PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL

Distocii de prezentatiePREZENTATIA PELVIANA

PREZENTATIA TRANSVERSA

PREZENTATIA DEFLECTATA

PREZENTATII DEFLECTATEDefinitiePrezentaiile craniene deflectate sunt:

potenial distocice prezentaia facial i cea bregmatic distocice prezentaia frontal.

Prezentaiile distocice sunt cele care nu permit naterea la termen a unor fei vii, normoponderali pe cale natural, sau se soldeaz cu complicaii materne i fetale grave.PREZENTATII DEFLECTATEPREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaDEFINIIEPrezentaia facial definete o prezentaie cranian deflectat n care craniul fetal este n hiperextensie pe trunchi, astfel nct occiputul vine n contact cu spatele fetal, deci craniul se angajeaz complet deflectat i se degajeaz la vulv cu faa. Punctul de reper al prezentaiei este mentonul. Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.

Incidenta: 1: 500 nateri

ETIOLOGIEfactori materni:multiparitatea;strmtori moderate de bazin;malformaii uterine;tumori uterine sau parauterine.factori fetali:fei macrosomi sau microsomi;malformaii craniene ce jeneaz flexia dolicocefalie, tumori cervicale, anencefalie;sarcina gemelar;procidena unui membru.factori ovulari:hidramniosul;placenta praevia;circulare de cordon sau cordon scurt PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaPREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia Faciala

Angajarea n hiperextensie a craniului fetal VARIETI DE POZIIERezult din raportul dintre punctul de reper M mentonul al prezentaiei i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului:MIDP;MISA;MIDA;MISP;MIDT;MIST.PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaDIAGNOSTICn cursul sarcinii:La palparea Leopold a segmentului inferior se observ deasupra strmtorii superioare o tumor voluminoas, dur i rotund, uor accesibil, separat de spatele fetal printr-un an adnc n lovitur de secure; n partea opus se palpeaz mandibula, ca o proeminen n potcoav semnul Budin.Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat paraombilical de partea toracelui anterior.La tueul vaginal prezentaia cranian este nalt, greu abordabil i segmentul inferior gros.Diagnosticul este posibil prin examen ecografic sau radiografie abdominalPREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaDIAGNOSTICn cursul travaliului:Tactul vaginal:membrane intacte: punga apelor bombeaz i este sub tensiune nefiind n contact cu prezentaia;membrane rupte:la o dilatare avansat se pot urmri principalele repere ale feei bosele frontale separate de sutura metopic, cei doi globi oculari mrginii de orbitele dure i ascuite, piramida nasului i orificiul bucal;la mai multe ore dup nceperea travaliului faa poate fi deformat de o bos serosangvin obrajii, buzele, pleoapele sunt mult tumefiate. Sunt dou elemente care nu se deformeaz: nasul de consisten cartilaginoas i marginile alveolare.PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaDIAGNOSTIC DIFERENIAL

prezentaia pelvian modul feselor se face diagnostic diferenial ntre orificiul anal i orificiul bucal, unde gsim marginea alveolar dur; ntre fese i obraji; ntre piramida sacrat i nas, care are baza orientat nspre orificiul bucal;

prezentaia frontal n care se palpeaz fontanela mare n totalitate, ns nu se palpeaz mentonul.PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaMECANISMUL NATERII

Timpul I: Angajarea se face prin exagerarea deflexiei, brbia coboar, iar occiputul se ridic i se aplic pe spatele fetal.Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.

Timpul II: Pentru a se putea efectua coborrea, imediat dup angajare, craniul fetal trebuie s realizeze rotaia intern. Astfel, mentonul trebuie s se roteasc nainte ctre simfiz (care are o nlime mai mic dect gtul ftului). Depresiunea gtului se adapteaz feei posterioare a simfizei, iar vertexul ptrunde n interiorul excavaiei, occiputul alunecnd de-a lungul feei anterioare a sacrului.

Timpul III: Degajarea se face prin flexia capului. Prima parte care se degaj este mentonul, urmat de gur, nas, frunte i occiput.n varietile posterioare este obligatoriu ca mentonul s roteze anterior spre simfiz.Naterea n mentosacrat nu este posibil.PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia FacialaPREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia Faciala

Mecanismul degajrii CONDUITA OBSTETRICALDac se respect mecanismul de mai sus, naterea spontan este posibil. Trebuie supravegheat dinamica uterin.Naterea pe ci naturale a unor fei normoponderali este cel mai adesea posibil.Dintre anomaliile ce pot apare n timpul naterii amintim:lipsa angajrii craniului fetal la dilataie complet;ntrzierea rotaiei interne;rotaie incomplet sau ctre sacru (cu inclavare n excavaie).Dac travaliul nu progreseaz, se recurge la operaie cezarian.PREZENTATII DEFLECTATE : Prezentatia FacialaPREZENTATII DEFLECTATE : Prezentatia Faciala

Inclavarea craniului n curbura sacrului.EVOLUIA NATERII

Travaliul este lung i dificil.Craniul fetal este turtit de sus n jos, foarte alungit spre occiput, are form dolico-cefalic; faa deformat, cu bos sero-sangvin, tumefiat n ntregime.Prognosticul matern i fetal este grevat de o morbiditate crescut.PREZENTATII DEFLECTATE : Prezentatia FacialaPREZENTATII DEFLECTATE: PREZENTATIA BREGMATIC DEFINIIEEste prezentaia n care craniul se angajeaz la strmtoarea superioar cu marea fontanel bregma. Punctul de reper este fruntea. Diametrul de angajare al craniului este cel occipito-frontal de 12,5 cm.

