Digestiv Curs 2

151
Semiologia aparatului digestiv Semiologia aparatului digestiv CURS II CURS II Mihaela Dimache Mihaela Dimache

description

digestiv curs 2

Transcript of Digestiv Curs 2

Semiologia aparatului Semiologia aparatului digestivdigestiv

CURS IICURS II

Mihaela DimacheMihaela Dimache

ObiectiveObiective

Semiologia stomacului şi duodenului

Semiologia intestinului subţire

Semiologia stomacului şi Semiologia stomacului şi duodenuluiduodenului

Stomacul Stomacul

● Rezervor

● Triturare

● Celulele principale -› pepsinogen

● Celulele parietale -› HCl, F.I.

● Celulele G antrale -› gastrina

● Secretie de mucus

Semiologia stomaculuiSemiologia stomacului

● Particularităţi ale anamnezei● Varsta: 25-45 UD / >50 C. gastric● Sex: B -› UD, Cg● Boli ce pot simula o af gastrică: IC, pancr.,

colecistite etc● Boli ce favorizează af. gastrice: Hep, CH, BPOC,

CPC, AINS● AHC - UD, Cg● Cond de viaţă: fumatul, surmenaj, mese nereg – UD;

cond precare, mediu rural - Cg

Simptome Simptome

● Durere epigastrica

● Greata, varsaturi

● Dispepsie, indigestie

● Hematemeza, melena

● Anorexie, scadere ponderala

● Tulburari de tranzit

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Sindrom gastriticSindrom gastritic

● inflamatie ac sau cr a mucoasei gastrice

● Gastrita Ac : inf gen, toxici, agresiune termica, medicamente, alergii, alcool

● Simpt: durere continua, exacerbata de alimente + greturi, varsaturi, anorexie, cefalee, +/- febra

● Ex clinic: N sau sensibilitate a epigastrului, stare gen alterata

Gastrita acutăGastrita acută

● Virusuri, bacterii (H. pylori)

● Simptome: varsaturi, dureri epigastrice, plenitudine

● Droguri, prod chimici

Gastrită acută hemoragică produsă de AINSGastrită acută hemoragică produsă de AINS

Gastrita cronicăGastrita cronică

● Clinic - dispepsie; Morfopat: infiltrat inflamat + /-atrofie glandulară; Funct: modif secretorii + motorii

● Etiol: inf, toxice, reflux duod-gastric, alcool● Clasif morfopat:

• gastrită de tip A (a. Biermer)

• gastrită tip B (H. pylori)

• gastrită tip reflux (reflux duodeno-gastric)

• alte gastrite – alcool, uremie, HT portală etc.

Stomac Watermelon – A. feriprivăStomac Watermelon – A. feriprivă

Gastrita Menetrier (pliuri gigante)Gastrita Menetrier (pliuri gigante)

• Exudativa, gastrop cu pierdere de proteine• sdr dispeptic+edeme+ascita+hipoproteinemie• caract: cresterea grosimii mucoasei la 2-5mm

(hist)/pliuri hipertrofice cerebriforme, serpuitoare (endo)

• Dg: EDS + bio• Stare precanceroasa - necesita supraveghere

Ulcerul Ulcerul

• UG sau UD: pierdere de subst. ce afecteaza mucoasa, submucoasa, uneori si stratului muscular

• dezechilibru dintre factorii de agresiune si factorii de protectie

• Ereditatea, 0I, fumatul, AINS

• H. pylori

Simptomatologie Simptomatologie

• Durerea

• Localizare: epigastru

• I-/caract - variabila: crampa, arsura, distensie (dispare dupa HDS!!)

• Ritmicitate; DUPA MESE LA:10-30’-›U cardiei/1-2h-›U Micii C/3-4h-›antro-piloric/4-6h(foame dur)-UD

• Periodicitate: primavara/toamna

• Absenta durere la sculare/ameliorare la alcaline

Simptome USimptome U

● Varsaturi - amelioreaza durerea/alimentare

● Rare in U necomplicat/frecvente in SP

● Pirozis, greturi, eructatii

● Pofta de mancare – N sau crescuta

● Constipatia

Examene paracliniceExamene paraclinice

● Secretie gastrica acida - H-›UD/h-›UG

● Ex radiologic baritat

• s. directe: nisa - imagine de aditie, plus de substanta spre care converg pliurile si cu motilitatea din jur pastrata

• s. indirecte: incizura spastica, spasm piloric, Hperist, scurtarea bulbului, imagine deformata de trifoi a bulbului

● EDS - lipsa de subst/permite bio

Complicaţii UComplicaţii U

● HDS: melena sau hematemeza

● Stenoza pilorica

● Perforatia

● Penetratia

● Periviscerita

● Ca gastric (pentru UG)

Hemoragia digestivă superioarăHemoragia digestivă superioară

● Hematemeza

● Melena

Sindromul insuficienţei evacuatorii Sindromul insuficienţei evacuatorii gastricegastrice

