Definiţia insuficienţei cardiace
-
Upload
alex-mercea -
Category
Documents
-
view
196 -
download
2
Transcript of Definiţia insuficienţei cardiace
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 1/36
• Pacientii cu ICA dezvolta frecvent ICC
• Pacientii cu ICC se decompenseaza acutfrecvent
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 2/36
―Un răspuns clinic indreptat impotrivatratamentului IC în sine, nu estesuficient pentru diagnostic, dar este de
ajutor atunci când diagnosticul ramaneneclar, după investigaţii adecvate dediagnosticare‖
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 3/36
―Majoritatea pacientilor cu IC prezintadovezi de disfunctie atat sistolica cat sidiastolică in repaus sau la efort.
Pacienţii cu IC diastolica au simptomeşi/sau semne de IC precum si o FVESpastrata > 45-50%. IC cu FVES pastrata
este prezenta la jumătate din pacienţiicu IC.‖
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 4/36
Definiţia insuficienţei cardiace
• Simptome tipice de insuficienţa cardiaca (respiraţie dificila în repaus sau în timpul exerciţiului, fatigabilitate,oboseala, umflarea gleznelor
• Semne tipice de insuficienţa cardiaca (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, presiune venoasa jugulara crescuta, edeme periferice, hepatomegalie)
• Dovada obiectiva de anomalie a cordului în repaus, structurala saufuncţionala
(cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii aleecocardiogramei, concentraţie crescuta a peptidului natriuretic)
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 5/36
Manifestări clinice obişnuite ale insuficienţeicardiace
Caracteristici clinicedominante
Simptome Semne
Edeme/congestie periferica Dispnee Oboseală, fatigabilitate Anorexie
Edeme periferice Presiune venoasă jugulară
crescută Edem pulmonarHepatomegalie, ascită Supraîncărcare de fluide
(congestie) Caşexie
Edem pulmonar Dispnee severă în repaus Raluri pulmonare, revărsatTahicardie, tahipnee
Şoc cardiogen (sindrom de debitscăzut)
Confuzie Slăbiciune Periferierece
Perfuzie periferică scăzutăTAs<90 mmHg Anurie sauoligurie
Tensiune arteriala crescută(insuficienţa cardiacă hiper-
tensivă)
Dispnee De obicei TA crescută,hipertrofie VS, şi FEprezervată
Insuficienţă cardiaca dreapta Dispnee Fatigabilitate
Dovada disfuncţiei VD PVJcrescută, edeme periferice,hepatomegalie, congestie
intestinală
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 6/36
Clasificarea insuficienţei cardiace
Nou aparuta Prima prezentare Acută sau cu debutlent
Tranzitorie Recurentă sau episodică Cronica Persistentă
Stabilă, agravată sau decompensată
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 7/36
Clasificarea insuficienţei cardiace după anomaliile structurale (ACC/AHA),sau după simptome legate de capacitatea funcţională (NYHA1)
Stadii ACC/AHA de insuficienţă cardiacă Clasificarea funcţională NYHA
Stadii ale insuficienţei cardiace bazate pe structura şi
afectarea muşchiului cardiac
Severitate bazată pe simptome şi activitate fizică
Stadiul A La risc înalt pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace.Fără anomalie structurală sau funcţională identificată; fără semne sau simptome
Clasa IFără limitare a activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită nu produce oboseală, palpitaţii sau dispnee
Stadiul BBoală cardiacă structurală dezvoltată care este strânslegată de posibilitatea apariţiei insuficienţei cardiace,dar fără semne sau simptome
Clasa IIUşoară limitare a activităţii fizice. Confortabil înrepaus, dar activitatea fizică obşnuită produceoboseală, palpitaţii, dispnee
Stadiul CInsuficienţa cardiacă simptomatică asociată cu boalăcardiacă structurală subiacentă
