FORMULARE SI MODELE

25
FORMULARE SI MODELE

Transcript of FORMULARE SI MODELE

Page 1: FORMULARE SI MODELE

FORMULARE SI

MODELE

Page 2: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr. 1 Operator Economic .......................... (denumirea)

D E C L A R A Ţ I E

Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea operatorului economic) în calitate de ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al ofertantului, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, cu modificările şi completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor

legislaţiei penale privind falsul în declaraţii. Data completării

Operator economic, ................................. (semnătură autorizată)

Page 3: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr. 2 Operator Economic .......................... (denumirea)

D E C L A R A Ţ I E

Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al ............. (denumirea operatorului economic), în

calitate de ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al ofertantului, la procedura de ................. (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ....................... (denumirea serviciului), codul CPV ............., la data de ................ (zi/luna/an), organizată de ............ (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria răspundere sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 181 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, cu modificările şi completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 337/2006, respectiv:

a) nu am intrat în faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic; b) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele

componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit;

c) în ultimii 2 ani, am îndeplinit integral obligaţiile contractuale şi nu am produs grave prejudicii beneficiarilor; d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care

a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională; e) nu prezint informaţii false şi prezint informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă, în scopul demonstrării

îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie. Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor

legislaţiei penale privind falsul în declaraţii. Data completării

Operator economic, .................................

(semnătură autorizată)

Page 4: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr. 3

C E R T I F I C A T

de participare la licitaţie cu ofertă independentă

I. Subsemnatul/Subsemnaţii, ........................................., reprezentant/reprezentanţi legali al/ai ...................................., întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de Societatea Naţională de Radiocomunicaţii S.A., în calitate de autoritate contractantă, cu nr. ............ din data de ................., certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele ........................, următoarele: 1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat; 2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă; 3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă; 4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică, alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare; 5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia; 6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor. III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea. Ofertant, Data ........................ Reprezentant/Reprezentanţi legali (semnături)

Page 5: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr.4

DECLARAŢIE

Subscrisa S.C. ................................................................ cu sediul în.........................................str. ............................. înregistrată la Oficiul Registrului Comerţului sub nr.........................................., CIF................................... reprezentată prin.......................................................................în calitate de Ofertant/Ofertant asociat/Subcontractant în cadrul procedurii de achiziţie publică......................................., organizataă de......................................................în temeiul art.691 din OUG nr. 34/2006, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii urmatoarele:

a) niciunul din membrii consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau niciun acţionar ori asociat al S.C...........................nu are calitatea de soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv cu persoanele enumerate în Anexa prezentei declaraţii;

b) niciunul din membrii consiliului de administraţie/organului de conducere sau supervizare şi/sau niciun acţionar ori asociat al SC....................................... nu se află în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art. 69 lit. a) din OUG nr.34/2006 cu modificările şi completările ulterioare, cu persoanele enumerate în Anexa prezentei declaraţii.

Data : ZZ.LL.AAAA] (numele şi prenume)____________________, (semnatura şi ştampila), în calitate de __________________, legal autorizat să

semnez oferta pentru şi în numele ___________________(denumire/nume ofertant/Ofertant asociat/subcontractant)

Page 6: FORMULARE SI MODELE

ANEXĂ la Formularul nr.4

Persoanele cu funcţii de decizie din cadrul S.N. Radiocomunicaţii S.A., cu implicare în procedura de achiziţie „Servicii de reparare şi întreţinere a autovehiculelor din parcul auto al S.N. Radiocomunicaţii”, sunt următoarele:

Gabriel GRECU Director General

Adrian LUPU Director Executiv Economic

Marian DINCĂ Director Executiv Dezvoltare Achiziţii şi Administrativ

Adrian MÎNDRESCU Director Directia Radiocomunicaţii Bucureşti

Ligia MIHAIU Manager Departament Planificare Achiziţii Operaţionale

Edith GERGELY Şef Serviciu Logistică Administrativ

Andreea ANDRONESCU Şef Serviciu Derulare Contracte

Georgeta NEAGU Şef Serviciu Achiziţii

Page 7: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr. 5

Operator economic .................................. (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA MEDIE GLOBALĂ DE AFACERI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ...................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate mai jos sunt reale, complete şi corecte în fiecare detaliu.

