ISBN: 978-606-92769-6-9

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2008

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie. Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France. Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare, innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora. Membrii ESC implicai n publicarea acestui document: Heith H. McGregor, Director tiinific Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice E-mail: guidelines@escardio.org Ediia n limba Romn ngrijit de: Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie E-mail: rscardio@rscardio.ro Redactor: Dr. Cosmin Clin Publicat de Media Med Publicis ISBN: 978-606-92769-6-9

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic (CPG 2006-2008)Alec Vahanian (Preedinte) Frana John Camm, Anglia Raffaele De Caterina, Italia Veronica Dean, Frana Kenneth Dickstein, Norvegia Gerasimos Filippatos, Grecia Christian Funck-Brentano, Frana Irene Hellemans, Olanda Steen Dalby Kristensen, Danemarca Keith McGregor, Frana Udo Sechtem, Germania Sigmund Silber, Germania Michal Tendera, Polonia Petr Widimsky, Republica Ceh Jos Luis Zamorano Gomez, Spania Adresa de coresponden: Departamentul de Ghiduri Practice 2035 Route des Colles Les Templiers BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex Frana E-mail: guidelines@escardio.org

CUPRINSPrefa ....................................................................................................................................................................................................................................XI Cuvnt nainte..................................................................................................................................................................................................................XIII Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .......................................................................................................................................XV

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1 1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3 Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3 De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5 Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5 Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5 Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5 Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6 Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6 De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6 Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?.......................................................................................... 7 Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7 Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7 asimptomatice? Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8 Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8 Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9 Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9 Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10 Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10 De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10 Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13 Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13 Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?..................................13 Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15 2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17 Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17 Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18 Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18 Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19 Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20 Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21 Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22 Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22 Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23 intele tratamentului ................................................................................................................................................23 Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24 Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24 Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25 Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25 Monoterapie versus terapia combinat..........................................................................................................26 Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26 Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26

Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28 Sindromul metabolic................................................................................................................................................29 Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29 Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30 Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30 Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30 Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31 Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33 1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35 Preambul .......................................................................................................................................................................35 Introducere...................................................................................................................................................................36 Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38 Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40 Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40 Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42 Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45 Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48 Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48 Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49 Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50 Bibliografie ....................................................................................................................................................................52 Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53 1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55 Introducere...................................................................................................................................................................55 Definiii ............................................................................................................................................................................55 Epidemiologie i istorie natural.........................................................................................................................56 Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56 Diagnosticul i aprecierea riscului......................................................................................................................57 Tratament ......................................................................................................................................................................59 Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63 Populaii i condiii speciale...................................................................................................................................64 Strategii de management......................................................................................................................................66 Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69 Introducere...................................................................................................................................................................69 Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70 ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70 ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73 Prevenia secundar ................................................................................................................................................75 Angina stabil ............................................................................................................................................................................77 Introducere...................................................................................................................................................................77 Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78 Tratament ......................................................................................................................................................................82 Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89 Interveniile coronariene percutane (PCI) ....................................................................................................................91 Introducere i definiii ..............................................................................................................................................91 Indicaiile PCI ................................................................................................................................................................92 Terapia adjuvant pentru PCI ..............................................................................................................................96 Dispozitive adjuvante n PCI .................................................................................................................................97 Stenturile active farmacologic (DES) ................................................................................................................98

2.

3.

4.

Seciunea V: Bolile miocardului................................................ 101 1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................103 Introducere................................................................................................................................................................103 Genetic .....................................................................................................................................................................103 Mod de prezentare................................................................................................................................................103 Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................103 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................104 Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................104 Prezentare clinic....................................................................................................................................................104 Tratament ...................................................................................................................................................................104 Tratamentul medical .............................................................................................................................................104 Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical................................................105 Tratamentul n stadiul terminal al bolii..........................................................................................................106 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................106 Sarcina .........................................................................................................................................................................106 Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................107 Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................107 Screeningul ...............................................................................................................................................................107 Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................107 Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 109 1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................111 Introducere................................................................................................................................................................111 Pericarditele acute..................................................................................................................................................112 Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................115 Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................117 Pericarditele virale...................................................................................................................................................119 Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................119 Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................120 Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................120 Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................121 Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................121 Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................121 Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................122 Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................122 Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................122 Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................122 Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................123 Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 125 1. Bolile congenitale cardiace la aduli ............................................................................................................................127 Introducere i date de fond ...............................................................................................................................127 Organizarea ngrijirii ..............................................................................................................................................128 Probleme medicale................................................................................................................................................128 Aspecte chirurgicale .............................................................................................................................................137 Aspecte psihosociale.............................................................................................................................................137 Leziuni specifice.......................................................................................................................................................139

2.

Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................155 Introducere................................................................................................................................................................155 Electrocardiograma normal la nou nscui.............................................................................................155 Electrocardiograma anormal la nou nscui ..........................................................................................157 Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare.................................. 167

1.

Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................169 Introducere................................................................................................................................................................169 Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................169 Generaliti ................................................................................................................................................................170 Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................170 Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................171 Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................171 Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................172 Aritmiile .......................................................................................................................................................................172 Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................173 Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 175

1.

Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................177 Introducere................................................................................................................................................................177 Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................178 Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................179 Protezele valvulare .................................................................................................................................................186 Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................189 Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................189 Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 191

1.

Endocardita infecioas......................................................................................................................................................193 Introducere................................................................................................................................................................193 Definiii .........................................................................................................................................................................193 Terminologie ............................................................................................................................................................193 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................194 Diagnostic ..................................................................................................................................................................196 Abordare terapeutic ...........................................................................................................................................197 Abordare terapeutic a complicaiilor ..........................................................................................................199 Intervenia chirurgical pentru EI activ pe valve native .....................................................................200 Intervenia chirurgical pentru EI activ pe proteze valvulare ..........................................................200 Lista de abrevieri .....................................................................................................................................................200 Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar ............................... 201

1.

Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) ...............................................................................................................203 Definiii i clasificare ...............................................................................................................................................203 Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonare .....................................................................................204 Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208 Tratamentul hipertensiunii arteriale ...............................................................................................................208 Algoritmul de tratament .....................................................................................................................................211 Condiii asociate ......................................................................................................................................................213 Hipertensiunea arterial pulmonar la copii .............................................................................................215 Glosar ...........................................................................................................................................................................216

Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 217 1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219 Introducere................................................................................................................................................................219 Evaluare general i management ................................................................................................................220 Aritmii specifice ........................................................................................................................................................221 Bibliografie .................................................................................................................................................................236 Fibrilaia atrial (FA) .............................................................................................................................................................237 Introducere................................................................................................................................................................237 Clasificarea FA ..........................................................................................................................................................238 Epidemiologie i prognostic ..............................................................................................................................239 Evaluarea clinic .....................................................................................................................................................239 Strategii de management propuse ................................................................................................................239 Recomandri ............................................................................................................................................................249 Managementul sincopei ...................................................................................................................................................257 Evaluarea pacienilor cu sincop ....................................................................................................................257 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................259 Tratament ...................................................................................................................................................................263 Situaii n care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor .................................264 Departamentul de ngrijire a pacienilor cu episoade sincopale .....................................................264 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................265 Introducere................................................................................................................................................................265 Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................268 Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................268 Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........269 Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................271 Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................271 Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................274 Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................276 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................277 Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................278 Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................280 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................283 Introducere................................................................................................................................................................283 Cardiostimularea n aritmii..................................................................................................................................284 Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................284 Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................284 Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................286 Sincopa reflex.........................................................................................................................................................287 Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................288 Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................288 Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................289 Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................289 Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................289 Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 291 1. Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................293 Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................293 Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................294 Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................295

2.

3.

4.

5.

Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 299 1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................301 Introducere................................................................................................................................................................301 Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................302 Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................303 Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................303 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................304 Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................305 Tratament iniial .......................................................................................................................................................307 Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................309 Filtre venoase ...........................................................................................................................................................309 Situaii specifice ........................................................................................................................................................309 Apendix .......................................................................................................................................................................310 Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 311 Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ..............................................................................313 Introducere................................................................................................................................................................313 Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................314 Tehnici diagnostice................................................................................................................................................316 Managementul non-farmacologic .................................................................................................................321 Terapia farmacologica .........................................................................................................................................321 Dispozitive i chirurgie..........................................................................................................................................325 Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................327 Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................328 Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................329 Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................337Glosar .................................................................................................................................................................................................................................339 Index ...................................................................................................................................................................................................................................341 Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................352

Prefan ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei optimizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o singur subspecialitate medical. n aceast context, clinicienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice. Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv. Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupurilor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora. Aprobarea documentului final presupune validarea fiecrei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de ctre ESC Core Syllabus. Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat n European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n momentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente despre fiecare ghid publicat. Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susinute, traduse i adoptate de majoritatea societilor naionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea European de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru, Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fiecare ar. Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute, Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008. Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic 2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii celor mai recente recomandri pentru practica medical, n acest ramur a medicinei mereu n schimbare. Alec Vahanian; MD, FRCP Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie 2006-2008 si 2008-2010

Cuvnt nainteSocietatea European de Cardiologie ofer membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor n format mic ale ESC. Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri individuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util cadrelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare a deciziilor medicale. Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediie. Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandri extrase din forma complet, cu un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai potrivit decizie diagnostic sau terapeutic. Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua i folositoare unealt privind activitatea dumneavoastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n Europa. Kim Fox Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2006-2008) Roberto Ferrari Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2008-2010)

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008Ghidurile i documentele de consens ale experilor i propun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de dovezi. Un numr mare de ghiduri i documente de consens ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de asemenea de alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio. org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz. Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s efectueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabilirea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa cum vor fi descrise mai jos. Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care revizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat la societate. Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut de medicul curant. Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri i documente sau recomandri de consens ale experilor. Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit altor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discutat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat. Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive i producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor PDA descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de

implementare sunt necesare i reprezint o component important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt organizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiologie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC i eventual traduse n limba autohton.

Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Clasele de recomandri Clasa I Clasa II

Definiie Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/ eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Clasa IIa Clasa IIbClasa III

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

1

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007Preedinte: Profesor Ian Graham (ESC)Departamentul de Cardiologie The Adelaide and Meath Hospital Tallaght, Dublin 24 Irlanda Tel: +353(0)14144105 Fax: +353(0)14143052 E-mail: ian.graham@amnch.ie11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Membrii Grupului de Lucru 1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC) 2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/ IDF-Europe) 3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI) 4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM) 5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH) 6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC) 7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC) 8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center for Evidence Based Medicine) 9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca) 10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania) (ISBM)

Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca) Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC) Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN) Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR) Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC) Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC) Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS) Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC) Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC) Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN) David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC) John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR) Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)

Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid: 1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda) 3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda) 2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/ Wonca)

Societi: Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/ Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) Secretariat 1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV.

*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007 doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)

3

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.

4

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc crescut.

Care sunt obiectivele acestui ghid? Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii arteriale periferice precum i complicaiilor acestora. Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile, obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase. ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar, compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.

Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:0 3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Absena fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic moderat/zi 5 porii de fructe i legume/zi TA sistolica sub 140 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l LDL colesterol sub 3 mmol/l Evitarea obezitii i diabetului zaharat

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV prin: Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor int Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt

5

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele preveniei BCV?1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc. 2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase: Absena fumatului Alegerea unei alimentaii sntoase Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi IMC 0,5 mg/L5) Tratament ca pentru EI datorat enterococilor1

Regim B susceptibilitatea la penicilin (MIC 0,1 mg/L 0,5 mg/ L) sau PVE

Pentru regimul de 2 sptmni vezi tabelul 5 din versiunea complet a acestui ghid: www.escardio.org sau n European Heart Journal 2004; 25 (3): 267-276. n special pentru pacienii alergici la penicilin. Trebuiesc evitate injeciile intramusculare n cursul EI active; dac aceast cale de administrare este inevitabil la pacienii selectai cu probleme de abord venos, mprii doza total n 2 prize i injectai ntr-un muchi mare. O alternativ poate fi administrarea a 2-3 mg/kg netilmicin o dat pe zi (nivel seric maxim 8 mg/ L), un HLR la gentamicin (MIC > 500 mg/l) sau rezisten la vancomicin sau teicoplanin (MIC 4 mg/ l). n asemenea situaii, sunt imperativ de realizat teste extinse de susceptibilitate i o colaborare strns cu microbiologul.

197

Capitolul 1: Endocardita infecioas Tabelul 7. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datorat stafilococilorRegim A Endocardita pe valv nativ Oxacilin2 8-12 g/24 ore intravenos, mprit n 3-4 doze pentru cel puin 4 sptmni3, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), mprit n 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament. Vancomicin 30 mg/kg/24 ore mprit n 2 doze5 timp de 4-6 sptmni6, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), mprit n 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament. Vancomicin 30 mg/kg/24 ore i.v. mprit n 2 doze5 timp de 6 sptmni

MSSA1 fr alergie la penicilin

MSSA1 cu alergie la penicilin4

MRSA7

Regim B Endocardit ce implic material protetic / proteze ale valvelor cardiace Oxacilin2 8-12 g/24 ore i.v. mprit n 3-4 doze, plus rifampicin 900 mg/24 ore i.v. mprit n 3 doze, ambele timp de 6-8 sptmni, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) mprit n 2-3 doze pentru primele 2 sptmni de tratament Vancomicin 30 mg/kg/24 ore i.v. mprit n 2 doze5 timp de 6 sptmni, plus rifampicin 300 mg/24 ore i.v. mprit n 3 prize, plus gentamicin10 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) mprit n 2-3 doze, totul timp de 6-8 sptmni.

MSSA1

1 2 3

MRSA7, CONS8-9

S. aureus meticilino-sensibil Sau congenerii si.

Cu excepia persoanelor dependente de droguri pentru care un regim de dou sptmni poate fi suficient (vezi seciunea despre Tratamentul i ngrijirea Endocarditei Infecioase la Persoanele cu Abuz de droguri Intravenoase din versiunea complet a ghidului: www.escardio.org sau European Heart Journal 2004; 25(3); 267-276).4 5 6

Pentru ambele, reacie de tip imediat (IgE) i hipersensibilitate n cursul tratamentului. Perfuzie de cel puin 60 min.

Durata total a tratamentului pentru pacienii tratai iniial cu oxacilin trebuie s fie de cel puin 4 sptmni. Aceti pacieni nu ar trebui s mai fie supui unui al doilea tratament cu gentamicin. S. aureus meticilino-rezistent. Stafilococi coagulazo-negativi. n CONS oxacilin-susceptibili, vancomicina trebuie nlocuit cu oxacilina.

7 8 9

Pentru stafilococii rezisteni tratamentul cu oxazolidinon poate fi o opiune, dar acesta trebuie nceput doar la recomandarea unui centru de referin.10

Dac susceptibilitatea la gentamicin a fost demonstrat in vitro, gentamicina va fi adugat la MRSA pe toat durata tratamentului dar n cazul CoNS numai pentru primele dou sptmni de tratament. Dac organismul este rezistent la toate aminoglicozidele, gentamicina poate fi nlocuit cu o fluorochinolon.

Tabelul 8. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datorat enterococilor i streptococilor penicilino-rezisteniPenicilin cu MIC 8 mg/L i pentru gentamicin cu MIC < 500 mg/L Pacienii alergici la penicilin cu izolarea enterococilor susceptibili la penicilin/ gentamicin Tulpini rezistente la penicilin cu MIC > 8 mg/L1 Tulpini rezistente la vancomicin inclusiv tulpini cu rezisten mic la vancomicin (MIC 4-16 mg/L) sau cu rezisten mare la gentamicin1 Penicilina G, 16-20 milioane de uniti, mprite n 4-6 prize plus gentamicin 3 mg/kg, i.v. mprit n 2 prize timp de 4 sptmni Vancomicin 30 mg/kg/zi, intravenos, mprit n dou doze, plus gentamicin (dozarea ca mai sus) timp de 6 sptmni. Vancomicin plus gentamicin (dozarea ca mai sus) timp de 6 sptmni Este obligatorie asistena unui microbiolog experimentat. Dac tratamentul antimicrobian eueaz, nlocuirea valvei trebuie luat precoce n consideraie

1 Pentru enterococii rezisteni, tratamentul cu oxazolidinon poate fi o opiune, dar acesta trebuie nceput numai la recomandarea unui centru de referin.

