Entorse, luxatii, fracturi

35
SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

Transcript of Entorse, luxatii, fracturi

Page 1: Entorse, luxatii, fracturi

SAJ BRǍILA

DR.IUGA VIORICA

Medic Primar Medicina Generalǎ

Medic Specialist Medicina de Urgențǎ

Asistent medical NEGOTEI ELENA

Page 2: Entorse, luxatii, fracturi
Page 3: Entorse, luxatii, fracturi

Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor

1) Accidente rutiere cu vehicule – impact frontal, din spate,

lateral, rostogolire, decelerare.

2) Accidente rutiere cu motocicleta;

3) Accidente rutiere cu pietoni – adulți şi copii;

4) Căderi de la înălțime – aterizare pe cap, trunchi, şezut

sau în picioare.

5) Accidente sportive;

6) Leziuni de blast (explozie) ;

leziuni primare: unda de şoc vizează organele care

conțin gaze;

leziuni secundare: victima se loveşte de alte

obiecte sau suferă arsuri;

leziuni terțiare: victima este proiectată de suflul

exploziei; 7) Împuşcare.

POLITRAUMATISME Definiţie: acele accidente în care victima prezintă leziuni traumatice în cel puţin

două regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen şi membre), iar una dintre

leziuni prezintă risc vital, prezent sau potenţial.

Page 4: Entorse, luxatii, fracturi
Page 5: Entorse, luxatii, fracturi

Fracturile sunt leziuni ce apar în urma acţiunii unui traumatism puternic asupra

osului, constând în întreruperea continuităţii acestuia.

fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractură sunt intacte;

fracturi deschise - focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o plagă;

fracturi directe - în care agentul traumatizant acţionează chiar la locul de producere a

fracturii şi este de obicei transversă sau cominutivă şi de multe ori este deschisă;

fracturi indirecte - traiectul de fractură apare la distanţă de la locul de acţiune al

agentului vulnerant. Este oblică, spiroidă etc. Se produc prin: flexie, extensie forţată (cu

smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune.

De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, după mecanismul

de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate.

Pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinţă a osului sau incomplete

(parţiale).

La bătrâni sau la persoane cu diverse afecţiuni osoase pot apare fracturi în urma

unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas greşit.

Există un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul înconjurător

în momentul traumei şi victimă.

În funcţie de modul de acţiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi

de mai multe feluri:

Page 6: Entorse, luxatii, fracturi

epifizar: mai frecvente la copii şi însoţite de decolare la nivelul cartilajului de creştere;

fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, în acest caz se numesc fracturi

intraarticulare;

metafizar: mai frecvente la bătrâni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura

Pouteau-Colles), dar şi la tineri în fracturile supracondiliene femurale;

diafizar: fractura diafizară are o suprafaţă redusă de contact;

articular: cu traiect ce deplasează suprafeţele articulare. Evoluează ulterior spre

artroză posttraumatică precoce.

fracturi “în lemn verde” şi fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil.

Frecvenţa. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor

şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. Această frecvenţă creşte în mod deosebit

în cazuri de catastrofe, accidente de circulaţie.

Vârsta: frecvenţa cea mai mare se situează între 20—40 de ani.

La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă sunt raportate la numărul mare de

traumatisme pe care aceştia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a

oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. În schimb

decolarea epifizară este mai obişnuită.

Unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două regiuni epifizare; între

metafiză şi epifiză, la copil există plăcile de creştere.

Page 7: Entorse, luxatii, fracturi
Page 8: Entorse, luxatii, fracturi

Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori este complexă.

Această deplasare se poate face : prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faţă de celălalt fragment;

prin ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt, producând încălecarea lor; prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce

celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt; în aceste cazuri există decalajul fragmentelor ;

prin unghiularea unui fragment faţă de celalalt.

Deplasări combinate

Translaţie-Angulaţie

Page 9: Entorse, luxatii, fracturi

Durerea şi sensibilitatea dureroasă sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia mişcării sau

palpării porţiunii rănite; trebuie avut în vedere faptul că şi o simplă contuzie musculară

poate provoca durere.

Echimoza apare mai târziu şi uneori la distanţă de locul fracturii şi indică difuzarea

sângelui din focarul de fractură în straturile pielii. Acest semn poate apărea şi după o

contuzie simplă.

Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractură, dar şi hematomul şi luxaţia

pot deforma zona afectată.

Impotenţa funcţională, pierderea funcţiunii sau imposibilitatea efectuării mişcării părţii

rănite este întotdeauna prezentă ca urmare a durerii şi deformării (uneori lipsa mişcării

nu este decât un act de apărare împotriva durerii).

Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticală a fragmentelor osoase)

poate fi un semn preţios, dar el poate apărea şi în luxaţie.

