FLEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

FLEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

ANUL III SEMESTRUL I

Tematica: Asepsia si antisepsia; Infectii chirurgicale; Antibioticele n chirurgie; Traumatismele prtilor moi; Arsurile si degerturile; Hemoragia si hemostaza;Semiologia chirurgical a gtului; Semiologia chirurgical a snului; Herniile. Traumatismele abdomenului; Semiologia afectiunilor chirurgicale ale esofagului; Semiologia afectiunilor chirurgicale ale diafragmului; Semiologia chirurgical a stomacului; Semiologia chirurgical a duodenului; Semiologia chirurgical a intestinului subtire si gros; Semiologia chirurgical a rectului;ASEPSIA I ANTISEPSIA

Asepsia i antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaz dezinfectia. Ambele metode se folosesc simultan i se completeaza reciproc. Preocuparea oamenilor pentru practicarea medicinei dateaz din cele mai vechi timpuri. Sunt mrturii scrise ce dateaz cu secole nainte de Cristos i chiar de Hipocrate, c oamenii au folosit diverse metode pentru prevenirea infeciilor.Astfel, nainte de Hipocrate (sec V-IV .Ch.), cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectrii plgilor, splarea acestora cu ap cald, pansarea lor cu buci de pnz alb. Att n medicina asiatic (chinez, indian), ct i n cea european, se utilizau diverse macerate din plante care, pe lng efectul antiseptic, aveau i efect cicatrizant. n perioada lui Hipocrate preocuparea pentru prevenirea infeciei plgilor a cptat noi valene. Astfel Hipocrate i discipolii si recomandau splarea plgilor cu ap cald i vin vechi, de asemeni, echipa chirurgical trebuia s se spele cu ap pe mini nainte de operaie i s-i curee unghiile regiunea unde se opera se spla cu ap cald, iar plgile trebuiau pansate cu buci de pnz alb.

Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este mpiedicat contactul dintre germeni i plaga operatorie; este o masur profilactic.

Louis Pasteur (18221895) este considerat parintele asepsiei moderne, ali savani al

cror nume se leag de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) precum i savantul romn Victor Babes (1854 - 1926).

Antisepsia (anti = mpotriva, sepsis = putrefactie) reprezinta totalitatea msurilor prin care se realizeaz distrugerea germenilor prezeni intr-o plag, pe tegumente sau n mediu; este o metoda curativ. Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei n chirurgie.

Sterilizarea reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice de distrugere a

tuturor germenilor, patogeni sau saprofii. Reprezint forma cea mai complet de

dezinfectie, capabil s distrug germenii chiar i n forma lor sporulat.

Dezinfectia reprezint totalitatea mijloacelor fizico-chimice, biologice i

farmacologice ce determin indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu.

Obiective.

I. Asepsia reprezinta latura profilactic a dezinfeciei i se adreseaz tuturor momentelor ce prezinta riscul de contaminarie a plagii chirurgicale.

Se realizeaza printr-un ansamblu de metode:

- dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea cu manusi sterile

- dezinfectia campului operator

- sterilizarea instrumentarului chirurgical si a materialului moale

- gesturi aseptice asupra plagii postoperatoriiCa latur profilactic a dezinfeciei, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni, asepsia folosete un ansamblu de metode, ncepnd cu dezinfecia minilor chirurgului i protejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului operator, sterilizarea instrumentului chirurgical i inventarului moale, pn la aplicarea pansamentului steril pe plag. Toate aceste deziderate se realizeaz prin sterilizare,

care cuprinde ansamblul de metode prin care germenii se distrug n totalitate, att cei patogeni, ct i cei saprofii. Sterilizarea se realizeaz prin:

a) Mijloace fizice:

- mecanice;

- cldura (uscat i umed);

- radiaiile (ultraviolete i ionizante).

b) Mijloace chimice:

- formol;

- oxid de etilen;

- glutaraldehida.

Mijloace fizice: Sunt utilizate mai ales pentru pregtirea instrumentarului i a altor materiale n vederea sterilizrii. Se folosete curirea mecanic i splarea.

Cldura acioneaz prin precipitarea proteinelor din membrana bacteriilor, precipitare care apare dup atingerea temperaturii de 50C. Cldura este utilizat sub 2 forme: uscat i umed. Sterilizarea prin cldur uscat se poate face prin mai multe modaliti:

a. flambare.

b. nclzire la rou.

c. fierul de clcat.

d. etuva cu aer cald (Pupinel).

Flambarea este un procedeu vechi i imperfect de sterilizare, care astzi se utilizeaz n condiii de extrem urgen. Metoda const n trecerea prin flacr a instrumentelor metalice, sau aprinznd alcoolul turnat peste instrumentele aezate ntr-o cutie metalic. n prezent metoda este indicat n:

- flambarea gurii eprubetelor;

- flambarea gtului fiolelor.

nclzirea la rou realizeaz o sterilizare rapid i relativ sigur, dar stric instrumentele

Sterilizarea prin aer cald - este o metod mult utilizat, att n spitale, ct i n unitile fr paturi (cabinete medicale i policlinici). Aparatul folosit este cuptorul cu aer cald cunoscut i sub numele de pupinel, dup numele inventatorului su, Poupinel. Sursa de cldur trebuie s realizeze o temperatur interioar de minimum +180C; La pupinel putem steriliza:

- instrumentar chirurgical metalic;

- obiecte din sticl (eprubete, borcane, baloane, pipete, cutii Petri etc);

- unele pulberi utilizate n laborator;

- obiecte din ceramic.

Durata de sterilizare n raport de temperatur - la 180C - durata sterilizrii este de 30-40 min.

Sterilizarea prin cldur umed se face prin dou metode:

a) fierbere;

b) vapori sub presiune.Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune - este metoda cea mai utilizat astzi pentru sterilizarea unor materiale i a instrumentelor chirurgicale; metoda are la baz principiul creterii temperaturi apei sub influena presiunii astfel:

- la 1 atm. - apa fierbe la 120C;

- la 2 atm. - apa fierbe la 136C;

- la 2,5 atm. - apa fierbe la 140C;

- la 3 atm. - apa fierbe la 144C.

Aparatul utilizat pentru aceast metod este autoclavul. Blocurile operatorii pot fi dotate cu propriul nucleu de sterilizare, unde sunt sterilizate instrumentele i materialele numai pentru necesitile blocului operator.Sterilizarea la rece" Se realizeaz cu ajutorul unor metode fizice (n special radiaii) i a unor substane chimice.

Mijloace fizice

a) razele ultraviolete;

b) radiaiile ionizante (n special razele gamma);

c) ultrasunetele;

d) liofilizarea.

Razele ultraviolete. Acioneaz direct asupra microorganismelor, realiznd coagularea proteinelor citoplasmatice, acionnd inclusiv asupra germenilor anaerobi i a virusurilor. Sursele de raze ultraviolete sunt lmpile cu vapori de mercur sau cadmiu.

Eficiena razelor ultraviolete este situat ntre 1,5-2 metri de la sursa de radiaie. Cu ajutorul razelor ultraviolete se sterilizeaz aerul din slile de operaii sau sli de pansamente i diverse suprafee. Durata sterilizrii este de 30-40 de minute.

Radiaiile ionizante. Cel mai utilizat tip de radiaie ionizant pentru obinerea sterilizrii este radiaia gamma (Y): aceasta se produce prin dezintegrarea substanelor radioactive, fie prin reacii nucleare sau rontgen.

Distrugerea microbilor se bazeaz pe capacitatea de ionizare i excitare a atomilor materiei cu care radiaia Y vine n contact; n raport cu rezistena la radiaia y, microbii se comport astfel:

- un grup mare de microbi sunt distrui complet;

- alte bacterii degenereaz transmind mutaia generaiilor urmtoare;

- altora le este inhibat creterea i nmulirea pentru o anumit perioad, apoi acestea se reia. Avantajele sterilizrii prin radiaiiY constau n putere mare de penetrabilitate, acestea putnd penetra inclusiv foliile de plastic sau hrtie n care sunt nvelite materiale de sterilizat.

.

Sterilizarea prin ultrasunete - produse de generatori cu cristal, acesta acioneaz asupra bacteriilor pe care le frmieaz prin ruperea membranei i liz celular; fiind foarte costisitoare, ea are utilitate mai mult n industria farmaceutic.

Sterilizarea prin liofilizam - metoda folosete desicaia n vid la temperaturi foarte joase (-138C). Se utilizeaz pentru sterilizarea serurilor i vaccinurilor, care dup nglobarea lor n gelatin, lapte, hidroxid de aluminiu etc, pot fi pstrate mult timp.