• Complex de semne clinice si paraclinice sec unui obstacol in calea golirii stomacului

• Obstacol: funct(spasm); org.-benigna(U, Htrofie); maligna(Ca g, pancreatic)

• S: varsatura abundenta tardiva, ranceda, (alim ingerate cu 24-48h inainte), satietate

• Plenitudine,scadere ponderala,eructatii, pirozis

Sindrom peritoneal acutSindrom peritoneal acut

• Peritonita ac = invazia bacteriană sau chimică a marii cav peritoneale

• Et: perforatia unui organ visceral (UG,UD, apend ac, Ca), ruptura unei colectii, rana penetranta, propagarea unei inf, interv chir/obstr.

• Simpt: debut brusc

• Durere - localizata initial la nivelul org. perf. -> gen

• I-mare,continua cu exacerbari -> liniste inselatoare!

• Greturi, sughit, varsaturi, oprire tranzit

Examen clinic Examen clinic ++ paraclinic paraclinic

• facies peritoneal

• I abdomen - imobil, excavat -> bombat

• Pa - aparare, Blumberg +contractura (!stari grave toxice, opiacee)

• Pe - disparitia matitatii hepatice, zone de matitate

• A-liniste

• Rx pe gol: pneumoperitoneu; Leucocitoza cu neutrofilie

Cancerul gastricCancerul gastric

• cel mai frecvent Ca digestiv

• B>F; 50-60 ani

• Stari precanceroase: polipi, Menetrier, atrofia gastrica, UG, stomac operat

• AHC

• Morfopat: adenocarcinoame 95%

• Vegetant, ulcerat, infiltrativ

Simptomatologie Simptomatologie ++ ex. obiectiv ex. obiectiv

• In stadii precoce: necaract - anorexie selectiva, jena epigastrica, greturi, balonari

• Tardiv: durere continua cu exacerbari, anorexie, scadere ponderala rapida si marcata, varsaturi in zat de cafea care nu amelioreaza durerea

• Obiectiv: teg. palide galbui ca paiul, casexie, edeme, febra, tumora epigastrica, hepatomegalie

• Adenopatie supraclav. stg - Virchow Troisier

Examene paracliniceExamene paraclinice

• Rx - imagine lacunara, de aditie (nisa malignă) sau rigiditate

• Nisa maligna: mare, cu baza de implantare larga, neregulata, pliurile se opresc “in maciuca”departe de ea

• EDS + bio

• Citologia oarba/ aciditate scazuta

• Hb, VSH

Semiologia intestinului Semiologia intestinului subţiresubţire

● INTESTIN SUBŢIRE

• componente: duoden, jejun, ileon

• caracteristică Fiziol: supraf mare (vilii) -› ABSORBŢIE!

• funcţii: absorbţia nutrienţi (carbohidraţi, proteine, grăsimi, vitamine etc); secreţia Ig A (rol apărare)

• bolile int. subţire -› SDR. MALABSORBŢIE -› diaree, scădere ponderală, deficite diverse

● COLONUL

• V.I.C. -› joncţiune rectosigmoidiană -› rect -› orificiu anal

• componente colon: ascendent (drept), transvers, descendent (stâng), sigmoid

• rol: absorbţia apei şi a electroliţilor

Simptome funcţionaleSimptome funcţionale

● Durerea intestinală

● Tulburări de tranzit intestinal

● Emisia de gaze

● Hemoragia intestinală

Durerea intestinalăDurerea intestinală

● Sediu:

• FID – apendicită, ileită terminală, N. cec

• FIS – diverticulită, N. sigmoid

• anus – B. hemoroidală, fisuri anale

• periombilical – enterite

• generalizată – enterocolite

● Intensitate:

• mică (senz de distensie dureroasă)

• mare, colicativă (debut brusc -› maxim -› cedează) – în: enterocolite acute, dizenterie, colon iritabil, saturnism

• violentă – în embolie şi tromboză mezenterică

Durerea intestinală - tipuriDurerea intestinală - tipuri

• Colica apendiculară (apendicita ac): D violentă în FID, însoţită de greţuri, vărsături, tulb de tranzit, febră

• Ileus mecanic (volvulus, strangulare, obstrucţie, invaginaţie): D localizată şi intermitentă (la început) -› generalizată şi intensă; + vărsături fecaloide + oprirea tranzit intest

• Sdr. Subocluziv (sdr Köning) – secundar stenozelor intestinale (T benigne sau maligne, B. Crohn, tbc)

◦ durere în reg obstrucţiei

◦ intensificare progresivă + bombarea zonei + mişcări peristaltice

◦ zgomot hidroaeric intens (trecerea conţinut intestinal prin orificiul stenotic) -› încetarea durerii şi dispar. modificărilor

