examenul segmentului posterior ochi

7/26/2019 examenul segmentului posterior ochi

1/13

CAPITOLUL VIII

EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

Pentru a realiza examenul clinic al segmentului posterior practicianul oftalmologare la dispoziie urmtoarele mijloace: oftalmoscopia i biomicroscopia fundului deochi.

n unele cazuri precizarea diagnosticului depinde de explorri paracliniceprecum angiograa (uoresceinic si cu !erde indocianin"# ecograa# testeelectroziologice# computer tomograa# scanning$laser oftalmoscopia i optical$coherence tomograa. %ceste explorri permit oftalmologului interpretarea tablouluiclinic i precizarea cu acuratee a diagnosticului. &le sunt# de asemenea#indispensabile aprecierii topograei i extensiei leziunilor# reprezent'nd n acelai timpun foarte bun criteriu de e!aluare a ecacitii tratamentului.

OFTALMOSCOPIAInstrumentarOftalmoscopul direct,monocular este alctuit dintr$un cap si un m'ner ()ig.*+++$

,". -apul conine un montaj miniaturizat de oglinzi care proiecteaz lumina i undiafragm prin care se !izualizeaz imaginea. ndrtul diafragmului sunt dispuselentile (con!ergente i di!ergente"# ltre colorate (aneritru i cobalt" i un sistem decondensare a luminii n fant sau di!erse mrimi de spoturi. +nterpunerea lentilelor aredrept scop claricarea imaginii# analiza profunzimii detaliilor i determinarea obiecti!a !iciului de refractie al pacientului. umina aneritr permite o mai bun !izualizare aunor modicri patologice la ni!elul retinei# iar ltrul cobalt reprezint un elementindispensabil al probei cu uorescein. Proiectarea unui spot luminos centrat pe

macul precizeaz tipul xaiei ochiului examinat./'nerul aparatului conine sursa de lumin: baterii sau acumulatori (n !arianta

portabil" sau transformatorul care se continu cu cordonul electric de alimentare.+maginea oferit de oftalmoscopul direct este o imagine dreapt si !irtual

()ig.*+++.,".

)ig. *+++.,: oftalmoscop direct0 principiul oftalmoscopiei directe.

1n a!antaj important al instrumentului l constituie marirea considerabil aimaginii (de ,2 ori n cazul unui ochi emetrop" care permite o examinare detaliat astructurilor obser!ate. &fectul de magnicare depinde ns de statusul refracti! al

ochiului examinat: magnicarea se accentueaz n cazul ochiului miop i sereduce ncazul hipermetropiei sau afa3iei. -'mpul examinat este# de asemenea# dependent destatusul refracti! al ochiului pacientului: la ochiul emetrop oftalmoscopia direct

84


2/13

permite examinarea unei suprafee retiniene de aproximati! ,4 grade sau mai puindac ochiul examinat are o refracie miopic. -u oftalmoscopul direct se poateexamina aproximati! 54$647 din suprafaa retinei# de asemenea# n funcie destatusul refracti! al ochiului examinat.

imitele oftalmoscopiei directe sunt legate de imposibilitatea !izualizriiperiferiei retinei# de iluminarea insucient (4#2$28" i de absena efectuluistereoscopic. %cestea sunt principalele moti!e pentru care metoda a pierdut dinpopularitate n r'ndul oftalmologilor practicieni. 9atorit uurinei n folosire i acostului redus ea se adreseaz n special medicului de familie.

Oftalmoscopul indirect, binocular# permite obinerea unei imagini reale darin!erse. ermenul de ;indirect< se datoreaz faptului c imaginea se obine prinintermediul unei lentile condensatoare.

%paratul este alctuit dintr$o surs de lumin i un sistem optic binocular#ambele incluse ntr$un dispoziti! care se sprijin pe fruntea examinatorului (g.*+++.=a".Progresele tehnice au n !edere crearea de aparate compacte# uoare i cu un sistemoptic foarte performant pentru a permite examinarea retinei i prin pupila nedilatat.%cesta este moti!ul pentru care# n ultimele !ariante tehnice# at't sursa de lumina c'ti sistemul optic sunt miniaturizate i permit montarea lor pe rama ochelarului

examinatorului ()ig.*+++.=b".

a. b.)ig.*+++.=: oftalmoscop indirect:

a: standard0 b: miniaturizat.