Frecven de 1: 100 de nateri

ETIOLOGIE cauzele care determin apariia prezentaiei bregmatice sunt aceleai ca la prezentaia facial. PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC VARIETI DE POZIIERezult din raportul dintre punctul de reper al prezentaiei, fruntea - F i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului, reprezentat de una dintre extremitile celor patru diametre:FISA;FISP;FIDA;FIDP;FIDT;FIST.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC DIAGNOSTICPalparea i inspecia nu ofer informaii importante.

Diagnosticul se stabilete n timpul travaliului prin tactul vaginal; n centrul excavaiei se percepe marea fontanel, patrulater, se mai pot palpa bosele frontale, arcadele orbitare, ochii i rdcina nasului.

Ecografia/Radiografia confirm atitudinea intermediar, cu occiputul i mentonul n acelai plan orizontal.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC MECANISMUL NATERII

Timpul I: Angajarea se poate face ntr-un diametru oblic, sau mai rar n diametrul transvers (n caz de bazin distocic). Se face cu dificultate din cauza dimensiunilor mari ale diametrului de angajare diametrul occipitofrontal de 12,5 cm.Timpul II: Coborrea este asociat cu o rotaie, care se face dificil. Nasul roteaz spre simfiz, iar occiputul spre sacru.Timpul III: Degajarea se face cel mai frecvent n OS. Apar n orificiul vulvar: marea fontanel, bosele frontale, ultimul se degaj occiputul. Urmeaz deflectarea capului, ceea ce duce la degajarea feei.

n timpul naterii, n aceast prezentaie capul ftului se deformeaz n turn ia o form cilindric. Bosa serosangvin coafeaz bregma. PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC CONDUITA OBSTETRICALLa nceputul travaliului, craniul se poate flecta devenind o prezentaie cranian sau deflecta devenind prezentaie frontal sau facial.Este posibil expulzia spontan.Lipsa de angajare a craniului impune operaia cezarian.Cnd craniul se blocheaz n excavaie se impune aplicarea forcepsului.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC EVOLUIA NATERII

Travaliul este dificil i prelungit, astfel nct se ntlnesc mai frecvent leziunile perineale ,de aceea se impune efectuarea de epiziotomii largi.

Prognosticul matern este grevat de o morbiditate mai mare dect n prezentaia cranian.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA BREGMATIC PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALA DEFINIIEEste prezentaia n care la strmtoarea superioar craniul fetal se prezint ntr-o atitudine intermediar ntre flexie i deflexie. Punctul de reper este nasul. Diametrul de angajare este cel occipitomentonier de 13,5 cm.

Frecvena este de 1: 4000 de nateri.

ETIOLOGIE: cauzele apariiei acestei prezentaii sunt aceleai ca la prezentaia facial.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALAVARIETI DE POZIIE

Rezult din raportul dintre punctul de reper alprezentaiei, nasul N i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a bazinului, reprezentat de una dintre extremitile celor patru diametre:NISA;NISP;NIDA;NIDP;NIDT;NIST.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALADIAGNOSTICDiagnosticul pozitiv se stabilete n travaliu, dup ruperea membranelor, cnd craniul tinde s se fixeze.La palparea abdominal, craniul fetal este accesibil uor datorit situaiei sale nalte. Segmentul este ocupat de dou proeminene simetrice opuse: una, occiputul, cealalt, mandibula.Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat paraombilical de partea spatelui.La tueul vaginal: n centrul excavaiei se gsete fruntea, cu sutura metopic, care spre o extremitate duce la nas, arcadele orbitale, iar, pe partea opus la fontanela mare.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALADIAGNOSTIC DIFERENIAL

prezentaia facial (se palpeaz mentonul);prezentaia bregmatic (n centrul excavaiei se gsete fontanela mare);prezentaia pelvian (se palpeaz orificiul anal, piramida sacrat);malformaii fetale; hidrocefalia i anencefalia.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALAMECANISMUL NATERII

Naterea pe cale vaginal n prezentaia frontal nu este posibil la feii normoponderali.Din cauza diametrului mare de angajare mentooccipital de 13,5 cm, naterea ar putea fi, n mod excepional, dus pn la capt pe ci naturale, doar n cazul copiilor mici i al bazinelor mari.Craniul este adesea imobilizat la strmtoarea superioar i progresia travaliului este oprit.Alteori, cu ajutorul unor contracii energice, coborrea se face anevoie, cu deformarea craniului sub forma unui con, cu vrful corespunztor punctului bregmatic.PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALACONDUITA OBSTETRICALLa multipare, naterea poate fi posibil pe cale vaginal, n absena suferinei fetale, deoarece este posibil transformarea prezentaiei frontale n una facial

n majoritatea cazurilor, dup ce a fost stabilit diagnosticul, singura soluie o reprezint operaia cezarian (chiar i n cazul feilor mori sau n cazul feilor vii blocai n excavaie)PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALAEVOLUIA NATERII

