Drogurile Moderne

48
DROGURILE MODERNE DROGURILE MODERNE -ATITUDINE DE URGENŢĂ- -ATITUDINE DE URGENŢĂ- Conf. Dr. LAURENŢIU ŞORODOC Conf. Dr. LAURENŢIU ŞORODOC Clinica de Medicină Internă şi Toxicologie Clinica de Medicină Internă şi Toxicologie Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

description

curs toxicologie, umf iasi

Transcript of Drogurile Moderne

DROGURILE MODERNEDROGURILE MODERNE-ATITUDINE DE URGENŢĂ--ATITUDINE DE URGENŢĂ-

Conf. Dr. LAURENŢIU ŞORODOCConf. Dr. LAURENŢIU ŞORODOCClinica de Medicină Internă şi ToxicologieClinica de Medicină Internă şi Toxicologie

Spitalul Clinic de Urgenţe IaşiSpitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

TOXICOMANIILE MODERNETOXICOMANIILE MODERNE

2 SITUAŢII DE INTERES MEDICAL:2 SITUAŢII DE INTERES MEDICAL:1.1. Intoxicaţia acută, supradoza, sevrajul – Intoxicaţia acută, supradoza, sevrajul –

URGENŢĂURGENŢĂ

2.2. Dependenţa psihică, fizică şi toleranţa – Dependenţa psihică, fizică şi toleranţa – Tulburări PSIHIATRICE:Tulburări PSIHIATRICE:

DISPOZIŢIADISPOZIŢIA PERCEPŢIAPERCEPŢIA SENTIMENTELESENTIMENTELE COMPORTAMENTULCOMPORTAMENTUL STAREA DE CONŞTIENŢĂSTAREA DE CONŞTIENŢĂ

MAGNITUDINEA PROBLEMEIMAGNITUDINEA PROBLEMEI

ADOLESCENŢI şi TINERI - ,,epidemieADOLESCENŢI şi TINERI - ,,epidemie””

15-24 ani – cauzele de deces: accidente, suicid 15-24 ani – cauzele de deces: accidente, suicid sau omucidere, multe în sau omucidere, multe în relaţie cu consumul relaţie cu consumul de droguri sau alcool !de droguri sau alcool !

The 1999 ESPAD Report ,,Alcohol and Other The 1999 ESPAD Report ,,Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Drug Use Among Students in 30 European CountriesCountries”” – come back 2003 – come back 2003

The 1999 ESPAD ReportThe 1999 ESPAD Report

Utilizare pe scară largă a:Utilizare pe scară largă a: Tutun 62%Tutun 62% Alcool 90%Alcool 90%

Droguri folosite:Droguri folosite: Marijuana 33% - 2% consum zilnic (elevi !)Marijuana 33% - 2% consum zilnic (elevi !) Inhalante 17%Inhalante 17% Stimulante 14%Stimulante 14% Cocaină 6%Cocaină 6% Halucinogene 9%Halucinogene 9%

The 1999 ESPAD ReportThe 1999 ESPAD Report

Adolescenţii cu S.S.E. mai scăzut – risc Adolescenţii cu S.S.E. mai scăzut – risc crescut.crescut.

Structura familială (intactă-dezmembrată) – Structura familială (intactă-dezmembrată) – dovezi echivoce.dovezi echivoce.

B- încep consumul mai precoce, doze mai B- încep consumul mai precoce, doze mai mari.mari.

F- tind să ocupe primul loc în utilizarea F- tind să ocupe primul loc în utilizarea pastilelor.pastilelor.

ADOLESCENTADOLESCENT--FACTORI PRO-INIŢIERE DE CONSUM----FACTORI PRO-INIŢIERE DE CONSUM--

1.1. Tendinţa de experimentare a comportamentelor Tendinţa de experimentare a comportamentelor interzise.interzise.

2.2. Curiozitate.Curiozitate.3.3. Plăcerea iniţială (relatată de anturaj).Plăcerea iniţială (relatată de anturaj).4.4. Identificarea cu un anumit grup. Prestigiul de grup.Identificarea cu un anumit grup. Prestigiul de grup.5.5. Nerăbdarea de a fi consideraţi adulţi.Nerăbdarea de a fi consideraţi adulţi.6.6. Izolarea familială (sau autoizolarea).Izolarea familială (sau autoizolarea).7.7. Comportament psihopatoid, ritualistic, imitativ după Comportament psihopatoid, ritualistic, imitativ după

modele superficiale media-promovate.modele superficiale media-promovate.8.8. Deteriorări sociopate severe ale personalităţiiDeteriorări sociopate severe ale personalităţii..

Traseul obişnuit:Traseul obişnuit:Bere – vin – ţigări – băuturi tari ……………droguriBere – vin – ţigări – băuturi tari ……………droguri

Clayton & Riter 1985, Schedler & Block 1990

FFactoriactoriii de risc pentru consumul de droguri de risc pentru consumul de droguri

Domeniul Factori de riscCultură şi societate

1. legi favorabile consumului de droguri;2. norme sociale favorabile consumului de droguri;3. disponibilitatea drogurilor; 4. privaţiuni economice extreme; 5. dezorganizare în cartier;

Forţe interpersonale

1. consum de droguri în familie şi de către părinţi;2. atitudine pozitivă a familiei faţă de consumul de droguri;3. slab management familial;4. conflicte şi dezbinare în familie;5. respingerea colegilor;6. asocierea cu colegi consumatori de drog;

Domeniul psiho-comportamental

1. comportament aberant timpuriu;2. eşec şcolar;3. dezinteres pentru şcoală;4. înstrăinare;5. atitudini rebele;6. atitudine favorabilă consumului de droguri;7. consum de droguri de la vârstă mică;

Domeniul biogenetic

1. susceptibilitate moştenită la abuz de droguri;2. vulnerabilitate psiho-fiziologică la efectele drogurilor.

Clasificarea drogurilor moderneClasificarea drogurilor moderne- după tipul substanţei -- după tipul substanţei -

1.1. droguri de tip opiaceedroguri de tip opiacee: opium, derivaţi de opium (morfină, : opium, derivaţi de opium (morfină, heroină, codeină) şi derivaţi sintetici de opiacee (metadonă, heroină, codeină) şi derivaţi sintetici de opiacee (metadonă, pethidină sau meperidină);pethidină sau meperidină);

2.2. droguri stimulantedroguri stimulante: sintetice (amfetamine, dexamfetamină, : sintetice (amfetamine, dexamfetamină, cocaină);cocaină);

3.3. cannabiscannabis (cunoscut şi ca Bhang, ganja, haşiş, charas, (cunoscut şi ca Bhang, ganja, haşiş, charas, marijuana, ceai roşu, etc.)marijuana, ceai roşu, etc.)