Mijloace chimice sunt utilizate pentru realizarea sterilizrii unor materiale, instrumente sau aparate; aceste milloace sunt:

a) oxidul de etilen;

b) aldehidele;

c) formolul.

Oxidul de etilen. Este un gaz cu cu mare putere de penetrabilitate, incolor, cu miros dulceag, inflamabil; poate penetra prin: mase plastice, cauciuc, lemn, hrtie, textile, ca urmare instrumentele sau materialele se pot steriliza nvelite n oricare din aceste materiale. La oxid de etilen putem steriliza:

- instrumente sau materiale chirurgicale metalice sau din plastic;

- tuburi de dren;

- catetere i lame de dren;

- proteze ortopedice i vasculare;

- instrumentar pentru chirurgia laparoscopic;

- instrumentar pentru chirurgia endoscopic;

- ace speciale pentru puncii biopsice;

- canule i materiale folosite n anastomoze;

- sonde diverse;

- dermatoame etc.

Aldehidele - formaldehida i glutaraldehida. Produsul Deconex 50 FF se utilizeaz n soluie de 1%, durata sterilizrii este de 30 de min, iar la o concentraie de 0,5% de 60 min. Soluia preparat este valabil 14 zile. Prin imersie n glutaraldehida se pot steriliza:

- aparatele de endoscopie;

- instrumentele pentru operaii endoscopice;

- instrumentele pentru chirurgia laparoscopic;

- alte instrumente chirurgicale i materiale din plastic.

Dup sterilizare instrumentele se scurg de soluia de glutaraldehid i se limpezesc cu ap steril, apoi se sterg cu un cmp steril.

Pregtirea chirurgului pentru operaie

Fiecare act operator impune chirurgului o serie de pregtiri prin care acesta va respecta ct mai precis regulile de asepsie i antisepsie; naintea oricrui act operator chirurgul nu trebuie s panseze plgi septice i s nu efectueze tuee rectale sau vaginale. Mna trebuie s fie ngrijit, unghiile tiate scurt i s nu aib plgi. La blocul operator, n compartimentul de filtru al acestuia, chirurgul i schimb echipamentul cu unul steril i

cu nclminte ce va fi utilizat numai n blocul operator -acest echipament, cu excepia nclmintei n multe spitale este de unic utilizare - la costum adugndu-se calota, masca i ochelarii de protecie , apoi chirurgul ncepe dezinfecia minilor.

Antisepticele moderne mai au i un alt avantaj important, acela de a asigura protecia tegumentelor. Cele mai utilizate substane pentru asepsizarea minilor chirurgului au ca substane active: fenolul, iodul, clorhexidina, ele avnd avantajele de a asigura o bun sterilizare a tegumentelor ntrun timp foarte scurt (1-2 min), de aceea sunt foarte

utile n chirurgia de urgen. ANTISEPSIA

Metod aproape exclusiv curativ, antisepsia folosete pentru distrugerea microbilor de pe tegumente, mucoase din plgi i mediu o serie de substane chimice care se numesc antiseptice sau dezinfectante. Antisepticele sunt substane care distrug microorganismele, dar nu sunt toxice pentru nveliurile organismului viu, ele sunt utilizate n aplicaii pentru tegumente i mucoase, bolnave sau sntoase i pentru splarea plgilor infectate.

Dezinfectantele sunt substane bactericide mai puternice, dar sunt iritante pentru organismul viu, din aceast cauz ele se utilizeaz pentru distrugerea germenilor de pe obiecte, suprafee, produse septice sau din mediul extern.

Pentru a putea fi utilizate ca antiseptice, substanele chimice trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

- s aib capacitate bactericid;

- s fie lipsite de miros neplcut persistent;

- s nu deterioreze obiectele de dezinfectat;

- s fie uor solubile n ap i odat dizolvate,

s dea amestecuri stabile;

- s aib proprieti antiseptice n orice mediu;

- s fie ieftine i uor transportabile;

- s nu acioneze asupra esuturilor pe care se

aplic, sau s le modifice capacitatea de aprare.

Substanele chimice ce ntrunesc condiiile amintite i pot fi utilizate ca antiseptice i dezinfectante se pot grupa astfel:

elemente chimice: oxigen; hidrogen;

metale grele: argint, mercur, cupru;

halogeni: clor, iod, brom;

compui anorganici:

- acizi: boric, salicilic, sulfuric, clorhidric;

- baze: hidroxid de sodiu;

- sruri: azotat de argint, clorur de mercur,

Antisepticele i dezinfectantele acioneaz att asupra bacteriilor, indiferent de forma acestora (vegetativ sau sporulat), dar i asupra virusurilor i miceliilor. Multe dintre ele acioneaz i asupra esuturilor umane cu care vin n contact.

Sunt cunoscute 6 grupe de substane folosite curent n chirurgie:

1. Substane pe baz de iod.

2. Alcoolii.

3. Substane pe baz de clor.

4. Substane care degaj oxigen.

5. Derivai de mercur.

6. Colorani.

7. Detergeni.

Iodul este una dintre primele substane utilizate ca antiseptice, ncepnd cu aproape un secol n urm. Spectru de aciune: bactericid inclusiv pe formele sporulate i fungicid.

Iodul are capacitate de a ptrunde n anfranctuozitile tegumentelor i, de asemenea, ptrunde prin porii glandelor, distrugnd germeni din glomerulii acestora, fiind printre puinele antiseptice care realizeaz acest lucru. El se folosete solubilizat n diveri

diluani cu: alcool, benzin, eter, detergeni etc; realizeaz diverse combinaii ca:

- tinctura de iod, este o soluie alcoolic 2% + iodur de sodiu 2% - se folosete curent pentru dezinfecia tegumentelor;

- soluie lugol este alctuit din iod 5% + iodur de potasiu 10% dizolvate n ap cu slab activitate antiseptic;

- benzina iodat ; - eter iodat.

Cel mai cunoscut produs din aceast grup este Betadina.

Alcoolii. Se utilizeaz att alcoolul etilic, ct i cel izopropilic

Substane pe baz de clor Cloraminele - au aciune bactericid n special asupra bacililor gram-negativi i bacilului Koch Clorhexidina.

Substane care degaj oxigen - apa oxigenat -are aciune bactericid prin oxigenul

pe care l degaj, dar i aciune de curire mecanic datorit efervescenei ce o produce n esuturi, efervescen ce antreneaz resturi de esuturi i corpi strini din plag i i scoate la suprafa.

Detergeni - substanele detergente (baze cuaternare de amoniu, detergeni anionici) posed nalte caliti bactericide i bacteriostatice. Se dizolv n ap, sunt inodori, insipizi i netoxici pentru om i animale n concentraiile uzuale pentru practica dezinfeciei. Cei mai utilizai detergeni sunt: Bromocetul, Tego, Deconex, Aniosym, Surfanios, Steranios, Hexanios.Durata de contact ntre celula microbian i substana dezinfectant are o mare importan n procesul de dezinfecie, variind de la cteva secunde la cteva ore i uneori chiar zile.

INFECIA N CHIRURGIE

Cauzele determinanate sunt reprezentate de germenii infecioi ce provin fie din mediul exterior (aer, sol, ap, obiecte etc.) fie din flora proprie a bolnavului (infecii autogene); flora autolog colonizeaz organismul.

Tipurile de germeni ce pot produce infecii chirurgicale sunt reprezentate de coci sau bacili, aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau negativi, izolai sau n asociaie, precum i de ciuperci i virusuri. Factorii favorizani sunt' generali i locali.

- Factorii generali sunt reprezantai de unele stri patologice congenitale: agranulocitoz, boala granulomatoas cronic, modificri leucocitare, boli cardiace sau ale vaselor mari, aplazia timic sau dobndite precum i tare organice diabet zaharat, cancer, alcoolism, denutriie, alergii, cardiopatii, valvulopatii, anemii, leucemii, tbc, tulburri endocrine, infecii cronice, vrstele extreme i care duc la scderea rezistenei organismului ;

- Factorii locali ce pot favoriza infecii sunt: traumatisme diverse, piele i haine murdare ce vin n contact cu diferite plgi, tulburri circulatorii (arterite, ulcer varicos), corpi sau materiale strine din plag, tehnic chirurgical incorect (nu respect timpii septici i cei aseptici), durat mare a operaiei, tuburi de dren, zdrobiri de esuturi.

Mecanismul de producere a infeciei chirurgicale este n raport cu calea de ptrundere a germenilor, patogenitatea agenilor infectani i rezistena organismului.

