APORTUL RADIOTERAPIEI N

TRATAMENTUL PALIATIV AL

NEOPLAZIILOR BRONHOPULMONARE

Autori: Dr. ADRIAN MOGA Dr. MARIA RADU

Compartimentul de radioterapie oncologic Sibiu

Centrul de ngrijiri Paliative Hospice Sibiu

A XIV-a CONFERIN NAIONAL A ASOCIAIEI NAIONALE DE

NGRIJIRI PALIATIVE

24 26 OCT 2013

Doctorii sunt nite fpturi care prescriu medicamente

despre care tiu puine lucruri, pentru a trata bolile

despre care tiu i mai puine lucruri, unor persoane

despre care nu tiu nimic.

Voltaire

O pacient n vrst, cu un cancer hepatic cu metastaze n tot abdomenul, venise la Massachusetts General Hospital pentru chimioterapie, chirurgie, iradiere, dac se poate toate trei.

n timp ce medicul oncolog o examina, fiica ei, care era medic, se uita la medicul examinator, foarte

atent, cu ochi de vultur.

Pacienta avea pielea galben intens, era epuizat, adormea i se trezea. Abdomenul era foarte dur la

palpare, suna plin ( avea ascit ).

Fiica dorea tot ceea ce era mai bun pentru ngrijirea mamei sale: cei mai buni medici, cea mai

bun camer, cele mai bune i cele mai puternice medicamente pe care putea s le cumpere.

Oncologul a sugerat s foloseasc un medicament paliativ, probabil un

singur agent chimic care s mai amelioreze simptomele.

Fiica s-a uitat la medic ca i cnd acesta ar fi fost nebun :

- Am venit s-o tratai, nu s m consolai, a zis ea furioas.

Peste cteva sptmni oncologul a aflat c fiica i dusese mama la un alt medic, care a fost de acord s i satisfac doleanele. Pn la urm, nu tiu dac femeia a murit de

cancer sau din cauza tratamentului care i fusese administrat.

Un chirurg din Boston considera ( n anii 1950 ) :

Dac nu se poate aplica tratament chirurgical, pacientul risc s

devin dependent de morfin sau fentanyl, ceea ce duce la

deteriorarea fizic sau chiar la suicid.

O consideraia ironic, doarece Halsted nsui, n timp ce-i

formula teoria asupra chirurgiei radicale, oscila ntre dou adicii:

cocain i morfin

Motivarea alegerii temei

Neoplasmul bronhopulmonar reprezint cea mai comun i letal neoplazie, fiind una din principalele cauze de deces n cele mai multe ri ale lumii.

Neoplasmul bronhopulmonar este o problem prioritar de sntate public i un subiect important de dezbatere oncologic.

n ntreaga lume cancerul pulmonar omoar peste un milion de oameni n fiecare an, mai mult dect cancerele de sn, prostat i colon mpreun.

Radioterapia este o specialitate n plin

dezvoltare,care n mai puin de 100 de ani

s-a transformat dintr-o practic empiric :

Gordon Isaacs primul pacient

iradiat cu un accelerator liniar

pentru un retinoblastom ( 1957 )

Dispozitiv de iradiere (1922)

LondonHospital, dispozitiv de iradiere n dermatomicozele pielii proase a capului

( 1896 )

Pentru mine vise care devin realitate :

ntr-o disciplin tiinific riguroas, bazat pe cunotinele complexe de fizic a radiaiilor, radiobiologie i clinic oncologic.

Incidena cancerului bronhopulmonar n judeul Sibiu n

perioada 1994 - 2012

1994 33,9oo

1995 41,4oo

1996 40,6oo

1997 43,6oo

1998 35,7oo

1999 43,4oo

2000 54,9oo

2001 37,4oo

2002 49,9oo

2003 47,1oo

2004 46,4oo

2005 46,8oo

2006 30,9oo

2007 39,7oo

2008 42,9oo

2009 38,3oo

2010 33,1oo

2011 37 oo

2012 40,3oo

152

185 181

194

159

193

244

166

211

199

196198

131

168

182

163

140

158

172

0

50

100

150

200

250

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un numr de 385 bolnavi cu

neoplasm bronhopulmonar care au beneficiat de unul sau mai multe

tratamente iradiante cu scop paliativ

Repartiia cazurilor

Tumori pulmonare

avansate loco-regional

171

Sindroame de compresiune

a venei cave superioare

43

Metastaze cerebrale 111

Metastaze osoase 112

Sindrom de compresiune

medular

12

38%

9%25%

25%3%

Tumori pulmonare avansate locoregional

Sindrom de compresiune a venei cave superioare

Metastaze cerebrale

Metastaze osoase

Sindrom de compresiune medular

Neoplasme bronhopulmonare avansate

loco regional cu prognostic nefavorabil

Indice Semne de boal Capacitate sczut de efort

ZUBROD Scdere n

greutate

Astenie Mers pe jos Igiena

personal

Lucrul

0

1 10% sever sever moderat sever

4 sever

Stadiul III A

Stadiul III B

Simptome : cefalee

disfonie

dispnee

disfagie

sincopa letargic

dureri toracice

Examenul clinic : - edemul feei

- turgescena venelor

jugulare

- dilataia venelor superficiale

din superioar a toracelui

Sindromul de compresiune a venei cave superioare

Metastaze cerebrale

Metastazele cerebrale

63%

6%10%

6%

15%

Cefalee Cefalee + varsaturi

Deteriorarea intelectului Semne de focar

HIC

Apar la 20 40% din pacienii cu cancer

- n 60% din cazuri sunt multiple

Metastaze osoase

Durerea - simptomul cel mai frecvent

Complicaii care cresc morbiditatea prin

metastaze osase :

