Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopic

download Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopic

of 7

Embed Size (px)

description

 

Transcript of Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopic

  • 1. Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopicC. Copescu(Chirurgia, 103 (1): 87-94)Conceptul de excizie total a mezorectului Pe baza acestor studii si observatii, Heald defineste un nouConceptul de excizie total a mezorectului (total mesorectal concept (fig. 2): Excizia total a mezorectului (ETM) careexcision) pentru tratamentul chirurgical al cancerului de rect presupune excizia n bloc a rectului si a mezorectului fra fost introdus de RJ Heald n 1982. La aceea dat, Heald, efractia fasciei proprii nconjurtoare, utiliznd doarmpreun cu membri echipei operatorii din Basingstoke, UK manevre de disectie instrumental care sectionez succesiv- EM Husband si RD Ryall - formula primele concluzii ale structurile adiacente.unui studiu anatomo-chirurgical si histologic nceput n Conform acestui concept aparatul sfincterian poate fi1978. Stimulat de dorinta unei aplicri optime a aparatelor conservat n cele mai multe cazuri diminund indicatiade sutur mecanic, utiliznd o tehnic de disectie pentru colostomia definitiv. Desi disectia instrumental nminutioas, mprumutat de la scoala chirurgical japonez, planuri anatomice descoperite si pstrate cu mult rbdare siHeald observ c, progresnd n planuri relativ avasculare, minutiozitate presupune un consum important de timp,poate realiza eliberarea complet a pelvisului de tesut beneficiul scderii ratei recidivei locale, a prezervriilimfoadipos, pn la nivelul fasciei pelvine (posterior si functiilor sexuale n majoritatea cazurilor precum silateral), planseul muscular (inferior), veziculele seminale, limitarea colostomiilor permanente reprezint cstigulprostat si vagin (anterior). acestei tehnici revolutionare de tratament a cancerul de rect.Rezultatele obtinute dup tratarea primilor 115 pacienti cu Pentru chirurgia deschis, acest concept de ETM, pe deplinneoplasm rectal n aceast manier au surprins: diminuarea justificat embriologic, anatomic si histologic, reprezintratei de recidiv local de la aproximativ 45% - rat frecvent astzi, standard de atitudine terapeutic n cancerul de rect.ntlnit la aceea dat - la mai putin de 5% la 5 ani. Dinacest motiv autorul se ntreab dac "Este oare excizia totala mezorectului calea de a preveni recurenta pelvin?"n acest fel este pus la ndoial conceptia cilindric pentrutratamentul chirurgical a cancerului de rect, idee lansat deenglezul Ernest Miles n 1907 si care a dominat optiuneaterapeutic pentru aceast patologie, pentru ntreg secolulXX. Conform acestui concept metastazarea tumoralurmeaz o cale limfatic inferioar, n teritoriul rectaleiinferioare, cu infiltrarea musculaturii sfincteriene. Din acestmotiv, Miles recomand exerez larg regional, ninteriorul cilindrului aflndu-se m. levator ani si pieleaperianal (Highly dangerous tissue). (fig. 1) Nota de platpentru o chirurgie radical ce presupune o asemenea exereztisular este colostomia terminal definitiv cu toate Figura 1. Conceptul cilindric Milesimplicatiile ei si, de cele mai multe ori, alterarea major afunctiilor uro-genitale. John Goliger afirma: "Dac nu ailsat pacientul impotent probabil c nu l-ai vindecat decancer!"n studiile sale, RJ Heald evidentiaz prezenta metastazelorganglionare limfatice n mezorectul distal la peste 20%dintre pacienti cu neoplasm rectal, rat care depinde delocalizarea si gradul de invazie n profunzime a tumorii.Conform acestei descoperiri, abandonarea portiunii distale amezorectului expune la un risc major de recidiv local (1din 5 pacienti). Pe de alt parte, recidiva pelvin apare sidac se sparge foita proprie a mezorectului - foarte probabilpentru o operatie care dureaz mai putin de o or -diseminnd sau abandonnd local tesut limfoganglionarinteresat tumoral. Figura 2. Conceptul diseminrii metestatice mezorectale (Heald)