Calea de ptrundere poate fi:

- direct cnd plaga ia contact n mod direct cu germenii provenii din aer, sol, caviti septice (colon, rect, vagin, abcese), tegumente sau haine murdare, instrumente nesterile. Se consider c ntr-o sal de operaie, n timp de o or, cad n

plag ntre 3,5 x 103 - 6 x 106 germeni dintre care unii sunt patogeni; - indirect, germenii fiind vehiculai pe cale hematogen, limfatic, de-a lungul unor interstiii sau planuri de clivaj sau prin translocaie parietal .

Contaminarea - orice plag, orict de steril ar fi, se consider contaminat (Robson), dar pentru a se infecta, mai intervin i ali factori - patogenitatea germenilor i rezistena organismului.

Infeciile chirurgicale se manifest prin semne locale, regionale i generale, n raport cu natura germenilor (aerobi, anaerobi), virulena tulpinilor i reactivitatea organismului.

Infeciile acute, n general, debuteaz brusc, cu predominena semnelor generale care domin tabloul clinic. Infeciile cronice, de obicei, sunt urmarea unui proces acut sau, cnd apar ca atare, au un debut lent.

Semnele locale n infeciile acute sunt cele patru, cunoscute de pe vremea lui Celsus: - roeaa (rubor), expresie a vasodilataei locale;

- cldura (calor), urmare a vasodilataiei i activrii fluxului sanghin;

- tumefacia (tumor), rezultat al exsudatului lichidian i a diapedezei leucocitare, cu producerea de puroi;

- durerea (dolor), produs prin excitarea supraliminal a terminaiilor nervoase.

La acestea se adaug lezarea funciei segmentului respectiv (functio-lesa), n raport cu organul afectat.Semnele regionale sunt reprezentate de:

- limfangit, ca urmare a interesrii reelei i trunchiurilor limfatice;

- adenit sau adenflegmon, rezultat al instalrii i agravrii infeciei n nodulii limfatici, inclusiv cu formare de puroi.

Semnele generale sunt n raport cu gravitatea infeciei i sunt marcate de:

- ascensiunea termic, rspuns la aciunea toxinelor i antigenelor asupra organismului care poate depi uneori 40C i mbrac diverse forme n raport de germen i rezistena organismului;

- frisonul, rezultat al bacteriemiei i toxemiei, precede sau urmeaz ascensiunii termice;

- tahicardia, concordant cu febra, poate fi i rezultatul afectrii miocardului de ctre toxinele germenilor;

- alterarea strii generale, manifestat prin astenie, adinamie, inapeten, insomnii, agitaie, stare de prostraie;

- alte semne, apar n raport de forma anatomoclinic a infeciei i de germenii determinani i pot fi reprezentate de icter, erupii cutanate diverse, hemoragii, oligurie, dispnee etc.

Explorri paeaclinice au rolul de a identifica germenii (cultur) i sensibilitatea lui la antibiotice(antibiograma):- frotiu din plag sau secreie, coloraia Gram, care ne identific natura germenilor i orienteaz aplicarea tratamentului de urgen;

- culturi din plag sau secreii, n aerobioz i anaerobioz, pentru identificarea germenilor i sensibilitii - hemoculturi ( prelevarea sngelui n cursul frisoanelor i nsmnarea pe medii de cultur) n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea germenilor i sensibilitii lor; - hemoleucograma precizeaz gradul anemiei, leucocitoza (creterea numrului leucocitelor) i formula leucocitar;

- VSH este crescut, dar nespecific;

-dozri ale ureei, glicemiei, transaminazelor;- ultrasonografia - are valoare n coleciile profunde;

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza existenei focarului supurativ evideniat clinic, a semnelor locale, regionale i generale i a frotiului i culturilor

efectuate din secreii.

Evoluia infeciilor se face, de obicei, spre agravare, cu afectarea esuturilor din jur sau cu tendin la generalizare, vindecarea spontan se obine foarte rar i numai n caz de infecii de gravitate redus, localizate superficial.

Complicaiile sunt:

- extinderea local a infeciei;

- distrugeri de esuturi vecine cu apariia de hemoragii, tulburri neurologice, miozite, osteitomielite, septicemii, septicopioemii.

Tratamentul profilactic const n tratarea corect a plgilor sau altor traumatisme

capabile s produc infecii, respectrea regulilor de asepsie i antisepsie n interveniile operatorii, igiena pielii i regiunilor piloase.

Tratamentul medical are rol adjuvant i se poate aplica att naintea ct i dup tratamentul chirurgical :

- ghia local, priesni ( pansament umed ) cu antiseptice n scopul diminurii reaciei inflamatorii;

- antibioterapie administrat iniial, n raport cu germenul (identificat pe frotiu), apoi din cultur i antibiogeam;

- metronidazol n perfuzii;

- tratament simptomatic: analgetice, antipiretice(pentru scderea febrei), perfuzii cu soluii diverse, transfuzii de snge la nevoie.Tratamentul chirurgical este cel de baz i are drept obiective, evacuarea puroiului i oprirea extensiei infeciei.

Anestezia folosit este n raport cu gravitatea infeciei - anestezia regional sau general; nu este recomandat anestezia local ntruct anestezicele locale

au efect slab n focarul inflamator iar, pe de alt parte, faciliteaz difuziunea infeciei.

Se execut:

- incizii n zona de infecie care trebuie s fie largi, n raport cu localizarea coleciei;

- contraincizii, n zonele situate la distan de incizie, care s nu permit retenionarea puroiului sau sfacelurilor;

- debridarea esuturilor ce formeaz septuri cu ndeprtarea celor mortificate i transformarea coleciei ntr-o cavitate unic;

- excizia esuturilor necrozate sau gangrenate, pn n esut sntos;

- splarea cavitii restante cu soluii antiseptice;

- drenaj cu lame ondulate sau tuburi;

- pansament i, dup caz, imobilizarea regiunii.

Forme anatomo-clinice de infecii chirurgicale

Abcesul cald

Este o colecie purulent, bine delimitat de straturile din jur, format din distrugeri tisulare, germeni i leucocite. I se mai spune i flegmon circumscris".

Frecvena este crescut la diabetici, caectici, alcoolici. Germenii responsabili sunt:- germeni piogeni - stafilococ, streptococ, Eerichia Colii, anaerobi singuri sau n asociaie;

- substane chimice iritante (iod, nitrat de argint, terebentin, substane hipertone) injectate intramuscular n mod accidental. Din punct de vedere macroscopic, abcesul prezint 2 componente :cavitatea - format dintr-o membrana piogen" , un stratul intermediar alctuit din esut conjunctiv i vase de neoformaie, cu rol n regenerare; i un strat - exterior, format din esut conjunctiv scleros i infiltrat inflamator, constituie o zon de aprare contra extinderii supuraiei;

coninutul -format din puroi datorat distrugerilor tisulare, leucocitare i microbiene format din proteine, lipide i enzime; acesta este

-gros, cremos, bine legat i fr miros, n infeciile cu stafilococ ; sau: - fluid, sero-purulent, n infecii streptococice;

- albicios, fluid, cu miros de varz acr", n infecii cu E. Colii;

- cenuiu murdar, fetid, cu gaze, n infecii cu anaerobi.

Clinic - semnele generale sunt la originea sindromului infecios i sunt reprezentate de febr (39-40), frisoane, curbatur (durerea muscular nsoit de senzaia de oboseal), anorexie, insomnie.

Semnele locale sunt reprezentate de roeaz, cldur, tumefacie i durere la care se adaug fluctuena - semn patognomonic de colecie lichidian.

Ea se poate confunda, uneori cu falsa fluctuena" a unor mase musculare (fes) sau a pulpei degetului i nu se percepe n cazul coleciilor profunde.

Abcesele profunde evolueaz cu semne generale accentuate i cu semne funcionale din partea organului afectat.

Paraclinic- leucocitoz cu neutrofilie, creterea VSH i uneori anemie.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza semnelor generale i locale la care fluctuena deine un rol primordial i prin puncie.

Diagnosticul diferenial se face cu flegmonul, abcesul rece nclzit", hematomul posttraumatic, lipoame, limfangioame, chist sebaceu infectat.

Complicaiile - Sunt reprezentate de limfangite, adenite, adenoflegmoane, flegmoane, septicemie sau fistul intern sau extern.

Tratamentul general const n administrarea de analgetice, sedative i antibiotice numai n faza iniial, de abcedare sau conform antibiogramei. .

