0

U�IVERSITATEA DE MEDICI�Ă ŞI FARMACIE DI� CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICI�Ă

TEZĂ DE DOCTORAT

Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică

REZUMAT

Conducător ştiinţific, Prof. univ Dr. Tudorel CIUREA

Doctorand, Veronica MERCA�

Craiova 2011

1

CUPRINS

I�TRODUCERE ............................................................................................................................. 2

1. STADIUL CU�OASTERII ........................................................................................................ 4

2. SCOPUL SI OBIECTIVELE LUCRARII ............................................................................... 4

3. MATERIAL SI METODA ......................................................................................................... 5

4. REZULTATE ŞI DISCUŢII .................................................................................................... 10

4.1. Caracteristicile generale ale lotului ...................................................................................... 10

Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologie ............................................................................. 10 Distribuţia cazurilor pe sexe şi mediu de provenienţă ............................................................. 10 Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă ................................................................................... 11 Distribuţia cazurilor în funcţie de nivelului educaţional ......................................................... 12 Distribuţia cazurilor în funcţie de vechimea în muncă ............................................................ 13 Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool ............................................................ 14 Distribuţia cazurilor în funcţie de indicele de masă corporală ................................................ 14

4.2. Studiul indicatorilor utilizaţi în aprecierea statusului clinic şi funcţional al bolii hepatice cronice ......................................................................................................................................... 15

Analiza simptomatologiei la includerea în studiu ................................................................... 15 Analiza principalelor comorbidităţi întâlnite la lotul studiat ................................................... 16 Evoluţia în dinamică a parametrilor biochimici ...................................................................... 18

4.3. Dinamica invalidităţii la lotul studiat ................................................................................... 20

Analiza gradului de invaliditate la includerea în studiu .......................................................... 20 Evoluţia în dinamică a invalidităţii .......................................................................................... 23

4.4. Analiza prognosticului în boala hepatică cronică ................................................................. 29

Analiza asocierii sexului cu evoluţia bolii hepatice cronice ................................................... 29 Analiza asocierii indicelului de masă corporală cu evoluţia bolii hepatice cronice ................ 29 Analiza asocierii consumului de alcool cu evoluţia bolii hepatice cronice ............................. 30 Analiza asocierii ascitei cu evoluţia bolii hepatice cronice ..................................................... 32 Analiza asocierii encefalopatiei hepatice cu evoluţia bolii hepatice cronice .......................... 33 Analiza asocierii hipersplenismului hematologic cu evoluţia bolii hepatice cronice .............. 33 Analiza asocierii hepatomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice ....................................... 34 Analiza asocierii splenomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice ....................................... 35 Analiza asocierii prezenţei varicelor esofagiene cu evoluţia bolii hepatice cronice (VE) ...... 36 Analiza influenţei unor comorbidităţi asupra evoluţiei bolii hepatice cronice ........................ 36 Analiza influenţei tratamentului antiviral asupra evoluţiei bolii hepatice cronice .................. 37

5. CO�CLUZII .............................................................................................................................. 39

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ................................................................................................... 41

2

INTRODUCERE

Bolile hepatice cronice reprezintă una dintre principalele probleme de sănătate ale lumii

contemporane, cu variaţii semnificative în funcţie de contextul particular social şi economic al

fiecărei regiuni, una din patru cauze de deces în lume fiind reprezentată de boala hepatică în faza

terminală.

Se apreciează că la scară mondială 2 miliarde de subiecţi, reprezentând o treime din

populaţia globului, au contactat infecţia virală B şi aproximativ 400 milioane sunt infectaţi cronic

cu VHB. [1] Patologia derivată din infecţia virală B reprezintă a 9-a cauză de mortalitate la scară

globală, înregistându-se mai mult de 1 milion decese/an. În Europa se estimează că 1 milion de

persoane se infectează anual cu VHB, iar dintre aceştia 90.000 devin purtători cronici, contribuind

la creşterea rezervorului de infecţie în populaţia generală [2]. OMS estimează că 180 de milioane

de oameni sau 3% din populatia lumii este infectată VHC şi că anual se adaugă alte 3-4 milioane

de noi cazuri, astfel încât infecţia VHC este de 5 ori mai răspândită faţă de infecţia HIV[3].

Prevalenţa markerilor serologici pentru virusul B sau C în populaţia cu ciroză hepatică şi/

sau cancer hepatocelular a fost evaluată întru-un studiu publicat în Journal of Hepatology în 2006

de către Perz JF şi colaboratorii. Astfel, în mod global, au fost atribuite prezenţei markerilor virali

57% dintre cazurile de ciroză şi 78% dintre cazurile de carcinom hepatocelular. [4].

România deţine primul loc în Comunitatea Europeană în ceea ce priveşte prevalenţa

hepatitei B şi C. Cel mai recent studiu, realizat în 2009 de Asociaţia Română pentru Studiul

Ficatului, găseşte în populaţia generală o prevalenţă a virusului B de 5,59% şi a virusului C de

4,56% , cu o prevalenţă mult diferită la populaţia cu risc crescut (pacienţii cu hemodializă), de

7,91% pentru virusul B şi 39,26% pentru virusul C. În acelaşi studiu s-a analizat prevalenţa pe

oraş/sat şi pe zone geografice de populaţie, identificându-se "insule" de populaţie cu prevalenţă

foarte crescută a hepatitei C (Craiova şi Constanţa).

Potrivit ASRF, un milion de români au hepatita B, dar doar 1% dintre ei fac tratament. In

aria europeană România este cotată cu o prevalenţă înaltă a hepatitei C, fiind estimată la 3,5%

[5].România ocupă locul 1 în Europa la numărul de cazuri de hepatită virală C, conform datelor de

prevalenţă raportate de OMS şi locul patru ca rată a mortalităţii cauzate de afecţiunile hepatice -

44,5 decese la suta de mii de locuitori, în condiţiile în care media europeană este de 15 decese la

suta de mii de locuitori. Introducerea vaccinării împotriva hepatitei B în 1995 a avut efecte

pozitive şi se speră că în câteva decenii boala va fi eradicată. Un aspect negativ este faptul că în

România sunt preponderente genotipurile virusurilor B şi C care răspund cel mai greu la

tratamentele actuale.

Un raport al OMS dat publicităţii la începutul anului 2011 plasează România pe locul 4 în

rândul consumatorilor de alcool europeni şi locul 8 mondial cu 15,3 litri de alcool consumat

anual. Dacă 1 din 10 români e un consumator frecvent de alcool, acesta este în bună măsură şi

efectul instabilităţii sociale (lipsa unui loc de muncă şi a unui venit sigur).

3

Bolile hepatice cronice duc în cele mai multe dintre cazuri la limitarea sau pierderea

temporară a capacităţii de muncă, cu importante consecinţe economice atât la nivelul societăţii cât

şi a individului. Această stare poate fi reversibilă prin mijloacele terapeutice actuale, printr-un

regim de viaţă adecvat, dar în unele cazuri afectează ireversibil capacitatea de muncă şi

posibilitatea celor afectaţi de a duce o viaţă cu independenţă economică şi socială. Aceste date

sugerează volumul şi valoarea mare a pierderilor economice pe care le generează bolile hepatice

cronice atât sub aspectul cheltuielilor materiale pentru explorări, diagnostic, tratament, recuperare,

cât şi sub acela al scoaterii unor persoane active de pe piaţa muncii.

În România, bolile hepatice cronice reprezintă a 4-a cauză de invalidiate, cu o prevalenţă

de 7,80% din totalul pensionărilor de invaliditate (Raportul anual al INEMRCM, 2011).

Tratamentul actual al bolilor hepatice virale precum şi criteriile de selecţie ale pacienţilor sunt

clar standardizate prin ghiduri de tratament. Cu toate acestea, răspunsul virusologic susţinut se obţine

doar la aproximativ jumatate dintre pacienţii incluşi în tratament. Datorită faptului că un număr

semnificativ de pacienţi vor fi nonresponderi, relapseri sau vor prezenta efecte adverse majore ce vor

impune întreruperea terapiei, este extrem de important atât din punct de vedere economic cât şi pentru

protejarea pacientului să identificăm pacienţii care nu răspund la tratament cât mai devereme posibil,

în mod ideal chiar înaintea începerii tratamentului.

Cazuistica studiată în această lucrare cuprinde pacienţi care şi-au pierdut capacitatea de

muncă urmare a unei boli hepatice cronice aflaţi în evidenţa Compartimentului de Expertiză Medicală

şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj. Invaliditatea prin boli hepatice cronice de diverse etiologii

este relativ frecventă, însă puţin evaluată până în prezent sub forma unor lucrări ştiinţifice.

Lucrarea este structurată în două părţi. Prima parte, generală, sintetizează datele teoretice

actuale din literatura de specialitate referitoare la boala hepatică cronică. Cea de a doua parte cuprinde

cercetarea datelor clinice, paraclinice, imagistice, histologice şi de răspuns terapeutic cu scopul

identificării factorilor de prognostic ai bolilor hepatice cronice. Elaborarea unor modele de analiză

univariată a permis identificarea profilului pacientului cu şanse de răspuns la terapie şi în consecinţă

de reabilitare a capacităţii de muncă. Aceasta crează premizele identificării pacienţilor la care ne

putem aştepta la obţinere de rezultate bune ca urmare a respectării programului de recuperare în

limitele concediului medical, pentru evitarea pensionării de invaliditate.

4

1. STADIUL CUNOASTERII

Sintetizează datele teoretice actuale din literatura de specialitate referitoare la boala hepatica cronică, structurate astfel:

Capitolul 1. -Datele gnosologice ale bolii hepatice cronice cu referire la definitii, terminologie si clasificari;

Capitolul 2. - Datele epidemiologice ale bolii hepatice cronice pe clase etiologice; Capitolul 3. - Modificarile histopatologice in boala hepatica cronica, cu prezentarea

sistemelor de scorificare a activitatii si fibrozei hepatitelor, precum si a caracteristicilor histologice privind etiologia;

Capitolul 4. - Principalele aspecte etiopatologice ale bolii hepatice cronice virale, alcoolice si autoimune;

Capitolul 5. - Trasaturi clinice, biochimice, imunologice si imagistice ce caracterizeaza dignosticul pozitiv;

Capitolul 6 – Rolul predictiv al factorilor de prognostic in evaluarea capacitatii de munca la pacientii cu boala hepatica cronica invalidanta;

Capitolul 7. – Notiuni elementare medico-juridice privind aprecierea capacitatii de munca si actiunile medicale educativ profesionale si sociale ce stau la baza progrramului de recuperare in boala hepatica cronica.

2. SCOPUL SI OBIECTIVELE LUCRARII

Scopul lucrării a fost studierea particularităţilor clinico-evolutive şi a corelaţiilor clinice

şi terapeutice din bolile hepatice cronice în vederea identificării strategiilor terapeutice optime

pentru prevenirea progresiei bolii şi scăderea invalidităţii.