Page 10: Entorse, luxatii, fracturi

Mobilitate anormală în focar;

Întreruperea evidentă ( la inspecţie sau palpare ) a continuităţii osoase;

Netransmiterea mişcărilor distal de focarul de fractură; Crepitaţii osoase.

Fracturile se pot însoţi de o serie de complicaţii: transformarea unei fracturi închise într-o fractură deschisă; lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinătate; infecţia focarului de fractură.

Leziune primară Leziune secundară

Arteriografie în fractura diafizei femurale

Page 11: Entorse, luxatii, fracturi

În majoritatea cazurilor de fractură ale extremităţii proximale ale humerusului

pacientul acuză o durere vie la nivelul umărului şi impotenţă funcţională a membrului

superior respectiv, în urma unei căderi cu sprijin pe palmă sau cot. El prezintă o atitudine

caracteristică “de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie

şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă.

La inspecţie se observă deformarea regiunii sub forma “loviturii de topor”,

accentuându-se cu abducţia. În comparaţie cu luxaţia scapulo-humerală, deformarea este

mai jos situată. Semnul Berger (abducţia elastică) este negativ, în luxaţia scapulo-humerală

acest semn este pozitiv. Mişcările cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simţi

crepitaţii osoase.

Axul braţului prelungit în sus este intern faţă de procesul coracoid. La măsurare,

distanţa dintre acromion şi epicondil este mai mică decât la partea sănătoasă (scurtarea

braţului). După 24-48 de ore deformarea este mascată de edem.

Fracturǎ supracondilianǎ

Page 12: Entorse, luxatii, fracturi

La imobilizarea fracturii drept atelă putem folosi chiar toracele de care se

fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe.

Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă

deplasare a fragmentelor de fractură, constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial

(Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 săptămâni, cu mişcări active ale mânii

pentru evitarea apariţiei edemului. Mobilizarea membrului superior este permisă

atunci când mişcările nu mai sunt dureroase şi braţul funcţionează ca “o unitate”. Se

verifică radiologic dacă mobilizarea nu a produs deplasarea .

Page 13: Entorse, luxatii, fracturi

Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.

Fracturile de antebraţ pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele

oase şi pot include şi articulaţia cotului sau încheietura mâinii (pumnului).

Fractura capătului distal (inferior) al radiusului (numită fractura lui Colles)

deformează încheietura mâinii ca o furculiţă răsturnată. Acest tip de

fractură este mai frecventă şi se produce ca urmare a sprijinirii pe mână în

momentul unei căderi, alunecări etc.

FRACTURA POUTEAU-COLLES

Page 14: Entorse, luxatii, fracturi

Ambele oase se fracturează atunci când forţa impactului trece prin ele.

Fracturile pot fi la diferite niveluri. Într-un procent mare se produc printr-o lovitură

directă puternică, prin forţe de îndoire care apar în urma unui traumatism prin cădere

sau prin forţe de răsucire când antebraţul este rotat la maxim intern sau extern.

Clinic antebraţul este deformat cu angulaţie posterioară. Subiectul acuză

dureri în punct fix şi impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii,

impotenţă funcţională totală şi mobilitate anormală în 1/3 a antebraţului.

Examenul radiologic de faţă şi de profil este indispensabil pentru a stabili cu

exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractură şi deplasarea

fragmentului.

Page 15: Entorse, luxatii, fracturi

Fracturile falangelor - cele mai obişnuite sunt ale falangei proximale şi mijlocii. Capul

proximal al fracturii falangei proximale deviază dorsal (tras de extensori), iar al falangei

mijlocii poate devia dorsal sau volal în funcţie de sediul fracturii , în raport cu inserţia

flexorului superficial al degetelor.

Fracturile care interesează articulaţiile interfalangiene: interesarea capetelor

articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în

marea majoritate a cazurilor la redoare articulară.

Fractura poilicelui cunoscută ca fractura Bennett, este o fractură a metacarpului -

capătul distal - cu dizlocare carpometacarpiană.

Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură a oaselor carpului .

Evoluţia fracturilor simple este favorabilă şi vindecarea se produce în 4-5 săptămâni,

atunci când tratamentul este corect.

În fractura complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluţia este dificilă, uneori

defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat.

Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical şi medicamentos de urgenţă,

fracturile cunosc în general o evoluţie favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase îşi

restabilesc continuitatea, ligamentele, ţesuturile conjunctive cutanate, îşi refac integritatea

anatomică şi îşi reiau funcţiile.

Page 16: Entorse, luxatii, fracturi

Fractură-luxaţie baza MC police (Bennett)

Page 17: Entorse, luxatii, fracturi

Femurul poate fi rupt ȋn orice loc pe lungimea sa. Fracturile capătului superior al

femurului (gâtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de șold și apar, cel mai

frecvent, la persoanele mai vârstnice.

Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect.

Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt uşor de diagnosticat din cauza

scurtării coapsei, deformării marcate şi a durerii intense. Asemenea fracturi sunt

cauzate de o forţă mare.

Page 18: Entorse, luxatii, fracturi
Page 19: Entorse, luxatii, fracturi

Fracturile de gambă sunt înregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin în

comparaţie cu persoanele de sex feminin şi copiii. La persoanele vârstnice, fracturile de

gambă se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai

tinere, ca urmare a demineralizării osoase specifice procesului de îmbătrânire.

Imobilizarea provizorie a membrului este precedată de degajarea membrelor şi

dezbrăcarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acoperă. Hainele se

vor secţiona la încheieturi. Tratamentul definitiv aplicat în funcţie de tipul fracturii

cuprinde tratamentul ortopedic, intervenţii de osteosinteză sau aplicarea unui fixator

extern. Șansele unei evoluții fără complicații a fracturii deschise ale oaselor gambei

cresc pe măsură ce tratamentul este efectuat corect în toate etapele, începând cu acordarea

primului ajutor la locul accidentului, continuând cu perioada transportului și în special

după internarea în spital. Spitalul ideal pentru tratamentul acestor pacienți este acela care

are dotări tehnice moderne și echipă multidisciplinară cu experiență. Aceasta va colabora

și va reevalua pacientul periodic, în vederea alegerii metodelor terapeutice ideale pentru

fiecare moment al evoluției.

mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise;

mecanism indirect : inflexiune – fracturi oblice / transversale;

torsiune – fracturi spiroide.

Page 20: Entorse, luxatii, fracturi
Page 21: Entorse, luxatii, fracturi

Articulaţia gleznei este alcătuită din epifiza distală a tibiei, epifiza distală a

peroneului (maleola peronieră) şi talus. Stabilitatea gleznei se datorează atât conformaţiei

osoase cât şi structurilor ligamentare ce formează capsula articulară.

Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii şi anume prin

localizarea liniei de fractură la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei

posterioare. În cazul interesării a mai mult de o maleolă, acestea se numesc bimaleolare

sau trimaleolare.

Clasificarea Lauge-Hansen împarte fracturile gleznei în funcţie de mecanismul de

producere.

Clasificarea Weber împarte fracturile gleznei în funcţie de localizarea liniei de fractură

a peroneului.

Page 22: Entorse, luxatii, fracturi
Page 23: Entorse, luxatii, fracturi

Fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţie denumită calus.

1. Faza hemoragică şi hiperemică (faza

psoudoinflamatorie) – revărsatul sanguin,

hematomul post fracturar, se retrage

2. Faza calusului fibros: Celulele conjunctive

nediferenţiate care au invadat hematomul se

multiplică şi se transformă în celule formatoare

de os (osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste)

Acest tesut de neoformaţie duce la unirea

fragmentelor osoase cu un calus fibros, în

interiorul căruia se găsesc şi insule de ţesut

cartilaginos .

3. Faza calusului osos primitiv: Către a treia

săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se

mineralizeze iar zonele cartilaginoase încep să

sufere un proces de osificare encondrală, astfel că

se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculaţie

dezordonata.

4. Faza calusului osos definitiv durează până

la 2 – 3 luni

Page 24: Entorse, luxatii, fracturi

Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru

metoda ortopedică pură sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcţie de

caracteristicile fracturilor. Metoda extensiei continue se foloseste în fracturile instabile, cu

ajutorul unui sistem special, iar reducerea se va obţine în timp.

Tratamentul chirurgical are ca scop

restabilirea continuitatii osului care a fost

fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor

implante metalice.

Este indicat tratamentul chirurgical în

cazul fracturilor: ireductibile,

intraarticulare, celor asociate cu leziuni

vasculare, celor ce apar pe os bolnav.

Page 25: Entorse, luxatii, fracturi

Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind atele

improvizate care cuprind şi articulaţiile.

Page 26: Entorse, luxatii, fracturi
Page 27: Entorse, luxatii, fracturi
Page 28: Entorse, luxatii, fracturi

O leziune prin inversiune, cea mai frecventă cauză de entorsă de gleznă, apare

atunci când glezna este rotată în exterior şi talpa piciorului este adusă în interior. Rezultă

astfel întinderea sau ruperea ligamentelor dintre talus şi peroneu. Este cel mai frecvent

mecanism prin care se produc entorsele de gleznă.

Într-o leziune prin eversiune, glezna se roteşte în interior şi talpa piciorului spre

exterior, lezând ligamentele din partea internă a articulaţiei. Leziunile ligamentelor

variază de la simple întinderi până la rupturi parţiale sau complete.

