Semne meningeale meningite virale sau bacteriene sau hemoragie subarahnoidiana

1. fotofobie 2. redoare de ceafa – durere la manevre de mobilizare voluntara sau

pasiva a cefei la incercarea de a atinge toracele cu barbia (daca pacientul nu poate efectua manevra nici lateral modif spondilozice )

3. semnul Kernig a. Kernig 1 (sup) – anteflexia pasivă a trunchiului din poziţia de

decubit dorsal în poziţie şezândă cu susţinerea capului determină ridicarea genunchilor

b. Kernig 2 (inf) – in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90 grade pe abdomen la incercarea extensiei gambei din genunchi durere si limitarea extensiei

4. Brudzinskia. Brudzinski 1 (sup) – flexia brusca a capului pe torace durere

si flexia gambelor pe coapse si a acestora pe abdomenb. Brudzinski 2 – la flexia coapsei pe abdomen flexia gambei si

coapsei la celalalt mb infMiscarile active

- La niv mainii:o Flexia degetelor (nn. median si ulnar, C8)o Extensia degetelor (n. interosos dorsal)o Adductia degetelor (C8, T1)o Abductia degetelor (C8, T1)o Opozitia policelui (C6-T1)

- La nivelul pumnuluio Flexia pumnului (C7-T1 (n. median), C7-T1 (n. ulnar))o Extensia pumnului (C6-C8(n. radial))o Miscari de lateralitate (C7-T1 (. ulnar), C6-C8(n. radial))

- La niv art cotuluio Flexia antebratului (prin m. biceps brahial si brahial anterior

C5-C6 (n. musculocutan), m. coracobrahial C6-C7 (n. musculocutan), m. lung supinator C5-C6(n. radial))

o Extensia antebratului (m. triceps si anconeu, C6-C8 (n. radial))o Pronatia (m. rotund pronator, C6-C7 (n. median) si patrat

pronator C8-T1 (n. median))o Supinatia (m. lung supinator, C5-C7 (n. radial) si biceps

brahial)- La niv articulatiei scapulo-humerale

o Rotatie internao Rotatie externao Abductieo Adductieo Anteroductieo Retropozitia

- La niv degetelor de la picioro Flexia degetelor

o Extensia degetelor- La niv gleznei

o Flexia dorsalao Extensie (flexie plantara)o Flexie interna (inversie)

- La nivelul genunchiuluio Flexia gambei pe coapsa (m. semitendinos, semimembranos si

biceps femural L4-S2 (n. sciatic), m. tensor al fasciei lata L4-S1 (n. fesier superior))

o Extensia gambei pe coapsa (m. cvadriceps femural L2-L4 (n. femural))

- Articulatia coxo-femuralao Flexia coapsei pe bazin (m. iliopsoas, tensor al fasciei lata L1-

L4 (plex lombar si n. femural))o Extensia coapsei (m. gluteus maximus L5-S2 (n. gluteal inf))o Abductia coapsei (m. fesier mic si mijlociu L4-S1 (n. fesier

superior))o Adductia coapsei (m. adductor scurt si lung L2-L4 (n.

obturator), adductor mare L2-L4 (n. obturator) si L4-S1 (n. sciatic), m. pectineu L2-L4 (n. femural si obturator) si m. gracilis L2-L4 (n. obturator))

o Rotatie interna a coapseio Rotatie externa a coapsei

- Musc cervicalao Flexieo Extensieo Miscari de lateralitateo Miscari de rotatie

Forta segmentara- Examinatorul se opune fiecarei miscari executate de pacient pt a

evidentia o eventuala scadere de forta in executieo Forta de flexie a mainilor

Pacientul este rugat sa stranga degetele examinatorului cu toata forta - in mod normal examinatorul nu se poate elibera

o Examinam pensa medio-mediana, testand forta dintre police si index si comparand stg-dr

o Examinam pensa medio-cubitala, testand forta segmentara dintre police si degetul mic

o Forta de abductie si adductie a degetelor – pt o executare corecta se fixeaza incheietura

Probe de pareza :1. testul bratelor intinse

a. pacientul este rugat sa tina bratele intinse in fata cu ochii inchisi. Daca unul dintre membre are tendinta de a se deplasa in jos atunci proba se considera pozitiva

2. Mingazzinia. Bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice si sa mentina

mb inf in flexie. Membrul cu deficit motor va cadea mai repede pe planul patului

3. Vasilescua. Pacientul in decubit dorsal este rugat sa execute miscari de

flexie si de extensie simultan cu cele doua membre fara a le lipi unul de altul, cu calcaiele pe planul patului. Membrul inf cu deficit motor va ramane in urma celui sanatos

4. Barre :a. Pacientul in decubit ventral (pe burta) va fi rugat sa mentina

mb inf flectate de la niv genunchilor in unghi obtuz. Membrul cu deficit motor va cadea pe planul patului.

ROT 1. bicipital (radacini C5-C6, n. musculocutan)

a. se loveste tendonul bicipital la plica cotului flexia antebratului pe brat

2. stiloradial (radacini C5-C6, n. radial)a. se percuta apofiza stiloida a radiusului flexia antebratului pe

brat3. tricipital (C7; n. radial)

a. se percuta tendonul tricepsului in apropierea olecranului extensia antebratului pe brat. Antebratul la 90 grade in flexie pe abdomen.

4. cubitopronator (radacini C8-T1)a. cu antebratul intr-o pozitie intermediara intre supinatie si

pronatie se percuta apofiza stiloida a cubitusului usoara pronatie

5. rotulian (radacini L3-L4, n. femural)a. cu pacientul in decubit dorsal si cu mana examinatorului sub

genunchiul pacientului se percuta tendonul cvadricepsului extensia gambelor

6. achilian (radacinile S1-S2, n. tibial)a. la pacientul in decubit dorsal, se mentine membrul inf in

pozitie de semiflexie si rotatie externa si se plaseaza mana la nivelul plantei mentinand-o la 90 grade se percuta tendonul achilian flexia plantei

Clonus – expresia unui raspuns exagerat la intinderea pasiva a unui tendon si consta in alternarea ritmica, rapida a contractiei si relaxarii muschiului supus intinderii, fiind adesea asociat cu ROT polichinetice (la percutie se obtin mai multe raspunsuri). Apare doar la persoanele care au leziuni de neuron motor central.

