Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopic C. Copăescu (Chirurgia, 103 (1): 87-94)

Conceptul de excizie totalã a mezorectului Conceptul de excizie totalã a mezorectului (total mesorectal excision) pentru tratamentul chirurgical al cancerului de rect a fost introdus de RJ Heald în 1982. La aceea datã, Heald, împreunã cu membri echipei operatorii din Basingstoke, UK - EM Husband si RD Ryall - formula primele concluzii ale unui studiu anatomo-chirurgical si histologic început în 1978. Stimulat de dorinta unei aplicãri optime a aparatelor de suturã mecanicã, utilizând o tehnicã de disectie minutioasã, împrumutatã de la scoala chirurgicalã japonezã, Heald observã cã, progresând în planuri relativ avasculare, poate realiza eliberarea completã a pelvisului de tesut limfoadipos, pânã la nivelul fasciei pelvine (posterior si lateral), planseul muscular (inferior), veziculele seminale, prostatã si vagin (anterior). Rezultatele obtinute dupã tratarea primilor 115 pacienti cu neoplasm rectal în aceastã manierã au surprins: diminuarea ratei de recidivã localã de la aproximativ 45% - ratã frecvent întâlnitã la aceea datã - la mai putin de 5% la 5 ani. Din acest motiv autorul se întreabã dacã "Este oare excizia totalã a mezorectului calea de a preveni recurenta pelvinã?" În acest fel este pusã la îndoialã conceptia cilindricã pentru tratamentul chirurgical a cancerului de rect, idee lansatã de englezul Ernest Miles în 1907 si care a dominat optiunea terapeuticã pentru aceastã patologie, pentru întreg secolul XX. Conform acestui concept metastazarea tumoralã urmeazã o cale limfaticã inferioarã, în teritoriul rectalei inferioare, cu infiltrarea musculaturii sfincteriene. Din acest motiv, Miles recomandã exerezã largã regionalã, în interiorul cilindrului aflându-se m. levator ani si pielea perianalã (Highly dangerous tissue). (fig. 1) Nota de platã pentru o chirurgie radicalã ce presupune o asemenea exerezã tisularã este colostomia terminalã definitivã cu toate implicatiile ei si, de cele mai multe ori, alterarea majorã a functiilor uro-genitale. John Goliger afirma: "Dacã nu ai lãsat pacientul impotent probabil cã nu l-ai vindecat de cancer!" În studiile sale, RJ Heald evidentiazã prezenta metastazelor ganglionare limfatice în mezorectul distal la peste 20% dintre pacienti cu neoplasm rectal, ratã care depinde de localizarea si gradul de invazie în profunzime a tumorii. Conform acestei descoperiri, abandonarea portiunii distale a mezorectului expune la un risc major de recidivã localã (1 din 5 pacienti). Pe de altã parte, recidiva pelvinã apare si dacã se sparge foita proprie a mezorectului - foarte probabil pentru o operatie care dureazã mai putin de o orã - diseminând sau abandonând local tesut limfoganglionar interesat tumoral.

Pe baza acestor studii si observatii, Heald defineste un nou concept (fig. 2): Excizia totalã a mezorectului (ETM) care presupune excizia în bloc a rectului si a mezorectului fãrã efractia fasciei proprii înconjurãtoare, utilizând doar manevre de disectie instrumentalã care sectionezã succesiv structurile adiacente. Conform acestui concept aparatul sfincterian poate fi conservat în cele mai multe cazuri diminuând indicatia pentru colostomia definitivã. Desi disectia instrumentalã în planuri anatomice descoperite si pãstrate cu multã rãbdare si minutiozitate presupune un consum important de timp, beneficiul scãderii ratei recidivei locale, a prezervãrii functiilor sexuale în majoritatea cazurilor precum si limitarea colostomiilor permanente reprezintã câstigul acestei tehnici revolutionare de tratament a cancerul de rect. Pentru chirurgia deschisã, acest concept de ETM, pe deplin justificat embriologic, anatomic si histologic, reprezintã astãzi, standard de atitudine terapeuticã în cancerul de rect.