198

Seciunea X: Endocardita infecioas EI cauzat de ctre Staphylococus Aureus rezistent la meticilin (MRSA) este o provocare terapeutic ntruct majoritatea tulpinilor sunt de asemenea rezistente la majoritatea aminoglicozidelor. Dac evoluia clinic prezint complicaii, tratamentul se face ca n cazul PVE. Speciile coagulazo-negative (CoNS) care determin PVE n primul an dup nlocuirea valvei sunt de obicei rezistente la meticilin. Opiunea terapeutic este o combinaie ntre vancomicin i rifampicin pentru cel puin 6 sptmni cu adugarea de gentamicin pentru primele 2 sptmni. n pofida lipsei studiilor randomizate i, deci, i a evidenelor de nivel A, materialul tiinific disponibil este convingtor i permite formularea unei recomandri de clas I. Enterococii sunt n general rezisteni la o gam larg de ageni antimicrobieni, inclusiv la aminoglicozide (MIC pentru gentamicin 4-64 mg/L) (Tabelul 8). Durata tratamentului trebuie s fie de cel puin 4 sptmni pentru combinaii i de cel puin 6 sptmni pentru cazurile complicate, la pacieni cu simptome mai vechi de 3 luni, i n cazul pacienilor cu PVE. Aceste recomandri de clas IIa se bazeaz pe evidene de nivel B. Monitorizarea nivelului medicamentelor Concentraia gentamicinei trebuie s nu fie mai mare de 1mg/L pentru a evita efectele renale sau ototoxice. Efectele optime ale vancomicinei se obin cnd concentraia seric este meninut continuu la valori de cel puin 2-4 ori peste MIC al organismului cauzant. Nivelele prag trebuie s fie de cel puin 10-15 mg/L. n cazul pacienilor cu o funcie renal normal, nivelul medicamentului trebuie controlat o dat, i de 2-3 ori pe sptmn n cazul combinrii acestuia cu aminoglicozidele. Tratament empiric n cazuri complicate cu septicemie, disfuncie valvular sever, tulburri de conducere sau evenimente embolice, tratamentul antimicrobian empiric trebuie nceput dup prelevarea a trei hemoculturi (vezi seciunea din Tehnici standard de hemocultur). Recomandrile privind tratamentul empiric cu antibiotice (nainte ca rezultatele testelor microbiologice s fie disponibile) i CNE sunt prezentate n Tabelul 9. Subseturi speciale Tratamentul antimicrobian pentru infeciile cardiostimulatoarelor implantate permanent sau a defibrilatoarelor cardiace implantabile (DCI) se bazeaz pe rezultatele obinute n urma hemoculturilor i a determinrii susceptibilitii la antibiotice. Durata tratamentului trebuie s fie de 4-6 sptmni n majoritatea cazurilor. n general este recomandat ndeprtarea ntregului sistem. La persoanele cu abuz de droguri intravenoase (ADIV), S. aureus meticilino-susceptibil (MSSA) este organismul cauzant n aproximativ 60-70% din cazuri. Valva tricuspid este afectat n mai mult de 70% din cazuri. Cel mai des ntlnit organism (S.aureus) trebuie ntotdeauna acoperit de ctre regimul antibiotic administrat. Tratamentul va include peniciline penicilinazo-rezistente sau vancomicin, n funcie de prevalena local a MRSA. Dac pacientul este dependent de pentazocin, trebuie adugat un agent anti-pseudomonas. Dac pacientul ADIV consum zahr negru dizolvat n suc de lmie, trebuie luat n considerare i posibilitatea infeciei cu Candida i trebuie adaugat i un tratament antimicotic. La pacientul ADIV cu leziuni valvulare i/sau implicare a cordului stng, trebuie adugat tratamentulul antibiotic mpotriva streptococilor i a enterococilor.

Abordarea terapeutic a complicaiilorTratamentul antimicrobian rapid i eficient poate ajuta la prevenirea embolismului. Dac pacientul primete tratament anticoagulant oral pe termen lung, tratamentul cu cumarinice trebuie ntrerupt i nlocuit cu heparin imediat dup stabilirea diagnosticului de EI. Dup o complicaie de tip embolic, exist un risc mare de recuren a acestor episoade. Dup apariia unei embolii cerebrale, nu este contraindicat chirurgia cardiac

Tabelul 9. Tratamentul antimicrobian n CNE sau dac terapia este urgent i organismul cauzal este neidentificatNVE Vancomicin + Gentamicin PVE Vancomicin + Rifampicin + Gentamicin1

15,0 mg/kg i.v la fiecare 12 ore1,2 1,0 mg/kg i.v la fiecare 8 ore

4-6 sptmni 2 sptmni

15,0 mg/kg i.v. la fiecare 12 ore 300-450 mg p.o la fiecare 8 ore 1,0 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore

4-6 sptmni 4-6 sptmni 2 sptmni

Maxim 2 g /zi; pentru monitorizarea nivelului seric al medicamentelor, vezi textul. 2 Se poate aduga aminopenicilin.

199

Capitolul 1: Endocardita infecioas dac este efectuat precoce (cel mai indicat n primele 72 de ore) pentru prevenirea episoadelor recurente i dac a fost exclus hemoragia cerebral prin tomografia computerizat cranian imediat nainte de operaie. Dac intervenia chirurgical nu este efectuat precoce este de preferat s fie amnat 3-4 sptmni.