1. plantar

a. se face extensia brusca a plantei si se obtine ca raspuns patologic contractia ritmica a piciorului

2. rotuliana. cu pacientul in decubit dorsal cu picioarele intinse se

tractioneaza brusc de rotula in jos punand in tensiune tendonul cvadrcepsului si se obtine ca raspuns patologic contractia ritmica a rotulei

Hiperreflexivitate sau reflexe polichinetice, clonoide lezare NMCAbsenta ROT lezare neuron motor periferic

- generalizata polineuropatie periferica- izolata leziune radiculara sau afectarea unui nerv periferic- absenta bilaterala a reflexelor ahiliene neuropatii periferice sau

leziuni bilaterale de radacina S1 sau de nerv sciativ bilateralDiminuarea ROT neuropatii periferice, boli musculare sau Sd. Cerebelos

Reflexe cutanate1. reflex cutanat plantar (L4-S2) – se obt prin excitarea marg externe a

plantei, cu un obiect bont, dinspre calcai, pe marginea laterala, pana la baza degetelor flexia tuturor degetelor

2. Reflexele abdominale – Excitarea tegumentelor abdominale produce contracţia musculaturii subiacente, bolnavul fiind în decubit dorsal şi cu genunchii uşor flectaţi, stimulând tegumentele dinspre linia mediană în direcţie laterală. Se examinează pe trei nivele:

a. supraombilical ( reflexul abdominal superior – neuromerele T6 – T8 ), stimularea se efectuează paralel cu rebordul costal

b. ombilical ( reflexul abdominal mijlociu – neuromerele T9 – T10 ) se exercită stimularea pe o linie orizontală la nivelul ombilicului;

c. subombilical ( reflexul abdominal inferior – neuromerele T11 – T12 ) excitaţia se practică paralel cu arcada crurală

Reflexe patologice1. semnul Babinski extensia halucelui la efectuarea reflexului

cutanat plantar afectare NMC2. semnul Oppenheim – la coborarea pe fata anterioara a tibiei,

exercitand o compresie cu policele si indexul aparitia extensiei halucelui afectare NMC

3. semnul Schaffer – se ciupeste tendonul lui Ahile extensia halucelui in cazul leziunilor de NMC

4. semnul Gordon – la compresia musculaturii gambiere extensia halucelui in caz de leziuni NMC

5. semnul Rossolimo – prin percutia la baza degetelor, pe fata plantara flexia degetelor in caz de leziune NMC

6. semnul Hoffman – examinatorul tine mana pacientului si ciupeste unghia degetului 2 sau 3 flexia si adductia policelui la pacientul cu suferinta de NMC

7. semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier) – la excitarea eminentei tenare cu un obiect bont se obtine o miscare a mentonului de aceeasi parte apare in leziuni superioare de NMC si in Sd. Pseudobulbare

8. semnul Troemner – examinatorul apuca intre police si index falanga proximala a degetului mijlociu si cu degetul mijlociu de la cealalta mana loveste falanga distala a degetului mijlociu la nivel palmar flexia si adductia policelui la pacientul cu suferinta NMC

9. semnul Noica – flectarea plantară a degetului al doilea 10. semnul Gonda – flectarea celui de-al patrulea sau al cincelea

deget11. reflex de tuguiere a buzelor (Toulouse) – se percuta usor spatiul

dintre nas si buza superioara grimasa a fetei persistenta, cu protruzia buzelor (in caz de leziuni corticopontine, in special in sd. pseudobulbar sau leziuni supranucleare bilaterale)

12. reflexul glabelei : la percutia fruntii pac intre sprancene apar in mod normal cateva miscari de clipire, ce sunt autolimitate, chiar daca persista stimulul. In mod patologic, pacientul prezinta persistenta acestor miscari de clipire cat timp persista stimulul lezarea conexiunilor dintre cortexul frontal si ncl. facial potin.

Ortostatismul

1.Proba Romberg pozitivă – de tip cerebelos – în leziunile de vermis anterior exista tendinţa de cădere înainte, în cele de vermis posterior de cădere înapoi, iar în cele de emisfer cerebelos de aceeaşi parte cu emisferul lezat tendinţa de cădere este netă chiar înainte de închiderea ochior, iar după închiderea acestora se accentuează foarte puţin.

2.Proba Romberg pozitivă – de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente), în această circumstanţă există oscilaţii în toate direcţiile cu tendinţa de cădere nesistematizată. Închiderea ochilor accentuează mult tendinţa de cădere întrucât controlul vizual al ortostatismului substituie în parte absenţa informaţiilor propioceptive.

3.Proba Romberg pozitivă – de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tendinta să cadă pe partea vestibulului lezat direcţia de cădere fiind influenţată de poziţia capului. Închiderea ochior accentuează tendinţa de cădere.

În proba Romberg II (sensibilizant) se micşorează şi mai mult baza de susţinere invitând bolnavul să aşeze un picior înaintea celuilalt în linie dreaptă prin alipirea vârfului călcâiului în linie dreaptă. Se interpretează similar precedentei.

Nervii Cranieni

I – nervul Olfactiv

- primul neuron al caii = neuronii bipolari din mucoasa olfactiva- al doilea neuron = celulele mitrale - ariile olfactive

o Aria 34 Broadmann alcatuita din uncus si aria entorinalao Aria intermediara – nesemnificativa la omo Aria secundara – implicata in declansarea reactiilor

emotionale produse de perceptia mirosurilor- Pacientul se examineaza cu ochii inchisi, fiecare nara individual,

cu cealalta ocluzionata; examinarea se face cu substante netoxice, comune : sapun, cafea, menta, usturoi, tutun etc.

- Anosmia = lipsa mirosului- Hiposmie = scaderea olfactiei- Hiperosmia – apare in episoade migrenoase, ca aura in epilepsie

sau la indivizi nevrotici- Parosmie = perceptia falsa a unui miros. - Halucinatiile olfactive sunt intotdeauna de cauza centrala- Leziunile localizate la niv ariei olfactive primare din lobul temporal

det aparitia halucinatiilor olfactive (crize uncinate)- Anosmia si hiposmia apar in Sd. Parkinson si in Scleroza multipla

din motive necunoscute- Agnozia olfactiva – perceptia olfactiva este intacta, dar

capacitatea de a distinge mirosurile sau recunoasterea acestora este afectata sau pierduta

II – nervul Optic- Celule cu conuri – specializate pt vederea diurna si pt cea

colorata, sunt concentrate la niv foveei centrale (macula)- Celule cu bastonase – specializate pt vederea nocturna,

concentrate la periferia retinei- Primul neuron = celulele bipolare din str 6 al retinei- Al doilea neuron = celulele ggl, multipolare din str 8 al retinei- Al treilea neuron = ggl geniculat lateral- Arii vizuale :

o Primara : aria 17 Broadmann de la niv scizurii calcarine (aici are loc transf impulsurilor nervoase in senzatii de vaz)

o Secundare (de asociatie): aria 18 Broadmann (procese vizuognozice), aria 19 Broadmann (integrari vizuopsihice)

o Imaginea la nivelul retinei este practic inversata ==> partea temporala a retinei primeste informatii din partea nazala a campului vizual, iar cea nazala din partea temporala a campului vizual; iar partea superioara a retinei primeste informatii din partea inferioara a campului vizual si invers.

