Universitatea de Medicină şi Farmacie ‘ Gr. T. Popa’ IaşiFacultatea de Medicină Dentară

Disciplina de Cariologie

EXCAVAREA DENTINEI RAMOLITE: O TRECERE ÎN REVISTĂ A TEHNICILOR CLINICE FOLOSITE LA ORA

ACTUALĂ

A. Banerjee,1 T. F. Watson,2 and E. A. M. Kidd,3

Asistent: Student:

An/Grupa:

De la invenţia şi punerea în aplicare a instrumentarului rotativ, tratamentul operativ al leziunii carioase deseori a rezultat din îndepărtarea considerabilă a structurii dintelui. Recent noi tehnici de îndepartare a dentinei ramolite s-au dezvoltat în încercarea de a se micşora pierderea excesivă de ţesut. Următorul articol prezintă şi discută unele dintre tehnicile disponibile pentru a excava dentina clinică demineralizată. Aceste metode pot fi clasificate în mecanice şi nemecanice, rotative sau nerotative şi includ piese de mână dentare,freze, excavatoare manuale, metoda cu particule de aer abrazive, aeor-netezirea, ultrasunete,metode sonice metode chimico-mecanice, laser şi enzime. Avantajele şi dezavantajele sunt discutate.

Tehnicile folosite în îndepartarea dentinei ramolite au început să se dezvolte de când G. V. Black în anul 1983 a propus iniţial principiul de “extensie preventivă” în tratamentul operativ al leziunii carioase. El a propus îndepartarea structurii de dinte sănătos şi forma anatomică în locuri care ar putea sa încurajeze stagnarea plăgii (fisuri ocluzale, puncte de contact aproximale) ar putea ajuta cariile să izbucnească şi să se dezvolte. Aceste principii de preparare a cavitatii au fost bazate pe o prezentare clinică a cariilor constrânse de cunoştinţa procesului bolii şi a materialelor restaurative la aceea vreme. În orice caz, în ultimii ani, cu apariţia materialelor restaurative şi dezvoltarii ulterioare în designul minimal cavitar, acest principiu acceptat considerabil a fost pus sub semnul întrebarii şi acum este considerată o metodă prea distructivă pentru îndepartarea cariilor. Ultimele teorii privind îndepartarea dentinei ramolite încep de asemenea să se întrebe de cantitatea de ţesut care trebuie excavată pentru a trata leziunea carioasă. Când îndepărtăm dentina demineralizată nu este întotdeauna uşor să se ştie în ce punct să oprim excavarea pentru că este o aparentă lipsă de obiectivitate în indicatorii clinici. Figura 1 arată o secţiune longitudinală prin ocluzia tipică şi leziunea dentinară aproximală cu gradaţiile culorilor clar vizibile. Ce înseamnă aceste schimbări de culoare în termenii procesului de demineralizare şi în nivelul de infecţie nu este foarte clar. Tendinţele clinice se bazează pe consistenţa ţesutului în timp ce cercetătorii pot folosi acum autofluorescenţa dentinei ramolite ca reproductibilă, obiectivă, histologică, ca indicator in vitro permiţând comparaţii clinice relevante între tehnicile excavării care se fac.

Fig 1.Lumina reflectata a unei poze grafice mici, rerezentand o sectiune longitudianala a unei leziuni aproximale si ocluzale ,care arata gradatia colorata din inima leziunii(sub joctiune)la leziunea avansata frontala (DT-dentina transparenta).scara bar=1mm

Tehnici de îndepărtare a ţesutului Sunt un număr de tehnici disponibile pentru a tăia ţesutul dintelui (vezi tabelul 1). Unele metode pretind îndepărtarea dentinei demineralizate selectiv pe cand unii nu sunt în stare să facă aceasta diferenţă şi intr-adevar, ar putea nici macar să nu fie în stare să îndepărteze doar ţesutul moale. Din acest motiv este foarte important ca medical stomatolog să ştie la ce să se aştepte de la aceste tehnici diverse şi această trecere în revistă are ca scop să furnizeze cititorului informaţii ca acestea.

Instrumentul de tăiat ideal ar trebui să îndeplinească anumiti factori care să satisfacă şi opearatorul şi pacientul. Aceşti factori ar putea include:- Confortul şi uşurinţa utilizării în mediul clinic; - abilitatea de a deosebi şi îndepărteza doar ţesutul afectat;- necesitatea doar de presiune minimă de utilizare pentru atenuarea durerii- lispa generării vibraţii sau căldura în timpul etapei operaţionale; - fiind disponibil şi usor de menţinut .

