur;

( necesit ajutor;

( imobilizat la pat.

Deplasare n exteriorul locuinei: ( singur;

( necesit ajutor parial;

( depinde de alii.

Utilizarea mijloacelor de comunicare: ( singur;

( necesit ajutor;

(depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).

ACTIVITI INSTRUMENTALE

Prepararea hranei/Hrnirea: ( singur;

( necesit ajutor;

( depinde de alii:

- ( la preparare;

- ( la servire.

Activiti gospodreti: ( singur;

( la activiti uoare se descurc;

(este incapabil (curenie camer,splat haine, vase etc.):

- ( total;

- ( parial.

Gestionarea propriilor venituri: ( tie;

( necesit ajutor;

( este incapabil.

Efectuarea de cumprturi: ( singur;

( necesit ajutor;

( depinde de alii.

Conformarea la recomandrile medicale: ( singur;

( necesit dozare i pregtire;

( depinde de alii.

Utilizare mijloace de transport: ( singur;

( numai nsoit.

Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio, vizioneaz TV, citete etc.)

(Activiti realizate:

1. ...................................................................

( spontan

2. ..................................................................

( antrenat

3. ..................................................................

( Nu poate/Este indiferent

4. ..................................................................

Mod de realizare a instruciunilor:

( i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni(o list de cumprturi etc.);

( i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu. ( poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc.

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizual: ( acuitate vizual complet;

( distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;

( cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);

( cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).

Comunicarea:

( vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere informaii exacte;

( unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles;

( dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;

( se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;

( nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume. Orientarea: ( fr probleme

(dezorientare:

- ( n spaiu;

- ( n timp;

- ( fa de alte persoane.

Memoria: ( pstrat; ( afectat parial; ( afectat n totalitate.

Probleme comportamentale: ( persoana evaluat se rnete singur;

( agresiune fizic fa de alii;

( aciuni exagerate;

( distruge obiecte;

( are nevoie de mult atenie.

III. EVALUARE SOCIAL

A. Locuin: ( cas; ( apartament la bloc; ( alte situaii.

Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) ......................................................

Situat la: ( parter; ( etaj; ( acces lift.

Se compune din:

nr. camere ..........; ( buctrie; ( baie; ( du; ( wc: ( situat n interior/( n exterior.

nclzire: ( fr; ( central; ( cu lemne/crbuni; ( gaze; ( cu combustibil lichid.

Ap curent: ( da; ( rece/ ( cald; alte situaii .................................................. Condiii de locuit: - luminozitate: ( adecvat; ( neadecvat;

- umiditate: ( adecvat; ( igrasie.

Igien: ( adecvat; ( neadecvat.

Dotri: ( aragaz; ( main de gtit; ( frigider; ( main de splat; ( radio; ( televizor; ( aspirator.

Concluzii privind riscul ambiental:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

B. Reea de familie: ( triete singur; ( cu so/soie; ( cu copii; ( cu alte rude; ( cu alte persoane.

una dintre persoanele cu care locuiete este: (bolnav; (cu dizabiliti/handicap; ( dependent de alcool;

este ajutat de familie:

( da; ( cu bani; ( cu mncare; ( activiti de menaj; ( nu;

relaiile cu familia sunt: ( bune; ( cu probleme; ( fr relaii;

exist risc de neglijare: ( da; ( nu

(dac da, specificai) .....................................................................................................;

exist risc de abuzare: ( da; ( nu

(dac da, specificai) .................................................................................................... .

( Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul);

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau ngrijirea persoanei evaluate.

( PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:

Numele....................................................prenumele............................................................

Calitatea:(so/soie;(fiu/fiic;(rud,relaia de rudenie ............................................

( alte persoane .............................................................................................................

Locul i data naterii..................................../.......................................vrsta ................,

Adresa...............................................................................................................................

Telefon acas ............................. serviciu .................... fax ....................., e-mail ...........

C. Reea de prieteni, vecini:

are relaii cu prietenii, vecinii: ( da; ( nu; ( relaii de ntrajutorare;

relaiile sunt: ( permanente; ( ocazionale;

este ajutat de prieteni/vecini pentru: ( cumprturi; ( activiti de menaj; ( deplasare n exterior;

particip la: ( activiti ale comunitii; ( activiti recreative;

comunitatea i ofer un anumit suport: ( da; ( nu

Dac da, specificai: ........................................................................................................

D. Evaluarea situaiei economice: venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul se traseaz linie):

- pensie de asigurri sociale de stat ................................................................................

- pensie pentru agricultori ..............................................................................................

- pensie I.O.V.R. .............................................................................................................

- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...............................................................

- pensie de urma ............................................................................................................

- alocaie de stat pentru copii ......................................................................................... - alte venituri .............................................. sursa ..........................................................

Bunuri mobile i imobile aflate n posesie: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... E. Rezultatele evalurii:

Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:

( da; ( nu

Dac nu, se vor preciza cauzele:

..........................................................................................................................................

Nevoile identificate: 1. ...............................................................................................;

2. ........................................................................................ etc.

Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:

1. .............................................................................................................;

2. ........................................................................................................ etc.

CONCLUZII I RECOMANDRI:

..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

....................................................................................................................................... Asistent social: ...............................

Semntura ......................................

ANEXA 7

la metodologie

DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL I

PROTECIA COPILULUI IALOMIA

SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEX A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

Dosar nr. ..............................

Data nregistrrii .................

RAPORT DE EVALUARE COMPLEX I. DATELE DE IDENTIFICARE

a) Numele i prenumele ............................................................................................... CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Locul naterii .............................................................................................................. Domiciliul ...................................................................................................................

............................................................................................................................................... Actul de identitateC.N./B.I./C.I./C.P./..... seria: ......nr.: ......valabilitatea: ....................

TELEFON

Persoana de contact/persoana de sprijin:

Numele i prenumele .................................................................................................... Domiciliu .......................................................................................................................

Nr. de telefon ................................................................................................................ Msurile de protecie special de care a beneficiat persoana cu handicap ...........................................................................................................................................

........................................................................................................................................... II. REZULTATELE EVALURII

1. Rezultatele evalurii sociale:

Date relevante privind evaluarea social ....................................................................

..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile asistentului social .........................................................

.....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... 2. Rezultatele evalurii medicale:

Date relevante privind evaluarea medical ..............................................................

.....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile medicului .................................................................... ................................................................................................................................... 3. Rezultatele evalurii psihologice:

Date relevante privind evaluarea psihologic ............................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihologului ................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 4. Rezultatele evalurii vocaionale:

Date relevante privind evaluarea vocaional ............................................................ ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihopedagogului ....................................................... ......................................................................................................................................

5. Rezultatele evalurii nivelului de educaie:

Date relevante privind evaluarea nivelului de educaie .......................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihopedagogului .....................................................

............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 6. Rezultatele evalurii abilitilor i a nivelului de integrare social: Date relevante privind evaluarea abilitilor i a nivelului de integrare social (gradul

de dependen......................................................................................................... ................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................ Concluziile i recomandrile psihologului, psihopedagogului ............................ ...............................................................................................................................

III. CONCLUZII

Propunerea de ncadrare/nencadrare ntr-un grad de handicap ........................ .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Propunerea privind orientarea profesionala................................................................

Propuneri privind luarea unei msuri de protecie .................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXef serviciu

.........................................Asistent social,

..............................................Medic specialist,

..........................Psiholog,

................................Ali specialiti,Psihopedagog,

..Instructor educaie,