Clasa IIILimitare marcată a activităţii fizice. Confortabil înrepaus, dar o activitate mai mică decât cea obişnuităproduce oboseală, palpitaţii, dispnee
Stadiul DBoală structurală cardiacă avansată şi simptomemarcate de insuficienţă cardiacă în repaus în ciudaterapiei medicale maximale
Clasa IV Incapabil să desfăşoare orice activitate fizică fără discomfort. Simptome în repaus. Dacă se desfăşoară orice activitate fizică, discomfortul creşte
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 8/36
Cauze obişnuite de insuficienţă cardiacă datorată afectării muşchiului
cardiac (boli miocardice)
Boala cardiaca ischemica Multe manifestari
Hipertensiune Adesea asociata cu hipertrofie de ventricul stâng
şi fracţie de ejecţie prezervată Cardiomiopatii Familiale/genetice sau non-familiale/non-
genetice (incluzând dobândite ex miocardite) Hipertrofică (CMH), dilatativă(CMD), restrictiv
ă(CMR), aritmogenă de ventricul drept(CAVD), neclasificate
Droguri α-blocante, antagonişti de calciu, antiaritmice,
agenţi citotoxici
Toxine Alcool, medicaţie, cocaină, urme de elemente(mercur, cobalt, arsenic)
Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindromCushing, insuficienţa adrenală, exces dehormon de creştere, feocromocitom
Nutritional Deficienţă de tiamină, selenium, carnitină.Obezitate, caşexie
Infiltrative Sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, boală deţesut conjunctiv
Altele Boala Chagas, infecţia HIV, cardiomiopatiaperipartum, insuficienţa renală terminală
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 9/36
Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienţii cuinsuficienţă cardiacă
Simptome Dificultate în respiraţie Fatigabilitate Angină,palpitaţii, sincopă
(Ortopnee,dispnee,paroxisticanocturna) (oboseala,extenuare)
Evenimente
cardiovasculare
Boală cardiacă ischemică Infarctmiocardic Intervenţional
Alte chirurgii
Stroke sau boală vasculară periferică Boală
sau disfuncţie valvulară
Tromboliza PCI
CABG
Profilul de risc Istoric familial, fumat,hiperlipidemie, hiper-
tensiune, diabet
Răspuns la tratamentulcurent sau anterior
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 10/36
Clasificari ale severitatii insuficientei cardiace in contextulinfarctului miocardic acut
Clasificare KILLIP Clasificare FORRESTER
Creata sa ofere o estimare clinica a severitatii afectariicirculatiei in tratamentul infarctului miocardic acut
Creata sa descrie statusul clinic sihemodinamic in infactul miocardicacut
Stadiul I -fara insuficienta cardiaca-fara semne clinice de decompensare cardiaca
1. Perfuzie si presiune capilarapulmonara blocata normala (PCB-estimare a presiunii din atriul stang)
Stadiul II -Insuficienta cardiaca- criteriile diagnostice include raluri, galop Z3 sihipertensiune venoasa pulmonara- congestie pulmonara cu raluri umede in
jumatatea inferioara a campurilor pulmonare
2. Perfuzie slaba si PCBscazuta(hipovolemie)
3. Perfuzie aproape normala siPCB crescuta (edem pulmonar)
Stadiul III -Insuficienta cardiaca severa- edem pulmonar franc cu raluri pe toata
suprafata campurilor pulmonare
4. Perfuzie scazuta si PCB crescuta(soc cardiogen)
Stadiul IV -Soc cardiogen-Semnele includ hipotensiune (TAS<90 mmHg)si evidenta de vasoconstrictie periferica, cum arfi oliguria, cianoza si transpiratia
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 11/36
Diagnosticul IC prin peptidele natriuretice la pacientii faratratament si cu simptome sugestive de IC
Examinare clinica, ECG, radiografietoracica, ecocardiografie
Peptide natriuretice
BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml
BNP=100-400 pg/mlNT-proBNP=400-2000 pg/ml
BNP>400 pg/mlNT-proBNP.2000 pg/ml
IC cronica imprbabila Diagnostic incert IC cronica probabila
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 12/36
Evaluari diagnostice care sustin prezenta IC