Obiectivele lucrarii:

• Analizarea caracteristicilor clinice şi paraclinice specifice bolilor hepatice cronice

invalidante;

• Studierea şi elucidarea impactului comorbidităţilor în prognosticul bolilor hepatice

cronice;

• Analizarea efectului terapiei asupra prognosticului bolilor hepatice cronice, precum şi

asupra recuperării capacităţii de muncă;

• Analizarea variabilelor individuale care influenţează prognosticul în boala hepatică

cronică şi stabilirea corelaţiilor reciproce între toate variabilele studiate;

• Identificarea variabilelor modificabile care pot influenţa prognosticul şi care contribuie la

redobândirea capacităţii de muncă.

.

5

3. MATERIAL SI METODA

LOTUL DE STUDIU Lotul de subiecţi în baza căruia a fost efectuată această cercetare este compus din pacienţi

cu diagnosticul de boli hepatice cronice (hepatite cronice şi ciroze hepatice) aflaţi în evidenţa

Compartimentului de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj în perioada

2006-2010. La includerea în studiu, toţi pacienţii au avut pierdută capacitatea de muncă cel puţin

la jumătate, fiind incadraţi in gradele I, II sau III de invaliditate.

Toţi subiecţii au avut un număr mai mare de internări, o parte semnificativă în cadrul

Clinicii Medicală I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova.

Pe parcursul perioadei de studiu, invaliditatea a fost urmarită în dinamică, cu aprecierea

capacităţii de muncă şi evaluarea gradului de invaliditate anual, cu ocazia termenelor de revizuire

stabilite în prealabil. La toţi pacienţii încadraţi în gradul I de invaliditate, asistentul social de la

nivelul cabinetului de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă a efectuat ancheta

socială la domiciliul pacientului, axată pe aprecierea capacităţii de autoservire, cu obiectivele

stabilite în prealabil de medicul expert al asigurărilor sociale.

Deasemenea, pe parcursul întregului studiu, pacienţii au urmat programele de recuperare

stabilite de medicul curant în colaborare cu medicul expert al asigurărilor sociale.

În total au fost studiaţi 135 de subiecţi din care 44 femei şi 91 bărbaţi. Întregul lot a fost

subîmpărţit pe subloturi în funcţie de etiologie, în boli hepatice virale şi boli hepatice alcoolice.

Criteriile de includere

• Diagnostic principal invalidant de boală hepatică cronică ( hepatite cronice de

diverse etiologii şi în diverse stadii evolutive, precum şi ciroze hepatice);

• Vârsta cuprinsă între 18 ani şi 53 ani -pentru femei şi 18 si 58 ani -pentru bărbaţi.

Criteriile de excludere

• Pacienţi care asociază afecţiuni de alte cauze cu boala hepatică cronică şi la care

diagnosticul principal invalidant este altul decat boala hepatică (încadrarea în grad

de invaliditate fiind dată de gravitatea celorlalte afecţiuni);

• Vârsta în afara limitelor celor de la criteriile de includere, deoarece după

îndeplinirea condiţiilor pentru pensie de limita vârstă nu mai pot fi monitorizaţi din

punct de vedere al capacităţii de muncă ( limitele fiind de 58 ani pentru femei şi 63

ani pentru bărbaţii, din care scădem 5 ani pentru perioada de urmărire pe parcursul

studiului).

METODELE DE STUDIU

Studiul a avut caracter prospectiv în perioada 2006-2010.

Colectarea datelor a fost realizatată în urmatoarele moduri:

• anamneza şi monitorizarea directă a pacienţilor;

6

• foile clinice de observaţie şi biletele de externare ale pacienţilor;

• registrele Departamentului de Anatomopatologie al Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă Craiova (analiza fragmentului de biopsie hepatica);

• dosarele medicale ale pensionarilor de invaliditate aflate în evidenţa Cabinetelor de

Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj.

Examenul clinic

Toti pacienţii au fost evaluaţi clinic complet atât la momentul includerii în studiu, cât şi cu

ocazia reexaminărilor efectuate le termenele de revizuire anuale.

Anamneza a furnizat informaţii despre datele pasaportale ale pacienţilor (sex, vârstă,

mediul de provenienţă), gradul de instrucţie şcolară, statutul profesional, condiţiile de viaţă şi

muncă (vechimea în campul muncii), consumul de alcool (absent, ocazional, moderat, abuziv),

antecedente heredocolaterale (AHC), antecedente personale patologice (APP), vârsta de debut,

simptomele şi tratamentul efectuat.

Ca antecedente heredo-colaterale am reţinut prezenţa hepatitelor virale la membrii

familiei, prezenţa bolilor autoimune sau membrii ai familiei cu carcinom hepatic.

Antecedentele personale patologice pe care le-am înregistrat au fost intervenţiile

chirurgicale, transfuziile sanguine, intervenţiile stomatologice. De asemenea, au fost notate

comorbidităţile: boli cardio-vasculare, afecţiuni neurologice, afecţiuni psihice, prezenţa diabetului

zaharat sau a afecţiunilor endocrinologice.

Ca şi motive ale prezentării la medic am notat prezenţa asteniei, icterului, fenomenelor

hemoragipare şi a fenomenelor neurologice.

Examenul obiectiv a fost efectuat complet pe aparate şi sisteme, înregistrând excesul sau

deficitul ponderal, hepatomegalia, splenomegalia, semnele de insuficienţă hepatică, semnele de

hipertensiune portală sau ale afecţiunilor asociate.

Explorarea imunochimica.

• valorile serice ale markerilor de citoliză: ALT, AST la iniţiere şi în evoluţie, anual;

• valorile serice ale markerilor de colestază: BT şi fracţiuni; γGT, FA – la includerea

în studiu şi în evoluţie, anual;

• valorile serice ale markerilor de insuficienţă hepatică: electroforeza proteinelor

(pentru albumină), timp de protrombină;

• valorile serice ale markerilor de activitate mezenchimală: electroforeza proteinelor

(pentru gama-globuline);

• hemoleucograma completă;

• valorile serice ale markerilor sindromului metabolic: glicemie, lipidogramă;

• markerii infecţiei virale : Ag HBs, anticorpi anti VHD, anticorpi anti VHC;

Explorarea imagistica

Ultrasonografia a evaluat ficatul, splina şi axul spleno-portal.

Endoscopia digestivă superioară a evidenţiat:

7

• existenţa varicelor esofagiene, gradul şi tipul lor,

• gastropatia portal-hipertensivă.

Examinarea histopatologică. Materialul studiat în lucrare a fost ficat uman obţinut în

urma puncţiilor hepatice.

Secţiunile obţinute au fost iniţial colorate hematoxilin-eozină ( care este standardul de

rutina în interpretarea probelor obţinute prin biopsie hepatica) şi în funcţie de cerinţe s-au

executat coloraţii speciale.

Protocolul de studiu pentru fiecare pacient în vederea aprecierii capacităţii de muncă

în conformitate cu normele de încadrare în grade de invaliditate în vigoare, publicate în Monitorul Oficial �r.400/2000.

Motivele internării – icter, astenie, fenomene hemoragipare, fenomene neurologice

Examenul clinic

• semne de insuficienţă hepatică

• semne de HTP

• semne de afecţiuni asociate

Paraclinic

• hemoleucogramă (hipersplenism hematologic)

• GOT, GPT

• BT, fosfatază alcalină, γ-GT

• Indice de protrombină

• Electroforeza

• Imunograma

• Autoanticorpi

• Explorare imunologică- Atg HBs, Atc anti-HCV, atc anti HVD

• Ecografie (+/- CT); EDS;

• PBH

Explorări complementare

• Examen cardiologic

• Examen neurologic

• Examen psihiatric

• Examen hematologic

Principii de terapie

• Tratament antiviral specific

• Corticoterapie

• Antifibrotice

• Imunosupresoare

Ancheta socială efectuată de asistentul social la domiciliul persoanei evaluate, axată

pe capacitatea de autoservire ( pentru persoanele încadrate în gradul I de invaliditate)

8

Bio

psi

e h

epat

ică

- G

rad

ing

- S

tag

ing

EE

xx aamm

ee nn cc

ll iinn

ii cc

AA

nncc hh

ee ttăă

ss oocc ii

aa llăă

TTrr aa

tt aamm

ee nntt ee

uu

rr mmaa tt

ee

EExx aa

mmee nn

pp

aa rraa cc

ll iinn

ii cc

An

amn

eză

E

xam

en

obie

ctiv

Tes

te

bio

chim

ice

- C

ito

liză

- C

ole

sta

ză

- S

inte

ză

he

pa

tică

Imag

isti

că

-

Eco

gra

fie

a

bd

om

ina

lă

-

ED

S

An

tivi

ral

Sim

pto

mat

ic

Tra

tam

entu

l co

mp

lica

ţiil

or

Tra

nsp

lan

t h

epat

ic

Sta

bil

ieşt

e au

ton

omia

si

sta

tutu

l fu

nct

ion

al a

l p

erso

anei

ÎÎ ��CC

AADD

RRAA

RREE

ÎÎ��

GGRR

AADD

DDEE

II ��

VVAA

LLII DD

II TTAA

TTEE

��UU

SSEE

ÎÎ��

CCAA

DDRR

EEAA

ZZĂĂ

ÎÎ��

GGRR

AADD

DD

EE II

��VV

AALL

II DDII TT

AATT

EE

CCaa

ppaa cc

ii ttaa

tt ee dd

ee mm

uunn

cc ăă pp

ăăss tt

rr aatt ăă

GGRR

AADD

UULL

IIII II

DDEE

II��

VVAA

LLII DD

II TTAA

TTEE

CC

aapp

aa ccii tt

aatt ee

ddee

mmuu

nncc ăă

ppii ee

rr dduu

tt ăă ll

aa jj uu

mmăă

tt aatt ee

GGRR

AADD

UULL

IIII

DDEE

II��

VVAA

LLII DD

II TTAA

TTEE

cc aa

ppaa

cc iitt aa

tt ee dd

ee mm

uunn

cc ăă pp

ii eerr dd

uutt ăă

îînn

tt oo

tt aall ii

tt aatt ee

GGRR

AADD

UULL

II DD

EE II

��VV

AALL

II DDII TT

AATT

EE

CCaa

ppaa cc

ii ttaa

tt ee dd

ee aa

uutt oo

ss eerr vv

ii rree

ppii ee

rr dduu

tt ăă

cc aa

ppaa

9

Prelucrarea statistică a datelor

Indicatori statistici Dintre indicatori ai tendinţei centrale au fost analizaţi: Media artimetică definită ca fiind raportul dintre suma valorilor seriei şi numărul lor.