- Se examineaza o Pupilele

Se observa daca pupilele sunt egale; mioza = pupila <2mm; midriaza = pupila >5mm

Reflexul pupilar fotomotor si consensual• Se face prin proiectarea unui fascicul luminos la

nivelul unui glob ocular--> mioza

Reflexul pupilodilatator• Midriaza apare cand tonusul parasimpatic este

scazut sau cand cel simpatic este crescut, ca urmare a unei reactii emotionale sau a durerii

Reflexul de acomodare• Punem pacientul sa urmareasca un obiect, pe

care il miscam de la 20-30 cm spre varful nasului si observam aparitia convergentei ochilor si a constrictiei pupilare

Defecte clinice :• Anisocorie = pupile inegale dar cu reactivitate

normala = normal• Mioza senila = modif fiziologice legate de varsta• Pupile Holmes-Adie = midriaza si abolirea RFM;

se poate asocia si cu abolirea ROT• Pupila Argyll-Robertson = mioza, abolire RFM,

acomodare normala (sifilis, DZ, scleroza multipla)

• Sd. Horner = mioza, ptoza palpebrala partiala(pleaopa cazuta), enoftalmie (infundarea globului ocular in orbita) si pierderea sudoratiei pe hemifata respectiva (poate aparea in leziuni centrale – AVC, demielinizari sau leziuni periferice – tumori pulmonare apicale, traumatisme )

o Acuitatea vizuala Dpdv neurologic ne intereseaza daca pacientul are o

modificare de acuitate vizuala instalata recent Pacientul cu ochelari se va examina cu ei la ochi Daca reducerea acuitatii vizuale nu este corectabila

prin dioptrii -> leziuni corneene, cataracta, degenerare maculara, neuropatie optica, leziuni retrochiasmatice, leziuni occipitale bilaterale

o Campul vizual Se efectueaza monocular Se examineaza toate cele 4 cadrane, cerand

pacientului care se uita in fata, fix, fara a misca globii oculari, sa ne spuna cand vede obiectul aparand in campul sau vizual: temporal (miscam mana din exterior spre interior), nazal (miscam mana din lateral spre medial), superior (miscam mana de sus in jos), inferior (miscam obiectul de jos in sus)

Inatentia vizuala : pacientul este rugat sa priveasca drept in fata, iar examinatorul plaseaza mainile in campurile laterale ale acestuia si le mobilizeaza pe rand sau simultan; daca indica corect miscarea cand mainile se misca pe rand si nu poate observa decat una dintre maini cand acestea se msica simultan,

avem de-a face cu inatentie vizuala de partea unde pacientul a ignorat miscarea

o Fundul de ochi- Clinic :

o Microftalmie – ochi micio Anoftalmie – absenta globilor oculario Ciclopie – fuziunea ochilor pe linia medianao Orbire monoculara tranzitorie (migrene)o Orbire monoculara ireversibila – debut acut (patologie

oculara, ocluzie vasculara, neuropatie optica ischemica, neuropatie Leber)

o Defecte ale vederii : Vedere redusa sau pierduta Defecte de camp vizual Positive sensory visual experiences Afectarea vederii cromatice Agnozie vizuala : pacientii nu inteleg ceea ce vad Halucinatii vizuale

o Diagnosticul se pune luand in considerare : varsta pacientului la debut, modalitatea de debut, evolutie si topografia leziunii

Nervii Cranieni III (Oculomotor comun), IV (Trohlear), VI(Abducens)

- Au rol in motilitatea globilor oculari si se vor analiza impreuna- Miscarile globilor oculari pot fi grupate in 4 tipuri

o Miscari voluntare sacadate : miscari rapide ale GO de lan pct de fixatie la altul - lobul frontal

o Miscari de urmarire : miscari lente pt fixarea unui obiect in miscare – lobul occipital

o Miscari reflexe vestibulo-oculare : miscari ale GO de compensare a miscarilor capului, pt mentinerea fixarii unui obiect – ncl cerebelosi si vestibulari

o Convergenta : miscari ce asigura fixarea unui obiect ce se apropie de ochi – mezencefal

- La examinarea clinica a oculomotricitatiio Se va observa daca pleoapele sunt simetrice sau daca

exista ptoza palpebrala, daca axele GO sunt paralele sau daca exista strabism (convergent sau divergent), daca pupilele sunt egale.

Nervul trigemen (V)- Are trei ramuri : oftalmica, maxilara si mandibulara- Nerv mixt, in principal senzitiv care asigura sensibilitatea fetei si

motor care inerveaza musculatura masticatorie- Nucleul motor – localizat la niv puntii

- Nucleul senzitiv – toata lungimea trunchiului cerebral – are trei subnuclei : mezencefalic, pontin, ncl tractului spinal

- Examinarea clinica :o Testarea sensibilitatii (tactila, termica, dureroasa) la nivelul

fetei, in teritoriul de distributie al celor 3 ramuri; se atinge pacientul concomitent pe stg si pe dr rugandu-l sa ne spuna daca senzatia perceputa este aceeasi in ambele parti sau daca exista diferente de perceptie

o Palparea punctelor Valleix de emergenta a celor 3 ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier)

o Testarea componentei motorii : punem pacientul sa stranga din dinti in timp ce noi palpam mm maseteri si temporali, a caror contractie o apreciem daca e simetrica sau nu

o Examinarea reflexului cornean : pacientul este rugat sa priveasca in sus si in afara, examinatorul atingand cu un fitil de vata suprafata corneei venind cu mana dinspre lateral, in asa fel incat pacientul sa nu vada vata si sa nu provocam un reflex de aparare. In mod normal pacientul clipeste prompt cu ambii ochi la atingerea corneei.

o Reflexul mandibular : pacientul tine gura usor intredeschisa, cu mandibula relaxata si examinatorul plaseaza un deget pe barbia acestuia, percutand cu ciocanul de reflexe, determinand inchiderea gurii prin contractia mm maseteri. In mod normal acest reflex este absent, aparand exagerat in leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare)

Nervul facial (VII)- Nerv mixt;

o Partea motorie – inerveaza toata musculatura de o parte a fetei

o Partea senzitiva - inerveaza peretele anterior al canalului auditiv extern

o Partea senzoriala – inerveaza cele 2/3 ant ale limbiio Partea vegetativa – inerveaza glanda lacrimala, sublinguala

si submaxilara- Examenul nervului facial - examenul miscarilor faciale, al

sensibilitatii, al gustului si al glandelor pe care le inerveaza - Pareza faciala de tip central se datoreaza leziunii din NMC --> va

fi afectata doar ½ inf a fetei, de partea opusa leziunii- Pareza faciala de tip0 periferic se datoreaza leziunilor la niv ncl

facialului (partea laterala a tegmentului pontin inferior) --> afectarea hemifetei de partea leziunii

