DOSAR Colecistita Cronica

DOSARDEINGRIJIRE 2DATE DE IDENTITATENUMELE:M.PRENUMELE:S

VARSTA:62 aniSEXUL: masculinDOMICILIUL: loc. CONSTANTA

STR.DezrobiriiNR.: 191BL.:C9SC.:BET.:--AP.:24

JUDETUL:CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZAREDATA INTERNARII:ANUL: 2009LUNA: IanuarieZIUA:5ORA: 23,00

DATA EXTERNARII:ANUL: 2009LUNA:IanuarieZIUA: 16ORA: 11,00

MOTIVELE INTERNARII:

- Icter;

- durere cu intensitate maxima in cateva ore dar care cedeaza brusc ;

- respiratie greoaie ,anxios , agiatat ,nervos ;

- stare febrila cu transpiratii abundente , frisoane ;

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

COLECISTITA CRONICA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALASITUTIE FAMILIALA:casatoritNR. COPII:1

SITUATIE SOCIALA:bunaPROFESIA:pensionar

CONDITII DE LOCUIT:

- salubre, locuieste la bloc , intr-un apartament cu 2 camere, in mediul urban.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURANUME:S.PRENUME:M.

ADRESA:CONSTANTA,STRADA; DEZROBIRIINR.191.TEL.------

NUME:--------PRENUME:-------

ADRESA:---------TEL.------

ANTECEDENTEHEREDO-COLATERALE:fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE: -

PATOLOGICE: varicela la 12 ani

Poarta ochelari

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

- nu fumeaza , nu bea , alimentatie corespunzatoare

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DINEXAMENUL MEDICAL LA INTERNAREPacientaMS in varsta de 62 ani este trimisa de medicul de familie la Spitalul Judetean

Constanta pentru urmatoarele motive: icter, durere ce se accentueaza progresiv, atingand o in-

tensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, stare febrila cu transpiratii, frisoane ,stare ge-

rala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament pe care nu il respecta, fapt pentru care

starea sa generala se inrautateste devenind agitat , anxios , nervos.

Este internat pe sectia medicala a Spitalului Judetean Constanta si diagnosticat cu colecistita

cronica .

La examenul obiectiv pe aparate se constata : tegument icteric, respiratie dificila-26 respiratii

pe minut,TA=140/90mmHg, mictiuni normale, astenie fizica si psihica, agitatie din pricina

bolii.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARETRATAMENTUL: 1) Fenobarbital 6mg/kg corp/24h ,2) Nitrazepam2cp ; 3) Miofilin 1f/zi ;

4) Papaverina 4fiole/zi;

EXAMINARI:V.S.H.;Glicemie; HLG-FL; uree; acid uric, creatinina T.G.O.; T.GO.Uree,

T.G.P.; Bilirubina totala ,directa si indirecta, Lipide totale, fibrinogen, Colesterol total,Creati

Nina,Acid uric,Amilaze serice , Amilaze urinare , Ex, sumar urina .

REGIMUL:- de crutare hepatica.

OBSERVAREA INITIALASITUATIA LA INTERNARE: I-1,70G-70 Kg;TA- 140/90mm/Hg;PULS: 63 batai/min.

Temp.-38,5grade; respiratii- 26; VAZ :bun;AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1.A RESPIRA:- respiratie dificila datorata durerii .Nu tuseste, nu expectoreaza, nu prezin-

ta secretii .

2. A MANCA, A BEA: -exista o usoara inapetenta uneori.

3.A ELIMINA: - tranzit intestinal prezent;

- diureza normala ;

4.A TE MISCA: -miscari stanjenite de disconfortul abdominal

5.A DORMI, A TE ODIHNI: - insomnie dataorata inadaptabilitatii la statutul de bolnav.

6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:- pacienta se imbraca si se dezbraca fara probleme;

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:- hipertermie datorata dere-

glarii functionaledata de boala, frisoane , transpiratii , T=38,5 grade

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: - tegumente integre, are grija de igiena

Corporala.

9. A EVITA PERICOLELE: - pacientul are abilitatea de a se proteja , dar nu are cunostinte

suficiente despre boala si modalitatile de ingrijire.