Xx x x

nmn

=+ +

=1 2 . . . . . . . . .

Modul, definit ca valoarea corespunzătoare frecvenţei maxime. Mediana, definită ca valoare dintr-o serie de valori, pentru care exact jumătate din ele sunt

mai mici decât ea, iar jumătate mai mari. Au fost folosiţi următorii de indicatori de împrăştiere a datelor: Abaterea standard, definită ca rădăcina medie pătrată a mulţimii abaterilor fiecărui

element de la media seriei.

1

)(.......)()( 222

21

−

−++−+−=

n

XxXxXx nσ

Eroarea standard a mediei. Este indicatorul care arată cât de precis aproximează media calculată din valorile unei serii, media populaţiei din care a fost extras eşantionul sau lotul pe care s-au făcut măsurătorile.

nErr

σ=

A mai fost utilizat intervalul de incredere 95% al mediei.

Teste statistice utilizate

Testul Chi pătrat a fost utilizat în cadrul tabelelor de frecvenţă pentru stabilirea nivelul asocierii între factorii de clasificare. Respingerea ipotezei nul şi acceptarea ipotezei testate s-a permis pentru valori ale lui p, calculat dup Yates corect, sub 0,05. Atunci când datele au fost insuficiente a fost preferat testul exact Fisher. Analiza riscului a utilizat riscul relativ, exprimându-se pentru acesta intervalul de încredere 95% şi nivelul semnificaţiei statistice.

Testul A�OVA, ca test de varianţă, a fost aplicat pentru medii pentru care dispersiile nu au diferit semnificativ şi pentru pentru populaţii distribuite Gaussian. Pentru testul ANOVA semnificaţia statistică, adică validarea diferenţelor dintre cele două medii, a fost acceptată pentru valori ale lui p sub 0,05. Pentru testele pozitive ANOVA a fost aplicat si testul Student-�ewman-Keuls pentru comparaţii între subgrupuri.

Condiţia de utilizare a testului ANOVA a fost urmărită prin aplicarea testului Levene pentru dispersii egale. Dacă tesul a fost pozitiv (p<0,05), adică eşantioanele au dispersii apropiate, atunci a fost aplicat tesul ANOVA. Dacă testul a fost negativ (p>0,05), adică populaţiile au dispersii diferite, atunci a fost utilizat un test parametric. Testul parametric preferat a fost testul Kruskal Wallis.

Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din pachetul Microsoft Office, iar analiza statisitică a beneficiat de programele dedicate statistic MedCalc şi Epi Info 2000.

10

Figura 4.1.3. – Distribuţia în funcţie de

sex în cadrul lotului.

4. REZULTATE +I DISCUŢII

4.1. Caracteristicile generale ale lotului

Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologie

În lotul de studiu au fost incluşi 135 pacienţi cu boli hepatice cronice invalidante. Cele mai multe dintre cazurile cu boli hepatice cronice au fost de etiologie virală (N=87)

(Figura 4.1.1), ele reprezentând 64% din numărul total al cazurilor. Dintre acestea la aproape jumătate, 53%, s-a evidenţiat VHC (N=46) şi la 33% a fost identificat VHB (N=33). La 8 cazuri (9%) au fost identificate 2 tipuri de virusuri hepatice. În 2 dintre cele 8 cazuri de coinfecţie (25%) virusul VHB s-a asociat cu VHC, iar în restul de 6 cazuri (75%) a fost observată coinfecţia cu virus VHB şi VHD. (Figura 4.1.2)

Un număr dr 48 cazuri (36%) au prezentat boală hepatică cronică de etiologie etanolică.

Distribuţia cazurilor pe sexe şi mediu de provenienţă

În cadrul lotului studiat a fost remarcat un număr de două ori mai mare de bărbaţi (N=91) comparativ cu femeile (N=44), sex ratio fiind de 2,06. (Figura 4.1.3)

Lotul a cuprins un număr 78 de cazuri din mediul urban reprezentând 58% din totalul

cazurilor şi 56 de cazuri din mediul rural reprezentând 42%. (Figura 4.1.4)

Figura 4.1.2. – Distribuţia în funcţie de

etiologia virală.

Figura 4.1.1. – Distribuţia în funcţie de

etiologie.

Figura 4.1.4. – Distribuţia în funcţie de

mediul de provenienţă în cadrul lotului.

11

Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă

Vârsta medie a cazurilor incluse în studiu a fost de 48,21 ani, în studiu fiind incluse însă doar cazuri cu vârsta sub 58 de ani. Astfel vârsta maximă în cadrul acestui lot a fost de 57 de ani, iar cazul cu vârsta cea mai mică a avut 35 de ani. (Figura 4.1.5)

Figura 4.1.5 – Distribuţia în funcţie de grupa de vârstă în cadrul lotului.

Au fost identificate diferenţe semnificative (p=0,011) ale vârstei la cele două sexe. Pentru femei vârsta medie (46,5 ani) a fost cu aproape 3 ani mai mică decât pentu bărbaţi (49 ani). Diferenţa vârstei medii a fost urmărită şi în distribuţia pe grupe de vârstă decenale la cele două sexe, fiind remarcată o frecvenţă mult mai mică la femeile cu vârsta peste 50 de ani (31,8%), comparativ cu bărbaţii peste această vârstă (53,8%). Dacă la bărbaţi incidenţa creşte constant, pentru femei incidenţa scade la aproape jumătate la vârste de peste 50 de ani comparativ cu femeile cu cu vârsta de 40-49 ani (59,1%). (Figura4.1.6)

Figura 4.1.6. – Distribuţia pe sexe a grupelor de vârstă

Un fenomen particular legat de vârsta cazurilor este distribuţia grupelor de vârstă ale

cazurilor în funcţie de etiologia bolii hepatice cronice. Pentru cazurile la care etiologia a fost etanolică s-a remarcat o tendinţă de creştere a procentelor cazurilor odată cu creşterea vârstei.. Etiologia virală a bolii hepatice cronice a fost identificată mai frecvent la grupele mici de vârstă, 90,91% din cazurile cu vârsta 30-39 de ani având etiologie virală, aceasta scăzând la 72,13% pentru următoarea grupă de vârstă. La cazurile cu vârsta peste 50 de ani doar 33 de cazuri

12

(52,38%) aveau etiologie virală. Pentru etiologia virală a bolii hepatice cronice a fost remarcată o scădere a frecvenţei acesteia odată cu creşterea vârstei, la sublotul peste 50 de ani raportul între cele două etiologii echilibrându-se. (Figura 4.1.7)

Figura 4.1.7. – Evoluţia pe grupe de vârstă şi etiologie a cazurilor cu boală hepatică cronică

Distribuţia cazurilor în funcţie de nivelului educaţional

Nivelul educaţional predominant în cadrul lotului a fost cel mediu, 83 (62%) de cazuri având studii gimnaziale şi liceale. Aproape o treime din cazuri, 31% (N=42), au avut un nivel educaţional minim (studii primare). Doar 7% (N=10) dintre subiecţii incluşi în studiu au avut un nivel educaţional superior (studii universitare). (Figura 4.1.8) O proporţie mai mare de bărbaţi au prezentat un nivel educaţional minim 34,1% (N=31) comparativ cu femeile la care 10 cazuri au avut studii primare (22,7%).

60

50

40

30

20

10

0

Vars

ta (

ani)

(1)MINIMA (2)MEDIE (3)SUPERIOARA

Figura 4.1.8. – Distribuţia în funcţie de nivelul educaţional în cadrul lotului.

Figura 4.1.9.- Vârsta medie a cazurilor în funcţie de nivelul educaţional.

Am urmărit şi modificările vârstei cazurilor în funcţie de nivelul educaţional. Rezultatele obţinute au exprimat o vârstă medie cu aproape 4 ani mai mare la cazurile cu studii minime (51 ani) comparativ cu subiecţii cu studii medii sau superioare la care vârsta medie a fost mai mică, de 46,88 ani respectiv 47,3 ani, diferenţele fiind statisitic semnificative (p < 0,001). Explicaţia acestui fenomen ar putea fi legată de o adresabilitate mai redusă a subiecţilor cu nivel educaţional minim a căror prezentare la medic se produce mai tardiv în cadrul istoricului natural al bolii.

13

Distribuţia cazurilor în funcţie de vechimea în muncă

Pentru lotul celor 135 de cazuri a fost calculată o vechime în muncă de 22,58 ani (Limite

2-40; IC95% 21,15 - 24,02; DS=8,45; Mediana=23). Majoritatea cazurilor au prezentat o vechime în muncă de 20-29 de ani (N=57). Doar 8 cazuri aveau o vechime în muncă de sub 10 ani, 31 de cazuri prezentând la momentul iniţierii studiului o vechime în muncă mai mare de 30 de ani (23%). (Figura 4.1.10)

Figura 4.1.11.– Valoarea medie a vechimii în muncă la bărbaţi (M) şi la femei(F).

Vechimea medie în muncă a fost cu 5 ani mai mare pentru bărbaţi, de 24,22 ani, comparativ cu femeile la care vechimea în muncă a fost de 19,2 ani ,ceea ce corespunde unei realităţi socio-culturale cunoscute.

30

25

20

15

10

5

0

Ve

chim

ea î

n m

un

ca (

ani)

ETANOLICA VIRALA

Figura 4.1.12.– Valoarea medie a vechimii în muncă în funcţie de forma etiologică.

Pentru hepatitele de etiologie virală (20,65 ani) vechimea în muncă a fost cu aproape 6 ani mai mică decât pentru cele etanolice (26,08 ani), diferenţele dintre cele două medii fiind înalt semnificative statistic (p<0,001). Aceast lucru ar putea fi explicat prin faptul ca boala hepatică de etiologie virală apare la vârste mai mici decât boala hepatică alcoolică, între vârstă şi vechimea în muncă fiind o corelaţie liniară la indivizii neafectaţi de nici o patologie.

Figura 4.1.10. – Distribuţia în funcţie de vechimea în muncă

14

Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool

Consumul de alcool, ca factor de risc major în bolile hepatice cronice s-a identificat la un număr de 83 de cazuri ce au recunoscut că sunt consumatoare de alcool, reprezentând 61,5% din numărul total de cazuri ale lotului. (Figura 4.1.13) Dintre consumatori, majoritatea (90,36%) cazurilor au fost bărbaţi (N=75) doar 8 cazuri din rândul consumatorilor de alcool fiind femei (9,64%), sex ratio (B/F) la consumatorii de alcool fiind de 9,37 iar la cazurile neconsumatoare de alcool de 0,44. Riscul consumului de alcool la pacienţii cu boli hepatice cronice a fost de 4,5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei (RR=4,53, IC95% 2,40 - 8,54; p<0,001).

Figura4.1.13 – Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool.