>pre deosebire de oftalmoscopia direct imaginea se formeaz n lentilacondensatoare pe care examinatorul o plaseaz la c'i!a centimetri de ochiulpacientului.

%!antajul major al oftalmoscopiei indirecte const n obinerea unei imaginistereoscopice i posibilitatea !izualizrii fundului de ochi n acele cazuri n careoftalmoscopia direct nu poate aplicat (pacieni necooperani# copii# nistagmus".-omparati! cu oftalmoscopia direct iluminarea este crescut i magnicarea imaginiisucient (de ?#2 ori"# ceea ce permite o imagine de ansamblu a unui c'mp retinian de?6 grade diametru (!alori obtinute n examinarea cu o lentil condensatoare de @=4dioptrii". n oftalmoscopia indirect magnicarea imaginii i mrimea cmpuluiexaminat depind n special de puterea lentilei condensatoare folosite (@=4# @?4# @A4dioptrii". >tatusul refracti! al ochiului examinat modic ntr$o msura mic acetiparametri.

1n alt a!antaj al acestei tehnici comparati! cu metoda direct l reprezintobinerea unei imagini de ansamblu cu posibilitatea examinrii (daca se asociazindentaia scleral" a ntregii suprafee a retinei (inclusi! ora serrata i pars plana acorpului ciliar". %ceste a!antaje confer supremaie metodei n examinarea# de

85


3/13

exemplu# a unei dezlipiri de retin sau tumori intraoculare cnd este esential analizacorect a topograei i profunzimii leziunii.

9atorit iluminrii suciente i a sistemului optic particular# oftalmoscopiaindirect permite examinarea fundului de ochi n cazul unor tulburri de transparenmoderate ale corneei# cristalinului sau corpului !itros ce fac imposibil examinarea cuoftalmoscopul direct. /ai mult dec't at't# se poate ataa pe sistemul optic o oglindsuplimentar pentru al doilea obser!ator sau un sistem optic de proiectare a razeilaser (+B $ laser indirect ophthalmoscope".

Principalele deza!antaje ale oftalmoscopului indirect sunt preul ridicatcomparati! cu oftalmoscopul direct i dicultile iniiale ale examinatorului naprecierea topograei i poziiei detaliilor (imagine in!ers".

Tehnica oftamosco!iei+ndiferent de instrumentul folosit (oftalmoscopul direct sau indirect " este

necesar o atent pregatire a pacientului n !ederea examinrii. 9ilatarea maximal apupilei se obine prin instilarea de midriatice cu aciune scurt. -ea mai folositcombinaie este tropicamid 4#27 (parasimpaticolitic" i neosinefrina ,47(simpaticomimetic". n cazul dilatrii insuciente se poate aduga ciclopentolat =7

(parasimpaticolitic". Precauii deosebite impun pacienii cu glaucom cu unghi ngust ihipermetropii cu !'rsta peste 52 de ani la care exist riscul declanrii unui blocajpupilar complet n momentul dilatrii pupilei. n aceste condiii este recomandatfolosirea iniial a unui singur midriatic cu aciune scurt i supra!egherea atent apresiunii intraoculare p'n n momentul n care pupila re!ine la diametrul normal./idriaza obinut prin instilarea unui simpaticomimetic poate anulat la sf'ritulexaminrii prin administrarea de dapiprazol (agent alfa$blocant".

a copiii mici administrarea de midriatice !a atent monitorizat: asociereatropicamid $ neosinefrin poate cauza tahicardie# pierderea cunotinei# modicrirespiratorii i comportamentale# iar administrarea de ciclopentolat poate urmat detulburri comportamentale# reacii psihotice i colaps cardiorespirator.

a pacienii hipertensi!i se e!it administrarea de neosinefrin (=#27 sau ,47"

ntruc't ea poate declana aritmie cardiac# criz hipertensi!# infarct miocardic sauaccident !ascular cerebral.

naintea examinrii se e!it instilarea de anestezice sau aplicarea de unguentecare pot nceoa corneea jen'nd !izualizarea fundului de ochi.

