Conf. Dr. Adelina Vlad

Disciplina Fiziologie II

UMF “Carol Davila” Bucuresti

Electrocardiograma

Este metoda standard folosita in clinica pentru a investiga

activitatea electrica a cordului

Este neinvaziva, ieftina si versatila

Permite identificarea

Aritmiilor

Tulburarilor de conducere

Ischemiei miocardice

Hipertrofiei si dilatarii cavitatilor cordului

Diselectrolitemiilor

Susceptibilitatii crescute pt moarte subita (interval QT

prelungit)

Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a

potentialelor electrice generate de fibrele miocardice de lucru

Cordul este suspendat intr-un mediu bun conducator electric;

semnalele electrice sunt culese cu ajutorul electrozilor metalici

plasati pe tegument, amplificate si inregistrate apoi de

electrocardiograf

timpvo

lta

j

Voltmetru

Electrod

negativ Electrod

pozitiv

Inregistrarea Undelor de

Depolarizare si Repolarizare Depolarizarea (- +)

avanseaza catre electrodul

pozitiv generand o unda

pozitiva (A)

Repolarizarea (+ -), care

progreseaza catre electrodul

pozitiv, genereaza o unda

negativa (C)

Absenta unei diferente de

potential intre cei doi

electrozi conduce la

inregistrarea unei linii

izoelectrice (B,D)

Caracteristici ale ECG Normale

Electrocardiograma normala

este formata dintr-un numar

de unde pozitive si negative,

conectate prin segmente de

linii izoelectrice

Undele corespund

depolarizarii si repolarizarii

versantului extracelular al

sarcolemei miocardiocitelor

de lucru pe parcursul ciclului

cardiac

Unda P – depolarizarea atriala

Segmentul PQ – intervalul de timp dintre sfirsitul activarii atriale si

inceputul depolarizarii ventriculare

Complexul QRS – activarea ventriculara

Unda T – repolarizarea ventriculara

Relatia dintre PA Ventricular si

Undele QRS – T pe ECG

Cand miocardul ventricular este in intregime polarizat ori depolarizat

(intre fibre nu exista diferente de potential electric) pe

electrocardiograma se inregistreaza o linie izoelectrica

Potential de actiune (PA) monofazic

inregistrat intr-o fibra miocardica

ventriculara

Inregistrare ECG realizata simultan:

QRS apare la inceputul PA, iar unda

T la sfarsitul acestuia

Depolarizarea rapida (faza 0 a PA) corespunde complexului QRS

Factori care scad panta fazei 0 prin diminuarea influxului Na+

(flecainida, procainamida ori hiperpotasemia) tind sa prelungeasca

durata complexului QRS

Faza de platou (faza 2) corespunde segmentului izoelectric ST

Conditii care prelungesc faza 2 (amiodarona, hipocalcemie) cresc

durata segmentului ST

Scurtarea fazei 2 (digitala, hipercalcemie) scade durata segmentului

ST

Repolarizarea activa (faza 3) corespunde undei T

Curentii electrici care se propaga

prin miocard sunt produsi de

- fibre ale tesutului excito-

conducator

- fibre miocardice de lucru

The electrical

cardiac cycle

generates fast

changing

potentials

throughout the

heart

• ECG inregistreaza numai curentii extracelulari produsi de miocardul

de lucru atrial si ventricular

Progresia depolarizarii si a repolarizarii miocardica genereaza

dipoli electrici care pot fi reprezentati vectorial vectori

cardiaci, caracterizati prin directie, sens, magnitudine

ECG inregistreaza suma spatiala si temporala a potentialelor

electrice produse de fibre miocardice multiple, care sint

transmise la suprafata corpului

Limitari inerente:

De sensibilitate – activitatea anumitor regiuni poate fi anulata

sau diminuata, devenind prea slaba pentru a putea fi

inregistrata

De specificitate – aceeasi rezultanta vectoriala poate fi

generata prin inregistrarea unor semnale selective sau prin

anularea partiala a fortelor orientate in sensuri opuse

Activitatea electrica a cordului intr-un anumit

moment poate fi aproximata printr-un singur

dipol si reprezentata printr-un vector, numit

vector cardiac, caracterizat prin directie,

sens, magnitudine

Localizarea, orientarea si magnitudinea

vectorilor cardiaci variaza ciclic odata cu

paternul cimpului electric miocardic dintr-un

anumit moment

Vectori Cardiaci

Inregistrarea Activitatii Electrice a

Cordului

negativ nul pozitiv

Sistemul Derivatiilor

Electrocardiografice Electrozii sunt configurati sub forma mai multor derivatii electrice

