MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVAUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''Nicolae TESTEMIANU''

Catedra de farmacologie clinic

Fi de observaie clinic

eful Catedrei: Dr.hab.,prof.,universit., Victor Ghicavi

Conductorul grupei: confereniar universitar, Lucia urcanStudenta: Bor AnastasiaGrupa: 1523

Chiinu 2015

Date generaleDate de paaport:Nume: XPrenume: GabrielaData,luna, anul naterii: 22.10.2008 Locul de trai: ChiinuGrupa sanguin: A (II) Rh+Data internrii: 10.02.2015 , 14.00Tipul internrii: la cerere

Diagnosticul: de trimitere: -------------------- de internare: Colic renal pe dreapta. Anomalie de difereniere a sistemului urinar. Reflux vezico-renal pe dreapta. Pielonefrit cronic bilateral clinic: Cistit. Anomalie de difereniere a sistemului urinar. Reflux vezico-renal pe dreapta. Pielonefrit cronic bilateral.

Date obiective:

1. Acuze:La momentul curatiei: dureri n regiunea lombar de intensitate medie.

La momentul internrii : dureri lombare pe dreapta de intensitate moderat, dureri abdominale de intensitate moderat, miciuni dureroase, urin tulbure.

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):Mama i consider fiica bolnav de pe data de 5 februarie, cnd a observat la aceasta jena n timpul actului micional i urina tulbure. Nu s-a adresat la medic. A tratat de sinestattor pe pacient cu baie din plante medicinale (mueel). Peste 2 zile de la debutul bolii, au aprut dureri lombare pe dreapta i dureri abdominale. Pe data de 10 februarie s-a adresat cu pacienta pentru diagnostic i tratament la Spitalul clinic municipal pentru copii V. Ignatenco. 3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):S-a nscut la 38 sptmni, 3800kg, 56cm, scor Apgar 8,8.Sarcina a parcurs greu toxicoz marcat, risc de natere prematur, pielonefrit cronic la mam.Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului: conform normei.Inaltimea 110 cm, greutatea 22 kgAlimentaie raional: alimentaie la sn pn la vrsta de 2ani i 3luni; diversificarea alimentaiei de la 6 luni. Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibratCondiii de trai bune.Frecventeaz grdinia de la vrtsa de 3 ani.La 5 ani s-a pus diagnoza: Anomalie de dezvoltare a sistemului urinar. Reflux vezico urinar pe dreapta.La 5,5ani s-a pus diagnoza: Pielonefrit bilateral. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni se neag. n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice sau ereditare.

Examenul obiectiv (status praesens)

I. Date generale:Starea general este de gravitate medie. Tipul constituional este normostenic. Poziia pacientei este activ. Contiina este pstrat, clar. Culoarea tegumentelor este roz pal. Erupii cutanate nu sunt prezente.

Pielea i mucoasele vizibile: Pielea i mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umiditate i elasticitate pstrat, turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate, roz- pale, limba umed, fr depuneri.

esutul adipos subcutanat:Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra claviculari, subclaviculari, axilari nuse determin.

Muchii:Musculatura este dezvoltat conform vrstei.

esutul osos: Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu de determin. Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul:Este simetric, fr fistule externe , ganglionii limfatici cervicali palpator nu de determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez(semn de hiperfunie) nu se determin.

II. Aparatul respirator:Acuze: nu sunt prezente.La inspecie, palpaie, percuie, ausculaie nu s-a depistat nimic patologic.

III. Sistemul cardiovascularAcuze: nu sunt prezente.La inspecie, palpaie, percuie, ausculaie nu s-a depistat nimic patologic.

IV Aparatul digestivAcuze: nu sunt prezente.La inspecie, palpaie, percuie, ausculaie nu s-a depistat nimic patologic.

V. Organele uropoieticeLa momentul curatiei: dureri n regiunea lombar de intensitate .La momentul internrii : dureri lombare pe dreapta de intensitate moderat, miciuni dureroase, urin tulbure.

Inspecia: la inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Palpaia: La palpaie bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.Percuia: Simpomul Giordano (de topotament) pozitiv pe dreapta.

VI. Sistemul nervosAcuze: nu sunt prezente.La examenul clinic nu s-a depistat nimic patologic.

VII. Sistemul endocrinAcuze: nu sunt prezente.La inspecie, palpaie, percuie, ausculaie nu s-a depistat nimic patologic.

Diagnosticul prezumtiv:n baza acuzelor bolnavei:La momentul curatiei: dureri n regiunea lombar de intensitate medie.

La momentul internrii : dureri lombare pe dreapta de intensitate moderat, dureri abdominale de intensitate moderat, miciuni dureroase, urin tulbure.n baza anamnesticului: La 5 ani s-a pus diagnoza: Anomalie de dezvoltare a sistemului urinar. Reflux vezico urinar pe dreapta.La 5,5ani s-a pus diagnoza: Pielonefrit bilateral. n baza examenului clinic: Simpomul Giordano (de topotament) pozitiv pe dreapta.

Se pune diagnoza de : Cistit. Anomalie de difereniere a sistemului urinar. Reflux vezico-renal pe dreapta. Pielonefrit cronic bilateral.

Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru intervenie se recomand efectuarea urmatoarelor investigaii: AGS, AGU, ABS, Proba Neciporenco USG abdominal

Rezultatele analizelor:Analiza general a sngelui:n analiza general a sngelui au fost prezente urmtoarele devieri: 10.02.2015 Limfocitoz moderat (46, N19-37), Neutrofilie marcat (25, N0.5-5)

Analiza biochimi a sngelui Nu este nimic patologic.

Analiza urinei n analiza general a urinei: 10.02.2015 Corpi cetonici +++13.02.2015 Corpi cetonici +++

Proba Neciporenco11.02.2015 Leucociturie (n cantiti mari), Eritrociturie(1.98, N