Figura 1. Conceptul cilindric Miles

Figura 2. Conceptul diseminării metestatice mezorectale (Heald)

Chirurgia laparoscopicã a rectului respectã aceleasi principii strategice adãugând procedurii beneficiul minim-invazivitãtii si un plus de vizibilitate prin magnifierea structurilor tintã. Indicatiile ETM Indicatiile ETM prin abord laparoscopic, similare tehnicii deschise, sunt justificate de interesarea mezorectului în functie de localizarea si profunzimea tumori rectale: T3,T4 pânã la 12 cm distantã fatã de linia anorectalã. Pentru cele mai înalt situate se indicã, extinderea rezectiei mezorectale cel putin 5 cm sub nivelul tumoral (excizie partialã de mezorect). Contraindicatiile abordului laparoscopic pentru aceastã patologie sunt dictate de paricularitãtile de teren si caracterele tumorilor: voluminoase sau invazive în structurile învecinate. Antecedentele chirurgicale abdominale precum si obezitatea morbidã sunt contraindicatii relative, mai ales atunci când experienta operatorie a echipei laparoscpice este limitatã. Odatã identificat si recunoscut, planul de disectie mezo-rectal (the holly plane) devine un scop al disectiei si conceptia de ridicare "în bloc" se va regãsi cu fiecare plan operator, chiar si pentru patologie benignã. Investigatii preoperatorii Pacientii care prezintã cancer rectal trebuie sã beneficieze preoperator de un protocol investigational complet, în mãsurã sã stabileascã amploarea determinãrilor locale si la distantã ale bolii. Echografia, tomografia computerizatã (CT) si uneori rezonanta magneticã nuclearã (RMN) furnizeazã informatii importante despre interesarea tumoralã de vecinãtate, prezenta adenopatiilor regionale sau a metastazelor tumorale. Examenul recto-colonoscopic este întotdeauna însotit de biopsie tumoralã, solicitând endoscopistului inventarierea - pe cât posibil - a tuturor leziunilor intestinale. De multe ori însã, stenozarea lumenului digestiv sau particularitãtile anatomice ale acestuia, fac dificilã sau imposibilã progresiunea colonos-copului, iar informatiile despre colonul proximal sunt limitate. Din aceste motive, dar si din dorinta de a benefica de informatii cât mai complete despre morfologia colonul stâng, partener al unei anastomoze colorectale de multe ori foarte joase sau a unei anastomoze colo-anale, solicit de fiecare datã efectuarea unei irigografii. Iradierea preoperatorie Iradierea preoperatorie, constituie regula pentru pacientii la care examenul bioptic prelevat preoperator din leziunea rectalã sugereazã radiosensibilitate oncologicã. Radioterapia adjuvantã este utilã pentru pacienti cu leziuni rectale T3 si T4, situatii în care ameliorarea grading-ului si a stadiului tumoral este regula (down stagging and down grading). Interventia chirurgicalã este planificatã la 6 sãptãmâni de la încheierea radioterapiei si nu este marcatã de dificultãti tehnice semnificative determinate de procesul de iradiere.

Pregãtirea preoperatorie Pregãtirea preoperatorie minutioasã a colonului presupune administrarea profilaxie antibioticã, a complicatiilor tromb-embolice precum si medicatie purgativã - cu 48 ore înaintea interventei chirurgicale. În acest mod, ansele intestinale se vor evacua eficient, oferind posibilitatea obtinerii unui câmp de lucru laparoscopic generos. Insuficienta evacuare a continutului intestinal poate influenta major abordul laparoscopic al mezorectului. Absenta spatiului de lucru necesar manevrelor de disectie sau manipularea prea dificilã a anselor intestinale pline de continut contraindicã solutionarea cazului prin procedeul miniminvaziv, în favoarea tehnicii deschise. Pozitia pacientului Pe masa de operatie, pacientul este asezat în pozitie Lloyd Davies, cu bazinul situat la nivelul marginii distale a acesteia, facilitând astfel, pe lângã accesul abdominal si un bun acces perineal. Bratul drept al pacientului este pozitionat pe lângã corpul acestuia, iar bratul stâng în unghi drept fatã de acesta. Flectarea coapselor pe trunchi trebuie sã fie moderatã pentru a oferi suficient spatiu pentru manevrarea instrumentelor laparoscopice. Gradul optim de înclinare a mesei de operatie pentru efectuarea disectei laparoscopice a mezorectului este de 30° Trendelenburg cu rotirea pacientului 10° cãtre dreapta. (Fig. 3) Fixarea bolnavului pe masa de operatie trebuie sã fie riguroasã pentru a permite exagerarea - de multe ori necesarã - a pozitiei Trendelenburg ("Head to the floor"). Pe de altã parte atrag atentia asupra necesitãtii prevenirii complicatiilor posturale generate de mentinerea îndelungatã a pacientului în Trendelenburg. Pozitiile suportilor pentru umeri si a celor pentru brate trebuie judicios calculate pentru a evita consecintele elongatiei de plex brahial. Echipa de anestezie, avizatã de necesitatea acestei pozitii "extreme", va controla specific cursul anesteziei generale cu intubatie oro-trahealã. Toti pacientii beneficiazã de montarea preoperator a unui cateter de anestezie periduralã, de acces venos central si monitorizare completã. Echipa operatorie Echipa operatorie este compusã din 3 membri, operatorul principal fiind plasat pe partea dreaptã a pacientului, cameramanul de aceiasi parte, cranial fatã de primul, iar cel de-al doilea ajutor pe partea opusã (stânga pacientului) sau între membrele inferioare ale acestuia. Monitorul pe care este urmãrit cursul operatiei va fi plasat în dreptul membrului pelvin stâng al bolnavului. Uneori, operatorul va fi nevoit sã se aseze între membrele inferioare ale pacientului pentru a completa spre dreapta manevrele de disectie ale unghiului splenic al colonului. În aceastã situatie, dacã un al doilea monitor nu este disponibil, troliul de laparoscopie trebuie deplasat cranial, la nivelul umãrului stâng al pacientului. Manevra trebuie efectuatã cu multã atentie pentru a nu afecta conexiunile echipamentelor laparoscopice si pentru a facilita revenirea la pozitia initialã pentru etapele finale ale interventiei operatorii.