Bdat obinut dilatarea pupilei se poate ncepe examinarea. Pacientului i seexplic n prealabil c lumina aparatului este sucient de puternic dar nu este noci!.&ste totodat recomandabil ca oftalmoscopia s se desfoare ntr$o ncpere

ntunecat.n cazul oftalmoscopiei directe pacientul st fa n fa cu examinatorul la mic

distan. &l este in!itat s pri!easc pe l'ng urechea examinatorului care pri!eteprin oftalmoscop cu ochiul de partea opus ochiului examinat ()ig.*+++.?". 9acpacientul este emetrop fundul de ochi se obser! clar cu zero dioptrii. n cazulametropiei imaginea obinut este neclar i necesit interpunerea de lentilecorectoare din setul inclus n capul oftalmoscopului. 9e regul# examinarea debuteazcu !itrosul anterior (este necesar plasarea unei lentile de @,4 dioptrii" dup caredetaliile fundului de ochi se apreciaz n ordinea : papila ner!ului optic# aria macular#!asele retiniene mari i periferia retinei. Bftalmoscopia indirect permite examinareacu uurin# la distan# a retinei pacientului. &l este in!itat s se aeze confortabil peun scaun# cu capul n uoar extensie. &xaminatorul ajusteaz parametriioftalmoscopului n ceea ce pri!ete distana

86


4/13

)ig.*+++.?: ehnica oftalmoscopiei directe

interpupilar i concordana dintre direcia fascicolului luminos emis i c'mpul de

examinare. >e plaseaz n faa ochiului examinat lentila condensatoare# la o distan!ariabil n funcie de puterea lentilei. +maginea clar se obine prin apropierea saundeprtarea acesteia de ochiul examinat ()ig.*+++.Aa". ntruc't c'mpul de examinare noftalmoscopia indirect este mult mai mare# imaginea obinut permite !izualizareamai multor detalii n acelai timp. Pentru a examina periferia retinei se indicpacientului s pri!easc n extrem lateralitate n toate direciile pri!irii. n dezlipireade retina este util examinarea cu pacientul n decubit dorsal i obligatorie studiereacu atenie a orei serrata i pars planei. n aceste condiii se folosete auxiliar unindentor scleral sub anestezie topic ()ig.*+++.Ab". Bftalmoscopia indirect# prinimaginea panoramic oferit# prezint a!antajul examinrii rapide a ntregii suprafeeretiniene.

a. b.

)ig.*+++.A. a: ehnica oftalmoscopiei indirecte0 b: oftalmoscopie indirect cu identaie scleral0

"IOMICROSCOPIA FUN#ULUI #E OC$I

InstrumentarLampa cu fant (biomicroscopul) reprezint aparatul indispensabil examinrii

complete a segmentului anterior i posterior al globului ocular i a fost descris dinpunct de !edere tehnic n capitolul precedent.

Lentila Hrubyeste o lentil di!ergent# plan conca!# de C 54 9# ataat lalampa cu fant i care permite# prin neutralizarea dioptrului ocular# examenul rapid alpolului posterior. entila se plaseaz n faa pupilei dilatate.

87


5/13

9eza!antajul metodei const n aria mica de examinare (aria retinian central"i o imagine foarte micorat (datorit !alorii negati!e importante".

-ulentila cu 3 oglinzi (Goldmann)se realizeaz examenul de mare acuratee alretinei centrale si periferice. &ste o lentil de contact care se aplic pe corneeaanesteziat# prin intermediul unui lm de metilceluloz.

Prin lentila central se obser! aria retinian central pe ?4 de grade incluz'ndpapila ner!ului optic i aria macular. Bglinzile din periferia lentilei# nclinate diferit#permit obser!area di!erselor elemente ale retinei p'na la ni!elul orei serrata. Prinoglinda nclinat la 6? de grade se e!alueaz periferia medie (de la ?4 de grade lani!elul ecuatorului"# iar prin lentilele nclinate la 56 si 2D de grade se !izualizeazextrema periferie p'na la ni!elul orei serrata. entila inclinat la 2D de grade permite#de asemenea# examenul unghiului camerular ()ig.*+++.2".

