DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI …ghidurimedicale.ro/download/ghid_durere_lombara.pdf ·...

DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI, EVALUARE DIAGNOSTICÄ ÖI TRATAMENT.

GHID DE PRACTICÄ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicä a fostposibilä datoritä cooperärii de peste 12 anicu organizaüia olandezä „Improving Qualityof Health Care in Romania“ öi a susüineriifinanciare oferite de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practicä este agreat deSocietatea Naüionalä de Medicina Familiei /

Medicinä Generalä.

DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ

A ADULTULUI, EVALUARE

DIAGNOSTICÄ ÖI TRATAMENT. GHID DE PRACTICÄ

PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecüia „Ghiduri de practicä pentru medicii de familie“

Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Räspunsul la aceastä întrebare este clar öi limpede: pentru aoferi îngrijiri de înaltä calitate profesionalä pacienüilor lor.

Ghidurile de practicä sunt o colecüie de recomandäri privindstabilirea diagnosticului, monitorizarea öi tratarea bolilor öiacuzelor pacienüilor. Recomandärile se bazeazä pe studiul celormai recente publicaüii ötiinüifice. O analizä atentä a acestorresurse relevä ce acüiuni de diagnosticare, terapie sau prevenüies-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului defamilie. La prima vedere poate pärea foarte uöor sä scrii ghiduri.Nu este deloc aöa.

Medici de familie cu experienüä studiazä literatura ötiinüificädupä o anumitä metodologie, evalueazä critic articolele aferentesubiectului öi fac o selecüie adecvatä a acestora.

De ce medicii de familie?

Pentru cä numai ei ötiu circumstanüele în care lucreazämedicul de familie. Aceste circumstanüe sunt deosebit deimportante în realizarea unui ghid pe care ei înöiöi îl vor aplica.Faptul cä medicii de familie îöi elaboreazä propriile ghidurifolosind în acest scop metodologia europeanä öi adaptând

5Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

PREFAÜÄ

recomandärile experienüei öi activitäüilor lor, nu poate ducedecât la creöterea calitäüii serviciilor oferite de aceötia pa-cienüilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dupä cele ale altor üäri. Ele reflectäadeväruri ötiinüifice adaptate experienüei medicilor din üara undeîöi desfaöoarä activitatea. Acest lucru le conferä valoare öi ducela dobândirea de înaltä expertizä calificatä.

Cea mai bunä formulä este ca fiecare üarä sä-öi producäpropriile ghiduri, în propria specialitate. Conüinutul ghidurilorüine seama de aspecte ca: funcüionarea öi funcüionalitatea siste-mului de sänätate, rolul medicului de familie în sistem, diviziu-nea atribuüiilor între ceilalüi specialiöti öi medicul de familie etc.

Dupä elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasulurmätor, cel mai important, este implementarea acestora încabinetele medicilor de familie. În acest moment ne afläm acum.

Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicareaghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai când medicul aînüeles foarte bine motivaüia pe care se bazeazä ghidurile. Numaiîntelegând corect menirea acestora, medicul de familie le vafolosi constructiv öi în scopul pentru care au fost create.

Un ghid este de fapt o informaüie datä medicului care aredatoria sä o foloseascä inteligent. Inüeleg prin aceasta cä, înanumite situaüii medicul va reflecta, va analiza atent öi va hotärîîn ce cazuri nu va urma recomandärile ghidului. Alegerea sava fi bazatä pe consideraüii formulate cu argumente binemotivate.

Pe scurt spus, ghidurile îl ajutä pe medicul de familie sä aflecare este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o pro-blemä în practica lui.

Întrucât dezvoltarea ötiintificä este într-o continuä eferves-cenüä öi pentru cä circumstanüele în care medicii de familie îöi

6 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

desfäöoarä activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuiteîn mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuiesä o îndeplineascä în viitor, odatä ce au pornit la acest demerscare le-a oferit experienüä öi i-a fäcut sä înüeleagä valoarea öiimportanüa lucrului bine fäcut.

Mä refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonareaintensivä öi inspiratä a CNSMF, reuöind astfel sä realizeze unmare pas înainte privind calitatea în MF.

Este un pas pe care asistenüa primarä din România îl facecätre calitate.

Îmi manifest speranüa cä decidenüii din sistemul de sänätateromânesc vor recunoaöte acest lucru öi vor susüine derulareaactivitäüilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomânia.

Doresc sä-mi exprim respectul faüä de membrii öi colabo-ratorii CNSMF care au parcurs treaptä cu treaptä etapele munciiatât de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune öi däruire.

Cu deosebitä consideraüie,

Dr. Jan van EsPROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA


COLECTIVULDE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Paul ªerban, medic primar, formator MF, Botoºani Dr. ªerban Mircescu, medic primar, formator MF, Braºov Dr. Ruminiüa Papuc, CNSMF, medic primar, formator MF,

SuceavaDr. Marius Alexandru Poteraºu, medic specialist, BucureºtiDr. Sãvel Nicolae, CNSMF, medic primar, formator MF, BraºovDr. Graüiela Câmpean, CNSMF, medic primar, formator MF,

TeiuºDr. Marina ªoavã, CNSMF, medic primar, formator MF, BucureºtiDr. Steluüa Georgescu Mariuüan, CNSMF, medic primar,

formator MF, Bucureºti.

B. EXPERÜI INTERNAÜIONALI

Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de medicina familiei,Olanda

Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Univer-sitatea Maastricht, Olanda

Prof. Dr. Theo Voorn, Profesor de Medicina Fmiliei, Univer-sitatea Utrecht, Olanda


Dr. Gerda van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,Olanda

Dr. Wietze Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda

C. CONSULTANÜI ÖTIINÜIFICI

Prof. Dr. Viorela Enãchescu, Universitatea de Medicinä ºiFarmacie, Craiova

Conf. Dr. Mihai Berteanu, Universitatea de Medicinã ºiFarmacie „Carol Davila“, Bucureºti

Conf. Dr. Viorel Nicu Pârvulescu, Universitatea de Medicinãºi Farmacie, Craiova

Asist. Univ. Dr. Radu Necula, medic specialist ortoped, Facul-tatea de Medicinã, Universitatea Transilvania, Braºov

Dr. Vasile Leca, medic primar radiologie ºi imagisticã, SpitalulMilitar, Iaºi

Dr. Ecaterina Petrescu, medic primar reumatolog, BotoºaniDr. Florin Gheorghiu, medic primar reumatolog, BotoºaniDr. Grigore Buºoi, medic primar MF, Bucureºti

D. REFERENÜI

Conf. Dr. Cristina Panea, Universitatea de Medicinä ºi Far-macie, Bucureºti

Prof. Dr. ªtefan ªuüeanu, Universitatea de Medicinä ºi Farmacie,Bucureºti

Conf. Dr. Rodica Scarlet, Universitatea de Medicinä ºi Farmacie,Bucureºti


Dr. George Remus Lupu, medic de familie, BucureºtiDr. Gheorghe Moldoveanu, medic de familie, BucureºtiDr. Elena Daniela Cãºãriu, medic de familie, BucureºtiDr. Valerica Luminiüa Cioca, medic de familie, BuzãuDr. Mihaela Sorina Cioca, medic de familie, BuzãuDr. Simona Ionescu, medic de familie, CraiovaDr. Ileana Neaca, medic de familie, CraiovaDr. Mihaela Pop, medic de familie, com. Graüia, TeleormanDr. Cristina Târºoagã, medic de familie, BucureºtiDr. Lucian Ivãnuüã, medic de familie, BucureºtiDr. Elena Beatrice ªerb, medic de familie, BucureºtiDr. Doiniüa Rãdulescu, medic de familie, BucureºtiDr. Ana Lupescu, medic de familie, TimiºoaraDr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie, BucureºtiDr. Mihaela Beuran, medic de familie, Cluj NapocaDr. Cristina Isar, medic de familie, Bucureºti


MULÜUMIRI

Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familieimulüumeºte pe aceastã cale D-lui Prof. Dr. Jan van Es, profesoremerit de medicina familiei ºi echipei de experüi din Olandaconstituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicinafamiliei, Universitatea Maastricht; Dr. Theo Voorn, profesor demedicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Gerda van derWeele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor deFamilie din Olanda ºi personalului de la universitãüile dinMaastricht ºi Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat îndocumentarea ºi realizarea acestui ghid.

Mulüumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesorde medicina familiei ºi epidemiologie de la Universitãüile dinMaastricht ºi Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor demedicina familiei la Universitatea din Maastricht ºi Drs. Marjanvan den Akker, epidemiolog la Universitatea din Maastricht,pentru suportul permanent ºi eforturile de a împãrtãºi grupuluicunoºtinüele preliminare necesare, din domeniul cercetãrii ºimedicinei bazate pe dovezi.

Mulüumiri speciale Acad. Prof. Dr. ªtefan ªuüeanu, specialistreumatolog, Conf. Dr. Mihai Berteanu, specialist în balneo-fizioterapie ºi recuperare medicalã, Conf. Dr. Cristina Panea,specialist în neurologie, ºi Dr. Vasile Leca, specialist radiolog,pentru sprijinul acordat în revizuirea materialelor preliminareºi pentru clarificarea unor aspecte, fãrã de care calitatea acestuighid ar fi avut de suferit.


Mulüumim tuturor medicilor care au participat la dezbateriledin ºedinüele de consens ºi care au fãcut posibilã realizareaacestui ghid.

Mulüumim tuturor medicilor de alte specialitaüi ºimedicilor de familie care au participat la revizuirea variantelorde lucru, contribuind la apariüia unei ediüii finale, sperãm, deutilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.

În final, dar nu în cele din urmã, mulüumiri membrilorgrupului de redactare a ghidului ºi familiilor acestora,pentru efortul susüinut ºi entuziastmul de care au dat dovadãpe parcursul celor 3 ani de pregãtire ºi realizare a ghidului.

Mulüumiri Guvernului Olandez, susüinãtor prinproiectul MATRA al programului Qualy-med alCNSMF ºi Ambasadei Olandei la Bucureºti, alcãror suport logistic, financiar ºi moral a fostesenüial pentru ca acest proiect sã prindã viaüã.


LISTA DE ABREVIERI

AINS Antiinflamatorii nesteroidiene

AP Anteroposterior

CM Concediu medical

CNSMF Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei

COX-1 Ciclooxigenaza - 1

COX-2 Ciclooxigenaza - 2

DL Durere lombarã

DLN Durere lombarã nespecificã

DLNa Durere lombarã nespecificã acutã

DLNcr Durere lombarã nespecificã cronicã

DLNsa Durere lombarã nespecificã subacutã

DZ Diabet zaharat

EA Electro-acupuncturã

GI Gastro-intestinal

H2 Antagoniºti de receptori histaminici 2

h Orã/ore

hTA Hipotensiune arterialã

HTA Hipertensiune arterialã

Hz Hertz

IC Insuficienüã cardiacã

IH Insuficienüã hepaticã

IR Insuficienüã renalã

IRC Insuficienüã renalã cronicã

ITM Incapacitate temporarã de muncã

L4, L5 Vertebrele lombare 4 ºi 5

LAT Lateral

LT Laser terapie


MF Medicinã de familie, medic de familie

mg Miligrame

MSSA Masaj sub anestezie/analgezie

NA Noradrenergic

NNT Numãr necesar pentru a trata

OMS Organizaüia Mondialã a Sãnãtãüii

PENS Percutan electrical nerv stimulation - stimularea electricãpercutanatã a nervului

RBP Recomandare de bunã practicã

RCT Randomised controled trial - Trial controlat randomizat

RMN Rezonanüã magneticã nuclearã

Rx Radiografie, radiologie

S Serotonergic

SAV Scalã analogã vizualã

SIGN The Scottish Intercollegiate Guidelines Network

S-NA Serotonergic-noradrenergic

SUA Statele Unite ale Americii

T° Temperatura mãsuratã în grade Celsius

TA Tensiunea arterialã

TC Tomografie computerizatã

TENS Transcutan electrical nerv stimulation _ stimulare electricãtranscutanã a nervului

UGD Ulcer gastro-duodenal

VSH Viteza de sedimentare a hematiilor


MESAJE-CHEIE

Este dificil de precizat cauza anatomicã a durerii lom-bare nespecifice.

Evoluüia naturalã a DLN este favorabilã ºi pacienüiitrebuie sã primeascã aceastã asigurare.

În evaluarea durerii lombare, utilizarea examinãrilorradiologice va fi limitatã doar la pacienüii care prezintãsemnele clinice ale unei afecüiuni sistemice, iar inves-tigaüiile imagistice avansate vor fi recomandate doarpacienüilor potenüial candidaüi la intervenüii chirurgicale.

În DLN, repausul la pat nu este indicat ca metodãterapeuticã; revenirea la activitãüile normale esterecomandarea cea mai indicatã.

Exerciüiile fizice pentru tonifierea musculaturii spateluinu sunt recomandate în DLN acutã, dar sunt utilepentru prevenirea recurenüelor ºi în tratamentul DLNcronice.


1

2

3

5

4

Tratamentul medicamentos vizeazã ameliorarea dureriiºi constã în administrarea de acetaminofen ºi AINS,timp de 2-4 sãptãmâni.

La pacienüii cu sensibilitate gastrointestinalã se voradministra AINS asociate cu gastroprotectoare.Inhibirorii COX-2 reprezintã o alternativã doar lapacienüii cu DLN fãrã afectare coronarianã conco-mitentã, în administrare de scurtã duratã.

Recomandãrile pentru pacienüi au rolul de a-i fami-liariza cu semnele afecüiunii, cu metodele de auto-îngrijire la domiciliu, iar pentru cei cu DLN cronicã,cu metodele pentru evitarea apariüiei recãderilor.


6

7

8

CUPRINS

1. INTRODUCERE 191.1. Contextul clinico-epidemiologic 191.2. Scopul öi obiectivele ghidului 221.3. Cui se adreseazä ghidul 231.4. Forma de prezentare 231.5. Planificarea reviziei recomandärilor 24

2. METODOLOGIA 253. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR 274. LISTA TABELELOR ÖI ANEXELOR 285. GHIDUL 29

5.1. Durerea lombarä nespecificä - încadrarea problemei 295.2. Consultaüia iniüialä 315.3. Revizuirea diagnosticului 405.4. Investigaüii paraclinice 435.5. Interpretarea algoritmului de diagnostic 455.6. Tratamentul durerii 51

5.6.1. Recomandäri de aplicare a tratamentuluinefarmacologic 525.6.1.1. Activitäüile curente 525.6.1.2. Exerciüiile fizice 535.6.1.3. Repausul la pat 545.6.1.4. Tratamentul fizical 555.6.1.5. Terapii complementare 555.6.1.6. Terapia comportamentalä 565.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 565.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 57

5.6.2. Tratamentul farmacologic 575.6.2.1. Analgezicele 585.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 585.6.2.3 Inhibitorii de Cox-2 59


5.6.2.4. Miorelaxantele 595.6.2.5. Antidepresivele 605.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 605.6.2.7. Opioidele 61

5.6.3. Asociaüii morbide care pot influenüa tratamentulfarmacologic 62

5.6.4. Efecte secundare ale medicamentelor utilizateîn tratamentul DLN 63

5.6.5. Îmbunätäüirea complianüei la terapia farmacologicä 645.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic în DLN 65

5.7. Evoluüia, monitorizarea öi evaluarea DLN 685.7.1. Evoluüia DLN 685.7.2. Monitorizarea DLN 69

5.8. Sfaturi pentru pacienüi 705.9. Prevenüia apariüiei DLN öi a recurenüelor 71

6. IMPLEMENTARE ÖI CRITERII DE AUDIT 727. GLOSAR DE TERMENI 758. ANEXE 809. BIBLIOGRAFIE 86


1. INTRODUCERE

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

DLN este un sindrom clinic dureros multifactorial bio-psihosocial, fãrã cauze anatomice decelabile, caracterizatprin durere localizatã în zona cuprinsã între ultimelevertebre dorsale ºi sacru, asociatã sau nu, cu iradiere înmembrele inferioare, care determinã limitarea activitãüilorcurente ºi impotenüã funcüionalã.

În funcüie de durata simptomelor, DLN poate fi clasificatã întrei categorii:

DLN acutã (a) este definitã prin prezenüa durerii mai puüinde 6 sãptãmîni. DLN subacutã (sa) are o duratã de 6-12 sãptãmîni. DLN cronica (cr) se manifestä mai mult de 12 sãptãmâni.Este o cauza majorã de invaliditate ce poate altera calitateavieüii ºi poate duce la întreruperea activitãüii la locul demuncã.

Durerea lombarã nespecificã (DLN) este una dintre cele maicomune afecüiuni ºi reprezintã o provocare în practica medicineide familie.

Studiile epidemiologice efectuate în diferite populaüii auarãtat o prevalenüã a DLN cu variaüii între 7,6% ºi 37%. Vârfulde prevalenüã este atins de grupul cu vârste între 45 ºi 60 deani, dar se întâlneºte ºi la adolescenüi ºi la adulüii de orice vîrstã1.


Este asociatã cu costuri mari în asistenüa medicalã ºi pierderiindirecte prin incapacitate temporarã de muncã (ITM). 60% dinpacienüii cu DLN acutã iºi reiau activitatea în mai puüin de olunã, iar 90% revin la activitãüile curente în termen de trei luni.Cu un minim de intervenüie, majoritatea pacienüilor iºi îmbunã-tãüesc starea din primele sãptãmâni1.

Apariüia DLN este influenüatã de asocierea mai multor factori:anatomici (structurali), vîrsta, condiüiile de lucru, condiüiile demediu, factori rasiali, factori psihosociali, factori conjuncturali etc.

Factorii de risc implicaüi în apariüia DLN pot fi separaüi îndouã categorii: factori de risc legaüi de tipul de activitate ºicondiüiile in care se desfaºoarã aceastã activitate ºi factori derisc individuali (vîrsta, statura, greutatea corporalã º.a.).

Dintre factorii anatomici, DLN este cel mai adesea asociatãcu tonusul muscular diminuat al muºchilor extensori ai spatelui.2

Condiüiile de lucru ºi mediul în care oamenii iºi desfaºoarãactivitatea, au importanüã în apariüia DLN.

Prevalenüa DLN este mai mare la persoanele aflate în activi-tate, de aproximativ 79%.

Numeroase studii indicã faptul cã anumite tipuri de activitãüi,în special cele care implicã muncã fizicã grea, sunt cel maifrecvent asociate cu riscul de a dezvolta DLN. Nu toate studiileidentificã, totuºi, o asociere între apariüia DLN ºi desfãºurareaactivitãüilor de mare intensitate.

La muncitorii din industrie, durerea lombarã este provocatãde anumiüi factori de risc legaüi de locul de muncã, cum ar fi:munca fizicã/manualã grea, mânuirea greutãüilor, rãsucirea ºiaplecarea corpului cu greutãüi, expunerea corpului la vibraüiiîn vehicule cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau defactori psihologici.