Figura 3. Pozitia pacientului pentru ETM laparoscopic

Figura 4. Schema de pozitionare a trocarelor de lucru pentru ETM laparoscopic

Echipamentul si instrumentarul Echipamentul si instrumentarul necesar efectuãrii unei excizii totale a mezorectului prin abord laparoscopic este, în principal, cel comun pentru acest tip de acces, neimpunându-se o configuratie dedicatã. Trebuie însã fãcute câteva mentiuni de aspect tehnic: sistemul optic se doreste a avea o functie ireprosabilã, asigurând o bunã vizualizare a planu-rilor de disectie, în timp ce, prezenta unui sistem performant de electro-chirurgie (Disector cu Ultrasunete sau LigaSure) poate reduce semnificativ timpul de tratare în sigurantã a vaselor mezenterice. În plus, pentru rezectia rectosigmoidianã si refacerea continuitãtii digestive sunt necesare staplere endoscopice, lineare EndoGIA (Convidien) sau Endopath (Ethicon Jonhson & Jonhson) si circulare - EEA 31/34 (Convidien) sau CDH 29/33 (Ethicon Jonhson & Jonhson). Desi anvil-ul staplerului circular poate fi manipulat cu o pensã traumaticã solidã (ex. pensa tip "crocodil"), consider cã, prezenta unui instrument dedicat acestei manevre (anvil forceps) a cãrei fãlci prezintã un design concav oponent este întotdeauna utilã.

În cazul pacientelor, îndepãrtarea uterului din câmpul operator poate fi realizatã cu ajutorului unui manipulator uterin atraumatic (ex. împingãtorul de tip Semm), a cãrui disponibilitate se recomandã. Dispozitia trocarelor Schema de montare a trocarelor de lucru pentru rezectia de rect însotitã de excizia totalã a mezorectului este reprezentatã în fig. 4. În majoritatea cazurilor, sunt deajuns 5 porti de acces plasate: juxta-ombilical (10 mm), flancul si fosa iliacã dreaptã (5, respectiv 12 mm), fosa iliacã stângã si hipogastru (de câte 5mm). Uneori sunt necesare porti suplimentare pentru coborarea flexurii colice stângi, orientate în functie de caz, în epigastru sau hipocondrul drept. În cazul unei disectii laparoscopice dificile apelarea la avantajele abordului laparoscopic asistat manual impune realizarea unei minilaparotomii a cãrei pozitie o prefer pe linia medianã, subombilical. Dupã montarea hand portului, introduc intraperitoneal mâna stângã facilitând astfel tractiunea cranialã a unui rect tumoral voluminos, tratarea vaselor mezenterice inferioare sau coborârea unghiului stâng al colonului. Dupã instituirea pneumoperitoneului pe ac Veress (12 mmHg) si montarea trocarului optic (prin tehnica oarbã) sau prin tehnica deschisã Hasson, cu ajutorul telescopului cu vedere lateralã (30º) se va realiza o inspectie amãnuntitã a cavitãtii peritoneale, verificând prezenta unor determinãri tumorale secundare sau sincrone. Dacã identificarea laparoscopicã a leziuni rectale este dificilã sau nesigurã, controlul simultan colonoscopic si marcarea pozitiei acesteia pe suprafata colicã pot fi de un real ajutor. Expunerea Expunerea adecvatã a regiunii pelvine este determinantã pentru bunul mers al disectiei mezorectale. Atingerea acestui deziderat depinde, de o bunã pregãtire preoperatorie a intesti-nului si de pozitia pacientului. Înclinând masa de operatie în Trendelenburg si rotind-o apoi cãtre dreapta, profitând de forta gravitationalã eliberez pelvisul bolnavului deplasând succesiv, în sens cranial, marelele epiploon, colonul transvers si ansele ileale. Manipularea acestor viscere se realizeazã cu multã rãbdare si blândete, folosind 2 pense atraumatice fenestrate introduse prin trocarele de lucru de pe partea dreaptã. În final, ansele intestinale subtiri, trebuie grupate în jumãtatea superioarã dreaptã a cavitãtii peritoneale, eliberând recto-sigmoidul si partial descendentul. Abundenta tesutului adipos visceral creste gradul de dificultate al manevrelor de manipulare a mezourilor infiltrate, friabile si cu mobilitate diminuatã. Prezenta aderentelor postoperatorii sau inflamatorii impun liza atentã a acestora în vederea refacerii anatomiei locale si realizãrii unui câmp operator adecvat. Aderentele sigmoidului la peretele abdominal a cãror prezentã la nivelul fosei iliace stângi este cvasi-constantã nu trebuie tratate în acest timp operator. Mentinerea lor faciliteazã expunerea mezosigmoi-dului si a mezorectului pentru disectie.

