FORME ETIOLOGICE FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE ŞOCPARTICULARE DE ŞOC

ŞOCUL ANAFILACTICŞOCUL ANAFILACTIC

În 2006, la al 2În 2006, la al 2--lea Simpozion privindlea Simpozion privind Definiţia şi Definiţia şi Managementul anafilaxiei seManagementul anafilaxiei se p precizeazărecizează:: Anafilaxia este o Anafilaxia este o reacţiereacţie a alergică severă, cu debut rapid, carelergică severă, cu debut rapid, care p poate cauza oate cauza decesuldecesul..

Urticaria izolată nu reprezintă reacţieUrticaria izolată nu reprezintă reacţie anafilacticăanafilactică

Sampson HA, Munoz-Furlong A,Campbell RL et all.Sampson HA, Munoz-Furlong A,Campbell RL et all.

Second Symposium on the Definition and ManagementSecond Symposium on the Definition and Management

of Anaphylaxis :summary report. J Allergy Clin Immunol. of Anaphylaxis :summary report. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2):391-397.2006; 117 (2):391-397.

CAUZELE MAI FERCVENTE ALE ANAFILAXIEI LA COPILCAUZELE MAI FERCVENTE ALE ANAFILAXIEI LA COPIL (( Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care

2007,23 2007,23((11):): 49 49--5656))

AlimentAlimentee::alune,ouă,laptealune,ouă,lapte dede vacă,scoici,vacă,scoici,

sseminţeeminţe, , fructefructe Aditivi alimentariAditivi alimentari Medicamente:ATB(ex.PenicilinaMedicamente:ATB(ex.Penicilina,,

sulfonamsulfonamideide)),,AINSAINS în special a în special aspirina,spirina,

protamina,agenprotamina,agenţţi anestezici.i anestezici. Imunoterapie:extracte alergenice Imunoterapie:extracte alergenice

CAUZELE MAI FERCVENTE ALE ANAFILAXIEI LA COPILCAUZELE MAI FERCVENTE ALE ANAFILAXIEI LA COPIL(II)(II)

Transfuzii cu produse de sTransfuzii cu produse de sâângenge LatexLatex VaccinuriVaccinuri SubstanSubstanţţe de contraste de contrast IdiopaticIdiopatic EfortEfort

PATOGENIEPATOGENIE

MEC. ALERGICMEC. ALERGICAnafilaxia apare de Anafilaxia apare de obicei brutal, fiindobicei brutal, fiindrezultatul eliberariirezultatul eliberariide mediatori biologicde mediatori biologicactivi de catre masto-activi de catre masto-citele si bazofilelecitele si bazofileleactivate prin interm. IgE.activate prin interm. IgE.

HYPERSENBILITÉ TYPE Ianaphylaxie

PATOGENIE (II)PATOGENIE (II)

Mecanismul pseudoalergicMecanismul pseudoalergic. Multe mecanisme . Multe mecanisme non alergice pot antrena eliberarea de non alergice pot antrena eliberarea de mediatori vasoactivi, cu simptome de mediatori vasoactivi, cu simptome de şşoc oc anafilactic. Aceste manifestanafilactic. Aceste manifestăări sunt ri sunt îîncadrate ncadrate îîn n şşocul ocul anafilactoidanafilactoid. Este vorba de activarea . Este vorba de activarea complementului cu eliberarea anafilatoxinelor complementului cu eliberarea anafilatoxinelor C3a si C5a cu eliberare de histaminC3a si C5a cu eliberare de histaminăă nespecificnespecificăă şşi leucotriene.i leucotriene.

Şoc anafilactic – tablou clinicŞoc anafilactic – tablou clinic

Simpt. variazSimpt. variazăă considerabil de la un individ la altul considerabil de la un individ la altul şşi pot implica diverse i pot implica diverse aparate si sisteme: aparate si sisteme: Debut de obicei f. rapid cu semne Debut de obicei f. rapid cu semne respiratoriirespiratorii::

strănutstrănut tusetuse rinoree apoasărinoree apoasă wheezingwheezing cianozăcianoză uneori semne de obstrucţie severă a CR (stridor inspirator, edem uneori semne de obstrucţie severă a CR (stridor inspirator, edem

laringian) laringian) → EPA→ EPA semne semne cardiovascularecardiovasculare::

dureri precordialedureri precordiale palpitaţiipalpitaţii aritmii cardiacearitmii cardiace hipoTA marcatăhipoTA marcată sincopăsincopă

semne semne digestivedigestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree: greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree

ERUPERUPŢII URTICARIENEŢII URTICARIENE

EDEMEEDEME

EDEMEEDEME

TRATAMENTUL ŞOCULUI ANAFILACTICTRATAMENTUL ŞOCULUI ANAFILACTIC

ŞŞocul anafilactic reprezintocul anafilactic reprezintăă o o urgenurgenţăţă medicalmedicalăă major majorăă, care impune o c, care impune o câât mai t mai rapidrapidăă evaluare evaluare şşi interveni intervenţţie terapeuticie terapeutică.ă.