Factorii psihosociali ºi cei fizici s-au dovedit a fi asociaüicu apariüia DLN. Aceºti factori includ: o meserie ce necesitãactivitãüi fizice grele într-un ambient sãrãcãcios; discordanüadintre locul de muncã ºi nivelul de educaüie; un loc de muncãnesatisfacãtor ºi lipsa suportului colegilor de muncã.


O incidenüã crescutã în apariüia DLN se gãseºte ºi la asis-tentele medicale care ridicã bolnavii (57,9% dintre asistenteau prezentat DLN, iar 40,5% dintre ele prezinta o forma cronicade DLN).

În Olanda DLN este una din cele mai frecvente afecüiunipentru care este consultãt MF. DLN deüine locul doi întremotivele de prezentare la medic în SUA. În Marea Britanie,numãrul anual de consultãüii acordate de MF pentru DLN esteestimat la 14-15 milioane.

Un studiu efectuat în Olanda, în care au fost implicaüi 26 MFcare au efectuat înregistrãri computerizate (ºi codificate cuajutorul sistemului ICPC (International Classification of PrimaryCare) a motivelor de prezentare la medicul de familie a 650pacienüi, a evidenüiat faptul cã 59% din pacienüii consultãti auavut cel putin un episod de DLN în decursul vieüii, iar 41% auprezentat în medie trei episoade dureroase12.

În România, într-un studiu realizat pe o perioada de 6 luni(1.11.2001-30.04.2002), de cãtre 52 medici de familie, cu 104.471pacienüi înscriºi pe liste, în cadrul programului «Reüeaua deDispensare Santinelã MEDINET»13, s-au inregistrat ºi codificatcu ajutorul unui soft computerizat:

3.172 afecüiuni musculo-scheletale (7,7% din totalul diag-nosticelor); pe primul loc s-au situat dorsopatiile (41,4%), din care,238 de cazuri (10%), cele fãrã iradiere;vârsta medie, 55 de ani, cu o incidenüã mai mare în rândulfemeilor (59,8%), comparativ cu barbaüii (40,2%).

Durerea lombarã apare la aproximativ 80% din populaüie, îndiferite etape din perioada vârstei active. Mai puüin de 1%prezintã o afecüiune gravã (cancer osos, abces paravertebral,artrita, traumatism sau leziune de «coadã de cal»), iar sub 5%prezinta o hernie de disc intervertebral. Toüi cei rãmaºi pot fiuniüi sub umbrela termenului de durere lombara de cauzämecanicã.


1.2. SCOPUL ÖI OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se referã la DLN a adultului cu vârsta peste 18 ani ºise concentreazã pe diagnosticul ºi tratamentul formelor acute,subacute ºi cronice ale afecüiunii menüionate.

Acest ghid nu include referinüe despre durerea lombarã decauze specifice, durerea lombarã cauzatã de sarcinã sau durereaînsoüitã de sciaticã. Toate aceste cauze reprezintã criterii dediagnostic diferenüial ºi de trimitere la specialiºtii din altedomenii.

Ghidul prezintã toate aspectele cheie ale diagnosticului ºitratamentului DLN.

Ghidul nu prezintã aspecte legate de modul de organizareîn aplicarea diagnosticului ºi a tratamentului. Nu oferã modelede îngrijire, rolul sau compoziüia echipelor de îngrijiri medicaledin eºalonul primar sau secundar ºi nici competenüe, abilitãüisau antrenamentul necesar acestora.

OBIECTIVE Sã stabileascã un punct de referinüã în practica medicalä a

MF prin elaborarea sistematizatã de procedee care sã vinã atîtîn ajutorul practicianului cât ºi al pacientului, pentru a putealua decizii în circumstanüe specifice.

Sã elaboreze un instrument de lucru pentru MF, pentruoferirea de servicii optime pacienüilor cu DLN; fiecare practicianva avea la dispoziüie un set de proceduri care sã ofere cele maibune mijloace de rezolvare a celor mai comune problemeclinice legate de DLN ºi sã mãreascã eficacitatea ºi calitateaserviciilor oferite.

Sã educe pacienüii pentru auto-îngrijire. Pacienüii pot utilizaacest ghid pentru înüelegerea mecanismelor care pot duce laapariüia DLN, modul cum trebuie tratatã ºi ce trebuie fäcutpentru a preveni apariüia DLN, recãderile sau cronicizareadurerii.Toate acestea vor fi gãsite într-o broºurã separatã,dedicatã pacienüilor ºi intitulatä «Broºura pentru pacienüi».


1.3. CUI SE ADRESEAZÄ GHIDUL

Ghidul de DLN se adreseazã medicilor de familie, con-fruntaüi frecvent în cabinetele lor cu aceastã afecüiune. Ghidulde DLN pune la dispoziüia utilizatorilor recomandãri explicitepentru rezolvarea celor mai comune probleme legate de aceastãafecüiune, în scopul creºterii eficienüei serviciilor oferite.

Ghidul prezintã ºi o «interfaüã» între sectorul îngrijirilormedicale primare ºi cel al îngrijirilor medicale secundare,reprezentatã de circumstanüele în care pacientul trebuie sã fietrimis de cãtre MF la specialiºtii din alte domenii ºi sã primeascãserviciile oferite de aceºtia.

Acest ghid poate fi utilizat ºi de alte categorii de furnizoride servicii medicale, asistenüi ºi specialiºti din alte domeniimedicale, cum ar fi: reumatologie, balneofizioterapie ºi recu-perare medicalã, medicinã sportivã, medicina muncii, neuro-logie, medicinã alternativã.

Ghidul de faüã se adreseazã cu informaüii legate de profilaxieºi tratament pacienüilor potenüiali sau deja afectaüi de aceastãsuferinüã.

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil în patru forme de prezentare: _ Forma scurtã pentru medicii de familie, conüine

recomandãrile ºi fiºele de lucru necesare practicii de zi cuzi: lista de control, chestionarul Rolland-Morris, algoritmiide diagnostic ºi tratament (instrumente de referinüã rapidãîn cabinet),

_ Forma detaliatã, care conüine „in extenso“ recomandãrilefãcute pe baza dovezilor din literatura studiatã ºi poate ficonsultãtã pe adresa www.ghiduridepractica.ro

_ Forma destinatã pacienüilor, formuleazã recomandãriîntr-un limbaj accesibil ºi aduce instrumente de lucru utilepacienüilor,


_ Forma plastifiatã, instrument util unei decizii diagnosticeºi terapeutice rapide.

1.5. PLANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI

Colectivul de elaborare a prezentului ghid îºi propunerevizuirea ºi adaptarea acestuia dupä o perioadä de 4 ani de lafinalizarea lui.

Revizuirea poate începe ºi mai repede, dacã vor fi identificatedovezi semnificative care sã afecteze recomandãrile prezenteiediüii.


2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practicã în medicinade familie, în România, a fost preluatã ºi adaptatã dupã meto-dologiile organizaüiilor internaüionale specializate în elaborareade ghiduri de practicã (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fãcut princonsensul grupului de elaborare ºi cu sprijinul consultãnüilorde la Universitatea din Maastricht ºi ai Colegiului Olandez alMedicilor de Familie.

Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp încare au fost parcurse toate etapele descrise în varianta docu-mentarã a ghidului.

Ghidul formuleazã recomandãri pentru o bunã practicã înmedicina de familie, ca rãspuns la cele mai importante problemepe care medicul de familie le întâlneºte în practica sa de zi cu zi.

Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategiide cãutare sistematicã a celor mai relevante articole din perioada1985-2003, în baze de date electronice. Articolele gãsite au fosttriate dupa criterii de relevanüã ºi validitate, dupã o analizãcriticã riguroasã. Concluziile articolelor considerate valide staula baza formulãrii recomandãrilor.

Formularea recomandãrilor a fost fãcutã în aºa fel încât sã existeo corespondenüã clarã între recomandare (cuantificatã prin puterearecomandãrii) ºi studiile pe baza cãrora ele au fost formulate.Acolo unde la aceeaºi întrebare au existat concluzii divergente,recomandarea a fost formulatã pe baza concluziilor studiilor celormai valide (celor mai atent construite ºi cu riscul cel mai mic deeroare), precum ºi prin consensul colectivului de elaborare.


Ghidul vã pune la dispoziüie un tabel de convergenüã întrerecomandãri (cuantificate prin „puterea recomandãrii“, notat culitere: A, B, C sau RBP) ºi tipurile de studii care stau la baza lor(cuantificate prin „nivelul dovezii“, notate cu cifre romane ºi litere:I, Ia, Ib etc.). Atragem atenüia în mod expres cã, uneori, rãspunsulla anumite tipuri de întrebãri, nu poate fi gãsit prin studiiputernice, de tip meta-analizã sau trial controlat randomizat, ceeace face ca din start, gradul recomandãrii sã fie „inferior“. Aceastanu înseamnã cã recomandãrile sunt lipsite de importanüã.

Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:

Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,cu expertizã în domeniul medicinei de familie ºi care au parcursetapele unei pregãtiri specifice privind metodologia elaborariighidurilor, respectiv medicina bazatã pe dovezi.

Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experüiai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.

Grupul de consultanüi alcãtuit din reprezentanüi ai MF ºi aicelorlalte specialitãüi medicale implicate în îngrijirea persoanelorcu boala respectivã, care au participat la întâlniri de lucru.

Grupul de referenüi care au recenzat ghidurile ºi au for-mulat observaüii pentru modificarea lor.

Pentru detalii privind metodologia, puteüi consultã versiuneadocumentarã a ghidului.

Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familieia evitat orice conflicte de interes care ar putearezulta din colaborarea sa sau a membrilorproiectului cu organizaüii finanüatoare partinice.În acest sens dorim sã subliniem cã recomandãrileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii ºi se doresc a fi instrumente de creºterea calitãüii actului medical.


3. IERARHIA DOVEZILORÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR (DUPÄ NICE)


IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILORNIVEL – TIPUL DOVEZII

Ia _ Dovezi obüinute din recenziisistematice ºi meta-analize detrialuri (clinice) controlaterandomizate

Ib _ Dovezi obüinute din analiza acel putin un singur trialcontrolat randomizat

IIa _ Dovezi obüinute din cel putinun trial clinic nerandomizat,bine fãcut

IIb _ Dovezi obüinute din cel puüinun studiu clinic de orice tip,bine fãcut, quasi-experimental

III _ Dovezi obtinute din studiidescriptive neexperimentale,bine facute, cum ar fi studiicomparative, studii corelativeºi studii de caz

IV _ Dovezi obüinute din rapoartelesau opiniile comitetelor deexperti, sau cele provenitedin experienüa clinicã apersonalitãüilor

CLASA – STUDIUL PE BAZA CÃRUIAS-A FÃCUT RECOMANDAREA

A _ Cel puüin un trial controlatrandomizat ca parte a literaturiistudiate, foarte bine realizat ºicu referiri consistente privindrecomandarea respectivã

B _ Un studiu clinic bine condusdar nu un trial clinic randomizataxat pe subiectul recomandãrii

_ Prin extrapolare de la un studiude tip I

C _ Rapoartele sau opiniilecomitetelor de experti. Aceastaclasã indicã faptul cã suntabsente studiile de calitate ºi cuaplicabilitate directã

_ Prin extrapolare de la un studiude tip I, II sau III

Puterea recomandãrilor apare în dreapta textului fiecãrei recomandãricu caractere îngroºate (bold).

RBP este abrevierea de la «Recomandare de Bunã Practicã», pusã îndreptul recomandãrilor fãcute de autori, recomandãri pentru care nu s-augãsit studii corespunzãtoare, dar autorii au considerat cã este bine sã serespecte în practicã asemenea indicaüii.


Nr. tabel Titlu Pagina

Tabelul 2 Teste pentru determinarea afectãrii rãdãcinilor nervoase 38

Tabelul 3 Asocieri morbide majore cu impact asupra tratamentului în DLN 62

Tabelul 4 Efecte secundare ale tratamentului farmacologic în DLN 63

Tabelul 5 AINS ce pot fi administrate în tratamentul DLN 66

Tabelul 6 Criterii de audit 73

Anexa 1 Clasificarea OMS a consecinüelor unei îmbolnãviri -Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH) 80

Anexa 2 Lista de control în diagnosticul DL 82

Anexa 3 Chestionarul Rolaland Morris 84

4. LISTA TABELELOR, FIGURILOR ÖI ANEXELOR


5. GHIDUL

5.1. DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ - ÎNCADRAREA PROBLEMEI

Noua definiüie a DLN indicã o schimbare de paradigmã:trecerea de la conceptul de durere lombarã interpretatã ca«afecüiune» biomedicalã, la cel de sindrom dureros multifactorialbiopsihosocial. Schimbarea a apãrut în contextul creºteriiinteresului, în medicina primarã, pentru medicina bazatã pedovezi, în ceea ce priveºte DLN.

DLN poate fi clasificatã în trei categorii, în funcüie de duratasimptomelor:

DLN acutã (a) este definitã prin prezenüa durerii maipuüin de 6 sãptãmâni. Este comunã ºi auto-limitantã înmajoritatea cazurilor. Poate fi tratatã foarte bine printr-obunã evaluare, explicând pacientului ºi asigurându-l cãtrebuie sã-ºi continue activitãüile ºi sã se aºtepte larecuperare. Dacã este necesar se va aplica un tratamentcu analgezice simple ºi/ sau manipularea coloanei. Se varecomanda evitarea repausului la pat mai mult de 2 zile. DLN subacutã (sa) are o duratã de 6-12 sãptãmâni.Este destul de frecventã ºi se poate trata ca în cazulepisoadelor acute.DLN cronicã (cr) se manifestã mai mult de 12 sãptãmâni.Este o cauzã majorã de invaliditate ce poate altera calitateavieüii ºi poate duce la întreruperea activitãüii la locul demuncã. Este dificil de tratat; de cele mai multe ori estemai uöor sã previi cronicizarea decât sä tratezi afecüiunea.Este frecvent asociatã cu factorii de risc psihosociali.

Considerãm cã este de un real ajutor explicarea modalitãüilorde producere ºi apariüie a durerii lombare. Primele douãmodalitãüi sunt rezultatul direct al unei afecüiuni sau leziuni.

1. Afecüiuni sau leziuni (fizice sau chimice) care implicãüesuturile spinale (vertebrele, muºchii, ligamentele, articulaüiilesau discurile intervertebrale cartilaginoase), prin:

Iritarea terminaüiilor nervilor receptori locali, duce laapariüia durerii localizatã la nivel lombar. Termeni cum arfi lumbago sunt sinonimi pentru astfel de durere.Presiunea exercitatã asupra mãduvei spinãrii, la nivelulrãdãcinilor nervoase emergente sau pe traiectul nervilorspinali. Astfel de presiuni pot provoca apariüia dureriilocalizate la nivel lombar sau la distanüã de locul unde seexercitã presiunea. Sciatica se referã la o astfel de durerecare apare la nivelul coapsei sau a piciorului, iradiind petraiectul nervului sciatic.

2. Afecüiuni sau leziuni ale üesuturilor ºi organelor localizateîn afara coloanei vertebrale care pot cauza durere perceputãca venind de la nivel lombar (durerea referitã). Durerea de acesttip, localizatã la nivel lombar, este rezultatul unor afecüiuniapãrute în alte pãrüi ale organismului.

Cel de al treilea mecanism de producere al durerii ne oferão înüelegere mai profundã a modului de apariüie ºi persistenüãa durerii lombare în absenüa unei afecüiuni sau leziuni continue.

3. Biologia durerii este mult mai complexã decât modelulsimplu „minte-corp“ care descrie mesajele dureroase primitede creier, de la üesuturile periferice iritate. Sistemul nervos centralare abilitatea de a-ºi aminti, reproduce ºi elabora durerea, chiarºi în absenüa unei iritaüii continue a üesuturilor periferice, încontextul unor stimuli sosiüi din altã parte a organismului lanivelul sistemului nervos central, aºa cum se întâmplã în depresiisau în cazuri de teamã, fricã.


5.2. CONSULTAÜIA INIÜIALÄ

Diagnosticul de DLN nu se pune pe baza unui singur test,ci a unui raüionament clinic rezultat din compararea datelorobüinute prin anamnezã, examen clinic ºi eventuale investigaüii.

Creºterea abilitãüii de examinare clinicã a unui pacient cuafecüiune musculo-scheletalã reprezintã o prioritate în educaüiamedicalã a medicilor de familie.

Înlãnüuirea logicã a etapelor de urmat în examinarea regio-nalã, la un pacient cu acuze sau modificãri locale identificatemai întâi prin anamnezã ºi inspecüie, este puüin descrisã înliteraturã.

Punctul de plecare trebuie sã fie întrebarea «cum poate fi de-finitã examinarea regionalã musculo-scheletalã ºi în ce constã ea?»

Anamneza cuprinzãtoare ºi examinarea fizicã pot identificaprocentul mic de pacienüi cu afecüiuni serioase, care necesitãevaluare complexã imediatã. Acestea includ: infecüiile, bolilemaligne, afecüiunile reumatologice ºi neurologice. Trebuie luatãîn considerare ºi posibilitatea ca durerea sã fie referitã de laalte organe19. IV

Dacã pacientul se prezintã la consultaüie cu acuze la nivelulregiunii lombare:

Cãutaüi afecüiunile cu potenüial de gravitate care potdetermina apariüia DL,În absenüa semnelor de alarmã nu sunt necesareinvestigaüii suplimentare, ºtiut fiind cã DLN este o boalãcu evoluüie autolimitantã ºi cã se remite spontan în primele2-4 sãptãmâni.

Anamneza

Concentraüi anamneza pe caracterizarea durerii pacientului. Aflarea caracteristicilor durerii ajutã la stabilirea unui plan

propriu de diagnostic ºi tratament.


Localizarea durerii: Un factor important al anamnezei îlreprezintã localizarea durerii. Cereüi pacientului sã descrietipul ºi localizarea durerii pe o diagramã a durerii (vedereanterioarã, posterioarã ºi lateralã a corpului uman).Factorii provocatori: Puneüi întrebãri despre factorii careprovoacã sau intensificã durerea. Aceste informaüii potoferi cheia posibilei etiologii sau pe cea a afecüiunilorasociate.Factorii de calmare: Întrebaüi pacientul ce determinãalinarea durerii. De exemplu, odihna poate diminuadurerea de origine musculo-scheletalã.Calitatea durerii: Cereüi pacientului sã descrie calitateadurerii. Diferiüi termeni pot fi utilizaüi la descrierea calitãüiidurerii: pulsatilã, apãsãtoare, junghi, înüepãturã, sfrede-litoare, loviturã de cuüit, lancinantã, tãioasã, presantã,crampã, zdrobire, arsurã, penetrantã, perforantã, strân-gere.Iradierea durerii: Întrebaüi pacientul dacã durerea seîntinde sau iradiazã. Durerea întinsã sau iradiatã caracte-rizeazã neuropatiile.Severitatea ºi intensitatea durerii: Utilizaüi un „sistem tip“de evaluare a severitãüii sau intensitãüii durerii, cu un gradde obiectivitate ºi reproductibilitate cunoscute. Pot fiutilizate diferite scale ale durerii. Scalele numerice suntfolositoare ºi de încredere. Scala analog vizualã (SAV) esteuna din cele mai comune scale numerice utilizate.

