CUPRINS

IntroducereCapitolul 1. Anatomia coloanei vertebrale1.1Anatomia coloanei Capitolul 2.Date generale despre afectiune2.1. Definitie2.2. Cauze2.3. Diagnostic2.4. Evolutie/Complicatii2.5. Tratament2.6. Educatie pentru sanatateCapitolul 3.Ingrijiri generale acordate de asistentul medicalCapitolul 4. Studiu de cazuri*Caz nr. 1*Caz nr. 2*Caz nr. 3BibliografieAnexe

Introducere

n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri,de exemplu sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui complex de exerciii i asigurarea unor mese pregtite cu atenie pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice bune.

Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice este important s adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a consumului de alcool i o alimentaia moderat.Punctul de vedere modern este acela c sntatea are cteva dimensiuni: emoional, intelectual, fizic, social i spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei persoane.Afectiunile de coloana continu mereu s fie o cauz frecvent a internrilor de urgen n seciile de neurologie/ortopedie i este un factor foarte important n morbiditatea i mortalitatea pacientilor.

Capitolul 1. Anatomia coloanei vertebrale1.1Anatomia coloanei

Coloana vertebralaeste un tub articular osos, lung, care se intinde intre baza craniului si oasele bazinului. Este o structura rezistenta, dar in acelasi timp flexibila, care sustine capul si corpul, mentine trunchiul in pozitie dreapta, permitand in acelasi timp miscarea acestuia.

Coloana vertebralareprezinta scheletul axial al trunchiuluisi este localizata posterior si median. In alcatuirea acesteia intra 33-34 de vertebre, dispuse metameric. In functie de regiunea in care sunt localizate, aceste vertebre sunt: cervicale, toracice, lombare, sacrale, coccigiene.- vertebrele cervicale sunt in numar de sapte- vertebrele toracice sunt in numar de doisprezece- vertebrele lombare sunt in numar de cinci- vertebrele sacrale sunt in numar cinci- vertebrele coccigiene sunt patru-cinciPentru a denumi vertebrele, se foloseste initiala zonei respective (c pt cervicala, t pentru toracala, l pentru lombara, s pentru sacrala) si se numeroteaza in functie de pozitia acestora pe coloana vertebrala. (L1 prima vertebra a coloanei lombare, C4 a patra vertebra cervicala).

VertebreleSuntalcatuite din: corp, arc, gaura vertebrala.a)Corpuleste cilindric si este localizat in partea anterioara a vertebrei. I se descriu o fata superioara si una inferioara.b)Arcul vertebrei:este localizat in partea postero-laterala a vertebrei si este alcatuit din pedicul, incizura superioara si inferioara, ambele delimitand gaura intervertebrala, proces transvers, proces articular superior si inferior, lama arcului vertebral, proces spinos.c)Gaura vertebrala:prin suprapunerea tuturor gaurilor vertebrale ia nastere canalul vertebral, in interiorul caruia se afla maduva spinarii. Gaura vertebrala este delimitata de corpul si arcul vertebral.

Vertebrele prezinta anumiteparticularitati structuralein functie de regiunea in care se afla:

1.Vertebrele cervicaleau corpul vertebral de dimensiuni reduse (cele mai reduse comparativ cu celelalte segmente vertebrale).- gaura vertebrala are forma triunghiulara- procesul articular are fete articulare plane- procesul spinos este scurt si bituberculat- procesul transvers: are la baza gauratransversala, prezinta tubercul anterior si posterior si santul nervului spinal.

2.Vertebrele toraciceau corpul vertebral mai mare decat cel al vertebrelor cervicale si mai mic decat al vertebrelor lombare.- gaura vertebrala are forma cilindrica- procesul articular are fetele articulare plane- procesul spinos este lung, unic- procesul transvers prezinta fovea costalis transversalis care se articuleaza cu tuberculul costal.

3.Vertebrele lombareau corpul vertebral cel mai voluminos, cu aspect de bob de fasole, avand concavitatea catre posterior- gaura vertebrala are forma triunghiulara- procesul articular are fetele articulare cilindrice, concave superior si convexe inferior- procesul accesor, este redus ca dimensiune, anterior de acesta se localizeaza procesul costal care este mare si reprezinta fostele coaste lombare.

4.Sacruleste format din sudarea vertebrelor sacraleI se descriu- o fata pelvina: se pot vedea corpurile vertebrale sudate si santurile dintre acestea numite linii transverse, la capatul carora sunt localizate gaurile sacrale anterioare, care reprezinta locul de iesire al ramurilor anterioare ale nervilor sacrali.- o fata dorsala la nivelul careia sunt situate creasta sacrala mediana, rezultata din sudarea proceselor spinoase, creasta sacrala intermediara rezultata din sudarea proceselor articulare, gaurile sacrale posterioare, care reprezintalocul de trecere ale ramurilor posterioare ale nervilor sacrali si creasta sacrala laterala, rezultata in urma sudarii proceselor transverse.- o baza: superior are corpul vertebrei S1 care impreuna cu corpul lui L5 formeaza promontorium. Tot la nivelul bazei sacrului este localizat si procesul articular superior al S1.- o parte laterala careia i se descrie fata articulara, tuberozitatea sacrala.- un varf care prezinta posterior hiatusul sacral si coarnele sacrului- canalul sacral reprezinta contiuarea canalului vertebral. Spre deosebire de canalul vertebral, acesta contine fillum terminale, structura in jurul careia se formeaza coada de cal de catre nervii sacrali.