Figura 4.1.14.– Distribuţia consumului de alcool în funcţie de sex

Distribuţia cazurilor în funcţie de indicele de masă corporală

Valoarea medie a Indicelui de Masă Corporală (IMC) a fost de 27,61 (Limite 17,5-41,8; IC95% 26,69 - 28,52; DS=5,31; ESM=0,41; Mediana=27).

Cele mai multe cazuri au prezentat valori ale IMC care i-au încadrat în preobezitate - 49 de cazuri (38%), un număr apropiat de cazuri prezentând valori normale ale IMC - 43 de cazuri (33%). Dintre subiecţii lotului 29% (N=39) au prezentat obezitate. (Figura4.1.15)

Figura 4.1.15 – Distribuţia cazurilor în funcţie IMC

Figura 4.1.16.– Distribuţia procentuală a obezităţii la cazurile cu BHC în funcţie de etiologie.

A fost analizat IMC la cele două sexe, nefiind identificate diferenţe semnifcative. Deşi proporţia cazurilor cu IMC în limite normale a fost similară la cazurile cu etiologie

etanolică (38,8%) şi la cele cu etiologie virală (37,2%), au fost constatate diferenţe ale frecvenţei obezităţii şi ale preobezităţii. Peste o treime din cazurile cu etiologie etanolică au prezentat obezitate, majoritatea dintre aceştia, 36,7% (N=18). Spre deosebire de cazurile cu etiologie

15

etanolică, la cazurile cu etiologie virală au fost observate mai multe cazuri în gradele mari de obezitate. Astfel, 7% din totalul cazurilor de etiologie virală au prezentat obezitate de gradul II (N=6) şi 3,5% obezitate de gradul III (N=3). (Figura 4.1.16)

4.2. Studiul indicatorilor utilizaţi în aprecierea statusului clinic şi funcţional al bolii hepatice cronice

Analiza simptomatologiei la includerea în studiu

Astenia a fost cel mai constant simptom la cazurile cu boală hepatică cronică incluse în

studiu, fiind semnalată la 126 de cazuri (93%).(Figura 4.2.1) Aceasta a fost uniform distribuită în rândul cazurilor cu boală hepatică cronică etanolică

(89,58%) şi al celor cu boală hepatică cronică virală (95,4%). Toate cazurile cu ciroză hepatică au declarat că au suferit de astenie, cazurile la care afectarea hepatică a fost de tipul hepatitei cronice au acuzat astenie într-un procent de 89,63.

Figura 4.2.1. (stg.)– Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa asteniei. Figura 4.2.2. (dr.)– Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa icterului

Din cele 135 de cazuri incluse în studiu la 47 (35%) s-a consemnat prezenţa icterului,

aproape două treimi (65%) din cazuri neprezentând însă icter pe perioada de urmărire. Prezenţa icterului a fost semnalată într-o măsură mai mare la cazurile cu boală hepatică

etanolică (43,75%) comparativ cu cele cu boală hepatică cronică virală, la care acesta a fost prezent la doar 26 de cazuri (29,8%). (Figura 4.2.2)

De asemenea a fost remarcată o frecvenţă de peste 2 ori mai mare a icterului la cazurile cu ciroză hepatică, unde acesta a fost obiectivat la 26 de cazuri (53,06), comparativ cu bolnavii cu hepatită cronică unde icterul a fost observat la 21 de cazuri (24,42%).

16

Figura 4.2.3. (stg.)– Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sindromului hemoragipar.

Figura 4.2.4.(dr.)– Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa insuficienţei hepatice.

În cadrul bolii hepatice cronice a fost observată o frecvenţă a sindromului hemoragipar de 15%, 20 de cazuri prezentând acest sindrom. La cazurile cu etiologie etanolică a fost semnalată o frecvenţă mai mică a sindromului hemoragipar (14,58%), obiectivat la 7 cazuri, decât la cele cu etiologie virală (18,39%), prezent la 18 cazuri.

Incidenţa sindromului hemoragipar a fost de 20 de ori mai mare la cazurile cu ciroză (42,87%), la care aproape jumătate (21 cazuri) au prezentat acest sindrom, faţă de cazurile cu hepatită cronică, unde incidenţa acestuia a fost de 2,33%. (Figura 4.2.3)

Insuficienţa hepatică a fost evaluată la toate cazurile de boală hepatică cronică, fiind remarcată la un număr de 23 de cazuri(17%). (Figura 4.2.4) Atât la cazurile cu boală hepatică cronică de etiolgie etanolică, cât şi la cele cu etiologie virală au fost identificate frecvenţe similare. Acesta a fost prezentă la 8 cazuri (16,67%) dintre cazurile cu boală hepatică cronică alcoolică şi la 12 cazuri (13,79%) dintre cele cu boală hepatică cronică virală.

La cazurile cu ciroză hepatică insuficienţa hepatică a fost observată la aproape o treime din cazuri (32,65%), 16 din cele 49 de cazuri cu ciroză hepatică fiind afectaţi de insuficienţa hepatică.

Pentru lotul celor 135 de cazuri cu boală hepatică cronică a fost consemnată o incidenţă a hipertensiunii portale de 24%. La cazurile cu ciroză hepatică, hipertensiunea portală a fost prezentă la 32,65% dintre aceştia. (Figura 4.2.5)

Figura 4.2.5. – Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa hipertensiunii portale

Din cele 32 de cazuri la care a fost prezentă hipertensiunea portală , 14 cazuri au avut etiologie etanolică şi 18 etiologie virală. Incidenţa hipertensiunii portale în rândul cazurilor cu boală hepatică cronică etanolică a fost de 29,17% şi de 20,69% la cele cu etiologie virală.

Analiza principalelor comorbidităţi întâlnite la lotul studiat

17

Bolile cardiovasculare au fost identificate la aproape jumătate din cazurile cu boală hepatică cronică. (Figura 4.2.6)

Figura 4.2.6 – Incidenţa bolilor cardiovasculare la lotul studiat

Figura 4.2.7. – Incidenţa diabetului la lotul studiat

Dintre bolile cardiovasculare cea mai frecventă a fost hipertensiunea arterială, care a fost prezentă la 39 de cazuri şi cardiopatia ischemică, prezentă la 10 cazuri. Nu au fost semnalate diferenţe semnificative între incidenţa bolilor cardiovasculare la cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică (56,25%) faţă de cele de etiologie virală (41,38%).

La cazurile cu hepatită cronică incidenţa bolile cardiovasculare a fost prezentă la peste jumătate din cazuri (52,23%), 45 dintre acestea asociind bolii hepatice cronice şi boli cardiovasculare. O incidenţă mai mică decât la cazurile cu hepatită cronică a fost observată pentru acele cazuri la care afectarea hepatică a fost de tip cirotic, unde 18 dintre cele 49 de cazuri de ciroză (36,73%) au asociat şi boli cardiovasculare.

Diabetul zaharat a fost a doua comorbiditate ca frecvenţă, întâlnită la subiecţii cu boală

hepatică cronică studiaţi, cu o incidenţă de 20%. (Figura 4.2.7) Diabetul zaharat a fost mai frecvent la cazurile cu steatohepatită alcoolică (26,92%) în

cazul bolii hepatice alcoolice şi la cazurile cu ciroză hepatică virală în cazul celor cu boală hepatică virală (29,63%). Riscul asocierii cu diabetul zaharat a fost de peste 2 ori mai mare la subiecţii cu ciroză hepatică virală. (RR=2,398; IC95%1,09-6,72; p=0,0371). Nu au fost identificate asocieri semnificative statistic ale diabetului zaharat cu infecţia cu VHB sau VHC. A fost evidenţiată însă o frecvenţă de 23,91% la cazurile infectate cu VHC faţă de 15,15% la cei cu infecţie cu VHB.

Figura 4.2.8.– Incidenţa polineuropatie periferice la lotul studiat

Figura 4.2.9.– Incidenţa polineuropatiei periferice la cazurile cu boală hepatică etanolică şi

virală

18

Din cele 135 de cazuri de boală hepatică cronică, la 13 cazuri a fost semnalată polineuropatia periferică, incidenţa acesteia fiind de 9,61%. (Figura 4.2.8)

Riscul polineuropatiei periferice a fost de aproape 3 ori mai mare la cazurile cu boală hepatică alcoolică faţă de cele cu boală hepatică virală ( p=0,046). (Figura 4.2.9)

Evoluţia în dinamică a parametrilor biochimici

Aspartat aminotransferaza (ASAT,GOT) Valorile medii ale GOT au prezentat un trend descendent. Valoarea media a acesteia a fost

de 97,07 UI/l în primul an al studiului pentru ca la sfârşitul acestuia să scadă cu peste 25% din valoarea iniţială la 71,05U/l. (Figura4.2.10.)

Nu au fost identificate diferenţe semnficative statistic ale valorilor medii ale GOT la cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică(84,72UI/l) faţă de cele de etiologie virală (88,18UI/l). Valorile pentru cazurile cu hepatită cronică au fost de 89,21U/l, iar la cazurile cu ciroză hepatică s-au situat tot peste valori de 80U/l (82,98U/l). Pentru cazurile cu etiologie virală, cele mai mari valori s-au observat la cazurile cu coinfecţie virală unde valoarea medie GOT a depăşit de 2,5 ori valoarea normală (104,3 UI/l).

Figura4.2.10.(stg.)– Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GOT.

Figura 4.2.11.(dr.) – Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GPT.

Alnanil amino transferaza (ALAT, GPT) O scădere de peste 60% a fost remarcată la analiza în dinamică a valorilor medii ale alanil

aminotransferazei (GPT), care înregistra, la debutul studiului o valoare de 99,17 UI/l pentru ca în ultimul an al studiului să exprime o valoare de 61,18U/l. (Figura 4.2.11.)

Cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie virală au prezentat valori mai mari (88,48U/l) comparativ cu cele de etiologie etanolică (75,06U/l), diferenţa dintre cele două medii fiind semnificativă statistic (p=0,039). Valoarea medie a GPT a fost cu 20% mai mare la cazurile cu hepatită cronică (89,04) faţă de cele la care afectarea hepatică din boala hepatică cronică a fost de tip cirotic (74,36UI/l), diferenţele fiind semnificative statistic (p=0,23).

Nu au fost însă identificate diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii la cazurile cu BHC în funcţie de tipul de virus hepatic.

Gama glutamil transferaza (GGT) O scădere remarcabilă a fost observată pentru GGT. Astfel valoarea medie a GGT în

ultimul an al studiului (77,15UI/l) a fost de peste 3 ori mai mică decât valoarea înregistrată la începerea studiului (233,59UI/l). Scăderea valorii medii anuale a fost mai pronunţată în ultima periaodă a studiului, de la 164,44 UI/l în anul 4 la 77,15UI/l în ultimul an. (Figura 4.2.12.)