10. A COMUNICA:- anxios, nelinistit,deficit de cunostinte cu privire la internentia chirurgi-

cala .

11. A TE RECREEA: -citeste diverse reviste, discuta cu cei din jur, se odihneste;

12. A FI UTIL: - crede ca mai poate fi utila, chiar daca nu mai poate fi la fel de activa ca

inainte de boala.

13. A INVATA:- doreste sa afle cat mai multe informatii despre boala si regimul pe care

trebuie sa-l respecte;

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:- crestin-ortodoxa, merge uneori la biserica.

ALERGIC LA: - nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICESTAREA DE CONSTIENTA:-prezenta.

COMPORTAMENT: -normal

MOD DE INTERNARE:- adus de familie cu salvarea

PARTICULARITATI:- nu prezinta

ASPECTE SOCIOLOGICEMOD DE VIATA:alaturi de familie

MEDIUL:urban

OCUPATII:merge adesea in parc , se plimba, joaca table cu prietenii

PARTICULARITATI:--------

PROBLEME SOCIALE: nu prezinta; pensia lui si a sotiei nu sunt foarte mari, dar cu ajutorul

copilului se descurca multumitor.

INTERPRETAREA DATELORNEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A respira- deficit respirator datorat durerii manifestat prin marirea numarului de respiratii

pe minut 26.

2) Nevoia de a comunica-Deficit de cunostinte cu privire la interventia chirurgicala manifes-

tata prin teama, nervozitate, neliniste.

3) Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a fica-

tului manifestat prin insomnie tranzitorie.

4)A-si pastra temperatura in limite normale-hipertermie datorata dereglarii functionale date

de boala manifestata prin temperatura 38,5 grade, frisoane, transpiratii abundente .

5)Nevoia de a evita pericolele vulnerabilitatea in fata pericolelor legate de boala manifesta-

ta prin lipsa de cunostinte.

POSIBILITATI DE EVOLUTIEVINDECARE: daca sunt urmate indicatiile medicului

STABILIZARE, AMELIORARE:prin interventie chirugicalase stabilizeaza si evolutia este

favorabila

AGRAVARE: daca nu urmeaza indicatiile medicului pot aparea complicatii.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL-Pacientul M.S. sa-si imbunatateasca ritmul respirator in 24 de ore.

-Pacientulsa aiba o perioada de somn si odihna normala in timp de 48 de ore.

- Pacientului sa-i cedeze durerea in2-3 ore

- Pacientul sa ramana la o temperatura normala in 24 ore

-Pacientul sa-si invinga teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea

Interventiei in decurs de 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARIIPacienta M.S., se interneaza pe 5.01.09 in sectia medicala a Spitalului Judetean

Constanta, cu diagnosticul de colecistita cronica.

-5.01.09 se efectueaza ex. biologice

-6.01.09 examenul ECHOgrafic.

-7.01.09 se observa ameliorarea starii generale.

-9.01.09 se practica colecistectomie.

-12.01.09 stare ameliorata .

-.13.01.09stare generala buna.

-14.01.09 se propune externarea.

-16.01.09 se externaza .

OBIECTIVUL GLOBAL-Se urmareste evolutia postoperatoare .

-Educarea pacientei cu privire la regimul de viata si regimul alimentar ce trebuie respectat.

-Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor .

- Sa se externeze in sare ameliorata pentru a putea sa se autoingrijeasca si sa nu fie o povara

pentru sotie .

CONCLUZII GENERALEEvolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutiavalorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta M.S. in varsta de 62 ani domiciliata in localitatea Constanta se interneaza in

data de 5.01.09 in secta Medicala a Spitalului Judetean Constanta cu diagnosticul de

Colecistita cronica.

Se efectueaza urmatoarele investigatii:hematii=4mil/mm,leucocite=8.600/mm,hemoglo-

Globina=12%,hematocrit=38%,VSH=15mm/h,trombocite=350.000/mm,TGO=10U.I.,TGP=

14=U.I.,lipide totale=560mg%,fibrinogen=350mg%,glicemie=120mg%,colesterol total=190

mg,uree=26%,creatinina=0,75mg%,ac.uric=2,9mg,bil.totala=2mg%,bil.directa=0,65mg%,

Bil.indirecta=1,35mg%,amilaze serice=2.500U.I.,amilaze urinare=6.400U.I.