O derivatie inregistreaza fluctuatii ale potentialului electric care

apar intre electrozii sai

Electrocardiograma standard foloseste 12 derivatii:

6 in planul frontal

3 derivatii bipolare sau derivatiile standard ale membrelor

3 derivatii unipolare modificate (amplificate) ale membrelor

6 in planul transversal

derivatiile unipolare precordiale

O derivatie bipolara

Inregistreaza diferenta de potential intre doi electrozi activi

Un electrod este considerat pozitiv, celalalt negativ

O derivatie unipolara

Masoara potentialul absolut inregistrat de un electrod unic

Necesita un potential de referinta

Electrodul inregistrator (activ) este considerat pozitiv fata de

potentialul de referinta

Willem EinthovenPremiul Nobel pentru Fiziolgie sau Medicina in 1924

Application of the ECGI vest

used for imaging the electrical

activity of the heart. Body

Surface Potential Maps (BSPM)

are displayed on the monitor.

These BSPM are used to

reconstruct the electrical activity

on the heart surface

noninvasively.

The existing method for noninvasive diagnosis of cardiac rhythm disorders is the traditional electrocardiogram (ECG). ECG

measures electrical signals from six to twelve electrodes placed on the surface of the chest. These signals reflect the

electrical excitation of the heart as seen from remote observation points, located on the body surface. Traditional ECG is

very limited in resolution since it samples the entire body surface electric potential at only six or twelve points, leaving out

very important information. Completing the missing data is analogous to completing a puzzle of several hundred pieces

when only six or twelve pieces are available.

Advances in electronics and computers have made it possible to cover the torso with hundreds of electrodes to

obtain the total body surface ECG. This approach is known as body surface potential mapping (BSPM). Currently,

we use 250 body-surface electrodes embedded in a vest that facilitates rapid and convenient application.

New Diagnostic Tools - Electrocardiographic Imaging (ECGI)

http://rudylab.wustl.edu/overview/index.htm

Derivatiile Bipolare Standard Derivatia I

Electrodul negativ este plasat pe bratul

drept, cel pozitiv, simetric pe bratul sting

Defineste in planul frontal o axa la 0°

Derivatia II

negativa la bratul drept, pozitiva la piciorul

sting

Defineste in planul frontal o axa la +60°

Derivatia III

Conexiunea negativa la bratul sting,

pozitiva la piciorul sting

Defineste in planul frontal o axa la +120°

Inregistreaza diferenta de potential intre doua

membre, in plan frontal

Triunghiul lui Einthoven Este delimitat de axele celor trei derivatii standard ale membrelor

Legea lui Einthoven: daca potentialele electrice inregistrate de

oricare doua din cele trei derivatii bipolare ale membrelor sint

cunoscute la un moment dat, valoarea potentialului inregistrat de

cea de-a treia poate fi determinat matematic prin insumarea

primelor doua (teorema lui Kirchhoff)

Tinand cont de semnele + si – ale derivatiilor, legea lui Einthoven

devine: I + III = II

-

+

Derivatiile Unipolare (Amplificate)

ale Membrelor Derivatii ale planului frontal, compara potentialul inregistrat de un

electrod al membrelor (brat sting, brat drept, picior stang) cu

media celorlalti doi (metoda Goldberger)

Doi electrozi sunt conectati la borna negativa a

electrocardiografului prin intermediul unor rezistente electrice, iar

cel de-al treilea, considerat electrod activ, inregistrator, este

conectat la borna pozitiva a aparatului

aVR (augmented voltage right)

Electrodul pozitiv este plasat pe

bratul drept

Axa derivatiei este orinetata in

planul frontal la -150°

aVL (augmented voltage left)

Electrodul pozitiv este plasat pe

bratul stang

Axa derivatiei este orientata in

planul frontal la - 30°

aVF (augmented voltage foot)