• Tenesmele

◦ durere-arsură penibilă

◦ necesitate imperioasă de defecare

◦ eliminare redusă de mat fecale, mucus şi gaze (uneori sânge)

◦ senzaţie de defecare incompletă -› ciclul se reia

◦ cauze: rectite, C. anal, fisuri anale

• Durerile de defecare

◦ în momentul defecării sau imediat după

◦ cauze: fisură anală, abces perianal, tromboflebită hemoroidală

◦ cauză de constipaţie

• Tulburările de tranzit intestinal

◦ diareea

◦ constipaţia

◦ ileus (suprimarea completă a eliminării mat fecale şi a gazelor)

- Ileus dinamic – cauze funcţionale (paralizie sau spasm intestinal)

- Ileus mecanic – ocluzii (strangulatie, volvulus, invaginaţie)

• Emisia de gaze

◦ flatulenţă (eliminarea de gaze pe cale anală) – colopatii de fermentaţie etc.

◦ eructaţii – eliminarea pe gură de gaze provenite din stomac şi intestinul proximal: aerofagie, stenoză pilorică etc.

Hemoragia intestinalăHemoragia intestinală

● melenă – sângerare în porţiunea proximală a intestinului

● rectoragie sau hematochezie (sânge roşu proaspăt) – sângerare la niv colon descendent, sigmoid, rect

Hemoragia digestivă inferioară (HDI) = orice sângerare care are sursa sub ligamentul lui Treitz

Diagnostic diferenţial HDI - HDSDiagnostic diferenţial HDI - HDS

ANAMNEZA!

● Care este culoarea scaunului?

◦ negru, moale, lucios -› HDS; puţin probabil HDI de la niv int subţire sau colon ascendent

◦ roşu, cant mare -› HDI de oriunde în colon◦ cheaguri brune -› colon transvers sau descendent◦ roz deschis -› sângerări rectale◦ striuri de sânge în scaun -› colon stg, rar rect

Anamneza Anamneza

● Sângele este amestecat sau nu cu scaunul?

• neamestecat (pe h. igienică sau în vasul toaletă) -› rect

◦ plus durere moderată – hemoroizi, escoriaţii

◦ plus D. severă, dific în defecaţie – fisură anală

◦ fără durere – leziuni rectale

◦ plus tenesme, mucus – tumori

• amestecat cu scaunul – leziune rect sau colon

• De cât timp există sângerările rectale?

◦ recent, cu durere – hemoroizi

◦ recent, cu apariţia diareei – dizenterie, RCUH (debut)

◦ sporadic, fără dureri – polipi, cancer, hemoroizi

• A observat mucus, tenesme rectale?

- Leziune rectală

• Diaree amestecată cu sânge?

◦ cronic – RCUH

◦ acut, cu febră – colită infect (Shigella, Salmonella, E. Coli etc)

• Alte simptome de însoţire?

◦ D. abdominale ce preced hemoragia – infarct mezenteric

◦ fără simptome – diverticuloză colonică, angiodisplazie, diverticul Meckel

• Hipertensiune portală, obstrucţie venoasă în teritoriul abdominal (adenopatii, tumori)?

- Varice colonice, ruptură hemoroizi, colopatie HT

• Consum de AINS, anticoagulante, antiagregante, radioterapie?

A.A.

● Vizite în zone endemice – parazitoze (amoebiaza, schistosomiaza)?

● Preferinţe sexuale (fisuri, traume fizice)?

• Importanţa vârstei◦ copii, tineri – hemoroizi, fisuri, polipi juvenili, boli

inflamatorii, diverticul Meckel

◦ vârstnic – diverticuloza, angiodisplazii, cancer, ischemie, proctita de iradiere

◦ adult – polipi, cancer, diverticuloza, RCUH, telangiectazie ereditară Rendu-Osler, hemoroizi, fisuri anale, ulcer al rectului

• Magnitudinea HDI?◦ mică – hemoroizi, polipi, cancer

◦ importantă – angiodisplazie, diverticulită

Cauzele cele mai frecvente ale HDICauzele cele mai frecvente ale HDI

HDI (sânge neamestecat cu scaun)

HDI (sânge amestecat cu scaun)

• boală hemoroidală

• fisura anală

• cancerul anal

• polipi

• tumori maligne

• colita de iradiere

• ulcer solitar rectal

• RCUH, boala Crohn

• diverticuloza

• angiodisplazie

• perforaţii induse de corpi străini

• ischemia intestinală

• extensia unei T de vecin la niv rectului

• dizenterie

Sindromul diareicSindromul diareic

DIAREE = eliminarea frecventă de scaune neformate + digestie incompletă

• peste 3 scaune moi/zi – nu mereu corect!

