Epilepsia Epilepsia

Definitii -terminologieDefinitii -terminologie• Epilepsia este afectiunea neurologica

cronica manifestata prin crize epileptice,recurente ,neprovocate.

• Criza epileptica-episod paroxistic manifestat prin modificari in activitatea motorie,senzatii, emotii,memorie sau/si constientei datorat unei descarcari electro-chimice anormale la nivel cerebral.

Termeni.Termeni.• Crize epileptice repetate-crize separate prin

intervale scurte de revenire completa.• Starea de rau epileptic-crize

repetate ,neseparate prin interval de revenire.

• Crizele datorate unor tulburari acute reversibile nu fac parte din boala epileptica. Ele dispar odata cu cauza care le-a provocat.

• Sindromul epileptic se defineste prin tip de criza,EEG,status neurologic,etiologie,prognostic,raspuns terapeutic.

Dg. de epilepsieDg. de epilepsie• Diagnosticul de epilepsie se

stabileste cand pacientul a prezentat minim doua crize neprovocate la interval de 2 saptamani.

Tipuri de crize.Tipuri de crize.• A. –crize partiale sau focale in care

descarcarea neuronala incepe sau se limiteaza la o zona a creierului.

• B. –crize generalizate in care descarcarea neuronala se manifesta de la inceput in ambele emisfere.

A.1.Crize focale sau A.1.Crize focale sau partiale.partiale.

• -debuteaza prin activarea unui focar epileptic

• -manifestare clinica sugestiva pentru localizarea focarului

• -nu se pierde constienta• -pot evolua spre criza partiala complexa,

criza generalizata sau stare de rau epileptic focal

• -EEG prezinta anomalii focale.

a)Crize motorii.a)Crize motorii.• Crize motorii strict localizate:se

limiteaza la un segment ,fara tendinta la iradiere.EEG-focar iritativ aria 4.

• Crize motorii jacksoniene –urmeaza somatotopia motorie.EEG-focar iritativ prerolandic

• Crize versive: EEG-focar iritativ aria 8-adversive-opus focarului-ipsiversive-spre focar

• Crize posturale-torsionarea trunchiului opus focarului si ridicarea membrului superior, extensia celuilalt membru superior si a membrelor inferioare. EEG-focar iritativ central

• Crize de arie motorie suplimentara-ridicarea bratului in abductie si flexie, rotarea capului si ochilor de aceeasi parte, oprirea vorbirii. EEG- focar iritativ central

• Crize afazice-receptiv sau expresiv. EEG- focar iritativ fronto-temporal

• Crize operculare-masticatie, hipersalivatie. EEG- focar fronto-temporal.

b) Crize senzitiveCrize senzitive jacksoniene-EEG- focar

iritativ centro-parietal

c) Crize senzorialeCrize vizuale:

-iluzionale -halucinatorii-cu perceptii elementare sau complexe -agnozice

• Crize auditive:-iluzionale-halucinatorii-agnozice• Crize olfactive, gustative-iluzionale-halucinatorii-crize uncinate• Crize vestibulare-iluzionale (plutire, focar de lob temporal)-halucinatorii-senzatie de rotire, miscare a

obiectelor, focar temporal, parieto-occipital)

d) Crize vegetative-crize de hiperhidroza-lob frontal-crize de hipertermie-tumori pineale, nuclei

bazali-crize vegetative diencefalice:HTA,

tahicardie, midriaza, hipersalivatie

e)Crize cu simptome psihice-psihosenzoriale-cu halucinatii complexe-cognitive-déjà vu, jamai vu, gindire fortata-afective-anxietate, furie, euforie

A.2. Crize partiale complexe- temporale sau de regiune T-P-O.