Nici o metodă mecanică din prezent nu beneficiază de aceste calităţi. Întradevar procesul clinic în acest domeniu pare, relativ vorbind, să rămână în urma ştiinţelor materialelor restaurative până şi teoriei de a argumenta tratamentul cariilor.

Tabel 1 Clasicarea diferitelor tehnici de taiere a dintelui

Cateogorie Tenica

Mecanica,rotativa Piese de mana si freze

Mecanica,nerotativa Excavatoare,aero-abraziune,aero-slefuire,ultrasonica,abraziune sonica

Chimo-mecanica Caridex TM, Carisolv TM,Enzime

Indepartarea foto Laser

Excavatoarele, piesele de mână şi frezelorIstoria şi dezvoltarea acestor instrumente a fost trecută în revistă pe larg in ziare de Stevhens, Crawford, Siegel si Fraunhofer prin urmare nu se vor mai purta discuţii despre aceasta în acest articol.

În ciuda faptului că freza rotativa este în folosinţă universală sunt înca probleme care trebuie să fie reevaluate. Cinci factori sunt probabil răspunzători pentru disconfortul şi durerea care este asociată cu prepararea cavităţii:- sensibilitatea dentinei vitale; - presiunea dintelui (stimularea mecanică);- zgomote şi vibraţii conduse prin oase;- sunetele ascuţite ale piesei de mână de la turbină; - dezvoltarea temperaturii înalte la suprafaţa de tăiere (stimulare termală);

Câteva studii au arătat că temperatura la suprafaţa tăierii a frezelor şi pietrelor pot foarte uşor să crească pragul durerii şi până şi cu spray lubrifiant unele pagube la nivelul pulpei înca se mai pot întampla. Frezele rotative taie cu uşurinţă prin dentina ramolită pentru ca eventual să deschidă tubuli sănătoşi profund în ţesut şi în conjuncţie prin procesul de stimulare cu apă a odontoblastelor, va rezulta o durere asociată cu prepararea cavităţii la această tehnică. Chiar dacă operatorul continuă să menţină mişcarea frezelor pe o suprafaţă largă şi păstrează viteza şi presiunea frezei constantă tot timpul, tipul şi mărimea frezei

folosite (de ex, o freză rotundă cu diametru mare) poate să ajute la reducerea acestor factori dăunători la un grad; totuşi ei nu sunt complet eradicaţi şi în acest fel înca pun o problemă importantă. În practica curentă, câştigând acces la dentina ramolită, folosind piesa de mână a turbinei cu viteză mare şi a frezelor, viteza mică a frezelor sau a excavatorului de mână poate fi folosită la îndepărtarea dentinei ramolite. Cu cât excavatorul de mână va îndepărta ţesutul moale cu o reacţie cu mare sensibilitate tactilă decât o freză cu atât această metodă este mai autorestricţionată din cele două.