( prognosticul vital depinde de ( prognosticul vital depinde de promptitudinea acestei intervenpromptitudinea acestei intervenţţii)ii)

TRATAMENTTRATAMENT

Şocul anafilactic constituie o urgenţă medicală, Şocul anafilactic constituie o urgenţă medicală, eficacitatea tratamentului depinzând de recunoaşterea eficacitatea tratamentului depinzând de recunoaşterea rapidă a anafilaxiei, de oprirea rapidă a factorului rapidă a anafilaxiei, de oprirea rapidă a factorului declanşant şi de administrarea precoce de adrenalină.declanşant şi de administrarea precoce de adrenalină. Dacă inocularea alergenului s-a produs la nivelul Dacă inocularea alergenului s-a produs la nivelul

membrelor prin injecţie s.c.,i.m. sau prin înţepături de membrelor prin injecţie s.c.,i.m. sau prin înţepături de insecte, se vor aplica garouri deasupra locului inoculării, insecte, se vor aplica garouri deasupra locului inoculării, pentru 2-3 min cu pauze de 10-15 min(pentru a evita staza pentru 2-3 min cu pauze de 10-15 min(pentru a evita staza venoasă), ele având rolul de a bloca întoarcerea venoasă şi venoasă), ele având rolul de a bloca întoarcerea venoasă şi prin aceasta, trecerea antigenului în circulaţie.prin aceasta, trecerea antigenului în circulaţie.

TRATAMENT(II)TRATAMENT(II)

Medicamentul de elecţie este Medicamentul de elecţie este ADRENALINA ADRENALINA i.m sau i.v.(efecte α i.m sau i.v.(efecte α vasoconstrictoare, β1 inotropvasoconstrictoare, β1 inotrop pozitive, pozitive, bronhodilatatoare). Doza este de 0,01 bronhodilatatoare). Doza este de 0,01 mg/kg sau conform tabelului următormg/kg sau conform tabelului următor

Tabel.Doza de adrenalină sol. 1:100Tabel.Doza de adrenalină sol. 1:10000 în şocul în şocul anafilactic la copilanafilactic la copil

< 1 an 0,05 ml

1 an 0,1 ml

2 ani 0,2 ml

3-4 ani 0,3 ml

5 ani 0,4 ml

6-12 ani 0,5 ml

> 12 ani 0,5-1 ml

TRATAMENT(III)TRATAMENT(III)

Corticoterapie i.v: HHC 10 mg/kg iniţial, repetat Corticoterapie i.v: HHC 10 mg/kg iniţial, repetat la 4-6 ore sau metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. la la 4-6 ore sau metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. la 6 ore.6 ore.

Combaterea bronhospasmului: Combaterea bronhospasmului: adrenergice. adrenergice. Expandarea volemică: 20-30 ml/kg ser fiziologic Expandarea volemică: 20-30 ml/kg ser fiziologic

sau soluţii de glucoză şi electroliţi, iar dacă se sau soluţii de glucoză şi electroliţi, iar dacă se menţine hipotensiunea arterială se va administra menţine hipotensiunea arterială se va administra Dopamină în piv 5-20 µg/kg/min.Dopamină în piv 5-20 µg/kg/min.

TRATAMENT(IV)TRATAMENT(IV)

Oxigenoterapie.Oxigenoterapie. Uneori(la cei cu edem laringian acut): Uneori(la cei cu edem laringian acut):

traheostomie+ventilaţie.traheostomie+ventilaţie. Antihistaminice: Antihistaminice: antihistaminice antihistaminice H2H2:: ranitidină 0,5 ranitidină 0,5--1mg1mg//kg până kg până

la 50 mgla 50 mg//dozădoză Antihistaminicele ca şi glucocorticoizii ar Antihistaminicele ca şi glucocorticoizii ar permite evitarea repetării manifestărilor alergice pe permite evitarea repetării manifestărilor alergice pe parcursul a 24-48 de ore.parcursul a 24-48 de ore.

Acidul epsilonaminocaproic(EAC): 0,10-0,20 g/kg/zi în Acidul epsilonaminocaproic(EAC): 0,10-0,20 g/kg/zi în 3-4 prize i.v. este util în special în şocul anafilactic 3-4 prize i.v. este util în special în şocul anafilactic produs de substanţe de contrast iodate.produs de substanţe de contrast iodate.

ALGORITM DE TRATAMENT ÎN ANAFILAXIE LA COPILALGORITM DE TRATAMENT ÎN ANAFILAXIE LA COPIL((Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care 2007,23Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care 2007,23((11):):

4949--5656))

Pacient cu simptome de anafilaxiePacient cu simptome de anafilaxie Suportul respirator Suportul respirator

AsiguraAsiguraţi ABCţi ABC Se continuă monitorizarea semn. Se continuă monitorizarea semn. vvitaleitale

Se adm. O2Se adm. O2 Plasarea pacientuluiPlasarea pacientului în Trendelemburgîn Trendelemburg

EpinefrinăEpinefrină(Adrenalina)(Adrenalina) im,sol. 1 im,sol. 1::1 000. 0,01mg1 000. 0,01mg//kgkg (0,01 ml/kg) M:0,3mg(0,3ml) (0,01 ml/kg) M:0,3mg(0,3ml) DacDacă este necesar se poate repeta după 5ă este necesar se poate repeta după 5--15 min15 min

Acces iv sau io. şi administrare de lichide în bolus rapidAcces iv sau io. şi administrare de lichide în bolus rapid( SF sauRL)( SF sauRL) 20 ml 20 ml//kg iar kg iar daca hipoTA persistă se pot adm. daca hipoTA persistă se pot adm. ppână la max.60 mlână la max.60 ml//kgkg

ALGORITM DE TRAT. ALGORITM DE TRAT. ÎN ANAFILAXIE LA COPILÎN ANAFILAXIE LA COPIL--contcont ((Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care 2007,23Lane RD,Bolte RG.Pediatric Anaphylaxis.Pediatric Emergency Care 2007,23((11):):