4.4. droguri halucinogenedroguri halucinogene: LSD (dietilamida acidului lisergic), : LSD (dietilamida acidului lisergic), mescalină, PCP (fenciclidină);mescalină, PCP (fenciclidină);

5.5. solvenţi volatili sau droguri inhalantesolvenţi volatili sau droguri inhalante: glue, kerosen, : glue, kerosen, toluen, derivaţi de petrol, aerosoli.toluen, derivaţi de petrol, aerosoli.

6.6. altelealtele: tutun, betel, areca, khat, frunze de coca, etc.: tutun, betel, areca, khat, frunze de coca, etc.

Clasificarea drogurilor moderneClasificarea drogurilor moderne- după calea de administrare -- după calea de administrare -

1.1. injectabileinjectabile:: morfină, heroină, analgezice de sinteză; morfină, heroină, analgezice de sinteză;2.2. inhalatoriiinhalatorii : :

fumate: opiu, cannabis; fumate: opiu, cannabis; prizate nazal, „sniff”: cocaina, heroina, solvenţii volatili;prizate nazal, „sniff”: cocaina, heroina, solvenţii volatili;

3.3. oraleorale:: LSD 25, LSD 25, alcaloizii halucinogeni, alcaloizii halucinogeni, feniletilamine şi derivaţi, feniletilamine şi derivaţi, amfetamine, amfetamine, fenciclidina, fenciclidina, metadona, metadona, medicamente (neuroleptice şi antidepresoare, barbiturice, medicamente (neuroleptice şi antidepresoare, barbiturice,

anxiolitice, anorexigene, anticolinergice centrale, etc.).anxiolitice, anorexigene, anticolinergice centrale, etc.).

Efectele acute ale drogurilor asupra Efectele acute ale drogurilor asupra neurotransmiţătorilorneurotransmiţătorilor

Drog AcţiuneOpiaţi Opiaţi

CocainăCocaină

AmfetamineAmfetamine

Alcool Alcool

NicotinaNicotina

CanabinoiziCanabinoizi

Halucinogene Halucinogene

Phencyclidina (PCP)Phencyclidina (PCP)

Agonişti ai receptorilor opioizi

Inhibă transportorii recaptării monoaminei

Stimulează descărcarea monoaminelor

Facilitează funcţionarea receptorilor GABAA şi inhibă

funcţionarea receptorilor glutamat N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Agonist al receptorilor nicotinici acetilcholinici

Agonişti ai receptorilor cannabinoizi

Agonişti parţiali ai receptorilor 5-HT2 serotoninici

Antagonişti ai receptorilor glutamat NMDA

Stadiile consumului de droguriStadiile consumului de droguri

Stadiul 0: curiozitatea:Stadiul 0: curiozitatea: Adolescenţii sunt în mod special vulnerabili, datorită Adolescenţii sunt în mod special vulnerabili, datorită

curiozităţii lor naturale, dispoziţiei de a-şi asuma curiozităţii lor naturale, dispoziţiei de a-şi asuma riscuri şi dorinţei de a fi acceptaţi de semenii lor. riscuri şi dorinţei de a fi acceptaţi de semenii lor.

Susceptibilitatea este crescută de accesul uşor la Susceptibilitatea este crescută de accesul uşor la droguri. droguri.

Tinerii cred că nu fac rău dacă încearcă o dată. Sunt Tinerii cred că nu fac rău dacă încearcă o dată. Sunt curioşi să experimenteze senzaţii şi stări noi. curioşi să experimenteze senzaţii şi stări noi.

Frica de a fi ridiculizaţi de prieteni îi face să încerce Frica de a fi ridiculizaţi de prieteni îi face să încerce drogurile. drogurile.

Stadiile consumului de droguriStadiile consumului de droguri

Stadiul 1:Stadiul 1: învăţarea stării de „euforie”: învăţarea stării de „euforie”: Drogurile utilizate în acest stadiu sunt tutunul, Drogurile utilizate în acest stadiu sunt tutunul,

alcoolul şi marijuana. alcoolul şi marijuana. La prima încercare, pot apare atât euforie cât şi La prima încercare, pot apare atât euforie cât şi

supradozare. supradozare. Senzaţiile plăcute determină consumul în scop Senzaţiile plăcute determină consumul în scop

recreativ, în weekend sau la petreceri.recreativ, în weekend sau la petreceri.

Stadiile consumului de droguriStadiile consumului de droguri

Stadiul 2:Stadiul 2: căutarea stării de„euforie”: căutarea stării de„euforie”: Utilizatorul simte nevoia să deţină propria sa rezervă Utilizatorul simte nevoia să deţină propria sa rezervă

de drog sau să aibă acces rapid la acesta. de drog sau să aibă acces rapid la acesta. Consumul din week-end devine un consum bi-Consumul din week-end devine un consum bi-

săptămânal. săptămânal. În acest stadiu pot începe să apară modificări ale În acest stadiu pot începe să apară modificări ale

comportamentului. comportamentului. Consumatorul de droguri se poate izola de familie. Consumatorul de droguri se poate izola de familie.

Poate să vină acasă doar pentru masă şi odihnă. Poate să vină acasă doar pentru masă şi odihnă. Pe măsură ce lucrurile înaintează, principalul lui scop Pe măsură ce lucrurile înaintează, principalul lui scop

este de a se droga.este de a se droga.

Stadiile consumului de droguriStadiile consumului de droguri

Stadiul 3:Stadiul 3: dependenţa dăunătoare şi preocuparea pentru dependenţa dăunătoare şi preocuparea pentru atingerea stării de „euforie”:atingerea stării de „euforie”:

Subiectul îşi planifică ziua în funcţie de perioadele când se Subiectul îşi planifică ziua în funcţie de perioadele când se află sub influenţa drogului. află sub influenţa drogului.