SCALA ANALOG VIZUALÃ 0-10

Pe aceastã scalã pacientul indicã, cu mâna, intensitatea dureriipe care o acuzã. Nivelul 0 înseamnã absenüa durerii, nivelul 10indicã o durere de intensitate insuportabilã.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Istoricul medical: Întrebaüi pacientul despre alte afecüiunisau accidente avute în antecedente, durata acestora ºi dacã auexistat sau nu manifestãri asociate.

Faceüi anamneza specificã pe sisteme sau afecüiuni:Musculo-scheletale,Neurologice,Ginecologice ºi obstetricale,Urologice,Gastro-intestinale,Psihologice: O anamnezã psihosocialã sau psihosexualãeste necesarã atunci când sunt excluse posibile cauzeorganice ale durerii lombare sau când sunt sugerateafecüiuni psihiatrice coexistente. Trebuie sã obüineüi sufi-ciente date anamnestice pentru a evalua: depresia, anxie-tatea, somatizarea, abuzul fizic sau sexual, abuzul/depen-denüa de droguri, probleme familiale/maritale sau sexuale.Somatizarea este o afecüiune psihologicã prezentä frecventla femeile cu sindrom dureros cronic.

O bunã anamnezã trebuie sã identifice ºi factorii de risc aiafecüiunilor grave, aºa numiüii «factori de alarmã», care sãdetermine trimiterea la medicul specialist de profil:

Sindromul cozii de cal: prezintã simptome caracteristice_ în special retenüia de urinã, semne ºi simptome neuro-

logice bilaterale, anestezie «în ºa»; necesitã trimitereaimediatã la consult neurologic.

Traumatisme importantePierderea în greutate, fãrã a üine un regim special deslãbireNeoplazii în antecedenteFebra > 38C, mai mult de 48 de oreDroguri injectate intravenosTratamente cu steroizi


Vîrsta > 50 de aniDurere severã, care nu cedeazã în timpul nopüiiDurerea care se accentueazã atunci când pacientul stãîntins pe pat 19,21 IV

Examenul fizic

Ghidat de anamneza efectuatã, examenul fizic include:_ Inspecüia generalã a pacientului,_ Examinarea regiunii spatelui,_ Cãutarea semnelor neurologice,_ Testele de elongaüie a sciaticului.

Examinarea obiectivã a pacientului permite culegerea deinformaüii preüioase, care orienteazã cãtre un diagnostic cât maiprecis posibil:

Aspectul general - observarea: posturii, expresiei, amodului cum suportã durerea, evidenüierea emacierii, aunor formaüiuni tumorale decelabile la examenul fizic ºisugestive pentru patologia neoplazicã, Examinarea fizicã generalã - amänunüitã, cu atenüiespecialã pentru zonele indicate de anamnezã,Evaluarea neurologicã - examinare neurologicãminimalã, pentru evidenüierea deficitelor senzitive ºimotorii actuale ºi a evoluüiei lor în timp,Examinarea spatelului - la acest nivel sunt de observat:

_ Modificãri de consistenüã ale coloanei (împãstare, contracturã),decelate prin palpare ºi/sau percuüie - sugestive pentru:infecüii, neoplazii, fracturi (posttraumatice). Palparea regiuniiparaspinale poate identifica zone sensibile sau spasmmuscular. Sensibilitatea dureroasã la palparea ºanüului sciatic,cu iradiere spre picior, indicã frecvent iritarea sciaticului saua rãdãcinilor nervoase.

_ Libertatea de miºcare sau contracturä dureroasã.


_ Üinuta în timpul mersului. La pacienüii cu DLN existã doveziale schimbãrii controlului postural al trunchiului, mersul ºipostura fiind sugestive: imposibilitatea mersului pe vîrfuri(muºchii gambei slãbiüi, afectare frecventã a rãdãcinii S1) saupe cãlcâie (slãbirea gleznei ºi a muºchilor dorsiflexori aiantepiciorului, afectare a rãdãcinii L5 ºi o parte a L4) ºiefectuarea de genoflexiuni cu ridicare (muºchiul cvadricepsslãbit prin afectarea frecventã a rãdãcinii L4), pot evidenüiaun sindrom sever de coadã de cal sau altã afectare neuro-logicã 1,22IV.

_ Deformãrile coloanei. Scolioza poate fi funcüionalã ºi indicãun spasm muscular sau o cauzã neurogenicã 1. IV

_ Mobilitatea: se va testa cu pacientul aºezat, întins pe spatesau în picioare. Medicul examinator înregistreazã flexiaanterioarã, extensia, flexia lateralã ºi rotaüia lateralã atrunchiului. Durerea la aplecarea înainte are cauze mecanice.Dacã durerea apare la extensie, poate fi luatã în calcul stenozaspinalã. Din pacate, evaluarea gradului de mobilitate estepuüin utilizatã în diagnosticare, deºi este utilã pentruplanificarea ºi monitorizarea tratamentului 1,23. IV

Manevrele de elongaüie ale sciaticuluipot detecta tensiuni la nivelul rãdã-cinilor nervoase L5 ºi/sau S1. Testele deelongaüie pot reproduce durerea la nive-lul piciorului, prin întinderea rãdãcinilor


între 300-600

nervoase iritate de hernierea discului intervertebral. Executareaacestor manevre implicã parcurgerea unor timpi:

1) Cereüi pacientului sã se culce pe canapeua de consultãüii,în decubit dorsal ºi cât mai drept posibil; cereüi pacientului sãse relaxeze.

2) Cu mâna plasatã deasupra articulaüiei genunchiuluimembrului examinat se va exercita o presiune suficientã cât sãproducã extensia maximã a articulaüiei.

3) Cu cealaltã mânã, plasatã sub cãlcâi, ridicaüi încet membrulinferior respectiv. Spuneüi pacientului sã vã anunüe atunci cândapare senzaüia de durere, pentru a opri miºcarea de ridicare apiciorului.

4) Urmariüi orice miºcare a bazinului, înainte de apariüiadurerii. Iritaüia sciaticului va declanºa durerea înainte camuºchiul biceps femural sã fie întins la maximum ºi sã miºtebazinul.

5) Apreciaüi unghiul de ridicare a piciorului la care aparesenzaüia dureroasã (între 30° ºi 60°). Apoi determinaüi distanüala care se transmite durerea: este localizatã la spate, iradiazã înfesã, la nivelul coapsei, deasupra sau sub genunchi.


6) În timp ce mentineüi ridicat piciorul, la acest nivel,executaüi dorsiflexia labei piciorului pe gleznã. Notaüi momentulîn care se agraveazã durerea. Rotaüia - internã sau externã amembrului inferior - poate creºte, de asemenea, tensiunea lanivelul rãdãcinilor nervului sciatic. Durerea iradiatã sub nivelulgenunchiului, la un unghi de 60°-70° a membrului inferiorridicat, agravatã prin dorsiflexia piciorului sau rotaüia acestuiaeste foarte sugestivã pentru iritaüia rãdãcinilor nervoase L5 sauS1 produsã de compresia discului intervertebral herniat. Repro-ducerea durerii numai prin elongarea sciaticului, la ridicareapiciorului, nu indicã leziuni semnificative ale rãdãcinilornervoase. Îndoind genunchiul în timpul menüinerii flectate acoapsei, durerea poate reapãrea, iar prin presiune exercitatãîn regiunea poplitee durerea se poate accentua (test de com-presie popliteal).

7) Durerea încruciºatã apare atunci când ridicãm piciorulîntins, iar pacientul resimte durerea în piciorul opus picioruluiridicat. Durerea încruciºatã este un puternic indicator alcompresiei exercitate asupra rãdãcinilor nervoase.

8) Tensionarea sciaticului se mai poate efectua ºi cu pacientulºezând (pe scaun sau pe marginea canapelei), cu coapsele ºi


genunchii flectaüi la 90°. Fãcând extensia uºoarã a genunchiului,vom încerca sã ridicãm cât mai sus membrul inferior. Aceastãmanevrã întinde nervul sciatic la fel de mult ca ºi poziüia dedecubit dorsal. În aceastã poziüie, pacientul cu iritaüie semni-ficativã a rãdãcinilor nervoase acuzã durere la ridicareapiciorului ºi are tendinüa de a se lãsa pe spate.

_ Testarea reflexelor rotulian ºi achilean, la pacienüii cusimptomatologie radicularã, ajutã la determinarea nivelului lacare este afectatã mãduva spinãrii. Alterarea izolatã a celor douãreflexe nu necesitã efectuarea de investigaüii invazive, deoareceaceste stãri sunt, în general, tranzitorii ºi complet reversibile.

_ Testarea reflexului Babinski face diagnosticul diferenüialîntre deficitul motor periferic, întâlnit în DL specificã (Babinski -)ºi deficitul motor central (Babinski +).

_ Sensibilitatea la dorsiflexia antepiciorului sau a glezneipoate indica disfuncüia rãdãcinilor L4 ºi L5. Testarea senzorialãmedialã (L4), dorsalã (L5) ºi lateralã (S1) oferã alte indicii aledisfuncüiei rãdãcinilor nervoase.

Tabel nr. 2 - Teste pentru determinarea afectäriirädäcinilor nervoase


Rãdãcinanervoasã

Traiectuldureriiiradiate

L4

Durerea iradiazãoblic, postero-lateral, în regiuneafesierã ºi partealateralã a coapseisuperioare,coboarã antero-lateral în 1/3medie ºi inferioarãa coapsei, apoi pefaüa anterioarã agambei, spregleznã

L5

Durerea iradiazãoblic pesteregiunea fesierã ºicoboarã pe faüalatero-posterioarãa coapsei ºigambei, pânã lagleznã.

S1

Durerea iradiazãpe faüa posterioarãa regiunii fesiere,coborând de-alungul feüeiposterioare acoapsei ºi gambei,pânã la gleznã ºipartea laterala aplantei.


Senzatia deamorüealã

Deficit motor(slãbiciune)

TestulexaminatorROT

Localizatã în 1/3inferioarã acoapsei, antero-medial

Extensiamuºchiuluicvadriceps femuralGenoflexiune ºiridicareReflex rotuliandiminuat

Localizatã lanivelul regiuniilaterale a gambei,între genunchi ºigleznã.Dorsiflexia ante-piciorului ºi aplanteiMers pe cãlcâi

Modificãrinespecifice

Localizatã pe faüaposterioarã agambei ºi lanivelul marginiiexterne a planteiFlexia plantarã aante-piciorului ºi aplanteiMers pe vârfuri

Reflex achileandiminuat

R1. Diagnosticul de DLN este prin excelenüã undiagnostic clinic de excludere a altor afecüiunicare evolueazã cu durere lombarã. O anamnezãatentã ºi detaliatã trebuie însoüitã de un examenclinic amãnunüit pentru a identifica semnalele dealarmã ºi pentru a evita agravarea ºi/saucronicizarea simptomelor. Când este cazul serecomandã ºi efectuarea de examinãriparaclinice.

R.2. Identificaüi semnalele de alarmã folosind cuocazia fiecãrei evaluãri lista de control (Anexa 2).Prezenüa semnalelor de alarmã exclude DLN ºiimpune trimiterea pentru investigaüiisuplimentare. Urmãtoarele elemente reprezintãsemnale de alarmã: _ Vîrsta >> 50 de ani._ Antecedente neoplazice sau/ºi infecüioase,_ Tratamente imunosupresive sau cortizonice,_ Traumatisme recente,_ Scãdere nejustificatã în greutate,_ Febrã >> 38°C, peste 48 h,_ Durere care nu cedeazã noaptea,_ Durere accentuatã în decubit dorsal,

C

RECOMANDÄRI

C

5.3. REVIZUIREA DIAGNOSTICULUI

Abordarea diagnosticului ºi tratamentului în DLN s-a schimbatconsiderabil în ultimii ani. Fundamentalã în înüelegerea DLNeste recunoaºterea faptului cã DLN este un simptom ºi nu oafecüiune bine determinatã. DLN nu depinde doar de natura ºidurata afecüiunii propriu-zise, ci ºi de percepüia celor care acuzãsimptomele.

Un diagnostic anatomic precis e greu de stabilit. În loculunei examinãri exhaustive este mult mai util sã ne punem 3întrebãri:

1. Este durerea cauzatã de o afecüiune sistemicã?2. Existã o suferinüã socialã sau psihologicã care poate

amplifica sau prelungi durerea?


_ Semne neurologice evolutive,_ Sindromul ,,cozii de cal“

R3. Aprecierea intensitãüii durerii pacienüilor cu DLNse face cu ajutorul scalei analog vizuale (SAV) adurerii. Urmãrirea în dinamicã a intensitãüiidurerii poate aduce informaüii despre efecteletratamentului.

R4. La toüi pacienüii cu DL trebuie efectuat testul deelongaüie a sciaticului, cu pacientul în decubitdorsal sau în poziüie ºezând. Rezultatul negativ altestului indicã cu mare probabilitate DLN.

R5. Un examen neurologic minimal poate fi suficientpentru excluderea radiculopatiilor.

R6. Evaluarea iniüialã cât ºi reevaluãrile ulterioaretrebuie sã ia în considerare factorii psihosocialilegaüi de viaüa privatã sau de la locul de muncã.Aceºti factori pot influenüa evoluüia DLN ºi trebuieluaüi în calcul în elaborarea strategiilor detratament.

C

B

C

A

3. Existã o afectare neurologicã care necesitã evaluare chirur-gicalã?

Pentru majoritatea pacienüilor, la aceste întrebãri se poaterãspunde printr-o anamnezã ºi un examen fizic efectuate cuatenüie. Examenul radiologic nu este decât rareori necesar.28IV

Se afirmã frecvent cã peste 90% dintre episoadele de DLNse rezolvã spontan, în decurs de o lunã.

În aceastã situaüie nu se impune revizuirea diagnosticului,pentru cã evoluüia pacientului este bunã ºi acuzele se remit.Va fi utilã doar vizita de control, pentru a-i reaminti pacientuluirecomandãrile fãcute ºi a-l asigura cã evoluüia este ceaaºteptatã.

Datele din literaturã sunt neuniforme în ceea ce priveºtedefiniüia recuperãrii în DLN. Rezultatele unei analize sistematiceau arãtat cã totuºi, DLN nu se rezolvã de la sine, dacã esteignoratã.29 Ia

Atunci când se constatã cã evoluüia DLN nu se îndreaptãcãtre ameliorarea acuzelor ºi diminuarea gradului de invaliditate,dupã parcurgerea etapelor terapeutice recomandate ºi de comunacord cu pacientul, se va face o reevaluare diagnosticã, pentrudeterminarea cauzelor evoluüiei nefavorabile.

Reevaluarea «semnelor de alarmã» se poate face pe bazaaceleiaºi «liste de control» ca ºi la evaluarea iniüialã. Esterecomandabil ca medicul sã o aibã în faüã la anamnezã ºiexaminarea clinicã a pacientului. (Vezi Anexa 2) Elementele decontrol fie din anamnezã, fie de la examenul clinic trebuiecãutate ºi bifate.

O mare problemã de diagnostic în DLN o reprezintãmodificãrile anatomice observate la examenele radiologice, caresunt comune ºi indivizilor sãnãtoºi. De multe ori, acestemodificãri apar odatä cu schimbãrile degenerative, normale


prin înaintarea în vârstã, dar care pot apãrea ºi la adulüii tineri.În medicina primarã, 75%-85% dintre pacienüii cu DL au fieDLN, fie modificãri degenerative. 30IV

Medicul trebuie sã urmãreascã dacã episodul de boalã serezolvã în modul aºteptat. Supravegherea pacientului depindede situaüia lui clinicã: de severitatea simptomatologiei, prezenüaunor deficite neurologice, istoricul episoadelor anterioare ºi alüifactori medicali ºi/sau psihosociali.

Pe lîngã factorii clinici ºi factorii psihosociali pot întârziaameliorarea acuzelor din DLN, ceea ce determinã nevoia dereevaluare a diagnosticului. Aceºti factori, asociaüi DLN, potspori riscul dezvoltãrii sau perpetuãrii pe termen lung ainvaliditãüii ºi zilelor de ITM. Identificarea acestor factori de riscoferã informaüii importante pentru strategiile de tratamentcomportamental, în vederea obüinerii de rezultate eficiente. 32IaPentru identificarea acestor factori de risc ºi a rolului lor înevoluüia DLN, se folosesc chestionare privind invaliditatea,privind strategiile de obüinere a cunoºtinüelor ºi de învingere ainvaliditãüii. Un astfel de chestionar este «Chestionarul RollandMorris privind durerea lombarã ºi impotenüa funcüionalã indusãde aceasta». (Vezi Anexa 3)

În evaluarea unei DLN trenante medicul va trebui sã aibã învedere ºi o altã categorie de pacienüi: pacientul care înfrumu-seüeazã istoricul medical, exagereazã simptomatologia dure-roasã, dovedeºte cunoaºterea fiziologiei procesului dureros ºila care diferite examinãri dau rezultate variabile. Un astfel depacient poate fi testat în mod particular, pentru a vedea dacãnu avem în faüã un «simulant».

Testul de elongare a nervului sciatic va fi aplicat mai energic,fie când este în decubit dorsal, fie când stã la marginea canapeleide consultaüie. Dacã pacientul nu acuzã durere, atunci ne putemgândi cã nu are o suferinüã cauzatã de factori fizici.


«Conduita pacientului vis-à-vis de durere» - comunicarea ver-balã sau non verbalã a tristeüii sau suferinüei - cum ar fi: grimaseamplificate, mers sau posturã modificate, gemete sau masa-rea/frecarea regiunii dureroase, poate fi determinatã de altecauze decât DLN. Este util ca medicul sã analizeze asemeneacomportamente ºi sã le interpreteze în mod corect. Uneori pa-cientul poate fi angajat într-un serviciu inadecvat vârstei sau stãriilui de sãnãtate. Alteori, pacienüi care exagereazã simptomatologiaDL pot fi dintre cei care au avut episoade repetate ºi au învãüatobiceiurile, din evaluãrile precedente. La aceºti pacienüi, estebine ca medicul sã caute ºi sã identifice existenüa unor factoripsihosociali, care pot influenüa pozitiv conduita terapeuticã.

Principalele üinte ale medicului de familie vor fi controluldurerii ºi prevenirea invaliditãüii. Identificarea indivizilor la riscface posibilã în majoritatea cazurilor prevenüia pe termen lungºi evitã dezvoltarea DLN cronice.

5.4. INVESTIGAÜII PARACLINICE

Testele de laborator nu sunt necesare în evaluarea iniüialã aDLN acute. Dacã se suspecteazã o tumorã sau infecüie vor ficerute hemoleucograma completã ºi VSH. Alte analize ale


R7. Se recomandã o vizitã de control dupã 4-6sãptãmâni de evoluüie a DLN, pentru a reamintipacienüilor mesajele esenüiale ale conduiteiterapeutice ºi pentru a reevalua diagnosticul ºiterapia. Dacã situaüia o cere, vizita se poate facemai devreme.

