DEMENTA VASCULAR

DIANA HODOROG

Clinica I Neurologie UMF Gr. T. Popa Iai

DEMENTA VASCULAR (DV) Dezordine clinico-patologic complex caracterizat prin alterri cognitive i intelectuale, care survin la vrstnici, ca rezultat al unor boli cerebrovasculare, ischemice, hemoragice sau leziuni cerebrale ischemice / hipoxice Grup de afectiuni corelate cu mecanisme vasculare diferite si avnd drept cauz infarcte cerebrale multiple, care n timp conduc la deteriorare cronic mental si apoi la dement. Lrgirea spectrului DV prin introducerea de noi criterii de diagnostic i identificrii unor noi mecanisme patogenice n producerea ei Recunoaterea importantei leziunilor vasculare n expresia clinic a dementeiAlzheimer (DA) Descoperirea CADASIL, form genetic a DV DV poate fi prevenita -> diagnosticul precoce si corect sunt f.f. importante (datele de epidemiologie + identificarea FR sustin posibilitatea interventiei n preventia DV) Precizarea unor mecanisme implicate n producerea declinului cognitiv i identificrii unor droguri interfernd cu acestea.

IMPACTUL DV N ASISTENTA MEDICAL Dizabilitate fizic mare cu imobilizare precoce fat de alte demente Impune asistent medical calificat i mai costisitoare dect alte demente Risc mare de deces i institutionalizare precoce

Locul DV in clasificarea generala a dementelor ? Evolutie reversibilitate Practica medicala curenta (date clinice + explorari uzuale)

I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale

II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale evidenteA. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b.Binswanger

III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice sau medicale

Dementa corticalaDementa subcorticalaDementa frontalaIntens afectateActiuni (calcul, vorbire, denumire, memoria noua si veche, praxie, prelucrare vizual-spatiala)-actiuni central-executive (gandire solicitanta/activa, rapiditate psihomotorie)- actiune, durata- gandire abstracta, planificatoare, cu discernamant- gandire solicitanta/activa- Initiativa si impulsuri verbale, personalitateInca mentinutePersonalitatea, actiunea, vigilenta, ritm psihomotorOrientare, vorbire, memorie pasiva (recunoastere)Actiuni vizual spatiale, memorie pasiva (recunoastere)Boli cauzatoare-B. Alzheimer,- Boala cu corpi Lewy- Lez. cerebrale hipoxiceEncefalopatie hipertensiva, hidrocefalie cu presiune normala, pareze progresive supranucleare, dementele simptomaticeTraumatisme bifrontale, hemoragii, tumori, boala Pick/dementa de tip frontal, leziuni bilaterale ale nucleului caudat, ale nucleului dorsomedial talamic

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE DVWillis Dementa aprut post apoplexieBinswanger, Alzheimer Dementa arterioscleroticKraepelinDementa arterioscleroticDSM-I Sindromul cerebral cronicHachinski Scala, LeucoaraiozaKatzman: DA cauza atrofiei i dementeiDSM-III MIDRoman Dementa lacunarErkinjuntti Cortical vs subcorticalChui Criteriile ADDTCCriteriile NINDS-AIRENDSM-IV Disfunctii executiveDV Deficit cognitiv vascularCriteriile NINDS-ADRDA pentru DA

DATE DE EPIDEMIOLOGIE VARIABILE FUNCTIE DE : 1. Caracteristicile grupurilor de populatie incluse n studiu. 2. Criteriile folosite pentru definirea diferitelor tipuri de dement. A doua cauz de dement (dupa BA) in SUA si Europa, cea mai comuna forma de dementa in unele regiuni din Asia 15-30 % din cazurile de dement CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:Rata prevalentei se coreleaz cu vrstaSex M > FRasa nonalb > rasa albRata mortalittii DV > DAImportante diferente regionale:- prevalent crescut n Rusia (criterii de diagnostic diferite ?)- Japonia: 50% din dementele > 65 ani- Europa: declinul BCV nu se coreleaz cu declinul DV- America Latina 15% din demente- Australia prevalenta DV = 13%, demente mixte = 28%

Rata de prevalenta a dementei este de 9 x > la pacientii care au avut un AVC comparativ cu grupul de control 25% din pacienti dezvolta dementa la 1 an dupa AVC In primii 4 ani dupa AVC riscul relativ pentru incidenta dementei este de 5,5%Mortalitate/Morbiditate

Rata de supravietuire la 5 ani la pacientii cu DV = 39% comparativ cu 75% la subiectii de control de aceeasi varsta.DV are mortalitate mai mare comparativ cu DA (coexistenta bolii aterosclerotice ?)Cauzele de deces in DVI = boala ischemica coronarianaII = afectiunile sistemului respirator (pneumonie)Prevalenta: 5,6% > 60 ani (1,5% in V Europei, 2,2% in Japonia) 2,5% persoane > 65 aniIncidenta: 1,5-12,2/ 1000 persoane / an

PREVALENTA DEMENTEI VASCULARE DUP CRITERIILE UTILIZATE

STUDIULCRITERIIPROCENTHelsinki,Pohjasvaara et al., 1997D.S.M. III25,5%D.S.M. III R20,0%D.S.M. IV18,4%NINDS-AIREN21,1%ICD - 106%Studiul New York,Tatemichi et al., 1992D.S.M. III30%NINDS-AIREN27%Cuming, Benson1992Prevalenta la 3 luni dup stroke4%

PREVALENTA DEMENTEI (1/100 000) I PROCENTUL DIFERITELOR TIPURI DE DEMENT

STUDIULPREVALENTAPROCENTUL DIFERITELOR DEMENTEEUROPADEMENT VASCULARBOALA ALZHEIMERDEMENTE MIXTEALTEKAY et al., 19644,953,126,5-20,4AKESSON, 19690,922,177,8--BOLLERUP et al., 19755,038,725,8-35,5BROE et al., 19768,122,771,2-6,1MOLSA et al., 19822,036,151,8-12,1GURLAND et al., 19832,311,188,9-0SULKAVA et al., 19856,740,054,4-5,6ROCCA et al., 19906,234,941,312,711,1SKOOG et al., 199629,846,943,5-9,5