Intervenia chirurgical pentru PVE activSunt acceptate urmtoarele indicaii: PVE precoce (mai puin de 12 luni dup intervenia chirurgical); PVE tardive complicate cu disfuncia protezei incluznd scurgeri perivalvulare semnificative sau obstrucie, hemoculturi pozitive persistente, formarea abceselor, anormalii de conducere i vegetaii mari, n special dac agenii infecioi sunt stafilococii. Tratamentul postoperator cu antibiotice Trebuie completat n totalitate tratamentul antimicrobian, indiferent de durata administrrii acestuia nainte de intervenia chirurgical.

Intervenia chirurgical pentru NVE activSunt acceptate urmtoarele indicaii pentru chirurgia valvular de urgen: Insuficiena cardiac datorat regurgitrii aortice acute; Insuficiena cardiac datorat regurgitrii mitrale acute; Febr persistent i demonstrarea prezenei bacteremiei pentru mai mult de 8 zile n pofida unei terapiei antimicrobiene adecvate; Demonstrarea prezenei abceselor, pseudoanevrismelor, comunicrilor anormale tip fistule sau rupturi ale unei sau a mai multor valve, tulburri de conducere, miocardit sau alte modificri care indic difuzarea local a acesteia (infecie local necontrolat); Implicarea microorganismelor care nu sunt tratate n mod frecvent de ctre terapia antimicrobian (e.g fungii, Brucella i Coxiella) sau microorganisme care au potenial ridicat de distrugere rapid a structurilor cardiace (e.g S. lugdunensis). Dac vegetaiile sunt mai mari de 10 mm pe valva mitral, dac acestea cresc n dimensiuni n pofida terapiei cu antibiotice sau dac sunt vegetaii mitrale tip kissing, trebuie luat n considerare intervenia chirurgical precoce. Prognosticul EI a cordului drept este favorabil. Intervenia chirurgical este necesar dac vegetaiile tricuspide sunt mai mari de 20 mm dup embolii pulmonare recurente.

Lista de abrevieriDSA BC CHF CNE CoNS HACEK Defect Septal Atrial Hemoculturi Insuficien cardiac congestiv Endocardit cu hemoculturi negative Stafilococi coagulazo-negativi Grup de bacterii constnd din Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Cardioverter-Defibrilator Implantabil Endocardit infecioas Abuz de droguri intravenoase Concentraie inhibitorie minim Staphylococcus Aureus meticilino-rezistent Staphylococcus Aureus meticilino-sensibil Endocardit pe valv nativ Reacia n lan a polimerazei Endocardit pe valv protetic Pluralul de la specie Ecocardiografie TransEsofagian Ecocardiografie TransToracic

ICD EI ADIV MIC MRSA MSSA NVE PCR PVE Spp TEE TTE

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petris, Secretar Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diama n, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Laura Antohi, Dr. Elena Tnase

200

Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar1. Hipertensiunea arterial pulmonar

201

Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar

Capitolul 1 Hipertensiunea arterial pulmonar* 2004Co-preedinte: Prof. Nazzareno Gali, FESCInstitutul de Cardiologie, Universitatea din Bolognia, Via Massarenti, 9 40138 Bologna Italia Tel: +39 051 349 858 Fax: +39 051 344 859 E-mail: nazzareno.galie@unibo.it

Co-preedinte: Prof. Grald Simonneau, FESC

Departamentul de Pneuomologie, Spital Antoine Bclre 157 rue de la Porte de Triveaux 92141 Clamart Cedex France Tel: +33 (1) 45 37 44 17 Fax: +33 (1) 46 30 38 24 E-mail: gerald.simonneau@abc.ap-hop-paris.fr

Membrii Grupului de Lucru 1. Adam Torbicki, Varovia, Polonia 2. Robyn Barst, New York, SUA 3. Philippe Dartevelle, Le Plessis-Robinson, Frana 4. Sheila Haworth,Londra, Marea Britanie 5. Tim Higenbottam, Waltham on the Wolds, Marea Britanie 6. Horst Olschewski, Giessen, Germania 7. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie 8. Giuseppe Pietra, Castagnola, Elveia 9. Lewis J. Rubin, La Jolla, SUA

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana

Clasele de recomandare se gsesc n Tabelul 3 i sunt utilizate dup cum urmeazEviden i/sau acord general c o procedur de diagnostic/tratament este benefic, util i eficient Evidene contradictorii i/sau divergene de opinii asupra utilitii/ eficacitii tratamentului sau procedurii Balana evidenei/opiniei nclin n favoarea utilitii/eficacitii Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de evidene/opinii Eviden sau acord general c o procedur de diagnostic/tratament nu este util sau eficient i, n unele cazuri, poate fi duntoare

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb

1. Definiii i clasificareHipertensiunea Pulmonar (HTP) se definete printr-o presiune medie n artera pulmonar (PAPm) > 25 mmHg n repaus sau > 30 mmHg la efort. Clasificarea actual a HTP este prezentat n Tabelul 1.

Clasa III

* Adaptat dup Ghidul de diagnostic i tratament al Hipertensiunii arteriale pulmonare (European Heart Journal 2004;25:2243-2278).