R8. Revizuirea diagnosticului DLN se face üinând contde aceleaºi aspecte ca la evaluarea iniüialã.

R9. La revizuire, examinarea ar trebui orientatãnumai pe principalele probleme identificate.

RECOMANDÄRI

A

C

RBP

sângelui precum identificarea unor antigene sau electroforezanu sunt recomandate decât cu justificarea clinicã. Teste delaborator adiüionale, cum ar fi analiza urinii, vor fi solicitatedoar dacã anamneza ºi examenul clinic identificã afecüiuni caresã le justifice.


R10. Testele de laborator ºi investigaüiile imagisticenu trebuie recomandate în prima lunã, dacã nuexistã indicii clinice care sã le cearã.

R11. Medicii de familie trebuie sã evite recomandareaefectuãrii radiografiei de coloanã în examenulde rutinã al DLN, dacã nu sunt elemente careimpun aceastã investigaüie.

R12. RMN ºi TC trebuie recomandate pacienüilor cuDLN numai pe criterii clinice bine argumentate.

RECOMANDÄRI

A

B

B


5.5. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC

INTERPRETAREA ALGORITMULUIPacientul care solicitã o consultaüie pentru acuze dureroase în

regiunea lombarã. Solicitarea se poate face telefonic sau prin pre-zentare la cabinet. Se va face o evaluare diagnosticã preliminarã.

_ Se culeg date despre:Durata simptomelor: <6 sãptãmâni = DLN ac; >6 sãptãmâni= DLN cr,Când au apãrut simptomele ºi ce le-a cauzat,Dacã a fost un accident ºi cum s-a produs,Intensitatea durerii (SAV 0-10),Alte afecüiuni medicale coexistente,Istoric de acuze dureroase.

_ Percepem cazul ca pe o urgenüã?Dacã da, se impune consultul imediatSe identificã eventuale «semne de alarmã»:_ T° >38° C, mai mult de 48 h,_ persistenüa durerii pe timpul nopüii,_ durere iradiatã în membre, sub nivelul genunchilor, cu

disfuncüie neurologicã,_ incontinenüã sfincterianã,_ deficit neurologic progresiv.Nu este o urgenüã, dar se impune - totuºi - o evaluarediagnosticã, atunci când:_ pacientul prezintã acuze la manevrarea greutãüilor,_ istoric cu cel puüin un episod dureros,_ durere >6 sãptãmâni,_ pierdere inexplicabilã în greutate,_ vârsta >50 ani,_ istoric neoplazie.Dacã prezintã numai DL ºi nu este asociatã cu alteelemente (prezentate mai sus), se recomandã tratamentanalgezic, menüinerea activitãüilor în limitele toleranüei ladurere ºi evitarea repausului prelungit la pat.


În situaüia în care acuzele nu se remit, se va solicita o eva-luare diagnosticã:

_ Evaluarea diagnosticã implicã efectuarea anamnezei, aexamenului clinic ºi evaluarea factorilor psihosociali întreüinãtori.Dacã sunt identificate «semne de alarmã» (neoplasm, sindromulcozii de cal, un deficit neurologic semnificativ/progresiv saualte afecüiuni sistemice), se va face un consult üintit pe afecüiunesau pacientul va fi trimis la consult interdisciplinar. Folosiüi listade control!

_ Anamneza include:Factori de risc neoplazic: _ vârsta >50 ani_ istoric neoplazic_ pierdere nejustificatã în greutate_ eºecul tratamentului conservativ timp de 4-6 sãpt. Posibilitatea unei infecüii spinaleSemne/simptome ale sindromului «cozii de cal»_ anestezie perinealã «în ºa»_ sciatalgie unilateralã/bilateralã _ deficit motor ºi/sau se_ teste de elongare a sciaticului modificateModificãri neurologice: _ disfuncüii la nivelul membrelor inferioare_ iradierea durerii sub nivelul genunchilorFactori psihosociali: _ eºec terapeutic în antecedente_ abuz de droguri/medicamente_ invaliditate compensatorie

Vor fi analizaüi factori ca: teama de consult, problemelefinanciare, furia, depresia, insatisfacüii profesionale, problemede familie, stress, factori care prelungesc invaliditatea.

_ Examenul fizic cuprinde:Inspecüia ºi palparea regiunii spinale


Teste neuromusculare: _ dorsiflexia gambei_ dorsiflexia antepiciorului_ reflexele achilean ºi rotulian_ examinare cutanatã senzorialã.

Dacã se constatã un deficit neuromotor semnificativ ºi/sauprogresiv, se impune trimiterea la medicul specialist (neuro-chirurg).

Manevre de elongare a sciaticului: ridicarea întinsã apiciorului, cu pacientul în decubit dorsal, manevra fiindefectuatã bilateral, pentru evaluarea afectãrii rãdãcinilornervoase, prin compresia discului intervertebral._ testul pozitiv, la un unghi de 30° - 60°, este sugestiv pentru

hernia de disc ºi are indicaüie de trimitere la specialist_ testul negativ exclude, în 95% din cazuri, hernia de disc

_ Analize de laborator vor fi fãcute doar dacã sunt indiciiclinice

_ Efectuarea Rx lombare (AP ºi lateral) nu este necesarã înDLN ac, dar poate fi solicitatã dacã se întrunesc anumite criteriiclinice:

Vârsta >50 ani _ risc crescut de neoplasm sau fracturicompresive pe os patologicDurere persistentã în timpul nopüii ºi al repausului la pat_ risc de afectare gravãIstoric neoplazic cu posibile metastaze osoase vertebraleFebra peste 38°C, mai mult de 48 de oreDeficit neuromotorAccidente sau traumatisme grave _ cãdere de la înãlüime,accidente rutiereEºecul tratamentului timp de 4-6 sãptãmâni.Abuzul de alcool/droguri _ creºte incidenüa traumatismelor,fracturilor, osteomieliteiSemne clinice de spondilitã anchilozantã.


_ La încheierea evaluãrii se va face un bilanü clinic, deierarhizare a cazurilor dupã duratã ºi intensitatea simptomelordureroase, în: DLN ac (4-6 sãptãmâni), DLN sub ac (6-12sãptãmâni) ºi DLN cr (>12 sãptãmâni), dacã durerea este aso-ciatã sau nu cu iradiere, deasupra sau sub genunchi. In funcüiede acest bilanü preliminar se va stabili ºi strategia terapeuticã.

_ Dacã pacientul are DLN, evoluüia este favorabilã ºi se poaterezolva cu ajutorul tratamentului conservativ ºi al îngrijirilor ladomiciliu, constând din:

Menüinerea activitãüilor curente în limitele toleranüei ladurereEvitarea repausului prelungit la patTratament analgezic ºi/sau de recuperare

_ Având în vedere cã peste 90% din cazuri sunt DLN, ne vomaºtepta ca situaüia sã se rezolve în 4-6 sãptãmâni, cu tratamentconservativ; consultaüia de control se va impune numai dacãapar modificãri în evoluüia clinicã sau dacã simptomatologia nuse remite sub tratament.

_ Dacã simptomele nu se remit în primele 6 sãptãmâni, seimpune revizuirea diagnosticului ºi a tratamentului. Esteimportant ca pacientul sã menüinã legãtura cu medicul, pentrua-l informa asupra evoluüiei simptomelor sau apariüiei reacüiiloradverse la tratament.

_ Medicul va informa pacientul despre:evoluüia aºteptatã a bolii datele tratamentului (doze, intervale de administrare,eventuale efecte secundare) modul cum trebuie desfãºurate activitãüile fizice (reluaregradualã, cât mai timpuriu, în limitele toleranüei la durere)va recomanda ºi instrui pacientul sã efectueze exerciüii fiziceusoare, în scopul întãririi musculaturii trunchiului ºi a


prevenirii viitoarelor episoade dureroase (programele deexerciüii vor fi continuate ºi dupã remisia episodului dureros) va recomanda relaxarea, în vederea eliberãrii de tensiunipsihiceva instrui pacientul sã revinã la consultaüie, dacã: aparmodificãri care agraveazã simptomele; nu apar îmbunãtãüiridupã aplicarea tratamentului; intensitatea ridicatã a dureriipersistã mai mult de o sãptãmâna; simptomele persistã,se agraveazã sau progreseazãva oferi pacientului o broºurã cu instrucüiuni

_ Dacã starea pacientului se amelioreazã pânã la prima vizitãde control, programatã la sfârºitul primei sãptãmâni dupãconsultul iniüial, pacientul va continua aplicarea recomandarilor.

_ Dacã starea pacientului nu se amelioreazã, se impunerevizuirea diagnosticului ºi a tratamentului:

Dacã la reluarea anamnezei se evidenüiazã «semne dealarmã», se va aprofunda examenul clinic ºi se vor faceinvestigaüii suplimentare (de laborator sau imagistice) sause va solicita evaluarea interdisciplinarãDacã nu sunt relevate «semnele de alarmã», se reconsiderãschema terapeuticãAnalizarea factorilor psihosociali va servi la elaborareaunui program de recuperare comportamentalãTratamentul conservativ va consta, în continuare, dinrecomandãri privind desfãºurarea activitãüilor curente,efectuarea unui program de exerciüii fizice ºi proceduricomplementare, administrarea tratamentului medicamentosanalgezic sau asocierea de medicamente (în limiteletoleranüei pacientului la tratament)

_ Pacienüilor care sunt salariaüi, li se va recomanda reluareaactivitãüilor lucrative cât mai repede posibil, chiar dacãsimptomatologia dureroasã nu s-a rezolvat în totalitate. Se va


colabora cu medicul de întreprindere ºi/sau cu angajatorul, capacientul sã desfãºoare activitãüi mai uºoare, pânã la reintegrareaîn activitãüile obiºnuite. Se va explica pacientului cã ºi în situaüiaprezenüei DLNcr, activitãüile se pot desfãºura în mod normal,dacã va respecta indicaüiile referitoare la controlul miºcãrilor,ridicarea ºi transportul greutãüilor, folosirea suporturilor lombare.

_ La aceºti pacienüi se vor analiza factorii psihosociali legaüide relaüia cu colegii de muncã ºi satisfacüiile profesionale.

_ Vizitele de control vor fi programate la interval de 1-3sãptãmâni.

Dacã se constatã ameliorarea simptomatologiei, se varecomanda continuarea tratamentului.Daca evoluüia treneazã, se va lua în considerare variantacronicizãrii afecüiunii ºi se va menüine contactul cupacientul pentru supravegherea evoluüiei.În acest caz, de mare valoare este educarea pacientului ºise va lua în considerare trimiterea pacientului catre unkinetoterapeut antrenat în educarea pacienüilor cu DLNcr. Tratamentul va include «ºcoala spatelui», programe deexerciüii, terapii alternative, tratamente chiropractice.Efectuarea Rx de coloanã se va efectua numai dacasemnele clinice, argumentate, o impun.Dacã nu se constatã ameliorarea simptomatologiei, se valua în considerare trimiterea cãtre un consult interdisciplinar.

5.6. TRATAMENTUL DURERII

Tratamentul DLN are la bazã un nou concept, cheiasuccesului fiind educaüia ºi nu folosirea unui nou medicamentsau dispozitiv de înaltã tehnicitate. Mijloacele existente pot ajutadacã medicii ºi asistentele sunt bine instruiüi, înlãturã ideilepreconcepute ºi îºi asumã responsabilitatea de a oferi un buncontrol al durerii.


Datele folosite la elaborarea ghidurilor determinã creºtereaîncrederii în tratarea cu succes a DLN la nivelul medicului defamilie, prin:

încurajarea menüinerii activitãüilor curente de câtre pacient,convingerea pacienüilor cã DLN nu este o afecüiune gravã,controlul simptomelor prin mijloace terapeutice,modificarea percepüiei legate de corelarea durerii cudeteriorarea stãrii generale ºi invaliditatea.

Obiectivele tratamentului DLN sunt controlul durerii ºiprevenirea invaliditãüii. Identificarea indivizilor la risc face posibilãprevenüia afecüiunii pe termen lung. Alt obiectiv important esterevenirea la activitãüile curente, cu reluarea lucrului.

Mulüi dintre cei care au suferit un singur puseu de durerelombara acutã, se refac dupã câteva zile pânã la o sãptãmâna,dar atacurile pot reapãrea, iar simptomele se pot croniciza lapersoanele cu predispoziüie, în special dacã sunt angajate înactivitãüi care-i solicitã fizic sau psihologic.

Analizele de laborator ºi investigaüiile imagistice oferãinformaüii utile în stabilirea diagnosticului ºi dezvoltarea unuiplan terapeutic, la pacientul cu durere lombarã.

Succesul tratamentului depinde de înüelegerea, de cãtrepacient, a mecanismului apariüiei durerii ºi a rolului sãu înpreîntâmpinarea recurenüelor sau cronicizãrii. Programeleeducaüionale învaüã pacienüii sã previnã apariüia durerii, poziüiilecorecte de ºedere (pe scaun - la birou, în timpul conduceriiunui autovehicul) sau de ridicare corectã a greutãüilor.

5.6.1. Recomandãri de aplicare a tratamentuluinefarmacologic

5.6.1.1. Activitãüile curente 38-40

Dovezile studiilor care analizeazã recomandarea de menüi-nere a activitãüii de cãtre pacienüii cu DLN acutã, sunt promi-


üãtoare, dar nu concludente. Sfãtuirea pacienüilor de a fi cât maiactivi posibil nu pare sa fie dãunãtoare ºi multe rapoarte aratãbeneficii pe termen lung. Practicienii trebuie sa aibã în vederefaptul cã aceste recomandãri nu se referã ºi la pacienüii cu semneneurologice.

5.6.1.2. Exerciüiile fizice 41-49

Practicarea cu regularitate a exerciüiilor fizice este cea maieficientã cale de prevenüie a DLN cr, îmbunãtãüind condiüia fizicãgeneralã ºi ajutând la pierderea excesului de greutate caresolicitã coloana vertebralã.

Exerciüiile fizice contribuie la: Menüinerea sau creºterea flexibilitãüii muºchilor, tendoa-nelor sau ligamentelor,Întãrirea muºchilor care susüin spatele,Creºterea forüei braüelor, picioarelor ºi a regiunii abdomi-nale ºi lombare,Îmbunãtãüirea posturii,Sporirea densitãüii osoase,Dacã este prezentã osteoporoza, prin exerciüiile de întãrire amuºchilor spatelui, se pot preveni facturile prin compresiune.


R13. Menüinerea activitãüilor curente, în limitatoleranüei la durere, trebuie recomandatã pentrucã determinã diminuarea nivelului durerii,îmbunãtaüirea statusului funcüional ºi conduce la orecuperare mai rapidã, diminuând absenteismul.

R14. Menüinerea activitãüilor curente trebuie asociatãcu terapie analgezicã.

R15. Practicienii trebuie sa aibã în vedere cã nu potgeneraliza recomandarea de menüinere aactivitãüilor curente la pacienüii cusimptomatologie neurologicã importantã.

A

RECOMANDÄRI

B

A

5.6.1.3. Repausul la pat 40,50-53

Repausul la pat a fost mult timp recomandat ca remediupentru ameliorarea durerii lombare. Valoarea sa terapeuticã afost analizatã critic în comparaüie cu efectul menüineriiactivitãüilor cotidiene ºi cu exerciüiile fizice.


R16. În tratamentul DLN ac nu trebuie recomandateexerciüiile fizice, existând pericolul agravãriisimptomatologiei.

R17. Terapia prin exerciüii fizice trebuie recomandatãla pacienüii cu DLN cr întrucât favorizeazãreluarea activitãüilor zilnice ºi a lucrului ºireduce numãrul de recãderi.

R18. Motivarea pacienüilor pentru efectuareaexerciüiilor fizice trebuie susüinutã ºi dupãterminarea tratamentului DLN cr în scopuldiminuãrii intensitãüii durerii, invaliditãüii ºiameliorarea abilitãüilor la locul de muncã.

R19. Practicarea exerciüiilor fizice trebuierecomandatã deoarece este un mijloc detratament cost-eficient al DLNcr.

A

RECOMANDÄRI

A

A

A

R20. În DLN ac repausul la pat nu trebuie recomandatdeoarece continuarea activitãüilor cotidiene, înlimita toleranüei la durere, duce la o recuperaremai rapidã.

R21. Repausul la pat trebuie recomandat numai încazuri specifice, nu mai mult de 2 zile ºi cudiscontinuitate.

A

RECOMANDÄRI

A

5.6.1.4. Tratamentul fizical - fizioterapia 54-61

DLN fiind una dintre cele mai frecvente afecüiuni, foarte mulüipacienüi se îndreaptã cãtre terapii analgezice nefarmacologice,cum ar fi terapiile neuromodulatoare: stimularea electricãtranscutanatã a nervilor (TENS), acupunctura, electroacupunctura(EA) ºi stimularea electricã percutanã a nervilor (PENS).

Pe lângã aceste proceduri terapeutice se mai folosesc ºiaplicaüii de cãldurã localã, crioterapia (aplicaüii reci ex gheaüã),precum ºi laser terapia (LT).

5.6.1.5. Terapii complementare (neconvenüionale)

Acupunctura, Chiropractica, Masajul, Manipularea ºiMobilizarea coloanei vertebraleAcupunctura62-68 este utilizatã pe scarã largã, fiind cea mai

folositã dintre terapiile complementare. Chiropractica69-70 esteo metodã terapeuticã manipulativã, utilizatã frecvent în tratareadurerii acute sau cronice. Pentru DLN ac sau DLN cr, chiroprac-ticienii utilizeazã tehnici de manipulare spinalã. Masajul68,71,72

provoacã relaxare muscularã ºi mentalã în ideea de a creºtepragul sensibilitãüii dureroase. Pare sã aibã potenüial terapeuticîn tratarea DLN. Manipularea73-75 necesitã îndemânare crescutã


R22. PENS trebuie recomandat la pacienüii cu DLNcrpentru cã are eficienüã crescutã în îmbunãtãüireafuncüiilor fizice comparativ cu TENS.

R23. EA trebuie recomandatã pentru perioade scurtede timp, în tratamentul DLN.

R24. Cãldura localã trebuie aplicatã pe timpul nopüiiîntrucât are efecte pozitive în diminuareacontracturii musculare ºi a durerii ºi duce lacreºterea mobilitãüii.

A

RECOMANDÄRI

A

A

în lovirea unei articulaüii, imprimându-i o miºare limitatã, iarmobilizarea utilizeazã manevrabilitatea redusã a miºcãrilorpasive limitate de articulaüie.

5.6.1.6. Terapia comportamentalä 76-77

Tratamentul DLN cr. nu este concentrat pe înlãturarea uneicauze organice, ci pe reducerea infirmitãüii prin evitarea unorfactori de întreüinere. Intervenüiile comportamentale suntfrecvent folosite în tratarea invaliditãüii din DLN cr.

5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 78-80

Programele multidisciplinare de reabilitare biopsihosocialãsunt larg aplicate pacienüilor cu DLN cr. Factorul cheie în reuºita


R25. Acupunctura trebuie recomandatã în tratareaDLN cr. ca adjuvant la tratamentele standard.

