Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

33
Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere Prof. Dr. CORINA GĂLEŞANU Prof. Dr. CORINA GĂLEŞANU

description

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ. Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere. Prof. Dr. CORINA GĂLEŞANU. INTRODUCERE. Creşterea poate fi definită ca un proces de de zvoltare în mărime (dimensiuni) prin acreţia ţesuturilor - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

Page 1: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

Evaluarea creşterii normaleTulburări de creştere

Prof. Dr. CORINA GĂLEŞANUProf. Dr. CORINA GĂLEŞANU

Page 2: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

INTRODUCEREINTRODUCEREINTRODUCEREINTRODUCERE•Creşterea poate fi definită ca un proces de dezvoltare în mărime (dimensiuni) prin acreţia ţesuturilor

•Este observată în întreg organismul, în componentele corpului, în sistemele organice, în celulele din jur

•Este dependentă de: - hiperplazia celulară (nr. cel.)

- hipertrofia celulară (> vol.cel.)

- apoptoza (moarte celulară programată)

•Hiperplazia şi apoptoza sunt genetic determinate să limiteze mărimea unui organ sau a corpului.

•Viteza şi succesul creşterii depinde de rata relativă a acestor trei evenimente celulare

•Orice tulburare poate genera grade diferite de eşecuri în dezvoltarea întregului corp sau pe fragmente

Page 3: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

INTRODUCEREINTRODUCEREINTRODUCEREINTRODUCERE-- Controlul creşterii umane este legat de factori:

- interni cum este genotipul sau- externi: nutriţia, mediul înconjurător,- sisteme de semnale interne: hormoni, factori de creştere

- Creşterea ţesutului nu se sfârşeşte cu completa dezvoltare a corpului întreg:

- unele celule (ficat, ţesut endocrin) îşi păstrează abilitate de proliferare;

- altele (sângele, cel. epidermale) pot fi reînoite, dar rămân diferenţiate terminal;

- altele (sistemul nervos) are o capacitate limitată de regenerare

- Creşterea întregului corp nu este un eveniment uşor, simetric:- există variaţii de creştere în organe şi regiuni în

copilărie şi adolescenţă;- este momentul când fiecare organ şi sistem este

vulnerabil la evenimente variabile

Page 4: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE DEZVOLTĂRIIETAPELE DEZVOLTĂRII

- - Traiectoria de creştere pentru fiecare etapă de creştere: fetală, infantilă, copilărie, pubertate – este reprezentată matematic.

Page 5: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE DEZVOLTĂRIIETAPELE DEZVOLTĂRIIETAPELE DEZVOLTĂRIIETAPELE DEZVOLTĂRII

- creşterea în primii 3 ani rezultă dintr-o combinaţie:- decelare rapidă a componentelor infantile- accelerare înceată a componentelor copilăriei

- anii copilăriei de mijloc (mid-childhood)

- adolescenţa alertată de contribuţia pubertarăBolile cronice potentă cauză a tulburărilor de

creştere: - efecte adverse ale bolii- tulburări nutriţionale

monitorizarea creşterii este un important şi

esenţial factor al sănătăţii copilului.

Tulburările emoţionale întârziere dramatică a creşterii

Page 6: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

1. CREŞTEREA NORMALĂ1. CREŞTEREA NORMALĂ1. CREŞTEREA NORMALĂ1. CREŞTEREA NORMALĂAuxologia = ştiinţă metrică a creşteriiEvaluarea creşterii:

1. Parametrii măsuraţi:- talia: - culcat până la 3 ani

- ridicat peste 3 aniexistă variaţii între măsurători: 3

măsurători media- greutatea: subiect dezbrăcat (1/10 kg)- perimetrul cranial: perimetrul cefalic maxim- anvergura: subiectul în picioare, mâinile întinse – distanţa de la un medius la altul- segmentul superior = trunchi + gât+cap≈ talia

aşezat- segmentul inferior = diferenţa: talie - segment

superior

Page 7: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

EVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERII

2. Parametrii calculaţi:

- viteza de creştere: cm/an sau cm/6 luni

- greutatea prin raportare la talie: greutatea raportată la greutatea medie pentru înălţimea copilului (vârsta staturală).