5.Coccisulse formeaza prin sudarea vertebrelor coccigiene insa are dimensiuni reduse, este rudimentar. Acesta prezinta cornul coccisului care prin intermediul ligamentelor se leaga de cornul sacrului.

Prima vertebra cervicalapoarta denumirea deatlassi este formata din doua mase laterale unite de arcuri (anterior mai lung si posterior mai scurt)Cea de-a doua vertebra cervicalase numesteaxis. Aceasta prezinta dintele axisului, fata articulara anterioara si fata articulara posterioara peste care trece ligamentul transvers al atlasului.

Punctele slabe ale coloanei vertebrale suntdiscurile intervertebrale, un fel de amortizoare elastice formate dintr-un nucleu pulpos si fluid. Discurile intervertebrale sunt inconjurate in intregime de un inel fibros care are ca rol limitarea dilatarii discurilor si legarea vertebrelor intre ele.Nucleul pulposisi pierde din flexibilitate cu trecerea timpului, volumul i se diminueaza, iar discurile isi pierd pozitia normala.Fetele superioare si inferioare ale fiecarei vertebre sunt separate cu ajutorul discurilor intervetebrale, care sunt alcatuite din cartilaj si a caror functie este de a amortiza socurile si presiunile. Grosimea acestor discuri este variabila in functie de regiunea coloanei vertebrale, atingand maximul la nivelul coloanei lombare.

Vertebrele sunt legate intre ele prinligamente(anterioare, posterioare, intervertebrale), localizate pe toata lungimea coloanei vertebrale.

Coloana vertebrala nu este dreapta, aceasta prezentandcurburi, ca urmare a statiunii bipede:1. In plan sagital:-lordozacervicala-cifozatoracica- lordoza lombara- curbura sacrococcigiana2. In plan frontal:-scoliozatoracica- curburi de compensatie cervicale si lombare cu directie opusa fata de primele.

Vascularizatia arteriala:- artera vertebrala- artere intercostale posterioare- artere lombare

Vascularizatia venoasa- doua sisteme venoase (anterior si posterior). Sistemul venos anterior se varsa in vene corespunzatoare arterelor iar cel posterior in plexul venos intervertebral.

1.1Anatomia coloanei toracalePortiunea decoloana vertebralacare se gaseste in zona superioara a spatelui poarta numele de coloana toracala. Se intinde de la baza gatului pana la marginea inferioara a cutiei toracice.Partile importante ale regiunii cervicale includ:-oaselesi articulatiile-nervii-tesutul conjunctiv-muschii- segmentele spinaleTesutul conjunctiv este o retea de fibre care mentine celulele corpului la un loc.Ligamentelesunt formate dintesut conjunctivputernic care ataseaza oasele unele de altele. Mai multe ligamente lungi conectreaza portiunile anterioare si posterioare ale vertebrelor. Ligamentul longitudinal anterior se intinde in lungime pe fata anterioara a corpurilor vertebrale. Alte doua ligamente se gasesc in interiorul canalului spinal. Ligamentul longitudinal posterior se ataseaza pe fata posterioara a corpurilor vertebrale. Ligamentul flavum este o banda lunga elastica care conecteaza suprafetele anterioare ale laminelor osoase. Ligamente groase conecteaza, de asemeni, coastele de procesele transverse ale coloanei toracale.

Un tip special de structura la nivelul coloanei se numestedisc intervertebralsi este de asemeni format din tesut conjunctiv. Fibrele discului sunt formate din celule speciale, numite celule de colagen. Fibrele de colagen se pot gasi asezate in paralel sau formand o retea.

Discul intervertebral este format din doua parti. Centrul, numit sinucleu, este spongios. Ofera cea mai buna protectie prin absorbtia socurilor de la nivelul coloanei. Nucleul este tinut in loc de catre annulus, o serie de inele ligamentare puternice care il inconjoara.Discurile de la nivelul coloanei toracale sunt mult mai subtiri decat cele de la nivelul coloanei cervicale si lombare. Ca rezultat, exista in general mai putina miscare intre vertebrele coloanei toracale.Muschii coloanei toracale sunt asezati in straturi. Muschii asezati cel mai superficial merg de pe fata exterioara a vertebrelor pana la lamaomoplatului.Muschii numiti erectori spinali constituie al doilea strat muscular. Acestia trec deasupra coastelor inferioare si toracelui si peste regiunea lombara. Cel mai profund strat muscular se ataseaza de-a lungul corpurilor vertebrale, facand legatura intre vertebre. De asemeni muschii conecteaza coastele intre ele.

Capitolul 2.Date generale despre afectiune

2.1. Definitie

Discopatia lombara reprezintadeteriorarea discurilor intervertebralede la nivelul coloanei lombare. Coloana este formata din vertebre suprapuse. Intre aceste vertebre se interpun discuri intervertebrale. Discurile sunt structuri cartilaginoase. Maduva spinarii se afla in interiorul canalului format de vertebre si este formata dintr-un manunchi de fibre nervoase care fac legatura dintre creier si organele periferice. Fibrele nervoase parasesc coloana prin spatiile intervertebrale la nivelul discurilor.