  • 2. Chirurgia laparoscopic a rectului respect aceleasi principii Pregtirea preoperatoriestrategice adugnd procedurii beneficiul minim- Pregtirea preoperatorie minutioas a colonului presupuneinvazivittii si un plus de vizibilitate prin magnifierea administrarea profilaxie antibiotic, a complicatiilor tromb-structurilor tint. embolice precum si medicatie purgativ - cu 48 ore naintea interventei chirurgicale. n acest mod, ansele intestinale seIndicatiile ETM vor evacua eficient, oferind posibilitatea obtinerii unui cmpIndicatiile ETM prin abord laparoscopic, similare tehnicii de lucru laparoscopic generos. Insuficienta evacuare adeschise, sunt justificate de interesarea mezorectului n continutului intestinal poate influenta major abordulfunctie de localizarea si profunzimea tumori rectale: T3,T4 laparoscopic al mezorectului. Absenta spatiului de lucrupn la 12 cm distant fat de linia anorectal. Pentru cele necesar manevrelor de disectie sau manipularea prea dificilmai nalt situate se indic, extinderea rezectiei mezorectale a anselor intestinale pline de continut contraindiccel putin 5 cm sub nivelul tumoral (excizie partial de solutionarea cazului prin procedeul miniminvaziv, nmezorect). favoarea tehnicii deschise.Contraindicatiile abordului laparoscopic pentru aceastpatologie sunt dictate de paricularittile de teren si Pozitia pacientuluicaracterele tumorilor: voluminoase sau invazive n Pe masa de operatie, pacientul este asezat n pozitie Lloydstructurile nvecinate. Antecedentele chirurgicale Davies, cu bazinul situat la nivelul marginii distale aabdominale precum si obezitatea morbid sunt acesteia, facilitnd astfel, pe lng accesul abdominal si uncontraindicatii relative, mai ales atunci cnd experienta bun acces perineal. Bratul drept al pacientului esteoperatorie a echipei laparoscpice este limitat. pozitionat pe lng corpul acestuia, iar bratul stng n unghiOdat identificat si recunoscut, planul de disectie mezo- drept fat de acesta. Flectarea coapselor pe trunchi trebuie srectal (the holly plane) devine un scop al disectiei si fie moderat pentru a oferi suficient spatiu pentruconceptia de ridicare "n bloc" se va regsi cu fiecare plan manevrarea instrumentelor laparoscopice. Gradul optim deoperator, chiar si pentru patologie benign. nclinare a mesei de operatie pentru efectuarea disectei laparoscopice a mezorectului este de 30 Trendelenburg cuInvestigatii preoperatorii rotirea pacientului 10 ctre dreapta. (Fig. 3)Pacientii care prezint cancer rectal trebuie s beneficieze Fixarea bolnavului pe masa de operatie trebuie s fiepreoperator de un protocol investigational complet, n riguroas pentru a permite exagerarea - de multe orimsur s stabileasc amploarea determinrilor locale si la necesar - a pozitiei Trendelenburg ("Head to the floor"). Pedistant ale bolii. Echografia, tomografia computerizat de alt parte atrag atentia asupra necesittii prevenirii(CT) si uneori rezonanta magnetic nuclear (RMN) complicatiilor posturale generate de mentinerea ndelungatfurnizeaz informatii importante despre interesarea tumoral a pacientului n Trendelenburg. Pozitiile suportilor pentrude vecintate, prezenta adenopatiilor regionale sau a umeri si a celor pentru brate trebuie judicios calculate pentrumetastazelor tumorale. Examenul recto-colonoscopic este a evita consecintele elongatiei de plex brahial. Echipa dentotdeauna nsotit de biopsie tumoral, solicitnd anestezie, avizat de necesitatea acestei pozitii "extreme", vaendoscopistului inventarierea - pe ct posibil - a tuturor controla specific cursul anesteziei generale cu intubatie oro-leziunilor intestinale. De multe ori ns, stenozarea traheal. Toti pacientii beneficiaz de montarea preoperatorlumenului digestiv sau particularittile anatomice ale a unui cateter de anestezie peridural, de acces venos centralacestuia, fac dificil sau imposibil progresiunea colonos- si monitorizare complet.copului, iar informatiile despre colonul proximal suntlimitate. Din aceste motive, dar si din dorinta de a benefica Echipa operatoriede informatii ct mai complete despre morfologia colonul Echipa operatorie este compus din 3 membri, operatorulstng, partener al unei anastomoze colorectale de multe ori principal fiind plasat pe partea dreapt a pacientului,foarte joase sau a unei anastomoze colo-anale, solicit de cameramanul de aceiasi parte, cranial fat de primul, iar celfiecare dat efectuarea unei irigografii. de-al doilea ajutor pe partea opus (stnga pacientului) sau ntre membrele inferioare ale acestuia. Monitorul pe careIradierea preoperatorie este urmrit cursul operatiei va fi plasat n dreptulIradierea preoperatorie, constituie regula pentru pacientii la membrului pelvin stng al bolnavului. Uneori, operatorul vacare examenul bioptic prelevat preoperator din leziunea fi nevoit s se aseze ntre membrele inferioare alerectal sugereaz radiosensibilitate oncologic. Radioterapia pacientului pentru a completa spre dreapta manevrele deadjuvant este util pentru pacienti cu leziuni rectale T3 si disectie a