1. Denumirea/numele: 2. Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax: E-mail: 5. Adresa poştală completă de transmitere a corespondenţei pe parcusul derulării procedurii:..... Telefon de contact pe parcusul derularii procedurii:...................;

Fax de contact pe parcusul derularii procedurii: ........................; E-mail de contact pe parcusul derularii procedurii:.....................

6. Certificatul de înmatriculare/înregistrare ...................................

(numărul înmatriculare/inregistrare, data) 7. Cifra medie de afaceri globală din ultimii 3 ani:

Anul Cifra de afaceri anuală (la 31 dec.)

lei

Cifra de afaceri anuală (la 31 dec.)

euro 1 2 3

Media anuală Notă: Se vor folosi cursurile de schimb communicate de BNR.

Operator economic, ........................... (semnătură autorizată)

Page 8: FORMULARE SI MODELE

Formularul nr.6 Operator economic

_____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ........................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea

contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze

informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ................................................................. (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Operator economic, ..................................

(semnătură autorizată)

Operator economic, (semnătură autorizată)

*)Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de începere şi de finalizare a prestării.

N. crt.

Obiect

contract

Codul CPV

Denumirea/nume

beneficiar /client

Adresa

Calitatea

prestatorului*)

Preţ

total contract

Procent

îndeplinit de prestator (%)

Perioadă derulare contract **)

1 2 ...

Page 9: FORMULARE SI MODELE

9

Formularul nr.7

Operator economic _________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE privind utilajele, instalaţiile, echipamentele tehnice

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ........................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea

contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze

informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ................................................................. (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Operator economic, ..................................

(semnătură autorizată)

LISTĂ privind utilajele, instalaţiile, echipamentele tehnice

Nr. crt.

Denumire utilaj/echipament/instalaţie U.M Cantitate Forma de deţinere

1. Proprietate În chirie1 2. 3.

Operator economic, …….........………………. (semnătură autorizată )

1 Autoritatea contractantă poate solicita copii după documentele care atestă forma de proprietate a dotărilor. În cazul în care ofertantul intenţionează să beneficieze de susţinerea tehnică a unui terţ, acest formular va fi însoţit de angajamentul ferm al terţului, încheiat în formă autentică, prin care acesta se obligă să îi pună la dispoziţie utilajele necesare pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică.

Page 10: FORMULARE SI MODELE

10

Formularul nr.8 ............................................. (denumirea/numele ofertant)

FORMULAR DE OFERTĂ

Către .................................................................................................... (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ...... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus mentionată, să prestăm Servicii de reparare şi întreţinere a autovehiculelor pentru Lotul ...., pe o perioadă de 12 luni şi utilizând tarifele din Anexa la prezentul formular de ofertă, pentru suma de .................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei) platibilă după recepţia serviciilor, la care se adaugă TVA în valoare de .............................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei) 2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile din anexă, în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă. (se va indica anexa la formular) 3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de ................................................................................... zile (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de ....................... (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.

5. Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare) |_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”. |_| nu depunem ofertă alternativă. 6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită.

Data _____/_____/_____

...............................................................................,

(nume, prenume şi semnătură),

L.S. în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ....................................... (denumirea/numele operatorului economic)

Page 11: FORMULARE SI MODELE

11

Anexa la Formularul de ofertă de Servicii de reparare şi întreţinere a autovehiculelor pentru Lotul ....,

CENTRALIZATOR DE PREŢURI

Nr. crt

Activitatea/Serviciul Tarif unitar (Lei/oră) fara TVA

TVA

0 1 3 4

1 mecanică

2 electrică

3 tinichigerie

Nr.crt. Tip autovehicul Taxa ITP(fara TVA) TVA , lei 1. 2. ....

Nr.crt. Criteriu Termen 1. Termen de execuţie de la data intrării auto în reparaţie (se va

considera ca exemplu reparaţie: înlocuire kit ambreiaj)

2. Timpul trecut de la notificarea defecţiunii şi până la intrarea auto în reparaţie

LISTA PRETURI PIESE DE SCHIMB

Total preturi piese de schimb= ∑Total preturi marci=Total Audi+Total Dacia+Total Daewoo+...