Evoluia naterii este grevat de complicaii ca: prolabare de cordon, leziuni traumatice ale prilor moi materne, ce pot pune n pericol viaa mamei i a ftului

Prognosticul este serios pentru mam, travaliul fiind prelungit, cu examinri repetate, rupturi ale prilor moi, infecii. Pentru ft este grav, cu o mortalitate de peste 30 %PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA FRONTALACONCLUZIIn prezentaia facial, naterea pe ci naturale a unor fei normoponderali este cel mai adesea posibil. Naterea n mentosacrat nu este posibil, se produce inclavarea craniului fetal n excavaie, ceea ce impune operaia cezarian.Prezentaia bregmatic este o prezentaie relativ instabil; n travaliu se poate transforma n una cranian flectat sau ntr-o prezentaie facial. Naterea pe ci naturale este posibil. Dac nu are loc angajarea craniului, se impune operaia cezarian.Naterea pe cale vaginal a unui ft normoponderal n prezentaia frontal nu este posibil. Cnd se diagnosticheaz n travaliu aceast prezentaie, se impune terminarea naterii prin operaie cezarian.PREZENTATII DEFLECTATEPREZENTATIA TRANSVERSAINTRODUCEREPrezentaia transvers este o prezentaie prin excelen distocic i care, nerecunoscut la timp, poate genera urgene obstetricale majore la instalerea travaliului (prolabare de cordon ombilical, ruptur uterin n cazurile neglijate).

Ruperea prematur a membranelor i naterea nainte de termen, evenimente grevate de o morbiditate perinatal important, sunt relativ frecvente n cazul prezentaiei transverse.

Sarcina multipl este cea mai frecvent cauz a prezentaiei transverse (incidena prezentaiei transverse este de 3 40/00, n general, dar crete pn la 10% n sarcina multipl). Numeroase alte cauze pot determina prezentaia transvers a ftului: cauze materne multiparitatea, malformaii i tumori uterine, mai ales ale segmentului inferior, sinechii uterine, modificri de bazin, mai ales ale strmtorii superioare, tumori pelvine; cauze fetale anomalii fetale, tumori fetale; cauze ovulare placenta praevia (asociere important!), cordon ombilical scurt etc. PREZENTATIA TRANSVERSADEFINIIE

Prezentaia transvers se definete ca aezarea ftului cu axul mare al corpului su aproximativ perpendicular pe axul longitudinal al uterului (poziii intermediare ntre transvers i longitudinal sunt prezentaii oblice prezentaii instabile, tranzitorii)

Prezentaia transvers neglijat este situaia n care, n travaliu, se diagnosticheaz: prezentaie transvers, membrane rupte; prolabare de pri mici fetale; uter contractat tetaniform, mulat pe ft; din cauza contraciei distocice a uterului, se formeaz un inel de retracie (sindrom de pre-ruptur uterin).PREZENTATIA TRANSVERSAPREZENTATIA TRANSVERSA

Prezentaie oblic i prezentaie transvers n trimestrul III.CLASIFICARE: varieti de poziie ale prezentaiei transversePrezentaia transvers este definit de coala german funcie de punctul de reper (situaia craniului fetal) ca cefalo-iliac dreapt (CID) i cefalo-iliac stng (CIS). Fiecare poziie are 2 variante: dorso-anterioar (DA) i dorso-posterioar (DP). Aadar, exist urmtoarele posibiliti:CISDACISDPCIDDACIDDPcoala francez definete poziia dup orientarea acromionului la dreapta (AID) sau la stnga (AIS) i dup situaia umrului drept (UD) sau stng (US):AISUDAISUSAIDUSAIDUD

PREZENTATIA TRANSVERSADIAGNOSTIC

n cursul sarcinii:Inspecia abdomenului arat o mrire n sens transversal mai mult dect vertical.

Palparea (menevrele Leopold) constat c la termen fundul uterin se extinde puin deasupra ombilicului, segmentul inferior nu conine nici un pol fetal, ntr-o fos iliac sau chiar ntr-un hipocondru se gsete o tumor dur i rotund cu caracterele craniului, iar n extremitatea opus un pol fetal cu caracterele pelvisului. n varietile dorso-anterioare cei doi ploi fetali sunt unii printr-un plan neted, regulat, convex spatele ftului, n cele dorso-posterioare printr-o mas depresibil, neregulat, cu pri mici fetale.

PREZENTATIA TRANSVERSAPREZENTATIA TRANSVERSA

Manevrele Leopold n prezentaie transvers.DIAGNOSTIC

n cursul sarcinii:La auscultaie btile cordului fetal sunt descoperite n jurul ombilicului la dreapta sau la stnga de partea craniului fetal.Prin tactul vaginal se gsete partea superioar a excavaiei i segmentul inferior complet goale, colul nchis, segmentul inferior neformat (nefiind solicitat de nici un pol fetal).PREZENTATIA TRANSVERSADIAGNOSTIC

n cursul travaliului:La inspecie, n timpul contraciilor, axul uterului se mrete n sens vertical prin redresarea ftului sub influena contraciilor (prezentaia poate deveni oblic).Tactul vaginal:membrane intacte: pung amniotic voluminoas cu partea prezentat situat foarte sus, segment inferior gros;membrane rupte: trunchiul se aplic la strmtoarea superioar, tundu-se elementele caracteristice grilajul costal, umrul cu clavicula, omoplatul, acromionul, axila. n prezentaia transvers neglijat, membrul superior poate prolaba prin orificiul cervical n vagin. Uneori se poate tua cordonul ombilical prolabat prin col la debut de travaliu PREZENTATIA TRANSVERSAPREZENTATIA TRANSVERSA