19

Figura 4.2.12.(stg.)– Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GGT.

Figura 4.2.13.(dr.)– Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale indicelui de protrombină.

Boala hepatică cronică cu etiologie etanolică a exprimat valori ale GGT de aproape 2,5 ori

mai mari (284,88U/l) comparativ cu cele remarcate la cazurile cu etiologie virală (119,2UI/l), diferenţele dintre cele două medii find înalt semnificative statistic (p<0,001).

La cazurile cu ciroză hepatică (220,05UI/l) valoarile medii ale GGT au fost cu 42% mai mari decât cele constatate la cele cu hepatită cronică (154,21U/l).

Etiologia virală a influenţat valorile medii ale GGT, fiind identificate valori mai mari pentru cazurile cu infecţie cu VHC (140,11UI/l) comparativ cu cele infectate cu VHB (114,2UI/l) şi mai ales la cele coinfectate (50,45UI/l).

Indicele de protrombină Deteriorarea indicelui de protrombină a fost exprimată prin scăderea valorilor medii ale

acestuia de la 80,3% în primul an al studiului la 71,8% în ultimul an. (Figura4.2.13.) Deşi apropiate valorile medii ale indicelui de protrombină la cazurile cu boală hepatică

cronică etanolică (71,5%) respectiv virală (77,4%), diferenţa dintre cele două medii a fost semnificativă statistic (p=0,03). Mai elocventă a fost diferenţa dintre media valorilor indicelui de protrombină la cazurile cu ciroză hepatică (67,5%) comparativ cu cele cu hepatită cronică (79,6%).

Gama - globulinele Evaluarea gamaglobulinelor prin electroforeză plasmatică a surprins tendinţa evolutivă de

creştere a acestora la cazurile cu boală hepatică cronică. Astfel s-a înregistrat o creştere de la 24,9% la 27,2%, variaţia anuală fiind destul de mică. (Figura 4.2.14.)

Cazurile cu boală hepatică cronică au înregistrat valori apropiate ale gama globulinelor indiferent de etiologia virală (26%) sau etanolică (26,4%). Singura diferenţă semnificativă statistic între medii a fost remarcată la cazurile cu ciroză heaptică şi la cele cu hepatită cronică (p=0,001) la care gama-globulinele au înregistrate valori de 26,7% respectiv 25,8%.

20

Figura4.2.14.– Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale Gama-globulinelor.

Figura4.2.15.– Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale bilirubinei totale.

Bilirubina totală Variaţiile bilirubinei totale au fost ascendente, aceasta înregistrând o valoare medie iniţială

la incuderea în studiu de 1,64 mg/dl şi de 1,99mg/dl la sfârşitul acestuia. Valori ridicate au fost observate pentru cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică şi pentru cele la care afectarea hepatică a fost de tip cirotic. Cazurile de etiologie alcoolică (2,26 mg/dl) au prezentat un nivel mediu al bilirubinei totale cu 46% mai mare decât cele la care etiologia bolii hepatice cronice a fost virală (1,61mg.dl), iar cele cu ciroză hepatică (2,21mg/dl), cu 36% mai mare decât cele cu hepatită cronică (1,61mg/dl).

4.3. Dinamica invalidităţii la lotul studiat

Analiza gradului de invaliditate la includerea în studiu

Cele mai multe cazuri incluse în studiu s-au încadrat în gradul 3 de invaliditate, 76 dintre aceştia (56,3%) având pierdută capacitatea de muncă cel puţin la jumătate. În gradul 1 de invaliditate s-au încadrat doar 2 cazuri (1,5%) iar în gradul 2 de invaliditate un număr de 57 de cazuri, reprezentând 42%.(Tabelul 4.3.1; Figura 4.3.1)

N %

Gradul 3 76 56,30%

Gradul 2 57 42,20%

Gradul 1 2 1,50%

Tabel 4.3.1.– Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de invaliditate.

21

Figura 4.3.1 – Distribuţia numărului de cazuri în funcţie de gradul de invaliditate.

Din cele 76 de cazuri încadrate în acest stadiu două treimi au fost bărbaţi (65,79%), restul

fiind femei. Diferenţele sunt generate de numărul mai mare de bărbaţi incluşi în studiu.

Figura 4.3.2 – Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de invaliditate şi sexe.

În urma analizei distribuţiei încadrării în grade de invaliditate şi grupe de vârstă a fost remarcată creşterea tendinţei de încadrare întru-un grad de invaliditate mai mic cu creşterea vârstei cazurilor. Astfel pentru grupa de vârstă cea mai mică, 30-39 ani, a fost observată cea mai scăzută frecvenţă a gradului 3 de invaliditate, 27,27% (N=3). Pentru grupele de vârstă mai mari, 40-49 ani şi 50-59 ani, au fost observate frecvenţe mai mari de 50,82% (N=31) respectiv 66,67% (N=42). (Figura 4.3.3.)

Explicaţia posibilă a unei incidenţe mai mici a gradului 3 de invaliditate la tineri este legat de refuzul de a se pensiona a unei persoane tinere, care preferă să lucreze cu normă întreaga în dauna acceptării unui grad de invaliditate care i-ar permite limitarea la 50% a programului de lucru, alternativă mai greu acceptată de către angajatori şi în care ar beneficia de o remuneraţie diminuată. Prin urmare o persoană tânără ajunge să solicite pesionarea atunci când capacitatea sa de muncă este în totalitate pierdută.

În cazul lotului studiat, cazurile din grupa de vârsta 30-39 ani s-au încadrat în gradele 2 şi 1 în peste 70% (N=8) din situaţii, spre deosebire de grupa de vârstă 40-49 de ani şi 50-59 de ani la care frecvenţa acestor grade a fost de 49,18% (N=30) respectiv 33,33% (N=21).

22

Figura 4.3.3. – Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de grupa de

vârstă.

Din cele 87 de cazuri de etiologie virală, aproape jumătate, 51,72% (N=45) au prezentat

gradul 3 de invaliditate. Dintre cazurile de etiologie etanolică aproape două treimi, 65,58% (N=17) au prezentat gradul 3 de invaliditate. (Figura 9.4.1.7)

Cazurile cu grad de invaliditate mai mare au fost mai frecvente în rândul subiecţilor cu etiologie vială, la care încadrarea în gradul 2 şi 1 de invaliditate s-a remarcat în 48,28% (N=42) din situaţii comparativ cu 35,42% (N=17) la cazurile la care patologia cronică hepatică a avut etiologie etanolică.

Astfel riscul ca un caz cu boală cronică hepatică să fie încadrat în gradul de invaliditate 2 sau 1 a fost de peste 1,5 ori mai mare la cazurile cu etiologie virală compartiv cu cele cu etiologie etanolică (RR=1,582; IC95% 1,021 - 2,45; p=0,408)

Figura 4.3.4. – Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de etiologie.

Pentru cazurile cu ciroză hepatică incuderea în gradele de invaliditate 2 şi 1 a fost de peste

3 ori mai mare, diferenţele fiind înalt semnificative statisitic (p<0,001). Pentru aceste cazuri au

23

fost incluse în gradul 2 de invaliditate 75,51% (N=37) comparativ cu doar 23,26% (N=20) pentru restul cazurilor.

Toate cazurile încadrate în gradul 1 de invaliditate au fost din rândul celor cu ciroză hepatică (4,08%). Astfel gradul 3 de invaliditate a fost prezent doar la 20,41% (N=10) dintre cazurile cu ciroză faţă de 76,74% (N=66) la subiecţii care nu au ciroză. (Figura 4.3.5.)

Riscul de includere în grade mai mari de invaliditate (gradul 2 şi gradul 1) a fost de aproape 3,5 ori mai mare la cazurile cu ciroză hepatică decât la restul cazurilor (RR=3,422; IC95% ; 2,27 - 5,15; p<0,001).

Figura 4.3.5.– Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de forma de

afectare hepatică.

Evoluţia în dinamică a invalidităţii

Pe parcursul perioadei studiate, o parte din cazurile diagnosticate la includerea în studiu au

evoluat către forme de ciroză, considerat ca indicator al evoluţiei neavorabile. De asemenea o mică parte dintere cazurile studiate şi-au recăpătat în totalitatea capacitatea de muncă (N=5) fiind depensionate. Dintre cazurile diagnosticate cu ciroză hepatică în perioada studiată, 9 cazuri au decedat. Întreg procesul evolutiv al afectării hepatice în boala cronică hepatică se regăseşte în evoluţia încadrării în grade de invaliditate.

24

Figura 4.3.6. – Evoluţia în dinamică a formelor de afectare hepatică la lotul studiat Evaluarea iniţială încadra un număr de 86 de cazuri cu hepatită cronică (63,7%). La

aproape jumătate dun cazuri (34) procesul afectării hepatice a evoluat către ciroză hepatică, la sfârşitul studiului doar 47 de cazuri păstrând diagnosticul iniţial de hepatită cronică. Cazurile de ciroză hepatică s-au dublat în perioada analizată de la 49 în anul 1 la 83 de cazuri la finalul studiului, incluzând şi cele 9 cazuri decedate, toate cu ciroză hepatică. (Figura4.3.6.; Tabelul

4.3.2.) CIROZĂ HEPATICĂ HEPATITĂ CRONICĂ

N % N %

an 1 49 36,30% 86 63,70%

an 2 58 42,96% 77 57,04%

an 3 69 51,88% 64 48,12%

an 4 81 61,83% 50 38,17%

an 5 74 61,16% 47 38,84%

Tabel 4.3.2. – Distribuţia numerică şi procentuală a cazurilor în funcţie de forma de afectare

hepatică în periaoda analizată

La includerea în studiu distribuţia gradelor de invaliditate a relevat predominanţa subiecţilor incluşi în gradul 3, în care se găseau în primul an al studiului, peste jumătate din cazuri, 56,3% (N=76), respectiv în gradul 2 de invaliditate pentru 42,2% dintre cazuri (N=57). Doar 2 cazuri se situau în gradul 1 de invaliditate (1,5%). (Figura 4.3.1.)

Repartiţia cazurilor în anul 2 de studiu în funcţie de gradele de invaliditate este cea redată în tabelul de mai jos. Se observă că o parte din pacienţii care la includerea în studiu aveau pierdută doar la jumătate capacitatea de muncă (respectiv gradul III de invaliditate), şi-au pierdut în totalitatea capacitatea de muncă, fiind încadraţi în gradul II de invaliditate, astfel încât numărul cazurilor încadrate în gradul III sau II de invaliditate devine aproximativ egal. (Figura 4.3.7.)

25

Figura 4.3.7. – Distribuţia gradelor de invaliditate în anul II

In anul 3 de studiu se observă că deja o parte din cazuri şi-au redobândit capacitatea de muncă prin aplicarea măsurilor recuperatorii specifice (2 cazuri). (Figura 4.3.8.)