Lista piese revizii si reparatii AUDI

Nr crt Denumire piesa Pret unitar piesa de schimb- lei fara TVA Audi tip A4

A B C 1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Ulei motor 4 Filtru motorina 5 Placute frana spate 6 Placute frana fata 7 Amortizoare fata 8 Amortizoare spate

Page 12: FORMULARE SI MODELE

12

9 Discuri frana fata 10 Discuri frana spate 11 Placute frana fata 12 Placute frana spate 13 Pivoti 14 Bielete directie 15 Curea distributie 16 Pompa servo 17 Cap bara stanga 18 Cap bara dreapta 19 Rulmenti fata 20 Rulmenti spate 21 Curea alternator Total (lei) x Lista piese revizii si reparatii DACIA

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Dacia tip Solenta

Pret unitar - lei fara TVA Dacia tip1307

Pret unitar - lei fara TVA Dacia tip Logan

Pret unitar - lei fara TVA Dacia tip Break

Pret unitar - lei fara TVA Dacia tip Super Nova

Pret mediu *

A B C D E F G H

1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Filtru benzina 4 Ulei motor 5 Radiator incalzire 6 Radiator racire 7 Placute frana fata 8 Kit distributie 9 Curea alternator 10 Kit ambreiaj 11 Alternator 12 Electromotor

Total (lei) x

* Nota: in cazul ca operatorul economic opereaza cu preturi diferite pentru piese in functie de tipul sau de variantele constructive ale vehiculelor,acestea se vor inscrie in coloanele de la C pana la G. Pretul mediu din coloana H se va calcula ca medie aritmetica simpla a preturilor din coloanele de la C pana la G. Preturile medii aferente fiecarui reper se vor insuma in casuta Total iar totalul astfel rezultat va fi luat in considerare la compararea ofertelor. Daca numarul de variante constructive este mai mare decat numarul coloanelor propuse, operatorul economic va dimensiona tabelele in consecinta, mentinand modul de calcul.

Lista piese revizii si reparatii DAEWOO

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Daewoo tip Cielo

Pret unitar - lei fara TVA Daewoo tip Leganza

Pret unitar - lei fara TVA Daewoo tip Matiz

Pret unitar - lei fara TVA Daewoo tip Nubira

Pret mediu *

B C D E F G

1 Filtru ulei

2 Filtru aer

3 Filtru benzina

4 Ulei motor

Page 13: FORMULARE SI MODELE

13

5 Placute frana fata

6 Kit ambreiaj

7 Pivoti inferiori

8 Pivoti superiori

9 Rulmenti fata

10 Rulmenti spate

11 Ferodouri -spate

12 Tobe evacuare

13 Toba catalitica

14 Alternator

15 Electromotor

Pretul total (lei) x

* Nota: in cazul in care operatorul economic opereaza cu preturi diferite pentru piese in functie de tipul sau de variantele constructive ale vehiculelor,acestea se vor inscrie in coloanele de la C pana la F. Pretul mediu din coloana G se va calcula ca medie aritmetica simpla a preturilor din coloanele de la C pana la F. Preturile medii aferente fiecarui reper se vor insuma in casuta Total iar totalul astfel rezultat va fi luat in considerare la compararea ofertelor. Daca numarul de variante constructive este mai mare decat numarul coloanelor propuse, operatorul economic va dimensiona tabelele in consecinta, mentinand modul de calcul. Lista piese revizii si reparatii MITSHUBISHI

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Mitsubishi tip Pajero

Pret unitar - lei fara TVA Mitsubishi tip Outlander

Pret mediu *

A B C D E 1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Filtru combustibil 4 Filtru polen 5 Ulei motor 6 Ulei cutie viteze 7 Ulei diferential 8 Bujii 9 Placute frana fata 10 Placute frana spate 11 Amortizor directie 12 Pompa frana 13 Pompa apa 14 Pompa servo 15 Pompa injectie 16 Cap bara inf. 17 Cap bara sup. 18 Cruci cardan 19 Cuplaj 4*4 20 Filtru ulei servodirectie 21 Bieleta antiroliu 22 Kit ambreiaj 23 Vaporizator AC 24 Condensator AC 25 Arc fata 26 Arc spate 27 Pivoti 28 Bielete directie

Page 14: FORMULARE SI MODELE

14

29 Curea distributie 30 Curea alternator 31 Debitmetru aer Total (lei ) x

* Nota: in cazul in care operatorul economic opereaza cu preturi diferite pentru piese in functie de tipul sau de variantele constructive ale vehiculelor,acestea se vor inscrie in coloanele de la C pana la D. Pretul mediu din coloana E se va calcula ca medie aritmetica simpla a preturilor din coloanele de la C pana la D. Preturile medii aferente fiecarui reper se vor insuma in casuta Total iar totalul astfel rezultat va fi luat in considerare la compararea ofertelor. Daca numarul de variante constructive este mai mare decat numarul coloanelor propuse, operatorul economic va dimensiona tabelele in consecinta, mentinand modul de calcul.