Electrodul pozitiv este plasat pe

piciorul stang

Axa derivatiei este orientata in

planul frontal la + 90°

+

+

Sistemul Hexaxial Rezulta prin suprapunerea axelor celor 6 derivatii ale planului

frontal

Cele 6 axe ale derivatiilor divid planul frontal in 12 segmente,

care subintind unghiuri de 30°

Vectorii Cardiaci Sint Tridimensionali

Derivatiile Precordiale

In mod obisnuit sunt utilizate sase

derivatii precordiale unipolare, cu

electrodul activ plasat astfel:

V1: spatiul patru intercostal

parasternal drept

V2: spatiul patru intercostal

parasternal sting

V4: spatiul cinci intercostal pe lina

medioclaviculara

V3: la jumatatea distantei dintre

V2 si V4

V6: spatiul cinci intercostal pe linia

axilara medie

V5: la jumatatea distantei dintre

V4 si V6.

Derivatiile precordiale sint orientate

in planul transversal, perpendicular

pe planul derivatiilor frontale

Suprafata cordului este situata in

proximitatea peretelui toracic

Fiecare derivatie precordiala

inregistreaza cu predilectie

potentialul electric al miocardului

din imediata sa vecinatate

Anomalii ventriculare relativ

discrete, mai ales ale peretelui

ventricular anterior, pot produce

modificari electrocardiografice

importante in derivatiile precordiale

Borna Wilson Cite un electrod explorator este plasat in fiecare

dintre cele 6 pozitii descrise si conectat la borna

pozitiva a sistemului de inregistrare

Potentialul de referinta (borna Wilson) este

realizat astfel:

Electrozii membrelor sunt conectati impreuna,

prin intermediul unor rezistente de 5000 W, la

borna negativa a electrocardiografului

fiecare derivatie precordiala inregistreaza

potentialul la una dintre pozitiile precordiale

relativ la media potentialelor celor trei membre

Potentialul de referinta ramine relativ constant

pe parcursul ciclului cardiac potentialul

inregistrat de derivatia precordiala reflecta

activitatea electrica a zonei in care este

amplasat electrodul explorator

Perspective Asupra Cordului

Miocardul

anterior

Miocardul

lateral

Miocardul

inferior Derivatiile II, III, aVF

Derivatiile I,

aVL, V5, V6Derivatiile V1 – V4

Vedere inferioara

Vedere laterala

Vedere anterioara

Reprezentarea Vectoriala a

Derivatiilor

Lead I vector

aVF

Vectorii derivatiilor sunt orientati astfel:

Pentru derivatiile bipolare: de la electrodul negativ catre cel pozitiv

Pentru derivatiile unipolare: de la punctul de potential nul (punctul

de intersectie al derivatiilor, in centrul triunghiului Einthoven), catre

electrodul activ (pozitiv)

Activitatea electrica a cordului intr-un

anumit moment poate fi aproximata

printr-un singur dipol si reprezentata

vectorial

Localizarea, orientarea si magnitudinea

vectorilor cardiaci corespunde

patternului cimpului electric miocardic

dintr-un anumit moment

Vectori Cardiaci

b

a

De la Vectori Cardiaci la Unde

Electrocardiografice Amplitudinea si polaritatea undelor

ECG inregistrate intr-o derivatie sint

proportionale cu magnitudinea si sensul

proiectiei vectorilor cardiaci pe axa

derivatiei:

a. Daca vectorul cardiac este orientat

catre polul pozitiv al derivatiei

unda pozitiva in derivatia respective

b. Daca vectorul cardiac este orientat

in sens opus fata de polul pozitiv al

derivatiei unda negativa in acea

derivatie

Undele ECG – reflecta diferente de voltaj inregistrate de

fiecare derivatie

A – vector cardiac

corespunzator activarii

ventriculare

B, C, D – proiectii ale

A pe axele derivatiilor

I, II si III, cu ilustrarea

undelor R inregistrate

pe ECG

Geneza ECG Normala

Criterii de Evaluare Unde

Morfologie

Polaritate

Axa

Amplitudine (mV)

Durata (s)

Segmente

Se afla pe linia izoelectrica sau nu?

