Anexa 1

Formular Dr. 1-22/d Se prezinUlla CNAM (agenpa tentorialA) trimestrial aprobat prin ordinul comun MS ~i CNAM pdnA la data de 5 a lunii unnAtoare

nr:tl rJ@-A din ,.l.:1. 0 '5 . ! 2­

codul denumirea instituliei medico-sanitare

DAREA DE SEAMA despre indeplinirea indicatorilor de performanta in cadrul

asistentei medicale urgente prespitalice~ti

pentru trimestrul 20 '

Nr. d/o

1 .:~rI:~

Lipsa divergeDtelor intre diagnosticul serviciului asistenta medicala urgenta

prespitaliceasca ~i diagnosticul clinic stabilit

Nr. de pacienti Nr. total a Nr. cotoarelor cu Denumirea substatiei transportati la cotoarelor Foilor divergentA de

spital de insotire (F diagnostic 114/e) prezentate

Asigurarea statiei zonale cu medici

Nr. de unitAti ocupate de medici/nr.

populatiei totale a teritoriului deservit

I.". .'.~·~':-· 3 " ~'. " 4 -, . .. -" '.­ w;, ..

I -::':'~:;r"" :~B'-""" _ '2: ::~

#;0:·,.:,2:'=2t};:Y:~f!§-t;·, .~ '0,

5 :.' ':·T:" ~.

I

-

,

TOTAL

Conducatorul institutiei medico-sanitare

Contabil-~ef

L.~.