Pentru perioada spitalizari se prescrie urmatorul tratament: fenobarbital 6mg/kg corp/24h

2)nitrazepam 2capsule seara,3) miofilin1f/zi,papaverina 4f/zi.

Se face control ECHOgrafic unde se constata : colecist cu pereti ingrosati peste 4mm,

prezenti calculi intravezicali si sluge.

Datorita interventiei medicale , arespectarii regimului alimentar impus de boala si a regi-

Mului de odihna, starea pacientului a avut o evolutie favorabila, ameliorandu-se multumitor.

La externare starea generala a pacientei este buna si se recomanda mentinera regimului

alimentar si a regimului de odihna recomandat de medic si impus de boala, cat si respectarea

orarului de administrare a medicamentelor.

OBSERVATII/EVOLUTIEDataOraOBSERVATII SI INTERVENTII

5.01.09Stare generala alterata.Icter tegumentar.Hipertermie cu transpiratii abun-

Dente ,frisoane.Vezicula biliara palpabila si sensibila.respiratie greoaie 26res

piratii/min, agitat,nervos.Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice.TA=

140/90mmHg,AV=63batai/min.

6.01.09Stare generala modificata.Pacientul rezinta febra moderata 38,1C.Tegumente

palide.Ritm respirator 24resp./min. Tranzit intestinal prezent.Mictiuni fizio-

Logice.TA=!40/70mmHg,AV=63.Examen ECHOgrafic.

7.01.09Stare generala modificata ,se propune colecistectomie.

Tegumente palide. Tranzit intestinal prezent si mictiuni fiziologice.

Normale. TA=140/70mmHg, AV=63Batai.min.

9.01.09Se practica colecistectomie. Evolutie favorabila post operator.

TA=135/60 mmHg, AV=60 batai/min.

10.01.09Stare generala ameliorata. Afebrila. Stetacustic pulmonar normal.Tranzit in-

testinal absent, mictiuni fiziologice.

T.A.=130/60mm/Hg, AV.=62bati/min.

11.01.09Stare generala buna, afebrila. Acuza cefalee occipitala, stetacustic pulmonar

normal.tranzit intestinal normal, mictiuni fiziologice normale.

T.A.=130/60mmHg, AV.=64batai/min.

13.01.09Stare generala stationara. Evolutie favorabila. T.A.=130/60mmHg

AV.=64/batai/min.

14.01.09Stare generala cu evolutie favorabila,T.A.=130/60mmHg AV.=68batai/min.

Se propune externarea.

16.01.09Se externeaza, stare generala ameliorata.

NUME:M.SECTIA:MEDICALA

PRENUME:S.DIAGNOSTIC:COLECISTITA CRONICA

PARAMETRII FIZIOLOGICIDATAORATEMP.PULS.batai/min.RESP.resp/minT.A.mmHgDIUREZASCAUN

5.01.09

23,0038,5C6326140/90normalanormal

6.01.097,0038,1C6324140/70normalanormal


7.01.097,0037,5C6320140/70normalanormal


8.01.097,0037C6318135/70normalanormal

19,0037C6318135/60normalanormal

9.01.097,0036,8C6018135/60normalaabsent

19,0036.6C6018135/60normalaabsent

10.01.097,0036,4C6218130/60normalaabsent

19,0036,5C6218130/60normalaabsent

11.01.097,0036,8C6417130/60normalanormal


12.01.097,0036,9C6418130/60normalanormal


13.01.097,0036,4C6419130/60normalanormal


14.01.097,0036,4C6818130/60normalanormal


16.03.097,0037C7017130/60normalanormal

Se externeaza


PRENUME:S.DIAGNOSTIC:COLECISTITA CRONICA

EXAMENE BIOLOGICEDataOraEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

5.01.098,30HLG-FL,glicemie, TGO,TGP, amilaze,

VSH.,fibrinogen, PCR,HgHbS, creatinina,

acid uric, uree, bilirubinemie, colesterol

total,amilaze urinare .