Motivaţia consumului la acest stadiu poate veni din necesitatea Motivaţia consumului la acest stadiu poate veni din necesitatea de a avea o stare de siguranţă, comfort sau uşurare. de a avea o stare de siguranţă, comfort sau uşurare. Dependenţa psihologică este constituită. Dependenţa psihologică este constituită.

Pot să apară simptome de sevraj dacă nu se ia drogul. Pot să apară simptome de sevraj dacă nu se ia drogul. Tulburările de comportament devin mai evidente. Când nu Tulburările de comportament devin mai evidente. Când nu

este drogat, subiectul este deprimat, ruşinat de sine şi de este drogat, subiectul este deprimat, ruşinat de sine şi de acţiunile sale şi poate avea gânduri suicidare. acţiunile sale şi poate avea gânduri suicidare.

Euforia produsă de drog este acum din ce în ce mai greu şi mai Euforia produsă de drog este acum din ce în ce mai greu şi mai rar de atins.rar de atins.

Stadiile consumului de droguriStadiile consumului de droguri

Stadiul 4:Stadiul 4: consumul de drog pentru a se simţi consumul de drog pentru a se simţi „normal”:„normal”:

Cum euforia este mai greu de obţinut, devin necesare Cum euforia este mai greu de obţinut, devin necesare doze mai mari şi droguri mai puternice. doze mai mari şi droguri mai puternice.

Opiaceele pot fi încercate din ce în ce mai mult. Opiaceele pot fi încercate din ce în ce mai mult. Ideaţia suicidară este frecventă. Ideaţia suicidară este frecventă. Supradozajul şi episoadele de pierdere a conştienţei Supradozajul şi episoadele de pierdere a conştienţei

sunt obişnuite. sunt obişnuite.

Ce a început ca un experiment, sfârşeşte în Ce a început ca un experiment, sfârşeşte în disperare!disperare!

OPIACEEOPIACEEOPIOIDE CLASICE OPIOIDE NOI

OpiumMorfină - substanţă naturală, compusul standard.

Codeină

•Dextromoramide (Palfium)•Dextrometorfan (Robitussin) - agonist semisintetic, cu efect antitusiv, fără a avea proprietăţi analgezice. E utilizat abuziv pentru efectele psihotomimetice.•Dezocine (Dalgan)•Ketobemidonă (Ketogin)•Meptazinol hidroclorid (Meptid)•Nalmefen (Revex) - antagonist semisintetic, cu durată lungă de acţiune.•Pentamorfon•Propoxifen (Darvon) - agonist sintetic; în supradoză produce convulsii, aritmii cardiace.•Tilidine hidroclorid (Valoron)•Tramadol hidroclorid (Ultram) - agonist sintetic; la doze terapeutice poate da convulsii.

1. Morfină şi congeneri

Heroină - agonist semisintetic, derivat din morfină (diacetilmorfină).

Hidromorfon (Dilaudid) - agonist semisintetic.

Oximorfon (Numorfan)

HidrocodonOxicodon - agonist semisintetic, cu durată lungă de acţiune.

2. Meperidină şi congeneri

Meperidină hidroclorică (Petidină, Demerol) - convulsivant

Anileridine (Leritine)

Difenoxilat hidroclorid şi sulfat de atropină (Lomotil) - antidiareic.

Fentanil (Sublimaze) - acţiune scurtă. Derivaţi de Fentanil şi “China albă”Loperamid (Imodium) - antidiareic.

Alfaprodin (Nisentil)

3. Alţii

Pentazocin hidroclorid (Talwin)

Metadonă (Dolophine) - durată lungă de acţiune; folosit în terapia de substituţie a dependenţei de opioide.

Nalbufin hidroclorid (Nubain)

Naloxonă (Narcan) - antagonist semisintetic, cu durată lungă de acţiune.

Naltrexonă (Trexan) - semisintetic, durată foarte lungă de acţine.

Buprenorfină (Buprenex)

Receptorii implicaReceptorii implicaţi în efectele farmacologice ţi în efectele farmacologice

ale opiaceelorale opiaceelor

•Analgezie supraspinală•Analgezie periferică•Euforie

•Analgezie spinală•Modularea funcţiei receptorilor •Modularea receptorilor dopaminergici

•Analgezie spinală•Deprimare respiratorie•Dependenţă fizică•Tulburări de motilitate gastrointestinală•Prurit•Bradicardie •Mioză

•Analgezie spinală•Mioză

•Psihotomimeză•Disforie

•Analgezie supraspinală

HEROINAHEROINA(diacetilmorfina)(diacetilmorfina)

analog de sinteză, descoperit în 1874 analog de sinteză, descoperit în 1874 numărul urgenţelor produse prin consumul heroinei s-numărul urgenţelor produse prin consumul heroinei s-

a dublat în ultimii 4 ani a dublat în ultimii 4 ani rata medie a mortalităţii este de 2% pe an rata medie a mortalităţii este de 2% pe an

Heroina se absoarbe rapid pe toate căile de Heroina se absoarbe rapid pe toate căile de administrare (BHE 15-20s). administrare (BHE 15-20s).

Este mai liposolubilă decât morfina (creier)Este mai liposolubilă decât morfina (creier) Heroina are efecte agoniste asupra receptorilor Heroina are efecte agoniste asupra receptorilor µ µ şişi δδ.. TOXICITATE = X 7 MORFINATOXICITATE = X 7 MORFINA

HEROINAHEROINA-căi de administrare--căi de administrare-

PPudră albă, frecvent amestecată sau “diluată” udră albă, frecvent amestecată sau “diluată” cu substanţe variate: zahăr ( “brown sugar”), cu substanţe variate: zahăr ( “brown sugar”), aspirină, cafeină, chinină, stricnină, aspirină, cafeină, chinină, stricnină, bicarbonat, talc, ciment, ipsos etc. bicarbonat, talc, ciment, ipsos etc. (2-25%)(2-25%)

Diluare cu apă şi suc de lămâie+încălzire –i.v. Diluare cu apă şi suc de lămâie+încălzire –i.v. Efecte la 1 minEfecte la 1 min

Inhalare pură(„vânătoarea dragonului”) sau Inhalare pură(„vânătoarea dragonului”) sau asociată cu cocaina. Efecte la 3-5 minuteasociată cu cocaina. Efecte la 3-5 minute

HEROINAHEROINAefecte cliniceefecte clinice

tulburări ale stării de conştienţă (GCS < 12)-flush tulburări ale stării de conştienţă (GCS < 12)-flush urmat de sedare şi stupor 1-3 ore; urmat de sedare şi stupor 1-3 ore;

deprimare respiratorie (< 12 respiradeprimare respiratorie (< 12 respiraţţii/minut);ii/minut); pupile miotice.pupile miotice.