Numărul cazurilor încadrate în gradul I de invaliditate este acelaşi cu cel din anul precedent, dar nu este vorba de aceleaşi cazuri, pentru că o parte au avut o evoluţie favorabila şi au fost incadraţi la evaluarea anuală în gradul II de invaliditate, iar acelaşi număr de cazuri s-au agravat şi au trecut din gradul II sau III de invaliditate în gradul I.

Figura 4.3.8. – Distribuţia gradelor de invaliditate în anul III

În anul următor, întâlnim un număr de 4 subiecţi care şi-au redobândit în totalitate capacitatea de muncă, dar totodată şi un număr destul de mare la care boala s-a agravat astfel încât pe lângă pierderea în totalitate a capacităţii de muncă şi-au pierdut şi capacitatea de autoservire. (Figura 4.3.9.)

26

Figura 4.3.9. – Distribuţia gradelor de invaliditate în anul IV

La 5 ani după debutul studiului cele mai multe cazuri (N=58) se aflau în gradul 2 de

invaliditate, reprezentând 43% din totalul cazurilor, fiind urmaţi de cazurile incluse în gradul III de invaliditate (N=48) reprezentând 35,6% din total. Un număr de 5 cazuri au fost depensionate prin trecerea în gradul 0 de invaliditate (3,7%) şi 9 cazuri au decedat (6,7%). (Figura 4.3.10.)

Figura 4.3.10. – Repartizarea gradelor de invaliditate în anul V

Gradul III de invaliditate reprezintă gradul în care mai este păstrată 50% din capacitatea

de muncă, individul putând să presteze jumătate din programul normal de lucru. Acest grad a evoluat spre diminuare continuă de-a lungul perioadei de urmărire. Scăderea subiecţilor incluşi în gradul 3 a fost de 36,48% de la 76 de cazuri incluse în acest stadiu în anul I la 48 de cazuri în ultimul an al studiului. (Figura 4.3.11.)

27

Figura 4.3.11.– Evoluţia gradului 3 de invaliditate în perioada studiului

Gradul 2 de invaliditate a cunoscut o evoluţie ascendentă în primii 3 ani ai studiului, de la

42%(N=57) în primul an, la 54,1%(N=73) în cel de-al treile an. După acest moment, frecvenţa gradului 2 a scăzut până la 43% (N=58), valoare similară cu

cea înregistrată la debutului studiului. (Figura 4.3.12.)

Figura 4.3.12.– Evoluţia gradului 2 de invaliditate în perioada studiului

Severitatea invalidităţii, exprimată prin includerea în gradul 1 de invaliditate, a evoluat

ascendent crescând de la doar 1,5% (N=2) în primul an al studiului la 11,1% (N=15). Creşterea a fost -minimă în primii trei ani ai studiului, în cel de-al treilea an în gradul 1 fiind incluşi doar 3,7%(N=5).

28

Figura 4.3.13. – Evoluţia gradului 1 de invaliditate în perioada studiului

Creştere maximă s-a remarcat în cel de-al patrulea an al studiului când frecvenţa cazurilor

astfel încadrate în urma expertizei capacităţii de muncă a fost maximă, 12,6% (N=17). Din cele 17 cazuri care în anul 4 erau în gradul 1 de invaliditate, 9 au decedat. (Figura4.3.13.)

Figura 4.3.14. – Evoluţia gradului 0 de invaliditate în perioada studiului

Potenţialul evolutiv nefavorabil al bolii hepatice cronice e relevat şi de frecvenţa mică a

redobândirii totale a capacităţii de muncă. Doar 3,7% (N=5) dintre subiecţii incluşi în studiu au trecut în gradul 0 de invaliditate, fiind depensionaţi. Dinamica depensionărilor a evoluat pozitiv începând cu cel de-al treilea an al studiului. Din cele 5 cazuri depensioante 4 erau încadrate iniţial în gradul 2 şi 1 caz în gradul 3. (Figura 4.3.14.)

Din totalul celor 135 de cazuri incluse în studiu 9 cazuri au decedat. Toate cele 9 cazuri au fost înregistrate în ultimul an al studiului. Indicele de letalitate al bolii hepatice cronice în perioada urmărită a fost de 6,67%.

29

4.4. Analiza prognosticului în boala hepatică cronică

Criteriile utilizate în aprecierea evoluţiei bolii hepatice cronice în funcţie de capacitatea de muncă au fost stabilite în funcţie de dinamica încadrării în grade de invaliditate.

Am considerat evoluţie favorabilă a bolii hepatice la: � formele moderate de afectare hepatică (care pe parcursul perioadei de urmărire

ramân încadrate în gradul III de invaliditate); � formele care trec într-un grad inferior de invaliditate; � formele care işi recapată capacitatea de muncă.

Evoluţie nefavorabilă a fost considerată pentru cazurile care: � au pierdut capacitatea de muncă în totalitate pe toată perioada de urmărire (gradul

II de invaliditate); � trec într-un grad superior de invaliditate; � au decedat din cauza bolii hepatice pe parcursul studiului.

Analiza asocierii sexului cu evoluţia bolii hepatice cronice

Incidenţa evoluţiei favorabile a capacităţii de muncă la bărbaţi a fost de 31,87% comparativ cu cea constatată la femei, care a fost de 50%, jumătate din numărul total de femei prezentând o evoluţie a capacităţii de muncă favorabilă. (Figura 4.4.1.)

Astfel pentru evoluţia capacităţii de muncă sexul feminin a fost identificat ca un factor de prognostic asociat cu evoluţia favorabilă, şansa evoluţei favorabile fiind de 1,57 ori mai mare la femei comparativ cu bărbaţii.

Figura 4.4.1. – Evoluţia bolii hepatice cronice la femei şi bărbaţi

Analiza asocierii indicelului de masă corporală cu evoluţia bolii hepatice cronice

Evaluarea IMC, ca indicator fidel de apreciere a obezităţii, a surprins legătura acestuia cu modelul evolutiv. 57,14% din cazurile cu IMC normal au avut o evoluţie favorabilă, spre

30

deosebire de cazurile cu obezitate, la care acest procent a fost de doar 28,21. Astfel, riscul evoluţiei nefavorabile a fost de peste 4 ori mai mare la cazurile cu IMC peste valorile normale comparativ cu cele al căror IMC le-a încadrat în stadiul de preobezitate sau obezitate (p<0,001).

Figura 4.4.2. – Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa obezităţii

Analiza asocierii consumului de alcool cu evoluţia bolii hepatice cronice

Consumul de alcool a fost asociat cu o incidenţă a evoluţiei nefavorabile la 73,17% dintre

cazuri, aproape cu 80% mai mare faţă de cazurile care s-au declarat neconsumatoare de alcool.

Figura 4.4.3. – Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de consumul de alcool.

Pentru cazurile consumatoare de alcool, riscul unei evoluţii nefavorabile a fost de 1,74 ori mai mare comparativ cu cele neconsumatoare, diferenţele fiind semnificative statistic (p=0,0019).

De asemenea, şi asocierea dintre lipsa consumului de alcool şi evoluţia nefavorabila a fost înalt semnificativă statistic (p=0,0004).

31

Nivelul consumului de alcool se corelează liniar cu modelul evolutiv. (Figura 4.4.4.)

Figura 4.4.4. – Distribuţia procentuală a evoluţiei favorabile şi nefavorabile în funcţie de nivelul

consumului de alcool (=C-neconsumator de alcool)

Dintre cazurile cu boală hepatică de etiologie virală ce au recunoscut şi consumul de alcool, 27 (77,14%) au prezentat o evoluţie nefavorabilă, reprezentată de trecerea într-un grad mai mare de invaliditate sau deces. Riscul evoluţiei nefavorabile la cazurile cu etiologie virală a fost de 1,62 ori mai mare la consumatorii de alcool faţă de neconsumatori (p = 0,0074).

Evoluţia nefavorabilă a fost întâlnita la 11 cazuri (64,71) cu infecţie cu VHB consumatoare de alcool faţă de doar 5 cazuri (27,78%) la cele neconsumatoare, diferenţele nefiind însă semnificative statistic (p=0.586).

Pentru cazurile cu infecţie cu VHC evoluţia nefavorabilă a fost majoritară, 17 din cele 19 cazuri consumatoare de alcool (89,47%) trecând într-un grad superior de invalidiatate. Riscul unei evoluţii nefavoabile a fost de 1,73 ori mai mare la cazurile cu infecţie cu VHC şi consumatoare de alcool comparativ cu cele infectate cu acelaşi tip de virus hepatic dar abstinente( p = 0,0068).

Figura 4.4.5. – Riscul relativ al evoluţiei nefavorabile în funcţie de nivelul consumului de alcool

Din totalul celor 82 de cazuri consumatoare de alcool 21 dintre acestea au renunţat la consum. La această categorie incidenţa evoluţiei favorabile cu păstrarea sau redobândirea parţială sau totală a capacităţii de muncă a fost mai mare (42,85%) decât la cazurile care au continuat

32

consumul de alcool (21,31%). (Figura 4.3.6) Astfel renunţarea la consumul de alcool a reprezentat o creştere de peste 2 ori a şansei de evoluţie favorabilă (p = 0,047)

Figura 4.4.6.– Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de continuarea sau renunţarea la

consumul de alcool

Analiza asocierii ascitei cu evoluţia bolii hepatice cronice

Urmărirea apariţiei ascitei la cazurile evaluate pe perioada celor 5 ani de desfăşurare a studiului a identificat 48 de cazuri la care s-a consemnat prezenţa ascitei, restul de 87 de cazuri neprezentând ascită.

Figura 4.4.7. – Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa ascitei

Dintre cazurile la care s-a consemnat ascita, doar la 4 cazuri s-a observat o evoluţie favorabilă cu redobândirea parţială a capacităţii de muncă (8,33%). O incidenţă net superioară a evoluţiei favorabile (54,02%) a fost însă, remarcată la cazurile care nu au prezentat deloc ascită pe perioada studiului (N=47). (Figura 4.4.7.)

33

Evoluţia predominant favorabilă la cazurile fără ascită a permis calcularea unui risc statistic de evoluţie favorabilă la această categorie de peste 6 ori mai mare decât la cei cu ascită ( p = 0,0001).