Se exprimă în DS în raport cu talia medie sau %

- indicele de corpolenţă (Quetelet) kg/m2 sau indicele de masă corporală = greutate/talie (BMI)

Se exprimă în procente, reflectă statusul nutriţional sau masa grasă

Page 8: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

EVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERIIEVALUAREA CREŞTERII

3. Valori de referinţă

- creşterea unui copil este considerată normală dacă parametrii auxologici evoluează de manieră paralelă curbelor de referinţă în acelaşi culoar între +2 şi -2 DS sau 30 şi 950 percentile (SUA)

- între aceste două măsuri se situează 95% din populaţie

- există normative pentru populaţia dintr-o regiune, zonă geografică, diferenţe rasiale, etc.

Page 9: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

EVOLUŢIA CREŞTERII - ETAPEEVOLUŢIA CREŞTERII - ETAPEEVOLUŢIA CREŞTERII - ETAPEEVOLUŢIA CREŞTERII - ETAPE

1.1. - - fetală

2. de la naştere la 4 ani (mica copilărie perioada

infantilă)

3. - de la 4 ani la debutul pubertar (copilărie)

4. - pubertatea

Page 10: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII1. Fetusul

- în primul trimestru – stabilirea paternului tisular şi sistemele organice

- săpt. 1-3: ectoderm, mezoderm, endoderm disc embrionic

- săpt. 4-8: creştere şi diferenţiere rapidă a tuturor sistemelor organice ale

corpului- al doilea trimestru - hiperplazie celulară majoră- al treilea trimestru - maturarea organelor şi sistemelor

- pregătirea pentru viaţa extrauterinăCreşterea velocitară: săpt. 4 - 12 = 33 cm/an

12 - 14 = 62 cm/an24 - termen = 48 cm/an

Greutatea: săpt. 4 - 12 = 0,1 kg/an 12 - 24 = 2,7 kg/an 24 – termen = 8,7 kg/an

Page 11: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII

2. De la naştere la 4 ani:

- faza de creştere rapidă, cu decelare rapidă a vitezei de creştere

- diminuarea influenţei fc. intra-uterin în profitul fc. genetici şi nutriţionali

- talia la naştere puţin influenţată de talia părinţilor, corelaţia dintre T la 2 ani şi T adultă = 0,8.

- T adultă a copilului influenţată de talia părinţilor

- Talia ţintă = media taliei părinţilor + 6,5 ♂

- 6,5 ♀

Talia pentru care este programat un copil ±8 cm

Page 12: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIA. Evoluţia taliei şi greutăţii de la naştere la 4 ani

B. Evoluţia inmulţirii: Talia - dublată la 4 ani

- triplată la 12,5 aniGreutatea: - dublată la 5 luni 750 g/lună – în primele 3 luni

- triplată la 12 luni 500 g/lună – în următoarele 5 luni

- quadriplată la 36 luni 250 g/lună – până la 3 ani

C. Evoluţia sintezei de creştere medie (cm/an) velocitate

Vârsta naştere 6 luni 12 luni 24 luni 3 ani 4 ani

♂ cm 50 66 74 86 94 101

♀ cm 49 65 73 84 93 100

♂ kg 3,4 7,6 9,8 12,1 14,1 16

♀ kg 3,3 7,1 9,2 11,6 13,7 15,4

1 an

2 ani

3 ani

4 ani

5 ani – pubert.

Pic pubertar maximal

♂♂ 24 11 9 7 5-6 10 (14 ani)

♀♀ 23 12 9 7 5-6 8 (12 ani)

Page 13: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII

3. De la 4 ani la debutul pubertăţii- Viteza de creştere relativ stabilă 7-5 cm/an

- diminuă lent până la debutul pubertar- depinde de fc. hormonali: GH, hT (T3, T4)

- greutatea sporeşte modest cu 2,5 kg/an

Evoluţia taliei (media) de la 4 la 10 aniVârsta (ani) 4 5 6 7 8 9 10

♂ cm 101 108 115 120 126 132 136

♀ cm 100 106 114 119 126 131 136

Page 14: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII4. Puseul de creştere pubertarLa fete:- demarajul creşterii pubertare sincron cu semnele pubertare ≈

10,5 ani- viteza de creştere se accelerează- de la 5 cm/an 8 cm/an ≈ 12 ani (extrem: 6-11 cm)