Evaluare Diagnosticul insuficientei cardiace
Sustine daca prezent Se opune daca normal sau absent
Simptome compatibile ++ ++
Semne compatibile ++ +
Disfunctie cardiaca la ecocardiografie +++ +++
Raspuns al simptomelor sau semnelor la terapie +++ ++
ECG
normal ++
anormal ++ +
disritmie +++ +
Laborator
BNP/NT-proBNP crescute +++ +
BNP/NT-proBNP scazute sau normale + +++
Hiponatriemie + +
Disfunctie renala + +
Crestere usoara a troponinei + +
Radiografie toracica
Congestie pulmonara +++ +
Capacitate de exercitiu redusa +++ ++
Teste pulmonare functionale anormale + +
Hemodinamica anormala in repaus +++ ++
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 13/36
Modificari ECG in IC
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Tahicardie sinusala IC decompensata, anemie, febra,hipertiroidism
-evaluare clinica-investigatii de laborator
Bradicardie sinusala Alfa-blocada, digoxin,antiaritmice,hipotiroidism, boala de nodsinusal
-evaluarea terapiei medicamentoase-investigatii de laborator
Tahicardie atriala/ Flutter/ Fibrilatie Hipertiroidism, infectie, boala valvei mitrale,IC decompensata, infarct
Incetinirea conducerii AV, conversiemedicala, electroconversie, ablatie cucateterul, anticoagulare
Aritmie ventriculara Ischemie, infarct, cardiomiopatie,micardita,hipokaliemie, hipomagneziemie, supradojazdigitalic
-investigatii de laborator-teste de effort, studii de perfuzie, angiografiecoronariana, test electrofiziologic, ICD
Ischemie/ infarct Boala cardiaca ischemica Eco, Tn, angiografie coronariana,revascularizare
Unda Q Infarct, cardiomiopatie hipertrofica, BRS,preexcitatie
Eco, angiografie coronariana
Hipertrofie de VS HTA, boala valvei aortice,CMH Eco/Doppler
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoasa,micardita,sarcoidoza, boala Lyme
Evaluarea terapiei medicamentoase,pacemaker, boala sistemica
Microvoltaj Obezitate, emfizem, revarsat pericardioc,amiloidoza Eco, radiografie pulmonare
Durata QRS>120 ms si morfologie de tipBRS
Dissincronie electrica si mecanica Eco, CRT-P, CRT-D
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 14/36
Modificari ale radiografiei toracice in IC
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate, revarsatpericardic
Eco/Dopple
Hipertrofie ventriculara Hipertensiune, stenoza aortica, CMH Eco/Doppler
Aspect pulmonar normal Congestie pulmonara improbabila Reconsidera diagnosticul (dacanetratat), boala pulmonara gravaimprobabila
Congestie venoasa pulmonara Presiune de umplere a VS crescuta IC stg confirmata
Edem interstitial Presiune de umplere a VS crescuta IC stg confirmata
Revarsat pleural Presiune de umplere crescuta, ICprobabila daca bilateral, infectiepulmonara, chirurgie sau revarsatmalign
Daca abundent a se avea in vadereetiologia non-cardiaca, centrediagnostice sau terapeutice
Linii Kerley B Presiune limfatica crescuta Stenoza mitrala sau IC cronica
Campuri pulmonare
hipertransparente
Emfizem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco
Infectie pulmonara Pneumonia poate fi secundaracongestiei pulmonare
Trateaza atat infectia cat si IC
Infiltrat pulmonar Boala sistemica Plan diagnostic
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 15/36
Modificari ale testelor de laborator in IC
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Creatinina serica crescuta (>150) Boala renala, IECA/BRA, blocada aldosteronica -Calcularea RFG-a se avea in vedere reducerea IECA/BRA sau adozei de aldosteron
Anemie(B:<13g/dl, F:<12g/dl) IC cronica, hemodilutie, pierdere sau utilizaredeficitara a fierului, insuficienta renala, boalacronica
-plan diagnostic-a se avea in vedere tratamentul
Hiponatriemie(<135mmol/l) IC cr, hemodilutie, eliberare AVP, diuretice A se avea in vedere restrictia de apa, reducereadozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist devasopresina