R26. În tratamentul DLN ac./cr. procedurilechiropractice trebuie aplicate perioade redusede timp.

R27. Prin efectul relaxant asupra musculaturiispatelui, masajul trebuie recomandat în DLN cr.în combinaüie cu exerciüiile fizice ºi metodele deautoîngrijire.

R28. Manipularea sau mobilizarea coloanei lombarear trebui recomandate în tratamentul DLN ºipracticate sub anestezie/analgezie întrucât au oeficacitate crescutã.

A

RECOMANDÄRI

A

A

B

R29. Terapia comportamentalã trebuie recomandatã înDLN cr, având efecte pozitive asupra statusuluifuncüional ºi intensitãüii durerii.

A

RECOMANDÄRI

treatamentului îl reprezintã motivaüia pacientului de a abordaun program complet de reabilitare.

5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 81-86

Alte metode nefarmacologice, cu efecte mai mult sau maipuüin eficiente în tratarea DLN sunt relaxarea, suporturilelombare ºi tracüiunile.

5.6.2. Tratamentul farmacologic

Tratamentul medicamentos este solicitat de marea majoritatea pacienüilor cu DLN.

Tratamentul va fi adaptat fiecãrui pacient în parte, cunecesitatea trimiterii cãtre consult interdisciplinar dupã caz ºiluãrii în calcul a sugestiilor adecvate.

Este responsabilitatea medicului care prescrie medicamentelesã verifice dozajul acestora ºi contra-indicaüiile. În general,dozele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei DLN potfi ajustate în funcüie de rãspunsul pacientului la tratament.Încercãrile de modificare a tratamentului vor fi fãcute dupã ce


R30. Programele multidisciplinare trebuie aplicatelucrãtorilor din întreprinderi pentru cãfavorizeazã refacerea funcüionalã, determinãreluarea mai rapidã a activitãüilor pacienüilor cuDLN ac/cr. cu reducerea absenteismului ºi avândun bun raport cost-eficienüã.

A

RECOMANDÄRI

R31. Relaxarea, ca metodã terapeuticã în DLN cr, trebuierecomandatã în cadrul programelor educaüionale.

C

RECOMANDÄRI

ne asigurãm cã pacientul este tratat cu dozele dovedite eficace(rezultate din studii). Dacã acest lucru nu este posibil, vom luaîn calcul doza maximã toleratã.

5.6.2.1. Analgezicele 87-92

În aºteptarea refacerii naturale (zile sau sãptãmâni), pentruameliorarea durerii se pot folosi medicamentele analgezice.Produsele OTC sunt eficace pentru mulüi pacienüi cu DLN.

5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 93-97

AINS sunt analgezice eficiente în durerea acutã ºi cronicã(dovada eficacitãüii AINS în comparaüie cu placebo estecopleºitoare). Dar AINS sunt asociate cu efecte adverse dintrecare cele mai importante sunt cele asupra tractului gastro-intestinal, prin iritare ºi eroziune ulcerogenã a mucoaseigastrice.


R32. În cazul DLN cu durere uºoarã se recomandãiniüierea tratamentului cu paracetamol; în caz dedurere moderatã sau severã se administreazãparacetamol + codeinã.

A

RECOMANDÄRI

R33. AINS se recomandã în tratamentul durerii descurtã duratã din DLN ac/cr. Dacã se asociazã ºi o componentã inflamatorie,AINS pot fi terapia iniüialã, având efecteanalgezice similare paracetamolului.

R34. Alegerea medicamentului: nu existã diferenüesemnificative între diferitele tipuri de AINSprivind eficacitatea în tratamentul DLN ac.

A

RECOMANDÄRI

A

B

5.6.2.3. Inhibitorii de ciclooxigenazä Cox-2 98-101

Inhibitorii enzimei ciclooxigenaza-2 (Cox-2) fac parte tot dinclasa AINS, dar pentru efectul lor protector asupra mucoaseigastrice sunt prezentate, ca subgrup, separat. Studiile de ultimãorã au impus scoaterea unora dintre aceste medicamente dinadministrarea de lungã duratã, datoritã efectelor cardiovasculareadverse. Utilizarea lor însã rãmâne indicatã în administrarile descurtã duratã, mai ales la pacienüii tineri cu durere lombarã,fãrã boalã coronarianã concomitentã*.

5.6.2.4. Miorelaxantele 91,101,103

Miorelaxantele sunt prescrise frecvent în tratamentul DLNaîn încercarea de a îmbunãtãüi limitãrile iniüiale ale miºcãrilorcauzate de spasmul muscular ºi de a întrerupe ciclul durere-spasm-durere. Limitarea spasmului muscular ºi îmbunãtãüireamiºcãrii, vor pregãti pacientul pentru terapia prin exerciüiifizice.


R37. Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fiadministraüi în caz de intoleranüã la AINS, avândefecte analgezice similare.

A

RECOMANDÄRI

R35. Efectele secundare diferã cu doza ºi tipulmedicamentului, iar apariüia lor trebuie evitatãprin asocierea cu gastroprotectoare(cf algoritmului de tratament). Ibuprofenul dãcele mai reduse efecte secundare ºi are un bunraport cost-eficienüã.

R36. În tratamentul DLN trebuie evitatã asocierea adouã sau mai multe preparate de AINS(indiferent de mecanismul lor de aüiune).

A

A

5.6.2.5. Antidepresivele 91,104-108

În timp ce unele clase de medicamente antidepresive au fostutilizate cu succes în tratamentul diferitelor sindroame dureroase,în literatura de specialitate se susüine tot mai puternic faptul cãantidepresivele triciclice, în special, au efecte analgezice.

5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 91,109-114

Steroizii orali s-au dovedit eficienüi în tratamentul reacüiilorinflamatorii asociate cu afecüiuni alergice, reumatice, autoimunesau respiratorii. În ultimele decade, studiile au evidenüiat ºi unrol în tratamentul DLN.


R38. Miorelaxantele sunt eficiente în tratamentulDLNa ºi trebuie administrate în primele zile demanifestare ale episodului dureros; dacã seasociazã cu un analgezic/antiinflamator creºteeficienüa tratamentului.

R39. Miorelaxantele trebuie administrate pe duratãscurtã de timp, pentru a evita apariüia efecteloradverse.

A

RECOMANDÄRI

A

R40. Antidepresivele trebuie recomandate întratamentul DLNcr asociate cu o componentãneuropaticã, psihogenã sau somatomorfã,reducând durerea fãrã sã modifice statusulfuncüional al pacienüilor.

R41. În alegerea tipului de medicament trebuie sã seüinã cont de faptul cã subgrupa antidepresivelorS-NA este mai eficientã decît subgrupa S înameliorarea durerii în DLNcr, efectul analgezicobüinindu-se cu doze mici de medicament.

A

RECOMANDÄRI

A

5.6.2.7. Opioidele

Opioidele ocupã treapta a doua, pe scara analgezicã a OMS,în tratamentul durerii de naturã canceroasã moderatã ºi severã ºisunt în mod frecvent prescrise ºi în durerea postoperatorie, undetrateaza cu succes atît simptome dureroase locale, cât ºi generale.

Efectul analgezic al opioidelor se realizeazã prin legarea lorde receptorii specifici din organism.

Opioidele cresc eficienüa analgezicelor în DLNa. Deºi suntmai bine tolerate din punct de vedere gastric, prezintã efectesecundare multiple.

5.6.3. Asociaüii morbide care pot influenüa tratamentul farmacologic

Prezenüa unor boli asociate poate modifica efectul medica-mentelor utilizate în tratamentul DLN sau poate spori riscul deapariüie a unor efecte secundare nedorite.

Pentru optimizarea regimului farmacoterapeutic trebuie üinutcont de opüiunile pacientului, dar ºi de ansamblul de factoriclinici ºi economici.


R42. Injectarea epiduralã de corticosteroizi ºiasocierea cu manipularea coloanei, trebuierecomandatã cazurilor de DLNcr care nurãspund la terapiile obiºnuite.

B

RECOMANDÄRI

R43. Opioidele pot fi recomandate în tratamentulDLNcr atunci când eºueazã tratamentul cu AINSsau când acestea sunt contraindicate. Opioidele cresc eficienüa analgezicelor în DLNadar prezintã efecte secundare multiple.

A

RECOMANDÄRI

A


Tabel nr. 3 Asocieri morbide majore cu impact asupra tratamentului în DLN

BOLI ASOCIATE COMENTARII

Afecüiuni psihice _ Tratamentul cu antidepresive ºimiorelaxante poate acoperi atât efectulanalgezic cât ºi manifestãrile bolii asociate.

_ Corticosteroizii se vor administra cuprudenüã, având în vedere efectul psihotic.

Afecüiuni respiratorii _ Steroizii orali pot fi administraüi în astmul bronºic,combinînd efctul respirator cu cel analgezic.

_ AINS se vor administra cu precauüie înafecüiunile cu componentã bronhospasticã.

Afecüiuni cardiace _ Se vor evita preparatele AINS sau Cox-2care pot favoriza retenüia hidro-salinã ºiapariüia edemelor în IC.

_ Corticosteroizii se vor administra cu prudenüãpentru aceleaºi motive ºi în caz de HTA,unde pot determina creºterea valorilor TA.

_ Analgezicele compuse sunt contraindicate în IC._ Antidepresivele sunt contraindicate în IC ºi

în tulburãrile de conducere.Afecüiuni digestive _ Analgezicele simple sau compuse pot afecta

funcüia hepaticã dacã se administreazã îndoze mari ºi timp îndelungat; suntcontraindicate în IH.

_ AINS sunt contraindicate în caz deintoleranüã gastricã, situaüie în care se voradministra asociate cu protectoare alemucoasei sau se vor înlocui cu inhibitoriCox-2, cu toleranüã crescutã, dacã pacienüiinu au boalã coronarianã asociatã.

Agenüi gastro-protectori: inhibitori aipompei de protoni (omeprazol); antagoniºtiireceptorilor-H2 (ranitidina); prostaglandine tipE (misoprostol). _ Corticosteroizii sunt contraindicaüi în ulcerul

gastro-duodenal, dar pot fi administraüi înafecüiuni hepatice cu indicaüie pentru acestepreparate.

Afecüiuni renale _ Analgezicele simple ºi cele compuseafecteazã funcüia renalã în tratamentul deduratã ºi cu doze mari.

_ AINS pot afecta funcüia renalã în IRC._ Corticosteroizii favorizeazã retenüia

hidrosalinã ºi duc la pierderi de potasiu.Afecüiuni alergice _ Reacüii alergice la orice tip de substanüã, din

componenüa claselor de medicamenteprezentate, va determina administrarea cuprudenüã a preparatului sau va duce laschimbarea tratamentului.

Diabetul zaharat _ Corticosteroizii se vor administra numai ladozã de întreüinere, în cazul DZ echilibrat ºise vor evita în caz de DZ complicat.

Guta _ Se va administra colchicinã cu efecteantiinflamatorii ºi analgetice.

_ AINS vor fi evitate.

5.6.4. Efectele secundare ale medicamentelor utilizateîn tratamentul DLN

Toate medicamentele au efecte secundare. Majoritatea efec-telor nedorite produse de medicamentele utilizate în tratamentulDLN sunt listate în tabelul Nr. 4.

Tabel nr. 4 Efecte secundare ale tratamentului farmacologic în DLN

CLASA MEDICAMENTE COMPLICATII

Analgezice Comune: reacüii alergice, trombocitopenie,agranulocitozã, hepatitã, colicã renalã.Grave: IRC la tratament în doze mari ºiprelungit; IH în caz de leziuni hepaticepreexistente.

AINS Comune: cefalee, insomnie, ameüealã,greüuri, dispepsie, edeme periferice.Grave: ulceraüii ºi hemoragie GI; reacüiialergice ºi anafilactice.


Inhibitori de Comune: edeme ale extremitãüilor inferioare, enzimã Cox-2 pirozis, disconfort epigastric.

Grave: agravarea IR în caz de leziuni renalepreexistente; agravarea IC ºi a cirozei; crizeacute de astm.

Miorelaxante Comune: greaüã, vomã, pirozis, somnolenüã.Grave: sângerãri intestinale; agraveazã IHºi IR.

Antidepresive Comune: sedare, uscaciune a gurii,constipaüie.Grave: apariüia delirului la psihotici; hTA; riscsuicidar.Atenüie! La ºoferi ºi persoane cu activitãüi deprecizie se interzic aceste activitãüi când seadministreazã tratamentul.

Corticosteroizi Comune: pirozis, epigastralgii.Grave: acutizarea ºi agravarea DZ; acutizareasau agravarea UGD; hipercorticism exogen(facies în „lunã plinã“)

Opioide Comune: constipaüie, greaüã, ameüelisomnolenüã, dependenüã.Grave: edem Quinke; bronhospasm; ºocanafilactic.Atenüie! La ºoferi ºi persoane cu activitãüi deprecizie se interzic aceste activitãüi când seadministreazã tratamentul.

Colchicina Comune: fenomene de gastroenteritã acutã(greaüã, vomã, diaree, colici).Grave: anemie megaloblasticã; leucopenie;agranulocitozã.

Este important ca aceste posibile reacüii adverse sã fiediscutate cu pacienüii ºi cu cei care îi îngrijesc.

5.6.5. Îmbunätäüirea complianüei la terapiafarmacologicä123-126

Existã dovezi care sugereazã cã neaderenüa la tratamentulprescris este o cauzã importantã a recãderilor ºi cronicizãrii


DLN. Existã multe cauze care pot duce la neaderenüa pacienüilorla tratament. Aceste cauze pot fi accidentale sau deliberate.Pentru perioade scurte de timp (mai mici sau egale cu 2sãptãmâni), aderenüa la medicaüia prescrisã este uºor de obüinutprin oferirea de instrucüiuni clare.

5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic în DLN


R44. Dozarea medicamentelor trebuie facutã cât maisimplu posibil, iar medicul trebuie sã se asigurecã pacientul ºi cei care îl îngrijesc sunt bineinformaüi despre medicaüia administratã.

B

RECOMANDÄRI

Pacienüii cu DLN trebuie sa fie trataüi cu urmätoarelemedicamente (daca sunt tolerate ºi nu au contraindicaüii) sauproceduri, în secvenüele indicate. De asemenea, atunci când seimpune pacienüii vor primi recomandãri în conformitate custadiul de evoluüie al acuzelor ºi rãspunsul la tratamentul aplicat.Utilizatorul ghidului va trebui sã parcurga textul ghidului pentrua lua cunoºtinüã, în detaliu, de discuüiile legate de fiecarerecomandare în parte.

Recomandaüi menüinerea activitãüilor cotidiene în limitatoleranüei la durere, tuturor pacienüilor cu DLN.Dacã acuzele sunt uºoare sau moderate recomandaüi unanalgezic simplu, paracetamol în doze de 500-1000 mg,la 4-6h, fãrã a depãºi 4g/zi.Pentru acuze de intensitate mai mare recomandaüi unanalgezic compus, paracetamol+codeinã, în doze de600/650 mg+60 mg sau 1000 mg+60 mg, la 4-6h.AINS se vor administra în cazul în care acuzele suntasociate ºi cu o componentã inflamatorie, iar pacientul nuprezintã intoleranüã la aceste medicamente ºi nu areafecüiuni cronice digestive asociate.

Se pot administra:Tabel nr. 5 AINS ce pot fi administrate

în tratamentul DLN


Medicament

AspirinãDiflunisalIbuprofenFlurbiprofenKetoprofenNaproxenIndometacinPiroxicamNabumetoneKetorolac

Dozã uzualã

500-1000 mg, la 4-6h500-1000 mg, la 8-12h200-400 mg, la 4-6h50-100 mg, la 6-8h25-75 mg, la 4-8h

250-500 mg, la 6-8h25-50 mg, la 6-8h

20 mg, la 24h500-1000 mg, la 12-24h

10 mg, la 6h

Dozã max. zilnicã

4000 mg1500 mg2400 mg300 mg300 mg1250 mg150 mg40 mg

1000 mg40 mg

În caz de intoleranüã sau apariüia unor efecte secundarese vor asocia cu gastroprotectoare:_ antagoniºti ai receptorilor H2: Ranitidinã, 150 mg, la

12 h;_ inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, 20 mg, la

24 h;_ derivaüi de prostaglandine de tip E: Misoprostol, 200 mg

la 6 h.Tot în caz de intoleranüã digestivã se pot administrainhibitori de enzimã ciclooxigenazã 2 ºi anume: Nimesulid(Aulin), 100 mg x 2/zi, maxim 400 mg/zi, Celecoxib(Celebrex), öi alüii.AINS se pot asocia cu un miorelaxant: Clorzoxazonã, îndoze de la 250-500 mg, la 6-8h, pânã la 750-1250 mg/zi.Antidepresivele se vor administra în cazuri bine identi-ficate, în special la cei care au o componentã depresivãca urmare a persistenüei acuzelor dureroase sau la cei cusindroame depresive asociate: Amitriptilina, 25-50 mg, la8-12 h. Dupã obüinerea efectului scontat, posologia sestabileºte la doza minimã eficace.Corticosteroizii cu administrare oralã sau injectabilã seadministreazã în doze de atac, care apoi se scad pâna ladoza de întreüinere: Dexametazonã, oral 3-15 mg/zi, apoi0,5-1,5 mg/zi; injectabil, 0,5-20 mg/zi, doza maximã,80 mg/zi.Opioidele se administreazã în tratamentul durerilor deintensitate moderatã-severã, acute ºi cronice. Trama-dolul se administreazã în dozã de 50 mg, care se poaterepeta dupa 30-60 min.; doza maximã nu va depãºi400 mg/zi.La pacienüii care au asociatã ºi simptomatologie gutoasãse va administra Colchicinã în dozã de 6 mg/zi.Toate aceste recomandãri terapeutice pot fi asociate saunu cu proceduri nefarmacologice, în funcüie de naturaacuzelor (acute sau cronice) ºi de preferinüele pa-cientului.


ªi, în ultimul rând, vom avea grijã ca sã nu recomandãmrepaosul la pat decât acelor pacienüi care prezintã ºi acuzeneurologice, dar nu mai mult de 2 zile ºi atunci cuintermitenüe, amintind mereu pacientului sã nu uite demenüinerea activitãüilor sau reluarea lor, cât mai curând,posibil.

5.7. EVOLUÜIA ÖI MONITORIZAREA DLN

5.7.1. Evoluüia DLN 127-137

Pacienüii consultã frecvent MF pentru durere lombarã. Pentrumajoritatea pacienüilor simptomatologia este nespecificã.Majoritatea episoadelor de DLNa sunt autolimitante ºi mulüipacienüi se trateazã singuri, fãrã a mai consulta medicul.

Majoritatea episoadelor de DLNa se rezolvã sau se ame-lioreazã în câteva sãptãmâni. Totuºi, episoadele recurente saucronice sunt frecvente.