• decisiv: scaun neformat, cu resturi alimentare nedigerate sau incomplet digerate

• dg diferenţial:

◦ falsa diaree (scaune formate din părţi lichide şi solide, dar cu digestie completă)

◦ incontinenţa fecală

◦ scaune frecvente în cant mică (colon iritabil)

◦ tenesme rectale cu elim frecv de sânge sau mucus

EtiopatogenezăEtiopatogeneză

• Cauze digestive:

◦ boli inf (dizenteria, febra tifoidă, paratifoidă)

◦ boli parazitare (ascaridioza, lambliaza, teniaza, trichineloza)

◦ diareea gastrogenă (aclorhidrie, gastrectomie, vagotomie)

◦ D. enterogenă (insuficienţe secretorii)

◦ D. biliară (diskinezii biliare, icter mecanic)

◦ D. pancreatică (pancreatita cr)

◦ D. postantibioterapie (prin disbioză intestinală)

◦ procese patologice intestinale (B. Crohn, RCUH, cancer, polipoze, diverticuloză, tbc)

◦ malabsorbţie (enteropatia glutenică, intoleranţa la lapte, af pancreatice)

• Cauze extradigestive

◦ nervoase (emoţionale)

◦ endocrine (Basedow, diabet zaharat, Addison)

◦ renale (IRC decompensată)

Mecanisme patogenice

● creşterea motilităţii intestinale -› tranzit accelerat -› absorbţie insuf de apă -› digestie incompletă

● creşterea secreţiei intestinale

● prezenţa unor produse patologice (sânge, puroi, mucus)

SimptomeSimptome

● S. generale:

febra (dizenterie, intoxicaţii alim etc), scăderea apetitului, pierderea în greutate

● S. funcţionale

• durerea abdominală: flanc stg (af colon desc), periombilical şi în dreapta (af intestin subţire), FIS (af colon stâng)

• scaune multiple, de consistenţă lichidă, cu resturi alim +/– mucus, puroi

• scaune cu sânge -› af colon stg

• scaune voluminoase şi apoase/steatoree -› boli intestin subţire şi colon drept

Clasificarea sdr. diareicClasificarea sdr. diareic

• DIAREE ACUTĂ (durează de mai puţin de 3 săpt)

◦ cauze infecţioase (Salmonella, Shigella, E. coli etc)

◦ istoric de călătorie în zone endemice sau apariţia simpt la mai mulţi membri ai fam sau anturaj

• DIAREE CRONICĂ (mai mult de 3 săpt)

◦ cauze: sdr de intestin iritabil (frecvenţă mare a scaunelor, nu totd diaree adev), boli inflamatorii intestinale

Simptome şi semne asociate cu sdr. Simptome şi semne asociate cu sdr. Diareic cronicDiareic cronic

Simptom sau semn Afecţiuni

-Artrită-Afectare hepatică

-RCUH, B. Crohn

-RCUH, B. Crohn, C. colon cu MTS hepatice

-febră - RCUH, B. Crohn, boala Whipple, tuberculoza

-neuropatie -amiloidoză, DZ

-scădere ponderală masivă -malabs, cancer, Htiroidism, b. inflamatorie colon

-adenopatii -limfoame, SIDA, boala Whipple

Simptome şi semne asociate cu sdr. Simptome şi semne asociate cu sdr. Diareic cronicDiareic cronic

Simptom sau semn Afecţiuni

- uveită - RCUH, B. Crohn

- Eritem nodos - Boli inflamatorii colon

- Dermatită herpetiformă - Boala Celiacă

- Flush - sdr. carcinoid

- Pyoderma gangrenosum - RCUH

Examen obiectivExamen obiectiv

● Starea de nutriţie

● Starea de deshidratare

● Sensibilitate difuză sau localizată a abdomenului

Paraclinic Paraclinic

• Examen coprologic (macro, micro, chimic, bacteriologic)

• Rectoscopia

• colonoscopia sau clisma baritată

• Teste ale fcţiei de absorbţie intestinală

• Teste ale fcţiei pancreatice

Sindromul constipaţieiSindromul constipaţiei

● Variaţii geografice şi rasiale ale conceptului de tranzit

● CONSTIPAŢIE = evacuare întârziată a conţinutului int gros (peste 48 ore) + cant redusă şi consistenţă crescută a mat fecale + digestie completă

● DISCHEZIA (constipaţia rectală) = întârziere în evacuarea mat fecale din rect; tranzitul în restul int gros este normal!