Prezentaie transvers neglijat, cu un membru superior prolabat n vagin

Prezentaie transvers asociat cu prolabare de cordon MECANISMUL NATERII

Naterea la termen a unui ft viu de volum normal este imposibil. n travaliu, sub influena contraciilor uterine, partea de prezentaie umrul coboar i ptrunde n bazin, trunchiul i craniul rmnnd deasupra strmtorii superioare. Ca urmare a acestor modificri segmentul inferior este foarte destins i se poate produce ruptura uterin.PREZENTATIA TRANSVERSAMECANISMUL NATERII

Naterea se poate termina spontan la feii foarte mici (avortoni) sau la feii mori i macerai prin urmtoarele mecanisme:n mod excepional, sub influena contraciilor violente, ftul se poate redresa, prezentaia transformndu-se n una longitudinal (cranian sau pelvian). Acest mecanism este versiunea spontan.expulzia spontan printr-o turtire exagerat a toracelui i abdomenului, care traverseaz simultan filiera pelvi-genital ftul este complet ndoit conduplicatio corpore- evoluia spontan n 5 timpi:I.angajarea umrului, prin turtirea i angajarea trunchiului, capul fetal i pelvisul rmn deasupra strmtorii superioare;II.coborrea umrului, capul rmnnd deasupra strmtorii;III.umrul i craniul se roteaz ajungnd sub simfiz;IV.degajarea prin desfurare trunchiul ndoit pe una din laturile sale se desface i apar: axila, latura toracelui, a abdomenului, un old, pelvisul i restul trunchiului;V.degajarea craniului, ca n prezentaia pelvian.PREZENTATIA TRANSVERSAEVOLUIA NATERII

Evoluia este distocic, cu contracii neregulate, variabile. Datorit contraciilor puternice i frecvente la nceput, apoi neregulate i rare, punga se poate rupe prematur, uterul se retract pe ft, segmentul inferior este foarte destins, inelul Bandl se apropie de ombilic, realiznd sindromul de preruptur uterin.Naterea spontan este imposibil n prezentaia transvers, n cazul feilor normoponderali!Prognosticul este bun cnd intervenia obstetrical se face la timp.n prezentaia transvers neglijat pot apare urmtoarele complicaii: traumatisme fetale, moartea ftului, ruptura uterului, infecii amniotice, moartea matern.PREZENTATIA TRANSVERSACONDUITA OBSTETRICALn timpul sarcinii se poate tenta versiunea extern Condiii de efectuare: sarcin mic (trimestrul II, limita trimestrul II/III) dilataie 3-4 cm, prezentaie mobil membrane intacte bazin osos i moale permeabiln timpul travaliului se poate recurge la versiunea intern Condiii de efectuare: ft viu normoponderal dilataie complet prezentaie mobil membrane intacte uter normotonlichid amniotic n cantitate suficient bazin osos i pari moi normale

ATENIE: Versiunile, extern i intern, reprezint manevre i atitudini obstetricale la care se tinde s se renune! Versiunea intern i pstreaz indicaia dup naterea primului ft n sarcini gemelare, n cazul n care al doilea ft este aezat n prezentaie transvers.PREZENTATIA TRANSVERSAPREZENTATIA TRANSVERSA

Etapele versiunii interne (operatorul trebuie s repereze piciorul posterior fetal; se remarc folosirea mnuilor lungi, de versiune).

CONDUITA OBSTETRICALOperaia cezarian se indic n cazul: ft normal la o primipar la termen, sarcin gemelar cu primul ft n transvers, ft viu cu membrane rupte la debut de travaliu (practic, toate naterile de fei vii n prezentaie transversal se realizeaz prin operaie cezarian).

Embriotomia se poate indica n cazul unui ft mort.PREZENTATIA TRANSVERSACONCLUZII

Prezentaia transvers este adeseori determinat de un factor (matern, fetal, ovular) care trebuie cunoscut;

Diagnosticul de prezentaie transvers trebuie stabilit cu certitudine nainte de debutul travaliului, pentru a prentmpina complicaiile redutabile ale unei transverse neglijate;

n cvasitotalitatea cazurilor, conduita obstetrical este operaia cezarianPREZENTATIA TRANSVERSAPREZENTATIA PELVIANAPREZENTATIA PELVIANAINTRODUCERE

Prezentaia pelvian este o prezentaie longitudinal, considerat de unele coli drept o prezentaie eutocic, iar de altele o prezentaie la limita eutocicului.PREZENTATIA PELVIANAINTRODUCERE

Naterea n prezentaie pelvian reprezint o provocare pentru obstetricienii tineri, lipsii de experien pe de o parte datorit incidenei sczute a pelvienei, de 3-4 % din naterile la termen, iar pe de alt parte datorit lrgirii indicaiei de cezarian; de exemplu, n prezent n SUA i n multe clinici din Europa se accept c prezentaia pelvian la primipar este indicaie de cezarian.PREZENTATIA PELVIANAINTRODUCERE