Asa cum am subliniat anterior, la femeie este necesarã îndepãrtarea uterului din câmpul operator. În acest sens, dupã mobilizarea acestuia folosind canula Semm, acesta va fi fixat la peretele abdominal anterior, prin intermediul unui fir transfixiant (fig. 5), rãmânând suspendat pe toatã durata actului operator.

Figura 5. Suspendarea uterului la peretele abdominal anterior cu ajutorul unui fir transfixiant

Figura 6. Sectionarea peritoneaului parietal medial fată de vasele iliace drepte

Abord vascular primar Tehnica de disectie preferatã pentru rezectia laparoscopicã rectosigmoidianã presupune abord medial primar. Aceastã atitudine, este folositã de principiu indiferent de patologie - malignã sau benignã - planul de disectie fiind orientat în aceleasi spatii anatomice relativ avasculare. Plasarea operatorul pe partea dreaptã a pacientului, manevrând instrumente introduse prin trocarele montate ipsilateral, faciliteazã disectia si tratarea initialã a vaselor mezenterice, expunere facilã a statiilor ganglionare limfatice, respectând principiile oncologice ale unei minime manipulãri. Abordul primar lateral va fi rezervat pentru situatii particulare care impun mobilizarea initialã amplã a colonului stâng (mezouri infiltrate, anatomie neclarã, etc). Cheia pentru realizarea unei disectii mezorectale adecvate este descoperirea si mentinerea planului anatomic situat în spatele pediculului vascular recto-sigmoidian, anterior de vasele gonadale, ureter si plexurile nervoase hipogastrice, structuri ce vor fi abandonate intacte retroperitoneal. Chirurgul-ajutor, situat pe partea stângã a pacientul, va