STUDIULPREVALENTAPROCENTUL DIFERITELOR DEMENTESUADEMENT VASCULARBOALA ALZHEIMERDEMENTE MIXTEALTEGURLAND et al., 19834,913,677,3-9,1FOLSTEIN et al., 19856,145,932,821,3-SCHOEMBERG et al., 19852,215,055,0-30,0KASE et al., 19992,09,065,06,026,0ASIAHASEGAWA, 19794,559,925,8-14,3KARASAWA etal., 19824,636,412,6-51,0LI et al., 19921,857,121,47,114,3UEDA et al., 19986,750,025,014,610,4

AFECTIUNI CARE POT CAUZA DEMENT VASCULAR VASCULITE AUTOIMUNE: - sistemice (LED) - ale SNC (angeita granulomatoas)

VASCULITE INFECTIOASE: - neurolues - boala Lyme

VASCULOPATII NESPECIFICE: - boala Binswager (encefalopatia subacut arteriosclerotic)

ARTERIOPATIA CEREBRAL AUTOSOMAL DOMINANT CU INFARCTE SUBCORTICALE I LEUCOENCEFALOPATIE (CADASIL)

HIDROCEFALIA OBSTRUCTIV POSTHEMORAGIC

EMBOLII MICI REPETITIVE: - mixom atrial - endocardite

HEMORAGII INTRACEREBRALE RECURENTE - HTA - angiopatie amiloid INFARCTE CEREBRALE: - embolic (vase mari, mici) - trombotic (vase mari, mici)

HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN HEMATOM SUBDURAL

FACTORI DE RISC PENTRU DEMENTA VASCULARII. Factori de risc pentru dementa vascular

1. Factori demografici Vrsta naintat (Tatemichi, Ross) Rasa nonalb (Goerlick, Parnetii) Nivel educational sczut (Neynhuis, Goerlick) Factori personali = venitul personal mic + fumator2. Factori aterogeni i afectiuni cardiovasculare HTA - tratament necesar dar prudent al HTA vs. HTA neglijat terapeutic i cu o evoluie de cel puin 10 ani este un factor determinant n apariia demenei vasculare)

- la vrstele medii = factor predictiv vs. degradarea cognitiv apare mai tardiv la pacienii cu vrste mai tinere de debut a HTA i a evenimentului cerebrovascular edificator

- la vrstele naintate posibil efect protector al creterii TAs vs. TAs medie de 150 mmHg asociata cu DV = HTA moderat provoac dup 10 12 ani modificri cerebrovasculare ce pot fi apanajul declinului cognitiv

- HTA tratat - dup 2 ani DV scade de la 7,7 la 3,8 / 1000 persoane pe an

- tratament favorabil pentru prevenirea infarctelor lacunare I. Comuni BCV n generalII. Factori de risc pentru DV

Hipotensiunea arterial (Longstreth, 1996, Roman, 1996)

Fumatul de tigarete (D. Nenyhuis, 1998, Tatemichi, 1994)

Hipercolesterolemia (D. Leys, 1998, Monacayo, 1999)

Infarct de miocard (Ph. Goerlick, 1997, F. Pasquier, 1999)

Fibrilatia atrial (Alewign et al., 1997, st. Rotterdam, Kase et al., 1997, st. Framingham)

Obezitatea, dislipidemia, fumatul i consumul de alcool concur alturi de HTA la dezvoltarea leziunilor ce vor determina degradare cognitiv.

3. Factori genetici

Apo E 4: asociere semnificativ (Katzman, Slooter, 1997) nu regsesc asociere (Ross, 1999, Landen, 1996)

HCHWA - tip olandez (A4)

CADASIL - arteriopatie cerebral AD cu infarcte subcorticale i leucoencefalopatie

Istoric familial de dementa

4. Factori legati de stroke Volumul tesutului cerebral distrus> 100 ml (Tomlinson)> 50 ml (Del Ser, Loeb, Erkinjuntti)zone de penumbra extinse in substanta alba leziuni ischemice de substanta alba periventriculara extinse

Numrul infarctelor nu se coreleaz cu DV nr. mic + leucoaraioz se coreleaz cu DV

Localizarea leziunii- emisfer S > D- supratentorial > subtentorial: lob P, T (Mas, 1993) lob F (Pasquier, 1999) talamus, girus angular (Goerlick, 1997) Stroke recurent > stroke unic

Stroke lacunar > non lacunar (Tatemichi, 1993) Stroke lacunar < non lacunar (Tatemichi, 1994, C.S. Kase st. Framingham, 1998)

Infarcte silentioase talamus, lob F

AVC strategice - ariile posterioare de asociatie (gyrus angularis) - teritoriul ACP teritoriul arterial talamic paramedianlobul T inferomedial hipocampul- infarctele jonctionale (watershed/border-zone infarcts) regiune frontala superioara si parietala - AVC in teritoriul ACA bilateral, a. coroidiana anterioara bilateral, leziuni F bazale bilaterale - leziuni de substanta alba a lobului F - infarctul portiunii inferioare a genunchiului capsulei interne (diaschisis de lobi F si cerebel) Semnele clinice ale AVCdisfagiaafectarea mersuluitulburari urinare

Complicatii hipoxic / ischemice ale AVC (convulsii, aritmii cardiace, pneumopatii, hipotensiune

5. Alte leziuni cerebrale

Leziuni ale substantei albe: - hipotensiune legat de aritmii cardiace - scderea tensiunii arteriale la vrstnici - insuficient cardiac congestiv - stop cardiorespirator - HTAAnatomo-patologic:- spatii perivasculare dilatate- ectazii vasculare- demielinizare perivascular / difuz- mici infarcte corticale- alte arii de necroz