Prezentaia pelvian poate fi cauzat de: modificri uterine, modificri de bazin, cauze ovulare, anomalii fetale, mobilitate fetal anormal, prematuritate. n mod normal, pn n luna a asea ftul se afl n prezentaie pelvian datorit faptului c pn la aceast vrst de gestaie capul fetal reprezint partea cea mai voluminoas a ftului i fundul uterin locul cel mai spaios. Dup luna a asea apare o cretere important a trunchiului i a membrelor care modific raportul volumetric preexistent, fapt care determin producerea culbutei. Dup producerea culbutei, capul fetal, ovoid dur dar nereductibil i de dimensiuni mai mici dect pelvisul fetal se va aeza la nivelul strmtorii inferioare, lsnd locul de la nivelul fundului uterin pentru pelvisul i membrele inferioare fetale care sunt mai voluminoase i, n plus, odat cu avansarea sarcinii micrile active fetale mai energice necesit mai mult spaiu. Deci orice factor care modific forma ovoidului fetal, forma uterului sau mobilitatea fetal, poate determina prezentaia pelvian a ftului, la termen. PREZENTATIA PELVIANADEFINIIE

Prezentaia pelvian reprezint poziionarea ftului la stmtoarea superioar cu polul su caudal. Este o prezentaie longitudinal n care naterea se poate produce spontan, deci este o prezentaie eutocic, dei spre deosebire de prezentaia cranian flectat ratele complicaiilor i a morbiditii i mortalitii fetale sunt mai mariPREZENTATIA PELVIANAVarieti i moduri ale prezentaiei pelviene

PELVIANA COMPLET Membrele inferioare sunt ghemuite n jurul ezutului, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate i ncruciate pe coapse i picioarele flectate pe gambe.PELVINA DECOMPLETmodul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomen, gambele n extensie pe coapse i ajung n dreptul toracelui. La nivelul strmtorii superioare se afl doar fesele, fapt care poate pune o serie de probleme n cursul naterii.modul genunchilorCoapsele sunt n extensie fa de abdomen i ftul se prezint la strmtoarea superioar cu genunchii. Este foarte rar ntlnit, numai la feii foarte mici.modul picioarelorMembrele inferioare sunt complet ntinse i ftul se angajeaz cu picioarele. Se ntlnete numai la feii foarte mici (prezentaie podalic ).PREZENTATIA PELVIANA

a. modul feselor; b. pelviana complet; c. modul plantelor PREZENTATIA PELVIANAVarietile de poziie n prezentaia pelvian, n ordinea descresctoare a frecvenei, sunt:

SISA (sacrul ftului la nivelul eminenei iliopectinee stngi a mamei);SISP (sacrul ftului la nivelul sinusului sacroiliac stng al mamei);SIDP (sacrul ftului la nivelul sinusului sacroiliac drept al mamei);SIDA (sacrul ftului la nivelul eminenei iliopectinee drepte a mamei).Sacrul fetal reprezint punctul de reper i poziia lui n raport cu bazinul mamei stabilete varietatea de poziie.PREZENTATIA PELVIANA

Varieti de poziie SIDP i SISP ale prezentaiei pelviene: a. Prezentaie pelvian complet, sacro-iliac dreapta posterioar; b. Prezentaie pelvian decomplet, sacro-iliac stnga posterioar.PREZENTATIA PELVIANAMECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANMecanismul naterii cuprinde micrile pasive pe care le execut unul dup altul cele trei segmente ale ftului: pelvis, trunchi i craniul fetal realiznd astfel trei nateri succesive cu cte trei timpi fiecare.

Pelvisul fetal fiind separat de umeri printr-o distan mai mare dect nalimea bazinului va executa cei trei timpi ai naterii independent de celelalte segmente (mecanism disociat), iar capul i trunchiul legate prin gt execut micrile solidar (mecanism asociat).PREZENTATIA PELVIANATimpii naterii pelvisului n prezentaie pelvian (mecanism disociat)

TimpulI angajarea pelvisului Angajarea cu timp complementar acomodarea la strmtoarea superioar (SS) se face dup reducerea diametrelor prezentaiei (prin turtirea prilor ce compun prezentaia), prin aezarea la SS cu diametrul bitrohanterian i cel sacro-pretibial n diametrele oblice ale SS.

TimpulII coborrea pelvisului Se realizeaz n aceeai orientare, iar rotaia intern se realizeaz cnd pelvisul a atins planeul perineal. Punctul de reper (sacrul) roteaz cu 450 din anterior spre posterior (invers dect la prezentaia occipital), aezndu-se n diametrul transvers iar diametrul bitrohanterian trece n diametrul antero-posterior.

TimpulIIIdegajarea pelvisului oldul anterior, situat sub simfiz, progreseaz i apare la vulv, oldul posterior destinde perineul, apoi prin deschiderea orificiului vulvar se degajeaz i oldul posterior. Degajarea pelvisului este posibil datorit inflexiunii laterale a trunchiului fetal, n lungul axei obstetricale. Inflexiunea este uor de realizat n pelviana complet, dar poate fi jenat n cazul pelvienei modul feselor, n care membrele inferioare acioneaz ca atele.PREZENTATIA PELVIANA

Degajarea pelvisului la naterea n prezentaie pelvian (inflexiunea lateral a trunchiului). PREZENTATIA PELVIANADup degajarea pelvisului urmeaz angajarea umerilor la SS cu diametrul biacromial ntr-un diametru oblic.