Aero-abraziunea A fost dezvoltat la început de RB Black în 1945 care a deschis investigaţii preliminare ca alternativă, metodă pseudomecanică pentru îndepărtarea ţesutului dentar care implica atacarea suprafeţei dintelui cu particule cu presiune înalta (convenţional oxid de aluminiu (AL2O3)) puratate într-un sistem cu aer. Depinzând de natura abrazivului folosit, tehnica are ca posibilitate şlefuirea eficientă a dentinei şi a smalţului sănătos. Sunt caţiva parametri care pot fi modificaţi pentru a corecta caracteristicile instrumentului de tăiat: tipul şi mărimea particulelor abrazive vor afecta asprimea suprafeţei şlefuite– cu cât este mai mare şi cu cât sunt particulele mai tari cu atât este mai mare transferul de energie cinetică spre supafaţă şi drept urmare cu atât rezultatul este mai aspru. Viteza particulelor modificate de variaţia presiunii aerului, distanţa dintre duza şi suprafaţa dintelui şi perioada de tăiere, joacă deasemenea un rol important în reglarea eficacităţii instrumentului-viteza redusă va diminua energia cinetică transferată la suprafaţa dintelui astfel reducând abrazivitatea totală a sistemului. Primele capitole manufacturate comercializate au fost aparaturile Airdent. Studii recente au arătat că această tehnică a fost foarte privilegiată de pacienţi şi de medicii stomatologi. Aceasta metodă de tăiere a dinţilor a părut că reduce considerabil problemele generării de căldura, vibraţiile şi alte stimulări mecanice, rezultând în mod relativ procedurii nedureroase comparativ cu freza. Au fost făcute nişte rapoarte pentru a indica faptul că nu au fost diferenţe importante in reacţia pulpei dintre metoda cu aer cu pulbere abrazivă şi prepararea cu ajutorul frezei la viteză mare folosind spray-ul.Metoda cu particule cu aer abrazive a fost folosită pentru câteva aplicaţii diferite înauntrul sferei dentare restaurative incluzând îndepartarea stratului extern şi depunerile de tartru, pregătirea minimă cavitară, pregatirea coroanei şi sigilarea fisurilor şi plasarea preventivă a materialului restaurativ. Trebuie luat în considerare faptul că până în prezent aceste aplicaţii care folosesc oxid de aluminiu abraziv găsit în comerţ nu includ înlăturarea eficientă a moliciunii dentinei ramolite. Dezavantajele acestei tehnici includ pierderea totală a senzaţiei tactile în timpul preparării cavitaţii deoarece duza nu atinge suprafaţa dintelui. Acestea ascociate cu faptul că operatorul trebuie să poată să prevadă poziţia marginilor cavităţii înaintea tăierii duce la riscuri semnificative de suprapreparare a cavităţii şi îndepartarea inadecvată a dentinei ramolite. Trebuie specificat că particulele de oxid de aluminiu abraziv vor îndeparta în siguaranţa smalţul şi dentina foarte eficient în timp ce moliciunea clinică a dentinei ramolite nu poate fi îndepărtată din cauza durităţii reduse a substratului carios în comparaţie cu particulele de oxid de aluminiu. De asemenea pot apărea probleme de inhalare conform unor studii din anii ’50 care evidenţează reacţiile granulomatoase cronice, atelectazii neregulate şi schimbări emfizematoase în plămânul iepurelui pe care s-a făcut experimentul după inhalarea particulelor. Totuşi nu s-a precizat nimic despre dimensiunea particulelor inhalate în nici unul dintre studii. In 1952, Van Leeuwen si Rossano au făcut experimente folosind particule cu diametru de 40 de μm. Această dimensiune era mult deasupra diametrului considerat dăunator din punct de vedere respirator. Ei au concluzionat că pe baza cantitaţii de praf, dimensiunii particulelor şi a compoziţiei folosirea normală a unei unitaţi de aer abraziv prezintă prea puţin risc pentru pacient şi medicul stomatolog. În prezent tehnica

are aprobarea US FDA pentru folosirea clinică a particulelor de oxid de aluminiu cu dimensiuni de 27.5μm.Studii avansate recente în tehnologia microabraziunii permit un flux controlat al particulelor de oxid de aluminiu, presiuni de operare mai ridicate, iniţializare şi finisare aproape instantanee a conturului abraziv. Investigaţii ulterioare în folosirea amestecurilor abrazive alternative indică că particulele mai moi (ex: răşina policarbonată sau amestecul de hidroxi apatitic de oxid de aluminiu) ar putea fi mai selective în îndepărtarea dentinei ramolite deoarece acestea sunt capabile să îndepărteze doar ţesut de o duritate echivalentă lăsând în urmă un ţesut sănătos şi nevătămat. Aceşti factori asociaţi cu folosirea unei protecţii de cauciuc a unei măşti/bariere pentru echipa clinica unităţi de absorbţie mai eficiente pentru a înlătura praful nedorit si progresul rapid în dezvoltarea materialelor restaurative avansate cu schimbari consecvente în design-ul cavitaţii ar putea permite tehnicii aero-abrazive o revenire în chirurgia dentară a viitorului.

Aero-slefuireaEste procesul prin care particulele de bicarbonat de sodiu, solubile în apa la care se adaugă fosfat de tricalciu (0.08% masa) pentru a îmbunătăţi caracteristicile fluxului sunt aplicate pe suprafata dintelui folosind presiunea aerului, spălate într-un jet de apă concentric. Iată diferenţa importantă dintre această tehnică şi cea aero-abrazivă. Faptul că abrazivul este solubil în apă înseamnă că nu poate ajunge prea departe de zona în care se operează. Atacarea suprafeţelor dure ale dintelui de către aceste particule rezultă intr-o continuă acţiune abrazivă mecanică ce îndepărtează depunerile de suprafaţă.Razzoog si Koka au afirmat că dacă se măreşte presiunea aerului peste 90 psi are loc reducerea abrazivitatii Sistemului Microprophy (Danville Engineering Co., Danville, CA). Aceasta are loc datorită unui fenomen localizat în fluide dinamice unidimensionale în 2 faze-“ flux redus”. În această situaţie în timp ce presiunea aerului depăşeste nivelul critic, fluxul de particule se va reduce, limitând astfel abrzivitatea sistemului. Utilizarea comercială recomandată a acestei tehnici este îndepartatea suprafeţei pătate de smalţ, placa dentara şi tartru de pe marginile gingiilor dinţilor sănătoşi. Totuşi din cauza abrazivitaţii non selective, deteriorarea suprafeţei smalţului şi a dentinei datorată excesului de zel ar putea îndepărta o cantitate considerabilă de structură a dintelui sănătos, în special pe marginile cervicale. A fost recomandat ca aero-lustruirea să fie folosită pentru îndepărtarea dentinei ramolite la sfarşitul procesului de prepare a cavităţii.