2.2. Cauze

Discul intervertebral este format dintr-un miez pulpos, un inel periferic fibros si platouri cartilaginoase. Functia sa este de a absorbi socurile fiziologice ale elementelor individuale ale coloanei si de a proteja de contactul direct corpii vertebrali. La virste tinere pulpa este gelatinoasa, iar continutul sau de apa depaseste 80%. Elasticitatea discurilor intervertebrale este sustinuta de un inel fibros, compus din 10-12 straturi concentrice de fibre de colagen, localizate in directie diagonala si atasate de platourile cartilaginoase. Odata cu inaintarea in virsta, microtraume si incarcarea presionala a coloanei, discurile intervertebrale se modifica.

Fibrele straturilor interne ale inelului fibros se rup si proemina in miezul pulpos, discul isi pierde structura, se dezvolta fibrozarea progresiva, apar rupturi si defecte ale inelului fibros si ale platourilor cartilaginoase. Presiunea prelungita a discului asupra tesuturilor inconjuratoare duce la hipertrofia marginilor osoase adiacente. Aparosteofiteleiar articulatiile intervertebrale se calcifica. Aceste procese modifica forma si dimensiunea canalelor osoase ale maduvei spinarii si radacinilor nervoase.

Discopatia lombara secundara herniei de discPrimul stadiu al discopatiei lombare este alunecarea discului datorita migrarii pulpei si protruziei inelului fibros. Este urmat de ruptura incompleta a inelului fibros si alunecarea unei parti din nucleul pulpos in afara spatiului discal. Discul herniat apare prin migrarea unei anumite parti a pulpei cu ruptura completa a inelului fibros si imposibilitatea reformarii inelului. In functie de directia hernierii sunt diferentiate:hernia de discfrontala, verticala si posterioara, ducind la compresia maduvei si a radacinilor nervoase lombare.

Discopatia lombara secundara degenerarii discului intervertebralDegenerarea discurilor intervertebrale apare cind muschii vertebrali isi pierd tonusul si nu mai pot sustine adecvat coloana vertebrala. Normal, exista un tonus minim al muschilor chiar si in repaus. Acest tonus muscular face posibila mobilizarea in timp real sau mentinerea pozitiei corecte a organelor interne. Muschii intervertebrali mentin coloana in cea mai buna pozitie.

Tonusul muscular va diminua in timp daca se fac eforturi mari fara a antrena inainte muschii sau dupa perioade lungi desedentarism.Sedentarismul, o pozitie nesanatoasa a corpului afecteaza activitatea musculara cit si tonusul muscular.Obezitateaeste o alta cauza a discopatiilor, mai ales datorita presiunii in exces asupra coloanei vertebrale. Orice forte de greutate excedentare afecteaza capacitatea corpului de a-si mentine pozitia normala si de a-si efectua functiile.Pe masura ce coloana vertebrala nu mai este bine sustinuta, vertebrele se apropie intre ele si aplatizeaza discurile intervertebrale. Presiunea aplicata asupra vaselor de singe incetineste activitatea metabolismului local, conducind ladeshidratareadiscurilor in timp. Daca tonusul muscular continua sa diminue, vor ceda si ligamentele vertebrale rezultind discopatia lombara.Din aceste motive, tratamentul discopatiei implica recuperarea tonusului muscular, mai intii, pentru a permite vertebrelor sa revina la pozitia initiala. Metabolismul local este reactivat prin refacerea spatiului intervertebral. toate aceste proceduri terapeutice permit vaselor de singe comprimate sa-si recistige permeabilitatea si sa-si refaca functia de vascularizare. Dupa reinstaurarea circulatiei singelui, metabolismul local va deveni normal, iar discurile intervertebrale se vor rehidrata.

2.3. DiagnosticStudii de laboratorTestele de laborator nu sunt in general de ajutor in diagnosticul discopatiei lombare. Indicatiile pentru screeningul de laborator cuprind durerea de natura nonmecanica, modelul atipic al durerii, simptomele persistente si virsta peste 50 de ani.Se vor efectua:-hemoleucograma completa-fosfataza acida si alcalina-rata de sedimentare a eritrocitelor VSH-calciul seric-electroforeza proteinelor serice.Studii imagisticeRMN-ul este de departe cel mai folosit test pentru a evalua pacientii cu sciatica. Adesea este recomandat inaintea radiografiilor simple. Este foarte specific in definirea herniilor de disc lombar. Cel mai bine sunt evaluate discurile laterale. In reinterventii, RMN-ul poate evidentia intinderea tesutului cicatricial si diferentia de ohernie de discrecurenta.Mielografia cu scanare CT poate fi recomandata de catre chirurgi pentru a evalua pacientii inainte de reoperare sau pentru a evalua pacientii care au modificari spondilotice majore, deoarece poate evidentia structurile osoase mai bine decit IRM.Radiografiile simple cu flexia si extensia coloanei, pot fi de ajutor pentru a observa unele malaliniamente, anomalii congenitale, tumori spinale, instabilitati. Toti pacientii necesita radiografii ale coloanei inainte de a intra in operatie.Electromiografia este rar de ajutor in diagnostic sau terapeutica discopatiei lombare. Ocazional, un pacient diabetic poate fi identificat ca avind poliradiculopatie sau plexopatie.

