Fracturile mandibulei

Cauze traumatice (accidentale)

agresiuni-barbati 20-40 ani

caderi accidentale-femei

accidente de joaca-copii

accidente rutiere

accidente de munca

accidente sportive

accidente provocate de animale

accidente iatrogene

fracturi prin arme de foc

Cauzele patologice

boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues

tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne

boli degenerative - distrofii sau displazii osoase

fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale

planificate – osteotomii

iatrogene – extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana

unghiul mandibulei

1

foramenul mentonier

parasimfiza mentoniera

apofiza alveolara

Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana

unghiul mandibulei

foramenul mentonier

parasimfiza mentoniera

apofiza alveolara

Factori ce tin de varsta

mugurii dentari in copilarie

edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici

incluziunile dentare

Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi

- directe

- indirecte

Clasificare

Dupa mecanismul de producere

- flexie

- tasare

- forfecare

- smulgere

- torsiune

Gradul de interesare a latimii osoase

fracturi partiale

2

fracturi totale

Numarul liniilor de fractura

fracturi unice

fracturi duble

fracturi triple

fracturi cominutive

Gradul de interesare a latimii osoase

- fracturi partiale

- fracturi totale

Fracturi

- inchise

- deschise

Gradul de cointeresare al periostului

fracturi complete

fracturi incomplete “in lemn verde”

Relatia focarului de fractura cu mediul extern

simple

compuse

Factori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoaseForta loviturii si directia ei

Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula

Sediul si directia liniei de fractura

Dintii existenti

Situatii particulare – fractura “in lemn verde”

fractura cominutiva prin impuscare

3

Anatomie patologica

Parti moi periosoase

pielea si planul muscular, planseul oral

periostul mandibulei

pachetul vasculo-nervos alveolar inferior

mucoasa

Scheletul osos si centrii de crestere

contuzii

fisuri

fracturi

centrii din unghi, ram, condil

Dintii si parodontiul

luxatii / fracturi (dintii sunt necesari reducerii si imobilizarii fracturilor)

ATM (contuzii / distructii)

Semne clinice

Semne si simptome comune

Exooral

Inspectie

Edemul partilor moi

Echimoze / hematoame

Escoriatii / plagi

Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief)

Miscari mandibulare anormale

Trismus

4

Palparea

Durerea – manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur

1. presiune antero-posterioara pe menton

2. presiune verticala pe unghiul mandibular

3. compresiune spre medial pe ambele < mandibulare

Palparea

Parestezia sau anestezia

Semne si simptome comune

Endooral

Inspectie

- semne comune: saliva amestecată cu sânge

sialoree reflexă

dificultăţi de deglutiţie

hemoragii

halena

modificarea conturului arcadei/planului ocluzal

- semne particulare: echimozele şi hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei:

Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putând fi mediane (mediosimfizare) şi paramediane (parasimfizare)

Fracturi laterale

Fracturile regiunii unghiului mandibular:

5

Înaintea inserţiei musculare

În plină inserţie musculară

Fracturile ramurii ascendente:

Ale ramurii propriu-zise

Ale apofizei condiliene

Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare)

- linia de fractură porneşte dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientându-se în jos, nu urmăreşte simfiza de cele mai multe ori, trece pe lângă ea şi ajunge în final parasimfizar

Clinic

Endooral - se constată leziunile mucoase, plaga gingivală dintre cei doi incisivi centrali

- este prezent hematomul planşeului oral în zona papilelor Wharton

mişcare în armonică

un fragment ascensionat şi celălalt coborât şi lingualizat / decalaj ocluzal

radiologie: postero-anterioară, panoramică, OPT, axială cu film ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare)

- fragmentul lung în jos şi înapoi (m. suprahioidieni)

- fragmentul scurt în sus (m. ridicători)

Fracturile duble paramediane

grupul incisiv răsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar

- bonturile laterale în sus şi înăuntru

Fracturile laterale (ale corpului mandibular)

- fragmentul mare, anterior, este tras de către musculatura suprahioidiană în jos, înapoi şi spre focarul de fractură

- fragmentul mic, distal, este tras în sens invers de către muşchii ridicători

6

Fracturile duble laterale

liniile pot fi situate de aceeaşi parte a mandibulei

câte o linie pe fiecare parte (dreapta şi stânga) a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular

Molarul de minte are rol important

- dacă linia de fractură este situată înaintea inserţiilor musculare ale maseterului şi pterigoidianului intern, fragmentele osoase suferă deplasări importante

- dacă linia de fractură trece în plină masă musculară, nu se produc dislocări ale celor două fragmente întrucât masa musculară menţine bonturile în legătură unul cu celălalt, realizând un hamac

fractura îşi are sediul înaintea inserţiilor musculare

fragmentul mare ― proximal ― este tras în jos şi înapoi de muşchii suprahioidieni şi lateral de partea fracturată de către pterigoidianul extern al părţii sănătoase

fragmentul mic ― distal ― este tras în sus şi înainte de către ridicătorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular

etajul inferior al feţei este alungit prin căderea mandibulei

lipsă de contact interdentar pe tot întinsul arcadei dentare

fragmentele mici ― posterioare ― proemină submucos sau se văd libere în cavitatea bucală prin intermediul plăgilor mucoase

tulburările funcţionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei

Verticale sau orizontale

Fracturile apofizei coronoide

Cele mai rare

diagnosticul se stabileşte numai pe baza radiografiei în incidenţă defilată sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene

7

fracturile de condil apar, în majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau unghi

se disting fracturi subcondiliene joase, înalte şi de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase

sub acţiunea pterigoidianului extern (lateral) care deplasează fragmentul scurt în jos, înăuntru şi înainte, în opoziţie cu muşchii ridicători, maseter, temporal şi pterigoidian intern care tracţionează fragmentul lung în sus şi înapoi, scurtând ramura ascendentă

Fracturile subcondiliene înalte

corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular

poate fi o fractură extra sau intracapsulară

inserţia muşchiului pterigoidian extern pe condil influenţează deplasarea fragmentului scurt în jos şi înăuntru

fragmentul lung suferă o ascensiune şi retropoziţie care determină scurtarea ramurii ascendente şi devierea mandibulei spre partea lezată

în fracturile însoţite de luxaţii condiliene, capul articular părăseşte cavitatea glenoidă putând, în funcţie de direcţia şi amploarea luxaţiei, să păstreze relaţia cu aparatul discal sau să rupă şi să părăsească capsula

Obiectiv

urmele traumatismului facial

tumefacţia preauriculară şi exagerarea sau declanşarea durerii prin palparea directă a articulaţiei sau prin manevrele Le Bourg

mişcările condilului nu se mai transmit în conductul auditiv extern sau preauricular

Examenul endooral

tulburări ocluzale

fractură unilaterală - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul ultimei perechi de dinţi antagonişti, inocluzie frontală, ocluzie în doi timpi şi o deviere a mentonului de partea fracturată

în fractura bilaterală - o ocluzie prematură bilaterală posterioară, fără devierea liniei mediane, şi ocluzie deschisă frontal

8

etajul inferior al feţei este uşor alungit

Fracturile partiale de condil

- polul medial al condilului

- ocluzia rămâne nemodificată

- nu se impun măsuri speciale terapeutice întrucât funcţionalitatea este menţinută prin suprafaţa articulară a bontului restant

Fracturile cominutive de condil

- zdrobiri ale capului condilian

- se asociază cu fracturi ale cavităţii glenoide sau conductului auditiv extern şi importante leziuni ale meniscului

- discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt în articulaţie

Subiectiv

- dureri în articulaţia temporo-mandibulară

Obiectiv

- tumefacţie sau un hematom situate deasupra articulaţiei temporo-mandibulare

- la palpare - sensibilitate

- palparea în conductul auditiv extern este dureroasă

- fractura trebuie confirmată radiologic

- radiografiile articulaţiei - incidenţa transorbitară Beal, Parma sau Hofrat, tomografiile computerizate

- leziunile meniscului (discului) articular sunt evidenţiabile prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N.)