- Examinarea motilitatii musculaturii faciale, punem pacientul sa :o Ridice spranceneleo Inchida ochii (examinam si forta cu care pacientul executa

miscarea)o Sa arate dintiio Sa deschida gurao Sa umfle obrajii

o Sa fluiere- Examinarea reflexului cornean- Examinarea gustului in cele 2/3 ant ale limbii

Nervul acustico-vestibular (VIII)- Transmite impulsuri legate de echilibru si auz- Sd. Vestibular periferic

o Este un sindrom armonic de scurta duratao Apar vertij invalidant si fen vegetativeo Obiectiv : proba Romberg pozitiva, proba bratelor intinse cu

deviere de partea lezata, proba indicatiei cu deviere de partea lezatamers in stea, nistagmus orizontal sau orizonto-girator

- Sd. Vestibular centralo Sindrom dizarmonic de lunga duratao Apare vertij cu caracter permanent insotit mai rar de fen

vegetativeo Obiectiv : nistagmus (cel vertical e patognomonic), la

efectuarea probelor Romberg, a bratelor intinse sau a indicatiei apare o deviere nesistematizata

o Examinare Acuitatea auditiva Nistagmus Proba Romberg Proba bratelor intinse

Nervul glosofaringian- Nerv mixt- Componenta motorie inerveaza m. stilofaringian care are rolul de

a ridica faringele in timpul vorbirii si al deglutitiei- Componenta vegetativa motorie

o N. timpanic inerveaza mucoasa cavitatii timpanice, canalul auditiv si celulele mastoidiene

o N. pietros inferior inerveaza glanda parotida- Componenta vegetativa senzoriala

o Raspunsuri reflexe pt controlul frecventei cardiace, a frecventei respiratorii si a tensiunii arteriale

o Impulsurile gustative din treimea posterioara a limbii (acru si amar)

- Componenta senzitivao Sensibilitatea termo-algezica a tegumentului urechii

externe, suprafetei interne a timpanului, mucoasei faringelui superior si treimea posterioara a limbii

- Leziunile sunt extrem de rare- Nevralgia glosofaringiana este reprezentata de atacuri scurte de

durere paroxistica severa localizata la nivelul gatului, cu iradiere spre partea anterioara a urechii si la nivelul mandibulei

- Examinarea clinicao Functia motorie

Aprecierea procesului de deglutitie a alimentelor solide

Inspectia faringelui (perete posterior) – in caz de leziune acesta este tractionat de artea sanatoasa datorita contractiei m. stilofaringian sanatos (semnul cortinei al lui Verner)

o Functia senzitiva Testarea sensibilitatii tactile din 1/3 posterioara a

limbii, loja amigdaliana si peretele post al faringeluio Functia senzoriala

Testarea gustului in 1/3 post a limbii (acru pe partile laterale, amar la baza limbii)

o Examinarea functiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la nivelul ductului lui Stenon (al doilea premolar superior)

o Functii reflexe Reflexul faringian : se excita peretele posterior al

faringelui, regiunea tonsilara si baza limbii --> contractia musculaturii faringelui, retractia limbii, greata, chiar voma

Reflexul sinusului carotidian : prin comprimarea sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid --> bradicardie, hTA, VD periferica si chiar sincopa

Nervul Vag- Nerv mixt- Componenta motorie musculatura constrictoare a faringelui si

musculatura intrinseca a laringeluio Ramura faringiana asigura inervatia musculaturii faringelui

si a palatului moaleo N. laringeu superior – mm. constrictor inferior si

cricotiroidiano N. laringeu recurent – inerveaza musculatura intrinseca a

laringelui- Componenta vegetativa motorie

o Rol in reglarea reflexelor cardiovasculare, respiratorii si gastrointestinale

- Componenta senzitivao Sensibilitatea termica, tactila si dureroasa a laringelui,

faringelui, tegumentul urechii externe, si canalului auditiv extern (?), suprafata externa a timpanului si meningele fosei posterioare

- O leziune unilaterala va determina : raguseala si tulburari de deglutitie pentru lichide (fara tulburari de respiratie si cu pastrarea reflexului de tuse)

- Leziunea bilaterala determina intrarea directa a lichidelor in trahee, aparitia afoniei, a stridorului si absenta reflexului de tuse. Valul palatin este cazut de ambele parti si imobil la incercarea pronuntarii vocalelor a si e

- Paralizii bilaterale – afectarea functiei vegetative cu crize de tahicardie, bronhoplegie si paralizie intestinala

- Hiperreactivitatea vagala determina hipersecretie gastrica- Examinarea functiei motorii

o Lueta trebuie sa fie pe linia medianao Valul palatin trebuie sa se ridice simetric iar lueta sa se

mentina pe linia mediana, in momentul in care pacientul este rugat sa zica vocalele a si e

o Aprecierea deglutitiei pt lichideo Aprecierea fonatiei

- Examinarea functiei senzitive somaticeo Sensibilitatea cutanata din zona retroauriculara si conductul

auditiv externo Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, val palatin,

faringe- Examinarea functiei reflexe

o Reflexul velopalatin : la excitarea peretelui anterior al valului palatin se produce ridicarea palatului moale si retractia uvulei

o Reflexul faringian : aparitia senzatiei de greata la excitarea faringelui si ridicarea valului palatin

o Reflexul sinusului carotidiano Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni usoare

pe globii oculari sw produce bradicardie si bradipneeo Reflexe de cascat, stranut, voma

-

Nervul Accesor (spinal)- Nerv motor- Inerveaza SCM si m. trapez - Sectionarea lui determina rotatia laterala si inferioara a scapulei,

cu caderea umarului si imposibilitatea intoarcerii capului- Iritatia n. XI determina torticolis- Examinare clinica

o Examinarea SCM Pacientul este rugat sa intoarca capul spre unul dintre

umeri si sa roteze capul de partea opusa, examinatorul exercitand contrapresiune pe barbia controlaterala

Contractia bilaterala a SCM determina flexia capului, astfel vom testa aceasta functie prin a cere pacientului sa flecteze capul in timp ce exercitam presiune pe fruntea acestuia

o Examinarea m. trapez Pacientul este rugat sa ridice umerii impotriva unei

rezistente Sa ridice bratul deasupra orizontalei Sa extinda gatul impotriva unei rezistente

Sa se ridice in coate din pozitia de decubit dorsal

Nervul Hipoglos- Inerveaza musc intrinseca a limbii si pe cea extrinseca (m.

genioglos, stiloglos si hioglos)- Clinic- Protruzia limbii este realizata de cei doi mm genioglosi, daca

unul dintre ei este lezat aceasta va determina devierea limbii spre partea m. lezat

- Paralizia unilaterala de hipoglos determinao Devierea limbii in situ spre partea sanatoasao Devierea limbii in protruzie spre partea lezatao Atrofie unilaterala de partea leziuniio Fasciculatii de partea leziunii

- Paralizia bilateralao Imobilitatea limbiio Atrofie linguala bilateralao Fasciculatii bilateraleo Tulb de masticatie, deglutitie si vorbire (pronuntia

consoanelor)