(10 – 14 ani)- talia la debutul pubertăţii ≈ 140 cm- creşterea pubertară ≈ 23 cm- talia finală (la 16 ani) ≈ 160 cm (148-171)

La băieţi:- demarajul creşterii pubertare întârziat faţă de primele semne

pubertare ≈ 12,5 ani- viteza de creştere se accelează de la 5 cm/an 10

cm/an (extrem: 7-12 cm) (12-16 ani)

- talia la debutul pubertăţii ≈ 150 cm- creşterea pubertară = 25 cm- talia finală (la 18 ani) ≈ 173 cm

Page 15: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII

Page 16: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII

Page 17: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII

Talia – pe segmenteAnvergura:- la copilul mic anvergura uşor inferioară taliei- spre 9 ani la ♂ şi 12 ani ♀ anvergura = talia- după această vârstă anvergura puţin superioară

taliei

Segmentul superior (SS) şi inferior (SI)SS+SI evoluează ca şi talia în aceleaşi faze de

decelerare sau accelerare cu diferenţe în cronologia fazelor:

- la naştere SS este aproape dublu SI- în primul an SS progresează puţin mai mult decât SI- până la pubertate SI progresează mai mult ca SS- la pubertate câştigul SS este mai important ca SI.

Page 18: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIPerimetrul cranian- la om, esenţial în dezvoltarea cerebrală este

primul craniu care se reflectă pe o durată de primii 3 ani de viaţă

- câştigul este de - 15 cm în primii 3 ani- 5-7 cm până la vârsta

adultă- schematic: 0-12 luni craniu = ½ T + 10 cmEvoluţia perimetrului cranian:- la naştere: 35 cm- 1 an: 47 cm (+12 cm/an sau 1 cm/lună)- 2 ani: 49 cm (+ 2 cm)- 3 ani: 50 cm (+ 1 cm)- Adult: băieţi 57 cm

fete 55 cm

Page 19: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERII4. Puseul de creştere pubertar – la ambele

sexe- câştigul statural pubertar depinde de vârsta

debutului pubertar:- este mai crescut dacă pubertatea demarează mai

devreme- vârsta demarajului pubertar nu modifică

semnificativ talia finală cu condiţia ca pubertatea să demareze în limite fiziologice

- talia adultă este direct modulată de talia în momentul demarajului pubertar

Evoluţia taliei (media) între 11 şi 18 aniani 11 12 13 14 15 16 17 18

♂ cm

141 147 152 160 165 171 172 173

♀ cm

142 149 154 157 158 159 160 160

Page 20: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIIETAPELE CREŞTERIICreşterea ponderalăaproximativ 50% din greutatea adultă se ia la pubertate- la ♂ picul de creştere pubertară ponderală sincron

picul de creştere statural- achiziţie 9 kg/an (6-13 kg) final = 65 kg- la ♀ pic de creştere pubertară ponderală posterior

picului de creştere staturală- achiziţie 8 kg (an) (6-11 kg/an) final = 55 kg

Vârsta osoasă- maturarea osoasă direct pe Rg vizualizarea

platourilor epifizare- Rg. mâinii non-dominante – comparată cu normalul ♀+

♂ = atlas Greulich – Pyle sau standardele Tanner-Whitehouse (curs Iaşi)

- Dg. nu se obţine pe vârsta osoasă dar peste 3 ani întârzierea vârstei osoase atenţionează: deficit GH, hT, hipopit.

- - vârsta osoasă predictor al înălţimii finale - Deficit constituţional de GH şi pubertar(tabelele

Bayley-Pinneau) dacă vârsta osoasă este întârziată > 2 ani

Page 21: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

Radiografie de craniu profil: şa turcească mărită şi deformată. Dg.: craniofaringiom

Page 22: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

Rgr. mână. Aprecierea maturării osoase. Dg. Sindrom Turner

Page 23: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

SUPRAVEGHEREA CREŞTERIISUPRAVEGHEREA CREŞTERIISUPRAVEGHEREA CREŞTERIISUPRAVEGHEREA CREŞTERII-= demers esenţial pentru care trebuie urmărit un copil

- trebuie urmărit minimum:- nivelul statural- evoluţia ponderală- perimetrul craniului până la 3 ani