- duble, triple sau multiple

- una dintre fracturi este produsă prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect

Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi

- rezultă un fragment intermediar asimetric şi alte două fragmente distale

9

- fragmentul intermediar supus muşchilor suprahioidieni, ce îl vor coborî şi vor răsturna vestibular sau oral

- inocluzia va apărea în sens vertical cât şi orizontal, cu ocluzie încrucişată sau oralizată

Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale apofizei condiliene

- lovituri mediane, paramediane sau laterale

- importantă modificare posttraumatică a faciesului, în sensul lărgirii acestuia

- lărgire sau deschidere a arcului mandibular prin îndepărtarea de linia mediană a celor două unghiuri mandibulare

- aspectul clinic constă în lărgirea etajului inferior al feţei şi turtirea proeminenţei mentoniere

- “faţa lăţită”

- vestibulo-poziţia molarilor

- ocluzie încrucişată în zona posterioară

- treaptă sagitală în zona frontală

- oriunde pe mandibulă

se produc sub acţiunea unor corpuri proiectate cu viteze mari:

- prin impuscare

- prin explozii militare, casnice, industriale

- pietre sau corpuri rotative

caracteristic pentru ele este cointeresarea părţilor moi cutaneo-mucoase sau musculare

fractură cominutivă a mandibulei prin împuşcare cu antrenarea fragmentelor osoase

în planşeul oral şi rezecţia supragingivală a dinţilor contralaterali, consecutivă transmiterii

impactului

FRACTURILE MANDIBULARE LA COPII

10

frecvenţa la 0,9% faţă de celelalte fracturi mandibulare

în cea de-a doua copilărie (7―14 ani) se ridică la 3,8%

- în prima copilărie osul reticular este bine reprezentat şi elastic. Corticalele internă şi externă sunt şi ele subţiri dar elastice, iar manşonul periostal este gros şi strâns în jurul mandibulei

- fracturi incomplete sau cu fracturi fără deplasare, aşa numitele "fracturi în lemn verde"

- în cea de-a doua copilărie osul este ocupat în bună parte de către mugurii dinţilor permanenţi

ramurile ascendente şi apofizele condiliene în care se găsesc centrii de creştere pot fi afectaţi în cursul traumatismelor

fracturile subcondiliene sunt frecvent întâlnite la copii - prin mecanism indirect (lovituri pe menton)

orice traumatism mentonier, fie el şi aparent banal (contuzii sau excoriaţii) trebuie examinat şi din punct de vedere al articulaţiei temporo-mandibulare

semnele şi simptomele comune ale fracturilor la copil sunt aceleaşi ca la adult

FRACTURILE MANDUBLEI EDENTARE

- mandibula edentată are o rezistenţă scăzută la traumatisme datorită resorbţiei accentuate şi osteoporozei

- deplasarea fragmentelor sub forţa impactului

- sunt deplasări primare

- tonusul muscular al grupelor antagoniste este slab

- în loviturile uşoare nu se întâlnesc deplasări secundare importante

- particulară pentru mandibula edentată este şi absenţa criteriilor ocluzale

- osul mandibular la vârstnici se nutreşte nu atât prin artera alveolară inferioară cât prin vasele periostale. Faptul este important de cunoscut întrucât deperiostările traumatice ale mandibulei sau cele provocate prin actul chirurgical imprimă cazului o evoluţie nefavorabilă

Evolutia fracturilor de mandibula două feluri de vindecări:

primara (fara calus)

11

secundara (cu formare de calus)

Vindecarea primară

- este posibilă osteosinteza prin compresiune când suprafeţele de secţiune ale capetelor osoase sunt unite printr-o repoziţionare exactă, prin presiune axială, şi sunt puse în repaus absolut

Osteosinteza prin compresiune dinamica

Vindecarea secundară

- formarea de calus pe baza cheagului sangvin

- fragmentele trebuie imobilizate - o stabilitate în focar

- calusul periostal este palpabil - denivelări mandibulare în jurul focarului de fractură

- derularea întregului proces de vindecare osoasă este mai rapidă la copii şi tineri – în 3―4 săptămâni, la persoanele de vârstă medie în 4―6 săptămâni, la vârstă înaintată după 6 săptămâni

- calusul periostal este palpabil - denivelări mandibulare în jurul focarului de fractură

- derularea întregului proces de vindecare osoasă este mai rapidă la copii şi tineri – în 3―4 săptămâni, la persoanele de vârstă medie în 4―6 săptămâni, la vârstă înaintată după 6 săptămâni

Factorii care influenţează evoluţia şi vindecarea

- evoluţia nefavorabilă - factori care ţin de: bolnav, medic, complexitatea tratamentului, terenul biologic, condiţiile tehnice ale serviciului medical

Timpul scurs de la producere

- o fractură, chiar în cazul în care comunică cu mediul septic bucal, imobilizată imediat şi corect, evoluează spre o vindecare favorabil

- deci o imobilizare imediată a fracturii ajută organismul să treacă peste neajunsurile menţionate scurtând durata vindecării în medie cu 8―10 zile

Sistemul de imobilizare şi corectitudinea lui

- sistemele dinamico-compresive de osteosinteză aplicate la cât mai scurt timp după accident

- favorizează o vindecare mai rapidă şi fără calus între fragmente

Factorii dependenţi de bolnav

12

- prezentarea bolnavului cu întârziere

- nerespectarea de către bolnav a indicaţiilor

- alimentaţia

- autosuprimarea sau relaxarea blocajului intermaxilar

Factorii dependenţi de medic

- reducerea inadecvată a fracturii

- imobilizarea inadecvată

- p ăstrarea unor focare de infecţie

Factorii dependenţi de complexitatea traumatismului

- gravitatea traumatismului

- asocierea traumatismului

Factorii dependenţi de terenul biologic

- bolile sistemice

- vârsta bolnavului

- anumite stări fiziologice

Factorii dependenţi de disponibilităţile tehnice

Complica ţiile fracturilor de mandibulă

Pot fi: - imediate

- secundare

- tardive

Complicaţiile imediate

Comoţia cerebrală

- prin transmiterea vibraţiilor asupra masei cerebrale

13

- există şi posibilitatea pătrunderii condililor articulari în fosa cerebrală mijlocie prin perforarea cavităţii glenoide

- semne neurologice de focar, acestea vor trece pe primul plan sub aspect terapeutic

Şocul

- întâlnit la politraumatizaţi

- trebuie evaluat cu atenţie care este organul cel mai grav lezat şi care generează şocul

fractura mandibulei poate fi importantă prin fenomenele de obstrucţie a căilor aeriene superioare

hipovolemia după hemoragii importante, strivirile sau excitaţia traumatică a unor zone reflexogene

Asfixia

căderea bazei limbii - la şocaţi

- la cei cu fracturi parasimfizare, laterale sau de unghi bilaterale

prezenţa corpilor străini: lucrări protetice conjuncte sau adjuncte desprinse, fragmente de obturaţii, fragmente dentare, dinţi expulzaţi, fragmente osoase, cheaguri sangvine sau chiar ţesuturi desprinse care sunt aspirate

hematoamele disecante ale planşeului oral.