EXAMENE PARACLINICEDataOraEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

6.01.098,30ECHOgrafie abdominala


PRENUME:S:DIAGNOSTIC:COLECISTITA CRONICA

TRATAMENTDataOraPRESCRIPTIIMEDICSEMN.

5.01.091)Fenobarbital6mg/kg corp/24 ore

2)Nitrazepam 2comprimate seara la culcare

6.01.09Se repeta tratamentul.Se introduce 1 fiola

Miofilin pe zi

7.01.09Se repeta tratamentul .

9.01.09Se practica colecistectomie

16.01.09Se externeaza si urmeaza tratament la domi-

ciliu.


PRENUME:S.DIAGNOSTIC:Colecistita cronica

ALIMENTATIAALIMENTE PERMISE:Se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma:branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, peste sau gratar hiposodate.ALIMENTE INTERZISE:Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.PREFERINTE ALIMENTARE:Pacientul prefera dulcirile.DataOraREGIMUL ALIMENTAROBSERVATII

6.01.097,30-ceai,paine,branza de vaca nesarata.

13,30-supa de legume, piure de cartofi, paine.

18,00-ceai si paste fainoase.

7.01.097,30-paine prajita, ceai, branza de vaca nesarata.Pacientul

13,30-supa de legume, piure de legume, paine.reactioneaza

18,00-ceai, paste fierte.favorabil la acest

8.01.097,30-paine, ceai, branza de vaca.regim alimentar.

13,30-supa de zarzavat .

10.01.097,30- ceai neindulcit

13,30-supa de legume strecurata.

18,30-ceai, paste fierte.

11.01.097,30-lapte degresat, paine prajita.

13,30-supa de legume,piure de legume, paine

18,30- lapte cu orez

13.01.097,30-ceai, paine si unt.

13,30-supa de pui, pastai fierte,paine.

-ceai si branza de vaci.Pacienta

reactioneaza bine la

introducerea carnii

Pana la externare regimul alimentar al pacientei,ade pui .

sporit treptat calotic si cantitativ, dar se mentine

regimul alimentar de crutare hepatica.

RECOMANDARI LA EXTERNAREEXPLICAREA ACESTORALa externare se recomanda pacientului M.S. respectarea cu strictete a regimului alimen-

tar impus de medic si respectarea regimului impus de viata si de boala.

Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore pe zi, nu trebuie sa depuna efort

fizic intens,nu trebuie sa desfasoare activitati intelectuale foarte solicitante.

Pacientul trebuie sa urmeze un regim alimentar corespunzator bolii, pe baza de hidrati

de carbon, carne fiarta,grasimi vegetale. Este interzis regimul alimentarcondimentat, sarat.

MODUL DE EXTERNARE:cu familia

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul personal

OBSERVATII LA EXTERNARELa externare pacienta M.S. cu domiciliul in Constanta prezinta stare generala

ameliorata.

Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice normale.

In concluzie pacientul M.S. a reactionat foarte bine colecistectomiei si tratamentului me

Medicamentos, starea generala a pacientuli s-a ameliorat multumitor.

Revine la control peste patru saptamani.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIUDataPrescriptii

16.01.09Nu se recomada tratament la domiciliu, numai regim alimentar.

Control la medicul de familie.

SPITALUL:JUDETEANCONSTANTAMEDIC:

SECTIA:MEDICALA

DOSARDEINGRIJIRE 3DATE DE IDENTITATENUMELE:I.PRENUMELE:P.

VARSTA:40 aniSEXUL: femininDOMICILIUL:LOC:CONSTANTA

STRADA:SOLIDARITATIINR:87BL:A4SC: BETAJ: parterAP:28

JUDETUL:CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZAREDATA INTERNARII:ANUL: 2009LUNA: IAN.ZIUA:15ORA:9,40

DATA EXTERNARII:ANUL:2009LUNA:IANZIUA:20ORA: 11,50

MOTIVELE INTERNARII:

-durere in punctul cistic;

-transpiratii;

-astenie fizica.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

COLECISTITA ACUTA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALASITUATIA FAMILIALA:casatoritNR. COPII:

SITUATIA SOCIALA:bunaPROFESIA: casnica

CONDITII DE LOCUIT:

- salubre , garsoniera in mediul urban

PERSOANE CU CARE SE TINE LEGATURANUME:I.PRENUME:M.