Analiza asocierii encefalopatiei hepatice cu evoluţia bolii hepatice cronice

În cazul bolii hepatice cronice la cazurile analizate a fost identificată o evoluţie

nefavorabilă la un număr de 17 cazuri din cele 21 de cazuri cu encefalopatie heaptică apărută în cursul perioadei de urmărire, incidenţa acesteia fiind de 80,95%. La celelalte cazuri, la care nu s-a consemnat prezenţa encefalopatiei hepatice, evoluţia nefavorabilă a fost remarcată la 58,77% din cazuri (N=67). Riscul evoluţiei nefavorabile a fost de 1,38 ori mai mare la cazurile cu encefalopatie hepatică, iar şansa unui model evolutiv favorabil a fost de peste 2 ori mai probabilă la cei fără episoade de encefalopatie hepatică. (Figura 4.4.8 )

Figura 4.4.8. – Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa encefalopatiei hepatice

Analiza asocierii hipersplenismului hematologic cu evoluţia bolii hepatice cronice

La analiza evoluţiei capacităţii de muncă în funcţie de prezenţa hipesplenismului

hematologic s-a constatat o incidenţă mai mică a cazurilor cu evoluţie favorabilă (22,22%), de aproape 3 ori mai mică decât pentru cazurile care nu au prezentat hipersplenism hematologic (61,11%) în cei 5 ani de urmărire. Evoluţia nefavorabilă a fost remarcată la 63 de cazuri (77,78%) cu hipersplenism hematologic, identificat la debut sau pe parcursul perioadei de desfăşurare a studiului, şi doar la 21 de cazuri (38,89%) din rândul cazurilor care nu au prezentat hipersplenism. (Figura4.4.9.)

Pentru cazurile care au prezentat hipersplenism hematologic în perioada de urmărire, riscul evoluţiei nefavorabile a fost de 2 ori mai mare comparativ cu restul cazurilor, la care nu a fost consemnat hipersplenismul ( p<0,001).

34

Figura 4.4.9. – Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa hipersplenismului

Analiza asocierii hepatomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice

Evaluarea apariţiei hepatomegaliei în întreaga perioadă de desfăşurare a studiului nu a

surprins diferenţe semnificative statistic ale frecvenţei evoluţiei favorabile în funcţie de prezenţa hepatomegaliei. La cazurile cu hepatomegalie prezentă 66,07% au prezentat evoluţie favorabilă iar la cazurile la care a lipsit hepatomegalia 59,49%. Acest aspect surprinzător este generat de un bias care este generat de evaluarea globală a prezenţei hepatomegaliei, neţinând cont de apariţia acesteia în dinamică. Astfel analiza riscului in dinamică a surprins o creştere a acestuia. Cazurile care au prezentat hepatomegalia la evaluarea iniţială nu s-au corelat cu o evoluţia nefavorabilă, dar pentru cazurile la care a fost surprinsă hepatomegalia in următorii ani, aceasta s-a asociat cu evoluţie nefavorabilă semnificativă statistic. (Figura 4.4.10.)

Figura 4.4.10. – Evoluţia în dinamică a riscului evoluţiei nefavorabile la cazurile cu

hepatomegalie

35

Analiza asocierii splenomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice

Splenomegalia a reprezentat unul din elementele ecografice cel mai frecvent întâlnite,

fiind remarcată la 111 cazuri din cele 135 incluse în lot. Dintre cazurile cu splenomegalie, la două treimi, 66,67% (N=74) capacitatea de muncă, evaluată în grade de invaliditate, a evoluat nefavorabil. La cazurile la care nu a fost consemnată apariţia splenomegaliei, modelul evolutiv nefavorabil a fost întâlnit la 40,91% (N=9) dintre cazuri.

Figura4.4.11.– Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa splenomegaliei

Riscul evoluţiei nefavorabile pentru cazurile cu splenomegalie prezentă a fost cu 63% mai

mare comparativ cu cei la care nu a fost consemnată apariţia splenomegaliei (p=0,419).

Figura4.4.12.– Evoluţia în dinamică a riscului evoluţiei nefavorabile şi nefavorabile la cazurile

cu splenomegalie

Prezenţa splenomegaliei a limitat incidenţa evoluţiei favorabile la 33,33% (N=37) aceasta

fiind de aproape două ori mai mică decât la cazurile fără splenomegalie, pentru care incidenţa evoluţiei favorabile a fost observată la 59,9%(N=13). Astfel pentru cazurile care nu au prezentat splenomegalie pe perioada de urmărire a cazurilor, şansa evoluţiei favorabile a capacităţii de muncă a fost de 1,77 ori mai mare decât pentru cei cu splenomeglie (p=0,0101).

36

Analiza asocierii prezenţei varicelor esofagiene cu evoluţia bolii hepatice cronice

Varicele esofagiene au fost identificate prin endoscopie digestivă la 47 de cazuri. La aceste cazuri a fost constatat doar la 6 cazuri un model evolutiv favorabil (12,77%), la restul de 41 de cazuri (87,28%) evoluţia fiind nefavorabilă. Probabilitatea evolutivă nefavorabilă a fost de 4 ori mai mare la cazurile cu varice esofagiene (p<0,001), iar pentru cazurile cu varice esofagiene riscul evoluţiei nefavorabile a fost de 1,78 ori mai mare decât pentru cele fără varice.

Riscul evoluţiei nefavorabile a fost mai mare pentru cazurile cu etiologie etanolică (p<0,001) comparativ cu cele de etiologie virală (p=0,0003).

Figura4.4.13.– Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa varicelor esofagiene

Analiza influenţei unor comorbidităţi asupra evoluţiei bolii hepatice cronice

Bolile cardiovasculare. Deşi aproape jumătate din cazuri au asociat bolii hepatice cronice şi bolile cardiovasculare, nu au fost remarcate diferenţe semnificative statisitic (p=0,0545) ale incidenţei evoluţiei nefavorabile la aceste cazuri.

Figura 4.4.14.– Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de prezenţa diabetului

37

Diabetul zaharat fost remarcat la 5 cazuri din rândul celor cu model evolutiv favorabil, incidenţa evoluţiei favorabile la cazurile cu diabet fiind de 18,52% faţă de 42,59% la cele fără diabet, 46 de cazuri. Incidenţa evoluţiei nefavorabile a fost mai mare la cazurile cu diabet, de 81,48% (N=22) comparativ cu cele fără diabet, 57,41% (N=62). Astfel riscul unei evoluţii nefavorabile a fost cu peste 40% mai mare la cazurile diabetice (p=0,0046), şansa unui model evolutiv favorabil a fost de peste două ori mai mare la cazurile fără diabet comparativ cu acele cazuri la care diabetul a fost prezent (p=0,0468).

Analiza influenţei tratamentului antiviral asupra evoluţiei bolii hepatice cronice

Tratamentul antiviral a fost acordat unui număr de 28 de cazuri, la un procent de 32,18 din

cazurile cu BHC de etiologie virală. Dintre cazurile care au beneficiat de tratament etiologic 17 cazuri au evoluat favorabil (60,71%), doar aproximativ o treime din cazuri prezentând un model evolutiv nefavorabil.

Cazurile care nu au fost tratatate cu antivirale au evoluat favorabil doar la 32,2% (N=19), două treimi (67,8%) dintre acestea evoluând nefavorabil (N=40).

Figura 4.4.15.– Evoluţia bolii hepatice cronice în funcţie de tratametul antiviral

În acest context, incidenţa modelului evolutiv favorabil al capacităţii de muncă la cazurile

cu boală hepatică cronică de etiologie virală a fost de aproape două ori mai mare la cazurile care au beneficiat de tratament antiviral, diferenţele dintre frecvenţele evoluţiei favorbile şi nefavorabile fiind validate statistic (p=0,022).

Beneficiul terapeutic, măsurat prin riscul relativ, la cazurile care au beneficiat de tratament antiviral a fost de 1,73 ori mai mare comparativ cu pacienţii netrataţi etiologic (RR=1,726; IC95% 1,05 - 2,82; p=0,03). Riscul unei evoluţii nefavorabile a fost de 1,88 ori mai mare la cazurile cu boală hepatică cronică virală netrataţi cu antivirale comparativ cu cei care au beneficiat de acest tratament (RR=1,885; IC95% 1,17 - 3,03; p=0,009). Cazurile care au beneficiat de tratament antiviral au evoluat favorabil indiferent de tipul virusului hepatic, fiind insă identificată o incidenţă mai mare a evoluţiei favorabile la cazurile infectate cu VHB (72,73%). În celelate

38

alternative etiologice virale incidenţa evoluţiei favorabile a fost similară, 53.33% pentru infecţia cu VHC şi 50% pentru infecţia cu două virusuri hepatice. (Figura4.4.16.)

Figura 4.4.16.– Incidenţa evoluţiei favorabile la cazurile cu boală hepatică cronică virală în

funcţie de etiologia infecţiei virale şi tratamentul antiviral

Beneficiul terapeutic al tratamentului antiviral, măsurat prin riscul relativ, a fost

semnificativ statistic doar pentru infecţia cu VHC, la care probabilitatea evoluţiei favorabile a fost de peste 2 ori mai mare la cazurile tratate antiviral. (RR=2,36; IC95%; 1,05 -5,28; p=0,036). (Figura 9.5.11.4)

Figura4.4.17.– Riscul relativ al evoluţiei favorabile la cazurile tratate antiviral în funcţie de

etiologia infecţiei virale

39

5. CONCLUZII

1. Distrubuţia pe sexe a lotului studiat a relevat o afectare preponderentă a bărbaţilor(N=90) comparativ cu femeile (N=45), sex ratio fiind de 2,04. Pentru femei vârsta medie (46,5 ani) a fost cu aproape 3 ani mai mică decât pentu bărbaţi (49 ani), diferenţă semnificativă statistic (p=0,011)

2. Am remarcat o afectare preponderentă a cazurilor din mediul urban (reprezentând 58% din totalul cazurilor) faţă de cele din mediul rural ( ce reprezintă 42% din cazurile lotului studiat). Acest aspect este explicat de condiţiile socio-economice diferite dintre cele doua habitate şi de adresabilitatea mai scazută a populaţiei din mediul rural la serviciile medicale de specialitate.

3. Profilul gradului de instrucţie şcolară relevă că aproximativ doua treimi (62%) din pacienţii cu boală hepatică cronică au studii medii, rangul al doilea fiind ocupat de cei cu studii medii. (31%). Nivelul educaţional minim a fost asociat cu cel mai ridicat procent al consumatorilor de alcool (82,93%).

4. Vechimea în muncă a fost corelată cu sexul (fiind mai mare la bărbaţi cu aproximativ 5 ani), cu mediul de provenienţă ( o vechime în muncă mai mare la subiecţii din mediul urban) şi cu tipul etiologic al afectării hepatice ( mai mare în medie cu 6 ani pentru subiecţii cu boală hepatică alcoolică). Aceste diferenţe pot fi explicate prin particularităţile factorilor socio-culturali şi economici din România.

5. Consumul de alcool a fost recunoscut de 61,5% din subiecţii incluşi în studiu, cu rate mult mai mari în rândul bărbaţilor (N=75; 82, 41%). De asemenea, consumul de alcool a fost asociat cu vârsta, 69,84% dintre subiecţii din grupa de vârstă 50-59 ani fiind consumatori de alcool. Un procent de 40,23 din cazurile cu infecţie virală au recunoscut consumul de alcool. Repartiţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool şi forma de afectare hepatică arată că 75,51% din cazurile care aveau ciroză hepatică la includerea în studiu erau consumatoare de alcool.