Hemoragia

din artera alveolară inferioară

în traumatismele violente de arterele facială sau linguală

Leziunile nervoase

semnul Vincent-d’Alger posttraumatic reprezintă un simptom sigur de fractură situată în spaţiul dintre gaura mentonieră şi cea mandibulară

Leziunile dentare

sunt frecvente

14

sub forma fracturilor şi luxaţiilor parţiale sau totale

Deformităţile faciale

Complicaţiile secundare

Infec ţia

contaminării focarului de fractură cu flora microbiană din:

mediul extern

mediul septic bucal

mediul septic osos

corpii străini

Supuratiile periosoase

- celulite, abcese perimandibulare interne sau externe, abcese submandibulare, submentale sau geniene

Supura ţii osoase

osteita sau osteomielita mandibulei

după stagnarea mult timp a bonturilor osoase în mediul bucal

Tratamentul chirurgical al abceselor - incizii şi drenaje

Tratamentul fracturii - după cedarea fenomenelor acute, prin reducerea şi imobilizarea fragmentelor

Complica ţiile septice pulmonare

- bronho-pneumonii, abcese pulmonare

- rare

- se produc prin aspiraţia secreţiilor septice la bolnavii cu reactivitate scăzută

Complicaţiile tardive

Leziunile dento-parodontale

Consolidarea întârziată

15

= după 6―8 săptămâni de la tratament mai persistă mobilitatea în focar

cel mai des afectat este corpul mandibulei

Cauzele întârzierii

- infecţia bonturilor osoase

- imobilizarea inadecvată

- interpunerea părţilor moi între bonturile osoase

Factorii generali :

- fiziologici: vârsta înaintată, perioada de sarcină şi alăptare la femei;

- alimentari: aportul alimentar deficitar

- patologici ― bolnavii cu suferinţe digestive şi metabolice, dereglări neuro-endocrine, bolnavii imunosupresaţi

Pseudartroza

- articulaţie falsă - persistenţa mobilităţii în focarul de fractură

- pseudartroză - când consolidarea mandibulei nu s-a realizat după 6―8 luni de la instituirea tratamentului

- cauzele pseudartrozei - aceleaşi cu ale consolidării întârziate

- fracturile cominutive cu multiple fragmentări, deperiostări şi pierderi de substanţă osoasă

- fracturile în os patologic - în procesele tumorale cu debut endoosos

- fractura osului iradiat - proces de osteoradionecroză

Pseudartroze strânse

- capetele osoase stau în contact unele cu altele

Pseudartroze laxe

- capetele osoase sunt apropiate între ele dar sunt legate doar prin intermediul unor punţi de ţesut conjunctiv elastic

Pseudartroze balante

- capetele osoase sunt distanţate între ele

16

Subiectiv

disconfort dat de disfuncţionalităţile aparatului stomatognat

Obiectiv

- mobilitatea patologică a fragmentelor

- modificări de relief sau simetrie facială

- modificări ale relaţiilor intermaxilare, cu ocluzie deschisă frontal şi mărirea etajului inferior al feţei, ocluzie încrucişată

Radiologic

- rotunjire a capetelor osoase

Tratamentul chirurgical

în primele două forme putem obţine rezultate prin îndepărtarea ţesutului conjunctiv şi avivarea bonturilor osoase în prezenţa unei imobilizări corespunzătoare

- în cel de-al treilea caz - ablaţia ţesutului conjunctiv fibros, avivarea bonturilor şi înlocuirea lipsei de substanţă prin autogrefă cu os reticular din creasta iliacă

- imobilizarea este obligatorie

Constricţia mandibulei

- limitare a mişcărilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile

- consecutiv plăgilor părţilor moi

- fizio şi mecanoterapie în scop profilactic

Consolidarea vicioasă

- consolidarea în poziţie incorectă, neanatomică a fragmentelor osoase

- cauza - lipsa de reducere, reducerea incompletă sau incorectă după suprimarea precoce a dispozitivului de imobilizare

Anchiloza temporo-mandibulară

- posttraumatic - după fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene

17

- există şi variante de anchiloză temporo-mandibulară anterioară în care, în cursul unui politraumatism, apofiza coronoidă intră în contact strâns cu osul zigomatic sau cu arcada zigomatică, solidarizându-se într-un singur bloc osos

Tulburările de creştere ale mandibulei

- se asociază cu anchiloza temporo-mandibulară instalată la copii în perioada de creştere

- un rezultat al distrucţiei centrului sau cartilajului de creştere condilian

Tratamentul fracturilor de mandibul ă - se desfăşoară în următoarele etape:

- tratamentul de urgenţă sau provizoriu

- tratamentul primar sau definitiv

- tratamentul secundar sau de întreţinere

- tratamentul tardiv sau al complicaţiilor tardive

Tratamentul de urgenţă

Reducerea fracturilor

metode de reducere închise - nesângerânde

metode de reducere deschise - sângerânde

Reducerea închisă

- imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior

Reducerea manual ă

- în fracturile recente

- anestezie tronculară periferică

- anestezie de bază

- se prind fragmentele de fractură între degetele celor două mâini de o parte şi de cealaltă a liniei de fractură

Reducerea închisă

Reducerea ortopedic ă

- prin tracţiune elastică mandibulo-maxilară

18

- prin cuie, şuruburi sau prin broşe osoase transcutane

Reducerea prin trac ţiune elastică mandibulo-maxilară

- la pacienţii dentaţi

- la pacienţi - instalarea spasmelor musculare şi organizării cheagului

- angrenări multiple şi cu tendinţă la consolidări

- politraumatizaţi maxilo-facial cu fracturi combinate

- inelele de cauciuc fixate pe cârligele ataşate pe dinţii celor două arcade

Pregătiri preoperatorii

- asanare

- extracţia rădăcinilor inutilizabile şi cu focare de infecţie periapicale - drenajul dinţilor gangrenoşi, dacă ei vor fi utilizaţi în sistemul de reducere şi imobilizare

- tratamentul cariilor cu obturaţii provizorii şi/sau definitive

- pentru a preveni un episod dureros sau infecţios odontogen

- materialului pentru reducerea fracturii constă - atele sau bare arcuite din oţel inoxidabil moale

- sârmă simplă rotundă, semirotundă sau aplatizată - grosime de 0,7―0,8 mm

- bară arcuită

- atelă sau bară ondulată

- atelă laminată ştanţată

Tehnica operatorie

anestezia este locală

Timpul I: Modelarea şi adaptarea atelelor

- segmente de lungime corespunzătoare fragmentelor mandibulare

- adaptată între ecuatorul dintelui şi marginea gingiei sub nivelul de retenţie

Timpul II: Fixarea atelelor maxilare

- mai întâi pe arcada dentară superioară

19

- prin ligaturi, folosindu-se sârme subţiri de 0,2―0,3 mm

Timpul III: Fixarea atelei sau atelelor mandibulare

Timpul IV: Aplicarea tracţiunii elastice mandibulo-maxilare

- cu inele elastice

aplicate pe cârligele atelelor fixate pe cele două arcade

sensul tracţiunii va fi adaptat pentru fiecare fragment mandibular în raport cu direcţia dislocării acestuia

- după dezangrenarea - inelelor de tracţiune li se dă o altă direcţie pentru a obţine o restabilire corectă a ocluziei

Reducerea deschisă

- poate fi instrumentală şi/sau chirurgicală

- urmată de imobilizare (fixare) prin osteosinteză

Reducerea instrumental ă

- introducerea instrumentului între fragmentele osoase încălecate

Reducerea chirurgical ă

- se execută sub controlul direct al vederii

- cutanat (exooral) sau mucos (endooral).

Imobilizarea fracturilor de mandibulă

Imobilizarea în urgenţă imediată sau provizorie

- reduce riscul hemoragic, asfixic, şocogen şi septic

- reduce durerea şi spasmele musculare

- asigură condiţiile necesare până când bolnavul ajunge într-un serviciu calificat

Imobilizarea sau fixarea mandibulo-cranian ă

- imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe maxilar (doar la pacienţii dentaţi)

1. Bandajul mento-cefalic

20

- bandajul Barton

- bandajul cu patru capete sub formă de praştie

2. Fronda mentonieră cu capelină

- au tendinţa de a deplasa mandibula spre posterior

- ele nu pot fi utilizate în fracturile bilaterale (duble sau triple) - întrucât contribuie la accentuarea deplasării

- nu pot fi utilizate la bolnavii edentaţi şi cu atât mai puţin la bolnavii în stare de inconştienţă

Imobilizarea mandibulo-maxilar ă (intermaxilară)