Etiopatogeneză Etiopatogeneză

Constipaţia habituală (primitivă) • tulburare funcţ motorie a colonului +/– tulburări în actul defecaţiei (inhibiţie voită sau reflexă)• factori favorizanţi: ◦ sedentarismul ◦ dieta săracă în fibre alimentare ◦ condiţii de igienă• mai frecventă la femei

Constipaţia simptomatică – div afecţiuni

Cauzele constipaţieiCauzele constipaţiei

Localizare leziune Boli

Afecţiuni anorectale Fisură anală, stenoză anală, prolaps, abces perianal, rectocel, tumori

Colon Sdr de intestin iritabil, b. diverticulară, tumori, stricturi (cancer, b. Crohn, RCUH, tbc, sifilis, endometrioză), hernii, volvulus, tranzit încetinit idiopatic

Cauze pelvine Sarcină, postpartum, T. uterine, ovariene, endometrioză

Boli neuromusculare B. Hirschprung, neuropatie autonomă, pseudoobstr intestinală, AVC, T. cerebrale, Parkinson, paraplegie, tabes, scleroza multiplă, dermatomiozită, LED

Cauzele constipaţieiCauzele constipaţiei

Localizare leziune Boli

Boli psihice Depresie, anorexia nervoasă

Endocrine DZ, hipercalcemie, htiroidie, hipopituitarism, feocromocitom

Metabolice Hipokaliemia, porfiria

Medicamente Anestezice, analgezice, antiacide (cu Al sau Ca), anticolinergice, anticonvulsivante, antidepresive, antiHTA, diuretice, anti-Parkinson, contraceptive orale, abuz de laxative

Simptome şi semneSimptome şi semne

• Simptome comune (indiferent de cauză)

- Senzaţie de plenitudine abdominală, dureri pe topografia colonului, greţuri, vărs alimentare, scăderea apetitului, eructaţii, pirozis, meteorism, flatulenţă, cefalee, ameţeli, astenie fiz şi psihică, insomnie

• Ex obiectiv abdomen

Pa – “coardă colică” palpabilă în FIS şi flanc stg (se palpează colonul desc şi sigmoid sensibil, dur, rulând sub degete)

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice

● examen coprologic

● rectoscopia

● colonoscopia sau clisma baritată

● motilitate ano-rectală - uneori

Sindromul ano-recto-sigmoidianSindromul ano-recto-sigmoidian

● complex de simptome şi semne comune af segmentului distal al intestinului

● etiologia:

• af inflamatorii (ano-recto-sigmoidite, fisuri, fistule perianale)

• parazitară (oxiuri)

• tumorală (T. benigne şi maligne)

• vasculară (hemoroizi int şi ext, tromboflebită hemoroidală)

Simptome şi semneSimptome şi semne

● Simptome:

• tenesme rectale

• durerea la defecaţie

● Ex obiectiv:

• I (reg anală) – hemoroizi externi, fisuri, fistule, abcese

• Pa (endorectală) – tumori, hemoroizi interni, abcese

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice

● examen coprologic

● anuscopia

● rectosigmoidoscopia

● colonoscopia sau clisma baritată

Sindromul de malabsorbţieSindromul de malabsorbţie

• consecinţa maldig sau malabs

• Malabsorbţie - deficit preluare (absorbţie) a nutrientelor

• Maldigestie - deficit de degradare

• cea mai comună prezentare a bolilor intestinului subţire

Absorbţia Absorbţia

• Duoden, jejun, ileon

• Glucide, lipide, proteine -› abs în D, J-100cm de lig Treitz

• Ca, Fe, Zn, ac folic, vit A,D, E, K - I prox

• B12, ac biliari – ileon

• Ileonul poate prelua f D, J

Abordarea sdr de malabsorbţieAbordarea sdr de malabsorbţie

● Suspiciune clinică

● Confirmarea malabs

● Definirea etiologiei

SuspiciuneaSuspiciunea

● Consecinţe malabs - diaree

● Consecinţa lipsei subst. neabs - anemie feriprivă - b celiacă

● Boala cauzală – durere - pancreatită cr

Simptome Simptome

● S. digestive

● Sindrom carenţial

● S. specifice bolii primare

Simptome digestive Simptome digestive

• Diareea de tip steatoreic

◦ scaune frecvente, semiformate sau lichide

◦ cant 500-2000 ml/zi

◦ aspect galben-palid sau grăsos

◦ cu picături de grăsime şi miros rânced

• Alte simptome:

◦ anorexie, durere abdominală

◦ meteorism, flatulenţă

◦ greţuri şi vărsături

Sindromul carenţialSindromul carenţial

• deficit ponderal – sec malabsorbţiei şi anorexiei

• anemia – prin lipsă de Fe sau prin deficit de B12 şi/sau acid folic

• deficit mineral: hCalcemie, hNaemie, hKaemie

• tetania – sec hipocalcemiei şi deficitului de Mg

• tulburări metabolice osoase (osteoporoză, osteomalacie) – sec deficitului de Ca, Vit D şi hproteinemiei

• hipovitaminoze (A, K, D, B) -› simpt nervoase, oculare, cutanate

• edeme periferice – sec hipoalbuminemiei (prin proces de exudaţie intestinală)

• insuficienţe hormonale -› tulb de creştere (nanism, infantilism), hipogonadism

● Simptome specifice af primare

Simptome Simptome

▪ GI - Diaree, steatoree, flatulenţă, distensie, durere, glosită, cheilită, stomatită, ascită