Tratamentul local este n raport cu stadiul evolutiv:

- n perioada inflamatorie se aplic revulsii pentru accelerarea abcedrii;

- n faza de abcedare - tratament este chirurgical - incizii, drenaj sub anestezie general.

Furunculul

Este o infecie stafilococic, necrozant a foliculului pilo-sebaceu.

Frecvena mare este la vrsta tnr. Cauza determinanat este stafilococcul auriu,

locatar permanent al tegumentelor. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- igiena precar a tegumentelor, ce conin germeni;

- iritaii mecanice ale pielii : prin grataj(scrpinat) , pielea seboreic, acneea ;- terenul: diabetul, avitaminoze, alcoolism, surmenajul. Iniial, apare o mic tumefacie roietic, centrat de un fir de pr, pruriginoas (mncrime) ce se transform n pustul subepidermic. Dup 3-4 zile, pustula difuzeaz profund, cuprinde glanda sebacee i foliculul pilos i ca urmare a toxinelor, produce necroza acestora i apariia unei flicene superficiale. n evoluia spontan - flictena se deschide, elimin o serozitate purulent iar profund, apare zona de necroz - burbionul - care n 2-3 zile se elimin, lsnd n urma lui un crater ce se vindec prin cicatrizare ; toat evoluia dureaz 10-12 zile.

Semnele generale, apar n cazuri mai severe i sunt reprezentate de cefalee, anorexie, febr (38-39C) frisoane i alterarea strii generale.

Semnele locale sunt n raport cu evoluia anatomo-patologic:

- durere ca o arsur i prurit (mncrime)care dureaz 2-4 zile;

- tumefacie conic, roie-violacee, dur, dureroas centrat de un fir de pr care, n 2-3 zile, se transform n pustul subepidermic;

- durerea i tumefacia se intensific, dup care pustula se sparge i apare burbionul care se elimin ctre ziua 8-9.

Semnele regionale, atunci cnd apar sunt: limfangita reticular i adenita.

Complicaiile apar n cazul tulpinilor virulente de limfangita troncular, adenit, adenoflegmon, erizipel (prin asociere cu streptococul). La distan pot apare abcese (pulmonar, hepatic, subfrenic), pionefrit, flegmoane (perirenal), tromboflebita

sinusului cavernos (n localizrile faciale) osteomielite, chiar i septicemii n caz de

fururnculoze sau fururncul antracoid.

Forme anatomo-clinice:a) Furunculoza const n apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule, n aceeai zon sau n zone diferite. Are aceeai clinic i evoluie ca i furunculul.

b) Furunculul antracoid (antrax, carbuncul) este reprezentat de apariia i evoluia simultan de furuncule, n mai muli foliculi pilo-sebacei nvecinai, n diferite stadii de evoluie. Localizarea cea mai frecvent este n zona cefei, dar se ntlnete

i n alte zone bogate n pilozitate. Din punct de vedere clinic, starea general este

mult alterat iar, local, tumefacia apare ca placard rou-violaceu, dureroas spontan i la palpare, crete excentric i prezint multiple pustule, burbioane i cratere. Vindecarea las o cicatrice voluminoas i deformant. Diagnosticul diferenial se face cu hidrosadenita i cu pustula malign (antrax, dalac) ce provine de la animalele bolnave i care are o evoluie grav.Tratamentul profilactic const n igiena regiunilor piloase i evitarea microtraumatismelor.

Tratamentul general se aplic n cazuri grave i n localizri faciale i const n antibioterapie, vaccinoterapie, corectarea tarelor (diabet, anemie), analgetice i antipiretice. Antibioterapia iniial se ncepe cu penicilin sau eritromicin, pentru ca

ulterior s se administreze conform antibiogramei.

Tratamentul local const n izolarea i dezinfecia micropustulei i fizioterapie (ultrascurte, rontgenterapie); n faza de abcedare, sub anestezie local prin refrigeratie sau general se face incizia cu bisturiul electric, n cruce" sau radiar, cu decolarea lambourilor tegumentare pn n zona sntoas urmate de pansamente cu antiseptice; n localizrile faciale, nu se fac incizii i nu se exprim (comprim) furuncule aprute pentru a evita tromboza sinusului cavernos (complicaie mortal).Hidrosadenita

Hidrosadenita (gr. hidros = sudoare, aden - gland). Denumit i abces tuberos sau boal Vemeuil, hidrosadenita este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare Localizarea este cea mai frecvent n axil dar poate s apar i la nivelul glandelor sudoripare ale areolei mamare, pube, labiile mari, regiunea anal. Cauza determinant este stafilococul auriu iar cele favorizante ca i n cazul furunculului. Leziunea este localizat n derm i intereseaz, de la nceput, glomerulul glandei sudoripare, mbrcnd mai mult aspectul unui abces. Fa de furuncul, se deosebete prin faptul c nu este centrat de firul de pr i nu conine zona de necroz.

Clinic se constat apariia unei tumefacii nodulare dulare, profunde, pruriginoase, dure, dureroase, aderente la piele. n perioada de stare, apar multiple asemenea

formaiuni n diverse faze de evoluie, pe fondul unei infecii subcutanate, care se fistulizeaz i elimin coninutul purulent, avnd tendina la recidiv.

Semnele generale sunt asemntoare cu cele ale furunculelor dar de intensitate mai mic. Evoluia obinuit este spre extindere i fistulizare. Vindecarea spontan se produce n cazuri foarte rare i numai dac nu a abcedat.

Tratament - iniial, se aplic revulsivante local (priesni alcoolizat), fizioterapie i antibiotice; n faza de abcedare, sub anestezie local prin refrigeraie, se fac incizii du evacuare a puroiului din fiecare gland supurat i aplicarea unor mici mee

pentru drenaj.

Limfangita acut

Este o inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice ce poate nsoi orice infecie, ca urmare a ptrunderii, n interiorul lor, a unor germeni microbieni viruleni. Cauza poate fi orice germen microbian, favorizat de existena unor plgi, escoriaii sau infecii, este reacia organismului la transportul limfatic al

germenilor. Clinic - Evolueaz cu semnele generale ale infeciei - febr (39-40),

frison, alterarea strii generale - cu durere local i impoten funcional.de instalarea supuraiei de aspect gangrenos. Tratamentul profilactic const n atitudine corect fa de plgi i infecii.

Tratamentul medical are la baz antiflogistice cu substane antiseptice, antibiotice n raport cu germenul cauzal, analgetice i antipiretice.

Tratamentul chirurgical este indicat n limfangitele supurate i gangrenoase i const n incizii, splaturi, drenaje la care se asociaz tratamentul medical al infeciei cauzale.Adenita acut

Este inflamaia acut a nodului limfatic. Nodulii limfatici, reprezint i un filtru

al oricror elemente strine ce au ptruns n esuturi, prin curentul limfatic.Cauza determinant o constituie limfangita acut, evident clinic sau cu evoluie tears. Procesul de adenit poate apare ns i tardiv, la distan de vindecarea procesului limfangitic, ca urmare a nsmnrii microbiene a sistemului limfatic.

Forme anatomo-clinice:a. adenita acut. Afecteaz unul sau mai muli ganglioni limfatici ragionali.

Se manifest cu dureri locale, spontan i la palpare. Tegumentele regiunii pot fi de aspect normal. Palparea evideniaz nodului sau nodulii, de consisten crescut, volum variabil, dureroi la presiune, cu mobilitate pstrat sau diminuat ca urmare a periadenitei.

b. adenita supurat (abcesul ganglionar). Apare n evoluia unei adenite acute, pe un teren deficitar i n infecii cu germeni viruleni. Clinic, tegumentele supraiacente sunt hiperemice, nodului este mrit de volum, dureros, fixat la piele i fluctuent. Semnele generale sunt ale unei inflamaii septice localizate.

c. Adenoflegmonul (perinodulopatia supurat) - Se instaleaz ca urmare a evoluiei septice a unui abces ganglionar, interesnd mai muli noduli nvecinai mpreun cu esuturile din jur.

Clinic, semnele generale sunt accentuate iar local apare ca un bloc inflamator, pseudotumoral, indurat, dureros, cu tegumente roii i aderene la tumora inflamatorie i cu zone fluctuente cu tendin la fistulizare. Se asociaz impotena funcional a segmentului respectiv.

Complicaiile sunt frecvente i pot apare leziuni vasculare urmate de hemoragii, tromboflebite de vecintate (septice), artrite, osteite, nevrite, flegmoane, septicemie.