Coborrea umerilor se face progresiv i la strmtoarea inferioar (SI) execut micarea de rotaie intern care aduce un umr direct sub simfiza pubian i pe cellalt n concavitatea sacrului.

Umrul anterior se degajeaz primul, apoi cel posterior. n mod normal, o dat cu umerii se degaj i membrele superioare.PREZENTATIA PELVIANA

Degajarea umrului anterior urmat de cea a umrului posterior.PREZENTATIA PELVIANAAngajarea craniului fetal se face ntr-un diametru oblic (opus diametrului de angajare a umerilor)

Craniul coboar i se roteaz aducnd spatele fetal sub simfiz.

Degajarea craniului: subocciputul ia punct fix de sprijin sub simfiz iar craniul se flecteaz aprnd succesiv: menton, gur, nas, frunte, bregma i occiputPREZENTATIA PELVIANA

Degajarea craniului din urm PREZENTATIA PELVIANAMecanismul naterii descris mai sus se produce foarte rar spontan, doar n cazul feilor mici.

Modificrile plastice ale ftului n pelvian: Bosa serosanguinolent este situat la nivelul pelvisului: fese, organe genitale, putnd interesa uneori uretra, cu retenie de urin. n pelviana decomplet modul feselor, este pstrat un timp atitudinea fetal n V, cu membrele inferioare flectate de-a lungul trunchiului.PREZENTATIA PELVIANAAnomalii ale mecanismului naterii i accidente la natere n prezentaie pelvian

inflexiunea dificil a trunchiului n prezentaii decompleteprolabarea membrului inferior posteriorridicarea unui bra / a ambelor braenaterea pelvisului prin orificiul uterin incomplet dilatat, cu retenia craniului din urmprolabare de cordon ombilicaldecolare prematur de placentPREZENTATIA PELVIANAAnomali ale degajrii pelvisului

varietatea decomplet modul feselor n care membrele inferioare ntinse n lungul corpului ftului acioneaz ca nite atele care ngreuneaz inflexiunea lateral a trunchiului

in pelviana completa, prolabarea membrului posterior cu acroarea celui anterior de simfiza pubian Ftul trebuie rotat cu 1800 n jurul axului su, transformnd coapsa anterioar n posterioar (ftul se roteaz nti cu spatele n posterior i apoi trece de partea opus).PREZENTATIA PELVIANAAnomalii n angajarea i coborrea umerilor

apar cel mai frecvent prin ridicarea unuia sau a ambelor brae, care se desprind de torace i se interpun ntre craniu i pereii excavaiei, deseori ca urmare a manevrelor obstetricale intempestivePREZENTATIA PELVIANA

Ridicarea braului i interpunerea lui ntre craniu i peretele excavaiei.PREZENTATIA PELVIANAn cazul feilor mici n prezentaie pelvian, trecerea foarte uoar a pelvisului i a trunchiului pritr-un orificiu uterin incomplet dilatat, favorizat de eforturile expulzive ale mamei (cauzate de apsarea pe rect a membrelor inferioare din vagin),poate conduce la reinerea n uter a craniului din urmPREZENTATIA PELVIANAProlabarea de cordon ombilical este mai frecvent n prezentaia pelvian dect n prezentaia cranian, dar are un prognostic mai bun deoarece cordonul este comprimat doar n momentul trecerii craniului prin bazin. Este indicat terminarea naterii n 5 - 7 minute de la apriia cordonului la vulv.PREZENTATIA PELVIANAO alt situaie nefavorabil, cu posibil evoluie nefast, este reprezentat de decolarea prematur de placent dup expulzia pelvisului i a trunchiului fetal, dar naintea expulziei craniului, situaie n care se poate produce asfixie fetal. PREZENTATIA PELVIANAATITUDINE DIAGNOSTIC

Anamneza: o natere n prezentaie pelvian n antecedente determin un risc de 9% la a doua sarcin, pe cnd dou sau trei nateri n prezentaie pelvian determin un risc de 21%, respectiv de 38 % la sarcina actual. Gravida poate acuza o senzaie dureroas sau de presiune n hipocondrul drept sau stng n funcie de situaia craniului fetal i simte micrile active fetale mai ales n abdomenul inferior.Inspecia: uter gravid este cu axul mare longitudinal. Palpare (manevrele Leopold):n cazul prezentaiei pelviene complete, excavaia este goal, iar la strmtoarea superioar se gsete o formaiune voluminoas, neregulat, depresibil;n cazul prezentaiei pelviene decomplete, pelvisul fetal poate fi angajat sau cel puin fixat. Formaiunea care ocup strmtoarea superioar este mai puin voluminoas, este conic, regulat. Aceste caractere o fac relativ uor de confundat cu un craniu mic.La palparea fundului uterin se constat o formaiune dur, regulat, nedepresibil, rotunjit care baloteaz craniul fetal. Pe laturile uterului se constat de o parte un plan dur, convex care unete cei doi poli fetali (spatele fetal cu focarul de auscultaie a BCF situat paraombilical) i de cealalt parte se palpeaz pari mici fetale.PREZENTATIA PELVIANAATITUDINE DIAGNOSTIC