)ig.*+++.2: entila Eoldmann i zonele retiniene corespunztoare ecrei lentile.

Pentru a !izualiza mai bine extrema periferie a retinei# la lentila Eoldmann sepot adapta di!erse accesorii pentru a realiza o indentaie x sau dinamic.

%!antajul major al utilizrii acestei lentile const n !izualizarea ntregiisuprafee a retinei folosind puteri mritoare# intensiti i mrimi ale fantei luminoase

diferite# adaptate structurilor i patologiei obser!ate. 1n alt a!antaj al lentilei lreprezint faptul c ind aplicat pe cornee mpiedic n bun msur micrileglobului ocular n timpul examinrii.

9atorit acestor a!antaje lentila Eoldmann reprezint principalul mediu princare se realizeaz fotocoagularea laser la ni!elul retinei. -hiar dac pentrufotocoagularea retinei anterior de arcadele !asculare majore se pot obine rezultatecomparabile folosind energia laser transmis noncontact prin oftalmoscopul indirect#pentru fotocoagularea n aria macular prezena lentilei de contact reprezint ocondiie esenial.

9eza!antajele utilizrii lentilei Eoldmann sunt cele comune tehnicilor decontact: traumatism epitelial cornean si infecii (n special !irale# in perioada

epidemic".-ontraindicaiile plasrii lentilei de contact Eoldmann sunt reprezentate de:infecii i eroziuni corneene# hipotonie excesi! (accentuarea cutelor descemetice

mpiedic !izualizarea"# blefarospasm accentuat# pacieni necooperani. n toateaceste situaii oftalmoscopia indirect rm'ne indicaia de elecie.

Lentilele convergente dublu asfericede @54# @64 sau de @D4 9 sunt necesarepentru a realiza oftalmoscopia indirect la lampa cu fant. +maginea obtinut estein!ers# iar magnicarea depinde de puterea lentilei. +ndiferent de puterea lentileifolosite c'mpul de examinare este de aproximati! 54 de grade.

Fiomicroscopia cu lentile con!ergente combin a!antajele oftalmoscopieiindirecte (imagine stereoscopic# c'mp larg de examinare" cu cele ale utilizrii lmpiicu fanta (posibilitatea modicrii puterii mritoare# a intensitii i mrimii fantei

luminoase".%!antajele majore ale metodei sunt uurina si rapiditatea examinrii n special

a retinei centrale.

88


6/13

imitele acestei tehnici constau n imposibilitatea !izualizrii complete aextremei periferii.

Tehnica %iomicrosco!iei fun&uui &e ochi%semntor oftalmoscopiei se impune o dilatare maximal a pupilei pacientului

n !ederea examinrii. n cazul utilizrii lentilei GrubH sau a lentilelor con!ergentedublu asferice nu este necesar anestezia corneei.

Pacientul este aezat confortabil la lampa cu fant# cu fruntea lipit de suport.&l este in!itat s xeze cu ochiul congener un reper luminos care poate deplasatdup dorin pentru a a!ea un control mai bun asupra direciei pri!irii.

>e plaseaz n faa ochiului examinat una din cele ? tipuri de lentilecon!ergente dublu asferice.

Pentru a obine o imagine clar a fundului de ochi pacientul trebuie s in ochiilarg deschii# iar lentila condensatoare se plaseaz la o distan !ariabil de !ertexulcorneei n funcie de puterea sa de con!ergen ()ig.*+++.5".