6. Alti factori Stressul n viata timpurie Expuneri ocazionale la pesticide / insecticide Personalitate premorbid cu susceptibilitate la stress

FACTORI PREDICTIVI PENTRU DV

VrstaDiabetul zaharatGlicemia la o ora postprandialAfectiune coronarianpredictivi semnificativi

Nivelul educational mai ridicatPreferinta pentru dietWestern (opus dietei orientale sau mixte)Folosirea vitaminei Eau efect protectivmpotriva dementeivasculare

FumatulConsumul de alcoolNivelul colesterolului sericNivelul seric al acidului uricPrezenta Apo E 4Indicele ponderalActivitatea fizicnu se asociaz semnificativcu dementa vascular (?)

RISK FACTORS FOR VASCULAR DEMENTIASociodemographicAge Increasing incidence with age, especially after 60 yearsRace/ethnic Higher rates in Asian and black populationsSex Higher rates in menEducation May have a protective effectAtherogenicHypertension Major risk factorCoronary artery disease Increases stroke riskDiabetes mellitus Risk factor for strokeCigarette smoking Risk factor for strokeHypercholesterolaemia Risk factor for strokeFibrinogen, obesity Evidence lackingOther cardiovascularAtrial fibrillation Risk of cerebral embolismMitral valve prolapse Cerebral embolismPeripheral vascular disease Inconsistent evidenceOther factorsGenetic Weak; CADASIL an exceptionApolipoprotein E polymorphism Evidence inconsistentAnticardiolipin antibodies Evidence inconsistentAlcoholism Evidence inconsistentStroke-relatedNumber, volume, location of stroke Strategic silent infarctsPre-existent atrophyPresence of abnormal periventricular signal on MRI, or (especially) on CT

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE ALE SINDROAMELORDEMENTIALE N BCV Acumularea de leziuni focale prin interesarea vaselor mari corticale (arii strategice)SINDROM DEMENTIAL CORTICAL

Tulburri cognitive LF superior afazie LF, LP apraxie LP, LO alexie, agrafie ggl. bazali, hipocamp, reg. preF amnezie Tulburri noncognitive LF medial labilitate emotional, dezinhibitie L prefrontal pierderea motivatiei i initiativei

Disfunctia circuitelor subcorticale frontale i a proiectiilor talamocorticale prin infarcte mici sau hemoragii unice situate subcorticalArii strategice, specifice: talamus nucleul caudat genunchiul capsulei interne brat anterior capsul internProiectii talamo-corticalenespecificeHipoperfuzie i hipometabolismn ariile frontale corticaleCircuitele specifice dorso-laterale,prefrontale, orbitofrontale,cingular anterior (cotex prefrontal ggl. bazali)Disfunctii executive, modificri ale personalittii, apatieSINDROM DEMENTIAL SUBCORTICAL

Disfunctia cortical prin leziuni ischemice ale substantei albeStudiile de imagerie functional au demonstrat n acest caz reducerea semnificativ a fluxului sangvin i a metabolismului nu numai la nivelul substantei albe, ci i n cortexul frontal, temporal i parietal unde nu erau leziuni structurale.Fiecare segment al circuitelor, intervenind n functiile cognitive, are neurotransmittori, modulatori, tipuri i subtipuri de receptori specificiPrevalenta angiopatiei amiloide cerebrale este mai mare la pacientii cu dementa decat la cei fara dementa - > rol semnificativ in patogenia dementei

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE N DEMENTA VASCULAR Pot fi diferite, aditionale, potentate reciproc: Volumul injuriei cerebrale Numrul leziunilor cerebrale - unice, strategice - infarcte multiple (mari i mici) Localizarea leziunii - zone corticale: arii specifice de asociatie (girus angular ACM, cortex limbic ACP, lob frontal - ACA) - zone subcorticale: nucleii gris centrali, substanta alb periventricular, centrul semioval Scderea fluxului sangvin n zonele marginale (boala sever carotidian, hipotensiune- hipoxie, modificri hemoreologice) cu infarcte distale i ischemie distal cu perfuzie de mizerie.

Ischemia substantei albe prin boli ale vaselor mici (arteriopatie hipertensiv) sau ale vaselor penetrante. Tulburrile mentale depind de:- severitatea, ntinderea leziunii substantei albe,- efecte specifice de localizare,- infarct subcortical asociat.

Coexistenta unei boli vasculare i BA- efecte aditive sau multiple ale IC i BA- angiopatie amiloid sau alt tip de arteriopatie asociat cu BA

Alte mecanisme- degenerare transneuronal tardiv-atrofie cerebral, pierderi neuronale, secundare HTA/altor factori vasculari- deficiente de neurotransmisie datorate lezrii unor ci sau regiuni specifice

Dementele mixte

Criterii clinice si imagistice atat pentru DA cat si pentru boala cerebrovasculara

Tot mai multe studii -> DV si DA coexista, mai ales la pacientii varstnici cu dementaStudii necroptice -> asociere intre BA si leziunile vasculare

Studii recente riscul de a dezvolta BA este mai mare la pacientii cu FR vascular (HTA, DZ, boala arteriala periferica, fumat) care sunt asociati cu boala cerebrovasculara si cu DV - procesele vasculare in ambele afectiuni se pot induce mutual unul pe celalalt

Apolipoproteina E ar juca un rol in BA si DV, iar apolipoproteina E4 creste riscul de dementa la supravietuitorii dupa AVC, dar e si factor de risc major pentru angiopatia amiloida cerebrala in BA

La varstnici, multe cazuri de dementa pot fi cauzate de efectul cumulativ al patologiei cerebrovasculare si din BA.