Tactul vaginal. n timpul sarcinii nu d indicaii precise, prezentaia este sus situat i uneori se pot percepe pri mici fetale.n travaliu informaiile sunt diferite n funcie de momentul tactului. Punctul de reper n prezentaia pelvian este sacrul identificat prin tact ca o proeminen osoas, triunghiular, ascuit, situat la una din extremitile anului interfesier .PREZENTATIA PELVIANAATITUDINE DIAGNOSTIC

Ecografia: rolul ecografiei n sarcina n pelvian const nu att n determinarea prezentaiei, ct mai ales n determinarea biometriei fetale i a unor condiii patologice care ar putea pune pune probleme n cazul tentativei de natere vaginal (placenta praevia, mioame mari, tumori anexiale mari, oligoamnios, malformaii fetale i foarte important detectarea deflectrii primitive a craniului fetal).

Rolul ecografiei:Biometrie fetal (natere vaginal pentru greutate fetal ntre 2500 3500 g);Placenta praevia;Mioame mari;Oligoamnios;Malformaii fetale;Starea ftului (profil biofizic fetal);Hiperextensia coloanei cervicale a ftului.PREZENTATIA PELVIANADiagnostic diferenial :

craniu angajat cu bos mare;prezentaia facial: faa tumefiat poate fi confundat cu fesele ftului. Dou repere nu sunt modificate de bos: piramida nazal i arcada alveolar i, dac ptrundem n gur, reperm marginea dur alveolar;transversa neglijat (prezentaia humeral cu prolabare de membru superior); se face diagnostic diferenial mn - picior: la picior se remarc proeminena clciului i unghiul drept dintre picior i gamb, pe cnd mna este n continuarea antebraului. Degetele de la picioare sunt aproximativ egale, strnse unul lng cellalt i degetul mare nu este opozabil PREZENTATIA PELVIANACONDUITA LA NATEREA N PREZENTAIE PELVIANStabilirea cii de natere.

absena oricror contraindicaii pentru naterea vaginal (atenie la placenta praevia!);absena anomaliilor fetale care ar putea interfera cu naterea vaginal;absena anomaliilor de bazin osos;greutate fetal estimat ntre 2500 - 3500 grame;vrsta gestaional peste 36 SA;absena hiperextensiei capului fetal (ecografie!);pelvian complet; progresiunea normal a travaliului (clasica prob de natere)prezena personalului medical calificat (obstetrician i neonatolog).

PREZENTATIA PELVIANACONDUITA LA NATEREA N PREZENTAIE PELVIANConduita general, valabil pentru orice natere indiferent de prezentaie este :urmrirea atent a progresiunii travaliului;monitorizarea BCF la 30 minute sau mai des dac exist anomalii de frecven, monitorizare continu n situaii speciale; tact vaginal la 2 ore n cazul membranelor intacte i la 4 ore n caz de membrane rupte;corectarea anomaliilor de contractilitate uterin;suport psiho-emoional al parturientelorPREZENTATIA PELVIANACONDUITA LA NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN

Conduita specific n pelvian

n travaliu este de preferat ca membranele s fie intacte pn la dilataia complet datorit rolului pungii apelor n producerea dilataiei (pelvisul fetal este mai puin eficient n producerea dilataiei dect craniul fetal) i, mai ales, din cauza de prolabare de cordon.

Stimularea dinamicii uterine cu perfuzii ocitocice este obligatorie la dilataie complet.

Analgezia peridural n naterea pelvian prezint, n plus fa de cranian, avantajul specific c prin abolirea senzaiei de screamt nu permite parturientei s foreze trecerea ftului printr-un orificiu uterin incomplet dilatat.PREZENTATIA PELVIANACONDUITA LA NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN

Conduita specific n pelvian

Asistena manual n naterea pelvian nu ncepe dect dup naterea pelvisului fetal i apariia la vulv a ombilicului. Aceast atitudine este motivat de:pelvisul, chiar n pelviana complet, este un segment mai mic dect trunchiul i craniul, astfel el trebuie s pregteasc o dilataie suficient a orificiului uterin, perineului i vulvei mai ales pentru trecerea celorlalte segmente;orice atingere pe pielea ftului determin apariia micrilor de respiraie, deci riscul de aspiraie de lichid amniotic;traciunea pe ft cnd orificiul uterin este incomplet dilatat poate fi urmat de retracia colului pe gtul fetal (accident foarte grav, cu risc mai mare de apariie n pelviana decomplet pelvisul decomplet trece uor printr-un orificiu incomplet dilatat);traciunea pe ft n intervalul dintre contracii , cnd uterul este relaxat i nu are priz pe ft determin ridicarea braelor ftului, fcnd necesare manevrele de degajare a braelor.n concluzie este necesar rbdare i abinerea de la intervenii intempestive! PREZENTATIA PELVIANAManevre la naterea n prezentaie pelvian.