4949--5656))

DacDacă hipoTA persistă după Epinefrină im şi fluide se va ă hipoTA persistă după Epinefrină im şi fluide se va

institui perfuzie cu Epinefrină, sol.1institui perfuzie cu Epinefrină, sol.1:: 10 000 începând cu 10 000 începând cu 0,10,1μμgg//kgkg//min şi se poate creşte până la 1min şi se poate creşte până la 1μμgg//kgkg//min,alţi agenţi min,alţi agenţi vasopresorivasopresori:: dopamină, vasopresină sau norepinefr dopamină, vasopresină sau norepinefrininăă

După ce pacientul este stabilizat, se va administra medicaţie După ce pacientul este stabilizat, se va administra medicaţie

adjuvantăadjuvantă:: - antihistaminice - antihistaminice H2H2:: ranitidină 0,5 ranitidină 0,5--1mg1mg//kg până la 50 mgkg până la 50 mg//dozădoză

- - Metilprednisolon iv Metilprednisolon iv 1-21-2mgmg//kg până la max.125 mg.kg până la max.125 mg.

IMPORTANTIMPORTANT

Riscul evoluRiscul evoluţţiei bifazice sau prelungite a iei bifazice sau prelungite a reacreacţţiilor anafilactice( chiar dupiilor anafilactice( chiar dupăă ce au cedat ce au cedat manifestmanifestăările inirile iniţţiale sau iale sau îîn ciuda continun ciuda continuăării rii tratamentului) impune , mai ales la copiii tratamentului) impune , mai ales la copiii care au prezentat obstruccare au prezentat obstrucţţia cia căăilor respiratorii ilor respiratorii sau hipotensiune, sau hipotensiune, monitorizarea atentmonitorizarea atentăă pentru pentru o perioado perioadăă de de cel putin 12 ore cel putin 12 ore

(RECUREN(RECURENŢŢA MANIFESTA MANIFESTĂĂRILOR ESTE LA FEL DE RILOR ESTE LA FEL DE AMENINAMENINŢĂŢĂTOARE PENTRU VIATOARE PENTRU VIAŢĂŢĂ).).

ŞŞOCULOCUL

SEPTIC SEPTIC

Etologia infecEtologia infecţţiilor generatoare de iilor generatoare de şşoc septic diferoc septic diferăă îîn funcn funcţţie ie de vde vâârstrstăă şşi de starea sist. imunologici de starea sist. imunologic

Principalii germeni în cauză suntPrincipalii germeni în cauză sunt:: stafilococul, streptococul de toate stafilococul, streptococul de toate tipurile, pseudomonas tipurile, pseudomonas meningococul şi haemophilus meningococul şi haemophilus influenzae(Watson 2003).influenzae(Watson 2003).

Infecţiile fungice ocupă un loc Infecţiile fungice ocupă un loc important la copiii important la copiii imunodeprimaţi . În 20-30% din imunodeprimaţi . În 20-30% din cazuri agentul etiologic nu poate cazuri agentul etiologic nu poate fi identificat ( Maar 2004).fi identificat ( Maar 2004).

TERMINOLOGIA PROCESULUI TERMINOLOGIA PROCESULUI SEPTIC LA COPIL SEPTIC LA COPIL

AvAvâând nd îîn vedere faptul cn vedere faptul căă valorile considerate valorile considerate normale ale parametrilor utilizanormale ale parametrilor utilizaţţi pentru definirea i pentru definirea SIRS SIRS şşi MODSi MODS

sufersuferăă modific modificăări de-a lungul diferitelor per. de vri de-a lungul diferitelor per. de vâârstrstăă ale copilului, s-a impus necesitatea adaptale copilului, s-a impus necesitatea adaptăării rii criteriilor de dg. criteriilor de dg. ptr. patologia pediatricptr. patologia pediatricăă.Conferin.Conferinţţa a de Consens care a rde Consens care a răăspuns acestei noi cerinspuns acestei noi cerinţţe a avut e a avut loc loc îîn 2002 la San Antonio, Texas.n 2002 la San Antonio, Texas.

SEPSISSEPSIS

Este o modalitate de evoluEste o modalitate de evoluţţie sistemicie sistemicăă a unei a unei infecinfecţţii caracterizatii caracterizatăă prin diseminarea infec prin diseminarea infecţţiei iei de la o poartde la o poartăă de intrare prin curentul sanguin, de intrare prin curentul sanguin, cu aparicu apariţţia de determinia de determinăări septice la distanri septice la distanţăţă ( metastaze septice) ( metastaze septice)

Progresia continuProgresia continuăă spre spre şşoc septicoc septic

SepsisSepsisSIRSSIRS Sepsis sever ŞŞoc septicoc septic

Este o etapă în evoluţia sepsisului sever, definit prin hipoTA ce persistă în ciuda unei resuscitări volemice adecvate şi care necesită adm.de vasopresoare, cu manifestări de hipopiv. tisulară şi disfuncţii organice.