2.4. Evolutie/ComplicatiiFrecventa complicatiilor este 2-4%. Astazi chirurgii inca opereaza nivelul gresit al coloanei. De aceea confirmarea radiografica intraoperatorie a nivelului lombar afectat este incurajata.Singerarea intraoperatorie poate fi abundenta si se datoreaza invariabil malpozitiei. Canalele venoase epidurale angorjate pot face operatia dificila si periculoasa. Foarte rar, poate fi lezat inelul anterior si un vas retroperitoneal. Constientizarea acestei complicatii este esentiala.Infectiile cutanate pot apare. Se va administra o doza de antibiotic preoperator cu o ora inainte de operatie. Se va suspecta discita in cadrul unui VSH ridicat, a febrei, durerii localizate severe si a simptomelor recurente.Agravarea deficitului neurologic este rara si se datoreaza retractiei excesive a radacinii. Daca o radacina nervoasa este gresit interpretata drept o hernie de disc si este excizata, leziunea rezultata poate fi severa. Daca este posibil se vor identifica hernia de disc si radacina in acelasi cimp operator.

2.5. Tratament

Terapia medicala

Aproape toti pacientii cu sciatica sau hernii de disc trebuie sa incerce terapia medicala. Exceptia evidenta este pacientul care se prezinta cu sindrom de coada de cal sau deficite motorii severe.Se va incuraja repausul la pat si se vor prescrie agenti anti-inflamatori steroidieni sau nonsteroidieni cu analgezice suficient de puternice pentru a ameliora durerea. Relaxantii musculari ajuta in ameliorarea spasmelor asociate. Dupa 7-14 zile se va reincepe mobilizarea usoara.Dupa ce pacientul s-a recuperat dupa durerea radiculara poate fi initiata terapia fizica. Pacientul se va intoarce la programul de lucru. Se vor opri medicamentele steroidiene. Se va efectua o reevaluare la o luna la de debutul sciaticii.Succesul terapiei conservatoare a discopatiei lombare poate depinde de tipul de hernie. Injectiile epidurale cu steroizi pot fi folosite oricind, totusi utilitatea lor este controversata.

Terapia chirurgicalaMicrodiscectomia lombara standard are numeroase variante. Discectomiile percutane sunt inca efectuate frecvent. Tehnicile endoscopice insa au cistigat in popularitate. Aceasta metoda pare mai aplicabila in herniile de disc mici si continute. Chemonucleoliza, desi in principiu o alternativa excelenta, nu mai este efectuata. Sunt practicate si alte proceduri, cum este ablatia interna.

Indicatiile terapiei chirurgicale:

Terapia chirurgicala a discopatiei lombare simptomatice nu are indicatii clare.Situatiile in care medicii trebuie sa recomande probabil o operatie cuprind:pacient cu sindrom de coada de calpacient care demonstreaza deficit neurologic progresiv intr-o perioada de observatiepacient cu durere sciatica persistenta, in ciuda controlului conservator medical, pentru o perioada de 6-12 saptamini.Contraindicatiile interventiei chirurgicale in discopatia lombara:pacientii cu durere lombara dupa un episod de sciatica rezolvatcind diagnosticul nu este cert se va amina interventiala un pacient care nu a primit tratamentul conservator adecvat complet (repaus, steroizi).

2.6. Educatie pentru sanatateExist o serie de msuri ce pot fi luate i la domiciliul persoanei afectate de discopatie lombara pentru a face c aceast s fac fa mult mai uor simptomelor. Trebuie sftuit pacientul s-s foloseasc energia pentru activitile strict necesare i s-s amenajeze locuina astfel nct s-i fie foarte uor s se deplaseze i lucrurile necesare s-i fie la ndemn. Toate acestea l vor ajut s fie o persoan independenta. Exerciiile fizice regulate, o diet echilibrat sunt foarte importante n cadrul tratamentului. Exerciiile pot ajut la meninerea tonusului, a coordonrii i a rezistenei, dar i n meninerea greutii i n reducerea posibilitii de apariie a constipaiei. n ceea ce privete alimentaia persoanelor este foarte important c acestea s cear toate informaiile privind alimentaia medicului curant, deoarece consumul de proteine poate interfera cu absortia medicamentelor i poate modific eficacitatea lor. Este indicat c pacienii s-s pstreze o stare ct mai bun de sntate. O diet echilibrat, odihn, precum i suportul emoional i practic din partea familiei, pot fi de mare ajutor. Recunoaterea i tratarea depresiei reprezint o parte important a terapiei la domiciliu. Depresia este frecvena la cei cu fracturi i poate aprea nainte c boal s fie diagnosticat. O persoan aflat ntr-o faza avansat a bolii este limitat n ceea ce privete libertatea de micare i efectuarea activitilor zilnice. Simptomele se pot modific de la o zi la alt i efectele adverse ale medicamentelor folosite n cadrul tratamentului pot limita eficient acestuia. Medicul curant va trebui s modifice tratamentul n funcie de modificrile ce apar n simptomatologia bolii.

Capitolul 3.Ingrijiri generale acordate de asistentul medical

- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.

-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.

-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.

-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.

b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.

d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.