1/3 din pacientii cu DV au si elemente de patologie specifica BA cu deficit colinergic in nucleul bazal Meynert. Tulburarea cognitiva vasculara (vascular cognitive disorder, VCD) termen folosit pentru descrierea spectrului continuu de tulburari cognitive si functionale ce variaza de la deficitul cognitiv vascular, la dementa vasculara subcorticala, dementa post-stroke si dementa mixta.

MODIFICRI PATOLOGICE N DEMENTA VASCULAR

MacroscopicMicroscopic atrofie (cortical i / sau subcortical) dilatatie ventricular infarcte (de obicei n teritoriile mari, multiple, de vrste i mrimi diferite -posibil lacunare) hemoragii anomalii ale substantei albe (plci de ateroscleroz cu tromboze vasculare) infarcte (acute, subacute, cronice) atrofie granular cortical necroza laminar spongioza difuz a substantei albe pierderi mielinice periventriculare tat cribl plci senile i / sau dezorganizare neurofibrilar anomalii vasculare (ateroscleroza cu hiperplazie i lipohialinoz subintimal; ocluzie; depozite amiloidice i nonamiloidice n peretele vascular)

IMPLICAREA VASELOR CEREBRALE - FACTOR COMUN N HETEROGENITATEA DVHipertensiunea Diabetul Factorii genetici Hipercolesterolemia Boal cardiacLeziuni ischemice ale vaselor cerebrale(factor comun)Patogenii multiple distincteInfarcte ale vaselor mari Infarcte unice multiple Dement multi-infarctInfarcte ale vaselor mici Lacune multiple Boal Binswanger CADASILHemoragie HSD cronic HSA HICHipoperfuzie Global (ex. oprire cardiac) HipotensiuneDeclin cognitivDVCale final comunFactori de risc cardiovascular

Leziuni ale structurilor corticale i subcorticale criticeScderea transmisiei colinergiceLeziuni / ntrerupere a circuitelor i proiectiilor subcorticale

DEFICITUL COLINERGIC N DV Studii post mortem: - alterarea corpilor neuronilor colinergici din nucleul bazal Meynert - nivel sczut al acetilcholin-transferazei n cortex, hipocamp, striat.

Scderea unor markeri colinergici, inclusiv a Ach n LCR la bolnavii cu DV

Implicarea leziunilor vasculare n cile colinergice:- nu se regsete la martori,- moderat/sever n 66% pacientii cu DV.

CLASIFICAREA SUBTIPURILOR DE DEMENTVASCULAR

Mecanisme vasculareModificri cerebrale DV cortical sau multiinfarct afectiuni ale vaselor mari embolii cardiace hipoperfuzie infarcte corticale teritoriale infarcte distale (jonctionale) Dementa prin infarct strategic afectiuni ale vaselor mari embolii cardiace afectiuni ale vaselor mici hipoperfuzie infarcte arteriale teritoriale infarcte distale (jonctionale) infarcte lacunare leziuni focale i difuze ale substantei albe DV subcortical afectiuni ale vaselor mici infarcte lacunare leziuni focale i difuze ale substantei albe

Deficitul cognitiv usorDementa multiinfarct(3) Dementa vasculara datorata unui infarct cerebral unic strategic (4) Dementa vasculara prin leziuni lacunare (5) Dementa vasculara prin leziuni hemoragice(6) Boala Binswanger (7) Dementa vasculara subcorticala(8) Demente mixte (DA + DV)

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC IN DV

Hachinski scale (1975)

ICD-10 (1992) ADDTC (California) Criteria (1992) NINDS/AIREN Criteria (1993) DSM-IV (1994)

SIVD (2000)

VCI (2003)

Scala de ischemie Hachinski

ParametriScorDebut acut2Deteriorare progresiva1Evolutie fluctuanta2Confuzie nocturna1Pastrarea relativa a personalitatii1Depresie1Acuze somatice1Incontinenta emotionala1Istoric de HTA1Istoric de AVC2Confirmare ateroscleroza asociata1Simptome neurologice focale2Semne neurologice focale2Scor total:____

DIAGNOSTICUL DEMENTEI I DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL DEMENTELORCriteriile diagnosticului de dement, indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV TR):1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:a. Afectarea memoriei (scderea capacittii de a invta informatii noi sau de a evoca informatii invtate anterior) ib. Cel putin una dintre urmtoarele:i. Afazie (tulburare de limbaj)ii. Apraxie (afectarea abilittii de a executa activitti motorii intr-o anume secvent i care servesc unui scop, in lipsa afectrii functiei motorii)iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte in lipsa afectrii functiilor senzoriale)iv. Perturbarea functionrii excutive (planificare, organizare, secventializare, abstractizare).

2. Deficitele cognitive mentionate mai sus reprezint un declin fat de nivelul anterior de functionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a functionrii sociale sau ocupationale.

3. Deficitele cognitive mentionate mai sus nu apar exclusiv in cursul unui episod de delirium.

4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale dementei.

5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ins uneori poate s nu fie simptomul predominant.

6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de dement, deliriumul i orice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferential.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de dement vascular probabil

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de dement vascular probabil

a. Dement

definit printr-un declin cognitiv fat de un nivel anterior

manifest prin afectarea memoriei i a minim dou alte arii cognitive (orientare, atentie, limbaj, integrare vizual-spatial, functie executiv, control motor, praxie)

evidentiat prin examen clinic

documentat prin teste neuropsihologice

deficitele trebuie s fie suficient de severe incat s interfere cu activittile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor);

Criterii de excludere de diagnostic: I. alterarea strii de contient delirium psihoz afazie sever deficit senzorial i motor major

care s impiedice testarea neuropsihologic.