-modificarea starii de constienta cu automatisme motorii, gestuale, ambulatorii, verbale, rotatorii, gelastice

-dureaza 2-3 minEEG- focar iritativ T-P-poate evolua spre criza generalizata sau

stare de rau partial complex cu durata de ore-zile

B. Crize generalizateB. Crize generalizateCaracteristici:-pierderea constientei, cu sau fara

manifestari motorii bilaterale-amnezia crizei-EEG- anomalii generalizate

• B.1. Criza de absentaa) Absenta tipica: debut brusc, pierderea

totala a constientei, durata 10-20 sec, conservarea tonusului muscular, asocierea de automatisme simple, manifestari vegetative

EEG -in criza- complex virf-unda bilateral, sincron, 3 cicli/ sec

- normal inafara crizeiEste specific debutul in copilarie, ulterior

putand fi inlocuita de crize generalizate tonico-clonice

Nu apare de novo la adult ( crizele asemanatoare ale adultului poarta numele de pseudoabsenta).

b) Absenta atipica: debut mai lent, piedere incompleta a constientei, mioclonii, automatisme ale membrelor, tulburari vegetative, se poate manifesta si dupa virsta de 20 ani.

B.2 Crize mioclonice-debut brusc, piedere de constienta,

mioclonii bilaterale, durata: sec-minB.3. Crize generalizate de tip tonic

-pierderea constientei, contractia musculaturii axiale, extensia membrelor, manifestari vegetative

B.4. Crize generalizate de tip clonicB.5. Crize generalizate de tip tonico-clonic (grand mal):

- pierderea constientei si cadere- faza tonica- 10-20 sec- faza clonica- 1 min, convulsii clonice

generalizate- faza de coma- 20 sec- 5min: midriaza,

tahicardie, polipnee, relaxare sfincteriana- faza postcritica-15 min- hipotonie, reflex

plantar in extensie, recapatarea treptata a constientei

- faza somnului postcritic

• In unele cazuri exista o faza prodromala, cu ore-zile inainte:modificarea dispozitiei, tulburari vegetative, mioclonii

• Crizele pot fi precedate de aura, cu durata de citeva secunde, care anunta pierderea constientei, constind in simptome vegetative, senzitive sau senzoriale.

Starea de rau epilepticStarea de rau epileptic• -crize tonico-clonice repetate, timp

de ore-zile, fara revenirea completa a constientei

• -se insoteste de tulburari vegetative severe, care pot antrena decesul

• -coma postcritica prelungita (24 ore)

Principalele cauze ale Principalele cauze ale crizelor:crizelor:

1.prenatale- displazii corticale, malformatii cerebrale, leziuni intrauterine ischemice, infectii intrauterine SN( rubeola), intoxicatii medicamentoase materno-fetale

2.neonatale-encefalopatii hipoxice, hemoragie cerebrala

3.postnatale:-infectii cerebrale(encefalite, abcese,

HIV, parazitoze)

-traumatisme-tumori-intoxicatii: alcool, sevraj, crize recurente in

intoxicatia cronica alcoolica, medicamente, droguri, alte toxice

-boli vasculare cerebrale-boli degenerative

Fiziopatologia epilepsiei:Fiziopatologia epilepsiei:-predispozitie genetica, care determina prag

convulsivant scazut-stari patologice care determina

hiperexcitabilitate neuronala si dezvoltarea neurocircuitelor anormale la nivelul unor populatii de neuroni corticali sau hipocampici, cu aparitia unor focare epileptice. Sint implicate canalele ionice de calciu si sodiu, neurotransmitatorii excitatori- care sint si tinta medicatiei antiepileptice

-crizele induc consum de glucoza si oxigen, epuizare metabolica, acumulare de lactat, inhibitia sintezei de proteine.

Diagnostic:Diagnostic:-pe baza stabilirii aspectului clinic-pe baza recurentei crizelor cu caracter

neprovocatCriza unica nu poate fi etichetata

ca epilepsie !

Investigatii paraclinice:Investigatii paraclinice:

• EEG- normala in starea de veghe, este compusa din unde alfa- 8-12 cicli/sec si beta-13-30 cicli/sec, activitatea celor doua emisfere fiind simetrica.