Durata

Intervale

Durata

Lead I vector

aVF

Plan frontal Plan transversal

Depolarizarea Atriala si Unda P

P bifazic in V1

AS

V6

AD

V1

Unda P - Caracteristici Forma

In dom; uneori bifazica (V1, V2), sau discret bifida (V5,

V6, aVL), datorita ansincronismului partial al activarii

atriale

Polaritate

pozitiva in derivatiile I,II, aVL, aVF, V4 – V6

negativa in aVR

Axa: 0° – 75°

Durata: < 0.12 s

Amplitudinea:

< 0.25 mV in derivatiile membrelor

Deflexiunea negativa terminala in V1 < 0.1 mV in

adincime

1 m

V

1 mm = 0.04 s

Repolarizarea Atriala si Unda Ta

Repolarizarea atriala incepe in

proximitatea NSA

Vectorul repolarizarii atriale are

aceeasi directie dar sens opus

vectorului depolarizarii

Unda de amplitudine mica si

polaritate opusa undei P (Ta)

In ECG normala Ta este mascata

de complexul QRS

Conducerea prin NAV si

Segmentul PR Segmentul PR

Este linia izoelectrica dintre sfirsitul undei P si debutul

complexului QRS

Durata: 0.02 – 0.12 s

Punte temporala intre activarea atriala si cea ventriculara

! Depolarizarea NAV, a fasciculului His, a ramurilor acestuia

si a retelei Purkinje genereaza potentiale care sunt prea

mici pentru a fi inregistrate la suprafata corpului de un

aparat ECG standard

Intervalul PR Intervalul PR = unda P + segmentul PR

Reprezinta timpul dintre initierea activarii atriale si debutul

activarii ventriculare

Durata: 0.12 – 0.20 s, variaza cu frecventa cardiaca si cu

virsta

Depolarizarea Ventriculara si

Complexul QRS

1. Activarea septala

V1, V2, aVR = derivatii ventriculare

drepte unde pozitive de

amplitudine mica, r

I, aVL, V5, V6 = derivatii ventriculare

stingi unde negative cu

amplitudine mica, qLead I vector

aVF

2. Depolarizarea apexului

ventricular

V1, V2, aVR tranzitia catre unda

negativa, S

I, aVL, V5, V6 tranzitia catre

unda pozitiva, R

Lead I vector

aVF

3. Activarea peretelui

ventricular stang – vectorul

dominant al activarii

ventriculare

V1, V2, aVR unda negativa

cu amplitudine mare, S

I, aVL, V5, V6 unda pozitiva

cu amplitudine mare, RLead I vector

aVF

Lead I vector

aVF

4. Activarea ariilor posterobazale

ale vetriculului stang

V1, V2, aVR parte terminala

ascendenta a undei negative S (o

readuce la linia izoelectrica)

I, aVL, V5, V6 mica deflexiune

negativa, s

QRS in Derivatiile MembrelorLead I vector

aVF

rS qRs

QRS in Derivatiile Precordiale

Vectocardiograma ilustreaza progresia paternului depolarizarii

sau repolarizarii miocardice reprezentat vectorial moment de

moment (infasuratoarea tuturor vectorilor momentani ai

depolarizarii ventriculare, spre exemplu)

Vectocardiograma Depolarizarii

Ventriculare

Vectocardiograma QRS

Complexul QRS Nomenclatura:

Unda Q

Prima unda negativa a complexului

Durata: < 0.03 – 0.04 s; exceptie: in derivatiile V1, V2 orice Q

este anormal

Amplitudine: < ¼ R wave, < 0.2 – 0.3 mV

Unda R

Prima unda pozitiva a complexului

Forma si dimensiunea nu sunt clar standardizate; amplitudinea

cea mai mare in V5 si/ sau V6

O a doua unda pozitiva este notata R’

Unda S

A doua unda negativa a complexului daca exista unda Q, sau

prima unda negativa in caz contrar

Durata: < 0.04 s

Amplitudinea cea mai mare in V1 si/ sau V2

Undele cu amplitudine mare sunt notate cu majuscule

qRs qR R bifid rSR’ QS QS bifid

Complexul QRS - Caracteristici Morfologie:

R/S < 1 in V1 – V2; orice unda Q este anormala in

aceste derivatii

R/S > 1 in V5 – V6

Axa QRS = vectorul rezultant al activarii ventriculare

in planul frontal

Limite normale: -30° - +90°

Deviatie axiala stinga: -30° - -90 °

Deviatie axiala dreapta: +90° - +150°

Durata QRS: < 0.11 s masurata in derivatia cu cel mai larg

complex

Deflexiunea intrinsecoida:

- Masoara durata activarii transmurale in dreptul electrodului

pozitiv al unei derivatii precordiale (V1, V2, V5, V6)

- Se determina de la varful ultimei unde R pana la punctul

de debut al complexului QRS

- Valori normale: < 0.035 s in V1, V2 si < 0.045 s in V5, V6

ID IDQRS

Amplitudinea QRS = suma algebrica a amplitudinilor

undelor componente

> 1 mV intr-una dintre derivatiile precordiale, > 0.5 mV

intr-o derivatie standard

Amplitudinea undelor R si S este importanta pentru

diagnosticul hipertrofiei ventriculare stangi:

Indice Sokolow-Lyon: Sv1 + (Rv5 or Rv6) > 3.5 mV

Criteriile de voltaj Cornell: Sv3 + SaVL ≥ 2.8 mV la barbat,

≥ 2.0 la femeie

sau drepte:

Sv1 > 0.7 mV, RV5 or V6 > 0.7 mV etc.

Segmentul ST Izoelectric, miocardul ventricular este depolarizat in

intregime

Variatii de < 1mm (< 2 mm in V1,2) sunt considerate

normale

Incepe in ariile epicardice

ale miocardului ventricular

si la nivelul apexului

Vectorul repolarizarii

ventriculare este orientat

catre apex

Unda T are aceeasi

polaritate cu a complexului

QRS precedent

Repolarizarea Ventriculara

Caracteristicile Undei T Morfologie

Asimetrica, are panta ascendenta lina, panta descendenta

abrupta, si varf rotunjit

Polaritate

Pozitiva in I, II, aVL, aVF, V5, V6

negativa in aVR

variabla in III, V1 - V3

Axa

0° - 90°;

Formeaza un unghi < 60 ° cu axa QRS, numit unghi QRST

Durata

Indeterminabila, debutul undei T neputand fi localizat cu

precizie

Amplitudine

1/3 din amplitudinea undei R precedente

ST interval

PQ interval

ST

segment

QT interval

Isoelectric linePQ

segment

Unda U Apare uneori dupa unda T

Are aceeasi polaritate cu unda T si o amplitudine mai mica de

0.1 mV

Substratul sau electrofiziologic este discutabil; poate fi

determinat de o repolarizare tardiva a celulelor mezomiocardice

(cu PA de durata mai lunga) sau a cardiomiocitelor din arii cu

relaxare mecanica intarziata

Intervalul QT

Cuprinde complexul QRS, segmentul QT si unda T

Acopera durata activarii si repolarizarii ventriculare (corespunde

duratei PA ventricular)

Se determina in derivatia cu cel mai lung interval QT si fara unde

U

Este caracterizat de durata

Durata intervalului QT

Variaza cu frecventa cardiaca (scade cand frecventa creste

intrucat durata PA se scurteaza la cresterea frecventei de

stimulare)

Ecuatia Bazzet:

QTc = QT/√RR,

unde QTc inseamna QT corectat iar RR reprezinta durata

dintre doua unde R consecutive (un ciclu cardiac).