Imobilizarea rigidă

- se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare

a) ligatura Leblanc

- ligatură individuală de sârmă care leagă împreună o pereche de dinţi antagonişti

b) ligatura Ernst

c) ligatura Ivy

d) ligatura cu fir continuu de sârmă

Imobilizarea monomaxilar ă

- imobilizarea monomaxilară

- numai în fracturile ramurii orizontale a mandibulei

1. Ligaturile simple interdentare mandibulare

a) ligatura hipocratică

b) ligatura în scară Ponroy

c) ligatura în punte

2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare

a) atela metalică simplă sau bara arcuită vestibulară

b) atela metalică dublă, vestibulo-orală

21

c) atela cu braţ de extensie şi pelotă Kazanjian

d) arcul Pont

e) şina Bracket

Imobilizarea definitivă sau în urgenţă amânată a fracturilor de mandibulă

Mijloacele ortopedice - nesângerânde

Mijloacele chirurgicale

Mijloacele chirurgical-ortopedice

Conduita faţă de dinţii din focarul de fractură

- conduită terapeutică conservativă sau radicală

- se rupe şi pachetul vasculo-nervos apical al dintelui

- dintele suferă un proces de necroză pulpară - un rezervor septic pentru focarul de fractură

- tratamentul antibiotic a redus mult din incidenţa acestor complicaţii

- rolul dintelui în contenţia fracturii

- stabilitatea sau mobilitatea lui în focar

- integritatea lui

- rolul său funcţional şi fizionomic

1. Rolul dintelui în contenţia fracturii

- este puţin probabil ca o fractură în zona dentată să treacă prin spaţiul interdentar fără să afecteze alveola

- contribuind nu numai la orientarea corectă a fragmentelor osoase dar şi la stabilitatea lor după reducere, opunându-se rotaţiilor şi deplasărilor în sens orizontal

- extracţia lui să se efectueze numai după două săptămâni de la imobilizare, adică după organizarea calusului fibros

- va fi păstrat în sistemul de imobilizare timp de două săptămâni, după care bolnavul se va debloca şi i se va efectua extracţia profilactică a dintelui, urmând a fi reblocat pentru încă 3―4 săptămâni

22

- dinte cu o stabilitate bună - îl vom păstra urmând ca după deblocaj să-l depulpăm sau chiar să-l replantăm

- dinte monoradicular: premolar, canin, incisiv, după două sau patru săptămâni de la imobilizare îl vom avea în vedere pentru un tratament endodontic sau chirurgical

- fractura nu a fost însoţită de o deplasare importantă iar filmul retroalveolar arată că apexul dintelui nu este în focarul de fractură

conduită de expectativă

- dinţii situaţi anterior de linia de fractură pot furniza un răspuns negativ la testul de vitalitate, fără ca în realitate ei să fie devitalizaţi

Şina linguală acrilică

Caz clinic cu protracţie Delaire în care se remarcă utilizarea gutierelor pline (cu faţă ocluzală).

Şabloanele de ocluzie

pentru fracturile mandibulei edentată întins sau edentată total fără deplasare sau cu deplasare în plan vertical

Şinele sau atelele Gunning

- şabloane de ocluzie superioare şi inferioare sau proteze adjuncte parţiale sau totale, solidarizate în monobloc

- fixarea prin ligaturi pe dinţii restanţi, suplimentată cu ligaturi circummandibulare

Protezele adjuncte parţiale sau totale

- bolnavul va fi instruit şi convins de necesitatea întreţinerii igienei orale chiar dacă el invocă motivul durerii sau al inaccesibilităţii periei

- supraveghează sistemul de imobilizare, modul de evoluţie a fracturii şi eventualele semne de instalare a unui proces inflamator care poate fi odontogen sau din focarul de fractură

2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare)

- sunt reprezentate de blocajul elastic şi de cel rigid intermaxilar

23

- blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizează pe aceleaşi atele prin înlocuirea inelelor de cauciuc cu sârmă de 0,1―0,2 mm grosime trecută în zig-zag de pe atela mandibulară pe cea maxilară, de-a lungul arcadelor dentare şi prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de sârmă

Durata imobilizării

pentru copii este de 3―4 săptămâni, pentru adulţi 4―6 săptămâni, iar pentru pacienţii în vârstă şi pentru cei taraţi este de 6―8 săptămâni.

- prezenţa sau absenţa dinţilor în focarul de fractură este un criteriu important în stabilirea duratei

- alimentaţia bolnavilor blocaţi mandibulo-maxilar trebuie să fie normo-calorică sau chiar hipercalorică

Igiena bolnavilor blocaţi mandibulo-maxilar

- irigarea abundentă

- dezvoltarea unui mediu septic oro-faringian cu tot cortegiul de neajunsuri

- spălături cu soluţie de clorhexidină 0,2% sau din soluţie d’Alibour

- pentru periaj se utilizează perii moi cu smocurile rare

Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei

1. Imobilizarea cu fixare indirectă (parafocală)

- materialul destinat imobilizării este introdus şi acţionează la distanţă de focarul de fractură = parafocal = sau în vecinătatea lui, în jurul lui = perifocal =

- dispozitivele parafocale

cerclajul mandibular sau ligaturile de sârmă circummandibulare

suspensiile interne scheletice de tip Adams

dispozitivele perifocale

imobilizarea cu fixatori externi

Suspensiile scheletice se pot realiza la:

- spina nazală anterioară şi la aperturile piriforme

- arcadele zigomatice, marginile infraorbitare şi arcadele fronto-malare (fronto-orbitale externe)

24

Imobilizarea monomaxilară cu fixatori externi

- dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub formă de cuie, şuruburi şi bare metalice

Imobilizarea monomaxilară cu tije intramedulare

- preluată din ortopedia generală

pentru fracturile din zona arcului mentonier

fracturile cominutive şi îndeosebi cele cu lipsă de substanţă beneficiază în mod expres de această metodă datorită deperiostărilor foarte limitate

broşa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann

2. Imobilizarea mandibulei prin fixare directă – intrafocală

- intervin în focarul de fractură, descoperindu-l şi expunându-l privirii directe

manopera este cunoscută sub numele de osteosinteză

osteosinteza cu fir metalic

osteosinteza cu tutore bazilar şi fir metalic

osteosinteza cu: ― plăcuţe şi şuruburi;

― cu miniplăcuţe;

― cu macroplăcuţe;

― cu plăcuţe tridimensionale;

― cu plăcuţe şi şuruburi resorbabile

osteosinteza cu plase metalice; osteosinteza cu benzi circumferenţiale din Nylon

- calea de abord este extra şi intraorală

Osteosinteza cu fir metalic

- procedeu de adaptare şi fixare în poziţie corectă a fragmentelor osoase prin sutură cu fir metalic

- este instabil

- nu poate fi folosită decât în asociere cu alte metode de imobilizare

25

Osteosinteza transcorticală

- abordabilă prin plaga deschisă a mucoasei crestei alveolare

Osteosinteza transosoasă cu fir metalic

- cu fir metalic trecut prin toată grosimea osului, cuprinzând deci ambele corticale (externă şi internă)

Osteosinteza cu sârmă şi tutore bazilar

- fracturile unghiului şi corpului mandibulei atât la pacienţii dentaţi, cât şi la edentaţi

- fracturile combinate ale mandibulei sau asociate cu fracturi ale maxilarului superior

- în unele fracturi patologice, după rezecţii osoase mandibulare

Osteosinteza cu plăcuţe metalice şi şuruburi

- caracterul de forţă dar şi potenţialul de dirijare a mişcării bonturilor faţă de placă şi, în ultimă instanţă, a unui bont faţă de celălalt

- sistemul de miniplăci cu şuruburi monocorticale perfecţionat de către Champy

- a modificat tehnica originală a lui Michelet

Osteosinteza cu miniplăci

- cu şuruburi monocorticale

Osteosinteza cu şuruburi decalate

- şurubul decalat sau şurubul de tracţiune

- aşezat astfel încât filamentul său să nu prindă în primul fragment adică în cel mai apropiat de capul şurubului

Osteosinteza cu material resorbabil

- acidul poliglicolic (PGA), acidul polilactic (PLA) şi polidioxanonul (PDS)