▪ Musculo-scheletale - Fracturi, drr os, slăbiciune, tetanie, hipocratism

▪ Neurologice - Parestezii, neuropatie perif, demenţă, cecitate nocturnă

▪ Dermato - Edem, acroderamtită, hiperpigmentări, foliculara

▪ Hematologice - Echimoze, sg facile

▪ Endocrine - Amenoree, infertilitate, <libido

▪ Constituţionale - Slăbire, oboseală, caşexie

▪ Laborator▪ Anemie microcitară▪ Anemie macrocitară▪ Limfocitopenie▪ Eozinofilie▪ Hipoprotrombinemie▪ hipoK▪ hipoCA▪ HipoMg▪ Hipofosfatemia▪ Hipoalb▪ Hipocol▪ HipoTg▪ >FA

Etiopatogeneză Etiopatogeneză

• Digestie inadecvată:

- gastrectomie parţială (tip Reichel-Polya) -› amestecare insuf a alim cu bila şi sucul pancr, ca urmare a scurtcirc duodenului;

- icter obstr, CBP şi CH alcoolică (sinteză insuf şi tulb în excreţia săruri biliare, esenţiale pt abs grăsimilor);

- bolile pancreatice (pancreatita cr, C. pancreatic, mucoviscidoza) -› deficit de enzime pancr

• Reducerea suprafeţei de absorbţie a intestinului:

- rezecţii mari de int subţire, atrofie vilozitară

• Populare bacteriană anormală a intestinului:

- orice cauză de stază intestinală -›

a) bacteriile folosesc substanţe din lumenul intest (b. coliformi – vit B12);

b) se produce deconjugarea sărurilor biliare –› rezultă deficit de s. biliare conjugate

• Defecte primare de absorbţie a mucoasei intestinale:

- anomalii cong sau câştigate –› distrug celulele intestinale –› reduc supraf absorbtivă intestinală

CauzeCauze ▪ B luminale:

• insuf pancreatică

• insuf săruri biliare

• Zollinger-Elisson

• suprapop bact IS

▪ B inf:

• sprue tropicală, Whipple, parazitoze (giardiaza), micobact avium

▪ Postoperatorii:

• gastric, intestinal, bariatric

▪ B sist:

• Endocrine, DZ, colagenoze, amiloidoză

▪ B MUCOASE:

• B celiacă/colagenică

• Insuf lactază

• Crohn

• Limfom

• Gastroenterită eozinofilică

• Mastocitoză sist

• Limfangiectazia

• B imunoprolif IS

• Enterită radică

• B mezenterică vasculară

• abetalipoproteinemia

Anamneza Anamneza

● Antecedente pers, heredo, chirurgicale

● Efectul unor alimente - lapte, cereale

● Boli hepatice

Confirmarea Confirmarea malabsorbţieimalabsorbţiei

● Grăsimi – steatoreea• peste 6 g/24h grăsimi în scaun = malabs

● Glucide - intoleranţa, osmotic gap (>50-100), pH scaun, test resp cu H, D-xiloza

● B12 - det B12, test Schilling

Stabilirea etiologieiStabilirea etiologiei

• testarea fcţiei pancreasului exocrin

• teste de identif a suprapopulării bacteriene

• biopsia int subţire etc.

Etiologia Etiologia

● Ex radiologice- Rx simplă - calcificări- IS - Crohn, limfom- CT

● Endoscopie + histoEDS - B crohn, celiacă, gastroenterită eozinofilică

Colono + ileo - Crohn, limfom

Videocapsula - Crohn, limfangiectazia, B celiacă, amiloidoza

RxRx

▪ IS <- sdr intestin scurt▪ Diverticul IS - suprapopulare bact▪ Fistulă - Crohn, enteropatie radică▪ Hipomotilitate - DZ, scleroderma, amiloid▪ Dilatatie - scleroderma, celiacă, amiloid▪ Stenoze - Crohn, radică▪ Tumoare – limfom▪ Ulcer - Crohn, AINS▪ Pliuri groase - Whipple, enterită eozinofilică

Boala celiacăBoala celiacă

• boală inflamatorie cronică, de natură autoimună, care afectează int subţire la indivizi susceptibili genetic; este precipitată de ingestia de alimente ce conţin gluten

• alte denumiri: sprue celiacă, sprue netropicală, enteropatia glutenică

• GLUTEN -› proteinele din compoziţia grâului, orzului şi secarei

EpidemiologieEpidemiologie

• prevalenţa = 1/100 -› 1/300

• peste tot în lume

• raport F/B = 2/1

• frecvent – fără simptome gastrointestinale (GI)

• AISBERG: nr pac nediagnosticaţi > nr diag

• grupe la risc: rude de gr I ale celor bolnavi; pac cu alte boli autoimune

Teoria aisberg-uluiTeoria aisberg-ului

• 1991 – Richard Logan – AISBERG CELIAC

• Europa – raportul dintre cazurile dg şi cele nedg este 1/5 -› 1/13

Istoric natural Istoric natural

• BC silenţioasă -› ?