Lista piese revizii si reparatii NISSAN

Nr crt Denumire piesa

Pret unitar - lei fara TVA Nissan tip Navara A B C 1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Filtru combustibil 4 Filtru polen 5 Ulei motor 6 Ulei cutie viteze 7 Ulei diferential 8 Bujii 9 Placute frana fata 10 Placute frana spate 11 Amortizor directie 12 Pompa frana 13 Pompa apa 14 Pompa servo 15 Pompa injectie 16 Cap bara inf. 17 Cap bara sup. 18 Cruci cardan 19 Cuplaj 4*4 20 Buson ulei 21 Filtru ulei servodirectie 22 Bieleta antiroliu 23 Kit ambreiaj 24 Vaporizator AC 25 Condensator AC 26 Arc fata 27 Arc spate 28 Capac delco 29 Set fise 30 Toba catalitica 31 Pivoti 32 Bielete directie 33 Curea A.C. 34 Curea distributie 35 Curea alternator 36 Debitmetru aer total (LEI) x

Page 15: FORMULARE SI MODELE

15

Lista piese revizii si reparatii OPEL

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Opel tip Astra

Pret unitar - lei fara TVA Opel tip Agila

Pret unitar - lei fara TVA Opel tip Corsa

Pret unitar - lei fara TVA Opel tip Zafira

Pret mediu *

A B C D E F G

1 Filtru ulei

2 Filtru aer

3 Filtru combustibil

4 Ulei cutie viteze

5 Ulei motor

6 Kit ambreiaj

7 Ulei transmisie

8 Bujii

9 Curea alternator

10 Kit distributie

11 Pompa apa

12 Placute frane fata

13 Amortizor fata

14 Amortizor spate

15 Sonda lambda

16 Catalizator

17 Disc frana fata

18 Pivoti inferiori

19 Pivoti superiori

20 Cap bara stanga

21 Cap bara dreapta

22 Rulmenti fata

23 Rulmenti spate

24 Saboti frana spate

25 Vaporizator AC

26 Compresor AC

Total (lei) x

* Nota: in cazul in care operatorul economic opereaza cu preturi diferite pentru piese in functie de tipul sau de variantele constructive ale vehiculelor,acestea se vor inscrie in coloanele de la C pana la F. Pretul mediu din coloana G se va calcula ca medie aritmetica simpla a preturilor din coloanele de la C pana la F. Preturile medii aferente fiecarui reper se vor insuma in casuta Total iar totalul astfel rezultat va fi luat in considerare la compararea ofertelor. Daca numarul de variante constructive este mai mare decat numarul coloanelor propuse, operatorul economic va dimensiona tabelele in consecinta, mentinand modul de calcul.

Lista piese revizii si reparatii RENAULT

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Renault tip Kangoo

Pret mediu *

A B C D

1 Filtru ulei 2 Filtru aer

Page 16: FORMULARE SI MODELE

16

3 Filtru combustibil 4 Filtru polen 5 Ulei motor 6 Kit ambreiaj 7 Bujii 8 Kit distributie 9 Pompa apa 10 Placute frane fata 11 Amortizor fata 12 Amortizor spate 13 Disc frana fata 14 Pivoti inferiori 15 Pivoti superiori 16 Cap bara stanga 17 Cap bara dreapta 18 Rulmenti fata 19 Rulmenti spate 20 Saboti frana spate Total (lei) x Lista piese revizii LADA

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA LADA tip Niva

Pret mediu *

A B C D

1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Ulei motor 4 Kit ambreiaj 5 Filtru combustibil 6 Kit distributie 7 Lichid frana 8 Placute frana spate 9 Placute frana fata 10 Saboti frana spate 11 Discuri frana 12 Amortizoare fata/spate Total lei