+/-+/- Hipotensiune şi sincopă, eventual aritmii şi stopHipotensiune şi sincopă, eventual aritmii şi stop Colica biliara, constipaţie vomăColica biliara, constipaţie vomă Hiposecreţie salivarăHiposecreţie salivară Retenţie urinarăRetenţie urinară

HEROINAHEROINA

Intoxicaţia Intoxicaţia acută acută

- somnolenţă; - depresie respiratorie;- mioză;

-congestie conjunctivală; - euforie;-hipotensiune, bradicardie;-greaţă, vărsături; - prurit.

SupradozaSupradoza - mioză punctiformă (în caz de hipoxie cerebrală, pupilele pot fi midriatice);- hipoventilaţie; bradipnee; un episod de polipnee cu cianoza extremităţilor va

anunţa un edem pulmonar acut.- hipertensiune, secundară hipoxiei; sau hipotensiune arterială, anunţând un episod

de insuficienţă cardiacă cu colaps;- tulburări de conştienţă – somnolenţă până la comă (profundă, calmă, hipotonică

areflexică);- hipotermie; - locul injectării poate fi sau nu vizibil (drogul poate fi inhalat sau ingerat).

HEROINAHEROINASevrajul Sevrajul sau abstinenţa(după 24-36 ore de la ultima doză de metadonă)

Anticipaţia (la 3-4 ore după ultima doză)

- teamă de sevraj;- anxietate;- ahtiat după drog, caută drogul.

Faza precoce (8-10 ore după ultima doză)

- anxietate; nelinişte; căscat;- greţuri; transpiraţii; nas înfundat;- rinoree; lăcrimare; midriază;- crampe stomacale;- comportament de căutare a drogului.

Perioada de stare (1-3 zile de la ultima doză)

- anxietate severă; tremurături;- nelinişte; piloerecţie;- vărsături; diaree;- spasme musculare (la picioare); dureri musculare;- tensiune arterială crescută; tahicardie;- febră; frisoane;- comportament impulsiv de căutare a drogului.

Abstinenţă prelungită (până la 6 luni)

- hipotensiune; bradicardie;- insomnie; pierderea energiei, a apetitului;- dorinţă aprigă pentru drog indusă de stimuli.

HEROINAHEROINA

Diagnostic paraclinic: Diagnostic paraclinic: Dozarea opiaceelor în sânge şi urină. Dozarea opiaceelor în sânge şi urină. Examen toxicologic (asociere de toxice).Examen toxicologic (asociere de toxice). Radiografii toracice utile în caz de edem pulmonar, sindrom de Radiografii toracice utile în caz de edem pulmonar, sindrom de

bronhoaspiraţie.bronhoaspiraţie. Serologia pentru hepatită B,C, HIV - la pcaienţii cu consum cronic.Serologia pentru hepatită B,C, HIV - la pcaienţii cu consum cronic. ECG - evidenţiază tulburări de ritm, tulburări difuze de repolarizare, ECG - evidenţiază tulburări de ritm, tulburări difuze de repolarizare,

patologie asociată.patologie asociată. Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Sevrajul trebuie diferenţiat de unele afecţiuni febrile sau Sevrajul trebuie diferenţiat de unele afecţiuni febrile sau sepsis.sepsis.

Intoxicaţia acută sau supradoza trebuie diferenţiate de Intoxicaţia acută sau supradoza trebuie diferenţiate de hipoglicemie, accidentul vascular cerebral, come de altă hipoglicemie, accidentul vascular cerebral, come de altă etiologieetiologie..

HEROINA - TRATAMENTHEROINA - TRATAMENT Sevrajul se tratează simptomatic.Sevrajul se tratează simptomatic. Intoxicaţia acută şi supradoza necesită la toţi pacienţii:Intoxicaţia acută şi supradoza necesită la toţi pacienţii:

1.1. Asigurarea libertaţii căilor aeriene.Oxigenoterapie pe mască (Asigurarea libertaţii căilor aeriene.Oxigenoterapie pe mască (purpur).).2.2. Stimulare verbală şi/sau nociceptivă. Stimulare verbală şi/sau nociceptivă. Monitorizare (puls, tensiune arterială, Monitorizare (puls, tensiune arterială,

ECG, SaOECG, SaO22).).3.3. Protecţie termică. Linie venoasă periferică (glucoză 5%).Protecţie termică. Linie venoasă periferică (glucoză 5%).4.4. Lavaj gastric dacă toxicul a fost ingerat.Lavaj gastric dacă toxicul a fost ingerat.

5.5. IInsuficienţă respiratorie persistentă: nsuficienţă respiratorie persistentă: NaloxonNaloxon (Narcan) 0,4 (Narcan) 0,4 mg i.m. sau 0,04 mg i.v. repetat din 2 în 2 minute până la mg i.m. sau 0,04 mg i.v. repetat din 2 în 2 minute până la normalizarea frecvenţei respiratorii şi a SaOnormalizarea frecvenţei respiratorii şi a SaO22. .

6.6. În comÎn comăă: : NaloxonNaloxon 2 mg la adult sau 0,01 mg/kgc la copii 2 mg la adult sau 0,01 mg/kgc la copii sau nou-născuţi, administrat s.c., i.m., i.v., intratraheal, pe sau nou-născuţi, administrat s.c., i.m., i.v., intratraheal, pe sonda de intubaţie.sonda de intubaţie.

7.7. IIOTOT în caz de: ventilaţie pe mască ineficientă; oxigenare în caz de: ventilaţie pe mască ineficientă; oxigenare deficitară, în ciuda unei ventilaţii eficiente; persistenţa deficitară, în ciuda unei ventilaţii eficiente; persistenţa hipoventilaţiei după o a doua doză de Naloxon; insuficienţă hipoventilaţiei după o a doua doză de Naloxon; insuficienţă respiratorie acută (edem pulmonar acut, bronhoaspiraţie); respiratorie acută (edem pulmonar acut, bronhoaspiraţie); comă profundă persistentă; insuficienţă cardio-circulatorie.comă profundă persistentă; insuficienţă cardio-circulatorie.