Hipernatriemie(>150mmol/l) Hiperglicemiedeshidratare
-evaluarea aportului de apa-plan diagnostic
Hipokaliemia(<3.5mmol/l) Diuretice, hiperaldosteronism secundar -risc de aritmie-a se avea in vedere supliment de potasiu,IECA/BRA, blocante de aldosteron
Hiperkaliemia(>5.5mmol/l) insuficienta renala, supliment de potasiu,blocante de SRAA
-Stop tratament care economisestepotasiu(IECA/BRA, blocante de aldosteron)-evaluarea functiei renale si pH-risc de bradicardie
Hiperglicemie (>6.5mmol/l) D.Z., rezistenta la insulina -eval hidratarii-trat intolerantei la glucoza
Hiperuricemie (>500) Trat diuretic, guta, malignitate -allopurinol-reducerea dozei diuretice
BNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml
Stres parietal ventricular crescut -IC probabila-indicatie de Eco-a se avea in vedere trat
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 16/36
Modificari ale testelor de laborator in IC
Anomalie Cauze Implicatii clinice
BNP<100pg/ml
NT-proBNP<400pg/dl
Stres parietal normal -reevaluare diagnostic
-IC improbabila in lipsa trat
Albumina crescuta(>45g/l) deshidratare, mielom rehidratare
Albumina scazuta (<30g/l) Nutritie deficitara, pierdere renala Plan diagnostic
Crestere de transaminaze Disfunctie hepaticaInsuficienta cardiaca dreaptaToxicitate medicamentoasa
-plan diagnostic-congestie hepatica-reconsiderarea terapiei
Troponine crescute Necroza miocitara, ischemie prelungita, ICsevera, miocardita, sepsis, insuficientarenala, embolie pulmonara
-evaluarea gradului de crestere (crestereusoara in IC severa)-angiografie coronariana-evaluare pentru revascularizare
Teste tiroidiene anormale Hiper/hipotiroidismAmiodarona
Tratarea disfunctiei tiroidiene
Sumar de urina Proteinurie, glucozurie, bacteriemie -plan diagnostic-se exclude infectia
INR>2.5 Supradozaj anticoagulant
Congestie hepatica
-evaluarea dozajului anticoagulant
-aprecierea functiei hepatice-aprecierea dozei anticoagulante
PCR>10mg/l, Leucocitoza neutrofilica Infectie, inflamatie Plan diagnostic
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 17/36
Modificari ecocardiografice in IC
Modificare Nomale Implicatii clinice
FEVS Redusa (<45-50%) Disfunctie sistolica
Functia VS, globala si regionala Akinezie, hipokinezie, diskinezie -infarct micardic/ischemie-cardiomiopatie, miocardita
Diametrul tele-diastolic Crescut (>45 mm) -supreincarcare volemica-IC probabila
Diametrul tele-sistolic Crescut (>45 mm) -supreincarcare volemica-IC probabila
Fractia de scurtare Redusa (<25%) Disfunctie sistolica
Dimensiunea atriului Stang Crescuta (>40 mm) -presiuni de umplere crescute
-disfunctie de valva mitrala-fibrilatie atriala
Grosimea vantriculului stang Hipertrofie (>11-12 mm) Hipertensiune, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica
Structura si functia valvulara Stenoza sau regurgitare valvulara(in special stenoza aortica si
insuficienta mitrala)
-poate fi cauza primara de IC sau o poate complicatie-aprecierea gradientului si a fractieie de regurgitare
-aprecierea consecintelor hemodinamice-a se avea in vedere chirurgia
Profilul fluxului diastolic mitral Anomalii ale pattern-ului de
umplere diastolic precoce si tardiv
Indica disfunctie diastolica si sugereaza mecanismul
Velocitatea maxima de regurgitaretricuspidiana
Crescuta (>3 m/s) -presiune sistolica in VD crescuta-suspectarea hipertensiunii pulmonare
Pericard Revarsat, hemopericard, ingrosare A se avea in vedere tamponada, uremie, malignitate, boalasistemica, pericardita acuta sau cronica, pericardita constrictiva
Integrala velocitate-timp in tractulde ejectie aortic
Redusa (<15 cm) Volum bataie scazut
VCI Dilatata, flux retrograd -presiune atriala dreapta crescuta