Goldstein B,Giror B Randolph A.-International pediatric sepsis consensus conference:Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Crit Care Medicine 2005,6 (1): 1-15

PATOGENIEPATOGENIE

Şocul septicŞocul septic cu Gram negativi : cu Gram negativi : Endotoxine Endotoxine

Şocul septicŞocul septic cu Gram positivi : cu Gram positivi : Complexul acid lipoteicoic-Complexul acid lipoteicoic- peptidoglicanpeptidoglican

PATOGENIEPATOGENIE

NeutrofileleNeutrofilele şşi i macrofagelemacrofagele sunt mobilizate la locul sunt mobilizate la locul infecinfecţţieiiei

eliberarea eliberarea citokinelor citokinelor ((TNF, IL etc)TNF, IL etc)

iniiniţţierea cascadei inflamatorii ierea cascadei inflamatorii

Eliberarea altor mediatori ai inflamaEliberarea altor mediatori ai inflamaţţieiiei

(eicosanoizi, PAF, radicali liberi de oxigen, complement si fibrinolitice) (eicosanoizi, PAF, radicali liberi de oxigen, complement si fibrinolitice)

Patogenie: Patogenie:

Cascada coagulCascada coagulăării:rii:

Monocite Monocite şşi endoteliui endoteliu Activare Factor VII Activare Factor VII VIIa activare VIIa activare X X formare trombin formare trombinăă

TrombinTrombinăă degradare Fg degradare Fg fibrin fibrinăă

Depozite fibrinDepozite fibrinăă continuarea inflama continuarea inflamaţţieiiei ((direct sau indirectdirect sau indirect))

Identificarea copiilor cu sepsis grav Identificarea copiilor cu sepsis grav şi şoc septicşi şoc septic

Diagnosticul de Diagnosticul de sepsis sepsis trebuie evocat dacă trebuie evocat dacă triada febră- tahicardie- tulburări triada febră- tahicardie- tulburări vasomotoriivasomotorii (alungirea timpului de recolorare, (alungirea timpului de recolorare, marmorare sau vasoplegie ) marmorare sau vasoplegie ) este asociată cu este asociată cu modificări ale stării de conştienţămodificări ale stării de conştienţă: : iritabilitate,lipsa comunicării cu părinţii, iritabilitate,lipsa comunicării cu părinţii, dificultăţi de trezire. dificultăţi de trezire.

SEMNELE DE ŞOC RECE SAU CALDSEMNELE DE ŞOC RECE SAU CALD((Brun-Buisson C, Martin C.Brun-Buisson C, Martin C. Prise en Prise en

charge initiale des etats septiques graves de l ,adult et de l,enfant.Gtd Multidisciplinaire charge initiale des etats septiques graves de l ,adult et de l,enfant.Gtd Multidisciplinaire Sepsis,2006: 1-44Sepsis,2006: 1-44))

definite de un grup de experţi pentru a descrie o definite de un grup de experţi pentru a descrie o simptomatologie ce permite evocarea diagnosticului de şoc simptomatologie ce permite evocarea diagnosticului de şoc septic precoce, septic precoce, înaintea apariţiei hipoTAînaintea apariţiei hipoTA, sunt următoarele, sunt următoarele::

perfuzie diminuată cu alterarea stării de conştienţă, TRC > 2 perfuzie diminuată cu alterarea stării de conştienţă, TRC > 2 sec sec ( şoc rece)( şoc rece) sau normal sau normal (şoc cald(şoc cald), puls periferic filiform ), puls periferic filiform sau imperceptibil sau imperceptibil (şoc rece)(şoc rece) sau amplu sau amplu (şoc cald),(şoc cald), extremităţi extremităţi umede şi reci, tegumente palide, apoi marmorate cianotice umede şi reci, tegumente palide, apoi marmorate cianotice

( şoc rece)( şoc rece) sau extremităţi şi piele calde eritematoase sau extremităţi şi piele calde eritematoase (şoc (şoc cald),cald),scăderea diurezei< 1 ml/kg/oră scăderea diurezei< 1 ml/kg/oră (şoc rece).(şoc rece). Tulburările de Tulburările de conştienţă şiconştienţă şi semnele de afectare multiorganică lipsesc sau semnele de afectare multiorganică lipsesc sau sunt incipiente în şocul cald şi sunt evidente în şocul rece.sunt incipiente în şocul cald şi sunt evidente în şocul rece.

Ex. de laboratorEx. de laborator

AnemieAnemie Leucocitoză cu polinucleoză (leucopenie Leucocitoză cu polinucleoză (leucopenie → pro→ proggnostic gravnostic grav)) Tr.-penieTr.-penie Retenţie azotatăRetenţie azotată Acidoză metabolică (pHAcidoză metabolică (pH7,3; RA 7,3; RA 20 mEq/l) 20 mEq/l) Reactanţi de fază acutăReactanţi de fază acută (VSH, CRP) (VSH, CRP) Bilirubina şi transaminazele Bilirubina şi transaminazele Hipoxie (pOHipoxie (pO22 50 mmHg) şi hipercapnie (pCO 50 mmHg) şi hipercapnie (pCO22 50 mmHg) 50 mmHg) HipoglicemieHipoglicemie HiperlactacidemieHiperlactacidemie Procalcitonina Procalcitonina (concordantă cu starea clinică a pacientului şi poate confirma precoce (concordantă cu starea clinică a pacientului şi poate confirma precoce

succesul terapiei sau înrăutăţirea stării pacientului)succesul terapiei sau înrăutăţirea stării pacientului) Alte investigaţii necesare:Alte investigaţii necesare:

teste de coagulareteste de coagulare ionogramaionograma LDHLDH ex. urinăex. urină test Limulus poliphenus ptr. endotoxinemietest Limulus poliphenus ptr. endotoxinemie

Examene obligatoriiExamene obligatorii Hemoculturi repetate (nu este obligatoriu a fi pozitive!)Hemoculturi repetate (nu este obligatoriu a fi pozitive!) Culturi din LCRCulturi din LCR UroculturiUroculturi CoproculturiCoproculturi

Pentru nou-născutPentru nou-născut Culturi din conţinutul gastricCulturi din conţinutul gastric Lichid amnioticLichid amniotic LohiiLohii

+ ex. bacteriologic din puroiul evacuat din:+ ex. bacteriologic din puroiul evacuat din:abcese, pleurezii, artrite, etcabcese, pleurezii, artrite, etc

Metode moderneMetode moderne → identificare rapidă a Ag. → identificare rapidă a Ag. bacterienebacteriene

Şocul septic este un proces dinamic Şocul septic este un proces dinamic caracterizat prin caracterizat prin modificări rapide în timpmodificări rapide în timp. .