Tratamentul medical se adreseaz adenitei acute i const n repaus (imobilizarea segmentului), antibioterapie intit, tratarea corect a porii de intrare, analgetice, antipiretice.

Tratamentul chirurgical este indicat n caz de abces sau flegmon. Sub anestezie general sau regional, se fac incizii, evacuarea puroiului i sfacelurilor, splaturi, drenaj cu mee (1-2 zile) i pansamente umede, antibioterapie conform antibiogramei.

Erizipelul

Erizipelul (gr. erytros = rou, pella = piele) - este o boal infecto-contagioas, produs de streptococul beta-hemolitic (grupa A) i manifestat clinic printr-o dermit(cel mai adesea localizat la gambe). Se studiaz la chirurgie ntruct poate complica evoluia unor escoriaii sau a unor plgi traumatice sau chirurgicale precum i a unor infecii localizate. Etiopatogenie - cauza determinant este streptococul beta-hemolitic, germen autogen, comensal pe tegumente i mucoase sau n unele focare (angine, otite, infecii

cutanate). Cauzele favorizante sunt reprezentate de escoriaii, plgi cutanate, scderi de temperatur, anemie, debilitate. Mecanismul apariiei const n ptrunderea i multiplicarea germenului n vasele i spaiile limfatice ale dermului unde se produce o dermit cu vasodilataie, edem i infiltraie celular, mai intense la periferie. Anatomie patologic - afeciunea debuteaz n derm unde apare o serozitate abundent ce umple spaiile conjunctive, mpreun cu germeni i leucocite, formnd un placard n epiderm, reacia inflamatorie produce eritem i edem, formnd un burelet marginal, ce progreseaz excentric iar prin clivaj dermo-epidermic formeaz flictene (erizipel bulos). n hipoderm (mai rar) poate apare edem sau chiar celulita ce ajunge la supuraie -erizipel flegmonos. Clinic - debutul este brusc, cu frison violent urmat de

ascensiunea termic (40) i alterarea strii generale n perioada de stare, temperatura rmne n platou (39-40C) i apare tahicardie, oligurie, astenie. Local, placardul erizipelatos este mai clar n centru i prezint un burelet marginal ce se extinde excentric, serpinginos. Uneori apar flictene serosanghinolente (erizipel bulos) sau supuraie n hipo hipoderm (erizipel flegmonos). Explorrile de laborator arat leucocitoz cu neutrofilie, abuminurie i uneori hematurie. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe existena plgii, pe placardul erizipelatos cu bureletul marginal i starea general alterat. Diagnosticul diferenial se face cu celulita, dermite alergice sau eczematiforme, eritemul din infecii, flegmoane.

Evoluie complicaii boala dureaz cteva zile dac este tratat corect. Netratat, produce recidive i complicaii. Complicaiile sunt locale (abcese, flegmoane, flebite,

artrite, gangrene) i generale (endocardit, nefrit, reumatism, septicemii). Tratamentul este medical i are la baz administrarea de penicilin (germenul a rmas sensibil la penicilin), timp de 7-10 zile. Se mai pot administra chimioterapice (sulfamide) sau eritromicin, n caz de alergie la penicilin. Tratamentul chirurgical const n pansamente umede cu antiseptice iar la nevoie incizii (n formele supurative).CelulitaEste o infecie nesupurativ, invaziv, a esutului conjunctiv, infiltrat cu neutrofile i reprezint faza incipient a majoritii infeciilor difuze. Localizarea iniial este n esutul celulo-adipos subcutnat pentru ca, ulterior, s intereseze interstiiile

celulare i tegumentele (ischemiate prin distensie). Are un mare potenial de extensie i, n raport de germenii cauzali i de stadiul evolutiv, realizeaz^ o varietate de forme anatomo-clinice de infecii chirurgicale difuze.

Etiopatogenie - cauza determinant poate fi orice germen microbian, aerob sau anaerob, Gram-pozitiv sau negativ. Cauzele favorizante sunt reprezentate de nerespectarea asepsiei i antisepsiei, plgi incorect tratate, manevre operatorii brutale sau laborioare, absena drenajului. Mecanismul are la baz virulena crescut a

germenilor ca urmare a unui echipament enzimatic variat i rezistena sczut a organismului.

Anatomie patologic - aspectul macroscopic este al unei tumefacii difuze, dure, cu coninut seros glbui sau sanghinolent n esutul celulo-adipos i n interstiii.

Clinic - debutul este brusc, cu semne generale febr (38-39C), mici frisoane, agitaie - i dureri la nivelul plgii; n perioada de stare, semnele generale se accentueaz: apare inapeten, cefalee, ameeli iar starea general se altereaz rapid (mai ales n infeciile cu anerobi). Local, plaga se tumefiaz mult, este dureroas,

mpstat, conine un exsudat seros glbui sau sanghinolent, fr puroi, care ncepe s se extind. Paraclinic - leucocitoz cu neutrofilie, creterea VSH, alterri biologice din partea unor organe iar frotiul i cultura din secreii evideniaz germenul i

sensibilitatea lui la antibiotice. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin semnele generale (ascensiunea termic, frisoane) i locale (roea, tumefacie, durere, secreie seroas).

Diagnosticul diferenial se face cu: - dermite prin substane, iritante sau alergice -sunt afebrile;

- alergii cutanate medicamentoase - sunt afebrile i nedureroase;

- erizipelul: infecie dermic streptococic cu burelet marginal";

- alte forme de celulita specific: clostridian, crepitant neclostridian, cronic.

Evoluie complicaii - netratat, boala evolueaz spre supuraie difuz, specific

germenului cauzal.

Tratamentul profilactic const n respectarea asepsiei i antisepsiei i tratament corect al plgilor accidentale.

Tratamentul general este de baz i are drept scop retrocedarea inflamaiei i nlturarea cauzelor infeciei. Se administreaz antibiotice (iniial penicilin

+ gentamicin apoi, n funcie de antibiogram) pn la dispariia fenomenelor inflamatorii, analgetice, antipiretice n perfuzie. Tratamentul local const n pansamente umede cu antiseptice (rivanol, cloramin), pung cu ghea,

sau fizioterapie antiinflamatorie. Cldura local are aciune proinflamatorie.

Tratamentul chirurgical este total contraindicat n aceast faz - cu excepia celulitei clostridiene i a celulitei crepitante neclostridiene - deoarece favorizeaz

difuziunea rapid a infeciei, ntruct nu s-a format bariera fibrino-leucocitar. Se procedeaz la scoaterea a 1-2 fire de la plag operatorie, pentru favorizarea scurgerii secreiilor; n caz de celulita circumferenial, la membre, se recurge la fasciotomie

subcutanat, de decompresiune sau la incizii cutanate paralele, cu debridare, spltur i drenaj.

Flegmonul

Este o inflamaie acut a esutului celular, produs - n general - de streptococ, caracterizat prin difuziune, fr tendin la delimitare i prin necroza

masiv a esuturilor interesate. Se dezvolt, de obicei, n esutul celular subcutanat i n interstiiile conjunctive. Impropriu, i se mai spune i celulita difuz.

Etiopatogenie - cauza determinant cea mai frecvent este streptococul (piogen, viridans, fecalis, peptostreptococ) i mai rar stafilococul, anaerobii sau asociaiie

de germeni. Cauzele favorizante sunt reprezentate de plgi zdrobite, delabrante i anfractuoase, nerespectarea asepsiei-antisepsiei, injectarea de substane vasoconstrictoare n esutul celulo-adipos, substane caustice, tare organice (diabet, cancer, alcoolism, cardiopatii), la care se adaug viorulena crescut a germenului i reactivitatea sczut a organismului.

Anatomie patologic - localizarea flegmonului este n esutul celular lax, din orice zon a organismului: retroperitoneal, submandibular, retromamar, regiunea fesier Flegmonul poate fi: - supraaponevrotic (superficial), localizat n esutul celular subcutanat;

- subaponevrotic, se dezvolt n esutul celular subaponevrotic dar i n cel subcutanat;

- profund, intereseaz esutul celular din jurul unor organe profunde (ex. rinichii).

Din punct de vedere macroscopic, flegmonul evolueaz n mai multe stadii:

- invazie, n primele 1-2 zile, cu edem, serozitate fr puroi i esuturi cu tent violacee, uneori de aspect slninos; este faza de celulita;

- inflamaie acut, apare puroiul care nu este colectat, i ncepe difuziunea ce disec interstiiile i fuzeaz de-a lungul formaiunilor anatomice;

- necroz, apare supuraia cu puroi tipic, sanghinolent cu necroza esuturilor, apariia sfacelurilor, ulceraii sau tromboze ale vaselor;

Clinica este n raport de cele 4 stadii evolutive:a. n perioada de invazie (ziua 1-2) predomin semnele generale - febr (39-41C) frisoane, tahicardie, anorexie, vom, oligurie. Local, apare edemul inflamator (serozitate + leucocite + germeni), limfangita reticular perilezional i adenita regional. Tegumentele sunt hiperemiate, calde, lucioase i prezint zone livide.