Instrumentaţia ultrasonicaInvestigarea acestei tehnici a început în anii ‘50 când studii făcute de Nielsen et al. indicau posibilitatea folosirii unui instrument ultrasonic pentru tăierea ţesutului dintelui. El a creat un instrument magnetostrictiv cu o frecventa oscilantă de 25 kHz. Acesta folosit împreună cu un strat subţire de oxid de aluminiu şi amestecat cu apă a creat acţiunea de tăiere, macanismul la care energia cinetică a moleculelor de apă au fost transferate la suprafaţa dintelui prin abraziv, prin viteza mare a oscilaţiilor varfului de taiat. S-a descoperit că pe măsură ce e mai tare ţesutul, cu atât este mai uşor de tăiat. Aparent dentina ramolită moale nu a putut să fie îndepărtată, dar cel mai dur şi mai profound strat a fost mult mai sensibil. În orice caz în lumina curentului ştiinţific privind structura leziunii dentinei ramolite este un punct de vedere discutabil, dacă această suprafaţă dură şi profundă să fie de fapt îndepărtată având în vedere faptul că s-ar putea să reprezinte dentina care a fost afectata foarte puţin de procesul carios, cu o structura de colagen care permite remineralizarea. Sunt mulţi parametri care ar putea fi reglaţi să modifice caracteristicile tăiatului, iar Nielssen a încercat să analizeze rezultatele, modificând presiunea aplicată, durata folosirii instrumentului, pudra, apa, proporţionarea în amestec, natura materialului de tăiat şi tipul de abraziv folosit. Totuşi in timpul performanţei

ciudate şi imprevizibile ale instrumentului, rezultatele sale au fost neconcludente. Chiar dacă această metodă a fost dezvoltată doar la un stadiu introductiv, a fost folosită pe 40 de pacienţi într-o încercare clinică unde au descoperit că tehnica este favorabilă reducând vibraţiile şi sunetele generate în comparaţie cu freza.

Abraziune sonicăO dezvoltare de la ultasonicele menţionate mai sus, este utlizarea de înalta frecvenţă sonică, aparatele de detartraj sonice cu vârfuri abrazive modificate. Mini unitul Sonic proiectat de Dr. Hugo, Unterbrink şi Mösele cu o speculaţie între Ivoclar-Vivadent şi Kavo( Kavo Dental Ltd, Amersham, Bucks, UK), este bazată pe aparatul de detartraj sonic de mână Sonicflex 2000L şi 2000N care oscilează în regiunea sonică ( <6.5kHz- vezi figura 2). Vârfurile descriu mişcări eliptice cu o distanţă transversă între 0.08- 0.15 mm şi o mişcare longitudinală între 0.055-0.135 mm. Sunt diamantate pe o parte folosind 40 μm de pilitură de diamant (figura 3) şi sunt răcite folosind un irigator cu apă cu viteza de curgere de 20-30 mL/min. Presiunea aerului operaţional pentru finisarea cavităţii ar trebui să fie în jur de 3.5 barri (presiunea nominală a cuplarii). La ora actuală sunt 3 varfuri de instrument diferite: o formă de torpilă înjumătăţită pe lungime (lungime de 9.5 mm şi lăţime de 1.3), o emisferă mică (cu diametrul de 1.5mm) si o emisfera mare (cu diametrul de 2.2 mm fig.3). Cupli de torsiune aplicaţi la vârful instrumentului ar trebui să fie în regiunea 2N. Dacă presiunea aplicată este prea mare, eficienţa tăierii e redusă în timpul amortizării oscilaţiilor. Această tehnică a fost iniţial extinsă, folosind vârfuri ascuţite diferite, pentru a ajuta la prepararea liniilor cavitare predeterminate dar lucrează deasemenea bine în îndepartarea ţesutului dur în timpul preparării finale a cavitaţii. Rezultate favorabile din studii de laborator, folosind abraziunea sonică pentru îndepărtarea dentinei ramolite moi au indicat altă utilizare posibilă în viitor pentru această tehnică.