HEROINA - SEVRAJHEROINA - SEVRAJ

Metadonă 10-15 mg iniţial apoi 5 mg oral la Metadonă 10-15 mg iniţial apoi 5 mg oral la fiecare oră, până se rezolvă sevrajul (sfiecare oră, până se rezolvă sevrajul (sau au i.m.) i.m.)

++ Clonidină 0,1 mg oral la fiecare jumătate de Clonidină 0,1 mg oral la fiecare jumătate de

oră, până bolavul se simte mai bine şi oră, până bolavul se simte mai bine şi efectele secundare devin prohibitive. efectele secundare devin prohibitive.

HEROINA – DE REŢINUT:HEROINA – DE REŢINUT:1.1. Supravegherea ventilaţiei este primordială.Supravegherea ventilaţiei este primordială.2.2. Oxigenoterapia permite de cele mai multe ori revenirea la Oxigenoterapia permite de cele mai multe ori revenirea la

starea de conştienţă starea de conştienţă (absenţa totală a semnelor de trezire ridică (absenţa totală a semnelor de trezire ridică suspiciunea anoxiei cerebrale sau asocierea de toxice).suspiciunea anoxiei cerebrale sau asocierea de toxice).

3.3. Aplicarea regulilor igienice trebuie să fie riguroasă Aplicarea regulilor igienice trebuie să fie riguroasă (risc de (risc de hepatită, SIDA, septicemie etc.).hepatită, SIDA, septicemie etc.).

4.4. Administrarea Naloxonului sau Nalorfinei se face sub strictă Administrarea Naloxonului sau Nalorfinei se face sub strictă supraveghere.supraveghere.

5.5. Injectarea rapidă de Narcan 0,4 mg poate determina sevraj Injectarea rapidă de Narcan 0,4 mg poate determina sevraj brutal brutal (risc de stop cardio-respirator).(risc de stop cardio-respirator).

6.6. Complicaţii precum convulsiile, edemul pulmonar acut, Complicaţii precum convulsiile, edemul pulmonar acut, reacţia anafilactică pot fi provocate de reacţia anafilactică pot fi provocate de aditiviiaditivii din pudra de din pudra de heroină.heroină.

7.7. Supradozajul de metadonă are o latenţă de mai multe ore.Supradozajul de metadonă are o latenţă de mai multe ore.8.8. Dacă coma nu răspunde la o doză totală > 0,8 Narcan, trebuie Dacă coma nu răspunde la o doză totală > 0,8 Narcan, trebuie

căutată altă etiologie.căutată altă etiologie.

COCAINACOCAINA SSarea hidroclorică a unui extract natural de alcaloizi din area hidroclorică a unui extract natural de alcaloizi din

planta indigenă planta indigenă Erythroxylon cocaErythroxylon coca DerivaţiDerivaţi comerciali comerciali “free base” şi“crack” “free base” şi“crack”. Pudra pură – ice . Pudra pură – ice

(albă floconoasă)(albă floconoasă) DDiluată în talc, aspirină, cafeină, barbiturice, anestezice iluată în talc, aspirină, cafeină, barbiturice, anestezice

locale de sinteză (lidocaină), care mimează amărăciunea şi locale de sinteză (lidocaină), care mimează amărăciunea şi proprietăţile anestezice, pentru a înşela cumpărătorii.proprietăţile anestezice, pentru a înşela cumpărătorii.

Eşantioanele din comerţul stradal, conţin 0-15 % din alcaloid Eşantioanele din comerţul stradal, conţin 0-15 % din alcaloid sau nu conţin absolut deloc drog. sau nu conţin absolut deloc drog.

Cocaina clorhidrat este solubilă în apă, poate fi prizată sau Cocaina clorhidrat este solubilă în apă, poate fi prizată sau injectată, dar nu fumată. Cocaina bază (pastă de coca, crack, injectată, dar nu fumată. Cocaina bază (pastă de coca, crack, rock) poate fi fumatărock) poate fi fumată

COCAINACOCAINA

Dozele letaleDozele letale:: 1-1,2 g cocaină intranazal 1-1,2 g cocaină intranazal

Inhalare Inhalare nazalănazală ( (necroză a septului nazalnecroză a septului nazal ) )

Fumat (amestec cu tutun) - Fumat (amestec cu tutun) - “pasta”“pasta” . .

““Crack-ul”Crack-ul” (cristale absorbite pulmonar sub (cristale absorbite pulmonar sub formă de vapori - ţigări, pipă cu apă)formă de vapori - ţigări, pipă cu apă)

Diagnostic clinic:Diagnostic clinic:furtună adrenergicăfurtună adrenergică

1.1. hipertensiune, hipertensiune,

2.2. tahicardie, tahicardie, angor, tahipnee, tuse, EPangor, tahipnee, tuse, EP

3.3. hipertermie, hipertermie, transpiraţiitranspiraţii

4.4. agitaţie şi convulsii generalizateagitaţie şi convulsii generalizate, , halucinaţiihalucinaţii

5.5. midriazămidriază..

Diagnostic paraclinic:Diagnostic paraclinic:

1.1. Determinarea cocainei plasmaticeDeterminarea cocainei plasmatice

2.2. Metaboliţii ecgoninei în urinăMetaboliţii ecgoninei în urină

3.3. Determinarea în părul umanDeterminarea în părul uman

4.4. Acidoza metabolicăAcidoza metabolică

5.5. Testele funcţionale renaleTestele funcţionale renale (rabdomioliză)(rabdomioliză)

6.6. ECG şi enzime miocardice (DD cu IMA)ECG şi enzime miocardice (DD cu IMA)

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Traumatisme Traumatisme cranio-cerebrale; traumatisme toracice cu pneumotorax

Droguri Fenciclidină (PCP); amfetamine; fenilpropanolamină; sevraj la sedative; sevraj alcoolic; intoxicaţie etilică acută; teofilină; cofeină.