-disfunctie AD-congestie hepatica
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 18/36
Indicatori ecocardiografici Doppler si umplerea ventriculara
Indicator Doppler Pattern Consecinta
Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp de decelerarescurt <115-150 ms)
-presiuni de umplere crescuta-supraincarcare de volum
Relaxare intarziata (<1) -presiuni de umplere normale-complianta scazuta
Normal (>1) Neconcludent deoarece poate fi pseudo-normal
E/Ea Crescut (>15)Redus (<8)Intermediar (8-15)
Presiuni de umplere mari Presiuni deumplere scazute Neconcludent
Durata (A mitral — Apulm)
>30 ms Presiuni de umplere normale
<30 ms Presiuni de umplere mari
Unda S pulmonara >unda D Presiuni de umplere scazute
Vp <45 cm/s Relaxare întârziata
E/Vp >2,5<2
Presiuni de umplere mari Presiuni deumplere scazute
Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului de umplerepseudo normal în anormal
Demascarea presiunii crescute deumplere în contextul disfuncţieisistolice şi diastolice
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 19/36
• Prezenta semnelor sau simptomelor in ICC
• Functia sistolica a VS normala sau usor alterata (FEVS>45-50%)
• Dovezi de disfunctie diastolica (relaxare a VS anormala saurigiditate diastolica)
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 20/36
Conditii asociate cu prognosticul sever in IC
Demografice Clinice Electrofiziologice
Functionale/de efort
Laborator Imagistica
Varsta avansata hipotensiune TahicardieUnde Q
Capacitate redusa,consum maxim VO2max redus
Crestere marcata aBNP/Nt-pro BNP
FEVS scazuta
Etilogie ischemicaMoarte subitaresuscitata
Clasa functionalaNYHA III-IV Istoric de spitalizaripentru IC
ORS largHVS Aritmii ventricularecomplexe
HiponatremieCrestrea TnCresterea biomarkerilor,activareneurohormonala
Disfunctie renala Raluri pulmonare Alternanta undei T Cresterea pantei VE/VCO2
Cresterea biliribinei Anemie
Index cardiac scazut
Diabet Stenoza aortica Respiratie periodica Cresterea aciduluiuric
Presiuni de umplere VS crescute
Anemie Scaderea IMC Pattern resumplere mitrala,HTP
Complianta redusa Tahicardie Reducerea variabilitatii FCFiA
Distanta mica latedtul de mers-6 min
Crestereacreatininei/BUN
Cresterea volumelor VS
BPCO Tulburari derespiratie in somn
Alterarea functiei VD
Depresie
Subiecte esentiale in educatia pacientului si comportamente adecvate de autoingrijire
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 21/36
Subiecte esentiale in educatia pacientului si comportamente adecvate de autoingrijire
Subiecte educationale Tehnici si comportamente de autoingrijire
Definitia si etiologia ICSimptome si semne de IC
-intelegerea cauzei de IC si de ce apar simptomele-monitorizarea si cunoasterea semnelor si simptomelor-inregistrarea zilnica a G si recunoasterea cresterii rapide a G-cunoasterea modului si momentului notificarii furnizorului de servicii medicale-utilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar
Tratament farmacologic -intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelor-recunoasterea efectelor sec. comune fiecarui medicament prescris
Modificarea factorilor de risc -intelegerea importantei renuntarii la fumat-monitorizarea TA la hipertensivi-mentinerea unui control glicemic bun la diabetici-evitarea obezitatii
Recomandari privind dieta -restrictia de sodiu atunci cand este prescrisa-evitarea aportului lichidian excesiv
-apor modest de alcool-monitorizarea si prevenirea malnutritiei
Recomandari privind efortul -asigurarea in legatura cu activitatea fizica-intelegerea beneficiilor efortului-efectuuarea de antrenament fizic regulat
Activitatea sexuala -asigurarea in legutura cu activitatea sexuala si discutarea problemelor cu personalul specializat-intelegerea problemelor sexuale specifice si diferite strategii de rezolvare