Fig 2- Sonicflex Kavo 2000L piesa de mana de detartraj sonica cu varf diamantat

Fig 3-Varfuri micro Sonicsys hemisferice dimanatate

Metode mecano-chimice: CAridex şi CarislovÎn secţiunea anterioară, s-au discutat diferite metode mecanice de extragere a ţesutului dentar. Mai există, oricum, alte alternative şi în 1976, Goldman şi Kronman au raportat posibilitatea de a scoate materialul carios folosind substanţele chimice N-monochloroglicina (NMG, GK-101) 45. Ulterior după modificare, sistemul Caridex, ce conţine N=monochloro-D, L2aminobutirat (NMAM, GK-101E), a fost introdus. Acest sistem a fost dezvoltat ca o metodă metalo-chimică pentru îndepărtarea cariilor. Dentina ramolită suplimentar înmuiata de NMAB( GK-101E), ar trebui să fie îndepartata uşor prin şlefuirea uşoară a suprafeţei cu

vârful aplicat. Câteva studii recente au descoperit că tehnica are ca avantaje inclusiv creşterea bunăvoinţei pacientului şi o necesitate redusă pentru anestezia locală. Branström a demostrat ca e o metodă reuşită pentru a îndepărta dentina ramolită moale fără pagube prea mari la nivelul dentinei de dedesubt, dar alte studii nu au arătat niciun efect prielnic al sistemului folosind doar apa , nicio reducere a timpului operator şi a nevoii mari de soluţie. Studii ulterioare au indicat faptul că în dinţii definitivi abilitatea îndepartarii dentinei carioase folosind NMAB nu a fost mai bună decât folosirea unei soluţii saline, izotonice de control. În orice caz la dinţii de lapte adăugarea ureei la soluţie a îmbunătăţit considerabil excavarea dentinei ramolite în comparaţie cu aceeaşi soltuţie fără uree.După aceasta a fost descoperit un sistem bazat pe gel, şi recent a apărut gelul Carisolv, folosit cu insrumente speciale care taie pentru a şlefui suprafaţa de dentina ramolită. Carisolv conţine două geluri bazate pe carboxi-metil-celuloza: unul roşu conţinând 0.1 M amino acid (acid glutamic, leucina si lizina), NaCl, NaOH, eritrozină (adaugată pentru a face gelul vizibil în timpul utilizării); iar cel de-al doilea conţinând hipoclorit de sodium (NaOCl-0.5%w/v). Cele două sunt amestecate complet în parţi egale la temperatura camerei înainte de a se folosi, şi apoi aplicate, folosind un instrument de mână, în dentina ramolită, expusă şi lăsată acolo 60 de secunde, întâi gentil dar apoi şlefuind dentina moale pentru a lăsa libera şi tare cavitatea cariei. Soluţia are un ph de aproximativ 11 şi este acceptat faptul că pozitivitatea şi negativitatea grupurilor încărcate ale aminoacizilor să devină clorate şi mai departe să dezbine linia de colagen care traversează matricea dentinei ramolite. Consistenţa gelului va permite accesul moleculelor active la dentină pentru o perioada mai lungă decât perioada echivalentă irigării soluţiei în sistemul Caridex. Este deasemenea foarte probabil ca gelul să aibă o acţiune mecanică lubrifiantă pentru instrumentul de mână care va fi adăugat în îndepărtarea ţesutului moale. Rezultate recente ale încercărilor clinice au indicat o creştere a îngăduinţei pacientului la această tehnică peste utilizarea turbinei în excavarea dentinei ramolite. Totuşi dezavantajele pot include perioade operaţionale prelungite (în comparaţie cu instrumentarul rotativ) şi simplul fapt că mai multe metode rotative convenţionale sunt înca necesare pentru a avea acces la dentina ramolită, permite gelului să funcţioneze. Deci tehnica poate fi folositoare în anumite leziuni bucale carioase expuse, leziuni cervicale ale rădăcinei sau o cavitate profundă, leziuni adânci în încercarea de a micşora riscul de expunere a pulpei. Rezultate iniţiale făcute în laborator, bazate pe testarea eficientă şi eficace a experimentelor a arătat că această tehnică are potenţialul să fie o metoda mai selectivă în îndepărtarea dentinei ramolite. Acest punct de vedere poate avea relevanţă clinică a abilitatii de legare a dentinei, a materialului adeziv şi necesită investigaţii ulterioare.

Fig 4- Diagrama varfurilor de taiat ala instrumentelor de mana alaturi de care se foloseste gelul Carisolv

Laser – pentru viitor?De când s-a dezvoltat primul laser rubiniu de catre Maiman în 1960 cercetatorii au arătat că se poate aplica tăierii atât ţesutul tare cât şi moale în înteriorul gurii. Totuşi studii recente au descoperit că laserul rubiniu produce o caldură mare care cauzează pagube la pulpa dentară.