203

Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonarTabelul 1. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare Veneia 2003 1. Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) 1.1. Idiopatic (HTPI) 1.2. Familial (HTPF) 1.3. Asociat cu: 1.3.1. Boli de esut conjunctiv 1.3.2. unturi congenitale sistemico-pulmonare 1.3.3. Hipertensiune portal 1.3.4. Infecia HIV 1.3.5. Medicamente i toxine 1.3.6. Altele (afeciuni tiroidiene, boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher, telangiectazia hemoragic ereditar, hemoglobinopatii, sindroame mieloproliferative, splenectomie) 1.4. Asociat cu modificri patologice semnificative capilare sau venoase 1.4.1. Boala pulmonar veno-ocluziv (BPVO) 1.4.2. Hemangiomatoza capilar pulmonar (HCP) 1.5. Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului Hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile cordului stng 2.1. Boli ale atriului stng sau ventriculului stng 2.2. Boli ale valvelor cordului stng Hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile pulmonare i/sau hipoxia 3.1. Boal pulmonar obstructiv cronic 3.2. Boal interstiial pulmonar 3.3. Tulburri respiratorii n timpul somnului 3.4. Hipoventilaie alveolar 3.5. Expunerea cronic la altitudini nalte 3.6. Anomalii de dezvoltare Hipertensiunea pulmonar datorat trombozei i/sau emboliei cronice 4.1. Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare proximale 4.2. Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare distale 4.3. Embolia pulmonar non-trombotic (tumori, parazii, materiale strine) Diverse Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare (adenopatie, tumor, mediastinit fibrozant)

2.

3.

4.

5.

Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP, Clasa 1) se definete ca un grup de boli caracterizat printr-o cretere progresiv a rezistenei vasculare pulmonare (RVP), determinnd insuficien cardiac dreapt i moarte prematur. Sperana medie de via de la momentul diagnosticului la pacienii cu HTP idiopatic (HTPI) denumit anterior ca hipertensiune pulmonar primar, n absena tratamentului specific, inta era de 2,8 ani la mijlocul anilor 80. Hipertensiunea arterial pulmonar include HTP idiopatic i HTP asociat unor variate condiii, cum sunt bolile de esut conjunctiv (BTC), unturile congenitale sistemicopulmonare, hipertensiunea portal i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Toate aceste condiii au n comun modificri patologice obstructive ale microcirculaiei pulmonare echivalente, sugernd procese patologice comune ntregului spectru de afeciuni ale HTP.

2. Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonareStabilirea diagnosticului de HTP necesit o serie de investigaii menite s confirme suspiciunea clinic de hipertensiune pulmonar, s stabileasc apartenena la clasa clinic i condiiile specifice subiacente (Tabelul 1) i s evalueze afectarea funcional i hemodinamic (Figura 1). n acest sens, poate fi adoptat o abordare secvenial, chiar dac rezultatele unor investigaii pot furniza informaii simultane pentru diferite stadii. Din motive practice, se parcurg urmtoarele 4 stadii: 2.1 Suspiciunea clinic de hipertensiune pulmonar 2.2 Obiectivarea hipertensiunii pulmonare 2.3 Identificarea clasei clinice a hipertensiunii pulmonare 2.4 Evaluarea hipertensiunii pulmonare arteriale (tipul, capacitate funcional i hemodinamic)

204

Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar 2.1 Suspiciunea clinic de HTP Simptome Suspiciunea clinic de HTP se ridic la orice pacient cu simptome compatibile, cum ar fi dispnee, fatigabilitate, slbiciune, angin, sincop i distensie abdominal. Simptomele n repaus apar numai n stadiile foarte avansate de boal. Screening HTP poate fi identificat i la pacieni asimptomatici, care sunt evaluai prin programe de screening pentru ca sunt cunoscui cu afeciuni, ce se pot asocia cu HTP, cum sunt bolile de esut conjunctiv, hipertensiunea portal, infecia HIV i bolile cardiace congenitale cu unturi sistemico-pulmonare. Diagnostic incidental HTP poate fi suspicionat i n prezena unor modificri anormale descoperite incidental, pe electrocardiogram, radiografie toracic sau la ecocardiografie.Simptome Screening Dg. incidental

Electrocardiograma (ECG) ECG-ul poate oferi informaii care s sugereze sau s susin diagnosticul de HTP, prin demonstrarea hipertrofiei de ventricul drept, cu elemente de suprasolicitare de presiune i a dilataiei de atriu drept. Cu toate acestea, un ECG normal nu exclude prezena unei HTP sever. Radiografia toracic (Rg CP) Rg CP este modificat la 90% din pacieni, care pot prezenta: dilatarea arterelor pulmonare n hil, care contrasteaz cu desenul vascular srac din periferie. Se mai poate observa dilatarea atriului drept i a ventriculului drept. Radiografia toracic permite excluderea unor afeciuni concomitente precum bolile pulmonare moderat-severe sau hipertensiuniea venoas pulmonar secundar afeciunilor cordului stng. Ecocardiografia Doppler transtoracic (TTE) Ecocardiografia Doppler transtoracic (TTE) este o metod excelent non-invaziv de screening al pacienilor cu suspiciune de HTP, prin evaluarea velocitii sistolice a fluxului de regurgitare tricuspidian, cu estimarea ulterioar a presiunii sistolice n ventriculul drept i n artera pulmonar (PAPs). Conform valorilor normale ale PAP derivate din msurtorile Doppler, HTP uoar poate fi definit ca o PAPs de aproximativ 3650 mmHg sau o velocitate n repaus a jetului de regurgitare tricuspidian de 2,8-3,4 m/sec (presupunnd o presiune normal n atriul drept de 5 mmHg). Trebuie reinut c i cu aceast definiie ne putem atepta la rezultate fals pozitive, n special la subiecii vrstnici, astfel c este necesar confirmarea prin cateterism cardiac drept, n special la pacienii simptomatici (clasa funcional II-III NYHA). La pacienii asimptomatici (clasa funcional I NYHA) trebuie exclus boala de esut conjunctiv, iar ecocardiografia trebuie repetat dup 6 luni. De asemeni, trebuie avut n vedere i posibilitatea unor rezultate fals negative la examenul ecocardiografic Doppler, atunci cnd exist suspiciune clinic nalt. Modificri adiionale ecocardiografice i Doppler includ dilatarea de ventricul drept, disfuncie ventricular, ventricul stng de dimensiuni mici, dilatarea de ven cav inferioar i prezena lichidului pericardic. TTE permite de asemenea diagnosticul diferenial cu bolile valvulare ale cordului stng i boli ale miocardului (Clasa Clinic 2, ex. HTP asociat cu Bolile cordului stng, Tabel 1), precum i cu bolile cardiace congenitale. Injectarea intravenoas de substan de contrast, ar putea ajuta la identificarea defectelor de sept interatrial, care pot fi confirmate prin ecocardiografia transesofagian.