realiza, prin intermediul unei pense de prehensiune, o tractiune blândã antero-lateralã a mezosigmoidului. Sectionarea peritoneului posterior, în vecinãtatea promontoriului, medial de vasele iliace drepte constituie primul gest chirurgical. În acest sens, cu o pensã de prehensiune, introdusã prin trocarul de 5 mm situat în flancul drept, operatorul expune, prin tractiune antero-lateralã, seroasa parietalã. (fig. 6) Prefer sectionarea acesteia cu ajutorul unui cârlig electrod monopolar introdus prin trocarul din fosa iliacã dreaptã. Incizia peritoneului parietal urmeazã un traiect ascendent cãtre originea arterei mezenterice inferioare, paralel cu artera iliacã comunã dreaptã, apoi cu aorta si ulterior orientat cãtre stânga, în directia unghiului splenic al colonului. Distal, aceastã linie de sectiune va fi prelungitã pânã la nivelul reflexiei vezicale (la bãrbat) sau uterosacrate (la femeie) realizând o fereastrã peritonealã cât mai generoasã. Astfel, pãtrundem într-un spatiu de disectie avascular, la nivelul cãruia trebuie recunoscut aspectul particular, lucios al fasciei proprii a mezorectosigmoidului. Identificarea acestei structuri foarte subtiri care înveleste tesutul mezocolic - centrat de vasele mezenterice - este mai facilã la nivelul mezosigmoidului. Mentinerea disectiei în vecinãtatea acesteia, pãstrându-i integritatea este secretul prin care se poate realiza o excizie adecvatã, completã a mezorectului. Planul mezorectal, "the holy plane" asa cum a fost denumit de RJ Heald, este un spatiu avascular care va orienta disectia pânã la nivelul planseului pelvin. (fig. 7) Dupã identificarea foitei propri a mezorectului si a planului mezorectal, desectia progreseazã cãtre stânga, pe sub mezocolon care va fi desprins progresiv de pe peretele posterior. Retroperitoneal, în spatele fasciei Toldt, identificãm, succesiv, nervii hipogastrici, ureterul si vasele gonadale stângi. Tractiunea anterioarã blândã execitatã asupra mezosigmoidului pune în evidentã pediculul mezenteric inferior. Prefer disectia vaselor mezenterice cu ajutorul cârligului electrod monopolar, abord care mi-a permis o bunã clarificare a anatomiei vasculare particulare, ridicarea în bloc a statiilor ganglionare centrale, precum si identificarea si prezervarea filetelor nervoase ale plexului hipogastric. Tratarea arterei mezenterice am realizat-o de fiecare datã cu agrafe metalice medium large sau large, la o distantã de 1-2cm fatã de originea sa aorticã. Desi performanta siste-mului de coagulare asistatã computerizat (LigaSure) îmi este bine cunoscutã, iar echipamentul respectiv este disponibil în departamentul în care lucrez, am preferat sã asigur bontul arterial proximal (dupã disectia sa completã) prin aplicarea clipurilor de Titan. Pensa LigaSure a fost aplicatã doar distal pentru sigilarea si sectionarea acestei structuri. Vena mezentericã inferioarã (VMI) este identificatã lateral de arterã, având un traseu paralel cu artera colicã stângã. (fig. 8) Sectionarea VMI se realizeazã proximal fatã de ultima venã colicã tributarã, în vecinãtatea marginii inferioare a pancreasului, între agrafe metalice de titan sau cu ajutorul pensei LigaSure. Nu am utilizat în nici un caz din experienta acumulatã endostaplere vasculare (2.5) pentru tratarea elementelor pedicului mezenteric inferior.

Sectionarea mezocolonului stâng este orientatã în acest moment spre unghiul splenic al colonului. Cu ajutorul unui instrument eficient de electrochirurgie (LigaSure Atlas sau disector cu ultrasunete - Harmonic Ace) va fi tratatã si artera colicã stângã, obtinând astfel o bunã mobilizare a colonului stâng, frecvent partener al unei anastomoze colo-rectale foarte joase. (fig 9 varianta A) În anumite cazuri particulare, avem la dipozitie un sigmoid lung, integru din punct de vedere lezional. În aceste conditii este logic sã pãstrãm acest segment colic în circuitul digestiv si sã sectionãm artera mezentericã inferioarã distal de emergenta arterei colice stângi, asigurându-i astfel un debit arterial satisfãcãtor (fig 9 varianta B).

Figura 7. Identificarea planului mezorectal (the Holy Plane)

Figura 8. Tratarea pedicului mezenteric interior: artera mezenterică inferioară este sectionată (AMI), artera colică stângă (ACS) are traseu ascendent paralel cu vena mezentarică inferioară (VMI)

Figura 9. Arborele arterial mezenteric inferior A. Sectionarea AMI la origine; B. Sectionarea AMI sub emergenta colicei stângi