Încă de la început câmpul laserului s-a dezvoltat considerabil şi multe tipuri noi de laser sunt disponibile pentru a tăia ţesutul dentar tare. Eficienţa laserului va depinde de mulţi factori inclusive de caracteristicile lungimii de undă, energia pulsului, frecvenţa repetitivă şi proprietăţile optice ale ţesutului. Laserele care sunt cercetate acum pentru o mai mare selectivitate a îndepartarii tesutului tare includ: Er:YAG(erbium:yttrium-alluminum-garnet) şi nd:YAG(neodyminum:YAG)-mid-la emisia IR-Lasere de co2-emisie IR-Lasere excimer (Arf (argon:Freon) si XeCl(xenon:chlorine) emisie UV-Lasere Holminum-Ablatiune laser a vopselei sporite –vopsea exogenă, verde indocyanin împreună cu laser

În termeni ai îndepartarii dentinei ramolite, emisiile ultraviolete ale laserului excimer (377 nm) au potenţialul de a fi mai selective în ablaţia dentinei ramolite şi ar putea fi folosite în ultimul process menţionat mai sus pentru a dezvolta mai departe selectivitatea. Pe langă îndepărtarea cariilor, studiile au arătat prezenţa unui foto-sintetizator potrivit, lumina slaba a unui laser care are capacitatea de a distruge streptococii mutanţi. Laserele au fost folosite în acelaşi timp pentru tăierea şi sigilarea tubulilor dentinali reducând astfel posibilitatea apariţiei unei sensibilităţi postoperatorii. În prezent, există un interes crescut pentru astfel de instrumente dar înca mai există probleme în ceea ce prieveşte iritaţia termică a pulpei, controlul procedurii şi posibila alterare/distrugere a ţesutului dur adiacent. Aceşti factori alăturaţi preţului şi dimensiunilor echipamentului l-au catalogat drept o unealtă eficientă în tăierea ţesutului dur.

EnzimeleStudii au examinat posibilitatea ca dentina ramolită ar putea să fie îndepărtată cu ajutorul unor anumite enzime. In 1989 Goldberg şi Keil au îndepărtat cu success moliciunea dentinei ramolite folosind bacteria Achromo Colagenica, care nu a afectat straturile sănătoase a dentinei de sub leziune. De asemenea un studiu recent a folosit enzima pronase, o enzime nespecifică proteolitică de origine din Streptomyces griseus , pentru a ajuta la îndepartarea dentinei ramolite. Acestea ar putea avea implicatii clinice semnificative, dar mai departe în laborator va necesita şi o validare clinică.

ConcluziiAcest articol a discutat şi a trecut în revistă o literatură dezvoltată despre metodele alternative de îndepărtare a cariilor si de preparare a cavităţii. Abilitatea tehnicilor de a îndepărta ţesutul dintelui este prezentată în tabelul 2. Principala problema la ora actuala este aparenta lipsă de “auto limitare” ale metodelor individuale. Toate aceste tenici vor îndeparta dentina ramolită cu diferite grade de eficienţă, dar şi mai important este faptul că nu se ştie înca daca aceste metode vor face diferenţa între zona periferică foarte infectată, necrotică, moale, care trebuie să fie excavată şi cea mai interiora la care se pot îndrepta pagubele, zona mai puţin infectata care se poate păstra. Daca această discriminare nu are loc, acesta încă ar putea duce la o preparare greşita cu puţin control asupra calitaţii şi cantităţii de ţesut îndepărtat de fiecare operator. Prin urmare este deci o mare nevoie să evaluăm efectele acestor tehnici pentru eficienţa lor si gradul îndepartat de dentină ramolită.

Tabel2 Abilitatea relativa tehnicilor de excavare pentru indepartarea tesutului dintelui

Metoda Smalt sanatos

Dentina sanatoasa

Smalt afectat

Dentina afectata

Note

Excavatoare de mana

- - + ++

Freze rotative

+++ +++ +++ +++ Turbina si piesele de mana cu viteza mica

Aero-abraziunea

+++ +++ ++ + Depinde de agentul abraziv folosit

Aero-slefuirea

+ + + - Necesita substrat cu suprafata tarepentru slefuire

Ultrasonic + + + - Prepararea cavitatii umpland radacina retrograda

Abraziune sonica

- + + ++ Munca ulterioara necesara

Caridex/ Carisolv

- - - +++ inca necesita acces conventional la dentina

Laser + + + + Depinde de lungimea de unda, intensitate,puls,durata

Enzime - - - + Munca ulterioara necesara

BIBLIOGRAFIE1 Elderton R J. New approaches to cavity design with special reference to the Class II lesion. Br Dent J 1984; 157: 421-427.