&xaminarea debuteaz cu retina central# discul optic si !asele retiniene majorefolosind o putere mritoare mic. &xplorarea suprafeei retinei se face prin deplasarealmpii cu fant orizontal i !ertical i nu prin modicarea poziiei lentilei (aa cum se

nt'mpl n oftalmoscopia indirect". n orice moment este posibil creterea puteriimritoare i a intensitii fascicolului de lumin. Pentru a putea obser!a periferiaretinei pacientul este rugat s pri!easc n extrem lateralitate n toate direciilepri!irii.

n cazul utilizrii lentilei cu ? oglinzi Eoldmann este necesar folosirea unuianestezic topic cu c'te!a minute naintea examinrii. >uprafaa de contact a lentilei seumple cu metilceluloz dup care ea este aplicat pe corneea pacientului. Prin lentilacentral se obser! imaginea real a discului optic i a ariei maculare. %tunci c'nd sefolosesc oglinzile laterale se !a a!ea n atenie faptul c imaginea obser!at estein!ers i localizat pe meridianul opus. n dezlipirea de retin este util asociereaindentaiei dinamice cu ajutorul sistemului &isner care ataat lentilei cu ? oglinzipermite !izualizarea extremei periferii.

Structurie o%ser'ate (i &ocumentarea &ateorPapila ner!ului optic reprezint extremitatea distal a ner!ului optic i se

prezint sub forma unui disc de culoare alb$glbuie# cu aspect uor o!alar n sens!ertical. 9iscul optic are un contur net i un diametru de aproximati! ,#2$,#6mm. ncentrul su se obser! exca!aia ziologic i emergena !aselor centrale ale retinei.

%ria macular are un diametru de aproximati! 2#2mm.# o coloraie glbuiecaracteristic (datorit pigmentului xantol" i este practic delimitat de arcadele!asculare temporale superioare si inferioare. n interiorul zonei maculare se remarcfo!eea# sub forma unei regiuni deprimate de ,#2 mm diametru n jurul creia se creazun reex luminos. -entrul fo!eei (fo!eola" este# de asemenea# uor de obser!at

datorit relexului caracteristic.*asele de pe suprafaa retinei sunt ramuri ale arterei centrale a retinei.

-irculaia retinian este de tip terminal# cu arborizaii dichotomice ale !aselor mari

89

)ig.*+++.5: ehnica biomicroscopiei fundului deochi.


7/13

dupa emergen: nazal superior i inferior i temporal superior si inferior. *eneleurmresc traiectul arterelor# au un calibru mai mare (raporul normal dintre calibrularterial i cel !enos este =I?" i sunt uor de recunoscut datorit aspectului mai

ntunecat. +mediat dup emergena !aselor centrale din papil se pot obser!a multiplencruciri arterio$!enoase. n mod normal !asele coroidiene nu se !izualizeaz. apacienii cu hipopigmentarea retinei ele de!in !izibile sub forma unei reele !ascularedense# situat profund i cu un calibru mai mare dec't al !aselor retiniene.

Bra serrata reprezint limita anterioar a retinei senzoriale. &a poate obser!at sub forma unei linii festonate# mai accentuat n sectorul nazal.

a ni!elul discului optic# pe suprafaa retinei i la ni!elul !aselor pot apareelemente cu semnicaie patologic. 9e regul# mrimea acestora se exprim n;diametri papilari< (,9PJ,#5mm". 9ocumentarea se poate realiza cu ajutorulfotograilor# stereofotograilor# sau prin preluare pe computer cu ajutorul unei camere!ideo de nalt rezoluie. )otograile stereoscopice sunt deosebit de utile n apreciereadiscului optic i a modicrilor din aria macular.

n cazul unei dezlipiri de retin se realizeaz preoperator o hart a fundului deochi. Pe aceast diagram# n care cele ? cercuri concentrice reprezint ecuatorul# oraserrata i limita anterioar a pars planei se noteaz cu simboluri i culori standardizate

toate leziunile obser!ate.