R45. Pacienüilor trebuie sã li se explice cã majoritateaepisoadelor de DLNa sunt autolimitante ºievolueazã cãtre vindecare, dacã se aplicã untratament corect.

R46. Deºi remiterea acuzelor ºi a invaliditãüii serealizeazã în primele sãptãmâni, trebuie üinutcont cã recurenüele sunt totuºi frecvente.

R47. Evoluüia spre cronicizare a episoadelor de DLNtrebuie avutã în vedere atunci când:

_ se asociazã mai multe afecüiunimusculoscheletale;

_ existã factori „premorbizi“ asociaüi cu factoriagravanüi ai episodului de DLN;

A

RECOMANDÄRI

A

B

5.7.2. Monitorizarea DLN 127, 138-144

Episoadele acute de DLN sunt cele mai frecvente ºi de obiceisunt autolimitante, ceea ce îi face pe pacienüi sã nu soliciteconsultarea unui medic. Atunci când solicitã MF pentruconsultaüie pacientul beneficiazã de diagnostic ºi tratamentcorespunzator. Anamneza ºi examenul clinic oferã în modobiºnuit atât evidenüierea unor cauze rare de DL dar cu potenüialagravant, cât ºi identificarea pacienüilor cu risc pentru orecuperare de duratã. Aceºti pacienüi trebuie sã fie monitorizaüi.


_ existã o asociere multifactorialã: biomecanicã,fiziologicã, psihosocialã ºi de motricitate careduce la întârzierea ameliorãrii acuzelordureroase.

R48. Pentru refacerea deplinã ºi evitarearecurenüelor, durata optimä a CM pentru ITM lamuncitorii cu DLN trebuie sã üinä cont deurmätoarele criterii.

_ Locul de muncä - industria construcüiilor,

_ Vîrsta înaintatã,

_ Timpul necesar vindecãrii membrului inferioraccidentat,

_ Durere iradiatã în picior,

_ Prezenüa a trei sau mai multe semnenonorganice Waddell, pozitive,

_ O valoare ridicatã a scorului realizat dinchestionar,

_ Caracterul intermitent al durerii,

_ DLN în antecedente.

B

5.8. SFATURI PENTRU PACIENÜI 146-152

Îngrijirile bazate pe dovezi oferite pacienüilor cu DLN conducla rezultate imediate cu puüin mai bune decât îngrijirile uzuale.Pe termen lung însã, îngrijirile bazate pe dovezi dau rezultateclinice net superioare, cu puüini pacienüi care necesitã îngrijiricontinue ºi cu durere persistentã.

Pacienüii acceptã îngrijirile bazate pe dovezi. O importanüã deosebitã o are comunicarea ºi informaüiile

oferite pacienüilor cu DLN. Alegerea cu atenüie ºi prezentareainformaüiilor ºi a sfaturilor despre DLN pot avea un efect pozitiv


R49. Nu este necesarã monitorizarea pacienüilor cuDLNa fãrã semne „de alarmare“ sau factoripsihosociali asociaüi. În aceste cazuri estesuficientã vizita de control.

R50. Chiar dacã prognosticul este bun trebuie sã seüinã seama de faptul cã multe episoade seprelungesc sau se cronicizeazã.

R51. Evaluarea parametrilor funcüionali ºi a dureriitrebuie sã indice gradul de recuperare apacienüilor cu disfuncüii lombare.

R52. În cazul stabilirii cronicizãrii DLN, efortulmedicului trebuie orientat cãtre stabilirea celeimai adecvate conduite terapeutice.

R53. Tratamentele multidisciplinare trebuie testate înrecuperarea statusului funcüional al pacienüilor,pentru a preveni prelungirea episoadelor.

R54. În monitorizarea cazurilor trebuie sã se üinäcont ºi de nivelul educaüional al pacienüilor,factor ce poate compromite evoluüia ºirãspunsul terapeutic în DLN cr.

R55. În evaluarea gradului de recuperare a invaliditãüiitrebuie folosit chestionarul Roland-Morris.

A

RECOMANDÄRI

B

B

B

B

B

A

asupra încrederii pacienüilor ºi asupra rezultatelor clinice. Oferireabroºurilor pentru pacienüi duce la o îmbunãtãüire statisticsemnificativã a încrederii cu care au abordat pacienüii starea deboalã ºi a înlãturat teama de a desfãºura activitãüi fizice obiºnuite.

5.9. PREVENÜIA APARIÜIEI DLN ÖI A RECURENÜELOR

Strategiile de prevenüie a DLN ocupaüionale au dovedit cã doarmodificãrile de la locul de muncã ºi programele de exerciüii fizicepar sã aibã un efect protector. Sunt necesare eforturi suplimentare,atât în domeniul ocupaüional, cât ºi în cel neocupaüional care sãdezvolte strategii eficiente de prevenüie a DLN în viitor153.


R56. Pacienüilor trebuie sã li se ofere informaüii despreafecüiunea pentru care solicitã consultaüia.

R57. Broºurile informative trebuie sã conüinã date despre: _ Cauzele ºi modul de apariüie a bolii,_ Simptomele prin care se manifestã,_ Cum evolueazã,_ Când trebuie sã se prezinte la medic,_ Care trebuie sa fie atitudinea faüã de

simptomele resimüite,_ Ce trebuie sã facã pânã se prezintã la medic,_ Ce tratament poate sã urmeze fãrã prescripüia

medicului,_ Dacã primeºte o shemã terapeuticã de la medic,

sã o urmeze întocmai,_ Cum sã se îngrijeascã singur,_ Ce sã urmãreasca în evoluüia episodului ºi cum

sã informeze medicul.

R58. Programele educaüionale pentru pacienüii cuDLNcr sau recurenüã trebuie desfãºurate în cadrul«ºcolii spatelui».

R59. Programele educaüionale trebuie asociate cu celecomprehensive de reabilitare în vederea spoririieficacitãüii tratamentului.

A

RECOMANDÄRI

B

A

A

6. IMPLEMENTARE ÖI CRITERII DE AUDIT

Implementarea ºi diseminarea ghidului se va face prinprezentarea mesajelor cheie ºi a recomandãrilor în cadrulconferinüelor cu tematicã adresatã medicilor de familie ºi prinwork-shop-uri.

Criteriile de audit sunt axate pe recomandãrile cheie facutepentru tratamentul DLN în medicina primarã. Modalitãüile decolaborare referitoare la aplicarea acestor recomandãri vor fielaborate pe plan local. Este important ca îmbunãtãüireacriteriilor de audit în medicina de familie sã se realizeze an dean ºi sã se poatã face comparaüia cu alte specialitãüi medicalecu care vine în contact MF în domeniul DLN. Toate acestea potduce la stabilirea unor jaloane realiste în atingerea standardelorpropuse.

O potenüialã problemã în stabilirea criteriilor de audit arputea fi aceea a medicilor practicieni care identificã puüinecazuri de DLN (din cauza codificãrii greºite sau a evaluãriinecorespunzãtoare), avînd astfel o ratã aparent crescutã acazurilor rezolvate dupã aceste criterii.


Tabel Nr. 6. Criterii de audit


Rec

om

and

ãri

chei

e

Dia

gnost

icul de

DLN

se

stab

ileºt

e pe

baz

aan

amnez

ei º

i a

exam

enulu

i fizi

c ca

re fac

tria

jul în

tre

DL

de

cauzã

nes

pec

ific

ã ºi

cea

de

cauzã

spec

ific

ã. C

azurile

de

DLN

ben

efic

iazã

de

reco

man

dãr

ile a

cest

ui

ghid

.Exa

min

ãrile

par

aclin

ice

seim

pun d

acã

exis

tã c

rite

rii

clin

ice

clar

e

Anal

gezi

cele

se

reco

man

dã

în toat

eca

zurile

ca

tera

pie

iniüi

alã.

AIN

S se

rec

om

andã

pen

tru e

fect

ul an

alge

zic

ºipen

tru c

el a

ntii

nflam

ator

Cri

teri

u

de

aud

it

1. Î

nre

gist

rare

a ca

zurilo

r.%

de

pac

ienüi

cu D

LNco

nfirm

atã

în m

edic

ina

prim

arã.

2. E

xam

inãr

i im

agis

tice.

%

de

pac

ienüi

cu e

volu

üietren

antã

, trat

amen

t eº

uat

sau „

sem

ne

de

alar

mã“

3. P

arac

etam

ol +/-

codei

nã.

% d

e pac

ienüi

care

au

prim

it ac

est trat

amen

turm

at d

e am

elio

rare

asi

mpto

mat

olo

giei

.4.

Ibupro

fen s

au a

lt A

INS.

% d

e pac

ienüi

care

au

prim

it ac

est trat

amen

turm

at d

e am

elio

rare

a

Alte

rec

oman

dãri

rele

vant

eE

xce

püi

i

Ale

gere

apac

ientu

lui;

sepoat

e so

licita

Rx

dac

ã ev

olu

-üia si

mpto

mat

olo

-gi

ei e

ste

tren

antã

.

Ale

gere

apac

ientu

lui

Ale

gere

apac

ientu

lui;

into

lera

nüã

la

med

icam

ente

.

Ale

gere

apac

ientu

lui;

into

lera

nüa

la

AIN

S duce

la

Def

iniü

iate

rmen

ilo

r

Alg

oritm

ul de

dia

gnost

icpre

cize

azã

paº

ii de

urm

atpen

tru

stab

ilire

adia

gnost

iculu

i.


Toüi

pac

ienüii

vor

fi m

oni-

toriza

üi/ev

aluaü

i la

un

inte

rval

de

4-6

sãptã

mîn

ipen

tru a

urm

ãri ef

ecte

letrat

amen

tulu

i ºi

dep

ista

rea

unor

fact

ori

agra

vanüi.

Trim

itere

a la

spec

ialis

t se

va fac

e cî

nd:

- se

iden

tific

ã „s

emnel

ede

alar

mã“

;- trat

amen

tul eº

uea

zã;

- ap

ar fac

tori p

sihoso

cial

i.

Tra

tam

entu

l D

LN tre

buie

privi

t ca

o c

ola

bora

reîn

tre

med

ic º

i pac

ient.

sim

pto

mat

olo

giei

.

5. M

onito

riza

re /

eval

uar

e.%

de

pac

ienüi

chem

aüi la

control dupa

4-6

sãptã

mîn

i.

6. T

rim

itere

a la

spec

ialis

t.%

de

pac

ienüi

cu „

sem

ne

de

alar

mã“

, te

rapii

eºuat

e,fa

ctori p

sihoso

cial

i.

7. C

om

plia

nüa

ºi

înüe

lege

rea

pac

ientu

lui.

Pac

ienüii

vor

prim

i o

bro

ºurã

ºi un c

hes

tionar

.

Frec

venüa

con-

troal

elor

va d

e-pin

de

de

evolu

üiaac

uze

lor

ºire

cuper

area

stat

usu

lui fizi

c.Per

ioad

ele

de

control pot fi

scurte

(zile

/sãp

tãm

îni) în

funcü

ie d

ere

zulta

tul

trat

amen

tu-lui

sau d

e sc

him

-bar

ea ter

apie

i,dar

nu m

aipuüin

de

6-7

zile

.

asoci

erea

unui

gast

ropro

tect

or

sau înlo

cuirea

cu u

n p

repar

atde

Cox-

2A

lege

rea

pac

ientu

lui;

apar

iüia

de

e-fe

cte

secu

ndar

ela

tra

tam

ent sa

uag

rava

rea

sim

pto

mel

or.

Ale

gere

apac

ientu

lui;

solic

itã c

onsu

ltin

terd

isci

plin

arpen

tru a

fi

eval

uat

de

un

alt sp

ecia

list

Ale

gere

apac

ientu

lui

7. GLOSAR DE TERMENI

Algoritm _ succesiune de operaüii elementare care constituieo schemã de rezolvare a unei probleme.

Autodiagnostic _ definirea caracteristicilor unei boli de cãtrepersoana care le resimte.

Autosupraveghere _ observare atentã pentru controlareapropriilor simptome.

Autotratament _ îngrijirea propriei persoane printr-untratament adecvat.

Critical Appraisal Skills Programme _ Program pentruînsuºirea unor aptitudini de evaluare criticã.

Cãutãtorul _ persoana care cautã informaüia în bazele de datebibliografice disponibile.

Coordonatorul echipei _ persoana care coordoneazãactivitatea de elaborare a ghidului.

Consens _ acordul majoritãüii asupra unei probleme.Analiza cost_beneficiu _ analizã economicã ce converteºte

efectele în aceeaºi termeni monetari ca ºi costurile ºi îicomparã.

Analiza cost_eficacitate _ analizã economicã ce converteºteefectele în termeni de sãnãtate ºi descrie costurile pentruun câºtig adiüional de sãnãtate (de ex. costul pentru unaccident vascular cerebral adiüional prevenit).

Analiza cost_utilitate _ analizã economicã ce converteºteefectele în preferinüe personale (sau utilitãüi) ºi descrie câtde mult costã un câºtig adiüional de calitate (de ex. costulpe calitatea adiüionalã - ajustatã pe an de viaüã).

Evaluarea criticã _ procesul de evaluare ºi interpretare adovezilor analizând în mod sistematic validitatea sa,rezultatele ºi relevanüa.


Evaluatorul _ persoana care evalueazã critic articolele gãsite,dupã metodologia CASP.

Fiºã de cãutare _ Formular care conüine întrebarea cu privirela obiectivul clinic reformulatã PICO, tipul de articoledorite ºi cuvintele cheie.

Eficacitate _ gradul în care o intervenüie specificã, când se aplicãîn împrejurãri obiºnuite, realizeazã ceea ce îºi propune.Trialurile clinice ce evalueazã eficacitatea sunt denumitecâteodatã trialuri management. Vezi intenüia de a trata.

Excerpta Medica Database _ bazã de date electronicãeuropeanã de literaturã farmacologicã ºi biomedicalã,cuprinzând 3 500 de jurnale din 110 üãri. Perioada deacoperire: din 1974 pânã în prezent.

Empiric - Rezultatele empirice se bazeazã pe experienüã (sauobservaüie) într-o mãsurã mai mare decât pe raüionament.

Incidenüa _ numãrul de noi cazuri de boalã sau evenimenteîntr-o populaüie într-o perioadã determinatã de timp.

Ghid bazat pe dovezi _ prezintã în mod explicit studiile pecare autorii s-au bazat când au stabilit fiecare recomandare.

Ghid de diagnostic ºi tratament _ recomandãri dezvoltateîn mod sistematic, bazate pe dovezi ºtiinüifice privindîngrijirile care trebuie acordate într-o anumitã circumstanüãclinicã.

Implementatorul _ persoana care observã procesul de realizarea ghidului ºi coordoneazã implementarea acestuia.

MEDLINE (MEDlars onLINE) _ bazã de date electronicã creatãde Biblioteca Naüionalã de Medicinã a SUA. Ea cuprindemilioane de articole din jurnale selecüionate (în jur de3.700). E valabilã pentru majoritatea bibliotecilor ºi poatefi accesatã pe CD-ROM, pe Internet ºi pe alte mijloace.Perioada de acoperire: din 1966 pânã în prezent.

Meta-analizã _ este utilizarea tehnicilor statistice în recenziilesistematice pentru a integra rezultatele studiilor incluse.De asemenea, se referã la recenziile sistematice ceutilizeazã metaanaliza.


PICO _ model de întrebare bine formulatã pentru a putea cãutadovezile în literatura medicalã. Conüine p=pacient sauproblemã (cãruia/cãreia i se aplicã o intervenüie);i=intervenüie/procedurã (o cauzã, factor de pronostic, untratament despre care dorim sã aflãm informaüii);c=compararea intervenüiei (alternativa, dacã este necesar);o=rezultat aºteptat în urma aplicãrii tratamentului sauprocedurii respective.

Proiectul Qualy -Med _ program CNSMF de crestere a calitatiimedicinei de familie prin elaborarea de ghiduri de practicamedicalã.

Protocoale _ proceduri adaptate local sau liste, algoritmi produºiîn mod sistematic ºi care prezintã paºi ce trebuie urmaüi înanumite condiüii. Scopul lor este standardizarea procesului.Sunt stricte, rigide, iar abaterea de la ele este permisã doarîn cazuri excepüionale. Sunt dezvoltate de reprezentanüi aituturor profesioniºtilor implicaüi în îngrijirea pacienüilor.

Recenzie (trecere în revistã) _ este o recenzie sistematicã ºiun rezumat al literaturii medicale.

Recenzie sistematicã _ sumarizare (rezumat) a literaturiimedicale în care se folosesc metode explicite pentru aevalua critic studii individuale.

Recomandare _ rãspuns la o întrebare clinicã formulat pe bazadovezilor.

Relevanüã _ vezi sinonim aplicabilitate.Reüeaua de Dispensare Santinelã Medinet _ unul dintre

primele proiecte ale Societãüii Naüionale de MedicinaFamiliei _ Medicinã Generalã care are ca obiectiv creareaunui sistem informatic pentru colectarea datelor dinasistenüa medicalã primarã în vederea cunoaºterii situaüieireale în acest sector al sistemului de îngrijiri de sãnãtate.

Scriitorul _ persoana care asambleazã ºi redacteazã formafinalã a ghidului în toate cele patru variante.

Scrisoare metodologicã _ descrie procedurile preventive, dediagnostic, tratament ºi intervenüii de reabilitare care sunt


bazate pe consensul unor experüi cunoscuüi ºi care servescca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Nu oferãalternative în ceea ce priveºte îngrijirile, efectele adverseºi riscurile asociate intervenüiei la care se referã.

Secretar _ persoana care participã la fiecare întâlnire de lucrua grupului ºi întocmeºte minutã; are evidenüa scrisã aevoluüiei elaborãrii ghidului în toate etapele.

Sensibilitate _ proporüia studiilor din MEDLINE care întrunesccriteriile ºtiinüifice ºi relevanüã clinicã.

Specificitate _ proporüia studiilor mai puüin sau deloc relevantecare sunt excluse de strategia de cãutare.

Studiu caz-control _ (sinonime: case referent study,retrospective study) un studiu ce începe cu identificareaoamenilor care au rezultatul sau boala ce prezintã interes(cazurile) ºi grupurile de control potrivite, fãrã rezultat sauboalã. Relaüia dintre un atribut (intervenüie, expunere saufactor de risc) ºi rezultatul interesat e examinatã comparândfrecvenüa sau nivelul atributului în grupul de cazuri ºigrupul de control. De exemplu, pentru a determina dacãtalidomida cauzeazã defecte la naºtere, un grup de copiicu defecte la naºtere (grupul de cazuri) ar putea ficomparat cu un grup de copii fãrã defecte la naºtere(grupul de control). Atunci grupurile ar trebui comparaterespectând rata (the proportion) expunerii la talidomidãprin administrarea medicamentului mamelor lor.