Excizia mezorectului Dupã încheierea timpului vascular, manevrele de disectie se orienteazã spre caudal, mentinându-se în planul mezorectal (holly plane). Rectul si mezorectul trebuie excizate "en bloc" fãrã efractia fasciei proprii înconjurãtoare, utilizând manevre de disectie instrumentalã, limitând riscul de diseminare localã. Este de preferat ca disectia posterioarã a mezorectului sã preceadã progresiunea sa lateralã si anterioarã. Manevre atraumatice de tractiune cranialã a rectului superior vor facilita înaintarea, pas cu pas, în acest plan avascular, pânã în vecinãtatea coccisului. Posterior se va urmãri tot timpul pãstrarea integritãtii nervilor hipogastrici precum si a fasciei presacrate Waldayer. Efractia acesteia poate determina lezarea vaselor din plexul presacrat determinând sâgerãri greu de controlat. Mentinerea disectiei în planul mezorectal si sectionarea "la vedere" a structurilor adiacente mezorectului fac putin probabilã aparitia unui astfel de incident. Pe mãsurã ce disectia psterioarã progreseazã distal întâlnim ligamentul rectosacral a cãrui tratare trebuie desemenea efectuatã "la vedere", prin diatermie cu ajutorul cârligului, a foarfecelor sau a pensei LigaSure Atlas. Posibilitãtile de vizualizare a acestor structuri prin tehnica laparoscopicã aduc un plus de avantaje acestui acces miniminvaziv. Aceastã structurã este mai rezistentã decât foita proprie a mezorectului si orice manevrã oarbã - specificã disectiei digitale prin tehnica deschisã - va determina efractia mezorectului si diseminarea metastazelor tumorale. Disectia lateralã a mezorectului este o altã etapã în completarea mobilizãrii circumferentiale a acestuia. Aceste manevre, realizate în acelasi plan anatomic avascular, extins cãtre lateral, trebuie sã tinã cont de mentinerea integritãtii nervilor hipogastrici fãrã însã a compromite acuratetea exciziei mezorectale complete. Lezarea nervilor hipogastrici simpatici la acest nivel determinã alterarea majorã a functiilor sexuale la ambele sexe (orgasm). La acest nivel, mezorectul aderã intim la plexurile nervoase fãcând destul de dificilã progresiunea disectiei. Uneori este necesarã întreruperea continuitãtii fasciei mezorectale în favoarea mentinerii indemne a structurilor nervoase. Din punct de vedere al descrieri anatomice clasice aceste aderente constituie ligamentele laterale rectale. Manevrele de preparare digitalã a acestora sunt astãzi recunoscute pentru deterioarea filetelor nervoase amintite si instalarea postoperator a impotentei sexuale. Prezenta unei veritabile artere rectale medii cu origine în artera hipogastricã este inconstantã (20%). Struc-turile vasculare întâlnite obisnuit în timpul disectiei la acest nivel sunt foarte subtiri, fiind ramuri colaterale ale arterei rectale superioare. Tratarea acestora se realizeazã de cele mai multe ori doar prin diatermie monopolarã sau bipoarã. Disectia anterolateralã si anterioarã a blocului recto-mezorectal progreseazã în vecinãtatea veziculelor seminale, posterior fatã de acestea. Peritoneul este sectionat pe conturul anterior al piesei de rezectie, la nivelul reflexiei pelvine a acestuia, cu ajutorul cârligului monopolar sau a foarfecelor. Pensa de prehensiune a ajutorului de pe partea

stângã tractioneazã anterior peritoneu prevezical facilitând pãtrunderea disectiei într-un plan mezorectal lax situat în vecinãtatea fasciei Denonvilliers sau a septului rectogenital. Distal de acest nivel mezorectul devine intim aderent de capsula prostaticã de care trebuie desprins (uneori va trebui sectionat) pentru a putea progresa cu disectia în sens caudal. Sporirea spatiului de lucru situat anterior de rectul distal este facilitatã de utilizarea unei pense deschise sau a unui departator dedicat (retractor "Leroy") care va ridica planul prostatic. La acest timp operator trebuie menajate filetele nervoase parasimpatice prezente la acest nivel (nervii lui Walsh), structuri responsabile de functia de erectie. Dezvoltarea anterioarã unei tumori rectale joase creazã dificultãti majore de disectie la acest nivel. Excizia fasciei Denonvilliers, eventual însotitã de tesut prostatic infiltrat - în scopul obtinerii unei clearance tumoral adecvat - este dificil de realizat tehnic si are consecinte functionale importante. Datoritã anatomiei specifice canalului pelvin a cãrui directie se orienteazã usor anterior, înspre planseul muscular, evidentierea si tratarea structurilor mezorectale distale este dificilã. Din acest punct de de vedere, tehnica videoasistatã prezintã avantaje semnificative fatã de abordul deschis. Din perspectiva laparoscopicã, utilizând un telescop cu vedere lateralã, blocul mezorectal poate fi vizualizat si disecat circumferential pânã la nivelul planului sfincterian si chiar dincolo de acesta. În acest mod, bontul rectal poate fi preparat relativ comod, "la vedere", pentru o anastomozã colorectalã joasã sau coloanalã. Planul mezorectal se continuã la acest nivel cu spatiul intersfincterian care separã sfincterul intern neted de cel extern. Deasemenea, atunci când ne propunem o rezectie abdomino-perinealã, sub control laparoscopic pot fi efectuate disectii ample în plan extrasfincterian, pânã la nivelul tegumentului perianal, reducând major din amploarea timpul perineal. La finalul disectiei complete a mezorectului acesta trebuie sã prezinte o formã bilobatã corespunzãtor fetei superioare a planseului pelvin - centrat de sfincterul anal extern. (fig. 10) Pentru situatiile care nu impun excizia totalã a mezorectului - tumori situate la o distantã mai mare de 12 cm fatã de linia ano-cutanatã - excizia partialã a mezorectului este indicatã însã trebuie consideratã pentru cel putin 5 cm fatã de nivelul distal al tumorii. si în aceste cazuri, disectia mezorectului respectã aceleasi planuri anatomice care mobilizeazã piesa de rezectie circumferential fatã de peretele pelvin. La nivelul peretelui rectal manevrele de disectie trebuie sã aibã în vedere o bunã preparare a acestuia în vederea anastomozei mecanice. Dupã mobilizarea rectosigmoidului si a mezoului aferent sectionarea piesei operatorii se realizeazã cu staplere lineare (EndoGIA 3.5 blue). Datoritã diametrului îngust al excavatiei pelvine sectionarea distalã a acesteia impune utilizarea unor staplere flexibile, care se pot angula cores-punzãtor si pentru care lungimea rezervei sã nu depãseascã 4-5cm. Din acest motiv este de preferat utilizarea a mai multe rezerve scurte (30 3.5 sau 45 3.5). Stabilirea nivelului proximal de sectiune trebuie sã ia în considerare atât distanta fatã de tumorã cât si calitatea