INVESTIGA)II PARACLINICE

An*io*ra+a retinian,Angiograa !uoresceinic este o tehnic esenial n diagnosticul multor

afeciuni retiniene. &a reprezint o explorare paraclinic esenial n practica curentntruc't precizeaz diagnosticul# documenteaz leziunile# orienteaz tratamentul#amelioreaz prognosticul i permite e!aluarea raspunsului la tratament. /ai multdec't at't aceast tehnic a elucidat corelaii dintre anomaliile structurale i celefunctionale# a permis e!aluarea aspectelor dinamice ale circulaiei retiniene si chiar

e!aluarea ecacitii unor medicamente.>ubstana de contrast folosit este uoresceina sodic ,47 sau =47 care#imediat dup injectarea intra!enoas# se leag n proporie mare (K47" de albuminaseric. a ni!elul ochiului uoresceina trece liber n spaiul extracelular de la ni!elulcoroidei (prin endoteliul coriocapilarelor" ns# datorit greutii moleculare# nu poateptrunde n retin (bariera hematoocular este compus din jonciuni str'nse lani!elul endoteliului capilarelor retiniene". Pentru a !izualizat# uoresceina esteexcitat de un ltru albastru cu lungime de und cuprins ntre AK2$244nm# iar pentrua putea inregistrat imaginea pe lm fotograc este necesar un ltru barier galben$!erde de 2=2$2?4nm.

naintea injectrii substanei de contrast este util fotograerea alb$negru afundului de ochi iar dac se suspecteaz o autouorescen (drusen papilar" se fac

fotograi cu ltrul barier n poziie.>e injecteaz rapid# ntr$o !en de la plica cotului# ?$2 ml uorescein sodic=47. n aproximati! 2 secunde uoresceina ajunge la ni!elul circulaiei oculare prinintermediul arterei oftalmice i se incepe fotograerea. -lieele se succed rapid# lainter!al de c'te!a secunde# p'na c'nd colorantul impregneaz tot arborele !ascular.>e ateapt ulterior =$? minute pentru a realiza clieele tardi!e.

%ngiograa uoresceinic este constituit din mai multe sec!ene ()ig *+++.6".)aza prearterial este reprezentat de umplerea doar a circulaiei coroidiene prinintermediul arterelor ciliare scurte posterioare. )aza arterial# la o secund inter!al#este consecina ptrunderii colorantului n circulaia sistemului arterei centrale aretinei# cu umplerea gradat a arteriolelor. )aza capilar (arterio$!enoas" estereprezentat de impregnarea at't a arteriolelor c't i a capilarelor. )aza !enoas poate clasicat n precoce# medie i tardi!# n funcie de gradul de umplere a !enelor iintensitatea uorescenei n ntregul arbore !ascular.

90


8/13

Prima recirculare a uoresceinei n !asele retiniene are loc la ?$2 minute de lainjectare. n fazele tardi!e !izibilitatea scade progresi! p'n la completa disparitie.

n mod normal se impregneaz cu colorant numai arborele !ascular. %ria fo!ealrm'ne ntunecat datorit caracterului a!ascular# a pigmentului xantol i melanineicare blocheaz uorescena coroidian.

/odicrile patologice detectate de angiograa uoresceinic sunt rele!ate prinhiper$ sau hipouorescen. Giperuorescena este cel mai frec!ent urmarea ruperiibarierei hematoretiniene cu extra!azarea lichidului n retina senzorial. &a poate # deasemenea# consecina acumulrii colorantului n spaiul subretinian sau ntr$omembran neo!ascular coroidian. ;&fectul de fereastr< denete hiperuorescenaprin atroa epiteliului pigmentar retinian care nu mai blocheaz uorescenacoroidian ()ig.*+++.K". Gipouorescena este cel mai frec!ent consecina blocriicirculaiei retiniene sau coroidiene dar poate generat i de o blocare a transmiteriiuorescenei (pigment# s'nge sau exsudat" ()ig. *+++.D".

)luoresceina genereaz rareori efecte ad!erse se!ere. n mod normal eaimpregneaz pielea si mucoasele pentru c'te!a ore si este excretat de cat i rinichi

n =A$AK de ore. -el mai frec!ent poate apare o senzaie tranzitorie de !om (,47".Leacia alergic urticarian si bronhospasmul necesit administrarea intra!enoas de

hidrocortizon# iar n cazul unui oc !agal se impune inter!enia rapid a specialistuluide terapie intensi!.

)ig.*+++.6: >ec!en angiograc normal: faza arterial# capilar i !enoas.

)ig.*+++.K: Giperurescen n )ig.*+++.D: Gipouorescen n corioretinopatia seroas central. hemoragia preretinian.