Probele de laborator evideniaz germenii cauzali, leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, uneori azotemie etc.

b. n perioada inflamatorie (zilele 2-4), starea general este alterat, bolnavul prezentnd cianoza buzelor, facies pmntiu i o stare de prostraie. Local, durerile devin insuportabile (pulsatile), edemul se mrete, apar zone fluctuente asociate

sau nu cu flictene cu coninut sero-sanghinolent.

c. n faza de necroz (zilele 5-6), starea general se poate agrava foarte mult, la bolnavii netratai, cu instalarea ocului toxico-septic i deces. La bolnavii tratai, starea general se amelioreaz. Local, supuraia disec i disloc formaiuni

anatomice, producnd necroza acestora i perforaia pielii cu eliminarea de secreii fetide i sfaceluri.

Tot acum pot apare i hemoragii sau tromboze ca urmare a afectrii vaselor sangvine.

d. n stadiul de reparaie care se instaleaz dup evacuarea puroiului i sfacelurilor, semnele generale revin treptat la normal iar local, asistm la eliminarea tuturor resturilor de esuturi devitalizate cu apariia unor cicatrici vicioase i instalarea de tulburri funcionale din partea formaiunilor interesate.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza antecedentelor: plgi, injecii, nepturi precum i a semnelor generale i a celor locale.

Diagnosticul diferenial se face cu:

- erizipelul flegmonos care are un burelet marginal caracteristic;

- gangrena gazoas - starea general este foarte alterat iar local prezint crepitaii;

- osteomielita acut, durerile sunt nocturne iar radiografia este caracteristic;

- seroame cu evoluia rapid: starea general este relativ bun;

-- celulita crepitant neclostridian (flegmonul gazos).

Evoluie complicaii: fr tratament, evoluia este grav, n raport cu virulena germenului i rezistena organismului. Sub tratament se obine vindecarea cu sau fr

sechele.

Complicaiile sunt locale, regionale i generale. Cele locale sunt reprezentate de necroze cu distrugeri de esuturi (muchi, tendoane), hemoragii secundare prin eroziuni vasculare, nevrite secundare, tromboflebite septice.

Complicaiie regionale intereseaz articulaiile: (artrite), oasele (osteite, osteomielite) i seroasele (pleurezii, peritonite).

Complicaiile generale sunt reprezentate de septicemie i nsmnri la distan: endocardite, septice, pleurezii purulente, abcese n diverse organe.

Tratamentul profilactic const n respectarea asepsiei-antisepsiei la injecii i tratarea corect a oricrei plgi.

Tratamentul medical deine rol important i const n antibioterapie iniial cu spectru larg, apoi intit, conform antibiogramei , susinerea strii generale (analgetice, antipiretice n perfuzii. Local, se aplic pansamente pentru accelerarea i delimitarea abcedrii i se imobilizeaz regiunea pentru diminuarea difuziunii infeciei.

Tratamentul chirurgical este cel de baz i se face sub anestezie general i este indicat n faza de abcedare i contraindicat n faza de invazie.

Const n incizii largi, n zonele fluctuente i contraincizii, debridri de esuturi cu excizia celor necrozate, drenaj multiplu cu tuburi i splaturi cu soluii antiseptice.

Forme anatomo-clinice:a. Flegmonul fesier - reprezint infecia esutului celulo-adipos din zona fesier. Cauzele cele mai frecvente sunt injeciile intramusculare fcute n condiii septice sau injectarea de substane caustice sau hipertone.

Leziunea intereseaz esutul celulo-adipos dar se poate propaga i la muchi, producnd necroze. Clinica este asemntoare oricrui flegmon superficial. Tratamentul const n incizii (uneori i contraincizii), debridare, splaturi i drenaj. Tratamentul medical vizeaz corectarea tarelor organice ameliorarea strii generale i distrugerea germenilor prin antibioterapie conform antibiogramei.b. Flegmonul ischio-rectal - reprezint supuraia lojii ischio-rectale, (plecat de la un abces perianal)delimitat de ridictorii anali, septul fascial, sfincterul anal i obturatorul intern i poate evolua i bilateral avnd denumirea de flegmon n potcoav" .

Cauzele sunt reprezentate de infecii de vecintate (criptite, abcese perianale sau submucoase, tromboflebite hemoroidale, cancere infectate) produse de coci sau bacili aerobi sau anaerobi..Clinic, starea general este alterat i evolueaz cu fenomene septice. Local, bolnavul acuz dureri vii perianorectale, tumefacie, roea, tulburri de defecaie i miciune. Tueul rectal este dureros i se percepe o induraie profund lateral dureroas; uneori nu se poate efectua TR datorit durerilor locale extreme la atingere. Tratamentul este numai chirurgical i se aplic n faza de abcedare, sub anestezie rahidian sau general. Se face incizie larg, antero-posterioar, paralel cu orificiul anal, cu debridarea lojii ischiorectale, se elimin sfacelurile, splaturi cu ap oxigenat, cloramin i betadin, urmat de meaj i drenaj; n caz de flegmon n potcoav, se procedeaz identic i de partea opus, n plus meajul i drenajul urmeaz aazisa potcoav. Se asociaz antibiotice (penicilin + gentamicin), metronidazol, ulterior conform antibiogramei.

c. Flegmonul perirectal superior (pelvi-subperitoneal) este localizat n esutul celulo-adipos din spaiul perirectal superior, delimitat de peritoneu, rect, ridictorii anali i peretele pelvin; el are o evoluie foarte grav.

Cauzele sunt asemntoare flegmonului ischiorectal i poate apare ca urmare a evoluiei craniale a acestuia, spre spaiul pelvi-subperitoneal.Clinic, semnele generale domin tabloul i evolueaz pe fondul ocului toxico-septic.

Local, bolnavul acuz dureri rectale intense, balonare i disurie iar suprapubian poate apare edem. Tueul rectal atunci cnd se poate efectua evideniaz bombarea peretelui rectal deasupra ridictorilor.

Tratamentul este chirurgical, trebuie aplicat rapid, se face sub anestezie rahidian sau general i const n incizie asemntoare ca n cazul flegmonului ischio-rectal, urmat de disocierea ridictorilor, evacuarea puroiului, debridare, splare i drenaj. Tratamentul medical trebuie s fie susinut i const n antibiotice (penicilin

+ gentamicin sau kanamicin), metronidazol, cefalosporine, combaterea ocului i medicaie simptomatic( antialgice, antipiretice).d. Flegmonul perirenal - evolueaz la nivelul esutului celulo-adipos perirenal

Cauzele pot fi locale (pionefrite, infecii pielorenale, lombotomii) sau nsmnri Ia distan, de la diverse stafilococii cutanate, infecii streptococice, enterale etc.

Clinic, starea general este alterat (febr, frisoane), bolnavul acuz dureri lombare dar urina este limpede.

Semnele locale apar tardiv i se manifest prin mpstarea lombei i edem cutanat, la care se pot asocia semne toracice (submatitate, reacii pleurale, hemidiafragm ascensionat) semne abdominale (peritonit n localizrile anterioare) i semne de psoit (durere la flexie i rotaie extern + mpstare n flanc). Puncia lombar, cu ac gros, evacueaz puroi. Tratamentul iniial const n antibioterapie cu spectru larg, iar dup abcedare se fac incizii largi n lomb, debridare, drenaj i se continu antibioterapia conform antibiogramei.

Gangrena gazoas (miozita clostridian) - este o toxinfecie teluric (de pmnt) produs de germeni anaerobi sporulai i toxigeni, din grupul clostridium, adesea asociai cu germeni banali.

Etiopatogenie - cauzele determinante sunt reprezentate germeni: - anaerobi (clostridium, bacteroides) ce se gsesc n pmnt sau sunt locatari obinuii ai mucoaselor sau a unor caviti (colon, apendice, colecist, vagin, ureche); - microfili (anaerobi facultativ) de tipul peptococi sau peptostreptococi, de asemeni prezeni n flora saprofit sau comensal;

- asociaii aero-anaerobe ce se ajut reciproc: aerobii consum oxigenul i favorizeaz dezvoltarea anaerobilor.