Lista piese revizii SKODA

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA Skoda tip Octavia

Pret unitar - lei fara TVA Skoda tip Superb

Pret mediu *

A B C D E

1 Filtru ulei 2 Filtru aer 3 Ulei motor 4 Kit distributie 5 Kit ambreiaj 6 Filtru motorina 7 Filtru polen

Page 17: FORMULARE SI MODELE

17

8 Discuri frana fata 9 Discuri frana spate 10 Amortizor fata 11 Placute frana spate 12 Placute frana fata 13 Amortizor spate 14 Condensator AC 15 Compresor AC 16 Ansamblu evacuare 17 Pivoti inferiori 18 Pivoti superiori 19 Capete de bara 20 Rulmenti fata/spate Total

* Nota: in cazul in care operatorul economic opereaza cu preturi diferite pentru piese in functie de tipul sau de variantele constructive ale vehiculelor,acestea se vor inscrie in coloanele de la C pana la D. Pretul mediu din coloana E se va calcula ca medie aritmetica simpla a preturilor din coloanele de la C pana la D. Preturile medii aferente fiecarui reper se vor insuma in casuta Total iar totalul astfel rezultat va fi luat in considerare la compararea ofertelor. Daca numarul de variante constructive este mai mare decat numarul coloanelor propuse, operatorul economic va dimensiona tabelele in consecinta, mentinand modul de calcul.

Lista piese si revizii MERCEDES

Nr crt Denumire piesa

Pret unitar - lei fara TVA MERCEDES tip Sprinter C220 CDI A B C 1 Amortizor faţă 2 Amortizor spate 3 Bieletă de direcţie 4 Bielete antiruliu 5 Braţ inferior

6 Bucşă bară stabilizatoare

7 Bujie 8 Burduf planetară 9 Cap bară 10 Kit ambreiaj 11 Cilindru ambreiaj 12 Colier eşapament

13 Comutator semnalizare

14 Contact electric pornire 15 Curea transmisie 16 Disc ambreiaj 17 Disc frână 18 Electromotor 19 Filtru aer 20 Filtru combustibil 21 Filtru polen 22 Filtru ulei 23 Furtun de frână 24 Injector 25 Pivot

Page 18: FORMULARE SI MODELE

18

26 Placă presiune 27 Plăcuţe frână spate 28 Plăcuţe frână faţă 29 Planetara 30 Pompă de apă

31 Pompă de injecţie

32 Pompă frână 33 Pompă servo direcţie 34 Rulment presiune 35 Rulment roată faţă 36 Rulment roată spate 37 Servofrână 38 Tobă finală 39 Tobă intermediară Total (lei) x

Lista piese revizii si reparatii VOLKSWAGEN

Nr crt Denumire piesa

Pret unitar - lei fara

TVA Volkswage

n tip Crafter

Pret unitar - lei fara

TVA Volkswagen tip Golf

4

Pret unitar - lei fara TVA Volkswagen tip Golf 4.

Pret unitar - lei fara TVA Volkswagen

tip Jetta

Pret unitar - lei fara TVA

Volkswagen tip

Passat

Pret unitar - lei fara TVA

Volkswagen tip Tiguan

Pret unitar - lei fara TVA

Volkswagen tip Touran

Pret unitar - lei fara TVA

Volkswagen tip

Touareg A B C D E F G H I J K

1 Filtru ulei

2 Filtru aer

3 Filtru combustibil

4 Filtru polen

5 Ulei motor

6 Kit distributie

7 Compresor AC

8 Condensator AC

9 Bujii incandescente

12 Pompa frana

13 Pompa apa

14 Pompa servo directie

15 Placute frane fata

16 Placute frane spate

17 Amortizor fata

18 Amortizor spate

22 Disc frana fata

23 Pivoti inferiori

24 Pivoti superiori

25 Cap bara stanga

26 Cap bara dreapta

Page 19: FORMULARE SI MODELE

19

27 Rulmenti fata

28

Rulmenti spate

32 kit ambreiaj

Total (lei ) x

Lista piese revizii si reparatii LAND ROVER

Nr crt Denumire piesa Pret unitar - lei fara TVA LAND ROVER

1 Filtru ulei 2 Arbore cotit 3 Volant arbore cotit 4 Biela 5 Pompa ulei 6 Sorb pompa ulei 7 Radiator apa 8 Pompa apa 9 Alternator 10 Stator alternator 11 Rulmenti alternator 12 Stator alternator 13 Bujii 14 Fise bujii 15 Chiuloasa 16 Curea distributie 17 Bloc motor 18 Tacheti 19 Garnitura baie 20 Baie ulei 21 Joja ulei 22 Semering palier 23 Semering distributie 24 Demaror 25 Bendix demaror 26 Filtru aer 27 Ax cu came 28 Lagar ax cu came 29 Injector 30 Cap injectie 31 Garnitura etansare injector