II. Excluse cazurile cu afectiuni sistemice sau alte afectiuni neurologice cu dement (de exemplu boal Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.

b. Boal cerebrovascular definit prin:

prezenta semnelor neurologice focale evidentiate prin examenul clinic neurologic, (hemipareza, pareza facial central, hemianopsia, dizartria prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau fr istoric clinic de AVC) dovad imagistic de boal cerebrovascular (CT sau IRM cerebral), sub formainfarctelor cerebrale multiple in teritoriul vaselor mariun singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazal a emisferului cerebral, teritoriul ACP sau teritoriul ACA)lacune multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substantei albeleziuni extensive la nivelul substantei albe periventriculare oricare combinatii de asemenea leziuni

Leziunile focale care determin afectare cognitiv:

girusul angularpartea inferomedian a lobului temporallobul frontalpartea anterioar sau paramedian a talamusului nucleul caudat

c. O relatie de cauz-efect intre dement i boala cerebrovascular, manifestat prin una dintre urmtoarele variante:

debutul dementei in interval de 3 luni de la un AVC 2. deteriorare abrupt sau fluctuant a functiilor cognitive sau progresie in trepte a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care sustin diagnosticul de dement vascular probabil

Aparitia precoce a unor tulburri de mers (mers cu pai mici, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian)b. Istoric de afectare a stabilittii i posturii, cu aparitia cderilor frecvente, neprovocatec. Tulburri mictionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polakiurie i alte simptome neexplicate de o afectiune urologicd. Sindrom psudobulbare. Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinent emotional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de dement vascular probabil

Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive (afazie, agnozie, apraxie) in lipsa unor leziuni corespunztoare evidentiate prin imagerie cerebral

b. Absenta semnelor focale neurologice, cu exceptia afectrii in ariile cognitive

c. Absenta leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM)

Simptomele fizice si comportamentale pot surveni brutal sau gradual. O perioada mai lunga de AIT repetitive se asociaza mai frecvent cu declinul progresiv Un infarct intins teritorial poate determina deteriorare cognitiva importanta cu instalare brusca. Indiferent de modul de instalare DV inregistreaza o progresie in trepte.

lapses in memory and reasoning abilities are followed by periods of stability, only to give way to further decline.

Semne si simptome mentale/emotionale obisnuite in DVIncetinirea procesului de gandireTulburari de memorie Tulburari ale dispozitiei (depresie, iritabilitate) Halucinatii si iluzii Confuzie (cu agravare nocturna) Tulburari de personalitate si pierderea aptitudinilor sociale

Semne si simptome fizice obisnuite in DVAmeteliDeficite motorii la membre Tremor Mers cu pasi repezi, tarsaitiTulburari de echilibru Pierderea controlului sfincterelor

Semne si simptome comportamentale in DV Vorbire neclaraDificultate in gasirea cuvintelor Ratacire in mediul familiarRas/plans inadecvatDificultate de planificare, organizare sau de urmare a unor instructiuniDificultate in realizarea unor activitati altadata usoareReducerea abilitatii de a realiza activitati cotidiene

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC CAD-DTC I NINDS-AIRENPENTRU DV PROBABIL

Centrul de tratament i diagnostic al bolii Alzheimer din California (CAD-DTC)Institutul National al Bolilor Neurologice i Stroke i Asociatia International pentru Cercetare i Informare n Neurotiinte (NINDS-AIREN)Diagnosticul dementei Gradul afectrii cognitive suficient de mare pentru a fi ncadrat n dement, stabilit clinic, nu trebuie limitat la o singur categorie de performante intelectuale Excluderea deteriorrii mentale datorit pierderii contienteiDiagnosticul dementei Declinul cognitiv (pierderea memoriei i deficite n cel putin alte dou domenii; evolutia nu este neaprat deteriorativ-progresiv) determinnd pierderea capacittilor functionale Excluderea deteriorrii mentale preexistente, delirului, afectarea strii de contient, afectiuni care interfer cu evaluarea functiilor intelectuale, cauzelor etiologice ale dementei

Pentru diagnosticul dementei vasculare trebuie folosite scala ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Toate criteriile de diagnostic se refer la demente probabile intrucat diagnosticul de certitudine pentru demente rmane neuropatologic.

Evidentierea BCV Evidentierea a dou sau mai multe stroke-uri ischemice sau aparitia unui stroke unic Evidentierea a cel putin unui infarct cerebral, n afara cerebeluluiEvidentierea BCV Prezenta semnelor neurologice focale ale stroke-ului Sunt necesare explorri CT sau IRMExistenta corelatiei dement BCV Corelatie foarte bine documentat temporalExistenta corelatiei dement BCV Asocierea temporal Deteriorarea n ritm brutal a abilittilor cognitive

EVALUAREA CLINIC A DV Istoricul bolii: - debut - evolutia i natura deficitului cognitiv - aspecte ale modificrilor personalittii i comportamentului Evaluarea neuropsihic: - MMSE - teste ale functiilor executive - teste vizuo-spatiale - evaluarea functiei LF Evaluarea pierderilor functionale: - scala activittii zilnice bazale - scala activittii instrumentale zilnice Examinare psihiatric Examen fizic general Examen neurologic Investigatii uzuale directionate n scopul evidentierii BCV i eliminrii altor cauze de dement Imageria structural (IRM) pentru aprecierea tipului i distributiei leziunilor vasculare Imagerie functional SPECT, PET Alte investigatii: echocardiografia, examenul Doppler carotidian, anticorpii antinucleari, antifosfolipidici, examenul LCR

ELEMENTE CLINICE CHEIE ALE DV

Evolutia bolii debut brusc deteriorare progresiv evolutie fluctuant perioad prelungit de evolutie n platouElemente clinice deficite cognitive succesive, n patch antecedente de stroke lacune i simptome neurologice focale debut precoce al tulburrilor de mers debut precoce al atacurilor debut precoce a incontinentei urinare