Sindromul de NMC- Deficit motor extins la un hemicorp sau la mai multe grupe

musculare- Hipertonie de tip spastic- ROT vii, polichinetice, uneori clonoide sau cu arie reflexogena

intinsa- Prezenta reflexelor patologice- Abolirea reflexelor cutanate abdominale- Absenta atrofiilor sau a fasciculatiilor

Sindrom de NMP- Afectarea unor mm izolati sau grupe musculare restranse- Hipotonie in teritoriul afectat- ROT abolite sau diminuate in terit afectat - Absenta reflexelor patologice- Atrofii marcate in terit mm afectati- Fasciculatii

Miscari involuntare- Coreea

o Aritmice, neregulate, cu distributie diversa, mai ales distalo Miscarile active, emotiile, starile de concentrare le

accentueaza o Dispar in timpul somnuluio Se asociaza cu ROT pendulare si hipotonieo Leziunile se pot gasi in talamus, neostriat, nucleul rosu,

caile rubrostriate

o http://www.youtube.com/watch?v=OveGZdZ_sVs - Hemibalismul

o Miscare foarte ampla, unica, violentao Intereseaza un membru sau un hemicorp, afecteaza mai

ales proximalo Se repeta uneori stereotip mai mult timp, de natura rotativao Leziunea se afla in nucleul subtalamic al lui Luys (cel mai

frecvent de origine vasculara); leziunea se poate afla si in globus pallidus sau in fibrele dintre globus pallidus si ncl subtalamic

o http://www.youtube.com/watch? v=hqg2GTUq1k4&feature=related

- Atetozao Miscare lenta, cu amplitudine mica, serpuitoare,

sinuoasao Apare mai ales la mb sup si impiedica mentinerea unei

pozitii sustinuteo Este considerata consecinta unei succesiuni inadecvate in

activitatea agonistilor si antagonistiloro Poate afecta un singur membru/hemicorp sau poate fi

generalizatao Este cauzata de leziuni in talamus, neostriat, ncl rosu, cai

rubrostriateo http://www.youtube.com/watch?v=48_NgI3ncL4&NR=1 o Poate coexista cu coreea --> coreoatetoza o http://www.youtube.com/watch?

v=CjrxXpgjp4I&feature=related- Distonia

o Mentinerea timp indelungat a unei atitudini sau a unei posturi nefiziologice si nefiresti

o Poate fi localizata la un grup muscular (torticolis), un membru (crampa scriitorului), mai multe membre, trunchi (distonie focala) sau poate fi generalizata

o Leziunile se gasesc in sist. Extrapiramidal- Tremorul = oscilatie mai mult sau mai putin ritmica a unei

portiuni a organismului, de obicei la niv. Membreloro Ritmicitatea il deosebeste de miscarile involuntare descrise

pana acumo Poate apare in mod fiziologic; tremorul fiziologic repr

accentuarea tremorului subclinic normal si este postural; apare la indivizi sanatosi in conditii de oboseala, exces de excitante, frig etc..

o Tremorul extrapiramidal Apare in repaus, cand tonusul este minim cu o

frecventa de 4-6 ciclii/sec Cel mai frecvent la membrele sup Dispare in timpul somnului

La mb sup : flexia-extensia degetelor, adductia-abductia policelui, pronatia-supinatia mainilor

Apare in sindroame extrapiramidale, Sd. Parkinson http://www.youtube.com/watch?

v=l4VHNFl9LUg&feature=relatedo Tremorul cerebelos

Tremor intentional, amplitudine variabila Apare in timpul miscarilor voluntare sau la sfarsitul lor Dispare in repaus Poate fi localizat la nivelul unui membru, la mai multe

membre sau poate fi generalizat Leziuni : cerebeloase sau ale conexiunilor cerebelului Se evidentiaza prin : proba indice-nas, calcai

genunchi http://www.youtube.com/watch?

v=l4VHNFl9LUg&feature=relatedo Tremor postural

Apare la membre sau la trunchi in situatia mentinerii unei pozitii

Dispare in repaus Se accentueaza la miscari fine Apare in afectiuni endocrine (hipertiroidism),

intoxicatii (Li), sevraj alcoolico Tremorul esential

Idiopatic, cu frecventa de 5-8 ciclii/sec, debut la varsta tanara, afecteaza mai multi membrii ai aceleiasi familii

Este postural, frecvent la nivelul capului Se accentueaza ca amplitudine cu varsta La debut – intermitent, ulterior persista aproape tot

timpul; se accentueaza cu emotii, frig- Mioclonii

o Miscari bruste, scurte, aritmice sau ritmice, pot deplasa memebrul in care apar

o Pot fi focale (1 muschi sau parte a unui muschi sau grup de fibre), multifocale sau generalizate

o Apar in forme particulare de epilepsie, encefalite, intoxicatii, boli degenerative, encefalopatii postanoxi ce

o http://www.youtube.com/watch?v=bs8f6m-0uJE - Miokinezii

o Contractii continue ale unui muschi sau grup muscular cu frecventa constanta, de obicei la nivelul fetei datorita unor descarcari spontane ale neuronilor motori pontini (>150 ciclii/sec); incep/se termina brusc

o Leziuni : calea supranucleara (scleroza multipla)- Sincinezii

o Miscari automate ale unui membru paralizat prin imitarea miscarii celui sanatos

- Fasciculatiio Miscari fine ale unor unitati motorii, vizibile sub piele,

indicand o leziune de neuron motor periferic

Examinarea functiilor cerebelului

- In toate testele efectuate se va compara partea stanga cu cea dreapta

- Se testeaza :o Posibilitatea mentinerii pozitiei ortostatice cu baza minima

de sustinere – existenta unei leziuni a arhicerebelului va face imosibila aceasta proba, pacientul stand cu baza larga de sustinere si cu mb sup in abductie, avand oscilatii in toate directiile; in cazul leziunilor grave, pacientul nu poate sa-si mentina ortostatismul decat cu spijinul altei persoane, avand tendinta de cadere pe spate

o Mersul – poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga de sustinere , ca de om beat (mers ebrios) --> ataxie cerebrala ;

suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc.

o Mb superioare Testul indice-nas

• Rugam pacientul sa duca de la distanta indexul pe vf nasului – daca exista leziuni pacientul nu va duce degetul direct pe vf nasului, ci il va depasi sau nu va atinge obiectivul propus (dismetrie, de obicei cu hipermetrie);

• tot cu aceasta proba se poate evidentia tremorul intentional

Proba marionetelor• Este rugat pacientul sa execute miscari rapide

de pronatie si supinatie, care in mod normal sunt simetrice; o suferinta cerebeloasa va determina lentoarea si descompunerea miscarilor de partea leziunii (adiadocokinezie, disdiadocokinezie)

• Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice brusc, rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus, timp de 10 secunde

Proba moristii• Aceeasi semnificatie ca la proba de mai sus

Proba Draganescu-Voiculescu

• Rugam pacientul care este asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele mb superioare de pe genunchi si sa le opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge mai incet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si ulterior va reveni la aceasta)

Semnul Steward-Holmes• Se cere pacientului sa faca flexia antebratului

pe brat cu forta, miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc – antebratul pacientului fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni cerebeloase va lovi toracele din cauza lipsei franei

Semnul Riddoch• Pacientul sta cu bratele intinse, iar mana

afectata se pozitioneaza in hiperpronatie. Daca examinatorul exercita o presiune asupra celor doua brate si inceteaza brusc aceasta presiune, mb afectat va avea tendinta de a se deplasa fara control in sus, si va fi adus cu dificultate in pozitia initiala

Proba calcai genunchi• In cazul unor leziuni pacientul depaseste sau nu

atinge tinta propusa si poate avea si la acest nivel tremor intentional.