- utilizarea lor a început sub forma materialelor de sutură, ca şi broşe, plăcuţe, şuruburi, cuie, membrane sau meşe

- rata de resorbţie a lor este variabilă în funcţie de compoziţie, începe la două luni de la aplicare şi continuă ani de zile

Osteosinteza cu plase metalice

26

- plasa metalică, îndeosebi cea de tip TiMesh este maleabilă, putându-se mula pe conturul osos

- punctele adecvate de fixare cu şuruburi, pe osul cortical

- controlul reducerii osoase

- în fracturile cominutive şi în cele cu lipsă de substanţă posttraumatică poate fi folosită pentru imobilizarea şi protecţia grefei de os spongiomedular autogen

Osteosinteza cu benzi circumferenţiale din Nylon

- fracturile mandibulei edentate şi rezorbite, la persoanele în vârstă

- spaţii libere pentru a permite periostului să se insinueze

FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

fracturile nu se limitează la un singur os, ci se extind şi la celelalte oase cu care se articulează şi, împreună cu care, formează zone de maximă şi minimă rezistenţă

Etiologie

1/3 din totalul celor mandibulare

fracturile traumatice au cea mai mare frecvenţă, în raport cu cele în os patologic sau cele produse iatrogen

cauze rutiere, agresiunile, accidentele de muncă, accidentele sportive, căderile accidentale, loviturile produse de animale sau de arme de foc

cauzele fracturilor în os patologic sau iatrogene sunt similare cu cele ale fracturilor mandibulei

Patologie

fracturile etajului mijlociu al feţei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector şi cel receptor

arhitectura etajului mijlociu al feţei, organizată în zone de rezistenţă maximă şi minimă, influenţează traiectele şi formele anatomo-clinice ale fracturilor

mecanismul de producere este cel direct

27

fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale părţilor moi şi ale organelor senzoriale cuprinse în masivul facial

mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a loviturilor sau căderilor pe menton cu gura închisă.

efectul - fractura sagitală sau fractura orizontală joasă (Le Fort I).

Forme anatomo-cliniceFracturi ale masivului facial

Fracturi ale complexului zigomatic

Fracturile parţiale ale masivului facial

- procesul alveolar

- tuberozitatea maxilară

- bolta palatină

- peretele antero-lateral al sinusului maxilar

- apofiza ascendentă (montantă) a maxilarului

- porţiuni limitate din osul zigomatic

Fracturile procesului alveolar

- frecvente în zona frontală: la copii, în cursul căderilor accidentale şi la adulţi prin agresiune sau accidente diverse

- pot fi provocate şi iatrogen, în cursul extracţiilor intempestive

- fracturile crestei alveolare în zona laterală sunt mai rar întâlnite

Anatomopatologic

- cu fragmente unice sau multiple, chiar şi sub formă de zdrobiri ale procesului alveolar sau creastă

asociat - fracturi sau expulzii ale dinţilor vecini, temporari sau permanenţi

fragmentul extins în zona frontală superioară, interceptaza fosa nazală, iar când este extins spre zona laterală, linia de fractură poate intercepta sinusul maxilar

Clinic

28

leziuni ale părţilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor, excoriaţiilor sau plăgilor sângerânde, impregnate sau nu cu corpi străini sau cu fragmente dento-osoase

gingia poate fi decolată sau zdrobită, franjurată sau cu lipsă de substanţă. După câteva ore, este decolată, retractată şi rulată, devenind mai scurtă

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasările verticale, determină modificări ale planului şi rapoartelor de ocluzie.

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasările verticale, determină modificări ale planului şi rapoartelor de ocluzie.

poate fi prezentă hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului maxilar

ortopantomografia oferă imagini privind traiectul liniei de fractură, relaţia ei cu dinţii sau cu sinusul maxilar şi informaţii privind starea dinţilor şi/sau a mugurilor dentari

Fractura tuberozităţii maxilare

- este rareori rezultatul unui traumatism accidental

- adesea, este provocată iatrogen, prin:

* aplicarea greşită a elevatorului

* extracţia unui molar de minte

* extracţia în cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare

* extracţia intempestivă, prin aplicarea braţelor active ale cleştelui pe osul alveolar

* odontectomia molarilor de minte incluşi în poziţie înaltă

Clinic

- senzaţie de rupere osoasă

- deplasarea dintelui se face în bloc cu tuberozitatea

- interdentar apare o spaţiere prin care se scurge o cantitate

abundentă de sânge aerat, mai mare decât în cazul extracţiei necomplicate

- fragmentul osos tuberozitar rămâne ataşat pe dintele extras

largă deschidere sinusală

29

- modificări în relaţiile ocluzale, ocluzia în doi timpi

- relaţii ocluzale de lateralitate.

Fractura bolţii palatine

accident întâlnit la copii care se joacă cu creioane, beţe sau tuburi ţinute în gură

fractura bolţii palatine care este rareori lineară, de cele mai multe ori fiind rotundă sau ovalară, luând forma corpului contondent

asociat fracturii, apar plăgi ale fibromucoasei palatine şi/sau ale vălului palatin. Ele sunt zdrobite, decolate, cu lipsă de substanţă

Clinic

dureri şi hemoragie orală şi nazală

apare vocea nazonată şi refluarea alimentelor pe nas în timpul deglutiţiei

obiectiv, pe lângă soluţia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu sonda butonată sau cu un instrument bont se poate pătrunde în fosa nazală

Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior

se corelează cu fracturile piramidei nazale

Clinic

deformare laterală prin înfundare a piramidei nazale, epistaxis, senzaţie de obstrucţie nazală, epiforă.

după câteva ore posttraumatic, se instalează edemul şi hematomul care maschează depresiunea osoasă posttraumatică

în traumatismele violente, fractura se poate asocia cu plăgi ale părţilor moi şi cu fractura peretelui anterior al sinusului maxilar

Fracturile peretelui anterior sinusal

- înfundare a osului în fosa canină, urmată de hemosinus şi epistaxis

Evolu ţia şi complicaţiile fracturilor parţiale

în fracturile limitate, fără pierdere de substanţă osoasă sau de părţi moi, consolidarea are loc în 3-4 săptămâni de la imobilizare, la tineri, şi de 4-6 săptămâni

30

în fracturile multiple, în care nu s-a obţinut o delimitare şi o repoziţionare corectă a fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de aşteptat o întârzierea consolidării

apariţia infecţiei

această infecţie se poate datora fracturii deschise în mediul septic oral şi proceselor septice periapicale

sinusul maxilar poate fi infectat de la focarul de fractură

modificări ocluzale şi modificări ale câmpului protetic

pierderea posttraumatică a tuberozităţii maxilare

consolidarea vicioasă a ramurii montante a maxilarului antrenează tulburări fizionomice şi funcţionale respiratorii şi de drenaj al secreţiei lacrimale (epiforă)

Tratamentul fracturilor par ţiale

imobilizarea în fracturile fără deplasare sau reducere şi imobilizare în fracturile cu deplasare

Reducerea fracturii

- se poate face manual, ortopedic sau chirurgical

Reducerea manuală este recomandată în fracturile simple ale procesului alveolar

cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a maxilarului, în condiţii de anestezie

reuşita reducerii se apreciază prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea pasajului aerian transnarinar şi prin dispariţia epiforei

Reducerea ortopedică

- este utilizată în cazurile amânate

condiţiile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar să fie dentat şi să existe dinţi antagonişti cu care să se realizeze ocluzia

prin tracţiunea elastică mandibulo-maxilară pe dinţii sănătoşi, de o parte şi de alta a focarului

fracturile cu telescopare - reducerea se face prin tracţiune elastică la o atelă metalică vestibulară

31

în fracturile tuberozităţii maxilare se recurge la reducerea ortopedică, prin tracţiune elastică mandibulo-maxilară, cu condiţia ca pe fragmentul tuberozitar să existe dinţi

Reducerea chirurgicală

fracturi cu deplasare accentuată

evidenţierea focarului de fractură şi îndepărtarea obstacolelor

- timpi operatori:

*incizia mucoasei gingivale

*se eliberează de corpii străini, cheagurile sangvine sau părţile moi

*se va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase

*repoziţionarea fragmentului

Imobilizarea fracturilor parţiale

- imobilizarea ortopedică sau închisă, nesângerândă

- imobilizarea combinată, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin tehnici de osteosinteză

- imobilizarea chirurgicală sau deschisă

Imobilizarea ortopedică

în fracturile rebordului alveolar:

*ligatura circumdentară

*ligatura la atela vestibulară fixată pe dinţii sănătoşi şi completată cu osteosinteză

*când fractura este reductibilă - ligatura fragmentului dento-osos la o atelă vestibulară

*dacă fragmentul are tendinţa de a coborî - ligatură în hamac

- în fracturile rebordului alveolar în care lipsesc condiţiile de aplicare a atelei vestibulare

*placa palatinală acrilică, confecţionată pe modelul redus

*când fragmentul dentat are tendinţa de coborâre în plan ocluzal şi dispune de dinţi antagonişti - imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-maxilar în ocluzie corectă

*orientarea corectă - prin tracţiunea elastică

32

*dacă nu există dinţi antagonişti - o placă acrilică mandibulară cu şablon de ocluzie - realizează blocajul rigid

- fractura tuberozit ăţii maxilare

* se poate imobiliza monomaxilar cu plăci acrilice palatine

în fractura rebordului alveolar edentat

*imobilizarea se rezumă la aplicarea lambourilor şi sutura periostală şi mucoasă

- în fracturile bol ţii palatine

*placă palatinală acrilică care acoperă orificiul de comunicare oro-nazală până la apariţia condiţiilor de închidere plastică a orificiului

Imobilizarea chirurgicală

- descoperă focarul de fractură

- imobilizarea prin osteosinteză cu fir metalic cu plăcuţe şi şuruburi metalice

Imobilizarea combinată ortopedică şi chirurgicală

- se pot combina una din tehnicile de osteosinteză cu o tehnică ortopedică: atela metalică, placa acrilică, gutiera sau bracket-uri

- dinţii controlaţi periodic după reducere din punctul de vedere al vitalităţii

- dacă dau semne de necroză, vor fi depulpaţi şi obturaţi pe canal

- tratamentul endodontic să se realizeze înainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece acesta protejează dinţii în cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial

- interesează maxilarul în toată grosimea sa, trecând în teritoriul celorlalte oase

- în funcţie de direcţia de acţiune a forţei

*fracturi orizontale

*fracturi verticale sau oblice

*fracturi combinate

*fracturi cominutive

33

Fracturile orizontale

Fractura orizontală inferioară

- fractura transversală joasă sau fractura de tip Le Fort I

se produce prin mecanism direct în regiunea incisivă sau lateral, în regiunea premolar-molară

- prin mecanism indirect, prin aplicarea forţei pe menton (cădere sau lovire), pacientul fiind surprins cu gura închisă

- linia de fractură porneşte bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra procesului alveolar, la tuberozitatea maxilară şi apofiza pterigoidă, în zona de unire a treimii inferioare

în plan median, linia de fractură se poate extinde şi la vomer şi cartilagiul septal

segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o proteză totală

Clinic

hematoame, excoriaţii sau plăgi labiale sau nazo-genio-labiale

echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - înconjurând tuberozitatea

- hematomul de la nivelul joncţiunii velo-palatine exprimă fractura vârfului apofizei pterigoide

în fracturile fără deplasare lipsesc tulburările de ocluzie

în fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai puţin accentuată a ocluziei

- în fracturile cu deplasare laterală - ocluzia încrucişată

- durere de-a lungul fundului de şanţ vestibular, în punctele aperturii piriforme,

crestei zigomato-alveolare

retrotuberozitar

sensibilitatea marcată la palpare înapoia molarului de minte superior

34

- provocarea mobilităţii se poate face prin prinderea arcadei dentare între police şi index ca o proteză totală

epistaxisul poate apărea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului

edemul şi hematomul endonazal, ca şi cheagurile sangvine, antrenează dificultăţi respiratorii

- traumatismele dento-parodontale pot însoţi aceste leziuni osoase

investigaţiilor complementare – ortopantomografia, radiografia în proiecţie semiaxială

Fractura orizontală mijlocie (Le Fort II)

- fractură transversală mijlocie

- produsă prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazală

- linia de fractură se deplasează oblic în jos şi înapoi, pe următorul traseu: oasele nazale, într-o poziţie mai înaltă sau mai joasă, osul lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului superior, rebordul orbitei la nivelul găurii suborbitare, până la fisura sfeno-maxilară

din acest loc, linia de fractură coboară oblic în jos şi în afară, întrerupând peretele antero-lateral al sinusului, se înscrie pe sub osul malar, rupând creasta zigomato-alveolară şi ajunge la apofiza pterigoidiană, în treimea ei medie

maxilarul superior este desprins în cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dacă se rupe şi septul nazal, vomerul şi peretele extern al fosei nazale, realizându-se astfel disjuncţia cranio-facială joasă

Simptomele nazale

Cutanate – edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi

Osoase – discontinuitate cu treaptă sagitală sau laterală, cu înfundare în şa (scolioză), mobilitate patologică

Vasculare – epistaxis sau cheaguri sangvine narinare

Respiratorii – obstrucţie nazală

Simptome orbitare

Cutanate – hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar

Osoase – discontinuitatea marginii infraorbitare

Nervoase

35

parestezii, hipo sau anestezii în teritoriul nervului infraorbitar

Sinusale

hemosinus şi epistaxis, emfizem

Scheletice

facies turtit, cu înfundare între proeminenţele malare

şi profil facial inversat, mobilitate patologică

Orale

Modificări ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschisă

frontal, retrognaţie prin deplasare primară, ocluzie funcţională în doi timp

Hipo sau anestezie - nervul palatin

Discontinuitate, sensibilitate şi mobilitate patologică

- hematom - joncţiunea velo-palatină

hematom retrotuberozitar

edem, echimoze, hematoame nazo-geniene, genio-palpebrale

mobilitatea patologică - prin palpare

- prin închiderea şi deschiderea gurii în ocluzie forţată

- provocată

- examenul radiologic - în incidenţele descrise anterior

- computer tomografia - în cele care interesează orbita

Fractura orizontală superioară (Le Fort III)

- disjuncţie cranio-facială înaltă

- fractura acţiunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic

- fracturi fără deplasare

- deplasarea întregului etaj mijlociu al feţei

- linia de fractură : joncţiunea fronto-nazale

36

apofiza ascendentă a maxilarului

oasele lacrimale

peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidală (osul planum)

fanta sfeno-maxilară

- traseul: apofiza frontală a malarului

apofiza pterigoidă

rupe vomerul

lama perpendiculară

arcada zigomatică

Clinic

în fracturile uşoare, fără deplasare, simptomatologia obiectivă se conturează în jurul glabelei şi orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (în ochelari)

- chemozisul conjunctivo-bulbar şi mobilitatea patologică discretă

- în accidentele grave, cu deplasări ale masivului facial

La examenul de ansamblu

deplasarea înapoi şi în jos, între baza craniului şi mandibulă a etajului mijlociu facial, reproducând un facies progenic.

dacă se poate întreţine o conversaţie cu pacientul, se remarcă mobilitatea patologică a etajului mijlociu facial, care se ridică şi coboară (în armonică) de câte ori închide şi deschide gura

La examenul de detaliu

- la joncţiunea nazo-fronto-orbitară soluţia de continuitate tegumentară şi osoasă, cu treaptă negativă şi mobilitate patologică

- provocată prin presiunile exercitate intraoral, în sens vertical, la nivelul grupului dentar frontal maxilar

epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale

edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia şi cheagurile sangvine provoacă dificultăţi respiratorii şi agitaţia pacientului în stare de conştienţă

37

dacă s-a realizat hemostaza spontană, pe lângă cheaguri se poate remarca scurgerea lichidului cefalo-rahidian, consecutivă ruperii lamei ciuruite a etmoidului