ADRESA: CONSTANTASTRADA:SOLIDARITATIITEL.-----------

NUME:T.PRENUME:C.

ADRESA: CONSTANTASTRADA:SOVEJATEL.-----------

ANTECEDENTEHEREDO-COLATERALE:fara importanta ;

PERSONALE: FIZIOLOGICE: menarha la 15 ani ;

PATOLOGICE:- 6 avorturi ;

- colica biliara in urma cu 4 luni ;

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA

- alimentatie excesiva , obezitate.

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DINEXAMENUL MEDICAL LA INTERNAREPacientain varsta de 40 ani se prezinta la Spitalul Judetean Constanta pe sectia

Medicala, dureri in punctul cistic sub marginea inferioara a ficatului in urma unei mese copi-

oase.Din cauza sedentarismului si a obezitatii a obosit pe perioada deplasarii catre spital.

Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este ne-

corespunzatoare. Ii plac alimentele grase , are o alimentatie excesiva si nu are un orar regu-

lat de mese.

La examenul obiectiv pe aparate se constata: tegumente subtiri,

-tulburari respiratoriidin cauza obzitatii si sedentarismului, 27 respiratii/min.

-TA=180/60mmHg , AV=76 batai/min

-dureri sub marginea inferioara a ficatului,

-tranzit intestinal ingreunat,mictiuni fiziologice 1500 ml.

-astenie fizica.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARETRATAMENTUL:1)glucoza 1000ml,2) Papaverina 2 fiole/zi;3)scobutil 1 fiola la 8 ore ;

4) silutin 3 drajeuri dupa masa.

EXAMINARI: HLG-FL, VSH, Fibrinogen, glicemie, uree, acid uric, creatinina,amilaze serice

TGO, TGP, amilaze urinare, lipide totale, bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS,Timp

Quik,Rh, colesterol total, sumar urina.

REGIMUL:alimentar, de crutare hepatica

OBSERVAREA INITIALASITUATIE LA INTERNARE: I:-160cm,G:-84Kg,TA:-180/60mmHg, P:-76/batai/min

T-:104cm,R:-27/min,VAZ:-bun,AUZ:-bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1)A RESPIRA: -Pacienta nu prezinta manifestari de dependenta legate de nevoia

fundamentala, a respira.

2)A MANCA, A BEA:- Pacienta are o alimentaie consistenta,necorespunzatoare care generea

za durere in punctul cistic.

3)A ELIMINA: -Diureza fiziologica, tranzit intestinal ingreunat.

4)A TE MISCA:-Pacientul se misca mai greu datorita obezitatii si sedentarismului.

5) A DORMI, A TE ODIHNI:- Pacientul are un somn linistitor peste noapte .

6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:-Nevoie satisfacuta corespunzator.

7)A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

-temperatura corpului se mentine in limite normale.

8)A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:-

-dezinteres personal,igiena necorespunzatoare.

9)A EVITA PERICOLELE:- Pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are suficiente cu-

nostinte despre boala.

10)A COMUNICA: - Pacienta este sociabil, dar nu doreste sa discute despre viata si

obiceiurile sale cu persoanele straine.

11) A TE RECREEA: -Pacienta tricoteaza, urmareste emisiuni la tv.

12) A FI UTIL: -Pacientul se simte multumita alaturi de sotul ei care o ajuta foarte mult.

13)A INVATA:- Pacientul este interesat sa afle cat mai multe date despre boala sa, si de

evolutia acesteia.

14) A-TI PRACTICA RELIGIA: -este de religie crestin-ortodoxa,

ALERGIC LA:-algocalmin.

ASPECTE PSIHOLOGICESTARE DE CONSTIENTA:constienta prezenta

COMPORTAMENT:normal

MOD DE INTERNARE: adusa de sot.

PARTICULARITATI: -nu prezinta.