- fracturi patologice

- compresiune medular

- paralizia nervilor cranieni

- hipercalcemia

- supresia funciei mduvei osoase

Neoplazia

Metastaze

Osoase

Fracturi

Hipercalcemie

Osteosinteze

Radioterapie

Evenimente osoase

Sindrom de

Compresiune medular

Modificarea

anatomiei

Consecine

Morbiditate

crescut

Dureri osoase

Scade

supravieuirea

Creterea costurilor

de ngrijiri medicale

Metastazele osoase survin frecvent i

determin un potenial crescut de morbiditate

Ultima consecin

Reducerea calitii

vieii

Kinnane N. Eur J Oncol Nurs 2007;11(Suppl.):S28-S31; 2. Weinfurt KP, et al. Ann Oncol 2005;16:579-584.

Sindromul de compresiune medular

Semne precoce : -durere localizat la nivelul coloanei sau a gurilor

radiculare

-durerea se accentueaz la : micare ntindere n pat

tuse , strnut

-durerea precede cu sptmni sau luni apariia

simptomelor neurologice

Semne intermediare : - scderea forei musculare precedat

sau nsoit de tulburri senzoriale

Semne tardive : -tulburri de mers ,retenie de urin,

constipaie , paraplegie, tetraplegie

Tumori pulmonare

avansate locoregional

171

Sindroame de compresiune

a venei cave superioare

43

Metastaze cerebrale 111

Metastaze osoase 112

Sindrom de compresiune

medular

12

Tehnica de iradiere - neoplasm bronhopulmonar avansat locoregional -

DT - 30Gy/10 fraciuni/ 12 zile

Tehnica de iradiere

- sindromul de compresiune a venei cave superioare -

DT - 12Gy/3 fraciuni/ 3zile

Bolnavii cu dispnee cu ortopnee nu pot fi iradiai

Tehnica de iradiere

- metastazele cerebrale -

DT 30Gy/10fraciuni/12 zile

Tehnic simpl : whole brain

DT 20Gy/5fraciuni / 5 zile

Doza de iradiere administrat:

20Gy/ 4fraciuni/ 4 zile 434 cazuri

30Gy/ 10fraciuni / 12 zile 66 cazuri

8 Gy/ 1 fraciune/ 1 zi 36 cazuri

Tehnica de iradiere - metastazele osoase -

Rezultate

Stadiul

clinic

Raspuns

complet

Raspuns

parial

Boala

staionar

Boal n

evoluie

Total

cazuri

IIIA 0 31 21 7 59

IIIB 0 19 62 31 112

Neoplasmele bronhopulmomare avansate locoregional :

88%

12%

Remisiunea sindromului de compresiune a venei cave superioare

Boal n evoluie

Sindromul de compresiune a venei cave superioare

59%

41%

Remisiuena fenomenelor neurologice

Boal n evoluie

Metastazele cerebrale

87%

13%

Reducere a necesarului de antialgice

Meninerea simptomatologiei dureroase la aceeai intensitate

Metastazele osoase Sindromul de compresiunea medular

33%67%

Remisiunea fenomenelor neurologice

Fr rspuns

CONCLUZII

n cazul cancerelor bronhopulmonare avansate, cu prognostic nefavorabil, obiectivele principale terapeutice sunt palierea simptomelor i ameliorarea calitii vieii .

Radioterapia paleativ este o alternativ terapeutic n toate cazurile avansate loco -regional cu simptomatologie local.

Radioterapia are un efect paliativ n cazurile nsoite de hemoptizie, dureri toracice.

Creierul este un loc de refugiu pentru celulele neoplazice, care n alte regiuni ale corpului pot fi controlate de chimioterapie. Radioterapia reprezint singura modalitate activ, n afara chirurgiei de exerez, obinnd ntr-un procent semnificativ remisia temporar a fenomenelor neurologice.

Durerea este simptomul cel mai frecvent care i altereaz calitatea vieii bolnavului. Radioterapia metastazelor osoase controleaz n 80% din cazuri durerea.

Radioterapia reptrezint o modalitate terapeutic eficient a sindromului de compresiune medular dac se aplic de urgen

Pacienii cu pronostic de supravieuire rezervat beneficiaz de:

- iradiere de scurt durat :

- metastaze osoase 1x 8 Gy

- metastaze cerebrale 5 x 4 Gy WBRT

- sindrom CVCS 3x 4 Gy

- sindrom compresiune medular 1x 8Gy

TAKE HOME MESSAGES

ngrijirea multidisciplinar a pacientului cu neoplasm bronhopulmonar reprezint o condiie necesar dac se

dorete un tratament de calitate.

Chiar dac medicul cunoate standardul de tratament nu se poate substitui colegului de alt specialitate.

Cea mai bun opiune teoretic pentru medic nu este neaprat i cea optim pentru pacient.

Colaborarea

interdisciplinar

Calitatea vieii este desigur important pentru bolnavii cu anse reale de

vindecare, dar este cel puin la fel de important pentru bolnavii al cror

prespective de supravieuire sunt minime.

Prin activitatea lor am ndeprtat n multe cazuri

momentul decesului din saloanele de oncologie.

Colaboratorii Centrului de ngrijire Paliativ Hospice Sibiu

BEFORE I CAME HERE I WAS CONFUSED

ABOUT THIS SUBJECT

NOW HAVING LISTENED TO YOUR LECTURE,

I AM STILL CONFUSED, BUT AT A HIGHER LEVEL

Enrico Fermi , fizician italian, laureat al Premiului Nobel pentru Fizic pe anul 1938 .