Afecţiuni medicale

Tireotoxicoză; feocromocitom; hipoglicemie; sepsis; hipertensiune arterială malignă; sindrom neuroleptic malign; insolaţie; hipertermie malignă; boli psihiatrice acute; schizofrenie paranoidă; manie acută.IMA, Hemoragii intracraniene

Tratament în urgenţă (prespital):Tratament în urgenţă (prespital):

1.1. Evaluarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie).Evaluarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie).2.2. Monitorizare cardiacă, puls-oximetrie, cateter venos Monitorizare cardiacă, puls-oximetrie, cateter venos

central sau periferic.central sau periferic.3.3. Oxigenoterapie (O2 100%) pe sondă nazală, mască sau Oxigenoterapie (O2 100%) pe sondă nazală, mască sau

sondă de intubaţie orotraheală (IOT).sondă de intubaţie orotraheală (IOT).4.4. Susţinerea funcţiei respiratorii.Susţinerea funcţiei respiratorii.5.5. Diazepam Diazepam i.v. (0,1-0,3 mg/kg până la 10 mg la adulţi) i.v. (0,1-0,3 mg/kg până la 10 mg la adulţi)

pentru pacienţii cu tahicardie, hipertensiune sau pentru pacienţii cu tahicardie, hipertensiune sau convulsii. convulsii. Mai poate fi util Mai poate fi util HaloperidolHaloperidol (nu creşte riscul (nu creşte riscul de convulsii).de convulsii).

6.6. Susţinerea tensiunii arteriale în caz de tendinţă la colaps Susţinerea tensiunii arteriale în caz de tendinţă la colaps (cu substanţe (cu substanţe macromolecualremacromolecualre sau vasoactive). sau vasoactive).

7.7. Stabilizare – determinarea glicemiei şi corecţie la nevoie; Stabilizare – determinarea glicemiei şi corecţie la nevoie; determinarea temperaturii. determinarea temperaturii.

COCAINA – DE REŢINUTCOCAINA – DE REŢINUT

1.1. Supravegherea permanentă a ventilaţiei.Supravegherea permanentă a ventilaţiei.

2.2. Monitorizare ECG şi a TA permanentă.Monitorizare ECG şi a TA permanentă.

3.3. Contraindicaţia absolută a folosirii beta-Contraindicaţia absolută a folosirii beta-blocantelor.blocantelor.

ATENŢIE LA ARITMIILE ŞI IMA INDUSE ATENŢIE LA ARITMIILE ŞI IMA INDUSE DE COCAINĂ !DE COCAINĂ !

4.4. Consult psihiatric obligatoriu.Consult psihiatric obligatoriu.

CANABISCANABIS

Compuşi pshoactivi derivaţi din Cannabis sativa:Compuşi pshoactivi derivaţi din Cannabis sativa: frunze şi flori uscate, tije şi seminţe măcinate frunze şi flori uscate, tije şi seminţe măcinate ==

“iarba”“iarba” sau sau “marijuana”“marijuana” ((0,5-5% 0,5-5% delta-9-delta-9-tetrahidrocanabinoltetrahidrocanabinol ( (THCTHC))

pulbere din extremităţi vegetale comprimate pulbere din extremităţi vegetale comprimate = = “haşiş”“haşiş” ( (“shit”)“shit”) de culoare verzui către brun sau de culoare verzui către brun sau negru, care degajă un miros pestilenţial în momentul negru, care degajă un miros pestilenţial în momentul încălzirii la flacăra unei brichete a preparatului (test încălzirii la flacăra unei brichete a preparatului (test excelent de primă impresie). Preparatul este excelent de primă impresie). Preparatul este amestecat cu tutun şi amestecat cu tutun şi fumatfumat sub forma unei ţigarete sub forma unei ţigarete artizanale, denumită “joint” sau “petardă”. Haşişul artizanale, denumită “joint” sau “petardă”. Haşişul conţine între 4-12%, excepţional 40% THC;conţine între 4-12%, excepţional 40% THC;

Canabis - Dg. clinicCanabis - Dg. clinic

Fumat - Fumat - la 20 minute, euforie cu somnolenţă, la 20 minute, euforie cu somnolenţă, percepţia de imagini mărite şi distorsionate, percepţia de imagini mărite şi distorsionate, culori şi sunete. culori şi sunete.

sufuziuni conjunctivale, tahicardie, sufuziuni conjunctivale, tahicardie, hipotensiune şi ataxiehipotensiune şi ataxie

Uscăciunea mucoaselorUscăciunea mucoaselor Stare ebrioasăStare ebrioasă

Canabis - Canabis - TratamentTratament 1.1. Terapia suportivăTerapia suportivă: : reechilibrarea volemică şi corecţia reechilibrarea volemică şi corecţia

hipoglicemieihipoglicemiei ( (evoluţievoluţiee favorabil favorabilăă în 24 ore în 24 ore))..2.2. În cazul ingestiei accidentale a unor doze mari de canabis, în În cazul ingestiei accidentale a unor doze mari de canabis, în

primele 30 minute – 1 oră se practică lavaj gastric şi primele 30 minute – 1 oră se practică lavaj gastric şi administrare de cărbune activat pe sondă nazo-gastrică (30-administrare de cărbune activat pe sondă nazo-gastrică (30-100 g la adulţi, 1-2 g/kg la copii). Se poate adăuga o doză de 100 g la adulţi, 1-2 g/kg la copii). Se poate adăuga o doză de purgativ salin sau sorbitol la prima doză de cărbune activat.purgativ salin sau sorbitol la prima doză de cărbune activat.

3.3. Pacienţii cu reacţii depresive, halucinatorii sau psihotice vor Pacienţii cu reacţii depresive, halucinatorii sau psihotice vor fi plasaţi într-o fi plasaţi într-o cameră liniştită şi calmaţicameră liniştită şi calmaţi..

4.4. Pentru pacienţii cu agitaţie extremă – Pentru pacienţii cu agitaţie extremă – benzodiazepine benzodiazepine (5-10 (5-10 mg Diazepam p.o.).mg Diazepam p.o.).

5.5. Hipotensiunea arterială răspunde la umplere vasculară şi Hipotensiunea arterială răspunde la umplere vasculară şi poziţie Trendelenburg, fără a fi necesare vasopresoare. poziţie Trendelenburg, fără a fi necesare vasopresoare.

LSD 25 (acidul)LSD 25 (acidul)

Dietilamida acidului lisergic (LSD) este un Dietilamida acidului lisergic (LSD) este un halucinogen activ la doze infime. halucinogen activ la doze infime.