ASPECTE SOCIOLOGICEMOD DE VIATA:alaturi de familie

MEDIUL: urban

OCUPATII:ii place sa tricoteze

PARTICULARITATI:----

PROBLEME SOCIALE: nu prezinta

INTERPRETAREA DATELORNEVOI NESATISFACUTE, DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A manca, a bea-datorita necunosterii principiilor alimentare pacienta recuge la o alimenta-

tie excesiva manifestata prin durere in punctul cistic,crestere ponderala.

2) A-si pastra igiena tegumentelor-igiena necorespunzatoare datorita dezinteresului personal,

manifestat prin unghii murdare ,aspect neplacut, miros de transpiratie,haine murdare.

3)A respira, a avea o buna circulatie- respiratie ingreunata datorita obezitatii si sedentarismu-

lui.

4)A se misca-Miscari greoaie datorita obezitatii manifestata prin oboseala la efort.

5)Vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala, manifestata prin lipsa de cunostinte.

POSIBILITATI DE EVALUAREVINDECARE:colecistita acuta este o boala care se vindeca.

STABILIZARE,AMELIORARE Daca se respecta tratamentul si regimul alimentar impus.

AGRAVARE: Daca nu se respecta indicatiile medicului apr complicatii.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL-Pacieta sa-si recapete igiena corporala in 24 ore.

- Pacienta sa aiba o alimentatie corespunzatoare, sa cunoasca si sa respecte regimul alimentar

In 24 ore.

- Pacienta sa se poata misca cu usurinta in 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARIIPacientul I.P. se interneaza in data de 15.01.09 in sectia Medicala a Spitalului Judetean

Constanta cu diagnosticul colecistita acuta.

Pe data de 15..01.09 se fac investigatii si se prescie tratamentul.

16.01. 09 se efectueaza ECHOgrafie abdominala.

19.0109 stare generala ameliorata.

OBIECTIVUL GLOBAL- Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.

-Se educa pacientul cu privire la urmarea unui regim alimentar strict,cu privire la riscurile ce

pot apareadatorita obezitatii si sedentarismului.

CONCLUZII GENERALEevolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutiavalorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta I.P. in varsta de 40 ani s-a intrnat in data de 15.01.09 in Sectia Medicala a

Spitalului Judetean Constanta cu diagnosticul de Colecistita acuta.

Pacienta este supusa urmatoarelor investigatii:hematii4mil/mm,trombocite 260.000/mm

Hemoglobina=12,3%,VSH=10mm/1h,TGP=14U.I.,TGO=18U.I.,amilaze serice 290 U.I.

Amilaze urinare=7600U.I.,bilirubina T=4mg/%,D=2,5mg%,I=1,45mg%,fibrinogen220mg%

Gicemie=56mg%,TC=7,TS=8,uree=30mg%,creatinina=0,4mg%.tratament:glucoza 1000ml,

Papaverina 2fiole/zi,scobutil 1fiola/zi,silutin 3draj/zi.

Pe data de 16.01.09 se efactueaza examen ECHOgrafic abdominal unde se observa:

colecist cu peretii ingrosati,sluge.

In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat si chiar a reusit sa

scada in greutate.

La externare starea pacientei este buna si se recomanda mentinerea regimului alimen-

tar si a celui de slabit, precum si multa miscare in aer liber.

OBSERVATII/ EVOLUTIEDataOraOBSERVATII SI INTERVENTII

15.01.09Pacienta cu colecistita acuta se interneaza pentru durere in punctul cistic,

Transpiratii, oboseala.

Se observa aspectul neingrijit ,igiena tegumentelor precara.

Tranzit intestinal ingreunat, diureza fiziologica.

Tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.

T.A.180/60mmHg,AV=76 batai/min.,27 respiratii/min.

16.01.09Stationar clinic. Stetacustic pulmonar normal.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica.

ECHOgrafie abdominala- ficat marit, colecist cu peretii ingrosati peste 4

mm, prezent sluge.

17.01.09Stare generala ameliorata , afebril, tegumente curate si ingrijite, stetacus-

Tic pulmonar normal, tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.

18.01.09Stare generala buna, afebril. Tegumente curate si ingrijite, stetacutic

pulmonar normal,tranzit intestinal normal,diureza fiziologica .

19.01.09Stare generala buna, se recomanda externarea.