Se va face o stadializare a leziunii de către medicul specialist:

gradul I reprezintă întinderea ligamentelor, prezentând o uşoară

sensibilitate, edem şi rigiditate. Apare durere la mers.

Page 29: Entorse, luxatii, fracturi

gradul II reprezintă o leziune parţială a ligamentelor cu durere, edem

şi echimoză moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare şi există durere în timpul

mersului.

gradul III reprezintă ruperea completă a ligamentului afectat însoţită de edem şi

echimoză severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil, existând o durere

puternică, deşi durerea iniţială poate să scadă imediat în intesitate.

Page 30: Entorse, luxatii, fracturi

Este leziunea care constă din pierderea contactului normal dintre suprafeţele

articulare ale oaselor care formează o articulaţie (deplasarea capetelor osoase ale unei

articulaţii). După modul de producere luxaţiile pot fi complete sau incomplete.

Deformarea regiunii este bine pusă în evidenţă. Durere vie care

mai scade din intensitate în repaus, dar se accentuează la cea mai

mică mişcare.

Primul ajutor constă din imobilizarea

provizorie a membrului afectat fără a tenta

reducerea luxaţiei, accidentatul se transportă la

spital.

Page 31: Entorse, luxatii, fracturi
Page 32: Entorse, luxatii, fracturi

Luxaţia cotului este foarte frecventă, în special în rândul tinerilor care

efectuează sport (pe locul 2 după luxaţiile de umăr). Copiii pot suferi acest traumatism,

cunoscut sub numele de “nursemaid’s elbow” în cazul în care sunt ridicaţi sau răsuciţi la

nivelul antebraţelor.

Mecanism de producere este, adesea, datorită unei căderi pe mâna deschisă. Întâi este afectată partea laterală (ligamentul colateral extern) şi apoi medial (ligamentul

colateral intern), ambele ligamente având rol important în stabilitatea articulaţiei cotului.

Pacientul prezintă de obicei durere severă, cotul flectat, umflarea și deformarea

articulaţiei. Sunt necesare radiografii ale cotului pentru a confirma luxaţia și a exclude

fracturi asociate.

Luxaţiile sunt clasificate în funcţie de poziţia ulnei în

raport cu humerusul după traumatism – luxaţiile postero-

laterale sunt cele mai frecvente (80%). În proporţie de 30-

40 % se asociază cu fracturi.

Cel mai complex scenariu este reprezentat de “triada

nefastă” ce presupune luxaţie a cotului cu fractură a

procesului coronoid al ulnei, fractură a capului radial şi

ruperea ligamentului colateral extern +/- ligamentul

colateral intern.

Page 33: Entorse, luxatii, fracturi

Tratament: Reducerea promptă este esențială. Acest lucru se face de obicei

sub sedare IV și cu analgezie adecvată. Non-operativ: reducerea și imobilizare la 90 ° timp de 7-10 zile, kinetoterapie precoce în cazul

luxațiilor acute stabile simple; reducerea şi imobilizarea în orteză mobilă la 90 ° timp de 2-3 săptămâni în cazul

luxațiilor de cot acute, simple, dar instabile în extensie după reducere.

Chirugical : Reducere deschisă şi fixare internă (coronoidă, cap radial, olecraniană) pentru

luxațiile acute de cot, complexe sau când reducerea este blocată de ţesuturi moi

restante sau fragmente osoase. Reducere deschisă, eliberarea capsulei și fixarea unei orteze articulate, mobile – este

indicată în cazul luxaţiilor cronice.

Page 34: Entorse, luxatii, fracturi

Luxaţia subtalară sau peritalară, leziune ce poate fi produsă prin inversie

sau eversie, este o luxaţie simultană a articulaţiei talocalcaneană şi talonaviculară.

Tratamentul luxaţiei de gleznă se aplică diferit în funcţie de severitate şi leziuni

asociate, timpul de vindecare variind corespunzător acestora. În cazuri de luxaţii

minore, recuperarea poate dura câteva săptămâni, perioada crescând corespunzător cu

gravitatea.

În mod obişnuit, metoda imediată de tratament a luxaţiei de gleznă constă în

reducerea oaselor în poziţia normală şi imobilizarea gleznei în orteză sau ghips.

Câteodată însă, datorită gravităţii şi a leziunilor asociate, acest lucru nu este posibil,

în asemenea cazuri trecându-se la tratament chirurgical.

Luxaţiile de gleznă netratate sau tratate necorespunzător fac ca accidentul să

recidiveze, ligamentele să devină laxe, cartilajul să se deterioreze, oasele să prezinte

necroză, situaţii ce duc la simptome de instabilitate şi durere, respectiv la boli

artrozice.

Page 35: Entorse, luxatii, fracturi