Este dependenta de derivatie = dispersia QT; variatii

normale < 0.05 s, cel mai lung in V2, V3; accentuarea

dispersiei intervalului QT este un semn de variabilitate

crescuta a repolarizarii si de risc aritmogen

Valori normale: QTc < 0.44 s; poate fi usor prelungit la femei

Interpretarea Electrocardiogramei1) Calibrarea

2) Determinarea frecventei cardiace

3) Determinarea ritmului

4) Determinarea axei QRS

5) Determinarea duratei intervalelor

6) Analiza morfologiei si a interrelatiei dintre elementele

electrocardiogramei (P, P-Q, Q, QRS, ST, T, QT) in

derivatiile frontale si precordiale

sau

6) Identificarea elementelor definitorii pt. hipertrofie

7) Identificarea semnelor de ischemie/ infarct miocardic

1) Calibrarea de Voltaj si de Timp

Pe verticala

1 mm (un patrat mic) = 0.1 mV

10 mm (doua patrate mari) = 1mV

Pe orizontala

Un patrat mic = 0.04 s

Un patrat mare = 0.20 s

2) Calculul Frecventei Cardiace Metoda directa

Frecventa cardiaca (FC) = nr. cicluri cardiace/ min = 60

s/ durata unui ciclu cardiac

Un ciclu cardiac corespunde intervalului dintre doua

unde ECG de acelasi tip, de pilda unui interval R-R

R – R = 16 x 0.04 = 0.64 FC = 60/ 0.64 = 94 batai/min

Calculul FC

Metoda rapida

Se alege o unda R care se suprapune pe o linie groasa

Se numara patratele mari pana la urmatoarea unda R. Daca a

doua unda R este la 1 patrat mare de precedenta, FC este de

300 bpm, la 2 patrate mari – 150 bpm, la 3 patrate mari – 100

bpm, la 4 patrate mari – 75 bpm, etc.

R

wave

In exemplul nostru, un pic sub 100 bpm 94 bpm

3) Determinarea Ritmului Cardiac

• Ritm cardiac = ritmul de activare a ventriculilor

• Intrebari la care se raspunde pentru a stabili ritmul inimii:

Unde este localizat pacemakerul cardiac?

Care este calea de conducere de la pacemaker pana la

ultima celula ventriculara?

Pacemakerul functioneaza regulat si are o frecventa de

descarcare corecta?

Pasul 1: Se calculeaza frecventa cardiaca

Pasul 2: Se determina regularitatea activarii ventriculare

Pasul 3: Se analizeaza undele P, pt a verifica daca

pacemakerul cardiac este localizat in AD, la nivelul

NSA

Pasul 4: Se determina intervalul PR, pt a evalua durata

intarzierii PA la nivelul NAV

Pasul 5: Se determina durata complexului QRS, pt a evalua

conducerea PA prin miocardul venricular

Pasul 2: Determinarea regularitatii

Se verifica egalitatea intervalelor R-R (folosind o rigla sau

semne de marcare pe o hartie)

Ritmul este regulat (R-R sunt echidistante)? Ocazional

neregulat? Neregulat, dar respecta un anumit patern

repetitiv? Neregulat, fara a respecta vreun patern?

In exemplul nostru?

Ritm regulat

R R

Pasul 3: Analiza undelor P

Undele P sunt prezente?

Toate undele P au acelasi aspect si polaritate corecta?

Undele P apar la intervale regulate?

Fiecare complex QRS este precedat de o unda P?

Interpretarea exemplului:

Unde P normale cu 1 unda P inaintea fiecarui complex

QRS

Pasul 4: Analiza intervalului PR

Normal: 0.12 - 0.20 secunde.

(3 - 5 mm)

Interpretare?

0.12 secunde

Pasul 5: Durata QRS

Normal: 0.04 - 0.12 secunde

(1 - 3 mm)

Interpretare?

0.08 secunde

Analiza Ritmului Cardiac

Frecventa 90-95 bpm

Regularitate regulat

Unde P normale

Interval PR 0.12 s

Durata QRS 0.08 s

Interpretare?

Ritm sinusal normal

Parametrii Ritmului Sinusal Normal

FC 60 - 100 bpm

Regularitate regulat

Unde P normale

Interval PR 0.12 - 0.20 s

Durata QRS 0.04 - 0.12 s

Orice abatere de la acesti parametri indica prezenta unei

aritmii cardiace

4) Determinarea Axei QRS

(Axa Electrica a Inimii)

Axa electrica a inimii reprezinta vectorul rezultant al

depolarizarii ventriculare in planul frontal

Se obtine prin insumarea vectorilor momentani ai activarii

ventriculare (corespunzatori activarii septului, apexului,

peretilor liberi si a bazelor)

Se determina prin analiza complexelor QRS in oricare

doua derivatii ale planului frontal

Sunt posibile doua abordari:

Metoda geometrica, precisa dar elaborata

Metoda inspectiei, rapida si usor de realizat, suficient

de precisa pentru practica clinica

Se masoara amplitudinea

rezultanta a QRS in oricare doua

derivatii ale planului frontal (D II

si aVR in exemplul nostru)