Factorii favorizani sunt - locali: plgi contuze, delabrante cu zdrobiri de mase musculare, plgi nepate (injecii), esuturi devitalizate (ischemie, ateroscleroz, plgi vasculare), arsuri degeraturi, fracturi deschise, corpi strini (proiectile, schije), infecii anale sau perianale drenate tardiv, avortul septic, cancerul ulcerat sau necrozat, intervenii pe organe sau caviti cu coninut septic (colon, rect, vagin, apendice etc.)Factorii favorizani sunt:

-generali: tare organice (diabet, cancer, anemie). vrsta naintat, focare infecioase cronice n organism, tratament preoperator cu imunosupresoare (cortizon, citostatice) sau aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina).

-locali: plgi contuze, delabrante, cu zdrobiri de mase musculare, plgi nepate, arsuri, degerturi, fracturi deschise, infecii anale i perianale, avortul septic;

Sursa de infecie poate fi extern (fragmente telurice, sau vestimentare) sau autolog (flora anaerob saprofit, zone infectate cu anaerobi

Prin toxinele elaborate - colagenaza (clostridii), heparinaza (bacteroizi) - se favorizeaz necroza esuturilor i extensia infeciei, iar leucocidina protejeaz germenii de fagocitoz. Momentul critic al instalrii leziunilor este reprezentat de scderea potenialului de oxido-reducere.

Anatomie patologic - macroscopic, plaga este tumefiat datorit edemului masiv, difuz i cu extensie rapid; pielea din jur devine violacee, cu flictene cu coninut hemoragie iar din plag se scurge o serozitate maronie, fetid, marginile plgii sunt necrozate precum i esutul celulo-adipos, fascia, muchii i alte esuturi.

Muchiul devine flasc, brun-verzui, necontractil i nu mai sngereaz, iar din interstiii se scurge lichid maroniu ce conine leucocite i gaze cu miros fetid. Microscopic se evideniaz necroze tisulare i infiltrate celulare. La distan, se produc leziuni viscerale i tisulare ca expresie a ocului toxico-septic - n pulmon, ficat, rinichi, splin, suprarenal.

Local, apare aspectul de celulita clostridian - plaga este infiltrat, fr semne de inflamaie acut, cu pielea alb, edemaiat, ce devine cianotic, cu secreii sero-sanghinolente fr elemente celulare. La palpare, zona este mpstat i se simt crepitaii fine ce se ntind la distan iar deschiderea plgii las s se scurg o secreie maronie. In asemenea situaie bolnavul trebuie urmrit la intervale scurte de timp. Perioada de stare este dominat de alterarea strii generale: febr (40-41C), frisoane ca urmare a descrcrilor toxice, tahicardie, hipotensiune arterial pn la colaps, nelinite, vom. Faciesul devine pmntiu, buzele cianotice, ochii ncercnai

i, pe msur ce fenomenele se agraveaz, apare oligurie, hematurie, icter, obnubilare. Radiografia segmentului gangrenat evideniaz bule de gaz, subcutanat, ce se extind la distan.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, debutului clinic, aspectul plgii i examenul bacteriologic.

Evoluia este grav: local, se produce extensia rapid a leziunilor, pe calea interstiiilor, ajungnd la trunchi, mediastin, retroperitoneal etc. Starea general se altereaz treptat se produce hipotensiune grav, oligurie i oc toxico-septic.

Mortalitatea, n cazurile netratate este de 100%, iar n cele tratate corect ajunge la 40%. n localizrile la membrul pelvin, dac depete arcada inguinal, mortalitatea este n jur de 75%.

Complicaii - generale sunt dominate de insuficienele de organ (MSOF - multiple system organs failure): hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie, anemie), cardiace (aritmii, insuficien cardiac), pulmonare (insuficien respiratorie,

bronhopneumonii), tulburri de comportament (agitaie, delir) i au la baz ocul

toxico-septic.

Complicaiile loco-regionale sunt marcate de distrucii tisulare ntinse i metastaze septice.

Tratament - profilaxia gangrenei gazoase const n tratarea corect a plgilor telurice i evitarea contaminrii plgilor operatorii cu anaerobi. Tratamentul chirurgical trebuie instituit rapid i corect; naintea oricrui gest chirurgical se recomand administrarea a 20 milioane penicilin (n bolus")

i.v. i metronidazol 2-3 g.intra venos Se procedeaz la desfacerea suturilor

i prelevarea de secreii pentru frotiu i culturi, din plag, dup care se procedeaz la

debridri ntinse cu desfiinarea fundurilor de sac i efectuarea de contraincizii largi pentru a permite scurgerea secreiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea

plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei. esuturile necrozate se excizeaz pn n zona sntoas, sngernd iar plaga se spal cu ap oxigenat i soluie de cloramin 1-2% inclusiv cu betadin dup care se instaleaz tuburi de dren multiple pentru evacuarea secreiilor i splaturi postoperatorii cu soluii donatoare de oxigen. Tratamentul medical completeaz pe cel chirurgical:

- antibioterapia pe pivot de penicilin (16-20 mii. u.i./zi) asociat cu gentamicin (240 mg/zi) sau kanamicin (1 g/zi) sau conform antibiogramei ; - metronidazol n perfuzii i.v. n doze de 3-6 g/zi care este activ contra bacteroizilor

i germenilor Gram-negativi ;

- reechilibrarea susinut - volemic, hidroelectrolitic i proteic - transfuziile de snge avnd indicaie major.

-oxigenoterapia hiperbar, la 3 atm. (7 edine n 3 zile), prin creterea aportului de oxigen la esuturi este eficace numai dup efectuarea tratamentului chirurgical;

-Seroterapia antigangrenoas polivalent (400 000 - 600 000 u.i.) are eficacitate numai pn la fixarea toxinelor pe esuturi. Se mai administreaz tratament simptomatic:

analgetice, antipiretice, vitamine, tranchilizante etc. Tetanosul

Tetanosul (gr. teinen = a ncorda) este o toxiinfeie teluric produs de bacilul tetanic (descris de Nicolaier n 1885), Boala este contagioas se trateaz n clinica de boli infecioase, dar aspectul chirurgical i profilaxia trebuie cunoscute de chirurg

i de orice medic. Este favorizat de plgi (anfractuoase, nepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avorturi septice. Bacilul rmne cantonat la poarta de intrare i

trimite, n circulaie, toxine ce difuzeaz electiv, n lungul trunchiurilor nervoase i se fixeaz pe receptori, fibre sau centri nervoi, producnd iniial hiporeflectivitatea

nervilor periferici apoi hiperexcitabilitatea mduvei.

Clinic - dbutul apare dup 3-20 zile de incubaie i se manifest n raport cu aspectul plgii: plaga necicatrizat devine uscat, se oprete granularea i prezint dureri surde i parestezii, iar plaga cicatrizat devine dureroas i sensibil la frig i apar

fibrilaii musculare perilezionale, corespunztor difuziunii toxinei pe traiectul nervilor.

n perioada de stare apar contracturile care sunt indolore, pot produce rupturi musculare sau fracturi osoase i sunt nsoite de pierdere ponderal masiv,

ca urmare a consumului mare de energie i nealimentaiei. Contracturile sunt reprezentate de trismus (conractura muchilor maseteri i pterigoidieni), rigiditate a cefei, disfagie, rsul sardonic sau contracturi generalizate de tipul: ortotonus (m. flexori + extensori), opistotonus (m. cefei i coloanei), empistotonus (m. flexori), pleurostotonus (conractura musculaturii laterale).

Tratamentul de baz este cel profilactic i intereseaz, deopotriv, toate specialitile medicale. Profilaxia tetanosului se obine prin imunizarea activ i pasiv i prin tratamentul corect al oricrei plgi.

Imunizarea activ se face prin vaccinare cu anatoxin tetanic nativ sau cu anatoxina tetanic purificat i adsorbit (ATPA):- la sugar i copil se ncepe cu trivaccin difterotetano-pertusis (D.T.P.). Ia vrsta de 3 luni, cu 0,5 ml x 3 prize la interval de 4 sptmni urmate de 2 rapeluri cu 0,5 ml ia 6 luni i 18 luni, dup care se mai fac 2 rapeluri diftero-tetanice la vrsta de 6-

7 ani i la 13-14 ani;

- la aduli, vaccinarea se ncepe cu 0,5 ml ATPA, intramuscular, la interval de 4 sptmni i 2 rapeluri cu 0,5 ml dup un an i dup 5 ani de la vaccinare. Durata efectului protector este de 10-12 ani dar se recomand ca, din 5 n 5 ani, s se

repete vaccinarea cu 0,5 ml ATPA;

- la gravide, pentru prevenirea tetanosului la nounscut, cele nevaccinate se vaccineaz corect ca orice adult iar la cele vaccinate se face rapel n luna VIII cu 0,5 ml ATPA. Revaccinarea se face cu ocazia altei sarcini, numai dac au trecut 10 ani de la ultima revaccinare.

