Consultaţia prenatală.

Obiectivele consultaţiei prenatale sunt: • Stabilirea diagnosticului de sarcină. • Stabilirea diagnosticului de vârstă a sarcinii şi a datei

probabile a naşterii. • Stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii şi a

măsurilor necesare pentru îmbunătăţirea lui. • Stabilirea prognosticului de evoluţie a naşterii şi

recomandarea conduitei optime. • Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a

nou născutului.

Prognosticul de evolutie a sarcinii este condiţionat de trei

parametri

1. Starea de sănătate a partenerului (tatălui): se apreciază

anamnestic, la prima consultaţie; vor fi descoperite bolile care pot

influenţa calitateabiologică a gametului masculin.

2. Starea de sănătate a mamei: stările patologice preexistente ale

unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici

excepţii,influenţate nefavorabil de evoluţia gestaţiei; concomitent,

aceste boli pot influenţa negativ evoluţia sarcinii.

3. Factori de mediu extern: toţi factorii de mediu extern, la care se

adaugă condiţiile de viaţă şi de muncă, dacă sunt de intensitate

anormală, pot influenţa nefavorabil evoluţia sarcinii

Medicul de familie va încadra femeia gravidă în una din următoarele

categorii:

1. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii bun: sunt femeile

sănătoase, cu parteneri sănătoşi, cu condiţii de muncă şi de viaţă bune.

2. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rezervat, prognostic ce

poate fi îmbunătăţit: sunt gravide cu risc obstetrical crescut.

3. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rău fie prin afecţiuni

grave materne, fie prin stări patologice ale elementelor ovulare.

În aceste situaţii, se recomandă avortul terapeutic, întreruperea

sarcinii urmând a fi efectuată în servicii bine utilate, încadrate cu

echipe multidisciplinare, de preferinţă în primele 10-12 săptămâni.

4. Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica

riscurile avortului şi vor fi dirijate spre servicii bine încadrate pentru

întreruperea sarcinii şi cabinete de contracepţie.

Stabilirea prognosticului de evoluţie al naşterii este condiţionat dedouă grupe de factori:

A. Factori materni1. vârsta femeii2. antecedentele obstetricale: paritatea, evoluţia naşterilor anterioare3. starea de sănătate a organismului matern4. canalul dur5. canalul moale6. forţa

B. Factori ovulari1. vârsta sarcinii2. fătul: orientare, numar, dimensiuni, conformatie3. placenta4. membranele amniotice5. cordonul ombilical6. lichidul amniotic

În funcţie de aceşti parametri, viitoarele parturiente se

vor împarte astfel:

• Gravide cu prognostic de naştere bun: vor fi dirijate spre maternitate în momentul declanşării naşterii.

• Gravide cu prognostic de naştere rezervat, la care este indicată proba de naştere: vor fi dirijate spre maternitate din săptămâna a 39-a.

• Gravide cu indicaţie absolută de operaţie cezariană: vor fi luate în evidenţa unităţilor spitaliceşti din săptămâna a 36-a.

Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a nou

născutului.

Evoluţia lehuziei şi a nou născutului va fi influenţată de:

• Factorii care au influenţat prognosticul de evoluţie a sarcinii.

• Factorii care influenţează prognosticul de evoluţie a naşterii.

• Modul în care au evoluat lehuziile anterioare şi dezvoltare psiho-motorie a celorlalţi copii.

• Prognosticul de lactaţie: conformaţia mameloanelor, alimentaţia, condiţiile de viaţă

Modificările adaptative ale organismului matern în sarcină, naştere

şi lehuzie

Sistemul cardio- circulator• Modificări hematologice

– Volum sanguin ↑ (în medie cu 40-50%) • datorită:↑ volum plasmatic şi ↑ volum eritrocitar• ↑ impusă de: necesitaţi ↑ pentru fluxul uterin, ↑ perfuziei unor organe, ↑

fluxului la nivelul tegumentelor, necesităţi metabolice, pierderea fiziologică de sânge în timpul naşterii

– volumul plasmatic ↑ cu 45% (hormoni steroizi specifici, rezistenţeivasculare periferice)

– volumul eritrocitar ↑ cu 30% (eritropoietină ↑)

• Modificări sanguine:– GR – Hb, Ht – GA ↑– Eritropoietina ↑– Apa totală ↑

• Hemostaza– Primară: T– Secundară: fibrinogen ↑, factorii VII, VIII, X, activitatea fibrinolitică a

plasmei hipercoagulare

Sistemul cardio- circulator• Modificări anatomice:

– Orizontalizarea şi rotaţia anterioară a cordului– Volumul cardiac ↑ (hipertrofia miocardului)