Se estimeaza axa sagetii

galbene (la aprox. 95°)

1 5

Metoda geometrica

Se noteaza pe hexaxa +2 unitati pe

derivatia II si +1 unitate pe aVR

2

Se ridica perpendiculare pe

derivatiile I si pe aVR din

punctele notate aterior

3

Se conecteaza centrul cercului cu

intersectia celor doua perpendiculare

4

Fiecare unda a complexului QRS intr-o derivatie reprezinta

proiectia unui moment vectorial al depolarizarii ventriculare

(activarea septului, apexului etc) pe acea derivatie

Suma algebrica a amplitudinilor undelor complexului QRS intr-o

derivatie a planului frontal reprezinta proiectia vectorului

rezultant al activarii ventriculare (axa QRS sau axa electrica a

cordului) pe acea derivatie

Perpendicularele ridicate din virful proiectiilor vectorului rezultant

al activarii ventriculare pe doua derivatii ale planului frontal

(reprezentate ca parte a hexaxei) se intersecteaza intr-un punct

care marcheaza virful vectorului rezultant al depolarizarii

ventriculare

Conectind centrul hexaxei cu intersectia celor doua

perpendiculare va rezulta axa complexului QRS, numita si axa

electrica a inimii; valori normale: intre - 30 si + 90 de grade

Metoda Inspectiei

Se identifica derivatia in

care amplitudinea QRS este

nula – derivatia aVL in

acest exemplu (sageata

verde pe hexaxa)

1

Se identifica derivatia perpendiculara pe cea in care

amplitudinea QRS este minima – derivatia II in cazul

nostru (sageata galbena pe hexaxa. Daca

amplitudinea QRS este +, axa va fi orientata la + 60º,

daca este -, axa este orientata la - 120º. In exemplul

dat, axa este orientata la + 60º

2

Axa QRS este perpendiculara pe derivatia planului frontal

cu amplitudinea neta a complexului QRS minima sau

chiar nula;

un complex echidifazic este usor vizibil pe traseul ECG, si

are amplitudinea neta 0

Axa QRS este paralela cu derivatia planului frontal in

care amplitudinea QRS are valoarea cea mai mare

Cele doua derivatii implicate in demersurile descrise mai

sus sunt perpendiculare intre ele

+50°

+30°

Daca nu exista nici o derivatie in care amplitudinea QRS

este nula sau aproape nula, cel mai probabil axa QRS

formeaza bisectoarea a doua derivatii separate printr-un

unghi de 30°, pe care rezultanta QRS are proiectia maxima

si egala

+15°

0°

+120°

0o

30o

-30o

60o

-60o

-90o

-120o

90o120o

150o

180o

-150o

Orientatarea Axei QRS

Limitele normale ale axei QRS sunt cuprinse intre - 30o si +

90o.

o

o

O axa QRS situata intre - 30o

si - 90o este anormala si

numita deviatie axiala stinga.

Deviatia axiala dreapta este

definita de orientarea axei

QRS intre + 90o si + 150o

O axa QRS localizata intre + 150o si - 90o defineste

deviatia axiala superioara dreapta.

Deviatia Axiala Stinga

Deviatia axiala stinga la cordul

hipertensiv (hipertrofie ventriculara

stanga). Observati si prelungirea

discreta a duratei complexului QRS.

Deviatia axiala stinga produsa de blocul

de ram sting. Durata complexului QRS

este considerabil crescuta

Deviatia Axiala Dreapta

Deviatie axiala dreapta indusa de

blocul de ram drept. Se observa

cresterea considerabila a duratei

complexului QRS.

Stenoza congenitala a valvei pulmonare

cu hipertrofie ventriculara dreapta.

Deviatie dreapta superioara a axei QRS,

cu o prelungire discreta a duratei

complexului QRS

Intervalele de interes sunt PR si QT, dar si duratacomplexelor QRS

Intervalul PR

< 0.12 s 0.12-0.20 s > 0.20 s

Eliberare crescuta de

catecolamine

Sindrom Wolff-

Parkinson-White

Normal Blocuri ale NAV

Wolff-Parkinson-White 1st Degree AV Block

5) Masurarea Intervalelor

Complexul QRS

< 0.10 s 0.10-0.12 s > 0.12 s

Normal Hemiblocuri

Bloc complet de ram

drept sau stang

Extrasistole

ventriculare

Ritmuri ventriculare

3rd degree AV block with

ventricular escape rhythm

Incomplete bundle branch block

Intervalul QTc

< 0.44 s > 0.44 s

Normal QT lung

Un QT prelungit poate fi deosebit de periculos, indica predispozitia la un tip de tahiaritmie ventricualra numit

torsada varfurilor. Cauze posibile: medicamente, tulburari electrolitice, afectiuni ale SNC, infarct miocardic, afectiuni

cardiace congenitale.