Page 20: FORMULARE SI MODELE

20

Lista piese revizii si reparatii ARO

Nr crt Denumire piesa Prêt unitar – lei fara TVA ARO

1 Filtru ulei 2 Arbore cotit 3 Volant arbore cotit 4 Biela 5 Pompa ulei 6 Sorb pompa ulei 7 Radiator apa 8 Pompa apa 9 Alternator 10 Stator alternator 11 Rulmenti alternator 12 Stator alternator 13 Bujii 14 Fise bujii 15 Chiuloasa 16 Curea distributie 17 Bloc motor 18 Tacheti 19 Garnitura baie 20 Baie ulei 21 Joja ulei 22 Semering palier 23 Semering distributie 24 Demaror 25 Bendix demaror 26 Filtru aer 27 Ax cu came 28 Lagar ax cu came 29 Injector 30 Cap injectie 31 Garnitura etansare injector Total (lei) x

Data _____/_____/_____ ...............................................................................,

(nume, prenume şi semnătură), în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

Pretul total (lei) x

Page 21: FORMULARE SI MODELE

21

Formularul nr.9

ÎMPUTERNICIRE*

Subscrisa …………………………, cu sediul în…………………, înmatriculată la Oficiul Registrului Comerţului sub nr. ………………………, CIF ………………, reprezentată legal prin...............…………………, în calitate de..................……………, împuternicim prin prezenta pe……............…………, domiciliat în ...........………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………………, CNP …….........……………………, eliberat de …………, la data de ………......…, având funcţia de ……….....………………, să ne reprezinte la procedura de cerere de oferte, organizată de S.N. RADIOCOMUNICATII S.A. în scopul atribuirii contractului de „Servicii de reparare şi întreţinere autovehicule”.

In îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să poarte negocierile cu membrii comisiei de evaluare asupra aspectelor tehnice, juridice şi financiare ale viitorului contract, societăţii noastre fiindu-i opozabile clauzele contractuale rezultate în urma negocierii.

4. Să răspundă solicitărilor de clarificări formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii.

5. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele care decurg din participarea la procedură.

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).

Data Denumirea mandantului

…………… S.C. …………………………………

reprezentată legal prin

(Nume, prenume)

___________________________ (Funcţie)

___________________________ (Semnătura autorizată şi ştampila)

*) Modelul prezentat este orientativ.

Page 22: FORMULARE SI MODELE

22

Formularul nr.10

DECLARAŢIE privind încadrarea întreprinderii în categoria întreprinderilor mici şi mijlocii

I. Date de identificare a întreprinderii Denumirea întreprinderii ............................................................................ Adresa sediului social ............................................................................ Cod unic de înregistrare ............................................................................ Numele şi funcţia ............................................................................ (preşedintele consiliului de administraţie, director general sau echivalent) II. Tipul întreprinderii Indicaţi, după caz, tipul întreprinderii: - Întreprindere autonomă În acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a întreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraţia, fără anexa nr. 2. - Întreprindere parteneră Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum şi a fişelor adiţionale care se vor ataşa la declaraţie - Întreprindere legată Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum şi a fişelor adiţionale care se vor ataşa la declaraţie III. Date utilizate pentru a se stabili categoria întreprinderii .......................................................................... Exerciţiul financiar de referinţă‚ ...........................................................................´ Numărul mediu anual de Cifra de afaceri anuală netă Active totale salariaţi (mii lei/mii €) (mii lei/mii €) ................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Important: Precizaţi dacă, faţă de exerciţiul � Nu financiar anterior, datele financiare au � Da (în acest caz se înregistrat modificări care determină încadrarea va completa şi se va întreprinderii într-o altă categorie (respectiv ataşa o declaraţie microîntreprindere, întreprindere mică, referitoare la exerciţiul mijlocie sau mare). financiar anterior) Semnătura .......................................................... (numele şi funcţia semnatarului, autorizat să reprezinte întreprinderea) Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie sunt conforme cu realitatea. Data întocmirii ...................... Semnătura ............................