• majoritatea pac diagnosticaţi – boală severă

• BC nediagnosticată – risc de complicaţii severe!

Dacă BC rămâne nediagnosticatăDacă BC rămâne nediagnosticată

RISC CRESCUT PENTRU:

• cancer

• limfoame maligne

• T. orofaringiene

• adenoC intestin gros

• infertilitate (neexplicată)

• osteoporoză

• boli autoimune

• oprirea creşterii

Tablou clinicTablou clinic

BC a copilului

• debut – săptămâni sau luni de la diversif aliment

• copil până atunci N -›

◦ oprirea creşterii

◦ apatie, anorexie

◦ atrofie musculară, hipotonie generalizată

◦ distensie abdominală

◦ diaree – scaune voluminoase, decolorate (“clei”)

Tablou clinicTablou clinic

BC a adultului

● simptome foarte variate

● triada clasică:

• DIAREE

• STEATOREE

• SCĂDERE PONDERALĂ

Simptome tipice BCSimptome tipice BC

• diaree cronică (53-80%)

• astenie (61-79%)

• scădere ponderală (41-70%)

• distensie abdominală (18-70%)

• dureri abdominale (26-50%)

• greaţă/vărsături (18-32%)

• edeme (5-32%)

• întârziere în creştere

Manifestări atipice BCManifestări atipice BC

Secundare malabsorbţiei

• talie mică• osteomalacie• dureri osoase• steatoză hepatică• durere abdominală recidivantă• flatulenţă• anemie feriprivă• tetanie• alopecie• cheiloză

Manifestări atipice BCManifestări atipice BC

Independente de malabsorbţie

• hipoplazie smalţ dentar

• ataxie

• transaminaze crescute (?)

• aftoză bucală recidivantă

• miastenie

• psoriazis

• polineuropatie

• infertilitate

Morfopatologie Morfopatologie

• BC -› afectarea mucoasei int subţire proximal (duoden, jejun sup)

• leziunea patognomonică – atrofia vilozitară (macros – mucoasă intestinală plată, fără “forme de relief”)

• clasificarea Marsh -› 5 stadii severitate hpat: std 0 – std IV (în ultimul stadiu – atrofie vilozitară totală!)

Afecţiuni asociate BCAfecţiuni asociate BC

• Boli maligne: adenoC intestin subţire, C. esofagian scuamos, limfoame nonHodgkin

• Osteoporoza – atât la adulţi cât şi la copii

• Infertilitate (atât la femei cât şi la bărbaţi), menopauză precoce, amenoree, avorturi recurente

• Boli autoimune: DZ tip 1, af tiroidiene, B. Addison, boli hepatice autoimune, cardiomiopatii, af neurologice

• Dermatita herpetiformă (manif cutanată a sensib la gluten a pac cu BC)

Examen fizicExamen fizic

• copiii cu BC – iritabili, nefericiţi

• dezvoltare tardivă a caractere sexuale secundare

• talie mai mică (decât a generaţiei)

• scădere ponderală severă

• degete hipocratice, koilonikia – posibile

• anemia, subfebrilitatea – pot anunţa o complicaţie severă (limfom etc)

ParaclinicParaclinic

• Esenţiale◦ EDS + biopsii duodenale (D2, D3)◦ Teste serologice:- Ac antigliadină- Ac antiendomisium (acurateţe dg maximă)- Ac antitransglutaminază

• Secundare◦ hemograma – anemie feriprivă◦ biochimie – hipoalbuminemie etc.

Boli inflamatorii intestinaleBoli inflamatorii intestinale

▪ Grup de boli inflamatorii cronice ale tractului digestiv:

• Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)

• B Crohn (ileita terminală, enterita regională, colita granulomatoasă)

Rectocolita ulcero-hemoragicăRectocolita ulcero-hemoragică

● B inflamatorie localizată strict la nivelul mucoasei colonice, cu evoluţie ondulantă cu remisiuni şi recurenţe numeroase

● afectează mucoasa colonului în manieră continuă, pe distanţe variabile

● începe obişnuit de la niv rectului (aproape întotd afectat!)