20.01.09Pacienta se externeaza.

NUME:ISECTIA:MEDICALA

PRENUME:PDIAGNOSTIC:COLECISTITA ACUTA

PARAMETRII FIZIOLOGICIDATAORATEMP.PULSbatai/min.RESP.resp/minT.A.mmHgDIUREZASCAUN

15.01.099,4036,9C7627180/60normalaingreunat

19,0037C7625170/70normala

16.01.097,0036,7C7823160/60normalanormal

19,0036,6C7822150/60normala

17.01.097,0036,5C7420140/60normalanormal

19,0036,6C7420140/60normala

18.01.097,0037C7818130/60normalanormal

19,0036,8C7818135/60normala

19.01.097,0036,8C7718135/60normalanormal

19,0036,7C7718130/60normala

20.01.097,0036,8C7619135/70normalanormal

normala



EXAMENE BIOLOGICEDataOraEXAMANE CERUTEMEDICSEMNATURA

9.03.09HLG-FL, VSH, fibrinogen, Timp Quick,

uree, acid uric, glicemie, TGO, TGP, Fi-

Brinogen,bilirubina T,D,I,amilaze serice,

Amilaze urinare,colesterol total,T.S.,T.C.

Rh,creatinina,sumar urina.

EXAMENE PARACLINICEDataOraEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

16.01.09ECHOgrafie abdominala



TRATAMENTDataOraPRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA

15.01.091) Glucoza 5% 1000ml

2)Papaverina 2 fiole

3)Scobutil 1fiola/8 ore

4) Silutin 3 drajeuri/zi

5)Laxativ

16.01.09Se repeta medicatia prescrisa.

17.01.09Silutin 3drajeuri/zi

18.01.09Se repeta medicatia prescrisa.

19.01.09Se repeta medicatia numai cu silutin.

20.01.09Se externeaza.



ALIMENTATIAALIMENTE PERMISE:Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si vitamine, hiposodate.ALIMENTE INTERZISE:Sunt interzise alimentele meteorizante, condimentate, grasimile animale, alcoolul.PREFERINTE ALIMENTARE:Pacientul nu are anumite preferinte alimentare.DataOraRegimul alimentarObservatii

15.01.09-se recomanda regim alimentar

13,30-supa de legume,paine prajita,catofi fierti,

18,00-ceai, paste fainoase.

16.01.097,30-ceai, branza de vaci nesarata, paine,Pacienta reactioneaza bine

13,30-supa de zarzavat, piure de legume, paine,la regimul alimentar impus.

18,00-ceai, orez fiert.

17.01.097,30-ceai, branza nesarata, paine,

13,30-supa de pui, piure cartofi, paine,

18,00-ceai, paste fierte.Pacienta reactioneaza bine

la acest regim in care s-au

16.01.097,30-ceai, paine ,unt,introdus carnea fiarta,untul

13,30-supa de vita,piure de dovlecei,paine,si grasimile vegetale in

18,00-ceai, branza de vaca nesarata, paine.cantitati mici.

17.01.09-se mentine regimul alimentar impus

19.01.09Pacienta se externeaza cu recomandarea

mentinerii regimului alimentar impus si

recomandat de medic.

RECOMANDARI LA EXTERNAREEXPLICAREA ACESTORALa externarea pacientului I. P., i se recomanda plimbari in aer liber cat mai multe,

respectarea regimului alimentar indicat de medic, respectarea regimului impus de viata si de

boala.

Renuntarea definitiva la sedentarism si controlarea greutatii corporale.

Control periodic la medicul de familie.

MODUL DE EXTERNARE:cu familia

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism propritate personala

OBSERVATII LA EXTERNARELa externare starea pacientuluiI.P. este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite.

Pacienta a reusit sa tina regim alimentar pentru a slabi.Se misca cu usurinta fara sa oboseasca.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica normala.

T.A.=135/70 mmHg,AV=76 batai /min.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIUDataPrescriptii

20.01.09- nu se recomanda tratament la domiciliu cu exceptia :

Silutin 3capsule/zi.

18

DOSAR Colecistita Cronica

Documents

Transcript of DOSAR Colecistita Cronica