2.2 Suspiciunea clinic de HTPSimptome Screening Dg. incidental

Pentru a obiectiva hipertensiunea arterial sunt necesare cteva investigaii de rutin, cum ar fi examenul clinic, electrocardiograma (ECG), radiografia toracic (Rg CP) i ecocardiografia Doppler transtoracic. Semnele clinice Semnele iniiale de hipertensiune arterial pulmonar includ: impuls parasternal stng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidian, suflu diastolic de insuficien pulmonar i zgomot III al ventriculului drept. Distensia venelor jugulare, hepatomegalia, edemele periferice, ascita i extremitile reci caracterizeaz pacienii aflai ntr-un stadiu mai avansat, cu insuficien ventricular dreapt de repaus. Cianoza central i/sau periferic poate fi, de asemenea, prezent. Ascultaia pulmonar este de obicei, normal.

205

Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonar 2.3Testele funcionale Scintigrafia pulmonare i gazopulmonar de metria arterial ventilaie/perfuzie CT pulmonar de nalt rezoluie CT spiral pulmonar Angiografia pulmonar

CT spiral cu substan de contrast i angiografia pulmonar (CTEPH) Identificarea clasei clinice de HTP CT spiral cu substan de contrast i angiografia pulmonar sunt utile la pacienii cu CTEPH (Clasa Clinic 4, Tabelul 1) pentru a stabili indicaia de endarterectomie pulmonar (sau la cazurile cu scintigrafii pulmonare de ventilaie/perfuzie neconcludente). Modificrile evidente la CT sugestive de boal tromboembolic cronic sunt: ocluzia complet a arterei pulmonare, defectele de umplere excentrice datorate trombilor, recanalizri, stenoze. Angiografia pulmonar tradiional este nc necesar la pacienii cu trombembolism pulmonar cronic, pentru a identifica mai bine acele cazuri ce pot beneficia de endarterectomie. Angiografia pulmonar are acuratee mai mare n identificarea obstruciilor distale i este indicat de asemeni, la pacienii cu suspiciune clinic i scintigrafic pulmonar de CTEPH, dar la care CT spiral cu substan de contrast a fost neconcludent. 2.4Ecocardiografia Doppler cu contrast (Ecocardiografia transesofagian) Teste de snge, testul HIV Imunologie Ecografie abdominal Testul de mers 6 min Valoarea max a VO2 Cateterism de cord drept + vasoreactivitate

Teste funcionale pulmonare Identificarea clasei clinice de HTP (Tabelul 1) necesit teste adiionale, cum sunt i testele funcionale pulmonare (incluznd gazometria arterial), care identific pacienii cu afeciuni ale parenchimului pulmonar (Clasa Clinic 3, Tabelul 1), i anume bolile obstructive pulmonare cronice i fibroza pulmonar. Pacienii cu HTP prezint de regul, reducerea capacitii de difuziune pulmonar pentru monoxidul de carbon (DLCO) [tipic, la 40-80 % din valoarea prezis], precum i o reducere uoar-moderat a volumelor pumonare. Presiunea arterial a oxigenului (PaO2) este normal sau numai uor sczut, iar presiunea arterial a dioxidului de carbon (PaCO2) este sczut, ca o consecin a hiperventilaiei alveolare. Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie (V/Q) Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie este necesar pentru identificarea pacienilor cu HTP tromboembolic (CTEPH, Clasa Clinic 4, Tabelul 1). n HTP, scintigramele pulmonare V/Q pot fi complet normale, totui, mai pot evidenia n unele cazuri, mici defecte de perfuzie periferice, nonsegmentare. Aceste defecte sunt normal ventilate, ceea ce reprezint un dezechilibru de ventilaie-perfuzie. n CTEPH, defectele de perfuzie cu ventilaie normal se gsesc de obicei n regiunile lobare i segmentare. Trebuie reinut c, defecte de perfuzie asemntoare se ntlnesc i n boala pulmonar veno-ocluziv. Aceti pacieni necesit investigaii atente suplimentare (vezi seciunea de CT de nalt rezoluie). La pacienii cu boal pulmonar parenchimatoas, defectele de perfuzie se suprapun pe defectele de ventilaie. CT pulmonar de nalt rezoluie CT pulmonar de nalt rezoluie (HRCT) poate fi necesar la pacienii cu afeciuni de parenchim pulmonar (Clasa Clinic 3, Tabelul 1), pentru a identifica mai bine modificrile parenchimului pulmonar. HRCT poate fi util la pacienii care prezint modificri interstiiale pe radiografia pulmonar, n absena semnelor de insuficien ventricular stng. La aceti pacieni, obiectivarea unor opaciti centrale difuze, n sticl mat i ngroarea septurilor interlobulare sugereaz boala pulmonar veno-ocluziv; modificrile adiionale sunt limfadenopatia, pleurezia i pahipleurita.