Capitolul 4. Studiu de cazuri

Caz nr 1

Date relative stabileNume: PPrenume: VVarsta: 54 aniSex: feminReligie ortodoxaNationalitate: romanaStare civila: vaduvaOcupatie: croitoreasa Date variabileDomiciliul: mediul ruralConditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kgTalie:1,60mGrup sanguine:A IIRh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALEAlergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: relativ diminuateSomn: linistitMobilitate: diminuataAlimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE-FIZIOLOGICE:-menarha-la 13 ani;-menopauza la 54 ani;-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1PATOLOGICE:-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII-durere vie-anxietate-dispnee 1.3.b. ISTORICUL BOLIIPacienta P V , in varsta de 54 ani se interneaza pe sectia de ortopedie in urma unei caderi, cu prognosricul de discopatie lombara. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNAREDiscopatie lombara , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII24.01.2015 ora 9:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocraSTARE DE NUTRITIE: bunaFACIES: asimetricTEGUMENTE: normaleMUCOASE: normaleSISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazaSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluriAPARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normaleAPARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- cromeSISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv membru stang

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR conform RP: Algocalmin 2f/zi, Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi, Ketoprofen 1f/zi.ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl.27

CAZUL NR. 1 Prima zi - 24.01.2015NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dificultatea de a respire i a avea o bun circulaie.- deficit de a respire- s respire fr dificultate; s aib un ritm circulator i respirator regulat;- anxietate;- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere : - observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa. -umezete aerul din ncpere -asigur un aport ceescut de lichide pe 24 de ore -aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd -recomand repaus vocal- nva pacienta s fac gimnastic respratorie - nva pacienta sa utilizeze tehnici de relaxare- ndeprteaz secreiile nazale- ntrerupe alimentaia solid- alimenteaz pacientul cu ichide cldue- recomand gargar cu soluii antiseptice- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la cae va fi supus- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT;- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint dificultate n a respira.

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- refuzul de a se alimenta i hidrata.- nu vrea s mnnce i nici s bea.- s nu mai prezinte refuz n a se alimenta.- lipsa de cunotere a alimentelor premise sau interzise i a nlocuitorilor regimului.- asistenta medical vaavea n vedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- aerisirea salonului;- linitirea pacientului,- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate - ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide - stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- deshidratare- greuri, vrsturi. - s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare.- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului- Asistenta medical are nvedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,-asigur igienacorporalriguroasa,- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Grad de dependen: 4

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- imobilitate-limitarea amplitudinii micrilor.- s-i recapete mobilitatea n cel mai scurt timp.

-procesului inflamator.Asistenta medical are n vedereurmtoarele:- aerisirea salonului,asigurarea unuinclimat de linite, asigurbolnavului,opoziie antalgic,- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbareapoziieibolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveni escarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei- efectuez exerciii active i pasive.- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.-dificultate n a dormii i a se odihnii.- insomnia.- slbiciune.-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:- observare cauzei declanatoare;-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihncorespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentuluiprescris.-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca. - s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.- supraveghez cu ce se mbrac.- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.- asigur i satisfac toate nevoile fundamentale ale pacientului.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- febr moderat.- creterea temperaturii peste limite normale.- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul inflamator.- Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:- urmrirea curbei febrile n F.T.- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;-aerisirea salonului;-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentului

- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 3

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- alterarea tegumentelor i a mucoaselor.- edeme, - s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical:- maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;-menin temperatura ambianta la un nivel mediu - efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.- favorizez vascularizaia pielii

-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere- hipertensiune, facies crispat, iritabilitate.- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat.- Asistenta medical are n vedre urmatoarele:- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat pe membrul inferior stng, calmat de analgezice;- asigur repaus fizic i psihic.- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;- masoar i noteaz n F.M valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator;- furnizez mijlace de comunicare adecvate situiei pacientului;-ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;- evitarea curenilor de aer n salon, asigurarea unei temperaturi optime n saon- pregtirea instrumentelor i materialelor pentru administrarea tratamentului prescris.-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel afectiv.- apatie, nencredere, devalorizare.- s-i mprteasc sentimentele cu alte personae n termen de 3 zile- neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:- linitete pacientul cu privire la starea sa.- familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;- asigur un mediu de securiate, linitit;- pune n valuare cpacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.- d pacientului posibilitatea s ia decizii singur.- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.- supravegheaz n permanen pacientul.-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- dificultatea de a participa la activiti religioase. - inacpacitatea de a desfura practice religioase.- s ndeplineasca practice religioase, la alegere, n termen de 4 zile.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia( citirea unor documente religioase).- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;- l informez despre serviciile oferite de comunitate;-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;

-pacientul i-a satisfcut nevoia spiritual.Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a praticipa la activiti obinuite sau noi.- devalorizare- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;-l ajut s-i fac un plan zilnic - orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesat

-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- incapacitatea de a ndeplinii o activitatea avantajoas,- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv - Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber - planific activiti recreative mpreun cu pacientul;- asigur condiiile necesare- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal

-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea- cunotine insuficiente- Cunotine insuficiente referitoare la boal, prevenirea mbolnavilrilor, importana respectrii tratamentului , prevenirea complicaiilor, perioada de convalescenS-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-inaccesibilitatea la informaie.Asistenta medical-contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;-elaborez obiective de studiu cu pacientul;- informez cu privire la mijloacele i resursele pec area le poate asigura (reviste, brouri, pliante);-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

05.02.2015 - la externare1) Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie Grad de dependen : 12) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric. Grad de dependen : 13) Nevoia de a elimina. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat. Grad de dependen : 14) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mic fra dificultate. Grad de dependen : 15) Nevoia de a dormii i a se odihnii. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare. Grad de dependen : 16) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar Grad de dependen : 17) Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este afebril Grad de dependen : 18) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint piele intact Grad de dependen : 19) Nevoia de a evita pericolele. Probleme: durere Manifestri de dependen: hipertensiune, facies crispat, iritabilitate Sursa de dificultate: procesul inflamator Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri Grad de dependen: 110) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine Grad de dependen : 111) Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori Grad de dependen : 112) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul planific activiti singur Grad de dependen : 113) Nevoia de a se recreea Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul particip la activiti recreative Grad de dependen : 114) Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su Grad de dependen : 1