• Modificări funcţionale:– Debitul cardiac ↑ (cu 30- 50%)– TA: scade în TI şi TII, normalizându-se în TIII– Rezistenţa vasculară periferică scade (scăderea maximă între săpt 12- 24)– Fluxul sanguin uterin ↑ (de la 50 ml/min la 500 ml/min)– Apariţia fluxului utero-placentar– Flux sanguin renal ↑, accentuarea filtrării glomerulare

• Semne şi simptome cardio- vasculare în sarcina normală– scade toleranţa la efort, fatigabilitate, apariţia dispneei– tahicardie variabilă– creşte incidenţa suflurilor sistolice– modificări ale zgomotelor cardiace

• Hemodinamica în timpul naşterii şi lehuziei:– DC ↑– TA ↑– Pulsul ↑– Cezariană - creşterea bruscă a debitului cardiac (decompensarea cardiopatiilor)

Aparatul respirator• Modificări antomice:

– Ascensionarea diafragmului– Baza toracelui se lărgeşte, scad tonusul şi activitatea muşchilor

abdominali– Congestia mucoasei respiratorii

• Modificări funcţionale:– VC ↑– VR – Frecvenţa respiratorie ↑– Debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară ↑– Alcaloză respiratorie

• În travaliu:– Frecvenţa respiratorie, ventilaţia alveolară, VC – ↑– Hiperventilaţie → alcaloză ventilatorie

Aparatul renal• Modificări anatomice:• Rinichi - creştere de volum• Căi urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi scăderea peristalticii stază

urinară ↑ frecvenţa infecţiilor urinare, bacteriurii asimptomatice• Modificări funcţionale• determinate de: ↑ ACTH, ADH, aldosteron, cortizol, ↑ volumului plasmatic• Filtrarea glomerulară (FR) ↑ cu 50% → creatinina şi ureea sanguină• Volumul plasmatic renal ↑ cu 20-25% (dar diureza este neschimbată datorită ↑

ADH)• Bilanţ sodat pozitiv• Reabsorbţie tubulară crescută a sodiului → creşterea volumului hidric• Glucozurie- ocazional (datorită ↑ FR)• Sistemul renină- angiotensină- aldosteron• ↑ sinteza renală a reninei• ↑ sinteza de angiotensinogen(la nivel hepatic sub influenţa E)• ↑ angiotensina II • reactivitatea vasculară la angiontensină • aldosteron ↑ bilanţ sodat pozitiv

Aparatul digestiv

• Modificarea apetitului• Cavitatea bucală: hiperemie şi hipertrofie gingivală, hiperestezie dentară,

creşte frecvenţa apariţiei cariilor, sialoree, în special diurnă• Motilitatea gastrointestinală (constipaţie)• Stomac, esofag:

• aciditatea gastrică , producţia de mucus ↑, producţia de gastrină ↑ → volumulstomacului ↑

• peristaltica esofagului , apare refluxul gastric (în special în TIII) → pirozis, dificultăţilegate de anestezia generală

• Intestin subţire şi apendice: deplasate → modificarea punctului apendicular• Ficat şi căi biliare:

– creşterea debitului hepatic– modificări funcţionale hepatice: albumine , globuline → albumine/globuline

, FA ↑– hipotonie, hipokinezie biliară → stază biliară, calculi biliari

• Regimul alimentar al gravidei– Proteine 1,5 g/kg corp– Glucide 350-400 g/zi– Calorii 2500- 3000 cal/zi– Suplimente de vitamine

Sistemul endocrin• Hipotalamus, hipofiză

– hipofiza ↑ în volum, proliferarea celulor acidofile– FSH, LH ↓– ACTH, MSH ↑– TSH nemodificat– oxitocina ↑ progresiv

• Tiroida– glanda tiroidă - ↑ volumul– deficit relativ de iod– T3 şi T4 ↑– proteina transportoare a tiroxinei ↑

• Suprarenala– cortizolul circulant ↑– transcortina ↑– mineralocorticoizii ↑

Modificări metabolice• Metabolismul apei şi electroliţilor

– Retenţia de apă - 7 l– Retenţie de sodiu– Sodiul plasmatic ↓, sodiul extracelular ↑– Clorul – variază în funcţie de sodiu– Potasiu - ↑– Ca, Cu, Zn, Mg, Cr ↓

• Metabolismul glucidic– Glicemia - scade– Apare glicozurie– TTGO scade → ↑ rezistenţa la insulină → hiperplazia insulelor β → ↑ insulina– glicogenogeneza hepatică ↓– glicogenoliza ↑

• Metabolismul lipidic– hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide)– stocarea grăsimilor subcutanat

• Metabolismul proteic– proteinele plasmatice ↓ (albumina ↓)– globulinele (α şi β) ↑, IgG ↓– acizii aminaţi ↓– retenţie azotată