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL NTRE DV i DA

DVDAVrstavrstnicitineriDebutbrusc / acutlent / cronicProgresia dementeitreptatlent / insidioasAntecedente de boli vasculare / sau factori de risc vasculariDa- HTA- Dz- hipercolesterolemie- fumat- boli cardiovasculare- istoric clinic- boli vasculare perifericeNu- persoane relativ sntoase

DVDAEvidente CT / IRMDa- evidentierea de infarcte / leziuni (multiple) cerebrale- afectarea vaselor mici- afectarea vaselor mari- afectarea substantei albeNu- atrofie cerebral generalizatSemne / simptome diferentiale- semne neurologice focale- fr afectarea major a memoriei- probleme motorii (afectarea deglutitiei, mersului, micrii)- afectarea limbajului / vorbirii- probleme comportamentale- predispozitie spre interiorizare, spre depresie- labilitate emotional- afectarea memoriei predominant n stadiul precoce- declinul personalittii- comportament mai pasivAntecedente familialeputin frecventemultiple

DIAGNOSTICUL DEMENTEI VASCULARETesteneuropsihologiceAnamnezExamen clinicNeuroimagisticCT/IRMPREZENTA DEMENTEIEVIDENTIEREA LEZIUNILOR VASCULARERELATIE TEMPORAL / INTERCONDITIONARE NTRE A I B

INVESTIGATIILE NEUROIMAGISTICE

Excluderea altor patologii cerebrale

Ajuta la stabilirea diagnosticului de dement

Sprijina diagnosticul tipului de dement (BA - atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, DV -> evidentierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.)

Cel putin CT nativ (grad de recomandare de nivel A), in cazuri selectionate poate fi necesar IRM (grad de recomandare de nivel A) sau examinri imagistice cu contrast

In cazuri selectionate pentru diagnosticul etiologic al dementei -> PET, SPECT cerebral (diagnostic diferential intre DA i DV -> hipoperfuzie/hipometabolism in lobul F, inclusiv girusul F superior si cingulat in DV; pattern P-T in DA) (grad de recomandare de nivel B) Leziuni sugestive : infarcte bilaterale multiple in emisferul dominant si structurile limbice, infarcte lacunare multiple, leziunile substantei albe perivenrticulare

Lacunarismul cerebral alturi de atrofia cerebral i de leucoaraioz pot fi considerate ca i criteriu de diagnostic imagistic al demenei vasculare ( atunci cnd exist criteriul clinic)

Pacientii cu MCI vascular (stadiu prodromal pentru DV subcorticala) aspect IRM diferit de pacientii cu MCI amnestic (stadiu prodromal pentru DA):- MCI vascular infarcte lacunare in substanta alba si leucoaraioza mai extinse, minima atrofie hipocampica si a cortexului entorinal- aspect opus in MCI amnestic

Angiografia cerebrala nu de rutina in DV- necesara inainte de chirugia carotidei - utila in cazurile cu suspiciune de vasculita cerebrala (stenoze segmentare) Alte explorari

- Echocardiografie - Monitorizare Holter- Doppler carotidian

IRM sectiuni axiale, densitate de proton leziuni extinse in substanta alba in hipersemnal la un pacient cu HTA si DV

AVCIISCHEMIA SUBSTANTEI ALBESTATUS LACUNAR - SIVD

IRM cerebral, secventa T2 leziuni extinse ale substantei albe la un pacient cu DV

CADASILINFARCT TALAMIC

IRM sectiune axiala in T2 (stg) zone multiple in hipersemnal in substanta alba periventriculara; IRM sectiune axiala T1 (dr.) hipersemnal confluent periventricular la un pacient cu DV, HTA, HLP

DV determinata de infarct cortico-subcortical unicAVC ischemic cu urmatoarea topografie poate determina DV:1. teritoriul ACP interesand lobul T ventro-medial, hipocampul, structurile occipitale, talamusul- clinic amnezie anterograda, afazie, tulburari vizuospatiale, apraxie constructiva aphasia2. Infarct in teritoriul ACA cu lezarea lobului frontal medial3. Infarcte interesand girusul angular stg.- clinic dezorientare dreapata stanga, acalculie, disgrafie, afazie, apraxie constructiva 4. Infarcte in girusul angular drept- clinic neglijare hemispatiala dreapta, tulburari vizuospatiale si vizuoconstructive

DV talamicaInfarcte bilaterale de nuclei bazali/talamus, in fluture, cu afectarea talamusului paramedian si polar Infarcte bilaterale de nucleu caudat aspect similar cu dementa talamica

Dementa prin infarct de genunchi capsularLeziune de tip infarct lacunar in genunchiul inferior al capsulei interne cu diminuarea fluxului sanguin cerebral in cortexul frontal inferomedial (diaschisis) Sindrom caracterizat prin disfuctie de tip frontal:- alterarea brusca a functiei cognitive asociata cu - fluctuatii ale atentiei- tulburari de memorie- confuzie- abulie - retard psihomotor evident - inatentie - simptome focale discrete ( hemipareza, dizartrie) Sindrom de disconexiune talamo-corticala

DV subacuta (subcorticala)DV cu instalare subacuta, ulterior evolutie cronica, cu fluctuatii si agravare progresiva Una din cele mai frecvente forme de DVClinic - deficit de lob frontal cu- disfunctie executiva - incetinirea procesarii informatiei- tulburari de memorie- inatentie- depresie- sd. parkinsonian- interesare motorie- tulburari urinare- sd. pseudobulbarMP boala vaselor mici, lacune, leziuni de substanta alba cu afectarea circuitelor subcorticale prefrontale (fibre de conexiune cu n. caudat, globus palidus, talamus) Forme de DV subcorticala:- statusul lacunar- b. Binswanger- CADASIL- unele forme de AAC- lacuna giganta cu leziune unilaterala stanga a tractului mamilotalamic

Statusul lacunar

Sd. clinic descris de Pierre Marie la varstnic Infarcte lacunare multiple in ggl. bazali, punte, substanta alba