Angiograa cu verde indocianin*erdele indocianin are la baz tricarbocianul i este o substan de contrast cu

masa molecular mare. 9in acest moti! !erdele indocian are un a!antaj majorcomparati! cu uoresceina: substana de contrast ram'ne mult timp n coriocapilare i

permite o examinare superioar# n dinamic# a circulaiei coroidiene i a modicrilorpatologice de la acest ni!el. /ai mult dec't at't# !erdele indocian este netoxic i are orat extrem de redus a efectelor secundare (,IA=.444". ransmisia foarte bun prin

91


9/13

melanin# pigmentul xantol# s'nge sau exsudate confer acestei substaneperformane pe care uoresceina nu le poate atinge.

%ngiograa cu !erde indocianin i$a do!edit superioritatea n elucidareapatogeniei multor afeciuni care implic coriocapilara. 9eoarece substana de contrastare un cost ridicat# angiograa cu !erde indocianin este considerat un complement alcelei cu uorescein. &a este indicat n acele cazuri n care angiograa uoresceinicnu ofer suciente detalii. -ea mai frec!ent indicaie este studiul neo!aselorcoroidiene slab denite (prin angiograa uoresceinic" din cadrul degeneresceneimaculare legat de !'rst.

Progresele tehnice ale ultimilor ani permit efectuarea simultan a angiograeiat't cu uorescein c't i cu !erde indocianin folosind sisteme !ideo digitale.

Utrasono*ra+aPentru a putea !izualiza detaliile segmentului posterior ultrasonografele oculare

folosesc sonde de nalta rezoluie (minim 6/Gz" care permit scanarea structuriloroculare prin intermediul pleoapei.

n cazul unui ochi normal# n modul F# se obser! ca!itatea !itrean sub formaunui spaiu acustic gol i tunicile oculare intens ecogene continu'ndu$se cu grsimea

orbitar. n anumite seciuni poate e!ideniat i ner!ul optic sub forma unei benzintunecate. /uchii extraoculari au# de asemenea# un aspect intunecat.1ltrasonograa este indicat n acele cazuri n care opacierea mediilor intraoculare

mpiedic !izualizarea fundului de ochi. &a este totodat folosit pentru msurarea cuacuratee a dimensiunilor unei tumori.

n dezlipirea de retin regmatogen modul F e!ideniaz retina decolat# careeste ecogen# mobil i adesea dicil de difereniat de o decolare posterioar de!itros. -'teodat poate obiecti!at ruptura# iar atunci c'nd dezlipirea este total seobser! traiectul acesteia de la discul optic p'n la ora serrata ()ig.*+++.,4". n modul %retina decolat genereaz un ecou nalt# separat de ecoul peretelui posterior printr$unspaiu sonotransparent. n dezlipirea de retin prin traciune retina decolat are unaspect angular# este nalt ecogen i ndreptat nspre centrul ca!itii !itreene.

1ltrasonograa este extrem de util pentru a preciza topograa si dimensiunileunei tumori intraoculare. 9e regul# n modul F# melanomul malign coroidian are uncontur bine delimitat# un aspect heterogen i este n contact cu u!eea ()ig.*+++.,,".Gemangioamele coroidiene sunt mai nalt reecti!e dec't melanoamele i au oecogenitate omogen. 9ecolarea de coroid are un aspect caracteristic con!ex iintens ecogen.

)ig.*+++.,4: &chograe mod F n )ig.*+++.,,: &chograe mod F n dezlipirea de retin total. melanomul malign coroidian.Pe l'ng cele menionate# ultrasonograa prezint un interes deosebit n

traumatisme# n special n cele penetrante cu retenie de corp strin intraocular atuncic'nd examenul clinic este inecient n precizarea leziunilor# aspectului i topograeicorpului strin. &!idenierea unor degenerescene !itreene# a decolrii seroase de

92


10/13

retin sau a unor modicri de la ni!elul ner!ului optic reprezint alte a!antaje aleecograei segmentului posterior.