• EEG patologica-inregistrata in stare de veghe poate prezenta asimetrie emisferica, grafoelemente patologice sub forma de focar, precum unde theta- 4-7 cicli/sec si delta 1-3 cicli/sec, descarcari de virfuri si complexe virf-unda

GRAFOELEMENTELE EEG.GRAFOELEMENTELE EEG.

CRIZA ELECTRICA.CRIZA ELECTRICA.

• CT si IRM cerebral (nativ si cu contrast)-pot evidentia patologie organica

(tumorala, vasculara, malformativa).

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential:-sincopa-AIT-miscari involuntare-narcolepsie-cataplexia-migrena-crizele psihogene

TratamentTratament• 1.Tratamentul cronic:-evitarea factorilor favorizanti: privare de

somn, consum de cafea, alcool, alte substante excitante SN

-evitarea expunerii in mediu cu periculozitate

-trebuie urmat 3 ani dupa ultima criza, dupa care se incearca intreruperea progresiva sau, in functie de caz, medicatia se administreaza toata viata.

-se recomanda monoterapie, cu un antiepileptic AE ales in functie de tipul crizei.

-in caz de persistenta crizelor la un AE corect ales, se poate adauga al doilea AE, si exceptional, al treilea AE.

Antiepilepticele:-acid valproic si saruri- indicat in crize

generalizate si focale-carbamazepin- in crizele focale si generalizate,

nu in absente; are efecte secundare hematologice si hepatice

-oxcarbazepin-analog carbamazepin, generatie noua, mai putine efecte secundare

-fenitoin-in crize generalizate si focale, efecte secundare

-fenobarbitalul- in crize generalizate, produce sedare, tulburari cognitive

-ethosuximida- in crize de tip absenta-clonazepam-in crizele mioclonice si atone-lamotrigina-in toate formele de crize, mai

putine efecte secundare-topiramat- in toate formele de crize, efecte

secundare (scadere in greutate, tulburari mnezice)

-levetiracetam- in crize focale, mioclonice, generalizate

-gabapentin-crize focale cu sau fara generalizare

Tratamentul crizei epilepticeTratamentul crizei epilepticeProfilaxia repetarii crizei:-diazepam I.V., 0,15-0,20 mg/kg la

adult, se poate repeta dupa 20 min-se combate febra, hipoglicemia

Tratamentul starii de rau Tratamentul starii de rau epilepticepileptic

- internare ATI1.Primele 10 min:-asigurarea permeabilitatii cailor aeriene,

preferabil intubatie-monitorizarea functiilor vitale-montarea unei linii venoase pt. recoltarea de

analize hematologice si biochimice si administratrea de tratament

-anamneza, examen clinic general si neurologic

-EKG-combaterea factorilor precipitanti:

glucoza hipertona, 25-50 ml la adult,tiamina 100 mg I.V., corectarea tulburarilor hidroelectrolitice,febrei.

-tratament antiepileptic*Diazepam I.V., diluat in 10 ml SG10%, 0,15-0,25 mg/kg la adult sau*Lorazepam I.V. 2 mg la adult, se poate repeta administrarea de maxim patru ori, la interval de 2 min.

*Fenitoin I.V., de preferinta cu prima doza de diazepam sau lorazepam, sau imediat dupa aceea, 15-20 mg/kg la adult, necesita monitorizarea functiei respiratorii si cardiace.

2. In urmatoarele 20 min: monitorizarea functiilor vitale, continuarea investigatiilor (CT, PL), continuarea tratamentului anticonvulsivant: fenitoin 10 mg/kg, I.V. sau midazolam 0,1-0,4mg/kg/ora, I.V.

3.In urmatoarele 30 min:-daca crizele nu s-au oprit- transferare

obligatoriu ATI, IOT obligatorie, anestezie cu thiopental I.V. 50-100 mg/ora la adult

-sustinerea functilor vitale-monitorizarea EEG, daca este posibil pt

urmarirea disparitiei activitatii electrice iritative critice