EpidemiologieEpidemiologie

• Problemă mondială

• Incidenţa = 6-8- 10-20/100000 (nr cazuri noi/an)

• Prevaleţa = 70-150-250/100000 (nr cazuri la un moment dat)

• metode de dg

• F =/> B

• Fumat protectiv RCUH, risc Crohn

Clasificare Clasificare

● Severitate: forme uşoare, moderate, severe

● Extensie : proctită, rectosigmoidită, colită stângă, pancolită

● Clinico-evolutiv: f acută fulminantă, f cronică recurentă, f cronică continuă

Factori care au determinat creşterea Factori care au determinat creşterea riscului pt RCUHriscului pt RCUH

• Igiena• Refrigerare• Scadere consum alim fermentate• Declin Hp• Declin parazitoze• Reducere expunere microbi pământ• Creşterea utilizării antibioticelor• Vaccinare• Familii mici• Reducerea infecţiilor copilăriei

Patogeneză Patogeneză

● 1. b autoimună organ-specifică, contra mucoasei colonice; flora bacteriană este necesară cu rol permisiv, iniţiator

● 2. reactivitate imună anormală contra florei colonice, mucoasa fiind doar o victimă colaterală inocentă

● 3. sindrom heterogen – rezultatul fiind comun

Factori ce influenţeazăFactori ce influenţează

● Societatea industrializată

● Fumat: protecţie RCUH, risc Crohn

● Infecţii enterice: precipitare

● Apendicectomie – protecţie

● Stress

● Medicamente: AINS

Anatomie patologică - macroscopicAnatomie patologică - macroscopic

• Rect afectat imediat după inel anal, proximal limită precisă, afectarea simetrică, continuă

• Mucoasă colonică hiperemică, granulară, friabilă, săngerândă spontan şi la atingere

• Ulceraţii punctiforme, confluente cu insule de ţesut inflamat

• Polipi inflamatori, punţi de mucoasă

• Scurtarea şi reducerea diametrului colonic - hipertrofie ms

• Fibroza nu e caracter important!

Anapat - microscopieAnapat - microscopie

• Congestie, edem, depleţie mucus în celulele caliciforme, abcese criptale (PMN), infiltrat inflamator în lamina propria (L,P, E, M)

• B cronică-modificarea arhitecturii glandulare: scurtare, pierderea paralelismului, ramificare

• Ulceraţii rare, superficiale; pătrund la nivelul musc propria in megacolon toxic sau formă fulminantă

• Metaplazia celule Paneth la baza criptelor - boală cronică veche

Simptome Simptome

• variază cu extensia şi severitatea afectării colonului

• Proctită (afectarea rectului)

– rectoragii, tenesme rectale, uneori constipaţie

• afectare mai extinsă, perioade de acutizare:

◦ diaree (până la 20 scaune/zi) cu sânge, mucus şi puroi

◦ dureri abdominale – I mică sau absente

Dureri I mare -› complicaţie (megacolon toxic)!

• Astenie, febră, scădere în G (mică)

• Manif extradig - rar înaintea celor colonice

Examen fizicExamen fizic

• Normal

• Sensib sigmoid

• Absenţa lez perianale sau necaract -escoriaţii, prolaps, hemoroizi, fisuri superf, abces perianal

• Prezenţa fistulelor - Crohn!!

• extradigestive

Paraclinic Paraclinic

• laborator – hematologie, biochimie

• Rx abdominală pe gol – exclude megacolonul toxic!

• clisma baritată – aspecte variate, fcţie de extinderea bolii şi stadiu

• colonoscopia cu biopsie – esenţială pt precizarea dg

LaboratorLaborator

● Inflamaţie severă:

• VSH

• PCR

• Leucocitoză, anemie, trombocitoză

● hipoK, hipoalbuminemia, uree> - depleţie

Aspect radiologic RCUHAspect radiologic RCUH

• Precauţie în indicarea clismei cu dublu contrast

• Reducerea distensibilităţii, scurtarea colonului, aspect tubular

• Aspect neregulat, fin granular, îngroşarea mucoasei, spiculi marginali, ulceraţii în buton de cămaşă, defecte de umplere (pseudopolipi)

ulcere

pseudopolipi

RCUH – microcolon (forma stenotică)RCUH – microcolon (forma stenotică)

ColonoscopiaColonoscopia

• implicarea rectului în marea maj a cazurilor

• limita proximală diferă în fcţie de forma bolii (proctită, rectosigmoidită etc)

• mucoasă hiperemică cu desen vascular şters, friabilă spontan şi la atingere (mucoasa “plânge cu sânge”)

• ulceraţii acoperite de mucus şi puroi, pseudopolipi

Aspect normal – ileon, colonAspect normal – ileon, colon

Aspect normal – colon transversAspect normal – colon transvers

RCUH – formă uşoară/moderatăRCUH – formă uşoară/moderată

RCUH – evoluţie clinică severăRCUH – evoluţie clinică severă

RCUHRCUH

RCUH – specimen chirurgicalRCUH – specimen chirurgical

Complicaţii Complicaţii

● intestinale:

• Megacolon toxic

• Perforaţia colonică

• Hemoragia digestivă severă

• Stenozele colonice – rare!

• Cancerul colorectal - >10 ani, f pancolice

Megacolon toxicMegacolon toxic

Colon transvers Ø > 6 cm