La nivelul regiunii orbitare

- edemele şi hematoamele masive, care închid fanta palpebrală

hematoamele conjunctivo-bulbare

enoftalmia poate reprezenta o consecinţă a expansiunii orbitei

exoftalmia şi tulburările funcţionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea pasageră sau definitivă) pot fi consecinţa hematoamelor retrobulbare şi, mai ales, a fracturilor pereţilor şi planşeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor şi muşchilor globului ocular sau cu incluziunea (înglobarea) acestora între fragmentele osoase ale orbitei

La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos, sensibilitate şi, eventual, mobilitate patologică

- în unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree

- disfuncţia nervului facial poate să aibă aceeaşi semnificaţie

La examenul intraoral, se remarcă atitudinea bolnavului cu gura deschisă

- ocluzia este modificată substanţial: inocluzie verticală şi sagitală în zona frontală când impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie încrucişată când impactul a avut loc la nivelul osului zigomatic

- în zona distală a arcadei dentare apare contactul prematur prin coborârea în jos şi înapoi a masivului facial

Prin palparea endoorală

- se poate provoca mobilitatea întregului masiv facial

- sensibilitate crescută în fundul de şanţ perituberozitar

în cazurile grave, cu deplasări importante ale masivului facial, tulburările funcţionale de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie sunt remarcabile

mai mult, şi respiraţia poate fi ameninţată prin poziţionarea posterioară a vălului palatin, prin edemul şi hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activă

38

- aceste hemoragii diminuă substanţial sau chiar încetează imediat ce s-a realizat o reducere şi imobilizare a maxilarului superior, fie ea şi provizorie, cu dispozitivul „zăbală“

- incidenţa semiaxială este cea mai utilizată

- se poate completa cu ortopantomografia

computer tomografia

- un traseu în plan sagital, interesând maxilarul parţial sau total

Mecanismul indirect apare atunci când lovitura este aplicată pe mandibulă, cu direcţie de jos în sus

- despicarea mediană, paramediană sau chiar laterală a maxilarului

Mecanismul direct

I. Fractura medio-sagitală sau disjuncţia intermaxilară

- traversează creasta alveolară între incisivii centrali superiori

până la planşeul nazal

până la nivelul vălului, stabilind comunicarea cu fosa nazală

- nu este strict median

Clinic

- o creştere a spaţiului interdentar dintre incisivii centrali (diastemă), cu sau fără soluţia de continuitate a mucoasei gingivale vestibulare dar întotdeauna prezentă palatinal, prelungindu-se sub forma unei plăgi a fibromucoasei

comunicarea oro-nazală

arcada dentară superioară o poate circumscrie complet pe cea inferioară

- eventuale fracturi dentare, echimoze vestibulare şi ale vălului palatin, mobilitatea patologică interfragmentară (orizontală)

- „mişcare în armonică” sau „în acordeon”, de apropiere şi îndepărtare a celor două fragmente

modificările funcţionale sunt importante

masticaţia este perturbată datorită tulburărilor ocluzale şi instabilităţii fragmentelor

39

deglutiţia este dificilă datorită refluării pe nas a alimentelor

provoacă iritaţia mucoasei nazale şi strănutul

- fonaţia este complet modificată

- rinolalie deschisă

- respiraţia este şi ea îngreunată datorită edemului vălului palatin şi obstrucţiei nazale cu cheaguri sangvine sau alimente

- halenă fetidă datorită reziduurilor alimentare şi cheagurilor sangvine pe cale de descompunere

- hematoame, excoriaţii şi plăgi labiale, nazale, mentoniere

Fracturile verticale şi oblice

Fracturile latero-sagitale

în aria anatomică situată distal de canin

rareori - o direcţie net verticală

de cele mai multe ori - oblică

Clinic

- leziuni cutanate

- soluţii de continuitate ale buzei superioare şi regiunii geniene

- segmentul sau segmentele - deplasate vestibular sau palatinal

- rar - în plan vertical - telescopare

- coborâre în plan ocluzal

mobilitate patologică

modificările funcţionale - fractura medio-sagitală

- proiecţie semiaxială şi ortopantomografiile

Fracturile multiple şi cominutive

40

- liniile de fractură cu diferite trasee

se combină între ele

- rezultatul unor traumatisme violente

*prin arme de foc sau alte explozii

*accidente rutiere sau de muncă

*izbirile cu pietre rotative

*loviturile de copită de cal

- zdrobiri ale masivului facial

- pierderi de substanţă la nivelul părţilor moi şi osoase

- deschideri ale cavităţilor naturale, hemoragii masive

- se pot asocia cu fracturi de mandibulă

cu fracturi ale neurocraniului

- orientări diferite

Reducerea şi imobilizarea fracturilor

- reducerea instrumentală - pensă specială

- pentru fracturile sagitale sau disjuncţiile intermaxilare - reducerea şi desfiinţarea diastazisului interfragmentar

- un fir de sârmă circumdentar, aplicat la nivelul molarilor, premolarilor sau caninilor - trecut în punte peste palat

o atelă butonată cu inele de tracţiune

elastică transversale, palatinale

Imobilizarea de urgenţă

Bandajele mento-cefalice

41

bandajul Barton

bandajul cu patru capete sub formă de praştie

fronda mentonieră

- în fracturile verticale fără deplasare

- se poate utiliza fronda mentonieră

- în fracturile verticale cu deplasare mai importantă

- ligatura transversală

- imobilizarea cu atelă metalică vestibulară

- sistemul combinat dintre atela vestibulară butonată şi inelele elastice palatinale transversale

În fracturile orizontale medii şi înalte

- tracţiunea elastică cranio-maxilară

Sistemele cranio-maxilare

- dispozitiv cefalic - preconfecţionat

- dispozitivul oral - dintr-o placă palatinală

pe bare se aplică inelele elastice sau sistemele rigide care solidarizează sistemul oral de cel cefalic

sisteme modernizate de fixare

la edentaţi - protezele adjuncte vechi

- gutiere sau şabloane de ocluzie

42

- atele Gunning

- în fracturile combinate orizontale şi verticale sau cominutive, se combină mijloacele de reducere şi imobilizare

- senzaţie de hiperestezie sau anestezie în teritoriul nervului zigomatic sau infraorbitar

- tumefacţia regiunii zigomatice - echimoză palpebrală în monoclu

- echimoză sau hematom subconjunctival

- puncte dureroase cu intensitate maximă la nivelul liniilor de fractură: joncţiunea fronto-zigomatică, marginea infraorbitară, joncţiunea maxilo-malară sau la nivelul crestei zigomato-alveolare

- nu toate aceste joncţiuni sânt interesate

- epistaxisul de scurtă durată

II. În fracturile cu deplasare

- durerea se accentuează odată cu mişcările de deschidere a gurii sau la mobilizarea globului ocular

- epistaxis

- anestezia în teritoriul nervului infraorbitar şi/sau zigomatic

dispariţia sau înfundarea proeminenţei malare, creând o asimetrie frapantă

pot apărea zone de proeminenţă când, în cursul dislocării, malarul suferă şi mişcări de rotaţie

aceste aspecte sunt sesizabile mai bine atunci când pacientul este aşezat în decubit dorsal simetric iar medicul este plasat în spate

- dacă traumatismul este violent, poate fi modificat întreg conturul orbitei

- discontinuitate la nivelul marginii infraorbitare

- când marginea infraorbitară este fracturată cominutiv, se pot palpa două sau mai multe fragmente separate care la nivelul joncţiunii fronto-zigomatice - o depresiune osoasă care poate să dispară rapid după instalarea edemului

- la nivelul joncţiunii dintre arcada temporo-zigomatică şi malar

43

- palparea intraorală poate evidenţia modificări în vestibulul superior

- discontinuităţi a crestei zigomato-alveolare

Tulburările oculare

hematomul palpebral inferior, infraorbitar sau periorbitar – în monoclu

- ptoza palpebrală, se poate datora edemului posttraumatic

- scurtarea pleoapei inferioare datorită deplasării în acelaşi sens a cantusului lateral