Această variabilitate a simptomelor observată Această variabilitate a simptomelor observată de la un individ la altul şi în timp pentru acelaşi de la un individ la altul şi în timp pentru acelaşi individ face obligatorie individ face obligatorie evaluarea evaluarea hemodinamică frecventăhemodinamică frecventă a pacientului. a pacientului.

Terapia standard Terapia standard în şocul septic cuprinde:în şocul septic cuprinde:

Resuscitare volemicăResuscitare volemică Administrare de agenţi vasopresoriAdministrare de agenţi vasopresori ATBATB CorticoiziCorticoizi Controlul strict al glicemieiControlul strict al glicemiei Tratament specific al insuficienţei de organTratament specific al insuficienţei de organ Tratamentul coagulopatieiTratamentul coagulopatiei

a) Terapia volemicăa) Terapia volemică

Şocul septic, iniţial, este aproape totdeauna Şocul septic, iniţial, este aproape totdeauna hipovolemic. De aceea suportul hemodinamic iniţial hipovolemic. De aceea suportul hemodinamic iniţial constă în umplerea vasculară cu soluţii constă în umplerea vasculară cu soluţii macromoleculare 20 ml/kg în 20 min. Se face apoi o macromoleculare 20 ml/kg în 20 min. Se face apoi o reevaluare şi dacă hipovolemia persistă se va repeta a reevaluare şi dacă hipovolemia persistă se va repeta a II-a doză de 20ml/kg în 20 min. Dacă şi după a II-a II-a doză de 20ml/kg în 20 min. Dacă şi după a II-a doză persistă hipovolemia se va continua umplerea doză persistă hipovolemia se va continua umplerea vasculară cu 20 ml/kg dar în 40 min, cu condiţia să nu vasculară cu 20 ml/kg dar în 40 min, cu condiţia să nu apară semne de creştere a volumului intravascular apară semne de creştere a volumului intravascular (cresterea efortului respirator, raluri, ritm de galop, (cresterea efortului respirator, raluri, ritm de galop, hepatomegalie).hepatomegalie).

Absenţa răspunsului după terapia volemică Absenţa răspunsului după terapia volemică menţionată,permite etichetarea şocului ca menţionată,permite etichetarea şocului ca fiind fiind refractar la lichiderefractar la lichide, , continuându-se continuându-se tratamentul cu următoarele medicamente tratamentul cu următoarele medicamente vasoactivevasoactive::

În prezent se În prezent se recomandărecomandă,ca dopamina,ca dopamina să fiesă fie administrată în doză deadministrată în doză de 5-2 5-20 0

µg/kg/minµg/kg/min.. Dozele mai mari de 5 Dozele mai mari de 5 μg/kg/min se μg/kg/min se

recomandrecomandă ă a fi administrate, când este a fi administrate, când este posibil,pe venă centralăposibil,pe venă centrală,,pentru a evita pentru a evita ischemia şi necroza cutanată.ischemia şi necroza cutanată.

Khilnani P. Clinical management guidelinesKhilnani P. Clinical management guidelines oof pediatric septic shock. Indian J Crit Care f pediatric septic shock. Indian J Crit Care

Med.2005Med.2005;; 9 9::164164--172172..

DOBUTAMINA (Dobutrex)DOBUTAMINA (Dobutrex)

Poate fi asociatPoate fi asociată la dopamină atunci că la dopamină atunci când există ând există semne de rezistenţă vasculară pulmonară crescutăsemne de rezistenţă vasculară pulmonară crescută. Ea . Ea este un agonist este un agonist ßß1 1 sselectiv ce determină creşterea electiv ce determină creşterea contractilităţiicontractilităţii m miocardice şi reducerea rezistenţei iocardice şi reducerea rezistenţei periferice.periferice.

Doza obişnuităDoza obişnuită::55--2020μμgg//kgkg//minmin..

Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Indian J Crit Care Med 2005;9: 164-172shock. Indian J Crit Care Med 2005;9: 164-172

Şocul care persistă în ciuda unei terapii lichidiene Şocul care persistă în ciuda unei terapii lichidiene de peste 60 ml/kg/oră şi a administrării de dopamină de peste 60 ml/kg/oră şi a administrării de dopamină şi dobutamină este etichetat şi dobutamină este etichetat ssoc rezistent la oc rezistent la dopamină-dobutaminădopamină-dobutamină şi el trebuie rapid şi el trebuie rapid recunoscut pentru a începe terapia cu recunoscut pentru a începe terapia cu Epinefrină Epinefrină (Adrenalină)(Adrenalină) 0,1-1μg/kg/min(în şocul rece cu 0,1-1μg/kg/min(în şocul rece cu tegumente marmorate, puls periferic diminuat,timp tegumente marmorate, puls periferic diminuat,timp de recolorare capilară>2sec) sau de recolorare capilară>2sec) sau NorepinefrinăNorepinefrină 0,1- 0,1-1μg /kg/min (în şocul cald unde timpul de 1μg /kg/min (în şocul cald unde timpul de recolorare capilară este sub 2 sec şi pulsul săltăreţ ).recolorare capilară este sub 2 sec şi pulsul săltăreţ ).