Torsades de Pointes

Long QT

Intervalul PR? Durata QRS? Intervalul QTc?

0.08 secunde0.16 secunde 0.49 secunde

QT = 0.40 s

RR = 0.68 s

Square root of RR

= 0.82

QTc = 0.40/0.82

= 0.49 s

Interpretare: PR si QRS normale, QT lung

QTc = QT/√RR

Inainte sa calculam QTc, putem face urmatoarea estimare

rapida:

Un QT > jumatate din intervalul RR este probabil lung

Normal QT Long QT

QT

RR

10 boxes

23 boxes 17 boxes

13 boxes

6) Hipertrofia

ECG permite diagnosticarea:

Dilatarii atriale drepte

Dilatarii atriale stangi

Hipertrofiei ventriculare drepte (HVD)

Hipertrofiei ventriculare stingi (HVS)

Hipertrofia Ventriculara Este indusa de presiuni sau volume crescute

Modificari ECG

Unde R, S cu amplitudine crescuta

Deviatia axei QRS

Cresterea deflexiunii intrinsecoide

Inversarea undei T

Urmarim urmatoarele: Unde Q anormale

Supra sau subdenivelari ale segmentului ST

Unde T ascutite, aplatizate ori inversate

Supra sau subdenivalarea segmentului ST in cel putin doua derivatii este semnul ECG cel mai precoce si mai relevant in cursul unui infarct miocardic acut (IMA)

7) Modificari ECG Induse de

Infarctul Miocardic

Supradenivelarea segmentului STSupradenivelareasegmentuli ST in cel putin2 derivatii este un indiciupertinent pentrudiagnosticul IMA

Intrucat perfuziamiocardului esteregionala, aria infarctataeste la randul sauregionala derivatii ECG specifice permit estimarea localizarii zoneilezate

IMA Anterior

IMA Inferior

Segmentul ST este supradenivelat in derivatiile II, III si

aVF

IMA Anterolateral

In acest caz sunt afectati atat peretele anterior (V2-V4) cat

si cel lateral (V5-V6, I si aVL)!

8) Alte patologii diagnosticabile

prin ECG… Efectul unor medicamente (digitala, antiaritmice din clasele

1 si 3, medicamente psihotrope etc.)

Anomalii electrolitice si metabolice (Ca, K, Mg, pH etc.)

Etc

Teste ECG Speciale Folosirea unor derivatii suplimentare – utile in diagnosticul

IMA peretelui ventricular drept si posterior (V1R – V6R; V8, V9)

Derivatii esofagiene – pentru o mai buna inregistrare aactivitatii atriale sau pentru monitorizarea intraoperatorie aischemiei miocardice

Monitorizarea Holter – intregistrarea ECG, a presiunii arterialeori a amandurora timp de 24 – 48 h; ECG – obiectiveaza aritmiiintermitente

Inregistrarea evenimentelor patologice sporadice – pina la30 de zile, poate surprinde tulburari de ritm infrecvente care arputea scapa monitorizarii Holter; sistemul de inregistrare esteactivat de pacient cand apar simptomele

Monitorizarea continua a segmentului ST – detectia precoce aischemiei si a unor forme grave de aritmii (monitorizare intra- sipostoperatorie, etc)

Bibliografie

Boron and Boulpaep, Fiziologie Medicala, editia a 3-a, Hipocrate

2017 (pag. 493 - 501)

Guyton and Hall, ‘Tratat de Fiziologie a Omului’, editia a 11-a,

Editura Medicala Calisto, 2007 (pag. 123 – 139)

Bara Constantin, ‘Electrocardiografie clinica in chestionare

explicative’, Editura Medicala 1993 (pag. 112 – 130)