Produs uşor disimulabil: lichid incolor Produs uşor disimulabil: lichid incolor susceptibil să se îmbibe în orice substrat susceptibil să se îmbibe în orice substrat (sugativă - „timbre”), sau cristale, pilule(sugativă - „timbre”), sau cristale, pilule

Induce o stare de depersonalizare şi de Induce o stare de depersonalizare şi de „atemporalitate”, favorabile experienţelor „atemporalitate”, favorabile experienţelor mistice. mistice.

Manifestări acuteManifestări acuteManifestările centrale debutează la o jumătate de oră până la o oră după Manifestările centrale debutează la o jumătate de oră până la o oră după

ingestie.ingestie. episod de euforie intensă;episod de euforie intensă; abolire a memoriei pe termen scurt;abolire a memoriei pe termen scurt; halucinaţii (3-6 ore);halucinaţii (3-6 ore); distorsionare a imaginilor retiniene, iluzii vizuale de tipul viziunilor distorsionare a imaginilor retiniene, iluzii vizuale de tipul viziunilor

caleidoscopice;caleidoscopice; sindrom Weizssindrom Weizsääcker (metamorfoze, acufene, o impresie de distorsiune a cker (metamorfoze, acufene, o impresie de distorsiune a

timpului, o modificare a percepţiilor tactile);timpului, o modificare a percepţiilor tactile); sinestezii („auzirea” culorilor şi „vederea” sunetelor).sinestezii („auzirea” culorilor şi „vederea” sunetelor).

Efectele de „flashback”Efectele de „flashback” (experienţa va fi repetată independent de consumul (experienţa va fi repetată independent de consumul drogului). drogului).

Comportamentele suicidareComportamentele suicidare sunt cauza numeroaselor decese, atunci când nu sunt cauza numeroaselor decese, atunci când nu sunt consecinţa iluziilor de a putea zbura, care explică defenestrările.sunt consecinţa iluziilor de a putea zbura, care explică defenestrările.

Efecte simpatomimetice.Efecte simpatomimetice. Folosirea LSD induce o tahicardie şi o creştere a Folosirea LSD induce o tahicardie şi o creştere a tensiunii arteriale, midriază, transpiraţii profuze şi febră. Marea majoritate tensiunii arteriale, midriază, transpiraţii profuze şi febră. Marea majoritate a manifestărilor somatice nu au mare importanţă clinică. a manifestărilor somatice nu au mare importanţă clinică.

Alte efecte: Alte efecte: rabdomioliză, sindrom neuroleptic malign.rabdomioliză, sindrom neuroleptic malign.

LSD – tratament de urgenţăLSD – tratament de urgenţă1.1. Monitorizarea semnelor vitale şi asigurarea libertăţii căilor Monitorizarea semnelor vitale şi asigurarea libertăţii căilor

aeriene şi circulaţiei.aeriene şi circulaţiei.2.2. Calmarea şi sedarea pacientului cu Diazepam, la nevoie.Calmarea şi sedarea pacientului cu Diazepam, la nevoie.3.3. Evitarea fenotiazinelorEvitarea fenotiazinelor (scad pragul convulsiilor). (scad pragul convulsiilor).4.4. Evitarea lavajului gastric care e ineficient şi poate exacerba Evitarea lavajului gastric care e ineficient şi poate exacerba

reacţiile psihotice. Nu există date suficiente asupra utilităţii reacţiile psihotice. Nu există date suficiente asupra utilităţii hemoperfuziei sau hemodializei.hemoperfuziei sau hemodializei.

5.5. Decontaminarea intestinală este rar necesară, fiindcă LSD Decontaminarea intestinală este rar necesară, fiindcă LSD este este rapid absorbitrapid absorbit, iar folosirea acestor metode intensifică , iar folosirea acestor metode intensifică tulburările de comportament.tulburările de comportament.

6.6. Creşterea eliminării prin metode ca hemoperfuzie, Creşterea eliminării prin metode ca hemoperfuzie, hemodializă sau dializă peritoneală hemodializă sau dializă peritoneală nu se folosescnu se folosesc în în intoxicaţia cu LSD, deoarece timpul de înjumătăţire este intoxicaţia cu LSD, deoarece timpul de înjumătăţire este scurt, iar tabloul clinic este rareori sever.scurt, iar tabloul clinic este rareori sever.

7.7. Antidot specific al intoxicaţiei nu există.Antidot specific al intoxicaţiei nu există.

METILEN-DIOXI-METILEN-DIOXI-METAMFETAMINA (MDMA)METAMFETAMINA (MDMA)

Aparţine grupului feniletilaminelor (înrudit cu Aparţine grupului feniletilaminelor (înrudit cu amfetaminele).amfetaminele).

Acţiuni simpatomimetice dublate de efecte Acţiuni simpatomimetice dublate de efecte psihodisleptice (interacţiune cu mediatorii psihodisleptice (interacţiune cu mediatorii serotoninergici)serotoninergici)

„„Ecstasy”Ecstasy” („pilula dragostei”)…(„pilula dragostei”)… fatală la 200mg! fatală la 200mg! O pilulă = 50-150 mg. Drog de petrecere: amână O pilulă = 50-150 mg. Drog de petrecere: amână

oboseala-dansează ore în şir. oboseala-dansează ore în şir.

Manifestări clinice MDMAManifestări clinice MDMA Apar în medie la o oră şi durează 6-8 ore Apar în medie la o oră şi durează 6-8 ore Pierderea efectului drogului va fi adesea Pierderea efectului drogului va fi adesea

brutală, însoţită de o fază de depresie intensă brutală, însoţită de o fază de depresie intensă Efectele căutate sunt o intensificare a Efectele căutate sunt o intensificare a

percepţiilor senzoriale şi o scăderea inhibiţiilor percepţiilor senzoriale şi o scăderea inhibiţiilor sociale, la originea probabil a reputaţiei de sociale, la originea probabil a reputaţiei de afrodisiac a acestor produşi. afrodisiac a acestor produşi.