Studiu cohortã _ (sinonime: incidenüã, studiu prospectiv) unstudiu observaüional în care un grup definit de persoane(cohorta) e urmãrit în timp, iar rezultatele sunt comparateîn subgrupuri ale cohortei, care au fost sau nu expuse,sau au fost expuse într-o anumitã mãsurã la o intervenüiesau alt factor de interes. Cohortele pot fi asamblate înprezent ºi urmãrite în viitor (studiu de cohortã prospectiv)sau identificate din dosare realizate în trecut ºi urmãritepânã în prezent (studiu de cohortã istoric). Deoarecedistribuirea randomizatã nu se utilizeazã, ajustarea


statisticã trebuie realizatã pentru a ne asigura cã grupurilede comparare sunt similare, în mãsura în care este posibil.

Studiu transversal _ (sinonime: studiu de prevalenüã) unstudiu ce examineazã relaüia dintre boli (sau altecaracteristici de sãnãtate) ºi alte variabile de interes aºacum existã ele la un moment dat într-o populaüie definitã.Secvenüa temporalã a cauzei ºi efectului nu poate fi, înmod necesar, sã fie determinatã într-un studiu secüionalîncruciºat.

Tratament de primã intenüie _ primul tratament recomandat. Trial clinic controlat - studiu ce comparã unul sau mai multe

grupuri de intervenüie cu unul sau mai multe grupuri decomparaüie (de control). Nu toate studiile controlate suntrandomizate, pe când toate trialurile randomizate suntcontrolate.


8. ANEXE

Anexa 1

Clasificarea OMS a consecinüelor unei îmbolnãviri -Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH)

Aceºtia sunt termenii generici adoptaüi de OrganizaüiaMondialã a Sãnãtãüii în clasificarea internaüionalã a consecinüelorunei îmbolnãviri. Sistemul, ca un întreg, nu este utilizat în modparticular ca instrument de clasificare a DLN, dar este util însublinierea conceptului de durere lombarã. Un diagnosticcomplet de DLN face referire ºi la atingerea capacitãüiifuncüionale zilnice a fiecãrui individ.

Deteriorarea stãrii fiziceReprezintã modificarea unei structuri sau funcüii normale ca

rezultat al unei afecüiuni sau leziuni. Termenul acoperãsimptome ºi semne ºi intereseazã atât funcüiile fizice cât ºi celepsihice. Durerea lombarã este o deteriorare a stãrii normale.Poate fi catalogatã fãrã a se face referire la patofiziologiaspecificã, de exemplu prin: intensitate, iradiere, duratã,periodicitate ºi prezenüa deteriorãrii stãrii fizice. Aceastã gruparepoate fi fãcutã fãrã a implica diferitele categorii reprezentând„afecüiuni“ particulare.


Termenul tradiüional de deteriorare a stãrii fizice în abordareamedicalã era de a fi privit ca o consecinüã a unei cauze saupatologii ºi nu ca un semn sau simptom. Modelul DIH,dimpotrivã, ne prezintã consecinüele pe care, deteriorarea stãriifizice, le poate avea asupra desfãºurãrii vieüii zilnice. Aceastareprezintã un avantaj atunci când caracterizãm un simptomdureros, cum este durerea lombarã, a cãrui cauzã de producere,de cele mai multe ori, nu poate fi precizatã.

Infirmitatea fizicãReprezintã orice restricüie în activitãüile zilnice (fizice sau

psihologice) ca rezultat al deteriorãrii stãrii fizice. Aceastãinfirmitate este rezultatul efectului pe care îl exercitã deteriorareastãrii fizice asupra funcüiilor generale. Prezenüa durerii lombarela o persoanã, poate însemna faptul cã acea persoanã esteincapabilã sã ridice o valizã, are dificultãüi în a se deplasa înstaüia de autobuz sau nu poate sta timp îndelungat pe scaun.

Handicapul fizicSe referã la impactul actual al infirmitãüii fizice în desfãºurarea

unei funcüii sociale individuale. Acest lucru se referã la oricedeteriorare sau infirmitate fizicã individualã. Dacã persoanarespectivã nu poate sã se deplaseze pentru a lua un mijloc detransport, aceastã stare este datã de infirmitatea fizicã cauzatãde durerea lombarã, ca deteriorare a stãrii fizice ºi nu este unhandicap fizic neuromotor. Prin schimbarea faptului cã ani dezile o persoanã a fost capabilã sã ia un mijloc de transport iaracum, dintr-o datã, nu mai poate face acest lucru din cauzadurerii lombare, reprezintã un handicap pentru acea persoanã.

Metodele de tratament care alinã durerea, dar care nu seadreseazã direct cauzei de producere a durerii, pot reduceapariüia infirmitãüii ºi a handicapului fizic. Dacã durerea persistã,tratamentul poate reduce infirmitatea fizicã prin îmbunãtãüireazilnicã a funcüiilor fizice ºi psihologice.


Anexa 2

Lista de control în diagnosticul DL

ANAMNEZA:

Vârsta: <50 ani sau >50 ani

Antecedente:neoplazice infecüii menüionaüi ce fel.............………………………..tratamente imunosupresive cortizonice traumatisme recente cãdere de la înãlüime acc. decirculaüie acc. minore vârstnici scãdere în greutate (fãrã cauzã decelabilã) febra >38°C dureroase >6 sapt. exacerbate de miºcare persistenteîn repaus _ iradiere: färä la nivelul fesei/coapsei sub nivelul

genunchiului _ fenomene de însoüire: deficit neurologic motor

senzitiv control sfincterian retenüie urinarã altelecare anume………………..............................................

Condiüii de viaüã ºi muncã (factori psihosociali): alcool tutun droguri probabilitatea simulãrii altele stress anxietate/depresie loc de muncã satisfacüie profesionalã condiüii socio-familiale: cãsãtorit necãsãtorit locuinüaabandon familial


EXAMENUL FIZIC

Aspect general: normal emaciat Examen local: deformãri formaüiuni tumorale contracturã împãstare Deficit neurologic: nou apãrut progresiv

sechelar/constant în timp _ Motor: mers dificil pe vârfuri mers dificil pe cãlcâi

genoflexiuni cu ridicare Babinski reflexachilean reflex rotulian

_ Senzitiv: tactil dureros proprioceptiv anestezieperinealã (în ºa) termic

Teste speciale: de elongare a sciaticului (Lassègue)homolateral contralateral test popliteu


Anexa 3

CHESTIONARUL ROLLAND-MORRISPrivind durerea lombarã ºi impotenüa funcüionalã indusã deaceasta.

Vã rugam citiüi instrucüiunile: veüi constata cã atunci când vãdoare spatele este dificil sã desfãºuraüi unele activitãüi curente.Indicaüi (marcaüi) numai propoziüiile care descriu starea dvs.prezentã.

1. Stau acasã aproape tot timpul din cauza durerii lombare. 2. Îmi schimb poziüia frecvent, pentru a încerca sã-mi atenuez

durerea lombarã.3. Merg mai încet decât de obicei, din cauza durerii lombare.4. Durerea lombarã mã împiedicã sã-mi desfãºor activitãüile

casnice obiºnuite.5. Din cauza durerii lombare, sunt nevoit sã folosesc

balustrada când urc scãrile.6. Durerea lombarã mã determinã sã mã culc frecvent, pentru

a mã odihni.7. Din cauza durerii lombare trebuie sã mã sprijin de ceva,

pentru a mã ridica.8. Din cauza durerii lombare încerc sã gãsesc persoane care

sã mã ajute în activitãüile curente.9. Durerea lombarã mã obligã sã mã îmbrac mai încet decât

de obicei.10. Din cauza durerii lombare sunt nevoit sã stau în picioare

perioade mai scurte de timp.11. Durerea lombarã mã împiedicã sã mã aplec ºi sã înge-

nunchez.


12. Din cauza durerii lombare mã ridic cu greu de pe scaun.13. Mã doare spatele aproape tot timpul.14. Îmi este greu sã mã întorc în pat, de pe o parte pe alta,

din cauza durerii lombare.15. Din cauza durerii lombare pofta de mâncare mi s-a diminuat.16. Nu pot sã mã încalü cu ºosete (ciorapi) din cauza durerii

lombare.17. Din cauza durerii lombare nu pot sã parcurg decât

distanüe scurte.18. Din cauza durerii lombare dorm mai puüin bine.19. Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei

persoane pentru a mã îmbrãca.20. Durerea lombarã mã determinã sã stau toatã ziua pe scaun.21. Durerea lombarã mã determinã sã evit muncile casnice

care necesitã efort fizic mare.22. Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil ºi mã

port urât cu ceilalüi.23. Durerea lombarã mã determinã sã urc treptele unei scãri

mai încet decât de obicei.24. Durerea lombarã mã obligã sã stau în pat aproape tot

timpul.

INSTRUCÜIUNI ªI INTERPRETARE1. Pacientul va fi instruit sã bifeze în dreptul afirmaüiei care

i se potriveºte.2. Medicul va face suma afirmaüiilor bifate. Spre deosebire

de autorii chestionarului de incapacitate de muncã / impotenüãfuncüionalã Oswestry, Rolland ºi Morris nu au descris diferitelegrade de impotenüã funcüionalã, (de ex. 40% - 60% reprezintãimpotenüa funcüionalã severã).

3. Ameliorarea clinicã în timp poate fi cuantificatã prin analizascorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dacã la începutultratamentului scorul unui pacient a fost 12 ºi la sfârºitultratamentului 2 (10 puncte îmbunãtãüire), vom calcula oameliorare de 83% (10/12 x 100).


9. BIBLIOGRAFIE

1. Robert L. Bratton, MD. Assessment and management of acutelow back pain. AFP- November 15, 1999.

2. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanicalfactors and incidence of low back pain. J. Orthop. SportsPhys. Ther. 2002 Sep; 32(9): 447-60.

3. Levangie PK. Association of low back pain with self-reportedrisk factors among patients seeking physical therapyservices. Phys. Ther. 1999 Aug; 79(8): 757-66.

4. Friedrich M, Cermak T, Heiller I. Spinal troubles in sewagwworkers: epidemiological data and work disability due tolow back pain. Int. Arch. Occup. Environ Health (2000)73: 245-254.

5. Ratti N, Pilling K. Back pain in the workplace. British Journalof Rheumatology 1997; 36: 260-264.

6. Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto.An epidemiological study on occupational low back painamong people who work in construction. J. Nippon Sch.2001; 68(4).

7. Bovenzi M, Hulshof CTJ. An update review of epidemiologicstudies on the relationship between exposure to whole-body vibration and low back pain (1986-1997). Int. Arch.Occup. Environ. Health (1999) 72: 351-365.

8. Chiou WK, Wong MK, Lee YH. Epidemiology of low backpain in Chinese nurses. Int. J. Nurs. Stud. 1994 Aug.; 31(4):361-8.

9. Chiou WK, Wong MK. Epiodemiology of low back pain inthe nurses of Chang Gung Memoriel Hospital. ChanggengYi Xue Za Zhi 1992 Jun; 15(2): 64-71.


10. Carey TS, Mills Garrett J. The relation of race to outcomesand the use of health care services for acute low backpain. PMID: 12590217 [PubMed _ in process].

11. Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RW, Wells RP,Neumann WP, Bombardier C. Biomechanical andpsychosocial risk factors for low back pain at work. AmJ Public Health. 2001 Jul;91(7):1069-75.

12. Maurits W van Tulder, Bart W Koes, Job FM Metsemakersand Lex M Bouter. Chronic low back pain in primary care:a prospective study on the management and cours. FamilyPractice Vol. 15. No 2. Oxford University Press 1996.

13. Dorsopatiile in medicina de familie. Studiu in cadrulproiectului „Dispensare santinela Medinet“ Timisoara 2003.

14. Methods of the Evidence Review and RecommendationDevelopment. AHCPR 1996.

15. Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles,Jeremy Grimshaw. Developing guidelines. BMJ1999;318:593-596 (27 February).

16. Robin Harbour, Juliet Miller. A new system for gradingrecommendations in evidence based guidelines. BMJ2001;323:334-336 (11 August).

17. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to themedical literature:I. How to get started. JAMA1993;270:2093-5.

18. Coady DA, Walker DJ, Kay L. How would you defineregional musculoskeletal examination? Epidemiology andHealth Service Research. 2002.

19. Atul T. Patel, M.D and Abna A. Ogle, M.D. Diagnosis andmanagement of acute low back pain. AFP _ March 15,2000.

20. Manish K Singh, MD, Jashvant Patel, MD, Rollin M Gallagher,MD, MPH. Chronic pain syndrome. eMedicine WorldMedical Library. Aug. 2, 2002.

21. New Zealand Guideline Group _ New Zealand Guideline.New Zealand acute low back pain guide. 2002.


22. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contractionof transversus abdominis in low back pain associated withmovement of the lower limb. J Spinal Disord 1998Feb;11(1):46-56.

23. Halbertsma JP, Goeken LN, Hof AL, Groothoff JW, EismaWH. Extensibility and stiffness of the hamstrings in patientswith nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil2001 Feb; 82(2):232-8.

24. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic reviewof the passive straight leg raising test as a diagnostic aidfor low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002 Sep1;27(17):E388-95.

25. Paul Little, Lisa Smith, Ted Cantrell, Judith Chapman, JohnLangridge, Ruth Pickering. General practitioners’management of acute back pain: a survey of reportedpractice compared with clinical guidelines. BMJ1996;312:485-488 (24 February)

26. Prodigy Clinical Recommendation _ Back pain _ lower. 200227. Byrns GE, Bierma TJ, Agnew J, Curbow B. A new direction

in low-back pain research. AIHA J (Fairfax, Va) 2002 Jan-Feb;63(1):55-61.

28. Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein,D.O. Low Back Pain. The New England Journal ofMedicine. 2003

29. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain:what is the long-term course? A review of studies ofgeneral patient populations. Eur Spine J. 2003Apr;12(2):149-65. Epub 2003 Jan 28.

30. Richard A Deyo, MD, MPH. Diagnostic evaluation of LBP.Arch. Intern Med. 2002; 162: 1444-1447.

31. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R,Pringle M. The role of radiography in primary care patientswith low back pain of at least 6 weeks duration: arandomised (unblinded) controlled trial. HealthTechnology Assessment 2001; Vol. 5: No. 30.


32. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW,Bouter LM. Systematic review of psychosocial factors atwork and private life as risk factors for back pain. Spine.2000 Aug 15;25(16):2114-25.

33. Robin Waxman, Alan Tennant, Philip Helliwell. Communitysurvey of factors associated with consultation for low backpain. BMJ 1998;317:1564-1567 (5 December).

34. Joines J D, McNutt R A, Carey T S, Deyo T A, Rouhani R.Finding cancer in primary care outpatients with low backpain: a comparison of diagnostic strategies. Journal ofGeneral Internal Medicine, 2001;16(1):14-23.

35. Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink (Pit) E, Lord J.Routine referral for radiography of patients presentingwith low back pain: is patients’ outcome influenced byGPs’ referral for plain radiography? Health TechnologyAssessment 2000; Vol. 4: No. 20.

36. Hollingworth W, Gray DT, Martin BI, Sullivan SD, Deyo RA,Jarvik JG. Rapid magnetic resonance imaging fordiagnosing cancer-related low back pain. J Gen InternMed. 2003 Apr;18(4):303-12.

37. Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low backpain and sciatica. A retrospective study of 132 patients inthe Haute-Vienne district of France. Joint Bone Spine 2002Dec;69(6):589-96.

38. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain.British Journal of General Practice, 1997;47:647-652.

39. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stayactive as a single treatment for low back pain and sciatica(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

40. Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Unto Häkkinen, M.Sc., Ph.D.,Timo Aro, M.D., Ph.D., Maj-Len Heinrichs, R.N., LiisaKoskenniemi, M.D., Eeva Kuosma, M.Sc., Seppo Lappi,M.D., Raili Paloheimo, M.D., Carita Servo, M.D., VesaVaaranen, M.D., Ph.D., and Sven Hernberg, M.D., Ph.D.


The treatment of acute low back pain _ Bed rest, exercises,or ordinary activity? The New England Journal ofMedicine. February 9, 1995; No. 6 Vol. 332:351-355.

41. Harreby M, Hesselsoe G, Kjer J, Neergaard K. Low backpain and physical exercise in leisure time in 38-year-oldmen and women: a 25-year prospective cohort study of640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181-6.

42. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low backpain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc2001 Jun;33(6 Suppl):S551-86; discussion 609-10.

43. Jenkins EM, Borenstein DG. Exercise for the low back painpatient. Baillieres Clin Rheumatol 1994 Feb;8(1):191-7.

44. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercisetherapy for low back pain (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.

45. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects ofspecific stabilizing exercises for first-episode low backpain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8.

46. Foster DN, Fulton MN. Back pain and the exerciseprescription. Clin Sports Med 1991 Jan;10(1):197-209.

47. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I.Combined exercise and motivation program: effect on thecompliance and level of disability of patients with chroniclow back pain: a randomized controlled trial. PMID:9596385 [PubMed - indexed for MEDLINE]

48. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise forlow back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.BMJ 1999;319:279-283 (31 July).

49. Brian J. Shiple. Treating lowback pain. Exercise knownsand unknowns. The Physician and Sportsmedicine- Vol.25 - No. 8 - Aug. ’97.

50. Michael S Wilkes. Chronic back pain: does bed rest help?West J Med 2000; 172: 121.


51. Andrew J. Cole, MD. Myths about treatment. Spine-health.Com, November, 2000.

52. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentiallyharmful treatment needing more careful evaluation. Lancet1999;354:1229-33.

53. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest foracute low back pain and sciatica (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 4, 2002.

54. El-sayed A. Ghoname, MD, William F. Craig, MD, Paul F.White, PhD, MD, FANZCA, Hesham E. Ahmed, MD,Mohamed A. Hamza, MD, Noor M. Gajraj, MD, Akshay S.Vakharia, MD, and Carl E. Noe, MD. The Effect of StimulusFrequency on the Analgesic Response to PercutaneousElectrical Nerve Stimulation in Patients with Chronic LowBack Pain. Anesth Analg 1999;88:841.

55. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, TugwellP, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review).The Cochrane Library, Issue 3, 2002.

56. Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A, Trott M.A randomized controlled trial of transcutaneous electricalnerve stimulation (CODETRON) to determine its benefitsin a rehabilitation program for acute occupational low backpain. Spine 1994 Mar 1;19(5):561-8.

57. Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y.Randomised controlled trial comparing the effectivenessof electroacupuncture and TENS for low back pain: apreliminary study for a pragmatic trial. Acupunct Med2002 Dec;20(4):175-80.

58. Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA,Weingand KW. Overnight use of continuous low-levelheatwrap therapy for relief of low back pain. Arch PhysMed Rehabil 2003 Mar;84(3):335-42.

59. Shao ZH. Cryotherapy for low-back pain. Zhonghua WaiKe Za Zhi. 1992 Nov;29(12):721-3, 796.


60. Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M.Efficacy of low power laser therapy and exercise on painand functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med.2003;32(3):233-8.

61. de Bie R A, Verhagen A P, Lenssen A F, de Vet H C, van denWildenberg F A, Kootstra G, Knipschild P G. Efficacy of904 nm laser therapy in the management ofmusculoskeletal disorders: a systematic review. PhysicalTherapy Reviews, 1998;3(2):59-72.