Imunizarea -imunizarea impotriva infectiilor precum gripa si boala pneumococica
Tulburari de somn si respiratorii -cunoasterea masurilor preventive precum scaderea in G a obezilor, incetarea fumatului siabsitinenta la alcool-cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand aceste a exista
Complianta -intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice si mentinerea motivatiei de aurmari planul terapeutic
Aspecte psiho-sociale -cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctia cognitiva sunt comune la pacientii cu ICsi importanta suportului social-cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista
Prognostic -cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unor decizii realiste-suport psiho-social daca este necesar
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 22/36
Obiectivele tratamentului in IC
1. Prognosticul -reducerea mortalitatii
2. Morbiditatea -ameliorarea simptomelor si semnelor-imbunatatirea calitatii vietii-reducerea edemelor si a retentiei de lichide-creste capacitatea de effort-reducerea fatigabilitatii si a dispeneei-reducerea spitalizarilor-asigurarea ingrijirii in stadiul final
3. Preventie -aparitia leziunilor miocardice-progresia leziunilor miocardice-remodelarea miocardica-recurenta simptomelor si retentiei de lichide-spitalizarea
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 23/36
IC simptomatica + FE scazuta
Diuretic + IECA (sau BRA)Creesterea dozei pana la stabilizare clinica
β - blocant
Semnele sisimptomelepersista?da
Asociaza antagonist dealdosteron sau BRA
Persistasimptomele?
da
nu
nu
QRS >120 ms
Se consideraCRT-P sau
CRT-D
Se considera:digoxin,
hidralazina/nitrat,LVAD, transplant
FEVS<35%
Se consideraICD
Fara indicatii detratament ulterior
Identificarea
comorbiditatilor sifactorilor precipitanti
Non-CV -anemie -boli pulmonare -disfunctie renala -difunctii t iroidiene -diabet.
CV-ischemie/BCI-hipertensiune-disfunctii valvulare -disfunctie diastolica -fibrilatie atriala -aritmii ventriculare -bradicardie
da nuda
nu
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 24/36
IECA
• IECA sunt recomandati tuturor pacientilor simptomatici cu IC si cuFEVS <=40%
• Tratamentul cu IECA imbunatateste functia VS, imbunatatestestarea generala a pacientului, reduce numarul spitalizarilor cauzatede agravarea IC si creste supravietuirea
• La pacientii spitalizati tratamentul trebuie initiat inaintea externarii
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 25/36
Blocanti de receptori de angiotensina (ARB)
• ARB sunt recomandati la toti pacientii cu IC si FEVS <=40% care:
-raman simptomatici sub tratament cu IECA si beta-blocanti cu toate caradiografia este normala
-sunt o alternativa pentru pacientii care nu tolereaza IECA
• Exceptie sunt cazurile in care pacientii sunt tratati cu antagonisti de aldosteron
• Tratamentul cu un ARB imbunatateste functia VS, starea de bine a pacientului sireduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A
• Tratamentul reduce riscul de moarte CV
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B
• La pacientii internati tratamentul cu ARB trebuie initiat inainte de externare
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 26/36
β- blocanti
• Un β-blocant ar trebui adminstrat tuturor pacientilor cu ICsimptomatica si FEVS <=40%
• β- blocantii imbunatatesc functia ventriculara si calitatea vietiipacientului, reduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC si
creste supravietuirea
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A
• La pacientii spitalizati, tratamentul cu β- blocanti trebuie initiat sub
atenta supraveghere, inaintea externarii.