2 Mertz-Fairhurst E J, Curtis J W, Ergle J W, Rueggeberg F A, Adair S M. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998; 129: 55-66. 3 Banerjee A. Applications of scanning microscopy in the assessment of dentine caries and methods for its removal. PhD Thesis, University of London 1999.4 Banerjee A, Boyde A. Autofluorescence and mineral content of carious dentine: scanningoptical and backscattered electron microscopic studies. Caries Res 1998; 32: 219-226.5 Banerjee A, Watson T F, Kidd E A M. Relation between the autofluorescence and excavation of carious dentine. J Dent Res 1998; 77: 632.6 Banerjee A, Sherriff M, Kidd E A M, Watson T F. A confocal microscopic study relating the autofluorescence of carious dentine to its microhardness. Br Dent J 1999; 187: 206-210.7 Stephens R R. The dental handpiece - a history of its development. Aust Dent J 1986; 31: 165- 180.8 Crawford P R. The birth of the bur (and how a Canadian changed it all!). J Can Dent Assoc1990; 56: 123-126.9 Siegel S C, Fraunhofer J A. Dental cutting: the historical development of diamond burs. J Am Dent Assoc 1998; 129: 740-745.10 Black R B. Airbrasive: some fundamentals. J Am Dent Assoc 1950; 41: 701-710.11 Myers G E. The airbrasive technique: a report. Br Dent J 1954; 97: 291-295.12 Henschel C J. Heat impact of revolving instruments on vital dentin tubules. J Dent Res1943; 22: 323-333.13 Anderson D J, Van Praagh G. Preliminary investigation of the temperatures producedin burring. Br Dent J 1942; 73: 62-64.14 Beebe D M. Efficiency of high operating speeds with water lubrication in cavity preparation. J Am Dent Assoc 1954; 49: 650-655.15 Peyton F A, Henry E E. The effect of high speed burs, diamond instruments and air abrasive in cutting tooth tissue. J Am Dent Assoc 1954; 49: 426-435.16 Black R B. Technic for non-mechanical preparations of cavities and prophylaxis. J AmDent Assoc 1945; 32: 955-965.17 Norton H D. The ‘airdent’ machine: some personal observations. Br Dent J 1951; 91: 268-269.18 White H D, Peyton F A. Effects of air abrasive in prophylaxis. J Am Dent Assoc 1954; 49: 155- 163.19 Goldberg M A. Airbrasive: patient reactions. J Dent Res 1952; 13: 504-505.20 Morrison A H, Berman L. Evaluation of the airdent unit: preliminary report. J Am DentAssoc 1953; 46: 298-303.21 Gabel A B. Critical review of cutting instruments in cavity preparation. 3. Airbrasivetechnic. Int Dent J 1953; 4: 53-63.22 Black R B. Application and revaluation of air abrasive technic. J Am Dent Assoc 1955; 50:408-414.23 Laurell K, Carpenter W, Beck M. Pulpal effects of airbrasion cavity preparation in dogs. J Dent Res 1993; 72: 273.24 Epstein S. Analysis of airbrasive procedures in dental practice. J Am Dent Assoc 1951; 43: 578- 582.25 Burbach G. Micro-invasive cavity preparation with an airbrasive unit. GP 1993; 2: 55-58.26 Goldstein R E, Parkins F M. Air-abrasive technology: its new role in restorative dentistry.J Am Dent Assoc 1994; 125: 551-557.27Goldstein R E, Parkins F M. Air-abrasive technology - authors’ response. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1164-1166.28 Bailey L R, Phillips RW. Effect of certain abrasive materials on tooth enamel. J Dent Res1950; 29: 740-748.29 Fullmer H W, Eastman R F. Effect of aluminium oxide on the rabbit lung. J Dent Res1952; 31: 487.30 Kerr D A, Ramfjord S, Ramfjord G M. Effect of inhalation of air abrasive powder. J Dent Res 1954; 5: 666.31 Van Leeuwen M J, Rossano A T. Dust factors involved in the use of the airdent machine. JDent Res 1952; 31: 33-34.32 Horiguchi S, Yamada T, Inokoshi S, Tagami J. Selective caries removal with air abrasion. Op Dent 1998; 23: 236-243.33 Banerjee A, Kidd E A M, Watson T F. Scanning electron microscopic observations of human dentine after mechanical caries excavation. J Dent: in press.34 Renson C E. Back to the future in cavity preparation. Dent Update 1995; 22: 93-95.35 Horning G. Clinical use of air-powder abrasive. Compend Cont Educ Dent 1987; 8: 652-661.36 Walmsley AD, Williams AR, Laird WRE. The air-powder dental abrasive unit - an evaluation using a model system. J Oral Rehab 1987; 14: 43-50.