6. Încadrarea în grade de invaliditate la includerea în studiu arată o preponderenţă a încadrarii în gradele II şi I de invaliditate pentru grupa de varsta 30-39 ani (tinerii care solicită pensie de invaliditate au forme mai grave de boală hepatică).

7. Distribuţia încadrării în grade de invaliditate în funcţie de etiologie indică 64,58% din cazurile cu boală hepatică alcoolică încadrate în gradul 3 de invaliditate, faţă de doar 51,72% încadrate în acelaşi grad din cazurile cu boală hepatică virală.

8. Riscul ca un caz cu boală cronică hepatică să fie încadrat în gradul de invaliditate 2 sau 1 a fost de peste 1,5 ori mai mare la cazurile cu etiologie virală comparativ cu cele cu etiologie etanolică (RR=1,582; IC95% 1,021 - 2,45; p=0,408).

9. Ricul pierderii in totalitate a capacităţii de muncă (gradele 2 şi 1 de invaliditate) a fost de aproape 3,5 ori mai mare la cazurile cu ciroză hepatică decât la restul cazurilor (RR=3,422; IC95% ; 2,27 - 5,15; p<0,001).

10. Aprecierea capacităţii de muncă la intervale de 1 an este justificată de dinamica invalidităţii la lotul studiat: aproape jumatate din cazurile diagnosticate cu hepatită cronică la includerea în studiu au evoluat către ciroză. Astfel este explicat numărul mic de cazuri ce şi-au recăpătat capacitatea de muncă şi numărul relativ mare de cazuri care au fost încadrate în gradul I de invaliditate sau au decedat pe parcursul studiului.

40

11. Sexul feminin s-a prezentat ca un factor de prognostic asociat cu evoluţia favorabilă, şansa evoluţei favorabile fiind de 1,57 ori mai mare la femei comparativ cu bărbaţii.

12. Nu a fost identificat un risc mai mare ale evoluţiei favorabile sau nefavorabile legat de grupa de vârstă a cazurilor, ceea ce semnifică că acest potenţial factor de risc, grupa de vârstă, nu s-a asociat cu modelul evolutiv la lotul studiat.

13. Evaluarea indicelului de masă corporală, ca factor de risc modificabil, a surprins legătura acestuia cu modelul evolutiv. Riscul evoluţiei nefavorabile a fost de peste 4 ori mai mare la cazurile cu IMC peste valorile normale comparativ cu cele al căror IMC le-a incadrat în stadiul de preobezitate sau obezitate. (p<0,001).

14. Pentru cazurile consumatoare de alcool, riscul unei evoluţii nefavorabile a fost de 1,74 ori mai mare comparativ cu cele neconsumatoare, diferenţele fiind semnificative statistic (p=0,0019). Riscul evoluţiei nefavorabile la cazurile cu etiologie virală a fost de 1,62 ori mai mare la consumatorii de alcool faţă de neconsumatori (p = 0,0074), cu valori ale evoluţiei nefavorabile cu 38% mai mari în infecţia cu VHC faţă de infecţia cu VHB. Renunţarea la consumul de alcool a reprezentat o creştere de peste 2 ori a şansei de evoluţie favorabilă (p = 0,047).

15. Rangul I în cadrul comorbidităţilor a fost ocupat de bolile cardio-vasculare, dar numai diabetul zaharat a fost identificat ca factor de prognostic. Incidenţa evoluţiei nefavorabile a fost mai mare la cazurile cu diabet, de 81,48% (N=22) comparativ cu cele fără diabet, 57,41% (N=62).

16. Testele imunochimice dovedite a avea un rol în evaluarea prognosticului au fost GOT şi GGT (valorile normale au fost asociate cu şanse de 50-55% evoluţie favorabilă). Pentru cazurile care au prezentat hipersplenism hematologic în perioada de urmărire, riscul evoluţiei nefavorabile a fost de 2 ori mai mare comparativ cu restul cazurilor.

17. Prezenţa splenomegaliei, ascitei, varicelor esofagiene, episoadelor de encefalopatie hepatica – toate acestea au fost corelate semnificativ statistic cu şanse minime de recuperare a capacităţii de muncă.

18. Incidenţa modelului evolutiv favorabil al capacităţii de muncă la cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie virală a fost de aproape două ori mai mare la cazurile care au beneficiat de tratament antiviral, diferenţele dintre frecvenţele evoluţiei favorbile şi nefavorabile fiind validate statistic (p=0,022).

19. Transplantul hepatic nu a îmbunătăţit capacitatea de muncă, dar a crescut şansele se supravieţuire.

20. Factori de prognostic modificabili identificaţi au fost: obezitatea, consumul de alcool, prezenţa comorbidităţilor (cu referire la diabetul zaharat), managementul terapeutic optim.

21. Profilul pacienţilor care şi-au recăpătat capacitatea de muncă este: pacient tânăr, de sex feminin, cu hepatită cronică virală, greutate normala, cu fibroza minimă şi inflamaţie minimă sau moderată, care a beneficiat de tratament antiviral.

41

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J et al.: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann. Intern. Med. 2009; 150(2):104-110.

2. Lavanchy D: The global burden of hepatitis C. Liver Int 2009; 29(Suppl. 1):74-81. 3. Riley TR, Bhatti AM. Preventive strategies in chronic liver disease. Am Fam Physician

2001; 64:1555-1560. 4. Grigorescu M. Hepatitele cronice. Sindromul hepatitei cronice. In: Grigorescu. M. Tratat

de hepatologie. Ed Medicala Nationala, 2004; 10:357-359. 5. Bell BP, Manos MM, Zaman A et al. The epidemiology of newly diagnosed chronic

liver disease in gastroenterology practices in the United States: results from population-based surveillance. Am. J. Gastroenterol.103(11),2727-2736 (2008).

6. Czaja AJ. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients. Semin Liver Dis . Aug 2009;29(3):315-30.

7. MacSween R�M, Burt AD, Portmann BC, Ishak KG, Scheuer PJ, Anthony PP,eds. Pathology of the Liver. 5th ed. London: Churchill Livingstone;2007: 409-441.

8. Comănescu V. Rolul puncţiei biopsie hepatică în stadializarea şi aprecierea activităţiii hepatitelor cronice virale. În: T. Ciurea: Hepatite cronice virale. 2003; 4: 25-41.

9. Bedossa P, Poynard T. An algoritm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24:289-293.

10. Ferrari C, Missale G, Boni C, Urbani S. Immunopathogenesis of hepatitis B. EASL International Consensus Conference on hepatitis B. Geneva 2002

11. Davis GL. Hepatitis C. In: Schiff’s disease of the liver. Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC (eds). Philadelphia: Lippincot Williams & Williams 2003: 805-850.

12. Longhi MS, Ma Y, Mieli-Vergani G, Vergani D. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. J Autoimmun. Sep 17 2009.

13. Lu Y, Ceberdaum AI. CYP2E1 and oxidative liver injury by alcohol. Free Radic Biol Med 2008; 44: 723-738.

14. PerrilloR, �air S. Hepatitis B. In: Zakim and Boyer’s. Hepatology. A textbook of liver disease. 5th eds. Elsevier Inc 2006; 31:635-663.

15. Wright TL, Manns MP. Hepatitis C. In: Zakim and Boyer’s. Hepatology. A textbook of liver disease. 5th eds. Elsevier Inc 2006; 32:665-686.

16. Ciurea T, Rogoveanu I. Diagnosticul cirozelor hepatice. In: Gastroenterologie si Hepatologie. Actualitati 2003. Sub redactia Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Ed. Medicala, 2003; 20:619-633.

17. Bensamoun SF, Wang L, Robert L, et al. Measurement of liver stiffness with two imaging techniques: magnetic resonance elastography anf ultrasound elastography. J Magn Reson Imaging. 2008; 28:1287-1292.

18. Castera L, Le Bail B, Roudot-Thoraval F, et al. Early detection in routine clinical practice of cirrhosis and esophageal varices in chronic hepatitis C: comparison of transient slastography (FibroScan) with standard laboratory tests and non-invasive scores. J Hepatol. 2009;50:59-68.

19. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008; 48:335-352.

20. Massard J, Ratziu V, Thabut D, Moussalli J, Lebray P, Benhamou Y, Poynard T. Natural history and predictors of disease severity in chronic hepatitis B. J Hepatol 2006; 44 (Suppl 1):S19-S24.

42

21. Missiha SB, Ostrowski M, Heathcote EJ. Disease progression in chronic hepatitis C: modifiable and nonmodifiable factors. Gastroenterology 2008;134:1699–714

22. Argo CK, �orthup PG, Al-Osaimi AM, Caldwell SH. Systematic review of risk factors for fibrosis progression in non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2009; 51: 371–379

23. Everhart JE, Lok AS, Kim HY et al . Weight related effects on disease progression in the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis trial. Gastroenterology 2009; 137: 549–557.

24. Gonzalez SA, Keeffe EB. Chronic hepatitis B and C: update on therapy. Future Virology 2009; 4(5):437-452.

25. D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-231

26. Durand F, Valla D. Assessement of prognosis of cirrhosis. Semin Liver Dis. 2008;28(1):110-122.

27. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50(2009):1-16.

28. Poynard T, Massard J, Rudler M, Varaud A, Lebray P, Moussalli J, Munteanu M, �go Y, Thabut D, Benhamou Y, Ratziu V. Impact of interferon-alpha treatment on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B: an overview of published trials. Gastroenterol

Clin Biol 2009;33(10-11):916-22. 29. Singal AG, Volk ML, Jensen D, Di Bisceglie AM, Schoenfeld PS. A sustained viral

response is associated with reduced liver-related morbidity and mortality in patients with hepatitis C virus. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(3):280-8.

30. Awad T, Thorlund K, Hauser G, Stimac D, Mabrouk M, Gluud C. Peginterferon alpha-2a is associated with higher sustained virological response than peginterferon alfa-2b in chronic hepatitis C: systematic review of randomized trials. Hepatology 2010;51(4):1176-84.

31. Mathurin P, O'Grady J, Carithers RL Jr, et al. Corticosteroids improve 28-day survival in patients with severe alcoholic hepatitis: individual data analysis of the last 5 randomized controlled trials [Abstract]. Hepatology 2008; 48(Suppl.1): 635A.

32. Zhang J, Zhou L, Zheng SS. Clinical management of hepatitis B virus infection correlated with liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010;9(1):15-21.

33. Sirjita �, Sandulescu C. Insertia sociala- finalitate a recuperarii, Ed. Universitatii din Pitesti, 2006.

]