Teste eectro+-ioo*ice"lectroretinograma ("#G)msoar rspunsul retinei la stimulul luminos. Pentru

a realiza o electroretinogram este necesar plasarea a doi electrozi: unul pe cornee(lentil de contact" i unul periocular. Protocolul standard al nregistrrii &LEpresupune o perioad iniial de adaptare la ntuneric (aproximati! ,4 minute" pentrua nregistra componenta scotopic (rspunsul bastonaelor"# urmat de un ashluminos pentru a obine un efect maximal. -omponenta fotopica este analizatseparat# n condiii de adaptare la lumin. &LE de rutin este bifazic# ind compusdintr$o und negati! ;a< (generat de fotoreceptori" urmat de o und poziti! ;bB const n analiza cantitati! icalitati! a capului ner!ului optic i a stratului brelor ner!oase.

/etoda ofer a!antaje importante i n studiul angiograc. 9atorit rezoluieinalte sunt necesare doze reduse de substan de contrast comparati! cu metodaclasic. /ai mult dec't at't se poate realiza simultan angiograa digital cu

uorescein i cea cu !erde indocianin# sec!enele angiograce ind nregistrate!ideo. Mi!elul luminos necesar pentru !izualizare este mult redus# metoda ind maibine suportat de ctre pacieni.

94


12/13

Grile retiniene obinute cu ajutorul >B prezint a!antaje comparati! cumetodele perimetriei standard. /rimea# localizarea i profunzimea unui scotom suntdetectate cu mai mare acuratee. /etoda este at't de sensibil nc't s$a reuit# la uniipacieni# e!idenierea unei funcii !izuale chiar n arii care morfologic preaunefuncionale.

*ariantele tehnice cele mai recente ale >B permit msurarea instantanee auxului sang!in la diferite ni!ele (>canning aser 9oppler *elocimetria" sau preluareadirect de imagini stereoscopice (>tereo >B".

O!tica0coherence tomo*ra+a .OCT/&ste o metod modern de in!estigaie# noncontact i nein!azi!. &a permite

efectuarea unor seciuni n structura retinei cu o rezoluie foarte nalt# de aproximati!,4m.

Principiul metodei este asemntor ultrasonograei n modul F cu deosebirea cB- utilizeaz reexia dat de unda de lumin. 1n interferometru separ razaluminoas emis ntr$un fascicul care se reect de di!ersele structuri retiniene i unfascicul de referin. -ele doua fascicule se contopesc n nal la ni!elul detectoruluipentru a permite aprecierea rezoluiei longitudinale. omograile obinute sunt

consecina unei scanri rapide a suprafeei analizate (aproximati! ,44 de scanri n=#2 secunde". +maginea tomograei este prezentat pe ecran ntr$o scar de culori:tonalitile nchise (albastru# negru" reprezint zonele de minim reecti!itate iar celedeschise (rou# alb" reprezint regiunile cu nalta reecti!itate optica ()ig.*+++.,2".

%!antajele tehnicii constau n simplitatea i rapiditatea examinrii# absenacontactului cu ochiul examinat i un disconfort minim al pacientului (sursa de luminemite n infrarou". /etoda este limitat de tulburrile de transparen ale mediilor# nspecial de edemul cornean si opacitile !itreene.

)ig.*+++.,2: %spect B- normal n aria macular.

%plicaiile directe cele mai frec!ente ale B- n patologia retinei suntreprezentate de gurile maculare# edemul macular# membranele epiretiniene#

corioretinopatia seroas central i studiul membranelor neo!asculare subretinienedin degenerescena macular legat de !'rst ()ig *+++.,5".

)ig.*+++.,5: %specte B- n gaura macular (st'nga" i corioretinopatia seroas central(dreapta".

95

>tratul brelor ner!oase

>tratul fotoreceptorilor&piteliul pigmentar

retinian-oroida


13/13

P'n la ora actual B- reprezint cel mai sensibil mijloc de in!estigare aarhitecturii retiniene in !i!o. +nformaiile obinute sunt complementare celor oferite destereofotograile fundului de ochi i angiograe.

96

examenul segmentului posterior ochi

Documents

Transcript of examenul segmentului posterior ochi