- evidenţierea exagerată a sclerei şi chiar ectropionul

- pierderea parţială a poziţiei anatomice a globului ocular

- enoftalmia

- relaţionate cu fractura planşeului orbitar („blow out”) când o parte din conţinutul orbitei coboară în sinus

- pierderea sau limitarea parţială a mişcărilor globului ocular, însoţită de diplopie şi/sau strabism

- când o parte din sistemul musculo-fibros şi ligamentar este încastrat între liniile de fractură sau când, în procesul traumatic, sunt interesaţi şi nervii oculomotorii

- în fracturile cu deplasare medială a osului zigomatic orbita se micşorează, având ca rezultat exoftalmia unilaterală

Tulburările funcţionale

- limitarea mişcărilor de deschidere a gurii

- când corpul malar este prăbuşit semnificativ către posterior, blocând mişcările apofizei coronoide

- datorită edemului extins în ariile musculare ale ridicătorilor

Fracturile partiale

- simple fisuri sau fracturi cu detaşarea unui fragment mic din marginile orbitei sau din planşeul orbitar

la inspecţie: echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi

denivelări ale conturului osos orbitar, în sensul unor înfundări sau proeminenţe

44

la palpare, denivelările sunt sesizabile numai în primele ore, înainte de instalarea edemului şi/sau hematoamelor

- în fracturile planşeului orbitar - semne indirecte de edem, echimoză palpebrală sau chiar hematom, chemozis şi eventual o uşoară diplopie care nu se manifestă imediat posttraumatic ci abia după retragerea edemului

- în fracturile cu distrugerea planşeului orbitei, „blow out”

- o parte din conţinutul orbitei coborând în cavitatea sinusală

- lovirea globului ocular cu mingea de tenis sau cu pumnul

- imediat posttraumatic, apare enoftalmia, diplopia şi epistaxisul

Diagnosticul

- pe baza semnelor clinice

- examinări radiologice

- proiecţie semiaxială Hirtz

- gradul de dislocare a fragmentelor osoase

- computer tomografia în proiecţie coronală şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - imagine „în picătură”

- conţinutul orbitei care herniază în sinus

Evoluţia fracturilor anterioare de complex zigomatic

- tratate la timp se consolidează rapid, în 15-20 zile

- nerecunoscute la timp se consolidează vicios

deformări ale reliefului facial, enoftalmii sau exoftalmii, diplopie, strabism şi limitarea mişcărilor de deschidere a gurii

complicaţiile septice sunt rare

Tratamentul

- fracturile fără deplasare nu necesită un alt tratament decât cel rezolutiv

- fracturile cu deplasare - intervenţia precoce, în primele 5-6 zile

45

deoarece secţiunile transversale ale oaselor sunt mici, iar interdigitaţiile marginilor se resorb rapid şi, prin dispariţia lor, oasele nu îşi mai păstrează locul în poziţia redusă

Tratamentul

- se consolidează rapid în poziţii vicioase şi devin dificil sau imposibil de redus în poziţie anatomică

- trebuie restabilite privesc globul ocular şi mişcările mandibulei

Căile de abord

I. Calea cutanată suborbitară

Reducerea cu ajutorul cârligului Strohmeyer sau Ginestet

în fracturile proaspete, reductibile

introducerea cârligului sub malar

Căile de abord

I. Calea cutanată suborbitară

Reducerea directă şi imobilizarea prin osteosinteză

- prin sutură cu fir metalic sau cu ajutorul plăcuţelor şi şuruburilor miniaturizate

II. Calea temporala

pentru reducerea fracturii osului malar, cât şi pentru cea a arcadei temporo-zigomatice

printr-o incizie temporală, în pielea păroasă, se pătrunde sub placa malară înfundată

- fragmentul osos se ridică în poziţie anatomică

- dacă osul zigomatic are tendinţa de recădere, instrumentul reductor se lasă pe loc pentru a sprijini osul timp de 8-10 zile

Căile de abord

III. Calea endoorală

- reducere manuală

- se pătrunde sub placa malară, căreia i se imprimă mişcarea inversă celei pe care ea a parcurs-o

46

- reducerea instrumentală prin metoda Friedel – Ginestet

- se pătrunde cu unul dintre instrumentele deja precizate sub marginea posterioară a plăcii malare

Căile de abord

IV. Calea rino-sinusală

- se recomandă în fracturile cominutive ale corpului malar sau ale planşeului orbitei

- incizie a mucoasei vestibulului superior

- se eliberează sinusul de hematom

- se ridică malarul sau planşeul orbitei prăbuşite în sinus

imobilizarea oaselor în poziţie corectată

se poate face cu:

- meşă iodoformată şi gomenolată care umple sinusul şi care oferă sprijin malarului repoziţionat timp de 10-12 zile

- balonaş gonflabil

Fracturile planşeului orbitar

- rezolvarea constă în repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de refacerea planşeului orbitei cu auto, homo sau alogrefă

- interesează arcul zigomatic sau arcada subţire

- fracturi incomplete, fără deplasare sau fisuri

fracturi cu deplasarea fragmentelor, care modifică relieful osos

liniile de fractură pot fi unice, duble, triple sau cominutive

forma literelor majuscule V, U sau M

Clinic

în fracturile fără deplasare, la inspecţie se remarcă urmele traumatismului asupra părţilor moi suprajacente arcului zigomatic, exprimate prin echimoze, excoriaţii sau chiar plăgi

la palpare, se remarcă sensibilitate cu maximum de intensitate corespunzător liniilor de fractură

47

- în fracturile cu deplasare, la inspecţia făcută imediat posttraumatic, pe lângă leziunile cutanate, se mai constată denivelarea conturului osos al arcadei sub formă de treaptă

- poate fi contuzat şi nervul zigomatic, cu tulburări de sensibilitate în teritoriul dominat de el

- se poate rupe şi apofiza coronoidă

- la câteva ore posttraumatic, se instalează edemul care maschează depresiunile osoase, îngreunând astfel diagnosticul clinic pozitiv

Reducerea se face prin:

Procedeul Mattas

în fracturile cu un singur fragment osos înfundat medial

se utilizează un fir subţire de sârmă trecut transcutanat, pe sub fragmentul osos, şi scos din nou subcutanat

- imobilizarea se poate realiza prin răsucirea firului peste o atelă din lemn, metal sau acrilat

- imobilizarea cu plăci şi şuruburi miniaturizate sau cu fire de osteosinteză

Calea mucoasa

prin fornixul superior - elevator sau decolator curb, angajat sub fragmentele osoase

corectarea chirurgicală a sechelelor posttraumatice (consolidările vicioase, diplopia, blocajele mandibulare etc.) se face prin osteotomii urmate de repoziţionarea fragmentelor

defectele fizionomice rezultate prin înfundare

- se rezolvă prin plastii de adiţie

Rinoscopie anterioar ă : fose nazale pline de cheaguri, sept înfundat, deplasat, hematoame septale

Examen radiologic = evidenţiază linii de fractură, direcţia lor, gradul de dislocare al fragmentelor osoase

- profil (lateral de canin), semiaxială, axială

Clinic

48

Disjuncţia condro-vomeriană

= prin încălecarea cartilajului patrulater peste marginea vomerului

= înfundarea porţiunii cartilaginoase a nasului (în şanţ) şi devierea lobului nazal

Tratament

refacerea morfologică şi funcţională a structurilor traumatizate,

exo şi endonazal

reducerea şi imobilizarea fragmentelor osteocartilaginoase, recalibrarea şi permeabilizarea foselor cu instrumente

imobilizare = endo: tamponament strâns, în hipercorecţie, cu meşă cu paste antibiotice.

Conformatorul extern:

- tablă de Al, 1 mm grosime (gips/stents)

fixat cu benzi adezive (pt 10 zile)

- dacă nu se intervine în 15 zile de la traumatism, calusul împiedică tratamentul, se vor corecta chirurgical deformările după 4-6 luni

49