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 27/36
Antagonisti de aldosteron
• Adaugarea unui antagonism de aldosteron este recomandata tuturorpacientilor cu FEVS<=35%, cu simptome severe de IC, farahiperkalemie sau insuficienta renala semnificativa
• Antagonistii de aldosteron reduc numarul internarilor cauzate de
agravarea IC si cresc supravietuirea cand sunt adaugati la terapiacurenta, incluzand IECA
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B
• In cazul acestor pacienti tratamentul cu antagonisti de aldosterontrebuie initiat inaintea externarii.
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 28/36
Diureticele
• Diureticele sunt recomandate pacientilor cu semne sau simptomecongestive
• Diureticele sunt responsabile de diminuarea semnelor si simptomelor
congestiei pulmonare si stazei venoase sistemice
• Diureticele determina activarea SRA si trebuie folositi alaturi de IECA/BRA.
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 29/36
Clasa I de medicamente recomandate pacientilorcu disfunctie sistolica simptomatica
IECA Tuturor pacientilor Nivel A
BRA Pacientilor cu intoleranta la IECA sau la cei lacare persista semnele sau simptomele si la ceicu β- blocanti
Nivel A
β- blocanti Tuturor pacientilor Nivel A
Antagonisti dealdosteron
La pacientii cu simptome severe sub IECA Nivel A
Diuretice Tutor pacientilor cu semne sau simptome de
congestie
Nivel B
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 30/36
Dozele celor mai folosite medicamente in ICDoza initala (mg) Doza tinta (mg)
IECA
Captopril 6.25 t.i.d. 50-100 t.i.d.
Enalapril 2.5 b.i.d. 10-20 b.i.d.
Lisinopril 2.5-5.0 o.d. 20-35 o.d.
Ramipril 2.5 o.d. 5 b.i.d.
Tradorapril 0.5 o.d. 4 o.d.
BRA
Candesartan 4 sau 8 o.d. 32 o.d.
Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d
Antagonisti de aldosteron
Eplerenona 25 o.d. 50 o.d.
Spironolactona 25 o.d. 25-50 o.d.
β- blocanti
Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d.Carvedilol 3.125 b.i.d 25-50 b.i.d.
Metoprolol succinat 12.5/25 o.d. 200 o.d.
Nebivolol 1.25 o.d. 10 o.d.
Hidralazina-ISDN
Hidralazina-ISDN 37.5/20 t.i.d. 75/40 t.i.d
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 31/36
Consideratii practice in tratamentul IC cu diuretice de ansa
Probleme Actiuni sugerate
Hipokalimie /hipomagnezemie -cresterea dozei de IECA/BRA -adaugarea de antagonit de aldosteron-suplimente de potasiu
-suplimente de magneziu
Hiponatremie -restrictie de fluid-intreruperea diureticului tiazidic sau-inlocuirea cu un diuretic de ansa, daca este posibil-reducerea dozei/oprirea diureticelor de ansa daca este posibil-a se considera un antagononist de vasopresina, ex. Tolvaptan-suport inotropic i.v.-a se considera ultrafiltrarea
Hiperuricemie/guta -a se considera alopurinol-pentru guta simptomatica se foloseste colchicina ca antialgic-evitarea AINS
Hipovolemoie/deshidratare -evaluarea statusului volemic-a se considera reducerea dozajului diuretic
Raspuns insuficient sau rezistenta la diuretic -se verifica complianta si aportul de fluid-cresterea dozei de diuretic-a se considera inlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid-adaugarea antagonistului de aldosteron
-combinarea diureticului de ansa cu tiazidic/metolazona-administrarea diureticului de ansa de 2 ori pe zi sau pe stomacul gol-a se considera administrarea i.v. pe termen scurt a diureticului de ansa