Şocul care nu răspunde la Epinefrină şi Şocul care nu răspunde la Epinefrină şi Norepinefrină este etichetat ca Norepinefrină este etichetat ca rezistent la rezistent la catecolaminecatecolamine şi poate fi datorat unor afecţiuni şi poate fi datorat unor afecţiuni nediagnosticate nediagnosticate ssi care necesităi care necesită tratamenttratament specific:pericardită,pneumotorax,insuficienţăspecific:pericardită,pneumotorax,insuficienţă corticosuprarenală,pierdcorticosuprarenală,pierderi eri sanguine etc.sanguine etc.

În lipsa răspunsului la Epinefrină şi vasodilatatoare În lipsa răspunsului la Epinefrină şi vasodilatatoare este indicată utilizarea este indicată utilizarea inhibitorilor de fosfodiesterază inhibitorilor de fosfodiesterază (PDE) tip III(PDE) tip III,, cu rolul de a hidroliza AMPc prin cu rolul de a hidroliza AMPc prin stimularea β receptorilor cardiaci şi vascularistimularea β receptorilor cardiaci şi vasculari.. Pentru Pentru disfuncţia hepatică se recomandă alegerea disfuncţia hepatică se recomandă alegerea MilrinoneMilrinoneii 0,25-1μg/kg/min,iar pentru disfuncţia renală 0,25-1μg/kg/min,iar pentru disfuncţia renală AmrinonaAmrinona 1-10μg/kg/min, administrate în perfuzie 1-10μg/kg/min, administrate în perfuzie continuă.continuă.PentoxifilinulPentoxifilinul, este un vasodilatator aparent , este un vasodilatator aparent eficient la prematurii cu sepsis eficient la prematurii cu sepsis

( Carcillo JA et all.Goal-Directed management of pediatric shock in the ( Carcillo JA et all.Goal-Directed management of pediatric shock in the emergency departament.Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-175)emergency departament.Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-175)

Utilizarea Utilizarea TERLIPRESINEITERLIPRESINEI (triglicil-lisine- (triglicil-lisine-vasopresină), analog al vasopresinei cu durată vasopresină), analog al vasopresinei cu durată de acţiune lungă, a intrat recent în tratamentul de acţiune lungă, a intrat recent în tratamentul hipoTA care nu răspunde la terapia cu hipoTA care nu răspunde la terapia cu vasopresoare şi inotrope. vasopresoare şi inotrope.

ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIA (I) (I)

- terapia empirică - terapia empirică la copilul anterior sănătosla copilul anterior sănătos ::cu cu cefalosporine cefalosporine de generaţia a III-ade generaţia a III-a cu asocierea posibilă a cu asocierea posibilă a VancomicineiVancomicinei (Maar 2004)(Maar 2004)

- - la copilul neutropenicla copilul neutropenic se va începe cu se va începe cu Imipenem sau Imipenem sau MeronemMeronem ori ori CeftazidimCeftazidim ssau au CefoperazoneCefoperazone

- alegerea antibioticului va ţine cont şi de flora de spital - alegerea antibioticului va ţine cont şi de flora de spital precum şi de o eventuală infecţie fungică.precum şi de o eventuală infecţie fungică.

Dacă se suspicionează infecţia de cateter se poate asocia Dacă se suspicionează infecţia de cateter se poate asocia vancomicinăvancomicină sau sau linezolidlinezolid

INDICINDIC. ACTUALE. ACTUALE ALE ALE CORTICOTERAPIEICORTICOTERAPIEI

ÎN SOCUL SEPTIC LA COPILÎN SOCUL SEPTIC LA COPIL Corticoter. Corticoter. ttrebuierebuie rezervatărezervată copiiilor ce copiiilor ce

prezintă şocprezintă şoc septicseptic rezistent la rezistent la catecolamine şi IS dovedită sau catecolamine şi IS dovedită sau suspectatăsuspectată..

Sarthy M.et. all.Adrenal status in children with septic shock Sarthy M.et. all.Adrenal status in children with septic shock using low-dose stimulation test.Pediatr Crit Care Med using low-dose stimulation test.Pediatr Crit Care Med 2007,8(1):1-62007,8(1):1-6

ÎN PREZENT NU EXISTĂ UN CONSENS NET ASUPRA ÎN PREZENT NU EXISTĂ UN CONSENS NET ASUPRA DOZEI DOZEI DE HIDROCORTIZON RECOMANDATĂ ÎN ŞOCUL DE HIDROCORTIZON RECOMANDATĂ ÎN ŞOCUL

SEPTIC SEPTIC LA COPILLA COPIL

-- MMajoritatea autorilor recomandă doze ajoritatea autorilor recomandă doze micimici ((de stresde stress)s) de de doar doar 2 mg2 mg//kgkg//zizi..