Page 23: FORMULARE SI MODELE

23

Formularul nr.11

OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu )

Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE INAINTARE Catre

SOCIETATEA NAŢIONALA DE RADIOCOMUNICAŢII S.A. Şos. Olteniţei, nr.103, sector 4, CP 041303, Bucureşti

Tel. 031.500.3001, fax: 031 500.3013

Ca urmare a invitaţiei de participare nr. ________________ din ______________, privind aplicarea procedurii de

____________________(denumire procedură) pentru atribuirea contractului_________________________________(denumirea

contractului), noi _________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat

următoarele:

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru participare, în cuantumul şi în

forma stabilită de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire;

2. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original şi într-un număr de ________ copii:

a) oferta;

b) documentele care însoţesc oferta.

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele.

Data completării ___________ Cu stimă,

Operator economic, ................................... (semnătura autorizată )

Page 24: FORMULARE SI MODELE

24

Formularul nr.12

BANCA/SOCIETATEA DE ASIGURĂRI ______________ (denumirea)

SCRISOARE DE GARANTIE pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică

Către, SOCIETATEA NATIONALA DE RADIOCOMUNICATII S.A. Şos. Olteniţei, nr.103, cod poştal 041303, sector 4, Bucureşti Tel. 031.500.3001, fax: 031 500.3013 Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică de „Servicii de reparare şi întreţinere autovehicule”, Cod CPV: 50112000 -3, noi ________ (denumirea bancii), având sediul înregistrat la _______ (adresa bancii, societatii de asigurări), ne obligăm faţă de SOCIETATEA NAŢIONALĂ DE RADIOCOMUNICAŢII S.A., să plătim suma de ___________ (în litere şi în cifre), la prima sa cerere scrisă şi fără ca aceasta să aibă obligaţia de a-si motiva cererea respectivă dar să specifice că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile următoare: a) ofertantul __________ (denumirea/numele) şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia; b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul ____________ (denumirea/numele) nu a constituit garanţia de bună execuţie în perioada de valabilitate a ofertei; c) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul _________ (denumirea/numele) a refuzat să semneze contractul de achizitie publică în perioada de valabilitate a ofertei. d) Consiliul Naţional de Soluţionare a Contestaţiilor respinge contestaţia ofertantului__________ (denumirea/numele) în conformitate cu prevederile art.2781, alin.(1) din OUG nr.34/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Prezenta garanţie este irevocabilă şi este valabilă până la data de _______________ Parafată de Banca /Societatea de asigurări____ (semnatura autorizată) în ziua __ luna _ anul___.

Page 25: FORMULARE SI MODELE

25

Formularul nr. 13

Banca/Societatea de asigurări ________________ (denumirea)

SCRISOARE DE GARANŢIE DE BUNĂ EXECUŢIE Către, SOCIETATEA NATIONALA DE RADIOCOMUNICATII S.A. Şos. Olteniţei, nr.103, sector 4, CP 041303, Bucureşti Tel. 031.500.3001, fax: 031 500.3013 Cu privire la contractul de achizitie publică de „Servicii de reparare şi întreţinere autovehicule”, Cod CPV: 50112000-3, prin procedură de cerere de oferte, încheiat între _______________, în calitate de contractant, şi SOCIETATEA NAŢIONALĂ DE RADIOCOMUNICAŢII S.A., cu sediul în Şos.Olteniţei, nr.103, sector 4, Bucureşti, în calitate de achizitor, ne obligăm prin prezenta să plătim în favoarea achizitorului, până la concurenţa sumei de _______, reprezentand _______% din valoarea contractului respectiv, orice sumă cerută de acesta, la prima sa cerere însoţită de o declaraţie cu privire la neîndeplinirea obligaţiilor care revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevazute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat. Plata se va face în termenul mentionat în cerere, fără nicio altă formalitate suplimentară din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanţie este irevocabilă şi valabilă până la data de ____________. In cazul în care părţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii/societăţii de asigurări, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar, prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea. Parafata de Banca/Societatea de asigurări____________ în ziua ___luna___anul______. (semnatură autorizată)