irigatiei sanguine la nivelul colonului. Sectionarea mezocolonului, perpendicular pe axul colic este mult facilitatã de utilizarea pensei Liga Sure sau disectorului cu ultrasunete. Astfel este preparat circumferential, peretele colic la nivelul cãruia se aplicã un stapler linear 60 3.5. O alternativã tehnicã mai putin costisitoare decât aceasta este sectionarea colonului, cu foarfecele, între 2 ligaturi etajate, fixate cu nod extracorporeal. Dacã nivelul stabilit în acest mod nu corespunde din punct de vedere al lungimii partenerului colic pentru viitoarea anastomozã se impun manevre suplimentare disectie în vederea mobilizãrii ample, dinspre medial si lateral, a unghiul splenic al acestuia. În cazul unui colon lung, cu vascularizatie convenabilã, aceastã sectiune poate fi realizatã extracorporeal, prin gesturi de disectie si hemostazã specifice chirurgiei deschise. Extragerea piesei operatorii Extragerea piesei operatorii utilizeazã incizii centrate pe una din portile inferioare: din hipogastru sau fosa iliacã dreaptã. În situatia unei rezectii înalte însotite de excitie partialã a mezorectului si dacã pacientul prezintã o cicatrice evidentã postapendicectomie minilaparotomia amintitã va fi centratã pe orificiul trocarului din fosa iliacã dreaptã (FID). Atunci când pacientului îi vom efectua o anastomozã colorectalã joasã sau foarte joasã, însotitã de ETM, mai ales la pacientii care au beneficiat de iradiere preoperatorie, minilaparotomia va fi orientatã la nivelul trocarului hipogastric. În acest caz, la nivelul trocarului de 12 mm din FID realizãm o ileostomie temporarã de protectie. Indiferent de pozitia minilaparotomiei, prin aceasta va fi exteriorizatã piesa rectosigmoidianã. Peretele abdominal va fi întotdeauna protejat atent împotriva contaminãrii folosind materiale special create în acest sens (wound protectors). Prin aceiasi bresã parietalã este exteriorizat capãtul distal al colonului stâng si, la acest nivel, se monteazã, fixat în bursã, anvil-ul unui stapler circular 33 sau 34. Astfel pregãtit, dupã re-verificarea integritãtii surselor arteriale intestinale, colonul este reintrodus în cavitatea peritonealã. Prin ocluzionarea dispozitivului de protectie parietalã putem reface pneumoperitoneul si continua operatia laparos-copic. Piesa principalã a staplerului circular (mânerul) se introduce transanal, iar tija acesteia va perfora, sub control laparoscopic, peretele rectal. Cuplarea celor 2 componente ale staplerului circular va fi precedatã de verificarea orientãrii mezocolonului, cu prevenirea torsionãrii acestuia. În timpul apropierii celor 2 parteneri de anastomozã trebuie evitatã interesarea structurilor din jur între suprafetele de agrafare. Odatã efectuatã, anastomoza circularã va fi minutios verificatã prin inspectie laparoscopicã circumferentialã si injectare de albastru de metilen. Consider cã, detaliile tehnice specifice variatelor în care se opteazã pentru anastomozã colo-analã sau amputatie de rect, precum si ale realizãrii ileostomiei de protectie depãsesc cadrul propus pentru acest articol. În finalul operatiei laparoscopice de rezectie rectalã însotitã de excizia mezorectului plasãm un tub de dren pozitionat în excavatia pelvinã si restabilim pozitia orizontalã a mesei de