- - Doar în purpura fulminans trebuie doze mariDoar în purpura fulminans trebuie doze mari:: 50 mg50 mg/kg/kg

Carlotti AP, Troster EJ, Fernandes JC, Carlotti AP, Troster EJ, Fernandes JC, Carvalho WB. A critical appraisal of guidelines for Carvalho WB. A critical appraisal of guidelines for

the management of pediatric and neonatal patients the management of pediatric and neonatal patients with septic shok.Crit Care Med 2005 : 1182-1183with septic shok.Crit Care Med 2005 : 1182-1183

CORECTIA GLICEMIEICORECTIA GLICEMIEI Este obligatoriu la sugarul dependent de Este obligatoriu la sugarul dependent de

aportul parenteral,aportul parenteral, ccu un mare risc de a dezvolta u un mare risc de a dezvolta

hipoglicemie: aportul de glucozhipoglicemie: aportul de glucozăă vva fi de a fi de 4-6 mg/kg/min.4-6 mg/kg/min.

La copilul mare cu La copilul mare cu şşoc septic poate oc septic poate apare hiperglicemie (caapare hiperglicemie (ca şi şi lla adult),a adult),însă însă în literatura de specialitate nu există un în literatura de specialitate nu există un studiustudiu

pertinent la copil care să analizeze pertinent la copil care să analizeze efectul insulinei asupra glicemiei efectul insulinei asupra glicemiei crescute din şoc.crescute din şoc.

ALTE MALTE MĂSURI TERAPEUTICEĂSURI TERAPEUTICE

Corecţia glicemieiCorecţia glicemiei Tratamentul insuficienţei respiratoriiTratamentul insuficienţei respiratorii Combaterea edemului cerebral cu manitolCombaterea edemului cerebral cu manitol Combaterea tulburărilor termiceCombaterea tulburărilor termice Tratamentul hemoragiilor digestiveTratamentul hemoragiilor digestive

ALGORITMALGORITMUL TERAPIEUL TERAPIEII HEMODINAMICE ÎN HEMODINAMICE ÎN ŞOCUL SEPTIC LA COPIL ŞOCUL SEPTIC LA COPIL (( Carcillo JA et all. 2006 Carcillo JA et all. 2006))

0-5 MIN Alterarea st. mentale 0-5 MIN Alterarea st. mentale şi scăderea perfuzieişi scăderea perfuziei

ABCABC--ul resuscităriiul resuscitării

20 ml20 ml//kg cristaloidekg cristaloide//coloidecoloide până la 60 ml până la 60 ml//kgkg

corectarea hipoglicemieicorectarea hipoglicemiei// hipocalcemiei hipocalcemiei

15 MIN 15 MIN ŞOC REFRACTAR LA LICHIDEŞOC REFRACTAR LA LICHIDE

RRăsp. la Start ăsp. la Start DopaminăDopamină / / Dobutamină Dobutamină

lichidelichide 10 10 μμg/kg/min 5-20g/kg/min 5-20μμ/kg/min/kg/min

Cateter central sau ecocardiografieCateter central sau ecocardiografie

ŞOC REFRACTAR LA LICHIDEŞOC REFRACTAR LA LICHIDE//REZ. LA DOPAMINĂREZ. LA DOPAMINĂ

TI TI StartStart Epinefrină Epinefrină(( şoc rece şoc rece))NorepinefrinăNorepinefrină(( şoc cald şoc cald))

0,10,1--11μμgg//kgkg//min min 0,1 0,1--1 1 μμgg//kgkg//minmin

SOCUL CARDIOGENSOCUL CARDIOGEN

Este starea de perfuzie tisulară inadecvată care Este starea de perfuzie tisulară inadecvată care rezultă dindisfuncţia sistolică şi diastolică a rezultă dindisfuncţia sistolică şi diastolică a cordului. Se diferenţiază de celelalte forme de cordului. Se diferenţiază de celelalte forme de şoc prin faptul că asociază semne de şoc prin faptul că asociază semne de insuficienţă cardiacă.insuficienţă cardiacă.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

La copil, cauzele mai frecvente sunt:La copil, cauzele mai frecvente sunt: decompensarea unor malformaţii congenitale decompensarea unor malformaţii congenitale

de cord, de cord, unele disritmii ( TPSV, bloc av gr. III), unele disritmii ( TPSV, bloc av gr. III), pericardita cu tamponadă cardiacă, pericardita cu tamponadă cardiacă, intoxicaţii medicamentoaseintoxicaţii medicamentoase

Indiferent de cauza declanşatoare, iniţial se produce scăderea Indiferent de cauza declanşatoare, iniţial se produce scăderea contractilităţii miocardice cu reducerea fracţiei de ejecţie şi a contractilităţii miocardice cu reducerea fracţiei de ejecţie şi a debitului cardiac. Ca urmare va creşte presiunea de umplere a debitului cardiac. Ca urmare va creşte presiunea de umplere a VS şi se produce dilataţia cavităţilor cardiace, apărând VS şi se produce dilataţia cavităţilor cardiace, apărând insuficienţa ventriculară, hipotensiune arterială si/sau edem insuficienţa ventriculară, hipotensiune arterială si/sau edem pulmonar acut.pulmonar acut.

Hipotensiunea arterială induce eliberarea unor substanţe Hipotensiunea arterială induce eliberarea unor substanţe endogene ( factorul depresor miocardic, tromboxan, PAF, endogene ( factorul depresor miocardic, tromboxan, PAF, histamina, citokine, acid lactic, bradikinina,leucotriene) care histamina, citokine, acid lactic, bradikinina,leucotriene) care vor inhiba funcţia cardiacă determinând accentuarea depresiei vor inhiba funcţia cardiacă determinând accentuarea depresiei miocardice şi agravarea stării de şoc.miocardice şi agravarea stării de şoc.