Asociaza dilatare ventriculara si leziuni de subst. alba Binswanger-like = leucoaraioza (ischemie-hipoxie recurenta)

Boala Binswanger (Encefalopatie subcorticla aterosclerotica )

1894, Binswanger prezenta leucoencefalopatieie periventriculare ischemice, care cruta fibrele in U subcorticale arcuate

Determinata de multiple infarcte subcorticale bilaterale, mai ales in lobii T si O, cu demielinizarea si atrofia substantei albe

In contextul HTA (80%), aterosclerozei vaselor sangvine mici, debut la > 60 ani

Tablou clinic = dementa subcorticala cu evolutie progresiva (5-10 ani): - labilitate afectiva, partial iritabilitate si/sau depresie (simptom de debut)- astenie- bradipsihie- tulburari de atentie- reducerea spontaneitatii pana la stari de apatie- tulburari de memorie (recunoastere intacta, regasire afectata) - simptome neurologice si vegetative: apraxia mersului, incontinenta urinara, AIT, vertij nesistematizat, obnubilare, crize epileptice- deficite focale (hemipareza usoara, dizartrie, paralizie pseudobulbara) - mers cu pasi mici - sd. Parkinsonian (facies inexpresiv, bradikinezie, rigiditate axiala, tulburari posturale)

CT/IRM - hipodensitati nete sau cu margini difuze, in apropierea ventriculilor(CT) respectiv hiperintensitati de semnal (IRM)- inconstant : lacune multiple (in ganglionii bazali, punte), atrofie cerebrala cu largirea ventriculilor

Asociaza semne de arteriopatie a vaselor mari in alte teritorii (ateromatoza vaselor cervicale, boala coronariana

Evolutie : agravare treptata tipica, dar nu obligatorie; simptome fluctuante cu episoade de ameliorare aparenta, stari confuzionale nocturne

Nu exista tratament specific, simptomatic:- hipotensor - antidepresive- antiaritmice

Boala Binswanger (continuare)

Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL)

Model natural de DV forma subacuta subcorticala

Afectiune AD cu afectarea vaselor mici cerebrale (gena pe cromozomul 19q12 - mutatie Notch3, gena ce codifica un receptor de transmembranal celular de suprafata, cu rol in reglarea lipidelor celulare in perioada de dezvoltare embrionara)

Tablou clinic: - debut la adult tanar in absenta FR vasculari- AIT/AVCI (80%)- deficite cognitive/DV (50%) deces la ~ 20 ani de la debut- migrena cu deficite focale (40%)- tulburari ale dispozitiei (30%)- tulburari de vedere (edeme maculare, telangiectazii microangiopatice perifoveale)- proteinurie/hematurie, - epilepsie (10%)

Dementa lent progresiva, subcoticala, tip frontal, asociind tulburari de mers si urinare, paralizie pseudobulbara. MRI infarcte lacunare (ggl. Bazali, talamus, centrul oval, punte)+ anomalii difuze ale substantei albe , predominent F si periventricular, confluente

MP leziune vasculara de tip microangiopatic, nonamiloidica si nonaterosclerotica, interesand arteriolele (100400 m diametru) si capilarele, la nivel cerebral dar si al altor organe. Diagnostic biopsie tegumentara + immunostaining (Ac monoclonal Notch3) Vasele depozit de material eozinofilic in media (depozite osmiofile granulare, acumulare de ectodomenii de receptori Notch3 in lamina bazala a celulelor musculare netede)CADASIL (continuare)

Angiopatia amiloida cerebrala (AAC)

Grup heterogen de afectiuni caracterizat prin depunere de amiloid in peretii vaselor cerebrale corticale/leptomeningeale

Clinic hemoragii lobare multiple, recurente, deteriorare cognitiva,AVC ischemice MRI anomalii difuze ale substantei albe + leziuni focale ischemice/hemoragice

Ex. histologic vase cu depunere de amiloid, microanevrisme, necroza fibrinoida

Forme AD de AAC cu diferente clinice, genetice, biochimice si anatomopatologice:- amilod = componentul major in tipul olandez, flamand si Iowa de AAC familiala - amilod = component principal in AAC sporadica (si DA) - dementa britanica familiala cu angiopatie amiloida = forma AD combina neurodegenerare, dementa, depozite de amiloid sistemice) caracterizata prin :DVparapareza spastica progresiva ataxie cerebeloasa cu debut in decada a 6-a mutatie punctiforma in gena BRI MRI hipersemnale in substanta alba profunda, infarcte lacunare MP afectare severa de corp calos + placi atrofice, gheme, subunitati de amiloid cu structura particulara

Angiopatia amiloida ereditara cu cistatin C Hemoragii cerebrale recurente la varsta tanara (

DV POSIBILITTI TERAPEUTICE ?Preventie - primar, a bcv n general - secundar, specificBoal declaratFarmacologic - continu preventia secundar - medicatie capabil s mbuntteasc simptomele dementeiNonfarmacologic: reabilitare psihic, social, psihologic

PREVENTIA PRIMARA IN DEMENTA VASCULARATratamentul HTA Tratarea DZ Controlul hiperlipemiei Renuntarea la fumat, scaderea consumului de alcoolAnticoagulante (?) pentru FA Recomandare de tratament antiplachetar pentru pacientii cu risc inaltECA pentru stenozele carotidiene severe (> 70%) Dieta pentru DZ, obezitate, hiperlipemie Scimbarea stilului de viata (scadere in G, exercitiu fizic, reducerea stresului, diminuarea aportului de sare) Interventie rapida in AVC/AIT cu agenti neuroprotectori Recuperare intensiva post-AVC

Definirea grupului tinta pacienti varstnici cu HTA, DZ, FA, istoric de AVC sau AIT

AMELIORAREA FUNCTIEI COLINERGICEPERTURBATE LA PACIENTII CU DVNormal Ach este scindat de ChE n colin i acetat.Inhibitorii ChE blocheaz aceast actiune.