operatie, permitând intestinului subtire sã reocupe portiunea inferioarã a cavitãtii peritoneale. Evolutie postoperatorie Postoperator va fi continuatã terapia antibioticã si antitromboticã, urmãrind mobilizarea rapidã a pacientului operat. La pacientii cu ileostomã de protectie, tranzitul intestinal se va relua imediat postoperator permitând instituirea alimentatiei orale. În aceste cazuri, riscul evolutiei nefavorabile a unei imperfectiuni de vindecare de la nivelul anastomozei colo-rectale este îndepãrtat. Pentru ceilalti se va mentine dieta lichidianã pânã la reluarea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Dupã, extragerea la 48 de ore a tubului de dren peritoneal, pacientii cu evolutie net favorabilã vor fi externati si monitorizati la domiciliu. Reintegrarea ilealã la pacientii cu ileostomie este efectuatã, de regulã, la 3 sãptãmani postoperator, realizând, dupã caz, închiderea ileostomiei sau rezectie intestinalã cu ileo-ileo anastomozã latero-lateralã. Experienta operatorie Primele realizãri tehnice de ETM prin abord laparoscopic în Romania au fost prezentate în 2003, experienta noastrã având, probabil, prioritate nationalã. La data publicãrii prezentului articol, experienta colectivului din care fac parte (Chirurgie Generalã I, Spitalul Clinic Sfântul Ioan din Bucuresti) în excizia totalã sau partialã a mezorectului prin abordul laparoscopic totalizeazã 112 pacientii care prezentau patologie rectalã malignã sau benignã. Rezultatele înregistrate evidentiazã o ratã de recidivã localã de 4% (perioadã de urmãrire 0,5-5ani) cu rezultate functionale foarte bune (95%). Acumularea de experientã în chirurgia laparoscopicã avansatã în general si în ETM pe cale laparoscpicã în special, a permis tratarea prin acest abord a unor cazuri cu dificultate ridicatã, asa cum este prezentat în fig. 11: pacient cu multiple interventii chirurgicale în antecedente, cu aloplastie pentru eventratie medianã multiplu recidivatã, beneficiazã de o rezectie anterioarã de rect cu excizie partialã de mezorect prin abord miniminvaziv pentru un cancer de rect superior, prezervând astfel soliditatea peretelui abdominal anterior.

Figura 10. Aspectul piesei operatorii mezorectale. Se observă suprafata strălucitoare a foitei proprii a mezorectului si aspectul bilobat al mezorectului distal

Figura 11. Aspect postoperator după ETM prin abord laparoscopic la un pacient cu neoplasm rectal superior, cu aloplastie pentru eventratie mediană multiplu recidivată în antecedente (colectie personală)

Figura 12. Aspect postoperator după ETM la un pacient cu cancer de rect operat laparoscopic. Minilaparotomia a fost realizată în FID (colectie personală)

Concluzii Tehnica laparoscopicã de excizie totalã a mezorectului beneficiazã de avantajele specifice chirurgiei video-asistate: magnificarea structurilor anatomice si vizualizarea perfectã în timpul disectiei pelvine profunde. Cu toate acestea, rãmâne un procedeu de chirurgie miniminvazivã avansatã, care, datoritã complexitãtii procedurale prezintã riscuri importante: hemoragic, lezare nervoasã, recidivã, fistulã, stenozã anastomoticã. Deoarece rata recidivelor locale pare sã se asocieze cu experienta chirugului se recomandã efectuarea de stagii si cursuri de pregãtire în centre cu experientã consistentã în acest abord. Pe de altã parte, laparoscopia este o oportunitate excelentã pentru întelegerea si promovarea corectã a procedurii, spre deosebire de tehnica deschisã a ETM a cãrei întelegere si acceptare a necesitat o lungã perioadã de timp. În acelasi timp rezultatele oncologice si functionale publicate pentru serii largi de pacienti evidentiazã rezultate similare cu cele prin tehnica deschisã. Prezervarea mai bunã a imunitãtii pacientilor operati laparoscopic permite administrarea rapidã a terapiei adjuvate, caracteristicã ce poate avea implicatii asupra îmbunãtãtirii rezultatelor la distantã în tratamentul cancerului de rect.