62. Vickers A, Wilson P and Kleijnen J. Acupuncture. EffectiveHealth Care 2001;7:1_12.[RTF bookmark start: ]R2[RTFbookmark end: ]R2

63. E Ernst, AR White. Acupuncture for back pain: A meta-analysis of randomised controlled trials. Archives ofInternal Medicine 1998 158: 2235-2241.

64. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.

65. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, Goerlitz A, RosenfeldtJA, Hilgers R, Ramadori G. Acupuncture treatment ofchronic low-back pain — a randomized, blinded, placebo-controlled trial with 9-month follow-up. Pain 2002Mar;96(1-2):189-96.

66. Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Doesacupuncture improve the orthopedic management ofchronic low back pain—a randomized, blinded,controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002Oct;99(3):579-87.

67. Ezzo J, Berman B, Hadhazy V A, Jadad A R, Lao L, Singh BB. Is acupuncture effective for the treatment of chronicpain: a systematic review. Pain, 2000;86(3):217-225.

68. Daniel C. Cherkin PhD; David Eisenberg, MD; Karen JSherman, PhD; William Barlow, PhD; Ted J Kaptchuk,OMD; Janet Street, RN,MN,PNP; Richard A Deyo, MD,MPH. Randomized trial comparing traditional Chinese


medical acupuncture, therapeutic massage, and self-careeducation for chronic low back pain. Arch. Intern Med.2001; 161: 1081- 1088.

69. Ernst E, Assendelft WJJ. Chiropractic for low back pain. BMJ1998;317:160-160 (18 July).

70. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, BouterLM. The effectiveness of chiropractic for treatment of lowback pain: An update and attempt at statistical pooling.Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.1996; 19(8): 499-507.

71. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematicreview. Journal of Pain and Symptom Management,1999;17(1):65-69.

72. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage forlow back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library,Issue 4, 2002.

73. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM,Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilisation forback and neck pain: a blinded review [see comments].BMJ. 1991; 303: 1298-303.

74. Mohseni-Bandpei M A, Stephenson R, Richardson B. Spinalmanipulation in the treatment of low back pain: a reviewof the literature with particular emphasis on randomizedcontrolled clinical trials. Physical Therapy Reviews,1998;3(4):185-194.

75. Dreyfuss P, Michaelsen M, Horne M. MUJA: manipulationunder joint anesthesia/analgesia: a treatment approachfor recalcitrant low back pain of synovial joint origin. JManipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):537-46.

76. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ,Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment forchronic low back pain (Cochrane Review). The CochraneLibrary, Issue 3, 2002.

77. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials of cognitive


behaviour therapy and behaviour therapy for chronic painin adults, excluding headache. Pain, 1999;80:1-13.

78. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R,Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinarybiopsychosocial rehabilitation for subacute low back painamong working age adults. (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.

79. Jaime Guzmán, Rosmin Esmail, Kaija Karjalainen, AnttiMalmivaara, Emma Irvin, Claire Bombardier.Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain:systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6.

80. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relativecost-effectiveness of extensive and light multidisciplinarytreatment programs versus treatment as usual for patientswith chronic low back pain on long-term sick leave:randomized controlled study. Spine 2002 May 1;27(9):901-9; discussion 909-10.

81. van Poppel MNM, Koes BW, van der Ploeg T, Smid T,Bouter LM. Lumbar supports and education for theprevention of low back pain in industry. JAMA1998;279:1789-94.

82. Mireille NM van Poppel, MSc; Bart W Koes, PhD; Trudy vander Ploeg, MD; Tjabe Smid, PhD; Lex M Bouter, PhD.Lumbar supports and education for the prevention of lowback pain industry. A randomized controlled trial. JAMA.1998; 279: 1789- 1794.

83. Tulder MW van, Jellema P, van Poppel MNM, NachemsonAL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention andtreatment of low back pain. (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.

84. Carroll D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain:a systematic review. Journal of Advanced Nursing,1998;27(3):476-487.

85. Andrew R. Block, PhD. Specific coping techniques. Spine-health.com June 13, 2000.


86. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbartraction in the management of patients with low backpain. Rheumatol Int 2003 Mar;23(2):82-6.

87. Henry McQuay, Andrew Moore, Douglas Justins. Fortnightlyreview: Treating acute pain in hospital. BMJ 1997;314:1531(24 May).

88. RA Moore, S Collins, D Carroll, HJ McQuay. Paracetamolwith and without codeine in acute pain: a quantitativesystematic review. Pain 1997 70:193-201. RA Moore, SLCollins, D Carroll, HJ McQuay, J Edwards. Single doseparacetamol (acetaminophen), with and without codeine,for postoperative pain. The Cochrane Library, UpdateSoftware, Oxford 2000. LA Smith, RA Moore, HJ McQuay,D Gavaghan. Using evidence from different sources: anexample using paracetamol 1000 mg plus codeine 60 mg.BMC Medical Research Methodology 2001, 1:1. J Barden,JE Edwards, RA Moore, SL Collins, HJ McQuay. Singledose paracetamol (acetaminophen) plus codeine forpostoperative pain. The Cochrane Library, UpdateSoftware, Oxford 2002.

89. Anton J M de Craen, Giuseppe Di Giulio, Angela J E MLampe-Schoenmaeckers, Alphons G H Kessels, JosKleijnen. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: asystematic review. BMJ 1996;313:321-325 (10 August).

90. Malanga GA, et al. Pharmacologic Treatment of Low BackPain. In Physical Medicine and Rehabilitation State of theArt Reviews, Philadelphia, Hanley and Belfus Vol.13, No.3,October, 1999.

91. Lipetz JS, Malanga GA. Oral medications in the treatmentof acute low back pain. Occup Med. 1998 Jan-Mar;13(1):151-66.

92. Arendt-Nielsen L, Nielsen JC, Bjerring P. Double-blind,placebo controlled comparison of paracetamol andparacetamol plus codeine—a quantitative evaluation by


laser induced pain. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40(3):241-7.

93. NSAIDs and adverse effects. Bandolier Library No. 54.94. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-

steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000396.

95. Koes BK, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy ofnon-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain:a systematic review of randomised clinical trials. AnnRheum Dis. 1997; 56:214-223.

96. Peter C Gøtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs.BMJ 2000;320:1058-1061 (15 April).

97. Gerard Malanga, MD. NSAIDs in the treatment of acute lowback pain. Spine Universe.com Jul. 31, 2002.

98. Cox-2 roundup. Bandolier Library. 30-Oct.- 2002.99. Deborah Josefson. COX 2 inhibitors can affect the stomach

lining. BMJ 1999;319:1518 (11 December).100. Peter Jüni, Anne WS Rutjes, Paul A Dieppe. Are selective

COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ 2002;324:1287-1288 (1 June).

101. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatmentof acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized,double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine.2000 Jun 15;25(12):1579-85.

102. Gerard Malanga, MD. Muscle relaxant in the treatment ofacute low back pain. Spineunivers.com Jul.31, 2002.

103. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, BouterLM. Muscle relaxant for non-specific low back pain(Cochrane Review). The Cochrane Lbrary, Issue 3, 2003.

104. Gerard Malanga, MD. Anti-depresant medication used totreat low back pain. SpineUnivers.com Aug. 6, 2002.

105. Turner J A, Denny M C. Do antidepressant medicationsrelieve chronic low back pain?. Journal of Family Practice,1993;37(6):545-553.


106. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect ofantidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):19-24.

107. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, ZisookS, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson TL, Grant I,Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic andserotonergic antidepressants on chronic low back painintensity. Pain. 1999 Nov;83(2):137-45.

108. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief withantidepressants. Annals of Medicine, 2000;32(5):305-316.

109. Gerard Malanga, MD. Corticosteroids in the treatment ofacute low back pain.SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.

110. Boqing Chen, MD, PhD, Patrick M Foye, MD, FAAPMR,FAAEM. Epidural Steroid Injections. eMedicine WorldMedical Library. March 11, 2002.

111. McQuay H. J, Moore R. A. Epidural steroids for sciatica.Anaesthesia and Intensive Care 1996 24:284-5 (Letter).Watts R. W, Silagy C. A. A meta-analysis on the efficacyof epidural corticosteroids in the treatment of sciatica.Anaesthesia and Intensive Care. 1995; 23: 564-569.

112. Koes B W, Scholten R J, Mens J M, Bouter L M. Efficacy ofepidural steroid injections for low-back pain and sciatica:a systematic review of randomized clinical trials.. Pain,1995;63(3):279-288.

113. Nelemans PJ, Bie RA de, Vet HCW de, Sturmans F. Injectiontherapy for subacute and chronic benign low back pain.(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002.

114. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E,Ravaud P. Efficacy of epidural steroids in low back painand sciatica: a critical appraisal by a French Task Forceof randomized trials. Revue Du Rhumatisme. Englishedition, 1999;66(2):79-85.

115. Nelson L, Aspegren D, Bova C. The use of epidural steroidinjection and manipulation on patients with chronic lowback pain. J Manipulative Physiol Ther 1997 May;20(4):263-6.


116. Tonkovich-Quaranta LA, Winkler SR. Use of epiduralcorticosteroids in low back pain. Ann Pharmacother 2000Oct;34(10):1165-72.

117. Gerard Malanga, MD. Opioids in the treatment of acutelow back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.

118. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy oftramadol in treatment of chronic low back pain. JRheumatol. 2000 Mar;27(3):772-8.

119. Gerard Malanga, MD. Colchicine in the treatment of acutelow back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.

120. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxinA and chronic low back pain: a randomized, double _blind study. Neurology, 56; 2001: 1290-1293.

121. Difazio M, Jabbari B. A focused review of the use ofbotulinum toxins for low back pain. Clin J Pain. 2002 Nov-Dec;18(6 Suppl):S155-62.

122. Chrubasikl S, Kþnzel O, Model A, Conradt C, Black A.Treatment of low back pain with a herbal or synthetic anti-rheumatic: a randomized controlled study. Wilow bark extractfor low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.

123. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patientsfollow prescribed treatment: clinical applications. JAMA.2002 Dec 11;288(22):2880-3.

124. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions toenhance patient adherence to medication prescriptions:scientific review. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79.

125. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of theassociations between dose regimens and medicationcompliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.

126. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitationprograms and back school for patients with low back pain:a meta-analysis. Phys Ther. 1995 Oct;75(10):865-78.

127. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute lowback pain in the primary care setting. J Gen Intern Med.2001 Feb;16(2):120-31.


128. Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural historyof low back pain. A longitudinal study in nurses. PMID:9836356 [PubMed - indexed for MEDLINE]

129. Liset H M Pengel, Robert D Herbert, Chris G Maher, KathrynM Refshauge. Acute low back pain: systematic review ofits prognosis. BMJ 2003; 327: 323 (9 August).

130. Ferguson SA, Marras WS, Gupta P. Longitudinal quantitativemeasures of the natural course of low back pain recovery.PMID: 10908939 [PubMed - indexed for MEDLINE]

131. Berit Schiøttz-Christensen, Gunnar Lauge Nielsen, VivianKjær Hansen, Torben Schødt, Henrik Toft Sørensen andFrede Olesen. Long-term prognosis of acute low back painin patients seen in general practice: a 1-year prospectivefollow-up study. Family Practice Vol. 16, No. 3, 223-232.

132. Natvig B, Eriksen W, Bruusgaard D. Low back pain as apredictor of long-term work disability. Scand J PublicHealth. 2002;30(4):288-92.

133. Elaine Thomas, Alan J Silman, Peter R Croft, AnnC Papageorgiou, Malcolm I V Jayson, Gary J Macfarlane.Predicting who develops chronic low back pain in primarycare: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-1667 (19 June).

134. Burton AK, Tillotson KM. Prediction of the clinical courseof low-back trouble using multivariable models. Spine.1991 Jan;16(1):7-14.

135. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, MacfarlaneGJ. Predictors of low back pain in British schoolchildren:a population-based prospective cohort study. Pediatrics.2003 Apr;111(4 Pt 1):822-8.

136. McGill S, Grenier S, Bluhm M, Preuss R, Brown S, RussellC. Previous history of LBP with work loss is related tolingering deficits in biomechanical, physiological, personal,psychosocial and motor control characteristics.Ergonomics. 2003 Jun 10;46(7):731-46.

137. McIntosh G, Frank J, Hogg-Johnson S, Bombardier C, HallH. Prognostic factors for time receiving workers’


compensation benefits in a cohort of patients with lowback pain. Spine. 2000 Jan 15;25(2):147-57.

138. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, LeParc JM,Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acutelow back pain: an inception cohort study in primary carepractice. BMJ 1994;308:577-580 (26 February).

139. Cox ME, Asselin S, Gracovetsky SA, Richards MP, NewmanNM, Karakusevic V, Zhong L, Fogel JN. Relationship betweenfunctional evaluation measures and self-assessment in non-acute low back pain. Spine 2000 Jul 15;25(14):1817-26.

140. Ren XS, Selim AJ, Fincke G, Deyo RA, Linzer M, Lee A,Kazis L. Assessment of functional status, low backdisability, and use of diagnostic imaging in patients withlow back pain and radiating leg pain. J Clin Epidemiol1999 Nov;52(11):1063-71.

141. MW van Tulder, BW Koes, JF Metsemakers and LM Bouter.Chronic low back pain in primary care: a prospectivestudy on the management and course. Family Practice,Vol 15, 126-132.

142. van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT,Bouter LM. The prognosis of low back pain in generalpractice. Spine. 1997 Jul 1;22(13):1515-21.

143. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functionalrestoration for chronic low back pain. Two-year follow-up of two randomized clinical trials. Spine. 1998 Mar15;23(6):717-25.

144. Bombardier C, Hayden J, Beaton DE. Minimal clinicallyimportant difference. Low back pain: outcome measures.J Rheumatol. 2001 Feb;28(2):431-8.

145. Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, BarlowWE, Checkoway H. Formal education and back pain: areview. J Epidemiol Community Health 2001;55:455-468(July).

146. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety,efficacy, and cost effectiveness of evidence-based


guidelines for the management of acute low back pain inprimary care. Spine 2001 Dec 1;26(23):2615-22.

147. Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N.Information and advice to patients with back pain canhave a positive effect. A randomized controlled trial of anovel educational booklet in primary care. Spine. 1999Dec 1;24(23):2484-91.

148. Coudeyre E, Poiraudeau S, Revel M, Kahan A, Drape JL,Ravaud P. Beneficial effects of information leaflets beforespinal steroid injection. Joint Bone Spine 2002Dec;69(6):597-603.

149. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. Acomparison of physical therapy, chiropractic manipulation,and provision of an educational booklet for the treatmentof patients with low back pain. The New England Journalof Medicine. Vol. 339: 1021-1029; Oct. 8, 1998, No. 15.

150. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Backschools for non-specific low back pain. PMID: 10796335[PubMed - indexed for MEDLINE]

151. Koes B W, Vantulder M W, Vanderwindt D A W M, BouterL M. The efficacy of back schools: a review of randomizedclinical trials. Journal of Clinical Epidemiology,1994;47(8):851-862.

152. Di Fabio R P. Efficacy of comprehensive rehabilitationprograms and back school for patients with low back pain:a meta-analysis. Physical Therapy, 1995;75(10):865-878.

153. Kaplansky BD, Wei FY, Reecer MV. Prevention strategiesfor occupational low back pain. Occup Med 1998 Jan-Mar;13(1):33-45.

154. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illnessstudy of back pain in The Netherlands. Pain. 1995Aug;62(2):233-40.

155. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A reviewof the evidence for the effectiveness, safety, andcost of acupuncture, massage therapy, and spinal


manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):898-906.

156. Skargren E I, Oberg B E, Carlsson P G, Gade M. Cost andeffectiveness analysis of chiropractic and physiotherapytreatment for low back and neck pain: six-month follow-up. Spine, 1997;22(18):2167-2177.

157. Mannion[RTF bookmark start: ]RFN1[RTF bookmark end:]RFN1 A F, Müntener M, Taimela S and Dvorak J.Comparison of three active therapies for chronic low backpain: results of a randomized clinical trial with one-yearfollow-up. Rheumatology 2001; 40: 772-778.

158. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise forlow back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.BMJ. 1999 July 31; 319 (7205): 279_283.

159. Smith M, Stano M. Costs and recurrences of chiropracticand medical episodes of low-back care. PMID: 9004117[PubMed - indexed for MEDLINE]

160. Lawren H. Daltroy, Dr.P.H., Maura D. Iversen, B.S.P.T.,S.D., Martin G. Larson, S.D., Robert Lew, Ph.D., ElizabethWright, Ph.D., James Ryan, M.D., M.P.H., Craig Zwerling,M.D., Ph.D., Anne H. Fossel, and Matthew H. Liang, M.D.,M.P.H. A controlled trial of an educational program toprevent low back pain injuries. The New England Journalof Medicine. Vol. 337;322-328. July 31, 1997, No. 5.

161. Hochanadel CD, Conrad DE. Evolution of an on-siteindustrial physical therapy program. J Occup Med 1993Oct;35(10):1011-6.

162. Carey T S, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J,Smucker D R. The outcomes and costs of care for acutelow back pain among patients seen by primary carepractitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. NewEngland Journal of Medicine, 1995;333(14):913-917.


163. Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR, Kazis L, Felson DT,Prashker M. Relative costs and effectiveness of specialistand general internist ambulatory care for patients with 2chronic musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 2002Jul;29(7):1488-95.

164. Timm K E. A randomized-control study of active andpassive treatments for chronic low back pain followingL5 laminectomy. Journal of Orthopaedic & Sports PhysicalTherapy, 1994;20(6):276-286.

165. Maher C G. A systematic review of workplace interventionsto prevent low back pain. Australian Journal ofPhysiotherapy, 2000;46(4):259-269.

166. Malter A D, Larson E B, Urban N, Deyo R A. Cost-effectiveness of lumbar discectomy for the treatment ofherniated intervertebral disc. Spine, 1996;21(9):1048-1055.

167. Ko CW, Deyo RA. Cost-effectiveness of strategies forprimary prevention of nonsteroidal anti-inflammatorydrug-induced peptic ulcer disease. J Gen Intern Med. 2000Jun;15(6):400-10.

168. Liu AC, Byrne E. Cost of care for ambulatory patients withlow back pain. J Fam Pract 1995 May;40(5):449-55.

169. Darryl T. Gray, MD, ScD, William Hollingworth, PhD, C.Craig Blackmore, MD, MPH, Michael A. Alotis, BA, BrookI. Martin, BS, Sean D. Sullivan, PhD, Richard A. Deyo,MD, MPH and Jeffrey G. Jarvik, MD, MPH. ConventionalRadiography, Rapid MR Imaging, and Conventional MRImaging for Low Back Pain: Activity-based Costs andReimbursement. Radiology 2003; 227: 669-680.

170. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain:a review of studies published between 1996 and 2001.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002 Jan;16(1):23-30.


DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI …ghidurimedicale.ro/download/ghid_durere_lombara.pdf ·...

Documents

Transcript of DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI …ghidurimedicale.ro/download/ghid_durere_lombara.pdf ·...