Trunchiul• Pacientul este rugat sa se ridice din decubit

dorsal fara ajutorul bratelor . In mod normal pacientul fixeaza cu calcaiele planul patului si se ridica fara sa se dezechilibreze. Leziunea cerebelului il va face sa ridice calcaiele de pe planul patului si sa se dezechilibreze cu tendinta de a cadea intr-o parte.

Proba Anton Babinski• Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase

pe spate (examinatorul fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru mentinerea centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii; pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins (asinergie cerebeloasa)

Vorbirea

• Poate fi scandata, ezitanta, neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea

Scrisul• Se modifica, in sensul aparitiei unei macrografii,

cu litere mari neregulate

EXAMINAREA SENSIBILITATII

Proprioceptorii -> in muschi, articulatii si tendoane-> sensibilitate mioartrochinetica, echilibru si presiune-> tipuri : fusuri musculare, TNL, corpusculi Golgi, corpusculi

Vater-PaciniExteroceptori -> inform din mediul ext -> tactile, termice, dureroase

-> recept tactili -> corpusculi Meissner-> recept termici -> Krause pt rece, Ruffini pt cald-> recept durerosi -> TNL

Interoceptori -> percep modif din mediul int (vase, viscere, tesuturi)

-> 2 grade de sensibilitate -> protopatica (globala, nediferentiata) si epicritica (receptie localizata, fina, diferentiata)

a) Protoneuronul caii -> in gg spinali -> culege inform de la recept perif -> inform ajung in coarnele posterioare medulareb) Al 2lea neuron -> pt inform exteroceptive (termice, dureroase si tactile protopatice) = celule de la perif cornului post -> axonii acestui neuron form un fascicul ascendent = tract spino-talamic si spino-tectal -> fasciculul + lemniscul lat ajunge in talamus => Al 3lea neuron -> acest neuron se proiecteaza in scoarta cerebrala a lobului parietal = homuncusul senzitiv (ariile 1,2,3)c) Al 2lea neuron -> pt inform proprioceptiva si sensibilitatea tactila epicritica = in bulb la nivelul nucleilor Goll si Burdach -> aceasta sinapsa se realizeaza prin 2 fascicule ascendente denumite tracturi spino-bulbare (fasciculele Goll si Burdach) -> de la niv neuronului 2 pleaca tractul bulbo-talamic care ajunge in talamus => Al 3lea neuron -> fibrele lui se proiecteaza in lobul parietal in aria postcentrala

Tulburarile de sensibilitate pot fi de diferite grade - de la hipoestezie la anestezie, rar hiperestezie. Cel mai des nu sunt insotite de manifestari clinice. Exista 5 tipuri de sensibitate care se examineaza : tactila, dureroasa, termica, vibratorie si mioartrokinetica.

1) Examinarea sensibilitatii superficiale (tactila, dureroasa, termica) :- nu poate fi examinata la un pacient cu afazie mixta, confuz sau in comaA) Sensibilitatea tactila :- cu un tampon de vata se ating diferite segmente ale corpului- pacientul trebuie sa spuna daca senzatia este aceeasi sau variaza de la o zona la alta

B) Sensibiltatea termica :- se ating succesiv diferite zone ale corpului cu 2 eprubete (una cu apa calda si una cu apa rece) - pacientul este instruit la ce trebuie sa fie atent, iar examinarea se face cu ochii deschisi si se incepe preferabil cu zona neafectataC) Sensibilitatea dureroasa :- se foloseste un ac pt a crea o senzatie dureroasa si urmarim daca perceptia se mentine aceeasi in toate punctele examinte

2) Examinarea sensibiltatii profunde (mioartrokinetica, vibratorie) :D) Sensibilitatea mioartrokinetica :- pacient cu ochii inchisi, se mobilizeaza degetele prinzandu-se doar de ultima falanga- pacientul trebuie sa-si dea seama in ce directie a fost mobilizat degetulE) Sensibilitate vibratorie :- se foloseste un diapazon, pacient culcat cu ochii inchisi- se aplica intai pe stern, clavicula si creasta iliaca - apoi se aplica pe maleole, creasta tibiala si artic interfalangiene; se compara dr cu stg

INERVATIA NEVRITICA

A) Membre superioare - 4 nervi periferici -> median si ulnar -> sensibilitatea superf la niv degetelor 1,2,3 pt median si 4,5 pt ulnar

-> radial -> sensib la niv tabacherei anatomice-> axilar -> sensib la niv fetei lat a bratului (superior)

B) Membre inferioare - 4 nervi -> cutanat al coapsei -> fata latero-externa a coapsei

-> peroneal comun -> fata latero-externa a gambei-> femural -> fata ant coapsa si int a gambei-> sciatic -> fata post gamba si coapsa

INVERVATIA RADICULARA (DERMATOAME)

-> evidentiaza tulb tactile, algice sau dureroase prin afectarea radacinilor (orice cauza - compresiva, elongatie, sectionare) -> se examineaza fata ant si dorsala a trunchiului

SINDROAME MEDULARE

- leziunea medulara determina afectarea functiilor motorii, senzitive si reflexe SUB nivelul lezional -> leziunea se va afla LA NIVELUL sau cu un nivel IMEDIAT DEASUPRA de unde obtinem integritatea functiilor motorii, senzitive si reflexe1) Sectiune medulara totala :- deficit motor total sub niv lez -> paraplegie pt lez toracale, tetraplegie pt lez cervicale

- abolire control voluntar al continentei vezicale si rectale + retentie urinara si constipatie- abolirea tuturor tipurile de sensib sub niv lez2) Sd de hemisectiune medulara (Brown-Sequard)- ipsilateral -> deficit motor cu spasticitate, exagerare ROT si reflexe patologice => afectare tract piramidal