naterea asistat n prezentaie pelvianajutor manual Bracht ajutor manual pentru degajarea capului i umerilormica extraciemarea extraciemanevre de degajare a umerilor i braelormetoda Muller degajarea umrului anteriormetoda Pajot degajarea umrului posteriormetoda Lovset transformarea umrului posterior n anteriormanevre de degajare a craniului din urmmetoda Mauriceauforceps pe craniul din urmPREZENTATIA PELVIANAEvolutia nasterii n prezentaie pelvian

naterea spontan (foarte rar, pentru feii mici)ajutor manual Brachtajutor manual pentru degajarea braelor i a capuluimica extraciemarea extraciePREZENTATIA PELVIANAAjutor manual Bracht (scopul degajrii craniului din urm)

degajarea umerilor se face n diametrul transvers i nu n cel antero-posterior, ca n naterea spontan :

naterea decurge spontan pn la unghiul inferior al omoplailor (n momentul apariiei ombilicului se face ans de cordon n scopul evitrii smulgerii CO din inseria lui ombilical )

n momentul apariiei omoplailor se prinde ftul cu ambele mini (policele pe coaps i celelate degete pe sacru, coapsele fiind flectate pe abdomen) i se accentueaz lordoza fetal ncurbnd ftul n jurul simfizei mamei n timp ce un ajutor apas craniul transabdominal suprasimfizarPREZENTATIA PELVIANADegajarea umerilor i a braelor Metoda Mller :

ftul este prins cu minile pe ambele coapse i olduri (cu policele la nivelul sacrului i restul degetelor ncercuind coapsa ftului ) dup care se trage uor n jos pn cnd umrul apare sub simfiza (n acelai timp se roteaz ftul cu 900). Degajarea braului se face cu blndee, apsnd n plica cotului pentru a flecta antebraul pe bra (nu se apas pe diafiza humeral deoarece se pot produce fracturi diafizare). dup degajarea umrului anterior, ftul este ridicat mult n sus i spre coapsa de acelai nume a mamei, micare n urma creia umrul posterior se angajeaz i apare la vulv. Dac acesta nu se degaj, se introduce n vagin mna, conturnd umrul i deflectndu-l ca n descrierea anterioar. Metoda Mller degaj umerii concordant cu naterea spontan (primul umrul anterior apoi cel posterior, fr rotaii ale ftului n jurul axei proprii cu 1800 ).PREZENTATIA PELVIANA

Degajarea umrului anterior, metoda Muller.PREZENTATIA PELVIANAMetoda clasic Pajot

degaj nti umrul posterior. ftul este prins cu o mn (mna care privete cu faa palmar partea ventral a ftului) i ridicat de picioare ctre coapsa mamei de partea ventral a ftului, n timp ce mna opus (care privete cu faa palmar spatele ftului) este introdus n concavitatea sacrat ctre regiunea axilar. mediusul i indexul aezat n atel pe humerus apas n plica cotului flectnd antebraul care cade tergnd faa ftului. Umrul anterior se degaj, dup ce a fost transformat din anterior n posterior printr-o rotaie a ftului cu 1800 n planul lui ventral. Degajarea umerilor se face n posterior ncepnd cu umrul posterior (fr rotaie n ax), urmat de rotaie din anterior n posterior cu degajare n posterior.PREZENTATIA PELVIANA

Degajarea umrului posterior, metoda clasic. PREZENTATIA PELVIANAMetoda Lvset:

dup apariia vrfului omoplatului ftul este prins cu ambele mini (degetele pe coapse i policele pe sacru), se tracionez in jos i se roteaz n sensul lui ventral, umrul posterior devenind nti lateral i apoi anteriorn acest moment, umrul posterior devenit anterior se poate degaja singur sau poate fi ajutat prin apsare n plica cotuluipentru degajarea celuilalt umr, ftul trebuie rotit din nou (n sens opus, dorsal), astfel nct umrul posterior nedegajat ajunge anterior i se degaj.

Degajarea umerilor se face n anterior, sub simfiz, dup transformarea succesiv din umr posterior n anteriorPREZENTATIA PELVIANA

. 9. a. Degajare umr anterior;b. Degajare umr posteriorPREZENTATIA PELVIANAManevrele de degajare a umerilor sunt urmate de degajarea craniului dup metoda Mauriceau

dup degajarea umerilor, ftul se aeaz clare pe mna obstetricianului care privete cu faa palmar faa ventral a ftuluiaceast mn este introdus n vagin, cu indexul i mediusul n gura ftuluicealalt mn se aeaz cu indexul i mediusul ca o furc pe umerii copilului printr-o traciune blnd dar susinut, n timp ce un ajutor mpinge craniul transabdominal suprasimfizar, se degaj craniul din urmPREZENTATIA PELVIANA

Degajarea craniului - manevra Mauriceau PREZENTATIA PELVIANAO manevr extrem de rar folosit i numai de obstetricieni de nalt clas este forcepsul pe capul din urm, n situaia n care nu se reuete degajarea craniului n urma manevrelor clasicePREZENTATIA PELVIANA

Forceps pe capul din urm PREZENTATIA PELVIANACONCLUZII

Naterea n prezentaie pelvian este o natere eutocic, dac se respect criteriile de selecie a cazurilor.

Naterea vaginal din prezentaie pelvian este grevat de o rat mare a complicaiilor i accidentelor.

Prezentaia pelvian la primipare este acceptat, n prezent, ca indicaie de operaie cezarian.

Naterea vaginal din prezentaie pelvian necesit TACT, RBDARE i PERSONAL Va multumesc!