ETIOPATOGENIE(II)ETIOPATOGENIE(II)

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Este manifestat prin: tahicardie, tahipnee,Este manifestat prin: tahicardie, tahipnee, tegumente reci,palide sautegumente reci,palide sau marmorate,oboseală, marmorate,oboseală, oligurie până la anurie, hipotensiune arterială, oligurie până la anurie, hipotensiune arterială, puls slab, filiform, timp de recolorare capilară puls slab, filiform, timp de recolorare capilară prelungit, anxietate, nelinişte, agitaţie, prelungit, anxietate, nelinişte, agitaţie, scăderea capacităţii de concentrare şi uneori scăderea capacităţii de concentrare şi uneori comă, suflu sistolic ( prin insuficienţă mitrală), comă, suflu sistolic ( prin insuficienţă mitrală), uneori distensia venelor jugulare, raluri uneori distensia venelor jugulare, raluri pulmonare şi edeme perifericepulmonare şi edeme periferice

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE - ecocardiografia precoce apreciază funcţia sistolică si - ecocardiografia precoce apreciază funcţia sistolică si

diastolică dar uneori poate preciza şi cauza (ex. tamponada, diastolică dar uneori poate preciza şi cauza (ex. tamponada, ruptura de muşchi papilari etc.);ruptura de muşchi papilari etc.);

-radiografia cardiotoracică poate evidenţia cardiomegalie, -radiografia cardiotoracică poate evidenţia cardiomegalie, semne de edem pulmonar acut interstiţial ( liniile Kerley B), semne de edem pulmonar acut interstiţial ( liniile Kerley B), lărgirea hilurilor pulmonare şi uneori cauze pulmonare: lărgirea hilurilor pulmonare şi uneori cauze pulmonare: pneumotorax, pneumomediastin;pneumotorax, pneumomediastin;

-EKG poate decela aritmii sau semne de ischemie;-EKG poate decela aritmii sau semne de ischemie; -la nevoie investigaţii toxicologice;-la nevoie investigaţii toxicologice; -investigaţii invazive (presiunea venos centrală, determinarea -investigaţii invazive (presiunea venos centrală, determinarea

presiunii transcapilare pulmonare etc.) dar care sunt mai dificil presiunii transcapilare pulmonare etc.) dar care sunt mai dificil de realizat la vârstă mică.de realizat la vârstă mică.

TRATAMENTTRATAMENT

Terapia lichidiană în şocul cardiogen se va Terapia lichidiană în şocul cardiogen se va face cu prudenţă şi numai după măsurători face cu prudenţă şi numai după măsurători hemodinamice. În acest tip de şoc presarcina hemodinamice. În acest tip de şoc presarcina este de obicei crescută şi administrarea de este de obicei crescută şi administrarea de lichide agravează tulburarea hemodinamică. . lichide agravează tulburarea hemodinamică. . Administrarea de lichide devine însă necesară Administrarea de lichide devine însă necesară în cazurile de hipovolemie cu menţiunea că în cazurile de hipovolemie cu menţiunea că trebuie să se evite o supraîncărcare chiar trebuie să se evite o supraîncărcare chiar discretă, care accentuează EPA deja instalat.discretă, care accentuează EPA deja instalat.

La pacienţii cu perfuzie tisulară inadecvată şi volum La pacienţii cu perfuzie tisulară inadecvată şi volum intravascular adecvat se indică inotropice:intravascular adecvat se indică inotropice:

-dobutamina este de elecţie la cei cu TAs>80 -dobutamina este de elecţie la cei cu TAs>80 mmHg, dar la unii poate precipita hipotensiunea mmHg, dar la unii poate precipita hipotensiunea arterială şi poate determina tahidisritmii;arterială şi poate determina tahidisritmii;

-dopamina este de preferat când TAs<80 mmHg;-dopamina este de preferat când TAs<80 mmHg; -noradrenalina poate fi utilizată doar când există -noradrenalina poate fi utilizată doar când există

hipoTAhipoTA -când pacientul devine stabil se poate utiliza şi un -când pacientul devine stabil se poate utiliza şi un

inhibitor de fosfodiesterază cu efect inotrop pozitiv inhibitor de fosfodiesterază cu efect inotrop pozitiv cum este Milrinona iniţial 50-75 µg/kg i.v. lent în 10 cum este Milrinona iniţial 50-75 µg/kg i.v. lent în 10 min, urmat de perfuzie cu 0,35-0,75 µg/kg/min.min, urmat de perfuzie cu 0,35-0,75 µg/kg/min.

TRATAMENT(II)TRATAMENT(II)

La copilul cu şoc cardiogenic administrarea de La copilul cu şoc cardiogenic administrarea de diuretice poate prezenta riscul scăderii diuretice poate prezenta riscul scăderii presarcinii şi ulterior şi a debitului cardiac, de presarcinii şi ulterior şi a debitului cardiac, de aceea nu vor fi utilizate decât dacă apar semne aceea nu vor fi utilizate decât dacă apar semne nete de supraîncărcare circulatorienete de supraîncărcare circulatorie

TRATAMENT(III)TRATAMENT(III)

ALTE MASURI TERAPEUTICEALTE MASURI TERAPEUTICE

administrarea de O,administrarea de O, corecţia acidozei metabolicecorecţia acidozei metabolice corectiacorectia hipokaliemiei ori hipomagneziemiei hipokaliemiei ori hipomagneziemiei

care sunt factori favorizanţi pentru aritmii care sunt factori favorizanţi pentru aritmii ventriculare.ventriculare.