Evaluarea HTP arteriale (Clasa 1)

Tipul

Capacitatea de efort Determinri hemodinamice

Pentru evaluarea final a pacienilor cu HTP arterial (Clasa Clinic 1, Tabelul 1), sunt necesare investigaii suplimentare care s identifice condiia subiacent (tipul) i s evalueze capacitatea funcional i caracteristicile hemodinamice. Investigaiile suplimentare pentru definirea tipului includ ecografia abdominal, testele uzuale biochimice i hematologice, determinarea funciei tiroidiene, testul HIV i testele imunologice. Atunci cnd nu se reuete s se identifice nici o condiie subiacent, diagnosticul este de HTP arterial idiopatic. Tipul HTP Injectarea intravenoas a unei soluii saline agitat, ca i substan de contrast n timpul ecocardiografiei, poate ajuta la identificarea unui foramen ovale patent sau a unui defect septal interatrial de tip sinus venos, care pot scpa neidentificate la ecocardiografia transtoracic standard. Ecocardiografia transesofagian este rareori necesar i este de obicei utilizat pentru a confirma prezena i pentru msurarea exact a unui defect septal interatrial mic. Sunt necesare teste uzuale biochimice i hematologice, precum i determinarea funciei tiroidiene. Bolile de esut conjunctiv sunt diagnosticate n primul rnd, pe baza criteriilor clinice i de laborator. Testele sanguine de autoimunitate constau n anticorpii antinucleari (ANA), inclusiv anticorpii anti-centromer, anti-SCL70 i RNP. Aproximativ 1/3

206

Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar dintre pacienii cu HTP idiopatic au un titru pozitiv, dar sczut de anticorpi antinucleari ( diluii 1:80). Pacienii cu anticorpi antinucleari n titru semnificativ ridicat i/sau cu suspiciune clinic de boal de esut conjunctiv necesit evaluri serologice suplimentare i consult reumatologic. n sfrit, la toi pacienii trebuie fcut, cu consimmntul lor, testarea serologic pentru HIV. Ciroza hepatic i/sau hipertensiunea portal pot fi cu ncredere excluse prin ecografia abdominal. Utilizarea substanelor de contrast pot mbunti diagnosticul. Hipertensiunea portal poate fi confirmat prin detectarea unui gradient crescut, ntre presiunea de la captul liber i cel ocluzionat al venelor hepatice, n timpul cateterismului cordului drept. Capacitatea de efort Evaluarea obiectiv a capacitii de efort la pacienii cu HTP reprezint un mijloc important de evaluare a severitii bolii i a eficienei tratamentului. Cele mai frecvent utilizate teste de efort pentru HTP sunt testul de mers de 6 minute (6MWT) i testul de efort cardiopulmonar cu msurarea schimburilor gazoase (CPET). Testul de mers de 6 minute se realizeaz simplu, are valoare predictiv pentru supravieuirea pacienilor cu HTP idiopatic i se coreleaz invers proporional cu clasa funcional NYHA. CPET permite msurarea ventilaiei i schimburilor gazoase pulmonare (VO2) n timpul testului de efort, furniznd informaii adiionale fiziopatologice, n comparaie cu testul de efort standard. Cu toate acestea, CPET este mai dificil de realizat tehnic i ar putea eua s confirme ameliorrile observate la testul de mers de 6 minute. O explicaie posibil ar putea fi legat de lipsa sensibilitii CPET n ceea ce privete evaluarea rspunsului la tratament, care au efect mai mic pe efortul maximal dect pe cel submaximal. Determinrile hemodinamice Cateterismul cordului drept este necesar pentru a cofirma diagnosticul de HTP, pentru a evalua severitatea afectrii hemodinamice i pentru a testa vasoreactivitatea circulaiei pulmonare. Hipertensiunea arterial pulmonar este definit ca o PAP medie > 25 mmHg n repaus sau > 30 mmHg la efort, cu o presiune n capilarul pulmonar blocat (PCPB) 15 mmHg i o rezisten vascular pulmonar (RVP) > 3 mmHg/l/ min (uniti Wood). Cateterismul cordului stng este rareori necesar, atunci cnd nu se poate msura corect PCPB. Evaluarea PCPB poate permite distincia ntre hipertensiunea pulmonar arterial i cea venoas, la pacieni cu afectare cardiac stng concomitent. Cateterismul cordului drept este important de asemeni, la pacienii cu HTP moderat-sever, deoarece parametrii hemodinamici au relevan prognostic. Creterea presiunii medii n atriul drept i a PAP medii, scderea debitului cardiac, precum i a saturaiei O2 n venele centrale, identific pacienii cu HTP idiopatic, care au prognosticul cel mai rezervat. Studii neran