-> afectare sensib proprioceptive + afectare simt vibrator si miotactokinetic => afectare tracturi Goll si Burdach- controlateral -> afectare sensib termo-algezica sub niv lezional => afectare tract spinotalamic lat- sensib tactila pastrata; posibil hipo sau anestezie la niv leziunii3) Sd substantei cenusii :- abolire sensib termo-algezica; sensib tactila pastrata, vibratorie si proprioceptiva => disociatie siringomielinica- deficit motor, areflexie, atrofie musculara cu spasticitate sub niv lez

4) Sd de cordoane post :- abolire sensib proprioceptiva si vibratorie + ataxie si Romberg pozitiv5) Sd de artera spinala anterioara :- paraplegie sub niv lez; initial flacciditate si abolire ROT, ulterior spasticitate si ROT exagerate + reflexe patologice- anestezie termo-algezica sub nivel- sensib proprioceptiva si vibratorie integre6) Sd de scleroza medulara combinata (cordoane post si lat) :- afectare cordoane post -> tulb de sensib proprioceptiva si vibratorie, ataxie si Romberg poz- afectare cordoane lat -> lezare tract piramidal => deficit motor, spasticitate, exagerare ROT si reflexe patologice7) Sd de con medular- tulb de sensib si anestezie simetrica cu dispozitie in sa => tendinta de aparitie precoce a escarelor- tulb sfincteriene precoce -> incontinenta urinara si anorectala- impotenta sexuala- refl anal si bulbocavernos absente8) Sd de coada de cal :- dureri radiculare in terit nn lombosacrati (niv perineu si vez urinara)- tulb de sensib cu hipo sau hiperestezie cu dispozitie asimetrica in sa- deficit motor si areflexie osteotendinoasa la niv lez

SD TALAMIC (DEJERINE - ROUSSY)

- in talamus se afla al3lea neuron pt toate tipurile de sensibilitate- sd talamic se asociaza frecv cu hemipareza controlat prin suferinta capsulei int- in cazul unei lez talamice => afectarea controlaterala a sensib asociata altor fenomene :

1 -> hemianestezie prof si vibratorie2 -> hemihipoestezie superf

3 -> durere talamica (hiperpatia talamica) -> f violenta, paroxistica, declansata mai ales de stimuli termici (apa rece sau calda det o durere ca o arsura)

4 -> hemianopsie homonima lat prin afectarea gg geniculat lat5 -> hemiataxie si sd cerebelos6 -> miscari coreoatetozice si aspect caract de mana talamica7 -> dementa talamica (in lez talamice bilat)

SD CORTICAL PARIETAL

- integrarea sensib se face la niv cortical in lobul parietal => leziune la acest nivel -> semne obiective caract care ajuta la localizarea acesteia- examinarea presupune cooperarea pacientului pt ca se face cu ochii inchisi- nu poate fi explorata la pacienti afazici, cu tulb mnezice, cognitive, sau de comportament, cu dezorientari temporo-spatiale, sau la cei cu tulb starii de constienta1) Discriminare tactila :- consta in aprecierea distantei la care sunt perceputi separat 2 stimuli tactili diferiti, aplicati simultan (cu compas Weber)

2) Inatentia tactila :- stimulul va fi perceput bilateral cand pacientul este atins succesiv pe membre -> cand este atins apoi simultan pe ambele membre, va percepe stimulul tactil doar de pe partea sanatoasa => emisferul sanatos este cel de parte opusa membrului sanatos3) Stereognozia :-> astereognozia -> imposibilitatea identificarii obiectelor prin pipaire cu OCHII INCHISI-> amorfognozie -> nerecunoasterea formei obiectelor-> ahilognozie -> nerecunoasterea materialului din care sunt facute obiectele-> asimbolie tactila -> recunoaste obiectul ca forma, marime si consistenta dar nu il poate numi in mod corect4) Dermolexie (graphoestezie) :- capacitatea pacientului de a recunoaste litere si cifre care sunt scrise cu piele de examinator -> pacientul va avea ochii inchisi5) Topognozia :- capacitatea de a localiza un stimul tactil6) Somatognozia :- capacitatea pacientului de a-si recunoaste schema corporala- asomatognozia -> imposibilitatea recunoasterii unui membru sau chiar a unui intreg hemicorp- iluzii kinestezice -> pacientul are senzatia ca are un membru in plus

-> EXAMINARILE SE FAC CU PACIENTUL AVAND OCHII INCHISI- >EXAMINARILE DEPIND DE SENSIBILITATEA TACTILA SI MIOARTROKINETICA => NU OBTINEM INFORMATII DESPRE SENSIBILITATEA CORTICALA DACA SUNT AFECTATE ACESTE TIPURI DE SENSIBILITATE!!!

Examinarea limbajului

Disfazie = tulburari de intelegere, dificultati de exprimare prin saracirea limbajului sau gasirea dificila a cuvantului ne orienteaza catre afazie.

Dizatrie = dificultate de articulare a cuvintelor

Palilalia = reprezinta repetarea unor cuvinte sau fraze, cu modificarea intensitatii vocii, care poate varia de la intensitate mare pana la afonie.

Afazia reprezinta modificarile de limbaj aparute ca urmare a tulburarilor de exprimare, intelegere sau combnatia celor doua.

Afazia Broca = afazie motorie = afazie nonfluentaAfazia Wernicke = afazie receptiva = afazie senzoriala = afazie

fluentaAfazie Mixta

Afazia Wernicke – afectarea intelegerii, vorbire cu pastrarea fluentei, dar adesea fara sens, cu aparitia jargonofaziei si parafaziei. Nu se pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in lobul temporal superior si in girusul supramarginal al lobului parietal, si se asociaza frecvent cu hemianopsie.

Afazia Broca – se pastreaza intelegerea, dar exista lipsa fluentei in vorbire. Nu se pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in aria Broca, la baza girului frontal ascendent, fiind adesea asociat cu hemiplegie.

Afazie de conductie – absenta repetarii, cu pastrarea intelegerii si exprimarii. Leziunea se afla la nivelul fasciculului arcuat.

Afazia senzoriala transcorticala – ca si in afazia Wernicke, dar cu pastrarea repetarii. Leziunea se gaseste la nivelul regiunii parieto-occipitala posterioara.

Afazia motorie transcorticala – ca si in afazia Broca, dar cu pastrarea limbajului repetat. Leziunea se gaseste in aria Broca, dar este incompleta.

Anomia – reprezinta imn=posbilitatea denumirii obiectelor, iar leziunea se gaseste la nivelul girusului angular.

Afazia globala – nu este pastrata nici exprimarea, nici intelegerea, prin lezarea emisferului dominant.

Examinarea pacientului cu tulburari de limbaj:

1. Limbaj spontan a. Este declansat rugand pacientul sa ne relateze ce l-a adus la

consult. Daca pare sa inteleaga dar nu pronunta niciun cuvant, pacientul are afazie motorie totala (ne ghidam dupa mimica).

b. Daca afazia este mai putin severa se va putea exprima prin fraze simple si scurte.

c. Daca nu foloseste cuvinte corecte (le modifica pastrand doar o parte din cuvant), pacientul are parafazie, iar cand foloseste cuvinte inexistente, inventate, pacientul are jargonofazie.