Creşterea dozelor determină viziuni apropiate Creşterea dozelor determină viziuni apropiate celor induse de LSD celor induse de LSD

Efecte MDMAEfecte MDMA Dorite:Dorite:

1.1. Creştere importantă a vigilenţei (atenţiei), Creştere importantă a vigilenţei (atenţiei), rezistenţei şi energiei, dorinţei sexuale şi o rezistenţei şi energiei, dorinţei sexuale şi o amânare a oboselii şi somnolenţei;amânare a oboselii şi somnolenţei;

2.2. Senzaţie de euforie, o stare de bine, ascuţirea Senzaţie de euforie, o stare de bine, ascuţirea simţurilor;simţurilor;

3.3. Persoana este mai sociabilă, extrovertită, o Persoana este mai sociabilă, extrovertită, o senzaţie mai mare de apropiere de ceilalţi senzaţie mai mare de apropiere de ceilalţi oameni şi o toleranţă mai mare faţă de ideile oameni şi o toleranţă mai mare faţă de ideile sau sentimentele celorlalţi. sau sentimentele celorlalţi.

Efecte MDMAEfecte MDMA Nedorite:Nedorite:

1.1. Creşterea tensiunii musculare, încordarea Creşterea tensiunii musculare, încordarea maxilarului, scrâşnet din dinţi (bruxism) şi o maxilarului, scrâşnet din dinţi (bruxism) şi o mişcare continuă a picioarelor. mişcare continuă a picioarelor.

2.2. Creşterea temperaturii corporale. Creşterea temperaturii corporale.

3.3. Anchiloza (amorţeala) şi durerea lombară şi a Anchiloza (amorţeala) şi durerea lombară şi a muşchilor membrelor în timpul primelor 2-3 zile muşchilor membrelor în timpul primelor 2-3 zile după consumul MDMA.după consumul MDMA.

4.4. Cefaleea, greaţa, pierderea apetitului, vederea Cefaleea, greaţa, pierderea apetitului, vederea neclară, gura uscată şi insomnia cât timp are efect neclară, gura uscată şi insomnia cât timp are efect drogul şi imediat după. drogul şi imediat după.

NedoriteNedorite5.5. Frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială care sunt de Frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială care sunt de

regulă crescute în timpul consumului, tind să oscileze regulă crescute în timpul consumului, tind să oscileze mult faţă de normal în zilele următoare.mult faţă de normal în zilele următoare.

6.6. Atenţia crescută excesiv se transformă în hiperactivitate, Atenţia crescută excesiv se transformă în hiperactivitate, fugă de idei (cu o inabilitate de concentrare într-o fugă de idei (cu o inabilitate de concentrare într-o manieră susţinută şi utilă) şi insomnie.manieră susţinută şi utilă) şi insomnie.

7.7. Alte tulburări includ: halucinaţii uşoare, depersonalizare Alte tulburări includ: halucinaţii uşoare, depersonalizare (o senzaţie de detaşare de propirul corp), anxietate, (o senzaţie de detaşare de propirul corp), anxietate, agitaţie, comportament bizar şi recalcitrant. agitaţie, comportament bizar şi recalcitrant.

8.8. Ocazional atacuri de panică, delir sau chiar scurte Ocazional atacuri de panică, delir sau chiar scurte episoade psihotice, care de regulă se rezolvă rapid când episoade psihotice, care de regulă se rezolvă rapid când dispare efectul drogului.dispare efectul drogului.

9.9. O zi sau două după consumul drogului, cele mai obişnuite O zi sau două după consumul drogului, cele mai obişnuite acuze mentale sau de dispoziţie sunt dificultatea de acuze mentale sau de dispoziţie sunt dificultatea de concentrare, depresia, anxietatea şi fatigabilitatea. concentrare, depresia, anxietatea şi fatigabilitatea.

Intoxicaţia acută MDMAIntoxicaţia acută MDMA

Toxicitatea hepaticăToxicitatea hepatică((pacienţi intoxicaţi cu pacienţi intoxicaţi cu “ecstasy” sunt icterici“ecstasy” sunt icterici))..

Toxicitatea cardiovascularăToxicitatea cardiovasculară(ritm, (ritm, hemoragii peteşiale, retiniene, HTA)hemoragii peteşiale, retiniene, HTA)

Toxicitatea cerebralăToxicitatea cerebrală Forma hiperpirexică a intoxicaţieiForma hiperpirexică a intoxicaţiei

Tratament - MDMATratament - MDMA1.1. Tratament Tratament simptomaticsimptomatic, de susţinere şi de corecţie a , de susţinere şi de corecţie a

dezechilibrelor metabolice (hiponatremie, hipoglicemie).dezechilibrelor metabolice (hiponatremie, hipoglicemie).2.2. BenzodiazepineBenzodiazepine pentru pacienţii agitaţi sau cu convulsii. pentru pacienţii agitaţi sau cu convulsii.3.3. Hipertensiunea arterială – p.i.v. cu Hipertensiunea arterială – p.i.v. cu nitroglicerinănitroglicerină sau sau

nitroprusiat, titrată la doza la care valorile sunt controlate.nitroprusiat, titrată la doza la care valorile sunt controlate.4.4. Hiperpirexia – Hiperpirexia – răcirea rapidărăcirea rapidă prin orice mijloace a corpului prin orice mijloace a corpului

(băi reci, p.i.v. de ser fiziologic rece, lavaj gastric sau (băi reci, p.i.v. de ser fiziologic rece, lavaj gastric sau vezical cu fluide răcite, terapie genrală de susţinere). vezical cu fluide răcite, terapie genrală de susţinere). DantrolenDantrolen (folosit în stoparea contracturilor musculare din (folosit în stoparea contracturilor musculare din hipertermia malignă) poate fi util.hipertermia malignă) poate fi util.

5.5. Tratamentul hepatitei toxice prin mijloacele cunoscute, până Tratamentul hepatitei toxice prin mijloacele cunoscute, până la transplant hepatic în cazul insuficienţei hepatice la transplant hepatic în cazul insuficienţei hepatice fulminante.fulminante.

6.6. Hemodializă în cazul insuficienţei renale complicaţie a Hemodializă în cazul insuficienţei renale complicaţie a rabdomiolizei. rabdomiolizei.

MDMA – DE REŢINUTMDMA – DE REŢINUT

1.1. Nu există antidot.Nu există antidot.

2.2. Administrarea de cărbune activat poate Administrarea de cărbune activat poate fi utilă în cazul ingestiei.fi utilă în cazul ingestiei.

3.3. Nu există metode eficiente de creştere a Nu există metode eficiente de creştere a eliminării toxicului.eliminării toxicului.

4.4. Corecţia hipertermiei şi a hipoglicemiei. Corecţia hipertermiei şi a hipoglicemiei.

VĂ MULŢUMESC !VĂ MULŢUMESC !