NR. CRTNEVOIALA INTERNARE

A DOUA ZI

A PATRA ZI

EXTERNARE

1De a respire i a avea o bun circulaie4321

2De a bea i a mnca 4321

3De a elimina4321

4De a se mica i a avea o bun postur4211

5De a dormii i a se odihnii3211

6De a se mbrca i a se dezbrca2111

7De a menine temperature corpului n limite normale3211

8De a fi curat, ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele3211

9De a evita pericolele4321

10De a comunica cu semenii211

11De a aciona dup propriile convingeri i valori, de a practica religia2111

12De a fi preocupat n vederea realizrii2111

13De a se recrea2111

14De a nva cum s-i pstrezesntatea 3211

Caz nr. 2CAZUL NR. 2DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Discopatie lombaraNUME I PRENUME: A.L.SEX: femininVRST: 51 aniDOMICILIU LEGAL: BucurestiCETENIE: romn;OCUPAIE: pensionara;MOTIVUL INTERNRII : stare de ru, palpitaii, ameeli, durene la nivelul coloanei, dispneeANAMNEZ: a. Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contacib. Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16 ani,2 sarcini i 2 nateri, naturale, menopauza la 45 de ani. Rujeol la 10 ani, Hepatit tip C la 40 anic. Condiii de via i de munc: satisfctoared. Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.e. Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin.ISTORICUL BOLII: pacientul A.L. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament, acuznd ameeli, greuri, vrsturi, durere la nivelul vertebrelor.EXAMEN CLINIC GENERAL:EXAMEN OBIECTIV:Stare general: alterat; Talie: 170cm Greutate: 80kgStare de nutriie: nesatisfctoareFacies: palidTegumente i mucoase: palidesut conjunctiv: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecieSistem muscular: integruSistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micareAPARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 14APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90 mmHG.APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTEXAMEN DE LABORATOR:ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBCHCBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPVPCT3,147,1221.581,829,535,212,82104,400,087RBCMPVPDWNEULYMMONOEOSBASONEULYM2,705.0419,22,300,6000,3230,090,04371.317,8

TRATAMENT: conform RP: 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi.

ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl51

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE Prima zi - 23.02.2015NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dispnee- bradipnee (12 r/min)- s respire fr dificultate; s i se diminueze bradipneea n cel mai scurt timp- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere : - observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa.- montez sonda pentru oxigenoterapie.-umezete aerul din ncpere-asigur un aport ceescut de lichide pe 24 de ore-aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd -recomand repaus vocal- nva pacienta s fac gimnastic respratorie - nva pacienta sa utilizeze tehnici de relaxare- ndeprteaz secreiile nazale- ntrerupe alimentaia solid- alimenteaz pacientul cu ichide cldue- recomand gargar cu soluii antiseptic- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la care va fi supus- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT;- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint bradipnee

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- alimentaie insuficient cantitativ i calitativ - inapeten- s nu mai prezinte inapeten- anxietatea- asistenta medical va avea n vedere urmatoarele: -observarea cauzei problemei- aerisirea salonului;- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate - ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide - stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- eliminare urinar insuficient cantitativ i calitativ - anurie - s nu mai prezinte nici un semn de anurie.- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului- Asistenta medical are nvedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,- asigur igiena corporal riguroasa,-monteaz sonda A demeure pentru a facilita masurarea miciunii- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic , urineaz spontan fr sond.

Grad de dependen: 4

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- imobilitate -limitarea amplitudinii micrilor.-s-i recapete mobilitatea -procesului inflamator.Asistenta medical are n vedere urmtoarele:- aerisirea salonului,asigurarea unuiclimat de linite, asigurbolnavului opoziie antalgic,- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbareapoziiei bolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveni escarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei- efectuez exerciii active i pasive.- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.- epuizare- apatie-aspect palid

-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:- observare cauzei declanatoare;-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihncorespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentului-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca. - s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.- supraveghez cu ce se mbrac.- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- hipertermie ( 38,2C)- creterea temperaturii peste limite normale.- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul infecios si inflamator.- Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:- urmrirea curbei febrile n F.T.- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;

-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;-aerisirea salonului;-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentul

- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 4

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- alterarea tegumentelor i a mucoaselor.- edeme, uscciune- s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical:- maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;-menin temperatura ambianta la un nivel mediu - efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.- favorizez vascularizaia pielii-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere

- hipertensiune, transpiraii abundente, tahicardie- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat - Asistenta medical are n vedre urmatoarele:- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat in regiunea epigastric, calmata in decubit lateral;- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;- masoar i noteaz n F.T valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator;- furnizez mijlace de comunicare adecvate situiei pacientului;-ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel afectiv.-inchiderea n sine.- s-i mprteasc sentimentele cu alte personae n termen de 3 zile- neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:- linitete pacientul cu privire la starea sa.- familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;- asigur un mediu de securiate, linitit;- pune n valuare capacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.- d pacinetului posibilitatea s ia decizii singur.- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.- supravegheaz n permanen pacientul.