Inhibarea degradrii Acetilcholinei:Donepezil Stimularea receptorilor nicotinici colinergici (n Ach R)

1. Terapia medicamentoas a simptomelor cognitive

a) Tratament de preventie secundar a AVC de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv in continuare a acestor pacienti (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).

b) Inhibitorii de colinesteraze

donepezil(5-10 mg doz zilnic) - cele mai multe studii, grad de recomandare de nivel B pentru DV uoar sau moderat rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) galantamina (16-24 mg doz zilnic) + asociere tratament de preventie secundar

c) Boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovasculargalantamina (16-24 mg doz zilnic) - studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat + asociere tratament de preventie secundar

d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) - medicatie de a doua alegere in DV + tratament de preventie secundar2 studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate - memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament a pacientilor cu DV

e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,) poate fi recomandat in asociere cu terapia de preventie secundar, ca medicatie de a treia alegere, atunci cand inhibitorii de colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse .

2. Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice i comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demente ca i monitorizarea tratamentelor cu medicatie psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat in domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.

Tratamentul medicamentos al tulburrilor non-cognitive se recomand numai in situatiile in care abordrile non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente.

Alegerea medicatiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut in urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ingrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului.

Tratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, indreptat asupra unor simptome tint care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbrile acestora trebuie evaluate la intervale regulate.

a) Agitatia medicatie de prim alegere trazodonamedicatie de a doua alegere (cea de prim alegere nu e eficient sau genereaz reactii adverse) -> antiepileptice (valproat, carbamazepina) monoterapie antipsihotic atipicbenzodiazepinele lorazepam, oxazepam (evitat diazepam, produce dezinhibitie, stri confuzionale, accentuarea strii de agitatie) buspirona - agent anxiolitic nebenzodiazepinic (eficient in strile de agitatie cu anxietate)propranolol - util la unii pacienti cu comportament agresiv inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

b) Simptomele psihotice (halucinatii, idei delirante, etc) antipsihotice atipice (doz mic initial, titrare la nevoie), ocazional celeconventionale:- risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) = medicatia de prim alegere- quetiapin, ziprasidon, zyprexa i clozapin = medicatie de a doua alegere, in anumite cazuri

Haloperidol- medicatie de a doua alegere (neurolepticele atipice nu au fost eficiente/nu sunt disponibile)- se vor monitoriza posibilele complicatii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.)

- Inhibitori neselectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI)

Pacientii cu DV, in orice etap evolutiv, care prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz.

c) Depresia- evaluare corecta (scale de depresie DSM-IV-TR criteria,the Geriatric Depression Scale, Cornell Scale for depression in dementia) + evaluarea riscului suicidar- inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei- medicatie de a doua alegere antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina, trazodona)- de evitat antidepresivele triciclice (efecte anticolinergice) - hiperintensittile subcorticale, imaginilor lacunare - corelate cu rspuns terapeutic slab la antidepresive + posibilitatea aparitiei confuzieiDepresia severa este mai frecventa in DV comparativ cu DA, depasind ca importanta chiar deficitul gognitiv (status lacunar, boala Binswanger)d) Apatia (cea sever) - psihostimulante ?- antidepresive tip SSRI (fluoxetin) - inhibitorii de acetilcolinesteraz

e) Insomnia - medicatie antidepresiv sedativ (trazodon)- hipnotice sedative nonbenzodiazepinice (zolpidem, zapoplon)+ msuri de igien a somnului

f) Comportament sexual agresiv- agenti estrogenici (medroxiprogesteron)

3. Terapia nemedicamentoas

- in combinatie cu terapia medicamentoas specific - servicii medicale integrate, care asigure:ingrijirea primaringrijirea la domiciliuservicii speciale de ziingrijre specializat in cmin spitalingrijrie intermediar i de recuperareingrijre in cadrul spitalelor generaleservicii specializate de sntate mintal (echipe comunitare de evalaure a snttii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de ingrijrie la domiciliu)

- pacienti cu simptomatologie psihiatric i comportamental - analiz comporamental i functional pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament - pacienti agitati - accesul la interventii specifice in concordant cu preferintele, abilittile i deprinderile personale (terapia memoriei, exercitii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupational, prin muzic, dans)

- depresie i/sau anxietate - terapia cognitiv-comporamental cu implicarea activ a ingrijitorilor.

forme uoar i medie programe structurate de stimulare cognitiv formele medii i grave - nevoie de supraveghere i ingrijire permanent din partea familiei/unui ingirjitor specializat.

fazele evolutive severe - spitalizare in institutii medicale specilizate pentru ingijirea terminal a pacientilor cu dement, pe durat nelimitat (dependenta fizica i psihica totala, multiple complicatii medicale care survin in etapa final a boliiCaderiPneumonie de aspiratie Escare de decubitImpactul asupra apartinatoilor (burden and stress) morbiditate medicala si psihiatrica a apartinatorilor Prognostic

Scurtarea sperantei de viata cu ~ 50% la sexul masculin, la persoane cu nivel scazut de educatie si la cei cu rezultate slabe la testele neuropsihologice. Cauze de decescomplicatiile DVafectiuni cardiovascularealte cauze (neoplazii)

DV CONTINU S RMN O PROVOCARE PENTRU CERCETTORI I CLINICIENI !Se impune:

Realizarea bateriei de teste idealpentru diagnostic i diferentierea ei de alte tipuri de demente.

Realizarea unor studii populationale largi, utiliznd aceeai metodologie i concertate asupra cunoaterii corecte a factorilor de risc n scopul unei posibile preventii primare i secundare.

Intensificarea eforturilor pentru certificarea unor solutii terapeutice n vederea obtinerii stabilizrii / ameliorrii deficitului cognitiv n DV.