Imunizarea pasiv se face cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. Serul antitetanic se administreaz subcutanat la persoane cu plgi tetanigene, nevaccinate dup o desensibilizare prealabil pentru cei care au mai fcut seroterapie. Imunoglobulinele antitetanice umane, preparate de Institutul I. Cantacuzino", se administreaz n doze de 250-500 u.i. i asigur o protecie de 21 zile pn intr n circulaie anticorpii obinui prin vaccinare cu ATPA:

Atitudinea fa de o plag cu risc tetanigen trebuie s fie corect: n afar de toaleta corespunztoare i lsarea deschis a plgii, la persoanele care au fost imunizate activ se administreaz 0,5 ml ATPA sau anatoxin nativ i antibiotice i.m. (penicilin) timp de 7-10 zile. La politraumatizai n stare grav sau la cei n stare de oc hemoragie se face i seroterapie sau imunoglobulin uman AT (500 u.i.).

La persoanele neimunizate activ, se administreaz ser antitetanic n doze de 1500-3000 u.i. sau imunoglobulin AT-250 u.i. i, concomitent, n alt loc, 0,5 ml ATPA i.m. repetat la 14 zile, la care se adaug antibiopterapie.

La apariia bolii, dup internarea bolnavului n serviciul de boli infecioase, se procedeaz la excizia cicatricii sau tratarea corect a plgii, dac nu s-a vindecat.

Septicemia

Este o infecie generalizat ca urmare a ptrunderii germenilor microbieni n circulaia sangvin i a toxinelor lor, n mod continuu sau intermitent, dintr-un focar septic, manifestat clinic prin fenomene toxiinfecioase cu evoluie grav.

Bacteriemia reprezint prezena trectoare a germenilor n snge care poate s evolueze fr expresie clinic sau cu o simptomatologie minor.

Etiopatogenie frecvena bolii este n cretere datorit procedeelor de explorare (puncii, endoscopii, cateterism), terapeutice (hemodialize) sau operaii

(cord deschis, transplante de organe).Cauzele determinante sunt reprezentate de orice germen Gram-pozitiv sau negativ, aerob sau anaerob. Factorii favorizani sunt multipli:

- explorri sau operaii complexe cu nerespectarea asepsiei-antisepsiei;

- imunodepresia organismului ca urmare a radioterapiei, citostaticelor, corticoizilor;

- microbismul latent ce permite selecionarea unei flore foarte virulente, de obicei rezistent la antibiotice;

- existena unui focar septic n organism, cunoscut sau criptogenetic;

- tare organice: diabet, subnutriie etc.

Mecanismul presupune existena unei pori de intrare a unui focar septic i prezena germenilor n snge;

- poarta de intrare poate fi exogen (plgi sau arsuri infectate, infecii cutanate sau mucoase etc.) sau endogen (abcese profunde, angiocolit, hemodialize);

- focarul septic, extern sau intern conine germenii care se multiplic aici i se revars, mpreun cu toxinele lor n circulaia arterial, venoas sau limfatic;

- prezena germenilor n snge poate fi continu sau intermitent, fr ca fenomenele clinice s fie proporionale cu cantitatea lor/ml snge.Clinic - debutul se face cu frison urmat de ascensiune termic (40-41C) i alterarea strii generale, ca urmare a ptrunderii germenilor i toxinelor lor n circulaie i aciunii lor asupra terminaiilor endovasculare i centrilor termoreglatori diencefalici cu instalarea vasoconstriciei periferice (frison) i vasodilataiei viscerale (febr) .Perioada de stare este dominat de frisoane, febr i alterarea strii generale:

- frisoanele apar la fiecare descrcare de germeni i toxine, n circulaie;

- febra ia aspecte diferite n raport cu germenul, ritmul de nsmnare i rezistena organismului: n platou (pneumococ), intermitent (piocianic), remitent

(germeni cu virulena mic), ascendent (germeni cu virulena mare);

- starea general se altereaz treptat i apare cefalee, greuri, ameeli, delir, diaree, icter, oligurie, hipotensiune arterial, erupii cutanate, hemoragii (mai ales digestive prin ulcere de stress), splenomegalie, hepatomegalie.

Explorrile paraclinice de baz este hemocultura, luat n frison, reprezint explorarea de baz, pentru identificarea germenului i sensibilitii lui la antibiotice. Se preleveaz snge din vene (obinuit), artere (n endocardit) sau mduv (micoze) i se repet, de obicei, sptmnal. Focarul se consider sterilizat dac, dup tratament, se obin 2 hemoculturi negative, la interval de 7 zile.

Diagnosticul pozitiv se precizeaz pe baza existenei focarului septic, a semnelor clinice i a hemoculturii pozitive (de reinut c o hemocultur negativ nu exclude diagnosticul de septicemie).

Forme clinice

Sunt n raport de evoluie, germen i anatomoclinice.

a. Evolutive:

- supraacut, cu evoluie n 3-4 zile urmat de exitus;

- acut, cea descris, n marea majoritate a cazurilor;

- subacute, cu evoluie trenant, ca n cazul endocarditei lente;

- cronice, cu germeni mai puin viruleni i rezistena bun a organismului.

b. Etiologice:

- stafilococice, au evoluie grav, dau

metastaze septice multiple n pulmon;

- streptococice, cu evoluie trenant (s. viridans) sau cronic (s. beta-hemolitic);

- germeni Gram-negativi, de obicei rezisteni la antibiotice, dau evoluie grav, cu oc endotoxinic i anurie;

- anaerobii, mai ales dup avorturi septice, evolueaz cu oc toxico-septic, icter i anurie;

- mixte, prin asociaii de germeni, au o evoluie foarte grav cu decese pn la 80%.

c. Anatomo-clinice:

- septicopiohemia este septicemie cu focare metastatice septice la distan i evoluie grav spre exitus. Are aceeai etiologie ca i septicemia dar, la semnele generale ale acesteia, se adaug semne de suferin de organ (pulmon, ficat, rinichi, suprarenale etc.) realiznd sindromul M.S.O.F. Prognostic

Prognosticul este grav, mai ales n infeciile cu Gram-negativi i la vrstnici. Mortalitatea variaz ntre 30-80%.

Tratamentul necesit colaborare ntre diverse specialiti i medicul reanimator.

Tratamentul profilactic se adreseaz plgilor i afeciunilor valvulare, respectrii asepsiei i antisep siei n orice manevre medicale i asanrii complete

a oricrui focar septic.

Tratamentul curativ este medico-chirurgical i presupune:

- antibioterapie cu spectru larg n doz bactericid, pe cale parenteral (iniial) prin asociere de beta-lactamine cu aminoglicozide, cefalosporine i apoi conform antibiogramei; - rezolvare chirurgical a focarului septic: incizii, drenaje, splaturi;

- corectarea dezechilibrelor funcionale i metabolice prin perfuzii cu soluii i snge, vitamine, anabolizante;

- creterea rezistenei nespecifice a organismului prin vaccinoterapie;

- medicaie patogenic (OHB, heparinoterapie, corticoterapie, seruri imune specifice) i simptomatic (analgetice, antipiretice etc). Panaritiile se definesc ca fiind infeciile degetelor : panaritiile falangei distale, supuraiile periunghiale pot fi: laterale - paronichia; bazale eponichia i subunghiale subonichia; n funcie de localizare, panaritiile se mpart n 3 mari grupe : panariii superficiale , panariii subcutanate, panaritiile profunde cuprind infecii ale esuturilor

osoase (osteomielita), articulare (artrita) i tenosinoviale (tenosinovita);

Cauza cea mai frecvent a panariiilor este Stafilococul aureus, dar se ntlnete i streptococul ca i germenii coproflorei. Ptrunderea se face accidental de ctre un instrument de manichiur la nivelul anului eponichial, este cea mai frecvent infecie a minii. Prezena fluctuenei impune drenarea chirurgical a panariiului, cu respectarea urmtoarelor principii: evitarea leziunii nervului digital, evitarea unei cicatrici vicioase, evitarea violrii tecii flexorului, asigurarea unui drenaj eficient.