37 Boyde A. Airpolishing effects on enamel, dentine and cement. Br Dent J 1984; 156: 287- 291.38 Atkinson D R, Cobb C M, Killoy W J. The effect of an air-powder abrasive system on in vitro root surfaces. J Periodontol 1984; 55: 13-18.39 Razzoog M E, Koka S. In vitro analysis of the effects of two air-abrasive prophylaxis systems and inlet air pressure on the surface of titanium abutment cylinders. J Prosthod 1994; 3: 103- 107.40 Newman P S, Silverwood R A, Dolby A E. The effects of an airbrasive instrument on dental hard tissues, skin and oral mucosa. Br Dent J 1985; 159: 9-12.41 Lubow RM, Cooley RL. Effect of air-powder abrasive instrument on restorative materials. J Prosth Dent 1986; 55: 462-465.42 Nielsen A G, Richards J R, Wolcott R B. Ultrasonic dental cutting instrument: I. J AmDent Assoc 1955; 50: 392-399.43 Nielsen A G. Ultrasonic dental cutting instrument: II. J Am Dent Assoc 1955; 50: 399-408.44 Oman CR, Applebaum E. Ultrasonic cavity preparation II. Progress report. J Am DentAssoc 1955; 50: 414-417.45 Goldman M, Kronman JH. A preliminary report on a chemomechanical means ofremoving caries. J Am Dent Assoc 1976; 93: 1149-1153.46 Schutzbank SG, Galaini J, Kronman JH, Goldman M, Clark RE. A comparative in vitrostudy of GK-101 and GK-101E in caries removal. J Dent Res 1978; 57: 861-864.47 Anusavice K J, Kincheloe J E. Comparison of pain associated with mechanical andchemomechanical removal of caries. J Dent Res 1987; 66: 1680-1683.48 Zinck JH, McInnes-Ledoux P, Capdeboscq C, Weinberg R. Chemomechanical caries removal - a clinical evaluation. J Oral Rehab 1988; 15: 23-33.49 Brannström M, Johnson G, Friskopp J. Microscopic observations of the dentin undercaries lesions excavated with the GK-101 technique. J Dent Child 1980; 47: 46-49.50 Barwart O, Moschen I, Graber A, Pfaller K. Invitro study to compare the efficacy of Nmonochloro- D,L-2-aminobutyrate (NMAB, GK-101E) and water in caries removal. J OralRehab 1991; 18: 523-529.51 Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. An improved reagent for chemomechanicalremoval of dental caries in permanent and deciduous teeth: an in vitro study. J Dent 1995;23: 197-204.52 Yip H K, Stevenson A G, Beeley J A. Chemomechanical removal of dental caries indeciduous teeth: further studies in vitro. Br Dent J 1999; 186: 179-182.53 Ericson D, Bornstein R, Götrick B, Raber H, Zimmerman M. Clinical multicentreevaluation of a new method for chemomechanical caries removal. Caries Res1998; 32: 308.54 Banerjee A, Watson T F, Kidd E A M. Carious dentine excavation using Carisolv gel: aquantitative, autofluorescence assessment using scanning microscopy. Caries Res 1999;33: 313.55 Banerjee A, Kidd E A M, Watson T F. In-vitro evaluation of five alternative methods ofcarious dentine excavation. Caries Res; in press. 56 Adrian J C, Bernier J L, Sprague W G. Laser and the dental pulp. J Am Dent Assoc 1971; 83: 113- 117.57 Wigdor H A, Walsh J T, Featherstone J D B, Visuri S R, Fried D, Waldvogel J L. Lasers indentistry. Lasers in Surg Med 1995; 16: 103-133.58 Seka W, Featherstone J D B, Fried D, Visuri S R, Walsh J T. Laser ablation of dental hard tissues: from explosive ablation to plasma-mediated ablation. SPIE 1996; 2672: 144-158.59 Burns T, Wilson M, Pearson G J. Effect of dentine and collagen on the lethalphotosensitisation of Streptococcus mutans. Caries Res 1995; 29: 192-197.60 Mercer C. Lasers in dentistry: a review. Part 1. Dent Update 1996; 23: 74-80.61 Goldberg M, Keil B. Action of a bacterial achromobacter collagenase on the soft cariousdentine: an in vitro study with the scanning electron microscope. J Biol Buccale 1989; 17:269-274.62 Norbø H, Brown G, Tjan A H L. Chemical treatment of cavity walls following manualexcavation of carious dentin. Am J Dent 1996 9: 67-71.