-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- culpabilitate -perceperea bolii ca o pedeaps.- s-i diminueze sentimental de culpabilitate n termen de 5 zile.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia ( citirea unor documente religioase).- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;- l informez despre serviciile oferite de comunitate;-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;-l asigur de confidenialitae i pstrarea secretului;-pacientul nu mai prezint sentimental de culpabilitate Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a praticipa la activiti obinuite sau noi.- devalorizare- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;-l ajut s-i fac un plan zilnic - orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesa

-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- incapacitatea de a ndeplinii o activitatea avantajoas,- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv - Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber - planific activiti recreative mpreun cu pacientul;- asigur condiiile necesare- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea- dezinteres n a nva- refuzul de a nva i de a ti.S-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-lipsa de motivaie.Asistenta medical contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;-elaborez obiective de studiu cu pacientul;- informez cu privire la mijloacele i resursele pec area le poate asigura (reviste, brouri, pliante);-organizez activiti de educaie pentru sntate (convorbiri, cursuri )-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

06.03.2015 - la externare1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint respiraii fiziologice Grad de dependen : 12. Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric. Grad de dependen : 13. Nevoia de a elimina. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul urineaz spontan fra sond. Grad de dependen : 14. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mic fra dificultate. Grad de dependen : 15. Nevoia de a dormii i a se odihnii. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare. Grad de dependen : 16. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar Grad de dependen : 17. Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este afebril Grad de dependen : 18. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint piele intact Grad de dependen : 9. Nevoia de a evita pericolele. Probleme: durere Manifestri de dependen: hipertensiune, tahicardie, iritabilitate Sursa de dificultate: procesul inflamator i infecios Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp Evaluare: pacientul nu mai acuza toracale Grad de dependen: 110. Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine Grad de dependen : 111. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori Grad de dependen : 112. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul planific activiti singur Grad de dependen : 113. Nevoia de a se recreea Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul particip la activiti recreative Grad de dependen : 114. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su Grad de dependen : 1

NR. CRTNEVOIALA INTERNARE

A DOUA ZI

A PATRA ZI

EXTERNARE

1De a respire i a avea o bun circulaie4321

2De a bea i a mnca 4321

3De a elimina4321

4De a se mica i a avea o bun postur4321

5De a dormii i a se odihnii3211

6De a se mbrca i a se dezbrca2111

7De a menine temperature corpului n limite normale4321

8De a fi curat, ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele3211

9De a evita pericolele4321

10De a comunica cu semenii2211

11De a aciona dup propriile convingeri i valori, de a practica religia2211

12De a fi preocupat n vederea realizrii2211

13De a se recrea2211

14De a nva cum s-i pstreze sntatea 3211

Caz nr.3DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Discopatie lombaraNUME I PRENUME: S.A. SEX: femininVRST: 73 aniDOMICILIU LEGAL:BucurestiCETENIE: romn;OCUPAIE: pensionar;MOTIVUL INTERNRII : ameeli, vrsturi, durere la nivelul coloanei, insomnie, agitaie, hipertensiune arterial. ANAMNEZ: a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contacib) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 13 ani, a menopauza la 53 de ani. Rujeol la 14 ani, HTA de la 48 de ani.c) Condiii de via i de munc: satisfctoared) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.e) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin, no-spa, diclofenac, Tertensif, GoptenISTORICUL BOLII: pacientul S.A. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament, afirmnd ca a suferit un traumatism prin cdere pe oldul drept n urm cu 2 ore , acuznd ameeli, greuri, vrsturi, durere vie.EXAMEN CLINIC GENERAL:EXAMEN OBIECTIV:Stare general: alterat; Talie: 170cm Greutate: 80kgStare de nutriie: nesatisfctoareFacies: palidTegumente i mucoase: palid esut conjunctiv: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecieSistem muscular: integruSistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micareAPARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 20APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90 mmHG.APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jen, mobil cu respiraia .SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTEXAMEN DE LABORATOR:ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBCHCBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPVPCT3,407,321.881,630.235,913,92004,100,087RBCMPVPDWNEULYMMONOEOSBASONEULYM2,434,8018,92,700,5220,3540,090,05470,918,5

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR : conform RP: Algocalmin 2f/zi, Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi.ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl75

CAZUL NR. 3 - PLAN DE NGRIJIRE Prima zi - 05.04.2015NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dificultatea de a respire i a avea o bun circulaie.- deficit de a respire- s respire fr dificultate; s aib un ritm circulator i respirator regulat;- anxietate;- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere : - observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa.-aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd -recomand repaus vocal- ndeprteaz secreiile nazale- umidific aerul din ncpere- asigur aportul suficient de lichide pe 24 de ore- ntrerupe alimentaia solid- alimenteaz pacientul cu i lichide cldue- recomand gargar cu soluii antiseptice- nvaa pacientul s fac gimnastic respiratorie- inva pacientul sa utilizeze tehnicile de relaxare- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la care va fi supus- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT; - pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint dificultate n a respira.