2. Limbaj automata. Poate fi apreciat de obicei de la primul contact cu pacientul, in

cadrul acestui limbaj fiind inclus limbajul de politete3. Limbajul seriat

a. Rugam pacientul sa numere (1>10), sa spuna zilele saptamanii sau lunile anului, direct si apoi, daca reuseste fara probleme seria directa, in sens invers (10>1)

4. Denumirea obiectelora. Rugam pacientul sa denumeasca obiectele din jurul lui: ceas,

cheie, pix, inel. b. Se incepe cu cele uzuale si se trece la cele mai putin uzuale:

catarama, butoniera etcc. Anomie – nu poate denumi obiectele (lasa impresia ca a uitat )d. Uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: “cel cu care se

scrie”, “aia cu care se deschide”

5. Limbajul repetata. Rugam pacientul sa repete cuvinte simple (apa, mama), iar

apoi le crestem cimplexitatea prin introducerea mai multor consoane (crocodil, trandafir)

b. Daca limbajul repetat functioneaza se finalizeaza cu o fraza compusa din mai multe consoane (“33 de cocostarci aterizeaza pe casa lui Kogalniceanu”)

6. Aprecierea intelegeriia. O facem punand pacientului intrebari simple si declansand

raspunsul spontani. Cum te cheama ? unde locuiesti ?ii. Ce lucrezi ?iii. Ce te aduce la consult ?

- Incercam sa obtinem raspunsi DA/NU (daca nu obtinem raspunsuri clare/vagi).

- Daca ordinele simple sunt indeplinite corect, vom trece la cele complexe

- Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza deficitului motortestarea scrisului si cititului

Examinarea Praxiei

Praxia reprezinta o functie supeiorara corticala, care consta din totalitatea gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activitati motorii.

Apraxia reprezinta tulburarea activitatilor gestuale sau ideatorii in scopul efectuarii unor activitati motorii in absenta tulburarilor motorii. Pentru a putea aprecia apraxia pacientul trebuie sa inteleaga ce I se cere.

Examinarea Praxiei:

Se cere pacientului (care nu are tulburari de tip afazic) sa execute o serie de gesturi:

- Sa formeze un inel din police si index- Sa formeze un 8 cu degetele (doua inele care se

intrepatrund intre police si index)- Sa faca un “V” din index si medius- Sa mimeze anumite activitati ( a aplauda, salutul

militar, aprinsul unui chibrit, sa se pieptane)- Sa execute anumite comenzi ( sa se dezbrace, sa ia un

obiect de pe masa, sa bage ata in ac)- Sa imite gesturi effectuate de examinator

Aspecte clinice:

1. Apraxia ideomotoriea. Se datoreaza intreruperii cailor dintre centrul formularii unui

act motor si centrul executarii luib. Pacientul stie planul de actiune, il poate descrie, dar nu este

capabil sa execute actul la comanda. Exemplu: aprinderea unei tigari, stergerea nasului, formarea unui numar de telefon.

c. Este insa capabil sa execute automat gesturile respective

2. Apraxia ideatoriea. Se datoreaza lezarii structurilor implicate in elaborarea

programarii gesturilorb. Nu poate elabora planul pentru o actiune complexa:

recunoaste obiectele, dar nu le poate folosi correct; nu poate imita gesturile effectuate de examinator ; miscarile simple sunt corecte

3. Apraxia de imbracarea. Pacientul nu se poate imbraca singur (desi nu are deficite

motorii si nici apraxie ideatorie sau ideomotorie)

4. Apraxia constructivaa. Imposibilitatea de a aprecia relatiile spatial (executia unui

desen, a unei figure geometrice, constructie din cuburi sau chibrituri)

5. Apraxia mersului

a. Pare ca nu mai stie cum trebuie sa faca pasii, lipsind initiative de a face pasii

b. Nu se poate deplasa chiar si cu ajutor

6. Apraxia buco-facio-linguala a. Nu poate executa la cerere misacari ale buzelor, limbii sau

feteib. Nu poate vorbi (desi nu e afazic, din cauza lipsei posibilitatii

executarii miscarilor necesare vorbirii)

Examinarea pacientului cu tulburari ale starii de constienta

Pacientul cu tulb ale starii de constienta nu intelege comenzile, nu poate participa activ la examinare, scopul examenului este de a determina daca starea acestuia e indusa de leziuni structurale cerebrale, de o suferinta metabolica, sau de ambele Elemente importante :

- Asimetria constanta intre dreapta si stg- Reflexe anormale ce pot indica leziunea unei anumite

parti a trunchiului cerebralPerturbarea SRAA determina alterarea starii de constienta. Acest fenomen se poate intalni in encefalopatie difuza, leziuni supratentoriale, leziuni infratentoriale.Examen clinic :

- aprecierea starii de constienta in mod repetat- diferentierea nivelului leziunii - incercarea de stabilire a cauzei

Scala Glasgow de apreciere a starii d constientaDeschiderea ochilorSpontan 4 pct, la stimuli verbali 3 pct, la stimuli durerosi 2 pct, absenta 1 pctRaspunsul verbalCorect orientat 5 pct; dezorientat, confuz dar inteligibil 4 pct; inadecvat, cuvinte disparate 3 pct; neinteligibil 2 pct; absent 1 pctRaspunsul motorExecuta comenzile corect si complet 6 pct; retragerea localizata la stimuli durerosi 5 pct; flexie incompleta, nelocalizata – la stimuli durerosi 4 pct; flexie anormala (rigiditate prin decorticare) 3 pct; extensie anormala (rigiditate prin decorticare) 2 pct; absent 1 pct

Se apreciaza ca fiind in coma, pacientul care cumuleaza maximum 8 pct.

Pozitia si miscarile- daca mb sup sunt in flexie la nivelul tuturor articulatiilor si mb inferioare sunt in extensie – postura de decorticare- daca mb sup sunt in extensie la nivelul cotului, in pronatie si flexia articulatiei pumnului si mb inferioare in extensie in toate art = postura de decerebrare- devierea capului intr-o parte cu flexia mb sup si rotatia externa a celui inf = hemipareza

- scurte spasme, de cateva secunde la niv mb = mioclonii

Pupilele- pupile egale – punctiforme = leziuni pontine sau intoxicatie cu opiacee

- mici + reactive = encefalopatie metabolica - intermediare + fixe = leziune mezencefalica - intermediare + reactive = leziune metabolica

- anizocorie (pupile inegale) – midriaza (pupila >5mm) areactiva = paralizie de nerv oculomotor comun

- mioza (pupila <2mm) reactiva = Sd. Claude Bernard Horner