Insuficienta renala (cresterea exesiva a ureei/BUNsi/sau creatininnei)
-verificarea hipovolemiei/deshidratarii-excluderea folosirii altor agenti nefrotoxicic ex. AINS, trimetoprim-retragerea antagonistului de aldosteron-daca se folosesc concomitent diuretic deansa si diuretic tiazidic, se oprestecel tiazidic-a se considera reducerea dozei de IECA/BRA
-a se considera ultrafiltrarea
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 32/36
Dozele de diureticDiuretic Doza initiala (mg) Doza zilnica (mg)
Diuretice de ansa
-furosemid 20-40 40-240
-bumetamid 0.5-1 1-5
-torasemid 5-10 10-20
Tiazide
-bendroflumetiazid 2.5 2.5-10
-hidroclorotiazid 25 12.5-100
-metolazona 2.5 2.5-10
-indapamid 2.5 2.5-5
Diuretice economisitoare
de potasiu
+IECA/BRA -IECA/BRA +IECA/BRA -IECA/BRA
-spironolactona/eplerenona 12.5-25 50 50 100-200
-amilurid 2.5 5 20 40
-triamteren 25 50 100 200
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 33/36
Managementul HTA in IC
• La pacientii hipertensivi cu manifestari de insuficienta VS:
– TAS si TAD trebuie atent controlata cu o tinta terapeutica de<=140/90 si 130/80 mmHg la pacientii cu diabet si risc inalt
– sunt preferate antihipertensivele care au ca si mecanism deactiune antagonizarea SRAA (IECA si BRA)
• La pacientii hipertensivi cu FEVS pastrata
– este recomandat tratamentul agresiv (deseori cu multiplemedicamente care au mecanisme de actiune complementare)
– IECA/BRA trebuie considerati ca medicamente de primaintentie
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 34/36
Clasa I de recomandare pentru dispozitive lapacientii cu disfunctie sistolica de VS
DCI
Anterior unui stop cardiac resuscitat Nivel A
Etiologia ischemica si > 40 de zile de la IM Nivel A
Etiologie non-ischemica Nivel BTRC
Clasa NYHA III/IV si QRS>120 ms Nivel A
Pentru ameliorarea simptomelor/reducerea spitalizarii Nivel A
Pentru reducerea mortalitatii Nivel A
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 35/36
Mangementul pacientilor cu IC si FiA
• Recomandari generale
– factorii precipitanti si comorbiditatile trebuie identificate
– tratement IC trebuie optimizat
• Controlul ritmului
– cardioversia electrica imediata este recomandata pentru pacientii cu FS nouspsruta si ischemie miocardica, hipotensiune simptomatica sau cu simptome decongestie pulmonara sau raspuns ventricular rapid necontrolat de tratamentefarmacologice corespunzatoare
• Controlul frecventei
– digoxin singur sau in combinatie cu β-blocant este recomandat
• Prevenirea trombembolismului
– terapia antitrombotica este recomandata, in absenta contraindicatiilor– abordarea optimala trebuie sa se bazeze pe stratificarea riscului: la pacientii cu
cel mai inalta risc de AVC (AVC anterior, AIT sau embolism sistemic) terapiaantigoaculanta orala cu antagonist de vitamina K este recomandata
5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 36/36
Mangementul HTA la pacientii cu IC
• La pacientii hipertensivi cu dovada disfunctiei de VS– TAS si TAD trebuie controlata cu atentie, cu tinte terapeutice de
<=140/90 si <=130/80 mmHg, la diabetici si pacienti cu riscinalt
– regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti de SRAA sunt
de preferat (IECA/BRA)
• La pacientii hipertensivi cu FEVS prezervata
– tratamentul agresiv este recomandat (deseori cu multiple
medicamente cu mecanisme de actiune complementare)– IECA si/sau BRA sunt considerati agenti de prima linie