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- alimentaie insuficient cantitativ i calitativ- inapeten- s nu mai prezinte inapeten- anxietatea. Asistenta medical vaavea n vedere urmatoarele: -observarea cauzei problemei- aerisirea salonului;- linitirea pacientului,- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate - ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide - stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- diaforez- transpiraii abundente pe frunte - s nu mai prezinte semne de diaforez- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismuluiAsistenta medical are nvedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnicbolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,- recolteaz snge iurin pentru examenechimice i bacteriologice,- asigur igienacorporalriguroasa,- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Grad de dependen: 3

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- alterarea ritmului cardiac i circulator- imobilitate - edeme ale membrelor. - limitarea amplitudinii micrilor- s nu mai prezinte edeme.- s prezinte ritm cardiac i circulator normal.- circulaie neadecvat.Asistenta medical are n vedereurmtoarele:- aerisirea salonului,asigurarea unuiclimat de linite, asigurbolnavului opoziie antalgic,- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbarea poziieibolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveniescarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei- efectuez exerciii active i pasive.- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.-dificultate n a dormii i a se odihnii.- insomnia.- ore insuficiente de somn -s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:- observare cauzei declanatoare;-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihn corespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentuluiprescris.-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca. - s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.- supraveghez cu ce se mbrac.- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.- asigur i satisfac toate nevoile fundamentale ale pacientului.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- febr moderat.- creterea temperaturii peste limite normale., frison,- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul inflamator.Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:- urmrirea curbei febrile n F.T.- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;-aerisirea salonului;-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentului- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 3

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- dezinteres fa de msurile de igien- neglijarea nfirii sale,- s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;-menin temperatura ambianta la un nivel mediu - efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.

- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.

-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere- anxietate- hipertensiune, creterea ritmului cardiac.- agitaie, nelinite- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat Asistenta medical are n vedre urmatoarele:- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat in regiunea epigastric, calmata in decubit lateral;- asigur repaus fizic i psihic.- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;- masoar i noteaz n F.T valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator; -ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;- evitarea curenilor de aer n salon, asigurarea unei temperaturi optime n saon- crearea un mediu ambient de securitate;- pregtirea instrumentelor i materialelor pentru administrarea tratamentului prescris.-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel intellectual -dificultatea de a se concentra.- s-i recapede concentrarea - neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:- linitete pacientul cu privire la starea - familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;- asigur un mediu de securiate, linitit;- pune n valuare cpacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.- d pacinetului posibilitatea s ia decizii singur.- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.- supravegheaz n permanen pacientul.-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.

Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- dificultatea de a aciona dup credeinele i valorile sale - frustrare n faa atitudinii altora- s-i diminueze frustrarea.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia (citirea unor documente religioase).- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;- l informez despre serviciile oferite de comunitate;-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;-l asigur de confidenialitae i pstrarea secretului;-pacientul i-a satisfcut nevoia spiritual.Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a-i asuma roluri sociale- sentimental de eec- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;-l ajut s-i fac un plan zilnic - orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesat-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- neparticiparea la activiti recreative.- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber - planific activiti recreative mpreun cu pacientul;- asigur condiiile necesare- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea-dificultatea de a nva- incapacitatea de a-i amintii informaiiS-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-inaccesibilitatea la informaie.Asistenta medical contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

25.04.2015 - la externare1) Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie Grad de dependen : 12) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric. Grad de dependen : 13) Nevoia de a elimina. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat. Grad de dependen : 14) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mic fra dificultate. Grad de dependen : 15) Nevoia de a dormii i a se odihnii. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare. Grad de dependen : 16) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar Grad de dependen : 17) Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este afebril Grad de dependen : 18) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint piele intact Grad de dependen : 19) Nevoia de a evita pericolele. Probleme: durere Manifestri de dependen: hipertensiune, creterea ritmului cardiac Sursa de dificultate: procesul inflamator Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri ale membrului inferior drept Grad de dependen: 110) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine Grad de dependen : 111) Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori Grad de dependen : 112) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul planific activiti singur Grad de dependen : 113) Nevoia de a se recreea Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul particip la activiti recreative Grad de dependen : 114) Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su Grad de dependen : 1

NR. CRTNEVOIALA INTERNARE

A DOUA ZI

A PATRA ZI

EXTERNARE

1De a respire i a avea o bun circulaie4321

2De a bea i a mnca 4321

3De a elimina3221

4De a se mica i a avea o bun postur4321

5De a dormii i a se odihnii3211

6De a se mbrca i a se dezbrca2111

7De a menine temperature corpului n limite normale3211

8De a fi curat, ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele3211

9De a evita pericolele4321

10De a comunica cu semenii211

11De a aciona dup propriile convingeri i valori, de a practica religia2111

12De a fi preocupat n vederea realizrii2111

13De a se recrea2111

14De a nva cum s-i pstreze sntatea 3211

Bibliografie

1.BJENARU O., POPESCU C.D., TIU C., MARINESCU D., IANA GH. Ghid de diagnostic si tratament pentru avc. RevistaRomn de Neurologie 2004;

2.IFRIM M. et al. Atlas de anatomie uman Vol III, Sistemul nervos organele de simt. Editura Stiintific si Enciclopedic, Bucuresti 1985

3.MIHANCEA P. Scleroza n plci, boala adultului tnr. Editura Imprimeria de vest Oradea

4.R.ALBU Anatomia si fiziologia omului,Editura Corint-Bucuresti 1998

5.C.BORUNDEL-Manual de medicina interna,Editura Corint-Bucuresti 1996

6.FL.CHIRU SI COLAB.-Ingrijirea omului sanatos si bolnav,Editura Cison-Bucuresti 2001

7.L.MORARIU SI COLAB.-Bazele teoretice si practice ale omului sanatos si bolnav,Editura Universul-2002Anexe