- Cu aceste date se poate calcula:- viteza de creştere (velocitatea)- indicele de masă corporală (BMI)

-Rezultatele CARNET DE SĂNĂTATE-Frecvenţa măsurătorilor - variabilă

Page 24: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

ÎNTÂRZIEREA CREŞTERIIÎNTÂRZIEREA CREŞTERIIÎNTÂRZIEREA CREŞTERIIÎNTÂRZIEREA CREŞTERIIDefiniţie: o talie este normală când se situează între ± 2DS în raport cu media pentru vârstă şi sex. În consecinţă retard de creştere la un copil = talia inferioară a -2 DS (în RO -2,5DS = tratament).Cauzele pentru care copilul se adresează medicului având o tulburare de creştere:- retard de creştere = primul semn într-un proces patologic cu prognostic vital sau funcţional:

craniofaringiom, sd. Turner- talia mică în copilărie – o talie adultă sub valorile

normale (-2 DS)- retard de creştere consecinţe psihologice/profesionale- retard de creştere neidentificat – risc de a nu trata şi în consecinţă de a ameliora/normaliza taliaSupravegherea creşterii la fiecare 6 luni la sfârşitul creşterii + explorări complementare (apreciate de specialist) – înainte chiar de a depăşi -2 DS

Page 25: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂ1. 1. Interogatoriu:- Antecedente familiale

- talia părinţilor – talia ţintă- înălţimile la membrii familiei- cercetarea creşterii şi pubertăţii tardive- patologie familială încetinirea creşterii

- Antecedente personale- greutate/talie la naştere: talie mică nn copii prematuri, întârziere în creşterea i.u. (copilul cu talia la naştere < -2DS pt. termen) 90% din cei cu retard de creştere i.u. revin la o creştere normală în 2 ani- circumstanţele creşterii, modul ?- boli cronice + tratamentul (corticoizi, măsuri dietetice)- calitatea nutriţiei în anii precedenţi

- Tulburări funcţionale- apetitul actual- sd. poliuro-polidipsic- tulburări digestive- tulburări neurologice, cefalee, tulb. vizuale- statusul psihologic şi afectiv- randament şcolar

Page 26: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂ

2. Stabilirea unei curbe de creştere

- Indispensabilă în aprecierea retardului de creştere (talie, greutate, BMI) permite:

- aprecierea importanţei retardului taliei DS/vârstă

- viteza de creştere: - întârzierea este veche şi se agravează

- întârzierea este recentă şi se agravează

- vârsta staturală la care corespunde talia copilului

- compararea evoluţiei greutăţii cu vârsta

Page 27: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂCONDUITA CLINICĂ3. Examenul clinic- aprecierea elementelor malformative:

- anomalii de linie mediană (fantă labială) palatină, incisiv mic, micropenis etc.) anomalie hipotalamo-hipofizară (H-h)

- anomalie dismorfică Sd. Turner- anomalie osoasă distrofie osoasă- în ansamblu sd. de deficit de GH (facies de

păpuşă, adipozitate tronculară, voce cu timbru înalt, etc.)

- căutarea unei anomalii evocatoare pentru patologia marilor aparate

- cotarea pubertăţii – retard pubertar ?

Page 28: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CONDUITA PARACLINICĂCONDUITA PARACLINICĂCONDUITA PARACLINICĂCONDUITA PARACLINICĂ- retardul de creştere secundar unei afecţiuni cronice tratată

sau nu. Tratarea acesteia minimalizarea întârzierii în creştere

- retardul de creştere secundar unei boli cronice necunoscute – explorarea sa corespunzătoare (vezi cursurile următoare pe afecţiuni)

- retard de creştere – nici o afecţiune organică (80%)- retrad simplu de creştere (şi de pubertate)- talie mică familială sau constituţională- talie mică secundară cu întârzieri de creştere iu.- asocierea celor trei

- în toate cazurile: vârsta osoasă – sistematic (Greulich-Pyle)- la distanţă de pubertate vârsta osoasă superpozabilă

vârstei staturale sau inferioară- în aprecierea pubertăţii + pubertate: vârsta osoasă se

apropie de vârsta reală (cronologică)- evoluţia maturării osoase – repetarea Rg pumn- prognostic de talie

Page 29: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

EVALUAREA RETARDULUI EVALUAREA RETARDULUI STATURALSTATURAL

EVALUAREA RETARDULUI EVALUAREA RETARDULUI STATURALSTATURALTEST RAŢIONAMENT

Hemoleucogramă - anemie: fc. nutriţional, boală cronică, malignitate

- leucocitoză: inflamaţie, infecţie- leucopenie: sd. de insuficienţă medulară osoasă- trombocitopenie: malignitate, infecţie

CRP, ESR (rata sedimentării eritrocitare)

- inflamaţii sau infecţii, malignitate (electroforeza, enzime hepatice, ureea)

Tablou biochimie - semne de hepatită ac. sau cr. IRA, IRC, disfuncţii CSR

CarotenAnticorpi transglutamază Tablou celiac

- malabsorbţie- boală celiacă

Analize urinare - Semne de disfuncţie renală, hidratare, acidoză renală

Cariotip - Evaluare pentru sd. genetice

MRI cranian - tumori H-h (craniofaringiom, gliom) sau defecte congenitale de linie mediană

Vârsta osoasă - maturarea fiziologică, eventual potenţialul I

IGF1, IGFP3 - Statusul GH sau nutriţia

FT4, TSH - Detectează hipotiroidismul

PRL - disfuncţie H, sau distrucţie, boli hipofizare

Page 30: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII1. VARIAŢII ALE NORMALULUI- constituţională (creştere şi devoltare) cu întârziere a vârstei

osoase- statură mică, genetic determinată cu înălţimi familiale mici2. BOLI ENDOCRINE- GH - deficit

- congenital: - izolat GH- asociat cu deficit de alţi hormoni- cu deficit de linie mediană- agenezie pituitară- deficit genic

- dobândit: - H/h – tumori- histiocitoza X- infecţii, granuloame SNC- traumatisme craniene (la naştere, mai

târziu)- H/h – iradiere- accidente vasculare SNC- hidrocefalie- Empty sella- hipofizită autoimună

- deficit GH funcţional – nanismul psihosocial

Page 31: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII- - GH - rezistenţă

- nanismul Laron (creşte GH, scade IGF I)

- pigmeii (GH = N, IGF II = N, scade IGFI)

- Hipotiroidism

- Exces glucocorticoid - endogen

- exogen

- Diabet zaharat prost controlat

- Diabet insipid (netratat)

- Rahitism hipofosfatemie – vit. D rezistent

- Hiperplazie - congenitală suprarenală virilizantă (def. 21, 11 – HO-loză) - deficit P450C21; P450C11

3. DISPLAZIE SCHELETALĂ - osteogenesis imperfecta

- osteocondroplaziile

4. BOLI DE STOCAJ - mucopolizaharidoza

- mucolipidoza

Page 32: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CAUZELE ÎNTÂRZIERII CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICREŞTERIICAUZELE ÎNTÂRZIERII CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICREŞTERII5. SINDROAME CU STATURĂ MICĂ:

- Sd. Turner

- SHOX – deficit

- Sd. Noonan

- Trisomii autosomale 13, 18, 21

- Sd. Prader Willi

- Sd. Laurence-Moon sau Bardet-Biedl

- Anomalii autosomale

- Sd. dismorfice (Russel – Silver, Cornelia de Lange)

- Pseudohipoparatiroidism

Page 33: Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

CAUZELE ÎNTÂRZIERII CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICREŞTERII

CAUZELE ÎNTÂRZIERII CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERIICREŞTERII

6. BOLI CRONICE- boli cardiace - şunt arterio-venos, insuf. cardiacă congestivă- boli pulmonare - mucopoliviscidoza (cystic fibrosis)

- astmul- boli GI - malabsorbţie (boală celiacă)

- tulburări de înghiţire- boli inflamatorii ale intestinului

- boli hepatice- boli hematologice - anemia Sickle

- thalasemia- dezordini imunologice- artrita reumatoidă juvenilă- inflamaţii cronice - SIDA

- intoleranţă ereditară la fructoză

7. MALNUTRIŢIE- Dieta grasă în anorexia nervoasă- Kwashioritor, marasmus- Deficit de Fe, Zn- Anorexia după chimioterapie- amphetaminele